คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

48 8. เมื่อปัสสาวะหยุดไหลให้ใช้มือข้างหนึ่งจับสายสวน ส่วนมืออีกข้างหนึ่งกดเหนือหัวเหน่า อาจมีน้ำ ปัสสาวะไหลออกมาอีก รอจนปัสสาวะหยุดไหล ให้ดึงสายสวนออกทีละนิดพร้อมกับกดเหนือหัวเหน่าทำซ้ำ จนแน่ใจว่าปัสสาวะไหลออกหมดแล้วจึงดึงสายสวนออกจากท่อปัสสาวะ 9. ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์และรูเปิดท่อปัสสาวะด้วยน้ำสะอาดเช็ดบริเวณดังกล่าว ให้แห้งทุกครั้งหลังสวนปัสสาวะเสร็จ ข้อควรปฏิบัติ 1. จำนวนครั้งของการสวนในแต่ละวัน ควรให้แพทย์เป็นผู้กำหนด 2. ควรสวนให้ตรงกับเวลาที่กำหนดทุกครั้ง การล้างทำความสะอาดและการดูแลรักษาอุปกรณ์ที่ใช้การสวนปัสสาวะ 1. ล้างอุปกรณ์ที่ใช้สวนปัสสาวะทั้งหมดด้วยน้ำและสบู่ แล้วล้างออกด้วยน้ำสะอาด และเช็ดให้แห้ง 2. นำสายสวนที่ล้างสะอาดและเช็ดให้แห้งแล้ว ใส่ในหลอดพลาสติกที่บรรจุน้ำยาฆ่าเชื้อจนเต็มหรือ จนถึงขีดที่กำหนด ปล่อยให้น้ำยาฆ่าเชื้อไหลเข้าไปอยู่ภายในสายสวนปัสสาวะ แล้วนำฝาจุกปิดปลายสายสวน ปัสสาวะและปิดหลอดท่อพลาสติกไว้ให้เรียบร้อย น้ำยาฆ่าเชื้อที่ใช้แช่สายสวน เช่น แอลกอฮอล์ 70% 3. เปลี่ยนน้ำยาฆ่าเชื้อที่ใช้แช่สายสวน เช่น แอลกอฮอล์ 70% ทุกวันตอนเช้าก่อนสวนปัสสาวะ 4. ควรต้มสายสวนปัสสาวะในน้ำเดือดประมาณ 3-5 นาที ทุก 1 สัปดาห์ 5. ตรวจสอบสภาพของสายสวนก่อนต้มและก่อนใช้สวนปัสสาวะทุกครั้ง โดยสำรวจดูความผิดปกติ เช่น รอยชำรุด รอยเปื้อน หรือ คราบสกปรก เป็นต้น หลังจากนั้นใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้รูดไปรอบๆ สาย เพื่อหารอยสะดุดหรือรอยหัก ถ้าพบว่าสายสวนชำรุดควรเปลี่ยนสายใหม่ทันที เพื่อป้องกันการบาดเจ็บจาก ท่อปัสสาวะ 3. การป้องกันการติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัด การติดเชื้อที่ตำแหน่งแผลผ่าตัด (surgical site infection–SSI) เป็นตำแหน่งที่ติดเชื้อในโรงพยาบาล เป็นอันดับ 3 รองจากการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจและทางเดินปัสสาวะ การวินิจฉัย การวินิจฉัยการติดเชื้อตำแหน่งผ่าตัด แบ่งการติดเชื้อตำแหน่งผ่าตัดออกเป็น 3 ประเภทคือ Superficial incisional SSI, Deep incisional SSI และ Organ/space SSI การติดเชื้อต้องเกิดขึ้นภายใน 30 วัน หรือภายใน 90 วัน หลังการผ่าตัด (นับวันผ่าตัดเป็นวันที่ 1) ตามตำแหน่งการผ่าตัด มีลักษณะครบตามเกณฑ์ คือมีอาการและอาการแสดง ปวด บวม แดง ร้อน มีหนองในตำแหน่งผ่าตัด หรือแผลแยก ส่วนการตรวจหาเชื้อ เป็นข้อมูลของการติดเชื้อนั้นว่าเกิดจากเชื้ออะไร 51 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

49 ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัด ขึ้นอยู่กับประเภทของแผลผ่าตัด การแบ่งประเภทของแผลผ่าตัด (classification of wound types) 1. แผลผ่าตัดสะอาด (clean wound) คือ - แผลผ่าตัดที่เตรียมการผ่าตัดล่วงหน้า เย็บปิดแผลหลังผ่าตัด (primary closure) ไม่ใส่ ท่อระบาย หรือ - ระบายแบบเปิด (open drainage) - แผลผ่าตัดที่ผ่าผ่านเนื้อเยื่อที่ไม่ช้ำ ไม่มีการติดเชื้อ - แผลผ่าตัดที่ผ่าผ่านเนื้อเยื่อที่ไม่มีการอักเสบ - ระหว่างผ่าตัด ไม่มีเหตุการณ์ที่ละเมิดมาตรการปลอดเชื้อ (aseptic technique) - แผลผ่าตัดที่ไม่ได้ผ่าผ่านทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะ และระบบสืบพันธุ์ 2. แผลผ่าตัดปนเปื้อนเชื้อโรคเล็กน้อย (clean-contaminated wound) ได้แก่ - แผลผ่าตัดที่ผ่าผ่านทางเดินอาหาร ทางเดินหายใจ ระบบทางเดินปัสสาวะ และระบบสืบพันธุ์ - แผลผ่าตัดที่ผ่าผ่านทางเดินน้ำดี - ระหว่างผ่าตัดที่มีการละเมิดมาตรการปลอดเชื้อเล็กน้อย 3. แผลผ่าตัดปนเปื้อน (contaminated wound) ได้แก่ - แผลผ่าตัดที่ผ่าผ่านแผลภยันตรายที่เป็นแบบเปิดและเกิดขึ้นใหม่ๆ ไม่เกิน 4 ชั่วโมง (open, fresh traumatic wound) - แผลผ่าตัดที่ผ่าผ่านทางเดินอาหารที่มีการรั่วที่เห็นได้ด้วยตาเปล่า - แผลผ่าตัดที่ผ่าผ่านทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ หรือทางเดินน้ำดี ในขณะที่มีการติด เชื้อของปัสสาวะหรือน้ำดี - แผลผ่าตัดที่มีเหตุการณ์ละเมิดมาตรการปลอดเชื้ออย่างมาก 4. แผลผ่าตัดสกปรก (dirty wound) ได้แก่ - แผลผ่าตัดที่ผ่าผ่านแผลภยันตรายที่มีเนื้อเยื่อตาย มีสิ่งแปลกปลอม มีการปนเปื้อนของ อุจจาระ หรือแผลภยันตรายที่เกิดขึ้นเกิน 4 ชั่วโมง - แผลผ่าตัดช่องท้องกรณีอวัยวะภายในทะลุ - แผลผ่าตัดที่ผ่าผ่านเนื้อเยื่อที่เป็นหนอง 52 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

50 ดัชนีบ่งชี้ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อของแผลผ่าตัด (SSI Risk Index) ดัชนีบ่งชี้ถึงความเสี่ยงการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด เรียกว่า NNIS (national nosocomial infection surveillance risk index) เป็นดัชนีที่ใช้เปรียบเทียบอัตราการติดเชื้อของแผลผ่าตัดระหว่างศัลยแพทย์หรือ ระหว่างโรงพยาบาลโดยอาศัยปัจจัยเสี่ยงหลัก 3 ประการ คือ 1. ผู้ป่วยที่มี ASA score เท่ากับ 3 หรือมากกว่า 2. แผลผ่าตัดที่จัดอยู่ในประเภทปนเปื้อนหรือแผลสกปรก 3. ระยะเวลาในการผ่าตัดมากกว่า percentile ที่ 75 ของการผ่าตัดแต่ละชนิด แต่ละข้อมีค่าเท่ากับ 1 ซึ่งหมายความว่า ถ้าผู้ป่วยมีเพียงข้อใดข้อหนึ่งข้างต้น ก็จะมีค่า NNIS risk index เท่ากับ 1 ถ้ามีครบทั้ง 3 ข้อ ก็จะมี NNIS risk index เท่ากับ 3 โดยค่า risk index ที่เท่ากับ 3 จะมีโอกาสติด เชื้อแผลผ่าตัดมากที่สุด เมื่อเทียบกับค่า risk index ที่เท่ากับ 2, 1 หรือ 0 ตารางแสดง คะแนนความสมบูรณ์ของร่างกายตาม American Society of Anesthesiologists (ASA Score) คะแนน สภาพร่างกาย 1 ปกติ 2 มีโรคเล็กน้อย 3 มีโรครุนแรง แต่มีถึงพิการ 4 มีโรครุนแรง อาจถึงกับเสียชีวิต 5 สภาพใกล้ตายภายใน 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยที่มีโรคซึ่งอาจทำให้เสียชีวิตได้ ภายใน 24 ชั่วโมง 6 ผู้ป่วยสมองตาย เป็น Donor สำหรับเปลี่ยนอวัยวะ การป้องกันการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด (prevention of surgical site infection) ช่วงระยะเวลาที่ทำให้แผลผ่าตัดมีโอกาสติดเชื้อได้ แบ่งเป็น ก่อนผ่าตัด (preoperative period) และขณะผ่าตัด (intraoperative period) ดังนั้นมาตรการในการป้องกันการติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัดส่วนใหญ่ จะเน้นไปในช่วงเวลาดังกล่าว ดังมีรายละเอียดต่อไปนี้ 1. การเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด - รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลก่อนการผ่าตัดให้สั้นที่สุด - เตรียมสภาพร่างกายของผู้ป่วยให้แข็งแรงก่อนผ่าตัด - ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ไม่เกิน 180 มก./ดล. ทั้งระยะ ก่อนการผ่าตัดระหว่างการผ่าตัด และภายใน 48 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด 53 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

51 - ผู้ป่วยที่สูบบุหรี่ ควรงดสูบบุหรี่อย่างน้อย 30 วันก่อนการผ่าตัด - ถ้ามีการติดเชื้อที่ตำแหน่งอื่นของร่างกายควรรักษาให้หายก่อน - ให้ผู้ป่วยอาบน้ำ ฟอกตัวและสระผมให้สะอาดในเย็นวันก่อนการผ่าตัด และเช้าวันผ่าตัด - เตรียมผิวหนังก่อนผ่าตัด ไม่ควรโกนขนถ้าไม่จำเป็น แต่ถ้าจำเป็นต้องโกนขนควรขลิบขน ด้วย clipper และควรจะทำใกล้กับเวลาที่ผ่าตัดที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ และทำนอกห้องผ่าตัด - ทำความสะอาดและเตรียมผิวหนังบริเวณที่จะผ่าตัดและบริเวณโดยรอบให้ทำในห้องผ่าตัด ด้วยน้ำยาทำลายเชื้อที่มีส่วนผสมของ alcohol เช่น 2% chlorhexidine in 70% alcohol หากไม่มี ข้อห้าม (หากมี ข้อห้าม ให้ใช้ 10% iodophor หรือ 0.5% chlorhexidine in water) - ใช้ยาต้านจุลชีพเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดอย่างเหมาะสม 2. การเตรียมสิ่งแวดล้อมในห้องผ่าตัด - ห้องผ่าตัดควรมีเครื่องกรองอากาศ ปรับความดันของอากาศในห้องให้สูงกว่านอกห้อง เพื่อให้อากาศถ่ายเทสู่ภายนอก (positive pressure room) - มีการเปลี่ยนถ่ายอากาศในห้องผ่าตัดอย่างน้อย 15 รอบต่อชั่วโมง โดย 3 รอบ เป็นการ เปลี่ยนถ่ายกับอากาศภายนอก - ห้ามเปิดพัดลมขณะผ่าตัด - ปิดประตูห้องผ่าตัดตลอดเวลา จะเปิดให้คนผ่านเฉพาะเท่าที่จำเป็นเท่านั้น - จำกัดจำนวนบุคลากร และการเคลื่อนไหวของบุคลากรในห้องผ่าตัด - ทำความสะอาดห้องผ่าตัดหลังการผ่าตัดแต่ละรายในกรณีเปื้อนเลือด หรือสารคัดหลั่งจากผู้ป่วย - ทำความสะอาดห้องผ่าตัดอย่างเหมาะสมหลังการผ่าตัดรายสุดท้ายของวัน - เครื่องมือผ่าตัดต้องปราศจากเชื้อ 3. การผ่าตัด - แพทย์และพยาบาลที่ช่วยในการผ่าตัดควรทำความสะอาดมือให้ถูกต้องเพื่อทำหัตถการ (surgical hand scrub) - แพทย์และพยาบาลที่ช่วยในการผ่าตัดไม่ควรสวมแหวน กำไล หรือสายสร้อยข้อมือ - บุคลากรที่เข้าห้องผ่าตัดควรใส่กระจังหน้า (face shield) ใส่หน้ากากอนามัย (surgical mask) และเสื้อคลุมแขนยาว (long sleeve gown) ปราศจากเชื้อ - ใช้เวลาในการผ่าตัดให้น้อยที่สุด - ทำให้เกิดภยันตรายต่อเนื้อเยื่อให้น้อยที่สุดในการผ่าตัด ไม่มีลิ่มเลือดค้างในแผล ไม่มีช่องอับ (dead space) ไม่มีสิ่งแปลกปลอมค้างในแผลและไม่ทำให้เกิดการขาดเลือด 54 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

52 - ใช้ท่อระบายในรายที่มีความจำเป็น หลีกเลี่ยงการใส่ท่อระบายผ่านแผลผ่าตัด และควรใช้ ท่อระบายระบบปิด (closed drainage) - รักษาอุณหภูมิร่างกายผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ปกติ ด้วยการใช้อุปกรณ์เพิ่มความอบอุ่นทั้งใน ระหว่างการผ่าตัดและหลังผ่าตัดใหม่ๆ ยกเว้นผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดในภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ - ให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอ 4. การดูแลหลังผ่าตัด - ล้างมือแบบ Hygienic handwashing ก่อนและหลังทำแผลผ่าตัด - ทำแผลโดยใช้หลักปลอดเชื้อ (aseptic technique) ควรสวมถุงมือทุกครั้งที่ทำแผล - แผลสะอาดให้เปิดแผลน้อยครั้งที่สุด ส่วนแผลสกปรกควรเปิดแผลทำความสะอาดบ่อยๆ 5. การใช้ยาต้านจุลชีพเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด (antimicrobial prophylaxis in surgery) 5.1 ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านจุลชีพ มีดังนี้ - แผลสะอาด (clean wound) ให้ใช้เฉพาะการผ่าตัดเปิดหัวใจ ศัลยกรรมกระดูกที่เกี่ยวข้อง กับข้อที่รับน้ำหนัก หรือมีการใส่ข้อเทียม - แผลปนเปื้อนเล็กน้อย (clean-contaminated wound) - แผลปนเปื้อน (contaminated wound) (ส่วนแผลสกปรก (dirty wound) การใช้ยาปฏิชีวนะถือเป็นการรักษา ไม่ใช่การป้องกัน) 5.2 การเลือกยาปฏิชีวนะ ควรเลือกให้เหมาะสมกับชนิดของการผ่าตัดที่สัมพันธ์กับเชื้อก่อโรค 5.3 ควรให้ยาโดยการฉีด ดีที่สุดขณะลงมีดหรือภายใน 30-60 นาทีก่อนลงมีด หรือให้ขณะเริ่มให้ ยาสลบ (induction of anesthesia) และไม่ควรเกิน 2 ชั่วโมงหลังจากเริ่มผ่าตัด ส่วน vancomycin และfluoroquinolones ให้ 2 ชั่วโมงก่อนผ่าตัด 5.4 ยาต้านจุลชีพเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด แนะนำให้ครั้งเดียว จะพิจารณาให้ยาซ้ำ (redosing) ในระหว่างที่ทำการผ่าตัด ในกรณีดังต่อไปนี้ ก. ระยะเวลาของการผ่าตัดนานเกินกว่าสองเท่าของค่าครึ่งชีวิตของยาต้านจุลชีพ (half life) ที่ให้เช่น cefazolin half life = 1-2 ชั่วโมง จึงให้ยาซ้ำที่ 4 ชั่วโมงตั้งแต่เริ่มผ่าตัด ข. ผู้ป่วยเสียเลือดมาก หรือ ใช้เครื่องปอดหัวใจเทียมระหว่างผ่าตัด ให้ยาซ้ำอีก 1 ครั้ง ขณะที่เริ่มเข้าเครื่องปอดหัวใจเทียม 5.5 พิจารณาหยุดยาต้านจุลชีพเพื่อการป้องกัน ภายใน 24 ชั่วโมง หลังการผ่าตัด ยกเว้น การผ่าตัดหัวใจ (cardiothoracic surgery) แนะนำให้หยุดยาต้านจุลชีพเพื่อการป้องกันภายใน 48 ชั่วโมง 55 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

53 ตาราง ยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมสำหรับป้องกันการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด การผ่าตัด ยาต้านจุลชีพ Amputation of lower limb Cefoxitin Cardiac (coronary bypass, valve replacement, pacemaker insertion) Cefazolin, cefuroxime, or vancomycin General surgery Gastric resection Cholecystectomy Colon surgery Appendectomy Penetrating abdominal trauma Cefazolin Cefazolin Oral neomycin and erythromycin base or cefoxitin Cefoxitin Cefoxitin Gynecologic Hysterectomy Cesarean section Abortion Cefazolin Cefazolin Cefazolin Head and Neck Procedure with incision through oral or pharyngeal mucosa Cefazolin or clindamycin Neurosurgery CSF shunt procedures Craniotomy Cefazolin or vancomycin Cefazolin or vancomycin Orthopedic Joint replacement Cefazolin or vancomycin Ophthalmic (lens extraction) Topical gentamicin, tobramycin, or neomycingramicidin-polymixin B, or subconjunctival cefazolin Thoracic (lung resection) Cefazolin or vancomycin Vascular surgery Cefazolin or vancomycin 56 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

54 4. การป้องกันการติดเชื้อในกระแสโลหิตที่สัมพันธ์กับการใส่สายสวนหลอดเลือด การใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนปลายเป็นเวชปฏิบัติที่ทำบ่อยเพื่อการให้สารน้ำ ส่วนการใส่สาย สวนเข้าหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous catheter) เพื่อให้สารอาหาร ให้ยาเคมีบำบัดทางหลอด เลือด หรือประเมินระบบไหลเวียนโลหิต เป็นหัตถการที่ทำมากขึ้นในปัจจุบันโดยเฉพาะผู้ป่วยเรื้อรัง ผู้ป่วย มะเร็ง ฯลฯ ภาวะแทรกซ้อนหนึ่งที่สำคัญ คือ การติดเชื้อ เนื่องจากเป็นการติดเชื้อเข้าสู่กระแสเลือดโดยตรง (Central Line Associated Bloodstream Infection – CLABSI) จึงเป็นภาวะที่รุนแรงและมีอัตราตายสูง การใส่สายสวนเข้าหลอดเลือดเพื่อฟอกเลือดก็มีมากขึ้น เช่นเดียวกับการใส่สายสวนเข้าหลอดเลือดแดงที่ปอด เพื่อการประเมินการทำงานของหัวใจในผู้ป่วยวิกฤติ ทำให้มีภาวะแทรกซ้อนโดยเฉพาะการติดเชื้อในกระแส โลหิตได้ การป้องกันการติดเชื้อที่สัมพันธ์กับการใส่สายสวนเข้าหลอดเลือดจึงเป็นมาตราการสำคัญที่ป้องกัน การป่วยและเสียชีวิตของผู้ป่วยได้ การวินิจฉัยการติดเชื้อในกระแสโลหิตที่สัมพันธ์กับการใส่สายสวนหลอดเลือด ต้องมีการติดเชื้อ ในเลือดที่ได้รับการยืนยันด้วยการตรวจทางห้องปฏิบัติการและมีการใช้สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง หรือ สายสวนหลอดเลือดที่สะดือมาแล้วเป็นเวลาอย่างน้อย 2 วันปฏิทิน ณ วันที่เกิดการติดเชื้อ (date of event) และในวันที่วินิจฉัย จะต้องยังมีการใช้สายสวนหลอดเลือดดังกล่าวอยู่ หรือถอดสายออกไปไม่เกิน 1 วัน 1. มาตรการทั่วไป 1.1 อบรมให้ความรู้ในเรื่อง ข้อบ่งชี้ การใส่สายสวนและการป้องกันการติดเชื้อแก่บุคลากรสุขภาพ และประเมินความรู้และการปฏิบัติของบุคลากรสุขภาพเป็นระยะๆ 1.2 ทำความสะอาดมือตามข้อบ่งชี้เมื่อจะใส่หรือทำกิจกรรมกับสายสวนหลอดเลือด โดยการล้างมือ ด้วยน้ำกับน้ำยาทำลายเชื้อหรือลูบมือด้วยแอลกอฮอล์ (surgical handwashing) 2. การใส่สายสวนหลอดเลือด 2.1 ปฏิบัติตามเทคนิคปลอดเชื้อ (Aseptic technique) อย่างเคร่งครัด ถ้ามีการละเมิดเทคนิคนี้ ให้เปลี่ยนสายใหม่โดยเร็วที่สุด 2.2 การใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนปลาย ให้ปฏิบัติดังนี้ 2.2.1 เช็ดผิวหนังบริเวณที่ใส่สายสวนหลอดเลือดด้วย 70% alcohol หรือ2% Chlorhexidine in 70% alcohol (ไม่แนะนำให้ใช้ chlorhexidine กับทารกอายุน้อยกว่า 2 เดือนหรือทารกเกิดก่อนกำหนด) 2.2.2 สวมถุงมือปราศจากเชื้อ 2.3 การใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางให้ปฏิบัติดังนี้ 2.3.1 ใส่โดยผู้ชำนาญและควรทำในห้องผ่าตัด 57 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

55 2.3.2 ใช้สายสวนที่มีจำนวนสายน้อยที่สุด 2.3.3 พิจารณาใช้สายสวนที่เคลือบ antiseptic (เช่น chlorhexidine-silver sulfadiazine catheters) หรือ antimicrobial (เช่น minocycline-rifampin catheters) สำหรับ ผู้ป่วยผู้ใหญ่ ในกรณี ดังต่อไปนี้ 1) โรงพยาบาลหรือหน่วยงานที่มีอัตรา CLABSI สูงเกินเป้าหมายของสถาบัน 2) ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดสำหรับใส่สายสวนจำกัดหรือมีประวัติติดเชื้อ CLABSI หลายครั้ง 3) ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ CLABSI เช่น ใส่ลิ้นหัวใจเทียม 2.3.4 เลือกตำแหน่งใส่ทาง Subclavian vein หากทำได้และไม่มีข้อห้าม และหลีกเลี่ยงการ ใส่ทาง Femoral vein พิจารณาใช้ ultrasound guide เมื่อทำหัตถการใส่สายสวนทาง Internal jugular vein 2.3.5 ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่จะทำ Hemodialysis พิจารณาเลือกใช้ arteriovenous fistula หรือgrafts ส่วนผู้ป่วยที่ล้างไตชั่วคราว ควรใช้แบบ tunneled cuffed catheter แม้ว่า จะใส่ไม่เกิน 3 สัปดาห์ 2.3.6 ปฏิบัติตามหลัก maximum sterile barrier precautions โดยสวมใส่ mask, cap, sterile gown และ sterile gloves และคลุมตัวผู้ป่วยด้วย large (full-body) sterile drape 2.3.7 เช็ดผิวหนังบริเวณที่ใส่สายสวนด้วย 2% chlorhexidine in 70% alcoholic solution ถ้าผู้ป่วยแพ้ chlorhexidine ค่อยใช้ tincture of iodine หรือ 70% alcohol แทน ไม่แนะนำให้ใช้ chlorhexidine กับทารกอายุน้อยกว่า 2 เดือน หรือทารกเกิดก่อนกำหนด 2.3.8 ปิดบริเวณแผลที่ใส่สายสวนด้วย transparent dressings 2.4 การใส่สายสวนหลอดเลือด Peripheral arterial catheters สำหรับผู้ป่วยผู้ใหญ่ ให้ใส่ทาง หลอดเลือด radial, brachial หรือ dorsalis pedis หลีกเลี่ยงการใส่ทางหลอดเลือด femoral หรือ axillary ส่วนผู้ป่วยเด็ก ให้ใส่ทางหลอดเลือด radial, dorsalis pedis, และ posterior tibial และหลีกเลี่ยงการใส่ทาง หลอดเลือดbrachial, femoral หรือ axillary 3. การดูแลผู้ป่วยใส่คาสายสวนหลอดเลือด 3.1 ประเมินความจำเป็นในการใส่คาสายสวนหลอดเลือดทุกวัน และให้ถอดสายสวนหลอดเลือดออก ทันทีเมื่อหมดความจำเป็น 3.2 ประเมินบริเวณที่สอดใส่สายสวนหลอดเลือดทุกวัน โดยคลำผ่าน dressing หรือ ดูผ่าน transparent dressing เปิด dressing เฉพาะเพื่อประเมินตำแหน่งที่ใส่สายสวนกรณีที่ผู้ป่วยมีการบวมตึง บริเวณที่ใส่สายสวนหลอดเลือด มีไข้โดยหาสาเหตุไม่ได้ หรือมีลักษณะที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อเฉพาะที่หรือ ติดเชื้อในกระแสเลือด 3.3 เปลี่ยน transparent dressing ทุก 5-7 วัน หรือทันทีที่แผลสกปรก เปียกชื้น หรือ dressing หลุดส่วน gauze dressing เปลี่ยนทุก 2 วัน หรือเมื่อผ้าปิดแผลสกปรก เปียกชื้น หรือหลุด เช็ดรอบแผลด้วย น้ำยา chlorhexidine-based antiseptic 58 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

56 3.4 ทา antimicrobial ointments เช่น povidone iodine ointment ที่ตำแหน่งใส่สายสวน หลอดเลือดเฉพาะสายสวนเพื่อทำ hemodialysis เท่านั้น 3.5 ไม่ให้ antimicrobial prophylaxis เพื่อป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือดหรือป้องกัน catheter colonization 3.6 ใส่ antimicrobial locks ในสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางสำหรับผู้ป่วยดังต่อไปนี้ 3.6.1 ผู้ป่วยที่ใส่ hemodialysis catheters เป็นระยะเวลานาน 3.6.2 ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดสำหรับใส่สายสวนจำกัดหรือมีประวัติการติดเชื้อ CLABSI หลายครั้ง 3.6.3 ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดผลกระทบจากการติดเชื้อ CLABSI ที่รุนแรง เช่น ใส่ลิ้นหัวใจเทียม การป้องกัน systemic toxicity จากยาต้านจุลชีพให้ใช้วิธีดูดออก (aspirate) แทนการล้าง (flush) antimicrobial lock solution 3.7 เช็ดถู (scrub) catheter hubs, needleless connectors และ injection ports ก่อนการทำ กิจกรรมกับส่วนนั้นด้วย 70% alcohol หรือ 2% chlorhexidine in 70% alcohol โดยใช้แรงถูพอสมควร นานอย่างน้อย 5 วินาที 3.8 เปลี่ยนหรือถอดสายสวนหลอดเลือดดังนี้ 3.8.1 สายสวนหลอดเลือดดำส่วนปลาย ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ให้เปลี่ยนไม่บ่อยกว่า 96 ชั่วโมง ส่วนผู้ป่วยเด็กให้เปลี่ยนเมื่อมีอาการผิดปกติ หรือเมื่อเกิดอาการของ Phlebitis (ร้อน บวมตึง แดง หรือคลำ เส้นเลือดเป็นลำ) มีการติดเชื้อ หรือรั่ว อุดตัน 3.8.2 สายสวนหลอดเลือดส่วนกลาง เช่น CVCs (Central Venous Catheter), PICCs (Peripherally Inserted Central Catheter), hemodialysis catheter, หรือpulmonary artery catheter ไม่ต้องเปลี่ยนเป็นประจำ 3.8.3 สายสวน umbilical artery catheter ให้เอาออกและไม่ใส่ซ้ำอีกเมื่อเกิดการติดเชื้อ, vascular insufficiency ที่ส่วนขา และ thrombosis และควรใส่คาไว้ไม่เกิน 5 วัน 3.8.4 สายสวน umbilical venous catheters ให้เอาออกและไม่ใส่ซ้ำอีกเมื่อเกิดการติดเชื้อ และ thrombosis และควรใส่คาไว้ไม่เกิน 14 วัน 3.9 การเปลี่ยนชุดให้สารน้ำ ให้ปฏิบัติดังนี้ 3.9.1 กรณีให้เลือดหรือผลิตภัณฑ์ของเลือดหรือสารไขมัน (ที่มีส่วนผสมของ amino acids และ glucose) ให้เปลี่ยนภายใน 24 ชั่วโมง 3.9.2 กรณีที่ให้สารน้ำที่ไม่ใช่เลือดหรือผลิตภัณฑ์ของเลือดหรือสารไขมันให้เปลี่ยนไม่บ่อยกว่า 96 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 7 วัน 59 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

57 3.10 การเปลี่ยน needleless intravascular catheter systems ให้เปลี่ยนตามการเปลี่ยนชุดให้ สารน้ำ 3.11 เช็ดตัวผู้ป่วยที่ใส่สายสวนเข้าหลอดเลือด ด้วย 2% chlorhexidine gluconate วันละครั้ง แต่ไม่แนะนำให้ใช้กับทารกอายุน้อยกว่า 2 เดือน เพราะอาจเกิดการระคายเคืองต่อผิวหนัง ทำให้มีการดูดซึมยา เข้าร่างกายได้ 60 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

58 บทที่ 3 การป้องกันการติดเชื้อสำหรับหน่วยงาน การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในห้องปฏิบัติการ วัตถุประสงค์ 1. เพื่อการปฏิบัติต่อสิ่งส่งตรวจอย่างเหมาะสมและได้มาตรฐาน 2. ลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากสิ่งส่งตรวจ 3. ป้องกันการแพร่เชื้อจากสิ่งส่งตรวจ คำจำกัดความ การปฏิบัติต่อสิ่งส่งตรวจ หมายถึง กระบวนการในการเก็บ การรับ การตรวจวิเคราะห์และการทำลายสิ่งส่งตรวจ การเก็บสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ การเก็บตัวอย่างผู้ป่วยจากทางเดินหายใจ เช่น nasopharyngeal swab / throat swab / sputum / saliva • การเก็บตัวอย่างผู้ป่วยจากทางเดินหายใจ ควรทำในห้องที่ออกแบบโดยเฉพาะ มีระบบควบคุม แรงดันอากาศภายในห้อง หรือระบบควบคุมทิศทางการไหลเวียนของอากาศและมีระบบการทำความสะอาด และกำจัดเชื้อในห้องได้ หากไม่มีห้องเฉพาะดังกล่าว ต้องเก็บในสถานที่โล่งแจ้ง มีอากาศถ่ายเทสะดวกและกั้น พื้นที่ให้เป็นสัดส่วนเพื่อป้องกันบุคคลที่ไม่เกี่ยวข้องสัมผัสเชื้อ • กรณีเก็บ respiratory swab เช่น nasopharyngeal swab, throat swab ผู้เก็บต้องใส่ PPE ให้ครบได้แก่ หมวกคลุมผม หน้ากากนิรภัย N95 (ควรทำ fit test เพื่อทดสอบขนาด mask ที่เหมาะสมกับผู้ใช้) face shield ชุด cover all หรือเสื้อกาวน์กันน้ำแบบปิดด้านหน้ามิดชิด รองเท้าหุ้มส้น cover shoes และ สวมถุงมือ 2 ชั้น • การเก็บเสมหะ / น้ำลาย ควรใช้ภาชนะชนิดฝาเกลียว และทำความสะอาด ด้านนอกภาชนะเพื่อลด การปนเปื้อนของเชื้อ (decontaminated) ด้วย 70% alcohol • ปฏิบัติตามมาตรฐานการเก็บตัวอย่างผู้ป่วยแต่ละชนิด การเจาะเลือด (blood collection) • โต๊ะเจาะเลือดผู้ป่วย ควรมีฉากกั้นระหว่างผู้ป่วยและผู้เจาะเลือด อาจทำด้วยวัสดุพลาสติกหรือ แผ่นอะครีลิค (กรณีที่เจาะเลือดบนหอผู้ป่วยให้ปฏิบัติตามการบริหารจัดการความเสี่ยงและการป้องกันตนเอง) การป้องกันและควบคุม​การติดเชื้อสำ หรับหน่วยงาน 61 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

59 • ควรสวมใส่ PPE ได้แก่ surgical mask, แว่นตานิรภัย (goggle) หรือ face shield, เสื้อกาวน์กันน้ำ หรือเสื้อกาวน์ผ้าคลุมแบบปิดด้านหน้า รองเท้าแบบปิดปลายเท้า ถุงมือและหมวกคลุมผม • เจาะเก็บเลือดโดยใช้หลอดสุญญากาศ เพื่อหลีกเลี่ยงการฉีดเลือดลง หลอด (ถ้าไม่มีหลอดสุญญากาศ ควรใช้หลอดที่เป็นฝาเกลียว) การเก็บurine/ feces / body fluids / อื่นๆ • ควรเก็บในภาชนะชนิดฝาเกลียว และทำความสะอาดด้านนอกภาชนะ ด้วย 70% alcohol • ปฏิบัติตามมาตรฐานการเก็บตัวอย่างผู้ป่วยแต่ละชนิด การนำส่งห้องปฏิบัติการ ใช้หลักการบรรจุตัวอย่างผู้ป่วยในภาชนะ3 ชั้น (the triple packaging system) ตามคำแนะนำของ WHO เพื่อนำส่งตรวจ ดังนี้ • ชั้นที่ 1 เป็นชั้นในสุด (inner) สำหรับบรรจุ specimen โดยตรง (primary tube) ต้องเป็นวัสดุ ที่แข็งแรง กันน้ำ ไม่รั่ว ไม่ซึม เช่น tube / ขวด / กระปุก ที่เป็นฝาจุกเกลียว เป็นต้น และต้องมีวัสดุดูดซับ ของเหลวพันไว้อีกชั้นหนึ่ง กรณีมีสิ่งส่งตรวจหก / ฝาหลุด จะได้มีวัสดุดูดซับ specimen ไว้ • ชั้นที่ 2 เป็นชั้นกลาง (middle) เพื่อป้องกันภาชนะชั้น 1 ต้องเป็นวัสดุกันน้ำ สามารถป้องกัน ของเหลวรั่วซึมได้ เช่น ถุงซิปล็อค (zip lock) หรือ กระป๋องพลาสติก • ชั้นที่ 3 เป็นชั้นนอกสุด (outer) ต้องเป็นวัสดุที่แข็งแรงทนทาน ไม่แตก ไม่หัก ขณะขนส่งและ สามารถป้องกันการแทงทะลุได้ มีฝาปิดมิดชิด เช่น กระป๋องพลาสติกขนาดใหญ่ หรือกล่องโฟมที่แข็งแรง พร้อมติดฉลาก ระบุ Biohazard (ติดเชื้อ) ให้เห็นชัดเจน การบรรจุและการนำส่งตัวอย่างผู้ป่วย • นำภาชนะบรรจุสิ่งส่งตรวจ (ชั้นที่ 1) ที่มีฉลากป้ายชื่อผู้ป่วยแล้ว หุ้ม พันด้วยกระดาษซับ หรือ กระดาษทิชชูหนาๆใส่ในถุงซิปล็อคขนาดเหมาะสม (ชั้นที่ 2) ปิดปากถุงให้สนิท กำจัดเชื้อด้านนอกถุงด้วย 70% alcohol อาจเพิ่มถุงซิปล็อคมากกว่า 1 ถุงได้ โดยนำถุงซิปล็อคใบที่ 1 ใส่ในถุงซิปล็อคใบที่ 2 ปิดปากถุงให้สนิท และกำจัดเชื้อด้านนอกถุงด้วย 70% alcohol เช่นกัน • นำถุงซิปล็อคดังกล่าว ไปใส่ในกระป๋องพลาสติก (ชั้นที่ 3) ปิดฝาให้แน่นสนิท และใช้เทปพันรอยต่อ ฝาปิดให้แน่นหนาติดป้ายสัญลักษณ์Biohazard และกำจัดเชื้อด้านนอกกระป๋องด้วย 70% alcohol อีกครั้ง • ให้แยกใบส่งตรวจ หรือเอกสารอื่นๆ ออกจากภาชนะบรรจุตัวอย่าง ผู้ป่วย เพื่อป้องกันปนเปื้อนเชื้อ โดยนำใบส่งตรวจและเอกสารอื่นๆใส่แยกไว้ระหว่างชั้น 2-3 หรือแยกส่งต่างหาก 62 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

60 • การปฏิบัติอื่นๆให้ปฏิบัติตามมาตรฐานการส่งตรวจนั้น เช่น กรณีส่งตรวจ blood gas ต้องใส่ cold pack เพื่อควบคุมอุณหภูมิของ ตัวอย่างเลือดให้เหมาะสม • นำส่งไปยังห้องปฏิบัติการตามข้อตกลงในแต่ละแห่ง • กรณีส่งตัวอย่างผู้ป่วยไปตรวจที่โรงพยาบาล/หน่วยงานอื่นๆให้นำส่งในกล่องโฟมที่แข็งแรงและมี cold pack เพื่อควบคุมอุณหภูมิขณะขนส่งไว้ที่ 4-10 องศาเซลเซียสและนำใบส่งตรวจและเอกสารอื่นๆใส่ ถุงพลาสติกเพื่อกันเปียกน้ำก่อนใส่ในกล่องโฟม จากนั้นใช้เทปพันรอยต่อฝากล่องโฟมให้แน่นหนาและติดป้าย สัญลักษณ์ Biohazard ด้วยทุกครั้ง • การนำส่ง เนื่องจากกล่องเป็นระบบปิดและผ่านการกำจัดเชื้อ (decontaminated) ภายนอกกล่อง ด้วย 70% alcohol แล้ว จึงมีความปลอดภัยในการขนส่ง (หากไม่มีการแกะกล่องระหว่างทาง) ดังนั้น ผู้นำส่ง ควรสวมใส่เพียง surgical mask และ ถุงมือ ซึ่งเพียงพอและปลอดภัยและกรณีขนส่งไปหน่วยงานภายนอก ให้เตรียม specimen spill kit ไปด้วย เผื่อกรณีมีอุบัติเหตุและจำเป็นต้องใช้กำจัดเชื้อระหว่างทาง การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในหน่วยงานโภชนาการ วัตถุประสงค์ เพื่อให้บุคลากรสามารถปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อด้านโภชนาการได้อย่างถูกต้อง การปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อ 1. สุขวิทยาส่วนบุคคลของผู้ปรุง/ประกอบอาหาร 1.1 แต่งกายสะอาด สวมหมวกหรือผ้าคลุมผม หน้ากากอนามัยและผ้ากันเปื้อน ใส่รองเท้า หุ้มส้น 1.2 ตัดเล็บให้สั้น ไม่สวมแหวน 1.3 ล้างมือให้สะอาดด้วยน้ำและสบู่ก่อนสัมผัสอาหาร 1.4 สวมถุงมือเมื่อจะสัมผัสอาหาร 1.5 ทำความสะอาดมือภายหลังสัมผัสสิ่งของที่ไม่สะอาดและหลังจากเข้าห้องน้ำ 1.6 ไม่ไอ/จาม รดอาหาร 1.7 บุคลากรที่มีอาการอุจจาระร่วงหรือเป็นบิดหรือมีแผลเปิดหรือตุ่มหนองที่มือควรละเว้น การปฏิบัติงาน 1.8 ไม่สูบบุหรี่ 2. การจัดภาชนะสำหรับผู้ป่วย 2.1 สำหรับผู้ป่วยทั่วไป ใช้น้ำร้อน 82 องศาเซลเซียส แช่ 2 นาทีในน้ำสุดท้าย 2.2 สำหรับผู้ป่วยโรคติดต่ออันตราย ให้ใช้ภาชนะแบบใช้แล้วทิ้ง 63 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

61 3. การเฝ้าระวังสุขภาพเจ้าหน้าที่ ในหน่วยโภชนาการควรตรวจสุขภาพประจำปี ได้แก่ เอกซเรย์ปอด ตรวจผิวหนังร่างกายเพื่อดูโรคแผล ฝี หนอง ตรวจ rectal swab culture ไวรัสตับอักเสบชนิดเอ ทุก 6 เดือน หรือทุกครั้งที่มีการระบาดของโรคติดเชื้อที่เกิดจากอาหาร หรือการสุ่มตรวจตามมาตรฐานสุขาภิบาล 4. การจัดการสิ่งแวดล้อมและการกำจัดขยะมูลฝอย 4.1 บริเวณพื้นควรสะอาดและแห้ง ท่อระบายน้ำมีตะแกรงปิด 4.2 ระบบการสัญจรของอาหารดิบและอาหารพร้อมบริโภคควรแยกออกจากกัน 4.3 มีที่รองรับขยะในที่เตรียมหรือปรุงอาหาร และบริเวณที่ล้างภาชนะอุปกรณ์ 4.4 การกำจัดมูลฝอย ปฏิบัติตามข้อกำหนดของโรงพยาบาล 4.5 เศษอาหารที่เหลือไม่นำไปเลี้ยงสัตว์ (ยกเว้นได้ผ่านกระบวนการทำลายเชื้อด้วยความร้อน โดยการต้มให้เดือดนาน 30 นาที) ข้อควรระวัง 1. ไม่วางอาหารบนพื้น 2. ไม่นำสัตว์เลี้ยงเข้ามาในบริเวณอาคารโภชนาการ 3. ไม่ฉีดยาฆ่าแมลงบริเวณอาคารและบริเวณใกล้เคียง 4. ไม่ให้บุคลากรที่มีการติดเชื้อหรือเป็นพาหะของเชื้อในระบบทางเดินอาหาร ปฏิบัติงานเกี่ยวข้องกับ การประกอบอาหาร การป้องกันการปนเปื้อนอาหารเหลว วัตถุประสงค์ เพื่อป้องกันการเปื้อนเชื้อโรคของอาหารเหลว คำจำกัดความ การปนเปื้อน หมายถึง การมีจำนวนเชื้อก่อโรคในอาหารที่ผลิตมากกว่าเกณฑ์คุณภาพจุลชีววิทยา ของอาหาร อาหารเหลว หมายถึง อาหารที่มีลักษณะเป็นของเหลว สามารถไหลผ่านสายให้อาหารเข้าสู่ กระเพาะอาหารของผู้ป่วยได้โดยไม่ติดขัด ให้พลังงานและสารอาหารเพียงพอแก่ความต้องการของร่างกายของ ผู้ป่วย การปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อ 1. การจัดสถานที่ ห้องเตรียมอาหารและประกอบอาหาร ควรเป็นห้องแยกเฉพาะและเป็น ห้องปรับอากาศ 2. การปฏิบัติตนของเจ้าหน้าที่ผลิตอาหารเหลว 2.1 เปลี่ยนรองเท้าก่อนเข้าห้องเตรียมและประกอบอาหาร 2.2 สวมเสื้อคลุม สวมหมวกหรือผ้าคลุมผม ผ้าปิดปาก-จมูกเมื่อเข้าห้องเตรียมและประกอบอาหาร 2.3 เคร่งครัดต่อการล้างมือให้ทั่วถึงด้วยสบู่ผสมน้ำยาทำลายเชื้อนาน 30 วินาที ก่อนเตรียม และประกอบอาหารทุกครั้ง 64 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

62 2.4 สวมถุงมือสะอาดขณะเตรียมประกอบ และบรรจุอาหารเหลว 3. การทำความสะอาดอุปกรณ์และภาชนะ 3.1 เครื่องปั่นอาหารเหลว ล้างทำความสะอาดภายหลังใช้งาน แล้วลวกด้วยน้ำร้อน 3.2 อุปกรณ์และภาชนะอื่นๆ ล้างทำความสะอาด ภายหลังใช้งาน และต้มในน้ำเดือดนาน 30 นาที 3.3 กระดาษฟอยล์ (foil) ที่ใช้สำหรับปิดทับจุกขวดบรรจุอาหารเหลวให้ส่งทำให้ปราศจาก เชื้อโดยการอบไอน้ำก่อนใช้ 3.4 ขวดแก้วที่ใช้บรรจุอาหารเหลว ล้างทำความสะอาดภายหลังใช้งาน และส่งทำลายเชื้อ ด้วยความร้อน เช่น ต้มในน้ำเดือดหรืออบไอน้ำ 4. การเตรียมส่วนประกอบอาหาร 4.1 ล้างทำความสะอาดอาหารสดและไข่ให้สะอาดก่อนนำมาประกอบอาหาร 4.2 ส่วนประกอบอาหารต่างๆ เช่น เกลือ น้ำมัน น้ำเชื่อม น้ำต้ม เป็นต้น ให้เตรียมใช้เฉพาะมื้อ 4.3ส่วนประกอบที่เตรียมเรียบร้อย ได้แก่ ไข่ลวก น้ำเชื่อม น้ำต้ม ให้บรรจุในภาชนะปกปิด ตลอดเวลา 5. การดูแลอาหารที่ผลิตแล้ว 5.1 บรรจุอาหารเหลวในขวดแก้วปริมาณเพียงพอต่อมื้อต่อผู้ป่วย 1 คนเท่านั้น 5.2 แจกจ่ายอาหารไปยังหอผู้ป่วยทันทีภายหลังผลิต 5.3 ควรเตรียมอาหารมื้อต่อมื้อ ถ้าจำเป็นต้องเก็บอาหารไว้สำหรับมื้อต่อไปต้องเก็บแช่เย็นไว้ ในอุณหภูมิ 2-8 องศาเซลเซียส 6. การขนส่ง จัดหาภาชนะที่มั่นคงแข็งแรงและมิดชิดทำความสะอาดง่ายเพื่อบรรจุขวดอาหารเหลวใน การขนส่ง 7. การตรวจสอบคุณภาพอาหารเหลว สุ่มเก็บตัวอย่างอาหารเหลวเพาะเชื้อทุก 3 เดือน* (อ้างอิงจาก คู่มือการจัดการอนามัยสิ่งแวดล้อมและความปลอดภัยในโรงพยาบาล) ข้อควรระวัง 1. เจ้าหน้าที่ไม่ปฏิบัติงานขณะที่มีอาการอุจจาระร่วง อาเจียน หรือมีไข้ 2. ไม่อนุญาตให้บุคคลที่ไม่มีส่วนเกี่ยวข้องเข้าไปบริเวณเตรียมและประกอบอาหารเหลว การจัดการกับอาหารและภาชนะใส่อาหารของผู้ป่วยห้องแยกและติดเชื้อ 1. ภาชนะที่ออกจากห้องแยกให้แยกล้างเป็นลำดับสุดท้าย 2. เศษอาหารที่ออกจากห้องแยกให้ถือว่าเป็นมูลฝอยติดเชื้อทั้งหมด 65 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

63 ตารางที่ 4 แสดงจุดวิกฤติที่ต้องควบคุมและแนวทางการแก้ไขเมื่อเกิดข้อบกพร่อง จุดวิกฤติที่ต้อง ควบคุม การควบคุม วิธีการแก้ไข หลักเกณฑ์ ตัวชี้วัด 1. อุณหภูมิตู้เย็น ช่องแช่แข็ง ≤ 5 องศาเซลเซียส ช่องแช่เย็นเนื้อ ≤ 7 องศาเซลเซียส ช่องแช่ผัก ผลไม้ 7-10 องศาเซลเซียส อุณหภูมิ ซ่อมแซมหรือจัดหาให้ได้ ประสิทธิภาพ 2. มือบุคลากร ไม่สวมเครื่องประดับ ตัดเล็บสั้น/สะอาด ล้างมือก่อนปรุงอาหารด้วยน้ำและสบู่ สังเกต เก็บตัวอย่าง เพาะเชื้อ จากมือ ทบทวน ควบคุมกำกับการปฏิบัติ 3. การล้างผักสด ต้องผ่านการล้างเพื่อขจัดคราบดิน และแช่น้ำยาเพื่อฆ่าเชื้อโรค สังเกต สอบถาม ตรวจสอบวิธีการและทบทวน การปฏิบัติให้ถูกต้อง 4. เขียง/มีด และ ภาชนะอุปกรณ์ แยกเขียงอาหารสุก/ดิบ และมีปริมาณเพียงพอ ล้างเขียงให้สะอาด จัดเก็บเป็นหมวดหมู่ สังเกต เก็บตัวอย่าง เพาะเชื้อจาก มือ จัดหาให้เพียงพอและประเมิน การปฏิบัติ 5. น้ำประปา ได้ตามมาตรฐานน้ำใช้ เก็บน้ำส่ง ตรวจทุก 3 เดือน จัดระบบน้ำสำรองให้เพียงพอ การป้องกันการติดเชื้อในหน่วยงานซักฟอกและการจัดการผ้า วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้การปฏิบัติในการจัดการเกี่ยวกับผ้าในโรงพยาบาลเป็นไปอย่างถูกต้อง ประหยัด ปลอดภัย และป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโรค 2. เพื่อให้บุคลากรที่เกี่ยวข้องทราบและปฏิบัติในการจัดการผ้าเปื้อนได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม คำจำกัดความ การจัดการผ้า หมายถึง การแยก การขนย้าย การซัก การจัดเก็บ และเตรียมความพร้อมผ้าที่ ใช้ในโรงพยาบาลทุกประเภท ผ้าเปื้อนทั่วไป ได้แก่ ผ้าที่เปื้อนเหงื่อไคล อาหาร คราบสกปรกธรรมดาทั่วไป ผ้าชนิดนี้ถือเป็น ผ้าไม่ติดเชื้อ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในหน่วยงานซักฟอกและการจัดการผ้า 66 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

64 ผ้าเปื้อนติดเชื้อ ได้แก่ ผ้าที่เปื้อนเลือด สารน้ำ หรือสารคัดหลั่งจากร่างกาย เช่น หนอง เสมหะ อุจจาระ ปัสสาวะ เป็นต้น สารน้ำและสารคัดหลั่งจากร่างกาย หมายถึง น้ำไขสันหลัง น้ำในช่องท้อง (ascites fluid) น้ำในช่อง เยื่อหุ้มปอด (pleural fluid) น้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial fluid) น้ำคร่ำ (amniotic fluid) น้ำในข้อ (synovial fluid) น้ำอสุจิ (semen) สารคัดหลั่งในช่องคลอด (vaginal secretion) น้ำลาย หนอง เสมหะ อุจจาระ และปัสสาวะ การปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อ 1. การแยกประเภทของผ้าเปื้อน 1.1 แยกประเภทของผ้าเปื้อนที่แหล่งกำเนิดของผ้าในหน่วยให้บริการ 1.2 ตรวจสอบว่าไม่มีวัตถุแปลกปลอมติดไปกับผ้า กรณีที่มีอุจจาระ เลือด อาเจียน ให้ขจัด ออกให้มากที่สุดก่อนใส่ถุง 2. ภาชนะบรรจุผ้าเปื้อน ต้องมีฝาปิดมิดชิด ป้องกันการรั่วซึม (ให้บรรจุในถุงที่สามารถส่งเข้าเครื่องซักผ้าโดยไม่ต้องแกะถุงออก โดยถุงชนิดนี้สามารถละลายได้ด้วยน้ำร้อน มากกว่า 65 องศาเซลเซียสขึ้นไป หากไม่มีสามารถใส่ผ้าในถุงแดง และบรรจุใส่ถังมีฝาปิด เช็ดทารอบถังด้วย 70% แอลกอฮอลล์ก่อนนำส่งให้งานบริการผ้า) 3. การขนส่งผ้าเปื้อน 3.1 ผู้รับและส่งผ้าเปื้อน สวมเครื่องป้องกันร่างกายที่ถูกต้องเหมาะสม ได้แก่ หมวก เสื้อคลุม แขนยาวรัดข้อ หน้ากากอนามัย ถุงมือแม่บ้านยาวอย่างหนา และรองเท้าบูท 3.2 ขนย้ายผ้าเปื้อนตามเวลาและเส้นทางที่กำหนด ในรถปิดมิดชิดการซักผ้า 4. บุคคล ได้แก่ หมวก เสื้อคลุมแขนยาวรัดข้อ หน้ากากอนามัย แว่นป้องกันตา/กระจังกันใบหน้า ปิดทับด้วยผ้ากันเปื้อนพลาสติกอย่างหนา ถุงมือแม่บ้านยาวอย่างหนา และรองเท้าบูท 5. ขั้นตอนการซัก 5.1 ไม่เทผ้าเปื้อนลงบนพื้น 5.2 ซักผ้าเปื้อนทั่วไปก่อนซักผ้าติดเชื้อ 5.3 ผ้าเปื้อนเลือดหรือสารคัดหลั่งซักในเครื่องด้วยน้ำเปล่าเพื่อขจัดคราบ แล้วซักต่อด้วย ขั้นตอนปกติ สำหรับเครื่องซักผ้าที่ปรับอุณหภูมิได้ให้ซักด้วยน้ำร้อนไม่ต่ำกว่า 71 องศาเซลเซียสนาน 25 นาที 5.4 กรณีเครื่องซักผ้าที่ปรับอุณหภูมิไม่ได้ ให้ใช้น้ำยา 0.5 % โซเดียมไฮโปคลอไรด์ นาน 30 นาทีก่อนซัก และซักตามขั้นตอนปกติต่อไป 6. กรณีที่ส่งผ้าซักบริษัท ต้องมีการไปตรวจกระบวนกการการจัดการผ้าให้ได้ตามมาตรฐานที่กำหนด 7. การจัดเก็บผ้าสะอาด 7.1 พื้นที่พับผ้าควรยกพื้นสูงหรืออยู่บนโต๊ะที่สะอาดและแห้ง 7.2 ผ้าที่ผ่านการซักและทำให้แห้งให้เก็บในตู้หรือชั้นผ้าที่สะอาดและปิดมิดชิด 7.3 จัดเก็บผ้าเรียงแยกประเภท จัดระบบ first in first out ใส่ตู้ปิดมิดชิด และทำความ สะอาดมือทุกครั้งก่อนสัมผัสผ้า 67 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

65 8. การขนส่งผ้าสะอาด ขนส่งผ้าสะอาดโดยการบรรจุภาชนะสะอาดหรือรถขนส่งที่ปิดมิดชิดตามความเหมาะสม ข้อควรระวัง 1. ไม่ตรวจนับผ้าเปื้อนทั้งในหอผู้ป่วยหรือในหน่วยงานซักฟอก 2. ไม่แช่ผ้าเปื้อนด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อบนหอผู้ป่วย 68 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

66 ขั้นตอนการจัดการผ้าเปื้อน ขั้นตอนการแยกผ้าเปื้อนบนหอผู้ป่วยหรือหน่วยบริการ ขั้นตอนวิธีปฏิบัติสำหรับการซักผ้าที่แผนกซักฟอก การซักผ้าเปื้อน การซักผ้าเปื้อนทั่วไป การซักผ้าเปื้อนติดเชื้อ ภายหลัง ใช้น้ำและสารซักฟอกธรรมดา (อาจเติมสารฟอกขาวตามส่วน) อุณหภูมิน้ำไม่ต่ำกว่า 71 องศาเซลเซียส นาน 25 นาที กรณีเครื่องซักผ้าที่ปรับอุณหภูมิไม่ได้ ให้ใช้น้ำยา 0.5 % โซเดียมไฮโปคลอไรด์ นาน 30 นาทีก่อนซัก นำผ้าออกจากเครื่องซัก ผ้า นำผ้าใส่เครื่องอบผ้า เช่น ผ้าชิ้นเล็ก ๆ นำผ้าออกตากแดด เช่น ผ้าปูที่นอน ,ผ้าห่ม นำผ้าออกจากเครื่องซัก ผ้า ผ้าเปื้อนทั่วไป ผ้าเปื้อนติดเชื้อ ใส่ถังผ้าเปื้อนทั่วไป มีฝาปิดมิดชิด ส่งแผนกซักฟอกโดยรถเข็น ใส่ถังผ้าเปื้อนติดเชื้อ มีฝาปิดมิดชิด มีถุงแดงรอง ส่งแผนกซักฟอกโดยรถเข็น การแยกประเภทผ้าเปื้อน 69 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

67 ภาพแสดงเครื่องป้องกันร่างกายที่ใช้ในการปฏิบัติงาน การจัดการมูลฝอย วัตถุประสงค์ เพื่อดูแลจัดเก็บ และขนย้ายมูลฝอยที่เกิดขึ้นในหน่วยงานต่างๆ ของโรงพยาบาลให้ถูกต้อง คำจำกัดความ 1. มูลฝอยทั่วไป (general waste) หมายถึง มูลฝอยที่เกิดจากหอพัก โรงอาหาร บริเวณสาธารณะ และสำนักงานที่ซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับบริการการตรวจวินิจฉัย การดูแลรักษา การให้ภูมิคุ้มกันโรค การศึกษาวิจัย ซึ่งไม่สามารถนำกลับมาใช้ใหม่ได้อีก เช่น เศษอาหาร เศษกระดาษ เศษผ้า พลาสติก เศษหญ้าและใบไม้ฯลฯ 2. มูลฝอยติดเชื้อ (infectious waste) หมายถึงมูลฝอยทางการแพทย์ที่เกิดจากการรักษาพยาบาล ผู้ป่วย ซึ่งมีเหตุอันควรให้สงสัยว่ามีหรืออาจมีเชื้อโรค มูลฝอยที่สัมผัสหรือสงสัยว่าได้สัมผัสกับเลือดส่วนประกอบ ของเลือด (เช่น น้ำเหลือง เม็ดเลือดต่างๆ ผลิตภัณฑ์ที่ได้จากเลือด) ชิ้นเนื้อ เนื้อเยื่อ อวัยวะที่ได้จากการทำ หัตถการต่างๆ สารน้ำจากร่างกาย (เช่น ปัสสาวะ เสมหะ น้ำลาย น้ำเหลือง หนอง) และขวดวัคซีนชนิดเชื้อเป็น เช่น วัคซีนป้องกันวัณโรค โปลิโอ หัดเยอรมัน คางทูม สุกใส ไข้รากสาดน้อยชนิดรับประทาน เป็นต้น 3. มูลฝอยอันตราย (hazardous waste) หมายถึง มูลฝอยทางการแพทย์ที่มีพิษอาจก่อให้เกิด อันตรายกับมนุษย์และสภาพแวดล้อม ได้แก่ ถ่านไฟฉาย หลอดฟลูออเรสเซนต์ แบตเตอรี่ กระป๋องสเปรย์ ยา สารเคมีต่างๆ ขวดใส่ยาเคมีบำบัด น้ำยาและสารเคมีจากห้องปฏิบัติการและจากหอผู้ป่วย รวมทั้งยาที่ หมดอายุ เป็นต้น 4. มูลฝอยรีไซเคิล (recycle waste) เช่น กระดาษ โลหะ แก้ว พลาสติก ซึ่งสามารถนำกลับมาใช้ใหม่ได้ การกำจัดมูลฝอย 70 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

68 5.เรือนพักมูลฝอย หมายถึง สิ่งปลูกสร้างเป็นที่เก็บมูลฝอยที่ป้องกันสัตว์แมลงนำโรค ระหว่าง รอการกำจัด การปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ดังนี้ 1. มีการแยกมูลฝอยติดเชื้อตามคำจำกัดความดังกล่าวออกจากมูลฝอยชนิดอื่นๆ 2. แยกมูลฝอยที่แหล่งเกิด ห้ามเก็บรวมและนำมาแยกภายหลัง เพราะอาจทำให้เชื้อแพร่กระจายได้ 3. มีภาชนะที่ใช้รองรับมูลฝอยติดเชื้อที่มีลักษณะเหมาะสมดังนี้ 3.1 ถุงพลาสติกสีแดง สำหรับมูลฝอยติดเชื้อที่ไม่มีคม ทำด้วยวัสดุที่มีคุณสมบัติพิเศษและ เหมาะสมมีความทนทานต่อสารเคมี เหนียว กันน้ำได้ ขนาดของถุงควรมีหลายขนาดให้เลือกใช้ 3.2 กล่องหรือภาชนะที่ใช้บรรจุมูลฝอยติดเชื้อ ประเภทของมีคม เช่น เข็ม มีด เศษแก้ว ฯลฯ จะต้องทำด้วยวัสดุแข็งทนทานต่อการแทงทะลุ ปิดมิดชิดและป้องกันการรั่วไหลของของเหลวภายในถัง โดยไม่ สัมผัสกับมูลฝอยติดเชื้อที่อยู่ภายใน สีของภาชนะดังกล่าวจะต้องมีลักษณะเด่นชัดและมีคำเตือนเฉพาะ มีข้อความ “มูลฝอยติดเชื้อ” อยู่ภายใต้รูปหัวกะโหลกไขว้ คู่กับตราหรือสัญญลักษณ์ที่ใช้ระหว่างประเทศตามที่ กระทรวงสาธารณสุขกำหนดโดยประกาศในราชกิจจานุเบกษาและต้องมีข้อความว่า“ห้ามนำกลับมาใช้อีก” และ “ห้ามเปิด”ในกรณีที่สถานบริการการสาธารณสุขมิได้ดำเนินการกำจัดมูลฝอยติดเชื้อด้วยตนเอง สถานบริการสาธารณสุขดังกล่าวจะต้องระบชื่อของตนไว้ที่ภาชนะบรรจุมูลฝอยติดเชื้อ และในกรณีที่ภาชนะ สำหรับสำหรับบรรจุมูลฝอยติดชื้อนั้นใช้สำหรับเก็บมูลฝอยติดเชื้อไว้เพื่อรอการขนไปกำจัดเกินกว่าเจ็ดวันนับ แต่วันที่เกิดมูลฝอยติดเชื้อนั้น ให้ระบุวันที่ที่เกิด มูลฝอยติดเชื้อดังกล่าวไว้ที่ภาชนะบรรจุมูลฝอยติดเชื้อด้วย (ที่มา : กฎกระทรวงว่าด้วยการจัดการขยะมูลฝอยติดเชื้อ พ.ศ. 2545. ประกาศในราชกิจจานุเบกษา ฉบับ กฤษฎีกาเล่ม 119 ตอนที่ 86 ก วันที่ 5 กันยายน 2545) (ดูรายละเอียดเพิ่มเติมทางเว็บไซต์สำนักอนามัยสิ่งแวดล้อม กรมอนามัย) http://env.anamai.moph.go.th/ewtadmin/ewt/env/main.php?filename=totalbook#articl 71 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

แนวทางการปฏิบัติในการจัดการมูลฝอยในโรงพยาบาล 1.มูลฝอยทั่วไป 2.มูลฝอยติดเชื้อ 3.มูลฝอยอัตราย 4.มูลฝอยรีไซเคิล ของมีคมของไม่มีคมมูลฝอยอันตรายมูลฝอยเคมีมูลฝอยกัมมันตรังสี -เศษผัก เศษผลไม้ เศษอาหาร -เศษใบไม้ ใบหญ้า -เศษเครื่อง -เข็มฉีดยา -ใบมีดโกน/มีดผ่าตัด -tube ปั่นเลือด -tube ปั่น HCT -เศษแก้วที่ปนเปื้อน -ก็อช สำลีผ้าพันแผล -สายยางทุกชนิดที่สอดใส่ร่างกาย - syring disposable เปื้อนเลือด -ชุดให้สารน้ำ ขวด vaccine ที่เป็นเชื้อเป็น ( MMR BCG OPV) -ผ้าอนามัย/ผ้าอ้อม -อุจจาระ/ปัสสาวะ/เสมหะ/เลือด -สิ่งส่งตรวจ ชิ้นเนื้อ อาหารเลี้ยงเชื้อ และวัสดุ อื่นที่ใช้ในการเชื้อ -ขวดสเปรย์ -ถ่ายไฟฉาย/ หลอดไฟ -แบตเตอรี่ -น้ำมัน -ปรอทวัดไข้ -ยา สารน้ำ -ขวดบรรจุสารเคมี -ขวดยา ATB -ขวดวัคซีนเชื้อตาย เช่น บาดทะยัก PCEC,JE, ไข้หวัดใหญ่ -ขวดยา เคมีบำบัด -เข็ม กระบอกฉีดยาที่ใช้ กับยาเคมีบำบัด -อุปกรณ์ เครื่องใช้ที่ สัมผัสกับยาเคมีบำบัด -กระดาษ -ขวดแก้ว -ขวดพลาสติก -กระป๋องน้ำอัดลม ทิ้งมูลฝอยที่มีฝาปิดมี ถุงพลาสติกสีดำรองรับทิ้งในภาชนะแข็งแรง ป้องกันทะลุ ปิดฝาแน่นไม่ เกิน 3/4 ของภาชนะ ทิ้งในถังมูลฝอย ติดเชื้อ (ถุงสีแดง) ไม่เกิน 2/3 ของภาชนะติดวันหมดอายุ นำใส่ถุงดำ ติดป้ายหน่วยงาน ระบุขยะอันตรายทิ้งในถุงดำ -ทิ้งในภาชนะ แข็งปิดฝาแน่น -ระบุ “มูลฝอย เคมีบำบัดห้าม เปิด”ทิ้งในถังพลาสติกที่ มีฝาปิด -มัดปากถุงด้วยเชือกฟาง -ติดป้ายชื่อหน่วยงาน -ทิ้งในถุงสีแดง -มัดปากถุงงด้วย เชือกฟาง -มัดปากถุงด้วยเชือก ฟาง -ติดป้ายชื่อหน่วยงานนำส่งที่พักมูลฝอย ทิ้งบ่อซีเมนต์ -ติดป้ายชื่อ หน่วยงาน -ระบุ มูลฝอย -ทิ้งบ่อซีเมนต์ -นำส่งที่พักมูลฝอย -ชั่งน้ำหนัก -รอเทศบาลนำไปกำจัด ทุกวัน - -นำส่งที่พักมูลฝอย -ชั่งน้ำหนัก -รอบริษัทนำไปเผา อย่าง น้อยสัปดาห์ละ 1ครั้ง -นำใส่ถุงเขียว -ติดชื่อหน่วยงานระบุ “มูลฝอยเคมี” เก็บไว้ในหน่วยงาน รอขาย -นำส่งที่พักมูลฝอย -ชั่งน้ำหนัก -รอบริษัทจำกัดมูลฝอย อย่างน้อยสัปดาห์ละ 1ครั้ง ทิ้งบ่อซีเมนต์/ส่ง บริษัทเอกชนกำจัด 72 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

70 ระบบนำส่งมูลฝอยติดเชื้อ มูลฝอยติดเชื้อ -บริเวณบ้านของผู้ป่วย โรคเรื้อรังที่มีขยะติดเชื้อ ที่บ้าน -มีการแยกขยะอย่าง ชัดเจน -มีภาชนะรองรับที่ปิด มิดชิดไม่รั่วซึม ที่พัก พักขยะติดเชื้อ รพสต.ที่พักมูลฝอยติดเชื้อเรือนพักมูลฝอย โรงพยาบาล 73 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

การจัดการน้ำเสียและบ่อบำบัด วัตถุประสงค์ เพื่อให้โรงพยาบาลมีมาตรฐานการจัดการน้ำเสียเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย บุคลากร และชุมชนที่อยู่ใกล้เคียง คำจำกัดความ น้ำเสีย คือ น้ำที่ผ่านการใช้ในโรงพยาบาลทุกส่วน รวมถึงน้ำที่ผ่านการใช้ที่บ้านพักเจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาล การดูแลและการควบคุมคุณภาพน้ำที่บำบัดแล้ว การตรวจและเกณฑ์มาตรฐาน 1. ตรวจคุณภาพน้ำทิ้ง อย่างน้อย 4 เดือนต่อครั้ง 2. เกณฑ์มาตรฐาน ตารางที่ 5 แสดงค่ามาตรฐานคุณภาพของน้ำทิ้งที่ผ่านการบำบัด พารามิเตอร์ที่ทดสอบ หน่วย ค่ามาตรฐาน** ความเป็นกรดด่าง (pH) ค่าบีโอดี (BOD) ซีโอดี (COD) ปริมาณของแข็ง (Solids) สารแขวนลอย (suspended Solids) ปริมาณตะกอนหนัก (Settleable Solids) สารที่ละลายได้ทั้งหมด (Total Dissolved Solids) ซัลไฟด์ (Sulfide) ไนโตรเจน (Nitrogen) ในรูป ทีเคเอ็น (TKN) น้ำมันและไขมัน (Fat, Oil and Grease) โคลิฟอร์มแบคทีเรีย ฟีคัลโคลิฟอร์มแบคทีเรีย คลอรีนอิสระ (Free chlorine) PH at 25 องศา มก./ล มก./ล มก./ล มก./ล มก./ล มก./ล มก./ล มก./ล (เอ็มพีเอ็น/100 มล.) (เอ็มพีเอ็น/100 มล.) 5-9 ≤ 20 มก./ล ≤ 120 มก./ล ≤ 30มก./ล ≤ 0.5มก./ล ≤ 500 มก./ล ≤ 1.0มก./ล ≤ 35มก./ล ≤ 20มก./ล ≤5,000 ≤1,000 อยู่ระหว่าง 0.5 - 1.0 มก./ล ** ค่ามาตรฐานคุณภาพน้ำทิ้งอิงตามประกาศของกระทรวงวิทยาศาสตร์ เทคโนโลยีและสิ่งแวดล้อม 10 ม.ค. 2537 74 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

72 การป้องกันการติดเชื้อของบุคลากรที่ปฏิบัติงานในหน่วยระบบบำบัดน้ำเสีย 1. ผู้ปฏิบัติงานต้องสวมอุปกรณ์ป้องกันร่างกายส่วนบุคคลอย่างเหมาะสมในการปฏิบัติงานเพื่อป้องกันการ ติดเชื้อ สวมรองเท้าบู๊ต ผ้าปิดปาก-จมูกชนิด P-100 ถุงมือยางอย่างหนา ในขณะที่เปลี่ยนตระแกรงดักขยะในบ่อ สูบขึ้นมา ในขั้นตอนอื่น เช่น การตักตัวอย่างน้ำเพื่อตรวจวัดค่า pH, DO การวัดปริมาณตะกอนให้ใส่ถุงมือยาง ธรรมดาได้ 2. ขยะที่ได้จากตระแกรงดักมูลฝอยให้ใส่ถุงแดง มัดปากถุงให้แน่นด้วยเชือกฟาง นำไปพักไว้ที่โรงพักขยะ ติดเชื้อ 3. อาบน้ำเปลี่ยนเสื้อผ้า เมื่อเสร็จสิ้นการปฏิบัติงาน การกำจัดตะกอน กำจัดทิ้งตะกอนจากบ่อบำบัดน้ำเสียที่ใช้ในปัจจุบัน ได้แก่ 1. การฝังกลบ (landfill) เป็นการนำตะกอนมาฝังในสถานที่ที่จัดเตรียมไว้และกลบด้วยชั้นดินทับอีก หนึ่งชั้น 2. การหมักทำปุ๋ย (composting) เป็นการนำตะกอนมาหมักต่อเพื่อนำไปใช้เป็นปุ๋ย ซึ่งเป็นการนำ ตะกอนกลับมาใช้ประโยชน์ในการเป็นปุ๋ยสำหรับปลูกพืช 3. การเผา (incineration) เป็นการนำตะกอนที่จวนแห้ง (ตั้งแต่ร้อยละ 40 ของของแข็งขึ้นไป) มาเผา เพราะเนื่องจากไม่สามารถนำไปใช้ทำปุ๋ยหรือฝังกลบได้ 75 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

73 บทที่ 4 แนวปฏิบัติการทำลายเชื้อและการทำให้ปราศจากเชื้อ หลักการทำความสะอาด (Cleaning) วัตถุประสงค์ เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อผ่านอุปกรณ์เครื่องใช้ทางการแพทย์ และสนับสนุนอุปกรณ์ เครื่องมือ ทางการแพทย์ที่ผ่านการทำลายเชื้อหรือทำให้ปราศจากเชื้อ ให้แก่หน่วยงานอย่างเพียงพอและมีคุณภาพ 4.1 คำจำกัดความ การทำความสะอาด (Cleaning) หมายถึง กระบวนการล้างเครื่องมือเครื่องใช้ทางการแพทย์ให้ สะอาดด้วยน้ำและสารขัดล้าง การทำลายเชื้อ (Disinfection) หมายถึง กระบวนการทำให้เครื่องมือและอุปกรณ์ทางการแพทย์ ปราศจากเชื้อก่อโรคทุกชนิดยกเว้นสปอร์ของแบคทีเรีย การทำให้ปราศจากเชื้อ (Sterilization) หมายถึง กระบวนการทำให้เครื่องมือ และอุปกรณ์ ทางการแพทย์ปราศจากเชื้อโรคทุกชนิดรวมถึงสปอร์ของแบคทีเรีย ก. การจัดแบ่งพื้นที่ กำหนดพื้นที่เป็น 3 ระดับเพื่อให้เหมาะสมกับการสัญจร คือ 1. เขตสกปรก (Dirty zone) 2. เขตสะอาด (Clean zone) 3. เขตเก็บของปราศจากเชื้อ (Sterile storage zone) โดยแต่ละเขตประกอบด้วยพื้นที่หรือห้องในการ ทำงาน ดังนี้ 1. เขตสกปรก (Dirty zone) 1.1 บริเวณรับเครื่องมือ อุปกรณ์ที่ใช้แล้วจากหน่วยงานต่าง ๆ ประกอบด้วย - ห้อง/บริเวณรับเครื่องมืออุปกรณ์ที่ใช้แล้ว (Contaminated equipment return zone) - ห้อง /บริเวณเก็บรถเข็นสำหรับรับของที่ปนเปื้อน (Trolley store-dirty) - ห้อง /บริเวณล้างรถเข็น (Trolley wash) 1.2 บริเวณล้างทำความสะอาดเครื่องมือ - ห้อง/บริเวณล้างทำความสะอาด - ห้อง /บริเวณเก็บอุปกรณ์งานบ้าน 76 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

74 2. เขตสะอาด (Clean zone) ประกอบด้วย 2 ส่วน คือ 2.1 ส่วนอำนวยความสะดวกสำหรับเจ้าหน้าที่ - สำนักงาน - ห้องประชุม - ห้องพักบุคลากร - บริเวณเปลี่ยนรองเท้า, ห้องเปลี่ยนเสื้อผ้าและLocker - ห้องอาบน้ำ/ห้องสุขา 2.2 ส่วนปฏิบัติการ - ห้องจัดชุดอุปกรณ์ (Assembly & Packing) - ห้องเก็บสำรองผ้าห่อชุดอุปกรณ์ - ห้องเก็บอุปกรณ์เครื่องมือทางการแพทย์และจัดเก็บวัสดุต่างๆ - บริเวณที่พักชุดอุปกรณ์ก่อนเข้าเครื่องทำให้ปราศจากเชื้อ - บริเวณที่ติดตั้งเครื่องทำให้ปราศจากเชื้อ ได้แก่ › บริเวณที่ติดตั้งเครื่องทำให้ปราศจากเชื้อด้วยอุณหภูมิสูง เช่น autoclave, hot air - oven › บริเวณที่ติดตั้งเครื่องทำให้ปราศจากเชื้อด้วยอุณหภูมิต่ำ เช่น low temperature steam formaldehyde (LTSF), ethylene oxide (EO), hydrogen peroxide gas plasma และอื่น ๆ หมายเหตุ เครื่องผ้าห่อชุดอุปกรณ์ให้จัดเตรียมที่หน่วยซักฟอก 3. เขตเก็บของปราศจากเชื้อ (Sterile storage zone) ต้องตั้งอยู่ในส่วนในสุดของหน่วยจ่ายกลาง ไม่มีคนพลุกพล่านและห้องเก็บอุปกรณ์ปราศจากเชื้อต้องปิด มิดชิด ควรมี 3.1 บริเวณพักชุดอุปกรณ์ปราศจากเชื้อก่อนเก็บ (ถ้ามีพื้นที่เพียงพอ) 3.2 บริเวณ/ห้องเก็บชุดอุปกรณ์ปราศจากเชื้อ 3.3 บริเวณ/ห้องเก็บชุดอุปกรณ์ (set) และวัสดุใช้ครั้งเดียวแล้วทิ้ง (disposable) ซึ่งแยกจากกันเป็นสัดส่วน 3.4 บริเวณแจกจ่ายชุดอุปกรณ์ หมายเหตุ ระบบสัญจรระหว่างเขตต่างๆ ภายในหน่วยจ่ายกลางควรเป็นแบบ One way ได้แก่ - อุปกรณ์เครื่องมือที่ใช้แล้วจากเขตสกปรก ไป เขตสะอาด - บุคลากรจากเขตสะอาด ไป เขตสกปรก - การไหลเวียนของอากาศจากเขตสะอาด ไป เขตสกปรก 4.2 ประเภทอุปกรณ์ทางการแพทย์ การปฏิบัติเพื่อทำลายเชื้อหรือทำให้ปราศจากเชื้อสำหรับอุปกรณ์ทางการแพทย์มีหลายวิธี นั้นเพื่อให้ สามารถทำลายเชื้อหรือทำให้ปราศจากเชื้อในอุปกรณ์แต่ละชนิดอย่างเหมาะสม ได้จัดแ บ่งกลุ่มอุปกรณ์ ในหน่วยงานให้ถูกต้องก่อน ซึ่งเครื่องมือทางการแพทย์ แบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ 77 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

75 1. เครื่องมือกลุ่มวิกฤติ (critical items) หมายถึง อุปกรณ์เครื่องมือที่ใช้กับผู้ป่วยและมีการเจาะทะลุ ทะลวงผ่านเนื้อเยื่อของร่างกาย หรือแทงหรือสอดใส่เข้าไปในร่างกาย เช่น เข็มฉีดยา เครื่องมือผ่าตัด อวัยวะเทียม สายสวนหัวใจ สายสวนปัสสาวะและ สายสวนอื่นๆ เป็นต้น อุปกรณ์ต่างๆ เหล่านี้ต้องได้รับการทำให้ปราศจากเชื้อ เท่านั้น 2. เครื่องมือกลุ่มกึ่งวิกฤติ (semi-critical items) หมายถึง อุปกรณ์เครื่องมือที่ใช้กับผู้ป่วยและมี การสัมผัสเนื้อเยื่อหรือเยื่อบุของร่างกาย หรือผิวหนังที่มีบาดแผลหรือมีรอยถลอก เช่น เครื่องช่วยหายใจ อุปกรณ์ ทางด้านวิสัญญี ปรอทวัดไข้ ชุดพ่นยา สายให้ออกซิเจน อุปกรณ์ต่างๆ การทำลายเชื้ออุปกรณ์ประเภทนี้ขั้นต่ำสุด ควรทำลายเชื้อโดยวิธี pasteurization หรือใช้น้ำยาทำลายเชื้อระดับสูง (high level disinfectant) 3. เครื่องมือกลุ่มไม่วิกฤติ (non critical items) หมายถึง อุปกรณ์เครื่องมือที่ใช้กับผู้ป่วยและมีการ สัมผัสกับผิวหนังปกติไม่มีบาดแผลหรือรอยถลอก ไม่ได้สัมผัสกับเยื่อบุของร่างกาย อุปกรณ์ประเภทนี้ไม่จำเป็นต้อง ทำให้ปราศจากเชื้อ เช่น หม้อนอน เครื่องวัดความดันโลหิต ชามรูปไต หม้อสวนอุจจาระ เครื่องผ้า ภาชนะ ใส่อาหาร อุปกรณ์เหล่านี้ควรทำความสะอาดหรือทำลายเชื้อระดับต่ำ (cleaning or low level disinfection) การทำความสะอาดอุปกรณ์ การทำความสะอาด หมายถึง การขจัดอินทรีย์สาร สิ่งสกปรก ฝุ่นละอองและสิ่งปนเปื้อนต่างๆ ออกจาก อุปกรณ์การแพทย์และสิ่งแวดล้อม โดยการใช้น้ำและสารขัดล้าง การทำความสะอาดอุปกรณ์เป็นขั้นตอนแรก ก่อนการทำลายเชื้อและการทำให้ปราศจากเชื้อ เนื่องจากเชื้อจุลชีพจะฝังตัวอยู่ในอินทรีย์สาร ได้แก่ เลือด หนอง เยื่อเมือกหรืออุจจาระ หรืออาจอยู่ใต้ชั้นไขมันหรือน้ำมัน ซึ่งการทำลายเชื้อจะเป็นไปได้ยาก การล้างจะช่วยขจัด เชื้อจุลชีพออกจากอุปกรณ์ ช่วยให้การทำลายเชื้อและการทำให้ปราศจากเชื้อกระทำได้ง่ายขึ้น การล้างอุปกรณ์ควร ทำในบริเวณที่จัดไว้สำหรับล้างอุปกรณ์โดยเฉพาะ ในการล้างอุปกรณ์การแพทย์ผู้ปฏิบัติจะต้องปฏิบัติด้วยความ ระมัดระวัง และสวมอุปกรณ์ป้องกัน ได้แก่ ถุงมือยางอย่างหนา แว่นป้องกันตา ผ้าปิดปากและจมูก ผ้ากันเปื้อน พลาสติก รวมทั้งรองเท้าบู๊ต อุปกรณ์ทุกชิ้นที่จะนำไปทำความสะอาด ควรได้รับการตรวจสภาพ ความสึกหรอหรือชำรุด ขณะล้าง ควรแยกอุปกรณ์ต่างๆออกจากกัน เพื่อให้สามารถทำความสะอาดอุปกรณ์ได้สะอาดทั่วถึง สำหรับอุปกรณ์ที่มีขนาด เล็กและมีรอยแยกควรล้างด้วยเครื่องอุลตร้าโซนิก การใช้สารขัดล้างมีความจำเป็น เพราะการล้างด้วยน้ำเพียงอย่างเดียวไม่สามารถขจัดคราบหรือสารที่ติด อยู่บนอุปกรณ์ เช่น ไขมัน น้ำมัน หรือขี้ผึ้งได้หมดจด สารขัดล้างจะช่วยลดแรงตึงผิวและรวมตัวกับสารอินทรีย์ ต่างๆได้ดี อย่างไรก็ตามการล้างด้วยน้ำยาหรือสารขัดล้างเป็นเพียงการขจัดสิ่งเปรอะเปื้อนออกเท่านั้น แต่ไม่สามารถทำลายเชื้อหรือทำให้เชื้ออ่อนกำลังได้ การล้างทำความสะอาดอุปกรณ์เครื่องมือทางการแพทย์ อาจทำได้โดยการล้างด้วยมือ (manual washing) หรือการล้างด้วยเครื่องล้าง (automatic washers) หลังจาก เสร็จสิ้นการทำความสะอาดอุปกรณ์ด้วยสารขัดล้าง ควรล้างอุปกรณ์ด้วยน้ำสะอาดจนหมดคราบสารขัดล้าง และ เช็ดอุปกรณ์ให้แห้ง คราบสารขัดล้างที่ติดอยู่บนอุปกรณ์ทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อของร่างกายและยัง ส่งผลให้ประสิทธิภาพของการทำลายเชื้อและการทำให้ปราศจากเชื้อลดลง 78 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

76 การทำอุปกรณ์ให้แห้งเป็นขั้นตอนที่สำคัญอีกขั้นตอนหนึ่ง หากอุปกรณ์มีความชื้นหรือมีหยดน้ำเกาะอยู่ และต้องนำไปทำให้ปราศจากเชื้อโดยใช้แก๊ส ethylene oxide จะทำให้เกิดสารพิษคือ ethylene glycol, ethylene chlorhydrin และ แม้อุปกรณ์จะไม่ต้องผ่านการทำลายเชื้อหรือการทำให้ปราศจากเชื้อ การทำให้ อุปกรณ์แห้งสนิท ยังเป็นการช่วยป้องกันมิให้เชื้อแบคทีเรียเจริญเติบโตอีกด้วย 1. วิธีการทำความสะอาดอุปกรณ์การแพทย์ สามารถดำเนินการได้ หลายวิธี ดังนี้ 1.1 การล้างด้วยมือ (manual cleaning) ในการล้างอุปกรณ์การแพทย์ด้วยมือผู้ปฏิบัติงานจะต้องสวม เครื่องมือป้องกันคือ ถุงมือยางอย่างหนา ผ้าปิดปากและจมูก ผ้ากัน เปื้อนพลาสติก แว่นตา และรองเท้าบู๊ต การล้างทำความสะอาด อุปกรณ์ต่างๆ ด้วยมือ ขั้นตอนแรกที่ควรปฏิบัติคือ การแช่อุปกรณ์ลง ในน้ำยาผสมสารขัดล้าง หรือผสม enzymatic detergent หลังจาก นั้นใช้แปรงขัดล้างอุปกรณ์ทีละชิ้น ขณะใช้แปรงทำความสะอาด อุปกรณ์ แปรงและอุปกรณ์ควรอยู่ใต้ระดับน้ำในภาชนะที่ใช้ล้างอุปกรณ์ (ขัดล้างใต้น้ำ) และขัดล้างอุปกรณ์ด้วย ความระมัดระวัง ไม่ขัดอุปกรณ์ขณะเปิดน้ำให้ไหลตลอดเวลา เพราะจะทำให้น้ำกระเด็นเกิดการแพร่กระจายเชื้อ บริเวณที่ล้างอุปกรณ์ได้ การขัดล้างจะต้องทำให้ทั่วถึงทุกซอกทุกมุมของอุปกรณ์ โดยเฉพาะอุปกรณ์ที่มีลักษณะที่มี ซอกมุม มีล็อค มีลักษณะเป็นซี่ อุปกรณ์หรือเครื่องมือที่เป็นรู เป็นท่อกลวง ควรล้างโดยใช้แปรงที่มีขนาดพอเหมาะ หรือใช้วิธีฉีดน้ำเข้าไปเพื่อล้างภายในท่อหรือภายในสายให้สะอาด อุปกรณ์ที่มีส่วนประกอบหลายชิ้นควรแยก ส่วนประกอบแต่ละชิ้นออกจากกัน เพื่อให้การล้างสะอาดขึ้น แต่จะต้องระมัดระวังไม่ให้ชิ้นส่วนอุปกรณ์ขาดหายไป 1.2 การล้างด้วยเครื่องอุลตร้าโซนิก (ultrasonic cleaners) หลักการทำงานของ อุลตร้าโซนิก คือ คลื่นเสียง ultrasound ซึ่งเกิดจากการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วของแรงดันบวกและแรงดัน ลบ เมื่อผ่านคลื่นเสียง ultrasound ไปในน้ำ คลื่นเสียงซึ่งเกิดจาก แรงดันบวกจะทำให้โมเลกุลของน้ำถูกอัดเข้าหากัน ในขณะที่คลื่น เสียงจากแรงดันลบทำให้โมเลกุลของน้ำแยกจากกัน ทำให้เกิดช่องว่าง หรือฟองอากาศขึ้น ฟองอากาศจะเพิ่มปริมาณขึ้นและถูกแรงกดซ้ำทำ ให้ฟองอากาศแตกออก การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับฟองอากาศ ทำให้เกิดแรงดันของน้ำไปกระทบกับผิวของวัสดุที่ต้องการทำความ สะอาด สิ่งสกปรกและคราบต่างๆ ที่ติดอยู่จะหลุดออกจากวัสดุ ในการทำความสะอาดอุปกรณ์ด้วยเครื่องอุลตร้าโซนิก ควรปฏิบัติตาม คำแนะนำของเครื่องที่ใช้งานจริง ภาพที่ 4.1 เครื่องอุลตร้าโซนิก (ultrasonic cleaners) 79 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

77 1.3 การล้างด้วย washer-decontaminator/disinfectors ขั้นตอนในการล้างอุปกรณ์โดยการใช้washer-decontaminator หรือ washer-disinfectors ประกอบด้วย การผ่านอุปกรณ์ในน้ำ การล้าง และ การผ่านอุปกรณ์ในน้ำที่ร้อนจัดมีอุณหภูมิ 82-90 องศาเซลเซียส ประโยชน์ที่ สำคัญของเครื่องล้างประเภทนี้ คือ ในกระบวนการล้างไม่จำเป็นต้องมีการสัมผัส อุปกรณ์การแพทย์ด้วยมือ อุปกรณ์และเครื่องมือที่ใช้ในห้องผ่าตัดสามารถ นำเข้าเครื่องล้างได้ โดยไม่ต้องดำเนินการอย่างใดมาก่อน 1.4 การล้างด้วย washer-sterilizers เป็นเครื่องล้างอุปกรณ์มีกระบวนการทำให้ปราศจากเชื้ออยู่ใน ขั้นตอนสุดท้าย โดยเริ่มต้นจากการล้าง การผ่านน้ำ และผ่าน กระบวนการทำให้ปราศจากเชื้อโดยใช้ไอน้ำร้อนที่อุณหภูมิ 140 องศา เซลเซียส (285 องศาฟาเรนไฮท์) แม้ว่าอุปกรณ์จะผ่านกระบวนการ ทำให้ปราศจากเชื้อในเครื่องล้างนี้แล้วก็ตาม แต่อุปกรณ์ที่ต้องนำไปใช้ กับผู้ป่วยซ้ำ จะต้องผ่านกระบวนการทำให้ปราศจากเชื้อซ้ำอีกครั้ง โดยการห่ออุปกรณ์แล้วนำเข้าเครื่องนึ่งไอน้ำภายใต้ความดันหรือ นำเข้า Flash sterile โดยไม่ต้องห่อ ภาพที่ 4.3 เครื่องล้าง washer-sterilizers แนวปฏิบัติในการทำความสะอาดอุปกรณ์ 1. ควรล้างอุปกรณ์ให้เร็วที่สุดหลังจากใช้งานหรือเช็ดคราบเลือด สิ่งสกปรกออกให้มากที่สุด พักในภาชนะที่ปิดมิดชิด 2. อุปกรณ์ที่จัดซื้อมาใหม่ควรทำความสะอาดก่อนนำไปทำให้ปราศจากเชื้อ 3. ปฏิบัติตามคำแนะนำเกี่ยวกับความเข้มข้น ระยะเวลาสัมผัสสารขัดล้างและอุณหภูมิที่กำหนดในการทำ ความสะอาดอย่างเคร่งครัด 4. ก่อนทำความสะอาดอุปกรณ์ที่มีลักษณะล็อคซ้อนกันให้ปลดล็อค เพื่อทำความสะอาดได้ทั่วถึง 5. แยกอุปกรณ์ออกจากกันก่อนทำความสะอาด 6. ใช้อุปกรณ์ในการทำความสะอาดที่เหมาะสมไม่ใช้แปรงโลหะหรือฟองน้ำที่เป็นโลหะในการทำความสะอาด อุปกรณ์ 7. ไม่บรรจุอุปกรณ์ในเครื่องล้างหรือเครื่องอุลตร้าโซนิคมากจนเกินไป 8. ล้างอุปกรณ์ให้สะอาดหลังจากขัดถูด้วยสารขัดล้าง ภาพที่ 4.2 เครื่องล้าง washer-decontaminator/disinfectors 80 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

78 9. ทำให้อุปกรณ์แห้งอย่างทั่วถึง 10. แยกอุปกรณ์ที่ชำรุดเสียหาย มีรู ออกจากอุปกรณ์อื่น 11. อุปกรณ์ที่ต้องส่งซ่อมควรทำความสะอาดอย่างทั่วถึงก่อนส่งไป 12. อุปกรณ์ที่มีข้อต่อมีลักษณะล็อคควรหล่อลื่นด้วย paraffin oil-based 13. ตรวจสอบว่าอุปกรณ์แต่ละชนิดสามารถใช้งานได้ดีหรือไม่ การทำลายเชื้อ (Disinfection) การทำลายเชื้อ หมายถึง กระบวนการทำให้เครื่องมือและอุปกรณ์ทางการแพทย์ ปราศจากเชื้อก่อโรค ทุกชนิดยกเว้นสปอร์ของแบคทีเรีย การทำลายเชื้อทำได้โดยการใช้สารเคมี หรือใช้วิธีการทางกายภาพ เช่น การใช้ ความร้อน สารเคมีที่ใช้ทำลายเชื้อบนเครื่องมือ หรือบนพื้นผิวต่างๆ เรียกว่า น้ำยาทำลายเชื้อ สารเคมีที่ใช้ทำลาย เชื้อที่ผิวหนังและส่วนต่างๆ ของร่างกายเรียกว่า antiseptic ระดับการทำลายเชื้อ แบ่งออกตามประสิทธิภาพการทำลายเชื้อได้เป็น 3 ระดับ คือ การทำลายเชื้อระดับสูง (high-level disinfection) การทำลายเชื้อระดับกลาง (intermediate-level disinfection) การทำลายเชื้อระดับต่ำ (low-level disinfection) 1. การทำลายเชื้อระดับสูง (high-leveldisinfection) อุปกรณ์ในกลุ่ม critical items บางชนิดทนความร้อนไม่ได้เช่น อุปกรณ์ที่ทำด้วยพลาสติก หรือเคลือบ ด้วยพลาสติกจะต้องทำให้ปราศจากเชื้อโดยใช้วิธีซึ่งไม่ใช้ความร้อนสูง ได้แก่ การอบแก๊ส ethylene oxide หรือ การใช้น้ำยาทำลายเชื้อที่มีประสิทธิภาพในการทำลายเชื้อสูงกล้องส่องตรวจอวัยวะภายในเช่น Laparoscope หรือ Arthroscope แม้ว่าจะใช้สอดใส่เข้าไปในส่วนของร่างกายที่ปราศจากเชื้อ แต่วิธีการที่ยอมรับในการทำลายเชื้อ อุปกรณ์ประเภทนี้คือ การทำลายเชื้อระดับสูง ซึ่งเป็นวิธีที่เหมาะสมกับอุปกรณ์และไม่ก่อให้เกิดผลข้างเคียง ระหว่างการใช้กับผู้ป่วย น้ำยาทำลายเชื้อระดับสูงสามารถทำลายสปอร์ของเชื้อแบคทีเรียได้จึงสามารถทำให้ อุปกรณ์ปราศจากเชื้อได้ แต่ต้องแช่อุปกรณ์ในน้ำยาเป็นระยะเวลานาน จึงอาจเรียกน้ำยาทำลายเชื้อระดับสูงว่า Chemosterilant หรือ Cold sterilant สิ่งสำคัญที่ควรคำนึงถึงคือ ระยะเวลาที่อุปกรณ์สัมผัสน้ำยา เป็นปัจจัยที่ แยกระหว่างการทำให้ปราศจากเชื้อและการทำลายเชื้อระดับสูงโดยใช้น้ำยาทำลายเชื้อน้ำยาทำลายเชื้อ ซึ่งมี คุณสมบัติในการทำลายเชื้อระดับสูง ได้แก่ Glutaraldehyde, Chlorine Dioxide, Hydrogen Peroxide และ Peracetic acid น้ำยาทำลายเชื้อเหล่านี้ The U.S. Environmental Protection Agency (EPA) ยอมรับว่า เป็นได้ทั้งน้ำยาที่ทำให้ปราศจากเชื้อและน้ำยาทำลายเชื้อแม้ว่าน้ำยาทำลายเชื้อระดับสูงจะสามารถทำให้อุปกรณ์ ปราศจากเชื้อได้แต่จะต้องดูแลให้ทุกส่วนของอุปกรณ์สัมผัสน้ำยาทำลายเชื้อในระยะเวลาที่นานพอ อุณหภูมิและ ระดับความเป็นกรดด่างของน้ำยาเหมาะสม การทำให้ ปราศจากเชื้อโดยใช้น้ำยาทำลายเชื้อระดับสูง มีโอกาสเกิด ความผิดพลาดจากการปฏิบัติงานได้มากกว่าวิธีการทางกายภาพ เมื่อแช่น้ำยาแล้วจะต้องล้างอุปกรณ์ด้วยน้ำกลั่น ปราศจากเชื้อ เช็ดให้แห้งด้วยความระมัดระวังโดยใช้ผ้าที่ปราศจากเชื้อและหากไม่ได้นำอุปกรณ์ไปใช้ทันทีจะต้อง เก็บอุปกรณ์ในภาชนะที่ปราศจากเชื้อเพื่อให้มั่นใจว่าจะไม่เกิดการปนเปื้อนเชื้อซ้ำ 81 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

79 2. การทำลายเชื้อระดับกลาง (intermediate-level disinfection) การทำลายเชื้อที่จัดอยู่ในกลุ่มน้ำยาทำลายเชื้อระดับกลาง ได้แก่ แอลกอฮอล์ (70-90% Ethanol หรือ Isopropanol), Chlorine Compounds, Phenolic และ Iodophor แม้ว่าน้ำยาทำลายเชื้อระดับกลางจะมี ประสิทธิภาพในการทำลายเชื้อไวรัสได้อย่างกว้างขวาง แต่ไม่สามารถทำลายเชื้อไวรัสได้ทุกชนิด น้ำยาทำลายเชื้อ ที่มีฤทธิ์ในการทำลายเชื้อวัณโรคสามารถทำลาย Small non-lipid virus เช่น Poliovirus, Coxsackie virus ได้ 70% ethanol และ 70% Isopropanol สามารถทำลายเชื้อไวรัสได้อย่างรวดเร็ว ทั้งยังสามารถทำลายเชื้อวัณโรค ได้อย่างรวดเร็วด้วย และวิธีการอีกอย่างหนึ่งที่เป็นการทำลายเชื้อระดับกลาง คือ เครื่องพาสเจอไรเซอร์ (Pasteurizers) เป็นเครื่องที่ใช้ในการทำลายเชื้อในอุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจและอุปกรณ์ในการดมยาสลบ โดยหลังจากล้างอุปกรณ์สะอาดแล้ว ให้นำอุปกรณ์ลงแช่น้ำในเครื่อง Pasteurizers ทำให้น้ำร้อนจนอุณหภูมิของ น้ำสูง 71-82 องศาเซลเซียส (160 -180 องศาฟาเรนไฮท์) และแช่เครื่องมือไว้นานตามระยะเวลาที่กำหนด เครื่องมือที่นำส่งออกจากเครื่อง Pasteurizers แล้วทำให้แห้ง มิฉะนั้นอาจมีเชื้อจุลชีพเจริญอยู่ในอุปกรณ์ได้ โดยเฉพาะในอุปกรณ์ที่มีลักษณะเป็นสายเป็นท่อ การทำให้อุปกรณ์แห้งโดยการนำอุปกรณ์เข้าตู้อบความร้อน 3. การทำลายเชื้อระดับต่ำ (low-level disinfection) การทำลายเชื้อระดับต่ำ สามารถทำลายเชื้อแบคทีเรีย เชื้อไวรัส และเชื้อราบางชนิด แต่ไม่สามารถทำลาย เชื้อที่มีความคงทน เช่น Tubercle bacilli หรือสปอร์ของแบคทีเรียได้การทำลายเชื้อวิธีนี้เหมาะสำหรับใช้กับ อุปกรณ์ประเภท Non-critical items น้ำยาทำลายเชื้อในกลุ่มนี้ ได้แก่ Quaternary Ammonium compounds, Iodophors หรือ Phenolics บางชนิด Iodophors และ Phenolics จะจัดอยู่ในประเภท inter-mediate หรือ low-level ขึ้นอยู่กับความเข้มข้นของ active ingredient ที่อยู่ในน้ำยา 82 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

80 ตารางที่ 6 แสดงระดับการทำลายเชื้อในการทำลายเชื้อจุลชีพ Level of action Bacteria Vegetative cell fungi Virus Spore Tubercle bacillus Nonlipid and small Lipid and medium side High Level Glutaraldehyde, Chlorine Dioxide, Hydrogen Peroxide และ Peracetic acid + + + + + + Intermediate Level แอลกอฮอล์ (70-90% Ethanol หรือ Isopropanol), Chlorine Compounds, Phenolic และ Iodophor - + + + +/- + Low Level Quaternary Ammonium compounds, Iodophors หรือ Phenolics บางชนิด Iodophors และ Phenolics - - + +/- +/- + 83 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

81 ตารางที่ 7 แสดงการจำแนกน้ำยาทำลายเชื้อตามประสิทธิภาพ ชื่อทั่วไปน้ำยาทำลายเชื้อ ชื่อทางการค้า ระดับการทำลายเชื้อ Alcohol - Intermediate Aldehyde -Formaldehyde -Glutaraldehyde - Cidex, Aldecyde 28 High Intermediate to high Chlohexidine Hibitane, Hibiscrub Low Alcohol+ Chlohexidine Hibisol, Desmanol Intermediate Halogens -Hypochorite -Iodine -Iodophors Chlorox Povidine, Betadine Intermediate to high Intermediate Hydrogen peroxide - Low to high Cetrimide+ Chlohexidine Savlon Low การทำให้ปราศจากเชื้อ (Sterilization) Sterilization หมายถึง การทำให้ปราศจากเชื้อเป็นการกำจัดหรือการทำลายเชื้อจุลชีพทุกชนิดรวมทั้ง สปอร์ของเชื้อแบคที่เรีย โดยวิธีการทางกายภาพ ได้แก่ การอบไอน้ำภายใต้ความดัน (autoclave) การอบไอร้อน การอบแก๊ส หรือการใช้น้ำยาทำลายเชื้อระดับสูง การทำให้เครื่องมือแพทย์ปราศจากเชื้อจะมีประสิทธิภาพต่อเมื่อทุกพื้นผิวของอุปกรณ์การแพทย์ที่ ต้องการทำให้ปราศจากเชื้อสัมผัสกับสารที่ทำให้ปราศจากเชื้อ (Sterilizing agent) ซึ่งวิธีการทำให้อุปกรณ์ ปราศจากเชื้อ ควรพิจารณาจากลักษณะของอุปกรณ์เช่น วัสดุที่ทำด้วยสแตนเลสหรือวัสดุที่ทนความร้อนสูงได้ ควรใช้วิธีการทำให้ปราศจากเชื้อโดยการนึ่งไอน้ำภายใต้ความดัน หรือใช้วิธีอบความร้อนแห้ง การเลือกวิธีการใน การทำให้ปราศจากเชื้ออย่างเหมาะสมและถูกต้อง จะไม่ทำให้วัสดุที่ใช้ทำอุปกรณ์เสื่อมสภาพหรือชำรุดเสียหายและ เกิดประสิทธิภาพในการทำให้ปราศจากเชื้อส่งผลให้ผู้ป่วยปลอดภัย วิธีการทำให้อุปกรณ์ปราศจากเชื้อ แบ่งออกได้เป็น 2 วิธีใหญ่ๆ ดังนี้ 1.การทำให้ปราศจากเชื้อโดยวิธีการทางกายภาพ 1.1 การใช้ความร้อน (Thermal or heat sterilization) วิธีการทำให้ปราศจากเชื้อโดยใช้ความร้อน เป็นวิธีที่ปฏิบัติได้ง่าย และมีประสิทธิภาพสูง วิธีการทำให้อุปกรณ์ปราศจากเชื้อโดยใช้ความร้อนสามารถทำได้โดย การเผา การใช้ความร้อนแห้ง และการนึ่งไอน้ำภายใต้ความดัน 84 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

82 1.1.1 การเผา (incineration) ใช้ในการทำลายอุปกรณ์ที่จะไม่นำมาใช้อีกต่อไป หรืออุปกรณ์ มีการปนเปื้อนมากจนไม่สามารถนำกลับมาใช้ใหม่ แม้ว่าวิธีการเผาจะเป็นการทำให้ปราศจากเชื้อที่เชื่อถือได้ดีที่สุด แต่ก็จะใช้ได้เฉพาะในบางกรณีเท่านั้น 1.1.2 การใช้ความร้อนแห้ง (dry heat) การทำให้ปราศจากเชื้อวิธีนี้จะบรรจุอุปกรณ์ลงในเตาอบ โดยใช้อุณหภูมิสูง 160-180 องศาเซลเซียส เป็นเวลานาน 1-2 ชั่วโมง วิธีการใช้ความร้อนแห้ง เหมาะสมกับ อุปกรณ์ประเภทแก้วและขี้ผึ้ง 1.1.3 การใช้ความร้อนชื้น (steam under pressure or moist heat) เป็นวิธีการทำให้อุปกรณ์ ปราศจากเชื้อโดยการนึ่งไอน้ำภายใต้ความดัน ระยะเวลาที่นึ่งจะขึ้นอยู่กับอุณหภูมิ หากใช้อุณหภูมิสูงขึ้น ความดัน สูงขึ้น ระยะเวลาที่ใช้ในการทำให้ปราศจากเชื้อจะสั้นลง การทำให้ปราศจากเชื้อโดยวิธีนึ่งด้วยไอน้ำ (Steam Sterilization) การทำให้ปราศจากเชื้อโดยวิธีนึ่งด้วยไอน้ำ มีองค์ประกอบที่สำคัญที่ต้องคำนึง 4 ประการ คือ 1. อุณหภูมิ (temperature) 2. ความดัน (pressure) 3. เวลา (time) 4. ความชื้น (moisture) อุณหภูมิ อุณหภูมิที่ใช้ในกระบวนการทำให้ปราศจากเชื้อโดยวิธีนึ่งด้วยไอน้ำ คือ 121และ132 องศาเซลเซียส ซึ่งอุณหภูมินี้จะต้องรักษาไว้ให้คงที่ในกระบวนการทำให้ปราศจากเชื้อจนกว่าจะครบเวลาต่ำสุดที่กำหนดในการทำ ให้ปราศจากเชื้อ ไม่มีสิ่งมีชีวิตชนิดใดที่สามารถมีชีวิตอยู่ได้เมื่อสัมผัสกับไอน้ำอิ่มตัว ที่มีอุณหภูมิ 121 องศาเซลเซียส เป็นเวลาอย่างน้อย 15 นาที ความดัน ที่ความดัน 15 ปอนด์ต่อตารางนิ้ว น้ำจะเดือดที่อุณหภูมิ121 องศาเซลเซียสและที่ความดัน 32 ปอนด์ต่อตารางนิ้ว น้ำจะเดือดที่อุณหภูมิ 134 องศาเซลเซียส ไอน้ำที่อุณหภูมิ 121 องศาเซลเซียส และ 134 องศาเซลเซียส จะสามารถทำลายสปอร์ภายในเวลา 15 นาที และ 30 นาที ตามลำดับ ความดันจะช่วยให้ อุณหภูมิที่น้ำเดือดสูงขึ้นแต่ความดันไม่มีผลโดยตรงต่อเชื้อจุลชีพหรือต่อการแทรกซึมของไอน้ำเข้าสู่ห่ออุปกรณ์ ภาพที่ 4.4 เครื่อง dry heat 85 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

83 เวลา ระยะเวลาที่อุปกรณ์จะต้องสัมผัสไอน้ำที่อุณหภูมิและความดันตามที่กำหนดขึ้นอยู่กับชนิดของ เครื่องนึ่งที่ใช้ ขนาดของห่ออุปกรณ์และลักษณะการห่ออุปกรณ์ระยะเวลาที่ใช้ในการทำให้อุปกรณ์ที่บรรจุในเครื่อง นึ่งไอน้ำชนิด Gravity Displacement ปราศจากเชื้อ ใช้เวลาอย่างน้อย 30 นาทีที่อุณหภูมิ 121 องศาเซลเซียส ความดัน 15 ปอนด์ต่อตารางนิ้ว สำหรับเครื่องนึ่งชนิด Prevacuum ที่อุณหภูมิ 132 องศาเซลเซียส ความดัน 27 ปอนด์ต่อตารางนิ้ว จะใช้เวลาเพียง 4 นาที ความชื้น การทำให้อุปกรณ์ปราศจากเชื้อโดยวิธีการนึ่งด้วยไอน้ำจะมีประสิทธิภาพเมื่อไอน้ำสัมผัสกับทุก พื้นผิวของอุปกรณ์ที่ต้องการทำให้ปราศจากเชื้อ เมื่อไอน้ำถูกส่งเข้าภายในช่องอบ ไอน้ำจะสัมผัสกับอุปกรณ์ซึ่งมี ความเย็น ไอน้ำจะกลั่นตัวเป็นหยดน้ำ ขณะที่ไอน้ำกลั่นตัวเป็นหยดน้ำจะปล่อยความร้อนแฝงออกมา ข้อดีและข้อจำกัดของการทำให้อุปกรณ์ปราศจากเชื้อโดยวิธีนึ่งด้วยไอน้ำ ข้อดี 1. การทำให้ปราศจากเชื้อโดยวิธีการนึ่งด้วยไอน้ำเป็นวิธีที่สะดวก ปลอดภัย ไม่มีพิษตกค้างและเชื่อถือได้มาก ที่สุด เหมาะสำหรับการทำให้อุปกรณ์ที่ทนความร้อนและความชื้นได้ปราศจากเชื้อ 2. ประหยัดเวลา ใช้เวลาในการทำให้ปราศจากเชื้อสั้นที่สุด 3. ประหยัดค่าใช้จ่าย 4. เครื่องนึ่งไอน้ำส่วนใหญ่จะมีระบบควบคุมอัตโนมัติ สามารถควบคุมอุณหภูมิ ความดัน และสามารถ ตรวจสอบได้ มีระบบบันทึกข้อมูล จึงช่วยลดความผิดพลาดจากการปฏิบัติงานของบุคลากรได้ 5. อุปกรณ์เครื่องมือหลายชนิดสามารถทำให้ปราศจากเชื้อโดยวิธีนึ่งด้วยไอน้ำได้หลายครั้ง โดยไม่ชำรุด เสียหาย หรือมีสารตกค้าง อุปกรณ์เหล่านี้ได้แก่ อุปกรณ์ที่ทำด้วยสแตนเลส ข้อจำกัด จะต้องระมัดระวังในทุกขั้นตอนของขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อ ได้แก่การเตรียมอุปกรณ์ การห่อ การ นำห่ออุปกรณ์บรรจุเข้าเครื่อง และการควบคุมการทำงานของเครื่องจะต้องทำความสะอาดอุปกรณ์ก่อนนำไปให้ ปราศจากเชื้อ ไม่ให้มีการปนเปื้อนขี้ผึ้ง น้ำมัน หรืออินทรีสารไอน้ำจะต้องสัมผัสกับทุกพื้นผิวของอุปกรณ์ และไอน้ำ จะต้องสามารถแทรกซึมเข้าไปในห่ออุปกรณ์ได้ แต่วัสดุที่ใช้ห่ออุปกรณ์จะต้องสามารถรักษาสภาพปราศจากเชื้อได้ ระยะเวลาที่ใช้ในการทำให้ปราศจากเชื้อ จะต้องปรับเหมาะสมกับอุปกรณ์แต่ละชนิดและขนาดของห่ออุปกรณ์ไอ น้ำอาจไม่บริสุทธิ์พอ ทำให้ห่ออุปกรณ์เกิดการปนเปื้อนหากมีอากาศ หลงเหลืออยู่ภายในช่องอบ ในห่ออุปกรณ์ หรือภาชนะที่บรรจุอุปกรณ์ จะทำให้อุณหภูมิภายในช่องอบลดลงมีผลต่อประสิทธิภาพการทำให้ปราศจากเชื้อชนิด ของเครื่องนึ่งไอน้ำ 86 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

84 เครื่องนึ่งไอน้ำแบ่งตามลักษณะการกำจัดอากาศออกจากเครื่องนึ่งได้เป็น 3 ชนิดคือ 1. เครื่องนึ่งไอน้ำชนิดแทนที่อากาศ (Gravity Displacement Steam Sterilizer) การทำให้ปราศจากเชื้อโดยเครื่องนึ่งไอน้ำชนิดแทนที่อากาศ หากใช้อุณหภูมิ 121-123 องศาเซลเซียส ที่ ความดัน 15-17 ปอนด์ต่อตารางนิ้ว จะต้องใช้เวลา 15-30 นาที แต่ถ้าใช้อุณหภูมิ 132-35 องศาเซลเซียส ที่ ความดัน 27-30 ปอนด์ต่อตารางนิ้ว จะต้องใช้เวลา 10-25 นาทีทั้งนี้ขึ้นอยู่กับขนาดของห่ออุปกรณ์ การทำ ให้ปราศจากเชื้อโดยการนึ่งวิธีนี้ การเรียงห่ออุปกรณ์เข้าเครื่องมีความสำคัญมาก เนื่องจากหากบรรจุห่ออุปกรณ์ เข้าไปในช่องอบของเครื่องมากเกินไป (หรือจัดวางห่ออุปกรณ์ไม่เหมาะสม อากาศภายในเครื่องบางส่วนไม่ สามารถถูกแทนที่โดยไอน้ำได้ จะทำให้อุปกรณ์ที่อยู่ในส่วนนั้นไม่ปราศจากเชื้อ) 2. เครื่องนึ่งไอน้ำชนิดเครื่องดูดสูญญากาศ (Pre-vacuum Steam Sterilizer) กระบวนการทำให้ อุปกรณ์ปราศจากเชื้อโดยใช้Pre-vacuum Steam Sterilizer ระบบสูญญากาศจะดึงอากาศภายในช่องนึ่งและ ภายในห่ออุปกรณ์ออกไปโดยผ่านท่อใต้ตัวเครื่อง ภายในช่องนึ่งจะมีไอน้ำ เข้ามาจนกระทั่งความดันและอุณหภูมิสูงตามที่กำหนดไว้ ไอน้ำจะแทรก ซึมไปทั่วในเวลาสั้นกว่าเครื่องนึ่งชนิดแทนที่อากาศ เมื่อเครื่องนึ่งทำงาน จนอุณหภูมิ ความดันและเวลาถึงที่ตั้งไว้ ไอน้ำจะถูกกำจัดออกไป อุณหภูมิ และความดันภายในเครื่องจะลดลงจนปลอดภัยที่จะนำอุปกรณ์ที่ ปราศจากเชื้อออกมาจากเครื่องได้ อุณหภูมิที่ใช้ จะอยู่ระหว่าง 132-135 องศาเซลเซียส ที่ความดัน 27-30 ปอนด์ต่อตารางนิ้ว โดยต้องใช้เวลา 3-4 นาที ภาพที่ 4.5 เครื่องนึ่งไอน้ำชนิดแทนที่อากาศ (Gravity Displacement Steam Sterilizer) ภาพที่ 4.6 เครื่องนึ่งไอน้ำชนิดเครื่องดูดสุญญากาศ (Pre- vacuum Steam Sterilizer) 87 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

85 3. Flash Sterilizer มักใช้ทำให้อุปกรณ์ที่มีการ ปนเปื้อนขณะผ่าตัดปราศจากเชื้อ เช่น อุปกรณ์ตกลงพื้น และเป็นอุปกรณ์ที่มีเพียงชิ้นเดียวและจำเป็นต้องการใช้ใน การผ่าตัด อุปกรณ์ที่ทำให้ปราศจากเชื้อโดยเครื่องนึ่งชนิด ที่ไม่จำเป็นต้องห่อ การทำให้ปราศจากเชื้อโดยใช้Flash Sterilizer การทำงานใช้หลักการเดียวกับ Gravity Displacement Sterilizer แต่จะใช้อุณหภูมิสูงกว่า ทำให้ ระยะเวลาในการทำให้ปราศจากเชื้อสั้นลง สามารถปรับ เครื่องนึ่งเพื่อให้มีความดัน 27 ปอนด์ต่อตารางนิ้ว เพื่อเพิ่ม อุณหภูมิ 132 องศาเซลเซียส (270 องศาฟาเรนไฮท์) โดย ใช้เวลาสั้นเพียง 3 นาที ระยะเวลาที่ใช้ทั้งหมดตั้งแต่เปิด เครื่องอยู่ในกระบวนการทำให้ปราศจากเชื้อ จนปิดเครื่อง นานประมาณ 6-7 นาที ตารางที่ 8 แสดงอุณหภูมิ ความดัน และระยะเวลาที่ใช้ในการทำให้อุปกรณ์ปราศจากเชื้อโดย steam sterilizer ชนิดต่างๆ ชนิดของ Steam Sterilizer อุณหภูมิ (องศาเซลเซียส) ความดัน (ปอนด์/ตารางนิ้ว) เวลา (นาที) -Gravity Displacement Sterilizer 121-123 15-17 15-30 -Prevacuum Sterilizer 132-135 27 3-4 -Flash Sterilizer 132-135 27 3 ที่มา : ความรู้การทำลายเชื้อ และการทำให้ปราศจากเชื้อ รองศาสตราจารย์ ดร.อะเคื้อ อุณหเลขกะ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 2. การทำให้ปราศจากเชื้อโดยวิธีการทางเคมี 2.1 การใช้ระบบ Hydrogen peroxide plasma เป็นการทำให้อุปกรณ์ปราศจากเชื้อโดยใช้hydrogen peroxide plasma ชนิดความเข้มข้น 59 % ที่อุณหภูมิระหว่าง 45-50 องศาเซลเซียส 2.2 Hydrogen peroxide เป็นสารเคมีซึ่งมีฤทธิ์ในการทำลายเชื้อแบคทีเรีย เชื้อไวรัส เชื้อราและสปอร์ ของเชื้อแบคทีเรีย แต่ไม่ค่อยเป็นที่นิยมใช้เนื่องจากทำให้ผิวหนังเกิดการระคายเคืองและน้ำยานี้ไม่คงตัวเมื่อเก็บไว้ เป็นเวลานาน แม้ที่ความเข้มข้นต่ำมากไอระเหยของน้ำยานี้สามารถทำลายสปอร์ได้ในเวลาอันรวดเร็ว ภาพที่ 4.7 เครื่อง Flash Sterilizer 88 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

86 2.3 Glutaraldehyde ใช้ในรูปสารละลายที่มีความเข้มข้น 2% มีฤทธิ์เป็นกรด (pH 4) เมื่อจะใช้ในการ ทำลายเชื้อจะต้องผสมด้วย activator ซึ่งอาจเป็นของเหลวหรือผง เพื่อทำให้น้ำยาอยู่ในภาวะเป็นด่าง (pH 7.5-8.5) หลังจากผสม activator แล้วจะเก็บไว้ใช้ได้นานประมาณ 14 หรือ 28 วัน โดยพิจารณาข้อกำหนด ของบริษัทผู้ผลิต 2 % glutaraldehyde สามารถทำลายเชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา เชื้อไวรัสได้ภายใน 30 นาที การแช่ อุปกรณ์ในน้ำยานี้นาน 6-10 ชั่วโมง สามารถทำลายสปอร์ของเชื้อแบคทีเรีย การใช้2 % glutaraldehyde จะต้อง ระมัดระวังการใช้ และควรสังเกตลักษณะของน้ำยาซึ่งแสดงว่าประสิทธิภาพของน้ำยาลดลง ได้แก่ สีของน้ำยาจางลง ควรมีการทดสอบประสิทธิภาพของน้ำยาก่อนใช้งาน การจัดการอุปกรณ์เพื่อทำลายเชื้อและทำให้ปราศจากเชื้อ อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ผ่านกระบวนการล้างจนสะอาดแล้ว เมื่อจะนำมาทำลายเชื้อและทำให้ปราศจาก เชื้อจะต้องมีการจัดเตรียมอุปกรณ์ตามขั้นตอน ดังต่อไปนี้ 1. การเตรียมและการห่ออุปกรณ์ (Preparation and Packaging) การเตรียมอุปกรณ์ หมายถึง การตรวจสอบความสะอาด ลักษณะ และสภาพของอุปกรณ์ว่าที่ใช้งานได้ดี วัสดุที่ห่ออุปกรณ์รวมทั้งวิธีการห่อจะต้องสามารถให้อากาศผ่านเข้าออกได้ ไอน้ำหรือแก๊สสามารถแทรกซึมเข้าไป สัมผัสเครื่องมือได้ การห่ออุปกรณ์ 1.1 หลักในการพิจารณาเลือกใช้วัสดุในการห่ออุปกรณ์ 1.1.1 ยอมให้ไอน้ำหรือแก๊สผ่านได้ 1.1.2 ป้องกันไม่ให้เชื้อจุลชีพเข้าไปภายในท่อได้มีความทนทาน ไม่ฉีกขาด หรือ เป็นรู ได้ง่าย เมื่อหยิบจับเคลื่อนย้ายห่ออุปกรณ์ 1.1.3 ทนต่อกระบวนการทำให้ปราศจากเชื้อได้ วัสดุที่ใช้ห่ออุปกรณ์เพื่อนำไปทำให้ปราศจากเชื้อ ได้แก่ 1. ผ้า (woven Textile Fabrics หรือ Muslin หรือ linen) การห่ออุปกรณ์ด้วยผ้าจะต้องเป็นผ้า ประเภท 140 เส้นใย ห่อด้วยผ้า2ชั้น จำนวน 2 ผืน (รวมความหนา 4 ชั้น) ซึ่งผ้าที่ใช้จะต้องผ่านการซักก่อนนำมาใช้ทุก ครั้ง รวมทั้งมีการสำรวจรอยฉีกขาดของผ้าห่ออุปกรณ์โดยโต๊ะส่องผ้า การปิดห่ออุปกรณ์ต้องใช้เทปทดสอบทางเคมี (chemical test tape) 89 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

87 2. กระดาษ (paper) ได้แก่ Crepe paper และ Kraft paper 3. แผ่นพลาสติก-กระดาษ (peel pouch) โดยใช้อุณหภูมิตามข้อเสนอแนะในการใช้เครื่องและ ต้องห่างจากขอบซองอย่างน้อย 1 นิ้ว 4. ซอง polyethylene ใช้กับเครื่องไฮโดรเจนพลาสมา ภาพที่ 4.11 ซอง polyethylene ภาพที่ 4.9 กระดาษ (paper) Kraft paper ภาพที่ 4.10 แผ่นพลาสติก-กระดาษ (peel pouch) ภาพที่ 4.8 กระดาษ (paper) Crepe paper 90 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

88 5. กล่องหรือภาชนะบรรจุเครื่องมือที่ทำด้วยวัสดุแข็ง (Rigid containers) อาจทำด้วยสแตนเลส อลูมิเนียม โพลีเมอร์ หรือโพลีเมอร์และโลหะผสม ภาพที่ 4.12 กล่องหรือภาชนะบรรจุเครื่องมือที่ทำด้วยวัสดุแข็ง (Rigid containers) วิธีการห่ออุปกรณ์ ที่นิยมใช้มี 2 วิธี คือ 1. วิธีการห่อแบบ square fold หรือ straight method มีขั้นตอนดังนี้ 1.1 ปูผ้าที่จะใช้ห่อตามแนวยาว นำเครื่องผ้าหรือเครื่องมือที่จะห่อวางไว้ตรงกลาง 1.2 พับผ้าที่ใช้ห่อเข้ามาปิดครึ่งหนึ่งของถาดเครื่องมือ หรือเครื่องผ้า แล้วตลบกลับ 1.3 พับผ้าอีกด้านหนึ่งให้ทับผ้าที่พับครั้งแรก แล้วตลบกลับ 1.4 พับผ้าทางด้านซ้ายมือเข้ามาแล้วตลบปลายเล็กน้อย 1.5 พับผ้าส่วนทางด้านขวามือมาปิดผ้าที่พับมาทางด้านซ้ายมือ การห่อชั้นที่สอง ทำเช่นเดียวกับ การห่อผ้าชั้นแรก ติดเทปกาวเพื่อกันมิให้หลุด ภาพที่ 1 แสดงวิธีการห่อแบบ squre fold หรือ straight method 91 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

89 2. วิธีการห่อแบบ envelope fold หรือ diagonal method มีขั้นตอนดังนี้ 2.1 ใช้ผ้าสี่เหลี่ยมจัตุรัสวางบนโต๊ะ ให้ปลายหรือมุมผ้าด้านหนึ่งชี้ไปทางหัวโต๊ะ วางอุปกรณ์ เครื่องมือ หรือเครื่องผ้าไว้ตรงกลางผ้าที่ใช้ห่อ 2.2 พับมุมผ้าด้านล่างขึ้นมาปิดอุปกรณ์แล้วพับตลบปลายลง เพื่อใช้หยิบเปิดห่ออุปกรณ์ 2.3 พับชายผ้าด้านซ้ายเข้ามาปิดอุปกรณ์แล้วพับตลบปลายผ้า 2.4 พับชายผ้าด้านขวาปิด และพับตลบปลายผ้า 2.5 ปิดผ้าด้านบนลงมา สอดปลายผ้าไว้ด้านล่าง เพื่อสะดวกในการเปิดห่อ ผ้าห่อชั้นทีสอง ให้ห่อ เช่นเดียวกับการห่อผ้าชั้นแรก ปิดห่ออุปกรณ์ด้วยกระดาษกาว การระบุรายละเอียดห่ออุปกรณ์ ตัวอย่างการระบุรายละเอียดบนห่ออุปกรณ์ ชื่อชุดอุปกรณ์ : ชุดทำแผล หมายเลขเครื่องนึ่ง : (Sterilizer number) : 1 ครั้งที่บรรจุอุปกรณ์เข้าเครื่อง (load number) : 6 วันที่นำอุปกรณ์ทำให้ปราศจากเชื้อ (date of sterilization ) (วัน-เดือน-ปี) : 1 ก.ย. 66 ชื่อผู้เตรียมห่ออุปกรณ์ : สมชาย 2. การนำห่ออุปกรณ์เข้าเครื่องทำให้ปราศจากเชื้อ (loading the sterilizer) 2.1 ห่ออุปกรณ์ที่มีลักษณะแบน ควรวางบนชั้น วางลักษณะตะแคงถาดที่ใส่อุปกรณ์ที่มีช่องที่ก้นถาด ควร จัดวางในลักษณะวางราบ ไม่วางซ้อนกัน 2.2 ห่ออุปกรณ์ที่มีขนาดใหญ่ควรวางไว้ชั้นล่างของเครื่องนึ่งและควรวางให้ห่างกันประมาณ 2-4 นิ้วฟุต โดย วางบนชั้นเดียวกัน ห่อที่มีขนาดเล็กควรวางไว้ชั้นบนและแต่ละห่อควรห่างกันประมาณ 1-2 นิ้วฟุตและหากจัดเรียง ห่ออุปกรณ์ที่มีขนาดเล็กซ้อนกันควรจัดวางในลักษณะสับหว่าง ภาพที่ 2 แสดงวิธีการห่อแบบ envelope fold หรือ diagonal method 92 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

90 2.3 การจัดวางห่ออุปกรณ์อุปกรณ์ที่ทำด้วยยาง ควรวางตะแคง วางหลวมๆ ไม่ติดกัน 2.4 การนึ่งถุงมือยาง ควรแยกนึ่ง ไม่นึ่งปะปนกับอุปกรณ์อื่นๆ 2.5 อุปกรณ์ที่เป็นชามอ่างหรือเป็นภาชนะที่เป็นของแข็ง ควรวางในลักษณะตะแคงข้าง 3. การเก็บห่ออุปกรณ์ที่ปราศจากเชื้อ (Storage of sterile package) อุปกรณ์ที่ผ่านการทำให้ปราศจากเชื้อ ควรเก็บในสถานที่จัดเก็บดังนี้ 3.1 เก็บในห้องที่มีอุณหภูมิ 18-24 องศาเซลเซียส ความชื้นสัมพัทธ์ 40-60 % 3.2 เก็บในตู้ที่ปิดมิดชิด สถานที่สะอาด สะดวก ไร้ลม ไร้ฝุ่นไร้ความชื้นไร้สัตว์และแมลง 3.3 ชั้นวางของควรให้สูงจากพื้นอย่างน้อย 8 นิ้วฟุตวางให้ห่าง จากผนังอย่างน้อย 2 นิ้วฟุต ห่างจากเพดานอย่างน้อย 18 นิ้วฟุต 3.4 จัดเก็บของด้วยความสะดวก ใช้ของนึ่งก่อนเสมอ เรียกว่า First in, First out (FIFO) โดย อาจหยิบของจากทางขวามือ หรือหยิบจากด้านนอกเข้าหาฝาผนังเสมอ หรือ บนไปล่างหรือ ล่างไปบน 3.5 จัดเก็บของให้เป็นหมวดหมู่ ง่ายต่อการจดจำและหยิบใช้ ภาพที่ 4.13 แสดงการจัดวางห่ออุปกรณ์ ภาพที่ 4.14 แสดงการเก็บห่ออุปกรณ์ที่ปราศจากเชื้อ 93 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

91 ตารางที่ 9 แสดงการกำหนดวันหมดอายุของห่อเครื่องมือปราศจากเชื้อ ชนิดของวัสดุที่ใช้ห่อเครื่องมือ ลักษณะของชั้นจัดเก็บ ระยะเวลาที่คงความ Sterile ของเครื่องมือ ผ้าฝ้าย 2 ชั้น 1 ผืน ปิด 7 วัน ผ้าฝ้าย 2 ชั้น 2 ผืน ปิด 1 เดือน ซอง Peel – pouch ปิด 3 เดือน Crepe paper ปิด 1 เดือน ซอง Tyvex ปิด 1 ปี หมายเหตุ : นับจากวันที่ทำให้ปราศจากเชื้อ (เก็บในที่ที่มีอุณหภูมิ 18-24 องศาเซลเซียส และความชื้น สัมพัทธ์ 40-60% และไม่มีลมพัดผ่าน) การกำหนดวันหมดอายุของห่อเครื่องมือปราศจากเชื้อควรพิจารณาปัจจัยเกี่ยวข้อง เช่น 1. ลักษณะและความคงตัวของวัสดุที่บรรจุอุปกรณ์ 2. โอกาสเสี่ยงของการซึมผ่านของเชื้อจุลินทรีย์ 3. สถานที่จัดเก็บอุปกรณ์ อุณหภูมิ ความชื้นของห้อง 4. การหยิบจับหรือสัมผัสห่ออุปกรณ์บ่อยๆ หรือไม่ทำความสะอาดมือก่อน จึงควรมีการศึกษาอายุการคงความปราศจากเชื้อในสถานการณ์ของแต่ละโรงพยาบาลเพื่อเป็นการประกัน คุณภาพงานที่ชัดเจนและปฏิบัติได้จริง 4. การนำส่งห่ออุปกรณ์ที่ปราศจากเชื้อ (distribution of sterile package) การนำส่งห่ออุปกรณ์ที่ผ่านกระบวนการทำให้ปราศจากเชื้อแล้วไปยังหน่วยงานต่างๆ ภายในโรงพยาบาล เป็นขั้นตอนที่สำคัญอีกขั้นตอนหนึ่ง เพราะหากผู้ปฏิบัติงานขาดความระมัดระวังหรือปฏิบัติไม่ถูกต้อง จะทำให้ห่อ อุปกรณ์เกิดการปนเปื้อน ขณะขนส่งหรือเปิดห่ออุปกรณ์ได้ (จึงควรปฏิบัติด้วยความระมัดระวัง ล้างมือแบบ Hygienic hand washing หรือใช้Alcohol-based Hand rub ทุกครั้งก่อนหยิบจับห่ออุปกรณ์ไม่โยนห่ออุปกรณ์ เพื่อป้องกันอุปกรณ์ตกเพราะอาจทำให้ห่อฉีดขาดหรือหลุดลุ่ย นำห่ออุปกรณ์จัดเรียงในรถเข็นที่สะอาด มิดชิดและ ควรเป็นรถที่ใช้สำหรับนำส่งอุปกรณ์ปราศจากเชื้อโดยเฉพาะเท่านั้น) การตรวจสอบประสิทธิภาพของการทำให้ปราศจากเชื้อ (monitoring of sterilization) อุปกรณ์ทางการแพทย์ทุกชนิดที่นำมาทำให้ปราศจากเชื้อด้วยวิธีใดก็ตาม จะต้องทำการตรวจสอบอุปกรณ์ นั้นว่าปราศจากเชื้อจริง โดยมีการตรวจสอบกระบวนการทำให้ปราศจากเชื้อและตรวจสอบประสิทธิภาพ ซึ่งการ ตรวจสอบประสิทธิภาพการทำให้ปราศจากเชื้อมี 3 วิธี ดังนี้ 1. การตรวจสอบทางกลไกหรือเชิงกล (mechanical monitoring) เป็นการตรวจสอบการทำงาน ของเครื่อง sterilizer โดยดูจากตัวบ่งชี้ทางกลไก เช่น มาตรวัดอุณหภูมิ มาตรวัดความดัน สัญญาณไฟต่างๆ ซึ่งเป็น สิ่งแรกที่บอกให้ผู้ปฏิบัติทราบว่าเครื่อง sterilizer ทำงานปกติหรือไม่ 94 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

92 2. การตรวจสอบทางเคมี (chemical monitoring) ตัวบ่งชี้ทางเคมีแบ่งออกเป็น 2 ชนิดคือ ตัวบ่งชี้ทางเคมี แบ่งออกได้เป็น 2 ชนิด คือ ก. ตัวบ่งชี้ทางเคมีภายนอก ( external chemical indicator ) มีลักษณะเป็นแถบกระดาษกาว ที่มีสีหรือสารเคมีเคลือบไว้เป็นแนวกระดาษ บ่งชี้ให้ทราบว่าห่ออุปกรณ์ได้ผ่านกระบวนการทำให้ปราศจากเชื้อแล้ว แต่ไม่สามารถใช้ยืนยันได้ว่าอุปกรณ์ที่อยู่ภายในห่อปราศจากเชื้อ ข. ตัวบ่งชี้ทางเคมีภายใน (internal chemical indicators) มีลักษณะเป็นชิ้น (strip) หรือเป็น แผ่นกระดาษแข็ง (card) ควรใส่ตัวบ่งชี้ทางเคมีภายในห่ออุปกณ์ทุกห่อที่จะนำไปทำให้ปราศจากเชื้อ โดยใส่ไว้ตรง กลางห่อ หรือในส่วนของห่ออุปกรณ์ที่คาดว่าไอน้ำหรือแก๊สผ่านเข้าได้ยากที่สุดแต่ยังไม่สามารถยืนยันได้ว่าอุปกรณ์ ที่อยู่ภายในห่อปราศจากเชื้อ ตารางที่ 10 แสดงการแบ่งระดับของตัวบ่งชี้ทางเคมี (Chemical indicators) ลำดับ Class ISO 11140-1 : 2005 คำจำกัดความ ตัวอย่างและการใช้งาน Class 1 Process Indicators *ตัวบ่งชี้ทางเคมีช่วยในการบ่งบอกว่า หีบห่อใดผ่านกระบวนการ การทำให้ ปราศจากเชื้อมาแล้ว โดยสามารถ สังเกตได้ง่ายจากภายนอก *ตรวจสอบตัวแปรที่สำคัญ (critical variables) ที่มีต่อการทำให้ ปราศจากเชื้อหนึ่งแปร หรือมากกว่านั้น ได้แก่ เทป Autoclave หรือ Indox ฉลากที่มีแถบ ตรวจสอบทางเคมี, รวมทั้งแถบตรวจสอบเคมีที่พิมพ์ อยู่บนของบรรจุภัณฑ์ Class 2 Indicators for use in specific test *ตัวบ่งชี้ทางเคมีที่ออกแบบเพื่อใช้ใน การประเมินประสิทธิภาพของระบบปั๊ม สุญญากาศของเครื่อง Pre – vacuum Steam sterilizer ในการไล่อากาศ ออกจากตัวเครื่อง และทดสอบ ได้แก่ Bowie - Dick Type Test ซึ่งสามารถเตรียม จัดทดสอบได้เอง แต่ต้องจัดเตรียมให้ได้ตาม มาตรฐาน EN 285 หรือ ANSI/AAMI ST60 หรือใช้ ห่อทดสอบ Bowie- Dick Test แบบสำเร็จรูป 95 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

93 ลำดับ Class ISO 11140-1 : 2005 คำจำกัดความ ตัวอย่างและการใช้งาน ความสามารถในการแทรกซึมผ่านของ ไอน้ำ (Stream Penetration) Class3 Single Variable lndicators *ตัวบ่งชี้ทางเคมี ที่ออกแบบให้ ตรวจสอบตัวแปรที่สำคัญ (critical variables) ที่มีผลต่อการทำให้ ปราศจากเชื้อหนึ่งตัวแปรเท่านั้น โดย จะต้องมีการระบุค่าที่กำหนด (State Value) ที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง จนถึงจุดยุติ ได้แก่ หลอดแก้วที่มีการบรรจุผลึกทางเคมี ที่มีการ หลอมละลายเมื่อถึงอุณหภูมิที่กำหนด จะเกิดการ หลอมละลายของผลึกสารเคมีสามารถใช้การควบคุม ภายใน แต่ละหีบห่ออุปกรณ์ได้ แต่ข้อมูลที่ได้จาก การทดสอบจะน้อยกว่าการใช้ตัวบ่งชี้ทางเคมี ลำดับ ที่ 4 , 5, และ 6 Class 4 MultiVariable lndicators * ตัวบ่งชี้ทางเคมีที่ออกแบบให้ ตรวจสอบตัวแปร (Critical Variables) ที่มีผลต่อการทำให้ปราศจากเชื้อสอง ตัวแปรหรือมากกว่านั้นโดยจะต้องมี การระบุค่าที่กำหนด (State Value) ที่ ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงจนถึงจุดยุติ * ตัวบ่งชี้ทางเคมีภายใน เพื่อควบคุมภายในแต่ละ หีบห่ออุปกรณ์ * แผ่นตรวจสอบที่มี่การเคลือบหมึกพิมพ์เคมี Class 5 Integrating Indicators * ตัวบ่งชี้ทางเคมีที่ออกแบบให้ ตรวจสอบตัวแปรที่สำคัญ (critical Variables) ที่มีผลต่อการทำให้ ปราศจากเชื้อทุกปัจจัย โดยจะต้องมี * ตัวบ่งชี้ที่มีความแม่นยำมากที่สุดเมื่อเปรียบเทียบ กับตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ * ใช้ในการควบคุมภายในแต่ละหีบห่ออุปกรณ์ 96 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

94 ลำดับ Class ISO 11140-1 : 2005 คำจำกัดความ ตัวอย่างและการใช้งาน การระบุค่าที่กำหนด (State Value ) ที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงจนถึงจุด ยุติและจะต้องมีความสัมพันธ์กับตัว บ่งชี้ทางชีวภาพตามมาตรฐานที่ระบุใน ISO 11138 : 2006 * สามารถใช้เป็นข้อมูลเสริมเพื่อในการปล่อยหีบห่อ อุปกรณ์ในแต่ละรอบที่ไม่มีการอบพวก implants โดยจะต้องมีการเตรียมห่อทดสอบที่มีความท้าทาย ต่อกระบวนการทำให้ปราศจากเชื้อ Process Challenger Devices หรือ PCDs * ค่าที่กำหนด ( State Value) จะต้องมีการกำหนด จุดไว้ที่ 3 จุดของอุณหภูมิ/เวลา เช่น ที่ อุณหภูมิ 121 องศาเซลเซียส , 135 องศาเซลเซียส และ อุณหภูมิระหว่าง 121 องศาเซลเซียส, 135องศา เซลเซียส * State Value ที่ 121องศาเซลเซียส >16.05 นาที เพื่อให้ความสัมพันธ์กับ D-Value (Decimal Value) ของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ Class 6 Emulating Indictors * ตัวบ่งชี้ทางเคมีที่ออกแบบให้ ตรวจสอบตัวแปรที่สำคัญ (Critical Variables ) ที่มีผลต่อการทำให้ ปราศจากเชื้อทุกปัจจัย ภายใต้ Cycle ที่กำหนดโดยการระบุต่างที่กำหนด * ตัวบ่งชี้ทางเคมี เพื่อควบคุมภายในแต่ละหีบห่อ อุปกรณ์ * ผู้ใช้ต้องเลือกใช้ตัวบ่งชี้ทางเคมีให้ตรงกับ Cycle ที่ใช้ในการฆ่าเชื้อ เช่น ค่า Cycle ที่ใช้คือ 134 องศา เซลเซียส >3.5 นาทีต้องเลือกตัวบ่งชี้ทางเคมีที่ค่า 97 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

95 ลำดับ Class ISO 11140-1 : 2005 คำจำกัดความ ตัวอย่างและการใช้งาน (State Value ) ก็จะมีความสัมพันธ์กับ แต่ละ Cycle State Value ระบุไว้ = 134 องศาเซลเซียส > 3.5 นาทีเท่านั้น *การเปลี่ยนแปลงของตัวบ่งชี้ทางเคมีในระดับนี้อาจ ไม่สัมพันธ์กับตัวบ่งชี้ทางชีวภาพเหมือน Class 5 * ตามข้อกำหนดที่ระบุในมาตรฐาน AAMI ST79 2006 : Comprehensive Steam Sterilization ไม่สามารถใช้ตัวบ่งชี้ในลำดับที่ 6 ในการปล่อยหีบ ห่ออุปกรณ์ในแต่ละรอบที่ไม่มีการอบ Implants 3. การตรวจสอบทางชีวภาพ (biological monitoring) เป็นวิธีการที่เชื่อถือได้มาก ที่สุดและเป็นที่ยอมรับอย่างกว้างขวาง วิธีการตรวจสอบใช้ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ ซึ่งเรียกโดยทั่วไปว่า spore test ใช้สปอร์ของเชื้อ Bacillus ที่ยังมีชีวิตซึ่งเชื้อนี้มี ความคงทนกว่าเชื้อจุลชีพอื่นๆ และไม่ก่อโรคเป็นตัวชี้วัด หากสปอร์ของเชื้อนี้ถูก ทำลายย่อมชี้ให้เห็นว่า เชื้อจุลชีพอื่นๆ จะถูกทำลายระหว่างอยู่ในกระบวนการทำ ให้ปราศจากเชื้อด้วย ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่ใช้สำหรับเครื่องนึ่งไอน้ำใช้สปอร์ของเชื้อ Bacillus stearothermophilus สำหรับเครื่องอบแก๊ส ethylene oxide และ เครื่องอบความร้อนแห้งใช้สปอร์ของเชื้อ Bacillus subtilis รูปภาพ spore test 98 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

96 ตารางที่ 11 แสดงความถี่ในการประเมินประสิทธิภาพการทำให้ปราศจากเชื้อด้วยตัวบ่งชี้แต่ละชนิด ชนิดการทำให้ปราศจากเชื้อ ตัวบ่งชี้ทางกลไก ตัวบ่งชี้ทางเคมี ตัวบ่งชี้ทาง ภายนอก ภายใน Bowie-Dick ชีวภาพ เครื่องนึ่งไอน้ำ - Gravity Displacement - Pre - vacuum ทุกครั้ง ทุกครั้ง ทุกห่อ ทุกห่อ ทุกห่อ โดยเฉพาะ เครื่องมือ ผ่าตัด - ทุกวันก่อนนึ่ง อุปกรณ์ ทุกวัน เครื่องอบแก๊ส EO ทุกครั้ง ทุกห่อ - - ทุกครั้ง เครื่อง Hot air oven ทุกครั้ง ทุกห่อ - - ทุกครั้ง Hydrogen Peroxide Plasma Sterilizer ทุกครั้ง ทุกห่อ ทุกห่อ - ทุกครั้ง ขั้นตอนการนำส่งอุปกรณ์ระหว่างหน่วยจ่ายกลางและรพ.สต. 1. มีรถนำส่งอุปกรณ์เครื่องมือสะอาดแยกจากรถขนส่งขยะ 2. มีกล่องบรรจุอุปกรณ์สะอาดและอุปกรณ์ปราศจากเชื้อแยกจากกันอย่างชัดเจน 3. รพ.สต.นำอุปกรณ์สะอาดส่งหน่วยจ่ายกลางโรงพยาบาลโดยรถที่จัดเตรียมไว้ 4. หน่วยจ่ายกลางรับเครื่องมือและอุปกรณ์สะอาดจาก รพ.สต. ทำให้ปราศจากเชื้อตามขั้นตอนการ ทำลายเชื้อ 5. หน่วยจ่ายกลางจัดบรรจุอุปกรณ์ปราศจากเชื้อในกล่องอุปกรณ์ปราศจากเชื้อ ของแต่ละรพ.สต. 6. รพ.สต.รับอุปกรณ์ปราศจากเชื้อตามวันเวลาที่กำหนด 99 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย

97 บทที่ 5 การวินิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาล (Definition of Nosocomial Infections) ความหมายของการติดเชื้อในโรงพยาบาล การติดเชื้อในโรงพยาบาล หมายถึง การติดเชื้อซึ่งเป็นผลจากการที่ผู้ป่วยหรือผู้ใช้บริการได้รับเชื้อจุลชีพ ขณะรับการรักษาในโรงพยาบาล ซึ่งเชื้อจุลชีพอาจเป็นเชื้อที่มีอยู่ในตัวผู้ป่วยของ (Endogenous organism) หรือ เชื้อจากภายนอกร่างกายผู้ป่วย (Exogenous organism) โดยขณะที่ผู้ป่วยรับการรักษาในโรงพยาบาลผู้ป่วยไม่มี อาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ และไม่ได้อยู่ในระยะฟักตัวของเชื้อมาก่อน โดยทั่วไปการติดเชื้อใน โรงพยาบาล มักจะปรากฏอาการของการติดเชื้อตั้งแต่ 48 ชั่วโมงขึ้นไปหลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอย่างไร ก็ตามการติดเชื้อที่พบขณะแรกรักการรักษาในโรงพยาบาล อาจเป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับการ เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลครั้งก่อนซึ่งจะต้องพิจารณาระยะฟักตัวของเชื้อและโรคเดิมที่เป็นอยู่ (Underlying disease) ของผู้ป่ายเป็นรายๆ ไป ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในโรงพยาบาลอยู่แล้ว อาจเกิดการติดเชื้อในโรงพยาบาลจากเชื้อชนิดใหม่ได้ที่ ตำแหน่งเดียวกับการติดเชื้อเดิม หรืออาจมีการติดเชื้อชนิดเดียวกับเชื้อเดิม แต่การติดเชื้อเกิดที่ตำแหน่งใหม่ก็ถือ ว่าเป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาลอีกตำแหน่งหนึ่ง เกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาล (Criteria for Diagnosis of Nosocomial Infections) 1. ข้อมูลที่ใช้ในการพิจารณาการติดเชื้อ ได้จากข้อมูลทางคลินิก (Clinical finding) การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ (Laboratory test) และการตรวจวินิจฉัยอื่นๆ (Diagnostic test) ข้อมูลทางคลินิก ได้จากการ ติดตามอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย การทบทวนข้อมูลที่มีการบันทึกไว้ซึ่งอาจได้จากการบันทึกของแพทย์ บันทึกของพยาบาล การบันทึกอุณหภูมิและสัญญาณชีพ ข้อมูลที่ได้จากการซักถามผู้ป่วยหรือจากคำบอกเล่าของ ผู้ป่วย ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ ผลการตรวจเพาะเชื้อ การตรวจหาตัวเชื้อหรือร่องรอยของเชื้อ (Antigen) การตรวจระดับอุณหภูมิคุ้มกัน (Antibody) การตรวจ Complete Blood Count เป็นต้น การตรวจวินิจฉัยอื่นๆ ที่มีส่วนช่วยบ่งชี้ว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อ ได้แก่ การถ่ายภาพรังสี (X-ray) การตรวจ ด้วยการส่องกล้อง (Endoscopic procedures) การตรวจชิ้นเนื้อ (Biopsy) การทำ Needle aspiration การทำ Skin tests การทำ Ultrasound การทำ Computed tonography (CT Scan) การทำ Magnetic resonance imaging (MRI) เป็นต้น 100 คู่มือการปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ในสถานบริการสาธารณสุขจังหวัดเลย