Reumatología Conceptual

Osteoporosis

10 La osteoporosis es una en- abuso de alcohol y el uso prolongado de fármacos
fermedad metabólica, ca- glucocorticoides o anti-convulsivantes, factores
racterizada por disminución capaces favorecer la osteoporosis. Los genes que
de la masa ósea y el deterioro controlan el metabolismo óseo y el envejecimien-
to celular incluyendo la hormona de crecimiento
de la microarquitectura del intervienen en forma directa. Se debe entender
que la osteoporosis es una alteración en la mi-
hueso, que aumenta la fragili- croarquitectura el hueso, por problemas celulares
que resultan en un aumento en la remodelación
dad ósea y predispone a fracturas. ósea y la actividad desregulada del osteoclasto
causa reabsorción exagerada del hueso, el recep-
Patogenia. Es multifactorial y resulta de un efec- tor RANK y su ligando, así como la osteoprotege-
to combinado por déficit hormonal causado por rina participan plenamente en este proceso.36 En
la menopausia o por hipoandrogenismo, ambas consecuencia, el bloqueo de RANKL representa
condiciones afectan la mineralización ósea; tam- una estrategia terapéutica (Figura 35).
bién influyen la baja ingesta de calcio o vitami-
na D, el hiperparatiroidismo, la vida sedentaria o
la inmovilización prolongada, el tabaquismo, el

Figura 35. Factores que intervienen en el metabolismo óseo y la participación del ligando de RANK en la
osteoporosis.

51

Rafael Herrera Esparza

Epidemiología. Afecta a 1 de cada 3 mujeres Espectro clínico. Al inicio la enfermedad es
post-menopáusicas y a la mayoría de los adultos “silenciosa”, luego las manifestaciones clíni-
en plenitud. Un estudio multicéntrico en México cas frecuentes son dolor y deformidad ósea. El
realizado por Delezé y cols., encuentra una preva- dolor de columna es tardío y se exacerba con
lencia de 15% en mujeres y 7% en hombres ma- los cambios de posición, se manifiesta cuando
yores de 50 años.37 la densidad ósea se ha reducido considerable-
mente y la enfermedad es avanzada, en casos
graves suelen presentarse fracturas espontáneas
(Figura 36).

Figura 36. Los datos tardíos de osteoporosis en columna son la pérdida de la curvatura normal de la
columna manifestada por xifosis, este dato generalmente va acompañado de un grado variable de aplasta-
miento vertebral, que en casos extremos se traduce radiográficamente por vertebras triangulares (flechas).

La sospecha clínica de osteoporosis debe co- dad del problema y para evaluar la respuesta tera-
rroborarse por densitometría ósea o radiografías, péutica (Figura 37).
estos parámetros son útiles para definir la grave-

52

Reumatología Conceptual

Figura 37. Densitometría ósea con un reporte amigable en forma de semáforo donde la densidad mineral
ósea normal es + 1.0 y la osteoporosis es - 2.5, en la parte media la osteopenia.

Tratamiento. Debe orientarse a corregir las fosfonatos, raloxifeno, calcitonina, paratohor-
causas inductoras de la osteoporosis; además mona y el denosumab y el teripartide que han
debe asociarse el tratamiento farmacológico, demostrado tener utilidad en el tratamiento de
donde la vitamina D (calcitriol), estrógenos, di- la osteoporosis.38

53

Lumbalgia

11 El dolor lumbar bajo es muy ocasiones existe una historia de dolor lumbar
frecuente y tiene diversas bajo intermitente, en cualquier caso, el síntoma
causas que van del espasmo clave es el dolor lumbar bajo con o sin un patrón
postural de los músculos pa- de “ciática” que es irradiado a la extremidad.
Clínicamente hay limitación en los arcos de mo-
ravertebrales, hasta las lesio- vimiento lumbar, hipersensibilidad localizada a
la palpación de esta área, puede haber espasmo
nes del disco intervetebral y muscular, pérdida de la lordosis lumbar y en al-
gunos casos, pérdida de la sensibilidad antero-
el síndrome de canal estrecho. El síndrome de lateral de la extremidad pélvica afectada, en los
casos severos se presenta atrofia del cuadríceps
compresión radicular es una causa frecuente de y/o de los músculos glúteos. El dolor aparece a
la flexión de la extremidad inferior extendida a
lumbalgia por el prolapso del disco interverte- un ángulo menor de 45º y se conoce como signo
de Lassegue (Figura 38).
bral lumbar, frecuentemente afecta a las raíces

nerviosas L4-S1. Es más frecuente en hombres

entre la 3ª a 4ª década de la vida. Los síntomas

aparecen generalmente después de un episodio

inducido al levantar algún objeto pesado o des-

pués de hacer un movimiento brusco. En otras

Figura 38. Fisiopatología de la lumbalgia y las maniobras clínicas mas frecuentes para detectar compresión.

Patogenia. Se debe considerar que en muchas poso compuesto por “agrecanos”. Esta estruc-
ocasiones la lumbalgia es causada por degene- tura avascular es nutrida por difusión de fluidos
ración del disco intervertebral, que es un mul- producidos por placas cartilaginosas; el núcleo
ti-componente estructural con un anillo fibroso pulposo confiere al disco gran resistencia a la
rico en colágena I y II que en el centro tiene deformación o “resilencia”. Existen células en
una substancia gelatinosa llamada núcleo pul- el núcleo pulposo que derivan de la notocorda,

54

Reumatología Conceptual

estas células se mantienen en la infancia y se generación discal, que son los ejes fundamentales
pierden progresivamente en la vida adulta, etapa en la fisiopatología del dolor lumbar.39
donde son reemplazadas por células parecidas a
condrocitos, por que la pérdida progresiva de cé- Espectro clínico. El diagnóstico de lumbalgia es
lulas notocordales constituye el primer paso hacia relativamente sencillo y los estudios radiográficos
la degeneración del disco, sobre todo si a este simples pueden mostrar datos claves, un discreto
factor patogénico se añade el estrés mecánico, desplazamiento vertebral hacia adelante anterolis-
los microtraumas progresivos al anillo fibroso, tesis o hacia atrás, retrolistesis, también el cierre
así como el tabaquismo y otros factores de riesgo del espacio articular en alguno de sus bordes o
que aumentan la senescencia celular y detonan un alteración en los agujeros de conjunción, puede
perfil anormal de citocinas relacionadas con la de- sugerir hernia de disco (Figura 39).

Figura 39. Radiografía simple de columna lumbar AP y lateral que muestra anterolistesis y cierre del espa-
cio intervertebral entre L5 y S1, en la placa AP con espina bífida en sacro.

Con frecuencia la información de las radio- ritis ciática es muy intensa o persistente y, sobre
grafías simples resulta insuficiente y la tomografía todo, la resonancia magnética es un elemento
o la resonancia magnética nuclear son esenciales indispensable en los casos que requieren cirugía
para demostrar la protrusión o hernia del disco, (Figura 40).
particularmente en aquellos casos donde la neu-

55

Rafael Herrera Esparza

Figura 40. Resonancia magnética representativa de hernia de disco (flechas) de L4 y L5 (Cortesía del Dr.
Antonio Santoyo).
Tratamiento. Es a base de analgésicos, relajantes quirúrgico descompresivo. La fisioterapia es ne-
musculares y anti-inflamatorios no esteroideos, en cesaria para coadyuvar con el tratamiento.40
casos de compresión está indicado el tratamiento

56

Infecciones Articulares

12 La artritis séptica o artritis para sobrerregular los genes de algunas citocinas
infecciosa es una enferme- inflamatorias como la IL-6 y el TNFα, que a su
dad articular aguda, causada vez se unen a sus receptores específicos como
por la invasión de cualquier el TNFR1, el cual induce la producción de di-
versos mediadores proinflamatorios que aumen-
agente microbiano a la cavi- tan y perpetúan la respuesta inflamatoria local.
Es necesario mencionar que el inflammasoma
dad articular. es crítico en la producción de IL-1β, uno de los
principales responsables de la inflamación.41
La entrada del germen pue- Este mecanismo ha sido demostrado experimen-
talmente en ratones nulos modificados genéti-
de ser por vía sistémica o por penetración directa camente para TLR-2-/- y TNFRiI/-. Los ratones
deficientes en estos receptores “Toll-like” dismi-
a través de alguna herida, por cirugía, punción o nuyen la destrucción de la artritis séptica induci-
da por Staphyloccous aureus. En estos animales
por extensión. La infección articular produce “do- los signos y lesiones articulares reducen signi-
ficativamente; por esto, se puede inferir que la
lor, rubor, aumento de volumen y de la temperatura comunicación entre neutrófilos y monocitos es
responsable de los síntomas de la artritis genera-
local”, generalmente es monoarticular y se acom- da por la invasión bacteriana.42 Además, los mo-
delos experimentales de artritis séptica demues-
paña de fiebre alta que evoluciona paralela a los tran que las células T y algunas de sus citocinas
como la IL-17 inducen lesión en la articulación41
síntomas articulares. (Figura 41).

Fisiopatología. Los mecanismos de la inmuni-
dad innata y citocinas inflamatorias participan
en la señalización responsable de la inflamación
aguda y de la destrucción articular característi-
cas de la artritis séptica. Una vez que el agente
microbiano penetra, los TLRs se unen a los li-
gandos bacterianos comunes, por ejemplo, a los
péptidoglicanos. Esta unión inicia señales intra-
celulares que estimulan factores de transcripción

57

Rafael Herrera Esparza

Figura 41. Patogenia de la artritis séptica, la invasión de microorganismos activa los sensores de la inmunidad
innata incluyendo el inflamasoma.
Factores de riesgo. Los mayores factores de es el caso de la artritis reumatoide, osteartritis
riesgo para el desarrollo de artritis séptica son en un tercio de los casos, la inmunosupresión
enfermedades reumáticas concomitantes, como farmacológica inducida por los esteroides o los

Figura 42. Paciente inmunodeprimida con artritis aguda de muñeca derecha (A), que a la aspiración arti-
cular drena líquido sinovial purulento (B), con una tinción característica de Gram positivos (C y D), que al
cultivo resultó positivo para Staphylococcus aureus.

58

Reumatología Conceptual

inmunosupresores hasta 15% y comorbilidades En el caso de la artritis tuberculosa, fre-
como la diabetes mellitus hasta en 6%. cuentemente es crónica y afecta a la cadera o
a la columna como mal de Pott. Radiológica-
A nivel local, los factores que aumentan la mente las lesiones fímicas presentan una ima-
posibilidad de infección articular son los trauma- gen característica denominada en “beso”, donde
tismos, la ulceración cutánea previa, la infiltra- ambos huesos de la articulación exhiben lesio-
ción articular por esteroides, así como una ciru- nes similares aunque la evolución en estos casos
gía articular previa, todos estos factores locales es crónica; estos enfermos deben tratarse con
en conjunto alcanzan aproximadamente el 45%. esquemas prolongados de anti-fímicos. En los
Sin embargo, en el 6% del total de los casos la casos de artritis viral solamente se administran
artritis séptica se asocia a infección respiratoria, sintomáticos y en caso necesario drenaje articu-
por lo que cuando la artritis séptica no es por lar descompresivo.
invasión directa. Es importante descubrir el foco
primario de infección.43 La artritis Lyme no es frecuente en México.
Se presenta en el norte de los Estados Unidos y
El diagnóstico y el tratamiento oportuno es causada por la espiroqueta Borrelia burgdor-
son críticos, ya que la disfunción articular es feri semanas o meses después del inóculo por
permanente cuando es causada por un diagnós- una garrapata. Este vector es del género Ixodes.
tico tardío o un manejo inadecuado, lo cual deja Los pacientes desarrollan poliartritis inflamatoria,
secuelas.43 fiebre y rash característico en “ojo de buey” con
linfadenopatía. La enfermedad tiene dos etapas:
Espectro clínico. El diagnóstico presuntivo se la aguda y la crónica con afección cardiaca y neu-
confirma por la punción articular que permite rológica, en estos casos la serología para detectar
drenar líquido sinovial purulento, que debe so- anticuerpos contra B. burgdorferi, o bien, usando
meterse a análisis microscópico y bacteriológi- PCR para replicar el genoma del agente causal,
co. El examen más rápido y oportuno es la tin- son de gran utilidad. El tratamiento es con doxici-
ción de Gram, la cual proporciona información clina, azitromicina y otros antibióticos.45
inmediata e invariablemente exhibe leucocitos
incontables y constituye una guía rápida sobre Otras causas de artritis transitoria son las
la naturaleza de los gérmenes; al mismo tiempo, que ocurren durante el transcurso de algunas
orienta sobre el antibiótico que se debe utilizar, enfermedades virales como la hepatitis B, el
en tanto que el cultivo proporciona los datos sarampión, la rubeola, etcétera. En el caso del
bacteriológicos específicos del agente causal y síndrome de inmunodeficiencia adquirida, los
la sensibilidad antibiótica del microorganismo. pacientes infectados por el VIH pueden cursar
La antibioticoterapia debe cubrir un amplio es- con artritis causada primariamente por el virus
pectro microbiano, incluyendo al Staphylococ- o en forma secundaria pueden tener infección
cus y los Gram negativos. El pronóstico depen- articular por un germen asociado. Las artritis
de de la oportunidad y rapidez para establecer asociadas a herpes simple y a otros virus ocu-
el diagnóstico y tratamiento (Figura 42). rren eventualmente en huéspedes inmunocom-
prometidos.
Los gérmenes causales más frecuentes son
los Gram-positivos. Se presentan en aproxima- La artritis gonocóccica es una de las formas
damente el 80% de los casos y de ellos el Sta- frecuentes de artritis séptica, se presenta más en
phylococcus aureus ocurre en el 60%. Los casos mujeres en proporción 2:1. La tendinitis o la ar-
por Gram-negativos y anaerobios han aumentado tritis migratoria precede a la monoartritis gono-
en huéspedes inmunocomprometidos (VIH) y en cóccica y en estos casos la respuesta a la terapia
drogadictos.44 antibiótica generalmente es muy rápida.46

59

Gota y otras enfermedades por cristales

13 La gota es una enfermedad cual induce saturación de ácido úrico en los flui-
metabólica causada por el dos extracelulares. El aumento del ácido úrico
depósito de cristales de urato en los almacenes del organismo puede ser el re-
monosódico en las articulacio- sultado de una sobreproducción por deficiencias
enzimáticas o por destrucción celular o por la
nes y en el tejido periarticular, falta de eliminación.47 La Figura 43 sintetiza las
causas de la hiperuricemia.
es el resultado de la elevación

del ácido úrico en sangre (hiperuricemia), lo

Figura 43. Las causas de gota se sintetizan en tres factores: disminución en la excreción de ácido úrico,
producción excesiva y sobreproducción de ácido úrico.

La gota se presenta generalmente en el hom- Fisiopatología. En gota, la artritis es el resultado
bre. El primer ataque frecuentemente ocurre entre de la inflamación por el depósito de los cristales
la segunda y la tercera décadas de la vida, se co- de monourato sódico, que tienen forma de aguja
rrelaciona estrechamente con los niveles de ácido e inducen una fagocitosis intensa vía leucocitos
úrico por encima de 6.9 mg/dl. La enfermedad es polimorfonucleares neutrófilos. La ingesta de
un problema reumático con prevalencia en Méxi- cristales perfora la membrana de estas células e
co hasta del 0.3%,48 sin embargo, estudios subse- induce su activación y liberación de enzimas li-
cuentes señalan que su frecuencia es mayor de lo sosomales. Los cristales inducen el ensamble del
que se ha reportado.49 inflamasoma vía NALP3 y producen IL-1β ade-

60

Reumatología Conceptual

más de inflamación aguda. Existen diversos genes cuales son determinantes en la inducción de hi-
relacionados con el transporte de uratos (GLUT1, peruricemia porque modifican la eliminación de
URAT1, OAT10, GLUT9, MRP4 y NTP1), los ácido úrico a nivel renal (Figura 44).

Figura 44. Fisiopatología de la gota. La sobreproducción o la falta de eliminación de ácido úrico inducen
hiperuricemia, esto induce la formación de cristales que detona un proceso inflamatorio mediado por el inflama-
soma, los mediadores de inflamación incluyendo IL-1β causan inflamación aguda.

Espectro clínico. El curso temprano de la gota dad crónica causa nefritis túbulo-intersticial
se manifiesta por un cuadro monoarticular, que con o sin litiasis renal.
generalmente afecta la articulación metatarso-
falángica del primer artejo hasta en un 75% de El diagnóstico se hace por la presencia de
los casos. A este cuadro de monoartritis aguda hiperuricemia y, en los ataques agudos, se identi-
se le conoce como “podagra”, dura varios días fican cristales en forma de aguja en el líquido si-
y termina por resolverse con el tratamiento. El novial usando la luz polarizada del microscopio.
intervalo entre los ataques agudos se le cono- Radiológicamente hay un aumento de volumen
ce como “intercríticos”. La evolución crónica de tejidos blandos y después de ataques repeti-
causa depósito de urato monosódico en el teji- dos a la misma articulación, se presentan erosio-
do conjuntivo mediante agregados de cristales nes en sacabocado; en los casos crónicos pueden
que se conocen como “tofos”, estos depósitos observarse tofos en tejidos blandos (Figura 45).
se presentan en codos, rodillas, manos y otras
localizaciones. Ocurren en promedio 10 años El 15% de los pacientes con gota desarrolla
después del primer ataque agudo. La enferme- cálculos urinarios y el depósito de monourato
sódico induce nefropatía túbulo-intersticial e in-
suficiencia renal, como complicaciones tardías.

61

Rafael Herrera Esparza

Figura 45. Imágenes de gota. A) Podagra, B) Tofo en índice, C) Radiografía de índice con lesiones en
sacabocado causados por el tofo correspondiente a la imagen previa y señalado por flechas y D) Tofos
en cara palmar de mano derecha.

Tratamiento. Tiene como finalidad el control in- agudos es la administración de biológicos que
mediato del ataque agudo de gota, es a base de 1 inhiben la IL-1β, ya que el ácido úrico activa
mg de colchicina seguido de 0.5 mg la primera al inflamasoma (NALP3), que a su vez degra-
hora y luego 0.5 mg cada 8 horas, suspender an- da la pro-IL-1β y la convierte en IL-1β activa.
tes si hay efectos gastrointestinales secundarios; Esta citocina es inductora de la inflamación en
los antinflamatorios no esteroideos inyectables gota, entre estos fármacos están el Rilonacept y
muestran utilidad comparable a la colchicina en el Canakinumab.50 Por supuesto, el tratamiento
los ataques agudos. farmacológico debe ser acompañado de medi-
das higiénico-dietéticas que mejoren la calidad
La hiperuricemia se trata con alopurinol de vida y propicien una alimentación sana baja
que es un inhibidor de la xantinoxidasa y dis- en purinas.
minuye la síntesis de ácido úrico. Otro medica-
mento que tiene un efecto análogo es el febuxos- Pseudogota. Es una artritis caracterizada por la
tat, sin embargo, a la fecha no está disponible inflamación súbita y dolorosa de una o mas ar-
en México. Existen medicamentos uricolíticos ticulaciones, es causada por el depósito de cris-
como la uricasa pegilada o “Pegloticase”, este tales de pirofosfato de hidrato de calcio y se le
fármaco es muy útil en casos de gota refracta- llama “pseudogota”, no es claro que induce la
ria al tratamiento convencional o intolerancia precipitación de cristales, este proceso aumen-
al alopurinol. Entre los fármacos uricosúricos ta con la edad; radiográficamente puede haber
se incluyen el probenecid, la benzbromarona, condrocalcinosis. El tratamiento es con antiin-
el losartán y el fenofibrato.50 Otra alternativa flamatorios no esteroideos y colchicina.
terapéutica muy efectiva durante los ataques

62

Lupus Eritematoso Sistémico

14 El lupus eritematoso es una citos T (Treg). El déficit de Treg está asociado a
enfermedad autoinmune polarización de las células CD4 al fenotipo Th17,
multisistémica y multifacto- ésto es coadyuvado por la remoción defectuosa
rial, caracterizada por pérdida de restos celulares producidos por apoptosis, pi-
roptosis y/o NETosis y la limpieza insuficiente
en la tolerancia a múltiples de restos apoptóticos puede ser causada por defi-
ciencia de uno o varios factores del complemento.
antígenos “propios” o autoan- Todos estos factores contribuyen a que se pierda
“la tolerancia inmunológica”, lo cual produce ac-
tígenos. Tiene una amplia gama de manifestacio- tivación policlonal de linfocitos B autorreactivos,
a través del sistema BAFF/APRIL; el primero es
nes clínicas localizadas a la piel, como es el caso un factor de la familia del TNF que activa linfo-
citos B, en tanto que su ligando APRIL, también
del lupus discoide (LD) y las manifestaciones conocido como ligando-inductor de proliferación.
Ambos influyen directamente en la proliferación
generalizadas multiorgánicas, el lupus eritema- de clonas B autoinmunes; en forma paralela las
células T autorreactivas son activadas.55, 56
toso sistémico (LES). La enfermedad cursa con
Es definitivo que los factores hormonales
síntomas generales y alteraciones inmunopato- se asocian al LES ya que un gran porcentaje de
casos se presentan en mujeres jóvenes, por lo
lógicas características, como lo son la presencia cual las hormonas sexuales femeninas influyen
directamente en el desarrollo de la enfermedad;
de autoanticuerpos circulantes y las células T au- esta dependencia parece estar relacionada con
el regulador transcripcional “maestro” VGLL3,
torreactivas que tienen un papel de gran impor- dominante en el género femenino y crítico para
la expresión de genes inflamatorios predominan-
tancia en el desarrollo y expresión clínica de la tes en las mujeres, incluyendo BAFF; además
se ha sugerido que la señalización celular por
enfermedad; la señalización anormal para la pro- la vía del interferón alfa (IFNα) en linfocitos B
participa en la patogenia del LES, ya que hay
ducción de citocinas, así como el reclutamiento evidencias experimentales de que el 17 β-es-
tradiol aumenta la señalización dependiente de
de células, contribuyen al daño tisular.51 IFNɛ a través de la cinasa IKKɛ, la cual es un
importante señalizador en autoinmunidad. IKKɛ
Epidemiología. El lupus eritematoso sistémico aumenta el factor STAT1, que se asocia a STAT2
afecta frecuentemente a mujeres jóvenes (84%) y ambos forman un dímero crítico para ensam-
entre 20-40 años de edad.52 Además, existen sín- blar al factor de transcripción ISGF3, el cual es
dromes parecidos a lupus inducidos por fármacos, necesario para la transcripción de IFNα; además
algunos que han dejado de usarse como la pro- IKKɛ también produce disminución de varios
cainamida e hidralacina y otros en uso, como es micro-RNA (miRNA) que modulan la interac-
el caso de algunos “biológicos” anti-TNF53 o por ción entre los estrógenos y la respuesta inmune
fármacos bloqueadores de los canales de calcio dependiente de IFNα57 (Figura 46).
e inhibidores de la enzima convertidora de an-
giotensina.54 También el lupus puede presentarse
como parte de un “síndrome sobrepuesto”, donde
los síntomas de lupus se mezclan con manifesta-
ciones de artritis, esclerodermia y/o polimiositis.

Fisiopatología. La enfermedad es el resultado de
la interacción de varios mecanismos complejos
que incluyen la susceptibilidad genética, factores
hormonales, factores ambientales y malfunciona-
miento de algunas vías de la inmunidad innata y/o
adaptativa. Los genes de susceptibilidad DRB1 y
DQB1 predisponen a la enfermedad y, entre otras,
existe falla en la función reguladora de los linfo-

63

Rafael Herrera Esparza

Figura 46. El lupus tiene mayor prevalencia en mujeres. Los estrógenos participan en la expresión de
interferón alfa a través del bloqueo de algunos microRNA reguladores de la cinasa IKKɛ, esta vía inhibitoria
facilita el ensamble de STAT 1 y 2 con IRF9. Este complejo de factores de transcripción favorecen la
expresión de los genes inducibles de interferón, que a su vez producen hiperactividad de linfocitos B y
producción de autoanticuerpos (Figura modificada de Biochim Biophys Acta 2015;1852(8):1585-98).

Algunos factores ambientales como la fracción Diagnóstico. El lupus tiene un amplio espec-
UV de la luz solar, participan activamente en los tro de manifestaciones clínicas que van desde
brotes de actividad del lupus, ya que una fracción la afección cutánea con fatiga discreta, hasta
del espectro UV, así como algunos fármacos mo- la enfermedad renal con insuficiencia renal
difican la metilación del DNA en las células CD4, terminal, por lo que los criterios diagnósticos
inhibiendo la señalización por la vía de ELK. La revelan la diversidad de las manifestaciones
desmetilación permite la amplificación de algunos clínico-patológicas de la enfermedad. Con
genes relacionados con la autorreactividad celular.58 base al grupo clínico de colaboración interna-
cional, para estudiar el lupus se han publicado
La característica principal del lupus es la los criterios SLICC, que incluyen 11 criterios
producción exagerada de autoanticuerpos. Los clínicos relacionados con manifestaciones
más relevantes son los anti-DNA, anti-nucleo- cutáneas, mucosas, serosas, renales, neuroló-
somas, contra ribonucleoproeteínas Sm, RNP, gicas y hematológicas, así como 6 criterios
anti-histonas en lupus inducido por fármacos, inmunológicos que incluyen los anticuerpos
así como los anticuerpos anti-fosfolípídos o antinucleares, Anti-DNA de doble cadena,
anti-β2. El depósito de complejos inmunes a anti-Sm, Coombs directo y bajos niveles de
nivel cutáneo induce la banda lúpica en la unión complemento.59
dermo-epidérmica y el depósito en el riñón indu-
ce glomerulonefritis (Figura 47).

64

Reumatología Conceptual

Figura 47. Complejos inmunes y fisiopatología de LES. El espectro clínico de manifestaciones va de la
afección cutánea al daño renal, cardiopulmonar o neurológico, las lesiones son mediadas por complejos in-
munes, por infiltrados celulares con producción in situ de citocinas inflamatorias. Los factores ambientales
detonadores de la enfermedad son la luz solar o procesos infecciosos, aunado al defecto en la depuración de
restos apoptóticos inician un proceso molecular complejo que produce inflamación tisular multiorgánica.

Espectro clínico. mentado y el centro atrófico. El LD generalmente
corresponde a una forma local de lupus, aunque
Manifestaciones cutáneas. Las lesiones pue- algunas veces las lesiones pueden diseminarse
den ser agudas o crónicas. La lesión aguda más en varios segmentos corporales fotoexpuestos.
representativa es el “eritema facial en alas de Los casos de LD pueden o no, tener positivos
mariposa” en región malar y es provocada por los anticuerpos antinucleares. Hay formas cu-
la exposición a la luz solar. Aparece después de táneas peculiares de lupus eritematoso cutáneo
“asolearse” y generalmente es uno de los signos subagudo que se caracteriza por lesiones anu-
con los que debuta la enfermedad. Las lesiones lares y policíclicas en cara anterior y posterior
crónicas de la piel son las de lupus discoide (LD) de tronco y en brazos, estas se asocian a anti-
y corresponden a placas eritematosas con desca- cuerpos anti-Ro (SCLE) como se expone en las
mación, se presentan en piel cabelluda, orejas, Figuras 48 y 49.
cara y cuello, la lesión tiene un borde hiperpig-

65

Rafael Herrera Esparza

Figura 48. Manifestaciones
cutáneas de LES. A. Erite-
ma facial agudo, B. Eritema
malar en alas de mariposa
y C. Lupus discoide super-
ciliar, la lesión tiene borde
hiperpigmentado y centro
atrófico.

Figura 49. Lupus cutáneo subagudo con lesiones
policíclicas. A. Dorso, B. Pierna y C. Abdomen.

Las manifestaciones en mucosas. Son muy fre- este es un dato clínico que se agrava en las eta-
cuentes y son producto de vasculitis mucosa, pas de actividad inflamatoria de la enfermedad
que se manifiesta por úlceras orales o nasales, (Figura 50).

66

Reumatología Conceptual

Figura 50. Manifestaciones
mucosas de LES. A. Úlceras
nasales y B. Úlceras orales.

Manifestaciones vasculares. El fenómeno de reticularis, las formas graves se asocian a anti-
Raynaud es la manifestación vascular más co- cuerpos anti-fosfolípidos y hay oclusión franca
mún y consiste en isquemia intermitente de los de arterias digitales y se manifiesta como isque-
dedos o artejos; una forma generalizada de par- mia distal (Figura 51).
ticipación vascular es en forma de red, la livedo

Figura 51. Manifestaciones
vasculares. A. Fenómeno de
Raynaud, se puede apreciar la
huella inducida por la digito-
presión; B. Livedo reticularis
de una pierna; C. Vasculitis
de índice en una paciente con
C3 bajo y anti-DNA y anti-
Sm positivos y D. Isquemia
digital bilateral de índices
y de anular derecho en una
paciente con LES y síndrome
de anti-fosfolípidos.

67

Rafael Herrera Esparza

Otra forma cutáneo-vascular es la vasculi- la hemorragia pulmonar masiva son manifestaciones
tis urticariana hipocomplementémica, que suele graves de lupus que frecuentemente causan un desen-
acompañarse de angioedema y se asocia a defi- lace fatal, los eventos tromboembólicos se asocian
ciencia de las fracciones C2 o C4 del complemen- a la presencia de anticuerpos anti-fosfolípido. Las
to. La afección vascular de troncos mayores es complicaciones cardíacas ocurren en menos del 30%,
rara y habitualmente se asocia a la presencia de se caracterizan por pericarditis que ocasionalmente
anticuerpos anti-fosfolípidos. puede llegar al “tamponade cardíaco”. La miocarditis
debe sospecharse cuando existe taquicardia refracta-
Pulmón y corazón. Las manifestaciones serosas ria. La endocarditis verrucosa de Libman y Sacks es
pleuro-pulmonares se presentan hasta en el 40% de frecuentemente asintomática, no obstante si existen
los casos y se caracterizan por pleuritis con o sin de- vegetaciones, puede manifestarse por soplos cam-
rrame pleural, la neumonitis lúpica y eventualmente biantes. (Figuras 52 y 53).

Figura 52. El derrame pericárdico en lupus debe sospecharse por un “dolor retroester-
nal persistente en estaca” y baja presión arterial sistólica con un electrocardiograma con
ondas de bajo voltaje A. Tele radiografía de tórax muestra ensanchamiento de la silueta
cardiaca, si el derrame es considerable da una imagen “en garrafa”, con un pequeño derra-
me pleural. B. El derrame debe ser comprobado por un ecocardiograma, para cuantificar
la cantidad de líquido y la conducta a seguir (manejo conservador o pericardiocentesis),
las flechas indican el derrame.

Figura 53. Derrame pleural derecho,
generalmente se acompaña de tos pleu-
ral, disnea, síndrome de derrame pleu-
ral, la tele de tórax con portátil muestra
el derrame pleural señalado por fle-
chas. El drenaje es necesario si el volu-
men de líquido es grande, en ocasiones
es necesario aplicar un sello de agua.

68

Reumatología Conceptual

Nefropatía lúpica. Una de las manifestacio- glomerular. La deficiencia genética de C1, C2
nes sistémicas frecuentes es la afección renal y C4 predisponen a desarrollar una enfermedad
glomerular, que ocurre aproximadamente en el renal severa por falla del efecto opsonisante para
50% de los pacientes, tiene varias categorías. La depurar restos celulares, en tanto que los defec-
sobrevida de los pacientes con nefropatía es de tos de C1q son raros o por baja por consumo o
aproximadamente 85% a cinco años y la muerte por anticuerpos anti-C1q, se asocian a actividad
por insuficiencia renal va del 4-15%. La forma de la enfermedad renal60.
más grave de afección renal es la nefritis clase
IV o proliferativa difusa. La patogenia de la ne- Sistema nervioso. Las manifestaciones neurológi-
fritis lúpica es compleja y se caracteriza por el cas más comunes en lupus son las encefalopatías
depósito de complejos inmunes y la activación orgánicas que pueden afectar hasta un tercio de
de las tres vías del complemento. Dentro de sus los casos y se manifiestan por confusión, letargo
efectos intermedios se producen fragmentos o coma, en otras ocasiones puede haber psicosis,
como C5b, éste es un potente quimiotáctico que hasta un 15% de los pacientes pueden presentar
promueve el reclutamiento de células inflama- convulsiones, la corea es poco frecuente. En me-
torias y linfocitos T, las células liberan especies nor proporción ocurre parálisis aislada de pares
reactivas de oxígeno (ROS) que dañan el tejido craneales, más frecuente los oculomotores, la re-
renal, además C5b-9 forma el complejo de ata- tinopatía se caracteriza por la presencia de exuda-
que de membrana y dañan la membrana basal dos o “cuerpos citoides” (Figura 46).

Figura 54 El fondo de ojo en algunos pacientes con lupus y manifestaciones neu-
rológicas puede mostrar exudados algodonosos conocidos como “cuerpos citoides”
como en esta paciente con LES, se muestra una fluorangiografía con “cuerpos citoides”
por microangiopatía retiniana.

69

Rafael Herrera Esparza

Los síndromes oclusivos de vasos cerebrales algunos casos puede haber sinovitis franca, even-
frecuentemente son trombóticos y generalmente tualmente puede haber deformidades articulares
son causados por síndrome de anti-fosfolípidos discretas, conocidas como artritis de Jaccoud.
o por vasculitis leucocitoclástica. La neuropatía
periférica puede ser sensorial y se manifiesta por Lupus y embarazo. El LES predomina en muje-
parestesias, en forma de polineuropatía, o bien, de res en proporción 9:1 y la enfermedad frecuen-
mononeuritis múltiple, en ocasiones hay afección temente ocurre en edad reproductiva y cuando
sensomotriz acompañada de debilidad muscular y coexiste con el embarazo puede resultar afecta-
parestesias. La mielitis transversa es una manifes- do el binomio. El embarazo frecuentemente es
tación rara frecuentemente asociada a trombos en de alto riesgo, la enfermedad provoca cambios
las arterias espinales por un síndrome de antifosfo- vasculares placentarios que inducen deciduitis
lípidos secundario. La afección del sistema nervio- o trombosis por anti-fosfolípidos.
so es amplia y se caracteriza por crisis convulsivas,
psicosis o eventos isquémicos con focalización, La vasculopatía placentaria aumenta las
usualmente asociados a anti-fosfolípidos. pérdidas fetales o los productos nacen con baja
talla y peso. Eventualmente la transferencia de
Otros aparatos y sistemas. Las manifestaciones di- autoanticuerpos maternos vía placentaria indu-
gestivas de LES suelen ocurrir frecuentemente en ce síndromes neonatales asociados a los anti-
cavidad oral durante los períodos de actividad en cuerpos anti-Ro/La, como el lupus neonatal,
forma de úlceras en paladar, en mucosa oral y /o en donde el recién nacido presenta lesiones erite-
lengua (Figura 50). Otras manifestaciones gastroin- matosas periorbitarias o lesiones anulares y/o
testinales como la serositis abdominal y la pancrea- discoides en tronco y extremidades, otras veces
titis son poco frecuentes; si bien la hepatomegalia puede haber trastornos en la conducción eléc-
puede ocurrir, se asocia a pacientes con manifes- trica causando “bloqueo cardiaco congénito”.
taciones hematológicas como anemia hemolítica
y/o trombocitopenia, estos casos suelen presentar Otras formas son la anemia, ictericia y
lesiones purpúricas y esplenomegalia (síndrome de hemólisis con hepato-esplenomegalia. Afortu-
Fisher-Evans). Otras manifestaciones hematológi- nadamente la mayoría de los casos neonatales
cas son la leucopenia con o sin linfopenia. se resuelven espontáneamente, con excepción
del bloqueo cardiaco congénito, donde el daño
Las manifestaciones músculo-esqueléticas puede ser permanente y se requiere de la apli-
ocurren frecuentemente en forma de artralgias y en cación de un marcapaso definitivo61 (Figura
55).

Figura 55. Fisiopatología del
“lupus neonatal”. La presen-
cia de anticuerpos maternos
anti-Ro60 o Ro52 o anti-La,
pueden inducir bloqueo car-
diaco congénito por afección
de los canales de calcio, que
se caracteriza por bradicardia
fetal y alargamiento del P-R;
se puede detectar por eco-
cardiografía fetal. Además, el
recién nacido puede presentar
lesiones eritematosas periorbi-
tarias o distribuidas en el tron-
co y se le conoce como “lupus
neonatal. BCC

70

Reumatología Conceptual

Síndrome de anti-fosfolípidos secundario a des, 2. Anti-palúdicos, 3. Inmunosupresores y 4.
lupus. El diagnóstico se basa en historia de Biológicos como Rituximab, Belimumab, Ataci-
trombosis vascular y/o morbilidad durante el cept, Blisibimod.62 Los esquemas de tratamiento
embarazo, en combinación con la detección de varían de acuerdo al grado de actividad y a la pre-
anticuerpos anti-fosfolipídos descrita en la So- sencia de complicaciones como la nefropatía.63
ciedad Internacional de Trombosis y Hemos-
tasia; si bien el diagnóstico es hecho con base Síndrome de anti-fosfolípidos. Corresponde a un
clínica, la detección de anticuerpos anti-fosfolí- conjunto de síntomas por la presencia de anticuer-
pidos en el laboratorio resulta un complemento pos anti-cardiolipinas o anti-fosfolípidos con di-
de igual importancia. Se han descrito tres prue- versas manifestaciones clínicas que incluyen: livedo
bas para detectar estos anticuerpos: una incluye reticularis, trombocitopenia y trombosis a diferentes
las pruebas de prolongación de la coagulación niveles, además de abortos y otras manifestacio-
dependiente de fosfolipídos llamada “anticoa- nes raras como valvulopatías cardiacas, nefropatía,
gulante lúpico”, la segunda es la prueba de an- hipertensión arterial y proteinuria, hasta el síndrome
ti-cardiolipina que detecta anticuerpos anti-fos- catastrófico (Figura 71). Esta entidad fue detectada
folipídos y la tercera son los anticuerpos anti-β2 inicialmente por pruebas serológicas falsas positivas
glicoproteína 1, ambos por ELISA. Entre las tres para sífilis (VDRL). Actualmente, la presencia de an-
pruebas existen diferencias en la sensibilidad, ticuerpos anti-fosfolípidos, anti-beta 2 glicoproteína I
pero la última parece ser la más apropiada. Hay (β2GPI) y anticoagulante lúpico, asociados a los sín-
evidencias sólidas de que la secuencia del domi- tomas mencionados, hacen el diagnóstico. La fisiopa-
nio I correspondiente a los residuos arginina 39 tología depende de los anticuerpos, que al fijarse a las
y glicina 43 de la β2-glicoproteína constituye el plaquetas, activan el sistema de coagulación; en las
epítope inmunodominante. células endoteliales la β2GPI inicia señales de trans-
ducción e induce la expresión de integrinas y cadhe-
Pronóstico. El desenlace del lupus eritematoso rinas que reclutan células y activan el complemento,
depende de las manifestaciones con las cuales de- causando inflamación y formación de trombos.
buta la enfermedad, especialmente las renales o
las del sistema nervioso central ensombrecen el Espectro clínico. la enfermedad puede ser primaria,
pronóstico, además se deben tomar en cuenta las en ausencia de otra enfermedad concomitante o se-
co-morbilidades asociadas a la propia enfermedad cundaria, cuando acompaña a lupus o a otras patolo-
o secundarias por el tratamiento. gías autoinmunes. Las manifestaciones son variadas
y en el embarazo causa sangrados o abortos. Puede
Tratamiento. El tratamiento debe ser integral, en asociarse a trombosis venosa de extremidades in-
las medidas generales evitar la exposición excesi- feriores, a trombosis arterial causando accidentes
va a la luz solar y usar protectores solares. El tra- vasculares cerebrales, tromboembolias pulmonares,
tamiento farmacológico sistémico puede dividirse etcétera. El tratamiento es a base anticoagulantes,
en cuatro grupos de fármacos: 1. Corticoesteroi- aspirina, esteroides e inmunoglobulina intravenosa.

71

Miopatías Inflamatorias

15 Las miopatías inflamatorias y dolor de músculos de la cintura pélvica y
idiopáticas son un grupo escapular.
heterogéneo de enfermeda- Grupo II. Dermatomiositis idiopática primaria.
des que se clasifican en base a Existe participación cutánea en forma de eri-
tema en salientes óseas, eritema periorbitario
sus manifestaciones clínicas, en heliotropo y las pápulas de Gottron sobre
las articulaciones metacarpofalángicas.
aunque frecuentemente es ne- Grupo III. Dermato o Polimiositis asociada a
neoplasia. En estos pacientes la frecuencia
cesario practicar biopsias para facilitar su clasi- de neoplasias es superior a la observada en
la población general y puede alcanzar hasta
ficación. Destacan cinco entidades: 1) Dermato- un 34%.
Grupo IV. Dermato o Polimiositis de la infan-
miositis, 2) Polimiositis, 3) Miositis por cuerpos cia asociada a vasculitis. Este grupo afec-
ta a niños entre los 5 y 15 años de edad y
de inclusión, 4) Miositis asociada a autoanticuer- característicamente afecta a los vasos del
tejido muscular que muestran inflamación
pos específicos, entre las que destacan el síndro- aguda.
Grupo V. Síndrome de sobreposición. En este
me anti-sintetasa, que cursa con enfermedad in- grupo la miopatía acompaña a otra enferme-
dad autoinmune del tejido conjuntivo y tiene
tersticial pulmonar y anti-SRP; otra enfermedad un patrón serológico específico.

muscular que se encuentra en este grupo, es la En términos generales los pacientes con po-
li-dermatomiositis presentan debilidad simétrica
miopatía necrotizante autoinmune asociada a an- de la cintura pélvica, escapular y cuello, simul-
táneamente tienen elevación de enzimas muscu-
ticuerpos anti-HMGCR, y 5) Poli o Dermatomio- lares como la CK, aldolasa y transaminasas. La
biopsia muscular muestra exudado inflamatorio,
sitis asociada a cáncer. En este grupo de enferme- necrosis y miofagia y desde el punto de vista se-
rológico la presencia de anticuerpos anti-Jo-1,
dades autoinmunes destacan la polimiositis y la Mi-2 o PM-Scl (síndrome de sobreposición poli-
miositis-esclerodermia). Existen otras asociacio-
dermatomiositis, que difieren por la presencia o nes de autoanticuerpos con el fenotipo cutáneo,
este es el caso de los anticuerpos anti Mi-2, cuyo
ausencia de manifestaciones cutáneas.64 Este gru- pronóstico es bueno y se asocia a eritema en he-
liotropo y eritema en V del escote. En el caso
po de enfermedades son raras, tienen cifras anua- del síndrome de anti-sintetasa el pronóstico es
menos favorable y los pacientes exhiben “manos
les de 2.2 casos por millón por año, predomina de mecánico”67 (Figura 56).

en mujeres 2:1. Su etiología es desconocida, se

asocian a un haplotipo ancestral HLA8.1 como el

factor genético de mayor riesgo para los diferen-

tes fenotipos de miositis inflamatorias, si bien el

alelo DRB1*03:01 se asocia con dermatomiositis

juvenil y HLA-B*08:01 con polimiositis asociada

a anticuerpos anti-Jo, se requiere AH8.1 para ad-

quirir un factor de riesgo completo.65

Si bien la vieja propuesta de clasificación de

Bohan y Peter es muy útil en clínica,66 ha sido

rebasada por la nueva clasificación que se men-

cionó previamente, sin embargo, considero per-

tinente mencionar la vieja clasificación, porque

es simple y constituye una guía práctica para el

estudiante de medicina.

Grupo I. Polimiositis idiopática primaria. Es
la más frecuente, se presenta con debilidad

72

Reumatología Conceptual

Figura 56. Anticuerpos especí-
ficos de miositis. Anti-Sinteta-
sa (Aminoacil-tRNA sintetasa),
Anti-Mi-2 (dominio de unión al
DNA de la proteína 4 de la he-
licasa) y anti-SRP (Partícula de
reconocimiento de señal).

Fisiopatología. El mecanismo de las miopatías ciertas formas clínicas de la enfermedad (Figura
inflamatorias no ha sido totalmente aclarado. El 56), además se activa el complemento y hay so-
proceso autoinmune es probablemente detonado breexpresión de moléculas de adhesión, lo que
por un factor del medio ambiente, entre los que se favorece el infiltrado inflamatorio muscular, la
mencionan virus y otros factores que al contacto migración de células CD4, CD8, linfocitos B y
con el músculo inducen liberación de antígenos células presentadoras de antígeno, que a su vez
intracelulares, entre los que destacan las enzimas producen citocinas inflamatorias que participan
sintetasas o moléculas de reconocimiento de se- en el daño muscular; en el caso de la dermato-
ñal, que inician un complejo mecanismo para miositis asociada a cáncer aparentemente la mu-
producir autoanticuerpos o hipersensibilidad tación del gen TIF1γ está asociada a esta miopa-
celular. Algunos anticuerpos son marcadores de tía68 (Figura 57).

73

Rafael Herrera Esparza

Figura 57. Fisiopatología de las miositis inflamatorias.

Diagnóstico diferencial. Las miopatías inflama- vasculitis palmar. Frecuentemente las lesiones eri-
torias deben diferenciarse de las distrofias mus- tematosas en cara son superciliares y en V del es-
culares, deficiencias metabólicas enzimáticas, en- cote, en tanto que las del dorso se conocen como
fermedad mitocondrial, enfermedades de neurona “signo del chal” (Figuras 58 y 59).
motora, miopatías asociadas a problemas endócri-
nos, toxicidad a fármacos incluyendo estatinas, Además, puede haber eritema periungueal,
amiloidosis y enfermedades misceláneas.69,70 así como lesiones en la cutícula conocidas como pe-
rionixis. Otra manifestación cutánea es el depósito
Espectro clínico. La polimiositis y dermatomiosi- de calcio subcutáneo o calcinosis. Este dato se ve
tis tienen una incidencia anual de 8.7 por cien mil frecuentemente en la dermatomiositis en la infancia.
y una incidencia anual de 10 casos por un millón En el caso de la miositis por cuerpos de inclusión ca-
de habitantes, se presenta entre 60 a 69 años de rece de datos cutáneos y la afección de músculos es
edad, los síntomas más frecuentes en polimiosi- distal y frecuentemente estos casos son resistentes al
tis son las mialgias en 75%, disnea por afección tratamiento convencional y típicamente hay depósi-
de músculos intercostales en 62%, disfagia 58% tos de amiloide intracelular además de los infiltrados
y artritis en 41%.71 Los casos de dermatomiositis inflamatorios musculares. El síndrome de anti-Sin-
presentan además lesiones cutáneas en párpados, tetasa se caracteriza por miositis, asociada a lesiones
conocidas como eritema en heliotropo, eritema en palmares; las palmas parecen estar “percudidas y
salientes óseas en manos, codos, rodillas y maléo- agrietadas” y se les conoce como “manos de mecá-
los, fenómeno de Raynaud, en ocasiones lesiones nico”. Además hay complicaciones extra-muscu-
eritematosas en dorso de manos y ocasionalmente lares como la enfermedad intersticial pulmonar
asociada a anticuerpos anti-Jo-1 y hay disfagia.72

74

Reumatología Conceptual

Figura 58. Mujer de 80 años de edad con
dermatomiositis con lesiones eritematosas.
A) Eritema en heliotropo, B) En metacarpo
falángicas, C) En rodilla y D) En codo.

Las miopatías necrotizantes frecuentemente muscular severa. Hay complicaciones cardiacas
afectan a mujeres adultas y pueden estar asocia- y son resistentes a los corticoesteroides, la biop-
das a disnea, disfagia, debilidad muscular rápi- sia muestra necrosis muscular, estos casos fre-
damente progresiva, que usualmente deja atrofia cuentemente se asocian a anticuerpos anti-SRP.

Figura 59. Hombre de 70 años años de edad con dermatomiositis. A) Lesiones eritematosas en “V
del escote” y atrofia muscular de bíceps. B) Lesiones eritematosas en palmas (Cortesía de la Dra.
Esperanza Avalos).

75

Rafael Herrera Esparza

Auxiliares de diagnóstico. Las enzimas muscu- Tratamiento. Es a base de esteroides e inmuno-
lares DHL, CK, aldolasa, las alanino y aspartato supresores, gammaglobulina intravenosa y, en
amino transferasas están aumentadas. La elec- algunos casos, terapia biológica y tratamiento de
tromiografía muestra aumento en la irritabilidad rehabilitación complementario.
muscular. La biopsia exhibe un infiltrado inflama-
torio muscular perifascicular y perivascular.

76

Esclerodermia

16 La esclerodermia es una tracto gastrointestinal; en etapas tempranas de
enfermedad autoimmune la enfermedad ocurren cambios inflamatorios,
de etiología desconocida, que que son seguidos de un depósito masivo de co-
se caracteriza por cambios in- lágena y otras proteínas de la matriz extracelu-
lar, luego hay fibrosis que termina con atrofia
flamatorios y escleróticos de de los tejidos afectados.

la piel, frecuentemente afecta

órganos internos como pulmones, corazón y

Figura 60. Fisiopatología de la esclerodermia. MMP= Metaloproteasas, VEGF= Factor de crecimiento en-
dotelial vascular y TGF-β = Factor de crecimiento transformante beta.

Fisiopatología. Es compleja, se caracteriza por se transformen en fibroblastos y miofibroblastos
alteraciones celulares y moleculares que mo- que producen grandes cantidades de colágena.
difican la actividad de los fibroblastos, lo que Estos efectos son coadyuvados por diversos fac-
resulta en formación excesiva de colágena. Las tores de crecimiento, entre los que destacan el
modificaciones de las células endoteliales indu- factor endotelial (VEGF) y el derivado de pla-
cen obliteración de la microvasculatura, la trans- quetas (PDGF), que en su conjunto disminuyen
diferenciación y transición mesenquimatosa de la angiogénesis, ocasionan elevación de factores
las células endoteliales y pericitos permite que anti-angiogénicos y liberación de vasoconstric-

77

Rafael Herrera Esparza

tores, durante este proceso se induce neofor- principal promotor de la activación de miofi-
mación de la íntima vascular y fibrosis; las al- broblastos y la endotelina 1 está implicada en
teraciones vasculares se traducen clínicamente el desarrollo de tejido fibrótico, este evento
en fenómeno de Raynaud intenso, en los casos fisiopatológico sugiere que medicamentos con
graves hay isquemia distal en dedos y artejos, actividad anti-endotelina pueden modificar la
en órganos internos esta alteración causa hi- historia natural de la enfermedad, de igual for-
pertensión arterial pulmonar y la producción ma el uso de sildenafil modifica significativa-
de óxido nítrico endotelial está disminuido, mente el vasoespasmo y mejora el Raynaud y
por este motivo, la nitroglicerina en gel es usa- la hipertensión arterial pulmonar73 (Figuras 60
do como agente vasodilatador. El TGF-β es el y 61).

Figura 61. Esclerodactilia. A) Ulceras digitales y necrosis distal de dedos índice y medio. B) Arterio-
grafía de arco palmar superficial con oclusión de arterias digitales palmares propias del índice y del
dedo medio.

La enfermedad tiene tres fases, una inflama- enfermedad y clínicamente se traduce en endu-
toria que es seguida por la de fibrosis y final- recimiento de la piel y órganos internos, que en
mente viene la atrofia. De inicio hay migración etapas tardías evoluciona a atrofia.74-76
y acúmulo de células T (CD4, CD8), células B y
células NK, con un proceso inflamatorio inicial Entre los genes asociados a la enfermedad
que clínicamente se traduce en edema de manos se han observado combinaciones alélicas con
o esclerodactilia, artritis e inflamación de la piel. fuerte asociación para susceptibilidad, entre
La citocina central en la proliferación de fibro- los que destacan el HLA-DRB1*01, DRB1*11,
blastos es el factor de crecimiento transformante HLA-A*30 y *32 además del locus HLA-DQB1
beta o TGF-β, que en sinergia con la IL-4 pro- asociado a la presencia de anticuerpos anti-cen-
mueven la proliferación de fibroblastos, la sínte- trómero; también se han identificado otros ge-
sis de fibronectina y de colágena, lo que induce nes no-HLA, como IRF8, GRB10 y SOX5.
la fibrosis. Esta alteración es característica de la Finalmente, las asociaciones HLA-DQB1, HLA-
DPA1/B1 y NOTCH4 están confinadas a la pro-

78

Reumatología Conceptual

ducción de autoanticuerpos específicos de esta exenta de participación visceral y su pronóstico
enfermedad.77,78 es bueno. 2) La forma generalizada o sistémica,
tiene trastornos vasculares importantes (Raynaud)
Espectro clínico. Las manifestaciones del padeci- e involucro visceral, en estos casos el pronóstico
miento dependen de la expresión de daño en la piel es desfavorable. 3) Las formas intermedias que se
y/o afección visceral. En piel las formas comunes encuentran entre los dos extremos de la enferme-
son: 1) La forma localizada, dentro de la que des- dad (localizada y sistémica), sus características
taca la esclerodermia morfea, que se caracteriza son: la morfea generalizada, acroesclerosis, escle-
por la presencia de placas escleromatosas, bien rosis lineal y el síndrome de CREST (calcinosis,
delimitadas, que tienen un centro de color mar- Raynaud, esclerodactilia y telangiectasia) como
fil y un halo periférico violáceo; la morfea está muestran las Figuras 61 a 64.

Figura 62. A) Esclerodermia generalizada, con acartonamiento y fibrosis generalizada de la piel,
manos en garra, lesiones hipopigmentadas en salientes óseas. B) Disminución de la capacidad de
apertura bucal (cortesía de la Dra. Esperanza Avalos). C) Pliegues peri-orales o “regadías”.
La enfermedad difusa o generalizada afec- contracturas, síndrome del túnel carpiano o atro-
ta a las articulaciones y tendones ocasionando fia muscular.
poliartritis; en la etapa crónica se manifiesta por

79

Rafael Herrera Esparza

Figura 63. Manos en esclerodermia. A) y B) Esclerodactilia. C) Artropatía crónica con afilamiento acral
e inicio de formación de mano en garra. D) Reabsorción de falanges con calcinosis demostrada radioló-
gicamente.

Los síntomas gastrointestinales son dis- la conducción eléctrica, arritmias y pericarditis.
motilidad esofágica e intestinal por pérdida del Los autoanticuerpos constituyen el estigma de la
músculo liso. Frecuentemente se asocia a un sín- enfermedad, los anticuerpos antinucleares en es-
drome de mala absorción intestinal y en ocasio- clerodermia difusa alcanzan una positividad has-
nes existen dilataciones de diversos segmentos ta de un 90% y son característicos los patrones
intestinales. Los pulmones desarrollan fibrosis nucleolares, en tanto que los de centrómero son
intersticial con o sin pleuritis fibrosa, en algu- específicos del síndrome de CREST. La especi-
nos casos existe hipertensión pulmonar, la tele ficidad fina reconoce a Scl-70 o DNA-Topoiso-
de tórax muestra una imagen en vidrio esmeri- merasa I; otros autoanticuerpos de menor pro-
lado, que sugiere fibrosis intersticial pulmonar. porción están dirigidos contra RNA polimerasa
El corazón es afectado por el proceso fibroso I, II o III, anti-fibrilarina y eventualmente contra
crónico, que se manifiesta por alteraciones en NOR-90.

80

Reumatología Conceptual

Figura 64. Formas localizadas de escleroderma. A) Escleroderma en “golpe de sable” en región frontal. B)
Placa de lesión “morfea”, la piel tiene un aspecto “sucio” y se observan manchas hipocrómicas. C) Lesión
discrómica con hiper e hipo-pigmentación, signo en “sal y pimienta”. D) Calcinosis cutis y E) Telangiecta-
sias, ambas características del síndrome de CREST se asocian a anticuerpos anti-centrómero.

Tratamiento. Se han utilizado diversos esque- gicos, los modificadores de la fibrosis y los
mas de tratamiento con resultados discutibles. antagonistas de los receptores de endotelina;
Se usan los esteroides, algunos inmunosupre- en los casos de hipertensión pulmonar puede
sores, bloqueadores de los canales de Calcio y utilizarse sildenafil, todos ellos forman parte
la prostaglandina E1. Recientemente, se han de las nuevas terapias en esta compleja enfer-
incorporado al tratamiento los agentes bioló- medad.

81

Síndrome de Sjögren

17 La enfermedad de Sjögren o anormal, esto produce un imbalance en la humedad
epitelitis autoinmune es un de las mucosas afectadas e hiperosmolaridad, que
padecimiento que afecta las causa apoptosis en los epitelios oral, ductal o cor-
glándulas salivales y lagrima- neal. Existen otros mecanismos relacionados con
liberación de endotoxinas o lipopolisacáridos, que
les, se caracteriza por seque- a su vez ocasionan inflamación inicialmente me-
diada por mecanismos de inmunidad innata, lo que
dad de boca o xerostomía y clínicamente favorece la evaporación de lágrimas
en los ojos o la disminución en la producción de
sequedad de ojos o xeroftalmía, el padecimiento saliva en la boca, el proceso de apoptosis genera
autoantígenos que activan la inmunidad adaptativa
es producido por un proceso autoinmune. (Figura 65).

Fisiopatología. El inicio de la enfermedad proba-
blemente es detonado por un trastorno en el medio
acuoso local asociado a la colonización microbiana

Figura 65. Fisiopatología del síndrome de Sjögren. El detonante local induce inflamación y apoptosis con
producción de autoantígenos, activación de células T y B, formación de centros germinales y producción
de autoanticuerpos. Clínicamente se traduce en inflamación glandular y en algunos casos datos sistémicos.

82

Reumatología Conceptual

La lesión tisular iniciada por el proceso infla- el primer síntoma al momento de establecer el
matorio induce liberación de proteínas modificadas diagnóstico puede ser de varios años,81 cuan-
o dañadas por la inflamación, que son procesadas do la enfermedad se presenta sola se denomina
por moléculas del complejo principal de histocom- “Primaria” y cuando acompaña a otra enfer-
patibilidad proclives a péptidos autólogos, que medad autoinmune se denomina “Secundaria”.
luego son presentadas a TCR o BCR de linfocitos Las manifestaciones del síndrome de Sjögren
autoinmunes. De esta forma, se inicia una casca- son variadas, la mayoría de los pacientes se
da compleja de mecanismos efectores patogénicos quejan de sequedad de los ojos o xeroftalmía y
marcadores de la enfermedad, como la producción sequedad de boca o xerostomía; durante alguna
del factor activador de células B y producción de etapa de la enfermedad puede haber inflama-
interferon; ambas citocinas inducen la formación ción y dolor de las glándulas parótidas, cuan-
de focos de infiltración linfocitaria en las glándulas do la enfermedad afecta solamente el tejido
afectadas, con formación de centros germinales y glandular salival o lagrimal puede considerar-
disfunción glandular característicos de la enferme- se como órgano específica, o bien, el padeci-
dad. Parte de la disfunción glandular parece estar miento puede ser generalizado o sistémico, y,
relacionada con la respuesta autoimmune contra especialmente en esta forma, puede asociarse
receptores muscarínicos79 (Figura 65). a neoplasias o a manifestaciones neurológicas
o vasculares.82 Aproximadamente el 90% de
Espectro clínico. La enfermedad predomina en los pacientes son mujeres, mayores de 50 años
mujeres en proporción 9 a 1, y se presenta entre de edad. El síndrome de Sjögren secundario se
la 4ª y 5ª década de la vida,80 su evolución es presenta asociado con mayor frecuencia a artri-
habitualmente lenta, ya que el intervalo entre tis reumatoide.

Figura 66. Xerostomía y “lengua geo-
gráfica.

83

Rafael Herrera Esparza

Los primeros síntomas ocurren frecuente- CG tienen una amplia expresión de moléculas
mente durante la masticación o deglución y son de adhesión y quimiocinas que participan en
debidos a la sequedad de boca, usualmente los la quimiotaxis y organización de los linfocitos
pacientes tienen lengua geográfica (Figura 66) y que forman las estructuras parecidas a centros
puede haber o no crecimiento de glándulas paró- germinales; además es posible detectar en las
tidas. En los ojos hay sensación de cuerpo extra- biopsias de las glándulas salivales, la presencia
ño u “ojos arenosos” con disminución o ausencia de células en apoptosis y la producción local de
de lágrimas. Otros síntomas son piel reseca o xe- autoanticuerpos.84
rosis y sequedad de mucosa vaginal; puede haber
artralgias, esto causa confusion clínica si el sín- El diagnóstico clínico debe ser corroborado
drome de Sjögren es primario o secundario a artri- con una biopsia de glándula salival menor, que
tis reumatoide. En la etapa crónica y en pacientes generalmente exhibe infiltrado de linfocitos con
con autoanticuerpos e hipergammaglobulinemia diverso grado de atrofia acinar o ductal. La prueba
pueden desarrollar crioglobulinemia, Raynaud, de Schirmer tiene gran valor en el diagnóstico de
púrpura de extremidades inferiores, neuropatía la enfermedad y consiste en medir la secreción de
periférica asociada a parestesias, esplenomegalia, lágrima en una tira de papel filtro, en un tiempo
adenopatías y eventualmente los pacientes pue- determinado. La detección de anticuerpos anti-Ro
den presentar amiloidosis asociada.82,83 y anti-La tiene utilidad, ya que pueden alcanzar
hasta un 60% de positividad; otros pacientes desa-
Histopatología. El infiltrado celular en glándu- rrollan hipergammaglobulinemia con títulos altos
las descrito por el dermatólogo francés Henri de factor reumatoide asociada a lesiones purpúri-
Gougerot y los focos linfocitarios son la “rú- cas de piernas.
brica” de la enfermedad, inclusive hasta en un
17% de biopsias se observan estructuras pare- El tratamiento es sintomático local con lágri-
cidas a “centros germinales” (CG), con acúmu- mas artificiales o lubricantes del tipo de la metil-
los importantes de células en proliferación T y celulosa o el polivinil alcohol. Por la vía sistémica
B. Ambos grupos de células están en cercana se administran esteroides e inmunosupresores;
vecindad a células dendríticas foliculares. Los en aquellos pacientes que presentan síntomas se-
veros recientemente se ha incorporado la terapia
biológica.

84

Enfermedad Mixta del Tejido Conjuntivo
y síndromes sobrepuestos

18 La enfermedad mixta del mixta” se siguen obeservando en la práctica clí-
tejido conjuntivo (EMTC) nica, casi todos tienen altos títulos de anticuer-
corresponde a un grupo de pos anti-RNP; lo imporante es que más allá de
pacientes que presentan com- esta disputa clínica, se debe tener en cuenta que
hay pacientes con las características clínico-se-
binación de datos clínicos de rológicas mencionadas, en los que en realidad
no puede establecerse un diagnóstico claro, si se
diversas enfermedades autoin- trata de lupus, esclerodemia o miositis y por este
motivo algunos autores han sugerido adecuar el
munes del tejido conjuntivo, por lo tanto, tienen nombre de enfermedad mixta a “enfermedad au-
toinmune no diferenciada” que podría ser más
síntomas comunes a lupus eritematoso sistémico, adecuado, más que dogmáticamente ignorar a
esta enfermedad.88 Clínicamente la “enfermedad
esclerodermia y polimiositis. Esta mezcla sinto- autoinmune no diferenciada” tiene buen pronós-
tico y buena respuesta al tratamiento con esteroi-
mática está asociada a títulos altos de anticuer- des, excepto en los casos asociados a hiperten-
sión arterial pulmonar. Además, hay pacientes
pos anti-U1RNP. Es más frecuente en mujeres que tienen lupus y otra enfermedad reumática
autoinmune como artritis reumatoide, a esto se le
entre la segunda y tercera décadas de la vida.85 ha llamado “síndrome de sobreposición; en estos
casos su comportamiento difiere al de aquéllos
Es una enfermedad rara, se presenta hasta en 3.8 que tienen una sola enfermedad.89 También han
sido llamados como “Rhupus”.90 Otra mezcla de
por 100,000 habitantes y tiene incidencia de 2.1 enfermedades son esclerodermia y miositis in-
flamatoria “esclerodermatomiositis”, estos casos
casos por millón por año.86 La enfermedad fre- tienen anticuerpos anti-PM/Scl.91,92 Finalmente,
existen procesos patológicos de “autoinmunidad
cuentemente es diagnosticada como lupus o como múltiple” donde coexisten varias enfermedades
autoinmunes bien establecidas.93 La importan-
alguna otra de las enfermedades que integran esta cia de incluir este grupo de enfermedades en
este libro, es orientar al estudiante a pensar en
entidad y frecuentemente con el paso del tiempo EMTC o en una “enfermedad indiferenciada”,
ante la presencia de síntomas comunes a dos o
aparecen otros datos clínicos adicionales que per- más enfermedades autoinmunes raras asociadas
a anti-U1RNP o PM/Scl.
miten integrar el diagnóstico. Los pacientes ade-

más de los rasgos clínicos característicos de las

tres enfermedades, tienen edema de manos, en

algunos casos los dedos se tornan asalchichona-

dos; la presencia de fenómeno de Raynaud es la

regla. Además hay amputación del pelo frontal.

Estos pacientes desarrollan con mucha frecuencia

dismotilidad esofágica y, en algunos casos, hiper-

tensión arterial pulmonar.87

La descripción original de la enfermedad fue

hecha en 1972 por Sharp y Holman, sin embargo,

la entidad clínica fue seguida de controversias

que cuestionan la existencia de la enfermedad,

o bien, si en realidad la enfermedad es distin-

ta, el debate de este tema continúa. Es un hecho

que los pacientes con síntomas de “enfermedad

85

Vasculitis

19 La vasculitis es un proceso ca, esta vasculitis eosinofílica lleva el nombre de
patológico caracterizado ambos.
por inflamación y necrosis de
vasos sanguíneos, asociado Con descripciones magistrales, hechas por
verdaderos maestros de la medicina, era nece-
a compromiso de la luz vas- sario agrupar a estas enfermedades vasculares.
Un primer intento lo hizo Perla Zeek en 1952,
cular y cambios isquémicos, quien publicó la primera clasificación basada en
el tamaño de los vasos afectados. Después, An-
pueden presentarse en forma primaria o par- thony Fauci propuso otra, estas y otras sirvieron
para la clasificación del ACR en 1990. Por su
ticipar como componente secundario de otras parte, Alarcón-Segovia en México, propuso otra;
finalmente, el Consenso de Chapel Hill en 1994
enfermedades como el lupus y otras. unificó los diferentes criterios para clasificar las
vasculitis. Posteriormente, estas guías han sido
Antecedentes. Johann Schönlein descubrió en actualizadas en el consenso ACR/EULAR, en
1837 la asociación entre artralgia y púrpura, des- ellas se incluyen a los anticuerpos ANCA. Todo
pués su alumno Eduard Henoch completó la des- lo anterior refleja la complejidad clínico-patoló-
cripción de su maestro reconociendo la participa- gica de las vasculitis.94-96
ción del aparato digestivo en la enfermedad. En
1866, Adolph Kussmaul y Rudolf Maier descri- Fisiopatología. El común denominador de to-
bieron a un hombre de 27 años con fiebre, mono- das las vasculitis es la presencia de un infiltrado
neuritis múltiple, proteinuria y dolor abdominal, inflamatorio en los vasos involucrados, sin em-
la autopsia reveló nódulos visibles en diversas bargo, los mecanismos patogénicos son hetero-
arterias de mediano calibre, ellos llamaron a la géneos, por lo que para fines didácticos y en una
enfermedad “periarteritis nodosa”, así Kussmaul forma breve se abordan tres mecanismos repre-
y Maier habían hecho una contribución seminal sentativos.
en medicina, que fue complementada con la ob-
servación previa de Karl Rokitansky en 1852, A) Inflamación de grandes vasos: en este
quien demostró aneurismas arteriales en una en- mecanismo están incluidas la arteritis de Taka-
fermedad vascular hasta entonces desconocida. yasu y la de células gigantes, ambas patologías
Toda esta información proporcionó una idea clara se caracterizan por la presencia de células gi-
sobre la poliarteritis nodosa (PAN). Otras aporta- gantes o la formación de granulomas en la pared
ciones en el conocimiento de las vasculitis fueron vascular. Las células CD4 activadas se polarizan
hechas después: en 1905, el oftalmólogo japonés hacia un fenotipo proinflamatorio TH17 que pro-
Nikito Takayasu describió el caso de una mujer duce IL-17, además de la producción de células
de 21 años de edad con anormalidad en los va- TH1 productoras de interferón gamma, ambas
sos centrales de la retina y después Onishi y Ka- células infiltran la pared de vasos de gran calibre
goshima reportaron casos similares que carecían como la aorta, carótidas, tronco braquiocefálico
de pulso radial. En 1908 Leo Buerger describió la y otros.97 La migración de macrófagos activados
trombangitis obliterante y en 1934 Bayard Horton a la pared vascular produce grandes cantidades
describió los cambios patológicos de la arteritis de IL-1 que, en sinergia con otras citocinas como
temporal; por cierto, esta enfermedad había sido el TNF, IL-10, IL-17 e IFNγ, inducen inflama-
descrita por Jonathan Hutchinson desde 1890. En ción vascular con formación de células epite-
1936, Friederich Wegener comunicó tres casos de lioides e hipertrofia de la íntima.98 Es importante
poliangeítis granulomatosa, entidad que después señalar que el TNF activa el factor NF-κB que
llevó su nombre. En 1951, Jacob Churg y Lotte a través de quimiocinas regula la migración de
Strauss describieron un cuadro de vasculitis aso-
ciada a un cuadro respiratorio parecido al asma
bronquial asociado a eosinofilia tisular y periféri-

86

Reumatología Conceptual

macrófagos a la pared del vaso. Por otro lado, la colonias (GMCSF),100 todo lo anterior oblitera la
IL-1 induce la formación de una capa llamada luz del vaso y se traduce clínicamente en “falta
“neo-íntima” en los grandes vasos.99 Finalmen- de pulso” típica de la arteritis de Takayasu o en
te, la formación de células gigantes resulta de el caso de arteritis de células gigantes, produce
la fusión de monocitos y es promovida por el inflamación e hipersensibilidad de la arteria tem-
TNF, IFNγ, IL-4 y por el factor estimulante de poral (Figuras 67 y 68).

Figura 67. Fisiopatología y datos de las vasculitis de acuerdo al tamaño de los vasos. ANCA= Anticuerpos contra
citoplasma de neutrófilos. CI= Complejos inmunes, CPA = Célula presentadora de antígeno.

B) Inflamación de vasos medianos. Este me- 17, además de IL-23.101,102 Durante el proceso
canismo fisiopatológico está menos estudiado y inflamatorio los macrófagos producen metalo-
ocurre en la poliarteritis nodosa; el detonador proteinasas de matriz (MMP7, MMP9), que tie-
inicial hasta ahora, se desconoce, activa e indu- nen capacidad para degradar la colágena fibrilar,
ce la diferenciación de las células CD4 a células elastina, colágenas tipo IV, V y VII y otros com-
TH1, éstas producen IFNγ que es importante en ponentes de la matriz extracelular, la MMP9 par-
la respuesta proinflamatoria de los vasos de me- ticularmente está asociada con la formación de
diano calibre. El detonante induce la producción aneurismas que ocurren en esta enfermedad.103
local del factor estimulante de colonias de gra- Además de la MMP9, se produce el activador
nulocitos, que a su vez recluta macrófagos a la de plasminógeno tisular (PLAT) e inhibidor del
pared vascular y producen TGF-β e IL-6. Estas activador del plasminógeno (PAI-1 y PAI-2), lo
citocinas polarizan a las células CD4 vía RORγt que causa disfunción endotelial, ya que rompen
hacia el fenotipo TH17 que infiltra la pared vas- la barrera vascular-nerviosa y participan en la
cular y produce importantes cantidades de IL- neuritis múltiple, así como en la degradación de

87

Rafael Herrera Esparza

la elastina y la formación de aneurismas típicos La primera se trata de una poliangeitis con gra-
de la poliarteritis.104 En el caso de la arteritis de nulomatosis eosinofílica. La mejor estudiada es la
Kawasaki el mecanismo es menos claro, allí par- de “Churg Strauss” que ocurre entre los 40 a 60
ticipan mecanismos de inmunidad innata. años de edad y se asocia al HLA-DRB4, en esta
enfermedad la quimiocina CCL17 atrae a células
C) La inflamación de pequeños vasos también TH2, cuyos mediadores como la IL-5 inducen un
es un mecanismo complejo, porque hay cuando reclutamiento de eosinófilos con la formación de
menos tres categorías fisiopatológicas: una me- granulomas.105,106
diada por eosinófilos y dos por autoanticuerpos.

Figura 68. Angiografía de tronco braquiocefáli-
co derecho de una mujer de 38 años de edad con
diagnóstico de “Arteritis de Takayasu”, clínica-
mente presenta extremidad superior cianótica
y ausencia de pulso radial; la imagen muestra
estenosis múltiples del tronco braquicefálico y
en la arteria subclavia, que terminan en cola de
ratón y están señalados por varias flechas.

Otro mecanismo de vasculitis implica la activa- nismo probablemente difiere de los anteriores,
ción de células B y producción de autoanticuer- porque afecta generalmente a pequeños vasos,
pos, con la formación y el depósito de complejos aunque no es exclusivo, ya que en ocurre las arte-
inmunes en paredes vasculares, que inducen la rias renales, vasos pulmonares e inclusive induce
activación del complemento y de neutrófilos. Es- inflamación ocular. En ocasiones es difícil de ca-
pecíficamente los anticuerpos contra citoplasma tegorizar como responsable a un mecanismo úni-
de neutrófilo (ANCA) están dirigidos contra enzi- co, el blanco molecular más común de los anti-
mas lisosomales, fueron originalmente descritos cuerpos-ANCA son la mieloperoxidasa (MPO) y
como marcadores en granulomatosis de Wegener, la proteinasa 3 (PR3), existen otros autontígenos
sin embargo, estudios posteriores reportaron su menos frecuentes como la elastasa y la proteína
presenia en la vasculitis necrotizante sistémica, asociada a la membrana lisosomal (LAMP2), los
en la de Churg-Strauss, en la poliarteritis nodosa autoanticuerpos contra los dos últimos antígenos
y en la glomerulonefritis idiopática. Este meca- se presentan en pacientes adictos a la cocaína.

88

Reumatología Conceptual

Las lesiones vasculares asociadas a ANCA ini- linfocitos B y producción de anticuerpos contra
cian como una inflamación necrotizante con in- el citoplasma de neutrófilo o ANCAs. En teoría
filtrado de abundantes neutrófilos mezclados con los epítopes iniciales son microbios como el Sta-
monocitos, en horas, los neutrófilos expulsan phylococcus aureus o cierto tipo de adenovirus,
DNA extracelular formando redes (NETs) y en- o bien, son “drogas” como “cocaína”, así por un
tran en apoptosis o necrosis, en un período de 1 mecanismo de “mimetismo molecular” o a tra-
a 2 semanas los monocitos del foco inflamatorio vés de la producción endógena de “pépidos anti-
se transforman en macrófagos y se mezclan con sentido” se induce la producción de anticuerpos
linfocitos T, esto induce activación policlonal de ANCAs107 (Figura 69).

Figura 69. Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos por inmunofluorescencia indirecta, los sueros de pacien-
tes con vasculitis producen dos patrones de fluorescencia p-ANCA (mieloperoxidasa) y c-ANCA (proteinasa-3),
en el esquema se incluyen las vasculitis a las que se asocian frecuentemente.

Espectro clínico. El espectro clínico es complejo dolor e hipersensibilidad de la arteria temporal
y depende del calibre de los vasos afectados, afectada. Las manifestaciones clínicas de las vas-
cuando afectan grandes vasos como carótida o culitis de vasos de mediano calibre que afectan
tronco braquiocefálico hay ausencia de pulso. En órganos internos como riñón, clínicamente se tra-
la enfermedad de Takayasu que afecta a mujeres duce en hipertensión arterial, este es el caso de la
jóvenes, se asocia a disminución de la temperatura poliarteritis nodosa (PAN) que afecta a pacientes
de la extremidad superior afectada. En ocasiones de mediana edad, en los hombres se asocia a dolor
afecta los vasos de la retina y causa alteraciones testicular, frecuentemente la enfermedad causa
visuales. En el caso de la arteritis temporal afecta lesiones cutáneas parecidas a la “quemadura de
a individuos de edad avanzada y produce cefalea, cigarro”. En el caso de la enfermedad de Kawa-

89

Rafael Herrera Esparza

saki afecta a niños preescolares que cursan con induciendo crisis asmatiformes asociadas a eo-
fiebre en agujas, hipersalivación, rash en tronco, sinofilia, en ambas entidades puede haber he-
lengua de fresa y, en casos graves, puede causar moptisis. Probablemente una de las vasculitis de
infartos del miocardio. En las vasculitis de pe- pequeños vasos más frecuentes es la púrpura de
queños vasos se incluyen las que causan sín- Henoch-Schönlein, donde hay manifestaciones
tomas pulmonares como la granulomatosis de purúricas de extremidades, con plaquetas nor-
Wegener, que destruye los senos paranasales y males y el cuadro generalmente es secundario
también afecta el riñón. En el caso de la vas- a una infección respiratoria; otra vasculitis fre-
culitis de Churg-Strauss afecta los pulmones cuente es el eritema nodoso (Figura 70).

Figura 70. Aspectos clínicos de las vasculitis. A) Granuloma de Wegener afectando la órbita derecha. B) Arteritis
temporal. C) Poliarteritis nodosa, lesiones en “quemadura de cigarro” en extremidades que siguen el trayecto vas-
cular. D) Poliangeitis microscópica. E) Púrpura crioglobulinémica. F) Vasculitis hipocomplementémica G) Púrpura
de Henoch-Schönlein. (Fotos D y E son cortesía de la Doctora Esperanza Avalos).

La enfermedad de Behçet se caracteriza por aórtico y accidentes vasculares cerebrales. Las vas-
úlceras orales, genitales, panuveitis y trombosis culitis secundarias a lupus eritematoso o a artritis
venosa (cava inferior). El síndrome de Cogan es reumatoide son relativamente frecuentes, sin em-
una entidad muy rara, se caracteriza por querati- bargo, la presencia de isquemia o necrosis en estos
tis, síndrome parecido al Ménière y pérdida de la pacientes se asocia a un síndrome de antifosfolípi-
audición, oclusión de venas retinianas, aneurisma dos secundario, de tipo catastrófico (Figura 71).

90

Reumatología Conceptual

Figura 71. A) Vasculitis de pie iz-
quierdo en una escolar de 6 años
de edad con lupus eritematoso con
isquemia de todos los artejos, un
recuadro con una vista lateral del
pie. B) La arteriografía con oclu-
sión de la arteria tibial e isque-
mia del arco plantar, la paciente
tenía anticuerpos antinucleares
y anti-DNA a títulos altos y un
síndrome de anti-fosfolípidos ca-
tastrófico. El esquema de la irri-
gación del pie muestra el nivel de
oclusión vascular.

En resumen, la patogénesis de las vasculitis cursa con neuropatía periférica e hipertensión
es muy compleja, es mediada por mecanismos arterial y la granulomatosis de Wegener con he-
de inmunidad innata, de hipersensibilidad celu- moptisis y hematuria son menos frecuentes. En
lar y humoral, citocinas, moléculas de adhesión síntesis, las vasculitis constituyen un capítulo
y diversos mediadores de inflamación, todo en fascinante de la medicina interna.
conjunto causa efectos devastadores en los va-
sos afectados. Entre las vasculitis más comunes Tratamiento. Es a base de esteroides e inmuno-
destacan las asociadas a lupus eritematoso, la supresores y recientemente el uso de biológicos
púrpura de Henoch Shönlein en la infancia, en incluyendo el rituximab y otros biológicos con
tanto que otras como la poliarteritis nodosa que resultados alentadores.108,109

91

Artritis Reumatoide

20 La artritis reumatoide es una ticular irreversible con incapacidad funcional perma-
enfermedad reumática poliar- nente. La enfermedad puede presentar manifestacio-
ticular crónica, caracterizada por nes extrarticulares de tipo sistémico (Figura 72).
la inflamación simétrica de gran-
Epidemiología. La artritis reumatoide afecta al 0.5-
des y pequeñas articulaciones, 1% de la población y puede presentarse en diferen-
tes grupos etarios incluyendo niños, sin embargo, es
cuya actividad inflamatoria puede más frecuente en mujeres después de los 40 años.110

durar meses y en algunos pacientes puede presentar

remisiones espontáneas, generalmente causa daño ar-

Figura 72. Fisiopatología de la artritis reumatoide.

Fisiopatología. Las evidencias clínicas y expe- cionales modificadas por un proceso de citruli-
rimentales demuestran que la artritis reumatoide nación en sus residuos de arginina, se acoplan
es producto de la interacción entre factores de mejor estereoquímicamente al “epítope compar-
riesgo genético como el HLA-DRB1, también tido” y están implicadas en la patogenia de la
llamado “epítope compartido”. Este alelo del artritis reumatoide. La citrulinación de proteínas
complejo principal de histocompatibilidad y al- normales como fibrina, colágena, vimentina y
gunos factores del medio ambiente como agen- otras, a través de enzimas PADs, producen au-
tes microbianos, permiten que proteínas propias toantígenos que inician la respuesta autoinmune
se convientan en “autoantígenos”. Los péptidos reumatoide, después ocurren eventos fisiopato-
citrulinados procedentes de proteínas conven- lógicos complejos de inflamación articular, des-

92

Reumatología Conceptual

trucción del cartílago y del hueso sobcondral, que PAD2 inducía citrulinación de proteínas en la
que tardíamente provocan invalidez en los pa- mucosa bronquial.118 Estos hallazgos demuestran
cientes (Figura 72). que el proceso de citrulinación en tejido bronquial
es detonado por el tabaquismo. Además, se ha
Desde hace décadas se había buscado la cau- descrito que la disbiosis por Porphyromona gin-
sa de la artritis reumatoide y hasta hace 30 años la givalis y Aggregatibacter actinomycetemcomi-
única evidencia de un autoantígeno asociado era tans producen gingivitis, este proceso es un factor
la presencia del factor reumatoide (FR). Este an- de riesgo para el desarrollo de artritis reumatoide.
ticuerpo fue descubierto por Hugh Fudenberg y La bacteria tiene la maquinaria catalítica de las
Henry Kunkel en los años 40, está dirigido contra enzimas PADs y puede citrulinar varias proteínas
la región Fc de la IgG y es patognomónico aun- reconocidas por los anti-CCP, incluyendo fibri-
que no exclusivo de pacientes con artritis reuma- nógeno y α-enolasa.119 En el escenario articular,
toide. Después, en 1964 dos científicos Holan- cualquier proceso inflamatorio sinovial puede
deses identificaron otro biomarcador de artritis, activar a los neutrófilos, que en forma fisiológica
diferente al factor reumatoide y encontraron el liberan material nuclear y forman protrusiones
“factor antiperinuclear”, este anticuerpo perma- en forma de “redes o trampas” que son proyec-
neció olvidado y 29 años después se comprobó tadas al espacio extracelular, a este proceso se le
que el blanco molecular era la “filagrina” (proteí- conoce como “NETosis” y los neutrófilos tienen
na agregante de filamentos producida durante la la capacidad de expulsar a las enzimas PAD2 y
diferenciación terminal de los queratinocitos).111 PAD4 fuera de la célula durante la NETosis. Es-
Sin embargo, fue en 1998 cuando se descubrió tas enzimas inducen citrulinación y en pacientes
que el epítope del antígeno era en realidad el ami- genéticamente predispuestos pueden participar
noácido citrulina.112 Posteriormente, se describió en la patogenia de la artritis reumatoide.120
el antígeno “Sa” que es vimentina citrulinada y
funciona como autoantígeno reumatoide.113 En el Los antígenos citrulinados deben ser cap-
2003 se demostró que las enzimas PADs (Pepti- tados por las células presentadoras de antígeno,
dil-Arginina-Deiminasas) citrulinan diversas pro- después son procesadas por la vía endosomal y
teínas en la membrana sinovial.114 Luego, muchos los pépidos antigénicos resultantes son presenta-
ensayos clínicos han demostrado que los anti- dos a las células CD4 sobre moléculas clase II,
cuerpos contra proteínas citrulinadas (anti-CCP) estas moléculas son codificadas por los genes del
son un marcador temprano específico de artritis complejo principal de histocompatibilidad. La re-
reumatoide. Ahora sabemos que hay diversas lación genética de artritis reumatoide es muy fuer-
proteínas que pueden ser citrulinadas en la mem- te con los genes HLA-DRB1 y los alelos DR4,
brana sinovial por la vía de PAD2 y PAD4; en- esta asociación es crítica. Es importante señalar
tre las proteínas destacan la tubulina, vimentina, que la cadena HLA-DRβ presenta una secuen-
colágena, fibrinógeno, citoqueratinas, etcétera.115 cia conservada entre las posiciones 70-74, esta
Ahora sabemos que una gran cantidad de proteí- secuenia es determinante para la interacción con
nas son potencialmente citrulinables, la cantidad el antígeno, y un aminoácido cargado en la posi-
es tal, que por estudios de proteómica a este re- ción 71 es esencial para la interacción con los re-
pertorio se ha llamado “citrulinoma”; en líquido siduos citrulinados del antígeno. Esta región está
sinovial está compuesto por 157 péptidos que localizada en la cavidad P4 del surco, donde las
potencialmente pueden inducir una respuesta au- moléculas clase II se unen al antígeno. Los alelos
toinmune.116 Con la noción de que la citrulinación HLA-DRB1*0401,*04:04 y *01:01 tienen la se-
es un proceso muy importante como inductor de cuencia conservada “DBβ 70-74” y comparten la
autoinmunidad, surgió la pregunta ¿la citrulina- secuencia de susceptibilidad de epítope, a esta re-
ción se desarrolla sólo en la membrana sinovial gión se le conoce como “epítope compartido”.121
o también en otros tejidos? Para responder a esta
interrogante varios investigadores demostraron, Los autoantígenos capturados por los ma-
hace una década, la presencia de anticuerpos an- crófagos o células dendríticas son procesados
ti-péptidos citrulinados en pacientes fumadores y presentados sobre moléculas clase II a los
con artritis reumatoide;117 después comprobaron TCR de las células CD4 autoinmunes, después
del encuentro inicial de DRB1 con los péptidos

93

Rafael Herrera Esparza

citrulinados y los TCR. Las señales coestimu- ñalar que la producción de CD14 en las células
ladoras activan y promueven la proliferación dendríticas se obtiene por efecto de IL-1β, así
de CD4 y la IL-1β e IL-23, producidas por los la “memoria patogénica” parece ser crítica en la
macrófagos activados e inducen la expresión perpetuación de la enfermedad con formación
de RORγt en las células CD4, que promueve y del “panus” y destrucción articular (Figura 72).
estabiliza la diferenciación de las células CD4
al fenotipo proinflamatorio TH17; estas células Espectro clínico. La historia natural de la enfer-
producen IL-17A, IL-17F, IL-22, IL-26, CCL20 medad corresponde a un cuadro de dolor e infla-
y los receptores de quimiocinas CCR4 y CCR6. mación articular simétrica que afecta grandes y
De tal forma que las células TH17 estimulan a pequeñas articulaciones, incluyendo las metacar-
los sinoviocitos que liberan citocinas inflamato- pofalángicas, las interfalángicas proximales, las
rias y metaloproteasas, en conjunto se produce metatarsofalángicas, muñecas, rodillas y codos; el
inflamación articular y en la fase crónica causan dolor se acompaña de rigidez matutina mayor de
erosión de la membrana sinovial. La IL-17 pro- una hora de duración. La mayoría de los pacientes
mueve la producción de factores angiogénicos y tienen síntomas generales como fiebre y ataque al
migración de fibroblastos sinoviales, así como estado general. El diagnóstico de artritis reumatoi-
la formación del “pannus” o tejido granuloso de es sencillo y debe sospecharse AR en todo pa-
en membrana sinovial; el proceso inflamatorio ciente con poliartritis simétrica asociada a rigidez
inducido por los macrófagos sinoviales que pro- matutina; no obstante, existen diversos criterios de
ducen TNF, IL-1 e IL-6, que conjuntamente con clasificación de la enfermedad125 (Figura 73). La
IL-23 promueven la osteoclastogénesis vía os- evolución de la enfermedad es crónica y por bro-
teopontina/RANKL y modifican las proteínas de tes cíclicos de inflamación articular alternando con
la matiz extracelular, activan los osteoclastos y períodos de remisión, en ausencia de tratamiento
promueven la destrucción de cartílago y hueso el daño articular es progresivo y lleva a la incapa-
subcondral, estos son los cambios patológicos cidad funcional, la forma de valorar la progresión
tardíos de la enfermedad.122,123 de la enfermedad es con una secuencia radiológica,
los cambios tempranos son inflamación de partes
La artritis reumatoide es una enfermedad cró- blandas, osteoporosis yuxtaarticular y formación
nica que generalmente evoluciona con un patrón de quistes subcondrales, que evolucionan hasta la
cíclico con períodos de inflamación, alternando destrucción articular, con pérdida de los espacios
con períodos de quiescencia. Este comportamien- articulares y de los ejes mecánicos y producen las
to clínico sugiere que las clonas autoinmunes tie- deformidades características de manos, pies y rodi-
nen “memoria patogénica” y aunque esta noción llas (Figuras 74 y 75).
no es muy clara, se deduce porque el CR14 so-
luble producido por las células dendríticas, tie- Algunos pacientes pueden presentar mani-
ne un efecto sobre las células CD4+CD45RO+ festaciones extraarticulares como los nódulos
y promueve y mantiene el fenotipo patogénico reumatoides que generalmente se presentan
reumatoide TH17,124 por esto es importante se- en superficies extensoras como los codos, sin

Figura 73. Criterios ACR/EULAR para artritis
reumatoide.

94

Reumatología Conceptual

Figura 74. Historia natural de
la artritis reumatoide, la enfer-
medad es crónica y progresi-
va, el cuadro inicial de infla-
mación articular, es seguido
por un patrón ciclico de infla-
mación articular, alternando
con períodos de inactividad,
limitación funcional y cam-
bios radiológicos progresivos.

Figura 75. Deformidades co-
munes de manos y pies en ar-
tritis reumatoide. A) Manos.
1. Deformidad en “cuello de
cisne”. 2. Siniovitis simétri-
ca de metacarpofalángicas. 3.
Desviación cubital. B) Defor-
midad de “Butonnier” (flecha).
C) Pies: 4. Cabalgamiento de
artejos 5. Ensanchamiento del
antepie 6. Hallux valgus (“jua-
nete”). D) Pie plano por “caída
del arco plantar transverso”
(flecha).

embargo, pueden localizarse en pulmones en nomegalia) con vasculitis, así como complica-
lo que se designa como “síndrome de Caplan” ciones oculares en forma de epiescleritis y/o
que se presenta en pacientes con AR que fre- escleromalacia (Figura 76); la enfermedad de
cuentemente inhalan polvo, en nuestro medio Still es una forma sistémica más frecuente en
los mineros, el síndrome de Sjögren (querato- niños, cursa con fiebre de 39oC, linfadenopatía,
conjuntivitis seca) o síndrome de Felty (esple- esplenomegalia y rash.

95

Rafael Herrera Esparza

Figura 76. Manifestaciones extrarticulares de artritis reumatoide. A) Escleromalacia perforans del ojo
izquierdo. B) Nódulos reumatoides en codo (flechas). C) Úlcera en pierna en una paciente con síndrome
de Felty. C) Esplenomegalia demostrada por ultrasonido en un sínrome de Felty.

Desde el punto de vista funcional, la clase I paciente presenta limitación funcional total (Fi-
prácticamente es normal, en tanto que en la IV el gura 77).

Figura 77. Esquema de clase funcional. Las actividades de autocuidado incluyen vestirse, alimentarse,
bañarse, arreglarse, e ir al baño.

Las pruebas de laboratorio útiles en el diag- períodos de actividad inflamatoria de la enfer-
nóstico de artritis reumatoide son: factor reuma- medad.
toide que se presenta entre el 70 al 90% de pa-
cientes y los anticuerpos contra péptidos cíclicos Los hallazgos radiológicos más comunes son
citrulinados (CCP) que son positivos en artritis osteoporosis yuxtaarticular, disminución del espa-
de inicio temprano; la determinación de reactan- cio articular y erosiones, tardíamente se ve pérdida
tes de fase aguda como la PCR y la velocidad de la alineación de los ejes mecánicos y pérdida
de sedimentación globular se elevan durante los de los compartimentos articulares y anquilosis
(Figura 78).

96

Reumatología Conceptual

Figura 78. Estadios radiológicos en radiografías
coxofemorales. En esta figura no está ejempli-
ficado el aumento de partes blandas que es más
evidente en radiografías de manos y rodillas.

El tratamiento es a base de analgésicos, de ticuerpos monoclonales anti-CD20 o rituximab,
anti-inflamatorios no esteroideos y esteroides a esta molécula es expresada en los linfocitos B.
dosis bajas (prednisona < 7.5 mg/día) por el me- Existen otros fármacos de gran utilidad como el
nor tiempo posible. Además, los inductores de la tofacitinib que es un inhibidor de JAK, vía se-
remisión o FARMES son los que tienen mayor ñalizadora muy importante en AR. Todas estas
efecto para mantener la enfermedad en remisión; terapias han cambiado la evolución natural de la
entre ellos, destacan el metotrexato, la sulfaza- enfermedad y mejorado la calidad de vida de los
lacina, leflunomida y cloroquina, los agentes pacientes con artritis reumatoide.
biológicos bloqueadores del TNF como el eta-
nercept, infliximab y adalimumab, anti-IL-1 o La fisioterapia, los aditamentos en zapatos,
anakinra, anti-receptor de IL-6 o tocilizumab y accesorios para descarga, y en el caso que ame-
tofacitinib son una realidad en el tratamiento de rite cirugías incluyendo prótesis, ayudan a lograr
la artritis reumatoide. Además, se cuenta con an- una mejor calidad de vida y restablecen o mejo-
ran la función articular.

97

Espondiloartritis seronegativas

21 Es un grupo de enfermeda- festaciones extra-articulares que pueden afectar
des reumáticas inflamato- al intestino, tracto urinario, corazón, ojos y piel.
rias que comparten predispo- Estas enfermedades incluyen a la espondilitis an-
sición genética, mecanismos quilosante, artritis psoriásica, artritis o espondili-
tis asociada en enfermedad inflamatoria del intes-
fisiopatológicos y algunas ma- tino, artritis reactiva, uveítis asociada al antígeno
B27, bloqueo auriculo-ventricular, insuficiencia
nifestaciones clínicas, afecta aórtica y artritis crónica juvenil (Figura 79).

primariamente a la columna vertebral, articula-

ciones sacroilíacas, ligamentos y algunas mani-

Figura 79. Familia de espondiloartritis y sus principales características clínicas. Este grupo
de enfermedades pueden compartir síntomas comunes como es la afección articular axial
(columna o sacroilíacas) y además tienen manifestaciones clínicas particulares.

El inicio de este tipo de enfermedades ocu- entre el 0.5 y el 1.9% y ocurre en ambos sexos,
rre entre la tercera y la cuarta década de la vida, aunque es más frecuentemente diagnosticada en
sin embargo, cuando su inicio es en la infancia o hombres, ya que en la mujer causa menos sínto-
adolescencia se les llama espondiloartritis juvenil. mas126,127 (Tabla 6).
La prevalencia de este grupo de enfermedades es

98

Reumatología Conceptual

Tabla 6. Características de las espondiloartropatías

Característica Espondilitis Artritis reactiva Espondilo Artropatía Artritis por
Anquilosante artropatías psoriásica enfermedad
Edad juveniles
Género intestinal
Inicio <40 Jóvenes Infancia Jóvenes Jóvenes
Sacroileítis y
espondilitis Hombres 5:1 Hombres Hombres 1:1 1:1
Simetría Gradual
Articulaciones Gradual Agudo Variable Variable
periféricas < 20%
Ojos 100% 50% < 50% 20%
Involucro Simétrica
cardíaco Simétricas Asimétrica Variable Asimétrica
Piel y uñas Frecuente
HLA-B27 25% 90% 90% 95%
Agentes Ocasional
infecciosos 25% Común 20% Ocasional
Raro
4% 5% Raro Rara
Raro
No Común No común 100% 50%

90% 75% 85% < 50% ?

Si Si ? ?

Fisiopatología. La espondilitis anquilosante tropatías no es totalmente clara, sin embargo, se
comparte las características antes mencionadas ha postulado que el surco de unión antigénica de
y se presenta más frecuentemente en hombres B27 tiene un “bolso B” con un residuo de cisteí-
jóvenes, en proporción de 10:1, tiene una alta na libre en posición 67, este residuo le permite
prevalencia de HLA-B27 (hasta el 90%) y se formar puentes disulfuro y así se pueden generar
caracteriza por dolor en columna, con rigidez “dímeros u oligómeros” de HLA-B27 (Figura
matutina, dolor en sacroilíacas y limitación pro- 80). Por otro lado, se ha dilucidado que el gen
gresiva en la movilidad de columna que termina ERAP1 que codifica para una aminopeptidasa del
con anquilosis. El HLA-B27 es una molécula de retículo endoplásmico tiene un papel central en
superficie codificada por el locus B del complejo espondilitis, ya que esta enzima es necesaria para
principal de histocompatibilidad y está presente recortar péptidos para que alcancen un tamaño
entre el 74-89% de pacientes con espondilitis an- óptimo de ≈ 9 “meros” y puedan ser cargados en
quilosante. Se ha estimado que confiere un riesgo las moléculas clase I. Las mutaciones o variantes
absoluto de espondilitis hasta del 10% para per- de ERAP1 generan péptidos mayores entre 11-13
sonas que portan este gen, existen más de 140 “meros” que potencialmente son “artritogénicos”
alelos o variantes de HLA-B27 y las asociaciones ya que alteran la unión a HLA-B27, su presenta-
más fuertes son con el B*27:02 en población me- ción a las células T y potencialmente promueven
diterránea, con el B*27:04 en el lejano oriente, la respuesta TH17. Además, existen evidencias
B*27:05 en blancos de todo el mundo, B*27:06 a nivel experimental que demuestran que el si-
en el sur de Asia y el medio oriente y B*27:09 lenciamiento o algunas variantes de ERAP1 son
en italianos.128 En población mestiza mexicana protectoras, es el caso de K528R y Q730E, estas
se ha reportado el B*27:05 como dominante y es estrategias podrían ser útiles en el tratamiento de
seguido del B*27:02.129 La base fisiopatológica esta enfermedad y están en discusión130,131 (Figu-
entre la asociación del HLA-B27 y espondiloar- ras 80 y 81).

99

Rafael Herrera Esparza

Figura 80. El HLA-B27 es fundamental en la patogenia de la enfermedad. En la parte izquierda se esque-
matiza como la aminopeptidasa ERAP1 mutada puede generar “péptidos artritogénicos”, en tanto que en
el lado derecho se señala como un residuo de cisteina puede establecer puentes disulfuro con otra cadena
pesada de HLA-B27, formando un “dímero” que es capaz de activar a las céluas NK.

Espectro Clínico. Existen varios fenotipos: A) esta forma afecta articulaciones periféricas, con
Axial, afecta a la columna con inflamación de mayor frecuencia los tobillos, tarso o rodillas. La
las articulaciones y ligamentos intervertebrales mitad de los pacientes desarrollan artritis perifé-
y sacroilíacas. Se presenta en pacientes menores rica, entesitis o dactilitis de uno o varios artejos.
de 45 años de edad. Tiene un inicio insidioso y La afección de tobillos frecuentemente se asocia a
duración mayor de 3 meses. Se acompaña de rigi- entesitis Aquilea, en tanto que la tarsitis frecuen-
dez de columna de más de media hora, no mejora temente causa una deformidad típica del pie des-
con el reposo, aumenta al levantarse y disminu- crita por Burgos-Vargas como “pie de tamal”, en
ye discretamente con el transcurso del día, puede la cual es frecuente observar caída del arco plantar
extenderse a glúteos y el dolor afecta diferentes asociada a “talo valgo”, en estos casos el tobillo y
segmentos de la columna, pero es peculiar en la el tarso tienen inflamación e hipersensibilidad.132
región lumbar, además causa limitación funcio- La dactilitis corresponde a una inflamación difu-
nal. La forma crónica se asocia a limitación en la sa de uno o varios artejos que frecuentemente se
movilidad y deformidad de la columna en forma asocia a entesitis o a tenosinovitis, la apariencia
de “joroba”, la limitación de la movilidad les im- de los artejos es “asalchichonada” y si bien este
pide voltear de lado y en su lugar al tratar de girar síntoma no es exclusivo de espondiloartritis, es la
el cuello “lo hacen de una pieza”. B) Periférica, entidad que más frecuente se asocia. C) Manifes-

100