คู่มือประชาชน_compressed

สปส.2-01/7

แบบคำขอรบั ประโยชน์ทดแทน กองทนุ ประกนั สังคม สำหรับเจ้ำหนำ้ ที่
กรณีว่ำงงำน เลขท่ีรบั ...............................................
วนั ท่รี บั ................................................
ผู้รบั …..................................................

โปรดอำ่ นคำแนะนำในกำรกรอกแบบดำ้ นหลงั
1. ขา้ พเจ้า (นาย, นาง, นางสาว)........................................................ อายุ........ ปี เลขประจาตวั ประชาชน

ทอี่ ย่ปู จั จบุ ันทสี่ ามารถตดิ ตอ่ ได้ เลขท.่ี .............. หมู่ท่ี .............. อาคาร/หมบู่ ้าน........................................ ซอย............................................
ถนน........................................ ตาบล/แขวง.................................. อาเภอ/เขต.............................................. จังหวัด .....................................
รหัสไปรษณยี .์ ......................... โทรศพั ทบ์ า้ น................................ มือถอื ..................................................... อเี มล ......................................

2. ย่นื คาขอในฐานะ ผปู้ ระกนั ตน

เนื่องจากออกจากงาน (กรณีนี้ใหก้ รอกขอ้ 3 – 6)

เนอ่ื งจากเหตุสดุ วสิ ยั (กรณีนไ้ี ม่ต้องกรอกขอ้ 3 – 6)

ผู้มีสิทธิ (ระบุชอ่ื ผปู้ ระกนั ตนกรณีวา่ งงาน……………...…………………….......................………….… อาย…ุ …...…ป)ี

3. สถานประกอบการสุดทา้ ยทผ่ี ปู้ ระกนั ตนกรณวี า่ งงานทางานชือ่ …………….................………............................สาขา.............................................

4. วัน เดอื น ปที ี่ออกจากงาน…………..................................................................

5. สาเหตุการออกจากงาน ลาออก

ถกู เลกิ จา้ ง เนอ่ื งจาก……….........................………………..……………….
(กรณีถูกเลิกจ้างเนือ่ งจากละทง้ิ หนา้ ทใี่ ห้ระบจุ านวนวนั ท่ลี ะทงิ้ หนา้ ทจ่ี ริง)

อ่ืน ๆ ระบ.ุ .........................................................................................

6. ข้นึ ทะเบยี นหางานกับสานกั งานจดั หางานเขตพน้ื ท/ี่ จังหวดั ....................................................................
เมื่อวันท่ี..................... เดอื น................................................. พ.ศ…......................................................

ข้ำพเจ้ำขอรับรองว่ำข้อควำมข้ำงต้นถูกต้องตำมควำมจริงทุกประกำร หำกปรำกฏภำยหลังว่ำข้ำฯ รับเงินโดยไม่มีสิทธิ
หรือมีเงินประโยชน์ทดแทนทร่ี ับไปเกินสิทธิ ขำ้ ฯ ยินยอมชดใชเ้ งนิ ที่ได้รับไปโดยไมม่ ีสทิ ธิดงั กล่ำวตลอดจนค่ำเสียหำยต่ำงๆ ที่เกิดข้ึนให้แก่
สำนักงำนประกันสังคม และข้ำฯ ยินยอมให้สำนักงำนฯ แจ้งให้ธนำคำรตำมท่ีข้ำฯ ขอให้สำนักงำนฯ โอนเงินประโยชน์ทดแทนเข้ำบัญชีเงินฝำก
หักเงินในบญั ชขี องขำ้ ฯ เพ่ือสง่ คนื แกส่ ำนักงำนฯ จึงลงลำยมอื ช่อื ไวเ้ ปนน หลกั าำน

(ลงช่ือ)...............................................................ผยู้ ื่นคาขอ
(...............................................................)

วนั ท่ี............../............................/.....................

เอกสำรประกอบกำรยน่ื คำขอ
- สาเนาสมดุ บัญชเี งินฝากธนาคารประเภทออมทรัพยห์ น้าแรกซง่ึ มชี ือ่ และเลขทบี่ ญั ชีของผ้ยู ืน่ คาขอฯ
- สาเนาหนงั สือแจ้งการสิน้ สดุ ความเปน็ ผ้ปู ระกันตน (สปส. 6 –09) (ถ้ามี)
- หนังสือหรือคาส่ังของนายจา้ งทใี่ ห้ออกจากงาน (ถา้ ม)ี
- หนงั สอื รบั รองการขอรับประโยชน์ทดแทนในกรณวี า่ งงานเนอื่ งจากเหตสุ ุดวสิ ัย กรณเี ป็นผปู้ ระกนั ตนกรณีวา่ งงานเนอ่ื งจากเหตสุ ุดวสิ ยั

หมายเหตุ  กรณผี ปู้ ระกันตนต่างด้าวขอรบั ประโยชนท์ ดแทนให้ใชส้ าเนาบตั รประกนั สังคมและสาเนาหนงั สือเดินทาง (passport)
หรือสาเนาหนังสอื เดินทางช่วั คราวหรอื เอกสารรับรองบุคคลทีท่ างราชการออกให้

 กรณีเอกสารหลักฐานสาคญั ตอ่ การพจิ ารณาเปน็ ภาษาตา่ งประเทศ ใหจ้ ัดทาคาแปลเปน็ ภาษาไทยและรับรองความถูกตอ้ งใหค้ รบถ้วน
 กรณเี ปลย่ี นชอ่ื ชอ่ื สกุล ให้แนบสาเนาเอกสารใบเปลี่ยนชือ่ ช่อื สกุลด้วย
 กรณีข้อเทจ็ จริงเอกสารหลักฐานไม่เพยี งพอต่อการพจิ ารณา เจา้ หนา้ ท่ีอาจขอเอกสาร หรอื หลักฐานเพ่ิมเตมิ ได้

คำเตือน : 1. ผูป้ ระกนั ตนท่ีขนึ้ ทะเบยี นหำงำนภำยใน 30 วัน นบั แตว่ นั ว่ำงงำนกับนำยจ้ำงรำยสดุ ทำ้ ยจะไดร้ บั ประโยชนท์ ดแทนครบถว้ นตำมสทิ ธิ
หำกขึ้นทะเบียนหำงำนเกิน 30 วัน นับแต่วันว่ำงงำนกับนำยจ้ำงรำยสุดท้ำยจะได้รับประโยชน์ทดแทนลดลง โดยจะได้ตำมสิทธิที่เหลือนับแต่วัน
ข้ึนทะเบยี นเท่ำนนั้ และจะต้องปฏบิ ตั ติ ำมเง่อื นไขให้ครบถว้ นด้วย

2. ในกรณีผู้ยน่ื คำขอรบั ประโยชน์ทดแทนระบุข้อเท็จจริงอันเปนนเท็จ อำจมีควำมผิดาำนฉ้อโกง ตำมประมวลกฎหมำยอำญำมำตรำ 341
ต้องระวำงโทษจำคุกไม่เกินสำมปี หรือปรับไม่เกินหกพันบำท หรือทั้งจำทั้งปรับ หรือมีควำมผิดาำนแจ้งข้อควำมอันเปนนเท็จแก่เจ้ำพนักงำน
ตำมประมวลกฎหมำยอำญำมำตรำ 137 ตอ้ งระวำงโทษจำคุกไม่เกนิ หกเดือน หรอื ปรับไม่เกินหน่ึงพันบำท หรอื ทั้งจำทั้งปรบั

-185-

สำหรบั เจำ้ หน้ำที่

คำแนะนำในกำรกรอกแบบ
1. กรอกชอ่ื ช่ือสกุล เลขประจาตวั ประชาชน ของผู้ประกันตนกรณวี ่างงานหรือผู้มสี ิทธิ (กรณีผู้ประกนั ตนถงึ แกค่ วามตาย)

และทีอ่ ยู่ปัจจบุ ันทส่ี ามารถตดิ ตอ่ ได้
2. ใส่เครอ่ื งหมาย “” ในชอ่ ง หนา้ ข้อความทีต่ อ้ งการเพียงกรณีเดียว
3. กรอกชอ่ื สถานประกอบการสดุ ท้ายท่ผี ปู้ ระกนั ตนทางาน หากเป็นกจิ การเจ้าของคนเดียวใหก้ รอกชื่อเจา้ ของกจิ การ

หรือหากเป็นนติ บิ ุคคลใหก้ รอกชือ่ นิติบุคคลนนั้ เช่น บรษิ ทั … พรอ้ มกรอกเลขท่ีบัญชนี ายจา้ งและลาดบั ทส่ี าขา
4. กรอกสาเหตุการออกจากงานกรณถี กู เลิกจา้ งให้ระบเุ หตผุ ลใหช้ ัดเจน เช่น ลดพนักงาน/เลิกกจิ การ/กระทาความผดิ หรอื กรณเี กดิ เหตุ

สุดวสิ ยั ไมส่ ามารถทางานได้ใหร้ ะบเุ หตผุ ลให้ชัดเจน เช่น เกดิ อัคคีภยั วาตภยั อุทกภัย หรอื ธรณีพิบตั ภิ ยั เปน็ ตน้
5. ลงลายมอื ช่ือผ้ยู ื่นคาขอ (ผู้ประกนั ตนหรือผมู้ สี ิทธแิ ล้วแต่กรณ)ี พร้อมวัน เดอื น ปีทีย่ ่ืนคาขอ

อนงึ่ สานักงานประกันสังคมจะจ่ายเงินผา่ นธนาคาร คอื ธนาคารกรงุ ไทย จากดั (มหาชน) ธนาคารกรงุ ศรีอยธุ ยา จากัด (มหาชน)
ธนาคารกรุงเทพ จากัด (มหาชน) ธนาคารไทยพาณิชย์ จากัด (มหาชน) ธนาคารทหารไทย จากดั (มหาชน) ธนาคารกสกิ รไทย จากดั (มหาชน)
ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย ธนาคารซีไอเอม็ บี ไทย จากัด (มหาชน) และธนาคารธนชาต จากัด (มหาชน) ทั้งน้ี บัญชีเงินฝากตอ้ งเป็นช่ือของ
ผูป้ ระกันตน/ผ้มู สี ทิ ธิเทา่ นั้น

-186-

- ร่าง แบบ สปส.2-01/ม.40

แบบคำข-อรบั ประโยชน์ทดแทน สำหรับเจำ้ หนำ้ ที่
เลขท่ีรบั ………………………………
ผู้ประกนั ตนตำมมำตรำ 40 วันท่ีรบั ....................................
ผรู้ บั .........................................

โปรดอ่ำนคำแนะนำในกำรกรอกแบบ/เอกสำรประกอบกำรยืน่ คำขอฯ ดำ้ นหลัง

1. ขำ้ พเจ้ำ (นำย/นำง/นำงสำว) ……………………………………………………………...................................................................................................……………..

เลขประจำตัวประชำชน ทีอ่ ยูป่ จั จบุ นั ทส่ี ำมำรถตดิ ตอ่ ได้ เลขที่ ……..........…หมู่ที่ …...…….

อำคำร/หมู่บ้ำน ……..………..……………..ซอย .…..………..……ถนน ……..………..ตำบล/แขวง .……..………..……….อำเภอ/เขต ……..………...……….……..…..

จงั หวัด ……..………..……………..รหสั ไปรษณยี …์ …..……..…………..โทรศัพทบ์ ้ำน ……..……..…………..มือถอื ……..……..…………..อเี มล์ ……..……..………..…..

2. ยื่นคำขอในฐำนะ ผปู้ ระกนั ตน ผมู้ สี ิทธิ ระบุช่ือผูป้ ระกนั ตน ……………………………………………………………………………………………....

เลขประจำตัวประชำชน

3. ขอรบั เงนิ ทีส่ ำนักงำนประกันสังคม ธนำณัติสั่งจำ่ ย ปณ. .……..………..……..………… ธนำคำร …..……..….....….……..…………….

(กรณีรบั เงินทำงธนำคำรให้แนบสำเนำสมดุ บญั ชเี งินฝำกธนำคำรประเภทออมทรพั ยห์ นำ้ แรกที่มีช่อื และเลขที่บัญชขี องผยู้ ่ืนคำขอฯ) ตำมคำแนะนำทำ้ ยแบบคำขอฯ ขอ้ 3

4. ขอรบั ประโยชนท์ ดแทน (ใหก้ รอกเฉพำะชอ่ งท่ีตอ้ งกำรเทำ่ น้ัน)
ประสบอันตรำยหรอื เจบ็ ปว่ ย
( ) เงนิ ทดแทนกำรขำดรำยได้ กรณีเข้ำรับกำรรกั ษำในสถำนพยำบำลประเภทผปู้ ว่ ยในตง้ั แต่ 1 วนั ขน้ึ ไป
วันท่ี …..……............................................. ถงึ วันท่ี ..……..............….………............... รวมระยะเวลำ ....................................วัน
( ) เงินทดแทนกำรขำดรำยได้ กรณีแพทย์ของสถำนพยำบำลฯ มคี วำมเหน็ ให้หยดุ พกั เพ่อื กำรรักษำพยำบำลตงั้ แต่ 3 วนั ข้ึนไป
วนั ท่ี ........................................................ ถึงวนั ท่ี ................................................... รวมระยะเวลำ ....................................วัน
( ) เงินทดแทนกำรขำดรำยได้ กรณีไม่ได้พักรกั ษำพยำบำลในสถำนพยำบำลและไมม่ คี วำมเห็นของแพทยใ์ หห้ ยุดพักเพื่อกำรรักษำพยำบำลต้งั แต่ 3 วันขึน้ ไป
วันท่ี .........................................................
ทพุ พลภำพ ( ) เงนิ ทดแทนกำรขำดรำยได้รำยเดอื น
ดว้ ยสำเหต/ุ โรค ……………………..……………………………....................................………….............................………………
ตำย วนั เดือน ปี ทีต่ ำย ……………………………….…….…….….สำเหตุกำรตำย ..............................................................
( ) เงนิ ค่ำทำศพ ( ) เงินสงเครำะห์กรณีตำย
ชรำภำพ วนั เดือน ปี เกิด ............................................................................................
( ) วัน เดอื น ปี ทไ่ี มป่ ระสงคเ์ ป็นผปู้ ระกันตน ........................................................ ( ) วนั เดอื น ปี ที่ตำย ................…...............………………
สงเครำะหบ์ ตุ ร เลขประจำตวั ประชำชนบตุ รที่ขอรับประโยชน์ในครงั้ นี้ 1) .........................................................................
2) .........................................................................

5. หำกขำ้ พเจำ้ มสี ทิ ธริ ับประโยชน์ทดแทนกรณใี ดกรณหี นึง่ ตำมพระรำชบญั ญัติประกันสงั คม พ.ศ. 2533 กรณเี ดยี วกันกับพระรำชกฤษฎกี ำนี้
ขำ้ พเจ้ำขอรบั สิทธิที่มำกท่ีสุด

ข้ำพเจ้ำขอรับรองว่ำข้อควำมข้ำงต้นถูกต้องตำมควำมจริงทุกประกำร หำกปรำกฏภำยหลังว่ำข้ำฯ รับเงินโดยไม่มีสิทธิ หรอื มีเงนิ
ประโยชนท์ ดแทนท่ีรับไปเกนิ สทิ ธิ ข้ำฯ ยนิ ยอมชดใชเ้ งินที่ไดร้ บั ไปโดยไมม่ สี ิทธิดงั กล่ำวตลอดจนค่ำเสียหำยต่ำงๆ ที่เกิดข้ึนให้แก่สำนักงำนประกันสังคม
และขำ้ ฯ ยินยอมให้สำนักงำนฯ แจ้งให้ธนำคำรที่ข้ำฯ ขอให้สำนักงำนฯ โอนเงินประโยชน์ทดแทนเข้ำบัญชีเงินฝำก หักเงินในบัญชีของข้ำฯ เพ่ือส่งคืน
แก่สำนักงำนฯ จงึ ลงลำยมอื ช่อื ไวเ้ ปน็ หลักฐำน

(ลงชื่อ) ……………………................……..………………………ผยู้ ื่นคำขอ
(……………………..…..........……….......……………)

วันท่ี ….................…./…......………………../……...........…

กรณมี ีทำยำท/ผมู้ สี ิทธิมำกกว่ำ 1 คน (มตี อ่ หนำ้ 2)

-187-

2

ทำยำท/ผมู้ ีสทิ ธิ (ตำมคำแนะนำทำ้ ยแบบคำขอฯ ขอ้ 7)

ชื่อ-นำมสกุล เลขประจำตวั ประชำชน ลำยมือชื่อ

2. ...................................................................................... ......................................................
ท่ีอยู่......................................................................................

......................................................................................

......................................................................................

3. ........................................................................................ ......................................................
ทีอ่ ยู่......................................................................................

......................................................................................

......................................................................................

4. ........................................................................................ ......................................................
ทอ่ี ย.ู่ .....................................................................................

......................................................................................

......................................................................................

5. ........................................................................................ ......................................................
ทอี่ ย.ู่ .....................................................................................

......................................................................................

......................................................................................

6. ........................................................................................ ......................................................
ทอี่ ยู่......................................................................................

......................................................................................

......................................................................................

7. ........................................................................................ ......................................................
ทีอ่ ย่.ู .....................................................................................

......................................................................................

......................................................................................

8. ........................................................................................ .....................................................
ทอ่ี ยู่......................................................................................

......................................................................................

......................................................................................

9. ........................................................................................ .....................................................
ทอ่ี ยู่......................................................................................

......................................................................................

......................................................................................

10. ...................................................................................... ......................................................
ท่อี ย.ู่ .....................................................................................

......................................................................................

......................................................................................

คำแนะนำในกำรกรอกแบบ

1. กรอกชือ่ ช่ือสกุล เลขประจำตวั ประชำชน ของผปู้ ระกันตนหรือผู้มีสิทธิ (กรณีผูป้ ระกนั ตนถงึ แก่ควำมตำย) และท่ีอยปู่ ัจจุบนั ทีส่ ำมำรถติดต่อได้

2. ใส่เคร่ืองหมำย “” ในช่อง หนำ้ ข้อควำมวำ่ เป็นผยู้ นื่ คำขอในฐำนะใด

3. ใส่เครอื่ งหมำย “” ในช่อง หนำ้ ขอ้ ควำมทตี่ ้องกำร

- กรณีรบั เงนิ ทำงธนำณตั ิ ให้ระบชุ อ่ื ที่ทำกำรไปรษณยี ท์ ต่ี ้องกำรจะตดิ ตอ่ รบั เงนิ

- กรณรี บั เงนิ ทำงธนำคำร สมุดบญั ชเี งินฝำกต้องเปน็ ช่อื ผปู้ ระกนั ตน / ผู้มสี ิทธิเทำ่ นัน้

4. ให้กรอกเฉพำะกรณตี อ้ งกำรขอเบกิ เท่ำนั้น และใสเ่ ครอื่ งหมำย “” ในช่อง หนำ้ ขอ้ ควำมทตี่ ้องกำร

5. ใส่เครื่องหมำย “” ในช่อง หน้ำขอ้ ควำมทต่ี อ้ งกำรเพยี งกรณเี ดยี ว

6. ลงลำยมือชื่อผู้ย่นื คำขอ (ผ้ปู ระกันตนหรอื ผ้มู สี ิทธิแลว้ แต่กรณ)ี พรอ้ มวนั เดือน ปี ท่ยี ื่นคำขอ

7. ให้กรอกเฉพำะกรณีท่มี ที ำยำท/ผู้มสี ทิ ธิ มำกกวำ่ 1 คน โดยใส่ชือ่ เรยี งตำมลำดับ (ไมใ่ หก้ รอกชือ่ ผู้ยื่นคำขอซำ้ ในช่องทำยำท/ผู้มสี ทิ ธ)ิ

-188-

3

คำเตือน : 1. ผูป้ ระกันตนหรือบคุ คลอ่ืนใดเหน็ ว่ำตนมีสทิ ธไิ ดร้ บั ประโยชน์ทดแทนในกรณใี ด และประสงค์จะขอรับประโยชนท์ ดแทน ให้ยนื่ คำขอรบั ประโยชนท์ ดแทน

ตำมระเบียบท่ีเลขำธกิ ำรกำหนดภำยใน 2 ปี นบั แต่วันที่มสี ทิ ธิขอรบั ประโยชน์ทดแทนน้ัน และประโยชน์ทดแทนทเ่ี ป็นตัวเงิน ถำ้ ผปู้ ระกันตนหรือบคุ คลซึง่ มสี ทิ ธิไม่มำรบั
ภำยใน 2 ปี นับแต่วนั ท่ีไดร้ ับแจง้ จำกสำนักงำนฯ ให้เงินน้นั ตกเปน็ ของกองทุน

2. ในกรณีผ้ยู น่ื คำขอรบั ประโยชน์ทดแทนระบขุ อ้ เทจ็ จริงอันเปน็ เท็จ อำจมคี วำมผิดฐำนฉอ้ โกง ตำมประมวลกฎหมำยอำญำมำตรำ 341 ตอ้ งระวำงโทษ
จำคกุ ไม่เกินสำมปี หรือปรบั ไม่เกินหกพนั บำท หรอื ท้งั จำท้ังปรับ หรือมคี วำมผิดฐำนแจ้งข้อควำมอนั เปน็ เท็จแกเ่ จำ้ พนักงำนตำมประมวลกฎหมำยอำญำมำตรำ 137
ต้องระวำงโทษจำคกุ ไม่เกนิ หกเดือน หรอื ปรับไม่เกินหนง่ึ พันบำท หรือทง้ั จำทงั้ ปรับ

3. กรณีผ้มู สี ทิ ธมิ ำรับเงินดว้ ยตนเองต้องนำบัตรประจำตัวประชำชนตวั จรงิ ไปแสดง หำกมกี ำรมอบอำนำจตอ้ งนำบตั รประจำตัวประชำชนตัวจรงิ ของผูม้ อบ
และผรู้ บั มอบไปแสดง

4. เอกสำรประกอบกำรยน่ื คำขอที่เป็นสำเนำ ให้รับรองควำมถูกตอ้ งของสำเนำทุกฉบบั และแสดงเอกสำรทเ่ี ปน็ ตน้ ฉบับเมอ่ื พนักงำนเจำ้ หน้ำท่ีขอตรวจสอบ

เอกสำรประกอบกำรยืน่ คำขอ
กรณีประสบอันตรำยหรอื เจบ็ ป่วย ประกอบด้วย

ใบรบั รองแพทย์ สำเนำเวชระเบียน หรอื เอกสำรอ่ืนๆ ท่ีแสดงวำ่ เข้ำรับกำรรักษำในสถำนพยำบำล ประเภทผปู้ ่วยในต้งั แต่ 1 วนั ข้ึนไป
ใบรับรองแพทย์ กรณีแพทยข์ องสถำนพยำบำลฯ มีควำมเหน็ ใหห้ ยดุ พักเพอ่ื กำรรกั ษำพยำบำลตั้งแต่ 3 วันข้ึนไป
ใบรับรองแพทย์ กรณีไมไ่ ดพ้ ักรกั ษำตวั ในสถำนพยำบำลและไมม่ คี วำมเหน็ ของแพทยใ์ หห้ ยุดพักเพ่ือกำรรกั ษำพยำบำลตง้ั แต่ 3 วนั ขึ้นไป
กรณีทุพพลภำพ ประกอบดว้ ย
ใบรับรองแพทย์
สำเนำเวชระเบยี น
กรณตี ำย ประกอบด้วย
เงินค่ำทำศพ
หนงั สอื ระบใุ หเ้ ปน็ ผู้จดั กำรศพ (กรณมี หี นงั สอื ระบุเปน็ ผจู้ ัดการศพ)
หลกั ฐำนแสดงว่ำเป็นผจู้ ัดกำรศพ
สำเนำมรณบัตร (พรอ้ มตน้ ฉบับแสดงต่อเจ้าหน้าที่)
สำเนำบัตรประจำตวั ประชำชนผจู้ ดั กำรศพ
เงนิ สงเครำะห์กรณตี ำย ประกอบด้วย
หนงั สือระบุใหเ้ ป็นผูม้ สี ิทธไิ ดร้ ับเงนิ สงเครำะห์ฯ (กรณีมีหนงั สือระบสุ ิทธิ)
สำเนำบตั รประจำตัวประชำชนของผมู้ ีสทิ ธิรับเงินสงเครำะหฯ์
สำเนำทะเบียนสมรสของผู้ประกนั ตนและของบิดำมำรดำ (กรณจี ดทะเบยี นสมรส)
สำเนำสตู บิ ัตรของบุตร หรือสำเนำทะเบียนบ้ำนของบุตร (กรณไี ม่มบี ตั รประจาตวั ประชาชน)
กรณสี งเครำะหบ์ ุตร ประกอบด้วย
ผูป้ ระกันตนหญงิ
สูตบิ ัตรต้นฉบบั ของบตุ รพร้อมสำเนำ (กรณีคลอดบตุ รแฝดให้แนบสาเนาสตู บิ ัตรของคแู่ ฝดดว้ ย)
สำเนำสมุดบญั ชเี งินฝำกธนำคำรประเภทออมทรพั ย์หนำ้ แรก ซึง่ มชี อื่ และเลขท่บี ญั ชขี องผยู้ น่ื คำขอฯ
ผู้ประกนั ตนชำย
สำเนำทะเบียนสมรส หรอื สำเนำทะเบียนกำรหยำ่ พร้อมบนั ทกึ แนบท้ำย หรอื สำเนำทะเบียนรับรองบุตร หรือ สำเนำคำพพิ ำกษำ หรือ
คำสงั่ ของศำล หรือ คำสั่งของศำลให้เปน็ บุตรโดยชอบด้วยกฎหมำย
สูติบัตรต้นฉบับของบุตรพรอ้ มสำเนำ (กรณีคลอดบุตรแฝดให้แนบสาเนาสตู บิ ตั รของคแู่ ฝดด้วย)
สำเนำสมดุ บญั ชีเงนิ ฝำกธนำคำรประเภทออมทรพั ย์หนำ้ แรก ซง่ึ มีชอ่ื และเลขที่บญั ชีของผ้ยู ่นื คำขอฯ
กรณีชรำภำพ ประกอบด้วย
กรณผี ้ปู ระกนั ตนอำยุ 60 ปีบรบิ ูรณแ์ ละไมป่ ระสงค์เปน็ ผู้ประกนั ตน
แบบแจง้ ควำมจำนงไม่ประสงคเ์ ปน็ ผ้ปู ระกนั ตนตำมมำตรำ 40 (สปส. 1-40/2)
กรณีผปู้ ระกนั ตนถึงแกค่ วำมตำย
สำเนำมรณบตั ร (พร้อมตน้ ฉบบั แสดงต่อเจา้ หน้าท่ี)
สำเนำบตั รประจำตัวประชำชนของผู้มสี ทิ ธิรับเงินบำเหนจ็ ชรำภำพ
สำเนำทะเบียนสมรสของผปู้ ระกนั ตนและของบดิ ำมำรดำ (กรณจี ดทะเบยี นสมรส)
สำเนำสตู ิบตั รของบุตร หรือสำเนำทะเบียนบำ้ นของบุตร (กรณไี มม่ ีบตั รประจาตัวประชาชน)
หนังสอื ระบุใหเ้ ปน็ ผมู้ สี ทิ ธไิ ดร้ บั เงนิ บำเหน็จชรำภำพ (กรณผี ู้ประกันตนมีหนังสือระบุสิทธิ)

-189-

แบบคำขอรับประโยชนท์ ดแทน กองทนุ ประกันสังคม สปส. 2-09
กรณีอวยั วะเทียม/อปุ กรณ์ในกำรบำบดั รกั ษำโรค
สำหรับผู้ประกันตน/สถำนพยำบำล สำหรับเจำ้ หนำ้ ที่
เลขท่รี บั ......................................................
วนั ทร่ี บั ........................................................
ผู้รับ..............................................................

โปรดอ่ำนคำแนะนำในกำรกรอกแบบและคำเตอื นด้ำนหลงั

1. ชอื่ ผปู้ ระกนั ตน (นาย, นาง, นางสาว) .......................................................................................................................................................................................................................
เลขประจาตัวประชาชน ทอ่ี ยปู่ ัจจบุ ันท่ีสามารถติดต่อได้ เลขที่ ........................................หมทู่ ่ี..................

อาคาร/หมบู่ ้าน..................................ซอย.....................ถนน...................................ตาบล/แขวง.............................. อาเภอ/เขต................................

จงั หวัด..............................รหัสไปรษณยี .์ .......................โทรศัพทบ์ ้าน............................. มือถือ ............................อเี มล............................................

2. ประสบอันตรายหรือเจ็บปว่ ยเมื่อวนั ท่ี ............................................. เดอื น.................................................................. พ.ศ. .............................................................................

3. ผลการประสบอนั ตรายหรอื เจ็บป่วย (ระบสุ ภาพรา่ งกาย เช่น แขนขาด ขาขาด เดนิ ไม่ได้ ฯลฯ) .........................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. ไดใ้ ส่อวัยวะเทยี ม/อุปกรณใ์ นการบาบดั โรคท่ี ช่ือสถานพยาบาล/รา้ น...................................................................................ตัง้ อยเู่ ลขที.่ ....................................................
ถนน ...................................................ตาบล/แขวง...................................................อาเภอ/เขต.......................................................จงั หวัด..........................................................

5. การขอรบั คา่ อวยั วะเทียม/อุปกรณ์ในการบาบดั โรคทผ่ี ่านมาของผู้ประกนั ตน
กรณีประสบอนั ตรายหรอื เจ็บป่วย กรณีทพุ พลภาพ
เคยขอรับเมอื่ ว/ด/ป......................................................................... ไมเ่ คย

6. ขอรบั คา่ อวยั วะเทยี ม ชนดิ .................................................................... อุปกรณใ์ นการบาบัดโรค ชนดิ .................................................................
เปน็ จานวนเงนิ ...............................................................................บาท (..................................................................................................................................................................)

7. หลักฐานท่ีแนบ ใบเสรจ็ รบั เงนิ ใบรบั รองแพทย์ (ให้แพทย์ระบุความจาเป็นตอ้ งใชแ้ ละประเภทของอวยั วะเทียม/อปุ กรณฯ์ ทใี่ ช้ดว้ ย)

8. ขอรับเงิน ทส่ี านักงานประกนั สังคม ธนาณัติสั่งจา่ ย ปณ. ................................................... ธนาคาร..................................................
(กรณรี ับเงินทางธนาคารให้แนบสาเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารประเภทออมทรพั ยห์ น้าแรกที่มชี ื่อ และเลขท่บี ญั ชขี องผ้ยู ่ืนคาขอฯ )

ข้ำพเจ้ำขอรับรองว่ำข้อควำมข้ำงต้นถูกต้องตำมควำมจริงทุกประกำร หำกปรำกฏภำยหลังว่ำข้ำฯ รับเงินโดยไม่มีสิทธิ
หรือมีเงินประโยชน์ทดแทนที่รับไปเกินสิทธิ ข้ำฯ ยินยอมชดใช้เงินท่ีได้รับไปโดยไม่มีสิทธิดังกล่ำวตลอดจนค่ำเสียหำยต่ำงๆ ท่ีเกิดขึ้นให้แก่
สำนักงำนประกันสังคม และข้ำฯ ยินยอมให้สำนักงำนฯ แจ้งให้ธนำคำรตำมท่ีข้ำฯ ขอให้สำนักงำนฯ โอนเงินประโยชน์ทดแทนเข้ำบัญชีเงินฝำก
หกั เงนิ ในบัญชขี องข้ำฯ เพ่ือสง่ คืนแกส่ ำนกั งำนฯ จงึ ลงลำยมอื ชื่อไวเ้ ปน็ หลักฐำน

(ลงชื่อ) ......................................................................................... ผู้ย่นื คำขอ
(............................................................................................)

ผ้ปู ระกันตน / ผู้อำนวยกำรโรงพยำบำล.....................................................................................
วันท.่ี ............../......................................./..................................

ใบรับรองแพทย์
ช่ือสถานพยาบาล .............................................................................ตั้งอยเู่ ลขที.่ ...............................................................................................................
นายแพทย์/แพทยห์ ญิง ..................................................................... เลขท่ใี บอนญุ าตประกอบวชิ าชพี เวชกรรม...............................................................
ขอรบั รองว่าไดต้ รวจร่างกาย (นาย, นาง, นางสาว) ...........................................................................................................................................................
เขา้ รบั การตรวจรกั ษาครั้งแรกเมือ่ วันที่............. เดือน ............................. พ.ศ. .................... ดว้ ยอาการหรอื โรค.............................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
ผลของการรกั ษา .................................................................................................................................................................................................................
ปรากฏผลของการรักษาเมือ่ วันท่ี .................................... เดือน .................................................... พ.ศ. ...........................................................................
จาเปน็ ตอ้ งใช้ อวัยวะเทยี ม ชนิด................................................... อุปกรณใ์ นการบาบดั รกั ษาโรค ชนดิ .........................................................

(ลงช่ือ) ................................................................................................. แพทย์ผตู้ รวจรกั ษำ
(.................................................................................................)

วันท.่ี ............../......................................./..................................

-190-

สำหรับเจำ้ หน้ำท่ี

คำแนะนำในกำรกรอกแบบ
1. กรอกช่ือ ช่ือสกลุ เลขประจาตวั ประชาชน ของผู้ประกนั ตนหรือผมู้ ีสิทธิ (กรณผี ูป้ ระกนั ตนถึงแก่ความตาย) และทอ่ี ยู่ปัจจุบันท่ีสามารถติดต่อได้
2. กรอกวัน / เดอื น / ปี ทีป่ ระสบอนั ตรายหรอื เจบ็ ปว่ ย
3. กรอกอาการหรือสภาพรา่ งกายทีไ่ ดร้ บั จากการประสบอนั ตรายหรือเจบ็ ปว่ ย
4. กรอกชอ่ื ท่อี ยู่ของสถานพยาบาลหรือร้านคา้ ทีใ่ ส่อวยั วะเทียม / อุปกรณใ์ นการบาบัดรกั ษาโรค
5. ใสเ่ ครื่องหมาย “” ในชอ่ ง หน้าข้อความทต่ี ้องการและกรอกขอ้ ความให้ครบถว้ น
6. เอกสารประกอบการยืน่ คาขอท่ีเป็นสาเนาใหร้ บั รองความถูกตอ้ งของสาเนาทุกฉบบั และแสดงเอกสารที่เปน็ ตน้ ฉบบั เมือ่ พนกั งานเจา้ หนา้ ท่ขี อตรวจสอบ
7. ใสเ่ ครอื่ งหมาย “” ในช่อง หน้าขอ้ ความทต่ี ้องการ

- กรณผี ู้มสี ทิ ธิมารับเงนิ ดว้ ยตนเองต้องนาบตั รประจาตวั ประชาชนตัวจรงิ ไปแสดง หากมีการมอบอานาจต้องนาบตั รประจาตัวประชาชนตัวจริง
ของผู้มอบ และผรู้ ับมอบไปแสดง

- กรณรี บั เงินทางธนาณตั ิ ให้ระบุช่อื ที่ทาการไปรษณยี ์ท่ตี อ้ งการจะตดิ ตอ่ รบั เงิน
- กรณีรบั เงนิ ทางธนาคาร สมดุ บัญชเี งนิ ฝากตอ้ งเป็นชื่อผปู้ ระกันตน/ผมู้ สี ทิ ธเิ ท่าน้ัน และสามารถเลอื กรบั ได้ท่ี ธนาคารกรุงไทย จากัด (มหาชน)

ธนาคารกรุงศรีอยธุ ยา จากดั (มหาชน) ธนาคารกรงุ เทพ จากดั (มหาชน) ธนาคารไทยพาณชิ ย์ จากดั (มหาชน) ธนาคารทหารไทย จากดั (มหาชน)
ธนาคารกสิกรไทย จากดั (มหาชน) ธนาคารอสิ ลามแห่งประเทศไทย ธนาคารซไี อเอม็ บี ไทย จากดั (มหาชน) และธนาคารธนชาต จากดั (มหาชน)
8. ลงลายมอื ช่ือผยู้ ่นื คาขอ (ผู้ประกนั ตนหรือผู้อานวยการโรงพยาบาลแลว้ แตก่ รณ)ี พร้อมวัน เดอื น ปีทย่ี น่ื คาขอ
หมายเหตุ  กรณผี ู้ประกนั ตนตา่ งดา้ วขอรบั ประโยชนท์ ดแทนให้ใช้สาเนาบตั รประกันสงั คมและสาเนาหนังสือเดนิ ทาง (passport)

หรือสาเนาหนงั สอื เดินทางชั่วคราวหรือเอกสารรับรองบคุ คลทที่ างราชการออกให้
 กรณเี อกสารหลักฐานสาคญั ตอ่ การพิจารณาเปน็ ภาษาต่างประเทศ ใหจ้ ดั ทาคาแปลเป็นภาษาไทยและรับรองความถกู ตอ้ งใหค้ รบถว้ น
 กรณเี ปลยี่ นชอื่ ช่อื สกุล ใหแ้ นบสาเนาเอกสารใบเปลย่ี นชอื่ ช่ือสกลุ ด้วย
 กรณีข้อเท็จจริงเอกสารหลักฐานไมเ่ พยี งพอต่อการพจิ ารณา เจ้าหนา้ ท่ีอาจขอเอกสาร หรอื หลักฐานเพมิ่ เตมิ ได้

คำเตือน : ในกรณผี ยู้ น่ื คำขอรบั ประโยชนท์ ดแทนระบขุ ้อเท็จจรงิ อนั เปน็ เท็จ อำจมคี วำมผิดฐำนฉ้อโกง ตำมประมวลกฎหมำยอำญำมำตรำ 341
ต้องระวำงโทษจำคุกไม่เกินสำมปี หรือปรับไม่เกินหกพันบำท หรือทั้งจำท้ังปรับ หรือมีควำมผิดฐำนแจ้งข้อควำมอันเป็นเท็จแก่เจ้ำพนักงำน
ตำมประมวลกฎหมำยอำญำมำตรำ 137 ตอ้ งระวำงโทษจำคุกไมเ่ กินหกเดอื น หรือปรับไมเ่ กนิ หน่ึงพันบำท หรอื ทง้ั จำท้งั ปรบั

-191-

-192-

-193-

แบบแจ้งการสน้ิ สดุ ควา

สำนกั งำนประกนั สงั คม

ชื่อสถานประกอบการ………………………………...................……....................……………………..……………...…..

ช่ือสาขา………………………………….…………................................................……………………….……...……………
สถานประกอบการ/สาขาตง้ั อยู่เลขท…ี่ ………………….หม…ู่ ………….ตรอก/ซอย…………………………….ถนน…
อาเภอ/เขต……………............................……………….…………จงั หวดั …………………..……...…………......…….....

ลาดบั เลขประจำตวั ประชำชน คำนำหน้ำนำม ช่ือ - ช่ือ
ท่ี

คาเตอื น 1. สาหรบั คนตา่ งด้าวให้กรอกเลขทบี่ ัตรประกนั สงั คม ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายก

ลงในชอ่ งเลขประจาตวั ประชาชน

2. ใหแ้ จง้ การสิ้นสดุ ความเปน็ ผู้ประกนั ตนตัง้ แต่วันทม่ี ี ประทบั ตรำ (
การเปลี่ยนแปลง ทง้ั นไ้ี มเ่ กนิ วนั ที่ 15 ของเดือน นติ บิ คุ คล ลงช
ถดั จากเดอื นทมี่ กี ารเปล่ียนแปลง หากฝ่าฝนื
อาจมีความผดิ ต้องระวางโทษจาคุกไม่เกนิ 6 เดอื น (ถำ้ มี) (.
หรอื ปรับไม่เกนิ 20,000 บาท หรือทงั้ จาทงั้ ปรับ

3. การแจง้ ขอ้ เท็จจรงิ เป็นเทจ็ เชน่ การแจง้ ลาออก

ไมต่ รงกบั ความเป็นจริง อาจมคี วามผดิ ต้องระวางโทษ -19
จาคุกไมเ่ กนิ 6 เดือน หรอื ปรบั ไมเ่ กนิ 20,000 บาท หรือทง้ั จาทง้ั ปรบั

สปส. 6-09

ามเปน็ ผปู้ ระกันตน

...........................……. เลขทบ่ี ญั ชี

………………………………….......….............….. ลาดับท่สี าขา

…………………….……….ตาบล/แขวง……………………………………...……

....รหสั ไปรษณีย์ โทรศัพท์……………………………………………….

อสกลุ วนั เดอื น ปี * สาเหตกุ ารสน้ิ สดุ ความเปน็ ผูป้ ระกันตน *

ทส่ี ิ้นสุด 1234567

* สาเหตุ *

การทแ่ี จ้งไว้ขา้ งต้นถูกต้องตามความเปน็ จริงทุกประการ 1. ลำออก/ละทิ้งหน้ำทีโ่ ดยมีกำรติดตอ่ นำยจำ้ ง
ภำยใน 6 วนั ทำงำนติดตอ่ กนั

2. ส้ินสุดระยะเวลำกำรจำ้ ง

(…………………………………………………………………….) 3. เลิกจ้ำง/โครงกำรเกษียณกอ่ นกำหนด

ช่ือ………………………………….............…นำยจำ้ ง 4. เกษียณอำยุ
................................................................) 5. ไล่ออก/ปลดออก/ใหอ้ อกเน่อื งจำกกระทำ

ตำแหน่ง………………………………....... ควำมผดิ /ละท้ิงหน้ำท่ีโดยไมม่ ีกำรตดิ ตอ่

นำยจำ้ งภำยใน 7 วันทำงำนตดิ ตอ่ กัน

วันที่……เดือน……….……….พ.ศ…......... 6. ตำย
7. โอนยำ้ ยสำขำ

94- (คำอธิบำยดดู ำ้ นหลัง)

คาอธบิ

1. กรอกชื่อสถานประกอบการพร้อมเลขท่บี ญั ชี ช่ือสาขาและลาดับท่สี าข
กรณีเปน็ สานกั งานใหญ่หรือเปน็ กิจการซึ่งไม่มสี าขา ใหใ้ ส่ 000000 ลง

2. กรอกลาดับท่ี เลขทบ่ี ตั รประจาตัวประชาชน ของผู้ประกนั ตนใหช้ ัดเจน
3. กรอก วัน เดือน ปี ที่ส้ินสดุ ความเปน็ ผู้ประกนั ตน กรณีลาออกหรือส้ิน

ใหอ้ อกเนอื่ งจากกระทาความผดิ หรือละทง้ิ หนา้ ท่ี 7 วนั ทางานติดต่อก
ผู้ประกนั ตนมาทางานวันสุดทา้ ยวันท่ี 31 พฤษภาคม 2551 ใหก้ รอกว
วนั เดือน ปี ทีผ่ ู้ประกนั ตนตาย
4. กรอกสาเหตุการสิ้นสดุ ความเปน็ ผู้ประกนั ตน ใหท้ าเครอื่ งหมาย  ในช
- กรณีลาออก/ละท้ิงหนา้ ที่โดยมีการติดต่อนายจา้ งภายใน 6 วันทางานต

ไมป่ ระสงค์จะไปทางานเนอื่ งจากนายจา้ งยา้ ยสถานประกอบการ เปน็ ต
- กรณีส้ินสุดระยะเวลาการจา้ ง หมายถงึ การออกจากงานด้วยสาเหตุส้ิน

เฉพาะทไี่ ม่ใชป่ กติของธุรกิจ หรือการค้าของนายจ้าง ซึ่งต้องมีระยะเว
- กรณีเลิกจ้าง (เช่น นายจา้ งยบุ เลิกตาแหนง่ งาน ลดจานวนพนกั งาน

(เช่น การท่ีสัญญาจ้างส้ินสุดตามโครงการทน่ี ายจ้างและลกู จ้างทาขอ้ ต
- กรณีเกษยี ณอายุ หมายถึงการออกจากงานด้วยสาเหตุเกษียณอายุ ต
- กรณีไล่ออก/ปลดออก/ใหอ้ อก เนอ่ื งจากกระทาความผดิ หรือละทงิ้ ห

ทางานติดต่อกัน ให้  ในชอ่ ง 5
- กรณีตาย ให้  ในชอ่ ง 6
- โอนยา้ ยสาขา ให้  ในชอ่ ง 7

-195-

บาย

ขา ทต่ี ัง้ สถานประกอบการ หรือสาขา ตามที่ได้แจง้ ขึ้นทะเบยี นนายจา้ งไว้
งทช่ี อ่ งลาดับทีส่ าขา
น
นสุดระยะเวลาการจา้ ง หรือเลกิ จ้าง หรือเกษยี ณอายุ หรือ ไล่ออก / ปลดออก /
กนั โดยไม่มีสาเหตุอันสมควร คือวันทถี่ ัดจากวันสุดทา้ ยทผี่ ู้ประกันตนมาทางานเชน่
วนั ทส่ี ิ้นสุดความเปน็ ผู้ประกนั ตนเปน็ วันท่ี 1 มิถนุ ายน 2551 กรณีตาย ระบุ

ชอ่ งที่ต้องการดังนี้
ติดต่อกัน (เชน่ ลาออกด้วยเหตุผลส่วนตัว สมคั รใจออกจากงานก่อนเกษยี ณอายุ
ต้น) ให้  ในชอ่ ง 1
นสดุ สญั ญาจา้ งท่มี ีกาหนดระยะเวลาการจ้างไวแ้ นน่ อน (เชน่ งานในโครงการ
วลาเร่ิมต้นและสิ้นสุดของงานทแ่ี นน่ อน เปน็ ต้น) ให้  ในช่อง 2
นายจา้ งเลกิ กิจการ ปดิ กิจการ เปน็ ต้น) กรณีโครงการเกษียณก่อนกาหนด
ตกลงร่วมกันท่ีจะระงับความผกู พนั ตามสัญญาฉบบั เดิม) ให้  ในชอ่ ง 3
ตามข้อบงั คับเกย่ี วกบั การทางาน ให้  ในช่อง 4
หนา้ ทโี่ ดยไมม่ ีสาเหตุอนั สมควรและไม่มีการติดต่อนายจา้ งภายใน 7 วนั

แบบแจง้ การเปล่ยี นแปลงขอ้ เทจ็ จรงิ ผู้ประกันตน สปส. 6-10

สำนกั งำนประกนั สงั คม

ชอ่ื ผู้ประกนั ตน นาย นางสาว นาง................................................................ชื่อสกลุ ...................................................................

เลขประจาตัวประชาชน เกิดวนั ที่............เดอื น..........................................พ.ศ. .................

(สาหรบั คนต่างดา้ วให้กรอกเลขท่บี ัตรประกนั สังคม)

ชอื่ สถานประกอบการ............................................................................................................................................................................................
เลขทบ่ี ญั ชี ลาดบั ที่สาขา

มีความประสงคแ์ จ้งการเปลย่ี นแปลง โดยทาเครือ่ งหมาย  ในช่องขอ้ มลู เดิมและกรอกขอ้ มลู ท่ีเปลีย่ นแปลง ในชอ่ งข้อมูลทเ่ี ปล่ยี นแปลง

ลาดับที่ รายการ ขอ้ มูลเดมิ ข้อมูลทเ่ี ปลย่ี นแปลง เอกสารทีแ่ นบ
1. คานาหนา้ นาม  นาย  นางสาว  นาง ................................................... สาเนาใบสาคญั ประจาตวั คนตา่ งดา้ ว
2. ช่อื .................................................. .................................................. สาเนาหนงั สอื เดินทาง
3. ชื่อสกลุ .................................................. ................................................... สาเนาใบอนญุ าตทางานคนตา่ งดา้ ว
4. หลกั ฐานท่ีขน้ึ ทะเบยี น สาเนาบัตรประจาตวั คนพิการ/
- เลขประจาตัวประชาชน เอกสารรับรองความพกิ ารจาก
5. - เลขหนงั สือเดินทาง กระทรวงการพฒั นาสงั คมและ
ความมัน่ คงของมนษุ ย์
- เลขใบอนุญาตทางาน อนื่ ๆ
คนตา่ งดา้ ว
 1. โสด  2. สมรส ....................................................
- สถานภาพครอบครัว  3. หมา้ ย  4. หย่า ....................................................

 5. แยกกนั อยู่ ....................................................

- บุตร กรณมี ีบุตรอายไุ มเ่ กิน  ไม่มีบุตร บุตรอายุไมเ่ กนิ 6 ปี จานวน.....คน
6 ปี ให้กรอก ปี พ.ศ. เกิด เกดิ ปี พ.ศ.
ทุกคน เกดิ ปี พ.ศ.
เกดิ ปี พ.ศ.
- ให้กรอก ปี พ.ศ. เกดิ  เพิ่มจานวนบุตร เกดิ ปี พ.ศ.
ของบุตรที่เพมิ่ เกดิ ปี พ.ศ.
6. สภาพรา่ งกาย  ปกติ  พิการ ประเภท  ปกติ  พกิ าร ประเภท
 1. การมองเห็น  1. การมองเห็น
 2. การไดย้ ิน/สื่อความหมาย  2. การได้ยนิ /สื่อความหมาย
 3. การเคลอื่ นไหว  3. การเคล่อื นไหว
 4. ทางจิตใจพฤตกิ รรม  4. ทางจติ ใจพฤตกิ รรม
 5. ทางสติปญั ญา  5. ทางสติปญั ญา
 6. ทางการเรียนรู้  6. ทางการเรียนรู้
 7. ออทิสตกิ  7. ออทิสตกิ

ข้าพเจ้าขอรบั รองว่าข้อความดังกล่าวข้างตน้ ถกู ตอ้ งตามความเป็นจรงิ ทกุ ประการ

ลงชื่อ...................................................................................
(.................................................................................)

ตาแหน่ง...................................................................................
วนั ท.่ี ...........เดือน.....................................พ.ศ. .................

คาแนะนา 1. ผู้ลงชื่อในแบบแจ้งการเปล่ียนแปลงขอ้ เทจ็ จริงผปู้ ระกันตน เป็นเจา้ ของกจิ การ/ผมู้ อี านาจกระทาการผกู พันนติ บิ ุคคล
หรือผไู้ ด้รบั มอบอานาจหรอื ผลู้ งชอ่ื ในแบบเป็นผู้ประกันตนมาตรา 39 โดยให้แจ้งภายในวันที่ 15 ของเดือนถัดจากเดือน
ที่มีการเปล่ยี นแปลงต่อสานักงานประกนั สังคม

2. แจ้งข้อเท็จจรงิ ไม่ถกู ตอ้ งจะมผี ลตอ่ สทิ ธิประโยชน์ท่ีจะได้รบั ตามกฎหมาย

-196- (คาแนะนาในการกรอกแบบดูด้านหลัง)

คาแนะนาในการกรอกแบบ

1. กรอกเลขท่บี ัตรประจาตวั ประชาชน 13 หลกั ใหค้ รบถ้วนและถูกตอ้ ง
2. สกทาราหอเคกรรับช่อื ค่อื งสนหถตมา่าานงยดป้ารวะใกหอก้ บใรนกอชากอ่รเลพงขรทอ้ สม่ีบเำัตลรหขปนทร้าี่บะคญักาันชนสีางัหลคานมด้าบันวทาันมส่ี าเขเดชาอื่นนขอปงผีเกปู้ ิดรนะาทกยัน่ถี กูแตสเตลนำ้อะทกงท่ี แราลองะกาในชชอ้อื่อยยูใ่-ใู่ชนนอื่ปปสจั ัจกจจลุุบุบนั ันเลขประจาตัวประชาชน
3. นใสหถา้กงาสรนอาภวกาสรพมาคยศรลรอะี บเมอคคี ียรวดัวาขมอ้แสมลุขลูะเบดขตุ มิอรเขจปอเนาลงนี่ยผวน้ปู นชรือ่ะ4กเปนั ็นคตนนสมเแกหลดิ ว้วงักปรีแอลพกะข.ศข้อ.อม2แูล5กท5ไ้ ่ีเข3ปชลือ่(ยี่อสนากยแุลุปำน7เปลปน็งเ)ี ปร็นเ่ากปรดิ ัจวยจปบุ ี เนั นพใื่อน.ศงชจ.่อา2งก5ขส5อ้ ม6มรลู ส(ทอเ่ีาแปยลลุ ะ่ีย4แนจแป้งปเ)ี ปลลงเกยี่ ดิ นแปปีลพง .ศ. 2558
4.
ตัวอย่าง

(อายุ 2 ป)ี และเกดิ ปี พ.ศ.2ำ559 (อายุ 1 ปี) บั

ลาดบั ที่ รายการ บั ข้อมูลเดมิ ขต้อมูลที่เปลยี่ นแปลง เอกสารทแ่ี นบ

1. คานาหน้านาม ต นาย  นางสาว นาง ร นาง สาเนาใบสาคญั ประจาตัวคนต่างดา้ ว
2. ชอ่ื ป สมหวงั สาเนาหนังสือเดินทาง
ร สมศรี

3. ช่อื สกุล ป มีความสุข ร ร่ารวย สาเนาใบอนุญาตทางานคนตา่ งด้าว

4. หลกั ฐานทีข่ ้นึ ทะเบียน ร ะ สาเนาบัตรประจาตัวคนพิการ/
จำ เอกสารรับรองความพกิ ารจาก
- เลขประจาตัวประชาชน ะ ตั กระทรวงการพัฒนาสังคมและ
- เลขหนังสอื เดินทาง ว ความม่ันคงของมนุษย์
- เลขใบอนุญาตทางาน จำ อน่ื ๆ …………………………
ป สมรส
คนต่างด้าว ตั
ร
5. - สถานภาพครอบครัว ว  1. โสด 2. สมรส
4. หย่า
ป 3. หม้าย

ร 5. แยกกันอยู่ ะ

- บุตร กรณีมีบุตรอายไุ มเ่ กิน ะ  ไมม่ บี ุตร บตุ รอาชยุไมเ่ กิน 6 ปี จานวน 3 คน
6 ปี ใหก้ รอก ปี พ.ศ. เกิด ช เกิด ปำี พ.ศ. 2 5 5 6
ำ เกดิ ปชี พ.ศ. 2 5 5 8
ทุกคน ช เกิด ปนี พ.ศ. 2 5 5 9

น

- ถ้าผปู้ ระกันตนมบี ตุ รอายเุ กนิ 6 ปี ไม่ต้องกรอกรายละเอยี ดเกยี่ วกบั บุตร

ตัวอยา่ ง กรณีนาย ข. ข้ึนทะเบียนผ้ปู ระกนั ตนคร้งั แรกเมื่อปี 2550 ไดแ้ จ้งจานวนบตุ ร 1 คน เกิดปี พ.ศ. 2552 ต่อมาในปี 2559 ได้มีบุตร

เพม่ิ อีก 1 คน จึงได้ขอแจ้งจานวนบุตรเพ่มิ การกรอกจานวนบตุ รให้กรอกบตุ รทเี่ พม่ิ ขน้ึ ดงั นี้

ลาดับท่ี รายการ ข้อมลู เดมิ ขอ้ มลู ท่ีเปลีย่ นแปลง

- ใหก้ รอกปี พ.ศ.เกิด ของบตุ รท่ีเพิ่ม  เพิ่มจานวนบตุ ร เกดิ ปี พ.ศ. 2 5 5 9

ตัวอยา่ ง กรณีนาย ค. ขึน้ ทะเบยี นผู้ประกนั ตนครงั้ แรกระบสุ ภาพรา่ งกาย ปกติ แตต่ ่อมาไดร้ บั ความพิการและมีบตั รประจาตวั คนพกิ ารหรือ
เอกสารรับรองความพกิ ารจากกระทรวงการพฒั นาสงั คมและความมน่ั คงของมนษุ ย์ ระบุความพกิ ารประเภทที่ 1 ทางการมองเหน็ และ
ยังคงทางานในสถานประกอบการเดิมเมือ่ ครั้งให้ข้อมลู วา่ สภาพรา่ งกาย ปกติ ให้แจ้งเปลยี่ นแปลงข้อเทจ็ จรงิ เกย่ี วกบั สภาพร่างกายด้วย

ลาดบั ท่ี รายการ ขอ้ มลู เดิม ขอ้ มลู ทเ่ี ปลี่ยนแปลง เอกสารท่ีแนบ

6. สภาพรา่ งกาย  ปกติ  พิการ ประเภท  ปกติ  พกิ าร ประเภท  สาเนาบัตรประจาตวั คนพกิ าร/

 1. การมองเห็น  1. การมองเหน็ เอกสารรบั รองความพกิ ารจาก

 2. การไดย้ นิ /สื่อความหมาย  2. การไดย้ ิน/สอ่ื ความหมาย กระทรวงการพัฒนาสังคมและ

 3. การเคลอ่ื นไหว  3. การเคลอื่ นไหว ความมัน่ คงของมนุษย์

 4. ทางจิตใจพฤตกิ รรม  4. ทางจติ ใจพฤติกรรม

 5. ทางสตปิ ญั ญา  5. ทางสตปิ ัญญา

 6. ทางการเรียนรู้  6. ทางการเรียนรู้

 7. ออทิสตกิ  7. ออทิสตกิ

-197-