แผนผงั ขนั้ ตอนและระยะเวลำกำรขอรบั เงนิ ทดแทนกองทนุ เงนิ ทดแทน
(คำ่ ทดแทนกรณีสูญเสยี สมรรถภำพในกำรทำงำนของรำ่ งกำย)
ลกู จา้ งยนื่ ขอรับคา่ สญู เสยี ฯ เจา้ หนา้ ทพี่ จิ ารณาวนิ จิ ฉัย เจา้ หนา้ ทกี่ ารเงนิ ตดั จา่ ย
เจา้ หนา้ ทต่ี รวจสอบแบบ อนุมัตสิ ง่ั จา่ ยและแจง้ ผลวนิ จิ ฉัย (กรณีรับเงนิ สด /เชค็
ณ สานักงานฯ)
รายงานการประเมนิ การสญู เสยี ฯ (20 นาท/ี ราย)
กบั สภาพสญู เสยี (5 นาท/ี ราย)
พรอ้ มบนั ทกึ คาขอฯ
(5 นาท/ี ราย)
สรปุ รวมระยะเวลำ 30 นำท/ี รำย
แบบฟอรม์ ตวั อยำ่ งและคมู่ อื กำรกรอก ชอ่ื แบบฟอรม์
ลำดบั
- แบบแจง้ กำรประสบอนั ตรำย เจ็บป่ วย หรอื สญู หำย และคำรอ้ งขอรับเงนิ ทดแทน ตำมพระรำชบญั ญัตเิ งนิ ทดแทน
พ.ศ. 2537 (กท. 16)
- ใบรับรองแพทย์ (กท. 16/1) หรอื ใบรับรองแพทยข์ องสถำนพยำบำล
- แบบสง่ ตวั ลกู จำ้ งเขำ้ รับกำรรักษำพยำบำล (กท. 44) (กรณีนำยจำ้ งสง่ ตวั เขำ้ รับกำรรักษำทส่ี ถำนพยำบำลในควำม
ตกลงของกองทนุ เงนิ ทดแทน)
-142-
คมู่ อื สำหรบั ประชำชน : กำรขอรบั เงนิ ทดแทนกองทนุ เงนิ ทดแทน (คำ่ ทดแทนกรณี
ทพุ พลภำพ)
หนว่ ยงำนทใี่ หบ้ รกิ ำร : สำนักงำนประกนั สงั คม กระทรวงแรงงำน
หลกั เกณฑ์ วธิ กี ำร เงอื่ นไข (ถำ้ ม)ี ในกำรยนื่ คำขอ และในกำรพจิ ำรณำอนญุ ำต
เงอื่ นไขกำรเกดิ สทิ ธิ
1. นำยจำ้ งยนื่ แบบแจง้ กำรประสบอนั ตรำย หรอื เจ็บป่ วย หรอื สญู หำย (กท.16) ณ สำนักงำนประกนั สงั คมแหง่ ทอ้ งทท่ี ี่
ลกู จำ้ งทำงำนอยหู่ รอื ทนี่ ำยจำ้ งมภี มู ลิ ำเนำอยภู่ ำยใน 15 วนั นับแตว่ นั ทน่ี ำยจำ้ งทรำบ หรอื ควรจะไดท้ รำบถงึ กำรประสบ
อนั ตรำย
2. ลกู จำ้ ง หรอื ผมู ้ สี ทิ ธยิ นื่ คำขอรับเงนิ ทดแทน (กท.16) ณ สำนักงำนประกนั สงั คมแหง่ ทอ้ งทที่ ล่ี กู จำ้ งทำงำนอยหู่ รอื ท่ี
นำยจำ้ งมภี มู ลิ ำเนำอยภู่ ำยใน 180 วนั นับแตว่ นั ทป่ี ระสบอนั ตรำย เจ็บป่ วย หรอื สญู หำย
3. ตอ้ งเป็ นลกู จำ้ งของนำยจำ้ ง ทอี่ ยใู่ นขำ่ ยควำมคมุ ้ ครองตำมกฎหมำยเงนิ ทดแทน
4. ประสบอนั ตรำย หรอื เจ็บป่ วยเนอื่ งจำกกำรทำงำนใหก้ บั นำยจำ้ ง และเป็ นทพุ พลภำพ
5. ไดร้ ับกำรประเมนิ กำรสญู เสยี สมรรถภำพของอวยั วะจำกแพทยผ์ ขู ้ น้ึ ทะเบยี นเป็ นแพทยผ์ ปู ้ ระเมนิ ของสำนักงำน
ประกนั สงั คม (โดยลกู จำ้ งจะประเมนิ กำรสญู เสยี ไดต้ อ้ งไดร้ ับกำรรักษำดว้ ยวธิ กี ำรตำ่ งๆ ทำงกำรแพทยอ์ ย่ำงเต็มทแ่ี ลว้
หรอื สนิ้ สดุ กำรรักษำซงึ่ ไมส่ ำมำรถรักษำใหเ้ ป็ นปกตไิ ด ้ และพยำธสิ ภำพของอวยั วะนัน้ คงทไ่ี มม่ กี ำรเปลยี่ นแปลงอกี
หรอื เมอ่ื พน้ กำหนดระยะเวลำหนงึ่ ปี นับแตว่ นั ทลี่ กู จำ้ งประสบอนั ตรำยหรอื เจ็บป่ วย) หรอื กรณสี ญู เสยี อวยั วะตำมมำตรำ
18 (3) ถำ้ มกี ำรสญู เสยี อวยั วะทชี่ ดั เจน ไมส่ ำมำรถแกไ้ ขไดแ้ ลว้ เชน่ ขำทงั้ สองขำ้ งขำด มอื ทงั้ สองขำ้ งขำด เป็ นตน้
โดยสำมำรถจำ่ ยไดต้ ำมประกำศกระทรวงแรงงำน เรอื่ ง กำหนดระยะเวลำกำรจำ่ ยคำ่ ทดแทน และหลักเกณฑ์ และวธิ กี ำร
คำนวณคำ่ จำ้ งรำยเดอื น ฉบบั ลงวนั ที่ 21 กมุ ภำพันธ์ พ.ศ. 2562
6. เจำ้ หนำ้ ทด่ี ำเนนิ กำรพจิ ำรณำวนิ จิ ฉัยแลว้ วำ่ เป็ นกำรประสบอนั ตรำยหรอื เจ็บป่ วยเกดิ เนอ่ื งจำกกำรทำงำน พรอ้ มทงั้
ไดร้ ับกำรประเมนิ กำรเป็ นผทู ้ พุ พลภำพจำกแพทยผ์ ขู ้ นึ้ ทะเบยี นเป็ นแพทยผ์ ปู ้ ระเมนิ ของสำนักงำนประกนั สงั คม หรอื เป็ น
ผทู ้ พุ พลภำพตำมประกำศกระทรวงแรงงำน เรอ่ื ง กำหนดระยะเวลำกำรจำ่ ยคำ่ ทดแทนและหลกั เกณฑฯ์ เรยี บรอ้ ยแลว้
หมำยเหตุ : ทงั้ น้ี กำรยน่ื แบบกำรประสบอนั ตรำย หรอื เจ็บป่ วย หรอื สญู หำย (กท.16) เพยี งครัง้ เดยี วสำมำรถรับสทิ ธิ
ประโยชนไ์ ดท้ กุ กรณี ไดแ้ ก่ คำ่ รักษำพยำบำล คำ่ ฟ้ืนฟสู มรรถภำพในกำรทำงำน คำ่ ทำศพ คำ่ ทดแทนกรณไี มส่ ำมำรถ
ทำงำนได ้ คำ่ ทดแทนกรณสี ญู เสยี สมรรถภำพในกำรทำงำนของรำ่ งกำย คำ่ ทดแทนกรณที พุ พลภำพ และคำ่ ทดแทน
กรณตี ำยหรอื สญู หำย
วธิ กี ำรและเงอ่ื นไขในกำรยน่ื คำขอฯ
1. นำยจำ้ ง /ลกู จำ้ ง ตอ้ งกรอกแบบยน่ื คำขอรับเงนิ ทดแทน (กท.16) ใหถ้ กู ตอ้ ง ครบถว้ น พรอ้ มตรวจสอบและอำ่ น
ขอ้ ควำมใหค้ รบถว้ นกอ่ นลงลำยมอื ไวเ้ ป็ นหลักฐำน พรอ้ มวนั เดอื น ปี ทย่ี นื่ คำขอฯ
2. เอกสำรประกอบกำรยนื่ คำขอฯ ทเี่ ป็ นสำเนำตอ้ งรับรองควำมถกู ตอ้ งของสำเนำทกุ ฉบบั
3. กรณีเอกสำรหลกั ฐำนและขอ้ เท็จจรงิ ครบถว้ นถกู ตอ้ ง เจำ้ หนำ้ ทจ่ี ะดำเนนิ กำรใหแ้ ลว้ เสร็จภำยในระยะเวลำกำหนด
และมหี นังสอื แจง้ ผลกำรพจิ ำรณำใหน้ ำยจำ้ ง /ลกู จำ้ งทรำบ
4. กรณเี อกสำรหลกั ฐำนและขอ้ เท็จจรงิ ไมค่ รบถว้ นเพยี งพอตอ่ กำรวนิ จิ ฉัย เจำ้ หนำ้ ทจ่ี ะออกหนังสอื รับเรอ่ื งใหแ้ กผ่ ูย้ นื่
คำขอฯ เกบ็ ไวเ้ ป็ นหลกั ฐำนและแจง้ ใหท้ รำบวำ่ ขำดเอกสำรใด นำยจำ้ ง/ลกู จำ้ ง ตอ้ งนำเอกสำรหลกั ฐำนมำใหเ้ จำ้ หนำ้ ที่
ภำยในระยะเวลำทก่ี ำหนด เจำ้ หนำ้ ทจี่ งึ จะสำมำรถพจิ ำรณำเรอ่ื งใหแ้ ลว้ เสร็จภำยในระยะเวลำกำหนดได ้
-143-
5. กรณเี จำ้ หนำ้ ทยี่ งั ไม่สำมำรถวนิ จิ ฉัยเรอ่ื งได ้ เจำ้ หนำ้ ทจ่ี ะมหี นังสอื แจง้ ใหท้ รำบวำ่ เหตใุ ดจงึ ยังไมส่ ำมำรถวนิ จิ ฉัยได ้
6. กำรรับเงนิ มี 3 วธิ ี ดงั นี้
1) กรณีรับเงนิ สด/เชค็ (ลกู จำ้ งขอรับดว้ ยตนเองใหน้ ำบตั รประจำตวั ประชำชนมำแสดง หรอื กรณมี อบอำนำจใหบ้ คุ คล
อนื่ มำรับแทนตอ้ งทำเป็ นหนังสอื และนำบตั รประจำตวั ประชำชนของผมู ้ อบอำนำจและผรู ้ ับมอบอำนำจไปแสดงดว้ ย)
2) กรณีรับเงนิ ทำงธนำณัตใิ หร้ ะบชุ อ่ื ทท่ี ำกำรไปรษณยี ท์ ตี่ อ้ งกำรจะตดิ ตอ่ รับเงนิ ใหช้ ดั เจน สำนักงำนฯ จะสง่ ธนำณัติ
ใหล้ กู จำ้ ง ภำยใน 3 วนั ทำกำร นับถดั จำกวนั ทอี่ นุมัตคิ ำสงั่ จ่ำย
3) กรณีรับเงนิ ผำ่ นทำงธนำคำร ตอ้ งแนบสำเนำสมดุ บัญชเี งนิ ฝำกธนำคำรประเภทออมทรัพยท์ ม่ี ชี อื่ และเลขบัญชขี อง
ลกู จำ้ งเทำ่ นัน้ สำนักงำนฯ จะแจง้ ธนำคำรใหโ้ อนเงนิ เขำ้ บญั ชลี กู จำ้ ง ภำยใน 5 วนั ทำกำรนับจำกวนั ทอี่ นุมตั คิ ำสง่ั จำ่ ย
หมำยเหตุ :
1. กรณีคำขอฯ หรอื รำยกำรเอกสำรประกอบกำรพจิ ำรณำไมถ่ กู ตอ้ งหรอื ไมค่ รบถว้ น หรอื ไมอ่ ำจแกไ้ ข/ เพมิ่ เตมิ ไดใ้ น
ขณะนัน้ ผรู ้ ับคำขอฯ และผยู ้ นื่ คำขอฯ จะตอ้ งลงนำมในแบบรับเรอ่ื งและตรวจสอบเอกสำรกำรขอรับเงนิ ทดแทน กองทนุ
ทดแทน ทเี่ จำ้ หนำ้ ทแี่ จง้ ใหท้ รำบร่วมกนั พรอ้ มกำหนดระยะเวลำใหผ้ ยู ้ น่ื คำขอฯ ดำเนนิ กำรแกไ้ ข/เพมิ่ เตมิ หำกผยู ้ นื่ คำ
ขอฯ ไม่ดำเนนิ กำรแกไ้ ข/เพม่ิ เตมิ ไดภ้ ำยในระยะเวลำทก่ี ำหนด ผรู ้ ับคำขอฯ จะดำเนนิ กำรคนื คำขอฯ และเอกสำร
ประกอบกำรพจิ ำรณำ
2. ในกรณที ผี่ ูย้ น่ื คำขอฯ ไมไ่ ดม้ ำยน่ื ดว้ ยตนเอง ณ สำนักงำนประกนั สงั คม เชน่ ทำงไปรษณีย์ ฝำกผอู ้ นื่ สง่ เมอ่ื
ตรวจสอบแลว้ พบวำ่ เอกสำรไมค่ รบถว้ นตำมทรี่ ะบไุ วใ้ นคมู่ อื ประชำชน สำนักงำนประกนั สงั คมจะแจง้ ใหผ้ ยู ้ นื่ คำขอฯ
หรอื ผแู ้ ทน สง่ เอกสำรใหส้ ำนักงำนประกนั สงั คมภำยใน 15 วนั นับแตว่ นั ทไี่ ดร้ ับแจง้
3. พนักงำนเจำ้ หนำ้ ทจี่ ะยงั ไม่พจิ ำรณำคำขอฯ และยงั ไมน่ ับระยะเวลำดำเนนิ งำน จนกวำ่ ผยู ้ นื่ คำขอฯ จะดำเนนิ กำรแกไ้ ข
คำขอฯ หรอื ยนื่ เอกสำรเพมิ่ เตมิ ครบถว้ นตำมแบบรับเรอ่ื ง และตรวจสอบเอกสำรกำรขอรับเงนิ ทดแทน กองทนุ เงนิ
ทดแทน ทเี่ จำ้ หนำ้ ทแ่ี จง้ ใหท้ รำบนัน้ เรยี บรอ้ ยแลว้
4. ขนั้ ตอนกำรดำเนนิ งำนตำมคมู่ อื จะเรม่ิ นับระยะเวลำตงั้ แตเ่ จำ้ หนำ้ ทตี่ รวจสอบเอกสำรครบถว้ นตำมทร่ี ะบไุ วใ้ นคมู่ อื
ประชำชนเรยี บรอ้ ยแลว้
ชอ่ งทำงกำรใหบ้ รกิ ำร
สถำนทใี่ หบ้ รกิ ำร ระยะเวลำเปิ ดใหบ้ รกิ ำร เปิดใหบ้ รกิ ำรวนั จันทร์ ถงึ
(หมำยเหต:ุ (ทอี่ ยู่/โทรศพั ท์ สำมำรถคน้ หำไดท้ ำงเวบ็ ไซต์ วนั ศกุ ร์ (ยกเวน้ วนั หยุดทท่ี ำงรำชกำรกำหนด) ตงั้ แต่
www.sso.go.th)) เวลำ 08:30 - 16:30 น. (มพี ักเทย่ี ง)
สำนักงำนประกนั สงั คมกรุงเทพมหำนครพน้ื ที่ 1-12 / สำนักงำน
ประกนั สงั คมจังหวดั และสำขำทวั่ ประเทศ /ตดิ ตอ่ ดว้ ยตนเอง ณ
หน่วยงำน
ขน้ั ตอน ระยะเวลำ และสว่ นงำนทร่ี บั ผดิ ชอบ
ระยะเวลำในกำรดำเนนิ กำรรวม : 30 นำที
ลำดบั ขน้ั ตอน ระยะเวลำ สว่ นทร่ี บั ผดิ ชอบ
1) 5 นำที จดุ รับคำขอ
กำรตรวจสอบเอกสำร
ลกู จำ้ งยนื่ ขอรับคำ่ ทพุ พลภำพ เจำ้ หนำ้ ทตี่ รวจสอบแบบรำยงำน
กำรประเมนิ ทพุ พลภำพกบั สภำพรำ่ งกำย
พรอ้ มบนั ทกึ คำขอฯ
(หมำยเหต:ุ -)
-144-
ลำดบั ขนั้ ตอน ระยะเวลำ สว่ นทร่ี บั ผดิ ชอบ
2) กำรพจิ ำรณำ 20 นำที จดุ รับคำขอ
เจำ้ หนำ้ ทพ่ี จิ ำรณำวนิ จิ ฉัย อนุมัตสิ งั่ จำ่ ยและแจง้ ผลวนิ จิ ฉัย
3) (หมำยเหต:ุ -) 5 นำที จดุ รับคำขอ
กำรลงนำม/คณะกรรมกำรมมี ติ
เจำ้ หนำ้ ทก่ี ำรเงนิ ตดั จำ่ ย (กรณีรับเงนิ สด /เชค็ ณ สำนักงำนฯ)
(หมำยเหต:ุ -)
รำยกำรเอกสำร หลกั ฐำนประกอบ
ลำดบั ชอื่ เอกสำร จำนวน และรำยละเอยี ดเพม่ิ เตมิ (ถำ้ ม)ี หนว่ ยงำนภำครฐั ผอู้ อกเอกสำร
1) สำนักงำนประกนั สงั คม
2) แบบแจง้ กำรประสบอนั ตรำย เจ็บป่ วย หรอื สญู หำย (กท.16) สำนักงำนประกนั สงั คม
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั
3) สำเนำ 0 ฉบบั -
หมำยเหตุ -
4) -
5) ใบรบั รองแพทย์ (กท.16/1) หรอื ใบรบั รองแพทยข์ อง -
6) สถำนพยำบำล -
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั
7) สำเนำ 0 ฉบบั -
หมำยเหตุ -
8) กำรประสบอนั ตรำยทไ่ี มช่ ดั เจน เชน่ อบุ ตั เิ หตรุ ถยนต์ เกดิ เหตนุ อก กรมกำรปกครอง
สถำนที่ เป็ นตน้ ตอ้ งขอหลกั ฐำนเพม่ิ เช่น หลกั ฐำนกำรลงเวลำ
ทำงำน บนั ทกึ ประจำวนั ตำรวจ แผนทเี่ กดิ เหตุ เป็ นตน้
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั
สำเนำ 0 ฉบบั
หมำยเหตุ -
สำเนำเวชระเบยี น
ฉบบั จรงิ 0 ฉบบั
สำเนำ 1 ฉบบั
หมำยเหตุ (ใหร้ ับรองควำมถกู ตอ้ งของสำเนำทกุ ฉบบั )
ภำพถำ่ ยหรอื ภำพวำดอวยั วะทสี่ ญู เสยี สมรรถภำพ
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั
สำเนำ 0 ฉบบั
หมำยเหตุ -
แบบรำยงำนกำรประเมนิ กำรสญู เสยี สมรรถภำพของอวยั วะหรอื
ของทงั้ รำ่ งกำย
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั
สำเนำ 0 ฉบบั
หมำยเหตุ -
คำรอ้ งขอรบั คำ่ ทดแทนครำวเดยี วหรอื เป็ นระยะเวลำอยำ่ งอนื่
(กรณีขอรบั คำ่ ทดแทนลว่ งหนำ้ )
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั
สำเนำ 0 ฉบบั
หมำยเหตุ -
กรณีลกู จำ้ งมำรบั เงนิ ดว้ ยตนเอง ตอ้ งนำบตั รประจำตวั ประชำชน
ฉบบั จรงิ ไปแสดง หรอื กรณีมอบอำนำจตอ้ งทำเป็ นหนงั สอื และนำ
บตั รประจำตวั ประชำชนฉบบั จรงิ ของผมู้ อบ และผรู้ บั มอบไป
แสดง หรอื กรณีรบั เงนิ ทำงธนำคำรใหแ้ นบสำเนำสมุดบญั ชเี งนิ
ฝำกธนำคำรประเภทออมทรพั ยห์ นำ้ แรกทม่ี ชี อื่ และเลขทบ่ี ญั ชขี อง
ลกู จำ้ ง
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั
สำเนำ 0 ฉบบั
-145-
ลำดบั ชอื่ เอกสำร จำนวน และรำยละเอยี ดเพม่ิ เตมิ (ถำ้ ม)ี หนว่ ยงำนภำครฐั ผอู้ อกเอกสำร
9) กรมกำรกงสลุ
หมำยเหตุ (สำมำรถเลอื กรับเงนิ ผำ่ นธนำคำรกรุงไทย จำกดั (มหำชน)
10) ธนำคำรกรงุ ศรอี ยธุ ยำ จำกัด(มหำชน) ธนำคำรออมสนิ ธนำคำรเพอ่ื -
กำรเกษตรและสหกรณ์กำรเกษตร )
กรณีลกู จำ้ งเป็ นตำ่ งชำตมิ ำรบั เงนิ ดว้ ยตนเอง ตอ้ งนำหนงั สอื
เดนิ ทำง (Passport) หรอื สำเนำหนงั สอื เดนิ ทำงชว่ั ครำว หรอื
เอกสำรรบั รองบคุ คลทที่ ำงรำชกำรออกให้ และกำรรบั เงนิ ใหใ้ ช้
เอกสำรฉบบั จรงิ
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั
สำเนำ 1 ฉบบั
หมำยเหตุ -
เอกสำรประกอบกำรยน่ื คำขอฯ ทเี่ ป็ นสำเนำใหร้ บั รองสำเนำทกุ
ฉบบั และแสดงเอกสำรทเี่ ป็ นตน้ ฉบบั เมอื่ พนกั งำนเจำ้ หนำ้ ทขี่ อ
ตรวจสอบ กรณีเอกสำรหลกั ฐำนสำคญั ตอ่ กำรพจิ ำรณำเป็ น
ภำษำตำ่ งประเทศ ใหจ้ ดั ทำคำแปลเป็ นภำษำไทยและรบั รองควำม
ถกู ตอ้ งใหค้ รบถว้ น
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั
สำเนำ 0 ฉบบั
หมำยเหตุ -
คำ่ ธรรมเนยี ม
ลำดบั รำยละเอยี ดคำ่ ธรรมเนยี ม คำ่ ธรรมเนยี ม (บำท / รอ้ ยละ)
1) ไมเ่ สยี คำ่ ธรรมเนยี ม -
(หมำยเหต:ุ -)
ชอ่ งทำงกำรรอ้ งเรยี น แนะนำบรกิ ำร
ลำดบั ชอ่ งทำงกำรรอ้ งเรยี น / แนะนำบรกิ ำร
1) สำนักงำนประกนั สงั คมกรงุ เทพมหำนครพน้ื ท่ี 1-12 /สำนักงำนประกนั สงั คมจังหวดั และสำขำทวั่ ประเทศ
2) (หมำยเหต:ุ (ทอี่ ยแู่ ละโทรศพั ท์ สำมำรถคน้ หำไดท้ ำงเว็บไซต์ www.sso.go.th ))
3) เวบ็ ไซต์ www.sso.go.th
4) (หมำยเหต:ุ -)
สำยดว่ น 1506
5) (หมำยเหต:ุ -)
ศนู ยบ์ รกิ ำรประชำชน สำนักปลดั สำนักนำยกรัฐมนตรี
(หมำยเหต:ุ ( เลขที่ 1 ถ.พษิ ณุโลก เขตดสุ ติ กทม. 10300 / สำยดว่ น 1111 / www.1111.go.th /
ตู ้ ปณ.1111 เลขท่ี 1 ถ.พษิ ณุโลก เขตดสุ ติ กทม. 10300))
ศนู ยร์ ับเรอ่ื งรอ้ งเรยี นกำรทจุ รติ ในภำครัฐ
(หมำยเหต:ุ (สำนักงำนคณะกรรมกำรป้ องกนั และปรำบปรำมกำรทจุ รติ ในภำครัฐ (สำนักงำน ป.ป.ท.)
- 99 หมู่ 4 อำคำรซอฟตแ์ วรป์ ำรค์ ชนั้ 2 ถนนแจง้ วฒั นะ ตำบลคลองเกลอื อำเภอปำกเกร็ด จงั หวดั นนทบรุ ี
11120
- สำยดว่ น 1206 / โทรศพั ท์ 0 2502 6670-80 ตอ่ 1900 , 1904- 7 / โทรสำร 0 2502 6132
- www.pacc.go.th / www.facebook.com/PACC.GO.TH
ศนู ยร์ ับเรอื่ งรอ้ งเรยี นสำหรับนักลงทนุ ตำ่ งชำติ (The Anti-Corruption Operation center)
Tel : +66 92 668 0777 / Line : Fad.pacc / Facebook : The Anti-Corruption Operation Center /
Email : [email protected]))
-146-
แผนผงั ขนั้ ตอนและระยะเวลำกำรขอรบั เงนิ ทดแทนกองทนุ เงนิ ทดแทน (คำ่ ทดแทนกรณีทุพพลภำพ)
ลกู จา้ งยนื่ ขอรับคา่ ทพุ พลภาพ เจา้ หนา้ ทพ่ี จิ ารณาวนิ จิ ฉัย เจา้ หนา้ ทก่ี ารเงนิ ตดั จา่ ย (กรณี
เจา้ หนา้ ทตี่ รวจสอบแบบรายงาน อนุมัตสิ ง่ั จา่ ยและแจง้ ผล รับเงนิ สด /เชค็ ณ สานักงานฯ)
การประเมนิ ทพุ พลภาพกบั สภาพ
วนิ จิ ฉัย (5 นาท/ี ราย)
รา่ งกายพรอ้ มบนั ทกึ คาขอฯ
(20 นาท/ี ราย)
(5 นาท/ี ราย)
สรปุ รวมระยะเวลำ 30 นำที /รำย
แบบฟอรม์ ตวั อยำ่ งและคมู่ อื กำรกรอก
ลำดบั ชอ่ื แบบฟอรม์
- แบบแจง้ กำรประสบอนั ตรำย เจ็บป่ วย หรอื สญู หำย และคำรอ้ งขอรับเงนิ ทดแทน ตำมพระรำชบญั ญัตเิ งนิ ทดแทน
พ.ศ. 2537 (กท. 16)
- ใบรับรองแพทย์ (กท. 16/1) หรอื ใบรับรองแพทยข์ องสถำนพยำบำล
- แบบสง่ ตวั ลกู จำ้ งเขำ้ รับกำรรักษำพยำบำล (กท. 44) (กรณีนำยจำ้ งสง่ ตัวเขำ้ รับกำรรักษำทสี่ ถำนพยำบำลในควำม
ตกลงของกองทนุ เงนิ ทดแทน)
-147-
คมู่ อื สำหรบั ประชำชน : กำรขอรบั เงนิ ทดแทนกองทนุ เงนิ ทดแทน (คำ่ ทดแทนกรณีตำย
หรอื สญู หำย)
หนว่ ยงำนทใ่ี หบ้ รกิ ำร : สำนักงำนประกนั สงั คม กระทรวงแรงงำน
หลกั เกณฑ์ วธิ กี ำร เงอื่ นไข (ถำ้ ม)ี ในกำรยนื่ คำขอ และในกำรพจิ ำรณำอนญุ ำต
เงอื่ นไขกำรเกดิ สทิ ธิ
1. นำยจำ้ งยนื่ แบบแจง้ กำรประสบอนั ตรำย หรอื เจ็บป่ วย หรอื สญู หำย (กท.16) ณ สำนักงำนประกนั สงั คมแหง่ ทอ้ งทที่ ่ี
ลกู จำ้ งทำงำนอยหู่ รอื ทนี่ ำยจำ้ งมภี มู ลิ ำเนำอยภู่ ำยใน 15 วนั นับแตว่ นั ทน่ี ำยจำ้ งทรำบ หรอื ควรจะไดท้ รำบถงึ กำรประสบ
อนั ตรำย
2. ผมู ้ สี ทิ ธยิ น่ื คำขอรับเงนิ ทดแทน (กท.16) ณ สำนักงำนประกนั สงั คมแหง่ ทอ้ งทท่ี ล่ี กู จำ้ งทำงำนอยหู่ รอื ทนี่ ำยจำ้ งมี
ภมู ลิ ำเนำอยภู่ ำยใน 180 วนั นับแตว่ นั ทป่ี ระสบอนั ตรำย เจ็บป่ วย หรอื สญู หำย
3. ตอ้ งเป็ นลกู จำ้ งของนำยจำ้ ง ทอ่ี ยใู่ นขำ่ ยควำมคมุ ้ ครองตำมกฎหมำยเงนิ ทดแทน
4. ประสบอนั ตรำย หรอื เจ็บป่ วยเนอื่ งจำกกำรทำงำนใหก้ บั นำยจำ้ ง จนทำใหถ้ งึ แกค่ วำมตำยหรอื สญู หำย
5. เจำ้ หนำ้ ทด่ี ำเนนิ กำรพจิ ำรณำวนิ จิ ฉัยแลว้ วำ่ เป็ นกำรประสบอนั ตรำยหรอื เจ็บป่ วยเกดิ เนอื่ งจำกกำรทำงำน
หมำยเหตุ : ทงั้ น้ี กำรยน่ื แบบกำรประสบอนั ตรำย หรอื เจ็บป่ วย หรอื สญู หำย (กท.16) เพยี งครัง้ เดยี วสำมำรถรับสทิ ธิ
ประโยชน์ไดท้ กุ กรณี ไดแ้ ก่ คำ่ รักษำพยำบำล คำ่ ฟื้นฟสู มรรถภำพในกำรทำงำน คำ่ ทำศพ คำ่ ทดแทนกรณไี มส่ ำมำรถ
ทำงำนได ้ คำ่ ทดแทนกรณีสญู เสยี สมรรถภำพในกำรทำงำนของรำ่ งกำย คำ่ ทดแทนกรณีทพุ พลภำพ และคำ่ ทดแทน
กรณตี ำยหรอื สญู หำย
วธิ กี ำรและเงอ่ื นไขในกำรยนื่ คำขอฯ
1. นำยจำ้ ง /ผมู ้ สี ทิ ธิ ตอ้ งกรอกแบบยนื่ คำขอรับเงนิ ทดแทน (กท.16) ใหถ้ กู ตอ้ ง ครบถว้ น พรอ้ มตรวจสอบและอำ่ น
ขอ้ ควำมใหค้ รบถว้ นกอ่ นลงลำยมอื ไวเ้ ป็ นหลักฐำน พรอ้ มวนั เดอื น ปี ทยี่ นื่ คำขอฯ
2. เอกสำรประกอบกำรยนื่ คำขอฯ ทเ่ี ป็ นสำเนำตอ้ งรับรองควำมถกู ตอ้ งของสำเนำทกุ ฉบบั
3. กรณเี อกสำรหลักฐำนและขอ้ เทจ็ จรงิ ครบถว้ นถูกตอ้ ง เจำ้ หนำ้ ทจ่ี ะดำเนนิ กำรใหแ้ ลว้ เสร็จภำยในระยะเวลำกำหนด
และมหี นังสอื แจง้ ผลกำรพจิ ำรณำใหน้ ำยจำ้ ง /ผมู ้ สี ทิ ธทิ รำบ
4. กรณเี จำ้ หนำ้ ทยี่ ังไมส่ ำมำรถวนิ จิ ฉัยเรอื่ งได ้ เจำ้ หนำ้ ทจ่ี ะมหี นังสอื แจง้ ใหท้ รำบวำ่ เหตใุ ดจงึ ยงั ไมส่ ำมำรถวนิ จิ ฉัยได ้
5. กำรรับเงนิ มี 3 วธิ ี ดงั น้ี
1) กรณรี ับเงนิ สด/เชค็ (ผมู ้ สี ทิ ธขิ อรับดว้ ยตนเองใหน้ ำบตั รประจำตัวประชำชนมำแสดง หรอื กรณมี อบอำนำจให ้
บคุ คลอน่ื มำรับแทนตอ้ งทำเป็ นหนังสอื และนำบตั รประจำตวั ประชำชนของผมู ้ อบอำนำจและผูร้ ับมอบอำนำจไปแสดง
ดว้ ย)
2) กรณีรับเงนิ ทำงธนำณัตใิ หร้ ะบชุ อื่ ทที่ ำกำรไปรษณยี ท์ ต่ี อ้ งกำรจะตดิ ตอ่ รับเงนิ ใหช้ ดั เจน สำนักงำนฯ จะสง่ ธนำณัติ
ใหผ้ มู ้ สี ทิ ธิ ภำยใน 3 วนั ทำกำร นับถัดจำกวนั ทอ่ี นุมตั คิ ำสง่ั จำ่ ย
3) กรณรี ับเงนิ ผำ่ นทำงธนำคำร ตอ้ งแนบสำเนำสมดุ บัญชเี งนิ ฝำกธนำคำรประเภทออมทรัพยท์ มี่ ชี อื่ และเลขบัญชขี อง
ผมู ้ สี ทิ ธเิ ทำ่ นัน้ สำนักงำนฯ จะแจง้ ธนำคำรใหโ้ อนเงนิ เขำ้ บญั ชผี มู ้ สี ทิ ธิ ภำยใน 5 วนั ทำกำรนับจำกวนั ทอ่ี นุมัตคิ ำสงั่ จำ่ ย
-148-
หมำยเหตุ :
1. กรณคี ำขอฯ หรอื รำยกำรเอกสำรประกอบกำรพจิ ำรณำไมถ่ ูกตอ้ งหรอื ไมค่ รบถว้ น หรอื ไมอ่ ำจแกไ้ ข/ เพม่ิ เตมิ ไดใ้ น
ขณะนัน้ ผรู ้ ับคำขอฯ และผยู ้ น่ื คำขอฯ จะตอ้ งลงนำมในแบบรับเรอื่ งและตรวจสอบเอกสำรกำรขอรับเงนิ ทดแทน กองทนุ
เงนิ ทดแทน ทเ่ี จำ้ หนำ้ ทแ่ี จง้ ใหท้ รำบร่วมกนั พรอ้ มกำหนดระยะเวลำใหผ้ ยู ้ น่ื คำขอฯ ดำเนนิ กำรแกไ้ ข/เพมิ่ เตมิ หำกผยู ้ นื่
คำขอฯ ไมด่ ำเนนิ กำรแกไ้ ข/เพม่ิ เตมิ ไดภ้ ำยในระยะเวลำทก่ี ำหนด ผูร้ ับคำขอฯ จะดำเนนิ กำรคนื คำขอฯ และเอกสำร
ประกอบกำรพจิ ำรณำ
2. ในกรณที ผ่ี ยู ้ นื่ คำขอฯ ไมไ่ ดม้ ำยนื่ ดว้ ยตนเอง ณ สำนักงำนประกนั สงั คม เชน่ ทำงไปรษณีย์ ฝำกผอู ้ น่ื สง่ เมอื่
ตรวจสอบแลว้ พบวำ่ เอกสำรไมค่ รบถว้ นตำมทรี่ ะบไุ วใ้ นคมู่ อื ประชำชน สำนักงำนประกนั สงั คมจะแจง้ ใหผ้ ยู ้ นื่ คำขอฯ
หรอื ผแู ้ ทน สง่ เอกสำรใหส้ ำนักงำนประกนั สงั คมภำยใน 15 วนั นับแตว่ นั ทไี่ ดร้ ับแจง้
3. พนักงำนเจำ้ หนำ้ ทจี่ ะยงั ไมพ่ จิ ำรณำคำขอฯ และยงั ไมน่ ับระยะเวลำดำเนนิ งำน จนกวำ่ ผยู ้ น่ื คำขอฯ จะดำเนนิ กำรแกไ้ ข
คำขอฯ หรอื ยนื่ เอกสำรเพมิ่ เตมิ ครบถว้ นตำมแบบรับเรอื่ ง และตรวจสอบเอกสำรกำรขอรับเงนิ ทดแทน กองทนุ เงนิ
ทดแทน ทเ่ี จำ้ หนำ้ ทแ่ี จง้ ใหท้ รำบนัน้ เรยี บรอ้ ยแลว้
4. ขนั้ ตอนกำรดำเนนิ งำนตำมคมู่ อื จะเรม่ิ นับระยะเวลำตงั้ แตเ่ จำ้ หนำ้ ทต่ี รวจสอบเอกสำรครบถว้ นตำมทร่ี ะบไุ วใ้ นคมู่ อื
ประชำชนเรยี บรอ้ ยแลว้
ชอ่ งทำงกำรใหบ้ รกิ ำร
สถำนทใ่ี หบ้ รกิ ำร ระยะเวลำเปิ ดใหบ้ รกิ ำร เปิดใหบ้ รกิ ำรวนั จันทร์ ถงึ
(หมำยเหต:ุ (ทอี่ ยู่/โทรศพั ท์ สำมำรถคน้ หำไดท้ ำงเว็บไซต์ วนั ศกุ ร์ (ยกเวน้ วนั หยดุ ทท่ี ำงรำชกำรกำหนด) ตงั้ แต่
www.sso.go.th)) เวลำ 08:30 - 16:30 น. (มพี ักเทยี่ ง)
สำนักงำนประกนั สงั คมกรงุ เทพมหำนครพนื้ ที่ 1 - 12 / สำนักงำน
ประกนั สงั คมจังหวดั และสำขำทว่ั ประเทศ /ตดิ ตอ่ ดว้ ยตนเอง ณ
หน่วยงำน
ขนั้ ตอน ระยะเวลำ และสว่ นงำนทรี่ บั ผดิ ชอบ
ระยะเวลำในกำรดำเนนิ กำรรวม : 60 นำที
ลำดบั ขน้ั ตอน ระยะเวลำ สว่ นทรี่ บั ผดิ ชอบ
1) 5 นำที จดุ รับคำขอ
กำรตรวจสอบเอกสำร
2) ผมู ้ สี ทิ ธิ ยนื่ เอกสำรกำรเป็ นผมู ้ สี ทิ ธิ เจำ้ หนำ้ ทต่ี รวจสอบควำม 50 นำที จดุ รับคำขอ
3) ครบถว้ นและถกู ตอ้ งของเอกสำร พรอ้ มบนั ทกึ คำขอฯ 5 นำที จดุ รับคำขอ
(หมำยเหต:ุ -)
กำรพจิ ำรณำ
เจำ้ หนำ้ ทพี่ จิ ำรณำวนิ จิ ฉัย อนุมัตสิ ง่ั จ่ำยและแจง้ ผลวนิ จิ ฉัย
(หมำยเหต:ุ -)
กำรลงนำม/คณะกรรมกำรมมี ติ
เจำ้ หนำ้ ทกี่ ำรเงนิ ตดั จำ่ ย (กรณีรับเงนิ สด /เชค็ ณ สำนักงำนฯ)
(หมำยเหต:ุ -)
รำยกำรเอกสำร หลกั ฐำนประกอบ
ลำดบั ชอื่ เอกสำร จำนวน และรำยละเอยี ดเพม่ิ เตมิ (ถำ้ ม)ี หนว่ ยงำนภำครฐั ผอู้ อกเอกสำร
สำนักงำนประกนั สงั คม
1) แบบแจง้ กำรประสบอนั ตรำย เจ็บป่ วย หรอื สูญหำย (กท.16)
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั
สำเนำ 0 ฉบบั
หมำยเหตุ -
-149-
ลำดบั ชอื่ เอกสำร จำนวน และรำยละเอยี ดเพม่ิ เตมิ (ถำ้ ม)ี หนว่ ยงำนภำครฐั ผอู้ อกเอกสำร
2) สำนักงำนประกนั สงั คม
3) ใบรบั รองแพทย์ (กท.16/1) หรอื ใบรบั รองแพทยข์ อง -
4) สถำนพยำบำล -
5) ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั กรมกำรปกครอง
สำเนำ 0 ฉบบั
6) หมำยเหตุ - กรมกำรปกครอง
7) กำรประสบอนั ตรำยทไี่ มช่ ดั เจน เชน่ อบุ ตั เิ หตรุ ถยนต์ เกดิ เหตนุ อก -
8) สถำนท่ี เป็ นตน้ ตอ้ งขอหลกั ฐำนเพมิ่ เชน่ หลกั ฐำนกำรลงเวลำ -
9) ทำงำน บนั ทกึ ประจำวนั ตำรวจ แผนทเ่ี กดิ เหตุ เป็ นตน้
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั กรมกำรปกครอง
10) สำเนำ 0 ฉบบั
หมำยเหตุ - กรมกำรกงสลุ
ใบมรณบตั ร
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั
สำเนำ 0 ฉบบั
หมำยเหตุ -
สตู บิ ตั รของบุตร ทะเบยี นสมรสของลูกจำ้ ง กบั สำมหี รอื ภรรยำ
ทะเบยี นสมรสของบดิ ำ - มำรดำ สำเนำทะเบยี นบำ้ นของลกู จำ้ ง
บดิ ำ - มำรดำ ภรรยำหรอื สำมี บุตร /ทะเบยี นหยำ่ ของลกู จำ้ ง หรอื
บดิ ำมำรดำหรอื คสู่ มรส (ถำ้ ม)ี /หลกั ฐำนกำรเปลยี่ นชอื่ - สกลุ
ของลกู จำ้ ง บดิ ำมำรดำ คสู่ มรส บุตร (ถำ้ ม)ี
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั
สำเนำ 1 ฉบบั
หมำยเหตุ -
กรณผี ูม้ สี ทิ ธเิ สยี ชวี ติ เช่น สำมหี รอื ภรรยำ บดิ ำมำรดำ หรอื บตุ ร
ตอ้ งมหี ลกั ฐำนสำเนำ ใบมรณะบตั รของทุกคน
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั
สำเนำ 0 ฉบบั
หมำยเหตุ -
คำรอ้ งขอรบั คำ่ ทดแทนครำวเดยี วหรอื เป็ นระยะเวลำอยำ่ งอน่ื
(กรณขี อรบั คำ่ ทดแทนลว่ งหนำ้ )
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั
สำเนำ 0 ฉบบั
หมำยเหตุ -
รูปถำ่ ยผูม้ สี ทิ ธิ
ฉบบั จรงิ 2 ฉบบั
สำเนำ 0 ฉบบั
หมำยเหตุ -
กรณผี มู้ สี ทิ ธมิ ำรบั เงนิ ดว้ ยตนเอง ตอ้ งนำบตั รประจำตวั ประชำชน
ฉบบั จรงิ ไปแสดง หรอื กรณีมอบอำนำจตอ้ งทำเป็ นหนงั สอื และนำ
บตั รประจำตวั ประชำชนฉบบั จรงิ ของผมู้ อบ และผรู้ บั มอบไป
แสดง หรอื กรณรี บั เงนิ ทำงธนำคำรใหแ้ นบสำเนำสมดุ บญั ชเี งนิ
ฝำกธนำคำรประเภทออมทรพั ยห์ นำ้ แรกทม่ี ชี อื่ และเลขทบี่ ญั ชขี อง
ผมู้ สี ทิ ธิ
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั
สำเนำ 0 ฉบบั
หมำยเหตุ (สำมำรถเลอื กรับเงนิ ผำ่ นธนำคำรกรุงไทย จำกดั (มหำชน)
ธนำคำรกรุงศรอี ยธุ ยำ จำกดั (มหำชน) ธนำคำรออมสนิ ธนำคำรเพอื่
กำรเกษตรและสหกรณ์กำรเกษตร (ธกส.)
กรณีผูม้ สี ทิ ธเิ ป็ นตำ่ งชำตมิ ำรบั เงนิ ดว้ ยตนเอง ตอ้ งนำหนงั สอื
เดนิ ทำง (Passport) หรอื สำเนำหนงั สอื เดนิ ทำงชว่ั ครำว หรอื
เอกสำรรบั รองบุคคลทท่ี ำงรำชกำรออกให้ และกำรรบั เงนิ ใหใ้ ช้
เอกสำรฉบบั จรงิ
-150-
ลำดบั ชอื่ เอกสำร จำนวน และรำยละเอยี ดเพมิ่ เตมิ (ถำ้ ม)ี หนว่ ยงำนภำครฐั ผอู้ อกเอกสำร
11) -
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั
สำเนำ 1 ฉบบั
หมำยเหตุ -
เอกสำรประกอบกำรยน่ื คำขอฯ ทเ่ี ป็ นสำเนำใหร้ บั รองสำเนำทกุ
ฉบบั และแสดงเอกสำรทเี่ ป็ นตน้ ฉบบั เมอื่ พนกั งำนเจำ้ หนำ้ ทข่ี อ
ตรวจสอบ กรณีเอกสำรหลกั ฐำนสำคญั ตอ่ กำรพจิ ำรณำเป็ น
ภำษำตำ่ งประเทศ ใหจ้ ดั ทำคำแปลเป็ นภำษำไทยและรบั รองควำม
ถกู ตอ้ งใหค้ รบถว้ น
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั
สำเนำ 0 ฉบบั
หมำยเหตุ -
คำ่ ธรรมเนยี ม
ลำดบั รำยละเอยี ดคำ่ ธรรมเนยี ม คำ่ ธรรมเนยี ม (บำท / รอ้ ยละ)
1) ไมเ่ สยี คำ่ ธรรมเนยี ม -
(หมำยเหต:ุ -)
ชอ่ งทำงกำรรอ้ งเรยี น แนะนำบรกิ ำร
ลำดบั ชอ่ งทำงกำรรอ้ งเรยี น / แนะนำบรกิ ำร
1) สำนักงำนประกนั สงั คมกรงุ เทพมหำนครพนื้ ท่ี 1-12 /สำนักงำนประกนั สงั คมจงั หวดั และสำขำทวั่ ประเทศ
2) (หมำยเหต:ุ (ทอี่ ยแู่ ละโทรศพั ท์ สำมำรถคน้ หำไดท้ ำงเว็บไซต์ www.sso.go.th ))
3) เวบ็ ไซต์ www.sso.go.th
4) (หมำยเหต:ุ -)
5) สำยดว่ น 1506
(หมำยเหต:ุ -)
ศนู ยบ์ รกิ ำรประชำชน สำนักปลดั สำนักนำยกรัฐมนตรี
(หมำยเหต:ุ ( เลขที่ 1 ถ.พษิ ณุโลก เขตดสุ ติ กทม. 10300 / สำยดว่ น 1111 / www.1111.go.th /
ตู ้ ปณ.1111 เลขท่ี 1 ถ.พษิ ณุโลก เขตดสุ ติ กทม. 10300))
ศนู ยร์ ับเรอื่ งรอ้ งเรยี นกำรทจุ รติ ในภำครัฐ
(หมำยเหต:ุ (สำนักงำนคณะกรรมกำรป้ องกนั และปรำบปรำมกำรทจุ รติ ในภำครัฐ (สำนักงำน ป.ป.ท.)
- 99 หมู่ 4 อำคำรซอฟตแ์ วรป์ ำรค์ ชนั้ 2 ถนนแจง้ วัฒนะ ตำบลคลองเกลอื อำเภอปำกเกร็ด จังหวดั นนทบรุ ี
11120
- สำยดว่ น 1206 / โทรศพั ท์ 0 2502 6670-80 ตอ่ 1900 , 1904- 7 / โทรสำร 0 2502 6132
- www.pacc.go.th / www.facebook.com/PACC.GO.TH
ศนู ยร์ ับเรอ่ื งรอ้ งเรยี นสำหรับนักลงทนุ ตำ่ งชำติ (The Anti-Corruption Operation center)
Tel : +66 92 668 0777 / Line : Fad.pacc / Facebook : The Anti-Corruption Operation Center /
Email : [email protected]))
-151-
แผนผงั ขน้ั ตอนและระยะเวลำกำรขอรบั เงนิ ทดแทนกองทนุ เงนิ ทดแทน (คำ่ ทดแทนกรณตี ำย หรอื สญู หำย)
ผมู ้ สี ทิ ธิ ยน่ื เอกสารการเป็ นผมู ้ ี เจา้ หนา้ ทพ่ี จิ ารณาวนิ จิ ฉัย เจา้ หนา้ ทกี่ ารเงนิ ตดั จา่ ย
สทิ ธิ เจา้ หนา้ ทตี่ รวจสอบความ อนุมตั สิ งั่ จา่ ยและแจง้ ผล (กรณีรับเงนิ สด /เชค็
ณ สานักงานฯ)
ครบถว้ นและถกู ตอ้ งของ วนิ จิ ฉัย
เอกสาร พรอ้ มบนั ทกึ คาขอฯ (5 นาท/ี ราย)
(50 นาท/ี ราย)
(5 นาท/ี ราย)
สรุป รวมระยะเวลำ 60 นำท/ี รำย
แบบฟอรม์ ตวั อยำ่ งและคมู่ อื กำรกรอก
ลำดบั ชอื่ แบบฟอรม์
- แบบแจง้ กำรประสบอนั ตรำย เจ็บป่ วย หรอื สญู หำย และคำรอ้ งขอรับเงนิ ทดแทน ตำมพระรำชบญั ญัตเิ งนิ ทดแทน
พ.ศ. 2537 (กท. 16)
- ใบรับรองแพทย์ (กท. 16/1) หรอื ใบรับรองแพทยข์ องสถำนพยำบำล
- แบบสง่ ตวั ลกู จำ้ งเขำ้ รับกำรรักษำพยำบำล (กท. 44) (กรณีนำยจำ้ งสง่ ตวั เขำ้ รับกำรรักษำทสี่ ถำนพยำบำลใน
ควำมตกลงของกองทนุ เงนิ ทดแทน)
-152-
หมวดการกาหนดสทิ ธ/ิ
การเปลย่ี นสถานพยาบาล
คมู่ อื สำหรบั ประชำชน : กำรกำหนดสทิ ธ/ิ กำรเปลยี่ นสถำนพยำบำลในกำรรบั บรกิ ำร
ทำงกำรแพทย ์
หนว่ ยงำนทใี่ หบ้ รกิ ำร : สำนักงำนประกนั สงั คม กระทรวงแรงงำน
หลกั เกณฑ์ วธิ กี ำร เงอ่ื นไข (ถำ้ ม)ี ในกำรยนื่ คำขอ และในกำรพจิ ำรณำอนุญำต
ระเบยี บสำนักงำนประกนั สงั คมวำ่ ดว้ ย กำรกำหนดสทิ ธใิ นกำรรับบรกิ ำรทำงกำรแพทย์ ตำมพระรำชบญั ญตั ปิ ระกนั สงั คม
พ.ศ. 2533 พ.ศ. 2560
1. หลกั เกณฑก์ ำรกำหนดสทิ ธิ
จำ่ ยเงนิ สมทบไมน่ อ้ ยกวำ่ 3 เดอื นภำยในระยะเวลำ 15 เดอื นกอ่ นรับบรกิ ำรทำงกำรแพทย์ โดยสำนักงำนจะกำหนด
สถำนพยำบำลในกำรรับบรกิ ำรทำงกำรแพทย์ ดงั น้ี
1.1 ตงั้ แตว่ นั ที่ 1 ถงึ 15 ของเดอื น (กอ่ น 16.30 น. ของวนั ท่ี 15) สทิ ธกิ ำรรักษำเรม่ิ วนั ท่ี 16
1.2 ตงั้ แตว่ นั ที่ 16 ถงึ วนั ทำกำรสดุ ทำ้ ยของเดอื น (กอ่ น 16.30 น. ของวนั สดุ ทำ้ ยของเดอื น) สทิ ธกิ ำรรักษำเรมิ่ วนั ที่
1 ของเดอื นถดั ไป
2. หลกั เกณฑก์ ำรเลอื กสถำนพยำบำล
ผปู ้ ระกนั ตนหรอื ผมู ้ สี ทิ ธติ อ้ งเลอื กสถำนพยำบำลซงึ่ ตงั้ อยใู่ นเขตจังหวดั ทปี่ ระจำทำงำนอยหู่ รอื พักอำศัย อย่จู รงิ หรอื
เขตจังหวดั รอยตอ่ โดยกำรเลอื กสถำนพยำบำลดงั กลำ่ วสำมำรถดำเนนิ กำรตำมหลกั เกณฑ์ ดังนี้
2.1 ลกู จำ้ งหรอื ผปู ้ ระกนั ตนทเ่ี ขำ้ ทำงำนกบั นำยจำ้ ง ใหก้ รอกแบบขนึ้ ทะเบยี นผปู ้ ระกนั ตน (สปส.1-03) ตำมที่
สำนักงำนประกนั สงั คมกำหนด พรอ้ มเลอื กสถำนพยำบำลและยนื่ ตอ่ นำยจำ้ ง เพอื่ ใหน้ ำยจำ้ งแจง้ ขน้ึ ทะเบยี นผปู ้ ระกนั ตน
ตอ่ สำนักงำน หรอื กรอกและยน่ื แบบรำยกำรทำงอเิ ล็กทรอนกิ ส์
2.2 ผมู ้ สี ทิ ธติ ำมมำตรำ 38 ทจี่ ะสมัครเป็ นผปู ้ ระกันตนตำมมำตรำ 39 ใหก้ รอกแบบคำขอเป็ นผปู ้ ระกันตนตำมมำตรำ 39
(สปส.1-20) ตำมทส่ี ำนักงำนประกนั สงั คมกำหนด พรอ้ มเลอื กสถำนพยำบำลและยนื่ ตอ่ สำนักงำน
2.3 ผมู ้ สี ทิ ธติ ำมมำตรำ 38 และมำตรำ 41 ใหก้ รอกแบบเลอื กสถำนพยำบำลในกำรรับบรกิ ำรทำงกำรแพทย์
(สปส.9-02) และยน่ื ตอ่ สำนักงำน หรอื กรอกและยน่ื แบบรำยกำรทำงอเิ ลก็ ทรอนกิ ส์
ทงั้ น้ี ผปู ้ ระกนั ตนสำมำรถตรวจสอบสทิ ธไิ ดจ้ ำก www.sso.go.th/โทรศพั ทส์ ำยดว่ น/1506/Application SSO Connect/
สำนักงำนประกนั สงั คมทกุ แหง่ ทวั่ ประเทศ และเครอื่ ง Smart Kiosk ของกระทรวงมหำดไทย
3. หลกั เกณฑก์ ำรเปลยี่ นสถำนพยำบำล
3.1 ผปู ้ ระกนั ตนสำมำรถเปลยี่ นสถำนพยำบำลไดป้ ีละ 1 ครัง้ ตงั้ แตว่ นั ท่ี 1 มกรำคมถงึ วนั ท่ี 31 มนี ำคมของทกุ ปี
3.2 เปลยี่ นสถำนพยำบำลระหวำ่ งปี กรณมี เี หตจุ ำเป็ น เชน่ ยำ้ ยทพี่ ักอำศยั ยำ้ ยสถำนทป่ี ระจำทำงำนหรอื พสิ จู น์
ทรำบวำ่ มกี ำรเลอื กสถำนพยำบำลใหผ้ ปู ้ ระกนั ตนหรอื ผมู ้ สี ทิ ธิ โดยผปู ้ ระกนั ตนหรอื ผมู ้ สี ทิ ธนิ ัน้ ไมป่ ระสงค์ จะไปรับบรกิ ำร
ทำงกำรแพทยใ์ นสถำนพยำบำลดงั กลำ่ ว ทงั้ นี้ กรณียำ้ ยทพ่ี ักอำศยั หรอื ยำ้ ยสถำนทป่ี ระจำทำงำน ใหย้ นื่ เปลย่ี น
สถำนพยำบำลภำยในระยะเวลำสำมสบิ วนั นับแตว่ นั ทยี่ ำ้ ยทพี่ ักอำศยั หรอื ยำ้ ยสถำนทป่ี ระจำทำงำน
** ในกรณที ผ่ี ปู ้ ระกนั ตนหรอื ผูม้ สี ทิ ธเิ ป็ นผูป้ ่ วยในและจำเป็ นตอ้ งไปรับกำรรักษำตอ่ เนอื่ งไมว่ ำ่ จะเป็ นผปู ้ ่ วยใน
ของสถำนพยำบำลใดๆ กต็ ำม สำนักงำนจะไมก่ ำหนดสทิ ธใิ นกำรรับบรกิ ำรทำงกำรแพทย์ หรอื ทำกำรเปลยี่ น
สถำนพยำบำลใหแ้ กผ่ ปู ้ ระกนั ตนหรอื ผูม้ สี ทิ ธจิ นกวำ่ จะสน้ิ สดุ กำรรักษำพยำบำลในครัง้ นัน้ กอ่ น และสำนักงำนตอ้ ง
จำ่ ยเงนิ คำ่ รักษำพยำบำลใหแ้ กผ่ ปู ้ ระกนั ตนหรอื ผมู ้ สี ทิ ธหิ รอื สถำนพยำบำลทใี่ หบ้ รกิ ำรทำงกำรแพทยต์ ำมหลักเกณฑ์
และอตั รำทก่ี ำหนดไวใ้ นประกำศคณะกรรมกำรกำรแพทยต์ ำมพระรำชบญั ญัตปิ ระกนั สงั คม พ.ศ. ๒๕๓๓ ฉบบั ทใี่ ชบ้ งั คบั
อยใู่ นขณะนัน้
-153-
หมำยเหตุ :
1. กรณีคำขอฯ หรอื รำยกำรเอกสำรประกอบกำรพจิ ำรณำไมถ่ ูกตอ้ งหรอื ไมค่ รบถว้ น หรอื ไมอ่ ำจแกไ้ ข/เพมิ่ เตมิ ไดใ้ น
ขณะนัน้ ผรู ้ ับคำขอฯและผยู ้ น่ื คำขอฯจะตอ้ งลงนำมในแบบรับเรอ่ื งและตรวจสอบเอกสำร/หลกั ฐำน ทเี่ จำ้ หนำ้ ทแ่ี จง้ ให ้
ทรำบร่วมกนั พรอ้ มกำหนดระยะเวลำใหผ้ ยู ้ น่ื คำขอฯ ดำเนนิ กำรแกไ้ ข/เพม่ิ เตมิ หำกผยู ้ นื่ คำขอฯ ไม่ดำเนนิ กำรแกไ้ ข/
เพม่ิ เตมิ ได ้ ภำยในระยะเวลำทกี่ ำหนดผรู ้ ับคำขอฯ จะดำเนนิ กำรคนื คำขอฯ และเอกสำรประกอบกำรพจิ ำรณำ
2. ในกรณีทผ่ี ูย้ นื่ คำขอฯ ไมไ่ ดม้ ำยนื่ ดว้ ยตนเอง ณ สำนักงำนประกนั สงั คม เชน่ ทำงไปรษณีย์ ฝำกผอู ้ นื่ สง่ เมอื่
ตรวจสอบแลว้ พบวำ่ เอกสำรไมค่ รบถว้ นตำมทร่ี ะบไุ วใ้ นคมู่ อื ประชำชน สำนักงำนประกนั สงั คมจะแจง้ ใหผ้ ยู ้ น่ื คำขอฯ
หรอื ผแู ้ ทนสง่ เอกสำรใหส้ ำนักงำนประกนั สงั คมภำยใน 15 วนั นับแตว่ นั ทไ่ี ดร้ ับแจง้
3. พนักงำนเจำ้ หนำ้ ทจ่ี ะยังไม่พจิ ำรณำคำขอฯ และยังไมน่ ับระยะเวลำดำเนนิ งำน จนกวำ่ ผยู ้ น่ื คำขอฯ จะดำเนนิ กำร
แกไ้ ขคำขอฯ หรอื ยน่ื เอกสำร เพมิ่ เตมิ ครบถว้ นตำมแบบรับเรอื่ งและตรวจสอบเอกสำร/หลกั ฐำนทเี่ จำ้ หนำ้ ทแี่ จง้ ใหท้ รำบ
นัน้ เรยี บรอ้ ยแลว้
4. ขนั้ ตอนกำรดำเนนิ งำนตำมคมู่ อื จะเรม่ิ นับระยะเวลำตงั้ แตเ่ จำ้ หนำ้ ทตี่ รวจสอบเอกสำรครบถว้ นตำมทรี่ ะบไุ วใ้ นคมู่ อื
ประชำชนเรยี บรอ้ ยแลว้
ชอ่ งทำงกำรใหบ้ รกิ ำร
สถำนทใี่ หบ้ รกิ ำร ระยะเวลำเปิ ดใหบ้ รกิ ำร เปิดใหบ้ รกิ ำรวนั จนั ทร์ ถงึ
(หมำยเหต:ุ (ทอ่ี ยู่/โทรศพั ท์ สำมำรถคน้ หำไดท้ ำงเว็บไซต์ วนั ศกุ ร์ (ยกเวน้ วนั หยุดทท่ี ำงรำชกำรกำหนด) ตงั้ แต่
www.sso.go.th)) เวลำ 08:30 - 16:30 น. (มพี ักเทย่ี ง)
สำนักงำนประกนั สงั คมกรุงเทพมหำนครพนื้ ที่ 1-12 / สำนักงำน
ประกนั สงั คมจังหวดั และสำขำทวั่ ประเทศ /ตดิ ตอ่ ดว้ ยตนเอง ณ
หน่วยงำน
ขน้ั ตอน ระยะเวลำ และสว่ นงำนทรี่ บั ผดิ ชอบ
ระยะเวลำในกำรดำเนนิ กำรรวม : 3 นำที
ลำดบั ขนั้ ตอน ระยะเวลำ สว่ นทรี่ บั ผดิ ชอบ
1) 1 นำที จดุ รับคำขอ
กำรตรวจสอบเอกสำร
2) เจำ้ หนำ้ ทตี่ รวจสอบเอกสำรผปู ้ ระกนั ตนยนื่ แบบเลอื ก 1 นำที จดุ รับคำขอ
3) สถำนพยำบำลในกำรรับบรกิ ำรทำงกำรแพทย์ 1 นำที จดุ รับคำขอ
- กรณีผปู ้ ระกนั ตนเคยขนึ้ ทะเบยี น/ผปู ้ ระกนั ตน สนิ้ สดุ กำรเป็ น
ผปู ้ ระกนั ตำมมำตรำ 33 /มำตรำ 39 และบคุ คลตำมมำตรำ 38
และมำตรำ 40 แบบฟอรม์ สปส.9-02
- กรณผี ูป้ ระกนั ตนไมเ่ คยขน้ึ ทะเบยี นใชแ้ บบฟอรม์ สปส.1-03
(หมำยเหต:ุ -)
กำรพจิ ำรณำ
เจำ้ หนำ้ ทพ่ี จิ ำรณำควำมถูกตอ้ งของฐำนขอ้ มลู ผปู ้ ระกนั ตน และ
บนั ทกึ ขอ้ มลู กำรเลอื กสถำนพยำบำลในระบบคอมพวิ เตอร์
(หมำยเหต:ุ -)
กำรลงนำม/คณะกรรมกำรมมี ติ
เจำ้ หนำ้ ทอ่ี นุมัตใิ นระบบคอมพวิ เตอร์ ยกเวน้ กรณีผปู ้ ระกนั ตนยงั
ไมเ่ คยขน้ึ ทะเบยี นประกนั สงั คมเนอ่ื งจำกระบบคอมพวิ เตอร์ จะ
ประมวลผลเมอื่ มเี งนิ สมทบครบ 3 เดอื นภำยใน 15 เดอื น
(หมำยเหต:ุ -)
-154-
รำยกำรเอกสำร หลกั ฐำนประกอบ
ลำดบั ชอื่ เอกสำร จำนวน และรำยละเอยี ดเพม่ิ เตมิ (ถำ้ ม)ี หนว่ ยงำนภำครฐั ผอู้ อกเอกสำร
1) สำนักงำนประกนั สงั คม
2) แบบขน้ึ ทะเบยี นผปู้ ระกนั ตน (สปส.1-03) สำนักงำนประกนั สงั คม
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั สำนักงำนประกนั สงั คม
3) สำเนำ 0 ฉบบั สำนักงำนประกนั สงั คม
หมำยเหตุ -
4) นำสง่ (สปส.1-02)
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั
สำเนำ 0 ฉบบั
หมำยเหตุ (กรณยี นื่ แบบขน้ึ ทะเบยี นผปู ้ ระกนั ตน (สปส.1-03) ตอ้ งแนบ
ใบนำสง่ (สปส.1-02))
แบบขอบตั รรบั รองสทิ ธกิ ำรรกั ษำพยำบำล (สปส.9-02) กรณีขอ
บตั ร/เปลย่ี นสถำนพยำบำล
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั
สำเนำ 0 ฉบบั
หมำยเหตุ -
แบบคำขอเป็ นผปู้ ระกนั ตนตำมมำตรำ 39 (สปส.1-20) กรณีสมคั ร
เป็ นผปู้ ระกนั ตนมำตรำ 39
ฉบบั จรงิ 1 ฉบบั
สำเนำ 0 ฉบบั
หมำยเหตุ -
คำ่ ธรรมเนยี ม
ลำดบั รำยละเอยี ดคำ่ ธรรมเนยี ม คำ่ ธรรมเนยี ม (บำท / รอ้ ยละ)
1) ไมเ่ สยี คำ่ ธรรมเนยี ม -
(หมำยเหต:ุ -)
ชอ่ งทำงกำรรอ้ งเรยี น แนะนำบรกิ ำร
ลำดบั ชอ่ งทำงกำรรอ้ งเรยี น / แนะนำบรกิ ำร
1) สำนักงำนประกนั สงั คมกรงุ เทพมหำนครพน้ื ที่ 1-12 /สำนักงำนประกนั สงั คมจงั หวดั และสำขำทว่ั ประเทศ
2) (หมำยเหต:ุ (ทอ่ี ยแู่ ละโทรศพั ท์ สำมำรถคน้ หำไดท้ ำงเว็บไซต์ www.sso.go.th))
3)
4) เวบ็ ไซต์ www.sso.go.th
(หมำยเหต:ุ -)
5) สำยดว่ น 1506
(หมำยเหต:ุ -)
ศนู ยบ์ รกิ ำรประชำชน สำนักปลัดสำนักนำยกรัฐมนตรี
(หมำยเหต:ุ ( เลขที่ 1 ถ.พษิ ณุโลก เขตดสุ ติ กทม. 10300 / สำยดว่ น 1111 / www.1111.go.th /
ตู ้ ปณ.1111 เลขที่ 1 ถ.พษิ ณุโลก เขตดสุ ติ กทม. 10300))
ศนู ยร์ ับเรอ่ื งรอ้ งเรยี นกำรทจุ รติ ในภำครัฐ
(หมำยเหต:ุ (สำนักงำนคณะกรรมกำรป้ องกนั และปรำบปรำมกำรทจุ รติ ในภำครัฐ (สำนักงำน ป.ป.ท.)
- 99 หมู่ 4 อำคำรซอฟตแ์ วรป์ ำรค์ ชนั้ 2 ถนนแจง้ วัฒนะ ตำบลคลองเกลอื อำเภอปำกเกร็ด จังหวดั นนทบรุ ี
11120
- สำยดว่ น 1206 / โทรศพั ท์ 0 2502 6670-80 ตอ่ 1900 , 1904- 7 / โทรสำร 0 2502 6132
- www.pacc.go.th / www.facebook.com/PACC.GO.TH
ศนู ยร์ ับเรอื่ งรอ้ งเรยี นสำหรับนักลงทนุ ตำ่ งชำติ (The Anti-Corruption Operation center)
Tel : +66 92 668 0777 / Line : Fad.pacc / Facebook : The Anti-Corruption Operation Center /
Email : [email protected]))
-155-
แผนผงั แสดงขนั้ ตอนและระยะเวลำกำรกำหนดสทิ ธ/ิ กำรเปลย่ี นสถำนพยำบำล
ในกำรรบั บรกิ ำรทำงกำรแพทย์
ผปู ้ ระกนั ตนยนื่ แบบขนึ้ ทะเบยี น เจา้ หนา้ ทพ่ี จิ ารณาความถกู ตอ้ ง เจา้ หนา้ ทอี่ นุมัตใิ นระบบ
ผปู ้ ระกนั ตนหรอื แบบเลอื ก ของฐานขอ้ มลู ผปู ้ ระกนั ตน และ คอมพวิ เตอร์ ยกเวน้ กรณี
ผปู ้ ระกนั ตนยังไมเ่ คยขนึ้
สถานพยาบาล ในการรับบรกิ าร บนั ทกึ ขอ้ มูลการเลอื ก ทะเบยี นประกนั สงั คมเนอื่ งจาก
ทางการแพทย์ สถานพยาบาลในระบบ
ระบบคอมพวิ เตอร์ จะ
(1 นาท)ี คอมพวิ เตอร์ ประมวลผลเมอ่ื มเี งนิ สมทบครบ
(1 นาท)ี 3 เดอื นภายใน 15 เดอื น
(1 นาท)ี
สรุป รวมระยะเวลำ 3 นำที
หมำยเหตุ : 1. กรณเี คยขนึ้ ทะเบยี นผปู ้ ระกนั ตน หรอื สน้ิ สดุ กำรเป็ นผปู ้ ระกนั ตำมมำตรำ 33 /มำตรำ 39
หรอื บคุ คลตำมมำตรำ 38 และมำตรำ 40 ใชแ้ บบฟอรม์ สปส.9-02
2. กรณียังไมเ่ คยขนึ้ ทะเบยี นผปู ้ ระกนั ตนใชแ้ บบฟอรม์ สปส.1-03 และจะประมวลผลกำหนดสทิ ธิ
กำรรักษำพยำบำลเมอ่ื มเี งนิ สมทบครบ 3 เดอื น
แบบฟอรม์ ตวั อยำ่ งและคมู่ อื กำรกรอก
ลำดบั ชอื่ แบบฟอรม์
- หนังสอื นำสง่ แบบขนึ้ ทะเบยี นผปู ้ ระกนั ตน (สปส.1-02)
- แบบขนึ้ ทะเบยี นผปู ้ ระกนั ตน (สปส.1-03)
- แบบคำขอเป็ นผปู ้ ระกนั ตนตำมมำตรำ 39 (สปส.1-20)
- แบบเลอื กสถำนพยำบำลในกำรรับบรกิ ำรทำงกำรแพทย์ (สปส.9-02)
-156-
ภาคผนวก
ตวั อยา่ งแบบฟอรม์
-157-
-158-
สปส. 1-02
สำนกั งำนประกนั สงั คม
หนงั สอื นำสง่ แบบข้นึ ทะเบียนผู้ประกนั ตน (สปส.1-03)
ช่ือสถานประกอบการ........................................................................................ เลขทบี่ ัญชี
ช่ือสาขา ............................................................................................................ ลาดับทีส่ าขา
ตัง้ อยู่เลขท่ี .......................................หมทู่ .ี่ ....................ตรอก/ซอย................................ถนน.......................................................
ตาบล/แขวง ..................................................................อาเภอ/เขต................................จงั หวัด....................................................
รหัสไปรษณยี ์ ...............................................................โทรศัพท.์ ........................................
นาสง่ สปส.1-03 จานวน.....................................แผ่น
ประทบั ตรา ลงชือ่ ........................................................นายจา้ ง
นิติบุคคล (..........................................................)
(ถา้ มี)
ตาแหน่ง..........................................................
วันท.่ี ..........เดือน.............................พ.ศ..........
............................................................................................................................. ..............................................................................
คำแนะนำในกำรกรอกแบบ
นายจ้างมีหน้าท่ีรวบรวมแบบขึ้นทะเบียนผู้ประกันตน (สปส.1-03) โดยใช้แบบ สปส.1-02 เป็นหนังสือนาส่งในการ
ยืน่ ต่อสานักงานประกันสงั คมโดยใหด้ าเนินการดงั น้ี
1. แบบข้ึนทะเบียนผู้ประกันตน สปส.1-03 ให้ใช้กับลูกจ้างทั้งท่ียังไม่เคยข้ึนทะเบียนผู้ประกันตนมาก่อนและลูกจ้าง
ทเ่ี คยขึ้นทะเบยี นผปู้ ระกนั ตนแล้ว โดยไมต่ ้องยน่ื แบบขอรับบตั รรบั รองสิทธกิ ารรกั ษาพยาบาล (สปส.9-02) อีก
2. ให้นายจ้างกรอกช่ือสถานประกอบการพร้อมเลขท่ีบัญชี ช่ือสาขาและลาดับที่สาขา กรณีเป็นสานักงานใหญ่หรือ
เป็นกิจการ ซึ่งไม่มีสาขา กรุณาใส่ 000000 ลงในช่องลาดับท่ีสาขา และกรอกชื่อสถานท่ีตั้งของสถานประกอบการ
หรอื สาขาลงในหนงั สอื นาส่ง (สปส.1-02) พร้อมระบุจานวน สปส.1-03 ท่ีนาส่ง กรณีเป็นสถานประกอบการสาขา
ใหแ้ ยก สปส.1-03 ตามลาดบั ท่สี าขาพรอ้ มท้ังทาหนงั สอื นาสง่ (สปส.1-02) เช่นเดียวกัน
3. ผูล้ งช่ือในหนังสอื นาส่งแบบข้นึ ทะเบยี นผปู้ ระกันตน เปน็ ผู้มีอานาจกระทาการผูกพนั นิติบุคคลหรอื ผไู้ ดร้ ับมอบอานาจ
4. โปรดตรวจสอบความถกู ต้องและสมบรู ณ์ของแบบ สปส.1-03 พรอ้ มเอกสารทีแ่ นบ
5. ให้นายจ้างแจ้งข้ึนทะเบียนผู้ประกันตนต่อสานักงานประกันสังคมภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ลูกจ้างนั้น
เป็นผู้ประกันตน หากฝ่าฝืนอาจมีความผิดต้องระวางโทษจาคุกไม่เกิน 6 เดือน หรือปรับไม่เกิน 20,000 บาท
หรือท้ังจาทง้ั ปรับ
-159-
สำนกั งำนประกนั สงั คม แบบขึ้นทะเบยี นผู้ประกนั ตน สปส.1-03
1 ขอ้ มูลนายจ้าง
ชื่อสถานประกอบการ..................................................................................... เลขท่ีบญั ชี
เลขทะเบยี นบคุ คล/นติ ิบคุ คล
ลาดับท่สี าขา
วนั ท่ผี ู้ประกันตนเขา้ ทางาน........................................................ ประเภทการจา้ ง รายวัน รายเดือน อ่นื ๆ (ระบุ).........................
2 ขอ้ มูลผู้ประกันตน
2.1 ไมเ่ คยขนึ้ ทะเบยี นผ้ปู ระกนั ตน
เคยข้นึ ทะเบียนผูป้ ระกนั ตน ทางานกับนายจา้ งหลายแห่ง 1. .................................................. 2. ...................................................
2.2 ชื่อ นาย นางสาว นาง ช่อื .............................................. ช่ือสกุล........................................... สัญชาติ.......................
เกดิ วันท่.ี ..............เดอื น...........................พ.ศ. .......................
2.3 เลขประจาตวั ประชาชน/เลขท่ีบัตรประกนั สังคม (สาหรบั คนตา่ งด้าว)
2.4 สถานภาพครอบครวั
1. โสด 2. สมรส 3. หม้าย 4. หยา่ 5. แยกกนั อยู่
ไมม่ บี ตุ ร มบี ุตรอายไุ มเ่ กนิ 6 ปี จานวน ........... คน ลาดับที่ 1 เกิดปี พ.ศ. ลาดบั ท่ี 2 เกดิ ปี พ.ศ.
ลาดบั ท่ี 3 เกดิ ปี พ.ศ.
2.5 สภาพรา่ งกาย 1.ปกติ 2.พิการ แนบสาเนาบัตรประจาตัวคนพิการ/เอกสารรบั รองความพิการจากกระทรวงการพฒั นาสงั คมและความม่ันคงของมนุษย์
ระบุประเภทความพกิ าร 2.1 ทางการมองเห็น 2.2 ทางการไดย้ นิ /สื่อความหมาย 2.3 ทางการเคลือ่ นไหว 2.4 ทางจติ ใจ/พฤติกรรม
2.5 ทางสติปญั ญา 2.6 ทางการเรยี นรู้ 2.7 ออทิสติก
2.6 สาหรบั คนต่างด้าว ใหก้ รอกขอ้ ความเพ่ิมเติมและแนบสาเนาเอกสาร ดังนี้
หนงั สือเดินทาง (PASSPORT) เลขที.่ .....................................และใบอนญุ าตทางาน (WORK PERMIT) เลขที.่ ........................................... หรอื
อนื่ ๆ (ระบ)ุ ............................................เลขที่................................ และใบอนุญาตทางาน (WORK PERMIT) เลขที่............................................
ขา้ พเจ้าขอรับรองวา่ ขอ้ มูลนายจา้ งและข้อมูลผู้ประกันตนดังกล่าวข้างตน้ ถูกต้องตามความเป็นจรงิ ทกุ ประการ
ประทับตรา ลงช่อื ...........................................................นายจ้าง
นติ บิ คุ คล (............................................................)
(ถา้ มี)
ตาแหนง่ .......................................................
วันที่ .............................................................
3 ขอ้ มลู การเลือก / ขอเปลีย่ นแปลงสถานพยาบาล
มบี ตั รรบั รองสทิ ธฯิ ปจั จุบันใช้สิทธทิ ่สี ถานพยาบาลชือ่ ........................................ ไม่มบี ตั รรบั รองสทิ ธิฯ
ไม่เปลีย่ นแปลงสถานพยาบาล ขา้ พเจา้ ขอเลอื กสถานพยาบาล
ขอเปลีย่ นแปลงสถานพยาบาล ลาดบั ที่ 1. ..................................................... ลาดบั ที่ 1. ....................................................
ลาดับที่ 2. ..................................................... ลาดบั ท่ี 2. ....................................................
ลาดับท่ี 3. ..................................................... ลาดับท่ี 3. ....................................................
ขณะทีข่ ้าพเจา้ เลือกสถานพยาบาลขา้ พเจา้ ไมไ่ ดน้ อนรักษาตัวเป็นผูป้ ว่ ยใน ณ สถานพยาบาลใด ๆ และขา้ พเจ้ายินยอมใหน้ ายจา้ งนาข้อมลู
การเลอื กสถานพยาบาลของขา้ พเจ้าบันทกึ ลงในแบบรายการทางอเิ ล็กทรอนกิ ส์
.... ลงช่ือ............................................................ผู้ประกนั ตน
(............................................................)
.... วนั ท่.ี ................................................................
สาหรับเจ้าหนา้ ที่
เลขทบ่ี ตั รประกันสงั คม
เห็นสมควรออกบัตรรับรองสิทธฯิ
ไมส่ มควรออกบัตรรับรองสิทธิฯ ระบุเหตผุ ล.......................................................... ลงชอื่ ....................................................ผู้รับแบบ/เจ้าหนา้ ที่
(....................................................)
วนั ที่.......................................................
หมายเหตุ ในการแจง้ ข้นึ ทะเบียนผปู้ ระกันตน (สปส.1-03) ให้นายจา้ งกรอกข้อมลู ผ้ปู ระกันตน ลงในทะเบียนผปู้ ระกันตน (สปส.6-07) ทกุ ครั้ง
เพ่ือใชเ้ ปน็ ขอ้ มลู ในการตรวจสอบและควบคมุ งานเกี่ยวกบั ประกันสงั คม เพ่อื ใหเ้ จา้ หนา้ ทตี่ รวจตราได้ (คาเตอื นและคาอธิบายดูดา้ นหลัง)
-160-
คาเตอื น 1. นายจ้างผลู้ งชื่อรับรองข้อมูลผปู้ ระกันตน กรณนี ติ ิบคุ คลต้องเปน็ ผู้มอี านาจกระทาการผกู พันนติ บิ ุคคลหรอื ผไู้ ด้รับมอบอานาจ
2. การขน้ึ ทะเบยี นผ้ปู ระกนั ตนต่อสานกั งานประกนั สังคมใหแ้ จง้ ภายใน 30 วันนบั แต่วันที่ลกู จ้างนน้ั เปน็ ผปู้ ระกันตนตามแบบ สปส.1-03
เม่อื ข้อเท็จจริงทแี่ จ้งไว้เปล่ยี นแปลง เช่น ลูกจ้างลาออกหรอื ถูกเลกิ จา้ ง ให้แจง้ ตอ่ สานักงานประกนั สงั คมภายในวันท่ี 15 ของเดอื น
ถดั จากเดือนท่ีมกี ารเปลี่ยนแปลงตามแบบ สปส.6-09 หากฝา่ ฝืน อาจมีความผิดต้องระวางโทษจาคุกไมเ่ กนิ 6 เดือน หรอื ปรับ
ไม่เกิน 20,000 บาท หรือทงั้ จาทงั้ ปรบั
3. การย่นื แบบเปน็ เท็จ เชน่ นาบุคคลทีไ่ มใ่ ช่ลูกจ้างขน้ึ ทะเบยี นเป็นผปู้ ระกันตน อาจมคี วามผดิ ตอ้ งระวางโทษจาคุกไมเ่ กนิ 6 เดือน
หรือปรบั ไมเ่ กิน 20,000 บาท หรือทั้งจาทั้งปรบั
คาแนะนาการกรอกแบบ
1. ให้เลือก ในหวั ข้อทตี่ ้องการ
2. ข้ึนทะเบยี นผ้ปู ระกนั ตน ใหน้ ายจา้ งกรอกขอ้ มูลตามข้อ 1 และลูกจ้างกรอกข้อมลู ตามข้อ 2
(ขอ้ 2.1 – 2.6 สาหรับผปู้ ระกนั ตนคนไทยและคนต่างดา้ ว และ ข้อ 2.5 สาหรับคนพิการ)
3. ขอ้ มูลการเลอื ก/ขอเปล่ียนแปลงสถานพยาบาล ให้ลูกจ้างกรอกขอ้ มูล 3
สานกั งานประกนั สงั คมจะเลือกสถานพยาบาลตามลาดับ 1 – 3 หากสถานพยาบาลใดเต็มศกั ยภาพจะเลอื กสถานพยาบาลถัดไปใหผ้ ู้ประกนั ตน
4. เมื่อกรอกข้อมูลครบถ้วนแล้วให้นายจา้ งและลูกจา้ งลงลายมอื ชอ่ื
1. ขอ้ มลู นายจา้ ง
1.1 ช่ือสถานประกอบการ ให้กรอกชือ่ สถานประกอบการ ทแี่ จ้งขนึ้ ทะเบียนประกันสังคม พร้อมเลขทบ่ี ัญชีและลาดบั ทีส่ าขา ตามที่ไดข้ ึ้นทะเบยี น
นายจา้ งไว้กรณเี ปน็ สานกั งานใหญ่หรือเป็นกจิ การซึ่งไม่มีสาขา ให้ใส่ 000000 ลงชอ่ งลาดับที่สาขา
1.2 ทะเบยี นบุคคล/นิติบุคคล ให้กรอกเลขทบ่ี ตั รประชาชนของเจา้ ของกิจการกรณีเปน็ กิจการเจ้าของคนเดียว และเลขทะเบียนนติ ิบุคคล
กรณีสถานประกอบการจดทะเบียนนติ ิบุคคล
1.3 วันที่ผปู้ ระกันตนเข้าทางาน ให้กรอก วัน เดือน ปี ท่ีผู้ประกันตนเข้าทางานซึ่งจะมผี ลตอ่ การขอรบั ประโยชนท์ ดแทน
และกรอกประเภทการจา้ งโดยระบรุ ายวัน รายเดือน หรืออื่น ๆ
2. ข้อมูลผูป้ ระกันตน
2.1 กรณีไม่เคยข้ึนทะเบียนผู้ประกนั ตน หรอื เคยขึ้นทะเบยี นผปู้ ระกันตนมาก่อน ให้ทาเครอื่ งหมาย √ หน้าข้อความท่ตี รงกับข้อเทจ็ จรงิ
หรือกรณีทางานกับนายจ้างหลายแห่ง ใหท้ าเครอื่ งหมาย ทางานกับนายจ้างหลายแหง่ และระบชุ ่อื สถานประกอบการทกุ แห่ง
2.2. ใหผ้ ู้ประกันตนทาเคร่ืองหมาย ในชอ่ ง หน้าคาหนา้ นาม เช่น กรณีเป็นเพศชาย ให้ทาเครอื่ งหมาย นาย
แล้วกรอก ช่ือ – สกลุ ให้ชดั เจนและครบถ้วน ใหก้ รอกสัญชาติลงในช่องสญั ชาติ วัน เดือน ปเี กิด ให้ผู้ประกนั ตนกรอก วัน เดือน ปเี กิด
ให้ถูกตอ้ งตามบัตรประจาตัวประชาชน
2.3 ใหก้ รอกเลขประจาตัวประชาชนให้ครบ 13 หลกั ตามบตั รประจาตวั ประชาชน หากเปน็ ผ้ปู ระกันตนตา่ งดา้ วใหก้ รอกเลขท่ีบัตรประกันสงั คม
2.4 สถานภาพครอบครัว ให้ทาเครือ่ งหมายชอ่ ง โสด สมรส หมา้ ย หย่า แยกกนั อยู่ (แล้วแต่สถานภาพของแต่ละบุคคล)
หมา้ ย คอื ผทู้ ี่คสู่ มรสได้ตายไปแล้ว และขณะนีย้ งั ไม่สมรสใหม่
หยา่ คือ การจดทะเบยี นหยา่ ต่อนายทะเบียนเพือ่ ให้ความเป็นสามีภรรยาสิ้นสุดลง
แยกกันอยู่ คอื มไิ ด้อยรู่ ่วมกันฉนั สามภี รรยาและมิได้จดทะเบียนหย่าต่อนายทะเบยี น จึงทาให้ความเป็นสามีภรรยาตามกฎหมายยังคงมีอยู่
2.4.1 ถ้าผู้ประกันตนมบี ุตรอายไุ มเ่ กนิ 6 ปี กรณุ ากรอก พ.ศ. ปีเกดิ
2.4.2 ถา้ ผู้ประกนั ตนมบี ุตรอายเุ กิน 6 ปี ไม่ตอ้ งกรอกรายละเอยี ดเกยี่ วกับบุตร
สถานภาพครอบครัว
1. โสด 2. สมรส 3. หมา้ ย 4. หย่า 5. แยกกันอยู่
ไม่มีบุตร มีบุตรอายุไมเ่ กนิ 6 ปี จานวน 3 คน ลาดบั ที่ 1 เกดิ ปี พ.ศ. 25532 ลาดับท่ี 2 เกิดปี พ.ศ. 2555
ลาดับท่ี 3 เกิดปี พ.ศ. 2557
2.5 สภาพรา่ งกาย หากปกติ ปกติ หากพกิ าร พิการ และให้ระบปุ ระเภทความพิการตามบัตรประจาตวั คนพิการหรือเอกสารรบั รองความพกิ าร
จากกระทรวงการพัฒนาสังคมและความม่ันคงของมนษุ ย์ ไดแ้ ก่ 1. ทางการมองเห็น 2. ทางการได้ยินหรอื การส่ือความหมาย 3. ทางการเคล่อื นไหว
4. ทางจติ ใจหรอื พฤติกรรม 5. ทางสตปิ ัญญา 6. ทางการเรียนรู้ 7. ออทิสตกิ
2.6 สาหรบั คนต่างด้าวให้ทาเครื่องหมาย ในชอ่ ง ท่ีผปู้ ระกันตนมเี อกสารหลักฐาน เช่น หนงั สอื เดนิ ทาง
ทาเคร่ืองหมาย หนงั สือเดนิ ทาง (PASSPORT) กรณมี ีเอกสารอ่ืน เช่น ใบสาคัญประจาตวั คนตา่ งดา้ ว
บตั รประจาตวั บคุ คลซง่ึ ไม่มีสัญชาติไทย ทาเคร่ืองหมาย อื่น ๆ (ระบุ) และกรอกขอ้ ความใหถ้ กู ตอ้ งและครบถ้วน
3. ข้อมูลการเลอื กสถานพยาบาล / ขอเปล่ยี นแปลงสถานพยาบาล
กรณีลูกจา้ งเคยข้นึ ทะเบยี นผปู้ ระกนั ตนมาก่อนและมีบัตรรบั รองสทิ ธิการรกั ษาพยาบาลแลว้ ให้ทาเครื่องหมาย มีบตั รรบั รองสทิ ธฯิ พร้อมทง้ั ระบุ
ชอ่ื สถานพยาบาลปัจจบุ ันท่ีใชส้ ิทธิ หากไม่ต้องการเปลีย่ นสถานพยาบาลให้ ไมเ่ ปลีย่ นแปลงสถานพยาบาล หากต้องการเปล่ยี นสถานพยาบาล
ขอเปล่ียนแปลงสถานพยาบาล พร้อมท้ังระบชุ ่อื สถานพยาบาลท่ีเลือกจานวน 3 ลาดับ ซงึ่ ผูป้ ระกันตนเลอื กได้ตามเอกสารรายชือ่ สถานพยาบาล
ประกันสังคมปีปจั จุบันเท่าน้ัน
กรณลี กู จา้ งไม่เคยขึ้นทะเบยี นผปู้ ระกนั ตนมาก่อนหรอื เคยข้ึนทะเบียนผู้ประกนั ตนแล้วแต่ไม่มบี ตั รรบั รองสิทธิฯ หรือบัตรรับรองสิทธิฯ หมดอายุ ให้ทา
เคร่ืองหมาย ยังไม่มีบัตรรับรองสทิ ธิฯ พรอ้ มท้ังระบชุ ือ่ สถานพยาบาลท่ีเลอื กจานวน 3 ลาดับ ซ่ึงผู้ประกนั ตนเลือกได้ตามเอกสารรายช่ือสถานพยาบาล
ประกันสังคมปีปัจจุบนั เทา่ นัน้ -161-
แบบรายการแ
สานกั งานประกนั สงั คม
ช่ือสถานประกอบการ....................................................................................
ช่ือสาขา (ถา้ มี)...............................................................................................
ที่ต้งั สานกั งานใหญ่/สาขา...............................................................................
.......................................................................................................................
รหสั ไปรษณีย.์ ................โทรศพั ท.์ ..............................โทรสาร.....................
การนาส่งเงนิ สมทบสาหรับค่าจ้างเดอื น.........................................พ.ศ.........................
รายการ จานวนเงนิ
บาท สต.
1. เงินค่าจา้ งท้งั สิ้น
2. เงินสมทบผปู้ ระกนั ตน
3. เงินสมทบนายจา้ ง
4. รวมเงินสมทบที่นาส่งท้งั สิ้น )
(
5. จานวนผปู้ ระกนั ตนที่ส่งเงินสมทบ คน
ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่ รายการที่แจง้ ไวเ้ ป็ นรายการที่ถูกตอ้ งครบถว้ นและเป็ นจริงทุกประการ
พร้อมน้ีไดแ้ นบ
รายละเอียดการนาส่งเงินสมทบ จานวน...........................แผน่ หรือ
ส่ือขอ้ มลู อิเลก็ ทรอนิกส์ จานวน...........................แผน่
อินเตอร์เน็ต
อื่นๆ.......................... ลงชื่อ..........................................................................นาย
ประทบั ตรา (...........................................................................)
นิติบคุ คล ตาแหน่ง............................................................................
(ถา้ มี) ยนื่ แบบวนั ที่.............เดือน................................พ.ศ..........
-162
สปส.1-10 ส่วนท่ี 1
แสดงการส่งเงนิ สมทบ
เลขที่บญั ชี
ลาดบั ท่ีสาขา
อตั ราเงินสมทบร้อยละ..........................
สาหรับเจ้าหน้าทส่ี านักงานประกนั สังคม
ชาระเงินวนั ท่ี..................................................................................................................
เงินเพิม่ (ถา้ มี)........................................................บาท ......................................สตางค์
ใบเสร็จรับเงินเลขท่ี........................................................................................................
ลงชื่อ..............................................................................................................................
(.............................................................................................................................)
ตาแหน่ง ......................................................................................................................
สาหรับเจ้าหน้าที่ธนาคาร/หน่วยบริการ
ชาระเงินวนั ท่ี..................................................................................................................
ใบเสร็จรบั เงินเลขท่ี.......................................................................................................
ประทบั ตราธนาคาร/
หน่วยบริการ
ยจา้ ง ลงช่ือ.............................................................................................................................
(............................................................................................................................)
....... ตาแหน่ง ....................................................................................................................
......
2-
รายละเอยี ดการนาส่งเงินสมทบ
สาหรับค่าจ้างเดอื น…………………………..พ.ศ………..
ช่ือสถานประกอบการ……...............………............…………………………….................................
1 2 คาน
ลาดบั ที่ เลขประจาตวั ประชาชน
(สาหรับคนต่างดา้ วใหก้ รอกเลขท่ีบตั รประกนั สงั คม)
………… ……………………
………… ……………………
………… ……………………
………… ……………………
………… ……………………
………… ……………………
………… ……………………
………… ……………………
………… ……………………
………… ……………………
คาชีแ้ จง
1. ใหน้ ายจา้ งยน่ื แบบ สปส.1-10 ท้งั 2 ส่วน และนาส่งเงินสมทบภายในวนั ที่ 15 ของเดือนถดั จากเดือนท่ีมีการหกั เงินสมทบ
ต้งั แต่วนั ท่ี 16 ของเดือนท่ีตอ้ งนาส่ง
2. สาหรับผปู้ ระกนั ตนท่ีเป็นคนต่างดา้ ว ใหก้ รอกเลขที่บตั รประกนั สงั คมในช่องเลขประจาตวั ประชาชน
3. ในช่อง 4 ใหก้ รอกจานวนคา่ จา้ งที่จ่ายจริง, ในช่อง 5 การคานวณเงินสมทบสาหรับผทู้ ี่ไดร้ ับคา่ จา้ งต่ากวา่ 1,650 บาท ใหค้
และผทู้ ่ีไดร้ ับค่าจา้ งเกินกวา่ 15,000 บาท ใหค้ านวณจาก 15,000 บาท
4. เงินสมทบแต่ละคน หากมีเศษสตางคต์ ้งั แต่ 50 สตางคข์ ้ึนไป ใหป้ ัดเป็น 1 บาท ถา้ นอ้ ยกวา่ 50 สตางคใ์ หป้ ัดทิ้ง และให้นายจา้ งน
นายจา้ งเท่ากบั จานวนเงินสมทบของผปู้ ระกนั ตนท่ีมีการปัดเศษสตางคแ์ ลว้
5. เพ่อื ประโยชนใ์ นการใชส้ ิทธิขอรับประโยชนท์ ดแทนของผปู้ ระกนั ตน ทุกคร้ังที่นาส่งเงินสมทบ กรุณากรอกรายการใหค้
6. สาหรับผปู้ ระกนั ตนที่ไม่มีค่าจา้ ง ใหก้ รอกในช่อง 1-5 ดว้ ย
คาเตอื น 1. การไม่ย่ืนแบบ สปส.1-10 ภายในเวลาท่ีกฎหมายกาหนด อาจตอ้ งระวางโทษจาคุกไมเ่ กิน 6 เดือน หรือปรับไมเ่ กิน 20
วา่ ดว้ ยการคุม้ ครองแรงงาน 3. การกรอกขอ้ ความเป็นเทจ็ อาจจะมีความผิดตามประมวลกฎหมายอาญา -1
สปส.1-10 ส่วนท่ี 2
แผ่นท่ี……………… ในจานวน…………….แผ่น
....................................... เลขท่บี ญั ชี
ลาดบั ท่ีสาขา
3 45
นาหน้านาม-ชื่อ-ชื่อสกลุ ค่าจ้างทจี่ ่ายจริง เงนิ สมทบผ้ปู ระกนั ตน
(คา่ จา้ งท่ีใชใ้ นการคานวณไม่ต่ากวา่
1,650 บาท และไม่เกิน 15,000 บาท)
…………………………………………………………………………………………... 00
…………………………………………………………………………………………... 00
…………………………………………………………………………………………... 00
…………………………………………………………………………………………... 00
…………………………………………………………………………………………... 00
…………………………………………………………………………………………... 00
…………………………………………………………………………………………... 00
…………………………………………………………………………………………... 00
…………………………………………………………………………………………... 00
…………………………………………………………………………………………... 00
รวม 00
บไว้ มิฉะน้นั จะตอ้ งจ่ายเงินเพ่มิ ร้อยละ 2 ต่อเดือน
คานวณจาก 1,650 บาท ประทบั ตรา ลงช่ือ……….....................................................................นายจ้าง
นาส่งเงินสมทบในส่วนของ นิติบุคคล (...................................................................................)
(ถา้ มี)
ตาแหน่ง........................................................................................
ย่นื แบบวันท่ี…….........เดอื น………........................พ.ศ..............
ครบถว้ นถูกตอ้ ง และชดั เจนดว้ ยเคร่ืองพิมพห์ รือลายมือตวั บรรจง
0,000 บาท หรือท้งั จาท้งั ปรับ 2. การจ่ายค่าจา้ งต่ากวา่ ค่าจา้ งข้นั ต่ารายวนั ตามท่ีกฎหมายกาหนดอาจจะมีความผดิ ตามกฎหมาย
163-
ใบสรุปรายการแสดงก
(ใช้ในกรณีนายจ้างย
สานกั งานประกนั สงั คม สาหรับค่าจา้ งเดือน.................
ชื่อสถานประกอบการ..............................................................................
12 3 4 5
ลาดบั ท่ี ลาดบั ทสี่ าขา เงนิ ค่าจ้างท้งั สิ้น
เงนิ สมทบ เงนิ สมทบ
ผ้ปู ระกนั ตน นายจ้าง
ยอดรวมเฉพาะแผ่นนี้
ยอดรวมท้งั สิ้น
ประทบั ตรา ลงช่ือ……….............
นิติบคุ คล (..........................
(ถา้ มี)
ตาแหน่ง....................
ยนื่ แบบวนั ท่ี……......
สปส.1-10/1
การส่งเงนิ สมทบกรณีย่นื รวม
ย่ืนชาระเงินสมทบรวมของสาขา)
.......................................พ.ศ...................
.................................................................... เลขท่ีบญั ชี
อตั ราเงินสมทบร้อยละ......................
6 7 สาหรับเจ้าหน้าทสี่ านักงานประกนั สังคม
จานวน
รวมเงนิ สมทบ ผ้ปู ระกนั ตน ชาระเงินวนั ท่ี.......................................................................
ทน่ี าส่งท้งั สิ้น ทสี่ ่งเงนิ สมทบ เงินเพม่ิ (ถา้ มี)................................บาท.....................สตางค์
ใบเสร็จรับเงินเลขที่..............................................................
ลงชื่อ....................................................................................
(..................................................................................)
ตาแหน่ง...............................................................................
สาหรับเจ้าหน้าทธี่ นาคาร/หน่วยบริการ
ชาระเงินวนั ที่.......................................................................
ใบเสร็จรับเงินเลขท่ี..............................................................
ประทบั ตราธนาคาร/
หน่วยบริการ
ลงชื่อ...................................................................................
(...................................................................................)
ตา แหน่ง..............................................................................
.........................................................นายจา้ ง
..........................................................)
.....................................................................
....เดือน………........................พ.ศ..............
-164-
ใบสรุปรายการแสดงก
(ใช้ในกรณีนายจ้างย่นื ชาระ
ช่ือสถานประกอบการ...............................................................................
12 3 4
ลาดับ ลาดับทส่ี าขา เงินค่าจ้างท้งั สิ้น เงินสมทบผู้ประก
ท่ี
ยอดรวมเฉพาะแผน่ น้ี
ประทบั ตรา
นิติบุคคล
-165- (ถา้ มี)
สปส.1-10/1 แผ่นต่อ
การส่งเงนิ สมทบกรณีย่นื รวม
ะเงินสมทบรวมของสาขา) แผ่นที่……………… ในจานวน…………….แผ่น
................................................................... เลขที่บญั ชี
5 67
กนั ตน เงินสมทบนายจ้าง รวมเงินสมทบ จานวนผ้ปู ระกนั ตน
นาส่งท้งั สิ้น ทส่ี ่งเงินสมทบ
00 00 00
00 00 00
00 00 00
00 00 00
00 00 00
00 00 00
00 00 00
00 00 00
00 00 00
00 00 00
00 00 00
00 00 00
00 00 00
00 00 00
00 00 00
00 00 00
ลงช่ือ……….....................................................................นายจา้ ง
(...................................................................................)
ตาแหน่ง........................................................................................
ยน่ื แบบวนั ที่…….........เดือน………........................พ.ศ..............
-166-
-167-
-168-
สปส. 1-23/1
คําขอรับเงินคนื สําหรบั เจา หนา ที่
(นายจางเปนผูยน่ื คาํ ขอ)
สํานักงานประกนั สงั คม เลขทรี่ บั
วนั ทร่ี บั …………………………………………...
1. ชอื่ สถานประกอบการ บริษัท หา งหนุ สว น เจาของคนเดยี ว …………………..…….…………..……………
เลขท่ีบญั ชี ลาํ ดับที่สาขา
2. ตั้งอยูเ ลขที่ ………….…….. หมูท่ี ……..….. ตรอก/ซอย ……………………..…….. ถนน ………….………..………….....
แขวง/ตําบล …………………………………… เขต/อําเภอ ………………………… จงั หวดั ……………………………….
รหัสไปรษณีย …………………………….. โทรศัพท ……………………………….
3. มคี วามประสงคข อรับเงนิ สมทบดงั ตอ ไปนีค้ ืน
ประจาํ เดือน/พ.ศ. สว นของนายจาง สวนของผูประกนั ตน รวม
……………….…………... ……………..…………….
……………………………. ……………………………. ………………….………... ……………..…………….
…………….……………... ……………..…………….
……………………………. ……………………………. ………….………………... ……………………..…….
…………….……………... …………………..……….
……………………………. …………………………….
……………………………. …………………………….
……………………………. …………………………….
รวม
4. ขอรับเงินคืน ทุกสาขา เฉพาะสาขาลาํ ดบั ที่ ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..… (ถาไมพอใหใชก ระดาษอน่ื แนบ)
5. จา ยเงนิ เกนิ เนื่องจาก …………………………………………………………………………………………………………….
6. เอกสารทีย่ ืน่ เพอื่ เปนหลักฐานประกอบการพิจารณา มีดังน้ี
สาํ เนาหนังสอื รบั รองการจดทะเบียนเปนนิตบิ ุคคล หรอื สาํ เนาทะเบียนพาณิชย
บญั ชีรายช่ือผูประกันตนพรอมจาํ นวนเงนิ ที่ขอคนื แตละคน
ใบมอบอาํ นาจกระทําการแทน
สําเนาบตั รประจาํ ตวั ประชาชน ขาราชการ อนื่ ๆ (ระบ)ุ ………………….…………….……………
อนื่ ๆ (ระบุ) ……………………………………………………………………………………………………..……….
ขาพเจาขอรับรองวา ขอ ความขางตนเปน จริงทกุ ประการ
(ลงช่ือ) …………………………………….. ผูยน่ื คําขอ
(……………………………………)
ย่ืนวันที่ ……………………………………..
หมายเหตุ ถา นายจา งหรอื ผูประกนั ตน มิไดเรียกเอาเงนิ สมทบทนี่ ําสง เกินคืนภายในหน่งึ ปน บั แตวันท่นี ําสง เงิน หรอื ไมม ารับ
เงนิ คนื ภายในหนึ่งปนบั แตวันท่ไี ดร ับแจง ใหมารับเงนิ ใหเ งนิ น้นั ตกเปน ของกองทุนประกนั สังคม
-169-
-2-
สําหรบั เจา หนาที่
เรียน ………………………………………………………………………
ไดตรวจสอบคาํ ขอรบั เงนิ คนื และหลักฐานท่เี กีย่ วของแลว มคี วามเห็นวา
เหน็ ควรอนุมัตจิ า ยเงนิ คืนให ………………………………………………………………………………………...
เลขท่ีบัญชี เปนจาํ นวนเงิน ……………………………………บาท
(…………………………………………………………………………………………………) …………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
ไมควรอนุมตั ิ เน่อื งจาก …………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
ลงชอื่ ……………… …………………… เจาหนา ทผ่ี ตู รวจสอบ
(…………… ……………………..)
ตําแหนง …………………………………
วนั ที่ …………………………..….
ลงชือ่ ……………………………..……..
(…………………………………..)
ตาํ แหนง ………………………………...
วันที่ ……………………….…….
อนมุ ัติ ไมอนุมตั ิ
ลงช่อื ……………………………..……..
(…………………………………..)
ตาํ แหนง ………………………………...
วนั ที่ ……………………….…….
-170-
สปส. 1-23/2
คําขอรบั เงินคนื สาํ หรบั เจาหนา ท่ี
(สาํ หรับผปู ระกนั ตนที่ทาํ งานกบั นายจา งหลายราย)
เลขท่ีรับ
สํานักงานประกนั สังคม
วันที่รบั …………………………………………...
1. ขา พเจา นาย นาง นางสาว ……………………………..…… ชื่อสกลุ …………………………….....
เลขประจําตวั ประชาชน
(กรณคี นตางดาวใหก รอกเลขบัตรประกันสังคม)
2. ทีอ่ ยูปจจุบันเลขท่ี ………….…….. หมทู ่ี ……..….. ตรอก/ซอย ……………………..…. ถนน ……...………..………….....
แขวง/ตําบล …………………………………… เขต/อําเภอ ………………………… จงั หวดั ……………………………….
รหสั ไปรษณีย …………………………….. โทรศพั ท ……………………………….
3. รายชื่อสถานประกอบการทีท่ ํางาน เลขท่ีบัญชี ลาํ ดบั ท่สี าขา
………………………………………………...….
………………………………………………...….
………………………………………………...….
………………………………………………...….
………………………………………………...….
(ถาไมพ อใหใ ชกระดาษอ่นื แนบ)
4. มคี วามประสงคขอรบั เงนิ สมทบท่ีถกู หักไวเ กิน เปนของเดอื น…………………………………………………………………
จํานวน ………………………………..… บาท (…………………………….………………………………………………..)
5. เอกสารท่ียน่ื เพื่อเปน หลกั ฐานประกอบการพจิ ารณา มีดังนี้
หลักฐานแสดงการหักเงินสมทบของนายจางแตล ะราย จํานวน ………………….. ฉบบั
สําเนาบัตรประจาํ ตัว ประชาชน ขาราชการ เจา หนา ทข่ี องรฐั
สาํ เนาบตั รประกนั สังคม (กรณคี นตางดา ว)
อ่นื ๆ (ระบุ) ……………………………………………………………………………………………………..……….
ขาพเจาขอรับรองวา ขอ ความขา งตน เปนจริงทกุ ประการ
(ลงชื่อ) ………………………………….. ผูประกนั ตน
(…………………………………)
ยน่ื วันที่ ……………………………………..
หมายเหตุ 1. กรณีคนตางดาวใหก รอกเลขทบี่ ตั รประกนั สังคมแทนเลขท่ีบตั รประจําตวั ประชาชน
2. ถานายจา งหรอื ผูประกนั ตนมิไดเรียกเอาเงนิ สมทบทีน่ ําสง เกินคืนภายในหน่งึ ปนับแตวันที่นาํ สง เงนิ หรือไมม า
รับเงินภายในหนึง่ ปนับแตวนั ทไ่ี ดร ับแจงใหม ารบั เงิน ใหเ งินนน้ั ตกเปน ของกองทนุ ประกันสงั คม
-171-
-2-
สําหรบั เจา หนาที่
เรยี น ………………………………………………………………………
ไดตรวจสอบคําขอรับเงนิ คืนและหลกั ฐานทีเ่ ก่ยี วของแลว มคี วามเห็นวา
เหน็ ควรอนมุ ตั ิจายเงินคนื ให นาย นาง นางสาว ………………………………………………
เปนจํานวนเงนิ ……………………………………บาท (…………………………………………………………………………)
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
ไมควรอนุมัติ เนอ่ื งจาก …………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
ลงชอ่ื ……………… …………………… เจาหนา ท่ผี ูตรวจสอบ
(…………… ……………………..)
ตาํ แหนง …………………………………
วันที่ …………………………..….
ลงช่ือ ……………………………..……..
(…………………………………..)
ตาํ แหนง ………………………………...
วันท่ี ……………………….…….
อนุมัติ ไมอ นมุ ตั ิ
ลงชื่อ ……………………………..……..
(…………………………………..)
ตาํ แหนง ………………………………...
วนั ท่ี ……………………….…….
-172-
สปส. 1-23/3
คาํ ขอรบั เงนิ คืน สําหรบั เจา หนา ท่ี
(สาํ หรับผปู ระกนั ตนโดยสมัครใจ)
สาํ นักงานประกนั สงั คม เลขทีร่ บั
วนั ทีร่ บั …………………………………………...
1. ขา พเจา นาย นาง นางสาว ……………………………..…… ชือ่ สกลุ …………………………….....
เลขประจําตวั ประชาชน
(กรณีคนตางดาวใหก รอกเลขบตั รประกันสังคม)
2. ทอี่ ยูป จ จุบนั เลขที่ ………….…….. หมูที่ ……..….. ตรอก/ซอย ………………..…….. ถนน ………….………..…………..
แขวง/ตาํ บล …………………………………… เขต/อาํ เภอ ………………………… จังหวัด ……………………………….
รหัสไปรษณยี …………………………….. โทรศัพท ……………………………….
3. มีความประสงคข อรบั เงินสมทบดงั ตอ ไปนค้ี ือ
ประจาํ เดือน/พ.ศ. เงินสมทบ เงินเพ่มิ รวม
……………………………. ……………………………. ……………….…………... ……………..…………….
……………………………. ……………………………. ………………….………... ……………..…………….
……………………………. ……………………………. …………….……………... ……………..…………….
……………………………. ……………………………. ………….………………... ……………………..…….
……………………………. ……………………………. …………….……………... …………………..……….
รวม
4. จา ยเกินเนื่องจาก ………………………………………………………………………………………………………………
5. เอกสารทีย่ นื่ เพ่อื เปนหลกั ฐานประกอบการพิจารณา มีดังนี้
ใบเสรจ็ รับเงิน จํานวน ……………………. ฉบบั
สาํ เนาบัตรประจาํ ตวั ประชาชน ขาราชการ เจาหนา ท่ีรฐั
สาํ เนาบตั รประกนั สงั คม (กรณีคนตา งดา ว)
อนื่ ๆ (ระบุ) ……………………………………………………………………………………………………..……….
ขา พเจาขอรับรองวา ขอ ความขางตน เปนจริงทกุ ประการ
(ลงชอื่ ) ………………………………….. ผูประกันตน
(…………………………………)
ยน่ื วันที่ ……………………………………..
หมายเหตุ 1. กรณคี นตางดา วใหก รอกเลขทบี่ ตั รประกันสังคมแทนเลขท่ีบตั รประจาํ ตัวประชาชน
2. ถา นายจา งหรอื ผปู ระกันตนมิไดเรยี กเอาเงินสมทบทน่ี าํ สง เกนิ คืนภายในหน่ึงปน ับแตวันท่นี ําสงเงิน หรอื ไมมา
รบั เงินภายในหนงึ่ ปน ับแตวันทไี่ ดรบั แจง ใหมารับเงิน ใหเ งนิ นัน้ ตกเปนของกองทนุ ประกนั สังคม
-173-
-2-
สาํ หรบั เจาหนา ท่ี
เรียน ………………………………………………………………………
ไดตรวจสอบคาํ ขอรบั เงินคนื และหลักฐานทีเ่ ก่ยี วของแลว มีความเหน็ วา
เหน็ ควรอนมุ ัติจา ยเงนิ คืนให นาย นาง นางสาว ………………………………………………
เปน จํานวนเงนิ ……………………………………บาท (…………………………………………………………………………)
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
ไมควรอนมุ ัติ เนอ่ื งจาก …………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
ลงชอื่ ……………… …………………… เจาหนาทีผ่ ูต รวจสอบ
(…………… ……………………..)
ตาํ แหนง …………………………………
วนั ที่ …………………………..….
ลงชอ่ื ……………………………..……..
(…………………………………..)
ตําแหนง ………………………………...
วนั ท่ี ……………………….…….
อนมุ ัติ ไมอ นมุ ัติ
ลงชอ่ื ……………………………..……..
(…………………………………..)
ตาํ แหนง ………………………………...
วันท่ี ……………………….…….
-174-
-175-
แบบคำขอสมัครเปน็ ผู้ประกันตนตำมมำตรำ 40 (สปส.1-40)
1. นาย นางสาว นาง อ่นื ๆ........................ช่อื -ชื่อสกลุ …..................................................................................
2. เลขประจาตัวประชาชน………………………………………………….เกิดวนั ที่ ..................เดือน ..........................พ.ศ. ....................
3. ทอี่ ยู่ที่ติดต่อเลขท่ี........................หมู่ที่...........หมบู่ ้าน.............................ตรอก/ซอย........................ถนน…......................…..
ตาบล/แขวง……...............อาเภอ/เขต…........................จังหวดั ………..........................……..รหสั ไปรษณีย์..............................
โทรศัพทบ์ า้ น..…………………….……โทรศัพท์มอื ถือ.........................................E-mail Address.............................................
ประสงคข์ อรบั ข้อมลู จาก สปส. ทาง sms ไมป่ ระสงค์ขอรบั ข้อมูลจาก สปส. ทาง sms
4. อาชีพปัจจุบัน (ระบ)ุ เกษตรกรรม ยานพาหนะรบั จ้าง รับจ้าง/รับเหมา
คา้ ขาย(หาบเร/่ แผงลอย) รับงานไปทาทบี่ ้าน ช่างฝมี อื
อาชพี อสิ ระ ผปู้ ระกอบอาชีพอ่ืนๆ
5. ประมาณการรายได้ประจาต่อเดือน (บาท)
ต่ากวา่ 1,000 บาท 1,000-3,000 บาท 3,001-6,000 บาท
สูงกวา่ 6,000 บาท ระบุ.............................................
6. สภาพร่างกาย ปกติ พิการ ระบุความพกิ าร........................................................
7. ประสงค์สมคั รเขา้ เปน็ ผปู้ ระกนั ตนตามมาตรา 40 โดยขอเลอื กจ่ายเงินสมทบ
ทางเลือกท่ี 1 จา่ ยเงินสมทบ 70 บาท/เดอื น
ทางเลือกท่ี 2 จ่ายเงนิ สมทบ 100 บาท/เดือน
ทางเลือกที่ 3 จ่ายเงนิ สมทบ 300 บาท/เดือน
8. ไม่เป็นสมาชิกกองทุนบาเหน็จบานาญข้าราชการ กองทุนบาเหน็จบานาญข้าราชการกรุงเทพมหานคร กองทุนบาเหน็จ
บานาญข้าราชการส่วนท้องถ่ิน หรือไม่เป็นสมาชิกกองทุนของรัฐวิสาหกิจหรือหน่วยงานอื่นของรัฐที่มีลักษณะอย่างเดียวกับ
กองทุนบาเหน็จบานาญของส่วนราชการ รวมท้ังไม่เป็นเจ้าหน้าท่ีของรัฐที่อยู่ภายใต้บังคับตามกฎหมายว่าด้วยบาเหน็จบานาญข้าราชการ
กฎหมายวา่ ด้วยบาเหนจ็ บานาญข้าราชการกรงุ เทพมหานคร หรือกฎหมายว่าด้วยบาเหนจ็ บานาญข้าราชการส่วนทอ้ งถ่ิน
ข้าพเจา้ ขอสมคั รเป็นผู้ประกนั ตนตามมาตรา 40 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 และขอรับรองว่ามีคุณสมบัติ
ตามกฎหมายประกนั สงั คม
หมายเหตุ เอกสารหลักฐานในการสมคั รใช้บตั รประจาตัวประชาชน หรือบัตรอน่ื ท่ีทางราชการออกให้แทนบัตรประจาตวั ประชาชน
ลงช่ือ…………………..….............................ผู้สมัคร
(……………….........………....…........….)
วันที่.........................................................
สปส. สำหรับเจำ้ หน้ำที่ รหัสเครือขา่ ย
เลขทีร่ บั /
วันทร่ี ับ..................................................................
เรยี น ผอู้ านวยการสานักงานประกนั สังคมกรุงเทพมหานครพื้นท่ี...................
ประกันสังคมจงั หวดั /สาขา.....................................................................
ได้ตรวจสอบแบบคาขอสมคั รเป็นผูป้ ระกนั ตนตามมาตรา40 (สปส.1-40) และคณุ สมบัติของผู้สมคั รแล้วมีความเห็นว่า
อนมุ ตั ิ ไมอ่ นุมตั ิ เนื่องจาก................................................................................................................................
ลงชอ่ื .......................................................พนักงานเจ้าหนา้ ท่ี อนุมัติ ไม่อนมุ ตั ิ
(.......................................................) ลงชื่อ...................................................................
ตาแหนง่ ................................................... (..................................................................)
วนั ท.ี่ ........................................................ ตาแหน่ง..............................................................
วนั ท.ี่ ...................................................................
สว่ นของผ้สู มคั ร
ได้รับแบบคาขอสมัครเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา40 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533
ของ นาย/นาง/นางสาว .........................................................................แล้ว เมื่อวันท.ี่ ...........................................................
ทง้ั นี้ ความเป็นผู้ประกนั ตนตามมาตรา 40 จะเรมิ่ ตง้ั แตเ่ ดือนทมี่ ีการจา่ ยเงนิ สมทบงวดแรก ณ สานกั งาน
ประกนั สังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/จงั หวัด/สาขา.............................................................................................
ลงช่ือ .....................................................พนักงานเจา้ หนา้ ที่
(....................................................)
176- โทร. .......................................................
-2-
คำแนะนำในกำรกรอกแบบ
1. ให้ผู้ประกันตนทาเครื่องหมาย ในช่องหน้าคาหน้านาม เช่น กรณีเป็นเพศชาย ให้ทาเคร่ืองหมาย นาย
แลว้ กรอก ชอื่ -สกุลให้ชดั เจนและครบถ้วน
2. ใหก้ รอกเลขประจาตัวประชาชนให้ครบ 13 หลกั ตามบัตรประจาตัวประชาชน ให้ผู้ประกนั ตนกรอก วนั เดือน ปเี กิดใหถ้ กู ตอ้ ง
ตามบัตรประจาตัวประชาชน
3. ให้กรอกท่ีอยู่ท่ีติดต่อได้ให้ถูกต้องครบถ้วน ให้ผู้ประกันตนกรอกเบอร์โทรศัพท์บ้าน โทรศัพท์มือถือ E-mail address
และทาเครื่องหมาย ในช่องประสงค์ หรือไม่ประสงค์ขอรบั ขอ้ มลู จาก สปส.ทาง sms
4. ให้ผู้ประกันตนทาเครื่องหมาย ในช่องหน้าอาชีพปัจจุบัน เช่น กรณีอาชีพค้าขาย(หาบเร่/แผงลอย) ให้ทาเครื่องหมาย
ค้าขาย(หาบเร่/แผงลอย)
5. ให้ผูป้ ระกันตนทาเครื่องหมาย ในช่องหน้าประมาณการรายไดป้ ระจาตอ่ เดือน (บาท) เช่น กรณีรายได้ประจาต่อเดือน 5,000 บาท
ให้ทาเคร่อื งหมาย 3,001-6,000 บาท
6. ให้ผู้ประกันตนทาเครื่องหมาย ในช่องหน้าสภาพร่างกาย เช่น กรณีสภาพร่างกายปกติ ให้ทาเคร่ืองหมาย ปกติ
หรือกรณีสภาพร่างกายพิการ ให้ทาเครื่องหมาย พกิ าร ระบุความพกิ าร(ตามบัตรประจาตวั คนพิการหรือเอกสารรับรองความพิการ)
7. ให้ผปู้ ระกันตนทาเครื่องหมาย ในช่องหนา้ ประสงคส์ มคั รเขา้ เป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 40 โดยขอเลือกจ่ายเงินสมทบ
เชน่ กรณีประสงค์สมคั รจา่ ยเงินสมทบทางเลือกท่ี 2 ให้ทาเครื่องหมาย ทางเลือกที่ 2 จา่ ยเงนิ สมทบ 100 บาท/เดอื น
หมำยเหตุ
1. คณุ สมบตั ิของผสู้ มัครเป็นผ้ปู ระกนั ตนตามมาตรา 40 จะต้องมคี ุณสมบตั ิ ดังนี้
1.1 มสี ัญชาตไิ ทย หรอื
1.2 เป็นชนกลุ่มน้อยซ่ึงอพยพเข้ามาอาศัยอยู่ในประเทศไทย โดยมีมติคณะรัฐมนตรีผ่อนผันให้อาศัยอยู่ใน
ประเทศไทยไดเ้ ป็นการช่ัวคราวเป็นกรณีพเิ ศษ ทมี่ ีบตั รประจาตัวคนซง่ึ ไมม่ สี ญั ชาตไิ ทย โดยเลขประจาตัวหลักแรกเป็นเลขหก
หรอื เลขเจ็ด หรือ
1.3 เป็นบุคคลซึ่งไมม่ ีสัญชาติไทยที่ไดร้ ับการผ่อนผนั ให้อาศัยอยู่ในประเทศไทยได้เป็นการช่วั คราวเพื่อรอการสง่ กลับ
ทม่ี บี ตั รประจาตัวคนซึง่ ไม่มสี ัญชาติไทย โดยเลขประจาตัวหลักแรกเป็นเลขศนู ย์ ทง้ั น้ี ไมร่ วมถงึ กรณที ่ีมีบัตรประจาตัวคนซง่ึ
ไม่มีสญั ชาติไทยแต่มีเลขประจาตัวหลักแรกและหลักที่สองเปน็ เลขศนู ย์
1.4 ผูส้ มคั รตอ้ งมีอายุไมต่ ่ากว่า 15 ปีบรบิ รู ณ์ และไมเ่ กนิ 60 ปบี รบิ ูรณ์
1.5 ไมเ่ ปน็ ผู้ประกนั ตนตามมาตรา 33 และมาตรา 39
1.6 ไม่เป็นสมาชิกกองทุนบาเหน็จบานาญข้าราชการ กองทุนบาเหน็จบานาญข้าราชการกรุงเทพมหานคร
กองทุนบาเหน็จบานาญขา้ ราชการสว่ นท้องถิ่น หรอื ไมเ่ ป็นสมาชกิ กองทุนของรัฐวิสาหกิจหรือหน่วยงานอื่นของรัฐที่มีลักษณะอย่างเดียวกับ
กองทนุ บาเหนจ็ บานาญของสว่ นราชการ รวมทั้งไม่เป็นเจา้ หน้าที่ของรฐั ทีอ่ ย่ภู ายใต้บังคับตามกฎหมายว่าด้วยบาเหน็จบานาญ
ข้าราชการ กฎหมายว่าด้วยบาเหนจ็ บานาญข้าราชการกรุงเทพมหานคร หรือกฎหมายว่าด้วยบาเหน็จบานาญขา้ ราชการส่วนท้องถน่ิ
1.7 หากเปน็ บคุ คลซงึ่ เป็นผู้พิการ ให้ระบุลักษณะหรืออาการของผู้พิการโดยละเอียด (ยกเว้นผู้พิการทางสติปัญญา
และผูพ้ ิการท่ีไม่อาจรับรูส้ ิทธทิ ่ีพงึ จะได้รบั จากการเป็นผปู้ ระกนั ตนตามมาตรา 40 ไม่สามารถสมัครและข้ึนทะเบียนเป็นผู้ประกันตน
ตามมาตรา 40 ได้)
2. การรบั สมัครและขนึ้ ทะเบยี น
ให้ผู้ท่ีประสงค์สมัครเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 40 ย่ืนแบบคาขอสมัครเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 40 (สปส.1-40)
ณ สานกั งานประกันสังคมกรงุ เทพมหานครพ้นื ที่ สานกั งานประกนั สังคมจงั หวัด/สาขา
-177-
(สปส.1-40/1)
แบบแจง้ การเปล่ียนแปลงขอ้ เท็จจรงิ และการเปลีย่ นแปลงทางเลอื กการจ่ายเงินสมทบผปู้ ระกนั ตนตามมาตรา 40
นาย นางสาว นาง อ่ืนๆ..................................ช่อื -ชื่อสกลุ …...............................................................................................
เลขประจาตัวประชาชน……………………………………………………………..เกิดวนั ท.่ี .................เดือน..................................พ.ศ...........................
มีความประสงคจ์ ะเปลีย่ นแปลงขอ้ เทจ็ จริงดงั นี้
ลาดับ รายการ ขอ้ มลู เดิม ข้อมลู ท่ีเปล่ยี นแปลง เอกสารแนบ
ท่ี
1 คานาหนา้ นาม นาย นางสาว นาง ……………………...……………… บตั รประจาตัวประชาชน
อ่ืนๆ..................................... ..........................................… ทะเบยี นเปลี่ยนช่ือตวั
2 ชอื่ ………………………………….............. …………………………...….…….. หรือชอ่ื สกลุ
3 ช่ือสกุล
4 เลขประจาตัวประชาชน ..................................................... .......................................…… ทะเบียนสมรส
5 สปส.ท่ีรับผิดชอบ ..................................................... ……………………………......…… อนื่ ๆ……….........…...
สานักงานประกนั สังคม สานกั งานประกันสงั คม
………………………………................. …………….……………...…........
6 เปลย่ี นแปลงทางเลือก ทางเลือกท่ี 1 ทางเลอื กที่ 1
ทางเลือกที่ 2 ทางเลอื กที่ 2
ทางเลือกท่ี 3 ทางเลอื กท่ี 3
7 อ่นื ๆ ………………………..............………... …………………….…..............…
ขา้ พเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกลา่ วขา้ งต้น ถูกต้องตามความจริงทุกประการ
ลงชือ่ …………………..……..........................ผปู้ ระกนั ตน
(……………........……………………...….)
วนั ที่….......................................................
หมายเหตุ การเปลยี่ นแปลงทางเลอื กการจ่ายเงนิ สมทบ ให้มีผลในเดอื นถัดจากเดือนทยี่ ืน่ เปลีย่ นแปลงทางเลือกการจา่ ยเงินสมทบ โดยผปู้ ระกันตน
มสี ทิ ธิเปล่ียนแปลงทางเลือกการจ่ายเงนิ สมทบได้ปลี ะหนึ่งคร้ัง
............................................................................................................................. .........................................................................................
สาหรบั ผู้ประกันตนเก็บไวเ้ ป็นหลกั ฐาน
เลขทรี่ บั ..................../....................
วนั ท่ีรับ.........../................../..........
เรียน (นาย/นาง/นางสาว)................................................................................
สานักงานประกันสังคม..................................................................................ได้รบั แบบแจ้งการเปลี่ยนแปลงข้อเท็จจริง
และการเปลย่ี นแปลงทางเลอื กการจา่ ยเงนิ สมทบผปู้ ระกันตนตามมาตรา 40 กรณี
เปล่ียนคานาหน้านาม/ชอ่ื /ช่อื สกลุ จาก......................................................เปน็ .........................................................
เปล่ยี นแปลงทางเลือกการจ่ายเงนิ สมทบ จากทางเลอื กที่..........................เป็นทางเลือกที่.......................................
อน่ื ๆ ...............................................................ไวเ้ รียบรอ้ ยแลว้ และจะดาเนินการตามความประสงคข์ องท่านต่อไป
ขอแสดงความนบั ถอื
ลงชื่อ.................................................................พนักงานเจ้าหนา้ ที่
-178- (...............................................................)
-2-
คาแนะนาในการกรอกแบบ
1. ทาเครอื่ งหมายในชอ่ ง ที่เป็นขอ้ มลู ของผู้ประกนั ตนพร้อมกรอกเลขประจาตัวประชาชน 13 หลัก ให้ถูกต้องครบถว้ น
2. กรอกรายละเอียดชอ่ งข้อมูลเดิมของผปู้ ระกนั ตนและกรอกข้อมลู ที่เปลย่ี นแปลง ณ ปจั จุบัน ในช่องข้อมลู ที่เปลยี่ นแปลง
3. ให้แนบเอกสารของผปู้ ระกนั ตนทีเ่ ก่ียวขอ้ งกับการเปล่ยี นแปลงข้อเท็จจรงิ
ตวั อย่าง นางสาวสมศรี มีความสขุ ได้จดทะเบยี นสมรส จงึ ขอเปลี่ยนคานาหน้านามจาก นางสาว เป็น นาง ขอเปล่ียนชื่อตัวเป็น วิภาศรี
เปลี่ยนช่ือสกุลเป็น ร่ารวย เปลี่ยน สปส. ท่ีรับผิดชอบจากจังหวัดยะลาเป็นจังหวัดพระนครศรีอยุธยาและขอเปลี่ยนแปลงทางเลือก
การจา่ ยเงนิ สมทบ จากทางเลือกท่ี 1 เป็นทางเลอื กที่ 2 หรอื ทางเลือกท่ี 3 โดยกรอกรายละเอียด ดังน้ี
ลาดบั รายการ ขอ้ มูลเดิม ข้อมลู ที่เปล่ียนแปลง เอกสารแนบ
ที่
1 คานาหน้านาม นายนางสาวนาง นาง บัตรประจาตัวประชาชน
อนื่ ๆ..................................... ทะเบยี นเปลยี่ นชื่อตัว
2 ชอื่ สมศรี วิภาศรี หรอื ชือ่ สกุล
3 ช่อื สกุล มคี วามสุข ร่ารวย ทะเบยี นสมรส
สานักงานประกนั สงั คม อนื่ ๆ ทะเบยี นบ้าน
4 เลขประจาตัวประชาชน
5 สปส.ท่ีรับผดิ ชอบ สานักงานประกันสังคม
จงั หวัดยะลา จงั หวัดพระนครศรีอยุธยา
6 เปลย่ี นแปลงทางเลือก ทางเลอื กท่ี 1 ทางเลอื กท่ี 1
ทางเลือกที่ 2 ทางเลอื กท่ี 2
7 อน่ื ๆ ทางเลือกท่ี 3 ทางเลอื กท่ี 3
..................................................... .............................................
-179-
(สปส.1-40/2)
แบบแจ้งความจานงไม่ประสงคเ์ ปน็ ผู้ประกันตนตามมาตรา 40
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. นาย นาง นางสาว อนื่ ๆ.............................ชอื่ –ชอ่ื สกลุ .............................................................................
2. เลขประจาตัวประชาชน………………………………………………….....เกดิ เมื่อวันท่.ี ............เดอื น............................พ.ศ..................
3. ผปู้ ระกนั ตน ทางเลอื กท่ี 1
ทางเลอื กที่ 2
ทางเลอื กท่ี 3
4. ทอ่ี ยู่ปัจจุบนั เลขที่...................หมทู่ ่ี……...... ตรอก/ซอย........................ถนน.............................แขวง/ตาบล.........................
เขต/อาเภอ.................................จงั หวัด.......................................รหัสไปรษณีย์.......................โทรศัพท์................................
5. ขอแจง้ ความจานงไม่ประสงคเ์ ปน็ ผู้ประกนั ตนตามมาตรา 40 ตั้งแตว่ นั ที.่ .............เดือน.............................พ.ศ.....................
เนอ่ื งจาก....................................................................................................................................................... .........................
6. เอกสารทย่ี น่ื เพ่อื เป็นหลักฐานประกอบการพจิ ารณา มีดังนี้
บัตรประจาตวั ประชาชน บตั รอน่ื ท่ีทางราชการออกให้ (ระบุ)...........................................................................
ข้าพเจา้ ขอรบั รองวา่ ขอ้ ความดังกลา่ วข้างต้นถูกตอ้ งตามความจริงทุกประการ
(ลงชื่อ) ……………………….…………………… ผ้ปู ระกนั ตน
(……………………………...……………)
วันที่ ……………………..…………….…………...
หมายเหตุ การแจ้งความจานงไม่ประสงค์เป็นผปู้ ระกันตน ให้มีผลนับแตว่ นั ท่ีไม่ประสงค์เปน็ ผ้ปู ระกันตนตามมาตรา 40
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(สปส.1-40/2)
แบบแจ้งความจานงไม่ประสงค์เป็นผปู้ ระกันตนตามมาตรา 40
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. นาย นาง นางสาว อื่นๆ.............................ชอื่ –ชอื่ สกุล.............................................................................
2. เลขประจาตวั ประชาชน………………………………………………….....เกิดเมอ่ื วนั ท.่ี ............เดอื น............................พ.ศ..................
3. ผ้ปู ระกันตน ทางเลือกที่ 1
ทางเลือกที่ 2
ทางเลอื กที่ 3
4. ทอ่ี ยู่ปจั จุบันเลขที่...................หมู่ท่ี……...... ตรอก/ซอย........................ถนน.............................แขวง/ตาบล.........................
เขต/อาเภอ.................................จงั หวัด.......................................รหสั ไปรษณีย์.......................โทรศัพท์................................
5. ขอแจง้ ความจานงไม่ประสงคเ์ ปน็ ผปู้ ระกนั ตนตามมาตรา 40 ตัง้ แตว่ นั ท่ี..............เดือน.............................พ.ศ.....................
เนอ่ื งจาก.................................................................................................................... ............................................................
6. เอกสารทีย่ ่นื เพ่อื เป็นหลักฐานประกอบการพจิ ารณา มีดังน้ี
บตั รประจาตวั ประชาชน บัตรอืน่ ท่ีทางราชการออกให้ (ระบุ)...........................................................................
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าขอ้ ความดงั กลา่ วข้างตน้ ถูกต้องตามความจริงทกุ ประการ
(ลงชอ่ื ) ……………………….…………………… ผู้ประกันตน
(……………………………...……………)
วนั ท่ี ……………………..…………….…………...
หมายเหตุ การแจ้งความจานงไม่ประสงค์เป็นผปู้ ระกนั ตน ใหม้ ผี ลนบั แตว่ ันท่ีไมป่ ระสงค์เป็นผปู้ ระกันตนตามมาตรา 40
-180-
สานักงานประกนั สงั คม แบบคำขอรบั เงินสมทบล่วงหน้ำคืน (สปส.1-40/3)
(กรณีผู้ประกนั ตนตำมมำตรำ 40 เสยี ชีวติ )
สำหรับเจ้ำหน้ำที่
เลขท่ีรับ /
วนั ทีร่ บั ............................................
1. นาย นาง นางสาว อ่ืนๆ ............................ชื่อ –ชอ่ื สกุล (ผยู้ ื่นคาขอ)...................................................................
เลขประจาตัวประชาชน………………………………………………………………. ท่ีอยทู่ ตี่ ดิ ต่อ เลขท่ี.....................หมู่ท่ี……......................
ตรอก/ซอย.......................ถนน.................................แขวง/ตาบล.................................เขต/อาเภอ.............................................
จังหวดั ......................................................รหสั ไปรษณีย์...........................................โทรศัพท์......................................................
2. ยื่นคาขอในฐานะ ผ้มู ีสิทธิ
3. มีความประสงค์ขอรบั เงนิ สมทบทน่ี าส่งไว้ล่วงหน้าคืน ของผูป้ ระกนั ตน ชอื่ – ช่อื สุกล ............................................................
เลขประจาตัวประชาชน……….................................….. ทางเลือกท่ี 1 ทางเลือกที่ 2 ทางเลือกที่ 3 (ใหม่) เนอื่ งจากเสียชีวิต
4. เอกสารท่ียนื่ เพ่อื เปน็ หลักฐานประกอบการพจิ ารณามี ดังนี้
หนังสอื ระบุใหเ้ ป็นผมู้ ีสทิ ธิรบั เงนิ สมทบลว่ งหนา้ คนื (กรณีผู้ประกันตนตามมาตรา 40 เสยี ชีวติ )
บัตรประจาตัวประชาชนของผมู้ สี ิทธิ ใบมรณบัตรของผู้ประกันตน
ทะเบยี นสมรสบิดา มารดาของผปู้ ระกนั ตน ทะเบียนหย่าของคู่สมรส บดิ า และมารดาของผปู้ ระกันตน (ถ้าม)ี
ทะเบยี นบา้ นของผู้มีสทิ ธิ ใบมรณบัตรของคู่สมรส บิดา มารดา และบุตรของผปู้ ระกันตน (ถา้ มี)
สตู บิ ตั รของบุตรผู้ประกันตน หนังสือจดทะเบียนรับรองบุตรบุญธรรมของผู้ประกนั ตน (ถ้ามี)
ทะเบียนสมรสของผูป้ ระกนั ตน อ่ืนๆ ทท่ี างราชการออกให้ (ระบุ)............................................................................
ข้าพเจ้าขอรบั รองวา่ ข้อความข้างต้นเปน็ จริงทกุ ประการ หากเปน็ เท็จยนิ ยอมใหส้ านักงานประกนั สังคม เรยี กเงินคืนตามจานวนที่จ่ายจริง
(ลงชอ่ื ) …………………..............…….…………………… ผ้มู ีสิทธิ
(………………................…………...……………)
วนั ท่ี….............…....................................................
หมำยเหตุ ก. กรณมี อบอานาจ ผู้รับมอบอานาจจะต้องนาบตั รประจาตวั ประชาชนฉบบั จรงิ ของผูม้ อบอานาจ และผู้รบั มอบอานาจ
ไปแสดงตอ่ พนักงานเจา้ หน้าท่ี
ข. ตอ้ งยนื่ แบบคาขอรับเงินสมทบล่วงหนา้ คนื จากสานักงาน ภายใน 1 ปี นับแต่วันท่ที ราบว่ามีสิทธิรับเงนิ คืน หรือภายใน 10 ปี
นับแต่วันทีน่ าส่งเงินเข้ากองทุน
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
สำหรับเจ้ำหนำ้ ที่
เรยี น ผู้อานวยการสานักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพน้ื ที่....................
ประกันสังคมจังหวัด/สาขา.....................................................................
ได้ตรวจสอบแบบคาขอรบั เงนิ สมทบล่วงหน้าคืนและหลักฐานทเี่ ก่ียวขอ้ งแล้ว มคี วามเห็นวา่
เห็นควรอนมุ ัตคิ นื เงนิ สมทบลว่ งหน้า จานวนเงิน........................บาท (.....................................................)
ไมเ่ หน็ ควรอนุมัติ เนือ่ งจาก.........................................................................................................................................
ลงชือ่ ..................................................................พนกั งานเจ้าหน้าท่ี
(................................................................)
ตาแหน่ง.............................................................
วันที.่ ...................................................................
อนุมตั ิ ไมอ่ นุมัติ
ลงชื่อ..........................................................................
(................................................................)
ตาแหน่ง.............................................................
วันท่ี...................................................................
-181-
(สปส.1-40/5)
สำนกั งำนประกันสงั คม แบบคำขอรบั เงินไมพ่ งึ ชำระคนื สำหรับเจำ้ หน้ำที่
ผูป้ ระกันตนตำมมำตรำ 40 เลขทร่ี บั /
วนั ที่รบั ............................................
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. นำย นำง นำงสำว อ่นื ๆ ............................ช่ือ– ชอ่ื สกุล (ผู้ยื่นคำขอ)............................................................
เลขประจำตวั ประชำชน……………………………………...……………………….ทอ่ี ยู่ทต่ี ดิ ต่อ เลขท่ี..........................หมู่ท่ี……............
ตรอก/ซอย........................ถนน..................................แขวง/ตำบล.................................เขต/อำเภอ.....................................
จงั หวดั ......................................................รหัสไปรษณีย์..................................โทรศพั ท์........................................................
2. ย่นื คำขอในฐำนะ ผปู้ ระกันตน ทำงเลอื กท่ี 1 ทำงเลอื กที่ 2 ทำงเลือกที่ 3 (ใหม่) ผูม้ ีสิทธิ
3. มคี วำมประสงคข์ อรับเงนิ ไม่พึงชำระคนื กรณี
ไม่มีคณุ สมบัติเปน็ ผู้ประกนั ตน ตงั้ แต.่ ....................................... ไม่ประสงค์เป็นผู้ประกนั ตน ต้งั แต่..........................
กลบั เป็นผูป้ ระกันตนมำตรำ 33 ตง้ั แต่……………….................... เปล่ยี นแปลงรูปแบบทำงเลือก ตง้ั แต.่ ....................
กลับเป็นผปู้ ระกันตนมำตรำ 39 ตง้ั แต.่ ..................................... ผปู้ ระกันตนเสียชวี ิต ตงั้ แต่.....................................
4. กรณผี ู้ประกนั ตนมีชีวิต เอกสำรทย่ี น่ื เพ่ือเป็นหลกั ฐำนประกอบกำรพิจำรณำ มดี ังน้ี
บตั รประจำตวั ประชำชนฉบบั จริง บัตรอื่นทท่ี ำงรำชกำรออกให้ (ระบ)ุ ........................
หนังสือมอบอำนำจ .......................
กรณผี ้ปู ระกันตนเสียชีวติ เอกสำรท่ีย่ืนเพ่ือเปน็ หลกั ฐำนประกอบกำรพจิ ำรณำ มดี งั น้ี
บตั รประจำตวั ประชำชนของผมู้ สี ิทธิ ใบมรณบตั รของผปู้ ระกันตน
ทะเบียนสมรสบิดำ มำรดำของผปู้ ระกันตน ทะเบยี นหยำ่ ของค่สู มรส บิดำ และมำรดำของผ้ปู ระกนั ตน (ถ้ำม)ี
ทะเบยี นบ้ำนของผมู้ ีสทิ ธิ ใบมรณบัตรของค่สู มรส บิดำ มำรดำ และบตุ รของผู้ประกันตน (ถำ้ ม)ี
สตู บิ ตั รของบตุ รผ้ปู ระกันตน หนงั สอื จดทะเบยี นรบั รองบุตรบุญธรรมของผ้ปู ระกนั ตน (ถำ้ ม)ี
ทะเบยี นสมรสของผ้ปู ระกนั ตน อน่ื ๆ ทที่ ำงรำชกำรออกให้ (ระบุ)......................................................
ขำ้ พเจ้ำขอรับรองว่ำข้อควำมข้ำงต้นเปน็ จริงทุกประกำรหำกเป็นเท็จยินยอมใหส้ ำนักงำนประกันสงั คม เรียกเงินคนื ตำมจำนวนท่จี ำ่ ยจริง
(ลงชื่อ) ……………………........….…………………… ผู้ประกนั ตน/ผมู้ สี ิทธิ
(………………………….......…...……………)
วนั ท…ี่ ..........…...............................................
หมำยเหตุ ก. กรณมี อบอำนำจ ผรู้ ับมอบอำนำจจะต้องนำบัตรประจำตัวประชำชนฉบับจริงของผู้มอบอำนำจและผูร้ บั มอบอำนำจ
ไปแสดงตอ่ พนักงำนเจ้ำหนำ้ ที่
ข. ต้องย่นื แบบคำขอรับเงนิ ไม่พงึ ชำระคืนจำกสำนักงำนภำยใน 1 ปี นบั แตว่ ันที่ทรำบวำ่ มสี ิทธิขอรบั เงินคืน หรือภำยใน 10 ปี
นับแต่วนั ทีน่ ำส่งเงินเขำ้ กองทุน
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
สำหรับเจ้ำหนำ้ ท่ี
เรียน ผ้อู ำนวยกำรสำนกั งำนประกันสังคมกรงุ เทพมหำนครพืน้ ท่.ี ...................
ประกันสังคมจงั หวดั /สำขำ.....................................................................
ไดต้ รวจสอบแบบคำขอรับเงินไม่พึงชำระคืนและหลักฐำนทเี่ ก่ียวข้องแลว้ มีควำมเห็นว่ำ
เห็นควรอนุมตั คิ ืนเงินไม่พึงชำระให้ นำย นำง นำงสำว......................................................................
เป็นจำนวนเงิน......................................บำท (..........................................................................................................................)
ไมเ่ หน็ ควรอนุมัติ เน่อื งจำก...............................................................................................................................
ลงชื่อ.......................................................พนกั งำนเจ้ำหนำ้ ท่ี
(.......................................................)
ตำแหน่ง...................................................
วนั ที่..........................................................
อนมุ ตั ิ ไม่อนมุ ัติ
ลงช่ือ................................................................
(.......................................................)
ตำแหน่ง...................................................
-182- วันที่..........................................................
(รา่ ง) สปส. 2 – 01
แบบคำขอรบั ประโยชนท์ ดแทน สำหรับเจำ้ หนำ้ ที่
กองทุนประกันสงั คม เลขทร่ี ับ…….................................................
วนั ทร่ี ับ…....………….....................................
ผู้รบั …………………………….……...……………….
โปรดอำ่ นคำแนะนำในกำรกรอกแบบ/เอกสำรประกอบกำรย่ืนคำขอฯดำ้ นหลงั
1. ขำ้ พเจำ้ (นำย,นำง,นำงสำว)..................................................................................................... เลขประจำตัวประชำชน
ท่ีอยปู่ ัจจุบันทสี่ ำมำรถตดิ ตอ่ ได้ เลขท่ี................หมู่ที่.............ถนน...................................ตำบล/แขวง...................................อำเภอ/เขต..........................................
จงั หวดั ..................................... รหสั ไปรษณยี ์...........................โทรศัพท์บำ้ น....................................มือถือ..................................อเี มล..............................................
2. ย่นื คำขอในฐำนะ ผปู้ ระกนั ตน
ผูม้ สี ทิ ธิ ระบุชอ่ื ผปู้ ระกนั ตน....................................................เลขประจำตวั ประชำชนผ้ปู ระกนั ตน
3. สถำนประกอบกำรท่ีผู้ประกันตนทำงำนช่อื ...................................................................................................... สำขำ...........................................................................
4. ขอรบั เงิน ทีส่ ำนกั งำนประกนั สงั คม ธนำณตั สิ งั่ จำ่ ย ปณ. ................................................... ธนำคำร.................................................................
(กรณีรบั เงินทำงธนำคำรให้แนบสำเนำสมดุ บญั ชีเงนิ ฝำกธนำคำรประเภทออมทรัพยห์ นำ้ แรกที่มชี อ่ื และเลขทบ่ี ญั ชีของผู้ยนื่ คำขอฯ )
5. ขอรับประโยชน์ทดแทนกรณี (ให้กรอกเฉพำะช่องทตี่ อ้ งกำรเทำ่ น้นั )
ประสบอันตรายหรือเจ็บปว่ ย ค่ำรกั ษำพยำบำลจำนวนเงนิ ตำมใบเสรจ็ รับเงิน............................................................................................ บำท
เหตุท่ีไมเ่ ข้ำรับกำรรกั ษำในสถำนพยำบำลตำมบัตรรับรองสิทธฯิ ..........................................................................................................................................................
คำ่ อวยั วะเทยี ม/อุปกรณ์ฯ ชนิด/ประเภท................................................................................................จำนวนเงินตำมใบเสรจ็ รับเงนิ ........................................ บำท
เงินทดแทนกำรขำดรำยได้ ตั้งแต่วันท่.ี .......................................................ถึงวนั ที.่ ...............................................กลบั เขำ้ ทำงำนวนั ท่.ี ...............................................
คลอดบุตร เลขประจำตวั ประชำชนบตุ รท่ีขอรับประโยชนท์ ดแทนในคร้ังนี้ .....................................................................................................
สงเคราะหบ์ ุตร
ทพุ พลภาพ เงนิ ทดแทนกำรขำดรำยได้
คำ่ รักษำพยำบำลจำนวนเงินที่ขอรับตำมใบเสร็จรบั เงนิ ..........................................บำท คำ่ พำหนะ
ค่ำอวยั วะเทยี ม/อุปกรณ์ฯ ชนดิ /ประเภท........................................................................................จำนวนเงนิ ทีข่ อรับตำมใบเสรจ็ รบั เงิน................................... บำท
ตาย ค่ำทำศพ เงนิ สงเครำะห์กรณตี ำย
ชราภาพ
6. หำกข้ำพเจำ้ มีสทิ ธไิ ดร้ ับเงินทดแทนกำรขำดรำยได้กรณีประสบอนั ตรำยหรือเจบ็ ปว่ ย และกรณที ุพพลภำพในช่วงเวลำเดยี วกัน
ข้ำพเจำ้ ขอเลือกรับกรณี ประสบอันตรำยหรอื เจบ็ ป่วย ทุพพลภำพ เพียงกรณีเดยี ว
ขำ้ พเจำ้ ขอรบั รองว่ำข้อควำมขำ้ งตน้ ถูกตอ้ งตำมควำมจรงิ ทกุ ประกำร หำกปรำกฏภำยหลังว่ำขำ้ ฯ รับเงินโดยไม่มีสิทธิ หรือมีเงินประโยชน์ทดแทน
ทร่ี บั ไปเกินสทิ ธิ ขำ้ ฯ ยนิ ยอมชดใช้เงินท่ไี ด้รับไปโดยไม่มสี ิทธิดงั กล่ำวตลอดจนค่ำเสียหำยต่ำงๆ ที่เกิดข้ึนให้แก่สำนักงำนประกันสังคม และข้ำฯ ยินยอมให้สำนักงำนฯ
แจ้งให้ธนำคำรตำมที่ข้ำฯ ขอให้สำนกั งำนฯ โอนเงนิ ประโยชน์ทดแทนเข้ำบัญชเี งินฝำก หักเงินในบัญชขี องขำ้ ฯ เพอ่ื สง่ คนื แกส่ ำนกั งำนฯ จึงลงลำยมอื ชื่อไวเ้ ปน็ หลักฐำน
(ลงชื่อ)..............................................................ผู้ยนื่ คำขอ
(..............................................................)
วนั ท.ี่ ................/.............................../....................
คำเตือน : ในกรณีผู้ย่ืนคำขอรับประโยชน์ทดแทนระบุข้อเท็จจริงอันเป็นเท็จ อำจมีควำมผิดฐำนฉ้อโกง ตำมประมวลกฎหมำยอำญำมำตรำ 341 ต้องระวำงโทษจำคุก
ไม่เกินสำมปี หรอื ปรบั ไม่เกนิ หกพนั บำท หรือท้ังจำท้งั ปรบั หรือมคี วำมผิดฐำนแจง้ ขอ้ ควำมอนั เปน็ เท็จแก่เจำ้ พนกั งำนตำมประมวลกฎหมำยอำญำมำตรำ 137 ต้องระวำงโทษจำคุก
ไมเ่ กนิ หกเดอื น หรอื ปรับไมเ่ กนิ หน่ึงพนั บำท หรอื ทัง้ จำทัง้ ปรับ
สำหรบั เจ้ำหนำ้ ที่พิมพค์ ำส่งั ประโยชน์ทดแทนและใบสัง่ จ่ำย
-183-
1111111111
เอกสำรประกอบกำรย่ืนคำขอ
กรณีประสบอนั ตรำยหรอื เจ็บป่วย กรณีขอรบั คา่ รักษาพยาบาล และกรณขี อรบั ค่าอวัยวะเทียม/อุปกรณ์ฯ ใบรบั รองแพทย์ ใบเสร็จรบั เงิน
กรณีขอรบั เงนิ ทดแทนการขาดรายได้ ใบรับรองแพทย์ หนงั สือรบั รองของนายจ้าง สถิติวันลาป่วย (ถา้ มี)
หมายเหตุ ใบรับรองแพทย์ กรณขี อรบั เงนิ ทดแทนการขาดรายได้ให้แพทย์ระบวุ นั หยดุ งาน และกรณขี อรบั ค่าอวยั วะเทียม/อุปกรณ์
ให้แพทย์ระบุความจาเป็นตอ้ งใช้อวัยวะเทียม/อุปกรณ์ และประเภทอวยั วะเทียม/อุปกรณ์ฯ ท่ีใช้ด้วย
กรณคี ลอดบตุ ร กรณผี ู้ประกันตนหญิงใชส้ ิทธิ สูตบิ ัตรต้นฉบับของบุตรพรอ้ มสาเนา (กรณีคลอดบตุ รแฝดใหแ้ นบสาเนาสูตบิ ัตรของคู่แฝดด้วย)
กรณีผู้ประกันตนชายใชส้ ิทธิ สตู ิบัตรต้นฉบับของบุตรพรอ้ มสาเนา (กรณคี ลอดบุตรแฝดให้แนบสาเนาสูติบัตรของคแู่ ฝดด้วย)
สาเนาทะเบยี นสมรส กรณีไม่ได้จดทะเบยี นสมรสใหแ้ นบหนังสือรับรองของผู้ประกันตนกรณไี ม่มที ะเบยี นสมรส
กรณที ุพพลภำพ ใบรับรองแพทย์ ใบเสรจ็ รบั เงิน สาเนาเวชระเบยี น (ถ้ามี)
กรณีตำย หมายเหตุ ใบรบั รองแพทย์ กรณขี อรบั ค่าอวัยวะเทียม/อปุ กรณ์ ใหแ้ พทย์ระบุความจาเป็นตอ้ งใชอ้ วัยวะเทยี ม/อุปกรณ์
กรณีสงเครำะห์บตุ ร
และประเภทอวยั วะเทียม/อปุ กรณ์ฯ ที่ใช้ด้วย
กรณชี รำภำพ
กรณีขอรับคา่ ทาศพ สาเนามรณบตั ร หลกั ฐานทแี่ สดงวา่ เป็นผจู้ ดั การศพ สาเนาบัตรประจาตวั ประชาชนของผู้จดั การศพ
กรณีขอรบั เงนิ สงเคราะห์ สาเนาบัตรประจาตวั ประชาชนและสาเนาทะเบยี นบ้านของผู้ตาย/ผู้มีสทิ ธิรับเงินสงเคราะห์
สาเนาทะเบียนสมรสของผูป้ ระกันตนและของบิดามารดา (ถ้าม)ี
สาเนาสูติบัตรของบุตรหรอื สาเนาทะเบียนบ้านของบุตรกรณีไมม่ ีสูตบิ ัตร
หนังสือระบุใหเ้ ป็นผู้มสี ิทธิได้รับเงินสงเคราะห์กรณตี าย (ถ้ามี)
กรณผี ปู้ ระกันตนหญงิ ใชส้ ิทธิ สูติบัตรต้นฉบับของบุตรพร้อมสาเนา (กรณีคลอดบุตรแฝดใหแ้ นบสาเนาสูติบัตรของคแู่ ฝดด้วย)
สาเนาสมุดบญั ชเี งนิ ฝากธนาคารประเภทออมทรัพย์หน้าแรก ซงึ่ มชี อื่ และเลขที่บัญชขี องผู้ย่ืนคาขอฯ
กรณผี ูป้ ระกนั ตนชายใชส้ ิทธิ สาเนาทะเบียนสมรส หรือสาเนาทะเบยี นการหยา่ พรอ้ มบนั ทึกแนบท้าย หรอื สาเนาทะเบียนรับรองบตุ ร
หรือสาเนาคาพิพากษา หรือคาส่งั ของศาลใหเ้ ป็นบุตรโดยชอบด้วยกฎหมาย
สูติบัตรต้นฉบับของบุตรพร้อมสาเนา (กรณีคลอดบุตรแฝดให้แนบสาเนาสูตบิ ัตรของคแู่ ฝดด้วย)
สาเนาสมุดบญั ชเี งินฝากธนาคารประเภทออมทรัพยห์ น้าแรก ซงึ่ มีชอ่ื และเลขที่บัญชขี องผ้ยู ืน่ คาขอฯ
กรณีผู้ประกนั ตนถึงแกค่ วามตาย สาเนามรณบัตร สาเนาบัตรประจาตวั ประชาชน และสาเนาทะเบยี นบ้านของผ้ตู าย/
ผู้มสี ทิ ธริ ับเงินบาเหน็จชราภาพ
สาเนาทะเบียนสมรสของผู้ประกันตนและของบิดามารดา (ถ้าม)ี
สาเนาสตู ิบัตรของบตุ ร หรือสาเนาทะเบียนบ้านของบุตรกรณไี ม่มสี ตู ิบตั ร
หนงั สือระบุให้เป็นผ้มู ีสิทธิรบั เงนิ บาเหน็จชราภาพ (ถ้าม)ี
กรณีบานาญชราภาพ สาเนาสมดุ บัญชเี งินฝากธนาคารประเภทออมทรัพย์หน้าแรก ซ่ึงมชี อื่ และเลขทบ่ี ัญชี
ของผ้ยู ื่นคาขอฯ
กรณผี ปู้ ระกนั ตนตา่ งดา้ วประสงค์ท่จี ะไมพ่ านกั อย่ใู นประเทศฯขอรับเงินชราภาพ แบบแจง้ ความประสงคท์ ่ีจะไมพ่ านัก
อยใู่ นประเทศไทยฯ
หมายเหตุ กรณผี ู้ประกันตนต่างด้าวขอรบั ประโยชน์ทดแทนให้ใชส้ าเนาบตั รประกนั สังคมและสาเนาหนังสือเดินทาง (passport) หรอื สาเนาหนงั สอื
เดนิ ทางช่ัวคราวหรือเอกสารรับรองบคุ คลที่ทางราชการออกให้
กรณเี อกสารหลักฐานสาคัญตอ่ การพจิ ารณาเป็นภาษาต่างประเทศ ใหจ้ ัดทาคาแปลเป็นภาษาไทยและรับรองความถูกต้องให้ครบถ้วน
กรณเี ปลย่ี นชอ่ื ชือ่ สกลุ ใหแ้ นบสาเนาเอกสารใบเปล่ียนช่ือ ชื่อสกุลด้วย
กรณีข้อเท็จจริงเอกสารหลักฐานไมเ่ พียงพอต่อการพจิ ารณา เจา้ หน้าทอ่ี าจขอเอกสาร หรือหลกั ฐานเพ่ิมเตมิ ได้
คำแนะนำในกำรกรอกแบบ
1. กรอกชอื่ ช่อื สกลุ เลขประจำตวั ประชำชน ของผู้ประกันตนหรอื ผู้มสี ทิ ธิ (กรณผี ปู้ ระกันตนถงึ แก่ควำมตำย) และทอ่ี ยูป่ จั จบุ ันท่ีสำมำรถติดต่อได้
2. ใสเ่ ครือ่ งหมำย “ ” ในชอ่ ง หนำ้ ข้อควำมวำ่ เปน็ ผูย้ นื่ คำขอในฐำนะใด
3. กรอกช่ือสถำนประกอบกำรท่ผี ปู้ ระกนั ตนทำงำนอยู่ หำกเป็นกจิ กำรเจำ้ ของคนเดยี วใหก้ รอกชอื่ เจ้ำของกิจกำร หรือหำกเป็นนิติบุคคลให้กรอกชือ่
นิติบคุ คลนั้น เชน่ บริษัท................................. สำขำ ……………………..
4. ใสเ่ ครือ่ งหมำย “ ” ในชอ่ ง หน้ำขอ้ ควำมทตี่ ้องกำร
- กรณีผมู้ สี ิทธมิ ำรับเงินด้วยตนเองตอ้ งนำบัตรประจำตัวประชำชนตวั จริงไปแสดง หำกมกี ำรมอบอำนำจตอ้ งนำบัตรประจำตัวประชำชนตวั จรงิ
ของผู้มอบ และผูร้ บั มอบไปแสดง
- กรณรี ับเงนิ ทำงธนำณตั ิ ให้ระบชุ อื่ ทท่ี ำกำรไปรษณยี ท์ ตี่ ้องกำรจะตดิ ต่อรบั เงิน
- กรณรี ับเงนิ ทำงธนำคำร สมดุ บัญชีเงนิ ฝำกต้องเป็นชื่อผู้ประกันตน/ผู้มีสิทธเิ ทำ่ นน้ั และสำมำรถเลอื กรับไดท้ ี่ ธนำคำรกรงุ ไทย จำกัด (มหำชน)
ธนำคำรกรงุ ศรีอยธุ ยำ จำกดั (มหำชน) ธนำคำรกรุงเทพ จำกดั (มหำชน) ธนำคำรไทยพำณชิ ย์ จำกดั (มหำชน) ธนำคำรทหำรไทย จำกดั (มหำชน)
ธนำคำรกสกิ รไทย จำกดั (มหำชน) ธนำคำรอสิ ลำมแห่งประเทศไทย ธนำคำรซีไอเอม็ บี ไทย จำกดั (มหำชน) และธนำคำรธนชำต จำกดั (มหำชน)
5. ใหก้ รอกเฉพำะกรณที ตี่ ้องกำรขอเบกิ เท่ำนั้น และใสเ่ คร่อื งหมำย “ ” หน้ำข้อควำมทตี่ ้องกำร
6. ใส่เครื่องหมำย “ ” ในช่อง หนำ้ ขอ้ ควำมทต่ี อ้ งกำรเพียงกรณีเดียว
7. ลงลำยมือชือ่ ผยู้ ื่นคำขอ (ผู้ประกันตนหรือผู้มสี ทิ ธแิ ลว้ แตก่ รณี) พรอ้ มวนั เดอื น ปีท่ยี ื่นคำขอ
8. เอกสำรประกอบกำรยื่นคำขอทเ่ี ป็นสำเนำใหร้ บั รองควำมถูกต้องของสำเนำทกุ ฉบบั และแสดงเอกสำรทีเ่ ป็นต้นฉบับเม่ือพนกั งำนเจำ้ หน้ำท่ีขอตรวจสอบ
-184-
The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
คู่มือประชาชน_compressed
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search