ข้อมูลการรักษา

ารพยาบาล และเหตผุ ลในการปฏบิ ตั ิการพยาบาล 37
rvention & Scientific Rational for Intervention )
การประเมินผลการ
พยาบาล

( Evaluation )

ชีพ, ดูแลใหไ้ ดร้ ับ NPH
4 u SC ac เชา้ ตาม
แผนการรักษา, ติดตาม
ผลทางหอ้ งปฏิบตั ิการ
E : ผปู้ ่ วยมีอาการเหน่ือย
ออ่ นเพลีย,
T=37.3°C,
P=104 คร้ัง/นาที,
R=22 คร้ัง/นาที,
BP=170/80 mmHg.
ยงั ไม่มีผลทาง
หอ้ งปฏิบตั ิการ

ปัญหาน้ียงั คงมีอยู่
และยงั ตอ้ งเฝ้าระวงั

การวินจิ ฉัยการพยาบาล และ วตั ถุประสงค์ และ การปฏิบัติกา
ข้อมูลสนับสนุน เกณฑ์การประเมินผล ( Nursing Inter
(Objective & Criteria)
( Nursing Diagnosis & Data 1. ประเมินสญั ญาณชีพ ทกุ
Collection ) วัตถุประสงค์ ติดตามอาการบ่งช้ีของภาว
- เพอ่ื ป้องกนั การติดเช้ือ 2. ลา้ งมือทุกคร้ัง หลงั ใหก้
NDx.9 เสี่ยงต่อการติดเช้ือ ทางเดินปัสสาวะ 3. ดูแลความสะอาดบริเวณ
ทางเดินปัสสาวะ เนื่องจากคา ปัสสาวะ เพ่ือป้องกนั การต
สายสวนปัสสาวะเป็ นเวลานาน เกณฑ์การประเมนิ ผล 4. สังเกตลกั ษณะ ปริมาณ
1. บริเวณ perineum 5. บนั ทึกปริมาณน้าที่ผปู้ ่ ว
ข้อมูลสนบั สนุน สะอาดและไมอ่ บั ช้ืน สมดุลน้า
O : ผปู้ ่ วยใส่สายสวนปัสสาวะ 2. ปัสสาวะมีสีใส ไมม่ ี 6. ดูแลถงุ รองรับน้าปัสสาว
ตะกอนข่นุ กวา่ ระดบั พ้นื หอ้ งเสมอ เพ
ต้งั แตว่ นั ท่ี 5/2/63 3. อุณหภูมิร่างกาย 7. ดูแล Foley’s catheter ให
: ผปู้ ่ วยไมส่ ามารถดูแลความ 36.5 – 37.4 °C กบั ถงุ รองรับน้าปัสสาวะ เ
สะอาดบริเวณท่ีใส่สายสวน 4. ผลตรวจทาง 8. ดูแลใหน้ ้าปัสสาวะไหล
ปัสสาวะไดเ้ อง หอ้ งปฏิบตั ิการปกติ หมน่ั ดูสายปัสสาวะ เพือ่ ป้อ
: มีท่อเปิ ดสู่กระเพสะ ผล UA 9. เปล่ียน Foley’s catheter
ปัสสาวะทาใหม้ ีโอกาสที่ อาการของการติดเช้ือในท
เช้ือโรคจะเขา้ ไปในทางเดิน Clarity = Clear
ปัสสาวะไดง้ า่ ย Glucose = Negative
: ผล UA Protein = Negative
Clarity = Slight Cloudy Bacteria = Not found
Glucose = 1+
Protein = 3+

38

ารพยาบาล และเหตุผลในการปฏิบัติการพยาบาล การประเมินผลการ
rvention & Scientific Rational for Intervention ) พยาบาล

( Evaluation )

ก 4 ชวั่ โมง โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย เพ่ือประเมินและ - บริเวณ perineum

วะติดเช้ือ สะอาด ไมอ่ บั ช้ืน

การพยาบาล เพือ่ ป้องกนั เช้ือโรคเขา้ สู่ร่างกาย ปัสสาวะมีสีใส ไมม่ ี

ณ perineum อยเู่ สมอโดยเฉพาะบริเวณรอบ ๆ สายสวน ตะกอนขนุ่

ติดเช้ือ T=37.3°C,

สีของปัสสาวะ เพ่ือทราบถึงภาวะติดเช้ือในทางเดินปัสสาวะ P=104 คร้ัง/นาที,

วยไดร้ ับ และปริมาณปัสสาวะทุก 8 ชวั่ โมง เพ่อื ทราบถึงความ R=22 คร้ัง/นาที,

BP=170/80 mmHg

วะใหอ้ ยตู่ ่ากว่ากระเพาะปัสสาวะ และจดั ให้ urine bag อยสู่ ูง ยงั ไม่มีผลตรวจทาง

พ่ือป้องกนั ปัสสาวะไหลยอ้ นเขา้ ไปในสายสวนปัสสาวะ หอ้ งปฏิบตั ิการ

หอ้ ยใู่ นระบบปิ ด โดยไมป่ ลดขอ้ ต่อระหวา่ งสายสวนปัสสาวะ

เพ่ือป้องกนั การติดเช้ือ Focus Charting

ลลง urine bag ไดส้ ะดวก มง่ั คา้ งอยตู่ ามสายสวนปัสสาวะ โดย : เสี่ยงต่อการติดเช้ือ

อกนั การเกิดตะกอนของปัสสาวะ ทางเดินปัสสาวะ

r และ urine bag ทกุ 2-4 สปั ดาห์ หากประเมินวา่ ผปู้ ่ วยเร่ิมมี A : ผปู้ ่ วยใส่สายสวน

ทางเดินปัสสาวะ ควรเปลี่ยนสายสวนปัสสาวะใหม่ทนั ที ปัสสาวะ ต้งั แต่วนั ท่ี

5/2/63, ผปู้ ่ วยไม่สามารถ

ดูแลความสะอาดบริเวณ

การวินจิ ฉัยการพยาบาล และ วตั ถุประสงค์ และ การปฏบิ ัตกิ า
ข้อมูลสนบั สนุน เกณฑ์การประเมินผล ( Nursing Inter
(Objective & Criteria)
( Nursing Diagnosis & Data
Collection ) 10. ใชห้ ลกั Aseptic techni
ปัสสาวะออกตลอดเวลา เพ
Bacteria = Few

ารพยาบาล และเหตุผลในการปฏิบัติการพยาบาล 39
rvention & Scientific Rational for Intervention )
การประเมินผลการ
ique ในการเทน้าปัสสาวะออกทุกคร้ัง และปิ ดท่อท่ีเทน้า พยาบาล
พอ่ื ป้องกนั การติดเช้ือ
( Evaluation )

ที่ใส่สายสวนปัสสาวะ
ไดเ้ อง, ผล UA
Clarity = Slight Cloudy
Glucose = 1+
Protein = 3+
Bacteria = Few
I : ประเมินสญั ญาณชีพ,
บนั ทึกน้า เขา้ -ออก
ร่างกาย, ดูแลถุงรองรับ
น้าปัสสาวะใหอ้ ยตู่ ่ากว่า
กระเพาะปัสสาวะ, ใช้
หลกั Aseptic technique,
ติมตามผลทาง
หอ้ งปฏิบตั ิการ
E : - บริเวณ perineum
สะอาด ไมอ่ บั ช้ืน
ปัสสาวะมีสีใส ไมม่ ี
ตะกอนขนุ่

การวินิจฉัยการพยาบาล และ วตั ถปุ ระสงค์ และ การปฏบิ ตั ิกา
ข้อมูลสนับสนุน เกณฑ์การประเมินผล ( Nursing Inter
(Objective & Criteria)
( Nursing Diagnosis & Data
Collection )

NDx.10 เสี่ยงต่อการพลดั ตกหก วัตถุประสงค์ 1. ประเมินอาการเสี่ยงต่อก
ลม้ เนื่องจากขาท้งั สองขา้ งอ่อน - เพ่ือป้องกนั การเกิด ตวั เพอ่ื ใหก้ ารช่วยเหลือได
แรง อุบตั ิเหตุ 2. ตรวจสอบความแขง็ แรง
การพลดั ตกจากเตียง
ข้อมูลสนบั สนุน เกณฑ์การประเมินผล 3. ยกไม่ก้นั เตียงท้งั สองขา้
จากเตียง
S : ผปู้ ่ วยบอกเหน่ือย ออ่ นเพลีย 1. ผปู้ ่ วยไมม่ ีบาดแผล 4. ไม่ปลอ่ ยใหผ้ ปู้ ่ วยอยคู่ น
O : ขาท้งั สองขา้ งออ่ นแรง ตามร่างกาย ป้องกนั การพลดั ตกจากเตีย
Motor power grade 4
: สายตามองเห็นไมช่ ดั 2. ผปู้ ่ วยไมต่ กเตียง

ารพยาบาล และเหตผุ ลในการปฏิบัติการพยาบาล 40
rvention & Scientific Rational for Intervention )
การประเมินผลการ
พยาบาล

( Evaluation )

T=37.3°C,
P=104 คร้ัง/นาที,
R=22 คร้ัง/นาที,
BP=170/80 mmHg
ยงั ไม่มีผลตรวจทาง
หอ้ งปฏิบตั ิการ

ปัญหาน้ีหมดแลว้

การพลดั ตกหกลม้ เช่น แขนขาอ่อนแรง การมองเห็น การทรง - ไม่มีบาดแผลตาม

ดท้ นั ท่วงที ร่างกาย, ผปู้ ่ วยไม่ตก

งของไมก้ ้นั เตียง ถา้ มีการเลื่อนหลุดตอ้ งรีบแกไ้ ข เพื่อป้องกนั เตียง

างข้ึนทกุ คร้ัง เม่ือผปู้ ่ วยอยู่ตามลาพงั เพื่อป้องกนั การพลดั ตก Focus Charting
: เส่ียงตอ่ การพลดั ตกหก

นเดียว เมื่อมีการปิ ดม่าน เมื่อขบั ถ่ายอจุ จาระ หรือปัสสาวะ เพ่ือ ลม้
ยง และใหก้ ารช่วยเหลือไดท้ นั ท่วงที A : ผปู้ ่ วยบอกเหน่ือย
อ่อนเพลีย ขาท้งั สองขา้ ง

การวนิ ิจฉัยการพยาบาล และ วัตถุประสงค์ และ การปฏิบัตกิ า
ข้อมูลสนับสนุน เกณฑ์การประเมินผล ( Nursing Inter
(Objective & Criteria)
( Nursing Diagnosis & Data
Collection )

5. จดั สัญญาณเรียกพยาบาล
ความช่วยเหลือ
6. แนะนาใหผ้ ปู้ ่ วยพกั ผอ่ น
7. ดูแลช่วยเหลือผปู้ ่ วยในก
เวียนศีรษะ
8. กระตนุ้ ให้ญาติมีส่วนร่ว

41

ารพยาบาล และเหตุผลในการปฏบิ ัติการพยาบาล การประเมินผลการ
rvention & Scientific Rational for Intervention ) พยาบาล

( Evaluation )

ลไวใ้ กลม้ ือผปู้ ่ วย เพ่ือใหค้ วามสะดวกกบั ผปู้ ่ วยเม่ือตอ้ งการ อ่อนแรง Motor power

grade 4

น เม่ือรู้สึกเหน่ือย อ่อนเพลีย เพอ่ื ป้องกนั การเกิดอุบตั ิเหตุ I : ประเมินความเสี่ยงต่อ

การเปล่ียนทา่ ชา้ ๆ ขณะลกุ นงั่ เพ่อื ป้องกนั อาการหนา้ มืด การพลดั ตกหกลม้ , ดูแล
ยกไมก้ ้นั เตียงท้งั สองขา้ ง

วมในการดูแลผปู้ ่ วย และสอนใหญ้ าติมีทกั ษะในการช่วยเหลือ , ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยได้
พกั ผอ่ น

E : ไม่มีบาดแผลตาม

ร่างกาย, ผปู้ ่ วยหลบั พกั

ได้ ขณะเปล่ียนทา่ ไม่มี

อาการหนา้ มืด

ปัญหาน้ียงั คงมีอยู่
และตอ้ งเฝ้าระวงั

การวินิจฉัยการพยาบาล และ วัตถปุ ระสงค์ และ การปฏิบตั ิกา
ข้อมูลสนับสนุน เกณฑ์การประเมนิ ผล ( Nursing Inter
(Objective & Criteria)
( Nursing Diagnosis & Data 1. ประเมินสภาพผวิ หนงั ส
Collection ) กระดูก เพอื่ ประเมินการเป
2. พลิกตะแคงตวั ทกุ 2 ชว่ั โ
NDx.11 เสี่ยงต่อการเกิดแผลกด วตั ถุประสงค์ นาน
3. ดูแลผวิ หนงั ใหม้ ีความช
ทบั เน่ืองจากช่วยเหลือตวั เองได้ - เพอ่ื ป้องกนั การเกิดแผล 4. นวดหลงั และผิวหนงั บร
5. จดั ผา้ ปูเตียงใหเ้ รียบ ตึง
นอ้ ย กดทบั 6. ดูแลการขบั ถ่าย ไม่ใหผ้
ทบั
ข้อมูลสนบั สนุน เกณฑ์การประเมินผล 7. กระตนุ้ ใหท้ ากิจวตั รประ
O : ขาท้งั สองขา้ งอ่อนแรง 1. ผวิ หนงั ไมม่ ีรอยแดง ป้องกนั การเกิดแผลกดทบั
และรอยกดทบั บริเวณป่ ุม
Motor power grade 4 กระดูก
: เคลื่อนไหวร่างกายไดน้ อ้ ย 2. ผิวหนงั ชุ่มช้ืนและมี

ความยดื หยนุ่ ดี

42

ารพยาบาล และเหตุผลในการปฏบิ ตั ิการพยาบาล การประเมินผลการ
rvention & Scientific Rational for Intervention ) พยาบาล

( Evaluation )

สังเกตรอยแดงหรือรอยกดทบั ผิวหนงั บริเวณผิวหนงั และป่ มุ - ผวิ หนงั ไมม่ ีรอยแดง

ปลี่ยนแปลงของผิวหนงั หรือรอยกดทบั บริเวณ

โมง ดว้ ยความนุ่มนวล เพ่ือไม่ใหเ้ กิดแผลกดทบั จากการนอน ป่ ุมกระดูก

ชุ่มช้ืน ทาโลชน่ั เพื่อใหผ้ ิวหนงั มีความชุ่มช้ืน Focus Charting

ริเวณที่มีป่ มุ กระดูก เพ่ือกระตนุ้ การไหลเวียนโลหิต : เส่ียงต่อการเกิดแผลกด

และสะอาด เพอื่ ไมใ่ หเ้ กิดแผลกดทบั บริเวณผวิ หนงั ทบั
ผปู้ ่ วยนอนแช่อุจจาระหรือปัสสาวะ เพอื่ ป้องกนั การเกิดแผลกด A : ขาท้งั สองขา้ งออ่ น
แรง Motor power grade

ะจาวนั เท่าท่ีจาเป็น เพื่อใหร้ ่างกายไดม้ ีการเคลื่อนไหว และ 4, เคล่ือนไหวร่างกายได้
บ นอ้ ย
I : ประเมินสภาพผวิ หนงั

, พลิกตะแคงตวั ทกุ 2

ชวั่ โมง, ดูแลใหผ้ ิวหนงั มี

ความชุ่มช้ืน, นวด

ผิวหนงั เพื่อกระตุน้ การ

ไหลเวียนเลือด, ดูแลการ

ขบั ถา่ ย

การวนิ ิจฉัยการพยาบาล และ วัตถุประสงค์ และ การปฏิบัติกา
ข้อมูลสนับสนุน เกณฑ์การประเมนิ ผล ( Nursing Inter
(Objective & Criteria)
( Nursing Diagnosis & Data
Collection )

NDx.12 พร่องกิจวตั รประจาวนั วัตถปุ ระสงค์ 1. ประเมินความสามารถใน
ในส่วนที่ผปู้ ่ วยไมส่ ามารถ
เนื่องจากช่วยเหลือตวั เองได้ - เพ่อื ใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับการ 2. ดูแลอาบน้าบนเตียง ทาค
มากข้ึน
นอ้ ย ตอบสนองความตอ้ งการ 3. ดูแลส่ิงแวดลอ้ มรอบเตีย
4. เปล่ียนเส้ือผา้ ใหผ้ ปู้ ่ วยท
ดา้ นกิจวตั รประจาวนั 5. ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับประ
ความตอ้ งการของร่างกาย
ข้อมูลสนบั สนุน ตามปกติ 6. จดั ท่านอนในท่าท่ีสุขสบ
เพยี งพอ
O : ผปู้ ่ วยช่วยเหลือตวั เองได้ 7. ยกไมก้ ้นั เตียงข้ึนทุกคร้ัง
จากเตียง
นอ้ ย เกณฑ์การประเมินผล

: เคล่ือนไหวร่างกายไดน้ อ้ ย 1. ผปู้ ่ วยมีสุขอนามยั ท่ีดี

ขาท้งั สองขา้ งออ่ นแรง หลงั การดูแลทาความ

Motor power grade 4 สะอาดร่างกาย

: ผปู้ ่ วยบอกเหน่ือยออ่ นเพลีย

ารพยาบาล และเหตผุ ลในการปฏิบตั ิการพยาบาล 43
rvention & Scientific Rational for Intervention )
การประเมินผลการ
พยาบาล

( Evaluation )

E : ผิวหนงั ไม่มีรอยแดง
หรือรอยกดทบั บริเวณ
ป่ มุ กระดูก

ปัญหาน้ีหมดแลว้

นการทากิจกรรม เพื่อช่วยเหลือในการทากิจวตั รประจาวนั - ผปู้ ่ วยมีสุขอนามยั ท่ีดี
ถทาเองได้ ร่างกายสะอาด พกั ผอ่ น
ความสะอาดปากและฟัน เพื่อใหร้ ่างกายสะอาดและสุขสบาย หลบั ได,้ ไดร้ ับอาหาร
ครบ 3 ม้ือ, สิ่งแวดลอ้ ม
ยงผปู้ ่ วย เพ่ือป้องกนั เช้ือโรคเขา้ สู่ร่างกาย รอบเตียงผปู้ ่ วยสะอาด
ทุกคร้ัง เม่ือมีการเปี ยกช้ืน เพอื่ ใหผ้ ปู้ ่ วยสุขสบาย
ะทานอาหาร ครบ 3 ม้ือ เพ่ือใหไ้ ดร้ ับสารอาหารครบถว้ น ตาม Focus Charting
: พร่องกิจวตั รประจาวนั
บาย ศีรษะสูง 30-45 ° เพื่อใหผ้ ปู้ ่ วยไดพ้ กั ผอ่ นไดอ้ ยา่ ง A : ผปู้ ่ วยช่วยเหลือ
ตวั เองไดน้ อ้ ย,
งหลงั ใหก้ ารพยาบาล เพื่อป้องกนั อุบตั ิเหตุ จากการพลดั ตก เคลื่อนไหวร่างกายได้

การวนิ ิจฉัยการพยาบาล และ วตั ถปุ ระสงค์ และ การปฏบิ ัติกา
ข้อมูลสนบั สนุน เกณฑ์การประเมินผล ( Nursing Inter
(Objective & Criteria)
( Nursing Diagnosis & Data
Collection ) 2. ผปู้ ่ วยมีความสุขสบาย
มากข้นึ
3. สิ่งแวดลอ้ มรอบเตียง
ผปู้ ่ วยสะอาด

ารพยาบาล และเหตผุ ลในการปฏิบตั ิการพยาบาล 44
rvention & Scientific Rational for Intervention )
การประเมินผลการ
พยาบาล

( Evaluation )

นอ้ ย, ขาท้งั สองขา้ งอ่อน
แรง
Motor power grade 4,
ผปู้ ่ วยบอกเหนื่อย
ออ่ นเพลีย
I : ประเมิน
ความสามารถในการทา
กิจกรรม, ดูแลสุขอนามยั
, ดูแลส่ิงแวดลอ้ ม
E : ผปู้ ่ วยมีสุขอนามยั ท่ีดี
ร่างกายสะอาด พกั ผอ่ น
หลบั ได,้ ไดร้ ับอาหาร
ครบ 3 ม้ือ, สิ่งแวดลอ้ ม
รอบเตียงผปู้ ่ วยสะอาด

ปัญหาน้ีหมดแลว้