สรุปผลปฏิบัติงานครูผู้สอนคนพิการ ไตรมาส 1-2

สรปุ ผลการปฏิบตั งิ านของครผู สู้ อนคนพกิ าร
ปงี บประมาณ 2565 ( ไตรมาส 1 – 2 )

( ตงั้ แต่ 1 ตลุ าคม 2564 – 31 มีนาคม 2565 )

ชื่อ นายอภิวัฒน์ เปง็ ชยั วงศ์
ครูผสู้ อนคนพิการตาบลป่าสัก

ศนู ยก์ ารศึกษานอกระบบและการศึกษาตามอธั ยาศยั อาเภอภูซาง
สานกั งานส่งเสรมิ การศกึ ษานอกระบบและการศึกษาตามอธั ยาศัยจงั หวดั พะเยา

สานกั งานปลัดกระทรวงศกึ ษาธกิ าร

บทท่ี 1
ขอ้ มูลพนื้ ฐานทีเ่ กี่ยวขอ้ งกบั การดาเนนิ งานการศกึ ษานอกระบบ

และการศึกษาตามอัธยาศยั สาหรับคนพกิ าร

1. ขอ้ มลู ครผู ้สู อนคนพิการ

1.1 ชอ่ื ครูผู้สอนคนพิการ นายอภิวฒั น์ นามสกลุ เป็งชัยวงศ์

1.2 การศกึ ษาสูงสุด ปรญิ ญาตรี สาขา วิทยาศาสตรบณั ฑติ เอกวทิ ยาการคอมพิวเตอร์

1.3 การฝกึ อบรมเพ่ือพฒั นาตนเอง
1.3.1 เขา้ ร่วมโครงการพัฒนาบุคลากรด้านการวจิ ัยในชั้นเรียน เพอ่ื พัฒนาการเรียนร้ขู องผู้เรียน

ระยะท่ี 1 ระหว่างวันท่ี 20-21 พฤศจิกายน 2564 ณ หอ้ งประชมุ กศน.อาเภอภซู าง
1.3.2 เข้าร่วมโครงการอบรมเชิงปฏิบัติการขับเคลื่อน และเตรียมความพร้อมรับการประเมิน

เป็นศูนย์การเรียนรู้หลักปรัชญาของเศรษฐกิจพอเพียงด้านการศึกษา ระหว่างวันที่ 26-28 พฤศจิกายน 2564
ณ หอ้ งประชมุ กศน.อาเภอภซู าง

1.3.3 เขา้ ร่วมสารวจข้อมลู พ้ืนฐานและความต้องการของผู้ขาดโอกาสทางการศึกษาและผพู้ กิ าร
ไปวางแผนจัดทาฐานข้อมูลสารสนเทศในระดับจังหวัด และเป็นภาพรวมของประเทศ ในวันท่ี 9 ธันวาคม 2564
ณ อาคารเรยี นรวม กศน.อาเภอเมืองพะเยา จังหวัดพะเยา

1.3.4 เข้าร่วมประชุมปฏิบัติการจัดทาฐานข้อมูลคนพิการในการขับเคล่ือนนโยบายการจัด
การศึกษาสาหรับคนพิการอายุ 18 ปีข้ึนไปที่ไม่ได้อยู่ในระบบการศึกษา เพื่อเป็นฐานข้อมูลการจัดการศึกษาให้
คนพิการและผู้ด้อยโอกาสอย่างท่ัวถึงและเสมอภาค ระหว่าวันที่ 13-17 ธันวาคม 2564 ณ โรงแรมเจริญธานี
อาเภอเมอื งขอนแกน่ จังหวดั ขอนแก่น

1.3.5 เข้าร่วมดาเนินการตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลในการจัดเก็บข้อมูลลงในระบบ
สารสนเทศ CAPER ระหวา่ งวนั ท่ี 27-28 ธนั วาคม 2564 ณ หอ้ งประชมุ ปัญญา สานักงาน กศน.จังหวดั พะเยา

1.3.6 เข้าร่วมโครงการจิตอาสาสานักงาน กศน. ประจาปีงบประมาณ 2565 กิจกรรมอบรม
หลักสูตรจิตอาสาของสานกั งาน กศน. ระหว่างวนั ท่ี 15-16 มกราคม 2565 ณ หอ้ งประชมุ กศน.อาเภอภูซาง

1.3.7 เข้าร่วมโครงการพัฒนาศักยภาพครูสู่มืออาชีพแบบ PLC (Professional Learning
Community) ชุมชนแห่งการเรียนรู้ทางวิชาชีพ ระหว่างวันท่ี 27-28 มกราคม 2565 ณ หอประชุมที่ว่าการ
อาเภอเชียงคา จังหวดั พะเยา

1.3.8 เข้าร่วมโครงการพฒั นาบคุ ลากรดา้ นการวจิ ยั ในช้ันเรียน เพอื่ พฒั นาการเรียนรขู้ องผู้เรยี น
ระยะที่ 2 ระหวา่ งวันท่ี 14-15 และ 18 กมุ ภาพนั ธ์ 2565 ณ ห้องประชมุ กศน.อาเภอภูซาง

1.3.9 เข้าร่วมโครงการพัฒนาบุคลากรด้านการทาแผนพัฒนาการจัดการศึกษา ระหว่างวันที่
9-11 มีนาคม 2565 ณ โรงแรมวีซี ดอกคาใต้ จงั หวัดพะเยา

1.4 ประสบการณ์การสอนคนพิการ จานวน 3 ปี - เดอื น

1.5 อุดมการณ์ในการทางาน………………จงทาวนั น้ีใหด้ ที ส่ี ุด………………………

1.6 ความสามารถพิเศษของครูผสู้ อนคนพกิ าร
- สามารถพมิ พ์งานในโปรแกรม
- Microsoft word
- Microsoft excel
- Microsoft powerpoint

1.7 ผลงานท่ปี ระทับใจ (ระบุ)…………………………………………………..………………………………………………………………

2. ข้อมูลสาคัญเกยี่ วกบั การปฏบิ ตั งิ าน
2.1 การผ่านการอบรมเกี่ยวกับครูผสู้ อนคนพกิ าร
2.1.1 หลกั สตู ร การเขียนคปู องการศึกษาให้กับสถานศึกษาท่ีมนี ักศึกษาพิการ เพื่อรับสิง่ อานวยความสะดวก

ส่อื บรกิ าร และการชว่ ยเหลืออน่ื ใดทางการศึกษาประจาปีการศกึ ษา 2563
2.1.2 หลักสูตร การพัฒนาครูผสู้ อนคนพกิ ารเกีย่ วกบั วธิ กี ารใชแ้ บบคดั กรอง คนพิการทางการศึกษารุน่ ท่ี 2
2.1.3 จัดทาฐานข้อมูลคนพิการในการขับเคลื่อนนโยบายการจัดการศึกษาสาหรับคนพิการอายุ 18 ปีข้ึนไป

ทไ่ี มไ่ ด้อยใู่ นระบบการศกึ ษา เพอ่ื เปน็ ฐานข้อมลู การจดั การศกึ ษาให้คนพิการและผู้ดว้ ยโอกาสอยา่ งทวั่ ถึงและเสมอภาค

3. ดา้ นความรู้เกีย่ วกับการจัดการศึกษานอกระบบและการจัดการศึกษาตามอัธยาศยั ส

ขอ้ รายการ
3.1 ท่านได้ศกึ ษาคู่มือแนวทางการจดั การศกึ ษานอกระบบและการศึกษาตาม

อัธยาศัยสาหรับคนพิการแล้ว
3.2 ทา่ นมีความรู้เก่ียวกับการสารวจความตอ้ งการทางการศึกษาและกิจกรรม

การเรยี นร้ขู องคนพิการ
3.3 ท่านมคี วามรู้เกี่ยวกับแบบคัดกรองคนพิการทางการศึกษา
3.4 ท่านมีความรู้เกย่ี วกบั การจดั การศกึ ษานอกระบบระดบั การศกึ ษาขนั้

พนื้ ฐาน พุทธศักราช 2551
3.5 ทา่ นมคี วามรเู้ ก่ียวกบั การจดั ทาแผนการลงทะเบียนตลอดหลกั สตู ร
3.6 ท่านมีความรู้เกย่ี วกบั การจดั ทาแผนการเรยี นรู้รายภาค

(แผนการลงทะเบยี นรายภาค)
3.7 ท่านมคี วามรเู้ กย่ี วกบั การขึ้นทะเบียนนักศึกษา การลงทะเบียนเรียน
3.8 ท่านมคี วามรูเ้ กี่ยวกบั แผนเปล่ียนผ่าน
3.9 ท่านมคี วามรเู้ กย่ี วกับแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบุคคล (IEP)
3.10 ทา่ นมคี วามรเู้ กย่ี วกับแผนการสอนรายบคุ คล(IIP)แบบพบกลมุ่ หรอื แบบก่ึง

โฮมสคูลตามกลุม่ เปา้ หมาย
3.11 ทา่ นมีความรู้เกย่ี วกับการบนั ทกึ หลังการสอน
3.12 ท่านมคี วามรู้เกย่ี วกับการจดั ทา กพช.
3.13 ท่านมคี วามรเู้ กย่ี วกับการจดั ทารายงานการประเมนิ คณุ ธรรม
3.14 ท่านมคี วามรู้เกย่ี วกบั การประเมินผลรายวิชาและ N-NET

สาหรบั คนพกิ าร ขอให้ทา่ นระบุระดบั ความรู้ในตารางข้างลา่ ง มากท่สี ดุ
นอ้ ยมาก น้อย ปานกลาง มาก

4. ความต้องการในการพัฒนาตนเองเก่ยี วกับบทบาทหน้าท่ีของครูผูส้ อนคนพิการ ระ

4.1. จัดอบรมการทาแผนเปล่ียนผา่ น
4.2. จดั อบรมการทาแผนแบบกง่ึ โฮมสคูลตามกลุ่มเป้าหมาย

5. ท่านเคยใช้แหลง่ บรกิ ารและความชว่ ยเหลอื ในการจดั การศกึ ษานอกระบบและการ

ข้อ รายการ
5.1 คู่มอื แนวทางการจัดการศึกษานอกระบบและการศกึ ษาตามอัธยาศยั สาหรบั

คนพิการ โดย ศกพ.
5.2 Website ชอ่ื Disabilities.nfe.go.th ของศนู ยก์ ารศึกษานอกระบบและ

การศึกษาตามอัธยาศยั กล่มุ เป้าหมายพเิ ศษ สาหรบั คนพกิ าร
5.3 Website ช่ือ www.braille-cet.in.th ของศนู ยส์ ือ่ การศึกษาเพ่ือคนพกิ าร

ศนู ยเ์ ทคโนโลยี
5.4 Website ชือ่ meteepigulthong.wikispacees.com เทคโนโลยสี ารสนเท

เพอ่ื การศึกษาสาหรับคนพิการ
5.5 งานการศึกษาสาหรับคนพิการ ศกพ. หมายเลขโทรศพั ท์ 02 281 7218

ะบุได้มากกวา่ 1 ข้อ

รศึกษาตามอัธยาศยั สาหรับคนพิการจากแหลง่ ข้อมูล ในระดับใด มากทสี่ ุด

น้อยมาก น้อย ปานกลาง มาก
บ

ทศ

บทท่ี 2
ข้อมูลผ้เู รยี นคนพกิ ารทร่ี บั ผิดชอบ

คาช้ีแจง 1. ใหค้ รผู สู้ อนคนพกิ ารกรอกรายละเอยี ดการสารวจข้อมูลคนพิการว่ามีการสารวจ

อย่างไร ผลการสารวจเปน็ อยา่ งไร
2. ใหค้ รผู ู้สอนคนพิการบอกรายละเอียดการคดั กรองผเู้ รยี นคนพิการ และผล
การคดั กรอง
3. ใหค้ รูผูส้ อนคนพิการกรอกขอ้ มูลผูเ้ รียนรายบุคคลและแผนการเรียนรู้รายบคุ คล

ประจาภาคเรยี นตลอดจนการพัฒนาการเรียนรู้ และผลสัมฤทธท์ิ างการเรยี น
4. ใหค้ รผู ู้สอนคนพิการจดั ทาแฟม้ ประวัติผเู้ รียนคนพิการ โดยให้จดั ทาเพมิ่ เติมจาก

แบบบันทกึ การปฏบิ ตั ิงานฉบับนี้

1. การสารวจขอ้ มูล
ครูผู้สอนคนพิการจะต้องสารวจข้อมูลคนพิการในพ้ืนทคี่ วามรับผิดชอบ เพื่อนามาจัดทาฐานข้อมูลลงใน

โปรแกรมซ่ึงอย่ใู น Website : Disabilities.nfe.go.th เพ่ือเป็นฐานขอ้ มูลในการจัดทาแผนปฏบิ ัติงานประจาปีใน
การให้บริการการศกึ ษานอกระบบและการศึกษาตามอัธยาศัย โดยการ

 สารวจ : ลกั ษณะการสารวจขอ้ มลู ใน ภาคเรยี นน้ี
 สารวจใหมท่ ง้ั หมด เพราะ.....................................................................................

 สารวจเพ่มิ เตมิ เพราะ...........................................................................................

 ไม่สารวจ เพราะ .............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................... ......................................
........................................................................................................ .......................................................................

หมายเหตุ

การสารวจขอ้ มลู คนพกิ ารใหใ้ ชแ้ บบสารวจความต้องการทางการศึกษาและกิจกรรมการเรียนรู้
ของคนพกิ าร

แบบสารวจความตอ้ งการทางการศึกษาและกจิ กรรมการเรยี นรขู้ องคนพิการ ศนู ย์การศึกษานอกระบบ
และการศึกษาตามอัธยาศยั อาเภอ........ภซู าง.........จงั หวดั .......พะเยา.....

ตอนท่ี 1 ข้อมูลพน้ื ฐาน
1. ช่ือ-สกลุ นางพิมพเ์ ภา ชัยศรี อาย.ุ .......60......ปี

(นบั ถงึ ม.ค. พ.ศ. 2555 ถา้ เกิน 6 เดอื นนับเปน็ 1 ปี ) เพศ  ชาย  หญิง

2. เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 2-5603-00011-19-1
3. เลขบัตรคนพิการ 2-5603-00011-19-1
4. บ้านเลขท.่ี ....95.....ถนน............-............ หมู่ท.ี่ ....2...... ตาบล.....สบบง......อาเภอ.....ภซู าง...... จังหวัด....พะเยา......

5. เปน็ พ้ืนท่ี  พนื้ ท่ีปกติ  พ้นื ทส่ี งู  พนื้ ท่ีอื่น(ระบเุ ชน่ พนื้ ที่เสย่ี ง/ชมุ ชนแออดั ฯลฯ)..............

6. ประเภทความพกิ าร

 ทางการเห็น  ทางการไดย้ นิ  ทางสตปิ ญั ญา  ทางรา่ งกาย /การเคล่ือนไหว / สุขภาพ

 ทางการเรยี นรู้  ทางการพดู และภาษา  ทางพฤติกรรม  ออทสิ ติก  พกิ ารซอ้ น

7. ระดบั ความยากลาบากต่อการจัดการเรยี นรู้

 ยากมาก ( ตา หู ออทสิ ตกิ สติปญั ญา แขน ขา ร่างกาย – ตอ้ งพาไปเรยี น )

 ยากปานกลาง ( แขน ขา ร่างกาย-เคล่อื นไหวเดนิ ทางได้เอง )
 ง่าย ( เรยี นรู้ได้เหมอื นคนปกติ )  ไม่ต้องการเขา้ รับการศกึ ษาขัน้ พืน้ ฐาน

8. ปจั จบุ นั ท่านจบการศกึ ษาสูงสดุ ในระดับใด

 ไม่รูห้ นังสือ/ไม่จบประถมศกึ ษา  จบประถมศึกษา  จบมธั ยมศึกษาตอนต้น  จบมธั ยมศกึ ษาตอนปลาย/ปวช.

 จบ ปวส.  จบปริญญาตรี  ปรญิ ญาโท  จบปรญิ ญาเอก

9. สถานะทางการศกึ ษาของทา่ นในปจั จุบนั

 กาลงั ศกึ ษา  ไม่ได้

ระดับ  ประถม  ม.ต้น  ม.ปลาย

 ในระบบ  นอกระบบ

วธิ แี บบใด  กง่ึ การจดั การเรยี นโดยครอบครวั (ก่ึงโฮมสคูล)  พบกลมุ่ เฉพาะคนพกิ าร

 พบกลุ่มรว่ มกับคนปกติ  อ่ืน ๆ ( โปรดระบุ )....

จัดกิจกรรมโดย  ครูผสู้ อนคนพกิ าร  ครู กศน.ตาบล

10. ปัจจบุ นั ท่านประกอบอาชพี

 ประกอบอาชีพ  ไม่ประกอบอาชีพ

 1. รบั ราชการ/พนกั งานรฐั วิสาหกจิ /หนว่ ยงานของรัฐ

 2. ขา้ ราชการบานาญ  3. พนักงานเอกชน

 4. ประกอบธรุ กิจสว่ นตัว/คา้ ขาย  5. เกษตรกร

 6. รบั จ้างทั่วไป  7. พระ/นักบวช

 8. นกั เรียน/นักศกึ ษา  9. อืน่ ๆ (โปรดระบุ )

ตอนท่ี 2 ความตอ้ งการทางการศึกษาและกจิ กรรมการเรียนรู้
11. ท่านตอ้ งการเข้ารับการศกึ ษาขัน้ พนื้ ฐานในระดับใด
 1. การศึกษาเพือ่ อา่ นออกเขยี นได้

 2. การศกึ ษาขั้นพนื้ ฐานในระดบั
 ประถมศกึ ษา  ม.ต้น  ม. ปลาย  ปวช.

 3. ไมต่ ้องการเขา้ รับการศกึ ษาขั้นพื้นฐาน

12.ถ้าทา่ นตอ้ งการเรียนขนั้ พน้ื ฐานทา่ นตอ้ งการเรียนดว้ ยวิธใี ด

 กง่ึ การจัดการเรยี นโดยครอบครัว (กงึ่ โฮมสคูล)  พบกล่มุ เฉพาะคนพกิ าร  พบกลมุ่ รว่ มกบั คนปกติ

 เทียบระดบั การศึกษา  อื่น ๆ ( โปรดระบุ )................

13.ทา่ นมีความตอ้ งการจะเรยี นจบสงู สุดในระดับใด

 มัธยมศกึ ษาตอนปลาย/ปวช.  ปวส. ปริญญาตรี  ปริญญาโท  ปรญิ ญาโท

 อน่ื ๆ ( โปรดระบ)ุ ..............

14.ท่านตอ้ งการให้ กศน. จัดกิจกรรมดา้ นอาชีพหลักสูตรใด ( เลือกจากรายชอ่ื หลกั สูตรอาชพี ทแ่ี นบมากบั แบบสารวจหรอื
วิชาอาชีพอื่น ๆ )
14.1..........หลักสูตรประดิษฐต์ กุ๊ ตาชาตพิ ันธ์ุ..........
14.2..........หลักสูตรการทาสายคลอ้ งแมสจากลูกปดั ...........
14.3..........หลกั สตู รการประดษิ ฐด์ อกไมจ้ ันทน.์ ...........

15.วตั ถปุ ระสงคใ์ นการเรียนอาชพี เพอื่
 ตอ้ งการเข้าสู่อาชพี  ต้องการพัฒนาอาชพี เดมิ ใหด้ ขี ้ึน

 ตอ้ งการทาอาชพี เสริม  ตอ้ งการเปลี่ยนอาชีพใหม่

16.ทา่ นตอ้ งการเรยี นอาชีพดว้ ยวธิ ีใด ( เลือกไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ )

 ฝกึ อบรมหลักสูตรระยะส้ัน  ศึกษาดูงาน
 เรียนในสถานประกอบการ  เรียนในแหล่งเรยี นร้หู รือภมู ิปญั ญา

 เรียนทางไกลและเทคโนโลยี  อน่ื ๆ (โปรดระบุ )………………….

17.วันและเวลาทีท่ า่ นคิดว่าสะดวกต่อการเขา้ ร่วมเรยี นอาชีพกับ กศน.
6.3.1 วันจันทร์-ศกุ ร์เวลา
( ✓ ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.2 วันเสาร์ - อาทิตยเ์ วลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.3. ทุกวนั เวลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.4 อื่นๆ (โปรดระบุวันและเวลา )............................................

18.ทา่ นต้องการเรยี นเนอื้ หาทเี่ ก่ียวข้องกับการพัฒนาคณุ ภาพชีวิตในเรอื่ งใด ( เลอื กได้มากกว่า 1 ข้อ )

 สขุ ภาพอนามัย  ประชาธปิ ไตยและความเป็นพลเมือง  กฎหมายในชวี ิตประจาวนั  เพศศึกษา
 ความปลอดภยั ในชวี ิตและทรัพยส์ นิ  สง่ิ แวดลอ้ ม/ ภยั พบิ ตั ิ  สาระบนั เทงิ  แหล่งทอ่ งเท่ยี ว

 ภาษาองั กฤษ  ภาษาจีน  ภาษาของประเทศเพือ่ นบา้ น (โปรดระบุ )................................
 อ่นื ๆ (โปรดระบุ )............................................

19.ท่านตอ้ งการเรยี นเนือ้ หาท่เี กี่ยวข้องการพฒั นาคณุ ชีวติ (ตามข้อ 7 )จากสอื่ ประเภทใด ( เลอื กได้มากกวา่ 1 ขอ้ )

 ครู  ทีวี  วิทยุ  อินเตอร์เนต็  ส่งิ พมิ พ์

 อนื่ ๆ (โปรดระบุ )..............................................................................................

แบบสารวจความตอ้ งการทางการศกึ ษาและกจิ กรรมการเรยี นร้ขู องคนพกิ าร ศนู ย์การศึกษานอกระบบ
และการศึกษาตามอธั ยาศัยอาเภอ........ภูซาง.........จังหวดั .......พะเยา.....

ตอนท่ี 1 ขอ้ มูลพื้นฐาน
1. ชื่อ-สกลุ นายจกั รพนั ธ์ สุโรพนั อาย.ุ .......55......ปี

(นบั ถึง ม.ค. พ.ศ. 2555 ถ้าเกิน 6 เดือนนับเปน็ 1 ปี ) เพศ  ชาย  หญงิ

2. เลขบตั รประจาตัวประชาชน 3-5603-00715-69-2
3. เลขบัตรคนพกิ าร 3-5603-00715-69-2
4. บา้ นเลขท.่ี ....12.....ถนน............-............ หมู่ท.ี่ ....7..... ตาบล.....ท่งุ กล้วย......อาเภอ.....ภูซาง...... จงั หวัด....พะเยา......

5. เปน็ พน้ื ท่ี  พ้นื ทีป่ กติ  พนื้ ทส่ี ูง  พน้ื ท่ีอน่ื (ระบเุ ชน่ พ้นื ทเี่ สย่ี ง/ชมุ ชนแออดั ฯลฯ)..............

6. ประเภทความพกิ าร

 ทางการเห็น  ทางการไดย้ ิน  ทางสตปิ ัญญา  ทางร่างกาย /การเคล่อื นไหว / สขุ ภาพ

 ทางการเรียนรู้  ทางการพดู และภาษา  ทางพฤตกิ รรม  ออทสิ ติก  พกิ ารซ้อน

7. ระดับความยากลาบากต่อการจดั การเรยี นรู้
 ยากมาก ( ตา หู ออทสิ ติก สติปัญญา แขน ขา รา่ งกาย – ต้องพาไปเรยี น )

 ยากปานกลาง ( แขน ขา ร่างกาย-เคลื่อนไหวเดินทางได้เอง )

 ง่าย ( เรยี นรูไ้ ด้เหมอื นคนปกติ )  ไม่ต้องการเข้ารับการศกึ ษาขนั้ พ้ืนฐาน

8. ปัจจุบันทา่ นจบการศกึ ษาสงู สดุ ในระดับใด

 ไม่ร้หู นังสือ/ไมจ่ บประถมศึกษา  จบประถมศึกษา  จบมัธยมศึกษาตอนตน้  จบมธั ยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.

 จบ ปวส.  จบปรญิ ญาตรี  ปริญญาโท  จบปริญญาเอก

9. สถานะทางการศึกษาของท่านในปจั จบุ นั

 กาลังศกึ ษา  ไม่ได้

ระดับ  ประถม  ม.ต้น  ม.ปลาย

 ในระบบ  นอกระบบ

วธิ ีแบบใด  ก่ึงการจัดการเรียนโดยครอบครวั (กงึ่ โฮมสคลู )  พบกลมุ่ เฉพาะคนพกิ าร

 พบกลุม่ รว่ มกับคนปกติ  อน่ื ๆ ( โปรดระบุ )....

จดั กิจกรรมโดย  ครผู สู้ อนคนพิการ  ครู กศน.ตาบล

10. ปจั จบุ ันทา่ นประกอบอาชีพ

 ประกอบอาชพี  ไมป่ ระกอบอาชพี

 1. รบั ราชการ/พนักงานรฐั วสิ าหกิจ/หน่วยงานของรัฐ

 2. ขา้ ราชการบานาญ  3. พนักงานเอกชน

 4. ประกอบธุรกิจสว่ นตัว/คา้ ขาย  5. เกษตรกร

 6. รับจา้ งทว่ั ไป  7. พระ/นักบวช

 8. นกั เรยี น/นักศกึ ษา  9. อน่ื ๆ (โปรดระบุ )

ตอนที่2 ความตอ้ งการทางการศึกษาและกจิ กรรมการเรียนรู้
11. ทา่ นต้องการเข้ารับการศกึ ษาข้นั พนื้ ฐานในระดบั ใด
 1. การศึกษาเพอื่ อ่านออกเขียนได้
 2. การศกึ ษาข้นั พ้ืนฐานในระดบั

 ประถมศกึ ษา  ม.ตน้  ม. ปลาย  ปวช.
 3. ไมต่ ้องการเข้ารบั การศึกษาข้นั พ้นื ฐาน
12. ถา้ ทา่ นต้องการเรียนขั้นพ้ืนฐานท่านต้องการเรียนดว้ ยวิธีใด

 ก่ึงการจดั การเรยี นโดยครอบครัว (กง่ึ โฮมสคูล)  พบกลมุ่ เฉพาะคนพิการ  พบกลุม่ รว่ มกับคนปกติ

 เทียบระดับการศึกษา  อ่นื ๆ ( โปรดระบุ )................

13. ทา่ นมีความตอ้ งการจะเรียนจบสงู สดุ ในระดบั ใด

 มัธยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.  ปวส. ปรญิ ญาตรี  ปรญิ ญาโท  ปรญิ ญาโท

 อ่ืน ๆ ( โปรดระบ)ุ ..............

14. ทา่ นตอ้ งการให้ กศน. จัดกจิ กรรมด้านอาชีพหลกั สูตรใด ( เลือกจากรายชอ่ื หลกั สูตรอาชีพทีแ่ นบมากบั แบบสารวจหรอื
วิชาอาชีพอ่นื ๆ )
14.1..........หลักสูตรการประดษิ ฐด์ อกไม้จันทน์..........
14.2..........หลักสูตรการสายคลอ้ งแมสจากลูกปดั ...........
14.3..........หลกั สูตรการเลยี้ งไกไ่ ข.่ ...........

15. วตั ถุประสงคใ์ นการเรยี นอาชพี เพ่ือ
 ต้องการเขา้ สอู่ าชีพ  ต้องการพฒั นาอาชพี เดิมใหด้ ขี ึน้

 ต้องการทาอาชีพเสริม  ตอ้ งการเปลี่ยนอาชพี ใหม่

16. ทา่ นตอ้ งการเรยี นอาชพี ดว้ ยวิธีใด ( เลือกได้มากกว่า 1 ขอ้ )

 ฝกึ อบรมหลกั สตู รระยะส้ัน  ศกึ ษาดงู าน

 เรียนในสถานประกอบการ  เรยี นในแหลง่ เรียนรู้หรอื ภูมปิ ญั ญา
 เรียนทางไกลและเทคโนโลยี  อื่น ๆ (โปรดระบุ )………………….

17. วันและเวลาท่ที า่ นคดิ วา่ สะดวกตอ่ การเขา้ รว่ มเรียนอาชพี กับ กศน.
6.3.1 วันจนั ทร์-ศุกรเ์ วลา
(✓ ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.2 วันเสาร์ - อาทิตยเ์ วลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.3. ทกุ วันเวลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.4 อ่นื ๆ (โปรดระบุวันและเวลา )............................................

18. ทา่ นตอ้ งการเรยี นเนื้อหาท่เี กยี่ วขอ้ งกับการพัฒนาคุณภาพชีวติ ในเรื่องใด ( เลอื กไดม้ ากกว่า 1 ข้อ )

 สุขภาพอนามัย  ประชาธิปไตยและความเปน็ พลเมอื ง  กฎหมายในชีวติ ประจาวัน  เพศศกึ ษา
 ความปลอดภยั ในชวี ติ และทรพั ยส์ ิน  สง่ิ แวดลอ้ ม/ ภยั พิบตั ิ  สาระบนั เทงิ  แหลง่ ท่องเท่ียว

 ภาษาอังกฤษ  ภาษาจีน  ภาษาของประเทศเพือ่ นบา้ น (โปรดระบุ )................................
 อ่นื ๆ (โปรดระบุ )............................................

19. ทา่ นตอ้ งการเรียนเนือ้ หาท่เี กีย่ วขอ้ งการพฒั นาคณุ ชีวติ (ตามขอ้ 7 )จากสอ่ื ประเภทใด ( เลือกไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ )

 ครู  ทวี ี  วิทยุ  อินเตอรเ์ นต็  สิ่งพมิ พ์

 อ่ืน ๆ (โปรดระบุ )..............................................................................................

แบบสารวจความตอ้ งการทางการศกึ ษาและกจิ กรรมการเรียนรู้ของคนพกิ าร ศูนยก์ ารศึกษานอกระบบ
และการศึกษาตามอัธยาศยั อาเภอ........ภซู าง.........จงั หวดั .......พะเยา.....

ตอนที่ 1 ข้อมลู พื้นฐาน
1. ชื่อ-สกุล นายกิตติศกั ดิ์ เมอื งงาม อาย.ุ .......31......ปี

(นับถงึ ม.ค. พ.ศ. 2555 ถ้าเกนิ 6 เดือนนับเป็น 1 ปี ) เพศ  ชาย  หญิง

2. เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 1-5603-00150-41-9
3. เลขบัตรคนพกิ าร 1-5603-00150-41-9
4. บา้ นเลขท.ี่ ....149.....ถนน............-............ หมู่ท.ี่ ....4...... ตาบล.....ทุ่งกล้วย......อาเภอ.....ภซู าง...... จงั หวดั ....พะเยา......

5. เปน็ พน้ื ท่ี  พนื้ ทีป่ กติ  พ้ืนท่สี ูง  พ้ืนทีอ่ ่ืน(ระบเุ ช่นพื้นทเี่ สีย่ ง/ชุมชนแออัดฯลฯ)..............

6. ประเภทความพิการ

 ทางการเหน็  ทางการไดย้ ิน  ทางสตปิ ญั ญา  ทางร่างกาย /การเคล่อื นไหว / สขุ ภาพ

 ทางการเรียนรู้  ทางการพดู และภาษา  ทางพฤตกิ รรม  ออทิสตกิ  พกิ ารซอ้ น

7. ระดบั ความยากลาบากตอ่ การจัดการเรยี นรู้
 ยากมาก ( ตา หู ออทิสตกิ สติปัญญา แขน ขา รา่ งกาย – ตอ้ งพาไปเรียน )

 ยากปานกลาง ( แขน ขา รา่ งกาย-เคล่ือนไหวเดินทางไดเ้ อง )

 ง่าย ( เรยี นรไู้ ด้เหมือนคนปกติ )  ไมต่ ้องการเขา้ รับการศกึ ษาขั้นพื้นฐาน

8. ปัจจบุ ันทา่ นจบการศึกษาสูงสดุ ในระดบั ใด

 ไมร่ หู้ นงั สือ/ไม่จบประถมศกึ ษา  จบประถมศึกษา  จบมธั ยมศกึ ษาตอนต้น  จบมธั ยมศกึ ษาตอนปลาย/ปวช.

 จบ ปวส.  จบปรญิ ญาตรี  ปริญญาโท  จบปรญิ ญาเอก

9. สถานะทางการศกึ ษาของท่านในปัจจบุ นั

 กาลงั ศึกษา  ไมไ่ ด้

ระดับ  ประถม  ม.ต้น  ม.ปลาย

 ในระบบ  นอกระบบ

วธิ ีแบบใด  กง่ึ การจัดการเรยี นโดยครอบครัว (กึง่ โฮมสคลู )  พบกลุ่มเฉพาะคนพกิ าร

 พบกลมุ่ รว่ มกับคนปกติ  อ่ืน ๆ ( โปรดระบุ )....

จดั กจิ กรรมโดย  ครูผสู้ อนคนพกิ าร  ครู กศน.ตาบล

10. ปัจจุบันท่านประกอบอาชีพ

 ประกอบอาชพี  ไมป่ ระกอบอาชพี

 1. รับราชการ/พนกั งานรัฐวสิ าหกิจ/หนว่ ยงานของรฐั

 2. ขา้ ราชการบานาญ  3. พนกั งานเอกชน

 4. ประกอบธรุ กิจสว่ นตวั /คา้ ขาย  5. เกษตรกร

 6. รบั จา้ งท่วั ไป  7. พระ/นักบวช

 8. นักเรยี น/นกั ศึกษา  9. อืน่ ๆ (โปรดระบุ )

ตอนที่ 2 ความตอ้ งการทางการศึกษาและกจิ กรรมการเรยี นรู้
11. ท่านต้องการเขา้ รับการศกึ ษาข้นั พนื้ ฐานในระดับใด
 1. การศกึ ษาเพอ่ื อา่ นออกเขยี นได้

 2. การศึกษาข้นั พน้ื ฐานในระดบั
 ประถมศึกษา  ม.ตน้  ม. ปลาย  ปวช.

 3. ไมต่ อ้ งการเข้ารับการศกึ ษาขั้นพื้นฐาน
12. ถ้าท่านต้องการเรียนข้นั พ้ืนฐานทา่ นต้องการเรียนด้วยวธิ ีใด

 กง่ึ การจดั การเรยี นโดยครอบครวั (กึง่ โฮมสคูล)  พบกลมุ่ เฉพาะคนพิการ  พบกลุม่ รว่ มกบั คนปกติ

 เทยี บระดบั การศกึ ษา  อ่นื ๆ ( โปรดระบุ )................

13. ทา่ นมคี วามต้องการจะเรยี นจบสงู สดุ ในระดบั ใด

 มธั ยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.  ปวส. ปรญิ ญาตรี  ปริญญาโท  ปรญิ ญาโท

 อ่ืน ๆ ( โปรดระบุ)..............

14. ทา่ นต้องการให้ กศน. จัดกิจกรรมด้านอาชพี หลกั สูตรใด ( เลือกจากรายชือ่ หลกั สูตรอาชีพท่ีแนบมากบั แบบสารวจหรือ
วชิ าอาชพี อน่ื ๆ )
14.1..........หลักสูตรการเล้ยี งไกไ่ ข.่ .........
14.2..........หลกั สูตรการทาสายคลอ้ งแมสจากลูกปดั ...........
14.3..........หลกั สตู รการประดษิ ฐด์ อกไมจ้ ันทน์............

15. วตั ถปุ ระสงคใ์ นการเรียนอาชีพเพ่อื
 ต้องการเขา้ สอู่ าชพี  ต้องการพัฒนาอาชีพเดิมให้ดขี ้นึ

 ต้องการทาอาชพี เสริม  ตอ้ งการเปลยี่ นอาชีพใหม่

16. ทา่ นตอ้ งการเรยี นอาชพี ด้วยวธิ ใี ด ( เลอื กได้มากกว่า 1 ข้อ)

 ฝึกอบรมหลกั สตู รระยะสนั้  ศึกษาดูงาน

 เรยี นในสถานประกอบการ  เรยี นในแหลง่ เรียนรหู้ รอื ภมู ปิ ัญญา
 เรียนทางไกลและเทคโนโลยี  อน่ื ๆ (โปรดระบุ )………………….

17. วันและเวลาท่ีท่านคดิ ว่าสะดวกตอ่ การเขา้ รว่ มเรียนอาชีพกบั กศน.
6.3.1 วนั จันทร์-ศกุ ร์เวลา
(✓ ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.2 วนั เสาร์ - อาทติ ยเ์ วลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.3.ทุกวนั เวลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.4 อ่ืน ๆ (โปรดระบุวนั และเวลา )............................................

18. ท่านตอ้ งการเรียนเนื้อหาที่เก่ียวขอ้ งกบั การพฒั นาคุณภาพชีวติ ในเรือ่ งใด ( เลอื กได้มากกว่า 1 ข้อ )

 สุขภาพอนามัย  ประชาธิปไตยและความเปน็ พลเมือง  กฎหมายในชีวติ ประจาวัน  เพศศกึ ษา
 ความปลอดภยั ในชวี ติ และทรพั ย์สิน  สง่ิ แวดล้อม/ ภยั พบิ ัติ  สาระบันเทงิ  แหลง่ ท่องเท่ียว

 ภาษาองั กฤษ  ภาษาจีน  ภาษาของประเทศเพอ่ื นบา้ น (โปรดระบุ )................................
 อ่นื ๆ (โปรดระบุ )............................................

19. ทา่ นต้องการเรียนเนือ้ หาท่ีเกีย่ วขอ้ งการพัฒนาคุณชีวติ (ตามขอ้ 7 )จากสื่อประเภทใด ( เลือกไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ )

 ครู  ทีวี  วิทยุ  อนิ เตอรเ์ นต็  ส่งิ พมิ พ์

 อ่ืน ๆ (โปรดระบุ )..............................................................................................

แบบสารวจความต้องการทางการศกึ ษาและกจิ กรรมการเรยี นรขู้ องคนพิการ ศูนย์การศึกษานอกระบบ
และการศึกษาตามอธั ยาศยั อาเภอ........ภซู าง.........จงั หวดั .......พะเยา.....

ตอนที่ 1 ขอ้ มลู พนื้ ฐาน
1. ชอื่ -สกุล นางสาวประไพพมิ พ์ ปญั ญา อาย.ุ .......30......ปี

(นบั ถงึ ม.ค. พ.ศ. 2555 ถา้ เกิน 6 เดอื นนับเปน็ 1 ปี ) เพศ  ชาย  หญงิ

2. เลขบตั รประจาตัวประชาชน 1-5603-00168-52-1
3. เลขบตั รคนพิการ 1-5603-00168-52-1
4. บ้านเลขท.ี่ ....56.....ถนน............-............ หมู่ท.ี่ ....6...... ตาบล.....ทุ่งกล้วย......อาเภอ.....ภูซาง...... จงั หวัด....พะเยา......

5. เป็นพ้นื ที่  พืน้ ทปี่ กติ  พนื้ ท่ีสูง  พืน้ ท่ีอน่ื (ระบุเช่นพน้ื ทเ่ี สย่ี ง/ชมุ ชนแออัดฯลฯ)..............

6. ประเภทความพกิ าร

 ทางการเห็น  ทางการไดย้ ิน  ทางสตปิ ัญญา  ทางรา่ งกาย /การเคล่ือนไหว / สขุ ภาพ

 ทางการเรยี นรู้  ทางการพดู และภาษา  ทางพฤตกิ รรม  ออทสิ ตกิ  พิการซ้อน

7. ระดบั ความยากลาบากตอ่ การจดั การเรียนรู้
 ยากมาก ( ตา หู ออทิสติก สตปิ ัญญา แขน ขา ร่างกาย – ต้องพาไปเรียน )

 ยากปานกลาง ( แขน ขา ร่างกาย-เคลอ่ื นไหวเดินทางไดเ้ อง )

 ง่าย ( เรียนรู้ได้เหมือนคนปกติ )  ไมต่ อ้ งการเขา้ รบั การศกึ ษาขน้ั พ้ืนฐาน

8. ปัจจุบนั ทา่ นจบการศึกษาสูงสดุ ในระดบั ใด

 ไมร่ ูห้ นังสอื /ไมจ่ บประถมศกึ ษา  จบประถมศกึ ษา  จบมธั ยมศึกษาตอนตน้  จบมธั ยมศกึ ษาตอนปลาย/ปวช.

 จบ ปวส.  จบปรญิ ญาตรี  ปรญิ ญาโท  จบปริญญาเอก

9. สถานะทางการศึกษาของท่านในปจั จุบนั

 กาลงั ศึกษา  ไมไ่ ด้

ระดบั  ประถม  ม.ต้น  ม.ปลาย

 ในระบบ  นอกระบบ

วธิ แี บบใด  กงึ่ การจดั การเรียนโดยครอบครัว (กง่ึ โฮมสคลู )  พบกลุม่ เฉพาะคนพกิ าร

 พบกลุ่มรว่ มกบั คนปกติ  อน่ื ๆ ( โปรดระบุ )....

จดั กิจกรรมโดย  ครูผสู้ อนคนพกิ าร  ครู กศน.ตาบล

10. ปจั จบุ ันทา่ นประกอบอาชพี

 ประกอบอาชพี  ไมป่ ระกอบอาชพี

 1. รับราชการ/พนักงานรัฐวสิ าหกิจ/หน่วยงานของรฐั

 2. ข้าราชการบานาญ  3. พนักงานเอกชน

 4. ประกอบธุรกิจส่วนตวั /คา้ ขาย  5. เกษตรกร

 6. รับจ้างทัว่ ไป  7. พระ/นักบวช

 8. นกั เรียน/นักศกึ ษา  9. อื่น ๆ (โปรดระบุ )

ตอนท่ี 2 ความต้องการทางการศึกษาและกจิ กรรมการเรยี นรู้
11. ทา่ นตอ้ งการเข้ารบั การศึกษาข้ันพ้นื ฐานในระดบั ใด
 1. การศกึ ษาเพื่ออา่ นออกเขยี นได้
 2. การศกึ ษาข้นั พืน้ ฐานในระดับ

 ประถมศกึ ษา  ม.ต้น  ม. ปลาย  ปวช.
 3. ไม่ต้องการเขา้ รบั การศกึ ษาขั้นพนื้ ฐาน
12. ถา้ ทา่ นตอ้ งการเรียนข้นั พื้นฐานทา่ นต้องการเรยี นดว้ ยวธิ ใี ด

 กงึ่ การจัดการเรยี นโดยครอบครัว (กึง่ โฮมสคูล)  พบกล่มุ เฉพาะคนพิการ  พบกล่มุ รว่ มกบั คนปกติ

 เทยี บระดบั การศกึ ษา  อนื่ ๆ ( โปรดระบุ )................

13. ท่านมีความตอ้ งการจะเรยี นจบสูงสดุ ในระดบั ใด

 มธั ยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.  ปวส. ปรญิ ญาตรี  ปริญญาโท  ปรญิ ญาโท

 อืน่ ๆ ( โปรดระบ)ุ ..............

14. ท่านตอ้ งการให้ กศน. จดั กจิ กรรมดา้ นอาชีพหลักสูตรใด ( เลอื กจากรายชอื่ หลกั สตู รอาชพี ท่ีแนบมากับแบบสารวจหรอื
วิชาอาชีพอนื่ ๆ )
14.1..........หลักสูตรการประดษิ ฐต์ ุ๊กตาชาตพิ ันธ.ุ์ .........
14.2..........หลักสูตรการทาสายคลอ้ งแมสจากลูกปดั ...........
14.3..........หลักสูตรการประดษิ ฐด์ อกไม้จันทน์............

15. วัตถุประสงคใ์ นการเรียนอาชีพเพอ่ื
 ตอ้ งการเข้าสู่อาชีพ  ต้องการพฒั นาอาชพี เดิมใหด้ ขี ึน้

 ต้องการทาอาชพี เสรมิ  ต้องการเปลย่ี นอาชีพใหม่

16. ทา่ นตอ้ งการเรยี นอาชีพดว้ ยวธิ ใี ด ( เลือกไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)

 ฝึกอบรมหลกั สตู รระยะสนั้  ศกึ ษาดงู าน

 เรียนในสถานประกอบการ  เรยี นในแหล่งเรียนรหู้ รอื ภมู ิปญั ญา
 เรยี นทางไกลและเทคโนโลยี  อ่ืน ๆ (โปรดระบุ )………………….

17. วันและเวลาทีท่ า่ นคดิ ว่าสะดวกตอ่ การเขา้ ร่วมเรยี นอาชีพกับ กศน.
6.3.1 วันจนั ทร์-ศกุ รเ์ วลา
(✓ ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.2 วนั เสาร์ - อาทิตยเ์ วลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.3.ทกุ วันเวลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.4 อน่ื ๆ (โปรดระบวุ นั และเวลา )............................................

18. ท่านตอ้ งการเรียนเนอ้ื หาที่เกย่ี วข้องกับการพฒั นาคุณภาพชีวิตในเรื่องใด ( เลอื กได้มากกว่า 1 ข้อ )

 สุขภาพอนามัย  ประชาธปิ ไตยและความเป็นพลเมอื ง  กฎหมายในชีวติ ประจาวัน  เพศศกึ ษา
 ความปลอดภยั ในชีวิตและทรัพยส์ ิน  สง่ิ แวดล้อม/ ภัยพบิ ัติ  สาระบันเทงิ  แหลง่ ท่องเท่ียว

 ภาษาองั กฤษ  ภาษาจีน  ภาษาของประเทศเพื่อนบา้ น (โปรดระบุ )................................
 อ่นื ๆ (โปรดระบุ )............................................

19. ทา่ นต้องการเรยี นเนอื้ หาที่เกี่ยวข้องการพัฒนาคุณชวี ติ (ตามขอ้ 7 )จากสื่อประเภทใด ( เลือกไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ )

 ครู  ทวี ี  วิทยุ  อินเตอร์เน็ต  ส่งิ พมิ พ์

 อืน่ ๆ (โปรดระบุ )..............................................................................................

แบบสารวจความต้องการทางการศึกษาและกจิ กรรมการเรียนร้ขู องคนพิการ ศนู ย์การศึกษานอกระบบ
และการศึกษาตามอธั ยาศยั อาเภอ........ภซู าง........จงั หวดั .......พะเยา.....

ตอนที่ 1 ข้อมูลพืน้ ฐาน
1. ช่อื -สกลุ นายวิชัย แก้วราษ อาย.ุ .....49........ปี
(นับถงึ ม.ค. พ.ศ. 2555 ถ้าเกิน 6 เดอื นนับเป็น 1 ปี ) เพศ  ชาย  หญงิ
2. เลขบตั รประจาตัวประชาชน 3-3603-00252-69-4
3. เลขบตั รคนพกิ าร 3-3603-00252-69-4
4. บา้ นเลขท.่ี ....189.....ถนน............-............ หมู่ท.ี่ ....3...... ตาบล.....สบบง......อาเภอ.....ภูซาง...... จงั หวดั ....พะเยา......

5. เป็นพื้นที่  พื้นทปี่ กติ  พนื้ ท่สี ูง  พน้ื ท่อี ื่น(ระบุเชน่ พืน้ ทเ่ี สย่ี ง/ชมุ ชนแออดั ฯลฯ)..............

6. ประเภทความพกิ าร

 ทางการเหน็  ทางการได้ยิน  ทางสติปัญญา  ทางรา่ งกาย /การเคลอื่ นไหว / สุขภาพ

 ทางการเรยี นรู้  ทางการพดู และภาษา  ทางพฤตกิ รรม  ออทสิ ตกิ  พิการซอ้ น

7. ระดบั ความยากลาบากต่อการจัดการเรียนรู้
 ยากมาก ( ตา หู ออทิสตกิ สตปิ ัญญา แขน ขา รา่ งกาย – ต้องพาไปเรียน )

 ยากปานกลาง ( แขน ขา ร่างกาย-เคลอ่ื นไหวเดินทางได้เอง )

 งา่ ย ( เรียนรไู้ ดเ้ หมือนคนปกติ )  ไมต่ อ้ งการเขา้ รบั การศกึ ษาข้นั พื้นฐาน

8. ปจั จบุ นั ทา่ นจบการศึกษาสูงสดุ ในระดบั ใด

 ไมร่ หู้ นังสือ/ไม่จบประถมศึกษา  จบประถมศกึ ษา  จบมัธยมศึกษาตอนตน้  จบมธั ยมศกึ ษาตอนปลาย/ปวช.

 จบ ปวส.  จบปรญิ ญาตรี  ปริญญาโท  จบปรญิ ญาเอก

9. สถานะทางการศึกษาของทา่ นในปัจจุบนั

 กาลังศึกษา  ไม่ได้

ระดบั  ประถม  ม.ต้น  ม.ปลาย

 ในระบบ  นอกระบบ

วิธแี บบใด  ก่ึงการจัดการเรยี นโดยครอบครัว (ก่ึงโฮมสคลู )  พบกลุม่ เฉพาะคนพกิ าร

 พบกลุ่มรว่ มกับคนปกติ  อ่นื ๆ ( โปรดระบุ )....

จดั กจิ กรรมโดย  ครผู สู้ อนคนพกิ าร  ครู กศน.ตาบล

10. ปจั จุบันทา่ นประกอบอาชีพ

 ประกอบอาชีพ  ไมป่ ระกอบอาชีพ

 1.รบั ราชการ/พนักงานรัฐวสิ าหกจิ /หนว่ ยงานของรัฐ

 2.ขา้ ราชการบานาญ  3. พนกั งานเอกชน

 4.ประกอบธรุ กิจสว่ นตวั /ค้าขาย  5. เกษตรกร

 6.รับจา้ งท่วั ไป  7. พระ/นกั บวช

 8.นักเรยี น/นักศึกษา  9. อน่ื ๆ (โปรดระบุ )

ตอนท่ี 2 ความตอ้ งการทางการศึกษาและกจิ กรรมการเรียนรู้
11. ท่านตอ้ งการเขา้ รบั การศกึ ษาขนั้ พ้ืนฐานในระดับใด
 1. การศกึ ษาเพือ่ อา่ นออกเขียนได้
 2. การศกึ ษาข้ันพ้ืนฐานในระดบั

 ประถมศกึ ษา  ม.ตน้  ม. ปลาย  ปวช.
 3. ไมต่ ้องการเขา้ รับการศึกษาข้นั พน้ื ฐาน
12. ถ้าท่านต้องการเรียนข้ันพ้ืนฐานท่านต้องการเรยี นด้วยวิธีใด

 กึ่งการจัดการเรียนโดยครอบครวั (กงึ่ โฮมสคลู )  พบกลุ่มเฉพาะคนพกิ าร  พบกลมุ่ รว่ มกบั คนปกติ

 เทยี บระดับการศึกษา  อื่น ๆ ( โปรดระบุ )................

13. ท่านมคี วามต้องการจะเรยี นจบสูงสุดในระดบั ใด

 มัธยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.  ปวส. ปรญิ ญาตรี  ปรญิ ญาโท  ปรญิ ญาโท

 อนื่ ๆ ( โปรดระบุ)..............

14. ทา่ นต้องการให้ กศน. จดั กิจกรรมดา้ นอาชพี หลักสูตรใด ( เลือกจากรายชื่อหลกั สตู รอาชีพท่แี นบมากบั แบบสารวจหรือ
วิชาอาชีพอ่นื ๆ )
14.1..........หลักสูตรการเลยี้ งไกไ่ ข.่ .........
14.2..........หลกั สูตรการสายคลอ้ งแมสจากลกู ปดั ...........
14.3..........หลกั สูตรการประดษิ ฐด์ อกไมจ้ นั ทน.์ ...........

15. วัตถุประสงคใ์ นการเรยี นอาชพี เพ่อื
 ต้องการเขา้ สูอ่ าชีพ  ตอ้ งการพฒั นาอาชีพเดิมให้ดขี ึน้

 ตอ้ งการทาอาชีพเสรมิ  ตอ้ งการเปลย่ี นอาชีพใหม่

16. ท่านต้องการเรียนอาชีพด้วยวิธใี ด ( เลือกไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)

 ฝกึ อบรมหลกั สตู รระยะสั้น  ศกึ ษาดงู าน

 เรียนในสถานประกอบการ  เรยี นในแหล่งเรียนรหู้ รอื ภูมิปัญญา
 เรียนทางไกลและเทคโนโลยี  อนื่ ๆ (โปรดระบุ )………………….

17. วันและเวลาท่ีทา่ นคดิ วา่ สะดวกตอ่ การเข้ารว่ มเรียนอาชีพกับ กศน.
6.3.1 วันจนั ทร์-ศุกรเ์ วลา
(✓ ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.2 วันเสาร์ - อาทติ ยเ์ วลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.3.ทกุ วันเวลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.4 อื่น ๆ (โปรดระบุวนั และเวลา )............................................

18. ท่านตอ้ งการเรียนเน้อื หาทเ่ี ก่ียวข้องกบั การพฒั นาคุณภาพชีวิตในเรอ่ื งใด ( เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ )

 สุขภาพอนามยั  ประชาธิปไตยและความเปน็ พลเมือง  กฎหมายในชีวติ ประจาวนั  เพศศกึ ษา
 ความปลอดภยั ในชวี ิตและทรพั ย์สิน  สงิ่ แวดลอ้ ม/ ภัยพบิ ตั ิ  สาระบนั เทงิ  แหลง่ ท่องเท่ียว

 ภาษาองั กฤษ  ภาษาจนี  ภาษาของประเทศเพ่อื นบ้าน (โปรดระบุ )................................
 อ่นื ๆ (โปรดระบุ )............................................

19. ทา่ นต้องการเรยี นเนื้อหาทเี่ ก่ยี วขอ้ งการพฒั นาคุณชีวิต (ตามข้อ 7 )จากสื่อประเภทใด ( เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ )

 ครู  ทวี ี  วิทยุ  อินเตอรเ์ น็ต  สงิ่ พิมพ์

 อืน่ ๆ (โปรดระบุ )..............................................................................................

แบบสารวจความต้องการทางการศกึ ษาและกจิ กรรมการเรียนรู้ของคนพกิ าร ศนู ย์การศกึ ษานอกระบบ
และการศกึ ษาตามอธั ยาศยั อาเภอ........ภซู าง.........จงั หวดั .......พะเยา.....

ตอนที่ 1 ขอ้ มูลพ้ืนฐาน
1. ชื่อ-สกลุ นางสาวรัญญา ปนิ สกั อายุ........40......ปี
(นบั ถึง ม.ค. พ.ศ. 2555 ถ้าเกิน 6 เดือนนับเปน็ 1 ปี ) เพศ  ชาย  หญงิ
2. เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 3-5603-00575-75-1
3. เลขบัตรคนพกิ าร 3-5603-00575-75-1
4. บ้านเลขท.่ี ....80.....ถนน............-............ หมู่ท.ี่ ....9...... ตาบล.....ปา่ สัก......อาเภอ.....ภูซาง...... จังหวดั ....พะเยา......

5. เปน็ พ้นื ท่ี  พน้ื ท่ีปกติ  พืน้ ที่สูง  พน้ื ที่อื่น(ระบุเชน่ พนื้ ทเ่ี สย่ี ง/ชมุ ชนแออดั ฯลฯ)..............

6. ประเภทความพิการ

 ทางการเหน็  ทางการไดย้ นิ  ทางสติปัญญา  ทางร่างกาย /การเคลอ่ื นไหว / สขุ ภาพ

 ทางการเรยี นรู้  ทางการพูดและภาษา  ทางพฤตกิ รรม  ออทสิ ตกิ  พกิ ารซอ้ น

7. ระดับความยากลาบากต่อการจดั การเรยี นรู้
 ยากมาก ( ตา หู ออทสิ ตกิ สติปญั ญา แขน ขา รา่ งกาย – ตอ้ งพาไปเรยี น )

 ยากปานกลาง ( แขน ขา ร่างกาย-เคล่อื นไหวเดินทางไดเ้ อง )

 งา่ ย ( เรียนรไู้ ด้เหมอื นคนปกติ )  ไม่ต้องการเข้ารับการศกึ ษาข้ันพื้นฐาน

8. ปจั จบุ นั ท่านจบการศกึ ษาสูงสดุ ในระดบั ใด

 ไมร่ ูห้ นังสอื /ไมจ่ บประถมศกึ ษา  จบประถมศกึ ษา  จบมัธยมศกึ ษาตอนตน้  จบมัธยมศกึ ษาตอนปลาย/ปวช.

 จบ ปวส.  จบปรญิ ญาตรี  ปรญิ ญาโท  จบปริญญาเอก

9. สถานะทางการศึกษาของทา่ นในปจั จบุ นั

 กาลังศกึ ษา  ไม่ได้

ระดับ  ประถม  ม.ต้น  ม.ปลาย

 ในระบบ  นอกระบบ

วธิ แี บบใด  กึง่ การจดั การเรียนโดยครอบครัว (ก่ึงโฮมสคลู )  พบกลมุ่ เฉพาะคนพกิ าร

 พบกลุ่มรว่ มกับคนปกติ  อื่น ๆ ( โปรดระบุ )....

จัดกิจกรรมโดย  ครูผสู้ อนคนพิการ  ครู กศน.ตาบล

10. ปจั จบุ ันทา่ นประกอบอาชพี

 ประกอบอาชีพ  ไมป่ ระกอบอาชีพ

 1.รบั ราชการ/พนักงานรฐั วสิ าหกิจ/หน่วยงานของรฐั

 2.ข้าราชการบานาญ  3. พนกั งานเอกชน

 4.ประกอบธรุ กจิ สว่ นตวั /ค้าขาย  5. เกษตรกร

 6.รบั จ้างทวั่ ไป  7. พระ/นักบวช

 8.นักเรยี น/นักศึกษา  9. อื่น ๆ (โปรดระบุ )

ตอนท่ี 2 ความตอ้ งการทางการศึกษาและกจิ กรรมการเรียนรู้
11. ท่านตอ้ งการเขา้ รบั การศึกษาข้นั พน้ื ฐานในระดบั ใด
 1. การศึกษาเพ่ืออา่ นออกเขยี นได้

 2. การศกึ ษาขัน้ พื้นฐานในระดับ
 ประถมศกึ ษา  ม.ตน้  ม. ปลาย  ปวช.

 3. ไม่ตอ้ งการเข้ารบั การศึกษาข้นั พ้นื ฐาน
12. ถา้ ทา่ นตอ้ งการเรียนข้นั พืน้ ฐานทา่ นตอ้ งการเรยี นด้วยวิธีใด

 ก่งึ การจดั การเรยี นโดยครอบครวั (ก่ึงโฮมสคลู )  พบกลมุ่ เฉพาะคนพิการ  พบกล่มุ รว่ มกบั คนปกติ

 เทยี บระดับการศกึ ษา  อ่นื ๆ ( โปรดระบุ )................

13. ท่านมคี วามตอ้ งการจะเรยี นจบสูงสุดในระดบั ใด

 มัธยมศกึ ษาตอนปลาย/ปวช.  ปวส. ปริญญาตรี  ปริญญาโท  ปรญิ ญาโท

 อื่น ๆ ( โปรดระบ)ุ ..............

14. ท่านต้องการให้ กศน. จดั กิจกรรมด้านอาชพี หลกั สูตรใด ( เลอื กจากรายชื่อหลกั สตู รอาชีพทแ่ี นบมากบั แบบสารวจหรอื
วชิ าอาชพี อืน่ ๆ )
14.1..........หลักสูตรการประดษิ ฐต์ ุ๊กตาชาตพิ นั ธุ์..........
14.2..........หลกั สูตรการทาสายคลอ้ งแมสจากลูกปดั ...........
14.3..........หลกั สูตรการประดิษฐด์ อกไมจ้ ันทน์............

15. วตั ถุประสงคใ์ นการเรียนอาชีพเพ่อื
 ต้องการเขา้ สู่อาชพี  ตอ้ งการพัฒนาอาชีพเดิมใหด้ ขี ้ึน

 ตอ้ งการทาอาชพี เสริม  ต้องการเปลี่ยนอาชีพใหม่

16. ทา่ นตอ้ งการเรียนอาชพี ดว้ ยวิธีใด ( เลือกได้มากกว่า 1 ขอ้ )

 ฝึกอบรมหลกั สตู รระยะส้นั  ศกึ ษาดูงาน

 เรียนในสถานประกอบการ  เรยี นในแหลง่ เรียนรหู้ รอื ภูมิปัญญา
 เรียนทางไกลและเทคโนโลยี  อนื่ ๆ (โปรดระบุ )………………….

17. วันและเวลาทท่ี ่านคดิ วา่ สะดวกต่อการเขา้ รว่ มเรียนอาชีพกบั กศน.
6.3.1 วันจนั ทร์-ศุกรเ์ วลา
(✓ ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.2 วันเสาร์ - อาทิตย์เวลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.3.ทุกวันเวลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.4 อ่ืน ๆ (โปรดระบวุ ันและเวลา )............................................

18. ท่านต้องการเรียนเนื้อหาท่เี ก่ียวข้องกบั การพัฒนาคุณภาพชีวติ ในเรื่องใด ( เลือกไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ )

 สขุ ภาพอนามัย  ประชาธปิ ไตยและความเป็นพลเมอื ง  กฎหมายในชีวติ ประจาวนั  เพศศกึ ษา
 ความปลอดภยั ในชีวติ และทรัพยส์ ิน  สิง่ แวดลอ้ ม/ ภยั พบิ ัติ  สาระบันเทิง  แหล่งทอ่ งเท่ยี ว

 ภาษาองั กฤษ  ภาษาจีน  ภาษาของประเทศเพื่อนบา้ น (โปรดระบุ )................................
 อน่ื ๆ (โปรดระบุ )............................................

19. ท่านตอ้ งการเรยี นเน้ือหาทเ่ี ก่ยี วข้องการพฒั นาคุณชวี ิต (ตามขอ้ 7 )จากส่ือประเภทใด ( เลือกไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ )

 ครู  ทวี ี  วิทยุ  อนิ เตอร์เน็ต  สงิ่ พมิ พ์

 อ่ืน ๆ (โปรดระบุ )..............................................................................................

แบบสารวจความต้องการทางการศกึ ษาและกจิ กรรมการเรียนรูข้ องคนพกิ าร ศูนย์การศกึ ษานอกระบบ
และการศึกษาตามอัธยาศัยอาเภอ........ภซู าง.........จงั หวดั .......พะเยา.....

ตอนท่ี 1 ขอ้ มลู พื้นฐาน
1. ชื่อ-สกุล นายศตวรรษ อนิ เต็ม อายุ........27......ปี

(นับถงึ ม.ค. พ.ศ. 2555 ถา้ เกนิ 6 เดือนนับเปน็ 1 ปี ) เพศ  ชาย  หญงิ

2. เลขบตั รประจาตัวประชาชน 1-5603-00228-86-8
3. เลขบัตรคนพกิ าร 1-5603-00228-86-8
4. บา้ นเลขท.ี่ ....214.....ถนน............-............ หมู่ท.ี่ ....6...... ตาบล.....ทงุ่ กลว้ ย......อาเภอ.....ภซู าง...... จงั หวดั ....พะเยา......

5. เปน็ พ้นื ที่  พืน้ ทป่ี กติ  พื้นทีส่ งู  พ้นื ท่ีอ่ืน(ระบเุ ชน่ พ้ืนทีเ่ สี่ยง/ชุมชนแออดั ฯลฯ)..............

6. ประเภทความพกิ าร

 ทางการเห็น  ทางการไดย้ ิน  ทางสติปัญญา  ทางรา่ งกาย /การเคลื่อนไหว / สขุ ภาพ

 ทางการเรยี นรู้  ทางการพดู และภาษา  ทางพฤตกิ รรม  ออทิสติก  พิการซอ้ น

7. ระดับความยากลาบากต่อการจัดการเรียนรู้

 ยากมาก ( ตา หู ออทสิ ติก สตปิ ญั ญา แขน ขา ร่างกาย – ต้องพาไปเรียน )

 ยากปานกลาง ( แขน ขา รา่ งกาย-เคลอ่ื นไหวเดินทางไดเ้ อง )
 ง่าย ( เรียนรู้ไดเ้ หมือนคนปกติ )  ไมต่ อ้ งการเขา้ รับการศกึ ษาขนั้ พ้นื ฐาน

8. ปัจจุบันทา่ นจบการศกึ ษาสูงสดุ ในระดับใด

 ไมร่ ู้หนังสือ/ไมจ่ บประถมศึกษา  จบประถมศกึ ษา  จบมธั ยมศกึ ษาตอนตน้  จบมัธยมศกึ ษาตอนปลาย/ปวช.

 จบ ปวส.  จบปรญิ ญาตรี  ปริญญาโท  จบปริญญาเอก

9. สถานะทางการศกึ ษาของท่านในปัจจบุ นั

 กาลงั ศึกษา  ไมไ่ ด้

ระดบั  ประถม  ม.ต้น  ม.ปลาย

 ในระบบ  นอกระบบ

วธิ แี บบใด  กง่ึ การจดั การเรยี นโดยครอบครวั (กง่ึ โฮมสคลู )  พบกล่มุ เฉพาะคนพกิ าร

 พบกลมุ่ รว่ มกับคนปกติ  อืน่ ๆ ( โปรดระบุ )....

จดั กจิ กรรมโดย  ครผู สู้ อนคนพกิ าร  ครู กศน.ตาบล

10. ปัจจุบนั ท่านประกอบอาชพี

 ประกอบอาชีพ  ไม่ประกอบอาชพี

 1. รับราชการ/พนักงานรัฐวสิ าหกิจ/หน่วยงานของรฐั

 2. ขา้ ราชการบานาญ  3. พนักงานเอกชน

 4. ประกอบธรุ กิจส่วนตวั /คา้ ขาย  5. เกษตรกร

 6. รบั จา้ งทวั่ ไป  7. พระ/นกั บวช

 8. นกั เรยี น/นักศึกษา  9. อ่นื ๆ (โปรดระบุ )

ตอนท่ี 2 ความต้องการทางการศึกษาและกจิ กรรมการเรียนรู้
11. ท่านต้องการเขา้ รบั การศึกษาขัน้ พนื้ ฐานในระดับใด
 1.การศกึ ษาเพอ่ื อา่ นออกเขียนได้

 2.การศกึ ษาขน้ั พน้ื ฐานในระดับ
 ประถมศกึ ษา  ม.ต้น  ม. ปลาย  ปวช.

 3.ไม่ต้องการเขา้ รับการศกึ ษาข้ันพ้ืนฐาน

12. ถ้าท่านต้องการเรียนขน้ั พ้นื ฐานทา่ นต้องการเรยี นดว้ ยวธิ ีใด

 กึง่ การจดั การเรียนโดยครอบครัว (กึ่งโฮมสคูล)  พบกลุ่มเฉพาะคนพกิ าร  พบกลุ่มรว่ มกับคนปกติ

 เทียบระดบั การศึกษา  อน่ื ๆ ( โปรดระบุ )................

13. ท่านมคี วามต้องการจะเรียนจบสงู สดุ ในระดับใด

 มัธยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.  ปวส. ปรญิ ญาตรี  ปรญิ ญาโท  ปรญิ ญาโท

 อืน่ ๆ ( โปรดระบ)ุ ..............

14. ทา่ นตอ้ งการให้ กศน. จัดกิจกรรมด้านอาชีพหลกั สตู รใด ( เลือกจากรายชื่อหลกั สตู รอาชีพทีแ่ นบมากบั แบบสารวจหรือ
วิชาอาชีพอื่นๆ )
14.1..........หลักสูตรการเลียงไกไ่ ข.่ .........
14.2..........หลกั สูตรการทาสายคลอ้ งแมสจากลกู ปดั ...........
14.3..........หลกั สตู รการผลติ พรมเชด็ เทา้ ............

15. วัตถุประสงค์ในการเรยี นอาชพี เพื่อ
 ต้องการเข้าสู่อาชีพ  ตอ้ งการพัฒนาอาชีพเดิมให้ดขี ึ้น

 ต้องการทาอาชพี เสริม  ต้องการเปลี่ยนอาชพี ใหม่

16. ท่านตอ้ งการเรียนอาชีพด้วยวิธใี ด ( เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

 ฝึกอบรมหลักสตู รระยะสั้น  ศกึ ษาดูงาน

 เรียนในสถานประกอบการ  เรยี นในแหล่งเรยี นรหู้ รือภมู ิปัญญา
 เรียนทางไกลและเทคโนโลยี  อืน่ ๆ (โปรดระบุ )………………….

17. วนั และเวลาทท่ี ่านคิดว่าสะดวกต่อการเขา้ ร่วมเรียนอาชีพกับ กศน.
6.3.1 วนั จันทร์-ศุกรเ์ วลา
(✓ ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.2 วนั เสาร์ - อาทิตย์เวลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.3. ทกุ วนั เวลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.4 อ่นื ๆ (โปรดระบวุ นั และเวลา )............................................

18. ทา่ นตอ้ งการเรียนเน้ือหาท่เี กี่ยวข้องกับการพฒั นาคุณภาพชวี ติ ในเรอื่ งใด ( เลือกได้มากกว่า 1 ขอ้ )

 สุขภาพอนามยั  ประชาธิปไตยและความเปน็ พลเมือง  กฎหมายในชวี ิตประจาวัน  เพศศกึ ษา
 ความปลอดภยั ในชีวิตและทรัพยส์ ิน  สิ่งแวดล้อม/ ภยั พบิ ตั ิ  สาระบันเทงิ  แหลง่ ทอ่ งเทย่ี ว

 ภาษาองั กฤษ  ภาษาจีน  ภาษาของประเทศเพอ่ื นบา้ น (โปรดระบุ )................................
 อ่ืน ๆ (โปรดระบุ )............................................

19. ท่านต้องการเรยี นเนอ้ื หาที่เกยี่ วข้องการพฒั นาคุณชวี ิต (ตามข้อ 7 )จากส่ือประเภทใด ( เลือกไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ )

 ครู  ทวี ี  วิทยุ  อินเตอรเ์ นต็  สงิ่ พิมพ์

 อ่ืน ๆ (โปรดระบุ )..............................................................................................

แบบสารวจความต้องการทางการศกึ ษาและกจิ กรรมการเรยี นรู้ของคนพิการ ศูนยก์ ารศกึ ษานอกระบบ
และการศึกษาตามอธั ยาศยั อาเภอ........ภซู าง.........จงั หวดั .......พะเยา.....

ตอนที่ 1 ขอ้ มูลพืน้ ฐาน
1. ชื่อ-สกุล นายเอกรินทร์ อินเตม็ อายุ........32......ปี

(นับถึง ม.ค. พ.ศ. 2555 ถ้าเกิน 6 เดือนนับเป็น 1 ปี ) เพศ  ชาย  หญิง

2. เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 1-5603-00138-49-4
3. เลขบตั รคนพกิ าร 1-5603-00138-49-4
4. บา้ นเลขท.่ี ....214....ถนน............-............ หมู่ท.ี่ ....6...... ตาบล.....ทงุ่ กล้วย......อาเภอ.....ภซู าง...... จังหวดั ....พะเยา......

5. เปน็ พนื้ ที่  พืน้ ทปี่ กติ  พน้ื ท่ีสงู  พน้ื ทอี่ ่ืน(ระบเุ ช่นพ้ืนท่เี สย่ี ง/ชุมชนแออดั ฯลฯ)..............

6. ประเภทความพิการ

 ทางการเหน็  ทางการไดย้ ิน  ทางสตปิ ัญญา  ทางรา่ งกาย /การเคล่ือนไหว / สขุ ภาพ

 ทางการเรียนรู้  ทางการพดู และภาษา  ทางพฤติกรรม  ออทสิ ตกิ  พิการซอ้ น

7. ระดบั ความยากลาบากต่อการจัดการเรียนรู้

 ยากมาก ( ตา หู ออทสิ ตกิ สตปิ ัญญา แขน ขา ร่างกาย – ตอ้ งพาไปเรียน )

 ยากปานกลาง ( แขน ขา รา่ งกาย-เคล่ือนไหวเดนิ ทางได้เอง )
 งา่ ย ( เรยี นรู้ได้เหมอื นคนปกติ )  ไมต่ อ้ งการเขา้ รบั การศกึ ษาขัน้ พ้นื ฐาน

8. ปัจจุบันท่านจบการศึกษาสูงสดุ ในระดบั ใด

 ไม่รูห้ นังสอื /ไมจ่ บประถมศกึ ษา  จบประถมศึกษา  จบมธั ยมศึกษาตอนต้น  จบมธั ยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.

 จบ ปวส.  จบปรญิ ญาตรี  ปรญิ ญาโท  จบปรญิ ญาเอก

9. สถานะทางการศึกษาของทา่ นในปัจจุบนั

 กาลงั ศึกษา  ไม่ได้

ระดบั  ประถม  ม.ต้น  ม.ปลาย

 ในระบบ  นอกระบบ

วิธแี บบใด  ก่งึ การจดั การเรียนโดยครอบครัว (ก่ึงโฮมสคลู )  พบกลมุ่ เฉพาะคนพกิ าร

 พบกลุ่มรว่ มกับคนปกติ  อน่ื ๆ ( โปรดระบุ )....

จดั กิจกรรมโดย  ครูผสู้ อนคนพกิ าร  ครู กศน.ตาบล

10. ปจั จุบนั ทา่ นประกอบอาชพี

 ประกอบอาชีพ  ไม่ประกอบอาชพี

 1. รบั ราชการ/พนกั งานรฐั วิสาหกิจ/หนว่ ยงานของรฐั

 2. ขา้ ราชการบานาญ  3. พนกั งานเอกชน

 4. ประกอบธุรกจิ ส่วนตวั /คา้ ขาย  5. เกษตรกร

 6. รบั จ้างทัว่ ไป  7. พระ/นกั บวช

 8. นกั เรยี น/นกั ศกึ ษา  9. อ่นื ๆ (โปรดระบุ )

ตอนที่ 2 ความตอ้ งการทางการศึกษาและกจิ กรรมการเรียนรู้
11. ทา่ นตอ้ งการเขา้ รบั การศกึ ษาข้ันพ้นื ฐานในระดับใด
 1. การศกึ ษาเพือ่ อ่านออกเขียนได้
 2. การศกึ ษาขัน้ พื้นฐานในระดบั

 ประถมศกึ ษา  ม.ต้น  ม. ปลาย  ปวช.
 3. ไม่ตอ้ งการเขา้ รับการศกึ ษาข้นั พ้นื ฐาน
12. ถ้าท่านต้องการเรียนขั้นพืน้ ฐานท่านตอ้ งการเรยี นด้วยวธิ ใี ด

 กง่ึ การจัดการเรียนโดยครอบครวั (กง่ึ โฮมสคลู )  พบกลมุ่ เฉพาะคนพกิ าร  พบกลมุ่ รว่ มกับคนปกติ

 เทยี บระดับการศกึ ษา  อืน่ ๆ ( โปรดระบุ )................

13. ทา่ นมคี วามต้องการจะเรยี นจบสงู สดุ ในระดับใด

 มัธยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.  ปวส. ปริญญาตรี  ปริญญาโท  ปรญิ ญาโท

 อ่ืน ๆ ( โปรดระบ)ุ ..............

14. ท่านตอ้ งการให้ กศน. จดั กิจกรรมด้านอาชีพหลกั สูตรใด ( เลอื กจากรายชอ่ื หลกั สูตรอาชพี ท่ีแนบมากบั แบบสารวจหรือ
วชิ าอาชีพอ่ืน ๆ )
14.1..........หลักสูตรการเลยี้ งไกไ่ ข.่ .........
14.2..........หลักสูตรการทาสายคลอ้ งแมสจากลูกปดั ...........
14.3..........หลักสตู รการผลติ พรมเช็ดเทา้ ............

15. วตั ถุประสงค์ในการเรียนอาชีพเพื่อ
 ต้องการเข้าสอู่ าชีพ  ต้องการพัฒนาอาชพี เดิมให้ดขี ้นึ

 ตอ้ งการทาอาชีพเสรมิ  ต้องการเปล่ียนอาชีพใหม่

16. ท่านตอ้ งการเรียนอาชีพด้วยวธิ ใี ด ( เลือกไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)

 ฝกึ อบรมหลกั สตู รระยะสน้ั  ศึกษาดูงาน

 เรียนในสถานประกอบการ  เรียนในแหลง่ เรียนรหู้ รือภมู ิปญั ญา
 เรยี นทางไกลและเทคโนโลยี  อ่ืน ๆ (โปรดระบุ )………………….

17. วนั และเวลาทที่ ่านคิดวา่ สะดวกตอ่ การเขา้ ร่วมเรียนอาชพี กบั กศน.
6.3.1 วันจนั ทร์-ศุกร์เวลา
(✓ ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.2 วนั เสาร์ - อาทติ ยเ์ วลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.3. ทุกวันเวลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.4 อน่ื ๆ (โปรดระบุวันและเวลา )............................................

18. ทา่ นตอ้ งการเรียนเนอื้ หาทเ่ี กี่ยวข้องกับการพัฒนาคณุ ภาพชีวิตในเร่ืองใด ( เลอื กได้มากกว่า 1 ขอ้ )

 สุขภาพอนามยั  ประชาธปิ ไตยและความเปน็ พลเมือง  กฎหมายในชวี ติ ประจาวัน  เพศศกึ ษา
 ความปลอดภยั ในชีวิตและทรัพย์สนิ  สิง่ แวดลอ้ ม/ ภัยพบิ ตั ิ  สาระบนั เทงิ  แหลง่ ท่องเท่ยี ว

 ภาษาองั กฤษ  ภาษาจนี  ภาษาของประเทศเพ่ือนบา้ น (โปรดระบุ )................................
 อ่ืน ๆ (โปรดระบุ )............................................

19. ท่านตอ้ งการเรียนเน้ือหาที่เกย่ี วข้องการพฒั นาคณุ ชวี ิต (ตามข้อ 7 )จากส่อื ประเภทใด ( เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ )

 ครู  ทวี ี  วิทยุ  อนิ เตอร์เนต็  สิ่งพิมพ์

 อ่ืน ๆ (โปรดระบุ )..............................................................................................

แบบสารวจความต้องการทางการศึกษาและกจิ กรรมการเรียนรขู้ องคนพกิ าร ศูนยก์ ารศึกษานอกระบบ
และการศึกษาตามอธั ยาศัยอาเภอ........ภซู าง.........จงั หวดั .......พะเยา.....

ตอนท่ี 1 ขอ้ มูลพื้นฐาน
1. ชือ่ -สกุล นางสาวสายสนุ ยี ์ วงศใ์ หญ่ อายุ........37......ปี

(นับถึง ม.ค. พ.ศ. 2555 ถ้าเกิน 6 เดือนนบั เปน็ 1 ปี ) เพศ  ชาย  หญิง

2. เลขบตั รประจาตวั ประชาชน 1-5603-00005-34-6
3. เลขบัตรคนพิการ 1-5603-00005-34-6
4. บ้านเลขท.่ี ....176.....ถนน............-............ หมู่ท.ี่ ....4...... ตาบล.....ทุง่ กลว้ ย......อาเภอ.....ภซู าง...... จังหวัด....พะเยา......

5. เปน็ พืน้ ท่ี  พน้ื ทปี่ กติ  พืน้ ทสี่ งู  พ้นื ทีอ่ ื่น(ระบเุ ชน่ พื้นท่ีเสย่ี ง/ชุมชนแออดั ฯลฯ)..............

6. ประเภทความพิการ
 ทางการเหน็  ทางการไดย้ ิน  ทางสตปิ ัญญา  ทางรา่ งกาย /การเคลื่อนไหว / สุขภาพ
 ทางการเรียนรู้  ทางการพดู และภาษา  ทางพฤตกิ รรม  ออทิสติก  พกิ ารซอ้ น

7. ระดับความยากลาบากต่อการจดั การเรยี นรู้

 ยากมาก ( ตา หู ออทสิ ตกิ สติปญั ญา แขน ขา รา่ งกาย – ต้องพาไปเรียน )

 ยากปานกลาง ( แขน ขา รา่ งกาย-เคลอ่ื นไหวเดินทางไดเ้ อง )
 งา่ ย ( เรยี นร้ไู ดเ้ หมอื นคนปกติ )  ไมต่ ้องการเขา้ รับการศกึ ษาข้นั พ้ืนฐาน

8. ปัจจุบนั ทา่ นจบการศึกษาสูงสดุ ในระดับใด

 ไม่รู้หนังสอื /ไมจ่ บประถมศกึ ษา  จบประถมศกึ ษา  จบมธั ยมศกึ ษาตอนตน้  จบมัธยมศกึ ษาตอนปลาย/ปวช.

 จบ ปวส.  จบปริญญาตรี  ปริญญาโท  จบปรญิ ญาเอก

9. สถานะทางการศกึ ษาของท่านในปัจจุบนั

 กาลังศกึ ษา  ไม่ได้

ระดับ  ประถม  ม.ตน้  ม.ปลาย

 ในระบบ  นอกระบบ

วธิ แี บบใด  กงึ่ การจดั การเรียนโดยครอบครัว (ก่ึงโฮมสคูล)  พบกลุ่มเฉพาะคนพกิ าร

 พบกลมุ่ รว่ มกับคนปกติ  อื่น ๆ ( โปรดระบุ )....

จดั กิจกรรมโดย  ครูผสู้ อนคนพกิ าร  ครู กศน.ตาบล

10. ปจั จบุ นั ท่านประกอบอาชพี

 ประกอบอาชีพ  ไมป่ ระกอบอาชพี

 1. รบั ราชการ/พนักงานรัฐวสิ าหกิจ/หน่วยงานของรฐั

 2. ข้าราชการบานาญ  3. พนักงานเอกชน

 4. ประกอบธุรกจิ สว่ นตวั /คา้ ขาย  5. เกษตรกร

 6. รบั จ้างทัว่ ไป  7. พระ/นักบวช

 8. นักเรยี น/นักศกึ ษา  9. อ่ืน ๆ (โปรดระบุ )

ตอนที่ 2 ความตอ้ งการทางการศึกษาและกจิ กรรมการเรยี นรู้
11. ทา่ นตอ้ งการเข้ารบั การศกึ ษาขนั้ พ้ืนฐานในระดับใด
 1. การศกึ ษาเพอ่ื อา่ นออกเขยี นได้

 2. การศึกษาขัน้ พื้นฐานในระดับ
 ประถมศึกษา  ม.ต้น  ม. ปลาย  ปวช.

 3. ไมต่ ้องการเขา้ รบั การศกึ ษาข้นั พ้ืนฐาน
12. ถา้ ทา่ นต้องการเรียนขัน้ พ้นื ฐานท่านต้องการเรยี นด้วยวธิ ใี ด

 ก่งึ การจัดการเรียนโดยครอบครวั (กง่ึ โฮมสคลู )  พบกลุม่ เฉพาะคนพิการ  พบกลมุ่ รว่ มกบั คนปกติ

 เทยี บระดับการศกึ ษา  อ่นื ๆ ( โปรดระบุ )................

13. ทา่ นมีความต้องการจะเรยี นจบสูงสดุ ในระดบั ใด

 มธั ยมศกึ ษาตอนปลาย/ปวช.  ปวส. ปรญิ ญาตรี  ปรญิ ญาโท  ปรญิ ญาโท

 อื่น ๆ ( โปรดระบุ)..............

14. ทา่ นต้องการให้ กศน. จัดกิจกรรมด้านอาชพี หลักสตู รใด ( เลอื กจากรายชื่อหลกั สูตรอาชีพทแี่ นบมากับแบบสารวจหรอื
วชิ าอาชีพอนื่ ๆ )
14.1..........หลักสูตรการเล้ยี งไกไ่ ข.่ .........
14.2..........หลกั สูตรการทาสายคลอ้ งแมสจากลกู ปดั ...........
14.3..........หลักสตู รการผลติ พรมเชด็ เท้า............

15. วตั ถุประสงคใ์ นการเรยี นอาชีพเพ่อื
 ต้องการเขา้ สู่อาชีพ  ต้องการพัฒนาอาชีพเดมิ ให้ดขี ึ้น

 ตอ้ งการทาอาชีพเสริม  ตอ้ งการเปลี่ยนอาชีพใหม่

16. ท่านต้องการเรียนอาชีพดว้ ยวิธใี ด ( เลอื กได้มากกวา่ 1 ขอ้ )

 ฝกึ อบรมหลักสตู รระยะสนั้  ศึกษาดูงาน

 เรยี นในสถานประกอบการ  เรียนในแหลง่ เรียนรหู้ รือภมู ปิ ญั ญา
 เรียนทางไกลและเทคโนโลยี  อื่น ๆ (โปรดระบุ )………………….

17. วนั และเวลาทท่ี า่ นคดิ ว่าสะดวกต่อการเขา้ ร่วมเรยี นอาชีพกับ กศน.
6.3.1 วันจนั ทร์-ศุกร์เวลา
(✓ ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.2 วนั เสาร์ - อาทติ ย์เวลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.3.ทุกวันเวลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.4 อื่น ๆ (โปรดระบุวนั และเวลา )............................................

18. ทา่ นตอ้ งการเรียนเน้ือหาท่เี กีย่ วข้องกบั การพัฒนาคุณภาพชีวิตในเรอ่ื งใด ( เลอื กได้มากกว่า 1 ขอ้ )

 สุขภาพอนามยั  ประชาธปิ ไตยและความเป็นพลเมือง  กฎหมายในชีวติ ประจาวัน  เพศศกึ ษา
 ความปลอดภยั ในชีวิตและทรัพย์สนิ  สงิ่ แวดล้อม/ ภัยพบิ ตั ิ  สาระบนั เทงิ  แหลง่ ทอ่ งเท่ยี ว

 ภาษาองั กฤษ  ภาษาจนี  ภาษาของประเทศเพ่ือนบ้าน (โปรดระบุ )................................
 อ่ืน ๆ (โปรดระบุ )............................................

19. ท่านต้องการเรยี นเนอ้ื หาที่เกีย่ วข้องการพฒั นาคุณชวี ติ (ตามข้อ 7 )จากส่อื ประเภทใด ( เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ )

 ครู  ทวี ี  วิทยุ  อินเตอร์เนต็  สงิ่ พิมพ์

 อ่ืน ๆ (โปรดระบุ )..............................................................................................

แบบสารวจความตอ้ งการทางการศกึ ษาและกจิ กรรมการเรียนรขู้ องคนพกิ าร ศูนย์การศึกษานอกระบบ
และการศึกษาตามอัธยาศัยอาเภอ........ภูซาง.........จงั หวัด.......พะเยา.....

ตอนที่ 1 ขอ้ มูลพื้นฐาน
1. ชอ่ื -สกลุ นางเงิน กาวิล อายุ........45......ปี

(นบั ถึง ม.ค. พ.ศ. 2555 ถา้ เกิน 6 เดือนนบั เปน็ 1 ปี ) เพศ  ชาย  หญงิ

2. เลขบตั รประจาตัวประชาชน 3-5603-00871-61-9
3. เลขบตั รคนพกิ าร 3-5603-00871-61-9
4. บ้านเลขท.ี่ ....36.....ถนน............-............ หมู่ท.ี่ ....9...... ตาบล.....ทุ่งกลว้ ย......อาเภอ.....ภซู าง...... จงั หวัด....พะเยา......

5. เปน็ พนื้ ที่  พน้ื ท่ปี กติ  พนื้ ท่สี ูง  พ้ืนที่อ่ืน(ระบุเช่นพน้ื ทเี่ สย่ี ง/ชมุ ชนแออัดฯลฯ)..............

6. ประเภทความพิการ
 ทางการเห็น  ทางการไดย้ ิน  ทางสตปิ ญั ญา  ทางรา่ งกาย /การเคลอ่ื นไหว / สขุ ภาพ
 ทางการเรยี นรู้  ทางการพูดและภาษา  ทางพฤตกิ รรม  ออทิสติก  พกิ ารซ้อน

7. ระดับความยากลาบากต่อการจดั การเรยี นรู้
 ยากมาก ( ตา หู ออทสิ ติก สตปิ ัญญา แขน ขา รา่ งกาย – ต้องพาไปเรยี น )

 ยากปานกลาง ( แขน ขา ร่างกาย-เคล่ือนไหวเดนิ ทางไดเ้ อง )

 งา่ ย ( เรยี นรไู้ ดเ้ หมือนคนปกติ )  ไมต่ ้องการเขา้ รบั การศกึ ษาขั้นพ้ืนฐาน

8. ปจั จบุ นั ท่านจบการศกึ ษาสงู สดุ ในระดบั ใด

 ไมร่ ู้หนังสอื /ไม่จบประถมศกึ ษา  จบประถมศึกษา  จบมัธยมศกึ ษาตอนต้น  จบมัธยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.

 จบ ปวส.  จบปริญญาตรี  ปริญญาโท  จบปริญญาเอก

9. สถานะทางการศกึ ษาของทา่ นในปัจจุบนั

 กาลงั ศกึ ษา  ไม่ได้

ระดบั  ประถม  ม.ต้น  ม.ปลาย

 ในระบบ  นอกระบบ

วิธแี บบใด  กงึ่ การจัดการเรยี นโดยครอบครัว (ก่ึงโฮมสคูล)  พบกลุ่มเฉพาะคนพกิ าร

 พบกลุ่มรว่ มกบั คนปกติ  อื่น ๆ ( โปรดระบุ )....

จดั กิจกรรมโดย  ครผู สู้ อนคนพิการ  ครู กศน.ตาบล

10. ปัจจุบันท่านประกอบอาชีพ

 ประกอบอาชพี  ไม่ประกอบอาชีพ

 1. รบั ราชการ/พนกั งานรฐั วิสาหกิจ/หนว่ ยงานของรฐั

 2. ขา้ ราชการบานาญ  3. พนกั งานเอกชน

 4. ประกอบธุรกิจสว่ นตวั /คา้ ขาย  5. เกษตรกร

 6. รับจ้างทวั่ ไป  7. พระ/นกั บวช

 8. นกั เรียน/นักศึกษา  9. อ่นื ๆ (โปรดระบุ )

ตอนที่ 2 ความต้องการทางการศึกษาและกจิ กรรมการเรยี นรู้
11. ท่านตอ้ งการเขา้ รบั การศึกษาข้นั พ้นื ฐานในระดบั ใด
 1. การศึกษาเพื่ออา่ นออกเขยี นได้

 2. การศกึ ษาข้นั พ้นื ฐานในระดับ
 ประถมศกึ ษา  ม.ต้น  ม. ปลาย  ปวช.

 3. ไม่ตอ้ งการเขา้ รับการศกึ ษาขั้นพื้นฐาน
12. ถา้ ท่านตอ้ งการเรียนขั้นพื้นฐานท่านตอ้ งการเรยี นด้วยวิธใี ด

 กงึ่ การจดั การเรยี นโดยครอบครัว (กึ่งโฮมสคลู )  พบกลุ่มเฉพาะคนพกิ าร  พบกลมุ่ รว่ มกับคนปกติ

 เทยี บระดบั การศึกษา  อนื่ ๆ ( โปรดระบุ )................

13. ท่านมคี วามตอ้ งการจะเรียนจบสูงสดุ ในระดับใด

 มัธยมศกึ ษาตอนปลาย/ปวช.  ปวส. ปรญิ ญาตรี  ปริญญาโท  ปรญิ ญาโท

 อื่น ๆ ( โปรดระบ)ุ ..............

14. ทา่ นตอ้ งการให้ กศน. จัดกิจกรรมดา้ นอาชีพหลักสูตรใด ( เลือกจากรายช่ือหลกั สูตรอาชพี ท่แี นบมากับแบบสารวจหรือ
วชิ าอาชพี อนื่ ๆ )
14.1..........หลักสูตรการประดษิ ฐต์ ุก๊ ตาชาติพันธ.์ุ .........
14.2..........หลกั สูตรการทาสายคลอ้ งแมสจากลกู ปดั ...........
14.3..........หลักสตู รการประดษิ ฐด์ อกไมจ้ ันทน.์ ...........

15. วัตถปุ ระสงค์ในการเรยี นอาชพี เพื่อ
 ต้องการเขา้ สอู่ าชพี  ต้องการพัฒนาอาชพี เดมิ ใหด้ ขี น้ึ

 ต้องการทาอาชพี เสริม  ต้องการเปลย่ี นอาชีพใหม่

16.ทา่ นต้องการเรยี นอาชพี ด้วยวธิ ใี ด ( เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

 ฝึกอบรมหลักสตู รระยะสัน้  ศึกษาดงู าน

 เรยี นในสถานประกอบการ  เรียนในแหลง่ เรียนรหู้ รือภมู ิปัญญา
 เรียนทางไกลและเทคโนโลยี  อ่ืน ๆ (โปรดระบุ )………………….

17. วนั และเวลาทท่ี ่านคดิ ว่าสะดวกต่อการเข้าร่วมเรยี นอาชีพกบั กศน.
6.3.1 วนั จันทร์-ศกุ ร์เวลา
(✓ ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.2 วนั เสาร์ - อาทติ ย์เวลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.3.ทุกวันเวลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.4 อ่ืน ๆ (โปรดระบุวันและเวลา )............................................

18. ทา่ นตอ้ งการเรยี นเนอ้ื หาท่เี กีย่ วขอ้ งกับการพฒั นาคณุ ภาพชีวิตในเรื่องใด ( เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ )

 สุขภาพอนามยั  ประชาธปิ ไตยและความเปน็ พลเมือง  กฎหมายในชวี ติ ประจาวัน  เพศศกึ ษา
 ความปลอดภยั ในชวี ิตและทรัพยส์ นิ  สง่ิ แวดลอ้ ม/ ภัยพบิ ตั ิ  สาระบนั เทงิ  แหลง่ ทอ่ งเทย่ี ว

 ภาษาองั กฤษ  ภาษาจนี  ภาษาของประเทศเพ่ือนบา้ น (โปรดระบุ )................................
 อ่ืน ๆ (โปรดระบุ )............................................

19. ท่านต้องการเรียนเนื้อหาท่เี กีย่ วข้องการพฒั นาคุณชวี ิต (ตามข้อ 7 )จากส่อื ประเภทใด ( เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ )

 ครู  ทวี ี  วิทยุ  อินเตอรเ์ น็ต  สงิ่ พิมพ์

 อ่ืน ๆ (โปรดระบุ )..............................................................................................

แบบสารวจความตอ้ งการทางการศกึ ษาและกจิ กรรมการเรียนรขู้ องคนพกิ าร ศูนยก์ ารศึกษานอกระบบ
และการศกึ ษาตามอัธยาศยั อาเภอ........ภซู าง.........จงั หวดั .......พะเยา.....

ตอนที่ 1 ขอ้ มูลพื้นฐาน
1. ชือ่ -สกลุ นางสาวพรรณนภิ า มลเทียร อายุ........31......ปี
(นับถงึ ม.ค. พ.ศ. 2555 ถา้ เกิน 6 เดือนนบั เปน็ 1 ปี ) เพศ  ชาย  หญิง
2. เลขบตั รประจาตัวประชาชน 1-5603-00167-42-7
3. เลขบัตรคนพกิ าร 1-5603-00167-42-7
4. บา้ นเลขท.่ี ....88.....ถนน............-............ หมู่ท.ี่ ....7...... ตาบล.....สบบง......อาเภอ.....ภซู าง...... จังหวัด....พะเยา......

5. เป็นพนื้ ที่  พืน้ ทป่ี กติ  พนื้ ทส่ี ูง  พื้นท่ีอนื่ (ระบเุ ชน่ พน้ื ทเ่ี สย่ี ง/ชุมชนแออัดฯลฯ)..............

6. ประเภทความพกิ าร

 ทางการเห็น  ทางการไดย้ ิน  ทางสติปัญญา  ทางรา่ งกาย /การเคลอ่ื นไหว / สุขภาพ

 ทางการเรยี นรู้  ทางการพูดและภาษา  ทางพฤติกรรม  ออทิสติก  พกิ ารซอ้ น

7. ระดบั ความยากลาบากต่อการจดั การเรยี นรู้
 ยากมาก ( ตา หู ออทสิ ติก สติปัญญา แขน ขา ร่างกาย – ตอ้ งพาไปเรยี น )

 ยากปานกลาง ( แขน ขา รา่ งกาย-เคล่ือนไหวเดนิ ทางได้เอง )

 ง่าย ( เรียนรูไ้ ดเ้ หมอื นคนปกติ )  ไมต่ ้องการเข้ารับการศกึ ษาขั้นพ้นื ฐาน

8. ปัจจุบันทา่ นจบการศึกษาสงู สดุ ในระดบั ใด

 ไม่รหู้ นังสอื /ไม่จบประถมศึกษา  จบประถมศกึ ษา  จบมัธยมศึกษาตอนตน้  จบมธั ยมศกึ ษาตอนปลาย/ปวช.

 จบ ปวส.  จบปรญิ ญาตรี  ปรญิ ญาโท  จบปริญญาเอก

9. สถานะทางการศึกษาของท่านในปัจจบุ นั

 กาลังศึกษา  ไม่ได้

ระดับ  ประถม  ม.ตน้  ม.ปลาย

 ในระบบ  นอกระบบ

วิธแี บบใด  กงึ่ การจัดการเรยี นโดยครอบครัว (กึง่ โฮมสคลู )  พบกลมุ่ เฉพาะคนพกิ าร

 พบกลมุ่ รว่ มกับคนปกติ  อน่ื ๆ ( โปรดระบุ )....

จัดกิจกรรมโดย  ครูผสู้ อนคนพิการ  ครู กศน.ตาบล

10. ปัจจบุ นั ท่านประกอบอาชีพ

 ประกอบอาชีพ  ไม่ประกอบอาชีพ

 1.รับราชการ/พนกั งานรฐั วสิ าหกิจ/หน่วยงานของรฐั

 2.ข้าราชการบานาญ  3. พนักงานเอกชน

 4.ประกอบธุรกิจส่วนตัว/ค้าขาย  5. เกษตรกร

 6.รับจ้างทว่ั ไป  7. พระ/นักบวช

 8.นักเรยี น/นกั ศกึ ษา  9. อ่นื ๆ (โปรดระบุ )

ตอนท่ี 2 ความต้องการทางการศึกษาและกจิ กรรมการเรยี นรู้
11. ท่านต้องการเข้ารบั การศึกษาขน้ั พ้ืนฐานในระดับใด
 1.การศกึ ษาเพ่ืออ่านออกเขยี นได้

 2.การศกึ ษาข้ันพน้ื ฐานในระดบั
 ประถมศึกษา  ม.ตน้  ม. ปลาย  ปวช.

 3.ไม่ตอ้ งการเข้ารบั การศกึ ษาขน้ั พ้นื ฐาน
12. ถา้ ทา่ นต้องการเรียนขน้ั พ้นื ฐานทา่ นต้องการเรียนดว้ ยวธิ ใี ด

 กึง่ การจดั การเรยี นโดยครอบครวั (กงึ่ โฮมสคูล)  พบกลมุ่ เฉพาะคนพกิ าร  พบกลุม่ รว่ มกบั คนปกติ

 เทยี บระดับการศกึ ษา  อืน่ ๆ ( โปรดระบุ )................

13. ทา่ นมีความต้องการจะเรยี นจบสูงสุดในระดบั ใด

 มัธยมศกึ ษาตอนปลาย/ปวช.  ปวส. ปรญิ ญาตรี  ปริญญาโท  ปรญิ ญาโท

 อื่น ๆ ( โปรดระบุ)..............

14. ทา่ นต้องการให้ กศน. จัดกจิ กรรมดา้ นอาชพี หลกั สูตรใด ( เลือกจากรายช่อื หลกั สูตรอาชพี ที่แนบมากบั แบบสารวจหรอื
วิชาอาชีพอ่ืน ๆ )
14.1..........หลกั สตู รการประดษิ ฐต์ ุ๊กตาชาติพันธุ์..........
14.2..........หลักสูตรการทาสายคลอ้ งแมสจากลกู ปดั ...........
14.3..........หลกั สูตรการประดิษฐด์ อกไม้จันทน.์ ...........

15. วัตถปุ ระสงคใ์ นการเรยี นอาชีพเพ่ือ
 ต้องการเขา้ ส่อู าชพี  ตอ้ งการพัฒนาอาชีพเดิมใหด้ ขี น้ึ

 ต้องการทาอาชีพเสรมิ  ต้องการเปล่ียนอาชพี ใหม่

16. ท่านต้องการเรียนอาชีพดว้ ยวธิ ใี ด ( เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

 ฝึกอบรมหลกั สตู รระยะสัน้  ศกึ ษาดงู าน

 เรียนในสถานประกอบการ  เรียนในแหลง่ เรยี นรหู้ รอื ภมู ิปญั ญา
 เรียนทางไกลและเทคโนโลยี  อน่ื ๆ (โปรดระบุ )………………….

17. วันและเวลาทท่ี ่านคดิ ว่าสะดวกตอ่ การเขา้ รว่ มเรียนอาชพี กบั กศน.
6.3.1 วันจนั ทร์-ศุกร์เวลา
(✓ ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.2 วนั เสาร์ - อาทิตยเ์ วลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.3.ทุกวนั เวลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.4 อ่นื ๆ (โปรดระบุวนั และเวลา )............................................

18. ท่านต้องการเรยี นเน้อื หาท่ีเก่ียวข้องกับการพัฒนาคุณภาพชวี ิตในเรือ่ งใด ( เลือกได้มากกวา่ 1 ขอ้ )

 สุขภาพอนามัย  ประชาธปิ ไตยและความเป็นพลเมือง  กฎหมายในชีวิตประจาวนั  เพศศกึ ษา
 ความปลอดภยั ในชีวติ และทรพั ย์สิน  สงิ่ แวดลอ้ ม/ ภยั พบิ ตั ิ  สาระบนั เทิง  แหล่งทอ่ งเท่ยี ว

 ภาษาองั กฤษ  ภาษาจีน  ภาษาของประเทศเพอ่ื นบา้ น (โปรดระบุ )................................
 อ่นื ๆ (โปรดระบุ )............................................

19. ท่านต้องการเรียนเน้ือหาทีเ่ กีย่ วข้องการพฒั นาคณุ ชีวติ (ตามขอ้ 7 )จากส่ือประเภทใด ( เลือกไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ )

 ครู  ทวี ี  วิทยุ  อินเตอรเ์ น็ต  สิ่งพมิ พ์

 อนื่ ๆ (โปรดระบุ )..............................................................................................

แบบสารวจความตอ้ งการทางการศกึ ษาและกจิ กรรมการเรียนรู้ของคนพิการ ศูนย์การศึกษานอกระบบ
และการศึกษาตามอธั ยาศัยอาเภอ........ภูซาง.........จงั หวดั .......พะเยา.....

ตอนท่ี 1 ข้อมูลพน้ื ฐาน
1. ช่อื -สกุล นางสาวปวีณา หวั นา อายุ........20......ปี
(นบั ถงึ ม.ค. พ.ศ. 2555 ถ้าเกิน 6 เดอื นนับเปน็ 1 ปี ) เพศ  ชาย  หญิง
2. เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 1-5603-01365-04-4
3. เลขบตั รคนพิการ 1-5603-01365-04-4
4. บ้านเลขท.ี่ ...108......ถนน............-............ หมู่ท.ี่ ....7..... ตาบล.....ทงุ่ กล้วย......อาเภอ.....ภซู าง...... จงั หวัด....พะเยา......

5. เป็นพื้นที่  พน้ื ทปี่ กติ  พนื้ ทส่ี ูง  พ้ืนที่อนื่ (ระบุเชน่ พืน้ ทเี่ สยี่ ง/ชมุ ชนแออัดฯลฯ)..............

6. ประเภทความพกิ าร

 ทางการเหน็  ทางการไดย้ ิน  ทางสตปิ ัญญา  ทางร่างกาย /การเคลอื่ นไหว / สุขภาพ

 ทางการเรยี นรู้  ทางการพดู และภาษา  ทางพฤติกรรม  ออทิสติก  พกิ ารซอ้ น

7. ระดบั ความยากลาบากตอ่ การจัดการเรยี นรู้

 ยากมาก ( ตา หู ออทสิ ตกิ สตปิ ญั ญา แขน ขา ร่างกาย – ต้องพาไปเรยี น )

 ยากปานกลาง ( แขน ขา ร่างกาย-เคลอ่ื นไหวเดนิ ทางไดเ้ อง )
 ง่าย ( เรยี นรู้ได้เหมือนคนปกติ )  ไม่ตอ้ งการเขา้ รบั การศกึ ษาขัน้ พ้ืนฐาน

8. ปจั จบุ ันท่านจบการศกึ ษาสูงสดุ ในระดับใด

 ไมร่ ู้หนงั สือ/ไมจ่ บประถมศึกษา  จบประถมศกึ ษา  จบมัธยมศกึ ษาตอนต้น  จบมธั ยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.

 จบ ปวส.  จบปริญญาตรี  ปรญิ ญาโท  จบปริญญาเอก

9. สถานะทางการศึกษาของทา่ นในปจั จบุ นั

 กาลงั ศกึ ษา  ไม่ได้

ระดับ  ประถม  ม.ตน้  ม.ปลาย

 ในระบบ  นอกระบบ

วิธแี บบใด  ก่งึ การจดั การเรยี นโดยครอบครวั (กง่ึ โฮมสคูล)  พบกลมุ่ เฉพาะคนพกิ าร

 พบกลุ่มรว่ มกบั คนปกติ  อ่นื ๆ ( โปรดระบุ )....

จดั กิจกรรมโดย  ครผู สู้ อนคนพกิ าร  ครู กศน.ตาบล

10. ปจั จบุ ันทา่ นประกอบอาชพี

 ประกอบอาชีพ  ไม่ประกอบอาชพี

 1. รับราชการ/พนกั งานรัฐวสิ าหกจิ /หน่วยงานของรัฐ

 2. ข้าราชการบานาญ  3. พนกั งานเอกชน

 4. ประกอบธุรกิจส่วนตวั /คา้ ขาย  5. เกษตรกร

 6. รับจา้ งท่ัวไป  7. พระ/นักบวช

 8. นกั เรยี น/นกั ศึกษา  9. อน่ื ๆ (โปรดระบุ )

ตอนที่ 2 ความต้องการทางการศึกษาและกจิ กรรมการเรียนรู้
11. ทา่ นตอ้ งการเข้ารบั การศกึ ษาขั้นพื้นฐานในระดับใด
 1. การศกึ ษาเพ่ืออา่ นออกเขยี นได้

 2. การศึกษาขนั้ พ้นื ฐานในระดับ
 ประถมศกึ ษา  ม.ตน้  ม. ปลาย  ปวช.

 3. ไมต่ ้องการเข้ารบั การศกึ ษาขั้นพืน้ ฐาน
12. ถ้าทา่ นต้องการเรียนขั้นพน้ื ฐานทา่ นตอ้ งการเรียนดว้ ยวธิ ีใด

 ก่ึงการจดั การเรยี นโดยครอบครัว (กึง่ โฮมสคลู )  พบกลมุ่ เฉพาะคนพิการ  พบกล่มุ รว่ มกับคนปกติ

 เทยี บระดบั การศกึ ษา  อนื่ ๆ ( โปรดระบุ )................

13. ท่านมีความตอ้ งการจะเรยี นจบสูงสุดในระดับใด

 มัธยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.  ปวส.  ปริญญาตรี  ปริญญาโท  ปรญิ ญาโท

 อ่นื ๆ ( โปรดระบุ)..............

14. ท่านตอ้ งการให้ กศน. จดั กิจกรรมดา้ นอาชีพหลักสูตรใด ( เลือกจากรายช่ือหลกั สตู รอาชีพทีแ่ นบมากบั แบบสารวจหรอื
วชิ าอาชพี อืน่ ๆ )
14.1..........หลักสูตรการประดษิ ฐต์ ุ๊กตาชาตพิ นั ธ.ุ์ .........
14.2..........หลกั สูตรการทาสายคลอ้ งแมสจากลกู ปดั ...........
14.3..........หลกั สตู รการผลิตพรมเช็ดเทา้ ............

15. วัตถปุ ระสงคใ์ นการเรยี นอาชีพเพ่อื
 ต้องการเขา้ สอู่ าชพี  ตอ้ งการพฒั นาอาชีพเดมิ ให้ดขี ึ้น

 ต้องการทาอาชพี เสรมิ  ต้องการเปลีย่ นอาชพี ใหม่

16. ท่านต้องการเรียนอาชพี ด้วยวธิ ใี ด ( เลอื กได้มากกว่า 1 ขอ้ )

 ฝกึ อบรมหลักสตู รระยะสั้น  ศกึ ษาดูงาน

 เรียนในสถานประกอบการ  เรยี นในแหลง่ เรียนรหู้ รอื ภูมปิ ญั ญา
 เรยี นทางไกลและเทคโนโลยี  อ่นื ๆ (โปรดระบุ )………………….

17. วนั และเวลาที่ท่านคิดว่าสะดวกตอ่ การเข้ารว่ มเรยี นอาชพี กบั กศน.
6.3.1 วนั จนั ทร์-ศุกร์เวลา
(✓ ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.2 วนั เสาร์ - อาทิตยเ์ วลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.3.ทุกวันเวลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.4 อื่น ๆ (โปรดระบุวนั และเวลา )............................................

18. ท่านตอ้ งการเรียนเนอ้ื หาท่ีเกย่ี วข้องกับการพฒั นาคณุ ภาพชวี ติ ในเรอ่ื งใด ( เลอื กได้มากกว่า 1 ข้อ )

 สุขภาพอนามยั  ประชาธิปไตยและความเปน็ พลเมอื ง  กฎหมายในชีวติ ประจาวัน  เพศศกึ ษา
 ความปลอดภัยในชีวติ และทรัพย์สิน  สิง่ แวดลอ้ ม/ ภยั พบิ ัติ  สาระบนั เทงิ  แหลง่ ท่องเท่ียว

 ภาษาอังกฤษ  ภาษาจนี  ภาษาของประเทศเพอ่ื นบ้าน (โปรดระบุ )................................
 อื่น ๆ (โปรดระบุ )............................................

19. ท่านต้องการเรยี นเนื้อหาทเ่ี กย่ี วขอ้ งการพัฒนาคณุ ชวี ติ (ตามข้อ 7 )จากสอ่ื ประเภทใด ( เลือกได้มากกวา่ 1 ขอ้ )

 ครู  ทีวี  วิทยุ  อินเตอร์เน็ต  สงิ่ พมิ พ์

 อ่นื ๆ (โปรดระบุ ).............................................................................................

แบบสารวจความตอ้ งการทางการศกึ ษาและกจิ กรรมการเรียนรขู้ องคนพกิ าร ศูนยก์ ารศกึ ษานอกระบบ
และการศึกษาตามอัธยาศัยอาเภอ........ภซู าง.........จงั หวดั .......พะเยา.....

ตอนท่ี 1 ข้อมูลพื้นฐาน
1. ชอ่ื -สกลุ นายศรีธน ปงิ สแุ สน อาย.ุ .......50......ปี

(นบั ถึง ม.ค. พ.ศ. 2555 ถา้ เกิน 6 เดอื นนบั เป็น 1 ปี ) เพศ  ชาย  หญิง

2. เลขบตั รประจาตัวประชาชน 3-5603-00238-25-8
3. เลขบตั รคนพกิ าร 3-5603-00238-25-8
4. บา้ นเลขท.่ี ....19.....ถนน............-............ หมู่ท.ี่ ....3...... ตาบล.....สบบง......อาเภอ.....ภซู าง...... จงั หวัด....พะเยา......

5. เปน็ พน้ื ที่  พืน้ ทป่ี กติ  พน้ื ท่ีสูง  พน้ื ทีอ่ ่ืน(ระบุเชน่ พนื้ ท่ีเสี่ยง/ชุมชนแออัดฯลฯ)..............

6. ประเภทความพิการ
 ทางการเห็น  ทางการไดย้ นิ  ทางสติปญั ญา  ทางรา่ งกาย /การเคล่อื นไหว / สุขภาพ
 ทางการเรียนรู้  ทางการพดู และภาษา  ทางพฤตกิ รรม  ออทสิ ติก  พกิ ารซอ้ น

7. ระดบั ความยากลาบากต่อการจดั การเรียนรู้

 ยากมาก ( ตา หู ออทิสตกิ สติปญั ญา แขน ขา รา่ งกาย – ต้องพาไปเรียน )

 ยากปานกลาง ( แขน ขา ร่างกาย-เคล่อื นไหวเดินทางได้เอง )
 งา่ ย ( เรยี นร้ไู ดเ้ หมือนคนปกติ )  ไมต่ ้องการเขา้ รบั การศกึ ษาข้ันพ้ืนฐาน

8. ปจั จุบนั ทา่ นจบการศึกษาสูงสดุ ในระดบั ใด

 ไม่รหู้ นังสือ/ไม่จบประถมศกึ ษา  จบประถมศึกษา  จบมัธยมศึกษาตอนตน้  จบมธั ยมศกึ ษาตอนปลาย/ปวช.

 จบ ปวส.  จบปริญญาตรี  ปรญิ ญาโท  จบปริญญาเอก

9. สถานะทางการศกึ ษาของท่านในปัจจุบนั

 กาลังศกึ ษา  ไมไ่ ด้

ระดบั  ประถม  ม.ตน้  ม.ปลาย

 ในระบบ  นอกระบบ

วิธีแบบใด  กงึ่ การจัดการเรียนโดยครอบครัว (กึ่งโฮมสคลู )  พบกลุ่มเฉพาะคนพกิ าร

 พบกล่มุ รว่ มกับคนปกติ  อืน่ ๆ ( โปรดระบุ )....

จดั กจิ กรรมโดย  ครผู สู้ อนคนพิการ  ครู กศน.ตาบล

10. ปจั จุบนั ทา่ นประกอบอาชพี

 ประกอบอาชีพ  ไมป่ ระกอบอาชพี

 1. รบั ราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกจิ /หน่วยงานของรฐั

 2. ข้าราชการบานาญ  3. พนกั งานเอกชน
 5. เกษตรกร
 4. ประกอบธุรกิจสว่ นตวั /ค้าขาย  7. พระ/นกั บวช
 9.อน่ื ๆ (โปรดระบุ )
 6. รบั จ้างทวั่ ไป

 8.นกั เรยี น/นักศึกษา

ตอนที่ 2 ความตอ้ งการทางการศึกษาและกจิ กรรมการเรยี นรู้
11. ท่านต้องการเขา้ รับการศกึ ษาขน้ั พ้นื ฐานในระดบั ใด
 1.การศกึ ษาเพ่อื อ่านออกเขียนได้

 2.การศึกษาขนั้ พนื้ ฐานในระดบั
 ประถมศกึ ษา  ม.ต้น  ม. ปลาย  ปวช.

 3.ไม่ตอ้ งการเขา้ รับการศึกษาขน้ั พน้ื ฐาน
12. ถา้ ทา่ นตอ้ งการเรียนขน้ั พ้นื ฐานท่านตอ้ งการเรยี นด้วยวิธีใด

 กง่ึ การจดั การเรียนโดยครอบครวั (กึง่ โฮมสคลู )  พบกล่มุ เฉพาะคนพิการ  พบกลุ่มรว่ มกบั คนปกติ

 เทยี บระดบั การศึกษา  อน่ื ๆ ( โปรดระบุ )................

13. ทา่ นมีความต้องการจะเรยี นจบสูงสุดในระดับใด

 มธั ยมศกึ ษาตอนปลาย/ปวช.  ปวส. ปริญญาตรี  ปริญญาโท  ปรญิ ญาโท

 อนื่ ๆ ( โปรดระบ)ุ ..............

14. ทา่ นตอ้ งการให้ กศน. จัดกจิ กรรมด้านอาชพี หลักสตู รใด ( เลือกจากรายชื่อหลกั สตู รอาชีพทีแ่ นบมากับแบบสารวจหรือ
วิชาอาชีพอื่นๆ )
14.1..........หลักสูตรการเลี้ยงไกไ่ ข.่ .........
14.2..........หลกั สูตรการทาสายคลอ้ งแมสจากลกู ปดั ...........
14.3..........หลกั สูตรการประดิษฐด์ อกไมจ้ นั ทน.์ ...........

15. วัตถปุ ระสงค์ในการเรียนอาชีพเพอื่
 ต้องการเขา้ สู่อาชพี  ตอ้ งการพัฒนาอาชีพเดิมให้ดขี ึ้น

 ตอ้ งการทาอาชพี เสรมิ  ตอ้ งการเปล่ียนอาชพี ใหม่

16.ทา่ นตอ้ งการเรียนอาชีพดว้ ยวธิ ใี ด ( เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

 ฝกึ อบรมหลกั สตู รระยะสัน้  ศึกษาดูงาน

 เรยี นในสถานประกอบการ  เรยี นในแหลง่ เรียนรหู้ รอื ภูมิปญั ญา
 เรียนทางไกลและเทคโนโลยี  อ่ืน ๆ (โปรดระบุ )………………….

17. วนั และเวลาทท่ี ่านคดิ วา่ สะดวกต่อการเขา้ ร่วมเรียนอาชีพกับ กศน.
6.3.1 วันจนั ทร์-ศุกรเ์ วลา
( ✓ ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.2 วนั เสาร์ - อาทติ ย์เวลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.3. ทกุ วันเวลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.4 อื่น ๆ (โปรดระบุวันและเวลา )............................................

18. ทา่ นตอ้ งการเรียนเนื้อหาท่เี กีย่ วขอ้ งกับการพฒั นาคุณภาพชวี ิตในเรือ่ งใด ( เลือกได้มากกวา่ 1 ขอ้ )

 สขุ ภาพอนามัย  ประชาธิปไตยและความเป็นพลเมอื ง  กฎหมายในชีวิตประจาวัน  เพศศึกษา
 ความปลอดภยั ในชวี ิตและทรพั ยส์ นิ  ส่งิ แวดลอ้ ม/ ภัยพบิ ตั ิ  สาระบนั เทิง  แหล่งท่องเทย่ี ว

 ภาษาอังกฤษ  ภาษาจนี  ภาษาของประเทศเพอ่ื นบ้าน (โปรดระบุ )................................
 อน่ื ๆ (โปรดระบุ )............................................

19.ทา่ นตอ้ งการเรยี นเนือ้ หาทเี่ กี่ยวขอ้ งการพัฒนาคณุ ชีวิต (ตามข้อ 7 )จากสอ่ื ประเภทใด ( เลือกไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ )

 ครู  ทีวี  วิทยุ  อินเตอร์เนต็  ส่ิงพิมพ์

 อื่น ๆ (โปรดระบุ )..............................................................................................

แบบสารวจความต้องการทางการศึกษาและกจิ กรรมการเรยี นรขู้ องคนพกิ าร ศนู ยก์ ารศกึ ษานอกระบบ
และการศึกษาตามอธั ยาศัยอาเภอ........ภซู าง.........จงั หวดั .......พะเยา.....

ตอนที่ 1 ข้อมูลพื้นฐาน
1. ชื่อ-สกลุ นายสตุ ิพงษ์ จะตนุ าม อาย.ุ .......20......ปี
(นับถงึ ม.ค. พ.ศ. 2555 ถา้ เกิน 6 เดอื นนับเปน็ 1 ปี ) เพศ  ชาย  หญิง
2. เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 1-5603-01362-56-8
3. เลขบัตรคนพกิ าร 1-5603-01362-56-8
4. บา้ นเลขท.่ี ....670.....ถนน............-............ หมู่ท.ี่ ....1...... ตาบล.....สบบง......อาเภอ.....ภูซาง...... จังหวดั ....พะเยา......

5. เป็นพ้นื ท่ี  พ้ืนท่ีปกติ  พื้นทสี่ ูง  พ้ืนท่ีอ่นื (ระบเุ ชน่ พื้นท่เี สย่ี ง/ชมุ ชนแออดั ฯลฯ)..............

6. ประเภทความพิการ
 ทางการเห็น  ทางการได้ยิน  ทางสตปิ ัญญา  ทางรา่ งกาย /การเคล่อื นไหว / สุขภาพ
 ทางการเรียนรู้  ทางการพดู และภาษา  ทางพฤตกิ รรม  ออทสิ ติก  พิการซ้อน

7. ระดับความยากลาบากตอ่ การจัดการเรียนรู้
 ยากมาก ( ตา หู ออทิสติก สติปญั ญา แขน ขา ร่างกาย – ต้องพาไปเรยี น )
 ยากปานกลาง ( แขน ขา ร่างกาย-เคล่อื นไหวเดินทางได้เอง )
 งา่ ย ( เรียนรู้ไดเ้ หมอื นคนปกติ )  ไมต่ อ้ งการเขา้ รับการศกึ ษาข้ันพ้นื ฐาน

8. ปจั จบุ ันทา่ นจบการศึกษาสงู สดุ ในระดบั ใด

 ไม่รูห้ นงั สือ/ไมจ่ บประถมศกึ ษา  จบประถมศกึ ษา  จบมธั ยมศึกษาตอนตน้  จบมัธยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.

 จบ ปวส.  จบปรญิ ญาตรี  ปริญญาโท  จบปรญิ ญาเอก

9. สถานะทางการศึกษาของท่านในปจั จุบนั

 กาลงั ศึกษา  ไมไ่ ด้

ระดับ  ประถม  ม.ต้น  ม.ปลาย

 ในระบบ  นอกระบบ

วิธีแบบใด  กงึ่ การจัดการเรียนโดยครอบครัว (ก่ึงโฮมสคลู )  พบกลมุ่ เฉพาะคนพกิ าร

 พบกลมุ่ รว่ มกบั คนปกติ  อื่น ๆ ( โปรดระบุ )....

จดั กิจกรรมโดย  ครูผสู้ อนคนพิการ  ครู กศน.ตาบล

10. ปัจจุบนั ท่านประกอบอาชพี

 ประกอบอาชีพ  ไม่ประกอบอาชพี

 1. รบั ราชการ/พนักงานรฐั วิสาหกจิ /หนว่ ยงานของรัฐ

 2. ข้าราชการบานาญ  3. พนักงานเอกชน

 4. ประกอบธุรกิจส่วนตวั /คา้ ขาย  5. เกษตรกร

 6. รบั จา้ งท่วั ไป  7. พระ/นกั บวช

 8. นักเรียน/นกั ศกึ ษา  9. อนื่ ๆ (โปรดระบุ )

ตอนที่ 2 ความตอ้ งการทางการศึกษาและกจิ กรรมการเรยี นรู้
11. ท่านตอ้ งการเข้ารบั การศกึ ษาขนั้ พ้นื ฐานในระดับใด
 1. การศกึ ษาเพ่อื อา่ นออกเขียนได้
 2. การศกึ ษาขัน้ พืน้ ฐานในระดบั

 ประถมศกึ ษา  ม.ตน้  ม. ปลาย  ปวช.
 3. ไม่ต้องการเข้ารบั การศกึ ษาขั้นพ้นื ฐาน

12. ถ้าทา่ นต้องการเรียนขัน้ พืน้ ฐานทา่ นต้องการเรยี นด้วยวธิ ใี ด

 กึง่ การจัดการเรียนโดยครอบครวั (กงึ่ โฮมสคูล)  พบกลุม่ เฉพาะคนพกิ าร  พบกลมุ่ รว่ มกบั คนปกติ

 เทยี บระดบั การศึกษา  อ่นื ๆ ( โปรดระบุ )................

13. ท่านมีความตอ้ งการจะเรยี นจบสูงสดุ ในระดบั ใด

 มธั ยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.  ปวส. ปริญญาตรี  ปริญญาโท  ปรญิ ญาโท

 อื่น ๆ ( โปรดระบุ)..............

14. ทา่ นต้องการให้ กศน. จดั กิจกรรมด้านอาชพี หลักสูตรใด ( เลอื กจากรายชอ่ื หลกั สตู รอาชีพที่แนบมากบั แบบสารวจหรือ
วชิ าอาชีพอืน่ ๆ )
14.1..........หลักสูตรการเลย้ี งไกไ่ ข.่ .........
14.2..........หลกั สูตรการทาสายคลอ้ งแมสจากลูกปดั ...........
14.3..........หลักสูตรการประดษิ ฐด์ อกไม้จนั ทน.์ ...........

15. วตั ถุประสงค์ในการเรยี นอาชีพเพอ่ื
 ตอ้ งการเขา้ สอู่ าชีพ  ตอ้ งการพฒั นาอาชพี เดมิ ให้ดขี ึ้น

 ตอ้ งการทาอาชพี เสริม  ตอ้ งการเปลย่ี นอาชพี ใหม่

16. ท่านตอ้ งการเรียนอาชีพดว้ ยวิธีใด ( เลอื กได้มากกวา่ 1 ข้อ)

 ฝกึ อบรมหลกั สตู รระยะส้นั  ศกึ ษาดูงาน

 เรยี นในสถานประกอบการ  เรยี นในแหล่งเรียนรู้หรือภมู ิปญั ญา
 เรยี นทางไกลและเทคโนโลยี  อ่นื ๆ (โปรดระบุ )………………….

17. วันและเวลาท่ีทา่ นคดิ วา่ สะดวกต่อการเข้าร่วมเรยี นอาชีพกบั กศน.
6.3.1 วนั จันทร์-ศุกรเ์ วลา
( ✓ ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.2 วันเสาร์ - อาทติ ยเ์ วลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.3.ทกุ วนั เวลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.4 อ่ืน ๆ (โปรดระบวุ นั และเวลา )............................................