สรุปผลปฏิบัติงานครูผู้สอนคนพิการ ไตรมาส 1-2

18. ทา่ นตอ้ งการเรียนเนอ้ื หาทเ่ี กย่ี วข้องกับการพฒั นาคณุ ภาพชวี ติ ในเร่ืองใด ( เลือกได้มากกวา่ 1 ขอ้ )

 สุขภาพอนามยั  ประชาธิปไตยและความเปน็ พลเมอื ง  กฎหมายในชวี ิตประจาวนั  เพศศกึ ษา
 ความปลอดภยั ในชีวิตและทรัพย์สิน  สง่ิ แวดลอ้ ม/ ภัยพบิ ตั ิ  สาระบันเทงิ  แหล่งท่องเท่ยี ว

 ภาษาองั กฤษ  ภาษาจีน  ภาษาของประเทศเพื่อนบา้ น (โปรดระบุ )................................
 อน่ื ๆ (โปรดระบุ )............................................

19. ท่านตอ้ งการเรยี นเนอ้ื หาท่ีเกี่ยวข้องการพฒั นาคณุ ชวี ิต (ตามขอ้ 7 )จากสื่อประเภทใด ( เลือกได้มากกว่า 1 ขอ้ )

 ครู  ทวี ี  วิทยุ  อินเตอร์เน็ต  สิ่งพิมพ์

 อ่ืน ๆ (โปรดระบุ )..............................................................................................

แบบสารวจความต้องการทางการศกึ ษาและกจิ กรรมการเรียนรขู้ องคนพกิ าร ศนู ย์การศึกษานอกระบบ
และการศึกษาตามอัธยาศัยอาเภอ........ภซู าง.........จงั หวดั .......พะเยา.....

ตอนท่ี 1 ข้อมลู พื้นฐาน
1. ชอ่ื -สกุล นายปุ่น กนั ทะเนตร อาย.ุ .......42......ปี
(นบั ถึง ม.ค. พ.ศ. 2555 ถา้ เกิน 6 เดือนนบั เปน็ 1 ปี ) เพศ  ชาย  หญิง
2. เลขบัตรประจาตัวประชาชน 3-560300552-20-3
3. เลขบัตรคนพกิ าร 3-560300552-20-3
4. บา้ นเลขท.ี่ ....128.....ถนน............-............ หมู่ท.ี่ ....10...... ตาบล.....ป่าสัก......อาเภอ.....ภซู าง...... จงั หวดั ....พะเยา......

5. เป็นพ้ืนที่  พื้นทีป่ กติ  พ้ืนท่ีสูง  พ้ืนทีอ่ น่ื (ระบุเชน่ พ้นื ท่ีเสยี่ ง/ชมุ ชนแออัดฯลฯ)..............

6. ประเภทความพิการ

 ทางการเห็น  ทางการไดย้ นิ  ทางสตปิ ญั ญา  ทางร่างกาย /การเคล่อื นไหว / สขุ ภาพ

 ทางการเรยี นรู้  ทางการพดู และภาษา  ทางพฤติกรรม  ออทสิ ตกิ  พิการซ้อน

7. ระดบั ความยากลาบากตอ่ การจดั การเรยี นรู้

 ยากมาก ( ตา หู ออทสิ ติก สติปัญญา แขน ขา รา่ งกาย – ตอ้ งพาไปเรยี น )

 ยากปานกลาง ( แขน ขา รา่ งกาย-เคล่อื นไหวเดนิ ทางไดเ้ อง )
 งา่ ย ( เรียนรู้ได้เหมือนคนปกติ )  ไม่ตอ้ งการเข้ารับการศกึ ษาข้ันพืน้ ฐาน

8. ปจั จบุ ันท่านจบการศกึ ษาสงู สดุ ในระดับใด

 ไม่รหู้ นังสอื /ไมจ่ บประถมศกึ ษา  จบประถมศึกษา  จบมัธยมศกึ ษาตอนตน้  จบมธั ยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.

 จบ ปวส.  จบปริญญาตรี  ปริญญาโท  จบปริญญาเอก

9. สถานะทางการศกึ ษาของท่านในปจั จุบนั

 กาลงั ศกึ ษา  ไม่ได้

ระดบั  ประถม  ม.ตน้  ม.ปลาย

 ในระบบ  นอกระบบ

วธิ ีแบบใด  กึ่งการจดั การเรียนโดยครอบครัว (กึง่ โฮมสคูล)  พบกลุ่มเฉพาะคนพกิ าร

 พบกลุ่มรว่ มกับคนปกติ  อน่ื ๆ ( โปรดระบุ )....

จดั กจิ กรรมโดย  ครผู สู้ อนคนพิการ  ครู กศน.ตาบล

10. ปัจจบุ นั ท่านประกอบอาชพี

 ประกอบอาชีพ  ไมป่ ระกอบอาชีพ

 1. รบั ราชการ/พนกั งานรัฐวิสาหกจิ /หน่วยงานของรฐั

 2. ขา้ ราชการบานาญ  3. พนกั งานเอกชน
 5. เกษตรกร
 4. ประกอบธรุ กจิ สว่ นตัว/คา้ ขาย  7. พระ/นกั บวช

 6. รบั จา้ งทัว่ ไป  9. อนื่ ๆ (โปรดระบุ )

 8. นกั เรียน/นกั ศึกษา

ตอนท่ี 2 ความต้องการทางการศึกษาและกจิ กรรมการเรียนรู้
11. ท่านต้องการเขา้ รับการศึกษาขน้ั พ้ืนฐานในระดับใด
 1. การศกึ ษาเพ่ืออา่ นออกเขียนได้

 2. การศึกษาข้ันพ้ืนฐานในระดบั
 ประถมศกึ ษา  ม.ต้น  ม. ปลาย  ปวช.

 3. ไมต่ ้องการเข้ารบั การศกึ ษาขัน้ พ้นื ฐาน
12. ถ้าทา่ นตอ้ งการเรียนขั้นพ้นื ฐานทา่ นตอ้ งการเรยี นดว้ ยวธิ ีใด

 กึ่งการจัดการเรยี นโดยครอบครัว (กึ่งโฮมสคูล)  พบกลมุ่ เฉพาะคนพกิ าร  พบกลุ่มรว่ มกบั คนปกติ

 เทียบระดับการศึกษา  อื่น ๆ ( โปรดระบุ )................

13. ทา่ นมคี วามตอ้ งการจะเรยี นจบสูงสดุ ในระดบั ใด

 มธั ยมศกึ ษาตอนปลาย/ปวช.  ปวส. ปริญญาตรี  ปริญญาโท  ปรญิ ญาโท

 อื่น ๆ ( โปรดระบ)ุ ..............

14. ทา่ นต้องการให้ กศน. จัดกจิ กรรมด้านอาชพี หลักสูตรใด ( เลอื กจากรายชือ่ หลกั สูตรอาชพี ที่แนบมากับแบบสารวจหรอื
วิชาอาชีพอนื่ ๆ )
14.1..........หลักสูตรการเล้ยี งไกไ่ ข.่ .........
14.2..........หลกั สูตรการทาสายคลอ้ งแมสจากลกู ปดั ...........
14.3..........หลกั สูตรการผลติ พรมเช็ด............

15. วตั ถุประสงค์ในการเรยี นอาชีพเพอ่ื
 ตอ้ งการเขา้ สูอ่ าชีพ  ตอ้ งการพฒั นาอาชีพเดิมให้ดขี ้นึ

 ต้องการทาอาชพี เสรมิ  ต้องการเปลย่ี นอาชีพใหม่

16. ทา่ นต้องการเรียนอาชีพดว้ ยวิธีใด ( เลอื กได้มากกวา่ 1 ข้อ)

 ฝกึ อบรมหลกั สตู รระยะส้นั  ศกึ ษาดูงาน

 เรยี นในสถานประกอบการ  เรยี นในแหล่งเรียนรหู้ รอื ภูมิปัญญา
 เรียนทางไกลและเทคโนโลยี  อื่น ๆ (โปรดระบุ )………………….

17. วันและเวลาท่ีทา่ นคดิ ว่าสะดวกตอ่ การเข้าร่วมเรยี นอาชีพกบั กศน.
6.3.1 วันจันทร์-ศุกรเ์ วลา
(✓ ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.2 วนั เสาร์ - อาทิตย์เวลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.3.ทุกวนั เวลา
( ) 09.00 – 12.00 น. ( ) 13.00 - 16.30 น. ( ) 17.00 - 20.00 น.
6.3.4 อ่ืน ๆ (โปรดระบุวนั และเวลา )............................................

18. ท่านต้องการเรียนเน้ือหาทเ่ี ก่ียวข้องกบั การพัฒนาคุณภาพชีวิตในเรือ่ งใด ( เลือกได้มากกวา่ 1 ขอ้ )

 สุขภาพอนามัย  ประชาธปิ ไตยและความเป็นพลเมอื ง  กฎหมายในชีวิตประจาวนั  เพศศกึ ษา
 ความปลอดภยั ในชวี ิตและทรพั ย์สิน  สงิ่ แวดล้อม/ ภัยพบิ ตั ิ  สาระบนั เทิง  แหล่งทอ่ งเท่ยี ว

 ภาษาองั กฤษ  ภาษาจีน  ภาษาของประเทศเพอ่ื นบา้ น (โปรดระบุ )................................
 อื่น ๆ (โปรดระบุ )............................................

19. ทา่ นต้องการเรยี นเนือ้ หาทีเ่ กีย่ วข้องการพฒั นาคณุ ชีวติ (ตามขอ้ 7 )จากสื่อประเภทใด ( เลือกไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ )

 ครู  ทวี ี  วิทยุ  อนิ เตอรเ์ น็ต  สิ่งพิมพ์

 อนื่ ๆ (โปรดระบุ )..............................................................................................

2.สรปุ ผลการสารวจความต้องการทางการศึกษาและกจิ กรรมการเรียนรู้ของคนพิการ
2.1 สารวจคนพิการ (ท่ีอยใู่ นพนื้ ท่ีความรบั ผิดชอบ) จานวน.........................15.....................คน
2.2 ประเภทความพิการท่ีสารวจ
2.2.1 บคุ คลท่ีมีความบกพรอ่ งทางการเหน็ ..................................................-.............คน
2.2.1 บุคคลทม่ี ีความบกพรอ่ งทางการได้ยิน...............................................-........ ......คน
2.2.1 บุคคลทม่ี ีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา..............................................7..............คน
2.2.1 บคุ คลท่มี ีความบกพรอ่ งทางรา่ งกาย/เคล่ือนไหว/สุขภาพ.................7..............คน
2.2.1 บุคคลท่มี ีความบกพรอ่ งทางการเรยี นร.ู้ ..............................................-..............คน
2.2.1 บุคคลที่มีความบกพร่องทางการพูดและภาษา....................................-..............คน
2.2.1 บุคคลท่มี ีความบกพรอ่ งทางพฤตกิ รรม..............................................1...............คน
2.2.1 บคุ คลออทสิ ติก....................................................................................-..............คน
2.2.1 บคุ คลพิการซ้อน..................................................................................-...............คน

3. คนพิการต้องการรบั บรกิ ารจาก กศน. ในดา้ นใด
3.1 การศกึ ษาเพอื่ อ่านออกเขียนได้.........................................-......................................คน
3.1 ระดับประถมศึกษา............................................................4.....................................คน
3.1 ระดบั มธั ยมศึกษาตอนตน้ ...................................................8.....................................คน
3.1 ระดับมธั ยมศึกษาตอนปลาย..............................................3......................................คน
3.1 ระดับ ปวช…..........................................................................-...................................คน

4. การคดั กรองผู้เรียนคนพกิ ารตามแบบคดั กรองคนพิการทางการศกึ ษา
ในภาคเรียนนี้ทา่ นได้มกี ารคดั กรองผเู้ รยี นหรือไม่
 มกี ารคัดกรอง จานวน................................................................................15..........................คน

 ไมม่ กี ารคดั กรอง เพราะ...........................................................................................................

ถ้ามีการคัดกรอง ให้ใช้แบบคดั กรองตามแบบคัดกรองคนพิการทางการศกึ ษา และลักษณะ
ความพิการ เพราะแบบคัดกรองของคนพิการทางการศึกษาแต่ละประเภทแตกต่างกัน

5. ผลการคัดกรอง
5.1 ยากมาก (ไม่สามารถเดนิ ทางไดส้ ะดวกแตเ่ รยี นรไู้ ด้) .............8.............คน ครผู ้สู อนคนพิการไปจัด

กจิ กรรมการเรียนการสอนทบี่ ้าน : การสอนแบบกงึ่ โฮมสคูล
5.2 ยาก (เดนิ ทางได้แต่ไมส่ ะดวก และเรียนรู้ได้) พบกลุ่มเฉพาะคนพิการ...............7.............คน

โดยครูผสู้ อนคนพิการ
5.3 งา่ ย (สามารถเดนิ ทางได้สะดวกและสามารถเรยี นรู้ได)้ ..............-..............คน ส่งต่อให้ กศน.ตาบล

เรียนรว่ มกบั กลุม่ ปกติ

6. บญั ชรี ายช่ือผเู้ รียนคนพิการ (ITW)

ท่ี ชอ่ื -นามสกุล รหสั ประจาตวั
ท่อี ยู่ เลขประจาตัวประชาชน นักศึกษา

1 นางพมิ พ์เภา ชยั ศรี 95 ม.2 ต.สบบง 2-5603-00011-19-1 6121-00004-0

2 นายจกั รพันธ์ สโุ รพนั 12 ม.7 ต.ทงุ่ กล้วย 3-5603-00715-69-2 6121-00007-7

3 นายกติ ตศิ กั ด์ิ เมอื งงาม 149 ม.4 ต.ทงุ่ กลว้ ย 1-5603-00150-41-9 6121-00012-5

4 นางสาวประไพพิมพ์ ปญั ญา 56 ม.6 ต.ทุง่ กล้วย 1-5603-00168-52-1 6321-00019-4

5 นายวิชยั แกว้ ราษ 189 ม.3 ต.สบบง 3-3603-00252-69-4 6122-00009-8

ว โทรศัพท/์
หมายเลขบัตรคนพกิ าร ประเภท/ลักษณะความบกพรอ่ ง วธิ ีการเรียน E-mail
(ถ้าม)ี
0 2-5603-00011-19-1 ประเภทความพกิ าร พบกลุม่ ตาม 080-8538710

ทางด้านร่างกาย/การเคลอื่ นไหว บา้ นนักศกึ ษา -

ลกั ษณะความพิการ 065-5939350

นง่ั รถเขน็ 093-7086784

7 3-5603-00715-69-2 ประเภทความพกิ าร พบกลุ่มตาม 089-4325646

ทางด้านร่างกาย/การเคล่ือนไหว บ้านนกั ศึกษา

ลกั ษณะความพิการ

การเคล่อื นไหวผิดปกติ

5 1-5603-00150-41-9 ประเภทความพิการ พบกลมุ่ ตาม

ทางดา้ นสติปญั ญา บา้ นนกั ศกึ ษา

ลักษณะความพกิ าร

การเรยี นรูช้ า้

4 1-5603-00168-52-1 ประเภทความพกิ าร พบกลมุ่ ตาม

ทางดา้ นสติปญั ญา บา้ นนกั ศกึ ษา

ลกั ษณะความพิการ

การเรยี นรชู้ ้า

8 3-3603-00252-69-4 ประเภทความพิการ พบกลุ่มตาม

ทางรา่ งกาย/การเคลอื่ นไหว บ้านนักศกึ ษา

ลกั ษณะความพิการ

การเรยี นรู้ช้า

ที่ ชื่อ-นามสกุล รหัสประจาตวั
6 นางสาวรญั ญา ปินสัก ทอี่ ยู่ เลขประจาตัวประชาชน นักศกึ ษา

80 ม.9 ต.ปา่ สกั 3-5603-00575-75-1 6222-00004-6

7 นายศตวรรษ อินเตม็ 214 ม.6 ต.ท่งุ กลว้ ย 1-5603-00228-86-8 6222-00005-5

8 นายเอกรนิ ทร์ อนิ เตม็ 214 ม.6 ต.ทุ่งกล้วย 1-5603-00138-49-4 6222-00006-4

9 นางสาวสายสุนีย์ วงศใ์ หญ่ 176 ม.4 ต.ทงุ่ กล้วย 1-5603-00005-34-6 6222-00007-3

10 นางเงิน กาวลิ 36 ม.9 ต.ทุ่งกล้วย 3-5603-00871-61-9 6222-00008-2

ว โทรศพั ท/์

หมายเลขบตั รคนพิการ ประเภท/ลักษณะความบกพร่อง วิธีการเรยี น E-mail

(ถ้าม)ี

6 3-5603-00575-75-1 ประเภทความพิการ พบกลุ่มตาม -

ทางดา้ นสตปิ ญั ญา บ้านนกั ศกึ ษา

ลักษณะความพกิ าร

การเรยี นรู้ชา้

5 1-5603-00228-86-8 ประเภทความพกิ าร พบกลุ่มตาม 062-2688172

ทางสติปญั ญา บา้ นนักศึกษา

ลกั ษณะความพกิ าร

การเรยี นรู้ช้า

4 1-5603-00138-49-4 ประเภทความพิการ พบกลมุ่ ตาม 062-2688172

ทางด้านสติปญั ญา บ้านนกั ศึกษา

ลกั ษณะความพิการ

การเรยี นรูช้ ้า

3 1-5603-00005-34-6 ประเภทความพิการ พบกลุ่มตาม -

ทางรา่ งกาย / การเคล่ือนไหว บา้ นนักศกึ ษา

ลกั ษณะความพกิ าร

แขนขาผดิ รูป

2 3-5603-00871-61-9 ประเภทความพิการ พบกลุม่ ตาม 099-0050159

ทางรา่ งกาย / การเคลื่อนไหว บ้านนกั ศกึ ษา

ลกั ษณะความพิการ

การเรยี นรู้ช้า

ท่ี ช่อื -นามสกลุ รหัสประจาตวั
ท่ีอยู่ เลขประจาตัวประชาชน นักศกึ ษา

11 นางสาวพรรณนภิ า มลเทยี ร 88 ม.7 ต.สบบง 1-5603-00167-42-7 6312-00015-4

12 นางสาวปวณี า หวั นา 108 ม.7 ต.ทุ่งกล้วย 1-5603-01365-04-4 6422-00030-5

13 นายศรธี น ปงิ สุแสน 19 ม.3 ต.สบบง 3-5603-00238-25-8 6123-00003-7

14 นายสุติพงษ์ จะตนุ าม 670 ม.1 ต.สบบง 1-5603-01362-56-8 6313-00031-7

15 นายปุน่ กนั ทะเนตร 128 ม.10 ต.ป่าสัก 3-5603-00552-20-3 6112-00016-7

ว โทรศัพท/์

หมายเลขบตั รคนพกิ าร ประเภท/ลักษณะความบกพร่อง วธิ ีการเรียน E-mail

(ถ้าม)ี

4 1-5603-00167-42-7 ประเภทความพิการ พบกลมุ่ ตาม 065-9767543

ทางดา้ นสตปิ ญั ญา บ้านนกั ศกึ ษา

ลกั ษณะความพิการ

การเรยี นรู้ช้า

5 1-5603-01365-04-4 ประเภทความพิการ พบกลมุ่ ตาม -

ทางดา้ นสติปญั ญา บ้านนกั ศึกษา

ลักษณะความพิการ

นัง่ รถเขน็

7 3-5603-00238-25-8 ประเภทความพกิ าร พบกลุ่มตาม 098-8069849

ทางการกาย / การเคล่ือนไหว บา้ นนกั ศกึ ษา

ลกั ษณะความพิการ

อัมพาตครงึ่ ซกี

7 1-5603-01362-56-8 ประเภทความพิการ พบกลมุ่ ตาม 061-0597039
ทางดา้ นพฤตกิ รรม บา้ นนักศกึ ษา
ลักษณะความพิการ
การเรยี นรูช้ า้ พบกลุ่มตาม -
บ้านนักศกึ ษา
7 3-5603-00552-20-3 ประเภทความพิการ
ทางรา่ งกาย/การเคลือ่ นไหว
ลกั ษณะความพกิ าร
การเรยี นรชู้ า้

ขอรบั รองวา่ ถูกตอ้ ง

ลงชื่อ …………………………………………ครูผ้สู อนคนพิการ
(……………………………………………)
…………/…………./……………

ลงชื่อ ……………………………………………หัวหนา้ สถานศกึ ษา
(………………………………………………)
.…………/…………./…………….

แบบรายงานขอ้ มลู ผู้เรยี นรายบุคคล

1. ชื่อผูเ้ รยี น นางพมิ พ์เภา นามสกุล ชัยศรี

2. ที่อยู่ บ้านเลขท่ี 95 หม่ทู ่ี 2 บ้านสบบง ตาบลป่าสัก อาเภอภซู าง จังหวัดพะเยา
หมายเลขบัตรผ้พู ิการ 2-5603-00011-19-1

3. โทรศพั ท์ที่สามารถตดิ ต่อได้ 080-8538710 E-mail : ………………-………….………

4. เลขประจาตวั ประชาชน 2-5603-00011-19-1

5. รหสั ประจาตัวนกั ศึกษา 6121-00004-0
ประเภทความพกิ าร ทางด้านร่างกาย ลกั ษณะความพิการ นั่งรถเข็น

6. ข้อมลู การเรียนรู้ก่อนเรยี น กศน. (ให้สมั ภาษณ์ และบันทกึ สภาพก่อนเรียนรู้ กบั กศน. จะใช้ประโยชน์
เพอ่ื ให้เห็น

พฒั นาการของผเู้ รียน)
นางพมิ พเ์ ภา ชัยศรี มีลักษณะความพกิ าร คือ พิการทางด้านร่างกาย ช่วยเหลอื ตนเองได้ ทางานบา้ น

ได้ แต่ต้องนงั่ รถเข็นในการเคลือ่ นที่

7. วิธกี ารเรียนรู้
 เรียนกง่ึ โฮมสคลู ให้ระบุ วนั /เวลาทีส่ อน.............................................................................................

 เรยี นพบกล่มุ ใหร้ ะบุ วัน/เวลาที่สอน………………………………………................................................

8. บันทึกข้อมลู สาคญั ของผู้เรียน
นางพิมพเ์ ภา ชัยศรี มลี ักษณะความพิการ คือ พิการทางด้านร่างกาย ต้องน่งั รถเขน็

แบบรายงานข้อมูลผเู้ รียนรายบุคคล

1. ชอ่ื ผูเ้ รียน นายจักรพันธ์ นามสกุล สุโรพัน

2. ทอี่ ยู่ บา้ นเลขท่ี 12 หมู่ที่ 7 บ้านหัวนา ตาบลทงุ่ กล้วย อาเภอภูซาง จังหวดั พะเยา
หมายเลขบัตรผู้พิการ 3-5603-00715-69-2

3. โทรศัพทท์ ่ีสามารถตดิ ต่อได้ - E-mail : ………………-………….………

4. เลขประจาตวั ประชาชน 3-5603-00715-69-2

5. รหัสประจาตวั นักศกึ ษา 6121-00007-7
ประเภทความพกิ าร ทางรา่ งกาย/การเคลื่อนไหว ลักษณะความพิการ การเรียนร้ชู ้า

6. ขอ้ มูลการเรียนรู้กอ่ นเรยี น กศน. (ใหส้ ัมภาษณ์ และบันทกึ สภาพก่อนเรยี นรู้ กบั กศน. จะใชป้ ระโยชน์
เพือ่ ให้เห็น

พฒั นาการของผู้เรยี น)
นายจักรพันธ์ สโุ รพัน มลี ักษณะความพิการ คือ พกิ ารทางทางร่างกาย/การเคลอื่ นไหว เรียนรู้ชา้

ชว่ ยเหลือตนเองได้บ้าง ทางานบ้านได้ ความจาจะช้า การเคลอื่ นไหวได้ช้า

7. วธิ ีการเรียนรู้
 เรยี นก่ึงโฮมสคูล ให้ระบุ วนั /เวลาทีส่ อน.............................................................................................

 เรียนพบกลุม่ ใหร้ ะบุ วนั /เวลาที่สอน………………………………………................................................

8. บันทึกข้อมูลสาคัญของผู้เรียน
นายจกั รพันธ์ สโุ รพัน มลี ักษณะความพิการ คือ พกิ ารทางร่างกาย/การเคลื่อนไหว

แบบรายงานข้อมลู ผู้เรียนรายบคุ คล

1. ช่อื ผู้เรยี น นายกิตติศักด์ิ นามสกลุ เมอื งงาม
2. ทอี่ ยู่ บา้ นเลขที่ 149 หมู่ที่ 4 บ้านทุ่งกลว้ ย ตาบลทุง่ กล้วย อาเภอภซู าง จังหวัดพะเยา

หมายเลขบัตรผู้พิการ 1-5603-00150-41-9

3. โทรศพั ทท์ ี่สามารถตดิ ต่อได้ 065-5939350 E-mail : ………………-………….………

4. เลขประจาตวั ประชาชน 1-5603-00150-41-9

5. รหสั ประจาตวั นักศึกษา 6121-00012-5
ประเภทความพกิ าร ทางสตปิ ัญญา ลกั ษณะความพกิ าร เรยี นร้ชู า้

6. ขอ้ มูลการเรยี นรู้กอ่ นเรียน กศน. (ให้สัมภาษณ์ และบนั ทึกสภาพก่อนเรยี นรู้ กบั กศน. จะใช้ประโยชน์
เพอื่ ใหเ้ หน็ พฒั นาการของผ้เู รียน)

นายกติ ติศักดิ์ เมืองงาม สามารถทางานร่วมกับคนในครอบครวั และชมุ ชนไดเ้ ป็นอยา่ งดี สามารถทา
อะไรได้ด้วยตนเอง การส่อื สารจะพดู ซ้า ๆ พฤติกรรมทแ่ี สดงออกชอบพูด ชอบถาม รา่ เริง แจ่มใส

7. วธิ กี ารเรียนรู้
 เรยี นก่งึ โฮมสคลู ใหร้ ะบุ วนั /เวลาที่สอน.............................................................................................
 เรียนพบกลุ่ม ใหร้ ะบุ วัน/เวลาทส่ี อน………………………………………................................................

8. บนั ทึกข้อมูลสาคญั ของผู้เรียน
นายกิตตศิ ักด์ิ เมืองงาม มีลักษณะความพิการคือ พิการทางสตปิ ัญญา เรียนรูช้ ้า

แบบรายงานขอ้ มูลผู้เรียนรายบคุ คล

1. ช่อื ผ้เู รียน นางสาวประไพพมิ พ์ นามสกลุ ปัญญา

2. ทอ่ี ยู่ บา้ นเลขท่ี 56 หมู่ท่ี 6 บ้านสา ตาบลท่งุ กลว้ ย อาเภอภูซาง จังหวดั พะเยา
หมายเลขบัตรผู้พิการ 1-5603-00168-52-1

3. โทรศัพทท์ ี่สามารถตดิ ต่อได้ 093-7086784 E-mail : ………………-………….………

4. เลขประจาตวั ประชาชน 1-5603-00168-52-1 ลักษณะความพิการ เรียนรชู้ า้

5. รหัสประจาตวั นกั ศึกษา 6321-000019-4
ประเภทความพกิ าร ทางรา่ งกาย/การเคลื่อนไหว

6. ขอ้ มลู การเรียนรู้กอ่ นเรยี น กศน. (ให้สัมภาษณ์ และบนั ทึกสภาพก่อนเรยี นรู้ กับ กศน. จะใช้ประโยชน์
เพ่อื ให้เหน็ พฒั นาการของผเู้ รียน)

นางสาวประไพพิมพ์ ปัญญา มคี วามบกพร่องทางร่างกาย/การเคลอ่ื นไหว เรียนรชู้ ้า สามารถช่วยเหลอื

งานในครอบครวั ได้ เช่น กวาดบ้าน ถูบา้ น ซกั ผ้า รดน้าต้นไม้ เปน็ คนไมค่ ่อยพูด

7. วธิ กี ารเรยี นรู้
 เรียนกึ่งโฮมสคูล ให้ระบุ วัน/เวลาทสี่ อน.............................................................................................

 เรียนพบกล่มุ ใหร้ ะบุ วัน/เวลาท่ีสอน………………………………………................................................

8. บนั ทึกข้อมูลสาคญั ของผ้เู รียน
นางสาวประไพพิมพ์ ปญั ญา มีลกั ษณะความพิการ คอื เรียนรู้ช้า

แบบรายงานข้อมูลผเู้ รยี นรายบุคคล

1. ชอ่ื ผู้เรียน นายวชิ ยั นามสกลุ แกว้ ราษ

2. ที่อยู่ บา้ นเลขท่ี 189 หม่ทู ่ี 3 บา้ นสบบง ตาบลสบบง อาเภอภูซาง จงั หวัดพะเยา
หมายเลขบตั รผู้พิการ 3-3603-00252-69-4

3. โทรศัพท์ท่ีสามารถติดต่อได้ 089-4325646 E-mail : ………………-………….………

4. เลขประจาตวั ประชาชน 3-3603-00252-69-4 ลักษณะความพิการ ขาขาด

5. รหัสประจาตัวนกั ศึกษา 6122-00009-8
ประเภทความพิการ ทางร่างกาย/การเคลอื่ นไหว

6. ข้อมูลการเรยี นรู้กอ่ นเรยี น กศน. (ใหส้ ัมภาษณ์ และบันทึกสภาพก่อนเรยี นรู้ กบั กศน. จะใช้ประโยชน์
เพอ่ื ให้เหน็ พฒั นาการของผู้เรียน)

นายวิชัย แก้วราษ มีความบกพร่องทางร่างกาย/การเคล่ือนไหว สามารถอยู่ร่วมกับผู้อ่ืนได้ มีนิสัย
ร่าเรงิ สามารถช่วยเหลืองานบา้ นได้ เชน่ กวาดบ้าน ถบู า้ น ล้างจาน รดน้าตน้ ไม้ ประกอบอาชพี ขายลอตเตอรี่

7. วิธกี ารเรียนรู้
 เรยี นกึง่ โฮมสคลู ให้ระบุ วัน/เวลาทีส่ อน.............................................................................................

 เรียนพบกล่มุ ใหร้ ะบุ วนั /เวลาทสี่ อน………………………………………................................................

8. บันทกึ ข้อมลู สาคัญของผ้เู รียน
นายวิชยั แกว้ ราษ มคี วามบกพร่องทางร่างกาย/การเคล่ือนไหว

แบบรายงานข้อมลู ผู้เรยี นรายบคุ คล

1. ชอื่ ผู้เรยี น นางสาวรญั ญา นามสกลุ ปินสกั

2. ทอี่ ยู่ บา้ นเลขท่ี 80 หมู่ท่ี 9 บา้ นข่วงแก้ว ตาบลปา่ สัก อาเภอภซู าง จงั หวัดพะเยา
หมายเลขบัตรผู้พิการ 3-5603-00575-75-1

3. โทรศพั ท์ที่สามารถตดิ ต่อได้ - E-mail : ………………-………….………

4. เลขประจาตัวประชาชน 3-5603-00575-75-1

5. รหสั ประจาตัวนักศกึ ษา 6222-00004-6
ประเภทความพกิ าร ทางสติปญั ญา ลกั ษณะความพกิ าร เรยี นรูช้ ้า

6. ข้อมลู การเรียนรู้ก่อนเรยี น กศน. (ให้สัมภาษณ์ และบนั ทึกสภาพก่อนเรยี นรู้ กับ กศน. จะใชป้ ระโยชน์
เพือ่ ใหเ้ หน็ พฒั นาการของผู้เรียน)

นางสาวรัญญา ปนิ สกั สามารถทางานรว่ มกบั คนในครอบครัวและชุมชนไดเ้ ป็นอยา่ งดี สามารถทา
อะไรไดด้ ้วยตนเอง พฤติกรรมทแี่ สดงออกชอบพูด รา่ เรงิ แจม่ ใส

7. วิธกี ารเรียนรู้
 เรยี นกง่ึ โฮมสคลู ให้ระบุ วนั /เวลาทส่ี อน.............................................................................................

 เรยี นพบกล่มุ ใหร้ ะบุ วนั /เวลาท่สี อน………………………………………................................................

8. บนั ทึกข้อมูลสาคัญของผู้เรียน
นางสาวรญั ญา ปนิ สัก มีลกั ษณะความพิการคือ พกิ ารทางสตปิ ญั ญา เรยี นรู้ชา้

แบบรายงานขอ้ มลู ผเู้ รียนรายบคุ คล

1. ช่ือผู้เรียน นายศตวรรษ นามสกุล อินเต็ม
2. ทอี่ ยู่ บา้ นเลขที่ 214 หม่ทู ี่ 6 บ้านสา ตาบลทงุ่ กล้วย อาเภอภูซาง จงั หวัดพะเยา

หมายเลขบัตรผ้พู ิการ 1-5603-00228-86-8

3. โทรศพั ทท์ ่ีสามารถตดิ ต่อได้ 062-2688172 E-mail : ………………-………….………

4. เลขประจาตวั ประชาชน 1-5603-00228-86-8

5. รหสั ประจาตัวนักศึกษา 6222-00005-5
ประเภทความพกิ าร ทางสตปิ ัญญา ลักษณะความพิการ เรยี นร้ชู ้า

6. ขอ้ มลู การเรยี นรู้กอ่ นเรียน กศน. (ใหส้ ัมภาษณ์ และบนั ทกึ สภาพก่อนเรยี นรู้ กับ กศน. จะใชป้ ระโยชน์
เพือ่ ให้เห็นพัฒนาการของผู้เรียน)

นายศตวรรษ อนิ เตม็ มคี วามบกพร่องทางสตปิ ัญญา สามารถอยรู่ ่วมกบั ผู้อื่นได้ ทางานบ้านได้ เช่น
กวาดบ้าน ถูบ้าน ซักผา้ ล้างจาน รดน้าตน้ ไม้ ประกอบอาชีพรบั จา้ ทวั่ ไป

7. วธิ กี ารเรยี นรู้
 เรียนกง่ึ โฮมสคูล ใหร้ ะบุ วนั /เวลาท่สี อน.............................................................................................
 เรยี นพบกลมุ่ ใหร้ ะบุ วนั /เวลาทีส่ อน………………………………………................................................

8. บนั ทกึ ข้อมูลสาคญั ของผ้เู รียน
นายศตวรรษ อนิ เตม็ มลี ักษณะความพิการ คือ เรียนร้ชู ้า

แบบรายงานขอ้ มูลผ้เู รียนรายบุคคล

1. ช่ือผเู้ รยี น นายเอกรนิ ทร์ นามสกุล อนิ เตม็

2. ทอี่ ยู่ บ้านเลขที่ 214 หม่ทู ี่ 6 บ้านสา ตาบลปา่ สัก อาเภอภูซาง จังหวัดพะเยา
หมายเลขบัตรผู้พิการ 1-5603-00138-49-4

3. โทรศัพทท์ ่ีสามารถติดต่อได้ 062-2688172 E-mail : ………………-………….………

4. เลขประจาตัวประชาชน 1-5603-00138-49-4 ลักษณะความพิการ การเรียนรู้ชา้
5. รหัสประจาตวั นักศกึ ษา 6222-00006-4

ประเภทความพิการ ทางสติปัญญา / การเรยี นรู้

6. ข้อมูลการเรียนรู้ก่อนเรยี น กศน. (ให้สมั ภาษณ์ และบันทกึ สภาพก่อนเรียนรู้ กับ กศน. จะใช้ประโยชน์
เพือ่ ใหเ้ หน็ พฒั นาการของผูเ้ รียน)

นายเอกรนิ ทร์ อินเตม็ มีความบกพร่องทางสติปัญญา สามารถอยู่รว่ มกับผอู้ ่นื ได้ ทางานบา้ นได้ เชน่
กวาดบ้าน ถบู ้าน ซักผ้า ลา้ งจาน รดน้าต้นไม้ ประกอบอาชีพรับจา้ ทวั่ ไป

7. วธิ กี ารเรยี นรู้
 เรียนกง่ึ โฮมสคูล ใหร้ ะบุ วัน/เวลาที่สอน.............................................................................................

 เรียนพบกลุ่ม ใหร้ ะบุ วัน/เวลาทส่ี อน………………………………………................................................

8. บันทึกข้อมูลสาคัญของผู้เรียน
นายเอกรนิ ทร์ อนิ เต็ม มลี ักษณะความพิการ คือ ทางสติปัญญา / การเรียนรู้ช้า

แบบรายงานขอ้ มลู ผ้เู รยี นรายบุคคล

1. ชือ่ ผเู้ รยี น นางสาวสายสุนยี ์ นามสกุล วงศ์ใหญ่

2. ทอ่ี ยู่ บา้ นเลขที่ 176 หมูท่ ่ี 4 บา้ นทุ่งกล้วย ตาบลทงุ่ กลว้ ย อาเภอภูซาง จังหวดั พะเยา
หมายเลขบัตรผูพ้ ิการ 1-5603-00005-34-6

3. โทรศัพท์ท่สี ามารถติดต่อได้ 093-2472502 E-mail : ………………-………….………

4. เลขประจาตัวประชาชน 1-5603-00005-34-6

5. รหัสประจาตวั นักศกึ ษา 6222-00007-3
ประเภทความพิการ ทางร่างกายและการเคล่ือนไหว ลกั ษณะความพิการ นิว้ ขาด

6. ขอ้ มูลการเรยี นรู้กอ่ นเรียน กศน. (ให้สัมภาษณ์ และบนั ทึกสภาพก่อนเรยี นรู้ กับ กศน. จะใชป้ ระโยชน์
เพือ่ ให้เห็นพฒั นาการของผู้เรียน)

นางสาวสายสุนยี ์ มคี วามบกพร่องทางรา่ งกายและการเคล่อื นไหว ลกั ษณะแขนขาผิดรปู ทางานบา้ น
ได้ เชน่ กวาดบา้ น ถูบา้ น ซักผ้า ล้างจาน รดน้าต้นไม้

7. วิธกี ารเรยี นรู้
 เรียนก่ึงโฮมสคลู ให้ระบุ วัน/เวลาท่สี อน.............................................................................................

 เรยี นพบกลุ่ม ใหร้ ะบุ วนั /เวลาทสี่ อน………………………………………................................................

8. บันทกึ ข้อมลู สาคญั ของผู้เรียน
นางสาวสายสุนีย์ วงศใ์ หญ่ มลี ักษณะความพิการทางร่างกาย/การเคลือ่ นไหว แขนขาผิดรูป

แบบรายงานขอ้ มลู ผู้เรียนรายบคุ คล

1. ชอื่ ผ้เู รยี น นางเงิน นามสกุล กาวลิ

2. ทอี่ ยู่ บ้านเลขท่ี 36 หม่ทู ่ี 9 บ้านงุ้น ตาบลทุง่ กล้วย อาเภอภซู าง จงั หวัดพะเยา
หมายเลขบัตรผู้พิการ 3-5603-00871-61-9

3. โทรศัพท์ทีส่ ามารถติดต่อได้ 099-0050159 E-mail : ………………-………….………

4. เลขประจาตัวประชาชน 3-5603-00871-61-9

5. รหัสประจาตัวนกั ศึกษา 6222-00008-2
ประเภทความพิการ ทางรา่ งกายและการเคลื่อนไหว ลักษณะความพกิ าร น้ิวขาด

6. ข้อมลู การเรยี นรู้ก่อนเรียน กศน. (ให้สมั ภาษณ์ และบนั ทึกสภาพก่อนเรยี นรู้ กบั กศน. จะใช้ประโยชน์
เพื่อให้เห็นพัฒนาการของผเู้ รียน)

นางเงิน กาวลิ มลี กั ษณะความพิการทางรา่ งกาย/การเคล่ือนไหว ชว่ ยเหลอื ตนเองไดท้ างานบ้านได้
ชอบเรยี นรู้ ชอบเขียนหนงั สือ ประกอบอาชีพรบั จ้างทว่ั ไป
7. วิธีการเรียนรู้

 เรียนกึ่งโฮมสคูล ให้ระบุ วนั /เวลาทส่ี อน.............................................................................................

 เรยี นพบกลมุ่ ใหร้ ะบุ วัน/เวลาท่สี อน………………………………………................................................

8. บนั ทึกข้อมูลสาคัญของผเู้ รียน
นางเงนิ กาวิล ลักษณะความพิการ คือ พิการทางร่างกายและการเคล่อื นไหว /นวิ้ ขาด

แบบรายงานขอ้ มูลผู้เรียนรายบคุ คล

1. ชื่อผู้เรยี น นางสาวพรรณนิภา นามสกุล มลเทยี ร

2. ที่อยู่ บ้านเลขที่ 88 หมทู่ ี่ 7 บ้านปงหลวง ตาบลสบบง อาเภอภูซาง จงั หวดั พะเยา
หมายเลขบตั รผู้พิการ 1-5603-00167-42-7

3. โทรศพั ท์ทีส่ ามารถตดิ ต่อได้ 065-9767543 E-mail : ………………-………….………

4. เลขประจาตัวประชาชน 1-5603-00167-42-7

5. รหัสประจาตวั นกั ศึกษา 6312-00015-4
ประเภทความพิการ ทางสตปิ ญั ญา ลกั ษณะความพิการ การเรยี นร้ชู ้า

6. ข้อมูลการเรยี นรู้กอ่ นเรยี น กศน. (ให้สมั ภาษณ์ และบนั ทึกสภาพก่อนเรยี นรู้ กับ กศน. จะใช้ประโยชน์
เพ่ือให้เห็น

พัฒนาการของผ้เู รยี น)
นางสาวพรรณนิภา มลเทยี ร สามารถทางานร่วมกบั บุคคลในครอบครวั และชมุ ชนได้ สามารถทาอะไร

ไดด้ ว้ ยตนเอง ชอบทางานบ้าน เช่น หงุ ขา้ ว กวาดบ้าน ถบู า้ น ซักผ้า และรับจา้ งท่ัวไป

7. วธิ กี ารเรยี นรู้
 เรยี นกงึ่ โฮมสคูล ให้ระบุ วนั /เวลาทีส่ อน.............................................................................................

 เรยี นพบกลุม่ ใหร้ ะบุ วนั /เวลาทส่ี อน………………………………………................................................

8. บนั ทกึ ข้อมูลสาคัญของผเู้ รียน
นางสาวพรรณนภิ า มลเทียร มลี กั ษณะความพิการคือ ปัญญาอ่อน

แบบรายงานขอ้ มลู ผู้เรียนรายบคุ คล

1. ช่ือผูเ้ รียน นางสาวปวณี า นามสกุล หวั นา

2. ทอ่ี ยู่ บา้ นเลขท่ี 108 หม่ทู ่ี 7 บ้านหัวนา ตาบลทงุ่ กล้วย อาเภอภซู าง จงั หวัดพะเยา
หมายเลขบตั รผพู้ ิการ 1-5603-01365-04-4

3. โทรศพั ทท์ ่ีสามารถตดิ ต่อได้ - E-mail : ………………-………….………

4. เลขประจาตัวประชาชน 1-5603-01365-04-4

5. รหัสประจาตวั นกั ศกึ ษา 6422-00030-5
ประเภทความพกิ าร ทางสติปัญญา / การเรยี นรู้ ลกั ษณะความพกิ าร การเรียนรู้ช้า

6. ข้อมลู การเรยี นรู้ก่อนเรยี น กศน. (ให้สัมภาษณ์ และบนั ทึกสภาพก่อนเรียนรู้ กบั กศน. จะใช้ประโยชน์
เพอ่ื ใหเ้ ห็น

พัฒนาการของผูเ้ รยี น)
นางสาวปวีณา หวั นา มีลักษณะความพิการ คือ เรียนรชู้ ้า การสื่อสารจะพูดซ้า ๆ พฤติกรรมท่ี

แสดงออกชอบพดู ชอบถาม รา่ เรงิ แจ่มใส ความจาจะช้า แตช่ อบเรยี นรู้ ชอบเขียนหนังสือ ชอบการถกั ผ้า

7. วิธกี ารเรยี นรู้
 เรยี นกึง่ โฮมสคูล ให้ระบุ วนั /เวลาทส่ี อน.............................................................................................

 เรียนพบกลุม่ ใหร้ ะบุ วัน/เวลาทส่ี อน………………………………………................................................

8. บันทึกข้อมลู สาคญั ของผเู้ รียน
นางสาวปวีณา หัวนา มลี กั ษณะความพิการ คือ พิการสตปิ ัญญาและร่างกาย ต้องนั่งรถเขน็

แบบรายงานขอ้ มลู ผูเ้ รียนรายบุคคล

1. ชื่อผ้เู รียน นายศรีธน นามสกลุ ปงิ สแุ สน

2. ที่อยู่ บ้านเลขที่ 19 หมู่ที่ 3 บา้ นสบบง ตาบลเชียงแรง อาเภอภูซาง จังหวัดพะเยา
หมายเลขบัตรผู้พิการ 3-5603-00238-25-8

3. โทรศัพท์ท่ีสามารถตดิ ต่อได้ 098-8069849 E-mail : ………………-………….………

4. เลขประจาตัวประชาชน 3-5603-00238-25-8

5. รหัสประจาตัวนักศึกษา 6123-00003-7
ประเภทความพกิ าร ทางร่างกาย/การเคล่ือนไหว ลักษณะความพกิ าร อัมพาตซีกซา้ ย

6. ขอ้ มูลการเรียนรู้กอ่ นเรียน กศน. (ใหส้ มั ภาษณ์ และบันทึกสภาพก่อนเรยี นรู้ กบั กศน. จะใช้ประโยชน์
เพ่อื ให้เหน็ พฒั นาการของผู้เรียน)

นายศรีธน ปงิ สุแสน มีความบกพร่องทางรา่ งกายและการเคลื่อนไหว/อมั พาตซกี ซ้าย สามารถทางาน
ร่วมกับบุคคลในครอบครวั และชุมชนได้
7. วิธีการเรียนรู้

 เรียนกึ่งโฮมสคูล ใหร้ ะบุ วนั /เวลาที่สอน.............................................................................................

 เรยี นพบกลมุ่ ใหร้ ะบุ วนั /เวลาทสี่ อน………………………………………................................................

8. บนั ทึกข้อมูลสาคญั ของผู้เรียน
นายศรีธน ปิงสุแสน มลี กั ษณะความพิการ คือ พกิ ารทางร่างกาย/การเคล่ือนไหว/อัมพาตซกี ซ้าย

แบบรายงานข้อมลู ผูเ้ รียนรายบคุ คล

1. ช่อื ผู้เรยี น นายสตุ ิพงษ์ นามสกลุ จะตนุ าม
2. ท่ีอยู่ บา้ นเลขที่ 670 หมทู่ ี่ 1 บ้านดอยเทวดา ตาบลสบบง อาเภอภูซาง จงั หวัดพะเยา

หมายเลขบตั รผพู้ ิการ 1-5603-01362-56-8
3. โทรศพั ท์ทส่ี ามารถติดต่อได้ 061-0597039 E-mail : ………………-………….………
4. เลขประจาตัวประชาชน 1-5603-01362-56-8

5. รหัสประจาตวั นักศกึ ษา 6313-00031-7
ประเภทความพกิ าร ทางพฤติกรรมและอารมณ์ ลกั ษณะความพิการ เรยี นรู้ช้า

6. ข้อมูลการเรียนรู้กอ่ นเรียน กศน. (ใหส้ มั ภาษณ์ และบนั ทึกสภาพก่อนเรียนรู้ กับ กศน. จะใช้ประโยชน์
เพื่อให้เหน็ พัฒนาการของผู้เรียน)

นายสตุ ิพงษ์ จะตุนาม มคี วามบกพร่องทางพฤติกรรมและอารมณ์ เรียนรชู้ า้ สามารถช่วยเหลอื งาน
ในครอบครัวได้ เชน่ กวาดบา้ น ถูบา้ น ซักผา้ รดน้าตน้ ไม้ เปน็ คนไม่คอ่ ยพูด

7. วิธีการเรยี นรู้
 เรียนกง่ึ โฮมสคูล ใหร้ ะบุ วัน/เวลาท่สี อน.............................................................................................
 เรียนพบกลุ่ม ใหร้ ะบุ วนั /เวลาทีส่ อน………………………………………................................................

8. บนั ทึกข้อมลู สาคัญของผู้เรียน
นายสตุ ิพงษ์ จะตนุ าม มีลกั ษณะความพกิ าร คือ ทางพฤติกรรมและอารมณ์

แบบรายงานขอ้ มูลผเู้ รยี นรายบคุ คล

1. ช่ือผู้เรียน นายป่นุ นามสกุล กนั ทะเนตร
2. ท่อี ยู่ บ้านเลขที่ 128 หมทู่ ่ี 10 บา้ นเวียงแก ตาบลป่าสกั อาเภอภูซาง จงั หวัดพะเยา

หมายเลขบตั รผู้พิการ 3-5603-00552-20-3

3. โทรศัพทท์ ส่ี ามารถติดต่อได้ - E-mail : ………………-………….………

4. เลขประจาตัวประชาชน 3-5603-00552-20-3

5. รหัสประจาตัวนักศกึ ษา 6423-00042-9
ประเภทความพิการ ทางรา่ งกาย/การเคล่ือนไหว ลักษณะความพิการ การเรยี นรู้ช้า

6. ขอ้ มลู การเรียนรู้ก่อนเรียน กศน. (ใหส้ ัมภาษณ์ และบันทึกสภาพก่อนเรยี นรู้ กบั กศน. จะใชป้ ระโยชน์
เพอ่ื ให้เห็น

พฒั นาการของผู้เรียน)
นายปุ่น กันทะเนตร มลี กั ษณะความพิการ คือ พกิ ารทางทางร่างกาย/การเคล่ือนไหว เรยี นรชู้ ้า

ช่วยเหลือตนเองได้บ้าง ทางานบ้านได้ ความจาจะช้า การเคลอื่ นไหวได้ช้า

7. วธิ ีการเรยี นรู้
 เรียนกงึ่ โฮมสคูล ให้ระบุ วนั /เวลาทีส่ อน.............................................................................................
 เรียนพบกล่มุ ใหร้ ะบุ วนั /เวลาทีส่ อน………………………………………................................................

8. บันทึกข้อมลู สาคญั ของผู้เรียน
นายปุ่น กันทะเนตร มีลักษณะความพิการ คือ พกิ ารทางร่างกาย/การเคลือ่ นไหว

บทที่ 3
บันทึกการปฏบิ ัตงิ านประจาภาคเรียนของครผู ู้สอนคนพิการ

ผลงานดเี ด่นของครแู ละผู้เรียน

คาชแ้ี จง ให้ครผู สู้ อนคนพิการสรปุ ผลการปฏบิ ตั ิงานแต่ละภาคเรียน โดยกรอกข้อมูลใหส้ มบรู ณแ์ ละให้

ผู้อานวยการ กศน.อาเภอ ลงนามรบั รองผลการปฏิบตั ิงานด้วย

ผลการปฏบิ ัติงาน ประจาปงี บประมาณ 2564
ของครูผสู้ อนคนพิการชื่อ นายอภิวฒั น์ นามสกลุ เป็งชยั วงศ์

ต้งั แต่วนั ที่....1....เดือน.....ตุลาคม........พ.ศ. ......2564......
ถึงวันท่.ี ......31....เดือน.....มีนาคม.......พ.ศ. ......2565......

1. การจัดการศกึ ษาขนั้ พ้ืนฐาน : มีเอกสารหรือไม่ระบใุ นตารางขา้ งล่าง มี ไมม่ ี
ขอ้ รายการ
1.1 ทา่ นมีแบบสารวจ หรือไม่
1.2 ทา่ นมีแบบคัดกรองทางการศึกษาของผู้เรยี นคนพิการ หรอื ไม่
1.3 ทา่ นมีแผนการเปล่ยี นผ่านและส่งตอ่ (ITP) หรอื ไม่
1.4 ท่านมเี อกสารการขึ้นทะเบียนเรียน การลงทะเบียนของผเู้ รียนคนพกิ าร หรอื ไม่
1.5 ท่านมแี ผนการลงทะเบียนตลอดหลักสตู รของผู้เรยี นคนพกิ าร หรือไม่
1.6 ทา่ นมแี ผนการเรยี นร้รู ายภาค (แผนการลงทะเบยี นรายภาค) หรือไม่
1.7 ทา่ นมแี ผนการจัดการศึกษาเฉพาะบุคคล (IEP) หรือไม่
1.8 ท่านมีแผนการสอนรายบุคคล (IIP) หรือไม่

แบบพบกลมุ่ ตามกลุ่มเป้าหมาย หรอื ไม่
แบบก่ึงโฮมสคลู ตามกลุ่มเป้าหมาย หรือไม่
1.9 ทา่ นมีการจัดทาสอ่ื การเรยี นการสอน
สือ่ ทามือ หรอื ไม่
สื่ออีเลค็ ทรอนิกส์ หรือไม่
1.10 ทา่ นได้รับสื่อจากศนู ย์เทคโนโลยที างการศึกษา หรือไม่
1.11 ท่านมีการบนั ทึกหลังการสอน หรือไม่
1.12 ทา่ นมกี ารจดั ทาแฟ้มประวัติผู้เรยี นคนพิการ หรอื ไม่
1.13 ทา่ นมกี ารจัดทาแผนการปฏิบัติงานประจาเดือน หรือไม่
1.14 ทา่ นมีการจดั ทา กพช .ให้ผูเ้ รยี นคนพกิ าร หรอื ไม่

ข้อ รายการ มี ไม่มี
1.15 ท่านมีการจัดทารายงานการประเมนิ คุณธรรมหรอื ไม่
1.16 ทา่ นมกี ารประชาสมั พันธง์ านของทา่ นหรือไม่

2. จานวนผู้เรยี นคนพิการข้ันพน้ื ฐานท่ีท่านรบั ผิดชอบ

ขอ้ รายการ จานวนคน ไม่มี
2.1 ระดับประถมศึกษา 4
2.2 ระดับมธั ยมศึกษาตอนต้น 8
2.3 ระดบั มธั ยมศึกษาตอนปลาย 3
2.4 ระดับ ปวช. -
15
รวมผูเ้ รยี น

3. การศกึ ษาเพ่ือพฒั นาทักษะชีวิต

โครงการพัฒนาทักษะชีวติ  มี  ไม่มี

ถ้ามี มโี ครงการพัฒนาทกั ษะชีวติ จานวน....................โครงการ

ได้แก่ 1. โครงการ.................................................................... ผู้เรยี น.................................คน

2. โครงการ.................................................................... ผูเ้ รยี น................................คน

3. โครงการ.................................................................... ผูเ้ รยี น.................................คน

หมายเหตุ : มโี ครงการท่ีได้รับอนมุ ัติจากผู้บริหารและมโี ครงการสามารถตรวจสอบได้

4. การศกึ ษาเพอื่ พฒั นาทกั ษะอาชพี

โครงการเพื่อพฒั นาอาชีพคนพกิ าร  มี  ไม่มี

ถา้ มี มี..............2.................โครงการ

ได้แก่ 1. โครงการ................ประดิษฐ์ตุ๊กตาชาตพิ นั ธ์ุ................. ผ้เู รียน.................6..............คน

2. โครงการ........การทาสายคล้องแมสจากลูกปัด......... ผเู้ รยี น...................7..............คน

3. โครงการ.................................................................... ผู้เรยี น...................................คน

หมายเหตุ : มโี ครงการท่ีได้รับอนมุ ัติจากผู้บริหารและมโี ครงการสามารถตรวจสอบได้

5. การศึกษาเพือ่ พัฒนาสังคมและชมุ ชน

โครงการเพื่อพฒั นาสงั คม  มี  ไมม่ ี

ถา้ มี มี.................................โครงการ

ได้แก่ 1. โครงการ.................................................................... ผูเ้ รยี น.................................คน

2. โครงการ.................................................................... ผเู้ รยี น................................คน

3. โครงการ.................................................................... ผูเ้ รยี น.................................คน

หมายเหตุ : มีโครงการทไ่ี ด้รบั อนมุ ตั จิ ากผบู้ ริหารและมีโครงการสามารถตรวจสอบได้

6. กระบวนการเรยี นรตู้ ามหลักปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง

โดยการจดั กระบวนการเรียนรูโ้ ดยหลักปรชั ญาและเศรษฐกิจพอเพยี ง  มี  ไม่มี

ถ้ามี มี.................................โครงการ

ไดแ้ ก่ 1. โครงการ.................................................................... ผู้เรยี น.................................คน

2. โครงการ.................................................................... ผ้เู รยี น................................คน

3. โครงการ.................................................................... ผเู้ รยี น.................................คน

หมายเหตุ : มโี ครงการที่ได้รบั อนุมตั ิจากผ้บู ริหารและมีโครงการสามารถตรวจสอบได้

7. กิจกรรมการศกึ ษาตามอัธยาศัย

กิจกรรมการศึกษาตามอธั ยาศัย ของคนพกิ าร  มี  ไม่มี

ถ้ามี มี.................................โครงการ

ไดแ้ ก่ 1. โครงการ.................................................................... ผู้เรยี น.................................คน

2. โครงการ.................................................................... ผู้เรยี น................................คน

3. โครงการ.................................................................... ผเู้ รยี น.................................คน
หมายเหตุ : มโี ครงการท่ีได้รับอนมุ ัตจิ ากผู้บรหิ ารและมีโครงการสามารถตรวจสอบได้

8. การจัดการศกึ ษาใหก้ ับผไู้ ม่รู้หนังสือ จานวน.............................................คน
9. งานอนื่ ๆ ทไ่ี ด้รบั มอบหมาย
9.1 เจ้าหนา้ ท่ีบนั ทกึ ขอ้ มูล / งานการศึกษาขนั้ พน้ื ฐาน / สง่ เสรมิ ประสานงาน
9.2 งานประชาสัมพันธข์ อ้ มลู ขา่ วสารทางเพจ กศน.อาเภอภซู าง
9.3 งานระเบียนการศกึ ษา
9.4 ..........................................................................................................................................................

ลงช่อื ................................................
( นายอภวิ ัฒน์ เป็งชยั วงศ์ )
ครผู สู้ อนคนพิการ

วันท่ี..........เดอื น.....................................พ.ศ.................

ความคิดเห็นของผ้บู ริหารสถานศกึ ษา
...............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................... ...........................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...................................................................................................... ...................................................................... ...
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

ลงชอ่ื ................................................
( นางสาวศภุ ลักษณ์ เธยี รเรอื งนนท์ )

ตาแหน่ง ผอ.กศน.อาเภอภูซาง
วันท.่ี .........เดือน.....................................พ.ศ.................

ภาพกจิ กรรมการสอบกลางภาคเรยี น
Phusang Midterm Examination (นกั ศึกษาพิการ)

ระหว่างในวนั ท่ี 21 - 28 กุมภาพันธ์ 2565

ภาพกจิ กรรมการสอบกลางภาคเรยี น
Phusang Midterm Examination (นกั ศึกษาพิการ)

ระหว่างในวนั ท่ี 21 - 28 กุมภาพันธ์ 2565

ภาพกจิ กรรมการสอบกลางภาคเรยี น
Phusang Midterm Examination (นกั ศึกษาพิการ)

ระหว่างในวนั ท่ี 21 - 28 กุมภาพันธ์ 2565

ภาพกิจกรรมการสอบนักศกึ ษาปลายภาค
(กรณีสอบนอกตาราง) บา้ นนกั ศึกษาผู้พิการ

ระหวา่ งวันท่ี 5-6 มีนาคม 2565

ภาพกิจกรรมการสอบนักศกึ ษาปลายภาค
(กรณีสอบนอกตาราง) บา้ นนกั ศึกษาผู้พิการ

ระหวา่ งวันท่ี 5-6 มีนาคม 2565

ภาพกิจกรรมการสอบนักศกึ ษาปลายภาค
(กรณีสอบนอกตาราง) บา้ นนกั ศึกษาผู้พิการ

ระหวา่ งวันท่ี 5-6 มีนาคม 2565

ภาพกิจกรรมการสอบนักศกึ ษาปลายภาค
(กรณีสอบนอกตาราง) บา้ นนกั ศึกษาผู้พิการ

ระหวา่ งวันท่ี 5-6 มีนาคม 2565

ภาพกิจกรรมการสอบนักศกึ ษาปลายภาค
(กรณีสอบนอกตาราง) บา้ นนกั ศึกษาผู้พิการ

ระหวา่ งวันท่ี 5-6 มีนาคม 2565

ภาคผนวก

ข้อมูลเก่ยี วกับการอบรม

เข้าร่วมโครงการพัฒนาบคุ ลากรดา้ นการวิจัยในช้ันเรียน เพือ่ พฒั นาการเรยี นรูข้ องผ้เู รยี น ระยะท่ี 1
ระหวา่ งวันที่ 20-21 พฤศจิกายน 2564 ณ ห้องประชุม กศน.อาเภอภซู าง

ข้อมลู เกี่ยวกบั การอบรม

เข้าร่วมโครงการอบรมเชงิ ปฏิบัตกิ ารขับเคลอ่ื น และเตรยี มความพรอ้ มรบั การประเมิน
เป็นศูนยก์ ารเรียนรูห้ ลกั ปรชั ญาของเศรษฐกจิ พอเพยี งด้านการศกึ ษา

ระหวา่ งวันท่ี 26-28 พฤศจิกายน 2564 ณ ห้องประชุม กศน.อาเภอภูซาง

ขอ้ มลู เก่ียวกบั การอบรม

เขา้ รว่ มสารวจข้อมลู พน้ื ฐานและความต้องการของผู้ขาดโอกาสทางการศึกษาและผู้พิการไปวาแผนจดั ทา
ฐานขอ้ มูลสารสนเทศในระดับจงั หวัด และเปน็ ภาพรวมของประเทศ ในวันท่ี 9 ธันวาคม 2564
ณ อาคารเรียนรวม กศน.อาเภอเมอื ง จงั หวัดพะเยา

ขอ้ มลู เกีย่ วกับการอบรม

เข้าร่วมประชมุ ปฏบิ ัติการจัดทาฐานข้อมลู คนพิการในการขับเคล่อื นนโยบายการจัดการศกึ ษาสาหรบั
คนพิการอายุ 18 ปีขนึ้ ไป ทไ่ี มไ่ ด้อยใู่ นระบบการศกึ ษา เพอื่ เป็นฐานข้อมลู การจัดการศึกษาให้คนพกิ ารและ

ผ้ดู อ้ ยโอกาสอยา่ งท่ัวถงึ และเสมอภาค ระหว่าวันท่ี 13-17 ธนั วาคม 2564
ณ โรงแรมเจริญธานี อาเภอเมืองขอนแก่น จงั หวดั ขอนแกน่

ข้อมูลเกย่ี วกับการอบรม

เข้ารว่ มดาเนนิ การตรวจสอบความถูกต้องของข้อมลู ในการจัดเกบ็ ขอ้ มลู ลงในระบบสารสนเทศ CAPER
ระหว่างวนั ท่ี 27-28 ธันวาคม 2564 ณ ห้องประชุมปัญญา สานกั งาน กศน.จงั หวัดพะเยา

ข้อมูลเกย่ี วกับการอบรม

เขา้ ร่วมโครงการจิตอาสาสานกั งาน กศน. ประจาปงี บประมาณ 2565 กิจกรรมอบรมหลักสตู รจติ อาสา
ของสานักงาน กศน. ระหว่างวันที่ 15-16 มกราคม 2565 ณ หอ้ งประชุม กศน.อาเภอภูซาง

ขอ้ มลู เกี่ยวกับการอบรม

เขา้ รว่ มโครงการพฒั นาศักยภาพครูสู่มอื อาชีพแบบ PLC (Professional Learning Community)
ชมุ ชนแหง่ การเรียนร้ทู างวชิ าชีพ

ระหว่างวนั ท่ี 27-28 มกราคม 2565 ณ หอประชุมท่ีวา่ การอาเภอเชียงคา จังหวัดพะเยา

ข้อมูลเกย่ี วกับการอบรม

เขา้ ร่วมโครงการพัฒนาบคุ ลากรด้านการวจิ ยั ในช้ันเรยี น เพอื่ พัฒนาการเรยี นรขู้ องผ้เู รียน ระยะท่ี 2
ระหวา่ งวนั ที่ 14-15 และ 18 กุมภาพันธ์ 2565 ณ หอ้ งประชุม กศน.อาเภอภูซาง

ข้อมูลเกย่ี วกับการอบรม

เขา้ รว่ มโครงการพัฒนาบุคลากรดา้ นการทาแผนพฒั นาการจัดการศกึ ษา
ระหวา่ งวนั ท่ี 9-11 มนี าคม 2565 ณ โรงแรมวีซี ดอกคาใต้ จังหวดั พะเยา