CPG มะเร็งเต้านม

1แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ ิจฉัย และรกั ษาโรคมะเร็งเต้านม

แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรค
มะเรง็ เตา้ นม

บรรณาธกิ าร • อาคม ชยั วีระวัฒนะ
• วรี วฒุ ิ อ่มิ ส�ำราญ • สมชาย ธนะสิทธชิ ัย
  • ดนยั มโนรมณ ์


   สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ
    กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

แนวทางการตรวจคดั กรองวินิจฉยั และรักษาโรค
มะเร็งเต้านม

บรรณาธิการ
วีรวุฒิ อ่มิ ส�ำราญ
อาคม ชยั วีระวฒั นะ
ดนัย มโนรมณ ์
สมชาย ธนะสิทธชิ ยั
พมิ พค์ รง้ั ที่ 1
จ�ำนวนพมิ พ์ 500 เลม่
จำ� นวนหน้า 129 หน้า
สถานทตี่ ิดตอ่ กลุม่ งานสนับสนุนวชิ าการ
สถาบนั มะเรง็ แห่งชาต ิ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ
268/1 ถนนพระรามท่ี 6 เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400
โทรศพั ท์ : 0 2202 6800 ตอ่  2237
โทรสาร  : 0 2644 9097
สงวนลขิ สทิ ธ์ิ
ISBN 978-616-11-4142-4

พิมพ์ท่ี
บรษิ ัท โฆสติ การพมิ พ์ จำ� กดั
373 ถนนจรัญสนิทวงศ ์ แขวงบางอ้อ เขตบางพลดั  กรุงเทพฯ 10700
โทร. 0 2424 8715 โทรสาร. 0 2879 7082

การจัดท�ำแนวทางการตรวจวินิจฉัย และรักษาโรคมะเร็งเต้านม มีจุดมุ่งหมายที่จะให้มีแนวทาง
เวชปฏบิ ตั ิในการตรวจวนิ จิ ฉยั และรกั ษาทเ่ี หมาะสมสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยมะเรง็ เตา้ นมในประเทศไทย การจดั ทำ� แนวทางฯ
ฉบับน้ีเป็นฉบับที่ 4 ซ่ึงได้ทบทวนและปรับปรุงให้ทันสมัยทุก 2 ปี ตามการเปลี่ยนแปลงขององค์ความรู้
เทคโนโลยีทางการแพทย์ และบริบทของประเทศไทย โดยได้รับความร่วมมือจากผู้เชี่ยวชาญและผู้ทรงคุณวุฒิ
ทางด้านโรคมะเร็งเต้านมหลายสาขาวิชาชีพ ดังเช่น ราชวิทยาลัยรังสีแพทย์แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัย
พยาธิแพทย์แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมรังสีรักษาและมะเร็งวิทยาแห่ง
ประเทศไทย มะเร็งวิทยาสมาคมแห่งประเทศไทย และสมาคมโรคเต้านมแห่งประเทศไทย ซ่ึงเป็นที่ยอมรับว่า
การดูแลผู้ป่วยเป็นงานศิลปะอย่างหน่ึง การใช้แนวทางฯฉบับน้ีใช้ส�ำหรับสถานพยาบาลที่บุคลากรและ
ทรัพยากรมีขีดความสามารถครบถ้วน และไม่สามารถน�ำไปใช้อ้างอิงกับการรักษาผู้ป่วยทุกรายโดยรวมได ้
ใหแ้ ตล่ ะสถานพยาบาลพจิ ารณาจดั ท�ำแนวทางการรกั ษาให้เหมาะสมกบั ขีดความสามารถของสถานพยาบาลนนั้ ๆ
ดังนนั้ แนวทางเวชปฏบิ ัติจงึ ไมอ่ าจใช้เป็นเอกสารอา้ งองิ ใดๆ ในทางกฎหมายได้

ขอขอบคุณทุกท่านที่มีส่วนร่วมในการจัดท�ำหนังสือแนวทางฯ ฉบับน้ี และคณะท�ำงานยินดีรับ
ค�ำวิจารณ์ต่างๆ ท่ีจะช่วยให้หนังสือได้รับการพัฒนาและปรับปรุงแก้ไข อันจะเป็นประโยชน์ในการตรวจวินิจฉัย
และรักษาผูป้ ่วยมะเรง็ เตา้ นมในประเทศไทยตอ่ ไป

คณะท�ำงาน
ตลุ าคม 2560

สารบัญ

       
หนา้
 Flow chart แนวทางการตรวจคัดกรอง วินิจฉัย และรกั ษาโรคมะเร็งเตา้ นม 5

 การตรวจคดั กรองและวนิ จิ ฉยั มะเรง็ เต้านม 25

 แนวทางการตรวจคดั กรองมะเร็งเต้านมที่เหมาะสมสำ� หรบั ประเทศไทย 26

 แนวทางการตรวจวินิจฉัยและรกั ษามะเรง็ เตา้ นมโดยการผ่าตดั 28
• อาการคล�ำไดก้ ้อนที่เตา้ นม (Breast mass) 30
• สารคดั หลั่งออกทางหวั นม (Nipple discharge) 32
• อาการเจ็บบริเวณเตา้ นม (Mastalgia) 34
• แนวทางการรกั ษามะเรง็ เต้านมโดยการผ่าตดั 35

 แนวทางการใชเ้ ครอื่ งถา่ ยภาพรงั สีเตา้ นม 40

 แนวทางรังสีรักษาในผู้ป่วยมะเร็งเต้านม 47

 แนวทางการรกั ษาเสรมิ หลงั ผ่าตัดในผปู้ ่วยมะเร็งเต้านมระยะแรก 57

 แนวทางการรักษามะเร็งเต้านมระยะแพรก่ ระจาย 73

 แนวทางปฏบิ ัตทิ างพยาธิวทิ ยามะเรง็ เต้านม 85
• แผนภูมกิ ารเตรยี มและการวินจิ ฉยั ทางพยาธิวทิ ยา 86
• แนวทางปฏิบตั กิ ารสง่ ตรวจทางพยาธวิ ทิ ยา 91
• แนวทางการอา่ นเซลล์วทิ ยาและรายงานผลส่งิ เจาะดดู จากเต้านม 94
อยา่ งเป็นระบบ
• แนวทางการตรวจชิ้นเนอ้ื wide excision 100
• แนวทางการตรวจเนอ้ื ผา่ ตัดทง้ั เตา้ นม 101
• แนวทางการตรวจเนอ้ื ผา่ ตัดต่อมน้ำ� เหลือง 105
• หลกั เกณฑก์ ารแปลผลและรายงานผล ER และ PgR 107
• หลกั เกณฑก์ ารตรวจ แปลผล และรายงานผล HER2 ของมะเร็งเตา้ นม 110
• หลกั เกณฑ์การแปลผลและรายงานผล Ki-67 ของมะเรง็ เต้านม 112

 เอกสารอา้ งองิ 114

 รายนามคณะผจู้ ดั ทำ� 126

5แนวทางการตรวจคดั กรองวินิจฉัย และรักษาโรคมะเร็งเต้านม

Flow Chart
แนวทางการตรวจคัดกรอง วนิ จิ ฉัย และรักษาโรคมะเร็งเตา้ นม

Lobular Carcinoma in Situ 6 แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉยั และรักษาโรคมะเรง็ เตา้ นม

DIAGNOSIS WORKUP RISK REDUCTION SURVEILLANCE

Biopsy was core Perform Ductal carcinoma Manage per
needle biopsy surgical in situ (DCIS) or appropriate
(less than surgical excision invasive cancer Guideline
biopsy)
Lobular • History and
carcinoma in physical Initial biopsy was
situ (LCIS) surgical biopsy
identified on • Diagnostic
breast biopsy bilateral
Stage 0 mammogram
Tis, N0, M0
• Pathology
review

LCIS without Counseling regarding Sดูหuนrา้v e23illance
other cancer risk reduction
• Breast cancer risk

ดูหrนe้าd 2u7ction guideline

• Breast cancer
screening and
diagnosis guideline

รปู ท่ ี 1

Ductal Carcinoma in Situ

DIAGNOSIS WORKUP PRIMARY TREATMENT ดู 7แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉัย และรกั ษาโรคมะเรง็ เตา้ นม

Ductal carcinoma • History and physical exam Lumpectomya without lymph node Postsurgical
in situ (DCIS) • Diagnostic bilateral mammogram surgery whole breast radiation
Stage 0 • Pathology review therapyb (category 1) Treatment
Tis, N0, M0 • Determination of tumor estrogen or
Total mastectomy with or without หน้า 8
receptor (ER) status sentinel node biopsy ± reconstruction
or
Lumpectomya without lymph node
surgery without radiation therapyb
(category 2B)

a Margins greater than 10 mm are widely accepted as negative (but may be excessive and may lead to a less optimal cosmetic outcome).
Margins less than 1 mm are considered inadequate.
With pathologic margins between 1-10 mm, wider margins are generally associated with lower local recurrence rates. However, close surgical
margins (< 1 mm) at the fibroglandular boundary of the breast (chest wall or skin) do not mandate surgical re-excision but can be an indication for
higher boost dose radiation to the involved lumpectomy site. (category 2B)

b Whole breast radiation therapy following lumpectomy reduces recurrence rates in DCIS by about 50%. Approximately half of the recurrences
are invasive and half DCIS. A number of factors determine that local recurrence risk; palpable mass, larger size, higher grade, close or involved
margins, and age under 50 years. If the patient and physician view the individual risk as “low”, some patients may be treated by excision alone. All
data evaluating the three local treatments show no differences in patient survival.

รูปท่ ี 2

Ductal Carcinoma in Situ 8 แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉยั และรักษาโรคมะเรง็ เตา้ นม

DCIS POSTSURGICAL TREATMENT SURVEILLANCE/FOLLOW-UP

• Risk reduction therapy for ipsilateral breast • Interval history and physical exam every 6 mo for
following breast conserving surgery: 5 y, then annually
Consider tamoxifen for 5 years for:
• Mammogram every 12 mo (and 6-12 mo postradiation
• Patients treated with breast-conserving therapy therapy if breast conserved [category 2B])
(lumpectomy) and radiation therapyc (category 1),
especially for those with ER-positive DCIS. The
benefit of tamoxifen for ER-negative DCIS is
uncertain

• Patients treated with excision alonec
Risk reduction therapy for contralateral breast:

• Counseling regarding consideration of tamoxifenc
for risk reduction (category 2B).

c Available data suggest tamoxifen provides risk reduction in the ipsilateral breast treated with breast conservation and in the contralateral breast
in patients with mastectomy or breast conservation with ER-positive primary tumors. Since a survival advantage has not been demonstrated,
individual consideration of risks and benefits is important

รปู ท ่ี 3

Invasive Breast Cancer

CLINICAL STAGE WORKUP ดู Locoregional 9แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉัย และรกั ษาโรคมะเรง็ เตา้ นม

Stage I General workup including: Treatments
T1, N0, M0 • History and physical exam
• CBC, platelets หนา้ 10
or • Liver function tests and alkaline phosphatase
Stage IIA • Diagnostic bilateral mammogram, ultrasound as necessary
• Pathology review
T0, N1, M0 • Determination of tumor estrogen/progesterone receptor (ER/PR) status and HER2
T1, N1, M0
T2, N0, M0 status
or
Stage IIB Optional studies for breast imaging:
T2, N1, M0 • Breast MRI
T3, N0, M0
or If clinical stage lllA (T3, N1, M0) consider:
Stage IIIA • Bone scan (category 2B)
T3, N1, M0 • Abdominal ± pelvis CT or US or MRI
• Chest imaging

Additional studies as directed by signs or symptoms:
• Bone scan indicated if localized bone pain or elevated alkaline phosphatase
• Abdominal ± pelvis CT or US or MRI if elevated alkaline phosphatase, abnormal

liver function tests, abdominal symptoms, abnormal physical examination of the
abdomen or pelvis
• Chest imaging (if pulmonary symptoms are present)
• Consider fertility counseling if indicated

รูปท่ี 4

Invasive Breast Cancer 10 แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ เตา้ นม

LOCOREGIONAL TREATMENT OF CLINICAL STAGE I, IIA, OR IIB DISEASE OR T3, N1, M0

≥4 positive Radiation therapyd to whole breast with or without boost
axillary nodes to tumor bed (category 1), and supraclavicular area . (category 3).

Lumpectomy with 1-3 positive Radiation therapy to whole breast with or without boost ดู
surgical axillary staging axillary nodes to tumor bed (category 1) , consider radiation therapy to หน้า 12
(category 1) supraclavicular area (category 2B).
Negative Radiation therapy should follow chemotherapy
or axillary nodes

Radiation therapy to whole breast with or without boost to tumor bed.

Total mastectomy with surgical axillary See Locoregional Treatment (หนา้ 12)
staging (category 1) ± reconstruction Consider Preoperative Chemotherapy Guideline (หน้า 19)
or
If T2 or T3 and fulfills criteria for breast
conserving therapy except for size

d Radiation therapy should follow chemotherapy when chemotherapy indicated.

รูปที ่ 5

Invasive Breast Cancer

LOCOREGIONAL TREATMENT OF CLINICAL STAGE I, IIA, OR IIB DISEASE OR T3, N1, M0

≥4 positive Postchemotherapy radiation therapy to chest wall
axillary nodes (category 1) + supraclaviculare

Total mastectomy with 1-3 positive Strongly consider postchemotherapy radiation therapy ดู แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉัย 11และรกั ษาโรคมะเรง็ เต้านม
surgical axillary axillary nodes to chest wall + supraclavicular areas;e หนา้ 12
(category 3).
staging(category 1) Negative axillary nodes
± reconstruction and tumor > 5 cm Radiation therapy to chest wall
or and. Consider radiation therapy to supraclavicular nodese
margins positive
Consider postchemotherapy radiation therapy to chest walle
Negative axillary nodes
and tumor 5 cm and
close margins (< 1-2 mm)

Negative axillary nodes No radiation therapy
and tumor 5 cm and
margins 1-2 mm

e Radiation therapy should be given to the internal mammary lymph nodes that are clinically or pathologically positive, otherwise the treatment to
the internal mammary nodes is at the discretion of the treating radiation oncologist. CT treatment planning should be utilized in all cases where
radiation therapy is delivered to the internal mammary lymph nodes

รูปท่ ี 6

Invasive Breast Cancer 12 แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ เตา้ นม

HISTOLOGY HORMONE HER2 STATUS SYSTEMIC ADJUVANT TREATMENT
• Ductalf RECEPTOR STATUS
• Lobular See Systemic Adjuvant Treatment - Hormone
• Mixed ER-positive HER2 positive
• Metaplastic and/or HER2 negative Receptor Positive - HER2 Positive Disease หน้า 12
PgR positive
See Systemic Adjuvant Treatment - Hormone
ER-negative HER2 positive
and HER2 negative Receptor Positive - HER2 Negative Disease หนา้ 14
PgR-negative
See Systemic Adjuvant Treatment - Hormone
• Tubular ER-positive
• Colloid and/or Receptor Negative - HER2 Positive Disease หนา้ 15
PgR positive
See Systemic Adjuvant Treatment - Hormone
ER-negative
and Receptor Negative - HER2 Negative Disease หนา้ 16
PgR-negative
See Systemic Adjuvant Treatment -

Favorable Histologies หนา้ 17

f This includes medullary and micropapillary subtypes. รูปท ่ี 7

Invasive Breast Cancer

SYSTEMIC ADJUVANT TREATMENT - HORMONE RECEPTOR POSITIVE - HER2 POSITIVE DISEASE

Tumor≤ 0.5 cm or pN0 No adjuvant therapy แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉัย 13และรกั ษาโรคมะเรง็ เต้านม
pN1mi
Adjuvant endocrine therapy
Histologyg: pT1, pT2, or pT3; Tumor 0.6-1.0 cm
and pN0 or pN1mi Tumor > 1 cm Adjuvant endocrine therapy
• Ductal (≤2 mm axillary ± adjuvant chemotherapyh
• Lobular node metastasis)
• Mixed Adjuvant endocrine therapy
• Metaplastic + adjuvant chemotherapy
+ trastuzumab (category 1)h
Node positive (one or more
metastases > 2 mm to one or more
ipsilateral axillary lymph nodes)

g Mixed lobular and ductal carcinoma as well as metaplastic carcinoma should be graded based on the ductal component and treated based on this

h grading. The metaplastic or mixed component does not alter prognosis. be given sequentially with endocrine therapy following chemotherapy. The
Chemotherapy and endocrine therapy used as adjuvant therapy should

benefits of chemotherapy and of endocrine therapy are additive. However, the absolute benefit from chemotherapy may be small. The decision to

add chemotherapy to endocrine therapy should be individualized, especially in those with a favorable prognosis where the incremental benefit of

chemotherapy may be smaller. Available data suggest sequential or concurrent endocrine therapy with radiation therapy is acceptable.

รูปท่ ี 8

Invasive Breast Cancer 14 แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ เตา้ นม

SYSTEMIC ADJUVANT TREATMENT - HORMONE RECEPTOR POSITIVE - HER2 NEGATIVE DISEASE

pT1, pT2, or pT3; Tumor ≤ 0.5 cm or pN0 No adjuvant therapy (category 2B)
and pN0 or pN1mi Tumor 0.6 - 1.0 cm pN1mi
(≤ 2 mm axillary Tumor >1 cm Adjuvant endocrine therapy
node metastasis) Adjuvant endocrine therapy
± adjuvant chemotherapyh
Histology:g

• Ductal
• Lobular
• Mixed
• Metaplastic

Node positive (one or more Adjuvant endocrine therapy
metastases > 2 mm to one or more + adjuvant chemotherapy
ipsilateral axillary lymph nodes) (category 1)h

g Mixed lobular and ductal carcinoma as well as metaplastic carcinoma should be graded based on the ductal component and treated based on
this grading. The metaplastic or mixed component does not alter prognosis.

h Chemotherapy and endocrine therapy used as adjuvant therapy should be given sequentially with endocrine therapy following chemotherapy. The
benefits of chemotherapy and of endocrine therapy are additive. However, the absolute benefit from chemotherapy may be small. The decision to
add chemotherapy to endocrine therapy should be individualized, especially in those with a favorable prognosis where the incremental benefit of
chemotherapy may be smaller. Available data suggest sequential or concurrent endocrine therapy with radiation therapy is acceptable.

รปู ที่ 9

Invasive Breast Cancer

SYSTEMIC ADJUVANT TREATMENT - HORMONE RECEPTOR NEGATIVE - HER2 POSITIVE DISEASE

Tumor ≤ 0.5 cm or pN0 No adjuvant therapy แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉัย 15และรกั ษาโรคมะเรง็ เต้านม
pN1mi Consider adjuvant chemotherapy
Tumor 0.6-1.0 cm Adjuvant chemotherapy (category 1)
pT1, pT2, or pT3; and pN0 Tumor > 1 cm
or pN1mi ( ≤2 mm axillary
node metastasis)

Histology:g

• Ductal
• Lobular
• Mixed
• Metaplastic

Node positive (one or more Adjuvant chemotherapy
metastases > 2 mm to one or more + trastuzumab (category 1)
ipsilateral axillary lymph nodes)

g Mixed lobular and ductal carcinoma as well as metaplastic carcinoma should be graded based on the ductal component and treated based on this
grading. Themetaplastic or mixed component does not alter prognosis.

รูปท ่ี 10

Invasive Breast Cancer 16 แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ เตา้ นม

SYSTEMIC ADJUVANT TREATMENT - HORMONE RECEPTOR NEGATIVE - HER2 NEGATIVE DISEASE

Tumor ≤ 0.5 cm or pN0 No adjuvant therapy
Tumor 0.6-1.0 cm pN1mi Consider adjuvant chemotherapy
Tumor > 1 cm Adjuvant chemotherapy (category 1)
pT1, pT2, or pT3; and pN0
or pN1mi ( ≤2 mm axillary
node metastasis)

Histology:g

• Ductal
• Lobular
• Mixed
• Metaplastic

Node positive (one or more Adjuvant chemotherapy (category 1)
metastases > 2 mm to one or more
ipsilateral axillary lymph nodes)

g Mixed lobular and ductal carcinoma as well as metaplastic carcinoma should be graded based on the ductal component and treated based on this
grading. The metaplastic or mixed component does not alter prognosis.

รูปท่ ี 11

Invasive Breast Cancer

SYSTEMIC ADJUVANT TREATMENT - FAVORABLE HISTOLOGIES

ER-positive pT1, pT2, or pT3; < 1 cm No adjuvant therapy แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉัย 17และรกั ษาโรคมะเรง็ เต้านม
and/or and pN0 or pN1mi Consider adjuvant
PgR-positive (≤2 mm axillary 1-2.9 cm endocrine therapy
node metastasis) ≥3 cm Adjuvant endocrine therapy
ER-negative Adjuvant endocrine therapy ±
Histology: and Node positive (one or more adjuvant chemotherapy
PgR-negative metastasis > 2 mm to one or more
• Tubular ipsilateral axillary lymph nodes) Follow appropriate pathway above
• Colloid
ER-positive Treat as usual breast cancer
Repeat determination of and/or
tumor estrogen/progesterone PR-positive Histology (ดูหนา้ 15 และ หนา้ 16)
receptor (ER/PR) status
ER-negative
and
PR-negative

รูปท่ ี 12

Invasive Breast Cancer 18 แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ เตา้ นม

Preoperative Chemotherapy Guideline

CLINICAL STAGE WORKUP

Stage IIA General workup including: Preoperative
T2, N0, M0 Chemo-
• History and physical Therapy
Stage IIB • CBC, platelets
T2, N1, M0 • Liver function tests and alkaline phosphatase หน้า 19
T3, N0, M0 • Diagnostic bilateral mammogram, ultrasound as necessary
• Pathology review
Stage lllA • Determination of tumor ER/PR status and HER2 status
T3, N1, M0
Optional additional studies for breast imaging:
and
• Breast MRI
Fulfills criteria for breast
conserving surgery If clinical stage lllA (T3, N1, M0) consider:
except for tumor size
• Bone scan (category 2B)
• Abdominal ± pelvis CT or US or MRI
• Chest imaging

Optional studies as directed by signs and symptoms:

• Bone scan indicated if localized bone pain or elevated alkaline phosphatase
• Abdominal ± pelvis CT or US or MRI if elevated alkaline phosphatase, abnormal

liver function tests, abdominal symptoms, abnormal physical examination of the
abdomen or pelvis

• Chest imaging (if pulmonary symptoms are present)
• Consider fertility counseling if indicated

รปู ที่ 13

Invasive Breast Cancer

Preoperative Chemotherapy Guideline

PRIMARY TREATMENT No response after
3-4 cycles
No response after Consider or MRM แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉัย 19และรกั ษาโรคมะเรง็ เต้านม
3-4 cycles alternative Progressive disease
or chemotherapy ดู
Progressive disease Partial response,
lumpectomy not possible Lumpectomy
Preoperative chemotherapy Partial response,
lumpectomy not Complete response or หน้า 19
apossible partial response,
lumpectomy possible ดู

Partial response, Lumpectomy
lumpectomy possible
or หนา้ 19
Complete response

รปู ท่ี 14

Invasive Breast Cancer 20 แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ เตา้ นม

Preoperative Chemotherapy Guideline

LOCAL TREATMENT ADJUVANT TREATMENT

• Adjuvant radiation therapy post-mastectomy is

based on prechemotherapy tumor characteristics
and

MRM Consider additional • Endocrine therapy if ER-positive and/or PgR- ดู Surveillance/
+ reconstruction. chemotherapy in the Follow-up หนา้ 23
context of a clinical trial positiveh (category 1)
Lumpectomy with
surgical axillary Consider additional • Complete up to one year of trastuzumab therapyf
staging. chemotherapy in the
context of a clinical trial HER2-positive (category 1). May be
administered concurrent with radiation therapy
and with
endocrine therapy if indicated.

• Adjuvant radiation therapy post-lumpectomy

based on prechemotherapy tumor characteristics
and

• Endocrine therapy if ER-positive and/or PR-positiveh

(category 1)

• Complete up to one year of trastuzumab therapy if

HER2-positive (category 1). May be administered
concurrent with radiation therapy
and with
endocrine therapy if indicated.

h Chemotherapy and endocrine therapy used as adjuvant therapy should be given sequentially with endocrine therapy following chemotherapy.
The benefits of chemotherapy and of endocrine therapy are additive. However, the absolute benefit from chemotherapy may be small. The decision
to add chemotherapy to endocrine therapy should be individualized, especially in those with a favorable prognosis where the incremental benefit
of chemotherapy may be smaller. Available data suggest sequential or concurrent endocrine therapy with radiation therapy is acceptable.

รปู ที่ 15

Invasive Breast Cancer

LOCALLY ADVANCED INVASIVE BREAST CANCER (NON-INFLAMMATORY)

CLINICAL STAGE WORKUP

Stage IIIA General workup including: ดู Preoperative แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉัย 21และรกั ษาโรคมะเรง็ เต้านม
T0, N2, M0
T1, N2, M0 • History and physical Chemotherapy and
T2, N2, M0 • CBC, platelets
T3, N2, M0 • Liver function tests and alkaline phosphatase Locoregional
(Stage IIIA patients with T3, • Diagnostic bilateral mammogram, ultrasound as necessary
• Pathology review Treatment (หน้า 22)
N1, M0 disease, ดหู นา้ 17) • Determination of tumor ER/PgR status and HER2 status

Stage IIIB Optional additional studies for breast imaging:
T4, N0, M0
T4, N1, M0 • Breast MRI
T4, N2, M0
If clinical stage lllA (T3, N1, M0) consider:
Stage lllC
Any T, N3, M0 • Bone scan (category 2B)
• Abdominal ± pelvis CT or US or MRI
• Chest imaging

Optional studies as directed by signs and symptoms:

• Bone scan indicated if localized bone pain or elevated alkaline phosphatase
• Abdominal ± pelvis CT or US or MRI if elevated alkaline phosphatase,

abnormal liver function tests, abdominal symptoms, abnormal physical
examination of the abdomen or pelvis

• Chest imaging (if pulmonary symptoms are present)
• FDG PET/CT scan (category 2B)
• Consider fertility counseling if indicated

Stage IV See Initial Workup for Stage IV Disease
Any T, any N, M1
รูปท ี่ 16

Invasive Breast Cancer 22 แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ เตา้ นม

PREOPERATIVE CHEMOTHERAPY FOR LOCOREGIONAL TREATMENT ADJUVANT TREATMENT
LOCALLY ADVANCED INVASIVE BREAST
CANCER (NON-INFLAMMATORY)

Response Total mastectomy + level l/ll axillary • Complete planned chemotherapy ดู
Preoperative dissection + radiation therapy to chest wall
chemotherapy and infraclavicular and regimen course if not completed Follow-up/
supraclavicular nodes (plus internal preoperatively plus endocrine
No response mammary nodes if involved, consider treatment if ER-positive and/or PR- Surveillance
internal mammary nodes if not clinically positive (sequential chemotherapy
involved [category 3]) ± delayed breast followed by endocrine therapy). หน้า 23
reconstruction
or • Complete up to one year of
Consider lumpectomy + level l/ll axillary
dissection + radiation therapy to breast trastuzumab therapy if HER2-
and infraclavicular and supraclavicular positive (category 1). May be
nodes (plus internal mammary nodes if administered concurrent with
involved) radiation therapy and with
endocrine therapy if indicated.
Consider additional systemic
chemotherapy and/or preoperative Response - See above pathway
radiation

No response Individualized
treatment

รูปท ี่ 17

Invasive Breast Cancer

SURVEILLANCE/FOLLOW-UP RECURRENT WORKUP
or

INITIAL WORKUP FOR STAGE IV DISEASE

• Interval history and physical exam every 3-6 mo for 5 y, • History and physical exam Locoregional ดู Treatment แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉัย 23และรกั ษาโรคมะเรง็ เต้านม
• CBC, platelets disease
then every 12 mo • Liver function tests of Recurrence/
• Chest imaging Systemic
• Annual mammography • Bone scan disease Stage IV Disease
• Women on tamoxifen : annualgynecologic • X-rays of symptomatic bones and long
หน้า 24
assessment every 12 mo if uterus present and weight-bearing bones abnormal on
bone scan
• Women on an aromatase inhibitor or who
• Consider abdominal CT or MRI
experience ovarian failure secondary to treatment
should have monitoring of bone health with a bone First recurrence of disease should be
mineral density determination at baseline and biopsied
periodically thereafter
• Consider determination of tumor ER/PR
• Assess and encourage adherence to adjuvant endocrine
and HER2 status if unknown, originally
therapy. negative or not over-expressedb

• Evidence suggests that active lifestyle, achieving

and maintaining an ideal body weight (20-25 BMI)
may lead to optimal breast cancer outcomes.

รูปที ่ 18

Invasive Breast Cancer 24 แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ เตา้ นม

SYSTEMIC TREATMENT OF RECURRENT OR STAGE IV DISEASE

Local only Initial treatment with lumpectomy Total mastectomy + axillary lymph node staging if Consider
recurrence + radiation therapy level l/ll axillary dissection not previously done systemic
Initial treatment with mastectomy + level l / ll therapy
Regional axillary dissection and prior radiation therapy Initial Surgical resection if possible
only treatment with mastectomy
or no prior radiation therapy Surgical resection if possible + radiation therapy to
Local and Axillary recurrence chest wall and supraclavicular and infraclavicular nodes
regional
recurrence Supraclavicular recurrence Surgical resection if possible + radiation therapy if
possible to chest wall, supraclavicular and infracla-
Systemic Internal mammary node recurrence vicular nodes, and axilla
disease Radiation therapy if possible to chest wall and
Bone disease present supraclavicular and infraclavicular nodes

Bone disease not present Radiation therapy if possible to chest wall,
supraclavicular and infraclavicular nodes, and internal
mammary nodes

ER and/or PR positive; HER2 negative
ER and/or PR positive; HER2 positive
ER and PR negative, or ER and/or PR positive and
endocrine refractory; HER2 negative
ER/PR negative; HER2 positive

รูปที่ 19

การตรวจคัดกรองและวินจิ ฉัยมะเรง็ เตา้ นม

กหารรือตแรสวดจงคอัดากกราอรง การตรวจคัดกรองขนั้ ต้น

Bilateral Pregnancy Pregnancy Negative Consider endocrine แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉัย 25และรกั ษาโรคมะเรง็ เต้านม
Milky concern test evaluation

Positive Refer to obstetrician

Nipple Non- • Observation
discharge Spontaneous • Educate to stop compression of the breast
no palpable multiduct
mass And report any spontaneous discharge

BI-RADS Mammography Ductography Duct excision
Final (optional)
Persistent • Breast Assessment และ/ หรือ U/S
Spontaneous, Imaging* Category 1-3**
unilateral
single duct, • Guaiac or BI-RADS Tissue Benign/
or serous cytology Final Diagnosis indeterminate
sanguinous optional Assessment
Category 4-5**
Malignant Cancer treatment

* อาจท�ำ Ductography รว่ มดว้ ย รูปท ี่ 20
** ดูแนวทางการถ่ายภาพรังสีเต้านม (mammography)

26 แนวทางการตรวจคัดกรองวนิ จิ ฉัย และรักษาโรคมะเรง็ เตา้ นม

แนวทางการตรวจคดั กรองมะเรง็ เตา้ นม
ทเ่ี หมาะสมส�ำหรับประเทศไทย

จากการศึกษาข้อมูลท้ังในและต่างประเทศของคณะท�ำงานประเมินเทคโนโลยีการตรวจวินิจฉัยมะเร็ง
เต้านมระยะแรกของกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ปี พ.ศ. 2546(33) ซ่ึงไดม้ ีการประชุมระดมความคิดเห็น
ผู้เช่ียวชาญรวมท้ังผู้ที่เกี่ยวข้องทางด้านน้ี สรุปได้แนวทางในการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมที่เหมาะสมส�ำหรับ
ประเทศไทย ดังน้ี

วธิ กี ารตรวจคดั กรองเพ่ือคน้ หามะเร็งเต้านม มีอยู่ 3 วธิ ี ไดแ้ ก่
1. การตรวจเตา้ นมดว้ ยตนเอง (Breast self examination: BSE)
2. การตรวจเต้านมโดยแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ท่ีได้รับการฝึกอบรม (Clinical breast
examination: CBE)
3. การตรวจดว้ ยเคร่อื งถา่ ยภาพรงั สีเต้านม (Mammography: MM)

ขอ้ แนะนำ� (Recommendation)

1. Mass screening
จากข้อมูลหลักฐานทางวิชาการที่มีอยู่ในปัจจุบัน วิธีท่ีดีที่สุดและคุ้มค่าที่สุดในการตรวจคัดกรองมะเร็ง

เต้านมท่ีเปน็ แบบ mass screening ส�ำหรบั ประเทศไทย สรปุ ได้ดงั น้ ี
 ผูห้ ญิงทมี่ ีอายตุ ั้งแต่ 20 ปีข้ึนไป
ควรเร่ิมตรวจเต้านมด้วยตนเองเดือนละครั้ง และควรจะต้องได้รับการบอกถึงประโยชน์ (benefit)

และข้อจ�ำกัดของการตรวจเต้านมด้วยตนเอง รวมทั้งได้รับการสอนการตรวจเต้านมด้วยตนเองท่ีถูกวิธี และหากมี
อาการท่สี งสัยควรมกี ารตรวจโดยแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทยท์ ่ีไดร้ ับการฝึกอบรม

 ผู้หญิงท่ีมีอายุ 40 - 69 ปี และไมม่ อี าการ
นอกจากการตรวจเต้านมด้วยตนเองเป็นประจ�ำแล้ว ควรได้รับการตรวจโดยแพทย์หรือบุคลากร
ทางการแพทย์ท่ีได้รับการฝกึ อบรม ทกุ 1 ปี
 ผหู้ ญิงท่อี ายุ 70 ปีขึน้ ไป
การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมในผู้หญิงกลุ่มนี้ให้พิจารณาเป็นรายบุคคล โดยพิจารณาถึงความเป็นไป
ได้ของประโยชน์และอัตราการเสี่ยงของการตรวจด้วยเคร่ืองถ่ายภาพรังสีเต้านมในเรื่องของสภาวะสุขภาพในขณะนั้น
และอายขุ ัยที่คาดไว้ (life expectancy)

27แนวทางการตรวจคัดกรองวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งเตา้ นม

ถึงแม้ว่าจะมีการศึกษาว่า การตรวจเต้านมด้วยตนเองไม่ได้มีผลต่อการลดอัตราตาย แต่ก็ถือว่า
เป็นวิธีการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมท่ีประหยัดและเหมาะสมส�ำหรับประเทศไทย อีกท้ังเป็นการสร้างความ
ตระหนักใหก้ ับผหู้ ญิงไทยใหม้ ีความสนใจกับสขุ ภาพเต้านมของตนเอง

2. Voluntary (opportunistic) screening
2.1 ผู้หญงิ ทั่วไป
 ผู้หญิงท่มี อี ายตุ ง้ั แต่ 20 ปีขน้ึ ไป
ควรเร่ิมตรวจเต้านมด้วยตนเองเดือนละคร้ัง และควรจะต้องได้รับการบอกถึงประโยชน์ และ

ข้อจ�ำกัดของการตรวจเต้านมด้วยตนเอง รวมท้ังได้รับการสอนการตรวจเต้านมด้วยตนเองท่ีถูกวิธี และควรมี
การตรวจโดยแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทยท์ ี่ไดร้ บั การฝึกอบรมอยา่ งนอ้ ยทุก 3 ป ี

 ผู้หญิงท่ีมอี าย ุ 40 - 69 ปีขน้ึ ไป และไม่มอี าการ
นอกจากการตรวจเต้านมด้วยตนเองเป็นประจ�ำแล้ว ควรตรวจโดยแพทย์หรือบุคลากรทางการ
แพทย์ที่ได้รับการฝึกอบรมทุก 1 ปี และตรวจด้วยเครื่องถ่ายภาพรังสีเต้านม (mammography) ทุก 1 - 2 ปี
อาจใชก้ ารตรวจอลั ตร้าซาวดร์ ่วมด้วยในกลมุ่ ที่ม ี Dense breast ถ้าสถานบริการมคี วามพรอ้ มที่จะตรวจได้
นอกจากนี้ผู้หญิงโดยท่ัวไปควรได้รับข้อมูลเกี่ยวกับประโยชน์ คือ การตรวจพบมะเร็งเต้านมใน
ระยะแรก ข้อจ�ำกัดในกลุ่มสตรีท่ีมี Dense breast และการแปลผลผิดพลาด 10 - 30% (สถิติจากสถาบัน
ท่ัวโลก) และเน่ืองจากเน้ือเต้านมของสตรีไทยมีลักษณะเป็น Dense breast อาจใช้การตรวจอัลตราซาวด์ร่วม
ด้วยvซึง่ จะใช ้ ในสถาบันทีม่ คี วามพรอ้ มของเคร่อื งมือ
2.2 กลมุ่ เสยี่ ง (high risk)
ผู้หญิงกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมเหมือนกับกลุ่มผู้หญิงทั่วไปแต่ควรจะต้อง
เร่ิมตรวจเร็วขึ้น เช่น ในกรณีที่มีญาติสายตรงเป็นมะเร็งเต้านมที่อายุน้อยกว่า 50 ปี หรือวัยก่อนหมดประจ�ำ
เดือน ควรทำ� การตรวจคัดกรอง เมื่ออายุท่ญี าติเปน็ มะเร็งเต้านมลบออกอีก 10 ป(ี 34) และควรตรวจทกุ 1 ปี
กลมุ่ เสี่ยง (high risk) ไดแ้ ก่
 มีประวัติญาติสายตรง ได้แก่ มารดา พี่สาว/น้องสาว และบุตร เป็นมะเร็งเต้านม หรือมะเร็งที่

รงั ไข่
 ผู้ท่ีมีประวัติเป็นมะเร็งเต้านมระยะลุกลาม (invasive cancer) รวมถึง ductal carcinoma

in situ (DCIS)
 ผู้ที่ได้รับการรักษาด้วยการฉายแสงบริเวณหน้าอก โดยเฉพาะตั้งแต่อายุน้อย เช่น ผู้ที่เป็นโรค

มะเร็งต่อมน้�ำเหลืองชนิด Hodgkin หรือ non- Hodgkin
 ผู้ท่ีมีประวัติตัดช้ินเนื้อเต้านม (breast biopsy) แล้วผลพยาธิวิทยาเป็น atypical ductal 

hyperplasia, lobular neoplasia
  ผทู้ ี่ไดร้ ับประทานฮอร์โมนเสริมทดแทนวยั หมดประจ�ำเดอื นเป็นประจ�ำเกิน 5 ปี

28 แนวทางการตรวจคัดกรองวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ เต้านม

แนวทางการตรวจวินจิ ฉัยและรกั ษามะเรง็ เตา้ นมโดยการผ่าตัด

แนวทางการตรวจวนิ จิ ฉัยโรคเต้านมท่พี บบอ่ ย

• อาการคลำ� ไดก้ ้อนทเ่ี ต้านม (Breast mass)
• สารคดั หลง่ั ออกทางหัวนม (Nipple discharge)
• อาการเจ็บบริเวณเต้านม (Mastalgia)

แนวทางการรกั ษามะเร็งเตา้ นมโดยการผ่าตดั

• แนวทางการรกั ษามะเรง็ เต้านมโดยการผา่ ตัด

หมายเหต:ุ แนวทางการตรวจวนิ ิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งเตา้ นมฉบบั นี้ใชส้ �ำหรับสถานพยาบาลท่ีบุคลากรและ
ทรัพยากรมีขีดความสามารถครบถ้วน และไม่สามารถน�ำไปใช้อ้างอิงกับการรักษาผู้ป่วยทุกราย
โดยรวมได้ ให้แต่ละสถานพยาบาลพิจารณาจัดท�ำแนวทางการรักษาให้เหมาะสมกับขีดความ
สามารถของสถานพยาบาลน้ันๆ

New dominant breast mass

Hx & CBE
Diagnostic Imaging evaluation

< 35 yr; ultrasound**
≥ 35 yr, Mammogram + ultrasound

Cystic mass Solid mass*** แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉัย 29และรกั ษาโรคมะเรง็ เต้านม
Simple cyst Clinical concern Tissue diagnosis

Needle aspiration Fine needle aspiration Core needle biopsy Excision and tissue
orientation

All Malignant* All benign* Discordant* Malignant Cancer treatment
mass < 2 cm.
No residual mass Residual mass or
Bloody fluid

Cancer treatment mass ≥ 2-3 cm. Benign Follow up**

Repeat clinical Follow up** Clinical Non-malignant but concern
examination 6-8 wk concern
• Atypical ductal hyperplasia
Recurrent • Atypical lobular hyperplasia

Non recurrent • Lobular carcinoma in situ

Routine screening • Lobular neoplasia

• Radial scar

• Phyllodes

• Mucocele lesion

• Papillary lesion

* Triple test • Sclerosing adenosis

* * ข้นึ กบั ดุลยพินิจของแพทย์ผู้ตรวจรักษา
*** ในกรณีที่ผปู้ ว่ ยอายุนอ้ ยกวา่  25 ปี กอ้ นขนาดเล็กมีลักษณะ benign อาจให้การดแู ลโดย การตรวจตดิ ตามตามความเหมาะสม ทุก 3- 6 เดือน
Hx = history
CBE = Clinical Breast Examination

รูปท่ ี 21

30 แนวทางการตรวจคัดกรองวินิจฉัย และรักษาโรคมะเร็งเตา้ นม

Breast mass

แนวทางการดูแลผู้ป่วยท่ีมาด้วยอาการคล�ำได้ก้อนท่ีเต้านม หลังจากการซักประวัติและตรวจ
รา่ งกายยืนยันว่ามกี อ้ นทเี่ ต้านมจริง อาจแนะน�ำใหท้ ำ� ultrasound เตา้ นมในผู้หญิงอายุน้อยกวา่ 35 ปี สำ� หรับ
ผู้หญิงอายุ 35 ปีขึ้นไป อาจแนะน�ำให้ท�ำ mammogram ร่วมด้วย โดยให้อยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ผู้ให้การ
รกั ษา เนอ่ื งจากการทำ� แมมโมแกรม และหรอื อลั ตรา้ ซาวด ์ มีโอกาสเกดิ ผลลบลวงได ้ (false negative) 15%(1)

Cystic mass
• กรณี simple cyst แนะน�ำว่าสามารถใช้วิธีการตรวจติดตามได้ หรือท�ำ needle aspiration

ถา้ ของเหลวท่ีได้ไม่มลี ักษณะ bloody fluid และกอ้ นยุบหมด แนะน�ำให้ทำ� การตรวจติดตามในอีก 6-8 สัปดาห์
ถ้าไมม่ กี ารกลับเป็นซำ้�  สามารถท�ำตาม screening program ปกติได้

• ถา้ มลี ักษณะ bloody fluid หรือก้อนยบุ ไม่หมด หรอื มกี ารกลับเป็นซ�ำ้ ของก้อนใน 6-8 สัปดาห์
แนะนำ� ใหท้ ำ� การสง่ ตรวจตอ่ เพ่ือให้ได้ tissue diagnosis

Solid mass
• เม่ือตรวจเต้านมพบ solid mass แนะน�ำให้ตรวจชิ้นเนื้อดว้ ยวธิ ี fine needle aspiration(2, 3)

หรอื core needle biopsy หรอื excision biopsy
• กรณีท�ำ triple assessment ดว้ ย clinical examination, imaging และ FNA มีผลการตรวจ

ดังนี้
1. Benign ทัง้ หมด แนะนำ� ว่าสามารถรกั ษาด้วยการติดตามได้ ถ้าก้อนมขี นาดเลก็ กว่า 2  ซม.
การตรวจติดตามแนะน�ำให้ตรวจเต้านม ทุก 6 เดือน เป็นเวลา 2 ปี ถ้ามีข้อสงสัยจาก
อาการทางคลินกิ แนะน�ำท�ำ coreneedle biopsy หรอื  excision และถ้าก้อนมีขนาดใหญ่
กวา่  2-3 ซม. แนะน�ำทำ�  excision
2. Malignant ท้ังหมด สามารถให้การวินิจฉัยและรักษาตามแนวทางการรักษามะเร็งเต้านม
ได้
3. ไมส่ อดคล้องกนั แนะน�ำใหเ้ อาช้นิ เนอื้ ตรวจเพิม่ เตมิ เพ่อื ยนื ยนั การวนิ จิ ฉยั

• แนะนำ� ทำ� excision ก้อน ในกรณี
1. ผล core biopsy เป็น(4-7)
 Atypical ductal hyperplasia

31แนวทางการตรวจคดั กรองวินิจฉยั และรักษาโรคมะเร็งเตา้ นม

 Atypical lobular hyperplasia
 Lobular carcinoma in situ
 Lobular neoplasia
 Radial scar
 Phyllodes
 Mucocele lesion
 Papillary lesion
 Sclerosing adenosis
2. ก้อนมีขนาดใหญ่กว่า 2-3 ซม.หรอื ผปู้ ่วยตอ้ งการเอาออก
3. ถ้ามขี อ้ สงสยั จากอาการทางคลนิ ิก

32 แนวทางการตรวจคัดกรองวนิ ิจฉัย และรักษาโรคมะเรง็ เต้านม

Nipple discharge (สารคดั หล่งั ออกทางหวั นม)

ในผู้ป่วยท่ีมีอาการแสดงของสารคัดหลั่งที่ออกมาทางหัวนม แต่ ไม่สามารถตรวจพบว่ามีก้อน
ผิดปกติท่ีเต้านมน้ัน ควรจะต้องได้รับการตรวจในข้ันตอนแรกด้วยการประเมินลักษณะของสารคัดหล่ัง ที่ออก
มาจากทางหัวนม ถ้าลักษณะของสารคัดหล่ังออกมาจากหัวนมทั้ง 2 ข้าง และมีลักษณะคล้ายน�้ำนมนั้น ควรจะ
ต้องได้รับการตรวจภาวะ การตั้งครรภ์ หรืออาจจะต้องได้รับการตรวจในเรื่องภาวะที่ผิดปกติของระบบฮอร์โมน
ในรา่ งกายทอี่ าจผิดปกติ

สารคัดหลั่งที่มีลักษณะคล้ายน�้ำนม (milky secretion) มีสาเหตุส่วนใหญ่จากการรับประทานยา
บางกลมุ่ เชน่ psychoactive drugs, antihypertensive medications, opiates, oral contraceptives และ
estrogen

ในกรณีท่ีมีสารคัดหล่ังไม่ได้ออกมาเอง (non-spontaneous) หรือเกิดจากการบีบเค้นเต้านม
หากผู้ปว่ ยมอี ายุตำ่� กวา่ 40 ปี และออกมาจากทอ่ น�ำ้ นมหลายๆ ทอ่ นน้ั ควรจะมีการเฝ้าติดตามสังเกตอาการของ
ผู้ป่วยในกลุ่มนี้ รวมทั้งจะต้องให้ความรู้และความสนใจแก่ผู้ป่วยไม่แนะน�ำให้ไปบีบหรือกดเน้ือเต้านมอีกต่อไป
สำ� หรับผู้ป่วยทมี่ ีอายุมากกวา่ 40 ปี แนะน�ำให้ท�ำ screening mammogram และ/หรือ ultrasound ร่วมด้วย
และให้ท�ำการรักษาตามผลการตรวจที่ได้รับ รวมทั้งต้องให้ความรู้ความเข้าใจเหมือนในกลุ่มผู้ป่วยท่ีอายุน้อยกว่า
40 ปี

ลักษณะของสารคัดหล่ังที่ต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษ คือ pathological discharge ซ่ึงมี
ลักษณะของสารคัดหลั่งที่ออกมาคงที่ โดยไม่ได้เกิดจากการไปบีบเค้น, ออกมาข้างใดข้างหนึ่งและลักษณะท่ี
เป็น serous sanguinous หรือ serosanguinous อาจตรวจ guaiac tes และ cytology เพ่ิมเติมถ้าอยู่ใน
สถานที่สามารถส่งตรวจได้ ถึงแม้ผลการตรวจ test ดังกล่าวถ้าได้ผลลบ (negative result) ก็จะต้องท�ำการ
ตรวจรักษาในล�ำดับต่อไป เน่ืองจากไม่สามารถวินิจฉัยแยกจากโรคมะเร็งออกได้ แนะน�ำให้ท�ำ duct excision
ในผู้ปว่ ยท่ีมอี าการดงั กลา่ วทุกราย

อาจท�ำ ductography ก่อนผ่าตัดเพ่ือประโยชน์ส�ำหรับดูลักษณะความผิดปกติท่ีเกิดข้ึนชนิดผิด
ปกตหิ ลายต�ำแหน่ง (multiple lesions)

ในผู้ป่วยที่มี BI-RADS 4 หรือ 5 น้ัน ก็ควรจะมีการส่งตรวจวินิจฉัยต่อซึ่งถ้าผลของการตรวจ
เป็นแบบ benign หรือ intermediate การส่งตรวจ ductography ก็แนะน�ำให้ท�ำถ้าอยู่ในสถานที่สามารถส่ง
ตรวจได้และถ้าจะนำ� ผปู้ ่วยไปผ่าตัดทำ� duct excision แต่ถ้าผลการตรวจพบวา่ เป็นมะเร็ง ผู้ป่วยก็ควรจะไดร้ บั
การรกั ษาตามแนวทางต่อไป

มสี ิ่งผดิ ปกติรว่ ม ดูตามแนวทางวินจิ ฉัยและรกั ษาของเรอื่ งนนั้ ๆ

Mastalgia แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉัย 33และรกั ษาโรคมะเรง็ เต้านม

ไมม่ ีสิ่งผดิ ปกติ ทำ� Imaging ตามขอ้ บ่งชี้ Abnormal ดูตามแนวทางการดแู ล
พิจารณา Imaging* Normal เรอื่ ง Abnormal Imaging
Reassure ± Medication
ไม่ไดท้ �ำ Imaging
Reassure ± Medication

* ทำ� Imaging ตามขอ้ บง่ ช้ี รูปท ่ี 22

34 แนวทางการตรวจคัดกรองวินิจฉยั และรักษาโรคมะเร็งเตา้ นม

Mastalgia

อาการเจ็บบริเวณเต้านมเป็นอาการท่ีพบบ่อยในผู้หญิงและมีความรุนแรงท่ีแตกต่างกันไป แบ่ง
ออกเป็นอาการเจ็บที่เต้านม และเจ็บบริเวณ chest wall* ซึ่งอาจจะรุนแรงมากจนมีผลต่อคุณภาพชีวิตได้
และอาจจะเปน็ เรื้อรงั ได้บ่อย ๆ

อาการเจบ็ เตา้ นมอาจตรวจพบสงิ่ ผดิ ปกตอิ น่ื  ๆ รว่ มดว้ ยได ้ เชน่  กอ้ น ผปู้ ว่ ยทมี่ อี าการเจบ็ เตา้ นม
เพียงอยา่ งเดยี วและไมม่ คี วามผดิ ปกติอ่ืน ส่วนใหญ่ไม่ได้มีสาเหตุจากมะเร็ง

แนวทางการดูแลอาการเจ็บเต้านมน้ัน ต้องตรวจประเมินว่ามีสิ่งผิดปกติอื่นร่วมด้วยหรือไม ่
ซงึ่ ตอ้ งดแู ลไปตามสงิ่ ผดิ ปกตนิ นั้  เชน่  เรอ่ื งกอ้ น, nipple discharge แตถ่ า้ ไมม่ สี งิ่ ผดิ ปกตอิ น่ื รว่ มดว้ ย ใหพ้ จิ ารณา
ท�ำ breast imaging ตามข้อบ่งชี้ (ดแู นวทางการตรวจคดั กรองมะเร็งเตา้ นม)

ในกรณีที่ท�ำ imaging ถ้าพบส่ิงผิดปกติ ให้ดูแลตามแนวทางการวินิจฉัยนั้น แต่ถ้าไม่พบส่ิง
ผดิ ปกตกิ ็ให้ค�ำแนะน�ำผู้ปว่ ยและการรักษาตามความจำ� เป็น

ในกรณีที่ไม่ได้ท�ำ imaging และไม่พบสิ่งผิดปกติใด ๆ ให้ค�ำแนะน�ำเก่ียวกับอาการเจ็บเต้านม
และพจิ ารณาใหก้ ารรักษาตามความจำ� เปน็

* Chest wall pain หมายถงึ No pattern; any age; almost always unilateral; consider costochondritis
(Tietze’s syndrome), musculo-skeletal origin, surgical trauma, referred pain.

35แนวทางการตรวจคัดกรองวินิจฉยั และรกั ษาโรคมะเร็งเต้านม

แนวทางการรักษามะเรง็ เตา้ นมโดยการผา่ ตัด

แนวทางการรกั ษามะเร็งเต้านมโดยการผ่าตดั แบง่ การรักษาตามระยะของโรค (staging) ได้ดังน้ี

Stage 0 (Pure Noninvasive Carcinomas)

1. Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)
แนะนำ� การรักษา LCIS ด้วยการเฝา้ ระวงั (surveillance)(8)

เน่อื งจาก LCIS มีโอกาสเกดิ invasive carcinoma ตำ่� (ประมาณ 21% over 15 years)
อยา่ งไรก็ตามผู้ป่วยกลุ่มนต้ี อ้ งนัดมาตดิ ตามการรักษาโดยการตรวจร่างกายทุก 6-12 เดอื น และท�ำ
mammogram ปลี ะครั้ง นอกจากนี้อาจพิจารณา risk reduction ซึง่ ในปจั จุบนั มขี ้อแนะนำ� 2 วธิ ี

1) โดยการใชย้ า เพื่อลดโอกาสเกดิ invasive carcinoma ซง่ึ แนะนำ� ให้ยาดงั นี้
1.1 tamoxifen(9) เปน็ เวลา 5 ปี
สว่ นยาตวั อื่นเชน่ กลุ่ม aromatase inhibitors ในขณะนยี้ ังมีข้อมลู ไมเ่ พียงพอ(8, 10)

2) โดยการผา่ ตัด การท�ำ bilateral prophylactic mastectomies ± reconstruction จะใช้
เป็นบางกรณีเท่าน้ัน เช่น ในผู้ป่วย high risk, ไม่ยอมรับอัตราเสี่ยงท่ีเพ่ิมขึ้นของการ
เป็นมะเร็งเต้านมท้ังสองข้างในอนาคต และควรตัดเต้านมออกทั้ง 2 ข้าง เพราะว่า
โอกาสเกิด invasive carcinoma ในผ้ปู ่วย LCIS จะเทา่ กนั ทงั้ 2 ข้าง (8-11 เท่าของ
ประชากรท่ัวไป หรือประมาณ 1% ต่อปี, subsequent carcinoma เป็น invasive
ductal มากกว่า lobular carcinoma)(11)

อน่ึงการทำ� mastectomy ± contralateral breast biopsy ในปจั จุบนั ไมน่ ิยมแล้ว เนื่องจาก
ผปู้ ว่ ยส่วนใหญท่ เ่ี ปน็ LCIS มีโอกาสเกดิ invasive carcinoma ต่�ำ การท�ำ mastectomy ม ี
ข้อเสียมากกว่าและเปลืองค่าใช้จ่าย ส่วนการตัดชิ้นเนื้อจากเต้านมอีกข้างก็อาจจะไม่ได้ต�ำแหน่งที่
เปน็ มะเรง็ โอกาสของการเกิดมะเรง็ ยังคงเทา่ เดิม(12)
2. Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)
การรกั ษามีทางเลอื กดังนี้
1. Total mastectomy ± reconstruction
2. Wide local excision + radiotherapy
3. Wide local excision alone

การรักษาโดย total mastectomy เป็นท่ียอมรับว่าได้ผลดี (survival 98-99%) มีโอกาส
เกิด local recurrence (0-2%) ได้นอ้ ยกวา่ วิธอี นื่ ๆ ดงั น้ัน DCIS ทกุ ขนาดหรือหลายตำ� แหนง่
สามารถเลือกใชว้ ธิ ีนี้

36 แนวทางการตรวจคดั กรองวินจิ ฉัย และรกั ษาโรคมะเรง็ เตา้ นม

การรักษาโดย wide local excision + radiotherapy มีโอกาสเกิด local recurrence
นอ้ ยกวา่ การทำ�  wide local excision เพยี งอยา่ งเดยี ว คอื  จาก 10.4% เปน็  7.5% ท ี่ 5 ป(ี 13, 14)
จึงเป็นที่ยอมรับได้ และ overall survival ก็เท่ากับการรักษาโดย total mastectomy การท�ำ
ผ่าตัดควรได้ free margin และตามด้วยการฉายแสง(14) ซ่ึงวิธีน้ีไม่เหมาะถ้ามี DCIS หลาย
ตำ� แหน่ง หรือก้อนโตมากและผปู้ ว่ ยตอ้ งไม่มีข้อหา้ มในการฉายแสง

การรักษาโดย wide local excision alone ใช้ในคนไข้ท่ีมีก้อนเล็กกว่า 0.5 เซนติเมตร,
low grade, noncomedonecrosis นอกจากนย้ี ังต้องคำ� นึงถงึ อายขุ องผู้ปว่ ย และ margin ของ
การผ่าตดั ดว้ ย(15)

ไม่แนะน�ำให้ท�ำ axillary dissection ในผู้ป่วย DCIS เพราะโอกาสท่ีจะพบมีการกระจาย
ไปต่อมน้�ำเหลืองมีน้อย (1.7%)(16) เน่ืองจากการท�ำ sentinel node biopsy ท�ำได้ง่ายและผล
แทรกซ้อนต�่ำ ถ้าผู้ป่วยเลือกวิธี mastectomy อาจพิจารณาท�ำ sentinel lymph node
biopsy(17-19) ผู้ป่วย DCIS ทีม่ ี microinvasion แนะน�ำใหท้ ำ� sentinel lymph node biopsy
รว่ มดว้ ย ถา้ ท�ำ sentinel lymph node biopsy ไม่ได้ ควรทำ� axillary lymph node dissection

ผปู้ ว่ ย DCIS ตอ้ งนดั มาตดิ ตามการรกั ษาโดยการตรวจรา่ งกายทกุ 6 เดอื น และทำ� mammogram
ปีละครงั้ นอกจากน้อี าจพจิ ารณาให้ tamoxifen เปน็ เวลา 5 ปี เพอื่ ลดโอกาสเกิด invasive car-
cinoma (ลดจาก 13% เป็น 8.8% ทร่ี ะยะเวลา 5 ป)ี (20, 21)

Stage I, IIA, IIB Invasive Breast Cancer

การรกั ษามีทางเลือกดังน้ี
1. Total mastectomy + axillary management * ± reconstruction เชน่ Total mastectomy
+ sentinel lymph node biopsy, Modified radical mastectomy (MRM)
2. Breast conserving therapy (BCT) หมายถึงการท�ำ breast conserving surgery รว่ มกับ
axillary management* และ radiotherapy) ถา้ ไม่มขี อ้ ห้าม (ดูหนา้ 37)
การผา่ ตัดทงั้ สองวธิ มี ี overall survival เทา่ กัน(22-29) จะเลอื กใช้วิธีใดขน้ึ อยกู่ ับการตัดสนิ ใจของ
ผปู้ ่วย และทมี แพทยผ์ ู้ท�ำการรกั ษา
อนง่ึ ในกรณที ี่ผปู้ ่วย stage IIA (T2 N0 M0) และ stage IIB (T2 N1 M0, T3 N0 M0) ถา้ มี
ความประสงค์จะเก็บเตา้ นมและไมม่ ขี อ้ ห้ามของการท�ำ breast conserving therapy (BCT) อาจพิจารณา
การให้ preoperative systemic therapy เพอ่ื ท�ำใหก้ อ้ นมะเร็งมีขนาดเล็กลง เป็นอีกทางเลือกหนึ่ง(30, 31)

*การท�ำ axillary management ให้ดรู ายละเอียดในหนา้ 36

37แนวทางการตรวจคัดกรองวินิจฉัย และรักษาโรคมะเร็งเตา้ นม

Stage III Invasive Breast Cancer

• Operable Locally Advanced Breast Cancer
การผ่าตัดรักษามีทางเลือกดงั น้ี
1. Modified radical mastectomy ± reconstruction
2. Preoperative systemic therapy + BCT or MRM ถ้าไมส่ ามารถทำ� BCT ได้ จะเลอื ก
ใช้วธิ ีใดขึ้นอยู่กับการตดั สินใจของผปู้ ว่ ยร่วมกับทีมแพทย์ผทู้ ำ� การรกั ษา
• Inoperable Locally Advanced Breast Cancer
ผูป้ ่วยกล่มุ นีค้ วรไดร้ ับการรักษาโดย preoperative systemic therapy แล้วตามด้วยการผ่าตัด
ซง่ึ มที างเลือกดังนี้
1. Modified radical mastectomy ± reconstruction
2. Breast conserving therapy
จะเลอื กใชว้ ธิ ีใดขึ้นอยู่กับการตัดสนิ ใจของผ้ปู ่วยร่วมกับทีมแพทยผ์ ู้ท�ำการรกั ษา

Stage IV Metastatic Breast Cancer

การรักษา stage IV breast cancer เป็นการรักษาด้วย systemic โดยการใช้ chemotherapy
และ/หรอื hormonal therapy เปน็ หลัก ใหด้ ูรายละเอยี ดในแนวทางการรักษาของการใช้ยา

บทบาทของศัลยกรรมมีเพยี งเพ่ือใหไ้ ดก้ ารวินจิ ฉยั ท่แี นน่ อน หรือเป็น local control และรกั ษา
ตามอาการ เช่น ในรายท่ีมีมะเร็งกระจายไปท่ีกระดูกอาจจ�ำเป็นต้องผ่าตัดดามกระดูกร่วมกับรังสีรักษา ในรายที่
มีมะเร็งกระจายไปท่ีสมองอาจพิจารณาให้การรักษาโดยการผ่าตัดถ้าเป็นก้อนเดียวและไม่มีการกระจายไปยัง
อวัยวะสำ� คัญอ่นื ๆ ในรายทมี่ ี massive pleural effusion รกั ษาโดย pleural tapping and pleurodesis เป็นตน้

Local recurrent Breast Cancer

ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบ mastectomy เม่ือมี local recurrence โดยท่ีไม่มีการกระจายไป
ท่ีอ่ืน ถ้าสามารถผ่าตัดได้ควรได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดเอา local recurrence ออกโดยให้ได้ free margin
แล้วตามดว้ ยการฉายรงั สี ในกรณีท่ีไม่ได้รับการฉายรงั สมี าก่อนหรือรังสแี พทยพ์ จิ ารณาให้ฉายรงั สี (ดูทหี่ น้า 51)
หลังจากน้ันควรพิจารณาให้ systemic treatment หรอื การรกั ษาดว้ ยวิธอี ื่นๆ ตามความเหมาะสมตอ่ ไป

ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบ BCT เมื่อมี local recurrence โดยที่ไม่มีการกระจายไปท่ีอื่น
ควรได้รับการรักษาโดยการท�ำ total mastectomy หรืออาจท�ำ lumpectomy อีกครั้งหน่ึงได้ แล้วตามด้วย
การรักษาวิธีอ่ืนๆ ตามความเหมาะสม

38 แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเร็งเตา้ นม

ขอ้ ห้ามของการทำ� BCT (contraindications for BCT)
1. Prior radiotherapy to the breast or chest wall
2. RT during pregnancy
3. Diffuse suspicious or malignant appearing microcalcifications
4. Widespread disease that cannot be incorporated by local excision through a single

incision that achieves negative margins with a satisfactory cosmetic result
5. Positive pathologic margin

Axillary management มี 2 ทางเลือก คอื

1. การทำ� axillary lymph node dissection (ALND) ให้ทำ� ในระดับ level I และ level II จะ
ท�ำถงึ level III เมือ่ คลำ� ตอ่ มนำ้� เหลืองไดแ้ ละสงสัยว่ามีการแพร่กระจายไปถึง level II ขณะท�ำการผา่ ตัด และ
การท�ำ ALND ควรได้ ตอ่ มน้�ำเหลอื งไมน่ อ้ ยกวา่ 10 ต่อม

2. การทำ� sentinel lymph node biopsy (SLNB) เปน็ อกี ทางเลอื กแทน ALND ในกรณที คี่ าดวา่
ไม่มกี ารกระจายของมะเรง็ ไปยังต่อมน้�ำเหลืองทีร่ ักแร้


แนวทางการปฏบิ ตั เิ มื่อทราบผลการตรวจ sentinel node
1. ถ้า sentinel node negative (ไม่มี metastasis) ไม่แนะน�ำให้ท�ำ axillary lymph node
dissection
2. ถ้า sentinel node พบมี isolated tumor cell (< 0.2 mm.) ไม่แนะน�ำให้ท�ำ axillary
lymph node dissection
3. ถ้า sentinel node พบมี micrometastasis (> 0.2 mm แต่ < 2 mm) อาจพจิ ารณาทำ�
axillary lymph node dissection
4. ถา้ sentinel node positive (มี metastasis > 2 mm.) แนะน�ำให้ทำ� axillary lymph node
dissection level I/II อย่างไรก็ตามเร่มิ มีขอ้ มลู ว่าอาจจะไมจ่ ำ� เป็นต้องทำ� axillary lymph node dissection
5. ถา้ หา sentinel node ไม่พบแนะนำ� ให้ท�ำ axillary lymph node dissection level I/II

Oncoplastic Breast Surgery(32)

ในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งเต้านมด้วยวิธีการผ่าตัด อาจน�ำเทคนิค Oncoplastic surgery ใน
รูปแบบต่าง ๆ มาพิจารณาตามความเหมาะสมและความต้องการของผู้ป่วยแต่ละบุคคล เพ่ือประโยชน์ในการ
เพิ่มคุณภาพชีวิต โดยให้คำ� นงึ ถงึ ปจั จยั ดงั ตอ่ ไปน้ี

39แนวทางการตรวจคดั กรองวินจิ ฉยั และรักษาโรคมะเรง็ เต้านม

- ต้องไม่มีผลเสียต่ออัตราการกลับซ้�ำของโรค และอัตราการรอดชีวิต รวมถึงการตรวจติดตาม
การรักษา

- ไม่ควรท�ำให้เกิดความล่าช้าในการให้การรักษาเสริม โดยสามารถท�ำในผู้ป่วยท่ีท�ำ Breast
conserving surgery หรอื  Total mastectomy ซึ่งสามารถทำ� ไดท้ ันทีในการผ่าตดั ครัง้ เดยี ว
กันหรือพิจารณาท�ำทหี ลงั การรักษาเสรมิ ได้

Oncoplastic in Breast conserving surgery

ในผู้ป่วยท่ีต้องการเก็บเต้านมเดิมไว้ อาจพิจารณาน�ำเทคนิค oncoplastic มาช่วยลดการเกิด
Breast deformity เพ่ิมความสมดุลของเต้านมทั้งสองข้าง ช่วยเพิ่ม margin หรือช่วยให้การฉายแสงง่ายข้ึน
โดยอาจพจิ ารณาในรายทมี่ ีลักษณะดงั นี้

- resection of more than 20% of the breast volume;
- central, medial and lower pole resections;
- axillary dissection through lumpectomy incision;
- periareolar incisions in inferior quadrants;
- incomplete mobilization of breast parenchyma to allow reshaping of the breast.

Breast reconstruction

การท�ำ Breast reconstruction สามารถทำ� ไดท้ ง้ั Immediate หรือ Delayed reconstruction
ในการท�ำ Immediate breast reconstruction การท�ำ Skin sparing mastectomy พบว่าผลในการจัดการ
Primary tumor ให้ผลเทียบเท่าการท�ำ Standard mastectomy แนะน�ำว่าไม่ควรท�ำ immediate breast
reconstruction ในผปู้ ว่ ยต่อไปนี้

- Non-resectable local chest wall disease
- Rapidly progressive systemic disease
- Patients who have serious co-morbidity
- Patients who are psychologically unsuitable

40 แนวทางการตรวจคัดกรองวินิจฉัย และรักษาโรคมะเร็งเตา้ นม

แนวทางการใช้เครื่องถา่ ยภาพรงั สเี ต้านม (Mammography)

แนวทางนี้ได้ปรับปรุงมาจาก “แนวทางการใช้เคร่ืองถ่ายภาพรังสีเต้านม (mammography) ใน
การตรวจวนิ จิ ฉัยมะเรง็ เต้านม” โดยคณะท�ำงานฯ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข เม่ือปี พ.ศ. 2544(35)
คณุ ลักษณะของเคร่ืองถ่ายภาพรังสเี ต้านม

Mammographic Unit ท่ีได้มาตรฐานรับรองใช้ได้ท่ัวไปตามมาตรฐานสากล และมีเครื่องมือ
ทดสอบคุณภาพประจ�ำเครอื่ ง

องค์ประกอบของหน่วยถ่ายภาพรงั สีเตา้ นม
• สถานท ่ี ใหเ้ หมาะสมกบั เคร่อื งมือ ควรมิดชิด และมีความสะอาด
• เครอ่ื งมือสนับสนนุ เพิม่ เติม (ท่ีนา่ จะมสี �ำหรบั การวนิ จิ ฉัย)

- เคร่อื งอลั ตราซาวด์ทม่ี ีหวั ตรวจชนิด high resolution มากกวา่ 10 MHz ขน้ึ ไป
• บุคลากร

1. รงั สีแพทย ์ ทีม่ คี ณุ สมบัตติ ามทก่ี ำ� หนด
2. นกั รงั สีการแพทยห์ รือเจา้ หนา้ ท่รี งั สกี ารแพทย์ ทม่ี คี ณุ สมบตั ิตามทีก่ �ำหนด
3. เจา้ หนา้ ทีบ่ ันทกึ ขอ้ มูลและตดิ ต่อสอื่ สารกบั ผู้ปว่ ย
4. เจา้ หนา้ ทล่ี ้างฟลิ ม์  ถ้าไม่ไดใ้ ช้ full-field digital mammography

แนวทางการควบคุมคุณภาพของการตรวจวินิจฉัยเต้านมโดยเครื่องถ่ายภาพ
รังสีเตา้ นม (Guidelines for Mammography Quality Standard)

1. บคุ ลากร (personal)
• รังสีแพทย์ (radiologist)
คุณสมบัติท่ัวไป: จบแพทยศาสตร์บัณฑิต และได้รับวุฒิบัตรรังสีวิทยาท่ัวไป หรือวุฒิบัตร

รังสวี ินิจฉยั
คุณสมบัตเิ ฉพาะ:
1. ได้รับการฝึกอบรม การวินิจฉัยการตรวจเต้านมโดยเครื่องถ่ายภาพรังสีเต้านม ในโรงเรียน
แพทยห์ รือสถาบันที่ไดร้ บั การรบั รองอย่างน้อย 30 ช่วั โมง ในขณะท่ีเป็นแพทยป์ ระจ�ำบ้าน
2. กรณีไม่ได้รับการฝึกอบรม การวินิจฉัยการตรวจเต้านมโดยเครื่องถ่ายภาพรังสีเต้านม ใน
ขณะเป็นแพทย์ประจ�ำบ้าน หรือไม่ได้ท�ำการวินิจฉัยการตรวจภาพรังสีเต้านมหลังจากจบ
การศึกษาเกิน 3 ปี ควรผ่านการอบรมหลักสูตรการวินิจฉัยการตรวจภาพถ่ายรังสีเต้านมใน
โรงเรียนแพทย์หรือสถาบันที่ได้รับการรับรองอย่างน้อย 120 ชั่วโมง หรือมีประสบการณ์
ในการอ่านแปลผล ภาพถา่ ยรงั สีเต้านมอยา่ งน้อย 240 ราย

41แนวทางการตรวจคดั กรองวินจิ ฉยั และรักษาโรคมะเรง็ เต้านม

• นักรงั สกี ารแพทย์ หรือ เจา้ หนา้ ทีร่ งั สีเทคนคิ (radiologic technologist)
คุณสมบตั ทิ ว่ั ไป: ได้รบั ใบประกอบโรคศลิ ป์ของนักรังสีการแพทย์

คณุ สมบตั เิ ฉพาะ: ได้รบั การฝกึ อบรมการตรวจเตา้ นมโดยเคร่ืองถา่ ยภาพรงั สเี ตา้ นม

ในสถาบนั ท่ีไดร้ บั การรบั รองอย่างน้อย 40 ชัว่ โมง
2. เคร่อื งมอื (equipment)
• ตามคุณลกั ษณะของเครื่องถา่ ยภาพรังสีเต้านมโดยเฉพาะ

3. การบนั ทึกข้อมลู และการรายงานผล (medical records and mammography reports)
• การรายงานผลของการตรวจต่อแพทยผ์ สู้ ่งตรวจ
การรายงานผลเอกซเรยเ์ ตา้ นม ใหใ้ ช้มาตรฐาน Breast Imaging Reporting and Data
System (BIRADS)(36) ซ่ึงแนะนำ� วา่ ในการรายงานผล ควรมีหวั ข้อดังตอ่ ไปน้ี
1. ขอ้ บง่ ชี้ในการส่งตรวจ
2. ความหนาแน่นของเนือ้ เตา้ นม (แบ่งเปน็ 4 ระดบั )
3. บรรยายสง่ิ ตรวจพบทส่ี �ำคญั
4. แปลผลโดยเปรียบเทียบกับการตรวจเอกซเรย์เต้านม และ/หรืออัลตร้าซาวนด์เต้านมที่
ไดท้ ำ� กอ่ นหนา้ น้ี
5. การประเมิน (assessment) ตาม BI-RADS
6. คำ� แนะน�ำในการปฏิบัติต่อไป

ความหนาแนน่ ของเนอ้ื เตา้ นมจะแบง่ เปน็ 4 แบบ เรยี งตามความหนาแนน่ นอ้ ยไปมาก ดงั นี้
- Almost entirely fatty
- Scattered areas of fibroglandular density
- Heterogeneously dense, which may obscure small masses
- Extremely dense, which lowers the sensitivity of mammography

สงิ่ ตรวจพบ (findings) จะแยกหวั ขอ้ เปน็
- Masses
- Calcifications
- Architectural distortion
- Asymmetries
- Intramammary lymph node
- Skin lesion

42 แนวทางการตรวจคัดกรองวนิ จิ ฉยั และรักษาโรคมะเร็งเต้านม

- Solitary dilated duct
- Associated features
- Location of lesion

การประเมนิ ตาม BI-RADS (assessment), การด�ำเนินการ (management) และ โอกาสทีจ่ ะเปน็ มะเรง็
เต้านม (likelihood of cancer)

Management Likelihood of cancer
Assessment
Category 1: Negative Routine mammography screening Essentially 0% likelihood of malignancy
Category 2: Benign Routine mammography screening Essentially 0% likelihood of malignancy
Category 3: Probably Benign Short-interval (6-month) follow-up or >0% but ≤ 2% likelihood of malignancy
continued surveillance mammography
Category 4: Suspicious Tissue diagnosis >2% but < 95% likelihood of malignancy
4A:Low suspicion for malignancy >2% to ≤10% likelihood of malignancy
4B:Moderate suspicion for malignancy >10% to ≤ 50% likelihood of malignancy
4C:High suspicion for malignancy >50% to < 95% likelihood of malignancy
Category 5: Highly Suggestive of Tissue diagnosis ≥95% likelihood of malignancy
Malignancy
Category 6: Known Biopsy-Proven Surgical excision when clinically N/A
Malignancy appropriate



รายละเอียดของเทคนคิ การตรวจ
1. ภาพเอกซเรย์เต้านมประกอบด้วยท่ามาตรฐาน 2 ท่า ส�ำหรับเต้านมแต่ละข้าง ได้แก่
craniocaudal (CC) และ mediolateral oblique (MLO) views รวมถึงการถา่ ยภาพเพ่ิมเตมิ ทา่ เฉพาะ
ตา่ ง ๆ ตามความจำ� เปน็ ในกรณีที่พบรอยโรคทสี่ งสยั หรอื ไมช่ ัดเจน
2. ในแตล่ ะภาพควรจะมขี ้อมูลเกีย่ วกับ
- ชอ่ื  นามสกลุ  อายุ (หรอื  วนั เดอื นปเี กดิ ) และเลขประจำ� ตวั ผู้ถกู ตรวจ
- ชือ่ โรงพยาบาล หรอื สถานทถ่ี ่ายเอกซเรย์เต้านม
- วันทที่ ่ีไดร้ ับการตรวจ

- ทา่ ท่ีใช้ในการตรวจ และองศาของการเอียงหลอดถา่ ยภาพ
- kV & mAs

- เครื่องมือท่ีตรวจและ cassette ท่ตี รวจควรระบุชอ่ื หรือรหัสของนกั รงั สีเทคนคิ ผถู้ า่ ยภาพ
• การเก็บผลการตรวจ
ควรเก็บภาพต้นฉบับและผลการตรวจอย่างน้อย 5 ปี และต้องให้ผลและภาพต้นฉบับแก่ผู้ป่วย
หากมีการร้องขอ (ดัดแปลงจาก ACR Practice guideline for the performance of screening

mammography)(37)

43แนวทางการตรวจคัดกรองวินจิ ฉัย และรักษาโรคมะเร็งเตา้ นม

4. การเตรียมตวั ผปู้ ว่ ย
ด้านจิตใจ
ควรอธบิ ายใหผ้ ปู้ ว่ ยเขา้ ใจถงึ ความจำ� เปน็ ในการดงึ และกดทบั เตา้ นมขณะถา่ ยภาพเอกซเรยเ์ ตา้ นม
พรอ้ มทงั้ ขอความรว่ มมอื จากผปู้ ว่ ย ระหวา่ งการถา่ ยเอกซเรยเ์ ตา้ นมตอ้ งปฏบิ ตั ติ อ่ ผปู้ ว่ ยดว้ ยความสภุ าพ
และนุม่ นวล
ดา้ นรา่ งกาย
1. หา้ มทาแป้งและยาระงบั กลนิ่ ตวั เน่ืองจากมสี ่วนผสมที่อาจปรากฏเป็นแคลเซยี มได้
2. ถ้าเป็นไป ได้ แนะน�ำให้ตรวจในวันท่ี 6 ถึง 7 นับจากวันแรกของการมีประจ�ำเดือนเพ่ือ

หลีกเล่ียงโอกาสที่ผู้ป่วยเริ่มต้ังครรภ์, ลดความแน่นทึบของเต้านม อีกท้ังลดความเจ็บระหว่าง
การกดเตา้ นมเพอ่ื ถ่ายเอกซเรยเ์ ตา้ นม
3. ควรบันทึกประวัติเกี่ยวกับเต้านมของผู้ที่มาตรวจ เช่น โรคของเต้านม การผ่าตัดก่อนหน้าน้ี,
โรคมะเร็งเตา้ นม และ/หรอื มะเร็งรงั ไข่ในครอบครัว เปน็ ตน้
5. การควบคมุ คุณภาพ (quality assurance)
• ท่วั ไป
ผู้มีหน้าที่รับผิดชอบ ควรมีเจ้าหน้าท่ีรังสีหรือนักรังสีเทคนิค 1 คน ประจ�ำห้องตรวจเป็น
ผู้ควบคุม และเก็บบันทกึ ข้อมลู เก่ยี วกบั เครอื่ งการควบคุมคุณภาพของเครอ่ื ง และการซ่อมเครอ่ื งท้งั หมด
• การควบคมุ คุณภาพของภาพถา่ ยรงั สีเต้านม
ควรมีระบบการบันทึกการควบคุมคุณภาพของภาพถ่ายรังสีเต้านมและเครื่องล้างฟิล์มที่เป็น
ลายลกั ษณ์อกั ษร สามารถตรวจสอบได้ โดยปฏิบตั ิตามตารางแนบท้าย
• ปรมิ าณรังสี
ปริมาณรังสเี ฉลย่ี ท่ีเต้านมได้รับ (Average glandular dose; AGD) ในการถ่ายท่า
craniocaudal view สำ� หรับเต้านมทีม่ ี ความหนา 4.2 เซนติเมตร ประกอบด้วยเนื้อเตา้ นม 50% และ
ไขมนั 50% ตอ้ งไมเ่ กิน 0.3 rad (3.0 milligray) ตามมาตรฐานของสหรฐั อเมรกิ า (Mammography
Quality Standard Acts; MQSA) โดยใชก้ ับทัง้ screen- film และ full-field digital mammography
6. กลไกการประเมินผลความพอใจของผู้รับการตรวจและแพทย์ท่ีส่งตรวจ (Consumer
complaint mechanism)
ควรมีระบบการประเมินผลเก่ียวกับข้อบกพร่องของการตรวจท่ีมีผลกระทบต่อผลการตรวจ
อย่างร้ายแรง เช่น คุณภาพของภาพไม่ดี การวินิจฉัยผิดพลาด ใช้บุคลากรที่ขาดคุณสมบัติ การรายงานผลช้า
ความเจ็บปวดอย่างรุนแรงในการตรวจของผู้รับการตรวจ เป็นต้น และท�ำการรวบรวมเพ่ือน�ำมาประมวลหา
หนทางแก้ไขต่อไป

44 แนวทางการตรวจคัดกรองวินจิ ฉยั และรกั ษาโรคมะเรง็ เต้านม

Assessment Categories
a. การประเมนิ โดยใชแ้ มมโมแกรมยงั ไม่สมบูรณ์

Category 0
ใชใ้ นกรณที ข่ี อ้ บง่ ชี้ในการตรวจ คอื  การตรวจคดั กรอง (screening) รงั สแี พทยย์ งั ไมส่ ามารถ

รายงานผล ยงั ตอ้ งการ ก. การตรวจทางรงั สวี นิ จิ ฉยั เพมิ่  เชน่  spot-compression (อาจรว่ มกบั  magnification),
การถา่ ยเอกซเรยเ์ ตา้ นมทา่ พเิ ศษอนื่ ๆ, การตรวจอลั ตรา้ ซาวนด ์ ข. การตรวจทท่ี ำ� มากอ่ นหนา้ นเ้ี พอ่ื เปรยี บเทยี บ
ค. การถ่ายเอกซเรยเ์ ต้านมใหม่จากเทคนคิ ท่ีไมเ่ หมาะสม

b. การประเมินโดยใชแ้ มมโมแกรมสมบรู ณ์ครบถ้วน – Final categories
Category 1 และ 2

ทั้ง 2 categories มีค�ำแนะน�ำในทางปฏิบัติเหมือนกันคือ routine mammography
screening ขอ้ แตกตา่ ง คอื  Category 1 ไมม่ สี งิ่ ตรวจพบผดิ ปกต ิ หรอื  สง่ิ ตรวจพบนน้ั ไมม่ คี วามสำ� คญั ท่ี
จะต้องกล่าวถึง ส�ำหรับ Category 2 จะมีส่ิงตรวจพบที่รังสีแพทย์บรรยายในรายงานผล แต่สิ่งตรวจ
พบน้ี ไม่ใช่มะเร็งเต้านม
Category 3

สิ่งตรวจพบจะมีโอกาสเปน็ มะเรง็ นอ้ ยกว่าหรอื เทา่ กบั  2% จัดเป็น probably benign ใน
เอกซเรย์เต้านมมีสิ่งตรวจพบ 3 แบบท่ีจัดเป็น Category 3 ได้แก่ noncalcified circumscribed
solid mass, focal asymmetry, solitary group of punctate calcifications

ในการตรวจคร้ังต่อไป แนะน�ำให้ตรวจเต้านมข้างท่ีมีส่ิงตรวจพบ 6 เดือนถัดไป หลังจาก
นน้ั อกี  6 เดอื นส�ำหรบั เตา้ นมทั้ง 2 ข้าง (อกี ขา้ งจะเป็น routine annual screening) หลังจากนนั้ จะ
ติดตามอีก 1 ปีถดั ไป ถ้าสิ่งตรวจพบน้ันไม่เปลยี่ นแปลง (คงท่ีเปน็ เวลา 1 ป)ี แต่ในกรณีนี้ถึงแม้ระยะ
ห่างในการตรวจจะเป็น 1 ปี แตย่ งั แนะน�ำให้ใช้ Category 3 ไม่ใช่ 2 เพราะยงั ถอื เป็นการตรวจเพอ่ื
ติดตามรอยโรค ถ้าสิ่งตรวจพบนน้ั คงทีเ่ ปน็ เวลา 2-3 ปจี ึงจะเปล่ียนเป็น Category 2 ได้

ในกรณที รี่ ะหวา่ งตดิ ตามผล สิง่ ตรวจพบนนั้ เล็กลง หรอื หายไป จะเปลีย่ นจาก Category 3
เป็น 2 (ถ้าเล็กลง) หรอื 1 (ถ้าหายไป)
Category 4A

โอกาสเปน็ มะเรง็  >2% แต ่ ≤10% คาดหวงั วา่ ผลเซลลว์ ทิ ยาหรอื ผลพยาธวิ ทิ ยาไม่ใชม่ ะเรง็
ตวั อย่างส่ิงตรวจพบใน Category 4A เช่น a partially (<75%) circumscribed solid mass with US
features suggestive of a fibroadenoma, palpable solitary complicated cyst, probable abscess

45แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉัย และรักษาโรคมะเร็งเตา้ นม

Category 4B
โอกาสเป็นมะเรง็ > 10% ถงึ  ≤50% ตัวอยา่ งสิง่ ตรวจพบ เช่น a group of amorphous or

fine pleomorphic calcifications and an otherwise nondescript solid mass with indistinct margin

Category 4C
โอกาสเป็นมะเร็ง >50% ถึง <95% ตวั อยา่ งสงิ่ ตรวจพบ เชน่ a new indistinct, irregular

solid mass, a new group of fine linear calcifications

Category 5
โอกาสเปน็ มะเรง็ ≥ 95% ดงั นั้น ในการตัดชนิ้ เน้ือตรวจดว้ ยเขม็ (percutaneous tissue

diagnosis) คาดหวังวา่ ผลพยาธิวิทยาจะเปน็ มะเร็ง ถา้ ไม่ใชม่ ะเรง็ ถอื วา่ มคี วามไม่ตรงกัน (discordant)
ระหวา่ งสง่ิ ตรวจพบทางรงั สวี ินิจฉัยกับพยาธวิ ทิ ยา จำ� เปน็ ต้องตัดชนิ้ เน้ือตรวจซำ�้ (โดยทวั่ ไปจะเป็นช้ิน
เนอ้ื ท่ีไดจ้ ากการผ่าตัด) ตัวอย่างสงิ่ ตรวจพบ เชน่ an irregular, spiculated, high-density mass with
associated microcalcifications, new fine linear and branching calcifications in segmental
distribution

Category 6
ในกรณีที่รายงาน Category 6 หมายความว่า การตรวจเต้านมนั้นท�ำภายหลังจากมีการ

วินิจฉัยทางพยาธิวิทยาแล้วว่าเป็นมะเร็ง แต่ยังไม่ได้ผ่าตัดอย่างครบถ้วนสมบูรณ์ หรือตรวจเพื่อขอ
ความเห็น (second opinions), ตรวจหลังตัดก้อนที่เป็นมะเร็งจนหมดด้วยเข็ม, ตรวจติดตามหลังได้
เคมบี �ำบดั ก่อนผ่าตดั (neoadjuvant chemotherapy)

การควบคุมคณุ ภาพของภาพถา่ ยเอกซเรย์เต้านม

วัตถปุ ระสงคข์ องการประกันคณุ ภาพ
- เพือ่ ให้ได้ภาพถ่ายรังสีเตา้ นมทมี่ คี ุณภาพดีทส่ี ุด ดว้ ยปรมิ าณรังสที ่เี หมาะสมทีส่ ุด
- เพ่อื ใหไ้ ดภ้ าพถ่ายรังสีเตา้ นมที่สามารถตรวจหารอยโรคของเต้านมไดล้ ะเอยี ดถ่ีถ้วนที่สดุ
- เพื่อหลีกเล่ียงความผิดพลาดอันอาจเกิดจากการวินิจฉัยโรคด้วยภาพถ่ายรังสีเต้านมให้ได ้

มากทสี่ ดุ

46 แนวทางการตรวจคดั กรองวนิ จิ ฉัย และรักษาโรคมะเร็งเต้านม

หน้าท่แี ละตารางเวลา
• สำ� หรับเครือ่ ง Mammography แบบ screen-film

นกั รังสีเทคนคิ มีหนา้ ทีต่ ามตารางเวลาต่อไปนี้

หนา้ ท่ี ความถตี่ �ำ่ สดุ ใน
การปฏบิ ัติ

1. ท�ำความสะอาดหอ้ งมดื ทกุ วัน
2. ควบคุมคณุ ภาพการล้างฟลิ ม์ ทุกวนั
3. ท�ำความสะอาดคาสเซท - สกรนี สัปดาหล์ ะครงั้
4. ตรวจสอบสภาวะการอ่านฟิล์ม ท�ำความสะอาดตู้ไฟส่องฟิล์มและแว่นขยายที่ใช้ สปั ดาห์ละครง้ั
ในการดูฟลิ ม์
5. ควบคมุ คณุ ภาพโดยใชห้ ่นุ จำ� ลองเต้านม เดอื นละคร้ัง
6. ตรวจสอบสภาพเคร่ืองด้วยตา เดือนละครัง้
7. วเิ คราะหอ์ ตั ราการถา่ ยฟิลม์ ซ้�ำ 3 เดือนครง้ั
8. ตรวจสอบปรมิ าณตกค้างของไฮโปบนฟลิ ม์ 3 เดอื นคร้ัง
9. ตรวจสอบระดับหมอกควัน (fog) ของห้องมดื 6 เดอื นครัง้
10. ตรวจสอบความแนบชดิ ของสกรนี และฟลิ ม์ 6 เดือนครง้ั
11. ตรวจสอบแรงกดของแผ่นกดเตา้ นม 6 เดอื นคร้งั
12. ในกรณีที่จะตอ้ งมกี ารท�ำ breast intervention จะต้องตรวจสอบความแมน่ ยำ� ทุกคร้งั ก่อนการท�ำ
ของเครอ่ื งถา่ ยรงั สีระบบ stereotaxis


• ส�ำหรับเครอื่ ง Full-field digital mammography

หนา้ ท่ี ความถต่ี �่ำสุดใน
การปฏิบัติ

1. Detector Flat-Field Calibration สัปดาห์ละครัง้
2. Signal-To-Noise and Contrast-To-Noise Measurement สัปดาหล์ ะคร้งั
3. Compression Thickness indicator สปั ดาหล์ ะครงั้
4. Artifact evaluation สัปดาห์ละครั้ง
5. Compression 6 เดือนคร้งั
6. Repeat analysis 6 เดอื นคร้ัง



การควบคุมคณุ ภาพด้านอน่ื ๆ เชน่ Laser printer Quality control, Phantom control printer, Diagnostic

Review Workstation ขนึ้ กับแต่ละโรงพยาบาล และมาตรฐานของทางบริษทั

47แนวทางการตรวจคดั กรองวินิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ เตา้ นม

แนวทางรังสีรักษาในผู้ปว่ ยมะเรง็ เต้านม
(Radiation Therapy for Breast Cancer)

การรักษามะเร็งเต้านมให้ได้ผลดี เป็นท่ีทราบกันดีว่า ต้องใช้การรักษาด้วยการผ่าตัด การฉายรังสี
เคมบี ำ� บัด ฮอร์โมนบ�ำบัดและ/หรอื targeted therapy

บทบาทการใชร้ งั สีรกั ษาในผปู้ ่วยมะเรง็ เตา้ นม แบ่งออกเปน็ กล่มุ ดังน้คี อื
1. Postmastectomy Radiotherapy (PMRT)
2. Breast Conserving Therapy (BCT)

2.1 Invasive Breast Cancer
2.2 Ductal Carcinoma In Situ
3. Locally Advanced Breast Cancer
4. Palliative Radiation Therapy
5. Locoregional Recurrence Breast Cancer
6. Ovarian Castration

1. Postmastectomy Radiotherapy

เป็นท่ียอมรับกันแล้วว่าการผ่าตัด modified radical mastectomy เป็นการรักษาหลักที่ถือ
เปน็ การรกั ษาแบบมาตรฐานสำ� หรับผปู้ ่วยมะเร็งเตา้ นมทเ่ี ป็น operable breast cancer(38) อย่างไรกต็ ามมีผูป้ ่วย
จำ� นวนหนึ่งยังคงมกี ารกลับเปน็ ซำ�้ ของโรคเกดิ ขึ้น ทีบ่ รเิ วณแผลผ่าตัดบนหนา้ อกและตอ่ มนำ้� เหลอื งขา้ งเคยี ง(2)

จากการศึกษารายงานอุบัติการณ์การกลับเป็นซ้�ำของโรคเฉพาะท่ี (locoregional recurrence)
หลงั จากการท�ำ modified radical mastectomy พบวา่ ขึ้นกับ T และ N stage(39-42)

ส่วนใหญ่จะเกิดการกลับเป็นซ�้ำที่บริเวณ chest wall และ supraclavicular nodes ส่วน
ต�ำแหน่งอื่น ๆ พบได้น้อย นอกจากน้ีสิ่งส�ำคัญคือ เมื่อมีการกลับเป็นซ�้ำของโรคเฉพาะที่แล้ว จะก่อให้เกิด
อาการอันไม่พึงประสงค์ หรือความทุกข์ทรมานต่อผู้ป่วย เช่น มี ulceration, bleeding, pain, arm edema
หรืออาจมี brachial plexus compression และมกั จะไมส่ ามารถควบคมุ โรคได้

รายงานการศึกษาการใช้รังสีรักษาหลังการท�ำผ่าตัด mastectomy พบว่าสามารถลดอุบัติการณ์
กลับเป็นซ้�ำของโรคเฉพาะท่ีลงได้อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ โดยจะลดอุบัติการณ์กลับเป็นซ้�ำของโรคได้อย่าง
น้อยครึ่งหน่งึ ถงึ สองในสามของผ้ปู ว่ ยที่เป็นกลมุ่ high risk(43-46)

48 แนวทางการตรวจคัดกรองวินจิ ฉัย และรกั ษาโรคมะเรง็ เต้านม

ปัจจุบนั ขอ้ บ่งชข้ี องการให้ postmastectomy radiotherapy มีดังนี้คือ
1. Four or more positive axillary lymph nodes
2. >T3 tumor
3. Positive or close (< 1-2 mm) surgical margins (ตามดุลยพินจิ ของแพทย์ผรู้ ักษา)
4. Grossly extracapsular invasion (fixed or matted nodes)
หมายเหต:ุ  สามารถให ้ postmastectomy radiotherapy ตามดลุ ยพนิ จิ ของแพทยผ์ รู้ กั ษาในกรณี

1. 1-3 positive axillary nodes โดยดูตามปัจจัยเส่ียง ได้แก่ inadequate axillary
lymph node dissection, T size, grade, margin, อาย,ุ lymphovascular invasion, breast
cancer subtype

2. T2 tumor เมื่อเทียบกับขนาดเต้านมของผู้ป่วยแล้วมีขนาดใหญ่ หรือมีภาวะ exten-
sivelymphovascularinvasion

แนะน�ำให้เร่ิมรังสีรักษาภายใน 4-8 สัปดาห์หลังผ่าตัด แต่หากมีความจ�ำเป็นต้องให้เคมีบ�ำบัด
ดว้ ย สามารถเร่มิ รงั สีรกั ษาหลังใหย้ าเคมีบ�ำบัดครบแลว้ แต่ไมค่ วรเกิน 6 เดือนหลงั ผา่ ตัด

Locoregional Treatment after Mastectomy

> 4 positive nodes Radiation to chest wall and
1-3 positive nodes supraclavicular/ infraclavicular area*
(Category 1)

Strongly consider radiation to chest wall and-
supraclavicular/infraclavicular area *

Total mastectomy Negative nodes and Radiation to chest wall
with surgical axillary Tumor > 5 cmor positive Consider radiation to supraclavicular/infraclavicular
staging margins area (Category 3)

Negative nodes andtumor ≤ 5 cm Consider radiation to chest wall
andclosedmargins (< 1-2 mm)

Negative nodes and tumor ≤ 5 cm No postoperative radiation
andmargins > 1-2 mm

* Internal mammary node radiation for clinical or pathological internal mammary node positive, otherwise
the treatment to the internal mammary field is at the discretion of radiation oncologist. (Category 2B)

* Postmastectomy RT may be considered for patients with multiple high-risk recurrence factors.

49แนวทางการตรวจคัดกรองวนิ ิจฉยั และรักษาโรคมะเรง็ เตา้ นม

Radiation in Breast Reconstruction
Cosmetic result จะดีกว่า และ complication น้อยกว่า ถ้าใช้วิธี autologous tissue
reconstruction เมอ่ื เทยี บกับ วิธี prosthesis

2. Breast Conserving Therapy

ต้ังแตป่ ี ค.ศ. 1980 มีการศึกษาพบวา่ Breast conserving surgery (BCS) รว่ มกับการฉายรังสี
ที่เต้านม ได้ผลการรักษาเท่ากับการท�ำ mastectomy(47-53) แต่หากท�ำผ่าตัด BCS อย่างเดียวโดยไม่มีการ
ฉายรงั สที เี่ ตา้ นมร่วมด้วย จะมีการกลับเป็นซ้�ำของโรคทีเ่ ต้านมสงู 30-40%

แนะน�ำให้เร่ิมรังสีรักษาภายใน 4-8 สัปดาห์หลังผ่าตัด แต่หากมีความจ�ำเป็นต้องให้เคมีบ�ำบัด
ด้วย สามารถเร่ิมรังสีรักษาหลงั ใหย้ าเคมบี ำ� บัดครบแล้ว แต่ไมค่ วรเกนิ 6 เดอื นหลงั ผ่าตัด

2.1 Invasive Breast Cancer

≥ 4 positive nodes Radiation to whole breast and supraclavicular/infra
clavicular area*(Category 1)± boost to tumor bed

Lumpectomy and Radiation to whole breast ± boost to tumor bed (Category 1)
surgical axillary staging
1-3 positive nodes Consider radiation to supraclavicular/

infraclavicular area* (Category 2B)

Negative nodes Radiation to whole breast ± boost to tumor bed (Category 1)
or Partial Breast Irradiation (PBI) in selected patients

* Internal mammary node radiation for clinical or pathological internal mammary node positive, otherwise the treatment to the internal
mammary field is at the discretion of radiation oncologist. (Category 2B)

* Breast irradiation may be omitted in patients 70 years old or older with T1,N0M0, ER positive who receive adjuvant endocrine therapy.
(Category 1) (CALCG 9343)

2.2 Ductal Carcinoma in Situ (DCIS)(17-19)

Wide excision Radiation to whole breast* (Category 1)± boost to

tumor bed
DCIS Wide excision Without radiation to whole breast (Category 2B)

Total mastectomy no radiation

* Radiation to the whole breast reduces recurrence rates about 50%. Factors determine risk of local recurrence include tumor size, grade,
margin, and age.

* Radiation to the whole breast may be omitted in “gooก risk DCIS” (T< 2.5 cm, low or intermediate grade, margin > 3 mm, no symptoms at
presentation) The 5-year ipsilateral local failure were 3.2% (no RT) vs 0.4% (RT). (RTOG 98-04)