juknis

Lampiran 3.3

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN ≥50%

PELAKSANAAN BANTUAN PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN

SEKTOR ................

TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................

Jabatan : Kepala SMK...................

Alamat : .........................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas
kebenaran informasi yang saya sampaikan dalam laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan
≥50% pelaksanaan Bantuan Program SMK Pusat Keunggulan Sektor .................

Apabila dikemudian hari laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan ≥50% pelaksanaan
Bantuan Program SMK Pusat Keunggulan Sektor ................ yang disampaikan tidak benar,
maka saya siap bertanggungjawab atas segala resiko baik secara materi maupun hukum.

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

......................, ...................2022
Kepala SMK ...............

Meterai Rp10.000,-

Nama................................
NIP. ..................................



Lampiran: Lampiran 3.4
Foto berwarna kemajuan pekerjaan Fisik 0% sampai dengan ≥50%

FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 0%

Gambar 1: .......

Gambar 2: .......

Gambar 3: .......
Gambar 4: .......

FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 30%
Gambar 1: .......
Gambar 2: .......

Gambar 3: .......
Gambar 4: .......

FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 50%
Gambar 1: .......
Gambar 2: .......

Gambar 3: .......

Gambar 4: .......
Titik koordinat foto diambil dari empat (4) titik bagian masing-masing bangunan yang dibangun
baru/direhabilitasi/direnovasi/diredesain (menggunakan aplikasi timestamp atau aplikasi lainnya).

Lampiran 3.5

DOKUMEN HASIL KEGIATAN NON FISIK

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal :……………………………..

Waktu :……………………………..

Tempat :……………………………..

Acara :……………………………..

No Nama Unit Kerja Tanda Tangan

Logo NOTULA
Sekolah

Nama Kegiatan : ……………………..

PESERTA (daftar yang hadir) Hari/Tanggal, Jam
1. ……………

2. ……………

AGENDA (masalah yang dibahas)
Pembahasan : .................

DI INFORMASIKAN KEPADA (Pimpinan dan/atau Peserta Rapat)
………………………………………..

NO URAIAN
PEMBAHASAN

Notulis
(………….)

Lampiran 3.6

Foto Kegiatan Pekerjaan Non Fisik (berwarna)

Foto Kegiatan diberikan nama kegiatan, diambil dengan aplikasi time stamp (menunjukkan waktu dan
tempat pelaksanaan).

Kegiatan ……

Gambar 1: .......

Gambar 2: .......

Gambar 3: .......
Kegiatan ……

Gambar 1: .......

Gambar 2: .......
Gambar 3: .......

Lampiran 3.7

Rekapitulasi Surat Perintah Kerja (SPK)/ Surat Bukti Pemesanan Peralatan SMK PK Sektor
………

Tahun 2022

No No Tagihan SPK/ Surat Bukti Tanggal SPK/ Surat Bukti Jumlah Harga
Pemesanan Pemesanan

1 Total Harga*)

2

3

Dst.

*) Total Harga tidak melebihi nilai pagu pada RPD Peralatan

Lampiran 3.8

PEKERJAAN PENGADAAN PERALATAN
Surat Perintah Kerja (SPK)/ Surat Bukti Pemesanan

(* Format SPK dapat menyesuaikan dengan Aplikasi SIPLah terkini

Lampiran 3.9
Berita Acara Serah Terima (BAST) ≥50% dari Penyedia SIPLah

(* Format BAST dapat menyesuaikan dengan Aplikasi SIPLah terkini

Lampiran 4

LOGO
SMK

LAPORAN 100%
Bantuan Program
SMK Pusat Keunggulan

Sektor …

Foto Tampak Depan SMK

SMK ………………..
NPSN ………………..
Alamat ………………………………………..
Provinsi/Daerah Istimewa ………………..

Format SMK Negeri

Lampiran 4.1

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN BANTUAN PEMERINTAH
PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN
SEKTOR . . . .
TAHUN 2022
(LAPORAN AKHIR)

Mengetahui, Kepala SMK ………………….
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi…
/Kepala Cabang Dinas Pendidikan

(……………………………..) (……………………………..)
NIP. NIP.

Lampiran 4.1 Format SMK Swasta

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN BANTUAN PEMERINTAH
PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN
SEKTOR . . . .
TAHUN 2022
(LAPORAN AKHIR)

Ketua Yayasan ………… Kepala SMK ………………….

(……………………………..) (……………………………..)

NIP.

Mengetahui,

Kepala Dinas Pendidikan Provinsi…

/Kepala Cabang Dinas Pendidikan

(……………………………..)
NIP.

Lampiran 4.2

LEMBAR INFORMASI
PELAKSANAAN BANTUAN PEMERINTAH

PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN
SEKTOR ........

(LAPORAN AKHIR)

Nama SMK Informasi Umum
NPSN :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No Telepon/HP Ka SMK :
Email :
Jenis Bantuan :
Nilai Bantuan : Program SMK Pusat Prioritas Sektor ................
Nomor Surat Perjanjian : Rp .......................,00
Tanggal Surat Perjanjian :
:

Informasi Pelaksanaan Bantuan

Tgl Dana Diterima Thp I :

Tgl Dana Diterima Thp II :

Waktu Pelaksanaan : ................................s.d.............................

Mekanisme Pelaksanaan : Swakelola

Penyelesaian Pekerjaan (100%) : Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Fisik 100%

: Nomor: Tanggal:

: Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Non Fisik

: Nomor: Tanggal:

: Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan

: Nomor: Tanggal:

Serah Terima Bantuan dengan : Berita Acara Serah Terima Bantuan Pemerintah Program SMK
PPK Pusat Keunggulan Sektor …… Tahun 2022

Nomor: Tanggal:

.............................., tgl/bln/thn
Kepala SMK .........

(Nama)
NIP..............

Lampiran 4.3

Fotocopy RPD Fisik & Non Fisik
Contoh:

Lampiran 4.4

(Kop Surat Sekolah)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA ATAS PELAKSANAAN
BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PUSAT

KEUNGGULAN SEKTOR ........
TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................

Jabatan : Kepala SMK............

Alamat : .........................................

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: ……, tanggal ……….., tentang ………., dengan ini
menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas kebenaran informasi yang saya
sampaikan dalam penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan Bantuan Pemerintah Program Sekolah
Menengah Kejuruan Pusat Keunggulan Sektor ........ Tahun 2022 sebagai berikut:

a. Jumlah total dana yang telah diterima Rp………………
b. Jumlah total dana yang dipergunakan Rp……………....
c. Jumlah total sisa dana Rp………………

Bukti-bukti pengeluaran (kuitansi, faktur/nota, bukti setor pajak dan dokumen lainnya), disimpan sebagai
arsip sekolah guna keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Apabila dikemudian hari laporan penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan bantuan yang disampaikan tidak
benar, maka saya bertanggungjawab atas segala resiko baik secara materi maupun hukum.

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya.

.................., ...................2022
Kepala SMK...............

Meterai Rp10.000,-

Nama................................
NIP. ..................................

Lampiran 4.5

BERITA ACARA SERAH TERIMA
BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PUSAT

KEUNGGULAN SEKTOR ........
TAHUN 2022

SMK .....................
NOMOR .......................... .

Pada hari ini ........... tanggal .......... bulan…………tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda tangan di

bawah ini:

1. Nama : ……………………………………………..

Jabatan : Kepala SMK ...................................

Alamat : ……………………………………………..

……………………………………………..

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : ……………………………………………..

NIP : ……………………………………………..

Jabatan : PPK Bidang ……………………………..

Alamat : Direktorat SMK

Komp. Kemdikbud Senayan Gedung E Lt. 12-13 Jl.

Jenderal Sudirman, Jakarta 10270

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU telah menyelesaikan Pekerjaan sesuai dengan Surat Keputusan Penerima Bantuan

nomor......... tanggal ......., dan surat perjanjian kerjasama Bantuan Pemerintah Program SMK Pusat
Keunggulan Sektor …… nomor............. tanggal...........

2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk
keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerjasama, dengan rincian sebagai
berikut:

a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ........................

b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ........................

c. Jumlah total sisa dana : Rp. ........................

3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pemerintah Program
Sekolah Menengah Kejuruan Pusat Keunggulan Sektor …… sebesar Rp……………….. (…. rupiah)
telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan adminstrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional.

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
KESATU berupa hasil Pekerjaan Fisik/Non Fisik/Pengadaan Peralatan*) senilai Rp………………..
(rupiah)

5. PIHAK KESATU bertanggung jawab mutlak terhadap seluruh pekerjaan yang bersumber dari dana
bantuan yang diterima.

6. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara
senilai Rp……………….. (rupiah) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.**)

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
PARA PIHAK pada hari ini dan tanggal tersebut diatas untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….

Tembusan:
1. Dinas Pendidikan Provinsi………

*) sesuai jenis pekerjaan yang dilaksanakan
**) angka nomor 6 dicoret/dihilangkan apabila tidak terdapat sisa dana

*contoh bukti penerimaan negara

BANK RAKYAT BUKTI PENERIMAAN NEGARA KEMENTERIAN
INDONESIA KEUANGAN
PENERIMAAN NEGARA BUKAN
PAJAK

Data Pembayaran: : NTB :
Tanggal Jam Bayar : NTPN :
Tanggal Buku STAN :
:
Kode Cab. Bank

Data Setoran: :
Kode Biling :
Nama Wajib Bayar :
Kementerian/ Lembaga :
Unit Eselon I :
Satuan Kerja

Jumlah Setoran : Mata Uang :
Terbilang : IDR

This is computer generated message and requires no signature
Informasi ini hasil cetakan komputer dan tidak memerlukan tanda tangan

Validasi Bank

Lampiran Berita Acara Serah Terima (Fisik & Non Fisik)

Bantuan Pemerintah Pengembangan Sekolah Menengah Kejuruan P

Nomor : …………………………….

Tanggal : …………………………….

SMK : …………………………….

Kabupaten/Kota : …………………………….

Provinsi : …………………………….

No Nama/Jenis Ruang/Perabot Jumlah Ukuran/L Konstr
(unit) uas m²
1. Pembangunan/ Rehabilitasi/ Bertingk
Renovasi/ Redesain Ruang Tidak
Praktik Siswa

2. Interior dan Perabot

3. Pembelajaran (Non fisik)

Pusat Keunggulan Sektor ........ Tahun 2022

ruksi Bangunan Tahun Nilai Perolehan Sumber
Pembangunan/ Pendanaan
kat/ Beton/ (Rp)
k Tidak Pembuatan APBN 2022
jumlah nilai
konstruksi +
perencanaan,
pengawasan,
pengelolaan

No Nama/Jenis Ruang/Perabot Jumlah Ukuran/L Konstr
4. Budaya Kerja (Non fisik) (unit) uas m²
Bertingk
Tidak

Jumlah

PIHAK PERTAMA

(..................................................)
NIP.................................................

ruksi Bangunan Tahun Nilai Perolehan Sumber
Pembangunan/ (Rp) Pendanaan
kat/ Beton/
k Tidak Pembuatan

PIHAK KEDUA

(..................................................)
NIP.................................................

Lampiran Berita Acara Serah Terima (Peralatan Praktik)
Bantuan Pemerintah Pengembangan Sekolah Menengah Kejuruan P

Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….
SMK : …………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………….
Provinsi : …………………………….

No. Nama/ Spesifikasi Jumlah Merk, Mode, Type
Alat

PIHAK PERTAMA

(..................................................)
NIP.................................................

Pusat Keunggulan Sektor ………. Tahun 2022

Tahun Harga beli/ Perolehan Sumber
Pembuatan + PPN + Ongkir Pengadaan
(Rp)

Total

PIHAK KEDUA

(..................................................)
NIP.................................................

Lampiran 4.6

PEKERJAAN FISIK

[KOP SURAT SEKOLAH]

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN
PRESTASI 100% PENYELESAIAN PEKERJAAN FISIK

BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PUSAT KEUNGGULAN SEKTOR ........ TAHUN 2022
SMK..........................................
KABUPATEN/KOTA……………..
PROVINSI ……………
NOMOR: ……………………..…

Pada hari ini ………..tanggal …… bulan ……. tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda
tangan di bawah ini:

1. Nama : ………………………….
Jabatan : Ketua Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan.

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK …...... Nomor: ……….. tanggal
………. tentang pembentukan Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan SMK ...............,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.

2. Nama : ………………………….
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Pembangunan.

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK……… Nomor: ……….. tanggal
………. tentang pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan SMK ............., dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan pekerjaan
pembangunan/renovasi/rehabilitasi/redesain Ruang Praktik Siswa SMK…………………..
yang hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut tertuang dalam pernyataan sebagai berikut:

Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan/renovasi /rehabilitasi/redesain Ruang
Praktik Siswa SMK tersebut, dan menyatakan bahwa kemajuan
pembangunan/renovasi/rehabilitasi /redesain Ruang Praktik Siswa SMK …………………..
yang sumber pendanaannya dari bantuan Direktorat SMK telah mencapai kemajuan 100%
(seratus persen).

Demikian Berita acara pemeriksaan kemajuan pekerjaan pembangunan
/renovasi/rehabilitasi/redesain Ruang Praktik Siswa SMK ………………….. ini dibuat
dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap asli dan dilampiri laporan minggu terakhir
kemajuan pekerjaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

……………………………... ……………………………...
NIP. ………………........... NIP. ………………...........

Mengetahui/Menyetujui:
Kepala SMK

………………………………
NIP. ………………...........

[KOP SURAT SEKOLAH] Lampiran 4.7

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN FISIK 100%
BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PUSAT

KEUNGGULAN SEKTOR ........ TAHUN 2022
SMK….......................................

KABUPATEN/KOTA……………..
PROVINSI ……………
Nomor: ………………

Pada hari ini ……….. tanggal …… bulan ……. Tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Nama : ………………………….............

Jabatan : Ketua Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK ……... Nomor : ……….. tanggal

………. Tentang pembentukan Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan, dalam hal ini

bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : …………………………...........

Jabatan : Kepala SMK …………………..

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah melakukan pemeriksaaan dan penerimaan Pelaksanaan
Pembangunan/Rehabilitasi/Renovasi/Redesain* Bangunan Ruang Praktik Siswa (RPS)
Kompetensi/Konsentrasi Keahlian …………, menyatakan bahwa Bangunan tersebut telah sesuai
dengan Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Prestasi 100% Penyelesaian Pekerjaan Fisik
Nomor: ……….. Tanggal ……….., dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan PIHAK
KESATU.

Demikian Berita Acara Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Fisik 100% Bantuan Pemerintah
Program Sekolah Menengah Kejuruan Pusat Keunggulan Sektor ........ SMK………… ini dibuat
dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap Asli.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

…………………………... ……………………………
NIP. ………………........... NIP. …….…………….......

Lampiran 4.8
Foto kemajuan pekerjaan 0%, 30%, 50%, 70% dan 100% diambil dari 4 titik bagian
masing-masing (berwarna).
Foto Bangunan (Fisik) dengan Titik koordinat tampilkan garis lintang (latitude) dan garis bujur
(longitude)
Foto 100% berwarna terdiri dari:

1. Tampak luar Bangunan dari 4 sisi;
2. Tampak dalam Bangunan dari 4 sisi;
3. Pintu dan Jendela terbuka keluar;
4. Lampu penerangan dan instalasi listrik;
5. Atap, Plafon dan Lantai;
6. Foto Perabot.
FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 0%

Gambar 1: .......

Gambar 2: .......
Gambar 3: .......

Gambar 4: .......
Gambar 5: .......

FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 30%
Gambar 1: .......
Gambar 2: .......

Gambar 3: .......
Gambar 4: .......

Gambar 5: .......

FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 50%
Gambar 1: .......
Gambar 2: .......

Gambar 3: .......
Gambar 4: .......

Gambar 5: .......
FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 70%

Gambar 1: .......

Gambar 2: .......
Gambar 3: .......

Gambar 4: .......
Gambar 5: .......

FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 100%
Gambar 1: .......
Gambar 2: .......

Gambar 3: .......
Gambar 4: .......

Gambar 5: .......

Lampiran 4.9

FOTO PENGADAAN PERABOT RUANG PRAKTIK SISWA

Gambar 1: .......

Gambar 2: .......