เภสัชตำรับ ตุลาคม 2566

2566 เภสัสัช สั ช สั ตำตำ ตำตำ รัรับ รัรั คลิลิลิลินินินินิกศูศู ศูศู นย์ย์ ย์ย์ แพทย์ย์ ย์ย์ พัพั พัพั ฒนา MEDDICAL DEVELOPMENT CLINIC

ค ำน ำ เภสัชตำรับคลินิกศูนย์แพทย์พัฒนา ได้จัดทำขึ้นสำหรับ แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร และบุคลากรที่เกี่ยวข้องได้ใช้ ประโยชน์ ทั้งนี้รายการยาได้ผ่านการพิจารณา ถึงความจำเป็น เพียงพอ เหมาะสม โดยยึดถือหลักการคัดเลือกตามนโยบายของ คณะอนุกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด ( Pharmacy and Therapeutics Committee - PTC ) และคณะอนุกรรมการ จัดการยาและเวชภัณฑ์ของคลินิกศูนย์แพทย์พัฒนา ในเภสัชตำรับ จะแสดงรายการยา ( Class ) จัดเรียงตามกลุ่ม Pharmacological Index แสดงชื่อยาทั้ง Generic name และ Trade name ได้ระบุประเภท หรือบัญชียา ( Drug List ) เป็นตัวเลข 1,2 และ 3 โดยเลข 1 หมายถึง ยาในบัญชียา หลักแห่งชาติ เลข 2 หมายถึง ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติเบิกราชการไม่ได้ และเลข 3 หมายถึง ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ ที่เบิกราชการได้ตามลำดับ กับได้กำหนดราคาขาย ( Price ) ยาทุกรายการอ้างอิงตามหลักเกณฑ์ราคาที่ให้เบิกของ กรมบัญชีกลาง ดังนี้ ราคาต้นทุนต่อหน่วย ( บาท ) ราคายาที่ให้เบิก 0.01 - 0.50 0.51 - 1.00 1.01 – 10.00 10.01 - 100 100.01 - 1,000 เกิน 1,000 1.00 2.00 1.50 + 125% ของส่วนเกิน 1 บาท 13 + 120% ของส่วนเกิน 10 บาท 126 + 115% ของส่วนเกิน 100 บาท 1,161 + 110% ของส่วนเกิน 1,000 บาท หมายเหตุ : ราคาขายให้ปัดเศษเป็นบาท โดยน้อยกว่า 0.50 บาท ปัดลง มากกว่า 0.50 บาท ให้ปัดขึ้น นายแพทย์ ( ธีรพล โตพันธานนท์ ) กรรมการผู้อำนวยการคลินิกศูนย์แพทย์พัฒนา

สำรบัญ เรื่อง หน้ำ คำสั่ง (ค) ที่ 014/2565 แต่งตั้งคณะอนุกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด ( PTC ) ก - ข คำสั่ง (ค) ที่ 103/2566 แต่งตั้งคณะอนุกรรมการจัดการด้านยาและเวชภัณฑ์ ค คู่มือเภสัชตำรับคลินิกศูนย์แพทย์พัฒนา ง ประเภทยาแบ่งตามประโยชน์ทางการรักษา ( Pharmacological Index ) I - II บัญชียาคลินิกศูนย์แพทย์พัฒนา 1 - 78 BRAND & GENERIC NAME INDEX 1 - 19

ง คู่มือเภสัชต ำรับคลินิกศูนย์แพทย์พัฒนำ คลินิกศูนย์แพทย์พัฒนากำหนดให้มีเภสัชตำรับเป็นคู่มือสำหรับแพทย์ เภสัชกร และบุคลากรทางการแพทย์โดยเฉพาะ รูปแบบของเภสัชตำรับจะจัดหมวดหมู่ของยาตามประโยชน์ทางการรักษา ( Therapeutic Classification ) นโยบายของคลินิกจะใช้ยาชื่อสามัญ ( Generic Name ) เพื่อเป็นการประหยัดค่าใช้จ่ายตามนโยบายแห่งชาติด้านยา และตามมาตรการควบคุมของกรมบัญชีกลางในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ หลักเกณฑ์กำรจ ำแนกประเภทยำเพื่อกำรเบิกเงินสวัสดิกำรรักษำพยำบำลข้ำรำชกำร ได้จำแนกประเภทของยา ( Drug List ) และการเบิกราชการ ตามหลักเกณฑ์ดังต่อไปนี้ 1. รายการยาที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ จัดเป็นยาในบัญชี 1 สามารถเบิกสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลได้ 2. รายการยาที่ไม่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ คลินิกศูนย์แพทย์พัฒนาพิจารณาในด้านความสมเหตุสมผลถึงความ จำเป็น และไม่มีโรงพยาบาลแห่งใดแห่งหนึ่งในโรงพยาบาลอ้างอิงพิจารณารองรับให้เบิกได้ จัดเป็นยาบัญชี 2 ได้ระบุ ( NED ) ไว้ ท้ายชื่อยา ทั้งนี้ให้รวมถึงเวชสำอางทุกรายการ 3. รายการยาที่ไม่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ แต่คลินิกศูนย์แพทย์พัฒนาและแพทย์ผู้ตรวจรักษาเป็นผู้วินิจฉัยให้เบิกได้ เนื่องจากเหตุผลทางการแพทย์ ให้จัดเป็นบัญชี 3 และยังคงระบุ ( NED ) ไว้ท้ายชื่อยา 4. รายการยาต้นแบบได้ระบุ ( 0 ) ไว้ท้ายชื่อยาแต่ละรายการแล้ว โรงพยาบาลอ้างอิง หมายถึง โรงพยาบาลศิริราช โรงพยาบาลรามาธิบดี โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ โรงพยาบาลพระมงกุฎ เกล้า โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ( ม.อ. ) โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ( ม.ช. ) หมำยเหตุ 1. ประเภทยาบัญชี 1,2,3 ได้ระบุไว้ภายใต้หัวข้อ DRUG LIST ในบัญชียาแล้ว 2. ยาที่เบิกได้ คือยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ และต้องอยู่ในเงื่อนไขและข้อบ่งชี้ที่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ( อย. ) กำหนด 3. การใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ สำหรับผู้ป่วยใช้สิทธิเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ สิทธิรัฐวิสาหกิจ และสิทธิเบิกตรงอื่นๆ แพทย์ต้องระบุเหตุผลความจำเป็นด้วยตัวอักษร EA-EF ไว้หลังชื่อยานั้นในระบบเวชระเบียน 4. ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ บางรายการที่มีหลายข้อบ่งชี้ที่ขึ้นทะเบียนไว้กับสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ( อย. ) แต่จะเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เพียงบางข้อบ่งชี้ตามที่ระบุในเงื่อนไขไว้เป็นกำรเฉพำะหรือตำมแนวทำงก ำกับ กำรใช้ยำเท่ำนั้น เช่น รายการยาในบัญชี จ ( 2 )

PHARMACOLOGICAL INDEX i 01 GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIARY SYSTEM 01.A ANTACIDS, ANTIREFLUX AGENTS & ANTIULCERANTS 1 01.B GIT REGULATORS, ANTIFLATULENT & ANTI-INFLAMMATORIES 2 01.C ANTISPASMODICS 2 01.D ANTIDIARRHEALS 3 01.E LAXATIVES, PURGATIVES 3 01.F DIGESTIVES 4 01.G CHOLAGOGUES, CHOLELITHOLYTICS & HEPATIC PROTECTORS 4 01.H ANORECTAL PREPARATIONS 5 01.I ANTIEMETICS 5 02 CARDIOVASCULAR & HEMATOPOETIC SYSTEM 02.A CARDIAC DRUGS 5 02.B ANTI-ANGINAL DRUGS 6 02.C ACE INHIBITORS / DIRECT RENIN INHIBITORS 7 02.D BETA-BLOCKERS 7 02.E CALCIUM ANTAGONISTS 8 02.F ANGIOTENSIN II ANTAGONISTS 9 02.G OTHER ANTIHYPERTENSIVES 11 02.H DIURETICS 11 02.I ANTIDIURETICS 12 02.J PERIPHERAL VASODILATORS & CELEBRAL ACTIVATORS 12 02.K VASOCONSTRICTORS 12 02.L DYSLIPIDEMIC AGENTS 12 02.N ANTICOAGULANT, ANTIPLATELETE & FIBRINOLYTICS (THROMBOLYTICS) 16 02.P PHLEBITIS & VARICOSE PREPARATIONS 17 02.Q HAEMORRHEOLOGICALS 18 02.R HAEMATOPOIETIC AGENTS 18 02.S OTHER CARDIVASCULAR DRUGS 19 03 RESPIRATORY SYSTEM 03.B ANTIASTHMATIC & COPD PREPARATIONS 19 03.C COUGH & COLD PREPARATIONS 21 03.D NASAL DECONGESTANT & OTHER NASAL PREPARATIONS 22 04 CENTRAL NERVOUS SYSTEM 04.A ANXIOLYTICS 22 04.B HYPNOTICS & SEDATIVES 23 04.C ANTIDEPRESSANTS 24 04.D ANTIPSYCHOTICS 25 04.E ANTICONVULSANTS 27 04.F OTHER CNS DRUGS & AGENTS FOR ADHD 29 04.G NEURODEGENERATIVE DISEASE DRUGS 30 04.H ANTIPARKINSONIAN DRUGS 31 04.I ANTIVERTIGO DRUGS 32 04.J ANALGESICS (OPIOID) 32 04.K ANALGESICS (NON-OPIOID) & ANTIPYRETICS 32 04.L NONSTEROIDAL ANTI - INFLAMMATORY DRUGS (NSAIDS) 33 04.M DRUGS FOR NEUROPATHIC PAIN 34 04.N ANTIMIGRAINE PREPARATIONS 35 04.P NOOTROPICS & NEUROTONICS / NEUROTROPHICS 35 05 MUSCULO-SKELETAL SYSTEM 05.A DISEASE-MODIFYING ANTI-RHEUMATIC DRUGS (DMARDS) 36 05.B HYPERURICEMIA & GOUT PREPARATIONS 37 05.C MUSCLE RELAXANTS 38 05.E NEUROMUSCULAR DISORDER DRUGS 39 05.F OTHER DRUGS ACTING ON THE MUSCULO-SKELETAL SYSTEM 39 06 HORMONES 06.A ANDROGENS & RELATED SYNTHETIC DRUGS 40 06.B OESTROGENTS & PROGESTERONES & RELATED SYNTHETIC DRUGS 40 06.D CORTICOSTEROID HORMONES 41 06.E TROPHIC HORMONES & RELATED SYNTHETIC DRUGS 42 06.F ANABOLIC AGENTS 42 06.G OTHER DRUGS AFFECTING HORMONAL REGULATION 43 07 CONTRACEPTIVE AGENTS 07.A ORAL CONTRACEPTIVES 43 07.B DEPOT CONTRACEPTIVES 43 08 ANTI-INFECTIVES (SYSTEMIC) 08.A AMINOGLYCOSIDES 43 08.B CEPHALOSPORINS 43 08.C PENICILLINS 45 08.D OTHER BETA-LACTAMS 45 08.F MACROLIDES 45 08.G QUINOLONES 46 08.H TETRACYCLINES 47 08.J ANTIBACTERIAL COMBINATIONS 47 08.K OTHER ANTIBIOTICS 47 08.L ANTI-TB AGENTS 48 08.N ANTIFUNGALS 48 08.P ANTIVIRALS 49 08.Q ANTHELMINTICS 52 08.R ANTIMALARIALS 52 08.S ANTIAMOEBICS 52

PHARMACOLOGICAL INDEX ii 09 ONCOLOGY 09.A CYTOTOXIC CHEMOTHERAPY 52 09.B CANCER HORMONE THERAPY 53 09.D TARGETED CANCER THERAPY 54 09.E SUPPORTIVE CARE THERAPY 54 10 GENITO-URINARY SYSTEM 10.A PREPARATIONS FOR VAGINAL CONDITIONS 55 10.C DRUGS ACTING ON THE UTERUS 56 10.D DRUGS FOR ERECTILE DYSFUNCTION & EJACULATORY DISORDERS 56 10.E DRUGS FOR BLADDER & PROSTATE DISORDERS 56 10.F OTHER DRUGS ACTING ON THE GENITO-URINARY SYSTEM 57 11 ENDOCRINE & METABOLIC SYSTEM 11.A INSULIN PREPARATIONS 57 11.B ANTIDIABETIC AGENTS 58 11.C THYROID HORMONES 60 11.D ANTITHYROID AGENTS 60 11.E ANTI-OBESITY AGENTS 60 11.F AGENTS AFFECTING BONE METABOLISM 60 11.G OTHER AGENTS AFFECTING METABOLISM 62 12 ALLERGY & IMMUNE SYSTEM 12.A ANTIHISTAMINES & ANTIALLERGICS 62 12.B VACCINES, ANTISERA & IMMUNOLOGICALS 63 12.C IMMUNOSUPPRESSANTS 65 13 NUTRITION 13.A INFANT NUTRITIONAL PRODUCTS 67 13.B ENTERAL/NUTRITIONAL PRODUCTS 67 13.C PARENTERAL NUTRITIONAL PRODUCTS 68 13.D ELECTROLYTES 68 14 EYE 14.A EYE ANTI-INFECTIVES & ANTISEPTICS 68 14.B EYE ANTISEPTICS WITH CORTICOSTEROIDS 69 14.C EYE CORTICOSTEROIDS 69 14.D MYDRIATIC DRUGS 69 14.E MIOTIC DRUGS 70 14.F ANTIGLAUCOMA PREPATIONS 70 14.G OPHTHALMIC DECONGESTANTS, ANESTHETICS, ANTI-INFLAMMATORIES 71 14.H OPHTHALMIC LUBRICANTS 71 14.I OTHER EYE PREPARATIONS 72 15 EAR & MOUTH/THROAT 15.A EAR ANTI-INFECTIVES & ANTISEPTICS 73 15.B EAR ANTISEPTICS WITH CORTICOSTEROIDS 73 15.D OTHER EAR PREPARTIONS 73 15.E PREPARATIONS FOR ORAL ULCERATION & INFLAMMATION 73 15.F OROPHARYNGEAL ANTI-INFECTIVES 73 16 DERMATOLOGICALS 16.A TOPICAL ANTIBIOTICS 74 16.B TOPICAL ANTIFUNGALS & ANTIPARASITES 74 16.C TOPICAL ANTIVIRALS 74 16.D TOPICAL ANTI-INFECTIVES WITH CORTICOSTEROIDS 74 16.E TOPICAL CORTICOSTEROIDS 75 16.F ACNE TREATMENT PREPARATIONS 75 16.G TOPICAL ANTIHISTAMINES/ANTIPRURITICS 76 16.H PSORIASIS, SEBORRHEA & ICHTHYOSIS PREPARATIONS 76 16.I WARTS & CALLUSES PREPARATIONS 77 16.J SKIN ANTISEPTICS & DISINFECTANTS 77 16.K OTHER DERMATOLOGICALS 78 17 ANAESTHETICS, SURGICAL PREPARATIONS & WOUND CARE 17.A ANAESTHETICS-LOCAL & GENERAL 80 17.B NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENTS 81 17.C SURGICAL DRESSINGS & WOUND CARE 81 18 ANTIDOTES, DETOXIFYING AGENTS & DRUGS USED IN SUBSTANCE DEPENDENCE 18.A ANTIDOTES & DETOXIFYING AGENTS 81 18.B DRUGS USED IN SUBSTANCE DEPENDENCE 82 19 INTRAVENOUS & OTHER STERILE SOLUTIONS INTRAVENOUS & OTHER STERILE SOLUTIONS 82 20 REDIOGRAPHIC & DIAGNOSTIC AGENTS REDIOGRAPHIC & DIAGNOSTIC AGENTS 83 21 OTHER THERAPEUTIC PRODUCTS OTHER THERAPEUTIC PRODUCTS 83 30 VITAMINS & MINERALS 30.A VITAMINS A, D & E 83 30.B VITAMIN B-COMPLEX/ WITH C 84 30.C VITAMIN C 84 30.D CALCIUM / WITH VITAMINS 84 30.E VITAMINS &/OR MINERALS 85 30.F VITAMINS & MINERALS (GERIATRIC) 85 30.G VITAMINS & MINERALS (PEDIATRIC) 85 30.H VITAMINS & MINERALS (PRE- & POST-NATAL) / ANTIANEMICS 85 31 HEALTH SUPPLEMENTS & FOOD 31.A APPETITE ENHANCERS 86 31.B SUPPLEMENTS & ADJUVANT THERAPY 86 40 DERMATOLOGICAL & PERSONAL CARE 40.A EMOLLIENTS, CLEANSERS & SKIN PROTECTIVES 86

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 1 01 GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIARY SYSTEM 01.A ANTACIDS, ANTIREFLUX AGENTS & ANTIULCERANTS ALUMINIUM HYDROXIDE + MAGENESIUM HYDROXIDE ALUMED (Al (OH)3 + Mg (OH)2 ) suspension 300 ML (ED)**** ALU301 1 33.00 ALUMINIUM HYDROXIDE ALUMINIUM HYDROXIDE 500 MG (ACTAL) TAB (ED)**** ACT101 1 1.00 ALUMINIUM HYDROXIDE + MAGNESIUM CARBONATE + ALGINIC ACID ALGYCON CHEW TAB (NED) (O)**** ALG101 3 13.00 BISMUTH SUBSALICYLATE GASTRO-BISMOL 524 (bismuth subsalicylate) TAB (ED)**** GAS102 1 5.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้เป็น second-line drug ในการก าจัด H.pyroli 2. ห้ามใช้ในเด็กอายุน้อยกว่า 12 ปี CIMETIDINE SIAMIDINE (cimetidine) 400 MG TAB (NED)**** CIM102 3 2.00 DEXLANSOPRAZOLE DEXILANT (dexlansoprazole) 60 MG CAP (NED) (O)**** DEX103 3 71.00 ESOMEPRAZOLE NEXIUM (esomeprazole) 20 MG TAB (NED) (O)**** NEX101 3 36.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ให้พิจารณายา ED ในกลุ่มนี้ คือ Omeprazole , Ranitidine 2. ถ้าแพทย์ยืนยันยา NED ให้ระบุเหตุผลในแบบฟอร์ม DUE (ครั้งแรก) NEXIUM (esomeprazole) 40 MG TAB (NED) (O)**** NEX102 3 54.00 FAMOTIDINE PEPFAMIN (famotidine) 20 MG TAB (NED)**** PEP101 3 2.00 LANSOPERAZOLE PREVACID FDT 15 MG (ฟ้า) (lansoprazole) TAB (NED) (O)**** PRE108 3 24.00 PREVACID FDT 30 MG (ชมพู) (lansoprazole) TAB (NED) (O)**** PRE109 3 46.00 SODIUM ALGINATE + SODIUM BICARBONATE GAVISCON SUSPENSION 10 ML SACHET (NED) (O)**** GAV301 3 12.00 OMEPRAZOLE MIRACID (omeprazole) 20 MG CAP (ED)**** MIR101 1 2.00 ZEFXON (omeprazole) 40 MG INJ VIAL (ED)**** ZEF201 1 68.00 PANTOPRAZOLE CONTROLOC (pantoprazole) 20 MG TAB (NED) (O)**** CON106 3 36.00 CONTROLOC (pantoprazole) 40 MG TAB (NED) (O)**** CON107 3 51.00 RABEPRAZOLE PARIET (rabeprazole) 20 MG TAB (NED) (O*)**** PAR102 3 46.00 RABEPRAZOLE SANDOZ (rabeprazole) 20 MG TAB (NED) (G)**** RAB101 3 21.00 REBAMIPIDE MUCOSTA (rebamipide) 100 MG TAB (NED) (O)**** MUC103 3 10.00 SUCRALFATE SUCRATE GEL 5 ML SACHET(SUCRALFATE) (ED)(O)**** SUC301 3 19.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้เฉพาะกรณีหญิงตั้งครรภ์ ulCEFATE (เขียว) (sucralfate) 1 g/5 mL oral susp 5 mL sachet (ED)(G)**** ULC301 1 19.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้เฉพาะกรณีหญิงตั้งครรภ์ VONOPRAZAN VoCinTI (vonoprazan) 20 MG TAB (NED)(SMP)(O)**** VOC101 3 93.00 เงื่อนไขการสั่งยา : สั่งจ่ายได้เฉพาะแพทย์ระบบทางเดินอาหาร

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 2 01.B GIT REGULATORS, ANTIFLATULENT & ANTI-INFLAMMATORIES CAPSICUM TINCTURE + CARDAMOM TINCTURE + ETC CARMInative 240 ML (ED)**** CAR301 1 17.00 CURCUMA POWDER TURMERIC 500 MG (ขมิ้นชัน) CAP (ED)**** CUR104 1 2.00 DOMPERIDONE DOMPERDONE (domperidone) 5 MG/5 ML SUSP (30 ML) (ED)**** DOM301 1 8.00 ข้อควรระวัง : ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยอายุมากกว่า 80 ปี และไม่ใช้ยาขนาดเกินกว่า 30 mg ต่อวัน MIRAX - M (domperidone) 10 MG TAB (ED)**** MIR102 1 1.00 ข้อควรระวัง : ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยอายุมากกว่า 80 ปี และไม่ใช้ยาขนาดเกินกว่า 30 mg ต่อวัน ENZYME EXTRACT + HERBS MAGESTO - F (enzyme extract+herbs) TAB (เบิกไม่ได้)(O)**** MAG104 2 2.00 ITOPRIDE HYDROCHLORIDE ELTHON (Itopride HCl) 50 mg TAB (NED)(O)**** ELT102 3 7.00 MESALAZINE PENTASA (mesalazine) 500 MG PR TAB (ED)**** PEN108 1 30.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้เป็นทางเลือกของ sulfasalazine ในกรณีผู้ป่วยแพ้ยากลุ่มซัลฟา หรือ ต้องการลดอาการข้างเคียง จากการใช้ยา SALOFALK (mesalazine) 500 MG TAB (ED)**** SAL104 1 31.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ PENTASA (mesalazine) 500 MG PR TAB SALOFALK SUPPO (mesalazine) 500 MG ยาเหน็บ (ED)(O)**** SAL405 1 111.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้สาหรับ mild to moderate ulcerative proctitis และ radiation proctitis METOCLOPRAMIDE GASmotin (แก๊ส-โม-ติน) (mosapride) 5 MG TAB (NED)(O)**** GAS103 3 14.00 PEPPERMINT OIL COLPERMIN (peppermint oil) 187 MG CAP (NED)**** COL103 3 12.00 SIMETICONE AIR-X SF (simeticone) 40 MG TAB (ED)**** AIR101 1 2.00 AIR-X DROP (simeticone) 40 MG/ 0.6 ML (15 ML) (ED)**** AIR301 1 40.00 DIOXZYE (SIMETICONE 80 MG) TAB (ED)**** DIO104 1 2.00 SODIUM BICARBONATE SODAMINT (sodium bicarbonate) 300 MG TAB (ED)**** SOD102 1 1.00 SODIUM BICARBONATE + CATNEP GAS-NEP (sodium bicarbonate + catnep) 65/48 MG TAB (NED)**** GAS101 3 1.00 SODIUM BICARBONATE + COMPOUND GENTIAN TINCTURE + COMPOUND RHUBARB TINCTURE STOMACHIC MIXTURE 180 ML (ED)**** STO301 1 20.00 SULFASALAZINE SALAZOPYRIN (sulfasalazine) 500 MG TAB (ED)(O)**** SAL101 1 4.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับ chronic inflammatory bowel disease 01.C ANTISPASMODICS ALVERINE CITRATE + SIMETICONE METEOSPASMYL (alverine 60 mg + simethicone 300 mg) CAP (NED)(O)**** MET110 3 9.00 ATROPINE SULFATE ATROPINE 600 mcg/mL INJ (1 ML) (ED)**** ATR201 1 8.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้ส าหรับ symptomatic bradycardia และการตรวจพิเศษทางหัวใจ 2. ใช้แก้ฤทธิ์ยาหย่อนกล้ามเนื้อ 3. ใช้ต้านพิษ cholinesterase inhibitors (เช่น organophosphates,

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 3 carbamates) และภาวะ cholinergic crisis CHLORDIAZEPOXIDE + CLIDINIUM BROMIDE TUMAX (chlordiazepoxide + clidinium) 5/2.5 MG CAP (NED)**** TUM101 3 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาทประเภท 4 DICYCLOMINE HCL + SIMETHICONE BERCLOMINE (dicyclomine + simeticone) 10/100 MG TAB (NED)**** BER102 3 2.00 BERclomine (ชมพู) (dicyclomine+simeticone) 5/50 mg SYR 60 ML)**** BER301 2 25.00 HYOSCINE-N-BUTYL BROMIDE BUSCOPAN (hyoscine butylbromide) 10 mg TAB (ED)(O)**** BUS101 1 3.00 HYOSCINE-N-BUTYLBROMIDE20 MG/ML (1 ML) (GPO)(ED)**** BUS201 1 13.00 MEBEVERINE HYDROCHLORIDE COLOFAC (mebeverine) 135 MG TAB (ED)(O*)**** COL102 1 9.00 DUSPATIN 135 MG (ดูส-ปา-ติน) (mebeverine) TAB (ED)(G)**** DUS101 1 3.00 01.D ANTIDIARRHEALS ACTIVATED CHARCOAL DELTACARBON (activated charcoal)250MG TAB(NED)(O)**** DEL102 3 3.00 BISMUTH SUBSALICYLATE GASTRO-BISMOL 524 (bismuth subsalicylate) TAB (ED)**** GAS102 1 5.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้เป็น second-line drug ในการก าจัด H.pyroli 2. ห้ามใช้ในเด็กอายุน้อยกว่า 12 ปี CHOLESTYRAMINE RESINCOLESTIRAMINA (cholestyramine) POWER 4G (ED)**** QUE301 1 25.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับ bile-acid diarrhea และ short bowel syndrome DIOCTAHEDRAL SMECTITE SMECTA (diosmectite) POWER 3 G SACHET (NED)(O)**** SME301 3 15.00 เงื่อนไขการสั่งยา : จากแนวทางปฏิบัติการดูแลรักษาโรคท้องร่วงเฉียบพลันในเด็ก พ.ศ. 2562 ควรพิจารณาใช้ยาในเด็กอายุ ตั้งแต่ 2 ปีขึ้นไป เนื่องจากเป็นผลิตภัณฑ์ที่ผลิตมาจากดิน ซึ่งมีการตรวจสอบพบการปนเปื้อน สารตะกั่ว จากสิ่งแวดล้อม LACTOBACCILUS ACIDOPHILLUS + BIFODOBACTERIUM INFANTIS INFLORAN (Bifidobacterium + lactobacillus) CAP (เบิกไม่ได้)(O)**** INF101 2 19.00 LOPERAMIDE HYDROCKLORIDE LOMIDE (LOPERAMIDE) 2 MG CAP (ED)**** LOP101 1 1.00 RACECADOTRIL HIDRASEC (racecadotril) 100 MG CAP (NED)(O)**** HID103 3 25.00 HIDRASEC PAEDIATRIC (เหลือง)(racecadotril) 30 MG/SACHET (NED)(O)**** HID301 3 31.00 HIDRASEC (ชมพู)(racecadotril) 10 MG/SACHET (NED)(O)**** HID302 3 25.00 SACCHAROMYCRO BOULARDII LYOPHILLIZED YEAST BIOFLOR (saccharomyces boulardii) 250 MG SACHET (NED)(O)**** BIO301 3 32.00 01.E LAXATIVES, PURGATIVES BISACODYL BISACODYL (bisacodyl) 5 MG TAB (ED)**** BIS102 1 1.00 DIBASIC SODIUM PHOSPHATE + MONOBASIC SODIUM PHOSPHATE XUBIL (dibasic sodium phosphate + monobasic sodium phosphate) oral solution 45 mL (ED)**** XUB301 1 42.00 ELOBIXIBAT GOOFICE (elobixibat) 5 mg TAB (SMP)(NED)(O)**** GOO101 3 50.00 เงื่อนไขการสั่งยา : สั่งจ่ายได้เฉพาะแพทย์ระบบทางเดินอาหาร

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 4 ISPAGHULA HUSK FYBOGEL ORANGE (ispaghula husk) 3.5 g/sachet (กล่องละ 10 ซอง) (ED)**** FYB301 1 134.00 MUCILIN 100 GM (ORANGE) (ispaghula husk) POWDER (ED)**** MUC301 1 79.00 MUCILIN 400 GM (ORANGE) (ispaghula husk) POWDER (ED)**** MUC302 1 241.00 MUCILIN SF (ispaghula husk) 3.5 G/SACH (กล่องละ 10 ซอง) (ED) (รสส้ม)**** MUC305 1 60.00 LACTULOSE HEPALAC (lactulose) 66.7 g/100 mL SYR 100 ML (ED)**** HEP301 1 66.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้สาหรับ hepatic encephalopathy 2. ใช้สาหรับ chronic constipation ในเด็กอายุน้อยกว่า 6 ปี 3. ใช้เป็นทางเลือกในหญิงตั้งครรภ์ที่ใช้ยาระบายอื่นไม่ได้ 4. ใช้เป็นทางเลือกในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามใช้ magnesium LUBIPROSTONE AmiTIZA (lubiprostone) 8 MCG CAP (SMP)(NED)(O)**** AMI101 3 27.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. จ่ายโดยแพทย์ทางเดินอาหาร 2. แพทย์แผนกอื่น สามารถสั่งได้เฉพาะกรณี Refill ยาเท่านั้น MACROGOL 4000 FORLAX (macrogol 4000) 10 G POWER (NED)(O)**** FOR301 3 13.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับเตรียมล าไส้ใหญ่ก่อนการผ่าตัดหรือตรวจล าไส้ (ไม่ใช้เป็นยาระบายหรือยาถ่าย) MAGNESIUM HYDROXIDE M.O.M. 300 MG TAB (magnesium hydroxide) (ED)**** MAG105 1 1.00 MAGNESIUM HYDROXIDE + PEPPERMINT OIL EMULAX M.O.M. (magnesium hydroxide) 400 mg/5 mL SUSP (240 ML) (ED)**** MOM301 1 25.00 PRUCALOPRIDE RESOLOR (prucalopride) 2 MG TAB (NED)(O)**** RES101 3 59.00 SENNA GLYCOSIDES SEnoLAX 7.5 mg (senna glycosides) TAB (ED)(G)**** SEN102 1 2.00 SODIUM CHLORIDE UNISON ENEMA-GL 1.5% 100 ML (sodium chloride) (NED)**** UNI401 3 25.00 UNISON ENEMA 1.5% 20 ML (sodium chloride) (NED)**** UNI402 3 9.00 01.F DIGESTIVES ENZYME EXTRACT + HERBS MAGESTO - F (enzyme extract+herbs) TAB (เบิกไม่ได้)(O)**** MAG104 2 2.00 PANCREATIN + ENZYME EXTRACT COMBIZYM TAB (ED)(O)**** COM101 1 6.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้เฉพาะผู้ป่วยที่เป็น pancreatic insufficiency เท่านั้น PANCREATIN ENZYME + SIMETHICONE GASZYM TAB (pancreatin + simeticone) (NED)(G)**** GAS104 3 3.00 01.G CHOLAGOGUES, CHOLELITHOLYTICS & HEPATIC PROTECTORS ESSENTIAL PHOSPHOLIPID + VITAMINS HEPACAP 175 MG CAP (เบิกไม่ได้)(O)**** HEP102 2 5.00 LACTULOSE HEPALAC (lactulose) 66.7 g/100 mL SYR 100 ML (ED)**** HEP301 1 66.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้สาหรับ hepatic encephalopathy 2. ใช้สาหรับ chronic constipation ในเด็กอายุน้อยกว่า 6 ปี 3. ใช้เป็นทางเลือกในหญิงตั้งครรภ์ที่ใช้ยาระบายอื่นไม่ได้ 4. ใช้เป็นทางเลือกในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามใช้ magnesium METADOXINE

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 5 02 CARDIOVASCULAR & HEMATOPOETIC SYSTEM 02.A CARDIAC DRUGS ADENOSINE ADENOCOR (adenosine) 3 MG/ML INJ (2 ML) VIAL (ED)(O)****ADE201 1 454.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้ส าหรับรักษา supraventricular tachycardia METADOXIL (metadoxine) 500 MG TAB (NED)**** MET101 3 21.00 PHOSPHOLIPIDS ESSENTIALE FORTE (phospholipids) 300 MG CAP (เบิกไม่ได้)(O)**** ESS101 2 13.00 SILYMARIN LEGALON (silymarin) 140 MG CAP (NED)(O*)**** LEG101 3 21.00 LEGALON (silymarin) 70 MG TAB (NED)(O*)**** LEG102 3 11.00 SAMARIN 70 MG (silymarin) TAB (NED)(G)**** SAM101 3 3.00 SAMARIN 140 MG (silymarin) TAB (NED)(G)**** SAM102 3 6.00 URSODEOXYCHOLIC ACID URSOLIN (ursodeoxycholic) 250 MG CAP (ED)**** URS101 1 11.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับ cholestatic liver disease 01.H ANORECTAL PREPARATIONS AMORPHOUS AESCIN REPARIL (aescin) 20 MG TAB (NED)(O)**** REP101 3 6.00 BENZOCAINE + HYDROCORTISONE + ZINC OXIDE DOPROCT ยาเหน็บ (benzocaine + hydrocortisone + zinc oxide) TAB (NED)**** DOP401 3 7.00 DOPROCT OINT 10 G (benzocaine + hydrocortisone+zinc oxide) (NED)**** PRO401 3 59.00 HESPERIDIN + DIOSMINE DAFLON (diosmin+hesperidin) 1000 MG TAB (NED)(O*)**** DAF104 3 21.00 DIOSMIN 500 MG (diosmin+hesperidin) TAB (NED)(G)**** DIO105 3 4.00 RUTOSIDE, COMBINATIONS SIDUOL (rutoside, combinations) CAP (NED)**** SID101 3 5.00 01.I ANTIEMETICS DOMPERIDONE DOMPERDONE (domperidone) 5 MG/5 ML SUSP (30 ML) (ED)**** DOM301 1 8.00 ข้อควรระวัง : ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยอายุมากกว่า 80 ปี และไม่ใช้ยาขนาดเกินกว่า 30 mg ต่อวัน MIRAX - M (domperidone) 10 MG TAB (ED)**** MIR102 1 1.00 ข้อควรระวัง: ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยอายุมากกว่า 80 ปี และไม่ใช้ยาขนาดเกินกว่า 30 mg ต่อวัน ITOPRIDE HYDROCHLORIDE ELTHON (Itopride HCl) 50 mg TAB (NED)(O)**** ELT102 3 7.00 METOCLOPRAMIDE NAUSIL (metoclopramide) 10 MG TAB (ED)**** PLA101 1 1.00 METOCLOPRAMIDE 5 MG/ML INJ (2 ML) (GPO)(ED)**** PLA201 1 7.00 ONDANSETRON ONSIA (ondansetron) 2 MG/ML INJ 4 ML AMP (ED)**** ONS201 1 22.00 PERPHENAZINE PERNAZINE (perphenazine) 4 MG TAB (เขียว) (ED)**** PER104 1 1.00 PERNAZINE (perphenazine) 8 MG TAB (ม่วง) (ED)**** PER105 1 1.00 PERNAZINE (perphenazine) 2 MG TAB (ส้ม) (ED)**** PER106 1 1.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 6 2. ใช้ฉีดเข้าหลอดเลือดหัวใจเพื่อรักษาภาวะ no reflow ในผู้ป่วยที่ได้รับการท า Percutaneous Coronary Intervention (PCI) เมื่อมีข้อห้ามใช้ยา verapamil หรือ ไม่มียา verapamil ให้ใช้ 3. ใช้ส าหรับการตรวจพิเศษทางหัวใจ ADRENALINE ADRENALINE*** (epinephrine) 1 MG/ML (1 ML) (GPO) (ED)**** ADR201 1 8.00 AMIODARONE HYDROCHLORIDE CORDARONE (amiodarone) 200 MG TAB (ED)(O)**** COR101 1 22.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับ supraventricular และ ventricular arrhythmias CORDARONE (ฉีด)150 MG/3 ML INJ (ED)(O)**** COR201 1 112.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้ส าหรับ supraventricular และ ventricular arrhythmias DIGOXIN LANOXIN (digoxin) 0.25 MG *** TAB (ED)(O)**** LAN101 1 2.00 LANOXIN PG (digoxin) 0.0625 MG *** TAB (ED)(O)**** LAN102 1 2.00 LANOXIN (digoxin) 250 MCG/ML *** 2 ML INJ AMP (ED)(O)**** LAN201 1 43.00 DOPAMINE HYDROCHLORIDE DOPAMEX *** (dopamine) 25 MG/ML INJ (10 ML) (ED)**** DOP202 1 55.00 INOPIN (dopamine) 25 MG/1 ML 10 mL INJ AMP (ED)(G)**** INO201 1 40.00 DRONEDARONE MULTAQ (dronedarone) 400 MG TAB (NED)(O)**** MUL101 3 60.00 EPHEDRINE HYDROCHLORIDE EPHEDRINE 30 MG/ML INJ AMP (1 ML) (GPO) (ED)**** EPH201 1 15.00 FLECAINIDE ACETATE TAMBOCOR (flecainide) 100 MG TAB (ED)(O)**** TAM101 1 21.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้กับผู้ป่วยที่ใช้ยาอื่นควบคุมจังหวะการเต้นผิดปกติของหัวใจไม่ได้ผล NICARDIPINE HYDROCHLORIDE NIDEPINE (nicardipine) ฉีด 2 MG/2 ML INJ AMP (ED)**** NID201 1 55.00 เงื่อนไขการสั่งยา : หมายเหตุ : 1. ใช้กับผู้ป่วย hypertensive emergencies ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจ 2. ใช้เป็นยาแทน (alternative drug) ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ยา sodium nitroprusside หรือ glyceryl trinitrate (nitroglycerin) ได้ จะน ารูปแบบ tab ออกจากบัญชี ในรอบการพิจารณาถัดไป เนื่องจากปัจจุบันอยู่ระหว่างการเปลี่ยนผ่าน การใช้ยตามแนวทางการตรวจวินิจฉัยรักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี2563/2564 PROPAFENONE HYDROCHLORIDE RYTMONORM (propafenone) 150 MG TAB (ED)(O)**** RYT101 1 20.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้กับผู้ป่วยที่ใช้ยาอื่นควบคุมการเต้นของหัวใจไม่ได้ผล 2. ใช้ส าหรับ refractory supraventricular tachyarrhythmias 02.B ANTI-ANGINAL DRUGS AMLODIPINE BESYLATE AMLOPINE 10 MG (amlodipine) TAB (ED)(G)**** AML101 1 2.00 AMLOPINE 5 MG (amlodipine) TAB (ED)(G)**** AML102 1 2.00 norVASC (amlodipine) 10 MG (สีฟ้า) TAB (ED)(O*)**** NOR104 1 38.00 norVASC (amlodipine) 5 MG (สีม่วง) TAB (ED)(O*)**** NOR105 1 22.00 AMLODIPINE + OLMESARTAN NORMETEC (amlodipine + olmesartan) 5/40 MG (ชมพู) TAB (NED)(O)**** NOR108 3 29.00 NORMETEC (amlodipine+olmesartan) 10/40 MG (เขียว)TAB (NED)(O)**** NOR109 3 29.00 ISOSORBIDE DINITRATE HARTSORB SUBLINGUAL (isosorbide dinitrate) 5 MG TAB (ED)**** ISO103 1 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ห้ามใช้ร่วมกับยา Sildenafil (Viagra ) เพราะจะท าให้เกิด Severe Hypotension

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 7 ISOTRATE (isosorbide dinitrate) 10 MG TAB (ED)**** ISO104 1 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ห้ามใช้ร่วมกั บยา Sildenafil (Viagra ) เพราะจะท าให้เกิด Severe Hypotension ISOSORBIDE-5-MONONITRATE MONOLIN 20 MG (isosorbide mononitrate) TAB (ED)(G)**** MON101 1 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ห้ามใช้ร่วมกับยา Sildenafil Viagra) เพราะจะท าให้เกิด Severe Hypotension MONOLIN 60 MG SR (isosorbide mononitrate) CAP (NED)**** MON102 3 5.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ห้ามใช้ร่วมกับยา Sildenafil (Viagra ) เพราะจะท าให้เกิด Severe Hypotension IVABRADINE CORALAN (ivabradine) 5 MG TAB (NED)(O)**** COR102 3 38.00 CORALAN (ivabradine) 7.5 MG TAB (NED)(O)**** COR103 3 38.00 RANOLAZINE RANEXA (Ranolazine) 375 MG TAB (NED)(O)**** RAN101 3 33.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ให้สั่งจ่ายได้เฉพาะ แพทย์แผนกหัวใจ TRIMETAZIDINE DIHYDROCHLORIDE MATENOL MR (TRIMETAZIDINE) 35 MG TAB (NED)(G)**** MAT101 3 5.00 VASTAREL-MR 35 MG TAB (NED)**** VAS101 3 6.00 02.C ACE INHIBITORS/DIRECT RENIN INHIBITORS AMLODIPINE BESILATE + PERINDOPRIL ARGININE COVERAM (amlodipine + perindopril) 5/5 MG TAB (NED)(O)**** COV104 3 13.00 CAPTOPRIL GEMZIL (captopril) 25 MG TAB (ED)**** GEM102 1 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : หมายเหตุ : ใช้ส าหรับ hypertensive urgency กรณีที่สถานพยาบาลไม่มียาฉีดหรือไม่สามารถใช้ยาฉีดในการรักษา hypertensive emergencies อาจพิจารณาใช้ captopril เป็นทางเลือกในการรักษา ENALAPRIL MALEATE ANAPRIL (enalapril) 20 MG TAB (ED)**** ANA102 1 1.00 ANAPRIL-S (enalapril) 5 MG TAB (ED)**** ANA103 1 1.00 IMIDAPRIL HYDROCHLORIDE TANATRIL (ทา-นาทิล) (imidapril) 5 MG TAB (NED)(O)**** TAN102 3 7.00 PERINDOPRIL COVERSYL ARGININE (perindopril) 5 MG TAB (NED)(O)**** COV102 3 13.00 PERINDOPRIL + INDAPAMIDE COVERSYL ARGININE PLUS (perindopril+indapamide) 5/1.25 MG TAB (NED)(O)**** COV103 3 13.00 RAMIPRIL TRITACE 2.5 MG (ramipril) TAB (NED)(O)**** TRI104 3 4.00 TRITACE 10 MG (ramipril) TAB (NED)(O)**** TRI106 3 9.00 02.D BETA-BLOCKERS ATENOLOL PRENOLOL (atenolol) 100 MG TAB (ED)(G)**** PRE105 1 1.00 PRENOLOL (atenolol) 25 MG TAB (ED)**** PRE106 1 1.00 PRENOLOL (atenolol) 50 MG TAB (ED)(G)**** PRE107 1 1.00 BISOPROLOL BISLOC (BISOPROLOL) 2.5 MG TAB (NED)(G)**** BIS103 3 4.00 CONCOR (bisoprolol) 2.5 MG (ส้ม) TAB (NED)(O*)**** CON103 3 7.00 CONCOR (bisoprolol) 5 MG (ม่วง)TAB (NED)(O*)**** CON104 3 10.00 NOVACOR (โน-วา-คอร์) (bisoprolol) 5 MG TAB (NED)(G)**** NOV103 3 2.00 BISOPROLOL FUMARATE + HYDROCHLOROTHIAZIDE LODOZ (bisoprolol + HCTZ) 2.5/6.25 MG TAB (เบิกไม่ได้)(O)**** LOD101 2 10.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 8 CARVEDILOL CARATEN 12.5 MG (สีส้ม) (carvedilol) TAB (ED)**** CAR107 1 5.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับ heart failure with reduced ejection fraction CARATEN 25 MG (สีฟ้า) (carvedilol) TAB (ED)(G)**** CAR108 1 6.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับ heart failure with reduced ejection fraction CARATEN 6.25 MG (สีเขียว) (carvedilol) TAB (ED)(G)**** CAR109 1 5.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับ heart failure with reduced ejection fraction METOPROLOL TARTRATE METPROLOL 100 mg (metoprolol tartrate) TAB (ED)**** MET111 1 2.00 NEBIVOLOL HYDROCHLORIDE NEBILET (nebivolol) 5 MG TAB (NED)(O)**** NEB101 3 25.00 PROPRANOLOL HYDROCHLORIDE BETALOL (propranolol) 10 MG TAB (ED)**** BET104 1 1.00 BETALOL (propranolol) 40 MG TAB (ED)**** IND102 1 1.00 02.E CALCIUM ANTAGONISTS AMLODIPINE + ATORVASTATIN CADUET (amlodipine + atorvastatin) 5/10 MG TAB (NED)(O)**** CAD101 3 15.00 AMLODIPINE BESILATE + PERINDOPRIL ARGININE COVERAM (amlodipine + perindopril) 5/5 MG TAB (NED)(O)**** COV104 3 13.00 AMLODIPINE BESYLATE AMLOPINE 10 MG (amlodipine) TAB (ED)(G)**** AML101 1 2.00 AMLOPINE 5 MG (amlodipine) TAB (ED)(G)**** AML102 1 2.00 norVASC (amlodipine) 10 MG (สีฟ้า) TAB (ED)(O*)**** NOR104 1 38.00 norVASC (amlodipine) 5 MG (สีม่วง) TAB (ED)(O*)**** NOR105 1 22.00 AMLODIPINE+ VALSARTAN DAFIRO 5/160 MG (ม่วง) TAB (amlodipine+valsartan) (NED)(O)**** DAF102 3 10.00 DAFIRO 10/160 MG (ส้ม) TAB (amlodipine+valsartan) (NED)(O)**** DAF103 3 10.00 EXFORGE 5/80 MG TAB (amlodipine+valsartan) (NED)(O)**** EXF103 3 7.00 AMLODIPINE + VALSARTAN + HYDROCHLOROTHIAZIDE EXFORGE HCT 5/160/12.5 MG (น้ำเงิน) TAB (amlodipine + valsartan + HCTZ) (NED)(O)**** EXF104 3 10.00 EXFORGE HCT 10/160/12.5 MG (แดง) TAB (amlodipine + valsartan + HCTZ) (NED)(O)**** EXF105 3 10.00 AMLODIPINE + OLMESARTAN NORMETEC (amlodipine + olmesartan) 5/40 MG (ชมพู) TAB (NED)(O)**** NOR108 3 29.00 NORMETEC (amlodipine + olmesartan) 10/40 MG (เขียว)TAB (NED)(O)**** NOR109 3 29.00 DILTIAZEM HYDROCHLORIDE CARDIL (diltiazem) 120 MG CR TAB (NED)(O)**** CAR101 3 12.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับ ischemic heart disease (IHD) DILIZEM (diltiazem) 30 MG TAB (ED)(G)**** DIL105 1 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับ ischemic heart disease (IHD) ไม่แนะน าให้ใช้ในการรักษา essential hypertension HERBESSER (diltiazem) 30 MG TAB (ED)(O*)**** HER101 1 6.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับ ischemic heart disease (IHD) ไม่แนะน าให้ใช้ในการรักษา essential hypertension HERBESSER 90 SR (diltiazem) CAP (NED)(O)**** HER102 3 8.00 HERBESSER R 100 (diltiazem) CAP (NED)(O)**** HER103 3 10.00 HERBESSER R 200 (diltiazem) CAP (NED)(O)**** HER104 3 15.00 HERBESSER (diltiazem) 10 MG/ML INJ AMP (NED)(O)**** HER201 3 356.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 9 FELODIPINE FELODIPINE SANDOZ 10 MG (ม่วง) TAB (NED)**** FEL102 3 6.00 FELODIPINE SANDOZ 5 MG (เขียว) TAB (NED)**** FEL103 3 3.00 FELODIPINE STADA 2.5 MG TAB (NED)**** FEL104 3 7.00 LERCANIDIPINE HYDROCHLORIDE LERCADIP (LERCANIDIPINE) 20 MG TAB(ED)(O)**** LER102 1 4.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับเป็นทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยที่ทนต่อผลข้างเคียงของยา Amlodipine ไม่ได้ MANIDIPINE HYDROCHLORIDE MADIPLOT 20 MG (ทอง) (manidipine) TAB (ED)(O)**** MAD101 1 4.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับเป็นทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยที่ทนต่อผลข้างเคียงของยา Amlodipine ไม่ได้ MADIPLOT 10 MG (ส้ม)(manidipine) TAB (NED)(O)**** MAD104 3 3.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับเป็นทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยที่ทนต่อผลข้างเคียงของยา Amlodipine ไม่ได้ NICARDIPINE HYDROCHLORIDE NIDEPINE (nicardipine) ฉีด 2 MG/2 ML INJ AMP (ED)**** NID201 1 55.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้กับผู้ป่วย hypertensive emergencies ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจ 2. ใช้เป็นยาแทน (alternative drug) ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ยา sodium nitroprusside หรือ glyceryl trinitrate (nitroglycerin) ได้ NIFEDIPINE aDIpine (อะ-ดิ-ปีน) (nifedipine) 5 MG CAP (NED)**** ADI101 3 2.00 aDIpine (อะ-ดิ-ปีน) (nifedipine) 10 MG CAP (NED)**** ADI102 3 2.00 NIFEDIPIN T20 STADA RETARD (nifedipine) 20 MG TAB (ED)**** NIF101 1 4.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้ส าหรับความดันเลือดสูงในหญิงตั้งครรภ์ที่ใช้methyldopa และ hydralazine แล้วไม่ได้ผล 2. ใช้ส าหรับ intractable Raynaud’s phenomenon TELMISARTAN + AMLODIPINE TWYNSTA 40/5 MG (telmisartan + amlodipine) TAB (NED)(O)**** TWY101 3 18.00 TWYNSTA 80/5 MG (telmisartan + amlodipine) TAB (NED)(O)**** TWY102 3 26.00 TWYNSTA 80/10 MG (telmisartan + amlodipine) TAB (NED)(O)**** TWY103 3 27.00 VERAPAMIL HYDROCHLORIDE ISOPTIN SR (verapamil) 240 MG TAB (ED)(O)**** ISO102 1 15.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับ ischemic heart disease (IHD) SOPMIL (VERAPAMIL) 40 MG TAB (ED)**** VER101 1 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับ ischemic heart disease (IHD) 02.F ANGIOTENSIN II ANTAGONISTS AMLODIPINE + VALSARTAN DAFIRO 5/160 MG (ม่วง) TAB (amlodipine + valsartan) (NED)(O)**** DAF102 3 10.00 DAFIRO 10/160 MG (ส้ม)TAB (amlodipine + valsartan) (NED)(O)**** DAF103 3 10.00 EXFORGE 5/80 MG TAB (amlodipine + valsartan) (NED)(O)**** EXF103 3 7.00 AMLODIPINE + VALSARTAN + HYDROCHLOROTHIAZIDE EXFORGE HCT 5/160/12.5 MG (น้ำเงิน) TAB (amlodipine + valsartan + HCTZ) (NED)(O)**** EXF104 3 10.00 EXFORGE HCT 10/160/12.5 MG (แดง) TAB (amlodipine + valsartan + HCTZ) (NED)(O)**** EXF105 3 11.00 AMLODIPINE + OLMESARTAN NORMETEC (amlodipine + olmesartan) 5/40 MG (ชมพู) TAB (NED)(O)**** NOR108 3 29.00 NORMETEC (amlodipine + olmesartan) 10/40 MG (เขียว)TAB (NED)(O)**** NOR109 3 29.00 AZILSARTAN MEDOXOMIL

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 10 EDARBI (AZILSARTAN) 40 MG (ฟ้า)TAB (NED)(O)**** EDA101 3 22.00 AZILSARTAN MEDOXOMIL + CHLORTHALIDONE EDARBYCLOR (azilsartan + chlorthalidone) 40/12.5 MG (เขียว) TAB (NED)(O)**** EDA102 3 23.00 CANDESARTAN CILEXETIL + HYDROCHOLTHIAZIDE BLOpress PLUS 8/12.5 MG (น้ำเงิน) (candesartan + HCTZ) TAB (NED)(O)**** BLO104 3 11.00 BLOpress PLUS 16/12.5 MG (แดง) (candesartan + HCTZ) TAB (NED)(O)**** BLO105 3 18.00 CANDESARTAN CILEXETIL BLOPRESS (candesartan) 16 MG TAB (NED)(O*)**** BLO101 3 18.00 TODESAAR 8 MG (CANDESARTAN)TAB (NED)**** TOD101 3 8.00 TODESAAR 16 MG (CANDESARTAN)TAB (NED)(G)**** TOD102 3 14.00 IRBESARTAN BEWEL (irbesartan) 300 MG (ชมพู)TAB (NED)(G)**** BEW101 3 6.00 BEWEL (irbesartan) 150 MG (ฟ้า) TAB (NED)(G)**** BEW102 3 5.00 IRBESARTAN + HYDROCHLOROTHIAZIDE CO-APROVEL (irbesartan + HCTZ) 150/12.5 MG TAB (NED)(O)**** COA101 3 9.00 LOSARTAN POTASSIUM COZAAR (losartan) 100 MG TAB (ED)(O*)**** COZ101 1 23.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้กับผู้ป่วยที่ใช้ยาในกลุ่ม Angiotensin-converting enzyme inhibitors ไม่ได้ เนื่องจากเกิดอาการ ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาในกลุ่มดังกล่าว COZAAR (losartan) 50 MG TAB (ED)(O*)**** COZ102 1 21.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ COZAAR (losartan) 100 MG TAB TANZARIL 50 MG (losartan) TAB (ED)(G)**** TAN103 1 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ COZAAR (losartan) 100 MG TAB LANZAAR (ฟ้า) (LOSARTAN) 100 MG TAB (ED)(G)**** TAN104 1 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ COZAAR (losartan) 100 MG TAB OLMESARTAN MEDOXIMIL OLMETEC (olmesartan) 20 MG (เขียว) TAB (NED)(O)**** OLM101 3 18.00 OLMETEC (olmesartan) 40 MG (แดง)TAB (NED)(O)**** OLM102 3 28.00 TELMISARTAN MICARDIS 40 MG (telmisartan) TAB (NED)(O)**** MIC101 3 17.00 MICARDIS 80 MG (telmisartan) TAB (NED)(O)**** MIC102 3 25.00 TELMISARTAN + AMLODIPINE TWYNSTA 40/5 MG (telmisartan + amlodipine) TAB (NED)(O)**** TWY101 3 18.00 TWYNSTA 80/5 MG (telmisartan + amlodipine) TAB (NED)(O)**** TWY102 3 26.00 TWYNSTA 80/10 MG (telmisartan + amlodipine) TAB (NED)(O)**** TWY103 3 27.00 TELMISARTAN + HYDROCHLOROTHIAZIDE MICARDIS PLUS 40/12.5 MG (telmisartan + HCTZ) TAB (NED)(O)**** MIC103 3 17.00 MICARDIS PLUS 80/12.5 MG (telmisartan + HCTZ) TAB (NED)(O)**** MIC104 3 25.00 VALSARTAN DIOVAN 320 MG (valsartan) TAB (NED)(O)**** DIO102 3 17.00 TAREG (VALSARTAN) 160 MG (เขียว) TAB (NED)(O*)**** TAR103 3 8.00 TAREG 80 MG (ส้ม) (valsartan) TAB (NED)(O)**** TAR104 3 6.00 VALSARTAN + HYDROCHLOROTHIAZIDE CO-TAREG 80/12.5 MG TAB (valsartan + HCTZ) (NED)(O)**** COD106 3 6.00 CO-TAREG 160/12.5 MG TAB (valsartan + HCTZ) (NED)(O)**** COD107 3 9.00 CO-TAREG 160/25 MG TAB (valsartan + HCTZ) (NED)(O)**** COD108 3 9.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 11 02.G OTHER ANTIHYPERTENSIVES DOXAZOSIN MESYLATE CARDURA (doxazosin) 2 MG TAB (ED)(O*)**** CAR104 1 13.00 CARDURA (doxazosin) 4 MG TAB (ED)(O*)**** CAR105 1 14.00 CARDURA-XL (doxazosin) 4 MG TAB (NED)(O)**** CAR106 3 24.00 CAZOSIN (doxazosin) 4 MG TAB (ม่วง)(ED)(G)**** CAZ102 1 2.00 DOZOZIN (doxazosin) 2 MG TAB (ED) (G)**** DOZ103 1 1.00 HYDRALAZINE HYDROCHLORIDE APRESZINE 25 (hydralazine) 25 MG TAB (ED)(G)**** APR101 1 1.00 MINOXIDIL MIDIL(MINOXIDIL) 5 MG TAB (NED)**** NOX101 3 1.00 PRAZOSIN HYDROCHLORIDE LOPRESS (prazosin) 1 MG TAB (ED)**** LOP104 1 1.00 LOPRESS (prazosin) 2 MG TAB (ED)**** LOP105 1 2.00 SILDENAFIL SILATIO (sildenafil) 20 MG (ED)**** SIL101 1 10.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้ส าหรับผู้ป่วยภาวะ pulmonary arterial hypertension (PAH) ที่เกิดจากโรคหัวใจแต่ก าเนิด (CHD) ชนิด systemic-to-pulmonary shunt หรือ โรค idiopathic pulmonary arterial hypertension (IPAH) หรือ PAH associated with connective tissue disease (CNTD) และ 2. อยู่ใน WHO functional classification of PAH ≥ II และ 3. ได้รับการตรวจวินิจฉัยตามขั้นตอนวิธีที่ปรากฏในแนวทางเวชปฏิบัติ 4. แนะน าให้หยุดยาเมื่อผลการประเมินทุก 3 เดือน มีอาการทรุดลงอย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 2 รอบการ ประเมิน TERAZOSIN HYDROCHLORIDE HYTRIN (terazosin) 2 MG TAB (NED)(O)**** HYT102 3 18.00 02.H DIURETICS AMILORIDE HYDROCHLORIDE + HYDROCHLOROTHIAZIDE MODURETIC (amiloride + HCTZ) 5/50 MG TAB (ED)(O*)**** MOD101 1 3.00 Poli-Uretic (amiloride + HCTZ) 5/50 MG TAB (ED)(G)**** POL102 1 1.00 AMLODIPINE + VALSARTAN + HYDROCHLOROTHIAZIDE EXFORGE HCT 5/160/12.5 MG (น้ำเงิน) TAB (amlodipine + valsartan + HCTZ) (NED)(O)**** EXF104 3 10.00 EXFORGE HCT 10/160/12.5 MG (แดง) TAB (amlodipine + valsartan + HCTZ) (NED)(O)**** EXF105 3 11.00 BISOPROLOL FUMARATE + HYDROCHLOROTHIAZIDE LODOZ (bisoprolol + HCTZ) 2.5/6.25 MG TAB (เบิกไม่ได้)(O)**** LOD101 2 10.00 CANDESARTAN + HYDROCHOLTHIAZIDE BLOpress PLUS 8/12.5 MG (น้ำเงิน) (candesartan + HCTZ) TAB (NED)(O)**** BLO104 3 11.00 BLOpress PLUS 16/12.5 MG (แดง) (candesartan + HCTZ) TAB (NED)(O)**** BLO105 3 18.00 CHLORTHALIDONE CHOTALIN (chlorthalidone) 25 MG TAB (NED)(O)**** CHO101 3 2.00 FUROSEMIDE Furide 500 (เหลือง) (furosemide 500 MG) TAB (ED)(G)**** FUR102 1 3.00 FUROSEMIDE GPO (furosemide) 40 MG TAB (ED)(G)**** FUR103 1 1.00 LASIX (furosemide) 40 MG TAB (ED)(O*)**** LAS101 1 5.00 LASIX 500 (furosemide 500 MG) TAB (ED)(O)**** LAS102 1 33.00 FUROSEMIDE 20 MG/2 ML INJ AMP (2 ML) (GPO)(ED)**** LAS201 1 7.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 12 HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 MG (HCTZ) TAB (GPO)(ED)**** HYD105 1 1.00 HYDROCHLOROTHIAZIDE + TELMISARTAN MICARDIS PLUS 40/12.5 MG (telmisartan + HCTZ) TAB (NED)(O)**** MIC103 3 17.00 MICARDIS PLUS 80/12.5 MG (telmisartan + HCTZ) TAB (NED)(O)**** MIC104 3 25.00 HYDROCHLOROTHIAZIDE + IRBESARTAN CO-APROVEL (irbesartan + HCTZ) 150/12.5 MG TAB (NED)(O)**** COA101 3 9.00 HYDROCHLOROTHIAZIDE + VALSARTAN CO-TAREG 160/12.5 MG TAB (valsartan + HCTZ) (NED)(O)**** COD107 3 9.00 CO-TAREG 160/25 MG TAB (valsartan + HCTZ) (NED)(O)**** COD108 3 9.00 CO-TAREG 160/25 MG TAB (valsartan + HCTZ) (NED)(O)**** COD108 3 9.00 SPIRONOLACTONE HYLES 25 MG (spironolactone) TAB (ED)**** ALD102 1 2.00 Hyles 100 MG (spironolactone) TAB (ED)(G)**** HYL101 1 4.00 02.I ANTIDIURETICS DESMOPRESSIN ACETATE MINIRIN (desmopressin) 0.1 MG TAB (ED)(O)**** MIN103 1 77.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้ส าหรับ diabetes insipidus 2. ชนิดเม็ดใช้กับผู้ป่วยที่ไม่สามารถใช้ยาทางจมูกได้เท่านั้น 02.J PERIPHERAL VASODILATORS & CELEBRAL ACTIVATORS CILOSTAZOL PLETAAL SR (cilostazol) 100 MG CAP (NED)(O)**** PLE106 3 38.00 PLETAAL POWDER 20% (cilostazol) (0.5 GM/ซอง) (NED)(O)**** PLE301 3 39.00 CINNARIZINE CINNARIZINE 25 MG TAB (NED)(G)**** CIN102 3 1.00 STUGERON (cinnarizine) 25 MG TAB (NED)(O*)**** STU101 3 4.00 FLUNARIZINE CEbrium (flunarizine) 5 MG CAP (NED)(G)**** CEB101 3 1.00 GINKGO-BILOBA EXTRACT TEBOnin FORTE 120 MG (ginkgo biloba extract) TAB (NED)**** TEB101 3 21.00 NICERGOLINE SERMION (nicergoline) 10 MG (ขาว) TAB (NED)(O)**** SER104 3 10.00 SERMION (nicergoline) 30 MG (เหลือง) TAB (NED)(O*)**** SER105 3 29.00 SERGOLINE 30 MG (NICERGOLINE)TAB (NED)(G)**** SER115 3 13.00 PIRIBEDIL TRIVASTAL RETARD (piribedil) 50 MG TAB (NED)**** TRI105 3 17.00 02.K VASOCONSTRICTORS ETILEFRINE HYDROCHLORIDE CIRCULA 5 MG (ETILEFRINE) TAB (เบิกไม่ได้)**** EFF101 2 1.00 MIDODRINE MidoRINE P.L 2.5 MG (midodrine) TAB (ED)**** MID101 1 13.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับลดอาการ orthostatic hypotension ในผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน NOREPINEPHRINE NORADRENALINE AGUETTANT (norepinephrine) 4 mg/4 mL INJ AMP (ED)**** NOR202 1 65.00 02.L DYSLIPIDEMIC AGENTS AMLODIPINE + ATORVASTATIN CADUET (amlodipine+ atorvastatin) 5/10 MG TAB (NED)(O)**** CAD101 3 15.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 13 ATORVASTATIN ATORVASTATIN 10 MG (ชมพู) SANDOZ FCT TAB (NED)(G)**** ATO101 3 11.00 ATORVASTATIN 20 MG (ฟ้า) SANDOZ FCT TAB (NED)(G)**** ATO102 3 15.00 CHLOVAS 40 MG (ATORVASTATIN) TAB (ED)(G)**** CHL103 1 9.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ผู้ป่วยที่ใช้ยา simvastatin ในขนาด 40 mg ติดต่อกัน 3–6 เดือน แล้วยังไม่สามารถควบคุมระดับ LDL-C ได้ถึงค่าเป้าหมาย 2. Familial hypercholesterolemia (เป้าหมาย LDL-C <100 มก./ดล.) 3. ผู้ป่วยที่ก าลังเกิด acute vascular events เช่น acute coronary syndrome หรือผู้ป่วย clinical ASCVD ที่มีacute vascular events ภายในระยะ เวลา 12 เดือน (เป้าหมาย LDL-C <70 มก./ดล. 4. ผู้ป่วยโรคสมองขาดเลือดหรือสมองขาดเลือดชั่วคราวที่ไม่ได้เกิดจากลิ่มเลือดจากหัวใจและมีระดับ LDL-C ≥ 100 มก/ดล. (เป้าหมาย LDL-C <70 มก./ดล.) 5. ผู้ป่วยที่ไม่สามารถใช้ simvastatin ได้ CHLOVAS-ZIS 40 mg (atorvastatin) TAB (ED)(G)**** CHL104 1 9.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ CHLOVAS 40 MG (ATORVASTATIN) TAB XARAtor 40 MG (ดำ) (atorvastatin) TAB (ED)(O*)**** XAR103 1 31.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ CHLOVAS 40 MG (ATORVASTATIN) TAB XARAtor 20 MG (เทา) (atorvastatin) TAB (NED)(O*)**** XAR104 3 19.00 XARAtor 10 MG (ฟ้า) (atorvastatin) TAB (NED)(O*)**** XAR105 3 14.00 CHOLESTYRAMINE RESINCOLESTIRAMINA (cholestyramine) POWER 4G (ED)**** QUE301 1 25.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับ bile-acid diarrhea และ short bowel syndrome EVOLOCUMAB repaTHA (EVOLOCUMAB) 140 MG/1ML PREFILLED PEN (NED)(O)**** REP201 3 8,888.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. สั่งได้เฉพาะแพทย์โรคหัวใจ อายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม 2. ต้องประเมิน DUE ในการสั่งใช้ยครั้งแรก (สั่งจ่ายครั้งละไม่เกิน 4 เดือน) EZETIMIBE EZETROL (ezetimibe) 10 MG TAB (ED)(O*)**** EZE101 1 21.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้เป็นยาขนานแรกของการรักษา ( first-line treatment) สาหรับผู้ป่วยโรค sitosterolemia EZETIMIBE SANDOZ (ezetimibe) 10 MG TAB (ED)(G)**** EZE102 1 12.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ EZETROL (ezetimibe) 10 MG TAB EZETIMIBE + SIMVASTATIN VYTORIN (ezetimibe + simvastatin) 10/20 MG TAB (NED)(O)**** VYT101 3 21.00 FENOFIBRATE LIPANTHYL (fenofibrate) 200 MG CAP (ED)(O)**** FEN101 1 7.00 FIBRIL (fenofibrate) 160 MG CAP (NED)**** FIB101 3 5.00 SUPRALIP NT (fenofibrate) 145 MG TAB (NED)(O)**** SUP101 3 15.00 FENOFIBRIC ACID TRILIPIX (fenofibric acid) 135 mg CAP (NED)(O)**** TRI107 3 14.00 FLUVASTATIN LESCOL XL (fluvastatin) 80 MG TAB(NED)(O)**** LES102 3 27.00 GEMFIBROZIL HIDIL (gemfibrozil) 300 MG CAP (ED)(G)**** HID101 1 2.00 HIDIL(Gemfibrozil) 600 MG TAB (ED)(G)**** HID102 1 2.00 LOPID (gemfibrozil) 300 MG CAP (ED)(O*)**** LOP102 1 9.00 LOPID (gemfibrozil) 600 MG TAB (ED)(O*)**** LOP103 1 15.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 14 NICOTINIC ACID NICOTINIC ACID 50 MG TAB (ED)**** NIC101 1 1.00 OMEGA - 3 ACID ETHYLESTERS OMACOR (omega-3) 1000 MG CAP (28 เม็ด/ขวด) (เบิกไม่ได้)**** OMA101 2 927.00 PITAVASTATIN CALCIUM LIVALO (ลิ-วา-โล) (pitavastatin) 2 MG TAB (NED)(O)**** LIV102 3 19.00 PRAVASTATIN SODIUM MEVALOTIN (pravastatin) 20 MG TAB (NED)(O)**** MEV101 3 26.00 MEVALOTIN (pravastatin) 40 MG TAB (NED)(O)**** MEV102 3 19.00 PraVA 40 (pravastatin) 40 MG TAB (NED)(G)**** PRA103 3 9.00 PRAVASTATIN SANDOZ (pravastatin) 20 mg TAB (NED)(G)**** PRA104 3 10.00 ROSUVASTATIN ROSUVASTATIN SANDOZ 20 MG (สีส้ม) TAB (NED)(G)**** ROS101 3 23.00 ROSUVASTATIN SANDOZ 10 MG (เขียว) TAB (NED)(G)**** ROS102 3 18.00 VIVACOR (ROSUVASTATIN) 10 MG (เหลือง) TAB (NED)(O*)**** VIV101 3 22.00 VIVACOR (ROSUVASTATIN) 20 MG (ฟ้า) TAB (NED)(O*)**** VIV102 3 27.00 RED YEAST RICE, POLICOSANOL + FOLIC ADID + COENZYME Q10 ASTAXANTHIN ARMOLIP TABLET (เบิกไม่ได้)**** ARM101 2 25.00 SIMVASTATIN BESTATIN 20 MG (simvastatin) TAB (ED)(G)**** BES101 1 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้เป็นยาเสริม (adjunct therapy) ส าหรับภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ ร่วมกับการควบคุม อาหาร และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 2. กรณีใช้ป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมอง เกณฑ์ในการเริ่มใช้ยาและเป้าหมาย ในการ รักษา เป็นไปตามนี้ ก. การให้ยาป้องกันแบบทุติยภูมิ (secondary prevention) 1. ผู้ป่วยมีประวัติเกิด cardiovascular event เริ่มใช้ยาเมื่อ LDL-C ≥ 100 mg/dL โดยมีเป้าหมายลดให้ต่ ากว่า 100 mg/dL หรือต่ ากว่า 70 mg/dL หากมี โรคหัวใจขาดเลือดรุนแรง 2. ผู้ป่วยมีโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (CHD) เริ่มใช้ยาเมื่อ LDL-C ≥ 130 mg/dL โดยมีเป้าหมายลดให้ต่ ากว่า 100 mg/dL ข. การให้ยาป้องกันแบบปฐมภูมิ (primary prevention) 1. ผู้ป่วยมีความเสี่ยงเทียบเท่าผู้เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (CHD risk equivalents) เริ่ม ใช้ยาเมื่อ LDL-C ≥ 130 mg/dL โดยมีเป้าหมายลดให้ต่ ากว่า 100 mg/dL ผู้ป่วยเหล่านี้ได้แก่ 1.1 ผู้เป็นโรคท่อเลือดแดงและหลอดเลือดแดงแข็ง (โรคหลอดเลือดแดงส่วน ปลาย abdominal aortic aneurysm และ symptomatic carotid artery disease) 1.2 ผู้ป่วยโรคเบาหวาน หรือ 1.3 เป็นผู้มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดใน 10 ปีจากการ ค านวณด้วย Framingham score (General cardiovascular disease: 10- year risk) เกินกว่า 20% 2. ผู้ป่วยอื่นๆ ให้ดูว่ามีปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้กี่ข้อ - สูบบุหรี่ - ความดันเลือดสูง (ความดันเลือด ≥ 140/90 มิลลิเมตรปรอท หรือก าลังใช้ยาลด ความดันเลือดอยู่) HDL cholesterol น้อยกว่า 40 mg/dL(หาก HDL-C ≥ 60 mg/dL ให้หักลบจ านวนปัจจัยเสี่ยงออกหนี่งข้อ)

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 15 ข้อควรระวัง : - มีประวัติครอบครัว (เฉพาะพ่อ แม่ พี่ น้อง) เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือมีการ เสียชีวิต อย่างกะทันหัน ในญาติผู้ชายอายุ ≥ 55 ปี หรือ ญาติผู้หญิงอายุ ≥ 65 ปี - อายุ ผู้ชาย ≥ 45 ปี ผู้หญิง ≥ 55 ปี 2.1 กรณีมีปัจจัยเสี่ยง 0-1 ข้อ เริ่มใช้ยาเมื่อ LDL-C ≥ 190 mg/dL โดยมี เป้าหมายลดให้ต่ า กว่า 160 mg/dL 2.2 กรณีมีปัจจัยเสี่ยงตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป ให้ประเมินความเสี่ยงต่อการเป็นโรค กล้ามเนื้อหัวใจ ขาดเลือดใน 10 ปีจากการค านวณด้วย Framingham score 2.2.1 ความเสี่ยงต่ ากว่า 10 % เริ่มให้ยาเมื่อ LDL-C ≥ 160 mg/dL โดยมี เป้าหมายลดให้ต่ ากว่า 130 mg/dL 2.2.2 ความเสี่ยงระหว่าง 10-20 % เริ่มให้ยาเมื่อ LDL-C ≥ 130 mg/dL โดยมี เป้าหมายลดให้ต่ ากว่า 130 mg/dL 2.2.3 ความเสี่ยงมากกว่า 20% ใช้หลักเกณฑ์ตามข้อ ข (1) 1. กรณีผู้ป่วยรายใหม่ไม่ควรให้ยา simvastatin เกินวันละ 40 mg ส าหรับผู้ป่วยที่เคยใช้มานานเกิน 1 ปี โดยไม่เกิดผลข้างเคียงให้ใช้ยาในขนาดเดิมต่อไปได้ 2. ห้ามใช้ยา simvastatin ร่วมกับ gemfibrozil, cyclosporine, danazol หรือยาในกลุ่ม strong CYP3A4 inhibitors เช่น itraconazole, ketoconazole, erythromycin, clarithromycin, telithromycin, HIV protease inhibitors เป็นต้น หากหลีกเลี่ยงไม่ได้ให้ หยุดยา simvastatin ระหว่างใช้ยาดังกล่าว 3. หลีกเลี่ยงการใช้ยา simvastatin 3.1 ในขนาดเกินวันละ 20 mg เมื่อใช้ร่วมกับยา amlodipine หรือ amiodarone 3.2 ในขนาดเกินวันละ 10 mg เมื่อใช้ร่วมกับยา diltiazem หรือ verapamil BESTATIN 40 MG (simvastatin) TAB (ED)(G)**** BES102 1 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ BESTATIN 20 MG (simvastatin) TAB BESTATIN 10 MG (สีน้ำตาล)(simvastatin) TAB (ED)(G)**** BES103 1 1.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ BESTATIN 20 MG (simvastatin) TAB 02.M HAEMOSTATICS DESMOPRESSIN ACETATE MINIRIN (desmopressin) 0.1 MG TAB (ED)(O)**** MIN103 1 77.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้ส าหรับ diabetes insipidus 2. ชนิดเม็ดใช้กับผู้ป่วยที่ไม่สามารถใช้ยาทางจมูกได้เท่านั้น ELTROMBOPAG REVOLADE (ELTROMBOPAG) 25 MG TAB (NED)(กล่องละ 14 เม็ด)(O)**** REV102 3 11,019.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ยาจองเฉพาะราย FERRIC SUBSULFATE SOLUTION MONSEL S SOLUTION (NED)**** MON402 3 22.00 PHYTOMENADIONE KENADION (phytomenadione) 10 mg/1 mL INJ AMP (ED) (G)**** KEN204 1 25.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้บ าบัดพิษจากยา anticoagulants (coumarin derivatives) TRANEXAMIC ACID TRANSAMIN (tranexamic acid) 250 MG CAP (ED)(O)**** TRA102 1 4.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้ในทางทันตกรรมเฉพาะกรณีห้ามเลือดด้วยวิธีปกติแล้วไม่ได้ผล 2. ใช้ก่อนท าหัตถการในช่องปากมนผู้ป่วยที่มีแนวโน้มเลือดออกแล้วหยุดยาก 3. ใช้ส าหรับผู้ป่วยที่มีระดูมาก (menorrhagia) TRANSIC (tranexamic acid) 250 mg/5 mL INJ AMP (5 mL) (ED)(G)**** TRA205 1 33.00 ข้อควรระวัง : หมายเหตุ : ใช้กับผู้ป่วยที่ประสบอุบัติเหตุและมีภาวะเลือดออกรุนแรง การให้ยาภายใน 3 ชั่วโมงมีประสิทธิผลในการ ลดอัตราการเสียชีวิต แต่การให้ยาหลังจาก 3 ชั่วโมงอาจเพิ่มอัตราการเสียชีวิตจากภาวะเลือดออก การใช้ tranexamic acid ไม่สามารถทดแทนการรักษาที่จ าเป็นอื่นๆ ได้ เช่น การให้เลือด เป็นต้น

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 16 02.N ANTICOAGULANT, ANTIPLATELETE & FIBRINOLYTICS (THROMBOLYTICS) ANAGRELIDE THROMBOREDUCTIN (anagrelide) 0.5 MG CAP (SMP)(NED)**** THR102 3 111.00 APIXABAN ELIQUIS (APIXABAN) 5 MG (ชมพู) TAB (NED)(O)**** ELI101 3 59.00 ELIQUIS (APIXABAN) 2.5 MG (เหลือง) TAB (NED)(O)**** ELI102 3 30.00 ASPIRIN PIRIN 81 MG (aspirin) TAB (ED)**** PIR101 1 1.00 ASPIRIN + GLYCINE CARDIPRIN (aspirin) 100 MG TAB (ED)(O)**** CAR102 1 2.00 BERAPROST SODIUM DORNER (beraprost) 20 MCG TAB (NED)(O)**** DOR102 3 22.00 CILOSTAZOL PLETAAL SR (cilostazol) 100 MG CAP (NED)(O)**** PLE106 3 38.00 PLETAAL POWDER 20% (cilostazol) (0.5 GM/ซอง) (NED)(O)**** PLE301 3 39.00 CLOPIDOGREL BISULFATE APOLETS (clopidogrel) 75 MG TAB (ED)(G)**** APO101 1 14.00 เงื่อนไขการสั่งยา : หมายเหตุ : 1. ใช้กับผู้ป่วยที่ใช้ aspirin ไม่ได้ หรือไม่ได้ผล (aspirin failure) เฉพาะกรณีที่ใช้ป้องกันโรคเกี่ยวกับ หลอดเลือดหัวใจหรือสมองแบบทุติยภูมิ (secondary prevention) 2. ให้ร่วมกับ aspirin หลังการใส่ขดลวดค้ ายันผนังหลอดเลือด (stent) เป็นระยะเวลาไม่เกิน 1 ปี 3. ใช้ในกรณีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจที่ได้รับ aspirin แล้วยังเกิด acute coronary syndrome หรือ recurrent thrombotic events 4. ในกรณีที่ได้รับการวินิจฉัยอย่างชัดเจนแล้วว่าเป็น non-ST elevated acute coronary syndrome ให้ใช้clopidogrel ร่วมกับ aspirin เป็นระยะเวลาไม่เกิน 1 ปี ระมัดระวังการใช้ยา clopidogrel ร่วมกับ aspirin เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดอาการเลือดออก ได้มากกว่าการใช้ aspirin หรือ clopidogrel เพียงชนิดเดียว PLATOGRIX (clopidogrel) 75 MG TAB (ED)(O*)**** PLA104 1 18.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ APOLETS (clopidogrel) 75 MG TAB CLOPIDOGREL + ACETYLSALICYLIC ACID COPLAVIX (aspirin + clopidogrel) 75/75 MG TAB (เบิกไม่ได้)(O)**** COP102 2 84.00 DABIGATRAN PRADAXA (dabigatran) 110 MG CAP (NED)(O)**** PRA101 3 62.00 PRADAXA (dabigatran) 150 MG (ดำ) CAP (NED)(O)**** PRA102 3 62.00 ENOXAPARIN SODIUM CLEXANE (enoxaparin) 40 MG/0.4 ML prefilled syr (ED)(O)**** CLE201 1 225.00 เงื่อนไขการสั่งยา : หมายเหตุ : 1. ใช้ส าหรับ deep vein thrombosis และ pulmonary embolism 2. ใช้ส าหรับ venous stroke และ cardioembolic stroke 3. ใช้กับผู้ป่วย acute coronary syndrome (ACS) ที่ต้องรับการรักษาด้วยวิธี Percutaneous Coronary Intervention ในกรณี ACS ที่มีแผนการรักษาแบบ conservative ให้ใช้fondaparinux แทน CLEXANE (enoxaparin) 60 MG/0.6 ML prefilled syr (ED)(O)**** CLE202 1 269.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ CLEXANE (enoxaparin) 40 MG/0.4 ML prefilled syr CUTENOX (enoxaparin) 40 MG/0.4 ML prefilled syr (ED)(G)**** CUT201 1 225.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ CLEXANE (enoxaparin) 40 MG/0.4 ML prefilled syr HEPARIN SODIUM HEPARINOL (ยาไต) 5000 IU/ML (แยกบิล) (ED)**** HEP201 1 158.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 17 LIMAPROST OPALMON (limaprost) 5 MCG TAB (NED)(O)**** OPA101 3 31.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. สั่งได้เฉพาะแพทย์ออร์โธปิดิกส์ ศัลยกรรมประสาท อายุรกรรมระบบประสาท และอายุรกรรมข้อ 2. ต้องท าใบ DUE ทุก 3 เดือน 3. สั่งใช้ยาได้ครั้งละไม่เกิน 3 เดือน (12 สัปดาห์) และไม่สั่งยาติดต่อกันเกิน 6 เดือน (24 สัปดาห์) 4. ในการสั่งยารอบใหม่ต้องหยุดยาอย่างน้อย 3 เดือน (12 สัปดาห์) PRASUGREL EFFIENT (PRASUGREL) 10 MG TAB (NED)(O)**** EFF102 3 93.00 RIVAROXABAN xaRELto 20 MG (น้ำตาล) (rivaroxaban) TAB (NED)(O)**** XAR101 3 68.00 xaRELto 15 MG (ส้ม) (rivaroxaban) TAB (NED)(O)**** XAR102 3 54.00 SULODEXIDE VESSEL (sulodexide) 250 LSU CAP (NED)(O)**** VES102 3 43.00 เงื่อนไขการสั่งยา : สั่งได้เฉพาะแพทย์ ระบบต่อมไร้ท่อ หัวใจ และระบบประสาท TICAGRELOR BRILINTA FCT (ticagrelor) 90 MG TAB (ED)(O)**** BRI102 1 20.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ ticagrelor ร่วมกับ aspirin ขนาด 75-100 มก. โดยให้ใช้ ticagrelor เป็นเวลาไม่เกิน 1 ปี ใน ผู้ป่วย high-risk acute coronary syndrome (ACS) ที่รักษาด้วยวิธี Percutaneous Coronary Intervention (PCI) และเป็นไปตามเกณฑ์อย่างน้อยหนึ่งข้อดังต่อไปนี้ 1. ผู้ป่วย ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) ที่ได้รับการท า Primary PCI 2. ผู้ป่วย NSTE-ACS ที่มี Grace risk score มากกว่า 140 3. ผู้ป่วยที่แพ้หรือไม่ตอบสนองต่อ clopidogrel เช่น เกิด ACS หรือ stent thrombosis ในขณะที่ ได้รับยา aspirin ร่วมกับ clopidogrel TRIFLUSAL GRENDIS (triflusal) 300 MG CAP (NED)(O)**** GRE101 3 23.00 WARFARIN SODIUM MAFORAN (warfarin) 2 MG (ส้ม)*** TAB (ED)**** BEF101 1 2.00 MAFORAN (warfarin) 5 MG (ชมพู) *** TAB (ED)**** MAF101 1 3.00 MAFORAN (warfarin) 3 mg TAB (ฟ้า) **** (ED)(G)**** MAF102 1 3.00 ORFARIN (warfarin) 3 MG (ฟ้า) *** TAB (ED)(O)**** ORF102 1 5.00 02.P PHLEBITIS & VARICOSE PREPARATIONS AMORPHOUS AESCIN REPARIL (aescin) 20 MG TAB (NED)(O)**** REP101 3 6.00 BENZOCAINE + HYDROCORTISONE + ZINC OXIDE DOPROCT ยาเหน็บ (benzocaine+hydrocortisone+zinc oxide) TAB (NED)**** DOP401 3 7.00 DOPROCT OINT 10 G (benzocaine+hydrocortisone+zinc oxide) (NED)**** PRO401 3 59.00 HESPERIDIN + DIOSMINE DAFLON (diosmin + hesperidin) 1000 MG TAB (NED)(O*)**** DAF104 3 21.00 DIOSMIN 500 MG (diosmin+hesperidin) TAB (NED)(G)**** DIO105 3 4.00 MUCOPOLYSACCHARIDE POLYSULPHATE HIRUDOID (mucopolysaccharide) CREAM 10 GM (NED)(O)**** HIR403 3 91.00 POLIDOCANOL AETHOXYSKLEROL (lauromacrogol 400) 1% (2ML) INJ (ED) (O)**** AET201 1 149.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้ช่วยห้าม variceal bleeding ผ่านทาง endoscopy และใช้ส าหรับ sclerotherapy 2. ใช้ส าหรับ varicose vein และ hemorrhoid

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 18 02.Q HAEMORRHEOLOGICALS PENTOXIFYLLINE TRENTAL (pentoxifylline) 400 MG TAB (NED)(O)**** TRE101 3 11.00 02.R HAEMATOPOIETIC AGENTS DARBEPOETIN ALPHA NESP (DARBEPOETIN ALPHA) 40 MCQ/0.5 ML INJ (NED)(O)**** NES201 3 3,239.00 เงื่อนไขการสั่งยา : สั่ง ให้เฉพาะแพทย์ Nephrology มีสิทธิสั่งใช้ EPOETIN ALPHA EPOKINE (epoetin alfa) 4000 iu/1 mL INJ vial (ED)(G)**** EPO201 1 218.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรังที่ไม่พบ สาเหตุอื่นที่รักษาได้ EPREX (epoetin alfa) 2,000 IU INJ PREFILL (ED)(O*)**** EPR201 1 610.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรังที่ไม่พบ สาเหตุอื่นที่รักษาได้ EPREX (epoetin alfa) 3,000 IU INJ PREFILL (ED)(O)**** EPR202 1 887.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรังที่ไม่พบ สาเหตุอื่นที่รักษาได้ EPREX (epoetin alfa) 4,000 IU/0.4 ML INJ PREFILL (ED)(O*)**** EPR203 1 1,118.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรังที่ไม่พบ สาเหตุอื่นที่รักษาได้ EPREX (epoetin alfa) 10,000 IU/1 ML INJ PREFILL (NED)(O*)**** EPR204 3 2,665.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เบิกได้โดยมีเงื่อนไข เมื่อวินิจฉัยเป็น 1. Myelohypoplas 2. โรคไตเรื้อรัง ( CKD ) หรือ Hypoplastic Anemia EPREX (epoetin alfa) 5,000 IU/0.5 ML INJ PREFILL (ED)(O)**** EPR206 1 1,234.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรังที่ไม่พบ สาเหตุอื่นที่รักษาได้ EPREX (epoetin alfa) 20,000 IU/0.5 ML INJ PREFILL (NED)(O)**** EPR207 3 5,181.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ยาจองเฉพาะราย EPREX (epoetin alfa) 40,000 IU/1 ML INJ PREFILL (NED)(O)**** EPR208 3 9,153.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ยาจองเฉพาะราย ESPOGEN (epoetin alfa) 4000 IU INJ (ฝาชมพู) VIAL (ED)(G)**** ESP202 1 218.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรังที่ไม่พบ สาเหตุอื่นที่รักษาได้ HEmax 2000 IU INJ (epoetin alfa) (ED)(G)**** HEM201 1 357.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ให้เบิกได้เฉพาะ 1. ผู้ป่วยไตวาย 2. Hemato เนื่องจากการให้ยา Chemo นอกเหนือจากนั้น ผู้ป่วยต้องช าระเงินเอง 3. ภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรังที่ไม่พบสาเหตุอื่นที่รักษาได้ HEmax 4000 IU (epoetin alfa) INJ (ED)(G)**** HEM203 1 380.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรังที่ไม่พบ สาเหตุอื่นที่รักษาได้ HEMA-plus (epoetin alfa) 10000 IU INJ (NED)(G)**** HEM204 3 773.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ EPREX (epoetin alfa) 10,000 IU/1 ML INJ PREFILL HEMA-plus (EPOETIN ALPHA) 4000 IU INJ (ฝาเทา) (ED)(G)**** HEM205 1 207.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรังที่ไม่พบ สาเหตุอื่นที่รักษาได้ HEMA-PLUS (epoetin alfa) 40,000 iu/1 mL prefilled syr (NED)(G)**** HEM206 3 4,887.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ EPREX (epoetin alfa) 10,000 IU/1 ML INJ PREFILL 2. ยาจองเฉพาะราย HEMA-PLUS 5,000 iu/0.5 mL (epoetin alfa) INJ prefilled syr (ED)(G)**** HEM208 1 568.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรังที่ไม่พบ สาเหตุอื่นที่รักษาได้ EPOETIN BETA RECORMON (epoetin beta) 2000 IU (ส้ม) INJ prefilled syr (ED)(O)**** REC201 1 607.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรังที่ไม่พบ สาเหตุอื่นที่รักษาได้

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 19 RECORMON (epoetin beta) 5000 IU (เทา) INJ prefilled syr (ED)(O)**** REC202 1 1,431.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรังที่ไม่พบ สาเหตุอื่นที่รักษาได้ RECORMON (epoetin beta) 10000 IU INJ prefilled syr (NED)(O)**** REC203 3 2,891.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ EPREX (epoetin alfa) 10,000 IU/1 ML INJ PREFILL RECORMON (epoetin beta) 3000 IU (ฟ้า) INJ prefilled syr (ED)(O)**** REC204 1 904.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรังที่ไม่พบ สาเหตุอื่นที่รักษาได้ RECORMON PFS (epoetin beta) 30000 IU/0.6 ML INJ (NED)(O)**** REC205 3 8,533.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ยางจองเฉเพาะราย 2. สั่งจ่ายได้เฉพาะแพทย์ HEMATOLOGY METHOXY POLYETHYLENE GLYCOL EPOETIN BETA MIRCERA 75 MCG/0.3 ML PREFILLED (methoxy polyethylene glycol-epoetin beta) (NED) (O)**** MIR201 3 5,588.00 02.S OTHER CARDIVASCULAR DRUGS COENZYME Q 10 (UBIDECAVENONE) BIO-QUINONE Q10 (ubidecarenone) 100 MG CAP (เบิกไม่ได้)**** BIO102 2 23.00 DECAQUINON (ubidecarenone) 10 MG TAB (เบิกไม่ได้)**** DEC101 2 7.00 SACUBITRIL VALSARTAN SALT COMPLEX ENTRESTO 200 MG (ดำ) (sacubitril+ valsartan) TAB (NED)(O)**** ENT101 3 89.00 ENTRESTO 100 MG (ฟ้า) (sacubitril+ valsartan) TAB (NED)(O)**** ENT102 3 89.00 03 RESPIRATORY SYSTEM 03.B ANTIASTHMATIC & COPD PREPARATIONS ASMASAL ASMASAL (salbutamol) 2.5 MG/2.5 ML NEB (ED)(G)**** ASM401 1 10.00 BAMBUTEROL HYDROCHLORIDE BAMBEC (bambuterol) 10 MG TAB (NED)(O)**** BAM101 3 10.00 SYMBICORT 80/4.5 MCG (เหลือง)TURBUHALER (budesonide+formoterol) (60 DOSE) (ED)(O)**** SYM403 1 503.00 BUDESONIDE PULMICORT TURBU (budesonide) 200 MCG/DOSE (100 DOSE) (ED)(O)**** PUL402 1 482.00 pulmicort RESPULES (budesonide) 1 mg/2 mL (ED)(O)**** PUL403 1 52.00 BUDESOINDE + FORMOTEROL FUMARATE DIHYDRATE SYMBICORT 160/4.5 MCG (เขียว)TURBUHALER (budesonide + formoterol) (60 DOSE) (ED)(O)**** SYM401 1 523.00 SYMBICORT FORT 320/9 MCG (ฟ้า)TURBUHALER (budesonide+formoterol) (60 DOSE) (ED)(O)**** SYM402 1 737.00 DOXOFYLLINE PUROXAN (doxofylline) 400 MG TAB (NED)(O)**** PUR101 3 16.00 FLUTICASONE PROPIONATE FLIXOTIDE EVOHALER (fluticasone) 125 MCG (120 DOSE)(ED)(O)**** FLI402 1 268.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้เป็นยาทางเลือกกรณีต้องการใช้ยาที่มี potency สูงในการรักษา FLIXOTIDE NEBULES (fluticasone) 0.5MG/2 ML (ED)(O)**** FLI403 1 53.00 FLUTICASONE PROPIONATE + VILANTEROL RELVAR ELLIPTA (ชมพู) 200/25 (fluticasone + vilanterol) 30 DOSE (NED)(O)**** REL402 3 1,088.00 RELVAR ELLIPTA (ฟ้า) 100/25 (fluticasone + vilanterol) 30 DOSE (NED)(O)**** REL403 3 853.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 20 GUAIFENESIN + TERBUTALINE SULFATE COFBRON-M (guaifenesin + terbutaline sulfate) Oral Liquid 60 ML (NED)**** COF301 3 13.00 INDACATEROL MALEATE ONBREZ BREEZHALER (indacaterol) 150 MCG CAP (30 CAP)(NED)(O)**** ONB401 3 1,258.00 ONBREZ BREEZHALER (indacaterol) 300 MCG CAP (30 CAP)(NED)(O)**** ONB402 3 1,258.00 IPRATROPIUM BROMIDE + FENOTEROL HYDROBROMIDE BERODUAL INHAL (fenoterol + ipratropium) 50/20 mcg 200 DOSE (ED)(O)**** BER401 1 229.00 BERODUAL FORTE NEBULE (fenoterol + ipratropium) (4 ML) (ED)(O*)**** BER402 1 22.00 INHALEX FORTE NEBULE (fenoterol + ipratropium) (4 ML) (ED)(G)**** INH401 1 9.00 IPEROL FORTE NEBULE (fenoterol + ipratropium) (4 ml) (ED)(G)**** IPE401 1 9.00 KETOTIFEN POLITIFEN (ketotifen) 1 MG TAB (NED)**** KET101 3 1.00 ZYTOFEN (ketotifen) 1 MG/5 ML SYR (60 ML) (NED)**** SYK301 3 18.00 MONTELUKAST MONTEK (montelukast) 10 mg TAB (ED)(G)**** MON103 1 7.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ข้อควรระวัง : ใช้ยาชนิด oral granules กับเด็กอายุตั้งแต่ 6 เดือน ถึง 5 ปี ควรติดตามอาการไม่พึงประสงค์ทาง neuropsychiatric จากการใช้ยาอย่างต่อเนื่อง SINGULAIR (น้ำเงิน) 10 MG (montelukast) TAB (ED)(O*)**** SIN103 1 50.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ MONTEK (montelukast) 10 mg TAB SINGULAIR (ดำ) 5 MG (montelukast) CHEWABLE TAB (ED)(O)**** SIN104 1 24.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ MONTEK (montelukast) 10 mg TAB SINGULAIR (เขียว) (MONTELUKAST) 4 MG CHEWABLE TAB (NED)(O)**** SIN105 3 24.00 SINGULAIR ORAL GRANULE (montelukast) 4 MG (ED)(O)**** SIN301 1 24.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ MONTEK (montelukast) 10 mg TAB PROCATEROL HYDROCHLORIDE MEPTIN MINI (procaterol) 25 MCG.TAB (ED)(O)**** MEP101 1 3.00 MEPTIN (procaterol) 5 MCG/1ML 60 ML SYR (ED)(O)**** MEP301 1 38.00 ROFLUMILAST DAXAS (แด็ก-ซาส)(roflumilast) 500 MCG TAB (NED)(O)**** DAX101 3 47.00 SALBUTAMOL SULFATE AEROTAMOL EVOHALER (salbutamol) 100 mcg/dose (200 DOSE)(ED)(G)**** AER401 1 55.00 SABUMOL (SALBUTAMOL) 2 MG/5 ML SYR (60 ML)(ED)**** ASM301 1 12.00 VIOLIN (salbutamol) 2 MG TAB (ED)**** VEN101 1 1.00 VENTOLIN EVOHALER (salbutamol) 100 mcg/dose (200 DOSE)(ED)(O*)**** VEN401 1 196.00 SALMETEROL + FLUTICASONE PROPIONATE SERETIDE EVOHALER 25/125 (salmeterol + fluticasone) 120 DOSE (ED)(O)**** SER401 1 356.00 SERETIDE EVOHALER 25/50 (salmeterol + fluticasone) 120 DOSE (ED)(O)**** SER402 1 443.00 SERETIDE ACCUHALER 50/250 (salmeterol + fluticasone) 60 DOSE (ED)(O)**** SER403 1 549.00 SERETIDE ACCUHALER 50/100 (salmeterol + fluticasone) 60 DOSE (ED)(O)**** SER404 1 454.00 SERETIDE EVOHALER 25/250 (salmeterol + fluticasone) 120 DOSE (ED)(O)**** SER405 1 663.00 SERETIDE ACCUHALER 50/500 (salmeterol + fluticasone) 60 DOSE (ED)(O)**** SER407 1 698.00 TERBUTALINE SULFATE BUCARIL (terbutaline) 2.5 MG TAB (ED)**** BRI101 1 1.00 BRONcholine (ฟ้า) (terbutaline) 1.5 mg/5 mL SYR. 60 ML (ED)**** BRI302 1 11.00 TERBUTALINE SULFATE 0.5 MG/ML INJ (1 ML) AMP (GPO)(ED)**** TER201 1 11.00 TERBUTALINE SULFATE + GUAIFENESIN TERBU EXPECTORANT (guaifenesin + terbutaline) SYRUP 60 ML (NED)**** BRI301 3 14.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 21 THEOPHYLLINE ANHYDROUS NUELIN SR (theophylline) 200 MG TAB (ED)(O)**** NUE101 1 2.00 TIOTROPIUM SPIRIVA COMBOPACK (tiotropium) 18 MCG CAP INH (ED)(O)**** SPI401 1 586.00 SPIRIVA RESPIMAT (TIOTROPIUM) 2.5 MCG/DOSE INH (60 DOSE)(NED)(O)**** SPI403 3 1,544.00 TIOTROPIUM + OLODATEROL SpiolTO RESPIMAT (tiotropium + olodaterol) (2.5/2.5) (60DOSE)(NED)(O)**** SPI404 3 1,650.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ให้ใช้เฉพาะแพทย์อายุรกรรมปอด UMECLIDINIUM + VILANTEROL ANORO ELLIPTA 62.5/25 (umeclidinium + vilanterol) (30DOSE)(SMP)(NED)(O)**** ANO401 3 1,026.00 03.C COUGH & COLD PREPARATIONS ACETYLCYSTEINE FLEMEX-AC OD (acetylcysteine) 600 mg Effervescent Tablet (NED) (กล่องละ 30 เม็ด)**** FLE103 3 250.00 เงื่อนไขการสั่งยา : คณะอนุกรรมการยาของคลินิก มีมติไม่ให้เบิกยา เมื่อน ามาใช้เพื่อความงาม FLUIMUCIL A 600 (acetylcysteine) TAB (NED)(กล่องละ 10 เม็ด)**** FLU102 3 131.00 เงื่อนไขการสั่งยา : คณะอนุกรรมการยาของคลินิก มีมติไม่ให้เบิกยา เมื่อน ามาใช้เพื่อความงาม MUCLEAR (acetylcysteine) 600 MG EFFERVESCENT (TUBE)(NED)**** MUC104 3 86.00 เงื่อนไขการสั่งยา : คณะอนุกรรมการยาของคลินิก มีมติไม่ให้เบิกยา เมื่อน ามาใช้เพื่อความงาม MYSOVEN (acetylcysteine) 200 MG sachet (NED)**** MYS301 3 2.00 AMBROXOL HYDROCHLORIDE AMBROX (ambroxol) 30 MG TAB (NED)**** MUC105 3 2.00 ANTIMONY POTASSIUM TARTRATE + CAMPHORATED OPIUM TINCTURE + ETC BROWN Mixture 60 mL (ยาแก้ไอน้ำดำ) (ED)**** BRO302 1 19.00 BROMHEXINE HYDROCHLORIDE COHEXINE (bromhexine) 8 MG TAB (NED)**** COH101 3 1.00 CONHEXINE (bromhexine hydrochloride) 4 mg/5 mL syrup (60 mL) (NED)(G)**** CON301 3 11.00 BROMPHENIRAMINE MALEATE + PHENYLEPHRINE HYDROCHLORIDE NASOTAPP (brompheniramine+phenylephrine) 4/10 MG TAB (NED)**** NAS101 3 2.00 NASOTAPP (brompheniramine + phenylephrine) 2/5 MG/5 ML SYR (60 ML) (NED)**** NAS301 3 14.00 NORFED (brompheniramine + phenylephrine) 2/5 mg/5 mL syrup (60 mL) (NED)**** NOR301 3 17.00 RHInotapp (brompheniramine + phenylephrine) 4/10 mg TAB (NED)(G)**** RHI102 3 1.00 CARBOCISTEINE EXPETAN (carbocisteine) 375 mg TAB (NED)(G)**** EXP101 3 2.00 FLEMEX (carbocisteine) 375 MG TAB (NED)(O*)**** FLE101 3 4.00 THROATSIL-C.B.S. 100 mg/5 mL (ชมพู) (carbocisteine) syrup 60 ml (NED)(G)**** THR301 3 15.00 THROATSIL-C.B.S. 250 mg/5 mL (ฟ้า) (carbocisteine) syrup 60 ml (NED)(G)**** THR302 3 17.00 DEXTROMETHORPHAN HYDROBROMIDE DEXTROmethorphan 15 MG TAB (ED)**** DEX101 1 1.00 GUAIFENESIN ROBITUSSIN (guaifenesin) 100 MG/5 ML SYR (60 ML) (NED)**** ROB303 3 24.00 MULETHI + AMLA + SANTH REDUCOF PASTILLE (เบิกไม่ได้) (10 เม็ด/แผง)**** RED101 2 66.00 PSEUDOEPHEDRINE HYDROCHLORIDE PSEUDOEPHEDRINE HCL 60 MG TAB (ED)**** PSE101 1 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : สั่งจ่ายครั้งละไม่เกิน 30 เม็ด (วัตถุออกฤทธิ์ต่ อจิตประสาท ประเภท 2) PSEUDOEPHEDRINE 30 MG/5 ML SYR (60 ML) (ED)**** PSE301 1 20.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 22 เงื่อนไขการสั่งยา : สั่งจ่ายครั้งละไม่เกิน 30 เม็ด (วัตถุออกฤทธิ์ต่ อจิตประสาท ประเภท 2 03.D NASAL DECONGESTANT & OTHER NASAL PREPARATIONS AZELASTINE + FLUTICASONE DyMIsta NASAL Spray 120 DOSE (azelastine + fluticasone) (NED)(O)**** DYM401 3 704.00 BUDESONIDE RHINOCORT AQUA (budesonide) 64 MCG/DOSE NASAL SPRAY (120 DOSE)(ED)(O)**** RHI401 1 178.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้กับผู้ป่วยอายุ 6 ปีขึ้นไป DEXPANTHENOL MAR PLUS (dexpanthenol) 5 g/100 mL nasal spray 20 mL (เบิกไม่ได้)(O)**** MAR401 2 164.00 FLUTICASONE FUROATE AVAMYS (fluticasone) 27.5 mcg/dose NASAL SPRAY 120 DOSE (ED)(O)**** AVA401 1 288.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้กับผู้ป่วยอายุ 2 ปีขึ้นไปในข้อบ่งใช้ 1. โพรงจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ที่เกิดตามฤดูกาลและตลอดปี 2. เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ LIDOCAINE HYDROCHLORIDE LIDOCAINE 4 g/100 mL nasal spray (lidocaine hydrochloride) (15 mL) (NED)**** LID401 3 97.00 MOMETASONE FURONATE MONOHYDRATE MOMETASONE SANDOZ 140 DOSE (mometasone) 50 mcg/dose NASAL SPRAY (NED)(G)**** MOM402 3 337.00 NASONEX 140 DOSE (mometasone) 50 mcg/dose NASAL SPRAY (NED)(O)**** NAS402 3 637.00 NASONEX 60 DOSE (mometasone) 50 mcg/dose NASAL SPRAY (NED)(O)**** NAS403 3 503.00 OXYMETAZOLINE HYDROCHLORIDE ILIADIN (oxymetazoline) 0.025% nasal drops 10 ML (ED)(O)**** ILI401 1 39.00 ILIADIN (oxymetazoline) 0.05% NASAL SPRAY 10 ML (ED)(O)**** ILI402 1 40.00 SODIUM CHLORIDE CLEANOZE ขวด (NACL 0.9%) NASAL POWDER sachet (NED)**** CLE401 3 80.00 CLEANOZE REFILL (NACL 0.9%) NASAL POWDER sachet (NED)**** CLE402 3 80.00 TRIAMCINOLONE ACETONIDE NASACORT AQ (triamcinolone) 55 MCG/DOSE NASAL SPRAY (120 DOSE)(NED)(O)**** NAS401 3 255.00 04 CENTRAL NERVOUS SYSTEM 04.A ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM 0.5 MG (เขียว) TAB (NED)**** ALP101 3 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : จ่ายครั้งละไม่เกิน 30 เม็ด (วัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท ประเภท 2) ALPRAZOLAM 0.25 MG (น้ำเงิน)TAB (NED)**** ALP102 3 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : จ่ายครั้งละไม่เกิน 30 เม็ด (วัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท ประเภท 2) CLOBAZAM FRISIUM (clobazam) 5 MG TAB (NED)(O)**** FRI101 3 3.00 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท ประเภท 4 DIAZEPAM DIAZEPAM 5 MG TAB (GPO)(ED)**** DIA102 1 1.00 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท ประเภท 4 DIAZEPAM 2 MG TAB (GPO)(ED)**** DIA103 1 1.00 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท ประเภท 4 DIAZEPAM INJ 10 MG/2 ML (2 ML) (GPO)(ED)**** DIA201 1 7.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 23 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท ประเภท 4 DIPOTASSIUM CLORAZEPATE poliZEP 5 (dipotassium clorazepate 5 mg) CAP (ED)**** POL101 1 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท ประเภท 4 ETIFOXINE STREsam 50 MG (etifoxine) CAP (NED)(O)**** STR106 3 9.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ให้ใช้เฉพาะแพทย์ศัลยกรรมประสาท ประสาทวิทยา จิตวิทยา อายุรแพทย์ 2. มีใบ DUE FLUPENTIXOL + MELITRACEN DEANXIT (flupentixol + melitracen) 0.5/10 MG TAB (NED)(O)**** DEA101 3 7.00 HYDROXYZINE HYDROCHLORIDE poliZINE (อาทาแรกซ์)(hydroxyzine) 25 MG TAB (ED)**** POL103 1 2.00 TARAXIN (hydroxyzine) 10 MG TAB (ED)**** TAR102 1 1.00 LORAZEPAM TRAVAN 0.5 MG (สีขาว) (LORAZEPAM) TAB (ED)**** LOR101 1 1.00 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท ประเภท 4 TRAVAN 1 MG (สีเหลือง) (LORAZEPAM) TAB (ED)**** LOR102 1 1.00 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท ประเภท 4 PREGABALIN BRILLIOR (PREGABALIN) 50 MG CAP (NED)(O)**** BRI103 3 21.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้บรรเทาอาการปวดซึ่งเกิดจากความผิดปกติของเส้นประสาทเท่านั้น คณะอนุกรรมการยาก าหนดให้ Diagnosis ทุกครั้งที่มีการสั่งใช้ยาในกลุ่ม Neuropathic pain LYRICA (pregabalin) 25 MG (ชมพู) CAP (NED)(O*)**** LYR101 3 14.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ BRILLIOR (PREGABALIN) 50 MG CAP LYRICA (pregabalin) 75 MG (ดำ)CAP (NED)(O*)**** LYR102 3 22.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ BRILLIOR (PREGABALIN) 50 MG CAP PREGABALIN SANDOZ 75 MG (ดำ) CAP (NED)(G)**** PRE110 3 17.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ BRILLIOR (PREGABALIN) 50 MG CAP PREGABALIN Sandoz 25 MG (เขียว) CAP (NED)(G)**** PRE112 3 7.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ BRILLIOR (PREGABALIN) 50 MG CAP 04.B HYPNOTICS & SEDATIVES MELATONIN CIRCADIN (เซอร์-คา-ดีน)(melatonin) 2 MG TAB (NED)(O)**** CIR101 3 30.00 MIDAZOLAM DORMICUM 5 MG/ML INJ. (MIDAZOLAM) (ED)(O)**** DOR201 1 19.00 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาทประเภท 2 1. ใช้เสริมยาระงับความรู้สึก 2. ใช้เพื่อให้ผู้ป่วยสงบ คลายความวิตกกังวลทั้งในระยะ ก่อนระหว่างและหลังท าหัตถการ 3. ใช้ระงับชัก 4. ใช้สาหรับ refractory status epilepticus 5. สั่งใช้โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ สาขาประสาทวิทยา สาขากุมารประสาทวิทยา และประสาทศัลยศาสตร์ เท่านั้น ในกรณีที่ไม่สามารถส่งต่อผู้ป่วยไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญดังกล่าวได้ และ อยู่ในหอผู้ป่วยวิกฤต (ICU) อนุญาตให้อายุรแพทย์ และกุมารแพทย์รักษาได้ PHENOBARBITAL SODIUM PHENOBARBITAL GR 1 (60 MG) TAB (GPO)(ED)**** PHE101 1 1.00 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาทประเภท 4 PHENOBARBITAL GR 1/2 (30 MG) TAB (GPO)(ED)**** PHE102 1 1.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 24 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาทประเภท 4 ZOLPIDEM HEMITARTRATE ZOLPIDEM 10 MG TAB (STILNOX)(NED)**** STI101 3 4.00 เงื่อนไขการสั่งยา : จ่ายได้ครั้งละไม่เกิน 10 เม็ด (วัตถุออกฤทธิ์ต่ อจิตประสาท ประเภท 2) 04.C ANTIDEPRESSANTS AGOMELATINE VALDOXAN (agomelatine) 25 MG TAB(NED)(O)**** VAL102 3 61.00 AMITRIPTYLINE TRIPTA (amitriptyline) 10 MG TAB (ED)**** TRI103 1 1.00 TRYPTANOL (amitriptyline) 25 MG TAB (ED)(O)**** TRY101 1 3.00 ARIPIPRAZOLE ABILIFY DISCMELT (aripiprazole) 10 MG TAB (NED)(O)**** ABI101 3 157.00 เงื่อนไขการสั่งยา : โปรดงดจ่ายพร้อมกับยา Zyprexa เนื่องจากเป็นยากลุ่มเดียวกัน เนื่องจากกรมบัญชีกลางเรียกเงินคืน ABILIFY DISCMELT (aripiprazole) 15 MG TAB (NED)(O)**** ABI103 3 157.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ABILIFY DISCMELT (aripiprazole) 10 MG TAB ABILIFY (aripiprazole) 2 MG (เขียว) TAB (SMP)(NED)(O)**** ABI104 3 33.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ABILIFY DISCMELT (aripiprazole) 10 MG TAB ABILIFY (aripiprazole) ORAL SOLUTION 1 MG/ML (150 ML)(NED)(O)**** ABI301 3 2,603.00 APALIFE 5 MG (aripiprazole) TAB (NED)**** APA101 3 33.00 BUPROPION HYDROCHLORIDE WELLBUTRIN XL 24 HOUR (bupropion) 150 MG TAB (NED)(O)**** QUO101 3 31.00 CLOMIPRAMINE HYDROCHLORIDE ANAFRANIL (อะ-นา-ฟรา-นิล)(clomipramine) 25 MG TAB (ED)(O)**** ANA101 1 8.00 DESVENLAFAXINE PRISTIQ (desvenlafaxine) 50 MG PR TAB (NED) (O)**** PRI103 3 59.00 DULOXITINE CYMBALTA (duloxetine) 30 MG (น้ำเงิน) CAP (NED)(O)**** CYM101 3 52.00 เงื่อนไขการสั่งยา : คณะอนุกรรมการยาก าหนดให้ Diagnosis ทุกครั้งที่มีการสั่งใช้ยาในกลุ่ม Neuropathic pain CYMBALTA (duloxetine) 60 MG (เขียว) CAP (NED)(O)**** CYM102 3 59.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ CYMBALTA (duloxetine) 30 MG (น้ าเงิน) CAP ESCITALOPRAM LEXAPRO (escitalopram) 10 MG. TAB (NED)(O)**** LEX101 3 47.00 LEXAPRO 20 MG (escitalopram) TAB (SMP)(NED)(O)**** LEX105 3 77.00 LEXAPRO (escitalopram) 20 mg/mL ORAL DROPS (15 mL) (NED)(O)**** LEX301 3 1,247.00 FLUOXETINE HYDROCHLORIDE OXETINE (FLUOXETINE) 20 MG CAP (ED)(G)**** DEP103 1 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ห้ามใช้ร่วมกับยา Selegeline (Jumex) เพราะจะท าให้เกิด Serotonin Syndrome PROZAC (fluoxetine) 20 MG CAP (ED)(O*)**** PRO101 1 59.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ OXETINE (FLUOXETINE) 20 MG CAP FLUPENTIXOL + MELITRACEN DEANXIT (flupentixol + melitracen) 0.5/10 MG TAB (NED)(O)**** DEA101 3 7.00 FLUVOXAMINE MALEATE FAVERIN (fluvoxamine) 50 MG TAB (NED)(O)**** FAV101 3 26.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ห้ามใช้ร่วมกับยา Selegeline (Jumex) เพราะจะท าให้เกิด Serotonin Syndrome IMIPRAMINE HYDROCHLORIDE MinaPINE (imipramine) 25 mg TAB (ED)**** MIN104 1 2.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 25 LITHIUM CARBONATE LICARB (lithium carbonate) 300 MG CAP (ED)**** LIC101 1 3.00 MIANSERIN HYDROCHLORIDE MEALIN 10 MG (mianserin) TAB (ED)**** TOL101 1 3.00 MEALIN 30 MG (mianserin) TAB (ED)(O)**** TOL102 1 6.00 MIRTAZAPINE MERASAL (mirtazapine) 30 MG TAB (NED)(G)**** MER104 3 22.00 REMERON SOLTAB (mirtazapine) 30 MG TAB (NED)(O)**** REM103 3 53.00 REMERON SOLTAB (mirtazapine) 15 MG TAB (NED)(O)**** REM104 3 32.00 NORTRIPTYLINE HYDROCHLORIDE ORTRIP 25 (nortriptyline) 25 MG TAB (ED)**** NOR102 1 2.00 ORTRIP 10 (nortriptyline) 10 MG TAB (ED)**** NOR103 1 1.00 REBOXETINE EDRONAX (แอ็ด-โด-แน็ค)(reboxetine) 4 MG TAB (NED)(O)**** EDR101 3 15.00 SERTRALINE SERLIFT (sertraline) 50 MG TAB (ED)(G)**** SER114 1 4.00 SERTRALINE GPO 100 mg (sertraline) tablet (NED)(G)**** SER117 3 8.00 ZOLOFT 50 MG (sertraline) TAB (ED)(O*)**** ZOL101 1 44.00 ZOLOFT 100 MG (sertraline) TAB (NED)(O)**** ZOL102 3 57.00 TRAZODONE HYDROCHLORIDE DESIREL (trazodone) 50 MG TAB (ED)(O*)**** DES101 1 6.00 Trazodone (trazodone) 50 MG TAB (ED)(G)**** TRA110 1 2.00 VENLAFAXINE HYDROCHLORIDE EFEXOR XR (venlafaxine) 37.5 MG TAB (NED)(O)**** EFE101 3 38.00 EFEXOR-XR (venlafaxine) 75 MG CAP (NED)(O*)**** EFE102 3 24.00 VALOSINE S.R. (VENLAFAXINE) 75 MG CAP (NED)(G)****VAL104 3 18.00 VORTIOXETINE BRINTELLIX (VORTIOXETINE) 10 MG TAB (NED)(O)**** BRI104 3 58.00 04.D ANTIPSYCHOTICS ABILIFY DISCMELT (aripiprazole) 10 MG TAB (NED)(O)**** ABI101 3 157.00 เงื่อนไขการสั่งยา : โปรดงดจ่ายพร้อมกับยา Zyprexa เนื่องจากเป็นยากลุ่มเดียวกัน เนื่องจากกรมบัญชีกลางเรียกเงินคืน ABILIFY DISCMELT (aripiprazole) 15 MG TAB (NED)(O)**** ABI103 3 157.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ABILIFY DISCMELT (aripiprazole) 10 MG TAB ABILIFY (aripiprazole) 2 MG (เขียว) TAB (SMP)(NED)(O)**** ABI104 3 33.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ABILIFY DISCMELT (aripiprazole) 10 MG TAB ABILIFY MAINTENA (aripiprazole) (ฉีด) 400 MG INJ prefilled syr (NED)(O)**** ABI201 3 7,594.00 ABILIFY (aripiprazole) ORAL SOLUTION 1 MG/ML (150 ML)(NED)(O)**** ABI301 3 2,603.00 APALIFE 5 MG (aripiprazole) TAB (NED)**** APA101 3 33.00 CARIPRAZINE REAGILA (cariprazine) 1.5 MG CAP (SMP)(NED)(O)**** REA101 3 76.00 REAGILA (cariprazine) 3 MG CAP (SMP)(NED)(O)**** REA102 3 134.00 CLOZAPINE cloPAZE (clozapine) 100 MG TAB (ED)(G)**** CLO101 1 3.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ไม่ควรใช้เป็นยาตัวแรกในการรักษา 2. ควรได้รับการวินิจฉัย และการรักษาเบื้องต้นโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านจิตเวชศาสตร์ cloPAZE (clozapine) 25 MG TAB (ED)(G)**** CLO104 1 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ cloPAZE (clozapine) 100 MG TAB

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 26 CLOZARIL (โคล-ซา-ริล)(clozapine) 25 MG TAB (ED)(O*)**** CLO105 1 21.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ cloPAZE (clozapine) 100 MG TAB CLOZARIL (โคล-ซา-ริล)(clozapine) 100 MG TAB (ED)(O*)**** CLO106 1 62.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ cloPAZE (clozapine) 100 MG TAB FLUPENTIXOL DECANOATE FLUANXOL DEPOT (flupentixol) 40 MG/2ML AMP (IM) (ED)(O)**** FLU201 1 245.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ในกรณีใช้ยาอื่นไม่ได้ผล HALOPERIDOL HALOPERIDOL 5 MG TAB (ED)**** HAL102 1 1.00 HALOPERIDOL 0.5 MG TAB (ED)**** HAL103 1 1.00 HALOPERIDOL 2 MG TAB (ED)**** HAL104 1 1.00 HALOPERIDOL GPO 2 mg (haloperidol) TAB (ED)(G)**** HAL105 1 1.00 HALOPERIDOL 5 MG/ML (1 ML) INJ VIAL (ED)**** HAL201 1 12.00 LAMOTRIGINE LAMICTAL (เขียว) (lamotrigine) 25 MG TAB (ED)(O)**** LAM103 1 14.00 เงื่อนไขการสั่งยา : Drugs used in psychoses and related disorders 1. ใช้ส าหรับ rapid cycling mood disorder หรือ recurrent mood disorder ที่ไม่ตอบสนองต่อ การรักษาอื่น 2. ใช้ในกรณีป้องกัน depression ใน Bipolar disorder ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น Drugs used in the control of epilepsy ใช้โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบประสาทกับผู้ป่วยที่ใช้ยาอื่นไม่ได้หรือไม่ได้ผล LAMICTAL (lamotrigine) 100 MG TAB (ED)(O)**** LAM104 1 31.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ LAMICTAL (เขียว) (lamotrigine) 25 MG TAB LURASIDONE LATUDA (Lurasidone) 40 MG TAB (NED)(O)**** LAT101 3 111.00 เงื่อนไขการสั่งยา : จ่ายได้เฉพาะแพทย์จิตเวช ระบบประสาท OLANZAPINE OLAPIN-5 (OLANZAPINE) 5 MG TAB (ED)(G)**** OLA101 1 44.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้สาหรับป้องกันหรือรักษาการคลื่นไส้อาเจียนจากการได้รับยาเคมีบาบัดที่กระตุ้นให้อาเจียนสูง (highly emetogenic) 2. ใช้สาหรับป้องกันหรือรักษาการคลื่นไส้อาเจียนจากการได้รับยาเคมีบาบัด กรณี resistance หรือ intractable nausea / vomiting ZYPREXA 10 MG (olanzapine) TAB (NED)(O)**** ZYP101 3 169.00 ZYPREXA 5 MG (olanzapine) TAB (NED)(O*)**** ZYP102 3 84.00 PALIPERIDONE INVEGA (paliperidone) 6 MG PL TAB (NED)(O)**** INV101 3 153.00 INVEGA (paliperidone) 3 MG PL TAB (NED)(O)**** INV102 3 85.00 INVEGA (paliperidone) 9 MG PL TAB (NED)(O)**** INV103 3 179.00 INVEGA SUSTENNA (paliperidone) 75 MG INJ prefilled syr (NED)(O)**** INV203 3 7,703.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ในผู้ป่วยที่ใช้สิทธิ์ข้าราขการ/เบิกตรง การจ่ายยาฉีด INVEGE SUSTENNA จ าเป็นต้อง 1. มีDiagnosis ไว้ในเวชระเบียนตามที่ขึ้นทะเบียนกับอย. 2 .ข้อบ่งใช้ 2.1 Treatment of SCHRIZOPHRENIA 2.2 For the prevention of Recurrence of symptoms of SCHRIZOPHRENIA 3. มีแบบประเมิน(มี score) ก่อนการใช้ยา 4. หากไม่เป็นไปตามนี้แล้ว กรมบัญชีกลางเรียกเงินคืนทุกกรณี INVEGA SUSTENNA (paliperidone) 100 MG INJ prefilled syr (NED)(O)**** INV204 3 7,703.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 27 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ INVEGA SUSTENNA (paliperidone) 75 MG INJ INVEGA SUSTENNA (paliperidone) 150 MG INJ prefilled syr (NED)(O)**** INV205 3 9,867.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ INVEGA SUSTENNA (paliperidone) 75 MG INJ INVEGA TRINZA (paliperidone) 263 MG INJ prefilled syr (NED)(O)**** INV206 3 22,988.00 INVEGA TRINZA (paliperidone) 350 MG INJ prefilled syr (NED)(O)**** INV207 3 22,988.00 INVEGA TRINZA (paliperidone) 525 MG INJ prefilled syr (NED)(O)**** INV208 3 29,477.00 PERPHENAZINE PERNAZINE (perphenazine) 4 MG TAB (เขียว) (ED)**** PER104 1 1.00 PERNAZINE (perphenazine) 8 MG TAB (ม่วง) (ED)**** PER105 1 1.00 PERNAZINE (perphenazine) 2 MG TAB (ส้ม) (ED)**** PER106 1 1.00 QUETIAPINE FUMARATE QUANTIA 25 (QUETIAPINE 25 MG) TAB (NED)(G)**** QUA101 3 10.00 QUANTIA 200 (QUETIAPINE 200 MG) TAB (ED)(G)**** QUA102 1 15.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้ส าหรับ schizophrenia ที่ไม่ตอบสนองหรือไม่สามารถใช้ยา risperidone หรือ clozapine ได้ 2. ใช้ส าหรับ bipolar disorder ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น SEROQUEL (quetiapine) 200 MG TAB (ED)(O*)**** SER108 1 129.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ QUANTIA 200 (QUETIAPINE 200 MG) TAB SEROQUEL (quetiapine) 25 MG TAB (ขาว)(NED)(O*)**** SER109 3 15.00 SEROQUEL XR 50 MG (quetiapine)(เหลือง) TAB (NED)(O)**** SER112 3 36.00 SEROQUEL XR 150 MG (quetiapine) TAB (NED)(O)**** SER116 3 67.00 RISPERIDONE NEURIS 1 MG (เขียว) (risperidone) Film-coated TAB (ED)**** NEU108 1 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ค าเตือน : 1. ไม่ควรใช้เป็นยาตัวแรกในการรักษา 2. ควรได้รับการวินิจฉัยและการรักษาเบื้องต้นโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านจิตเวชศาสตร์ 3. ใช้กับเด็กหรือผู้ที่ไม่สามารถกินยาเม็ดได้ ไม่ควรใช้ในเด็กต่ ากว่า 5 ขวบ NEURIS 2 MG (ชมพู) (risperidone) Film-coated TAB (ED)**** NEU109 1 4.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ NEURIS 1 MG (เขียว) (risperidone) Film-coated TAB RISPERDAL (risperidone) 1 MG/ML SOL (30 ML)(ED)(O)**** RIS301 1 1,000.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ NEURIS 1 MG (เขียว) (risperidone) Film-coated TAB ZIPRASIDONE ZELDOX 40 MG (ziprasidone) CAP (NED)(O)**** ZEL102 3 79.00 ZELDOX 60 MG (ziprasidone) CAP (NED)(O)**** ZEL103 3 91.00 04.E ANTICONVULSANTS CARBAMAZEPINE TEGRETOL CR (carbamazepine) 200 MG FCT (ED)(O)**** TEG102 1 6.00 เงื่อนไขการสั่งยา : กรณีใช้ครั้งแรก ควรตรวจยีนส์ HLA-B 1502 CLONAZEPAM CLOZEPAM 0.5 mg (ชมพู) (clonazepam) TAB (ED)(G)**** CLO107 1 1.00 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุออกฤทธิ์ต่ อจิตประสาท ประเภท 4 CLOZEPAM 2 mg (ม่วง) (clonazepam) TAB (ED)(G)**** CLO108 1 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุออกฤทธิ์ต่ อจิตประสาท ประเภท 4 RIVOTRIL (clonazepam) (ส้ม) 0.5 MG TAB (ED)(O*)**** RIV101 1 3.00 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุออกฤทธิ์ต่ อจิตประสาท ประเภท 4 RIVOTRIL (clonazepam) (ขาว) 2 MG TAB (ED)(O*)**** RIV102 1 6.00 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุออกฤทธิ์ต่ อจิตประสาท ประเภท 4

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 28 GABAPENTIN GABAPENTIN SANDOZ 300 MG CAP (ED)(G)**** GAB101 1 4.00 เงื่อนไขการสั่งยา : คณะอนุกรรมการยาก าหนดให้ Diagnosis ทุกครั้งที่มีการสั่งใช้ยาในกลุ่ม Neuropathic pain ใช้ บรรเทาอาการปวดซึ่งเกิดจากความผิดปกติของเส้นประสาทเท่านั้น ไม่มีหลักฐานว่ามีประสิทธิผลใน การบรรเทาปวดที่เกิดจากความผิดปกติของกล้ามเนื้อเนื้อเยื่อพังผืดกระดูกและข้อ GABAPENTIN SANDOZ 100 MG CAP (ED)(G)**** GAB102 1 4.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ GABAPENTIN SANDOZ 300 MG CAP NEURONTIN (gabapentin) 100 MG CAP (ED)(O*)**** NEU104 1 17.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ GABAPENTIN SANDOZ 300 MG CAP NEUgaba (gabapentin) 300 MG CAP (ED)(O)**** NEU110 1 5.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ GABAPENTIN SANDOZ 300 MG CAP RONTIN (GABAPENTIN) 600 MG TAB (ED)(G)**** RON101 1 8.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ GABAPENTIN SANDOZ 300 MG CAP LACOSAMIDE VIMPAT (LACOSAMIDE) 100 MG TAB (NED)(O)**** VIM101 3 103.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบประสาทกับผู้ป่วยที่ใช้ยาอื่นไม่ได้ผล LAMOTRIGINE LAMICTAL (เขียว) (lamotrigine) 25 MG TAB (ED)(O)**** LAM103 1 14.00 เงื่อนไขการสั่งยา : Drugs used in psychoses and related disorders 1. ใช้ส าหรับ rapid cycling mood disorder หรือ recurrent mood disorder ที่ไม่ตอบสนองต่อ การรักษาอื่น 2. ใช้ในกรณีป้องกัน depression ใน Bipolar disorder ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น Drugs used in the control of epilepsy ใช้โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบประสาทกับผู้ป่วยที่ใช้ยาอื่นไม่ได้หรือไม่ได้ผล LAMICTAL (lamotrigine) 100 MG TAB (ED)(O)**** LAM104 1 31.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ LAMICTAL (เขียว) (lamotrigine) 25 MG TAB LEVETIRACETAM KEPPRA (levetiracetam) 500 MG TAB (ED)(O)**** KEP101 1 33.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้กับผู้ป่วยที่ใช้ยาอื่นไม่ได้หรือไม่ได้ผล โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบประสาท 2. ชนิดน้ าใช้ในผู้ป่วยเด็ก หรือผู้ป่วยที่ไม่สามารถกลืนยาเม็ดได้ KEPPRA (levetiracetam) 100 mg/mL oral solution (300 mL) (ED)(O)**** KEP301 1 2,599.00 OXCARBAZEPINE TRILEPTAL 300 MG (oxcarbazepine) TAB (NED)(O)**** TRI101 3 19.00 TRILEPTAL 600 MG (oxcarbazepine) TAB (NED)(O)**** TRI102 3 36.00 PERAMPANEL FYCOMPA 2 MG (PERAMPANEL) TAB (NED)(O)**** FYC101 3 59.00 PHENOBARBITAL SODIUM PHENOBARBITAL GR 1 (60 MG) TAB (GPO)(ED)**** PHE101 1 1.00 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทประเภท 4 PHENOBARBITAL GR 1/2 (30 MG) TAB (GPO)(ED)**** PHE102 1 1.00 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทประเภท 4 PHENYTOIN DILANTIN (phenytoin) 100 MG CAP (ED)(O)**** DIL101 1 4.00 DILANTIN (phenytoin) 50 MG chewable TAB (ED)(O)**** DIL102 1 3.00 UTOIN-250 (phenytoin) 50 MG/ML (5 ML) INJ (ED)(G)**** UTO201 1 241.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 29 PREGABALIN BRILLIOR (PREGABALIN) 50 MG CAP (NED)(O)**** BRI103 3 21.00 เงื่อนไขการสั่งยา : คณะอนุกรรมการยาก าหนดให้ Diagnosis ทุกครั้งที่มีการสั่งใช้ยาในกลุ่ม Neuropathic Pain ใช้ บรรเทาอาการปวดซึ่งเกิดจากความผิดปกติของเส้นประสาทเท่านั้น LYRICA (pregabalin) 25 MG (ชมพู) CAP (NED)(O*)**** LYR101 3 14.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ BRILLIOR (PREGABALIN) 50 MG CAP LYRICA (pregabalin) 75 MG (ดำ)CAP (NED)(O*)**** LYR102 3 22.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ BRILLIOR (PREGABALIN) 50 MG CAP PREGABALIN SANDOZ 75 MG (ดำ) CAP (NED)(G)**** PRE110 3 17.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ BRILLIOR (PREGABALIN) 50 MG CAP PREGABALIN Sandoz 25 MG (เขียว) CAP (NED)(G)**** PRE112 3 7.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ BRILLIOR (PREGABALIN) 50 MG CAP SODIUM VALPROATE DEPAKINE (valproate sodium) 200 MG TAB (ED)(O)**** DEP101 1 3.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้โดยผู้เชี่ยวชาญด้านระบบประสาทเท่านั้น DEPAKINE CHRONO (valproate sodium) 500 MG TAB (ED)(O)**** DEP102 1 13.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้โดยผู้เชี่ยวชาญด้านระบบประสาทเท่านั้น DEPAKINE (valproate sodium) 200 MG/ML (60 ML)(ED)(O)**** DEP301 1 166.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้โดยผู้เชี่ยวชาญด้านระบบประสาทเท่านั้น TOPIRAMATE TOPAMAX 25 MG (topiramate) TAB (ED)(O)**** TOP101 1 15.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ห้ามใช้เป็นตัวแรกในการป้องกันไมเกรน 2. ใช้กับผู้ป่วยที่ใช้ยาอื่นไม่ได้หรือไม่ได้ผลโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบประสาท TOPAMAX 100 MG (topiramate) TAB (ED)(O)**** TOP102 1 39.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ TOPAMAX 25 MG (topiramate) TAB ZONISAMIDE ZONEGRAN (zonisamide) 100 MG TAB (NED)(O)**** ZON101 3 32.00 04.F OTHER CNS DRUGS & AGENTS FOR ADHD ATOMOXETINE STRATTERA 10 MG (atomoxetine) CAP (NED)(O)**** STR101 3 121.00 STRATTERA 25 MG (atomoxetine) CAP (NED)(O)**** STR102 3 128.00 STRATTERA 40 MG (atomoxetine) CAP (NED)(O)**** STR103 3 128.00 STRATTERA 60 MG (atomoxetine) CAP (NED)(O)**** STR104 3 128.00 STRATTERA 18 MG (atomoxetine) CAP (NED)(O)**** STR105 3 121.00 CITICOLINE SOMAZINA DROP (citicoline) 100 MG/ML SOL (30 ML)(NED)(O)**** SOM301 3 735.00 CLONIDINE HYPODINE (clonidine) 0.15 MG TAB (NED)**** HYP102 3 6.00 METHYLPHENIDATE HYDROCHLORIDE CONCERTA 18 MG (methylphenidate) TAB (NED)(O)**** CON101 3 97.00 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท ประเภท 2 CONCERTA 36 MG (methylphenidate) TAB (NED)(O)**** CON102 3 121.00 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท ประเภท 2 CONCERTA 27 MG (methylphenidate) TAB (NED)(O)**** CON108 3 19.00 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท ประเภท 2 METHYLPHENIDATE SANDOZ 18 MG (เขียว) (methylphenidate) TAB (NED)(G)**** MET108 3 49.00 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท ประเภท 2

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 30 METHYLPHENIDATE SANDOZ 36 MG (ชมพู) (methylphenidate) TAB (NED)(G)**** MET109 3 61.00 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท ประเภท 2 RITALIN 10 MG (methylphenidate) TAB (ED)(O)**** RIT101 1 5.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้ส าหรับ ADHD (Attention-Deficit Hyperactivity Disorder) 2. ใช้ส าหรับ narcolepsy วัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท ประเภท 2 RITALIN LA 20 MG (methylphenidate) CAP (NED)(O)**** RIT102 3 49.00 เงื่อนไขการสั่งยา : วัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท ประเภท 2 04.G NEURODEGENERATIVE DISEASE DRUGS DONEPEZIL HYDROCHLORIDE ARICEPT EVESS (แดง)(donepezil) 10 MG TAB (ED)(O*)**** ARI101 1 31.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เบิกได้เฉพาะกลุ่มแพทย์ Neurosurgery, Psychiatry, Neuromed, สูงอายุ, วัยทอง การสั่งใช้ยาครั้ง แรกหลังประเมิน Cognitive ผู้ป่วยด้วยใบประเมิน TMSE โดยมี score น้อยกว่าหรือเท่ากับ 23 โปรด งดจ่าย Reminyl พร้อมกับยา Aricept หรือ Ebixa เนื่องจากเป็นยากลุ่มเดียวกัน เนื่องจาก กรมบัญชีกลางเรียกเงินคืน ใช้ส าหรับภาวะสมองเสื่อมจากโรคอัลไซเมอร์ที่มีระดับรุนแรงน้อยถึงปาน กลาง ARICEPT EVESS (เขียว)(donepezil) 5 MG TAB (ED)(O*)**** ARI102 1 19.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ARICEPT EVESS (แดง)(donepezil) 10 MG TAB ARICEPT (น้ำเงิน)(donepezil) 23 MG TAB (NED)(O)**** ARI104 3 113.00 DOZEmo (DONEPEZIL) 5 MG (ดำ) TAB (ED)(G)**** DOZ101 1 12.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ARICEPT EVESS (แดง)(donepezil) 10 MG TAB DOZEmo (DONEPEZIL) 10 MG (เขียว) TAB (ED)(G)**** DOZ102 1 18.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ARICEPT EVESS (แดง)(donepezil) 10 MG TAB GALANTAMINE REMINYL PR (galantamine) 16 MG CAP (NED)(O)**** REM102 3 144.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ARICEPT EVESS (แดง)(donepezil) 10 MG TAB REMINYL PR (galantamine) 8 MG CAP (NED)(O)**** REM105 3 93.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ARICEPT EVESS (แดง)(donepezil) 10 MG TAB MEMANTINE HYDROCHLORIDE EBIXA (memantine) 10 MG TAB (NED)(O*)**** EBI101 3 102.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ARICEPT EVESS (แดง)(donepezil) 10 MG TAB EBIXA ORAL DROP (memantine) 5 mg/pump (100 ML)(NED)(O)**** EBI302 3 6,946.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ARICEPT EVESS (แดง)(donepezil) 10 MG TAB NEUMANTINE (MEMANTINE) 10 MG TAB (NED)(G)**** NEU107 3 20.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ARICEPT EVESS (แดง)(donepezil) 10 MG TAB NICERGOLINE SERMION (nicergoline) 10 MG (ขาว) TAB (NED)(O)**** SER104 3 10.00 SERMION (nicergoline) 30 MG (เหลือง) TAB (NED)(O*)**** SER105 3 29.00 SERGOLINE 30 MG (NICERGOLINE)TAB (NED)(G)**** SER115 3 13.00 RIVASTIGMIN EXELON (rivastigmine) 1.5 MG CAP (NED)(O)**** EXE101 3 38.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ARICEPT EVESS (แดง)(donepezil) 10 MG TAB EXELON (rivastigmine) 3 MG CAP (NED)(O)**** EXE102 3 38.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ARICEPT EVESS (แดง)(donepezil) 10 MG TAB EXELON (rivastigmine) 4.5 MG TAB (NED)(O)**** EXE103 3 74.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ARICEPT EVESS (แดง)(donepezil) 10 MG TAB EXELON (rivastigmine) 6 MG TAB (NED)(O)**** EXE104 3 74.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 31 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ARICEPT EVESS (แดง)(donepezil) 10 MG TAB EXELON PATCH (rivastigmine) 5 CM2 (ส้ม) (4.6 MG/D) (NED)(O)**** EXE401 3 87.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ARICEPT EVESS (แดง)(donepezil) 10 MG TAB EXELON PATCH (rivastigmine) 10 CM2 (ม่วง) (9.5 MG/D) (NED)(O)**** EXE402 3 87.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ARICEPT EVESS (แดง)(donepezil) 10 MG TAB EXELON PATCH (rivastigmine) 15 CM2 (ชมพู) (13.3 MG/D) (NED)(O)**** EXE403 3 153.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ARICEPT EVESS (แดง)(donepezil) 10 MG TAB 04.H ANTIPARKINSONIAN DRUGS BENSERAZIDE + LEVODOPA VOPAR 250 (benserazide + levodopa) 50/200 mg TAB (ED)(G)**** VOP101 1 9.00 BROMOCRIPTINE MESYLATE SUPLAC 2.5 MG (BROMOCRIPTINE) TABLET (NED)**** SUP102 3 6.00 CARBIDOPA + LEVODOPA SINEMET 25/100 MG (carbidopa + levodopa) TAB (ฟ้า) (ED)(O)**** SIN101 1 5.00 SINEMET 25/250 MG (carbidopa + levodopa) (เขียว) TAB (ED)(O)**** SIN102 1 5.00 ENTACAPONE COMTAN (entacapone) 200 MG TAB (ED)(O)**** COM102 1 40.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในกรณีที่ใช้ยาอื่นไม่ได้ผล LEVODOPA + CARBIDOPA + ENTACAPONE STALEVO 100/25/200 MG (levodopa + carbidopa + entacapone) TAB (NED)(O)**** STA101 3 44.00 STALEVO 150/37.5/200 MG (levodopa + carbidopa + entacapone) TAB (NED)(O)**** STA102 3 46.00 STALEVO 200/50/200 MG (levodopa + carbidopa + entacapone) TAB (NED)(O)**** STA103 3 48.00 LEVODOPA + BENSERAZIDE BASE MADOPAR (benserazide + levodopa) 50/200 MG TAB (ED)(O)**** MAD102 1 11.00 MADOPAR HBS (benserazide + levodopa) 25/100 MG CAP (ED)(O)**** MAD103 1 9.00 MADOPAR DISPERSE (benserazide + levodopa) 25/100 MG TAB (ED)(O)**** MAD105 1 9.00 PIRIBEDIL TRIVASTAL RETARD (piribedil) 50 MG TAB (NED)**** TRI105 3 17.00 PRAMIPEXOLE SIFROL 0.25 MG (pramipexole) TAB (NED)(O)**** SIF101 3 18.00 SIFROL 1 MG (pramipexole) TAB (NED)(O)**** SIF102 3 61.00 SIFROL ER 1.5 MG (pramipexole) TAB (NED)(O)**** SIF103 3 121.00 SIFROL ER 0.375 MG (pramipexole) TAB (NED)(O)**** SIF104 3 41.00 RASAGILINE MESILATE AZILECT (rasagiline) 1 MG TAB (SMP)(NED)(O)**** AZI101 3 232.00 ROPINIROLE HYDROCHLORIDE REQUIP PD 24 hr (ropinirole) 2 MG TAB (ED)(O)**** REQ101 1 14.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ในผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน กรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะที่ตอบสนองต่อยา Levodopa ไม่สม่ าเสมอ และรบกวน ต่อชีวิตประจ าวัน โดยมี total disabling off time มากกว่า 3 ชั่วโมงต่อวัน ROTIGOTINE NEUPRO (rotigotine) 2 MG/24HR (เหลือง) PATCH (NED)(O)**** NEU401 3 159.00 NEUPRO (rotigotine) 4 MG/24HR (แดง) PATCH (NED)(O)**** NEU402 3 176.00 NEUPRO (rotigotine) 6 MG/24HR (เขียว) PATCH (NED)(O)**** NEU403 3 203.00 NEUPRO (rotigotine) 8 MG/24HR (น้ำเงิน) PATCH (NED)(O)**** NEU404 3 246.00 SELEGILINE HYDROCHLORIDE JULAB (selegiline) 5 MG TAB (NED)**** JUM101 3 10.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 32 เงื่อนไขการสั่งยา : ห้ามใช้ร่วมกับยา Prozac, Faverin, Seroxat, Zoloft, Efexor เพราะจะท าให้เกิด Serotonin Syndrome TOLPERISONE HYDROCHLORIDE BIOCALM (tolperisone) 50 MG TAB (NED)**** BIO103 3 2.00 TRIHEXYPHENIDIL HYDROCHLORIDE ACA (trihexyphenidyl) 2 MG TAB (ED)**** ACA101 1 1.00 04.I ANTIVERTIGO DRUGS BETAHISTINE DIHYDROCHLORIDE BETASERC 24 mg (betahistine dihydrochloride) TAB (NED)(O)**** BET106 3 6.00 SERC 16 MG (ดำ) (BETAHISTINE DIHCL) TAB (NED)(O*)**** SER102 3 9.00 STEI 16 mg (betahistine dihydrochloride) TAB (NED)(G)**** STE103 3 4.00 BETAHISTINE MESILATE BETAHIS-6 (เขียว) (betahistine) TAB (ED)(G)**** BET102 1 2.00 BETAHIS-12 (แดง) (betahistine) TAB (ED)(G)**** BET103 1 2.00 MERISLON (betahistine) 6 MG TAB (เขียว) (ED)(O*)**** MER101 1 3.00 MERISLON (betahistine) 12 MG TAB (น้ำเงิน)(ED)(O*)**** MER102 1 5.00 CINNARIZINE CINNARIZINE 25 MG TAB (NED)(G)**** CIN102 3 1.00 STUGERON (cinnarizine) 25 MG TAB (NED)(O*)**** STU101 3 4.00 DIMENHYDRINATE DIMENINE (dimenhydrinate) 50 MG TAB (ED)**** DRA101 1 1.00 DIMENO (DIMENHYDINATE) 50 MG/ML INJ (1 ML) (ED)**** DRA201 1 5.00 NICERGOLINE SERMION (nicergoline) 10 MG (ขาว) TAB (NED)(O)**** SER104 3 10.00 SERMION (nicergoline) 30 MG (เหลือง) TAB (NED)(O*)**** SER105 3 29.00 SERGOLINE 30 MG (NICERGOLINE)TAB (NED)(G)**** SER115 3 13.00 PROCHLORPERAZINE MALEATE PROCHLORPERAZINE 5 MG TAB (STEMETIL) (NED)**** STE101 3 1.00 04.J ANALGESICS (OPIOID) FENTANYL FENTANYL 50 MCG/ML (2 ML) INJ (ED)**** FEN201 1 20.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ยาเสพติดให้โทษประเภท 2 MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE*** 10 MG/ML INJ AMP (ED)**** MOR201 1 8.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ยาเสพติดให้โทษประเภท 2 PETHIDINE HYDROCHLORIDE PETHIDINE HCL*** 50 MG/ML INJ 1 ML AMP (ED)**** PET201 1 8.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ยาเสพติดให้โทษประเภท 2 TRAMADOL HYDROCHLORIDE TRAMADOL (tramadol hydrochloride) 50 mg CAP (ED)**** TRA111 1 1.00 TRAMADOL 50 mg/mL (tramadol) 1 ml INJ AMP (ED)(G)**** TRA206 1 7.00 TRAMADOL HYDROCHLORIDE + PARACETAMOL DUOCETZ (paracetamol + tramadol) 325/37.5 MG TAB (NED)(G)**** DUO101 3 6.00 ULTRACET (paracetamol + tramadol) 325/37.5 MG TAB (NED)(O*)**** ULT102 3 7.00 04.K ANALGESICS (NON-OPIOID) & ANTIPYRETICS BERGAMOT OIL + LAVENDER OIL + LEMON OIL + MENTHOL + METHYL SALICYLATE + ORANGE OIL + PINE NEEDLE OIL + ROSEMARY OIL + TERPINEOL + TERPINYL ACETATE

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 33 PERSKINDOL CLASSIC SPRAY 150 ML (เบิกไม่ได้)(O)**** PER401 2 239.00 CAPSAICIN CAPSIKA-25 (capsaicin) GEL (35 G) (เบิกไม่ได้)**** CAP401 2 60.00 METHYL SALICYLATE + MENTHOL + EUGENOL + CAMPHOR + EUCALYPTUS NeoTica BALM 25 G (camphor + eucalyptus + eugenol + menthol + methyl salicylate) (เบิก ไม่ได้)**** NEO402 2 19.00 PARACETAMOL KIT-F DROPS (paracetamol) 100 mg/1 mL 15 mL (ED)**** KIT302 1 13.00 SARA (ORANGE)(paracetamol) 250 MG/5 ML SUSP (60 ML)(ED)**** LOT301 1 45.00 PAMOL PAEDIATRIC (paracetamol) 325 mg TAB (ED)(G)**** PAM101 1 1.00 PARACETAMOL 120 MG/5 ML SYRUP 60 ML (รสสตรอเบอรี่)(ED)**** PAR302 1 12.00 PORO SUPPO 125 MG (PARACETAMOL) (NED)**** POR401 3 7.00 TYLENOL (paracetamol) 500 MG TAB (ED)(O)**** TYL101 1 1.00 TYLENOL 8 HOUR (paracetamol) 650 MG TAB (ED)(O)**** TYL102 1 4.00 TYLENOL SUSP (paracetamol) 160 MG/5 ML 60 ML(ED)(O)**** TYL301 1 45.00 ฟ้าทะลายโจร FA-THALAI-JONE 20 mg (ฟ้าทะลายโจร) CAP(Andrographolide)(ED)**** FAT103 1 4.00 04.L NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS (NSAIDS) ACEMETACIN ACEO (acemetacin) 90 mg CAP (NED)(O)**** ACE102 3 18.00 AESCIN + DIETHYLAMINE SALICYLATE REPARIL GEL N (aescin+diethylamine salicylate) 40 G (เบิกไม่ได้)(O)**** REP401 2 203.00 ASPIRIN ASPREX 300 MG (aspirin) TAB (ED)**** ASP104 1 1.00 CELECOXIB CELEBREX (celecoxib) 200 MG CAP (NED)(O)**** CEL101 3 21.00 CELEBREX (celecoxib) 400 MG CAP (NED)(O)**** CEL102 3 40.00 DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC 25 MG TAB (ED)(G)**** DIC104 1 1.00 DIFElene (DICLOFENAC) 1% GEL 30 GM (เบิกไม่ได้)**** DIC401 2 23.00 UNIREN (diclofenac) 1% SPRAY (60 ML)(เบิกไม่ได้)**** UNI403 2 115.00 ESFLURBIPROFEN LOCOA 40 MG (esflurbiprofen) transdermal patch (7 แผ่น/ซอง) (SMP)(NED)(O)**** LOC402 3 338.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ข้อควรระวัง : 1. สั่งจ่ายได้เฉพาะแพทย์แผนกศัลยกรรมกระดูกและข้อ และแผนกเวชกรรมฟื้นฟู 2. สั่งจ่ายได้ไม่เกิน 2 ซอง/visit ไม่ใช้ยานี้ร่วมกับยาในกลุ่ม Fluoroquinolone ETORICOXIB ARCOXIA (แดง)(etoricoxib) 120 MG TAB (NED)(O)**** ARC101 3 37.00 ARCOXIA (ดำ)(etoricoxib) 90 MG TAB (NED)(O)**** ARC102 3 34.00 ARCOXIA (ฟ้า)(etoricoxib) 60 MG TAB (NED)(O)**** ARC103 3 30.00 IBUPROFEN DURAN (IBUPROFEN) 400 MG TAB (ED)**** BRU102 1 2.00 I-FEN F 200 mg (ibuprofen) tablet (ED)(G)**** IFE101 1 1.00 I FEN (ibuprofen) 100 mg/5 mL Syrup 60 mL (NED)**** IFE301 3 15.00 INDOMETHACIN ELMETHACIN (indomethacin) SPRAY 50 ML (เบิกไม่ได้)(O)**** ELM401 2 77.00 INDOMETHACIN 25 MG CAP (ED)**** IND104 1 1.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 34 KETOPROFEN FASTUM (ketoprofen) GEL 2.5 % 50 GM (เบิกไม่ได้)(O)**** FAS401 2 140.00 KETOROLAC TROMETHAMINE KETOLAC (ketorolac) 30 MG/ML (1 ML) INJ AMP(SMP)(NED)(O)**** KET201 3 120.00 LOXOPROFEN SODIUM JAPROLOX (LOXOPROFEN) 60 MG TAB (NED)(O)**** LOX101 3 7.00 MEFENAMIC ACID COLY (ponstan) (mefenamic) 500 MG TAB (NED)(G)**** MEF101 3 2.00 MELOXICAM MELCAM (meloxicam) 7.5 MG TAB (NED)(G)**** MEL101 3 3.00 MOBIC (meloxicam) 7.5 MG TAB (NED)(O*)**** MOB101 3 15.00 NAPROXEN NAPROSYN LE (naproxen) 250 MG TAB (ED)(O*)**** NAP101 1 11.00 NAPROXEN 250 MG TAB (ED)(G)**** NAP102 1 2.00 SOPROXEN (naproxen) 275 MG TAB (NED)(G)**** SOP101 3 2.00 SYNFLEX (naproxen) 275 MG TAB (ED)(O*)**** SYN101 1 11.00 PARECOXIB DYNASTAT (parecoxib) 40 MG INJ VIAL (SMP)(NED)(O)**** DYN201 3 234.00 PIROXICAM FLAMIC (PIROXICAM) 10 MG CAP (ED)(G)**** FEL105 1 1.00 PIROXCIN (piroxicam) GEL 25 G (เบิกไม่ได้)(G)**** FLA402 2 20.00 SULINDAC CLINORIL (sulindac) 200 MG TAB (NED)(O)**** CLI102 3 9.00 04.M DRUGS FOR NEUROPATHIC PAIN CARBAMAZEPINE TEGRETOL CR (carbamazepine) 200 MG FCT (ED)(O)**** TEG102 1 6.00 เงื่อนไขการสั่งยา : กรณีใช้ครั้งแรก ควรตรวจยีนส์ HLA-B 1502 DULOXITINE CYMBALTA (duloxetine) 30 MG (น้ำเงิน) CAP (NED)(O)**** CYM101 3 52.00 เงื่อนไขการสั่งยา : คณะอนุกรรมการยาก าหนดให้ Diagnosis ทุกครั้งที่มีการสั่งใช้ยาในกลุ่ม Neuropathic pain CYMBALTA (duloxetine) 60 MG (เขียว) CAP (NED)(O)**** CYM102 3 59.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ CYMBALTA (duloxetine) 30 MG GABAPENTIN GABAPENTIN SANDOZ 300 MG CAP (ED)(G)**** GAB101 1 4.00 เงื่อนไขการสั่งยา : คณะอนุกรรมการยาก าหนดให้ Diagnosis ทุกครั้งที่มีการสั่งใช้ยาในกลุ่ม Neuropath Pain ใช้บรรเทา อาการปวดซึ่งเกิดจากความผิดปกติของเส้นประสาทเท่านั้น ไม่มีหลักฐานว่ามีประสิทธิผลในการบรรเทา ปวดที่เกิดจากความผิดปกติของกล้ามเนื้อ เนื้อเยื่อพังผืดกระดูกและข้อ GABAPENTIN SANDOZ 100 MG CAP (ED)(G)**** GAB102 1 4.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ GABAPENTIN SANDOZ 300 MG CAP NEURONTIN (gabapentin) 100 MG CAP (ED)(O*)**** NEU104 1 14.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ GABAPENTIN SANDOZ 300 MG CAP NEUgaba (gabapentin) 300 MG CAP (ED)(O)**** NEU110 1 5.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ GABAPENTIN SANDOZ 300 MG CAP RONTIN (GABAPENTIN) 600 MG TAB (ED)(G)**** RON101 1 8.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ GABAPENTIN SANDOZ 300 MG CAP PREGABALIN BRILLIOR (PREGABALIN) 50 MG CAP (NED)(O)**** BRI103 3 21.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 35 เงื่อนไขการสั่งยา : คณะอนุกรรมการยาก าหนดให้ Diagnosis ทุกครั้งที่มีการสั่งใช้ยาในกลุ่ม Neuropathic Pain ใช้ บรรเทาอาการปวดซึ่งเกิดจากความผิดปกติของเส้นประสาทเท่านั้น LYRICA (pregabalin) 25 MG (ชมพู) CAP (NED)(O*)**** LYR101 3 14.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ BRILLIOR (PREGABALIN) 50 MG CAP LYRICA (pregabalin) 75 MG (ดำ)CAP (NED)(O*)**** LYR102 3 22.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ BRILLIOR (PREGABALIN) 50 MG CAP PREGABALIN SANDOZ 75 MG (ดำ) CAP (NED)(G)**** PRE110 3 17.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ BRILLIOR (PREGABALIN) 50 MG CAP PREGABALIN Sandoz 25 MG (เขียว) CAP (NED)(G)**** PRE112 3 7.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ BRILLIOR (PREGABALIN) 50 MG CAP THIOCTIC ACID THIOGAMMA 600 ORAL (thioctic acid) 600 mg TAB (NED)(O)**** THI101 3 48.00 04.N ANTIMIGRAINE PREPARATIONS CAFFEINE + ERGOTAMINE TARTRATE MIgaNA 100/1 mg (caffeine + ergotamine) TAB (NED)(G)**** MIG102 3 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : อนุมัติให้จ่ายได้ครั้งละ 20 เม็ด (ตามมติ PTC ในวันที่ 19/7/63) ELETRIPTAN RELPAX (eletriptan) 40 MG TAB (NED)(O)**** REL101 3 108.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ห้ามใช้ร่วมกับยา Cafergot , Neuramizone เพราะจะท าให้เกิด Increase Vasospastic Reaction ERENUMAB AIMOVIG (erenumab) 70 mg/mL prefilled pen (เบิกไม่ได้)(O)**** AIM201 2 13,227.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ยาเบิกไม่ได้ทุกสิทธิ 2. สั่งจ่ายได้เฉพาะแพทย์ระบบประสาท และจะต้องมีการประเมินการสั่งใช้ยา (DUE) ก่อนการสั่งใช้ยา ครั้งแรก 3. ยาจองเฉพาะราย PIZOTIFEN MANZOFEN (pizotifen) 500 mcg TAB (NED)**** MAN101 3 2.00 SUMATRIPTAN SUCCINATE IMIGRAN (sumatriptan) 50 MG TAB (NED)(O*)**** IMG101 3 165.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ห้ามใช้ร่วมกับยา Cafergot , Neuramizone เพราะจะท าให้เกิด Increase vasospastic Reaction SIAgran (sumatriptan) 50 mg TAB (NED)(G)**** SIA101 3 65.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ IMIGRAN (sumatriptan) 50 MG TAB TOPIRAMATE TOPAMAX 25 MG (topiramate) TAB (ED)(O)**** TOP101 1 15.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ห้ามใช้เป็นตัวแรกในการป้องกันไมเกรน 2. ใช้กับผู้ป่วยที่ใช้ยาอื่นไม่ได้หรือไม่ได้ผลโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบประสาท TOPAMAX 100 MG (topiramate) TAB (ED)(O)**** TOP102 1 39.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ TOPAMAX 25 MG (topiramate) TAB 04.P NOOTROPICS & NEUROTONICS/NEUROTROPHICS MECOBALAMIN METHYCOBAL (mecobalamin) 500 MCG TAB (เบิกไม่ได้)(O*)**** MET103 2 7.00 NEUROMET (mecobalamin) 500 MCG TAB (เบิกไม่ได้)(G)**** NEU103 2 5.00 PIRACETAM MANCETAM (piracetam) 400 MG CAP (NED)**** NOO101 3 2.00 NOOTROPIL (piracetam) 800 MG TAB (NED)(O)**** NOO102 3 20.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 36 05 MUSCULO-SKELETAL SYSTEM 05.A DISEASE-MODIFYING ANTI-RHEUMATIC DRUGS (DMARDS) ADALIMUMAB HYRIMOZ (adalimumab) 40 mg/0.8 mL prefilled syr (ED)(O)**** HYR203 1 2,018.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขบัญชียา หลักแห่งชาติ : ยาเข้า RDPA โดยเข้าเงื่อนไขดังนี้ 1. สั่งจ่ายได้เฉพาะอายุรแพทย์โรคข้อและรูมาติสซั่ม ที่เข้าโปรแกรม RDPA 2. ข้อบ่งใช้ โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบ โรคข้ออักเสบไม่ทราบ สาเหตุใน เด็กชนิดไม่มีอาการทางซิสเต็มมิก 3. ผู้ป่วยข้าราชการจะต้องลงทะเบียนโครงการ RDPA เท่านั้น ถึงจะมีสิทธิ์เบิกจ่ายตรงได้ หากไม่เข้า เงื่อนไขทั้ง 3 ข้อ จะเบิกไม่ได้ 4. ยาจองเฉพาะราย ยาเข้า DDPA โดยเข้าเงื่อนไขดังนี้ 1. สั่งจ่ายได้เฉพาะแพทย์ผิวหนัง ที่เข้าโปรแกรม DDPA 2. ข้อบ่งใช้ โรคสะเก็ดเงิน 3. ผู้ป่วยข้าราชการจะต้องลงทะเบียนโครงการ DDPA เท่านั้น ถึงจะมีสิทธิ์เบิกจ่ายตรงได้ หากไม่เข้า เงื่อนไขทั้ง 3 ข้อ จะเบิกไม่ได้ 4. ยาจองเฉพาะราย 1. ใช้ส าหรับรักษาโรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน (psoriatic arthritis) โดยมีแนวทางก ากับการใช้ยาเป็นไป ตามรายละเอียดที่ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ส านักงานประกันสังคมกระทรวงแรงงาน และ กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง ประกาศก าหนด 2. ใช้ส าหรับรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (rheumatoid arthritis) โดยมีแนวทางก ากับการใช้ยา เป็นไปตามรายละเอียดที่ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ส านักงานประกันสังคม กระทรวง แรงงาน และกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง ประกาศก าหนด AZATHIOPRINE IMURAN (อิม-มู-แรน)(azathioprine) 50 MG TAB (ED)(O*)**** IMU101 1 23.00 imuPRIN 50 (azathioprine) 50 MG TAB (ED)(G)**** IMU102 1 7.00 BARICITINI OLUMIANT (baricitinib) 4 mg TAB (NED)(O)**** OLU101 3 578.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ยาจองเฉพาะราย แพทย์ที่สั่งจ่ายได้แพทย์โรคข้อและรูมาติสซั่ม (ที่ลงทะเบียนแล้ว) ข้อบ่งใช้ โรคข้อ อักเสบรูมาตอยด์ และผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง สิทธิการใช้ผู้ป่วย ผู้ป่วยข้าราชการจะต้องลงทะเบียนโครงการ RDPA เท่านั้น ถึงจะมีสิทธิเบิกจ่ายตรงได้หากไม่เข้าเงื่อนไขทั้ง 3 ข้อ จะเบิกไม่ได้สิทธิรัฐวิสาหกิจ เบิก ได้ตามเงื่อนไขแพทย์ผู้สั่ง และข้อบ่งใช้ที่ก าหนดเท่านั้น CHLOROQUINE PHOSPHATE DIROQUINE (chloroquine) 250 MG TAB (ED)**** CHL101 1 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : สั่งได้เฉพาะอายุรแพทย์โรคข้อ หรือวินิจฉัย รูมาตอยด์และ SLE เท่านั้น การใช้ยาอาจเป็นพิษต่อจอประสาทตาควรตรวจจอประสาทตาเป็นระยะๆหลังการให้ยา ETANERCEPT ENBREL (สีฟ้า) 50 MG INJ (etanercept)(ปากกา)(NED)(O)**** ENB203 3 8,535.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ HYRIMOZ (adalimumab) 40 mg/0.8 mL prefilled syr HYDROXYCHLOROQUIN SULFATE PLAQUENIL (hydroxychloroquine) 200 MG TAB (ED)(O)**** PLA103 1 13.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ DIROQUINE (chloroquine) 250 MG TAB quinNEL 200 MG (hydroxychloroquine) TAB (ED)**** QUI101 1 6.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ DIROQUINE (chloroquine) 250 MG TAB INFLIXIMAB REMICADE (infliximab) 100 MG INJ VIAL (ED)(O)**** REM201 1 3,517.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ HYRIMOZ (adalimumab) 40 mg/0.8 mL prefilled syr

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 37 LEFLUNOMIDE ARAVA (leflunomide) 20 MG TAB (ED)(O)**** ARA101 1 47.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้เป็นยาเสริม (add on) สาหรับรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่มีโรคก าเริบ (Disease activity score 28 เท่ากับหรือมากกว่า 2.6 ขึ้นไป) หลังได้รับการรักษาด้วย methotrexate ร่วมกับ sulfasalazine หรือ ยาต้านมาเลเรีย (chloroquine/ hydroxychloroquine) ในขนาดเต็มที่อย่าง น้อย 3 เดือนติดต่อกัน แล้วไม่ตอบสนอง 2. ใช้โดยอายุรแพทย์โรคข้อเท่านั้น LAREYA (leflunomide) 20 mg TAB (ED)(G)**** LAR101 1 19.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ARAVA (leflunomide) 20 MG TAB METHOTRAEXATE METHOTREXATE 2.5 MG TAB (ED)**** MET102 1 8.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ข้อควรระวัง : กรณีรักษาสะเก็ดเงินให้ใช้ชนิดปานกลางถึงรุนแรงที่ดื้อต่อยาอื่น การใช้ยาอาจเกิดการกดไขกระดูกและเป็นพิษต่อตับ ควรตรวจค่า complete blood count (CBC) และ SGPT ทุก 3-6 เดือน ระหว่างการใช้ยา RITUXIMAB MABTHERA (rituximab) 10 mg/mL 50 ML VIAL INJ.(ED)(O)**** MAB201 1 26,600.00 SULFASALAZINE SALAZOPYRIN (sulfasalazine) 500 MG TAB (ED)(O)**** SAL10 1 4.00 เงื่อนไขการสั่งยา : กรณี chronic bowel disorders เงื่อนไข ใช้ส าหรับ chronic inflammatory bowel disease TOCILIZUMAB ACTEMRA (tocilizumab) 400MG /20ML INJ (NED)(O)**** ACT202 3 24,307.00 ACTEMRA (tocilizumab) 80 MG/4 ML INJ (ED)(O)**** ACT203 1 4,695.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ยาเข้า RDPA โดยเข้าเงื่อนไขดังนี้ 1. สั่งจ่ายได้เฉพาะอายุรแพทย์โรคข้อและรูมาติสซั่ม ที่เข้าโปรแกรม RDPA 2. ข้อบ่งใช้ โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบ โรคข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุใน เด็กชนิดไม่มีอาการทางซิสเต็มมิก 3. ผู้ป่วยข้าราชการจะต้องลงทะเบียนโครงการ RDPA เท่านั้น ถึงจะมีสิทธิ์เบิกจ่ายตรงได้ หากไม่เข้า เงื่อนไขทั้ง 3 ข้อจะเบิกไม่ได้ 4. ยาจองเฉพาะราย ส าหรับผู้ป่วยโรคข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กอายุตั้งแต่ 2 ปีขึ้นไป ชนิดที่มี อาการชนิดซิสเต็มมิก TOFACITINIB XELJANZ (TOFACITINIB) 5 MG TAB (กล่องละ 56 เม็ด)(NED)(O)**** XEL101 3 294.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ACTEMRA (tocilizumab) 80 MG/4 ML INJ 05.B HYPERURICEMIA & GOUT PREPARATIONS ALLOPURINOL Allopurinol (Allopurinol) 100 MG TAB (ED)(G)**** ALL101 1 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ข้อควรระวัง : กรณีใช้ครั้งแรก ควรตรวจยีนส์ HLA-B 5801 การลดความเสี่ยงหรือความรุนแรงต่อการเกิด severe cutaneous adverse reaction (SCAR) จาก การใช้ allopurinol ท าได้โดย 1. เฝ้าระวังอาการอย่างใกล้ชิดในผู้ป่วยทุกรายในช่วง 2-4 สัปดาห์แรกของการให้ยา 2. ควรเริ่มใช้ยาในขนาดต่ าและค่อยๆ ปรับขนาดยาเพิ่มขึ้นช้าๆ ในผู้สูงอายุและผู้ป่วยที่มีการท างาน ของไตบกพร่อง PURIDE (allopurinol) 300 MG TAB (ED)(G)**** PUR103 1 2.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ Allopurinol (Allopurinol) 100 MG TAB ZYLORIC 100 MG (allopurinol) TAB (ED)(O*)**** ZYL101 1 7.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ Allopurinol (Allopurinol) 100 MG TAB ZYLORIC 300 MG (allopurinol) TAB (ED)(O*)**** ZYL102 1 16.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 38 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ Allopurinol (Allopurinol) 100 MG TAB BENZBROMARONE BENARONE (benzbromarone) 100 MG TAB (ED)(O)**** BEN104 1 9.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ข้อควรระวัง : ห้ามใช้รักษา Acute Gout ใช้ด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากมีรายงานการเกิด Cytolytic liver damage ท าให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิต หรือต้องเปลี่ยนตับ COLCHICINE GOUTIC (colchicine) 0.6 MG TAB (ED)**** GOU101 1 1.00 ข้อควรระวัง : ยานี้มีผลข้างเคียงท าให้อุจจาระร่วงและอาจท าให้กล้ามเนื้อลายสลาย (rhabdomyolysis) จึงควรระมัดระวังการใช้ร่วมกับยาที่ท าให้กล้ามเนื้อลายสลายเช่น ยาในกลุ่ม statins เป็นต้น PROCHIC (colchicine) 0.6 MG TAB (ED)(G)**** PRO110 1 1.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ GOUTIC (colchicine) 0.6 MG TAB FEBUXOSTAT FEBURIC (FEBUXOSTAT) 80 MG TAB (ED)(O)**** FEB101 1 47.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับภาวะกรดยูริกในเลือดสูงที่มีเงื่อนไขข้อใดข้อหนึ่งดังนี้ 1. ผู้ป่วยแพ้ยา allopurinol รุนแรง และมีข้อห้ามในการใช้ยากลุ่ม uricosuric 2. หลังใช้ยา uricosuric ร่วมกับ allopurinol แล้ว ผู้ป่วยที่มีระดับกรดยูริกมากกว่า 6 mg/dl 3. เป็นยาทางเลือกในกรณีที่ใช้ allopurinol แล้วมีเอนไซม์ตับสูงเกิน 3 เท่าของค่าปกติ หรือเพิ่มขึ้น เกิน 2 เท่าของระดับก่อนให้ยา และมีข้อห้ามใช้ยากลุ่ม uricosuric POTASSIUM CITRATE + SODIUM CITRATE POCITRIN (ดำ) (potassium citrate+sodium citrate) 231.5+195 MG TAB (NED)**** XIT101 3 5.00 PROBENECID PROBEN (probenecid) 500 MG TAB (ED)**** BEN102 1 3.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาในผู้ป่วยที่มีประวัตินิ่วในไต หรือภาวะไตเสื่อม SULFINPYRAZONE SULFIN (sulfinpyrazone) 100 MG TAB (NED)(O)**** SUL101 3 27.00 05.C MUSCLE RELAXANTS BACLOFEN BACLOFEN (baclofen) 10 MG TAB (ED)(G)**** BAC101 1 3.00 LIORESAL (baclofen) 10 MG TAB (ED)(O*)**** LIO101 1 16.00 BOTULINUM TOXIN TYPE A BOTOX (botulinum toxin type A) 100 IU VIAL (ED)(O)**** BOT201 1 11,886.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้ส าหรับโรคคอบิด (cervical dystonia) ชนิดไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic) โดยมีแนวทางก ากับ การใช้ยาเป็นไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3 2. ใช้ส าหรับโรคใบหน้ากระตุกครึ่งซีก (hemifacial spasm) ชนิดไม่ทราบสาเหตุ(idiopathic) โดย มีแนวทางก ากับการใช้ยาเป็นไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 33. ใช้ส าหรับโรค spasmodic dysphonia โดยมีแนวทางก ากับการใช้ยาเป็นไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3 BOTOX (botulinum toxin type A) 100 IU (คีย์ขายเป็น UNIT)(ED)(O)**** BOT202 1 140.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ BOTOX (botulinum toxin type A) 100 IU VIAL BOTOX (botulinum toxin type A) 50 IU VIAL (O)**** BOT203 2 7,200.00 BOTOX (botulinum toxin type A) 50 IU (คีย์ขายเป็นครั้งละ 1/25 unit)(ED)(O)**** BOT204 1 3,600.00 DYSPORT (botulinum toxin type A) 500 IU INJ VIAL(ED)(O)**** DYS201 1 15,952.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ BOTOX (botulinum toxin type A) 100 IU VIAL EPERISONE HYDROCHLORIDE MYONAL (eperisone) 50 MG TAB (NED)(O)**** MYO102 3 9.00 ORPHENADRINE CITRATE + PARACETAMOL NORGESIC (orphenadrine + paracetamol) 35/450 MG TAB (NED)(O*)**** NOR101 3 3.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 39 ORPHETAMOL (orphenadrine + paracetamol) 35/450 MG TAB (NED)(G)**** ORP103 3 1.00 TIZANIDINE SIRDALUD (tizanidine) 2 MG TAB (ED)(O)**** SIR101 1 7.00 SIRDALUD (tizanidine) 4 MG TAB (ED)(O)**** SIR102 1 15.00 TOLPERISONE HYDROCHLORIDE BIOCALM (tolperisone) 50 MG TAB (NED)**** BIO103 3 2.00 05.E NEUROMUSCULAR DISORDER DRUGS NEOSTIGMINE METHYLSULFATE PROSTIGMIN 2.5 MG/ML INJ (1 ML) AMP (GPO)(ED)**** PRO205 1 25.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้แก้ฤทธิ์ยาหย่อนกล้ามเนื้อ PILOCARPINE HYDROCHLORIDE SALAGEN (PILOCARPINE) 5 MG FC TAB (NED)(O)**** SAL105 3 79.00 PYRIDOSTIGMINE BROMIDE MESTINON (เมส-ติ-นอน)(pyridostigmine) 60 MG TAB (ED)(O)**** MES101 1 8.00 05.F OTHER DRUGS ACTING ON THE MUSCULO-SKELETAL SYSTEM CHONDROITIN + GLUCOSAMINE ARTROFORT COMPLEX (chondroitin + glucosamine) 600/750 MG SACHETS (NED)(O)**** ART301 3 22.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ค าแนะน า : 1. เบิกได้เฉพาะแพทย์สาขา อายุรแพทย์โรคข้อ, เวชศาสตร์ฟื้นฟู, ออร์โธปิดิกส์ตามเงื่อนไข กรมบัญชีกลาง โดยต้องมีการบันทึกลงในใบรับรองการใช้ยากลูโคซามีน 2. จ านวนยาที่สั่งจ่ายรวมกับยาเดิมที่มีอยู่ต้องไม่เกิน 12 สัปดาห์ 3. ขนาดยาไม่เกิน 1,500 มิลลิกรัมต่อวัน 4. ข้อห้ามใช้ - ผู้ป่วยตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร - ผู้ป่วยเป็นโรคต้อหิน (Glaucoma) - ผู้ป่วยแพ้อาหารประเภทกุ้งหรือปู ที่มีสาร chitin ผู้ป่วยที่ใช้ยา coumadin ร่วมด้วย ให้ติดตามภาวการณ์แข็งตัวของเลือดไม่ปกติ(เพิ่มความเสี่ยง) DIACEREIN ArtroDAR (diacerein) 50 MG CAP (NED)(O)**** ART101 3 14.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เบิกได้เฉพาะแพทย์ ORTHOPEDICS , RHUMATO, เวชศาสตร์ฟื้นฟู ตามเงื่อนไข กรมบัญชีกลาง GLUCOSAMINE SULFATE COXIUM (glucosamine) 1500 MG POWDER (NED)(G)**** COX301 3 8.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ARTROFORT COMPLEX (chondroitin + glucosamine) 600/750 MG SACHE FLEXSA (glucosamine) 500 MG CAP (NED)(G)**** FLE102 3 4.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ARTROFORT COMPLEX (chondroitin + glucosamine) 600/750 MG SACHE GLUCOSAMINE SO4 POWDER 1500 MG SACHET (NED)(G)**** GLU301 3 7.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ARTROFORT COMPLEX (chondroitin + glucosamine) 600/750 MG SACHE VIARTRIL-S 500 MG (glucosamine) CAP (NED)(O*)**** VIA103 3 9.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ARTROFORT COMPLEX (chondroitin + glucosamine) 600/750 MG SACHE VIARTRIL-S (glucosamine) 1500 MG POWDER (NED)(O*)**** VIA301 3 38.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เงื่อนไขการสั่งยาเช่นเดียวกับ ARTROFORT COMPLEX (chondroitin + glucosamine) 600/750 MG SACHE

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 40 HYLAN G-F 20 SYNVISC-ONE (hyaluronate) 48 MG/6 ML INJ prefilled syr (NED)(O)**** SYN204 3 13,260.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เบิกได้เฉพาะแพทย์โรคข้อ / กระดูก / กายภาพ ตามข้อบ่งใช้ PLAI OIL PLAIVANA (น้ำมันไพล) 14% CREAM 35 GM (TUBE) (เบิกไม่ได้)**** PLA401 2 49.00 SODIUM HYALURONATE ATRI III (hyaluronate) 20 MG/2 ML INJ (NED)(G)**** ATI201 3 2,811.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เบิกได้เฉพาะแพทย์โรคข้อ / กระดูก / กายภาพ ตามข้อบ่งใช้ GO-ON (hyaluronate) 25 MG/2.5 ML INJ prefilled syr (NED)(G)**** GOO201 3 1,895.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เบิกได้เฉพาะแพทย์โรคข้อ / กระดูก / กายภาพ ตามข้อบ่งใช้ HYALgan(hyaluronate) 20 MG/2 ML INJ prefilled syr (NED)(O*)**** HYA201 3 1,895.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เบิกได้เฉพาะแพทย์โรคข้อ / กระดูก / กายภาพ ตามข้อบ่งใช้ HYruan ONE (hyaluronate) 60 mg/3 mL (3 ML) INJ (NED)(G)**** HYR202 3 10,654.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เบิกได้เฉพาะแพทย์โรคข้อ / กระดูก / กายภาพ ตามข้อบ่งใช้ OSTENIL (hyaluronate sodium 20 mg/2 mL) Prefilled Syringes (NED)**** OST202 3 1,885.00 เงื่อนไขการสั่งยา : เบิกได้เฉพาะแพทย์ ORTHOPEDICS , RHUMATO, เวชศาสตร์ฟื้นฟู ตามเงื่อนไข กรมบัญชีกลาง 06 HORMONES 06.A ANDROGENS & RELATED SYNTHETIC DRUGS OXYMETHOLONE ANDROLIC (oxymetholone) 50 MG TAB (ED)(O)**** AND102 1 29.00 TESTOSTERONE ANDROGEL (testosterone) 50 mg/dose gel (5 GM)(NED)(O)**** AND401 3 75.00 TESTOSTERONE ENANTHATE TESTOVIRON DEPOT (testosterone) 250 MG/ML INJ 1 ML AMP (ED)**** TES201 1 160.00 TESTOSTERONE UNDECANOATE NEBIDO (TESTOSTERONE) 250 MG/ML INJ (4 ML)(AMP) (NED) (O)**** NEB201 3 5,259.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ยาจองเฉพาะราย คนไข้ใช้สิทธิเบิกจ่ายตรง ต้องส ารองเงินจ่ายและน าใบเสร็จไปเบิกเอง 2. สั่งจ่าย โดยต้องมีการวินิจฉัยดังนี้ - ANDROGEN DEFICIENCY IN AGING MALE - TOTAL TESTOSTERONE LEVEL < 2.3 NG/ML 06.B OESTROGENTS & PROGESTERONES & RELATED SYNTHETIC DRUGS 17-BETA ESTRADIOL DIVIGEL (estradiol) 1 MG/G 28 S/BOX (NED)(O)**** DIV401 3 289.00 OESTROGEL (estradiol) 0.06% (TUBE/80 G)(ED)(O)**** OES401 1 218.00 CONJUGATED ESTROGEN ESTROMON (conjugated estrogens) 0.625 MG TAB (ED)**** PRE102 1 5.00 DIENOGEST VISANNE (DIENOGEST) 2 MG TAB (NED)(กล่องละ 28 เม็ด)(O)**** VIS101 3 1,650.00 DYDROGESTERONE DUPHASTON (dydrogesterone) 10 MG TAB (NED)(O)**** DUP101 3 19.00 ESTRADIOL CLIMARA 50 (estradiol 3.8 mg) transdermal patch (4 ชิ้น/กล่อง)(NED)(O)**** CLI401 3 308.00 ESTRADIOL + NORGESTREL CYCLO-PROGYNOVA (estradiol + norgestrel) 2/0.5 MG TAB (21 TAB/PACK)(NED)(O)**** CYC101 3 155.00

CLASS GENERIC NAME TRADE NAME DRUG LIST PRICE 41 ESTRADIOL VALERATE PROGYNOVA 1 MG (estradiol) TAB (28 เม็ด/แผง)(ED)(O)**** PRO105 1 141.00 PROGYNOVA 2 MG (estradiol) TAB (28 เม็ด/แผง)(ED)(O)**** PRO106 1 157.00 ESTRADIOL + DROSPIRENONE ANGELIQ (estradiol + drospirenone) 1MG/2MG (28 เม็ด/แผง) TAB (NED)(O)**** ANG101 3 749.00 ESTRADIOL + DYDROGESTERONE FEMOSTON 1/10 MG (estradiol + dydrogesterone) TAB (28 TAB/PACK)(NED)(O)**** FEM101 3 584.00 FEMOSTON CONTI 1/5 MG (estradiol + dydrogesterone) TAB (28 TAB/PACK)(NED)(O)**** FEM102 3 584.00 ESTRADIOL + NORETHISTERONE ACETATE ACTIVELLE (estradiol +norethisterone) 28 TAB/PACK (NED)(O)**** ACT103 3 310.00 HYDROXYPROGESTERONE PROLUTON DEPOT (hydroxyprogesterone) 250 MG/ML INJ (1 ML) AMP (ED)**** PRO202 1 100.00 MEDROXYPROGESTERONE ACETATE PROVERA (medroxyprogesterone) 10 MG TAB (ED)(O)**** PRO107 1 18.00 NORETHISTERONE PINRONE (norethisterone) 5 MG TAB (ED)(G)**** PIN101 1 3.00 PRIMOLUT-N (norethisterone) 5 MG TAB (ED)(O)**** PRI101 1 5.00 MICRONIZED PROGESTERONE UTROGESTAN (progesterone) 100 MG CAP (ED)(O)**** UTR101 1 13.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้ป้องกัน preterm birth ในหญิงตั้งครรภ์เดี่ยวที่มีประวัติการคลอดก่อนก าหนด (หลัง 16 สัปดาห์ เป็นต้นไป) 2. ใช้ป้องกัน preterm birth ในหญิงตั้งครรภ์เดี่ยวที่มี short cervical length (transvaginal) น้อยกว่า 25 mm เพื่อลดโอกาสการเกิดการคลอดก่อนก าหนด TIBOLONE LIVIAL (tibolone) 2.5 MG TAB (28 เม็ด/แผง) (NED)(O)**** LIV101 3 705.00 06.D CORTICOSTEROID HORMONES DEXAMETHASONE DEXAmethasone 0.5 MG TAB (ED)**** DEX102 1 1.00 LODEXA (DEXAMETHASONE) 4 MG/ML INJ AMP (ED)**** DEX210 1 7.00 HYDROCORTISONE SUCCINATE HYDROCORTISONE (SOLU-CORTEF) 100 MG INJ VIAL (ED)**** SOL201 1 59.00 METHYLPREDNISOLONE DEPO-MEDROL (methylprednisolone) 40 mg/1 mL INJ 1 mL (ED)(O)**** DEP202 1 245.00 SOLU-MEDROL (methylprednisolone) 1 GM INJ VIAL (ED)(O)**** SOL202 1 2,432.00 เงื่อนไขการสั่งยา : 1. ใช้ส าหรับ induction ในการปลูกถ่ายอวัยวะ 2. ใช้รักษา acute rejection ในการถ่ายอวัยวะ (renal allograft acute rejection), SLE ชนิด รุนแรง, glomerulonephritis ชนิดรุนแรง, vasculitis, aplastic ,anemia, idiopathic thrombocytopenic purpurea, demyelinating disease SOLU-MEDROL AOV 125 MG (methylprednisolone) INJ VIAL (ED)(O)**** SOL203 1 474.00 PREDNISOLONE PREDNISOLONE 5 MG TAB (ED)**** MED105 1 1.00 TETRACOSACTIDE SYNACTHEN (TETRACOSACTIDE) 250 MCG/ML) INJ AMP (NED)(O)**** SYN203 3 816.00 เงื่อนไขการสั่งยา : ใช้ส าหรับวินิจฉัยโรคทางต่อมไร้ท่อ TRIAMCINOLONE ACETONIDE KANOLONE-F (triamcinolone) 40 MG/ML (1ML) INJ VIAL (ED)**** KEN202 1 61.00