ศูนย์ประสานรับ ส่งต่อ จังหวัดระยอง

Referral Center of Rayong Hospital

วัตถุประสงค์ 1. เพื่อเป็นหน่วยงานในการบริหารจัดการและพัฒนาของศูนย์ประสานส่งต่อผู้ป่วยระหว่าง สถานพยาบาลให้มีประสิทธิภาพ 2. เพื่อสร้างแนวทางในการส่งต่อผู้ป่วยระหว่างสถานพยาบาล ขอบเขต ครอบคลุมในและนอกจังหวัดระยองและเครือข่ายบริการสุขภาพทั้งของรัฐ เอกชน และส่วนท้องถิ่น ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ 1. มีแนวทาง ตรวจสอบ และทบทวนในการประสานงานการส่งต่อผู้ป่วยสำหรับการส่งต่อผู้ป่วยระหว่าง สถานพยาบาล 2. ผู้ป่วยฉุกเฉินได้รับการประสานงานการส่งต่ออย่างมีประสิทธิภาพ 3. ป้องกันอันตราย ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการส่งตัวผู้ป่วย 4. พัฒนางานคุณภาพเพื่อเป็นต้นแบบของประเทศ 5. ลดกระบวนการปรึกษาที่ซ้ำซ้อน เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่รวดเร็วขึ้น ศูนย์ประสานรับส่งต่อผู้ป่วย โรงพยาบาลระยอง ได้จัดแนวทางการประสานรับและส่งต่อ ผู้ป่วยระหว่างสถานพยาบาล เพื่อเป็นแนวทางในการพัฒนาระบบปฏิบัติการ ในการรับและ ส่งต่อผู้ป่วย โดยเริ่มตั้งแต่ระดับนโยบาย การบริหารจัดการ การปฏิบัติการ การประเมิน คุณภาพ การสรุปผลงาน การบันทึกรายงาน การจัดเก็บข้อมูล และการใช้ระบบสารสนเทศ ทั้งในจังหวัดระยองและเครือข่ายบริการสุขภาพ เพื่อให้การประสานรับและส่งต่อผู้ป่วยได้ อย่างมีประสิทธิภาพ

นิยามศัพท์ ความหมายของนิยามต่างๆที่เกี่ยวข้องกับศูนย์ประสานส่งต่อผู้ป่วย โรงพยาบาลระยอง ระหว่าง สถานพยาบาล ดังนี้ ( อ้างอิง:การปฏิบัติการส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินระหว่างสถานพยาบาล Inter facility Patient Transfer)(2557) 1. ศูนย์ปฏิบัติการฉุกเฉินระหว่างสถานพยาบาล (Interfacility Transfer Operation Center ) หมายถึง หน่วยบริการที่จัดตั้งขึ้นเพื่อบริหารจัดการและประสานงานผู้ป่วยในระบบส่งต่อเฉพาะกรณี ฉุกเฉินในกระบวนการส่งต่อและการรับส่งต่อ รวมถึงการบริหารจัดการข้อมูลและนำมาพัฒนา คุณภาพในด้านต่างเพื่อให้ผู้ป่วยในระบบปฏิบัติการส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินระหว่างสถานพยาบาลได้รับ การดูแลอย่างเหมาะสมและปลอดภัย 2. ระบบปฏิบัติการส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินระหว่างสถานพยาบาล(Interfacility transfer System) หมายถึง กระบวนการในการพัฒนาระบบส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินตั้งแต่ระดับนโยบาย โครงสร้าง การ บริหารจัดการ การพัฒนาบุคลากร การส่งต่อข้อมูล การสื่อสาร การปฏิบัติการฉุกเฉิน (การ เตรียมการก่อนการส่งต่อ การดูแลระหว่างการส่งต่อ และการส่งมอบผู้ป่วยฉุกเฉินแก่สถานพยาบาล ปลายทาง) รวมทั้งกำกับติดตามและประเมินผล เพื่อให้ผู้ป่วยฉุกเฉินได้รับการดูแลที่ได้มาตรฐานและ มีความปลอดภัย 3. ระบบประสานงานการส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินระหว่างสถานพยาบาล หมายถึง กระบวนการด้านต่างๆ ที่เป็นองค์ประกอบในการประสานงานในปฏิบัติการส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินระหว่างสถานพยาบาล ซึ่ง ประกอบด้วยข้อมูลด้านต่างๆ ได้แก่ การเตรียมความพร้อมด้านบุคลากร ช่องทางการสื่อสาร อุปกรณ์ แนวทางการประสานงาน ความร่วมมือ เพื่อให้การประสานงานในการปฏิบัติการส่งต่อ ผู้ป่วยฉุกเฉินระหว่างสถานพยาบาลเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ 4. ผู้ป่วยฉุกเฉิน หมายถึง บุคคลซึ่งได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยกะทันหัน ซึ่งเป็นภยันตรายต่อการ ดำรงชีวิตหรือการทำงานของอวัยวะ จำเป็นต้องได้รับการประเมิน การจัดการและการบำบัดรักษา อย่างทันท่วงที เพื่อป้องกันการเสียชีวิตหรือการรุนแรงของการบาดเจ็บหรืออาการป่วยนั้น 5. ผู้ป่วยส่งต่อฉุกเฉิน หมายถึง ผู้ป่วยฉุกเฉิน ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่มี ศักยภาพเหมาะสมกับสภาพการเจ็บป่วยภายใน 24 ชั่วโมง นับตั้งแต่แพทย์ตัดสินใจส่งต่อผู้ป่วย ฉุกเฉิน ( Decision to transfers ) หรือตามดุลยพินิจของแพทย์ผู้รักษา โดยคำนึงถึงความปลอดภัย ของผู้ป่วยเป็นหลัก 6. การส่งต่อ (Refer Out) หมายถึง การส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า หรือ สถานพยาบาลที่มีศักยภาพในการดูแลรักษาด้วยเหตุผลในการส่งต่อ เช่น เกินศักยภาพ เพื่อการ

วินิจฉัย / รักษา ขาดเครื่องมือทางการแพทย์ ขาดผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน เช่น ส่งต่อตามสิทธิ์การ รักษา หรือเป็นความประสงค์ของผู้ป่วย / ญาติ เป็นต้น 7. การรับส่งต่อ(Refer In) หมายถึง การรับส่งต่อผู้ป่วยจากสถานพยาบาลอื่น ด้วยเหตุผลในการรับส่ง ต่อ เช่น เกินศักยภาพ เพื่อการวินิจฉัย / รักษา ขาดเครื่องมือทางการแพทย์ ขาดผู้เชี่ยวชาญเฉพาะ ด้าน เช่น ส่งต่อตามสิทธิ์การรักษา หรือเป็นความประสงค์ของผู้ป่วย / ญาติ เป็นต้น 8. การส่งกลับ (Refer back / Refer out return ) หมายถึง การส่งผู้ป่วยกลับไปยังสถานพยาบาล ต้นทางหลังจากได้รับการวินิจฉัยและได้รับบำบัดรักษาจำเพาะ (Definitive Care)เรียบร้อยแล้ว 9. การรับกลับ ( Refer Receive / Refer in return ) หมายถึง การรับผู้ป่วยจากสถานพยาบาล แห่งหนึ่ง หลังจากได้รับการวินิจฉัยและได้รับการบำบัดรักษาจำเพาะ (Definitive Care)เรียบร้อย แล้ว 10. ระบบสารสนเทศในการปฏิบัติการส่งต่อผู้ป่วยระหว่างสถานพยาบาล ( Interfacility Transfer information System , ITIS ) หมายถึง การนำเทคโนโลยีมาใช้ในการประสานข้อมูลส่งต่อผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง และบริหารจัดการข้อมูลเพื่อนำไปพัฒนาระบบ เครือข่ายสุขภาพ เช่น Telemedicine เป็นต้น 11.การสำรวจศักยภาพสถานพยาบาล (Hospital Capacity) หมายถึง การค้นหาข้อมูล ความพร้อม และศักยภาพของสถานพยาบาลในการดูแลรักษาผู้ป่วย ด้านบุคลากร แพทย์เฉพาะทาง เตียงรองรับ ผู้ป่วย อุปกรณ์ ครุภัณฑ์การแพทย์ ยา และเวชภัณฑ์ในสถานการณ์ปกติ 12. การสำรวจศักยภาพสถานพยาบาล (Surge Capacity) หมายถึง การค้นหาข้อมูล เตรียมความ พร้อมของสถานพยาบาลในด้านบุคลากร แพทย์เฉพาะทาง เตียงรองรับผู้ป่วย อุปกรณ์ ครุภัณฑ์ การแพทย์ ยา และเวชภัณฑ์ในสถานการณ์สาธารณภัย

ปรับปรุง 1 ตุลาคม 2566 แนวทางการรับประสานส่งต่อ-ส่งกลับ ระบบส่งต่อจังหวัดระยอง การแบ่งเขตการส่งต่อ รพ.ปลวกแดง และ รพ.บ้านค่าย รพ.ระยอง Node รพ.แกลง Node รพ.เฉลิมพระเกียรติฯ รพ.วังจันทร์/รพ.เขาชะเมาเฉลิมพระเกียรติฯ รพ.บ้านฉาง/รพ.นิคมฯ

ปรับปรุง 1 ตุลาคม 2566 1. แผนก โสต ศอ นาสิก ข้อกำหนด 1. การรับจากโรงพยาบาลโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป (กรณีไม่มีแพทย์เฉพาะทาง ENT) • ผู้ป่วยที่เป็นโรคทางโสต ศอ นาสิก ในเกณฑ์กลุ่มที่ 2 ตามประกาศแพทยสภาปี 2555 o รักษาแล้วไม่น้อยกว่า 2 สัปดาห์ o และพบแพทย์ตรวจไม่ต่ำกว่า 2 ครั้ง จึงส่งต่อ • ผู้ป่วยที่เป็นโรคทางโสต ศอ นาสิก ในเกณฑ์กลุ่มที่ 3 ตามประกาศแพทยสภาปี 2555 o เมื่อพบอาการแสดง o ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ o ถ่ายภาพรังสี หรือคลื่นเสียง o แล้วทำการส่งต่อได้เลย • ผู้ป่วยที่เป็นโรคทางโสต ศอ นาสิก ที่ต้องแก้ไขเร่งด่วน ได้แก่ o ภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน o ภาวะเลือดออกจมูก / ปาก ตลอดเวลา o ให้ทำการรักษาเบื้องต้นของโรงพยาบาลต้นทางก่อน เพื่อทุเลาภาวะฉุกเฉินแล้วส่งต่อ ทันที 2. การรับจากโรงพยาบาลโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป (กรณีมีแพทย์เฉพาะทาง ENT) • ไม่มีเกณฑ์ ให้อยู่ภายใต้การพิจารณาร่วมกันของแพทย์โสต ศอ นาสิก ทั้งสองฝ่าย หมายเหตุ กลุ่มที่ 2 โรค / กลุ่มอาการ / ภาวะที่ต้องรู้กลไกการเกิดโรค สามารถให้การวินิจฉัย ให้การบำบัดรักษาโรค การรักษาผู้ป่วยได้ด้วยตนเอง รวมทั้งการฟื้นฟูสภาพ การสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค ในกรณีที่โรครุนแรง หรือซับซ้อนเกินความสามารถ ให้พิจารณาปัญหาเฉพาะหน้าและส่งผู้ป่วยต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญ (ได้ทำการรักษาแล้ว เป็นระยะเวลาไม่น้อยกว่า 2 สัปดาห์ และแพทย์ตรวจไม่ต่อกว่า 2 ครั้ง ไม่ทุเลาจึง refer) • Mump • Myringitis • Infectious mononucleosis • Thyroid goiter • Facial nerve paralysis(Bell’s palsy) • Acute otitis externa

ปรับปรุง 1 ตุลาคม 2566 • Acute otitis media • Impacted cerumen • Allergic rhinitis • Upper respiratory infections o Nasopharyngitis o Rhinosinusitis o Pharyngitis o Tonsillitis o Laryngitis รูปแบบการส่งต่อ 1. การส่งต่อผู้ป่วยนอกไม่ฉุกเฉิน รพ.บ้านฉาง,รพ.นิคม รพ.เฉลิมพระเกียรติฯ รพ.แกลง ,รพ.บ้านค่าย,รพ.ปลวกแดง,รพ.เขาชะเมาฯ,รพ.วังจันทร์ แพทย์ OPD รพ.ระยอง ประกันสังคม รพ.ระยอง

ปรับปรุง 1 ตุลาคม 2566 2. การส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินในเวลาราชการ รพ.บ้านฉาง,รพ.นิคม รพ.เฉลิมพระเกียรติฯ รพ.แกลง ,รพ.บ้านค่าย,รพ.ปลวกแดง, รพ.เขาชะเมาฯ,รพ.วังจันทร์ ER รพ.ระยอง ประกันสังคม รพ.ระยอง OPD ENT Ward ENT Doctor ENT

ปรับปรุง 1 ตุลาคม 2566 3. การส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินนอกเวลาราชการ รพ.แกลง ,รพ.บ้านค่าย,รพ.ปลวกแดง, รพ.เขาชะเมาฯรพ.วังจันทร์ ER รพ.ระยอง Ward ENT รพ.เฉลิมพระเกียรติฯ รพ.บ้านฉาง/ รพ.นิคมฯ

ปรับปรุง 1 ตุลาคม 2566 4. การส่งต่อผู้ป่วย โดยไม่ผ่าน ER รพ.บ้านฉาง,รพ.นิคม รพ.เฉลิมพระเกียรติฯ รพ.แกลง ,รพ.บ้านค่าย,รพ.ปลวกแดง, รพ.เขาชะเมาฯ,รพ.วังจันทร์ ข้อกำหนดการส่งต่อ 1. การส่งต่อจากโรงพยาบาลชุมชน / โรงพยาบาลทั่วไป ต้องเขียนโดยแพทย์เท่านั้น 2. ใบส่งต่อที่พิมพ์จากระบบแล้วข้อมูลไม่ครบถ้วน ให้เติมให้สมบูรณ์โดยแพทย์ก่อนส่งต่อ 3. ใบส่งต่อทุกใบต้องผ่านทางระบบ Thai refer program 4. ผู้ป่วยต้องได้รับการส่งต่อตามวัน เวลาที่กำหนด ไว้ตามระบบเท่านั้น หากไม่มาตรงกำหนดจะได้รับคิว ต่อท้าย ประกันสังคม รพ.ระยอง Doctor ODP ENT/on call Ward ENT

ปรับปรุง 1 ตุลาคม 2566 5. แผนกกุมารเวชกรรม การแบ่งเขต รพ.บ้านค่าย/รพ.ปลวกแดง รพ.เขาชะเมาฯ/รพ.วังจันทร์ รพ.บ้านฉาง / รพ.นิคมพัฒนา รพ.ระยอง รพ.แกลง รพ.เฉลิมพระเกียรติฯ

ปรับปรุง 1 ตุลาคม 2566 ข้อกำหนดในการส่งต่อ แผนกกุมารเวชกรรม 1. Consult ทุกราย • Consult ทุกรายเพื่อแพทย์จะให้คำแนะนำเบื้องต้น ( ตอบกลับภายใน 10 นาที) • เด็ก On ET tube ทุกราย (แรกเกิด- 30 วัน Admit NICU + Node ที่ NICU เตียงเต็ม • ต้องการพบ Specialist เช่น Cardiologist , nephrologist , hematologist • ศัลยกรรมเด็ก ผู้ป่วยเด็กที่อายุน้อยกว่า 1 ปี รับเฉพาะ Gut obstruction , Appendicitis , Intussusception 2. Pass to Ward • Case ที่ต้องเข้า NICU กับ PICU ทุกราย • Case ที่อยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ • เด็ก Birth before arrival ที่ EMS รับ ** ยกเว้น ผู้ป่วย Arrest ระหว่างทางนำส่ง 3. แนวทางส่งต่อ รพ.ตติยภูมิโดยไม่ต้องผ่าน รพศ.ระยอง • ต้องปรึกษาแพทย์ รพศ.ระยองก่อนทุกราย • ผู้ป่วยที่มี F/U กับทางรพ.ตติยภูมิที่ รพศ.ระยองส่งไปในปีต่อมา • โรคที่เกินศักยภาพ รพศ.ระยอง ได้แก่ ผู้ป่วยเด็กที่ผ่านการประเมินจาก รพช.ที่มีกุมารแพทย์แล้ว ว่าเกินศักยภาพ รพศ.ระยอง

ปรับปรุง 1 ตุลาคม 2566 6. แผนกศัลยกรรม • Case ที่ไม่ต้อง Consult o Case ศัลยกรรมทุกราย ยกเว้น รพท.แกลง ,รพท.เฉลิมพระเกียรติฯ ในวันที่มีศัลยแพทย์อยู่เวร • Case Consult ก่อนการส่งต่อ o Case รพท.แกลงและรพท.เฉลิมพระเกียรติฯ ในวันที่มีศัลยกรรมอยู่เวร o ผู้ป่วยจากรพ.เอกชน o สิทธิประกันสังคมโรงพยาบาลอื่น o สิทธิบัตรทองต่างจังหวัด • Criteria pass to ward o ไม่มี • แนวทางส่งต่อ รพ.ตติยภูมิ โดยไม่ต้องผ่าน รพศ.ระยอง o โรคที่เกินศักยภาพ รพศ.ระยองได้แก่ ▪ Cardio surgery ▪ Radiation ▪ Vascular injury ▪ AAA ▪ โรคทางศัลยกรรมเด็ก ยกเว้นเด็กอายุ < 1 ปี o ผู้ป่วยที่มี F/U กับทาง รพ.ตติยภูมิที่ รพศ.ระยองเคยส่งไปในปีต่อมา o กรณี Traumatic brain injury ผล CT normal รู้สึกตัวดี ให้ Observe ที่ รพช.

ปรับปรุง 1 ตุลาคม 2566 7. แผนกศัลยกรรมกระดูก การแบ่งเขต รพ.บ้านค่าย/รพ.ปลวกแดง รพ.เขาชะเมาฯ/รพ.วังจันทร์ รพ.บ้านฉาง / รพ.นิคมพัฒนา รพ.ระยอง รพ.แกลง รพ.เฉลิมพระเกียรติฯ

ปรับปรุง 1 ตุลาคม 2566 ข้อกำหนด 1. ก่อนทำการส่งต่อการรักษา แนะนำให้ปฏิบัติดังนี้ • การส่งต่อการรักษาให้ถือเป็นประโยชน์ และความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นสำคัญ • ควรให้การดูแลรักษาเบื้องต้นตามความเหมาะสม เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยเช่น การทำแผล การ immobilization ใส่ slab หรือ splint การให้ยาระงับปวด การให้ยาปฏิชีวนะ การรับไว้เป็น ผู้ป่วยใน เพื่อเฝ้าสังเกตอาการระหว่างรอการส่งต่อเป็นต้น • ควรตรวจสอบสิทธิการรักษาเบื้องต้น หรือสิทธิการรักษาต่อเนื่อง สิทธิ พ.ร.บ. เพื่อเป็นข้อมูล ประกอบการตัดสินมจในการเลือกสถานที่เพื่อรักษาผู้ป่วยแบบต่อเนื่อง 2. ผู้ป่วยที่มาจากรพท.แกลง และรพท.เฉลิมพระเกียรติ สามารถส่งต่อการรักษาได้ทั้งในและนอกเวลา ราชการ โดยประสานผ่านศูนย์ refer คือ • Spine fracture with neurological deficit or spine fracture unstable type • Fracture around the hip / Periprostatic fracture • ผู้ป่วยที่มีปัญหาทาง Orthopedic ที่ต้องการ intensive post op care 3. ผู้ป่วยที่มาจาก รพช.บ้านค่าย และ รพช.ปลวกแดง สามารถส่งต่อการรักษาได้ โดยประสานผ่านศูนย์ refer คือ • ผู้ป่วยที่สามารถส่งต่อได้ทั้งในและนอกเวลาราชการ o Spine fracture with neurological deficit or spine fracture unstable type o Fracture around the hips o Periprostatic fracture o Fracture long bone o Dislocation of large joint o Complete tear of tendon, muscle or nerve • ผู้ป่วยที่แนะนำให้ส่งต่อในเวลาราชการ ในวันทำการถัดไป o Simple Closed fracture หรือผู้ป่วยที่ให้การรักษาแบบ conservative ได้ o ผู้ป่วยที่ไม่อยู่ในภาวะฉุกเฉิน เช่น Finger tip injury, Tip toe injury, Partial tear tendon or muscle 4. การส่งต่อผู้ป่วย • ผู้ป่วยที่ไม่เข้าข้อบ่งชี้ข้อ 2 และ 3 • ผู้ป่วยที่ไม่อยุ่ในภาวะฉุกเฉิน และไม่มีสิทธิการรักษาในเครือข่าย จังหวัดระยอง แต่มีความ จำเป็นต้องส่งต่อโรงพยาบาลระยอง

ปรับปรุง 1 ตุลาคม 2566 8. แผนกจักษุวิทยา การแบ่งเขต รพ.บ้านค่าย/รพ.ปลวกแดง รพ.เขาชะเมาฯ/รพ.วังจันทร์ รพ.บ้านฉาง / รพ.นิคมพัฒนา รพ.ระยอง รพ.แกลง รพ.เฉลิมพระเกียรติฯ

ปรับปรุง 1 ตุลาคม 2566 ข้อตกลงการส่งต่อ • การส่งตัวผู้ป่วยฉุกเฉินทั้งในและนอกเวลาราชการ รพท.เฉลิมพระเกียรติฯ และ รพท.แกลง ให้โทรแจ้ง แพทย์ที่อยู่เวรก่อนทุกครั้ง ยกเว้น o โรคจอประสาทตา ให้โทรติดต่อ นพ.ทวีวัฒน์ โทร 081 493 1093 o โรคกระจกตา ให้โทรติดต่อ พญ.ฐณิชยา โทร 081 843 2034 • โรคตาเด็ก / ตาเข ( Pediatric and strabismus) โรคเส้นประสาทตา (Neuro ophthalmology ) โรค เบ้าตา ( Oculoplastic ) ให้ รพท.เฉลิมพระเกียรติฯ และ รพท.แกลง ส่งตัวผู้ป่วยพบจักษุแพทย์ตาเด็กที่ รพศ.ชลบุรี / รพ.เด็ก / รพ.โรงเรียนแพทย์ ได้โดยตรงตามความเหมาะสม การส่งตัวผู้ป่วย OPD case โรคจอประสาทตา นพ.ทวีวัฒน์ วันจันทร์ / วันพุธ เช้า โรคต้อหิน นพ.ภาวัต วันอังคาร โรคกระจกตม พญ.ฐณิชยา วันพฤหัสบดี การส่งตัวผู้ป่วยกลับ • ผู้ป่วยสิ้นสุดการรักษา / อาการคงที่ รพศ.ระยองจะส่งกลับเพื่อไปติดตามการรักษาต่อตามความเหมาะสม Criteria Pass to ward • นอกเวลาราชการ ที่ staff รับแล้ว สามารถ pass admit to ward ได้ • ในเวลาราชการให้ส่งตรวจที่ OPD ก่อนเข้า ward ทุก case ยกเว้น o รายที่เป็น chemical injury ให้ล้างตาก่อนส่ง OPD ตา ทุกราย o รายที่เป็น multiple injury ให้พิจารณาตามโรค major

ปรับปรุง 1 ตุลาคม 2566 9. แผนกอายุรกรรม การแบ่งเขต รพ.บ้านค่าย/รพ.ปลวกแดง รพ.เขาชะเมาฯ/รพ.วังจันทร์ รพ.บ้านฉาง / รพ.นิคมพัฒนา รพ.ระยอง รพ.แกลง รพ.เฉลิมพระเกียรติฯ

ปรับปรุง 1 ตุลาคม 2566 เกณฑ์การส่งต่อทางอายุรกรรม กรณีไม่ต้อง Consult • Stroke Fast track กรณีโทร Consult Cardio • STEMI • Pass to PCI/CCU กรณี Pass to ward • UGIB hemodynamic stable ก่อนถึงโรงพยาบาล 15-30 นาที • COPD, Asthma, Pneumonia on ET tube Oxygen sat > 90% hemodynamic stable ก่ อนถึ ง โรงพยาบาล 15-30 นาที • STEMI post PCI this period • Finance problem with continuous ATB แนวทางส่งต่อ รพ.ตติยภูมิโดยไม่ต้องผ่าน รพศ.ระยอง • ต้องปรึกษาแพทย์ รพศ.ระยองก่อนทุกราย • ผู้ป่วยที่มี F/U กับทางรพ.ตติยภูมิที่ รพศ.ระยองส่งไปในปีต่อมา • โรคที่เกินศักยภาพ รพศ.ระยอง ได้แก่ STEMI ที่ต้องได้รับ PCI ทันที

ปรับปรุง 1 ตุลาคม 2566 10. แผนกสูติกรรม • Consult ทุกกรณี • Preterm labor with GA < 32 wks. EFW <1,500 gms. • Pregnancy with high risk (ยกเว้น รพ.แกลง , รพ.เฉลิมพระเกียรติฯ ในวันที่มีสูตินรีแพทย์อยู่เวร) Criteria Pass To Ward • Pass ในรายที่ Staff consult แล้วอนุญาตให้ Pass to ward and vital signs stable o Preterm labor pain o Abortion o Pre-eclampsia ที่ drip MgSo4 o C/S • Birth before arrival ที่ vital signs stable และ EMS รับ แนวทางส่งต่อ รพ.ตติยภูมิ โดยไม่ต้องผ่าน รพศ.ระยอง • ต้องปรึกษาแพทย์โรงพยาบาลระยองก่อนทุกราย • ผู้ป่วยที่มี F/U กับทาง รพ.ตติยภูมิ ที่รพ.ระยองเคยส่งไปในปีต่อมา • โรคที่เกินศักยภาพโรงพยาบาลระยอง ได้แก่ ผู้ป่วยที่ผ่านการประเมินจาก รพช.ที่มีสูตินรีแพทย์พิจารณา แล้วว่าเกินศักยภาพของโรงพยาบาลระยอง

แนวทางการส่งต่อการรักษามายังแผนกศัลยกรรมกระดูกและข้อ โรงพยาบาลระยอง PCT ORTHO Nov 2019 I. ก่อนทำการส่งต่อการรักษา แนะนำให้ปฏิบัติดังนี้ 1. การส่งต่อการรักษาให้ถือประโยชน์ และความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นสำคัญ 2. การส่งต่อการรักษา ให้ส่งต่อเมื่อเกินศักยภาพของโรงพยาบาล โรงพยาบาลเครือข่าย ในจังหวัดระยอง สามารถให้การรักษาผู้ป่วย สิทธิบัตรทอง รพ.ระยอง สิทธิประกันสังคม รพ.ระยอง ได้ โดยไม่ต้องส่งต่อ 3. ควรให้การดูแลรักษาเบื้องต้นตามความเหมาะสม เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัย เช่น การทำแผล, การ immobilization ใส่ slab หรือ splint, การให้ยาระงับปวด, การให้ยาปฏิชีวนะ, การรับไว้เป็นผู้ป่วยใน เพื่อเฝ้าสังเกตอาการ ระหว่างรอการส่งต่อ เป็นต้น 4. ควรตรวจสอบสิทธิการรักษาเบื้องต้น หรือสิทธิการรักษาต่อเนื่องจาก สิทธิ พรบ. เพื่อเป็นข้อมูลประกอบการตัดสินใจในการเลือก สถานที่เพื่อรักษาผู้ป่วยแบบต่อเนื่อง II. การแบ่งเขตส่งต่อการรักษา รพ. วังจันทร์ และ รพ. เขาชะเมา refer node > รพท. แกลง รพ. บ้านฉาง และ รพ. นิคมพัฒนา refer node > รพ. เฉลิมพระเกียรติฯ รพ. ปลวกแดง และ รพ. บ้านค่าย refer node > รพศ. ระยอง III. ผู้ป่วยที่มาจาก รพ. แกลง และ รพ. เฉลิมพระเกียรติฯ ที่สามารถส่งต่อการรักษาได้ทั้งในและนอกเวลาราชการ โดยประสานผ่านศูนย์ Refer คือ 1. เกินศักยภาพการรักษา แพทย์ศัลยกรรมกระดูกและข้อ ไม่สามารถให้การดูแลได้ 2. ผู้ป่วยที่มีปัญหาทาง orthopedic ที่ต้องการ intensive post op care 3. ผู้ป่วย Pelvic fracture ที่มี indication for surgery ให้ทำการรักษาเบื้องต้น ด้วยการทำ external fixation ก่อนส่งต่อ มายัง รพ. ระยอง และทางแผนกศัลยกรรมกระดูก รพ.ระยอง จะพิจารณาอีกครั้ง ว่าจะให้ดำเนินการต่ออย่างไร หมายเหตุในกรณีที่มีความจำเป็นต้องส่งผู้ป่วยมา รพ.ระยอง ด้วยปัญหาอื่นๆ เช่น ปัญหาทาง ระบบศัลยกรรมประสาท ระบบศัลยกรรม เมื่อผู้ป่วยหมดปัญหา พ้นขีดอันตรายแล้วแต่ยังมีปัญหาทางศัลยกรรมกระดูกและข้อ ทางแผนกศัลยกรรมกระดูกและข้อ รพ.ระยอง จะ พิจารณาให้การรักษาดามมาตรฐานต่อไป หากแต่ถ้ามีการรอคอยห้องผ่าตัดนาน จนอาจเกิดความไม่ปลอดภัยแก่ผู้ป่วย จะทำการส่งผู้ป่วย กลับไปรักษายัง รพ. แกลง และ รพ. เฉลิมพระเกียรติฯ ตามเดิม IV. ผู้ป่วยที่มาจาก รพ.บ้านค่าย และ รพ.ปลวกแดง สามารถส่งต่อการรักษาได้ โดยประสานผ่านศูนย์ Refer คือ - ผู้ป่วยที่สามารถส่งต่อได้ทั้งในและนอกเวลาราชการ 4. Spine fracture with neurological deficit or Spine fracture unstable type 5. Fracture around the hips 6. Periprosthetic fracture 7. Fracture long bone 8. Dislocation of large joint 9. Complete tear of tendon, muscle or nerve

แนวทางการส่งต่อการรักษามายังแผนกศัลยกรรมกระดูกและข้อ โรงพยาบาลระยอง PCT ORTHO Nov 2019 - ผู้ป่วยที่แนะนำให้ส่งต่อในเวลาราชการ ในวันทำการถัดไป 1. Simple Closed fracture หรือ ผู้ป่วยที่ให้การรักษาแบบ conservative ได้ 2. ผู้ป่วยที่ไม่อยู่ในภาวะฉุกเฉิน เช่น Finger tip injury, Tip toe injury, Partial tear tendon or muscle V. การส่งต่อผู้ป่วย ที่ต้องโทรประสานผ่านศูนย์ Refer และ แพทย์ออร์โธปิดิกส์ ก่อนการส่งต่อ คือ 1. ผู้ป่วยที่ไม่เข้าข้อบ่งชี้ข้อ III, IV 2. ผู้ป่วยที่ไม่อยู่ในภาวะฉุกเฉิน และไม่มีสิทธิการรักษาในเครือข่าย จ.ระยอง แต่มีความจำเป็นต้องส่งต่อ รพ.ระยอง

ขอ ้ ตกลงการส ่ งต ่ อ • 1.ผู้ป่วย STEMI ส่งต่อได้ทุกสิทธิ์ ขอให้ซักประวัติเรื่องสิทธิ์ทุกครั้ง ละส่งบัตรประชาชนมา ทาง Line • 2.กรณีที่เป็นต่างด้าว - ประกันสุขภาพ CAG จ่ายเพิ่ม 15,000-30,000 บาท วางเงินก่อนท าให้ญาติเตรียม เงินมาพร้อมคนไข้ - ประกันสุขภาพ PPCI จ่ายเพิ่ม 50,000-100,000 บาท วางเงินก่อนท าให้ญาติเตรียม เงินมาพร้อมคนไข้ - ประกันสังคม รพ.ระยอง CAG จ่ายเพิ่ม 15,000-30000 บาท วางเงินก่อนท าให้ ญาติเตรียมเงินมาพร้อมคนไข้ - ประกันสังคม รพ.ระยอง PPCI จ่ายเพิ่ม 50,000 – 100,000 บาท วางเงินก่อนท า ให้ญาติเตรียมเงินมาพร้อมคนไข้ - ประกันสังคมที่ รพ,อื่น ให้ประสาน รพ.ต้นสังกัดก่อน ถ้าอนุมัติต้องมีใบรับรองจาก ต้นสังกัด และมีใบรับจากต้นสังกัด และ ขอชื่อผู้รับเรื่องที่อนุมัติสิทธิ์ • 3. กรณีเป็นต่างชาติ - ให้เคลียเรื่องสิทธิ์ประกันก่อน ให้ติดต่อ Agency ก่อน - จ่ายเงินเองต้องจ่ายเงิน 150,000 – 300,000 บาท

การประเมินก่อนส่งต่อ •การ Consult หลักการ ถ้า Cardio คนที่ ติดต่อไม่ได้ ภายใน 2 นาที คือกดโทรศัพท์ 2 ครั้ง ถ้าไม่ได้ให้ ติดต่อ Cardio เวรถัดไปได้เลย ถ้าเวรถัดไปไม่ได้ ก็เป็น อีกท่านถัดไป ถ้าครบก็วนมาท่านเดิม ท่านละ 2 นาที •ขณะนี้ First Medical Contract to wire crossing ใช้เวลานาน > 120 นาที ขอให้ปรับช่วงเวลา ประเมิน แรกรับ ถึง Diagnosis ให้ได้ภายใน 20 นาที และ Management แรกรับถึง Refer ให้ได้ภายใน 30 นาที จะท าให้ช่วงเวลา FMC to wire crossing ลดลง •ถ้าผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยก่อนส่ง ให้พิจารณา ใส่Tube มาจากต้นทางเลย

การเตร ี ยมผป ู ้่ วยก ่ อนส ่ ง •เปิดเส้น 2 เส้น ฝั่งแขนซ้าย •เจาะเลือดให้พร้อมตาม Standing Order •ให้ยาตามแผนการรักษาตาม Standing Order •ถ้า รพ.ที่อยู่ห่างไกลแพทย์พิจารณาให้ยา Streptokinase ก่อนขอให้อยู่ในช่วง Door to Needle time 30 นาที •Observe early warning signs complication เช่น Arrhythmia , Cardiac arrest •เตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวิต และทีมให้พร้อม

ฝากต้นทางประเมิน Risk Factor

สิ่งที่เตรียมก่อนส่ง

การด ู แลขณะนา ส ่ ง •ขอให้เตรียมอุปกรณ์การช่วยชีวิตให้พร้อม •อุปกรณ์ส าหรับ Monitor ระหว่างทาง •สมรรถนะพยาบาล Refer มีความพร้อม •ขอให้ใช้รถที่ติดตั้งระบบ Telemedicine เพื่อการ Monitor ระหว่างน าส่ง •ถ้ามีปัญหาระหว่างน าส่งประสานมาที่ รพ.ระยอง ได้เลย เพื่อช่วยแก้ไข ระหว่างน าส่ง •ขอให้ญาติมาพร้อมกันบนรถ Refer ทุกครั้ง และ ให้ข้อมูลญาติทุกครั้งก่อน Refer

แนวทางการสงตอผูปวยอายุรกรรมมะเร็ง ร.พ.ระยอง IPD ผูปวยมะเร็งทุกชนิดใหเจาะ Lab ดังนี้กอนสงปรึกษา • CBC , BUN , Cr , E’lyte , LFT , Ca , Mg , Phos • HbsAg , Anti-Hbs , Anti HCV , Anti-HIV ถายังไมเคยเจาะ • Vitamin D level • CXR หากทำนานเกิน 1 เดือน + Film และผลอานลง pac กอนเขาตรวจ • Patho outsource scan ลงคอมเขาระบบที่หองพยาธิวิทยา • Lab tumor marker เพิ่มเติมหากยังไมเคยเจาะ หรือ Lab เดิมเกิน 1 เดือน - CA15-3 หากเปนมะเร็งเตานมระยะแพรกระจาย ( Metastatic breast cancer ) - CEA หากเปนมะเร็งลำไสระยะแพรกระจาย ( Metastatic colon /rectum cancer ) และมะเร็งปอดระยะ แพรกระจาย ( Metastatic Non-small cell lung cancer ) - PSA หากเปนมะเร็งตอมลูกหมากทุกระยะ - AFP หากเปนมะเร็งตับ ( Hepatocellular carcinoma ) - CA 19-9 หากเปนมะเร็งทอทางเดินน้ำดี ( Cholangiocarcinoma ) *** หากเปนเคสรักษามาจากที่อื่นขอประวัติการรักษาอยางละเอียด CT/MRI/CXR+ผลอาน, Block slide, ผล Patho, ผล Echo*** หอผูปวยใน ( หอผูปวยเคมีบำบัด รมสุข 3 ) 1. รับผูปวยมะเร็งที่มาใหยาเคมีบำบัด เปนผูปวยรายใหมที่ไดรับการคัดกรองมาจาก OPD แลว และมีผล Lab และผลการ ตรวจพิเศษอื่นๆ เปนไปตามเกณฑตามที่แพทยกำหนด 2. แพทยจะพิจารณาสงผูปวยมะเร็งที่ไดรับยาเคมีบำบัดแลว ไปฉายแสง / ทำ Bone scan และ Transplantation ใน โรงพยาบาลที่แพทยเห็นสมควร ดังนี้ 2.1 ฉายแสง - โรงพยาบาลเฉพาะทางมะเร็งแคนเซอรอลิอันซ ศรีราชา - โรงพยาบาลมะเร็งชลบุรี - โรงพยาบาลมะเร็งกรุงเทพระยอง - โรงพยาบาลพระปกเกลา จันทบุรี 2.2 Bone scan - โรงพยาบาลมะเร็งชลบุรี 2.3 PET Scan -โรงพยาบาลจุฬาภรณ 2.4 Transplantation - โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ

ฉายแสง / Bone scan โดยมีการแนบเอกสารดังนี้ 1.โรงพยาบาลมะเร็งชลบุรี(เอกสารแนบ1,2,3) 1. แบบกรอกประวัติผูปวยใหม (ถาเปนผูปวยรายใหม) 2. แบบฟอรมการสงผูปวยเพื่อนัดคิวฉายแสงทางโทรสาร 3.ประวัติการรักษา - รายงานการรักษาที่ไดรับเชน ยาที่เคยไดรับ - รายงานผลชิ้นเนื้อ ( Patho Report ) / ชิ้นเนื้อ ( Parafin block ) กรณีที่ตองสงตรวจพิเศษเพิ่มเติม - รายงานผล X-ray , CT-Scan พรอมแผน CD - รายงานผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ (Lab) 4. หนังสือสงตัว 5. หนังสือรับรองสิทธิ์การรักษา กรณีใชสิทธิ์ประกันสังคม 6. ตองลงขอมูลเบอรติดตอผูปวยหรือตนทางสงปรึกษามาดวย 2. โรงพยาบาลเฉพาะทางมะเร็งแคนเซอรอลิอันซ ศรีราชา (เอกสารแนบ4) 1.ประวัติการรักษา - รายงานการรักษาที่ไดรับเชน ยาที่เคยไดรับ - รายงานผลชิ้นเนื้อ ( Patho Report ) / ชิ้นเนื้อ ( Parafin block ) กรณีที่ตองสงตรวจพิเศษเพิ่มเติม - รายงานผล X-ray , CT-Scan พรอมแผน CD - รายงานผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ (Lab) 2. หนังสือสงตัว 3. หนังสือรับรองสิทธิ์การรักษา กรณีใชสิทธิ์ประกันสังคม 4. ตองลงขอมูลเบอรติดตอผูปวยหรือตนทางสงปรึกษามาดวย

3. โรงพยาบาลมะเร็งกรุงเทพระยอง (เอกสารแนบ5) 1. ประวัติการรักษา - รายงานการรักษาที่ไดรับเชน ยาที่เคยไดรับ - รายงานผลชิ้นเนื้อ ( Patho Report ) / ชิ้นเนื้อ ( Parafin block ) กรณีที่ตองสงตรวจพิเศษเพิ่มเติม / Imaging - รายงานผล X-ray , CT-Scan พรอมแผน CD - รายงานผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ (Lab) ลาสุด - กรณีเปนผูปวย CA Colon ขอผล Colonoscope ดวย 2. หนังสือสงตัว 3. หนังสือรับรองสิทธิ์การรักษา กรณีใชสิทธิ์ประกันสังคม 4. ตองลงขอมูลเบอรติดตอผูปวยหรือตนทางสงปรึกษามาดวย 4. โรงพยาบาลพระปกเกลา จันทบุรี (เอกสารแนบ6) 1. แบบกรอกประวัติผูปวยใหม (ถาเปนผูปวยรายใหม) 2. ประวัติการรักษา - รายงานการรักษาที่ไดรับเชน ยาที่เคยไดรับ - รายงานผลชิ้นเนื้อ ( Patho Report ) / ชิ้นเนื้อ ( Parafin block ) กรณีที่ตองสงตรวจพิเศษเพิ่มเติม / Imaging - รายงานผล X-ray , CT-Scan พรอมแผน CD , ผล Bone scan หรือ PET scan - Operating report (ถามี) - Immunohistochemistry result ( ถามี ) - Previous therapy data ( Sx./CMT/RT) (ถามี) - รายงานผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ ( Lab ) ลาสุด 3. สง Thai Refer 4. CA Anywhere 5. ลงทะเบียนผูปวยรายใหมตาม QR Code 6. ลง TCB 7.สง E-mail RT - RT PPK [email protected] Onco - PPK [email protected]

PET Scan โรงพยาบาลจุฬาภรณ (เอกสารแนบ7) ขอบงชี้ในการตรวจที่สามารถเบิกจายคารักษาพยาบาลตามระเบียบของกรมบัญชีกลาง โรคมะเร็งปอด (Non-small cell lung cancer) โรคมะเร็งตอมน้ำเหลือง(Lymphoma) โรคมะเร็งลำไสใหญ(Colorectal cancer) โรคมะเร็งหลอดอาหาร (Esophageal cancer) โรคมะเร็งไทรอยด (Thyroid carcinoma) กรุณาใหผูปวยเตรียมเอกสารที่จำเปนสำหรับการตรวจสอบสิทธิการรักษาใหพรอม เชนใบสงตัวจากสถานพยาบาลตนสังกัด บัตร จายตรง หากไมตรงตามหลักเกณฑและขอกำหนด กรมบัญชีกลางจะดำเนินการเรียกเงินคาตรวจเพทสแกนที่มีการเบิกจายคืน โรคมะเร็งชนิดอื่นๆตองรับผิดชอบคาตรวจเพทสแกนเอง Transplantation โดยมีเอกสารแนบดังนี้ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ(เอกสารแนบ8,9) 1. หนังสือสงตัว 2. ใบรับรองแพทยกรณีผูปวยขอรับการรักษาโดยการปลูกถายไขกระดูก จากสำนักงานประกันสังคม ( ในสิทธิ์ผูปวย ประกันสังคม ) 3. สำเนาเวชระเบียนพรอมผล CBC 4. สำเนาผล Bone marrow biopsy 5. สำเนาผล Bone marrow aspiration 6. สำเนาผลการตรวจอื่นๆ เชน - รายงานผลชิ้นเนื้อ ( Patho Report ) - รายงานผล X-ray , CT-Scan พรอมแผน CD 7. ใบรับรองสิทธิ์ผูประกันตนกรณีปลูกถายไขกระดูก (ในสิทธิ์ผูปวยประกันสังคม)

การพัฒนาระบบบริการสุขภาพสาขามะเร็ง สถานการณ/สภาพปญหา 1. อัตราการเกิดของโรคมะเร็งเพิ่มมากขึ้น 2. ผูปวยเขาสูกระบวนการการรักษาในระยะทาย 3. ระยะเวลารอคอยการวินิจฉัยดวยเครื่องมือเฉพาะและการรักษาใชเวลานาน 4. บุคลากรที่เชี่ยวชาญเฉพาะทาง รวมทั้งครุภัณฑและอุปกรณทางการแพทยไมเพียงพอกับปริมาณผูปวย มาตรการ 1. การคัดกรอง - กำหนดกลุมเปาหมายผลักดันเขาสูชุดสิทธิประโยชน การประชาสัมพันธ 2. การวินิจฉัย - วินิจฉัยเบื้องตน - การตรวจทางรังสีรักษา - การตรวจทางพยาธิวิทยา 3. การรักษา - การผาตัด - เคมีบำบัด - รังสีรักษา - รังสีรวมรักษา 4. การติดตาม - การนัด F/U - ระบบ Telemedicine - การติดตามทางโทรศัพท - Application line และการสงยาทางไปรษณีย

ตัวชี้วัด 1. จำนวนประชากรที่ไดรับการคัดกรอง > 25 % ของเปาหมายทั้งหมด 2. จำนวนผูที่มีผลคัดกรองผิดปกติไดรับการตรวจวินิจฉัยรอยละ 70 3. จำนวนผูปวยที่ไดรับการรักษาตามระยะเวลาที่กำหนด - การผาตัดรอยละ 76 - เคมีบำบัดรอยละ 76 - รังสีรักษารอยละ 76 4. ภาพรวมการเขาถึงบริการโรคมะเร็งครอบคลุม 12 เขตสุขภาพ มากกวารอยละ 80 ของเปาหมายที่กำหนด เกณฑ ( ลดการรอคอยการรักษาหลัก ) 1. ผูปวยโรคมะเร็งไดรับการรักษาดวยการผาตัดภายในระยะเวลา 4 สัปดาห 2. ผูปวยโรคมะเร็งไดรับการรักษาดวยเคมีบำบัดภายในระยะเวลา 6 สัปดาห 3. ผูปวยโรคมะเร็งไดรับการรักษาดวยรังสีรักษาภายในระยะเวลา 6 สัปดาห

ระยะเวลารอคอย : ผาตัด เคมีบำบัด รังสีรักษา ของมะเร็ง 5 อันดับ ลำดับ ตัวชี้วัด รายการขอมูล อำเภอเมือง ( ขอมูล ณ วันที่รับ ตรวจ ) อำเภอแกลง อำเภอ มาบตาพุด ภาพรวม จังหวัด ( เดือน ต.ค. 65 - มี.ค.66 ) 1 รอยละของผูปวยที่ ไดรับการรักษาดวย การผาตัดภายใน ระยะเวลา 4 สัปดาห > รอยละ 76 เปาหมาย ผูปวยมะเร็งที่ตองรักษาดวยการ ผาตัด ผลงาน ผูปวยที่เขาถึงการผาตัดภายใน 4 สัปดาห อัตรา/รอยละ 113 93 82.30 13 11 84.62 12 9 75.00 138 113 81.88 2 รอยละของผูปวยที่ ไดรับการรักษาดวย เคมีบำบัดภายใน ระยะเวลา 6 สัปดาห > รอยละ 76 เปาหมาย ผูปวยมะเร็งที่ตองรักษาดวยเคมี บำบัดภายใน 6 สัปดาห ผลงาน ผูปวยที่เขาถึงเคมีบำบัดภายใน 6 สัปดาห อัตรา/รอยละ 133 117 89.97 1 0 0 - - - 134 117 87.31 3 รอยละของผูปวยที่ ไดรับการรักษาดวย รังสีรักษาภายใน ระยะเวลา 6 สัปดาห > รอยละ 76 เปาหมาย ผูปวยมะเร็งที่ตองรักษาดวยรังสี รักษา ผลงาน ผูปวยที่เขาถึงรังสีรักษาภายใน 6 สัปดาห อัตรา/รอยละ 56 50 89.29 - - - - - - 56 50 89.29

Flow การสงตอผูปวย