Nutri-notes

MEDICATION

ระคายเคืองเยือบุ - Alendronate (Fosamax) ยารกั ษาโรคกระดกู
กระเพาะอาหารทาํ ให้เกดิ พรุน anti-osteoporosis drug-patients (ผปู้ วย
ตอ้ งนั งตวั ตรง 30 นาทหี ลงั จากรบั ประทานเพือ
อาการคลนื ไส้ อาเจยี น หลกี เลยี งหลอดอาหารอกั เสบ)
เลอื ดออก เปนแผล
- Aspirin หรอื NASAIDs อืนๆ อาจทําให้เลอื ดออก
ทางเดนิ อาหาร กระเพาะอาหารอักเสบ

- Orlistat (เปนยาลดความอว้ นทมี กี ลไกการออก
ฤทธโิ ดยการยับยงั เอนไซม์ gastric lipase) ทาํ ให้
อุจาระเปนเมือกหรอื มัน และมภี าวะปสสาวะเลด็

M - Narcotic agents ยาแกป้ วด ทาํ ให้เกดิ อาการ
E ทอ้ งผกู

D - Anticonvulsants (ยากนั ชกั ) ฮอรโ์ มน ยาทอี อก
I เพิมความอยากอาหาร ฤทธติ อ่ จติ ประสาท (Antipsychotics,
Antidepressants, tricyclics, MAOIs)

C

A ลดความอยากอาหาร - Anti-infectives, Anti-neoplastic,
Bronchodilators (ยาขยายหลอดลม),

T Cardiovascular drugs, Stimulants (สารกระตุ้น)

I

O

N

49

MEDICATION

Drug Administration via Feeding Tubes (การให้ยาทางหลอดอาหาร)

ยาส่ วนใหญ่ไม่ควรผสม - เพราะอาจทาํ ให้เกดิ ความเข้ากนั ไมไ่ ด้ ทาํ ให้เกิด
กบั enteral feedings ตะกอน เชน่ granulation, gel formation จนกระทงั
อุดตนั ในสาย

ปจจยั ทที าํ ให้เกดิ การอดุ ตนั จาก drug interaction

ขนาดของกระบอกสบู - ขนาดใหญไ่ หลงา่ ย ขนาดเล็กไหลยาก

M - การลา้ งไมเ่ พียงพอ
E การล้าง feed
- การใชน้ าอุน่ ในการล้าง
- การลอ็ กเอนไซมต์ บั อ่อน

D - ยาทมี สี าเหตุสําคัญของการอุดตนั ของทอ่
- ยาทมี สี ตู รทไี ม่เหมาะสม
I ยาทเี กียวข้อง

C - Sucralfate (ยารกั ษาโรคกระเพาะ): อลมู ิเนี ยม
จบั กบั โปรตนี เพือสรา้ งสารประกอบเชงิ ซอ้ นทไี ม่
AT ปฏสิ ัมพันธ์ทางกายภาพ ละลายนา (bezoar) ทาํ ให้เกิดตะกอน (สายอุดตนั )

I - สารละลายทมี อี เิ ลก็ โทรไลตส์ ูง

O

N

50

Nutrition care process
ADIME

Nutrition Assessment
การประเมนิ

Nutrition Monitoring Nutrition Diagnosis
and Evaluation การวนิ ิ จฉัยปญหา
การตดิ ตาม

Nutrition Intervention
การวางแผน

51

Nutrition care process
ADIME

1 Nutrition Assessment
Anthropometry Assessment
Biochemical Assessment
Clinical Assessment
Dietary Assessment*** ต้องการข้อมลู ทคี ่อนข้างละเอียด

2 Nutrition Diagnosis การวินิจฉัยทางโภชนาการของคนไข้

PES statement
Problem : ปญหาของผปู้ วย
Etiology : สาเหตุของปญหา
Sign & Symptoms : อาการทแี สดงเพือส่งเสรมิ ปญหา

PE

Ex. มีปญหาการกลนื เนื องจากมเี นื องอกในหลอดอาหาร
สังเกตได้จากมอี าการเจ็บและสําลกั ขณะกลืนอาหาร

S

Nutrition Diagnosis 3 หัวข้อหลัก
1. Intake (NI) ผปู้ วยสามารถทานอะไรไดบ้ ้าง ทานกีมอื /วนั ไดร้ บั สารอาหารเพียงพอไหม
2. Clinical (NC) ลักษณะทแี สดง ex. อ้วน ผอม กลืนลําบาก เปนตน้
3. Behavior – Environmental (NB) เปนพฤตกิ รรมการทานของผปู้ วย วา่ มที ศั นคตเิ กยี ว

กับอาหารเปนแบบไหน

3 Nutrition intervention

- กําหนดเปาหมาย ประเมินความต้องการสารอาหาร
- วางแผนการให้อาหารตามชอ่ งทางทคี นไขไ้ ด้รบั (Oral/EN/PN)
- ให้คําปรกึ ษา/ความรูก้ ับคนไขเ้ พือนํ าไปปรบั เปลียนพฤติกรรม

4 Nutrition Monitoring and Evaluation

เปนการติดตามและประเมนิ ผลหลังจากให้การรกั ษาไปแลว้ โดยสิงทตี ้องดูมดี งั นี
1. สิงทตี ้องติดตามหลังการให้อาหาร

- ทานได้เพียงพอต่อความต้องการไหม
- ระดับความอยากอาหาร
- การตอบสนองต่อการให้อาหารทางสาย รบั ไดห้ รอื ไมไ่ ด้ มีอาหารเหลือไหม

(Gastric residual volume, GRV)
- อาการคลืนไส้ อาเจยี น ทอ้ งเสีย หรอื อาการทาง GI ตา่ งๆ
2. ติดตามผลการตรวจ Laboratory tests ต่างๆ ตามโรคของผปู้ วย
3. ประเมินภาวะโภชนาการซา (re-assessment)

52

Weight Management

Thai food exchange list 1 portion Carb Pro Fat Energy
(g) (g) (g) (kcal)
• แบ่งออกเปน 6 หมวด
ขนึ อยกู่ บั ชนิ ดของอาหาร 18 2- 80
ชนิ ด
2 ชอ้ นโตะ๊ - 7 0-1 35
ข้าว-แปง
เนื อสั ตว์ - 73 55
- ไขมนั ตามาก - 75 75
- ไขมนั ตา - 78 100
- ไขมนั ปานกลาง
- ไขมนั สงู 2 ทพั พี - - - ไมใ่ ห้พลงั งาน
ผกั 1 ทพั พี 5
- ผกั ก. ดบิ ขนึ อยกู่ บั ชนิ ดของอาหาร 15 2- 25
- ผกั ข. สกุ 1 ชอ้ นชา - -- 60
ผลไม้ -5 45
ไขมนั
นม 240 mL 12 8 0-3 90
- นมขาดมนั เนย 12 8 5 120
- นมพรอ่ งมนั เนย 12 8 8 150
- นมไขมนั เตม็ ส่วน 25 8 8 200
- นมปรุงแตง่

Energy pattern-based

- Setting energy requirement: กําหนดพลังงานทคี วรไดร้ บั ให้กับคนไข้ โดยอ้างอิงจากนาหนั ก ส่วนสูง
ระดับกิจกรรมหรอื สตู รคํานวณพลงั งานตา่ ง ๆ

สารอาหาร ปริมาณทีควรได้รับ คําแนะนําในการเลอื กรบั ประทานอาหาร
(ของพลงั งานทไี ดร้ บั ทงั หมดตอ่ วนั )

Carbohydrate 45 – 65% - ธญั พืชทไี มข่ ดั สี: ชว่ ยลดนาหนั กไดด้ ขี นึ เนื องจากมี Fiber
ทาํ ให้อมิ ไดน้ านขนึ

Protein 10 – 35% - เนื อสัตวไ์ ขมนั ตา ไมผ่ า่ นการแปรรูป
- นมและผลติ ภณั ฑน์ มไขมนั ตาหรอื ไมม่ ไี ขมนั
- ระมดั ระวงั ในการทานถวั เปลอื กแขง็ เนื องจากให้ทงั Protein
และ Fat

53

Weight Management

Fat 20 – 35% - MUFA > PUFA > SFA
Fiber 20 – 35 g / day
Added Sugar - ผกั , ผลไม,้ ธญั พืช
< 10%
Beverages - หลกี เลยี งขนม เครอื งดมื ตา่ ง ๆ ทมี นี าตาลสงู

- ไมแ่ นะนํ านาตาลเทยี ม: เนื องจากยงั ทาํ ให้ตดิ ทานหวานอยู่
- Low calorie
- Low sugar
- เชน่ นาเปลา่ นมรสจดื ไขมนั ตา เครอื งดมื ทมี ฉี ลากทางเลอื ก
สขุ ภาพ

- Cut 500 calories a day
- Energy distribution = 45–65 : 10–35 : 20-35
- ลดพลังงานทคี นไขไ้ ดร้ บั จากเดมิ 500-1,000 Kcal/day
เหตุผล: เนื องจากการลดนาหนั กทดี ี ควรลดให้ไดอ้ ย่างน้ อย 0.45 – 1 kg/week (ลดพลังงาน 500
Kcal/day 7 วนั = ลดลง 3,500 calories จะลดนาหนั กได้ 0.45 kg ของ Fat)
ซกั ถามพฤตกิ รรมการรบั ประทานอาหาร

- Low-calorie diet; LCD
- Energy: 1,200 – 1,600 kcal / day
- อาหารทดแทน (Meal replacements): ควรกําหนดให้เหมาะสมกับคนไข้ ใชเ้ พือทดแทนอาหารมอื ใด

มือหนึ ง ส่วนใหญท่ ดแทนในมอื เย็น
เชน่ snack bar เครอื งดมื อาหารทางการแพทย์ (ส่วนใหญ่เปนสตู รทมี ีโปรตีนสงู , ไม่มีนาตาล,
มีใยอาหาร, เปนสูตรของคนไข้เบาหวาน)

- TLC diet
Energy distribution ของ CHO: Pro: Fat = 50-60: 15: 25-35

สารอาหาร คําแนะนํา (ของพลงั งานทงั หมดทไี ดร้ บั ตอ่ วนั )
25 – 35%
Total fat < 7%
10%
SFA 20%
50 – 60%
PUFA
20 – 30 g / day
MUFA 15%

Carbohydrate < 200 mg / day
1,200 – 1,600 kcal / day
Fiber

Protein

Cholesterol

Energy

54

Weight Management

- Very-low-calorie diet; VLCD
- Energy distribution ของ CHO: Pro: Fat = 45-65: 10-35: 20-35
- Energy: ≤ 800 kcal / day
- Protein: 0.8 – 1.5 g / kg / day ของ IBW (70 – 100 g ของ protein / day)
- ใชอ้ าหารทดแทน (Meal replacements): 2 – 3 meal / day

ตารางสั ดส่ วนอาหารทีควรรับประทาน
C : P : F = 50 : 20 : 30

พลังงาน (kcal/day)

กลมุ่ อาหาร หน่ วย 1,000 1,100 1,200 1,300 1,400 1,500 1,600 1,700 1,800
นมไขมนั ตา แกว้
1111 11111

ผกั ข. ทพั พี 3 3 3 3 3 3 3 3 3

ผลไม้ ส่วน 2 2 2 2 3 3 3 3 3

ขา้ ว-แปง ทพั พี 3.5 4 4.5 5 5 5.5 6 6.5 7

เนื อสัตวไ์ ขมนั ตา ชอ้ นโตะ๊ 8 9 10 12 13 14 15 16 17

นามนั ชอ้ นชา 3 3.5 3.5 4 4.5 5 5 5 5
นาตาล
ชอ้ นชา 2 2 3 3 34 4 5 5

Macronutrient pattern-based

- Low carbohydrate diets
แบ่งเปน Low carbohydrate : Carbohydrate < 130 g/day
Very low carbohydrate : Carbohydrate < 20-50 g/day
Atkins diet (Atkins 20, 40 และ 100)
Ketogenic diet: ในอดตี ใชร้ กั ษาโรคลมชกั (Seizures) เปนแบบแผนการทานแบบ very low-carb

ประมาณ 20-50 g/day โดยมีenergy distribution ของ CHO : Pro : Fat อย่ทู ปี ระมาณ 10 : 20-30 : 60-70
- High protein diet

แนะนํ าให้ทานโปรตีนอย่างน้ อย 20% ของพลังงานทงั หมด
- Low fat diet

แนะนํ าให้ทานปรมิ าณไขมนั น้ อยกว่า 30% ของพลังงานทงั หมด โดยมขี ้อกําหนดเพิมเตมิ คือ Saturated fat
น้ อยกว่า 10% และ Cholesterol น้ อยกวา่ 300 mg/day

Dietary pattern-based

- Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet

- เน้ นการทาน ผกั , ผลไม้ และ whole grains เปนหลัก

- รวมถึง free หรอื low fat dairy product, ปลา, สัตว์ปก, ถัว และนามนั จากพืช

- จํากัดการทานอาหารประเภท high saturated fat เชน่ ไขมนั จากสัตว์, full fat dairy product, นามัน

มะพรา้ วและนามันปาล์ม

- จํากัดนาตาล, เครอื งดืมทีมีนาตาล และเกลือ 55

Weight Management

ปริมาณทีแนะนํา (serving/day)

อาหาร 1,600 Kcal 2,000 Kcal 2,600 Kcal
ผกั 3-4 6-8 10 - 11
ผลไม้
ผลติ ภณั ฑจ์ ากนมไขมนั ตา 4 4-5 5-6
ธญั พืชและแปง
ถวั 2-3 2-3 3
เนื อสัตวไ์ ขมนั ตา สัตวป์ ก ปลา
6 6-8 10 - 11
- Mediterranean diet
3 / week 4 – 5 / week 1

3-6 6 or less 6

อาหาร ปรมิ าณทแี นะนํา
ผกั 4-8 serving/day

ผลไม้ 2-4 serving/day
ผลติ ภณั ฑจ์ ากนมไขมนั ตา 2-4 serving/day
ธญั พืชและแปง 4-6 serving/day
ถวั 1-3 serving/day
ปลา 2-3 serving/day
สัตวป์ ก 1-3 serving/day
นามนั มะกอก 4-6 serving/day
แอลกอฮอล(์ ไวน์ ) 1-2 drink/day

วธิ กี ารอนื ๆ

- Portion-control
จานอาหารสขุ ภาพ (2:1:1 -> ผกั : ขา้ ว/แปง : เนือสัตว)์ จานเส้นผา่ นศนู ยก์ ลาง 9 นิว หรอื ประมาณฝาบาตรพระ

56

Weight Management

- Dietary-timing focused
- ความถีในการรบั ประทาน: 3 มือหลัก 1-2 มือว่าง
- เวลาในการรบั ประทาน: ขึนอย่กู บั กิจวัตรประจําวนั ถ้าทานมือเย็นก่อน 6 โมงจะดมี าก
- รบั ประทานมอื เชา้ : ถา้ ไมท่ านอาจทําให้หิวมาก และกินมอื อืนเยอะมากขึน

Bariatric surgery

- วิธีทีนิยม
- Gastric banding: การรดั กระเพาะ -> พืนทนี ้ อยลง -> ทานน้ อยลง
- Roux-en Y gastric bypass (RYGB): ยกลําไส้ไปต่อทสี ่วนบนของกระเพาะ
- Sleeve gastrectomy: การตดั กระเพาะ

Obesity and nutrition in critical illness

- Vital sign ต้องเสถียร
- แนวปฏิบัติทางคลินิ กแนะนํ าอาหารพลังงานตา โปรตีนสูง

พลังงาน
- BMI 30-50 Kg/m2 ให้พลังงาน 11-14 Kcal/Kg ABW
- BMI > 50 Kg/m2 ให้พลังงาน 22-25 Kcal/Kg IBW
- กรณีทมี ีเครอื งวัดพลงั งานขณะพักให้ ให้พลังงาน 65-70 % ของพลงั งานทงั หมดทใี ชใ้ นขณะพัก

โปรตีน
- แนะนํ า high protein diet
- ESPEN แนะนํ าวา่ ควรให้โปรตีน 1.3 g/Kg ABW
- ASPEN แนะนํ าว่าถา้
- BMI 30–40 Kg/m2 ให้โปรตีน 2 Kg IBW/day
- BMI ≥ 40 Kg/m2 ให้โปรตีน 2.5 Kg IBW/day

57

Diabetes Mellitus เบาหวาน

การตรวจวินิ จฉัย

การวนิ ิ จฉัย ปกติ มคี วามเสียง โรคเบาหวาน
HbA1C ≤ 5.7% 5.7 - 6.4 % ≥ 6.5%
FPG ≤ 100 mg/dl 100 – 125 mg/dl
OGTT ≤ 140 mg/dl 140 - 199 mg/dl ≥ 126 mg/dl
≥ 200 mg/dl

Type 1 DM (Insulin dependent Diabetes)
เปนเบาหวานทีต้องพึงอินซูลิน เนื องจากตับออ่ นสรา้ งอินซูลินไมไ่ ด้ ซงึ
อาจมสี าเหตุมาจากพันธุกรรม จึงต้องไดร้ บั อนิ ซูลินโดยตรง มนั เจอใน
เดก็ และผทู้ มี ีอายตุ ากว่า 30 ป
Type 2 DM (Non-insulin-dependent Diabetes)

เกิดจากภาวะดอื ต่ออินซูลิน(insulin resistance) ทาํ ให้เซลล์ไม่
ตอบสนองต่ออนิ ซูลิน

Gestational diabetes (GDM) เบาหวานขณะตงั ครรภ์ คลา้ ย T2DM

สาเหตุ
- ฮอรโ์ มนจากรก => HCG (Human Chorionic Gonadotropin) กระตุ้นตับออ่ น

ทาํ ให้ดือ insulin

- GDM ส่งผลให้ ลูกตัวโต คลอดยาก ครรภ์เปนพิษ (Preeclampsia)

- การรกั ษา ควบคุมอาหารเปนหลัก

วธิ กี าร ปรมิ าณ ระดับพลาสมา่ กลโู คส (mg/dl) วินิ จฉัย
กลูโคสทีใช้ ทเี วลา (ชวั โมง) หลังดืม GDMเมอื พบ
ค่าผิดปกติ
ก่อนดืม 1 ชวั โมง 2 ชวั โมง 3 ชวั โมง

NDDG 100 g ≥ 105 ≥ 190 ≥ 165 ≥ 145 ≥ 2 ค่า

Carpenter 100 g ≥ 95 ≥ 180 ≥ 155 ≥ 140 ≥ 2 ค่า
& Couston

IDF 75 g ≥ 92 ≥ 180 ≥ 153 - คา่ ใดค่าหนึ ง
(IADPSG)

NDDG = National Diabetes Data Group, IDF = International Diabetes Federation, IADPSG =
International Association of Diabetes Pregnancy Study Group

58

Diabetes Mellitus เบาหวาน

ยาของผู้ปวย Type1 DM

ข้อมลู ของการฉีดอินซลู ิน

ชนิ ดของอินซูลิน ชอื ทางการค้า Onset Peak Duration เวลาฉีดที
(ชอื สามญั )
(เรมิ ออกฤทธ)ิ (ยาออกฤทธิ (ระยะเวลาที แนะนํ า
สูงสุด) ยาออกฤทธ)ิ

ออกฤทธเิ รว็ - Humalog Cartridge 15-30 30-90 3-5 ชม. ก่อน
Rapid-acting Insulin (Insulin Lispro) นาที นาที อาหาร ≥
- NovoRapid Penfill 15 นาที
(Insulin Aspart) หลังอาหาร
- Apidra Solostar (Insulin ≥ 15 นาที
Glulisine)

ออกฤทธสิ ัน - Humulin R (Insulin 30-60 1-2 ชม. 5-8 ชม. ก่อน
Short-acting Insulin Regular Human) นาที อาหาร 30
- Actrapid HM, Actrapid
HM Pen (Insulin Neutal นาที
Solution Human)

ออกฤทธปิ านกลาง - Humulin N / Cartridge กอ่ น
Intermediate-acting (Insulin Isophane
Suspension: NPH) 2-4 ชม. 6-10 ชม. 10-16 ชม. อาหาร 30
Insulin - Insulatard HM / Penfill
(NPH) นาที
- Insuman Basal (NPH)

ออกฤทธยิ าว - Levemir Flexpen (Insulin 1-2 ชม. Peakless 24 ชม. ฉีดวนั ละ 1
Long-acting Insulin Detemir) ครงั
- Lantus, Lantus Solostar (Lantus)
(Insulin Glargine) 20-22 ชม. เชา้ หรอื
(Levemir) ก่อนนอน

NPH70/RI30 - Humulin70/30 / 30-60 ก่อน
Cartridge นาที อาหาร 30
- Mixtard HM 30 / Pen
- Insuman Comb 15-30 นาที
นาที
ชนิ ดผสม Dual
peak
Premixed Lis25/ProLis75 - Humalog Mix 25 Cartride 10-16 ชม.
insulin - Humalog Mix Kwik Pen
หลังอาหาร
≥ 15 นาที

Asp30/ProAsp7 - NovoMix 30 Penfill
0 - NovoMix 30 Flexpen

59

Diabetes Mellitus เบาหวาน

การคัดกรองโรคเบาหวานในสตรีตังครรภต์ ามเกณฑ์ของ Carpenter และ Coustan

สตรฝี ากครรภค์ รงั แรก
มีปจจยั เสียงปาน
กลาง/สงู

50 g 1h. GCT

≥ 140 mg/dl < 140 mg/dl
100 g OGTT*
ตรวจอกี ครงั เมอื
อายคุ รรภ์ 24-28

สั ปดาห์

เปน ไมเ่ ปน
เบาหวาน เบาหวาน

ดแู ลรกั ษา ตรวจอกี ครงั เมอื
อายคุ รรภ์ 24-28

สั ปดาห์

50 g 1h. GCT 100 g OGTT*

≥ 140 mg/dl < 140 mg/dl เปน ไม่เปน
100 g OGTT* เบาหวาน เบาหวาน
ฝากครรภ์
ปกติ ดูแลรกั ษา ฝากครรภ์
ปกติ

เปน ไม่เปน
เบาหวาน เบาหวาน

ดูแลรกั ษา ฝากครรภ์
ปกติ

60

Diabetes Mellitus เบาหวาน

การคัดกรองโรคเบาหวานในสตรตี งั ครรภต์ ามเกณฑข์ อง
International Diabetes Federation (IDF)

สตรฝี ากครรภค์ รงั แรก
มีปจจนั เสียงปานกลาง/สูง

FPG ≥ 92 mg/dl
หรอื

A1C ≥ 6.5%

ใช่ ไม่ใช่

Over DM หรอื GDM* ไม่เข้าเกณฑ์

ดูแลรกั ษา 75 g OGTT*
เมืออายคุ รรภ์ 24-48

สั ปดาห์

Over DM หรอื GDM* ส่ งต่อพบแพทย์
ดูแลรกั ษา ฝากครรภ์ปกติ

61

Diabetes Mellitus เบาหวาน

เปาหมายของระดบั นาตาลในเลือดของผู้ปวยเบาหวานขณะตังครรภ์

เวลา ระดบั นาตาลในเลอื ด (mg/dl)
60–95
ก่อนอาหารเชา้ อาหารมอื อนื และก่อนนอน > 140
< 120
หลงั อาหาร 1 ชวั โมง > 60
หลงั อาหาร 2 ชวั โมง
เวลา 02.00 – 04.00 น.

นาหนั กตวั ทีควรเพิมขึนขณะตังครรภต์ ามดชั นี มวลกายก่อนตังครรภ์

ดัชนี มวลกายก่อนการตังครรภ์ (kg/m2) นาหนั กทคี วรเพิมขนึ ระหว่างการตังครรภ์ (kg)

< 18.5 12.5-18.0
18.5-24.9 11.5-16.0
25.0-29.9 7.0-11.5
5.0-9.0
≥ 30

ความตอ้ งการพลงั งาน (ใช้ IBW)
32 kcal/Kg/day ไตรมาสแรก
38 kcal/Kg/day ไตรมาสที 2 3

- ADA แนะนํ าคนไข้โรคอ้วนทีตังครรภ์ ควรได้พลังงาน
1,800 kcal/day ขึนไป

Glycemic load (GL)
คือค่าทบี อกปรมิ าณคารโ์ บไฮเดรตในอาหาร โดยทจี ะมอี าหารบางอยา่ งทีถงึ แมจ้ ะมีค่า GL
ตา แต่มีค่า GI ทสี งู เชน่ แตงโม จงึ ควรทานอยา่ งระมัดระวัง ตัวอยา่ งอาหารทมี คี ่า GL ตา
เชน่ ถวั ลิสง แอปเปล ส้ม แครอท
Glycemic Load = GI x Carbohydrate (g) content per portion ÷ 100

Glycemic index (GI)
ผปู้ วยเบาหวานควรเลือกทานอาหารทีมีดชั นี นาตาลตา เพราะจะทําให้นาตาลในเลือด

ค่อยๆเพิมขึน
Low GI ≤ 55 Medium GI = 56 – 69 High GI ≥ 70

62

Diabetes Mellitus เบาหวาน

Glycemic index (GI)

อาหารทมี ดี ชั นี นาตาลตา

ขา้ วแปง GI ผัก GI ผลไม้ GI นม GI

ว้นุ เส้น 33 บลอ็ คโคลี 10 ฝรงั 17 โยเกิรต์ ใช้ 14
31
สปาเกต็ ตี 41 กะหลาปลี 10 แกว้ มังกร 37 นาตาลเทียม 32
33
มกั กะโรนี 47 ผักกาดแก้ว 10 แอปเปล 38 นมสด

ขา้ วซอ้ มมอื 50 เห็ด 10 กล้วยนาวา้ 36.8 นมพรอ่ งมนั เนย

ข้าวกล้อง 50 หัวหอม 10 สตรอวเ์ บอร์ 40 โยเกิรต์ ใช้

ขนมปงโฮล 53 พรกิ หยวก 10 รี 42 นาตาลแท้

วที 55 แครอท 49 ส้ม 46

ข้าวโอต๊ องนุ่

อาหารทมี ีดชั นี นาตาลปานกลางถงึ สงู (ส่วนใหญจ่ ะเปนขา้ วแปงและผลไม้)

ขา้ วแปง GI ขา้ วแปง GI ผลไม้ GI

บะหมี 57 ฟกทอง 75 มะละกอ 56
ข้าวโพด 60 เฟรนชฟ์ รายส์ 75 กีวี 58
มนั เทศ 61 โดนั ท 76 65
เส้นก๋วยเตยี ว 61 ข้าวขาว(ข้าวเจา้ ) 87 แคนตาลปู 66
แพนเคก้ 67 คอรน์ เฟลค 92 สั บปะรด 72
ครวั ซองต์ 67 ขนมปงฝรงั เศส 95 แตงโม 103
ขนมปงขาว 70 ข้าวเหนี ยว 98 อินทผลมั
ข้าวขาวหัก 72

63

HEPATIC DISEASE

เทคนิคการประเมนิ ภาวะโภชนาการในผปู้ วยโรคตบั แข็ง

- Mid upper arm muscle circumference (MAMC)
- สูตร MAMC = MAC − (3.14 × TSF)
- ประเมินกล้ามเนื อใตว้ งแขน
- ใช้ NAF/NT/BNT เพือ screening และ assessment

เกณฑว์ นิ ิจฉัยภาวะทพุ โภชนาการ (GLIM criteria)

แบ่งเกณฑ์เปน 2 กลมุ่ ซงึ เขา้ ขา่ ยอย่างน้ อย 1 ขอ้
เกณฑ์กล่มุ แรก Phenotypic criteria
- เกณฑ์นาหนั กลด

> 5% ภายใน 6 เดอื นทผี า่ นมา หรอื 10% เกิน > 6 เดือนขนึ ไป
- ดัชนี มวลกายตา

< 18.5 ถ้าอายนุ ้ อยกว่า 70 ป
< 20 ถ้ามากกว่า 70 ป
- มวลกล้ามเนื อลดลง (ลดลงจากการวัดองค์ประกอบรา่ งกาย)

เกณฑก์ ลมุ่ ทสี อง Etiologic criteria

อกั เสบ (INFLAMMATION) โรคเฉียบพลนั /บาดเจบ็ /โรครว่ มเรอื รงั
(ACUTE DISEASE/INJURY /
การรบั ประทานอาหารและ CHRONIC DISEASE-RELATED)
การดดู ซมึ ลดลง
กนิ ไดน้ ้ อยกวา่ 50% > 1 สัปดาห์
หรอื กนิ ไดน้ ้ อย > 2 สัปดาห์
หรอื ภาวะทางเดนิ อาหารเรอื รงั
เชน่ ทอ้ งเสีย ปวดทอ้ ง ทสี ่งผลให้การ
ดดู ซมึ สารอาหารผดิ ปกติ

เกณฑจ์ ดั ลาํ ดบั ความรุนแรงภาวะทพุ โภชนาการ 64

Stage 1 ปานกลาง (Moderate Malnutrition)
- นาหนั กลด 5-10% ภายใน 6 เดือนทผี า่ นมา หรอื 10-20% เกิน 6 เดือนขนึ ไป
- ดัชนี มวลกาย < 20 ในอายนุ ้ อยกว่า 70 ป และ < 22 ในอายุ 70 ปขนึ ไป
- มวลกล้ามเนื อลดลงในระดบั ทนี ้ อยถึงปานกลาง

Stage 2 รุนแรง (Severe Malnutrition)
- นาหนั กลด >10% ภายใน 6 เดอื นทผี า่ นมา หรอื >20% เกิน 6 เดือนขึนไป
- ดัชนี มวลกาย < 18.5 ในอายนุ ้ อยกว่า 70 ป และ < 20 ในอายุ 70 ปขนึ ไป
- มวลกล้ามเนื อลดลงในระดบั ทรี ุนแรง

HEPATIC DISEASE

การประเมนิ ภาวะโภชนาการ

ข้อมูลทคี วรประเมินในคนไข้โรคตับมีดังนี
- ภาวะบวมนา (Edema) ดูผลทางห้องปฏิบัติการ ระดับ albumin และ prealbumin
ใชเ้ พือดูประกอบกับการประเมินสภาวะบวมนาของรา่ งกายได้และเหมาะกับการประเมนิ
ความรุนแรงของโรคตบั มากกว่า
- เครอื งมือคัดกรองภาวะโภชนาการทอี อกแบบสําหรบั ผปู้ วยโรคตบั แข็งโดยตรง ไดแ้ ก่
The Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT)

ค่าผลแลปห้องปฏบิ ตั กิ าร ค่าปกติ หมายเหตุ

ผลแลป

AST < 36 U/L เอนไซมท์ อี าจตรวจพบไดใ้ น
(ASPARTATE กระแสเลอื ด สรา้ งขนึ มาจาก
TRANSAMINASE) ความเสียหายของตบั เมด็
เลอื ดแดง หัวใจ กลา้ มเนื อ ไต
ตบั ออ่ น ค่านี ไมไ่ ดจ้ ําเพาะตอ่
ตบั เทา่ นั น จงึ จําเปนทจี ะตอ้ ง
พิจารณารว่ มกบั ค่าผลเลอื ด
อนื ๆทเี กยี วขอ้ งกบั อวยั วะนั น
ดงั นั น AST จะพิจารณารว่ ม
กบั ALT

ALT ญ: < 36 U/L ช: < 50 U/L เอนไซมท์ อี ยใู่ นกระแส
(ALANINE เลอื ด เกดิ จากความเสียหาย
TRANSAMINASE) ของ ตบั ไต หัวใจ กลา้ มเนื อ
คลา้ ยกบั AST แต่ ALT จะมี
ความจําเพาะตอ่ ตบั มากกวา่
เพราะค่า ALT จะสงู มากผดิ
ปกตอิ ยา่ งเดน่ ชดั เมอื ตบั ได้
รบั ความเสียหาย

ALP ญ: 35–120 U/L เอนไซมท์ ผี ลติ ขนึ มาจาก
(ALKALINE ความผดิ ปกตขิ องอวยั วะตา่ งๆ
PHOSPHATASE) เชน่ ตบั กระดกู ลําไส้เลก็ ไต

ช: 40–145 U/L โดยค่า ALP ทบี ง่ ชเี กยี วกบั ตบั

นั น จะบอกความผดิ ปกตถิ งึ

ทอ่ นาดอี ุดตนั

BILIRUBIN 0–1.0 G/DL -
- TOTAL BILIRUBIN (TB) 0–0.3 G/DL
- DIRECT BILIRUBIN (DB) 65

HEPATIC DISEASE

การให้โภชนบาํ บดั โรคตบั แข็ง

พลงั งาน

- ESPEN แนะนํ าให้ 35-40 KCAL/KG/DAY
- ASPEN

- คนไข้โรคตบั ทวั ไป 25–35 KCAL/KG/DAY
- คนไข้มีภาวะทพุ โภชนาการ 30–40 KCAL/KG/DAY

* ควรใชน้ าหนั กแห้ง (DRY WEIGHT) หรอื นาหนั กในอุดมคติ
(IDEAL BODY WEIGHT: IBW) ในผปู้ วยตบั แข็งทมี ภี าวะ
ทอ้ งมานหรอื การคังของเกลอื และนา

คารโ์ บไฮเดรต

- แนะนํ า 45-65% ของพลงั งานรวมทงั วัน

โปรตนี

- แนะนํ า 1.2-1.5 G/KG/DAY แต่อาจเรมิ ตน้ ที 0.6-0.8 G/KG/DAY ในกรณีทอี าการ
รุนแรงและยังหาสาเหตุทชี ดั เจนไม่ได้ แล้วจึงเพิมโปรตีนให้ได้ตามเปาหมายต่อไป
เมืออาการเรมิ ดีขึนหลังการรกั ษาตามมาตรฐาน

- อาจเน้ นโปรตนี จากนมและผลิตภณั ฑจ์ ากนม เนื องจากผปู้ วยมกั รบั ประทานได้
งา่ ยกว่า (หากไม่มีปญหาเรอื งการขาดเอ็นไซมย์ อ่ ยนาตาลแลกโทส)

เน้ นให้รบั ประทานโปรตีนจากพืช เชน่ ถวั เหลือง ถัวดํา ข้าวกลอ้ ง อะโวคาโด
เนื องจากมีใยอาหารทที ําหน้ าทเี ปน PREBIOTIC ซงึ เปนอาหารของแบคทเี รยี ทชี ว่ ย
ในการเจรญิ เติบโตของ NORMAL FLORA ทเี ปนจุลินทรยี ์ทดี ตี ่อลําไส้ ซงึ ชว่ ยกําจดั
แอมโมเนี ย

ไขมนั

- โดยทวั ไปแนะนํ ารอ้ ยละ 25-30 ของพลงั งานรวมทงั วนั
- สามารถให้เปน MCT OIL เพือให้ผปู้ วยสามารถดดู ซมึ ไดเ้ ลย

วติ ามนิ และแรธ่ าตุ

- แนะนํ าให้จํากัดโซเดียม < 2,000 MG/DAY ในผปู้ วยตับแข็งทมี ีภาวะทอ้ งมาน
- หากมีภาวะขาดสังกะสี ควรให้รบั ประทานเสรมิ 50 MG/D (220 MG ของ ZNSO4)
- ควรระวังการเสรมิ แมงกานี สและทองแดงเนื องจากมีโอกาสคังในผปู้ วยตบั แข็ง
- ผปู้ วยตับแข็งควรได้รบั วติ ามินอย่างน้ อยให้เพียงพอต่อความตอ้ งการของรา่ งกาย
ตามคําแนะนํ าของ THAI DRI โดยเฉพาะวติ ามินทลี ะลายในไขมัน

66

HEPATIC DISEASE

ข้อแนะนํ าเพิมเตมิ

- อาจแนะนํ าให้เพิมมืออาหารโดยรบั ประทาน 4-6 มือ กระจายในระยะห่างเทา่ ๆกนั
ตลอดทงั วัน เพือปองกนั ภาวะนาตาลตา และลดการสลายโปรตีนจากกลา้ มเนื อ
- อาจแนะนํ าให้รบั ประทานอาหารหลงั เวลา 20.00 น. (LATE EVENING SNACK) แต่
อาจต้องงระวังอาการกรดไหลย้อน โดยอาจให้เปนคารโ์ บไฮเดรตโมเลกลุ ใหญ่พวก
แปงอย่างน้ อย 50 G เชน่ ขนมปง 2-3 แผน่ ข้าวสวย 2-3 ทพั พี อาหารเสรมิ ทางการ
แพทย์หรอื อาหารทวั ไป เพือลดการสลายโปรตีนในชว่ งอดอาหารระหวา่ งนอนหลับ
โดยเฉพาะในผปู้ วยตับแข็งระยะทา้ ยและผทู้ มี ีทพุ โภชนาการและรบั ประทานอาหาร
ได้น้ อย

67

HEPATIC DISEASE

โรคสมองจากโรคตบั (HEPATIC ENCEPHALOPATHY)

การประเมนิ ภาวะโภชนาการ
HAND GRIP STRENGTH

- ใชไ้ ด้ดีในผปู้ วยโรคตบั ทมี ภี าวะ ASCITES หรอื HE จะประเมินได้เรว็

การให้โภชนบาํ บดั HE

- CARBOHYDRATES 50-55%
- PROTEIN 15-20%
- FAT 25-35%

พลงั งาน

- แนะนํ าให้ไดร้ บั พลังงาน 35-40 KCAL/KG IBW

คารโ์ บไฮเดรต

- แนะนํ า 45-65% ของพลงั งานรวมทงั วนั

โปรตนี

- แนะนํ าให้ไดร้ บั พลังงาน 35-40 KCAL/KG IBW
- แนะนํ าให้ได้รบั โปรตนี 1.2-1.5 G/KG IBW
- ผปู้ วยทมี ีอาการ HE เฉียบพลันและรุนแรงควรเรมิ ตน้ ด้วย
0.5-0.8 G/KG/DAY และค่อยๆเพิมทลี ะน้ อย ประมาณ 0.25-0.5 G/KG/DAY
ทกุ ๆ 3-5 วัน จนได้ปรมิ าณโปรตีนทตี ้องการ คือ 1.2-1.5 G/KG/DAY

อ้างอิง: TOPIC-REVIEW2.PDF (KKU.AC.TH)
- ให้รบั ประทานเปนโปรตีนจากพืช 30-40 G เชน่ ถัวเหลอื ง ถวั ดํา
- ให้รบั ประทาน BCAA เพิมขึน (มักใชผ้ สมกบั EN) โดยปรมิ าณทแี นะนํ าคือ
0.2 G/KG/DAY

ไขมนั
- แนะนํ า 25-30% ของพลงั งานรวมทงั วนั
- สามารถให้เปน MCT OIL เพือให้ผปู้ วยสามารถดดู ซมึ ไดเ้ ลย

68

HEPATIC DISEASE

อาหาร ปรมิ าณ BCAA (G)
ถวั ลสิ ง 170 กรมั 6.8
อกไก่ 170 กรมั 6.6
แซลมอน 170 กรมั 5.9
170 กรมั 5.6
ทนู ่ า 1.3
ไข่ 1 ส่วน 0.8
1 ส่วน
ไขข่ าว

*ยกเว้น ผปู้ วย HE ทมี ภี าวะ GI BLEEDING ตอ้ งจํากดั โปรตนี (จํากัดเปนระยะสัน)
**โปรตีนทเี ลือกใชค้ วรเปนโปรตีนจากพืชหรอื นมมากกว่าโปรตีนจากเนื อสัตว์
(*ข้อควรระวัง: EAA ไม่ครบ)
อ้างอิง : ชที เรยี น MNT อ.จฑุ ามาศ

VITAMIN

- เสรมิ วิตามินทลี ะลายในนา ได้แก่ B1 B6 B9 B12

วติ ามนิ อาหาร

B1 ธญั พืช ถัว ไข่ เนื อวัว นม
B6 กะหลาปลี กระเทยี ม กลว้ ย ทนู ่ า เนื อววั ไก่
B9 ถัว หน่ อไม้ฝรงั บล็อคโคลี ตบั อะโวคาโด
B12 หอย ทนู ่ า เต้าหู้ขาว นมไขมนั ตา ชสี ไข่

- เสรมิ วิตามินทลี ะลายในไขมนั ได้แก่ A D K

วติ ามนิ อาหาร
A
E แครอท ฟกทอง มันฝรงั บลอ็ คโคลีปลาทนู ่ า
K ปลาแซลมอน เห็ด นม เต้าหู้ ไข่
คะน้ า บล็อคโคลี กะหล้า กวี ีกระเจยี บเขียว

MINERAL อาหาร

- เสรมิ แรธ่ าตุ ดังนี เนื อวัว ปลา ไก่หมู ผกั ใบเขยี ว

แรธ่ าตุ เนื อสัตว์นม ตบั ชสี พืชตระกลู ถัว ผกั โขม 69

สั งกะสี
ธาตุเหล็ก

HEPATIC DISEASE

เพิมเตมิ

- SYNBIOTICS ทาํ ให้ลําไส้สุขภาพดีขนึ อาจจะชว่ ยขับแอมโมเนี ยออกและทาํ ให้
ลด HE ได้ (SYNBIOTICS คือ การรวมกันระหวา่ ง PROBIOTIC และ
PREBIOTIC)
- วิธกี ารทจี ะได้ SYNBIOTICS เชน่ การรบั ประทานโยเกริ ต์ รว่ มกับกราโนลา่
ธญั พืช หรอื ผลไม้ต่างๆ

อาหารทางการแพทยท์ างเลอื ก

- AMINOLEBAN
เปนสูตรเสรมิ BCAA เข้มข้นถึง 48 % ประกอบดว้ ย
CARBOHYDRATE: 58% (DEXTRIN) 5.1% (SUCROSE)
PROTEIN: CASEIN, GELATIN HYDROLYSATE
FAT: 7% RICE BRAN OIL
กรดอะมิโน : ISOLEUCINE LEUCINE และ VALINE สูง
*ห้ามใชใ้ นผปู้ วยไตทผี ดิ ปกติรุนแรง

อ้างอิง
- ชที เรยี น MNT HE ของ อ.จุฑามาศ
- TOPIC REVIEW ความผดิ ปกติทางระบบประสาททพี บในผปู้ วยโรคตับ
พญ.นิ ศา วรสูต
- อ้างอิง : วารสารโภชนบําบัด JOURNAL HOMEPAGE: WWW.SPENT.OR.TH
-HTTPS://PUNSUK.COM/ENSURE-GLUCERNA-SR-GEN-DM-DG123-BOOST-
OPTIMUM/2869-GEN-DM-VANILLA-400-.HTML

70

Kidney disease

1. หาความตอ้ งการพลงั งานตอ่ วนั

ในผปู้ วยทอี ายุ < 60 ปควรไดร้ บั พลงั งานประมาณ 35 kcal/kg/d
ในผปู้ วยทอี ายุ > 60 ปควรไดร้ บั พลังงานประมาณ 30 kcal/kg/d
**ฟอกไตแบบผ่านหน้าทอ้ ง CAPD ไดพ้ ลังงานเพิมมา 300-500 kcal/d จากนายาล้างช่องทอ้ ง**

2. Protein energy wasting (PEW)

Dialytic factor - ความสามารถของการกรองไมด่ ี
(ปจจัยด้านการบําบัด) - การฟอกเลือดไม่เพียงพอ
- สูญเสียสารอาหาร
- ความต้องการพลงั งานพืนฐานเพิมขนึ

Inadequate Nutrient intake - การกินอาหารไม่เพียงพอ
(การกินอาหารไม่เพียงพอ)

Other factors - โรคแทรกซอ้ น และการอกั เสบ
(ปจจัยอืน ๆ) - ภาวะดือต่ออินซูลนิ
- เมตาบอลิซมึ และฮอรโ์ มนผดิ ปกติ
- พักรกั ษาทโี รงพยาบาลบ่อย

3. ระยะของโรคไตมผี ลกบั ความตอ้ งการสารอาหารทตี า่ งกนั

ระยะ GFR โปรตนี โซเดียม โพแทสเซียม (มก./วัน) ฟอสฟอรัส นา
(มก./วัน) (มก./วัน)
(มล./นาที/ตรม.) (ก./กก./วัน) - ไม่จํากัด 30-35 มล./กก./วัน
< 2,000 มก./วัน - จํากัดเมือโพแทสเซยี มในเลือดสูง จํากัดเมือฟอสฟอรสั เมือไม่มีอาการบวมหรอื นาเกิน
1 > 90 0.8-1 ในเลือดมากกว่า
2 60-89 0.6-0.8 หรอื ปรมิ าณปสสาวะ < 1,000 มล./วนั 4.6 มก./ดล.
3a 45-59
3b 30-44 - ดูตามผลเลือด 800-1,000 มก./วัน
4 15-29 - จํากัดเมือสูง
5 < 15

HD 1.2 < 2,000 มก./วัน 800-1,000 มก./วัน - มีปสสาวะ: 500 มล. + ปรมิ าตร
5D ตามสภาวะของ มักตา ไม่ต้องจํากัด (10-17 มก./กก./วนั ) ปสสาวะ
- ปสสาวะน้ อย หรอื ไม่มีปสสาวะ:
PD 1.3 รา่ งกาย 800 มล./วัน

- 500-750 มล. + ปรมิ าตรปสสาวะ
+ ปรมิ าณนาจากการลา้ งไตหน้ าทอ้ ง

71

Kidney disease

4. ฟอสฟอรสั

- ค่าปกติ = 2.5-4.6 mg/dL
- จํากัดเมือในเลอื ดมคี ่าสูง > 4.6 mg/dL

ฟอสฟอรสั ในอาหาร

อาหารทมี ฟี อสฟอรสั สงู (ควรเลยี งในผปู้ วยทตี อ้ งจาํ กดั ) รบั ประทานไดใ้ นปรมิ าณทแี นะนํา

- ไข่แดง เชน่ ไข่เปด ไข่ไก่ - ไข่ขาว (ให้ฟอสฟอรสั น้ อยสุดในหมวดเนื อสัตว์)
- ปลาทกี ินได้ทงั ก้าง เชน่ ปลาไส้ตัน ปลาซารด์ นี ปลาฉิงฉ้าง ปลากรอบ ปลาแห้งต่างๆ - เนื อปลาชนิ ดต่างๆ ปลานาจืด ปลาทะเล

- เครอื งในสัตว์ทกุ อยา่ ง ไขป่ ลา เตา้ หู้ - เนื อหมูเนื อไก่ไม่ติดมัน ไม่ตดิ หนั ง

- กบ เขียด อึงอ่าง แย้ แมลงทกุ ชนิ ด - เนื อสัตว์ เนื อปลามีฟอสฟอรสั ค่อนข้างสูงแตเ่ ปนแหล่งโปรตีนคุณภาพดี
- โปรตีนเกษตร (ทําจากแปงถัวเหลอื ง)

- เครอื งดืมทมี ีนมเปนส่วนประกอบ เชน่ กาแฟ ชา ชานม ชาเย็น นมเปรยี ว - กาแฟดํา ชาเขียว ชาจีน ชาฝรงั
- เครอื งดืมชงแบบ 3 in 1 ชาผง - นาขิง นาใบเตย นามะนาว นาหวานโซดา (ทําสด)
- เครอื งดืมบรรจุขวดสําเรจ็ รูป เชน่ ชามะนาวขวด โอเลียงขวด กาแฟกระปอง - ใบชา นาชาชงจากใบชา
- นาอัดลม เบียร์
- นมถัวเหลือง นาเต้าหู้ นาข้าวกล้อง นาลกู เดือย

* เครอื งดืมปรุงสําเรจ็ รูปพรอ้ มดมื มักมีการเตมิ ฟอสฟอรสั เพือปองกันการตกตะกอน
* นาอัดลมทไี ม่ใชส่ ีดํา มีปรมิ าณฟอสฟอรสั น้ อยกวา่
* นมและอาหารทที าํ จากนม เชน่ ชสี โยเกิรต์ มีฟอสฟอรสั สูง

- ยีสต์ - ขนมทที ําจากแปงปลอดโปรตนี เชน่ ซาหรมิ ลอดชอ่ ง ครองแครงแก้ว ขนมชนั สาคูนาเชอื ม

- ผงฟู ขนมอบ เบเกอรี พาย ขนมลืมกลืน ลกู ตาล ลกู ชดิ นาแขง็ ไส
- นมกับไข่แดง เชน่ ขนมปง เค้กไอศกรมี - ผลไม้กระปอง (เหลอื K อย่นู ้ อย)
- ขนมทมี ีไข่แดง เชน่ ทองหยิบ ทองหยอด ฝอยทอง

- ถัวต่างๆ ต้ม กวน คัว เชน่ ถวั เขียว ถวั ลิสง วอลนั ท เกาลัด เม็ดมะม่วงหิมพานต์ แปะก๊วย

- ถัวแปบ ถัวกวน ขนมเปยะ ลกู ชุบ

* ขนมทที ําจากแปงถวั เขยี ว เชน่ ซาหรมิ ลืมกลืน (มีการสกัดออกมาเฉพาะตัวแปง ซงึ ไมม่ ีฟอสฟอรสั สูงเหมือนถัวเขียว และไม่มีโปรตีน (แปงปลอดโปรตีน)

- เมล็ดธญั พืชต่างๆ เชน่ ข้าวกล้อง ข้าวโพด เม็ดบัว ลกู เดือย เมล็ดแตงโม เมล็ดฟกทอง - ข้าวขาว เส้นใหญ่ เส้นเล็ก เส้นหมี วุน้ เส้น เส้นเซยี งไฮ้
- จมูกข้าวสาลี ข้าวไรซเ์ บอรร์ ี - ขนมปงขาว (ยังมีฟอสฟอรสั กับโซเดยี ม อย่ใู นกล่มุ เบเกอรี ไมค่ วรกินทกุ วัน)
- ขนมปงโฮลวีต - ข้าวเหนี ยวขาว เส้นก๋วยจับ เส้นขนมจีน

- อาหารสําเรจ็ รูปแชเ่ ยือกแข็ง - อาหารสด เนื อสัตว์ต่างๆ เชน่ หมู ไก่ ปลา กงุ้ หมึก (ถ้าซอื สด นํ ามาแชแ่ ข็งเองได้)

- เนื อสัตว์แชเ่ ยือกแข็ง (มีการเตมิ ฟอสฟอรสั เพราะปองกนั นาแขง็ เปนผลึกแข็ง)

- เนื อสัตว์แปรรูป เชน่ หมูเด้ง ลกู ชนิ ไส้กรอก แฮม เต้าหู้ปลา ปูอัด

72

Kidney disease

5. โพแทสเซียม

- ค่า K ปกติในเลือด = 3.5-5.5 mEq/L
- กล่มุ ของยาทเี พิม K ในเลอื ด: ยาลดความดันโลหิต (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Valsartan, Losartan)
- ผปู้ วย CKD ต้องจํากดั ปรมิ าณ K < 2,000 มก./วัน

ผลไม้ทีมี K ตา โพแทสเซียมในผลไม้ ผลไม้ทีมี K สงู
(~ 70 มก./ส่วน) (~ 270 มก./ส่วน)
ผลไม้ทีมี K ปานกลาง
(~ 150 มก./ส่วน)

เงาะ ลองกอง แคนตาลปู
มงั คุด ชมพู่ แตงโม
สาลี ส้ มโอ แตงไทย
แอปเปลแดง ลําไย ฝรง่ั
แอปเปลเขยี ว ลกู พีช ส้ ม
สั บปะรด กวี ี มะละกอ
ลกู ทอ้
สละ น้ อยหน่ า แกว้ มงั กร
มะเฟอง ละมดุ ทเุ รยี น
มะมว่ งดบิ
มะมว่ งสกุ องนุ่ เขยี ว สตรอวเ์ บอรร์ ี
ส้ มเชง้ องนุ่ แดง มะขาม
ผลไมใ้ นนาเชอื ม
ลนิ จี กล้วยหอม
เชอรร์ ี กลว้ ยนาวา้
พทุ รา
กลว้ ยไข่
เกรปฟรุต
อนิ ทผาลมั
มะปราง

เสาวรส
ขนนุ

ผลไมแ้ ห้ง
นาผลไม้

73

5. โพแทสเซียม โพแทสเซียมในผกั Kidney disease

ผักทีมี K ตา ผักทีมี K ปานกลาง ผักทีมี K สูง
(~ 70 มก./ส่วน) (~ 150 มก./ส่วน) (~ 270 มก./ส่วน)

กะเพรา กะหลาปลี กะหลาดอก
ขนึ ฉ่าย ขนนุ ออ่ น กะหลาปลมี ว่ ง
ชะอม ขา้ วโพดออ่ น
ตําลงึ บลอ็ คโคลี
ตน้ หอม คะน้ า กระเจยี บเขยี ว
ถวั งอก ดอกกยุ ชา่ ย
กระชาย
ถวั พู แตงกวา กระถนิ
ใบแมงลกั นาเตา้ กระเทยี ม
ใบโหระพา ใบชะพลู
บวบเหลยี ม ปวยเลง้ ขงิ
ผกั กาดหอม ผกั กาดขาว แครอท
ผกั กวางตงุ้ ผกั บงุ้ จนี ถวั ฝกยาว
ยอดมะระ ผกั บงุ้ ไทย ใบขเี หลก็
พรกิ หยวก เผอื ก
พรกิ หวาน ฟกทอง
ฟกเขยี ว มะเขอื เทศ
มะเขอื ยาว มะเขอื เปราะ
มะละกอดบิ มะเขอื พวง
เห็ดนางฟา มะระจนี
มนั แกว
มนั ฝรงั
มะรุม
รากบวั
สะเดา
สะตอ
หัวปลี
หัวไชเทา้
หน่ อไม้

74

Kidney disease

6. โซเดยี ม

- แบ่งโซเดียมตามรสชาติมี 3 รส ไดแ้ ก่ เค็ม=เกลือ / หวาน=ผงชรู ส / จืด=ผงฟู
- เทคนิ คลดเค็ม: เลยี งซดนาซปุ นาแกง นายํา ชมิ กอ่ นปรุง เลียงอาหารแปรรูป

แนะนํากินโซเดียมประมาณ 2,000 มก./วัน

800 มก. ไดจ้ ากธรรมชาติ เชน่ เนื อสัตว์ ผกั ผลไม้ 1,200 มก. ไดจ้ ากปรุงเตมิ
แนะนํ า 3 มอื

(ไมเ่ กนิ 1 ชอ้ นชา/มอื )

เค็ม ไมเ่ ค็ม

เกลอื ผงชรู ส
นาปลา ซอี วิ ผงฟู
ผงปรุงรส
ซปุ กอ้ น

ปรมิ าณโซเดยี มในเครอื งปรุง

เครอื งปรุง ปรมิ าณ โซเดยี ม (มก.)

เกลอื 1 ชช. 2000
นาปลา ซอี วิ ซอสปรุงรส 1 ชช 400
ผงชรู ส 1 ชช. 600
ผงปรุงรส 1 ชช. 950
ผงฟู 1 ชช. 340
ซอสหอยนางรม 1 ชต. 420-490
ซอสพรกิ , นาจมิ ไก่ 1 ชต. 220

75

Kidney disease

6. โซเดยี ม

7. ไตเรอื รงั ระยะสดุ ทา้ ย (ฟอกแลว้ )

Hemolysis dialysis (HD, ฟอกเลอื ด) Peritoneal dialysis (PD, ลา้ งไตผา่ นทางหน้าทอ้ ง)

- ต้องการโปรตีนเพิมมากขึนจากก่อนฟอกเทา่ กับ 1.2 g/kg/d - ต้องการโปรตีนเพิมมากขึนจากก่อนฟอก เทา่ กับ 1.3 g/kg/d

- การฟอกเลือด 1 ครงั มีโปรตีนหลดุ ออกประมาณ 7-14 g - หากผนั งชอ่ งทอ้ งอักเสบ ติดเชอื หลอดเลือดแดงเล็กๆฉีกขาด จะเสียโปรตีนมากขึน ดังนั น

ความต้องการโปรตีนอาจเพิมเปน 1.4-1.5 g/kg/d

- การฟอกเลือด 1 ครงั มีโปรตีนหลดุ ออกประมาณ 5-15 g

- นายาทถี ูกปล่อยทงิ จะมีโพแทสเซยี มขับออกมามาก (ผปู้ วยจึงไมต่ ้องจํากัดโพแทสเซยี มมาก)

8. อาการแทรกซ้อนทมี กั เกดิ กบั ผปู้ วยลา้ งไตทางหน้าทอ้ ง (Peritoneal dialysis)

อาการ วธิ แี กไ้ ข

weight gain hypertriglyceridemia - ออกกําลังกาย
hyperglycemia
- ลดการใชน้ ายาความเขม้ ข้นสูง ใชน้ ายา Icodextrin (ไมม่ ีพลังงาน)
สูญเสียโปรตนี ออกไปทางนายา
- ควบคุมอาหาร ลดการรบั ประทานนาตาล เลียงอาหารทมี ไี ขมันสูง
รู ้สึ กอิมตลอดเวลา
- แนะนํ าวิธรี บั ประทานอาหารให้เหมาะ ให้ความรู้ ติดตามผล
Hypokalemia - แนะนํ าให้กินอาหารพวกทใี ห้โปรตีนตังแต่ต้นมือ

- กินน้ อยๆแต่บ่อยครงั (มือย่อยๆ) อาจแนะนํ าเปนการเสรมิ โปรตนี เชน่ ไข่ขาว
- ลดปรมิ าณนาดมื นาซุปในอาหาร (เพือไมใ่ ห้แน่ นทอ้ ง)
- ให้รบั ประทานตอนไม่มีนายาอย่ใู นทอ้ ง จะได้รบั ประทานได้มากขึน

- เลอื กรบั ประทานผกั ผลไม้ทมี ีโพแทสเซยี มสูง

76

Kidney disease

9. อาหารแลกเปลยี นในผปู้ วยโรคไต

หมวดหมู่ ปรมิ าณ พลงั งาน โปรตนี
เนื อสั ตว์ 1 ส่วน 70 7
นม 0% Fat 240 มล. 70 7
ข้าว-แปง 1 ทพั พี 70 2
ผลไม้ 1 ส่วน 70 1
ผกั 1 ส่วน 25 0.5

10. คําแนะนําการรบั ประทานอาหารในแตล่ ะหมวด

หมวดหมู่อาหาร คําแนะนํ า

หมวดข้าวแปง - ในคนจํากัดโปรตีนสามารถทานแปงทปี ลอดโปรตีนได้ เชน่ วุ้นเส้น สาคูเส้น
เซยี งไฮ้ แปงถัวเขียว
- เลียงการรบั ประทานข้าวแปงไม่ขดั สี เพราะมีแรธ่ าตสุ ูงกวา่ ข้าวแปงอนื ๆ โดยเฉพาะ
ฟอสฟอรสั และโพแทสเซยี ม

หมวดเนื อสั ตว์ - ทานเนื อสัตว์ให้หลากหลาย ในปรมิ าณทเี หมาะสม เน้ นเปนเนื อสัตว์ไขมันตา
เชน่ หมู ไก่ ปลา ก้งุ ไข่ไก่ ไขข่ าว (ฟอสฟอรสั ตา)
(ระวังไข่แดง เพราะ ฟอสฟอรสั สูง ทํานไข่แดงได้ไมเ่ กิน 1 ฟอง/วัน)

หมวดผักและผลไม้ - หากผปู้ วยต้องจํากัดโพแทสเซยี ม ระวังผกั ผลไม้กลมุ่ ทมี โี พแทสเซยี มสูง
นาผกั /ผลไม้สกัดแยกกาก นาผกั /ผลไม้ปน

หมวดไขมัน - รบั ประทานในปรมิ าณทเี หมาะสม เน้ นคุณภาพไขมันมากกว่าปรมิ าณไขมัน เชน่
กินไขมันชนิ ดดี
- ควรรบั ประทานปลาเปนประจําเพือให้ได้รบั omega-3 ได้แก่ EPA และ DHA โดย
ควรรบั ประทานปลาทมี ีไขมันสูง เชน่ ปลาสวาย ปลาทู ปลากะพงแดง ปลากะพงขาว
ปลาจาระเม็ด เปนต้น
- รบั ประทานไขมันจากพืชเปนหลัก ซงึ องค์ประกอบหลักจะเปนไขมนั ไม่อิมตัว
ไม่ว่าจะเปนไขมันไมอ่ ิมตวั ตําแหน่ งเดียว เชน่ นามนั มะกอก นามนั ราํ ข้าว นามันถวั ลิสง
นามันคาโนลา หรอื ไขมันไม่อิมตัวหลายตําแหน่ ง เชน่ นามนั ถัวเหลือง นามันงา
นามันเมล็ดดอกทานตะวนั

หมวดนม - หากต้องจํากัดฟอสฟอรสั ควรเลียงการดืมนม แต่ถ้าหากไม่จํากัดฟอสฟอรสั
สามารถดืมนมรสจืด นมพรอ่ งมันเนย นมไขมนั ตา หรอื นมไขมันเต็มส่วนได้

นา - ดืมตามความเหมาะสม หรอื ตามคําแนะนํ าของแพทย์

77

11. ค่าผลเลอื ดสําคัญในผปู้ วยโรคไต Kidney disease

ชนิ ดผลเลือด ค่าปกติ หมายเหตุ

Creatinine ช: 0.8 – 1.3 mg/dl
(Cr) ญ: 0.6 – 1 mg/dl

Blood Urea ช: 10-20 mg/dl - เปนการวัดค่าไนโตรเจนจากยูเรยี ทีอยู่ในกระแสเลือดเพือตรวจดู
Nitrogen ญ: 10-20 mg/dl การทํางานของไตและตับ ซงึ เปนการดูแบบหยาบๆ
(BUN) - BUN จะมีค่าไม่คงที ขึนกับปจจยั หลายอยา่ ง เชน่ ดืมนาน้ อยไป
(รา่ งกายขาดนา) กนิ โปรตีนมากเกินไป ผลข้างเคียงจากยา

BUN: Cr 12-20 - ค่าทเี หมาะสม 15
ratio
ช: <30 mg/g - 30-300 Moderately increased (Microalbuminuria)
Albumin to ญ: <30 mg/g - 300 Severely increased (Macroalbuminuria)
creatinine

ratio

nPCR nPCR (g/kg/d) = ใชป้ ระเมิน protein intake ของคนไขฟ้ อกไต
0.22 x (0.038 x intradialytic rise in BUN x 24)

(intradialytic interval)

12. Nitrogen balance

Nitrogen balance = Nitrogen intake - Nitrogen loss

Daily protein intake(g) Nitrogen loss = 24 hr urinary urea nitrogen
Nitrogen intake = 6.25 (fudge factor) creatinine *เหงอื , อุจจาระ, ทางเดินหายใจ

Nitrogen intake > loss = รบั ประทานโปรตีนเพียงพอ Nitrogen loss > intake = รบั ประทานโปรตีนไมเ่ พียงพอ

78

CARDIOVASCULAR DISEASE: CVD

เกณฑค์ ่าไขมนั ในเลอื ด

LDL cholesterol (mg/dL) Optimal
< 100 Near optimal/ above optimal

100 - 129 Borderline high
130 - 159 High
160 - 189
Very high
≥ 190

Total cholesterol (mg/dL)

< 200 Desirable
200 - 239 Borderline high

≥ 240 High
HDL cholesterol (mg/dL)
Low
< 40 High
≥ 60
Triglycerides (mg/dL)

> 150 Normail
150 - 199 Borderline high
200 - 499
High
≥ 500 Very high

79

CARDIOVASCULAR DISEASE: CVD

THERAPEUTIC LIFESTYLE CHANGES DIET: TLC

เปนแนวทางทชี ว่ ยลดภาวะคอเลสเตอรอลในเลอื ดสงู โดยเฉพาะ ใชไ้ ดก้ บั คนทรี บั ประทานยา
และไมไ่ ดร้ บั ประทานยา

การให้คําแนะนําในการปรบั เปลยี นพฤตกิ รรม

ขันตอนการปรบั เปลยี นพฤตกิ รรม การให้คําแนะนําในการปรบั เปลยี นพฤตกิ รรม
First visit
1) แนะนํ าให้ผปู้ วยลดการทาน saturated fat
และ cholesterol

2) เพิมการออกกําลงั กาย
3) นั ดเจออกี ที 6 สัปดาห์

Second visit 1) ดวู า่ ระดบั LDL ลดลงหรอื ไม่
2) ถา้ ไมล่ ดให้เพิมคําแนะนํ าเรอื ง

plant stanols/sterols และเพิม
soluble fiber 10-25 g/d
3) นั ดเจออกี ที 6 สัปดาห์

Third visit 1) ดวู า่ ระดบั LDL ลดลงหรอื ไม่
2) ถา้ ลดไมไ่ ดจ้ ะเรมิ พิจารณาให้เรมิ

ใชย้ าในการลดไขมนั
3) ตดิ ตามผลทกุ 4-6 เดอื น

นั กกําหนดอาหารจะมบี ทบาทหน้ าที ในการซกั ประวตั กิ ารรบั ประทานอาหารและให้คําแนะนํ า
เรอื งการรบั ประทานอาหารในทกุ visit ทนี ั ดเจอ

อาหาร ปริมาณทีควรรับประทานตอ่ วัน
ข้าวแปง
ไขมัน และ นามนั > 6 ส่วน/วัน
ปรบั ตามระดับพลังงาน
ผลิตภัณฑ์นม และควรเลือกใชไ้ ขมันดเี ปนหลัก
ไข่
เนื อ ปลา ไก่ 2-3 ส่วน/วัน (เลือกนมไขมนั ตา)
ผกั และ ผลไม้ ไข่แดง < 2 ฟอง/สัปดาห์

< 5 ส่วน/วัน (เลือกเนื อสัตวไ์ ม่ตดิ มัน)
ผกั 3-5 ส่วน/วัน, ผลไม้ 2-4 ส่วน/วนั

80

CARDIOVASCULAR DISEASE: CVD

การปรุงประกอบอาหารตามคําแนะนําของ TLC diet

- หลกี เลยี งการปรุงประกอบดว้ ยการทอด หรอื อาหารทใี ชน้ ามนั สงู
- เอาหนั งสัตวห์ รอื เลาะไขมนั ออกกอ่ นประกอบอาหาร
- ใชก้ ระทะทเี คลอื บสาร nonstick เนื องจากสามารถใช้ oil spray ทใี ชน้ ามนั น้ อยกวา่
หรอื สามารถผดั ดว้ ยนาเปลา่ ได้
- หลกี เลยี ง Saturated fat เชน่ นามนั หมู เนย กะทิ
มmี etabolic syndrome อนื ๆรว่ มดว้ ย สามารถปรบั การบรโิ ภคอาหารดงั นี 
1) ทานไขมนั ไดไ้ มเ่ กนิ 35% ของพลงั งานทงั หมด และ ลดการทานคารโ์ บไฮเดรตลง
เหลอื 50% ของพลงั งานทงั หมด
2) เลอื กทานไขมนั ดเี ปนหลกั เชน่ Polyunsaturated fat หรอื Monounsaturated fat
3) เลอื กทานคารโ์ บไฮเดรตทไี มข่ ดั สี และทานผกั ผลไมท้ มี ใี ยอาหารสงู

Plant stanols/Sterols

ให้เพิมการรบั ประทาน เมอื ควบคุมอาหารไประยะหนึ งแลว้ ไมเ่ ห็นผล ซงึ จะพบใน
ธรรมชาตทิ วั ไป เชน่ ซเี รยี ล ผกั และผลไม้

การรบั ประทาน plant stanol/sterol 2-3 g/d สามารถชว่ ยลด LDL ในเลอื ดไดม้ าก
ถงึ 6- 15% เนื องจาก plant stanol มอี ยใู่ นอาหารน้ อย จงึ แนะนํ าให้รบั ประทานในรูป
ของ supplement
ตวั อยา่ งผลติ ภณั ฑP์ lant stanol/Sterols: Benecol and Promise

81

CACRADRIDOIOVAVSACSUCLUALRARDIDSIESAESAES:EC: VCDVD

DIETARY FAT AND CHOLESTEROL

Cholesterol: ไมค่ วรไดร้ บั เกนิ 200-300 mg/d เพราะถา้ หากรบั ประทาน Cholesterol สงู เกนิ ไป
กจ็ ะไปเพิม LDL ในเลอื ดทาํ ให้เพิมปจจยั เสียงในการเกดิ โรค CVD
สตู รคํานวณ LDL

LDL = total cholesterol - HDL – (triglycerides/5)

Fatty acids แหล่งทีพบ ข้อดี ข้อเสี ย

1.Saturated fatty acids: SFAs - นามนั ปาลม์ นามนั หมู - - ถา้ รบั ประทาน SFAs มาก

นามนั มะพรา้ ว กะทิ เกนิ จะเพิม LDL ในเลอื ด

และเนยสด ทาํ ให้เพิมความเสียงใน

- อาหารทมี ี SFAs สงู เชน่ การเกดิ CVD

นมไขมนั สงู ไอศกรมี - โดย 1% ของพลงั งานที

ชสี เนย เบเกอรตี า่ งๆ มาจาก SFAs เพิมระดบั

และ อาหารฟาสตฟ์ ดู คอเลสเตอรอล มากถงึ

2.7%

2.Trans-fatty acids: t-FAs - 50% มาจาก เนื อววั - เพิม LDL และ ลด HDL
นม และเนย เปนตน้ ทาํ ให้เพิมความเสียงใน
การเกดิ โรค
- เกดิ จากอาหารทผี า่ น Coronary heart disease
ความรอ้ นสงู เชน่
กลว้ ยทอด ปาทอ่ งโก๋
เฟรนชฟ์ รายส์ เปนตน้

3.Monounsaturated fatty acids olive oil, canola oil, ชว่ ยลด LDL และ -
triglyceride -
: MUFAs avocado, olives, ทาํ ให้ลดความเสียง
โรค CVD 82
pecans, peanuts และ nut

4.Polyunsaturatedfatty acids - vegetable oils, - ชว่ ยลด cholesterol,
: PUFAs salad dressings LDL, triglyceride
และ margarines
4.1 Linoleic acid ( n-6 PUFAs ) (ทที ําจากพืช) - ลดอตั ราการตายของ
โรค CVDs
4.2 α -linolenic acid - ปลาทะเล เชน่
(n-3 PUFAs) ปลาแซลมอน - ลด inflammation ตา่ งๆ
ปลาแม็คเคอเรล ปลาทนู ่ า ในหลอดเลอื ด
หรอื ปลานาจืดบางชนิ ด
นอกจากนี ยังพบใน ไข่
ถัวลันเตา วอลนั ต อาโวคาโด
และผลิตภัณฑ์จากนม
เปนต้น

(มี Eicosapentaenoic acid
(EPA) และ Docasahexaenoic
acid (DHA)

CARDIOVASCULAR DISEASE: CVD

คําแนะนําการบรโิ ภค n-3 PUFAs

- คนสขุ ภาพดที วั ไปในการปองกนั CVDs: ควรรบั ประทานเนื อปลาให้หลากหลาย
2 ครงั  /สัปดาห์ โดยแตล่ ะครงั   ควรรบั ประทานอยทู่ ี 50-85 กรมั เพือให้ไดร้ บั
EPA + DHA 500-1000 mg แตต่ อ้ งระมดั ระวงั สารปนเปอนหรอื โลหะหนั กในปลา
โดยในปลาทะเลไมค่ วรทานเกนิ 200 g/d และปลานาจดื ไมค่ วรเกนิ 400 g/d
- คนทเี ปน CVDs: ในผปู้ วยทไี มไ่ ดร้ บั ประทานปลาเปนประจํา แนะนํ าให้รบั ประทาน
ผลติ ภณั ฑอ์ าหารเสรมิ Omega-3 ที มEี PA + DHA 1 g/d
- ในผปู้ วย Hypertriglyceridemia: รบั ประทาน Omega-3 2-6 g/d สามารถชว่ ยลด
ระดบั TG ในเลอื ดได้ แตย่ งั ไมม่ กี ารศึกษาระยะยาววา่ มผี ลลพั ธอ์ ยา่ งไรในการใช้

- Vegetarian diet DIETARY PATTERN

Vegan (strict vegetarian) ไม่รบั ประทานสัตว์ทกุ ชนิ ดรวมทงั ผลิตภัณฑ์นม ไข่ และนาผงึ
Vegetarian ไม่รบั ประทานอาหารทเี ปนเนื อสัตวท์ งั หมด แตอ่ าจรบั ประทาน
หรอื ไม่รบั ประทานนมและไข่
Lacto - Vegetarian รบั ประทานผลติ ภัณฑ์นม แต่ไมร่ บั ประทานไข่
Ovo - Vegetarian รบั ประทานไข่ แตไ่ ม่รบั ประทานผลติ ภณั ฑน์ ม
Lacto – Ovo - Vegetarian รบั ประทานไข่และผลติ ภัณฑน์ ม

83

Ca CARDIOVASCULDAIRETDAIRSYEAPSAET:TCEVRDN

B12 แหลง่ ทพี บ

- Mediterranean diet 1) นมและผลติ ภณั ฑข์ องนม เชน่ โยเกริ ต์ ชสี
- Low fat diet นมถวั  เหลอื งทมี กี ารเสรมิ แคลเซยี ม
- Low carb diet
2) ปลาตวั เลก็ และสัตวต์ วั เลก็ ทสี ามารถ
รบั ประทานไดท้ งั กระดกู หรอื เปลอื ก เชน่
ปลาซารด์ นี กระปอง ปลาไส้ตนั กงุ้ ฝอย
กงุ้ แห้ง เปนตน้

3) ถวั เหลอื งและผลติ ภณั ฑ์ เชน่ เตา้ หู้ออ่ น
เตา้ หู้แขง็ (ยกเวน้ นาเตา้ หู้ทมี แี คลเซยี มตา)
และงาดํา

4) ผกั ใบเขยี ว เชน่ ผกั กาดเขยี ว ผกั กวางตงุ้
ผกั คะน้ า เปนตน้ ส่วนผกั โขม ปวยเลง้
ผกั ชฝี รงั ผกั แพว ใบชะพลู ถงึ แมจ้ ะมปี รมิ าณ
แคลเซยี มสงู แตเ่ นื องจากมสี าร Phytate
และ Oxalate สงู ทาํ ให้ลดการดดู ซมึ
แคลเซยี มเขา้ ส่รู า่ งกายไดจ้ งึ ควรรบั ประทาน
ในปรมิ าณทพี อเหมาะ

1) ซเี รยี ล
2) นาส้ม
3) นมถัวเหลืองไม่หวาน
4) โยเกิรต์ Low fat
5) นม Low fat
6) เต้าหู้
7) ชสี
8) นาดืมผสมวติ ามิน
9) ไข่
10) ผงเวย์

84

HIV/AIDs

 

ผลกา  รตรวจปรมิ าณเม็ดเลือดขาว (CD4)

 
 

  การปฏิบัติ
ระบบภูมิต้านทานยังดีอยู่ แนะนํ าให้ปฏบิ ัตติ ัวให้แข็งแรง เลียงการรบั
C  D4

 
 
 

CD4 > 350 cell/mm3 เชอื เพิม เน้ นอาหารทสี กุ สะอาด ดืมนํ าส้ ะอาด ผกั สดควรล้างให้สะอาด

ผลไม้ควรปอกเปลือกทกุ ครงั งดเครอื งดมื แอลกอฮอล์

CD4 < 3  50 cell/mm3 แนะนํ าการให้ยาต้านไวรสั HIV เพือปองกนั ภาวะแทรกซอ้ น

 

 

CD4 < 2  00 cell/mm3 แนะนํ ากินยาตา้ นไวรสั HIV รว่ มกับให้ยาปองกนั การตดิ เชอื ฉวยโอกาส

 

 

 

อาการ   และอาการแสดง มี 3 ระยะ

 

- ร   ะยะเฉียบพลัน หรอื โรคเอดส์ระยะแรก (Acute HIV Infectious)
  อาการ คือ นาหนั กตัวลด ปวดหัวมีไข้ ผนื ขึนตามผวิ หนั ง ปวดตามรา่ งกาย

ต่อ  มนาเหลืองบวม

 

 

- ร  ะยะอาการสงบ (Clinical Latency Stage)
 
  อาการไม่แสดงออกให้เห็นชดั แตย่ ังสามารถแพรก่ ระจายส่คู นอืนได้ ผปู้ วย

ต้อ  งกินยาต้านไวรสั เพือควบคุมอาการอย่างต่อเนื อง

 

 

- ร  ะยะเอดส์ (AIDS)
 
  อาการ คือ ติดเชอื วณั โรค ไอเปนเลอื ด ไขเ้ รอื รงั โรคแทรกซอ้ นเกยี วกบั

ปร ะสาท แขนขาอ่อนแรง มีเหงอื ไหลมากตอนกลางคืน ทอ้ งรว่ งเรอื รงั มจี ดุ สีขาวหรอื

มีฝ าสีขาวขึนทบี รเิ วณลนิ และปาก ความจําเสือม และมอี าการของโรคซมึ เศรา้ รว่ มด้วย

 

 

 

 

 

 

85

HIV/AIDs

 

เกณฑก์   ารรับยาตา้ นไวรสั (ดูระดบั CD4 เปนหลกั )

 

  CD4 Cell Count Recommendation for Antiretroviral Therapy

< 3   50 cell/mm3 Strongly Recommend Initiating Therapy (ต้องรบั ประทานยา)

 

350-500 cell/mm3 Recommend Initiating Therapy (แนะนํ าให้รบั ประทานยา)

> 500 cell/mm3 Consider Initiating Therapy (ควรพิจารณาให้รบั ประทานยา)

   

PrEP เ  ทยี บกบั PEP

    

  PrEP และ PEP เปนการรบั ประทานยาและเปนวิธปี องกันการติดเชอื HIV
เพ  ือปองกันตนเอง จากโรค ซงึ PrEP และ PEP มีไว้สําหรบั ผทู้ ไี ม่มีเชอื HIV แต่มีความ
เส ียงทจี ะติดเชอื

 

     PrEP PEP
 

    

PrEP (pr  e-exposure prophylaxis) เรยี กว่าอะไร PEP (post-exposure prophylaxis)

 

กอ่ นการ  สัมผสั เชอื เอชไอวี - หลงั สัมผสั เชอื เอชไอวี
- Pr EP ใชท้ กุ วนั กอ่ นการสัมผสั ใชเ้ มือไหร่ - ในสถานการณ์ฉกุ เฉิน PEP จะถกู ดําเนินการ

        ภายใน 72 ชวั โมง (3 วนั ) หลงั จากสัมผสั

 

PrEP มไี ว ส้ ําหรบั ผทู้ ไี มม่ ี HIV และสําหรบั PEP สําหรบั ผทู้ ไี มม่ เี ชอื HIV แตอ่ าจไดร้ บั การ

- ผทู้ มี คี นู่ อนทมี เี ชอื HIV สัมผสั

- ผทู้ มี เี พศสัมพนั ธก์ บั ผทู้ ไี มท่ ราบสถานะ เหมาะกับใคร - ระหวา่ งมเี พศสัมพนั ธ์
HIV - ในทที ํางานโดยใชเ้ ขม็ ฉดี ยาหรอื มกี าร

- แบง่ ปนอปุ กรณ์ฉีดยา บาดเจบ็ อนื ๆ
- โดยการใชอ้ ปุ กรณฉ์ ดี ยาเสพตดิ รว่ มกนั

PrEP สามารถลดความเสียงในการตดิ เชอื HIV ได้ผลแค่ PEP สามารถปองกนั การตดิ เชอื HIV ไดเ้ มอื
จาก ไหน - รบั ประทานอยา่ งถกู ตอ้ ง แตก่ ไ็ มไ่ ดผ้ ล

- การมเี พศสัมพนั ธไ์ ดม้ ากกวา่ 90% เสมอไป ควรเรมิ ใช้ PEP โดยเรว็ ทสี ดุ เพอื ให้
- การใชย้ าฉีดมากกวา่ 70% มโี อกาส ทํางานไดด้ ที สี ดุ

หมายเหตุ: มักจะปลอดภัยทจี ะใช้ PrEP, PEP และยาอืนๆ ในเวลาเดียวกัน รวมทงั รบั ประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ และอาหาร
ทหี ลากหลายในปรมิ าณทเี หมาะสม

86

HIV/AIDs

 

Medica  l Nutrition Therapy for HIV/AIDS

 

  ผลขา้ งเคียงจากการใชย้ าอาจส่งผลให้กระบวนการเผาผลาญอาหารของรา่ งกายโดย
เฉพาะไ   ขมันจะมีการเปลียนแปลง ซงึ อาจเพิมความเสียงของการเกดิ ไขมนั สะสมในรา่ งกายจํานวน
มากนํ า ไปสู่ภาวะไขมนั ผดิ รูป ภาวะไขมนั ในเลอื ดสูง และมคี วามเสียงในการเกิดโรคแทรกซอ้ น

 

 

พลังงาน

- ผู้ ป ว ย มั ก ไ ด้ รับ พ ลั ง ง า น ทีตา ก ว่ า ค ว า ม ต้ อ ง ก า ร

พ ลั ง ง า น ท    ี เ พิ ม ขึ น เ นื อ ง จ า ก ก า ร ติ ด เ ชือ H I V แ ล ะ ก า ร คาร์โบไฮเดรต

    

ติ ด เ ชือ ที เ กี ย ว ข้ อ ง จ ะ ทํา ใ ห้ เ กิ ด ก า ร สู ญ เ สี ย นา ห นั ก

 

- ใ ห้ เ พิ ม  พ ลั ง ง า น 1 0 % จ า ก ป ก ติ ใ น ผู้ ติ ด เ ชือ ที ไ ม่

 

แ ส ด ง อ า ก  า ร

    

- ใ ห้ เ พิ ม  พ ลั ง ง า น 2 0 - 3 0 % จ า ก ป ก ติ ใ น ผู้ ติ ด เ ชือ ที

    

แ ส ด ง อ า ก   า ร

 
 

 
    
 

 

- ควรรับประทานขนมปง มันสําปะหลัง กล้วยสี

เขียว ข้าวฟาง ข้าวโพด มันฝรัง พาสต้า ข้าว มันเทศ

และธัญพืชไม่ขัดสี เช่น ข้าวกล้อง ข้าวโอ๊ต ข้าวสาลี

ซีเรียลโฮลเกรน ถัวเมล็ดแห้ง ลูกเดือย

ขนมปงโฮลวีต ให้มากขึน

87

HIV/AIDs

  โปรตนี

 

  - ควรได้รบั พลังงานจากโปรตนี 12-15% ของพลังงานทงั หมดทไี ดร้ บั ตอ่ วัน
 

  - การเพิมปรมิ าณโปรตนี ระหวา่ งการตดิ เชอื HIV ไดแ้ ก่ เนื อสัตว์ไมต่ ิดมนั
 

  ปลา ไก่ เมล็ดถวั และโปรตนี พรอ่ งไขมันอนื ๆ
 

  - ไม่ควรเลือกโปรตีนทมี ไี ขมันสูง เพราะไขมนั อมิ ตัวจะยงิ เพิมความเสียงต่อ

โรคหัวใจและยาต้านไวรสั Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART)

ซงึ จะกระตุ้นให้เกิดการอักเสบทวั รา่ งกายซงึ อาการอกั เสบเรอื รงั เปนสาเหตุ

    ของผลข้างเคียงระยะยาวอืนๆ ในผปู้ วย HIV เชน่ โรคกระดูกพรุนและเบา
 

     หวานชนิ ดทสี อง นอกจากนี ไขมนั อิมตวั ยังชว่ ย เพิมการสรา้ งสารไซโตคายน์
 

  (cytokines) สารตวั นี กระตุ้นการแบ่งตวั ของเชอื ไวรสั จึงควรเลือกใชโ้ ปรตนี
 

  จากแหล่งทไี ม่มีไขมัน แนะนํ าอาหารเสรมิ เชน่ เวย์โปรตีน
 

    

 

    

 

 

 

  ไขมัน

 

    

- สาม  ารถรบั ประทานไขมันไดเ้ หมือนกบั คนปกติ ตามคําแนะนํ า (DRI)

 

โดยสัดส่วนของไขมัน 20-35% ต่อความต้องการพลังงานตอ่ วัน

- แนะนํ าอาหารไขมันตา เชน่ เนื ออกไก่ ก้งุ เนื อปลา ไข่ขาว หมูเนื อ

แดง ปลาทู นมถัวเหลือง (ไม่หวาน) และแนะนํ าไขมันไมอ่ มิ ตวั ทมี ักได้

จากพืช เชน่ นามันมะกอก นามันดอกคําฝอย นามันงา

- เลียงไขมันอิมตัวหรอื ไขมนั จากสัตว์ เชน่ เนื อหมู เนื อววั ไขมันจาก

กะทิ เนย ไข่แดง และไขมนั ทรานส์

88

HIV/AIDs

 

  วิตามินและแร่ธาตุ
 

  Micronutrient แหล่งอาหารทพี บ
 

 

Vitami ns B1 ผกั โฮลวีต ถัวเหลอื ง ข้าวโอ๊ต ถวั ลสิ ง ราํ ขา้ ว
- มีควา  มสําคัญในกระบวนการเมตาบอลิซมึ ของ เปลือกข้าว เมล็ดทไี ม่ผา่ นการขัดสี นม ไขแ่ ดง

คารโ์ บไฮเดรต และปลา

Vitamin B6 ราํ ข้าว จมูกข้าวสาลี ขา้ วโอต๊ ข้าวทไี ม่ผา่ นการ
- มีส่วนสําคัญในกระบวนการเมตาบอลซิ มึ ของ ขัดสี ถัวลิสง ถัวเหลือง วอลนั ต กะหลาปลี
โปรตีนและอาจมีส่วนชว่ ยให้ภูมิต้านทานของ แคนตาลปู ไข่ ตับ และปลา
รา่ งกายดีขึน

Vitamin B12 เนื อสัตว์เปนหลกั ตบั ไต นม ไข่แดง ชสี ปลา
- เปนส่วนสําคัญในการสรา้ งเส้นใยประสาท เนื อหมู เนื อวัว และอาหารหมักดอง

Folic acid ผกั ใบเขียว ยีสต์ เครอื งในสัตว์ ตับไต เห็ด
- มีส่วนสําคัญในการสรา้ งเมด็ เลอื ด และขนมปง รวมถงึ ผลไมต้ ระกลู ส้ม
Vitamin A & Beta-Carotene
- ชว่ ยเพิมจํานวน natural killer cell Vitamin A พบในตบั ไข่แดง นม นามันตบั ปลา
ไก่
Vitamin E Beta carotene พบในผกั สีเขยี ว ผลไม้สี
- มีส่วนเกียวขอ้ งกับภมู ิต้านทาน เหลือง และเขียวเข้ม

นามันจากพืช เชน่ นามันดอกคําฝอย นามัน
เมล็ดฝาย นามันจมูกข้าวสาลี เนื อสัตว์ เนย
และไข่

Vitamin C ผกั และผลไม้สด พบมาก ไดแ้ ก่ ดอกกะหลา
- มีบทบาทสําคัญในการเสรมิ กลไกการปองกัน ขึนฉ่าย ถัวลันเตา ตน้ หอม เชอรี ส้มต่างๆ
เชอื โรคตามธรรมชาติ มะนาว ฝรงั มะขามปอม มะขามเทศและมะละกอ

Selenium อาหารทะเล ตบั ไต และเนื อสัตว์
- เปนสารสําคัญสําหรบั การทํางานของ
glutathione peroxidase

89

HIV/AIDs

 

  วิตามินและแร่ธาตุ
 

  Micronutrient แหล่งอาหารทพี บ
 

 

Zinc &   Copper Zinc พบในอาหารทะเล หอยนางรม เนื อสัตว์

- มีควา  มสําคัญต่อการทํางานของเอ็นไซม์ตา่ งๆ ไข่ จมูกข้าวสาลี แปงงา เนยงา ถวั ลิสง เมลด็

ของรา่ งกาย ฝกทอง และเมล็ดแตงโม

Copper ตับ ไต ผกั ใบเขยี ว และถวั เมลด็ แห้ง

Iron ธญั พืช แปง ไข่ ผกั ใบเขียวเขม้ เชน่ ผกั คะน้ า
- เปนส่วนสําคัญของเม็ดเลือดแดงและเอนไซม์ ผกั บุ้ง เลือด ตบั และเนื อสัตวต์ ่างๆ
ต่างๆ

90

CANCER

ก า ร ป ร ะ เ มิ น ค ว า ม ต้ อ ง ก า ร ท า ง โ ภ ช น า ก า ร ใ น ผู้ ป ว ย

- CANCER

Energy Requirment = 25 - 30 kcal/Kg/d *(SPENT 30-35 kcal)
Protein Requirement =1-1.5 g/Kg/d

- CRITICALLY ILL SURGICAL PATIENT ( BURN,TRAUMA )

Energy Requirment = 25 - 30 kcal/Kg/d
Protein Requirement =1.2-2 g/Kg/d
(Burn 1.5-2g/Kg/d)

การเสริมคุณค่าทางโภชนาการด้วยสารอาหาร: ประยุกต์ใช้ในการปฏิบัติทางคลินิ ก

สารอาหาร แ ห ล่ ง ที พ บ ป ร ะ โ ย ช น์

- ได้จากการรับประทานอาหาร - ช่วยกระตุ้นการทาํ งานของ
ภู มิ คุ้ ม กั น

- สามารถพบได้ในอาหารโปรตีนสูงทุก - ช่วยเพิมการกักเก็บ
ไ น โ ต ร เ จ น ห ลั ง ก า ร ผ่ า ตั ด
ชนิ ด เชน่ เนื อแดง เนื อจากสั ตว์ปก
L- arginine
และอาหารทะเล เชน่ ปลาทูน่ า ปลา
แซลมอน กุ้ง ปู ถัว เมล็ดงา ลูกเกด - จําเปนต่อการผลิตโปรตีน
ในร่างกาย

ข้าวโพดคัว ชอ็ กโกแลต ขนมปงโฮลวีท

ข้าวกล้อง ข้าวโอ๊ต ไข่แดง - ช่วยให้แผลหายเร็วขึน
*ปริมาณ 15-30 กรัม / วัน

- ร่างกายสามารถสร้างเองได้ - ช่วยกระตุ้นการทาํ งานของ
ภู มิ คุ้ ม กั น

- พบได้ในแหล่งอาหารตามธรรมชาติ - ลดการสูญเสี ยไนโตรเจน

L- glutamine เช่น เนื อวัว เนื อไก่ เนื อหมู ปลา นม หลังผ่าตัด

ไข่ กะหลาปลี เนย โยเกิร์ต ถัว ผักขม

และผักชีฝรัง นอกจากนี ยังมีในรู ป - มีส่ วนสําคัญในการรักษา
การ
แบบอาหารเสริม ทาํ งานของลําไส้

- เปนกลุ่มกรดอะมิโนจําเปน 3 ชนิ ด ได้แก่ - ควบคุมการสั งเคราะห์โปรตีน
ลิวซีน (leucine) ไอโซลิวซีน (isoleucine) ในกล้ามเนื อและกระตุ้นการ
และวาลีน (valine) สั งเคราะห์โปรตีนทังร่างกาย

Branched-chain - ร่างกายสร้างเองไม่ได้ โ ด ย เ ฉ พ า ะ ใ น ผู้ ป ว ย ที บ อ บ ชา
amino acids อย่างรุ นแรง

- เปนส่ วนประกอบของ โปรตีนในกล้ามเนื อ - เหมาะสําหรับ ผู้ปวย และผู้ที
91 สั ตว์ (muscle protein) โปรตีนเวย์ (whey)
และในนม ต้องการเสริมสร้างกล้ามเนื อ

- กรดไขมันจําเปน ชนิ ดไม่อิมตัว
หลายตําแหน่ ง

Omega-3 - ร่างกายไม่สามารถสร้างได้เองได้ - ช่วยลดภาวะการอักเสบ
fatty acids รับจากการบริโภคอาหารเท่านั น แ ล ะ ก า ร ติ ด เ ช ือ

- แหล่งทีพบ นามันวอลนั ท นามัน
เมล็ดลินิ น นามันคาโนลา ปลาทะเล
เช่นแซลมอน ทูน่ า ซาดีน ปลาทูและ
ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารในรู ปนามัน
ปลา

- กรดไขมันทีร่างกายจําเปน ต้องได้
รับจากอาหาร

- ร่างกายไม่สามารถสร้างเองได้ ถ้า
ข า ด จ ะ มี ผ ล ต่ อ สุ ข ภ า พ

Essential - มี 2 ชนิ ดคือ - กระตุ้นหรือยับยังการ
fatty acids ทาํ งานของภูมิคุ้มกันทีมี

- กรดลิโนเลนิ ก (linolenic acid) ฤทธิต้านการอักเสบ

ซึงเปนกรดไขมันโอเมก้า-3 (omega-

3 fatty acid)

- กรดลิโนเลอิก (linoleic acid) ซึง
เปนกรดไขมันโอเมก้า-6 (omega-6
fatty acid)

Polyribonucleotide - พบใน กุ้ง ปลา เครืองในสั ตว์ เต้าหู้ - กระตุ้นการทาํ งานของ
&
ภู มิ คุ้ ม กั น
Ribonucleic acid เห็ด นมผึง

Vitamins, - พบได้ในอาหารต่างๆ มีในรู ปแบบ - กระตุ้นการทาํ งานของ
ภูมิคุ้มกันทีมีหน้ าทีต้าน
trace elements อาหารเสริม อ น ุมู ล อิ ส ร ะ แ ล ะ รั ก ษ า
บาดแผล

- แหล่งทีพบ ได้แก่ อาหารทะเล ตับ - กระตุ้นการทาํ งานของ

Selenium จมูกข้าวสาลี ราํ ข้าว หัวหอม กระเทียม ภูมิคุ้มกันทีมีหน้ าทีปองกัน
มะเขือเทศ บล็อกโคลี ข้าวกล้อง
การทาํ ลายเนื อเยือ
เปนต้น

92

lower gastrointestinal

• Common Intestinal Problems (ปญหาเกียวกบั ลําไส้ทัวไป)

กล่มุ อาการ อาการ แนะนํ าโภชนาการ
Low fiber diet
Intestinal gas or
flatulence มกี ารปวดทอ้ งส่วนบน ทอ้ งอดื - รบั ประทานอาหารออ่ นยอ่ ยงา่ ยหรอื อาหารนิ มๆ
แน่ นทอ้ ง มลี มในทอ้ ง เรอบอ่ ย เชน่ โจก๊ ขา้ วตม้ เคียวอาหารให้ละเอยี ด
(มีแก๊สในลําไส้ หรอื อาจจะมอี าการคลนื ไส้ อาเจยี น - ทานอาหารทมี ใี ยอาหารตา เชน่ เนื อสัตว์ นม ไข่
ทอ้ งอืด) อมิ เรว็ หรอื อาจจะมอี าการ อาหารทะเล กะหลาปลี แตงกวา ลําไย แตงโม ชมพู่
แน่ นทอ้ งแมก้ นิ เพียงเลก็ น้ อย - ลดการทานเครอื งดมื ทมี แี อลกอฮอล์
Diarrhea แสบบรเิ วณหน้ าอก หมายเหต*ุ - กลมุ่ อาการมแี กส๊ ในลําไส้หรอื
(ทอ้ งเสีย) ทอ้ งอดื ควรลดการกนิ อาหารรสจดั ของหมกั ดอง

Steatorrhea พืชตระกลู ถวั เพราะจะทาํ ให้เกดิ แกส๊
(อุจจาระมไี ขมัน)
ปวดทอ้ ง อุจจาระรว่ งหรอื หลงั กนิ อาหารเสรจ็ ไมค่ วรนอนทนั ที
ถา่ ยอุจจาระบอ่ ยครงั กวา่ ปกติ รออาหารยอ่ ยอยา่ งน้ อย 2-3 ชวั โมง
ลกั ษณะการถา่ ยอุจจาระ - กลมุ่ อาการทอ้ งเสีย เน้ นอาหารจําพวกแปง
ผดิ ปกติ เชน่ ถา่ ยเปนนา มโี ปรตนี เลก็ น้ อย ดมื นาให้มากๆ หรอื ทาน
ถา่ ยเปนมกู เลอื ดหรอื โยเกริ ต์ ทมี โี พรไบโอตกิ ส์ งดผกั ผลไม้ นม นาตาล
ถา่ ยอุจจาระบอ่ ย คาเฟอนี และอาหารรสจดั
รว่ มกบั มกี ารอาเจยี น - กลมุ่ อาการอุจจาระมไี ขมนั ลดการกนิ ไขมนั ใน
อาหารหรอื จํากดั การบรโิ ภค (กรดออกซาลกิ )

อุจจาระเปนนาไมเ่ หมอื น ผกั ใบเขยี วตา่ งๆ โดยเฉพาะใบ ยอด และ ตน้ ออ่ น
ทอ้ งเสีย แตเ่ ปนหยดๆ เพิมการรบั ประทานวติ ามนิ ทลี ะลายในไขมนั เชน่
มสี ีนาตาลเหลอื ง นาอุจจาระ วติ ามนิ A, D, E, K วติ ามนิ B12 กรดโฟลกิ เหลก็
มฟี องและมคี วามมนั เหมอื น แมกนี เซยี มและแคลเซยี ม เลกิ หรอื ลดการสบู บหุ รี

ไขมนั ลอยตวั อยบู่ นนา

มกี ลนิ เหมน็

High fiber diet

Constipation ปวดทอ้ งแตถ่ า่ ยอุจจาระลําบาก เพิมการทานอาหารทมี กี ากใยมากขนึ (25 g/day)
(ทอ้ งผกู ) ถา่ ยอุจจาระน้ อยกวา่ เชน่ ผกั ผลไม้ ธญั พืชไมข่ ดั สี (ขา้ วกลอ้ ง ขา้ วโอต๊
3 ครงั /สัปดาห์ เวลาถา่ ย ถวั ) และดมื นาให้มากพอเพือให้อุจจาระออ่ นน่ มุ
อุจจาระตอ้ งเบง่ มากกวา่ ปกติ ถา่ ยงา่ ย (2 ลติ ร หรอื 8 แกว้ /วนั ) ออกกําลงั กาย
และอุจจาระเปนกอ้ นแขง็ และเคลอื นไหวรา่ งกายเพือให้ลําไส้เคลอื นไหวได้
กวา่ ปกตริ ูส้ ึกถา่ ยอุจจาระไมส่ ดุ ดขี นึ หมายเหต*ุ ใยอาหาร 25 g/day = ทานผกั
หรอื ถา่ ยไมอ่ อกเพราะมสี ิง ผลไม้ 400 g/day
อุดกนั บรเิ วณทวารหนั ก

93

lower gastrointestinal

• แหลง่ ทีพบวติ ามนิ และแรธ่ าตุ

วิตามิน แหล่งทีพบ แร่ธาตุ แหล่งทีพบ

Vitamin A - จากสัตว์ เชน่ นามันตับปลา ตับสัตว์ Folic acid - จากพืช เชน่ ดอกกะหลา
เนื อสัตว์ ไข่ นมและผลิตภณั ฑ์จากนม ดอกและใบกยุ ชา่ ย แตงกวา
- จากพืชให้สารก่อวติ ามนิ เอ หน่ อไม้ฝรงั ผกั โขม ถวั ลิสง
กล่มุ carotenoids ซงึ พบได้ในผกั ถัวเหลือง องนุ่ เขียว สตรอว์เบอรร์ ี
ใบสีเขียวเข้ม ผกั และผลไม้สีเหลือง - จากสัตว์ เชน่ เนื อหมู ปลา
หรอื ส้ม เชน่ ตําลึง ผกั บุ้ง แครอท ตับไก่ วัว หมู ไข่
ฟกทอง มันเทศเหลือง มะละกอสุก

Vitamin D - จากแสงแดด Oxalic acid - จากพืช เชน่ ถวั เหลือง ผกั โขม
- จากอาหาร เชน่ เนื อหมู มันฝรงั ราํ ข้าวสาลี ส้ม
ปลาแซลมอน ไข่ นม เห็ด ซเี รยี ล - จากแหล่งอืนๆ เชน่ กาแฟ
ชอ็ คโกแลต นาอัดลม ชาดํา

Vitamin E - จากนามันพืช เชน่ นามันขา้ วโพด Iron(Fe) - จากพืช เชน่ ถัวเมลด็ แห้ง
นามันราํ ข้าว นามันถัวเหลือง ผกั ใบเขียวเข้ม
- จากเนื อสัตว์ นม และไข่
- จากสัตว์ เชน่ เนื อสัตว์ ไข่ นม

Vitamin K - จากผกั ใบเขียว ผกั ปวยเลง้ ผกั สลัด Calcium - จากนมและผลิตภัณฑ์นม
บล็อคโคลี กะหลาปลี หน่ อไม้ฝรงั - จากพืช เชน่ ถัวเมล็ดแห้ง งา
- จากนามันถัวเหลือง นามันคาโนล่า คะน้ า กวางตุ้ง ขีเหลก็ ตําลงึ
บัวบก ถัวพู ราํ ขา้ ว กลอย มันเทศ
สาคูเม็ด เมล็ดดอกคําฝอย
เมล็ดดอกทานตะวนั

Vitamin B12 - จากสัตว์ เชน่ เนื อหมู สัตว์ปก เปด Magnesium - จากพืช เชน่ ผกั ใบเขยี ว
ไก่ ปลา รวมทงั ก้งุ หอย ปู ไข่ นม ธญั ชาติ ถัวเมลด็ แห้ง บล็อคโคลี
และผลิตภัณฑจ์ ากนม กล้วย ส้ม
- แหล่งอืนๆ เชน่ สาหรา่ ย โยเกิรต์ - จากสัตว์ เชน่ เนื ออกไก่ ไข่ นม

94

lower gastrointestinal

• Diseases of Small Intestine (โรคทเี กดิ บรเิ วณลาํ ไส้เลก็ )

โรค อาการ แนะนํ าโภชนาการ

Intestinal Obstruction - ในเด็กโตจะมกั พบอาการ โดยทวั ไปแลว้ จะแนะนํ าให้ทานอาหารทมี กี ากใย
(ลําไส้ อุดตัน) ปวดทอ้ ง อาเจยี น น้ อยอาจจะเรมิ จากการทานอาหารเหลวใสกอ่ น
- ในผใู้ หญ่มักจะมอี าการ แลว้ จงึ ทดลองกนิ อาหารชนิ ดอนื ๆ โดยเพิมอาหาร
ปวดทอ้ งเปนพักๆ อาเจยี น ทลี ะชนิ ดในปรมิ าณน้ อย หันอาหารเปนชนิ เลก็ ๆ
มีอาหารหรอื นาดปี นออกมา หรอื ปนให้ละเอยี ด และดมื นาให้เพียงพอในผปู้ วย
ทอ้ งอืด ไม่ถ่ายอุจจาระและ ทมี อี าการรุนแรงจนอาหารและนาไมส่ ามารถผา่ น
ไม่ผายลม ไปได้ ควรงดอาหารและนาทกุ ชนิ ดทางปาก
อาหารทผี ปู้ วยลาํ ไส้อดุ ตนั ควรหลกี เลยี ง มดี งั นี
- หมวดข้าวแปง เชน่ ขา้ วไมข่ ดั สี ขา้ วโพด ธญั พืช
และถวั ตา่ งๆ
- หมวดเนือสัตว์ เชน่ เนื อสัตวช์ นิ หนาตดิ กระดกู
เอน็ ขอ้ หนั งปลา และเนื อสัตวต์ ากแห้งหรอื
แดดเดยี ว
- หมวดผกั และผลไม้ เชน่ ผกั ทมี กี ากใยสงู
มนั เทศ ผกั บงุ้ บลอ็ คโคลี หน่ อไมฝ้ รงั ไมค่ วร
รบั ประทานเกนิ 1 ส่วนหรอื 1 ทพั พีตอ่ วนั และ
ผลไม้ เชน่ ผลไมท้ มี กี ากใยสงู ผลไมต้ ากแห้ง
ผลไมต้ ระกลู เบอรร์ ี ไมค่ วรรบั ประทานเกนิ 1 ส่วน
หรอื 1 ถว้ ยตวงตอ่ วนั
- หมวดนมและผลติ ภณั ฑน์ ม เชน่ โยเกริ ต์ ทมี ี
ส่วนผสมผลไมห้ รอื กราโนลา่ นมปนผสมกบั
เบอรร์ ตี า่ งๆ หรอื ผลไมท้ มี กี ากใยมาก
- หมวดไขมนั และนามนั เชน่ ถวั เปลอื กแขง็
ทกุ ชนิ ด เมลด็ พืชตา่ ง ๆ
- หมวดขนม เชน่ ขนมทที าํ จากถวั ตา่ งๆ ขนมปง
ลกู เกด ขนมปอบคอรน์ เผอื ก หรอื มนั เชอื ม
คุกกใี ส่ถวั และธญั พืช
- หมวดเครอื งดมื เชน่ สมทู ตปี นหรอื นาผลไมท้ ี
ไมแ่ ยกกาก ผลติ ภณั ฑเ์ ครอื งดมื ผสมใยอาหาร

95

lower gastrointestinal

โรค อาการ แนะนํ าโภชนาการ
ควรจะเลยี งอาหารทพี บนํ าต้ าล maltose เชน่
Brush border enzyme Maltase and Sucrase ขา้ ว มนั ขา้ วมอลต์ และเลยี งอาหารทพี บนาตาล
deficiencies sucrose เชน่ นาตาลทราย ออ้ ย หัวบที และ
Lactase มกั จะพบอาการ ผลไมท้ มี รี สชาตหิ วาน
(เยือบุผวิ ลําไส้เลก็ ขาด ทอ้ งอดื ปวดทอ้ ง ทอ้ งเสีย
เอนไซมย์ ่อยสารอาหาร) ผายลมบอ่ ย คลนื ไส้ แนะนํ าให้หลกี เลยี งการทานนมและ
อาเจยี น ผลติ ภณั ฑจ์ ากนม เชน่ นมววั โยเกริ ต์ ชสี
และเนย
Peptidases
เนื องจากเปนเอนไซมท์ ชี ว่ ยในการยอ่ ยโปรตนี
Lipases ถา้ หากขาดอาจจะแนะนํ าให้ทานอาหารทมี ี
โปรตนี ลดลง เชน่ ไข่ เนื อสัตว์ นมและ
ผลติ ภณั ฑจ์ ากนม และถวั เหลอื ง

เนื องจากเปนเอนไซมท์ ชี ว่ ยในการยอ่ ยไขมนั
ถ้าหากมีการขาดแนะนํ าให้ลดการทานอาหาร
ทมี ีส่วนประกอบไขมันและนามนั สูง เชน่
อาหารทอด เนื อสัตวต์ ดิ มันหรอื หนั ง และ
อาหารแปรรูป เชน่ ไส้กรอก กนุ เชยี ง

96

lower gastrointestinal

• Diseases of Large Intestine (โรคทเี กดิ บรเิ วณลาํ ไส้ใหญ่)

โรค อาการ แนะนํ าโภชนาการ

Irritable Bowel Syndrome มอี าการไมส่ บายทอ้ ง - ปรบั เปลยี นพฤตกิ รรมการรบั ประทานอาหาร เชน่

(ลําไส้ แปรปรวน) แน่ นทอ้ ง ทอ้ งอดื ทอ้ งเฟอ รบั ประทานอาหารทอี ุดมไปดว้ ยเส้นใยละลายนา

มแี กส๊ ในทอ้ ง ปวดทอ้ งหลงั (Soluble Fiber) และดมื นามากๆ

รบั ประทานอาหาร และ ในผปู้ วยทมี อี าการทอ้ งผกู และในผทู้ มี อี าการ

อาการดขี นึ หลงั การขบั ถา่ ย ทอ้ งเสียควรลดปรมิ าณการรบั ประทานอาหารทมี ี

ทอ้ งผกู ทอ้ งเสีย เส้นใยไมล่ ะลายนา (Insoluble Fiber)

ทอ้ งผกู สลบั กบั ทอ้ งเสีย - หลกี เลยี งการรบั ประทานสารให้ความหวาน

อุจจาระแขง็ หรอื นิ มกวา่ ปกติ ซอรบ์ ทิ อล และอาหารประเภทคารโ์ บไฮเดรตที

อุจจาระไมส่ ดุ อุจจาระมเี มอื ก ยอ่ ยยาก เชน่ ถวั นมจากสัตว์ ผลติ ภณั ฑจ์ าก

ใสหรอื สีขาวปนออกมา ขา้ วสาลี ผกั และผลไมบ้ างชนิ ด รวมถงึ อาหาร

อนั อุจจาระไมอ่ ยู่ หรอื อาจพบ แปรรูป อาจรบั ประทานขา้ วโอต๊ เพือชว่ ยบรรเทา

อาการอนื ๆ รว่ มดว้ ย เชน่ อาการทอ้ งอดื ได้

หมดแรง ปวดหลงั - รบั ประทานอาหารตรงเวลา ดมื นาอยา่ งน้ อย

กลนั ปสสาวะไมอ่ ยู่ หรอื วนั ละ 8 แกว้ และหลกี เลยี งเครอื งดมื ทมี ี

อาจรูส้ ึกเจบ็ ทอี วยั วะเพศ ส่วนประกอบของคาเฟอนี รวมถงึ เครอื งดมื

ขณะมเี พศสัมพันธใ์ นผปู้ วย แอลกอฮอลแ์ ละนาอดั ลม

ทเี ปนเพศหญงิ เปนตน้ - ออกกําลงั กายเปนประจําจะชว่ ยผอ่ นคลาย

ความเครยี ด กระตนุ้ การทาํ งานของระบบขบั ถา่ ย

- การรบั ประทานผลติ ภณั ฑเ์ สรมิ อาหาร

โพรไบโอตกิ ส์ (Probiotics) ทที างผผู้ ลติ กลา่ ววา่

ชว่ ยเสรมิ สรา้ งระบบยอ่ ยอาหารไดจ้ ะชว่ ยสรา้ ง

สมดลุ ให้กบั แบคทเี รยี ทอี ยใู่ นลําไส้

การรับประทานทีควรหลีกเลยี งกับโรคนี คือ High FODMAPs (Fermentable Oligo-, Di- and
Monosaccharides and Polyols) เปนกล่มุ อาหารทมี ีองค์ประกอบเปนคารโ์ บไฮเดรต
- นาตาล Fructose ได้แก่ พวกผลไม้ นาผงึ corn syrup
- นาตาล Lactose ไดแ้ ก่ นมและผลติ ภณั ฑจ์ ากนม
- อาหารทมี ี Fructans หรอื Inulin ไดแ้ ก่ ขา้ วสาลี หัวหอม กระเทยี ม
- อาหารกล่มุ Galactans ได้แก่ ถัวชนิ ดต่าง ๆ
- อาหารกล่มุ Polyols หรอื นาตาลแอลกอฮอล์ พวกสารให้ความหวานแทนนาตาลจําพวก Sorbitol Xylitol
ผลไม้เมล็ดแข็ง เชน่ พีช เนคทารนี พลัม เชอรร์ ี อะโวคาโด เปนต้น

97

lower gastrointestinal

Soluble Fiber Insoluble Fiber
(เส้ นใยละลายนา) (เส้ นใยไม่ละลายนา)

ถวั ขา้ วกลอ้ ง
ข้าวบารเ์ ลย์ ข้าวสาลี
ข้าวไรย์
ข้าวโอต๊
แอปเปล ผกั
สตรอว์เบอรร์ ี ผลไม้
บลเู บอรร์ ี

โรค อาการ แนะนํ าโภชนาการ

Diverticular disease ปวดทอ้ งแบบปวดบิด MNT for acute disease
(ผนั งลําไส้อกั เสบ) ทอ้ งอืด ทอ้ งผกู หรอื - พิจารณาให้สารอาหารทยี อ่ ยแลว้
ทอ้ งเสีย อาจมีเลือดออก (elemental diet)
ทางทวารหนั ก - พิจารณาให้อาหารเหลวใส (clear liquids)
- ให้อาหารออ่ น (soft diet) ทไี มม่ ไี ฟเบอรเ์ ยอะ
- หลกี เลยี งอาหารพวกเมลด็ และตระกลู ถวั
- กนิ โปรตนี และธาตเุ หลก็ ให้เพียงพอ
กนิ ไฟเบอรต์ ามปกติ
- Low fat diet
MNT for chronic disease
- กนิ อาหารทมี ไี ฟเบอรส์ งู หรอื กนิ อาหารเสรมิ
ไฟเบอรช์ นิ ด psyllium และ methylcellulose
- ดมื นาอยา่ งน้ อยวนั ละ 2-3 ลติ ร
- Low fat diet
- หลกี เลยี งอาหารพวกเมลด็ และตระกลู ถวั

98