ความสัมพันธ์การรับรู้ความปวดและการจัดการอาการปวดในผู้สูงอายุหลังผ่าตัด ในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิแห่งหนึ่ง

ความสัมพันธ์การรับรู้ความปวดและการจัดการอาการปวดในผู้สูงอายุหลังผ่าตัด ใน โรงพยาบาลระดับตติยภูมิแห่งหนึ่ง The Correlation between Pain Perception and Pain Management in elderly patients undergoing surgery at a Tertiary Level Hospital จันทร์ฉาย มณีวงษ์ ขวัญฤทัย พันธุ เรวดี ศรีสุข งานวิจัยนี้ได้รับทุนสนับสนุนจากวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สุพรรณบุรี สถาบันพระบรมราชชนก สำนักงานปลัดกระทรวง กระทรวงสาธารณสุข

ก กิตติกรรมประกาศ วิจัยฉบับนี้สำเร็จลุล่วงด้วยดีจากความกรุณาและความช่วยเหลืออย่างดียิ่งในการเก็บข้อมูลวิจัยจากอา ผู้ป่วยช่วยเก็บข้อมูลด้วยความเอาใจใส่เป็นอย่างดียิ่ง ขอขอบพระคุณวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สุพรรณบุรี ที่สนับสนุนเงินทุนวิจัยและเวลาใน การดำเนินการวิจัย ขอขอบคุณอาจารย์ผู้ร่วมวิจัยทุกท่านที่ร่วมมือช่วยในการวิจัย ให้ข้อเสนอแนะและให้ กำลังใจ ขอขอบพระคุณผู้ทรงคุณวุฒิทุกท่าน ที่กรุณาตรวจสอบที่กรุณาตรวจสอบความเที่ยงตรงในเนื้อหาของ เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย พร้อมทั้งให้ข้อคิดเห็นและข้อเสนอแนะที่เป็นประโยชน์อย่างดียิ่ง ขอขอบพระคุณเจ้าหน้าที่แผนกศัลยกรรม ที่ให้ความช่วยเหลือและอำนวยความสะดวกเป็นอย่างดีใน การรวบรวมข้อมูลและการวิจัยครั้งนี้จะไม่สำเร็จถ้าไม่ได้รับความร่วมมือจากกลุ่มตัวอย่างและผู้ป่วยทุกท่าน จึง ขอขอบพระคุณทุกท่าน ณ ที่นี้ สุดท้ายนี้ผู้วิจัยขอกราบขอบพระคุณกัลยาณมิตรทุกท่านที่มีส่วนผลักดันเป็นกำลังใจและช่วยสนับสนุน ส่งเสริมให้การวิจัยครั้งนี้สำเร็จลุล่วงด้วยดี ผู้วิจัยขอขอบคุณเป็นอย่างสูง จันทร์ฉาย มณีวงษ์ และคณะผู้วิจัย

ข บทคัดย่อ การศึกษาครั้งนี้เมีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาความสัมพันธ์ระหว่าง การรับรู้อาการรบกวน ระดับความปวด ความ รุนแรงความปวด ความคาดหวังและการจัดการอาการปวด กลุ่มตัวอย่างเป็นผู้สูงอายุหลังผ่าตัดช่องท้อง จำนวน 100 คน จากโรงพยาบาลตติยภูมิแห่งหนึ่ง เก็บข้อมูลโดยใช้ แบบบันทึกข้อมูลทั่วไป แบบวัดความรุนแรงของ ความปวด แบบสอบถามการรับรู้อาการรบกวน แบบสอบถามความคาดหวังและแบบสอบถามการจัดการอาการ ปวด วิเคราะห์ข้อมูลโดยการใช้สถิติเชิงพรรณนาหาค่าสหสัมพันธ์ ความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย ส่วนเบี่ยงเบน มาตรฐาน พิสัยและค่าสัมประสิทธิ์สหสัมพันธ์ของเพียร์สัน ผลการศึกษา พบว่าการรับรู้อาการรบกวน และระดับความปวดมีความสัมพันธ์ทางบวกในระดับต่ำต่อการ จัดการอาการปวดอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ .05 (r = .039, r = .404 ตามลำดับ) และความหวังมี ความสัมพันธ์ทางบวกในระดับปานกลางต่อการจัดการอาการปวดอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ .05 (r = .616) ข้อเสนอแนะจากการวิจัยครั้งนี้ พยาบาลควรให้ความสำคัญกับการประเมินและการจัดการอาการปวดอย่างต่อเนื่อง และควรพัฒนารูปแบบการจัดการอาการปวดโดยการไม่ใช้ยาเพิ่มขึ้นและในการจัดการอาการปวดหลังการผ่าตัดของ ผู้สูงอายุควรใช้วิธีการหลายวิธีร่วมกัน เพื่อลดระดับความรุนแรงของอาการปวดอย่างมีประสิทธิภาพ คำสำคัญ : ความปวด อาการรบกวน ผู้สูงอายุ การจัดการอาการปวด ความคาดหวัง * อาจารย์ประจำ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สุพรรณบุรี

ค Abstract The purpose of this research was to study the relationship among perception of disturbance, Level of pain, severity of pain, expectation and pain management in elderly patients undergoing surgery. Sample group included 100 elderly patients after abdominal surgeryat a Tertiary Level Hospital. Data were collected Patient’s Demographic Form, Disturbance awareness questionnaire, Pain Intensity Scale, Severity of pain questionnaire, expectation questionnaire, and pain management questionnaire. Collected data were analyzed using descriptive statistics for frequency, percentage, mean, standard deviation and Pearson’s range and correlation coefficient. The results showed that perception of disturbance, level of pain after surgery was low correlated with pain management undergoing surgery at level of.05 ( r= .039, r= .404, respectively), and moderately positive expectation associated with pain management statistic significant at level of .05 (r = .616). Rrecommendation, the nurse should consider pain assessment and pain management for the elderly after surgery with a continuation and should apply several pain management methods for effectiveness to release pain. Keyword: Pain, disturbances, elderly, pain management, expectation

ง สารบัญ หน้า กิตติกรรมประกาศ ก บทคัดย่อภาษาไทย ข บทคัดย่อภาษาอังกฤษ ค สารบัญ ง บทที่ 1 บทนำ 1 ความเป็นมาและความสำคัญของปัญหา 1 วัตถุประสงค์การวิจัย 3 กรอบแนวคิดในการวิจัย 4 ขอบเขตการวิจัย 4 นิยามศัพท์ 4 ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ 5 บทที่ 2 วรรณกรรมที่เกี่ยวข้อง 6 แนวคิดที่เกี่ยวข้องกับความปวด 6 ทฤษฎีความปวด 7 องค์ประกอบของความปวด 10 ผลกระทบจากการผ่าตัดช่องท้องในผู้สูงอายุหลังผ่าตัด 15 การจัดการความปวดในผู้สูงอายุหลังผ่าตัด 19 การประเมินความปวดในผู้สูงอายุ 19 การจัดการความปวดโดยการใช้ยา 22 การจัดการความปวดโดยการไม่ใช้ยา 22 ทฤษฎีความหวัง 25 ทฤษฎีการจัดการกับอาการปวดของดอร์ดและคณะ 29 งานวิจัยที่เกี่ยวข้อง 34 บทที่ 3 วิธีดำเนินการวิจัย 27 ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง 36 เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย 36 การตรวจสอบคุณภาพเครื่องมือ 38 การพิทักษ์สิทธิกลุ่มตัวอย่าง 38 การเก็บรวบรวมข้อมูล 39 การวิเคราะห์ข้อมูล 39 บทที่ 4 ผลการวิเคราะห์ข้อมูลและอภิปรายผล 40 บทที่ 5 สรุปการวิจัยและข้อเสนอแนะ 49 บรรณานุกรม 51 ภาคผนวก 58 ก การพิทักษ์สิทธิ์ผู้เข้าร่วมวิจัย 59 ข เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย 64 ค รายนามผู้ทรงคุณวุฒิ 73 ประวัติผู้วิจัย 75

1 บทที่ 1 บทนำ ความเป็นมาและความสำคัญของปัญหา ปัจจุบันมีผู้ป่วยสูงอายุมารับการผ่าตัดเพิ่มมากขึ้น อีกทั้งความก้าวหน้าทางด้านศัลยศาสตร์และวิสัญญี แพทย์ในปัจจุบันจะส่งผลดีให้การรักษาโรคต่าง ๆ ที่ต้องรักษาด้วยการผ่าตัดทำได้มากขึ้น แต่การผ่าตัดใน ผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังมีข้อจำกัดหลายประการ แม้ว่าการผ่าตัดจะช่วยในการรักษาโรค แต่ผลกระทบที่เกิดขึ้น เช่น การทำลายเนื้อเยื่อร่างกายทำให้มีโอกาสในการสูญเสียเลือด มีการบาดเจ็บและปวดบริเวณแผลผ่าตัด โดยเฉพาะในช่วง 24 - 72 ชั่วโมง จะพบความไม่สุขสบายของผู้ป่วยที่สำคัญ คือ ความปวดแผลผ่าตัดที่เกิดจาก เนื้อเยื่อและเส้นประสาทได้รับบาดเจ็บ มีความเสี่ยงต่อการได้รับเชื้อโรคเข้าสู่ร่างกายทำให้เกิดการติดเชื้อ ได้(วัลยาพร คำมอญ, กนกพร สุคำวัง และโรจนี จินตนาวัฒน์, 2557) นอกจากนี้การผ่าตัดอาจส่งผลกระทบ ด้านจิตใจ ทำให้ผู้สูงอายุเกิดความเครียด ความวิตกกังวล ความกลัว ความรู้สึกไม่แน่นอน ว้าเหว่ การรับรู้ คุณค่าของตนเองลดลงและมีอาการซึมเศร้า อีกทั้งผู้สูงอายุมีการคืนสู่สภาพปกติได้ช้าเนื่องจากกระบวนการ เปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคและสรีรวิทยาที่เสื่อมลงตามวัย การทำหน้าที่ของระบบต่าง ๆ ในร่างกายลดลง ระบบการทำงานของอวัยวะต่าง ๆ เสียความสมดุลและทรุดตัวอย่างรวดเร็วส่งผลในการปรับสภาพต่อ ความเครียดทั้งร่างกายและจิตใจลดลง รวมถึงการมีโรคเรื้อรังและโรคร่วมหลายโรค หากไม่ได้รับการแก้ไขจะ เป็นอุปสรรคสำคัญต่อการฟื้นสภาพหลังผ่าตัดของผู้สูงอายุได้ (Dhesi, 2010) ปัจจุบันความปวดได้รับการยอมรับว่ามีความสำคัญ องค์การอนามัยโลกได้ถือความปวดเป็นสัญญาณ ชีพที่ 5 (5th Vital signs) (ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย ร่วมกับสมาคมการศึกษา เรื่องความ ปวดแห่งประเทศไทย, 2554) ดังนั้น พยาบาลควรจะต้องประเมินความปวดอย่างสม่ำเสมอในผู้ป่วยทุกราย เพื่อให้การพยาบาลได้อย่างครอบคลุมและการจัดการที่เหมาะสมเพียงพอ นอกจากนี้สมาคมความปวดแห่ง สหรัฐอเมริกา (American Pain Society: APS) ให้ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับผลลัพธ์การจัดการความปวดว่า ควร ประเมินทั้งกระบวนการและเชิงผลลัพธ์ควบคู่กัน โดยตัวชี้วัดเชิงกระบวนการที่ส่งผลต่อระดับความรุนแรงของความ ปวด คือ วิธีการจัดการความปวดที่ผู้ป่วยได้รับ ทั้งการใช้ยาและไม่ใช้ยา (Chassin & Galvin, 1998) และอาการ ปวดหลังการผ่าตัดเป็นปัจจัยสำคัญในการพิจารณาคุณภาพของกระบวนการดูแลและขั้นตอนการผ่าตัด รวมทั้ง การจัดการความเจ็บปวดที่ประสบความสำเร็จ (Stephan & Esther, 2019) การผ่าตัดช่องท้องในผู้สูงอายุจำเป็นต้องใช้ยาระงับปวดทั่วร่างกายและใช้เวลานานในการผ่าตัด ส่งผล กระทบต่อผู้สูงอายุทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคมและเศรษฐกิจ โดยด้านร่างกายจะพบว่าผู้สูงอายุมีอาการปวด แผลผ่าตัดอย่างรุนแรง รู้สึกไม่สบาย การทำหน้าที่ต่าง ๆของร่างกายลดลง ทำให้ไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายหลัง ผ่าตัดได้เต็มที่ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันลดลง (วัลยาพร คำมอญ, กนกพร สุคำวัง และโรจนี จินตนาวัฒน์, 2557) ผู้สูงอายุหลังผ่าตัดจึงพยายามหากลวิธีแก้ไข ควบคุมหรือบรรเทาอาการต่าง ๆเมื่อมีอาการ

2 และอาการแสดง ตลอดจนหากลวิธีในการจัดการอาการปวดตามการรับรู้ของตนเองเพื่อให้ผู้สูงอายุมีความหวังและ ตั้งใจปฏิบัติตัวเพื่อผลลัพธ์ที่ดีขึ้นหลังจากการผ่าตัด จากรายงานสถิติจำนวนผู้สูงอายุที่ได้รับการผ่าตัดช่องท้องในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิแห่งหนึ่งใน จังหวัดสุพรรณบุรีปี พ.ศ. 2560 - 2562 มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นโดยพบว่ามีจำนวนผู้ป่วยได้รับผ่าตัดช่องท้องด้วย โรคระบบทางเดินอาหารเพิ่มสูงขึ้น จำนวน 560 - 615 คน ตามลำดับ (หน่วยงานห้องผ่าตัด โรงพยาบาล เจ้าพระยายมราช, 2562) และการผ่าตัดเป็นการผ่าตัดใหญ่ เช่น ผ่าตัดกระเพาะอาหารและลำไส้ การผ่าตัดถุงน้ำดี และท่อทางเดินน้ำดี อีกทั้งมีโรคประจำตัวร่วมด้วย เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคทางเดินระบบ หายใจ ทำให้เกิดอาการรบกวนและภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ มีผลให้ต้องนอน โรงพยาบาลนานขึ้น การวิจัยครั้งนี้ใช้กรอบแนวคิดแบบจำลองการจัดการกับอาการ (Symptom management model) ของดอดด์และคณะ (Dodd et al., 2001) โดยศึกษาหาความสัมพันธ์ระหว่าง การรับรู้อาการรบกวน ระดับความ ปวด ระดับความรุนแรงความปวด ความคาดหวังและการจัดการอาการปวดในผู้สูงอายุหลังผ่าตัดในโรงพยาบาล ระดับตติยภูมิแห่งหนึ่ง จากการทบทวนวรรณกรรมและเอกสารพบว่า ผู้สูงอายุหลังผ่าตัดต้องเผชิญกับอาการ รบกวนจากการผ่าตัดโดยในแต่ละคนมีการรับรู้อาการที่เกิดขึ้นแตกต่างกันขึ้นอยู่กับระดับความปวด ระดับความ รุนแรง ซึ่งทำให้ความสามารถการทำกิจวัตรประจำวันลดลง ผู้สูงอายุหลังผ่าตัดจึงพยายามหาวิธีแก้ไขควบคุมหรือ บรรเทาอาการรบกวนต่าง ๆเมื่อมีอาการและอาการแสดงเกิดขึ้น งานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับการพยาบาลหลังผ่าตัดในผู้สูงอายุมักศึกษาในผู้สูงอายุที่มีความปวดเรื้อรัง ส่วน การศึกษาความปวดเฉียบพลันในผู้สูงอายุยังมีน้อย ส่วนใหญ่เป็นการศึกษาความรุนแรงของความปวด ปัจจัยส่วน บุคคล ความคาดหวังและความพึงพอใจของผู้ป่วยต่อการจัดการกับความปวดหลังผ่าตัดช่องท้องของทีมสุขภาพ แต่ ยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับปัจจัยด้านการรับรู้อาการรบกวน ระดับความปวด ระดับความรุนแรงของความปวด ความคาดหวังและการจัดการอาการปวดในผู้สูงอายุหลังผ่าตัด เพื่อนำผลการวิจัยที่ได้มาเป็นแนวทางให้การ พยาบาลผู้สูงอายุหลังผ่าตัดต่อไปเพื่อนำสู่การจัดการความปวดและใช้เป็นแนวทางการปรับปรุงเปลี่ยนแปลงการ บริการด้านต่าง ๆ ให้สอดคล้องกับการดูแลสุขภาพได้อย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้นต่อไป วัตถุประสงค์การวิจัย 1. เพื่อศึกษาการจัดการอาการปวดในผู้สูงอายุหลังผ่าตัด 2. เพื่อศึกษาปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับการจัดการอาการปวดในผู้สูงอายุหลังการผ่าตัดช่องท้อง ได้แก่ การรับรู้อาการรบกวน ระดับความปวด ระดับความรุนแรงของความปวดและความ คาดหวังของผู้ป่วย สมมติฐานการวิจัย การรับรู้อาการรบกวน ระดับความปวด ระดับความรุนแรงของความปวดและความคาดหวังมี ความสัมพันธ์กับการจัดการอาการปวดในผู้สูงอายุหลังการผ่าตัดช่องท้อง กรอบแนวคิดในการวิจัย

3 การวิจัยครั้งนี้ดัดแปลงมาจากกรอบแนวคิดแบบจำลองการจัดการกับอาการ (Symptom management model) ของดอดด์และคณะ (Dodd et al., 2001) มาประยุกต์ใช้ในการศึกษา กรอบแนวคิด ดังกล่าวอธิบายว่า อาการเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยต้องไปหาทีมสุขภาพ อาการเป็นปัญหาสำคัญที่บุคคลและ ครอบครัวต้องได้รับการจัดการและอาการเป็นประสบการณ์ของบุคคลต่อการเปลี่ยนแปลงทางกาย จิต สังคม และ ความรู้สึกนึกคิด ซึ่งพยาบาลเป็นบุคคลสำคัญที่ช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการจัดการกับอาการที่เหมาะสม การจัดการ อาการของดอดด์และคณะประกอบด้วย 3 มโนทัศน์คือ 1.ประสบการณ์การมีอาการ (Symptom experiences) เป็นการรับรู้และการสังเกตการเปลี่ยนแปลงจากสิ่งที่รู้สึกหรือพฤติกรรมที่เป็นปกติของผู้ป่วย มี 3 องค์ประกอบ ได้แก่การรับรู้อาการ (perception of symptom) การประเมินอาการ (evaluation of symptom) และ การตอบสนองต่ออาการ (response of symptom) 2.กลวิธีการจัดการกับอาการ (Symptom management strategies) เป็นเป้าหมายในการจัดการกับอาการเพื่อชะลอผลลัพธ์ทางด้านลบ โดยการใช้วิธีต่าง ๆ จัดการกับอาการ ได้แก่ การจัดการด้วยตนเอง การใช้ยาและได้รับการช่วยเหลือจาก บุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งกลวิธีการจัดการอาการเป็นสิ่งที่ไม่คงที่ มีการเปลี่ยนแปลงตามการรับรู้ของผู้ป่วย โดยจะมีการเปลี่ยนแปลงวิธีต่าง ๆ จนกว่าผู้ป่วยจะพอใจในการดูแลตนเอง สำหรับการจัดการกับอาการที่ ผู้สูงอายุหลังผ่าตัดใช้ในที่นี่เป็นการจัดการของกลุ่มตัวอย่างที่ทำการศึกษาว่ามีการจัดการกับอาการอะไร จัดการเมื่อใด จัดการที่ไหนและใช้วิธีการจัดการอย่างไร 3. ผลลัพธ์ (Outcomes) เป็นผลที่ได้จาก ประสบการณ์การเกิดอาการและกลวิธีการจัดการกับอาการของแต่ละบุคคล ผลลัพธ์มี 8 ด้าน ได้แก่ สภาพ อาการ ภาวการณ์ทำหน้าที่ สภาพอารมณ์ การดูแลตนเอง อัตราตาย ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นรวมถึงรายได้และ ระบบบริการสุขภาพ คุณภาพชีวิต อัตราการเกิดโรค และการเกิดโรคร่วม สมมติฐานการวิจัย การรับรู้อาการรบกวน ระดับความปวด ระดับความรุนแรงของความปวดและความคาดหวังมี ความสัมพันธ์กับการจัดการอาการปวดในผู้สูงอายุหลังการผ่าตัดช่องท้อง กรอบแนวคิดในการวิจัย ระดับความปวด การรับรู้อาการรบกวน ระดับความรุนแรงความปวด ความคาดหวัง การจัดการอาการปวด

4 ภาพที่ 1 กรอบแนวคิดในการวิจัย ขอบเขตในการวิจัย การวิจัยครั้งนี้เพื่อศึกษาการจัดการอาการปวดในผู้สูงอายุหลังผ่าตัดและปัจจัยที่มความสัมพันธ์กับ การรับรู้อาการรบกวน ระดับความปวด ระดับความรุนแรงของความปวดและความ คาดหวังมี ความสัมพันธ์กับการจัดการอาการปวดในผู้สูงอายุหลังการผ่าตัดช่องท้องในโรงพยาบาลตติยภูมิแห่งหนึ่ง นิยามศัพท์ ผู้สูงอายุหลังการผ่าตัด หมายถึง ผู้ทีมีอายุ60 ปีบริบูรณ์ขึ้นไป ที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดช่อง ท้อง ในโรงพยาบาลตติยภูมิ จังหวัดสุพรรณบุรี จนกระทั่งจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล อาการรบกวน หมายถึง ความรู้สึกการเกิดอาการนั้นทําให้บุคคลมีการเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม ๆ ที่ เคยรู้สึกหรือพฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลง หรือ ผิดปกติไปจากเดิม ระดับความปวดหลังผ่าตัด หมายถึง ความรู้สึกปวดแผลผ่าตัดตามการรับรู้ของผู้สูงอายุที่ได้รับการ ผ่าตัดช่องท้อง ประเมินได้จากการใช้มาตรวัดความปวดแบบเส้นตรงเรียงลำดับตัวเลข (Numeric Rating Scale: NRS) มีมาตรวัดคะแนนตั้งแต่ 0 - 10 ระดับความรุนแรงของความปวด หมายถึง การรับรู้ถึงความทุกข์ทรมานหรือความไม่สุขสบายของ ผู้สูงอายุภายหลังได้รับการผ่าตัด ประเมินด้วยแบบวัดความรุนแรง โดยประเมินเป็นตัวเลข 0 - 4 ความคาดหวัง หมายถึง ความรู้สึกนึกคิดหรือพลังภายในที่ทำให้บุคคลสามารถผ่านเหตุการณ์ต่าง ๆที่ กำลังเผชิญอยู่และสนับสนุนให้บุคคลคิดถึงผลบวกที่จะเกิดขึ้นในอนาคตของตน การจัดการกับอาการปวด หมายถึง พฤติกรรมที่ผู้สูงอายุหลังผ่าตัดมีการปฏิบัติเพื่อบรรเทา หรือขจัด อาการความเจ็บปวดหลังผ่าตัด โดยที่ผู้ป่วยรับรู้ว่าเป็นการกระทำที่ช่วยให้รู้สึกสุขสบายขึ้น ทั้งการจัดการกับ ความเจ็บปวดโดยการใช้ยาและการจัดการกับความเจ็บปวดโดยวิธีที่ไม่ใช้ยา ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ 1. ทางด้านการพยาบาล สามารถนำเอาผลไปใช้ในการปฏิบัติการพยาบาลเสริมสร้างผู้สูงอายุที่จะทำการ ผ่าตัดและสามารถนำผลการวิจัยประยุกต์ใช้ในผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆได้ 2. ทางด้านการศึกษา สามารถนำเอาผลการวิจัยเป็นแนวทางในการให้ความรู้แก่พยาบาลประจำการที่ ปฏิบัติในคลินิก รวมทั้งนักศึกษาพยาบาลให้สามารถให้การพยาบาลเพื่อช่วยเหลือ ผู้ป่วยที่ได้รับความ ปวดหลังผ่าตัด 3. ทางด้านการวิจัย เป็นแนวทาง ค้นคว้า พัฒนาการวิจัยเพื่อค้นหารูปแบบการบำบัดทางการพยาบาล อื่นๆในการนำมาใช้ให้เหมาะสมกับผู้ป่วย

5 บทที่ 2 เอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง ในการศึกษาครั้งนี้ได้ทบทวนวรรณกรรมและผลงานวิจัยที่เกี่ยวข้องไว้ดังหัวข้อต่อไปนี้ 1. แนวคิดที่เกี่ยวข้องกับความปวด 1.1 ทฤษฎีความปวด 1.2 องค์ประกอบของความปวด 1.3 ผลกระทบจากการผ่าตัดช่องท้องในผู้สูงอายุ 2. การจัดการความปวดในผู้สูงอายุหลังผ่าตัด 2.1 การประเมินความปวดในผู้สูงอายุ 2.2 การจัดการความปวดโดยการใช้ยา 2.3 การจัดการความปวดโดยการไม่ใช้ยา 3. ทฤษฎีความหวัง 4. ทฤษฎีการจัดการกับอาการของดอร์จและคณะ 5. งานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับความปวดหลังผ่าตัด แนวคิดที่เกี่ยวข้องกับความปวด ความหมายการปวด สมาคมการศึกษาความเจ็บปวดนานาชาติ(International Association for the Study of Pain, 1994) กล่าวว่า ความปวดเป็นประสบการณ์ที่ไม่สุขสบายทั้งทางความรู้สึกและอารมณ์ซึ่งเกิดร่วมกับการ ทำลายเนื้อเยื่อหรือเมื่อเนื้อเยื่อมีโอกาสถูกทำลาย และเป็นความรู้สึกที่ถูกบรรยายโดยเปรียบเสมือนหนึ่งว่า เนื้อเยื่อถูกทำลาย

6 แมคคาฟเฟอรี(McCaffery, 1989) พยาบาลผู้เชี่ยวชาญในการดูแลผู้ป่วยที่มีความเจ็บปวดได้ให้ ความหมายของความเจ็บปวดว่า ความปวดเป็นความรู้สึกหรือประสบการณ์ที่ผู้ป่วยประสบอยู่ ซึ่งผู้ป่วยเท่านั้น ที่จะบอกได้ สมาคมพยาบาลออนทาริโอ (RNAO, 2002,2007) ความปวดเป็นความรู้สึกปวดที่มีลักษณะเฉพาะ ส่วนบุคคล ซึ่งควรได้รับการดูแลจากผู้เชี่ยวชาญ อีกทั้งยังเป็นประสบการณ์ของบุคคลไม่วาอะไรก็ตามที่พูดถึง และไม่วาบุคคลนั้นพูดถึง เมื่อใดประสบการณ์นั้นยังคงดำรงอยู่ สมาคมการศึกษาความเจ็บปวดนานาชาติ(IASP, 2010) ความปวดเป็นส่วนหนึ่งของการตอบสนอง ความตึงเครียดที่สลับซับซ้อน และให้ผู้ป่วยเตรียมพร้อมสำหรับการต่อสู้หรือหนี (Fight or Flight) สรุปได้ว่า ความปวดหลังผ่าตัดเป็นความรู้สึกไม่สุขสบายทางด้านอารมณ์ ความรู้สึกที่เกิดขึ้นจาก เนื้อเยื่อถูกทำลายจากการผ่าตัด เกอดปฏิกิริยาตอบสนองทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ ซึ่งเป็นลักษณะส่วน บุคคลเป็นส่วนหนึ่งของการตอบสนองต่อความตึงเครียดที่สลับซับซ้อน ประเมินได้จากคำบอกเล่าของบุคคล และจะยังคงมีเท่าที่บุคคลบอกว่ามี ชนิดของความเจ็บปวด ความปวดสามารถแบ่งได้หลายชนิดตามระยะเวลาที่เกิด (William, 2018) หรือแบ่งตามระยะเวลาที่ เกิดและตามตำแหน่งพยาธิสรีรวิทยา (Keane, 2002) 1. แบ่งชนิดของความเจ็บปวดตามระยะเวลา ซึ่งแบ่งความเจ็บปวดออกเป็น 3 ชนิด ดังนี้ 1) ความเจ็บปวดเฉียบพลัน (acute pain) เป็นความปวดที่เกิดขึ้นในช่วงระยะเวลาสั้น ๆ เพียง ไม่กี่ชั่วโมง หรือเพียงไม่กี่วัน มักเกิดจากการบาดเจ็บ (injury) หรือได้รับการผ่าตัด (surgical procedure) ตัวอย่างความเจ็บป่วยที่ทําให้เกิดความปวดเฉียบพลัน เช่น การได้รับบาดเจ็บจากความร้อน (burn) กระดูกหัก (fractures) กล้ามเนื้อฉีกขาด (muscle strains) เจ็บหน้าอกจากโรคปอดอักเสบ (pneumonia) การติดเชื้อ (Infection) และการอักเสบของส่วนใดส่วนหนึ่งร่างกาย (Inflammation) เป็นต้น 2) ความเจ็บปวดเรื้อรัง (chronic pain) คือ ความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องอยู่ตลอดเวลา มากกว่า 6 เดือนขึ้นไป มักเกิดจากความเจ็บป่วยที่เป็นอยู่ต่อเนื่องหรือโรคเรื้อรัง (chronic condition เช่น อาการปวดจากข้ออักเสบ (arthritis) และปัญหาเกี่ยวกับหลังและกระดูกสันหลัง เป็นต้น 3) ความปวดจากโรคมะเร็ง (Cancer Pain) ถือเป็นความปวดเรื้อรังชนิดหนึ่ง แต่ถูกแยกออกมา เพื่อให้ง่ายต่อการจัดการความปวดที่เหมาะสม เนื่องจากมีกลไกการเกิดความเจ็บปวดที่ซับซ้อนและ เปลี่ยนแปลงไปตามสภาพของร่างกายผู้ป่วยที่มีความปวดชนิดนี้จะปวดอย่างทรมานในระยะสุดท้าย ของชีวิต 2. แบ่งตามตำแหน่งพยาธิสรีรวิทยา (Keane, 2002) แบ่งได้ 2 ชนิด คือ 1) Nociceptive Pain เป็นความปวดที่เกิดจากการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ โดยจะมีการกระตุ้น ตัวรับความรู้สึกปวด (nociceptors) ถูกกระตุ้น อาจเกิดขึ้นบริเวณเนื้อเยื่อชั้นผิวหนังหรือเนื้อเยื่อชั้นลึก ซึ่งมัก พบตัวรับดังกล่าวที่บริเวณผิวหนัง ข้อต่อ และอวัยวะภายใน ตัวอย่างความเจ็บป่วยที่ทําให้เกิดความปวดชนิดนี้ เช่น การบาดเจ็บ (trauma) การได้รับ บาดเจ็บจากความร้อน (burn)และได้รับการผ่าตัด (surgical procedure) เป็นต้น

7 2) Neuropathic Pain เป็นความปวดที่มักเกิดจากความผิดปกติของระบบประสาท (neuropathic pain) หรือความผิดปกติของกระแสประสาท (abnormality in processing sensations) ทํา ให้เกิดการรับรู้ที่ผิดไปและกลายเป็นความปวดได้ทำให้มีลักษณะปวดแสบปวดร้อน ปวดเหมือนเข็มทิ่มตำ ปวดเมื่อสัมผัส (allodynia) ตัวอย่างความเจ็บป่วยที่ทําให้เกิดความปวดชนิดนี้ เช่น โรคเบาหวาน (diabetes) โรคปลายประสาทอักเสบ (GBS) โรคมะเร็ง (cancer) โรค ภูมิคุ้มกันบกพร่อง การติดเชื้องูสวัด (postherpetic neuralgia) และภาวะขาดสารอาหาร (nutritional deficiencies) เป็นต้น 3) ความปวดชนิดอื่น อาการปวดหลอน (Phantom Pain) เป็นความปวดที่เกิดขึ้นเมื่อสูญเสีย อวัยวะส่วนใด ส่วนหนึ่งของร่างกายไปจากการถูกตัดออก (amputation) ผู้ป่วยมักรู้สึกปวดเหมือนก่อนผ่าตัด ทั้ง ๆ ที่ไม่มีอวัยวะนั้น ๆ ซึ่งจะกินเวลาประมาณ 1 ปี ทฤษฎีความปวด ความปวดมีลักษณะซับซ้อน เมื่อเกิดความปวดจะส่งผลทั้งทางร่างกาย จิตใจ อารมณ์มีผู้ศึกษาและ อธิบายความปวดไว้หลายทฤษฎี ทฤษฎีซึ่งที่เป็นยอมรับในปัจจุบันและสามารถอธิบายกลไกของความปวดได้ ครอบคลุมทั้งร่างกาย จิตใจและสังคม คือ ทฤษฎีควบคุมประตู (gate control theory) และ ทฤษฎีควบคุม ความเจ็บปวดภายใน (endogenous pain control theory) ทฤษฎีควบคุมประตู(gate control theory) คิดค้นโดยเมลแซคและวอลล์ (Melzack & Wall, 1965) ทฤษฎีนี้มีความเชื่อว่าความเจ็บปวดและการ รับรู้ความเจ็บปวด สามารถอธิบายกลไกการเกิดความปวดในระยะการ ส่งกระแสประสาท และการปรับกระแส ประสาท ให้ลดลงในไขสันหลัง ก่อนส่งขึ้นไปรับรู้ในสมองได้ชัดเจนขึ้นอยู่กับการทำงานร่วมกันของ 3 ระบบ คือ 1. กลไกการควบคุมประตูที่ระดับไขสันหลัง (spinal gate mechanism) มีระบบการควบคุมประตู ผานทางสัญญาณประสาทอยูในระดับไขสันหลังบริเวณซับสแทนเทียจีลาติโนซา หรือเอสจีเซลล โดยสัญญาณ ประสาทที่ไดรับการกระตุนจะผานใยประสาทเอ-เดลตา, ใยประสาท ซีซึ่งจะทําหนาที่ไปกระตุ้นการทำงาน ของสมองใหรับรูและเกิดความรูสึกปวดขึ้น การสงเสริมหรือ ยับยั้งจะทําไดมากนอยเพียงใดขึ้นอยูกับการเพิ่ม สัญญาณประสาทของใยประสาทขนาดใหญและใยประสาทขนาดเล็ก กลาวคือถาใยประสาทขนาดใหญมีพลัง สัญญาณประสาทมากกวาจะทําใหเอสจีเซลลถูกกระตุน สงผลใหมีการยับยั้งสัญญาณประสาท จึงไมมีการนํา สัญญาณประสาทความปวด ขึ้นสูสมองเรียกวา ประตูปด (closed gate) แตถาใยประสาทขนาดเล็กมีพลัง สัญญาณประสาท มากกวาจะทําใหเกิดการยับยั้งการทํางานของเอสจีเซลล สงผลใหมีการนําสัญญาณประสาท ทําใหมีการนําสัญญาณความปวดขึ้นไปสูสมองเรียกวา ประตูเปด (opened gate) 2. ระบบควบคุมสวนกลาง (central control system) ระบบนี้จะรับสัญญาณ ประสาทนําเขาจาก เนื้อเทาดานหลังของไขสันหลัง และสงขอมูลเกี่ยวกับสิ่งกระตุนที่ทําใหเกิดความปวดไปสูสมองสวนธาลามัส ผ่านไปยังเปลือกสมองและสวนลิมบิก ซึ่งระบบควบคุมสวนกลางนี้จะแบงการทํางานออกเปน 3 สวน ซึ่งจะ ทํางานประสานกันเพื่อใหเกิดการรับรูความปวด ดังนี้

8 2.1 ระบบรับรูและแยกแยะ (sensory discrimination system) ระบบนี้จะรับสัญญาณประสาท ที่ผ่านใยประสาทเอ-เดลตาจากไขสันหลัง และสงขึ้นมาทางนีโอสไปโนธาลามิกแทรค (neospinothalamic tract) ไปสูสมองสวนโซมาโตเซนซอรีคอรเทกซ (somatosensory cortex) ซึ่งจะทําหนาที่รับความรูสึกและ แยกแยะใหขอมูลเกี่ยวกับเวลา ตําแหนง ความรุนแรงและลักษณะอื่น ๆ ของความปวด 2.2 ระบบเราอารมณ (motivational affective system) ระบบนี้สัญญาณประสาทจะถูกสงผาน ใยประสาทซีจากไขสันหลังทางพาลีโอสไปโนทาลามิกแทรค (paleospinothalamic tract) มายังเรติคูลาร ฟอรเมชั่น (reticular formation) ที่บริเวณกานสมอง และ สงตอไปยังธาลามัสและไปสูเปลือกสมองสวนโซมา โตเซนซอรีคอรเทค และระบบลิมบิคทําหนาที่เราอารมณความไมสุขสบายและความไมพึงพอใจตอความปวด และแสดงผลกลับไปยังระบบควบคุมประตู 2.3 ระบบรับรูและจดจํา (cognitive system) ระบบนี้จะทํางานโดยระบบประสาทที่อยูสูงขึ้นไป เรียกวา ระบบนีโอคอรติคอล (neocortical) ทําหนาที่ในการประเมินสัญญาณนําเขาคิดพิจารณาและ ประเมินผลของความปวด วิเคราะหความสําคัญของสิ่งที่มากระตุน ความปวดประสบการณที่เกี่ยวของกับ ความปวดในอดีต การรับรูและจดจําขอมูลตาง ๆ 3. ระบบการเคลื่อนไหว (action system) เมื่อสัญญาณประสาทความปวดที่มากระตุนทีเซลลมีมาก จนถึงระดับวิกฤตจะทําใหมีการสงสัญญาณประสาทความปวดไปยังสมองสวนตาง ๆ ทําใหบุคคลเกิดการรับรู ความปวด จากนั้นจึงสงสัญญาณประสาทออกจากระบบควบคุมสวนกลางโดยถายทอดผาน 3 ทาง คือ ทาง คอรติโคสไปนอลแทรค (corticospinal tract) ทางเรติคูโลสไปนอลแทรค (reticulospinal tract) และการ ทํางานของเรติคูลารฟอรเมชั่นไปยังระบบควบคุมประตูที่ระดับไขสันหลังเพื่อปรับสัญญาณความปวด และผาน ไปที่ ระบบการเคลื่อนไหว (motor system) ทําใหมีพฤติกรรมตอบสนองความปวดทางดานรางกายตาง ๆ เช่น ร้องอุทาน ชักเทาหนีหรือกมลงสํารวจหาตําแหนงที่เกิดความปวด เปนตน ทฤษฎีควบคุมความเจ็บปวดภายใน (endogenous pain control theory) ทฤษฎีนี้มีความเชื่อว่าภายในร่างกายมีขบวนการควบคุมความปวด ซึ่งทำหน้าที่โดยสารที่มีคุณสมบัติ คล้ายมอร์ฟีน (endogenous opioid) คือ เอนเคฟฟาลิน (enkephalin) และไดนอร์ฟิน(dinorphin) โดยออก ฤทธิ์ที่ตัวรับสารคล้ายมอร์ฟีน (opiate receptors) สารเหล่านี้มีความเกี่ยวข้องกับการปิดเปิดประตูเกิดขึ้นทำ ให้เกิดการรับรู้ความเจ็บปวดขึ้น จะมีผลให้เซลล์หยุดส่งกระแสประสาทความเจ็บปวดสู่สมอง ดังนั้น การรับรู้ ความรู้สึกเจ็บปวดจึงลดลง ทั้งนี้เอนเคฟาลินพบได้ทั่ว ๆ ไปในร่างกายทั้งระบบประสาทสวนกลางและสวน ปลาย และที่ไขสันหลังพบมากที่ชั้นระนาบที่ 1 และ 2 ของดอรซัลฮอนบริเวณรอบ ๆ กลางรอง (central canal) และบริเวณที่ตรงกับซับสแตนเทีย เจลาตินโนซา (SG) ของนิวเคลียส คอดัลลิส (nucleus caudalis) ของเสนประสาทสมองคูที่ 5 (trigiminal nerve) สําหรับเอนดอรฟนสชนิด เบตา เอนดอรฟน (beta endorphin) พบไดในบางบริเวณ เชน กระจายอยูบริเวณ ธาลามัส ไฮโปธาลามัส แตพบไดมากที่สวนหนา ของตอมพิทูอิทารี่ (pituitary gland) โดยเก็บสะสมอยูในคอรติโคโทรปน (corticotropin) และหลั่งออกมา พร้อมกับฮอรโมน เอ.ซี.ที.เอช (ACTH) เบตาเอนดอรฟนเปนสารโอปเอทที่ออกฤทธิ์ได้มากที่สุดในการควบคุม ความเจ็บปวด โดยออกฤทธิ์2 ทางคือ ออกฤทธิ์ที่สวนหนาของจุดเชื่อมตอเซลประสาท (pre synaptic) โดย

9 ยับยั้งการหลั่งของสาร พีและออกฤทธิ์ที่ สวนหลังของจุดเชื่อมตอเซลประสาท (post synaptic) เปนการยับยั้ง การสงผานกระแสประสาทความปวด จึงไมมีสัญญาณไปกระตุนทีเซลล ดังนั้น การสงกระแสประสาทไปยัง สมองเพื่อรับรูถึง ความปวดจึงไมเกิดขึ้น (White, 2002) องค์ประกอบของความปวด ความปวดเป็นกระบวนการทางสรีรวิทยาเกิดจากมีสิ่งกระตุ้นที่ตัวรับความรู้สึกและมีวิถีประสาทนำ ความรู้สึกปวดไปสู่ไขสันหลังและสมองตามลำดับ โดยมีองค์ประกอบสำคัญที่ให้เกิดความปวด 3 ประการ ด้วยกัน คือ 1.สิ่งกระตุ้นความปวด (pain or Noxious stimuli) เป็นจุดเริ่มต้น หรือ สาเหตุที่ทำให้เนื้อเยื่อได้รับ อันตรายหรือเกิดการบาดเจ็บ (LeMone & Burke, 2000) ได้แก่ สิ่งกระตุ้นเชิงกล (Mechanical stimuli) สิ่ง กระตุ้นด้านอุณหภูมิ(Temperature stimuli) และสิ่งกระตุ้นที่เป็นสารเคมี (Chemical stimuli) ซึ่งสิ่ง กระตุ้นความปวดเหล่านี้จะไปกระตุ้นตัวรับความปวด (Primary afferent nociceptor) เมื่อปลายประสาทรับ ความปวดถูกกระตุ้นจะเกิดการเปลี่ยนแปลงศักย์ไฟฟ้า (depolarization) ทำให้มีการนำกระแสไฟฟ้าเกิดขึ้น 2.ตัวรับความรู้สึกปวด (Pain receptor หรือ Nociceptors) เป็นปลายประสาทอิสระ (free nerve ending) ซึ่งรับการกระตุ้นจากสิ่งกระตุ้นที่เป็นอันตราย 3.วิธีประสาทนำความปวด (Pain impulse pathway) เมื่อความรู้สึกปวดถูกกระตุ้นจะเกิดกระแส ประสาทนำความรู้สึกปวดขึ้น แล้วส่งกระแสไปตามใยประสาทรับความรู้สึกนำเข้า วิธีประสาทนำความรู้สึก ปวดมี 3 กลุ่ม 1. ใยประสาท A-beta เป็นใยประสาทขนาดใหญ่ (Large fiber) มีเปลือกหุ้มนำความรู้ได้เร็วที่สุด นำ ความรู้สึกเบาๆ เช่น การสัมผัส การนวด การลูบ 2.ใยประสาท A-delta เป็นใยประสาทขนาดเล็ก (Small fiber) มีเปลือกหุ้มนำความรู้สึกเจ็บปวด เฉพาะที่และปวดแบบของมีคมบาด (sharp pain) 3.ใยประสาทซี (C-fiber) หรือใยประสาทขนาดเล็กไม่มีเยื่อหุ้ม นำความรู้สึกได้ช้า เช่น ปวดจากความ ร้อน (burning pain) มีอาการปวดตุบ ปวดตื้อและบอกตำแหน่งไม่ชัดเจน เมื่อมีสิ่งเร้ามากระตุ้น ใยประสาททั้ง 3 ถูกกระตุ้นพร้อมกันหมดเป็นตัวนำสัญญาณความรู้สึกปวด โดยใยประสาท A-delta จะนำสัญญาณเข้าเพื่อปรับเปลี่ยนความรู้สึกปวดทำให้ความรู้สึกนั้นน้อยลง ประสาท ที่ถูกปรับเปลี่ยนนี้ สามารถอธิบายด้วยทฤษฎีที่ควบคุมประตูและทฤษฎีควบคุมความปวดภายใน ผลกระทบจากการผ่าตัดช่องท้องในผู้สูงอายุ การผ่าตัดช่องท้องในผู้สูงอายุเป็นการผ่าตัดใหญ่ที่ทำให้ผู้สูงอายุมีความเสี่ยงจาก การผ่าตัดมาก เนื่องจากผู้สูงอายุมีการเปลี่ยนแปลงของกระบวนการชรา มีการลดลงของการทำหน้าที่ของร่างกาย มีโรคร่วม

10 และการใช้ยารักษาโรคร่วมมาก ทำให้การขับยาระงับความรู้สึกแบบทั่วร่างกายเป็นไปได้ช้าและสะสมใน ร่างกายจำนวนมาก เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนและส่งผล กระทบต่อผู้สูงอายุทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคมและเศรษฐกิจ (Potter & Perry, 2007) ดังต่อไปนี้ 1. ทางด้านร่างกาย การผ่าตัดช่องท้องในระยะหลังผาตัด 24-48 ชั่วโมงแรก ผู้สูงอายุมีอาการปวด แผลผ่าตัดค่อนข้างมาก ซึ่งความเจ็บปวดดังกล่าวทำให้ผู้สูงอายุลดการเคลื่อนไหว ร่างกายและไม่สามารถ ปฏิบัติกิจกรรมได้ตามที่พึ่งปฏิบัติหลังผ่าตัด ส่งผลต่อระบบต่างๆ ของร่างกายผู้สูงอายุ (Westhead, Fleury, Natarai, & Tough, 2007) ดงัน้ี 1.1 ระบบทางเดินหายใจ ผู้สูงอายุมีความยืดหยุ่นของผนังทรวงอกลดลง กล้ามเนื้อ ช่วยหายใจ อ่อนแรง มีการจับตัวของแคลเซียมบริเวณกระดูกซี่โครง ส่งผลทำให้อากาศที่ผ่านเข้าออกภายในปอด ความจุ อากาศและการกระจายตัวของอากาศในปอดลดน้อยลง ร่วมกับอาการปวดแผลหลังผ่าตัด ทำให้มีการเกร็ง กล้ามเนื้อช่วยหายใจ ไม่สามารถหายใจเข้าออกลึกๆ และไอขับเอาเสมหะออกมาได้ เกิดการอุดกั้นบริเวณถุง ลม (alveoli) จนเกิดการคั่งค้างของเสมหะในปอดมากขึ้นเกิดถุงลมปอดแฟบ (atelectasis) และปอดบวม (pneumonia) การผ่าตัดช่องท้องเป็นการผ่าตัดใหญ่ใช้ระยะเวลาผ่าตัดนานจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจ ร่วมกับการนอนอยู่กับที่นานๆ เคลื่อนไหวตัวเองน้อย เป็นเหตุทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของระบบทางเดิน หายใจได้ โดยผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดช่องท้องจะได้รับยาระงับความรู้สึกแบบทั่วร่างกาย ซึ่งภายหลังผ่าตัดจะ ยังคงมีฤทธิ์ของยาระงับความรู้สึกเหลืออยู่เป็น ระยะเวลา 2 - 6 ชั่วโมง ทำให้มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงการ ทำงานของปอดนอกจากนี้การได้รับยาระงับความรู้สึกแบบทั่วร่างกายในระยะผ่าตัดนานกว่า 2 ชั่วโมงจะมีผล ให้การทำงานของขนกวัดลดลง น้ำเมือกต่างๆในระบบทางเดินหายใจแห้งกรัง มีการสะสมของเสมหะในเนื้อ ปอดส่วนต่างๆ และเกิดการอุดกั้นของเสมหะภายในปอด ทำให้ปริมาตรของปอดลดลง ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิด ภาวะปอดแฟบได้ และหากมีการคั่งค้างของเสมหะเกิดขึ้น จะมีการติดเชื้อของถุงลมในปอดและเกิดภาวะปอด อักเสบตามมาได้ ซึ่งภาวะปอดแฟบและปอดอักเสบพบได้ในระยะ 24-48 ชั่วโมงหลังผ่าตัดโดยจะมีอาการไข้สูง ชีพจรเบาเร็ว หายใจลำบากหรือมีอาการเหนื่อยหอบ กระวนกระวาย อ่อนเพลีย เจ็บหน้าอก ไอ หายใจเข้าไม่ เต็มที่มีเสียง wheezing โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีประวัติสูบบุหรี่จะทำให้การขยายของปอดในระยะหลังผ่าตัดไม่ดี และไม่สามารถขับเสมหะได้อย่างมีประสิทธิภาพ (Potter & Perry, 2005) 1.2 ระบบไหลเวียนโลหิต ความเจ็บปวดหลังผ่าตัดจะกระตุ้นระบบประสาทที่ เรียกว่า ซิมพาเทติก ทำให้หลอดเลือดแดงส่วนปลายหดตัว ระดับความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น หัวใจเต้นเร็วและแรง เสี่ยงต่อการทำให้ หัวใจเต้นผิดจังหวะ กล้ามเนื้อหัวใจต้องการออกซิเจนสูง อาจเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและกล้ามเนื้อหัวใจ ตายได้ และผู้สูงอายุมีความเสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดดำอุดตันที่ขามากกว่าวัยอื่น เนื่องจากโรคร่วมเรื้อรัง ต่างๆ เช่นโรคเบาหวาน โรคความ ดันโลหิตสูง การมีเส้นเลือดขอดที่ขา ความอ้วน มะเร็ง และการสูบบุหรี่ ทำให้มีแรงดันในหลอดเลือดสูงรวมถึงหลังผ่าตัดผู้สูงอายุไม่มีเคลื่อนไหวร่างกาย การปฏิบัติกิจกรรมลดลง อาจจะทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกของขาได้ ภาวะนี้สามารถป้องกันได้โดยกระตุ้นให้ ผู้สูงอายุมีการเคลื่อนไหวร่างกายหลังผาตัดโดยเร็ว

11 1.3 ระบบกล้ามเนื้อ ระบบกล้ามเนื้อ เกิดการหดเกร็งทำให้เกิดความปวด ร่วมกับการทำงานที่ เพิ่มขึ้นของระบบประสาทซิมพาธิติค ส่งผลให้เลือดส่วนปลายหดตัวทำให้ความสามารถในการนำออกซิเจน มายังกล้ามเนื้อลดลงมีการเผาผลาญสารอาหารมากขึ้น พลังงานสะสมถูกนำมาใช้ เกิดความเหนื่อยล้าของ กล้ามเนื้อกล้ามเนื้ออ่อนแรงความสามารถในการเคลื่อนไหวลดลง (Barth & Jenson, 2006 ) โดยทั่วไป ผู้สูงอายุที่เข้ารับการผ่าตัดย่อมใช้ระยะเวลาในการนอนบนเตียงมากกว่าก่อนได้รับการผ่าตัด หลังผ่าตัด ผู้สูงอายุมีพลังงานสำรองลดลงและพลังงานที่สะสมไว้ถูกมาใช้การไม่เคลื่อนไหวร่างกายและนอนอยู่บนเตียง หลังผ่าตัดนานๆ ทำให้ระบบกล้ามเนื้อมีการเปลี่ยนแปลงอย่างเห็นได้ชัด เช่น กล้ามเนื้อลีบ ข้อติดแข็ง 1.4 ระบบทางเดินอาหาร หลังผ่าตัดการได้รับยาแก้ปวดและยาระงับความรู้สึก แบบทั่วร่างกาย ทำให้เกิดกล้ามเนื้อหูรูดจะหดตัว เนื่องจากระบบประสาทซิม พาธิติค จะกระตุ้นกล้ามเนื้อเรียบบริเวณหูรูด ดังกล่าว ทางเดินอาหารและลำไส้เคลื่อนไหวน้อยลง มีการคั่งค้างของน้ำย่อย กระเพาะอาหารและลำไส้ยืด ขยายตลอดจนหยุดการเคลื่อนไหว ทำให้เกิด คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องอืดจากแก๊ส (Potter & Perry, 2007) และเนื่องจากผลจากการได้รับยาระงับความรู้สึกแบบทั่วร่างกาย และการได้ความกระทบกระเทือนจาก การสัมผัสในระหว่างผ่าตัด และจากการได้รับยาระงับยาระงับความเจ็บปวดประเภทนาโคติค ทำให้สูญเสียการ เคลื่อนไหวแบบบีบรูด มักพบในระยะตั้งแต่ 24-72 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัด (Tu et al., 2014) 1.5 ระบบทางเดินปัสสาวะ อาการปวดแผลหลังผ่าตัดทำให้ระบบซิมพาเทติก ถูกกระตุ้นทำให้ กล้ามเนื้อเรียบบริเวณหูรูดกระเพาะปัสสาวะหดเกร็งมากขึ้น ร่วมกับผู้สูงอายุไม่อยากเคลื่อนไหวร่างกายจาก ความเจ็บปวดหลังผ่าตัด ส่งผลทำให้การระบายน้ำปัสสาวะออกไม่สะดวกและเกิดการคังค้างของน้ำปัสสาวะใน กระเพาะปัสสาวะขึ้น ส่งผลทำให้ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะได้ง่ายขึ้น (Potter & Perry, 2007) ประกอบ กับอัตราการกรองของไตลดลง อัตราการเผาผลาญยาวนานขึ้น มียาสะสมในร่างกายมากขึ้น ทำให้มีความเสี่ยง ในการเกิดพิษจากยาได้ 2. ด้านจิตสังคม ผู้สูงอายุที่เข้ารับการผาตัดช่องท้อง ย่อมเกิดความกลัวและความกังวลต่อสภาพ เจ็บป่วย การพยาบาลที่ได้รับ การรักษาและผลการผ่าตัด เนื่องจากผู้สูงอายุมีการรับรู้เกี่ยวกับความหมายและ การผ่าตัดแตกต่างไปจากวัยอื่น (Best, 2001) ส่งผลทำให้มีปฏิกิริยาตอบสนองแตกต่างกันไป ผู้สูงอายุบางคน มีความกลัวและความวิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัด โดยเฉพาะระยะก่อนการผ่าตัด กลัวการเจ็บปวดและความ ไม่สุขสบายระหวางและหลังผ่าตัด กลัวความตาย ความรู้สึกสูญเสีย ความเชื่อมั่นหรือคุณค่าในตนเอง ไม่ สามารถควบคุมความปวด ที่เกิดขึ้นได้มีผลทำให้เกิดความเครียดและอาการปวดแผลหลังผาตัดทำให้ต้องเผชิญ กับความทุกข์ทรมาน ทำให้เกิดความกลัวและความวิตกกังวลเพิ่มขึ้น และผลจากการเกิดความวิตกกังวลที่ สูงขึ้นส่งผลทำให้ให้ร่างกายต้องใช้ระยะเวลาในการฟื้นฟูสภาพยาวนานขึ้น 3. ด้านสังคมและเศรษฐกิจ ผู้สูงอายุที่มีภาวะเจ็บป่วยและต้องเข้ารับการรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล เพื่อทำการผ่าตัด ทำให้รู้สึกว่าตนเองถูกแยกออกมาจากบ้าน ครอบครัว ลูกหลาน เพื่อนฝูง และสิ่งแวดล้อมที่ คุ้นเคย ผู้สูงอายุที่ได้รับการผาตัดช่องท้องที่มีการฟื้นสภาพช้า จะทำให้แบบแผนการดำเนินชีวิตเปลี่ยนแปลง ไปจากเดิม เช่นการถูกแยกออกจากครอบครัว สังคม การมีข้อจำกัดในการเคลื่อนไหวหรือไร้ความสามารถหลัง ผ่าตัด และต้องพักรักษาตัวอยู่ใน โรงพยาบาลเป็นเวลานาน บุตรหลานต้องหยุดงานเพื่อมาดูแลทำให้ขาด

12 รายได้ของครอบครัว ส่งผลกระทบทางด้านเศรษฐกิจตามมาด้วย แม้ว่าในปัจจุบันปัญหาทางด้านเศรษฐกิจกับ ค่ารักษาพยาบาลของผู้สูงอายุจะลดน้อยลง เนื่องจากผู้สูงอายุมีระบบประกนสุขภาพถ้วนหน้า หากผู้สูงอายุ ไม่ได้รับการดูแลและส่งเสริมให้มีการปฏิบัติตัวอย่างถูกต้องจะมีผลต่อการฟื้นสภาพหลังผาตัด และทำให้ระยะ การนอนโรงพยาบาลยาวนานส่งผลกระทบต่อผู้สูงอายุด้านสังคมและเศรษฐกิจได้ การผ่าตัดช่องท้อง การผ่าตัดช่องท้อง สามารถจําแนกตามปัจจัยเสี่ยงได้เป็น 2 ประเภท (Lemone & Burke, 2008) ได้แก่ 1. การผ่าตัดเล็ก (minor surgery) เป็นการผ่าตัดที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดน้อย เนื่องจากใช้ ระยะเวลาในการผ่าตัดสั้นและมีภาวะแทรกซ้อนเกิดได้น้อย 2. การผ่าตัดใหญ่ (major surgery) เป็นการผ่าตัดที่มีภาวะเสี่ยงมากเนื่องจากต้องใช้เวลา ในการ ผ่าตัดนาน อาจมีการสูญเสียเลือดเป็นจํานวนมาก และเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น การผ่าตัดกระเพาะอาหารและลําไส้ การผ่าตัดถุงน้ำดี ตับ ไต และม้าม เป็นต้น ซึ่งใน การศึกษา ครั้งนี้จะกล่าวเกี่ยวกับการผ่าตัดใหญ่ช่องท้องเป็นสําคัญ การผ่าตัดช่องท้อง การผ่าตัดช่องท้องในผู้สูงอายุเป็นการผ่าตัดใหญ่ที่มีวัตถุประสงค์เพื่อการวินิจฉัยโรค ค้นหาสาเหตุของ ความผิดปกติแก้ไขซ่อมแซมและรักษาพยาธิสภาพของอวัยวะภายในช่องท้อง เพื่อคงไว้ซึ่งการทำหน้าที่ให้ ได้มากที่สุด (Potter & Perry, 2007) การผ่าตัดช่องท้อง (abdominal surgery) หมายถึง การผ่าตัดใหญ่ (major surgery) ที่มีการผ่าตัด เปิดช่องท้องตัดผ่านผนังช่องท้อง กล้ามเนื้อหน้าท้องและเยื่อบุช่องท้องเข้าไป ยังอวัยวะภายในช่องท้อง (บริเวณหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ลําไส้ ตับ ถุงน้ำดี ท่อทางเดินน้ำดีตับอ่อน และม้าม) เพื่อตรวจวินิจฉัย หาความผิดปกติและรักษาพยาธิสภาพต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นกับอวัยวะ ภายในช่องท้องแล้วทําการเย็บปิด โดยใช้ยา ระงับความรู้สึกแบบทั่วร่างกาย (Fairchild, 1996) การผ่าตัดช่องท้อง (abdominal surgery/exploratory laparotomy) หมายถึง การตัดเปิดช่องท้อง โดยมีการตัดผ่านผนังหน้าท้อง และเยื่อบุช่องท้องเข้าไป เพื่อการตรวจวินิจฉัย และรักษารักษาพยาธิสภาพต่าง ๆที่เกิดกับอวัยวะในช่องท้อง (Lee, 2008) กล่าวโดยสรุปคือ การผ่าตัดใหญ่ช่องท้องในการศึกษาครั้งนี้ หมายถึง การผ่าตัดใหญ่ที่มีการผ่าตัดแบบ เปิดช่องท้อง โดยมีการตัดผ่านผนังหน้าท้อง และเยื่อบุช่องท้องเข้าไปเพื่อการ ตรวจวินิจฉัยหาความผิดปกติ และรักษารักษาพยาธิสภาพต่าง ๆ ที่เกิดกับอวัยวะภายในช่องท้อง ทั้งนี้การผ่าตัดใหญ่ช่องท้องในระบบ ทางเดินอาหาร เกี่ยวข้องกับอวัยวะภายในช่องท้อง ได้แก่ หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ลําไส้ ตับ ถุงน้ำดี ท่อ ทางเดินน้ำดี ตับอ่อน และม้าม

13 ผลกระทบของความปวดจากการผ่าตัดช่องท้อง ปัจจุบันมีจำนวนผู้สูงอายุที่ได้รับการผ่าตัดช่องท้องเพิ่มมากขึ้น เนื่องจากอุบัติการณ์ของพยาธิสภาพในช่อง ท้องที่สัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงของร่างกายเนื่องจากกระบวนการชรา การเปลี่ยนแปลงการทำหน้าที่ของร่างกายผู้สูงอายุเป็นการเปลี่ยนแปลงตามอายุที่มากขึ้นอย่างค่อนเป็น ค่อยไปทำให้เกิดการเสื่อมของอวัยวะต่าง ๆ ของร่างกาย มีผลให้ความสามารถในการทำงานของอวัยวะต่าง ๆ ของร่างกาย มีผลให้ความสามารถในการทำงานของอวัยวะต่างๆ ของร่างกายลดลง ซึ่งสัมพันธ์กับการ เปลี่ยนแปลงการทำหน้าที่ของร่างกายในกระบวนการทำให้เกิดความปวดในผู้สูงอายุ (ผ่องศรี ศรีมรกต) ดังนี้ 1. ผลกระทบทางด้านร่างกาย การผ่าตัดช่วยในการรักษาโรค แต่ผลกระทบที่เกิดขึ้น เช่น การทำลายเนื้อเยื่อร่างกาย ทำให้มีโอกาส ในการสูญเสียเลือด มีการบาดเจ็บและปวดบริเวณแผลผ่าตัด (สิริอร ข้อยุ่น, วริศรา ภู่ทวีและอาภา ศรีสร้อย ,2562) ซึ่งความปวดหลังผ่าตัดในผู้ป่วยผู้สูงอายุ ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงด้านร่างกายและจิตใจ ดังนี้ 1. การทำงานของระบบทางเดินหายใจ ภายหลังการผ่าตัดมักพบ ภาวะแทรกซ้อนในระบบทางเดินหายใจได้บ่อย โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับ การผ่าตัดบริเวณทรวงอกหรือหน้าท้องส่วนบน (วีรวัฒน์ เหลืองชนะ, 2544) ซึ่งผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดช่องท้อง จําเป็นต้องได้รับยาระงับความรู้สึกแบบทั่วร่างกาย ในระยะแรกหลังผ่าตัดจะยังมีฤทธิ์ของยาระงับความรู้สึก เหลืออยู่ 2 - 6 ชั่วโมง ซึ่งมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงการทํางานของปอด เกิดการหย่อนตัวของกล้ามเนื้อและกระ บังลมทําให้ปริมาตรของปอดลดลง ซึ่งจะส่งผลให้ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดช่องท้องมีความสามารถในการไอและ ขับเสมหะในระยะหลังผ่าตัดลดลง นอกจากนี้ อาการปวดแผลผ่าตัดทําให้ผู้ป่วยมีการเกร็งกล้ามเนื้อ ไม่ สามารถหายใจเข้าออกลึกๆ และไอขับเสมหะออกไม่ได้จนทําให้เกิดเสมหะคั่งค้างมากขึ้น ผลที่ตามมาคือ การ เกิดภาวะถุงลมปอดแฟบ (atelectasis) และปอดบวมเฉพาะที่ (hypostatic pneumonia) ซึ่งเกิดจากการที่ ร่างกายเคลื่อนไหวได้น้อยและการนอนท่าเดียวนานๆ (Potter & Perry, 2007) จากการเปลี่ยนแปลงทางด้าน สรีรวิทยาของปอดในผู้สูงอายุ ยังสนับสนุนให้เกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวง่ายขึ้น ดังนี้ คือ ความหยืดหยุ่นของ เนื้อปอดลดลง ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อที่ช่วยในการหายใจลดลงผนังทรวงอกแข็งขึ้นจึงขยายได้น้อยลง เยื่อ หุ้มปอดแห้ง การขยายและหดตัวทำให้เกิดอาการหายใจได้ลำบากได้ง่าย จำนวนถุงลมลดลงแต่ขนาดใหญ่ขึ้น ผนังถุงลมแตกง่ายจึงเกิดโรคถุงลมโป่งพองได้การไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดฝอยที่ถุงลมลง การซึมผ่านของ ก๊าซผ่านถุงลมและหลอดเลือดฝอย (Diffusion) ลดลง ผนังหลอดเลือดฝอยหนาและแข็งตัวมากขึ้น การอิ่มตัว ของออกซิเจนในฮีโมโกลลดลง ค่าความดันออกซิเจนในเลือดแดงลดลง ร่างกายได้รับออกซิเจนลดลง (นิราศศิริ โรจนธรรมกุล , 2563) 2. การทำงานของระบบหัวใจและการไหลเวียนเลือด

14 ความเจ็บปวดกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเธติค ทําให้หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง เหงื่อออก ส่งผล ให้ร่างกายต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้นและเกิดการกําซาบของเนื้อเยื่อลดลง (Dale, Fraser, Haslam, Knechtel, McGillion, et al. ,2011) เมื่อเกิดความปวดทำให้ระบบประสาทอัตโนมัติถูกกระตุ้นมีผลทำให้ อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นปริมาณเลือดที่ส่งออกจากหัวใจใน 1 นาทีเพิ่มขึ้นเนื่องจากแรงต้านทานของ หลอดเลือดส่วนปลายเพิ่มขึ้น เกิดความดันโลหิตที่สูงขึ้น หัวใจมีการทำงานมากขึ้นและกล้ามเนื้อหัวใจต้องการ ใช้ออกซิเจนเพิ่มมากขึ้น แต่สำหรับผู้สูงอายุซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงทางด้านสรีรวิทยาในระบบหัวใจและการ ไหลเวียนโลหิต คือ ปริมาตรเลือดที่ส่งออกจากหัวใจต่อนาที (cardiac output) จะลดลงประมาณ 1 เปอร์ เช็นต์หลังจากที่ มีอายุมากกว่า 30 ปี ทำให้หัวใจได้รับออกซิเจนลดลง (Aubrun, 2005) ในผู้สูงอายุมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบหัวใจและหลอดเลือด ดังนี้ คือ กล้ามเนื้อหัวใจ จะฝ่อลีบ มีเนื้อเยื่อ พังผืด ไขมันและสารไลโปฟัสติน (Lipofusin) มาสะสมในเซลล์มากขึ้น ผนังหัวใจห้องล่าง ซ้ายหนาขึ้น ลิ้นหัวใจแข็งและหนามีแคลเซียมมาเกาะมากขึ้น ทำให้การเปิด-ปิดของลิ้นหัวใจไม่ดี เกิดภาวะลิ้น หัวใจรั่วและตีบได้ ประสิทธิภาพการทำงานหัวใจลดลง กำลังการหดตัวลดลงระยะเวลาที่ใช้การหดตัวของ กล้ามเนื้อหัวใจเพิ่มขึ้น รวมทั้งมีเนื้อเยื่อพังผืดที่ S-A node, A-V node และ Bundle brances มากขึ้น จาก สาเหตุดังกล่าวทำให้อัตราการเต้นของหัวใจลดลงและกล้ามเนื้อหัวใจมีความไวต่อสิ่งเร้าลดลง หลอดเลือด เสื่อมมากขึ้น ผนังหลอดเลือดฝอยหนาขึ้น ทำให้การแลกเปลี่ยนอาหารและของเสียลดลง ผนังหลอดเลือดมี ความหยืดหยุ่นน้อยลง เพราะมีเส้นใยคอลาเจนมากขึ้นและมีการเชื่อมกันตามขวางของเส้นใยคอลาเจน รู ภายในหลอดเลือดตีบแคบเข้า จึงมีโอกาสเกิดการอุดตันของหลอดเลือดได้ง่าย ความต้านทานของหลอดเลือด ส่วนปลายเพิ่มขึ้น ทำให้ความดันในหลอดเลือเพิ่มขึ้น เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดให้เพียงพอกับความต้องการของ ร่างกาย (นิราศศิริ โรจนธรรมกุล , 2563) จากการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น ถ้าความปวดในผู้สูงอายุไม่ได้รับการ จัดการอย่างมีประสิทธิภาพ จะทำให้หัวใจขาดเลือดได้ (วิไลวรรณ ทองเจริญ, 2545) 1. การทำงานของระบบทางเดินอาหาร อาการปวด (pain) จะกระตุ้นระบบประสาท sympathetic ทำให้การไหลเวียนของเลือดและ การ เคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหารลดลง ส่งเสริมให้มีภาวะท้องอืดมากขึ้น และอาการปวด ยังทำให้กล้ามเนื้อ ระบบทางเดินอาหารจะคลายตัว และอ่อนแรงด้วย ส่งผลให้ผู้ป่วยที่มีภาวะท้องอืด มีอาการแน่นอึดอัด คลื่นไส้ อาเจียน และมีอาการท้องผูก (อรอนงค์ ทัพสุวรรณ์,2559) ระบบประสาทถูกยับยั้ง (inhibitory neural reflexes) การผ่าตัดช่องท้องเป็นการผ่าตัดที่มีการ ตัดผ่านกล้ามเนื้อหน้าท้องและเยื่อบุช่องท้องเข้าไป ในช่อง ท้องจะส่งผลกระทบต่อระบบประสาทระบบ ประสาท sympathetic ซึ่งจะยับยั้งการทำงานของ ลำไส้และ การบีบตัวของลำไส้ ทำให้ลำไส้หยุดการเคลื่อนไหวหรือเป็นอัมพาต (paralytic ileus) 2. การทำงานของระบบทางเดินปัสสาวะ ซึ่งในผู้สูงอายุมีการเปลี่ยนแปลงสรีรวิทยาของระบบทางเดดินปัสสาวะ คือ กล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะ อ่อนกำลังลง กำลังการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะลดลง ร่วมกับตัวรับการกระตุ้น (Stretch receptor) ใน กระเพาะปัสสาวะทำงานลดลง (นิราศศิริ โรจนธรรมกุล , 2563) อาการปวดแผลผ่าตัด ยังเป็นปัจจัยส่งเสริม อีกประการหนึ่งที่ทําให้มีการคั่งค้างของน้ำปัสสาวะและเกิดการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะได้

15 ภาวะแทรกซ้อนของระบบทางเดินปัสสาวะ (urinary tract complications) มักเกิดจากการคั่งค้างของน้ำ ปัสสาวะ (urinary retention) ซึ่งมักเกิดขึ้นภายหลังที่ผู้ป่วยได้รับยาระงับความรู้สึกแบบทั่วร่างกายหรือทาง ไขสันหลัง เนื่องจากฤทธิ์ของยาระงับความรู้สึกจะไปกดการทํางานของระบบประสาทและรีเฟล็กซ์ของการ ปัสสาวะ และกดศูนย์ควบคุมการปัสสาวะในระดับสมอง นอกจากนี้การที่ร่างกายขาดการเคลื่อนไหวในระยะ หลังผ่าตัดยังทําให้มีผลลดการตึงตัวของกล้ามเนื้อเรียบซึ่งเป็นสาเหตุให้เกิดปัสสาวะคั่งค้าง ทั้งนี้ผลจากการมี ปัสสาวะคั่งค้างอยู่ในกระเพาะปัสสาวะจํานวนมากทําให้มีการเจริญเติบโตของเชื้อแบคทีเรียซึ่งเป็นสาเหตุของ ภาวะติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ (urinary tract infection) ตามมา (เพิ่มเพ็ญ น้อยตุ่น, 2559) 3. การทำงานระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดทางช่องท้องพบว่า ถูกจํากัดการเคลื่อนไหวหรือการเคลื่อนไหวลดลงจาก อาการ ปวดแผลผ่าตัด เป็นสาเหตุที่ทําให้เกิดหลอดเลือดดําส่วนลึกอุดตันได้ (Huang et al., 2001) และการนอนอยู่ บนเตียงนานๆ ทําให้เกิดการคั่งของเลือดดําบริเวณขา จากการที่เกล็ดเลือดเกาะที่ ผนังหลอดเลือดดํามากขึ้น ทําให้การไหลเวียนของเลือดช้าลง ผู้ป่วยจะมีอาการขาบวม ปวดขา มีอาการ ไข้ ปวดขาบริเวณน่อง โดยขาข้าง ที่อักเสบจะคลําพบว่าอุ่น ตึงและกดเจ็บ (Kozier et al., 2000) ความปวดหลังผ่าตัดทำให้เคลื่อนไหวร่างกายได้น้อยลง ส่งผลให้กล้ามเนื้อทำหน้าที่ตามปกติได้ช้าลง การเปลี่ยนแปลงนี้เกิดจากอาการปวดและการหดรัดตัวของเส้นเลือดโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้สูงอายุ มวลกล้ามเนื้อลดลง มีการสูญเสียเส้นใยกล้ามเนื้อ ทำให้เกิดความอ่อนล้าเพิ่มขึ้น แคลเซียมที่มีการสลายออก จากกระดูกมากขึ้นในวัยสูงอายุ ทำให้มวลกระดูกลดลง กระดูกจึงบางและผุง่ายขึ้น การเปลี่ยนแปลงดังกล่าว จึงเป็นสาเหตุส่งเสริมให้ผู้สูงอายุมีการเคลื่อนไหวร่างกายลดลง หรือไม่ยอมเคลื่อนไหวร่างกาย เกิดกล้ามเนื้อ เกร็งกระตุก (muscle spasm) และเมื่อกล้ามเนื้อหดเกร็งมากขึ้น การทำงานของซิมพาเธติคที่เพิ่มขึ้น ทำให้ หลอดเลือดส่วนปลายหดตัวการนำออกซิเจนมาสู่เนื้อเยื่อของร่างกายน้อยลง ขณะที่มีการเผาผลาญเพิ่มขึ้น พลังงานที่ถูกสะสมไว้ถูกนำไปใช้ผู้ป่วยเกิดภาวะเหนื่อยล้าของกล้ามเนื้ออ่อนแรงและการล้าของกล้ามเนื้อ (fatigue) ตามมา (Ersek & Irving, 2007) 4. การทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน ผลต่อระบบภูมิคุ้มกัน การทำลายเนื้อเยื่อจากการผ่าตัดใหญ่และความปวด ทำให้ร่างกายเกิดภาวะ เครียด ซึ่งเป็นผลมาจากการตอบสนองทางสรีรวิทยา กระตุ้นให้ร่างกายผลิตฮอร์โมนที่ช่วยปรับตัวในภาวะ เครียด ได้แก่ แคททิโคลามีน (catecholamines) และคอร์ติซอล (cortisol) มากจนเกินไป มีผลยับยั้งระบบ ภูมิคุ้มกันของร่างกาย ทำให้จำนวนลิมโฟไซต์(lymphocyte) ลดลง ความสามารถในการจับกินเชื้อโรคต่างๆ ลดลง ทำให้มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเพิ่มขึ้น (Ersek & Irving, 2007) จากการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของ ผู้สูงอายุ พบว่า ระบบภูมิคุ้มของร่างกายทำงานลดลง ทำให้เกิดการติดเชื้อได้ง่าย กลไกการตอบสนองต่อเชื้อ โรคหรือสิ่งแปลกปลอมต่างๆจึงลดลง ผู้สูงอายุจึงมีโอกาสเสี่ยงในการติดเชื้อและโรคอื่นๆเพิ่มขึ้น เช่น วัณโรค งูสวัด มะเร็งและโรคระบบภูมิต้านทานบกพร่อง (นิราศศิริ โรจนธรรมกุล , 2563)

16 1. การเปลี่ยนแปลงระบบประสาทในการรับรู้ความปวด เมื่ออยู่ในวัยสูงอายุจะมีการสูญเสียเซลล์ประสาทบางเซลล์ จำนวนปลายประสาทรับรู้ความเจ็บปวด และอุณหภูมิมีจำนวนลดลงเมื่ออายุมากขึ้น Meisser corpuscle และ Pacinion corpuscle ที่ทำหน้าที่รับ ความรู้สึกสัมผัส การสั่นและการแยกแยะตำแหน่งมีจำนวนลดน้อยลงและมีลักษณะเปลี่ยนแปลงไป เช่น รูปร่างของ Meissonier corpuscle ยาวรีกว่าปกติและตำแหน่งเลื่อนออกห่างจากชั้นหนังกำพร้ามากขึ้น ได้แก่ ความไวของการรับรู้ความเจ็บปวด อุณหภูมิ สัมผัสและการสั่นลดลงชัดเจนหลังจากอายุ 40 ปี และ ลดลงมากเมื่อเข้าสู่วัยสูงอายุ ความไวต่อการรับความรู้สึกที่ซับซ้อนลดลงเมื่ออายุมากขึ้น ได้แก่ ความสามารถ ในการรับรู้ตำแหน่งที่ต่างกัน (Somatic spatial discrimination ability; Two-point discrimination test) ความสามารถในการรับรู้วัตถุ (Complex tact perceptual ability; Steriognosis) และความสามารถรับรู้ ส่วนของร่างกาย (Ability recognize body part; Dobble simultaneous) (สุทธิชัย จิตะพันธ์กุล,2544) การรับรู้ความเจ็บปวดที่ลดลงในผู้สูงอายุ ไม่ได้เกิดจากการรับรู้ที่ลดลงเพียงอย่างเดียว แต่อาจเกิด จากพฤติกรรมหรือความเชื่อที่เปลี่ยนแปลงไปด้วย เช่น เชื่อว่าความปวดเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้เมื่ออายุมาก ขึ้นหรือสูงอายุมีความวิตกกังวลหรือกลัวที่จะบอกว่ามีอาการปวดเพราะเกรงใจผู้ที่ดูแลหรือกลัวว่าเมื่อบอกไป แล้วจะได้รับยาที่มากเกินไป สิ่งเหล่านี้อาจทำให้ผู้สูงอายุแสดงออกเกี่ยวกับความปวดน้อยลงกว่าเดิมได้ 1. ระบบประสาทส่วนกลางและส่วนปลาย การทำงานของระบบประสาทส่วนกลางและส่วยปลายที่มีผลจากความสูงอายุทำให้มีการลดลงของ การหลั่ง B endorphin และการสังเคราะห์ GABA และ Serotonin receptorsลดลงทำให้ผู้สูงอายุมีปัญหา การรับรู้ทางสติปัญญาบกพร่องเพิ่มมากขึ้นและอาจทำให้ปัญหาต่าง ๆรุนแรงมากขึ้นไม่เฉพาะเรื่องความปวด เท่านั้น ยังมีปัญหาซีด การมีปัสสาวะคั่งหรือการทำงานของกระเพาะปัสสาวะผิดปกติ จากการนำกระแส ประสาทช้าซึ่งเป็นผลมาจากการลีบฝ่อของเส้นประสาทส่วนปลายและเส้นประสาทที่มี Myelin หุ้มลดลง อายุ ที่มากขึ้นยังสัมพันธ์กับความสามารถในการรับรู้หรือความเร็วของกระบวนการตอบสนองต่อการปวดที่มา กระตุ้นลดลง รวมทั้งการทำหน้าที่ของใยประสาท C และ A delta จะลดลงตามอายุ 2. ผลกระทบทางด้านจิตใจ อารมณ์และสังคม จากผลกระทบด้านร่างกายนำมาสู่ผลกระทบด้านจิตใจ เกิดการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมด้านอารมณ์ทำ ให้เกิดความกังวล กลัว ท้อแท้ ซึมเศร้า ซึ่งจะรบกวนการนอนหลับ ทำให้ร่างกายพักผ่อนไม่เพียงพอเกิดความ เหนื่อยล้ามากขึ้น (อังคณา จงเจริญ,สิริกร เทียนหล่อ, 2558) ความกลัวและความวิตกกังวลต่อการผ่าตัดเป็น สภาพที่ว้าวุ่นไม่มีความสุขทางจิตใจโดยจะหาสาเหตุที่แท้จริงไม่ได้และบอกไม่ได้ว่ากังวลในเรื่องใดซึ่งลักษณะ ความวิตกกังวลที่พบ เช่น กลัวความเจ็บปวดความไม่สุขสบายจากการผ่าตัด วิตกกังวลจากการผ่าตัดและการ วินิจฉัยโรคและสิ่งแวดล้อมต่าง ๆในห้องผ่าตัด การเจาะเลือดส่งตรวจ การเตรียมเลือดไว้ใช้เมื่อจำเป็นขณะ ผ่าตัด การเซ็นใบยินยอมผ่าตัด การแต่งกายของแพทย์และพยาบาลในห้องผ่าตัดตลอดจนอุปกรณ์เครื่องมือ เครื่องใช้ในห้องผ่าตัด เช่น โคมไฟเพดาน อุปกรณ์ดมยาสลบหรือเครื่องมือผ่าตัดต่างๆที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดความ กังวลได้ (นงเยาว์ สมพิทยานุรักษ์, 2553)

17 การจัดการความเจ็บปวดผู้ป่วยหลังผ่าตัดช่องท้อง การประเมินความปวดในผู้สูงอายุ การประเมินสภาพผู้ป่วยที่มีความเจ็บปวดเป็นขั้นตอนที่มีความสำคัญ เนื่องจากเป็นการรวบรวมข้อมูล ที่ได้มาใช้ในการวิเคราะห์ปัญหาผู้ป่วย การประเมินความเจ็บปวดของผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องจะนำไปสู่การให้ การพยาบาลเพื่อบรรเทาความเจ็บปวดอย่างมีประสิทธิภาพ การประเมินความปวดมีหลายวิธี ดังนี้ 2. ประเมินจากคำบอกเล่าของผู้ป่วย (self-report, subjective measurement) วิธีการประเมินความปวดสามารถประเมินไดหลายวิธีแตวิธีที่นาเชื่อถือมากที่สุด คือ การรายงานความ ปวดดวยตนเอง ซึ่ง Horgas & McLennon (2003) กลาววาการรายงานความปวดดวยตนเองเปนสิ่งที่นา เชื่อถือมากที่สุดและถือเปนมาตรฐานระดับสูงสุด (gold standard) เพราะไดจากตัวผูสูงอายุเองที่บอกถึงความ ปวดที่ผูสูงอายุมีขณะนั้นๆ เนื่องจากความปวดเป็นเรื่องของบุคคล (Subjective) ผู้ที่ปวดเท่านั้นถึงจะบอกได้ ว่าเขาปวด ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยบอกว่าปวดเป็นสิ่งที่สำคัญ พยาบาลจึงต้องเชื่อในสิ่งที่ผู้ป่วยบอก 2. การประเมินโดยการสังเกตพฤติกรรมของผู้ป่วย เนื่องจากความเจ็บปวดจะไปกระตุ้นให้บุคคล แสดงพฤติกรรมตอบสนอง ดังนั้นพฤติกรรมที่แสดงออกขึ้นอยู่กับปัจจัยด้านประสบการณ์ภาวะจิตขณะนั้น อารมณ์ความกลัว ความเชื่อ เช่น หน้านิ่วคิ้วขมวด กัดฟัน หรือหลับตาแน่นกระสับกระส่าย ลูบคลำหรือนวด บริเวณที่ปวด นอนบิดไปมาหรือนอนนิ่งไม่เคลื่อนไหว สะอื้นร้องครวญคราง ร้องไห้หรือทำเสียงสูดปาก หงุดหงิด ฉุนเฉียว กระสับกระส่าย หรือซึมเศร้า เป็นต้น 3. การประเมินโดยใช้เครื่องมือ โดยเครื่องมือที่ใช้ต้องเป็นชนิดเดียวกันกับที่ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย เป็น การประเมินระดับความรุนแรงของความเจ็บปวดที่ผู้ป่วยรู้สึกขณะนั้น เพื่อจะได้ทราบว่าผู้ป่วยมีความรุนแรง ของความเจ็บปวดระดับไหน ระดับความเจ็บปวดที่ผู้ป่วยทนได้และมีความสุขสบายและเพื่อประเมินว่าการ บรรเทาความเจ็บปวดที่ผ่านมาเพียงพอหรือไม่หรือต้องวางแผนการดูแลใหม่ การประเมินระดับความรุนแรง ของความเจ็บปวดผู้ป่วยจะเป็นผู้ให้คะแนน มาตรวัดความเจ็บปวดเป็นเครื่องมือช่วยในการประเมิน ซึ่งมี หลากหลายขึ้นอยู่กับความเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละบุคคล สิ่งที่สำคัญผู้ป่วยและครอบครัวควรได้รับการอธิบาย ถึงวิธีการใช้และวิธีการ การประเมินมาตรวัดระดับความรุนแรงของความเจ็บปวดที่นิยมใช้ 3.1 มาตรวัดความเจ็บปวดด้วยวาจา (verbal rating scale; VRS) เป็นการวัดโดยใช้เส้นตรงยาว 10 เซนติเมตรแบ่งเป็น 10 ช่องๆละ 1เซนติเมตร ให้ผู้ป่วยทำเครื่องหมายบนเส้นตรงที่มีตัวเลขแทนค่าความ รุนแรงของความปวดโดยปลายข้างหนึ่งแทนค่าด้วยเลข 0 หมายถึง ไม่ปวดปลายอีกข้างแทนค่าด้วยเลข 10 หมายถึง ปวดรุนแรงมากที่สุด ผู้ป่วยทำเครื่องหมายตรงเลขใดถือเป็นคะแนนความปวด ไม่ปวด ปวดเล็กน้อย ปวดปานกลาง ปวดรุนแรง

18 3.2 มาตรวัดความปวดชนิดที่เป็นตัวเลข (numeric rating scale ; NRS) เป็นมาตรวัดที่กำหนดตัวเลข ต่อเนื่องกันตลอด จาก 0 - 10 โดยคะแนน 0 หมายถึง ไม่ปวด 1-3 หมายถึง ปวดเล็กน้อย 4-6 หมายถึง ปวด ปานกลาง และ 7-10 หมายถึง ปวดรุนแรง เป็นเครื่องมือที่นิยมใช้บ่อย เนื่องจากง่ายและไม่สิ้นเปลืองเวลา โดยอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจว่า 0 หมายถึง ไม่มีความเจ็บปวดและ10 หมายถึง ความเจ็บปวดมากที่สุดเท่าที่ ผู้ป่วยเคยประสบถึงความเจ็บปวด แล้วให้ผู้ป่วยทำเครื่องหมายลงบนเส้นตรงที่ผู้ป่วยประมาณความเจ็บปวดที่ รู้สึกในมาตรวัด ไม่ปวดเลย ปวดมากที่สุด 3.3 มาตรวัดความปวดด้วยสายตา (visual analogue scale; VAS) เป็นการวัดโดยใช้เส้นตรง 10 เซนติเมตร ให้ปลายข้างหนึ่งแทนค่าด้วยเลข 0 หมายถึงไม่ปวด ปลายอีกข้างหนึ่งแทนค่าด้วยเลข 10 หมายถึง ปวดมากที่สุด วิธีการวัดกระทำโดยอธิบายให้ผู้ป่วยจุดลงบนเส้นตรงนี้เพื่อแสดงความรุนแรงของความปวดแล้ว นำค่าความปวดเหมือนการให้คะแนนความปวด (pain score) เป็น 0 - 10 วิธีการนี้มีข้อจำกัดในผู้สูงอายุหรือ ผู้มีปัญหาทางสายตา 0 10 ไม่ปวด ปวดรุนแรงมากที่สุด 3.4 มาตรวัดความเจ็บปวดโดยการประเมินจากการแสดงออกของสีหน้า (Face pain rating scale) โดยการให้พยาบาลเปรียบเทียบมาตรวัดความเจ็บปวดจากการแสดงออกของสีหน้ากับใบหน้าของผู้ป่วยหรือ โดยการสอบถามผู้ป่วยว่าขณะนี้ผู้ป่วยมีความรู้สึกเจ็บปวดระดับใด โดยให้ผู้ป่วยเป็นผู้ชี้บอกตำแหน่งของสี หน้าที่ตนเองรู้สึกเจ็บปวด 4. การประเมินการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา (physiology measurement) ผลของความเจ็บปวดจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางสรีระที่สามารถสังเกตและวัดได้จะมีการ แสดงออกทางร่างกาย เช่น ความดันโลหิตสูงขึ้น ชีพจรเต้นเร็ว เหงื่อออก รูม่านตาขยาย และอาจมีมือเท้าเย็น เนื่องจากหลอดโลหิตหดตัว เป็นต้น ซึ่งการเปลี่ยนแปลงด้านสรีรวิทยานี้เป็นข้อมูลที่ชัดเจนสามารถวัดได้ แน่นอนในเชิงปริมาณและทราบผลได้ทันทีแต่การประเมินวิธีนี้มีจุดอ่อนตรงที่การเปลี่ยนแปลงด้านสรีรวิทยา เหล่านี้สามารถเกิดได้จากการกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติด้วยสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ความเจ็บปวด และการ เปลี่ยนแปลงจะลดลงหรือกลับเป็นปกติได้ในเวลาต่อมาทั้ง ๆ ที่ความเจ็บปวดยังคงอยู่

19 การจัดการความเจ็บปวดในผู้ป่วยโดยการใช้ยา (Pharmacological management) องค์กรอนามัยโลกได้พัฒนาแนวทาง ในการจัดการความปวดเรื้อรังในผู้ป่วยมะเร็งขึ้นในปี1980 โดยมี หลักการใช้ยาแบบบันได 3 ขั้น หลังจากนั้นมีการนําหลักการนี้มาประยุกต์ใช้อย่างแพร่หลายในการจัดการ ความปวดทั้งที่เกิดจากมะเร็งและไม่ใช่มะเร็ง ดังนี้ การรักษาความเจ็บปวดจะเริ่มจากบันไดขั้นที่ 1, 2, 3 เพื่อนำมาใช้ในการจัดการความเจ็บปวดเรื้อรัง สำหรับความเจ็บปวดเฉียบพลัน โดยเริ่มจากบันไดขั้นที่ 3, 2, 1 ตามลำดับ ขั้นที่1 ความปวดระดับเล็กน้อย (มีคะแนนความปวดในระดับ 1 - 3 จากคะแนนเต็ม 10 คะแนน) ใช้ ยาในกลุ่มที่ไม่เสพติด ที่ใช้บ่อย เช่น acetaminophen (paracetamol) ยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (nonsteroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDS) ขั้นที่2 ความปวดระดับเล็กน้อยถึง ปานกลาง (มีคะแนนความปวดในระดับ 3-5 จาก คะแนนเต็ม 10 คะแนน) เป็นการให้ยาอย่างต่อเนื่อง จากขั้นที่ 1 และเพิ่มยาที่มีสnวนผสมของยาเสพติด (opioids) ชนิดอ่อน เมื่อมีอาการปวดมากขึ้น (break through pain medication) ขั้นที่3 ความปวดระดับปานกลางถึงรุนแรง (มีคะแนนความปวดในระดับ 7-10 จากคะแนน เต็ม 10 คะแนน) เป็นการให้ยาต่อเนื่องจากขั้นที่ 1-2 และเพิ่มการใช้ยาในกลุ่มที่เสพติดชนิดออกฤทธิ์แรง เช่น morphine, fentanyl, buprenorphine, methadone, oxycodone อย่างต่อเนื่อง เพิ่มยาเมื่อจําเป็นด้วย ยาที่ออกฤทธิ์สั้นเพื่อให้สามารถปรับขนาดของยาได้อย่าง รวดเร็วเมื่อมีความปวดรุนแรง Rileyและคณะเสนอแนวทางการจัดการความปวดโดยวิธีใช้ยาเพิ่มเป็น 5 ขั้น ดังนี้ ขั้นที่ 4 ความปวดยังคงมีอยู่หรือมีอาการขางเคียงที่ไม่สามารถทนได้เป็นการพิจารณาเปลี่ยนชนิด ของยากลุ่ม opioids เมื่อผู้สูงอายุมีความปวดลดลงน้อยกว่า 30 % ใน 24 ชั่วโมงที่ผ่านมาหลัง จากได้รับยาใน ขั้นที่ 3 แล้ว หรือเกิดอาการข้างเคียงมาก เช่น สับสน ประสาทหลอน อาการง่วงซึม ภาวะปากแห้งระดับ 3 ขั้นที่ 5 ความปวดไม่สามารถบรรเทาได้ด้วยยากลุ่ม opioids เป็นการพิจารณาจัดการความปวดโดย วิธีการทางวิสัญญีวิทยา เช่น nerve block ซึ่ง อาจเป็น local, para-vertebral, หรือ epidural block การจัดการความเจ็บปวดโดยการไม่ใช้ยา (non-pharmacological management) เป็นวิธีที่นิยมปฏิบัติและช่วยลดจำนวนในการใช้ยาในการจัดการความเจ็บปวดเพื่อควบคุมความ เจ็บปวดและเกิดผลข้างเคียงน้อย ในการจัดการความเจ็บปวดโดยไม่ใช้ยามาปฏิบัติเสริมร่วมกับวิธีการจัดการ

20 ความเจ็บปวดโดยใช้ยาเป็นวิธีการที่ไม่ซับซ้อน พยาบาลสามารถนำไปปฏิบัติดูแลผู้ป่วยภายใต้กรอบของ วิชาชีพ ดังนี้ 1. การสอนและให้ข้อมูล เป็นการให้ข้อมูลและความรู้ที่เป็นประโยชน์ เพื่อลดช่วยลดความวิตกกังวล เป็นการรับรู้ที่ถูกต้อง จะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถคาดคะเนเหตุการณ์ได้ใกล้เคียงกับความจริง เพิ่มคววามสามารถ ในการเผชิญปัญหาและเพิ่มความรู้สึกว่าตนเองสามารถควบคุมสถานการณ์ต่างๆที่จะเกิดขึ้นได้ ข้อมูลความรู้ที่ ผู้ป่วยควรจะทราบ ได้แก่ สาเหตุ ระยะเวลาเกิด ความรุนแรงของความปวด ยาบรรเทาปวดที่ผู้ป่วยได้รับ ชื่อ ยา ขนาดยาที่ใช้ละวิธีการใช้โดยอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจง่ายที่สุด 2. ดนตรีบำบัด (music therapy) ดนตรีมีผลต่อร่างกาย จิตใจและจิตวิญาณของบุคคล ความเร็วของ จังหวะดนตรี มีผลต่อร่างกายทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของจังหวะของร่างกาย เช่น ผลต่ออัตราการเต้นของ หัวใจ ระบบการหายใจ เป็นต้น ระบบร่างกายสื่อระบบกันด้วยการสั่น พ้องเสียงที่มีความถี่ของร่างกาย ประกอบกับการรับเสียงผ่านประสาทหู รวมถึงกระบวนการทางเคมีจึงมีผลต่อการทำงานของหัวใจ (คู่มือปวด) 3. การจัดท่าผู้ป่วย (positioning) การจัดท่าผู้ป่วยเป็นวิธีการที่ทำให้ผู้ป่วยมีความสุขสบายในขณะ มีกิจกรรมต่างๆ จะช่วยลดการยืดขยายของกล้ามเนื้อที่มากเกินไป เพื่อเป็นการลดสิ่งเร้าที่ก่อให่เกิดความปวด เมื่อพยาบาลให้การพยาบาลเพื่อบรรเทาความปวดทั้งด้วยและขจัดแรงกดและความตึงของบริเวณที่เจ็บปวด จึงเป็นการลดสิ่งกระตุ้นที่จะไปเพิ่มความเจ็บปวดหลังผ่าตัดให้มากยิ่งขึ้น ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังการผ่าตัดการ จัดท่านอนที่สุขสบายเป็นวิธีการบรรเทาความเจ็บปวด เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดช่องท้องควรจัดให้นอนใน ท่า Fowler’s position เนื่องจาก จะช่วยให้กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัว ช่วยลดความเจ็บปวด การตึงของ แผลผ่าตัด 3. การนวด (massage) นวดเป็นการกระตุ้นใยประสาทขนาดใหญ่ทำให้มีการปิดกั้นหรือยับยั้งกระแส ประสาทความเจ็บปวด จึงไม่มีกระแสประสาทผ่าน ส่งไปยังสมองเป็นผลให้ความเจ็บปวดลดลง การนวดช่วย ลดความตึงเครียดของกล้ามเนื้อ การนวดส่งผลไปกระตุ้น ประสาทรับความรู้สึกส่วนปลายผ่านไขสันหลังไปยัง สมอง เชื่อว่าการนวดทําให้ระดับของ serotonin และ dopamine เพิ่มขึ้นส่งเสริมการไหลเวียนเลือดบริเวณที่ นวดยับยั้งการนำกระแสความปวดไปยังสมองทำให้ช่วยบรรเทาความปวด โดยอาจนวดด้วยมือ ข้อศอก หน้าผาก เท้าหรือใช้อุปกรณ์อื่นร่วมด้วย เช่น หินอุ่น/ ร้อน การนวดมีหลายชนิดแต่ละชนิดมีเทคนิคและ วัตถุประสงค์เฉพาะ เช่น การนวดแผนไทย การนวด แบบสวีดิช การนวดจุดสำคัญ (trigger point massage) การนวดเท้า (reflexology) 4. การสัมผัส (touch) การสัมผัสเป็นการกระตุ้นบริเวณผิวหนัง ซึ่งผิวหนังจะเป็นจุดที่รับรู้ความ เจ็บปวด เมื่อผิวหนังได้รับการกระตุ้นใยประสาท มีลักษณะที่คล้ายกับการนวดหรือการสัมผัสที่เบาๆ จึงทำให้ เกิดการกระตุ้นเซลล์ SG ในไขสันหลังให้ทำงาน และมีการปิดกั้นหรือยับยั้งกระแสประสาทความเจ็บปวดใน ระดับไขสันหลังร่วมกับการแปลผลและให้ความหมายของการสัมผัสในระบบควบคุมส่วนกลางซึ่งทำให้ความ เจ็บปวด ส่งผลต่อการผ่อนคลายด้านจิตใจ และเกิดการส่งสัญญาณจากระบบควบคุมส่วนกลางมาปิดประตูใน ระดับไขสันหลัง

21 5. การเบี่ยงเบนความสนใจ (distraction) เป็นวิธีการที่ทำให้บุคคลเกิดการเปลี่ยนแปลงความสนใจ หรือดึงดูดความสนใจของบุคคลนั้นมาสู่สิ่งกระตุ้นที่จัดกระทำให้มากกว่าการรับรู้ความเจ็บปวดที่กำลังเกิดขึ้น จึงเป็นการใส่สิ่งกระตุ้นความรู้สึกใหม่เข้าสู่ระบบเรติคูลาร์ฟอร์เมชั่น ทำให้บุคคลสนใจความเจ็บปวดลดลง และเบี่ยงเบนความสนใจจากความเจ็บปวดไปสู่สิ่งอื่น เช่น การดูโทรทัศน์การฟังเพลง การอ่านหนังสือ การ เล่นเกม (อนงค์ ภิบาล ,2561) 6. การผ่อนคลาย (relaxation) การผ่อนคลายเป็นภาวะที่ร่างกายและช่วยทำให้จิตใจสงบเป็นการลด การเร้าทางอารมณ์ร่วมกับมีการผ่อนคลายของกล้ามเนื้อ จึงเป็นการตัดวงจรร้ายของความเจ็บปวด ความวิตก กังวล และความตึงตัวของกล้ามเนื้อ เช่น การทำสมาธิการฝึกการหายใจลึกๆยาวๆ ทฤษฎีความหวัง ความหวังเป็นแนวคิดหรือการคาดการณ์ล่วงหน้า ตามประสบการณ์ของบุคคลในสิ่งที่จะเกิดขึ้น ความหวังที่จะเกิดจากประสบการณ์ในอดีตเป็นประสบการณืที่มีอิทธิพลต่อความหวัง ซึ่งอาจเป็นประสบการณ์ ที่รู้สึกพึงพอใจต่อบริการที่เคยได้รับ หรือเป็นประสบการณ์ที่รู้สึกไม่พึงใจกับบริการที่เคยได้รับมาก็ได้ ได้มี นักวิชาการหลายท่าน ได้ให้ความหมายของ ความหวัง ไว้ว่า สไนเดอร์ (Snyder, 2000) ได้ให้ความหมายว่า ความหวังเป็นกระบวนการทางความคิดที่รวบรวม

22 ความคิดทั้งวิถีทางและความตั้งใจเพื่อมุ่งไปสู่จุดมุ่งหมายที่ต้องการ บุคคลที่เชื่อว่าพวกเขาสามารถสร้างวิถีทาง ที่จะเอื้อมไปให้ถึงเป้าหมาย (Pathway) และความคิดที่เป็นความหวังเป็นพลังแห่งความตั้งใจ (Agency) การที่ บุคคลมีความหวังมากนั้นคือความเชื่อพวกเขามีทั้งความหมายและแรงจูงใจที่จะไปให้ถึงจุดมุ่งหมายที่ต้องการ ดูฟอลท์และมาร์ทอคซิโอ (Defult & Martochio, 1985) ได้ให้ความหมายว่า ความหวัง หมายถึง เป็นพลังงานพลวัตร มีหลายมิติ มีความมั่นใจอนาคตที่ดี ในสิ่งที่เป็นไปได้เป็นจริงของแต่ละบุคคล ดูฟอลท์และมาร์ทอคชิโอ (Dufault & Martocchio, 1985) ได้แบ่ง องค์ประกอบความหวังออกเป็น 2 ด้าน ได้แก่ 1. ความหวังทั่วไป (Generalized or global hope) เป็นความหวังที่มีความเป็นนามธรรมสูง ขอบเขตกว้างเปรียบเสมือนสิ่งที่สัมผัสไม่ได้ แต่จะช่วยป้องกันความสิ้นหวัง (despair) เมื่อบุคคลประสบความ ล้มเหลวในความหวังเฉพาะ ทำให้บุคคลสามารถคงไว้ซึ่งความหมายใน ชีวิต ทั้งอดีต ปัจจุบัน และอนาคต โดย มีความหวังทั่วไปเป็นแรงจูงใจที่รับผิดชอบต่อชีวิต ช่วยให้บุคคล สามารถดำเนินชีวิตได้อย่างรอบคอบ 2. ความหวังเฉพาะ (Particularized or specific hope) เป็นความหวังที่มีความชัดเจนเป็นรูปธรรม เป็นสิ่งที่สำคัญต่อชีวิต ก่อให้เกิดพลังในการปรับตัวต่ออุปสรรคต่างๆ นอกจากนี้แล้ว ดูฟอลท์และมาร์ทอคชิโอ (Dufault & Martocchio, 1985) ได้แบ่ง ความหวังออกเป็น 6 มิติ ดังนี้ 1) มิติด้านอารมณ์ (Affective dimension) คือ อารมณ์และความรู้สึก ผู้ที่มีความหวังจะมีความรู้สึก ในทางที่ดีและเชื่อมั่นในสิ่งที่หวัง มีความรู้สึกมั่นใจ ไว้วางใจ มีความสุข แม้ว่าบางครั้งอาจไม่มั่นใจในความหวัง อย่างไรก็ดีความไม่มั่นใจเช่นนั้นอาจก่อให้เกิดความวิตกกังวล หวั่นไหว ความเครียด แต่ถ้าบุคคลได้รับการ ประคับประคองช่วยเหลือให้มีความเชื่อมั่นในสิ่งที่หวังก็จะเกิดความรู้สึกอบอุ่นและมีความสุข รู้สึกว่าตนเอง เข้มแข็งมากขึ้น มีความไว้วางใจต่อสิ่งรอบตัวมากขึ้น ระดับความรู้สึกนี้จะแตกต่างไปในแต่ละบุคคล 2) มิติด้านสติปัญญา (Cognitive dimension) เป็นเรื่องที่เกี่ยวกับความประสงค์ จินตนาการ ความ สงสัย การรับรู้ ความคิด การเรียนรู้ การประมวลผล การแปลความหมาย และการตัดสินใจในมิตินี้เชื่อว่า ความหวังจะต้องตั้งอยู่บนพื้นฐานของความเป็นจริง ซึ่งขึ้นอยู่กับการรับรู้ของบุคคลต่อสถานการณ์รอบตัว เวลาที่ใช้ในการพิจารณาสิ่งที่หวังรวมถึงขอบเขตและลักษณะของสิ่งที่หวัง และการประเมินความเป็นไปได้ของ เป้าหมายที่ต้องการ ซึ่งในการประเมินความเป็นไปได้ของเป้าหมายที่ต้องการนั้น จะเป็นการประเมินตนเอง ของบุคคลถึงข้อจำกัดของความหวังตามความเป็นจริง ว่าจะเป็นไปได้มากน้อยเพียงใด ประเมินแหล่งสนับสนุน ทั้งภายในและภายนอกตนเองว่า จะส่งเสริมให้ตนบรรลุเป้าหมายตามความคาดหวังได้มากน้อยเพียงใด ลักษณะของบุคคลที่มีความหวังในมิติด้าน สติปัญญา คือ เป็นความหวังของบุคคลที่เกิดจากการไตร่ตรองแล้ว และหวังในสิ่งที่เป็นไปได้ตามความ เป็นจริงและจะละทิ้งความหวังที่พิจารณาแล้วว่าเป็นไปไม่ได้ 3) มิติด้านพฤติกรรม (Behavioral dimension) คือ การกระทำเพื่อให้บรรลุในสิ่งที่ปรารถนา ได้แก่ ด้านจิตใจ (การจัดระบบความคิด การวางแผน และการตัดสินใจ) ด้านร่างกาย (กิจกรรมของร่างกายและการ ทำหน้าที่ ได้แก่ การรับประทานอาหารที่สมดุล การออกกำลังกาย การพักผ่อน) ด้านสังคม (การแสวงหาความ ช่วยเหลือจากบุคคลอื่น) ด้านศาสนาและความเชื่อ (การสวด มนต์ การทำตามประเพณี วัฒนธรรม และความ เชื่อ)

23 (4) มิติด้านความผูกพัน (Affiliative dimension) เป็นมิติที่มุ่งเน้นของ ความรู้สึกของบุคคลที่เกี่ยวกับ ความสัมพันธ์กับบุคคลอื่นหรือสิ่งมีชีวิตอื่นๆ ซึ่งเป็นบ่อเกิดแห่งความหวัง (5) มิติด้านเวลา (Temporal dimension) ในมิตินี้กล่าวว่า ความหวังนั้น สัมพันธ์กับเวลา เป็นเรื่องที่ บุคคลคาดหวังถึงอนาคต ซึ่งในกระบวนการของความหวังนั้น บุคคลจะต้องประมวลเหตุการณ์ในอดีตและ ปัจจุบันเข้ามาประกอบการคิดด้วยระดับของความหวังนั้นอาจสัมพันธ์กับเวลาหรือไม่ก็ได้เกี่ยวกับอดีต เหตุการณ์ในอดีตที่มีอิทธิพลกับความหวังของบุคคลใน หลายๆด้าน เช่น บุคคลที่เคยสมหวังในอดีตมักจะมีหวัง ว่าตนเองจะประสบความสำเร็จอีกในอนาคต หรือความผิดหวังในอดีตเป็นบทเรียนให้บุคคลมีการปรับตัวและ แก้ไขปัญหา และหวังว่าเหตุการณ์ผิดหวัง ในอดีตจะไม่เกิดขึ้นอีกในอนาคตเกี่ยวกับปัจจุบัน มีผลต่ออนาคต โดยบุคคลมักจะสานต่อสถานการณ์ ปัจจุบันไปสู่อนาคต บุคคลหวังว่าในปัจจุบันจะประกอบเป็นส่วนหนึ่งของ อนาคต หรือหวังว่าการ เปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในปัจจุบันจะนำไปสู่อนาคตที่ดีกว่าเกี่ยวกับอนาคต ความหวัง ของบุคคลแตกต่างกันออกไป และอาจเป็นความหวังที่กำหนดช่วงเวลาเฉพาะที่จะบรรจุผลสำเร็จหรือไม่ก็ได้ (6) มิติด้านสถานการณ์แวดล้อม (Contextual dimension) ได้แก่ สถานการณ์ในชีวิตที่พบบ่อย ได้แก่ การสูญเสีย รองลงมา ได้แก่ การแลกเปลี่ยนโอกาส ประสบการณ์ความคิด ความรู้สึกกับบุคคลอื่น สิ่งที่ ทำให้มีการตั้งเป้าหมายเปลี่ยนแปลง หรือดัดแปลงเป้าหมาย การพิจารณาถึงคุณค่าของบุคคลและความหมาย ในชีวิต เป็นต้น ต่อมาเฮิร์ท (Herth, 1992) ได้ปรับองค์ประกอบความหวังของดูฟอลท์และ มาท็อคชิโอ (Dufault & Martocchio, 1985) โดยรวมด้านที่คาบเกี่ยวกันเข้าด้วยกันเพื่อลดความซ้ำซ้อน โดยได้แบ่งเป็น 3 ด้าน คือ 1. ความรู้สึกที่เกิดขึ้นชั่วคราวและในอนาคต (Inner sense of temporality and future) ประกอบด้วย มิติด้านสติปัญญาและเวลา เป็นการรับรู้ภายในต่อเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในปัจจุบันและอาจจะ เกิดขึ้นในอนาคต ซึ่งเป็นการรับรู้ในทางบวกและรู้สึกว่าสิ่งที่ต้องการสามารถเป็นไปได้จริงในอนาคต 2. ความพร้อมภายในทางบวกและการคาดหวัง (Inner positive readiness and expectancy) ประกอบด้วยมิติด้านอารมณ์และพฤติกรรมเป็นความรู้สึกเชื่อมั่นและพยายามที่จะทำเพื่อบรรลุเป้าประสงค์ เป็นความรู้สึกพร้อมที่จะทำตามแผนเพื่อให้บุคคลบรรลุถึงสิ่งที่ต้องการ 3. ความสัมพันธ์ระหว่างตนเองและบุคคลอื่น (Inner connectedness with self and others) ประกอบด้วยมิติด้านความผูกพันและสถานการณ์แวดล้อม เป็นการเห็นความสำคัญของการพึ่งพาระหว่างกัน ความเกี่ยวข้องผูกพันระหว่างตนกับบุคคลอื่น และระหว่างตนกับจิตวิญญาณ ปัจจัยที่มีผลต่อความหวัง ชไนเดอร์ (Snyder, 1994) ได้กล่าวถึงปัจจัยที่มีผลต่อระดับความหวังบุคคลไว้หลายประการ สรุปได้ ดังนี้ 1. ความสามารถทางปัญญา เกี่ยวข้องกับการประเมินสถานการณืที่คุกคามและการรับรู้ความสามารถ หรือศักยภาพของตนในการในการรับมือสถานการณ์นั้น เมื่อเกิดสถานการณ์เลวร้ายหรือคุกคามต่อ

24 บุคคล บุคคลที่มองว่าสถานการณ์นั้นมีทางออก มีทางแก้ไข หรือบุคคลที่รับรู้ว่าตนเองมีแนวทาง สามารถจัดการกับเหตุการณ์นั้นได้ จะเป็นบุคคลที่มีความหวังในระดับสูง สอดคล้องกับแนวคิด ความหวังของโนวอทนี (Nowotny, 1989) ที่กล่าวว่าความหวังเกี่ยวข้องกับการรับรู้ว่าตนมี ความสามารถที่จะควบคุมและมีทางเลือกในสถานการณ์ที่จะก่อให้เกิดความเครียดแก่ตน 2. แรงสนับสนุนทางสังคม เป็นปัจจัยที่บุคคลได้รับจากการมีปฏิสัมพันธ์กับบุคคลอื่น เช่น ครอบครัว เพื่อน ทำให้บุคคลได้รับการช่วยเหลือทางด้านร่างกาย การตอบสนองความต้องการด้านจิตใจและ อารมณ์ รวมถึงการยอมรับจากสังคม การได้รับการสนับสนุนด้านต่างๆเหล่านี้ ช่วยส่งเสริมให้บุคคล เกิดความหวัง 3. ภาวะสุขภาพกาย ชไนเดอร์มองว่าสุขภาพกายเป็นเป้าหมายพื้นฐานไปสู่เป้าหมายอื่นๆ เนื่องจาก ร่างกายกับจิตใจมีความสัมพันธ์กันอย่างใกล้ชิด บุคคลที่มีสุขภาพกายแข็งแรงสมบูรณ์ย่อมมีพลังใจที่ จะคิดหาแนวทางไปสู่เป้าหมายที่ต้องการ รวมทั้งมีความพร้อมในการปฏิบัติกิจกรรมนั้นด้วย สอดคล้องกับการศึกษาเกี่ยวกับความหวังของผู้สูงอายุในชุมชนและในสถานดูแลผู้สูงอายุ ของเฮิร์ท (Herth, 1993) ผลพบว่าภาวะสุขภาพเป็นปัจจัยหนึ่งที่มีอิทธิพลต่อระดับความหวังผู้สูงอายุ 4. ประสบการณ์ของความสำเร็จในอดีตของตนหรือผู้อื่น หรือความสามารถเอาชนะอุปสรรคสู่เป้าหมาย ได้ โดยเฉพาะประสบการณืเกี่ยวกับความสำเร็จในการบรรลุเป้าหมายเป็นปัจจัยสำคัญอย่างหนึ่งที่มี ผลต่อการกระตุ้นและเสริมสร้างบุคคลให้มีความหวัง นอกจากปัจจัยต่างๆข้างต้นแล้วยังมีปัจจัยด้านความศรัทธา ความเชื่อทางศาสนา ปรัชญาหรือสิ่ง เหนือธรรมชาติ ซึ่งเป็นแหล่งของความหวังเฉพาะของบุคคล โดยอยู่บนความเชื่อของแต่ละบุคคล (Farran, Herth,& Popovich, 1995 ; Miller, 1991) ดังการศึกษาถึงความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยคัดสรรกับความหวัง ของผู้สูงอายุฟาร์แรนและแมคแคน (Farran & McCann, 1989) พบว่าความเชื่อทางศาสนาเป็นตัวแปรหนึ่งใน สามปัจจัยที่ทำนายความหวังได้ดีที่สุด ซึ่งปัจจัยความเชื่อ ความศรัทธรานี้ มีความเกี่ยวข้องกับความสามารถ ทางปัญญาของบุคคล กล่าวคือ ความเชื่อ ความศรัทธาในสิ่งหนึ่งสิ่งใดทำให้บุคคลมีเครื่องยึดเหนี่ยวจิตใจ และ มีพลังในการจัดการกับปัญหาหรือเหตุการณ์ที่มาคุกคามได้ โดยสรุปความหวังของผู้สูงอายุหลังผ่าตัด หมายถึง แรงขับที่เกิดจากความมั่นใจ การพึ่งพาบุคคลอื่นๆ อนาคตที่เป็นไปได้ ความเชื่อด้านจิตวิญญาณ ความพยายาม ความกระตือรือร้นและพลังภายในบุคคลที่ทำให้ บุคคลนั้นประสบความสำเร็จในการฟื้นฟูสภาพ

25 ทฤษฎีการจัดการกับอาการของดอร์จและคณะ แบบจำลองการจัดการกับอาการ (Symptom management model) มีรูปแบบการจัดการที่ หลากหลายได้มีการศึกษาและเผยแพร่ครั้งแรก Larson et al. (1994) ซึ่งอาการ (Symptom) เป็น ประสบการณ์การรับรู้ของบุคคลต่อการเปลี่ยนแปลงทางชีวจิตสังคม ความรู้สึกและความคิดเป็นสิ่งสำคัญที่ทำ ให้บุคคลมาพบเจ้าหน้าที่สุขภาพ รวมทั้งเป็นปัญหาสำคัญที่บุคคลและครอบครัวต้องรับผิดชอบในการจัดการ กับอาการและผลที่เกิดขึ้น ต่อมา Dodd et al. (2001) ซึ่งเป็นผู้มีบทบาทสำคัญในการจัดตั้งศูนย์การวิจัยการศึกษาเกี่ยวกับการ จัดอาการเพื่อพัฒนาความรู้ทางด้านการจัดการอาการในประเทศสหรัฐอเมริกา ได้พัฒนาแนวคิดแบบจำลอง การจัดการกับอาการต่อจาก Larson et al. (1994) ซึ่ง Dodd et al. (2001) เชื่อในประสบการณ์และ ศักยภาพของผู้ที่มีประสบการณ์เกี่ยวกับอาการนั้น ๆ และเชื่อว่าบุคคลมีความสามารถในการจัดการดูแล สุขภาพของตนได้อย่างมีประสิทธิภาพ เมื่อใดก็ตามที่บุคคล ไม่สามารถดูแลสุขภาพได้ด้วยตนเอง บุคลากร ทางด้านสุขภาพจะเข้าไปช่วยเหลือและสนับสนุนเพื่อเพิ่มศักยภาพให้คนมีความสามารถในการดูแลสุขภาพของ ตนเองอีกครั้งหนึ่งการจัดการกับอาการเป็นส่วนหนึ่งของปฏิบัติการพยาบาล เป็นกุญแจของความรู้และการ ยอมรับทางด้านการพยาบาล ซึ่งเมื่อใดก็ตามที่กลวิธีการจัดการอาการไม่เกิดประสิทธิภาพ จะต้องมีการ ทบทวนและประเมินประสบการณ์การเกิดอาการและกลวิธีที่ใช้ในการจัดการอาการใหม่ เนื่องจากอาการ มี การเกิดแบบพลวัต (Dynamic) วิธีการในการจัดการอาการแบบเดิมอาจไม่มีความเหมาะสมกับอาการแสดงที่ เกิดในขณะนั้นการทบทวนการประเมินใหม่เป็นการกระตุ้น ให้บุคคลคิดค้นหาวิธิีการที่เหมาะสมในการจัดการ ต่อไป ซึ่งแนวคิดแบบจำลองการจัดการกับอาการ (Symptom) แบบจําลองการจัดการอาการ (Model of symptom management) ของดอดด์และคณะ (Dodd et al., 2001)พัฒนามาจากแบบจําลองการจัดการอาการของลาร์สันและคณะ (Larson, Dott, Douglas, Faucett, & Froelicher, 1994) ได้กล่าวถึง 3 มโนทัศน์ที่มีความสัมพันธ์กัน ได้แก่ ประสบการณ์การมีอาการ (Symptom experience) กลวิธีการจัดการอาการ (Symptom management strategies) และ ผลจากการ จัดการอาการ (Outcomes)

26 ภาพที่ 2รูปแบบการจัดการอาการตามแนวคิดของ ดอดด์ และคณะ (Dodd et al., 2001) หมายเหตุ. แหล่งที่มาจาก “Advancing the science of symptom management” by M. Dodd, S. Janson, N. Facione, J. Faucett, E. Froelicher, J. Humphrey, . . . D. Taylor, 2001, Journal of Advanced Nursing, 33(5), p. 670. มโนทัศน์ของแบบจําลองการจัดการอาการ ประกอบด้วย 3 มโนทัศน์หลัก ได้แก่ 1. ประสบการณ์การมีอาการ (Symptom experience) เป็นการรับรู้ของแต่ละบุคคลต่ออาการโดย การประเมินความหมายของอาการและการตอบสนองต่ออาการมีปฏิสัมพันธ์กัน ซึ่งนำไปสู่การตั้งข้อสังเกตถึง การเปลี่ยนแปลงไปจากปกติจากสิ่งที่ตนเองเคยรู้สึกหรือเคยปฏิบัติโดยบุคคลจะประเมินและตัดสินจากความ รุนแรง สาเหตุภาวะคุกคามและผลของอาการต่อชีวิต การตอบสนองต่ออาการเป็นการตอบสนองทางด้าน ร่างกายจิตใจ จิตสังคม และพฤติกรรม จะเริ่มประเมินเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วยจากการสร้างสัมพันธภาพ เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความไว้วางใจ และลดความวิตกกังวล จากนั้นจึงสอบถามถึงประสบการณ์อาการ อาการไม่สุข สบายที่พบจาก โรคและการรักษาที่ได้รับ และวิธีการจัดการกับอาการที่เกิดขึ้น ร่วมกับสอบถามความรู้ เกี่ยวกับ โรค การรักษา และสาเหตุและผลกระทบจาก อาการที่เกิดขึ้นของผู้ป่วย ด้วยคำถามปลายเปิดและ ให้ผู้ป่วยเล่าประสบการณ์ โดยให้ความสนใจ ในการรับฟังพร้อมทั้งแสดงความต้องการในการให้ความ ช่วยเหลือ จะทำให้ผู้ป่วยกล้าเปิดเผยปัญหา และความต้องการของตนเองมากขึ้น ซึ่งช่วยทำให้พยาบาลได้ รับทราบมุมมองการรับรู้ความเหนื่อย ล้าของผู้ป่วย และวางแผนให้ความช่วยเหลือได้ถูกต้อง สอดคล้องกับ ความต้องการในการดูแล ตนเองเพื่อบรรเทาความเหนื่อยล้าที่มีความแตกต่างกันในแต่ละบุคคล 2. วิธีการจัดการอาการ (Symptom management strategies) เป็นกระบวนการที่บุคคลสามารถใช้ ในการจัดการ อาการเพื่อบรรเทาหรือชะลอผลลัพธ์ด้านลบของ อาการนั้นให้เกิดช้าที่สุด ตามเป้าหมายของ บุคคล ที่กำหนดไว้อย่างชัดเจนโดยการประเมินและคิดค้นหาวิธีในการจัดการโดยการใช้วิธีการดูแลตนเอง การ ใช้ยาในการบรรเทาอาการและการอาศัยบุคลากรในทีมสุขภาพโดยการจัดการกับอาการจะเริ่มต้นด้วย การ ประเมินประสบการณ์การมีอาการจากการรับรู้ในมุมมองของผู้ป่วย ในแต่ละรายก่อนเพื่อจะสามารถนำไปสู่ กลวิธีการจัดการกับอาการตามด้วยการแยกแยะวิธีการทางการพยาบาลที่มีปัญหาและการจัดการกับอาการ ซึ่ง

27 วิธีการจัดการอาจจะมีเป้าหมายเพียงแค่ผลลัพธ์เดียวหรือมากกว่าหนึ่งผลลัพธ์โดยการจดัการกับอาการเป็น กระบวนการที่มีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลาหรือเปลี่ยนแปลงตามความยินยอมหรือไม่ยินยอมของผู้ป่วย ซึ่งวิธี ในการจัดการกับอาการที่บุคคลเลือกเพื่อขจัดหรือบรรเทาอาการด้วยการรักษาทางการแพทย์ การพึ่งพา เจ้าหน้าที่สุขภาพและการดูแลตนเอง โดยประเมินว่าใช้วิธีอะไร (What) ทำอย่างไร (How) ทำอย่างไร (How) ทำเพื่ออะไร (Why) ใครเป็นคนทำ (Who) ทำกับใครหรือใครมีส่วนร่วมเกี่ยวข้อง (To whom) ทำที่ไหน (Where) ทำเมื่อไหร (When) และใช้เวลานานเท่าไหร (How much) โดยวิธีในการจัดการอาการ ประกอบไปด้วย การแลกเปลี่ยนเรียนรู้วิธีการจัดการอาการ ด้วยการนำ ข้อมูลจากประสบการณ์เดิมของผู้ป่วย มาใช้ในการปรับเปลี่ยนการรับรู้เกี่ยวกับอาการ และวิธีการจัดการ อาการให้กับผู้ป่วยร่วมกับ พยาบาล ทำให้ผู้ป่วยมีความเข้าใจและรับรู้เกี่ยวกับอาการที่เกิดขึ้นตามความเป็น จริงของ ตนเองนำไปสู่การปฏิบัติวิธีการจัดการอาการที่ถูกต้องและเหมาะสมกับตนเองได้ง่ายขึ้น การฝึก ทักษะการปฏิบัติวิธีการจัดการอาการร่วมกับ พยาบาล และการให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการ เลือกใช้วิธีการ จัดการอาการของตนเอง ซึ่ง สามารถปรับเปลี่ยนวิธีการจัดการอาการได้ตลอดเวลาจนกว่าผู้ป่วยจะพึงพอใจ ท าให้ผู้ป่วยมีการปฏิบัติวิธีการจัดการอาการ และมีทักษะการ ดูแลตนเองที่จำเป็นเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง 3. ผลลัพธ์จากการจัดการอาการ (outcome) เป็นผลลัพธ์ที่เกิดจากประสบการณ์การมีอาการ และ กลยุทธ์ในการจัดการอาการ โดยการประเมินผลจะประเมินจากการนำความรู้หรือ ข้อมูลที่ได้รับในการจัดการ อาการร่วมกับผู้ป่วยเป็นระยะ ด้วยการพูดคุยและให้ผู้ป่วยเล่าถึงวิธีการปฏิบัติการจัดการอาการของตนเอง ปัญหาหรือ อุปสรรคที่เกิดขึ้น ผลลัพธ์หลังจากการจัดการ อาการ และมีการวางแผนแก้ไขปัญหาร่วมกัน รวมถึงมีการติดตามการปฏิบัติกิจกรรมของผู้ป่วย จะทำให้พยาบาลประเมินความสม่ำเสมอของการปฏิบัติ กิจกรรม ปัญหาหรืออุปสรรค และวิธีการแก้ไขปัญหาเบื้องต้นของผู้ป่วยได้ ทำให้พยาบาลให้การช่วยเหลือ ผู้ป่วยแต่ละรายได้อย่างเหมาะสม ส่งผลให้ผู้ป่วยมีความสนใจในการดูแลตนเองมากขึ้น มีความมั่นใจและพึง พอใจในการที่จะปฏิบัติวิธีการจัดการอาการของตนเองอย่างต่อเนื่อง และ ไม่เกิดผลกระทบเชิงลบที่เป็น อันตรายในระหว่าง การปฏิบัติกิจกรรม โดยผลลัพธ์ที่ได้จะสามารถประเมินได้จากระดับอาการ ซึ่งเป็นตัวชี้วัด ที่บ่ง บอกถึงคุณภาพในการจัดการอาการได้โดยตรง 3. ผลจากการจัดการอาการ (Outcomes) เป็นผลที่เกิดจากประสบการณ์การมีอาการและเป็นผลที่ได้ จากวิธิีการจัดการกับอาการโดยผลลัพธ์จะมุ่งไปที่ 8 ปัจจัย คือ ค่าใช้จ่าย (Costs) สภาวะอารมณ์ (Emotional status) การดูแลตนเอง (Self-care) ภาวะการทําหน้าที่ (Functional status) คุณภาพชีวิต (Quality of life) อัตราการเกิดโรคและการเกิดโรคร่วม (Morbidity & Co-morbidity) อัตราการ ตาย (Mortality) และสภาวะ อาการ (Symptom status) โดยแบบจำลองการจัดการอาการมีข้อตกลงเบื้องต้น (Model assumption) 6 ข้อ (Dodd et al.,2001) ได้แก่ 1. มาตรฐานที่สําคัญของการศึกษาอาการอยู่บนพื้นฐานของการรับรู้ประสบการณ์ของแต่ละบุคคล 2. บุคคลที่ไม่เคยมีประสบการณ์เกี่ยวกับอาการที่เกิดขึ้นสามารถนําแบบจําลองการจัดการอาการมา ใช้ได้การจัดการอาการสามารถทำได้แม้ว่าอาการยังไม่เกิดขึ้น

28 3. ผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านการสื่อสารด้วยการพูด เช่น เด็กทารก หรือผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดสมองทำ ให้เกิดปัญหาด้านการพูดต้องใช้ครอบครัวหรือผู้ดูแลผู้ป่วยในการจดัการอาการที่เกิดขึ้น 4. กลวิธิในการจัดการอาการอาจมีเป้าหมายอยู่ที่บุคคล กลุ่มครอบครัวหรือสิ่งแวดล้อมในการทำงาน 5. การจัดการอาการเป็นกระบวนการที่เป็นพลวัตรที่มีการเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลาตามความ ต้องการของผู้ป่วยและผลลัพธ์เกิดขึ้นจากปัจจัยส่วนบุคคล ภาวะสุขภาพและความเจ็บป่วยหรือสิ่งแวดล้อม นอกจากนี้ การจัดการอาการทั้ง 3 มโน ทัศน์ ยังพบว่ามีปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการจัดการ อาการ ประกอบด้วยปัจจัย 3 ด้าน (Dodd et al., 2001) ดังนี้ 1. ด้านบุคคล (person domain) เป็น ปัจจัยที่มีความเกี่ยวข้องกับประสบการณ์เกี่ยวกับ อาการ โดย จะส่งผลทำให้บุคคลมีการรับรู้และการตอบสนองต่ออาการที่แตกต่างกัน ได้แก่ ลักษณะ ส่วนบุคคล เช่น เพศ อายุ การศึกษา และลักษณะทางด้านจิตใจ ด้านสังคม และด้านสรีรวิทยา ซึ่ง นับเป็นสิ่งที่อยู่ภายในตัวบุคคล ส่งผลทำให้แต่ละบุคคลมีมุมมองหรือประสบการณ์ในการมีอาการที่แตกต่างกัน 2. ด้านสุขภาพและความเจ็บป่วย (health and illness domain) เป็นปัจจัยที่มีความเกี่ยวข้องกับ ประสบการณ์การมีอาการ กลยุทธ์การ จัดการอาการ และผลลัพธ์จากการจัดการอาการ โดยเป็นปัจจัยที่มีผล ต่อการเกิดอาการ การรักษาและผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นทั้งทางตรงและทางอ้อม จึงทำให้บุคคลมีการรับรู้ถึงความไม่ สุขสบาย รวมทั้งมีการตอบสนองต่ออาการนั้นที่แตกต่างกัน ซึ่งส่งผลถึงการเลือกใช้วิธีการจัดการอาการ และ ผลลัพธ์ที่จะเป็นตัวบ่งบอกถึงคุณภาพในการจัดการอาการที่ไม่เหมือนกัน เพื่อให้เกิดความเหมาะสมกับสภาพ ของบุคคลและความเจ็บป่วยที่เกิดขึ้น ได้แก่ ปัจจัยเสี่ยง ต่าง ๆ สถานะทางสุขภาพ เช่น ความสามารถในการ ปฏิบัติกิจกรรมและสภาพจิตใจ โรคและการบาดเจ็บหรือความพิการ เป็นต้น 3. ด้านสิ่งแวดล้อม (environment domain) เป็นปัจจัยที่มีความเกี่ยวข้องกับประสบการณ์การมี อาการและกลยุทธ์การจัดการอาการ โดยจะมีผลต่อการรับรู้ความเจ็บป่วยหรืออาการที่เกิดขึ้นแตกต่างกัน จึง ทำให้บุคคลมีการตัดสินใจเลือกรับการรักษา และวิธีการจัดการอาการ ที่ไม่เหมือนกัน ประกอบด้วย สิ่งแวดล้อมทางด้านกายภาพ เช่น บ้าน ที่ทำงาน และโรงพยาบาล สิ่งแวดล้อมทางสังคม เช่น เครือข่ายหรือ แหล่งสนับสนุนทางสังคม และสัมพันธภาพระหว่างบุคคล และสิ่งแวดล้อมทางวัฒนธรรม เช่น ความเชื่อ ค่านิยม รวมทั้งการปฏิบัติที่เป็นเอกลักษณ์ของกลุ่ม ชนชาติ เชื้อชาติ หรือศาสนา เป็นต้น การส่งเสริมการจัดการอาการตาม แนวคิดการจัดการอาการของดอดด์และคณะ (Dodd et al., 2001) เป็นแนวคิดที่อาศัยการมีปฏิสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับพยาบาลที่คำนึงถึง ความเป็นปัจเจกของบุคคล จึง สามารถช่วยจัดการกับอาการที่มีความหลากหลายและแตกต่างกันในแต่ละบุคคลได้อย่างเหมาะสม โดยจากผล การนำแนวคิดการจัดการอาการไปใช้แสดงให้เห็นว่าแนวคิดนี้สามารถช่วยให้ผู้ป่วยมีความพึงพอใจและ ยอมรับกับวิธีการปฏิบัติการจัดการอาการของตนเอง จึงทำให้ผู้ป่วยมีการจัดการอาการของตนเองได้อย่าง ต่อเนื่องและสามารถบรรเทาอาการ ไม่สุขสบายต่าง ๆ ได้ข้อเสนอแนะเพื่อการนำไปใช้การนำแนวคิดการ จัดการอาการไปใช้ในการปฏิบัติการพยาบาล หากเป็นพยาบาลที่เป็นพยาบาลผู้จัดการรายกรณี หรือเป็น บุคคลที่ดูแลผู้ป่วยได้อย่างต่อเนื่อง จะสามารถวางแผนการจัดการดูแลสุขภาพร่วมกับผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม และตรงกับความต้องการ รวมทั้งสามารถช่วยให้ผู้ป่วยมีการพัฒนาทักษะในการดูแลตนเองได้เพิ่มขึ้น

29 เนื่องจากกิจกรรมในการส่งเสริมการจัดการอาการจะเป็นกิจกรรมที่ต้องอาศัยความต่อเนื่องในการดูแลจาก พยาบาลหรือบุคคลคนเดิมที่รับรู้ปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยอย่างลึกซึ้งมาโดยตลอด ประกอบกับการมี ความรู้ในเรื่องโรค การรักษาที่ได้รับและวิธีการจัดการกับอาการรูปแบบต่าง ๆ รวมถึงมีทักษะในการใช้แนวคิด การจัดการอาการ จึงจะทำให้สามารถให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยได้ครอบคลุมกับปัญหาสุขภาพ และเกิด ประโยชน์สูงสุดกับผู้ป่วย สรุป จากรูปแบบการจัดการอาการปวดของดอดต์และคณะเป็นกระบวนการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา ประกอบด้วยประสบการณ์อาการ วิธีการจัดการอาการและผลลัพธ์ของการจัดการอาการ โดยอยู่ภายใต้ อิทธิพลของมโนมติของศาสตร์ทางการพยาบาล ได้แก่ ด้านบุคคล ด้านสุขภาพและความเจ็บป่วยและด้าน สิ่งแวดล้อม ซึ่งผู้วิจัยนำมาใช้เป็นกรอบแนวคิดในการวิจัยเนื่องจากสามารถอธิบายประสบการณ์อาการ วิธี จัดการอาการและผลลัพธ์ของการจัดการอาการผู้สูงอายุที่มีความปวดแบบพลันได้ งานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับการจัดการความปวดในผู้สูงอายุหลังผ่าตัดช่องท้อง จากการศึกษาของ(อรพรรณ ไชยชาติ; 2549 ) ที่ศึกษาความรุนแรงของความปวด ปัจจัยส่วนบุคคล ความคาดหวังและ ความพึงพอใจของผู้ป่วยต่อการจัดการกับความปวดหลังผ่าตัด ช่องท้องของทีมสุขภาพ ผลการวิจัยพบว่าความคาดหวังของผู้ป่วยต่อการจัดการกับความปวดของทีมสุขภาพได้รับการตอบสนองโดยมี ค่าเฉลี่ยการคาดการณ์ โดยรวมอยู่ในระดับน้อย ค่าเฉลี่ยการรับรู้จริงโดยรวมอยุ่ในระดับปานกลาง ความพึง พอใจของผู้ป่วยต่อการจัดการกับความปวดมีค่าเฉลี่ยโดยรวมและรายด้านอยู่ในระดับมากทั้งหมด ปัจจัย ส่วน บุคคล ความรุนแรงของความปวดและความคาดหวังของผู้ป่วยต่อการจัดการกับความปวดของทีมสุขภาพ (แพทย์และพยาบาล) ร่วมกันทำนายความพึงพอใจของผู้ป่วยต่อการจัดการกับความปวดของทีมสุขภาพได้ร้อย 20 (adjusted R2 = .20, p < .01) ปัจจัยส่วนบุคคล ความรุนแรงของความปวด และความคาดหวังของผู้ป่วย ต่อการจัดการกับความปวดของแพทย์และพยาบาล เมื่อจำแนกเป็นรายด้านพบว่า ร่วมกันทำนายความพึง พอใจของผู้ป่วยต่อการจัดการกับความปวดของแพทย์และของพยาบาลได้ ร้อยละ 21 และ 14 (adjusted R2 = .21, p < .01 และ adjusted R2 = .14, p < .01 ตามลำดับ) จากการศึกษาของ จุฑารัตน์ สว่างชัย และ ศรีสุดา งามขำ (2560)ผลการวิจัยพบว่าในระยะ 24 ชั่วโมงแรกหลงัการผ่าตัดช่องท้องผู้ป่วยส่วนใหญ่มีความปวดอยู่ใน ระดับปานกลาง (ร้อยละ 56.00) ตำแหน่ง ของความปวดที่ตรงกลางหน้าท้อง (ร้อยละ 46.50) ลักษณะของความ ปวดเป็นแบบปวดจี๊ด (ร้อยละ 10.50) สิ่งที่ทา ให้ความปวดเพิ่มขึ้น คือเวลาขยับตัว (ร้อยละ 78.00) สิ่งที่ทำ ให้ความปวดลดลง คือ การนอนพัก (ร้อยละ 57.00) วิธีการจัดการความปวดที่เลือกใช้ คือ การไม่ใช้ยา (ร้อยละ 47.50) รองลงมาคือการใช้ยา แปวด (ร้อยละ 29.50) การตั้งเป้าหมายไว้ว่าความปวดควรอยู่ในระดับใดมีความสัมพันธ์กับระดับความปวด หลังผ่าตัดอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(p=.003) แต่ปัจจัยด้านอายุ ชนิดของการ ผ่าตัดและระยะเวลาในการ

30 ผ่าตัดไม่มีความสัมพันธ์กับระดับความปวดหลังผ่าตัดเพื่อการพยาบาลที่มีประสิทธิภาพ พยาบาลควรส่งเสริม ให้ผู้ป่วยตั้งเป้าหมายระดับความปวดที่อยู่บนกรอบความจริงของสภาพ ผู้ป่วยและให้การดูแลจัดการความปวด สอดคล้องกับเป้าหมายที่กำหนดไว้ จากการทบทวนวรรณกรรมและงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง ดังกล่าวมาจะเห็นได้ว่าผู้สูงอายุต้องเผชิญกับการ เปลี่ยนแปลงทั้งทางด้านร่างกายและด้านจิตใจไปในทางเสื่อม ซึ่งก่อให้เกิดความเครียดต่อผู้สูงอายุอย่างมาก หากผู้สูงอายุไม่สามารถปรับตัวได้ จะสะท้อนให้เกิดปัญหา ทางด้านจิตสังคมตามมา ความหวังเป็นสิ่งที่จำเป็น และมีความสำคัญต่อการดำรงอยู่ของบุคคล คือ ช่วยป้องกันความเสื่อมของทั้งร่างกายและจิตใจ รวมทั้งช่วย ส่งเสริมการปรับตัว ช่วยให้เกิดความเข้มแข็งทั้งทางร่างกายและจิตใจในการเผชิญกับเหตุการณ์ต่างๆที่เกิดขึ้น การจัดการความปวดหลังผ่าตัดจึงเป็นบทบาทสำคัญของพยาบาลที่จะต้องประเมินระดับความปวด โดยการ ซักถาม สังเกตอาการที่แสดงออกถึงความเจ็บปวด พร้อมทั้งให้ความรู้เกี่ยวกับการจัดการความปวด โดยไม่ใช้ยา ร่วมกับการให้ยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษา ติดตามอาการปวด และผลข้างเคียงจากการใช้ยา ที่อาจจะเกิดขึ้น พร้อมทั้งให้ความช่วยเหลือแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการใช้ยาเพื่อ ให้ผู้ป่วยมีความ ปลอดภัยมากที่สุด

31 บทที่ 3 วิธีดำเนินการวิจัย วิธีการดำเนินวิจัย การวิจัยครั้งนี้เป็นการวิจัยแบบพรรณนาเชิงหาความสัมพันธ์ (Descriptive correlational research) เพื่อศึกษาปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับการจัดการอาการปวดในผู้สูงอายุหลังการผ่าตัดช่องท้อง ได้แก่ อาการ รบกวน ระดับความปวด ระดับความรุนแรงและความหวัง ในแผนกศัลยกรรม โรงพยาบาลตติยภูมิแห่งหนึ่ง ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง ประชากรที่ใช้ในการศึกษาครั้งนี้ คือ ผู้ป่วยหลังผ่าตัดซึ่งเป็นผู้สูงอายุหลังผ่าตัดในโรงพยาบาลตติยภูมิ จังหวัดสุพรรณบุรี คำนวณขนาดกลุ่มตัวอย่างด้วยโปรแกรมสำเร็จรูป G*Power 3.12 (Faul, Erdfelder, Lang & Buchner, 2007) กำหนดใช้สถิติสหสัมพันธ์ไบวาริเอต (Correlation bivariate normal model) ใน การทดสอบความสัมพันธ์ตัวแปรแบบทางเดียว (One tail test) ระบุขนาดอิทธิพล (Effect size) เป็นแบบ ขนาดกลาง หาค่า r ในงานวิจัยที่ใกล้เคียงหาค่าเฉลี่ยเท่ากับ .22 เลือกขนาดอิทธิพลเท่ากับ .25 เพราะงาน พยาบาลส่วนใหญ่มีค่าอิทธิพลน้อยกว่า .30 กำหนดความเชื่อมั่นทางสถิติที่ระดับ .05 และกำหนดอำนาจการ ตรวจสอบ (Power of test) ที่ .80 คำนวณได้ขนาดกลุ่มตัวอย่าง 97 ราย ทั้งนี้ผู้วิจัยได้เพิ่มกลุ่มตัวอย่างอีก 3 ราย เพื่อลดการสูญเสียข้อมูล ได้ขนาดกลุ่มตัวอย่างเท่ากับ จำนวน 100 ราย ทำการเลือกกลุ่มตัวอย่างแบบสุ่ม (random sampling) ตามเกณฑ์การคัดเข้า (inclusion criteria) คือ คัดเลือกกลุ่มตัวอย่างประชากร ซึ่งมี คุณสมบัติ ดังนี้ 1) อายุมากกว่า 60 ปี 2) สามารถอ่าน เขียนและสื่อสารภาษาไทยเข้าใจ 3) ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ เช่น โรคหัวใจเฉียบพลัน 4) มีความสมัครใจและยินดีเข้าร่วมโครงการ เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัยเป็นแบบสอบถามที่ผู้วิจัยสร้างขึ้นจากการทบทวนวรรณกรรม ตำรา เอกสาร และผลการวิจัยที่เกี่ยวข้อง ส่วนที่ 1 แบบสอบถามข้อมูลส่วนบุคคลแบ่งเป็น 2 ด้าน คือ

32 1) ข้อมูลทั่วไป ได้แก่ เพศ อายุ สถานภาพสมรส ระดับการศึกษา อาชีพ 2) ข้อมูลประวัติความเจ็บป่วย ได้แก่ การวินิจฉัยโรค การผ่าตัดในอดีต โรคประจำตัว ความปวดใน อดีต การผ่าตัด ระยะเวลาที่ผ่าตัด ยาที่ผู้ป่วยได้รับเพื่อบรรเทาอาการปวด แนวรอยการผ่าตัด ส่วนที่ 2 แบบวัดระดับความปวด ในการวิจัยครั้งนี้ใช้แบบวัดความปวดแบบเส้นตรงเรียงลําดับ ตัวเลข (numeric rating scale: NRS) มีการระบุตัวเลขต่อเนื่องไปตามเส้นตรง 0 -10 โดย 0 คะแนน หมายถึง ไม่ปวดเลย จนถึง 10 คะแนน หมายถึง ปวดมากที่สุด ค่าเฉลี่ยของคะแนนความปวดแบ่งเป็น 4 ระดับ ดังนี้0 คะแนน หมายถึง ไม่ปวดเลย, 0.01-3.99 คะแนน หมายถึง ปวดเล็กน้อย, 4.00 - 6.99 คะแนน หมายถึง ปวด ปานกลาง และ 7.00-10.00 คะแนน หมายถึง ปวดมาก ส่วนที่ 3 แบบสอบถามการรับรู้อาการรบกวน ในการวิจัยครั้งนี้ใช้แบบสอบถามการรับรู้อาการ รบกวน มีจำนวน 10 ข้อ ที่สร้างขึ้นโดยผู้วิจัยทบทวนวรรณกรรมอาการรบกวนที่เกิดขึ้นหลังผ่าตัด ลักษณะ ของแบบสอบถามเป็นแบบลิเคิร์ทสเกล (Likert scale) 4 ระดับประกอบด้วย ไม่มี เล็กน้อย ปานกลาง มาก แปลค่าเป็น 4 ระดับ โดยคะแนนเฉลี่ย 1.00 - 1.50 คะแนน หมายถึง มีอาการรบกวนน้อย,1.51 - 2.50 คะแนน หมายถึง มีอาการรบกวนปานกลาง, 2.51 - 3.50 คะแนน หมายถึง มีอาการรบกวนมาก และ 3.51 - 4.00 คะแนน หมายถึง มีอาการรบกวนมากที่สุด ส่วนที่ 4 แบบสอบถามระดับความรุนแรง ในการวิจัยครั้งนี้ใช้แบบสอบถามระดับความรุนแรง มี จำนวน 10 ข้อ ที่สร้างขึ้นโดยผู้วิจัยทบทวนวรรณกรรมที่เกิดขึ้นหลังผ่าตัด ลักษณะของแบบสอบถามเป็นแบบ ลิเคิร์ทสเกล (Likert scale) 4 ระดับ โดยคะแนนเฉลี่ย 1.00 - 1.50 คะแนน หมายถึง มีความรุนแรงน้อย,1.51 - 2.50 คะแนน หมายถึง มีความรุนแรงปานกลาง, 2.51 - 3.50 คะแนน หมายถึง มีความรุนแรงมาก และ 3.51 - 4.00 คะแนน หมายถึง มีความรุนแรงมากที่สุด ส่วนที่ 5 แบบสอบถามความคาดหวังผู้ป่วย ในการวิจัยครั้งนี้ ผู้วิจัยใช้แบบสอบถามความหวังของ สุนทรี วัฒนเบญจโสภา ซึ่งแปลมาจาก The Herth Hope Index (HHI) ของ Herth (Herth,1990 : 1250 - 1259) คำถามทั้งหมด จํานวน 12 ข้อ เป็นคำถามด้านบวก จำนวน 10 ข้อ ข้อความลบจะถูกกลับค่าคะแนน ก่อนนำไปรวมคะแนน ลักษณะของแบบสอบถามเป็นแบบลิเคิร์ทสเกล (Likert scale) 4 ระดับ เห็นด้วยอย่าง ยิ่ง 4 คะแนน เห็นด้วย 3 คะแนน ไม่เห็นด้วย 2 คะแนน ไม่เห็นด้วยอย่างยิ่ง 1 คะแนน คะแนนอยู่ในช่วง 12 - 48 คะแนน คะแนน 12 – 23 คะแนน มีความหวังในระดับต่ำ คะแนน 24 – 35 คะแนน มีความหวังในระดับ ปานกลาง คะแนน 36 – 48 คะแนน มีความหวังในระดับสูง ส่วนที่ 6 แบบสอบถามการจัดการอาการปวด ในการวิจัยครั้งนี้ใช้แบบสอบถามการจัดการอาการ ปวด เป็นแบบสอบถามจำนวน 10 ข้อ ที่สร้างขึ้นโดยผู้วิจัยทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้องในการจัดการตนเอง ของผู้ป่วยหลังผ่าตัด ลักษณะของแบบสอบถามเป็นแบบลิเคิร์ทสเกล (Likert scale) 4 ระดับประกอบด้วย น้อยที่สุด น้อย ปานกลาง มาก แปลค่าเป็น 4 ระดับ โดยคะแนนเฉลี่ย 1.00 - 1.50 คะแนน หมายถึง ปฏิบัติ เพื่อบรรเทาความปวดน้อย, 1.51 - 2.50 คะแนน หมายถึง ปฏิบัติเพื่อบรรเทาความปวดปานกลาง, 2.51 - 3.50 คะแนน หมายถึง ปฏิบัติเพื่อบรรเทาความปวดมาก และ 3.51 - 4.00 คะแนน หมายถึง ปฏิบัติเพื่อ บรรเทาความปวดมากที่สุด

33 การตรวจสอบคุณภาพเครื่องมือ 1. หาความเที่ยงตรงของเนื้อหาและความเป็นปรนัยของแบบสอบถามโดยนำแบบสอบถามที่ประยุกต์ เสนอต่อผู้ทรงคุณวุฒิ 5 ท่านที่มีประสบการณ์และเชี่ยวชาญด้านการดูแลผู้ป่วยศัลยกรรม ประกอบด้วย อาจารย์พยาบาล 3 ท่าน พยาบาลประจำหอผู้ป่วยศัลยกรรม 2 ท่าน 2. ผู้วิจัยนำแบบสอบถามทั้งหมดมาปรับปรุงแก้ไขตามที่ผู้ทรงคุณวุฒิเสนอแนะ และจัดทำเป็นต้นฉบับ เพื่อนำไปทดลองใช้กับผู้ป่วยที่มีลักษณะคล้ายกลุ่มตัวอย่างจำนวน 30 คน ก่อนจะนำไปใช้เก็บข้อมูลจริง ความ เชื่อมั่นของแบบสอบถามจากการหาค่าสัมประสิทธิ์แอลฟาของครอนบาค(Cronbach’s alpha coefficient) (Cronbach,1990) ได้ดังนี้ - แบบสอบถามการรับรู้อาการรบกวน มีค่าความเชื่อมั่นเท่ากับ0.83 - แบบสอบถามระดับความรุนแรง มีค่าความเชื่อมั่นเท่ากับ 0.85 - แบบสอบถามความคาดหวังผู้ป่วยมีค่าความเชื่อมั่นเท่ากับ 0.84 - แบบสอบถามการจัดการอาการปวด มีค่าความเชื่อมั่นเท่ากับ 0.85 การพิทักษ์สิทธิกลุ่มตัวอย่าง โครงการนี้ผ่านการพิจารณาจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ของวิทยาลัยพยาบาลบรม ราชชนนีสุพรรณบุรี เลขที่ 010/2562 และได้รับการอนุมัติจากผู้อำนวยการโรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช เลขที่ YM 004/2563 ผู้วิจัยได้ชี้แจงวัตถุประสงค์ รายละเอียดการวิจัย การพิทักษ์สิทธิ์ของกลุ่มตัวอย่าง จากนั้นสอบถามความสมัครใจในการเข้าร่วมการวิจัย เมื่อกลุ่มตัวอย่างยินยอมเข้าร่วมการวิจัยเปิดโอกาสให้ ผู้เข้าร่วมวิจัยสอบถามจนเกิดความเข้าใจชัดเจนก่อนเข้าร่วม ผู้เข้าร่วมวิจัยมีอิสระในการถอนตัวจากโครงการ ได้ตลอดเวลาโดยไม่ส่งผลกระทบใด ๆ ต่อแผนการรักษาและแจ้งว่าข้อมูลจะได้รับการเก็บรักษาเป็นความลับ และนำมาใช้ในการวิจัยครั้งนี้เท่านั้น โดยจะนำเสนอข้อมูลเป็นภาพรวม วิธีเก็บรวบรวมข้อมูล 1) ผู้วิจัยจะดำเนินการรวบรวมข้อมูลผู้สูงอายุที่ได้รับการผ่าตัดช่องท้องแบบนัดหมายไว้ล่วงหน้าที่เข้า รับการรักษาในหอผู้ป่วยศัลยกรรม โรงพยาบาลระดับตติยภูมิโดยทำหนังสือแนะนำตัวจากวิทยาลัยพยาบาล บรมราชชนนี สุพรรณบุรี ขออนุมัติเข้าเก็บข้อมูลถึงผู้อำนวยการโรงพยาบาล 2) เลือกกลุ่มตัวอย่างที่มีคุณสมบัติตามลักษณะประชากรที่กำหนดไว้ 3) แนะนำตัวเพื่อขอความร่วมมือและความสมัครใจของผู้ป่วย ชี้แจงวัตถุประสงค์ในการทำวิจัยพร้อม ทั้งชี้แจงขั้นตอนและรายละเอียดต่าง ๆ เมื่อกลุ่มตัวอย่างยินดีให้ความร่วมมือ ผู้วิจัยจึงดำเนินการวิจัย 4) ผู้วิจัยดำเนินการเก็บข้อมูลตามแบบสอบถามประมาณ 15 - 30 นาที อธิบายวิธีตอบแบบสอบถาม เมื่อครบ 24, 48 และ 72 ชั่วโมงหลังผ่าตัด ในช่วงเวลาเย็นของแต่ละวัน ผู้วิจัยพบผู้ป่วยและให้ผู้ป่วยประเมิน

34 อาการรบกวน ความปวด ระดับความรุนแรงความปวดหลังผ่าตัด ความคาดหวังและประเมินการจัดการความ ปวดหลังผ่าตัดในวันที่ 3 หลังการผ่าตัด 5) เมื่อสิ้นสุดการให้ข้อมูลและเก็บรวบรวมข้อมูลแล้ว ผู้วิจัยตรวจสอบความครบถ้วนของข้อมูล กล่าว ขอบคุณกลุ่มตัวอย่างที่ให้ความร่วมมือในการวิจัยจนสิ้นสุด 6) เมื่อเก็บข้อมูลเรียบร้อย ผู้วิจัยนำข้อมูลที่ได้วิเคราะห์ทางสถิติ สรุปและอภิปรายผลการวิจัย การวิเคราะห์ข้อมูล ผู้วิจัยนำข้อมูลกลุ่มตัวอย่างที่ได้มาวิเคราะห์โดย ใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์สำเร็จรูป โดยกำหนดระดับ นัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ .05 การวิเคราะห์ข้อมูลมีดังนี้ 1. วิเคราะห์ข้อมูลส่วนบุคคลของกลุ่มตัวอย่าง ด้วยการแจกแจงความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย และส่วน เบี่ยงเบนมาตรฐาน 2. วิเคราะห์คะแนนระดับความปวด ระดับความรุนแรงความปวด ความคาดหวังและการจัดการ อาการปวดด้วยการหาค่าเฉลี่ย และส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน 3. วิเคราะห์หาความสัมพันธ์ระดับความปวด แบบสอบถามการรับรู้อาการปวด การจัดการตนเอง ความหวังและการจัดการอาการปวดของผู้สูงอายุหลังผ่าตัดโดยใช้สัมประสิทธิ์สหสัมพันธ์แบบเพียร์สัน (Pearson’s product moment correlation coefficients) ซึ่งตัวแปรที่นำมาวิเคราะห์ความสัมพันธ์ผ่าน การทดสอบ ข้อตกลงเบื้องต้นด้วยการทดสอบสถิติ Kolmogorov Smirnov Test พบว่าการกระจายของตัว แปรดังกล่าวเป็นโค้งปกติเป็นไปตามข้อตกลงเบื้องต้นของการใช้สถิติ บทที่ 4 ผลการวิเคราะห์ข้อมูลและอภิปรายผล ผลการวิจัย การวิจัยครั้งนี้เป็นการวิจัยแบบพรรณนาเชิงหาความสัมพันธ์ (Descriptive correlational research) เพื่อศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างความรุนแรงของความปวด การจัดการการดูแลตนเอง การรับรู้อาการ รบกวน ความคาดหวังและความพึงพอใจที่เข้ารับบริการในแผนกศัลยกรรมโรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช จังหวัด สุพรรณบุรีผลการวิเคราะห์ข้อมูลนำเสนอ 3 ส่วน ดังนี้ ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนบุคคลของกลุ่มตัวอย่าง ส่วนที่ 2 ข้อมูลเกี่ยวกับอาการและการจัดการของผู้สูงอายุหลังผ่าตัด ส่วนที่ 3 ข้อมูลเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับความพึงพอใจต่อการพยาบาลที่ ผู้ป่วยได้รับ

35 ข้อมูลส่วนบุคคลของกลุ่มตัวอย่าง ข้อมูลส่วนบุคคลของกลุ่มตัวอย่าง พบว่า ส่วนใหญ่เป็นเพศชาย 64 ราย ร้อยละ 49.6 และพบว่ามีช่วง 60 - 89 ปี ค่าเฉลี่ย 69.07 ปีสถานภาพสมรสคู่ จำนวน 62 คน คิดเป็นร้อยละ 62 รองลงมา คือ หม้าย จำนวน 24 คน คิดเป็นร้อยละ 24หย่าร้าง จำนวน 5 คน คิดเป็นร้อยละ 5 นอกจากนี้ยังพบว่า ผู้สูงอายุส่วน ใหญ่จบระดับการศึกษาชั้นประถมศึกษา จบชั้นประถมการศึกษา จำนวน 90 ราย ร้อยละ 90 จบชั้น มัธยมศึกษา จำนวน 3ราย ร้อยละ 3 ไม่ได้เรียน จำนวน 7 ราย ร้อยละ 7 ส่วนอาชีพประกอบอาชีพ เกษตรกรรมมากที่สุดจำนวน 38 คน คิดเป็นร้อยละ 38 รองลงมา คือ อาชีพรับจ้าง จำนวน 30 คน คิดเป็น ร้อยละ 30 ดังแสดงใน ตารางที่ 1 ตารางที่ 1 แสดงจำนวนและร้อยละของกลุ่มตัวอย่าง จำแนกตาม เพศ อายุ สถานภาพสมรส ระดับการศึกษา และอาชีพ ข้อมูลส่วนบุคคล จำนวน (n=100) ร้อยละ เพศ ชาย หญิง 64 36 64 36 อายุ (ปี) 60-69 70-79 80 ขึ้นไป = (max = 89 ปีmin = 60 ปี) SD = 5.456 60 35 5 60 35 5 สถานภาพสมรส โสด คู่ หม้าย หย่าร้าง 9 62 24 5 9 62 24 5 ระดับการศึกษา ไม่ได้เรียน ประถมการศึกษา มัธยมศึกษาตอนต้น 7 90 3 7 90 3

36 อนุปริญญา/ปริญญา 0 0 อาชีพ เกษตรกรรม ค้าขาย/ธุรกิจ ข้าราชการบำนาญ รับจ้าง ไม่ได้ประกอบอาชีพ 38 10 2 30 20 38 10 2 30 20 ตารางที่ 2 แสดงจำนวนและร้อยละของกลุ่มตัวอย่าง จำแนกตามการวินิจฉัยโรค ชนิดของการผ่าตัด ระยะเวลาที่ใช้ในการทำผ่าตัด ลักษณะแผลผ่าตัด ดังแสดงใน ตารางที่ 2 ลักษณะของกลุ่มตัวอย่าง จำนวน (n=100) ร้อยละ การวินิจฉัยโรค ความผิดปกติในระบบทางเดินอาหาร ความผิดปกติระบบทางเดินปัสสาวะ 65 15 65 15 ชนิดของการผ่าตัด การผ่าตัดกระเพาะอาหารบางส่วนออกแล้วเชื่อมต่อเข้ากับลำไส้เล็กส่วนกลาง (gastrojejunostomy) การเย็บซ่อมแซมกระเพาะอาหาร (simple suture with omental graft) การผ่าตัดกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กเป็นบางส่วน (Partial gastrectomy and colectomy) การผ่าตัดกระเพาะอาหารเป็นบางส่วน (Partial gastrectomy) การผ่าตัดต่อเชื่อมลำไส้เล็กกับท่อน้ำดีจากตับ (Choledochoduodenostomy) การผ่าตัดเกี่ยวกับตับ ถุงน้ำดี และทางเดินน้ำดี (Operation on liver, gall bladder, and biliary tract) 49 15 15 9 6 6 49 15 15 9 6 6 ระยะเวลาที่ใช้ในการทำผ่าตัด =113.4 min(max = 165 min = 30 min) 30 - 60 นาที 61 - 90 นาที 91 - 120 นาที 121 - 150 นาที มากกว่า 150 นาที 6 16 49 15 14 6 16 49 15 14 ลักษณะแผลผ่าตัด แนวตั้งลำตัว 90 90

37 แนวเฉียงลำตัว 10 10 โดยพบว่า การเจ็บป่วยและการรักษาพยาบาล กลุ่มตัวอย่างส่วนใหญ่มีความผิดปกติเป็นมะเร็งระบบ ทางเดินอาหาร (ร้อยละ 65) รองลงมามีความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ(ร้อยละ 15) ได้รับการผ่าตัด เปิดช่องท้องเพื่อผ่าตัดกระเพาะอาหารบางส่วนออกแล้วเชื่อมกับลำไส้เล็กส่วนกลางมากที่สุด (ร้อยละ 49) รองลงมาคือเย็บปิดเพื่อเย็บซ่อมแซมกระเพาะอาหารหรือลำไส้ที่อุดตัน (ร้อยละ 30) ผู้ป่วยทุกรายได้รับยา ระงับความรู้สึกแบบทั่วร่างกาย ระยะเวลาที่ใช้ในการผ่าตัดอยู่ในช่วง 30 - 165 นาที ใช้ระยะเวลา ผ่าตัดเฉลี่ย 113.4 นาที มีลักษณะแผลผ่าตัดแนวตั้งลำตัวเป็นส่วนใหญ่ จำนวน 90 ราย ร้อยละ 90 และแผลผ่าตัดแนว เฉียงลำตัวเป็นส่วนใหญ่ จำนวน 10 ราย ร้อยละ 10 ภาพที่ 3 สัดส่วนของกลุ่มตัวอย่างที่ได้รับยาบรรเทาปวดชนิดต่างๆ สําหรับการยาบรรเทาปวดที่ได้รับ ในสามวันแรกหลังผ่าตัด พบว่าแพทย์มีคําสั่งแผนการรักษาให้ยา บรรเทาปวดออปิออยด์ (opioids) ได้แก่ มอร์ฟีน (morphine) ได้รับมากที่สุดหลังผ่าตัดใน 24 ชั่วโมงแรก ร้อยละ 70 ทรามอล(Tramadol) ร้อยละ 11 และเฟนทานิล (Fentanyl) ร้อยละ 5 และเพทิดีน (pethidine) ร้อยละ 5) และมีการให้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่เสตียรอยด์ (non-steroidal anti-inflammatory drugs) ได้แก่ ไดนาสแตท (Dynastat) ร้อยละ 9 โดยให้ยาในรูปการฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดําเป็นแบบ ครั้งคราวตามความต้องการของผู้ป่วยโดยขอจากพยาบาล (p.r.n.) หรือให้ตามเวลา (Around the clock) 1. อาการและการจัดการของผู้สูงอายุหลังผ่าตัด ความรุนแรงของความปวดของผู้ป่วยหลังผ่าตัดทางช่องท้องเมื่อพิจารณาแยกแต่ละวันพบว่าช่วง 3 วันแรก ผู้ป่วยมีค่าเฉลี่ยความรุนแรงของความปวดสูงสุดในวันที่ 1 อยู่ระดับมาก (M = 7.83, SD = .94, Range 6-10) และลดลงในวันที่ 2 (M = 6.93, SD = .83, Range 5-9) มีค่าคะแนนเฉลี่ยความรุนแรงปวด อยู่ระดับปานกลาง และเล็กน้อยในวันที่ 3 (M = 5.38, SD = 1.02, Range 3-8) ตามลําดับ 70 60 45 11 5 3 9 5 2 5 3 2 5 3 1 1 50 85 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 หลังผ่าตัดวันที่ 1 หลังผ่าตัดวันที่ 2 หลังผ่าตัดวันที่ 3 มอร์ฟี น ทรามอล ไดนาสแตท เฟนทานิล เพทิดีน พาราเซตามอล

38 ภาพที่ 4 ความรุนแรงของความปวดของผู้ป่วยหลังผ่าตัดทางช่องท้องของผู้สูงอายุ การรับรู้อาการรบกวนของผู้สูงอายุหลังผ่าตัด ที่พบบ่อย 5 อันดับแรก เรียงลําดับจากมากไปน้อยคือ (1) ปวดแผลผ่าตัด เป็นอาการที่รบกวนมากที่สุด จำนวน 100 ราย ร้อยละ 100 (2) นอนไม่หลับ จำนวน 91 ราย ร้อยละ 91 ( (3) อ่อนเพลีย จำนวน 88 ราย ร้อยละ 88 (4) แน่นอึดอัดท้อง จำนวน 84 ราย ร้อยละ 84 และ (5) อาการไอ จำนวน 82 ราย ร้อยละ 82 ด้านการจัดการของตนเองตามการรับรู้ของผู้ป่วย พบว่า กลุ่มตัวอย่างส่วนใหญ่วิธีการจัดการเพื่อ บรรเทาอาการปวดหลังผ่าตัดที่กลุ่มตัวอย่างเลือกมาจัดการ 5 อันดับแรก ได้แก่ จัดเรียงลําดับจากมากไปน้อย ได้แก่ (1) นอนพักนิ่งๆ จำนวน 96 ราย ร้อยละ 96 (2) จัดท่านอนที่สบาย จำนวน 94 ราย ร้อยละ 94 (3) การ ใช้มือพยุงแผล จำนวน 93 ราย ร้อยละ 93 (4) การขอยาแก้ปวดจากพยาบาล จำนวน 91 ราย ร้อยละ 91 และ (5) การสวดมนต์จำนวน 90 ราย ร้อยละ 90 ตารางที่ 3 แสดงการรับรู้อาการรบกวนของผู้สูงอายุหลังผ่าตัด และวิธีการจัดการอาการต่างๆ (n=100) อาการ วิธีการจัดการอาการ ปวดแผลผ่าตัด (ร้อยละ 100) นอนพักนิ่งๆ จัดท่านอนที่สบาย ใช้มือพยุงแผล การขอยาแก้ปวดจากพยาบาล การ ได้รับยาแก้ปวดทันทีเมื่อมีอาการหลังผ่าตัด การสวดมนต์เทคนิคผ่อนคลาย การ พูดคุย นอนไม่หลับ (ร้อยละ 91) นอนพักนิ่งๆ จัดท่านอนที่สบาย อ่านหนังสือ การสวดมนต์นั่งสมาธิ อ่อนเพลีย (ร้อยละ 88) นอนพักนิ่งๆ จัดท่านอนที่สบาย การสวดมนต์นั่งสมาธิ แน่นอึดอัดท้อง (ร้อยละ 84) เคลื่อนไหวร่างกายมากขึ้น อาการไอ (ร้อยละ 82) ไออย่างมีประสิทธิภาพ ฝึกบริหารปอดโดยใช้ intensive spirometer ใช้มือพยุง แผล ไม่นึกถึงอาการไอ บ้วนปาก แปรงฟัน ความคาดหวังของผู้สูงอายุหลังผ่าตัด พบว่า การได้รับยาแก้ปวดทันทีเมื่อมีอาการหลังผ่าตัด มี คะแนนสูงสุด (M = 3.41, SD = .86) ส่วน การให้คำอธิบายการปฏิบัติตนด้วยวิธีอื่นเพื่อบรรเทาปวดโดยไม่ใช้ ยามีคะแนนต่ำสุด (M = 2.05, SD = 67) 7.83 6.93 3.5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 หลังผ่าตัดวันที่ 1 หลังผ่าตัดวันที่ 2 หลังผ่าตัดวันที่ 3

39 ตารางที่ 4 แสดงความคาดหวังของผู้สูงอายุหลังผ่าตัด ความคาดหวังของผู้ป่วย Mean SD ได้รับคำแนะนำจากพยาบาลเมื่อมีอาการปวด 3.23 .86 การสอบถามอาการเมื่อมีอาการปวด 3.08 .73 ให้คำแนะนำเกี่ยวกับสาเหตุความปวดและความไม่สุขสบายของอาการปวดหลังผ่าตัด 3.15 .85 การสอบถามเกี่ยวกับอาการอื่นๆที่เกิดร่วมกับอาการปวด เช่น คลื่นไส้ อาเจียน นอนไม่หลับ 2.88 .36 การพูดปลอบโยนให้กำลังใจของพยาบาล เมื่อมีอาการปวดมากขึ้น 2.88 .36 การได้รับการช่วยเหลือเพื่อบรรเทาอาการปวด 2.92 .82 การได้รับยาแก้ทันทีเมื่อมีอาการปวด 3.31 .59 ให้คำอธิบายเกี่ยวกับยาแก้ปวดที่ได้รับ 3.41 .86 การให้คำอธิบายการปฏิบัติตัวเพื่อบรรเทาปวดโดยไม่ใช้ยา 2.05 .67 ประเมินผลการพยาบาลบรรเทาอาการปวดอย่างต่อเนื่อง 3.07 .75 3. ความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับความพึงพอใจต่อการพยาบาลที่ผู้ป่วยได้รับ ตารางที่ 5 ค่าประสิทธิ์สหสัมพันธ์เพียร์สันระหว่าง ความรุนแรงความปวด อาการรบกวน การจัดการตนเอง ความคาดหวัง ต่อความพึงพอใจต่อการพยาบาลที่ผู้ป่วยได้รับ (n=100) ตัวแปรที่ศึกษา 1 2 3 4 5 ความรุนแรงความปวด 1 อาการรบกวน .448 ** การจัดการตนเอง -.732 .156 ความคาดหวัง .051 .085 .204* ความพึงพอใจ -.021 .092 .261** .890** 1 * p < 0.05 , ** p < 0.01 ผลการวิเคราะห์ข้อมูล พบว่า การจัดการอาการตนเอง (r = .261, p < .01) มีความสัมพันธ์ทางบวกกับ ความพึงพอใจต่อการจัดการความเจ็บปวดที่ได้รับ อยู่ในระดับปานกลาง ความคาดหวัง (r = .890, p < .01) มี ความสัมพันธ์ทางบวกกับความพึงพอใจต่อการจัดการความเจ็บปวดที่ได้รับ อยู่ในระดับสูง ความรุนแรงความปวด (r = .448, p < .01) มีความสัมพันธ์ทางบวกกับอาการรบกวนที่ได้รับ อยู่ในระดับปานกลาง และความคาดหวัง (r = .204, p < .05) มีความสัมพันธ์ทางบวกกับการจัดการความเจ็บปวดที่ได้รับ อยู่ในระดับปานต่ำ อย่างมี นัยสำคัญทางสถิติ(p = .01) การอภิปรายผล

40 ผลการศึกษาครั้งนี้สนับสนุนแบบจำลองการจัดการอาการ (Symptom Management Model:SMM) ของของดอดด์และคณะ (Dodd et al., 2001) เนื่องจากสามารถอธิบายการรับรู้อาการ ระดับ ความปวด ระดับความรุนแรง ความคาดหวังและการจัดการอาการปวดที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดของผู้สูงอายุได้ หากวิธีใดที่สามารถจัดการความปวดได้อย่างมีประสิทธิภาพผู้ป่วยมักเลือกใช้วิธีดังกล่าวในการจัดการความ ปวดครั้งต่อไป หากวิธีดังกล่าวไม่สามารถจัดการความปวดได้บุคคลก็จะเลือกวิธีใหม่เพื่อจัดการความปวดนั้น โดยพบว่า การรับรู้อาการรบกวน ระดับความปวด ความหวังมีความสัมพันธ์ทางบวกกับการจัดการอาการปวด อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ .05 (r = .039, .404, .616) ตามลำดับ ระดับความรุนแรงมีความสัมพันธ์ทางลบ กับการจัดการอาการปวดอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ .05 (r = -.272) การรับรู้อาการรบกวนมีความสัมพันธ์ทางบวกในระดับต่ำกับการจัดการอาการปวดของผู้สูงอายุหลัง การผ่าตัด อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ .05 (r = .039) จากการศึกษากลุ่มตัวอย่าง พบว่ามีการรับรู้อาการรบกวน ของผู้สูงอายุหลังผ่าตัดที่พบบ่อย 5 อันดับแรก คือ (1) ปวดแผลผ่าตัด ร้อยละ 100 (2) นอนไม่หลับ ร้อยละ 91 (3) อ่อนเพลีย ร้อยละ 88 4) แน่นอึดอัดท้อง ร้อยละ 84 และ (5) มีอาการไอ ร้อยละ 82 ทั้งนี้อภิปรายได้ ว่า อาการรบกวนที่พบได้บ่อย 5 อันดับแรก อาจมีความสัมพันธ์กันหรือเป็นอาการที่เกิดขึ้นภายในกลุ่มอาการ เดียวกันได้ เช่น อาการปวด นอนไม่หลับ อาจเสริมให้เกิดอาการอ่อนเพลียเพิ่มมากขึ้นในขณะเดียวกันเกิด ความทนต่อความปวดลดลงและรับรู้ว่ามีความปวดที่รุนแรงมากขึ้น สอดคล้องกับการศึกษาของสิริอร ข้อยุ่น, วริศรา ภู่ทวีและอาภา ศรีสร้อย (2560) ที่พบว่าการผ่าตัดช่องท้องมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงทางสรีรภาพ ซึ่งมี ผลกระทบที่เกิดขึ้น เช่น การทำลายเนื้อเยื่อร่างกาย ทำให้มีโอกาสในการสูญเสียเลือด มีการบาดเจ็บและปวด บริเวณแผลผ่าตัด มีความเสี่ยงต่อการได้รับเชื้อโรคเข้าร่างกายทำให้เกิดการติดเชื้อได้ นอกจากนี้ผู้ป่วยยังเกิด อาการข้างเคียงของการได้รับยาระงับความรู้สึก โดยเกิดจากการที่กระเพาะอาหารและลำไส้มีการยืดขยายและ โป่งพองเนื่องจากมีการสะสมของแก๊สจำนวนมากที่ไม่ดูดซึมในลำไส้ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของระบบต่าง ๆ ที่ควบคุมการหดรัดตัวและการเคลื่อนไหวของอวัยวะในระบบทางเดินอาหารมีการยับยั้งการเคลื่อนไหวแบบ บีบรูดของกระเพาะอาหารและลำไส้ ทำให้ลำไส้เล็กไม่ทำงาน ผู้ป่วยจะมีอาการท้องอืดและปวดท้องเนื่องจากมี ลมคั่งในทางเดินอาหารมากโดยพบภาวะท้องอืดหลังผ่าตัดช่องท้องเกิดขึ้นชั่วคราวใน 24 - 72 ชั่วโมงหลังการ ผ่าตัด ระดับความปวดมีความสัมพันธ์ทางบวกในระดับต่ำกับการจัดการอาการปวดของผู้สูงอายุหลังการ ผ่าตัด อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ .05 (r = .039) จากการศึกษากลุ่มตัวอย่าง พบว่ามีระดับของความปวดสูงสุด ในวันที่ 1 อยู่ระดับมาก (Mean = 7.83, S.D. = .94, Range 6-10) และลดลงในต่อมาทั้งนี้อภิปรายได้ว่า ความเจ็บปวดแผลเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยหลังการผ่าตัด โดยทั่วไปจะมีอาการเจ็บปวดในระยะ 24 - 48 ชั่วโมง แรก นอกจากนี้ระดับความปวดไม่คงที่ในรอบ 24 ชม.และอาจเชื่อมโยงไปถึงยาที่ผู้ป่วยได้รับในการควบคุม ความปวด ซึ่งจากกลุ่มตัวอย่างมากกว่าครึ่งหนึ่ง (ร้อยละ 98 ) ได้รับยาโดยการฉีดเข้าทางหลอดโลหิตดำเป็น ครั้งคราวร่วมกับวิธีอื่นๆ สอดคล้องกับการศึกษาของ อิศราภรณ์ กันวี, น้ำดิอ้อย ภักดีวงศ์และวารินทร์ บินโฮ เซ็น (2555) ที่พบว่า ความปวดหลังผ่าตัดเป็นความปวดเฉียบพลันและเป็นปัญหาที่สําคัญอันดับแรกที่ผู้ป่วย ต้องเผชิญ เมื่อผู้ป่วยฟื้นจากการให้ยาระงับความรู้สึก ซึ่งผู้ป่วยหลังผ่าตัดใน 24 ชั่วโมงแรกจะมีระดับความ

41 ปวดรุนแรงมากถึงมากที่สุดถึงร้อยละ 40 –70 ระดับความปวดปานกลางถึงมาก ร้อยละ 80 ส่วนความปวด เล็กน้อยมีเพียงร้อยละ 20 เท่านั้น หลังจากนั้นความปวดจะค่อย ๆ บรรเทาลงตามระยะเวลา ระดับความรุนแรงของความปวดมีความสัมพันธ์ทางลบในระดับต่ำกับการจัดการอาการปวดของ ผู้สูงอายุหลังการผ่าตัด อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ .05 (r = -.272) ทั้งนี้อภิปรายได้ว่าระดับความรุนแรงหลังการ ผ่าตัดช่องท้องใน 3 วันแรกของผู้สูงอายุหลังผ่าตัดช่องท้องโดยภาพรวมพบว่า มีคะแนนเฉลี่ยระดับปานกลาง (Mean = 2.62, S.D. = .22) ทำให้มีการรับรู้ว่ามีความสามารถในการปฏิบัติกิจกรรมที่ลดลง มีความเจ็บปวด จากแผลขนาดใหญ่ มีการใส่ท่อระบายต่าง ๆ บริเวณแผลผ่าตัด อาจทำให้เกิดการดึงรั้งหรือระคายเคืองทำให้ ความปวดเพิ่มขึ้นได้ รวมทั้งมีอาการปวดยังไม่หายขาดและมีร่างกายเสื่อมตามวัย ซึ่งการรับรู้ระดับความ รุนแรงของความปวดจะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล ซึ่งมีปัจจัยที่เกี่ยวข้องหลายประการ เช่น เพศ อายุ ระดับการศึกษา ทัศนคติต่อความปวด ประสบการณ์ความปวดในอดีต ความกลัว ความวิตกกังวล ซึ่งมีผลต่อ การตัดสินใจว่าจะใช้กลวิธีการจัดการอาการปวดให้เหมาะสมกับตนเอง สอดคล้องกับการศึกษาของธิดารัตน์ คำ บุญ (2560) พบว่า ถ้าบุคคลเชื่อว่าอาการที่เกิดขึ้นเป็นสิ่งที่คุกคามต่อตนเอง บุคคลนั้นก็จะรับรู้ความรุนแรงของ อาการสูงขึ้นทำให้มีการตอบสนองต่ออาการมากขึ้น เมื่ออาการรุนแรงมากขึ้นย่อมทำให้ภาวะการทำหน้าที่ของ ร่างกายลดลง ส่งผลให้ความสามารถในการดูแลตนเองลดลงจากภาวะความเจ็บป่วยและผลกระทบที่เกิดขึ้น ผู้ป่วยจึงพยายามหากลวิธีจัดการกับอาการเพื่อคงภาวการณ์ทำหน้าที่ของร่างกายตามปกติ ความคาดหวังมีความสัมพันธ์ทางบวกในระดับสูงกับการจัดการอาการปวดอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ ระดับ .01 (r = .616) จากการศึกษาพบว่า กลุ่มตัวอย่าง มีความคาดหวังในระดับสูง (Mean= 37.8) สามารถ อภิปรายได้ว่า ผู้สูงอายุหลังผ่าตัดมีความคาดหวังหรือการตั้งเป้าหมายที่จะได้รับการช่วยเหลือจากพยาบาล และทีมสุขภาพหลังการผ่าตัดในการบรรเทาปวดซึ่งเป็นปัจจัยส่งเสริมให้ผู้สูงอายุหลังการผ่าตัดสามารถเผชิญ กับอาการเจ็บปวดได้อย่างเหมาะสม สอดคล้องกับการศึกษาของจุฑารัตน์สว่างชัยและศรีสุดา งามขำ (2560) พบว่าความปวดเป็นอาการที่ทำให้รู้สึกทุกข์ทรมาน โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดใหญ่ที่มี ความปวดแบบเฉียบพลันจะก่อให้เกิดความทุกข์ทรมานแก้ผู้ป่วยได้มาก ดังนั้นผู้ป่วยอาจคาดหวังในใจว่าจะ ได้รับการช่วยเหลือดูแลบรรเทาปวดจากทีมสุขภาพ จากญาติหรือแม้แต่ตัวผู้ป่วยเอง การจัดการอาการปวด จากการศึกษาพบว่า กลุ่มตัวอย่างเลือกใช้วิธีการจัดการอาการปวดโดยวิธีไม่ใช้ยาด้วยวิธีการนอนพัก นิ่งๆมากที่สุด ร้อยละ 95 รองลงมา ได้แก่การจัดท่านอนที่สุขสบาย ร้อยละ 94 และเลือกวิธีใช้ยาโดยขอยาแก้ ปวดจากพยาบาล ร้อยละ 91 โดยใช้วิธีหนึ่งหรือเลือกใช้หลายวิธีร่วมกัน ทั้งนี้อภิปรายได้ว่า เมื่อผู้สูงอายุมีการ รับรู้อาการรบกวนว่ามีความรุนแรงจะแสวงหาความช่วยเหลือและข้อมูลวิธีการจัดการ การดูแลตนเองให้หายจาก โรคและความเจ็บป่วยในเวลาอันรวดเร็ว หายจากความรู้สึกทุกข์ทรมานจากความเจ็บปวดซึ่งปฏิบัติได้ง่ายและมี ความลดปวดได้โดยวิธีการนอนพักนิ่งๆ ผู้ป่วยเกิดการเรียนรู้ในการดูแลตนเองด้วยวิธีที่ทำได้ง่ายและไม่ต้องใช้ เครื่องมือ ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของจุฑารัตน์ สว่างชัยและ ศรีสุดา งามขำ (2560) วิธีการจัดการความปวด หลังผ่าตัดช่องท้องทำให้ความปวดลดลง คือ การนอนพัก (ร้อยละ 57.00) วิธีการจัดการความปวดที่เลือกใช้ คือ การไม่ใช้ยา (ร้อยละ 47.50) รองลงมาคือ การใช้ยาแก้ปวด (ร้อยละ 29.50) สำหรับวิธีการให้ยาในผู้ป่วย

42 ผ่าตัดช่องท้องในระยะแรกยังมีการงดอาหารและน้ำเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ผู้ป่วยจึงได้รับการ บริหารยาบรรเทาปวดในรูปยาฉีดทั้งแบบให้เมื่อผู้ป่วยต้องการหรือให้ตามเวลา ซึ่งมีฤทธิ์ระงับปวดได้เร็วและ ให้ผลเต็มที่ บทที่ 5 สรุปผลการวิจัยและข้อเสนอแนะ การวิจัยครั้งนี้เป็นการวิจัยแบบพรรณนาเชิงหาความสัมพันธ์ (Descriptive correlational research) เพื่อศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างความรุนแรงของความปวด การจัดการการดูแลตนเอง การรับรู้อาการ รบกวน ความคาดหวังและความพึงพอใจที่เข้ารับบริการในแผนกศัลยกรรมโรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช จังหวัด สุพรรณบุรีศึกษาในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดช่องท้องจำนวน 100 ราย ซึ่งได้รับการผ่าตัดในหอผู้ป่วยศัลยกรรม ชายและหญิงในโรงพยาบาลตติยภูมิแห่งหนึ่ง ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง ประชากรที่ใช้ในการศึกษาครั้งนี้ คือ ผู้ป่วยหลังผ่าตัดซึ่งเป็นผู้สูงอายุในโรงพยาบาลตติยภูมิแห่งหนึ่ง การกำหนดกลุ่มตัวอย่างด้วยการวิเคราะห์อำนาจการทดสอบ (Power analysis) สำหรับการใช้สัมประสิทธิ์ สหสัมพันธ์ กำหนดการทดสอบสมมติฐานเป็นทางเดียว (One-tailed test) กำหนดขนาดอิทธิพล .35 ค่า ความคลาดเคลื่อน .05 และอำนาจดสอบ.95 (บุญใจ ศรีสถิตนรากูรม, 2553) ทำการคำนวณด้วยโปรแกรม G*Power 3.12 ได้ขนาดกลุ่มตัวอย่าง 90 ราย แต่จำนวนกลุ่มตัวอย่างที่มีใช้จริง จำนวน 100 ราย ทั้งนี้ผู้วิจัย ได้เพิ่มกลุ่มตัวอย่างอึก 10 ราย เพื่อลดการสูญเสียข้อมูล ทำการเลือกกลุ่มตัวอย่างแบบเจาะจง (purposive sampling) ตามเกณฑ์การคัดเข้า (inclusion criteria) คือ คัดเลือกกลุ่มตัวอย่างประชากร การรับรู้อาการรบกวน มีความสัมพันธ์ทางบวกในระดับต่ำกับการจัดการอาการปวดของผู้สูงอายุหลัง การผ่าตัด อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ .05 (r = .039) จากการศึกษากลุ่มตัวอย่าง พบว่ามีการรับรู้อาการรบกวน ของผู้สูงอายุหลังผ่าตัดที่พบบ่อย 5 อันดับแรก คือ (1) ปวดแผลผ่าตัด ร้อยละ 100 (2) นอนไม่หลับ ร้อยละ 91 (3) อ่อนเพลีย ร้อยละ 88 4) แน่นอึดอัดท้อง ร้อยละ 84 และ (5) มีอาการไอ ร้อยละ 82 ทั้งนี้อภิปรายได้ ว่า อาการรบกวนที่พบได้บ่อย 5 อันดับแรก อาจมีความสัมพันธ์กันหรือเป็นอาการที่เกิดขึ้นภายในกลุ่มอาการ

43 เดียวกันได้ เช่น อาการปวด นอนไม่หลับ อาจเสริมให้เกิดอาการอ่อนเพลียเพิ่มมากขึ้นในขณะเดียวกันเกิด ความทนต่อความปวดลดลงและรับรู้ว่ามีความปวดที่รุนแรงมากขึ้น ระดับความปวด มีความสัมพันธ์ทางบวกในระดับต่ำกับการจัดการอาการปวดของผู้สูงอายุหลังการ ผ่าตัด ความปวดหลังผ่าตัดเป็นความปวดเฉียบพลันและเป็นปัญหาที่ที่ผู้ป่วยต้องเผชิญ เมื่อผู้ป่วยฟื้นจากการ ให้ยาระงับความรู้สึก ซึ่งผู้ป่วยหลังผ่าตัดใน 24 ชั่วโมงแรกจะมีระดับความปวดรุนแรงมากถึงมากที่สุด หลังจาก นั้นความปวดจะค่อย ๆ บรรเทาลงตามระยะเวลา ระดับความรุนแรงของความปวดมีความสัมพันธ์ทางลบในระดับต่ำกับการจัดการอาการปวดของ ผู้สูงอายุหลังการผ่าตัด ทั้งนี้อภิปรายได้ว่าระดับความรุนแรงหลังการผ่าตัดช่องท้องใน 3 วันแรกของผู้สูงอายุ หลังผ่าตัดช่องท้องโดยภาพรวมพบว่า มีคะแนนเฉลี่ยระดับปานกลาง (Mean = 2.62, S.D. = .22) ทำให้มีการ รับรู้ว่ามีความสามารถในการปฏิบัติกิจกรรมที่ลดลง ความเจ็บปวดจากแผลขนาดใหญ่ จากการมีการใส่ท่อ ระบายต่าง ๆ บริเวณแผลผ่าตัด อาจทำให้เกิดการดึงรั้งหรือระคายเคืองทำให้ความปวดเพิ่มขึ้นได้ รวมทั้งมี อาการปวดยังไม่หายขาดและมีร่างกายเสื่อมตามวัย ซึ่งการรับรู้ระดับความรุนแรงของความปวดจะมากหรือ น้อยขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล ความคาดหวัง มีความสัมพันธ์ทางบวกในระดับสูงกับการจัดการอาการปวด ซึ่งความปวดเป็นอาการที่ ทำให้รู้สึกทุกข์ทรมาน โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดใหญ่ที่มีความปวดแบบเฉียบพลันจะ ก่อให้เกิดความทุกข์ทรมานแก้ผู้ป่วยได้มาก ดังนั้นผู้ป่วยอาจคาดหวังในใจว่าจะได้รับการช่วยเหลือดูแลบรรเทา ปวดจากทีมสุขภาพ จากญาติหรือแม้แต่ตัวผู้ป่วยเอง การจัดการอาการปวด จากการศึกษาพบว่า กลุ่มตัวอย่างเลือกใช้วิธีการจัดการอาการปวดโดยวิธีไม่ใช้ ยาด้วยวิธีการนอนพักนิ่งๆมากที่สุด ร้อยละ 95 รองลงมา ได้แก่การจัดท่านอนที่สุขสบาย ร้อยละ 94 และ เลือกวิธีใช้ยาโดยขอยาแก้ปวดจากพยาบาล ร้อยละ 91 โดยใช้วิธีหนึ่งหรือเลือกใช้หลายวิธีร่วมกัน จากการที่ ผู้สูงอายุมีการรับรู้อาการรบกวนว่ามีความรุนแรงจะแสวงหาความช่วยเหลือและข้อมูลวิธีการจัดการ การดูแล ตนเองให้หายจากโรคและความเจ็บป่วยในเวลาอันรวดเร็ว หายจากความรู้สึกทุกข์ทรมานจากความเจ็บปวดซึ่ง ปฏิบัติได้ง่ายและมีความลดปวดได้โดยวิธีการนอนพักนิ่งๆ ส่วนผลการวิเคราะห์สหสัมพันธ์พบว่า การรับรู้อาการรบกวน ระดับความปวด ระดับความรุนแรง ของความปวดและความคาดหวังมีความสัมพันธ์กับการจัดการอาการปวดในผู้สูงอายุหลังการผ่าตัดช่องท้อง พบว่า การรับรู้อาการรบกวน ระดับความปวด ความคาดหวังมีความสัมพันธ์ทางบวกกับการจัดการอาการปวด ระดับความรุนแรงมีความสัมพันธ์ทางลบกับการจัดการอาการปวด ข้อเสนอแนะ 1. การศึกษาครั้งนี้ พบว่าระดับความรุนแรงของอาการมีความสัมพันธ์ทางลบในระดับต่ำต่อการจัดการ อาการปวด จึงควรมีการศึกษาพัฒนารูปแบบหรือสื่อที่เหมาะสม เพื่อให้ผู้สูงอายุประเมินความรุนแรงของอาการที่ เกิดขึ้นก่อนการผ่าตัดเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนของระบบต่าง ๆและความทุกข์ทรมานจากอาการรบกวนที่เกิดจาก การผ่าตัด

44 2. ควรมีการศึกษาปัจจัยอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการรับรู้และเข้าใจโรค เช่น การสนับสนุนทางสังคม ความ เข้มแข็งในการมองโลก กลุ่มอาการและการจัดการกลุ่มอาการในผู้ป่วย บรรณานุกรม ภาษาไทย จิราภี สุนทรกุล ณ ชลบุรีและสุธีรา จักรกุล เหลืองสุขเจริญ. (2552). การประเมินผลการจัดการความปวด เฉียบพลันในโรงพยาบาลรามาธิบดี. รามาธิบดีพยาบาลสาร, 15(3),303-314. จุฑารัตน์ สว่างชัยและศรีสุดา งามขำ (2560). ความปวดของผู้ป่วยหลังผ่าตัดช่องท้องโรงพยาบาลสวรรค์ ประชารักษ์. วารสารวิจัยทางวิทยาศาสตร์สุขภาพ, 11 (ฉบับพิเศษ), 1-11. ทิพวรรณ์ เอี่ยมเจริญ. (2559). บทบาทพยาบาล ในการจัดการความปวดหลังผ่าตัดคลอด.วารสารการพยาบาล และการดูแลสุขภาพ. 34(1); 6-14. บรรจง จารุวงศ์. (2551). ความปวด การจัดการกับความปวดและผลของความปวดของผู้ป่วยหลังผ่าตัดช่อง ท้องในโรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์. วิทยานิพนธ์ปริญญาพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต มหาวิทยาลัย ราชธานี. นิราศศิริโรจนธรรมกุล. (2563).การพยาบาลผู้สูงอายุ :ด้านการดูแลสุขภาพกายและสุขภาพจิต. เอส เค เอส อินเตอร์พริ้น. นงเยาว์ สมพิทยานุรักษ์. (2553). การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด.โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. บรรจง จารุวงศ์. (2551). ความปวด การจัดการกับความปวด และผลของความปวดของผู้ป่วยหลังผ่าตัดช่อง ท้อง ในโรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์. วิทยานิพนธ์ปริญญา พยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต มหาวิทยาลัยราชธานี. บุญใจ ศรีสถิตนรากูรม. (2553). ระเบียบวิธีการวิจัยทางพยาบาลศาสตร์. พิมพ์ครั้งที่ 5. ยูแอนด์ไอ อินเตอร์ มีเดีย. พงศ์ภารดี เจาฑะเกษตริน, และก้องเกียรติ กูณฑ์กนทรากร. ( 2547). ความปวด ชุดตำราพื้นฐานความ ปวด (เล่มที่ 1). เมดิมีเดีย. เพิ่มเพ็ญ น้อยตุ่น. (2559). ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับการเกิดกลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบ ทั่วร่างกาย ระยะ 72 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัดใหญ่ช่องท้อง. วิทยานิพนธ์หลักสูตรพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขา การพยาบาลผู้ใหญ่ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์. ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทยร่วมกับสมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทยร่วมกับ สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย. (2554). แนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน หลังผ่าตัด. กรุงเทพฯ: ม.ป.ท. ลักษมี ชาญเวชช์. (2546). Postoperative pain management. ใน นครชัย เผื่อนปฐม (บรรณาธิการ), Clinical practice guideline. (น. 97-121). โอ เอส พริ้นตริ้งเฮาส์.

45 วัลยาพร คำมอญ, กนกพร สุคำวัง และโรจนี จินตนาวัฒน์. (2557). ผลของการพยาบาลตามทฤษฎี ความสำเร็จตามจุดมุ่งหมายต่อการฟื้นสภาพหลังผ่าตัดของผู้สูงอายุที่ได้รับการผ่าตัดช่องท้อง. พยาบาลสาร, 41(2), 83 - 96. วิไลวรรณ ทองเจริญ. (2545). การเปลี่ยนแปลงทางกายภาพ สรีรวิทยา จิตสังคมละจิตวิญาณ. ในจันทนา นณฤทธิ และวไลวรรณ ทองเจริญ (บรรณาธิการ). หลักการพยาบาลผู้สูงอายุ. (น.51-82). บุญศิริ. วีรวัฒน์ เหลืองชนะ. (2544). ตำราพื้นฐานทางศัลยศาสตร์. กรุงเทพฯ: บุ๊คเน็ท. สถาบันพระบรมราชชนก. (2559). คู่มือการสอนหลักสูตรความสำคัญในการจัดการ ความปวดเรื่องการ ประเมินและการจัดการความปวดตามกรอบ Recognize assess treatment model (Rat Model). กรุงเทพฯ: ด่านสุทธาการพิมพ์. สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย. (2552). แนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน (Clinical Guidance for Acute Pain Management. ฉบับที่ 1 พิมพ์ครั้งที่ 1. สิริอร ข้อยุ่น, วริศรา ภู่ทวีและอาภา ศรีสร้อย. (2562). ผลของการใช้โปรแกรมการฟื้นตัวหลังผ่าตัดร่วมกับ เครื่องพยุงเดินหลังผ่าตัด เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดในผ้ป่วยหลังผ่าตัดช่องท้อง. ศรี นครินทร์เวชสาร,34(4), 378 –384. สุนทรี วัฒนเบญจโสภา.(2551). ผลของกลุ่มจิตบำบัดแบบประคับประคองต่อความหวังผู้ป่วยมะเร็งปาก มดลูกที่ได้รับรังสี. วิทยานิพนธ์ปริญญาพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต,สาขาการพยาบาลผู้ใหญ่,บัณฑิต วิทยาลัย, มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. หน่วยงานห้องผ่าตัด. (2562). รายงานสถิติผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด. สุพรรณบุรี :โรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช. อังคณา จงเจริญ,สิริกร เทียนหล่อ. (2558). ผลของการจัดการกับความปวดอย่างมีแบบแผนต่อความปวดและ ความพึงพอใจในการจัดการความปวดของผู้ป่วยผ่าตัดช่องท้อง ณ โรงพยาบาลชลบุรี. วารสารคณะ พยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยบูรพา, 23(2), 76 -90. อนงค์ ภิบาล. (2561). การจัดการความปวดท่ามกลางความหลากหลายสองภาษา. สงขลาการพิมพ์. อรพรรณ ไชยชาติ,วงจันทร์ เพชรพิเชฐเชียรและศศิธร พุมดวง. (2549).ความรุนแรงของ ความปวด ปัจจัย สวนบุคลความคาดหวังและความพึงพอใจของผู้ป่วยต่อการจัดการกับความปวดหลังผ่าตัดช่องท้อง ของทีมสุขภาพ. สงขลานครินทร์เวชสาร, 24(2), 101-109. อิศราภรณ์ กันวี, น้ำดิอ้อย ภักดีวงศ์และวารินทร์ บินโฮเซ็น. (2555). สถานการณ์การจัดการความปวดในห้อง พักฟื้นสําหรับผู้ป่วยที่ได้รับยาระงับความรู้สึก.วารสารบําราศนราดูร. 6(2), 87- 97. ภาษาอังกฤษ Aubrun, F. (2005). Management of postoperative analgesia in elderly patients. Journal of Regional Anesthesia and Pain Medicine, 30(4), 363-379. doi:10.1016/j.rapm.2005.02.006 American Pain Society. (1999). Principles of Analgesic Use in Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 4th ed. American Society.