MOH/P/BSKB/15.23(GU)-e
i PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PROSEDUR OPERASI STANDARD PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS
ii PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS Hak cipta terpelihara. Mengeluar ulang mana-mana bahagian daripada penerbitan buku ini adalah dibenarkan bagi tujuan kegunaan individu selagi maklumat yang terkandung di dalam buku ini tidak diubah suai. Walau bagaimanapun, penerbitan semula buku ini secara keseluruhan atau sebahagian bagi tujuan jualan atau pengedaran semula mestilah mendapat kebenaran bertulis daripada Ketua Pengarah Kesihatan, Kementerian Kesihatan Malaysia. eISBN 978-967-0668-76-5 MOH/P/BSKB/15.23(GU)-e Prosedur Operasi Standard Audiologi Tinitus Dan/Atau Hiperakusis © April 2023. Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu, Kementerian Kesihatan Malaysia Diterbitkan Oleh Unit Perkembangan Profesion Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu Kementerian Kesihatan Malaysia Aras 2, Blok A, Bangunan Utama Chancery Place Jalan Diplomatik 2, Presint Diplomatik Presint 15, 62050 Putrajaya Tel: 03-88901011 https://hq.moh.gov.my/alliedhealth/
iii PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS Kata Pengantar Tan Sri Dato’ Seri Dr. Noor Hisham bin Abdullah Ketua Pengarah Kesihatan Kementerian Kesihatan Malaysia Assalamualaikum dan Salam Sejahtera, Pertama sekali saya ingin mengucapkan tahniah kepada Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu kerana berjaya menghasilkan Prosedur Operasi Standard bagi Perkhidmatan Pemulihan Audiologi, Kementerian Kesihatan Malaysia. Usaha bersama di antara Jawatankuasa Induk Pembentukan Prosedur Operasi Standard Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu dan Jawatankuasa Kerja Prosedur Operasi Standard Perkhidmatan Pemulihan Audiologi telah menjadi langkah penting dalam membangunkan panduan bagi amalan klinikal perkhidmatan. Hasil daripada pelbagai kajian dalam bidang perubatan, kesihatan, sains dan teknologi telah membawa perkembangan yang pesat dalam bidang penjagaan kesihatan negara. Ini menjadi satu cabaran kepada Profesional Kesihatan Bersekutu dalam memastikan amalan yang disampaikan adalah berasaskan bukti, selamat dan berkualiti. Demi memantapkan mutu penyampaian perkhidmatan, Profesional Kesihatan Bersekutu juga tidak ketinggalan berganding bahu dan bekerjasama rapat dengan pakar, pegawai perubatan dan pasukan multidisiplin yang lain dalam pelbagai bidang kepakaran dan sub kepakaran. Ini adalah penting bagi memastikan panduan yang dihasilkan adalah bertepatan dengan teori dan amalan penyampaian perkhidmatan Profesion Kesihatan Bersekutu masing-masing. Semoga Prosedur Operasi Standard ini dapat menjadi panduan dan rujukan bagi Profesion Pegawai Pemulihan Perubatan (Audiologi) dalam menyampaikan perkhidmatan yang berkualiti dan berkesan kepada rakyat. Sekian, terima kasih. Yang Ikhlas, Tan Sri Dato’ Seri Dr. Noor Hisham bin Abdullah Ketua Pengarah Kesihatan Kementerian Kesihatan Malaysia
iv PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS Kata Pengantar Dato’ Dr. Asmayani binti Khalib Timbalan Ketua Pengarah Kesihatan (Perubatan) Kementerian Kesihatan Malaysia Assalamualaikum dan Salam Sejahtera, Syabas diucapkan kepada Jawatankuasa Induk Pembentukan Prosedur Operasi Standard Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu dan Jawatankuasa Kerja Prosedur Operasi Standard Profesion Pegawai Pemulihan Perubatan (Audiologi) kerana telah berjaya menghasilkan Prosedur Operasi Standard bagi Perkhidmatan Pemulihan Audiologi. Dokumen ini bakal digunakan sebagai panduan atau rujukan supaya ahli profesional Kesihatan Bersekutu dapat melaksanakan amalan perkhidmatan kepada rakyat, berdasarkan keperluan di pelbagai peringkat termasuklah primer, sekunder, dan tertiari serta di komuniti. Gabungan perkembangan teknologi dalam bidang perubatan, kesihatan dan sistem komunikasi telah memudahkan dan melancarkan lagi penyampaian perkhidmatan yang berkualiti kepada rakyat. Skop perkhidmatan yang holistik perlu mengambil kira aspek promosi, pencegahan, kuratif, dan rehabilitasi dalam usaha meningkatkan lagi kualiti hidup pesakit atau klien. Diharapkan dokumen ini bukan sahaja dapat menyeragamkan lagi amalan perkhidmatan dan seterusnya rakyat mendapat lebih peluang menerima perkhidmatan kesihatan secara menyeluruh di fasiliti KKM seluruh negara. Sekian, terima kasih. Yang Ikhlas, Dato' Dr. Asmayani binti Khalib Timbalan Ketua Pengarah Kesihatan (Perubatan) Kementerian Kesihatan Malaysia
v PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS Kata Pengantar Puan Farina binti Zulkernain Pengarah Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu Kementerian Kesihatan Malaysia Assalamualaikum dan Salam Sejahtera, Saya ingin mengucapkan terima kasih kepada Jawatankuasa Induk Pembentukan Prosedur Operasi Standard Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu dan Jawatankuasa Kerja Prosedur Operasi Standard Profesion Pegawai Pemulihan Perubatan (Audiologi) yang berusaha gigih dalam membangunkan Prosedur Operasi Standard Perkhidmatan Pemulihan Audiologi. Prosedur Operasi Standard ini diharapkan dapat menjadi dokumen yang bernilai tinggi untuk melaksanakan amalan perkhidmatan berfokuskan kepada keperluan pesakit. Penyampaian maklumat yang tepat oleh Profesional Kesihatan Bersekutu kepada pesakit adalah penting agar mereka mendapat input dan kefahaman yang jelas untuk sama-sama bertanggungjawab dalam penjagaan kesihatan dan pemulihan. Diharapkan dokumen ini dapat diguna pakai oleh Pegawai Pemulihan Perubatan (Audiologi) dalam melaksanakan tugas harian di fasiliti kesihatan di bawah Kementerian Kesihatan Malaysia khususnya dan seluruh Malaysia amnya. Sekian, terima kasih. Yang Ikhlas, Puan Farina binti Zulkernain Pengarah Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu Kementerian Kesihatan Malaysia
vi PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS KETERANGAN MENGENAI DOKUMEN KEGUNAAN DOKUMEN INI Prosedur kerja ini digunapakai oleh Audiologis sebagai panduan bagi mengendalikan pesakit yang mengalami masalah tinitus dan/atau hiperakusis. POS ini boleh digunakan sebagai panduan atau rujukan untuk orientasi pegawai lantikan baru, latihan dan juga pembelajaran berterusan kepada semua Audiologis. KAITAN DENGAN DOKUMEN INI Prosedur ini digunapakai bersama: i. Pelan Pengurusan Operasi (PPO) Perkhidmatan Audiologi. ii. Prosedur Operasi Standard Perkhidmatan Audiologi Pediatrik iii. Prosedur Operasi Standard Perkhidmatan Audiologi Dewasa iv. Prosedur Operasi Standard Penilaian Audiologi Retrokoklear v. Prosedur Operasi Standard Penilaian Audiologi Vestibular Dan Keseimbangan
vii PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS ISI KANDUNGAN NO KANDUNGAN MUKA SURAT 1 Pengenalan 1 2 Objektif 1 3 Polisi Operasi Utama 2 4 Prosedur Kerja 3 5 Arahan Kerja 14 6 Prosedur Alternatif, Variasi dan Kontingensi 55 7 Panduan Dokumentasi 55 8 Senarai Arahan Kerja dan Dokumen Rujukan Lain 56 9 Kawalan dan Penambahbaikan Kualiti 57 10 Senarai Lampiran 58 11 Senarai Singkatan 93 12 Senarai Rujukan 94 13 Jawatankuasa Induk Pembentukan Prosedur Operasi Standard BSKB, KKM 101 14 Jawatankuasa Kerja Prosedur Operasi Standard Pegawai Pemulihan Perubatan (Audiologi) 102 15 Penghargaan 106
1 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS 1. PENGENALAN Tinitus merupakan persepsi bunyi yang didengari di dalam telinga dan/atau kepala tanpa stimulasi bunyi dari luar. Persepsi bunyi yang didengari ini sama ada bunyi tonal, deringan, dengungan atau siulan. Ia adalah simptom kepada pelbagai jenis penyakit yang biasanya berkait dengan masalah pada sistem pendengaran seperti jangkitan pada telinga luar dan/atau telinga tengah dan/atau kerosakan pada saraf pendengaran. Hiperakusis adalah ketidakupayaan individu untuk bertahan terhadap bunyi persekitaran biasa atau tidak selesa mendengar bunyi dengan kekuatan yang sederhana secara konsisten. Ia mempengaruhi tindakbalas individu terhadap bunyi disekeliling mereka sama ada secara fizikal atau emosi. Prosedur operasi standard ini digunakan untuk pesakit dengan aduan utama (main concern) mengalami gangguan tinitus dan/atau hiperakusis. Penjagaan pesakit dengan masalah tinitus dan hiperakusis perlu dilaksanakan dalam pasukan multidisplin yang berkait dengan masalah utama pesakit. 2. OBJEKTIF Objektif prosedur ini adalah untuk: 2.1. Menilai tahap gangguan tinitus dan/atau hiperakusis yang dialami oleh pesakit. 2.2. Memastikan pesakit menerima rehabilitasi yang bersesuaian dan tepat. 2.3. Memastikan pengurusan masalah tinitus dan/atau hiperakusis dapat dilaksanakan dengan teratur dan sistematik. 2.4. Memastikan pesakit dapat beradaptasi dengan gangguan tinitus dan/atau hiperakusis dan seterusnya meningkatkan kualiti hidup pesakit.
2 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS 3. POLISI OPERASI UTAMA 3.1. Prosedur ini hanya boleh dilakukan oleh Audiologis yang mempunyai sekurang-kurangnya Ijazah Sarjana Muda dalam bidang Audiologi atau yang setara dengannya. 3.2. Semua Audiologis mesti mendaftar sebagai Ahli Audiologi di bawah Akta Profesion Kesihatan Bersekutu 2016 (Akta 774) 3.3. Hanya Audiologis yang terlatih dalam pengurusan tinitus dan/atau hiperakusis boleh melaksanakan prosedur ini. 3.4. Semua kes mesti dirujuk oleh Pakar/Pegawai Perubatan ORL. 3.5. Ketua Jabatan / Ketua Unit Audiologi bertanggungjawab memastikan polisi dan prosedur ini dipatuhi oleh Audiologis yang bertugas di Hospital Kementerian Kesihatan Malaysia. 3.6. Audiologis yang menjalankan prosedur ini bertanggungjawab memastikan semua ujian yang dijalankan dan data yang dikumpul direkod dengan sempurna dan tepat. 3.7. Prosedur ini diguna pakai untuk pesakit dewasa dan boleh diubahsuai untuk pesakit pediatrik jika perlu 3.8. Fasiliti minimum yang diperlukan dalam prosedur ini adalah seperti Lampiran 1 Fasiliti Standard dan Alternatif Klinik Audiologi. 3.9. Perkhidmatan ini dilaksanakan secara multidisiplin dengan Pakar/Pegawai Perubatan Otorinolaringologi (ORL), Pakar/Pegawai Perubatan dan profesional kesihatan yang lain bergantung kepada keperluan serta masalah yang dialami oleh pesakit. 3.10. Semua pesakit yang hadir bagi janji temu baru dan ulangan mesti didaftarkan mengikut prosedur fasiliti terlibat. 3.11. Audiologis mesti mematuhi protokol kawalan infeksi Perkhidmatan Audiologi seperti yang terkandung di dalam Pelan Pengurusan Operasi (PPO). 3.12. Semua pesakit mesti menandatangani borang persetujuan sebelum menjalani prosedur yang ditetapkan pada lawatan kali pertama (Rujuk Lampiran 2).
3 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS 4. PROSEDUR KERJA Ringkasan prosedur menyeluruh: i. Prosedur kerja ini mempunyai tiga (3) peringkat iaitu: a. Penilaian Pesakit Tinitus dan/ atau Hiperakusis b. Pengurusan Rawatan Pesakit Tinitus dan/ atau Hiperakusis c. Pengurusan Rawatan Susulan Pesakit Tinitus dan/ atau Hiperakusis ii. Setiap prosedur diterangkan dengan dua (2) cara iaitu: a. Dalam bentuk carta aliran kerja. b. Dihuraikan secara terperinci dalam bentuk teks. iii. Untuk mendapatkan penerangan yang lebih jelas mengenai proses, Audiologis boleh merujuk kepada arahan kerja yang disediakan.
4 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS 4.1 Prosedur kerja bagi Perkhidmatan Audiologi Tinitus dan/atau Hiperakusis 4.1.1 Carta aliran kerja bagi Penilaian Pesakit Tinitus dan/ atau Hiperakusis Mula Terima dan semak rekod pesakit Jalankan ujian acoustic immittance Rujuk Pakar / Pegawai Perubatan ORL Temubual pesakit Tidak Ya Jalankan pemeriksaan otoskopi Ada halangan? AK 5.1 Lampiran 3 Jalankan ujian Audiometri Nada Tulen Jalankan penilaian soal selidik Berikan kaunseling informatif Perlu ujian tambahan? Perlu rujukan? Tetapkan janji temu susulan Tamat Ya Ya Tidak AK 5.5 - 5.15 AK 5.4 AK 5.2 – 5.3 Lampiran 8 -17 Tidak Jalankan ujian tambahan Ya
5 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS 4.1.2 Huraian kerja bagi Penilaian Pesakit Tinitus dan/ atau Hiperakusis i. Terima dan semak rekod pesakit untuk memastikan identiti pesakit, ii. Temubual pesakit untuk mendapatkan sejarah pesakit menggunakan Borang Maklumat Sejarah Pesakit Tinitus / Hiperakusis (Rujuk Lampiran 3). iii. Jalankan pemeriksaan otoskopik (Rujuk Arahan Kerja 5.1). Tentukan sama ada terdapat halangan pada telinga luar. Sekiranya ada, rujuk pesakit kepada Pakar/Pegawai Perubatan ORL. iv. Sekiranya tiada halangan jalankan Ujian acoustic immittance a. Ujian Timpanometri Dewasa (Rujuk Arahan Kerja 5.2), b. Ujian Refleks Akustik (Rujuk Arahan Kerja 5.3) - dilakukan dengan berhati-hati dan tidak perlu dilakukan ke atas pesakit dengan masalah hiperakusis atau ‘sound intolerence’ v. Jalankan ujian Audiometri Nada Tulen (Rujuk Arahan Kerja 5.4) a. Ubah jenis stimulus (bunyi warble / pulse) jika pesakit tidak dapat membezakan antara bunyi nada tulen dengan tinitus b. Ujian juga perlu dilakukan pada frekuensi inter-octave (3000 Hz dan 6000 Hz). vi. Nilai keperluan ujian tambahan berdasarkan keperluan pengurusan seperti Jadual 1. Sekiranya perlu, jalankan ujian tambahan (Rujuk Arahan Kerja 5.5 hingga 5.15). vii. Sekiranya ujian tambahan tidak perlu dilakukan, teruskan dengan penilaian soal selidik. Pilih soal selidik yang berkaitan dengan masalah pesakit (Rujuk Jadual 2 dan Lampiran 8 hingga 17). viii. Beri kaunseling informatif kepada pesakit dan ahli keluarga pesakit (jika ada) berkaitan keputusan ujian yang telah dilakukan. Ia merangkumi maklumat berikut: a. Terangkan masalah pesakit berdasarkan penilaian yang telah dibuat b. Terangkan mekanisma pendengaran, tinitus dan hiperakusis. ix. Nilai keperluan rujukan. Sekiranya perlu, rujuk semula pesakit kepada Pakar/ Pegawai Perubatan ORL untuk pengurusan lanjutan bagi kes-kes seperti berikut: a. Pulsatile Tinnitus b. Masalah pendengaran konduktif
6 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS c. Masalah pendengaran campuran d. Masalah pendengaran bersama tinitus secara tiba-tiba e. Masalah pendengaran unilateral/ tidak simetri (asymmetrical) bersama tinitus f. Masalah pendengaran dengan simptom penyakit lain (seperti migraine, epilepsy dan temporomandibular joint disorder ) g. Masalah vestibular dan keseimbangan h. Pesakit yang menunjukkan skor sekurang-kurangnya sederhana pada salah satu item (stress, anxiety dan depression) dalam borang BM DASS-21 (Rujuk Lampiran 17). x. Sekiranya tidak perlu rujukan, tetapkan tarikh untuk janji temu pengurusan tinitus dan/atau hiperakusis. • Prosedur penilaian pesakt tinitus dan/atau hiperakusis tidak semestinya dilaksanakan semasa janji temu pertama pesakit di Klinik ORL atau Klinik Audiologi. Ia bergantung kepada perjalanan Klinik Audiologi atau Klinik Tinitus (jika ada) • Penilaian pesakit boleh dilaksanakan dalam satu sesi atau beberapa sesi janji temu bergantung kepada keperluan kes.
7 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS Jadual 1: Ujian tambahan berdasarkan keperluan pengurusan pesakit Diagnosis tidak jelas* Pendengaran normal Hiperakusis Pengukuran psikoakustik tinitus** Ujian Otoacosutic Emission (OAE) Diagnostik (Arahan Kerja 5.6) Ujian Auditory Brainstem Response (ABR) - Threshold seeking Dewasa (Arahan Kerja 5.7) Ujian Acoustic Reflex Decay, (Arahan Kerja 5.8) Ujian Tone Decay (Arahan Kerja 5.9) Ujian Auditory Brainstem Response (ABR)- site of lesion (Arahan Kerja 5.10) Ujian Audiometri Nada Tulen Frekuensi Tinggi (Arahan Kerja 5.5) Ujian Loudness Discomfort Level (LDL) (Arahan Kerja 5.15) Ujian Tinnitus Pitch Matching (Arahan Kerja 5.11) Ujian Tinitus Loudness Matching (Arahan Kerja 5.12) Ujian Minimum Masking Level (MML) (Arahan Kerja 5.13) Ujian Residual Inhibition (RI) (Arahan Kerja 5.14) Diagnosis tidak jelas* ▪ Keputusan ujian Audiometri Nada Tulen dan acoustic immittance tidak konklusif ▪ Jika keputusan menunjukan positif retrokoklear, ujian tambahan lain ditangguhkan dan rujuk pesakit kepada Pakar/Pegawai Perubatan ORL. Pengukuran psikoakustik tinitus** • Ia dilakukan untuk tujuan kaunseling, menilai keberkesanan dan untuk pemilihan terapi bunyi. Pengukuran ini tidak perlu dibuat ke atas semua kes. Jika perlu, penilaian ini dilakukan sekali sahaja sepanjang tempoh pengurusan pesakit.
8 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS Jadual 2: Cadangan soal selidik yang perlu diisi oleh pesakit mengikut jenis kes A B Masalah Tinitus Masalah Hiperakusis Malay version Tinnitus Handicap Inventory MyTHI (Lampiran 8) Borang Evaluasi Tinitus (BEST) (Lampiran 9) Tinnitus Handicap Inventory (THI) (Lampiran 10) Tinnitus Functional Index (TFI) (Lampiran 11) Tinnitus Reaction Questionnaire (TRQ) (Lampiran 12) Tinnitus and Hearing Survey (THS) (Lampiran 13) Client Oriented Scale of Improvement in Tinnitus (COSIT) (Lampiran 14) Visual Analog Scale (VAS) (Lampiran 15) Modified Khalfa Hyperacusis Questionnaire (Lampiran 16) Tinnitus and Hearing Survey (THS) (Lampiran 13) Semua kes perlu isi BM DASS 21 (Lampiran 17) • Sekurang-kurangnya satu soal selidik diberikan kepada pesakit untuk diisi bagi kes A atau B. Pemilihan soal selidik bergantung kepada keperluan dan kesesuaian pesakit. Semua kes perlu isi soal selidik BM DASS 21. • Walaubagaimanapun soal selidik yang akan digunakan di setiap fasiliti tidak terhad kepada yang disenaraikan di sini sahaja • Keterangan ringkas bagi setiap soal selidik dijelaskan dalam Lampiran 7.
9 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS 4.2 Prosedur kerja bagi Perkhidmatan Audiologi Tinitus dan/atau Hiperakusis 4.2.1 Carta aliran kerja bagi Pengurusan Rawatan Pesakit Tinitus dan/ atau Hiperakusis Mula Terima dan semak rekod pesakit Semak keputusan penilaian Terangkan langkah perlaksanaan terapi Tentukan sama ada pesakit berminat untuk jalani terapi Tidak Ya Tetapkan janji temu susulan Tamat Berminat ? Cadangkan rehabilitasi untuk pesakit Tetapkan janji temu berkala dengan audiologis dan/atau rujuk kepada Pakar/Pegawai Perubatan ORL Kategorikan pesakit tinnitus dan/atau hiperakusis
10 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS 4.2.2 Huraian kerja bagi Pengurusan Rawatan Pesakit Tinitus dan/ atau Hiperakusis i. Terima dan semak rekod pesakit untuk memastikan identiti pesakit, ii. Semak keputusan penilaian pesakit yang telah dibuat termasuk keputusan ujian acoustic immitance, ujian audiometri nada tulen, ujian tambahan (jika ada) dan penilaian soal selidik. iii. Tentukan kategori pesakit bagi menentukan jenis rehabilitasi a. Pesakit yang mengalami masalah tinitus sahaja b. Pesakit yang mengalami masalah hiperakusis sahaja c. Pesakit yang mempunyai kedua-dua masalah. iv. Jelaskan kepada pesakit jenis rehabilitasi yang ada berdasarkan kategori pesakit dan cadangkan terapi yang sesuai mengikut keperluan pesakit. a. Bagi pesakit yang mengalami masalah tinitus dan hiperakusis, rehabilitasi dimulakan untuk hiperakusis dahulu. b. Bagi pesakit yang mengalami masalah tinitus bersama masalah pendengaran, rehabilitasi dimulakan dengan alat bantu pendengaran yang mempunyai fungsi terapi tinitus. v. Berikut adalah pendekatan terapi tinitus dan/atau hiperakusis yang boleh dicadangkan kepada pesakit, kesediaan terapi ini mungkin berbeza di setiap fasiliti dan tidak terhad kepada senarai ini sahaja. Antaranya adalah; Jenis Rehabilitasi Tinitus Jenis Rehabilitasi Hiperakusis Kaunseling Kaunseling Alat bantu pendengaran dengan fungsi terapi tinitus Terapi bunyi (sound desensitization) Cognitive Behavioral Therapy (CBT) (https://books.google.com.my/books?id=jdA MEAAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=Tinn itus+activities+therapy&hl=en&sa=X&ved=2 ahUKEwiexe6jeP2AhWnRmwGHXa0A_gQ6AF6BAgUEAI) Cognitive Behavioral Therapy (https://books.google.com.my/books?id=jdA MEAAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=Tinn itus+activities+therapy&hl=en&sa=X&ved=2 ahUKEwiexe6jeP2AhWnRmwGHXa0A_gQ6AF6BAgUEAI) Terapi bunyi Kumpulan sokongan pesakit hiperakusis Progressive Audiologic Tinnitus Management (PATM) (https://pueblo.gpo.gov/DOD/pdfs/HCE850.pdf) Tinnitus Activities Treatment (TAT) Tinnitus Retraining Therapy (TRT) (https://books.google.com/books?id=OSfeA AAACAAJ&dq=editions:MxBOhpeHTj0C&hl
11 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS Jenis Rehabilitasi Tinitus Jenis Rehabilitasi Hiperakusis =en&sa=X&ved=2ahUKEwio4eaGeP2AhXuwjgGHaWGB3kQ6AF6BAgCEAI) Kumpulan sokongan pesakit tinitus a. Kaedah terapi bunyi dan alat bantu pendengaran dengan fungsi terapi bunyi boleh dilakukan berdasarkan panduan yang disertakan di dalam manual alat bantu pendengaran. b. Kaedah terapi CBT, PATM, TAT dan TRT tidak diterangkan di dalam POS ini tetapi ia boleh diperolehi secara dalam talian atau buku rujukan. vi. Tentukan sama ada pesakit berminat untuk menjalani terapi yang ada atau yang dicadangkan: a. Sekiranya berminat, terangkan kaedah perlaksanaan terapi kepada pesakit. b. Sekiranya tidak berminat untuk menjalani sebarang rehabilitasi, tetapkan janji temu berkala dengan audiologis bagi tujuan pemantauan pendengaran (bagi kes dengan masalah pendengaran) dan/atau rujuk semula pesakit kepada Pakar/Pegawai Perubatan ORL untuk rawatan susulan. vii. Pesakit yang telah menerima terapi perlu dipantau secara berkala dan tempoh janji temu susulan bergantung kepada; a. Jenis terapi yang diterima oleh pesakit b. Keperluan lawatan susulan yang diperlukan oleh pesakit viii. Beri janji temu susulan mengikut keperluan terapi.
12 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS 4.3 Prosedur kerja bagi Perkhidmatan Audiologi Tinitus dan/atau Hiperakusis 4.3.1 Carta aliran kerja bagi Pengurusan Rawatan Susulan Pesakit Tinitus dan/ atau Hiperakusis Mula Terima dan semak rekod pesakit Teruskan terapi dan beri konsultasi susulan Dapatkan maklumbalas pesakit Tidak Jalankan penilaian soal selidik Tentukan keperluan lawatan susulan Tukar strategi rehabilitasi Nilai samada terdapat perubahan positif Tetapkan janji temu susulan Bandingkan skor pencapaian pesakit sebelum dan selepas rehabilitasi Ada? Tidak Ya Tetapkan janji temu berkala dengan audiologis dan/atau rujuk kepada Pakar/Pegawai Perubatan ORL Tamat Ya Perlu? Lampiran 8 -17
13 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS 4.3.2 Huraian kerja bagi Pengurusan Rawatan Susulan Pesakit Tinitus dan/ atau Hiperakusis i. Terima dan semak rekod pesakit untuk memastikan identiti pesakit. ii. Dapatkan maklumbalas pencapaian pesakit selepas menjalani rehabilitasi. Bincangkan kemajuan yang dialami oleh pesakit. iii. Jalankan penilaian soal selidik dengan menggunakan borang soal selidik yang sama semasa janji temu sesi penilaian (Rujuk Lampiran 8 hingga 17). iv. Bandingkan skor pencapaian pesakit berdasarkan skor soal selidik (gangguan tinitus atau hiperakusis dan soal selidik status emosi) sebelum dan selepas menjalani rehabilitasi. v. Nilai dan bincang sama ada terdapat perubahan positif daripada terapi yang dijalankan. a. Sekiranya ada perubahan beri galakan untuk meneruskan terapi yang sedang dilakukan dan beri konsultasi susulan. b. Sekiranya tiada perubahan bincang dengan pesakit keperluan untuk menukar strategi lain. vi. Tentukan keperluan lawatan susulan. Sekiranya perlu, beri janji temu mengikut tempoh yang bersesuaian. vii. Sekiranya pesakit tidak perlu janji temu susulan, tetapkan janji temu berkala dengan audiologis bagi tujuan pemantauan pendengaran (bagi kes dengan masalah pendengaran) dan/atau rujuk pesakit kepada Pakar/Pegawai Perubatan ORL.
14 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS 5. ARAHAN KERJA 5.1 Arahan Kerja Pemeriksaan Otoskopi i. Terangkan kepada pesakit prosedur yang akan dijalankan dan lakukan demonstrasi sekiranya perlu. Maklumkan pesakit bahawa telinga akan ditarik secara perlahan dan spekulum akan dimasukkan sedikit ke dalam salur telinga untuk memeriksa keadaan fizikal salur telinga dan gegendang telinga. Pesakit dinasihatkan untuk memberi maklum balas dengan segera sekiranya mengalami sebarang kesakitan atau ketidakselesaan semasa prosedur dijalankan. ii. Pastikan pesakit duduk dengan selesa dan telinga yang hendak diuji berada setara dengan mata Audiologis. Arahkan pesakit untuk tidak bergerak semasa prosedur dijalankan. iii. Alihkan terlebih dahulu sebarang halangan yang terdapat di telinga pesakit seperti alat bantu pendengaran atau aksesori yang boleh mengganggu prosedur yang akan dijalankan. iv. Jalankan prosedur pada telinga yang tidak mengalami jangkitan terlebih dahulu bagi mengelakkan jangkitan bersilang ke telinga yang sihat. v. Pastikan otoskop yang akan digunakan berfungsi dengan baik dan pilih spekulum yang bersesuaian dengan saiz salur telinga pesakit. vi. Periksa keadaan fizikal cuping telinga, kulit di sekitar cuping telinga, bukaan salur telinga dan salur telinga pesakit. Periksa kehadiran collapsing ear canal. vii. Tarik cuping telinga pesakit perlahan-lahan ke atas dan ke belakang (upward and backward). Berhati-hati apabila memasukkan spekulum ke dalam salur telinga pesakit. Periksa dengan teliti keadaan salur telinga dan struktur gegendang telinga pesakit.
15 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS Pastikan teknik bracing diaplikasikan untuk pemeriksaan otoskopi yang selamat (Rujuk Gambar rajah A): viii. Terangkan kepada pesakit hasil pemeriksaan yang diperolehi dan lakukan rujukan sekiranya pesakit memerlukan rawatan segera untuk sebarang masalah telinga luar yang dialami. ix. Simpan semula otoskop di tempat simpanan dengan baik selepas digunakan. Spekulum hendaklah ditukar atau dibersihkan selepas digunakan. x. Catat keputusan pemeriksaan ke dalam rekod pesakit. Gambar rajah A: Gambar di sebelah kiri adalah pemeriksaan otoskopi yang selamat di mana Audiologis meletakkan tangan dengan rapi di pipi pesakit menggunakan teknik bracing, manakala gambar di sebelah kanan adalah pemeriksaan otosokopi yang tidak selamat di mana teknik bracing tidak digunakan. (BSA, 2016)
16 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS 5.2 Arahan Kerja Ujian Timpanometri Dewasa i. Jalankan pemeriksaan otoskopi terlebih dahulu. ii. Terangkan kepada pesakit prosedur yang akan dijalankan dan lakukan demonstrasi sekiranya perlu. Maklumkan pesakit bahawa prob tip akan dimasukkan ke dalam telinga dan pesakit akan mendengar bunyi stimulus dan terasa sedikit tekanan udara. Pesakit dinasihatkan untuk memberi maklum balas dengan segera sekiranya mengalami sebarang kesakitan atau ketidakselesaan semasa prosedur dijalankan. iii. Mulakan prosedur di telinga yang kurang bermasalah terlebih dahulu. Dengan cara ini pesakit boleh menilai intensiti kesan prosedur yang akan dijalankan ke atas dirinya dan boleh memberi persetujuan untuk Audiologis menjalankan prosedur di telinga yang berpenyakit atau tidak. iv. Nilai kesesuaian pesakit untuk menjalani ujian timpanometri dengan merujuk Jadual 3 untuk senarai kontra-indikasi dan panduan penilaian Audiologis dalam menjalankan prosedur ujian timpanometri. v. Pastikan mesin timpanometri yang akan digunakan berfungsi dengan baik dan pilih jenis prob tip yang bersesuaian dengan saiz salur telinga pesakit. Luruskan salur telinga dengan menarik cuping telinga perlahan-lahan ke atas dan ke belakang (upward and backward). vi. Masukkan prob tip dan pastikan ia menutupi bukaan salur telinga pesakit dengan kemas dan tidak terkeluar daripada telinga pesakit. Seterusnya jalankan pengukuran timpanometri. Jika bacaan tekanan udara tidak konsisten atau bacaan tidak dapat diperolehi, ubah kedudukan prob atau tukar kepada saiz prob tip yang lebih bersesuaian. vii. Lengkapkan prosedur di kedua-dua belah telinga pesakit. Rujuk Jadual 4a untuk panduan nilai normatif ujian timpanometri frekuensi rendah 226Hz (digalakkan untuk setiap fasiliti mendapatkan data normatif masing-masing) dan Jadual 5 untuk senarai gambar rajah hasil keputusan ujian timpanometri. Sekiranya keputusan ujian timpanometri tidak konsisten dengan ujian PTA, rujuk Jadual 4b. viii. Terangkan kepada pesakit hasil pemeriksaan yang diperolehi dan lakukan rujukan sekiranya pesakit memerlukan rawatan segera untuk sebarang masalah telinga luar atau telinga tengah yang dialami. ix. Tukar atau bersihkan prob tip selepas digunakan.
17 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS x. Cetak slip keputusan jika perlu dan catat keputusan ujian ke dalam rekod pesakit. Jadual 3: Jadual Kontra-indikasi dan Panduan Penilaian Ujian Timpanometri No Jenis Kontraindikasi Penilaian Menjalankan Prosedur Timpanometri 1 Pesakit di bawah pengaruh bius am Keputusan ujian mungkin menghasilkan peak pressure ≥200 daPa. Prosedur dibenarkan untuk dijalankan sekiranya mengambil kira kesan tersebut. 2 Atresia/ear stenosis Penggunaan prob tip umbrella-type sambil Audiologis memegang prob tip ke atas telinga pesakit adalah disarankan sekiranya perlu. 3 Otorrhoea Dilarang untuk menjalankan prosedur. 4 Acute otitis media Dilarang untuk menjalankan prosedur sekiranya gegendang telinga kelihatan kemerahan dan bengkak. 5 Otitis externa Prosedur dibenarkan untuk dijalankan sekiranya: • Ujian dimulakan di telinga sihat terlebih dahulu dan pesakit telah menilai intensiti kesan prosedur ke atas dirinya dan memberi kebenaran untuk menguji telinga yang sedang mengalami kesakitan. • Pesakit memberi kebenaran dengan jelas secara verbal selepas Audiologis menerangkan prosedur dengan teliti dan memastikan pesakit faham untuk memberi maklum balas dengan segera kepada Audiologis sekiranya mengalami sebarang kesakitan atau ketidakselesaan semasa prosedur dijalankan. 6 Kehadiran bendasing di dalam salur telinga Bendasing hendaklah dikeluarkan terlebih dahulu sebelum prosedur dijalankan (kehadiran tiub grommet di gegendang telinga adalah terkecuali). 7 Serumen berlebihan Prosedur pembersihan serumen dilakukan terlebih dahulu untuk menjamin keselamatan pesakit dan mengelak kerosakan pada timpanometer. 8 Sejarah pembedahan telinga 1) Untuk semua pesakit yang pernah menjalani pembedahan telinga kurang daripada tempoh 2 bulan perlu mendapat kebenaran formal daripada Pakar/Pegawai Perubatan ORL yang bertanggungjawab. 2) Bagi kes-kes pembedahan osikular (stapedectomy, stapedotomy) dan pembedahan rekonstruksi gegendang telinga (tympanoplasty,
18 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS No Jenis Kontraindikasi Penilaian Menjalankan Prosedur Timpanometri myringoplasty) prosedur dibenarkan untuk dijalankan setelah mendapat pandangan perubatan dan persetujuan daripada Pakar/Pegawai Perubatan ORL. (BSA, 2013) Jadual 4a: Nilai Normatif bagi Timpanometri Frekuensi Rendah (226 Hz) Nilai Kuantitatif Julat Bacaan Normal Peak Compliance (cm³) 0.3 – 1.6 Ear Canal Volume (cm³) 0.6 – 2.5 Middle ear pressure (daPa) (-50) – (+50) (BSA, 2018) Jadual 4b: Nilai Normatif bagi Timpanometri Kuantitatif Tympanometric Parameter Male Female Static Admittence (ml) 0.24 - 0.82 0.22 - 0.77 Ear Canal Volume (ml) 0.88 - 1.93 0.81 - 1.46 Tympanometric Peak Pressure (daPa) (-50.15) – (-3.35) (-36.25) – (-6.00) Tympanometric Width (daPa) 48.50 - 119.75 50.00 - 110.00 (Lih et. al., 2017) Jadual 5: Senarai Gambar Rajah Hasil Keputusan Ujian Timpanometri: Jenis Timpanometri Gambar rajah Bacaan Keputusan (Rujuk Jadual 4a) Type A Peak Compliance: Normal Ear Canal Volume: Normal Middle Ear Pressure: Normal Type As Peak Compliance: Low Ear Canal Volume: Normal Middle Ear Pressure: Normal Type Ad Peak Compliance: High Ear Canal Volume: Normal Middle Ear Pressure: Normal
19 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS Jenis Timpanometri Gambar rajah Bacaan Keputusan (Rujuk Jadual 4a) Type B Peak Compliance: Not applicable Ear Canal Volume: Normal/ Small/ Large Middle Ear Pressure: Not applicable Type C Peak Compliance: Normal Ear Canal Volume: Normal Middle Ear Pressure: High negative pressure (Jerger, 1970)
20 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS 5.3 Arahan Kerja Ujian Refleks Akustik i. Jalankan pemeriksaan otoskopi dan ujian timpanometri terlebih dahulu. Prosedur ujian refleks akustik ini tidak disarankan sekiranya keputusan pemeriksaan otoskopi dan/atau ujian timpanometri menunjukkan halangan jelas di dalam telinga luar dan/atau telinga tengah melainkan untuk tujuan rekod perubatan. ii. Terangkan kepada pesakit prosedur yang akan dijalankan dan lakukan demonstrasi sekiranya perlu. Maklumkan pesakit bahawa prob tip akan dimasukkan ke dalam telinga dan pesakit akan mendengar stimulus bunyi yang akan bertambah kuat secara berperingkat beserta terasa tekanan udara. Pesakit dinasihatkan untuk memberi maklum balas dengan segera sekiranya mengalami sebarang kesakitan atau ketidakselesaan semasa prosedur dijalankan. a. Prosedur tidak boleh dijalankan ke atas pesakit yang mempunyai adverse effect terhadap bunyi kuat. Audiologis juga disarankan untuk berhati-hati ketika memulakan prosedur pada tahap stimulus yang kuat ke atas pesakit yang mempunyai masalah hyper-sensitivity terhadap bunyi (perhatikan sebarang reaksi muka atau badan pesakit yang menunjukkan ketidakselesaan). iii. Pastikan mesin refleks akustik yang akan digunakan berfungsi dengan baik dan pilih jenis prob tip yang bersesuaian dengan saiz salur telinga pesakit. Luruskan salur telinga dengan menarik cuping telinga perlahan-lahan ke atas dan ke belakang (upward and backward). iv. Masukkan prob tip dan pastikan ia menutupi bukaan salur telinga pesakit dengan kemas dan tidak terkeluar daripada telinga pesakit. Seterusnya jalankan pengukuran tekanan udara. Pastikan tekanan udara dilaraskan di mana berlaku maximum compliance (rujuk manual peralatan). Jika perlu, ubah kedudukan prob tip atau tukar saiz prob tip yang lebih bersesuaian. v. Jalankan ujian refleks ipsilateral dengan prob pengukur dan prob stimulus di telinga yang sama (telinga yang diuji), manakala refleks kontralateral dijalankan dengan prob pengukur dimasukkan di telinga yang diuji dan prob stimulus di telinga yang tidak diuji. vi. Jalankan pengukuran refleks ipsilateral dan kemudian diikuti dengan pengukuran refleks kontralateral ke atas kedua-dua belah telinga pesakit. Jalankan ujian pada frekuensi 500 Hz, 1000 Hz dan 2000 Hz.
21 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS vii. Nilai kehadiran refleks akustik sebenar melalui kaedah: a. Visualisasi: • Terdapat acoustic reflex deflection. • Amplitude of deflection berubah sebaik sahaja stimulus diberikan. • Refleks semakin tinggi sejajar dengan penambahan intensiti stimulus setiap 5 dB. b. Numerasi: • Perubahan compliance ≥0.02 ml/cc adalah dikira sebagai refleks akustik sebenar (berserta pemerhatian visualisasi). c. Repeatability: • Keputusan refleks akustik hendaklah repeatable secara visualisasi dan numerasi sama ada pada tahap compliance yang sama atau lebih tinggi. viii. Mulakan pengukuran dengan pemberian stimulus pada intensiti 80 dB: a. Sekiranya tiada refleks akustik (secara visualisasi dan numerasi): • Tambah intensiti stimulus sebanyak 5 dB sehingga refleks diperolehi atau sehingga mencapai had maksimum (pastikan pesakit dimaklumkan akan pemberian stimulus pada tahap intensiti tinggi 100 dB atau lebih). • Apabila refleks diperolehi, tambah intensiti stimulus sebanyak 5 dB untuk memeriksa pertambahan compliance. Sekiranya pertambahan compliance tidak diperolehi, teruskan pengujian. • Sekiranya terdapat pertambahan compliance, turunkan intensiti stimulus sebanyak 5 dB untuk memeriksa sama ada refleks adalah repeatable. • Rekod sebagai tahap ambang refleks akustik sekiranya refleks adalah repeatable. b. Sekiranya ada refleks akustik (secara visualisasi dan numerasi): • Turunkan intensiti stimulus sebanyak 5 dB sehingga refleks tiada.
22 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS • Ulang pemberian stimulus di tahap paling rendah refleks diperolehi. • Rekod sebagai tahap ambang refleks akustik sekiranya refleks adalah repeatable. c. Ambang refleks akustik direkod sebagai ‘tidak hadir’/absent sekiranya tiada acoustic reflex deflection diperhatikan di tahap intensiti maksimum pada frekuensi yang diuji. d. Ambang refleks akustik yang normal adalah dalam julat 70 dBHL-100 dBHL (ASHA, 1987). ix. Rujuk Gambar rajah B untuk panduan interpretasi patologi telinga berdasarkan keputusan ambang refleks akustik. x. Lengkapkan prosedur di kedua-dua belah telinga pesakit. xi. Terangkan kepada pesakit hasil pemeriksaan yang diperolehi. Cetak slip keputusan jika perlu. xii. Tukar atau bersihkan prob tip selepas digunakan. xiii. Catat keputusan ujian ke dalam rekod pesakit. Gambar rajah B: Patterns of Acoustic Middle Ear Muscle Reflex (MEMR) Response. (Jerger S & Jerger J, 1977)
23 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS 5.4 Arahan Kerja Ujian Audiometri Nada Tulen (PTA) Dewasa i. Ambil sejarah perubatan pesakit dengan lengkap untuk menjangka tahap masalah pendengaran, mengenalpasti initial presentation level dan mengetahui telinga pesakit yang lebih baik (jika ada). ii. Jalankan pemeriksaan otoskopi terlebih dahulu. iii. Terangkan kepada pesakit prosedur yang akan dijalankan dan lakukan demonstrasi sekiranya perlu. Maklumkan bahawa pesakit akan dipakaikan dengan transduser dan stimulus bunyi dari pelbagai frekuensi serta intensiti akan diberikan. Pastikan pesakit menanggalkan sebarang aksesori di kepala dan telinga yang boleh mengganggu kedudukan transduser. iv. Posisikan pesakit pada kedudukan yang boleh mengelakkan pesakit mendapat kiu visual daripada Audiologis tetapi pada masa yang sama membolehkan Audiologis melihat ekspresi wajah atau gerak badan pesakit untuk membantu Audiologis menilai kebolehpercayaan respon yang diberi. v. Beri arahan kepada pesakit supaya memberi respon kepada stimulus bunyi yang didengari dengan menekan butang respon. Pilihan respon alternatif seperti mengangkat tangan, mengangguk kepala atau secara verbal mengatakan ada atau tiada bunyi adalah dibenarkan. Audiologis perlu menilai kebolehpercayaan respon yang diberikan. vi. Mulakan ujian PTA di telinga dengan pendengaran lebih baik jika diketahui. Dapatkan ambang pendengaran konduksi udara (Air Conduction, AC) melalui pemakaian fon telinga atau fon sisip ke atas pesakit. Pastikan fon telinga atau fon sisip bertanda merah diletakkan di telinga kanan dan bertanda biru di telinga kiri. Diaphgram fon telinga hendaklah diletakkan selari dengan bukaan salur telinga pesakit dan sekiranya menggunakan fon sisip, pastikan saiz foam ear tip yang dipilih adalah bersesuaian dengan saiz salur telinga pesakit (penggunaan fon sisip adalah dicadangkan sekiranya berlaku keadaan collapsing ear canal). vii. Mulakan ujian dengan stimulus nada tulen pada frekuensi 1000 Hz: a. Sekiranya pesakit dijangka mempunyai pendengaran normal, mulakan ujian pada intensiti stimulus 40 dBHL. b. Sekiranya pesakit dijangka mempunyai masalah pendengaran yang signifikan, mulakan ujian pada intensiti stimulus 60 dBHL atau lebih kuat berdasarkan kepada penilaian awal Audiologis.
24 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS viii. Ukur ambang pendengaran konduksi udara melalui teknik modified Hughson-Westlake method (1944): a. Turunkan intensiti stimulus sebanyak 10 dB setiap kali pesakit memberikan respon. b. Tingkatkan intensiti stimulus sebanyak 5 dB jika pesakit tidak memberikan respon. c. Rekod bacaan ambang pendengaran sekiranya pesakit memberi respon pada tahap intensiti stimulus paling rendah sekurang-kurangnya 2 daripada 3 kali stimulus (plateau). ix. Ulang langkah viii mengikut turutan frekuensi 2000 Hz, 4000 Hz, 8000 Hz, 500 Hz dan 250 Hz. Ulang ujian pada frekuensi 1000 Hz bagi menilai test-retest reliability: a. Nilai test-retest reliability adalah ±5 dB. Sekiranya melebihi nilai tersebut, beri arahan yang lebih jelas dan ulang ujian pada semua frekuensi. b. Ulangan ujian pada 1000 Hz hanya dilakukan pada telinga pertama sahaja. x. Ukur ambang pendengaran pada frekuensi inter-octave (750 Hz, 1500 Hz, 3000 Hz dan 6000 Hz) jika berlaku keadaan di mana: a. Terdapat perbezaan ≥20 dB di antara frekuensi octave (250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz & 8000 Hz). b. Pesakit mempunyai sejarah terdedah kepada bunyi bising yang kuat. c. Terdapat kewujudan noise notch pada keputusan audiometri di frekuensi tinggi. d. Pesakit mempunyai sejarah pengambilan ubat-ubatan ototoksik. e. Pesakit yang dirujuk untuk tuntutan pampasan serta medikolegal. f. Pesakit yang mengalami tinitus dan/atau hiperakusis. xi. Teruskan ujian PTA dengan meletakkan bone vibrator pada tulang mastoid (mastoid process) bagi mendapatkan ambang pendengaran konduksi tulang (Bone Conduction, BC). Pastikan bone vibrator tidak bersentuhan dengan cuping telinga atau berada di atas lapisan rambut. Ulang semula arahan kepada pesakit supaya memberi respon kepada stimulus bunyi yang didengari. xii. Mulakan ujian pada telinga dengan bacaan ambang pendengaran konduksi udara yang lebih teruk dahulu. Pilihan kaedah ujian adalah seperti berikut:
25 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS a. Kaedah Unoccluded: Digunakan jika dijangkakan penopengan konduksi tulang tidak akan berlaku (untuk kes seperti masalah pendengaran simetri). Dapatkan ambang pendengaran konduksi tulang tanpa fon telinga atau fon sisip diletakkan di telinga yang tidak diuji (non-test-ear, NTE). b. Kaedah Occluded: Digunakan jika dijangkakan penopengan konduksi tulang akan berlaku (untuk kes seperti masalah pendengaran asimetri). Dapatkan ambang pendengaran konduksi tulang dengan fon telinga atau fon sisip diletakkan di telinga yang tidak diuji (non-test-ear, NTE) dan gunakan nilai occlusion correction factor dengan cara mengurangkan tahap bunyi atau menambah tahap bunyi penopengan seperti di Jadual 6. Jadual 6: Nilai Occlusion Correction Factor Frequency (Hz) 250 500 1000 2000 4000 Headphone (Elpern & Naunton, 1963) 30 20 10 0 0 Insert phone (Dean & Martin, 2000) 10 0 0 0 0 xiii. Ukur ambang pendengaran konduksi tulang mengikut turutan frekuensi 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz, 500 Hz & 250 Hz seperti di langkah viii. a. Beri perhatian sekiranya terjadi keadaan respon vibrotactile terutama pada frekuensi 250 Hz dan 500 Hz, di mana pesakit memberi respon terhadap getaran dari bone vibrator dan bukan daripada stimulus bunyi yang didengari. Audiologis perlu mendapatkan maklum balas daripada pesakit sekiranya respon vibrotactile disyaki terjadi. Respon vibrotactile tidak boleh direkod sebagai ambang pendengaran sebenar dan perlu di label dengan simbol ‘VT’ di dalam borang audiogram. xiv. Ukur ambang pendengaran konduksi tulang pada telinga sebelah lagi juga sekiranya ambang pendengaran konduksi udara pada telinga tersebut adalah tidak normal. a. Dalam kes apabila konduksi tulang di telinga yang berasingan tidak dapat dilaksanakan (contohnya dalam kes pesakit yang mempunyai tumpuan yang terlalu singkat), ukur ambang pendengaran konduksi tulang pada salah satu telinga sahaja namun perlu berhati-hati semasa mentafsir keputusan yang diperolehi.
26 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS xv. Lakukan prosedur penopengan bunyi jika berlaku keadaan berikut: a. Penopengan konduksi udara perlu dilakukan jika berlaku: • Syarat 1a: Perbezaan ambang pendengaran konduksi udara telinga yang diuji (test-ear) dengan telinga yang tidak diuji (non-test-ear) adalah ≥ Inter Aural Attenuation (IAA) transduser alat yang digunakan. • Syarat 1b: Perbezaan ambang pendengaran konduksi tulang telinga yang lebih baik (BC better ear) dengan ambang pendengaran konduksi udara yang lebih teruk (AC worse ear) adalah ≥ IAA jenis transduser yang digunakan. b. Penopengan konduksi tulang perlu dilakukan jika berlaku: • Syarat 2: Perbezaan ambang pendengaran konduksi tulang yang tidak ditopeng dengan konduksi udara di telinga yang sama adalah ≥15dB. c. Rujuk Jadual 7 untuk nilai IAA mengikut transduser: Jadual 7: Nilai IAA Mengikut Transduser Stimulus Transducer Minimum IAA across frequencies Air conduction Supraural earphones (Synder, 1973; Killion et al., 1985) 40 Insert earphones* (Gumus et al., 2016) 50 Bone conduction Bone vibrator (Snyder, 1973; Nolan & Lyon, 1981) 0 *Different IAA values were observed at different frequencies. However, only one fixed value (minimum value across frequency) is used for clinical purposes (BSA, 2018) d. Tahap awal pemberian bunyi penopengan di telinga yang tidak diuji (non-test ear) adalah 10 dB lebih daripada ambang pendengaran telinga tersebut pada frekuensi yang diuji (penambahan 10 dB digunakan untuk memastikan effective masking berlaku). xvi. Beri stimulus nada tulen pada tahap ambang pendengaran AC/BC di telinga yang diuji dan bunyi penopengan di telinga yang tidak diuji
27 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS secara serentak. Sekiranya pesakit memberikan respon, tambah bunyi penopengan sebanyak 10 dB dan berikan stimulus nada tulen pada tahap yang sama. Sekiranya pesakit tidak memberikan respon, tambah stimulus nada tulen sebanyak 5 dB tanpa mengubah tahap bunyi penopengan sehingga respon pesakit diperolehi. Ulang proses ini sehingga plateau diperolehi. a. Plateau adalah apabila tahap pendengaran berubah di antara 0-5 dB dengan pertambahan 10 dB bunyi penopengan. Tahap effective masking level (EML) adalah 30 dB. b. Audiologis perlu mengekalkan tahap kebolehpercayaan respon pesakit sepanjang prosedur dilaksanakan (penggunaan arahan berulang) dan memastikan pemberian stimulus bunyi adalah tidak berkala dan boleh dijangka. xvii. Rujuk Jadual 8 untuk contoh jadual penentuan ambang penopengan melalui kaedah plateau. xviii. Lengkapkan ambang pendengaran pesakit di kedua-dua belah telinga dan rekodkan keputusan ujian ke dalam Borang Audiogram (Rujuk Lampiran 4). xix. Rujuk Jadual 9 untuk simbol-simbol ujian PTA yang digunakan. xx. Terangkan kepada pesakit hasil keputusan ujian PTA yang diperolehi. xxi. Pastikan fon telinga/fon sisip, butang respon dan bone vibrator yang digunakan dibersihkan terlebih dahulu sebelum disimpan. xxii. Catat keputusan ujian ke dalam rekod pesakit. Jadual 8: Contoh Jadual Penentuan Ambang Penopengan Melalui Kaedah Plateau. Contoh: Pemerolehan tahap ambang penopengan BC telinga kiri: Ambang BC unmasked = 15 dBHL Ambang AC telinga kanan = 20 dBHL Ambang AC telinga kiri = 40 dBHL Tahap Nada Tulen BC Telinga Kiri (dB HL) Tahap Bunyi Penopengan AC telinga kanan (dB HL) Respon Pesakit Ambang Penopengan BC Telinga Kiri (dB HL) (A) Sekiranya pesakit memberikan respon: 15 20 (+10) = 30 ✓ 15 Plateau 40 ✓ 15 50 ✓ 15 (B) Sekiranya pesakit memberikan respon: 15 20 (+10) = 30 ✘ 20 30 ✘
28 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS 25 30 ✓ 25 40 ✓ 25 Plateau 50 ✘ 30 50 ✓ 30 Jadual 9: Simbol-simbol Ujian PTA Deskripsi Simbol Telinga Kanan Telinga Kiri Unmasked AC X Masked AC Unmasked BC < > Unmasked BC unspecified ear Masked BC [ ] No response AC line BC line Vibrotactile response VT Free-field response Uncomfortable Loudness Level, UCL
29 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS 5.5 Arahan Kerja Ujian Audiometri Nada Tulen Frekuensi Tinggi i. Guna ujian audiometri nada tulen frekuensi tinggi untuk: a. Mengenalpasti kerosakan saraf auditori di peringkat awal presbycusis/noise-induced hearing loss. b. Kes pendengaran normal dalam kalangan pesakit tinitus. c. Kes pendengaran normal yang mengalami kesukaran memahami pertuturan dalam persekitaran bising. d. Pemantauan fungsi auditori dalam kalangan pesakit yang mengambil ubat-ubatan ototoksik. ii. Terangkan kepada pesakit prosedur yang akan dijalankan dan lakukan demonstrasi sekiranya perlu. Maklumkan bahawa pesakit akan dipakaikan dengan transduser dan stimulus bunyi dari pelbagai frekuensi serta intensiti akan diberikan. Pastikan pesakit menanggalkan sebarang aksesori di kepala dan telinga yang boleh mengganggu kedudukan transduser. iii. Posisikan pesakit pada kedudukan yang boleh mengelakkan pesakit mendapat kiu visual daripada Audiologis tetapi pada masa yang sama membolehkan Audiologis melihat ekspresi wajah atau gerak badan pesakit untuk membantu Audiologis menilai kebolehpercayaan respon yang diberi. iv. Beri arahan kepada pesakit supaya memberi respon kepada stimulus bunyi yang didengari dengan menekan butang respon. Pilihan respon alternatif seperti mengangkat tangan, mengangguk kepala atau secara verbal mengatakan ada atau tiada bunyi adalah dibenarkan. Audiologis perlu menilai kebolehpercayaan respon yang diberikan. v. Mulakan ujian di telinga dengan pendengaran lebih baik. Dapatkan ambang pendengaran konduksi udara (Air Conduction, AC) melalui pemakaian fon telinga frekuensi tinggi ke atas pesakit. Pastikan fon telinga bertanda merah diletakkan di telinga kanan dan bertanda biru di telinga kiri. Diaphgram fon telinga hendaklah diletakkan selari dengan bukaan salur telinga pesakit. vi. Mulakan ujian dengan stimulus nada tulen pulsatile pada frekuensi 9000 Hz di intensiti supra-threshold. vii. Ukur ambang pendengaran konduksi udara melalui teknik modified Hughson-Westlake method (1944): a. Turunkan intensiti stimulus sebanyak 10 dB setiap kali pesakit memberikan respon.
30 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS b. Tingkatkan intensiti stimulus sebanyak 5 dB jika pesakit tidak memberikan respon. c. Rekod bacaan ambang pendengaran sekiranya pesakit memberi respon pada tahap intensiti stimulus paling rendah sekurang-kurangnya 2 daripada 3 kali stimulus (plateau). viii. Ulang langkah vii pada frekuensi seterusnya sehingga frekuensi maksimum (mengikut audiometer di fasiliti masing-masing). ix. Lengkapkan ambang pendengaran konduksi udara di kedua-dua belah telinga pesakit dan rekodkan keputusan ujian ke dalam Borang Audiogram Frekuensi Tinggi (Rujuk Lampiran 5). x. Rujuk Jadual 10 untuk panduan data normatif ambang pendengaran mengikut julat umur. xi. Terangkan kepada pesakit hasil keputusan ujian yang diperolehi. xii. Pastikan fon telinga frekuensi tinggi yang digunakan dibersihkan terlebih dahulu sebelum disimpan. xiii. Catat keputusan ujian ke dalam rekod pesakit. Jadual 10: Data Normatif Ambang Pendengaran Mengikut Julat Umur (Wang et al., 2021)
31 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS 5.6 Arahan Kerja Ujian Otoacoustic Emission (OAE) Diagnostik i. Jalankan pemeriksaan otoskopi terlebih dahulu. ii. Terangkan kepada pesakit prosedur yang akan dijalankan. Maklumkan pesakit bahawa prob akan dimasukkan ke dalam telinga dan stimulus bunyi akan diberikan. Pesakit diarahkan untuk diam dan tidak bergerak semasa prosedur dijalankan. Lakukan demonstrasi sekiranya perlu. iii. Pastikan keadaan persekitaran tidak bising (noise floor ≤-10 dB) dan pesakit duduk dengan selesa. iv. Pilih jenis prob tip yang bersesuaian dengan saiz salur telinga pesakit. Luruskan salur telinga dengan menarik cuping telinga perlahan-lahan ke atas dan ke belakang (upward and backward). v. Masukkan prob tip dan pastikan ia menutupi bukaan salur telinga pesakit dengan baik. Pastikan prob tip terletak kemas dan tidak terkeluar/tertanggal. Jalankan pengukuran kalibrasi prob terlebih dahulu. vi. Tentukan dan jalankan ujian OAE ke atas pesakit. Terdapat 2 jenis ujian OAE yang digunakan secara rutin di klinik audiologi iaitu: a. Ujian Distortion Product Otoacoustic Emission (DPOAE). b. Ujian Transient Evoked Otoacoustic Emission (TEOAE). vii. Pilih protokol ujian OAE yang dikehendaki bergantung kepada keperluan kes pesakit. Rujuk Jadual 11 (a) untuk cadangan protokol ujian DPOAE dan Jadual 11 (b) untuk cadangan protokol ujian TEOAE (Audiologis juga perlu merujuk manual mesin OAE di fasiliti masing-masing): Jadual 11(a): Protokol Ujian DPOAE Diagnostik. Parameters Distortion Product Otoacoustic Emission (DPOAE) General High Frequency Low Frequency L1/L2 intensity (dB) 65/55 dB 65/55 dB 65/55 dB F2:F1 ratio 1.20 1.20 1.20 F2 range (Hz) 0.5K-8K 2K-10K 0.5K-1K F2/ octave 5-8 freqs 8 freqs 5 freqs Averaging Normal Less More Pass criteria Response present at 3-6/5-8 6/8 3/5 (adaptasi dari Hall, 2015 & Dars. & Hall, 2018) Jadual 11(b): Protokol Ujian TEOAE Diagnostik.
32 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS Parameters Transient Evoked Otoacoustic Emission (TEOAE) Stimulus Click Intensity 80 dBSPL Frequency range 0.5K-4K Reproducibility values 50-70% Type of analysis Fast-Fourier Transform (FFT) Pass criteria SNR: 6 dB (adaptasi dari Hall, 2015 & Dars. & Hall, 2018) viii. Mulakan ujian dan pantau tahap bunyi bising. Perhatikan emission yang terhasil. Sekiranya tahap bunyi bising dan bacaan emission adalah tidak memuaskan, lakukan langkah-langkah trouble shooting berikut: a. Pastikan pesakit senyap dan tidak bergerak. b. Pastikan tahap bunyi bising persekitaran adalah minimum. c. Pastikan salur telinga luar tiada halangan. d. Pastikan bukaan salur prob OAE tidak tersumbat. e. Masukkan prob OAE dengan cukup dalam dan kemas di salur telinga pesakit. f. Pastikan tahap intensiti target stimulus berjaya diperolehi. g. Pastikan tahap noise floor adalah ≤-10 dB. ix. Ulang semula ujian sekiranya bacaan emission OAE yang jelas berjaya diperolehi untuk memastikan respon OAE adalah replicable. Rekod keputusan ujian OAE yang diperolehi. a. OAE adalah Present sekiranya nilai emission melebihi noise floor sebanyak ≥6 dB dan Absent jika sebaliknya (signal to noise ratio, SNR: 6 dB). Perlu ditekankan bahawa keputusan OAE Present tidak bermaksud pendengaran normal. b. Data normatif klinik perlu diperolehi untuk penilaian OAE normal/abnormal yang lebih tepat x. Rujuk gambar rajah C untuk contoh keputusan ujian DPOAE. xi. Terangkan kepada pesakit hasil keputusan ujian OAE yang diperolehi. xii. Catat keputusan ujian ke dalam rekod pesakit.
33 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS xiii. Rujuk Gambar rajah D (i) dan D (ii) untuk contoh keputusan ujian TEOAE Gambar rajah C: DP- Gram menunjukkan julat normal, noise floor dan keputusan DPOAE: 1) Present & Normal, 2) Present & Abnormal dan 3) Absent. (Ramos et. al., 2013) Gambar rajah D (i): TEOAE using half-octave bands. (A) Results show normal TEOAEs in both ears as evidenced by the large emission amplitudes and large (>6 dB) SNR at all frequencies. (Kramer & Brown, 2019)
34 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS Gambar rajah D (ii): TEOAE using half-octave bands. (B) Results show abnormal (absent) TEOAEs for these ears as evidenced by very small emission amplitudes and small SNR (except at 2 kHz). (Kramer & Brown, 2019)
35 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS 5.7 Arahan Kerja Ujian Auditory Brainstem Response (ABR) - Threshold Seeking Dewasa i. Terangkan kepada pesakit berkaitan prosedur yang akan dijalankan. Maklumkan kepada pesakit bahawa elektrod akan dilekatkan di bahagian kepala dan transduser akan dipasangkan ke telinga. Stimulus bunyi akan diberikan dan pesakit diminta berada dalam keadaan rehat dan tidak bergerak atau bercakap. ii. Pastikan ujian dijalankan di dalam bilik yang mempunyai: a. Tahap bunyi bising persekitaran yang rendah (bilik terawat bunyi/bilik kedap bunyi), b. Suhu yang sesuai, c. Pengudaraan yang baik, d. Gangguan elektrik (electric/power line interference) yang rendah, e. Kedudukan peralatan dan perabot adalah teratur, kemas, tidak menghalang laluan dan ergonomik. iii. Jalankan pemeriksaan otoskopi (Rujuk Arahan Kerja 5.1) ke atas pesakit. Bagi pesakit yang memerlukan sedatif, rujuk polisi pemberian sedatif di fasiliti masing-masing. iv. Duduk atau baringkan pesakit dalam keadaan selesa. Pastikan pesakit berada dalam keadaan tenang bagi merehatkan otot terutama di bahagian leher dan kepala. v. Skrub bahagian kulit kepala yang hendak dilekatkan dengan elektrod menggunakan abrasive skin preparation gel. Lekatkan elektrod di permukaan kulit yang telah dibersihkan dan pastikan kedudukan elektrod adalah betul.
36 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS vi. Rujuk Gambar rajah E untuk ilustrasi kedudukan elektrod bagi single channel ABR vii. Rujuk Gambar rajah F untuk ilustrasi kedudukan elektrod bagi dual channel ABR. Gambar rajah E: Ilustrasi kedudukan elektrod bagi single channel ABR. Gambar rajah F: Ilustrasi kedudukan elektrod bagi dual channel ABR.
37 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS viii. Pastikan impedans setiap elektrod kurang dari 5k Ohms (Ω) dan impedans inter-elektrod adalah kurang dari 2k Ohms (Ω). Pastikan nilai impedans adalah seimbang/hampir sama di antara semua elektrod atau mengikut manual mesin ABR di fasiliti masing-masing. Jika nilai impedans melebihi nilai yang ditetapkan dan/atau tidak seimbang, Audiologis perlu skrub semula sehingga mendapat nilai yang dibenarkan. Jika nilai impedans elektrod/inter-elektrod masih tinggi, periksa jika terdapat kehadiran electrical interference. ix. Rujuk Jadual 12 untuk cadangan parameter ujian ABR (Audiologis juga perlu merujuk manual mesin ABR di hospital masing-masing).
38 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS Jadual 12: Parameter ABR oleh Hall, 2015. Parameter Air Conduction Click Stimulation Bone Conduction Click Stimulation Frequencyspecific Tone Burst Stimulation Stimulus Parameters Transducer Insert earphone Bone oscillator (B71 or B81) Insert earphone Stimulus type Click/Chirp click Click/Chirp click Tone burst/Chirp Mode Monaural Monaural Monaural Duration 0.1 ms (100 μs) 0.1 ms (100 μs) 2 cycles rise time, 0 cycle plateau, and 2 cycles fall time Polarity Rarefaction or variable Alternating Rarefaction or Alternating Rate 21.1/sec 21.1/sec or 11.1/sec 37.7/sec Intensity 80 to 95 dB nHL Maximum intensity level is about 50-55 dB nHL Variable Repetitions 500 to 2000 sweeps (SNR= 3:1) 500 to 2000 sweeps (SNR= 3:1) 500 to 2000 sweeps (SNR= 3:1) Ramping - - Blackman Masking (non-test ear) 50 dB presented via insert earphones. 50 dB presented via insert earphones (indicated if Wave I is not identified) - Acquisition Parameters Electrode montage (preferable recommendation) Non-inverting: High forehead (Fz) Inverting: Earlobe (Ai) Ground (common): Low forehead (Fpz) Non-inverting: High forehead (Fz) Inverting: Earlobe (Ai) Ground (common): Low forehead (Fpz) Non-inverting: High forehead (Fz) Inverting: Earlobe (Ai) Ground (common): Low forehead (Fpz) Filters High pass: 30 or 75Hz Low pass: 3000 Hz High pass: 30 or 75Hz Low pass: 3000 Hz High pass: 30 or 75Hz Low pass: 3000 Hz Amplification x100,000 x100,000 x100,000 Analysis time 15 ms 15 ms 15 to 20 ms Pre-stimulus time -1 ms -1 ms -1 ms Display gain 0.25 to 0.30 μV 0.25 to 0.30 μV 0.25 to 0.30 μV Runs (replication) ≥ 2 ≥ 2 ≥ 2
39 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS x. Pasangkan transduser ke atas pesakit dengan betul. Pastikan dan sentiasa pantau aktiviti EEG pesakit adalah stabil. Hentikan sementara ujian sekiranya aktiviti EEG tidak stabil. xi. Mulakan ujian mengikut pilihan stimulus di bawah: a. Stimulus tone pip: mulakan ujian dengan aturan frekuensi 4 kHz, 1 kHz, 2 kHz dan 0.5 kHz, di telinga kanan dan kiri secara berselang-seli (BSA, 2019). b. Stimulus click/NB chirp: mulakan ujian dengan memberi stimulus tinggi (contohnya 80 dBnHL) pada telinga dengan pendengaran lebih baik jika diketahui (Hall, 2015). xii. Perhatikan kehadiran waveform ABR. Jika waveform ABR yang jelas diperolehi, hentikan ujian dan ulang semula ujian pada intensiti yang sama untuk menentukan kebolehpercayaan respon ABR tersebut. Jika kedua-dua waveforms ABR adalah repeatable/replicable maka tandakan wave I, wave III dan wave V yang hadir (Hall, 2015). xiii. Rujuk Gambar rajah G untuk panduan analisis latency dan amplitude ABR serta panduan data normatif ABR (digalakkan untuk setiap fasiliti audiologi mendapatkan data normatif masing-masing): Gambar rajah G: Ilustrasi analisis latency dan amplitude ABR pada intensiti tinggi dan intensiti rendah menggunakan stimulus click serta panduan data normatif ABR. (Hall, 2015)
40 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS xiv. Teruskan pengujian ABR mengikut langkah-langkah berikut: a. Turunkan tahap stimulus dalam 10 dB steps sehingga wave V tidak lagi kelihatan (penggunaan 5 dB steps adalah dibenarkan terutama dalam kes strong recruitment, BSA 2019). Kenalpasti dan tandakan wave V pada setiap intensiti yang diuji. b. Tingkatkan intensiti stimulus dalam 10 dB steps sehingga wave V terakhir dapat dilihat semula. Rekod tahap intensiti tersebut sebagai ‘ABR threshold’. • Definisi ABR threshold oleh British NHSP (2013) adalah ‘the lowest intensity level at which a clear response (CR) with a response absent (RA) recording at a level 5 or 10 dB below the threshold’. c. Manakala dalam keadaan tiada waveform ABR yang jelas diperolehi pada tahap intensiti 80 dBnHL, teruskan ujian pada tahap maksimum transduser yang digunakan (contohnya 100 dBnHL). Jika waveform ABR yang jelas diperolehi, ulang langkah i hingga ii untuk mendapatkan ‘ABR threshold’. Jika masih tiada waveform ABR berjaya diperolehi pada intensiti maksimum, hentikan ujian dan catatkan keputusan sebagai ‘No Response’. xv. Ulang semula langkah xi hingga xiv bagi pengukuran pada telinga yang lain setelah selesai pengukuran pada satu telinga xvi. Catat dan cetak keputusan ujian jika perlu. Gambar rajah H menunjukkan contoh paparan keputusan ujian ABR. Gambar rajah H: Contoh paparan keputusan ujian ABR menggunakan mesin GSI Audera.
41 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI TINITUS DAN/ATAU HIPERAKUSIS xvii. Rujuk Jadual 13 untuk panduan nilai correction factor ABR nHL ke ABR eHL. Jadual 13: Value in dB to be subtracted from the ABR nHL thresholds to give eHL thresholds. Variables Click Tone Pip Chirp 0.5kHz 1kHz 2kHz 4kHz 0.5kHz 1kHz 2kHz 4kHz Insert earphones 5 20 15 10 10 15 10 5 5 Headphones 5 20 15 10 10 15 10 5 5 Bone vibrator 5 20 15 10 10 15 10 5 5 (BSA, 2019) xviii. Tanggalkan transduser dan bersihkan sisa gel setelah selesai ujian pada kedua-dua belah telinga. xix. Terangkan kepada pesakit hasil keputusan ujian ABR yang diperolehi. Pastikan pesakit stabil sebelum dibenarkan pulang. xx. Catat keputusan ujian ke dalam rekod pesakit.