SOP Retrokoklear 2023

MOH/P/BSKB/18.23(GU)-e

i PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PROSEDUR OPERASI STANDARD PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR

ii PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR Hak cipta terpelihara. Mengeluar ulang mana-mana bahagian daripada penerbitan buku ini adalah dibenarkan bagi tujuan kegunaan individu selagi maklumat yang terkandung di dalam buku ini tidak diubah suai. Walau bagaimanapun, penerbitan semula buku ini secara keseluruhan atau sebahagian bagi tujuan jualan atau pengedaran semula mestilah mendapat kebenaran bertulis daripada Ketua Pengarah Kesihatan, Kementerian Kesihatan Malaysia. eISBN 978-967-0668-79-6 MOH/P/BSKB/18.23(GU)-e Prosedur Operasi Standard Penilaian Audiologi Retrokoklear © April 2023. Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu, Kementerian Kesihatan Malaysia Diterbitkan Oleh Unit Perkembangan Profesion Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu Kementerian Kesihatan Malaysia Aras 2, Blok A, Bangunan Utama Chancery Place, Jalan Diplomatik 2, Presint Diplomatik Presint 15, 62050 Putrajaya Tel: 03-88901011 https://hq.moh.gov.my/alliedhealth/

iii PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR Kata Pengantar Tan Sri Dato’ Seri Dr. Noor Hisham bin Abdullah Ketua Pengarah Kesihatan Kementerian Kesihatan Malaysia Assalamualaikum dan Salam Sejahtera, Pertama sekali saya ingin mengucapkan tahniah kepada Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu kerana berjaya menghasilkan Prosedur Operasi Standard bagi Perkhidmatan Pemulihan Audiologi, Kementerian Kesihatan Malaysia. Usaha bersama di antara Jawatankuasa Induk Pembentukan Prosedur Operasi Standard Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu dan Jawatankuasa Kerja Prosedur Operasi Standard Perkhidmatan Pemulihan Audiologi telah menjadi langkah penting dalam membangunkan panduan bagi amalan klinikal perkhidmatan. Hasil daripada pelbagai kajian dalam bidang perubatan, kesihatan, sains dan teknologi telah membawa perkembangan yang pesat dalam bidang penjagaan kesihatan negara. Ini menjadi satu cabaran kepada Profesional Kesihatan Bersekutu dalam memastikan amalan yang disampaikan adalah berasaskan bukti, selamat dan berkualiti. Demi memantapkan mutu penyampaian perkhidmatan, Profesional Kesihatan Bersekutu juga tidak ketinggalan berganding bahu dan bekerjasama rapat dengan pakar, pegawai perubatan dan pasukan multidisiplin yang lain dalam pelbagai bidang kepakaran dan sub kepakaran. Ini adalah penting bagi memastikan panduan yang dihasilkan adalah bertepatan dengan teori dan amalan penyampaian perkhidmatan Profesion Kesihatan Bersekutu masing-masing. Semoga Prosedur Operasi Standard ini dapat menjadi panduan dan rujukan bagi Profesion Pegawai Pemulihan Perubatan (Audiologi) dalam menyampaikan perkhidmatan yang berkualiti dan berkesan kepada rakyat. Sekian, terima kasih. Yang Ikhlas, Tan Sri Dato’ Seri Dr. Noor Hisham bin Abdullah Ketua Pengarah Kesihatan Kementerian Kesihatan Malaysia

iv PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR Kata Pengantar Dato’ Dr. Asmayani binti Khalib Timbalan Ketua Pengarah Kesihatan (Perubatan) Kementerian Kesihatan Malaysia Assalamualaikum dan Salam Sejahtera, Syabas diucapkan kepada Jawatankuasa Induk Pembentukan Prosedur Operasi Standard Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu dan Jawatankuasa Kerja Prosedur Operasi Standard Profesion Pegawai Pemulihan Perubatan (Audiologi) kerana telah berjaya menghasilkan Prosedur Operasi Standard bagi Perkhidmatan Pemulihan Audiologi. Dokumen ini bakal digunakan sebagai panduan atau rujukan supaya ahli profesional Kesihatan Bersekutu dapat melaksanakan amalan perkhidmatan kepada rakyat, berdasarkan keperluan di pelbagai peringkat termasuklah primer, sekunder, dan tertiari serta di komuniti. Gabungan perkembangan teknologi dalam bidang perubatan, kesihatan dan sistem komunikasi telah memudahkan dan melancarkan lagi penyampaian perkhidmatan yang berkualiti kepada rakyat. Skop perkhidmatan yang holistik perlu mengambil kira aspek promosi, pencegahan dan rehabilitasi dalam usaha meningkatkan lagi kualiti hidup pesakit. Diharapkan dokumen ini bukan sahaja dapat menyeragamkan lagi amalan perkhidmatan dan seterusnya rakyat mendapat lebih peluang menerima perkhidmatan kesihatan secara menyeluruh di fasiliti KKM seluruh negara. Sekian, terima kasih. Yang Ikhlas, Dato' Dr. Asmayani binti Khalib Timbalan Ketua Pengarah Kesihatan (Perubatan) Kementerian Kesihatan Malaysia

v PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR Kata Pengantar Puan Farina binti Zulkernain Pengarah Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu Kementerian Kesihatan Malaysia Assalamualaikum dan Salam Sejahtera, Saya ingin mengucapkan terima kasih kepada Jawatankuasa Induk Pembentukan Prosedur Operasi Standard Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu dan Jawatankuasa Kerja Prosedur Operasi Standard Profesion Pegawai Pemulihan Perubatan (Audiologi) yang berusaha gigih dalam membangunkan Prosedur Operasi Standard Perkhidmatan Pemulihan Audiologi. Prosedur Operasi Standard ini diharapkan dapat menjadi dokumen yang bernilai tinggi untuk melaksanakan amalan perkhidmatan berfokuskan kepada keperluan pesakit. Penyampaian maklumat yang tepat oleh Profesional Kesihatan Bersekutu kepada pesakit adalah penting agar mereka mendapat input dan kefahaman yang jelas untuk sama-sama bertanggungjawab dalam penjagaan kesihatan dan pemulihan. Diharapkan dokumen ini dapat diguna pakai oleh Pegawai Pemulihan Perubatan (Audiologi) dalam melaksanakan tugas harian di fasiliti kesihatan di bawah Kementerian Kesihatan Malaysia khususnya dan seluruh Malaysia amnya. Sekian, terima kasih. Yang Ikhlas, Puan Farina binti Zulkernain Pengarah Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu Kementerian Kesihatan Malaysia

vi PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR KETERANGAN MENGENAI DOKUMEN KEGUNAAN DOKUMEN INI Prosedur kerja ini diguna pakai oleh Audiologis sebagai panduan bagi mengendalikan pesakit yang bermasalah retrokoklear. POS dapat digunakan sebagai panduan atau rujukan, orientasi, latihan dan juga pembelajaran berterusan kepada semua Audiologis. KAITAN DENGAN DOKUMEN INI Prosedur ini digunapakai bersama: i. Pelan Pengurusan Operasi Perkhidmatan Audiologi ii. Prosedur Operasi Standard Perkhidmatan Audiologi Pediatrik iii. Prosedur Operasi Standard Perkhidmatan Audiologi Dewasa iv. Prosedur Operasi Standard Penilaian Audiologi Vestibular dan Keseimbangan v. Prosedur Operasi Standard Perkhidmatan Audiologi Tinitus dan/atau Hiperakusis

vii PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR ISI KANDUNGAN NO KANDUNGAN MUKA SURAT 1 Pengenalan 1 2 Objektif 1 3 Polisi Operasi Utama 2 4 Prosedur Kerja 3 5 Arahan Kerja 7 6 Prosedur Alternatif, Variasi dan Kontingensi 33 7 Panduan Dokumentasi 33 8 Arahan Kerja dan Dokumen Rujukan Lain 33 9 Kawalan dan Penambahbaikan Kualiti 34 10 Senarai Lampiran 36 11 Senarai Singkatan 50 12 Senarai Rujukan 51 13 Jawatankuasa Induk Pembentukan Prosedur Operasi Standard BSKB, KKM 55 14 Jawatankuasa Kerja Prosedur Operasi Standard Pegawai Pemulihan Perubatan (Audiologi) 56 15 Penghargaan 57

1 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR 1. PENGENALAN Masalah retrokoklear merupakan salah satu masalah di bahagian neural yang boleh menyumbang kepada masalah pendengaran. Antara etiologi masalah retrokoklear termasuklah tumor, trauma, masalah neurologi dan lain-lain lagi. Ujian retrokoklear biasanya digunakan untuk mengesan tumor pada saraf vestibulo-cochlear (VIII cranial nerve). Prosedur penilaian ini dilakukan ke atas pesakit dewasa dan pediatrik. Beberapa ujian untuk mengesan masalah retrokoklear boleh dijalankan oleh Audiologis dan setiap pesakit perlu dirujuk kepada Pakar/Pegawai Perubatan Otorinolaringologi (ORL) untuk rawatan seterusnya. 2. OBJEKTIF Objektif prosedur operasi standard ini adalah untuk: 2.1 Menentukan kriteria pesakit yang memerlukan penilaian audiologi retrokoklear. 2.2 Mengenalpasti kemungkinan wujud masalah pada bahagian retrokoklear. 2.3 Memastikan pesakit mendapat rawatan mengikut keperluan.

2 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR 3. POLISI OPERASI UTAMA 3.1 Prosedur ini hanya boleh dilakukan oleh Audiologis yang mempunyai sekurang-kurangnya Ijazah Sarjana Muda bidang Audiologi. 3.2 Semua Audiologis mesti mendaftar sebagai Ahli Audiologi di bawah Akta Profesion Kesihatan Bersekutu 2016 (Akta 774). 3.3 Semua kes perlu mendapat rujukan daripada Pakar/Pegawai Perubatan atau profesional kesihatan. 3.4 Ketua Jabatan/Ketua Unit Audiologi bertanggungjawab memastikan polisi dan prosedur ini dipatuhi oleh Audiologis yang bertugas di hospital Kementerian Kesihatan Malaysia. 3.5 Audiologis yang menjalankan prosedur ini bertanggungjawab memastikan semua ujian yang dijalankan dan data yang dikumpul direkod dengan sempurna dan tepat. 3.6 Fasiliti minimum yang diperlukan dalam prosedur ini adalah seperti Lampiran Fasiliti Standard dan Alternatif Klinik Audiologi Pesakit Dewasa (Rujuk Lampiran 1). 3.7 Prosedur ini diguna pakai untuk pesakit dewasa dan boleh diubahsuai untuk pesakit pediatrik jika perlu. 3.8 Perkhidmatan ini dilaksanakan secara multidisiplin dengan Pakar/Pegawai Perubatan Otorinolaringologi (ORL), Pakar/Pegawai Perubatan dan profesional kesihatan yang lain bergantung kepada keperluan dan masalah yang dialami oleh pesakit. 3.9 Semua pesakit yang hadir bagi janji temu baru dan ulangan mesti didaftarkan mengikut prosedur fasiliti yang terlibat. 3.10 Audiologis perlu mematuhi protokol kawalan infeksi Perkhidmatan Audiologi seperti yang terkandung di dalam Pelan Pengurusan Operasi (PPO). 3.11 Semua pesakit mesti menandatangani Borang Persetujuan Menjalani Prosedur Audiologi (Rujuk Lampiran 2) sebelum menjalani prosedur yang ditetapkan pada lawatan kali pertama.

3 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR 4. PROSEDUR KERJA Ringkasan prosedur menyeluruh: i. Prosedur kerja ini mempunyai satu (1) peringkat iaitu: a. Penilaian Audiologi Retrokoklear ii. Setiap prosedur diterangkan dengan dua (2) cara iaitu: a. Dalam bentuk carta aliran kerja b. Dihuraikan secara terperinci dalam bentuk teks iii. Untuk mendapatkan penerangan yang lebih jelas mengenai proses, Audiologis boleh merujuk kepada arahan kerja yang disediakan.

4 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR 4.1 Prosedur kerja bagi Penilaian Audiologi Retrokoklear 4.1.1 Carta Aliran Kerja bagi Penilaian Audiologi Retroklear Tidak Ya Mula Terima dan semak rekod pesakit Jalankan ujian bersesuaian Analisa keputusan ujian Ada? Tentukan keperluan (re)habilitasi Tidak Ya Teruskan dengan rawatan bersesuaian Beri maklumbalas kepada doktor yang merujuk Rujuk A.K. 5.1 – A.K. 5.4 POS Dewasa/ Pediatrik/ Tinitus/ Vestibular Temubual pesakit Jalankan ujian audiometri asas Tentukan kemungkinan terdapat masalah retrokoklear Perlu? Rujuk A.K. 5.5 – A.K. 5.8 Tamat

5 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR 4.1.2 Huraian Prosedur bagi Penilaian Audiologi Retrokoklear i. Terima dan semak rekod pesakit untuk memastikan identiti pesakit. ii. Temubual pesakit mengenai latar belakang, sejarah perubatan dan simptomsimptom berkaitan untuk direkodkan dalam data pesakit seperti: a. Masalah pendengaran yang berlaku secara sudden onset, progresif, fluctuate, tidak simetri dan/atau unilateral • Sudden Sensorineural Hearing Loss: Hilang pendengaran sebanyak 30dB atau lebih pada sekurang-kurangnya 3 frekuensi berturutan dalam tempoh 72 jam • Asymmetrical Hearing Loss: Binaural difference in bone conduction thresholds of >10 dB at two consecutive frequencies or >15 dB at one frequency (250-8000 Hz) (Prasad & Cousins, 2008) b. Tinitus unilateral. c. Vertigo atau ketidakseimbangan. d. Persepsi subjektif bahawa terdapat perbezaan kualiti bunyi di antara kedua-dua belah telinga. e. Unilateral distortion of sound. f. Rasa penuh atau tersumbat dalam telinga (aural fullness). g. Kesukaran memahami pertuturan terutama di tempat bising. h. Rasa kebas dan/atau kekejangan pada otot muka. iii. Jalankan ujian pendengaran asas iaitu: a. Pemeriksaan Otoskopi (Rujuk Arahan Kerja 5.1) b. Ujian Timpanometri (Rujuk Arahan Kerja 5.2) c. Ujian Refleks Akustik (Rujuk Arahan Kerja 5.3) d. Ujian Audiometri Nada tulen (Rujuk Arahan Kerja 5.4) iv. Tentukan sama ada kemungkinan terdapat masalah retrokoklear berdasarkan dapatan semasa temubual dan keputusan ujian pendengaran asas. v. Sekiranya tiada, tentukan sama ada pesakit memerlukan rawatan (re)habilitasi. vi. Sekiranya ada, jalankan ujian yang bersesuaian: a. Ujian Otoacoustic Emission (OAE) Diagnostik (Rujuk Arahan Kerja 5.5) b. Ujian Reflex Decay (Rujuk Arahan Kerja 5.6)

6 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR c. Ujian Tone Decay (Kaedah Olsen-Noffsinger) (Rujuk Arahan Kerja 5.7) d. Ujian Auditory Brainstem Response (ABR) – Site of Lesion (Rujuk Arahan Kerja 5.8) • Ujian refleks akustik, reflex decay dan tone decay perlu dilakukan dengan berhati-hati ke atas pesakit dengan masalah-masalah tinitus, hiperakusis dan Tullio’s Phenomenon. vii. Analisa keputusan ujian dan rekod semua hasil pemeriksaan dalam Retrocochlear Assessment Form (Rujuk Lampiran 4). viii. Tentukan sama ada pesakit memerlukan rawatan (re)habilitasi seperti alat pendengaran, pengurusan masalah tinitus dan/atau vestibular dan keseimbangan. Sekiranya tidak perlu, teruskan dengan memberi maklum balas kepada perujuk. ix. Sekiranya perlu, teruskan dengan rawatan (re)habilitasi yang bersesuaian berdasarkan: a. Prosedur Operasi Standard Perkhidmatan Audiologi Dewasa b. Prosedur Operasi Standard Perkhidmatan Audiologi Pediatrik c. Prosedur Operasi Standard Penilaian Audiologi Vestibular dan Keseimbangan d. Prosedur Operasi Standard Perkhidmatan Audiologi Tinitus dan/atau Hiperakusis x. Beri maklum balas kepada perujuk.

7 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR 5. ARAHAN KERJA 5.1 Arahan Kerja Pemeriksaan Otoskopi i. Terangkan kepada pesakit prosedur yang akan dijalankan dan lakukan demonstrasi sekiranya perlu. Maklumkan pesakit bahawa telinga akan ditarik secara perlahan dan spekulum akan dimasukkan sedikit ke dalam salur telinga untuk memeriksa keadaan fizikal salur telinga dan gegendang telinga. Pesakit dinasihatkan untuk memberi maklum balas dengan segera sekiranya mengalami sebarang kesakitan atau ketidakselesaan semasa prosedur dijalankan. ii. Pastikan pesakit duduk dengan selesa dan telinga yang hendak diuji berada setara dengan mata Audiologis. Arahkan pesakit untuk tidak bergerak semasa prosedur dijalankan. iii. Alihkan terlebih dahulu sebarang halangan yang terdapat di telinga pesakit seperti alat bantu pendengaran atau aksesori yang boleh mengganggu prosedur yang akan dijalankan. iv. Jalankan prosedur pada telinga yang tidak mengalami jangkitan terlebih dahulu bagi mengelakkan jangkitan bersilang ke telinga yang sihat. v. Pastikan otoskop yang akan digunakan berfungsi dengan baik dan pilih spekulum yang bersesuaian dengan saiz salur telinga pesakit. vi. Periksa keadaan fizikal cuping telinga, kulit di sekitar cuping telinga, bukaan salur telinga dan salur telinga pesakit. Periksa kehadiran collapsing ear canal. vii. Tarik cuping telinga pesakit perlahan-lahan ke atas dan ke belakang (upward and backward). Berhati-hati apabila memasukkan spekulum ke dalam salur telinga pesakit. Periksa dengan teliti keadaan salur telinga dan struktur gegendang telinga pesakit. Pastikan teknik bracing diaplikasikan untuk pemeriksaan otoskopi yang selamat (Rujuk Gambar rajah A): Gambar rajah A: Gambar di sebelah kiri adalah pemeriksaan otoskopi yang selamat di mana Audiologis meletakkan tangan dengan rapi di pipi pesakit menggunakan teknik bracing, manakala gambar di sebelah kanan adalah pemeriksaan otosokopi yang tidak selamat di mana teknik bracing tidak digunakan. (BSA, 2016)

8 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR viii. Terangkan kepada pesakit hasil pemeriksaan yang diperolehi dan lakukan rujukan sekiranya pesakit memerlukan rawatan segera untuk sebarang masalah telinga luar yang dialami. ix. Simpan semula otoskop di tempat simpanan dengan baik selepas digunakan. Spekulum hendaklah ditukar atau dibersihkan selepas digunakan. x. Catat keputusan pemeriksaan ke dalam rekod pesakit.

9 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR 5.2 Arahan Kerja Ujian Timpanometri Dewasa i. Jalankan pemeriksaan otoskopi terlebih dahulu. ii. Terangkan kepada pesakit prosedur yang akan dijalankan dan lakukan demonstrasi sekiranya perlu. Maklumkan pesakit bahawa prob tip akan dimasukkan ke dalam telinga dan pesakit akan mendengar bunyi stimulus dan terasa sedikit tekanan udara. Pesakit dinasihatkan untuk memberi maklum balas dengan segera sekiranya mengalami sebarang kesakitan atau ketidakselesaan semasa prosedur dijalankan. iii. Mulakan prosedur di telinga yang kurang bermasalah terlebih dahulu. Dengan cara ini pesakit boleh menilai intensiti kesan prosedur yang akan dijalankan ke atas dirinya dan boleh memberi persetujuan untuk Audiologis menjalankan prosedur di telinga yang berpenyakit atau tidak. iv. Nilai kesesuaian pesakit untuk menjalani ujian timpanometri dengan merujuk Jadual 1 untuk senarai kontra-indikasi dan panduan penilaian Audiologis dalam menjalankan prosedur ujian timpanometri. Jadual 1: Jadual Kontra-indikasi dan Panduan Penilaian Ujian Timpanometri No Jenis Kontraindikasi Penilaian Menjalankan Prosedur Timpanometri 1 Pesakit di bawah pengaruh bius am Keputusan ujian mungkin menghasilkan peak pressure ≥200 daPa. Prosedur dibenarkan untuk dijalankan sekiranya mengambil kira kesan tersebut. 2 Atresia/ear stenosis Penggunaan prob tip umbrella-type sambil Audiologis memegang prob tip ke atas telinga pesakit adalah disarankan sekiranya perlu. 3 Otorrhoea Dilarang untuk menjalankan prosedur. 4 Acute otitis media Dilarang untuk menjalankan prosedur sekiranya gegendang telinga kelihatan kemerahan dan bengkak. 5 Otitis externa Prosedur dibenarkan untuk dijalankan sekiranya: • Ujian dimulakan di telinga sihat terlebih dahulu dan pesakit telah menilai intensiti kesan prosedur ke atas dirinya dan memberi kebenaran untuk menguji telinga yang sedang mengalami kesakitan. • Pesakit memberi kebenaran dengan jelas secara verbal selepas Audiologis menerangkan prosedur dengan teliti dan memastikan pesakit faham untuk memberi maklum balas dengan segera kepada

10 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR Audiologis sekiranya mengalami sebarang kesakitan atau ketidakselesaan semasa prosedur dijalankan. 6 Kehadiran bendasing di dalam salur telinga Bendasing hendaklah dikeluarkan terlebih dahulu sebelum prosedur dijalankan (kehadiran tiub grommet di gegendang telinga adalah terkecuali). 7 Serumen berlebihan Prosedur pembersihan serumen dilakukan terlebih dahulu untuk menjamin keselamatan pesakit dan mengelak kerosakan pada timpanometer. 8 Sejarah pembedahan telinga 1) Untuk semua pesakit yang pernah menjalani pembedahan telinga kurang daripada tempoh 2 bulan perlu mendapat kebenaran formal daripada Pakar/Pegawai Perubatan ORL yang bertanggungjawab. 2) Bagi kes-kes pembedahan osikular (stapedectomy, stapedotomy) dan pembedahan rekonstruksi gegendang telinga (tympanoplasty, myringoplasty) prosedur dibenarkan untuk dijalankan setelah mendapat pandangan perubatan dan persetujuan daripada Pakar/Pegawai Perubatan ORL. (BSA, 2013) v. Pastikan mesin timpanometri yang akan digunakan berfungsi dengan baik dan pilih jenis prob tip yang bersesuaian dengan saiz salur telinga pesakit. Luruskan salur telinga dengan menarik cuping telinga perlahan-lahan ke atas dan ke belakang (upward and backward). vi. Masukkan prob tip dan pastikan ia menutupi bukaan salur telinga pesakit dengan kemas dan tidak terkeluar daripada telinga pesakit. Seterusnya jalankan pengukuran timpanometri. Jika bacaan tekanan udara tidak konsisten atau bacaan tidak dapat diperolehi, ubah kedudukan prob atau tukar kepada saiz prob tip yang lebih bersesuaian. vii. Lengkapkan prosedur di kedua-dua belah telinga pesakit. Rujuk Jadual 2a untuk panduan nilai normatif ujian timpanometri frekuensi rendah 226Hz (digalakkan untuk setiap fasiliti mendapatkan data normatif masing-masing) dan Jadual 3 untuk senarai gambar rajah hasil keputusan ujian timpanometri. Sekiranya keputusan ujian timpanometri tidak konsisten dengan ujian PTA, rujuk Jadual 2b.

11 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR Jadual 2a: Nilai Normatif bagi Timpanometri Frekuensi Rendah (226 Hz) Nilai Kuantitatif Julat Bacaan Normal Peak Compliance (cm³) 0.3 – 1.6 Ear Canal Volume (cm³) 0.6 – 2.5 Middle ear pressure (daPa) (-50) – (+50) (BSA, 2018) Jadual 2b: Nilai Normatif bagi Timpanometri Kuantitatif Tympanometric Parameter Male Female Static Admittence (ml) 0.24 - 0.82 0.22 - 0.77 Ear Canal Volume (ml) 0.88 - 1.93 0.81 - 1.46 Tympanometric Peak Pressure (daPa) (-50.15) – (-3.35) (-36.25) – (-6.00) Tympanometric Width (daPa) 48.50 - 119.75 50.00 - 110.00 (Lih et. al., 2017) Jadual 3: Senarai Gambar Rajah Hasil Keputusan Ujian Timpanometri: Jenis Timpanometri Gambar rajah Bacaan Keputusan (Rujuk Jadual 2a) Type A Peak Compliance: Normal Ear Canal Volume: Normal Middle Ear Pressure: Normal Type As Peak Compliance: Low Ear Canal Volume: Normal Middle Ear Pressure: Normal

12 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR Type Ad Peak Compliance: High Ear Canal Volume: Normal Middle Ear Pressure: Normal Type B Peak Compliance: Not applicable Ear Canal Volume: Normal/ Small/ Large Middle Ear Pressure: Not applicable Type C Peak Compliance: Normal Ear Canal Volume: Normal Middle Ear Pressure: High negative pressure (Jerger, 1970) viii. Terangkan kepada pesakit hasil pemeriksaan yang diperolehi dan lakukan rujukan sekiranya pesakit memerlukan rawatan segera untuk sebarang masalah telinga luar atau telinga tengah yang dialami. ix. Tukar atau bersihkan prob tip selepas digunakan. x. Cetak slip keputusan jika perlu dan catat keputusan ujian ke dalam rekod pesakit.

13 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR 5.3 Arahan Kerja Ujian Refleks Akustik i. Jalankan pemeriksaan otoskopi dan ujian timpanometri terlebih dahulu. Prosedur ujian refleks akustik adalah tidak disarankan untuk dijalankan sekiranya keputusan pemeriksaan otoskopi dan/atau ujian timpanometri menunjukkan halangan jelas di dalam telinga luar dan/atau telinga tengah melainkan untuk tujuan rekod perubatan. ii. Terangkan kepada pesakit prosedur yang akan dijalankan dan lakukan demonstrasi sekiranya perlu. Maklumkan pesakit bahawa prob tip akan dimasukkan ke dalam telinga dan pesakit akan mendengar stimulus bunyi yang akan bertambah kuat secara berperingkat beserta terasa tekanan udara. Pesakit dinasihatkan untuk memberi maklum balas dengan segera sekiranya mengalami sebarang kesakitan atau ketidakselesaan semasa prosedur dijalankan. a. Prosedur tidak dibenarkan untuk dijalankan ke atas pesakit tinnitus yang mempunyai adverse effect terhadap bunyi kuat. Audiologis juga disarankan untuk berhati-hati ketika memulakan prosedur pada tahap stimulus yang kuat ke atas pesakit yang mempunyai masalah hypersensitivity terhadap bunyi (perhatikan sebarang reaksi muka atau badan pesakit yang menunjukkan ketidakselesaan). iii. Pastikan mesin refleks akustik yang akan digunakan berfungsi dengan baik dan pilih jenis prob tip yang bersesuaian dengan saiz salur telinga pesakit. Luruskan salur telinga dengan menarik cuping telinga perlahan-lahan ke atas dan ke belakang (upward and backward). iv. Masukkan prob tip dan pastikan ia menutupi bukaan salur telinga pesakit dengan kemas dan tidak terkeluar daripada telinga pesakit. Seterusnya jalankan pengukuran tekanan udara. Pastikan tekanan udara dilaraskan di mana berlaku maximum compliance (rujuk manual peralatan). Jika perlu, ubah kedudukan prob tip atau tukar saiz prob tip yang lebih bersesuaian. v. Jalankan ujian refleks ipsilateral dengan prob pengukur dan prob stimulus di telinga yang sama (telinga yang diuji), manakala refleks kontralateral dijalankan dengan prob pengukur dimasukkan di telinga yang diuji dan prob stimulus di telinga yang tidak diuji. vi. Jalankan pengukuran refleks ipsilateral dan kemudian diikuti dengan pengukuran refleks kontralateral ke atas kedua-dua belah telinga pesakit. Jalankan ujian pada frekuensi 500 Hz, 1000 Hz dan 2000 Hz.

14 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR vii. Nilai kehadiran refleks akustik sebenar melalui kaedah: a. Visualisasi: • Terdapat acoustic reflex deflection. • Amplitude of deflection berubah sebaik sahaja stimulus diberikan. • Refleks semakin tinggi sejajar dengan penambahan intensiti stimulus setiap 5 dB. b. Numerasi: • Perubahan compliance ≥0.02 ml/cc adalah dikira sebagai refleks akustik sebenar (berserta pemerhatian visualisasi). c. Repeatability: • Keputusan refleks akustik hendaklah repeatable secara visualisasi dan numerasi samada pada tahap compliance yang sama atau lebih tinggi. viii. Mulakan pengukuran dengan pemberian stimulus pada intensiti 80 dB: a. Sekiranya tiada refleks akustik (secara visualisasi dan numerasi): • Tambah intensiti stimulus sebanyak 5 dB sehingga refleks diperolehi atau sehingga mencapai had maksimum (pastikan pesakit dimaklumkan akan pemberian stimulus pada tahap intensiti tinggi 100 dB atau lebih). • Apabila refleks diperolehi, tambah intensiti stimulus sebanyak 5 dB untuk memeriksa pertambahan compliance. Sekiranya pertambahan compliance tidak diperolehi, teruskan pengujian. • Sekiranya terdapat pertambahan compliance, turunkan intensiti stimulus sebanyak 5 dB untuk memeriksa samada refleks adalah repeatable. • Rekod sebagai tahap ambang refleks akustik sekiranya refleks adalah repeatable. b. Sekiranya ada refleks akustik (secara visualisasi dan numerasi): • Turunkan intensiti stimulus sebanyak 5 dB sehingga refleks tiada. • Ulang pemberian stimulus di tahap paling rendah refleks diperolehi. • Rekod sebagai tahap ambang refleks akustik sekiranya refleks adalah repeatable.

15 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR c. Ambang refleks akustik direkod sebagai ‘tidak hadir’/absent sekiranya tiada acoustic reflex deflection diperhatikan di tahap intensiti maksimum pada frekuensi yang diuji. d. Ambang refleks akustik yang normal adalah dalam julat 70 dBHL-100 dBHL (ASHA, 1987). ix. Rujuk Gambar rajah B untuk panduan interpretasi patologi telinga berdasarkan keputusan ambang refleks akustik: x. Lengkapkan prosedur di kedua-dua belah telinga pesakit. xi. Terangkan kepada pesakit hasil pemeriksaan yang diperolehi. Cetak slip keputusan jika perlu. xii. Tukar atau bersihkan prob tip selepas digunakan. xiii. Catat keputusan ujian ke dalam rekod pesakit.

16 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR 5.4 Arahan Kerja Ujian Audiometri Nada Tulen (PTA) Dewasa i. Ambil sejarah perubatan pesakit dengan lengkap untuk menjangka tahap masalah pendengaran, mengenalpasti initial presentation level dan mengetahui telinga pesakit yang lebih baik (jika ada). ii. Jalankan pemeriksaan otoskopi terlebih dahulu. iii. Terangkan kepada pesakit prosedur yang akan dijalankan dan lakukan demonstrasi sekiranya perlu. Maklumkan bahawa pesakit akan dipakaikan dengan transduser dan stimulus bunyi dari pelbagai frekuensi serta intensiti akan diberikan. Pastikan pesakit menanggalkan sebarang aksesori di kepala dan telinga yang boleh mengganggu kedudukan transduser. iv. Posisikan pesakit pada kedudukan yang boleh mengelakkan pesakit mendapat kiu visual daripada Audiologis tetapi pada masa yang sama membolehkan Audiologis melihat ekspresi wajah atau gerak badan pesakit untuk membantu Audiologis menilai kebolehpercayaan respon yang diberi. v. Beri arahan kepada pesakit supaya memberi respon kepada stimulus bunyi yang didengari dengan menekan butang respon. Pilihan respon alternatif seperti mengangkat tangan, mengangguk kepala atau secara verbal mengatakan ada atau tiada bunyi adalah dibenarkan. Audiologis perlu menilai kebolehpercayaan respon yang diberikan. vi. Mulakan ujian PTA di telinga dengan pendengaran lebih baik jika diketahui. Dapatkan ambang pendengaran konduksi udara (Air Conduction, AC) melalui pemakaian fon telinga atau fon sisip ke atas pesakit. Pastikan fon telinga atau fon sisip bertanda merah diletakkan di telinga kanan dan bertanda biru di telinga kiri. Diaphgram fon telinga hendaklah diletakkan selari dengan bukaan salur telinga pesakit dan sekiranya menggunakan fon sisip, pastikan saiz foam ear tip yang dipilih adalah bersesuaian dengan saiz salur telinga pesakit (penggunaan fon sisip adalah dicadangkan sekiranya berlaku keadaan collapsing ear canal). vii. Mulakan ujian dengan stimulus nada tulen pada frekuensi 1000 Hz: a. Sekiranya pesakit dijangka mempunyai pendengaran normal, mulakan ujian pada intensiti stimulus 40 dBHL. b. Sekiranya pesakit dijangka mempunyai masalah pendengaran yang signifikan, mulakan ujian pada intensiti stimulus 60 dBHL atau lebih kuat berdasarkan kepada penilaian awal Audiologis.

17 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR viii. Ukur ambang pendengaran konduksi udara melalui teknik modified HughsonWestlake method (1944): a. Turunkan intensiti stimulus sebanyak 10 dB setiap kali pesakit memberikan respon. b. Tingkatkan intensiti stimulus sebanyak 5 dB jika pesakit tidak memberikan respon. c. Rekod bacaan ambang pendengaran sekiranya pesakit memberi respon pada tahap intensiti stimulus paling rendah sekurang-kurangnya 2 daripada 3 kali stimulus (plateau). ix. Ulang langkah 8 mengikut turutan frekuensi 2000 Hz, 4000 Hz, 8000 Hz, 500 Hz dan 250 Hz. Ulang ujian pada frekuensi 1000 Hz bagi menilai test-retest reliability: a. Nilai test-retest reliability adalah ±5 dB. Sekiranya melebihi nilai tersebut, beri arahan yang lebih jelas dan ulang ujian pada semua frekuensi. b. Ulangan ujian pada 1000 Hz hanya dilakukan pada telinga pertama sahaja. x. Ukur ambang pendengaran pada frekuensi inter-octave (750 Hz, 1500 Hz, 3000 Hz dan 6000 Hz) jika berlaku keadaan di mana: a. Terdapat perbezaan ≥20 dB di antara frekuensi octave (250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz & 8000 Hz). b. Pesakit mempunyai sejarah terdedah kepada bunyi bising yang kuat. c. Terdapat kewujudan noise notch pada keputusan audiometri di frekuensi tinggi. d. Pesakit mempunyai sejarah pengambilan ubat-ubatan ototoksik. e. Pesakit yang dirujuk untuk tuntutan pampasan serta medikolegal. f. Pesakit yang mengalami tinitus dan/atau hiperakusis. xi. Teruskan ujian PTA dengan meletakkan bone vibrator pada tulang mastoid (mastoid process) bagi mendapatkan ambang pendengaran konduksi tulang (Bone Conduction, BC). Pastikan bone vibrator tidak bersentuhan dengan cuping telinga atau berada di atas lapisan rambut. Ulang semula arahan kepada pesakit supaya memberi respon kepada stimulus bunyi yang didengari.

18 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR xii. Mulakan ujian pada telinga dengan bacaan ambang pendengaran konduksi udara yang lebih teruk dahulu. Pilihan kaedah ujian adalah seperti berikut: a. Kaedah Unoccluded: Digunakan jika dijangkakan penopengan konduksi tulang tidak akan berlaku (untuk kes seperti masalah pendengaran simetri). Dapatkan ambang pendengaran konduksi tulang tanpa fon telinga atau fon sisip diletakkan di telinga yang tidak diuji (non-test-ear, NTE). b. Kaedah Occluded: Digunakan jika dijangkakan penopengan konduksi tulang akan berlaku (untuk kes seperti masalah pendengaran asimetri). Dapatkan ambang pendengaran konduksi tulang dengan fon telinga atau fon sisip diletakkan di telinga yang tidak diuji (non-test-ear, NTE) dan gunakan nilai occlusion correction factor dengan cara mengurangkan tahap bunyi atau menambah tahap bunyi penopengan seperti di Jadual 4. Jadual 4: Nilai Occlusion Correction Factor Frequency (Hz) 250 500 1000 2000 4000 Headphone (Elpern & Naunton, 1963) 30 20 10 0 0 Insert phone (Dean & Martin, 2000) 10 0 0 0 0 xiii. Ukur ambang pendengaran konduksi tulang mengikut turutan frekuensi 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz, 500 Hz & 250 Hz seperti di langkah 8. a. Beri perhatian sekiranya terjadi keadaan respon vibrotactile terutama pada frekuensi 250 Hz dan 500 Hz, di mana pesakit memberi respon terhadap getaran dari bone vibrator dan bukan daripada stimulus bunyi yang didengari. Audiologis perlu mendapatkan maklum balas daripada pesakit sekiranya respon vibrotactile disyaki terjadi. Respon vibrotactile tidak boleh direkod sebagai ambang pendengaran sebenar dan perlu di label dengan simbol ‘VT’ di dalam borang audiogram. xiv. Ukur ambang pendengaran konduksi tulang pada telinga sebelah lagi juga sekiranya ambang pendengaran konduksi udara pada telinga tersebut adalah tidak normal. a. Dalam kes apabila konduksi tulang di telinga yang berasingan tidak dapat dilaksanakan (contohnya dalam kes pesakit yang mempunyai tumpuan yang terlalu singkat), ukur ambang pendengaran konduksi

19 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR tulang pada salah satu telinga sahaja namun perlu berhati-hati semasa mentafsir keputusan yang diperolehi. xv. Lakukan prosedur penopengan bunyi jika berlaku keadaan berikut: a. Penopengan konduksi udara perlu dilakukan jika berlaku: • Syarat 1a: Perbezaan ambang pendengaran konduksi udara telinga yang diuji (test-ear) dengan telinga yang tidak diuji (nontest-ear) adalah ≥ Inter Aural Attenuation (IAA) transduser alat yang digunakan. • Syarat 1b: Perbezaan ambang pendengaran konduksi tulang telinga yang lebih baik (BC better ear) dengan ambang pendengaran konduksi udara yang lebih teruk (AC worse ear) adalah ≥ IAA jenis transduser yang digunakan. Rujuk Jadual 5 untuk nilai IAA mengikut transduser: Jadual 5: Nilai IAA Mengikut Transduser Stimulus Transducer Minimum IAA across frequencies Air conduction Supraural earphones (Synder, 1973; Killion et al., 1985) 40 Insert earphones* (Gumus et al., 2016) 50 Bone conduction Bone vibrator (Snyder, 1973; Nolan & Lyon, 1981) 0 *Different IAA values were observed at different frequencies. However, only one fixed value (minimum value across frequency) is used for clinical purposes (BSA, 2018) b. Penopengan konduksi tulang perlu dilakukan jika berlaku: • Syarat 2: Perbezaan ambang pendengaran konduksi tulang yang tidak ditopeng dengan konduksi udara di telinga yang sama adalah ≥15dB (diketahui IAA bone vibrator adalah 0 dB). c. Tahap awal pemberian bunyi penopengan di telinga yang tidak diuji (non-test ear) adalah 10 dB lebih daripada ambang pendengaran telinga

20 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR tersebut pada frekuensi yang diuji (penambahan 10 dB digunakan untuk memastikan effective masking berlaku). xvi. Beri stimulus nada tulen pada tahap ambang pendengaran AC/BC di telinga yang diuji dan bunyi penopengan di telinga yang tidak diuji secara serentak. Sekiranya pesakit memberikan respon, tambah bunyi penopengan sebanyak 10 dB dan berikan stimulus nada tulen pada tahap yang sama. Sekiranya pesakit tidak memberikan respon, tambah stimulus nada tulen sebanyak 5 dB tanpa mengubah tahap bunyi penopengan sehingga respon pesakit diperolehi. Ulang proses ini sehingga plateau diperolehi. a. Plateau adalah apabila tahap pendengaran berubah di antara 0-5 dB dengan pertambahan 10 dB bunyi penopengan. Tahap effective masking level (EML) adalah 30 dB. b. Audiologis perlu mengekalkan tahap kebolehpercayaan respon pesakit sepanjang prosedur dilaksanakan (penggunaan arahan berulang) dan memastikan pemberian stimulus bunyi adalah tidak berkala dan boleh dijangka. xvii. Rujuk Jadual 6 untuk contoh jadual penentuan ambang penopengan melalui kaedah plateau. Jadual 6: Contoh Jadual Penentuan Ambang Penopengan Melalui Kaedah Plateau. Contoh: Pemerolehan tahap ambang penopengan BC telinga kiri: Ambang BC unmasked = 15 dBHL Ambang AC telinga kanan = 20 dBHL Ambang AC telinga kiri = 40 dBHL Tahap Nada Tulen BC Telinga Kiri (dB HL) Tahap Bunyi Penopengan AC telinga kanan (dB HL) Respon Pesakit Ambang Penopengan BC Telinga Kiri (dB HL) (A) Sekiranya pesakit memberikan respon: 15 20 (+10) = 30 ✓ 15 Plateau 40 ✓ 15 50 ✓ 15 (B) Sekiranya pesakit memberikan respon: 15 20 (+10) = 30 ✘ 20 30 ✘ 25 30 ✓ 25 40 ✓ 25 Plateau 50 ✘ 30 50 ✓ 30

21 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR xviii. Lengkapkan ambang pendengaran pesakit di kedua-dua belah telinga dan rekodkan keputusan ujian ke dalam Borang Audiogram (Rujuk Lampiran 3). xix. Rujuk Jadual 7 untuk simbol-simbol ujian PTA yang digunakan. Jadual 7: Simbol-simbol Ujian PTA Deskripsi Simbol Telinga Kanan Telinga Kiri Unmasked AC X Masked AC Unmasked BC specified ear < > Unmasked BC unspecified ear Masked BC [ ] No response AC line BC line Vibrotactile response VT Free-field response Uncomfortable Loudness Level, UCL xx. Terangkan kepada pesakit hasil keputusan ujian PTA yang diperolehi. xxi. Pastikan fon telinga/fon sisip, butang respon dan bone vibrator yang digunakan dibersihkan terlebih dahulu sebelum disimpan. xxii. Catat keputusan ujian ke dalam rekod pesakit.

22 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR 5.5 Arahan Kerja Ujian Otoacoustic Emission (OAE) Diagnostik i. Jalankan pemeriksaan otoskopi terlebih dahulu. ii. Terangkan kepada pesakit prosedur yang akan dijalankan. Maklumkan pesakit bahawa prob akan dimasukkan ke dalam telinga dan stimulus bunyi akan diberikan. Pesakit diarahkan untuk diam dan tidak bergerak semasa prosedur dijalankan. Lakukan demonstrasi sekiranya perlu. iii. Pastikan keadaan persekitaran tidak bising (noise floor ≤-10 dB) dan pesakit duduk dengan selesa. iv. Pilih jenis prob tip yang bersesuaian dengan saiz salur telinga pesakit. Luruskan salur telinga dengan menarik cuping telinga perlahan-lahan ke atas dan ke belakang (upward and backward). v. Masukkan prob tip dan pastikan ia menutupi bukaan salur telinga pesakit dengan baik. Pastikan prob tip terletak kemas dan tidak terkeluar/tertanggal. Jalankan pengukuran kalibrasi prob terlebih dahulu. vi. Tentukan dan jalankan ujian OAE ke atas pesakit. Terdapat 2 jenis ujian OAE yang digunakan secara rutin di klinik audiologi iaitu: a. Ujian Distortion Product Otoacoustic Emission (DPOAE). b. Ujian Transient Evoked Otoacoustic Emission (TEOAE). vii. Pilih protokol ujian OAE yang dikehendaki bergantung kepada keperluan kes pesakit. Rujuk Jadual 9 (a) untuk cadangan protokol ujian DPOAE dan Jadual 9 (b) untuk cadangan protokol ujian TEOAE (Audiologis juga perlu merujuk manual mesin OAE di fasiliti masing-masing): Jadual 9a: Protokol Ujian DPOAE Diagnostik. Parameters Distortion Product Otoacoustic Emission (DPOAE) General High Frequency Low Frequency L1/L2 intensity (dB) 65/55 dB 65/55 dB 65/55 dB F2:F1 ratio 1.20 1.20 1.20 F2 range (Hz) 0.5K-8K 2K-10K 0.5K-1K F2/ octave 5-8 freqs 8 freqs 5 freqs Averaging Normal Less More Pass criteria Response present at 3-6/5-8 6/8 3/5 (Adaptasi dari Hall, 2015 & Dars. & Hall, 2018)

23 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR Jadual 9b: Protokol Ujian TEOAE Diagnostik. Parameters Transient Evoked Otoacoustic Emission (TEOAE) Stimulus Click Intensity 80 dBSPL Frequency range 0.5K-4K Reproducibility values 50-70% Type of analysis Fast-Fourier Transform (FFT) Pass criteria SNR: 6 dB (Adaptasi dari Hall, 2015 & Dars. & Hall, 2018) viii. Mulakan ujian dan pantau tahap bunyi bising. Perhatikan emission yang terhasil. Sekiranya tahap bunyi bising dan bacaan emission adalah tidak memuaskan, lakukan langkah-langkah trouble shooting berikut: a. Pastikan pesakit senyap dan tidak bergerak. b. Pastikan tahap bunyi bising persekitaran adalah minimum. c. Pastikan salur telinga luar tiada halangan. d. Pastikan bukaan salur prob OAE tidak tersumbat. e. Masukkan prob OAE dengan cukup dalam dan kemas di salur telinga pesakit. f. Pastikan tahap intensiti target stimulus berjaya diperolehi. g. Pastikan tahap noise floor adalah ≤-10 dB. ix. Ulang semula ujian sekiranya bacaan emission OAE yang jelas berjaya diperolehi untuk memastikan respon OAE adalah replicable. Rekod keputusan ujian OAE yang diperolehi. a. OAE adalah ‘Present’ sekiranya nilai emission melebihi noise floor sebanyak ≥6 dB dan ‘Absent’ jika sebaliknya (signal to noise ratio, SNR: 6 dB). Perlu ditekankan bahawa keputusan OAE ‘Present’ tidak bermaksud pendengaran normal. b. Data normatif klinik perlu diperolehi untuk penilaian OAE normal/abnormal yang lebih tepat.

24 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR x. Rujuk gambar rajah C untuk contoh keputusan ujian DPOAE: xi. Rujuk Gambar rajah D (i) dan D (ii) untuk contoh keputusan ujian TEOAE: Gambar rajah C: DP- Gram menunjukkan julat normal, noise floor dan keputusan DPOAE: 1) Present & Normal, 2) Present & Abnormal dan 3) Absent. (Ramos et. al., 2013) Gambar rajah D (i): TEOAE using half-octave bands. (A) Results show normal TEOAEs in both ears as evidenced by the large emission amplitudes and large (>6 dB) SNR at all frequencies. (Kramer & Brown, 2019)

25 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR xii. Terangkan kepada pesakit hasil keputusan ujian OAE yang diperolehi. xiii. Catat keputusan ujian ke dalam rekod pesakit. Gambar rajah D (ii): TEOAE using half-octave bands. (B) Results show abnormal (absent) TEOAEs for these ears as evidenced by very small emission amplitudes and small SNR (except at 2 kHz). (Kramer & Brown, 2019)

26 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR 5.6 Arahan Kerja Ujian Acoustic Reflex Decay i. Dapatkan tahap ambang refleks akustik pesakit melalui ujian refleks akustik (Rujuk Arahan Kerja 5.3). ii. Terangkan kepada pesakit mengenai prosedur ujian. Pesakit akan mendengar bunyi kuat pada telinga yang diuji melalui prob tip dan pesakit diminta berada dalam keadaan rehat dan tidak bergerak atau bercakap. iii. Lakukan ujian secara kontralateral sahaja. Stimulus yang diberi adalah bunyi nada tulen yang diberi pada intensiti 10dB lebih tinggi daripada tahap ambang refleks akustik selama 10 saat. Berhati-hati apabila memberi bunyi yang tinggi dan jangan melebihi 105 dBHL atau 115 dBSPL. iv. Uji pada frekuensi 500 Hz dan 1000 Hz sahaja. v. Ulang ujian di sebelah telinga lagi. Keputusan adalah positif jika magnitud refleks menyusut sebanyak 50% dalam masa 10 saat. Gambar rajah E: a) Negative reflex decay: Respon tidak menyusut dalam masa 10 saat b) Negative reflex decay: Respons menyusut kurang dari 50% dalam masa 10 saat c) Positive reflex decay: Respons menyusut sekurang-kurangnya 50% dalam masa 10 saat. (Adaptasi dari Gefland, 2001)

27 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR 5.7 Arahan Kerja Ujian Tone Decay (Kaedah Olsen-Noffsinger) i. Terangkan kepada pesakit/penjaga prosedur yang akan dijalankan. Pesakit perlu mengangkat tangan/menekan butang respon jika boleh mendengar bunyi yang diberi dan menurunkan tangan/melepaskan butang respon jika tidak lagi mendengar bunyi. ii. Rujuk Jadual 10 untuk parameter dalam ujian Tone Decay: Jadual 10: Parameter ujian Tone Decay Peralatan yang diperlukan Audiometer dan jam randik Frekuensi yang diuji 500Hz, 1000Hz, 2000Hz dan 4000Hz Jenis stimulus Nada tulen iii. Dapatkan tahap ambang pendengaran konduksi udara pesakit pada frekuensi 500Hz, 1000Hz, 2000Hz dan 4000Hz. iv. Mulakan ujian pada mana-mana frekuensi dengan memberi stimulus yang berterusan 20 dB lebih kuat daripada tahap ambang pendengaran pesakit selama 60 saat. v. Hentikan ujian sekiranya pesakit dapat mendengar bunyi secara konsisten selama 60 saat. Tone decay adalah negatif. Jika tidak, naikkan intensiti bunyi sebanyak 5dB tanpa menghentikan stimulus bunyi dan mulakan pengiraan jangkamasa 60 saat yang baru. vi. Teruskan prosedur ini sehingga pesakit boleh mendengar penuh 60 saat atau sehingga mencapai tahap audiometric limit. Berhentikan ujian jika pesakit memaklumkan berasa tidak selesa. vii. Ulang langkah iv hingga vi pada frekuensi seterusnya di telinga yang diuji dan lengkapkan ujian di telinga sebelah lagi jika perlu. viii. Lakukan kiraan tone decay. Tone decay adalah positif apabila terdapat peningkatan sebanyak 30 dB atau lebih dari nilai awal (initial presentation). ix. Rekodkan keputusan ujian.

28 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR 5.8 Arahan Kerja Ujian Auditory Brainstem Response (ABR) – site of lesion i. Terangkan kepada pesakit berkaitan prosedur yang akan dijalankan. Elektrod akan dilekatkan di bahagian kepala pesakit dan transduser akan dipasangkan ke telinga. Stimulus bunyi akan diberikan dan pesakit diminta berada dalam keadaan rehat dan tidak bergerak atau bercakap. ii. Jalankan pemeriksaan otoskopi (Rujuk Arahan Kerja 5.1) ke atas pesakit. Bagi pesakit yang memerlukan sedatif, rujuk polisi pemberian sedatif di fasiliti masing-masing. iii. Duduk atau baringkan pesakit dalam keadaan selesa. Pastikan pesakit berada dalam keadaan tenang bagi merehatkan otot terutama di bahagian leher dan kepala. iv. Pastikan ujian dijalankan di dalam bilik yang mempunyai: a. Tahap bunyi bising persekitaran yang rendah (bilik terawat bunyi/ bilik kedap bunyi), b. Suhu yang sesuai, c. Pengudaraan yang baik, d. Gangguan elektrik (electrical/power line interference) yang rendah e. Kedudukan peralatan dan perabot adalah teratur, kemas, tidak menghalang laluan dan ergonomik. vi. Pastikan Audiologis mencuci tangan sebelum dan selepas ujian dijalankan. Kawalan infeksi perlu dipraktikkan sepenuhnya. vii. Skrub bahagian kulit kepala yang hendak dilekatkan dengan elektrod menggunakan abrasive skin preparation gel. Lekatkan elektrod di permukaan kulit yang telah dibersihkan dan pastikan kedudukan elektrod adalah betul. viii. Rujuk Gambar rajah F: Ilustrasi Kedudukan Elektrod Bagi Single Channel ABR: Gambar rajah F: Gambar ilustrasi kedudukan elektrod bagi single channel ABR.

29 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR ix. Rujuk Gambar rajah G: Ilustrasi Kedudukan Elektrod Bagi Dual Channel ABR: x. Pastikan impedans elektrod kurang dari 5 kΩ dan impedans inter-elektrod adalah kurang dari 2 kΩ. Pastikan nilai impedans inter-elektrod tersebut adalah seimbang/hampir sama di antara semua elektrod atau mengikut manual mesin ABR di fasiliti masing-masing. Jika nilai impedans melebihi nilai yang ditetapkan dan/ atau tidak seimbang, Audiologis perlu skrub semula sehingga mendapat nilai yang dibenarkan. Jika nilai impedans elektrod/inter-elektrod masih tinggi, periksa jika terdapat kehadiran electrical interference. xi. Pilih parameter ujian seperti dalam Jadual 11: Jadual 11: Parameter bagi ABR – site of lesion Stimulus type 100µs click stimulus Stimulus polarity At tester discretion: Alternating – minimized stimulus artefact Rarefaction – yield clearer wave I, IV Condensation – yield clearer wave V Stimulus level 80dBnHL or more Stimulus rate 11.1/s 88.8/s (Rate-latency shift) Amplifier filter High pass filter = 100 Hz Low pass filter = 3000 Hz Artefact rejection (AR) levels ± 10µV Windows length 10-12 ms Stimulus sweeps Minimum 2000 sweeps per waveform (BSA 2019) xii. Pasangkan transduser dengan betul dan sentiasa pantau aktiviti EEG pesakit. Hentikan sementara ujian sekiranya aktiviti EEG tidak stabil. Gambar rajah G: Gambar ilustrasi kedudukan elektrod bagi dual channel ABR.

30 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR xiii. Mulakan ujian dengan memberi stimulus pada 80dBnHL. Sekiranya morfologi waveform ABR tidak jelas, naikkan intensiti sebanyak 5dB sehingga morfologi yang lebih jelas diperoleh bergantung kepada peralatan yang digunakan. xiv. Ulang semula pada intensiti yang sama dan kenalpasti waveform yang hadir. Tandakan wave I, wave III dan wave V. Tindankan waveform yang hadir di atas satu sama lain untuk memastikan replikasi waveform tersebut. xv. Ulang semula ujian pada telinga yang lain setelah selesai pengukuran pada satu telinga. xvi. Bandingkan keputusan telinga kanan dan telinga kiri. xvii. Rekod dan catat keputusan. xviii. Tanggalkan transduser dan bersihkan sisa gel setelah selesai ujian pada kedua-dua belah telinga. xix. Sedarkan pesakit dan benarkan pesakit pulang jika stabil (mengikut polisi sedatif fasiliti masing-masing). xx. Analisis keputusan ujian. Rujuk keterangan keputusan ujian ABR - site of lesion seperti dalam Jadual 12 di bawah: Jadual 12: Keterangan keputusan ujian ABR - site of lesion Bil Ciri-ciri pada waveform ABR Keterangan 1 Abnormal absolute latency of wave V Abnormal when wave V latency in poorer ear >2.5 SD than norms (Hall, 2015). 2 Abnormal Interpeak Latency (IPL) for wave I-III and I-V Abnormal when both IPLs exceed >2 SD than norms (Hall, 2015). 3 Abnormal Inter Aural (IA) wave V / Inter Latency Difference (ILD) Abnormal when IA/ILD > 0.2 ms (Hall, 2015). In asymmetrical hearing loss; 1. Apply correction factors (Selter and Brackmann, 1977): Deduct 0.1 ms in wave V latency for each of 10 dB loss for threshold > 50 dBHL at 4000 Hz and/or 2. Use midfrequency toneburst where hearing is more asymmetric (Telian & Kilny, 1989) 4 Abnormal preservation of wave I – prominent than wave V and delayed in wave I latency Abnormal if wave V looks smaller than wave I (Musiek & Hurley, 1996) 5 Abnormal IA IPL for wave I-III and I-V Abnormal if > 0.46 ms (99% CI) (Hall, 2015)

31 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR 6 Abnormal wave V-I amplitude ratio Abnormal if V/I ratio < 1 (Musiek & Hurley, 1996) 7 Wave V latency shift as stimulus rate function increase (eg: from 11.1/s to 88.8/s) Abnormal if wave V latency shifted > 0.35 ms (Campbell & Abbas, 1987; Lightfoot, 1992; Tanaka 1996). ● Setiap fasiliti digalakkan untuk membuat data normatif peralatan sendiri. Namun begitu, data normatif dalam Jadual 13 dan Jadual 14 boleh dijadikan sebagai rujukan. Jadual 13: Data normatif bagi ABR site of lesion dari kajian yang dijalankan dengan jumlah subjek dewasa yang besar Parameter ABR Min (ms) SD 95%CL Wave I 1.79 0.28 2.34 Wave III 3.95 0.27 4.48 Wave V 5.85 0.31 6.45 Wave I-III (Lelaki) 2.22 0.22 2.58 (Perempuan) 2.13 0.18 2.43 Wave III-V (Lelaki) 1.90 0.18 2.2 (Perempuan) 1.86 0.16 2.11 Wave I-V (Lelaki) 4.12 0.2 4.46 (Perempuan) 3.98 0.22 4.34 ILD wave V 0 0.19 0.37 (Lightfoot, 1992) • Data rujukan ini sah digunakan dalam kondisi ujian seperti berikut: Rate: 11.1/s; click polarity: 2000 rarefaction + 2000 condensation then summed (equivalent to 4000 alternating); stimulus level: 80 dBnHL (or more if required to measure the IPLs); earphones: TDH-39; amplifier filter bandpass: 100 Hz to 3000 Hz.

32 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR Jadual 14: Data ABR site of lesion dapatan dari kajian tempatan Intensiti (dBnHL) Parameter ABR Min (SD) Latency (ms) 30 Wave V 7.29 (0.40) 50 Wave V 6.27 (0.31) 80 Wave I 1.54 (0.13) Wave III 3.69 (0.15) Wave V 5.47 (0.16) Amplitude (µV) 30 Wave V 0.20 (0.08) 50 Wave V 0.31 (0.09) 80 Wave I 0.26 (0.11) Wave III 0.30 (0.16) Wave V 0.44 (0.16) IPL (ms) 80 I - III 2.14 (0.12) III – V 1.78 (0.14) I - V 3.92 (0.17) Dzulkarnain et.al (2014) • Data rujukan ini sah digunakan dalam kondisi ujian seperti berikut: Rate: 19.1 Hz; stimulus type & polarity: 0.1 ms rarefaction clicks; stimulus level: 80, 50, 30 dBnHL; sweeps: 2100; time window: 12 ms; earphones: GSI TIP-50 insert phone; amplifier filter bandpass: 100 Hz to 3000 Hz; amplifier sensitivity: ±50 μV; artifact rejection level: ±10 μV.

33 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR 6. PROSEDUR ALTERNATIF, VARIASI DAN KONTIGENSI 6.1 Prosedur penilaian audiologikal lain seperti ujian Stacked ABR dan Speech Audiometry juga boleh dilakukan berdasarkan kesesuaian pesakit dan kemudahan peralatan di fasiliti. 6.2 Sekiranya tiada fasiliti mencukupi untuk menjalankan prosedur penilaian retrokoklear, rujuk ke hospital yang mempunyai fasiliti yang mencukupi. 6.3 Bagi masalah pendengaran yang melebihi 90 dBHL pada frekuensi tinggi, wave V dalam ujian ABR dijangka tidak hadir. Justeru, penilaian retrokoklear tidak dapat dibuat menggunakan ujian ABR. 6.4 Tempoh pelaksanaan ujian pengesanan masalah retrokoklear adalah panjang. Berikan janji temu berasingan jika perlu. 7. PANDUAN DOKUMENTASI 7.1 Semua janji temu untuk prosedur ini perlu dimasukkan ke dalam sistem janji temu. 7.2 Hasil penilaian dan kemajuan pesakit dicatat dalam rekod perubatan pesakit. 7.3 Data pesakit perlu dimasukkan ke dalam Census Standard Perkhidmatan Audiologi, KKM dan Sistem Maklumat Rawatan Pelanggan (SMRP). 7.4 Semua dokumen dan rekod berkaitan mesti ditandatangani dan disertakan dengan cop rasmi oleh Audiologis yang menjalankan prosedur tersebut. 8. ARAHAN KERJA DAN DOKUMEN LAIN 8.1 Senarai arahan kerja: Arahan kerja 5.1: Pemeriksaan Otoskopi Arahan kerja 5.2: Ujian Timpanometri Arahan kerja 5.3: Ujian Refleks Akustik Arahan kerja 5.4: Ujian Audiometri Nada Tulen (PTA) Arahan kerja 5.5: Ujian Otoacoustic Emission (OAE) Diagnostik Arahan kerja 5.6: Ujian Reflex Decay Arahan kerja 5.7: Ujian Tone Decay Arahan kerja 5.8: Ujian Auditory Brainstem Response (ABR) – Site of lesion

34 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR 9. KAWALAN DAN PENAMBAHBAIKAN KUALITI 9.1 Kaedah Umum Kawalan Kualiti Untuk mencapai standard kualiti, langkah-langkah berikut perlu dilakukan: i. Penyeliaan dan pemantauan berterusan oleh Audiologis yang menyelia. ii. Pembelajaran berterusan bagi meningkatkan kemahiran dan mutu perkhidmatan. iii. Semakan kepada kepatuhan POS dan kesempurnaan dokumentasi berdasarkan senarai semak. iv. Pengukuran pencapaian ciri-ciri kualiti perkhidmatan secara berkala. 9.2 Pengukuran Pencapaian Kualiti Perkhidmatan Secara Berkala Satu ciri telah dipilih untuk sebagai petunjuk kepada kualiti prosedur penilaian audiologi retrokoklear yang boleh diukur: i. Pematuhan kepada Prosedur Operasi Standard a. Standard Kualiti 100% prosedur penilaian audiologi retrokoklear dijalankan seperti yang ditetapkan. b. Mekanisme kawalan Pelaksanaan prosedur yang direkodkan di dalam rekod pesakit disemak berdasarkan senarai semak (Rujuk Lampiran 5: Senarai Semak Penilaian Audiologi Retrokoklear) yang telah ditetapkan. c. Kaedah pengukuran kualiti Pencapaian dikira mengikut formula: d. Kaedah pengumpulan data • Kekerapan pengumpulan data adalah sekali tahun. • Kenalpasti sampel rekod pesakit yang telah menjalani penilaian audiologi retrokoklear daripada Census Standard Perkhidmatan Audiologi (Denominator). Bilangan rekod pesakit yang dinilai 100% mematuhi prosedur yang ditetapkan dalam POS x 100% Bilangan rekod pesakit yang dinilai

35 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR • Semak proses penilaian pesakit bermasalah retrokoklear berdasarkan senarai semak (Rujuk Lampiran 5: Senarai Semak Penilaian Audiologi Retrokoklear). • Kenalpasti bilangan pesakit bermasalah retrokoklear yang dilihat mematuhi senarai semak yang telah tetapkan dalam POS (Numerator). • Ukur pencapaian pematuhan POS mengikut formula yang ditetapkan. • Sediakan laporan menggunakan borang Laporan Kawalan Kualiti Perlaksanaan POS (Rujuk Lampiran 6). ii. Ringkasan Standard Kawalan Kualiti Bil Ciri- ciri Kualiti Mekanisma Kawalan Standard 1 Semua pesakit dengan masalah retrokoklear menerima penilaian seperti yang ditetapkan dalam POS Pelaksanaan prosedur yang direkodkan di dalam rekod pesakit disemak berdasarkan senarai semak (Lampiran 5: Senarai Semak Penilaian Audiologi Retrokoklear) yang telah ditetapkan. 100% pesakit dengan masalah retrokoklear menerima penilaian mengikut POS yang ditetapkan 9.3 Penambahbaikan Kualiti i. Bagi meningkatkan kualiti pematuhan POS, langkah-langkah untuk meningkatkan kesedaran dan kemahiran pegawai boleh dilakukan melalui: a. Latihan dalam perkhidmatan seperti sangkutan / kursus lanjutan. b. Pembelajaran kendiri. c. Audit dalaman secara berkala termasuk peer review practice oleh Audiologis Senior/ Penyelia/ Ketua Unit/ Ketua Bidang. d. Taklimat atau seminar berkaitan pematuhan POS. ii. Sekiranya standard yang ditetapkan tidak tercapai, lakukan langkah-langkah berikut: • Kenalpasti ciri-ciri kualiti yang tidak dapat dicapai. • Cari kaedah penyelesaian. • Lakukan penambahbaikan

36 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR 10. SENARAI LAMPIRAN Lampiran 1 : Fasiliti Standard dan Minimum Klinik Audiologi Lampiran 2 : Borang Persetujuan Menjalani Prosedur Lampiran 3 : Borang Audiogram Lampiran 4 : Retrocochlear Assessment Form Lampiran 5 : Senarai Semak Penilaian Audiologi Retrokoklear Lampiran 6 : Laporan Kawalan Kualiti Perlaksanaan POS

37 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR Lampiran 1 : Fasiliti Standard dan Minimum Klinik Audiologi FASILITI BILIK KEDAP BUNYI KEGUNAAN PENILAIAN PENDENGARAN DEWASA BILIK & PERALATAN FASILITI STANDARD FASILITI ALTERNATIF KAEDAH SEMAKAN RUJUKAN/ KALIBRASI 1.Audiometric test room (sound proof room) custom size Types: Perforated metal or fabric. Adequate size: minimum internal space of 8m2 for clinical testing and assessment (3.2m x 2.5 m) -acoustic infill wall & ceiling. -double wall door using cam lock -acoustic floating floor with carpet -acoustic observation window -acoustic silencer/ sound attenuator -power supply & lighting system Adequate size: minimum internal space of 6m2 for clinical testing and assessment (3m x 2m) -standard single wall using cam lock -acoustic double glazed vision panel/observation window -jack panels -ventilation system -acoustic infill (floor, wall, door and roof panel) -power socket or Audiometric booth (structurally isolated inner room): minimum 1.8m x 1.8 m Annual calibration certificate Sound level meter (SLM) Measurement tape PeraturanPeraturan Kilang Dan Jentera (Pendedahan Bising) (Pembatalan) 2019 Occupational Safety and Health (Noise Exposure) Regulations 2019

38 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR 2.Equipments Otoscope & speculum Middle ear analyzer & probe tip (diagnostic) Audiometer and transducer (head phone, insert phone, bone vibrator) and loud speaker. Circumaural head phone for extended high frequency audiometry Sound level meter (SLM) Otoacoustic Emissions Analyzer (Diagnostic) Otoscope & speculum Middle ear analyzer & probe tip (screening) Audiometer and transducer (head phone, insert phone, bone vibrator) Sound level meter (SLM) Otoacoustic Emissions Analyzer (Screening) PPM Record (Planned Preventive Measures)/ Yearly calibration record Daily/ Biological calibration record Common types of calibration standards: 1.American National Standards Institute [ANSI] ANSI 2.Acoustical Society of America (ASA) 3.BS (British standard) 4.International Electrotechnical Commission (IEC) 5. International Organization for Standardization (ISO)

39 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR FASILITI BILIK KEDAP BUNYI KEGUNAAN PENILAIAN PENDENGARAN PEDIATRIK BILIK & PERALATAN FASILITI STANDARD FASILITI ALTERNATIF KAEDAH SEMAKAN RUJUKAN/ KALIBRASI 1.Audiometric test room (sound proof room) custom size Types: Perforated metal or fabric. Adequate size: minimum internal space of 24m2 for pediatric assessment and free field (6m x 4m) -acoustic infill wall, ceiling. -double wall door using cam lock -acoustic floating floor with carpet -acoustic observation window -acoustic silencer/ sound attenuator -power supply & lighting system *The larger the room, the smaller the impact of furniture, equipment and people will have on the free-field environment Adequate size: minimum internal space of 8m2 for pediatric assessment and free field (3.2m x 2.5m) -standard single wall using cam lock -acoustic double glazed vision panel/observat ion window -jack panels -ventilation system -acoustic infill (floor, wall, door and roof panel) -power socket Annual calibration certificate SLM Measurement tape Peraturan-Peraturan Kilang Dan Jentera (Pendedahan Bising) (Pembatalan) 2019

40 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR 2.Equipments Otoscope & speculum Middle ear analyzer with high frequency tymp & probe tip (diagnostic) Audiometer and transducer (head phone, insert phone, bone vibrator) and loud speaker Sound level meter (SLM) Chime bar High frequency rattle VRA Toys Pediatric Audiometer/ noise stick Otoscope & speculum Middle ear analyzer & probe tip (screening) Audiometer and transducer (head phone, insert phone, bone vibrator) and loud speaker Sound level meter (SLM) VRA Toys Pediatric Audiometer/ noise stick PPM Record (Planned Preventive Measures)/ Yearly calibration record Daily/ Biological calibration record Common types of calibration standards: 1.American National Standards Institute [ANSI] ANSI 2.Acoustical Society of America (ASA) 3.BS (British standard) 4.International Electrotechnical Commission (IEC) 5. International Organization for Standardization (ISO)

41 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PENILAIAN AUDIOLOGI RETROKOKLEAR FASILITI BILIK TERAWAT BUNYI KEGUNAAN PENILAIAN PENDENGARAN ELEKTROFISIOLOGI BILIK & PERALATAN FASILITI STANDARD FASILITI ALTERNATIF KAEDAH SEMAKAN KALIBRASI 1.Audiometric test room (sound treated room) custom size Types: Perforated metal or fabric. Adequate size: minimum internal space of 6m2 for clinical testing and assessment (3m x 2m) -acoustic wall panel -acoustic single leaf door with cam lock -floor finish (carpet) -acoustic silencer/ sound attenuator -power supply -lighting system (dimmable & fluorescent) -ventilation system Adequate size: minimum internal space of 6m2 for clinical testing and assessment (3m x 2m) -acoustic single leaf door with cam lock -acoustic ceiling and wall -floor finish (carpet) -ventilation system -lighting system (dimmable & general fluorescent) -power socket Annual calibration cert SLM Measurement tape Peraturan-Peraturan Kilang Dan Jentera (Pendedahan Bising) (Pembatalan) 2019 [P.U.(A)59]