POS Penjagaan Pesakit dengan Kecelaruan Feeding

MOH/P/BSKB/29.23(GU)-e

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN ii KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA PERKHIDMATAN PEMULIHAN PERTUTURAN-BAHASA PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN

Hak cipta terpelihara. Mengeluar ulang mana-mana bahagian daripada penerbitan buku ini adalah dibenarkan bagi tujuan kegunaan individu selagi maklumat yang terkandung di dalam buku ini tidak diubah suai. Walau bagaimanapun, penerbitan semula buku ini secara keseluruhan atau sebahagian bagi tujuan jualan atau pengedaran semula mestilah mendapat kebenaran bertulis daripada Ketua Pengarah Kesihatan, Kementerian Kesihatan Malaysia. eISBN 978-967-0668-90-1 MOH/P/BSKB/29.23(GU)-e Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit Dengan Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding) Dan Kecelaruan Penelanan © April 2023. Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu, Kementerian Kesihatan Malaysia Diterbitkan Oleh Unit Perkembangan Profesion Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu Kementerian Kesihatan Malaysia Aras 2, Blok A, Bangunan Utama Chancery Place Jalan Diplomatik 2, Presint Diplomatik Presint 15, 62050 Putrajaya Tel: 03-88901011 https://hq.moh.gov.my/alliedhealth/

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN iv Kata Pengantar Tan Sri Dato’ Seri Dr. Noor Hisham bin Abdullah Ketua Pengarah Kesihatan Kementerian Kesihatan Malaysia Assalamualaikum dan Salam Sejahtera, Pertama sekali saya ingin mengucapkan tahniah kepada Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu kerana berjaya menghasilkan Prosedur Operasi Standard bagi Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa, Kementerian Kesihatan Malaysia. Usaha bersama di antara Jawatankuasa Induk Pembentukan Prosedur Operasi Standard Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu dan Jawatankuasa Kerja Prosedur Operasi Standard Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) telah menjadi langkah penting dalam membangunkan panduan bagi amalan klinikal perkhidmatan. Hasil daripada pelbagai kajian dalam bidang perubatan, kesihatan, sains dan teknologi telah membawa perkembangan yang pesat dalam bidang penjagaan kesihatan negara. Ini menjadi satu cabaran kepada Profesional Kesihatan Bersekutu dalam memastikan amalan yang disampaikan adalah berasaskan bukti, selamat dan berkualiti. Demi memantapkan mutu penyampaian perkhidmatan, Profesional Kesihatan Bersekutu juga tidak ketinggalan berganding bahu dan bekerjasama rapat dengan pakar, pegawai perubatan dan pasukan multidisiplin yang lain dalam pelbagai bidang kepakaran dan sub kepakaran. Ini adalah penting bagi memastikan panduan yang dihasilkan adalah bertepatan dengan teori dan amalan penyampaian perkhidmatan Profesion Kesihatan Bersekutu masing-masing. Semoga Prosedur Operasi Standard ini dapat menjadi panduan dan rujukan bagi Profesion Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) dalam menyampaikan perkhidmatan yang berkualiti dan berkesan kepada rakyat. Sekian, terima kasih. Yang Ikhlas, Tan Sri Dato’ Seri Dr. Noor Hisham bin Abdullah Ketua Pengarah Kesihatan Kementerian Kesihatan Malaysia

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN v Kata Pengantar Dato’ Dr. Asmayani binti Khalib Timbalan Ketua Pengarah Kesihatan (Perubatan) Kementerian Kesihatan Malaysia Assalamualaikum dan Salam Sejahtera, Syabas diucapkan kepada Jawatankuasa Induk Pembentukan Prosedur Operasi Standard Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu dan Jawatankuasa Kerja Prosedur Operasi Standard Profesion Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) kerana telah berjaya menghasilkan Prosedur Operasi Standard bagi Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa. Dokumen ini bakal digunakan sebagai panduan atau rujukan supaya ahli profesional Kesihatan Bersekutu dapat melaksanakan amalan perkhidmatan kepada rakyat, berdasarkan keperluan di pelbagai peringkat termasuklah primer, sekunder, dan tertiari serta di komuniti. Gabungan perkembangan teknologi dalam bidang perubatan, kesihatan dan sistem komunikasi telah memudahkan dan melancarkan lagi penyampaian perkhidmatan yang berkualiti kepada rakyat. Skop perkhidmatan yang holistik perlu mengambil kira aspek promosi, pencegahan, kuratif, dan rehabilitasi dalam usaha meningkatkan lagi kualiti hidup pesakit atau klien. Diharapkan dokumen ini bukan sahaja dapat menyeragamkan lagi amalan perkhidmatan dan seterusnya rakyat mendapat lebih peluang menerima perkhidmatan kesihatan secara menyeluruh di fasiliti KKM seluruh negara. Sekian, terima kasih. Yang Ikhlas, Dato' Dr. Asmayani binti Khalib Timbalan Ketua Pengarah Kesihatan (Perubatan) Kementerian Kesihatan Malaysia

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN vi Kata Pengantar Puan Farina binti Zulkernain Pengarah Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu Kementerian Kesihatan Malaysia Assalamualaikum dan Salam Sejahtera, Saya ingin mengucapkan terima kasih kepada Jawatankuasa Induk Pembentukan Prosedur Operasi Standard Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu dan Jawatankuasa Kerja Prosedur Operasi Standard Profesion Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) yang berusaha gigih dalam membangunkan Prosedur Operasi Standard Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa. Prosedur Operasi Standard ini diharapkan dapat menjadi dokumen yang bernilai tinggi untuk melaksanakan amalan perkhidmatan berfokuskan kepada keperluan pesakit atau klien. Penyampaian maklumat yang tepat oleh Profesional Kesihatan Bersekutu kepada pesakit atau klien adalah penting agar mereka mendapat input dan kefahaman yang jelas untuk sama-sama bertanggungjawab dalam penjagaan kesihatan dan pemulihan. Diharapkan dokumen ini dapat diguna pakai oleh Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) dalam melaksanakan tugas harian di fasiliti kesihatan termasuklah hospital kerajaan, klinik kesihatan dan institusi di bawah Kementerian Kesihatan Malaysia khususnya dan seluruh Malaysia amnya. Sekian, terima kasih. Yang Ikhlas, Puan Farina binti Zulkernain Pengarah Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu Kementerian Kesihatan Malaysia

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN vii KETERANGAN MENGENAI DOKUMEN Prosedur Operasi Standard (POS) merupakan satu dokumen yang digunakan untuk mencapai keseragaman dalam pelaksanaan fungsi bagi Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa di Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM). POS ini membantu dalam memaksimumkan keselamatan dan kecekapan operasi untuk sesebuah organisasi. KEGUNAAN DOKUMEN INI Dokumen ini boleh digunakan oleh Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) sebagai: i. Penerangan dan panduan kepada pihak pengurusan atasan, kakitangan pelaksana dan pengguna kepada perkhidmatan ini di peringkat primer, tertiari dan institusi latihan. ii. Bahan rujukan dalam program orientasi, latihan dan pembelajaran berterusan. iii. Penanda aras Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa. KAITAN DENGAN DOKUMEN INI Prosedur ini diguna pakai bersama: i. Pelan Pengurusan Operasi Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa. ii. Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit Pediatrik dengan Kecelaruan Bahasa. iii. Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit Pediatrik dengan Kecelaruan Bunyi Pertuturan. iv. Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit Dewasa dengan Kecelaruan Bahasa Perolehan. v. Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit Dewasa dengan Kecelaruan Pertuturan Motor. vi. Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit dengan Kecelaruan Suara. vii. Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit dengan Kecelaruan Resonan. viii. Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit Tanpa Larinks. ix. Prosedur Operasi Standard Penjagaan Bermasalah Pendengaran dengan Kecelaruan Bahasa, Pertuturan dan Komunikasi. x. Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit dengan Kecelaruan Kegagapan Rujukan kepada Prosedur Operasi Standard yang lain adalah tertakluk kepada penilaian awal yang dibuat dan bergantung kepada masalah kecelaruan lain yang turut dialami oleh pesakit.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN viii ISI KANDUNGAN Muka Surat 1. Pengenalan 1 2. Objektif 2 3. Polisi Operasi Utama 3 4. Prosedur Kerja 4 5. Arahan Kerja 13 6. Prosedur Alternatif, Variasi dan Kontigensi 30 7. Panduan Dokumentasi 30 8. Dokumen Rujukan Lain 30 9. Kawalan dan Penambahbaikan Kualiti 31 10. Lampiran 33 11. Glosari 67 12. Rujukan 70 13. Singkatan 73 14. Jawatankuasa Induk Pembentukan Prosedur 74 Operasi Standard BSKB, KKM 15. Jawatankuasa Teknikal Prosedur Operasi Standard 75 Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa 16. Jawatankuasa Kerja Prosedur Operasi Standard 76 Penjagaan Pesakit dengan Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding) dan Kecelaruan Penelanan 17. Penghargaan 77

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 1 1. PENGENALAN Pengambilan makanan (feeding), dan penelanan (swallowing) merupakan suatu proses yang kompleks. Pengambilan makanan melibatkan proses mengambil, menghisap, menggigit, mengunyah dan menelan makanan/minuman. Proses penelanan pula boleh dibahagikan kepada empat fasa iaitu fasa persediaan oral (oral preparatory phase), fasa oral (oral phase), fasa faringeal (pharyngeal phase) danfasa esofageal (esophageal phase). Proses penelanan ini melibatkan pergerakanair liur, minuman dan makanan dari mulut ke perut (Dodds et al., 1990). Bagi kanak-kanak, kecelaruan pengambilan makanan berlaku apabila kanak-kanak itu tidak mengikut perkembangan umur yang sepatutnya untuk aktiviti menghisap, menggigit, mengunyah dan menelan serta masalah tersebut berlanjutan sekurangkurangnya selama dua minggu, dan dikaitkan dengan satu atau lebih masalah seperti perubatan, nutrisi, kemahiran pengambilan makanan dan/ atau fungsi psikososial (Goday et al., 2019). Kanak-kanak lazimnya mengalami kecelaruan pengambilan makanan atau penelanan disebabkan oleh faktor-faktor berikut : a. Anomali struktur. Contoh: klef bibir dan/ atau lelangit, Pierre Robin Syndrome b. Kelewatan perkembangan global c. Masalah neurologi. Contoh: Palsi Serebral, Sindrom Down d. Masalah tingkah laku. Contoh: Picky-Eater e. Masalah sensori oral. Contoh: Autisme f. Masalah perubatan yang kompleks. Contoh: Masalah jantung kongenital, paru-paru, ginjal g. Masalah saluran gastrointestinal. Contoh: tracheoesophageal fistula, Gastroesophageal reflux disease h. Bayi pramatang Pesakit dewasa pula lazimnya mengalami kecelaruan pengambilan makanan atau penelanan disebabkan oleh faktor-faktor seperti : a. Masalah struktur. Contoh: Zenker’s Diverticulum, Neoplasm, Cervical Osteophytes b. Masalah neurologi. Contoh: Strok, Parkinson’s Disease, Multiple Sclerosis, Demensia, Myasthenia Gravis c. Masalah psikiatri. Contoh: Psychogenic Dysphagia d. Penyakit connective tissues. Contoh: Muscular dystrophy, Polymyositis e. Sebab iatrogenik dan lain lain sebab. Contoh: Kesan ubat, radiation fibrosis Antara tanda-tanda seorang pesakit mengalami kecelaruan pengambilan makanandan kecelaruan penelanan adalah seperti berikut (Palmer et al., 2000): a. Memilih/enggan makan atau minum b. Keengganan untuk menerima tekstur makanan yang berbeza

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 2 c. Mengambil masa yang lama untuk menghabiskan makanan dan minuman d. Air liur meleleh e. Batuk/tersedak semasa makan/minum f. Kesukaran bernafas ketika makan dan/ atau minum g. Perubahan kualiti suara selepas makan/minum h. Jangkitan paru-paru berulang i. Penurunan berat badan atau pertumbuhan yang tidak mencapai tahap normal. Berikutan dengan kecelaruan pengambilan makanan dan penelanan, pesakit berisiko mengalami masalah jangkitan paru-paru (Feng et al., 2019; Martino et al., 2005), dehidrasi, malnutrisi (Smithard et al., 1996), kesan negatif kepada kualiti hidup dan kematian (Feng et a.l, 2019; Smithard, D.G., et al., 1996) jika tidak dirawat. Pesakit berkecelaruan pengambilan makanan dan/ atau penelanan memerlukan penilaian dan intervensi dari pasukan multidisiplin. Kumpulan ini boleh terdiri daripada Terapis Pertuturan, Pakar Neonatologi, Pakar Perubatan Pediatrik, Pakar Otorinolaringologi, Pakar Perubatan Rehabilitasi, Pakar Perubatan Geriatrik, Pakar Radiologi, Terapis Carakerja, Ahli Fisioterapi, Pegawai Perubatan, Pegawai Dietetik, Jururawat dan lain-lain bergantung kepada kondisi pesakit. 2. OBJEKTIF Objektif POS ini adalah untuk: i. Mengenal pasti pesakit yang mengalami kecelaruan pengambilan makanan dan/ atau kecelaruan penelanan ii. Menentukan tahap kecelaruan pengambilan makanan dan/ atau kecelaruan penelanan yang dialami pesakit iii. Menjalankan intervensi yang bersesuaian dengan diagnosis dan keperluan pesakit iv. Memastikan pesakit mencapai tahap kefungsian yang optimum melalui perkhidmatan intervensi yang efektif kepada pesakit dan penjaga

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 3 3. POLISI OPERASI UTAMA i. Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit Dengan Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding) Dan Kecelaruan Penelanan ini hanya boleh dilakukan oleh Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) yang mempunyai kelayakan sekurang-kurangnya ijazah sarjana muda dalam bidang pertuturanbahasa yang diiktiraf oleh Jabatan Perkhidmatan Awam (JPA) Malaysia. ii. Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) mesti berdaftar sebagai Ahli Terapi Pertuturan-Bahasa di bawah Akta Profesion Kesihatan Bersekutu 2016 (Akta 774) iii. Ketua Jabatan/ Ketua Unit bertanggung jawab memastikan polisi dan prosedur ini dipatuhi oleh Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) yang bertugas di fasiliti Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM). iv. Fasiliti minimum yang diperlukan untuk mengendali prosedur ini adalah seperti lampiran Fasiliti Standard Minimum dan Alternatif Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa Kementerian Kesihatan Malaysia (Rujuk Pelan Pengurusan Operasi Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa). v. Semua kes mesti mendapat rujukan daripada pengamal perubatan atau pengamal kesihatan bersekutu dari mana-mana agensi kerajaan atau swasta mengikut polisi fasiliti yang ditetapkan. vi. Semua pesakit yang hadir secara bersemuka sama ada untuk lawatan baru atau lawatan ulangan mesti didaftarkan. Bagi pesakit yang mendapatkan perkhidmatan telerehabilitasi, pendaftaran pesakit adalah mengikut polisi fasiliti tempat pegawai bertugas. vii. Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) yang menjalankan prosedur ini bertanggung jawab memastikan semua prosedur dijalankan dan data yang dikumpul direkod dengan sempurna dan tepat. viii. Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) mesti bekerjasama dengan pasukan multidisiplin dalam mengoptimumkan potensi pesakit. ix. Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa mesti diberikan kepada semua pesakit sehingga mencapai tahap kefungsian pengambilan makanan dan/ atau penelanan optimum atau memenuhi Kriteria Penamatan Rawatan (Discaj) (Lampiran 1). x. Semua pesakit dengan kecelaruan kegagapan yang mempunyai indikasi untuk menjalani ujian pendengaran formal mesti dirujuk untuk mendapatkan status pendengaran terkini.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 4 4. PROSEDUR KERJA 4.1 Ringkasan Prosedur Menyeluruh Prosedur kerja ini terbahagi kepada dua peringkat iaitu: i. Prosedur Kerja Penilaian Penjagaan Pesakit Dengan Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding) dan Kecelaruan Penelanan. ii. Prosedur Kerja Intervensi Penjagaan Pesakit Dengan Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding) dan Kecelaruan Penelanan. Setiap prosedur diterangkan dengan dua cara: i. Carta aliran kerja: Menunjukkan turutan proses biasa serta aliran alternatif mengikut kriteria yang ditetapkan berpandukan keperluan dan hasil sesi intervensi. ii. Huraian prosedur: Menyatakan proses yang perlu dilakukan, pegawai yang terlibat dan polisi operasi yang perlu dipatuhi. Langkah dalam huraian prosedur boleh diubah mengikut kesesuaian kes. Sebagai contoh, penilaian tambahan boleh dilakukan sebelum atau selepas memulakan intervensi. Bagi pesakit yang tidak dapat memberi kerjasama, langkah penilaian atau intervensi boleh diubah suai mengikut kesesuaian. Pegawai boleh merujuk kepada arahan kerja yang disediakan untuk mendapatkan penerangan yang lebih jelas mengenai proses lain yang berkaitan. Proses pentadbiran seperti pendaftaran, janji temu, penamatan rawatan dan dokumentasi perlu dipatuhi mengikut prosedur standard yang ditetapkan oleh fasiliti masing-masing.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 5 4.2 Prosedur Kerja Penilaian Pesakit dengan Kecelaruan Pengambilan Makanan(Feeding) dan Kecelaruan Penelanan Tujuan proses penilaian adalah untuk mengenal pasti sama ada pesakit mengalami: • kecelaruan pengambilan makanan dan/ atau penelanan • ciri-ciri kecelaruan pengambilan makanan dan/ atau penelanan yang dihadapi • kesan kecelaruan pengambilan makanan dan/ atau penelanan pada individu • merancang pelan intervensi yang bersesuaian. Prosedur penilaian biasanya dilakukan pada lawatan pertama pesakit, tetapi boleh diteruskan pada lawatan selanjutnya jika tidak dapat diselesaikan dalam sesi pertama. Prosedur penilaian boleh dijalankan secara berterusan mengikut keperluan dan status terkini pesakit pada lawatan susulan. Prosedur intervensi perlu bermula selepas penilaian pengambilan makanan dan penelanan, diagnosis dan perbincangan bersama pesakit dan/ atau penjaga. Prosedur intervensi, terutama proses perancangan rawatan dan penerangan kepada pesakit serta penjaga boleh dimulakan pada lawatan pertama iaitu pada lawatan yang sama prosedur penilaian dilakukan dan diteruskan pada sesi selanjutnya.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 6 4.2.1 Carta Aliran Prosedur Kerja Penilaian Pesakit dengan Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding) dan Kecelaruan Penelanan Mula Terima dan semak rekod pesakit Dapatkan akuan kebenaran Ambil sejarah kes Lampiran 2 Nilai keperluan maklum balas/ rujukan ke profesional lain Nilai kesesuaian pesakit untuk menjalani penilaian Sesuai? Jalankan penilaian Analisis dan interpretasi hasil penilaian Nilai keperluan penilaian tambahan Nyatakan “impression” atau diagnosis Tidak Jalankan penilaian tambahan Ya Perlu? Perlu? Beri maklum balas/ rujuk profesional lain Ya Tidak Terangkan hasil penilaian dan beri konsultasi Tentukan keperluan janji temu susulan Tamat Perlu? Discaj pesakit Rancang matlamat dan pelan intervensi Ya Tidak Beri janji temu rawatan susulan Lengkapkan dokumentasi Ya Tidak AK 5.1 AK 5.2 AK 5.3 AK 5.4 AK 5.5 AK 5.6

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 7 4.2.2 Huraian Prosedur Kerja Penilaian Pesakit dengan Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding) dan Kecelaruan Penelanan i. Terima dan semak rekod pesakit. ii. Dapatkan akuan kebenaran bertulis dengan memohon pesakit/ penjaga membaca dan mengisi Borang Akuan Kebenaran serta Perjanjian dan Peraturan Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa (Lampiran 2). Terangkan protokol dengan jelas. Borang akuan kebenaran hanya terpakai untuk pesakit luar. iii. Ambil sejarah kes melalui temubual pesakit/penjaga dan/ atau dari rekod perubatan pesakit (Contoh: case notes/ discharge summary) iv. Nilai kesesuaian pesakit untuk menjalani ujian penilaian. Jadual 1 di bawah boleh dijadikan panduan untuk menilai kesesuaian pesakit. Jadual 1: Kriteria penentuan kesesuaian pesakit menjalani penilaian Bagi pesakit kanak-kanak: Bagi pesakit dewasa : a. Pastikan status pernafasan, kadar nadi dan kadar oksigen pesakit adalah stabil (Rujuk Pediatric Protocols for Malaysian Hospitals 2019 untuk kadar norma tanda vital dari bayi hingga 14 tahun) b. Berumur sekurang-kurangnya 32 minggu usia kandungan (gestational age). c. Pastikan pesakit pada ketika ujian penilaian dijalankan adalah dalam keadaan sedar dan tingkah-laku yang terkawal. d. Tamat penggunaan ventilator sekurang-kurangnya dalam tempoh 24 jam. e. Pastikan status pengambilan makanan (feeding) (nil by mouth/ fit for swallowing test) f. Menunjukkan kiu lapar a. Pastikan pesakit sedar (awake and alert) b. Pastikan status pernafasan pesakit stabil dalam keadaan rehat: i. SPO2 95% ii. Respiratory rate antara 12 – 20 pernafasan dalam seminit (breaths per minute) c. Bagi pesakit yang mempunyai kahak/ sekresi (secretion), pastikan ia adalah pada tahap sedikit dan tidak memerlukan sedutan (suctioning) dengan kerap atau pesakit dapat batuk keluar kahak dengan sendiri

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 8 v. Sekiranya pesakit tidak sesuai, bincang dengan pegawai perubatan sama ada penilaian boleh diteruskan atau perlu ditangguhkan. Dokumenkan hasil perbincangan. Sekiranya dapat diteruskan, jalankan ujian penilaian. Sekiranya perlu ditangguhkan, beri janji temu rawatan susulan yang baru. vi. Bagi pesakit yang sesuai, jalankan penilaian pengambilan makanan dan penelanan yang relevan. Antara penilaian yang boleh dilakukan adalah: a. Saringan Penelanan: • Water Swallow Test (Arahan Kerja 5.1) • Gugging Swallowing Screen (GUSS) (Rujukhttps://gussgroupinternational.files.wordpress.com/2017/01/gus s_english_mai2017.pdf) • Feeding Matters Infants and Child Feeding Questionnaire©.(Rujuk http://questionnaire.feedingmatters.org/questionnaire) • Pediatric Eating Assessment Tool (PEDI-EAT-10). (Rujuk https://www.asha.org/siteassets/uploadedfiles/asha/noms/pediatricswallowing-noms-admission-discharge-patient-reported-outcomeforms.pdf) b. Penilaian Pengambilan Makanan (Feeding) (Arahan Kerja 5.2) c. Penilaian Klinikal Penelanan (Clinical Swallowing Examination) (Arahan Kerja 5.3) d. Penilaian Oro-motor (Contoh: Neonatal Oral-Motor Assessment Scale (NOMAS®) - memerlukan persijilan; Rujuk https://www.nomasinternational.org/about_training.php dan Schedule for Oral Motor Assessment (SOMA) (buku ini boleh diperoleh dari buku Reilly,S. & Skuse,D. (1999) e. Modified Blue Dye Test/ Modified Evans Blue Dye Test (MEBDT) (Arahan Kerja 5.4) f. Meal observation bagi pesakit dementia (Contoh: The Edinburgh Feeding Evaluation in Dementia Scale). (Rujukhttps://alliedhealth.ceconnection.com/files/HowtoTryThisTheEdinbu rghFeedingEvaluationinDementiaScale-1454601642978.pdf) g. Penilaian self-assessments • Quality of Life in Swallowing Disorders (SWAL-QOL) (Lampiran 3) • Eating Assessment Tool (EAT-10) • Dysphagia Handicap Index (DHI) • M.D. Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) h. Penilaian pengambilan makanan daripada penjaga/ibu bapa. Penilaian berikut boleh dimuat turun di laman sesawang https://www.infantfeedingcare.com/neoeat Penilaian ini boleh diperolehi dari buku Murry,T. (2018). Clinical Management of Swallowing Disorders 4 th edition. Plural publishing, Inc.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 9 • Neonatal Eating Assessment Tool - Breastfeeding (NeoEAT - breastfeeding): 0 - 7 bulan • Neonatal Eating Assessment Tool –Bottle Feeding (NeoEAT – Bottle feeding) : 0-7 bulan • Neonatal Eating Assessment Tool – Mixed Feeding (NeoEAT – Mixed feeding): 0-7 bulan • The Pediatric Eating Assessment Tool (PediEAT): 6 bulan - 7 tahun • Child Oral and Motor Proficiency Scale (ChOMPS): 6 bulan - 7 tahun • Family Management Measure of Feeding (FaMM Feed): 0 - 18 tahun • Impact of Feeding on the Parent and Family: 0-18 tahun i. Penilaian Instrumen (Contoh: Fiberoptic Evaluation Examination of Swallowing (FEES) (Arahan Kerja 5.5) dan Videofluoroscopic Swallow Study (VFSS) (Arahan Kerja 5.6) Pastikan kondisi pesakit adalah stabil sepanjang penilaian dijalankan. Hentikan ujian penilaian jika mendapati keadaan pesakit merosot dan rujuk kepada Pegawai Perubatan sekiranya perlu. Jadual 2: Penentuan kestabilan pesakit kanak-kanak semasa atau selepas penilaian pengambilan makanan Bagi pesakit bayi, perhatikan tanda-tanda berikut semasa atau selepas penilaian dijalankan. Dapatkan maklumat tambahan daripada pegawai perubatan sekiranya tanda aras minima pesakit adalah berbeza dan sekiranya keperluan penilaian boleh diteruskan. Tentukan kestabilan pesakit berdasarkan panduan berikut: a. Kadar Nadi • Tachycardia (peningkatan sebanyak 10 bpm) • Bradycardia (penurunan di bawah 90 atau 100 bpm) b. Status pernafasan (Respiratory rate) • RR > 80 breath/min • Tanda-tanda bayi mengalami masalah pernafasan adalah:- • Tachypnea > 60 breath/min • Retraction • Chin Tugging • Shallow catch breaths • Neck extension/Arching • Perubahan pada warna kulit c. Tanda-tanda bayi/ kanak-kanak mengalami aspirasi: • batuk/ tersedak/ gag • keletihan/ penat semasa pengambilan makanan

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 10 • mengambil masa yang lama/ pengambilan makanan yang sangat sedikit • suara kedengaran basah atau serak vii. Analisis dan lakukan interpretasi hasil penilaian. viii. Nilai keperluan penilaian tambahan (Contoh: penilaian bahasa) untuk penentuan diagnosis. Sekiranya perlu, lakukan penilaian tambahan berkaitan dan kemudiannya tentukan impression atau diagnosis. ix. Sekiranya tidak perlu, terus nyatakan impression atau diagnosis. x. Kenal pasti keperluan rujukan dan maklumbalas kepada profesional lain. Jika tiada keperluan, maklumkan hasil penilaian dan beri konsultasi kepada pesakit/penjaga. xi. Sekiranya perlu, lakukan rujukan dan/ atau beri maklum balas kepada profesional yang berkaitan. Teruskan sesi dengan maklumkan hasil penilaian dan beri konsultasi kepada pesakit/ penjaga. xii. Tentukan keperluan janji temu rawatan susulan. Jika tidak perlu, discaj pesakit dan lengkapkan dokumentasi. xiii. Sekiranya perlu janji temu rawatan susulan, rancang matlamat dan dan tetapkan pelan intervensi bersama pesakit/ penjaga, dan beri tarikh janji temu susulan. xiv. Lengkapkan dokumentasi. 4.3 Prosedur Kerja Intervensi Pesakit dengan Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding) dan Kecelaruan Penelanan. Tujuan proses intervensi adalah untuk memastikan pesakit mendapat intervensi pengambilan makanan (feeding) dan/ atau penelanan yang sesuai dengan diagnosis. Intervensi yang dirancang perlulah mencapai matlamat berikut: • Memastikan kaedah pemakanan yang disyorkan adalah paling selamat dan sesuai untuk seseorang pesakit. • Mengoptimumkan pengambilan makanan secara oral bagi memenuhi keperluan nutrisi dan hidrasi • Memastikan teknik intervensi yang disyorkan adalah sesuai untuk seseorang pesakit dan dapat membantu pesakit untuk makan secara oral. • Meminimakan risiko untuk mendapat jangkitan kuman dalam paru-paru. • Meningkatkan kualiti hidup pesakit. Proses intervensi merangkumi: • Perancangan • Rawatan • Pemantauan dan penilaian semula • Pelaksanaan program latihan di rumah oleh pesakit/ penjaga • Penamatan intervensi Prosedur intervensi perlu dilakukan secara berperingkat dan berulangan untuk mencapai matlamat rawatan.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 11 4.3.1 Carta Aliran Prosedur Kerja Intervensi Penjagaan Pesakit dengan Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding) dan Kecelaruan Penelanan Mula Jalankan intervensi Terima dan semak rekod pesakit Dapatkan status kemajuan pesakit Beri program latihan di rumah Tercapai? Lengkapkan dokumentasi Tamat AK 5.7 AK 5.8 AK 5.9 AK 5.10 AK 5.11 AK 5.12 AK 5.13 AK 5.14 AK 5.15 AK 5.16 AK 5.17 AK 5.18 Ya Terangkan matlamat intervensi kepada pesakit/ penjaga Rekod hasil intervensi dan pencapaian pesakit Rancang matlamat intervensi baharu Terangkan hasil intervensi kepada pesakit/ penjaga Nilai pencapaian matlamat intervensi Discaj pesakit Ya Tidak Tidak Tentukan kesesuaian pesakit untuk intervensi Sesuai? Tangguhkan sesi intervensi Beri janji temu rawatan susulan

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 12 4.3.2 Huraian Prosedur Kerja Intervensi Penjagaan Pesakit dengan Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding) dan Kecelaruan Penelanan i. Terima dan semak rekod pesakit. ii. Dapatkan status kemajuan daripada pesakit/ penjaga. iii. Tentukan sama ada pesakit sesuai untuk menjalani sesi intervensi. Sekiranya keadaan pesakit tidak memuaskan, tangguhkan sesi intervensi sehingga pesakit sesuai dan stabil. Rujuk kepada Pegawai Perubatan sekiranya perlu, beri janji temu lawatan susulan dan lengkapkan dokumentasi. iv. Sekiranya pesakit stabil, teruskan sesi dengan menerangkan matlamat sesi intervensi kepada pesakit/penjaga. v. Jalankan sesi intervensi mengikut matlamat yang telah dirancang. Antara intervensi yang boleh digunakan adalah: a. Intervensi Oral Motor (Arahan Kerja 5.7) b. Intervensi Sensori Oral (Arahan Kerja 5.8) c. Intervensi Tingkah laku Pengambilan Makanan (Behavioral Feeding) (Arahan Kerja 5.9) d. Intervensi Pengambilan Makanan Peralihan (Transitional Feeding) (Arahan Kerja 5.10) e. Intervensi Posisi dan Postur (Arahan Kerja 5.11) f. Intervensi Rangsangan Bayi Pramatang/Berisiko (Arahan Kerja 5.12) g. Intervensi Penyusuan Bayi (Arahan Kerja 5.13) h. Strategi Kompensatori (Arahan Kerja 5.14) i. Latihan Rehabilitasi (Arahan Kerja 5.15) j. Kaedah Pemakanan Alternatif (Arahan Kerja 5.16) k. Penggunaan Cip Ais (Ice Chip) (Arahan Kerja 5.17) l. Oral trial (Arahan Kerja 5.18) m. Neuromuscular Electrical Stimulation (NMES). Intervensi ini memerlukan pensijilan.Rujuk https://eswallowusa.com/atau https://www.vitalstim.co.uk/ Pastikan panduan berikut dipatuhi semasa menjalankan sesi: a. Pesakit/ penjaga terlibat secara langsung semasa sesi intervensi b. Beri penjelasan kepada pesakit/penjaga c. Pastikan pesakit/ penjaga memahami dan dapat mengaplikasi teknik intervensi yang dijalankan d. Guna strategi, pendekatan atau program yang bersesuaian untuk pesakit/penjaga. vi. Rekod hasil intervensi dan pencapaian pesakit. vii. Terangkan hasil intervensi kepada pesakit/penjaga. viii. Beri dan terangkan kepada pesakit/penjaga tentang program latihan di rumah (home based program). ix. Nilai sama ada matlamat intervensi tercapai. Sekiranya matlamat tidak tercapai, rancang matlamat intervensi baharu bersama pesakit/penjaga. Jalankan sesi

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 13 intervensi sehingga pesakit mencapai matlamat intervensi atau mencapai tahap kefungsian pengambilan makanan dan/ atau penelanan optimum. x. Discaj atau tamatkan rawatan bagi pesakit yang mencapai matlamat intervensi atau mencapai tahap kefungsian yang optimum. xi. Lengkapkan dokumentasi 5. ARAHAN KERJA Arahan-arahan kerja bagi prosedur ini adalah terdiri daripada: Arahan Kerja (AK) pesakit bayi dan kanak-kanak Arahan Kerja (AK) pesakit dewasa AK 5.2: Penilaian Kecelaruan Pengambilan Makanan(Feeding) AK 5.5: Penilaian Instrumen:Fiberoptic Endos copic Evaluation of Swallowing (FEES) AK 5.6: Penilaian Instrumen: Videofluoroscop ic Swallow Study (VFSS) AK 5.7: Intervensi Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding): Intervensi Oral Motor AK 5.8: Intervensi Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding): Intervensi Sensori Oral AK 5.9: Intervensi Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding): Intervensi Tingkah Laku Pengambilan Makanan (Behavioral Feeding) AK 5.10: Intervensi Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding): Intervensi Pengambilan Makanan AK 5.1: Water Swallow Test AK 5.3: Penilaian Kecelaruan Penelanan AK 5.4: Modified Evans Blue Dye Test (MEBDT) AK 5.5: Penilaian Instrumen:Fiberoptic Endoscopic Eva luation of Swallowing (FEES) AK 5.6: Penilaian Instrumen:Videofluoroscopic Swallow Study (VFSS) AK 5.14: Strategi Kompensatori AK 5.15: Latihan Rehabilitasi AK 5.16: Kaedah Pemakanan Alternatif AK 5.17: Penggunaan Cip Ais (Ice chip) AK 5.18: Oral Trial

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 14 Peralihan (TransitionalFee ding) AK 5.11: Intervensi Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding): Interv ensi Posisi dan Postur AK 5.12: Intervensi Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding) : Intervensi Rangsangan Bayi Pramatang/Berisiko AK 5.13: Intervensi Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding): Penyusuan Bayi AK 5.16: Kaedah Pemakanan Alternatif 5.1 Arahan Kerja Water Swallow Test i. Sediakan peralatan sudu, cawan, dan air untuk penilaian. ii. Pastikan pesakit duduk setegak yang mungkin dan dalam keadaan selesa dan stabil iii. Tentukan kesesuaian pesakit untuk meneruskan penilaian dengan memerhatikan keadaan pesakit (Lampiran 6). Perhatikan: a. Tahap kesedaran pesakit b. Status pernafasan pesakit c. Kebolehan pesakit untuk batuk/ berdehem d. Kebolehan pesakit untuk menelan air liur iv. Nilai keupayaan pesakit untuk mengambil satu sudu kecil air. Perhatikan sama ada pesakit menunjukkan simptom masalah penelanan iaitu: a. Tidak menelan b. Air meleleh keluar dari mulut c. Batuk/ tersedak d. Perubahan pada pernafasan/ kesesakan nafas e. Perubahan kualiti suara (Contoh: suara basah) f. Apa-apa perubahan yang menunjukkan penelanan pesakit tidak selamat Hanya teruskan penilaian sekiranya pesakit tidak menunjukkan sebarang simptom masalah penilaian. v. Ulang langkah (4) sebanyak 2 kali lagi (Jumlah 3 sudu kecil air).

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 15 vi. Sekiranya pesakit dapat menelan tanpa menunjukkan sebarang simptom, teruskan saringan dengan seteguk air dari cawan (20ml). vii. Perhatikan sekiranya pesakit menunjukkan simptom masalah penelanan. Hanya teruskan penilaian sekiranya pesakit tidak menunjukkan sebarang simptom masalah penelanan. viii. Ulang langkah (6) sebanyak 2 kali lagi (Jumlah 3 teguk air). ix. Sekiranya pesakit dapat menelan tanpa menunjukkan sebarang simptom, teruskan saringan dengan memberi pesakit setengah cawan air (90 ml) dan minta pesakit untuk minum tanpa henti sehingga habis. Saringan adalah lulus sekiranya pesakit dapat menghabiskan air kurang dari 10 saat tanpa menunjukkan sebarang simptom masalah penelanan. x. Sekiranya pesakit gagal di mana-mana tahap, jalankan penilaian tambahan (seperti Penilaian Kecelaruan Penilaian) atau intervensi yang bersesuaian. 5.2 Arahan Kerja Penilaian Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding) i. Sediakan peralatan yang bersesuaian untuk penilaian. ii. Pastikan pesakit dalam keadaan selesa sebelum memulakan sesi. iii. Terangkan kepada pesakit/penjaga tentang prosedur penilaian yang akan dijalankan. iv. Jalankan penilaian pengambilan makanan mengikut kesesuaian dan keperluan pesakit. Pegawai boleh juga merujuk Lampiran 4 untuk penilaian pengendalian makanan (feeding) & penelanan pediatrik. Antara prosedur penilaian yang dicadangkan adalah: a. Penilaian oral motor dan sensori. Rujuk Lampiran 7 untuk tahap perkembangan feeding b. Penilaian refleks oral c. Penilaian non-nutritive sucking d. Penilaian bayi/ kanak-kanak semasa penyusuan susu ibu e. Penilaian tingkah laku pengambilan makanan f. Penilaian sesi minum/makan (nutritive) termasuk kebolehan dan kecekapan kanak-kanak/bayi untuk menghisap, mengunyah dan menelan serta penyediaan konsistensi makanan/minuman g. Pemeriksaan fizikal (termasuklah posisi, tona dan postur pesakit, kemahiran motor kasar dan motor halus). h. Penilaian penggunaan peralatan pengambilan makanan semasa makan dan/ atau minum. Rujuk Lampiran 7 untuk rujukan tahap perkembangan feeding. i. Penilaian dan maklumat tambahan melalui rakaman video/ catatan diari feeding harian (Lampiran 8) yang diperolehi daripada ibubapa/penjaga. v. Catat dan analisis hasil penilaian. vi. Buat ‘impression’ atau diagnosis berdasarkan hasil penilaian dan tahap keterukan kecelaruan. vii. Maklumkan hasil penilaian kepada ibubapa/penjaga.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 16 5.3 Arahan Kerja Penilaian Kecelaruan Penelanan i. Sediakan peralatan yang bersesuaian untuk penilaian. ii. Pastikan pesakit dalam keadaan selesa sebelum memulakan sesi. iii. Terangkan kepada pesakit/penjaga tentang prosedur penilaian yang akan dijalankan. iv. Jalankan penilaian penelanan mengikut kesesuaian dan keperluan pesakit. Pegawai boleh juga merujuk Lampiran 5 untuk penilaian penelanan. Antara prosedur penilaian yang dicadangkan adalah seperti berikut: a. Saringan bahasa dan pertuturan b. Saringan kognitif [Contoh: Penilaian Malay Mini Mental State Examination(M-MMSE) yang boleh didapati diClinical Practice Guideline on Management of Dementia 2nd Edition (2009)] c. Saringan suara d. Penilaian saraf kranial Jadual 3: Cadangan aktiviti untuk penilaian saraf kranial Saraf Kranial Motor Sensori V Trigeminal Minta pesakit buka dan tutup mulut melawan rintangan Minta pesakit buka-tutup mulut dan gerakkan rahang kiri-kanan Pegawai gunakan kapas dan pencungkil gigi dan tekan dengan perlahan bahagian muka (dahi, pipi, dagu). Minta pesakit tunjuk tempat cucukan. VII Facial Minta pesakit tutup mata dengan ketat. Minta pesakit senyum dan kemudiannya muncung bibir Minta pesakit kembungkan pipi Pegawai menitiskan air yang berperisa (manis/ masin/masam) pada lidah pesakit dan tanya pesakit sama ada dapat rasa perisa yang diberikan. IX Glossopharyngeal & X Vagus Pegawai lakukan ujian refleks gag Minta pesakit sebut /a/ 3 kali dan perhatikan pergerakan lelangit lembut Minta pesakit batuk dengan kuat Buat ujian cough reflex XII Hypoglossal Minta pesakit menjelir lidah, mengerakkan lidah ke bibir atas, ke kiri dan kanan dan menjilat bibir. Minta pesakit menolak pipi menggunakan lidah melawan rintangan Tiada

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 17 Pegawai boleh juga merujuk lampiran 9 untuk penilaian oro-motor e. Minta pesakit menelan air liur (dry swallow) dan perhatikan sama ada pesakit dapat menelan. f. Penilaian secara oral dengan memberikan makanan dan minuman mengikut tekstur, kepekatan dan kuantiti yang sesuai kepada pesakit. Pastikan kebersihan mulut pesakit di tahap memuaskan sebelum pemberian makanan/minuman secara oral. Jadual 4: Panduan pemerhatian semasa penilaian secara oral Fasa Penelanan Pemerhatian Oral preparatory dan oral Respon pesakit kepada bolus (anticipatory) Kedap bibir (lip seal) Proses mengunyah Masa diambil untuk mengunyah dan mula menelan Baki makanan dalam mulut selepas menelan Regurgitasi makanan/minuman melalui hidung Pharyngeal Respon menelan (Contoh: laju/berulang kali/tiada) Pergerakan larinks Batuk/ berdehem Perubahan suara (Contoh: suara basah) selepas menelan Perubahan pernafasan Sakit semasa menelan Kehadiran kahak/ sekresi selepas menelan Pegawai boleh menggunakan kaedah tambahan semasa penilaian untuk mendapatkan maklumat tambahan seperti tahap oksigen melalui penggunaan oksimetri nadi (pulse oximetry) dan bunyi penelanan melalui cervical auscultation. v. Catat dan analisis hasil penilaian. vi. Buat impression atau diagnosis serta tahap keterukan kecelaruan berdasarkan hasil gabungan penilaian penelanan dan penilaian klinikal lain seperti penilaian bahasa-pertuturan, dan saraf kranial. vii. Maklumkan hasil penilaian kepada pesakit/penjaga.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 18 5.4 Arahan Kerja Modified Evans Blue Dye Test (MEBDT) i. Jalankan Modified Evans Blue Dye Test (MEBDT) bagi pesakit yang memakai tiub trakeostomi untuk menilai kebolehan menelan pesakit tersebut. ii. Sediakan peralatan penilaian yang diperlukan seperti air, sudu, pewarna makanan biru, suction machine dan sebagainya. Pastikan pesakit tiada alahan terhadap pewarna makanan biru. iii. Bagi pesakit yang memakai tiub trakeostomi dengan kaf (cuff), sedut kahak/sekresi pada trakeostomi sebelum kaf dikempiskan dan perhatikan kestabilan pesakit. iv. Sedut kahak/sekresi pada trakeostomi (jika perlu) sebelum memberikan pesakit makan/minum. Ini dapat memastikan tiada gangguan pada saluran pernafasan. v. Sila rujuk Fiorelli et al. (2017) sebagai panduan pelaksanaan protokol ujian MEBDT. Protokol Ujian MEBDT yang diadaptasi dari Fiorelli et al. (2017) a. Tutup lubang trakeostomi menggunakan speaking valve, jari dan sebagainya untuk meningkatkan tekanan subglotik semasa menelan. b. Minta pesakit minum air (tanpa pewarna) sebanyak 3 sudu kecil. Sekiranya pesakit dapat menelan air tersebut, teruskan dengan ujian MEBDT (air berwarna). Sekiranya pesakit tidak berjaya, teruskan penggunaan suapan enteral (enteral feeding) dan berikan cadangan intervensi yang bersesuaian dengan pesakit. c. Jalankan ujian MEBDT dengan memberi pesakit minum air bercampur pewarna makanan biru dalam 10 - 12 sudu. d. Hentikan ujian MEBDT sekiranya pesakit batuk, menunjukkan kehadiran kesan pewarna biru dari tiub trakeostomi atau kondisi pesakit merosot. e. Pastikan sedutan trakeostomi menggunakan kateter sedutan (suction catheter) tidak melebihi 10 saat. Hentikan sedutan sekiranya pesakit menunjukkan tandatanda berikut: • pengurangan tahap oksigen sebanyak 2% atau lebih daripada tahap asal. • peningkatan kadar nadi melebihi 100 bpm • peningkatan tekanan darah sistolik melebihi 100mmHg. f. Periksa kahak/sekresi sedutan untuk melihat kehadiran pewarna biru. Pantau keadaan pesakit dalam tempoh 24 jam. • Kehadiran kesan pewarna biru pada kahak/sekresi menunjukkan pesakit mengalami tanda aspirasi. Cadangkan pemakanan melalui suapan enteral (enteral feeding) dan lakukan intervensi yang bersesuaian. • Bagi pesakit yang tidak mempunyai kesan pewarna biru pada kahak/sekresi, jalankan penilaian instrumen (Arahan Kerja 5.5 atau Arahan Kerja 5.6). Penilaian instrumen dijalankan untuk memastikan pesakit selamat untuk makan secara oral (tiada aspirasi).

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 19 5.5 Arahan Kerja Penilaian Instrumen: Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) i. Semak rekod pesakit dan rujukan pesakit. ii. Sediakan peralatan yang bersesuaian untuk penilaian. Jika penjaga/pesakit membawa makanan/minuman dan peralatan pengambilan makanan dari rumah, serahkan kepada Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan). Bagi pesakit kanak-kanak adalah digalakkan untuk menjarakkan pemberian susu/makanan sekurang-kurangnya dua jam dari waktu prosedur dijalankan atau mengikut keperluan pesakit. iii. Campurkan pewarna makanan (biru atau warna lain yang bersesuaian) ke dalam makanan dan minuman. Pastikan pesakit tiada alahan terhadap pewarna makanan. Tidak digalakkan menggunakan pewarna makanan bagi pesakit kanak-kanak kurang dua tahun. iv. Terangkan kepada pesakit/penjaga tentang prosedur penilaian yang akan dijalankan. v. Dapatkan kebenaran daripada pesakit/penjaga untuk menjalani prosedur FEES (Lampiran 10 dan 11). vi. Pastikan pesakit selesa dan berada dalam posisi yang bersesuaian. vii. Pakar Perubatan/ Pegawai Perubatan yang terlatih dan bertauliah masukkan flexible endoscope melalui rongga hidung ke farinks. viii. Jalankan penilaian FEES mengikut panduan berikut (Lampiran 12): a. Nilai struktur dan fisiologi yang terlibat dalam penelanan. b. Nilai tahap sekresi pra-menelan (Contoh: Murray Secretion Scale,1996) c. Beri makanan dan minuman mengikut tekstur, kepekatan dan kuantiti yang sesuai kepada pesakit. d. Rekod dan analisis hasil ujian seperti berikut: • Spillage • Residu (Contoh: Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale, Neubaher et al., 2015) • Penetrasi dan Aspirasi (Contoh: Penetration-Aspiration Scale,Rosenbek et al., 1996) • Refleks batuk (Cough reflex) ix. Nilai keberkesanan strategi kompensatori x. Buat diagnosis berdasarkan hasil penilaian. xi. Maklumkan hasil penilaian kepada pesakit/penjaga. 5.6 Arahan Kerja Penilaian Instrumen: Videofluoroscopic Swallow Study (VFSS) i. Semak rekod pesakit. ii. Sediakan peralatan yang bersesuaian untuk penilaian. Campurkan barium sulfate ataukontras mengikut piawaian standard yang telah ditetapkan ke dalam makanan/minuman.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 20 a. Bagi pesakit pediatrik, pastikan pesakit dapat mengambil susu/makanan secara oral sekurang-kurangnya dalam kuantiti yang minima. Pesakit pediatrik adalah tidak digalakkan untuk diberi susu/makanan sebelum prosedur VFSS dijalankan sekurang-kurangnya dua hingga empat jam atau mengikut keperluan pesakit. Bincang dengan pegawai perubatan jika pesakit tidak boleh berpuasa. b. Bagi pesakit dewasa pula, mereka tidak perlu berpuasa sebelum menjalankan penilaian. iii. Terangkan kepada penjaga/pesakit tentang prosedur VFSS yang akan dijalankan. Pastikan pesakit/penjaga telah memberikan kebenaran untuk pesakit untuk menjalani prosedur VFSS. (Lampiran 10 dan 13) iv. Pastikan imej radiasi yang diambil meliputi kawasan bibir, rongga hidung, cervical spinal column dan segmen faringo-esofageal. v. Mulakan prosedur dengan memberikan pesakit makanan dan minuman mengikut tekstur, kepekatan dan kuantiti yang sesuai kepada pesakit. Rakaman boleh diambil dari arah lateral, anterior-posterior dan oblik/serong mengikut keperluan. vi. Lakukan strategi penelanan atau maneuver mengikut kesesuaian pesakit. vii. Analisa penelanan pesakit dan tentukan diagnosis. Antara cadangan peralatan yang boleh digunakan bagi tujuan analisa penelanan adalah: a. Penilaian Prosedur Videofluoroscopic Swallowing Study (VFSS) (Lampiran 14) b. BaByVFSS Impairment Profile (BaByVFSSImP©) (Memerlukan latihan. Rujukhttps://www.northernspeech.com/) c. Modified Barium Swallow Impairment Profile (MBSImP™) (Memerlukan latihan. Rujukhttps://www.northernspeech.com/) viii. Maklumkan hasil penilaian kepada pesakit/penjaga. 5.7 Arahan Kerja Intervensi Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding): Intervensi Oral Motor i. Jalankan intervensi oral motor mengikut strategi yang bersesuaian. Antara strategi yang boleh digunakan adalah seperti berikut: a. Memberikan rangsangan di dalam/luar mulut dengan menggunakan jari/peralatan yang bersesuaian b. Memberikan sokongan struktur agar postur dan posisi badan dalam keadaan stabil dan selamat c. Memberi bantuan fizikal (Contohnya menyokong rahang ketika minum) d. Latihan oral motor e. Modifikasi diet f. Menggunakan peralatan yang bersesuaian. Rujuk Alberta Health Services Child Health Clinical Practice Guidelines (2020) https://peas.albertahealthservices.ca/

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 21 g. Menggunakan pendekatan program yang bersesuaian seperti: • TheAEIOU Systematic Approach to Paediatric Feeding (Memerlukan latihan. Latihan ini boleh didaftar di laman sesawang yang menyediakan latihan tersebut. • TalkTools® Levels Training ProgramTM (Memerlukan latihan. Rujuk https://talktools.com/pages/talktools-level-training-program-2022) ii. Rujuk intervensi sensori oral (Arahan Kerja 5.8) jika kanak-kanak turut mengalami masalah sensori oral. iii. Rujuk Arahan Kerja 5.16 bagi pesakit yang menggunakan suapan enteral. iv. Rujuk pesakit kepada pakar yang berkenaan seperti Pakar Pergigian, Pakar Ortodontik atau Pakar Bedah Plastik jika pesakit mengalami kecelaruan pengambilan makanan disebabkan oleh masalah struktur dalam mulut (Contoh: klef lelangit) dan memerlukan intraoral prosthetic (Contoh: palatal obturator, palatal lift prosthesis). 5.8 Arahan Kerja Intervensi Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding): Intervensi Sensori Oral i. Jalankan intervensi kecelaruan pengambilan makanan terhadap kanak-kanak yang mengalami masalah sensori oral secara khusus atau kombinasi kedua-dua masalah oral motor dan sensori oral. Lakukan adaptasi terhadap sensori persekitaran, teknik khusus pengendalian fizikal dan/ atau modifikasi terhadap kualiti sensori makanan dan peralatan feeding. ii. Rujuk intervensi oral motor (Arahan Kerja 5.7) jika kanak-kanak turut mengalami masalah oral motor. iii. Kenal pasti masalah sensori kanak-kanak sama ada mereka mengalami respon hypo-reactive, respon hyper-reactive atau oral sensory defensiveness. Jadual di bawah merupakan cadangan adaptasi yang boleh dilakukan mengikut jenis respon. Jadual 5: Cadangan adaptasi mengikut jenis respon Respon Adaptasi Respon hyporeactive • pencahayaan bilik yang terang • warna peralatan feeding yang terang • alas meja, pinggan, sudu dan garpu mempunyai warna yang kontra • memberikan makanan yang mempunyai deria rasa yang kuat dan kontras • menggunakan intonasi suara yang menarik (Contoh: suara animasi) ketika menyuap makanan

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 22 Respon hyperreactive • pencahayaan bilik yang redup dan gangguan persekitaran yang minima • warna dan rasa yang tidak terlalu ketara • suhu yang neutral • menggunakan pergerakan yang perlahan dan tenang serta suara yang perlahan ketika menyuap makanan • sokongan kedudukan dan posisi untuk kestabilan Oral sensory defensiveness • menyediakan jadual bergambar dan penerangan mengenai makanan yang hendak diperkenalkan • berikan rangsangan secara berperingkat. Contoh: memberikan sentuhan tekanan yang kuat pada bahu dan muka sebelum memberikan sentuhan pada bahagian dalam mulut • modifikasi rasa, suhu atau tekstur makanan secara berperingkat Intervensi sensori oral boleh dilaksanakan menggunakan program yang bersesuaian seperti contoh di bawah: • TheAEIOU Systematic Approach to Paediatric Feeding (Memerlukan pensijilan. Feeding (Memerlukan latihan. Latihan ini boleh didaftar di laman sesawang yang menyediakan latihan tersebut. • TalkTools® Levels Training ProgramTM (Memerlukan latihan. Rujuk https://talktools.com/pages/talktools-level-training-program-2022) Intervensi sensori oral juga boleh dilakukan menggunakan peralatan yang bersesuaian. Antara cadangan peralatan yang boleh digunakan boleh berpandukanAlberta Health Services Child Health Clinical Practice Guidelines (2020). (Rujukhttps://peas.albertahealthservices.ca/)) 5.9 Arahan Kerja Intervensi Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding): Intervensi Tingkah Laku Pengambilan Makanan (Behavioral Feeding) i. Kenal pasti tingkah laku pengambilan makanan terhadap kanak-kanak. Antara tingkah laku yang boleh diperhatikan semasa pengambilan makanan adalah: a. simptom tingkah laku pada kanak-kanak: penolakan makanan (food refusal), memilih makanan (food selectivity), gangguan tingkah laku- menangis, menolak sudu daripada masuk ke dalam mulut, memaling kepala ke arah lain (turning head away from bite presentation) b. pengambilan makanan kendiri (self- feeding) c. masa pengambilan makanan (meal duration) d. interaksi antara kanak-kanak dan penjaga (the caregiver and child feeding interaction) e. tingkah laku luar biasa (unusual habits)

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 23 ii. Jalankan intervensi yang bersesuaian. Antara contoh strategi yang boleh digunakan adalah: a. Environmental control- menggunakan diet yang sesuai dengan perkembangan kanak-kanak (developmentally appropriate diet), pendedahan makanan secara berulang (repeated exposure), penjadualan makanan (schedule and duration of meals), pengawalan rangsangan (stimulus control) dan transisi waktu makan (mealtime transition). (Silverman, A. H., 2015) b. Operant conditioning- increasing behavior strategies (Contoh: positive reinforcement, negative reinforcement, discrimination training), decreasing behavior (Contoh: extinction, punishment)(Silverman, A. H., 2015) c. Systematic desensitisation (melalui program pensijilan seperti Sequential Oral Sensory (SOS) Approach to Feeding; rujukhttps://sosapproachtofeeding.com/sos-certification/) iii. Berikan latihan yang bersesuaian kepada ibu bapa/ penjaga untuk melatih kanakkanak di rumah. Antara panduan yang boleh digunakan untuk melatih ibu bapa/penjaga adalah seperti berikut: a. Memberikan informasi seperti maklumat nutrisi dan maklumat tingkah-laku b. Model daripada pegawai semasa waktu makan c. Bimbingan latihan secara terus kepada kanak-kanak d. Melihat semula rakaman video kanak-kanak sedang makan dalam persekitaran semulajadi, menganalisa tingkah-laku kanak-kanak semasa makan dan menetapkan matlamat perubahan yang ingin dicapai dalam sesi berikut e. Menggunakan pendekatan program yang bersesuaian. (Contoh: Sequential Oral Sensory (SOS) Approach to Feeding, TheAEIOU Systematic Approach to Paediatric Feeding) 5.10 Arahan Kerja Intervensi Kecelaruan Pengambilan Makanan(Feeding): Intervensi Pengambilan Makanan Peralihan (TransitionalFeeding) i. Jalankan intervensi pengambilan makanan peralihan yang bersesuaian dari suapan enteral ke pemakanan secara oral dengan mengambilkira perkaraperkara berikut: a. pengukuhan positif hubungan ibubapa/penjaga-anak b. kesediaan anak untuk makan/minum secara oral melalui penilaian feeding tanpa mengabaikan nutrisi yang mencukupi (Contoh; perkembangan kemahiran pengambilan makanan, kesediaan tingkah-laku) c. kesediaan ibu bapa/ keluarga dan profesional yang terlibat ke arah makan/minum secara oral d. rangsangan sensori oral yang mencukupi/ bersesuaian (persekitaran, peralatan atau makanan) e. pengambilan makanan secara oral dari suapan enteral dilakukan secara berperingkat dan pemantauan dijalankan terhadap berat badan, pengambilan kalori serta keselamatan penelanan (Schauster & Dwyer, 1996)

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 24 5.11 Arahan Kerja Intervensi Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding): Intervensi Posisi dan Postur i. Jalankan intervensi posisi dan postur yang bersesuaian dengan memastikan posisi dan postur pesakit adalah dalam keadaan optimal dan selamat. Berikut merupakan antara cadangan intervensi posisidan postur yang boleh digunakan ketika penyusuan bayi dan kedudukan di kerusi ketika makan/minum. a. Posisi dan postur penyusuan badan dan botol • Bagi pesakit bayi dengan penyusuan badan: • Bagi pesakit bayi dengan penyusuan botol:

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 25 • Dalam keadaan tertentu, bayi memerlukan peralatan khusus untuk menyokong posisi ketika menyusu. Antara peralatan yang dicadangkan adalah seperti Tumble Form© Seat. • Bagi pesakit kanak-kanak, pastikan adanya • Pelvis stability • Head control • Trunk control • Pelvis stability • Head control • Trunk control Rujuk Alberta Health Services Child Health Clinical Practice Guidelines (2020)

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 26 b. Posisi dan postur kedudukan di kerusi ketika makan/minum • Pastikan kedudukan dan kawalan badan adalah stabil ketika duduk di kerusi. Antara strategi yang boleh dilakukan untuk menyokong kedudukan semasa duduk di kerusi ketika makan adalah: ▪ letak bantal atau tuala yang digulung di sisi badan dan pelvis ▪ guna sistem kerusi boleh laras (adjustable seating systems). Contoh: High chair • Peralatan tempat duduk yang khusus Antara cadangan tempat duduk khusus yang boleh digunakan adalah dari jenis Tumble Form© atau Special Tomato© ii. Pastikan posisi ibu bapa/penjaga mengikut ergonomik yang bersesuaian ketika penyusuan atau ketika memberi makan/minum seperti kestabilan pada bahagian peha, badan, bahu dan lengan untuk mengelakkan kelesuan, kesakitan dan kecederaan. iii. Rujuk kepada Fisioterapis dan/ atau Terapis Cara Kerja untuk penilaian, cadangan dan panduan yang lebih komprehensif bagi penggunaan peralatan yang bersesuaian dengan posisi dan postur yang diinginkan semasa makan/minum. 5.12 Arahan Kerja Intervensi Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding): Intervensi Rangsangan Bayi Pramatang/ Bayi Berisiko i. Jalankan intervensi rangsangan bayi pramatang/ bayi berisiko yang bersesuaian. Antara cadangan terapi adalah seperti berikut: a. Sentuhan kulit ke kulitkepada bayi pramatang b. Menghisap payudara ibu yang kosong (empty breast) c. Penggunaan puting (soother/pacifier) d. Eksplorasi jari bayi (infant’s finger) ii. Rujuk Alberta Health Services Child Health Clinical Practice Guidelines (2016) sebagai garis panduan pengendalian pengambilan makanan (feeding) bagi bayi pramatang/ bayi berisiko. 5.13 Arahan Kerja Intervensi Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding): Penyusuan Bayi i. Jalankan intervensi penyusuan bayi yang bersesuaian. Antara strategi yang boleh dilakukan semasa penyusuan bayi adalah seperti berikut: a. Teknik penyusuan susu badan dan botol untuk bayi (Lampiran 15). Dapatkan bantuan kaunselor laktasi mengenai panduan penyusuan badan dan posisi

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 27 yang bersesuaian ketika penyusuan susu badan sekiranya perlu (Arahan Kerja 5.10). b. Pengendalian penyusuan bayi berisiko dan bayi pramatang. Rujuk Alberta Health Services Child Health Clinical Practice Guidelines (2016) c. Bayi yang mempunyai kadar koordinasi hisapan yang tidak sekata atau lemah dan tiada risiko aspirasi, beri penyusuan sedikit demi sedikit sehingga tiub pemakanan boleh dikeluarkan. d. Elakkan dari mengganggu proses penyusuan selagi koordinasi menghisap, menelan dan bernafas dalam keadaan baik. 5.14 Arahan Kerja Strategi Kompensatori i. Lakukan strategi kompensatori yang bersesuaian dengan pesakit. Antara strategi kompensatori yang boleh dijalankan adalah seperti berikut: a. Mengubah kepekatan dan kuantiti bolus. Rujuk International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI, 2019) untuk kepekatan berbeza di laman sesawanghttps://www.iddsi.org/). Dapatkan panduan daripada profesional berkaitan atau pembekal sebelum mencadangkan tepung pemekat (thickener) kepada kanak-kanak yang berusia kurang dari tiga tahun (Kwok, Ojha, & Dorling, 2017). b. Mengubah postur (Contoh: chin tuck, head tilt dan secara baring) (Lazarus, 2017) c. Meningkatkan tahap sensori (sensory enhancement) (Contoh: thermal-tactile stimulation dan air berkarbonat) (Lazarus, 2017) d. Teknik penahanan nafas (Contoh: supraglottic /super-supraglottic swallow) e. Strategi feeding (Contoh: pacing dan cue based feeding) (Lampiran 16 bagi tanda masalah penelanan bayi dan strategi intervensi) f. Strategi penelanan (Contoh: penelanan berulang dan 3-sec-prep) (Daniels & Huckabee, 2008) 5.15 Arahan Kerja Latihan Rehabilitasi i. Jalankan latihan rehabilitasi yang bersesuaian dengan pesakit. Antara latihan rehabilitasi yang boleh dijalankan adalah seperti berikut: a. Mendelsohn Maneuver (Rujuk McCullough, et al. 2012) Semasa menelan, pesakit diminta untuk mengekalkan larinks dalam posisi naik untuk 3-4 saat. b. Effortful swallow Pesakit diminta untuk menelan dengan kuat menggunakan otot farinks dan leher.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 28 c. Lingual Exercise Latihan lidah dengan matlamat menguatkan otot dan/ atau meningkatkan koordinasi pergerakan. d. Masako Maneuver Minta pesakit mengepit lidah diantara bibir/gigi dan menelan kuat pada masa yang sama tanpa mengubah kedudukan lidah. e. Shaker Exercise (Rujuk Shaker, et al. 1997) Pesakit baring lurus di katil atau lantai. Pesakit diminta menaikkan kepala sehingga nampak jari kaki dan kemudian turunkan kepala. Pesakit juga boleh diminta untuk kekalkan posisi kepala naik selama seminit sebelum menurunkan kepala. f. Chin Tuck Against Resistance (CTAR) (Rujuk Yoon et al.,2013) Pesakit meletakkan bola di bawah dagu. Pesakit menurunkan kepala sambil menekan bola ke bawah dengan menggunakan dagu secara kuat . g. Expiratory Muscle Strength Training Minta pesakit untuk meniup kuat-kuat pada alat EMST h. Vocal fold adduction exercises Minta pesakit menggunakan tenaga sambil menghasilkan suara yang jelas • Lee Silverman Voice Treatment (LSVT ®) (Rujuk Miles et al., 2017) Program LSVT LOUD lebih sesuai untuk pesakit Parkinson. Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) yang ingin menggunakan LSVT ® mesti mempunyai pensijilan untuk menggunakan teknik ini. Antara latihan yang diberikan termasuklah pemanjangan bunyi vokal sambil meningkatkan kekuatan suara dan mengubahkan kenyaringan. ii. Kenal pasti pesakit yang tidak boleh mengikuti arahan untuk melaksanakan Maneuvers seperti yang dicadangkan di atas. Antara pesakit yang tidak sesuai adalah seperti bayi dan kanak-kanak dan/ atau individu dengan masalah kognitif. 5.16 Arahan Kerja Kaedah Pemakanan Alternatif i. Berikan cadangan pemakanan alternatif jika pesakit mengalami keadaan berikut: a. Seseorang pesakit gagal mencapai fungsi penelanan secara selamat dan efektif. b. Seseorang pesakit tidak dapat mencapai tahap optimum keperluan nutrisi dan hidrasi melalui pengambilan makanan secara oral.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 29 c. Seseorang pesakit mengalami masalah fungsi usus (masalah penyerapan cth: short bowel syndrome, Crohn’s disease, masalah pankreas (Corkinsetal., 2015) Bagi pesakit paliatif, kaedah pemakanan alternatif perlu dipertimbangkan dengan sewajarnya. Lakukan perbincangan dengan Pegawai Perubatan/ pasukan perlbagai disiplin berkenaan penjagaan nutrisi, keadaan keselamatan dan kesihatan pesakit paliatif sebelum mencadangkan pemakanan alternatif. ii. Tentukan tempoh seseorang pesakit itu dijangka mengunakan tiub pemakanan berdasarkan diagnosis dan prognosis pesakit tersebut. iii. Beri pendidikan dan kaunseling tentang isu berkaitan penggunaan tiub pemakanan kepada pesakit/ penjaga. Pastikan penerangan disampaikan secara jelas bagi memastikan pesakit dan penjaga memahami sepenuhnya. iv. Pastikan pesakit/penjaga memahami bahawa pengambilan makanan alternatif tidak akan menghalang keperluan proses rehabilitasi. v. Bincang dengan Pakar Perubatan/ Pegawai Perubatan bersama pesakit/penjaga sebelum memutuskan penggunaan tiub pemakanan ke atas pesakit. Pakar Perubatan/ Pegawai Perubatan bertanggungjawab untuk menentukan jenis tiub yang sesuai. vi. Terangkan risiko dan cara-cara pengurangan risiko kepada pesakit/penjaga yang tidak bersetuju untuk penggunaan tiub pemakanan walaupun memerlukannya. Pastikan pesakit/ penjaga mengisi Borang Akuan Penolakan Pemakaian Tiub Pemakanan Atas Risiko Sendiri (Lampiran 17). 5.17 Arahan Kerja Penggunaan Cip Ais (Ice chip) i. Jalankan intervensi cip ais yang bersesuaian dengan keadaan pesakit. Antara pesakit-pesakit yang sesuai untuk penggunaan cip ais adalah: a. Pesakit tidak selamat untuk pengambilan secara oral dan/ atau pesakit yang menggunakan tiub pemakanan b. Pesakit berisiko tinggi mengalami aspirasi c. Pesakit yang tidak makan untuk jangka masa yang panjang (berminggu atau berbulan) d. Pesakit yang bermasalah dalam pengawalan air liur (poor handling of oral secretions) e. Penelanan pesakit lemah atau tiada (weak or absent swallow)

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 30 ii. Rujuk Pisegna & Langmore (2018) sebagai panduan pelaksanaan protokol Cip Ais. Protokol Cip Ais diadaptasi dari Pisegna & Langmore (2018) a. Pastikan keadaan pesakit adalah stabil dan sedar b. Pastikan mulut pesakit adalah bersih sebelum menggunakan cip ais c. Lakukan ‘oral suctioning’ untuk pesakit yang mempunyai oral secretion yang banyak dan sekiranya perlu d. Berikan 1 hingga 2 cip ais bersaiz kecil (<1 cm) kepada pesakit dan minta pesakit untuk mengunyah ataupun menggerakkannya dalam mulut e. Minta pesakit menelan kesemua cip ais dan perhatikan respons pesakit f. Ulang sebanyak 3 hingga 4 kali dan jika pesakit tidak menelan, hentikan pemberian cip ais g. Sentiasa perhatikan respons pesakit. Berhenti serta merta sekiranya kondisi pesakit berubah contohnya status mental pesakit berubah ataupun pernafasan pesakit berubah 5.18 Arahan Kerja Oral Trial i. Pastikan kebersihan dan kesihatan oral adalah memuaskan sebelum memulakan oral trial/oral transitional feeding. ii. Kenal pasti kepekatan bolus dan konsistensi yang selamat berdasarkan keputusan penilaian penelanan. iii. Kenal pasti kekerapan dan amaun pemakanan oral. Kembali kepada rutin makan yang normal secara berperingkat sesuai dengan perkembangan dan prognosis pesakit. iv. Jalankan pemerhatian ke atas pesakit semasa waktu makan (meal observation) sekiranya dapat. v. Libatkan pesakit/ penjaga dalam pemilihan jenis dan variasi makanan yang dikehendaki dalam advancing oral diet. vi. Beri pendidikan dan latihan kepada pesakit/penjaga untuk memantau prestasi penelanan pesakit termasuklah simptom-simptom aspirasi, nutrisi dan hidrasi, dan juga komplikasi respiratori. vii. Bincang dengan pasukan multidisiplin dan pesakit/ penjaga jika membuat keputusan untuk mencabut tiub pemakanan bagi memastikan rawatan pesakit adalah secara holistik.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 31 6. PROSEDUR ALTERNATIF, VARIASI DAN KONTINGENSI i. Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) yang terlatih dan diberi privileging di peringkat fasiliti sahaja boleh menjalankan prosedur nasal endoscopy untuk FEES. ii. Rujukan kepada Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) di fasiliti lain boleh dilakukan sekiranya fasiliti tersebut tidak mempunyai peralatan (instrumentasi) (Contoh: FEES dan VFSS) untuk tujuan penilaian dan/ atau intervensi tertentu. 7. PANDUAN DOKUMENTASI i. Semua janji temu untuk prosedur ini perlu dimasukkan ke dalam buku/ sistem janji temu. ii. Hasil penilaian dan intervensi dicatat dalam rekod pesakit dan borang berkaitan. iii. Data pesakit dimasukkan ke dalam Sistem Maklumat Rawatan Pelanggan (SMRP) dan rekod statistik profesion. iv. Semua dokumen dan rekod berkaitan mesti ditandatangani oleh Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) yang menjalankan prosedur ini. 8. DOKUMEN RUJUKAN LAIN i. Paediatric Protocols for Malaysian Hospitals 4th Edition (2019)

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 32 9. KAWALAN DAN PENAMBAHBAIKAN KUALITI ii. Kaedah Kawalan Kualiti Untuk mencapai standard kualiti, langkah-langkah berikut perlu dilakukan: a. Penyeliaan dan pemantauan berterusan oleh PegawaiPemulihan Perubatan (Pertuturan) yang menyelia. b. Pengukuran pencapaian ciri-ciri kualiti perkhidmatan secara berkala. iii. Kaedah Penambahbaikan Kualiti a. Pembelajaran berterusan bagi meningkatkan kemahiran dan mutu perkhidmatan. b. Memastikan pegawai mematuhi Prosedur operasi standard. iv. Pengukuran Pencapaian Ciri-Ciri Kualiti Perkhidmatan Ciri yang diukur adalah: Tempoh menunggu pesakit dalam (inpatient) yang bermasalah penelanan dan pengambilan makanan a. Definisi Tempoh Menunggu Tempoh masa untuk pesakit dalam (inpatient) yang bermasalah penelanan dan pengambilan makanan mendapatkan perkhidmatan terapi pertuturan selepas menerima rujukan. b. Standard Pencapaian Kualiti 85% pesakit dalam (inpatient) yang bermasalah penelanan dan pengambilan makanan mendapat perkhidmatan terapi pertuturan dalam tempoh 3 hari bekerja selepas menerima rujukan c. Mekanisme Kawalan Tarikh rujukan dan tempoh respon disemak dari data pengumpulan maklumat rujukan. Pencapaian dikira mengikut formula: Bilangan pesakit dalam (inpatient) yang mendapat perkhidmatan dalam tempoh 3 hari bekerja selepas menerima rujukan X100% Jumlah keseluruhan pesakit dalam yang dirujuk

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 33 d. Penambahbaikan Kualiti i. Meningkatkan kesedaran pegawai kepentingan respon awal untuk kes pesakit bermasalah penelanan dan pengambilan makanan ii. Memastikan jadual pegawai untuk melihat kes pesakit bermasalah penelanan dan pengambilan makanan adalah terancang v. Ringkasan Standard Kawalan Kualiti Bil Ciri kualiti Mekanisma Standard Kawalan 1 Tempoh menunggu pesakit dalam (inpatient) yang bermasalah penelanan dan pengambilan makanan Tarikh rujukan dan tempoh respon disemak dari data pengumpulan maklumat rujukan 85% pesakit dalam yang bermasalah penelanan dan pengambilan makanan mendapat perkhidmatan terapi pertuturan dalam tempoh 3 hari bekerja selepas menerima rujukan

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 34 10. LAMPIRAN Lampiran 1 : Kriteria Penamatan Rawatan (Discaj) Lampiran 2 : Borang Akuan Kebenaran Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa Lampiran 3 : Borang soal selidik SWAL-QOL Lampiran 4 : Borang Penilaian Pengendalian Makanan (Feeding) & Penelanan Pediatrik Lampiran 5 : Borang Clinical Swallowing Examination Lampiran 6 : Water Swallow Test Lampiran 7 : Tahap perkembangan feeding Lampiran 8 : Diari feeding harian Lampiran 9 : Borang Penilaian Oro-motor Lampiran 10 : Borang Akuan Kebenaran Prosedur Lampiran 11 : Penjelasan Prosedur FEES Lampiran 12 : Borang Penilaian Prosedur Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) Lampiran 13 : Penjelasan Prosedur VFSS Lampiran 14 : Borang Penilaian Prosedur Videofluoroscopic Swallowing Study (VFSS) Lampiran 15 : Teknik penyusuan badan dan botol untuk bayi Lampiran 16 : Tanda masalah penelanan bayi dan strategi intervensi Lampiran 17 : Borang Akuan Penolakan Pemakaian Tiub Pemakanan Atas Risiko Sendiri

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 35 Lampiran 1 KRITERIA PENAMATAN RAWATAN (DISCAJ) PERKHIDMATAN PEMULIHAN PERTUTURAN-BAHASA Perkhidmatan pemulihan pertuturan-bahasa boleh ditamatkan atas sebab-sebab berikut: 1. Pesakit/ penjaga tidak bersetuju untuk mendapatkan/ meneruskan rawatan. 2. Pesakit telah mencapai matlamat intervensi/ tahap kefungsian optimum. 3. Pesakit didapati tidak mengalami kecelaruan komunikasi/ feeding/ penelanan/ suara semasa sesi penilaian. 4. Pesakit mempunyai prognosis yang lemah/ tidak menunjukkan sebarang peningkatan untuk meneruskan intervensi. 5. Pesakit memohon untuk dipindahkan ke perkhidmatan terapi pertuturanbahasa di tempat lain. 6. Pegawai mengesyorkan agar pesakit mendapatkan perkhidmatan terapi pertuturan-bahasa di tempat lain atas keperluan perkhidmatan rawatan dari pegawai yang lebih pakar. 7. Pesakit memohon untuk dirujuk ke hospital/ institusi/ fasiliti lain. 8. Pesakit gagal hadir janji temu dalam tempoh enam (6) bulan dari tarikh akhir janji temu atau tiga (3) kali berturut-turut tanpa sebab yang munasabah.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 36 Lampiran 2 BORANG AKUAN KEBENARAN PERKHIDMATAN PEMULIHAN PERTUTURAN-BAHASA UNIT TERAPI PERTUTURAN-BAHASA HOSPITAL ______________________ Saya _________________________ No Kad Pengenalan _________________ **pesakit / penjaga/ ibubapa/ suami/ isteri/ anak kepada pesakit bernama ______________________ No Kad Pengenalan ______________________, dengan ini memahami perjanjian dan peraturan seperti di dalam lampiran. Saya bersetuju mengikut semua peraturan yang dinyatakan. Saya juga **bersetuju/ tidak bersetuju untuk membenarkan **gambar/ video/ audio sesi direkodkan untuk tujuan klinikal dan pendidikan. Saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang ke atas penggunaan bahan tersebut. Ditandatangani oleh, ________________________ Nama: No Kad Pengenalan: Tarikh: **potong mana yang tidak berkenaan Tandatangan Saksi, Nama : No Kad Pengenalan: Tarikh: TIADA SAKSI TIADA SAKSI Tandatangan Pemberi Penerangan, Nama : Jawatan : No Kad Pengenalan: Tarikh: Tandatangan Penterjemah (jika ada) Nama : No Kad Pengenalan: Tarikh: Bahasa yang digunakan :

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 37 PERJANJIAN DAN PERATURAN PERKHIDMATAN PEMULIHAN PERTUTURAN-BAHASA 1. Janji temu akan dibatalkan jika pesakit tiba lewat 30 minit dari masa janji temu dan tarikh baru akan diberikan. 2. Pesakit/ ibu bapa/ penjaga perlu menepati masa janji temu dan tiba sekurangkurangnya ____minit sebelum masa janji temu untuk melancarkan proses pendaftaran. 3. Surat rujukan hanya sah laku dalam tempoh enam (6) bulan dari tarikh surat dikeluarkan. 4. Pesakit perlu mendapatkan surat rujukan baru sekiranya gagal hadir janji temu dalam tempoh enam (6) bulan dari tarikh akhir atau tiga (3) kali berturut-turut. 5. Penjaga/ ibu bapa perlu menemani pesakit kanak-kanak atau pesakit dewasa yang memerlukan bantuan semasa sesi terapi dijalankan kecuali diminta untuk tidak berbuat demikian. 6. Penjaga/ ibu bapa dan pesakit perlu mematuhi peraturan di dalam bilik terapi. Peraturan adalah seperti berikut: a. Makanan tidak dibenarkan kecuali diminta untuk berbuat demikian (untuk kes-kes tertentu sahaja). b. Tidak dibenarkan untuk mengambil gambar atau membuat rakaman video/ audio. Telefon bimbit perlu diletakkan dalam mode senyap bagi mengelakkan sebarang gangguan sepanjang sesi terapi dijalankan. c. Penjaga/ ibu bapa perlu melibatkan diri secara aktif dalam aktiviti terapi yang dijalankan kecuali diminta untuk tidak berbuat demikian. 7. Pegawai berhak menukar tarikh janji temu atas sebab-sebab tertentu. 8. Pesakit/ penjaga perlu memaklumkan kepada pegawai/ staf klinik sekiranya tidak dapat hadir sesi terapi dan mendapatkan tarikh janji temu yang baru. 9. Pegawai boleh mempertimbangkan untuk menamatkan sesi terapi sekiranya pada masa yang sama pesakit didapati mendapatkan Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa di tempat lain.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 38 Lampiran 3 The Malay version of the SWAL-QOL BORANG SOAL SELIDIK SWAL-QOL Nota Penting: Kami memahami bahawa anda mempunyai beberapa masalah fizikal. Kadangkadang susah untuk dibezakan masalah ini dengan masalah penelanan, namun kami berharap anda akan cuba sedaya upaya untuk menumpukan perhatian kepada masalah penelanan anda. Terima kasih di atas usaha anda mengisi borang soal selidik ini. 1. Berikut adalah penyataan umum yang mungkin diperkatakan oleh individu yang menghadapi masalah menelan. Dalam sebulan yang lepas, sejauh mana penyataan di bawah benar mengenai anda. (Sila bulatkan 1 nombor untuk setiap pernyataan) Sangat benar Agak Benar Mungkin benar Sedikit benar Tidak benar sama sekali Menerima hakikat masalah menelan saya adalah sangat sukar. 1 2 3 4 5 Masalah menelan saya adalah suatu gangguan utama dalam hidup saya 1 2 3 4 5 2. Berikut adalah perkara umum tentang aspek pemakanan harian yang kadang-kadang diperkatakan oleh individu bermasalah menelan. Dalam masa sebulan yang lepas, sejauh mana penyataan di bawah benar mengenai anda. (Sila bulatkan 1 nombor untuk setiap pernyataan) Sangat benar Agak Benar Mungkin benar Sedikit benar Tidak benar sama sekali Pada kebanyakan hari, saya tidak kisah samada saya makan atau tidak 1 2 3 4 5 Saya mengambil masa lebih lama untuk makan berbanding dengan orang lain 1 2 3 4 5 Saya jarang berasa lapar lagi. 1 2 3 4 5 Saya memerlukan masa yang terlalu lama untuk makan sesuatu hidangan. 1 2 3 4 5 Saya tidak lagi merasai keseronokan ketika makan 1 2 3 4 5

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 39 3. Berikut adalah antara masalah fizikal yang kadangkala dialami oleh individu yang menghadapi masalah menelan. Dalam sebulan yang lepas, sekerap mana anda telah mengalami masalah fizikal ini kesan daripada masalah menelan? (Sila bulatkan 1 nombor untuk setiap pernyataan) Sangat kerap Kerap Kadangkadang JarangJarang Tidak pernah Batuk 1 2 3 4 5 Tercekik ketika makan 1 2 3 4 5 Tersedak ketika minum 1 2 3 4 5 Mempunyai air liur atau kahak yang pekat 1 2 3 4 5 Rasa hendak termuntah 1 2 3 4 5 Air liur meleleh 1 2 3 4 5 Masalah mengunyah 1 2 3 4 5 Mempunyai Air liur atau kahak yang berlebihan 1 2 3 4 5 Ingin berdehem untuk melegakan anak tekak 1 2 3 4 5 Makanan tersangkut dalam anak tekak 1 2 3 4 5 Makanan tersangkut dalam mulut 1 2 3 4 5 Makanan atau minuman meleleh keluar dari mulut 1 2 3 4 5 Makanan atau minuman terkeluar dari hidung 1 2 3 4 5 Batuk sehingga terkeluar makanan atau minuman dari mulut apabila ia tersangkut 1 2 3 4 5

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 40 4. Seterusnya, sila jawap beberapa soalan mengenai bagaimana masalah menelan anda telah memberi kesan kepada diet dan makanan yang anda makan dalam masa sebulan yang lepas. (Sila bulatkan 1 nombor untuk setiap pernyataan) Sangat setuju Setuju Kurang pasti Tidak setuju Sangat tidak setuju Saya menghadapi masalah dalam menentukan makanan yang boleh dimakan dan tidak boleh dimakan 1 2 3 4 5 Sukar untuk saya mendapatkan makanan yang saya sukai dan boleh dimakan 1 2 3 4 5 5. Dalam masa sebulan yang lepas, sekerap mana pernyataan tentang masalah komunikasi di bawah berlaku terhadap diri anda disebabkan oleh masalah menelan anda. Sila bulatkan 1 nombor untuk setiap pernyataan) Sepanjang masa Kebanyakan masa Kadangkala Jarangjarang Tidak pernah Orang lain sukar memahami pertuturan saya 1 2 3 4 5 Saya menghadapi kesukaran untuk bercakap dengan jelas 1 2 3 4 5 6. Berikut adalah kebimbangan oleh individu yang menghadapi masalah menelan yang kadang-kala diluahkan. Dalam masa sebulan lepas, sekerap mana anda ada mengalami setiap perasaan ini? (Sila bulatkan 1 nombor untuk setiap pernyataan) Sangat kerap Kerap Kadangkala Jarangjarang Tidak pernah Saya takut saya mungkin akan tercekik apabila saya makan. 1 2 3 4 5 Saya bimbang akan dijangkiti radang paru-paru 1 2 3 4 5 Saya takut tersedak semasa minum air 1 2 3 4 5 Saya tidak tahu bila saya akan tercekik apabila makan. 1 2 3 4 5

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DENGAN KECELARUAN PENGAMBILAN MAKANAN (FEEDING) DAN KECELARUAN PENELANAN 41 7.Dalam masa sebulan yang lepas, sekerap mana pernyataan berikut adalah benar bagi anda disebabkan oleh masalah menelan anda. (Sila bulatkan 1 nombor untuk setiap pernyataan) Sentiasa benar Benar Kadangkala benar Agak Jarang benar Tidak pernah benar Masalah menelan saya memberi tekanan kepada saya 1 2 3 4 5 Terpaksa berhati-hati apabila saya makan atau minum menyebabkan saya marah. 1 2 3 4 5 Saya menjadi tidak bersemangat untuk makan kerana masalah menelan saya. 1 2 3 4 5 Masalah menelan ini mengecewakan saya. 1 2 3 4 5 Saya menjadi tidak sabar menghadapi masalah penelanan 1 2 3 4 5 8. Fikirkan tentang kehidupan sosial anda dalam masa sebulan yang lepas. Sejauhmana anda bersetuju atau tidak bersetuju dengan pernyataan berikut? (Sila bulatkan 1 nombor untuk setiap pernyataan) Sangat bersetuju Setuju Kurang pasti Tidak bersetuju Tidak bersetuju sama sekali Saya tidak keluar makan di luar oleh kerana masalah menelan saya. 1 2 3 4 5 Masalah menelan saya menyukarkan saya bersosial dengan orang lain. 1 2 3 4 5 Aktiviti kebiasaan atau riadah saya telah berubah oleh kerana masalah menelan saya. 1 2 3 4 5 Perjumpaan sosial (seperti perayaan atau perjumpaan) tidak menyeronokkan disebabkan oleh masalah menelan ini 1 2 3 4 5 Peranan saya di kalangan keluarga dan rakan-rakan telah berubah disebabkan masalah menelan ini. 1 2 3 4 5