POS Penjagaan Pesakit Dewasa dengan Kecelaruan Pertuturan Motor

MOH/P/BSKB/24.23(GU)-e

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR ii KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA PERKHIDMATAN PEMULIHAN PERTUTURAN-BAHASA PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR

Hak cipta terpelihara. Mengeluar ulang mana-mana bahagian daripada penerbitan buku ini adalah dibenarkan bagi tujuan kegunaan individu selagi maklumat yang terkandung di dalam buku ini tidak diubah suai. Walau bagaimanapun, penerbitan semula buku ini secara keseluruhan atau sebahagian bagi tujuan jualan atau pengedaran semula mestilah mendapat kebenaran bertulis daripada Ketua Pengarah Kesihatan, Kementerian Kesihatan Malaysia. eISBN 978-967-0668-85-7 MOH/P/BSKB/24.23(GU)-e Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit Dewasa Dengan Kecelaruan Pertuturan Motor © April 2023. Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu, Kementerian Kesihatan Malaysia Diterbitkan Oleh Unit Perkembangan Profesion Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu Kementerian Kesihatan Malaysia Aras 2, Blok A, Bangunan Utama Chancery Place Jalan Diplomatik 2, Presint Diplomatik Presint 15, 62050 Putrajaya Tel: 03-88901011 https://hq.moh.gov.my/alliedhealth/

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR iv Kata Pengantar Tan Sri Dato’ Seri Dr. Noor Hisham bin Abdullah Ketua Pengarah Kesihatan Kementerian Kesihatan Malaysia Assalamualaikum dan Salam Sejahtera, Pertama sekali saya ingin mengucapkan tahniah kepada Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu kerana berjaya menghasilkan Prosedur Operasi Standard bagi Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa, Kementerian Kesihatan Malaysia. Usaha bersama di antara Jawatankuasa Induk Pembentukan Prosedur Operasi Standard Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu dan Jawatankuasa Kerja Prosedur Operasi Standard Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) telah menjadi langkah penting dalam membangunkan panduan bagi amalan klinikal perkhidmatan. Hasil daripada pelbagai kajian dalam bidang perubatan, kesihatan, sains dan teknologi telah membawa perkembangan yang pesat dalam bidang penjagaan kesihatan negara. Ini menjadi satu cabaran kepada Profesional Kesihatan Bersekutu dalam memastikan amalan yang disampaikan adalah berasaskan bukti, selamat dan berkualiti. Demi memantapkan mutu penyampaian perkhidmatan, Profesional Kesihatan Bersekutu juga tidak ketinggalan berganding bahu dan bekerjasama rapat dengan pakar, pegawai perubatan dan pasukan multidisiplin yang lain dalam pelbagai bidang kepakaran dan sub kepakaran. Ini adalah penting bagi memastikan panduan yang dihasilkan adalah bertepatan dengan teori dan amalan penyampaian perkhidmatan Profesion Kesihatan Bersekutu masing-masing. Semoga Prosedur Operasi Standard ini dapat menjadi panduan dan rujukan bagi Profesion Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) dalam menyampaikan perkhidmatan yang berkualiti dan berkesan kepada rakyat. Sekian, terima kasih. Yang Ikhlas, Tan Sri Dato’ Seri Dr. Noor Hisham bin Abdullah Ketua Pengarah Kesihatan Kementerian Kesihatan Malaysia

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR v Kata Pengantar Dato’ Dr. Asmayani binti Khalib Timbalan Ketua Pengarah Kesihatan (Perubatan) Kementerian Kesihatan Malaysia Assalamualaikum dan Salam Sejahtera, Syabas diucapkan kepada Jawatankuasa Induk Pembentukan Prosedur Operasi Standard Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu dan Jawatankuasa Kerja Prosedur Operasi Standard Profesion Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) kerana telah berjaya menghasilkan Prosedur Operasi Standard bagi Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa. Dokumen ini bakal digunakan sebagai panduan atau rujukan supaya ahli profesional Kesihatan Bersekutu dapat melaksanakan amalan perkhidmatan kepada rakyat, berdasarkan keperluan di pelbagai peringkat termasuklah primer, sekunder, dan tertiari serta di komuniti. Gabungan perkembangan teknologi dalam bidang perubatan, kesihatan dan sistem komunikasi telah memudahkan dan melancarkan lagi penyampaian perkhidmatan yang berkualiti kepada rakyat. Skop perkhidmatan yang holistik perlu mengambil kira aspek promosi, pencegahan, kuratif, dan rehabilitasi dalam usaha meningkatkan lagi kualiti hidup pesakit atau klien. Diharapkan dokumen ini bukan sahaja dapat menyeragamkan lagi amalan perkhidmatan dan seterusnya rakyat mendapat lebih peluang menerima perkhidmatan kesihatan secara menyeluruh di fasiliti KKM seluruh negara. Sekian, terima kasih. Yang Ikhlas, Dato' Dr. Asmayani binti Khalib Timbalan Ketua Pengarah Kesihatan (Perubatan) Kementerian Kesihatan Malaysia

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR vi Kata Pengantar Puan Farina binti Zulkernain Pengarah Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu Kementerian Kesihatan Malaysia Assalamualaikum dan Salam Sejahtera, Saya ingin mengucapkan terima kasih kepada Jawatankuasa Induk Pembentukan Prosedur Operasi Standard Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu dan Jawatankuasa Kerja Prosedur Operasi Standard Profesion Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) yang berusaha gigih dalam membangunkan Prosedur Operasi Standard Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa. Prosedur Operasi Standard ini diharapkan dapat menjadi dokumen yang bernilai tinggi untuk melaksanakan amalan perkhidmatan berfokuskan kepada keperluan pesakit atau klien. Penyampaian maklumat yang tepat oleh Profesional Kesihatan Bersekutu kepada pesakit atau klien adalah penting agar mereka mendapat input dan kefahaman yang jelas untuk sama-sama bertanggungjawab dalam penjagaan kesihatan dan pemulihan. Diharapkan dokumen ini dapat diguna pakai oleh Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) dalam melaksanakan tugas harian di fasiliti kesihatan termasuklah hospital kerajaan, klinik kesihatan dan institusi di bawah Kementerian Kesihatan Malaysia khususnya dan seluruh Malaysia amnya. Sekian, terima kasih. Yang Ikhlas, Puan Farina binti Zulkernain Pengarah Bahagian Sains Kesihatan Bersekutu Kementerian Kesihatan Malaysia

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR vii KETERANGAN MENGENAI DOKUMEN Prosedur Operasi Standard (POS) merupakan satu dokumen yang digunakan untuk mencapai keseragaman dalam pelaksanaan fungsi bagi Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa di Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM). POS ini membantu dalam memaksimumkan keselamatan dan kecekapan operasi untuk sesebuah organisasi. Bagi POS Penjagaan Pesakit Dewasa dengan Kecelaruan Pertuturan Motor, ianya digunakan oleh Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) sebagai panduan dalam mengendalikan pesakit dengan masalah disatria atau apraksia pertuturan di fasiliti di bawah KKM. KEGUNAAN DOKUMEN INI Dokumen ini boleh digunakan oleh Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) sebagai: i. Penerangan dan panduan kepada pihak pengurusan atasan, kakitangan pelaksana dan pengguna kepada perkhidmatan ini di peringkat primer, tertiari dan institusi latihan. ii. Bahan rujukan dalam program orientasi, latihan dan pembelajaran berterusan. iii. Penanda aras Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa. KAITAN DENGAN DOKUMEN INI Prosedur ini diguna pakai bersama: i. Pelan Pengurusan Operasi Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa. ii. Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit Dewasa dengan Kecelaruan Bahasa Perolehan. iii. Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit dengan Kecelaruan Suara. iv. Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit Tanpa Larinks. v. Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit Bermasalah Pendengaran dengan Kecelaruan Bahasa, Pertuturan dan Komunikasi. vi. Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit dengan Kecelaruan Kegagapan. vii. Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit dengan Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding) dan Kecelaruan Penelanan. Rujukan kepada Prosedur Operasi Standard yang lain adalah tertakluk kepada penilaian awal yang dibuat dan bergantung kepada masalah kecelaruan lain yang turut dialami oleh pesakit.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR viii ISI KANDUNGAN Muka Surat 1. Pengenalan 1 2. Objektif 3 3. Polisi Operasi Utama 4 4. Prosedur Kerja 5 5. Arahan Kerja 12 6. Panduan Dokumentasi 37 7. Kawalan dan Penambahbaikan Kualiti 37 8. Lampiran 39 9. Glosari 63 10. Rujukan 65 11. Jawatankuasa Induk Pembentukan Prosedur 71 Operasi Standard BSKB, KKM 12. Jawatankuasa Teknikal Prosedur Operasi Standard, 72 Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa 13. Jawatankuasa Kerja Prosedur Operasi Standard 73 Penjagaan Pesakit Dewasa dengan Kecelaruan Pertuturan Motor 14. Penghargaan 74

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 1 1. PENGENALAN Kecelaruan pertuturan motor melibatkan dua jenis kecelaruan iaitu disatria dan apraksia pertuturan. 1.1 Disatria Disatria merupakan kecelaruan pertuturan neurogenik bercirikan “keabnormalan kekuatan, kepantasan, jarak, keteguhan, ton otot, atau ketepatan pergerakan yang diperlukan dalam proses pernafasan, penghasilan suara, resonans, artikulasi atau prosodi, semasa menghasilkan pertuturan” (Duffy, 2019). Disatria boleh menjejaskan kefahaman pertuturan, pertuturan yang natural, atau keduanya. Disatria juga boleh berlaku dengan kehadiran kecelaruan lain seperti kecelaruan bahasa, kognitif, dan penelanan. Kaedah penilaian disatria yang biasa digunakan adalah berdasarkan klasifikasi persepsi yang dicadangkan oleh Darley, Aronson, & Brown (1975). Kaedah ini amat bergantung kepada kebolehan untuk mengintepretasi apa yang didengar dan mengaitkannya dengan masalah patofisiologi. Penilaian berdasarkan persepsi berserta maklumat masalah patofisiologi dan neurologi adalah penting untuk membezakan diagnosis jenis-jenis disatria. Jenis-jenis disatria yang dikenalpasti berdasarkan klasifikasi persepsi dan masalah patofisiologi oleh Duffy (2019) adalah seperti berikut: Jadual 1. Jenis-Jenis Disatria dan Bahagian Neurologikal yang Bermasalah Jenis Disatria Bahagian Masalah Flaccid kecelaruan sistem lower motor neuron dan/ atau otot Spastic kecelaruan bilateral system upper motor neuron Ataxic kecelaruan cerebellar control circuit Hypokinetic kecelaruan basal ganglia control circuit Hyperkinetic Kecelaruan basal ganglia control circuit Mixed kombinasi beberapa jenis disatria (e.g., spastic-ataxic; flaccidspastic) Undetermined ciri-ciri persepsi konsisten dengan ciri-ciri disatria tetapi tidak boleh dikategorikan dengan jelas mana-mana jenis disatria

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 2 1.2 Apraksia Pertuturan Apraksia pertuturan atau apraxia of speech (AOS) adalah gangguan pertuturan neurologi berpunca daripada ketidakupayaan untuk merancang/ mengatur arahan sensorimotor yang diperlukan bagi koordinasi pergerakan penghasilan pertuturan normal secara fonetik dan prosodi (Duffy, 2019). Apraksia pertuturan juga dikenali sebagai apraksia verbal atau dispraksia. Ciri-ciri utama apraksia pertuturan yang penting dalam membezakan diagnosis (Allison et al., 2020; Ballard et al., 2014; Duffy, 2019) termasuklah: • Herotan (distortions) dan penggantian/ penambahan fonem • Kadar pertuturan keseluruhan berkurangan • Pengasingan suku kata dengan pemanjangan jangka masa intra dan intersegmental • tekanan (stress) sebutan yang sama merentasi suku kata Ketidakupayaan dalam merancang pergerakan motor pertuturan boleh menjadi bertambah sukar apabila menghasilkan suku kata yang panjang dan pergerakan motor yang lebih kompleks. Ciri-Ciri Apraksia Pertuturan yang Lain berdasarkan Persepsi Ciri-ciri pertuturan lain bagi diagnosis apraksia pertuturan adalah seperti berikut: a. Artikulasi • Kesalahan bersuara (semasa penghasilan konsonan yang bersuara dan tanpa suara) • Fonem berpanjangan • Kesalahan yang tidak konsisten • Telescoping of syallables (sbg. cth. /dinasour/ → /disaur/) b. Kadar dan Prosodi • Kadar pertuturan yang perlahan secara keseluruhannya • alternating motion rates (AMRs) dicirikan oleh kesalahan tempat atau cara penghasilan • sequential motion rates (SMRs) yang lemah

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 3 c. Kelancaran • Kelancaran terganggu dengan percubaan untuk self-correction • Kesukaran memulakan urutan artikulasi yang mungkin disertai dengan tingkahlaku groping secara senyap atau boleh didengari yang menandakan permulaan yang salah dan diulang semula • Pengulangan bunyi dan suku kata Masalah Lain yang berlaku bersama dengan Apraksia Terdapat masalah/ kecelaruan lain yang boleh terjadi bersama apraksia pertuturan dan ianya bergantung kepada bahagian otak yang mengalami masalah. Antara masalah/ kecelaruan tersebut adalah: a. Afasia – kecelaruan pemahaman dan/ atau penghasilan bahasa. b. Disartria – kecelaruan pertuturan motor yang dicirikan oleh kelemahan neuromaskular atau ketidakupayaan koordinasi atau kawalan otot. Jenis disatria yang hadir bersama AOS sangat berbeza bergantung kepada etiologi, dengan disatria jenis unilateral upper motor neuron hadir bersama apraksia pertuturan paling kerap berlaku akibat daripada strok. c. Apraksia oral jenis bukan verbal - kesukaran untuk memprogram otot muka untuk pergerakan bukan pertuturan. d. Apraksia penelanan - kesukaran memprogram koordinasi otot kepala dan leher untuk menelan. e. Apraksia anggota badan (limb) - kesukaran memprogram pergerakan anggota badan bertujuan, selalunya di kedua-dua bahagian kaki dan tangan. • Berbagai tahap kelemahan dan spastisiti secara unilateral (biasanya di bahagian kanan). 2. OBJEKTIF Objektif POS ini adalah untuk: i. Mengenal pasti jenis kecelaruan pertuturan motor yang dialami pesakit. ii. Menentukan tahap kecelaruan pertuturan motor yang dialami pesakit. iii. Menjalankan intervensi yang bersesuaian dengan diagnosis dan keperluan pesakit. iv. Memastikan pesakit mencapai tahap kefungsian yang optimum melalui perkhidmatan intervensi yang efektif kepada pesakit dan penjaga.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 4 3. POLISI OPERASI UTAMA i. Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit Dewasa dengan Kecelaruan Pertuturan Motor ini hanya boleh dilakukan oleh Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) yang mempunyai kelayakan sekurang-kurangnya ijazah sarjana muda dalam bidang pertuturan-bahasa yang diiktiraf oleh Jabatan Perkhidmatan Awam (JPA) Malaysia. ii. Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) mesti berdaftar sebagai Ahli Terapi Pertuturan-Bahasa di bawah Akta Profesion Kesihatan Bersekutu 2016 (Akta 774). iii. Ketua Jabatan/ Ketua Unit bertanggung jawab memastikan polisi dan prosedur ini dipatuhi oleh Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) yang bertugas di fasiliti Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM). iv. Fasiliti minimum yang diperlukan untuk mengendali prosedur ini adalah seperti lampiran Fasiliti Standard Minimum dan Alternatif Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa Kementerian Kesihatan Malaysia (Rujuk Pelan Pengurusan Operasi Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa). v. Semua kes mesti mendapat rujukan daripada pengamal perubatan atau pengamal kesihatan bersekutu dari mana-mana agensi kerajaan atau swasta mengikut polisi fasiliti yang ditetapkan. vi. Semua pesakit yang hadir secara bersemuka sama ada untuk lawatan baru atau lawatan ulangan mesti didaftarkan. Bagi pesakit yang mendapatkan perkhidmatan telerehabilitasi, pendaftaran pesakit adalah mengikut polisi fasiliti tempat pegawai bertugas. vii. Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) yang menjalankan prosedur ini bertanggung jawab memastikan semua prosedur dijalankan dan data yang dikumpul direkod dengan sempurna dan tepat. viii. Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) mesti bekerjasama dengan pasukan multidisiplin dalam mengoptimumkan potensi pesakit. ix. Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa mesti diberikan kepada semua pesakit sehingga mencapai tahap kefungsian komunikasi dan/ atau sosial yang optimum atau memenuhi Kriteria Penamatan Rawatan (Discaj) (Lampiran 1). x. Semua pesakit dengan kecelaruan pertuturan motor yang mempunyai indikasi untuk menjalani ujian pendengaran formal mesti dirujuk untuk mendapatkan status pendengaran terkini.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 5 4. PROSEDUR KERJA 4.1 Ringkasan Prosedur Menyeluruh Prosedur kerja ini terbahagi kepada dua peringkat iaitu: i. Prosedur Kerja Penilaian Pesakit Dewasa dengan Kecelaruan Pertuturan Motor. ii. Prosedur Kerja Intervensi Pesakit Dewasa dengan Kecelaruan Pertuturan Motor. Setiap prosedur diterangkan dengan dua cara: i. Carta aliran kerja: Menunjukkan turutan proses biasa serta aliran alternatif mengikut kriteria yang ditetapkan berpandukan keperluan dan hasil sesi intervensi. ii. Huraian prosedur: Menyatakan proses yang perlu dilakukan, pegawai yang terlibat dan polisi operasi yang perlu dipatuhi. Langkah dalam huraian prosedur boleh diubah mengikut kesesuaian kes. Sebagai contoh, penilaian tambahan boleh dilakukan sebelum atau selepas memulakan intervensi. Bagi pesakit yang tidak dapat memberi kerjasama, langkah penilaian atau intervensi boleh diubah suai mengikut kesesuaian. Pegawai boleh merujuk kepada arahan kerja yang disediakan untuk mendapatkan penerangan yang lebih jelas mengenai proses lain yang berkaitan. Proses pentadbiran seperti pendaftaran, janji temu, penamatan rawatan dan dokumentasi perlu dipatuhi mengikut prosedur standard yang ditetapkan oleh fasiliti masing-masing.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 6 4.2 Prosedur Kerja Penilaian Pesakit Dewasa dengan Kecelaruan Pertuturan Motor Tujuan proses penilaian adalah memastikan sama ada pesakit mengalami kecelaruan pertuturan motor serta mengenal pasti diagnosis dan tahap kecelaruan pertuturan motor yang terlibat. Prosedur penilaian biasanya dilakukan pada lawatan pertama pesakit, tetapi boleh diteruskan pada lawatan selanjutnya jika tidak dapat diselesaikan dalam sesi pertama. Prosedur penilaian boleh dijalankan secara berterusan mengikut keperluan dan status terkini pesakit pada lawatan susulan. Prosedur intervensi, terutama proses perancangan rawatan dan penerangan kepada pesakit serta penjaga boleh dimulakan pada lawatan pertama iaitu pada lawatan yang sama prosedur penilaian dilakukan dan diteruskan pada sesi selanjutnya.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 7 4.2.1 Carta Aliran Prosedur Kerja Penilaian Pesakit Dewasa dengan Kecelaruan Pertuturan Motor Mula Jalankan penilaian Perlu? Analisis dan interpretasi hasil penilaian Terima dan semak rekod pesakit Dapatkan akuan kebenaran Ambil sejarah kes Nilai keperluan maklum balas/ rujukan ke profesional lain Nilai keperluan penilaian tambahan Jalankan penilaian tambahan Tentukan diagnosis Discaj pesakit Perlu? Beri maklum balas/ rujuk profesional lain Beri konsultasi kepada pesakit/ penjaga Perlu? Rancang matlamat dan pelan intervensi Beri janji temu rawatan susulan Lengkapkan dokumentasi Tamat Lampiran 2 Lampiran 3 AK 5.1, 5.2, 5.3 Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Maklumkan hasil penilaian Nilai keperluan intervensi

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 8 4.2.2 Huraian Prosedur Kerja Penilaian Pesakit Dewasa dengan Kecelaruan Pertuturan Motor i. Terima dan semak rekod pesakit. ii. Dapatkan akuan kebenaran bertulis dengan memohon pesakit/ penjaga membaca dan mengisi Borang Akuan Kebenaran serta Perjanjian dan Peraturan Perkhidmatan Pemulihan Pertuturan-Bahasa (Lampiran 2). Terangkan protokol dengan jelas. Borang akuan kebenaran hanya terpakai untuk pesakit luar. iii. Ambil sejarah pesakit menggunakan Adult Case History Form (Lampiran 3) melalui temubual pesakit/ penjaga atau dari rekod perubatan pesakit (Contoh: case notes/ discharge summary). iv. Jalankan penilaian pertuturan motor. Sekiranya perlu, saringan bahasa dan pertuturan boleh dilakukan pada peringkat awal. Rujuk arahan kerja berikut untuk menjalankan saringan atau penilaian: a. Arahan kerja saringan bahasa dan pertuturan (AK 5.1) b. Arahan kerja Penilaian Disatria (AK 5.2) c. Arahan kerja Penilaian Apraksia Pertuturan (AK 5.3) v. Analisis dan interpretasi hasil penilaian. vi. Nilai keperluan penilaian tambahan untuk penentuan diagnosis. Sekiranya perlu, jalankan penilaian tambahan dan seterusnya tentukan diagnosis. vii. Sekiranya tidak perlu, terus tentukan diagnosis. viii. Maklumkan hasil penilaian kepada pesakit/ penjaga. ix. Nilai keperluan maklum balas atau rujukan ke profesional lain. Sekiranya perlu, beri maklum balas atau rujuk pesakit ke profesional lain. x. Sekiranya tidak perlu, beri konsultasi kepada pesakit/ penjaga. xi. Nilai keperluan intervensi. Sekiranya tidak perlu, discaj pesakit dan lengkapkan dokumentasi. xii. Sekiranya perlu, rancang matlamat dan pelan intervensi pesakit. xiii. Beri janji temu rawatan susulan. xiv. Lengkapkan dokumentasi.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 9 4.3 Prosedur Kerja Intervensi Pesakit Dewasa dengan Kecelaruan Pertuturan Motor Tujuan prosedur intervensi adalah memastikan pesakit mendapat intervensi kecelaruan bahasa perolehan yang sesuai dengan diagnosis. Proses intervensi merangkumi: • Perancangan • Rawatan • Pemantauan dan penilaian semula • Penggunaan komunikasi augmentatif dan alternatif jika perlu • Pelaksanaan program latihan di rumah oleh pesakit/ penjaga • Penamatan intervensi Prosedur intervensi perlu dilakukan secara berperingkat dan berulangan sehingga matlamat rawatan tercapai.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 10 4.3.1 Carta Aliran Prosedur Kerja Intervensi Pesakit Dewasa dengan Kecelaruan Pertuturan Motor Mula Jalankan intervensi Terima dan semak rekod pesakit Dapatkan status kemajuan pesakit Beri program latihan di rumah Tercapai? Lengkapkan dokumentasi Tamat AK 5.4, 5.5, 5.6 Ya Tidak Terangkan matlamat intervensi kepada pesakit/ penjaga Rekod hasil intervensi dan pencapaian pesakit Maklumkan kepada pesakit/ penjaga, rancang matlamat intervensi lain Nilai sama ada matlamat intervensi tercapai Maklumkan hasil intervensi kepada pesakit/ penjaga Nilai keperluan rujukan Perlu? Beri konsultasi kepada pesakit/ penjaga Nilai keperluan penilaian semula/ tambahan Perlu? Beri janji temu rawatan susulan Perlu? Rujuk profesional lain yang berkaitan Lakukan penilaian semula/ tambahan Discaj pesakit Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Nilai keperluan rawatan susulan

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 11 4.3.2 Huraian Prosedur Kerja Intervensi Pesakit Dewasa dengan Kecelaruan Pertuturan Motor i. Terima dan semak rekod pesakit. ii. Dapatkan status kemajuan pesakit daripada pesakit/ penjaga. iii. Terangkan matlamat intervensi kepada pesakit/ penjaga. iv. Jalankan intervensi mengikut matlamat yang ditetapkan.Rujuk arahan kerja berikut untuk menjalankan intervensi yang berkaitan: a. Arahan kerja Intervensi Disatria (AK 5.4) b. Arahan kerja Intervensi Apraksia Pertuturan (AK 5.5) c. Arahan kerja Komunikasi Augmentatif dan Alternatif (AAC) (AK 5.6) v. Nilai sama ada matlamat intervensi tercapai. Sekiranya matlamat tidak tercapai, maklumkan kepada pesakit/ penjaga, rancang matlamat intervensi lain dan terangkan semula matlamat baru kepada pesakit/ penjaga. vi. Sekiranya matlamat tercapai, maklumkan hasil intervensi kepada pesakit/ penjaga. vii. Beri program latihan di rumah berdasarkan matlamat yang ditetapkan. viii. Rekod hasil intervensi dan pencapaian pesakit. ix. Nilai keperluan rujukan kepada profesional lain. Sekiranya perlu, rujuk pesakit kepada profesional lain yang berkaitan. x. Sekiranya tidak perlu, nilai keperluan penilaian semula atau tambahan. xi. Sekiranya perlu penilaian semula/ tambahan, lakukan penilaian semula/ tambahan yang berkaitan dan seterusnya beri konsultasi kepada pesakit/ penjaga. xii. Sekiranya tidak perlu penilaian semula/ tambahan, terus beri konsultasi kepada pesakit/ penjaga. xiii. Nilai keperluan rawatan susulan. Sekiranya tidak perlu, discaj pesakit dan lengkapkan dokumentasi. xiv. Sekiranya perlu, beri janji temu rawatan susulan. xv. Lengkapkan dokumentasi.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 12 5. ARAHAN KERJA 5.1 Arahan Kerja Saringan Bahasa dan Pertuturan Saringan adalah langkah pertama yang penting dalam mengenal pasti keperluan rawatan. Ianya dilaksanakan oleh Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan). Saringan dijalankan untuk mengenal pasti keperluan penilaian pertuturan motor lanjutan. i. Pastikan panduan berikut dipatuhi sebelum menjalankan saringan: • Tiada gangguan persekitaran. • Pesakit menumpukan perhatian semasa sesi penilaian. • Arahan diberikan dengan jelas. • Elakkan memberi kiu untuk mendapat hasil penilaian yang tepat. • Penjaga tidak mengganggu atau memberi kiu kepada pesakit. • Beri tempoh masa yang sesuai untuk pesakit memberi respon. • Ulang arahan jika pesakit tidak memberi sebarang respon yang dikehendaki. • Jalankan penilaian di dalam bahasa dominan pesakit. Gunakan penterjemah jika perlu. • Pastikan pesakit menggunakan peralatan bantuan seperti peranti pendengaran dan cermin mata sekiranya mereka telah mendapat preskripsi untuk menggunakannya. ii. Pertimbangkan faktor-faktor yang mungkin memberi kesan ke atas proses saringan seperti: • Kewujudan kecelaruan bahasa perolehan (afasia, kecelaruan komunikasikognitif). • Masalah pendengaran dan agnosia auditori (ketidakupayaan untuk memproses maksud bunyi). • Bahasa yang dituturkan. • Kewujudan kecelaruan kognitif (cth., fungsi eksekutif, memori). • Defisit akuiti visual, agnosia visual dan lapangan visual terhad. • Hemiparesis anggota atas (boleh mengganggu kebolehan menulis dan kebolehan untuk mengikut arahan). • Kewujudan kesakitan kronik. • Depresi. • Ketahanan dan keletihan (pertimbangkan tempoh penilaian).

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 13 iii. Jalankan saringan bahasa dan pertuturan merangkumi aspek-aspek berikut: • Fungsi oral-motor. • Respirasi. • Fonasi. • Artikulasi. • Resonan. • Prosodi. • Perbualan. iv. Analisis hasil saringan. v. Tentukan penilaian kecelaruan bahasa perolehan yang bersesuaian. vi. Terangkan hasil saringan dan pelan penilaian kepada pesakit/ penjaga. vii. Dokumentasi hasil saringan. 5.2 Arahan Kerja Penilaian Disatria Prosedur penilaian disatria boleh merangkumi penilaian piawai dan bukan piawai. Penilaian perlu diubah suai selaras dengan variasi budaya dan linguistik. Dokumentasi perlu menyatakan proses pengubahsuaian yang dilakukan. Di dalam kes ini, markah penilaian piawai perlu diinterpretasi dan dilaporkan dengan berhati-hati. i. Pastikan panduan berikut dipatuhi sebelum menjalankan penilaian: • Tiada gangguan persekitaran. • Pesakit menumpukan perhatian semasa sesi penilaian. • Arahan diberikan dengan jelas. • Elakkan memberi kiu untuk mendapat hasil penilaian yang tepat. • Penjaga tidak mengganggu atau memberi kiu kepada pesakit. • Beri tempoh masa yang sesuai untuk pesakit memberi respon. • Ulang arahan jika pesakit tidak memberi sebarang respon yang dikehendaki. • Jalankan penilaian di dalam bahasa dominan pesakit. Gunakan penterjemah jika perlu. • Pastikan pesakit menggunakan peralatan bantuan seperti peranti pendengaran dan cermin mata sekiranya mereka telah mendapat preskripsi untuk menggunakannya. ii. Pertimbangkan faktor-faktor yang mungkin memberi kesan ke atas proses penilaian seperti: • Kewujudan kecelaruan bahasa perolehan (afasia, kecelaruan komunikasikognitif). • Masalah pendengaran dan agnosia auditori (ketidakupayaan untuk memproses maksud bunyi). • Bahasa yang dituturkan.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 14 • Kewujudan kecelaruan kognitif (cth., fungsi eksekutif, memori). • Defisit akuiti visual, agnosia visual dan lapangan visual terhad. • Hemiparesis anggota atas (boleh mengganggu kebolehan menulis dan kebolehan untuk mengikut arahan). • Kewujudan kesakitan kronik. • Depresi. • Ketahanan dan keletihan (pertimbangkan tempoh penilaian). iii. Jalankan penilaian disatria menggunakan kedua-dua langkah standard (formal) dan tidak standard (tidak formal). Penilaian disatria perlu merangkumi kategori umum dan pilihan seperti berikut: a. Kategori umum • Pernafasan (Respiration) • Fonasi (Phonation) • Otot-otot muka (Facial musculature) • Artikulasi (Articulation) • Kefahaman sebutan (Intelligibility) • Prosodi/ Kadar (Prosody/rate) • Diadokinetik (diadokinetic) b. kategori pilihan (sekiranya perlu): • Psikososial (Psychosocial) • Perbualan (Conversational) • Kualiti hidup (Quality of life) iv. Jalankan penilaian ke atas komponen-komponen penting seperti berikut: a. Sejarah kes • Permulaan gejala dan simptom • Kecelaruan berkaitan (afasia, komunikasi-kognitif, penelanan) • Prosedur perubatan, dimasukkan wad, rawatan yang diterima dan hasil rawatan. • Rujukan kepada pakar perubatan atau rehabilitasi (jika ada) dan hasil intervensi. • Ubat-ubatan dan potensi kesan sampingan. • Status pendengaran, penglihatan, kognitif dan emosi (jika tidak dimasukkan dalam penilaian. • Latar belakang pendidikan, pekerjaan dan budaya. • Laporan pesakit dan ahli keluarga - Kesedaran, pemerhatian dan perspektif pesakit dan ahli keluarga. - Keperluan komunikasi pesakit yang spesifik. - Kesan masalah yang dihadapi ke atas penglibatan dalam aktiviti harian. b. Pemeriksaan Oral Motor

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 15 Pemeriksaan oral motor perlu dijalankan jika kecelaruan pertuturan motor wujud bersama kecelaruan bahasa. c. Halangan yang dihadapi semasa berkomunikasi • Tahap keupayaan untuk berkomunikasi dan perubahan mengikut konteks (contoh: apabila penat, waktu tertentu dalam seharian, waktu seleps ambil ubat-ubatan). • Kebolehsuaian dalam konteks komunikasi yang berbeza (contoh: dalam persekitaran yang bising, terganggu apabila ramai rakan berbual dalam satu masa, dengan pendengar yang tidak dikenali. d. Penilaian bukan pertuturan Menilai pergerakan bukan pertuturan dari segi kelajuan, kekuatan, jarak, ketepatan, koordinasi dan keteguhan (steadiness) dan penilaian subsistem pertuturan menggunakan penilaian objektif. • Melengkapkan penilaian saraf kranial (CN V, VII, IX, X, XI, XII) – untuk menilai fungsi dan simetri muka, oral, velofarinks dan larinks. • Pemerhatian ton otot muka dan leher - semasa rehat dan semasa aktiviti bukan pertuturan (Clark & Solomon, 2012). • Penilaian pemanjangan vokal yang berterusan - untuk menentukan sama ada sokongan paru-paru (pulmonari) dan injap larinks untuk penghasilan suara yang mencukupi. • Penilaian alternating motion rates (AMRs) dan sequential motion rates (SMRs) atau diadochokinetic rates – untuk menentukan kelajuan dan keteraturan pergerakan rahang, bibir dan lidah serta ketepatan artikulasi (Kent, Kent, & Rosenbek, 1987). e. Penilaian penghasilan pertuturan • Kualiti suara dan kebolehan untuk mengubah kelantangan dan kenyaringan – untuk menilai larinks dan fungsi fonatori (Rujuk Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit dengan Masalah Suara). • Ujian stress – membaca dan bertutur dengan kuat dalam 2 hingga 4 minit untuk menilai kemerosotan dari masa ke semasa (boleh menggunakan perbualan spontan, membaca teks dengan kuat atau mengira). • Merancang dan memprogram pertuturan motor – pengulangan perkataan mudah dan patah perkataan kompleks dan ayat untuk menentukan jika terdapat kehadiran apraksia pertuturan. • Prosodi – Ia adalah penggunaan kepelbagaian kenyaringan, kelantangan dan kepanjangan dalam menyampaikan emosi, penekanadan maklumat bahasa (sbg. cth. maksud, jenis ayat, sempadan sintaktik); pertuturan yang semulajadi yang memberi kesan ke atas ketepatan prosodi. Cadangan untuk sampel pertuturan termasuklah seperti berikut:

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 16 - Guna pertuturan berantai (membaca dan pertuturan spontan) untukmelihat kepelbagaian kenyaringan, kelantangan dan kepanjangan. - Guna tugasan prosodi yang disasarkan, termasuklah bertanya dan menjawab soalan; contrastive stress tasks; dan pernyataan membaca dengan menggunakan kepelbagaian prosodi untuk menyampaikan emosi yang berbeza. • Kefahaman/ kejelasan sebutan (intelligibility) Ia adalah tahap di mana pendengar (yang dikenali / tidak dikenali) boleh memahami pertuturan seseorang; kebiasaannya merujuk kepada peratusan perkataan betul yang dikenalpasti oleh pendengar. Cadangan untuk sampel pertuturan termasuklah seperti berikut: - Guna material yang tidak biasakepada pendengar dan dengan kecenderungan semantic (semantic predictability) yang rendah. - Masukkan perkataan yang mengandungi kebanyakan sampel bunyi pertuturan (fonem). - Tugasan yang mengandunhgi penghasilan kata tunggal dan ayat (perlu dirakam dan ditranskripsi oleh penilai). • Kefahaman (comprehensibility) Ia adalah tahap di mana pendengar memahami mesej pertuturan, maklumat atau kiu yang diberi (sbg. cth. topik, konteks semantiuk, isyarat) untuk meningkatkan komunikasi; kebiasaannya merujuk kepada peratusan perkataan betul yang dikenalpasti oleh pendengar. - Tugasan dan material adalah sama yang digunakan dalam menilai kefahaman sebutan. - Kepelbagaian kiu (sbg. cth. auditori, visual, kontekstual) diberikan kepada pendengar. - Kesungguhan pendengar menggunakan strategi atau potensi untuk mengunapakai startegi tersebut boleh dinilai semasa tugasan ini. • Kecekapan (efficiency) - Kadar di mana kefahaman/kejelasan sebutan atau pemahaman pertuturan semasa komunikasi; biasanya dilaporkan sebagai bilangan perkataan yang jelas disebut atau difahami bagi setiap minit. - Bahan-bahan dan tugasan di peringkat ayat adalah sama yang digunakan untuk menilai kejelasan sebutan dan pemahaman pertuturan. - Ayat ditranskripsikan oleh penilai, dan bilangan perkataan yang betul bagi setiap minit dihitung. • Komponen lain Komponen lain dalam penilaian yang boleh menjurus kepada penilaian yang lebih mendalam dan komprehensif adalah seperti di bawah:

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 17 - Bahasa - menilai kemahiran bahasa reseptif dan ekspresif dalam melalui kaedah lisan dan bertulis untuk membantu membezakan antara diastria dan afasia. (Rujuk Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit Dewasa dengan Kecelaruan Bahasa Perolehan). - Komunikasi-kognitif - mengenal pasti aspek komunikasi verbal atau bukan verbal yang mungkin dipengaruhi oleh kecelaruan kognitif (contoh: perhatian, memori, organisasi, fungsi eksekutif) (Rujuk Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit Dewasa dengan Kecelaruan Bahasa Perolehan). - Penelanan – menilai fungsi penelanan. [Rujuk Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit dengan Kecelaruan Pengambilan Makanan (Feeding) dan Kecelaruan Penelanan]. Antara cadangan borang dan alat penilaian standard yang boleh digunakan untuk penilaian disatria adalah: • Frenchay Dysathria Assessment (FDA) (Enderby and Plamer, 2008) https://www.proedinc.com/Products/12685/fda2-frenchay-dysarthriaassessmentsecond-edition.aspx • Borang Kecelaruan Pertuturan Motor (Freed, 2020) (Lampiran 4) • Duffy (2022) (dalam Motor Speech Disorders: Substrates, Differential Diagnosis, and Management 4th Edition) • Newcastle Dysarthria Assessment Tool (N-DAT) ▪ https://nswspeechpathologyebp.files.wordpress.com/2015/10/newcast le-ebp-dysarthria-assessment-tool-n-dat-dec-2015.pdf v. Analisis hasil penilaian. vi. Kenalpasti simptom dan ciri-ciri disatria yang ditunjukkan oleh pesakit. vii. Tentukan diagnosis berdasarkan simptom dan ciri-ciri disatria yang ditunjukkan oleh pesakit. Jadual 2 boleh digunakan sebagai panduan dalam mengenal pasti diagnosis atau jenis disatria yang terlibat. Jadual 2: Jadual diadaptasi dari Duffy, J. R. (2019). Motor speech disorders: Substrates, differential diagnosis, and management (4 th Ed.). St. Louis, MO: Elsevier. Type of Dysathria Distinguishing Perceptual Speech Characteristics Distinguishing Physical Characteristics Flaccid • continuous breathiness • diplophonia • audible inspiration or stridor • nasal emission • short phrases • weakness • flaccidity • atrophy • fasciculations • hypoactive gag reflex • facial myokymia

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 18 • hypernasality • rapid deterioration and recovery with rest • imprecise alternating motion rates (AMRs) • rapid deterioration and recovery with rest • synkesis • nasal backflow while swallowing Spastic • slow rate • strained or harsh voice quality • pitch breaks • slow and regular AMRs • pathologic oral reflexes (sucking reflex; snout reflex; jaw jerk reflex) • lability of affect • hypertonia • hyperactive gag reflex Ataxic • irregular articulatory breakdowns • excess and equal stress • distorted vowels • excessive loudness variation • irregular AMRs • dysmetric jaw, face, and tongue AMRs • head tremor Hypokinetic • monopitch • monoloudness • reduced loudness and stress • tendency for rapid or accelerated rate • inappropriate silences • rapidly repeated phonemes • palilalia • rapid, "blurred" AMRs • masked facial expression • tremulous jaw, lips, tongue • reduced range of motion on AMR tasks • resting tremor • rigidity Hyperkinetic • prolonged intervals • sudden forced inspiration/expiration • transient breathiness • transient vocal strain or harshness • voice stoppages/arrests • voice tremor • myoclonic vowel prolongation • intermittent hypernasality • involuntary head, jaw, face, tongue, velar, laryngeal, and respiratory movements • relatively sustained deviation of head position • multiple motor tics • myoclonus of palate, pharynx, larynx, lips, nares, tongue, or respiratory muscles

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 19 • marked deterioration with increased rate • inappropriate vocal noises • intermittent breathy/aphonic segments • distorted vowels • excessive loudness variation • slow and irregular AMRs • jaw, lip, tongue, pharyngeal, or palatal tremor • facial grimacing during speech Unilateral Upper Motor Neuron • slow rate • imprecise articulation • irregular articulatory breakdowns • strained voice quality • reduced loudness • unilateral lower face weakness • unilateral lingual weakness without atrophy/fasciculations • nonverbal oral apraxia viii. Terangkan hasil penilaian kepada pesakit/ penjaga. ix. Kenal pasti dan nilai faktor-faktor personal dan persekitaran yang boleh mempengaruhi keberhasilan intervensi. Antara contoh faktor adalah seperti berikut: a. Faktor fasilitator Contohnya, sokongan keluarga, motivasi diri, dan kebolehan dan keinginan untuk kembali ke tahap fungsian optimum. b. Faktor halangan Contohnya, kondisi penyakit kronik pesakit, kurang sokongan daripada ahli keluarga / penjaga, dan kecelaruan kognitif, visual dan motor. x. Dokumentasi hasil penilaian. 5.3 Arahan Kerja Penilaian Apraksia Pertuturan Protokol penilaian apraksia pertuturan boleh merangkumi kedua-dua penilaian piawai dan bukan piawai. Penilaian perlu diubah suai selaras dengan variasi budaya dan

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 20 linguistik. Dokumentasi perlu menyatakan proses pengubahsuaian yang dilakukan. Di dalam kes ini, markah penilaian piawai perlu diinterpretasi dan dilaporkan dengan berhati-hati. i. Pastikan panduan berikut dipatuhi sebelum menjalankan penilaian: • Tiada gangguan persekitaran. • Pesakit menumpukan perhatian semasa sesi penilaian. • Arahan diberikan dengan jelas. • Elakkan memberi kiu untuk mendapat hasil penilaian yang tepat. • Penjaga tidak mengganggu atau memberi kiu kepada pesakit. • Beri tempoh masa yang sesuai untuk pesakit memberi respon. • Ulang arahan jika pesakit tidak memberi sebarang respon yang dikehendaki. • Jalankan penilaian di dalam bahasa dominan pesakit. Gunakan penterjemah jika perlu. • Pastikan pesakit menggunakan peralatan bantuan seperti peranti pendengaran dan cermin mata sekiranya mereka telah mendapat preskripsi untuk menggunakannya. ii. Pertimbangkan faktor-faktor yang mungkin memberi kesan ke atas proses penilaian seperti: • Kewujudan kecelaruan bahasa perolehan (afasia, kecelaruan komunikasikognitif). • Masalah pendengaran dan agnosia auditori (ketidakupayaan untuk memproses maksud bunyi). • Bahasa yang dituturkan. • Kewujudan kecelaruan kognitif (cth., fungsi eksekutif, memori). • Defisit akuiti visual, agnosia visual dan lapangan visual terhad. • Hemiparesis anggota atas (boleh mengganggu kebolehan menulis dan kebolehan untuk mengikut arahan). • Kewujudan kesakitan kronik. • Depresi. • Ketahanan dan keletihan (pertimbangkan tempoh penilaian). iii. Jalankan penilaian apraksia pertuturan menggunakan kedua-dua langkah standard (formal) dan tidak standard (tidak formal). Penilaian komprehensif memberi tumpuan kepada aspek fungsi penghasilan pertuturan: • Kefahaman/ kejelasan sebutan (intelligibility) – sejauh mana pendengar memahami apa yang dihasilkan oleh individu. • Kecekapan - kadar di mana individu menyampaikan pertuturan yang jelas atau difahami iv. Jalankan penilaian ke atas komponen-komponen penting seperti berikut: a. Sejarah kes

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 21 • Permulaan gejala dan simptom • Kecelaruan berkaitan (afasia, komunikasi-kognitif, penelanan) • Prosedur perubatan, dimasukkan wad, rawatan yang diterima dan hasil rawatan. • Rujukan kepada pakar perubatan atau rehabilitasi (jika ada) dan hasil intervensi. • Ubat-ubatan dan potensi kesan sampingan. • Status pendengaran, penglihatan, kognitif dan emosi (jika tidak dimasukkan dalam penilaian. • Latar belakang pendidikan, pekerjaan dan budaya. • Laporan pesakit dan ahli keluarga - Kesedaran, pemerhatian dan perspektif pesakit dan ahli keluarga. - Keperluan komunikasi pesakit yang spesifik. - Kesan masalah yang dihadapi ke atas penglibatan dalam aktiviti harian. b. Pemeriksaan Oral Motor Pemeriksaan oral motor perlu dijalankan jika kecelaruan pertuturan motor wujud bersama kecelaruan bahasa. c. Halangan yang dihadapi semasa berkomunikasi • Tahap keupayaan untuk berkomunikasi dan perubahan mengikut konteks (contoh: apabila penat, waktu tertentu dalam seharian, waktu seleps ambil ubat-ubatan). • Kebolehsuaian dalam konteks komunikasi yang berbeza (contoh: dalam persekitaran yang bising, terganggu apabila ramai rakan berbual dalam satu masa, dengan pendengar yang tidak dikenali. d. Status Motor dan Sensori • Status motor dan sensori seseorang boleh mempengaruhi kemampuan mereka untuk mengakses kaedah komunikasi tanpa pertuturan (sbg. cth. menulis, menggunakan gerak isyarat). • Faktor-faktor ini boleh mempengaruhi prestasi penilaian pertuturan. Rundingan dengan anggota pasukan multidisiplin (sbg. cth. terapi carakerja) mungkin memberi bermanfaat. e. Perancangan Pertuturan Motor (Motor Speech Planning) • Penilaian perancangan pertuturan motor merangkumi penghasilan rangsangan motor yang berbeza kompleksiti - fonem, suku kata, perkataan yang mempunyai suku kata tunggal atau banyak suku kata dan ayat-ayat yang memerlukan kepelbagaian sistem pertuturan motor. • Penilaian perancangan pertuturan motor boleh membezakan dengan perkara berikut: - Oral/nasal dengan perbezaan suara

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 22 - Kluster konsonan merentasi suku kata dengan antara suku kata - Penekanan dengan tiada penekanan suku kata dan perkataan - Automatik/aktif semula dengan pertuturan volitionsl/proposisi - Peniruan dengan respons yang dihasilkan sendiri • Penilaian perancangan pertuturan motor juga menilai aspek berikut: - Pertuturan kontekstual – untuk menilai integrasi semua fungsi subsistem pertuturan. - Pemanjangan bunyi vokal - untuk memeriksa koordinasi pernafasan – fonasi dan kualiti vokal. - Kadar diadokokinetik (DDK) - untuk mengukur pengulangan bunyi tertentu dalam jangka masa tertentu. Ini termasuk: o alternating motion rates (AMR) - untuk menilai kelajuan dan keteraturan pergerakan articulator (sbg. cth. /papapa/) o sequential motion rates (SMR) - untuk menilai keupayaan untuk bergerak dengan cepat dan berurutan dari satu postur artikulasi ke postur yang lain, kemerosotan yang menjadi ciri khas apraksia (sbg. cth. /pataka/). f. Penilaian Akustik dan Fisiologi • Menggunakan prosedur instrumental dan persepsi untuk mengukur masa mula bersuara (voice onset time), kadar, prosodi dan tekanan, artikulasi dan kepelbagaian percubaan-ke-percubaan (trial-to-trial variability). g. Membezakan diagnosis (differential diagnosis) • Mekanisma Oro-motor dan Praksis Oral Bukan Pertuturan (Nonspeech Oral praxis) - berkaitan dengan intergrasi struktur dan fungsi sistem respiratori, fonasi dan artikulasi (bibir, lidah, velar, lelangit keras, gigi). - Mekanisma oro-motor dan praksis oral bukan pertuturan termasuk kekuatan, kelajuan dan jarak pergerakan komponen sistem oromotor. - Ia juga merujuk kepada keteguhan (steadiness), ton otot, ketepatan dan koordinasi pergerakan untuk tugasan pertuturan dan bukan pertuturan. - Penilaian ini amat membantu apabila melakukan perbezaan diagnosis apraksia pertuturan dengan disartria dan apraksia oral. • Penilaian Suara dan Resonans - Ciri-ciri suara dan resonans yang tidak normal (sbg. cth. suara yang kasar, berangin, lemah; hipernasaliti, hiponasaliti) biasanya tidak terdapat dalam apraksia berasingan. - Analisis suara dapat membantu membezakan apraksia pertuturan dari disatria.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 23 • Penilaian Bahasa - Penilaian bahasa terdiri daripada pemahaman bahasa dan penghasilan. - Analisis bahasa dapat membantu membezakan apraksia pertuturan dari afasia. v. Analisis hasil penilaian. vi. Kenalpasti simptom dan ciri-ciri apraksia pertuturan yang ditunjukkan oleh pesakit. vii. Tentukan diagnosis berdasarkan simptom dan ciri-ciri apraksia pertuturan yang ditunjukkan oleh pesakit. Jadual 3 di bawah menunjukkan perbandingan asas antara ciri-ciri apraksia pertuturan dengan disatria dan afasia. Jadual 3: Jadual diadaptasi dari Duffy, J. R. (2019). Motor speech disorders: Substrates, differential diagnosis, and management (4 th Ed.). St. Louis, MO: Elsevier. Ciri-Ciri Apraksia Disatria Afasia Kelemahan otot Tiada Ada Tiada Kecelaruan artikulasi Ada Ada Tiada Kecelaruan prosodi Ada Ada Tiada Kecelaruan pemerosesan bahasa Tiada Tiada Ada Corak kesalahan yang konsisten Tiada Ada Tiada Groping utk kedudukan artikulasi Ada Tiada Tiada viii. Terangkan hasil penilaian kepada pesakit/ penjaga. ix. Kenalpasti dan nilai faktor-faktor personal dan persekitaran yang boleh mempengaruhi keberhasilan intervensi. Antara contoh faktor adalah seperti berikut: a. Faktor fasilitator Contohnya, sokongan keluarga, motivasi diri, dan kebolehan dan keinginan untuk kembali ke tahap fungsian optimum. b. Faktor halangan Contohnya, kondisi penyakit kronik pesakit, kurang sokongan daripada ahli keluarga / penjaga, dan kecelaruan kognitif, visual dan motor. x. Dokumentasi hasil penilaian. 5.4 Arahan Kerja Intervensi Disatria i. Sediakan peralatan intervensi yang bersesuaian. ii. Pastikan panduan berikut dipatuhi untuk menjalankan intervensi. • Tiada gangguan persekitaran.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 24 • Pesakit menumpukan perhatian semasa sesi intervensi. • Penjaga terlibat secara langsung dalam sesi intervensi. • Arahan diberikan dengan jelas. • Ulang arahan jika pesakit tidak memberi sebarang respon yang dikehendaki. • Lakukan demonstrasi bagi memastikan penjaga memahami dan dapat mengaplikasi teknik intervensi yang dijalankan. • Model secara kerap dan gunakan teknik shaping supaya pesakit/ penjaga lebih memahami teknik yang dijalankan. • Ubah suai teknik bergantung kepada kebolehan serta respon pesakit. • Mulakan latihan dengan tahap yang lebih mudah dan perlahanlahantingkatkan kesukaran latihan. • Gunakan kiu bagi membantu pesakit memberi respon yang sesuai. • Jika menggunakan kiu, perlahan-lahan kurangkan penggunaan atau berhenti dari menggunakannya apabila pesakit menunjukkan peningkatan atau tidak lagi bergantung kepada kiu yang diberikan. • Beri ganjaran dan maklum balas pembetulan (corrective feedback) dengan serta merta dan konsisten. iii. Jalankan intervensi berdasarkan matlamat yang telah ditetapkan menggunakan teknik-teknik intervensi yang bersesuaian. Antara teknik yang boleh digunakan adalah seperti berikut: a. Intervensi yang Mensasarkan Subsistem Penghasilan Pertuturan • Respirasi/Pernafasan - Membuat penyesuaian postur (sbg. cth. duduk tegak untuk meningkatkan sokongan nafas untuk bersuara). - Menarik nafas secara mendalam sebelum bermulanya ucapan, dikenali sebagai penyedutan persediaan (preparatory inhalation) - Menggunakan kumpulan nafas yang optimum ketika bercakap (iaitu untuk setiap nafas, sebutkan hanya jumlah suku kata yang dapat dihasilkan dengan selesa). - Menjalankan latihan kekuatan otot ekspirasi untuk meningkatkan kekuatan otot ekspirasi (individu meniup alat ambang tekanan (pressure threshold device) dengan usaha yang cukup untuk mengatasi ambang yang telah ditetapkan). - Menjalankan latihan kekuatan otot inspirasi untuk meningkatkan kekuatan otot inspirasi untuk membolehkan inspirasi berterusan atau berulang (individu menggunakan alat khas, sbg. cth. Spirometry) yang memerlukan tekanan inspirasi minimum agar inspirasi dapat diteruskan).

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 25 - Menjalankan tugasan pemanjangan bunyi vokal yang maksimum (maximum vowel prolongation) untuk meningkatkan jangka masa dan kekuatan pertuturan. - Menjalankan tugasan pernafasan terkawal (controlled exhalation), udara dihembus perlahan dari masa ke semasa, - untuk meningkatkan kawalan pernafasan untuk pertuturan. - Menjalankan tugasan bukan pertuturan (nonspeech) untuk meningkatkan tekanan udara subglottal dan sokongan pernafasan (sbg. cth. meniup gelas manometer berisi air). • Fonasi - Intervensi masalah suara menggunakan Lee Silverman Voice Treament (LSVT®; Ramig, Bonitati, Lemke, & Horii, 1994) - satu program intensif yang mensasarkan maximum phonatory effort untuk meningkatkan kelantangan dan kejelasan/kebolehfahaman pertuturan. - Menjalankan Pitch Limiting Voice Treatment (PLVT; De Swart, Willemse, Maassen, & Horstink, 2003) - sebuah program untuk meningkatkan kekuatan suara tanpa meningkatkan kenyaringan. - Effort closure technique untuk meningkatkan daya tambah lipatan vokal (sbg. cth. menarik kerusi ke atas dengan tangan; merapatkan tapak tangan bersama). - Meningkatkan masa fonasi (timing of phonation) (sbg. cth. memulakan fonasi pada permulaan ekspirasi). • Artikulasi - Teknik penempatan fonetik (phonetic placement techniques) (cth. hands-on, deskriptif, gambar) - latihan supaya mulut, lidah, bibir, atau rahang pada posisi yang betul semasa bercakap. - Teknik derivasi fonetik (phonetic derivation techniques) - tugasan bukan pertuturan (nonspeech) seperti muncung bibir dan meniup /u/. - Artikulasi berlebihan (overarticulation) - memfokus kepada penempatan fonetik dan meningkatkan ketepatan, ia juga disebut sebagai "pertuturan yang jelas." - Minimal contrasts - untuk membezakan bunyi yang diperlukan dari satu fonem ke fonem yang lain. - Intelligibility drills - pesakit membaca perkataan, frasa, atau ayat dan cuba memperbaiki pertuturan yang tidak difahami oleh pendengar. - Pengubahsuaian kadar (rate modification) - untuk memudahkan ketepatan artikulasi. Antara strategi termasuk: o berhenti sejenak pada batas linguistik semulajadi (natural linguistic boundaries) (sbg. cth. menggunakan skrip bercetak yang ditandai pada jeda semula jadi). o menggunakan kaedah external pacing seperti papan pacing, mengetuk tangan/jari, dan papan abjad.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 26 o menggunakan maklum balas pendengaran (auditory feedback) (sbg. cth. maklum balas pendengaran tertunda atau metronome). o menggunakan maklum balas visual (visual feedback) (sbg. cth. menggunakan program suara berkomputer). o menggunakan pendekatan yang mengurangkan kadar pertuturan tanpa mensasarkannya secara langsung (sbg. cth. meningkatkan kelantangan, mengubah variasi kenyaringan, mengubah frasa atau corak nafas). • Resonans - Pengurusan prostetik - bekerjasama dengan disiplin lain (sbg. cth. doktor gigi, prostodontis). Contoh alat seperti palatal lift prosthesis dan nasal obsturator untuk menyekat aliran udara hidung. - Latihan ketahanan semasa bertutur menggunakan tekanan udara positif berterusan (Kuehn, 1997). • Prosodi - Meningkatkan kesedaran dan kemampuan untuk mengawal pernafasan, kadar, dan kenyaringan untuk memberi penekanan yang berbeza-beza dalam perkataan pelbagai suku kata dan dalampertuturan berantai (sbg. cth. menggunakan skrip, petikan yang ditandai dan tidak ditandai). - Meningkatkan intonasi dengan memberi isyarat tekanan dengan kelantangan, kenyaringan, atau jangka masa. - Memperluas kumpulan nafas agar lebih sesuai dengan sempadan sintaksis (syntactic boundaries). - Menggunakan tugasan tekanan kontras untuk meningkatkan prosodi dan semulajadi (sbg. cth. mengulangi ayat dengan tekanan pada perkataan yang berbeza).

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 27 b. Komunikasi Berfungsi • Gunakan pelbagai kaedah komunikasi sama ada lisan (perkataan, ayat) atau komunikasi alternatif dan augmentatif seperti pergerakan anggota badan atau komunikasi menggunakan gambar. • Beri tumpuan kepada matlamat intervensi bagi membolehkan pesakit memberitahu keperluan yang diingini, meluahkan perasaan, emosi dan sebagainya. • Mulakan dengan menggunakan perkataan mudah atau ayat pendek mahupun sukukata bergantung kepada kebolehan awal pesakit berdasarkan hasil penilaian. • Bagi pesakit yang bermula dengan sukukata, tambah sukukata yang bersesuaian untuk membentuk perkataan. Bagi pesakit yang bermula dengan perkataan, tambah perkataan lain untuk membentuk frasa mudah dan teruskan dengan membentuk ayat lebih panjang bergantung kepada tahap kebolehan pesakit • Gunakan stimulus tertentu seperti gambar, pergerakan anggota badan apabila perlu. Sekiranya pesakit boleh dilatih hanya menggunakan input lisan, elakkan penggunaan kiu atau stimulus bantuan • Jika menggunakan kiu, perlahan-lahan kurangkan penggunaan atau berhenti dari menggunakannya apabila pesakit menunjukkan peningkatan dan tidak begitu bergantung kepada kiu yang diberikan • Beri galakan dan ganjaran terhadap respon dari pesakit • Galakkan pesakit untuk menggunakan kebolehan yang dipelajari dalam pelbagai topik komunikasi dan situasi komunikasi - Bantu pesakit untuk memantau kebolehan percakapan sendiri - Adakan sesi intervensi berkumpulan supaya pesakit dapat menggunakan kebolehan yang dipelajari antara mereka - Pastikan ahli keluarga pesakit mengetahui tahap kebolehan komunikasi pesakit dan galakkan mereka untuk berinteraksi dengan pesakit menggunakan teknik yang bersesuaian. c. Intervensi-Intervensi Lain Berikut merupakan antara kaedah intervensi yang boleh digunakan untuk melatih pesakit dewasa dengan disatria. Kaedah intervensi lain yang tidak dinyatakan di bahagian ini juga boleh digunakan bergantung kepada kesesuaian. • Strategi Komunikasi - Pelbagai strategi komunikasi dapat digunakan oleh individu yang mengalami disatria (penutur) dan rakan komunikasi untuk meningkatkan komunikasi apabila kefahaman atau kelancaran pertuturan berkurang.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 28 - Strategi ini dapat digunakan sebelum, semasa, atau setelah pendekatan intervensi lain dilaksanakan untuk memperbaiki atau mengimbangi kecelaruan pertuturan (Duffy, 2013). - Strategi penutur termasuklah: o menjaga hubungan mata dengan rakan komunikasi o mempersiapkan rakan komunikasi dengan menarik perhatiannya dan memperkenalkan topik perbualan sebelum bercakap o menunjuk dan memberi isyarat untuk membantu menyampaikan makna o mencari tanda-tanda bahawa rakan komunikasi memahami atau tidak memahami mesej yang disampaikan o menggunakan strategi pembaikan perbualan dengan berkesan (sbg. cth. menyatakan semula mesej dengan kata yang berbeza; menggunakan gerak isyarat untuk membantu menjelaskan mesej) - Strategi rakan komunikasi termasuklah: o menjaga hubungan mata dengan penutur o menjadi pendengar yang aktif dan berusaha sedaya upaya untuk memahami mesej penutur o meminta penjelasan dengan mengemukakan soalan khusus o memberi maklum balas dan galakan o memaksimakan keupayaan untuk mendengar penutur dan melihat isyarat komunikasi visual penutur (sbg. cth. dengan memakai alat bantu dengar dan cermin mata semasa perbualan) • Modifikasi Keadaan Sekeliling Modifikasi keadaan sekeliling melibatkan mengenalpasti parameter yang boleh meningkatkan pemahaman. Parameter tesrsebut termasuklah: - mengurangkan bunyi latar belakang (sbg. cth. pilih suasana yang tenang untuk perbualan; matikan TV, radio dan kipas) - memastikan bahawa persekitaran mempunyai pencahayaan yang baik - merapatkan jarak antara penutur dan rakan komunikasinya - menggunakan tempat duduk bersemuka untuk perbualan • Komunikasi Bantuan dan Alternatif (AAC) AAC melibatkan bantuan atau menggantikan pertuturan dan / atau tulisan semulajadi. Dua bentuk AAC: - tanpa bantuan (sbg. cth. isyarat manual, isyarat tangan dan ejaan menggunakan jari)

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 29 - dengan bantuan (sbg. cth. lukisan garis, gambar, papan komunikasi, objek konkrit, alat penghasil pertuturan) - Rujuk Arahan Kerja 5.6 Komunikasi Augmentatif dan Alternatif (AAC) • Intervensi Secara Perubatan/Pembedahan SLT boleh merujuk individu tersebut kepada pakar perubatan untuk menilai kesesuaian atau memerlukan intervensi perubatan. Intervensi ini termasuklah - pharyngeal augmentation, pharyngeal flap, or palatal flap untuk mengatasi masalah velopharyngeal incompetency dan meningkatkan keupayaan resonans - laryngeal (vocal fold) augmentation (sbg. cth. autologous fat atau kolagen), laryngoplasty atau recurrent laryngeal nerve sectioning untuk meningkatkan keupayaan bersuara atau fonasi - pengurusan berasaskan ubat-ubatan (pharmacological management) untuk meredakan simptom yang berkait dengan keadaan neurologikal (sbg. cth. ketegangan otot, tremor). 5.5 Arahan Kerja Intervensi Apraksia Pertuturan i. Sediakan peralatan intervensi yang bersesuaian. ii. Pastikan panduan berikut dipatuhi untuk menjalankan intervensi. • Tiada gangguan persekitaran. • Pesakit menumpukan perhatian semasa sesi intervensi. • Penjaga terlibat secara langsung dalam sesi intervensi. • Arahan diberikan dengan jelas. • Ulang arahan jika pesakit tidak memberi sebarang respon yang dikehendaki. • Lakukan demonstrasi bagi memastikan penjaga memahami dandapat mengaplikasi teknik intervensi yang dijalankan. • Model secara kerap dan gunakan shaping supaya pesakit / penjaga lebih memahami teknik yang dijalankan. • Ubahsuai teknik bergantung kepada kebolehan serta respon pesakit. • Mulakan latihan dengan tahap yang lebih mudah dan perlahan-lahan tingkatkan kesukaran latihan. • Gunakan kiu bagi membantu pesakit memberi respon yang sesuai. • Jika menggunakan kiu, perlahan-lahan kurangkan penggunaan atau berhenti dari menggunakannya apabila pesakit menunjukkan peningkatan atau tidak lagi bergantung kepada kiu yang diberikan. • Beri ganjaran dan maklumbalas pembetulan (corrective feedback) dengan serta merta dan konsisten.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 30 iii. Pertimbangkan faktor-faktor berikut semasa merancang program intervensi untuk pesakit dengan apraksia pertuturan: a. Autonomi dan Pilihan Peribadi Pesakit • Intervensi bermula dengan rangsangan pertuturan yang bermakna dan dipilih sendiri oleh pesakit (sbg. cth. perkataan dan frasa). • Keupayaan untuk melakukan latihan yang dipilih dan mengawal suasana latihan telah menunjukkan dapat meningkatkan pembelajaran kemahiran motor, walaupun ada ketika pemilihan latihan adalah kebetulan (sbg. cth. bahagian mana yang perlu disasarkan untuk dilatih terlebih dahulu; Wulf & Lewthwaite, 2016). b. Kesukaran Tugasan • Kebolehrangsangan (stimulability) sering digunakan sebagai sasaran mudah di awal intervensi. Namun, sasaran yang lebih sukar dapat mendorong ke arah generalisasi yang lebih baik (Ballard, 2001; Maas et al., 2008; Odell, 2002). • Prestasi dan pembelajaran motor dapat ditingkatkan dengan menetapkan jangkaan positif bahawa pesakit akan dapat menyelesaikan tugasan yang diberikan (iaitu dengan mengawal kesukaran tugas yang diberikan; Wulf & Lewthwaite, 2016). c. Hierarki Tugasan • Selaras dengan prinsip pembelajaran motor, setiap latihan adalah bersifat hierarki, dan pemilihan stimulus rangsangan penting dalam mendorong kejayaan pada matlamat intervensi (Guadagnoli & Lee, 2004). • Tugasan biasanya bermula pada tahap suku kata (Duffy, 2013; Schor et al., 2012; Ziegler et al., 2010) melainkan jika individu tersebut mempunyai beberapa kemajuan di peringkat kata atau frasa. • Bunyi tunggal (fonem) atau corak pergerakan oro-motor yang menghampiri isyarat pertuturan (misalnya, pembulatan bibir dan mengangkat lidah) mungkin disasarkan pada mulanya jika individu tersebut belum dapat menghasilkan pertuturan yang bermakna (Duffy, 2013), terutama dalam keadaan tanpa apraksia pertuturan. • Bagi individu yang tidak verbal, tindakan refleksif (misalnya, batuk, ketawa) mungkin pada awalnya disasarkan sebagai refleks dan kemudian dibentuk menjadi volitional control dan, akhirnya, kepada penghasilan pertuturan spontan (Simpson & Clark, 1989), rujuk Jadual 4 di bawah.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 31 Jadual 4: (Jadual diadaptasi dari Duffy, J. R. (2019). Motor speech disorders: Substrates, differential diagnosis, and management (4 th Ed.). St. Louis, MO: Elsevier. Examples of Stimulus and Task Varibales That Affect Responses* Easier More difficult Oral/nasal distinctions Voiced distinctions Bilabial and lingual/alveolar place of articulation Other places of articulation Consonant clusters that cross syllables Consonant clusters within syllables Shorter syllables Longer syllables High-frequency syllables and words Low-frequency syllables and words Stressed syllables and words Unstressed syllables and words Automatic/reactive speech Volitional/propositional speech Imitation of a model Self-generation of response (especially in those with coexisting aphasia) d. Maklumbalas • Pemerolehan kemahiran baru dapat ditingkatkan dengan maklumbalas yang kerap dan spesifik. • Pengukuhan dan generalisasi mungkin lebih baik apabila maklumbalas berselang-selang dan bukannya berterusan (sbg. cth. 60% keseluruhan betul) dan lebih umum (sbg. cth. betul/tepat, kurang betul/tidak tepat). • Kedua-dua pemerolehan kemahiran awal serta pengukuhan dan generalisasi akan bertambah baik apabila terdapat kelewatan (delay) (sbg. cth. 5 saat) antara respon dan maklumbalas (Austermann Hula et al., 2008). • Pembelajaran dapat ditingkatkan apabila maklumbalas diberikan sejurus respon yang betul berbanding dengan respon yang salah (Wulf & Lewthwaite, 2016). • Pemantauan dan pembetulan diri (self-monitoring and self-correction) dapat memudahkan pembelajaran dan pengukuhan kemahiran yang dipelajari (Rosenbek et al., 1973). iv. Jalankan intervensi berdasarkan matlamat yang telah ditetapkan menggunakan teknik-teknik intervensi yang bersesuaian. Antara teknik yang boleh digunakan adalah seperti berikut: a. Pendekatan Artikulatori-Kinematik Pendekatan artikulotori-kinematik adalah berasaskan prinsip motor programming/planning. Pendekatan ini : • memberikan latihan pertuturan yang kerap dan intensif. • fokus kepada pergerakan pertuturan yang tepat.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 32 • termasuk input sensori luaran untuk penghasilan pertuturan (sbg. cth. pendengaran, visual, sentuhan, dan isyarat kognitif). • pertimbangkan jadual latihan, seperti latihan rawak berbanding yang disekat (bloked practice) (sbg. cth. Wambaugh et al., 2014, 2016). • memberikan jenis dan jadual maklumbalas yang sesuai tentang prestasi pesakit. b. Rawatan Penghasilan Bunyi (Sound Production Treatment) • Rawatan penghasilan bunyi bertujuan untuk meningkatkan penghasilan bunyi konsonan yang sukar ditutur oleh pesakit. • Ia menggunakan hierarki rawatan yang menggabungkan pemodelan dan pengulangan pasangan kata yang kontras minimum (minimalcontrast word pairs). • Kiu auditori, visual, dan sentuhan digunakan, bersama dengan isyarat penempatan artikulasi dan isyarat grafik (Wambaugh et al., 1998; Wambaugh & Mauszycki, 2010). c. Pendekatan Rawatan Pembelajaran Motor Pertuturan (Speech Motor Learning Treatment Approach) • Pendekatan rawatan pembelajaran motor pertuturan menangani ketidakupayaan untuk merancang dan memprogram pengeluaran sasaran pertuturan motor dalam konteks fonetik yang berbeza-beza dan dalam ujaran yang lebih panjang daripada kata tunggal atau bukan kata (nonwords). Bukan kata (nonwords), yang dibina dari korpus bunyi konsonan dan vokal, digunakan sebagai rangsangan rawatan. • Rawatan dilanjutkan mengikut beberapa langkah, dari meniru amalan tersekat (blocked practice) dari setiap bukan kata sehingga menghasilkan bukan kata secara self-initiated. Lama-kelamaan, kata dan frasa sebenar yang mengandungi kata-kata ini dikenal pasti dan diulang sehingga kriteria dipenuhi (van der Merwe, 2011). d. Pendekatan Kiu Sensori (Sensory Cueing Approaches) • Kebanyakan intervensi untuk apraksia pertuturan menggabungkan input sensori (sbg. cth. visual, auditori, proprioceptive, dan isyarat taktil) untuk melatih urutan pergerakan untuk pertuturan. • Kiu sensori boleh digunakan secara berasingan atau kombinasi (iaitu pendekatan multisensori). Maklumbalas adalah aspek penting dalam pembelajaran motor. • Kiu luaran ini dapat memudahkan penghasilan pertuturan dengan memberikan maklumbalas tambahan kepada pesakit jika mereka tidak dapat memperoleh manfaat, atau tidak menerima, maklumbalas sensori dalaman (intrinsic sensory) yang mencukupi.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 33 e. Rangsangan Integral (Integral Stimulation) • Rangsangan integral adalah kaedah untuk mempraktikkan gerak isyarat untuk penghasilan pertuturan yang melibatkan peniruan dan menekankan pelbagai model mulrisensori (sbg. cth. pendengaran, visual, sentuhan). • Kaedah ini adalah sebahagian daripada banyak pendekatan intervensi. Intervensi berdasarkan langkah-langkah seperti berikut; "dengarkan saya, tengok saya, lakukan apa yang saya lakukan", di mana individu itu mendengar dan melihat bagaimana SLT menghasilkan turutan bunyi atau kata/frasa yang disasarkan dan kemudian meniru (Rosenbek et al., 1973). f. Kiu Sentuhan (Tactile Cueing) Kaedah memberi isyarat sentuhan untuk membantu pertuturan adalah kaedah yang memberikan input sentuhan langsung untuk penghasilan pertuturan yang betul. Dengan menggunakan kaedah ini, SLT memberikan tekanan atau menyentuh wajah, leher, dan kepala individu untuk memberikan isyarat sentuhan untuk penghasilan yang betul atau gerak isyarat pergerakan pertuturan yang betul. g. Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets (PROMPT) PROMPT kaedah rawatan sentuhan berdasarkan tekanan sentuhan, kinestetik, dan proprioceptive (Bose et al., 2001; Chumpelik, 1984; Freed et al., 1997). Dengan menggunakan pendekatan ini, SLT menggunakan penempatan jari di wajah dan leher pesakit untuk memberi isyarat tentang pelbagai aspek penghasilan pertuturan (sbg. cth. tempat dan cara artikulasi) dan membantu pesakit membataskan pergerakan yang tidak perlu. PROMPT memerlukan latihan khusus. h. Kiu Visual (Visual Cueing) Kaedah kiu visual memberikan kiu visual untuk membentuk, penempatan, atau pergerakan artikulator. Kiu visual dapat diberikan melalui kaedah berteknologi rendah (contohnya, isyarat tangan mudah atau maklumbalas visual melalui cermin) atau kaedah yang lebih maju dari segi teknologi yang menggunakan perisian dan skrin komputer, imej ultrasound, dan dalam bentuk biofeedback yang lain (contohnya, maklumbalas akustik / paparan spektrografi). i. Elektropalatografi (Electropalatography) Elektropalatografi menggunakan alat palatal atau lelangit bersama elektrod untuk merakam dan menggambarkan pergerakan lidah pada lelangit semasa pesakit membuat bunyi pertuturan yang berbeza (Howard & Varley, 1995). Elektropalatografi memberikan maklumbalas visual masa yang nyata (real-time) serta pilihan split-screen sehingga SLT dapat menunjukkan penempatan lidah yang betul semasa pesakit melihatnya.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 34 j. Electromagnetic Articulography Electromagnetic Articulography menggunakan gegelung penerima miniatur yang diletakkan di atas dan di dalam mulut (sbg. cth. dorsum lidah, tepi mulut, atau bahagian velar) untuk merakam dan memberikan paparan visual pergerakan lidah, mulut, lelangit, dan rahang semasa intervensi. Penyelidikan intervensi apraksia pertuturan yang melibatkan electromagnetic articulography telah menumpukan kepada penempatan lidah (misalnya, Katz et al., 1999, 2010). k. Latihan Skrip (Script Training) Latihan skrip adalah pendekatan fungsian untuk intervensi gangguan komunikasi neurogenik (Holland et al., 2002). Ia digunakan untuk memudahkan komunikasi lisan mengenai topik tertentu yang dipilih oleh pesakit. Latihan skrip membantu pesakit yang ingin bercakap secara normal mengenai beberapa topik yang berkaitan secara peribadi. Sejumlah frasa dipraktikkan sehingga menjadi automatik dan dapat dimasukkan ke dalam perbualan dengan lancar (Henry et al., 2018; Youmans et al., 2011). l. Pendekatan Kawalan Kadar dan Ritma (Irama) (Rate and Rhythm Control Approaches) Pendekatan kawalan kadar dan ritma (juga disebut pendekatan fasilitasi prosodik) menggunakan corak intonasi (melodi, ritma (irama), dan tekanan) untuk meningkatkan penghasilan pertuturan. Walaupun pendekatan ini bertujuan untuk meningkatkan prosodi, kaedah ini juga dapat menghasilkan peningkatan artikulasi bagi pesakit dengan apraksia pertuturan (Mauszycki & Wambaugh, 2011). Dengan menggunakan corak-corak ini, SLT membimbing pesakit tersebut melalui langkah-langkah secara bertahap yang meningkatkan panjang ucapan, mengurangkan ketergantungan kepada SLT, dan mengurangkan pergantungan pada intonasi (Martin et al., 2001). m. Tekanan Kontras (Contrastive Stress) Tekanan kontras digunakan semasa bertutur untuk menonjolkan kata tertentu dalam frasa atau ayat; memvariasikan kata yang diberi tekanan juga mengubah makna ayat. Dalam intervensi apraksia pertuturan, tekanan kontras dapat digunakan dalam frasa atau ayat sasaran untuk meningkatkan kemampuan pesakit untuk menghasilkan pertuturan dengan kontur intonasi yang berbeza-beza (Wertz et al., 1984).

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 35 n. Intervensi Intonasi Melodi (Melodic Intonation Therapy) Intervensi intonasi melodi menggunakan melodi, ritma (irama), dan tekanan untuk memudahkan penghasilan pertuturan. SLT menyediakan model ucapan yang dituturkan dengan panjang yang berbeza-beza. Pergantungan pada intonasi secara beransur-ansur akan berkurang dari masa ke masa. Intervensi intonasi melodi pertama kali dirancang untuk pesakit dengan afasia yang tidak lancar, yang kebanyakannya juga mempunyai apraksia pertuturan. (Sparks et al., 1974; Sparks & Holland, 1976; Zumbansen et al., 2014). o. Metrical Pacing Treatment Metrical pacing treatment adalah teknik pacing yang menggunakan urutan nada yang berirama yang menyediakan templat metrik untuk membantu pesakit menghasilkan ujaran sasaran. Pesakit diminta untuk menghasilkan ujaran sasaran pada masa yang sama dengan isyarat pacing. Nadi penyegerakan (synchronization pulse) dihasilkan oleh komputer dan boleh diubah mengikut kadar (sesuai dengan kadar pertuturan) dan struktur metrik (bilangan suku kata dan corak tekanan) untuk mensimulasikan corak tekanan semulajadi (Brendel & Ziegler, 2008). p. Rhythmic Pacing Strategies Rhythmic Pacing Strategies menggunakan pelbagai teknik kawalan kadar untuk memberikan petunjuk masa yang membantu mempercepat penghasilan pertuturan. Teknik termasuk mengetuk tangan atau jari dan menggunakan papan laju (pacing board) atau metronome (Dworkin et al., 1988; Mauszycki & Wambaugh, 2008). 5.6 Arahan Kerja Komunikasi Augmentatif Dan Alternatif (AAC) i. Sediakan peralatan yang bersesuaian bagi menjalankan penilaian ke atas pesakit. ii. Jalankan penilaian AAC ke atas pesakit dengan menggunakan kaedah seperti berikut: a. Pemerhatian (Observation). • Rakan komunikasi, strategi komunikasi yang digunakan, faktor persekitaran, keupayaan bahasa, dan kebolehan pergerakan fizikal. b. Perbincangan dengan ibu bapa / penjaga mengenai keperluan AAC dan pilihan jenis AAC yang paling sesuai untuk digunakan dalam komunikasi harian. c. Menggunakan penilaian standard seperti Speech-Language and AAC Assessment Protocol (Tatenhove, 2013) untuk kanak-kanak dan Dynamic AAC Evaluation Protocol – Adult Acquired or Progressive (Vicki Clarke, 2015) sekiranya perlu. Alat penilaian lain yang bersesuaian boleh digunakan untuk menentukan tahap serta kemahiran AAC untuk pesakit.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 36 iii. Analisis hasil penilaian dan tentukan: a. AAC diletakkan pada posisi yang mudah dilihat dan disentuh oleh pesakit. Kedudukan alat AAC daripada badan pesakit haruskan pada jarak yang boleh dicapai oleh tangan / ‘head pointer’. Cara pesakit mengakses simbol dalam sistem AAC perllu dipastikan dengan pesakitan ‘direct selection’ atau ‘scanning system’. Sekiranya pesakit memerlukan sistem akses lain seperti ‘eye gaze system’, penilaian lanjut diperlukan untuk memastikan kesesuaian system aksesori dengan AAC berteknologi tinggi tersebut. b. Kebolehan sensori / persepsi perlu dilaksanakan bagi menentukan saiz simbol AAC mengikut kesesuaian kebolehan visual dan maklum balas auditori (auditory feedback). c. Keupayaan linguistik - kemahiran komunikasi, kognitif, dan literasi adalah kebolehan pesakit AAC untuk memadankan simbol dengan perkataan dan / atau objek sebenar). iv. Tentukan dan cadangkan jenis AAC yang bersesuaian untuk setiap pesakit (Lampiran 5). Penentuan jenis AAC perlu mengambil kira pesakitannya dalam pelbagai situasi komunikasi, persekitaran serta rakan komunikasi. v. Terangkan kepada pesakit/ penjaga matlamat terapi berbantu yang ingin dicapai dan pastikan sasaran terapi adalah jelas, boleh dicapai serta realistik dengan kebolehan pesakit. vi. Jalankan intervensi menggunakan jenis AAC yang telah dipilih. Pastikan panduan berikut dipatuhi mengikut syarat-syarat berikut: a. Mengurangkan tiada gangguan persekitaran. b. Pesakit fokus semasa sesi dijalankan. c. Penjaga terlibat secara langsung dalam sesi intervensi. d. Memulakan latihan pada tahap mudah dahulu sebelum meningkatkan tahap kesukaran kepada yang lebih tinggi. vii. Beri arahan dengan jelas. Ulang arahan jika pesakit tidak memberi sebarang respons yang dikehendaki. viii. Modelkan teknik pesakitan AAC kepada pesakit dan penjaga. a. Gunakan teknik mengikut hierarki bantuan untuk memastikan pesakit memahami teknik yang diajar. b. Ubah suai teknik bergantung kepada keupayaan dan respon pesakit. ix. Berikan kiu untuk membantu pesakit AAC memberi respon yang tepat. Kurangkan penggunaan kiu secara beransur-ansur atau tamatkan penggunaan kiu apabila pesakit menunjukkan keupayaan menggunakan AAC tanpa memerlukan kiu. x. Beri ganjaran dan maklum balas dengan serta merta serta konsisten sepanjang pesakit menjalani intervensi AAC.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 37 6. PANDUAN DOKUMENTASI i. Semua janji temu untuk prosedur ini perlu dimasukkan ke dalam buku/ sistem janji temu. ii. Hasil penilaian dan intervensi dicatat dalam rekod pesakit dan borang berkaitan. iii. Data pesakit dimasukkan ke dalam Sistem Maklumat Rawatan Pelanggan (SMRP) dan rekod statistik profesion. iv. Semua dokumen dan rekod berkaitan mesti ditandatangani oleh Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) yang menjalankan prosedur ini. 7. KAWALAN DAN PENAMBAHBAIKAN KUALITI 7.1 Kaedah Kawalan Kualiti Pengukuran kualiti boleh dipilih mengikut kesesuaian fasiliti masing-masing. Untuk mencapai standard kualiti, langkah-langkah berikut perlu dilakukan: i. Penyeliaan dan pemantauan berterusan oleh Pegawai Pemulihan Perubatan (Pertuturan) yang menyelia. ii. Mendapatkan maklumbalas pesakit/penjaga terhadap perkhidmatan yang diberikan. iii. Pengukuran pencapaian ciri-ciri kualiti perkhidmatan secara berkala. 7.2 Kaedah Penambahbaikan Kualiti i. Pembelajaran berterusan bagi meningkatkan kemahiran dan mutu perkhidmatan ii. Memastikan pegawai mematuhi Prosedur Operasi Standard 7.3 Pengukuran Pencapaian Ciri-ciri Kualiti Perkhidmatan Ciri yang diukur: Pematuhan kepada Prosedur Operasi Standard i. Pengukuran Kualiti Pematuhan kepada Prosedur Operasi Standard Secara Berkala. a. Definisi Pematuhan Semua prosedur kerja penilaian dan intervensi kecelaruan pertuturan motor dilaksanakan seperti yang ditetapkan dalam POS Penjagaan Pesakit dengan Kecelaruan Pertuturan Motor.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 38 b. Standard Pencapaian Kualiti 100% prosedur kerja penilaian dan intervensi kecelaruan pertuturan motor dipatuhi seperti yang ditetapkan dalam POS. c. Mekanisma Kawalan • Pelaksanaan prosedur yang direkodkan di dalam rekod pesakit disemak berdasarkan Senarai Semak Pematuhan Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit Dewasa Dengan Kecelaruan Pertuturan Motor (Lampiran 6). • Data pengukuran kualiti direkodkan dalam Borang Pengumpulan Data Pengukuran Kualiti Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit Dewasa dengan Kecelaruan Pertuturan Motor (Lampiran 7). Pencapaian dikira mengikut formula: Bilangan rekod pesakit dengan kecelaruan pertuturan motor yang dinilai 100% mematuhi Prosedur Operasi Standard (POS) _______________________________________ X 100% Jumlah rekod pesakit dengan kecelaruan pertuturan motor yang dinilai d. Ringkasan Standard Kawalan Kualiti Bil. Ciri Kualiti / Keberkesanan Intervensi Mekanisme Kawalan Standard 1. Semua prosedur kerja penilaian dan intervensi kecelaruan pertuturan motor dilaksanakan seperti yang ditetapkan dalam POS Penjagaan Pesakit dengan Kecelaruan Pertuturan Motor. • Pelaksanaan prosedur yang direkodkan di dalam rekod pesakit disemak berdasarkan Senarai Semak Pematuhan Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit Dewasa Dengan Kecelaruan Pertuturan Motor (Lampiran 6). 100% prosedur kerja penilaian dan intervensi kecelaruan pertuturan motor dipatuhi seperti yang ditetapkan dalam POS.

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 39 • Data pengukuran kualiti direkodkan dalam Borang Pengumpulan Data Pengukuran Kualiti Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit Dewasa dengan Kecelaruan Pertuturan Motor (Lampiran 7). ii. Penambahbaikan Kualiti a. Meningkatkan kesedaran pegawai untuk menguruskan kes pesakit secara menyeluruh dan sempurna. b. Menggalakkan pegawai menghadiri kursus-kursus atau latihan berkaitan pengurusan pesakit

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 40 8. LAMPIRAN Lampiran 1: Kriteria Penamatan Rawatan (Discaj) Lampiran 2 Borang Akuan Kebenaran Lampiran 3: Adult Case History Form Lampiran 4: Borang Penilaian Kecelaruan Pertuturan Motor (Freed, 2020) Lampiran 5: Panduan Komunikasi Augmentatif dan Alternatif (AAC) Lampiran 6: Senarai Semak Pematuhan Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit Dewasa Dengan Kecelaruan Pertuturan Motor Lampiran 7: Borang Pengumpulan Data Pengukuran Kualiti Prosedur Operasi Standard Penjagaan Pesakit Dewasa dengan Kecelaruan Pertuturan Motor

PROSEDUR OPERASI STANDARD PENJAGAAN PESAKIT DEWASA DENGAN KECELARUAN PERTUTURAN MOTOR 41 Lampiran 1 KRITERIA PENAMATAN RAWATAN (DISCAJ) PERKHIDMATAN PEMULIHAN PERTUTURAN-BAHASA Perkhidmatan pemulihan pertuturan-bahasa boleh ditamatkan atas sebab-sebab berikut: 1. Pesakit/ penjaga tidak bersetuju untuk mendapatkan/ meneruskan rawatan. 2. Pesakit telah mencapai matlamat intervensi/ tahap kefungsian optimum. 3. Pesakit didapati tidak mengalami kecelaruan komunikasi/ feeding/ penelanan/ suara semasa sesi penilaian. 4. Pesakit mempunyai prognosis yang lemah/ tidak menunjukkan sebarang peningkatan untuk meneruskan intervensi. 5. Pesakit memohon untuk dipindahkan ke perkhidmatan terapi pertuturanbahasa di tempat lain. 6. Pegawai mengesyorkan agar pesakit mendapatkan perkhidmatan terapi pertuturan-bahasa di tempat lain atas keperluan perkhidmatan rawatan dari pegawai yang lebih pakar. 7. Pesakit memohon untuk dirujuk ke hospital/ institusi/ fasiliti lain. 8. Pesakit gagal hadir janji temu dalam tempoh enam (6) bulan dari tarikh akhir janji temu atau tiga (3) kali berturut-turut tanpa sebab yang munasabah.