42 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK 5.9 Arahan Kerja Ujian Otoacoustic Emission (OAE) Diagnostik i. Terangkan dengan jelas kepada ibu bapa/penjaga pesakit tentang prosedur ujian yang akan dijalankan. Maklumkan kepada ibu bapa/penjaga satu probe tip akan dimasukkan ke salur telinga dan kemudian stimulus bunyi akan diberikan. ii. Pastikan keadaan persekitaran sesuai dan tidak bising. iii. Pastikan pesakit berada di dalam keadaan yang tenang dan selesa. Minta pesakit untuk tidak menelan dan bercakap semasa prosedur dijalankan. Hentikan pemeriksaan sekiranya pesakit mengalami tantrum, agresif atau menangis untuk mengelakkan nilai ujian yang tidak tepat. iv. Pilih probe tip yang bersesuaian dengan saiz salur telinga pesakit. v. Luruskan salur telinga dengan menarik cuping telinga ke bawah, bagi pesakit berumur 0-12 bulan. Lakukan prosedur ini secara perlahan-lahan dan berhatihati. vi. Luruskan salur telinga dengan menarik cuping telinga ke belakang, bagi pesakit berumur 12 bulan ke atas. Lakukan prosedur ini secara perlahan-lahan dan berhati-hati. vii. Masukkan probe tip ke salur telinga dan pastikan ia menutupi keseluruhan bukaan salur telinga. Pastikan tiada kebocoran/leaking. viii. Tentukan dan jalankan ujian OAE ke atas pesakit. Terdapat 2 jenis ujian OAE yang digunakan secara rutin di klinik audiologi iaitu: a. Ujian Distortion Product Otoacoustic Emission (DPOAE). b. Ujian Transient Evoked Otoacoustic Emission (TEOAE). ix. Pilih protokol ujian OAE yang dikehendaki bergantung kepada keperluan kes pesakit. Rujuk Jadual 12 untuk cadangan protokol ujian OAE (Audiologis juga perlu merujuk manual mesin OAE di fasiliti masing-masing): Jadual 12(a): Protokol Ujian DPOAE Diagnostik.
43 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK Parameters Distortion Product Otoacoustic Emission (DPOAE) General High Frequency Low Frequency L1/L2 intensity (dB) 65/55 dB 65/55 dB 65/55 dB F2:F1 ratio 1.20 1.20 1.20 F2 range (Hz) 0.5K-8K 2K-10K 0.5K-1K F2/ octave 5-8 freqs 8 freqs 5 freqs Averaging Normal Less More Pass criteria Response present at 3-6/5-8 6/8 3/5 Contoh keperluan kes pesakit 1. Basic test 2. Tinitus 1. Ototoksik 2.Noise Induced Hearing Loss(NIHL) 1.Meniere’s Disease 2. Low frequencies hearing loss (adaptasi dari Hall, 2015 & Dars. & Hall, 2018) Jadual 12(b): Protokol Ujian TEOAE Diagnostik. Parameters Transient Evoked Otoacoustic Emission (TEOAE) Stimulus Click Intensity 80 dBSPL Frequency range 0.5K-4K Reproducibility values 50-70% Type of analysis Fast-Fourier Transform (FFT) Pass criteria SNR: 6 dB Contoh keperluan kes pesakit 1. Saringan pendengaran (adaptasi dari Hall, 2015 & Dars. & Hall, 2018) • Untuk Ujian TEOAE, pastikan tahap intensiti permulaan di ubahsuai berpandukan kepada nilai isipadu telinga. Rujuk manual peralatan di fasiliti masing-masing. x. Pantau kekuatan bunyi bising artifak (noise artifact). xi. Perhatikan indikator respon OAE. Rujuk Gambar rajah F bagi melihat contoh DP- Gram daripada Titan DPOAE 440 yang menunjukkan julat normal, noise floor dan keputusan DPOAE. xii. Periksa semula kedudukan probe sekiranya tiada indikasi respon OAE, walaupun pesakit dan bilik berada dalam keadaan senyap. xiii. Rekodkan keputusan ujian OAE. xiv. Tentukan diagnosis pesakit dengan integrasi bersama keputusan ujian pendengaran yang lain.
44 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK (Ramos et. Al, 2013) Gambar rajah F: DP- Gram daripada Titan DPOAE 440 yang menunjukkan julat normal, noise floor dan keputusan DPOAE.
45 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK 5.10 Arahan Kerja Ujian Ujian Auditory Brainstem Respone (ABR) Diagnostik i. Terangkan dengan jelas kepada ibu bapa/penjaga pesakit tentang prosedur ujian ABR, persediaan dan proses. Maklumkan kepada pesakit bahawa elektrod akan dilekatkan di bahagian kepala dan transduser akan dipasangkan ke telinga. Pesakit perlu berada dalam keadaan tidur dan kemudian stimulus bunyi akan diberikan. ii. Rujuk kepada polisi jabatan dan fasiliti masing-masing sekiranya ujian memerlukan pemberian sedatif kepada pesakit. iii. Pastikan ujian dijalankan di dalam bilik yang mempunyai: a. Bunyi kebisingan yang rendah, b. Suhu yang sesuai, c. Pengudaraan/ventilasi yang baik, d. Gangguan elektrik (electrical/power line interference) yang rendah, e. Kedudukan peralatan haruslah teratur, kemas, tidak menghalang laluan dan ergonomik. iv. Cuci tangan sebelum dan selepas ujian dijalankan. Praktikkan kawalan infeksi sepenuhnya. v. Jalankan pemeriksaan otoskopi (Rujuk Arahan Kerja 5.1) ke atas pesakit untuk memastikan keadaan salur telinga bersih, tidak tersumbat atau kemungkinan salur telinga collapse. vi. Bersihkan/skrub permukaan kulit yang hendak dilekatkan dengan elektrod menggunakan abrasive skin preparation gel. vii. Tentukan jenis ABR recording yang akan dijalankan, sama ada single atau dual channel. viii. Lekatkan elektrod di permukaan kulit yang telah dibersihkan. Rujuk Jadual 13: Perbezaan kedudukan elektrod (+) mengikut umur bayi. a. Bagi single channel recording: vertex/high forehead (+); ipsilateral mastoid (-); contralateral mastoid (common). Rujuk Gambar rajah G(ii) b. Bagi dual channel, kedudukan elektrod adalah high forehead (+); lower forehead (ground), ipsilateral mastoid (-); contralateral mastoid (common). Rujuk Gambar rajah G(i) • Bagi sesetengah kes, untuk mendapatkan amplitude wave V yang lebih jelas, elektrod (-) boleh dilekatkan di tengkuk (nape of the neck). • Kelebihan elektrod (-) di mastoid adalah untuk mendapatkan wave I atau CM yang jelas.
46 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK Cz – jumpered (active channel) Ground – lower forehead Negative/reference electrode – mastoid Common electrode – contralateral mastoid Gambar rajah G(i): Kedudukan elektrod (dual channel) Cz – jumpered (active channel) Ground – contralateral mastoid or earlobe Negative/reference electrode – mastoid Gambar rajah G(ii): Kedudukan elektrod (single channel) Jadual 13: Perbezaan kedudukan elektrod (+) mengikut umur bayi Dual channel recording Positive (+) / non-inverting electrode Negative (-) /inverting electrode Common electrode Infants (CA: 0- 12 months old) High forehead (avoid the anterior fontanelle) Ipsilateral mastoid (right / left) Contralateral mastoid (right / left) Children (CA> 12 months old) Cz (vertex) / Fz (high forhead) Ipsilateral mastoid (right / left) Contralateral mastoid (right / left) • *Corrected age (CA): full term is 37 weeks and above
47 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK ix. Pastikan impedans elektrod kurang dari 5k Ohms (Ω) dan impedans interelektrod kurang dari 1k Ohms (Ω), dan seimbang antara elektrod, atau mengikut panduan peralatan. Skrub semula jika nilai impedans melebihi nilai yang ditetapkan. x. Impedans seimbang antara elektrod bermaksud nilai impedans antara elektrod adalah lebih kurang sama. Jika tidak, ulang Langkah 6 atau periksa electrical interference. xi. Tetapkan parameter ujian ABR. Rujuk Jadual 14 untuk Parameter ujian ABR. Jadual 14: Parameter ujian ABR untuk Penentuan Ambang Pendengaran Click, Nbchirp & 2kHz / 4kHz tone pip (TP) 0.5kHz / 1kHz tone pip (TP) Stimulus type Alternating polarity Stimulus timing Click 100 µs Tone pip: 2-1-2 cycles (linear rise-plateau-fall) or 5 cycle Blackman Stimulus Rate 45.1 – 49.1/s 35.1 – 39.1/s Amplifier reject levels + 3 to + 10 µV peak – to – peak. Start at < + 5 µV peak – to – peak. Amplifier filters Low frequency: 30 Hz High frequency: 1500 Hz Window length 20ms 25ms Number of sweeps averaged per replication Typically: 2000 click & Nbchirp, or 3000 for TP Minimum: 1500 click & Nbchirp, or 2000 for TP (Dengan pantauan tahap SNR / Fmp atau residual noise) Display scales Within range 25 – 100nv = 1ms See equipment setting (Adaptasi BSA 2018) xii. Pasangkan transduser yang dipilih berdasarkan keperluan kes. • Antara perkara yang perlu dipastikan sekiranya menggunakan bone vibrator semasa ujian ABR konduksi tulang ialah: a. Kedudukan bone vibrator boleh di forehead, temporal bone ataupun mastoid. Untuk bayi yang berusia kurang daripada 12 bulan atau pramatang, kedudukan bone vibrator dicadangkan di bahagian supero-posterior auricular seperti di Gambar rajah H. b. Elakkan posisi yang mempunyai rambut yang tebal. c. Tidak menyentuh elektrod atau cuping (jarak 1 jari di antara keduaduanya) d. Untuk bayi kurang daripada 12 bulan, tekan dengan lembut pada bone vibrator (dengan satu atau dua jari). Untuk bayi lebih besar (lebih 12 bulan) boleh dipakaikan bone vibrator seperti biasa. e. Kedudukan transduser dan gelombang yang terhasil dipantau dan dikekalkan untuk mendapatkan keputusan yang baik.
48 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK Gambar rajah H: Kedudukan bone vibrator semasa ujian ABR konduksi tulang (BC ABR) xiii. Pastikan semua transduser dipasang dengan betul dan tahap EEG dibawah paras yang ditetapkan sebelum memulakan ujian. xiv. Jalankan ujian ABR mengikut strategi seperti berikut berdasarkan keperluan pesakit. a. Strategi ujian ABR I – penentuan ambang pendengaran. b. Strategi ujian ABR II – penentuan kes Auditory Neuropathy.Tidak sesuai bagi pesakit yang mempunyai masalah konduktif
49 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK STRATEGI UJIAN ABR I – Penentuan Ambang Pendengaran Stimulus Click i. Mulakan ujian ABR konduksi udara di telinga yang mempunyai masalah pendengaran (mengikut keputusan ujian saringan pendengaran, sekiranya ada). ii. Gunakan fon telinga atau fon sisip, namun begitu untuk mengelakkan artifak stimulus, penggunaan fon sisip digalakkan. iii. Berikan stimulus pada intensiti 70dBnHL dengan stimulus rate of 33.3. Minimum sweeps yang diperlukan ialah: 1500 (noise/artifact adalah rendah). Jika noise/ artifact tinggi, ujian perlu diteruskan hingga sweeps maksimum. Jika tiada respon pada 70 dBnHL, naikkan kepada 90 dBnHL. Jika masih tiada respon gunakan strategi II untuk mencari cochlear microphonic. iv. Kenal pasti waveform yang hadir. Tandakan wave I, wave III dan wave V. Kenal pasti/anggar jenis masalah pendengaran berdasarkan perbandingan nilai absolute latency, interpeak latency, nisbah amplitude wave V:I dan waveform morphology dengan nilai yang normal. v. Turunkan intensiti secara berkala dalam jarak 20 dB untuk melihat kemunculan wave V sehingga ambang pendengaran ditentukan di intensiti mana wave V terakhir diperolehi. vi. Lakukan ujian ABR konduksi tulang sekiranya didapati tahap ambang ABR konduksi udara tidak berada dalam julat normal. Had kekuatan konduksi tulang maksimum pada 60dBnHL. vii. Lakukan ujian ASSR (Rujuk Arahan Kerja 5.11) atau ABR stimulus Tone Burst/Chirp untuk mendapatkan anggaran tahap pendengaran pada 500 Hz dan 1000 Hz. viii. Tanggalkan transduser dan bersihkan permukaan kulit dari sisa gel paste setelah selesai ujian pada kedua-dua belah telinga. ix. Pastikan pesakit sedar dan stabil sebelum dibenarkan pulang/mengikut polisi hospital masing-masing untuk proses post sedative. Arahkan ibu bapa/penjaga pesakit untuk mengikuti langkah berjaga-jaga apabila pulang ke rumah. x. Rujuk Jadual 15: Panduan Normal absolute & interpeak latencies of ABR Waveform dan Jadual: 16 Nilai Gabungan dBnHL kepada dbeHL untuk penentuan latensi mengikut nilai data normatif dan correction factor apabila ambang pendengaran ABR diperolehi.
50 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK Stimulus Chirp/Tone Burst i. Mulakan ujian ABR konduksi udara di telinga yang mempunyai masalah pendengaran (mengikut keputusan ujian saringan pendengaran, sekiranya ada). ii. Gunakan fon telinga atau fon sisip, namun begitu untuk mengelakkan artifak stimulus, penggunaan fon sisip digalakkan. iii. Berikan stimulus pada intensiti 70dBnHL dengan Jika tiada respon pada 70 dBnHL, naikkan kepada 90 dBnHL. Jika masih tiada respon gunakan strategi II untuk mencari cochlear microphonic. iv. Kenal pasti waveform yang hadir. Tandakan wave I, wave III dan wave V. Kenal pasti/anggar jenis masalah pendengaran berdasarkan perbandingan nilai absolute latency, interpeak latency, nisbah amplitude wave V:I dan waveform morphology dengan nilai yang normal. v. Berikan stimulus pada intensiti 40-50 dBnHL, dengan parameter seperti di Jadual 14. Minimum sweeps yang diperlukan ialah:1500(jika noise/artifact adalah rendah). Jika noise/artifact tinggi, ujian perlu diteruskan hingga sweeps maksimum. vi. Turunkan intensiti secara berkala dalam jarak 20 dB untuk melihat kemunculan wave V sehingga ambang pendengaran ditentukan di intensity mana wave V terakhir diperolehi. vii. Dapatkan ambang pendengaran pada frekuensi 2kHz, 0.5 Hz dan 4kHz, di telinga kanan dan kiri secara berselang-seli. viii. Lakukan ujian ABR konduksi tulang sekiranya didapati tahap ambang ABR konduksi udara tidak berada dalam julat normal pada frekuensi yang berkenaan. Untuk ujian menggunakan stimulus tone burst, lakukan ujian konduksi tulang hanya pada frekuensi 4kHz. Had kekuatan konduksi tulang maksimum pada 60dBnHL. ix. Tanggalkan transduser dan bersihkan permukaan kulit dari sisa gel paste setelah selesai ujian pada kedua-dua belah telinga. x. Pastikan pesakit sedar dan stabil sebelum dibenarkan pulang/mengikut polisi hospital masing-masing untuk proses post sedative. Arahkan ibu bapa/penjaga pesakit untuk mengikuti langkah berjaga-jaga apabila pulang ke rumah. xi. Rujuk Jadual 16: Panduan Normal absolute & interpeak latencies of ABR Waveform. (digalakkan untuk setiap fasiliti audiologi mendapatkan data normatif masing-masing): xii. Rujuk Jadual: 17 Nilai Gabungan dBnHL kepada dbeHL untuk penentuan latensi mengikut nilai data normatif dan correction factor apabila ambang pendengaran ABR diperolehi.
51 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK Jadual 17: Nilai Gabungan dBnHL kepada dBeHL (Combined dBnHL to dBeHL Correction Values For ABR – By Transducer) In the table below, combined corrections are added to the thresholds in dBnHL to give the estimated threshold in dBeHL AC – INSERTS Tone pip/Click ABR Chirp Corrected age 0.5k 1k 2k 4k Click 0.5k 1k 2k 4k ≤12 weeks (≤ 84 days) -15 -10 -5 0 5 -10 -5 0 5 13 to 24 weeks (85 – 168 days) -20 -15 -10 -5 0 -15 -10 -5 0 >24 weeks (>168 days) -20 -15 -10 -10 -5 -15 -10 -5 -5 AC – HEADPHONES Tone pip/Click ABR Chirp Corrected age 0.5k 1k 2k 4k Click 0.5k 1k 2k 4k All ages -20 -15 -10 -10 -5 -15 -10 -5 -5 BC Tone pip/click ABR Chirp Corrected age 0.5k 1k 2k 4k Click 0.5k 1k 2k 4k ≤12 weeks (≤84 days) 5 5 -5 0 See below 10 10 0 5 13 to 24 weeks (85 – 168 days) 0 0 -10 -5 -5 5 5 -5 0 25 weeks to 2 years (169 – 730 days) -5 -5 -10 -10 -5 0 0 -5 -5 >2 years (>730 days) -20 -10 -10 -10 -5 -15 -10 -5 -5
52 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK Ujian ABR konduksi tulang: i. Beri stimulus pada intensiti 10 dBnHL (tahap yang tidak memerlukan masking. Jika ada respon (Wave V), ini bermakna pesakit mempunyai masalah pendengaran konduktif. Respon BC pada 30dB juga boleh diambil kira sebagai normal. ii. Jika tiada respon, naikkan intensiti konduksi tulang sebanyak 10 dB secara berkala sehingga mendapat respon. (Berhati-hati semasa memberikan stimulus menggunakan Bone Conductor dengan mengambil kira limit maksimum adalah 60dB). iii. Jika terdapat respon, ini bermakna pesakit mempunyai masalah pendengaran campuran atau sensorineural, bergantung kepada tahap ambang pendengaran ABR konduksi udara (nilai AB Gap). Prosedur Masking dalam Ujian ABR i. Pastikan nilai masking noise dikira dan dimasukkan ke dalam parameter ujian sebelum ujian dijalankan. Tentukan keperluan masking noise dan pastikan masking noise diberi dengan tepat. ii. Gunakan Jadual 15 untuk prosedur masking. Jadual 15: Nilai masking noise yang diperlukan mengikut transducer & stimulus. • Stimulus levels for chirps are 5db lower than shown above (BSA 2019) Jadual 16: Panduan Normal Absolute & Interpeak Latencies Of ABR Waves ABR Wave Latencies Absolute latency wave I 1.5 ms (±0.2sd) Absolute latency wave III 3.5 ms (±0.2sd) Absolute latency wave V 5.5 ms (±0.2sd) Interpeak latencies wave I-III 2 ms (±0.2sd) Interpeak latencies wave III-V 1.8 ms (±0.2sd) Interpeak latencies wave I-V 3.8 ms (±0.2sd) James Hall 2007 Transducer Click 0.5kHz 1kHz 2kHz 4kHz Supra Aural 65 75 75 65 75 Insert 60 75 75 70 75 BC 20 15 15 25 20
53 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK STRATEGI UJIAN ABR II– Penentuan Kes Auditory Neuropathy Stimulus: Click (Ujian penentuan Auditory Neuropathy perlu menggunakan stimulus Click sahaja) i. Mulakan ujian ABR konduksi udara di telinga yang mempunyai masalah pendengaran (mengikut keputusan ujian saringan pendengaran, sekiranya ada). ii. Gunakan fon telinga atau fon sisip, namun begitu untuk mengelakkan artifak stimulus, penggunaan fon sisip digalakkan. iii. Berikan stimulus pada intensiti yang tinggi, 85 dBnHL atau lebih mengikut model mesin ABR. Minimum sweeps yang diperlukan ialah:1500 (jika noise/artifact adalah rendah) jika noise/artifact tinggi, ujian perlu diteruskan hingga sweeps maksimum. iv. Ubah polariti kepada rarefaction dan condensation yang mana bersesuaian untuk melihat kehadiran cochlear microphonic (CM) sekiranya Response Absent (wave V). v. Jalankan control trial dengan dua kaedah sekiranya CM dikesan: a) Fon Sisip: mengapit (clamp) tiub fon sisip untuk membezakan antara CM dan artifak. b) Fon Telinga: alihkan daripada kepala pesakit, dan perhatikan sama ada terdapat respon. Jika ada respon, ia adalah artifak. vi. Jalankan ujian OAE (Rujuk Arahan Kerja 5.8) sekiranya CM dikenal pasti. Kes dikira Auditory Neuropathy (AN) sekiranya; a) wujud kedua-dua CM dan respon OAE; atau b) terdapatnya salah satu CM atau respon OAE. vii. Berikan kaunseling informatif kepada ibu bapa/penjaga pesakit dan tetapkan janji temu selanjutnya untuk ujian pendengaran yang lain, atau untuk mengulangi ujian ini jika terdapat indikasi ketidakmatangan otak bayi. viii. Rekod dan catat keputusan dengan tepat dan lengkap. ix. Tanggalkan transduser dan elektrod. Bersihkan permukaan kulit dari sisa gel paste, Setelah selesai ujian pada kedua-dua belah telinga, x. Sedarkan pesakit dan pastikan pesakit stabil sebelum dibenarkan pulang (rujuk polisi hospital masing-masing) untuk proses post sedative. Arahkan ibu bapa penjaga pesakit untuk mengikuti langkah berjaga-jaga apabila pulang ke rumah.
54 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK Gambar rajah I: Contoh Cochlear Microphonic
55 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK 5.11 Arahan Kerja Ujian Auditory Steady State Respones (ASSR) i. Terangkan dengan jelas kepada ibu bapa/penjaga pesakit tentang prosedur ujian ASSR, persediaan dan proses. Maklumkan kepada ibu bapa/penjaga pesakit bahawa elektrod akan dilekatkan di bahagian kepala dan transduser akan dipasangkan ke telinga. Stimulus bunyi akan diberikan dan pesakit perlu berada dalam keadaan rehat dan tidak bergerak atau bercakap. ii. Bersihkan/skrub kawasan kulit yang akan diletakkan elektrod. iii. Pasangkan elektrod kepada pesakit. Rujuk Gambar rajah G(i) dan G(ii) untuk pelekatan elektrod. Rujuk Jadual 18 bahagian electrode montage. iv. Lakukan pemeriksaan impedans dan pastikan impedans adalah rendah (<5kΩ). v. Pasangkan fon telinga/fon sisip atau fon yang bersesuaian kepada pesakit. vi. Mulakan ujian dengan stimulus 50dBnHL dan turunkan/naikkan mengikut 10dB steps. vii. Lakukan ujian pada frekuensi 0.5, 1, 2 dan 4 kHz di kedua-dua belah telinga. viii. Tetapkan parameter ujian mengikut Jadual 18. Audiologis juga perlu merujuk kepada parameter ujian ASSR mengikut manual peralatan di setiap hospital. ix. Rujuk keputusan ujian bersama keputusan ujian lain, untuk memastikan keputusan adalah berpadanan bagi menentukan diagnosis pesakit. x. Tanggalkan transduser dan bersihkan permukaan kulit dari sisa gel paste setelah selesai ujian pada kedua-dua belah telinga. xi. Pastikan pesakit sedar dan stabil sebelum dibenarkan pulang/mengikut polisi hospital masing-masing untuk proses post sedative. Arahkan ibu bapa/penjaga pesakit untuk mengikuti langkah berjaga-jaga apabila pulang ke rumah.
56 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK Jadual 18: Parameter ASSR PARAMETER OPTION OF SELECTION Transducer Headphone; supra-aural earphones; bone oscillators, loud-speakers for stimulation in sound field Carrier Frequencies 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Hz Modulation frequencies Different modulation rates from 70 to 110 Hz Amplitude modulation (AM) 100% Frequency modulation 10% Advanced modulation options Exponential modulation (AM2); Phase adjusted Stimulus intensiti range 0 dB to 125 dB HL depending on frequency Calibration reference dB HL Analog EEG band pass filter settings 30–300 Hz Included for single/multifrequency ASSR to air and/or bone conducted stimuli (Lins et al, 1996; Bohorquez and Ozdamar, 2008) 30 to 3000 Hz (Hall III, 2015) Electrode montage Single stimulus Ground (Common): Contralateral ear or low forehead Non-inverting (Cz)/(Fz) : Vertex Inverting: Ipsilateral earlobes / mastoid (Hall III, 2015) Multiple- stimulus Ground (Common): Low forehead Non-inverting (Cz)/(Fz): Vertex Inverting: Non- cephalic site (nape or inion) (Hall III, 2015) Ground electrode (Fpz): Forehead Non-inverting electrode (Cz): Vertex
57 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK Inverting (A1): Earlobes/mastoid of test ear Inverting (A2): Earlobes/mastoid of non- test ear Included for 2-channels (ipsilateral and contralateral recording). (Korczak, 2012) Number of channels 2 channels recording (ipsilateral and contralateral) is recommended. However, as the differences of ASSR threshold estimations between channels occurs after testing errors have been eliminated, then audiologist is advisable to rely on the respones obtained in the ipsilateral channel. (Van Maanen & Stapells, 2009; Small & Stapells,2008; Van Der Reijden et. al.,2005). Stopping criteria Most of the system used SNR algorithm (Cone and Dimitrijevic,2009) , F-Test and residual noise RN (O¨ zdamar & Delgado, 1996) Impedance < 6K Ohms and balance < 3k Ohms Amplification X10000 to 5000 Averaging time 40 seconds to 15 minutes Analysis time Usually, 1 second Sweeps >16 Statistical analysis F-test for spectral analysis Coherence (phase-locked) for phase analysis
58 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK 5.12 Arahan Kerja Pengukuran Acuan Telinga i. Terangkan kepada ibu bapa/penjaga pesakit mengenai prosedur yang akan dijalankan termasuk peringatan tentang kehadiran ear-fullness sensation, refleks batuk ketika otoblock dimasukkan dan tinnitus yang mungkin semakin kuat dikalangan pesakit tinnitus. Dapatkan persetujuan daripada ibu bapa/penjaga pesakit (secara verbal) sebelum prosedur dijalankan. ii. Jalankan pemeriksaan otoskopi (rujuk Arahan Kerja 5.1) iii. Pengukuran acuan telinga tidak dapat dilakukan sekiranya pesakit mengalami discaj telinga, serumen berlebihan dan large mastoid cavity. Rujuk pesakit kepada Pakar ORL untuk rawatan selanjutnya. iv. Pastikan pesakit didudukkan. Untuk bayi, perlu dipangku supaya kedudukan kepala tidak terlalu mendatar. v. Pilih otoblock (jenis kapas) mengikut saiz yang bersesuaian dengan telinga pesakit. Tali bersama otoblock perlu diikat mati untuk memastikan ikatan yang ketat. Gambar rajah J: Kedua-dua gambar menunjukkan cara yang betul memegang otolight dan teknik bracing. vi. Pastikan teknik bracing diaplikasikan (Rujuk Gambar rajah J) dan masukkan otoblock dengan menggunakan earlight/otolight sehingga ke salur telinga lengkung kedua (second bend). Jalankan semula pemeriksaan otoskopi. Pastikan kedudukan otoblock supaya tiada ruang di antaranya dengan dinding salur telinga dimana impression material boleh masuk. vii. Campur dan bancuhkan impression material dan masukkan ke dalam syringe. viii. Masukkan impression material ke dalam salur telinga mengikut kontur telinga dengan menggunakan teknik bracing. Jangan menarik cuping telinga semasa prosedur ini dijalankan. • Bagi pesakit yang mempunyai kebarangkalian mengalami acoustic feedback, teknik open jaw perlu dilakukan sewaktu pengukuran acuan telinga.
59 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK ix. Tarik keluar acuan telinga dengan perlahan apabila acuan telinga hampir keras. Jangan tunggu sehingga acuan telinga terlalu keras kerana akan menyakitkan telinga pesakit. x. Jalankan semula pemeriksaan otoskopi. Pastikan tiada bendasing tertinggal di dalam salur telinga dan periksa keadaan gegendang telinga. xi. Bersihkan dan kemaskan peralatan yang digunakan. Pastikan prosedur kawalan kebersihan dipraktikkan sepanjang pengendalian pengambilan acuan telinga. xii. Rekodkan acuan telinga mengikut maklumat pesakit, tentukan keperluan modifikasi akustik pada acuan telinga berdasarkan audiogram pesakit dan hantar acuan telinga untuk diproses. ● Acuan telinga perlu dibuat dengan cermat dan teliti, menepati kehendak pesakit dan diubah secara akustik (tubing, venting, saiz bukaan) untuk membolehkan kepekaan maksimum kanak-kanak kepada bunyi membolehkan kanak-kanak mendengar bunyi secara maksimum.
60 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK 5.13 Arahan Kerja Hearing Aid Test Box (HATB) i. Buka perisian penetapan alat bantu pendengaran (hearing aid fitting software) yang dipilih dan hearing aid test box measurement. ii. Programkan ABP di dalam perisian ABP dengan memilih tetapan yang sesuai mengikut tahap masalah pendengaran pesakit. Semua ciri digital ABP seperti directional microphone dan lain-lain dimatikan fungsinya (switch-off). iii. Sambungkan ABP kepada 2cc-coupler seperti Gambar rajah K. Gambar rajah K: Pengukuran ciri ABP di dalam Hearing Aid Test Box. iv. Tetapkan IEC Full On Gain di dalam perisian HATB, lakukan ujian berikut: a. OSPL 90: Stimulus pada 90 dBSPL pure tone. b. Maximum gain: Stimulus pada 50 dBSPL pure tone. v. Tetapkan IEC reference test setting di dalam perisian HATB, lakukan ujian berikut a. Frequency respone: stimulus pada 60 dBSPL b. Harmonic distortion: stimulus pada 70 dBSPL merentasi semua frekuensi(pengukuran pada frekuensi tertentu juga boleh dilakukan pada 500 Hz dan 800 Hz, stimulus 70 dBSPL, atau pada 1600 Hz dengan stimulus 65dBSPL. c. Input/Output curve : Ujian pada 1600 Hz d. Equivalent input noise: mengukur coupler SPL tanpa stimulus dari 200Hz - 5000Hz dalam purata masa sekurang-kurangnya 0.5 saat vi. Bandingkan pengukuran yang didapati dengan spesifikasi pengeluar ABP berdasarkan pengukuran standard [rujuk BS EN 60118-7 (2005)] dan toleransi yang diizinkan (Jadual 19) bagi mengukur fungsi ABP. vii. Programkan ABP ke tetapan asal.
61 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK Jadual 19: Cadangan toleransi antara pengukuran dan spesifikasi pengeluar ABP. Maksimum OSPL 90 Tidak boleh 3 dB lebih tinggi daripada spesifikasi HFA OSPL 90 ± 4 dB daripada spesifikasi HFA Full on gain ± 5 dB daripada spesifikasi Frequency response curve < 2000Hz, ± 4 dB > 2000Hz, ± 6 dB Total Harmonic distortion ≤ Cadangan nilai pengeluar + 3 % Equavalent input noise ≤ Cadangan nilai pengeluar tertinggi + 3 dB
62 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK 5.14 Arahan Kerja Prosedur Verifikasi ABP Di Dalam Telinga (Real-Ear) i. Terangkan kepada pesakit mengenai prosedur yang akan dijalankan. Pastikan pesakit duduk dalam keadaan yang tenang. Dudukkan pesakit pada kedudukan yang bersesuaian – dengan jarak 50cm dan menghadap pembesar suara (0o ). ii. Lakukan ujian otoskopi (Rujuk Arahan Kerja 5.1) dan pastikan salur telinga dan telinga tengah pesakit tidak mempunyai sebarang halangan kepada ujian. iii. Sediakan peralatan ujian REM. iv. Masukkan nilai tahap pendengaran pesakit ke dalam perisian REM. v. Pilih target rule yang bersesuaian sama ada NAL 2 atau DSL. vi. Pilih setup yang bersesuaian seperti jenis ABP dan transduser yang digunakan. vii. Lakukan kalibrasi tiub dengan memegang tiub pada kedudukan yang sama paras dengan telinga pesakit (dengan jarak 50 cm dari pembesar suara mesin/mengikut manual mesin di fasiliti masing-masing). • Bagi alat RIC/open fit, kalibrasi tiub perlu dilakukan dengan menekan pilihan yang ada di perisian. viii. Pastikan respon yang diukur sama dengan respon kalibrasi tiub (tolerance - +3%), jika tidak, betulkan kedudukan tiub dan ulang semula kalibrasi. Pastikan tiada halangan di antara tiub dan pembesar suara. Rujuk Gambar rajah L untuk kedudukan pesakit semasa kalibrasi tiub dan pembesar suara. Respon tiub kalibrasi akan kelihatan seperti di Gambar rajah M. Gambar rajah L: Kedudukan pesakit semasa kalibrasi tiub dan pembesar suara Gambar rajah M: Respon tiub yang akan diperolehi semasa proses kalibrasi
63 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK ix. Ukur probe tube sehingga 15 – 25 mm. Rujuk Jadual 20: Panduan Umum Kedalaman Salur Telinga Bagi Pesakit Kanak-kanak atau 5-6 mm jarak dari gegendang telinga. Kemudian masukkan tiub tersebut ke dalam salur telinga. Jadual 20: Panduan Umum Kedalaman Salur Telinga Bagi Pesakit Kanak-kanak Kanak-kanak berusia lebih 5 tahun 25mm Kanak-kanak berusia 1-5 tahun 20mm Bayi di bawah usia 12 bulan 15mm BSA 2018: REM Procedure • Untuk bayi berusia 0 – 6 bulan, dicadangkan untuk melebihkan panjang probe tube 5 mm daripada hujung acuan telinga. x. Lakukan pemeriksaan otoskopi untuk memastikan tiub probe berada di permukaan bawah (floor) salur telinga. Sila rujuk Gambar rajah N untuk rujukan kedudukan tiub probe yang betul di dalam salur telinga. Gambar rajah N: Kedudukan tiub probe yang betul di dalam salur telinga. xi. Lakukan pengukuran REUG pada stimulus 65 dB SPL ISTS. • Respon yang baik adalah terdapat lekuk pada julat frekuensi 4000 – 8000 Hz, dengan nilai maksimum -5 Db. • Jika nilai didapati kurang daripada -5 dB, tiub mungkin tersumbat. Bersihkan atau betulkan kedudukan tiub atau ganti tiub (kalibrasi tiub semula sekiranya menggunakan tiub baru) tersebut, dan ulang semula prosedur REUG sehingga mendapat respon yang baik • Rujuk Gambar rajah O untuk melihat respon yang baik dan yang tidak memenuhi standard.
64 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK REUG yang menunjukkan kedudukan tiub yang cukup dalam dan tidak dihalang oleh dinding salur telinga atau kotoran telinga. REUG yang menunjukkan kedudukan tiub yang tidak cukup dalam, di mana gain di antara 4-8kHz adalah kurang daripada -5dB. REUG ini menunjukkan kemungkinan kedudukan tiub menghala terhadap dinding salur telinga atau dihalang oleh kotoran telinga. Gambar rajah O: Contoh respon REUR yang baik dan respon REUR yang tidak memenuhi standard. xii. Lakukan pengukuran REOG. Pasangkan ABP yang tidak diaktifkan (switched off) beserta acuan pada telinga, dan stimulus yang sama digunakan (stimulus 65 dB SPL ISTS). Sila rujuk Gambar rajah P iaitu contoh REOR dengan dome yang berlainan. ● REOG adalah untuk mengukur vent pada acuan telinga (sekiranya ada). ● Respon yang sepatutnya diterima adalah imej terbalik mirror-image daripada REUG sekiranya acuan telinga tertutup (occluded) digunakan ● Respon akan berbeza sedikit (pada frekuensi 1.5 kHz dan ke atas) sekiranya terdapat vent pada acuan telinga. ● Jika respon tidak seperti yang dinyatakan, tiub mungkin terhimpit oleh acuan telinga. Betulkan kedudukan tiub dan ulang semula pengukuran REOG.
65 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK Gambar rajah P: REOR dengan Jenis Dome yang berlainan xiii. Lakukan pengukuran REAR. ABP diaktifkan (switched on). ABP perlu ditetapkan seperti berikut: a. Tetapan pada program utama; b. Aklimatisasi (acclimatization) adalah pada tahap maksimum; c. Ciri lain pada ABP diaktifkan. xiv. Lakukan REAR pada input sederhana stimulus (65 dBSPL). Bandingkan respon yang diukur dengan sasaran. Naikkan atau turunkan tetapan pada ABP sehingga respon yang diukur dalam julat -+ 5dB dari respon sasaran pada frekuensi 250 – 6000 Hz. xv. Lakukan pengukuran REAR pada input rendah (50-55 dBSPL) dan kuat (80 dBSPL). Pemilihan tahap input rendah, sederhana dan kuat perlu dilakukan mengikut tetapan jenis alat yang digunakan. Ubah tetapan untuk mendapatkan respon ukuran yang menghampiri respon sasaran. xvi. Ulang semula pengukuran REAR pada input 65 dB kerana ia lebih diutamakan daripada input lain (Bentler et al., 2016). xvii. Rekod hasil pemeriksaan ke dalam nota pesakit dengan lengkap dan tepat.
66 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK Pengukuran REAR yang mencapai sasaran (target). Pengukuran REAR yang tidak mencapai sasaran (target). Gambar rajah Q: Respon REAR yang mencapai sasaran dan yang tidak mencapai sasaran. ● Sekiranya respon REAR yang diukur tidak menghampiri respon sasaran, kemungkinan acuan perlu ditukar, vent pada acuan perlu ditutup, atau pesakit memerlukan alat yang lebih kuat/implan koklea. ● Pengukuran ABP berbantu di dalam 2-cc coupler (aided measurement in 2- cc coupler response) rujuk (Arahan Kerja 5.15) diperlukan bagi pesakit yang mempunyai kriteria berikut: a. Abnormaliti di salur telinga yang menyukarkan pengukuran real-ear b. Bayi, kanak-kanak atau pesakit pediatrik yang sukar memberikan tumpuan semasa pengukuran real-ear c. Pesakit yang mempunyai tahap pendengaran yang teruk ke sangat teruk, yang mana pengukuran real-ear boleh menyebabkan feedback.
67 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK 5.15 Arahan Kerja Pengukuran Real-Ear To Coupler Difference (RECD) i. Terangkan kepada pesakit mengenai prosedur yang akan dijalankan. Pastikan pesakit duduk dalam keadaan yang tenang. ii. Buka perisian ABP dan RECD. iii. Masukkan audiogram pesakit ke dalam perisian ABP. iv. Pilih target rule yang bersesuaian sama ada NAL atau DSL dalam perisian ABP dan RECD. Pilih ccoupling type dan coupler type yang betul dalam software RECD. Sila rujuk Jadual 21 untuk memastikan jenis coupling dan coupler yang betul. v. Jalankan kalibrasi probe tiub untuk memastikan tube yang digunakan tidak rosak atau perbezaan antara resonance dan variasi pada setiap probe tube. vi. Ukur Sound Pressure output di dalam coupler. Sambungkan Insert earphone tube daripada probe kepada 2-cc coupler melalui HA-2 (bagi ABP BTE) atau HA-1 (bagi ABP custom-made/RIC). Sebahagian coupler dikhaskan untuk ABP untuk mengukur wide-band RECD (WRECDs). vii. Lakukan ujian otoskopi (Rujuk A.K 5.1) dan pastikan salur telinga dan telinga tengah pesakit tidak mempunyai sebarang halangan kepada ujian. viii. Ukur probe tube sehingga 15 – 25 mm atau 5-6 mm jarak dari gegendang telinga (rujuk Jadual 20) untuk panduan umum kedalaman salur telinga pesakit. Masukkan tiub tersebut ke dalam salur telinga. ix. Lakukan pemeriksaan otoskopi semula untuk memastikan probe tube berada di dalam keadaan yang betul di dalam salur telinga. x. Masukkan acuan telinga ke dalam salur telinga tanpa mengubah kedudukan probe tube, Pastikan vent di acuan telinga ditutup sebelum pengukuran dijalankan. Gunakan foam tip jika pesakit tidak menggunakan acuan telinga. Pastikan foam tip mengembang dengan baik untuk memenuhi permukaan salur telinga. Sambungkan Insert earphone tube daripada probe dengan acuan melalui adaptor. Ukurkan sound pressure output di dalam telinga. xi. Perisian RECD akan mempamerkan RECD tracing daripada perbezaan sound pressure output antara coupler dan telinga. xii. Pastikan nilai RECD yang diperolehi adalah baik. Lakukan RECD troubleshooting (Rujuk Jadual 22) jika perlu.
68 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK Gambar rajah R: Cara pengukuran RECD Jadual 21: RECD Matching dan Mismatch Protokol
69 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK Jadual 22: RECD troubleshooting Nilai RECD yang diperolehi Langkah yang perlu dilakukan Nilai RECD yang kecil pada frekuensi rendah a) Pastikan acuan telinga atau foam tip dimasukkan dengan betul. b) Sapukan Vaseline pada acuan telinga Nilai RECD kecil pada frekuensi tinggi Probe tube perlu dimasukkan dengan lebih dalam di salur telinga Nilai RECD adalah negatif (large negative value) merentasi semua frekuensi Periksa probe tube untuk memastikan ia tidak tersumbat atau terkeluar
70 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK 5.16 Arahan Kerja Pengukuran Respon Berbantu Di Dalam 2cc Coupler dengan menggunakan RECD (Aided Measurement In 2-cc Coupler with RECD) i. Pastikan ABP diletakkan dalam chamber HATB pada kedudukan 0˚ dari mikrofon. Sambungkan ABP kepada 2-cc coupler dengan HA-2 (bagi ABP BTE) atau HA-1 (bagi ABP custom-made). ii. Buka perisian tetapan ABP yang berkaitan dan programkan ABP mengikut formula yang dipilih (NAL atau DSL) dengan memasukkan nilai RECD yang diukur, atau nilai RECD purata sekiranya RECD tidak dapat diukur secara individu. iii. Pastikan juga nilai ambang pendengaran ditukar kepada dBeHL sekiranya ambang pendengaran diperolehi melalui ujian ABR. Sekiranya nilai dBeHL dimasukkan, opsyen ujian pendengaran ‘ABR’ tidak lagi perlu dipilih pada perisian kerana ianya akan menambah nilai ‘correction factor’. Rujuk Jadual 17 untuk Nilai Gabungan dBnHL kepada dBeHL (Combined dBnHL to dBeHL Correction Values For ABR – By Transducer) iv. Pastikan tetapan pada ABP seperti berikut: a. Switched on atau unmute b. Aktifkan ciri lain kecuali frequency lowering. c. Pilih program utama. d. Pilih opsyen REAR (coupler mode) v. Ukur keupayaan ABP mengikut sasaran target rule (NAL 2/DSL) pada 65 dBSPL, 50-55 dBSPL, dan 80 dBSPL dengan stimulus International Speech Test Signal (ISTS). Untuk peralatan yang tidak mempunyai stimulus ISTS, mikrofon pada ABP perlu ditetapkan pada omnidirectional, noise management dan feedback management perlu dinyahaktif. Ubah tetapan ABP untuk memastikan keupayaan ABP mencapai sasaran target rule. vi. Ukur MPO dengan warble tone pada 90 dBSPL, dan ubah tetapan MPO sekiranya perlu.
71 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK 5.17 Arahan Kerja Aplikasi Kaedah ‘Frequency Lowering’ (FL) Pada Tetapan Alat Bantu Pendengaran i. Tentukan sama ada pesakit memerlukan FL atau tidak. Rujuk panduan seperti berikut: Gambar rajah S: Kriteria penentuan tetapan frequency lowering pada ABP ii. Ukur lengkung dan gain tanpa mengaktifkan ciri frequency lowering, untuk melihat sama ada julat pertuturan dapat didengar dengan hanya menggunakan gain dan WDRC. iii. Ukur MPO mengikut had tetapan ABP. Bagi sesetengah ABP dan HA analyzer, MPO perlu diukur tanpa mengaktifkan ciri frequency lowering. iv. Aktifkan frequency lowering mengikut cadangan perisian (default setting). Tentukan keperluan frequency lowering dengan mencuba bunyi pertuturan /s/ dan /sh/. Bunyi perlu melebihi 65 dBHL untuk mengaktifkan compression. v. Uji bunyi pertuturan atau fonem berbeza untuk menentukan jumlah penurunan yang diperlukan dan tahap dBSL oleh bunyi yang berbeza. vi. Lakukan listening check menggunakan stetoklip. vii. Dapatkan maklum balas daripada ibu bapa/penjaga pesakit dan terapis pertuturan berkenaan perubahan atau pencapaian selepas frequency lowering diaplikasikan. viii. Ulang Langkah i – vi mengikut keperluan.
72 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK 5.18 Arahan Kerja Ujian Audiometri Berbantu – (Pediatrik) i. Maklumkan kepada ibu bapa/penjaga pesakit mengenai prosedur yang akan dijalankan. Stimulus bunyi dari pelbagai frekuensi serta intensiti akan diberikan kepada pesakit. Ibu bapa/penjaga pesakit diminta untuk tidak memberi kiu kepada pesakit. ii. Pakaikan pesakit dengan ABP. Bagi pesakit yang memakai ABP pada keduadua telinga, lakukan ujian audiometri berbantu secara berasingan untuk setiap telinga/alat. iii. Pilih ujian yang sesuai mengikut umur, keupayaan fizikal dan kognitif pesakit, sama ada VRA, CPA atau PTA. iv. Terangkan kepada penjaga atau pesakit prosedur yang akan dijalankan. v. Gunakan transduser pembesar suara sebagai sumber bunyi untuk ujian. vi. Rujuk Langkah v hingga xi bagi prosedur VRA (A.K 5.6), Langkah iv hingga viii bagi CPA (A.K 5.7) dan langkah v hingga viii bagi prosedur PTA (A.K 5.8). vii. Rekodkan keputusan ujian ke dalam rekod pesakit dengan betul dan tepat pada borang audiogram berbantu seperti di Lampiran 7 (iii).
73 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK 5.19 Arahan Kerja Ujian 6 Ling’s Sound – (Pediatrik) i. Maklumkan kepada ibu bapa/penjaga pesakit mengenai prosedur yang akan dijalankan. Beberapa bunyi akan diberikan kepada pesakit. Ibu bapa/penjaga pesakit diminta untuk tidak memberi kiu kepada pesakit. ii. Pastikan ABP berfungsi dengan baik. iii. Pakaikan pesakit dengan ABP. Bagi pesakit yang memakai ABP pada keduadua telinga, lakukan ujian 6 Ling’s Sound secara berasingan untuk setiap telinga/alat. iv. Pastikan keputusan ujian audiometri berbantu adalah berada dalam spektrum pertuturan iaitu tidak melebihi 50dBHL atau tetapan ABP mencapai sasaran REM. v. Sediakan material (kad imbasan) untuk Ujian 6 Ling’s Sound sekiranya pesakit dapat mengenalpasti bunyi yang diberikan. vi. Kenalkan setiap bunyi 6 Ling’s beserta lip cues. (conditioning) vii. Ujian dimulakan selepas fasa conditioning selesai. viii. Lakukan dalam keadaan berikut: a. paras mikrofon ABP (jarak 20 – 30 cm dari telinga pesakit) b. 90cm /3 kaki dari pesakit c. 180cm /6 kaki dari pesakit d. 360cm/12 kaki dari pesakit ix. Pastikan kedudukan Audiologis di belakang atau tidak dapat dilihat oleh pesakit. x. Jalankan dalam kondisi senyap. xi. Gunakan kekuatan suara perbualan yang normal xii. Rekodkan respon pesakit dengan betul dan tepat pada Borang 6 Ling’s Sound seperti di Lampiran 8(i) xiii. Semak semula tetapan ABP jika perlu. xiv. Lakukan Ujian 6 Ling’s Sound pada setiap temujanji susulan bagi mengesan keberkesanan ABP tersebut.
74 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK 6. PROSEDUR ALTERNATIF, VARIASI DAN KONTIGENSI 6.1.Fasiliti kesihatan yang tidak mempunyai Pakar/Pegawai Perubatan Otorinolaringologi (ORL) untuk kes-kes yang memerlukan pengurusan otologikal, Paramedik yang terlatih dalam pos-basik ORL boleh menjalankan prosedur berkaitan sebelum ujian pendengaran diteruskan. 6.2.Ujian tingkah laku seperti Visual Reinforcement Audiometry (VRA), Play Audiometry dan Audiometri Nada Tulen boleh dijalankan tanpa mengikut umur kronologi pesakit seperti di dalam kes-kes kelainan upaya dan perkembangan mental (Rujuk Arahan Kerja 5.6, 5.7, 5.8). Ia boleh dilakukan berdasarkan kepada kemampuan kognitif pesakit untuk memahami prosedur tersebut. 6.3.Bagi menilai peningkatan kualiti penggunaan ABP, gunakan soal-selidik Pengukuran Keberhasilan (rujuk Lampiran 8). Ujian-ujian lain seperti ujian pertuturan, ujian audiometri berbantu dan ujian 6-Ling boleh dilaksanakan (Rujuk Arahan Kerja 5.18 dan 5.19) 6.4.Semasa rawatan, bagi pesakit yang tidak mendapat manfaat sepenuhnya dengan ABP, penggunaan Assistive Listening Devices (ALD) yang bersesuaian boleh dicadangkan.
75 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK 7. PANDUAN DOKUMENTASI Semua janji temu untuk prosedur ini perlu dimasukkan ke dalam sistem janji temu. 7.1 Hasil penilaian dan kemajuan pesakit dicatat dalam rekod perubatan pesakit. 7.2 Data pesakit perlu dimasukkan ke dalam Census Standard Perkhidmatan Audiologi, KKM dan Sistem Maklumat Rawatan Pelanggan (SMRP). 7.3 Semua dokumen dan rekod berkaitan mesti ditandatangani dan disertakan dengan cop rasmi oleh Audiologis yang menjalankan prosedur tersebut.
76 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK 8. ARAHAN KERJA DAN DOKUMEN LAIN 8.1 Senarai arahan kerja: Arahan Kerja 5.1: Pemeriksaan Otoskopi Arahan Kerja 5.2: Ujian Timpanometri Arahan Kerja 5.3: Ujian Refleks Akustik Arahan Kerja 5.4: Ujian Refleks Auro- Palberal Reflex (APR) Arahan Kerja 5.5: Ujian Distraksi Arahan Kerja 5.6: Ujian Visual Reinforcement Audiometry (VRA) Arahan Kerja 5.7: Ujian Conditioned Play Audiometry (CPA) Arahan Kerja 5.8: Ujian Audiometri Nada Tulen (Pure Tone Audiometry) Arahan Kerja 5.9: Ujian Otoacoustic Emission (OAE) Diagnostik Arahan Kerja 5.10: Ujian Auditory Brainstem Respone (ABR) Diagnostik Arahan Kerja 5.11: Ujian Auditory Steady State Respones (ASSR) Arahan Kerja 5.12: Pengukuran Acuan Telinga Pediatrik Arahan Kerja 5.13: Hearing Aid Test Box (HATB) Arahan Kerja 5.14: Prosedur Verifikasi ABP Di Dalam Telinga (Real-Ear) Arahan Kerja 5.15: Pengukuran Real Ear to Coupler Difference (RECD) Arahan Kerja 5.16: Pengukuran Respon Berbantu di Dalam 2cc Coupler (Aided Measurement in 2cc Coupler) Arahan Kerja 5.17: Aplikasi Kaedah ‘Frequency Lowering’ (FL) Pada Tetapan Alat Bantu Pendengaran Arahan Kerja 5.18: Ujian Audiometri Berbantu – (Pediatrik) Arahan Kerja 5.19: Ujian 6 Ling’s Sound – (Pediatrik) 8.2 Dokumen Rujukan lain: Guidelines for Hearing Aid Prescription and Fitting KKM, 2012 Polisi Pemerolehan Alat Bantu Pendengaran KKM, 2016 Polisi Operasi Perkhidmatan Koklea Implan Kebangsaan, 2017
77 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK 9. KAWALAN DAN PENAMBAHBAIKAN KUALITI 9.1 Kaedah Umum Kawalan Kualiti. Untuk mencapai standard kualiti, langkah-langkah berikut perlu dilakukan: i. Penyeliaan dan pemantauan berterusan oleh Audiologis yang menyelia. ii. Pembelajaran berterusan bagi meningkatkan kemahiran dan mutu perkhidmatan. iii. Semakan kepada kepatuhan POS dan kesempurnaan dokumentasi berdasarkan senarai semak. iv. Pengukuran pencapaian ciri-ciri kualiti perkhidmatan secara berkala. 9.2 Pengukuran Pencapaian Kualiti Perkhidmatan Secara Berkala. Satu (1) ciri telah dipilih untuk sebagai petunjuk kepada kualiti prosedur perkhidmatan audiologi pediatrik yang boleh diukur iaitu: i. Pematuhan kepada Prosedur Operasi Standard a. Definisi Pematuhan • Bermaksud semua Audiologis melaksanakan penilaian dan pengurusan masalah pendengaran pesakit pediatrik seperti yang ditetapkan dalam Prosedur Operasi Standard (POS) Perkhidmatan Audiologi Pediatrik. b. Standard Pematuhan Kualiti • 100% prosedur penilaian dan pengurusan masalah pendengaran pesakit pediatrik dijalankan seperti yang ditetapkan. c. Mekanisme Kawalan • Pelaksanaan prosedur yang direkodkan di dalam rekod pesakit disemak berdasarkan senarai semak perkhidmatan audiologi pediatrik yang telah ditetapkan (Rujuk lampiran 11). d. Kaedah Pengukuran Kualiti • Pencapaian dikira mengikut formula: Bilangan rekod pesakit pediatrik yang dinilai 100% mematuhi prosedur yang ditetapkan di dalam POS ----------------------------------------------- Bilangan rekod pesakit pediatrik yang dinilai X 100
78 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK e. Kaedah Pengumpulan Data • Kekerapan pengumpulan data adalah sekali setahun. • Kenal pasti sampel rekod pesakit pediatrik yang telah menjalani penilaian dan pengurusan audiologi dalam Census Standard Perkhidmatan Audiologi (Denominator). • Semak proses penilaian dan pengurusan pesakit pediatrik berdasarkan senarai semak perkhidmatan audiologi pediatrik (Rujuk lampiran 11). • Kenal pasti bilangan rekod pesakit yang mematuhi senarai semak yang telah tetapkan dalam POS (Numerator). • Ukur pencapaian pematuhan POS mengikut formula yang ditetapkan. • Sediakan laporan menggunakan borang pengumpulan data kualiti POS Perkhidmatan Audiologi Pediatrik (Rujuk Lampiran 12) 9.3 Ringkasan Standard Kawalan Kualiti Bil Ciri- ciri Kualiti Mekanisma Kawalan Standard 1 Semua pesakit pediatrik menerima penilaian dan pengurusan seperti yang ditetapkan dalam POS Pelaksanaan prosedur yang direkodkan di dalam rekod pesakit disemak berdasarkan senarai semak perkhidmatan audiologi pediatrik (Rujuk lampiran 11) yang telah ditetapkan. 100% pesakit pediatrik menerima penilaian dan pengurusan mengikut POS yang ditetapkan 9.4 Penambahbaikan Kualiti i. Bagi meningkatkan kualiti pematuhan POS, langkah-langkah untuk meningkatkan kesedaran dan kemahiran pegawai boleh dilakukan melalui: a. Latihan dalam perkhidmatan seperti sangkutan/kursus lanjutan. b. Pembelajaran kendiri. c. Audit dalaman secara berkala termasuk peer review practice oleh Audiologis Senior/Penyelia/Ketua Unit/Ketua Bidang. d. Taklimat atau seminar berkaitan pematuhan POS.
79 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK 10. SENARAI LAMPIRAN Lampiran 1 : Fasiliti Standard Dan Alternatif Klinik Audiologi Pediatrik Lampiran 2 : Borang Persetujuan Menjalani Prosedur Audiologi Lampiran 3 : Maklumat Tambahan ABR Lampiran 4 : Keperluan Tambahan Bagi Kes-Kes Khas Lampiran 5 : Dokumen tambahan pengurusan bunyi bising (Noise Management) dalam pemasangan Alat Bantu Pendengaran Lampiran 6 : Borang Sejarah Pesakit Pediatrik Lampiran 7(i) : Borang Penilaian VRA & Ujian Distraksi Lampiran 7(ii) : Borang Audiogram Lampiran 7(iii) : Borang Audiogram Berbantu Lampiran 8(i) : 6-Ling Sounds Lampiran 8(ii) : Borang MAIS Lampiran 8(iii) : Borang MUSS Lampiran 8(iv) : PEACH Lampiran 8(v) : TEACH Lampiran 8(vi) : SIFTER Lampiran 8 (vii) : LittlEARS Lampiran 9 : Borang Pengesahan Percubaan & Preskripsi Alat bantu pendengaran Lampiran 10 : Orientasi Alat Bantu Pendengaran (ABP) Lampiran 11 : Senarai Semak Perkhidmatan Audiologi Pediatrik Lampiran 12 : Borang Pengumpulan Data Kualiti POS Perkhidmatan Audiologi Pediatrik.
80 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK Lampiran 1 : Fasiliti Standard dan Alternatif Klinik Audiologi FASILITI BILIK KEDAP BUNYI KEGUNAAN PENILAIAN PENDENGARAN DEWASA BILIK & PERALATAN FASILITI STANDARD FASILITI ALTERNATIF KAEDAH SEMAKAN RUJUKAN/ KALIBRASI 1.Audiometric test room (sound proof room) custom size Types: Perforated metal or fabric. Adequate size: minimum internal space of 8m² for clinical testing and assessment (3.2m x 2.5m) -acoustic infill wall & ceiling. -double wall door using cam lock -acoustic floating floor with carpet -acoustic observation window -acoustic silencer/ sound attenuator -power supply & lighting system Adequate size: minimum internal space of 6m² for clinical testing and assessment (3m x 2m) -standard single wall using cam lock -acoustic double glazed vision panel/observation window -jack panels -ventilation system -acoustic infill (floor, wall, door and roof panel) -power socket or Audiometric booth (structurally isolated inner room): minimum 1.8m x 1.8m Annual calibration certificate Sound level meter (SLM) Measurement tape PeraturanPeraturan Kilang Dan Jentera (Pendedahan Bising) (Pembatalan) 2019 Occupational Safety and Health (Noise Exposure) Regulations 2019
81 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK 2.Equipments Otoscope & speculum Middle ear analyzer & probe tip (diagnostic) Audiometer and transducer (head phone, insert phone, bone vibrator) and loud speaker. Circumaural head phone for extended high frequency audiometry Sound level meter (SLM) Otoacoustic Emissions Analyzer (Diagnostic) Otoscope & speculum Middle ear analyzer & probe tip (screening) Audiometer and transducer (head phone, insert phone, bone vibrator) Sound level meter (SLM) Otoacoustic Emissions Analyzer (Screening) PPM Record (Planned Preventive Measures)/ Yearly calibration record Daily/ Biological calibration record Common types of calibration standards: 1.American National Standards Institute [ANSI] ANSI 2.Acoustical Society of America (ASA) 3.BS (British standard) 4.International Electrotechnic al Commission (IEC) 5. International Organization for Standardizatio n (ISO)
82 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK FASILITI BILIK KEDAP BUNYI KEGUNAAN PENILAIAN PENDENGARAN PEDIATRIK BILIK & PERALATAN FASILITI STANDARD FASILITI ALTERNATIF KAEDAH SEMAKAN RUJUKAN/ KALIBRASI 1.Audiometric test room (sound proof room) custom size Types: Perforated metal or fabric. 2.Equipments Adequate size: minimum internal space of 24m² for pediatric assessment and free field (6m x 4m) -acoustic infill wall, ceiling. -double wall door using cam lock -acoustic floating floor with carpet -acoustic observation window -acoustic silencer/ sound attenuator -power supply & lighting system *The larger the room, the smaller the impact of furniture, equipment and people will have on the free-field environment Otoscope & speculum Middle ear analyzer with high frequency tymp & probe tip (diagnostic) Audiometer and transducer (head phone, insert phone, bone vibrator) and loud speaker Sound level meter (SLM) Chime bar High frequency rattle VRA Toys Pediatric Audiometer/ noise stick Adequate size: minimum internal space of 8m² for pediatric assessment and free field (3.2m x 2.5m) -standard single wall using cam lock -acoustic double glazed vision panel/observation window -jack panels -ventilation system -acoustic infill (floor, wall, door and roof panel) -power socket Otoscope & speculum Middle ear analyzer & probe tip (screening) Audiometer and transducer (head phone, insert phone, bone vibrator) and loud speaker Sound level meter (SLM) VRA Toys Pediatric Audiometer/ noise stick Annual calibration certificate SLM Measurement tape PPM Record (Planned Preventive Measures)/ Yearly calibration record Daily/ Biological calibration record PeraturanPeraturan Kilang Dan Jentera (Pendedahan Bising) (Pembatalan) 2019 Common types of calibration standards: 1.American National Standards Institute [ANSI] 2.Acoustical Society of America (ASA) 3.BS (British standard) 4.International Electrotechnic al Commission (IEC) 5. International Organization for Standardizatio n (ISO)
83 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK FASILITI BILIK TERAWAT BUNYI KEGUNAAN PENILAIAN PENDENGARAN ELEKTROFISIOLOGI BILIK & PERALATAN FASILITI STANDARD FASILITI ALTERNATIF KAEDAH SEMAKAN KALIBRASI 1.Audiometric test room (sound treated room) custom size Types: Perforated metal or fabric. 2.Equipments Adequate size: minimum internal space of 6m² for clinical testing and assessment (3m x 2m) -acoustic wall panel -acoustic single leaf door with cam lock -floor finish (carpet) -acoustic silencer/ sound attenuator -power supply -lighting system (dimmable & fluorescent) -ventilation system Otoscope & speculum Auditory evoked potential machine: assess specific areas of the brainstem, midbrain, and auditory cortex -AABR -ABR -ASSR -AMLR - LLR - Ecoch G Otoacoustic Emissions Analyzer (Screening and Diagnostic) Adequate size: minimum internal space of 6m² for clinical testing and assessment (3m x 2m) -acoustic single leaf door with cam lock -acoustic ceiling and wall -floor finish (carpet) -ventilation system -lighting system (dimmable & general fluorescent) -power socket Otoscope & speculum Auditory evoked potential machine: assess specific areas of the brainstem -AABR -ABR -ASSR Otoacoustic Emissions Analyzer (Screening) Annual calibration cert SLM Measurement tape PPM Record (Planned Preventive Measures)/ Yearly calibration record Daily/ Biological calibration record PeraturanPeraturan Kilang Dan Jentera (Pendedahan Bising) (Pembatalan) 2019 [P.U.(A)59] Common types of calibration standards: 1.American National Standards Institute [ANSI] ANSI 2.Acoustical Society of America (ASA) 3.BS (British standard) 4.International Electrotechnic al Commission (IEC) 5. International Organization for Standardizatio n (ISO)
84 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK FASILITI BILIK TERAWAT BUNYI KEGUNAAN BILIK PROSEDUR AMPLIFIKASI BILIK & PERALATAN FASILITI STANDARD FASILITI ALTERNATIF KAEDAH SEMAKAN RUJUKAN/ KALIBRASI 1.Audiometric test room (sound treated room) custom size Types: Perforated metal or fabric. 2.Equipments Adequate size: minimum internal space of 12m² for clinical testing and assessment (3m x 4m) -acoustic wall panel -single wall door using cam lock -floor finish (carpet) -acoustic silencer/ sound attenuator -power socket & lighting system -ventilation system Otoscope & speculum Hearing Aid Fitting device: REM, HATB, and speech mapping PC & HA software HINT & speaker Ear impression tools & materials Adequate size: minimum internal space of 6m² for clinical testing and assessment (3m x 2m) -acoustic single leaf door using cam lock -acoustic ceiling and wall -floor finish (carpet) -ventilation system -lighting: general fluorescent -power socket Otoscope & speculum Hearing Aid Fitting device: REM or HATB PC & HA software Ear impression tools & materials Annual calibration certificate SLM Measurement tape PPM Record (Planned Preventive Measures)/ Yearly calibration record Daily/ Biological calibration record PeraturanPeraturan Kilang Dan Jentera (Pendedahan Bising) (Pembatalan) 2019 [P.U.(A)59] Common types of calibration standards: 1.American National Standards Institute [ANSI] ANSI 2.Acoustical Society of America (ASA) 3.BS (British standard) 4.International Electrotechnic al Commission (IEC) 5. International Organization for Standardizatio n (ISO)
85 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK Lampiran 2 : Borang Persetujuan Menjalani Prosedur Audiologi
86 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK Lampiran 3 : Maklumat Tambahan ABR Lakukan kaedah berikut untuk mendapatkan respons/wave V yang tepat dan dipercayai (reliable): a. Pastikan nilai impedans sentiasa <5kΩ dan nisbah SNR 3:1 bagi menghasilkan keputusan yang berkualiti. b. Cari dan singkirkan punca ‘interference’ dan pastikan impedans elektrod adalah <5kΩ dan seimbang sekiranya majoriti stimulus ditolak (sweeps are rejected). Sekiranya ia adalah electrical interference dan tidak dapat dielakkan: a. naikkan ‘cut-off frequency of the high-pass filter’ daripada 30 Hz kepada 50 Hz, tetapi tidak melebihi 50 Hz kerana dikhuatiri mesin juga akan menyingkirkan respon. b. Naikkan nilai ‘artifact rejection’ (AR) dan tambah nilai ‘sweeps’ bagi mendapatkan keputusan yang berkualiti. Patuhi garis panduan penentuan ambang ABR (ABR Threshold) yang telah ditetapkan pada setiap telinga yang diuji iaitu: i. Penentuan respon yang jelas (Rujuk Gambar rajah T: Penentuan respon ABR, Gambar rajah U: Contoh respon ABR yang baik dengan control bagi menentukan ambang pendengaran ABR , dan Gambar rajah V: Contoh waveform ABR bagi penentuan respon ABR). a. Respon yang jelas (clear respone – CR) pada intensiti tahap ambang ABR. b. Respon yang jelas (CR) pada 5dB atau 10dB lebih kuat daripada intensiti ambang ABR. c. Tiada respon (No respone – NR) pada 5dB atau 10dB kurang daripada intensiti ambang ABR. ii. Pastikan respon yang diperolehi adalah mengikut panduan objective algorithm (mengikut mesin masing-masing) iii. Lakukan control trial bagi keputusan Inconclusive (Inc) untuk memastikan kesahihan ambang pendengaran ABR dengan memberi stimulus 10dB lebih rendah daripada respon terakhir yang diperolehi.
87 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK Catatkan laporan ABR mengikut garis panduan seperti berikut setelah keputusan diperolehi: i. Ringkasan sejarah perubatan berkaitan punca masalah pendengaran. ii. Rumusan keputusan elektrofisiologi termasuk sekiranya ada isu-isu seperti ambang ABR tidak dapat dipastikan, intensiti tidak dapat dinaikkan atas sebab limitasi mesin, atau ‘poor recording’. Penggunaan symbol ≤, = & > secara konsisten dalam ayat seperti ‘response seen down to…’ amat tidak digalakkan. Gunakan terma Clear Response (CR), Response Absent (RA) atau Inconclusive (Inc). iii. Deskripsi keadaan ujian seperti ujian dilakukan di bawah ubat penenang ‘sedation’ atau bius ‘anaesthesia’, dan persekitaran ujian seperti faktor yang mungkin mempengaruhi interpretasi ujian perlu dilaporkan. iv. Rekodkan sebarang pengubahsuaian parameter yang dilakukan secara terperinci bagi mempertimbangkan kesannya kepada interpretasi keputusan. v. Rekodkan juga faktor-faktor lain yang boleh mempengaruhi anggaran tahap pendengaran ABR seperti kemungkinan AN, atau bukti laporan neurologi contohnya kerosakan/kecederaan pada otak dan juga komen keputusan ujianujian lain yang dilakukan pada sesi tersebut. Gambar rajah T: Penentuan respon ABR – Clear response (CR), Response Absent (RA) dan Inconclusive (Inc)
88 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK Gambar rajah U: Contoh respon ABR yang baik dengan control bagi menentukan ambang pendengaran ABR – bagi keputusan Inconclusive Gambar rajah V: Contoh waveform ABR bagi penentuan respon ABR CLEAR RESPONE (CR) Ciri-ciri respon ABR yang jelas (CR), memenuhi kriteria 3:1 signal-to-noise ratio (signal 3 kali ganda lebih dari kebisingan), amplitud yang jelas, morfologi yang baik dan latensi waveform yang memenuhi kriteria normal. INCONCLUSIVE (INC) Ciri-ciri waveform ABR yang tidak jelas dan tidak boleh dikira sebagai respon ABR untuk penentuan ambang pendengaran, waveform yang didapati tidak dapat diulangi (no repeatable wave). RESPONSE ABSENT (RA) Ciri-ciri waveform ABR yang tidak jelas dan tidak boleh dikira sebagai respon ABR untuk penentuan ambang pendengaran. Waveform adalah rata, purata kebisingan < 25nV.
89 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK Lampiran 4 : Keperluan Tambahan Bagi Kes-Kes Khas i. Calon Implan Koklea a. NICE (2019) menyatakan keputusan spesifik bagi frekuensi yang diuji diperlukan untuk calon implan koklea dengan minimum dua frekuensi daripada senarai frekuensi berikut 500 Hz, 1, 2, 3 and 4 kHz. Pada masa yang sama, keputusan ujian lain seperti otoacoustic emissions (OAEs), timpanometri and ujian pendengaran tingkah laku ‘behavioural hearing test’ juga perlu disertakan. b. Bagi pesakit yang tiada respon ABR atau didapati morfologi waveform tidak normal ‘abnormal waveform morphology’, Audiologis perlu mempertimbangkan kebarangkalian pesakit mempunyai Auditory Neuropathy Spectrum Disorder (ANSD), oleh itu siasatan lanjutan perlu dilakukan. c. Memandangkan terdapat sesetengah kes yang dilaporkan bayi menunjukkan nilai ambang ABR dan tahap pendengaran ujian tingkah laku semakin baik apabila bayi semakin besar, maka ujian ulangan ABR pada usia 12-18 bulan perlu dilakukan. ii. Penentuan Pemakaian Abp Pesakit Pediatrik Bermasalah Pendengaran Ringan/Sedikit Di Kedua-Dua Belah Telinga a. Tentukan sama ada pesakit memenuhi kriteria seperti berikut: • Masalah pendengaran ringan yang kekal pada kedua-dua belah telinga, iaitu: 20 hingga 40 dBHL pada purata nada tulen (500, 1000 dan 2000Hz). • Masalah pendengaran kekal pada nada tinggi: > 25 dB HL pada sekurang-kurangnya dua frekuensi, pada 2000Hz dan ke atas. b. Tentukan acuan telinga yang sesuai dengan mengambilkira perkaraperkara berikut: • Mengulang RECD setiap kali acuan telinga baru dibuat. • Membentuk venting pada acuan telinga, terutamanya bagi kanakkanak bermasalah pendengaran pada nada tinggi untuk mengelakkan upward spread of masking. • Menentukan tahap gain, output dan kebisingan dalaman alat bantu pendengaran yang sesuai, dan selesa pada input yang kuat. c. Uji kebisingan dalaman (internal noise) pada alat bantu pendengaran dengan Hearing Instrument Test/Hearing Aid Test Box. Nilai internal noise yang lebih tinggi dari gain alat bantu pendengaran menyebabkan pesakit tidak mendapat manfaat daripada alat bantu pendengaran.
90 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK d. Gunakan ujian aided SII untuk membandingkan kebaikan penggunaan alat bantu pendengaran. e. Pertimbangkan pemakaian sistem FM untuk pesakit dengan mengambilkira faktor-faktor seperti berikut: • Keaktifan pesakit (adakah pesakit aktif bermain/berlari?; atau adakah pesakit tidak aktif bergerak?) • Persekitaran mendengar pesakit (adakah kediaman pesakit sentiasa bising?) f. Nilai hasil pemakaian alat bantu pendengaran menggunakan pengukuran subjektif seperti LittlEARS, PEACH, Early Listening Function dan pengukuran lain yang berkaitan. iii. Penentuan Amplifikasi Bagi Pesakit Pediatrik Bermasalah Pendengaran Unilateral (Unilateral Hearing Loss) a. Tentukan sama ada pesakit memerlukan amplifikasi melalui penilaian berikut: • Tahap pendengaran di telinga yang bermasalah (rujuk Gambar rajah W Panduan Memilih Amplifikasi yang Sesuai) • Ujian diskriminasi pertuturan (sekiranya ada) • Pengimejan radiografik (CT/MRI) bahagian tulang temporal dan internal auditory meatus. • Tahap motivasi ibu bapa/penjaga pesakit. • Keupayaan fizikal pesakit dan fungsi pendengaran tanpa alat bantu pendengaran b. Penentuan jenis amplifikasi yang sesuai berdasarkan Panduan Memilih Amplifikasi yang sesuai. di Gambar rajah W. c. Terangkan dan bincang dengan ibu bapa/penjaga pesakit berkenaan perancangan dan tujuan pemakaian alat bantu pendengaran, kelebihan dan limitasi amplifikasi yang dicadangkan, kesediaan ibu bapa/penjaga pesakit dan keluarga untuk amplifikasi, dan kebarangkalian penggunaan amplifikasi yang berbeza pada masa akan datang. d. Jalankan prosedur percubaan amplifikasi (sekiranya perlu). e. Nilai hasil pemakaian alat bantu pendengaran menggunakan pengukuran subjektif yang berkaitan.
91 PROSEDUR OPERASI STANDARD : PERKHIDMATAN AUDIOLOGI PEDIATRIK Gambar rajah W: Panduan Memilih Amplifikasi yang Sesuai Bagi Pesakit Pediatrik Bermasalah Pendengaran Unilateral (Unilateral Hearing Loss) Jadual 23: Teknologi pendengaran untuk pesakit kanak-kanak bermasalah pendengaran unilateral