ต้นฉบับแบบฟอร์มเลือกตั้ง

ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๑

ประกาศผู้อำนวยการการเลือกตั้งประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนท้องถ่นิ และชื่อ)

อำเภอ/เขต จังหวัด

เรื่อง ให้มีการเลอื กต้ัง (สมาชกิ สภา/ผูบ้ รหิ ารทอ้ งถน่ิ )

ด้วย (ระบุเหตุท่ีจะตอ้ งจัดใหม้ ีการเลือกต้ัง)

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๑๒ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถ่ินหรือ

ผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ และข้อ ๗ ของระเบียบคณะกรรมการการเลือกตั้งว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิก

สภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ โดยความเห็นชอบของผู้อำนวยการการเลือกตั้งประจำจังหวัด

จงึ ประกาศให้มีการเลือกต้ัง (สมาชกิ สภา/ผู้บรหิ ารท้องถิ่น) ดังต่อไปนี้

๑. วันเลอื กตง้ั วันที่ เดอื น พ.ศ.

๒. ระยะเวลาสมัครรับเลอื กตัง้ ตั้งแต่วนั ท่ี เดอื น พ.ศ.

ถงึ วนั ที่ เดอื น พ.ศ. เวลา ๐๘.๓๐ น. ถึงเวลา ๑๖.๓๐ น.

๓. สถานที่รบั สมัคร

๔. จำนวน (สมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิ่น) ท่จี ะมกี ารเลือกต้งั ทง้ั สิ้น คน

๕. การเลือกตง้ั ใหถ้ อื เขตของ (สมาชิกสภา/ผูบ้ ริหารท้องถน่ิ ) เปน็ เขตเลือกตงั้

๖. เขตเลอื กตงั้ มีจำนวน เขตเลือกต้ัง ดังน้ี

๖.๑ เขตเลือกตั้งที่ ๑ จำนวนสมาชิกสภา (ประเภทองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและชื่อ)

ทจี่ ะมกี ารเลือกตัง้ คน พื้นที่ที่อยู่ในเขตเลือกตั้ง ได้แก่ (ให้ระบุพื้นที่ตามประเภทองค์กรปกครอง

สว่ นท้องถิน่ แล้วแตก่ รณี

(๑) องค์การบริหารส่วนจงั หวดั ให้ใส่ชอ่ื หม่บู ้าน ตำบล อำเภอ

(๒) กรุงเทพมหานคร ให้ใสช่ ือ่ แขวงและเขต

(๓) เทศบาล ให้ใสช่ ื่อชมุ ชน ตำบล อำเภอ

(๔) องคก์ ารบรหิ ารสว่ นตำบล ใหใ้ ส่ชอ่ื หมบู่ า้ น ตำบล อำเภอ

(๕) เมอื งพัทยา ใหใ้ สช่ ื่อชมุ ชน ตำบล อำเภอ)

๖.๒ เขตเลือกตั้งที่ ๒ จำนวนสมาชิกสภา (ประเภทองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและชื่อ)

ทจ่ี ะมกี ารเลือกต้ัง คน พนื้ ท่ีท่ีอยใู่ นเขตเลอื กต้ัง ได้แก่

ฯลฯ

๗. หลักฐานการสมคั รรบั เลือกตั้ง ประกอบด้วย

๗.๑ บัตรประจำตัวประชาชน แต่ถ้าผู้สมัครรับเลือกตั้งเปน็ บุคคลซึง่ ไม่ต้องมีบัตรประจำตวั

ประชาชนตามกฎหมาย ให้ใช้บัตรประจำตัวหรือหลักฐานอื่นใดของทางราชการที่มีรูปถ่าย และมีหมายเลข

ประจำตวั ประชาชนสามารถแสดงตนไดพ้ ร้อมสำเนา จำนวน ๑ ฉบบั

๗.๒ สำเนาทะเบียนบา้ นฉบบั เจา้ บ้าน พรอ้ มสำเนา จำนวน ๑ ฉบบั

๗.๓ ใบรบั รองแพทย์

๗.๔ คา่ ธรรมเนยี มการสมคั ร

๗.๔.๑ สมาชกิ สภาท้องถ่ิน จำนวน บาท

๗.๔.๒ ผ้บู ริหารท้องถ่นิ จำนวน บาท

๗.๕ รูปถ่ายหน้าตรงไม่สวมหมวก หรือรูปภาพที่พิมพ์ชัดเจนเหมือนรูปถ่ายของตนเอง

ขนาดกวา้ งประมาณ ๘.๕ เซนติเมตร ยาวประมาณ ๑๓.๕ เซนตเิ มตร จำนวน รปู

๗.๖ หลักฐานการศึกษา (กรณีที่กฎหมายว่าด้วยการจัดตั้งองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น

กำหนดคณุ สมบัตเิ พ่ิมเติม) พร้อมสำเนา จำนวน ๑ ฉบบั

๗.๗ หลักฐานแสดงการเสียภาษีเงินได้บุคคลธรรมดาเป็นเวลาติดต่อกัน ๓ ปี นับถึงปีที่

สมัครรับเลือกตั้งของผู้สมัคร เว้นแต่เป็นผู้ไม่ได้เสียภาษีเงินได้ ให้ทำหนังสือยืนยันการไม่ได้เสียภาษีพร้อมท้ัง

สาเหตุแหง่ การไม่ได้เสียภาษี

๗.๘ หลักฐานอื่นๆ ที่จำเป็น เช่น เอกสารใบเปลี่ยนชื่อตัว หรือชื่อสกุล สูติบัตร หลักฐาน

หรอื ใบรับรองแสดงการเกดิ ถิ่นทอี่ ยู่ พรอ้ มสำเนา จำนวน ๑ ฉบบั เปน็ ต้น

ผู้ใดมีคุณสมบัติและไม่เป็นบุคคลต้องห้ามมิให้ใช้สิทธิในการสมัครรับเลือกตั้ง ตามที่กฎหมาย

กำหนด ประสงค์จะสมัครรับเลือกตั้งเป็น (สมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิ่น) ให้ยื่นใบสมัครด้วยตนเองตาม

วัน เวลา สถานที่ และหลักฐานการสมัครตามที่กำหนดในข้อ ๒ ข้อ ๓ และข้อ ๗ ทั้งนี้ จะสมัครรับเลือกต้ัง

ไดเ้ พียงหนง่ึ เขตเลือกตง้ั เท่านั้น

ประกาศ ณ วนั ที่ เดอื น พ.ศ.

(ลงชอื่ )
()

ผู้อำนวยการการเลือกตง้ั ประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถิ่นและช่ือ)

ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๒

ประกาศผู้อำนวยการการเลอื กตง้ั ประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองส่วนท้องถิ่นและชื่อ)

อำเภอ/เขต จังหวัด

เร่ือง ให้มกี ารเลือกตัง้ (สมาชิกสภา/ผบู้ ริหารท้องถ่ิน) ใหม่ กอ่ นการประกาศผลการเลอื กต้ัง

ด้วย (ระบเุ หตุทจ่ี ะตอ้ งจัดให้มีการเลอื กตั้ง)

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๑๒ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือ
ผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ ข้อ ๗ และข้อ ๑๗๙ วรรคสาม ของระเบียบคณะกรรมการการเลือกตั้งว่าด้วย
การเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ ประกอบคณะกรรมการการเลือกต้ัง
มีมติสั่งให้มีการเลือกตั้ง (สมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิ่น) ใหม่ จึงประกาศให้มีการเลือกตั้ง (สมาชิกสภา/ผู้บริหาร
ท้องถ่ิน) ใหม่ โดยความเหน็ ชอบของผ้อู ำนวยการการเลอื กต้ังประจำจังหวดั ดังต่อไปนี้

๑. วนั เลอื กต้ัง วันที่ เดือน พ.ศ.

๒. จำนวน (สมาชกิ สภา/ผู้บรหิ ารท้องถน่ิ ) ที่จะมีการเลือกตั้งใหม่ ทัง้ หมด จำนวน คน

๒.๑ เขตเลือกต้งั ท่ี ๑ จำนวน คน

๒.๒ เขตเลอื กต้ังที่ ๒ จำนวน คน
ฯลฯ

ประกาศ ณ วันที่ เดือน พ.ศ.

(ลงชอื่ )
()

ผอู้ ำนวยการการเลือกต้ังประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถน่ิ )

ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๓

ประกาศผู้อำนวยการการเลอื กตั้งประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่นิ และชื่อ)

อำเภอ/เขต จังหวดั

เรือ่ ง ให้มกี ารเลอื กตง้ั (สมาชิกสภา/ผบู้ ริหารท้องถนิ่ ) ใหม่

ภายหลังประกาศผลการเลือกตงั้

ด้วย (ระบเุ หตทุ ี่จะต้องจดั ให้มกี ารเลือกต้ัง)

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๑๒ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือ

ผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ ข้อ ๗ และข้อ ๑๗๙ วรรคสาม ของระเบียบคณะกรรมการการเลือกตั้งว่าด้วย

การเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ โดยความเห็นชอบของผู้อำนวยการ

การเลอื กต้ังประจำจงั หวัด จึงประกาศให้มกี ารเลือกตงั้ (สมาชกิ สภา/ผู้บริหารท้องถ่นิ ) ใหม่ ดังต่อไปนี้

๑. วนั เลือกตง้ั วนั ท่ี เดอื น พ.ศ.

๒. ระยะเวลาสมคั รรับเลอื กต้งั ตง้ั แต่วันท่ี เดือน พ.ศ.

ถงึ วันท่ี เดอื น พ.ศ. เวลา ๐๘.๓๐ น. ถึงเวลา ๑๖.๓๐ น.

๓. สถานที่รับสมัคร

๔. จำนวน (สมาชกิ สภา/ผบู้ รหิ ารท้องถิน่ ) ทจ่ี ะมกี ารเลอื กต้ัง ท้ังสนิ้ คน

๕. การเลือกต้ังให้ถอื เขตของ (สมาชิกสภา/ผ้บู ริหารทอ้ งถน่ิ ) เป็นเขตเลือกตัง้

๖. เขตเลอื กตั้ง มีจำนวน เขตเลือกตัง้ ดงั นี้

๖.๑ เขตเลือกตั้งที่ ๑ จำนวนสมาชิก (ประเภทองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและชื่อ) ที่จะมี

การเลือกตั้ง คน พื้นที่ที่อยู่ในเขตเลือกตั้ง ได้แก่ (ให้ระบุพื้นที่ตามประเภทองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน

แล้วแต่กรณี ดังนี้

(๑) องค์การบริหารส่วนจังหวดั ใหใ้ สช่ อ่ื หมบู่ ้าน ตำบล อำเภอ .........................

(๒) กรุงเทพมหานครใหใ้ ส่ชือ่ แขวง และเขต .........................

(๓) เทศบาลให้ใสช่ ื่อชมุ ชน ตำบล อำเภอ .........................

(๔) องคก์ ารบรหิ ารส่วนตำบลใหใ้ ส่ชอ่ื หม่ทู ่ี ตำบล อำเภอ .........................

(๕) เมอื งพัทยาใหใ้ สช่ ่อื ชมุ ชน ตำบล อำเภอ)

๖.๒ เขตเลือกตั้งที่ ๒ จำนวนสมาชิกสภา (ประเภทองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและชื่อ)

ท่ีจะมกี ารเลอื กตั้ง คน พ้นื ท่ีทอี่ ยูใ่ นเขตเลอื กต้งั ได้แก่

ฯลฯ

ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๓

๗. หลักฐานการสมัครรบั เลือกตัง้ ประกอบดว้ ย

๗.๑ บัตรประจำตัวประชาชน แต่ถ้าผู้สมัครรับเลอื กต้ังเปน็ บคุ คลซึ่งไมต่ ้องมีบัตรประจำตวั

ประชาชนตามกฎหมาย ให้ใช้บัตรประจำตัวหรือหลักฐานอื่นใดของทางราชการที่มีรูปถ่าย และมีหมายเลข

ประจำตัวประชาชนสามารถแสดงตนได้พรอ้ มสำเนา จำนวน ๑ ฉบบั

๗.๒ สำเนาทะเบยี นบา้ นฉบับเจา้ บ้าน พร้อมสำเนา จำนวน ๑ ฉบบั

๗.๓ ใบรับรองแพทย์

๗.๔ คา่ ธรรมเนยี มการสมัคร

๗.๔.๑ สมาชิกสภาท้องถิน่ จำนวน บาท

๗.๔.๒ ผูบ้ ริหารท้องถ่ิน จำนวน บาท

๗.๕ รูปถ่ายหน้าตรงไม่สวมหมวก หรือรูปภาพที่พิมพ์ชัดเจนเหมือนรูปถ่ายของตนเอง

ขนาดกว้างประมาณ ๘.๕ เซนติเมตร ยาวประมาณ ๑๓.๕ เซนติเมตร จำนวน รูป

๗.๖ หลักฐานการศึกษา (กรณีที่กฎหมายว่าด้วยการจัดตั้งองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน

กำหนดคณุ สมบตั เิ พิม่ เตมิ ) พร้อมสำเนา จำนวน ๑ ฉบับ

๗.๗ หลักฐานแสดงการเสียภาษีเงินได้บุคคลธรรมดาเป็นเวลาติดต่อกัน ๓ ปี นับถึงปีที่

สมัครรับเลือกตั้งของผู้สมัคร เว้นแต่เป็นผู้ไม่ได้เสียภาษีเงินได้ ให้ทำหนังสือยืนยันการไม่ได้เสียภาษีพร้อมท้ัง

สาเหตุแหง่ การไม่ได้เสยี ภาษี

๗.๘ หลกั ฐานอ่นื ๆ ท่ีจำเป็น เชน่ เอกสารใบเปลี่ยนชื่อตัว หรอื ชอ่ื สกลุ สตู บิ ัตร หลกั ฐาน

หรอื ใบรับรองแสดงการเกิด ถ่ินทีอ่ ยู่ พร้อมสำเนา จำนวน ๑ ฉบับ เปน็ ต้น

ผู้ใดมีคุณสมบัติและไม่เป็นบุคคลต้องห้ามมิให้ใช้สิทธิในการสมัครรับเลือกตั้ง ตามที่กฎหมาย

กำหนด ประสงค์จะสมัครรับเลือกตั้งเป็น (สมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิ่น) ให้ยื่นใบสมัครด้วยตนเอง ตามวัน

เวลา สถานที่ และหลักฐานการสมัครตามที่กำหนดในข้อ ๒ ข้อ ๓ และข้อ ๗ ทั้งนี้ จะสมัครรับเลือกตั้ง

ได้เพยี งหนึ่งเขตเลอื กตงั้ เท่านนั้

ประกาศ ณ วนั ที่ เดอื น พ.ศ.

(ลงช่อื )
()

ผู้อำนวยการการเลือกตง้ั ประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถ่ินและช่ือ)

ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๔

ประกาศผูอ้ ำนวยการการเลอื กตง้ั ประจำจังหวัด
เร่ือง ให้มีการเลือกตงั้ (สมาชกิ สภา/ผูบ้ ริหารทอ้ งถน่ิ ) ใหม่

ด้วย (ระบุเหตุท่จี ะต้องจัดให้มกี ารเลือกต้ัง)

อาศยั อำนาจตามความในมาตรา ๑๑๐ และมาตรา ๑๑๑ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิก

สภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ ข้อ ๘ และข้อ ๒๐๖ ของระเบียบคณะกรรมการการเลือกตั้ง

ว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ จึงประกาศให้มีการเลือกตั้ง

(สมาชกิ สภา/ผ้บู ริหารท้องถิน่ ) ไวด้ งั ต่อไปน้ี

๑. วันเลือกต้งั วนั ท่ี เดอื น พ.ศ.

๒. ระยะเวลาสมคั รรบั เลอื กต้งั ต้งั แตว่ ันที่ เดอื น พ.ศ.

ถึง วนั ท่ี เดอื น พ.ศ. เวลา ๐๘.๓๐ น. ถึงเวลา ๑๖.๓๐ น.

๓. สถานที่รบั สมัคร

๔. จำนวน (สมาชกิ สภา/ผูบ้ รหิ ารท้องถิน่ ) ท่ีจะมีการเลอื กตัง้ ท้ังสน้ิ คน

๕. การเลือกต้ังให้ถือเขตของ (สมาชิกสภา/ผบู้ ริหารท้องถน่ิ ) เป็นเขตเลือกตัง้

๖. เขตเลือกต้งั มจี ำนวน เขตเลือกตั้ง ดงั นี้

๖.๑ เขตเลือกตัง้ ท่ี ๑ จำนวนสมาชิก (ประเภทองคก์ รปกครองส่วนท้องถิน่ และช่ือ) ท่ีจะมี

การเลือกตัง้ คน พื้นที่ที่อยู่ในเขตเลือกต้ัง ได้แก่ (ให้ระบุพื้นที่ตามประเภทองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่นิ

แล้วแตก่ รณี ดังนี้

(๑) องค์การบริหารสว่ นจังหวัดให้ใส่ช่อื หมบู่ ้าน ตำบล อำเภอ .........................

(๒) กรงุ เทพมหานครให้ใส่ช่ือแขวง และเขต .........................

(๓) เทศบาลใหใ้ สช่ อื่ ชุมชน ตำบล อำเภอ .........................

(๔) องค์การบรหิ ารส่วนตำบลให้ใส่ชอ่ื หมทู่ ่ี ตำบล อำเภอ .........................

(๕) เมอื งพทั ยาให้ใสช่ อ่ื ชุมชน ตำบล อำเภอ)

๖.๒ เขตเลือกตั้งที่ ๒ จำนวนสมาชิกสภา (ประเภทองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและชื่อ)

ท่ีจะมีการเลอื กตง้ั คน พืน้ ทที่ ่อี ย่ใู นเขตเลือกตั้ง ไดแ้ ก่

ฯลฯ

ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๔

๗. หลกั ฐานการสมคั รรบั เลือกตัง้ ประกอบดว้ ย

๗.๑ บัตรประจำตัวประชาชน แต่ถ้าผู้สมัครรับเลอื กตั้งเปน็ บุคคลซึ่งไมต่ ้องมีบัตรประจำตัว

ประชาชนตามกฎหมายให้ใช้บัตรประจำตัวหรือหลักฐานอื่นใดของทางราชการที่มีรูปถ่ายและมีหมายเลข

ประจำตัวประชาชนสามารถแสดงตนได้ พร้อมสำเนา จำนวน ๑ ฉบบั

๗.๒ สำเนาทะเบยี นบ้านฉบบั เจา้ บ้าน พรอ้ มสำเนา จำนวน ๑ ฉบับ

๗.๓ ใบรบั รองแพทย์

๗.๔ คา่ ธรรมเนยี มการสมัคร

๗.๔.๑ สมาชิกสภาทอ้ งถนิ่ จำนวน บาท

๗.๔.๒ ผบู้ รหิ ารทอ้ งถนิ่ จำนวน บาท

๗.๕ รูปถ่ายหน้าตรงไม่สวมหมวก หรือรูปภาพที่พิมพ์ชัดเจนเหมือนรูปถ่ายของตนเอง

ขนาดกว้างประมาณ ๘.๕ เซนตเิ มตร ยาวประมาณ ๑๓.๕ เซนตเิ มตร จำนวน รูป

๗.๖ หลักฐานการศึกษา (กรณีที่กฎหมายว่าด้วยการจัดตั้งองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น

กำหนดคุณสมบตั เิ พ่มิ เติม) พร้อมสำเนา จำนวน ๑ ฉบบั

๗.๗ หลักฐานแสดงการเสียภาษีเงินได้บุคคลธรรมดาเป็นเวลาติดต่อกัน ๓ ปี นับถึงปีท่ี

สมัครรับเลือกตั้งของผู้สมัคร เว้นแต่เป็นผู้ไม่ได้เสียภาษีเงินได้ ให้ทำหนังสือยืนยันการไม่ได้เสียภาษีพร้อมท้ัง

สาเหตุแหง่ การไม่ได้เสียภาษี

๗.๘ หลักฐานอื่นๆ ที่จำเป็น เช่น เอกสารใบเปลี่ยนชื่อตัว หรือชื่อสกุล สูติบัตร หลักฐาน

หรือใบรบั รองแสดงการเกดิ ถน่ิ ทอี่ ยู่ พรอ้ มสำเนา จำนวน ๑ ฉบับ เปน็ ต้น

ผู้ใดมีคุณสมบัติและไม่เป็นบุคคลต้องห้ามมิให้ใช้สิทธิในการสมัครรับเลือกตั้ง ตามที่กฎหมาย

กำหนด ประสงค์จะสมัครรับเลือกตั้งเป็น (สมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิ่น) ให้ยื่นใบสมัครด้วยตนเอง ตามวัน

เวลา สถานที่ และหลกั ฐานการสมคั รตามที่กำหนดในข้อ ๒ ข้อ ๓ และข้อ ๗ ท้งั นี้ จะสมัครรบั เลอื กต้ังได้เพียง

หน่ึงเขตเลอื กต้ังเทา่ น้นั

ประกาศ ณ วันท่ี เดือน พ.ศ.

(ลงชือ่ ) )
(

ผอู้ ำนวยการการเลือกตงั้ ประจำจงั หวัด

ประกาศผ้อู ำนวยการการเลอื กตง้ั ประจำ
เรอื่ ง บัญชรี ายช่ือผู้มีสทิ ธเิ ล

สำหรับหน่วยเลือกตงั้ ท่ี หม่ทู ่ี ตำบล/แขวง

บ้านเลขท่ี ถึงบา้ นเลขท่ี หมู่ที่ ตรอก

ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต (สำนักทะเบยี น

หมายเหตุ ให้กรรมการประจำหนว่ ยเลือกต้ังเป็นผูเ้ ขยี น (เฉพาะชุดทีใ่ ชห้ มายเหตุการ

ผู้มีสทิ ธิเลือกตง้ั
ชาย
หญิง

ผู้มาใช้สทิ ธอิ อกเสียงลงคะแนน
ชาย
หญงิ

ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๕

(ประเภทองค์กรปกครองส่วนท้องถนิ่ และชื่อ)
ลือกตัง้ (สมาชกิ สภา/ผบู้ ริหารทอ้ งถ่ิน)

ง อำเภอ/เขต )
ก/ซอย ถนน

นอำเภอ /สำนักทะเบยี นท้องถน่ิ

รออกเสียงลงคะแนน) เมอ่ื เสร็จสน้ิ การออกเสียงลงคะแนนแล้ว

จำนวน คน
จำนวน คน
จำนวน คน
จำนวน คน
จำนวน คน
จำนวน คน

เลขหมาย เลขประจำตัวประชาชน ช่อื ตวั – ชื่อสกลุ
ประจำบ้าน

เพศ ลำดบั ท่ี ลายมือช่อื หรือ ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๕
ลายพมิ พน์ ว้ิ มือ (ใบแรก)

หมายเหตุ

ประกาศ ณ วันท่ี เดือน

(ลงชอ่ื )
(

นายทะเบยี นอำเภอ/ทอ้
ทำการแทนผู้อำนวยการการเลือกตง้ั ปร

ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๕
(ใบต่อ)

น พ.ศ.

)
องถิน่
ระจำ (ประเภทองคก์ รปกครองส่วนท้องถิน่ และช่ือ)

......................................................ผพู้ ิมพ์/คัด
.............................................................ผทู้ าน

(ใบทา้ ย)

(ด้านหนา้ ) ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๖

สำนักงานคณะกรรมการการเลอื กตงั้ ประจำ (ประเภทองค์กรปกครองสว่ นท้องถ่นิ และชื่อ)

เรียน (เจา้ บ้าน)

บ้านเลขท่ี หมูท่ ี่ ตรอก/ซอย ถนน
ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด
รหสั ไปรษณีย์

วนั ที่ เดอื น พ.ศ. เป็นวันเลอื กต้ัง (สมาชิกสภา/ผู้บรหิ ารท้องถน่ิ )

ในการเลือกตั้ง (สมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิ่น) คราวนี้ ผู้มีสิทธิเลือกตั้งในบ้านของท่านทุกคน

มีหน้าที่ไปใช้สิทธิเลือกตั้ง หากไม่อาจไปใช้สิทธิเลือกตั้งได้ โปรดแจ้งเหตุที่ทำให้ไม่อาจไปใช้สิทธิเลือกตั้ง

ตอ่ นายทะเบียนอำเภอหรอื นายทะเบียนท้องถน่ิ ที่ท่านมีช่ืออย่ใู นทะเบียนบ้านในเขตพ้นื ท่ีนัน้

ผู้มีสิทธิเลือกตั้งคนใดที่ไม่ไปใช้สิทธิเลือกตั้งและไม่ได้แจ้งเหตุที่ทำให้ไม่อ าจไปใช้สิทธิเลือกตั้ง

ยอ่ มถูกจำกัดสทิ ธทิ างการเมอื งตามทีก่ ฎหมายกำหนด จงึ ขอไดโ้ ปรดดำเนนิ การ ดงั นี้

๑. ตรวจสอบบัญชีรายชื่อผู้มีสิทธิเลือกตั้ง ณ สถานที่เลือกตั้งว่ามีชื่อของท่านหรือไม่ ถ้าไม่มี

หรือไมถ่ ูกตอ้ ง โปรดติดตอ่ นายทะเบยี นอำเภอหรอื นายทะเบยี นท้องถิ่น ภายในวนั ท่ี

เดอื น พ.ศ.

๒. ขอเชิญท่านและผู้มีสิทธิเลือกตั้งในบ้านของท่านทุกคน ไปลงคะแนน ณ ที่เลือกต้ัง

(ระบสุ ถานท่ี) หน่วยเลือกต้ังที่ หมทู่ ่ี ตำบล/แขวง เทศบาล

อำเภอ/เขต จังหวัด ในวนั ท่ี เดอื น พ.ศ.

ระหวา่ งเวลา น ถงึ เวลา น.

๓. ผมู้ สี ิทธเิ ลือกตัง้ ในบา้ นของทา่ นมี ดงั น้ี

ลำดับท่ี ช่ือตวั – ช่ือสกุล ลำดับทใี่ นบญั ชรี ายช่อื หมายเหตุ

ผู้มสี ิทธิเลือกต้ัง

(๑)

(๒)

(๓)

ฯลฯ

สำนักทะเบยี น

ทำการแทนผูอ้ ำนวยการการเลือกต้งั ประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองสว่ นท้องถ่นิ และช่ือ)

ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๖

(ด้านหลัง)

กรณีผู้มีสิทธิเลือกตั้งผู้ใดไม่อาจไปใช้สิทธิเลือกตั้ง (สมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิ่น) ได้ สามารถ
แจ้งเหตุที่ไม่อาจไปใช้สิทธิเลือกตั้งต่อนายทะเบียนอำเภอหรือนายทะเบียนท้องถิ่น ภายใน ๗ วันก่อนวัน
เลอื กตัง้ หรือภายใน ๗ วนั นับแต่วันเลือกต้ัง

ผมู้ สี ิทธเิ ลือกตัง้ ผู้ใดไม่ไปใชส้ ิทธิเลือกต้ังและไม่ได้แจง้ เหตุที่ไม่อาจไปใชส้ ิทธิเลือกต้ัง ผู้นั้นย่อมถูก
จำกดั สทิ ธิ ๖ ประการ ดงั นี้

(๑) สมัครรับเลอื กตั้งเปน็ สมาชิกสภาผูแ้ ทนราษฎร หรือสมาชิกสภาท้องถิ่นและผู้บริหารทอ้ งถน่ิ
หรือสมัครรับเลือกเปน็ สมาชิกวฒุ สิ ภา

(๒) สมคั รรับเลือกเปน็ กำนันและผู้ใหญ่บา้ นตามกฎหมายวา่ ด้วยลักษณะปกครองท้องท่ี
(๓) เข้าชื่อร้องขอให้ถอดถอนสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่นตามกฎหมายว่าด้วย
การลงคะแนนเสียงเพื่อถอดถอนสมาชกิ สภาท้องถ่นิ หรอื ผู้บรหิ ารท้องถ่นิ
(๔) ดำรงตำแหน่งข้าราชการการเมืองตามกฎหมายว่าด้วยระเบียบข้าราชการการเมือง
และข้าราชการรัฐสภาฝา่ ยการเมืองตามกฎหมายวา่ ดว้ ยระเบยี บข้าราชการรัฐสภา
(๕) ดำรงตำแหน่งรองผู้บริหารท้องถิ่น เลขานุการผู้บริหารท้องถิ่น ผู้ช่วยเลขานุการผู้บริหาร
ท้องถิ่น ประธานที่ปรึกษาผู้บริหารท้องถ่ิน ที่ปรึกษาผู้บริหารท้องถิ่น หรือคณะที่ปรึกษาผู้บริหารท้องถ่ิน
ตามกฎหมายว่าดว้ ยการจัดตั้งองค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่
(๖) ดำรงตำแหน่งเลขานุการประธานสภาท้องถิ่น ผู้ช่วยเลขานุการประธานสภาท้องถ่ิน
และเลขานกุ ารรองประธานสภาท้องถ่ินตามกฎหมายวา่ ด้วยการจดั ตง้ั องคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถน่ิ

การจำกัดสิทธิตามวรรคหนึ่ง ให้มีกำหนดเวลาครั้งละสองปีนับแต่วันเลือกตั้งครั้งที่ผู้มีสิทธิ
เลือกตั้งไม่ไปใช้สิทธิเลือกตั้ง หากในการเลือกตั้งครั้งต่อไปผู้นั้นไม่ไปใช้สิทธิเลือกต้ังอีก ให้นับเวลาการจำกัดสิทธิ
ครั้งหลังนี้โดยนับจากวันที่มิได้ไปใช้สิทธิเลือกตั้งครั้งใหม่ และหากกำหนดเวลาการจำกัดสิทธิครั้งก่อนยังเหลืออยู่
เท่าใดใหก้ ำหนดเวลาการจำกัดสทิ ธินน้ั สนิ้ สดุ ลง

แบบคำรอ้ งขอเพิ่มช่ือ/ถอนชื่อ ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๗
ในบญั ชีรายช่ือผมู้ ีสทิ ธิเลอื กตั้ง (สมาชกิ สภา/ผบู้ รหิ ารท้องถิ่น)

เลขรบั ท่ี

วนั ที่ เดอื น พ.ศ.

เขยี นที่

วนั ท่ี เดือน พ.ศ.

ขา้ พเจา้ (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) เลขประจำตัวประชาชน

อยบู่ ้านเลขท่ี หมูท่ ี่ ตรอก/ซอย ถนน ตำบล/แขวง

อำเภอ/เขต จังหวัด มคี วามประสงคข์ อให้ นายทะเบียนอำเภอ

นายทะเบยี นท้องถิน่ ดำเนินการเกี่ยวกับรายการผู้มีสิทธิเลือกตั้งตามบัญชีรายชื่อผู้มีสิทธิ

เลือกต้งั หน่วยเลือกตง้ั ท่ี เขตเลอื กต้ังท่ี (ถา้ มี) หมู่ท่ี ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต

จังหวัด ดังน้ี

๑. ขอเพมิ่ ช่ือ  ข้าพเจา้  บุคคลตอ่ ไปนใี้ นบัญชรี ายช่ือผู้มีสทิ ธเิ ลือกต้ังในหนว่ ยเลอื กต้งั ดังกล่าวคือ

๑. เลขประจำตัวประชาชน

๒. เลขประจำตวั ประชาชน

ฯลฯ

๒. ขอเพ่ิมชือ่ ในเขตเลือกตง้ั ที่ขา้ พเจ้ามีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านคร้ังสุดท้ายเป็นเวลาตดิ ต่อกันไมน่ ้อยกว่าหน่ึงปี

ชือ่ เลขประจำตัวประชาชน

๓. ขอถอนช่อื  ขา้ พเจ้า  บุคคลต่อไปน้ีในบญั ชีรายชือ่ ผมู้ ีสทิ ธเิ ลือกตั้งในหน่วยเลือกตง้ั ดังกลา่ วคือ
๑. เลขประจำตัวประชาชน
๒. เลขประจำตัวประชาชน
ฯลฯ
๔. เรอื่ งอืน่ ๆ (ระบุ)

ข้าพเจ้าดำเนินการในฐานะ  เจา้ บา้ น  ผู้มีสิทธเิ ลอื กต้ัง  ของตนเอง โดยมีหลักฐาน ดงั นี้

(๑) บัตรประจำตัวประชาชน เลขที่ ออกให้ ณ วนั ที่

(๒)

(๓)

ฯลฯ

(ลงชอ่ื ) ผ้ยู ่นื คำรอ้ ง

()

ความเหน็ เจ้าหนา้ ที่ คำส่ัง

(ลงชื่อ) ) (ลงชอื่ )
( ()

นายทะเบยี นอำเภอ/ท้องถ่ิน
ทำการแทนผู้อำนวยการการเลือกตง้ั ประจำ
(ประเภทองคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถ่นิ และช่ือ)

ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๗

หนังสือแจง้ ผลการพิจารณาการขอเพมิ่ ชอ่ื /ถอนชือ่ พ.ศ. .
ในบัญชรี ายช่ือผู้มีสทิ ธเิ ลือกตง้ั (สมาชกิ สภา/ผบู้ ริหารท้องถ่นิ )

วันท่ี เดือน

ตามที่ (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) ได้ยื่นคำร้องดำเนินการเกี่ยวกับรายการ
เขตเลอื กต้งั ที่ (ถา้ ม)ี หม่ทู ี่ .
ผู้มสี ทิ ธิเลอื กต้ังตามบัญชรี ายชื่อผู้มีสทิ ธิเลอื กต้งั หน่วยเลือกตงั้ ท่ี

ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จงั หวดั

ได้พจิ ารณาแล้วเหน็ วา่

 ใหเ้ พิ่มชื่อบคุ คลต่อไปน้ีในบญั ชีรายช่อื ผู้มีสิทธิเลือกตัง้ ในหน่วยเลอื กต้งั ดงั กลา่ ว
๑. เลขประจำตัวประชาชน
๒. เลขประจำตัวประชาชน
ฯลฯ

 ให้ถอนชือ่ บุคคลตอ่ ไปนี้ในออกจากบัญชรี ายชือ่ ผมู้ ีสทิ ธิเลอื กต้ังในหนว่ ยเลอื กตัง้ ดงั กลา่ ว
๑. เลขประจำตวั ประชาชน
๒. เลขประจำตัวประชาชน
ฯลฯ

(ลงชือ่ )
()

นายทะเบียนอำเภอ/ท้องถิน่ (ประเภทองค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถิน่ และช่ือ)

ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๘

(ดา้ นหน้า)

(สว่ นที่ ๑)

หนงั สอื แจ้งเหตุทีไ่ ม่อาจไปใชส้ ทิ ธิเลอื กตั้ง

เขยี นท่ี

วันที่ เดือน พ.ศ.

เรียน นายทะเบยี นอำเภอ/นายทะเบยี นทอ้ งถิ่น

ข้าพเจา้ (นาย/นาง/นางสาว/ยศ)

เลขประจำตัวประชาชน  -  -  -  -  อายุ ปี อยู่บ้านเลขท่ี
ตำบล/แขวง
หมทู่ ่ี ตรอก ซอย ถนน

อำเภอ/เขต จงั หวัด .

ขอแจง้ วา่ ข้าพเจา้ มเี หตุที่ไม่อาจไปใช้สทิ ธเิ ลอื กต้งั (ช่ือสมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถนิ่ )
ในวันท่ี เดือน พ.ศ. เนือ่ งจาก
 (๑) มีกิจธรุ ะจำเปน็ เร่งดว่ นท่ตี ้องเดนิ ทางไปพื้นที่ห่างไกล
 (๒) เจ็บปว่ ย และไม่สามารถเดินทางไปใช้สทิ ธิเลือกตั้งได้
 (๓) เปน็ คนพกิ ารหรือทุพพลภาพ หรือผ้สู งู อายุและไม่สามารถเดินทางไปใช้สิทธิเลือกต้ังได้
 (๔) เดนิ ทางออกนอกราชอาณาจักร
 (๕) มีถิ่นที่อยู่ห่างไกลจากท่เี ลอื กตง้ั เกนิ กวา่ หนงึ่ ร้อยกโิ ลเมตร
 (๖) ได้รับคำสั่งจากทางราชการให้ไปปฏิบตั ิหน้าท่ีนอกเขตเลือกตั้ง
 (๗) เหตุสุดวิสัยหรอื เหตุอ่ืน....................

ขา้ พเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวขา้ งตน้ เป็นความจรงิ ทกุ ประการ

 (ลงชอื่ ) ..................................... ผแู้ จ้งเหตุ (ส่วนท่ี ๒)
()
 ตดั ตามเสน้ น้ี
หนังสอื ตอบผลการพิจารณาการแจง้ เหตุ

เรียน (ผู้แจง้ เหตุ)
บา้ นเลขที่
ถนน หมู่ที่ ตรอก ซอย
จังหวัด
ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต

รหัสไปรษณยี ์

สำหรับผู้แจ้งเหตุกรอกข้อความเพ่ือจ่าหนา้ ซองถึงตัวผแู้ จง้ เหตุ
เอง

ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๘

(ด้านหลัง)

(สว่ นท่ี ๑)

บันทึกของผู้อำนวยการการเลือกตั้งประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองส่วนท้องถนิ่ และชื่อ)

วนั ท่ี เดือน พ.ศ.

ได้ตรวจสอบแลว้ ผแู้ จง้ มีชื่ออยใู่ นบญั ชรี ายช่อื ผมู้ ีสิทธเิ ลือกตัง้ หน่วยที่

เขตเลือกตั้งที่ .............. หมู่ที่ ................... ตำบล/แขวง ......................... อำเภอ/เขต .. ..........................

จังหวดั ...................... พจิ ารณาเหตุทแ่ี จง้ แลว้

 มีเหตุผลอันจำเปน็ เพยี งพอ

 ไมม่ ีเหตุผลอันจำเป็นเพยี งพอ

 แจ้งให้ผู้แจ้งทราบ เมอื่ วันท่ี .... เดือน ................พ.ศ. ....

(ลงชอ่ื ) ............................................
(.........................................)

นายทะเบียนอำเภอ/ท้องถ่ิน ..............................................
ทำการแทนผู้อำนวยการการเลือกตง้ั ประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองส่วนท้องถิ่นและช่อื )

 (สว่ นท่ี ๒)
สำหรับบคุ คลรับแจง้ เหตุ
 ตดั ตามเส้นนี้
พ.ศ.
หนังสือตอบผลการพิจารณาการแจง้ เหตุ
วนั ท่ี เดือน

ตามที่ (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) เดือน ได้แจ้งเหตุที่ไม่อาจไปใช้สิทธิ
เลือกตงั้ ( ชื่อสมาชิกสภา/ผ้บู ริหารท้องถ่ิน ) ในวันท่ี พ.ศ. น้นั

ไดพ้ จิ ารณาแล้วเห็นวา่

 มีเหตผุ ลอันจำเปน็ เพียงพอ

 ไมม่ เี หตุผลอันจำเปน็ เพยี งพอ

จงึ เรียนมาเพ่ือทราบ
(ลงชือ่ )
()

นายทะเบียนอำเภอ/ทอ้ งถน่ิ
ทำการแทนผู้อำนวยการการเลือกตง้ั ประจำ (ประเภทองค์กรปกครองสว่ นท้องถนิ่ และชื่อ)

ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๙

ประกาศนายทะเบียนอำเภอ/นายทะเบยี นท้องถ่นิ

อำเภอ/เขต จังหวดั

เรอ่ื ง บัญชรี ายชื่อผมู้ ีสิทธิเลอื กตั้งที่ไม่ไปใชส้ ทิ ธิเลือกตั้งและมิได้แจ้งเหตทุ ี่ไม่อาจไปใชส้ ิทธเิ ลอื กตั้ง

หรือแจ้งเหตุที่ไม่อาจไปใช้สทิ ธิเลือกตั้งแลว้ แตเ่ หตุนนั้ มิใช่เหตุอนั สมควร

เมือ่ วนั ที่ ตามทไ่ี ดม้ ีประกาศให้มีการเลอื กตั้ง (ช่ือสมาชกิ สภา/ผ้บู รหิ ารท้องถ่นิ ) เขตเลือกตง้ั ที่
เดือน พ.ศ. นนั้

ปรากฏวา่ มีผมู้ ีสิทธิเลือกตั้งของ อำเภอ/เทศบาล ไม่ไปใช้สิทธิเลือกต้ัง

และมิได้แจ้งเหตุที่ไม่อาจไปใช้สิทธิเลือกตั้ง หรือแจ้งเหตุที่ไม่อาจไปใช้สิทธิเลือกตั้งแล้วแต่เหตุนั้นมิใช่เหตุ

อันสมควร ดังนั้น นายทะเบียนอำเภอ/นายทะเบียนท้องถิ่น จึงประกาศให้ทราบว่าบุคคลผู้ไม่ไปใช้สิทธิเลือกตั้ง

ดังกล่าวเป็นบุคคลที่ถูกจำกัดสิทธิตามมาตรา ๔๒ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือ

ผ้บู รหิ ารทอ้ งถน่ิ พ.ศ. ๒๕๖๒ ไดแ้ ก่

ตำบล/ ลำดับที่ ชื่อตวั -ชอ่ื สกลุ ที่อยู่ เลขประจำตวั หมายเหตุ
หมู่บา้ น (ตามบญั ชรี ายชื่อ ประชาชน
ผมู้ ีสทิ ธเิ ลือกตงั้ )

ประกาศ ณ วนั ท่ี เดือน พ.ศ.
)
(ลงชอื่ )
(

นายทะเบียนอำเภอ/ท้องถน่ิ

ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๑๐

(ด้านหน้า)

คำร้องขอแก้ไขบัญชีรายชื่อผู้มีสิทธิเลือกตั้งท่ีไม่ไปใชส้ ิทธิเลอื กต้ังและมิไดแ้ จ้งเหตุทีไ่ มอ่ าจไปใช้สิทธเิ ลือกต้ัง
หรือแจ้งเหตทุ ีไ่ ม่อาจไปใช้สทิ ธเิ ลือกตั้งแล้วแตเ่ หตุนนั้ มิใช่เหตอุ ันสมควร

เขยี นที่

วันที่

ขา้ พเจ้า นาย/นาง/นางสาว เลขประจำตัวประชาชน

.อายุ ปี อยบู่ า้ นเลขท่ี หมทู่ ี่

ตรอก/ซอย ถนน ตำบล/เทศบาล

อำเภอ เขตเลอื กต้ังท่ี

จงั หวัด ขอแจง้ ว่าขา้ พเจ้าไดไ้ ปใช้สทิ ธิเลอื กตั้ง ดงั นี้

การเลอื กตั้งสมาชิกสภาทอ้ งถิ่น (ชอ่ื สมาชกิ สภา)ในวันท่ี เดอื น พ.ศ.

การเลอื กตัง้ ผู้บริหารท้องถิน่ (ผู้บริหารทอ้ งถ่ิน) ในวันท่ี เดอื น พ.ศ.

พร้อมนี้ได้แนบหลักฐานประกอบการยื่นคำร้องขอแก้ไขบัญชีรายชื่อผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ ไม่ไปใช้สิทธิ

เลือกตั้งและมิได้แจ้งเหตุที่ไม่อาจไปใช้สิทธิเลือกตั้งหรือแจ้งเหตุที่ไม่อาจไปใช้สิทธิเลือกตั้งแล้วแต่เหตุนั้นมิใช่

เหตอุ ันสมควร คอื

๑. ๓.

๒. ๔.

ข้าพเจ้าขอรบั รองว่าข้อความดังกลา่ วข้างต้นเปน็ ความจรงิ ทกุ ประการ

(ลงชอื่ ) .ผู้ยืน่ คำร้อง

()

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

*ตัดตามเสน้ นี้ (สว่ นท่ี ๒)

(หนังสือตอบผลการพิจารณาการยื่นคำรอ้ ง)

เรยี น

รหสั ไปรษณยี ์
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(หมายเหตุ ผ้ยู ื่นคำร้องเป็นผจู้ ่าหน้าซองถงึ ตัวผู้ย่นื คำร้อง)

(ด้านหลัง) ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๑๐

บนั ทึกของบคุ คลรับคำรอ้ ง (ส่วนท่ี ๑)
วนั ที่ เดอื น พ.ศ.

ไดต้ รวจสอบแล้วผ้รู อ้ งได้ไปใช้สทิ ธิเลือกต้งั พ.ศ.
การเลือกต้ังสมาชิกสภาทอ้ งถน่ิ (ชื่อสมาชกิ สภา)ในวันท่ี เดือน พ.ศ.
การเลือกตั้งผู้บรหิ ารท้องถน่ิ (ช่ือผ้บู รหิ ารท้องถน่ิ )ในวันที่ เดือน

แจ้งให้ผยู้ ่นื คำรอ้ งทราบ เมือ่ วนั ท่ี

แจ้งให้นายทะเบยี นอำเภอ/นายทะเบยี นท้องถน่ิ ทราบ เม่อื วนั ที่

ข้าพเจ้าขอรบั รองว่าข้อความดังกล่าวขา้ งต้นเป็นความจรงิ ทุกประการ

(ลงชือ่ ) )
( /หรอื ผู้ทไ่ี ด้รบั มอบหมาย

ผอู้ ำนวยการการเลือกต้ังประจำจงั หวดั

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

*ตดั ตามเส้นน้ี (สำหรับบุคคลรับคำรอ้ ง) (สว่ นท่ี ๒)

หนังสือแจ้งผลการพิจารณาการย่ืนคำร้อง

วนั ที่

ตามท่ี นาย/นาง/นางสาว .ผู้มีชื่ออยู่ในบัญชีรายชื่อผู้มีสิทธิเลือกตั้งท่ีไม่ไปใช้

สิทธิเลือกตั้งและมิได้แจ้งเหตุท่ีไม่อาจไปใช้สิทธเิ ลือกตั้งหรือแจ้งเหตุที่ไม่อาจไปใชส้ ิทธิเลือกตั้งแล้วแต่เหตุนน้ั

มิใช่เหตอุ นั สมควร ตำบล/หมบู่ ้าน .ลำดับท่ี ที่อยู่(ตามบัญชีรายชื่อผู้มีสิทธิ

เลอื กตั้ง).....................................................................................ได้ขอให้ดำเนินการแกไ้ ขบญั ชรี ายช่ือดงั กลา่ วในการเลือกตั้ง

(ชอื่ สมาชกิ สภา/ผูบ้ ริหารทอ้ งถนิ่ ) ในวันท่ี เดือน พ.ศ. น้ัน

ได้พจิ ารณาแล้วเหน็ วา่ ไปใช้สิทธิเลือกตั้งจริง และได้ดำเนินการขีดฆ่าชื่อออกจากบัญชีรายชื่อฯ และแจ้งไปยัง
นายทะเบียนอำเภอหรือนายทะเบียนท้องถ่ินให้ดำเนินการแก้ไขฐานข้อมลู แล้ว

ไม่ไปใช้สิทธเิ ลือกต้งั )
/ หรือผู้ทไ่ี ดร้ ับมอบหมาย
จงึ เรยี นมาเพอ่ื ทราบ
(ลงชอื่ )
(

ผอู้ ำนวยการการเลอื กต้งั ประจำจงั หวัด

ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๑๐

หนังสอื แจ้งผลการพจิ ารณาการย่นื คำร้อง
วันที่

เรยี น นายทะเบยี นอำเภอ/นายทะเบียนทอ้ งถิ่น

ด้วย นาย/นาง/นางสาว .ผู้มีชื่ออยู่ในบัญชีรายชื่อผู้มีสิทธิ

เลือกตั้งที่ไม่ไปใช้สิทธิเลือกตั้งและมิได้แจ้งเหตุท่ีไม่อาจไปใช้สทิ ธิเลือกตั้งหรือแจ้งเหตุที่ไม่อาจไปใช้สิทธิเลือกตัง้

แล้วแต่เหตุนั้นมใิ ชเ่ หตอุ ันสมควร ตำบล/หมู่บ้าน ลำดบั ที่ ที่อยู่(ตามบญั ชีรายช่ือผู้มีสิทธิ

เลือกต้ัง)

ได้ขอให้ดำเนินการแก้ไขบัญชีรายชื่อผู้มีสิทธิเลือกตั้งท่ีไม่ไปใช้สิทธิเลือกตั้งและมิได้แจ้งเหตุที่ไม่อาจไปใช้สิทธิ

เลือกตั้งหรือแจ้งเหตุที่ไม่อาจไปใช้สิทธิเลือกต้ังแล้วแต่เหตุนั้นมิใช่เหตุอันสมควรในการเลือกตั้ง (ชื่อสมาชิก

สภา/ผบู้ รหิ ารท้องถิ่น) ในวนั ท่ี .เดอื น พ.ศ.

ได้พิจารณาแล้วเห็นว่า ผู้ร้องได้ไปใช้สิทธิเลือกตั้งจริง และได้ดำเนินการขีดฆ่าชื่อออกจากบัญชี
รายชื่อผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ไม่ไปใช้สทิ ธิเลือกตั้งและมิได้แจ้งเหตทุ ี่ไม่อาจไปใช้สทิ ธิเลือกตั้งหรอื แจ้งเหตุที่ไม่อาจไป
ใชส้ ิทธิเลอื กตงั้ แลว้ แต่เหตนุ ้ันมิใช่เหตุอันสมควร

จึงเรยี นมาเพ่ือแกไ้ ขฐานขอ้ มูล

(ลงชื่อ) )
( ./หรอื ผู้ที่ได้รับมอบหมาย

ผอู้ ำนวยการการเลือกต้งั ประจำจังหวดั

ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๑๑

ประกาศผูอ้ ำนวยการการเลือกตัง้ ประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถิ่นและช่ือ)
เร่อื ง กำหนด วนั เวลา และสถานที่นับคะแนนเลือกต้ังใหม่
ในการเลอื กต้งั (สมาชิกสภา/ผ้บู รหิ ารท้องถน่ิ )

ดว้ ยคณะกรรมการการเลือกตั้งมีคำสง่ั ให้มีการนับคะแนนเลือกต้ัง (สมาชกิ สภา/ผู้บริหารท้องถิ่น)

หน่วยเลือกตง้ั ท่ี เขตเลอื กต้งั ที่ ตำบล อำเภอ

จงั หวัด ใหม่

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๑๙๑ ของระเบียบคณะกรรมการการเลือกตั้งว่าด้วยการเลือกตั้ง

สมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ จึงกำหนดให้มีการนับคะแนนเลือกตั้งใหม่ ในวันท่ี

เดอื น พ.ศ. ..... ตง้ั แต่เวลา ณ สถานทน่ี ับคะแนนเลือกตัง้ ใหม่ ดังนี้

๑. หน่วยเลือกต้งั ท่ี เขตเลอื กต้ังที่ นบั คะแนนเลือกตง้ั ใหม่ ณ (ระบุสถานท)่ี

๒. หน่วยเลอื กตั้งท่ี เขตเลอื กตัง้ ท่ี นบั คะแนนเลอื กตั้งใหม่ ณ (ระบุสถานท)่ี

๓. หนว่ ยเลอื กต้งั ท่ี เขตเลือกตั้งท่ี นับคะแนนเลือกต้ังใหม่ ณ (ระบุสถานท)่ี

๔. หนว่ ยเลอื กตงั้ ที่ เขตเลือกตั้งที่ นับคะแนนเลอื กตัง้ ใหม่ ณ (ระบสุ ถานท่ี)

ประกาศ ณ วันที่ เดือน พ.ศ. .

(ลงชื่อ)
()

ผู้อำนวยการการเลือกตั้งประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่ินและช่ือ)

ส.ถ./ผ.ถ. 1/1๒

ประกาศผ้อู ำนวยการการเลอื กตัง้ ประจำจงั หวดั
เร่ือง กำหนดจำนวนเงนิ คา่ ใชจ้ ่ายในการเลือกตง้ั ของผู้สมัคร (ช่ือสมาชิกสภา/ผูบ้ ริหารท้องถ่นิ )

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 60 แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่น
หรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. 2562 และข้อ 11๙ ของระเบียบคณะกรรมการการเลือกตั้งว่าด้วยการเลือกตั้ง
สมาชกิ สภาท้องถ่นิ หรอื ผบู้ รหิ ารทอ้ งถิน่ พ.ศ. ๒๕๖๒ ผู้อำนวยการการเลอื กต้ังประจำจงั หวัด
จงึ ออกประกาศกำหนดจำนวนเงนิ คา่ ใช้จา่ ยในการเลือกต้ัง (ชื่อสมาชกิ สภา/ผบู้ รหิ ารทอ้ งถิ่น) ดงั ตอ่ ไปนี้

ข้อ 1 เม่ือได้มปี ระกาศให้มกี ารเลือกตง้ั การคำนวณค่าใช้จา่ ยให้เป็นไปตามประกาศนี้ ดงั น้ี
(๑) กรณีที่เป็นการเลือกตั้งครั้งแรกภายหลังพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่น
หรอื ผ้บู ริหารท้องถ่ิน พ.ศ. 2562 และระเบยี บคณะกรรมการเลือกตง้ั สมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถ่ิน
พ.ศ. ๒๕๖๒ มีผลใช้บังคับ ให้คำนวณค่าใช้จ่ายที่ใช้จ่ายไปตั้งแต่วันที่คณะกรรมการการเลือกตั้งประกาศให้มี
การเลอื กต้งั จนถึงวนั เลอื กตง้ั
(2) กรณีที่เป็นการเลือกตั้งอันเนื่องมาจากการครบวาระ ให้คำนวณค่าใช้จ่ายที่ใช้จ่ายไปตั้งแต่
หน่งึ ร้อยแปดสิบวนั กอ่ นวันท่ีครบวาระจนถึงวนั เลอื กตัง้
(3) กรณีทีเ่ ป็นการเลือกต้งั แทนตำแหน่งท่ีว่าง ให้คำนวณคา่ ใชจ้ ่ายท่ีใชจ้ า่ ยไปตงั้ แตว่ ันท่ีตำแหน่ง
ว่างลงจนถึงวันเลือกตั้ง

ขอ้ 2 ผสู้ มัครแต่ละคนต้องใช้จา่ ยในการเลอื กต้งั ไม่เกนิ จำนวนเงิน ดงั นี้
(1) จำนวน บาท (-ตวั อักษร-)
(2) จำนวน บาท (-ตัวอกั ษร-)

ข้อ 3 กรณีที่มีการเลือกตั้งใหม่ ก่อนประกาศผลการเลือกตั้งและไม่มีการรับสมัครใหม่ ผู้สมัคร
แตล่ ะคนจะตอ้ งใช้จา่ ยในการเลือกตั้งใหม่ได้ไม่เกนิ 1 ใน 3 ของจำนวนเงินตามขอ้ 2

ข้อ 4 กรณีที่มีการเลือกตั้งใหม่ ก่อนประกาศผลการเลือกตั้งและมีการรับสมัครใหม่ ผู้สมัคร
แตล่ ะคนจะตอ้ งใชจ้ ่ายในการเลือกตั้งใหม่ได้ไม่เกินกงึ่ หนงึ่ ของจำนวนเงนิ ตามข้อ 2

ข้อ 5 จำนวนเงินค่าใช้จ่ายตามประกาศฉบับนี้ ให้มีผลใช้ได้ตลอดไปจนกว่าผู้อำนวยการ
การเลือกต้ังประจำจงั หวดั จะมกี ารกำหนดจำนวนเงนิ คา่ ใช้จ่ายขึ้นใหม่

ประกาศ ณ วันท่ี เดอื น พ.ศ.

ลงชื่อ
()

ผ้อู ำนวยการการเลือกต้ังประจำจังหวดั

ส.ถ./ผ.ถ. 1/1๓

ประกาศผ้อู ำนวยการการเลอื กตงั้ ประจำจงั หวัด
เรอ่ื ง บัญชรี ายรบั และรายจ่ายในการเลอื กตง้ั ของผู้สมัคร (ชอื่ สมาชกิ สภา/ผบู้ รหิ ารทอ้ งถิ่น)

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 62 แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่น

หรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. 2562 และข้อ 12๕ ของระเบียบคณะกรรมการการเลือกตั้งว่าด้วยการเลือกต้ัง

สมาชิกสภาทอ้ งถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ จึงออกประกาศบัญชีรายรบั และรายจ่ายในการเลือกตง้ั

ของผสู้ มคั รรบั เลือกตง้ั เปน็ (ช่อื สมาชกิ สภา/ผู้บรหิ ารทอ้ งถ่นิ ) ในการเลือกต้งั เม่ือวันที่ เดือน พ.ศ.

ดงั นี้

ชือ่ ผูส้ มัคร

เขตเลอื กต้ังท่ี

หมายเลขประจำตวั

(ประเภทองคก์ รปกครองส่วนท้องถนิ่ และช่อื )

ผ้สู มัครรบั เลอื กต้งั ได้รายงานค่าใช้จ่ายในการเลือกต้ัง เป็นจำนวนเงนิ ทง้ั ส้นิ บาท

(ตวั อักษร)

รายละเอียดปรากฏตามบัญชีรายรับและรายจ่ายในการเลือกตั้งของผู้สมัครรับเลือกต้ัง

ทา้ ยประกาศนี้

ประกาศ ณ วันท่ี เดอื น พ.ศ.

ลงช่ือ
()

ผ้อู ำนวยการการเลือกตั้งประจำจังหวดั

ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๑๓ (ก)

แบบบัญชรี ายรบั และรายจา่ ยในการเลือกตัง้

ที่ พ.ศ.
วันท่ี เดือน พ.ศ.

เรือ่ ง ส่งบัญชีรายรับและรายจา่ ยในการเลอื กตัง้

เรียน ผอู้ ำนวยการการเลือกตัง้ ประจำจงั หวดั

ด้วยขา้ พเจ้า (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) นามสกุล

ผูส้ มคั รรับเลือกต้ังเปน็ หมายประจำตัว อำเภอ/เขต

จังหวดั ตามท่ไี ดป้ ระกาศให้มกี ารเลือกตง้ั เม่ือวนั ท่ี เดอื น

ขอสง่ บัญชีรายรบั และรายจ่ายในการเลอื กต้ัง ซงึ่ มรี ายละเอียด ดงั นี้

บญั ชีรายรับและรายจา่ ยและในการเลอื กตงั้

ตงั้ แตว่ ันท่ี เดือน พ.ศ. ถึงวันท่ี เดอื น พ.ศ.

1. แสดงรายรับและรายจา่ ย จำนวน บาท
รายรับ
รายจ่าย จำนวน บาท
- รายการจ่ายจรงิ จำนวน บาท
- รายการค้างจ่าย จำนวน บาท
รวมคา่ ใช้จา่ ยทงั้ สิ้น
จำนวน หนา้ /แผน่
2. บัญชรี ายรบั และรายจา่ ย จำนวน หนา้ /แผน่
บัญชีรายรบั
บญั ชีรายจ่าย จำนวน หนา้ /แผ่น
จำนวน หน้า/แผน่
3. เอกสารหลกั ฐานประกอบ จำนวน หน้า/แผน่
เอกสารหลักฐานประกอบบญั ชรี ายรบั จำนวน หน้า/แผ่น
เอกสารหลกั ฐานประกอบบญั ชีรายจา่ ย
- รายการจ่ายจรงิ
- รายการค้างจา่ ย

ขอรับรองวา่ รายการท่ปี รากฏและเอกสารประกอบรายการบญั ชีถูกต้องครบถว้ นเปน็ ความจริงทุกประการ

(ลงช่ือ) ผสู้ มคั ร
()

ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๑๓ (ข)

บัญชีรายรับ

ช่ือ(นาย/นาง/นางสาว/ยศ) นามสกลุ

ผ้สู มัครรับเลือกตั้งเป็น (ชือ่ สมาชิกสภา/ผบู้ ริหารท้องถิ่น)

วนั /เดือน/ปี เลขทเ่ี อกสาร รายการ จำนวนเงนิ

รวมเงิน

จำนวนเงิน (-ตัวอักษร-)

ขอรบั รองว่ารายการทีป่ รากฏและเอกสารประกอบรายการบัญชถี ูกต้องครบถว้ นเปน็ ความจรงิ ทุกประการ

(ลงชอื่ ) ผู้สมัคร

()

วันท่ี / /

บัญชีรายจ่ายหน้าท.ี่ ..........จากจำนวน............หนา้

ส.ถ./ผ.ถ. 1/1๓ (ค)

บญั ชีรายจา่ ย

ชอ่ื (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) นามสกุล

ผ้สู มัครรับเลือกตั้งเปน็ (ช่ือสมาชิกสภา/ผูบ้ ริหารท้องถ่ิน)

วนั /เดอื น/ปี เลขทเี่ อกสาร รายการ จำนวนเงนิ

รวมเงิน

จำนวนเงิน (-ตวั อกั ษร-)

ขอรบั รองวา่ รายการทป่ี รากฏและเอกสารประกอบรายการบญั ชถี กู ต้องครบถว้ นเปน็ ความจริงทุกประการ

(ลงชือ่ ) / ผสู้ มคั ร

( )
วนั ท่ี /

บญั ชรี ายจ่ายหนา้ ท่ี...........จากจำนวน............หนา้

ส.ถ./ผ.ถ. 1/1๓ (ง)

รายการคา่ ใชจ้ ่ายค้างจา่ ย (ถ้ามี) รายการ จำนวนเงิน

วนั /เดือน/ปี เลขท่ีเอกสาร

รวมเงิน

จำนวนเงนิ (-ตวั อักษร-)

ขอรบั รองวา่ รายการที่ปรากฏและเอกสารประกอบรายการบญั ชีถกู ต้องครบถว้ นเป็นความจริงทกุ ประการ

(ลงช่ือ) / ผ้สู มัคร
( )
/
วนั ที่

บญั ชรี ายจา่ ยหน้าท่.ี ..........

จากจำนวน............หนา้ ส.ถ./ผ.ถ. 1/1๓ (จ)

ใบรบั เงิน / ทรพั ยส์ นิ

เลขท่ี

วนั ที่ เดอื น พ.ศ.

ขา้ พเจา้ (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) นามสกลุ

ผสู้ มัครรบั เลอื กตั้งเปน็ (ช่ือสมาชิกสภา/ผูบ้ ริหารทอ้ งถ่นิ ) อย่บู ้านเลขที่ หมู่ที่ ซอย

ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จงั หวัด

ไดร้ ับ  เงนิ /  ทรัพยส์ ิน จาก (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) นามสกุล
ถนน
อยบู่ ้านเลขท่ี หมทู่ ี่ ซอย

ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด สำหรบั

เป็นคา่ ใชจ้ า่ ยในการเลอื กตัง้ ตามรายละเอียดดังต่อไปน้ี

ลำดับที่ วนั /เดอื น/ปี รายการ จำนวนเงนิ หมายเหตุ

รวมเงิน

จำนวนเงิน (-ตัวอกั ษร-)

(ลงชือ่ ) ผู้ให้เงิน / ทรัพยส์ ิน
( )

(ลงชอื่ ) ผู้รับเงิน / ทรพั ย์สิน

()

ผู้สมคั รรับเลอื กตั้งเปน็ (ชอื่ สมาชกิ สภา/ผ้บู ริหารทอ้ งถ่นิ )

วนั ที่ / /

หมายเหตุ 1. ใชเ้ ป็นหลักฐานในการรบั เงิน / ทรพั ยส์ ินของผ้สู มัคร ในกรณีท่ีผสู้ มัครยนิ ยอมให้บุคคลใด ๆ จ่าย หรือรับวา่ จะจ่ายแทน และกรณที ่ีบคุ คลอื่น

นำทรัพย์สินมาใหใ้ ช้หรือยกให้โดยไม่คิดค่าตอบแทน เพือ่ ประโยชน์ในการหาเสยี งเลอื กตั้ง โดยผสู้ มัครรับรูห้ รอื ยินยอม

2. ในกรณีที่บุคคลอื่นนำทรัพย์สินมาให้ใช้ ให้คำนวณตามอัตราค่าเชา่ หรือค่าตอบแทนตามปกติใน

ท้องทีน่ ้ัน ส.ถ./ผ.ถ. 1/1๓ (ฉ)

ใบสำคัญรบั เงิน

วันท่ี เลขท่ี พ.ศ.
ซอย เดอื น
ขา้ พเจ้า (นาย/นาง/นางสาว/ยศ)
นามสกุล
อย่บู ้านเลขที่ หม่ทู ่ี ถนน
จังหวัด
ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต

ขอรับรองวา่ ไดร้ บั เงินจาก (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) นามสกุล

ผสู้ มัครรับเลอื กต้ังเป็น (ช่อื สมาชกิ สภา/ผู้บริหารทอ้ งถน่ิ ) ตามรายละเอยี ดดงั ต่อไปนี้

ลำดับที่ รายละเอียดการรับเงนิ จำนวนเงิน

รวมเงิน

จำนวนเงนิ (-ตัวอักษร-)

(ลงชอ่ื ) ผู้รับเงนิ
()

(ลงชอ่ื ) ผู้จ่ายเงนิ

()

ผสู้ มคั รรบั เลือกตั้งเปน็ (ชอ่ื สมาชกิ สภา/ผ้บู รหิ ารท้องถิ่น)

วนั ท่ี / /

หมายเหตุ ใช้เปน็ หลกั ฐานสำหรบั บันทึกการจ่ายเงินกรณีไม่สามารถเรียกใบเสร็จรับเงนิ ได้เทา่ นน้ั

ส.ถ./ผ.ถ. 1/1๓ (ช)

ใบรับรองการจา่ ยเงิน

เลขท่ี

วนั ที่ เดอื น พ.ศ.

ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) นามสกลุ

ผู้สมัครรบั เลือกต้ังเปน็ (ชื่อสมาชกิ สภา/ผบู้ ริหารทอ้ งถิน่ ) อย่บู า้ นเลขท่ี หมู่ท่ี ซอย

ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จงั หวัด

ขอรับรองว่าได้จ่ายเงินเป็นค่าใช้จ่ายในการเลือกตั้ง โดยไม่อาจเรียกใบเสร็จรับเงินจากผู้รับเงินได้
ตามรายละเอียดดงั ต่อไปน้ี

ลำดบั ที่ รายละเอยี ดการจา่ ยเงิน จำนวนเงิน หมายเหตุ

รวมเงนิ

จำนวนเงิน (-ตวั อักษร-)

(ลงช่อื ) ผู้จา่ ยเงิน

()

ผู้สมคั รรบั เลือกต้ังเปน็ (ชอ่ื สมาชิกสภา/ผบู้ รหิ ารทอ้ งถิ่น)

วนั ท่ี / /

หมายเหตุ ใช้เฉพาะกรณที ี่ผสู้ มคั รได้จ่ายเงินค่าใช้จ่ายแตไ่ ม่สามารถเรียกใบเสรจ็ รับเงนิ บลิ เงินสด หรือจัดทำใบสำคัญรบั เงนิ ได้

แบบรายงานข้อมลู เพื่อขอให้พ
หน่วยงาน

ลำดับ การเลือกตั้ง (ประเภทของการเลือกต้งั ) วนั เลอื กต้ัง วนั ประกา
(เขตเลือกตงั้ .. (ถ้าม)ี ) ตำบล ..................... อำเภอ .................... การเลอื ก
ท่ี จงั หวดั ..........................................

คำชแ้ี จงเพ่มิ เติม

๑. ให้แนบสำเนาเอกสารทีเ่ ก่ยี วข้องให้ครบถว้ น
๒. เขตเลอื กตงั้ (กรณีการเลือกตงั้ ครัง้ เดียวกนั ใหร้ ะบโุ ดยไม่ตอ้ งแยกรายการกไ็ ด)้ เชน่ เขตเลือกตง้ั ที่ ๑ –
๓. กรณีการเลือกตง้ั ขององคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถ่ิน บัตรเลอื กตงั้ ที่จะทำลายใหร้ ะบุประเภทบัตรเลือกตั้งด

สมาชิกสภาทอ้ งถ่ินหรอื ผู้บริหารท้องถิ่น แล้วแต่กรณี

ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๑๔

พจิ ารณาอนุมตั ิให้ทำลายบัตรเลือกตง้ั

าศผล ผลการ บัตรเลอื กตงั้ ทจ่ี ะทำลาย จำนวน หมายเหตุ
กตั้ง ตรวจสอบ
(จำแนกเปน็ หมวดหมตู่ ามระเบียบขอ้ ..) (ระบวุ ธิ ีการ
ทำลาย)

๓ (ลงชือ่ ) ......................................... ผรู้ ายงาน
ด้วยว่าเปน็ บัตรเลอื กตงั้ (..........................................)

ตำแหนง่ ประธานกรรมการดำเนนิ การทำลายบตั รเลอื กตงั้
....... /............. /.......

(ลงชอ่ื ) ......................................... ผ้ตู รวจสอบ
(..........................................)

ตำแหนง่ หวั หน้าพนกั งานสว่ นท้องถ่นิ

ส.ถ./ผ.ถ. ๒/๑

ตดิ รูปถ่าย
ขนาด ๒ นิ้ว

ใบสมคั รเขา้ รบั การสรรหา

เปน็ กรรมการการเลอื กตั้งประจำ ( )

อำเภอ ............................................ จังหวัด .....................................................

---------------------------------

ใบสมัครเลขที่ ........................................ (สำหรบั เจ้าหน้าทีก่ รอก)

(๑) ข้าพเจา้ .................................................................................... อายุ ............ ปี สญั ชาติ ..................
เลขประจำตวั ประชาชน .......................................................................................................................

(๒) เกดิ วันที่ ....................... เดือน ...................................................... พ.ศ ..............................................
(๓) ทอี่ ยูต่ ามทะเบยี นบา้ น บา้ นเลขที่ ..................... ตรอก/ซอย ..............................................................

ถนน ............................................ หมทู่ ่ี ........... ตำบล/แขวง ............................................................
อำเภอ/เขต ........................................................ จังหวัด .....................................................................
(๔) สถานทต่ี ดิ ต่อ บ้านเลขท่ี ................................... ตรอก/ซอย ..............................................................
ถนน ............................................ หมทู่ ี่ ........... ตำบล/แขวง ............................................................
อำเภอ/เขต ........................................................ จงั หวัด .....................................................................
รหัสไปรษณยี ์ .................................................... โทรศพั ท์ ..................................................................
(๕) ช่อื -สกุล (บดิ า) ................................................................................... สญั ชาติ ...................................
(๖) ชือ่ -สกลุ (มารดา) ............................................................................... สัญชาติ ...................................
(๗) คุณวุฒกิ ารศึกษาสงู สดุ
สาขา ....................................................................................................................................................
(๘) อาชีพปจั จบุ ัน ......................................................................................................................................
ก. หากรับราชการ หรือเป็นพนักงาน/เจา้ หน้าที่ของรัฐ หรือรัฐวสิ าหกิจ (ระบุตำแหนง่ ด้วย) ..................
ข. กรณขี ้าราชการบำนาญ (ระบุตำแหน่งคร้ังสุดทา้ ย) ........................................................................
..............................................................................................................................................................

ส.ถ./ผ.ถ. ๒/๑
(ด้านหลัง)

(๙) สถานทท่ี ำงาน .....................................................................................................................................

.................................................................................... ..........................................................................

โทรศัพท์ ..............................................................................................................................................
(๑๐) ประสบการณ์การทำงานทีส่ ำคญั (โดยสังเขป)

.......................................................................................... ....................................................................

......................................................................................... .....................................................................
......................................................................................... .....................................................................

(๑๑) ประสบการณเ์ ก่ียวกับการเลอื กตั้งที่สำคัญ (โดยสงั เขป)
...................................................................................... ........................................................................
...................................................................................... ........................................................................

..............................................................................................................................................................

ข้าพเจา้ ขอรับรองว่าเป็นผู้มีคุณสมบัติตามข้อ ๓๒ และไม่มลี ักษณะต้องห้ามตามข้อ ๓๓ ของระเบียบคณะกรรมการ
การเลือกตั้งว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ พร้อมทั้งได้แนบประวัติ
การทำงาน (ถา้ มี) จำนวน ................... แผน่ มาพรอ้ มนี้

ขา้ พเจ้ายนิ ยอมให้ผ้อู ำนวยการการเลอื กตง้ั ประจำองค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถิน่ เปิดเผย หรือสำเนาใบสมัคร
เอกสารและหลักฐานประกอบการสมัคร ตลอดจนข้อมลู เอกสารและหลักฐานใดๆ ที่ขา้ พเจ้าได้ให้ไว้ต่อผู้อำนวยการ
การเลือกต้งั ประจำองค์กรปกครองสว่ นท้องถิน่ ได้ รวมท้ัง ยินยอมให้หน่วยงานของรัฐ เจา้ หนา้ ท่ขี องรฐั หน่วยงานเอกชน
ตลอดจนหน่วยงานและบุคคลอ่ืนใดท่ีมีข้อมูลข่าวสารของข้าพเจ้าหรือทเ่ี กี่ยวข้องกับข้าพเจา้ อยู่ในความครอบครอง
หรือควบคุมดูแลไม่ว่าจะเป็นข้อมูลข่าวสารส่วนบุคคลหรือข้อมูลข่าวสารประเภทอื่นใดก็ตาม สามารถดำเนินการ
เปดิ เผยและสำเนาข้อมลู ขา่ วสารดงั กลา่ วท้งั หมด ให้แกผ่ ู้อำนวยการการเลอื กต้งั ประจำองคก์ รปกครองส่วนท้องถิ่น
และสำนกั งานคณะกรรมการการเลือกตง้ั เพ่อื ประโยชน์ในการสรรหาเป็นกรรมการการเลือกต้ังประจำองค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่นได้ ทั้งนี้ โดยให้ถือว่าเป็นการให้ความยินยอมทั้งกรณีท่ัวไป และตามกฎหมายว่าด้วยข้อมูลข่าวสาร
ของราชการ

ย่นื ณ วนั ที่ ............ เดือน ............................. พ.ศ. ....................

ลงชอ่ื ........................................................... ผู้สมคั ร
(.........................................................)

ส.ถ./ผ.ถ. ๒/๑

บนั ทกึ การใหถ้ ้อยคำของผ้สู มัครเขา้ รับการสรรหา )
เปน็ กรรมการการเลือกตั้งประจำ (
อำเภอ จงั หวัด

เขียนที่

วนั ที่ เดือน พ.ศ.

ข้าพเจา้ .ขอให้ถ้อยคำด้วยความสัตยจ์ ริงตอ่
. ดงั ต่อไปนี้
ตำแหนง่

ถาม ท่านนำหลักฐานใดบ้างมาใช้ประกอบการสมัครเข้ารับการสรรหาเป็นกรรมการการเลือกตั้งประจำ

( ) อำเภอ จังหวัด

ตอบ ขา้ พเจา้ ได้นำหลกั ฐานที่ได้ย่ืนตอ่ และได้ลงลายมือช่ือ

รบั รองความถกู ตอ้ งไวแ้ ล้วจำนวน แผ่น ประกอบการสมัครเขา้ รบั การสรรหาในครัง้ น้ี

ถาม ท่านยนื ยันรับรองความถูกต้องของหลกั ฐานการสมัครเข้ารบั การสรรหาขา้ งตน้ หรือไม่

ตอบ ข้าพเจ้าขอยนื ยันรับรองความถูกต้องของหลักฐานขา้ งตน้ ว่าเป็นจรงิ ทกุ ประการ

ถาม ท่านเป็นผมู้ ีคณุ สมบตั ติ ามข้อ ๓๒ และไมม่ ีลกั ษณะต้องห้ามตามข้อ ๓๓ ของระเบียบคณะกรรมการ

การเลือกตั้งว่าดว้ ยการเลอื กต้ังสมาชิกสภาทอ้ งถิ่นหรือผูบ้ ริหารท้องถ่นิ พ.ศ. ๒๕๖๒ หรอื ไม่

ตอบ ข้าพเจ้าขอรบั รองว่าเป็นผมู้ ีคุณสมบัตติ ามขอ้ ๓๒ และไมม่ ีลกั ษณะต้องหา้ มตามข้อ ๓๓ ของระเบียบ

คณะกรรมการการเลอื กตงั้ ว่าการเลือกตงั้ สมาชิกสภาท้องถนิ่ หรือผู้บริหารท้องถ่นิ พ.ศ. ๒๕๖๒ ทกุ ประการ

ข้อความขา้ งบนนี้ได้อา่ นให้ข้าพเจ้าฟังแลว้ ขอรับรองวา่ ถูกต้องและขอยืนยันในช้ันศาลไดด้ ้วย จึง
ลงลายมือชอ่ื ไว้เป็นหลักฐาน

( ) ผใู้ หถ้ ้อยคำ

( ) ผู้บันทึก/จด/อ่าน

ส.ถ./ผ.ถ. ๒/๒

คำส่งั สำนกั งานคณะกรรมการการเลือกตงั้ ประจำจังหวัด
ที่ /

เรื่อง แต่งตง้ั คณะกรรมการการเลอื กตง้ั ประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองสว่ นท้องถน่ิ )
---------------------

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๒๖ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือ
ผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ ประกอบข้อ ๓๑ และข้อ ๓๙ ของระเบียบคณะกรรมการการเลือกตั้งว่าด้วย
การเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ จึงแต่งตั้งคณะกรรมการการเลือกตั้งประจำ
(ประเภทองคก์ รปกครองสว่ นท้องถ่ิน) จำนวน แห่ง ตามบัญชีรายชื่อแนบท้ายคำสั่งนี้ และให้มีหน้าท่ี
และอำนาจตามพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ และระเบียบ
คณะกรรมการการเลือกตั้งว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นและผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ ตลอดจนปฏิบัติ
หน้าทีอ่ ่ืนๆ ตามทีค่ ณะกรรมการการเลือกตงั้ หรือผอู้ ำนวยการการเลอื กต้ังประจำจงั หวัดมอบหมาย

ท้งั นี้ ตัง้ แตว่ นั ท่ี เดอื น พ.ศ.

สงั่ ณ วนั ท่ี เดือน พ.ศ.

(ลงชื่อ) )
(

ผอู้ ำนวยการการเลือกตั้งประจำจังหวัด

บญั ชีรายช่อื ผู้ไดร้ บั การแตง่ ต้งั

เปน็ คณะกรรมการการเลือกต้ังประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถ่ิน)

(เอกสารแนบทา้ ยคำสัง่ )

คณะกรรมการการเลือกต้งั ประจำ (ประเภทองค์กรปกครองสว่ นท้องถิ่นและช่อื ) ประกอบดว้ ย

๑. ชือ่ – ชอ่ื สกุล ประธานกรรมการ

๒. ชอ่ื – ชื่อสกุล กรรมการ

๓. ชื่อ – ชื่อสกุล กรรมการ

ฯลฯ

คณะกรรมการการเลือกตง้ั ประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถิน่ และชอ่ื ) ประกอบด้วย

๑. ช่ือ – ชอ่ื สกุล ประธานกรรมการ

๒. ชื่อ – ชือ่ สกุล กรรมการ

๓. ชอ่ื – ชื่อสกลุ กรรมการ

ฯลฯ

คณะกรรมการการเลือกตัง้ ประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถน่ิ และช่ือ) ประกอบด้วย

๑. ชอ่ื – ชื่อสกุล ประธานกรรมการ

๒. ช่ือ – ชอ่ื สกุล กรรมการ

๓. ชือ่ – ชื่อสกลุ กรรมการ

ฯลฯ

คณะกรรมการการเลือกตั้งประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองส่วนท้องถน่ิ และชอื่ ) ประกอบดว้ ย

๑. ช่ือ – ชอ่ื สกลุ ประธานกรรมการ

๒. ช่ือ – ชอ่ื สกุล กรรมการ

๓. ชื่อ – ชอ่ื สกุล กรรมการ

ฯลฯ

คณะกรรมการการเลือกตง้ั ประจำ (ประเภทองค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ และชอื่ ) ประกอบด้วย

๑. ชอ่ื – ชอ่ื สกุล ประธานกรรมการ

๒. ชื่อ – ชอ่ื สกุล กรรมการ

๓. ชอ่ื – ชอ่ื สกุล กรรมการ

ฯลฯ

ส.ถ./ผ.ถ. ๒/๓

คำสง่ั ผู้อำนวยการการเลือกต้ังประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองสว่ นท้องถน่ิ และชอ่ื )

อำเภอ/เขต จังหวัด

ที่ /

เรื่อง แตง่ ต้ังคณะกรรมการประจำหน่วยเลือกต้งั และเจ้าหนา้ ท่ีรักษาความปลอดภัยประจำทเี่ ลอื กตั้ง

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๒๕ และมาตรา ๒๘ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิก

สภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ ข้อ ๔๕ และข้อ ๕๒ ของระเบียบคณะกรรมการการเลือกต้ัง

ว่าดว้ ยการเลอื กต้งั สมาชิกสภาทอ้ งถ่ินหรือผู้บรหิ ารท้องถ่ิน พ.ศ. ๒๕๖๒ โดยความเหน็ ชอบของคณะกรรมการการ

เลือกตั้งประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถิน่ และชื่อ) จึงแต่งตั้งใหผ้ ู้มรี ายชื่อดังต่อไปนีเ้ ป็นคณะกรรมการ

ประจำหนว่ ยเลอื กตัง้ และเจ้าหน้าที่รกั ษาความปลอดภัยประจำทเ่ี ลือกตั้ง ของหนว่ ยเลือกตัง้ ท่ี

เขตเลอื กตั้งที่ (ถา้ มี) หมทู่ ่ี ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด

ของการเลือกตงั้ (สมาชกิ สภา/ผ้บู รหิ ารทอ้ งถน่ิ ) ในวนั ที่ เดือน พ.ศ.

๑. คณะกรรมการประจำหนว่ ยเลอื กต้ัง ประกอบดว้ ย

(๑.๑) ประธานกรรมการประจำหนว่ ยเลือกตง้ั ไดแ้ ก่

(๑.๒) กรรมการประจำหน่วยเลือกตัง้ ได้แก่

(๑) (๒)

(๓) (๔)

(๕) (๖)

(๗) (๘)

๒. เจ้าหน้าท่ีรักษาความปลอดภัยประจำท่ีเลอื กตง้ั ได้แก่

(๑) (๒)

ทง้ั น้ี ตั้งแต่วนั ท่ี เดอื น พ.ศ.

สง่ั ณ วันท่ี เดือน พ.ศ.

(ลงช่ือ)
()

ผอู้ ำนวยการการเลอื กตงั้ ประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและชอ่ื )

ส.ถ./ผ.ถ. ๒/๔

คำสั่งผู้อำนวยการการเลอื กตั้งประจำ(ประเภทองคก์ รปกครองส่วนท้องถนิ่ และช่อื )

อำเภอ/เขต จงั หวดั

ท่ี /

เรอื่ ง แต่งตั้งคณะกรรมการประจำหน่วยเลือกตง้ั (เพ่ิมเติม)

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๒๕ มาตรา ๒๘ และมาตรา ๒๙ แห่งพระราชบัญญัติ

การเลอื กต้ังสมาชกิ สภาท้องถิน่ หรือผ้บู รหิ ารทอ้ งถ่ิน พ.ศ. ๒๕๖๒ ข้อ ๔๖ และข้อ ๔๗ ของระเบยี บคณะกรรมการ

การเลือกตั้งว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ โดยความเห็นชอบของ

คณะกรรมการการเลือกต้ังประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและช่ือ) จึงแต่งตั้งใหผ้ ู้มีรายช่ือดังต่อไปน้ี

เป็นคณะกรรมการประจำหนว่ ยเลือกต้งั ท่ี เขตเลือกต้ังท่ี (ถ้ามี) หมู่ท่ี ต ำ บ ล / แ ข ว ง

อำเภอ/เขต จังหวดั ของการเลือกตั้ง (สมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิ่น)

ในวนั ท่ี เดือน พ.ศ. เพ่ิมเติม ดงั น้ี

(๑) (๒)

(๓) (๔)

(๕) (๖)

ฯลฯ

ท้ังนี้ ต้ังแต่วนั ที่ เดือน พ.ศ.

สง่ั ณ วนั ที่ เดือน พ.ศ.

(ลงช่ือ)
()

ผู้อำนวยการการเลือกตั้งประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนท้องถ่นิ และชอื่ )

ส.ถ./ผ.ถ. ๒/๕

ท่ี / สำนกั งานคณะกรรมการการเลอื กต้ังประจำ
(ประเภทองคก์ รปกครองส่วนท้องถ่ินและชื่อ)

วนั ท่ี เดอื น พ.ศ.

เรื่อง การแต่งตั้งคณะกรรมการประจำหน่วยเลือกตั้ง /เจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัยประจำ
ท่ีเลอื กตั้ง

เรียน

ส่ิงทส่ี ่งมาด้วย คำสั่งผ้อู ำนวยการการเลือกตั้งประจำ.......................... เรื่อง แต่งตั้งกรรมการการเลอื กตั้งประจำ
หน่วยเลอื กตั้งและเจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัยประจำทเ่ี ลือกตัง้

ด้วยคณะกรรมการการเลือกตั้งประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและชื่อ) พิจารณา

เห็นว่า ท่านมีคุณสมบตั ิเหมาะสม จึงแต่งตั้งให้เปน็ กรรมการประจำหนว่ ยเลอื กตั้ง/เจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัย

ประจำท่เี ลอื กตั้งที่ เขตเลอื กตั้งท่ี (ถา้ ม)ี หม่ทู ี่ . ตำบล/แขวง .

อำเภอ/เขต จงั หวัด ของการเลอื กตง้ั (สมาชกิ สภา/ผบู้ รหิ ารท้องถิน่ ) ในวนั ที่ .

เดอื น พ.ศ. ตามคำสั่งที่ส่งมาพร้อมนี้ และเพื่อเป็นการซักซ้อมความเข้าใจในการปฏิบัติหน้าที่

จงึ ขอเรยี นเชญิ ประชุมรบั ฟงั คำชีแ้ จง ในวันท่ี เดือน พ.ศ. เวลา น.

ณ

จึงเรียนมาเพ่ือทราบ และเข้ารว่ มรับฟงั การชแี้ จงตามวัน เวลา และสถานทดี่ งั กล่าวดว้ ย

ขอแสดงความนบั ถือ

(ลงช่ือ)
()

ผอู้ ำนวยการการเลือกต้ังประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่นิ และชื่อ)

ส.ถ./ผ.ถ. ๒/๖

ท่ี
เขยี นที่.

วนั ท่ี เดือน พ.ศ.
เรือ่ ง ขอแต่งต้งั ตวั แทนผู้สมัครรับเลอื กตั้งเพ่ือสงั เกตการณ์การออกเสยี งลงคะแนนและการนบั คะแนน
เรียน ผู้อำนวยการการเลือกต้ังประจำ(ประเภทองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถน่ิ และชอ่ื )

ด้วยข้าพเจ้า (ชื่อผู้สมัครรับเลือกตั้ง) ได้สมัครรับเลือกตั้งเป็น (ชื่อสมาชิกสภา/ผู้บริหาร

ทอ้ งถน่ิ ) อำเภอ จังหวัด จึงแต่งตั้งบุคคลเป็นตัวแทนข้าพเจ้า ดังต่อไปน้ี

ตำบล/เทศบาล หนว่ ยเลือกตัง้ ที่ ตัวแทนผสู้ มคั ร

นาย/นาง/นางสาว/ยศ ช่ือสกุล

เลขประจำตัวประชาชน

นาย/นาง/นางสาว/ยศ ช่อื สกลุ

เลขประจำตัวประชาชน

ฯลฯ

จึงเรยี นมาเพ่ือพจิ ารณา

ขอแสดงความนบั ถือ

(ลงช่ือ) )
(
ผู้สมคั ร

ส.ถ./ผ.ถ. ๓/๑

ประกาศผอู้ ำนวยการการเลือกตงั้ ประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองส่วนท้องถ่นิ และชื่อ)

อำเภอ/เขต จงั หวดั

เรือ่ ง กำหนดหนว่ ยเลือกตง้ั และท่ีเลือกต้งั (สมาชิกสภา/ผู้บรหิ ารท้องถ่ิน)

อาศยั อำนาจตามความในมาตรา ๒๓ มาตรา ๒๔ และมาตรา ๒๕ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกต้ังสมาชิก

สภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ ข้อ ๑๖ และข้อ ๒๐ ของระเบียบคณะกรรมการการเลือกตั้งว่าด้วย

การเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการการเลือกต้ัง

ประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและชื่อ) จึงประกาศกำหนดหน่วยเลือกตั้งและที่เลือกตั้งในเขตเลือกตั้ง

ในการเลอื กต้ัง (สมาชิกสภา/ผ้บู รหิ ารท้องถิน่ ) เขตเลอื กต้ังท่ี (ถ้ามี) ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต

จังหวัด ดงั ตอ่ ไปนี้

๑) หนว่ ยเลือกตั้งท่ี ๑ ได้แก่ หมู่ที่ ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต

หรอื บา้ นเลขท่ี ถงึ บา้ นเลขท่ี ตรอก/ซอย ถนน

ท่ีเลอื กตั้ง ไดแ้ ก่

๒) หนว่ ยเลอื กต้งั ที่ ๒ ได้แก่ หมู่ท่ี ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต

หรือบ้านเลขที่ ถึงบ้านเลขท่ี ตรอก/ซอย ถนน

ทเ่ี ลอื กต้ัง ไดแ้ ก่

ฯลฯ

ประกาศ ณ วนั ที่ เดอื น พ.ศ.

(ลงชื่อ)
()

ผู้อำนวยการการเลอื กตั้งประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถิน่ และชื่อ)

ส.ถ./ผ.ถ. ๓/๒

ประกาศผอู้ ำนวยการการเลอื กตงั้ ประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถ่นิ และชื่อ)

อำเภอ/เขต จังหวัด

เร่ือง เปลย่ี นแปลงเขตของหนว่ ยเลอื กตั้ง

ตามประกาศผู้อำนวยการการเลือกตั้งประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและชื่อ)

ลงวนั ท่ี เดอื น พ.ศ. กำหนดหน่วยเลือกตั้งและที่เลือกตั้งในการเลือกตั้ง

(สมาชิกสภา/ผูบ้ รหิ ารท้องถิ่น) เขตเลือกตงั้ ที่ (ถ้าม)ี ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต .

จังหวัด ไว้แลว้ น้ัน

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๒๓ มาตรา ๒๔ และมาตรา ๒๕ แห่งพระราชบัญญัติ

การเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ และข้อ ๑๘ ของระเบียบคณะกรรมการ

การเลือกตั้งว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ โดยความเห็นชอบ

ของคณะกรรมการการเลือกตั้งประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและชื่อ) ผู้อำนวยการการเลือกตั้ง

ประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถน่ิ และชื่อ) จึงประกาศเปลีย่ นแปลงเขตของหน่วยเลือกต้งั ดงั ตอ่ ไปน้ี

ลำดบั ที่ หน่วยเลือกตั้ง

หนว่ ยเลอื กตั้งที่ หน่วยเลอื กต้ังเดมิ หนว่ ยเลอื กต้ังใหม่ )
หน่วยเลือกตง้ั ท่ี ......... ไดแ้ ก่ (หมบู่ ้าน /ตำบล/แขวง ) ได้แก่ (หมูบ่ า้ น /ตำบล/แขวง )
หรอื บ้านเลขที่ หรือบา้ นเลขท่ี
หน่วยเลือกต้ังเดมิ หนว่ ยเลือกตง้ั ใหม่
ไดแ้ ก่ (หมบู่ า้ น /ตำบล/แขวง ) ไดแ้ ก่ (หมู่บา้ น /ตำบล/แขวง
หรือบา้ นเลขท่ี หรือบ้านเลขท่ี

ฯลฯ

ประกาศ ณ วันที่ เดือน พ.ศ.

(ลงช่อื )
()

ผ้อู ำนวยการการเลือกตง้ั ประจำ (ประเภทองค์กรปกครองสว่ นท้องถนิ่ และช่อื )

ส.ถ./ผ.ถ. ๓/๓

ประกาศผูอ้ ำนวยการการเลอื กตั้งประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถ่ินและช่ือ)

อำเภอ/เขต จังหวดั

เรอื่ ง เปลีย่ นแปลงที่เลือกตั้ง

ตามประกาศผู้อำนวยการการเลือกตั้งประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและชื่อ)

ลงวนั ท่ี เดือน พ.ศ. ได้กำหนดหน่วยเลือกตั้งและที่เลือกตั้งในการเลือกตั้ง

(สมาชกิ สภา/ผู้บริหารท้องถ่ิน) หน่วยเลอื กตง้ั ที่ เขตเลอื กตัง้ ที่ (ถ้ามี) ตำบล/แขวง .

อำเภอ/เขต จงั หวัด ไว้แลว้ น้นั

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๒๓ มาตรา ๒๔ และมาตรา ๒๕ แห่งพระราชบัญญัติ

การเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ และข้อ ๒๐ ของระเบียบคณะกรรมการ

การเลือกตั้งว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ โดยความเห็นชอบของ

คณะกรรมการการเลือกต้ังประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองส่วนท้องถ่นิ และชอ่ื ) จึงประกาศเปลีย่ นแปลงท่ีเลือกต้ัง

ของหนว่ ยเลือกต้งั ดงั กล่าว ดังตอ่ ไปน้ี

หน่วยเลือกตง้ั ทเ่ี ลอื กตง้ั

(ระบุเลขลำดับของหนว่ ยเลือกต้งั ) ท่ีเลอื กตั้งเดิม ได้แก่ ท่เี ลอื กตั้งใหม่ ได้แก่

ประกาศ ณ วนั ที่ ฯลฯ พ.ศ.
เดอื น

(ลงช่อื )
()

ผอู้ ำนวยการการเลอื กต้ังประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองส่วนท้องถน่ิ และช่ือ)

ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๑

ใบสมัครรับเลือกตั้ง

(ชื่อสมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิน่ ) รปู ถ่ายหรอื รปู ภาพ
เขตเลือกตั้งที่ (ถ้ามี) อำเภอ/เขต ขนาด ๘.๕ x ๑๓.๕ ซ.ม. โดยประมาณ

จังหวัด
_______________

ใบรบั สมัครลำดบั ที่ (สำหรบั เจ้าหนา้ ทก่ี รอกภายหลังการออกใบรบั สมคั ร)

(๑) ชอื่ (นาย/นาง/นางสาว/ยศ)

(๒) สัญชาติ อายุ ปี

(๓) เลขประจำตวั ประชาชน     

(๔) เกิดวันท่ี เดอื น พ.ศ.

(๕) สถานท่เี กดิ .(ระบุสถานท่)ี .หรอื บา้ นเลขที่ หมทู่ ี่

ตรอก ซอย ถนน

ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต

จังหวัด รหัสไปรษณีย์

(๖) ที่อย่ปู จั จุบัน(ตามทะเบยี นบ้าน)บา้ นเลขที่ หมทู่ ี่ ตรอก ซอย ถนน

ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จงั หวัด

รหสั ไปรษณีย์ โทรศัพท์ โทรสาร

(๗) สถานท่ีตดิ ต่อ หมทู่ ี่ ตรอก ซอย ถนน

ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จงั หวดั รหสั ไปรษณีย์

โทรศัพท์ โทรสาร

(๘) บิดาช่ือ สัญชาติ

(๙) มารดาช่ือ สัญชาติ

(๑๐) คสู่ มรสชือ่ สญั ชาติ

(๑๑) มชี ่ืออยู่ในทะเบียนบ้านในเขตองค์กรปกครองสว่ นท้องถน่ิ ที่สมัครรับเลือกตั้งในวนั สมัครรับเลือกต้ัง เป็นเวลา

ติดต่อกันไม่น้อยกว่าหน่ึงปนี ับถึงวันสมัครรับเลือกตั้ง ต้ังแต่วันที่ ..... เดือน ......... พ.ศ. ....

(๑๒) คุณสมบัติตามมาตรา ๔๙ (๔) แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถ่ิน

พ.ศ. ๒๕๖๒ (คณุ สมบัติอื่นตามกฎหมายวา่ ดว้ ยการจดั ต้ังองค์กรปกครองสว่ นท้องถน่ิ ) คือ

(ใบตอ่ ) ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๑
-๒-

(๑๒.๑) วฒุ ิการศึกษา

- ระดบั มัธยมศึกษาตอนปลาย สถานศึกษา

สำเร็จการศึกษาเมื่อปี พ.ศ.

- เทียบเทา่ มธั ยมศึกษาตอนปลาย สถานศึกษา

สำเร็จการศึกษาเมื่อปี พ.ศ. สาขา สถานศกึ ษา
- ระดบั ปรญิ ญาตรี

สำเร็จการศึกษาเมือ่ ปี พ.ศ.

- เทียบเทา่ ปริญญาตรีตรี สาขา สถานศกึ ษา

สำเรจ็ การศึกษาเมื่อปี พ.ศ.

- ระดับปริญญาโทตรี สาขา สถานศึกษา

สำเร็จการศึกษาเมื่อปี พ.ศ.

- ระดบั ปรญิ ญาเอกตรี สาขา สถานศึกษา

สำเรจ็ การศึกษาเมอื่ ปี พ.ศ.
(๑๒.๒) เคยดำรงตำแหน่ง (ระบุสมาชิกสภาตำบล/สมาชิกสภาท้องถนิ่ /ผบู้ ริหารท้องถ่ิน/สมาชิกรัฐสภา)

ครง้ั สุดทา้ ยเมอื่ ปี พ.ศ.

(๑๓) อาชีพสดุ ท้ายก่อนสมคั รรบั เลอื กตั้ง

ข้าพเจา้ ขอสมคั รรับเลือกต้ัง (ชื่อสมาชิกสภา/ผบู้ รหิ ารทอ้ งถิ่น) เขตเลือกตัง้ ท่ี ( ถ ้ า มี )

อำเภอ/เขต จังหวดั และข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติมีสิทธิสมัคร

รับเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่นและไม่มีลักษณะต้องห้ามตามพระราชบัญญัติการเลือกต้ัง

สมาชกิ สภาท้องถน่ิ หรอื ผ้บู ริหารทอ้ งถน่ิ พ.ศ. ๒๕๖๒

(ลงชอื่ ) ผสู้ มัคร

()

ยนื่ ณ วนั ท่ี เดือน พ.ศ.

คำเตือน ตามมาตรา ๖๒ วรรคหน่ึง แหง่ พระราชบัญญตั ิการเลอื กตั้งสมาชกิ สภาท้องถิน่ หรือผูบ้ รหิ ารทอ้ งถิน่ พ.ศ. ๒๕๖๒
กำหนดว่า ภายในเก้าสิบวันนับจากวันเลือกตั้งผู้สมัครต้องยื่นบัญชีรายรับและรายจ่ายในการเลือกตั้ง พร้อมทั้ง
หลักฐานที่เกี่ยวข้องให้ถูกต้องครบถ้วนตามความจริงต่อผู้อำนวยการการเลือกตั้งประจำจังหวัด หากไม่ดำเนินการ
จะมีความผิดตามมาตรา ๑๒๘ แห่งพระราชบญั ญัติการเลือกตง้ั สมาชกิ สภาท้องถน่ิ หรือผบู้ รหิ ารทอ้ งถนิ่ พ.ศ. ๒๕๖๒