ต้นฉบับแบบฟอร์มเลือกตั้ง

ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๑

บนั ทึกการใหถ้ อ้ ยคำของผูส้ มคั รรบั เลือกตงั้ (ช่ือสมาชิกสภา/ผู้บรหิ ารทอ้ งถิ่น)
ท่ี

วนั ที่ เดอื น พ.ศ.

ขา้ พเจา้ ขอให้ถ้อยคำด้วยความสัตย์จริง

ต่อ ตำแหนง่ ดงั ต่อไปนี้

๑. ถาม ท่านใชห้ ลักฐานใดบา้ งมาประกอบการสมคั รรบั เลอื กตั้ง

ตอบ ขา้ พเจ้าไดน้ ำหลักฐานท่ขี ้าพเจ้าได้รับรองแล้วประกอบการสมัครรับเลือกตง้ั ดงั น้ี

(๑) (๒) (๓) (๔)

(๕) ฯลฯ

๒. ถาม ทา่ นยืนยันรับรองความถกู ต้องของหลักฐานการสมัครรับเลอื กต้ังหรือไม่
ตอบ ขา้ พเจ้าขอยืนยนั รับรองความถูกต้องของหลักฐานการสมัครรับเลือกต้ังเป็นจรงิ ทุกประการ

๓. ถาม ท่านเป็นผู้ไม่อยู่ระหว่างการถูกจำกัดสิทธิตามมาตรา ๓๕ แห่งพระราชบัญญัติประกอบ
รฐั ธรรมนญู ว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิกสภาผแู้ ทนราษฎร พ.ศ. ๒๕๖๑

ตอบ ใช่ ขา้ พเจา้ ไม่เปน็ ผู้อยูร่ ะหวา่ งการถูกจำกัดสิทธติ ามกฎหมายดงั กล่าว

๔. ถาม ท่านเป็นผู้ไม่อยู่ระหว่างการถูกจำกัดสทิ ธิตามมาตรา ๔๒ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิก
สภาทอ้ งถิน่ หรอื ผู้บริหารท้องถนิ่ พ.ศ. ๒๕๖๒

ตอบ ใช่ ขา้ พเจ้าไม่เป็นผู้อยู่ระหวา่ งการถูกจำกดั สิทธิตามกฎหมายดงั กลา่ ว

๕. ถาม ท่านมีคุณสมบัติเป็นผู้มีสิทธิสมัครรับเลือกตั้งเป็น (ชื่อสมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิ่น) และไม่มี
ลักษณะต้องห้ามมิให้ใช้สิทธิสมัครรับเลือกตั้งตามพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น
พ.ศ. ๒๕๖๒ และกฎหมายวา่ ด้วยการจดั ตั้งองค์กรปกครองส่วนท้องถิน่ ที่เก่ียวข้องใช่หรือไม่

ตอบ ใช่

- ๒ - ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๑

หากข้าพเจ้าฯ แจ้งข้อความอันเป็นเท็จในบันทึกการให้ถ้อยคำนี้หรือใช้หลักฐานอันเป็นเท็จข้าพเจ้า
ทราบดีว่าจะถูกดำเนินคดีฐานแจ้งข้อความอันเป็นเท็จแก่เจ้าพนักงานตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา ๑๓๗
ต้องระวางโทษจำคุกไมเ่ กินหกเดือน หรือปรบั ไมเ่ กินหนง่ึ พนั บาท หรือท้ังจำทัง้ ปรับ

ข้อความข้างต้นน้ีได้อา่ นให้ข้าพเจ้าฟังแลว้ ขอรับรองว่าถูกต้องและใช้ยืนยันในช้ันศาลได้ด้วย จึงลงลายมือ
ชอ่ื ไว้เปน็ หลักฐาน

(ลงชื่อ) (ผู้ให้ถ้อยคำ)
( )

(ลงช่ือ) (ผู้ตรวจสอบ)
( )

(ลงช่ือ) (ผเู้ ขียน/จด/อ่าน)
( )

คำส่ังผูอ้ ำนวยการการเลือกตง้ั ประจำ (ประเภทองค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถิน่ และช่ือ)
 รบั ใบสมัคร และออกใบรับลำดบั ท่ี
 ไม่รับใบสมัคร เพราะ

(ลงชื่อ)
()

ผ้อู ำนวยการการเลือกต้ังประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ และชื่อ)
วันท่ี เดือน พ.ศ.

ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๒

หนงั สือยืนยันการไม่ได้เสียภาษเี งนิ ไดบ้ ุคคลธรรมดา
สำหรบั ผู้สมัครรบั เลือกต้งั สมาชิกสภาท้องถ่ินหรอื ผู้บริหารทอ้ งถ่ิน

สมาชกิ สภาท้องถนิ่
ผูบ้ ริหารท้องถนิ่

วนั ที่ เดอื น พ.ศ.

เรยี น ผู้อำนวยการการเลือกต้ังประจำ (ประเภทองค์กรปกครองสว่ นท้องถน่ิ และช่ือ)

หนังสอื ฉบับนีใ้ ห้ไวเ้ พอ่ื ยืนยนั วา่ ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว/ยศ

หมายเลขประจำตวั ประชาชน .เป็นผูส้ มัครรบั เลือกตั้งเป็น (ชื่อสมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิ่น)

สำหรับการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผูบ้ รหิ ารท้องถิ่น (ประเภทองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและชือ่ )ในวันที่

เดือน พ.ศ. เปน็ ผูไ้ มไ่ ดเ้ สียภาษเี งินได้บุคคลธรรมดา ปี พ.ศ. เนอ่ื งจาก

กรณีไม่ได้สมรส มีเงินได้ตามมาตรา ๔๐ (๑) แห่งประมวลรัษฎากร เพียงอย่างเดียวไม่เกิน

๑๒๐,๐๐๐ บาท ตอ่ ปี

กรณีไม่ได้สมรส มีเงินได้ตามมาตรา ๔๐ (๑) แห่งประมวลรัษฎากร และ/หรือ มีเงินได้ประเภทอื่น

นอกจากมาตรา ๔๐ (๑) แห่งประมวลรัษฎากร ไม่เกิน ๖๐,๐๐๐ บาท ตอ่ ปี

กรณสี มรส มีเงินไดต้ ามมาตรา ๔๐ (๑) แหง่ ประมวลรษั ฎากร เพียงอย่างเดยี วไมเ่ กนิ ๒๒๐,๐๐๐ บาท
ต่อปี

กรณีสมรส มีเงินได้ตามมาตรา ๔๐ (๑) แห่งประมวลรัษฎากร และ/หรือ มีเงินได้ประเภทอื่น
นอกจากมาตรา ๔๐ (๑) แห่งประมวลรัษฎากร ไมเ่ กนิ ๑๒๐,๐๐๐ บาท ตอ่ ปี

มีเงินได้ที่ได้รับการยกเว้นไม่ต้องรวมคำนวณเพื่อเสียภาษีเงินได้ตามมาตรา ๔๒ แห่งประมวล

รษั ฎากร

(ลงชือ่ )
()

ผสู้ มคั รรบั เลือกต้ัง (ชื่อสมาชกิ สภา/ผูบ้ รหิ ารท้องถิ่น)

หมายเหตุ

- มาตรา ๔๐ (๑) แหง่ ประมวลรัษฎากร หมายถงึ เงินไดเ้ น่อื งจากการจา้ งแรงงานไม่วา่ จะเปน็ เงนิ เดอื น คา่ จ้าง เบ้ยี เลีย้ ง โบนัส เบ้ยี
หวัด บำเหน็จ บำนาญ เงนิ คา่ เช่าบ้าน เงินที่คำนวณไดจ้ ากมูลค่าของการได้อยบู่ ้านทนี่ ายจ้างให้อยโู่ ดยไมเ่ สียคา่ เช่า เงินที่นายจ้าง
จา่ ยชำระหน้ใี ดๆ ซ่ึงลกู จ้างมีหน้าทตี่ ้องชำระ และเงนิ ทรพั ย์สนิ หรือประโยชน์ใดๆ บรรดาทไ่ี ด้เนือ่ งจากการจา้ งแรงงาน
- มาตรา ๔๒ แห่งประมวลรษั ฎากร หมายถึง เงนิ ไดพ้ ึงประเมินทไี่ ดร้ บั การยกเว้นไมต่ ้องรวมคำนวณเพื่อเสียภาษีเงินได้

ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๓

ใบรับใบสมคั รรบั เลือกตงั้ (ชื่อสมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิ่น)

__________________

ใบรบั ลำดบั ที่

ไดร้ ับใบสมคั รของ (นาย/นาง/นางสาว/ยศ)

ซึง่ สมัครรับเลอื กตั้งเป็น (ชื่อสมาชกิ สภา/ผูบ้ ริหารท้องถ่ิน) เขตเลอื กตง้ั ท่ี (ถ้ามี) อำเภอ/เขต จ ั ง ห วั ด
เลขที่
พร้อมทง้ั ค่าธรรมเนยี มการสมคั รจำนวน บาท ตามใบเสร็จรบั เงินเลม่ ท่ี รูป

ลงวันท่ี เดอื น พ.ศ. รปู ถา่ ยจำนวน

รวมทัง้ หลักฐานประกอบการย่ืนใบสมัครแล้ว เมื่อวันที่ เดือน พ.ศ.

เวลา น.

(ลงชือ่ )
()

ผู้อำนวยการการเลือกตงั้ ประจำ (ประเภทองค์กรปกครองสว่ นท้องถน่ิ และช่ือ)

ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๔

ประกาศผู้อำนวยการการเลือกต้ังประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองสว่ นท้องถน่ิ และชื่อ)

อำเภอ/เขต จังหวัด

เร่ือง บัญชีรายชื่อผสู้ มัครรับเลือกต้ัง (ช่ือสมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถ่นิ )

ที่ได้รบั สมคั รรับเลือกตั้งและไม่ไดร้ ับสมคั รรับเลือกตง้ั

เขตเลือกต้งั ที่ (ถ้ามี)

_________________

หมายเลข ช่อื ตวั - ช่ือสกลุ ทีอ่ ยู่ หมายเหตุ
ลำดบั ประจำตวั
(รบั สมัคร/ไม่รับ
ผู้สมัคร สมัคร)

ฯลฯ

ประกาศ ณ วันท่ี เดือน พ.ศ.

(ลงช่ือ )

()

ผู้อำนวยการการเลือกต้ังประจำ (ประเภทองค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ และช่ือ)

ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๕

ประกาศผู้อำนวยการการเลือกตงั้ ประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถ่นิ และช่ือ)

อำเภอ/เขต จังหวัด

เรอื่ ง ชื่อผู้มสี ิทธสิ มัครรับเลือกตั้ง (ชื่อสมาชกิ สภา/ผู้บริหารทอ้ งถนิ่ )

_____________________

ด้วย (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) อายุ ปี

อยูบ่ ้านเลขท่ี หมูท่ ี่ ตรอก ซอย ถนน ตำบล/แขวง

เขตเลอื กต้งั ที่ (ถา้ ม)ี อำเภอ/เขต จังหวดั ได้สมัครรับเลือกตั้งเป็น (ชื่อสมาชิกสภา/

ผู้บรหิ ารท้องถ่นิ ) เขตเลอื กต้งั ท่ี (ถ้ามี) อำเภอ/เขต จงั หวัด

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๕๒ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหาร

ทอ้ งถ่ิน พ.ศ. ๒๕๖๒ จึงประกาศชื่อบุคคลดังกล่าวเปน็ ผู้สมัครรบั เลือกต้ัง (ชื่อสมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถ่ิน) เขตเลือกต้ัง

ท่ี (ถ้าม)ี อำเภอ/เขต จงั หวดั และหมายเลขประจำตัวผสู้ มัครท่ีใช้ลงคะแนน ดงั น้ี

(ช่อื ตวั -ช่ือสกุล)

รูปถ่ายหรอื รูปภาพ หมายเลขประจำตัวผู้สมัคร
ขนาด ๘.๕ x ๑๓.๕ ซ.ม. โดยประมาณ ตวั เลขอารบิค

ประกาศ ณ วันที่ เดือน พ.ศ.

(ลงช่ือ)

()

ผู้อำนวยการการเลือกตง้ั ประจำ

(ประเภทองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถิน่ และชื่อ)

ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๖

ประกาศผู้อำนวยการการเลือกตั้งประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนท้องถนิ่ และชื่อ)

อำเภอ/เขต จังหวัด

เร่ือง ช่ือผู้มีสิทธิสมคั รรับเลือกตงั้ (ช่ือสมาชกิ สภา/ผู้บริหารทอ้ งถ่ิน)

(เพิ่มเติม)

___________

ดว้ ย (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) อายุ ปี
ถนน ตำบล/แขวง
อย่บู า้ นเลขท่ี หม่ทู ี่ ตรอก ซอย
ได้สมัครรับเลือกตั้งเป็น (ชื่อสมาชิกสภา/
เขตเลอื กต้ังที่ (ถ้าม)ี อำเภอ/เขต จงั หวัด จังหวดั

ผบู้ รหิ ารท้องถิ่น) เขตเลอื กตง้ั ท่ี (ถ้าม)ี อำเภอ/เขต

บัดน้ี คณะกรรมการการเลือกต้ัง/ศาลอุทธรณ์หรือศาลอุทธรณ์ภาค ไดม้ คี ำวินิจฉัย

วนั ท่ี เดอื น พ.ศ. แจ้งผู้อำนวยการการเลือกตั้งประจำองค์กรปกครองสว่ นท้องถิ่นให้รับสมัคร

เปน็ ผู้สมคั รรบั เลือกตั้ง (ช่อื สมาชกิ สภา/ผ้บู ริหารท้องถิ่น)

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๕๕ และมาตรา ๕๖ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถ่ิน

หรอื ผบู้ ริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ จึงประกาศช่อื บุคคลดังกล่าวเปน็ ผสู้ มัครรบั เลือกต้งั (ชือ่ สมาชกิ สภา/ผ้บู ริหารท้องถิ่น)

เขตเลือกต้ังท่ี (ถ้าม)ี อำเภอ/เขต จงั หวดั และหมายเลขประจำตวั ผู้สมคั รที่ใชล้ งคะแนน ดงั นี้

(ชือ่ ตัว-ชือ่ สกลุ )
หมายเลขประจำตวั ผู้สมัคร

ตวั เลขอารบิค

รูปถา่ ยหรอื รปู ภาพ ประกาศ ณ วันท่ี เดอื น พ.ศ.
ขนาด ๘.๕ x ๑๓.๕ ซ.ม. โดยประมาณ
(ลงชื่อ)
ช่อื )..................................................
()

ผอู้ ำนวยการการเลือกต้งั ประจำ

(ประเภทองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่นิ และชื่อ)

ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑

ป้ายสำหรับปิดชอ่ งใส่บตั รเลือกตั้ง
ในการเลอื กตัง้ (สมาชิกสภา/ผูบ้ รหิ ารท้องถิ่น)

__________________

หน่วยเลอื กตั้งที่ เขตเลือกตงั้ ท่ี จังหวดั ตำบล/แขวง
ทเี่ ลอื กตง้ั (ระบสุ ถานท)ี่ หม่ทู ่ี
ตรอก/ซอย พ.ศ.
อำเภอ/เขต ถนน
ในการเลอื กตั้ง เมอ่ื วันที่ จังหวัด
เดอื น

(ลงชื่อ) ประธานกรรมการประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั
(ลงชื่อ) กรรมการประจำหน่วยเลือกตั้ง
(ลงช่อื ) กรรมการประจำหน่วยเลือกตั้ง
(ลงชอ่ื ) กรรมการประจำหน่วยเลือกต้ัง
(ลงชอ่ื ) กรรมการประจำหนว่ ยเลอื กต้ัง
(ลงชื่อ) กรรมการประจำหนว่ ยเลือกต้ัง
(ลงชอื่ ) กรรมการประจำหน่วยเลอื กตั้ง
(ลงชอื่ ) กรรมการประจำหน่วยเลือกต้ัง
(ลงชอ่ื ) กรรมการประจำหนว่ ยเลือกต้ัง
(ลงช่ือ) เจ้าหนา้ ทร่ี กั ษาความปลอดภัยประจำทเี่ ลอื กต้งั
(ลงชื่อ) เจา้ หนา้ ทร่ี ักษาความปลอดภัยประจำทเี่ ลอื กตงั้

วันที.่ ...................เดือน................................ พ.ศ. .................

ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๒

ประกาศคณะกรรมการประจำหน่วยเลอื กต้ังที่

เขตเลือกต้งั ที่ อำเภอ/เขต จงั หวัด

เรือ่ ง จำนวนบัตรเลอื กตั้งก่อนการออกเสียงลงคะแนน

______________

ด้วยคณะกรรมการประจำหน่วยเลือกตั้งที่ หมทู่ ี่ ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต .
ท่เี ลือกต้งั เขตเลือกตั้งท่ี ได้ตรวจนับบัตรเลือกตั้ง (ชื่อสมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิ่น) ที่ได้รับมาแล้ว
ทง้ั หมดมีจำนวน ดงั น้ี

ประเภทของบัตรเลือกตง้ั จำนวน หมายเหตุ
๑. สมาชิกสภาทอ้ งถิ่น (บัตร) พ.ศ.
๒. ผูบ้ ริหารท้องถน่ิ (บตั ร)

จงึ ประกาศใหท้ ราบโดยทวั่ กัน

ประกาศ ณ วนั ที่ เดือน

ลงช่ือ
()

ประธานกรรมการประจำหนว่ ยเลือกตั้ง

(ลงชอื่ ) กรรมการประจำหน่วยเลอื กต้ัง (ลงชือ่ ) กรรมการประจำหน่วยเลือกตั้ง
( )( )

(ลงชือ่ ) กรรมการประจำหนว่ ยเลอื กต้ัง (ลงชื่อ) กรรมการประจำหนว่ ยเลือกต้ัง
( )( )

(ลงช่ือ) กรรมการประจำหนว่ ยเลือกตั้ง (ลงชือ่ ) กรรมการประจำหน่วยเลอื กตั้ง
(
) ()
หมายเหตุ
ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๒ จดั ทำจำนวน ๓ ชดุ

๑. กรอกจำนวนบัตรเลอื กตง้ั ท่ไี ดร้ บั มาปดิ ประกาศ ณ ท่เี ลอื กตั้ง กอ่ นเวลา ๐๘.๐๐ นาฬิกา

๒. สง่ คณะกรรมการการเลือกตง้ั ประจำองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถิ่น ๑ ชุด

๓. เกบ็ ไว้เป็นหลกั ฐาน ๑ ชุด

ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๓

ปกหน้า

รายงานเหตุการณ์ประจำที่เลือกต้งั

หน่วยเลอื กตง้ั ที่ เขตเลอื กตัง้ ที่ (ถา้ ม)ี หมทู่ ่ี
จังหวดั
ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต

สถานทลี่ งคะแนนเลอื กตง้ั ณ

ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๓

รายงานเหตกุ ารณป์ ระจำท่ีเลือกตง้ั

๑. หนว่ ยเลือกตงั้ ที่ เขตเลือกต้งั ท่ี (ถา้ มี) หมู่ท่ี ตำบล/แขวง

อำเภอ/เขต จงั หวัด สถานทลี่ งคะแนนเลือกต้ัง ณ

ได้เปิดการออกเสียงลงคะแนนเลือกตัง้ (สมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิ่น) ตั้งแต่เวลา ๐๘.๐๐ น. ถึงเวลา น.

ของวนั ที่ เดอื น พ.ศ.

๒. บันทึกการแสดงหบี บัตรเลอื กตั้งกอ่ นการลงคะแนน

วันนี้ เวลา ๐๘.๐๐ น. คณะกรรมการการเลือกตั้งประจำหน่วยเลือกตั้งได้ทำการเปิดหีบบัตร

เลือกตั้งเพื่อแสดงให้เห็นว่าเป็นหีบบัตรเลือกตั้งเปล่าและได้ปิดหีบบัตรเลือกตั้งใส่กุญแจหรือสายรัดต่อหน้า

ผู้มีสิทธเิ ลอื กตงั้ จำนวน ๒ คน เปน็ ที่เรียบร้อยแลว้

จึงลงลายมอื ชอ่ื ไวเ้ ป็นสำคัญ

(ลงชอ่ื ) ประธานกรรมการประจำหน่วยเลือกต้งั

(................................)

(ลงชื่อ) กรรมการประจำหน่วยเลอื กตง้ั (ลงชื่อ) ...................... กรรมการประจำหน่วยเลอื กต้งั

() ()

(ลงชอ่ื ) กรรมการประจำหนว่ ยเลือกตั้ง (ลงช่ือ) ...................... กรรมการประจำหน่วยเลอื กต้งั

() ()

(ลงช่ือ) กรรมการประจำหนว่ ยเลือกต้ัง (ลงช่อื ) ...................... กรรมการประจำหน่วยเลอื กตง้ั

() ()

(ลงชือ่ ) กรรมการประจำหน่วยเลือกต้ัง (ลงชอ่ื ) ...................... กรรมการประจำหนว่ ยเลือกต้งั

() ()

(ลงชือ่ ) ผู้มีสิทธิเลอื กตัง้ /พยาน (ลงชอ่ื ) ผูม้ ีสทิ ธิเลอื กต้ัง/พยาน

() ()

๓. บนั ทึกเหตุการณต์ า่ งๆ ระหว่างการออกเสยี งลงคะแนนเลอื กต้ัง (ถา้ ม)ี

คร้ังท่ี ๑

- ๒ - ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๓

คำวนิ ิจฉยั ของคณะกรรมการประจำหน่วยเลอื กตั้ง (ถา้ มี)

จึงลงลายมอื ชื่อไว้เป็นหลักฐาน ผรู้ ้องเรยี น (ถ้าม)ี
(ลงชอ่ื ) )
( ผู้จดบันทึก/กรรมการประจำหน่วยเลอื กตงั้
(ลงชื่อ) )
(

ครัง้ ท่ี ๒

คำวนิ จิ ฉยั ของคณะกรรมการประจำหน่วยเลือกตั้ง (ถา้ มี)

จึงลงลายมอื ชื่อไวเ้ ป็นหลกั ฐาน ผรู้ อ้ งเรยี น (ถ้ามี)
(ลงชอ่ื ) )
( ผู้จดบนั ทกึ /กรรมการประจำหน่วยเลอื กต้ัง
(ลงชอื่ ) )
(

คร้ังที่ ๓

- ๓ - ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๓

คำวนิ จิ ฉัยของคณะกรรมการประจำหน่วยเลือกตั้ง (ถ้าม)ี

จงึ ลงลายมือชอ่ื ไว้เปน็ หลกั ฐาน ผู้ร้องเรยี น (ถา้ ม)ี
(ลงช่อื ) )
( ผ้จู ดบนั ทึก/กรรมการประจำหนว่ ยเลอื กตงั้
(ลงชื่อ) )
(

๔. บันทกึ เหตุการณต์ ่างๆระหวา่ งนับคะแนนเลอื กตง้ั (ถ้าม)ี
คร้ังท่ี ๑

คำวนิ ิจฉัยของคณะกรรมการประจำหน่วยเลือกตั้ง (ถา้ มี)
ครั้งท่ี ๒

คำวนิ จิ ฉัยของคณะกรรมการประจำหนว่ ยเลือกตั้ง (ถ้าม)ี

จึงลงลายมอื ชอ่ื ไว้เป็นหลักฐาน ผู้รอ้ งเรียน (ถ้ามี)
(ลงช่อื ) )
(
(ลงชอื่ ) ผู้จดบนั ทกึ /กรรมการประจำหน่วยเลือกตัง้
( )

ฯลฯ

- ๔ - ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๓

ได้ตรวจสอบการบันทึกรายงานเหตุการณ์ดังกล่าวข้างต้นแล้ว เห็นว่าถูกต้องตามความเป็นจริง
จึงลงลายมอื ชอื่ ไว้เป็นหลกั ฐาน

(ลงช่ือ) ประธานกรรมการประจำหนว่ ยเลือกตัง้

()

(ลงชื่อ) กรรมการประจำหน่วยเลือกตั้ง (ลงช่อื ) กรรมการประจำหนว่ ยเลอื กตงั้
(
) ()
(ลงชอ่ื )
( กรรมการประจำหนว่ ยเลือกตัง้ (ลงชื่อ) กรรมการประจำหน่วยเลอื กตั้ง

(ลงชื่อ) ) ()
(
กรรมการประจำหนว่ ยเลือกตั้ง (ลงชอ่ื ) กรรมการประจำหน่วยเลือกต้ัง
(ลงช่อื )
( ) ()

(ลงชอ่ื ) กรรมการประจำหนว่ ยเลือกตงั้ (ลงชอ่ื ) กรรมการประจำหนว่ ยเลือกตั้ง
(
) ()

ผูม้ ีสทิ ธเิ ลอื กตัง้ /พยาน (ลงชอ่ื ) ผมู้ ีสทิ ธิเลอื กตงั้ /พยาน

) ()

ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๔

ประกาศคณะกรรมการประจำหน่วยเลอื กตั้งที่

เขตเลือกตงั้ ที่ อำเภอ/เขต จังหวัด

เรื่อง รายการเก่ียวกบั จำนวนบัตรเลอื กตั้งเม่ือเสรจ็ ส้นิ การออกเสียงลงคะแนน

______________

ตามท่คี ณะกรรมการประจำหน่วยเลือกตัง้ ท่ี หม่ทู ี่

ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต ท่เี ลอื กตง้ั เขตเลอื กต้ังที่

จงั หวัด ได้ประกาศจำนวนบตั รเลอื กตั้งกอ่ นการออกเสียงลงคะแนนไวแ้ ลว้ และไดเ้ ปิดการออกเสยี ง

ลงคะแนนเลือกตั้ง (ช่ือสมาชิกสภา/ผบู้ ริหารท้องถิ่น) ต้งั แต่เวลา ๐๘.๐๐ น. ของวันนี้ เปน็ ต้นมาแลว้ น้ัน

บดั นก้ี ารออกเสียงลงคะแนนเลือกตัง้ ไดเ้ สร็จสนิ้ ลงแลว้ จึงประกาศให้ทราบโดยทั่วกัน ดังน้ี

๑. หน่วยเลอื กตัง้ นีม้ บี ตั รเลอื กต้ัง

๑.๑ บัตรเลือกตัง้ (สมาชิกสภา) ทไี่ ดร้ บั มา ทง้ั หมดจำนวน บัตร

๑.๒ บัตรเลอื กตง้ั (ผบู้ ริหารท้องถ่ิน) ท่ีได้รับมา ทั้งหมดจำนวน บัตร

๒. ผู้มาแสดงตนขอรบั บัตรเลือกตั้ง

๒.๑ ผูม้ าแสดงตนขอรับบัตรเลือกต้งั (สมาชิกสภา) จำนวน คน

๒.๒ ผมู้ าแสดงตนขอรบั บตั รเลอื กต้ัง (ผ้บู รหิ ารท้องถน่ิ ) จำนวน คน

๓. บัตรเลอื กต้งั ทเี่ หลือ

๓.๑ บัตรเลือกตัง้ (สมาชิกสภา) จำนวน บัตร

๓.๒ บตั รเลือกต้งั (ผู้บริหารท้องถน่ิ ) จำนวน บัตร

ประกาศ ณ วนั ที่ เดือน พ.ศ.

(ลงชอื่ ) ประธานกรรมการประจำหน่วยเลอื กตง้ั

()

(ลงชื่อ) กรรมการประจำหนว่ ยเลือกตั้ง (ลงชอ่ื ) กรรมการประจำหนว่ ยเลอื กตัง้

() ()

(ลงชอื่ ) กรรมการประจำหน่วยเลือกต้งั (ลงชอ่ื ) กรรมการประจำหน่วยเลือกตัง้

() ()

(ลงช่อื ) กรรมการประจำหน่วยเลือกต้งั (ลงชือ่ ) กรรมการประจำหนว่ ยเลือกตง้ั

() ()

(ลงชอ่ื ) กรรมการประจำหนว่ ยเลือกต้ัง (ลงชอ่ื ) กรรมการประจำหน่วยเลอื กตั้ง

() ()

หมายเหตุ ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๔ จัดทำจำนวน ๓ ชุด
๑. ปิดประกาศ ณ ที่เลอื กต้ัง จำนวน ๑ ชดุ
๒. สง่ คณะกรรมการการเลือกตง้ั ประจำองคก์ รปกครองส่วนท้องถนิ่ ๑ ชุด
๓. เกบ็ ไวเ้ ปน็ หลกั ฐาน ๑ ชดุ

ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๕

แบบทกั ท้วงการปฏิบตั ิหน้าที่ของคณะกรรมการประจำหน่วยเลือกต้ัง

แบบคดั คา้ นการนบั คะแนนหรือการรวมคะแนน

วันท่ี เดอื น พ.ศ. เวลา นาฬกิ า

ขา้ พเจา้ นาย/นาง/นางสาว อยู่บ้านเลขที่

หมู่ที่ ซอย /ตรอก ถนน ตำบล/แขวง

อำเภอ จงั หวัด โทรศัพท์ ขอทกั ทว้ ง/คัดค้าน ดงั น้ี

๑. การทักท้วง

๑.๑. ทักท้วงการปฏิบตั ิหน้าท่ีในการออกเสียงลงคะแนน

หนว่ ยเลอื กตง้ั ท่ี หมทู่ ี่ ตำบล/เทศบาล อำเภอ/เขต

เขตเลอื กตั้งที่ จังหวดั ในการเลอื กต้ังเมอื่ วันท่ี

ดงั น้ี

๑.๒ เมือ่ ทักท้วงแล้ว ผถู้ กู ทักท้วงไดด้ ำเนนิ การ (ใหท้ ำเครื่องหมาย / ใน )
แกไ้ ขตามที่ทกั ทว้ ง
ไม่แกไ้ ขตามท่ีทกั ทว้ ง
บนั ทึกเหตุการณใ์ นรายงานเหตกุ ารณ์ฯ ด้วยแลว้
ไมไ่ ดบ้ ันทึกเหตุการณ์ในรายงานเหตกุ ารณฯ์
อื่นๆ

๑.๓ ขณะทีท่ ักท้วงมีพยานทเี่ หน็ เหตกุ ารณ์ ได้แก่

๒. การคัดค้าน

๒.๑ คัดค้านการนบั คะแนน หนว่ ยเลือกต้ังท่ี หมทู่ ่ี ตำบล/เทศบาล
ในการเลือกต้งั เมือ่ วันท่ี
อำเภอ/เขต. เขตเลอื กตง้ั ท่ี จังหวัด
หมู่ที่ ตำบล/เทศบาล
ดังน้ี ในการเลือกต้งั เม่ือวนั ที่

๒.๒ คัดคา้ นการรวมคะแนน หนว่ ยเลอื กตัง้ ท่ี ผทู้ กั ท้วง/คัดคา้ น
)
อำเภอ/เขต. เขตเลอื กตัง้ ที่ จังหวัด ผู้รบั คำทักทว้ ง/คัดค้าน
)
ดงั นี้ เวลา นาฬกิ า

จงึ ลงลายมอื ชือ่ ไว้เปน็ หลักฐาน

หมายเหตุ ๑. ใหจ้ ัดทำสำเนาคู่ฉบับไวด้ ้วย (ลงชื่อ)
๒. ฉบบั จรงิ ใหผ้ ู้รับคำทกั ท้วงเกบ็ ไว้ (
๓. ฉบบั สำเนาให้ผู้ทักท้วงเกบ็ ไว้
(ลงชอ่ื )
(

วันท่ี

(ตวั อยา่ ง) ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๖

แบบขีดคะแนนเลือกตงั้ (สมาชิกสภา/ผูบ้ ริหารท้องถิน่ ) แผ่นท่ี ...............

ในการเลือกต้งั เมื่อวนั ท่ี เดือน พ.ศ.

หนว่ ยเลอื กตั้งที่ เขตเลอื กต้ังที่ (ถ้าม)ี ตำบล/แขวง

อำเภอ/เขต จังหวดั

หมายเลข ช่อื - สกุล ช่องขีดคะแนน คะแนน
รวม
ผู้สมคั ร 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

1

2

3

4

5

คะแนนรวม = บัตรที่ลงคะแนนใหผ้ ู้สมัคร (บตั รดี)

บตั รไม่เลือกผสู้ มคั รผู้ใด

บัตรเสีย

รวมคะแนนผู้สมัคร บัตรไม่เลอื กผู้สมคั รผใู้ ด และบตั รเสียท้ังหมด

(ลงชื่อ) ......................................... ประธานกรรมการประจำหนว่ ยเลือกตง้ั
(.........................................)

(ลงชื่อ) ............................... กรรมการประจำหน่วยเลือกตั้ง
(.............................)

(ลงชื่อ) ............................... กรรมการประจำหน่วยเลือกต้ัง
(.............................)

(ลงช่อื ) ............................... กรรมการประจำหนว่ ยเลอื กตั้ง
(.............................)

(ลงชื่อ) ............................... กรรมการประจำหนว่ ยเลือกตั้ง
(.............................)

(ลงชื่อ) ............................... กรรมการประจำหน่วยเลือกตั้ง
(.............................)

(ลงชอ่ื ) ............................... กรรมการประจำหนว่ ยเลอื กต้ัง
(.............................)

(ลงช่ือ) ............................... กรรมการประจำหน่วยเลือกต้ัง
(.............................)

(ลงชือ่ ) ............................... กรรมการประจำหนว่ ยเลอื กต้ัง
(.............................)

หมายเหตุ แบบ ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๖ สามารถขยายเพ่อื ใหข้ ดี คะแนนได้สะดวก และประชาชนสามารถมองเหน็ ได้อย่างชัดเจน

ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๗

รายงานผลการนบั คะแนนเลือกตัง้ (สมาชกิ สภา/ผ้บู ริหารทอ้ งถน่ิ )

ตามที่ได้มีการเลือกตั้ง (สมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิ่น) กรณี (ครบวาระ/แทนตำแหน่งที่ว่าง/กรณีอื่น)

จำนวน คน เม่อื วันที่ เดือน พ.ศ. น้ัน

บดั น้ี คณะกรรมการประจำหนว่ ยเลือกตั้งที่ เขตเลอื กตงั้ ท่ี (ถ ้ า ม ี ) ต ำ บ ล / แ ข ว ง

อำเภอ/เขต จงั หวดั ได้นับคะแนนเลือกตั้ง

(สมาชกิ สภา/ผบู้ ริหารท้องถ่ิน) เรียบร้อยแล้ว จงึ ประกาศให้ทราบโดยทัว่ กัน ดังนี้

๑. จำนวนผูม้ ีสิทธิเลือกตั้งในบญั ชีรายชอื่ ผมู้ สี ิทธิเลือกตงั้ คน ( )

๒. จำนวนผมู้ สี ทิ ธิเลือกตัง้ ท่ีมาแสดงตนขอรบั บตั รเลือกต้งั คน ( )

๓. จำนวนบัตรเลือกตั้งทไ่ี ดร้ ับมาทัง้ หมด บัตร ( )

๔. จำนวนบตั รเลอื กตั้งท่ใี ช้ลงคะแนนเลอื กต้ัง บัตร ( )

๕. จำนวนบัตรดี บัตร ( )

๖. จำนวนบตั รเสยี บัตร( )

๗. จำนวนบัตรเลอื กตั้งที่ทำเคร่ืองหมายไม่เลือกผูส้ มัครผ้ใู ด บตั ร ( )

๘. จำนวนบตั รเลอื กต้ังที่เหลือ บตั ร ( )

๙. ผ้สู มัครรบั เลือกตงั้ ได้คะแนนเรียงตามลำดับหมายเลขประจำตวั ผสู้ มคั ร ดังนี้

หมายเลขประจำตัวผ้สู มคั ร ช่อื ผสู้ มัคร ได้คะแนน
ฯลฯ ตัวเลข (ตัวอกั ษร)
ตวั เลข (ตัวอักษร)

ประกาศ ณ วนั ที่ ......... เดือน .......................... พ.ศ. ...............

(ลงชอ่ื ) ประธานกรรมการประจำหน่วยเลอื กต้ัง
( )

(ลงชื่อ) กรรมการประจำหนว่ ยเลอื กตั้ง (ลงชอ่ื ) กรรมการประจำหนว่ ยเลือกตง้ั
( ) ( )

(ลงชอ่ื ) กรรมการประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั (ลงช่ือ) กรรมการประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั
( ) ( )

(ลงชอ่ื ) กรรมการประจำหนว่ ยเลือกตั้ง (ลงชื่อ) กรรมการประจำหนว่ ยเลอื กตงั้
( ) ( )

(ลงชอ่ื ) กรรมการประจำหนว่ ยเลือกตั้ง (ลงชอ่ื ) กรรมการประจำหน่วยเลอื กตั้ง
(
) ()

หมายเหตุ ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๗ จดั ทำจำนวน ๓ ชุด

๑. ปดิ หน้าท่ีเลือกตงั้ ๑ ชุด

๒. ใส่ถงุ วสั ดุใสซงึ่ บรรจุบตั รเลอื กตั้งที่นบั เปน็ คะแนนแลว้ ๑ ชดุ

๓. ส่งคณะกรรมการการเลอื กต้ังประจำองค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ ๑ ชดุ

ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๗ (น)

รายงานผลการนบั คะแนนเลอื กตัง้ (สมาชกิ สภา/ผบู้ รหิ ารท้องถิน่ )
(กรณีนับคะแนนเลือกตงั้ ใหม่)

ตามท่ีคณะกรรมการการเลือกตั้งได้มีคำสั่งให้มีการนับคะแนนเลือกตั้งใหม่ ในการเลือกตั้ง (สมาชิกสภา/

ผู้บริหารทอ้ งถิ่น) หนว่ ยเลือกต้ังที่ ... เขตเลือกตงั้ ท่ี ... (ถา้ ม)ี อำเภอ ..................... จังหวดั ............................. นัน้

บัดนี้ คณะกรรมการนับคะแนน ชดุ ที่ (ถา้ ม)ี สถานที่นบั คะแนนเลือกตั้ง (ระบุสถานท่ี)

หมูท่ ี่ ตำบล/แขวง เทศบาล อำเภอ จังหวัด

ไดน้ บั คะแนนเลือกต้ัง (สมาชกิ สภา/ผูบ้ ริหารท้องถ่ิน) เรียบร้อยแล้ว จึงประกาศให้ทราบโดยทั่วกนั ดังน้ี

๑. จำนวนผู้มีสิทธิเลือกตง้ั ในบญั ชีรายชือ่ ผมู้ สี ทิ ธิเลอื กต้งั ................. คน (.....................)

๒. จำนวนผ้มู สี ทิ ธิเลอื กตั้งทีม่ าแสดงตนขอรบั บตั รเลอื กตั้ง ................. คน (.....................)

๓. จำนวนบัตรเลือกต้ังท่ไี ด้รบั มาท้ังหมด ................. บัตร (.....................)

๔. จำนวนบัตรเลือกตั้งทใ่ี ชล้ งคะแนนเลอื กตงั้ .................... บตั ร (.....................)

๕. จำนวนบัตรดี ................. บัตร (.....................)

๖. จำนวนบตั รเสยี ................. บตั ร (.....................)

๗. จำนวนบตั รเลือกต้ังที่ทำเครื่องหมายไม่เลือกผู้สมัครผูใ้ ด .............. บตั ร (.....................)

๘. จำนวนบตั รเลือกตั้งที่เหลือ ............. บตั ร (.....................)

๙. ผู้สมัครรบั เลอื กต้ังไดค้ ะแนนเรยี งตามลำดบั หมายเลขประจำตัวผ้สู มคั ร ดงั น้ี

หมายเลขประจำตวั ผ้สู มคั ร ชอ่ื ผูส้ มคั ร ไดค้ ะแนน
ฯลฯ ตัวเลข (ตวั อกั ษร)
ตัวเลข (ตัวอักษร)

ประกาศ ณ วันท่ี เดอื น พ.ศ.

(ลงช่ือ) ประธานกรรมการนับคะแนน
()

(ลงชอ่ื ) กรรมการนับคะแนน (ลงชอ่ื ) กรรมการนบั คะแนน
( )( )

(ลงชอื่ ) กรรมการนบั คะแนน (ลงชือ่ ) กรรมการนับคะแนน
( )( )

หมายเหตุ ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๗ (น) จัดทำจำนวน ๓ ชดุ
๑. ปดิ หนา้ สถานทน่ี บั คะแนนเลือกตั้ง ๑ ชุด
๒. สง่ คณะกรรมการการเลือกตัง้ ประจำองค์กรปกครองสว่ นท้องถนิ่ ๒ ชุด

ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๘

ประกาศคณะกรรมการการเลอื กตัง้ ประจำ (ชอื่ องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถ่นิ )

อำเภอ/เขต จงั หวดั

เรอ่ื ง ผลการนบั คะแนนเลอื กต้งั

ตามที่ได้มีการเลือกตั้ง (สมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิ่น) กรณี (ครบวาระ/แทนตำแหน่งที่ว่าง/กรณีอื่น)

จำนวน คน เม่อื วันท่ี เดือน พ.ศ. นั้น

บัดนี้ คณะกรรมการการเลือกตั้งประจำ (ชื่อองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น) ได้ดำเนินการรวมผลคะแนน

เลอื กต้ัง (สมาชิกสภา/ผ้บู รหิ ารทอ้ งถ่ิน) ของเขตเลือกต้ังท่ี (ถ้ามี) อำเภอ/เขต

จงั หวัด เสร็จส้ินแลว้ จงึ ขอประกาศใหท้ ราบโดยทั่วกนั ดังนี้

๑. จำนวนผู้มสี ิทธเิ ลอื กต้งั ในบญั ชีรายช่อื ผมู้ ีสิทธิเลอื กตง้ั คน

๒. จำนวนผมู้ ีสทิ ธิเลือกต้งั ท่มี าแสดงตนขอรบั บตั รเลอื กตง้ั คน

๓. จำนวนบตั รเลอื กตัง้ ทีไ่ ด้รับมาท้งั หมด บัตร

๔. จำนวนบัตรเลือกต้ังทใ่ี ชล้ งคะแนนเลือกต้ัง บัตร

๔.๑ จำนวนบัตรดี บัตร

๔.๒ จำนวนบัตรเสีย บัตร

๔.๓ จำนวนบตั รเลือกตั้งทีท่ ำเครื่องหมายไม่เลอื กผ้สู มัครผูใ้ ด บัตร

๕. จำนวนบตั รเลือกตงั้ ที่เหลือ บัตร

๖. จำนวนคะแนนทีผ่ ้สู มัครได้รบั เรยี งตามลำดบั ผ้ไู ด้คะแนนสูงสดุ ดงั นี้

ลำดบั ท่ี ชือ่ ผสู้ มัคร หมายเลขประจำตัว ได้คะแนน หมายเหตุ

ผสู้ มัคร

ตัวเลข (ตวั อักษร)

ตัวเลข (ตวั อักษร)

ฯลฯ

ประกาศ ณ วันที่ เดือน พ.ศ.

(ลงชอื่ ) ประธานกรรมการการเลือกตง้ั ประจำ (ชื่อองคก์ รปกครองส่วนท้องถิน่ )
( )
กรรมการการเลอื กตง้ั ประจำ (ช่ือองคก์ รปกครองสว่ นท้องถน่ิ )
(ลงชอ่ื ) )
( กรรมการการเลือกตัง้ ประจำ (ชื่อองค์กรปกครองส่วนท้องถ่นิ )
)
(ลงชื่อ)
(

(ลงช่ือ) กรรมการการเลือกต้ังประจำ (ชอ่ื องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถ่นิ )
( )
กรรมการการเลือกตง้ั ประจำ (ช่ือองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่ิน)
(ลงชอ่ื ) )
(

หมายเหตุ ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๘ ให้จดั ทำแยกประเภทการเลอื กตง้ั (ส.ถ./ผ.ถ.)

ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๘ (น)

ประกาศคณะกรรมการการเลอื กตัง้ ประจำ (ชอ่ื องค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ )

อำเภอ/เขต จังหวดั

เร่อื ง ผลการนับคะแนนเลอื กตัง้

(กรณนี ับคะแนนเลือกตง้ั ใหม่)

ตามท่ีคณะกรรมการการเลือกตั้งได้มีคำสั่งให้มีการนับคะแนนเลือกตั้งใหม่ ในการเลือกตั้ง

(สมาชกิ สภา/ผบู้ ริหารท้องถ่ิน) หน่วยเลอื กตั้งท่ี เขตเลือกตง้ั ท่ี (ถา้ มี) อำเภอ/เขต จงั หวดั นัน้

บัดนี้ คณะกรรมการนับคะแนนเลือกตั้งได้ดำเนินการนับคะแนนเลือกตั้ง (สมาชิกสภา/ผู้บริหาร

ท้องถิ่น) ของหน่วยเลือกตั้งที่ เขตเลือกตั้งที่ (ถ้ามี) อำเภอ/เขต จังหวัด เสร็จสิ้นแล้ว

จงึ ขอประกาศใหท้ ราบโดยทัว่ กนั เกย่ี วกับผลการนับคะแนนเลือกตั้งเรียงตามลำดับผไู้ ด้คะแนนสงู สดุ ดังน้ี

ลำดับที่ ชือ่ ผู้สมัคร หมายเลขประจำตวั ไดค้ ะแนน หมายเหตุ
ผ้สู มคั ร
ประกาศ ณ วันที่ ตวั เลข (ตัวอักษร)
ฯลฯ ตัวเลข (ตวั อกั ษร)
(ลงชื่อ) เดือน
( พ.ศ.

(ลงชื่อ) ประธานกรรมการการเลือกตงั้ ประจำ (ชื่อองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถิ่น)
( )
กรรมการการเลือกตง้ั ประจำ (ช่อื องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ )
(ลงชอ่ื ) )
( กรรมการการเลอื กตง้ั ประจำ (ชอื่ องคก์ รปกครองสว่ นท้องถ่นิ )
)
(ลงช่ือ) กรรมการการเลอื กตั้งประจำ (ชอ่ื องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถ่ิน)
( )
กรรมการการเลอื กตง้ั ประจำ (ชื่อองคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถิน่ )
(ลงชอื่ ) )
(

หมายเหตุ ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๘ (น) ให้จัดทำแยกประเภทการเลอื กต้งั (ส.ถ./ผ.ถ.)

ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๙

บันทกึ แสดงผลการจับสลาก

เพ่ือให้ไดผ้ ้ไู ดร้ บั การเลอื กต้ังเป็นสมาชกิ สภา/ผู้บรหิ ารทอ้ งถ่นิ (ประเภทองคก์ รปกครองสว่ นท้องถน่ิ และช่ือ)

อำเภอ/เขต จังหวัด

ที่

วันท่ี เดอื น พ.ศ.

ตามที่ได้มีประกาศให้มีการเลือกตั้งสมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิ่น (ประเภทองค์กรปกครองส่วน

ท้องถน่ิ และชื่อ) เมือ่ วันท่ี เดอื น พ.ศ. นน้ั

บัดนี้ การนับคะแนนเลือกตงั้ สมาชกิ สภา/ผ้บู รหิ ารท้องถ่นิ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและช่ือ)

ดังกล่าวได้เสรจ็ สิน้ ลงแล้ว ปรากฏวา่ มผี ู้สมัครได้รับคะแนนเลือกต้ังเท่ากัน อันเปน็ เหตุใหม้ ี (สมาชกิ สภา/ผู้บริหาร

ท้องถ่ิน) เกินจำนวน ทจี่ ะพงึ มีในเขตเลอื กตงั้ ที่ ดงั นี้

(๑) (๒)

(๓) (๔)

ฯลฯ

๑. คณะกรรมการการเลือกตั้งประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและชื่อ) ได้จัดให้มีการ

จับสลากเสรจ็ เรียบร้อยแล้ว ปรากฏวา่ มีผู้จบั สลากไดร้ บั เลอื กตั้ง (สมาชกิ สภา/ผบู้ ริหารท้องถน่ิ ) ดังน้ี

๒. บนั ทกึ เหตุการณท์ ่ีผูไ้ ดร้ บั คะแนนเท่ากันและไมม่ าหรือไม่ยนิ ยอมจบั สลาก

จึงลงลายมอื ชอ่ื ไว้เปน็ สำคัญ

ลงชื่อ ประธานกรรมการการเลือกตัง้ ประจำ(ประเภทองค์กรปกครองสว่ นท้องถิน่ และชือ่ )
()

ลงชื่อ ผูส้ มคั รที่จบั สลาก
()

ลงชื่อ .ผ้สู มคั รที่จับสลาก
( )
ฯลฯ
ผู้อำนวยการการเลือกตั้งประจำ (ประเภทองคก์ รปกครองสว่ นท้องถ่ิน)
ลงช่ือ )
(

ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๐

รายงานการสง่ หบี บตั รเลอื กต้งั วัสดุอปุ กรณ์

และเอกสารหลกั ฐานเกี่ยวกับการเลอื กต้ัง (ชื่อองคก์ รปกครองส่วนท้องถิน่ )

ทเี่ ลือกต้งั (ระบสุ ถานท)ี่ หน่วยเลือกตั้งที่ เขตเลอื กตัง้ ท่ี

ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จงั หวดั

วันนี้ (วนั ท่ี เดอื น พ.ศ. ) คณะกรรมการประจำหน่วยเลือกต้ัง

จำนวน คน (ไม่น้อยกว่า ๕ คน) และเจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัยประจำที่เลือกตั้ง จำนวน คน

ได้นำหีบบัตรเลือกตั้งและเอกสารหลักฐานเกี่ยวกับการเลือกตั้ง (ชื่อองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น) ออกจากที่เลือกตั้ง

และนำมามอบใหแ้ ก่คณะกรรมการการเลือกตั้งประจำ (ชื่อองค์กรปกครองสว่ นท้องถิน่ ) โดยมีรายการสง่ มอบ ดังน้ี

๑. หบี บตั รเลอื กตัง้ สมาชกิ สภาทอ้ งถิ่น จำนวน ใบ
หบี บตั รเลอื กตง้ั ผูบ้ ริหารทอ้ งถิ่น จำนวน ใบ

๒. ประกาศบัญชีรายชื่อผู้มีสิทธิเลือกตั้ง (ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๕) ชุดหมายเหตุการออกเสียงลงคะแนน

จำนวน ชดุ และชดุ อ่ืนๆ จำนวน ชุด (ถ้าม)ี

๓. ประกาศรายการเกี่ยวกับจำนวนบัตรเลือกตั้งก่อนการออกเสียงลงคะแนน (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๒)
จำนวน ฉบับ

๔. ประกาศรายการเกี่ยวกับจำนวนบัตรเลือกตั้งเมื่อเสร็จสิ้นการออกเสียงลงคะแนน (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๔)
จำนวน ฉบับ

๕. บัตรเลือกตงั้ ที่เหลอื จากการลงคะแนนเลือกตั้งสมาชกิ สภาท้องถนิ่ จำนวน บัตร
บัตรเลือกตงั้ ทีเ่ หลอื จากการลงคะแนนเลอื กต้ังผบู้ รหิ ารทอ้ งถนิ่ จำนวน บัตร

๖. ต้นขั้วบตั รเลือกตงั้ ทีใ่ ช้ในการลงคะแนนเลือกต้ังสมาชิกสภาทอ้ งถนิ่ จำนวน บัตร
ตน้ ข้ัวบตั รเลอื กต้งั ที่ใช้ในการลงคะแนนเลือกตงั้ ผู้บรหิ ารท้องถิ่น จำนวน บัตร

๗. รายงานเหตุการณ์ประจำทเ่ี ลอื กตัง้ (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๓) จำนวน ชุด

๘. รายงานผลการนบั คะแนน (ส.ถ. ๕/๗) จำนวน ชดุ
รายงานผลการนบั คะแนน (ผ.ถ. ๕/๗) จำนวน ชดุ

๙. คหู าลงคะแนน จำนวน คหู า

๑๐. แบบขีดคะแนน (ส.ถ. 5/๖) จำนวน แผน่
แบบขดี คะแนน (ผ.ถ. 5/๖) จำนวน แผน่

๑๑. วัสดุอปุ กรณอ์ ืน่ ๆ (ระบ)ุ

๒ - ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๐
คณะกรรมการการเลือกต้งั ประจำ (ชอื่ องค์กรปกครองสว่ นท้องถ่ิน) หรือผทู้ ไ่ี ดร้ ับมอบหมาย ได้
ตรวจสอบหีบบัตรเลือกตั้งและรับมอบเอกสารหลักฐานตามรายการดังกล่าวข้างต้นไว้ถูกต้องแล้ว จึงลงลายมือชื่อไว้
เป็นหลกั ฐาน
(ลงชื่อ) ประธานกรรมการประจำหนว่ ยเลือกต้ัง

( ) (ผมู้ อบ)

(ลงช่อื ) กรรมการประจำหนว่ ยเลอื กต้ัง
( ) (ผมู้ อบ)

(ลงชอ่ื ) กรรมการประจำหน่วยเลือกตั้ง
( ) (ผูม้ อบ)

(ลงชื่อ) กรรมการประจำหน่วยเลอื กตง้ั
( ) (ผมู้ อบ)

(ลงช่อื ) กรรมการประจำหนว่ ยเลือกตัง้
( ) (ผมู้ อบ)

(ลงชื่อ) พยาน/เจ้าหนา้ ท่ีรักษาความปลอดภยั ประจำหน่วยเลือกตง้ั
( )

(ลงชือ่ ) พยาน/เจ้าหนา้ ท่ีรักษาความปลอดภยั ประจำหนว่ ยเลือกตงั้
( )

(ลงช่ือ) กรรมการการเลอื กตงั้ ประจำ (ชอ่ื องคก์ รปกครองส่วนท้องถ่ิน)
( )ผู้รับมอบ)

(ลงชือ่ ) กรรมการการเลือกต้งั ประจำ (ช่อื องค์กรปกครองสว่ นท้องถิ่น)
( )ผู้รบั มอบ)

(ลงชื่อ) กรรมการการเลือกตง้ั ประจำ (ช่ือองคก์ รปกครองส่วนท้องถิ่น)
( )ผู้รบั มอบ)

วันที่ เดอื น พ.ศ.

หมายเหตุ กรรมการประจำหนว่ ยเลือกตั้งทไ่ี ม่อาจรว่ มเดินทางไปส่งหบี บตั รเลือกตงั้ ได้ คอื
๑. เพราะเหตุ
๒. เพราะเหตุ
๓. เพราะเหตุ
๔. เพราะเหตุ

ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๑

ประกาศผอู้ ำนวยการการเลอื กตงั้ ประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถนิ่ และช่ือ)
อำเภอ/เขต ....................... จังหวัด ......................
เรอื่ ง งดการลงคะแนนเลอื กตงั้ ก่อนวันเลือกตงั้

ตามที่ได้ประกาศให้มีการเลือกตั้ง (สมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิ่น) ในวันที่ ........ เดือน ...............
พ.ศ. .......... และคณะกรรมการการเลือกตั้งประจำองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้กำหนดให้ (ระบุสถานที่) เป็นท่ี
เลอื กตง้ั ของหน่วยเลอื กตงั้ ที่ ........... หมู่ท่ี ............. ตำบล/แขวง ....................... อำเภอ/เขต ..........................
จงั หวดั ............................ น้ัน

เนือ่ งจากบรเิ วณหน่วยเลือกตั้งดงั กลา่ วได้เกดิ เหตุ จลาจล อทุ กภัย อัคคีภัย

เหตสุ ุดวิสัย เหตุจำเป็นอย่างอื่น ทำให้ผู้มีสิทธิเลือกตั้งไม่สามารถใช้สิทธิเลือกตั้ง ณ ที่เลือกตั้งได้

ฉะนั้น อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๙๓ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหาร

ทอ้ งถ่นิ พ.ศ. ๒๕๖๒ และข้อ ๑๘๔ ของระเบียบคณะกรรมการการเลือกตั้งว่าด้วยการเลอื กตั้งสมาชกิ สภา

ทอ้ งถน่ิ หรือผู้บรหิ ารท้องถ่ิน พ.ศ. ๒๕๖๒ จงึ ขอประกาศงดการลงคะแนนเลือกตั้งของผูม้ ีสิทธิเลือกต้ังท่ีมชี ่ือ อยู่

ในบัญชีรายชื่อ ของหน่วยเลือกตั้งที่ ...... หมู่ที่ ............. เขตเลือกตั้งที่ ................ (ถ้ามี) ตำบล/แขวง .......................

อำเภอ/เขต .......................... จงั หวัด ............................

ประกาศ ณ วันท่ี ........... เดือน ....................... พ.ศ. ..........

(ลงชอ่ื ) ..............................................
(............................................)

ผูอ้ ำนวยการการเลอื กตัง้ ประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถนิ่ และชอ่ื )

ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๒

ประกาศคณะกรรมการประจำหนว่ ยเลือกตั้งที่

เขตเลอื กตง้ั ท่ี ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จงั หวดั

เร่ือง งดการลงคะแนนเลือกต้ังในวันเลือกตง้ั

เนื่องจากได้เกิดเหตุการณ์ จลาจล อุทกภัย อัคคีภัย เหตุสุดวิสัย
เหต เหตจุ ำเปน็ อย่างอ่นื ในหนว่ ยเลือกตงั้ ท่ี
เขตเลอื กตั้งที่ (ถ้ามี) ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต
จังหวัด
เลือกต้งั น้ไี ม่สามารถกระทำได้ ในวันเลือกตั้ง ทำให้การลงคะแนนเลือกตั้งในหน่วย

ฉะน้นั อาศยั อำนาจตามความในมาตรา ๙๓ แห่งพระราชบัญญตั ิการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือ

ผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ และข้อ ๑๘๕ ของระเบียบคณะกรรมการการเลือกตั้งว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิก

สภาทอ้ งถ่ินหรอื อผูบ้ รหิ ารทอ้ งถ่นิ พ.ศ. ๒๕๖๒ คณะกรรมการประจำหนว่ ยเลือกตัง้ ท่ี เ ข ต เ ล ื อ ก ต ั ้ ง ที่

(ถา้ ม)ี ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จั ง ห วั ด

จึงประกาศให้งดการลงคะแนนเลือกตั้งในหน่วยเลือกต้งั นี้

ประกาศ ณ วนั ท่ี เดอื น พ.ศ.

(ลงชอื่ ) )
(

ประธานกรรมการประจำหนว่ ยเลือกต้ังที่

ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๓

ประกาศผูอ้ ำนวยการการเลอื กต้ังประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถิน่ และช่ือ)

อำเภอ/เขต จงั หวัด

เร่อื ง ประกาศกำหนดวันลงคะแนนเลือกตง้ั ใหม่

ตามทีไ่ ดป้ ระกาศงดการลงคะแนนเลือกตั้งในหน่วยเลอื กต้ังท่ี เขตเลือกตงั้ ที่ ถ้ามี)

ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จงั หวดั ดังกล่าว

เนื่องจาก และได้รายงานให้คณะกรรมการการเลือกตั้งและผู้อำนวยการการเลือกตั้งประจำ

จังหวัดทราบแล้ว บดั น้ี เหตุดังกล่าวได้สงบลงแล้ว น้ัน

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๙๓ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหาร

ทอ้ งถน่ิ พ.ศ. ๒๕๖๒ และขอ้ ๑๘๖ ของระเบยี บคณะกรรมการการเลือกต้ังว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่น

หรือผบู้ รหิ ารท้องถนิ่ พ.ศ. ๒๕๖๒ โดยความเห็นชอบของผูอ้ ำนวยการการเลือกตั้งประจำจงั หวัด

จึงกำหนดวันลงคะแนนเลือกตงั้ ใหม่ในหน่วยเลือกต้ังท่ี เขตเลือกต้งั ที่ (ถา้ ม)ี ตำบล/แขวง

อำเภอ/เขต จงั หวัด ในวนั ที่ เดอื น พ.ศ.

ประกาศ ณ วันท่ี เดือน พ.ศ.

(ลงชอ่ื )
()

ผู้อำนวยการการเลือกตั้งประจำ (ประเภทองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่ินและช่ือ)

ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๔

ประกาศคณะกรรมการประจำหน่วยเลอื กตั้งที่

เขตเลอื กต้ังท่ี ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวดั

เรื่อง งดการนับคะแนนเลอื กตงั้ (สมาชกิ สภา/ผู้บริหารท้องถน่ิ )

เนื่องจากไดเ้ กิดเหตุการณ์ จลาจล อทุ กภัย อัคคีภัย เหตสุ ดุ วิสยั

เหตจุ ำเปน็ อย่างอื่น หน่วยเลอื กต้ังท่ี เขตเลอื กตงั้ ที่ (ถ้าม)ี ตำบล/แขวง

อำเภอ/เขต จงั หวัด ในการเลือกต้งั เมอื่ วนั ที่

เดือน พ.ศ. ทำให้ไมส่ ามารถทำการนับคะแนนเลือกตง้ั ของหน่วยเลอื กต้ังดังกลา่ วได้

อาศัยอำนาจตามมาตรา ๑๐๓ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถ่ิน

พ.ศ. ๒๕๖๒ และข้อ ๑๘๘ ของระเบียบคณะกรรมการการเลือกตั้งว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่น

หรือผู้บริหารท้องถน่ิ พ.ศ. ๒๕๖๒ คณะกรรมการประจำหนว่ ยเลือกตง้ั ที่ . เขตเลอื กตง้ั ท่ี ( ถ ้ า มี )

ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด จ ึ ง ป ร ะ ก า ศ

งดการนับคะแนนเลอื กต้งั ในหน่วยเลือกตงั้ นี้

ประกาศ ณ วันที่ เดือน พ.ศ.

(ลงชอ่ื )
()

ประธานกรรมการประจำหนว่ ยเลือกต้ังท่ี

ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๕

ประกาศผอู้ ำนวยการการเลือกตั้งประจำจงั หวัด
เรอื่ ง กำหนดวนั และสถานที่นบั คะแนนเลือกตง้ั (สมาชกิ สภา/ผู้บริหารท้องถ่ิน)

ตามทคี่ ณะกรรมการประจำหน่วยเลือกตง้ั ท่ี เขตเลือกต้งั ท่ี (สมาชิกสภาท้องถิ่น)

ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด ได้ประกาศงดการนับ

คะแนนเลือกต้งั (สมาชิกสภา/ผู้บรหิ ารท้องถน่ิ ) เขตเลอื กตั้งดงั กลา่ ว เมอ่ื วันท่ี เดอื น พ.ศ.

ในการเลอื กตัง้ เม่อื วนั ท่ี เดือน พ.ศ. เนือ่ งจาก น้ั น

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๑๐๓ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือ

ผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ และข้อ ๑๘๘ ของระเบียบคณะกรรมการการเลือกตั้งว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิก

สภาท้องถน่ิ หรือผ้บู รหิ ารทอ้ งถ่นิ พ.ศ. ๒๕๖๒ จงึ ประกาศให้มีการนับคะแนนเลอื กตั้ง ในวนั ที่ เดอื น .

พ.ศ. ณ สถานทน่ี ับคะแนน ตั้งแต่เวลา น. ถึง น.

ประกาศ ณ วันท่ี เดือน พ.ศ.

(ลงช่อื ) )
(

ผู้อำนวยการการเลือกต้ังประจำจังหวัด

ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๖

บนั ทกึ ขอ้ มูลจำนวนบตั รเลือกต้ัง(สมาชกิ สภาท้องถิ่น/ผ้บู ริหารทอ้ งถิน่ )

หน่วยเลือกตง้ั ท่ี หมู่ที่ ตำบล/เทศบาล

อำเภอ เขตเลอื กตั้งที่ จังหวดั

วนั ที่ เดือน พ.ศ.

จำนวนบัตรเลือกต้งั ท่บี รรจอุ ยู่ในถงุ วสั ดุใส (ชน้ั นอก) มดี งั นี้

๑. บตั รเลือกตั้งทน่ี ับเป็นคะแนน (บตั รด)ี จำนวน บัตร ( )
)
๒. บตั รเลือกตงั้ ทีไ่ ม่เลอื กผสู้ มคั รผู้ใด จำนวน บตั ร (

๓. บตั รเสีย จำนวน บตั ร ( )

๔ แบบขีดคะแนนเลือกตั้ง (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๖) จำนวน ชดุ

๕. รายงานผลการนบั คะแนนเลือกตงั้ (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๗) จำนวน ชดุ

(ลงชอ่ื ) ประธานกรรมการประจำหนว่ ยเลือกตั้ง

( )
(ลงชอ่ื ) กรรมการประจำหน่วยเลือกตั้ง

( )
(ลงช่ือ) กรรมการประจำหนว่ ยเลือกตั้ง

( )
(ลงช่อื ) กรรมการประจำหนว่ ยเลือกตั้ง

( )
(ลงช่อื ) กรรมการประจำหน่วยเลือกต้ัง

( )
(ลงชอ่ื ) กรรมการประจำหน่วยเลอื กตั้ง

( )
(ลงชอ่ื ) กรรมการประจำหน่วยเลือกต้ัง

( )
(ลงชื่อ) กรรมการประจำหน่วยเลอื กต้ัง

( )
(ลงชอ่ื ) กรรมการประจำหน่วยเลือกตั้ง

()

หมายเหตุ ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๔ ให้จัดทำแยกประเภทการเลอื กต้ัง (ส.ถ./ผ.ถ.)

บัญชีข้อมูลถงุ ใส่บัตรเลือกตั้งของหน่วยเลือกต้ัง ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๗
ทอ่ี ยใู่ นหีบบตั รเลือกตัง้ ท่ี
--------------------

วนั ท่ี เดอื น พ.ศ.

๑. คณะกรรมการการเลือกตั้งประจำองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ได้จัดทำบัญชีข้อมูล

บตั รเลือกตงั้ ทบ่ี รรจุในหีบบัตรเลอื กตง้ั แต่ละใบ ดงั น้ี

หีบบัตร บรรจบุ ตั ร จำนวนถงุ ตำบล/เทศบาล อำเภอ หมายเหตุ
เลอื กตัง้ ใบท่ี เลือกต้ังหน่วย วัสดุใส

เลือกตั้งท่ี

ฯลฯ

๒. คณะกรรมการการเลือกตั้งประจำองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้ตรวจสอบและนับจำนวนบัตร
เลือกตงั้ ตามบัญชีดงั กล่าวขา้ งต้นแล้ว พบวา่

ครบถว้ น ถูกตอ้ ง
ไมค่ รบถ้วน /ไมถ่ ูกต้อง
เนอ่ื งจาก

การดำเนินการ

๓. คณะกรรมการการเลือกตั้งประจำองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ได้กำหนดให้เก็บรักษาหีบบัตร
เลือกต้งั ทย่ี บุ รวมบตั รเลือกตัง้ แลว้ ณ

(ลงช่ือ) ประธานกรรมการการเลือกตั้งประจำองค์กร
( )ปกครองส่วนท้องถนิ่ /ผทู้ ี่ได้รับมอบหมาย
กรรมการการเลือกตง้ั ประจำองค์กรปกครอง
(ลงชื่อ) )สว่ นท้องถิน่ /ผู้ท่ีได้รับมอบหมาย
( กรรมการการเลอื กตงั้ ประจำองค์กรปกครอง
)ส่วนท้องถ่ิน/ผทู้ ี่ไดร้ บั มอบหมาย
((ลงชอื่ )
(

หมายเหตุ ใชส้ ำหรับปิดข้างหีบบตั รเลอื กตง้ั ที่ยุบรวม (แยกประเภท ส.ถ./ผ.ถ. คนละชุด)

ส.ถ./ผ.ถ. ๖/๑

ประกาศคณะกรรมการการเลอื กต้ัง

เร่ือง ผลการเลือกต้งั (สมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถ่นิ )

อำเภอ/เขต จงั หวัด

ตามที่ได้มีการเลือกตั้ง (สมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิ่น) กรณี (ครบวาระ/แทนตำแหน่งที่ว่าง)

จำนวน คน เม่ือวันท่ี เดอื น พ.ศ. น้นั

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๑๗ และมาตรา ๑๐๖ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิก
สภาท้องถน่ิ หรอื ผ้บู ริหารทอ้ งถิน่ พ.ศ. ๒๕๖๒ และขอ้ ๑๗๙ ของระเบยี บคณะกรรมการการเลือกต้งั ว่าดว้ ย การ
เลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ คณะกรรมการการเลือกตั้งจึงประกาศ
ผลการเลอื กต้งั ดงั นี้

ลำดบั ที่ เขตเลือกตั้งที่ ชือ่ ตัว - ช่ือสกลุ ผ้ไู ด้รบั เลือกตัง้ หมายเหตุ

ฯลฯ พ.ศ.
ประกาศ ณ วนั ที่ เดอื น

(ลงชือ่ )
()

ประธานกรรมการการเลือกตง้ั /กรรมการการเลือกต้ังทไี่ ดร้ บั มอบหมาย

ส.ถ./ผ.ถ. ๖/๑ (น)

ประกาศคณะกรรมการการเลอื กต้ัง

เร่ือง ผลการเลอื กตงั้ (สมาชิกสภา/ผู้บรหิ ารทอ้ งถิน่ )

อำเภอ/เขต จงั หวดั

(กรณีนับคะแนนเลอื กตง้ั ใหม่)

ตามทไี่ ดม้ กี ารเลอื กตั้ง (สมาชิกสภา/ผ้บู ริหารท้องถนิ่ ) เมอ่ื วันท่ี เดอื น พ.ศ. แ ล ะ
คณะกรรมการการเลือกตัง้ ได้ประกาศผลการเลอื กต้ังไปแลว้ นนั้

คณะกรรมการการเลือกตั้งได้มีคำสั่งให้มีการนับคะแนนเลือกตั้ง (สมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิ่น)

หน่วยเลอื กตงั้ ท่ี เขตเลือกตั้งที่ (ถ้ามี) อำเภอ จังหวัด ใหม่ ซึ่งคณะกรรมการ

การเลือกตั้งประจำ (ชื่อองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น) ได้ดำเนินการให้มีการนับคะแนนเลือกตั้งและประกาศ

ผลการนับคะแนนเลือกตั้งใหม่แล้ว เมื่อวันที่ เดือน พ.ศ. โดยผู้อำนวยการการเลือกตั้ง

ประจำจังหวดั ได้รายงานประกาศผลการนับคะแนนเลอื กตงั้ ใหค้ ณะกรรมการการเลือกต้ังแล้ว

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๑๐๕ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือ
ผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ และข้อ ๑๙๘ ของระเบียบคณะกรรมการการเลือกตั้งว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิก
สภาท้องถนิ่ หรือผบู้ รหิ ารทอ้ งถนิ่ พ.ศ. ๒๕๖๒ คณะกรรมการการเลอื กตง้ั จงึ ประกาศให้ผไู้ ดร้ บั การเลือกตง้ั (สมาชิก
สภา/ผู้บริหารท้องถิ่น) เดิมพน้ จากตำแหนง่ และผ้ไู ด้รบั การเลอื กตง้ั เน่อื งจากผลการนับคะแนนเลอื กต้งั ใหม่ ดงั นี้

ลำดบั เขต พ้นจากตำแหน่ง ไดร้ บั การเลอื กตง้ั หมายเหตุ
ที่ เลือกตั้งท่ี
(ถ้ามี)

ช่อื -สกุล ผู้ได้รับ ต้ังแต่วนั ที่ ชือ่ -สกลุ ต้ังแตว่ ันที่ประกาศ
การเลือกตัง้ ประกาศผลการ ผู้ไดร้ ับการ ผลการนบั คะแนน
(เดิม) เลอื กตง้ั (ใหม)่ เลือกตั้งใหม่
นับคะแนน
เลอื กต้งั ใหม่

ประกาศ ณ วันที่ (วันที่ กกต. มีมต)ิ . พ.ศ. .......

(ลงช่ือ)
()
ประธานกรรมการการเลือกตัง้ /กรรมการการเลือกตั้งที่ได้รบั มอบหมาย

ส.ถ. ๖/๒

อำเภอ/เขต ประกาศคณะกรรมการการเลือกตัง้
เร่ือง ผลการเลือกตั้ง (สมาชิกสภาท้องถิ่น)

จงั หวดั
(บางส่วน)

ตามท่ไี ดม้ ีการเลือกต้งั (สมาชกิ สภาท้องถนิ่ ) กรณี (ครบวาระ/แทนตำแหน่งท่ีวา่ ง) จำนวน คน
เมอ่ื วันท่ี เดอื น พ.ศ. นัน้

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๑๗ และมาตรา ๑๐๖ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิก
สภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ และข้อ ๑๗๙ ของระเบียบคณะกรรมการการเลือกตั้งว่าด้วย
การเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ คณะกรรมการการเลือกตั้งจึงประกาศ
ผลการเลอื กตัง้ (บางส่วน) ดังน้ี

ลำดับท่ี เขตเลือกตงั้ ท่ี ช่ือตวั - ชื่อสกลุ ผู้ไดร้ ับเลือกตง้ั หมายเหตุ

ประกาศ ณ วนั ที่ ฯลฯ พ.ศ.
เดือน

(ลงชอื่ )
()

ประธานกรรมการการเลือกต้ัง/กรรมการการเลือกต้งั ท่ไี ดร้ ับมอบหมาย

ส.ถ./ผ.ถ. ๖/๓

ประกาศคณะกรรมการการเลือกต้งั

เร่อื ง ผลการเลอื กต้ัง (สมาชิกสภา/ผ้บู ริหารทอ้ งถน่ิ )

อำเภอ/เขต จงั หวดั

(เพม่ิ เตมิ )

ตามที่ได้มีการเลือกตั้ง (สมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิ่น) (ใหม่หรือเพิ่มเติมหรือแทนตำแหน่งที่ว่าง)

จำนวน คน เมอื่ วนั ที่ เดอื น พ.ศ. น้นั

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๑๗ และมาตรา ๑๐๖ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิก
สภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ และข้อ ๑๗๙ ของระเบียบคณะกรรมการการเลือกตั้งว่าด้วย
การเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ คณะกรรมการการเลือกตั้ง จึงประกาศ
ผลการเลือกตงั้ (เพมิ่ เติม) ดงั นี้

ลำดับที่ เขตเลอื กตงั้ ท่ี ชอ่ื ตวั - ช่ือสกลุ ผูไ้ ด้รบั เลือกต้ัง หมายเหตุ

ประกาศ ณ วันที่ ฯลฯ พ.ศ.
เดอื น

(ลงชื่อ)
()

ประธานกรรมการการเลือกตั้ง/กรรมการการเลอื กต้งั ท่ไี ดร้ ับมอบหมาย

ส.ถ./ผ.ถ. ๖/๔

ที่ สำนกั งานคณะกรรมการการเลอื กต้ังประจำจงั หวัด

วนั ที่ เดอื น พ.ศ.

เรอ่ื ง แจ้งผลการไดร้ บั เลอื กต้ังเป็น (สมาชกิ สภา/ผบู้ ริหารท้องถิน่ )

เรยี น

สง่ิ ท่สี ่งมาดว้ ย ประกาศคณะกรรมการการเลือกตั้ง เรื่อง ผลการเลอื กตั้ง (สมาชิกสภา/ผู้บรหิ ารท้องถ่ิน)

สำนักงานคณะกรรมการการเลือกต้งั ประจำจังหวดั ขอส่งประกาศคณะกรรมการ

การเลือกตั้ง เรื่อง ผลการเลือกตั้ง (ส.ถ./ผ.ถ. ) ซึ่งประกาศว่าท่านได้รับเลือกตั้งเป็น (สมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถิ่น)

มาเพ่อื โปรดทราบ

อนึ่ง ขอให้ท่านยื่นบัญชีรายรับและรายจ่ายในการเลือกตั้ง ซึ่งรับรองความถูกต้องพร้อมท้ัง
หลักฐานที่เกี่ยวข้องให้ถูกต้องครบถ้วนตามความเป็นจริงต่อผู้อำนายการการเลือกตั้งประจำจังหวัดภายใน
เก้าสิบวันนับจากวันเลือกตั้ง ตามมาตรา ๖๒ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหาร
ท้องถ่ิน พ.ศ. ๒๕๖๒ หากทา่ นไมด่ ำเนินการจะมคี วามผิดตามมาตรา ๑๒๘ แห่งพระราชบญั ญัติการเลือกตั้งสมาชิก
สภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสองปี หรือปรับไม่เกินสี่หมื่นบาทหรือ
ท้งั จำทัง้ ปรบั และใหศ้ าลสัง่ เพกิ ถอนสิทธิเลอื กต้งั มีกำหนดหา้ ปี

ขอแสดงความนบั ถือ

(ลงชื่อ)
()

ผูอ้ ำนวยการการเลอื กต้งั ประจำจงั หวัด

สำนักงานคณะกรรมการการเลือกตั้งประจำจงั หวัด
โทร
โทรสาร

ทะเบียน (สมาชิกสภา/ผบู้ ริหารทอ้ งถิ่น) เขตเล

ตำบล/ เขตเลือกตัง้ ลำดับ ชื่อตัว-ช่อื สกลุ อายุ ว/ด/ป ท่อี ย/ู่ เ
เทศบาล/
อำเภอ ที่ ที่ เกดิ

ส.ถ./ผ.ถ. ๖/๕

ลือกตง้ั ท่ี อำเภอ/เขต จังหวดั

เบอรโ์ ทร วุฒิการศึกษา อาชพี วนั เลือกต้ัง จำหน่าย หมายเหตุ

(ลงช่อื ) ผบู้ ันทึก
( )
ผตู้ รวจสอบ
(ลงชื่อ) )
(

ผอู้ ำนวยการการเลือกต้ังประจำจงั หวดั