หนังสือการอ่านสไลด์เสมียร์เลือด

การอ่านสไลด์สเมียร์เลือด

( Peripheral Blood Smear Interpretation )

จัดทำโดย

กลุ่มแพทย์อายุรศาสตร์โลหิตวิทยา
และ กุมารเวชศาสตร์โลหิตวิทยา

โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

บรรณาธิการ

จุรี บุญดำรงสกุล

บทบรรณาธิการ

แม้ว่าในปัจจุบันนี้การเรียนและการตรวจวินิจฉัยโรคทางโลหิตวิทยามีความเจริญ
ก้าวหน้ามากขึ้นและมีเทคโนโลยีที่ช่วยให้การวินิจฉัยโรคและการรักษาได้ถุกต้องแม่นยำมาก
ขึ้น อย่างไรก็ตามการส่งตรวจเบื้องต้นที่เป็นการตรวจพื้นฐานที่จำเป็นในการช่วยวินิจฉัยโรค
และช่วยในการพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมในลำดับต่อไปสำหรับบางโรคยังเป็นสิ่งจำเป็น ใน
การส่งตรวจเพื่อช่วยในการตรวจวินิจฉัยโรคทางโลหิตวิทยาเบื้องต้นพบว่าการตรวจนับเม็ด
เลือด ( Completele blood count ) การย้อมสมียร์เลือด ( Peripheral blood smear ) และ การ
เจาะตรวจไขกระดูกและย้อมไขกระดูก เป็นการตรวจที่สำคัญที่แพทย์ควรรู้เพื่อนำไปสู่การวินิจ
ฉัยโรคและวางแผนการรักษาที่ถุกต้องเหมาะสมต่อไป

อย่างไรก็ตามพบว่ายังมีนักศึกษาแพทย์ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป และแพทย์อื่นๆอีก
หลายคนที่ยังขาดทักษะการแปลผลตรวจการตรวจนับเม็ดเลือด ( Completele blood count )
และการอ่านสไลด์สมียร์เลือด ( Peripheral blood smear ) ทำให้เป็นอุปสรรคต่อการวินิจฉัย
โรค รวมทั้งการส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยโรคและการรักษาที่ถูกต้องเหมาะสมต่อไป

ทางกลุ่มแพทย์อายุรศาสตร์โลหิตวิทยาและกุมารเวชศาสตร์โลหิตวิทยา ศูนย์แพทย์
ศาสต์ศึกษาชั้นคลีนิกของโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา จึงได้มีการจัดทำหนังสือคู่มือกา
รอ่านสไลด์สมียร์เลือด ( Peripheral Blood Smear Interpretation ) ขึ้นจากประสบการณ์ในกา
รดูแลผู้ป่วยในโรคที่พบทางโลหิตวิทยาพร้อมทั้งข้อมูลทางวิชาการ โดยหนังสือเล่มนี้มีการ
เน้นเรื่องพื้นฐานที่ต้องรู้และควรรู้ในทางโลหิตวิทยาเมื่อต้องดูสไลด์เสมียร์เลือดในการวินิจ
ฉัยโรค ร่วมกับสามารถใช้ข้อมูลการตรวจนับเม็ดเลือด ( Completele blood count ) และ
ผลการตรวจไขกระดูกร่วมในการวินิฉัยโรคได้ รวมทั้งสามารถเขียนรายงานผลอ่านสไลด์สเมีย
ร์เลือด ( Peripheral blood smear ) ที่ถูกต้องได้ ทางกลุ่มแพทย์อายุรศาสตร์โลหิตวิทยาและ
กุมารเวชศาสตร์โลหิตวิทยา ฯ มีความประสงค์ให้นักศึกษาแพทย์ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป
และแพทย์อื่นๆ มีทักษะการอ่านสไลด์เสียร์เลือด และแปลผลตรวจการตรวจนับเม็ดเลือด
( Completele blood count ) สไลด์เมียร์เลือด และตรวจไขกระดูกในการวินิจฉัยโรคทางโลหิต
วิทยาเบื้องต้นได้

บรรณธิการขอขอบคุณกลุ่มแพทย์อายุรศาสตร์โลหิตและกุมารเวชศาสตร์โลหิต
วิทยาฯ นักเทคนิคการแพทย์ที่ช่วยจัดทำสไลด์ Peripheral blood smear และ Bone marrow
smear และผู้ป่วยโรคโลหิตวิทยาทุกท่านที่ได้อุทิศตัวอย่างเลือดและไขกระดูกเพื่อเป็น
วิทยาทานในการจัดทำหนังสือเล่มนี้ขึ้นจนสำเร็จได้ หากมีความผิดพลาดประการใดบรรณธิ
การขออภัยไว้ ณ ที่นี้

บรรณธิการ
แพทย์หญิงจุรี บุญดำรงสกุล
แพทย์เชี่ยวชาญอายุรศาตร์โลหิตวิทยา

กลุ่มงานอายุรกรรม
โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

รายชื่อกลุ่มแพทย์อายุรศาสตร์โรคโลหิตวิทยาและกุมารเวชศาสตร์
โลหิตวิทยา โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ผู้จัดทำหนังสือคู่มือการ
อ่านสไลด์สมียร์เลือด ( Peripheral Blood Smear Interpretation )

1.พญ.นิตยา วิษณุโยธิน
2.พญ.อังคณา วินัยชาติศักดิ์
3.พญ.วัชรินทร์ ยิ่งสิทธิ์สิริ
4.พญ.จุรี บุญดำรงสกุล
5.พญ.จิราวดี น้อยวัฒนกุล
6.พญ.พิมพ์สิริ เมฆจรัสกุล

สารบัญ 1
9
1.ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับเม็ดเลือดแดง 10
2.ความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง 22
23
ความผิดปกติของรูปร่างของเม็ดเลือดแดง 24
ความผิดปกติของขนาดของเม็ดเลือดแดง 25
ความผิดปกติของการติดสีของเม็ดเลือดแดง
28
Abnormal inclusionsในเม็ดเลือดแดง
29
ความผิดปกติของการเรียงตัวของเม็ดเลือดแดง 31
33
ความผิดปกติอื่น ๆ ของเม็ดเลือดแดง 34
Hemolysis 35
36
โรคที่พบบ่อยและโรคที่ควรรู้เกี่ยวกับเม็ดเลือดแดง 37
Iron deficiency anemia 38
Thalassemia 39
Megaloblastic anemia 40
Autoimmune haemolytic anemia
G-6-pd deficiency anemia 41
Hereditary spherocytosis
Hereditary elliptocytosis 54
Southeast asian ovalocytosis 54
Microangiopathic haemolytic anemia 55
Malaria 58
65
3.ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับเม็ดเลือดขาว 71
4.ความผิดปกติของเม็ดเลือดขาว 72
74
Leukemoid reaction
Atypical lymphocyte 76
Cell death 79
Acute leukemia 80
Myeloproliferative neoplasm 81
Chronic lymphocytic leukemia
Plasma cell myeloma
5.ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับเกล็ดเลือด
6.ความผิดปกติของเกล็ดเลือด
โรคเกล็ดเลือดต่ำ (Thrombocytopenia)

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP)
Idiopathic thrombocytopenic purport (ITP)
โรคเกล็ดเลือดสูง (Thrombocytosis)

โรคความผิดปกติเกี่ยวกับคุณภาพ (Qualitative disorders)ของเกล็ดเลือด 82
Acquired platelet dysfunction with eosinophilia (APDE) 83
Bernard soulier syndrome 84
Wiskott-aldrich syndrome
85
7.หลักการอ่านและการรายงานผลสไลด์เสมียร์เลือด
( Peripheral blood smear interpretation and report )

ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับเม็ดเลือดแดง (Red blood cell : RBC)

เม็ดเลือดแดงปกติรูปร่างกลมและเว้าตรงกลางคล้ายโดนัท มีขนาดเส้นผ่าน
ศูนย์กลางประมาณ 6.2-8.5 µm ถูกสร้างจากไขกระดูก (bone marrow) แต่ขณะ
อยู่ในครรภ์จะสร้างที่ yolk sac จนถึงอายุครรภ์ 4 เดือน หลังจากนั้นสร้างที่
ตับและม้าม เมื่ออายุครรภ์มากกว่า 7 เดือน จึงสร้างที่ไขกระดูก

โดยในช่วงทารกและเด็กเล็กจะสร้างที่ long bone และ flat bone
หลังจากนั้นจะสร้างเฉพาะที่ flat bone เช่น iliac bone และ sternum เป็นต้น
สารที่จำเป็นในการสร้าง RBC คือ ธาตุเหล็ก,วิตามินบี 12 และโฟเลต การส
ร้าง RBC ถูกควบคุมโดยฮอร์โมน Erythropoietin (EPO ) ซึ่งสร้างมาจากไต

ทั้งเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวมีต้นกำเนิดมาจากเซลล์เพียงเซลล์
เดียว เรียกว่า pluripotential stem cell (PPSC) ซึ่งมีคุณสมบัติพิเศษสามารถ
เพิ่มจำนวนตัวเองให้คงที่ได้ตลอดเรียกคุณสมบัตินี้ว่า self renewal

จาก pluripotential stem cell (PPSC) เม็ดเลือดจะแยกเป็น 2 สายใหญ่
คือ lymphoid stem cell ซึ่งเจริญเติบโตไปเป็นเม็ดเลือดขาว สาย lympho-
cyte เพียงสายเดียว และอีกสายเป็น myeloid stem cell ที่จะเจริญไปเป็น
เม็ดเลือด 3 สาย คือ เม็ดเลือดแดง เกร็ดเลือด และเม็ดเลือดขาวสาย
granulocyte และ monocytes

ตัวอ่อนระยะแรกสุดในสายพัฒนาการ คือ pronormoblast และจะเจริญ
เติบโตไปเป็นเม็ดเลือดแดงตามลำดับขั้นการเจริญเติบโต คือ basophilic
normoblast, polychromatic normoblast, orthochromatic normoblast และ
mature red cell หรือ erythrocyte

ข้อควรรู้ : แต่ละระยะของ red blood cellจะมีการเปลี่ยนแปลง คือ ขนาด
เซลล์เล็กลง cytoplasm ลดลง การสร้าง hemoglobin เพิ่มขึ้น โดยจะมี
การสลัดออก (extrusion) ของ nucleus ในระยะ orthochromatic nor-
moblast (nucleated red blood cells ; NRC) ซึ่งเป็น red blood cell ระ
ยะสุดท้ายใช้เวลา 5-7 วันโดย red blood cell ที่ยังมีนิวเคลียสอยู่เปลี่ยนไปเป็น
polychromasia (reticulocyte) และ erythrocytes (mature RBC) ในที่สุด

1

Hematopoiesis

Multi potential Hematopoietic stem cells

Common myeloid progenitor Common lymphoid progenitor

Granulocyte- monocyte progenitor Megakaryocyte-erythrocyte progenitor T-cell progenitor B-cell progenitor

Myeloblast Monoblast Magakaryoblast Proerythroblast T-cell lymphoblast B-cell lymphoblast
( Pronormoblast )

T-cell prolymphocyte B-cell prolymphocyte

Promyelocyte Promonocyte Promegakaryocyte Basophilic
erythroblast

Tell lymphocyte Natural killer cell
( Large granular lymphocyte )

2

ระยะ Pronormoblast มีเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 14-25 µm ขนาด
ของ nucleus ใหญ่เกือบเต็มเซลล์ มี nuclear chromatin หนาและหยาบเมื่อ
เทียบกับ myeloblast ยังมี nucleolus มี cytoplasm ที่มีปริมาณน้อยและติดสีน้ำ
เงินเข้มกว่า myeloblast
ข้อควรรู้ : Pronormoblast เป็นเซลล์ขนาดใหญ่ที่มีchromatin หนาและหยาบ
กว่า รวมทั้งมี cytoplasm ปริมาณน้อยและติดสีน้ำเงินเข้มกว่า myeloblast

Proerythroblast

Polychroma+c normoblast

3

ระยะ Basophilic normoblast มีเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 12-18 µm
ขนาดเซลล์ลดลง แต่มี chromatin หยาบขึ้นและยังเห็น nucleolous แต่จะมี cy-
toplasm ที่ติดสีน้ำเงินจัดกว่าระยะอื่นๆ
ข้อควรรู้ : Basophilic normoblast เป็นระยะที่มี cytoplasm ที่ติดสีน้ำเงินจัดกว่า
ระยะอื่นๆ

4

ระยะ Polychromatic normoblast เป็นระยะที่เซลล์เล็กลง มีเส้นผ่านศูนย์
กลางประมาณ 9-15 µm มี chromatic เป็นปื้นๆ (Large clumped chromatin)
ไม่มี nucleolus และ เริ่มมี hemoglobin ที่ติดสีชมพู มาปนใน cytoplasm ทำให้
เห็น cytoplasm ติดสีม่วงและมีปริมาณ cytoplasm มากขึ้น
ข้อควรรู้ : Polychromatic normoblast ไม่มี nucleolus แต่มี cytoplasm ติดสีม่วง
แทนที่จะเป็นสีน้ำเงินจากเริ่มมี hemoglobin ที่ติดสีชมพู มาปนใน cytoplasm

Orthrochroma+c normoblast
Polychroma+c normoblast

5

ระยะ Orthrochromatic normoblast ขนาดเซลล์เล็กลงอีก มีเส้นผ่านศูนย์
กลางประมาณ 7-12 µm ยังมี nucleus ที่มี chromatin หยาบและอัดแน่นเจนเห็น
เป็นก้อนสีม่วงเข้ม ที่ nucleus อยู่ค่อนไปด้านใดด้านหนึ่งของเซลล์ที่ไม่อยู่ตรง
กลาง (Eccentric nucleus) ที่ต่อมานิวเคลียสถูกดันให้หลุดและถูก recticuloen-
dothelial cell ในไขกระดูกจับกินละทำลาย และมี cytoplasm สีชมพูและมี
ปริมาณมาก
ข้อควรรู้ : Orthrochromatic normoblast จะมี eccentric nucleus ที่มี chromatin
หยาบและอัดแน่นเจนเห็นเป็นก้อนสีม่วงเข้ม เรียกเม็ดเลือดแดงระยะนี้ได้อีกว่า
Nucleated red cell ( NRC )

Orthrochroma+c normoblast
Polychroma+c normoblast

6

ระยะ Recticulocyte มีเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 8-10 µm เป็นระยะที่
เม็ดเลือดแดงไม่มี nucleus แต่ยังมี RNA เหลือในเซลล์ ยังสามารถสร้างฮีโม
โกลบินได้
ข้อควรรู้ : Recticulocyte ติดสีม่วงอ่อนเมื่อย้อม wright stain จึงเรียกว่า Poly-
chromasia แต่จะมีลักษณะเห็นเป็นร่างแห (Rectuculum) ของ RNA จึงเรียกว่า
Rectuculocyte เมื่อย้อมสีในขณะที่เซลล์ยังมีชีวิตอยู่ที่เรียกว่า Supravital stain-
ing ด้วย brilliant cresyl blue หรือ new methylene blue

ระยะ Mature red blood cell หรือ erythrocyte เป็นระยะที่เม็ดเลือดแดง
เจริญสมบูรณ์ มีเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 6.2-8.5 µm ไม่มี nucleus ติดสี
ชมพู มีลักษณะกลมแต่มีหวำตรงกลาง เป็น biconcave shape ที่ตรงกลางเซลล์
ไม่ติดสี (Central paler)
ข้อควรรู้ : Mature red blood cell ไม่มี nucleus และ nucleolus ติดสีชมพูและมี
ลักษณะ biconcave shape และ central paler

7

องค์ประกอบหลักของ mature red blood cell คือ ฮีโมโกลบิน ซึ่งประ
กอบด้วย heme group และglobin chain โดยฮีโมโกลบิน 1 โมเลกุล มีสาย
globin 2 ชนิด (ปกติ คือ สายอัลฟาและสายเบต้า) ชนิดละ 2 สายแต่ละสายมี
เหล็ก 1 โมเลกุล ซึ่งจับออกซิเจนได้ 1 โมเลกุล ดังนั้น 1 โมเลกุลของฮีโมโก
ลบิน จึงจับออกซิเจนได้ 4 โมเลกุล

เม็ดเลือดแดงมีหน้าที่ลำเลียงออกซิเจน จะอยู่ในกระแสเลือดจนอายุขัย
ประมาณ 120 วัน ก็จะถูกกำจัดโดย phagocyte ที่ม้าม
Tips: 1. ) การสร้างเม็ดเลือดแดงต้องอาศัย 3 ปัจจัย
1.1 ไขกระดูกที่สมบูรณ์
1.2 ฮอร์โมน Erythropoietinจากไต
1.3 สารอาหารที่จำเป็น คือ ธาตุเหล็ก,วิตามินบี 12,โฟเลตดังนั้นถ้าร่างกา
ยมีความผิดปกติใด ๆ ใน 3 ปัจจัย ก็จะนำไปสู่การเกิดภาวะซีดจากการสร้าง
น้อยได้
2.) ภาวะที่ร่างกายมีระดับออกซิเจนในเลือดลดลง (hypoxia) จะเป็นตัว
กระตุ้นให้เพิ่มการสร้างฮอร์โมน EPO ซึ่งจะกระตุ้นให้เพิ่มการสร้างเม็ดเลือด
แดงดังนั้น ผู้ป่วยที่มีภาวะ chronic hypoxia ( เช่น Congenital cyanotic Heart
Disease) จึงมีค่า Hb และ Hct สูงมาก

8

ความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง
- Normal red blood cell : เม็ดเลือดแดงตัวแก่ปกติ มีขนาดประมาณ 7-8
ไมครอน ใกล้เคียงกับขนาดนิวเคลียสของ small lymphocyte มีสีจาง
ตรงกลาง (Central pallor) ไม่เกิน 1 ใน 3 ของเส้นผ่านศูนย์กลางเซลล์
- ความผิดปกติของ เม็ดเลือดแดงที่พบในสเมียร์เลือด แบ่งออกได้เป็น
1. Abnormal shape : รูปร่างผิดปกติ
2. Abnormal size : ขนาดผิดปกติ
3. Abnormalcolor: ติดสีผิดปกติ
4. Abnormal inclusion : inclusion ผิดปกติ
5. ความผิดปกติอื่น ๆ เช่น การเรียงตัวของRBC,การเกิดเม็ดเลือดแดง
แตก การติดเชื้อโรคใน RBC เป็นต้น

9

ความผิดปกติของรูปร่างของเม็ดเลือดแดง
- Poikilocytosis : เม็ดเลือดแดงมีรูปร่างผิดปกติหลายชนิดอยู่รวมกันบ่
งบอกว่ามีการทำลายเม็ดเลือดแดง พบใน Hemolytic anemia เช่น
thalassemia

10

- Target cell : เม็ดเลือดแดงรูปเป้า ติดสีตรงกลางเซลล์ คล้ายเบ้าตาวัว
พบในผู้ป่วยที่มี Hb E,โรคตับ,หลังตัดม้าม

11

- Schistocyte : เป็นเศษเม็ดเลือดแดง รูปร่างไม่แน่นอน พบในภาวะที่มี
การทำลาย RBC เช่น Disseminated intravascular coagulation
(DIC),Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP),Microangio-
pathic hemolytic anemia,Thalassemia

12

- Tear drop cell : เม็ดเลือดแดงรูปหยดน้ำ พบได้ใน Myelofibrosis และ
Thalassemia เป็นต้น

13

- Echinocyte ( Burr cell ) : เม็ดเลือดแดงที่มีผนังเซลล์ยื่นออกไปเป็น
หนาม (Spiculated cells) หนามสม่ำเสมอรอบ ๆ เซลล์ ปลายทู่ และลัก
ษณะเท่า ๆ กัน ( uniform ) ขนาดเซลล์ใกล้เคียงปกติ มี Central pallor
พบใน Uremia อาจสับสนกับ Crenated red blood cell ที่ลักษณะ
เหมือนกัน เกิดจากการสเมียร์เลือดที่ไม่ถูกต้อง ซึ่งนับเป็น Artifact
ไม่จำเป็นต้องรายงาน

14

- Acanthocyte: เม็ดเลือดแดงที่มีหนามรอบเซลล์ ๆ ( Spiculated cell )
คล้าย Echinocyte ต่างกันที่ เม็ดเลือดแดงจะตัวเล็กกว่าปกติและติด
สีทึบทั่วเซลล์ และหนามที่ยื่นออกไปมีความยาวไม่เท่ากันและไม่สม่ำ
เสมอ พบในโรค ตับ, Abetalipoproteinemia, Fat malabsorption
เป็นต้น

15

- Spherocyte: เม็ดเลือดแดงที่ดูขนาดเล็กกว่า เม็ดเลือดแดงปกติ รูปร่า
งกลม ติดสีทึบเต็มเซลล์ ไม่มี Central pallor พบใน Hereditary sphe-
rocytosis,Autoimmune hemolytic anemia, Severe burn และ Tha-
lassemia

16

- Elliptocyte: เม็ดเลือดแดงรูปวงรี ไม่เป็นรูปร่างกลมเหมือนเม็ดเลือด
แดงปกติ ติดสีทึบตลอดเซลล์ พบมากใน Hereditary elliptocytosis
พบได้เล็กน้อยใน Thalassemia , Iron deficiency anemia เป็นต้น

17

- Ovalocyte: RBC รูปไข่ พบมากใน Hereditary ovalocytosis พบเล็ก
น้อยใน Hemolytic anemia

18

- Stomatocyte: RBC รูปปาก ติดสีจางเป็นเส้นตรงกลางเซลล์ พบได้ใน
Hereditarystomatocytosis, โรคตับ

19

- Bite cell : เม็ดเลือดแดงแหว่ง คล้ายถูกกัด พบใน G6PD deficiency
20

- Ghost cell : RBC ที่มี Hb รั่วออกนอกเซลล์จนหมด อาจเรียก Hb leak-
age cell ถ้าพบมี Hb ที่ leakage บางส่วน พบใน G6PD deficiency

Hb leakage cell

21

ความผิดปกติของขนาดของเม็ดเลือดแดง
- Anisocytosis: เม็ดเลือดแดงมีขนาดแตกต่างกัน อยู่รวมกัน เช่น มีทั้ง

RBC ขนาดปกติ และ RBC ขนาดเล็กหรือใหญ่กว่าปกติปนอยู่ด้วยกัน
- Macrocyte : เม็ดเลือดแดงขนาดใหญ่กว่าปกติ มีทั้งรูปร่างกลมและรูป

ไข่ Macrocyte รูปร่างกลมมักพบในผู้ป่วยโรคตับ Macrocyte รูปไข่
มักพบใน Megaloblastic anemia
- Microcyte: เม็ดเลือดแดงขนาดเล็กกว่าปกติ พบในภาวะ Iron defi-
ciency,Thalassemia, Lead poisoning

22

ความผิดปกติของการติดสีของเม็ดเลือดแดง
- Hypochromia : เม็ดเลือดแดงติดสีจาง คือมี Central pallor เกิน 1 ใน 3

ของเส้นผ่านศูนย์กลางเซลล์ พบใน Iron deficiency anemia,Tha-
lassemia

23

Abnormal inclusionsในเม็ดเลือดแดง
- Howell jolly bodies : เป็นก้อนกลมเล็กขนาด 1 ไมครอน ติดสีม่วงแดง

เป็นเศษของ Nucleus พบ 1-2 ก้อน พบในผู้ป่วยหลังตัดม้าม,Hemolyti-
canemia

24

- Basophilic stippling : RBC มีเม็ดสีน้ำเงินปนม่วงเล็กๆ กระจายอยู่ทั่วเซล

ล์ เกิดจากการตกตะกอนของ Ribosomes พบใน Thalassemia Hb con-
stant spring, Lead poisoning,Pyruvate kinase deficiency

25

ความผิดปกติของการเรียงตัวของเม็ดเลือดแดง
- Rouleaux formation:เม็ดเลือดแดงเรียงซ้อนกันเป็นแถว คล้ายเห

รียญเรียงซ้อน ๆ กัน พบในภาวะที่มี Fibrinogen สูงหรือGlobulin ผิด
ปกติ เช่น Multiple myeloma

-

26

- Autoagglutination : เม็ดเลือดแดงเกาะกันเป็นกลุ่ม พบใน Autoim-
mune hemolytic anemia

27

ความผิดปกติอื่นๆของเม็ดเลือดแดง

- Hemolysis : เป็นภาวะที่เกิดการทำลายเม็ดเลือดแดงทำให้มีเม็ดเลือด
แดงแตก การทำลายเม็ดเลือดแดงมี 2 ประเภทหลักได้แก่

o Intravascular hemolysis เป็นภาวะที่มีการทำลายเม็ดเลือดแดง
ในหลอดเลือดหรือในกระแสเลือด มีหลายกลไก เช่น จากมี Red
cell memmbrane ที่ผิดปกติ จากมีหลอดเลือดที่ผิดปกติ จากมี
อุณหภูมิที่ร้อนหรือหนาวมากผิดปกติ บางครั้งอาจเกิดจากมี Au-
toantibody ของภูมิคุ้มกันร่างกายมาทำลายเม็ดเลือดแดง
โดยตรง หรือจากมี Endotoxin ของเชื้อ Bacteria มาทำลายเม็ด
เลือดหรือกระตุ้นจากมีภูมิคุ้มกันของร่างกายทำลายเม็ดเลือด
แดง เป็นต้น

o Extravascular hemolysis เป็นภาวะที่มีการทำลายเม็ดเลือดแดง
ที่ม้ามเป็นหลัก มีหลายกลไกเช่นกัน เช่น มีภูมิคุ้มกันมาจับที่ผนัง
เม็ดเลือดแล้วต่อมาทำให้เกิดการกำจัดเม็ดเลือดที่ผิดปกติจา
กมีภูมิคุ้มกันไปจับที่ผนังเม็ดเลือดนี้ที่ม้าม ในโรค Autoimmune
hemolytic anemia ( AIHA) เป็นต้น

ข้อควรรู้ : Intravascular hemolysis ในผู้ป่วยจะมีอาการซีดลง ตัวเหลืองตา
เหลือง ปัสสาวะสีเข้มคล้ายสีโค้ก และบางรายอาจมีไข้ได้ เมื่อดู peripheral
blood smear จะพบ schistocyte เพิ่มขึ้น มี polychromasia และ Nucleated
red cell และสามารถพบ Leucoerythroblastic blood picture ที่มีตัวอ่อนของ
red cell และ white blood cell ออกมาใน peripheral blood ได้หากมี severe
hemolysis

Extravascular hemolysis ผู้ป่วยจะมีอาการซีดลง มีไข้ได้ แต่จะไม่
มีตัวเหลืองตาเหลือง หากมี chronic extravascular hemolysis อาจพบมีม้าม
โตได้

ผู้ป่วยบางโรคสามารถมี Hemolysis ได้ทั้งแบบ Intravascular he-
molysis และ extravascular homeless เช่น Thalassemia disease เป็นต้น

28

โรคที่พบบ่อยและโรคที่ควรรู้ของเม็ดเลือดแดง
Iron deficiency anemia:

พบลักษณะเม็ดเลือด hypochromic, microcytic , poikilocytosis
อาจพบลักษณะ target cell , pencil cells หรือ elongated red cell ร่วมด้วยได้

ข้อสังเกต : anisocytosis และ poikilocytosis จะน้อยกว่าคนไข้ thalassemia
disease และอาจพบ thrombocytosis ร่วมด้วยได้บ่อย

29

Diagnostic microcytic anemia

Tests Iron deficiency Inflammation Thalassemia
Micro/hypo
Sideroblastic anemia

Smear Micro/hypo Normal,

Variable

micro/hypo

Serum Iron < 30 < 50 Normal to high
Normal to high > 360 < 300 Normal
TIBC < 10 10-20 0-80
Normal
Percent saturation
30-80

Ferritin < 15 30-200 50-300
50-300

Hemoglobin Normal Normal Abnormal
Normal

ในทางคลีนิก สามารถพบผู้ป่วยโรคโลหิตจางเป็น Iron deficiency
anemia ร่วมกับสาเหตุอื่นได้ เช่น โรคขาดสารอาหารหลายชนิด ( Multiple
nutritional deficiency anemia ) Thalassemia หรือ hemoglobinopathy trait
เป็นต้น

30

Thalassemia แบ่งเป็น
Thalassemia minor: ผู้ป่วยไม่มีอาการซีด หรือตับม้ามโต เ็นพาหะ (carrier)
β-thalassemia trait และ α-thalassemia trait ไม่จัดเป็น thalassemia disease
พบเพียง microcytosis 1+, แต่ไม่ค่อยพบ anisocytosis และ poikilocytosis
Hb E trait: พบ target cell 1-2+ โดยไม่ค่อยมี anisocytosis หรือ poikilocy-
tosis
Homozygous Hb E : พบ target cell 3+ โดยไม่ค่อยมี anisocytosis หรือ
poikilocytosis
Thalassemia intermedia: ผู้ป่วยมีอาการซีด ปานกลาง ตับม้ามโต ตัวเหลือง
Hb H disease: เป็น thalassemia diasease ที่รุนแรงน้อยกว่ากลุ่ม β-tha-
lassemia major พบ anisocytosis 2+, poikilocytosis 2+, microcytosis,
hypochromia , polychromasia
β-thalasemia /Hb E disease
Thalassemia major: มีอาการรุนแรง ผู้ป่วยมีอาการซีด ตาเหลือง ตับม้ามโต
ตั้งแต่อายุน้อย
Homozygous β-thalassemia (β-thalassemia major), β-thalasemia /Hb E
disease
: พบ anisocytosis 3-4+, poikilocytosis 3-4+, hypochromia, target cell ,
tear drop cell, schistocyte
หากผู้ป่วยตัดม้ามแล้ว จะพบ Howell-Jolly bodies และพบ nucleated red
cell จำนวนมาก

31

32

Megaloblastic anemia
เป็นโรคโลหิตจางที่ทำให้เม็ดเลือดมีขนาดใหญ่ผิดปกติ ( Macrocyte )

เนื่องจากเกิดจากขาด Vitamin B12 ( Cobalamin ) หรือ Folate ที่ใช้ในกา
รสร้าง Nucleus ทำให้พบเม็ดเลือดมีขนาดใหญ่ผิดปกติ ( Macrocyte ) ทั้ง
เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือด สามารถพบ
Macroovalocyte ,hypersegmented neutrophil ( ที่ Neutrophil มี 5 lobes ขึ้น
ไป ) และ Giant platelete ใน peripheral blood และในไขกระดูก
ข้อควรรู้ : โรค Folate deficiency anemia และ Vitamin B12 deficiency ane-
mia ต่างกันที่ Vitamin B12 deficiency anemia ทำให้เกิดเป็น pancytopenia
และมี neurological disorder แต่ Folate deficiency anemia ไม่ทำให้เกิด
ความผิดปกติดังกล่าว

33

Autoimmune hemolytic anemia (AIHA)
พบ spherocyte 2-3+, polychromasia หรือ nucleated red cell

นอกจากนี้บางรายที่เป็น mixed หรือ cold AIHA พบมี autoagglutination
ร่วมด้วย

34

G-6-PD deficiency anemia
ในภาวะปกติ (ไม่มี hemolysis) ลักษณะเม็ดเลือดแดงจะปกติ

ในภาวะ hemolysis: พบ polychromasia 2-3+, Hb leakage cell, contracted
Hb (eccentrocyte cell) , Hb free (ghost cell), bite cell

35

Hereditary spherocytosis:
พบ spherocyte, microspherocyte (variable in number, มักมีขนาด

เท่าๆ กัน), โดยไม่มี autoagglutination, MCV ต่ำหรือปกติ, MCHC สูง หรือ
อาจพบมีคนในครอบครัวซีด เหลือง หรือมีนิ่วในถุงน้ำดีร่วมด้วย ซึ่ง
ช่วยแยกจาก AIHA

36

Hereditary elliptocytosis ( Hereditary ovalocytosis )
จัดอยู่ในกลุ่ม membrane defect เกิดจาก mutation ของ α-spectrinและ

β-spectrinหรือ prot4.1
มาด้วยอาการ ซีด ม้ามโต
PBS พบ elliptocyte ( ovalocyte ) มากกว่า 25 %

37

Southeast Asian Ovalocytosis

เป็นโรคหนึ่งในกลุ่ม ของHereditary Elliptocytosisถ่ายทอดทางพันธุ
กรรม

แบบautosomal dominant ส่วนใหญ่พบในแถบประเทศมาเลเซียฟิลิปปินส์อิน
โดนีเซีย และภาคใต้ของประเทศไทย

เกิดจากการกลายพันธุ์ ของ ยีนAE1(anion exchanger 1)ทำหน้าที่ควบคุม
การสร้างโปรตีนband 3 ซึ่งเป็นส่วนประกอบที่สําคัญของโครงสร้างเยื่อหุ้ม
เซลล์เม็ดเลือดแดง และbasolateral membraneของtype A intercalated cells
of renal collecting ductในไต ทำให้เกิด dRTAร่วมกับ hemolytic anemia

PBS พบ ovalocytyeมากกว่า25% และพบ theta cell และ stomatoc

Theta cell

38

Microangiopathic hemolytic anemia
เป็นภาวะที่เกิดเนื่องจากพยาธิสภาพในหลอดเลือดแดงเล็กๆ เกิดเป็น

ร่างแห fibrin ทำให้ตัวRBC ในหลอดเลือดเกิดการฉีกขาด ลักษณะเช่นนี้
พบได้ในหลายโรค/ภาวะ เช่น

- Disseminated intravascular coagulation (DIC)
- Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)
- Hemolytic Uremic Syndrome (HUS)
PBS พบmicrospherocyteร่วมกับพบ schistocyteและ polychromasia

ในรูป จะพบ schistocyte, microspherocyte, polychromasiaและไม่ค่อยพบ
เกล็ดเลือดใน slide

39

Malaria
โรคมาลาเรีย เกิดจากการติดเชื้อปรสิตชนิดโปรโตซัว ชื่อ plasmodium

ซึ่งอาจพบเชื้อได้จากการดูเสมียร์เลือด
Plasmodium falciparum: เม็ดเลือดแดงที่ติดเชื้อมีขนาดปกติ อาจพบ ring
form มากกว่า 1 ตัวใน red cell โดยมักพบ ring form มากกว่าระยะอื่น
หากพบระยะ gametocyte จะมีรูปร่าง คล้ายกล้วยหอม crescent (banana –
shaped) และ schizont

Ring form

Gametocyte

Schizont

Ring form

Plasmodium vivax: เม็ดเลือดแดงที่ติดเชื้อ จะมีขนาดใหญ่ขึ้นอย่างชัดเจน
และมี Schuffer’s dot มากมาย โดยในเสมียร์เลือดสามารถพบได้ทุกระยะตั้ง
แต่ ring form จนถึง schizont และ gametocyte

Plasmodium malariae: ring form มี sturdy cytoplasm and a large chro-
matin dot
Plasmodium ovale: เม็ดเลือดแดงมีขนาดปกติหรือใหญ่ขึ้นเล็กน้อยและมีรู
ปร่างรี สามารถพบหลาย ring form ใน red cell

40

ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับเม็ดเลือดขาว ( White blood cell : WBC )
เม็ดเลือดขาวของมนุษย์ปกติมีหลายชนิด โดยมีต้นกำเนิดมาจากเซลล์ต้น
กำเนิดกำเนิดแรกเริ่มเดียวกัน ( Multilineage progenitor stem cells ) ต่อมาจึง
แยกออกเป็นเซลล์ต้นกำเนิด ( Unilineage progenitor stem cells ) ดังนี้
1.Granulocytic series
2.Monocytic series
3.Lymphocytic series
4.Plasmacytic series
Granulocytic series : เริ่มจาก Myeloblast,
Promyelocyte,Metamyelocyte,Band form และ Segmented form
( Neutrophil,Basophil และ Eosinophil )
ข้อควรรู้ : Granulocytic series ในช่วงที่ยังเป็นเซลล์ตัวอ่อนแต่ละระยะที่ต่างกัน
โดย
ระยะ Myeloblast เป็นเซลล์ขนาดใหญ่ มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 10-20 µm มี
nucleus ใหญ่เกือบเต็มเซลล์ มี nucleolous และมี cytoplasm น้อยกว่าระยะอื่นๆ
ของ Granulocytic series และมี chromatin ละเอียด
ข้อควรรู้ : มี nucleus ใหญ่เกือบเต็มเซลล์ มี nucleolous และมี chromatin ละเอียด

41

ระยะ Promyelocyte ยังเป็นเซลล์ขนาดใหญ่ มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 14-23 µm
ที่มี nucleus ใหญ่ มี nucleolous และมี chromatin ละเอียด แต่ต่างกับระยะ
Myeloblast ที่ ระยะนี้เป็นระยะแรกของสาย Granulocytic series ที่มี granules ใน
cytoplasm โดยเรียกว่า Primary granules ( Azurophilic granules ) ติดสีม่วงแดง
กลม หากมีความผิดปกติของ granules มักพบลักษณะเป็นแท่งรีติดสีม่วงแดง
เรียกว่า Auer’s rod ที่สามารถพบได้ทุกระยะของ Granulocytic series ต่างกับ
Primary granules ( Azurophilic granules ) ที่พบได้แค่ระยะ Promyelocyte และ
Myelocyte นอกจากนี้การพบ Auer’s rod จัดว่าเป็นความผิดปกติเฉพาะที่ใช้แยก
จากความผิดปกติของสาย Lymphocytic series ที่จะไม่มีความผิดปกตินี้ได้ เช่น
ใช้แยก Acute myeloid leukemia จาก Acute lymphocytic leukemia เป็นต้น
ข้อควรรู้ : เซลล์ขนาดใหญ่ มี chromatin ละเอียดและมี primary granule

42

ระยะ Myelocyte เซลล์ขนาดใหญ่ที่เริ่มมีขนาดของเซลล์เล็กลงกว่า 2
ระยะแรก มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 12-20 µm รวมทั้ง nucleus เริ่มมี chromatin
หยาบขึ้น ไม่พบ nucleolous มี nucleus ชิดที่ขอบด้านหนึ่งของเซลล์ แต่ยัง
สามารถพบ Primary granules ( Azurophilic granules ) แต่มีปริมาณลดลง
เนื่องจากระยะนี้จะมี Secondary granules ตามชนิดของ Mature cells ที่จะ
พัฒนาไปเป็น Neutrophil,Basophil หรือ Eosinophil
ข้อควรรู้ : มี nucleus ชิดขอบด้านหนึ่งของเซลล์ และพบว่ามีทั้ง primary
granules และ secondary granules

43

ระยะ Metamyelocyte เซลล์เป็นระยะที่มีขนาดเล็กลงอีก มีเส้นผ่าน
ศูนย์กลาง 12-18 µm รวมทั้ง Nucleus มี chromatin หยาบขึ้นและเป็นระยะ
แรกที่เริ่มจะมีการแบ่ง nucleus lobe โดยระยะนี้จะเริ่มมีการคอดเข้าของ Nu-
cleus แต่ไม่เกินครึ่งของ Nucleus ทำให้เห็นเป็นรูปถั่วหรือรูปไต รวมทั้งระ
ยะนี้จะมีเฉพาะ Secondary granules แล้ว
ข้อควรรู้ : ระยะนี้จะเริ่มมีการคอดเข้าของ Nucleus ทำให้เห็นเป็นรูปถั่วหรือ
รูปไต ระยะนี้จะมีเฉพาะ Secondary granules

44