หนังสือการอ่านสไลด์เสมียร์เลือด

ระยะ Band เซลล์เป็นระยะที่มีขนาดเล็กลงกว่าระยะ Metamyelocyte
มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 10-18 µm โดย Nucleus มี chromatin หยาบขึ้นอีกและ
มีการแบ่ง Nucleus lobe ที่การคอดเข้าของ Nucleus ไม่เกินครึ่งของ Nucleus
จนเห็นเป็นรูปคล้ายเกือกม้าหรือแถบริบบิ้น นอกจากนี้แล้วจะพบว่า cyto-
plasm มีปริมาณมากขึ้นกว่าระยะก่อนหน้านี้ ร่วมกับมี secondary granules
ใน cytoplasm
ข้อควรรู้ : มีการแบ่ง Nucleus lobe ที่การคอดเข้าของ Nucleus ไม่เกินครึ่ง
ของ Nucleus จนเห็นเป็นรูปคล้ายเกือกม้าหรือแถบริบบิ้น

45

ระยะ Segmented form เป็นระยะสุดท้ายของสาย Granulocytic series
มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 10-18 µm มีการแบ่ง lobes ประมาณ 2-5 lobes ของ
nucleus และใน cytoplasm มีแต่ secondary granules
ข้อควรรู้ : เป็นระยะที่มีการแบ่ง lobes ประมาณ 2-5 lobes ของ nucleus และ
ใน cytoplasm มีแต่ secondary granules

46

Monocytic series : เริ่มจาก Monoblast,Promonocyte และ Monocyte
ระยะ Monoblast มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 15-20 µm มี nucleus กลมหรือรี
อาจมีรอยคอดหยักที่ nucleus และมี cytoplasm ติดสีฟ้าอ่อนหรือสีเทา ต่าง
กับ Granulocytic series
ข้อควรรู้ : Nucleus สามารถมีรอยคอดหยักที่ nucleus และ การติดสีของ cy-
toplasm เป็นสีฟ้าอ่อนหรือเทา
ระยะ Promonocyte มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 15-25 µm มี nucleus กลมหรือรี
อาจมีรอยคอดหยักที่ nucleus และมี cytoplasm ติดสีฟ้าอ่อนหรือสีเทา ระ
ยะนี้เป็นระยะแรกของสาย Monocytic series ที่มี granules ใน cytoplasm
โดยเรียกว่า Primary granules ( Azurophilic granules ) ติดสีม่วงแดงกลม
หากมีความผิดปกติของ granules มักพบลักษณะเป็นแท่งรีติดสีม่วงแดง เรียก
ว่า Auer’s rod เช่นเดียวกับ Granulocytic series
ข้อควรรู้ : เซลล์ขนาดใหญ่ ที่มี nucleus ใหญ่ มีรอยคอดหยักที่ nucleus และ
การติดสีของ cytoplasm เป็นสีฟ้าอ่อนหรือเทา ร่วมกับมี chromatin ละเอียด
และมี primary granule

47

ระยะ Monocyte ยังเป็นเซลล์ขนาดใหญ่ มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 13-40
µm ที่มี nucleus เป็นลอนหยักคล้ายคลื่นสมอง บางรายอาจมีรูปร่างคล้าย
เกือกม้าหรือรูปไตได้ ระยะนี้เซลล์มี maturation มากขึ้น ยังมี chromatin อยู่
กันอย่างหลวมๆเมื่อเทียบกับสาย Granulocytic series แต่มีลักษณะที่หยาบ
ขึ้นกว่าระยะอื่นๆของสาย Monocytic series และไม่เห็น nucleolus มักไม่
ค่อยพบ Azurophilic granules แล้ว มี cytoplasm ติดสีฟ้าปนเทา
ข้อควรรู้ : เซลล์ขนาดใหญ่ที่มี nucleus เป็นลอนหยักคล้ายคลื่นสมอง บาง
รายอาจมีรูปร่างคล้ายเกือกม้าหรือรูปไตได้ มี chromatin หลวมๆที่ไม่เห็น
nucleolus มี cytoplasm ติดสีฟ้าปนเทา มักไม่ค่อยพบ Azurophilic granules

48

Lymphocytic series : เริ่มจาก Lymphoblast,Prolymphocyte และ Lympho-
cyte

ระยะ Lymphoblast มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 11-20µm มี nucleus กลมหรือ
หยักเล็กน้อย ติดสีม่วงเข้มขนาดโตเกือบเต็มเซลล์ มี nucleolus มี chromatin
จับเป็นก้อนมากกว่า myeloblast และ monblast และมี cytoplasm น้อย
ข้อควรรู้ : nucleus โตเกือบเต็มเซลล์ มี cytoplasm น้อย

49

ระยะ Prolymphocte มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 15-18 µm ระยะนี้ยังมีลัก
ษณะคล้าย Lymphoblast แต่มี chromatin หยาบขึ้นกว่าระยะ Lymphoblast
แต่ยังน้อยกว่าระยะ Lymphocyte มี nucleus ส่วนใหญ่ประมาณ 1 อัน ลด
ลงกว่าระยะ Lymphoblast ระยะนี้อาจะพบ Azurophilic granules ได้ แต่ประ
มาณไม่มาก โดย Azurophilic granules ของ Lymphocytic series จะบรรจุ
สารภายในต่างกับ Granulocytic series แต่จะไม่พบกลายเป็น Auer rod เห
มือนใน Granulocytic sereis
ข้อควรรู้ : เซลล์คล้าย Lymphoblast ที่มี chromatin หยาบกว่าและ nucleolus
น้อยกว่า อาจะพบ Azurophilic granules ได้แต่จะไม่พบเป็น Auer rod

50

ระยะ Lymphocyte มีขนาดเล็ก ( Small lymphocyte )และขนาดใหญ่
( Large lymphocyte ) ได้ มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 6-30 µm nucleus ที่ใหญ่และมี
chromatin หยาบ ไม่ม่ี nucleons และมี cytoplasm น้อย ระยะนี้อาจะพบ
Azurophilic granules ได้ แต่ประมาณไม่มาก เช่นกัน โดย เราจะเรียก Lym-
phocyte ที่มี Azurophilic granules ว่า Granular lymphocyte ส่วนใหญ่มัก
เป็นชนิด NK-T cell lymphocyte
ข้อควรรู้ : nucleus ที่ใหญ่และมี chromatin หยาบ ไม่ม่ี nucleolus และมี cy-
toplasm น้อย Granular lymphocyte เป็น Lymphocyte ที่มี Azurophillic
granules

51

Plasmacytic series : แหล่งกำเนิดและเซล์ลต้นกำเนิดยังไม่ทราบแน่นชัด
สามารถมีพัฒนาการเริ่มจาก Plasmablast,Proplasmacyte และ Plasmacyte
( Plasma cell ) อย่างไรก็ตาม plasmacyte ( plasma cell ) อาจมีพัฒนากา
รมาจาก B-Lymphocyte ได้เช่นกัน

ระยะ Plasmablast เป็นเซล์ลขนาดใหญ่ มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 8-20 µm
รูปร่างกลมหรือรูปไข่ มี nucleus อยู่ไปข้างใดข้างหนึ่งของเซล์ล ( Eccentric
nucleus ) และมี chromatin หยาบไม่มากสานกันเป็นร่างแห มี nucleolus และ
มี cytoplasm มาก ติดสีน้ำเงินเข้ม
ข้อควรรู้ : เซลล์ขนาดใหญ่ รูปร่างกลมหรือรูปไข่ ที่มี nucleus ที่อยู่ไปข้าง
ใดข้างหนึ่งของเซล์ล ( Eccentric nucleus ) มี cytoplasm มาก ติดสีน้ำเงิน
เข้ม

52

ระยะ Proplasmacyte เป็นเซล์ลขนาดใหญ่ มีเส้นผ่านศูนย์กลาง
15-25µm รูปร่างกลมหรือรูปไข่ มี Eccentric nucleus และมี chromatin หยาบ
ขึ้น ยังมี nucleolus ได้ และ มี cytoplasm มาก ติดสีฟ้าและเห็นช่องว่างขาว
ติดกับ nucleus ( Perinuclear
halo )
ข้อควรรู้ : เซลล์ขนาดใหญ่ รูปร่างกลมหรือรูปไข่ ที่มี eccentric nucleus มี
cytoplasm มาก ติดสีฟ้าและมี perinuclear halo

ระยะ Plasmacyte ( Plasma cell ) เป็นเซล์ลขนาดเล็กลง มีเส้นผ่านศูนย์
กลาง 10-20 µm รูปร่างกลมหรือรูปไข่ มี Eccentric nucleus และมี chromatin
หยาบขึ้นเป็นลักษณะคล้ายซี่ล้อเกวียน ( Cartwheel nucleus ) ไม่มี nucleo-
lus ยังมี cytoplasm มาก ติดสีฟ้าและเห็น Perinuclear halo
ข้อควรรู้ : เซลล์ขนาดใหญ่ปานกลาง รูปร่างกลมหรือรูปไข่ ที่มี eccentric
nucleus ) และมีลักษณะเป็น cartwheel nucleus มี cytoplasm มาก ติดสีฟ้า
และมี perinuclear halo

53

ความผิดปกติของเม็ดเลือดขาว
Leukemoid Reaction

การตอบสนองของร่างกายต่อภาวะเครียดหรือการติดเชื้อ ผลทำให้
เม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้น โดยทั่วไปถือเอาที่ WBC > 50,000/mm3
ข้อสังเกต : เซลล์ที่พบส่วนใหญ่เป็น neutrophils ตัวแก่เกือบทั้งหมด อาจพบ
myelocytes, metamyelocytes แต่แทบไม่พบ promyelocytes และ
myeloblasts ตรวจร่างกายมักไม่พบม้ามโต
ข้อควรรู้ : สาเหตุของ leukemiod reaction: infection, paraneoplastic phe-
nomenon, severe retoperitoneal hemorrhage, organ necrosis (hepatic
necrosis, ischemic colitis), asplenia, diabetic ketoacidosis, drugs, etc.
Atypical Lymphocyte

พบได้บ่อยในการติดเชื้อไวรัส และปฏิกิริยาทางอิมมูน เช่น แพ้ยา
พบได้สองลักษณะคือ
1.Plasmacytoid atypical lymphocyte (คล้ายplasma cell): มักพบในไข้
เลือดออก หรือ การติดเชื้อไวรัส

54

2.Monocytoid atypical lymphocyte (คล้าย monocyte): มักพบในการ
ติดเชื้อ Epstein-Barr virus
ข้อสังเกต : Atypical lymphocyte มี chromatin จับกันเป็นก้อนหยาบมองไม่
เห็น nucleolus และมีปริมาณของ cytoplasm ต่อ nucleus มาก

Cell death
สามารถพบได้ใน Peripheral blood ซึ่ง cell death เกิดได้จากหลายกลไก

และ พบลักษณะของ death cells ได้แตกต่างกัน โดยพบว่าเกิดจาก 3 กลไก
หลัก ได้แก่

ที่มา : www.researchgate.net

55

1.Apoptosis
2.Autophagy-associated cell death

56

3.Necrosis
57

Acute leukaemia

เป็นกลุ่มของโรคมะเร็งของระบบเลือดที่พบได้บ่อยเป็นอันดับต้นๆ
ของมะเร็งโรคเลือด โดยแบ่งเป็น 2 ชนิดตามรูปร่างลักษณะคือ Acute
myeloid leukemia และ Acute lymphoblastic leukemia
ข้อควรรู้ : จะพบว่าโรค Acute leukemia บางชนิดที่หากดูตามรูปร่างลักษณะ
แล้วไม่สามารถแยกได้ชัดเจนว่าเป็น Acute myeloid leukemia หรือ Acute
lymphoblastic leukemia สามารถส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อช่วยในการวินิจฉัย
แยกโรคด้วยการย้อม Immunohistochemistry จากไขกระดูก หรือตรวจ
Flowcytometry จากเลือดหรือไขกระดูกและ บางครั้งจะพบว่ามี Acute
leukemia ที่พบว่ามีการย้อมติดทั้งสายของ Acute myeloid leuekmia และ
Acute lymphoblastic leukemia เรียกว่า Acute leukemia of ambiguous lin-
eage

Acute myeloid leukemia
เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวระยะเฉียบพลันชนิดมัยอีลอยด์ เราจะพบเม็ด

เลือดขาวที่เป็นตัวอ่อน ( Blast ) สาย Myeloid series หรือสายอื่นที่เคยมีเซล
ล์ต้นกำเนิด ( Puripotentiated stem cell ) ร่วมกับสาย Myeloid series ได้แก่
Erythroid series และ Megakaryocytic series เพิ่มมากกว่าปกติ
PBS : Myeloblast or Monoblast or Erythroblast or
Megakaryoblast ,promyelocyte or promonocyte,metamyelocyte,band
form ,PMN,Monocyte,Eosinophile or Basophile,RBC,Platelate

Acute promyelocytic leukemia

58

Acute myelomonocytic leukemia
ข้อควรรู้ : 1.ควรรู้จักเกณฑ์วินิจฉัยโรคก่อน โดยตามเกณฑ์วินิจฉัยโรคนี้ใน
อดีตนิยมใช้ French American British classification ( FAB ) จะวินิจฉัย
โรคได้เมื่อพบเม็ดเลือดขาวที่เป็นตัวอ่อน ( Blast ) ร้อยละ 30 แต่ปัจจุบันใช้
เกณฑ์วินิจฉัยโรคของ Whorld Health Organization classification
( WHO )เราจะวินิจฉัยโรคได้เมื่อพบเม็ดเลือดขาวที่เป็นตัวอ่อน ( Blast ) ร้อย
ละ 20

59

French America British classification ( FAB )
M0 Acute leukemia,undifferentiated ; myeloid immunophenotype

No morphologic evidence of differentiation
Negative cytochemical staining with MPO/SBB/NSE
Positive with myeloid markers (CD13,CD33,etc.) and negative lym-
phoid markers
M1 Acute myelogenous leukemia without maturation
≥ 90% blasts in bone marrow
< 10% of marrow showing granulocytic differentiation
> 3% of blasts with MPO or SBB positivity
M2 Acute myeloid leukemia with maturation
≥ 30% blasts and < 90% blasts in marrow
≥ 10% of marrow showing granulocytic differentiation
≤ 20% of monocytes cells
M3 Acute promyelocytic leukemia
≥ 20% of marrow or abnormal promyelocytes
M3v Hypogranular variant of acute promyelocytic leukaemia
Same as M3 except composed of hypogranular variants
M4 Acute myelomonocytic leukemia
≥ 30% blasts
≤ 80% myeloblasts and granulocytic precursors in marrow
> 20% monocytes cells in marrow (Morphologiy/NSE stain/serum
lysozyme)
M4e Acute myelomonocytic leukemia with eosinophilia
Same as M4 with increased number of atypical/immature marrow
eosinophils
M5a Acute monoblastic leukemia
≥ 80% monoblasts
M5b Acute monocytes leukaemia
≥ 80% monoblasts/promonocytes/monocytes
< 80% monoblasts in marrow
M6 Acute erythroblastic leukemia
≥ 50% nucleated RBC
Prominent dyserythropoiesis
≥ 30% myeloblasts in nonerythroid cells
M7 Acute megakaryoblastic leukemia
≥ 30% blasts
Identification of megakalyoblasts by ultrastructural cytochemistry or by
immunophenotyping

60

The 2016 revision to the WHO classification of acute myeloid
leukemia ตามประเภทของมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดมัยอีลอยด์ที่
แบ่งเป็นย่อยออกไปอีกขึ้นกับรูปร่างชนิดของเม็ดเลือด ความผิดปกติของยีน
ส์และโครมโมโซม และการย้อมพิเศษทางห้องปฏิบัติการและพยาธิวิทยา

1).AML with recurrent genetic abnormalities
AML with t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1

AML with inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11

APL with PML-RARA

AML with t(9;11)(p21.3;q23.3);MLLT3-KMT2A

AML with t(6;9)(p23;q34.1);DEK-NUP214

AML with inv(3)(q21.3q26.2) or t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM

AML (megakaryoblastic)
with t(1;22)(p13.3;q13.3);RBM15-MKL1 Provisional entity: AML

with BCR-ABL1

AML with mutated NPM1

AML with biallelic mutations of CEBPA

Provisional entity: AML with mutated RUNX1

2).AML with myelodysplasia-related changes
3).Therapy-related myeloid neoplasms
4).AML, NOS

AML with minimal differentiation
AML without maturation
AML with maturation
Acute myelomonocytic leukemia
Acute monoblastic/monocytic leukemia
Pure erythroid leukemia
Acute megakaryoblastic leukemia
Acute basophilic leukemia
Acute panmyelosis with myelofibrosis
5).Myeloid sarcoma
6).Myeloid proliferations related to Down syndrome
Transient abnormal myelopoiesis (TAM)
Myeloid leukemia associated with Down syndrome

61