TQM[พิมพ์ที่นี่] ปรับปรุงครั้งที่ 3 1 ตุลาคม 2566 การประเม ิ นตนเอง ระดับหน ่ วยงาน (Service Profile) หน่วยงานเพชรัตน์ 14 A คณะแพทยศาสตรว ์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยันวมินทราธิราช
2 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช การประเมินตนเองระดบัหน่วยงาน (Service Profile) ชื่อหน่วยงาน เพชรรัตน์ 14A หัวหน้าหน่วยงาน นางสาวเฉลิมวรรณ นิภา โทรศัพท์ 3504-5 ที่ปรึกษาหน่วยงาน (ถ้าเป็นหน่วยงานทาง คลินิก ระบุชื่อแพทย)์ ..................................................................... ..................................................................... วันที่บันทึก 1 ตุลาคม 2566 ข้อมูลส าคัญในเอกสาร 1. ทิศทางองค์กร ของคณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล และโรงพยาบาลวชิรพยาบาล 2. บริบทส าคัญของหน่วยงาน และประเด็นส าคัญที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาหน่วยงาน 3. กระบวนการพัฒนาคุณภาพหน่วยงาน 4. ผลลัพธ์ ความส าเร็จในการพัฒนา 5. เอกสารแนบต่างๆ แนวทางการน าเสนอข้อมูลส าคัญ 1. การน าเสนอผลการด าเนินการ ใช้หลัก 3 P คือ • Purpose เป้าหมายของเรื่องนี้คืออะไร • Process แนวทางปฏิบัติ และวิธีการน าสู่การปฏิบัติ • Performance ประเมินผลอย่างไร ใช้ตัวชี้วัดอะไรบ้าง 2. กรณีต้องการน าเสนอการพัฒนาเฉพาะเรื่อง ให้ใช้หลัก 3C-DALI • ก าหนดเป้าหมาย โดยเชื่อมโยงกับ บริบท (Context) แนวคิด/ ค่านิยมคุณภาพ (Concept) และ มาตรฐาน/ ความรู้ที่เกี่ยวข้อง (Criteria) • ออกแบบระบบอย่างไร (Design) วัตถุประสงค์ของเอกสารชุดนี้ 1. เพื่อสื่อสาร เชื่อมโยงทิศทางขององค์กร 2. เพื่อท าความเข้าใจมาตรฐาน HA อย่างเชื่อมโยง 3. เพื่อสรุปบทบาท ความก้าวหน้าและผลงานของทีม 4. เพื่อประโยชน์ในการเยี่ยมส ารวจภายใน Purpose Process Performance Improvement
3 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช • น าสู่การปฏิบัติอย่างไร (Action) • ประเมินผลอย่างไร (Learning) • ปรับปรุงให้ดีขึ้นอย่างไร (Improve)
4 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ส่วนที่หนึ่ง ทิศทางองคก์ร (เป็นข้อมูลพื้นฐานส าหรับทุกหน่วยงานใช้ศึกษาและอ้างอิง) ปณิธาน สืบทอดพระราชปณิธาน ล้นเกล้ารัชกาลที่ 6 “วชิรพยาบาลเพื่อประโยชน์สาธารณะและ สุขภาพประชาชน” (หมายความว่า การด าเนินการต่าง ๆ ในวชิรพยาบาล ต้องมุ่งสู่การสร้างคุณค่าต่อสังคม และ การจัดการสุขภาพส าหรับประชาชน) วิสยัทศัน์ “สถาบันแพทยศาสตร์ที่ทรงคุณค่า ผู้น าด้านเวชศาสตร์เขตเมือง” ทรงคุณค่า หมายถึง ได้พัฒนาระบบการจัดการเรียนการสอน การบริการสุขภาพ และการวิจัย ให้มีคุณภาพสูง เกิดประโยชน์เป็นอันมากแก่สังคม จนเป็นที่รู้จัก ยอมรับและยกย่อง เวชศาสตร์เขตเมือง หมายถึง ศาสตร์หรือวิทยาการ หรือองค์ความรู้ที่เกี่ยวกับปัญหาสุขภาพ และการบริหารจัดการด้านสุขภาพที่เป็นลักษณะเฉพาะของเมืองใหญ่ (จากสภาพแวดล้อม การ อยู่อาศัย วิถีชีวิต และพฤติกรรมของคนเมือง) พนัธกิจ (1) ผลิตบณัฑิตแพทย์แพทย์ผู้เชี่ยวชาญและบุคลากรด้านสุขภาพ (2) จดับริการด้าน การแพทย์และสุขภาพ และ (3) สร้างองคค์วามร้วูิจยัและนวตกรรมั ที่มีคุณภาพสูง ได้มาตรฐานสากล ด้วยเทคโนโลยียุคดิจิทัล เพื่อตอบสนองต่อความต้องการของ กรุงเทพมหานครและประเทศ ค่านิยม องค์กร We are VAJ+ IRA (ในวงเล็บคือค่านิยม HA ที่สอดคล้องกัน) V: Visionary มองไกล อย่างสร้างสรรค์(Visionary leadership) A: Altruism ช่วยเหลือกันด้วยหัวใจ (Customer focus, Social responsibility) J: Justice ยึดความถูกต้อง เสมอภาค (Ethic & professional standard, Evidence baseapproach, Management by fact) J: Joy สุขในทุกงาน ด้วยคุณค่าของทุกคน (Creativity & innovation, Value on staff, Empowerment) I: Integration สอดประสาน มุ่งสู่เป้าหมาย (System perspective, Teamwork) R: Responsibility รับผิดชอบ ตอบสนองทุกค าสัญญา (Individual commitment, Focus on result, Continuous improvement) A: Agility พร้อมก้าวไป ในทุกสถานการณ์(Learning, Agility)
5 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วัฒนธรรม องค์กร วัฒนธรรมคุณภาพ : 1) พัฒนาต่อเนื่อง (Continuous improvement) 2) เน้นเรื่องทีมงาน (Teamwork) 3) ผู้รับผลงานคือหัวใจ(Customer Focus) 4) ใช้ข้อมูลจริง (Management by fact) 5) อิงมาตรฐานและความรู้ (Evidence base practice) วัฒนธรรมความปลอดภัย : 1) ตระหนักรู้ความปลอดภัย (Awareness) 2) ใส่ใจป้องกัน (Prevention) 3) ยึดมั่นมาตรการ (Comply to strong action) 4) ขยันรายงาน (Incidence report) 5) ร่วมกันทบทวน (Review & RCA) วัฒนธรรมการเรียนรู้: 1) เปิดใจรับสิ่งใหม่ (Growth mindset) 2) ประสานความรู้ภายในกับภายนอก (Integrate tacit & explicit knowledge) 3) เรียนรู้จากการปฏิบัติจริง (Learning by doing) 4) สรุปบทเรียนจากทุกเหตุการณ์(Evaluation and learning) 5) พร้อมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ (Sharing) เกณฑ์ ประเมิน A-HA 1. Performance driven organization ใช้การวิเคราะห์ผลด าเนินการมาขับเคลื่อนการพัฒนา 2. Systematic process design and implementation มุ่งออกแบบระบบ/ กระบวนการให้เข้มแข็ง (มีแนวทางชัดเจน ท าซ ้าได้ วัดผลได้ คาดการณ์ ได้) น าสู่การปฏิบัติอย่างมุ่งมั่นและทั่วถึงทั้งองค์กร ภายใต้การประสานและก ากับดูแลที่ดี 3. Learning, Improvement, Innovation ประเมินและสร้างการเรียนรู้จากสิ่งที่ด าเนินการ น าสู่การปรับปรุงและสร้างนวัตกรรมซึ่งสร้าง ความก้าวหน้าและเกิดความส าเร็จขององค์กร 4. Core values driven organization ชี้น าการพัฒนาด้วยค่านิยม 1) Management by fact จัดการด้วยข้อมูลจริง, 2) Customer focus มุ่งตอบสนองผู้รับผลงาน, 3) System perspective การจัดการในเชิงระบบ
6 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ยุทธศาสตร์ HEROES *พวกเรา คือ วีรบุรุษ ที่ กล้าคิด กล้าท า ในสิ่ง ใหม่ๆ ที่ ก่อให้เกิด ประโยชน์ สังคม โดยมี เป้าหมาย คือ การ เปลี่ยนแปลง ที่ดีขึ้น* • H: Healthcare Excellence การบริการที่เป็นเลิศ (High quality & safety healthcare with excellence service & management) ที่บูรณาการกับเวชศาสตร์เขตเมือง (ใช้บริบทเชิงพื้นที่ ประสานเครือข่าย บริการ เชื่อมโยงการดูแลสุขภาพครบวงจร ตั้งแต่การส่งเสริมสุขภาพ/ ป้องกันโรค ตรวจ รักษา ฟื้นฟู และดูแลต่อเนื่อง) • E: Education Excellence การจัดการศึกษาที่เป็นเลิศ มุ่งสร้างบัณฑิตที่คุณภาพสูงซึ่งเข้าใจแนวคิดเวชศาสตร์เขตเมือง • R: Research Excellence การวิจัยที่เป็นเลิศ มุ่งสร้างความรู้ที่ชี้น าการแพทย์และการจัดการภาวะสุขภาพเขตเมือง • O: Organizational Strength การพัฒนาองค์กรให้เข้มแข็ง มั่นคง และเติบโตอย่างยั่งยืน ด้วยการจัดการตาม มาตรฐานสากล บุคลากรที่มีสมรรถนะสูงและผูกพันกับความส าเร็จขององค์กร และระบบ การเงินที่มีประสิทธิภาพ • E: Engagement of Customer การสร้างความผูกพันของลูกค้า ผู้รับบริการ ด้วยคุณค่าของบริการและผลิตภัณฑ์ที่เป็นเลิศ เกินกว่าความคาดหวัง • S: Smart Medical Faculty การพัฒนาคณะแพทย์ให้ทันสมัย มีการบริหารจัดการที่ทรงประสิทธิภาพ ด้วยเทคโนโลยี และแนวคิดการจัดการใหม่ๆ ในยุคดิจิทัล จุดเน้น เข็มมุ่งของ คณะ • Green ลดขยะ ประหยัดพลังงาน ใช้กระบวนการ Recycle • Lean ปรับวิธีการ/ ขั้นตอนเพื่อลดความสูญเปล่า/ สิ่งที่ไม่เกิดประโยชน์กับลูกค้าหรือองค์กร • Safety ระบุความเสี่ยง ก าหนดมาตรการป้องกัน/ เฝ้าระวังพร้อมจัดการ/ รายงานอุบัติการณ์ • Digital ใช้ประโยชน์จากโปรแกรมคอมพิวเตอร์ และ Smart Phone ในการจัดการข้อมูล/ สารสนเทศ/ ความรู้ และการสื่อสารประสานงาน เป้าหมาย ส าคัญของ โรงพยาบาล 1. การพฒันาบริการรายโรคให้มีคุณภาพสูง ได้รับการรับรองมาตรฐาน DSC 2. การพัฒนา Excellence Center จากบริการรายโรคที่มีศักยภาพสูง ให้มีความเป็นเลิศด้าน ผลลัพธ์ทางคลินิก (Clinical Excellence) การบริการที่เป็นเลิศ (Service Excellence) และ การบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพสูง (Management Excellence) 3. โครงการดสุิตโมเดล การพัฒนาระบบบริการสุขภาพเชิงพื้นที่แบบบูรณาการครบวงจร (ส่งเสริม ป้องกัน รักษา ฟื้นฟู และดูแลต่อเนื่อง) ในพื้นที่4 เขตรอบที่ตั้งโรงพยาบาล (ดุสิต บางพลัด บางซื่อ พระนคร) ร่วมกับภาคส่วนต่างๆ ภายในและภายนอก 4. 3P safety การจัดการด้านความปลอดภัยที่เข้มแข็งส าหรับผู้ป่วย ผู้ให้บริการและชุมชน/สังคม 5. การจดัการต้นทุนและประสิทธิภาพการให้บริการ
7 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช Vajira Safety Goals เรื่อง ที่เกี่ยวข้องกับ หน่วยงาน มี ไม่มี 1. การป้องกันการผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดต าแหน่ง ผิดหัตถการ 2. การป้องกันการติดเชื้อที่ส าคัญในโรงพยาบาล a. Surgical Site Infection Prevention b. Ventilator Association Pneumonia (VAP) Prevention c. CAUTI Prevention d. CLABSI Prevention 3. การป้องกันบุคลากรไม่ให้ติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน 4. การป้องกันอันตรายจาการใช้ยา (Medication Error และ Adverse Drug Events) a. จากการใช้ HAD b. การป้องกันการแพ้ยาซ ้า 5. การป้องกันการให้เลือดผิดพลาด 6. การป้องกันการบ่งชี้ตัวผู้ป่วย/ ผู้รับบริการผิดพลาด 7. การป้องกันการวินิจฉัยผู้ป่วยคลาดเคลื่อน/ล่าช้า 8. การป้องกันรายงานผลทางห้องปฏิบัติการ/ พยาธิวิทยา คลาดเคลื่อน 9. การป้องกันการคัดแยกผู้ป่วยฉุกเฉินผิดพลาด 10.การป้องกันผู้ป่วยวิกฤติไม่ให้ถูกดูแลอย่างไม่เหมาะสม 11.การสื่อสารในกรณีส าคัญ/ ภาวะวิกฤติไม่ผิดพลาดหรือล่าช้า Vajira Sentinel Events เหตุการณ์ส าคัญซึ่งต้องรายงานให้ผู้บริหาร (ผู้อ านวยการ/ คณบดี) ทราบโดยด่วน เพื่อให้สั่งการ แก้ไขสถานการณ์ได้ทันเวลา 1. อัคคีภัย 2. มีผู้กระโดดตึก หรือพยายามฆ่าตัวตาย 3. อุบัติเหตุหมู่ 4. ผู้ป่วยเสียชีวิตโดยไม่คาดคิด 5. เหตุอื่นใดที่อาจก่อความเสียหายรุนแรงต่อการปฏิบัติการ หรือชื่อเสียงองค์กร
8 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ส่วนที่สอง บริบทสา คญัของหน่วยงาน (เป็นโจทย์ของการพัฒนาคุณภาพหน่วยงาน) 1. ข้อมูลพื้นฐาน • ลักษณะเฉพาะ [ ] หน่วยงานคลินิก [ ] หน่วยงานสนับสนุนคลินิก [ ] หน่วยงานทั่วไป • สังกัด [ ] ภาควิชา อายุรศาสตร์ [ ] ฝ่าย/ส านักงาน การพยาบาล • อยู่ในทีม [ ] PCT อายุรศาสตร์ [ ] ทีมระบบ.......................................................... 2. หน้าที่และความรบัผิดชอบหลกัและขอบเขตการให้บริการ ให้การบริการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพตามมาตรฐานวิชาชีพครอบคลุมทั้งบริการ ด้านการส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การรักษาพยาบาล การฟื้นฟูสภาพอย่างเป็นองค์รวม สนับสนุนการท างานแบบสหสาขาวิชาชีพ และประสานความร่วมมือกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในการให้บริการสุขภาพแก่ผู้ป่วยอายุตั้งแต่15ปีขึ้นไป ทางด้านอายุรกรรมทุกระบบทั้งกลุ่มโรคเรื้อรังและหายขาด รวมถึงผู้ป่ วยระยะสุดท้ายที่ต้องใช้เครื่อง ช่วยหายใจซึ่งญาติต้องการดูแลอย่างใกล้ชิด นอกจากนี้ยังให้บริการด้านวิชาการโดยเป็นสถานที่ฝึกปฏิบัติ แก่แพทย์ต่อยอดเฉพาะสาขาแพทย์ประจ าบ้าน และนักศึกษาพยาบาลชั้นปีที่4 (วิทยาลัยพยาบาลเกื้อการุณย์) 3. ข้อมูลภาระงาน/ ผลงานย้อนหลัง 3-5 ปี (ใช้ได้ทั้งหน่วยงานทางคลินิกและหน่วยงานสนับสนุน ข้อมูล ย้อนหลังเท่าที่หาได้ จากบันทึกหน่วยงาน หน่วยเวชระเบียนหรือ ฝ่าย IT) งานที่ส าคัญ ปริมาณงาน 2563 2564 2565 2566 2567 จ านวนผู้ป่วยที่รักษา 684 695 713 830 อัตราครองเตียง 95.71 84.03 69.67 82.19 LOS 10.07 8.05 7.04 6.20 R.W. เฉลี่ย 5.90 5.83 4.68 2.83 ถึงแก่กรรมทั้งหมด 21 31 36 46 4. กลุ่มโรคหลัก/ หัตถการส าคัญ (เฉพาะหน่วยงานทางคลินิก) กลุ่มโรคหลัก/ หัตถการที่ส าคัญ ปริมาณงาน 2563 2564 2565 2566 2567 1. มะเร็ง 85 106 99 122 2. pneumonia 41 63 71 90 3. CAD 39 36 39 17 4. Stroke 38 33 40 28 5. UTI 26 42 29 39
9 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช 5. ศักยภาพและข้อจ ากัด (ทรัพยากร : ผ้ปู ฏิบตัิงาน เครื่องมือ เทคโนโลยีสถานที่) เทียบกับภาระงาน ทรัพยากร จ าแนกประเภทและจ านวน ความเพียงพอ/ ข้อจ ากัด (ระบุส่วนขาด) บุคลากร -staff attending1 คน แพทย์ประจ าบ้านปีที่1 จ านวน 1 คน และ แพทย์ประจ าบ้านปี ที่3 จ านวน1คน -บุคลากรทางการพยาบาล16 คน :RN10คน TN 1คน และPN 5 คน โดยพยาบาลจ าแนก ตามประสบการณ์ ดังนี้ 0 -1 ปี จ านวน 1 คน >1 –3 ปี จ านวน 2 คน >5 -10 ปี จ านวน 7 คน - พยาบาลจบหลักสูตรการพยาบาล เฉพาะทางจ านวน 2 คน ได้แก่ 1) สาขาการพยาบาลอายุรศาสตร์ 2) สาขาการพยาบาลผู้ป่วยมะเร็ง - พยาบาลผ่านการอบรมหลักสูตรเคมี บ าบัด จ านวน 4 คน ข้อจ ากัด - หอผู้ป่วยเพชรรัตน์ 14A รับผู้ป่วยมะเร็ง ที่มารับยาเคมีบ าบัด ทั้ง ONCO และ HEMATO ในผู้ป่วยบางรายมีการให้ยาเคมีบ าบัดทาง PortA-cath แต่มีพยาบาลที่ผ่านการอบรมหลักสูตร เคมีบ าบัดเพียง 4 คน (รวมหัวหน้าหอผู้ป่วย) - พยาบาลที่มีประสบการณ์ > 5 -10 ปี 1 คน อยู่ระหว่างการอบรมหักสูตรเฉพาะ ทางการบ าบัด และทดแทนไต และจบหลักสูตร 1คน อยู่ระหว่างรอย้ายไปประจ าที่หน่วยไต เครื่องมือ/ เทคโนโลยี ส าคัญ - มีเครื่อง defibrillator จ านวน 1 เครื่อง - มีInfusion pump จ า น ว น 3 เ ค รื่ อ ง แต่สามารถบริหารได้อย่างเพียงพอโดยยืม จาก ward ข้างเคียง และเครื่องมือแพทย์ - มีcomputer 7 เครื่อง (Note book จ านวน 2 เครื่อง) - ไม่มีเครื่อง EKG ประจ าหน่วยงาน แต่ สามารถยืมหอผู้ป่วย พร. 14B -computer PC ที่ติดตั้งใหม่ ไม่มี program Microsoft ท าให้มีความยากล าบากในการ จัดการกับเอกสาร สถานที่ สิ่งแวดล้อม - หอผู้ป่วยพิเศษเดี่ยวรับผู้ป่วยจ านวน 15 ห้อง ดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่ป่วย ด้วยโรคเรื้อรังทางอายุรกรรม - มีข้อจ ากัดในการดูแลผู้ป่วยวิกฤตหรือผู้ป่ วยที่ มีภาวะเสี่ยงอาการไม่คงที่ ลักษณะห้องพิเศษ เป็นห้องปิด การเฝ้าระวังค่อนข้างยาก และไม่มี กล้องวงจรปิด หรือเครื่องมือในการติดตามอาการ ข้างเตียง
10 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ส่วนที่สาม การพัฒนาตามเกณฑ์มาตรฐาน I-1 การน า (เป้าหมาย/ ประเด็นส าคัญตามมาตรฐาน คือ ผู้น าสื่อสารทิศทางองค์กรและเชื่อมโยงสู่การปฏิบัติ ก าหนดเป้าหมายหน่วยงานอย่างเหมาะสม และสอดคล้องกับทิศทางองค์กร มีการบริหารจัดการก ากับติดตาม เพื่อให้เกิดการปฏิบัติจริงจัง มีการสร้างแรงจูงใจและสภาพแวดล้อมเพื่อความส าเร็จ) 1. การสื่อสารทิศทางองคก์รให้บุคลากรเข้าใจและเชื่อมโยงสู่การปฏิบตัิ 1)วิธีการสื่อสารเพื่อสร้างการรับรู้และความเข้าใจของบุคลากรในหน่วยงาน และแนวทางประเมินผล - มีการสื่อสารรายวัน (morning talk) หลังการรับส่งเวร เวรดึก 08.00 – 08.30 น. - นิเทศเป็นรายกลุ่มและรายบุคคล โดยใช้อุบัติการณ์ ปัญหาที่พบจากการปฏิบัติงาน (ท าAAR) - ประะชุมรายเดือน เพื่อสื่อสารทิศทางขององค์กร ที่ได้จากการประชุมผู้บริหารทางการพยาบาล - สื่อสารผ่านไลน์กลุ่ม และไลน์ส่วนตัวในกรณีเป็นเรื่องที่เร่งด่วน - สื่อสารผ่าน google chat 2) การเชื่อมโยงสู่การปฏิบตัิ ทิศทางองคก์ร ตัวอย่างการน าสู่การปฏิบตัิในหน่วยงานที่ดา เนินการ 1. ค่านิยมองคก์ร VAJ+ IRA V : Visionary มองการณ์ไกล มีวิสัยทัศน์ - พัฒนาสมรรถนะบุคลากรให้สอดคล้องกับกลุ่มโรคส าคัญ และทิศทางการพัฒนา คุณภาพขององค์กร ได้แก่ การส่งบุคลากรพยาบาลอบรม refresh cause เรื่องการ พยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบ าบัดอย่างต่อเนื่องเข้าร่วมเป็นคณะกรรมการพัฒนา คุณภาพเพื่อรับรองรายโรคของภาควิชาอายุรศาสตร์ ได้แก่ STEMI, stroke, sepsis A : Altruism มีจิตสาธารณะ มีน ้าใจมุ่งท าเพื่อประโยชน์ผู้อื่น - ดูแลผู้ป่ วยแบบองค์รวม ยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง ให้ความร่วมมือในกิจกรรม พัฒนาคุณภาพ หรือกิจกรรมต่างๆ ของหน่วยงานและองค์กรที่นอกเหนือจากงานประจ า J:Justice ยึดความถูกต้อง เป็นธรรม -ให้การบริการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพตามมาตรฐานวิชาชีพอย่างเป็นองค์รวม ค านึงถึงสิทธิผู้ป่ วย ยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง เช่น การให้ข้อมูลและการขอค า ยินยอมก่อนการท าหัตถการ J: Joyสุขในทุกงานด้วยคุณค่าของทุกคน - พูดคุยปัญหา และอุปสรรคในการท างานในทุกๆเช้าพร้อมทั้งหาแนวทางใน การแก้ปัญหา ให้ทุกคนได้มีโอกาสแลกเปลี่ยนเรียนรู้และเป็นส่วนหนึ่งของทีม -ชื่นชมยกตัวอย่างบุคลากรที่ปฏิบัติงานได้ดี พร้อมทั้งให้ก าลังใจแก่ บุคลากรทุกคน -ให้ความช่วยเหลือบุคลากรในหน่วยงานเช่น การจัดตารางเวรตามวันหยุด ที่ขอ โดยไม่ขัดกับชั่วโมงการท างาน
11 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ทิศทางองคก์ร ตัวอย่างการน าสู่การปฏิบตัิในหน่วยงานที่ดา เนินการ I : Integrationรู้จักบูรณาการประสานงานกับหน่วยงานอื่น สร้างเครือข่าย - ประสานความร่วมมือในการท างานร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ และร่วม เป็นส่วนหนึ่งของทีมน าทางคลินิกในการพัฒนาคุณภาพการให้บริการ เช่น discharge planning, การส่งต่อเพื่อการดูแลต่อเนื่อง และการดูแลผู้ป่วยระยะ ท้ายแบบประคับประคอง - พัฒนาคุณภาพการดูแลเฉพาะโรคในรูปแบบของคณะกรรมการ DSC Pacemaker, DSC STEMI, DSC DM, DSC HIV เป็นต้น R : Responsibility มีความรับผิดชอบต่อหน้าที่ หน่วยงาน และองค์กร - มี Service mind ให้บริการด้วยความเต็มใจ - บุคลากรปฏิบัติหน้าที่ต่างๆ ตามที่ได้รับมอบหมาย และกิจกรรมพัฒนา คุณภาพของหน่วยงาน เช่น - การดูแลผู้ป่วย pneumonia, UTI ไม่ให้ อาการทรุดลงจนเข้าสู่ภาวะ septic shock - การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองในผู้ป่วยระยะสุดท้ายส่งผลให้ผู้ป่วย เสียชีวิตอย่างสงบ สมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ A : Agility มีความยืดหยุ่น พร้อมเรียนรู้ พร้อมเปลี่ยนแปลงสู่สิ่งที่ดีกว่า - บุคลากรมีการเตรียมความพร้อมรับสถานการณ์ฉุกเฉิน อุบัติภัยหมู่ โรค อุบัติใหม่ และการเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นภายในองค์กร - ช่วยดูแลผู้ป่วย COVID-19 ที่หอผู้ป่วยแยกโรค 4B และแยกโรค 3B - อนุญาตให้ญาติเข้าเยี่ยม หรือเฝ้าผู้ป่วยเกินจ านวนหรือนอกเวลาที่ระบุ ในแนวทางปฏิบัติในกรณีผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ใกล้เสียชีวิต 2. ยุทธศาสตร์HEROES (เฉพาะที่เกี่ยวข้อง โดยตรง) 1. H : Health care Excellence : บริการเพื่อความเป็นเลิศ H1.เพิ่มประสิทธิภาพประสิทธิผลและความปลอดภัยของระบบบริการ H2.พัฒนาระบบบริการสุขภาพใช้แนวคิดเวชศาสตร์เขตเมือง - ปฏิบัติตามแนวทางการเฝ้าระวังภาวะ hypoglycemia ในผู้ป่วย โรคเบาหวานที่มีความเสี่ยงสูง (high risk hypoglycemia) - โครงการพัฒนากระบวนการวางแผนจ าหน่าย(ใช้แนวคิด DMS และ lean) - โครงการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง และผู้ป่วยระยะ สุดท้าย - โครงการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง โดยใช้แนวคิด “D-METHOD-P” - โครงการ พัฒนาการดูแลผู้ป่วยที่เข้ารับยาเคมีบ าบัด 3. R : Research Excellent in Medical Urbanology R1.พัฒนาศักยภาพอาจารย์และนักวิจัยในด้านวิจัยและนวัตกรรม
12 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ทิศทางองคก์ร ตัวอย่างการน าสู่การปฏิบตัิในหน่วยงานที่ดา เนินการ R2.การพัฒนาระบบส่งเสริมสนับสนุนการวิจัยและนวัตกรรม - โครงการสายร้อยคอยห่วงคอ ป้องกันการเกิดแผลกดทับจากการใช้ อุปกรณ์ (MDRPI) เชือกผูกท่อช่วยหายใจ 4. O : Organizational Strength : Security,Growth,Sustainability องค์กร เข้มแข็งปลอดภัย และเติบโตอย่างยั่งยืน O1.พัฒนาขีดความสามารถขององค์กรด้านเวชศาสตร์เขตเมือง O2.การสร้างความเข้มแข็ง ปลอดภัย ขององค์กร - มีการประเมินสมรรถนะบุคลากร Specific functional competency 5 โรค หลักที่พบบ่อยในหอผู้ป่วย และความเสี่ยงที่เกิดขึ้นขณะปฏิบัติงาน - พัฒนาการเยี่ยมส ารวจภายใน โดยส่งบุคลากรพยาบาลเข้าอบรมหลักสูตรการ เยี่ยมส ารวจภายใน (UHosNet) เพื่อน าความรู้สู่การพัฒนาคุณภาพของหน่วยงาน - เข้าร่วมโครงการพัฒนาความรู้ความเข้าใจด้านเวชศาสตร์เขตเมือง ส าหรับ บุคลากรสายสนับสนุนวิชาชีพเฉพาะ - มีการท า standard check sheet เพื่อลงบันทึกการท าหัตถการต่างๆ 5. Eg: Engagement of customer : ความผูกพันของลูกค้า - มีการประเมินความพึงพอใจ และค่า NPS ของผู้รับบริการที่หอผู้ป่วยจะแนะน า ผู้อื่นให้มาใช้บริการโรงพยาบาลวชิรพยาบาล - Rapid assessment ปัญหาและความต้องการของผู้รับบริการโดยหัวหน้า หอผู้ป่วยทุกวัน และข้อมูลมาวิเคราะห์เพื่อปรับปรุงคุณภาพการให้บริการทั้ง ด้านการดูแลรักษา พฤติกรรมบริการของเจ้าหน้าที่ทุกระดับ สถานที่ สิ่งแวดล้อมภายในหน่วยงาน 6. S : Smart Medical Faculty: คณะแพทย์ที่ทันสมัยในยุคดิจิทัล S1.บุคลากรทุกสายงานมีสมรรถนะด้านดิจิทัล S2.พัฒนาระบบเทคโนโลยีสารสนเทศให้มีศักยภาพและมีประสิทธิภาพ - มีโครงการ “Vajira QR Code: นวัตกรรมสร้างเสริมสุขภาพ” -สร้างสื่อการให้ความรู้แก่ผู้รับบริการกลุ่มโรคเรื้อรังในรูปแบบคลิปวีดิโอ และ QR code - ส่งบุคลากรอบรมแบบ online เกี่ยวกับ digital literacy การเปลี่ยนผ่านสู่ องค์กรดิจิทัล และความเข้าใจและการใช้เทคโนโลยีดิจิทัลอย่างมีประสิทธิภาพ สถาบันพัฒนาบุคลากรภาครัฐด้านดิจิทัล (TDGA ) - บุคลากรเข้าอบรมความรู้ทางด้านการใช้คอมพิวเตอร์ของมหาวิทยาลัย นวมินทราธิราช
13 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ทิศทางองคก์ร ตัวอย่างการน าสู่การปฏิบตัิในหน่วยงานที่ดา เนินการ - เป็นตัวแทนของหอผู้ป่วยพิเศษในการช่วยออกแบบระบบ HIS และเป็น ตัวแทนหอผู้ป่วยพิเศษ (อายุรกรรม) ในการน าร่องระบบ ERP น ้าเกลือ และ VAJIRA – saint med 3. จุดเน้น เข็มมุ่ง ▪ Green: ประหยัด พลังงานและสร้าง สิ่งแวดล้อมที่ดี ▪ Lean: ปรับปรุงระบบ เพื่อลดการสูญเปล่า (waste) เพิ่มคุณค่าและ ประสิทธิภาพ ▪ Safety :ลดความเสี่ยง เพิ่ม ความปลอดภัยในทุกจุด ทุก ขั้นตอน ▪ Smart Digital:การมุ่งสู่การ ให้บริการ และบริหาร จัดการในยุคดิจิทัล - 5 ส. ในหน่วยงาน การจัดการขยะ ความสะอาด สิ่งแวดล้อม - ลดปริมาณการใช้กระดาษ -พัฒนานวัตกรรมการดูแลผู้ป่วยจากขยะ recycle(Vajira hand lock:ปลอกมือกันดึง) - การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง - โครงการพัฒนากระบวนการวางแผนจ าหน่าย (ใช้แนวคิด DMSและ lean) - โครงการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง - โครงการพัฒนากระบวนการวางแผนจ าหน่าย (ใช้แนวคิด DMSและ lean) - โครงการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง - ลดระยะเวลาในการรับใหม่ผู้ป่วยเข้าห้องพิเศษ - การน ามาตรฐานส าคัญจ าเป็นต่อความปลอดภัย :VAJIRA 2P safety goal มาปรับใช้อย่างเหมาะสมตามบริบทของหน่วยงาน - การนิเทศทางคลินิกให้บุคลากรมีแนวคิดในการเฝ้าระวังความเสี่ยงเชิงรุก เป็นการคิดในด้านบวกว่าจะเกิดอะไรไม่ดีบ้าง และน ามาก าหนดมาตรการป้องกัน ให้เกิดคุณภาพ และความปลอดภัย เช่น การรับส่งเวรเกี่ยวกับความเสี่ยง ทางคลินิกที่ต้องติดตามเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด การใช้เครื่องมือ The National Early Warning Score(NEWS) ในการเฝ้าระวังผู้ป่วยก่อนเข้าสู่ภาวะวิกฤต - โครงการ “Vajra QR Code : นวัตกรรมสร้างเสริมสุขภาพ” -สร้างสื่อการให้ความรู้แก่ผู้รับบริการกลุ่มโรคเรื้อรังในรูปแบบคลิปวีดิโอ - มีการประเมินความรู้บุคลากร specific functional competency 5 โรคหลัก และเวชศาสตร์เขตเมือง โดยใช้Google Form และ QR code - การสื่อสารผ่านระบบ google chatและgoogle meet 2. การก าหนดเป้าหมายหน่วยงาน (บอกความมุ่งมั่นตั้งใจที่จะท าหน้าที่ให้ดีที่สุด ด้วยหลักคิดส าคัญ เพื่อ สร้างคุณค่าอะไรบ้างแก่ผู้รับผลงาน และองค์กร โดยให้ขีดเส้นใต้ประเด็นคุณภาพส าคัญ) เป้าหมายหน่วยงานคือ ผู้ป่วยอายุรกรรมได้รับการดูแลแบบองค์รวมด้วยความรวดเร็ว ปลอดภัย ภายใต้มาตรฐานวิชาชีพ โดย ค านึงถึงสิทธิผู้ป่วย มุ่งเน้นการส่งเสริมสุขภาพ มีการจัดการความรู้สู่การพัฒนาคุณภาพการดูแลอย่างต่อเนื่อง 3. การบริหารจดัการ กา กบัติดตามและทา ให้เกิดการปฏิบตัิงานจริงจงั มีแนวทางดังนี้ การบริหารจัดการโดยพัฒนาสมรรถนะ (competency) บุคลากรในหน่วยงาน มีการแต่งตั้ง คณะกรรมการพัฒนาการดูแลผู้ป่ วยที่สอดคล้องกับทิศทางการพัฒนาองค์กรในกลุ่มโรคที่มุ่งเน้น เช่น
14 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช คณะกรรมการดูแลผู้ป่ วย sepsis, STEMI, Stroke, Palliative care และคณะกรรมการการจัดการความปวด เป็นต้น เพื่อน าข้อมูลและแนวทางปฏิบัติลงสู่การปฏิบัติจริง และก ากับติดตามจากผลลัพธ์การพัฒนาคุณภาพ ของงานจากการรายงานผลลัพธ์ตัวชี้วัดทุกเดือน ตามที่มอบหมายให้บุคลากรแต่ละคนรับผิดชอบตาม ข้อตกลงการปฏิบัติงาน (performance agreement:PA) และน าผลลัพธ์ที่ได้มาวิเคราะห์ และวางแผนการ พัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง 4.การสื่อสาร/ ประสานงาน สร้างแรงจูงใจ และสภาพแวดล้อมเพื่อความส าเร็จของหน่วยงานและองค์กร 1) การสื่อสารและประสานงานภายในหน่วยงาน วิธีการ ความถี่ จุดมุ่งหมาย การประชุม ทุก1เดือน -เพื่อเป็นการสื่อสารกับบุคลากรทุกระดับ -เพื่อให้ตัวแทนคณะกรรมการต่างๆได้สื่อสารข้อมูลให้บุคลากรทราบ -เพื่อให้บุคลากรทั้งหมด เปิดโอกาสได้พูดคุย และแสดงความ คิดเห็นแลกเปลี่ยนเรียนรู้ น าเสนอปัญหาและวางแนวทางการ แก้ไขร่วมกัน กระดาน DMS ทุกวัน -เพื่อส่งเสริมการท างานเป็นทีมของสหสาขาวิชาชีพในการวาง แผนการรักษาผู้ป่ วยให้ได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องและมี ประสิทธิภาพ การส่งเวร ทุกเวร -เพื่อให้มีการสื่อสารข้อมูลในการดูแลอย่างต่อเนื่อง และปลอดภัย Line กลุ่ม ทุกครั้งที่ต้องการ สื่อสาร -เพื่อให้บุคลากรในหน่วยงานรับทราบข้อมูลได้อย่างรวดเร็วและ ทันเหตุการณ์ Google chat ทุกครั้งที่ต้องการ สื่อสาร - ใช้ในการสื่อสารข้อมูล หรือแนวทางปฏิบัติเพื่อให้ยังสามารถดู ข้อมูลได้ตลอดเวลา 2) วิธีการสร้างแรงจูงใจและสภาพแวดล้อมการท างานที่ท าให้บุคลากรมุ่งมนั่รบัผิดชอบภาระกิจ และสร้างความก้าวหน้า/ ความส าเร็จของหน่วยงาน - หัวหน้าลงปฏิบัติหน้างานเพื่อเป็นตัวอย่างที่ดีและช่วยเหลือเมื่อบุคลากรประสบปัญหาหรือความยาก ล าบาก หรือมีความซับซ้อนต้องการค าปรึกษาหรือการเจรจาต่อรองขณะปฏิบัติงาน - มีการนิเทศ และสื่อสารแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจน - ส่งเสริมความก้าวหน้าในการศึกษาต่อระดับที่สูงขึ้น หรือการอบรมเฉพาะทางในสาขาที่จ าเป็น สอดคล้องกับความต้องการขององค์กรหรือหน่วยงาน - เปิดโอกาสให้บุคลากรทุกระดับได้มีโอกาสพูดคุย หรือแสดงความคิดเห็นโดยเป็นส่วนหนึ่งของทีม - มีการชื่นชม ยกย่อง เมื่อบุคลากรปฏิบัติงานก่อให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีต่อผู้ป่วย หน่วยงาน รวมถึงสร้าง ชื่อเสียงให้องค์กร และมีบอร์ดเชิดชูเกียรติ “บุคลากรในดวงใจ” ตัดสินจากคะแนนโหวตของเพื่อน
15 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ร่วมงานซึ่งเป็นบุคลากรทุกระดับภายในหน่วยงาน - เตรียมเครื่องมืออุปกรณ์ให้สะดวกและพร้อมใช้ในการปฏิบัติงาน I-2 กลยุทธ์และการวางแผนพัฒนา( มีการวิเคราะห์สภาพแวดล้อมภายในภายนอก ก าหนดโจทย์หรือประเด็น ส าคัญในการพัฒนาวิเคราะห์สภาพแวดล้อม การก าหนดแผนพัฒนาระยะสั้น/ระยะยาว วิธีติดตามความก้าวหน้า และวัดความส าเร็จ รวมทั้งแนวทางการจัดหาทรัพยากร ) 1. การวิเคราะห์สภาพแวดล้อมภายใน ภายนอกของหน่วยงาน (SWOT analysis) ที่มีผลต่อ ความส าเร็จของหน่วยงาน ปัจจัยภายในที่เป็นจุดแข็ง ปัจจัยภายในที่เป็นจุดอ่อน 1. มีแพทย์ประจ าบ้านชั้นปีที่1 และปีที่3 อยู่ประจ าตลอด เวรเช้า และมีแพทย์เวรที่มีห้องพักอยู่ใกล้หอผู้ป่วยท าให้ สามารถตามแพทย์ได้อย่างรวดเร็ว และมีแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางสาขาต่างๆ สามารถให้ค าปรึกษา กรณีผู้ป่วยมีโรคร่วมและมีปัญหาซับซ้อน 2. มีบุคลากรพยาบาลมีความรู้ความช านาญเฉพาะทาง ผ่านการอบรมเฉพาะทาง 4 เดือน 2 คน และอบรมการ พยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบ าบัด 5 คน 3. มีตัวแทนผ่านการอบรมผู้เยี่ยมส ารวจภาย ในและเป็น คณะกรรมในระบบงานส าคัญ 1. มีบุคลากรลาออก โอนย้าย ท าให้พัฒนาสมรรถนะ บุคลากรใหม่ 2. ภาระงาน Non-Nursing เพิ่มขึ้น 3.บุคลากรทางการพยาบาลขาดความรู้ความ เข้าใจในการท าวิจัยและการน าหลักฐานเชิง ประจักษ์มาประยุกต์ใช้ในงานการพยาบาล ปัจจัยภายนอกหน่วยงานที่เอื้อ ปัจจัยภายนอกหน่วยงานที่เป็นอุปสรรค 1. ภาควิชาอายุรศาสตร์มุ่งเน้นการพัฒนาคุณภาพเพื่อการ รับรองเฉพาะโรค (Disease Specific Certification : DSC) 2. นโยบายองค์กรมุ่งเน้นพัฒนาเทคโนโลยีสารสนเทศท า ให้บุคลากรต้องพัฒนาตนเองในการเรียนรู้เพื่อน ามาใช้ใน ระบบงาน อย่างรวดเร็ว 1.ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีส่งผลให้มีการ เผยแพร่ข้อมูลข่าวสารได้รวดเร็ว อาจขาดการ กลั่นกรองข้อมูลที่ถูกต้องเสี่ยงต่อการถูกฟ้องร้อง 2.นโยบายการบริหารกองทุนต่างๆ มีการ ปรับเปลี่ยนอยู่ตลอดเวลา ส่งผลกระทบต่อการ ปฏิบัติงาน 3. โครงสร้างประชากรสูงอายุความคาดหวังที่สูง ของผู้รับบริการ ท าให้เสี่ยงต่อการฟ้องร้อง
16 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช 2. แผนพัฒนาหน่วยงาน (วัตถุประสงค์การพัฒนาได้มาจาก นโยบายหรือยุทธศาสตร์องค์กร ข้อเสนอแนะจาก ผู้เยี่ยม หรือความประสงค์ของหน่วยงานเองจากการวิเคราะห์สภาพแวดล้อม ที่จะด าเนินการให้ส าเร็จได้ใน 1-2 ปี ไม่เกิน 3 ประเด็น) 1) แผนการพัฒนาในปี 2567 วัตถุประสงค์ โครงการ/ กิจกรรม ทรัพยากรที่จ าเป็น การประเมิน ความส าเร็จ -เพิ่มประสิทธิภาพการ ประเมินผู้ป่วยเพื่อเฝ้าระวัง การเข้าสู่ภาวะวิกฤต การเฝ้าระวังการเข้าสู่ภาวะ วิกฤต - บุคลากรเข้าร่วม อบรมกับศูนย์ V-SIM จ านวนอุบัติการณ์ที่ เ กิ ด ขึ้ น จ า ก ก า ร ไ ม่ สามารถประเมินผู้ป่วย ก่อนเข้าสู่ภาวะวิกฤต ผลกระทบระดับ ≥E -เพื่อให้ผู้ป่วย CAD มี ศักยภาพในการจัดการ ดูแลตนเองภายหลัง จ าหน่าย -เพื่อให้ผู้ป่วยมะเร็งราย ใหม่มีความรู้ในการดูแล ตนเองหลังจ าหน่าย -ผู้ป่วยมะเร็งรายใหม่ที่ ได้รับยาเคมีบ าบัดสามารถ เฝ้าระวังและจัดการกับ อาการข้างเคียงภายหลัง จ าหน่าย -เพื่อพัฒนาศักยภาพใน การดูแลตนเองส าหรับ ผู้ป่วย stroke 1.การวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วย CAD โดยใช้โปรแกรมการ จัดการตนเอง (Self management program) 2.การวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วย cancer 3.การวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วย strokeโดยใช้“D-METHOD-P” - บุคลากร - เอกสารการจัดการ ตนเองส าหรับผู้ป่วย โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ - บุคลากร - สื่อการสอนใน รูปแบบ clip VDO - บุคลากร - สื่อการสอนใน รูปแบบ clip VDO - อัตราการกลับมารักษา ซ ้าของผู้ป่วยCAD ด้วย การปฏิบัติตัวไม่ถูกต้อง (≤ร้อยละ 3) -อัตราผู้ป่ วยมะเร็งราย ใหม่ที่ได้รับยาเคมีบ าบัด มีความรู้ในการดูแล ตนเอง และจัดการกับ อาการข้างเคียงผ่านเกณฑ์ (ร้อยละ100) -อัตราผู้ป่วยมะเร็งรายใหม่ ที่ได้รับยาเคมีบ าบัด สามารถเฝ้าระวัง และ จัดการกับอาการข้างเคียง ได้ด้วยตนเองภายหลัง จ าหน่าย((ร้อยละ100) -อัตราการกลับมารักษา ซ ้าภายใน 28 วันด้วย การปฏิบัติตนไม่ถูกต้อง (≤ ร้อยละ1.5)
17 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วัตถุประสงค์ โครงการ/ กิจกรรม ทรัพยากรที่จ าเป็น การประเมิน ความส าเร็จ - เพื่อให้ผู้ป่วยที่เจ็บป่วย ด้วยโรคเรื้อรังระยะท้าย ได้รับการดูแลแบบ ประคับประคองที่มี คุณภาพ โครงการพัฒนาการดูแลผู้ป่วย แบบประคับประคอง -ทีมสหสาขาวิชาชีพ -อัตราความพึงพอใจของ ญาติต่อการดูแลแบบ ประคับประคอง -อัตราผู้ป่ วยระยะสุดท้าย เสียชีวิตอย่างสงบโดย ไม่มีการช่วยฟื้นคืนชีพ -อัตราผู้ป่วยที่ได้รับการ ดูแลแบบประคับประคอง/ ผู้ป่ วยระยะท้ายได้รับ การจัดการความปวด ให้อยู่ในระดับ ≤ 6 2) ความก้าวหน้าและปัญหาอุปสรรค และการปรบัแผน (เติมเมื่อเริ่มดา เนินการแล้ว6 เดือน) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ I-3 ผ้รูบับริการ/ ผู้รับผลงาน (ก าหนดกลุ่มส าคัญ ช่องทางติดต่อมีปฏิสัมพันธ์ รับรู้ความต้องการ/ ความคาดหวัง แล้วน ามาปรับปรุงกระบวนการให้บริการ เสริมพลัง/สร้างการมีส่วนร่วม รับฟังเสียงสะท้อน คุ้มครองสิทธิ/ ความ เป็นส่วนตัว) 1. การแบ่งผู้รบับริการ/ ผู้รับผลงานกลุ่มส าคัญ เพื่อก าหนดช่องการสื่อสาร รับรู้ข้อมูลและรับฟัง ความต้องการ กลุ่ม ช่องทางสื่อสารรับรู้/รับฟัง ความถี่ในการดา เนินการ ผ้รูบับริการภายนอก ผู้ป่วย /ผู้ดูแลกลุ่มโรค ส าคัญ - กลุ่มผู้สูงอายุ/ ผู้พิการ และผู้ป่วย กลุ่มหลากหลาย ทางเพศ (LGBTQI) - ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ระยะท้าย - Nursing round - QR codeแบบสอบถามความพึงพอใจ ในการให้บริการ - การรับส่งต่อเวร -ทุกวันช่วงเวลา 8.30-8.45 น. -ทุก 1 เดือน -ทุกเวรผลัด 8 ชั่วโมง
18 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช กลุ่ม ช่องทางสื่อสารรับรู้/ รับฟัง ความถี่ในการดา เนินการ ผ้รูบับริการภายใน ห้องยา -การติดต่อพูดคุยผ่านทางโทรศัพท์ -การประชุม PCT อายุรกรรม -เมื่อมีความจ าเป็นตลอด 24ชั่วโมง -ทุก 2เดือน แพทย์ -ติดต่อประสานงานโดยตรง -ผ่านกระดาน DMS -การประชุม PCT อายุรกรรม -เมื่อมีความจ าเป็นตลอด 24ชั่วโมง -ทุกวันอังคาร และวันศุกร์ -ทุก 2เดือน ห้องปฏิบัติการ -การติดต่อพูดคุยผ่านทางโทรศัพท์ -การประชุม PCT อายุรกรรม -เมื่อมีความจ าเป็นตลอด 24ชั่วโมง -ทุก 2เดือน โภชนาการ -การติดต่อพูดคุยผ่านทางโทรศัพท์ -การประชุม PCT อายุรกรรม -เมื่อมีความจ าเป็นในเวลาราชการ -ทุก 2เดือน ศูนย์เปล -การติดต่อพูดคุยผ่านทางโทรศัพท์ และโดยตรงกับเจ้าหน้าที่ -ผ่านทาง QR code -เมื่อมีความจ าเป็นในเวลาราชการ 2. สรุปประเด็นความต้องการและความคาดหวังส าคัญ และการน าไปใช้ประโยชน์ ความต้องการ/ ความคาดหวังส าคัญ การน าไปใช้ประโยชน์ ผู้ป่ วย/ผู้ดูแลกลุ่มโรคส าคัญ -ไม่ต้องการรอห้องพิเศษนาน -ได้รับการวินิจฉัย และรักษาที่รวดเร็ว -ต้องการได้รับข้อมูลเกี่ยวกับโรค และการปฏิบัติตัว - สามารถกลับบ้านได้เร็ว - เพิ่มประสิทธิภาพการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วย สามารถกลับบ้านก่อนเวลา 12.00 น. - การใช้กระดานDMS ในการพูดคุยเรื่องการวางแผน จ าหน่าย ผ้รูบับริการภายใน ห้องยา - ใบสั่งยาที่เป็นDoctor’s Order Sheet เขียนสะกดให้ถูกต้อง ชัดเจน ไม่ใช้ตัวย่อที่ไม่เป็นสากล - แยกประเภทใบสั่งยาตามความจ าเป็นเร่งด่วน - หอผู้ป่วยใช้กระสวยส่งเบิกยาถูกประเภท -ต้องการให้หอผู้ป่วยท า Med reconcile ในผู้ป่วยรับใหม่ และตรวจสอบกับยา HM - แพทย์เขียนใบสั่งยาชัดเจน ใช้ตัวย่อเป็นสากล ระบุ วันที่ใช้ชื่อยา ขนาด จ านวนรูปแบบ ติดสติ๊กเกอร์ชื่อสกุลผู้ป่วย HN, AN ให้ถูกต้อง - กรณีเบิกยาด่วน แยกใบสั่งยาและเขียนค าว่า “ด่วน” ในใบสั่งยา (ส่งทางกระสวยเบิกยา) - กรณีต้องการยืมยาให้ประสานงานและเขียนใบยืม พร้อมแนบใบ Doctor’s order sheet ที่มีการประทับตรา หักยาคืนพร้อมมีใบยืม -แพทย์ท า Med reconcile ตั้งแต่แรกรับผู้ป่วยทุกราย
19 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ความต้องการ/ ความคาดหวังส าคัญ การน าไปใช้ประโยชน์ แพทย์ - สามารถเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงได้และรายงาน ได้อย่างถูกต้อง - สามารถปฏิบัติตามแผนการรักษาได้อย่างถูกต้อง และรวดเร็ว ห้องปฏิบตัิการ - เก็บสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการถูกต้อง ถูกคน และ ส่งตรวจภายในเวลาที่ก าหนด โภชนาการ - ระบุรายการอาหารในระบบE-phisได้อย่างถูกต้อง - โทรเบิกอาหารเพิ่มตามเวลาที่ระบุ ศูนย์เปล - ลงรายละเอียดการขอรถในQR codeให้ถูกต้องครบถ้วน -เตรียมผู้ป่วยให้พร้อมก่อนการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย - มีการตรวจสอบยา HM ให้ตรงกับยาปัจจุบันที่ ผู้ป่วยรับประทาน (Med reconcile) ก่อนท าการส่ง เบิก และเขียน off ในกรณีที่ต้องการหยุดยาที่ผู้ป่วย รับประทานประจ า -กรณียา HMเป็นยาฉีดต่อเนื่องให้ระบุสถานที่ฉีดทุกครั้ง -การรายงานเหตุการณ์โดยใช้ ISBAR -มีการdouble check โดยพยาบาลคนที่2 ทุกครั้งที่มี การรับ order -มีการconfirmกับแพทย์โดยตรงทุกครั้งเมื่อพบค าสั่ง การรักษาที่ไม่ชัดเจน - ปฏิบัติตามคู่มือการส่งตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ - บรรจุสิ่งส่งตรวจใส่ถุงซิบก่อนใส่ในกระสวยเพื่อ ป้องกันหกและปนเปื้อน - มีการตรวจสอบรายการอาหารที่เบิกทุกวัน - เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์พร้อมแฟ้ม ประวัติผู้ป่วย และช่วยเหลือขณะเคลื่อนย้าย 3. ประเดน ็ สิทธิผ้ปู่วยและสิทธิผ้รูบัผลงานสา คญั ประเด็น การดา เนินการ - ผู้ป่วยทุกสิทธิการรักษามีสิทธิที่จะเข้าใช้บริการห้องพิเศษ - ผู้ป่วยมีสิทธิได้รับทราบชื่อ สกุล และวิชาชีพของ ผู้ให้การรักษาพยาบาลแก่ตน - ผู้ป่วยที่ขอรับการรักษาพยาบาล มีสิทธิได้รับทราบ ข้อมูลที่เป็นจริงและเพียงพอเกี่ยวกับการเจ็บป่วย การ ตรวจ การรักษา ผลดีและผลเสียจากการตรวจ การ รักษา เพื่อให้ผู้ป่ วยสามารถเลือกตัดสินใจในการ - รับจองห้องจาก Admission Center ทุกสิทธิการรักษา - มีชื่อแพทย์ประจ าหอผู้ป่วย และพยาบาลเจ้าของไข้ ติดไว้ภายในห้องผู้ป่วย บุคลากรทุกคนแขวนป้ายชื่อ เพื่อเป็นการแสดงตน - มีการให้ขอมูลโดยแพทย์ และพยาบาลก่อนเซนต์ ยินยอมท าหัตถการ - แบบฟอร์มหัตถการแยกแต่ละหัตถการ โดยมี ค าอธิบายถึงอันตรายและภาวะแทรกซ้อนจากการท า หัตถการ
20 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ประเด็น การดา เนินการ ยินยอม หรือไม่ยินยอมให้ผู้ประกอบวิชาชีพด้าน สุขภาพปฏิบัติต่อตน 4. กิจกรรม/วิธีการให้ความร้/ูเสริมพลงัสร้างการมีส่วนร่วมของผ้รูบับริการ/ ผู้รับผลงาน กิจกรรม/วิธีการ ความส าเร็จ 1) การจัดบอร์ดให้ความรู้เกี่ยวกับโรคติดต่อและโรคเรื้อรัง ต่างๆเช่น การปฏิบัติตัวส าหรับผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับการรักษา ด้วยยาเคมีบ าบัด ผู้ป่วยเบาหวาน วัณโรค ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับ โรคติดต่อที่ก าลังแพร่ระบาด เช่น COVID-19ความรู้เกี่ยวกับ การใช้ยา โภชนาการส าหรับผู้สูงอายุ การดูแลเส้นเลือด เป็นต้น 2) จัดกิจกรรมรณรงค์เรื่อง การล้างมือ เพื่อกระตุ้น และส่งเสริม ให้บุคลากร ผู้ป่ วย ญาติผู้ป่ วย ประชาชนที่สนใจ เห็น ความส าคัญของการล้างมือป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโรค 3)โครงการ “วางแผนการจ าหน่ายผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง โดยใช้แนวคิด “ D-METHOD–P ” ร่วมกับทีมสหสาขา วิชาชีพ เพื่อให้ผู้ป่ วยและญาติได้รับการเตรียมความ พร้อมก่อนการจ าหน่าย รวมถึงการติดตามต่อเนื่อง ภายหลังจ าหน่าย เพื่อลดอัตราการกลับมารักษาซ ้า - อัตราผู้ป่ วยมะเร็งรายใหม่มีความรู้ในการดูแล ตนเอง และจัดการกับอาการข้างเคียงผ่านเกณฑ์ (ร้อยละ100) -อัตราการกลับเข้ารักษาซ ้าภายใน28วัน (re-admission) ในผู้ป่วย stroke ≤1.5% 4) โครงการ “การพัฒนาศักยภาพการจัดการดูแลตนเอง ส าหรับผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดหัวใจ”เพื่อให้ผู้ป่ วย มีความรู้ เกี่ยวกับโรคปัจจัยเสี่ยง การรักษาที่ได้รับ การเฝ้าระวังและ การจัดการเบื้องต้นเกี่ยวกับอาการผิดปกติ การสื่อสารที่ มีประสิทธิภาพกับบุคลากรทีมสุขภาพเมื่อต้องการ ความช่วยเหลือ รวมทั้งความส าคัญของการมาติดตาม การรักษาตามนัด การจัดท าแผ่นพับเพื่อให้ความรู้ การรับ ปรึกษาปัญหาสุขภาพตลอด 24ชั่วโมง ภายหลังการจ าหน่าย 5) การให้การดูแลแบบองค์รวมแนวพุทธ -โครงการ“คลินิกธรรมะรักษาใจ” ทุกวันพุธ(13.00-16.00 น.) ให้การปรึกษาแก่ผู้ป่วย ผู้ดูแล และบุคลากรทั้งรูปแบบการให้ ค าปรึกษารายบุคคล และกิจกรรมกลุ่ม (self help group) วิทยากรพระภิกษุอาสา “คิลานธรรม” ซึ่งปัจจุบันมีการ เผยแพร่กิจกรรมดังกล่าวไปสู่หอผู้ป่วยต่าง ๆ ทั้งภายนอกรพ. และภายนอกองค์กร -อัตราการกลับมารักษาซ ้าภายใน28วัน ด้วยเรื่อง การปฏิบัติตัวไม่ถูกต้องของผู้ป่วยCAD - ผลการเปรียบเทียบคะแนนประเมินอาการเฉลี่ย โดยรวมของผู้ป่ วย/ญาติ ก่อนและหลังได้รับการ ปรึกษาแนวพุทธ(ประเมินอาการโดยใช้ ESAS, ทดสอบโดยใช้สถิติ( paired t-test) ลดลงอย่างมี นัยส าคัญทางสถิติ
21 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช กิจกรรม/วิธีการ ความส าเร็จ - โครงการ “ธรรมะสัญจร : บิณฑบาตรทุกข์”ทุกวันศุกร์ (08.30-09.30 น.)ร่วมกับหอผู้ป่วยเพชรรัตน์14 B (กิจกรรม สวดมนต์ท าวัตรเช้า ตักบาตร ถวายสังฆทาน) - อัตราความพึงพอใจของผู้ป่ วย/ญาติที่เข้าร่วม กิจกรรม ร้อยละ 100 5. ความพึงพอใจ ไม่พึงพอใจ ข้อร้องเรียน และประสบการณ์ผู้ป่ วย/ ผู้รับผลงาน ประเด็น วิธีรบัร้/ูค้นหา ความพึงพอใจ/ ไม่พึงพอใจ -QR code แบบสอบถามความพึงพอใจในการให้บริการ ข้อร้องเรียน - การตรวจเยี่ยม Nursing round - ข้อร้องเรียนเป็นลายลักษณ์อักษรจากหน่วยงานผู้ป่วยสัมพันธ์ รายงาน อุบัติการณ์ - เจ้าหน้าที่ประจ าหอผู้ป่วย ประสบการณ์ผู้ป่ วย/ ผู้รับ ผลงาน -การรับส่งต่อระหว่างเวร -การตรวจเยี่ยม Nursing round I-4 การวัด/วิเคราะห์การจัดการสารสนเทศ การจัดการความรู้(ก าหนดข้อมูล/สารสนเทศและตัวชี้วัด ส าคัญที่จะใช้ในการด าเนินการและปรับปรุง มีการรวบรวม จัดเก็บ สังเคราะห์ และวิเคราะห์เพื่อใช้ประโยชน์ มี การจัดการความรู้ทั้งจากทักษะในบุคคลและจากภายนอกรวมทั้งการแลกเปลี่ยนเรียนรู้เพื่อให้สามารถน ามาใช้ ประโยชน์ในการด าเนินงานประจ า หรือสร้างนวัตกรรม) 1. การก าหนดตัวชี้วัดส าคัญส าคัญของหน่วยงาน (สอดคล้องกับประเด็นคุณภาพส าคัญของหน่วยงาน ควรครอบคลุมประสิทธิผล (ดูไข้) ประสิทธิภาพ (ดูคุ้ม) และคนเป็นศูนย์กลาง (ดูคน) ชื่อตัวชี้วัด ประเด็นคุณภาพ/ มิติคณุภาพ ที่เกี่ยวข้อง ผ้รูบัผิดชอบในการ รวบรวม/รายงาน อัตราการจัดการความปวดอย่างต่อเนื่องใน ผู้ป่วยมะเร็ง Effectiveness/Appropriateness คณะอนุกรรมการการ จัดการความปวด อัตราผู้ป่วยที่มีคะแนน PPS 40-60% ได้รับ การพูดคุยเพื่อวางแผนการดูแลล่วงหน้า Timeliness คณะกรรมการพยาบาล ประคับประคองประจ าหน่วยงาน อัตราความพึงพอใจของญาติต่อการดูแล แบบประคับประคอง Acceptability Humanized/Holistic คณะกรรมการพยาบาล ประคับประคองประจ าหน่วยงาน อัตราการกลับเข้ารักษาซ ้าภายใน 28 วัน (re-admission) ในผู้ป่วย stroke Safety คณะกรรมการ Stroke nurse อัตราการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วย ที่ใส่สายสวนปัสสาวะคา (CAUTI) Safety คณะกรรมการป้องกันและ ควบคุมการติดเชื้อ
22 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ชื่อตัวชี้วัด ประเด็นคุณภาพ/ มิติคณุภาพ ที่เกี่ยวข้อง ผ้รูบัผิดชอบในการ รวบรวม/รายงาน อัตราการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วยสามารถ กลับบ้านก่อนเวลา 12.00 น. Effectiveness หัวหน้าหอผู้ป่วย อัตราการจ าหน่ายผู้ป่วยในได้ตามการ วางแผนจ าหน่าย Efficiency หัวหน้าหอผู้ป่วย จ านวนอุบัติการณ์การเกิดภาวะ hypoglycemia ในผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะเสี่ยง Safety คณะกรรมการโครงการ พยาบาลเบาหวานผู้ป่วยใน อัตราการเกิดแผลกดทับขณะอยู่ใน รพ. Safety คณะอนุกรรมการการ ป้องกันและดูแลแผลกดทับ จ านวนอุบัติการณ์การพลัดตกหกล้ม/การ ตกเตียงที่มีผลกระทบระดับ E-I Safety คณะกรรมการการป้องกัน ผู้ป่วยพลัดตกหกล้ม ตก เตียง อัตราความสมบูรณ์ของการบันทึกทางการ พยาบาล Continuity คณะกรรมการประเมิน คุณภาพบันทึกทางการ พยาบาล 2. การจัดการสารสนเทศ (ส าคัญที่ใช้ในการจัดการ/ ตดัสินใจ) ข้อมูลส าคัญที่ต้องใช้ วัตถุประสงค์/ การใช้ประโยชน์ วิธีการได้มา ข้อมูลบุคลากรทางการพยาบาล วางแผนบริหารอัตราก าลังและสมรรถนะ - ระบบสารสนเทศของ รพ. ข้อมูลตัวชี้วัดคุณภาพ เพื่อประเมินคุณภาพในการดูแล - ส่งข้อมูลผ่าน google drive ข้อมูลสถิติของผู้ใช้บริการ เพื่อใช้ในการเข้าถึงข้อมูลต่างๆ ของ ผู้ใช้บริการ - ระบบสารสนเทศของ โรงพยาบาล 3. การจัดการความรู้ที่จา เป็ นในการปฏิบตัิงาน ความรู้/ ทักษะที่จ าเป็น วัตถุประสงค์/ การใช้ประโยชน์ การทบทวน หรือ Update ครั้งล่าสุด ความรู้เรื่องการบริหารยาเคมีบ าบัด -เพื่อให้บุคลากรสามารถบริหารยาและ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากยาเคมีบ าบัด -ส่งrefresh cause เคมี บ าบัด -การนิเทศ พยาบาลพี่เลี้ยง การประเมินผู้ป่วยก่อนเข้าสู่ภาวะวิกฤติ - เพื่อให้บุคลากรมีความตระหนักและ สามารถเฝ้าระวังการเข้าสู่ภาวะวิกฤต ได้อย่างมีประสิทธิภาพ - ทุกวัน
23 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ความรู้/ ทักษะที่จ าเป็น วัตถุประสงค์/ การใช้ประโยชน์ การทบทวน หรือ Update ครั้งล่าสุด การประเมินผู้ป่วยก่อนเข้าสู่ภาวะ Sepsis - เพื่อให้บุคลากรมีสามารถเฝ้าระวังก่อน เข้าสู่ภาวะ sepsis และวางแผนการดูแล ร่วมกับทีมได้อย่างรวดเร็ว - ทุกวัน การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย -เพื่อให้บุคลากรตระหนักถึงความต้องการ การดูแลแบบประคับคอง และวางแผน การดูแลตามแนวทางปฏิบัติได้ถูกต้อง - ทุกเดือน เครื่องมือคุณภาพ เช่น ISBAR, 3P, D-METHOD-P, NEWS -เพื่อให้บุคลากรน าเครื่องมือคุณภาพมาใช้ใน พัฒนาคุณภาพการดูแลดูแลผู้ป่วย - ทุกเดือน I-5 การบริหาร/ พัฒนาบุคลากร (มีการบริหารจัดการอัตราก าลังและสมรรถนะของบุคลากรให้สอดคล้องกับ ภาระงาน ส่งเสริมการพัฒนาสมรรถนะที่จ าเป็น และดูแลสุขภาพ/สวัสดิภาพ สร้างแรงจูงใจและสภาพแวดล้อมที่ เอื้อต่อการท างาน) 1. แนวทางการบริหารอตัรากา ลงั 1)ในภาวะปกติการบริหารอัตราก าลังในภาวะปกติหน่วยงานมีการด าเนินการโดยจัดอัตราก าลัง อัตรา RN : Patient = 1:4 (เวรเช้า RN:PN = 4:2, เวรบ่าย/ดึก RN:PN = 2:2 ) แบบ Staff Mixed และหอผู้ป่วย พิเศษมีภาระงาน Non Nursing มาก จึงมีการแก้ไขโดยมีการประสานฝ่ายทรัพยากรบุคคลเพื่อจัดหา ธุรการประจ าหอผู้ป่วย จ านวน 1 คน 2)ในภาวะไม่ปกติภาระงานมาก เช่น productivity > 115 หรือมีผู้ป่วยยุ่งยากซับซ้อนที่ต้องเฝ้าระวัง บุคลากรลาป่วย หรือไปอบรม เป็นต้น สามารถเพิ่มอัตราเวรเสริม 4 ชั่วโมง และ 8 ชั่วโมง ตามความเหมาะสม 2. แนวทาง/ แผนการพัฒนาสมรรถนะบุคลากร 1) การฝึ กอบรมภายในหน่วยงาน - การป้องกันอัคคีภัย : ทบทวนแผนอัคคีภัย และส ารวจความพร้อมใช้ของอุปกรณ์อย่างสม ่าเสมอโดย ประสานความร่วมมือกับฝ่ายการแพทย์ฉุกเฉินในการทบทวนความรู้และฝึกปฏิบัติในสถานะการณ์จ าลอง - การช่วยฟื้นคืนชีพ : โดยมีการทบทวนแนวทางการช่วยฟื้นคืนชีพ และความพร้อมใช้ของยา เครื่องมืออุปกรณ์ในรถฉุกเฉิน, defibrillator - การแนะน าการใช้งานเครื่องมือ อุปกรณ์ทางการแพทย์ เช่น เครื่องวัดความดัน ระบบดิจิทอล 2) การส่งเข้าอบรมตามแผน/โครงการขององค์กรหรืออบรมภายนอก - อบรมหลักสูตร การช่วยฟื้นคืนชีพ ทุกปี(โดย V-SIM) - อบรมการป้องกันและระงับอัคคีภัย (ฝ่ายแพทย์ฉุกเฉิน) - อบรมหลักสูตรเคมีบ าบัด รวมถึงการ refresh cause ส าหรับพยาบาลที่เคยผ่านการอบรมแล้ว - อบรมหลักสูตรการป้องกันการติดเชื้อ (งานป้องกันการติดเชื้อ) - อบรมการป้องกันและดูแลแผลกดทับ (หน่วยออสโตมีและบาดแผล)
24 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช - อบรมการใช้เครื่องวัดน ้าตาล POCT GLUCOSE 3. การจดัการสวสัดิภาพ/ สุขภาพบุคลากร 1)การจัดหาอุปกรณ์ป้องกันอันตรายให้เพียงพอ - จัดเตรียมอุปกรณ์ป้องกันต่างๆ ให้เพียงพอ พร้อมใช้ - ท าความสะอาดสิ่งแวดล้อมและอุปกรณ์ต่างๆ ตามแนวทางปฏิบัติที่ IC ก าหนด 2)การตรวจสุขภาพปกติ/ เฉพาะกรณี(ระบุว่าบุคลากรได้รับการตรวจครบถ้วนตามมาตรฐาน หรือไม่) - ส่งเสริมให้บุคลากรใหม่ได้รับการตรวจสุขภาพเมื่อแรกรับเข้าปฏิบัติงานในหน่วยงานทุกคนเพื่อเป็น พื้นฐานในการเฝ้าระวังด้านสุขภาพ รวมทั้งการดูแลให้บุคลากรได้รับการฉีดวัคซีนครบตามที่โรงพยาบาลก าหนด และรณรงค์ให้บุคลากรฉีดวัคซีนเพื่อป้องกัน ไข้หวัดใหญ่ คอตีบ หัดเยอรมัน โรคตับอักเสบ โดยมีการติดตามผล การตรวจเลือดทุกปี ในรายที่ผลการตรวจ HBsAg positive แนะน าให้พบแพทย์เพื่อติดตามผลการรักษา 3) กิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ - รณรงค์ให้มีการออกก าลังกาย การควบคุมอาหารเครื่องดื่มที่มีพลังงานสูง และหลีกเลี่ยงการ รับประทานอาหารที่มีไขมันสูง โดยไม่ใช้ยาลดไขมัน - รณรงค์เรื่องการล้างมือ การสวมหน้ากากอนามัย เพื่อให้บุคลากรตระหนักและเห็นความส าคัญใน การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อและส่งเสริมสุขอนามัยที่ดี 4) กิจกรรมการสร้างความสามัคคี ขวัญก าลังใจบุคลากร - มีการจัดกิจกรรมที่เน้นให้บุคลากรทุกคนได้มีส่วนร่วม เช่น กิจกรรม 5ส การรับประทานอาหารร่วมกัน ภายหลังการประชุมประจ าเดือน - มีกองทุนภายในหน่วยงานที่ได้จากการเก็บเงินสวัสดิการบุคลากรส าหรับจัดเตรียมเครื่องดื่ม ของใช้ที่ ใช้ร่วมกันในหน่วยงาน มีการน าเงินส่วนที่เหลือช่วยเหลือบุคลากรที่มีปัญหาด้านการเงินสามารถขอยืมเงินเพื่อใช้ ในการจัดซื้อรองเท้าหรือตัดเย็บเสื้อผ้าส าหรับปฏิบัติงาน และมอบเงินเนื่องในวันเกิด - บุคลากรทุกคนมีส่วนร่วมในมีการคัดเลือก “บุคลากรในดวงใจ” ที่มีพฤติกรรมบริการที่ดี ประพฤติดี ตามคุณสมบัติที่ก าหนด จะได้รับการยกย่อง เชิดชูเกียรติเป็นบุคลากรในในดวงใจ โดยมีบอร์ดประชาสัมพันธ์ บริเวณด้านหน้าหน่วยงาน
25 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช I-6 การปฏิบตัิการ (ออกแบบปรับปรุงกระบวนการและวิธีปฏิบัติในขั้นตอนส าคัญ ให้สอดคล้องกับมาตรฐาน ข้อกฎหมาย มีความกระชับคล่องตัว ไม่สูญเปล่า มีการควบคุมตันทุน ปฏิบัติได้คงเส้นคงวา บรรลุผล สามารถ ตอบสนองความต้องการและความคาดหวังของผู้รับบริการ/ ผู้รับผลงาน ได้เป็นอย่างดี มีการประสานกับ หน่วยงานอื่น ๆ/ ผู้ส่งมอบ และมีแผนฉุกเฉิน) 1. กระบวนการหลัก (ระบุขั้นตอนหลัก เป้าหมาย/ ข้อก าหนด/ วิธีการปฏิบัติ/ การประเมินผล) 1) การบริการผ้ปู่วย (เฉพาะหน่วยงานทางคลินิก) ขั้นตอน ข้อก าหนด/ ประเด็น คุณภาพส าคัญ วิธีการ/ มาตรฐานการ ปฏิบตัิ การประเมินผลส าเร็จ 1. การเข้าถึง/ เข้ารับบริการ -ได้รับบริการอย่างรวดเร็ว โดยทีมที่มีศักยภาพตามล าดับ ความส าคัญเร่งด่วน - รับรายงานสภาพผู้ป่วยจาก ศู น ย์ รั บ จ อ ง , ER ห รื อ หน่วยงานที่ส่งต่อตามเกณฑ์ - ระยะเวลาในการรับใหม่ ผู้ป่วยเข้าห้องพิเศษ 60 นาที (เป้าหมาย 85%) 2. การประเมิน/ วินิจฉัย -ผู้ป่ วยได้รับการประเมิน ครอบคลุมองค์รวมและ มีก า รประ เ มิน ซ ้ า เ มื่ อ มี อาการเปลี่ยนแปลง -ระบบการบันทึกเวชระเบียน - แพทย์ตรวจร่างกาย - พยาบาลใช้ NEWS score ในการประเมินเพื่อเฝ้าระวัง ผู้ป่วยก่อนเข้าสู่ภาวะวิกฤต - ซัก ป ร ะ วัติ ผู้ ป่ ว ย อ ย่ า ง ครอบคลุม เช่น โรคร่วม ประวัติการแพ้ยา แพ้อาหาร - จ านวนอุบัติกา รณ์ ที่ เ กิ ด ขึ้ น จ า ก ก า ร ที่ ไ ม่ สามารถประเมินผู้ป่ วย ก่อนเข้าสู่ภาวะวิกฤต (เป้าหมาย=0) 3. การวางแผน -การตรวจวินิจฉัยถูกต้อง เหมาะสม -การเตรียมความพร้อมผู้ป่วยตาม แนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกันความ ผิดพลาดในขั้นตอนการตรวจ วิ นิ จฉั ย และการเฝ้ าระวัง ภาวะแทรกซ้อน -การติดตามผลการตรวจต่างๆ -อุบัติการณ์ความผิดพลาดใน การเตรียมผู้ป่วยตรวจพิเศษ -อุบัติการณ์ความผิดพลาดใน การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ -จ านวนการระบุตัวผู้ป่ วย ผิดพลาด 4. การดูแลรักษา - แผนการดูแลรักษา ครอบคลุมปัญหาความ ต้องการผู้ป่ วยแบบองค์ รวม - วางแผนการดูแลผู้ป่วย ร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ - แ ผ น ก า ร ดู แ ล ไ ม่ ครอบคลุมปั ญหาความ ต้องการของผู้ป่วย 5. การให้ข้อมูล/ เสริมพลัง - จ าหน่ายผู้ป่วยได้ตามเวลา ที่ก าหนดและไม่มีการกลับมา รักษาซ ้าภายใน 28 วัน จาก การปฏิบัติตัวไม่ถูกต้อง - ผู้ป่วยทุกรายมีการวางแผน จ าหน่ายโดยใช้แนวคิด DMS - อัตราการวางแผนจ าหน่าย ผู้ป่ วยสามารถกลับบ้าน ก่อนเวลา 12.00 น. -อัตราการ Re-admission ภายใน 28 วันจากการ
26 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ขั้นตอน ข้อก าหนด/ ประเด็น คุณภาพส าคัญ วิธีการ/ มาตรฐานการ ปฏิบตัิ การประเมินผลส าเร็จ ปฏิบัติตัวไม่ถูกต้องในโรค DM, CAD, Stroke และ ผู้ป่วยคาอุปกรณ์ 6. การดูแลต่อเนื่อง - ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายได้รับ การติดตามดูแลต่อเนื่อง - การประสานส่งต่องานการ ดูแลต่อเนื่องเพื่อ ติดตามเยี่ยมผู้ป่วยภายหลัง การจ าหน่าย - รายงานข้อมูลการตอบ กลับภายหลังการติดตาม เยี่ยมจากงานการดูแล ต่อเนื่อง 2)กระบวนการอื่น ๆ (หน่วยงานอื่น ๆ หรือหน่วยงานทางคลินิกที่มีมากกว่า 1 กระบวนการ) ขั้นตอน ข้อก าหนด/ ประเด็น คุณภาพส าคัญ วิธีการ/ มาตรฐานการปฏิบตัิการประเมินผลส าเร็จ -การช่วยฟื้นคืนชีพ ได้รับการบริการที่รวดเร็ว ได้มาตรฐาน - พัฒนาสมรรถนะบุคลากรทุก ระดับร่วมกับศูนย์V-SIM - ประสานความร่วมมือกับ หน่วยงานข้างเคียงเมื่อต้องการ ความช่วยเหลือกรณีฉุกเฉิน -ร้อยละบุคลากรทางการ พยาบาลได้รับการอบรม การช่วยฟื้นคืนชีพ (เป้าหมาย = 100%) 2) แนวทางในการจัดการให้มีวัสดุอุปกรณ์ส าหรับใช้งานเพียงพอ -ส ารวจปริมาณวัสดุอุปกรณ์ ตั้งค่า minimum / maximum และวางแผนจัดเก็บ มีระบบ First in/First out ระบบ kanbanในการเบิกจ่ายพัสดุ เวชภันฑ์การแพทย์ และน ้าเกลือ 3) การจัดการต้นทุน ลดการใช้ทรัพยากร (ถ้ามี) - การใช้เครื่องมืออุปกรณ์ทางการแพทย์ที่มีราคาสูงร่วมกับหน่วยงานใกล้เคียง เช่น EKG monitor ultrasound, infusion pump หรือการยืมจากศูนย์เครื่องมือแพทย์ - ก าหนด Minimum-Maximum ส าหรับวัสดุอุปกรณ์ทางการแพทย์ รวมถึงพัสดุแต่ละประเภท โดยประเมินจากข้อมูลการใช้จริงเพื่อลดการสต๊อกของเกินความจ าเป็น - มีระบบ First in/first out ตรวจสอบวันหมดอายุของเวชภัณฑ์ วัสดุอุปกรณ์ทางการแพทย์ - ใช้ประโยชน์จากการใช้กระสวยส่งเบิกยาด่วน การส่งสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ รวมถึง
27 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช การส่งเอกสาร 4) แผนจดัการกรณีฉุกเฉิน (ถ้ามี) - การทบทวนแผนอัคคีภัย การเคลื่อนย้ายผู้ป่วย โดยมีเจ้าหน้าที่การแพทย์ฉุกเฉินมาให้ความรู้ แลร่วมซ้อมแผน รวมถึงการซ้อมแผนอุบัติภัยหมู่ร่วมกับภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน - จัดให้มีแผนผังทางหนีไฟ และดูแลไม่ให้มีสิ่งกีดขวางเส้นทางหนีไฟ - การส ารวจความพร้อมใช้ของอุปกรณ์ดับเพลิง ไฟฉุกเฉิน ปลั๊กไปฉุกเฉิน และไฟฉายในห้องผู้ป่วย ทุกห้อง II-1.1 การจัดการคุณภาพ (มีการค้นหาโอกาสพัฒนาจากกิจกรรมทบทวน การรับฟังเสียงของผู้รับบริการ/ ผู้รับ ผลงาน ข้อเสนอแนะของผู้เยี่ยมส ารวจ และการเทียบเคียงกับมาตรฐาน/องค์ความรู้และหลักฐานวิชาการใหม่ๆ แล้วน ามาปรับปรุงโดยใช้กระบวนการคุณภาพ (PDSA/ CQI) 1. การค้นหาโอกาสพัฒนาจากกิจกรรมทบทวน (เลือกเฉพาะหัวข้อที่เกี่ยวข้องและท าสม ่าเสมอ) กิจกรรม/ ทบทวน วิธีการ ความถี่ ประเด็นส าคัญที่สามารถน าไปปรับปรุง 1. การรับฟังผู้ปฏิบัติงาน - morning talk - การประชุม ประจ าเดือน ทุกวัน/ทุก เดือน น าประเด็นปัญหาการปฏิบัติงานมาวาง แผนการดูแลผู้ป่วยให้ครอบคลุม และร่วม ค้นหาความเสี่ยงทางคลินิก และการ ป้องกัน 2. การทบทวนการดูแลผู้ป่วย/ การให้บริการ - DMS - การส่งเวร โดย ใช้ ISBAR - C3THER ทุกวัน - เ น้น ใ ห้มีก าร ปฏิบัติต า ม แน วท า ง ปฏิบัติอย่างเคร่งครัด เช่น การดูผู้ป่ วย ที่ได้รับเลือดและส่วนประกอบของเลือด ป้อ ง ก ัน ก า ร แ พ้ย า ซ ้า (Zero event) การบริหารยา HAD - ปัญหาการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่ วย น าสู่ การแก้ไขร่วมกันในทีมสหสาขา 3. การทบทวนเวชระเบียน/ เอกสารบันทึกการท างาน One Day One Chart ทุกวัน การพัฒนาคุณภาพความสมบูรณ์การ บันทึกทางการพยาบาลซึ่งยังขาดความ ต่อเนื่อง ไม่ครอบคลุมประเด็นปัญหา ผู้ป่วย 4. การทบทวนอุบัติการณ์ MM Conference - - 5. การทบทวนการใช้ทรัพยากร Utilization Review ตาม ระยะเวลาที่ ก าหนด ส่งทวนสอบเครื่องมือแพทย์ตามระยะเวลา ที่ก าหนด
28 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช กิจกรรม/ ทบทวน วิธีการ ความถี่ ประเด็นส าคัญที่สามารถน าไปปรับปรุง 6. การทบทวนข้อร้องเรียน/ เสนอแนะจากผู้รับผลงาน -แบบประเมิน ความพึงพอใจ - Nursing walk round - การบอกเล่า จากเจ้าหน้าที่ใน หน่วยงาน ทุกวัน - ห้องน ้าไม่สะอาด : แก้ไขโดยจัดเตรียม อุปกรณ์ที่จ าเป็นเพิ่มเติมส าหรับการท า ความสะอาด ให้เพียงพอพร้อมใช้งาน เช่น แปรง น ้ายาท าความสะอาด สเปรย์ปรับ อากาศ เป็นต้น - พฤติกรรมบริการไม่เหมาะสม : แก้ไข โดยการนิเทศก ากับ ติดตาม บุคลากรทุก ระดับ และก าหนดเป็นตัวชี้วัดข้อตกลงการ ปฏิบัติงาน - ค่าจอดรถราคาแพง : แก้ไขโดยปรึกษา ผู้บริหารให้มีการลดหย่อนค่าจอดรถกรณี จอดค้างคืน 80 บาท/วัน 7. การทบทวนความรู้ทักษะ บุคลากร - มอบหมาย คณะกรรมการที่ เกี่ยวข้องมาให้ ข้อมูลเกี่ยวกับ การปฏิบัติ และ การดูแลผู้ป่วย ทุกเดือน ขาดสมรรถนะเกี่ยวกับการช่วยฟื้นชีพ 1.ส่งบุคลากรอบรมหลักสูตร ACLS และ BLS 2. ทบทวนวิธิปฏิบัติในการช่วยฟื้นคืน ชีพทุกเดือน การตรวจสอบความพร้อมใช้ ของรถ Emergency, defibrillator ทุกวัน และทุกครั้งหลังการใช้งาน 8. การทบทวนการส่งต่อ/ ประสานหน่วยงานอื่น - น าข้อมูลความ ต้องการของ หน่วยงานที่ เกี่ยวข้องมา วางแผนเพื่อ ตอบสนอง ทุกครั้งที่ พบความ เสี่ยงต่อการ เกิดปัญหา - การคืนยาหน่ วยงานไม่ปฏิบัติตาม ข้อตกลง: แก้ไขโดยการทบทวนแนวทาง ปฏิบัติและติดตามประเมินผล - การคิดค่าใช้จ่ายผู้ป่ วย จ าหน่ายใน คอมพิวเตอร์ไม่ถูกต้อง : แก้ไขโดยการ ตรวจสอบซ ้าควบคู่ไปกับระบบคอมฯ โดยเฉพาะค่าห้องพิเศษ พร้อมประสาน ข้อมูลกับฝ่ ายจัดเก็บรายได้ และฝ่ าย เทคโนโลยีสารสนเทศเพื่อปรับปรุงแก้ไข 9. การทบทวนการใช้ยา/ เลือด Rapid assessment ทุกวัน และ ทุกครั้งที่มี การใช้ยา ทบทวนแนวทางการปฏิบัติเกี่ยวกับการให้ เลือดและส่วนประกอบของเลือด
29 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช กิจกรรม/ ทบทวน วิธีการ ความถี่ ประเด็นส าคัญที่สามารถน าไปปรับปรุง HAD และ ให้เลือด 10. การทบทวนการใช้ เครื่องมือ/อุปกรณ์ สอน สาธิต และ ทบทวน วิธีการใช้งาน ทุกครั้งที่ ได้รับ อุปกรณ์ ใหม่ เครื่องมือ หรืออุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ ส า คั ญ แ ล ะ มี ค ว า ม ซั บ ซ้ อ น เ ช่ น defibrillator เครื่องวัดความดันระบบดิจิตัล EKG และ Infusion pump ซึ่งปัจจุบันมีความ หลากหลาย จ าเป็นต้องทบทวนการใช้งาน อย่างสม ่าเสมอ 11. การทบทวนการติดเชื้อ ประชุม ประจ าเดือน ทุกเดือน -ทบทวนแนวทางการปฏิบัติเพื่อป้องกัน การแพร่กระจายเชื้อดื้อยา CRE VRE -ทบทวนแนวทางการดูแลผู้ป่ วยที่คาสาย สวนปัสสาวะ -ให้ความรู้แก่บุคลากรเรื่องการดูแลผู้ป่ วย เพื่อป้องกันการติดเชื้อ เช่นการล้างมือตาม หลัก 5 Moment และContact Precaution 12. การทบทวน/วิเคราะห์ ตัวชี้วัด ประชุม ประจ าเดือน ทุกเดือน -ทบทวนแนวทางการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่ มีภาวะเสี่ยงร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ 13. การทบทวนผลการตรวจ ประเมิน แจ้งผลการ ประเมินให้ บุคลากรทุก ระดับ ทราบในการ ประชุม ประจ าเดือน 2 ครั้ง/ปี - ข้อเสนอแนะการพัฒนาการดูแลรายโรค โดยเฉพาะกลุ่มโรคส าคัญ จึงน าไปสู่การ พัฒนาการดูแลผู้ป่วยมะเร็งรายใหม่ 14. การทบทวนแผนอัคคีภัย ทบทวนแผนทุก เดือนโดย หน่วยงาน -ซ้อมปฏิบัติการ ร่วมกับโดย หน่วยแพทย์ ฉุกเฉิน ทุกเดือน/ ทุกปี - ทบทวนแผนอัคคีภัยเป็นประจ าทุกเดือน โดยก าหนดเป็นวาระสืบเนื่องในการ ป ร ะ ชุ ม บุ ค ล า ก ร ป ร ะ จ า เ ดื อ น - ทบทวนแผนอัคคีภัยร่วมหน่วยแพทย์ ฉุกเฉินเป็นประจ าทุกปีโดยการก าหนด ส ถ า น ก า ร ณ์ จ า ล อ ง ซ้ อ ม ร่ ว ม กับ หน่วยงานข้างเคียง 15. อื่น ๆ
30 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช 2. แนวคิด/ เครื่องมือคุณภาพที่หน่วยงานน ามาใช้ในการพัฒนา (เช่น PDSA, CQI, Lean, R2R) 2.1 การเฝ้าระวังการเข้าสู่ภาวะวิกฤติ โดยใช้แนวคิด PDSA 2.2 การพัฒนาการดูแลต่อเนื่องในผู้ป่วยกลุ่มโรคส าคัญ ได้แก่ การวางแผนการจ าหน่ายผู้ป่วย CAD การ วางแผนการจ าหน่ายผู้ป่วย Cancer และการวางแผนการจ าหน่ายผู้ป่วย Stroke โดยใช้แนวคิด 3P 2.3 การพัฒนาการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง โดยใช้แนวคิด Vajira Nursing Model : People Centered Care 2.4 การวางแผนการจ าหน่ายผู้ป่วยโดยใช้แนวคิด Lean 3. การน าประเด็นคุณภาพส าคัญมาพัฒนาด้วยการท า CQI/ R2R ในปี ที่ผ่านมา เรื่อง ทีมรบัผิดชอบ ระยะเวลาดา เนินการ การดูแลผู้ป่วยที่ใส่ท่อหลอดลมคอ ( สายร้อยคอยห่วงคอ) ผู้ช่วยพยาบาล หอผู้ป่วยเพชรรัตน์14A ปี พ.ศ. 2566-2567 การป้องกันการเกิดแผลกดทับบริเวณ ร่องหู ผู้ช่วยพยาบาล หอผู้ป่วยเพชรรัตน์14A ปี พ.ศ. 2565-2567 โครงการ ถั่วร้อนผ่อนคลาย พยาบาลหอผู้ป่วย เพชรรัตน์14A ปี พ.ศ. 2564-2567 การวางแผนการดูแลล่วงหน้าในผู้ป่วย โรคเรื้อรังระยะท้าย หัวหน้าหอผู้ป่วย เพชรรัตน์14A ปี พ.ศ. 2566-2567 4. การพัฒนาคุณภาพตามมาตรฐานเฉพาะ และการรับรอง (ถ้ามี) มาตรฐาน สถานะะการรับรอง แผนดา เนินการ ISO-15189 รับรองตั้งแต่ปี 2565-2567 เตรียมรับรองซ ้าปลายปี 2567
31 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช II-1.2 การจัดการความเสี่ยง (มีการค้นหาความเสี่ยง ทั้งจากบริบทและตามนโยบาย น ามาวางแผนป้องกัน เฝ้า ระวังและเตรียมตอบสนอง มีการรายงานอุบัติการณ์ และน าอุบัติการณ์ที่เกิดในหน่วยงานมาทบทวนและปรับปรุง การท างาน มีการให้ความรู้ด้านความปลอดภัยและส่งเสริมวัฒนธรรมความปลอดภัย) 1. ความเสี่ยงคลินิกที่ส าคัญ (Clinical Risk Profile) เฉพาะหน่วยงานทางคลินิก (ใช้ Patient Safety Goal และมาตรฐานส าคัญจ าเป็น เป็นแกนในการพิจารณา จัดล าดับความส าคัญด้วย Risk Matrix จากโอกาสเกิดและผลกระทบหากเกิดขึ้น) ล าดับ ความเสี่ยง ระดับความ เสี่ยง แนวทางการจัดการ (เช่นท า Risk Register คู่มือ/ แนวทางป้องกัน ) 1. ความผิดพลาดในการให้ ยาและ ยาที่มีความ เสี่ยงสูง (high alert drug : HAD) สูง 1. ปฏิบัติตามหลักการป้องกันความเสี่ยงจากค าสั่งการใช้ยาที่มี ความเสี่ยงสูง (High alert drugs)และมีการบันทึกการเฝ้าระวัง ใน เวชระเบียนโดยท าสัญลักษณ์ “ HAD ” สีแดง ใน Medication sheet 2. มีการตรวจสอบซ ้าเกี่ยวกับการรับค าสั่งการรักษา 3. มีการ Independent check หรือ re-check อีกครั้งก่อน ส่งมอบยาให้ผู้ป่ วยพร้อมเซ็นชื่อ 2 คน และส าหรับบุคลากร พยาบาลจบใหม่จัด แจกยาร่วมกับบุคลากรพยาบาลที่มี ประสบการณ์มากกว่า 4.ยาความเสี่ยงสูงที่ให้ทางหลอดเลือดด าจะต้องติดตามด้วย เครื่องควบคุมการให้สารละลายเสมอ 2. การแพ้ยาซ ้า สูง 1.ซักประวัติการใช้ยาการแพ้ยา อาหาร และสารเคมีต่างๆ และน าข้อมูลมาใช้ร่วมกันในทีมสหสาขาวิชาชีพ 2. ดูแลผู้ป่วยตามนโยบายทางคลินิกเรื่องการป้องกันการแพ้ยาซ ้า ดังนี้ 2.1 แจ้งข้อมูลการแพ้ยาของผู้ป่วย ให้ทีมผู้ดูแลทราบ 2.2 ติดป้ายแพ้ยาทันทีพร้อมทั้งระบุชื่อยา อาการแสดงที่ แพ้หรือที่สงสัยว่าแพ้ลงหน้าแฟ้มประวัติและแฟ้มใบ MAR ทั้งยาฉีดและยารับประทาน 3 ความผิดพลาดในการ ให้เลือดและ ส่วนประกอบของ เลือด ปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่องการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด ดังนี้ 1. ให้ข้อมูลผู้ป่ วยและญาติทราบความจ าเป็นของการให้เลือด และส่วนประกอบของเลือดและเซ็นใบยินยอมการท า หัตถการ 2. ตรวจสอบแผนการรักษา และบันทึกการขอเลือดให้ถูกต้อง
32 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ล าดับ ความเสี่ยง ระดับความ เสี่ยง แนวทางการจัดการ (เช่นท า Risk Register คู่มือ/ แนวทางป้องกัน ) 3. การเจาะเลือดต้องสอบถามชื่อ-สกุล ตรวจสอบป้าย ข้อมือให้ตรงกับ tube และใบขอเลือด 4. การขอรับเลือด พิมพ์ใบรับเลือด กรณีขอเลือดครั้งแรก ไม่มี ประวัติการใช้ต้องมีการสอบซ ้าโดยเจาะเลือดใส่ capillary tube เพื่อตรวจสอบซ ้า 4 พบผู้ป่วยนอนอยู่บน พื้น หรือตกจากเตียง สูง 1. ประเมินความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มในผู้ป่วยรับใหม่ทุกราย โดยใช้แบบประเมินการเฝ้าระวังความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม / ตกเตียง 2.จัดแยกประเภทผู้ป่วยตามการประเมินสภาพเพื่อให้การ ดูแลได้อย่างความเหมาะสม 3. ติดป้ายเฝ้าระวังป้องกันผู้ป่วยตกเตียงพร้อมประเมิน ผู้ป่วยทุกเวรยกราวกั้นเตียงขึ้นทันทีภายหลังการให้การ พยาบาล 4. ผู้ป่วยอ่อนเพลีย สับสน ห้ามไม่ไปห้องน ้าโดยล าพังพิจารณา ผูกยึดผู้ป่วยตามความเหมาะสม แพทย์บันทึกเป็นค าสั่งการ รักษาอธิบายให้ผู้ป่วยและญาติทราบถึงความจ าเป็นในการ ผูกมัดผู้ป่วย พร้อมเซ็นใบยินยอม 5.จัดวางเครื่องใช้ต่างๆออดหรือกริ่งวางอยู่ใกล้มือผู้ป่วยเพื่อ ขอความช่วยเหลือได้สะดวก 6.ท ากิจกรรมทบทวนในเคสที่เกิดพลัดตกหกล้มร่วมกับทีม 7.จัดท า risk register 5 เกิดHypoglycemia ในผู้ป่วยที่เป็น เบาหวาน กลาง 1. ให้การดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะเสี่ยงร่วมกับทีม สหสาขาวิชาชีพ ตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะเสี่ยง ต่อ ภาวะ hypoglycemia ประเมินผู้ป่ วยที่มีความเสี่ยงสูง เพื่อเฝ้าระวังดังนี้ 1.1 อายุมากกว่า 60 ปี 1.2 เป็นเบาหวานนานมากกว่า 10 ปี 1.3 เป็นโรคตับหรือไตเรื้อรัง 1.4 รับประทานอาหารได้น้อย ถ้าพบอย่างน้อย 3 ใน 4 ข้อหรือมีภาวะเจ็บป่ วยรุนแรง เฉียบพลัน เช่น sepsis,โรคหลอดเลือดสมอง และโรคหัวใจ 2. วัดสัญญาณชีพและติดตามการเปลี่ยนแปลง การรับรู้สติ
33 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ล าดับ ความเสี่ยง ระดับความ เสี่ยง แนวทางการจัดการ (เช่นท า Risk Register คู่มือ/ แนวทางป้องกัน ) 3. เจาะ CBG stat และก่อนอาหารทุกมื้อ แต่ถ้าผู้ป่วย NPO เจาะ CBG ทุก 6 ชั่วโมง 4. เจาะ FBS, Cr, electrolyte, AST, ALT และ ALP stat 5. มี standing order เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วย hypoglycemia และ hyperglycemia signs 6. ประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยถ้าผู้ป่วยยังรับประทานได้ น้อย อาเจียน หยุดยาเบาหวานทุกชนิด 7.ปฏิบัติตามแนวทาง ADULT HYPOGLYCEMIA VJR TREATMENT PROTOCOL 8. ให้สารน ้าทดแทนทางหลอดเลือดด าตามแผนการรักษา 9. เฝ้าระวังอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ถ้าพบว่า vital signs ผิดปกติ เช่น BP< 90/60 mmHg, PR>120 ครั้ง/นาที เหงื่อ แตก ใจสั่น ตัวเย็น ซึมลง รายงานแพทย์ทันที 6 ความผิดพลาดในการส่ง ตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ กลาง ปฏิบัติตามคู่มือการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ดังนี้ 1. พยาบาลตรวจสอบและรับค าสั่งแผนการรักษา 2. พิมพ์ใบส่งตรวจจากคอมพิวเตอร์ 3. เตรียมอุปกรณ์ / ภาชนะบรรจุสิ่งส่งตรวจให้ถูกต้อง 4. ติดสติกเกอร์ ระบุ ชื่อ-สกุลผู้ป่วย HN/AN 5. ตรวจสอบชื่อผู้ป่วยให้ถูกต้องอีกครั้งก่อนปฏิบัติ 7 การเลื่อนหลุดของท่อ ช่วยหายใจ กลาง 1. ปฏิบัติตามแนวทางการปฏิบัติเรื่อง “การป้องกันการเลื่อน หลุดของท่อช่วยหายใจทางปาก/จมูก” 2. ประเมินการรับรู้และระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย เพื่อให้ ข้อมูลเกี่ยวกับความจ าเป็นในการใส่ท่อช่วยหายใจ และ อันตรายจากการดึงท่อช่วยหายใจแก่ผู้ป่วยและญาติ 3. พิจารณาการผูกยึด (restrain) จ ากัดการเคลื่อนไหวตาม ความจ าเป็น โดยอธิบายให้ญาติผู้ป่วยเข้าใจถึงความจ าเป็น ในการผูกยึดมัดผู้ป่วยและเซ็นใบยินยอม 4. ช่วยเหลือในการสื่อสารด้วยการเขียน หรือใช้คู่มือการ สื่อสารกรณีเขียนหนังสือไม่ได้ 5.ติดตามประเมินและเฝ้าระวังผู้ป่ วยใกล้ชิดตอบสนอง ความต้องการของผู้ป่ วยอย่างรวดเร็วและกรณีเปลี่ยน position ต้องมีพยาบาลอย่างน้อย 2 คน
34 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช 2. ความเสี่ยงทั ่วไป ล าดับ ความเสี่ยง ระดับความ เสี่ยง แนวทางการจัดการ (เช่นท า Risk Register คู่มือ/ แนวทางป้องกัน) 1 การระบุตัว ผิดพลาด กลาง 1.ใช้ตัวบ่งชี้อย่างน้อย 2ตัวเพื่อยืนยันตัวบุคคล และไม่ใช้หมายเลข ห้องเป็นตัวบ่งชี้ 2. ตรวจสอบซ ้าก่อนน าสติ๊กเกอร์ใส่ในเวชระเบียนผู้ป่ วย และตรวจสอบซ ้าขณะน าไปใช้ 3. เมื่อพิมพ์ผล Lab ใช้ปากกา highlight ขีดทับบริเวณชื่อสกุล และหมายเลขห้องผู้ป่วย เพื่อเน้นให้เห็นชัดเจน 4. ตรวจสอบชื่อ-สกุลผู้ป่วยซ ้าทุกครั้งก่อนติดใบรายงานผล 3. อบุตัิการณ์สา คญัที่เกิดขึ้นในรอบปีและการทบทวน ชื่ออบุตัิการณ์เกิดขึ้นเมื่อ ผลการทบทวนและการปรับระบบ - การเกิดภาวะ hypoglycemiaในผู้ป่วย เบาหวาน (Med 03.1) 17 พ.ย. 2565 ผลการทบทวน 1. ผู้ป่ วยเบาหวาน ร่วมกับมีโรคไตเรื้อรัง มีภาวะhyperglycemia แพทย์สั่งยาฉีด insulin ผู้ป่วยเกิด hypoglycemia 2. ผู้ป่วยสูงอายุรับประทานอาหารได้น้อยญาติไม่ต้องการให้อาหาร ทางสายยาง ลองให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารทางปาก แต่รับประทาน อาหารได้น้อย และร่วมกับได้รับยา insulinแต่ไม่พบอาการผิดปกติ การปรับระบบ 1.ประเมินผู้ป่วยที่จัดว่าเป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงเพื่อเฝ้าระวังดังนี้ 1.1 อายุมากกว่า 60 ปี 1.2 เป็นเบาหวานนานมากกว่า 10 ปี 1.3 เป็นโรคตับหรือไตเรื้อรัง 1.4 รับประทานอาหารได้น้อย ถ้าพบอย่างน้อย 3 ใน 4 ข้อ หรือมีภาวะเจ็บป่ วยรุนแรงเฉียบพลัน เช่น sepsis,โรคหลอด เลือดสมอง และโรคหัวใจ 2. แขวนป้ายเฝ้าระวัง High risk hypoglycemia เพื่อเป็นการ สื่อสารระหว่างทีมและผู้ดูแล 3. ประเมินความสามารถผู้ป่วยในการรับประทานอาหาร 4. ปฏิบัติตามแนวทางAdult hypoglycemia VJR Treatment protocol กรณีที่ผู้ป่วยมีอาการhypoglycemiaปรึกษานักโภชนากร ประเมิน
35 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ชื่ออบุตัิการณ์เกิดขึ้นเมื่อ ผลการทบทวนและการปรับระบบ อาหารและให้ความรู้เรื่องอาหารแก่ผู้ป่วยและผู้ดูแล และเภสัชกร ประเมินเรื่องยาและสอนเรื่องยาแก่ผู้ป่วย และผู้ดูแลหรือญาติ -ไม่ได้ส่ง Flow cytometry และ Chromosome study (จาก Bone marrow) ตาม ระยะเวลาที่ก าหนด (L10) 3 ม.ค. 2566 ผลการทบทวน 1.สิ่งส่งตรวจไม่ได้ถูกเก็บในภาชนะที่เหมาะสม ถูกต้อง ชัดเจน 2. ขาดการตรวจสอบค าสั่งการรักษากับสิ่งส่งตรวจ สถานะสิ่งส่งตรวจ 3. ขาดการประสานงานกันภายในหน่วยงาน การปรับระบบ 1. เพิ่มมาตรการ การตรวจสอบสิ่งส่งตรวจกับค าสั่งการรักษา สถานะสิ่งส่งตรวจทุกครั้ง หลังจากที่ผู้ป่วยกลับจากการท าหัตถการ 2. ติดป้ายเพื่อสื่อสารภายในหน่วยงานหน้าแฟ้มประวัติผู้ป่วย 3. จัดท าสมุด “Note เวลารับโทรศัพท์” ในหน่วยงานเพื่อจด บันทึกข้อมูลขณะรับโทรศัพท์ แทนการจดใส่เศษกระดาษ 4. ทบทวนร่วมกับหน่วยงานห้องตรวจผู้ป่วยนอกโรคเลือด ดังนี้ 4.1 ห้องตรวจผู้ป่วยนอกจัดเตรียมภาชนะส าหรับใส่สิ่งส่งตรวจ 4.2 ห้องตรวจผู้ป่วยนอก จัดท าใบตรวจสอบสิ่งส่งตรวจส่ง มาในกล่องพร้อมสิ่งส่งตรวจส่งมาพร้อมกับผู้ป่วย 4.3 พยาบาลที่หอผู้ป่วย ตรวจสอบสิ่งส่งตรวจพร้อมกับ เซ็นชื่อรับสิ่งส่งตรวจ 4.4 เจ้าหน้าที่คนงานประจ าหอผู้ป่วย น าสิ่งส่งตรวจที่ บรรจุในกล่อง ส่งห้อง Lab และน ากล่องเปล่าพร้อมกับใบ เซ็นรับสิ่งส่งตรวจ ส่งคืนห้องตรวจผู้ป่วยนอกโรคเลือด -ผู้ป่วยตกเตียง (P09) 30 มิ.ย. 2566 ผลการทบทวน ผู้ดูแลขาดความรู้และความตระหนักถึงการเกิดอุบัติเหตุ พลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุ การปรับระบบ 1. วางมาตรการการดูแลผู้ป่วยเพิ่ม โดยเน้นในเรื่องของ กรณีที่ Fall score มากกว่า 5 คะแนน ไม่อนุญาตให้ผู้ป่วยลง จากเตียง หรือถ้าต้องการลงจากเตียงให้กดอ็อดแจ้ง เจ้าหน้าที่ก่อนทุกครั้ง 2. ติดป้ายเฝ้าระวังพลัดตกหกล้ม พร้อมทั้งข้อความแจ้ง เตือน “ห้ามผู้ป่วยลงจากเตียง” เน้นย ้าผู้ดูแลให้ปฏิบัติตาม อย่างเคร่งครัด
36 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ชื่ออบุตัิการณ์เกิดขึ้นเมื่อ ผลการทบทวนและการปรับระบบ 3. ให้ความรู้ผู้ดูแลเรื่องการป้องกันการเกิดอุบัติเหตุพลัดต หกล้มในผู้สูงอายุและผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงใน ผู้ป่วยแรกรับทุกราย และเน้นย ้าให้เห็นถึงความส าคัญเรื่อง การเฝ้าระวังการเกิดอุบัติเหตุและความเสี่ยงที่อาจจะเกิด ขึ้นกับผู้ป่วย 4. กิจกรรมสร้างความร้คูวามเข้าใจด้านความปลอดภยัในหน่วยงาน (ถ้ามี) - การป้องกันและระงับอัคคีภัย : ประสานเจ้าหน้าที่ฝ่ายการแพทย์ฉุกเฉินมาอบรมเชิงปฏิบัติการการ ป้องกันและระงับอัคคีภัย ร่วมกับหน่วยงานข้างเคียงโดยการจ าลองสถานการณ์ II-3 การจัดการสภาพแวดล้อมและความปลอดภัยในการท างาน (มีการประเมินและปรับปรุงสภาพแวดล้อม ในที่ท างานให้เหมาะสมกับการท างาน การให้บริการ มีความสะอาด ถูกสุขลักษณะ ปลอดภัย ตามหลักอาชีวอนามัย มีการจัดการของเสีย ขยะอันตรายอย่างเหมาะสม รวมทั้งแผนป้องกันอัคคีภัย) 1. ประเด็นส าคัญด้านสภาพแวดล้อมและการจัดการ ประเด็นส าคัญ วิธีการจดัการ/ประเมินผล ผลการประเมิน/ ปัญหา การปรับปรุงในช่วงปี ที่ ผ่านมา • สภาพแวดล้อม โดยรวม - แบ่งพื้นที่รับผิดชอบให้แก่ บุคลากรทุกระดับ และปฏิบัติ ตามมาตรฐานการประเมิน 5ส - การตรวจประเมิน 5ส ภายใน และการตรวจคร่อม สายงาน ยังพบปัญหาเชื้อรา บริเวณฝ้าเพดานห้อง ผู้ป่วย - การเปลี่ยนฝ้าเพดาน ห้องผู้ป่ วย และท าความ สะอาดโดยการเช็ดด้วย น ้ายา Vagon - การปรับปรุงบริเวณทิ้ง ข ย ะรี ไ ซ เ คิ ลใ ห้ เ ป็ น ระเบียบเรียบร้อย • การจัดการอัคคีภัย -การทบทวนแผนอัคคีภัยทุก เดือนและตรวจสอบความ พ ร้ อ ม ใ ช้ ข อ ง อุ ป ก ร ณ์ ส ม ่ า เ สม อ แล ะ ซ้อ มแผน ร่วมกับหน่วยงานข้างเคียงโดย มีฝ่ายแพทย์ฉุกเฉินเป็นที่ปรึกษา - มีการซ้อมแผนโดยใช้ สถานการณ์จ าลอง ร่วมกับหอผู้ป่วยพร. 14A ล่าสุดเดือน ก.ย. 2566 - อุปกรณ์พร้อมใช้ทั้ง ไฟฉุกเฉินและถังดับเพลิง - การตรวจสอบทางหนี ไฟให้โล่งไม่มีสิ่งกีดขวาง และประตูหนีไฟให้ปิ ด และไม่สามารถเปิดจาก ภายนอกได้ • อาชีวอนามัย - การจัดการสารเคมี รับการตรวจจากอาชีวอนามัย เกี่ยวกับวิธีปฏิบัติเมื่อเกิด - มีการทบทวนการใช้ อุปกรณ์ Spill kitสม ่าเสมอ
37 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ประเด็นส าคัญ วิธีการจดัการ/ประเมินผล ผลการประเมิน/ ปัญหา การปรับปรุงในช่วงปี ที่ ผ่านมา - การตรวจเหมาะสม ของระดับแสงสว่าง ภายในหน่วยงาน อุบัติการณ์ปนเปื้อนสารเคมี การใช้ PPE, Spill kit - การตรวจระดับแสงสว่าง บริเวณต่าง ๆ ในหน่วยงาน - ผลการตรวจการ ปฏิบัติผ่านเกณฑ์การ ประเมิน - พบระดับแสงบาง พื้นที่ไม่ได้ตาม มาตรฐาน เนื่องจากต้องดูแลผู้ป่วย ให้ยาเคมีบ าบัด - ประสานฝ่ายวิศวกรรม บริการเปลี่ยนหลอดไฟ ให้ระดับแสงเพียงพอ • การจัดการขยะ/ ของเสีย - มีการจ าแนกขยะตามวิธีการ ปฏิบัติและจัด Zoning - ก ากับติดตามการปฏิบัติงาน ของเจ้าหน้าที่ รวมถึงการสวม PPE อย่างเหมาะสม - ยังพบการทิ้งขยะผิด ประเภท - จัดท าป้ายระบุประเภท ขยะบริเวณถังให้มีความ ชัดเจน II-4 การป้องกนัและควบคุมการติดเชื้อ (ตามบริบท) (มีการประเมินและวางแผนจัดการด้านการติดเชื้อ เหมาะสมตามบริบท ฝึกอบรมบุคลากรให้มีความรู้และทักษะในการปฏิบัติ ติดตามการปฏิบัติและผลลัพธ์เพื่อ น ามาปรับปรุง) 1. บริบทที่เกี่ยวข้องกบัการติดเชื้อ ประเด็นส าคัญ การดา เนินการ ผลลัพธ์ Zoning -ติดป้ายบริเวณหน้าห้องผู้ป่วยที่ติดเชื้อ เพื่อเน้นย ้าเรื่อง การContrac Precaution - จัดเตรียมอุปกรณ์ไว้หน้าห้องผู้ป่วย ได้แก่ ชุดPPE ถุง มือ อัตราการติดเชื้อ CRE อัตราการติดเชื้อ VRE Hand Hygiene -จัดกิจกรรม รณรงค์เรื่องการล้างมือ พร้อมทั้งส ารวจ พฤติกรรมการล้างมือของบุคลากร -จัดเตรียม Alcohol handgel ให้พร้อมใช้ในทุกจุดของ หน่วยงาน ได้แก่ ประจ าห้องผู้ป่วย รถฉีดยา หน้าประตู อัตราการล้างมือ 85% VAP -ทบทวนแนวทางปฏิบัติเรื่องการป้องกันการเกิด VAP - ให้ความรู้แก่บุคลากรเรื่องการดูแลผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วย หายใจ - ติดตามตัวชี้วัดอัตราการเกิด VAP - ดูแลให้การพยาบาลผู้ป่วยด้วยหลัก Aseptic technique ไม่พบการเกิด VAP ใน หอผู้ป่วย
38 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ประเด็นส าคัญ การดา เนินการ ผลลัพธ์ - ท า rapid assessment เกี่ยวกับการพยาบาลผู้ป่วยที่ใส่ ท่อช่วยหายใจ CAUTI 1. ทบทวนเรื่องแนวทางการดูแลผู้ป่ วยที่ใส่สายสวน ปัสสาวะคา (Bundle) 2. เน้นให้มีการส่งเวรกรณีมีผู้ป่วยใส่สายสวนปัสสาวะคา และติดตามเรื่องการท าความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ ภายนอกทุกเวร และทุกครั้งหลังการขับถ่าย 3. ประเมินผู้ป่วยร่วมกับแพทย์ในการพิจรณาถอดสายสวน ปัสสาวะให้เร็วที่สุดเมื่อหมดความจ าเป็น และมีการกระตุ้นเตือนโดยใช้ “ตรายางกระตุ้นเตือน” ปั๊มใน ใบ DOCTOR ORDER เพื่อให้แพทย์ยืนยันการ ใส่ต่อ หรือถอดออก 4. ให้ความรู้แก่ผู้ดูแลเรื่องการดูแลผู้ป่ วยที่ใส่สายสวน ปัสสาวะคา โดยเฉพาะผู้ป่ วยที่ต้องคาสายสวน ปัสสาวะ อย่างต่อเนื่อง อัตราการเกิด CAUTI 6.36 ครั้งต่อ1000 วันใส่ CLABSI ทบทวนแนวทางปฏิบัติเรื่องการป้องกันการเกิด CLABSI - กรณีใส่ peripheral line ควรเลือกต าแหน่งหลอดเลือด ด าที่เหมาะสม หลีกเลี่ยงการใส่ที่ขา และใช้หลัก Aseptic technique อย่างเคร่งครัด -ระมัดระวังการปฏิบัติการใดๆกับสายสวน ด้วยการล้าง มือให้สะอาด หรือสวมถุงมือ sterile ท าความสะอาดข้อต่อ อย่างถูกต้อง - ดูแลท าความสะอาดผิวหนังบริเวณที่ใส่สายสวนหลอด เลือดด าให้สะอาดด้วย 2%CHG - วัดสัญญาณชีพสม ่าเสมอ เพื่อหาสัญาณบ่งชี้การติดเชื้อ ในกระแสเลือด ซึ่งต้องรีบรายงานแพทย์ ไม่พบการเกิด CLABSI 2. การฝึกอบรมกา กบัดแูลบุคลากรด้านการติดเชื้อ กลุ่ม การอบรม/ ก ากับดูแล ผลลัพธ์ ICWN - ส่งอบรม ICWN เข้าอบรมการ ป้ อ ง กั น ก า ร ติ ด เ ชื้ อ ใ น โรงพยาบาล เข้ารับการอบรมการป้องกันและ ควบคุมการแพร่กระขายเชื้อ ครบ 100%
39 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช กลุ่ม การอบรม/ ก ากับดูแล ผลลัพธ์ -มอบหมายหน้าที่ในการให้ ค วา ม รู้ แล ะ นิ เ ท ศง า น แก่ บุคลากรที่จบใหม่ - มอบหมายให้มีการควบคุม การติดเชื้อ การแพร่กระจาย เชื้อดื้อยา การป้องกันโรคอุบุติ ใหม่ และรายงานผลการเฝ้ า ระวังทุกเดือน -ทบทวนตัวชี้วัดเรื่องการติด เ ชื้ อ ร่ ว ม กั บ บุ ค ล า ก ร ใ น หน่วยงาน พยาบาล -เข้ารับการอบรมด้านการ ป้องกันการติดชื้อและควบคุม การแพร่กระจายเชื้อ -มีการประเมินการปฏิบัติงาน เรื่องการป้องกันการ แพร่กระจายเชื้อเป็นระยะ บุคลากรเข้ารับการอบรมการ ป้องกันและควบคุมการ แพร่กระจายเชื้อครบ 100% บุคลากรอื่น ๆ -เจ้าหน้าที่คนงานและแม่บ้าน ประจ าหอผู้ป่วย เข้ารับการ อบรมความหน้าจากหน่วย IC เรื่องการป้องกันการ แพร่กระจายเชื้อ การท าความ สะอาด การจัดการขยะประเภท ต่างๆ -ประเมินผลการปฏิบัติงานเรื่อง การป้องกันการแพร่กระจาย เชื้อ การท าความสะอาด การ จัดการขยะประเภทต่างๆ บุคลากรเข้ารับการอบรมการ ป้องกันและควบคุมการ แพร่กระจายเชื้อครบ 100%
40 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช II-6 การจัดการด้านยา (ตามบริบท) (มีการประเมินบริบทด้านยาและน ามาตรฐานส าคัญด้านยาที่เกี่ยวข้องมา ด าเนินการ ให้ความรู้บุคลากร ก ากับดูแลการปฏิบัติ และประเมินผล แล้วน ามาปรับปรุง) 1. บริบทที่เกี่ยวข้องกบัยา ประเด็นส าคัญ การดา เนินการ ผลลัพธ์ HAD -ปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติใน การใช้ยาความเสี่ยงสูง -มีการrapid assessment ขณะ ปฏิบัติงาน อัตราความคลาดเคลื่อนในการ บริหารยาความเสี่ยงสูง ผลกระทบA-B,C-I <0.5 ครั้ง/1000 วันนอน การเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อน --ปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติใน การใช้ยา -มีการrapid assessment ขณะ ปฏิบัติงาน อัตราความคลาดเคลื่อนในการ บริหารยาที่มีผลกระทบA-B,CI/1000 วันนอน และระดับ≥ D <0.5ครั้ง/1000 วันนอน การจัดการ ADE -ป ฏิบัติ ต า ม แ น ว ท า ง ก า ร ป้องกันการแพ้ยาซ ้า -ปฏิบัติตามแนวทางการใช้ยาที่ สงสัย/ยากลุ่มที่ผู้ป่ วยเคยเกิด อาการไม่พึงประสงค์จากยา อุบัติการณ์ผู้ป่วยแพ้ยาซ ้า = 0 ครั้ง การจัดเก็บยาส ารอง -ปฏิบัติตามแนวทางการเก็บ และการใช้ยาส ารอง โดยมีการ ก าหนดรายการยาส ารอ ง ร่วมกับทีมคณะกรรมการความ ปลอดภัยทางยา -มีการตรวจสอบการจัดเก็บและ การใช้ยาส ารองโดยหัวหน้าหอ ผู้ป่วยและแภสัชกร จ านวนครั้งที่ไม่ปฏิบัติตามแนว ทางการใช้และจัดเก็บยาส ารอง = 0 ครั้ง การจดัการยาเสพติด -ปฏิบัติตามแนวทางการ เบิกจ่าย การจัดเก็บและการใช้ ยาเสพติด - มีการตรวจสอบการจัดเก็บ และกการใช้ยาเสพติดโดย หัวหน้าหอผู้ป่วยและเภสัชกร จ านวนครั้งการจัดเก็บยาเสพติด ไม่ถูกต้อง = 0 ครั้ง
41 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช 2. การฝึ กอบรมให้ความรู้บุคลากรเกี่ยวกับยา 1) การเข้าอบรมที่กรรมการ Med Safety จัดให้ - ส่งบุคลากรเข้าอบรมการบริหารยา HAD - เข้าร่วมคณะกรรมการ PCT หรือคณะกรรมการยา เพื่อน าแนวทางการปฏิบัติมาสื่อสารลงสู่ หน่วยงาน 2) การทบทวนความเข้าใจภายในหน่วยงาน - หัวหน้าหอผู้ป่วยแลละคณะกรรมการยาสื่อสารแนวทางการปฏิบัติเรื่องยาลงสู่หน่วยงาน - มีการประเมินสมรรถนะความรู้เรื่องการบริหารยา และยา HAD - จัดบุคลากรเข้าอบรมเรื่องยาตามที่ฝ่ายเภสัชกรรม จัดขึ้น - น าแนวทางการปฏิบัติงานเกี่ยวกับยาสื่อสารผ่าน Google drive ของหอผู้ป่วย ส่วนที่สี่ ผลงานและความส าเร็จอื่น ๆ 1. ผลลพัธ์การติดตามตวัชี้วดัสา คญั HA I-4.1ก(1) ตารางแสดงตัวชี้วัดและผลลัพธ์ ชื่อ KPI ค่า เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 2567 เชิงประสิทธิผล (ผลส าเร็จของงาน เช่น ผลการดูแลผู้ป่ วย ผลด้านความปลอดภัย) -อัตราการจัดการความปวด อย่างต่อเนื่องในผู้ป่วยมะเร็ง ≥80% 96.20 92.85 99.4 99.4 -อัตราผู้ป่วยที่มีคะแนน PPS 40-60 % ได้รับการ พูดคุยเพื่อวางแผนการ ดูแลล่วงหน้า 80% - - 100 100 - อัตราการกลับเข้ารักษาซ ้า ภายใน28วัน (re-admission) ในผู้ป่วย stroke ≤ร้อยละ 1.5 % 0 0.028 0 0 -อัตราการติดเชื้อระบบทางเดิน ปัสสาวะในผู้ป่วยที่ใส่สายสวน ปัสสาวะคา (CAUTI) ≤ 5ครั้ง : 1,000วันใส่ 5.78 5.22 3 6.36 -จ านวนอุบัติการณ์การเกิด ภาวะ hypoglycemia ในผู้ป่ วย เบาหวานที่มีภาวะเสี่ยง ระดับ ผลกระทบ A-D, E-I = 0 6 20 6 11
42 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ชื่อ KPI ค่า เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 2567 -อัตราการเกิดแผลกดทับ ขณะอยู่โรงพยาบาล ≤ 5 ครั้ง: 1,000 วัน นอนเสี่ยง 0 0.16 0 0 -จ านวนอุบัติการณ์การพลัด ตกหกล้ม/การตกเตียงที่มี ผลกระทบระดับ E-I = 0 ครั้ง 0 0 2 0 -อัตราความสมบูรณ์ของการ บันทึกทางการพยาบาล ≥ 75% 76.7 76.93 77.19 77.88 เชิงประสิทธิภาพ/ Process Indicators ( เช่นระยะเวลารอคอย จา นวนชิ้นงานที่ทา ได้) -อัตราการวางแผน จ าหน่ายผู้ป่วยสามารถ กลับบ้านก่อนเวลา12.00 น ร้อยละ 48 83.98 65.19 54.29 76.10 -อัตราการจ าหน่ายผู้ป่วย ในได้ตามการวางแผน จ าหน่าย > ร้อยละ 80 - - 95.6 94.95 คนเป็นศูนย์กลาง (เช่นความพึงพอใจ NPS ข้อร้องเรียน) อัตราความพึงพอใจของ ญาติต่อการดูแลแบบ ประคับประคอง 80% 97.39 96.2 92.8 95.89 มิติคณุภาพอื่น ๆ (ถ้ามี)
43 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช 2. กราฟแสดงตัวชี้วดัส าคญัและผลการวิเคราะห์(ตัวชี้วัดส าคัญให้จัดท ากราฟที่เข้าใจง่าย มีค่า เป้าหมาย และสัญลักษณ์ที่ชี้ทิศทางของเป้าหมาย ระบุคู่เทียบ(ถ้ามี) และมีการวิเคราะห์ระดับการบรรลุ เป้าหมาย แนวโน้ม ความแปรปรวน การเทียบเคียง และปัจจัยที่ท าให้เกิดขึ้น และน าไปใช้ประโยชน์ใน การปรับปรุงกระบวนการ) อย่างน้อย 2-3 ตัว ตัวชี้วัดที่ 1 อัตราการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยที่ใส่สายสวนปัสสาวะคา (CAUTI) เป้าหมาย อัตราการเกิด CAUTI ในผู้ป่วยที่ใส่สายสวนปัสสาวะคา ≤ 5 : 1,000 วันใส่ ผลลัพธ์ (กราฟ/control chart/ข้อมูล) ตารางที่1แสดงอัตราการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยที่ใส่สายสวนปัสสาวะคา (CAUTI) ปีงบประมาณ 2563-2566 การแปรผลและการใช้ประโยชน์ จากกราฟตัวชี้วัดที่ 1ในปีงบประมาณ 2566 พบการติดเชื้อ 6.36ครั้งต่อ1000วันนอน (จ านวน ผู้ป่ วย5ราย) จากการวิเคราะข้อมูลพบว่ามีปัจจัยที่ส่งเสริมการติดเชื้อโดยผู้ป่วยอายุมากกว่า 60 ปี เป็น ผู้ป่ วย bed ridden มีโรคร่วม DM,CKD ผู้ป่ วย retain foley’s cath ตั้งแต่แรกรับเพื่อวัดปริมาณปัสสาวะใน ภาวะวิกฤติ และไม่รู้สึกตัวผู้ป่ วยมีปัญหาเรื่องAUR ให้ใส่สายสวนปัสสาวะคาจนกระทั่งกลับบ้าน ผู้ป่ วยระยะ สุดท้าย on ICD มีเหนื่อยใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อลดกิจกรรม และผู้ป่ วยไม่ต้องการให้เอาออก แนวทางการแก้ไขปรับปรุง ดังนี้ 1. ทบทวนเรื่องแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ใส่สายสวนปัสสาวะคา (Bundle) 2. เน้นให้มีการส่งเวรกรณีมีผู้ป่วยใส่สายสวนปัสสาวะคา และติดตามเรื่องการท าความสะอาดอวัยวะ สืบพันธุ์ภายนอกทุกเวร และทุกครั้งหลังการขับถ่าย 5.78 5.22 3 6.36 0 2 4 6 8 10 12 14 16 2563 2564 2565 2566 อัตราการติเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะในผ้ปู่วยที่ใส่สาย สวน ปัสสาวะคา(CAUTI)คร้ังต่อ1000วันใส่ กราฟแสดงการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยที่ใส่สายสวนปัสสาวะคา CAUTIปีงบประมาณ 2563-2566 อัตราการเกิด เกณฑ์ ดี - พิจารณาถอดสายสวนเมื่อหมด ความจ าเป็น - CAUTI Bundle/การดูแลสายสวน
44 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช 3. ประเมินผู้ป่วยร่วมกับแพทย์ในการพิจรณาถอดสายสวนปัสสาวะให้เร็วที่สุดเมื่อหมดความจ าเป็น และมีการกระตุ้น เตือนโดยใช้ “ตรายางกระตุ้นเตือน” ปั๊มในใบDOCTOR ORDERเพื่อให้แพทย์ยืนยันการใส่ต่อ หรือถอดออก 4. ให้ความรู้แก่ผู้ดูแลเรื่องการดูแลผู้ป่วยที่ใส่สายสวนปัสสาวะคา โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ต้องคาสายสวน ปัสสาวะอย่างต่อเนื่อง ตัวชี้วัดที่2 อัตราการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วยสามารถกลับบ้านก่อนเวลา 12.00 น. เป้าหมาย ร้อยละ 60 ผลลัพธ์ (กราฟ/control chart/ข้อมูล) ตารางที่2แสดงอัตราการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วยสามารถกลับบ้านก่อนเวลา 12.00 น.ปีงบประมาณ การแปลผลและการใช้ประโยชน์ จากกราฟตัวชี้วัดที่ 2 พบว่าอัตราการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่ วยสามารถกลับบ้านก่อนเวลา12.00น. ปีงบประมาณ2566 มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นจากปีงบประมาณ2565 เนื่องจากมีการพูดคุยเรื่องการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วยท า เป็นกิจวัตร มีการปรับปรุงกระบวนการด าเนินงานอย่างต่อเนื่อง มีการพูดคุยกับญาติเรื่องการเตรียมตัวรับผู้ป่วยกลับ ด าเนินการเสนอยาบัญชี 3 ล่วงหน้า มีการใช้ case management board (Vajira inpatient care) เป็นการสื่อสารใน ทีมเพื่อวางแผนการดูแล และการใช้ตราปั๊มการวางแผนจ าหน่ายในใบ doctor order sheet เพื่อเป็นการกระตุ้นเตือน เพื่อก าหนดวันที่คาดว่าจะจ าหน่ายผู้ป่วยแพทย์มีการก าหนดวันที่จะจ าหน่ายพร้อมทั้งการสั่งยากลับบ้านก่อน ล่วงหน้าวัน1วัน การนัดติดตามการรักษาล่วงหน้าพยาบาลมีการเตรียมความพร้อมผู้ป่วยและญาติในการดูแลตนเอง ภายหลังจ าหน่าย ประสานหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ร่วมวางแผนการจ าหน่าย อาทิ เภสัชกร นักโภชนาการ นัก กายภาพบ าบัด งานการดูแลต่อเนื่อง เป็นต้น 83.98 65.19 54.29 76.1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2563 2564 2565 2566 อัตราการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วยสามารถกลับบ้านก่อนเวลา12.00 ≥60 % กราฟแสดงอตัราการวางแผนจา หน่ายสามารถกลบับ้านก่อน12.00 น. ปี งบประมาณ 2563-2566 กลับก่อน12.00 mean เกณฑ์ ดี การบริหารงานรายวัน (DMS)
45 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ตัวชี้วัดที่ 3 จ านวนอุบัติการณ์การเกิดภาวะ hypoglycemia ในผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะเสี่ยง เป้าหมาย ระดับผลกระทบ A-D, E-I = 0 ผลลัพธ์ (กราฟ / Control chart/ ข้อมูล) ตารางที่3 แสดงจ านวนอุบัติการณ์การเกิดภาวะ hypoglycemia ในผู้ป่ วยเบาหวานที่มี ภาวะเสี่ยงปีงบประมาณ ปีงบประมาณ 2566 การแปลผลและการใช้ประโยชน์ จากกราฟตัวชี้วัดที่ 3 พบว่า จ านวนอุบัติการณ์การเกิดภาวะ hypoglycemiaในปีงบประมาณ2566 พบการเกิดอุบัติการณ์การเกิดภาวะ hypoglycemia ทั้งหมด 12 รายโดยมีระดับผลกระทบไม่รุนแรง(ระดับD) จากการทบทวน และหาสาเหตุร่วมกันกับทีมพบว่า 1. ผู้ป่วยเบาหวาน ร่วมกับมีโรคไตเรื้อรัง มีภาวะHyperglycemia แพทย์สั่งยาฉีด insulin ผู้ป่วย เกิด Hypoglycemia 2. ผู้ป่วยสูงอายุรับประทานอาหารได้น้อย ญาติไม่ต้องการให้อาหารทางสายยาง ลองให้ผู้ป่วย รับประทานอาหารทางปาก แต่รับประทานอาหารได้น้อย และร่วมกับได้รับยา Insulin แต่ไม่พบอาการผิดปกติ 3. ผู้ป่วยสูงอายุให้อาหารทางสายยาง มีHyperglycemia แพทย์สั่งฉีดยา Insulin หน่วยงานจึงได้ทบทวนเพื่อหาแนวทางในการเฝ้าระวงัการเกิดภาวะHyperglycemia ดังนี้ 1. ประเมินผู้ป่วยที่จัดว่าเป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงเพื่อเฝ้าระวังดังนี้ 1.1 อายุมากกว่า 60 ปี 1.2 เป็นเบาหวานนานมากกว่า 10 ปี 1.3 เป็นโรคตับหรือไตเรื้อรัง 0 0 0.16 0 0 2 4 6 8 10 12 14 2563 2564 2565 2566 จ านวนอุบัติการณ์การเกิดภาวะhypoglycemiครั้ง) กราฟแสดงอบุตัิการณ์การเกิดภาวะhypoglycemia ในผู้ป่ วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงสูงปี งบประมาณ 2566 อุบัติการณ์การเกิด mean เป้าหมาย ดี แขวนป้ายเฝ้าระวัง HRHอ ใช้แบบบันทึกการรับประทานอาหาร
46 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช 1.4 รับประทานอาหารได้น้อย ถ้าพบอย่างน้อย 3 ใน 4 ข้อหรือมีภาวะเจ็บป่วยรุนแรงเฉียบพลัน เช่น sepsis,โรคหลอดเลือดสมอง และโรคหัวใจ 2. แขวนป้ายเฝ้าระวัง High risk hypoglycemiaเพื่อเป็นการสื่อสารระหว่างทีม และผู้ดูแล 3. มีการประเมินความสามารถในการรับประทานอาหารของผู้ป่วยในแบบบันทึกพลังงานอาหารที่ ผู้ป่วยได้รับเฉพาะราย ทุกราย 4. ปฏิบัติตามแนวทางAdult hypoglycemia VJR Treatment Protocol กรณีที่ผู้ป่ วยมีอาการ hypoglycemia ปรึกษานักโภชนากร ประเมินอาหารและให้ความรู้เรื่องอาหารแก่ผู้ป่วยและผู้ดูแล และเภสัชกร ประเมินเรื่องยาและสอน เรื่องยาแก่ผู้ป่วย และผู้ดูแลหรือญาติ ตัวชี้วัดที่4 อัตราการเกิดแผลกดทับขณะอยู่โรงพยาบาล เป้าหมาย ≤ 5 ครั้ง: 1,000 วันนอนเสี่ยง ผลลัพธ์ (กราฟ/ Control chart/ ข้อมูล) จากกราฟตัวชี้วัดที่ 4 พบว่า อัตราการเกิดแผลกดทับขณะอยู่โรงพยาบาล ปีงบประมาณ 2566 ไม่พบการ เกิดแผลกดทับ ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากมีการประเมินความเสี่ยงการเกิดแผลกดทับตั้งแต่แรกรับโดยใช้braden scale การสอบถามข้อมูลผู้ป่วยขณะรับรายงานสภาพทั้งรับใหม่ และรับย้าย เพื่อน าข้อมูลมาใช้ในการวางแผนการดูแลเพื่อ ป้องกันการเกิดแผลกดทับนอกจากนี้ มุ่งเน้นให้บุคลากรพยาบาลปฏิบัติตามแนวทางการป้องกัน และดูแลการเกิดแผลกด ทับ ให้ความรู้ในการประเมินความแตกต่างระหว่างแผลกดทับ และแผลผิวหนังอักเสบจากการควบคุมการ ขับถ่ายไม่ได้ ใช้ที่นอนป้องกันแผลกดทับอุปกรณ์ป้องกันแผลกดทับบริเวณร่องหูที่เกิดจากการใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์ และมีนวัตกรรมสายร้อยคอยห่วงคอ เพื่อป้องกันแผลจากเชือกผูกT.T. tube รวมถึงการจัดท่านอน เทคนิคการยกการ เคลื่อนย้ายผู้ป่วยที่ถูกต้อง พัฒนาศักยภาพญาติ/ผู้ดูแลผู้ป่วย ส่งเสริมการมีส่วนร่วมในการเฝ้าระวังในกรณีที่พบ 0 0.16 0 0 0 1 2 3 4 5 6 อัตราการเกิดแผลกดทับขณะอยู่โรงพยาบาล 2563 2564 2565 2566 (ครั้งต่อ 1000วันนอนเสี่ยง) กราฟแสดงการเกิดแผลกดทบัขณะอย่โูรงพยาบาล ปี งบประมาณ2566 kpi mean เป้าหมาย ดี มีการประเมินตั้งแต่แรกรับ ปรึกษา ostomy team
47 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปัญหาการเกิดแผลกดทับระดับรุนแรง ปรึกษาหน่วยออสโตมีและแผลเพื่อร่วมประเมินและให้ค าแนะน าวิธีการดูแลแผลและ การเลือกใช้ผลิตภัณฑ์วิธีการท าแผลโดยใช้เทคโนโลยีที่ทันสมัย และเข้าร่วมโครงการรณรงค์STOP PRESSURE INJURY ตัวชี้วัดที่ 5 จ านวนอุบัติการณ์การพลัดตกหกล้ม/การตกเตียงที่มีผลกระทบระดับ E-I เป้าหมาย เท่ากับ 0 ครั้ง ผลลัพธ์ (กราฟ/control chart/ข้อมูล) การแปลผลและการใช้ประโยชน์ จากกราฟตัวชี้วัดที่ 5 พบว่าอุบัติการณ์การพลัดตกหกล้ม/การตกเตียงปีงบประมาณ 2566ไม่พบการ พลัดตกหกล้ม/การตกเตียง ทั้งนี้อาจเนื่องมาจาก 1. มีการประเมินความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม โดยใช้แบบประเมินและเฝ้าระวังความเสี่ยงต่อการ พลัดตกหกล้ม( morse fall scale) ในผู้ป่ วยแรกรับทุกราย(โดยเฉพาะผู้ป่ วยสูงอายุ) บันทึกใน flow sheet ใน graphic sheet และ บันทึกทางการพยาบาล และมีการส่งต่อระหว่างเวร มีการประเมินซ ้าในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยา นอนหลับ ยากันชักหรือในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลง 2. วางมาตรการการดูแลผู้ป่วยในกรณีที่ Fall score มากกว่า 5 คะแนน ไม่อนุญาตให้ผู้ป่วยลงจาก เตียง หรือถ้าต้องการลงจากเตียงให้กดเรียกเจ้าหน้าที่ก่อนทุกครั้ง 3. ติดป้ายเฝ้าระวังพลัดตกหกล้ม พร้อมทั้งข้อความแจ้งเตือน “ห้ามผู้ป่วยลงจากเตียง” เน้นย ้าผู้ดูแล ให้เห็นถึงความส าคัญ และอันตรายที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วย 4. พิจารณาวิธีการผูกยึดที่เหมาะในกรณีจ าเป็น โดยให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติร่วมกับแพทย์ พร้อมดูแลให้แพทย์เขียนค าสั่งการรักษา และขอความยินยอมจากญาติเป็นลายลักษณ์อักษร 5.ผู้ป่วยที่พักรักษาในหอผู้ป่วยพิเศษต้องมีญาติเฝ้าตลอด 24 ชั่วโมงกรณีที่ญาติจ าเป็นออกจากห้อง ให้แจ้งพยาบาลทราบทุกครั้ง 0 0 2 0 0 0.5 1 1.5 2 2.5 2563 2564 2565 2566 จ านวนอุบัติการณ์การพลัดตกหกล้ม/ตกเตียง(ครั้ง) กราฟแสดงจ านวนอุบัติการณ์การพลัดตกหกล้ม/ตกเตียง ประจ าปีงบประมาณ 2566 kpi mean เป้าหมาย ดี ประเมินmorse fall scale แขวนป้ายเตือน
48 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ผลงาน ความสา เรจ ็ และภาคภมูิใจ (เขียนอธิบายโดยย่อ) 1) ผลงาน CQI, R2R ที่แล้วเสร็จ 2) นวัตกรรม 3) รางวัลที่ได้รับ 4) การรับรองเฉพาะจากหน่วยงานภายนอก นวัตกรรม
49 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ส่วนที่ห้า เอกสารแนบ 1) Flow กระบวนการส าคัญ (ถ้ามี) 2) มาตรฐานการปฏิบตัิงาน/ คู่มือ (ใส่เฉพาะรายชื่อ เอกสารให้แสดงที่หน้างานเมื่อมี การเยี่ยม) 3) สรุปโครงการ/ กิจกรรม CQI/ R2R/ นวัตกรรม Risk Register (ถ้ามี) ทั้งที่ด าเนินการแล้วหรืออยู่ ระหว่างด าเนินการ เรื่องละ 1 – 2 หน้า (ย้อนหลังไม่เกิน 3 ปี) หัวข้อที่ก าหนด 1. เรื่องที่ ................... ปีงบประมาณ .................ผู้รับผิดชอบหลัก........ 2. ชื่อผลงาน ……. (ควรให้สื่อความหมายและกระชับที่สุด อยู่ใน 1 บรรทัด) 3. ค าส าคัญ ……… (เพื่อง่ายต่อการค้นหา ไม่ต้องมีค าอธิบายศัพท์) 4. ปัญหา เป้าหมาย • ปัญหา (ระบุปัญหา สาเหตุ และผลกระทบอย่างสั้นๆ) • เป้าหมาย (ควรเขียนเป้าหมายที่ส าคัญที่สุดเพียงประเด็นเดียว) 5. สาระส าคัญของการพัฒนา (ขั้นตอนการพัฒนา ควรเขียนในลักษณะ bullet เน้นขั้นตอนที่ส าคัญ ที่กระชับ เข้าใจง่าย) 6. ผลลัพธ์ 7. บทเรียนเพื่อการแบ่งปัน (เขียนในลักษณะของ bullet ระบุ action ที่ผู้อ่านสามารถน าไปใช้ประโยชน์ ได้ทันที) 8. การน าเสนอในเวทีคุณภาพในช่วงที่ผ่านมา 1. เรื่อง 1 ปี งบประมาณ พ.ศ.2566 2. ชื่อผลงาน การวางแผนการดูแลล่วงหน้าในผู้ป่วยโรคเรื้อรังระยะท้าย 3.ค าส าคัญ การวางแผนการดูแลล่วงหน้า, ผู้ป่วยโรคเรื้อรังระยะท้าย 4. ปัญหา เป้าหมาย ปัญหา การวางแผนการดูแลรักษาตนเองล่วงหน้าเป็นสิ่งจ าเป็นในการให้การรักษาพยาบาลผู้ป่ วยที่ เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังระยะท้าย และรักษาไม่หายขาดเนื่องจากหากผู้ป่วยและญาติได้ร่วมกันวางแผนการดูแลล่วงหน้า กับบุคลากรทางการแพทย์ จะท าให้บุคลากรทางการแพทย์ทราบถึงเป้าหมายและความต้องการในการ ดูแลของผู้ป่วยและครอบครัว เป้าหมาย ช่วยลดการให้การรักษาที่ไม่สอดคล้องกับความต้องการของผู้ป่ วยที่จะน าไปสู่ความ ขัดแย้งกันกับฝ่ายผู้ให้การรักษาพยาบาล ความชัดเจนที่เพิ่มขึ้นของแผนการดูแลล่วงหน้ายังลดความเครียดในการดูแล ผู้ป่วย ส่งผลให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี และจากไปอย่างสมศักดิ์ตามความต้องการของตนเอง และทุกข์ ทรมานน้อยที่สุด
50 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช 5. สาระส าคัญของการพัฒนา 5.1 การให้ผู้ป่วย และครอบครัวมีส่วนร่วมในการตัดสินใจร่วมกันวางแผนดูแลล่วงหน้า 5.2 กรณีผู้ป่วยไม่สามารถตัดสินใจได้ด้วยตัวเองแล้ว ครอบคัรวจะมีส่วนร่วมกับทีมผู้ดูแลใน การวางแผนการดูแลผู้ป่วย 6. ผลลัพธ์ ตัวชี้วัด เป้าหมาย % ปี งบประมาณ อัตราผู้ป่วยที่มีคะแนน PPS 40-50 ได้รับการพูดคุยเพื่อวางแผนการดูแล ล่วงหน้า ≥ 80 2565 2566 100 100 7.บทเรียนเพื่อการแบ่งปัน การวางแผนการดูแลล่วงหน้า ควรมีการพูดคุยตั้งแต่แรกรับ หรือตั้งแต่ผู้ป่วยยังมีความสามารถ ในการตัดสินใจได้ด้วยตัวเอง จะท าให้ทราบถึงความต้องการของผู้ป่วยได้อย่างครอบคลุม 1. เรื่องที่ 2 ปีงบประมาณ พ.ศ.2566 2. ชื่อผลงาน สายร้อยคอยห่วงคอ 3. ค าส าคัญ สายร้อย,คอยห่วงคอ 4 .ปัญหา เป้าหมาย ปัญหา หอผู้ป่ วยเพชรรัตน์14Aเป็นหอที่ดูแลผู้ป่ วยด้วยโรคเรื้อรังทางอายุรกรรม ผู้ป่ วยที่ ปัญหาการหายใจและจ าเป็นต้องได้รับการผ่าตัดใส่ท่อหลอดลมคอ(tracheostomy tube) การใส่ท่อ หลอดลมคอจ าเป็นต้องมีการผูกยึดด้วยเชือก Hernia tape เพื่อป้องกันการเลื่อนหลุด ซึ่งผู้ป่วยมีโอกาสเกิดแผล กดทับจากการเสียดสีของเชือกบริเวรผิวหนัง กอรปกับความอับชื้นบริเวณคอ ส่งผลให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิด แผลกดทับจากอุปกรณ์ได้ง่าย เป้าหมาย เพื่อป้องกันการเลื่อนหลุดของท่อหลอดลมคอ(tracheostomy tube) และป้องกันการเกิดแผล กดทับบริเวณคอจากการผูกยึดด้วยเชือก 5. สาระส าคัญของการพัฒนา 5.1 ทบทวนอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นจากการเสียดสีของเชือกบริเวณผิวหนัง 5.2 วิเคราะห์ข้อดี ข้อจ ากัด และวิธีการของอุปกรณ์ 5.3 พัฒนานวัตกรรมให้มีความเหมาะสม สามารถใช้งานได้เป็นอย่างดี มีประสิทธิภาพ 5.4 มีการใช้แนวคิด PDCA มาพัฒนากระบวนการ