แนวทางเวชปฏิบัติเวชศาสตร์ฉุกเฉิน

อัพเดทข้อมูลวันที่ 1 พฤษภาคม 2566 สารบัญ 1. แนวทางเวชปฏิบัติทั่วไป 1.1. Aortic emergency 1.2. COVID Flow in ED 3PM 1.3. Fast track trauma 1.4. WI-MED-001.02 Care map STROKE FAST TRACK 1.5. WI-MED-010.00 adult hypoglycemia vjr treatment protocol 1.6. WI-SLT-024.00 การหยุดการช่วยชีวิตผู้ป่วยส าหรับชุดปฏิบัติการฉุกเฉิน 1.7. WI-SLT-031.00 ผู้ป่วยปวดท้องที่มาพบแพทย์ที่ห้องฉุกเฉิน 1.8. WI-SLT-032.00 การดูแลผู้ป่วยภาวะพิษเหตุติดเชื้อในโรงพยาบาล 1.9. WI-SLT-039.00 การดูแลผู้ป่วยภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว (TIA) ณ ห้องฉุกเฉิน 1.10.WI-SLT-078 การดูแลผู้ป่วยสงสัยภาวะพิษเหตุติดเชื้อก่อนถึงโรงพยาบาล 1.11.WI-SLT-079 การดูแลผู้ป่วยสงสัยหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน นอกโรงพยาบาล 2. แนวทางเวชปฏิบัติส าหรับผู้สูงอายุในห้องฉุกเฉิน 2.1. WI-SLT-026.00 การดูแลผู้ป่วยสูงอายุระยะสุดท้ายที่ห้องฉุกเฉิน (Palliative care) 2.2. WI-SLT-030.00 การดูแลผู้ป่วยสูงอายุหกล้มที่ห้องฉุกเฉิน 2.3. WI-SLT-065.00 การป้องกันพลัดตก หกล้ม/ตกเตียง 2.4. WI-SLT-070.00 แนวทางการรับผู้ป่วยเข้าหอผู้ป่วยมหาวชิราวุธ 6B (ผู้ป่วยแบบประคับประคอง) 2.5. 2.6. แนวทางการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะกระดูกข้อสะโพกหัก( hip fracture fast tract in older adults 3. แนวทางเวชปฎิบัติการดูแลผู้ป่วยภายนอก รพ. 3.1. WI-SLT-075.00 กรณีส่งผู้บาดเจ็บฉุกเฉินนอกโรงพยาบาล 3.2. WI-SLT_076.00 การดูแลผู้บาดเจ็บที่หัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาล ในระยะทางห่างจากโรงพยาบาลวชิรพยาบาล ไม่เกิน 2 kg หรือใช้เวลาน าส่งไม่เกิน 5 min

อัพเดทข้อมูลวันที่ 1 พฤษภาคม 2566 สารบัญ (ต่อ) 4. แนวทางเวชปฏิบัติส าหรับเด็กและสูติกรรม 4.1การส่งต่อผู้ป่วยตั้งครรภ์และการผ่าคลอดฉุกเฉิน 4.2 MR 10.1.00 บันทึกค าสั่งการรักษา (DOCTOR ORDER NOTE) OSCC (RAPE) 5. แนวทางเวชปฏิบัติพิษวิทยา 5.1. WI-SLT-068.00 การดูแลผู้ป่วยที่โดนงูเขียวหางไหม้กัด (ผู้ป่วยอายุ >= 15 ปี) 5.2. WI-SLT-069.00 แนวทางปฎิบัติ เรื่องการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับผลข้างเคียงจากการใช้ผลิตภัณฑ์กัญชา 6. แนวทางปฎิบัติด้านความปลอดภัย และการบริหารจัดการภายในห้องฉุกเฉิน และหอผู้ป่วยระยะสั้น 6.1 แนวทางกรณีได้รับอุบัติเหตุจากการท างาน 6.2 ชุด PPE โรคติดเชื้อ 6.1. WI-SLT-053.1.00 กรณีที่มีเหตุการณ์ความรุนแรงภายในและภายนอกบริเวณหน้าห้องฉุกเฉิน 6.2. WI-SLT-053.00 กรณีที่มีเหตุการณ์ความรุนแรงทั้งภายในและภายนอกบริเวณห้องฉุกเฉินในสถานการณ์ โควิด-19 6.3. WI-SLT-0601.00 การรับผู้ป่วยของหอผู้ป่วยระยะสั้น (Short stay) 6.4. WI-SLT-072 .01 กรณีที่มีภาวะแออัดของผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉิน (ER Crowding) 6.5. WI-SLT-073.00 กรณีผู้ป่วยที่มีภาวะของหลายภาควิชาที่ห้องห้องฉุกเฉิน รับเป็นผู้ป่วยใน

ให้ผู้ป่ วยใส่ surgical mask ผู้ซักประวัติใส่ N-95, Face Shield, และถุงมือ O ชั Qน ขอเบอร์โทรศัพท์ผู้ป่ วยเพื4อให้ IC (3527) ติดต่อ นําผู้ป่ วยไปที4ห้อง negative pressure(NP) หน้าเพชรรัตน์ ESI 3-5 กรณีที4สงสัย PUI Swab ที4ห้อง NP และ พิจารณา Home isolate แพทย์ประจําบ้านชั hนปีที4 1 หรือ 2ของ ER แต่งชุด PPE ชุด C ไปที4 ward หรือ ห้อง NP ขึ hนไป Swab เขียนรับผู้ป่ วย และ standing order เวรเปล แต่ง PPE ชุด B พยาบาลแต่งชุด B ช่วยเก็บ Specimen นอกเวลาเข้าข่ายหรือสงสัย PUI หลัง 67.77 น *จดชื4อแพทย์ประจําบ้านที4swab ทุกเคส ทุกเวร Admit No High Risk High Risk Swab ที4 ward

High Risk • COPD • BMI > 35 •อายุ >= 12 ปี • Pneumonia • Lymphopenia < 1,000 cells/mm3 • CKD stage >= 3B • Cirrhosis Child-Pugh >=2 • Immunocompromised host • RR >= 22 bpm Spo2 <= 92 • แพทย์พิจารณาแล้วเห็นว่าสมควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาลด้วย เหตุผลอืrนอืrน ในผ ้ ู ป่วยท,อ ี าย ุ น ้ อยกว่า 23 ปี • มีโรคประจําตัวเรื uอรัง ได้แก่โรคตับ ไต หัวใจ โรคหืด โรคอ้วน ( morbid obesity; W/H > 200% • ภูมิคุ้มกันบกพร่อง • ถ้าเจาะ CBC พบ Lymphopenia < 1,000 cells/mm3 • หายใจหอบเหนืrอย หรือปอดอักเสบ

ใส่ surgical mask ให้ผู้ป่ วย ผู้ซักประวัติใส่ N-95, Face Shield และถุงมือ ขอเบอร์โทรศัพท์ผู้ป่ วยเพื4อให้ IC (3527) ติดต่อ ESI 1,2 ปรึกษาอ.แพทย์เวร Chief resident ER และทีม initial management Consults Chief medicine พยาบาล 1 คน และ เวรเปล Y คน แต่งชุด PPE ชุด C ไปกับผู้ป่ วย ในและนอกเข้าข่ายหรือสงสัย PUI เฉพาะ ESI 1,2 นําผู้ป่ วยไปที4ห้อง negative pressure หน้าเพชรรัตน์ รับเป็น PUI admit ไม่รับเป็น PUI นํามารักษา ต่อโดยอายุรแพทย์ที4ห้อง Resus

ทีม Staff ER 1 คน ( PPE ชุด C + PAPR): Team Leader Resident 3 ER 1 คน พยาบาล IV/Drug M คน, พยาบาลช่วยหายใจ 1 คน แต่ง PPE ชุด C เวรเปล Mคนเตรียมขนย้ายรอด้านนอก เวรเปลนําผู้ป่ วยไปที1ห้อง negative pressure หน้าตึกเพชรรัตน์ Staff ER: Check Rhythm โดย paddle หาก shockable: DF , non-shockable: CPR Resident ER และ พยาบาล a คน ติดเครื1อง CPR LUCAS เลือก contineous mode กรณีเคส CPR สงสัย PUI หรือเป็น COVID-19 Staff ER เตรียมใส่ท่อช่วยหายใจ พยาบาล (m) Red dotsorelectrode pad เปิดเส้น IV : Adrenaline พยาบาล (a) เตรียมอุปกรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจต่อ closed circuit Resident ER มาติด, check rhythm ทุก a นาที และจดบันทึก ทําตาม ACLS Protocol โดยระยะเวลาที1 CPR หากเกิน 20 นาที ถ้ามี ETCO2 < 10 โอกาส ROSC น้อย ให้พิจารณาหยุด กรณีมี ROSC ให้ทําการขนย้ายโดยรถขนย้าย และติด LUCUS-3 ไปกับผู้ป่ วยแยกโรค โดยใช้โทรศัพท์ และ intercom Triagenurseแจ้งทีมER และIC (3527) เตรียมห้องรอรับ postarrest *การใส่ ET tube ให้ใช้ Video laryngoscope, ให้หยุด CPR ขณะ intubation, inflate cuff ก่อนบีบ ambu bag และ comfirm ET tube ด้วย ETCO2 *การ transfer ให้ติด adhesive electrode pads, LUCAS-3, mobile ventilator ใน negative pressure chamber * มีอุปกรณ์ portableultrasound ไว้เพืeอให้หาสาเหตุร่วมของ cardiacarrest

Action Card: อาจารย์แพทย์ER (Team Leader) 1. ใส% Full PPE+PAPR พร1อม Recheck กันเป=นคู% 2. เข1าห1อง negative pressure ประจำจุดหัวเตียง 3. เปXดเครื่อง defib ใช1 paddle identify rhythm พร1อม defib หาก shockable 4. เปXดกล%อง VDO laryngoscope ประกอบและเปXดเครื่อง 5.ขาน ‘หยุด LUCAS’ ตอนที่จะ apply blade พร1อม Suction เอง 6. เตรียม Clamp ตรงไว1ในมือ เมื่อใส% ET tube ดึงstylet ออกให1 Clamp ET ทันที 7. เปXดเครื่อง ventilator: PCV mode, TV 6-8 cc/kg, Ti 0.8-1.2 sec, I:E 1:2, FiO2 1.0, RR 10-20 bpm 8. Check rhythm q 2 min หาสาเหตุ 9. เมื่อ ROSC ขึ้นไปพร1อมกับผู1ปÅวย

Action Card: Resident ER (Chest compression+Recorder) 1. ใส% Full PPE พร.อม Recheck กันเป;นคู% พร.อม สะพาย กระเปAา LUCAS 2. เข.าห.อง negative pressure ใส% LUCAS กด START แบบ continue 3.กด หยุด LUCAS ตอนใส% ET tube ช%วย Team leader 1.Record ข.อมูล เวลา พร.อมขานเวลา 2. เมื่อ ROSC ขึ้นไปพร.อมกับผู.ปiวย

Action Card: Nurse 1 (IV medication) 1. ใส% full PPE พร.อม Recheck กันเป;นคู% 2. หยิบกล%องยา Emergency box 3. เข.าห.อง negative pressure ประจำจุด รถ emergency 4.ช%วย Resident ประกอบ LUCAS จนสำเร็จ 5.ติด ECG red dots 6. เปvดเส.น IV เบอรy 16-18 ต%อ NSS/LRS, เจาะ DTX 7. เตรียม Adrenaline 1 mg dilute NSS 10 ml 8. เมื่อ ROSC ให.ติดต%อประสานงาน พาผู.ปiวยขึ้นห.องแยก โรค 9.ขึ้นไปพร.อมกับผู.ปiวย

Action Card: Nurse 2 (Airway) 1.ใส% Full PPE พร.อม Recheck กันเป;นคู% 2.หยิบ RSI+ Paralytic box 3.เข.าห.อง negative pressure ประจำจุด หัวเตียง 4.ช%วย Resident ประกอบ LUCAS จนสำเร็จ 5.เตรียมอุปกรณi: ET-Tube ขนาดที่ต.องการ inflate cuff ใส% guidewire (ถ.าใช. Pentax ให.ใส% tube ไปตาม curve bladeไว. เลย) ต%อ bacteria/virus filter+ETCO2 ต%อ close suction system 6. ต%อ circuit ventilator ปลด clamp 7. ไปเตรียม negative transfer chamber (โลงแก.ว) ให.พร.อม เมื่อ ROSC ต.องย.ายผู.ปวย 8. ขึ้นไปพร.อมกับ ผู.ปวย

กรณีทีbต้องผ่าตัดฉุกเฉิน จาก ER เจาะเลือดตรวจ rapid test for COVID-19 Swab ทีbห้องผ่าตัด นําผู้ป่ วยไปที4ห้อง negative pressure(NP) หน้าเพชรรัตน์ Swab ที4แยกโรค (ก่อน {|.}~ น) หลัง {|.}~ น swab ห้อง NP โดยแพทย์แต่ละภาควิชา ผู้ป่ วยทีRต้องผ่าตัดจาก ER Admit High Risk No High Risk Swab ที4 ward กรณีทีbไม่ต้องผ่าตัดฉุกเฉิน

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยันวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY แนวทางปฏิบตัิเรื่อง ADULT HYPOGLYCEMIA VJR TREATMENT PROTOCOL เมษายน 2564 WI-MED-010 แก้ไขครั้งที่ 00 จ านวน 1 หน้า ผอู้นุมตัิเอกสาร ........................................... (ผศ.นพ.จกัราวุธ มณฤีทธ)ิ์ ผู้อ านวยการโรงพยาบาล Level : A (CBG = 55 - 70 mg/ dL) Level : B (CBG < 55 mg/ dL) Level : C 1. ดื่มกลูโคส 20 กรัม (ใช้1 หน่วย VJR hypo set) รายงานแพ ทย์และ เจาะ CBG อีก 15 นาที ครั้งที่ 2 หาก 1.1 Level : A (CBG = 55 - 70 mg/dL) ให้ดื่มกลูโคส ตามข้อ 1 ซ ้าอีก ครั้งหนึ่ง และเจาะ CBG อีก 15 นาที ครั้งที่ 3 1.2 Level : B (CBG < 55 mg/dL) ดื่มกลูโคส 40 กรัม (ใช้ 2 หน่วย VJR hypo set) และ เจาะ CBG อีก 15 นาที ครั้งที่ 3 1.3 CBG > 70 mg/dL - ถ้าใกล้เวลาอาหาร รับประทาน อาหารมื้อหลักทันที - ถ้ารออาหารมื้อหลักนานกว่า 1 ชั่วโมง ให้ดื่มนมจืด 1 กล่อง 240 ซีซี - รายงานแพทย์ทราบ 1. ดื่มกลูโคส 40 กรัม (ใช้2 หน่วย VJR hypo set) รายงานแพทย์และ เจาะ CBG อีก 15 นาที ครั้งที่2 หาก 1.1 Level : A (CBG = 55-70 mg/dL) ให้ดื่มกลูโคส 20 กรัม (ใช้1 หน่วย VJR hypo set) และเจาะ CBG อีก 15 นาที ครั้งที่ 3 1.2 Level : B (CBG < 55 mg/ dL) ให้ดื่มกลูโคส 40 กรัม (= 2 หน่วย VJR hypo set) และเจาะ CBG อีก 15 นาที ครั้งที่ 3 1.3 CBG > 70 mg/ dL - ถ้าใกล้เวลาอาหาร รับประทาน อาหารมื้อหลักทันที - ถ้ารออาหารมื้อหลักนาน กว่า 1 ชั่วโมง ให้ดื่มนมจืด 1 กล่อง 240 ซีซี - รายงานแพทย์ทราบ 1. เปิ ด IV Line และเก็บตัวอย่าง เลือด ประมาณ 10 ml เพื่อส่งตรวจ plasma glucose และอื่นๆ ตามค าสั่ง แพทย์ 2. ฉีด 50 % glucose 50 ml IV ทันที และให้on NSS lock (กรณีไม่มี IV Line อยู่ก่อน) 3. สังเกตอาการ ดูการตอบสนองของ ผู้ป่วย และเจาะ CBG ติดตาม หลังฉีด 15 นาที 3.1 CBG ≤ 70 mg/ dL ห รือ อาการผู้ป่ วยดีขึ้นเพียงเล็กน้ อย หรือไม่ดีขึ้น ให้ฉีด 50 % glucose ซ ้า อีก 50 ml พร้อมกับรายงานแพทย์ ทันที 3.2 CBG > 70 mg/ dL ให้เริ่ม IV fluid infusion ด้วย 10% DN/2 rate 80 ml/ hr. แล้วรายงานแพทย์ทราบ เมื่อตรวจระดับน ้าตาลจากปลายนิ้ว (capillary blood glucose: CBG) หรือ blood sugar ได้ค่า ≤ 70 mg/ dL หรือ พบผู้มีอาการของภาวะน ้าตาลในเลือดต ่า ในผู้ป่วยที่มาตรวจรักษาที่แผนกฉุกเฉิน (ER/ EMS) ผู้ป่วยนอก (OPD) และผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล (IPD) ให้รีบประเมินอาการผู้ป่วย และด าเนินการรักษาเบื้องต้นได้ทันทีดังนี้ ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี และสามารถกลืนได้เอง หรือ ใส่สาย NG tube อยู่แล้ว ผู้ป่วยไม่ค่อยรู้สึกตัว ตั้งแต่ระดับ stupor ขึ้นไป ไม่สามารถท าตามค าสั่งได้ หรือ NPO CBG = 55 - 70 mg/dL ครั้งที่ 1 CBG < 55 mg/dL ครั้งที่ 1