คู่มืออบรมตช 1

4-19 การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-7 การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-19



ื่
เรองที่ 4.2


ั
ปจจัยสาคัญที่ตองพิจารณารบประกันภัยแบบพื้นฐาน
ั
้



การพิจารณารับประกันภัยจะต้องเป็นไปตามหลักการของการประเมิน และจัดระดับความเสี่ยงภัยของผู้ขอ
เอาประกันภัยที่ถูกต้อง ยุติธรรม ดังนั้นการพิจารณารับประกันภัยจ าเป็นต้องอาศัยปัจจัยหลายอย่างประกอบการ
พิจารณา ซึ่งประกอบด้วย

1. ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวกับสุขภาพ (Medical Risk)
2. ปัจจัยเสี่ยงที่ไม่เกี่ยวกับสุขภาพ (Non-medical Risk)


ี่
1. ปจจัยเสยงที่เกี่ยวกับสุขภาพ
ั
ปัจจัยเสี่ยงที่เกยวกับสุขภาพ (Medical Risk) เป็นตัวอย่างที่อธิบายถึงสภาวะสุขภาพของผู้ขอเอาประกันภัย
ี่
ซึ่งผู้พิจารณาจะต้องประเมินจากข้อมูลต่าง ๆ เพื่อพิจารณาสุขภาพในขณะพิจารณา และแนวโน้มของสุขภาพใน
อนาคตด้วย โดยจะพิจารณาข้อมูลจากปัจจัยเสี่ยงทางการแพทย์ (Medical Factors) ดังนี้

1.1 อาย ุ
1.2 เพศ

1.3 ส่วนสูง และน้ าหนัก
1.4 ประวัติสุขภาพส่วนตัว
1.5 ประวัติสุขภาพของครอบครัว

1.6 ความไม่สมประกอบของร่างกาย หรือความบกพร่องของสุขภาพ
1.7 การสูบบุหรี่ และการเสพสารเสพติด

1.8 การดื่มสุรา

1.1 อายุ (Age) อายุเป็นปัจจัยส าคัญในการพิจารณารับประกันภัยที่ผู้พิจารณาจะต้องค านึงถึง เนื่องจากมี
หลายเหตุผลประกอบ แต่เหตุผลประการแรกที่ผู้พิจารณาต้องค านึงถึง คือ ปัญหาสุขภาพทางร่างกายจะเกดขึ้นและมี
ิ
ความซับซ้อนมากขึ้นตามอายุ เหตุผลประการที่สอง คือ อายุของผู้ขอเอาประกันภัย จะต้องใช้ในการพิจารณาควบคู่
ไปกับจ านวนเงินเอาประกันภัยทั้งที่มีอยู่เดิม หรือที่ก าลังยื่นขอ ด้วยเหตุผลดังกล่าวนี้จะสามารถช่วยผู้พิจารณาในการ ภาพที่ 4.1 ตัวอยางใบค าขอเอาประกันภัย (ตอ)
่
่
่
ั
ป้องกันเรื่องของภัยที่ขัดต่อการคัดเลือกได้ (Anti-selection) ยกตวอยางเช่น ชายอายุ 50 ปี เพิ่งเริ่มมีความต้องการ
ขอซื้อประกันชีวิต เมื่อเทียบกับชายวัยเดียวกันซึ่งได้ซื้อประกันภัยแบบคุ้มครองมรดกตั้งแต่อายุ 30 ปี จึงเป็นที่
้
็
่
น่าสังเกตว่า ชายคนแรกอาจจะมีภัยที่ขัดต่อการคัดเลือก เช่น อาจมปัญหาทางดานสขภาพกได อยางไรกตามในทาง
็
ุ
ี
้
กลับกัน ถ้าผู้พิจารณาได้รับใบค าขอเอาประกันภัยของผู้ขอเอาประกันภัยที่มีอายุน้อย แต่มีความต้องการที่จะซื้อความ
คุ้มครองในจ านวนเงินเอาประกันภัยที่สูง ก็อาจจะแสดงให้เห็นถึงภัยที่ขัดต่อการคัดเลือกได้เช่นเดียวกัน

ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-19 4-20 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 4-8 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 4-20
ู่


โดยทั่วไป การแบ่งกลุ่มอายุของผู้ขอเอาประกันภัยก าหนดเป็น 4 ช่วง คือ
1) ช่วงวัยเด็ก (Infant and child) อายุ 0 – 15 ปี

2) ช่วงวัยหนุ่มสาว (Young Age) อายุ 16 – 40 ปี
3) ช่วงวัยกลางคน (Middle Age) อายุ 41 – 60 ปี

4) ช่วงวัยชรา (Old Age) อายุ 61 ปีขึ้นไป
1) ผู้ขอเอาประกันภัยช่วงวัยเด็ก ช่วงที่1 (อายุ 0 – 15 ปี) มักเป็นกลุ่มที่มีอตราการเรียกร้องสินไหม
ั
สุขภาพทดแทนบ่อยครั้ง โดยเฉพาะในกลุ่มอายุที่น้อยกว่า 5 ปี จึงมีความจ าเป็นต้องพิจารณารับประกันภัยอย่าง
ั
ระมัดระวัง หากได้รับข้อมูลว่าผู้ขอเอาประกันภัยเคยมีประวัติเจ็บป่วย หรือพักรกษาตัวในโรงพยาบาลก่อนการขอท า
ประกันชีวิต นอกจากนี้ในกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยมีพี่น้องหลายคน แต่บิดามารดาเลือกให้ท าประกันภัยเพียงคนเดียว
ก็เป็นข้อมูลที่ผู้พิจารณารับประกันภัยต้องพิจารณาด้วยความระมัดระวังด้วยเช่นกัน

2) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยหนุ่มสาว ช่วงที่ 2 (อายุ 16 – 40 ปี) เป็นกลุ่มที่มีปัญหาในการพิจารณารับ
ประกันภัยน้อย ปัจจัยที่ควรพิจารณาคือ อายุ แบบประกันที่ขอซื้อ จ านวนเงินเอาประกันภัยที่ยังมีผลบังคับ ส่วนได้เสีย

ิ
ในการขอท าประกันชีวิต และรายได้ที่เกดจากการท างาน เพื่อพิจารณาดูจ านวนเงินเอาประกันภัยที่ขอซื้อว่าเหมาะสม
หรือไม่
ุ
3) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยกลางคน ช่วงที่ 3 (อาย 41 – 60 ปี) จะเป็นกลุ่มที่ผู้พิจารณาต้องใหความ
้
สนใจเป็นพิเศษ เนื่องจากสุขภาพร่างกายของคนเราจะเริ่มมีปัญหาเมื่อมีอายุ 40 ปีขึ้นไป ดังนั้นส าหรับผู้ขอ
เอาประกันภัยที่ไม่เคยซื้อประกันชีวิตมาก่อน ผู้พิจารณารับประกันภัยควรตั้งค าถาม โดยถามตนเองวา “ท าไมผู้ขอ
่
ี
เอาประกันภัยจึงเพิ่งจะมาขอซื้อประกันชีวิต” โดยจะต้องพิจารณาละเอยดมากขึ้น เมื่อเทียบกับอายุของผู้ขอ
เอาประกันภัยที่มากขึ้นด้วยเช่นกัน

4) ผู้ขอเอาประกันภัยช่วงวัยชรา ช่วงที่ 4 (อายุ 61 ปีขึ้นไป) ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้องค านึงถึง

มุมมองหลาย ๆ ด้าน โดยเฉพาะความสามารถในการขอเอาประกันภัยได้ (Insurability) เนื่องจากโดยทั่วไปแล้ว ผู้ที่มี
อายุมากขึ้นย่อมจะมีปัญหาทางด้านสุขภาพ ดังนั้นถ้าผู้ขอเอาประกันภัยอายุ 60 ปี แถลงว่าไมเคยไปพบแพทย์เลย
่
่
ภาพที่ 4.1 ตัวอยางใบค าขอเอาประกันภัย (ตอ) ่
ื่
ตลอดระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา หรือเคยนอนโรงพยาบาลด้วยเรองเจ็บป่วยเล็กน้อย ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้อง
พิจารณาด้วยความระมัดระวังมากขึ้น และพยายามหาข้อมูลเพื่อใช้ประกอบการพิจารณาให้มากที่สุดเท่าที่จะท าได้
ั
ิ
บริษัทประกันภัยโดยทั่วไปจะจ ากัดอายุที่สามารถขอเอาประกันชีวิตได้ที่อายุ 60 – 70 ปี บางบรษทอาจ
ึ
ั
ั
ุ
์
ิ
้
ั
พจารณาออกกรมธรรมประกันภยใหถึงอาย 75 ปี แต่ก็มีบางบริษัทซึ่งมีจ านวนน้อยจะรบประกนชีวิตถงอายุ 80 ปี
และแน่นอนว่าเมื่ออายุของผู้ขอเอาประกันภัยสูงขึ้น เบี้ยประกันภัยก็ย่อมสูงตามด้วย เนื่องจากความเสี่ยงต่อการ
่
ภาพที่ 4.1 ตัวอยางใบค าขอเอาประกันภัย (ตอ) คัดเลือกภัยสูงขึ้น และมีมูลเหตุจูงใจในการขอซื้อประกันชีวิตที่ต้องน ามาเป็นประเด็นในการพิจารณาด้วย
่









ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

4-21 การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-7 การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-21



์
เรองที่ 4.2 3. แบบฟอรมและรายงานผลการตรวจสุขภาพ
ื่
ส าหรับบางช่วงอายุหรือจ านวนเงินเอาประกันภัยสูง บริษัทประกันภัยจะก าหนดใหต้องตรวจสุขภาพเพื่อ
้
้
ั

ั
ปจจัยสาคัญที่ตองพิจารณารบประกันภัยแบบพื้นฐาน ั
ประกอบการพิจารณารับประกันภัย ทั้งนี้ กฎเกณฑ์การตรวจสุขภาพขึ้นกับความสามารถในการรบความเสี่ยงภัย และ
ประสบการณ์ของแต่ละบริษัท
กรณีตรวจสุขภาพ แพทย์ผู้ตรวจสุขภาพของผู้เอาประกันภัยจะท าหน้าที่เป็นผู้ถามค าถามเกี่ยวกับสุขภาพตาม
หัวข้อที่บริษัทประกันภัยก าหนด และบันทึกค าตอบของผู้ขอเอาประกันภัยลงในเอกสารใบแพทย์ของบริษัทประกันภัย
การพิจารณารับประกันภัยจะต้องเป็นไปตามหลักการของการประเมิน และจัดระดับความเสี่ยงภัยของผู้ขอ
โดยผู้ขอเอาประกันภัยต้องลงชื่อต่อหน้าแพทย์ผู้ตรวจ และค าแถลงของผู้ขอเอาประกันภัยถือเป็นส่วนหนึ่งของสัญญา
เอาประกันภัยที่ถูกต้อง ยุติธรรม ดังนั้นการพิจารณารับประกันภัยจ าเป็นต้องอาศัยปัจจัยหลายอย่างประกอบการ
พิจารณา ซึ่งประกอบด้วย ประกันภัยเช่นเดียวกับใบค าขอเอาประกันภัย

1. ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวกับสุขภาพ (Medical Risk)
ั
์
้
2. ปัจจัยเสี่ยงที่ไม่เกี่ยวกับสุขภาพ (Non-medical Risk) 4. รายงานแพทยผูรกษา
ข้อมูลในใบค าขอเอาประกันภัยเป็นข้อมูลเบื้องต้น อาจไม่เพียงพอต่อการพิจารณารับประกันภัย หากผู้ขอ
1. ปจจัยเสยงที่เกี่ยวกับสุขภาพ เอาประกันภัยมีประวัติการเจ็บป่วยหรือประสบอุบัติเหตุ เคยได้รับการรกษาจากแพทย์และ/หรือยังคงรักษาต่อเนื่องก็
ั
ี่
ั
ตาม ผู้พิจารณารับประกันภัยอาจจ าเป็นต้องขอรายงานแพทย์ผู้รักษา (The Attending Physician's Statement:
ปัจจัยเสี่ยงที่เกยวกับสุขภาพ (Medical Risk) เป็นตัวอย่างที่อธิบายถึงสภาวะสุขภาพของผู้ขอเอาประกันภัย
ี่
APS)เพื่อใช้ประกอบการพิจารณารับประกันภัยด้วย โดยต้องได้รับความยินยอมจากผู้ขอเอาประกันภัยก่อน เนื่องจาก
ซึ่งผู้พิจารณาจะต้องประเมินจากข้อมูลต่าง ๆ เพื่อพิจารณาสุขภาพในขณะพิจารณา และแนวโน้มของสุขภาพใน
ใบรายงานแพทย์จะใหรายละเอยดเกี่ยวกับการรักษา เช่น สาเหตุที่เข้ารับการรักษา การวินิจฉัยโรค ยาที่ใช้
อนาคตด้วย โดยจะพิจารณาข้อมูลจากปัจจัยเสี่ยงทางการแพทย์ (Medical Factors) ดังนี้ ้ ี
1.1 อาย ุ ผลการรักษา วันเดือนปีที่เกี่ยวข้อง เป็นต้น
1.2 เพศ
ี
1.3 ส่วนสูง และน้ าหนัก 5. รายงานตัวแทนประกันชวิต
1.4 ประวัติสุขภาพส่วนตัว ตัวแทนประกันชีวิตมีความใกล้ชิดคุ้นเคยกับผู้ขอเอาประกันภัย จึงใหข้อมูลรายละเอยดเกี่ยวกับผู้ขอ
้
ี
1.5 ประวัติสุขภาพของครอบครัว เอาประกันภัยได้ดีเพื่อประโยชน์ในการพิจารณารับประกันภัย หลายกรณี บริษัทประกันภัยต้องให้ตัวแทนประกันชีวิต
1.6 ความไม่สมประกอบของร่างกาย หรือความบกพร่องของสุขภาพ ท ารายงานเพื่อพิจารณาความจ าเป็นและคุณสมบัติของผู้ขอเอาประกันภัยในการท าประกันภัย เช่น อาชีพ รายได ้
1.7 การสูบบุหรี่ และการเสพสารเสพติด ความเป็นอยู่ ผู้ช าระเบี้ยประกันภัย ผู้รับประโยชน์ ฯลฯ

1.8 การดื่มสุรา นอกจากนี้ บริษัทประกันภัยอาจขอข้อมูลความสัมพันธ์ระหว่างตัวแทนประกันชีวิตกับผู้ขอเอาประกันภัยหรือ

ข้อมูลอน ๆ เพิ่มเติมด้วย เช่น ตัวแทนประกันชีวิตกับผู้ขอเอาประกันภัยรู้จักกันมานานแค่ไหน มีความสัมพันธ์ที่ดีต่อ
ื่
1.1 อายุ (Age) อายุเป็นปัจจัยส าคัญในการพิจารณารับประกันภัยที่ผู้พิจารณาจะต้องค านึงถึง เนื่องจากมี
กันมากน้อยเพียงใด อะไรคือเหตุผลท าใหผู้ขอเอาประกันภัยตัดสินใจท าประกันชีวิต ตัวแทนมีข้อมูลเพิ่มเติมเรื่องอน
หลายเหตุผลประกอบ แต่เหตุผลประการแรกที่ผู้พิจารณาต้องค านึงถึง คือ ปัญหาสุขภาพทางร่างกายจะเกดขึ้นและมี ้ ื่
ิ
ของผู้เอาประกันภัยที่สามารถใช้ประกอบการพิจารณา และตัวแทนประกันชีวิตเป็นผู้ชักชวนใหผู้ขอเอาประกันภัยท า
ความซับซ้อนมากขึ้นตามอายุ เหตุผลประการที่สอง คือ อายุของผู้ขอเอาประกันภัย จะต้องใช้ในการพิจารณาควบคู่ ้
ประกันชีวิต หรือผู้ขอเอาประกันภัยสนใจท าประกันชีวิตเอง เป็นต้น
ไปกับจ านวนเงินเอาประกันภัยทั้งที่มีอยู่เดิม หรือที่ก าลังยื่นขอ ด้วยเหตุผลดังกล่าวนี้จะสามารถช่วยผู้พิจารณาในการ
อยางไรกตาม คุณภาพของผลงานและความรับผิดชอบของตัวแทนประกันชีวิตมีผลต่อความน่าเชื่อถือของ
่
็

ั
่
ป้องกันเรื่องของภัยที่ขัดต่อการคัดเลือกได้ (Anti-selection) ยกตวอยางเช่น ชายอายุ 50 ปี เพิ่งเริ่มมีความต้องการ
ั
รายงานตัวแทนประกนชีวิต (Agent's Statement) ตัวแทนประกันชีวิตที่มีประวัติการท างานดี เลือกเคส (Case)
ขอซื้อประกันชีวิต เมื่อเทียบกับชายวัยเดียวกันซึ่งได้ซื้อประกันภัยแบบคุ้มครองมรดกตั้งแต่อายุ 30 ปี จึงเป็นที่
คุณภาพ รายงานตัวแทนประกันชีวิตจะน่าเชื่อถือซึ่งส่งผลดีต่อการพิจารณารับประกันภัย
ี
็
น่าสังเกตว่า ชายคนแรกอาจจะมีภัยที่ขัดต่อการคัดเลือก เช่น อาจมปัญหาทางดานสขภาพกได อยางไรกตามในทาง
่
็
ุ
้
้

กลับกัน ถ้าผู้พิจารณาได้รับใบค าขอเอาประกันภัยของผู้ขอเอาประกันภัยที่มีอายุน้อย แต่มีความต้องการที่จะซื้อความ
คุ้มครองในจ านวนเงินเอาประกันภัยที่สูง ก็อาจจะแสดงให้เห็นถึงภัยที่ขัดต่อการคัดเลือกได้เช่นเดียวกัน

ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-21 4-22 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 4-8 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 4-22
ู่


้
์
3. แบบฟอรมและรายงานผลการตรวจสุขภาพ 6. รายงานการตรวจสอบสภาวะของผูขอเอาประกันภัย โดยทั่วไป การแบ่งกลุ่มอายุของผู้ขอเอาประกันภัยก าหนดเป็น 4 ช่วง คือ
1) ช่วงวัยเด็ก (Infant and child) อายุ 0 – 15 ปี


้
ส าหรับบางช่วงอายุหรือจ านวนเงินเอาประกันภัยสูง บริษัทประกันภัยจะก าหนดใหต้องตรวจสุขภาพเพื่อ เพื่อหลีกเลี่ยงการท าผิดพระราชบัญญัติการป้องกันและปราบปรามการฟอกเงินของผู้ขอเอาประกันภัย หาก


2) ช่วงวัยหนุ่มสาว (Young Age) อายุ 16 – 40 ปี
ประกอบการพิจารณารับประกันภัย ทั้งนี้ กฎเกณฑ์การตรวจสุขภาพขึ้นกับความสามารถในการรบความเสี่ยงภัย และ ผู้พิจารณารับประกันภัยมีประเด็นสงสัยเกี่ยวกับการท าประกันชีวิตของผู้ขอเอาประกันภัย เช่น สงสัยว่าผู้ขอ
ั


3) ช่วงวัยกลางคน (Middle Age) อายุ 41 – 60 ปี
ประสบการณ์ของแต่ละบริษัท เอาประกันภัยท าอาชีพอะไร ท าไมจึงท าประกันภัยในจ านวนเงินเอาประกันภัยสูงมาก ๆ ผู้ขอเอาประกันภัยเป็นผู้มี

4) ช่วงวัยชรา (Old Age) อายุ 61 ปีขึ้นไป

กรณีตรวจสุขภาพ แพทย์ผู้ตรวจสุขภาพของผู้เอาประกันภัยจะท าหน้าที่เป็นผู้ถามค าถามเกี่ยวกับสุขภาพตาม อิทธิพลหรือไม่ หรือมีอาชีพที่เสี่ยงหรอไม่ เป็นต้น กรณีเช่นนี้ ผู้พิจารณารับประกันภัยสามารถสั่งการให้ตรวจสอบการ
ื


1) ผู้ขอเอาประกันภัยช่วงวัยเด็ก ช่วงที่1 (อายุ 0 – 15 ปี) มักเป็นกลุ่มที่มีอตราการเรียกร้องสินไหม
หัวข้อที่บริษัทประกันภัยก าหนด และบันทึกค าตอบของผู้ขอเอาประกันภัยลงในเอกสารใบแพทย์ของบริษัทประกันภัย ท าประกันชีวิตของผู้ขอเอาประกันภัยรายนั้น ๆ ได้ โดยต้องเน้นประเด็นการตรวจสอบที่ชัดเจนใหกับผู้ท าหน้าที่ ั
้
สุขภาพทดแทนบ่อยครั้ง โดยเฉพาะในกลุ่มอายุที่น้อยกว่า 5 ปี จึงมีความจ าเป็นต้องพิจารณารับประกันภัยอย่าง
้

้
โดยผู้ขอเอาประกันภัยต้องลงชื่อต่อหน้าแพทย์ผู้ตรวจ และค าแถลงของผู้ขอเอาประกันภัยถือเป็นส่วนหนึ่งของสัญญา ตรวจสอบดาเนินการและรายงานผลใหทราบดวย ซึ่งหน่วยงานที่ท าหน้าที่ตรวจสอบการท าประกันชีวิต อาจเป็น
ระมัดระวัง หากได้รับข้อมูลว่าผู้ขอเอาประกันภัยเคยมีประวัติเจ็บป่วย หรือพักรกษาตัวในโรงพยาบาลก่อนการขอท า
ประกันภัยเช่นเดียวกับใบค าขอเอาประกันภัย หน่วยงานภายในของบริษัทประกันภัยเองหรือจ้างหน่วยงานภายนอกก็ได้ ั
ประกันชีวิต นอกจากนี้ในกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยมีพี่น้องหลายคน แต่บิดามารดาเลือกให้ท าประกันภัยเพียงคนเดียว
ในการดาเนินการตรวจสอบนีอาจตองใช้เวลาในการตรวจสอบ ทาใหการพจารณาช้าออกไป ซงอาจสร้าง

้

้
้
ิ
่
ึ
ก็เป็นข้อมูลที่ผู้พิจารณารับประกันภัยต้องพิจารณาด้วยความระมัดระวังด้วยเช่นกัน
้
4. รายงานแพทยผูรกษา ความไม่พอใจให้กับผู้ขอเอาประกันภัยและตัวแทนประกันชีวิตได้ บริษัทประกันภัยหรือผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้อง
ั
์


2) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยหนุ่มสาว ช่วงที่ 2 (อายุ 16 – 40 ปี) เป็นกลุ่มที่มีปัญหาในการพิจารณารับ
ชี้แจงให้ตัวแทนประกันชีวิตได้เข้าใจ เพราะหากรับประกันชีวิตอาจสร้างความเสียหายในภายหลังได้
ข้อมูลในใบค าขอเอาประกันภัยเป็นข้อมูลเบื้องต้น อาจไม่เพียงพอต่อการพิจารณารับประกันภัย หากผู้ขอ ประกันภัยน้อย ปัจจัยที่ควรพิจารณาคือ อายุ แบบประกันที่ขอซื้อ จ านวนเงินเอาประกันภัยที่ยังมีผลบังคับ ส่วนได้เสีย
ั
เอาประกันภัยมีประวัติการเจ็บป่วยหรือประสบอุบัติเหตุ เคยได้รับการรกษาจากแพทย์และ/หรือยังคงรักษาต่อเนื่องก็ ผู้พิจารณารับประกันภัยจึงต้องอาศัยประสบการณ์ ความช านาญ และดุลยพินิจในการพิจารณาสั่งตรวจสอบ
ในการขอท าประกันชีวิต และรายได้ที่เกดจากการท างาน เพื่อพิจารณาดูจ านวนเงินเอาประกันภัยที่ขอซื้อว่าเหมาะสม
ิ
ตาม ผู้พิจารณารับประกันภัยอาจจ าเป็นต้องขอรายงานแพทย์ผู้รักษา (The Attending Physician's Statement: ในประเด็นที่มีข้อสงสัย หรือประเด็นที่ต้องการทราบข้อมูลส าคัญเพิ่มเติม เพื่อความสะดวกรวดเร็วในการตรวจสอบ
หรือไม่
APS)เพื่อใช้ประกอบการพิจารณารับประกันภัยด้วย โดยต้องได้รับความยินยอมจากผู้ขอเอาประกันภัยก่อน เนื่องจาก 3) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยกลางคน ช่วงที่ 3 (อาย 41 – 60 ปี) จะเป็นกลุ่มที่ผู้พิจารณาต้องใหความ
ุ
้
ใบรายงานแพทย์จะใหรายละเอยดเกี่ยวกับการรักษา เช่น สาเหตุที่เข้ารับการรักษา การวินิจฉัยโรค ยาที่ใช้ 7. เอกสารแสดงสถานะทางการเงิน สนใจเป็นพิเศษ เนื่องจากสุขภาพร่างกายของคนเราจะเริ่มมีปัญหาเมื่อมีอายุ 40 ปีขึ้นไป ดังนั้นส าหรับผู้ขอ
้
ี
ผลการรักษา วันเดือนปีที่เกี่ยวข้อง เป็นต้น เอกสารแสดงสถานะทางการเงิน เช่น แบบสอบถามจ านวนเงินเอาประกันภัยสูง ส าเนาหนังสือแสดงรายการ ่
เอาประกันภัยที่ไม่เคยซื้อประกันชีวิตมาก่อน ผู้พิจารณารับประกันภัยควรตั้งค าถาม โดยถามตนเองวา “ท าไมผู้ขอ
เสียภาษีย้อนหลัง 2 ปี ส าเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนบริษัทและผู้ถือหุ้นย้อนหลัง 3 ปี ส าเนาหนังสือแสดงบัญชี ี
เอาประกันภัยจึงเพิ่งจะมาขอซื้อประกันชีวิต” โดยจะต้องพิจารณาละเอยดมากขึ้น เมื่อเทียบกับอายุของผู้ขอ
5. รายงานตัวแทนประกันชวิต ธนาคารย้อนหลัง 6 เดือน เป็นต้น เอาประกันภัยที่มากขึ้นด้วยเช่นกัน
ี
้
ี
ตัวแทนประกันชีวิตมีความใกล้ชิดคุ้นเคยกับผู้ขอเอาประกันภัย จึงใหข้อมูลรายละเอยดเกี่ยวกับผู้ขอ 4) ผู้ขอเอาประกันภัยช่วงวัยชรา ช่วงที่ 4 (อายุ 61 ปีขึ้นไป) ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้องค านึงถึง
เอาประกันภัยได้ดีเพื่อประโยชน์ในการพิจารณารับประกันภัย หลายกรณี บริษัทประกันภัยต้องให้ตัวแทนประกันชีวิต 8. เอกสารอื่น ๆ มุมมองหลาย ๆ ด้าน โดยเฉพาะความสามารถในการขอเอาประกันภัยได้ (Insurability) เนื่องจากโดยทั่วไปแล้ว ผู้ที่มี
ื่
ท ารายงานเพื่อพิจารณาความจ าเป็นและคุณสมบัติของผู้ขอเอาประกันภัยในการท าประกันภัย เช่น อาชีพ รายได ้ นอกจากเอกสารตามที่กล่าวมาแล้ว การประเมินระดับความเสี่ยงอาจต้องใช้เอกสารอน ๆ ประกอบการ ่
อายุมากขึ้นย่อมจะมีปัญหาทางด้านสุขภาพ ดังนั้นถ้าผู้ขอเอาประกันภัยอายุ 60 ปี แถลงว่าไมเคยไปพบแพทย์เลย
ความเป็นอยู่ ผู้ช าระเบี้ยประกันภัย ผู้รับประโยชน์ ฯลฯ พิจารณารับประกันภัยด้วย เช่น ส าเนาทะเบียนสมรส ส าเนาสูติบัตร เพื่อยืนยันความสัมพันธ์ ส าเนาใบเปลี่ยนชื่อและ/ ื่
ตลอดระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา หรือเคยนอนโรงพยาบาลด้วยเรองเจ็บป่วยเล็กน้อย ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้อง
นอกจากนี้ บริษัทประกันภัยอาจขอข้อมูลความสัมพันธ์ระหว่างตัวแทนประกันชีวิตกับผู้ขอเอาประกันภัยหรือ หรือนามสกุลเพื่อยืนยันข้อมูล หลักฐานแสดงรายได้เพื่อพิจารณาความเหมาะสมในการท าประกันชีวิต เป็นต้น
พิจารณาด้วยความระมัดระวังมากขึ้น และพยายามหาข้อมูลเพื่อใช้ประกอบการพิจารณาให้มากที่สุดเท่าที่จะท าได้
ื่
ข้อมูลอน ๆ เพิ่มเติมด้วย เช่น ตัวแทนประกันชีวิตกับผู้ขอเอาประกันภัยรู้จักกันมานานแค่ไหน มีความสัมพันธ์ที่ดีต่อ บริษัทประกันภัยโดยทั่วไปจะจ ากัดอายุที่สามารถขอเอาประกันชีวิตได้ที่อายุ 60 – 70 ปี บางบรษทอาจ
ิ
ั
กันมากน้อยเพียงใด อะไรคือเหตุผลท าใหผู้ขอเอาประกันภัยตัดสินใจท าประกันชีวิต ตัวแทนมีข้อมูลเพิ่มเติมเรื่องอน พจารณาออกกรมธรรมประกันภยใหถึงอาย 75 ปี แต่ก็มีบางบริษัทซึ่งมีจ านวนน้อยจะรบประกนชีวิตถงอายุ 80 ปี
้
ื่
ุ
ั
้
ึ
ั
ั
ิ
์
ของผู้เอาประกันภัยที่สามารถใช้ประกอบการพิจารณา และตัวแทนประกันชีวิตเป็นผู้ชักชวนใหผู้ขอเอาประกันภัยท า และแน่นอนว่าเมื่ออายุของผู้ขอเอาประกันภัยสูงขึ้น เบี้ยประกันภัยก็ย่อมสูงตามด้วย เนื่องจากความเสี่ยงต่อการ
้
ประกันชีวิต หรือผู้ขอเอาประกันภัยสนใจท าประกันชีวิตเอง เป็นต้น คัดเลือกภัยสูงขึ้น และมีมูลเหตุจูงใจในการขอซื้อประกันชีวิตที่ต้องน ามาเป็นประเด็นในการพิจารณาด้วย
็
อยางไรกตาม คุณภาพของผลงานและความรับผิดชอบของตัวแทนประกันชีวิตมีผลต่อความน่าเชื่อถือของ
่
รายงานตัวแทนประกนชีวิต (Agent's Statement) ตัวแทนประกันชีวิตที่มีประวัติการท างานดี เลือกเคส (Case)
ั
คุณภาพ รายงานตัวแทนประกันชีวิตจะน่าเชื่อถือซึ่งส่งผลดีต่อการพิจารณารับประกันภัย

ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

4-23 การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-7 การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-23



ื่
เรองที่ 4.2 เรองที่ 4.4
ื่

้
ั
กระบวนการพิจารณารบประกันภัยแบบพื้นฐาน
ั
ปจจัยสาคัญที่ตองพิจารณารบประกันภัยแบบพื้นฐาน ั

กระบวนการพจารณารับประกนภยเป็นวธการของการปฏบัตงานในการพจารณารบประกันภัย โดยเริ่มต้น
ั
ิ
ั
ิ
ี
ั
ิ
ิ
ิ
การพิจารณารับประกันภัยจะต้องเป็นไปตามหลักการของการประเมิน และจัดระดับความเสี่ยงภัยของผู้ขอ ่
จากตัวแทนประกันชีวิตหรือฝ่ายขายได้เสนอขายประกันชีวิตแกลูกค้า และลูกค้าตกลงว่าจะท าประกันภัย โดยผู้ขอเอา
เอาประกันภัยที่ถูกต้อง ยุติธรรม ดังนั้นการพิจารณารับประกันภัยจ าเป็นต้องอาศัยปัจจัยหลายอย่างประกอบการ ี
ประกันภัยต้องมีการยื่นขอสมัครเอาประกันภัย กรอกรายละเอยดเกี่ยวกับประวัติส่วนตัวและประวัติสุขภาพลงใน
พิจารณา ซึ่งประกอบด้วย แบบฟอร์มใบค าขอเอาประกันภัย พร้อมทั้งระบุแบบประกันภัย สัญญาเพิ่มเติมแนบท้ายกรมธรรม์ประกันภัย จ านวน
1. ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวกับสุขภาพ (Medical Risk) เงินเอาประกันภัย งวดการช าระเบี้ยประกันภัยที่ต้องการ จากนั้นตัวแทนประกันชีวิตก็จะน าส่งใบค าขอเอาประกันภัย
2. ปัจจัยเสี่ยงที่ไม่เกี่ยวกับสุขภาพ (Non-medical Risk) พร้อมกับเงินมัดจ าค่าเบี้ยประกันภัยงวดแรก ไปยังส านักงานใหญ่หรือสาขาของบริษัทประกันชีวิต กรณีส่งผ่านสาขา
ของบริษัท เจ้าหน้าที่ของสาขาจะเป็นผู้รวบรวมข้อมูลและเอกสารต่าง ๆ ส่งผานทางเครือข่ายอเล็กทรอนิกส์
ิ
่
ั
ี่
1. ปจจัยเสยงที่เกี่ยวกับสุขภาพ (On – line) หรือไปรษณีย์อเล็กทรินิกส์ (e-mail) เอกสารตาง ๆ ไปยังส านักงานใหญ่ เพื่อบันทึกข้อมูลเข้าระบบ
ิ
่
รวมถึงการตรวจสอบรายละเอียดของข้อมูลทางการรกษา MIB (Medical Information Bureau)กรมธรรม์ประกันภัย
ปัจจัยเสี่ยงที่เกยวกับสุขภาพ (Medical Risk) เป็นตัวอย่างที่อธิบายถึงสภาวะสุขภาพของผู้ขอเอาประกันภัย ั Bureau)
ี่
เดิมที่ลูกค้ามีประวัติกับบริษัท ตลอดจนการตรวจสอบประวัติการเรยกร้องผลประโยชน์ตาง ๆ ตามเงอนไขกรมธรรม
ซึ่งผู้พิจารณาจะต้องประเมินจากข้อมูลต่าง ๆ เพื่อพิจารณาสุขภาพในขณะพิจารณา และแนวโน้มของสุขภาพใน ี ่ ื ่ ์
ประกันภัย จากนั้นจึงส่งข้อมูลและหรือเอกสารต่าง ๆ ไปยงฝ่ายพิจารณารับประกันภัย เพื่อใหเจ้าหน้าที่พิจารณารับ
อนาคตด้วย โดยจะพิจารณาข้อมูลจากปัจจัยเสี่ยงทางการแพทย์ (Medical Factors) ดังนี้ ั ้

1.1 อาย ุ ประกันภัยได้ท าการประเมินและจัดระดับความเสี่ยงภัยจากใบคาขอเอาประกันภัยของผู้ขอเอาประกันภัยว่าบริษัท
1.2 เพศ สมควรจะรับประกันชีวิตของผู้ขอเอาประกันภัยในระดับใด ทั้งนี้ผู้พิจารณารับประกันต้องยึดถือหลักการในการ
1.3 ส่วนสูง และน้ าหนัก พิจารณารับประกันภัย ดังนี้
1.4 ประวัติสุขภาพส่วนตัว 1. ต้องมีความเป็นธรรมต่อผู้เอาประกันภัย
1.5 ประวัติสุขภาพของครอบครัว 2. ต้องให้ตัวแทนประกันภัยส่งมอบและอธิบายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยได้

1.6 ความไม่สมประกอบของร่างกาย หรือความบกพร่องของสุขภาพ 3. สามารถสร้างผลก าไรแก่บริษัทประกันภัย
1.7 การสูบบุหรี่ และการเสพสารเสพติด

ั
1.8 การดื่มสุรา การพิจารณารบประกันภัย
มีขั้นตอนการพิจารณาหลัก ๆ 4 ขั้นตอนดังนี้
1.1 อายุ (Age) อายุเป็นปัจจัยส าคัญในการพิจารณารับประกัน ภัยที่ผู้พิจารณาจะต้องค านึงถึง เนื่องจากมี

1. การตรวจรับใบค าขอเอาประกันภัย
ิ
หลายเหตุผลประกอบ แต่เหตุผลประการแรกที่ผู้พิจารณาต้องค านึงถึง คือ ปัญหาสุขภาพทางร่างกายจะเกดขึ้นและมี
2. การตรวจสอบใบค าขอเอาประกันภัย
ความซับซ้อนมากขึ้นตามอายุ เหตุผลประการที่สอง คือ อายุของผู้ขอเอาประกันภัย จะต้องใช้ในการพิจารณาควบคู่
3. การรวบรวมข้อมูลเพื่อประกอบการพิจารณารับประกันภัย
ไปกับจ านวนเงินเอาประกันภัยทั้งที่มีอยู่เดิม หรือที่ก าลังยื่นขอ ด้วยเหตุผลดังกล่าวนี้จะสามารถช่วยผู้พิจารณาในการ
4. การตัดสินใจในการรับประกันภัย โดยผลการพิจารณาอาจเกิดขึ้นได้ใน 3 ลักษณะ คือ
ป้องกันเรื่องของภัยที่ขัดต่อการคัดเลือกได้ (Anti-selection) ยกตวอยางเช่น ชายอายุ 50 ปี เพิ่งเริ่มมีความต้องการ
่
ั

4.1 รับประกันภัยได้แบบภัยมาตรฐาน หรือดีกว่ามาตรฐาน (Standard or Preferred Risk)

ขอซื้อประกันชีวิต เมื่อเทียบกับชายวัยเดียวกันซึ่งได้ซื้อประกันภัยแบบคุ้มครองมรดกตั้งแต่อายุ 30 ปี จึงเป็นที่

4.2 รับประกันภัยได้แบบภัยต่ ากว่ามาตรฐาน (Sub-standard Risk)

ี
น่าสังเกตว่า ชายคนแรกอาจจะมีภัยที่ขัดต่อการคัดเลือก เช่น อาจมปัญหาทางดานสขภาพกได อยางไรกตามในทาง
้
ุ
็
่
็
้
4.3 ไม่สามารถรับประกันภัยได้ (Uninsurable Risk)


กลับกัน ถ้าผู้พิจารณาได้รับใบค าขอเอาประกันภัยของผู้ขอเอาประกันภัยที่มีอายุน้อย แต่มีความต้องการที่จะซื้อความ
คุ้มครองในจ านวนเงินเอาประกันภัยที่สูง ก็อาจจะแสดงให้เห็นถึงภัยที่ขัดต่อการคัดเลือกได้เช่นเดียวกัน

ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-23 4-24 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 4-8 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 4-24
ู่


้บ่งกลุ่มอายุของผู้ขอ

โดยทั่วไป การแ
ื่
เรองที่ 4.4 กรณีที่มีการอนุมัติรับประกันภัยแบบปกติ จะจัดส่งกรมธรรม์ประกันภัยเพื่อส่งมอบใหผู้เอาประกันภัย แต่เอาประกันภัยก าหนดเป็น 4 ช่วง คือ

้
่nt and child) อายุ 0 – 15 ปี
1) ช่วงวัยเด็ก (Infa
หากผลการพิจารณาเป็นรับประกันภัยได้แบบ Sub-Standard จะตองมกระบวนการออกข้อเสนอใหม (Counter
ี
กระบวนการพิจารณารบประกันภัยแบบพื้นฐาน Offer) เพื่อเสนอไปยังผู้ขอเอาประกันภัยในการพิจารณาตอบรับ และกรณีที่ไม่สามารถรับประกันภัยได้จะมีการออก
ั
2) ช่วงวัยหนุ่มสาว (Young Age) อายุ 16 – 40 ปี


จดหมายแจ้งพร้อมคืนเบี้ยประกันภัย (ถ้ามี) (ดูภาพที่ 4.2 ประกอบ) 3) ช่วงวัยกลางคน (Middle Age) อายุ 41 – 60 ปี

4) ช่วงวัยชรา (Old Age) อายุ 61 ปีขึ้นไป
ั
ั
ิ
ิ
ิ
ิ
ี
ั
กระบวนการพจารณารับประกนภยเป็นวธการของการปฏบัติงานในการพจารณารบประกันภัย โดยเริ่มต้น 1) ผู้ขอเอาประกันภัยช่วงวัยเด็ก ช่วงที่1 (อายุ 0 – 15 ปี) มักเป็นกลุ่มที่มีอตราการเรียกร้องสินไหม
ั
จากตัวแทนประกันชีวิตหรือฝ่ายขายได้เสนอขายประกันชีวิตแกลูกค้า และลูกค้าตกลงว่าจะท าประกันภัย โดยผู้ขอเอา
่
สุขภาพทดแทนบ่อยครั้ง โดยเฉพาะในกลุ่มอายุที่น้อยกว่า 5 ปี จึงมีความจ าเป็นต้องพิจารณารับประกันภัยอย่าง
ประกันภัยต้องมีการยื่นขอสมัครเอาประกันภัย กรอกรายละเอยดเกี่ยวกับประวัติส่วนตัวและประวัติสุขภาพลงใน ระมัดระวัง หากได้รับข้อมูลว่าผู้ขอเอาประกันภัยเคยมีประวัติเจ็บป่วย หรือพักรกษาตัวในโรงพยาบาลก่อนการขอท า
ี
ั
แบบฟอร์มใบค าขอเอาประกันภัย พร้อมทั้งระบุแบบประกันภัย สัญญาเพิ่มเติมแนบท้ายกรมธรรม์ประกันภัย จ านวน ประกันชีวิต นอกจากนี้ในกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยมีพี่น้องหลายคน แต่บิดามารดาเลือกให้ท าประกันภัยเพียงคนเดียว
เงินเอาประกันภัย งวดการช าระเบี้ยประกันภัยที่ต้องการ จากนั้นตัวแทนประกันชีวิตก็จะน าส่งใบค าขอเอาประกันภัย
ก็เป็นข้อมูลที่ผู้พิจารณารับประกันภัยต้องพิจารณาด้วยความระมัดระวังด้วยเช่นกัน
พร้อมกับเงินมัดจ าค่าเบี้ยประกันภัยงวดแรก ไปยังส านักงานใหญ่หรือสาขาของบริษัทประกันชีวิต กรณีส่งผ่านสาขา 2) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยหนุ่มสาว ช่วงที่ 2 (อายุ 16 – 40 ปี) เป็นกลุ่มที่มีปัญหาในการพิจารณารับ
ของบริษัท เจ้าหน้าที่ของสาขาจะเป็นผู้รวบรวมข้อมูลและเอกสารต่าง ๆ ส่งผานทางเครือข่ายอเล็กทรอนิกส์ ประกันภัยน้อย ปัจจัยที่ควรพิจารณาคือ อายุ แบบประกันที่ขอซื้อ จ านวนเงินเอาประกันภัยที่ยังมีผลบังคับ ส่วนได้เสีย
ิ
่
(On – line) หรือไปรษณีย์อเล็กทรินิกส์ (e-mail) เอกสารตาง ๆ ไปยังส านักงานใหญ่ เพื่อบันทึกข้อมูลเข้าระบบ ในการขอท าประกันชีวิต และรายได้ที่เกดจากการท างาน เพื่อพิจารณาดูจ านวนเงินเอาประกันภัยที่ขอซื้อว่าเหมาะสม
่
ิ
ิ
รวมถึงการตรวจสอบรายละเอียดของข้อมูลทางการรกษา MIB (Medical Information Bureau)กรมธรรม์ประกันภัย หรือไม่
ั
ื
่
ี
่
เดิมที่ลูกค้ามีประวัติกับบริษัท ตลอดจนการตรวจสอบประวัติการเรยกร้องผลประโยชน์ตาง ๆ ตามเงอนไขกรมธรรม ์ 3) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยกลางคน ช่วงที่ 3 (อาย 41 – 60 ปี) จะเป็นกลุ่มที่ผู้พิจารณาต้องใหความ
ุ
้
ประกันภัย จากนั้นจึงส่งข้อมูลและหรือเอกสารต่าง ๆ ไปยงฝ่ายพิจารณารับประกันภัย เพื่อใหเจ้าหน้าที่พิจารณารับ สนใจเป็นพิเศษ เนื่องจากสุขภาพร่างกายของคนเราจะเริ่มมีปัญหาเมื่อมีอายุ 40 ปีขึ้นไป ดังนั้นส าหรับผู้ขอ
้
ั
ประกันภัยได้ท าการประเมินและจัดระดับความเสี่ยงภัยจากใบคาขอเอาประกันภัยของผู้ขอเอาประกันภัยว่าบริษัท เอาประกันภัยที่ไม่เคยซื้อประกันชีวิตมาก่อน ผู้พิจารณารับประกันภัยควรตั้งค าถาม โดยถามตนเองวา “ท าไมผู้ขอ

่
สมควรจะรับประกันชีวิตของผู้ขอเอาประกันภัยในระดับใด ทั้งนี้ผู้พิจารณารับประกันต้องยึดถือหลักการในการ เอาประกันภัยจึงเพิ่งจะมาขอซื้อประกันชีวิต” โดยจะต้องพิจารณาละเอยดมากขึ้น เมื่อเทียบกับอายุของผู้ขอ
ี
พิจารณารับประกันภัย ดังนี้ เอาประกันภัยที่มากขึ้นด้วยเช่นกัน
1. ต้องมีความเป็นธรรมต่อผู้เอาประกันภัย 4) ผู้ขอเอาประกันภัยช่วงวัยชรา ช่วงที่ 4 (อายุ 61 ปีขึ้นไป) ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้องค านึงถึง

2. ต้องให้ตัวแทนประกันภัยส่งมอบและอธิบายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยได้ มุมมองหลาย ๆ ด้าน โดยเฉพาะความสามารถในการขอเอาประกันภัยได้ (Insurability) เนื่องจากโดยทั่วไปแล้ว ผู้ที่มี
3. สามารถสร้างผลก าไรแก่บริษัทประกันภัย อายุมากขึ้นย่อมจะมีปัญหาทางด้านสุขภาพ ดังนั้นถ้าผู้ขอเอาประกันภัยอายุ 60 ปี แถลงว่าไมเคยไปพบแพทย์เลย
่
ั
ภาพที่ 4.2 กระบวนการพิจารณารบประกันภัย ื่
ตลอดระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา หรือเคยนอนโรงพยาบาลด้วยเรองเจ็บป่วยเล็กน้อย ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้อง
ั
การพิจารณารบประกันภัย พิจารณาด้วยความระมัดระวังมากขึ้น และพยายามหาข้อมูลเพื่อใช้ประกอบการพิจารณาให้มากที่สุดเท่าที่จะท าได้
มีขั้นตอนการพิจารณาหลัก ๆ 4 ขั้นตอนดังนี้ บริษัทประกันภัยโดยทั่วไปจะจ ากัดอายุที่สามารถขอเอาประกันชีวิตได้ที่อายุ 60 – 70 ปี บางบรษทอาจ
ั
ิ
1. การตรวจรับใบค าขอเอาประกันภัย พจารณาออกกรมธรรมประกันภยใหถึงอาย 75 ปี แต่ก็มีบางบริษัทซึ่งมีจ านวนน้อยจะรบประกนชีวิตถงอายุ 80 ปี
ั
ุ
ั
ั
์
ิ
ึ
้
2. การตรวจสอบใบค าขอเอาประกันภัย และแน่นอนว่าเมื่ออายุของผู้ขอเอาประกันภัยสูงขึ้น เบี้ยประกันภัยก็ย่อมสูงตามด้วย เนื่องจากความเสี่ยงต่อการ
3. การรวบรวมข้อมูลเพื่อประกอบการพิจารณารับประกันภัย คัดเลือกภัยสูงขึ้น และมีมูลเหตุจูงใจในการขอซื้อประกันชีวิตที่ต้องน ามาเป็นประเด็นในการพิจารณาด้วย
4. การตัดสินใจในการรับประกันภัย โดยผลการพิจารณาอาจเกิดขึ้นได้ใน 3 ลักษณะ คือ
4.1 รับประกันภัยได้แบบภัยมาตรฐาน หรือดีกว่ามาตรฐาน (Standard or Preferred Risk)
4.2 รับประกันภัยได้แบบภัยต่ ากว่ามาตรฐาน (Sub-standard Risk)
4.3 ไม่สามารถรับประกันภัยได้ (Uninsurable Risk)
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

ู่
4-26 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต
4-25 การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-7 การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-25

2. การตรวจสอบใบค าขอเอาประกันภัย
ื่
เรองที่ 4.2 รายละเอียดของกระบวนการพิจารณารับประกันภัย แต่ละขั้นตอนมีดังนี้ ขั้นตอนนี้ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้องท าการตรวจสอบประวัติการสมัครท าประกันภย โดยจะตรวจสอบ
ั
รวบรวมข้อมูล สิ่งที่ต้องตรวจสอบข้อมูล ได้แก่ ประวัติการท าประกันชีวิตทั้งของบริษัทตนเอง และบริษัทอน ประวัติ
ื่
้
ั
ปจจัยสาคัญที่ตองพิจารณารบประกันภัยแบบพื้นฐาน ั การถูกปฏิเสธการรับประกันภัย รวมถึงประวัติการเรียกร้องผลประโยชน์ตามเงื่อนไขกรมธรรมประกันภัย เป็นต้น
ั

1. การตรวจรบใบค าขอเอาประกันภัย
ั
ิ
ั

การตรวจรับใบคาขอฯ ถือเป็นข้นตอนแรกของกระบวนการพจารณารับประกันภย โดยต้องมีขั้นตอนการ ผู้พิจารณารับประกันภัยมีหน้าที่ตรวจสอบโดยทั่วไปในใบค าขอเอาประกันภัย พิจารณาว่าผลิตภัณฑ์ หรือ
ตรวจสอบ ดังนี้ ผลประโยชน์ที่ผู้ขอเอาประกันภัยเลือกซื้อนั้น เป็นไปตามนโยบายของบริษัทหรือไม่ ซึ่งแต่ละบริษัทอาจมีกฎเกณฑ์

1.1 ความครบถ้วนสมบูรณ์ของข้อมูลในใบค าขอเอาประกันภัย ต้องระบุใหครบถ้วนทุกข้อ เนื่องจากทุก
การพิจารณารับประกันภัยจะต้องเป็นไปตามหลักการของการประเมิน และจัดระดับความเสี่ยงภัยของผู้ขอ ้ การรับประกันภัยที่แตกต่างกัน ได้แก่
ข้อในใบค าขอเอาประกันภัยจะต้องมีการตอบและระบุให้ครบถ้วน ถูกต้อง และเป็นจริง
เอาประกันภัยที่ถูกต้อง ยุติธรรม ดังนั้นการพิจารณารับประกันภัยจ าเป็นต้องอาศัยปัจจัยหลายอย่างประกอบการ 1) อายุที่รับประกันภัยของแต่ละแบบประกันภัย
พิจารณา ซึ่งประกอบด้วย 1.2 กรณีที่มีการแถลงข้อมูลด้านสุขภาพ หากผู้สมัครแถลงว่า เคยมีการรักษาหรือพบแพทย์ จะต้องมีการ 2) จ านวนเงินเอาประกันภัยแบบไม่ตรวจสุขภาพ (Non Med Limit)
1. ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวกับสุขภาพ (Medical Risk) แถลงเพิ่มเติมเพื่อสามารถพิจารณาได้รวดเร็วยิ่งขึ้น เช่น 3) กฎเกณฑ์การเลือกซื้อสัญญาเพิ่มเติมแนบท้ายกรมธรรม์ประกันภัย
ั
ึ
ั
ี
่
2. ปัจจัยเสี่ยงที่ไม่เกี่ยวกับสุขภาพ (Non-medical Risk) 1) เคยเป็นอะไร หรือเคยมีโรคประจ าตัวอะไร 4) เกณฑ์การรับประกนภยบางอาชีพ เช่น แม่บ้าน พอบ้าน นักเรยน นักศกษา พระภิกษุ หรือชาวต่างชาติ
2) ความถี่ของการพบแพทย์หรืออาการที่เป็นมากน้อยเพียงใด ฯลฯ
ี่
ั
1. ปจจัยเสยงที่เกี่ยวกับสุขภาพ 3) มีภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ หรือไม่ 5) อื่น ๆ


4) วันที่ท าการรักษา วิธีการรักษา หรือยาที่ได้รับ
ปัจจัยเสี่ยงที่เกยวกับสุขภาพ (Medical Risk) เป็นตัวอย่างที่อธิบายถึงสภาวะสุขภาพของผู้ขอเอาประกันภัย
ี่

5) โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลที่เข้ารับการรักษา

้
ซึ่งผู้พิจารณาจะต้องประเมินจากข้อมูลต่าง ๆ เพื่อพิจารณาสุขภาพในขณะพิจารณา และแนวโน้มของสุขภาพใน 3. การรวบรวมขอมูล
6) ชื่อแพทย์ผู้รักษา
ื
ิ
ั
่
ั
ั
อนาคตด้วย โดยจะพิจารณาข้อมูลจากปัจจัยเสี่ยงทางการแพทย์ (Medical Factors) ดังนี้ เพอประกอบการพจารณารบประกนภย เป็นขั้นตอนการสรุป และรวบรวมข้อมูลที่ได้รับทั้งหมด เพื่อสรุป
ั
ิ
ั
ั
1.1 อาย ุ 1.3 ตรวจสอบความครบถ้วนของเอกสารประกอบการพจารณารบประกนภย โดยส่วนใหญ่ต้องมีการยื่น ประเด็นความเสี่ยงต่าง ๆ ที่พบเพื่อให้ได้ข้อมูลเพียงพอที่จะตัดสินใจได้ว่าจะเลือกรับประกันภัยแบบใด
ื่
1.2 เพศ หลักฐานแสดงตัวตนมาพร้อมกับใบค าขอเอาประกันภัย และเอกสารอน ๆ ที่ส่งพร้อมกับใบค าขอฯ ตามกฎเกณฑ์และ แหล่งข้อมูลในการพิจารณารับประกัน (Sources of Information) มีดังนี้
เงื่อนไขของบริษัทประกันภัย ซึ่งข้อมูลเหล่านี้มีความส าคัญประกอบการพิจารณารับประกันภัยทั้งสิ้น โดยเอกสารที่
1.3 ส่วนสูง และน้ าหนัก 3.1 ใบค าขอเอาประกันภัย เป็นข้อมูลเบื้องต้นที่ได้จากการแถลงของผู้ขอเอาประกันภัย บริษัทประกันภัยจะ
1.4 ประวัติสุขภาพส่วนตัว ได้รับพร้อมใบค าขอฯ เช่น ยึดถือความสุจริตของผู้ขอเอาประกันภัยในการแถลงข้อเท็จจริง (Good Faith) ในใบค าขอฯ กรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัย


1.5 ประวัติสุขภาพของครอบครัว 1) สาเนาบัตรประชาชน สาเนาทะเบียนบ้าน ส าเนาสูติบัตร หนังสือเดินทาง (Passport) ใบอนุญาต ปกปิดข้อเท็จจริง (Non – disclosure) ซึ่งมีผลต่อการพิจารณารับประกันภัย และหากบริษัทประกันภัยทราบภายใน
1.6 ความไม่สมประกอบของร่างกาย หรือความบกพร่องของสุขภาพ ท างาน (Work Permit) เป็นต้น 2 ปีนับจากวันที่รับประกันภัย (หรือวันที่มีการขอต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัย) บริษัทมีสิทธิบอกล้างกรมธรรม์
1.7 การสูบบุหรี่ และการเสพสารเสพติด 2) หลักฐานช าระเงิน/ใบเสร็จรับเงินชั่วคราว ประกันภัย เนื่องจากกรมธรรม์ประกันภัยนี้เป็นโมฆียะตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865
์
ตรวจสุขภาพ
1.8 การดื่มสุรา 3) เอกสารทางการแพทยที่น าส่งพร้อมใบค าขอเอาประกันภัย เช่น ผลการตรงจสุขภาพ ประวัติการ 3.2 ใบรายงานลับตัวแทนประกันชวิต เป็นข้อมูลที่ตัวแทนประกันชีวิตเพิ่มเติมขึ้น ซึ่งไม่มีค าถามในใบค าขอ
ี
รักษา เป็นต้น
1.1 อายุ (Age) อายุเป็นปัจจัยส าคัญในการพิจารณารับประกันภัยที่ผู้พิจารณาจะต้องค านึงถึง เนื่องจากมี เอาประกันภัย หรือเป็นข้อมูลที่ตัวแทนประกันชีวิตได้ขณะสัมภาษณ์ หรือสังเกตเหนความผิดปกติต่าง ๆ หรือข้อมูลที่
็
4) ใบรายงานลับตัวแทนประกันชีวิต
ิ
หลายเหตุผลประกอบ แต่เหตุผลประการแรกที่ผู้พิจารณาต้องค านึงถึง คือ ปัญหาสุขภาพทางร่างกายจะเกดขึ้นและมี ตัวแทนประกันชีวิตต้องการชี้แจงเพิ่มเติม เพื่อให้ผู้พิจารณารับประกันภัยสามารถมองเห็นภาพของผู้ขอเอาประกันภัย


5) อื่น ๆ
ความซับซ้อนมากขึ้นตามอายุ เหตุผลประการที่สอง คือ อายุของผู้ขอเอาประกันภัย จะต้องใช้ในการพิจารณาควบคู่ ้ ได้มากขึ้น
การตรวจสอบความสมบูรณ์ของใบค าขอฯ จะช่วยให้การพิจารณาสามารถท าได้รวดเร็วมากขึ้น ดังนั้น การให
ั
ั
ไปกับจ านวนเงินเอาประกันภัยทั้งที่มีอยู่เดิม หรือที่ก าลังยื่นขอ ด้วยเหตุผลดังกล่าวนี้จะสามารถช่วยผู้พิจารณาในการ ็ ้ 3.3 แผนงานพิจารณารบประกันภย (Underwriting Worksheet) เป็นเอกสารที่สรุปข้อมูลที่ส าคัญ ๆ ทั้งหมด
ความรู้กับตัวแทนประกันชีวิตได้เข้าใจและเหนความส าคัญของการระบุข้อมูลในใบค าขอฯ ใหสมบูรณ์จะช่วย
ั
ป้องกันเรื่องของภัยที่ขัดต่อการคัดเลือกได้ (Anti-selection) ยกตวอยางเช่น ชายอายุ 50 ปี เพิ่งเริ่มมีความต้องการ ของผู้ขอเอาประกันภัย เพื่อใช้ในการพิจารณา เช่น
่
ประหยัดเวลาในการติดต่อหรือลดระยะเวลาการพิจารณาได้ หลังจากนั้นจะถูกส่งไปยังขั้นตอนต่อไป
ขอซื้อประกันชีวิต เมื่อเทียบกับชายวัยเดียวกันซึ่งได้ซื้อประกันภัยแบบคุ้มครองมรดกตั้งแต่อายุ 30 ปี จึงเป็นที่ 1) ผู้ขอเอาประกันภัย ท าประกันภัยแบบไม่ต้องตรวจสุขภาพ (Non–med) หรือแบบต้องตรวจสุขภาพ

น่าสังเกตว่า ชายคนแรกอาจจะมีภัยที่ขัดต่อการคัดเลือก เช่น อาจมปัญหาทางดานสขภาพกได อยางไรกตามในทาง (Med) หรือต้องตรวจหาเชื้อไวรัสเอดส์ (HIV) หรือต้องตรวจอะไรเพิ่มเติมหรือไม่ (Medical Requirement)
ี
่
ุ
้
้
็
็
กลับกัน ถ้าผู้พิจารณาได้รับใบค าขอเอาประกันภัยของผู้ขอเอาประกันภัยที่มีอายุน้อย แต่มีความต้องการที่จะซื้อความ
คุ้มครองในจ านวนเงินเอาประกันภัยที่สูง ก็อาจจะแสดงให้เห็นถึงภัยที่ขัดต่อการคัดเลือกได้เช่นเดียวกัน

ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

4-26 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต
การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-25 4-26 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 4-8 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 4-26
ู่

2. การตรวจสอบใบค าขอเอาประกันภัย
รายละเอียดของกระบวนการพิจารณารับประกันภัย แต่ละขั้นตอนมีดังนี้ 2. การตรวจสอบใบค าขอเอาประกันภัย โดยทั่วไป การแบ่งกลุ่มอายุของผู้ขอเอาประกันภัยก าหนดเป็น 4 ช่วง คือ

ขั้นตอนนี้ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้องท าการตรวจสอบประวัติการสมัครท าประกันภย โดยจะตรวจสอบ
ั
1) ช่วงวัยเด็ก (Infant and child) อายุ 0 – 15 ปี


รวบรวมข้อมูล สิ่งที่ต้องตรวจสอบข้อมูล ได้แก่ ประวัติการท าประกันชีวิตทั้งของบริษัทตนเอง และบริษัทอื่น ประวัติ
ั
ขั้นตอนนี้ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้องท าการตรวจสอบประวัติการสมัครท าประกันภย โดยจะตรวจสอบ

ั
2) ช่วงวัยหนุ่มสาว (Young Age) อายุ 16 – 40 ปี

1. การตรวจรบใบค าขอเอาประกันภัย รวบรวมข้อมูล สิ่งที่ต้องตรวจสอบข้อมูล ได้แก่ ประวัติการท าประกันชีวิตทั้งของบริษัทตนเอง และบริษัทอน ประวัติ
ื่
การถูกปฏิเสธการรับประกันภัย รวมถึงประวัติการเรียกร้องผลประโยชน์ตามเงื่อนไขกรมธรรมประกันภัย เป็นต้น
3) ช่วงวัยกลางคน (Middle Age) อายุ 41 – 60 ปี



ั
การตรวจรับใบคาขอฯ ถือเป็นข้นตอนแรกของกระบวนการพจารณารับประกันภย โดยต้องมีขั้นตอนการ การถูกปฏิเสธการรับประกันภัย รวมถึงประวัติการเรียกร้องผลประโยชน์ตามเงื่อนไขกรมธรรมประกันภัย เป็นต้น
ั
ิ

ผู้พิจารณารับประกันภัยมีหน้าที่ตรวจสอบโดยทั่วไปในใบค าขอเอาประกันภัย พิจารณาว่าผลิตภัณฑ์ หรือ
4) ช่วงวัยชรา (Old Age) อายุ 61 ปีขึ้นไป


ตรวจสอบ ดังนี้ ผลประโยชน์ที่ผู้ขอเอาประกันภัยเลือกซื้อนั้น เป็นไปตามนโยบายของบริษัทหรือไม่ ซึ่งแต่ละบริษัทอาจมีกฎเกณฑ์
ผู้พิจารณารับประกันภัยมีหน้าที่ตรวจสอบโดยทั่วไปในใบค าขอเอาประกันภัย พิจารณาว่าผลิตภัณฑ์ หรือ
1) ผู้ขอเอาประกันภัยช่วงวัยเด็ก ช่วงที่1 (อายุ 0 – 15 ปี) มักเป็นกลุ่มที่มีอตราการเรียกร้องสินไหม


้
1.1 ความครบถ้วนสมบูรณ์ของข้อมูลในใบค าขอเอาประกันภัย ต้องระบุใหครบถ้วนทุกข้อ เนื่องจากทุก ผลประโยชน์ที่ผู้ขอเอาประกันภัยเลือกซื้อนั้น เป็นไปตามนโยบายของบริษัทหรือไม่ ซึ่งแต่ละบริษัทอาจมีกฎเกณฑ์ ั
การรับประกันภัยที่แตกต่างกัน ได้แก่
ข้อในใบค าขอเอาประกันภัยจะต้องมีการตอบและระบุให้ครบถ้วน ถูกต้อง และเป็นจริง การรับประกันภัยที่แตกต่างกัน ได้แก่ สุขภาพทดแทนบ่อยครั้ง โดยเฉพาะในกลุ่มอายุที่น้อยกว่า 5 ปี จึงมีความจ าเป็นต้องพิจารณารับประกันภัยอย่าง
1) อายุที่รับประกันภัยของแต่ละแบบประกันภัย

ั
1.2 กรณีที่มีการแถลงข้อมูลด้านสุขภาพ หากผู้สมัครแถลงว่า เคยมีการรักษาหรือพบแพทย์ จะต้องมีการ 1) อายุที่รับประกันภัยของแต่ละแบบประกันภัย ระมัดระวัง หากได้รับข้อมูลว่าผู้ขอเอาประกันภัยเคยมีประวัติเจ็บป่วย หรือพักรกษาตัวในโรงพยาบาลก่อนการขอท า
2) จ านวนเงินเอาประกันภัยแบบไม่ตรวจสุขภาพ (Non Med Limit)
ประกันชีวิต นอกจากนี้ในกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยมีพี่น้องหลายคน แต่บิดามารดาเลือกให้ท าประกันภัยเพียงคนเดียว
แถลงเพิ่มเติมเพื่อสามารถพิจารณาได้รวดเร็วยิ่งขึ้น เช่น 2) จ านวนเงินเอาประกันภัยแบบไม่ตรวจสุขภาพ (Non Med Limit)
3) กฎเกณฑ์การเลือกซื้อสัญญาเพิ่มเติมแนบท้ายกรมธรรม์ประกันภัย
ก็เป็นข้อมูลที่ผู้พิจารณารับประกันภัยต้องพิจารณาด้วยความระมัดระวังด้วยเช่นกัน
1) เคยเป็นอะไร หรือเคยมีโรคประจ าตัวอะไร 3) กฎเกณฑ์การเลือกซื้อสัญญาเพิ่มเติมแนบท้ายกรมธรรม์ประกันภัย ึ
ั
4) เกณฑ์การรับประกนภยบางอาชีพ เช่น แม่บ้าน พอบ้าน นักเรยน นักศกษา พระภิกษุ หรือชาวต่างชาติ
่
ั
ี

2) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยหนุ่มสาว ช่วงที่ 2 (อายุ 16 – 40 ปี) เป็นกลุ่มที่มีปัญหาในการพิจารณารับ

2) ความถี่ของการพบแพทย์หรืออาการที่เป็นมากน้อยเพียงใด ฯลฯ 4) เกณฑ์การรับประกนภยบางอาชีพ เช่น แม่บ้าน พอบ้าน นักเรยน นักศกษา พระภิกษุ หรือชาวต่างชาติ
ั
ึ
่
ี นักศึกษา พระภิกษุ หรือชาวต่างชาติ ฯลฯ
ั
3) มีภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ หรือไม่ ฯลฯ 5) อื่น ๆ ประกันภัยน้อย ปัจจัยที่ควรพิจารณาคือ อายุ แบบประกันที่ขอซื้อ จ านวนเงินเอาประกันภัยที่ยังมีผลบังคับ ส่วนได้เสีย

ิ
4) วันที่ท าการรักษา วิธีการรักษา หรือยาที่ได้รับ 5) อื่น ๆ ในการขอท าประกันชีวิต และรายได้ที่เกดจากการท างาน เพื่อพิจารณาดูจ านวนเงินเอาประกันภัยที่ขอซื้อว่าเหมาะสม
5) โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลที่เข้ารับการรักษา 3. การรวบรวมขอมูล หรือไม่
้
ุ
้
6) ชื่อแพทย์ผู้รักษา 3. การรวบรวมขอมูล ิ ั ั ั 3) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยกลางคน ช่วงที่ 3 (อาย 41 – 60 ปี) จะเป็นกลุ่มที่ผู้พิจารณาต้องใหความ

้อบการพจารณารบประกนภย เป็นขั้นตอนการสรุป และรวบรวมข้อมูลที่ได้รับทั้งหมด เพื่อสรุป
ื
่
เพอประก
สนใจเป็นพิเศษ เนื่องจากสุขภาพร่างกายของคนเราจะเริ่มมีปัญหาเมื่อมีอายุ 40 ปีขึ้นไป ดังนั้นส าหรับผู้ขอ
ั
ั
ั
ิ
1.3 ตรวจสอบความครบถ้วนของเอกสารประกอบการพจารณารบประกนภย โดยส่วนใหญ่ต้องมีการยื่น ประเด็นความเสี่ยงต่าง ๆ ที่พบเพื่อให้ได้ข้อมูลเพียงพอที่จะตัดสินใจได้ว่าจะเลือกรับประกันภัยแบบใด
่
ั
ื
ิ
เพอประกอบการพจารณารบประกนภย เป็นขั้นตอนการสรุป และรวบรวมข้อมูลที่ได้รับทั้งหมด เพื่อสรุป
ั
ั
เอาประกันภัยที่ไม่เคยซื้อประกันชีวิตมาก่อน ผู้พิจารณารับประกันภัยควรตั้งค าถาม โดยถามตนเองวา “ท าไมผู้ขอ
ื่
หลักฐานแสดงตัวตนมาพร้อมกับใบค าขอเอาประกันภัย และเอกสารอน ๆ ที่ส่งพร้อมกับใบค าขอฯ ตามกฎเกณฑ์และ ประเด็นความเสี่ยงต่าง ๆ ที่พบเพื่อให้ได้ข้อมูลเพียงพอที่จะตัดสินใจได้ว่าจะเลือกรับประกันภัยแบบใด ่
แหล่งข้อมูลในการพิจารณารับประกัน (Sources of Information) มีดังนี้

เอาประกันภัยจึงเพิ่งจะมาขอซื้อประกันชีวิต” โดยจะต้องพิจารณาละเอยดมากขึ้น เมื่อเทียบกับอายุของผู้ขอ
เงื่อนไขของบริษัทประกันภัย ซึ่งข้อมูลเหล่านี้มีความส าคัญประกอบการพิจารณารับประกันภัยทั้งสิ้น โดยเอกสารที่ แหล่งข้อมูลในการพิจารณารับประกัน (Sources of Information) มีดังนี้ ี
เอาประกันภัยที่มากขึ้นด้วยเช่นกัน
ได้รับพร้อมใบค าขอฯ เช่น 3.1 ใบค าขอเอาประกันภัย เป็นข้อมูลเบื้องต้นที่ได้จากการแถลงของผู้ขอเอาประกันภัย บริษัทประกันภัยจะ
3.1 ใบค าขอเอาประกันภัย เป็นข้อมูลเบื้องต้นที่ได้จากการแถลงของผู้ขอเอาประกันภัย บริษัทประกันภัยจะ
4) ผู้ขอเอาประกันภัยช่วงวัยชรา ช่วงที่ 4 (อายุ 61 ปีขึ้นไป) ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้องค านึงถึง




1) สาเนาบัตรประชาชน สาเนาทะเบียนบ้าน ส าเนาสูติบัตร หนังสือเดินทาง (Passport) ใบอนุญาต ยึดถือความสุจริตของผู้ขอเอาประกันภัยในการแถลงข้อเท็จจริง (Good Faith) ในใบค าขอฯ กรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัย
ปกปิดข้อเท็จจริง (Non – disclosure) ซึ่งมีผลต่อการพิจารณารับประกันภัย และหากบริษัทประกันภัยทราบภายใน
ยึดถือความสุจริตของผู้ขอเอาประกันภัยในการแถลงข้อเท็จจริง (Good Faith) ในใบค าขอฯ กรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัย
มุมมองหลาย ๆ ด้าน โดยเฉพาะความสามารถในการขอเอาประกันภัยได้ (Insurability) เนื่องจากโดยทั่วไปแล้ว ผู้ที่มี
ท างาน (Work Permit) เป็นต้น ปกปิดข้อเท็จจริง (Non – disclosure) ซึ่งมีผลต่อการพิจารณารับประกันภัย และหากบริษัทประกันภัยทราบภายใน
อายุมากขึ้นย่อมจะมีปัญหาทางด้านสุขภาพ ดังนั้นถ้าผู้ขอเอาประกันภัยอายุ 60 ปี แถลงว่าไมเคยไปพบแพทย์เลย
2) หลักฐานช าระเงิน/ใบเสร็จรับเงินชั่วคราว 2 ปีนับจากวันที่รับประกันภัย (หรือวันที่มีการขอต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัย) บริษัทมีสิทธิบอกล้างกรมธรรม์ ่
2 ปีนับจากวันที่รับประกันภัย (หรือวันที่มีการขอต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัย) บริษัทมีสิทธิบอกล้างกรมธรรม์
ตลอดระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา หรือเคยนอนโรงพยาบาลด้วยเรองเจ็บป่วยเล็กน้อย ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้อง
3) เอกสารทางการแพทยที่น าส่งพร้อมใบค าขอเอาประกันภัย เช่น ผลการตรงจสุขภาพ ประวัติการ ประกันภัย เนื่องจากกรมธรรม์ประกันภัยนี้เป็นโมฆียะตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865 ื่
์
ี

3.2 ใบรายงานลับตัวแทนประกันชวิต เป็นข้อมูลที่ตัวแทนประกันชีวิตเพิ่มเติมขึ้น ซึ่งไม่มีค าถามในใบค าขอ
พิจารณาด้วยความระมัดระวังมากขึ้น และพยายามหาข้อมูลเพื่อใช้ประกอบการพิจารณาให้มากที่สุดเท่าที่จะท าได้
รักษา เป็นต้น ประกันภัย เนื่องจากกรมธรรม์ประกันภัยนี้เป็นโมฆียะตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865
ี
3.2 ใบรายงานลับตัวแทนประกันชวิต เป็นข้อมูลที่ตัวแทนประกันชีวิตเพิ่มเติมขึ้น ซึ่งไม่มีค าถามในใบค าขอ
เอาประกันภัย หรือเป็นข้อมูลที่ตัวแทนประกันชีวิตได้ขณะสัมภาษณ์ หรือสังเกตเห็นความผิดปกติต่าง ๆ หรือข้อมูลที่ ิ ั

บริษัทประกันภัยโดยทั่วไปจะจ ากัดอายุที่สามารถขอเอาประกันชีวิตได้ที่อายุ 60 – 70 ปี บางบรษทอาจ
4) ใบรายงานลับตัวแทนประกันชีวิต
็องเห็นภาพของผู้ขอเอาประกันภัย
ตัวแทนประกันชีวิตต้องการชี้แจงเพิ่มเติม เพื่อให้ผู้พิจารณารับประกันภัยสามารถม
ั
พจารณาออกกรมธรรมประกันภยใหถึงอาย 75 ปี แต่ก็มีบางบริษัทซึ่งมีจ านวนน้อยจะรบประกนชีวิตถงอายุ 80 ปี
้
ิ
์
5) อื่น ๆ เอาประกันภัย หรือเป็นข้อมูลที่ตัวแทนประกันชีวิตได้ขณะสัมภาษณ์ หรือสังเกตเหนความผิดปกติต่าง ๆ หรือข้อมูลที่ ุ ั ั ึ
ได้มากขึ้น
และแน่นอนว่าเมื่ออายุของผู้ขอเอาประกันภัยสูงขึ้น เบี้ยประกันภัยก็ย่อมสูงตามด้วย เนื่องจากความเสี่ยงต่อการ
การตรวจสอบความสมบูรณ์ของใบค าขอฯ จะช่วยให้การพิจารณาสามารถท าได้รวดเร็วมากขึ้น ดังนั้น การให ้ ตัวแทนประกันชีวิตต้องการชี้แจงเพิ่มเติม เพื่อให้ผู้พิจารณารับประกันภัยสามารถมองเห็นภาพของผู้ขอเอาประกันภัย

3.3 แผนงานพิจารณารบประกันภย (Underwriting Worksheet) เป็นเอกสารที่สรุปข้อมูลที่ส าคัญ ๆ ทั้งหมดซื้อประกันชีวิตที่ต้องน ามาเป็นประเด็นในการพิจารณาด้วย
็
้
ความรู้กับตัวแทนประกันชีวิตได้เข้าใจและเหนความส าคัญของการระบุข้อมูลในใบค าขอฯ ใหสมบูรณ์จะช่วย ได้มากขึ้น ั ั คัดเลือกภัยสูงขึ้น และมีมูลเหตุจูงใจในการขอ
ั
ั
3.3 แผนงานพิจารณารบประกันภย (Underwriting Worksheet) เป็นเอกสารที่สรุปข้อมูลที่ส าคัญ ๆ ทั้งหมด
ประหยัดเวลาในการติดต่อหรือลดระยะเวลาการพิจารณาได้ หลังจากนั้นจะถูกส่งไปยังขั้นตอนต่อไป ของผู้ขอเอาประกันภัย เพื่อใช้ในการพิจารณา เช่น
1) ผู้ขอเอาประกันภัย ท าประกันภัย


ของผู้ขอเอาประกันภัย เพื่อใช้ในการพิจารณา เช่น แบบไม่ต้องตรวจสุขภาพ (Non–med) หรือแบบต้องตรวจสุขภาพ

1) ผู้ขอเอาประกันภัย ท าประกันภัยแบบไม่ต้องตรวจสุขภาพ (Non–med) หรือแบบต้องตรวจสุขภาพ
(Med) หรือต้องตรวจหาเชื้อไวรัสเอดส์ (HIV) หรือต้องตรวจอะไรเพิ่มเติมหรือไม่ (Medical Requirement)
(Med) หรือต้องตรวจหาเชื้อไวรัสเอดส์ (HIV) หรือต้องตรวจอะไรเพิ่มเติมหรือไม่ (Medical Requirement)
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

4-27 การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-7 การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-27



ื่
เรองที่ 4.2 2) ผู้ขอเอาประกันภัยมีข้อมูลทางการรักษา (MIB: Medical Information Bureau) หรือไม่
3) ผู้ขอเอาประกันภัย เป็นบุคคลล้มละลายหรือไม่ (โดยทั่วไปจะปฏิเสธการรับประกันภัย เนื่องจาก
ั
ปจจัยสาคัญที่ตองพิจารณารบประกันภัยแบบพื้นฐาน
้
ั

บุคคลล้มละลายท านิติกรรมไม่ได้)
4) ผู้ขอเอาประกันภัยซื้อแบบประกันภัยถูกต้องตามอายุ จ านวนเงินเอาประกันภัย และวิธีการช าระเบี้ย

ประกันภัยหรือไม่
5) ผู้ขอเอาประกันภัย มีกรมธรรม์ประกันภัยเดิม หรือใบคาขอเอาประกันภัย ที่สมัครพร้อมกันหรือไม่


การพิจารณารับประกันภัยจะต้องเป็นไปตามหลักการของการประเมิน และจัดระดับความเสี่ยงภัยของผู้ขอ
เพื่อจะได้ดูประวัติของผู้ขอเอาประกันภัย เช่น จานวนเงนเอาประกันภยรวม การเรียกรองผลประโยชน์ตามเงอนไข
เอาประกันภัยที่ถูกต้อง ยุติธรรม ดังนั้นการพิจารณารับประกันภัยจ าเป็นต้องอาศัยปัจจัยหลายอย่างประกอบการ ิ ั ้ ่ ื
ั
พิจารณา ซึ่งประกอบด้วย กรมธรรมประกันภย อาชีพ/ครอบครัว เปลี่ยนแปลงหรือไม่ รายได้เป็นอย่างไร นอกจากนั้นยังต้องน าจ านวนเงิน
1. ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวกับสุขภาพ (Medical Risk) เอาประกันภัยมาค านวณร่วมกับจ านวนเงินเอาประกันภัยใหม่ว่าต้องตรวจสุขภาพหรือไม่

2. ปัจจัยเสี่ยงที่ไม่เกี่ยวกับสุขภาพ (Non-medical Risk) 3.4 สาเนาบัตรประจ าตัวประชาชน ในบางครั้งอาจใช้ส าเนาทะเบียนบ้านแทนได้ เพราะใช้ดูชื่อ – สกุล อายุ

ว่าถูกต้องหรือไม่ หากเป็นไปได้ควรขอส าเนาบัตรประจ าตัวประชาชน เนื่องจากสามารถเห็นรูปของผู้ขอเอาประกันภัย
ี่
ั
1. ปจจัยเสยงที่เกี่ยวกับสุขภาพ ได้ว่าค าแถลงส่วนสูงและน้ าหนักในใบค าขอเอาประกันภัย ใกล้เคียงกับรูปหรือไม่ (เป็นการประมาณการอย่างคร่าว ๆ)
มีความผิดปกติอะไรหรือไม่ ฯลฯ
ปัจจัยเสี่ยงที่เกยวกับสุขภาพ (Medical Risk) เป็นตัวอย่างที่อธิบายถึงสภาวะสุขภาพของผู้ขอเอาประกันภัย
ี่
์

3.5 แบบฟอรมตรวจสุขภาพ (Medical Examination Report) ใช้ในกรณีที่เป็นใบค าขอเอาประกันภัย แบบ
ซึ่งผู้พิจารณาจะต้องประเมินจากข้อมูลต่าง ๆ เพื่อพิจารณาสุขภาพในขณะพิจารณา และแนวโน้มของสุขภาพใน
เอาประกันภัยผู้สูงอายุ หรือกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัย มีปัญหาสุขภาพ
ตรวจสุขภาพ เช่น จ านวนเงินเอาประกันภัย ผู้สูงอายุ หรือกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัย มีปัญหาสุขภาพ
อนาคตด้วย โดยจะพิจารณาข้อมูลจากปัจจัยเสี่ยงทางการแพทย์ (Medical Factors) ดังนี้
้
1.1 อาย ุ 3.6 ขอมูลทางการแพทย ์
เอาประกันภัยผู้สูงอาย
ุ
1.2 เพศ 1) ในกรณีที่จ านวนเงินเอาประกันภัย ก็จะต้องมีข้อมูลทางการแพทย์อื่น ๆ ประกอบการพิจารณา เช่น
รายงานผลการตรวจปัสสาวะ ผลตรวจเลือด เอ็กซเรย์ปอด หรือผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG หรือ EKG)
1.3 ส่วนสูง และน้ าหนัก
1.4 ประวัติสุขภาพส่วนตัว 2) ในกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยมีโรคประจ าตัว หรือโรคเรื้อรัง จ าเป็นต้องขอข้อมูลทางการแพทย์
1.5 ประวัติสุขภาพของครอบครัว เพิ่มเติม เช่น ผู้ขอเอาประกันภัยเป็นเบาหวาน การตรวจสุขภาพอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอ จ าเป็นต้องขอตรวจเลือด
1.6 ความไม่สมประกอบของร่างกาย หรือความบกพร่องของสุขภาพ (FBS) และปัสสาวะเพื่อดูว่าปัจจุบันมีการควบคุมเบาหวานอย่างไร และมีภาวะแทรกซ้อนหรือไม่
ั
1.7 การสูบบุหรี่ และการเสพสารเสพติด 3.7 ประวัติการรกษา (Attending Physician's Statement: APS)

1.8 การดื่มสุรา 1) เป็นการขอประวัติการรักษาจากโรงพยาบาลที่ผู้ขอเอาประกันภัยเข้ารับการรักษา โดยผู้ขอ
เอาประกันภัยลงนามในหนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติให้แก่บริษัทประกันภัย เพื่อยื่นต่อโรงพยาบาล/สถานพยาบาล
1.1 อายุ (Age) อายุเป็นปัจจัยส าคัญในการพิจารณารับประกันภัยที่ผู้พิจารณาจะต้องค านึงถึง เนื่องจากมี
2) ประวัติการรักษา เป็นเอกสารที่มีความจ าเป็น เนื่องจากโรคบางโรค มีความจ าเป็นต้องได้
หลายเหตุผลประกอบ แต่เหตุผลประการแรกที่ผู้พิจารณาต้องค านึงถึง คือ ปัญหาสุขภาพทางร่างกายจะเกดขึ้นและมี
ิ
ี่
รายละเอียดเกยวกับการรักษา การควบคุม ภาวะแทรกซ้อน และอน ๆ ว่าเป็นอย่างไร เช่น โรคเบาหวาน การได้ APS
ื่
ความซับซ้อนมากขึ้นตามอายุ เหตุผลประการที่สอง คือ อายุของผู้ขอเอาประกันภัย จะต้องใช้ในการพิจารณาควบคู่ ่ ั ื ี
้
้
ู
่

ทาใหทราบวาผขอเอาประกนภย เป็นเบาหวานมานานเทาไร เป็นเบาหวานชนิดไหน รกษาโดยทานยา หรอฉดยา
ั
ั
ไปกับจ านวนเงินเอาประกันภัยทั้งที่มีอยู่เดิม หรือที่ก าลังยื่นขอ ด้วยเหตุผลดังกล่าวนี้จะสามารถช่วยผู้พิจารณาในการ
การควบคุมเป็นอย่างไร เป็นต้น
ั
่
ป้องกันเรื่องของภัยที่ขัดต่อการคัดเลือกได้ (Anti-selection) ยกตวอยางเช่น ชายอายุ 50 ปี เพิ่งเริ่มมีความต้องการ

3) ในบางครั้งอาจจะมีค าถามเฉพาะโรคให้แพทย์ตอบ เพื่อให้ได้ข้อมูลชัดเจนขึ้น

ขอซื้อประกันชีวิต เมื่อเทียบกับชายวัยเดียวกันซึ่งได้ซื้อประกันภัยแบบคุ้มครองมรดกตั้งแต่อายุ 30 ปี จึงเป็นที่
ื่
3.8 แบบสอบถามเรองสุขภาพ หากผขอเอาประกันภยตอบคาถามในใบคาขอเอาประกันภัยไม่ชัดเจน หรือ

็
่
ุ
็
ี
้
น่าสังเกตว่า ชายคนแรกอาจจะมีภัยที่ขัดต่อการคัดเลือก เช่น อาจมปัญหาทางดานสขภาพกได อยางไรกตามในทาง ู ้ ั
้
ผู้พิจารณารับประกันภัยต้องการข้อมูลเพิ่มเติม อาจจะให้ตอบแบบสอบถามเฉพาะโรคเพื่อประหยัดเวลาและค่าใช้จ่าย
กลับกัน ถ้าผู้พิจารณาได้รับใบค าขอเอาประกันภัยของผู้ขอเอาประกันภัยที่มีอายุน้อย แต่มีความต้องการที่จะซื้อความ
ในการขอตรวจสุขภาพ หรือขอประวัติการรักษา เช่น แบบสอบถามการประสบอุบัติเหตุ โรคกระเพาะ หอบหืด ฯลฯ
คุ้มครองในจ านวนเงินเอาประกันภัยที่สูง ก็อาจจะแสดงให้เห็นถึงภัยที่ขัดต่อการคัดเลือกได้เช่นเดียวกัน

ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-27 4-28 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 4-8 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 4-28
ู่



โดยทั่วไป การแบ่งกลุ่มอายุของผู้ขอเอาประกันภัยก าหนดเป็น 4 ช่วง คือ
่
็
2) ผู้ขอเอาประกันภัยมีข้อมูลทางการรักษา (MIB: Medical Information Bureau) หรือไม่ 3.9 ใบเสรจคาตรวจสุขภาพ ใบเสร็จค่าตรวจสุขภาพอาจมีการระบุเลขที่บัตรคนไข้ว่าเป็นคนไข้ตั้งแต่เมื่อใด


1) ช่วงวัยเด็ก (Infant and child) อายุ 0 – 15 ปี
3) ผู้ขอเอาประกันภัย เป็นบุคคลล้มละลายหรือไม่ (โดยทั่วไปจะปฏิเสธการรับประกันภัย เนื่องจาก และอาจพบว่ามีการตรวจเฉพาะทางและ/หรือมีการให้ยารักษา สามารถประเมินได้ว่าผู้ขอเอาประกันภัยอาจมีประวัติ
บุคคลล้มละลายท านิติกรรมไม่ได้) การรักษากับโรงพยาบาล 2) ช่วงวัยหนุ่มสาว (Young Age) อายุ 16 – 40 ปี
4) ผู้ขอเอาประกันภัยซื้อแบบประกันภัยถูกต้องตามอายุ จ านวนเงินเอาประกันภัย และวิธีการช าระเบี้ย 3.10 การประเมินสภาวะทั่วไป (Investigation) 3) ช่วงวัยกลางคน (Middle Age) อายุ 41 – 60 ปี
4) ช่วงวัยชรา (Old Age) อายุ 61 ปีขึ้นไป


ประกันภัยหรือไม่ 1) หากพบว่าผู้ขอเอาประกันภัยมีประวัติเป็นบุคคลล้มละลาย ก็อาจส่งตรวจสอบอกครั้ง เพื่อดูว่า
ี

1) ผู้ขอเอาประกันภัยช่วงวัยเด็ก ช่วงที่1 (อายุ 0 – 15 ปี) มักเป็นกลุ่มที่มีอตราการเรียกร้องสินไหม


5) ผู้ขอเอาประกันภัย มีกรมธรรม์ประกันภัยเดิม หรือใบคาขอเอาประกันภัย ที่สมัครพร้อมกันหรือไม่ ปัจจุบันมีการยกเลิกการล้มละลายหรือไม่ หากยังไม่มีการยกเลิกการล้มละลายต้องปฏิเสธการรับประกันภัย เนื่องจาก ั
สุขภาพทดแทนบ่อยครั้ง โดยเฉพาะในกลุ่มอายุที่น้อยกว่า 5 ปี จึงมีความจ าเป็นต้องพิจารณารับประกันภัยอย่าง
ั

ิ
่
เพื่อจะได้ดูประวัติของผู้ขอเอาประกันภัย เช่น จานวนเงนเอาประกันภยรวม การเรียกรองผลประโยชน์ตามเงอนไข บุคคลล้มละลายไม่สามารถท านิติกรรมใด ๆ ได้ (กรมธรรม์ประกันภัยเป็นโมฆียะตั้งแต่ต้น)
้
ื
ระมัดระวัง หากได้รับข้อมูลว่าผู้ขอเอาประกันภัยเคยมีประวัติเจ็บป่วย หรือพักรกษาตัวในโรงพยาบาลก่อนการขอท า
ั
กรมธรรมประกันภย อาชีพ/ครอบครัว เปลี่ยนแปลงหรือไม่ รายได้เป็นอย่างไร นอกจากนั้นยังต้องน าจ านวนเงิน 2) กรณีสงสัยรูปแบบการด าเนินชีวิต (Life Style) ผู้ทรงอิทธิพล อาชีพที่ผิดกฎหมาย/ศีลธรรม ั
เอาประกันภัยมาค านวณร่วมกับจ านวนเงินเอาประกันภัยใหม่ว่าต้องตรวจสุขภาพหรือไม่ 3) จ านวนเงินเอาประกันภัยสูง ประกันชีวิต นอกจากนี้ในกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยมีพี่น้องหลายคน แต่บิดามารดาเลือกให้ท าประกันภัยเพียงคนเดียว
ก็เป็นข้อมูลที่ผู้พิจารณารับประกันภัยต้องพิจารณาด้วยความระมัดระวังด้วยเช่นกัน

3.4 สาเนาบัตรประจ าตัวประชาชน ในบางครั้งอาจใช้ส าเนาทะเบียนบ้านแทนได้ เพราะใช้ดูชื่อ – สกุล อายุ 3.11 แบบสอบถามวงเงนสูง (Large Amount Questionnaire: LAQ) ใช้ในกรณีที่จ านวนเงินเอาประกันภัย
ิ


2) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยหนุ่มสาว ช่วงที่ 2 (อายุ 16 – 40 ปี) เป็นกลุ่มที่มีปัญหาในการพิจารณารับ
ว่าถูกต้องหรือไม่ หากเป็นไปได้ควรขอส าเนาบัตรประจ าตัวประชาชน เนื่องจากสามารถเห็นรูปของผู้ขอเอาประกันภัย สูง ขึ้นอยู่กับนโยบายของบริษัทประกันภัย เช่น จ านวนเงินเอาประกันภัยตั้งแต่ 3 ล้านบาท ต้องส่งแบบสอบถามวงเงิน
ได้ว่าค าแถลงส่วนสูงและน้ าหนักในใบค าขอเอาประกันภัย ใกล้เคียงกับรูปหรือไม่ (เป็นการประมาณการอย่างคร่าว ๆ) สูง (LAQ) ซึ่งท าให้เห็นฐานะทางการเงินของผู้ขอเอาประกันภัย ประกันภัยน้อย ปัจจัยที่ควรพิจารณาคือ อายุ แบบประกันที่ขอซื้อ จ านวนเงินเอาประกันภัยที่ยังมีผลบังคับ ส่วนได้เสีย
ิ
ในการขอท าประกันชีวิต และรายได้ที่เกดจากการท างาน เพื่อพิจารณาดูจ านวนเงินเอาประกันภัยที่ขอซื้อว่าเหมาะสม
มีความผิดปกติอะไรหรือไม่ ฯลฯ 3.12 รายงานเดินสะพัดทางบญช (Bank Statement) ใช้ในกรณจานวนเงนเอาประกนภยสง เพื่อดูบัญชี
ั
ี
ู
ิ

ั
ั
ี
์
3.5 แบบฟอรมตรวจสุขภาพ (Medical Examination Report) ใช้ในกรณีที่เป็นใบค าขอเอาประกันภัย แบบ กระแสรายวันของธุรกิจว่ามีการหมุนเวียนดีหรือไม่ หรือไม่
3) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยกลางคน ช่วงที่ 3 (อาย 41 – 60 ปี) จะเป็นกลุ่มที่ผู้พิจารณาต้องใหความ


ตรวจสุขภาพ เช่น จ านวนเงินเอาประกันภัย ผู้สูงอายุ หรือกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัย มีปัญหาสุขภาพ 3.13 ใบรบรองเงินเดือน หรอบญชเงนฝาก กรณีที่รายได้กับอาชีพไม่สัมพันธ์กัน ควรขอใบรับรองเงนเดือน ุ ้
ั
ั
ิ
ื
ี
ิ
้
3.6 ขอมูลทางการแพทย ์ หรือบัญชีเงินฝากเพิ่มเติม สนใจเป็นพิเศษ เนื่องจากสุขภาพร่างกายของคนเราจะเริ่มมีปัญหาเมื่อมีอายุ 40 ปีขึ้นไป ดังนั้นส าหรับผู้ขอ
เอาประกันภัยที่ไม่เคยซื้อประกันชีวิตมาก่อน ผู้พิจารณารับประกันภัยควรตั้งค าถาม โดยถามตนเองวา “ท าไมผู้ขอ
1) ในกรณีที่จ านวนเงินเอาประกันภัย ก็จะต้องมีข้อมูลทางการแพทย์อื่น ๆ ประกอบการพิจารณา เช่น 3.14 โทรสอบถามผูขอเอาประกันภยโดยตรง กรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยแถลงข้อมูลที่ไม่ชัดเจนหรือไม่ ่
ั
้
ี
รายงานผลการตรวจปัสสาวะ ผลตรวจเลือด เอ็กซเรย์ปอด หรือผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG หรือ EKG) เพียงพอ อาจจะโทรศัพท์สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมโดยตรง เอาประกันภัยจึงเพิ่งจะมาขอซื้อประกันชีวิต” โดยจะต้องพิจารณาละเอยดมากขึ้น เมื่อเทียบกับอายุของผู้ขอ
เอาประกันภัยที่มากขึ้นด้วยเช่นกัน
2) ในกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยมีโรคประจ าตัว หรือโรคเรื้อรัง จ าเป็นต้องขอข้อมูลทางการแพทย์ 3.15 สอตาง ๆ เช่น หนังสือพิมพ์ โทรทัศน์ วิทยุ มีการรายงานเหตุการณ์รุนแรงในบางพื้นที่ หรือ บุคคลที่เป็น
่
ื่

เพิ่มเติม เช่น ผู้ขอเอาประกันภัยเป็นเบาหวาน การตรวจสุขภาพอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอ จ าเป็นต้องขอตรวจเลือด ข่าวเกี่ยวกับภาวะภัยทางศีลธรรม (Moral Hazard) ซึ่งช่วยประกอบการพิจารณา 4) ผู้ขอเอาประกันภัยช่วงวัยชรา ช่วงที่ 4 (อายุ 61 ปีขึ้นไป) ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้องค านึงถึง
(FBS) และปัสสาวะเพื่อดูว่าปัจจุบันมีการควบคุมเบาหวานอย่างไร และมีภาวะแทรกซ้อนหรือไม่ มุมมองหลาย ๆ ด้าน โดยเฉพาะความสามารถในการขอเอาประกันภัยได้ (Insurability) เนื่องจากโดยทั่วไปแล้ว ผู้ที่มี
่
ั
3.7 ประวัติการรกษา (Attending Physician's Statement: APS) 4. การตัดสนใจในการรบประกันภัย อายุมากขึ้นย่อมจะมีปัญหาทางด้านสุขภาพ ดังนั้นถ้าผู้ขอเอาประกันภัยอายุ 60 ปี แถลงว่าไมเคยไปพบแพทย์เลย
ั
ิ
ื่
1) เป็นการขอประวัติการรักษาจากโรงพยาบาลที่ผู้ขอเอาประกันภัยเข้ารับการรักษา โดยผู้ขอ ตลอดระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา หรือเคยนอนโรงพยาบาลด้วยเรองเจ็บป่วยเล็กน้อย ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้อง
พิจารณาด้วยความระมัดระวังมากขึ้น และพยายามหาข้อมูลเพื่อใช้ประกอบการพิจารณาให้มากที่สุดเท่าที่จะท าได้
เอาประกันภัยลงนามในหนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติให้แก่บริษัทประกันภัย เพื่อยื่นต่อโรงพยาบาล/สถานพยาบาล หลังจากที่ได้ข้อมูลของผู้ขอเอาประกันภัยเรียบร้อยแล้ว จะเป็นกระบวนการที่ผู้พิจารณารับประกันภัยใช้
ข้อมูลเหล่านั้นมาวิเคราะห และจัดชั้นความเสี่ยงของผู้ขอเอาประกันภัยตามคู่มือการรับประกัน (Guideline) ซึ่งผล ิ ั

บริษัทประกันภัยโดยทั่วไปจะจ ากัดอายุที่สามารถขอเอาประกันชีวิตได้ที่อายุ 60 – 70 ปี บางบรษทอาจ
์
2) ประวัติการรักษา เป็นเอกสารที่มีความจ าเป็น เนื่องจากโรคบางโรค มีความจ าเป็นต้องได้
ั
้
ิ
ุ
์
ึ
ั
ั
ี่
รายละเอียดเกยวกับการรักษา การควบคุม ภาวะแทรกซ้อน และอน ๆ ว่าเป็นอย่างไร เช่น โรคเบาหวาน การได้ APS การพิจารณาแบ่งเป็น พจารณาออกกรมธรรมประกันภยใหถึงอาย 75 ปี แต่ก็มีบางบริษัทซึ่งมีจ านวนน้อยจะรบประกนชีวิตถงอายุ 80 ปี
ื่
ัและแน่นอนว่าเมื่ออายุของผู้ขอเอาประกันภัยสูงขึ้
ั
้
ู
ั
่
ทาใหทราบวาผขอเอาประกนภย เป็นเบาหวานมานานเทาไร เป็นเบาหวานชนิดไหน รกษาโดยทานยา หรอฉดยา 1) ภยมาตรฐาน (Standard Risk) คือ ผู้ขอเอาประกันภัย มีอตรามรณะอยู่ในกลุ่มเดียวกับคนปกติ แต่ใน น เบี้ยประกันภัยก็ย่อมสูงตามด้วย เนื่องจากความเสี่ยงต่อการ

้
ื
ี
ั
ั
่
ั คัดเลือกภัยสูงขึ้น และมีมูลเหตุจูงใจในการขอ
บางประเทศ มีการแยกเป็น Preferred risk คือ ผู้ขอเอาประกันภัย มีอตรามรณะที่ดีกว่าในกลุ่มคนปกติ จะได้ลดเบี้ยซื้อประกันชีวิตที่ต้องน ามาเป็นประเด็นในการพิจารณาด้วย
การควบคุมเป็นอย่างไร เป็นต้น
3) ในบางครั้งอาจจะมีค าถามเฉพาะโรคให้แพทย์ตอบ เพื่อให้ได้ข้อมูลชัดเจนขึ้น ประกันจากอัตราปกติ เช่น ผู้ขอเอาประกันภัยที่มีสุขภาพดีและไม่สูบบุหรี่ เป็นต้น ั

2) ภัยต่ ากว่ามาตรฐาน (Sub-standard Risk) คือ ผู้ขอเอาประกันภัยมีอตรามรณะสูงกว่าภัยมาตรฐาน
ื่
ู
ั
3.8 แบบสอบถามเรองสุขภาพ หากผขอเอาประกนภยตอบคาถามในใบคาขอเอาประกันภัยไม่ชัดเจน หรือ
้
ั


ซึ่งแบ่งระดับชั้นความเสี่ยงโดยใช้หลักของ Numerical Rating
ผู้พิจารณารับประกันภัยต้องการข้อมูลเพิ่มเติม อาจจะให้ตอบแบบสอบถามเฉพาะโรคเพื่อประหยัดเวลาและค่าใช้จ่าย
ในการขอตรวจสุขภาพ หรือขอประวัติการรักษา เช่น แบบสอบถามการประสบอุบัติเหตุ โรคกระเพาะ หอบหืด ฯลฯ
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

4-29 การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-7 การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-29



ื
เรองที่ 4.2 Numerical Rating คือระบบตัวเลขที่ใช้ในการพิจารณารับประกันภัย หรอระบบการวัดค่าความเสี่ยงภัยเป็น
ื่
ั
ตัวเลข ในระบบนี้ได้ก าหนดปัจจัยต่าง ๆ ที่มีผลกระทบต่ออตราการตาย และก าหนดความเสี่ยงภัยปกติมาตรฐาน
ั

ั
้
ปจจัยสาคัญที่ตองพิจารณารบประกันภัยแบบพื้นฐาน ้
เท่ากับ 100% ส าหรับปัจจัยใด ๆ ที่ดีมีผลท าใหความเสี่ยงภัยลดลงจะมีค่าเป็นลบ หรือเรียกว่า “ค่าเครดิต” ส่วน
ปัจจัยใด ๆ ที่มีผลเสียท าใหความเสี่ยงภัยสูงขึ้นจะมีค่าเป็นบวก หรือเรียกว่า “ค่าเดบิต” เมื่อน าผลรวมของค่าความ
้

ั
เสี่ยงปกติมาตรฐานบวกด้วยค่าที่เป็น “เดบิต” หกด้วยค่าที่เป็น “เครดิต” ผลที่ได้จะเป็นค่าความเสี่ยงภัยของคนคน
นั้น และน าค่านั้นไปใช้ค านวณเบี้ยประกันภัยที่เหมาะสมต่อไป
การพิจารณารับประกันภัยจะต้องเป็นไปตามหลักการของการประเมิน และจัดระดับความเสี่ยงภัยของผู้ขอ
3) ภัยที่ไม่สามารถรับประกันภัย (Uninsurable Risk) คือ ผู้ขอเอาประกันภัยมีความเสี่ยงภัยสูงเกินกว่าที่

เอาประกันภัยที่ถูกต้อง ยุติธรรม ดังนั้นการพิจารณารับประกันภัยจ าเป็นต้องอาศัยปัจจัยหลายอย่างประกอบการ
พิจารณา ซึ่งประกอบด้วย บริษัทจะรับประกันภัยได้
1. ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวกับสุขภาพ (Medical Risk)
2. ปัจจัยเสี่ยงที่ไม่เกี่ยวกับสุขภาพ (Non-medical Risk)


ั
ี่
1. ปจจัยเสยงที่เกี่ยวกับสุขภาพ
ปัจจัยเสี่ยงที่เกยวกับสุขภาพ (Medical Risk) เป็นตัวอย่างที่อธิบายถึงสภาวะสุขภาพของผู้ขอเอาประกันภัย
ี่

ซึ่งผู้พิจารณาจะต้องประเมินจากข้อมูลต่าง ๆ เพื่อพิจารณาสุขภาพในขณะพิจารณา และแนวโน้มของสุขภาพใน

อนาคตด้วย โดยจะพิจารณาข้อมูลจากปัจจัยเสี่ยงทางการแพทย์ (Medical Factors) ดังนี้

1.1 อาย ุ
1.2 เพศ

1.3 ส่วนสูง และน้ าหนัก
1.4 ประวัติสุขภาพส่วนตัว
1.5 ประวัติสุขภาพของครอบครัว

1.6 ความไม่สมประกอบของร่างกาย หรือความบกพร่องของสุขภาพ
1.7 การสูบบุหรี่ และการเสพสารเสพติด

1.8 การดื่มสุรา

1.1 อายุ (Age) อายุเป็นปัจจัยส าคัญในการพิจารณารับประกันภัยที่ผู้พิจารณาจะต้องค านึงถึง เนื่องจากมี
หลายเหตุผลประกอบ แต่เหตุผลประการแรกที่ผู้พิจารณาต้องค านึงถึง คือ ปัญหาสุขภาพทางร่างกายจะเกดขึ้นและมี
ิ
ความซับซ้อนมากขึ้นตามอายุ เหตุผลประการที่สอง คือ อายุของผู้ขอเอาประกันภัย จะต้องใช้ในการพิจารณาควบคู่
ไปกับจ านวนเงินเอาประกันภัยทั้งที่มีอยู่เดิม หรือที่ก าลังยื่นขอ ด้วยเหตุผลดังกล่าวนี้จะสามารถช่วยผู้พิจารณาในการ

่
ป้องกันเรื่องของภัยที่ขัดต่อการคัดเลือกได้ (Anti-selection) ยกตวอยางเช่น ชายอายุ 50 ปี เพิ่งเริ่มมีความต้องการ
ั
ขอซื้อประกันชีวิต เมื่อเทียบกับชายวัยเดียวกันซึ่งได้ซื้อประกันภัยแบบคุ้มครองมรดกตั้งแต่อายุ 30 ปี จึงเป็นที่
็
็
่
้
้
ี
น่าสังเกตว่า ชายคนแรกอาจจะมีภัยที่ขัดต่อการคัดเลือก เช่น อาจมปัญหาทางดานสขภาพกได อยางไรกตามในทาง
ุ
กลับกัน ถ้าผู้พิจารณาได้รับใบค าขอเอาประกันภัยของผู้ขอเอาประกันภัยที่มีอายุน้อย แต่มีความต้องการที่จะซื้อความ
คุ้มครองในจ านวนเงินเอาประกันภัยที่สูง ก็อาจจะแสดงให้เห็นถึงภัยที่ขัดต่อการคัดเลือกได้เช่นเดียวกัน

ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-29 4-30 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 4-8 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 4-30
ู่


ื
Numerical Rating คือระบบตัวเลขที่ใช้ในการพิจารณารับประกันภัย หรอระบบการวัดค่าความเสี่ยงภัยเป็น เรองที่ 4.5 โดยทั่วไป การแบ่งกลุ่มอายุของผู้ขอเอาประกันภัยก าหนดเป็น 4 ช่วง คือ
ื่
ั
ตัวเลข ในระบบนี้ได้ก าหนดปัจจัยต่าง ๆ ที่มีผลกระทบต่ออตราการตาย และก าหนดความเสี่ยงภัยปกติมาตรฐาน 1) ช่วงวัยเด็ก (Infant and child) อายุ 0 – 15 ปี
้
ี
้
เท่ากับ 100% ส าหรับปัจจัยใด ๆ ที่ดีมีผลท าใหความเสี่ยงภัยลดลงจะมีค่าเป็นลบ หรือเรียกว่า “ค่าเครดิต” ส่วน บทบาทและหนาที่ของตัวแทนประกันชวิต 2) ช่วงวัยหนุ่มสาว (Young Age) อายุ 16 – 40 ปี
้
ปัจจัยใด ๆ ที่มีผลเสียท าใหความเสี่ยงภัยสูงขึ้นจะมีค่าเป็นบวก หรือเรียกว่า “ค่าเดบิต” เมื่อน าผลรวมของค่าความ 3) ช่วงวัยกลางคน (Middle Age) อายุ 41 – 60 ปี
ั
เสี่ยงปกติมาตรฐานบวกด้วยค่าที่เป็น “เดบิต” หกด้วยค่าที่เป็น “เครดิต” ผลที่ได้จะเป็นค่าความเสี่ยงภัยของคนคน ในการพิจารณารบประกันภัยแบบพื้นฐาน 4) ช่วงวัยชรา (Old Age) อายุ 61 ปีขึ้นไป
ั
ั
นั้น และน าค่านั้นไปใช้ค านวณเบี้ยประกันภัยที่เหมาะสมต่อไป 1) ผู้ขอเอาประกันภัยช่วงวัยเด็ก ช่วงที่1 (อายุ 0 – 15 ปี) มักเป็นกลุ่มที่มีอตราการเรียกร้องสินไหม
3) ภัยที่ไม่สามารถรับประกันภัย (Uninsurable Risk) คือ ผู้ขอเอาประกันภัยมีความเสี่ยงภัยสูงเกินกว่าที่ สุขภาพทดแทนบ่อยครั้ง โดยเฉพาะในกลุ่มอายุที่น้อยกว่า 5 ปี จึงมีความจ าเป็นต้องพิจารณารับประกันภัยอย่าง
ระมัดระวัง หากได้รับข้อมูลว่าผู้ขอเอาประกันภัยเคยมีประวัติเจ็บป่วย หรือพักรกษาตัวในโรงพยาบาลก่อนการขอท า
บริษัทจะรับประกันภัยได้ ตัวแทนประกันชีวิตมิใช่เป็นผู้ที่มีบทบาทแต่เพียงขายประกันชีวิต หรือเป็นที่ปรึกษาทางการเงินเท่านั้น แต่ ั
ประกันชีวิต นอกจากนี้ในกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยมีพี่น้องหลายคน แต่บิดามารดาเลือกให้ท าประกันภัยเพียงคนเดียว
ตัวแทนประกันชีวิตยังเป็นผู้มีบทบาทส าคัญมากต่อการพิจารณารับประกันภัย เนื่องจากตัวแทนประกันชีวิตเป็นผู้ที่
ก็เป็นข้อมูลที่ผู้พิจารณารับประกันภัยต้องพิจารณาด้วยความระมัดระวังด้วยเช่นกัน
จะต้องท าความรู้จัก สร้างสัมพันธ์ใกล้ชิด รู้จักสภาพแวดล้อมความเป็นอยู่ ฐานะการเงิน อาชีพและรายละเอยดอื่น ๆ
ี


2) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยหนุ่มสาว ช่วงที่ 2 (อายุ 16 – 40 ปี) เป็นกลุ่มที่มีปัญหาในการพิจารณารับ
และรวบรวมข้อมูลของผู้ขอเอาประกันภัยให้ได้มากที่สุด ซึ่งเป็นข้อมูลเบื้องต้นที่ใช้ในการพิจารณารับประกันภัย เพราะ
ประกันภัยน้อย ปัจจัยที่ควรพิจารณาคือ อายุ แบบประกันที่ขอซื้อ จ านวนเงินเอาประกันภัยที่ยังมีผลบังคับ ส่วนได้เสีย
หากตัวแทนประกันชีวิตสามารถพิจารณารับประกันภัยและคัดเลือกภัยได้ดีในเบื้องต้น ย่อมส่งผลดีต่อการเติบโตของ
ในการขอท าประกันชีวิต และรายได้ที่เกดจากการท างาน เพื่อพิจารณาดูจ านวนเงินเอาประกันภัยที่ขอซื้อว่าเหมาะสม
ิ
ธุรกิจ ความมั่นคงทางการเงินของบริษัทประกันภัย ความคงอย่ของกรมธรรมและรายได้ของตัวแทนประกนชีวิต
์
ู
ั
หรือไม่
เพราะบริษัทประกันชีวิตจะประเมินและพิจารณารับประกันภัยผู้เอาประกันภัยจากใบค าขอเอาประกันภัย และเอกสาร

3) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยกลางคน ช่วงที่ 3 (อาย 41 – 60 ปี) จะเป็นกลุ่มที่ผู้พิจารณาต้องใหความ

ประกอบอื่น ๆ เท่านั้น ไม่ได้เห็นลักษณะ รูปร่างหน้าตา ที่แท้จริงของผู้เอาประกันภัย ุ ้
สนใจเป็นพิเศษ เนื่องจากสุขภาพร่างกายของคนเราจะเริ่มมีปัญหาเมื่อมีอายุ 40 ปีขึ้นไป ดังนั้นส าหรับผู้ขอ
และการทตวแทนประกนชีวตสามารถแสดงบทบาทในฐานะเป็นผพจารณาเบืองตนทด มีบุคลิกภาพเป็นที่
ิ
ิ
้
ู
้
ี
้
่
ี
ี
ั
ั
่
เอาประกันภัยที่ไม่เคยซื้อประกันชีวิตมาก่อน ผู้พิจารณารับประกันภัยควรตั้งค าถาม โดยถามตนเองวา “ท าไมผู้ขอ
ยอมรับ และมีความน่าเชื่อถือ ที่ท าใหผู้เอาประกันภัยเปิดใจ และยินยอมใหข้อมูลส่วนตัวที่ส าคัญทั้งทางด้านการเงิน ่
้
้
เอาประกันภัยจึงเพิ่งจะมาขอซื้อประกันชีวิต” โดยจะต้องพิจารณาละเอยดมากขึ้น เมื่อเทียบกับอายุของผู้ขอ
หรือสุขภาพ และตัดสินใจท าประกันชีวิตได้นั้น ตัวแทนประกันชีวิตจะต้องพัฒนาความรู้อย่างสม่ าเสมอในทุกด้าน ี
เอาประกันภัยที่มากขึ้นด้วยเช่นกัน
จะต้องเป็นผู้ที่มีความรอบรู้ในเรื่องของงานด้านประกันชีวิต และรู้รอบในทุก ๆ ด้าน ไม่ว่าจะเป็นเรองเศรษฐกิจ สังคม
ื่
4) ผู้ขอเอาประกันภัยช่วงวัยชรา ช่วงที่ 4 (อายุ 61 ปีขึ้นไป) ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้องค านึงถึง


และการเมือง เป็นต้น ที่จะสามารถช่วยวางแผนการเงิน หรือช่วยเหลือแนะน าลูกค้าได้ และที่ส าคัญจะต้องมี
มุมมองหลาย ๆ ด้าน โดยเฉพาะความสามารถในการขอเอาประกันภัยได้ (Insurability) เนื่องจากโดยทั่วไปแล้ว ผู้ที่มี
ั
ั
ื
ใบอนุญาตขายกรมธรรมประกนชีวิตแบบพ้นฐาน ซึ่งตัวแทนประกันชีวิตจะต้องอบรม สอบรบใบอนุญาตตัวแทน
์
อายุมากขึ้นย่อมจะมีปัญหาทางด้านสุขภาพ ดังนั้นถ้าผู้ขอเอาประกันภัยอายุ 60 ปี แถลงว่าไมเคยไปพบแพทย์เลย
ประกันชีวิต และขึ้นทะเบียนเป็นตัวแทนประกันชีวิตในสังกัดบริษัทประกันชีวิตต่อไป ตามที่คณะกรรมการกากับและ ่

ื่
ส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ก าหนด ตลอดระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา หรือเคยนอนโรงพยาบาลด้วยเรองเจ็บป่วยเล็กน้อย ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้อง
พิจารณาด้วยความระมัดระวังมากขึ้น และพยายามหาข้อมูลเพื่อใช้ประกอบการพิจารณาให้มากที่สุดเท่าที่จะท าได้
หน้าที่ในการพิจารณารับประกันภัยของตัวแทนประกันชีวิต มีดังนี้
ั
ิ
1. คัดเลือกภัย บริษัทประกันภัยโดยทั่วไปจะจ ากัดอายุที่สามารถขอเอาประกันชีวิตได้ที่อายุ 60 – 70 ปี บางบรษทอาจ
พจารณาออกกรมธรรมประกันภยใหถึงอาย 75 ปี แต่ก็มีบางบริษัทซึ่งมีจ านวนน้อยจะรบประกนชีวิตถงอายุ 80 ปี
ิ
2. พิจารณาความจ าเป็นและความสามารถในการช าระเบี้ยประกันภัย ์ ั ้ ุ ั ั ึ
3. จัดเตรียมและตรวจสอบเอกสารให้ถูกต้องครบถ้วน และแน่นอนว่าเมื่ออายุของผู้ขอเอาประกันภัยสูงขึ้น เบี้ยประกันภัยก็ย่อมสูงตามด้วย เนื่องจากความเสี่ยงต่อการ
4. น าเสนอขายและอธิบายเงื่อนไขและผลประโยชน์ คัดเลือกภัยสูงขึ้น และมีมูลเหตุจูงใจในการขอซื้อประกันชีวิตที่ต้องน ามาเป็นประเด็นในการพิจารณาด้วย
5. ตอบข้อซักถามหรือข้อสงสัยต่าง ๆ (ถ้ามี)
6. ส่งเสริมให้เกิดการแข่งขัน


ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

4-31 การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-7 การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-31



ื่
เรองที่ 4.2 1. คัดเลือกภัย
ตัวแทนประกันชีวิตมีความใกล้ชิดและมีข้อมูลของผู้ขอเอาประกันภัยจึงมีบทบาทและหน้าที่เป็นผู้พิจารณา
ั

้
ั
ปจจัยสาคัญที่ตองพิจารณารบประกันภัยแบบพื้นฐาน
รับประกันภัยและคัดเลือกภัยเบื้องต้นให้กับบริษัทประกันภัย เพื่อให้บริษัทประกันภัยยอมรับภัยนั้นได้โดยไม่เกิดความ
เสียหายในภายหลัง และผู้ขอเอาประกันภัยได้รับความคุ้มครองตามเงื่อนไขกรมธรรม์ตามที่ผู้ขอเอาประกันต้องการ
้
นอกจากนี้ยังท าใหบริษัทประกันภัยและตัวแทนประกันชีวิตได้ลูกค้าที่มีคุณภาพ ส่งผลดีต่อความคงอยู่ของกรมธรรม์
ประกันภัยและรายได้ของตัวแทนประกันชีวิต ก่อใหเกิดผลก าไรของบริษัทประกันภัยและการเติบโตของธุรกิจ
การพิจารณารับประกันภัยจะต้องเป็นไปตามหลักการของการประเมิน และจัดระดับความเสี่ยงภัยของผู้ขอ ้
ประกันภัย
เอาประกันภัยที่ถูกต้อง ยุติธรรม ดังนั้นการพิจารณารับประกันภัยจ าเป็นต้องอาศัยปัจจัยหลายอย่างประกอบการ
้
้
พิจารณา ซึ่งประกอบด้วย ตัวแทนประกันชีวิตจะต้องชี้แจงและท าความเขาใจใหผู้เอาประกันภัยต้องแถลงข้อความจริงในใบค าขอ เพื่อ
1. ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวกับสุขภาพ (Medical Risk) ประโยชน์ต่อตัวผู้ขอเอาประกันภัยที่บริษัทประกันภัยจะได้ค านวณเบี้ยประกันภัยได้ถูกต้อง ไม่มีการคิดเบี้ยพิเศษเพิ่ม
ี
้
ั
ั้
2. ปัจจัยเสี่ยงที่ไม่เกี่ยวกับสุขภาพ (Non-medical Risk) หรือปฏิเสธการรบประกันภัยในภายหลัง แม้ว่าบางครงการแถลงข้อความจริงนั้นอาจมีผลท าใหบริษัทประกันภัยเรยก
้
เก็บเบี้ยประกันภัยเพิ่ม เลื่อนหรือปฏิเสธการรับประกันภัยก็ตาม ขณะที่การแถลงข้อความเท็จจะมีผลท าใหบริษัท
1. ปจจัยเสยงที่เกี่ยวกับสุขภาพ ประกันภัยคืนเบี้ยประกันภัยที่เรียกเก็บมาแล้วทั้งหมดก็ตามหรือ ยกเลิกความคุ้มครองหรือปฏิเสธการจ่ายผลประโยชน์
ี่
ั
ตามเงื่อนไขกรมธรรมประกันภัย แล้วแต่กรณี
ี่
ปัจจัยเสี่ยงที่เกยวกับสุขภาพ (Medical Risk) เป็นตัวอย่างที่อธิบายถึงสภาวะสุขภาพของผู้ขอเอาประกันภัย

ซึ่งผู้พิจารณาจะต้องประเมินจากข้อมูลต่าง ๆ เพื่อพิจารณาสุขภาพในขณะพิจารณา และแนวโน้มของสุขภาพใน
2. พิจารณาความจ าเปนและความสามารถในการชาระเบี้ยประกันภัย
อนาคตด้วย โดยจะพิจารณาข้อมูลจากปัจจัยเสี่ยงทางการแพทย์ (Medical Factors) ดังนี้ ็
1.1 อาย ุ ตัวแทนประกันชีวิตเป็นบุคคลที่รู้จักใกล้ชิดกับผู้เอาประกันภัยเป็นอย่างดี สามารถวิเคราะห์ความจ าเป็นและ
้
ั
ั
ิ
ั
ั
้
ั
ั
ู
้
ี
ึ
ี
่
ี
1.2 เพศ ความสามารถในการช าระเบยประกนภยของผขอเอาประกนภยได ตวแทนประกนชีวตจงมบทบาทและหน้าทในการ
์
1.3 ส่วนสูง และน้ าหนัก ช่วยวิเคราะห และเลือกน าเสนอแบบประกันภัย ซึ่งมีทั้งเน้นด้านความคุ้มครอง หรือเน้นด้านการออมทรัพย์ เป็นต้น
ั
1.4 ประวัติสุขภาพส่วนตัว จ านวนเงินเอาประกันภัยและอตราเบี้ยประกันภัยที่เหมาะสมกับความต้องการ และความสามารถในการช าระเบี้ย
1.5 ประวัติสุขภาพของครอบครัว ประกันภัยของผู้ขอเอาประกันภัย เพื่อให้ผู้ขอเอาประกันภัยช าระเบี้ยประกันภัยได้ตลอดอายุสัญญากรมธรรม์
1.6 ความไม่สมประกอบของร่างกาย หรือความบกพร่องของสุขภาพ หากผู้ขอเอาประกันชีวิตน าเสนออัตราเบี้ยประกันภัยที่สูงเกินความสามารถในการช าระเบี้ยประกันภัย บริษัท
1.7 การสูบบุหรี่ และการเสพสารเสพติด ผู้รับประกันภัยอาจขอเอกสารหลักฐานอื่น ๆ เพิ่มเติม เพื่อประกอบการตัดสินใจถึงความเหมาะสมในการท าประกันภัย
1.8 การดื่มสุรา ของผู้ขอเอาประกันภัยรายนั้น

1.1 อายุ (Age) อายุเป็นปัจจัยส าคัญในการพิจารณารับประกันภัยที่ผู้พิจารณาจะต้องค านึงถึง เนื่องจากมี
3. จัดเตรยมและตรวจสอบเอกสารใหถูกตองครบถวน
ี
ิ
หลายเหตุผลประกอบ แต่เหตุผลประการแรกที่ผู้พิจารณาต้องค านึงถึง คือ ปัญหาสุขภาพทางร่างกายจะเกดขึ้นและมี ้ ้ ้
ตัวแทนประกันชีวิตจะต้องจัดเตรียมและตรวจสอบเอกสารส าคัญของผู้ขอเอาประกันภัยเพื่อใช้ประกอบการ
ความซับซ้อนมากขึ้นตามอายุ เหตุผลประการที่สอง คือ อายุของผู้ขอเอาประกันภัย จะต้องใช้ในการพิจารณาควบคู่
พิจารณารับประกันให้ถูกต้องครบถ้วน เพื่อความสะดวกรวดเร็วส าหรับบริษัทประกันภัยใน การพิจารณารับประกันภัย
ไปกับจ านวนเงินเอาประกันภัยทั้งที่มีอยู่เดิม หรือที่ก าลังยื่นขอ ด้วยเหตุผลดังกล่าวนี้จะสามารถช่วยผู้พิจารณาในการ
และการออกกรมธรรม เพราะถ้าตัวแทนประกันชีวิตรับเอกสารมาไม่ครบถ้วน หรือผู้ขอเอาประกันภัยไม่ได้ใหข้อมูล
้
์
ั
่
ป้องกันเรื่องของภัยที่ขัดต่อการคัดเลือกได้ (Anti-selection) ยกตวอยางเช่น ชายอายุ 50 ปี เพิ่งเริ่มมีความต้องการ
ส าคัญในใบค าขอ บริษัทจะต้องให้ตัวแทนประกันชีวิตขอเอกสาร หรือน ากลับไปให้ผู้เอาประกันภัยใส่ข้อมูลให้ครบถ้วน
ขอซื้อประกันชีวิต เมื่อเทียบกับชายวัยเดียวกันซึ่งได้ซื้อประกันภัยแบบคุ้มครองมรดกตั้งแต่อายุ 30 ปี จึงเป็นที่
้
ซึ่งท าใหผลการพิจารณาล่าช้าออกไปอีก สร้างความไม่พอใจกับผู้ขอเอาประกันภัยได้ และหากมีเอกสารบางรายการที่
็
่
น่าสังเกตว่า ชายคนแรกอาจจะมีภัยที่ขัดต่อการคัดเลือก เช่น อาจมปัญหาทางดานสขภาพกได อยางไรกตามในทาง
ี
ุ
็
้
้
ั
บริษัทต้องการขอเพิ่มจากผู้เอาประกันภัยเพื่อใช้ประกอบการตัดสินใจรับประกันภัย ตัวแทนประกนชีวิตอาจจะต้อง
กลับกัน ถ้าผู้พิจารณาได้รับใบค าขอเอาประกันภัยของผู้ขอเอาประกันภัยที่มีอายุน้อย แต่มีความต้องการที่จะซื้อความ
กลับไปขอรับเอกสารเพิ่มจากผู้ขอเอาประกันภัย
คุ้มครองในจ านวนเงินเอาประกันภัยที่สูง ก็อาจจะแสดงให้เห็นถึงภัยที่ขัดต่อการคัดเลือกได้เช่นเดียวกัน

ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-31 4-32 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 4-8 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 4-32
ู่


1. คัดเลือกภัย 4. น าเสนอขาย และอธิบายเงื่อนไขและผลประโยชน โดยทั่วไป การแบ่งกลุ่มอายุของผู้ขอเอาประกันภัยก าหนดเป็น 4 ช่วง คือ
์

1) ช่วงวัยเด็ก (Infant and child) อายุ 0 – 15 ปี

ตัวแทนประกันชีวิตมีความใกล้ชิดและมีข้อมูลของผู้ขอเอาประกันภัยจึงมีบทบาทและหน้าที่เป็นผู้พิจารณา ตัวแทนประกันชีวิตมีบทบาทและหน้าที่น าเสนอขายแบบประกันภัยที่เหมาะสมกับคุณสมบัติ ความจ าเป็น

2) ช่วงวัยหนุ่มสาว (Young Age) อายุ 16 – 40 ปี

ิ
ั
ั
ู
้
รับประกันภัยและคัดเลือกภัยเบื้องต้นให้กับบริษัทประกันภัย เพื่อให้บริษัทประกันภัยยอมรับภัยนั้นได้โดยไม่เกิดความ และความสามารถในการช าระเบี้ยประกนภยของผขอเอาประกนภย โดยต้องอธบายผลประโยชน์ ตามกรมธรรม ์
ั
ั
3) ช่วงวัยกลางคน (Middle Age) อายุ 41 – 60 ปี


เสียหายในภายหลัง และผู้ขอเอาประกันภัยได้รับความคุ้มครองตามเงื่อนไขกรมธรรม์ตามที่ผู้ขอเอาประกันต้องการ ประกันภัยที่ผู้เอาประกันภัยเลือกท าประกัน เงื่อนไขความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ผู้ขอเอาประกันภยจะ
ั

4) ช่วงวัยชรา (Old Age) อายุ 61 ปีขึ้นไป

้
้
้
ั
ั
ั
นอกจากนี้ยังท าใหบริษัทประกันภัยและตัวแทนประกันชีวิตได้ลูกค้าที่มีคุณภาพ ส่งผลดีต่อความคงอยู่ของกรมธรรม์ ได้รับ และข้อยกเว้นต่าง ๆ ใหผขอเอาประกนภยรบทราบอยางชัดเจน เพื่อสร้างความเข้าใจที่ถูกต้องตรงกัน และลด
ู
่
ั
้
ประกันภัยและรายได้ของตัวแทนประกันชีวิต ก่อใหเกิดผลก าไรของบริษัทประกันภัยและการเติบโตของธุรกิจ ข้อพิพาทที่อาจเกิดขึ้นในอนาคต 1) ผู้ขอเอาประกันภัยช่วงวัยเด็ก ช่วงที่1 (อายุ 0 – 15 ปี) มักเป็นกลุ่มที่มีอตราการเรียกร้องสินไหม
ประกันภัย สุขภาพทดแทนบ่อยครั้ง โดยเฉพาะในกลุ่มอายุที่น้อยกว่า 5 ปี จึงมีความจ าเป็นต้องพิจารณารับประกันภัยอย่าง
ั
่
ั
้
ั
ื
้
้
ตัวแทนประกันชีวิตจะต้องชี้แจงและท าความเขาใจใหผู้เอาประกันภัยต้องแถลงข้อความจริงในใบค าขอ เพื่อ 5. ตอบขอซกถามหรอขอสงสยตาง ๆ (ถามี) ระมัดระวัง หากได้รับข้อมูลว่าผู้ขอเอาประกันภัยเคยมีประวัติเจ็บป่วย หรือพักรกษาตัวในโรงพยาบาลก่อนการขอท า
้
้
ประกันชีวิต นอกจากนี้ในกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยมีพี่น้องหลายคน แต่บิดามารดาเลือกให้ท าประกันภัยเพียงคนเดียว
ประโยชน์ต่อตัวผู้ขอเอาประกันภัยที่บริษัทประกันภัยจะได้ค านวณเบี้ยประกันภัยได้ถูกต้อง ไม่มีการคิดเบี้ยพิเศษเพิ่ม ตัวแทนประกันชีวิตมีบทบาทและหน้าที่ตอบข้อซักถามหรือข้อสงสัยของผู้เอาประกันภัยด้วยความจริงใจ เช่น
ก็เป็นข้อมูลที่ผู้พิจารณารับประกันภัยต้องพิจารณาด้วยความระมัดระวังด้วยเช่นกัน
้
ั
ี
ั้
หรือปฏิเสธการรบประกันภัยในภายหลัง แม้ว่าบางครงการแถลงข้อความจริงนั้นอาจมีผลท าใหบริษัทประกันภัยเรยก ข้อสงสัยเกยวกับเงื่อนไขการพิจารณารับประกันภัย เงื่อนไขความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย การบริการต่าง ๆ
ี่
2) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยหนุ่มสาว ช่วงที่ 2 (อายุ 16 – 40 ปี) เป็นกลุ่มที่มีปัญหาในการพิจารณารับ


เก็บเบี้ยประกันภัยเพิ่ม เลื่อนหรือปฏิเสธการรับประกันภัยก็ตาม ขณะที่การแถลงข้อความเท็จจะมีผลท าใหบริษัท ของบริษัทประกันภัย ฯลฯ เพื่อให้ผู้ขอเอาประกันภัยเกิดความเข้าใจที่ถูกต้อง ประทับใจการบริการของตัวแทนประกัน
้
ประกันภัยน้อย ปัจจัยที่ควรพิจารณาคือ อายุ แบบประกันที่ขอซื้อ จ านวนเงินเอาประกันภัยที่ยังมีผลบังคับ ส่วนได้เสีย
ประกันภัยคืนเบี้ยประกันภัยที่เรียกเก็บมาแล้วทั้งหมดก็ตามหรือ ยกเลิกความคุ้มครองหรือปฏิเสธการจ่ายผลประโยชน์ ชีวิต และตัดสินใจท าประกันชีวิตกับตัวแทนประกันชีวิตกับบริษัทประกันชีวิตที่ตัวแทนสังกัดอยู่
ิ
ตามเงื่อนไขกรมธรรมประกันภัย แล้วแต่กรณี ในการขอท าประกันชีวิต และรายได้ที่เกดจากการท างาน เพื่อพิจารณาดูจ านวนเงินเอาประกันภัยที่ขอซื้อว่าเหมาะสม
6. สงเสรมใหเกิดการแขงขัน หรือไม่
ิ
้
่
่
3) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยกลางคน ช่วงที่ 3 (อาย 41 – 60 ปี) จะเป็นกลุ่มที่ผู้พิจารณาต้องใหความ


็

2. พิจารณาความจ าเปนและความสามารถในการชาระเบี้ยประกันภัย ตัวแทนประกันชีวิตจะต้องใหความรู้ สร้างความเข้าใจที่ถูกต้องในเรื่องของการประกันชีวิต และกรมธรรม ์ ุ ้
้
สนใจเป็นพิเศษ เนื่องจากสุขภาพร่างกายของคนเราจะเริ่มมีปัญหาเมื่อมีอายุ 40 ปีขึ้นไป ดังนั้นส าหรับผู้ขอ
ตัวแทนประกันชีวิตเป็นบุคคลที่รู้จักใกล้ชิดกับผู้เอาประกันภัยเป็นอย่างดี สามารถวิเคราะห์ความจ าเป็นและ ประกันภัยพื้นฐาน เพื่อเพิ่มโอกาสใหผู้เอาประกันภัยสนใจและตัดสินใจซื้อกรมธรรม์ประกันชีวิตได้มากขึ้น ท าใหเกด
้
ิ
้
เอาประกันภัยที่ไม่เคยซื้อประกันชีวิตมาก่อน ผู้พิจารณารับประกันภัยควรตั้งค าถาม โดยถามตนเองวา “ท าไมผู้ขอ
้
ู
ั
ั
ี
้
ั
ั
้
่
ี
ความสามารถในการช าระเบยประกนภยของผขอเอาประกนภยได ตวแทนประกนชีวตจงมบทบาทและหน้าทในการ บรรยากาศการแข่งขันที่ดีเพิ่มสูงขึ้น เป็นการส่งเสริมและพัฒนาเศรษฐกิจของประเทศให้ดีขึ้น ่
ี
ั
ั
ึ
ิ
ี
์
ช่วยวิเคราะห และเลือกน าเสนอแบบประกันภัย ซึ่งมีทั้งเน้นด้านความคุ้มครอง หรือเน้นด้านการออมทรัพย์ เป็นต้น เอาประกันภัยจึงเพิ่งจะมาขอซื้อประกันชีวิต” โดยจะต้องพิจารณาละเอยดมากขึ้น เมื่อเทียบกับอายุของผู้ขอ
จ านวนเงินเอาประกันภัยและอตราเบี้ยประกันภัยที่เหมาะสมกับความต้องการ และความสามารถในการช าระเบี้ย เอาประกันภัยที่มากขึ้นด้วยเช่นกัน
ั
ประกันภัยของผู้ขอเอาประกันภัย เพื่อให้ผู้ขอเอาประกันภัยช าระเบี้ยประกันภัยได้ตลอดอายุสัญญากรมธรรม์ 4) ผู้ขอเอาประกันภัยช่วงวัยชรา ช่วงที่ 4 (อายุ 61 ปีขึ้นไป) ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้องค านึงถึง
หากผู้ขอเอาประกันชีวิตน าเสนออัตราเบี้ยประกันภัยที่สูงเกินความสามารถในการช าระเบี้ยประกันภัย บริษัท มุมมองหลาย ๆ ด้าน โดยเฉพาะความสามารถในการขอเอาประกันภัยได้ (Insurability) เนื่องจากโดยทั่วไปแล้ว ผู้ที่มี
่
ผู้รับประกันภัยอาจขอเอกสารหลักฐานอื่น ๆ เพิ่มเติม เพื่อประกอบการตัดสินใจถึงความเหมาะสมในการท าประกันภัย อายุมากขึ้นย่อมจะมีปัญหาทางด้านสุขภาพ ดังนั้นถ้าผู้ขอเอาประกันภัยอายุ 60 ปี แถลงว่าไมเคยไปพบแพทย์เลย
ื่
ของผู้ขอเอาประกันภัยรายนั้น ตลอดระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา หรือเคยนอนโรงพยาบาลด้วยเรองเจ็บป่วยเล็กน้อย ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้อง
พิจารณาด้วยความระมัดระวังมากขึ้น และพยายามหาข้อมูลเพื่อใช้ประกอบการพิจารณาให้มากที่สุดเท่าที่จะท าได้
บริษัทประกันภัยโดยทั่วไปจะจ ากัดอายุที่สามารถขอเอาประกันชีวิตได้ที่อายุ 60 – 70 ปี บางบรษทอาจ
ิ
ั
้
้
้
3. จัดเตรยมและตรวจสอบเอกสารใหถูกตองครบถวน พจารณาออกกรมธรรมประกันภยใหถึงอาย 75 ปี แต่ก็มีบางบริษัทซึ่งมีจ านวนน้อยจะรบประกนชีวิตถงอายุ 80 ปี
ี
้
ั
ั
ึ
ุ
ั
ิ
์
ตัวแทนประกันชีวิตจะต้องจัดเตรียมและตรวจสอบเอกสารส าคัญของผู้ขอเอาประกันภัยเพื่อใช้ประกอบการ และแน่นอนว่าเมื่ออายุของผู้ขอเอาประกันภัยสูงขึ้น เบี้ยประกันภัยก็ย่อมสูงตามด้วย เนื่องจากความเสี่ยงต่อการ
พิจารณารับประกันให้ถูกต้องครบถ้วน เพื่อความสะดวกรวดเร็วส าหรับบริษัทประกันภัยใน การพิจารณารับประกันภัย คัดเลือกภัยสูงขึ้น และมีมูลเหตุจูงใจในการขอซื้อประกันชีวิตที่ต้องน ามาเป็นประเด็นในการพิจารณาด้วย
และการออกกรมธรรม เพราะถ้าตัวแทนประกันชีวิตรับเอกสารมาไม่ครบถ้วน หรือผู้ขอเอาประกันภัยไม่ได้ใหข้อมูล
้
์
ส าคัญในใบค าขอ บริษัทจะต้องให้ตัวแทนประกันชีวิตขอเอกสาร หรือน ากลับไปให้ผู้เอาประกันภัยใส่ข้อมูลให้ครบถ้วน
้
ซึ่งท าใหผลการพิจารณาล่าช้าออกไปอีก สร้างความไม่พอใจกับผู้ขอเอาประกันภัยได้ และหากมีเอกสารบางรายการที่
บริษัทต้องการขอเพิ่มจากผู้เอาประกันภัยเพื่อใช้ประกอบการตัดสินใจรับประกันภัย ตัวแทนประกนชีวิตอาจจะต้อง
ั
กลับไปขอรับเอกสารเพิ่มจากผู้ขอเอาประกันภัย

ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

4-33 การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-7 การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-33



ื่
เรองที่ 4.2 บรรณานุกรม


ั
้

ปจจัยสาคัญที่ตองพิจารณารบประกันภัยแบบพื้นฐาน
ั
ี
ิ
คู่มือการปฏิบัติงานเพื่อขอต่ออายุใบอนุญาตเป็นนายหน้าประกันชวิต ครั้งที่ 3. ส านักงานคณะกรรมการก ากับและส่งเสรม
การประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.), ธันวาคม 2552.
คู่มือความรู้พื้นฐานส าหรับผู้พิจารณารับประกันภัย ฉบับปรับปรุง. คณะอนุกรรมการพิจารณารับประกันภัย, 1 พฤษภาคม
การพิจารณารับประกันภัยจะต้องเป็นไปตามหลักการของการประเมิน และจัดระดับความเสี่ยงภัยของผู้ขอ
2557.
เอาประกันภัยที่ถูกต้อง ยุติธรรม ดังนั้นการพิจารณารับประกันภัยจ าเป็นต้องอาศัยปัจจัยหลายอย่างประกอบการ ี
คู่มือหลักสูตรการอบรมเพื่อขอรับใบอนุญาตเป็นตัวแทนประกันชวิต. ส านักงานคณะกรรมการก ากับและส่งเสริมการประกอบ
พิจารณา ซึ่งประกอบด้วย ธุรกิจประกันภัย (คปภ.), กุมภาพันธ์ 2553.
่
ิ
1. ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวกับสุขภาพ (Medical Risk) ส านักงานคณะกรรมการก ากับและส่งเสรมการประกอบธุรกิจประกันภัย. เอกสารประกอบการบรรยาย หลักสูตรขอตอ
2. ปัจจัยเสี่ยงที่ไม่เกี่ยวกับสุขภาพ (Non-medical Risk) ใบอนุญาตนายหน้าประกันชีวิต ครั้งที่ 3.

ส านักงานคณะกรรมการก ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย. จาก www.oic.co.th
ี่
1. ปจจัยเสยงที่เกี่ยวกับสุขภาพ BicKley, Mary C.; Brown, Barbara Foxenberger; Brown, Jane Lightcap, and Jones, Harriett E. (2007). Life and
ั
nd
Health Insurance Underwriting (2 ed.). Atlanta, Georgia.
ปัจจัยเสี่ยงที่เกยวกับสุขภาพ (Medical Risk) เป็นตัวอย่างที่อธิบายถึงสภาวะสุขภาพของผู้ขอเอาประกันภัย
ี่

ซึ่งผู้พิจารณาจะต้องประเมินจากข้อมูลต่าง ๆ เพื่อพิจารณาสุขภาพในขณะพิจารณา และแนวโน้มของสุขภาพใน
อนาคตด้วย โดยจะพิจารณาข้อมูลจากปัจจัยเสี่ยงทางการแพทย์ (Medical Factors) ดังนี้
1.1 อาย ุ
1.2 เพศ

1.3 ส่วนสูง และน้ าหนัก
1.4 ประวัติสุขภาพส่วนตัว
1.5 ประวัติสุขภาพของครอบครัว

1.6 ความไม่สมประกอบของร่างกาย หรือความบกพร่องของสุขภาพ
1.7 การสูบบุหรี่ และการเสพสารเสพติด

1.8 การดื่มสุรา

1.1 อายุ (Age) อายุเป็นปัจจัยส าคัญในการพิจารณารับประกันภัยที่ผู้พิจารณาจะต้องค านึงถึง เนื่องจากมี
หลายเหตุผลประกอบ แต่เหตุผลประการแรกที่ผู้พิจารณาต้องค านึงถึง คือ ปัญหาสุขภาพทางร่างกายจะเกดขึ้นและมี
ิ
ความซับซ้อนมากขึ้นตามอายุ เหตุผลประการที่สอง คือ อายุของผู้ขอเอาประกันภัย จะต้องใช้ในการพิจารณาควบคู่
ไปกับจ านวนเงินเอาประกันภัยทั้งที่มีอยู่เดิม หรือที่ก าลังยื่นขอ ด้วยเหตุผลดังกล่าวนี้จะสามารถช่วยผู้พิจารณาในการ

ป้องกันเรื่องของภัยที่ขัดต่อการคัดเลือกได้ (Anti-selection) ยกตวอยางเช่น ชายอายุ 50 ปี เพิ่งเริ่มมีความต้องการ
ั
่
ขอซื้อประกันชีวิต เมื่อเทียบกับชายวัยเดียวกันซึ่งได้ซื้อประกันภัยแบบคุ้มครองมรดกตั้งแต่อายุ 30 ปี จึงเป็นที่
็
่
้
็
ี
น่าสังเกตว่า ชายคนแรกอาจจะมีภัยที่ขัดต่อการคัดเลือก เช่น อาจมปัญหาทางดานสขภาพกได อยางไรกตามในทาง
ุ
้
กลับกัน ถ้าผู้พิจารณาได้รับใบค าขอเอาประกันภัยของผู้ขอเอาประกันภัยที่มีอายุน้อย แต่มีความต้องการที่จะซื้อความ
คุ้มครองในจ านวนเงินเอาประกันภัยที่สูง ก็อาจจะแสดงให้เห็นถึงภัยที่ขัดต่อการคัดเลือกได้เช่นเดียวกัน

ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

การจัดการพิจารณารับประกันภัย 4-33 4-8 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต


บรรณานุกรม โดยทั่วไป การแบ่งกลุ่มอายุของผู้ขอเอาประกันภัยก าหนดเป็น 4 ช่วง คือ
1) ช่วงวัยเด็ก (Infant and child) อายุ 0 – 15 ปี
บทที่ 5
2) ช่วงวัยหนุ่มสาว (Young Age) อายุ 16 – 40 ปี

ิ
ี
์
์
ี
้
คู่มือการปฏิบัติงานเพื่อขอต่ออายุใบอนุญาตเป็นนายหน้าประกันชวิต ครั้งที่ 3. ส านักงานคณะกรรมการก ากับและส่งเสรม 3) ช่วงวัยกลางคน (Middle Age) อายุ 41 – 60 ปี
การประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.), ธันวาคม 2552. การจัดการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรม


4) ช่วงวัยชรา (Old Age) อายุ 61 ปีขึ้นไป
คู่มือความรู้พื้นฐานส าหรับผู้พิจารณารับประกันภัย ฉบับปรับปรุง. คณะอนุกรรมการพิจารณารับประกันภัย, 1 พฤษภาคม 1) ผู้ขอเอาประกันภัยช่วงวัยเด็ก ช่วงที่1 (อายุ 0 – 15 ปี) มักเป็นกลุ่มที่มีอตราการเรียกร้องสินไหม
ี

ั
2557. ประกันภัยสาหรบตัวแทนประกันชวิต ายุที่น้อยกว่า 5 ปี จึงมีความจ าเป็นต้องพิจารณารับประกันภัยอย่าง
ั สุขภาพทดแทนบ่อยครั้ง โดยเฉพาะในกลุ่มอ
ี
คู่มือหลักสูตรการอบรมเพื่อขอรับใบอนุญาตเป็นตัวแทนประกันชวิต. ส านักงานคณะกรรมการก ากับและส่งเสริมการประกอบ
ั

ธุรกิจประกันภัย (คปภ.), กุมภาพันธ์ 2553. ระมัดระวัง หากได้รับข้อมูลว่าผู้ขอเอาประกันภัยเคยมีประวัติเจ็บป่วย หรือพักรกษาตัวในโรงพยาบาลก่อนการขอท า
ี
์
์
ส านักงานคณะกรรมการก ากับและส่งเสรมการประกอบธุรกิจประกันภัย. เอกสารประกอบการบรรยาย หลักสูตรขอตอ ประกันชีวิต นอกจากนี้ในกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยมีพี่น้องหลายคน แต่บิดามารดาเลือกให้ท าประกันภัยเพียงคนเดียว
่
ิ
อาจารยปรชา ไพบูลยวุฒิโชค
ใบอนุญาตนายหน้าประกันชีวิต ครั้งที่ 3. ก็เป็นข้อมูลที่ผู้พิจารณารับประกันภัยต้องพิจารณาด้วยความระมัดระวังด้วยเช่นกัน
ส านักงานคณะกรรมการก ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย. จาก www.oic.co.th 2) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยหนุ่มสาว ช่วงที่ 2 (อายุ 16 – 40 ปี) เป็นกลุ่มที่มีปัญหาในการพิจารณารับ
BicKley, Mary C.; Brown, Barbara Foxenberger; Brown, Jane Lightcap, and Jones, Harriett E. (2007). Life and ประกันภัยน้อย ปัจจัยที่ควรพิจารณาคือ อายุ แบบประกันที่ขอซื้อ จ านวนเงินเอาประกันภัยที่ยังมีผลบังคับ ส่วนได้เสีย
ิ
nd
Health Insurance Underwriting (2 ed.). Atlanta, Georgia. ในการขอท าประกันชีวิต และรายได้ที่เกดจากการท างาน เพื่อพิจารณาดูจ านวนเงินเอาประกันภัยที่ขอซื้อว่าเหมาะสม
หรือไม่
3) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยกลางคน ช่วงที่ 3 (อาย 41 – 60 ปี) จะเป็นกลุ่มที่ผู้พิจารณาต้องใหความ
ุ
้
สนใจเป็นพิเศษ เนื่องจากสุขภาพร่างกายของคนเราจะเริ่มมีปัญหาเมื่อมีอายุ 40 ปีขึ้นไป ดังนั้นส าหรับผู้ขอ
เอาประกันภัยที่ไม่เคยซื้อประกันชีวิตมาก่อน ผู้พิจารณารับประกันภัยควรตั้งค าถาม โดยถามตนเองวา “ท าไมผู้ขอ
่
เอาประกันภัยจึงเพิ่งจะมาขอซื้อประกันชีวิต” โดยจะต้องพิจารณาละเอยดมากขึ้น เมื่อเทียบกับอายุของผู้ขอ
ี
เอาประกันภัยที่มากขึ้นด้วยเช่นกัน
4) ผู้ขอเอาประกันภัยช่วงวัยชรา ช่วงที่ 4 (อายุ 61 ปีขึ้นไป) ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้องค านึงถึง
มุมมองหลาย ๆ ด้าน โดยเฉพาะความสามารถในการขอเอาประกันภัยได้ (Insurability) เนื่องจากโดยทั่วไปแล้ว ผู้ที่มี
อายุมากขึ้นย่อมจะมีปัญหาทางด้านสุขภาพ ดังนั้นถ้าผู้ขอเอาประกันภัยอายุ 60 ปี แถลงว่าไมเคยไปพบแพทย์เลย
่
ตลอดระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา หรือเคยนอนโรงพยาบาลด้วยเรองเจ็บป่วยเล็กน้อย ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้อง
ื่
พิจารณาด้วยความระมัดระวังมากขึ้น และพยายามหาข้อมูลเพื่อใช้ประกอบการพิจารณาให้มากที่สุดเท่าที่จะท าได้
บริษัทประกันภัยโดยทั่วไปจะจ ากัดอายุที่สามารถขอเอาประกันชีวิตได้ที่อายุ 60 – 70 ปี บางบรษทอาจ
ั
ิ
พจารณาออกกรมธรรมประกันภยใหถึงอาย 75 ปี แต่ก็มีบางบริษัทซึ่งมีจ านวนน้อยจะรบประกนชีวิตถงอายุ 80 ปี
ึ
ั
ุ
ั
ั
์
้
ิ
และแน่นอนว่าเมื่ออายุของผู้ขอเอาประกันภัยสูงขึ้น เบี้ยประกันภัยก็ย่อมสูงตามด้วย เนื่องจากความเสี่ยงต่อการ
คัดเลือกภัยสูงขึ้น และมีมูลเหตุจูงใจในการขอซื้อประกันชีวิตที่ต้องน ามาเป็นประเด็นในการพิจารณาด้วย









ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

5-2 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต ม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-3
การจัดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรร


์
์
ี
เรองที่ 5.1 บทที่ 5 การจัดการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย ตช.1
้
ื่

ั
ี
ั่
สาหรบตัวแทนประกันชวิต (1 ชวโมง)
ิ
้
สทธและหนาที่ของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรอง
้
ี
้
้
ิ

์
ผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
์
เรองที่
ื่
5.1 สิทธิและหน้าที่ของผู้เอาประกันภัยที่เกี่ยวข้องกับการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์

ประกันภัย

5.2 กระบวนการจัดการเกี่ยวกับการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย
การเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรมประกันภัย เป็นการใช้สิทธิของผู้เอาประกันภัยที่ระบุในสัญญา
์
5.3 การพิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามความคุ้มครองที่ระบุไว้ในสัญญาประกันภัย
ประกันภัยที่ได้ท าไว้ ซึ่งในกรณีของการเรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เป็นเงินค่าสินไหมทดแทนบริษัท

ประกันชีวิตจะพิจารณาว่าการเรียกร้องผลประโยชน์นั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์หรือไม่ โดยสิทธิของ
ผู้เอาประกันภัยจะมีดังนี้ แนวคิด
ี
1. สิทธิของผู้เอาประกันภัยในการเรยกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย จะเป็นไปตามที่ก าหนดไว้
ในสัญญาประกันชีวิต และในการเรียกร้องผลประโยชน์นั้นผู้เอาประกันภัยยังมีหน้าที่ที่จะต้องด าเนินการ
ี
้
ิ
์
้
้
1. สทธิของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
์
้
ใหถูกต้องตามข้อก าหนดของบริษัทประกันชีวิต เพื่อใหการด าเนินเรียกร้องนั้นเป็นไปด้วยความถูกต้อง
้
เมื่อเกิดความสูญเสียขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัยและความสูญเสียนั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญา
และยุติธรรม
ประกันภัย ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะได้รับการปฏิบัติจากบริษัทประกันชีวิต ดังนี้
2. กระบวนการจดการของการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ของบริษัทประกันชีวิต จะมีการด าเนิน
ั
ั
้
์
้
ิ
์
1.1 การไดรบเงนชดใชผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย การที่บริษัทประกันชีวิต ได้ออกกรมธรรม์ ่ ู
ตามขนตอนตาง ๆ เพ่อใหการพิจารณาการเรยกรองผลประโยชน์ดังกลาวเป็นไปด้วยความถกต้องและ
้
ั
่
ี
้
ื
้
้
้
ใหไว้กับผู้เอาประกันภัยจะเป็นการใหสัญญาว่าบริษัทในฐานะที่เป็นผู้รับประกันภัยจะจ่ายจ านวนเงินเอาประกันภัย ้
เป็นธรรมกับทั้งฝ่ายของผู้เอาประกันภัยและบริษัทประกันชีวิต กระบวนการจัดการเกี่ยวกับการเรียกรอง
้
ตามที่ก าหนดไว้ในสัญญาในกรณีที่เกิดความสูญเสียที่เป็นความคุ้มครองของสัญญาใหกับผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับ ์ ้ ู
้
์
ื
ผลประโยชน์ตามกรมธรรม คอ 1) รับแจงการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม 2) รวบรวมขอมล
ประโยชน์ การจ่ายเงินผลประโยชน์จะขึ้นอยู่กับข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น ิ ี
์
้
3) พจารณาการเรียกรองผลประโยชน์ตามกรมธรรม และ 4) สรุปผลการพจารณาการเรยกร้อง
ิ
ในกรณีของกรมธรรม์ประกันชีวิตแบบคุ้มครองตลอดชีพ จะระบุข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์กรณีที่ผู้เอาประกันภัย
ผลประโยชน์ตามกรมธรรม์
เสียชีวิตไว้ดังนี้ 3. การพจารณาการเรยกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรมประกันภัย บริษัทประกันชีวิตจะต้องด าเนินการให ้
ี
์
ิ
เป็นไปตามสิทธิของผู้เอาประกันภัยที่ได้รับความคุ้มครองตามที่ระบุไว้ในเงื่อนไขของสัญญาประกันชีวิตที่
“ในระหว่างที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับหากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะจ่าย 100% ของจ านวน
ผู้เอาประกันภัยได้ท าไว้ ปัจจัยส าคัญที่ใช้ประกอบการพิจารณา คือ 1) สถานะของกรมธรรม์ 2) การช าระ
เงินเอาประกันภัยให้แก่ผู้รับประโยชน์” เบี้ยประกันภัย 3) ระยะเวลาบอกล้างสัญญา 4) การแถลงอายุคลาดเคลื่อน และ 5) ข้อยกเว้นของสัญญา
ประกันภัย
ซึ่งหากไม่มีสิ่งใดที่ท าใหสิทธิในการได้รับเงินค่าสินไหมทดแทนต้องสิ้นสุดลงก่อนการเกิดความสูญเสีย หรือ
้

ั
ก่อนการเรียกร้องสินไหม เช่น กรมธรรม์ขาดอายุ มีการปกปิดหรือแถลงข้อความอนเป็นเท็จเรื่องสุขภาพ ผู้เอา
วัตถุประสงค
์
ประกันภัยย่อมได้รับการชดใช้ค่าสินไหมตามสิทธิ์ที่มีดังกล่าว
เมื่อศึกษาบทที่ 5 จบแล้ว ผู้ศึกษาสามารถ
์
ิ
้
้
์
1.2 การโตแยงผลการพิจารณาเงนผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย ในกรณีที่บริษัทประกันชีวิตได้ ์
1. อธิบายสิทธิและหน้าที่ของผู้เอาประกันภัยที่เกี่ยวข้องกับการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม
็
ปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ หรือจ่ายเงินผลประโยชน์ในจ านวนที่ผู้เอาประกันภัยเหนว่าการได้รับ
ประกันภัยได้
ิ
การชดใช้การสูญเสียตามที่เรียกร้องเงินผลประโยชน์นั้นไม่ถูกต้อง เช่น กรณีของการเรียกร้องเงนชดเชยค่า
2. อธิบายกระบวนการจัดการเกี่ยวกับการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยได้
รักษาพยาบาลซึ่งเป็นการพิจารณาจ่ายเงินชดเชยที่เป็นดุลพินิจของผู้พิจารณาสินไหม และผู้เอาประกันภัยเหนว่า
็
3. อธิบายแนวทางการพิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามความคุ้มครองที่ระบุไว้ในสัญญาประกันภัย

้
ิ
จ านวนเงินที่บริษัทจ่ายนั้นไม่เป็นธรรม ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะใหบริษัททบทวนจานวนเงนค่าสินไหมทดแทน
แบบพื้นฐานได้
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

1-4 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต
5-2 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต การจัดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-3


ื่
ื่
้
์
์
บทที่ 5 การจัดการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย ตช.1 เรองที่ 5.1 เรองที่ 1.1
ี
ี
ั

ั่
สาหรบตัวแทนประกันชวิต (1 ชวโมง)
้สัญญาประกันชีวิต
ี
้
ิ
้
ิ
้
สทธและหนาที่ของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรอง
์
เรองที่ ผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
ื่
์
5.1 สิทธิและหน้าที่ของผู้เอาประกันภัยที่เกี่ยวข้องกับการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์
ประกันภัย ตามที่ได้กล่าวไว้ว่า การประกันชีวิต คือ สัญญาซึ่งผู้รับประกันภัยตกลงว่าจะจ่ายเงินหรือใช้เงินจ านวนหนึ่งให ้
เมื่อผู้เอาประกันภัย กรณียังคงมีชีวิตอยู่จนถึงเวลาที่ก าหนดไว้ในสัญญาหรือถึงแก่มรณะภายในระยะเวลาของสัญญา
5.2 กระบวนการจัดการเกี่ยวกับการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย การเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรมประกันภัย เป็นการใช้สิทธิของผู้เอาประกันภัยที่ระบุในสัญญา
์
5.3 การพิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามความคุ้มครองที่ระบุไว้ในสัญญาประกันภัย หรือไม่มีก าหนดระยะเวลาของสัญญาก็ตาม โดยบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตมีอยู่ด้วยกัน 3 ฝ่ายคือ ผู้รับ
ประกันภัย ผู้เอาประกันภัย และผู้รับประโยชน์ เมื่อสัญญาประกันชีวิตเกิดขึ้นแล้ว คู่สัญญาย่อมมีสิทธิและหน้าที่ตาม
ประกันภัยที่ได้ท าไว้ ซึ่งในกรณีของการเรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เป็นเงินค่าสินไหมทดแทนบริษัท
ประกันชีวิตจะพิจารณาว่าการเรียกร้องผลประโยชน์นั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์หรือไม่ โดยสิทธิของ
แนวคิด ผู้เอาประกันภัยจะมีดังนี้ สัญญาซึ่งกันและกัน โดยกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตที่ส าคัญ ได้แก่ ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์
ี
1. สิทธิของผู้เอาประกันภัยในการเรยกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย จะเป็นไปตามที่ก าหนดไว้ ลักษณะ 20 ว่าด้วยเรื่องประกันภัย พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเติม รวมถึง
พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ. 2542 พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการสนับสนุน
ในสัญญาประกันชีวิต และในการเรียกร้องผลประโยชน์นั้นผู้เอาประกันภัยยังมีหน้าที่ที่จะต้องด าเนินการ 1. สทธิของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
้
ี
้
ิ
้
์
์
ทางการเงินแก่การก่อการร้าย พ.ศ. 2556 และพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ. 2551
้
ใหถูกต้องตามข้อก าหนดของบริษัทประกันชีวิต เพื่อใหการด าเนินเรียกร้องนั้นเป็นไปด้วยความถูกต้อง เมื่อเกิดความสูญเสียขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัยและความสูญเสียนั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญา
้
้
่

และยุติธรรม ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 867 กาหนดไววา “สัญญาประกันภัยนั้น ถ้ามิได้มีหลักฐานเป็น
หนังสืออย่างใดอย่างหนึ่ง ลงลายมือชื่อของฝ่ายที่ต้องรับผิด หรือลายมือชื่อของตัวแทนฝ่ายนั้นเป็นส าคัญ ทานวาจะ
2. กระบวนการจดการของการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ของบริษัทประกันชีวิต จะมีการด าเนิน ประกันภัย ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะได้รับการปฏิบัติจากบริษัทประกันชีวิต ดังนี้ ่ ่
ั
์
้
์
้
ิ
ั
้
ฟ้องร้องใหบังคับคดีหาได้ไม่” ทั้งนี้กรมธรรม์ประกันชีวิตหรือใบเสร็จรับเงิน เป็นหลักฐานอย่างหนึ่งที่แสดงใหเหนว่ามี
ู
ื
ตามขนตอนตาง ๆ เพ่อใหการพิจารณาการเรยกรองผลประโยชน์ดังกลาวเป็นไปด้วยความถกต้องและ 1.1 การไดรบเงนชดใชผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย การที่บริษัทประกันชีวิต ได้ออกกรมธรรม์ ้ ็
่
้
ั
้
่
ี
้
ั

้
ั
การทาสญญาประกนชีวิตขึ้น อย่างไรก็ดีเพื่อ
้
้
เป็นธรรมกับทั้งฝ่ายของผู้เอาประกันภัยและบริษัทประกันชีวิต กระบวนการจัดการเกี่ยวกับการเรียกรอง ใหไว้กับผู้เอาประกันภัยจะเป็นการใหสัญญาว่าบริษัทในฐานะที่เป็นผู้รับประกันภัยจะจ่ายจ านวนเงินเอาประกันภัยประโยชน์ในการฟ้องคดีผู้บริโภคตามพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดี
้51 มาตรา 10 จะไม่น ามาตรา 867 มาบังคับใช้
1
ผู้บริโภค พ.ศ. 25
้
ื
์
ผลประโยชน์ตามกรมธรรม คอ 1) รับแจงการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม 2) รวบรวมขอมล ตามที่ก าหนดไว้ในสัญญาในกรณีที่เกิดความสูญเสียที่เป็นความคุ้มครองของสัญญาใหกับผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับ
ู
์
้

3) พจารณาการเรียกรองผลประโยชน์ตามกรมธรรม และ 4) สรุปผลการพจารณาการเรยกร้อง ประโยชน์ การจ่ายเงินผลประโยชน์จะขึ้นอยู่กับข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น
้
์
ิ
ี
ิ
1. ความหมายของสญญาประกันภัยและสญญาประกันชีวิต
ั
ผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ ในกรณีของกรมธรรม์ประกันชีวิตแบบคุ้มครองตลอดชีพ จะระบุข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์กรณีที่ผู้เอาประกันภัย ั
3. การพจารณาการเรยกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรมประกันภัย บริษัทประกันชีวิตจะต้องด าเนินการให ้ เสียชีวิตไว้ดังนี้ 1.1 สัญญาประกันภัย คือ สัญญาซึ่งบุคคลคนหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้รับประกันภัย ตกลงจะชดใช้ค่าเสียหายให ้
์
ี
ิ
้
ี
เป็นไปตามสิทธิของผู้เอาประกันภัยที่ได้รับความคุ้มครองตามที่ระบุไว้ในเงื่อนไขของสัญญาประกันชีวิตที่ หากเกิดเหตุการณ์ตามที่ตกลงกันไว้ในสัญญา โดยอกฝ่ายหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้เอาประกันภัย จะใหเงินตอบแทน ซึ่ง
เรียกว่า เบี้ยประกันภัย จากความหมายดังกล่าวจะเหนได้ว่าสัญญาประกันภัยประกอบด้วยหลักเกณฑ์ที่ส าคัญ
ผู้เอาประกันภัยได้ท าไว้ ปัจจัยส าคัญที่ใช้ประกอบการพิจารณา คือ 1) สถานะของกรมธรรม์ 2) การช าระ “ในระหว่างที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับหากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะจ่าย 100% ของจ านวน ็
ื
เบี้ยประกันภัย 3) ระยะเวลาบอกล้างสัญญา 4) การแถลงอายุคลาดเคลื่อน และ 5) ข้อยกเว้นของสัญญา เงินเอาประกันภัยให้แก่ผู้รับประโยชน์” 3 ประการ คอ
ประกันภัย 1) เป็นสัญญาซึ่งฝ่ายหนึ่งตกลงจะใช้ค่าสินไหมทดแทนหรือใช้เงินจ านวนหนึ่ง
้

2) เงื่อนไขแหงการใช้ผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนั้น ขึ้นอยู่กับเหตุการณ์ที่เกดขึ้นในอนาคต

่
ซึ่งหากไม่มีสิ่งใดที่ท าใหสิทธิในการได้รับเงินค่าสินไหมทดแทนต้องสิ้นสุดลงก่อนการเกิดความสูญเสีย หรือ ิ
ั
ซึ่งเหตุการณ์นั้นอาจเป็นวินาศภัยหรือเหตุอย่างอื่นอันได้ระบุไว้ในสัญญาประกันภัย
วัตถุประสงค ์ ก่อนการเรียกร้องสินไหม เช่น กรมธรรม์ขาดอายุ มีการปกปิดหรือแถลงข้อความอนเป็นเท็จเรื่องสุขภาพ ผู้เอา
เมื่อศึกษาบทที่ 5 จบแล้ว ผู้ศึกษาสามารถ ประกันภัยย่อมได้รับการชดใช้ค่าสินไหมตามสิทธิ์ที่มีดังกล่าว 3) ฝ่ายหนึ่งตกลงจะส่งเงินซึ่งเรียกว่าเบี้ยประกันภัย
้
้
์
์
ิ

1. อธิบายสิทธิและหน้าที่ของผู้เอาประกันภัยที่เกี่ยวข้องกับการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม ์ 1.2 การโตแยงผลการพิจารณาเงนผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย ในกรณีที่บริษัทประกันชีวิตได้
็

ประกันภัยได้ ปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ หรือจ่ายเงินผลประโยชน์ในจ านวนที่ผู้เอาประกันภัยเหนว่าการได้รับ

ั
บทบัญญัติแห่งกฎหมายที่บังคบให้นิติกรรมใดต้องมีหลักฐานเป็นหนังสือลงลายมือชื่อฝ่ายที่ต้องรับผิดจึงจะฟ้องร้องบังคับคดีได้นั้น มิให้
1
ิ
2. อธิบายกระบวนการจัดการเกี่ยวกับการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยได้ การชดใช้การสูญเสียตามที่เรียกร้องเงินผลประโยชน์นั้นไม่ถูกต้อง เช่น กรณีของการเรียกร้องเงนชดเชยค่า
น ามาใช้บังคับแก่ผู้บริโภคในการฟ้องบังคับให้ผู้ประกอบธุรกิจช าระหนี้
็

3. อธิบายแนวทางการพิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามความคุ้มครองที่ระบุไว้ในสัญญาประกันภัย รักษาพยาบาลซึ่งเป็นการพิจารณาจ่ายเงินชดเชยที่เป็นดุลพินิจของผู้พิจารณาสินไหม และผู้เอาประกันภัยเหนว่า
้
ิ

แบบพื้นฐานได้ จ านวนเงินที่บริษัทจ่ายนั้นไม่เป็นธรรม ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะใหบริษัททบทวนจานวนเงนค่าสินไหมทดแทน
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

5-4 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต ม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-3
การจัดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรร


เรองที่ 5.1 ดังกล่าวนั้นได้ ทั้งนี้ผู้เอาประกันภัยสามารถใช้สิทธิในการโต้แย้งเพื่อให้บริษัทประกันชีวิตทบทวนการจ่ายเงินค่าสินไหม
ื่
ทดแทนใหม่โดยการจัดท าหนังสือเรียกร้องต่อบริษัทประกันชีวิตให้ทบทวนการพิจารณาสินไหม ให้ได้ข้อสรุปจากท้ง 2 ฝ่าย หากผลของการช้แจง
ั
ี
้
ิ
้
้
สทธและหนาที่ของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรอง
ี
ิ
้
ในกรณีที่ความเห็นของผู้เอาประกันภัยไม่ตรงกับผลการพิจารณาจ่ายเงินผลประโยชน์ของบริษัทประกันชีวิต


ตัวแทนประกันชีวิตจะต้องเข้ามามีส่วนร่วมอานวยความสะดวกใหแก่ฝ่ายผู้เอาประกันภัย โดยการมีส่วนร่วมในการ
้
ผลประโยชนตามกรมธร รม์ประกันภัย
์
อานวยความสะดวกของตัวแทนประกันชีวิตนี้อาจจะเริ่มตั้งแต่ที่ได้รับแจ้งผลการพิจารณาจ่ายเงินผลประโยชน์ตาม
กรมธรรม์จากบริษัท ซึ่งหากตัวแทนประกันชีวิตมีข้อสงสัยในผลการพิจารณาจ่ายเงินผลประโยชน์นั้น ก็จะต้อง
้
้
สอบถามกับผู้พิจารณาสินไหมเพื่อใหได้เหตุผลของผลการพิจารณาในการอธิบายใหกับผู้เอาประกันภัยได้อย่างถูกต้อง
และหากผู้เอาประกันภัยไม่ยอมรับผลการพิจารณาสินไหมดังกล่าวด้วยแล้ว ตัวแทนประกันชีวิตก็จะต้องน าความเหน
์
การเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรมประกันภัย เป็นการใช้สิทธิของผู้เอาประกันภัยที่ระบุในสัญญา ็ หรือการระงับข้อพิพาทโดย
เหล่านั้นแจ้งใหกับบริษัทประกันชีวิตได้ทราบพร้อมทั้งให้ความร่วมมือกับทั้งฝ่ายของผู้เอาประกันภัยและบริษัทในการ
้
ประกันภัยที่ได้ท าไว้ ซึ่งในกรณีของการเรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เป็นเงินค่าสินไหมทดแทนบริษัท
หาข้อสรุปที่ทุกฝ่ายพอใจ แต่ถ้ายังไม่สามารถหาข้อยุติได้ ตัวแทนประกันชีวิตก็จะต้องเป็นผู้ที่ใหการช่วยเหลือผู้เอา
ประกันชีวิตจะพิจารณาว่าการเรียกร้องผลประโยชน์นั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์หรือไม่ โดยสิทธิของ ้
ผู้เอาประกันภัยจะมีดังนี้ ประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ในการจัดท าหนังสือเรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์เพิ่มเติม และติดตามผลการ
ทบทวนการพิจารณาของบริษัทประกันภัยให้กับผู้เอาประกันภัย

ในส่วนของผู้พิจารณาสินไหมหากไม่สามารถหาข้อสรุปในกรณีที่ฝ่ายผู้เอาประกันภัยมีความเหนที่ไม่ตรงกับ
1. สทธิของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย ็
้
ิ
์
้
้
ี
์
็
ผลการพิจารณาจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ก็จะต้องหาความเหนเพื่อสรุปเป็นข้อยุติจากคณะกรรมการที่ได้รับ
เมื่อเกิดความสูญเสียขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัยและความสูญเสียนั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญา
การแต่งตั้งจากส่วนงานภายในบริษัทที่เกี่ยวข้อง ซึ่งเรียกว่า คณะกรรมการสินไหม (Claim Review Committee)
ประกันภัย ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะได้รับการปฏิบัติจากบริษัทประกันชีวิต ดังนี้
ประกอบดวยหวหน้าสวนงานต่าง ๆ ได้แก่ ฝ่ายพิจารณารับประกัน ฝ่ายสินไหม ฝ่ายบริการผู้ถือกรมธรรม์ ฝ่าย
่
้
ั
ั
้
์
์
้
ิ
1.1 การไดรบเงนชดใชผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย การที่บริษัทประกันชีวิต ได้ออกกรมธรรม์
กฎหมาย ฝ่ายบริหารช่องทางตัวแทน และฝ่ายการตลาด เป็นต้น โดยจะมีผู้บริหารสูงสุดของฝ่ายด าเนินการประกัน
้
ใหไว้กับผู้เอาประกันภัยจะเป็นการใหสัญญาว่าบริษัทในฐานะที่เป็นผู้รับประกันภัยจะจ่ายจ านวนเงินเอาประกันภัย
้
ชีวิต (Chief Operation Officer: COO) เปนประธานของคณะกรรมการ โดยคณะกรรมการสนไหมนีมหน้าทในการ
็
ตามที่ก าหนดไว้ในสัญญาในกรณีที่เกิดความสูญเสียที่เป็นความคุ้มครองของสัญญาใหกับผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับ ิ ้ ี ่ ี
้
ทบทวนผลการพิจารณาจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ใหม่ ด้วยการประมวลข้อมูลประกอบเหตุผลจากฝ่ายผู้เอา
ประโยชน์ การจ่ายเงินผลประโยชน์จะขึ้นอยู่กับข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น
ประกันภัย ข้อกฎหมาย หลักการปฏิบัติโดยทั่วไปของธุรกิจประกันชีวิต และอาจจะต้องเชิญผู้แทนของฝ่ายผู้เอา
ในกรณีของกรมธรรม์ประกันชีวิตแบบคุ้มครองตลอดชีพ จะระบุข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์กรณีที่ผู้เอาประกันภัย
้
ิ
ิ
่
เสียชีวิตไว้ดังนี้ ประกันภัยหรือตัวแทนประกันชีวิตเข้าร่วมใหข้อมูลด้วย โดยการทบทวนผลการพจารณาจายเงนผลประโยชน์ตาม
้
้
้
ิ
์
้
ื
่
์
กรมธรรมนีนอกจากจะพจารณาในดานของข้อก าหนด เงอนไขผลประโยชน์ของกรมธรรม และดานของขอกฎหมาย
แล้ว คณะกรรมการสินไหมก็ยังต้องพิจารณาถึงผลกระทบทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง ทั้งด้านการตลาดในด้านชื่อเสียงของ
“ในระหว่างที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับหากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะจ่าย 100% ของจ านวน
บริษัท การไม่ยอมรับของฝ่ายผู้เอาประกันภัย และทีมงานขายที่อาจจะเกิดขึ้น และเมื่อคณะกรรมการสินไหมได้สรุป
เงินเอาประกันภัยให้แก่ผู้รับประโยชน์”
เป็นผลการพิจารณาออกมาแล้ว ฝ่ายพิจารณาสินไหมก็จะแจ้งผลดังกล่าวให้ฝ่ายของผู้เอาประกันภัยได้ทราบต่อไป

้
่
ี
้
1.3 การรองเรยนตอผูดูแลและก ากับธุรกิจ การที่ฝ่ายของผู้เอาประกันภัยเหนว่าผลการพิจารณาจ่ายเงิน

้
ซึ่งหากไม่มีสิ่งใดที่ท าใหสิทธิในการได้รับเงินค่าสินไหมทดแทนต้องสิ้นสุดลงก่อนการเกิดความสูญเสีย หรือ ็
่
้
ื
์
ผลประโยชน์ตามกรมธรรมประกันภัยไมถูกตองเป็นธรรม ก็สามารถน าเร่องเขาร้องเรียนตอคณะกรรมการก ากับและ
ั
ก่อนการเรียกร้องสินไหม เช่น กรมธรรม์ขาดอายุ มีการปกปิดหรือแถลงข้อความอนเป็นเท็จเรื่องสุขภาพ ผู้เอา ้ ่
่
สงเสรมการประกอบธรกิจประกันภย (คปภ.) ได้ โดยผู้เอาประกันภัยสามารถร้องเรียนต่อส านักงาน คปภ. ได้ทั้งที่
ิ
ประกันภัยย่อมได้รับการชดใช้ค่าสินไหมตามสิทธิ์ที่มีดังกล่าว ุ ั
ส่วนกลางที่ส านักงานใหญ่ถนนรัชดาภิเษก กรุงเทพมหานคร และที่ส านักงาน คปภ.จังหวัดทุกจังหวัด หรือผ่านทาง
้
์
้
ิ
์
1.2 การโตแยงผลการพิจารณาเงนผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย ในกรณีที่บริษัทประกันชีวิตได้
สายด่วนประกันภัย 1186 ซึ่งส านักงาน คปภ. จะมีส่วนงานรับเรื่องร้องเรียน ศูนย์บริการด้านประกันภัย (ISC:
็
ปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ หรือจ่ายเงินผลประโยชน์ในจ านวนที่ผู้เอาประกันภัยเหนว่าการได้รับ
ี
้
Insurance Service Center) ที่จะรับเรื่องร้องเรียนและเรยกใหผู้เกี่ยวข้องในฝ่ายของบริษัทประกันชีวิตมาชี้แจงถึงผล
ิ
การชดใช้การสูญเสียตามที่เรียกร้องเงินผลประโยชน์นั้นไม่ถูกต้อง เช่น กรณีของการเรียกร้องเงนชดเชยค่า
การพิจารณาดังกล่าว
รักษาพยาบาลซึ่งเป็นการพิจารณาจ่ายเงินชดเชยที่เป็นดุลพินิจของผู้พิจารณาสินไหม และผู้เอาประกันภัยเหนว่า
็

เมื่อฝ่ายบริษัทประกันชีวิตได้ชี้แจงถึงเหตุผลของการพิจารณาจ่ายเงินผลประโยชน์ ซึ่งทั้งนี้ส านักงาน คปภ.
ิ
้
จ านวนเงินที่บริษัทจ่ายนั้นไม่เป็นธรรม ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะใหบริษัททบทวนจานวนเงนค่าสินไหมทดแทน

ในฐานะผู้ดูแลและก ากับธุรกิจก็จะใหความเป็นธรรมแกทั้งฝ่ายของผู้เอาประกันภัยและบริษัทประกันชีวิตโดยยึดหลัก
้
่
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

1-4 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต
5-4 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต การจัดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-5


เรองที่ 1.1
ื่
ู
็
�
คปภ. ก็ยังจะทาหน้าท่เปนผไกลเกลย
้
ี
่
ดังกล่าวนั้นได้ ทั้งนี้ผู้เอาประกันภัยสามารถใช้สิทธิในการโต้แย้งเพื่อให้บริษัทประกันชีวิตทบทวนการจ่ายเงินค่าสินไหม ข้อกฎหมายและหลักปฏิบัติที่ใช้กันอยู่ในธุรกิจประกันชีวิต และในบางกรณีส านักงาน คปภ. ก็ยังจะท าหน้าที่เป็นผู้ไกล่ ่ ี
เกลี่ยให้ได้ข้อสรุปจากทั้ง 2 ฝ่ายหากผลของการชี้แจงจากทั้งสองฝ่ายไม่สามารถหาข้อยุติในหลักฐานและข้อมูลที่แต่ละ
ทดแทนใหม่โดยการจัดท าหนังสือเรียกร้องต่อบริษัทประกันชีวิตให้ทบทวนการพิจารณาสินไหม ให้ได้ข้อสรุปจากท้ง 2 ฝ่าย หากผลของการช้แจง
ี
ั
ี
ั
ในกรณีที่ความเห็นของผู้เอาประกันภัยไม่ตรงกับผลการพิจารณาจ่ายเงินผลประโยชน์ของบริษัทประกันชีวิต ฝ่ายน ามาเสนอหักล้างกัน สญญาประกันชวิต

้
ตัวแทนประกันชีวิตจะต้องเข้ามามีส่วนร่วมอานวยความสะดวกใหแก่ฝ่ายผู้เอาประกันภัย โดยการมีส่วนร่วมในการ และในกรณีที่การไกล่เกลี่ยของส านักงาน คปภ. แล้วยังไม่สามารถหาข้อสรุปที่ทุกฝ่ายพอใจตามค าแนะน าที่

อานวยความสะดวกของตัวแทนประกันชีวิตนี้อาจจะเริ่มตั้งแต่ที่ได้รับแจ้งผลการพิจารณาจ่ายเงินผลประโยชน์ตาม ออกมาได้ การด าเนินการขั้นต่อไปก็คือน าเรื่องเข้าสู่การพิจารณาของอนุญาโตตุลาการ



้
กรมธรรม์จากบริษัท ซึ่งหากตัวแทนประกันชีวิตมีข้อสงสัยในผลการพิจารณาจ่ายเงินผลประโยชน์นั้น ก็จะต้อง 1.4 การขอระงบขอพิพาทโดยอนุญาโตตุลาการ หากการไกล่เกลี่ยโดยสานักงาน คปภ. ยงไมสามารถสรป ้
ั
่
ุ
ั


ตามที่ได้กล่าวไว้ว่า การประกันชีวิต คือ สัญญาซึ่งผู้รับประกันภัยตกลงว่าจะจ่ายเงินหรือใช้เงินจ านวนหนึ่งให
้
้
สอบถามกับผู้พิจารณาสินไหมเพื่อใหได้เหตุผลของผลการพิจารณาในการอธิบายใหกับผู้เอาประกันภัยได้อย่างถูกต้อง เป็นข้อยุติที่ยอมรับได้ ผู้เอาประกันภัยยังสามารถใช้สิทธิการโต้แย้งได้โดยการเสนอให้มีการแต่งตั้งคนกลางในการไกล่ ี
ั
การแต่งต้งคนกลางในการไกล่เกล่ย
เมื่อผู้เอาประกันภัย กรณียังคงมีชีวิตอยู่จนถึงเวลาที่ก าหนดไว้ในสัญญาหรือถึงแก่มรณะภายในระยะเวลาของสัญญา
็
และหากผู้เอาประกันภัยไม่ยอมรับผลการพิจารณาสินไหมดังกล่าวด้วยแล้ว ตัวแทนประกันชีวิตก็จะต้องน าความเหน เกลี่ย หรือการระงับข้อพิพาทโดยอนุญาโตตุลาการ ซึ่งทั้งนี้เป็นสิทธิของฝ่ายผู้เอาประกันภัยที่สัญญาประกันชีวิตได้ให ้
หรือการระงับข้อพิพาทโดย
หรือไม่มีก าหนดระยะเวลาของสัญญาก็ตาม โดยบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตมีอยู่ด้วยกัน 3 ฝ่ายคือ ผู้รับ
้
เหล่านั้นแจ้งใหกับบริษัทประกันชีวิตได้ทราบพร้อมทั้งให้ความร่วมมือกับทั้งฝ่ายของผู้เอาประกันภัยและบริษัทในการ สิทธิไว้ โดยระบุเป็นเงื่อนไขทั่วไปของกรมธรรม์ประกันภัยดังนี้ ประกันภัย ผู้เอาประกันภัย และผู้รับประโยชน์ เมื่อสัญญาประกันชีวิตเกิดขึ้นแล้ว คู่สัญญาย่อมมีสิทธิและหน้าที่ตาม
หาข้อสรุปที่ทุกฝ่ายพอใจ แต่ถ้ายังไม่สามารถหาข้อยุติได้ ตัวแทนประกันชีวิตก็จะต้องเป็นผู้ที่ใหการช่วยเหลือผู้เอา สัญญาซึ่งกันและกัน โดยกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตที่ส าคัญ ได้แก่ ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์
้
ประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ในการจัดท าหนังสือเรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์เพิ่มเติม และติดตามผลการ “ในกรณีที่มีข้อพิพาท ข้อโต้แย้ง หรือข้อเรียกร้องใด ๆ ภายใต้กรมธรรม์ฉบับนี้ ระหว่างผู้มีสิทธิเรียกร้องตาม
ลักษณะ 20 ว่าด้วยเรื่องประกันภัย พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเติม รวมถึง
ทบทวนการพิจารณาของบริษัทประกันภัยให้กับผู้เอาประกันภัย กรมธรรม์กบบริษัท และหากผู้มีสิทธิเรยกร้องประสงค์และเห็นควรยุติข้อพิพาทนั้นโดยวิธีการอนุญาโตตุลาการ บริษัท
ั
ี
พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ. 2542 พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการสนับสนุน
็
ในส่วนของผู้พิจารณาสินไหมหากไม่สามารถหาข้อสรุปในกรณีที่ฝ่ายผู้เอาประกันภัยมีความเหนที่ไม่ตรงกับ ตกลงยินยอมและให้ท าการวินิจฉัยชี้ขาดโดยอนุญาโตตุลาการตามข้อบังคับว่าด้วยอนุญาโตตุลาการ”
ทางการเงินแก่การก่อการร้าย พ.ศ. 2556 และพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ. 2551
็
ผลการพิจารณาจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ก็จะต้องหาความเหนเพื่อสรุปเป็นข้อยุติจากคณะกรรมการที่ได้รับ ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 867 กาหนดไววา “สัญญาประกันภัยนั้น ถ้ามิได้มีหลักฐานเป็น

้
่
การแต่งตั้งจากส่วนงานภายในบริษัทที่เกี่ยวข้อง ซึ่งเรียกว่า คณะกรรมการสินไหม (Claim Review Committee) การใช้สิทธิระงับข้อพิพาทโดยอนุญาโตตุลาการนี้ ผู้เอาประกันภัยสามารถแจ้งใหส านักงานคณะกรรมการ ่ ่
้
หนังสืออย่างใดอย่างหนึ่ง ลงลายมือชื่อของฝ่ายที่ต้องรับผิด หรือลายมือชื่อของตัวแทนฝ่ายนั้นเป็นส าคัญ ทานวาจะ
ประกอบด้วยหวหน้าสวนงานต่าง ๆ ได้แก่ ฝ่ายพิจารณารับประกัน ฝ่ายสินไหม ฝ่ายบริการผู้ถือกรมธรรม์ ฝ่าย ก ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เป็นผู้จัดใหตั้งบุคคลที่เป็นกลางและได้รับการยอมรับจากทั้ง ้ ็
่
ั
้
้
ฟ้องร้องใหบังคับคดีหาได้ไม่” ทั้งนี้กรมธรรม์ประกันชีวิตหรือใบเสร็จรับเงิน เป็นหลักฐานอย่างหนึ่งที่แสดงใหเหนว่ามี
กฎหมาย ฝ่ายบริหารช่องทางตัวแทน และฝ่ายการตลาด เป็นต้น โดยจะมีผู้บริหารสูงสุดของฝ่ายด าเนินการประกัน ฝ่ายผู้เอาประกันภัยและบริษัทประกันชีวิตเข้ามาเป็นคณะอนุญาโตตุลาการท าหน้าที่เป็นผู้พิจารณาและชี้ขาดข้อพิพาท
ั
การทาสญญาประกนชีวิตขึ้น อย่างไรก็ดีเพื่อประโยชน์ในการฟ้องคดีผู้บริโภคตามพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดี

ั
ี
ี
่
ิ
ชีวิต (Chief Operation Officer: COO) เปนประธานของคณะกรรมการ โดยคณะกรรมการสนไหมนีมหน้าทในการ เพื่อน าไปสู่ข้อยุติได้ ผู้บริโภค พ.ศ. 2551 มาตรา 10 จะไม่น ามาตรา 867 มาบังคับใช้
็
้
1
ทบทวนผลการพิจารณาจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ใหม่ ด้วยการประมวลข้อมูลประกอบเหตุผลจากฝ่ายผู้เอา และหากผลของการพิจารณาและชี้ขาดข้อพิพาทโดยอนุญาโตตุลาการนี้ไม่เป็นที่พอใจของคู่กรณีทั้งสองฝ่าย

ประกันภัย ข้อกฎหมาย หลักการปฏิบัติโดยทั่วไปของธุรกิจประกันชีวิต และอาจจะต้องเชิญผู้แทนของฝ่ายผู้เอา ทั้งฝ่ายของผู้เอาประกันภัยและบริษัทประกันภัยก็ยังสามารถใช้สิทธิเขาสู่กระบวนการยุติธรรมโดยการฟ้องคดีทางแพ่ง ั
้
1. ความหมายของสญญาประกันภัยและสญญาประกันชีวิต
ั
ิ
่
ิ
้
ประกันภัยหรือตัวแทนประกันชีวิตเข้าร่วมใหข้อมูลด้วย โดยการทบทวนผลการพจารณาจายเงนผลประโยชน์ตาม เพื่อเรียกร้องสิทธิต่อศาลยุติธรรม และเมื่อได้ผลการตัดสินของศาลยุติธรรมก็จะเป็นข้อยุติที่ทุกฝ่ายต้องด าเนินการ
้
์
้
่
้
ื
์
กรมธรรมนีนอกจากจะพจารณาในดานของข้อก าหนด เงอนไขผลประโยชน์ของกรมธรรม และดานของขอกฎหมาย 1.1 สัญญาประกันภัย คือ สัญญาซึ่งบุคคลคนหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้รับประกันภัย ตกลงจะชดใช้ค่าเสียหายให ้
้
ิ
หากเกิดเหตุการณ์ตามที่ตกลงกันไว้ในสัญญา โดยอกฝ่ายหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้เอาประกันภัย จะใหเงินตอบแทน ซึ่ง
แล้ว คณะกรรมการสินไหมก็ยังต้องพิจารณาถึงผลกระทบทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง ทั้งด้านการตลาดในด้านชื่อเสียงของ 2. หนาที่ของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย ี ้
้
์
้
้
์
้
ี
เรียกว่า เบี้ยประกันภัย จากความหมายดังกล่าวจะเหนได้ว่าสัญญาประกันภัยประกอบด้วยหลักเกณฑ์ที่ส าคัญ
บริษัท การไม่ยอมรับของฝ่ายผู้เอาประกันภัย และทีมงานขายที่อาจจะเกิดขึ้น และเมื่อคณะกรรมการสินไหมได้สรุป ในการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ ถึงแม้ว่าจะเป็นไปตามสิทธิของผู้เอาประกันภัยที่จะได้รับความ ็
ื
3 ประการ คอ
เป็นผลการพิจารณาออกมาแล้ว ฝ่ายพิจารณาสินไหมก็จะแจ้งผลดังกล่าวให้ฝ่ายของผู้เอาประกันภัยได้ทราบต่อไป คุ้มครองตามสัญญาประกันภัยที่ผู้เอาประกันภัยได้ท าไว้ แต่การที่จะใช้สิทธินั้นได้อย่างครบถ้วน ผู้เอาประกันภัยก็มี
1) เป็นสัญญาซึ่งฝ่ายหนึ่งตกลงจะใช้ค่าสินไหมทดแทนหรือใช้เงินจ านวนหนึ่ง


้
ี
่
้
1.3 การรองเรยนตอผูดูแลและก ากับธุรกิจ การที่ฝ่ายของผู้เอาประกันภัยเหนว่าผลการพิจารณาจ่ายเงิน หน้าที่ที่จะต้องด าเนินการให้เกิดความสมบูรณ์ของสิทธิดังกล่าวนั้นใน 2 ส่วนด้วยกัน คือ ่ ิ
็


2) เงื่อนไขแหงการใช้ผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนั้น ขึ้นอยู่กับเหตุการณ์ที่เกดขึ้นในอนาคต
์
้
ผลประโยชน์ตามกรมธรรมประกันภัยไมถูกตองเป็นธรรม ก็สามารถน าเร่องเขาร้องเรียนตอคณะกรรมการก ากับและ 2.1 หนาที่ในการรกษาความตอเนื่องของผลบังคับตามกรมธรรม เป็นความส าคัญที่ผู้เอาประกันภัยจะต้อง
ื
่
่
้
ั
่
์
้
ซึ่งเหตุการณ์นั้นอาจเป็นวินาศภัยหรือเหตุอย่างอื่นอันได้ระบุไว้ในสัญญาประกันภัย
ั
ิ
ุ
่
สงเสรมการประกอบธรกิจประกันภย (คปภ.) ได้ โดยผู้เอาประกันภัยสามารถร้องเรียนต่อส านักงาน คปภ. ได้ทั้งที่ ท าหน้าที่เพื่อใหกรมธรรม์มีผลบังคับอย่างสมบูรณ์ต่อเนื่องตั้งแต่ต้นจนถึงวันที่เกดความสูญเสียและต้องการใช้สิทธิใน
้
ิ
3) ฝ่ายหนึ่งตกลงจะส่งเงินซึ่งเรียกว่าเบี้ยประกันภัย
ส่วนกลางที่ส านักงานใหญ่ถนนรัชดาภิเษก กรุงเทพมหานคร และที่ส านักงาน คปภ.จังหวัดทุกจังหวัด หรือผ่านทาง
การเรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์จากบริษัทประกันชีวิต ซึ่งหน้าที่ของผู้เอาประกันภัยที่ต้องด าเนินการตั้งแต่

สายด่วนประกันภัย 1186 ซึ่งส านักงาน คปภ. จะมีส่วนงานรับเรื่องร้องเรียน ศูนย์บริการด้านประกันภัย (ISC: ก่อนเกิดความสูญเสีย มีอยู่ 2 ประการ คือ
Insurance Service Center) ที่จะรับเรื่องร้องเรียนและเรยกใหผู้เกี่ยวข้องในฝ่ายของบริษัทประกันชีวิตมาชี้แจงถึงผล 2.1.1 การเปดเผยขอความจรง ในการสมัครเอาประกันชีวิต ผู้ขอเอาประกันภัยจะต้องไม่แถลงข้อความ
้
ี

บทบัญญัติแห่งกฎหมายที่บังคบให้นิติกรรมใดต้องมีหลักฐานเป็นหนังสือลงลายมือชื่อฝ่ายที่ต้องรับผิดจึงจะฟ้องร้องบังคับคดีได้นั้น มิให้
ั
1
้
ิ
ิ
การพิจารณาดังกล่าว น ามาใช้บังคับแก่ผู้บริโภคในการฟ้องบังคับให้ผู้ประกอบธุรกิจช าระหนี้
่
ั
ั
ิ จริงในใบคาขอเอาประกันภัย
�
อนเป็นเท็จ และเปิดเผยข้อความจรงและในใบคาขอเอาประกนภย และเอกสารประกอบการขอเอาประกนภยตาง ๆ
ั

ั
ั

เมื่อฝ่ายบริษัทประกันชีวิตได้ชี้แจงถึงเหตุผลของการพิจารณาจ่ายเงินผลประโยชน์ ซึ่งทั้งนี้ส านักงาน คปภ. ตามที่บริษัทประกันชีวิตก าหนด การที่ผู้เอาประกันภัยได้มีการแถลงถ้อยค าที่เป็นเท็จ หรือการปกปิดข้อความจริงที่มี
้
ในฐานะผู้ดูแลและก ากับธุรกิจก็จะใหความเป็นธรรมแกทั้งฝ่ายของผู้เอาประกันภัยและบริษัทประกันชีวิตโดยยึดหลัก
่
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

5-6 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต ม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-3
การจัดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรร


ื่
เรองที่ 5.1 ผลต่อการพิจารณารับประกันภัยของบริษัทประกันชีวิต จะส่งผลใหกรมธรรม์ที่บริษัทประกันชีวิตออกใหนั้นมีสภาพ
้
้
เป็นโมฆียกรรม หรือการไม่มีผลบังคับตั้งแต่ต้น ซึ่งบริษัทประกันชีวิตสามารถใช้เป็นเหตุในการบอกล้างสัญญาได้ ดังนั้น
ี
้
ิ
้
้
ิ
สทธและหนาที่ของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรอง
้
ิ
การเรียกร้องผลประโยชน์ของผู้เอาประกันภัยถึงแม้ว่าจะเกดการสูญเสียขึ้นจริงก็จะถูกปฏิเสธการจ่ายผลประโยชน์
ตามที่เรียกร้องได้ ทั้งนี้บริษัทได้ใช้สิทธิการปฏิเสธตามข้อก าหนดที่ระบุไว้ในเงื่อนไขทั่วไปของกรมธรรม์เรื่องความ
์
์
ผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
สมบูรณ์ของสัญญาประกันภัย ดังนี้

“สัญญาประกันภัยนี้เกิดจากการที่บริษัทเชื่อถือข้อแถลงของผู้เอาประกันภัยในใบค าขอเอาประกันชีวิต
ื่
ใบแถลงสุขภาพและข้อแถลงเพิ่มเติมอนใดที่ผู้เอาประกันภัยลงลายมือชื่อไว้และได้มีการช าระเบี้ยประกันภัยงวดแรก
์
การเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรมประกันภัย เป็นการใช้สิทธิของผู้เอาประกันภัยที่ระบุในสัญญา
แล้ว บริษัทจึงได้ตกลงท าสัญญาและออกกรมธรรม์ให้ไว้
ประกันภัยที่ได้ท าไว้ ซึ่งในกรณีของการเรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เป็นเงินค่าสินไหมทดแทนบริษัท
ั

ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยรู้อยู่แล้วและแถลงข้อความอนเป็นเท็จตามวรรคหนึ่งหรือรู้อยู่แล้วในข้อความ
ประกันชีวิตจะพิจารณาว่าการเรียกร้องผลประโยชน์นั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์หรือไม่ โดยสิทธิของ
้
้
ผู้เอาประกันภัยจะมีดังนี้ จริงใดแต่ไม่เปิดเผยข้อความจริงนั้นใหบริษัททราบ ซึ่งถ้าบริษัททราบข้อความจริงนั้น ๆ แล้วอาจจูงใจใหบริษัทเรียก
เก็บเบี้ยประกันภัยสูงขึ้นหรือไม่ยอมท าสัญญา สัญญาประกันภัยนี้จะตกเป็นโมฆียะตามประมวลกฎหมายแพ่งและ
พาณิชย์มาตรา 865 ซึ่งบริษัทอาจบอกล้างสัญญาได้และไม่จ่ายเงินตามกรมธรรม์
ิ
์
้
1. สทธิของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
้
ี
้
์

บริษัทจะไม่ปฏิเสธความรับผิดโดยอาศัยข้อแถลงนอกเหนือจากที่ผู้เอาประกันภัยได้แถลงไว้ในเอกสาร
เมื่อเกิดความสูญเสียขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัยและความสูญเสียนั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญา
ตามวรรคหนึ่ง”
ประกันภัย ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะได้รับการปฏิบัติจากบริษัทประกันชีวิต ดังนี้

้
์
์
ั
้
ิ
1.1 การไดรบเงนชดใชผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย การที่บริษัทประกันชีวิต ได้ออกกรมธรรม์

ดังนั้นจึงเป็นหน้าที่ของผู้เอาประกันภัยที่จะต้องท าให้กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับโดยสมบูรณ์ตั้งแต่
ใหไว้กับผู้เอาประกันภัยจะเป็นการใหสัญญาว่าบริษัทในฐานะที่เป็นผู้รับประกันภัยจะจ่ายจ านวนเงินเอาประกันภัย ่
้
้
็
ั
เริ่มโดยการเปิดเผยข้อความจริง และไม่แถลงข้อความอนเป็นเทจในเอกสารตาง ๆ ที่ใช้สมัครขอเอาประกันภัย ซึ่ง
ตามที่ก าหนดไว้ในสัญญาในกรณีที่เกิดความสูญเสียที่เป็นความคุ้มครองของสัญญาใหกับผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับ
้
ในทางกฎหมายถือว่าเอกสารต่าง ๆ เหล่านี้เป็นส่วนหนึ่งของสัญญาประกันภัย ซึ่งหากผู้เอาประกันภัยไม่ได้ด าเนินการ
ประโยชน์ การจ่ายเงินผลประโยชน์จะขึ้นอยู่กับข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น
ดังกล่าวใหเกิดความสมบูรณ์ก่อนก็จะท าใหสิทธิที่จะได้รับการคุ้มครองตามสัญญาประกันภัยสิ้นสภาพไป และบริษัท
้
้
ในกรณีของกรมธรรม์ประกันชีวิตแบบคุ้มครองตลอดชีพ จะระบุข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์กรณีที่ผู้เอาประกันภัย
ประกันชีวิตสามารถที่จะปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เรียกร้องนั้นได้
เสียชีวิตไว้ดังนี้ 2.1.2 การช าระเบ้ยประกนภัย กรมธรรม์ประกันชีวิตจะมีผลบังคับโดยสมบูรณ์เมื่อมีการช าระเบี้ย
ั
ี
ประกันภัยอย่างต่อเนื่อง ดังนั้นหน้าที่ที่ส าคัญอีกประการหนึ่งของผู้เอาประกันภัยคือ การที่จะต้องช าระเบี้ยประกันภัย
“ในระหว่างที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับหากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะจ่าย 100% ของจ านวน
้
เพื่อใหคงได้รับสิทธิในการเรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามที่ระบุไว้ในเงื่อนไขของกรมธรรม์ดังกล่าวไว้อย่างต่อเนื่อง การ
เงินเอาประกันภัยให้แก่ผู้รับประโยชน์” ้
ขาดช าระเบี้ยประกันภัยอาจส่งผลใหกรมธรรม์ประกันภัยขาดผลบังคับและบริษัทประกันชีวิตสามารถปฏิเสธการ
จ่ายเงินผลประโยชน์ตามที่เรียกร้องได้ ทั้งนี้เป็นไปตามที่ระบุไว้ในเงื่อนไขทั่วไปแหงกรมธรรม์ประกันชีวิตเรองการขาด
่
ื่
ซึ่งหากไม่มีสิ่งใดที่ท าใหสิทธิในการได้รับเงินค่าสินไหมทดแทนต้องสิ้นสุดลงก่อนการเกิดความสูญเสีย หรือ
้
อายุของกรมธรรม์ ดังนี้
ก่อนการเรียกร้องสินไหม เช่น กรมธรรม์ขาดอายุ มีการปกปิดหรือแถลงข้อความอนเป็นเท็จเรื่องสุขภาพ ผู้เอา
ั


“ถ้าผู้เอาประกันภัยไม่ช าระเบี้ยประกันภัยภายในระยะเวลาผ่อนผัน กรมธรรม์นี้ย่อมขาดอายุนับแต่
ประกันภัยย่อมได้รับการชดใช้ค่าสินไหมตามสิทธิ์ที่มีดังกล่าว
์
้
้
ิ
์
วันถึงก าหนดช าระเบี้ยประกันภัย เว้นแต่กรณีที่กรมธรรม์จะมีผลบังคับโดยข้อก าหนดอื่นในกรมธรรม์นี้”
1.2 การโตแยงผลการพิจารณาเงนผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย ในกรณีที่บริษัทประกันชีวิตได้

ปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ หรือจ่ายเงินผลประโยชน์ในจ านวนที่ผู้เอาประกันภัยเหนว่าการได้รับ
็

้
ดังนั้นการช าระเบี้ยประกันภัยนี้ใหครบถ้วนต่อเนื่องจึงเป็นหน้าที่ของผู้เอาประกันภัย ในการที่จะให
ิ
การชดใช้การสูญเสียตามที่เรียกร้องเงินผลประโยชน์นั้นไม่ถูกต้อง เช่น กรณีของการเรียกร้องเงนชดเชยค่า ้
กรมธรรม์มีผลบังคับอย่างสมบูรณ์การขาดการช าระเบี้ยประกันภัยจนท าใหกรมธรรม์มีสถานะเป็นขาดผลบังคับ ย่อม
้
็
รักษาพยาบาลซึ่งเป็นการพิจารณาจ่ายเงินชดเชยที่เป็นดุลพินิจของผู้พิจารณาสินไหม และผู้เอาประกันภัยเหนว่า
ท าใหสิทธิของผู้เอาประกันภัยในการเรยกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ขาดลงด้วย เนื่องจากสัญญาประกันภัย
้
ี
้
จ านวนเงินที่บริษัทจ่ายนั้นไม่เป็นธรรม ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะใหบริษัททบทวนจานวนเงนค่าสินไหมทดแทน

ิ
ฉบับดังกล่าวมีสถานะเป็นขาดผลบังคับในวันที่เกิดความสูญเสียขึ้น
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

1-4 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต
5-6 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต การจัดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-7


ื่
เรองที่ 1.1
้
ี
ื่
้
ผลต่อการพิจารณารับประกันภัยของบริษัทประกันชีวิต จะส่งผลใหกรมธรรม์ที่บริษัทประกันชีวิตออกใหนั้นมีสภาพ 2.2 หนาที่เมอเกิดความสูญเสย เมื่อเกดความสูญเสียแก่ผู้เอาประกันภัยที่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของ
้
ิ
เป็นโมฆียกรรม หรือการไม่มีผลบังคับตั้งแต่ต้น ซึ่งบริษัทประกันชีวิตสามารถใช้เป็นเหตุในการบอกล้างสัญญาได้ ดังนั้น สัญญาประกันภัยขึ้น การเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่ได้รับการคุ้มครองนั้น ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับ
ั
ี
การเรียกร้องผลประโยชน์ของผู้เอาประกันภัยถึงแม้ว่าจะเกดการสูญเสียขึ้นจริงก็จะถูกปฏิเสธการจ่ายผลประโยชน์ ประโยชน์มีหน้าที่ที่จะต้องด าเนินการ ดังต่อไปนี้ สญญาประกันชวิต
ิ
ตามที่เรียกร้องได้ ทั้งนี้บริษัทได้ใช้สิทธิการปฏิเสธตามข้อก าหนดที่ระบุไว้ในเงื่อนไขทั่วไปของกรมธรรม์เรื่องความ 2.2.1 บอกกลาวเมอเกดเหตุอนทจะตองเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรม ในเงื่อนไขทั่วไปของ
์
ั
่
์
่
ิ
ื
้
ี
้
ี
่

สมบูรณ์ของสัญญาประกันภัย ดังนี้ กรมธรรม์ประกันชีวิตจะระบุให้ผู้เอาประกันภัย หรือฝ่ายที่เรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์มีหน้าที่ที่ต้องปฏิบัติ


ในการเรียกร้องผลประโยชน์ดังกล่าวไว้ในสัญญาประกันภัย ทั้งกรณีของสัญญาประกันชีวิตหลักและสัญญาเพิ่มเติม ้
ตามที่ได้กล่าวไว้ว่า การประกันชีวิต คือ สัญญาซึ่งผู้รับประกันภัยตกลงว่าจะจ่ายเงินหรือใช้เงินจ านวนหนึ่งให

“สัญญาประกันภัยนี้เกิดจากการที่บริษัทเชื่อถือข้อแถลงของผู้เอาประกันภัยในใบค าขอเอาประกันชีวิต
ในสัญญาประกันชีวิตจะเป็นกรณีของการเสียชีวิต ซึ่งจะระบุไว้ในเงื่อนไขทั่วไปในหัวข้อการตายและการ
เมื่อผู้เอาประกันภัย กรณียังคงมีชีวิตอยู่จนถึงเวลาที่ก าหนดไว้ในสัญญาหรือถึงแก่มรณะภายในระยะเวลาของสัญญา
ื่
ใบแถลงสุขภาพและข้อแถลงเพิ่มเติมอนใดที่ผู้เอาประกันภัยลงลายมือชื่อไว้และได้มีการช าระเบี้ยประกันภัยงวดแรก พิสูจน์ศพ ดังนี้
แล้ว บริษัทจึงได้ตกลงท าสัญญาและออกกรมธรรม์ให้ไว้ หรือไม่มีก าหนดระยะเวลาของสัญญาก็ตาม โดยบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตมีอยู่ด้วยกัน 3 ฝ่ายคือ ผู้รับ
ประกันภัย ผู้เอาประกันภัย และผู้รับประโยชน์ เมื่อสัญญาประกันชีวิตเกิดขึ้นแล้ว คู่สัญญาย่อมมีสิทธิและหน้าที่ตาม
ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยรู้อยู่แล้วและแถลงข้อความอนเป็นเท็จตามวรรคหนึ่งหรือรู้อยู่แล้วในข้อความ “ถ้าผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตลง ผู้รับประโยชน์จะต้องแจ้งใหบริษัททราบภายในสิบสี่วัน (14 วัน) นับแต่
ั
้
สัญญาซึ่งกันและกัน โดยกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตที่ส าคัญ ได้แก่ ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์
้
จริงใดแต่ไม่เปิดเผยข้อความจริงนั้นใหบริษัททราบ ซึ่งถ้าบริษัททราบข้อความจริงนั้น ๆ แล้วอาจจูงใจใหบริษัทเรียก วันที่เสียชีวิต เว้นแต่จะพิสูจน์ได้ว่าไม่ทราบถึงความตายของผู้เอาประกันภัย หรือไม่ทราบว่ามีการประกันภัย ในกรณี
้
ลักษณะ 20 ว่าด้วยเรื่องประกันภัย พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเติม รวมถึง
เก็บเบี้ยประกันภัยสูงขึ้นหรือไม่ยอมท าสัญญา สัญญาประกันภัยนี้จะตกเป็นโมฆียะตามประมวลกฎหมายแพ่งและ เช่นนี้จะต้องแจ้งให้บริษัททราบภายในเจ็ดวัน (7 วัน) นับแต่วันที่ทราบถึงความตายหรือวันที่ทราบว่ามีการประกันภัย
พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ. 2542 พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการสนับสนุน
พาณิชย์มาตรา 865 ซึ่งบริษัทอาจบอกล้างสัญญาได้และไม่จ่ายเงินตามกรมธรรม์ ผู้รับประโยชน์จะต้องส่งมอบหลักฐานทางราชการซึ่งแสดงว่าผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตให้แก่บริษัท และถ้าบริษัทร้อง ขอ
บริษัทร้องขอ
ทางการเงินแก่การก่อการร้าย พ.ศ. 2556 และพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ. 2551
บริษัทจะไม่ปฏิเสธความรับผิดโดยอาศัยข้อแถลงนอกเหนือจากที่ผู้เอาประกันภัยได้แถลงไว้ในเอกสาร ผู้รับประโยชน์จะต้องจัดหาเอกสารหลักฐานเพิ่มเติมใหแก่บริษัทโดยค่าใช้จ่ายของผู้รับประโยชน์เอง ฝ่ายผู้เอา
้
ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 867 กาหนดไววา “สัญญาประกันภัยนั้น ถ้ามิได้มีหลักฐานเป็น

ตามวรรคหนึ่ง” ประกันภัยจะต้องยินยอมและใหความร่วมมือในการพิสูจน์ศพผู้เอาประกันภัย เมื่อบริษัทเหนว่ามีความจ าเป็นและไม่ ้ ่
้
็
หนังสืออย่างใดอย่างหนึ่ง ลงลายมือชื่อของฝ่ายที่ต้องรับผิด หรือลายมือชื่อของตัวแทนฝ่ายนั้นเป็นส าคัญ ทานวาจะ
ขัดต่อกฎหมายหรือหลักศาสนา บริษัทจะรับผิดตามกรมธรรม์นี้ต่อเมื่อผู้รับประโยชน์หรือฝ่ายผู้เอาประกันภัยปฏิบัติ ่ ่
็
้
้
ดังนั้นจึงเป็นหน้าที่ของผู้เอาประกันภัยที่จะต้องท าให้กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับโดยสมบูรณ์ตั้งแต่ ฟ้องร้องใหบังคับคดีหาได้ไม่” ทั้งนี้กรมธรรม์ประกันชีวิตหรือใบเสร็จรับเงิน เป็นหลักฐานอย่างหนึ่งที่แสดงใหเหนว่ามี

ั
ั
่
เริ่มโดยการเปิดเผยข้อความจริง และไม่แถลงข้อความอนเป็นเทจในเอกสารตาง ๆ ที่ใช้สมัครขอเอาประกันภัย ซึ่ง ตามความในวรรคก่อน ๆ” การทาสญญาประกนชีวิตขึ้น อย่างไรก็ดีเพื่อประโยชน์ในการฟ้องคดีผู้บริโภคตามพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดี
ั
็
1
ในทางกฎหมายถือว่าเอกสารต่าง ๆ เหล่านี้เป็นส่วนหนึ่งของสัญญาประกันภัย ซึ่งหากผู้เอาประกันภัยไม่ได้ด าเนินการ ผู้บริโภค พ.ศ. 2551 มาตรา 10 จะไม่น ามาตรา 867 มาบังคับใช้
ุ

้
้
ดังกล่าวใหเกิดความสมบูรณ์ก่อนก็จะท าใหสิทธิที่จะได้รับการคุ้มครองตามสัญญาประกันภัยสิ้นสภาพไป และบริษัท หากเป็นส่วนของสัญญาเพิ่มเติม เช่น สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยอบัติเหตุ (การเสียชีวิต สูญเสีย
1. ความหมายของสญญาประกันภัยและสญญาประกันชีวิต
ประกันชีวิตสามารถที่จะปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เรียกร้องนั้นได้ อวัยวะ และทุพพลภาพ) จะระบุไว้ในเงื่อนไขการเรียกร้องผลประโยชน์ ดังนี้ ั ั
ั
ี
2.1.2 การช าระเบ้ยประกนภัย กรมธรรม์ประกันชีวิตจะมีผลบังคับโดยสมบูรณ์เมื่อมีการช าระเบี้ย “ผู้มีสิทธิเรียกรองผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย 1.1 สัญญาประกันภัย คือ สัญญาซึ่งบุคคลคนหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้รับประกันภัย ตกลงจะชดใช้ค่าเสียหายให ้
้
หากเกิดเหตุการณ์ตามที่ตกลงกันไว้ในสัญญา โดยอกฝ่ายหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้เอาประกันภัย จะใหเงินตอบแทน ซึ่ง
ประกันภัยอย่างต่อเนื่อง ดังนั้นหน้าที่ที่ส าคัญอีกประการหนึ่งของผู้เอาประกันภัยคือ การที่จะต้องช าระเบี้ยประกันภัย 1) แจ้งให้บริษัททราบเป็นลายลักษณ์อักษรภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ประสบอุบัติเหตุ ในกรณีที่มี ี ้
เรียกว่า เบี้ยประกันภัย จากความหมายดังกล่าวจะเหนได้ว่าสัญญาประกันภัยประกอบด้วยหลักเกณฑ์ที่ส าคัญ
เพื่อใหคงได้รับสิทธิในการเรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามที่ระบุไว้ในเงื่อนไขของกรมธรรม์ดังกล่าวไว้อย่างต่อเนื่อง การ การเสียชีวิตต้องแจ้งใหบริษัททราบโดยพลัน เว้นแต่จะพิสูจน์ได้ว่ามีเหตุจ าเป็นอันสมควรจึงไม่อาจแจ้งให้บริษัททราบ ็
้
้
ื
3 ประการ คอ
้
ขาดช าระเบี้ยประกันภัยอาจส่งผลใหกรมธรรม์ประกันภัยขาดผลบังคับและบริษัทประกันชีวิตสามารถปฏิเสธการ ดังที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้น แต่ได้แจ้งโดยเรวที่สุดที่จะกระท าได้ การที่มิได้ส่งค าบอกกล่าวดังกล่าวเรียกร้องต่อบริษัท
็
่
ื่
จ่ายเงินผลประโยชน์ตามที่เรียกร้องได้ ทั้งนี้เป็นไปตามที่ระบุไว้ในเงื่อนไขทั่วไปแหงกรมธรรม์ประกันชีวิตเรองการขาด ภายในก าหนดเวลาจะไม่ท าให้สิทธิเรียกร้องเสียไป 1) เป็นสัญญาซึ่งฝ่ายหนึ่งตกลงจะใช้ค่าสินไหมทดแทนหรือใช้เงินจ านวนหนึ่ง
2) เงื่อนไขแหงการใช้ผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนั้น ขึ้นอยู่กับเหตุการณ์ที่เกดขึ้นในอนาคต
อายุของกรมธรรม์ ดังนี้ 2) ส่งหลักฐานการเรียกร้องอนชัดแจ้งตามแบบฟอร์มที่บริษัทก าหนดภายใน 90 วน ของการ ิ
่


ั
ั
ซึ่งเหตุการณ์นั้นอาจเป็นวินาศภัยหรือเหตุอย่างอื่นอันได้ระบุไว้ในสัญญาประกันภัย
“ถ้าผู้เอาประกันภัยไม่ช าระเบี้ยประกันภัยภายในระยะเวลาผ่อนผัน กรมธรรม์นี้ย่อมขาดอายุนับแต่ สูญเสีย นับแต่ 3) ฝ่ายหนึ่งตกลงจะส่งเงินซึ่งเรียกว่าเบี้ยประกันภัย
วันถึงก าหนดช าระเบี้ยประกันภัย เว้นแต่กรณีที่กรมธรรม์จะมีผลบังคับโดยข้อก าหนดอื่นในกรมธรรม์นี้” (1) เสียชีวิต
(2) สูญเสียอวัยวะ
้
ดังนั้นการช าระเบี้ยประกันภัยนี้ใหครบถ้วนต่อเนื่องจึงเป็นหน้าที่ของผู้เอาประกันภัย ในการที่จะให ้ (3) สิ้นสุดระยะเวลาที่บริษัทมีภาระผูกพันในกรณีทุพพลภาพ ั

บทบัญญัติแห่งกฎหมายที่บังคบให้นิติกรรมใดต้องมีหลักฐานเป็นหนังสือลงลายมือชื่อฝ่ายที่ต้องรับผิดจึงจะฟ้องร้องบังคับคดีได้นั้น มิให้
1
้
็
กรมธรรม์มีผลบังคับอย่างสมบูรณ์การขาดการช าระเบี้ยประกันภัยจนท าใหกรมธรรม์มีสถานะเป็นขาดผลบังคับ ย่อม 3) บริษัทมีสิทธิจะขอตรวจร่างกายของผู้เอาประกันภัยตามที่เหนสมควรในระหว่างที่บริษัท
น ามาใช้บังคับแก่ผู้บริโภคในการฟ้องบังคับให้ผู้ประกอบธุรกิจช าระหนี้

้
ี
ท าใหสิทธิของผู้เอาประกันภัยในการเรยกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ขาดลงด้วย เนื่องจากสัญญาประกันภัย พิจารณาการเรียกร้องเงินทดแทน รวมทั้งการชันสูตรพลิกศพในกรณีที่มีเหตุจ าเป็นอันสมควร โดยค่าใช้จ่ายของบริษัท
ฉบับดังกล่าวมีสถานะเป็นขาดผลบังคับในวันที่เกิดความสูญเสียขึ้น เว้นแต่จะขัดต่อกฎหมายหรือศาสนา”
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

5-8 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต ม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-3
การจัดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรร


เรองที่ 5.1 จากเงื่อนไขของสัญญาประกันชีวิต หรือสัญญาพิเศษเพิ่มเติมที่ระบุในกรมธรรม์ตามที่แสดงข้างต้นได้
ื่
ี
ก าหนดใหเป็นหน้าที่ของผู้เอาประกันภัย หรือผู้รับผลประโยชน์ที่จะต้องด าเนินการในการเรยกร้องผลประโยชน์ตาม
้
ิ
้
้
้
้
สทธและหนาที่ของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรอง
ิ
ี
้
กรมธรรม์ในการแจ้งใหบริษัทประกันชีวิตทราบถึงการสูญเสียดังกล่าวภายในเวลาที่ระบุไว้ คือภายใน 14 วัน นับตั้งแต่
ุ
วันที่เสียชีวิตส าหรับสัญญาประกันชีวิตหลัก หรือหากเป็นกรณีของสัญญาเพิ่มเติม อบัติเหตุก็จะก าหนดไว้เป็น 30 วัน
์
ผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
์
นับตั้งแต่วันที่ประสบอุบัติเหตุ เป็นต้น
้
่
ี
์
2.2.2 การสงมอบหลักฐานในการเรยกรองผลประโยชน ในการเรียกร้องผลประโยชน์ที่ได้รับการ
้
คุ้มครองตามเงื่อนไขกรมธรรม์ นอกจากการที่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์จะต้องแจ้งใหบริษัทประกันชีวิตได้
ิ
ทราบถึงการสูญเสียที่เกดขึ้นและอยู่ในความคุ้มครองของกรมธรรม์ภายในระยะเวลาที่ก าหนดแล้ว ฝ่ายผู้เอาประกันภัย
การเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรมประกันภัย เป็นการใช้สิทธิของผู้เอาประกันภัยที่ระบุในสัญญา
์
ยังมีหน้าที่ที่จะต้องด าเนินการ จัดหาเอกสาร หลักฐานเพิ่มเติมให้กับบริษัทประกันชีวิต โดยเป็นผู้ออกคาใช้จ่ายในการ
ประกันภัยที่ได้ท าไว้ ซึ่งในกรณีของการเรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เป็นเงินค่าสินไหมทดแทนบริษัท ่
ด าเนินการเอง รวมทั้งการที่จะต้องยินยอมและใหความร่วมมือในการพิสูจน์ศพผู้เอาประกันภัย เมื่อบริษัทเหนว่ามี
้
ประกันชีวิตจะพิจารณาว่าการเรียกร้องผลประโยชน์นั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์หรือไม่ โดยสิทธิของ ็
ผู้เอาประกันภัยจะมีดังนี้ ความจ าเป็นและไม่ขัดต่อกฎหมายหรือหลักศาสนา อีกด้วย
ี
ึ
ี
่
้
้
ั
์
่
ี
หน้าทในการสงมอบหลกฐานในการเรยกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม ไดมการก าหนดไวในบันทก
ิ
ี
สลักหลังแนบท้ายกรมธรรม์ที่ระบุใหผู้เอาประกันภัยต้องด าเนินการจัดท าเอกสารประกอบ ในส่วนของการเรียกร้อง
้
์
์
1. สทธิของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
้
้
้
เงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย ดังนี้
เมื่อเกิดความสูญเสียขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัยและความสูญเสียนั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญา

ประกันภัย ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะได้รับการปฏิบัติจากบริษัทประกันชีวิต ดังนี้

“เอกสารประกอบการพิจารณาการจ่ายที่ต้องยื่นต่อบริษัทมีดังนี้
์
้
ิ
้
ั
์
1.1 การไดรบเงนชดใชผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย การที่บริษัทประกันชีวิต ได้ออกกรมธรรม์

1) การเรียกร้องเงินตามกรมธรรม์ประกันภัย กรณีการเสียชีวิตธรรมดา

้
ใหไว้กับผู้เอาประกันภัยจะเป็นการใหสัญญาว่าบริษัทในฐานะที่เป็นผู้รับประกันภัยจะจ่ายจ านวนเงินเอาประกันภัย
้


และใบเรียกร้องสิทธิของผู้รับผลประโยชน์
(1) กรมธรรม์ประกันภัยของผู้เอาประกันภัย และใบเรยกร้องสิทธิของผู้รับผลประโยชน์ทุก
้
ตามที่ก าหนดไว้ในสัญญาในกรณีที่เกิดความสูญเสียที่เป็นความคุ้มครองของสัญญาใหกับผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับ ี
ทุกคน (แบบฟอร์มบริษัท)”
์
คน (แบบฟอรมบริษัท)”
ประโยชน์ การจ่ายเงินผลประโยชน์จะขึ้นอยู่กับข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น


(2) สาเนาบัตรประจาตว และสาเนาทะเบียนบ้านของผูรบประโยชน์ โดยตองน าตนฉบับมา


ั

ในกรณีของกรมธรรม์ประกันชีวิตแบบคุ้มครองตลอดชีพ จะระบุข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์กรณีที่ผู้เอาประกันภัย ้ ั ้ ้
เสียชีวิตไว้ดังนี้ แสดงด้วย
(3) ส าเนาใบมรณบัตร โดยต้องน าต้นฉบับมาแสดงด้วย
(4) ส าเนาทะเบียนบ้าน ที่มีการจ าหน่ายการตายของผู้เอาประกันภัย โดยต้องน าต้นฉบับมา


“ในระหว่างที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับหากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะจ่าย 100% ของจ านวน
แสดงด้วย
เงินเอาประกันภัยให้แก่ผู้รับประโยชน์”
ุ
ื่
ถ้าเป็นการเรียกร้องเงินตามกรมธรรม์ประกันภัยกรณีเสียชีวิตจากอบัติเหตุ หรือเหตุอน ต้องมี
ิ
ึ
เอกสารเพ่มข้นอีก คือ
เอกสารเพิ่มขึ้นอีก คือ
ซึ่งหากไม่มีสิ่งใดที่ท าใหสิทธิในการได้รับเงินค่าสินไหมทดแทนต้องสิ้นสุดลงก่อนการเกิดความสูญเสีย หรือ
้


(1) ส าเนาบันทึกประจ าวันเกี่ยวกับคดีที่ได้รับรองส าเนาถูกต้องจากต ารวจ
ก่อนการเรียกร้องสินไหม เช่น กรมธรรม์ขาดอายุ มีการปกปิดหรือแถลงข้อความอนเป็นเท็จเรื่องสุขภาพ ผู้เอา
ั
(2) ส าเนารายงานชันสูตรพลิกศพ


ประกันภัยย่อมได้รับการชดใช้ค่าสินไหมตามสิทธิ์ที่มีดังกล่าว

2) การเรียกร้องเงินตามกรมธรรม์ประกันภัยจากอุบัติเหตุ (ในกรณีไม่เสียชีวิต)

้
์
์
้
ิ
1.2 การโตแยงผลการพิจารณาเงนผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย ในกรณีที่บริษัทประกันชีวิตได้


(1) หนังสือแบบฟอร์มการเรียกร้องค่าทดแทน
ปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ หรือจ่ายเงินผลประโยชน์ในจ านวนที่ผู้เอาประกันภัยเหนว่าการได้รับ
็

(2) ใบรายงานของแพทย์หรือของสถานพยาบาล

การชดใช้การสูญเสียตามที่เรียกร้องเงินผลประโยชน์นั้นไม่ถูกต้อง เช่น กรณีของการเรียกร้องเงนชดเชยค่า
ิ

รักษาพยาบาลซึ่งเป็นการพิจารณาจ่ายเงินชดเชยที่เป็นดุลพินิจของผู้พิจารณาสินไหม และผู้เอาประกันภัยเหนว่า
็

ิ
จ านวนเงินที่บริษัทจ่ายนั้นไม่เป็นธรรม ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะใหบริษัททบทวนจานวนเงนค่าสินไหมทดแทน

้

ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

1-4 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต
5-8 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต การจัดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-9


เรองที่ 1.1
ื่
จากเงื่อนไขของสัญญาประกันชีวิต หรือสัญญาพิเศษเพิ่มเติมที่ระบุในกรมธรรม์ตามที่แสดงข้างต้นได้ 3) การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนกรณีค่ารักษาพยาบาล
้
ี
ก าหนดใหเป็นหน้าที่ของผู้เอาประกันภัย หรือผู้รับผลประโยชน์ที่จะต้องด าเนินการในการเรยกร้องผลประโยชน์ตาม (1) แบบฟอร์มการเรียกร้องสิทธิค่ารักษาพยาบาล
ี
ั
กรมธรรม์ในการแจ้งใหบริษัทประกันชีวิตทราบถึงการสูญเสียดังกล่าวภายในเวลาที่ระบุไว้ คือภายใน 14 วัน นับตั้งแต่ (2) ใบรายงานของแพทย์หรือสถานพยาบาล สญญาประกันชวิต
้
วันที่เสียชีวิตส าหรับสัญญาประกันชีวิตหลัก หรือหากเป็นกรณีของสัญญาเพิ่มเติม อบัติเหตุก็จะก าหนดไว้เป็น 30 วัน (3) ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับและใบสรุปหน้างบ”
ุ

นับตั้งแต่วันที่ประสบอุบัติเหตุ เป็นต้น
่
์
้
ี
2.2.2 การสงมอบหลักฐานในการเรยกรองผลประโยชน ในการเรียกร้องผลประโยชน์ที่ได้รับการ อนึ่ง หน้าที่ในการจัดหาและส่งมอบเอกสารในการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ เป็นหน้าที่ของผู้เอา ้

ตามที่ได้กล่าวไว้ว่า การประกันชีวิต คือ สัญญาซึ่งผู้รับประกันภัยตกลงว่าจะจ่ายเงินหรือใช้เงินจ านวนหนึ่งให
้
คุ้มครองตามเงื่อนไขกรมธรรม์ นอกจากการที่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์จะต้องแจ้งใหบริษัทประกันชีวิตได้ ประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ ตามข้อก าหนดที่ได้ระบุไว้ในกรมธรรม์หรือเงื่อนไขของบริษัทประกันชีวิต ตัวแทน
เมื่อผู้เอาประกันภัย กรณียังคงมีชีวิตอยู่จนถึงเวลาที่ก าหนดไว้ในสัญญาหรือถึงแก่มรณะภายในระยะเวลาของสัญญา
้

ิ
ทราบถึงการสูญเสียที่เกดขึ้นและอยู่ในความคุ้มครองของกรมธรรม์ภายในระยะเวลาที่ก าหนดแล้ว ฝ่ายผู้เอาประกันภัย ประกันชีวิตเป็นเพียงผู้อานวยความสะดวกในการด าเนินการ ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์จะอางการไม่ปฏิบัติ
หรือไม่มีก าหนดระยะเวลาของสัญญาก็ตาม โดยบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตมีอยู่ด้วยกัน 3 ฝ่ายคือ ผู้รับ
้
ยังมีหน้าที่ที่จะต้องด าเนินการ จัดหาเอกสาร หลักฐานเพิ่มเติมให้กับบริษัทประกันชีวิต โดยเป็นผู้ออกคาใช้จ่ายในการ หน้าที่ของตัวแทนมาเพื่อปฏิเสธการท าหน้าที่รวบรวมเอกสาร หรือใช้เป็นเงื่อนไขใหบริษัทประกันชีวิตด าเนินการ
่
ประกันภัย ผู้เอาประกันภัย และผู้รับประโยชน์ เมื่อสัญญาประกันชีวิตเกิดขึ้นแล้ว คู่สัญญาย่อมมีสิทธิและหน้าที่ตาม
ด าเนินการเอง รวมทั้งการที่จะต้องยินยอมและใหความร่วมมือในการพิสูจน์ศพผู้เอาประกันภัย เมื่อบริษัทเหนว่ามี จ่ายเงินผลประโยชน์ตามที่เรียกร้องโดยไม่ส่งมอบเอกสารประกอบการเรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ไม่ได้
้
็
สัญญาซึ่งกันและกัน โดยกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตที่ส าคัญ ได้แก่ ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์
ี
้
่
ิ
้
ความจ าเป็นและไม่ขัดต่อกฎหมายหรือหลักศาสนา อีกด้วย ส าหรับแบบฟอร์มต่าง ๆ ของบริษทประกันชีวตทจะตองใช้ประกอบในการเรียกรองผลประโยชน์ตาม
ั
ลักษณะ 20 ว่าด้วยเรื่องประกันภัย พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเติม รวมถึง
ึ
้
ี
์
้
่
ั
ี
่
หน้าทในการสงมอบหลกฐานในการเรยกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม ไดมการก าหนดไวในบันทก กรมธรรม์นั้น โดยทั่วไปแล้วผู้เอาประกันภัยสามารถ Download และพิมพ์ได้จาก Website ของบริษัทประกันชีวิต ซึ่ง
ี
พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ. 2542 พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการสนับสนุน
็
ู
่
้
ั
้
ู
ั
ี

้
้
สลักหลังแนบท้ายกรมธรรม์ที่ระบุใหผู้เอาประกันภัยต้องด าเนินการจัดท าเอกสารประกอบ ในส่วนของการเรียกร้อง เปนบริการของบริษททจะอานวยความสะดวกใหกับผเอาประกันภย หรือผรับประโยชน์ในการเรียกร้องผลประโยชน์
ทางการเงินแก่การก่อการร้าย พ.ศ. 2556 และพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ. 2551
เงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย ดังนี้ ตามกรมธรรม์ดังกล่าว (ตัวอย่างเอกสารการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์แสดงไว้ในภาคผนวก) ้ ่
ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 867 กาหนดไววา “สัญญาประกันภัยนั้น ถ้ามิได้มีหลักฐานเป็น

หนังสืออย่างใดอย่างหนึ่ง ลงลายมือชื่อของฝ่ายที่ต้องรับผิด หรือลายมือชื่อของตัวแทนฝ่ายนั้นเป็นส าคัญ ทานวาจะ
่
่
“เอกสารประกอบการพิจารณาการจ่ายที่ต้องยื่นต่อบริษัทมีดังนี้ ฟ้องร้องใหบังคับคดีหาได้ไม่” ทั้งนี้กรมธรรม์ประกันชีวิตหรือใบเสร็จรับเงิน เป็นหลักฐานอย่างหนึ่งที่แสดงใหเหนว่ามี
็
้
้
1) การเรียกร้องเงินตามกรมธรรม์ประกันภัย กรณีการเสียชีวิตธรรมดา การทาสญญาประกนชีวิตขึ้น อย่างไรก็ดีเพื่อประโยชน์ในการฟ้องคดีผู้บริโภคตามพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดี

ั
ั
(1) กรมธรรม์ประกันภัยของผู้เอาประกันภัย และใบเรยกร้องสิทธิของผู้รับผลประโยชน์ทุก ผู้บริโภค พ.ศ. 2551 มาตรา 10 จะไม่น ามาตรา 867 มาบังคับใช้
และใบเรียกร้องสิทธิของผู้รับผลประโยชน์
ี
1
คน (แบบฟอรมบริษัท)”
์

ั

้
้

ั
(2) สาเนาบัตรประจาตว และสาเนาทะเบียนบ้านของผูรบประโยชน์ โดยตองน าตนฉบับมา 1. ความหมายของสญญาประกันภัยและสญญาประกันชีวิต
้
ั
ั
แสดงด้วย
(3) ส าเนาใบมรณบัตร โดยต้องน าต้นฉบับมาแสดงด้วย 1.1 สัญญาประกันภัย คือ สัญญาซึ่งบุคคลคนหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้รับประกันภัย ตกลงจะชดใช้ค่าเสียหายให ้
ี
้
(4) ส าเนาทะเบียนบ้าน ที่มีการจ าหน่ายการตายของผู้เอาประกันภัย โดยต้องน าต้นฉบับมา หากเกิดเหตุการณ์ตามที่ตกลงกันไว้ในสัญญา โดยอกฝ่ายหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้เอาประกันภัย จะใหเงินตอบแทน ซึ่ง
็
แสดงด้วย เรียกว่า เบี้ยประกันภัย จากความหมายดังกล่าวจะเหนได้ว่าสัญญาประกันภัยประกอบด้วยหลักเกณฑ์ที่ส าคัญ
ื
ื่
ุ
ถ้าเป็นการเรียกร้องเงินตามกรมธรรม์ประกันภัยกรณีเสียชีวิตจากอบัติเหตุ หรือเหตุอน ต้องมี 3 ประการ คอ
เอกสารเพิ่มขึ้นอีก คือ 1) เป็นสัญญาซึ่งฝ่ายหนึ่งตกลงจะใช้ค่าสินไหมทดแทนหรือใช้เงินจ านวนหนึ่ง
่
ิ
(1) ส าเนาบันทึกประจ าวันเกี่ยวกับคดีที่ได้รับรองส าเนาถูกต้องจากต ารวจ 2) เงื่อนไขแหงการใช้ผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนั้น ขึ้นอยู่กับเหตุการณ์ที่เกดขึ้นในอนาคต
(2) ส าเนารายงานชันสูตรพลิกศพ ซึ่งเหตุการณ์นั้นอาจเป็นวินาศภัยหรือเหตุอย่างอื่นอันได้ระบุไว้ในสัญญาประกันภัย
2) การเรียกร้องเงินตามกรมธรรม์ประกันภัยจากอุบัติเหตุ (ในกรณีไม่เสียชีวิต) 3) ฝ่ายหนึ่งตกลงจะส่งเงินซึ่งเรียกว่าเบี้ยประกันภัย
(1) หนังสือแบบฟอร์มการเรียกร้องค่าทดแทน
(2) ใบรายงานของแพทย์หรือของสถานพยาบาล 1 บทบัญญัติแห่งกฎหมายที่บังคบให้นิติกรรมใดต้องมีหลักฐานเป็นหนังสือลงลายมือชื่อฝ่ายที่ต้องรับผิดจึงจะฟ้องร้องบังคับคดีได้นั้น มิให้
ั
น ามาใช้บังคับแก่ผู้บริโภคในการฟ้องบังคับให้ผู้ประกอบธุรกิจช าระหนี้


ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

ู่ดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-3
การจั
5-10 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต

เรองที่ 5.1 เรองที่ 5.2
ื่
ื่
้
ี
้
้
ี
้
้
ิ
กระบวนการจัดการเกี่ยวกับการเรยกรองผลประโยชน
ิ
สทธและหนาที่ของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรอง ์
ผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
ตามกรมธรรมประกันภัย
์
์
์


์
การเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรมประกันภัย เป็นการใช้สิทธิของผู้เอาประกันภัยที่ระบุในสัญญา

กระบวนการจัดการเกี่ยวกับการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย หมายถึง การที่บริษัทประกัน
ประกันภัยที่ได้ท าไว้ ซึ่งในกรณีของการเรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เป็นเงินค่าสินไหมท ีดแทนบริษัท
ชีวิตได้ด าเนินการในการพิจารณา ประเมิน และสรุปผลการการเรยกร้องผลประโยชน์ ตามที่ฝ่ายของผู้เอาประกันภัย
ประกันชีวิตจะพิจารณาว่าการเรียกร้องผลประโ ้ยชน์นั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์หรือไม่ โดยสิทธิของ
ี
ได้แจ้งใหบริษัทด าเนินการ ทั้งนี้การใช้สิทธิของผู้เอาประกันภัยในการเรยกร้องผลประโยชน์ดังกล่าวตามที่ระบุไว้ใน
ผู้เอาประกันภัยจะมีดังนี้ สัญญาประกันชีวิต ฝ่ายของผู้เอาประกันภัยและตัวแทนประกันชีวิตก็ควรที่จะได้รู้ถึงกระบวนการจัดการของบริษัท
ิ
ิ
ี
่
์
่
ื
้
ิ
ประกันชีวตในการพจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรมเพอทจะไดมสวนร่วมในการใหการพจารณาการ
้
ี
่
เรยกร้องผลประโยชน์ของบริษัทประกันชีวิตเป็นไปอย่างรวดเร็ว อนจะเป็นประโยชน์ต่อฝ่ายของผู้เอาประกันภัยด้วย
์
์
ั
้
ี
้
ี
้
ิ
1. สทธิของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
เช่นกัน ซึ่งกระบวนการจัดการเกี่ยวกับการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์จะมีอยู่ 4 ขั้นตอน ดังนี้
เมื่อเกิดความสูญเสียขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัยและความสูญเสียนั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญา

ประกันภัย ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะได้รับการปฏิบัติจากบริษัทประกันชีวิต ดังนี้

ั
้
์
้
์
ิ
1. รับแจ้งการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์
1.1 การไดรบเงนชดใชผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย การที่บริษัทประกันชีวิต ได้ออกกรมธรรม์

ใหไว้กับผู้เอาประกันภัยจะเป็นการใหสัญญาว่าบริษัทในฐานะที่เป็นผู้รับประกันภัยจะจ่ายจ านวนเงินเอาประกันภัย
้
้

้
ตามที่ก าหนดไว้ในสัญญาในกรณีที่เกิดความสูญเสียที่เป็นความคุ้มครองของสัญญาใหกับผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับ

2. รวบรวมข้อมูล
ประโยชน์ การจ่ายเงินผลประโยชน์จะขึ้นอยู่กับข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น

ในกรณีของกรมธรรม์ประกันชีวิตแบบคุ้มครองตลอดชีพ จะระบุข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์กรณีที่ผู้เอาประกันภัย

เสียชีวิตไว้ดังนี้
3. พิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์
“ในระหว่างที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับหากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะจ่าย 100% ของจ านวน

เงินเอาประกันภัยให้แก่ผู้รับประโยชน์” 4. สรุปผลการพิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์


้
ซึ่งหากไม่มีสิ่งใดที่ท าใหสิทธิในการได้รับเงินค่าสินไหมทดแทนต้องสิ้นสุดลงก่อนการเกิดความสูญเสีย หรือ

ก่อนการเรียกร้องสินไหม เช่น กรมธรรม์ขาดอายุ มีการปกปิดหรือแถลงข้อความอนเป็นเท็จเรื่องสุขภาพ ผู้เอา ์ ์
ั
ภาพที่ 5.1 กระบวนการจัดการเกี่ยวกับการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรม
ี
้
ประกันภัยย่อมได้รับการชดใช้ค่าสินไหมตามสิทธิ์ที่มีดังกล่าว

้
้
1.2 การโตแยงผลการพิจาร ณาเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย ในกรณีที่บริษัทประกันชีวิตได้
มธรรม์ หรือจ่ายเงินผลประโยชน์ในจ านวนที่ผู้เอาประกันภัยเห็นว่าการได้รับ
ปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกร

การชดใช้การสูญเสียตามที่เรียกร้องเงินผลประโยชน์นั้นไม่ถูกต้อง เช่น กรณีของการเรียกร้องเงนชดเชยค่า
ิ
รักษาพยาบาลซึ่งเป็นการพิจารณาจ่า ยเงินชดเชยที่เป็นดุลพินิจของผู้พิจารณาสินไหม และผู้เอาประกันภัยเห็นว่า
จ านวนเงินที่บริษัทจ่ายนั้นไม่เป็นธรร ม ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะให้บริษัททบทวนจานวนเงนค่าสินไหมทดแทน
ิ

ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

1-4 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต
ู่
5-10 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต การจัดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-11

ื่
้
ั
ื่
์
์
ี
้
เรองที่ 5.2 1. รบแจงการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรม เรองที่ 1.1
กระบวนการจัดการเกยวกับการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ จะเริ่มตั้งแต่ฝ่ายพิจารณาสินไหมของ
ี่
สญญาประกันชวิต
ี
ั
้
ี
์
กระบวนการจัดการเกี่ยวกับการเรยกรองผลประโยชน บริษัทประกันชีวิตได้รับแจ้งการเรยกร้องผลประโยชน์จากฝ่ายของผู้เอาประกันภัย ซึ่งในการเรียกร้องเงินผลประโยชน์
ี
ตามกรมธรรมประกันภัย นี้ สัญญาประกันภัยได้ระบุเงื่อนไขไว้ในกรมธรรม์ให้ฝ่ายผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์เป็นฝ่ายด าเนินการเรียกร้อง

์
่
และเป็นผู้รับภาระในการพิสูจน์เหตุแหงความสูญเสียที่เกิดขึ้นนั้นว่าเป็นไปตามเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์ที่


ท าไว้หรือไม่ ตามที่ได้กล่าวไว้ว่า การประกันชีวิต คือ สัญญาซึ่งผู้รับประกันภัยตกลงว่าจะจ่ายเงินหรือใช้เงินจ านวนหนึ่งให ้
ในการแจ้งการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ ผู้รับประโยชน์จะต้องเป็นฝ่ายด าเนินการเพื่อใหบริษัท
้
เมื่อผู้เอาประกันภัย กรณียังคงมีชีวิตอยู่จนถึงเวลาที่ก าหนดไว้ในสัญญาหรือถึงแก่มรณะภายในระยะเวลาของสัญญา
กระบวนการจัดการเกี่ยวกับการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย หมายถึง การที่บริษัทประกัน ประกันชีวิตได้ทราบถึงรายละเอียดการสูญเสียดังกล่าว หรือไม่มีก าหนดระยะเวลาของสัญญาก็ตาม โดยบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตมีอยู่ด้วยกัน 3 ฝ่ายคือ ผู้รับ
ชีวิตได้ด าเนินการในการพิจารณา ประเมิน และสรุปผลการการเรยกร้องผลประโยชน์ ตามที่ฝ่ายของผู้เอาประกันภัย การแจ้งการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ ผู้ที่เรียกร้องจะตองกรอกรายละเอยดในแบบฟอร์มการ
ี
ี
้
ประกันภัย ผู้เอาประกันภัย และผู้รับประโยชน์ เมื่อสัญญาประกันชีวิตเกิดขึ้นแล้ว คู่สัญญาย่อมมีสิทธิและหน้าที่ตาม
้
ได้แจ้งใหบริษัทด าเนินการ ทั้งนี้การใช้สิทธิของผู้เอาประกันภัยในการเรยกร้องผลประโยชน์ดังกล่าวตามที่ระบุไว้ใน เรยกร้องเงินผลประโยชน์ตามการสูญเสียที่เกดขึ้น พร้อมทั้งแสดงเอกสาร หลักฐานต่าง ๆ ที่พิสูจน์ถึงการสูญเสียของ
ี
ิ
ี
สัญญาซึ่งกันและกัน โดยกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตที่ส าคัญ ได้แก่ ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์
สัญญาประกันชีวิต ฝ่ายของผู้เอาประกันภัยและตัวแทนประกันชีวิตก็ควรที่จะได้รู้ถึงกระบวนการจัดการของบริษัท ผู้เอาประกันภัยตามที่บริษัทประกันชีวิตก าหนด ซึ่งในกรณีของการเรียกร้องสินไหมมรณกรรมก็จะประกอบด้วย
ลักษณะ 20 ว่าด้วยเรื่องประกันภัย พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเติม รวมถึง
้
่
ี
ิ
้
่
ประกันชีวตในการพจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรมเพอทจะไดมสวนร่วมในการใหการพจารณาการ เอกสารที่พิสูจน์หรือยืนยันถึงการเสียชีวิตของผู้เอาประกันภัย เช่น ใบมรณบัตร หรือใบชันสตรศพ บันทกประจาวน
์
ิ
ิ
ื
่
ี

ั
ู
ึ
พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ. 2542 พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการสนับสนุน
เรยกร้องผลประโยชน์ของบริษัทประกันชีวิตเป็นไปอย่างรวดเร็ว อนจะเป็นประโยชน์ต่อฝ่ายของผู้เอาประกันภัยด้วย ของต ารวจ หรือในกรณของการเรยกรองเงนชดเชยคารกษาพยาบาลกจะประกอบไปด้วย ใบรับรองแพทยผททาการ
ี
ั
้
์
้
ั
ิ
ู
็
่
ี
่
ี

ี
ทางการเงินแก่การก่อการร้าย พ.ศ. 2556 และพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ. 2551
เช่นกัน ซึ่งกระบวนการจัดการเกี่ยวกับการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์จะมีอยู่ 4 ขั้นตอน ดังนี้ รักษา ใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาล เป็นต้น ในการแถลงรายละเอียดในหนังสือเรยกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ ้ ่
ี

ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 867 กาหนดไววา “สัญญาประกันภัยนั้น ถ้ามิได้มีหลักฐานเป็น
และการแสดงหลกฐานตาง ๆ ประกอบการเรียกร้องเงินผลประโยชน์นั้น ตัวแทนประกันชีวิตจ าเป็นที่จะต้องใหการ ่ ่
ั
้
่
หนังสืออย่างใดอย่างหนึ่ง ลงลายมือชื่อของฝ่ายที่ต้องรับผิด หรือลายมือชื่อของตัวแทนฝ่ายนั้นเป็นส าคัญ ทานวาจะ
1. รับแจ้งการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ ช่วยเหลือแก่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ในการด าเนินการต่าง ๆ เหล่านี้ใหเป็นไปด้วยความครบถ้วน และ ้ ็
้
ฟ้องร้องใหบังคับคดีหาได้ไม่” ทั้งนี้กรมธรรม์ประกันชีวิตหรือใบเสร็จรับเงิน เป็นหลักฐานอย่างหนึ่งที่แสดงใหเหนว่ามี
้
ถูกต้อง เพื่อให้การพิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เรียกร้องนั้นได้รับผลสรุปอย่างรวดเร็ว

ั
ั
การทาสญญาประกนชีวิตขึ้น อย่างไรก็ดีเพื่อประโยชน์ในการฟ้องคดีผู้บริโภคตามพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดี
1
ผู้บริโภค พ.ศ. 2551 มาตรา 10 จะไม่น ามาตรา 867 มาบังคับใช้
้
2. รวบรวมข้อมูล 2. รวบรวมขอมูล

ั
1. ความหมายของสญญาประกันภัยและสญญาประกันชีวิต
หลังจากที่บริษัทประกันชีวิตได้รับแจ้งเอกสารการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์จากฝ่ายผู้เอา ั
3. พิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ ประกันภัยแล้ว ผู้พิจารณาสินไหมจะท าการรวบรวมข้อมูลกรมธรรม์ของผู้เอาประกันภัยรายที่เรียกร้องเงิน ้
1.1 สัญญาประกันภัย คือ สัญญาซึ่งบุคคลคนหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้รับประกันภัย ตกลงจะชดใช้ค่าเสียหายให

หากเกิดเหตุการณ์ตามที่ตกลงกันไว้ในสัญญา โดยอกฝ่ายหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้เอาประกันภัย จะใหเงินตอบแทน ซึ่ง
ผลประโยชน์นั้น เพื่อท าการตรวจสอบ โดยการรวบรวมข้อมูลจะกระท าทั้งข้อมูลภายในบริษัท และข้อมูลจาก ี ้
รายละเอียดที่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์แถลงไว้ในแบบฟอร์มการเรียกร้องผลประโยชน์ และเอกสารประกอบ ็
เรียกว่า เบี้ยประกันภัย จากความหมายดังกล่าวจะเหนได้ว่าสัญญาประกันภัยประกอบด้วยหลักเกณฑ์ที่ส าคัญ
3 ประการ คอ
4. สรุปผลการพิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ ต่าง ๆ ที่ได้แสดงต่อบริษัท แต่ในบางกรณีบริษัทประกันชีวิตอาจจะมีการด าเนินการหาข้อมูลเพิ่มเติมเอง เช่น ในกรณี
ื


1) เป็นสัญญาซึ่งฝ่ายหนึ่งตกลงจะใช้ค่าสินไหมทดแทนหรือใช้เงินจ านวนหนึ่ง
ที่มีข้อสงสัยในสาเหตุการเสียชีวิตของผู้เอาประกันภัยที่การเสียชีวิตเกิดขึ้นในช่วงระยะเวลาที่บริษัทสามารถใช้สิทธิใน
่
การบอกล้างสัญญาได้ การรวบรวมข้อมูลเหล่านี้อาจเป็นการขอรายงานของแพทย์ผู้ที่เคยรักษาพยาบาลผู้เอา ิ


2) เงื่อนไขแหงการใช้ผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนั้น ขึ้นอยู่กับเหตุการณ์ที่เกดขึ้นในอนาคต
ซึ่งเหตุการณ์นั้นอาจเป็นวินาศภัยหรือเหตุอย่างอื่นอันได้ระบุไว้ในสัญญาประกันภัย
์
้
ี
ภาพที่ 5.1 กระบวนการจัดการเกี่ยวกับการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรม ์ ประกันภัย ผลการชันสูตรศพ บันทึกประจ าวันของต ารวจ ซึ่งการด าเนินการรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเหล่านี้อาจจะต้อง
3) ฝ่ายหนึ่งตกลงจะส่งเงินซึ่งเรียกว่าเบี้ยประกันภัย
ใช้เวลาในการสรุปผลการพิจารณาที่ยาวนานมากขึ้น ดังนั้นตัวแทนประกันชีวิตจึงจะต้องเข้ามามีส่วนร่วมในการติดตาม

้
้
ั
้
ิ
่
ั
ิ

ผลการพจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ ในระหวางขนตอนการดาเนินการของบรษทนี และแจงผลการดาเนินการ

้
้

หรือขั้นตอนการด าเนินการของบริษัทใหกับฝ่ายของผู้เอาประกันภัยได้ทราบเป็นระยะ เพื่อใหเกิดความมั่นใจว่าความ
ั

บทบัญญัติแห่งกฎหมายที่บังคบให้นิติกรรมใดต้องมีหลักฐานเป็นหนังสือลงลายมือชื่อฝ่ายที่ต้องรับผิดจึงจะฟ้องร้องบังคับคดีได้นั้น มิให้
1
ล่าช้าดังกล่าวนั้นไม่ได้เกิดจากเจตนาที่จะท าให้เกิดความล่าช้าในการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ แต่เป็นการอยู่
น ามาใช้บังคับแก่ผู้บริโภคในการฟ้องบังคับให้ผู้ประกอบธุรกิจช าระหนี้
้
ในระหว่างขั้นตอนของการรวบรวมข้อมูลต่าง ๆ และหากบริษัทต้องการใหฝ่ายของผู้เอาประกันภัยด าเนินการต่าง ๆ


ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

ู่ดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-3
การจั
5-12 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต

เรองที่ 5.1 เพิ่มเติม ตัวแทนประกันชีวิตก็จะต้องเป็นผู้ประสานงานกับผู้ที่เกี่ยวข้องด าเนินการตามที่บริษัทได้แจ้ง เพื่อใหการ
้
ื่
พิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์สามารถสรุปผลได้โดยรวดเร็ว
้
ิ
ิ
้
ี
้
้
สทธและหนาที่ของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรอง
เมื่อรวบรวมข้อมูลได้เพียงพอตามความจ าเป็นที่ต้องการแล้ว ผู้พิจารณาสินไหมจึงจะด าเนินการในขั้นตอน

ต่อไปคือ การพิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ต่อไป
์
์
ผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย

้
ี
์
3. พิจารณาการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรม ์
ในขั้นตอนของการพิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์นี้ ผู้พิจารณาสินไหมจะน าข้อมูลต่าง ๆ
์
การเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรมประกันภัย เป็นการใช้สิทธิของผู้เอาประกันภัยที่ระบุในสัญญา ิ ้
ี
จากที่ได้รวบรวมไว้ ทั้งข้อมูลในแบบฟอร์มเรยกร้องผลประโยชน์ หลักฐานและเอกสารประกอบต่าง ๆ มาพจารณาให
ประกันภัยที่ได้ท าไว้ ซึ่งในกรณีของการเรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เป็นเงินค่าสินไหมทดแทนบริษัท
เป็นไปตามหลักของการพิจารณาสินไหม ตามรายละเอียด ดังนี้
ประกันชีวิตจะพิจารณาว่าการเรียกร้องผลประโยชน์นั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์หรือไม่ โดยสิทธิของ
้
ี
์
์

3.1 สาเหตุในการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรม จะเป็นการพิจารณาถึงสาเหตุของความสูญเสียที่
ผู้เอาประกันภัยจะมีดังนี้ ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ได้ยกมาเป็นประเด็นในการเรียกร้องผลประโยชน์ ซึ่งการสูญเสียนั้นจะต้องอยู่
ภายใต้เงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญาที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัยที่ผู้เอาประกันภัยได้ท าไว้ เช่น สาเหตุของการ
1. สทธิของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
้
์
้
้
ิ
์
ี
เสียชีวิตนั้นอยู่ในการคุ้มครองของ สัญญาประกันชีวิตเพียงอย่างเดียว หรือรวมทั้งการคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติม
การคุ้มครองของสัญญา
อุบัติเหตุด้วย หรือในกรณีที่มีการเขารับการรกษาในโรงพยาบาลก่อนที่จะเสียชีวิตมีความคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติม
้
เมื่อเกิดความสูญเสียขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัยและความสูญเสียนั้นอยู่ในเ ังื่อนไขความคุ้มครองของสัญญา
สุขภาพด้วยหรือไม่ เป็นต้น
ประกันภัย ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะได้รับการปฏิบัติจากบริษัทประกันชีวิต ดังนี้
้

์
้
ดังนั้นตัวแทนประกันชีวิตจึงต้องใหค าแนะน าผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ในการตรวจสอบใหการ
ิ
้
์
ั
1.1 การไดรบเงนชดใชผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย การที่บริษัทประกันชีวิต ได้ออกกรมธรรม์ ้
เรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์เป็นไปตามความคุ้มครองของสัญญาประกันภัยหรือกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัย
้
ใหไว้กับผู้เอาประกันภัยจะเป็นการใหสัญญาว่าบริษัทในฐานะที่เป็นผู้รับประกันภัยจะจ่ายจ านวนเงินเอาประกันภัย
้
ได้ท าไว้ และด าเนินการจัดส่งเอกสาร หลักฐานต่าง ๆ ตามที่บริษัทประกันชีวิตได้ก าหนดไว้ในการเรียกร้อง
ตามที่ก าหนดไว้ในสัญญาในกรณีที่เกิดความสูญเสียที่เป็นความคุ้มครองของสัญญาใหกับผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับ
้
ผลประโยชน์ของสัญญาประกันภัยแต่ละแบบ
ประโยชน์ การจ่ายเงินผลประโยชน์จะขึ้นอยู่กับข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น
ส่วนผู้พิจารณาสินไหมก็จะเป็นผู้ที่ตรวจสอบว่าสาเหตุของการเรียกร้องผลประโยชน์นั้นคืออะไร ความสูญเสีย


ในกรณีของกรมธรรม์ประกันชีวิตแบบคุ้มครองตลอดชีพ จะระบุข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์กรณีที่ผู้เอาประกันภัย
เสียชีวิตไว้ดังนี้ ที่เรียกร้องอยู่ในความคุ้มครองของสัญญาประกันภัยที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ และอยู่ในเงื่อนไขที่บริษัทต้องจ่ายเงิน
ผลประโยชน์ตามที่เรียกร้องหรือไม่
ั
้
ื
3.2 ค าจ ากัดความหรอเงื่อนไขความคุมครองของสญญา ในสัญญาประกันภัยจะมีการระบุถึงเงื่อนไข นิยาม

“ในระหว่างที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับหากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะจ่าย 100% ของจ านวน
และความหมายของผลประโยชน์ความคุ้มครองของกรมธรรม์ รวมถึงข้อยกเว้นต่าง ๆ เพื่อใช้อางองและเป็นการสร้าง
เงินเอาประกันภัยให้แก่ผู้รับประโยชน์” ้ ิ
้
ความเขาใจที่ถูกต้องตรงกัน หากมีประเด็นที่โต้แย้งกันระหว่างผู้เอาประกันภัย หรือผู้รับประโยชน์กับบริษัทประกัน
ชีวิต ก็จะใช้ข้อความที่ระบุไว้ดังกล่าวในการอ้างอิง ให้เข้าใจตรงกันได้
ซึ่งหากไม่มีสิ่งใดที่ท าใหสิทธิในการได้รับเงินค่าสินไหมทดแทนต้องสิ้นสุดลงก่อนการเกิดความสูญเสีย หรือ
้
ซึ่งผู้พิจารณาสินไหมจะต้องพิจารณาว่าสาเหตุที่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ใช้ในการเรียกร้อง

ก่อนการเรียกร้องสินไหม เช่น กรมธรรม์ขาดอายุ มีการปกปิดหรือแถลงข้อความอนเป็นเท็จเรื่องสุขภาพ ผู้เอา
ั
ผลประโยชน์นั้นอยู่ภายใต้ค านิยาม เงื่อนไขความคุ้มครองที่บริษัทจะต้องจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ หรือเป็น
ประกันภัยย่อมได้รับการชดใช้ค่าสินไหมตามสิทธิ์ที่มีดังกล่าว
ข้อยกเว้นของสัญญาประกันภัยที่ผู้เอาประกันภัยได้ซื้อไว้หรือไม่
์
้
์
้
ิ
1.2 การโตแยงผลการพิจารณาเงนผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย ในกรณีที่บริษัทประกันชีวิตได้
ั

3.3 สญญาประกันภัยมีผลบังคับตามกฎหมาย นอกจากสาเหตุที่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์
ปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ หรือจ่ายเงินผลประโยชน์ในจ านวนที่ผู้เอาประกันภัยเหนว่าการได้รับ
็
�
ี
เรยกร้องเงินค่าสินไหมทดแทนอยู่ภายใต้ความคุ้มครองของสัญญาประกันภัยที่ผู้เอาประกันภัยได้ท าไว้แล้วหรือไม่ ผู้
การชดใช้การสูญเสียตามที่เรียกร้องเงินผลประโยชน์นั้นไม่ถูกต้อง เช่น กรณีของการเรียกร้องเงนชดเชยค่า ทาไว้แล้วหรือไม่
ิ
พจารณาสนไหมจะต้องพิจารณาว่าการขอท ากรมธรรม์ประกันภัยของผู้เอาประกันภัยนั้นถูกต้องตามกฎหมายตั้งแต่
ิ
ิ ผู้พิจารณาสินไหมจะต้องนิจของผู้พิจารณาสินไหม และผู้เอาประกันภัยเห็นว่า
รักษาพยาบาลซึ่งเป็นการพิจารณาจ่ายเงินชดเชยที่เป็นดุลพิ
การเริ่มต้นของสัญญาหรือไม่ เช่น ส่วนได้เสียของผู้เอาประกันภัยในการขอเอาประกันภัยมีอยู่จริงหรือไม่ การแถลง
ิ
จ านวนเงินที่บริษัทจ่ายนั้นไม่เป็นธรรม ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะใหบริษัททบทวนจานวนเงนค่าสินไหมทดแทน
้

ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

1-4 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต
5-12 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต การจัดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-13
ู่

เรองที่ 1.1
ื่
เพิ่มเติม ตัวแทนประกันชีวิตก็จะต้องเป็นผู้ประสานงานกับผู้ที่เกี่ยวข้องด าเนินการตามที่บริษัทได้แจ้ง เพื่อใหการ ข้อมูลของผู้เอาประกันภัยในใบค าขอเอาประกันภัยมีส่วนที่เป็นข้อความเท็จ หรือการปกปิดความจริงที่มีผลต่อการ
้
พิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์สามารถสรุปผลได้โดยรวดเร็ว พิจารณารับประกันภัย รวมถึงได้มีการแจ้งใหบริษัทประกันชีวิตได้ทราบถึงภาวะหรือสภาพที่เป็นอยู่ก่อนท าประกันภัย
้
ั
ี
สญญาประกันชวิต
เมื่อรวบรวมข้อมูลได้เพียงพอตามความจ าเป็นที่ต้องการแล้ว ผู้พิจารณาสินไหมจึงจะด าเนินการในขั้นตอน ที่ถูกต้องหรือไม่ ซึ่งบริษัทสามารถใช้เป็นเหตุที่ท าให้สัญญาประกันภัยนั้นตกเป็นโมฆียะและบริษัทประกันชีวิตสามารถ
ต่อไปคือ การพิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ต่อไป บอกล้างสัญญาได้ ภายในระยะเวลา 1 ปี หรอ 2 ปี ตามประเภทของกรมธรรม์ประกันชีวิต ซึ่งได้ระบุไว้ในแบบของ
ื

สัญญาประกันชีวิต
ี
์
้
3. พิจารณาการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรม ์ เมื่อผู้พิจารณาสินไหมได้ท าการพิจารณาข้อมูล เอกสาร หลักฐาน ร่วมกับองค์ประกอบของการพิจารณา ้

ตามที่ได้กล่าวไว้ว่า การประกันชีวิต คือ สัญญาซึ่งผู้รับประกันภัยตกลงว่าจะจ่ายเงินหรือใช้เงินจ านวนหนึ่งให
้
้
ี
ในขั้นตอนของการพิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์นี้ ผู้พิจารณาสินไหมจะน าข้อมูลต่าง ๆ สินไหมทั้ง 3 ประการขางต้นแล้ว ก็จะเขาสู่ขั้นตอนสุดท้ายของกระบวนการจัดการเกี่ยวกับการเรยกร้องผลประโยชน์
เมื่อผู้เอาประกันภัย กรณียังคงมีชีวิตอยู่จนถึงเวลาที่ก าหนดไว้ในสัญญาหรือถึงแก่มรณะภายในระยะเวลาของสัญญา
ี
ิ
จากที่ได้รวบรวมไว้ ทั้งข้อมูลในแบบฟอร์มเรยกร้องผลประโยชน์ หลักฐานและเอกสารประกอบต่าง ๆ มาพจารณาให ้ ตามกรมธรรม์ประกันภัยคือ การสรุปผลการพิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์
หรือไม่มีก าหนดระยะเวลาของสัญญาก็ตาม โดยบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตมีอยู่ด้วยกัน 3 ฝ่ายคือ ผู้รับ
เป็นไปตามหลักของการพิจารณาสินไหม ตามรายละเอียด ดังนี้ ประกันภัย ผู้เอาประกันภัย และผู้รับประโยชน์ เมื่อสัญญาประกันชีวิตเกิดขึ้นแล้ว คู่สัญญาย่อมมีสิทธิและหน้าที่ตาม
ี
้
์
้
ี
์
์
3.1 สาเหตุในการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรม จะเป็นการพิจารณาถึงสาเหตุของความสูญเสียที่ 4. สรุปผลการพิจารณาการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรม ์
สัญญาซึ่งกันและกัน โดยกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตที่ส าคัญ ได้แก่ ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์
ี
ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ได้ยกมาเป็นประเด็นในการเรียกร้องผลประโยชน์ ซึ่งการสูญเสียนั้นจะต้องอยู่ เป็นการที่ผู้พิจารณาสินไหมได้สรุปผลของการพิจารณาการเรยกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ซึ่งผลที่ได้จะ
ลักษณะ 20 ว่าด้วยเรื่องประกันภัย พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเติม รวมถึง
ภายใต้เงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญาที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัยที่ผู้เอาประกันภัยได้ท าไว้ เช่น สาเหตุของการ เป็นใน 2 กรณี คือ การอนุมัติจ่ายเงินค่าสินไหมทดแทน หรือการปฏิเสธการจ่ายเงินค่าสินไหมทดแทน
พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ. 2542 พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการสนับสนุน
เสียชีวิตนั้นอยู่ในการคุ้มครองของ สัญญาประกันชีวิตเพียงอย่างเดียว หรือรวมทั้งการคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติม ในกรณีที่ผู้พิจารณาสินไหมมีความเห็นว่าการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนนั้นมีความถูกต้องชัดเจน อยู่ในความ
ทางการเงินแก่การก่อการร้าย พ.ศ. 2556 และพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ. 2551
ครองของสัญญาประกันภัยตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ ก็จะสรุปผลเป็นการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ในจ านวน
้
อุบัติเหตุด้วย หรือในกรณีที่มีการเขารับการรกษาในโรงพยาบาลก่อนที่จะเสียชีวิตมีความคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติม คุ้มครองของสัญญาประกันภัย ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 867 กาหนดไววา “สัญญาประกันภัยนั้น ถ้ามิได้มีหลักฐานเป็น
ั

่
้
สุขภาพด้วยหรือไม่ เป็นต้น เงินตามสิทธิที่ผู้เอาประกันภัย หรือผู้รับประโยชน์ได้รับการคุ้มครอง หนังสืออย่างใดอย่างหนึ่ง ลงลายมือชื่อของฝ่ายที่ต้องรับผิด หรือลายมือชื่อของตัวแทนฝ่ายนั้นเป็นส าคัญ ทานวาจะ
่
่
์
้
ดังนั้นตัวแทนประกันชีวิตจึงต้องใหค าแนะน าผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ในการตรวจสอบใหการ หากเป็นกรณีที่ผลการพิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรมเป็นการปฏิเสธการจ่ายเงิน ้ ็
้
้
ฟ้องร้องใหบังคับคดีหาได้ไม่” ทั้งนี้กรมธรรม์ประกันชีวิตหรือใบเสร็จรับเงิน เป็นหลักฐานอย่างหนึ่งที่แสดงใหเหนว่ามี
็
เรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์เป็นไปตามความคุ้มครองของสัญญาประกันภัยหรือกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัย ผลประโยชน์ตามที่เรียกร้อง ผู้พิจารณาสินไหมก็จะต้องมีหลักฐานที่จะสนับสนุนความเหนของการปฏิเสธการจ่าย

ั
ั
การทาสญญาประกนชีวิตขึ้น อย่างไรก็ดีเพื่อประโยชน์ในการฟ้องคดีผู้บริโภคตามพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดี
ได้ท าไว้ และด าเนินการจัดส่งเอกสาร หลักฐานต่าง ๆ ตามที่บริษัทประกันชีวิตได้ก าหนดไว้ในการเรียกร้อง ดังกล่าว ทั้งนี้อาจจะมีสาเหตุ หรือเหตุผลข้อใดข้อหนึ่งหรือหลายข้อประกอบกัน ดังนี้ 1
ผู้บริโภค พ.ศ. 2551 มาตรา 10 จะไม่น ามาตรา 867 มาบังคับใช้
ผลประโยชน์ของสัญญาประกันภัยแต่ละแบบ 1) กรมธรรม์ไม่มีผลบังคับขณะที่ผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต หรือเกิดการสูญเสีย

ส่วนผู้พิจารณาสินไหมก็จะเป็นผู้ที่ตรวจสอบว่าสาเหตุของการเรียกร้องผลประโยชน์นั้นคืออะไร ความสูญเสีย 2) ผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตในช่วงระยะเวลาการใช้สิทธิบอกล้างสัญญาได้ และบริษัทมีหลักฐานที่สามารถใช้ ั
1. ความหมายของสญญาประกันภัยและสญญาประกันชีวิต
ั
ที่เรียกร้องอยู่ในความคุ้มครองของสัญญาประกันภัยที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ และอยู่ในเงื่อนไขที่บริษัทต้องจ่ายเงิน สิทธิในการบอกล้างสัญญาดังกล่าวได้ 1.1 สัญญาประกันภัย คือ สัญญาซึ่งบุคคลคนหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้รับประกันภัย ตกลงจะชดใช้ค่าเสียหายให ้
ี
ผลประโยชน์ตามที่เรียกร้องหรือไม่ 3) การเรยกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์นั้นอยู่ในข้อยกเว้นของสัญญาประกันภัยตามที่ระบุไว้ในเงื่อนไข ี ้
หากเกิดเหตุการณ์ตามที่ตกลงกันไว้ในสัญญา โดยอกฝ่ายหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้เอาประกันภัย จะใหเงินตอบแทน ซึ่ง
ื
้
ั
3.2 ค าจ ากัดความหรอเงื่อนไขความคุมครองของสญญา ในสัญญาประกันภัยจะมีการระบุถึงเงื่อนไข นิยาม กรมธรรม์ เรียกว่า เบี้ยประกันภัย จากความหมายดังกล่าวจะเหนได้ว่าสัญญาประกันภัยประกอบด้วยหลักเกณฑ์ที่ส าคัญ
็
ี
และความหมายของผลประโยชน์ความคุ้มครองของกรมธรรม์ รวมถึงข้อยกเว้นต่าง ๆ เพื่อใช้อางองและเป็นการสร้าง 4) สาเหตุของการเรยกร้องไม่ตรงตามค านิยามของการสูญเสียที่อยู่ในความคุ้มครองของสัญญาประกันภัยที่
้
ิ
ื
3 ประการ คอ
ิ
ุ
ความเขาใจที่ถูกต้องตรงกัน หากมีประเด็นที่โต้แย้งกันระหว่างผู้เอาประกันภัย หรือผู้รับประโยชน์กับบริษัทประกัน ระบุไว้ในกรมธรรม์ เช่น การเรียกร้องเงินค่าสินไหมทดแทนของสัญญาเพิ่มเติมประกันอบัติเหตุ แต่สาเหตุของการเกด
้
1) เป็นสัญญาซึ่งฝ่ายหนึ่งตกลงจะใช้ค่าสินไหมทดแทนหรือใช้เงินจ านวนหนึ่ง


เป็นต้น
ชีวิต ก็จะใช้ข้อความที่ระบุไว้ดังกล่าวในการอ้างอิง ให้เข้าใจตรงกันได้ ความสูญเสียไม่ตรงตามค านิยามของการเกิดอุบัติเหตุเป็นต้น 2) เงื่อนไขแหงการใช้ผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนั้น ขึ้นอยู่กับเหตุการณ์ที่เกดขึ้นในอนาคต
ิ
่
์
ั
ซึ่งผู้พิจารณาสินไหมจะต้องพิจารณาว่าสาเหตุที่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ใช้ในการเรียกร้อง ในการสรุปปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรมประกันภย บริษัทประกันชีวิตจะต้องจัดท าเป็น
ซึ่งเหตุการณ์นั้นอาจเป็นวินาศภัยหรือเหตุอย่างอื่นอันได้ระบุไว้ในสัญญาประกันภัย
้
ี
ผลประโยชน์นั้นอยู่ภายใต้ค านิยาม เงื่อนไขความคุ้มครองที่บริษัทจะต้องจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ หรือเป็น หนังสือแจ้งไปยังผู้ที่เรยกร้องสินไหมเพื่อผลการพิจารณาการเรียกรองผลประโยชน์และชี้แจงถึงเหตุผลของการปฏิเสธ
3) ฝ่ายหนึ่งตกลงจะส่งเงินซึ่งเรียกว่าเบี้ยประกันภัย
ข้อยกเว้นของสัญญาประกันภัยที่ผู้เอาประกันภัยได้ซื้อไว้หรือไม่ การจ่ายเงินผลประโยชน์ดังกล่าว ซึ่งข้อความในหนังสือแจ้งผลการพิจารณาจะต้องได้รับการกลั่นกรองด้วยความ

ี
้
ั
3.3 สญญาประกันภัยมีผลบังคับตามกฎหมาย นอกจากสาเหตุที่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ ระมัดระวังที่ต้องใหมีเหตุผลและรายละเอยดที่ชัดเจน และมีเงื่อนไขของสัญญาประกันภัยมารองรับสาเหตุของการ

ิ

บทบัญญัติแห่งกฎหมายที่บังคบให้นิติกรรมใดต้องมีหลักฐานเป็นหนังสือลงลายมือชื่อฝ่ายที่ต้องรับผิดจึงจะฟ้องร้องบังคับคดีได้นั้น มิให้
ั
1
เรยกร้องเงินค่าสินไหมทดแทนอยู่ภายใต้ความคุ้มครองของสัญญาประกันภัยที่ผู้เอาประกันภัยได้ท าไว้แล้วหรือไม่ ผู้ ปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ดังกล่าว หากเกดการไม่ยอมรับผลที่บริษัทใช้เป็นเหตุในการปฏิเสธการ
ทาไว้แล้วหรือไม่
�
ี
่
น ามาใช้บังคับแก่ผู้บริโภคในการฟ้องบังคับให้ผู้ประกอบธุรกิจช าระหนี้
ิ
พจารณาสนไหมจะต้องพิจารณาว่าการขอท ากรมธรรม์ประกันภัยของผู้เอาประกันภัยนั้นถูกต้องตามกฎหมายตั้งแต่ จ่ายเงินผลประโยชน์หรือมีข้อโต้แย้งจากฝ่ายผู้เอาประกันภัย ก็อาจจะเกดการฟ้องร้องบริษัทประกันชีวิตจากฝายของ
ิ
ิ

็
การเริ่มต้นของสัญญาหรือไม่ เช่น ส่วนได้เสียของผู้เอาประกันภัยในการขอเอาประกันภัยมีอยู่จริงหรือไม่ การแถลง ผู้เรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ได้ แต่โดยทั่วไปหากมีความเหนที่ไม่ตรงกันหรือการไม่ยอมรับผลการปฏิเสธ
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

ู่ดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-3
5-14 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต
การจั

เรองที่ 5.1 การจ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์เกิดขึ้น บริษัทประกันชีวิตจะมีขั้นตอนของการเจรจาประนีประนอมเพื่อหาทางออก
ื่
ร่วมกันก่อน แต่หากยังมีข้อขัดแย้งในผลประโยชน์ที่ไม่อาจตกลงกันใหเป็นที่พอใจของทั้งสองฝ่ายได้ก็จ าเป็นที่จะต้อง
้
้
้
ิ
ิ
ี
้
สทธและหนาที่ของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรอง
้
ให้ศาลเป็นผู้ชี้ขาด

์
์
ผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย




์
การเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรมประกันภัย เป็นการใช้สิทธิของผู้เอาประกันภัยที่ระบุในสัญญา

ประกันภัยที่ได้ท าไว้ ซึ่งในกรณีของการเรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เป็นเงินค่าสินไหมทดแทนบริษัท

ประกันชีวิตจะพิจารณาว่าการเรียกร้องผลประโยชน์นั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์หรือไม่ โดยสิทธิของ
ผู้เอาประกันภัยจะมีดังนี้


้
ิ
้
์
์
1. สทธิของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
้
ี

เมื่อเกิดความสูญเสียขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัยและความสูญเสียนั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญา

ประกันภัย ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะได้รับการปฏิบัติจากบริษัทประกันชีวิต ดังนี้

ั
้
้
ิ
์
์
1.1 การไดรบเงนชดใชผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย การที่บริษัทประกันชีวิต ได้ออกกรมธรรม์

้
้
ใหไว้กับผู้เอาประกันภัยจะเป็นการใหสัญญาว่าบริษัทในฐานะที่เป็นผู้รับประกันภัยจะจ่ายจ านวนเงินเอาประกันภัย

ตามที่ก าหนดไว้ในสัญญาในกรณีที่เกิดความสูญเสียที่เป็นความคุ้มครองของสัญญาใหกับผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับ
้

ประโยชน์ การจ่ายเงินผลประโยชน์จะขึ้นอยู่กับข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น

ในกรณีของกรมธรรม์ประกันชีวิตแบบคุ้มครองตลอดชีพ จะระบุข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์กรณีที่ผู้เอาประกันภัย
เสียชีวิตไว้ดังนี้

“ในระหว่างที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับหากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะจ่าย 100% ของจ านวน

เงินเอาประกันภัยให้แก่ผู้รับประโยชน์”



้
ซึ่งหากไม่มีสิ่งใดที่ท าใหสิทธิในการได้รับเงินค่าสินไหมทดแทนต้องสิ้นสุดลงก่อนการเกิดความสูญเสีย หรือ

ั
ก่อนการเรียกร้องสินไหม เช่น กรมธรรม์ขาดอายุ มีการปกปิดหรือแถลงข้อความอนเป็นเท็จเรื่องสุขภาพ ผู้เอา

ประกันภัยย่อมได้รับการชดใช้ค่าสินไหมตามสิทธิ์ที่มีดังกล่าว

์
์
้
้
ิ
1.2 การโตแยงผลการพิจารณาเงนผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย ในกรณีที่บริษัทประกันชีวิตได้

็
ปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ หรือจ่ายเงินผลประโยชน์ในจ านวนที่ผู้เอาประกันภัยเหนว่าการได้รับ

การชดใช้การสูญเสียตามที่เรียกร้องเงินผลประโยชน์นั้นไม่ถูกต้อง เช่น กรณีของการเรียกร้องเงนชดเชยค่า
ิ

็
รักษาพยาบาลซึ่งเป็นการพิจารณาจ่ายเงินชดเชยที่เป็นดุลพินิจของผู้พิจารณาสินไหม และผู้เอาประกันภัยเหนว่า

้
ิ

จ านวนเงินที่บริษัทจ่ายนั้นไม่เป็นธรรม ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะใหบริษัททบทวนจานวนเงนค่าสินไหมทดแทน

ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

1-4 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต
ู่
5-14 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต การจัดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-15

ื่
ื่
การจ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์เกิดขึ้น บริษัทประกันชีวิตจะมีขั้นตอนของการเจรจาประนีประนอมเพื่อหาทางออก เรองที่ 5.3 เรองที่ 1.1
้
ร่วมกันก่อน แต่หากยังมีข้อขัดแย้งในผลประโยชน์ที่ไม่อาจตกลงกันใหเป็นที่พอใจของทั้งสองฝ่ายได้ก็จ าเป็นที่จะต้อง
สญญาประกันชวิต
ั
้
ี
้
์
ให้ศาลเป็นผู้ชี้ขาด การพิจารณาการเรยกรองผลประโยชนตามความคุมครอง ี

ั
้
ที่ระบุไวในสญญาประกันภัย
ตามที่ได้กล่าวไว้ว่า การประกันชีวิต คือ สัญญาซึ่งผู้รับประกันภัยตกลงว่าจะจ่ายเงินหรือใช้เงินจ านวนหนึ่งให ้
เมื่อผู้เอาประกันภัย กรณียังคงมีชีวิตอยู่จนถึงเวลาที่ก าหนดไว้ในสัญญาหรือถึงแก่มรณะภายในระยะเวลาของสัญญา
ในการพิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ ผลของการพิจารณาอาจจะออกมาได้ทั้งกรณีที่
หรือไม่มีก าหนดระยะเวลาของสัญญาก็ตาม โดยบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตมีอยู่ด้วยกัน 3 ฝ่ายคือ ผู้รับ
บริษัทอนุมัติจ่ายเงินผลประโยชน์ตามที่ฝ่ายของผู้เอาประกันภัยเรียกร้อง หรือปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ ทั้งนี้ผล
ประกันภัย ผู้เอาประกันภัย และผู้รับประโยชน์ เมื่อสัญญาประกันชีวิตเกิดขึ้นแล้ว คู่สัญญาย่อมมีสิทธิและหน้าที่ตาม
ของการพิจารณาที่ออกมาในแต่ละกรณี ผู้พิจารณาสินไหมจะพิจารณาจากเงื่อนไขของความคุ้มครองที่ระบุใน
สัญญาซึ่งกันและกัน โดยกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตที่ส าคัญ ได้แก่ ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์
กรมธรรม์ รวมทั้งสิทธิของผู้เอาประกันภัย ในประเด็นต่าง ๆ ต่อไปนี้ ลักษณะ 20 ว่าด้วยเรื่องประกันภัย พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเติม รวมถึง
พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ. 2542 พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการสนับสนุน

1. สถานะของกรมธรรม ์ ทางการเงินแก่การก่อการร้าย พ.ศ. 2556 และพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ. 2551
ผู้พิจารณาสินไหมจะตรวจสอบถึงสถานะของกรมธรรม์เพื่อใหมั่นใจว่ากรมธรรม์ยังคงมีผลบังคับอยู่โดย ้ ่
ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 867 กาหนดไววา “สัญญาประกันภัยนั้น ถ้ามิได้มีหลักฐานเป็น
้
สมบูรณ์หรือไม่ในขณะที่เกิดความสูญเสียแก่ผู้เอาประกันภัย ทั้งนี้กรมธรรม์อาจจะมีสถานะเป็นสิ้นผลบังคับไปแล้ว ่ ่
หนังสืออย่างใดอย่างหนึ่ง ลงลายมือชื่อของฝ่ายที่ต้องรับผิด หรือลายมือชื่อของตัวแทนฝ่ายนั้นเป็นส าคัญ ทานวาจะ
เนื่องจากได้มีการใช้สิทธิเวนคืนกรมธรรม์ หรืออาจจะสิ้นผลบังคับลงเพราะได้ขาดการช าระเบี้ยประกันภัยจนพ้น ้ ็
้
ฟ้องร้องใหบังคับคดีหาได้ไม่” ทั้งนี้กรมธรรม์ประกันชีวิตหรือใบเสร็จรับเงิน เป็นหลักฐานอย่างหนึ่งที่แสดงใหเหนว่ามี
ระยะเวลาผ่อนผันการช าระไปแล้ว ซึ่งหากเป็นกรณีที่สถานะกรมธรรม์ได้สิ้นผลบังคับไปแล้ว ผลของการพิจารณา

การทาสญญาประกนชีวิตขึ้น อย่างไรก็ดีเพื่อประโยชน์ในการฟ้องคดีผู้บริโภคตามพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดี
ั
ั
การเรียกร้องผลประโยชน์ของกรมธรรม์นี้ก็จะสรุปผลเป็นการปฏิเสธการจ่าย ซึ่งบริษัทประกันชีวิตก็จะแจ้งให้ฝ่ายของ
1
ผู้บริโภค พ.ศ. 2551 มาตรา 10 จะไม่น ามาตรา 867 มาบังคับใช้
ผู้เอาประกันภัยได้ทราบถึงผลการพิจารณาและสาเหตุของการปฏิเสธการจ่ายผลประโยชน์ตามที่เรียกร้องดังกล่าว

ซึ่งในกรณีนี้ตัวแทนประกันชีวิตอาจจะต้องช่วยอธิบายให้ฝ่ายของผู้เอาประกันภัยได้ทราบถึงสาเหตุและเข้าใจ ั
ั
1. ความหมายของสญญาประกันภัยและสญญาประกันชีวิต
ถึงผลที่มาของการพิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ดังกล่าว และเพื่อรักษาสิทธิในกรมธรรม์ของผู้เอาประกันภัย

1.1 สัญญาประกันภัย คือ สัญญาซึ่งบุคคลคนหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้รับประกันภัย ตกลงจะชดใช้ค่าเสียหายให
ตัวแทนประกันชีวิตจะต้องใหการแนะน าแก่ผู้เอาประกันภัยในการรักษาสถานะของกรมธรรม์ใหมีผลบังคับอยู่ตลอด ้
้
้
หากเกิดเหตุการณ์ตามที่ตกลงกันไว้ในสัญญา โดยอกฝ่ายหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้เอาประกันภัย จะใหเงินตอบแทน ซึ่ง
ระยะเวลาของกรมธรรม์ โดยให้ผู้เอาประกันภัยช าระเบี้ยประกันภัยตามงวดการช าระของกรมธรรม์อย่างต่อเนื่อง และ ี ้
เรียกว่า เบี้ยประกันภัย จากความหมายดังกล่าวจะเหนได้ว่าสัญญาประกันภัยประกอบด้วยหลักเกณฑ์ที่ส าคัญ
ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยได้ใช้สิทธิในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนตัวแทนประกันชีวิตก็ควรจะต้องช่วยตรวจสอบถึง ็
3 ประการ คอ
ื
สถานะของกรมธรรม์ว่ายังคงมีอยู่อย่างสมบูรณ์หรือไม่ เพื่อใหฝ่ายของผู้เอาประกันภัยเข้าใจถึงการใช้สิทธิในการ
้

เรียกร้องผลประโยชน์ตามความคุ้มครองที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ได้อย่างถูกต้อง 1) เป็นสัญญาซึ่งฝ่ายหนึ่งตกลงจะใช้ค่าสินไหมทดแทนหรือใช้เงินจ านวนหนึ่ง
่
ิ
2) เงื่อนไขแหงการใช้ผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนั้น ขึ้นอยู่กับเหตุการณ์ที่เกดขึ้นในอนาคต
2. การชาระเบี้ยประกันภัย ซึ่งเหตุการณ์นั้นอาจเป็นวินาศภัยหรือเหตุอย่างอื่นอันได้ระบุไว้ในสัญญาประกันภัย

3) ฝ่ายหนึ่งตกลงจะส่งเงินซึ่งเรียกว่าเบี้ยประกันภัย
์
กรมธรรมประกันภัยจะมีผลบังคับโดยสมบูรณ์เมื่อมีการช าระเบี้ยประกันภัยอย่างครบถ้วนต่อเนื่องตาม

ข้อก าหนดการช าระเบี้ยประกันภัย แต่ในกรณีที่กรมธรรม์ขาดช าระเบี้ยประกันภัยแต่ยังคงอยู่ในช่วงระยะเวลาผ่อนผัน

การช าระเบี้ยประกันภัย (Grace Period) กรมธรรม์จะยังคงมีผลบังคับโดยสมบูรณ์อยู่ ซึ่งบริษัทประกันชีวิตก็จะ

ั
บทบัญญัติแห่งกฎหมายที่บังคบให้นิติกรรมใดต้องมีหลักฐานเป็นหนังสือลงลายมือชื่อฝ่ายที่ต้องรับผิดจึงจะฟ้องร้องบังคับคดีได้นั้น มิให้
1
น ามาใช้บังคับแก่ผู้บริโภคในการฟ้องบังคับให้ผู้ประกอบธุรกิจช าระหนี้
สรุปผลการพิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์เป็นการอนุมัติจ่ายค่าสินไหมได้ ในกรณีนี้จ านวนเงินเบี้ยประกันภัยตาม


ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

ู่ดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-3
5-16 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต
การจั

เรองที่ 5.1 งวดที่ค้างช าระจะถือว่าเป็นหนี้ตามกรมธรรม์ที่บริษัทจะน าไปหักออกจากจ านวนเงินค่าสินไหมทดแทนตามสิทธิที่ผู้เอา
ื่
ประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์จะได้รับ
้
้
้
สทธและหนาที่ของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรอง
ิ
ิ
ี
้

กรณีที่การขาดช าระเบี้ยประกันภัยได้พ้นช่วงระยะเวลาผ่อนผันการช าระเบี้ยประกันภัยไปแล้ว และกรมธรรม์
ยังไม่เกดมูลค่าเงินสดขึ้น กรมธรรม์ฉบับนี้ก็จะอยู่ในสถานะที่ขาดผลบังคับ ผลของการพิจารณาสินไหมก็จะเป็นการ
ิ
์
ผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
์
ปฏิเสธการจ่าย แต่ถ้าเป็นกรณีที่กรมธรรม์ได้มีการช าระเบี้ยประกันภัยต่อเนื่องเป็นระยะเวลาหนึ่งที่กรมธรรม์มีมูลค่า
ิ
้
เงนสดมากเพียงพอแลว การขาดช าระเบี้ยประกันภัยที่แม้พ้นระยะเวลาผ่อนผันการช าระเบี้ยประกันภัยแล้ว โดย
เงื่อนไขของสัญญาก็จะเกิดการกู้มูลค่าเงินสดของกรมธรรม์ที่มีอยู่ไปช าระค่าเบี้ยประกันภัยงวดที่ถึงก าหนดช าระ
ดังกล่าวโดยอตโนมัติ (Auto Premium Loan Policy) กรมธรรม์นี้ก็จะยังมีผลบังคับอยู่ ส่วนจ านวนเงินของมูลค่า
ั
์
การเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรมประกันภัย เป็นการใช้สิทธิของผู้เอาประกันภัยที่ระบุในสัญญา
เงินสดตามกรมธรรม์ที่ได้มีการกู้เพื่อไปช าระค่าเบี้ยประกันภัยในแต่ละงวดพร้อมทั้งดอกเบี้ยที่เกิดขึ้นจะเป็นหนี้สินของ
ประกันภัยที่ได้ท าไว้ ซึ่งในกรณีของการเรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เป็นเงินค่าสินไหมทดแทนบริษัท
กรมธรรม์ที่จะต้องน าไปหักออกจากจ านวนเงินผลประโยชน์ตามความคุ้มครองของกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับ
ประกันชีวิตจะพิจารณาว่าการเรียกร้องผลประโยชน์นั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์หรือไม่ โดยสิทธิของ
ผู้เอาประกันภัยจะมีดังนี้ ประโยชน์จะได้รับ
ในกรณีที่การช าระเบี้ยประกันภัยหยุดลงเนื่องจากผู้เอาประกันภัยใช้สิทธิในการแปลงเป็นกรมธรรม์ขยายเวลา
(Extended Term Insurance) หากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตลงภายในช่วงระยะเวลาที่อยู่ในช่วงของการขยายเวลา
้
้
์
้
ิ
์
ี
1. สทธิของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
ดังกล่าว กรมธรรม์จะยังคงมีสถานะที่มีผลบังคับอยู่ ในกรณีนี้บริษัทก็จะพิจารณาจ่ายจ านวนเงินผลประโยชน์ตาม
เมื่อเกิดความสูญเสียขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัยและความสูญเสียนั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญา
ความคุ้มครองที่ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะได้รับ หรือหากกรมธรรม์หยุดการช าระเบี้ยประกันภัยและได้แปลงเป็น
ประกันภัย ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะได้รับการปฏิบัติจากบริษัทประกันชีวิต ดังนี้
็
กรมธรรม์ใช้มูลค่าส าเรจ (Reduced Paid-up Policy) ในกรณีนี้หากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต เมื่อผู้พิจารณาสินไหมได้
ิ
้
ั
์
์
้
1.1 การไดรบเงนชดใชผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย การที่บริษัทประกันชีวิต ได้ออกกรมธรรม์
พิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามความคุ้มครอง และสรุปผลเป็นอนุมัติจ่ายเงนผลประโยชน์ตามกรมธรรมได้
ใหไว้กับผู้เอาประกันภัยจะเป็นการใหสัญญาว่าบริษัทในฐานะที่เป็นผู้รับประกันภัยจะจ่ายจ านวนเงินเอาประกันภัย ิ ์
้
้
จ านวนเงินค่าสินไหมทดแทนก็จะเป็นไปตามจ านวนเงินเอาประกันภัยของกรมธรรม์ที่ได้มีการแปลงเป็นทุนประกันใช้
้
ตามที่ก าหนดไว้ในสัญญาในกรณีที่เกิดความสูญเสียที่เป็นความคุ้มครองของสัญญาใหกับผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับ
เงินส าเร็จดังกล่าว ซึ่งอาจจะเป็นจ านวนเงินที่ลดลงจากจ านวนเงินเอาประกันภัยเริ่มต้นของกรมธรรม์ฉบับดังกล่าว
ประโยชน์ การจ่ายเงินผลประโยชน์จะขึ้นอยู่กับข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น
การขาดช าระเบี้ยประกันภัยของกรมธรรม์ประกันภัย จะมีผลต่อการเรียกร้องผลประโยชน์ตามความคุ้มครอง

ในกรณีของกรมธรรม์ประกันชีวิตแบบคุ้มครองตลอดชีพ จะระบุข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์กรณีที่ผู้เอาประกันภัย
เสียชีวิตไว้ดังนี้ ของกรมธรรม์และจ านวนเงินผลประโยชน์ที่จะได้รับ ทั้งนี้จะเป็นไปตามสถานะของกรมธรรม์ที่เป็นผลจากการขาด
ิ
้
ช าระเบี้ยประกันภัยดังกล่าว และผลที่เกดขึ้นอาจจะมีทั้งที่ท าใหกรมธรรม์ขาดผลบังคับ หรือมีผลบังคับอยู่ภายใต้การ
ใช้สิทธิ์เปลี่ยนแปลงกรมธรรม์ ซึ่งตัวแทนประกันชีวิตจะต้องมีความเข้าใจผลที่มีต่อจ านวนเงินผลประโยชน์ที่ผู้เอา
“ในระหว่างที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับหากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะจ่าย 100% ของจ านวน
้
ประกันภัยจะได้รับ และตัวแทนจะต้องสามารถอธิบายถึงผลดังกล่าวใหกับฝ่ายของผู้เอาประกันภัยได้ทราบอย่าง
เงินเอาประกันภัยให้แก่ผู้รับประโยชน์”
ถูกต้อง


้
ซึ่งหากไม่มีสิ่งใดที่ท าใหสิทธิในการได้รับเงินค่าสินไหมทดแทนต้องสิ้นสุดลงก่อนการเกิดความสูญเสีย หรือ
ั
3. ระยะเวลาบอกลางสญญา
้
ั
ก่อนการเรียกร้องสินไหม เช่น กรมธรรม์ขาดอายุ มีการปกปิดหรือแถลงข้อความอนเป็นเท็จเรื่องสุขภาพ ผู้เอา
สืบเนื่องจากการพิจารณารับประกันภัยที่บริษัทประกันชีวิตจะเชื่อถือตามถ้อยแถลงของผู้ขอเอาประกันภัยใน

ประกันภัยย่อมได้รับการชดใช้ค่าสินไหมตามสิทธิ์ที่มีดังกล่าว
ใบค าขอเอาประกันภัย และเอกสารประกอบต่าง ๆ ที่ผู้เอาประกันภัยได้แสดงต่อบริษัท ซึ่งรายละเอยดของถ้อยแถลง
์
้
้
ิ
์
1.2 การโตแยงผลการพิจารณาเงนผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย ในกรณีที่บริษัทประกันชีวิตได้ ี
และข้อมูลในรายการที่แสดงนี้จะมีผลโดยตรงต่อการพิจารณารับหรือไม่รับประกันชีวิตของผู้เอาประกันภัย หรือการ
ปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ หรือจ่ายเงินผลประโยชน์ในจ านวนที่ผู้เอาประกันภัยเหนว่าการได้รับ
็
เรียกเก็บเบี้ยประกันภัยเพิ่มสูงขึ้น และในด้านของสัญญาประกันชีวิตที่ถ้อยแถลงของผู้เอาประกันภัยเหล่านี้จะถือว่า
การชดใช้การสูญเสียตามที่เรียกร้องเงินผลประโยชน์นั้นไม่ถูกต้อง เช่น กรณีของการเรียกร้องเงนชดเชยค่า
ิ
เป็นส่วนหนึ่งของสัญญาประกันชีวิต ข้อมูลความจริงบางประการที่หากผู้ขอเอาประกันภัยได้แถลงในใบค าขอเอา
รักษาพยาบาลซึ่งเป็นการพิจารณาจ่ายเงินชดเชยที่เป็นดุลพินิจของผู้พิจารณาสินไหม และผู้เอาประกันภัยเหนว่า
็
ประกันภัยแล้ว บริษัทประกันชีวิตอาจจะพิจารณาไม่รับประกันภัยตามข้อเสนอขอเอาประกันภัยนั้นได้ ดังนั้นหากผู้เอา
จ านวนเงินที่บริษัทจ่ายนั้นไม่เป็นธรรม ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะใหบริษัททบทวนจานวนเงนค่าสินไหมทดแทน
ิ
้

ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

1-4 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต
5-16 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต การจัดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-17
ู่

เรองที่ 1.1
ื่
งวดที่ค้างช าระจะถือว่าเป็นหนี้ตามกรมธรรม์ที่บริษัทจะน าไปหักออกจากจ านวนเงินค่าสินไหมทดแทนตามสิทธิที่ผู้เอา ประกันภัยได้แถลงข้อความที่เป็นเท็จหรือปกปิดความจริงในรายการดังกล่าว และบริษัทสามารถสืบทราบถึงข้อมูลที่
ประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์จะได้รับ แท้จริงเหล่านั้นได้ ถึงแม้จะได้ออกกรมธรรม์ประกันภัยใหแก่ผู้เอาประกันภัยไปแล้วก็ตาม บริษัทยังมีสิทธิที่จะปฏิเสธ
้
สญญาประกันชวิต
ี
ั
กรณีที่การขาดช าระเบี้ยประกันภัยได้พ้นช่วงระยะเวลาผ่อนผันการช าระเบี้ยประกันภัยไปแล้ว และกรมธรรม์ การเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์นั้นได้ เนื่องจากกรมธรรม์ขาดความสมบูรณ์ของสัญญาตั้งแต่เริ่มต้น (Void)
ั
ยังไม่เกดมูลค่าเงินสดขึ้น กรมธรรม์ฉบับนี้ก็จะอยู่ในสถานะที่ขาดผลบังคับ ผลของการพิจารณาสินไหมก็จะเป็นการ โดยสญญาประกนภยจะตกเป็นโมฆียะตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865 ทั้งนี้การใช้สิทธิในการ
ิ
ั
ั

ปฏิเสธการจ่าย แต่ถ้าเป็นกรณีที่กรมธรรม์ได้มีการช าระเบี้ยประกันภัยต่อเนื่องเป็นระยะเวลาหนึ่งที่กรมธรรม์มีมูลค่า ปฏิเสธหรือบอกล้างสัญญานี้จะต้องเป็นไปตามเงื่อนไขของระยะเวลาการบอกล้างสัญญาตามที่ระบุไว้ในเงื่อนไข


ั
ิ่
ั
เงนสดมากเพียงพอแลว การขาดช าระเบี้ยประกันภัยที่แม้พ้นระยะเวลาผ่อนผันการช าระเบี้ยประกันภัยแล้ว โดย กรมธรรม์ที่ก าหนดระยะเวลาของการใช้สิทธิบอกล้างสัญญาได้ภายในระยะเวลา 2 ปี นับแต่วันเรมสัญญาประกนภย ้
ิ
้

ตามที่ได้กล่าวไว้ว่า การประกันชีวิต คือ สัญญาซึ่งผู้รับประกันภัยตกลงว่าจะจ่ายเงินหรือใช้เงินจ านวนหนึ่งให
เงื่อนไขของสัญญาก็จะเกิดการกู้มูลค่าเงินสดของกรมธรรม์ที่มีอยู่ไปช าระค่าเบี้ยประกันภัยงวดที่ถึงก าหนดช าระ ส าหรับกรมธรรม์ประเภทสามัญ และภายในระยะเวลา 1 ปี ส าหรับกรมธรรม์ประเภทอุตสาหกรรม
เมื่อผู้เอาประกันภัย กรณียังคงมีชีวิตอยู่จนถึงเวลาที่ก าหนดไว้ในสัญญาหรือถึงแก่มรณะภายในระยะเวลาของสัญญา
ั
ดังกล่าวโดยอตโนมัติ (Auto Premium Loan Policy) กรมธรรม์นี้ก็จะยังมีผลบังคับอยู่ ส่วนจ านวนเงินของมูลค่า หรือไม่มีก าหนดระยะเวลาของสัญญาก็ตาม โดยบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตมีอยู่ด้วยกัน 3 ฝ่ายคือ ผู้รับ
เงินสดตามกรมธรรม์ที่ได้มีการกู้เพื่อไปช าระค่าเบี้ยประกันภัยในแต่ละงวดพร้อมทั้งดอกเบี้ยที่เกิดขึ้นจะเป็นหนี้สินของ 4. การแถลงอายุคลาดเคลื่อน ประกันภัย ผู้เอาประกันภัย และผู้รับประโยชน์ เมื่อสัญญาประกันชีวิตเกิดขึ้นแล้ว คู่สัญญาย่อมมีสิทธิและหน้าที่ตาม
กรมธรรม์ที่จะต้องน าไปหักออกจากจ านวนเงินผลประโยชน์ตามความคุ้มครองของกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับ เนื่องจากอตราเบี้ยประกันภัยถูกก าหนดไว้ต่อจ านวนเงินเอาประกันภัยและตามอายุของ ผู้เอาประกันภัย
ั
อายุของผู้เอาประกันภัย
สัญญาซึ่งกันและกัน โดยกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตที่ส าคัญ ได้แก่ ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์
ประโยชน์จะได้รับ ในขณะขอเอาประกันภัย ดังนั้น บริษัทประกันชีวิตจึงต้องตรวจสอบอายุที่ถูกต้อง ของผู้เอาประกันภัยอกครั้ง เมื่อมี
ี
ท่ถูกต้องของผู้เอา
ี
ลักษณะ 20 ว่าด้วยเรื่องประกันภัย พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเติม รวมถึง
ในกรณีที่การช าระเบี้ยประกันภัยหยุดลงเนื่องจากผู้เอาประกันภัยใช้สิทธิในการแปลงเป็นกรมธรรม์ขยายเวลา การเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ ซึ่งการแถลงอายุคลาดเคลื่อนจากความเป็นจริงนี้เป็นเงื่อนไขที่เป็น
พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ. 2542 พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการสนับสนุน
(Extended Term Insurance) หากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตลงภายในช่วงระยะเวลาที่อยู่ในช่วงของการขยายเวลา สาระส าคัญที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันชีวิต ดังนี้ ทางการเงินแก่การก่อการร้าย พ.ศ. 2556 และพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ. 2551
ดังกล่าว กรมธรรม์จะยังคงมีสถานะที่มีผลบังคับอยู่ ในกรณีนี้บริษัทก็จะพิจารณาจ่ายจ านวนเงินผลประโยชน์ตาม ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 867 กาหนดไววา “สัญญาประกันภัยนั้น ถ้ามิได้มีหลักฐานเป็น

้
่
ความคุ้มครองที่ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะได้รับ หรือหากกรมธรรม์หยุดการช าระเบี้ยประกันภัยและได้แปลงเป็น “ถ้าอายุของผู้เอาประกันภัยตามที่ได้แถลงไว้ต่อบริษัทคลาดเคลื่อนไม่ตรงตามความจริงเป็นเหตุใหบริษัท ่ ่
้
หนังสืออย่างใดอย่างหนึ่ง ลงลายมือชื่อของฝ่ายที่ต้องรับผิด หรือลายมือชื่อของตัวแทนฝ่ายนั้นเป็นส าคัญ ทานวาจะ
กรมธรรม์ใช้มูลค่าส าเรจ (Reduced Paid-up Policy) ในกรณีนี้หากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต เมื่อผู้พิจารณาสินไหมได้ ก าหนดจ านวนเบี้ยประกันภัยไว้ต่ า จ านวนเงินที่บริษัทจะต้องจ่ายตามกรมธรรม์นี้จะลดลง ตามส่วน ้ ็
็
ฟ้องร้องใหบังคับคดีหาได้ไม่” ทั้งนี้กรมธรรม์ประกันชีวิตหรือใบเสร็จรับเงิน เป็นหลักฐานอย่างหนึ่งที่แสดงใหเหนว่ามี
้
พิจารณาการเรียกร้องผลประโยชน์ตามความคุ้มครอง และสรุปผลเป็นอนุมัติจ่ายเงนผลประโยชน์ตามกรมธรรมได้ ถ้าบริษัทประกันชีวิตพิสูจน์ได้ว่าในขณะท าสัญญาประกันภัยอายุที่ถูกต้องแท้จริงอยู่นอกจ ากัดพิกัดอัตราตาม
ิ
์
การทาสญญาประกนชีวิตขึ้น อย่างไรก็ดีเพื่อประโยชน์ในการฟ้องคดีผู้บริโภคตามพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดี
ั

ั
จ านวนเงินค่าสินไหมทดแทนก็จะเป็นไปตามจ านวนเงินเอาประกันภัยของกรมธรรม์ที่ได้มีการแปลงเป็นทุนประกันใช้ การคาปกตของบริษท สัญญาจะตกเป็นโมฆียะและบริษัทจะรับผิดชอบเพียงคืนเบี้ยประกันภัยที่ได้รับไว้แล้วทั้งหมด
ั
้
ิ
ผู้บริโภค พ.ศ. 2551 มาตรา 10 จะไม่น ามาตรา 867 มาบังคับใช้
1
เงินส าเร็จดังกล่าว ซึ่งอาจจะเป็นจ านวนเงินที่ลดลงจากจ านวนเงินเอาประกันภัยเริ่มต้นของกรมธรรม์ฉบับดังกล่าว เท่านั้น”
การขาดช าระเบี้ยประกันภัยของกรมธรรม์ประกันภัย จะมีผลต่อการเรียกร้องผลประโยชน์ตามความคุ้มครอง 1. ความหมายของสญญาประกันภัยและสญญาประกันชีวิต
ั
ั
ของกรมธรรม์และจ านวนเงินผลประโยชน์ที่จะได้รับ ทั้งนี้จะเป็นไปตามสถานะของกรมธรรม์ที่เป็นผลจากการขาด ผลของการปรับหรือแก้ไขอายุของผู้เอาประกันภัยใหถูกต้องตามความจริงก่อนการพิจารณาจ่ายเงิน
้
1.1 สัญญาประกันภัย คือ สัญญาซึ่งบุคคลคนหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้รับประกันภัย ตกลงจะชดใช้ค่าเสียหายให

ช าระเบี้ยประกันภัยดังกล่าว และผลที่เกดขึ้นอาจจะมีทั้งที่ท าใหกรมธรรม์ขาดผลบังคับ หรือมีผลบังคับอยู่ภายใต้การ ผลประโยชน์ตามกรมธรรม์นี้อาจมีผลใหจ านวนเงินเอาประกันภัยตามที่ฝ่ายผู้เอาประกันภัยเรียกร้องต้องลดลงตาม ้
ิ
้
้
หากเกิดเหตุการณ์ตามที่ตกลงกันไว้ในสัญญา โดยอกฝ่ายหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้เอาประกันภัย จะใหเงินตอบแทน ซึ่ง
ใช้สิทธิ์เปลี่ยนแปลงกรมธรรม์ ซึ่งตัวแทนประกันชีวิตจะต้องมีความเข้าใจผลที่มีต่อจ านวนเงินผลประโยชน์ที่ผู้เอา ส่วน หากเป็นกรณีที่แถลงอายุไว้ต่ ากว่าความเป็นจริง หรือบริษัทประกันชีวิตต้องคืนเบี้ยประกันภัยส่วนเกนให้แก่ผู้รับ ี ้
ิ
เรียกว่า เบี้ยประกันภัย จากความหมายดังกล่าวจะเหนได้ว่าสัญญาประกันภัยประกอบด้วยหลักเกณฑ์ที่ส าคัญ
้
ประกันภัยจะได้รับ และตัวแทนจะต้องสามารถอธิบายถึงผลดังกล่าวใหกับฝ่ายของผู้เอาประกันภัยได้ทราบอย่าง ประโยชน์ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยได้แถลงอายุไว้สูงกว่าความเป็นจริงโดยไม่มีดอกเบี้ย ็
ื
3 ประการ คอ
ถูกต้อง การพิจารณาจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่ต้องมีการปรับลดลงจากการที่ผู้เอาประกันภัยแถลงอายุไว้
1) เป็นสัญญาซึ่งฝ่ายหนึ่งตกลงจะใช้ค่าสินไหมทดแทนหรือใช้เงินจ านวนหนึ่ง


ต่ ากว่าความเป็นจริง หรือกรณีของการที่บริษัทประกันชีวิตต้องคืนเบี้ยประกันภัยส่วนที่รับช าระไว้เกินจากอายุที่

2) เงื่อนไขแหงการใช้ผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนั้น ขึ้นอยู่กับเหตุการณ์ที่เกดขึ้นในอนาคต

่
้
3. ระยะเวลาบอกลางสญญา ถูกต้องของผู้เอาประกันภัยนี้ ถือว่าเป็นส่วนที่ตัวแทนประกันชีวิตควรจะต้องตรวจสอบถึงความถูกต้องดังกล่าวตั้งแต่ ิ
ั
ซึ่งเหตุการณ์นั้นอาจเป็นวินาศภัยหรือเหตุอย่างอื่นอันได้ระบุไว้ในสัญญาประกันภัย
สืบเนื่องจากการพิจารณารับประกันภัยที่บริษัทประกันชีวิตจะเชื่อถือตามถ้อยแถลงของผู้ขอเอาประกันภัยใน ตอนที่ผู้เอาประกันภัยได้สมัครขอเอาประกันภัย โดยจะต้องตรวจสอบในเอกสารประกอบต่าง ๆ ที่แสดงถึงวันเดือนปี
3) ฝ่ายหนึ่งตกลงจะส่งเงินซึ่งเรียกว่าเบี้ยประกันภัย
ี
ใบค าขอเอาประกันภัย และเอกสารประกอบต่าง ๆ ที่ผู้เอาประกันภัยได้แสดงต่อบริษัท ซึ่งรายละเอยดของถ้อยแถลง เกิด หรืออายุขณะขอเอาประกันภัยของผู้เอาประกันภัย รวมถึงท าความเข้าใจในวิธีการค านวณอายุของผู้เอา

และข้อมูลในรายการที่แสดงนี้จะมีผลโดยตรงต่อการพิจารณารับหรือไม่รับประกันชีวิตของผู้เอาประกันภัย หรือการ ประกันภัยที่บริษัทประกันชีวิตใช้เป็นเกณฑ์ในการค านวณ เพื่อที่จะช่วยในการป้องกันไม่ให้เกิดปัญหาดังกล่าวขึ้น

เรียกเก็บเบี้ยประกันภัยเพิ่มสูงขึ้น และในด้านของสัญญาประกันชีวิตที่ถ้อยแถลงของผู้เอาประกันภัยเหล่านี้จะถือว่า 1 บทบัญญัติแห่งกฎหมายที่บังคบให้นิติกรรมใดต้องมีหลักฐานเป็นหนังสือลงลายมือชื่อฝ่ายที่ต้องรับผิดจึงจะฟ้องร้องบังคับคดีได้นั้น มิให้
ั
เป็นส่วนหนึ่งของสัญญาประกันชีวิต ข้อมูลความจริงบางประการที่หากผู้ขอเอาประกันภัยได้แถลงในใบค าขอเอา น ามาใช้บังคับแก่ผู้บริโภคในการฟ้องบังคับให้ผู้ประกอบธุรกิจช าระหนี้
ประกันภัยแล้ว บริษัทประกันชีวิตอาจจะพิจารณาไม่รับประกันภัยตามข้อเสนอขอเอาประกันภัยนั้นได้ ดังนั้นหากผู้เอา
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

ู่ดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-3
การจั
5-18 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต

้
ั
ื่
้
เรองที่ 5.1 5. ขอยกเวนของสญญาประกันภัย
ในกรณีที่เป็นเงื่อนไขข้อยกเว้นของกรมธรรม์ในการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ เช่นกรณีที่ผู้เอา
ี
้
ิ
ิ
้
สทธและหนาที่ของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรอง
้
้
ประกันภัยได้กระท าอัตวินิบาตกรรมภายในระยะเวลาปีแรกของกรมธรรม์ ผู้พิจารณาสินไหมอาจจะต้องค้นหาหลักฐาน
ประกอบต่าง ๆ ที่จะยืนยันได้ว่าการเสียชีวิตของผู้เอาประกันภัยเกดจากการเจตนาฆ่าตัวตาย ซึ่งในบางครงการค้นหา
์
์
ผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย ิ ั้
หลักฐานดังกล่าวอาจจะท าได้ไม่ง่ายนักจึงอาจจะต้องให้มีการตรวจสอบโดยผู้ที่มีความรู้ความช านาญร่วมด้วย
หรือในกรณีของของสัญญาเพิ่มเติม การเรียกร้องผลประโยชน์ตามเงื่อนไขกรมธรรม์บางรายการอาจจะอยู่ใน
ข้อยกเว้นความคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติมนั้น ๆ ได้ ผู้พิจารณาสินไหมจึงต้องใช้ความละเอยดรอบคอบในการ
ี
์
การเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรมประกันภัย เป็นการใช้สิทธิของผู้เอาประกันภัยที่ระบุในสัญญา ั ิ ิ
พิจารณาว่าการเรียกร้องของผู้เอาประกันภัยนั้นอยู่ในเงื่อนไขข้อยกเว้นความคุ้มครองที่บริษทสามารถใช้สทธในการ
ประกันภัยที่ได้ท าไว้ ซึ่งในกรณีของการเรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เป็นเงินค่าสินไหมทดแทนบริษัท ้ ิ
ปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยได้หรือไม่ ดังนั้นเพื่อไม่ใหเกดข้อขัดแย้งกับผู้เอาประกันภัย
ประกันชีวิตจะพิจารณาว่าการเรียกร้องผลประโยชน์นั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์หรือไม่ โดยสิทธิของ
ผู้พิจารณาสินไหมจึงต้องมีหลักฐานที่ถูกต้องชัดเจนในการอ้างอิงการปฏิเสธการจ่ายเงินค่าสินไหมดังกล่าว
ผู้เอาประกันภัยจะมีดังนี้ เช่นเดียวกันที่ตัวแทนประกันชีวิตจะต้องมีส่วนร่วมในกรณีของการปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตาม
กรมธรรม์นี้ด้วย หากเหนว่าบริษัทมีหลักฐานที่ชัดเจนและเป็นไปตามเงื่อนไขข้อยกเว้นของกรมธรรม์หรือสัญญา
็
้
1. สทธิของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย ้
์
้
ิ
้
ี
์
เพิ่มเติม ตัวแทนประกันชีวิตจะต้องช่วยอธิบายถึงความถูกต้องดังกล่าวใหฝ่ายของผู้เอาประกันได้เข้าใจ หรือหาก
็
ตัวแทนประกันชีวิตเหนว่าการปฏิเสธดังกล่าวไม่ถูกต้องก็จะต้องเป็นตัวแทนของฝ่ายผู้เอาประกันภัยในการเรียกร้อง
เมื่อเกิดความสูญเสียขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัยและความสูญเสียนั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญา
้
สิทธิของผู้เอาประกันภัยในการใหบริษัทได้ทบทวนผลการพิจารณาสินไหม โดยอาจจะต้องรวบรวมหลักฐานที่เป็น
ประกันภัย ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะได้รับการปฏิบัติจากบริษัทประกันชีวิต ดังนี้
ประโยชน์ในการหักล้างความเห็นของบริษัทมาแสดงเพิ่มเติมเพื่อความเป็นธรรมแก่ผู้เอาประกันภัย
์
์
้
ิ
ั
้
1.1 การไดรบเงนชดใชผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย การที่บริษัทประกันชีวิต ได้ออกกรมธรรม์

้
ใหไว้กับผู้เอาประกันภัยจะเป็นการใหสัญญาว่าบริษัทในฐานะที่เป็นผู้รับประกันภัยจะจ่ายจ านวนเงินเอาประกันภัย
้
้
ตามที่ก าหนดไว้ในสัญญาในกรณีที่เกิดความสูญเสียที่เป็นความคุ้มครองของสัญญาใหกับผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับ

ประโยชน์ การจ่ายเงินผลประโยชน์จะขึ้นอยู่กับข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น
ในกรณีของกรมธรรม์ประกันชีวิตแบบคุ้มครองตลอดชีพ จะระบุข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์กรณีที่ผู้เอาประกันภัย
เสียชีวิตไว้ดังนี้

“ในระหว่างที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับหากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะจ่าย 100% ของจ านวน
เงินเอาประกันภัยให้แก่ผู้รับประโยชน์”


ซึ่งหากไม่มีสิ่งใดที่ท าใหสิทธิในการได้รับเงินค่าสินไหมทดแทนต้องสิ้นสุดลงก่อนการเกิดความสูญเสีย หรือ
้

ั
ก่อนการเรียกร้องสินไหม เช่น กรมธรรม์ขาดอายุ มีการปกปิดหรือแถลงข้อความอนเป็นเท็จเรื่องสุขภาพ ผู้เอา
ประกันภัยย่อมได้รับการชดใช้ค่าสินไหมตามสิทธิ์ที่มีดังกล่าว
์
้
์
ิ
้
1.2 การโตแยงผลการพิจารณาเงนผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย ในกรณีที่บ ริษัทประกันชีวิตได้
็
ปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ หรือจ่ายเงินผลประโยชน์ในจ านวนที่ผู้เอาประกันภัยเหนว่าการได้รับ

ิ
การชดใช้การสูญเสียตามที่เรียกร้องเงินผลประโยชน์นั้นไม่ถูกต้อง เช่น กรณีของการเรียกร้องเงนชดเชยค่า

็
รักษาพยาบาลซึ่งเป็นการพิจารณาจ่ายเงินชดเชยที่เป็นดุลพินิจของผู้พิจารณาสินไหม และผู้เอาประกันภัยเหนว่า
จ านวนเงินที่บริษัทจ่ายนั้นไม่เป็นธรรม ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะใหบริษัททบทวนจานวนเงนค่าสินไหมทดแทน
ิ

้
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

1-4 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต
ู่
5-18 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต การจัดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-19

้
้
5. ขอยกเวนของสญญาประกันภัย บรรณานุกรม เรื่องที่ 1.1
ั
ในกรณีที่เป็นเงื่อนไขข้อยกเว้นของกรมธรรม์ในการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ เช่นกรณีที่ผู้เอา
ี
ั
ประกันภัยได้กระท าอัตวินิบาตกรรมภายในระยะเวลาปีแรกของกรมธรรม์ ผู้พิจารณาสินไหมอาจจะต้องค้นหาหลักฐาน สญญาประกันชวิต
ั้
ิ
่
ประกอบตาง ๆ ที่จะยืนยันได้ว่าการเสียชีวิตของผู้เอาประกันภัยเกดจากการเจตนาฆ่าตัวตาย ซึ่งในบางครงการค้นหา อภิรักษ์ ไทพฒนกุล และสวัสดิ์ นฤวรวงศ์. (2537). การจัดการงานสินไหมทดแทนประกันชีวิตรายบุคคล. ใน เอกสารการสอน

ั
หลักฐานดังกล่าวอาจจะท าได้ไม่ง่ายนักจึงอาจจะต้องให้มีการตรวจสอบโดยผู้ที่มีความรู้ความช านาญร่วมด้วย
ชุดวิชาการประกันชีวิต (หน่วยที่ 8). นนทบุรี: สาขาวิชาวิทยาการจัดการ มหาวิทยาลัยสุโขทัยธรรมาธิราช.
หรือในกรณีของของสัญญาเพิ่มเติม การเรียกร้องผลประโยชน์ตามเงื่อนไขกรมธรรม์บางรายการอาจจะอยู่ใน
ตามที่ได้กล่าวไว้ว่า การประกันชีวิต คือ สัญญาซึ่งผู้รับประกันภัยตกลงว่าจะจ่ายเงินหรือใช้เงินจ านวนหนึ่งให

Bickley Mary C.; Brown, Jane Lightcap; Falk, Kristen L.; Orsina, Miriam A., and Dorinda Paige (2008). Claim ้
ี
ข้อยกเว้นความคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติมนั้น ๆ ได้ ผู้พิจารณาสินไหมจึงต้องใช้ความละเอยดรอบคอบในการ Administration. Insurance Administration (3 ed.). Georgia, USA: LOMA. กรณียังคงมีชีวิตอยู่จนถึงเวลาที่ก าหนดไว้ในสัญญาหรือถึงแก่มรณะภายในระยะเวลาของสัญญา
เมื่อผู้เอาประกันภัย
rd
ิ
ั
ิ
พิจารณาว่าการเรียกร้องของผู้เอาประกันภัยนั้นอยู่ในเงื่อนไขข้อยกเว้นความคุ้มครองที่บริษทสามารถใช้สทธในการ Stone, Gene. (2000). Administering Claim. Insurance Company Operations. Georgia, USA: LOMA.ดยบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตมีอยู่ด้วยกัน 3 ฝ่ายคือ ผู้รับ
หรือไม่มีก าหนดระยะเวลาของสัญญาก็ตาม โ
้
ิ
ปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยได้หรือไม่ ดังนั้นเพื่อไม่ใหเกดข้อขัดแย้งกับผู้เอาประกันภัย ประกันภัย ผู้เอาประกันภัย และผู้รับประโยชน์ เมื่อสัญญาประกันชีวิตเกิดขึ้นแล้ว คู่สัญญาย่อมมีสิทธิและหน้าที่ตาม
ผู้พิจารณาสินไหมจึงต้องมีหลักฐานที่ถูกต้องชัดเจนในการอ้างอิงการปฏิเสธการจ่ายเงินค่าสินไหมดังกล่าว สัญญาซึ่งกันและกัน โดยกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตที่ส าคัญ ได้แก่ ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์
เช่นเดียวกันที่ตัวแทนประกันชีวิตจะต้องมีส่วนร่วมในกรณีของการปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตาม ลักษณะ 20 ว่าด้วยเรื่องประกันภัย พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเติม รวมถึง
็
กรมธรรม์นี้ด้วย หากเหนว่าบริษัทมีหลักฐานที่ชัดเจนและเป็นไปตามเงื่อนไขข้อยกเว้นของกรมธรรม์หรือสัญญา พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ. 2542 พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการสนับสนุน
้
เพิ่มเติม ตัวแทนประกันชีวิตจะต้องช่วยอธิบายถึงความถูกต้องดังกล่าวใหฝ่ายของผู้เอาประกันได้เข้าใจ หรือหาก ทางการเงินแก่การก่อการร้าย พ.ศ. 2556 และพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ. 2551
ตัวแทนประกันชีวิตเหนว่าการปฏิเสธดังกล่าวไม่ถูกต้องก็จะต้องเป็นตัวแทนของฝ่ายผู้เอาประกันภัยในการเรียกร้อง ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 867 กาหนดไววา “สัญญาประกันภัยนั้น ถ้ามิได้มีหลักฐานเป็น
็
้

่
้
สิทธิของผู้เอาประกันภัยในการใหบริษัทได้ทบทวนผลการพิจารณาสินไหม โดยอาจจะต้องรวบรวมหลักฐานที่เป็น หนังสืออย่างใดอย่างหนึ่ง ลงลายมือชื่อของฝ่ายที่ต้องรับผิด หรือลายมือชื่อของตัวแทนฝ่ายนั้นเป็นส าคัญ ทานวาจะ
่
่
ประโยชน์ในการหักล้างความเห็นของบริษัทมาแสดงเพิ่มเติมเพื่อความเป็นธรรมแก่ผู้เอาประกันภัย ฟ้องร้องใหบังคับคดีหาได้ไม่” ทั้งนี้กรมธรรม์ประกันชีวิตหรือใบเสร็จรับเงิน เป็นหลักฐานอย่างหนึ่งที่แสดงใหเหนว่ามี
้
้
็
การทาสญญาประกนชีวิตขึ้น อย่างไรก็ดีเพื่อประโยชน์ในการฟ้องคดีผู้บริโภคตามพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดี

ั
ั
1
ผู้บริโภค พ.ศ. 2551 มาตรา 10 จะไม่น ามาตรา 867 มาบังคับใช้

ั
ั
1. ความหมายของสญญาประกันภัยและสญญาประกันชีวิต
1.1 สัญญาประกันภัย คือ สัญญาซึ่งบุคคลคนหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้รับประกันภัย ตกลงจะชดใช้ค่าเสียหายให ้
หากเกิดเหตุการณ์ตามที่ตกลงกันไว้ในสัญญา โดยอกฝ่ายหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้เอาประกันภัย จะใหเงินตอบแทน ซึ่ง
้
ี
็
เรียกว่า เบี้ยประกันภัย จากความหมายดังกล่าวจะเหนได้ว่าสัญญาประกันภัยประกอบด้วยหลักเกณฑ์ที่ส าคัญ
3 ประการ คอ
ื
1) เป็นสัญญาซึ่งฝ่ายหนึ่งตกลงจะใช้ค่าสินไหมทดแทนหรือใช้เงินจ านวนหนึ่ง ิ
2) เงื่อนไขแหงการใช้ผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนั้น ขึ้นอยู่กับเหตุการณ์ที่เกดขึ้นในอนาคต
่
ซึ่งเหตุการณ์นั้นอาจเป็นวินาศภัยหรือเหตุอย่างอื่นอันได้ระบุไว้ในสัญญาประกันภัย
3) ฝ่ายหนึ่งตกลงจะส่งเงินซึ่งเรียกว่าเบี้ยประกันภัย

1 บทบัญญัติแห่งกฎหมายที่บังคบให้นิติกรรมใดต้องมีหลักฐานเป็นหนังสือลงลายมือชื่อฝ่ายที่ต้องรับผิดจึงจะฟ้องร้องบังคับคดีได้นั้น มิให้
ั
น ามาใช้บังคับแก่ผู้บริโภคในการฟ้องบังคับให้ผู้ประกอบธุรกิจช าระหนี้





ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

การจัดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-3


ื่
เรองที่ 5.1

้
ิ
้
้
ี
้
สทธและหนาที่ของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรอง
ิ


์
์
ผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย




์
การเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรมประกันภัย เป็นการใช้สิทธิของผู้เอาประกันภัยที่ระบุในสัญญา

ประกันภัยที่ได้ท าไว้ ซึ่งในกรณีของการเรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เป็นเงินค่าสินไหมทดแทนบริษัท

ประกันชีวิตจะพิจารณาว่าการเรียกร้องผลประโยชน์นั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์หรือไม่ โดยสิทธิของ
ผู้เอาประกันภัยจะมีดังนี้


ิ
์
้
้
์
ี
1. สทธิของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
้

เมื่อเกิดความสูญเสียขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัยและความสูญเสียนั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญา

ประกันภัย ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะได้รับการปฏิบัติจากบริษัทประกันชีวิต ดังนี้

์
์
้
ั
้
ิ
1.1 การไดรบเงนชดใชผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย การที่บริษัทประกันชีวิต ได้ออกกรมธรรม์

้
้
ใหไว้กับผู้เอาประกันภัยจะเป็นการใหสัญญาว่าบริษัทในฐานะที่เป็นผู้รับประกันภัยจะจ่ายจ านวนเงินเอาประกันภัย

ตามที่ก าหนดไว้ในสัญญาในกรณีที่เกิดความสูญเสียที่เป็นความคุ้มครองของสัญญาใหกับผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับ
้

ประโยชน์ การจ่ายเงินผลประโยชน์จะขึ้นอยู่กับข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น

ในกรณีของกรมธรรม์ประกันชีวิตแบบคุ้มครองตลอดชีพ จะระบุข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์กรณีที่ผู้เอาประกันภัย
เสียชีวิตไว้ดังนี้

“ในระหว่างที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับหากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะจ่าย 100% ของจ านวน

เงินเอาประกันภัยให้แก่ผู้รับประโยชน์”


้
ซึ่งหากไม่มีสิ่งใดที่ท าใหสิทธิในการได้รับเงินค่าสินไหมทดแทนต้องสิ้นสุดลงก่อนการเกิดความสูญเสีย หรือ

ก่อนการเรียกร้องสินไหม เช่น กรมธรรม์ขาดอายุ มีการปกปิดหรือแถลงข้อความอนเป็นเท็จเรื่องสุขภาพ ผู้เอา
ั

ประกันภัยย่อมได้รับการชดใช้ค่าสินไหมตามสิทธิ์ที่มีดังกล่าว

้
้
์
์
ิ
1.2 การโตแยงผลการพิจารณาเงนผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย ในกรณีที่บริษัทประกันชีวิตได้

ปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ หรือจ่ายเงินผลประโยชน์ในจ านวนที่ผู้เอาประกันภัยเหนว่าการได้รับ
็

ิ
การชดใช้การสูญเสียตามที่เรียกร้องเงินผลประโยชน์นั้นไม่ถูกต้อง เช่น กรณีของการเรียกร้องเงนชดเชยค่า

็
รักษาพยาบาลซึ่งเป็นการพิจารณาจ่ายเงินชดเชยที่เป็นดุลพินิจของผู้พิจารณาสินไหม และผู้เอาประกันภัยเหนว่า

้
จ านวนเงินที่บริษัทจ่ายนั้นไม่เป็นธรรม ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะใหบริษัททบทวนจานวนเงนค่าสินไหมทดแทน

ิ

ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

1-4 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต
การจัดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-21


ภาคผนวก เรื่องที่ 1.1

ั
ี
สญญาประกันชวิต
ตัวอย่างเอกสารประกอบการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์
เอกสารประกอบที่ 5.1 ค าร้องค่าสินไหมมรณกรรม

เอกสารประกอบที่ 5.2 หนังสือมอบอ านาจ ตามที่ได้กล่าวไว้ว่า การประกันชีวิต คือ สัญญาซึ่งผู้รับประกันภัยตกลงว่าจะจ่ายเงินหรือใช้เงินจ านวนหนึ่งให ้

เอกสารประกอบที่ 5.3 ใบรับรองแพทย์ (ใบรายงานแพทย์)
เอกสารประกอบที่ 5.4 ค าร้องเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน เมื่อผู้เอาประกันภัย กรณียังคงมีชีวิตอยู่จนถึงเวลาที่ก าหนดไว้ในสัญญาหรือถึงแก่มรณะภายในระยะเวลาของสัญญา
เอกสารประกอบที่ 5.5 ค าร้องเรียกร้องเงินค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก
หรือไม่มีก าหนดระยะเวลาของสัญญาก็ตาม โดยบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตมีอยู่ด้วยกัน 3 ฝ่ายคือ ผู้รับ
ประกันภัย ผู้เอาประกันภัย และผู้รับประโยชน์ เมื่อสัญญาประกันชีวิตเกิดขึ้นแล้ว คู่สัญญาย่อมมีสิทธิและหน้าที่ตาม
สัญญาซึ่งกันและกัน โดยกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตที่ส าคัญ ได้แก่ ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์

ลักษณะ 20 ว่าด้วยเรื่องประกันภัย พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเติม รวมถึง
พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ. 2542 พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการสนับสนุน

ทางการเงินแก่การก่อการร้าย พ.ศ. 2556 และพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ. 2551
ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 867 กาหนดไววา “สัญญาประกันภัยนั้น ถ้ามิได้มีหลักฐานเป็น
่

้
หนังสืออย่างใดอย่างหนึ่ง ลงลายมือชื่อของฝ่ายที่ต้องรับผิด หรือลายมือชื่อของตัวแทนฝ่ายนั้นเป็นส าคัญ ทานวาจะ
่
่
ฟ้องร้องใหบังคับคดีหาได้ไม่” ทั้งนี้กรมธรรม์ประกันชีวิตหรือใบเสร็จรับเงิน เป็นหลักฐานอย่างหนึ่งที่แสดงใหเหนว่ามี
้
้
็
การทาสญญาประกนชีวิตขึ้น อย่างไรก็ดีเพื่อประโยชน์ในการฟ้องคดีผู้บริโภคตามพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดี

ั
ั
ผู้บริโภค พ.ศ. 2551 มาตรา 10 จะไม่น ามาตรา 867 มาบังคับใช้
1


ั
ั
1. ความหมายของสญญาประกันภัยและสญญาประกันชีวิต
1.1 สัญญาประกันภัย คือ สัญญาซึ่งบุคคลคนหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้รับประกันภัย ตกลงจะชดใช้ค่าเสียหายให ้
้
ี
หากเกิดเหตุการณ์ตามที่ตกลงกันไว้ในสัญญา โดยอกฝ่ายหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้เอาประกันภัย จะใหเงินตอบแทน ซึ่ง
็
เรียกว่า เบี้ยประกันภัย จากความหมายดังกล่าวจะเหนได้ว่าสัญญาประกันภัยประกอบด้วยหลักเกณฑ์ที่ส าคัญ
ื
3 ประการ คอ
1) เป็นสัญญาซึ่งฝ่ายหนึ่งตกลงจะใช้ค่าสินไหมทดแทนหรือใช้เงินจ านวนหนึ่ง
่
ิ
2) เงื่อนไขแหงการใช้ผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนั้น ขึ้นอยู่กับเหตุการณ์ที่เกดขึ้นในอนาคต
ซึ่งเหตุการณ์นั้นอาจเป็นวินาศภัยหรือเหตุอย่างอื่นอันได้ระบุไว้ในสัญญาประกันภัย

3) ฝ่ายหนึ่งตกลงจะส่งเงินซึ่งเรียกว่าเบี้ยประกันภัย



ั
1 บทบัญญัติแห่งกฎหมายที่บังคบให้นิติกรรมใดต้องมีหลักฐานเป็นหนังสือลงลายมือชื่อฝ่ายที่ต้องรับผิดจึงจะฟ้องร้องบังคับคดีได้นั้น มิให้
น ามาใช้บังคับแก่ผู้บริโภคในการฟ้องบังคับให้ผู้ประกอบธุรกิจช าระหนี้




ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

ู่ดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-3
การจั
5-22 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต

เรองที่ 5.1
ื่

้
ิ
ิ
ี
้
้
้
สทธและหนาที่ของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรอง
์
ผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
์


์
การเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรมประกันภัย เป็นการใช้สิทธิของผู้เอาประกันภัยที่ระบุในสัญญา
ประกันภัยที่ได้ท าไว้ ซึ่งในกรณีของการเรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เป็นเงินค่าสินไหมทดแทนบริษัท

ประกันชีวิตจะพิจารณาว่าการเรียกร้องผลประโยชน์นั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์หรือไม่ โดยสิทธิของ
ผู้เอาประกันภัยจะมีดังนี้


ี
้
ิ
1. สทธิของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
้
์
์
้
เมื่อเกิดความสูญเสียขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัยและความสูญเสียนั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญา
ประกันภัย ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะได้รับการปฏิบัติจากบริษัทประกันชีวิต ดังนี้
ั
้
ิ
์
์
้
1.1 การไดรบเงนชดใชผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย การที่บริษัทประกันชีวิต ได้ออกกรมธรรม์
้
ใหไว้กับผู้เอาประกันภัยจะเป็นการใหสัญญาว่าบริษัทในฐานะที่เป็นผู้รับประกันภัยจะจ่ายจ านวนเงินเอาประกันภัย
้
ตามที่ก าหนดไว้ในสัญญาในกรณีที่เกิดความสูญเสียที่เป็นความคุ้มครองของสัญญาใหกับผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับ
้
ประโยชน์ การจ่ายเงินผลประโยชน์จะขึ้นอยู่กับข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น
ในกรณีของกรมธรรม์ประกันชีวิตแบบคุ้มครองตลอดชีพ จะระบุข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์กรณีที่ผู้เอาประกันภัย
เสียชีวิตไว้ดังนี้

“ในระหว่างที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับหากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะจ่าย 100% ของจ านวน
เงินเอาประกันภัยให้แก่ผู้รับประโยชน์”


้
ซึ่งหากไม่มีสิ่งใดที่ท าใหสิทธิในการได้รับเงินค่าสินไหมทดแทนต้องสิ้นสุดลงก่อนการเกิดความสูญเสีย หรือ
ั
ก่อนการเรียกร้องสินไหม เช่น กรมธรรม์ขาดอายุ มีการปกปิดหรือแถลงข้อความอนเป็นเท็จเรื่องสุขภาพ ผู้เอา
ประกันภัยย่อมได้รับการชดใช้ค่าสินไหมตามสิทธิ์ที่มีดังกล่าว
์
์
้
้
ิ
1.2 การโตแยงผลการพิจารณาเงนผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย ในกรณีที่บริษัทประกันชีวิตได้
็
ปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ หรือจ่ายเงินผลประโยชน์ในจ านวนที่ผู้เอาประกันภัยเหนว่าการได้รับ
การชดใช้การสูญเสียตามที่เรียกร้องเงินผลประโยชน์นั้นไม่ถูกต้อง เช่น กรณีของการเรียกร้องเงนชดเชยค่า
ิ
็
รักษาพยาบาลซึ่งเป็นการพิจารณาจ่ายเงินชดเชยที่เป็นดุลพินิจของผู้พิจารณาสินไหม และผู้เอาประกันภัยเหนว่า
ิ
้
จ านวนเงินที่บริษัทจ่ายนั้นไม่เป็นธรรม ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะใหบริษัททบทวนจานวนเงนค่าสินไหมทดแทน

ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

1-4 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต
ู่
5-22 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต การจัดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-23

ื่
เรองที่ 1.1

สญญาประกันชวิต
ั
ี




ตามที่ได้กล่าวไว้ว่า การประกันชีวิต คือ สัญญาซึ่งผู้รับประกันภัยตกลงว่าจะจ่ายเงินหรือใช้เงินจ านวนหนึ่งให ้
เมื่อผู้เอาประกันภัย กรณียังคงมีชีวิตอยู่จนถึงเวลาที่ก าหนดไว้ในสัญญาหรือถึงแก่มรณะภายในระยะเวลาของสัญญา
หรือไม่มีก าหนดระยะเวลาของสัญญาก็ตาม โดยบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตมีอยู่ด้วยกัน 3 ฝ่ายคือ ผู้รับ

ประกันภัย ผู้เอาประกันภัย และผู้รับประโยชน์ เมื่อสัญญาประกันชีวิตเกิดขึ้นแล้ว คู่สัญญาย่อมมีสิทธิและหน้าที่ตาม
สัญญาซึ่งกันและกัน โดยกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตที่ส าคัญ ได้แก่ ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์

ลักษณะ 20 ว่าด้วยเรื่องประกันภัย พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเติม รวมถึง
พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ. 2542 พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการสนับสนุน

ทางการเงินแก่การก่อการร้าย พ.ศ. 2556 และพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ. 2551
่

้
ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 867 กาหนดไววา “สัญญาประกันภัยนั้น ถ้ามิได้มีหลักฐานเป็น
่
่
หนังสืออย่างใดอย่างหนึ่ง ลงลายมือชื่อของฝ่ายที่ต้องรับผิด หรือลายมือชื่อของตัวแทนฝ่ายนั้นเป็นส าคัญ ทานวาจะ
็
ฟ้องร้องใหบังคับคดีหาได้ไม่” ทั้งนี้กรมธรรม์ประกันชีวิตหรือใบเสร็จรับเงิน เป็นหลักฐานอย่างหนึ่งที่แสดงใหเหนว่ามี
้
้
ั
ั

การทาสญญาประกนชีวิตขึ้น อย่างไรก็ดีเพื่อประโยชน์ในการฟ้องคดีผู้บริโภคตามพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดี
1
ผู้บริโภค พ.ศ. 2551 มาตรา 10 จะไม่น ามาตรา 867 มาบังคับใช้

1. ความหมายของสญญาประกันภัยและสญญาประกันชีวิต
ั
ั
1.1 สัญญาประกันภัย คือ สัญญาซึ่งบุคคลคนหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้รับประกันภัย ตกลงจะชดใช้ค่าเสียหายให ้
ี
้
หากเกิดเหตุการณ์ตามที่ตกลงกันไว้ในสัญญา โดยอกฝ่ายหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้เอาประกันภัย จะใหเงินตอบแทน ซึ่ง
็
เรียกว่า เบี้ยประกันภัย จากความหมายดังกล่าวจะเหนได้ว่าสัญญาประกันภัยประกอบด้วยหลักเกณฑ์ที่ส าคัญ
3 ประการ คอ
ื
1) เป็นสัญญาซึ่งฝ่ายหนึ่งตกลงจะใช้ค่าสินไหมทดแทนหรือใช้เงินจ านวนหนึ่ง
ิ
2) เงื่อนไขแหงการใช้ผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนั้น ขึ้นอยู่กับเหตุการณ์ที่เกดขึ้นในอนาคต
่


ซึ่งเหตุการณ์นั้นอาจเป็นวินาศภัยหรือเหตุอย่างอื่นอันได้ระบุไว้ในสัญญาประกันภัย
3) ฝ่ายหนึ่งตกลงจะส่งเงินซึ่งเรียกว่าเบี้ยประกันภัย



ั
1 บทบัญญัติแห่งกฎหมายที่บังคบให้นิติกรรมใดต้องมีหลักฐานเป็นหนังสือลงลายมือชื่อฝ่ายที่ต้องรับผิดจึงจะฟ้องร้องบังคับคดีได้นั้น มิให้
น ามาใช้บังคับแก่ผู้บริโภคในการฟ้องบังคับให้ผู้ประกอบธุรกิจช าระหนี้





ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

ู่ดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-3
5-24 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต
การจั

ื่
เรองที่ 5.1

ี
้
ิ
้
ิ
้
สทธและหนาที่ของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรอง
้
ผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
์
์


์
การเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรมประกันภัย เป็นการใช้สิทธิของผู้เอาประกันภัยที่ระบุในสัญญา
ประกันภัยที่ได้ท าไว้ ซึ่งในกรณีของการเรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เป็นเงินค่าสินไหมทดแทนบริษัท

ประกันชีวิตจะพิจารณาว่าการเรียกร้องผลประโยชน์นั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์หรือไม่ โดยสิทธิของ
ผู้เอาประกันภัยจะมีดังนี้


้
ิ
1. สทธิของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
์
้
้
์
ี
เมื่อเกิดความสูญเสียขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัยและความสูญเสียนั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญา
ประกันภัย ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะได้รับการปฏิบัติจากบริษัทประกันชีวิต ดังนี้
้
้
์
ิ
์
ั
1.1 การไดรบเงนชดใชผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย การที่บริษัทประกันชีวิต ได้ออกกรมธรรม์
้
ใหไว้กับผู้เอาประกันภัยจะเป็นการใหสัญญาว่าบริษัทในฐานะที่เป็นผู้รับประกันภัยจะจ่ายจ านวนเงินเอาประกันภัย
้
ตามที่ก าหนดไว้ในสัญญาในกรณีที่เกิดความสูญเสียที่เป็นความคุ้มครองของสัญญาใหกับผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับ
้
ประโยชน์ การจ่ายเงินผลประโยชน์จะขึ้นอยู่กับข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น
ในกรณีของกรมธรรม์ประกันชีวิตแบบคุ้มครองตลอดชีพ จะระบุข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์กรณีที่ผู้เอาประกันภัย
เสียชีวิตไว้ดังนี้

“ในระหว่างที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับหากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะจ่าย 100% ของจ านวน
เงินเอาประกันภัยให้แก่ผู้รับประโยชน์”


ซึ่งหากไม่มีสิ่งใดที่ท าใหสิทธิในการได้รับเงินค่าสินไหมทดแทนต้องสิ้นสุดลงก่อนการเกิดความสูญเสีย หรือ
้

ก่อนการเรียกร้องสินไหม เช่น กรมธรรม์ขาดอายุ มีการปกปิดหรือแถลงข้อความอนเป็นเท็จเรื่องสุขภาพ ผู้เอา
ั

ประกันภัยย่อมได้รับการชดใช้ค่าสินไหมตามสิทธิ์ที่มีดังกล่าว

์
์
้
้
ิ
1.2 การโตแยงผลการพิจารณาเงนผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย ในกรณีที่บริษัทประกันชีวิตได้

็
ปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ หรือจ่ายเงินผลประโยชน์ในจ านวนที่ผู้เอาประกันภัยเหนว่าการได้รับ

การชดใช้การสูญเสียตามที่เรียกร้องเงินผลประโยชน์นั้นไม่ถูกต้อง เช่น กรณีของการเรียกร้องเงนชดเชยค่า
ิ

็
รักษาพยาบาลซึ่งเป็นการพิจารณาจ่ายเงินชดเชยที่เป็นดุลพินิจของผู้พิจารณาสินไหม และผู้เอาประกันภัยเหนว่า

ิ

จ านวนเงินที่บริษัทจ่ายนั้นไม่เป็นธรรม ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะใหบริษัททบทวนจานวนเงนค่าสินไหมทดแทน
้
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

1-4 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต
5-24 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต การจัดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-25
ู่

ื่
เรองที่ 1.1

ี
สญญาประกันชวิต
ั




ตามที่ได้กล่าวไว้ว่า การประกันชีวิต คือ สัญญาซึ่งผู้รับประกันภัยตกลงว่าจะจ่ายเงินหรือใช้เงินจ านวนหนึ่งให ้
เมื่อผู้เอาประกันภัย กรณียังคงมีชีวิตอยู่จนถึงเวลาที่ก าหนดไว้ในสัญญาหรือถึงแก่มรณะภายในระยะเวลาของสัญญา
หรือไม่มีก าหนดระยะเวลาของสัญญาก็ตาม โดยบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตมีอยู่ด้วยกัน 3 ฝ่ายคือ ผู้รับ

ประกันภัย ผู้เอาประกันภัย และผู้รับประโยชน์ เมื่อสัญญาประกันชีวิตเกิดขึ้นแล้ว คู่สัญญาย่อมมีสิทธิและหน้าที่ตาม
สัญญาซึ่งกันและกัน โดยกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตที่ส าคัญ ได้แก่ ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์

ลักษณะ 20 ว่าด้วยเรื่องประกันภัย พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเติม รวมถึง
พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ. 2542 พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการสนับสนุน

ทางการเงินแก่การก่อการร้าย พ.ศ. 2556 และพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ. 2551
่
ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 867 กาหนดไววา “สัญญาประกันภัยนั้น ถ้ามิได้มีหลักฐานเป็น
้

่
่
หนังสืออย่างใดอย่างหนึ่ง ลงลายมือชื่อของฝ่ายที่ต้องรับผิด หรือลายมือชื่อของตัวแทนฝ่ายนั้นเป็นส าคัญ ทานวาจะ
ฟ้องร้องใหบังคับคดีหาได้ไม่” ทั้งนี้กรมธรรม์ประกันชีวิตหรือใบเสร็จรับเงิน เป็นหลักฐานอย่างหนึ่งที่แสดงใหเหนว่ามี
้
้
็

ั
ั
การทาสญญาประกนชีวิตขึ้น อย่างไรก็ดีเพื่อประโยชน์ในการฟ้องคดีผู้บริโภคตามพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดี
ผู้บริโภค พ.ศ. 2551 มาตรา 10 จะไม่น ามาตรา 867 มาบังคับใช้
1

ั
1. ความหมายของสญญาประกันภัยและสญญาประกันชีวิต
ั
1.1 สัญญาประกันภัย คือ สัญญาซึ่งบุคคลคนหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้รับประกันภัย ตกลงจะชดใช้ค่าเสียหายให ้
ี
้
หากเกิดเหตุการณ์ตามที่ตกลงกันไว้ในสัญญา โดยอกฝ่ายหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้เอาประกันภัย จะใหเงินตอบแทน ซึ่ง
เรียกว่า เบี้ยประกันภัย จากความหมายดังกล่าวจะเหนได้ว่าสัญญาประกันภัยประกอบด้วยหลักเกณฑ์ที่ส าคัญ
็
3 ประการ คอ
ื
1) เป็นสัญญาซึ่งฝ่ายหนึ่งตกลงจะใช้ค่าสินไหมทดแทนหรือใช้เงินจ านวนหนึ่ง

ิ
่
2) เงื่อนไขแหงการใช้ผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนั้น ขึ้นอยู่กับเหตุการณ์ที่เกดขึ้นในอนาคต
ซึ่งเหตุการณ์นั้นอาจเป็นวินาศภัยหรือเหตุอย่างอื่นอันได้ระบุไว้ในสัญญาประกันภัย
3) ฝ่ายหนึ่งตกลงจะส่งเงินซึ่งเรียกว่าเบี้ยประกันภัย


1 บทบัญญัติแห่งกฎหมายที่บังคบให้นิติกรรมใดต้องมีหลักฐานเป็นหนังสือลงลายมือชื่อฝ่ายที่ต้องรับผิดจึงจะฟ้องร้องบังคับคดีได้นั้น มิให้
ั
น ามาใช้บังคับแก่ผู้บริโภคในการฟ้องบังคับให้ผู้ประกอบธุรกิจช าระหนี้






ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

ู่ดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-3
การจั
5-26 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต

เรองที่ 5.1
ื่

้
ิ
ิ
ี
้
้
้
สทธและหนาที่ของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรอง
์
ผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
์


์
การเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรมประกันภัย เป็นการใช้สิทธิของผู้เอาประกันภัยที่ระบุในสัญญา
ประกันภัยที่ได้ท าไว้ ซึ่งในกรณีของการเรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เป็นเงินค่าสินไหมทดแทนบริษัท

ประกันชีวิตจะพิจารณาว่าการเรียกร้องผลประโยชน์นั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์หรือไม่ โดยสิทธิของ
ผู้เอาประกันภัยจะมีดังนี้


ี
้
ิ
1. สทธิของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
้
์
์
้
เมื่อเกิดความสูญเสียขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัยและความสูญเสียนั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญา
ประกันภัย ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะได้รับการปฏิบัติจากบริษัทประกันชีวิต ดังนี้
ั
้
ิ
์
์
้
1.1 การไดรบเงนชดใชผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย การที่บริษัทประกันชีวิต ได้ออกกรมธรรม์
้
ใหไว้กับผู้เอาประกันภัยจะเป็นการใหสัญญาว่าบริษัทในฐานะที่เป็นผู้รับประกันภัยจะจ่ายจ านวนเงินเอาประกันภัย
้
ตามที่ก าหนดไว้ในสัญญาในกรณีที่เกิดความสูญเสียที่เป็นความคุ้มครองของสัญญาใหกับผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับ
้
ประโยชน์ การจ่ายเงินผลประโยชน์จะขึ้นอยู่กับข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น
ในกรณีของกรมธรรม์ประกันชีวิตแบบคุ้มครองตลอดชีพ จะระบุข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์กรณีที่ผู้เอาประกันภัย
เสียชีวิตไว้ดังนี้

“ในระหว่างที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับหากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะจ่าย 100% ของจ านวน
เงินเอาประกันภัยให้แก่ผู้รับประโยชน์”


้
ซึ่งหากไม่มีสิ่งใดที่ท าใหสิทธิในการได้รับเงินค่าสินไหมทดแทนต้องสิ้นสุดลงก่อนการเกิดความสูญเสีย หรือ

ั
ก่อนการเรียกร้องสินไหม เช่น กรมธรรม์ขาดอายุ มีการปกปิดหรือแถลงข้อความอนเป็นเท็จเรื่องสุขภาพ ผู้เอา
ประกันภัยย่อมได้รับการชดใช้ค่าสินไหมตามสิทธิ์ที่มีดังกล่าว
์
์
้
ิ
้
1.2 การโตแยงผลการพิจารณาเงนผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย ในกรณีที่บริษัทประกันชีวิตได้
็
ปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ หรือจ่ายเงินผลประโยชน์ในจ านวนที่ผู้เอาประกันภัยเหนว่าการได้รับ
ิ
การชดใช้การสูญเสียตามที่เรียกร้องเงินผลประโยชน์นั้นไม่ถูกต้อง เช่น กรณีของการเรียกร้องเงนชดเชยค่า
็
รักษาพยาบาลซึ่งเป็นการพิจารณาจ่ายเงินชดเชยที่เป็นดุลพินิจของผู้พิจารณาสินไหม และผู้เอาประกันภัยเหนว่า
ิ
้
จ านวนเงินที่บริษัทจ่ายนั้นไม่เป็นธรรม ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะใหบริษัททบทวนจานวนเงนค่าสินไหมทดแทน

ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

1-4 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต
ู่
5-26 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต การจัดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-27

ื่
เรองที่ 1.1

สญญาประกันชวิต
ี
ั




ตามที่ได้กล่าวไว้ว่า การประกันชีวิต คือ สัญญาซึ่งผู้รับประกันภัยตกลงว่าจะจ่ายเงินหรือใช้เงินจ านวนหนึ่งให ้
เมื่อผู้เอาประกันภัย กรณียังคงมีชีวิตอยู่จนถึงเวลาที่ก าหนดไว้ในสัญญาหรือถึงแก่มรณะภายในระยะเวลาของสัญญา
หรือไม่มีก าหนดระยะเวลาของสัญญาก็ตาม โดยบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตมีอยู่ด้วยกัน 3 ฝ่ายคือ ผู้รับ

ประกันภัย ผู้เอาประกันภัย และผู้รับประโยชน์ เมื่อสัญญาประกันชีวิตเกิดขึ้นแล้ว คู่สัญญาย่อมมีสิทธิและหน้าที่ตาม
สัญญาซึ่งกันและกัน โดยกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตที่ส าคัญ ได้แก่ ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์

ลักษณะ 20 ว่าด้วยเรื่องประกันภัย พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเติม รวมถึง
พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ. 2542 พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการสนับสนุน

ทางการเงินแก่การก่อการร้าย พ.ศ. 2556 และพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ. 2551
ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 867 กาหนดไววา “สัญญาประกันภัยนั้น ถ้ามิได้มีหลักฐานเป็น
่

้
หนังสืออย่างใดอย่างหนึ่ง ลงลายมือชื่อของฝ่ายที่ต้องรับผิด หรือลายมือชื่อของตัวแทนฝ่ายนั้นเป็นส าคัญ ทานวาจะ
่
่
ฟ้องร้องใหบังคับคดีหาได้ไม่” ทั้งนี้กรมธรรม์ประกันชีวิตหรือใบเสร็จรับเงิน เป็นหลักฐานอย่างหนึ่งที่แสดงใหเหนว่ามี
้
้
็

ั
ั
การทาสญญาประกนชีวิตขึ้น อย่างไรก็ดีเพื่อประโยชน์ในการฟ้องคดีผู้บริโภคตามพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดี
1
ผู้บริโภค พ.ศ. 2551 มาตรา 10 จะไม่น ามาตรา 867 มาบังคับใช้

1. ความหมายของสญญาประกันภัยและสญญาประกันชีวิต
ั
ั
1.1 สัญญาประกันภัย คือ สัญญาซึ่งบุคคลคนหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้รับประกันภัย ตกลงจะชดใช้ค่าเสียหายให ้
หากเกิดเหตุการณ์ตามที่ตกลงกันไว้ในสัญญา โดยอกฝ่ายหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้เอาประกันภัย จะใหเงินตอบแทน ซึ่ง
้
ี
เรียกว่า เบี้ยประกันภัย จากความหมายดังกล่าวจะเหนได้ว่าสัญญาประกันภัยประกอบด้วยหลักเกณฑ์ที่ส าคัญ
็
ื
3 ประการ คอ
1) เป็นสัญญาซึ่งฝ่ายหนึ่งตกลงจะใช้ค่าสินไหมทดแทนหรือใช้เงินจ านวนหนึ่ง
่
ิ
2) เงื่อนไขแหงการใช้ผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนั้น ขึ้นอยู่กับเหตุการณ์ที่เกดขึ้นในอนาคต

ซึ่งเหตุการณ์นั้นอาจเป็นวินาศภัยหรือเหตุอย่างอื่นอันได้ระบุไว้ในสัญญาประกันภัย
3) ฝ่ายหนึ่งตกลงจะส่งเงินซึ่งเรียกว่าเบี้ยประกันภัย



ั
1 บทบัญญัติแห่งกฎหมายที่บังคบให้นิติกรรมใดต้องมีหลักฐานเป็นหนังสือลงลายมือชื่อฝ่ายที่ต้องรับผิดจึงจะฟ้องร้องบังคับคดีได้นั้น มิให้

น ามาใช้บังคับแก่ผู้บริโภคในการฟ้องบังคับให้ผู้ประกอบธุรกิจช าระหนี้




ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

ู่ดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-3
การจั
5-28 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต

เรองที่ 5.1
ื่

้
ิ
ิ
ี
้
้
้
สทธและหนาที่ของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรอง
์
ผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
์


์
การเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรมประกันภัย เป็นการใช้สิทธิของผู้เอาประกันภัยที่ระบุในสัญญา
ประกันภัยที่ได้ท าไว้ ซึ่งในกรณีของการเรียกร้องเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เป็นเงินค่าสินไหมทดแทนบริษัท

ประกันชีวิตจะพิจารณาว่าการเรียกร้องผลประโยชน์นั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์หรือไม่ โดยสิทธิของ
ผู้เอาประกันภัยจะมีดังนี้


ี
้
ิ
1. สทธิของผูเอาประกันภัยที่เกี่ยวของกับการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย
้
์
์
้
เมื่อเกิดความสูญเสียขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัยและความสูญเสียนั้นอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญา
ประกันภัย ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะได้รับการปฏิบัติจากบริษัทประกันชีวิต ดังนี้
ั
้
ิ
์
์
้
1.1 การไดรบเงนชดใชผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย การที่บริษัทประกันชีวิต ได้ออกกรมธรรม์
้
ใหไว้กับผู้เอาประกันภัยจะเป็นการใหสัญญาว่าบริษัทในฐานะที่เป็นผู้รับประกันภัยจะจ่ายจ านวนเงินเอาประกันภัย
้
ตามที่ก าหนดไว้ในสัญญาในกรณีที่เกิดความสูญเสียที่เป็นความคุ้มครองของสัญญาใหกับผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับ
้
ประโยชน์ การจ่ายเงินผลประโยชน์จะขึ้นอยู่กับข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น
ในกรณีของกรมธรรม์ประกันชีวิตแบบคุ้มครองตลอดชีพ จะระบุข้อก าหนดการจ่ายผลประโยชน์กรณีที่ผู้เอาประกันภัย
เสียชีวิตไว้ดังนี้

“ในระหว่างที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับหากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะจ่าย 100% ของจ านวน
เงินเอาประกันภัยให้แก่ผู้รับประโยชน์”


้
ซึ่งหากไม่มีสิ่งใดที่ท าใหสิทธิในการได้รับเงินค่าสินไหมทดแทนต้องสิ้นสุดลงก่อนการเกิดความสูญเสีย หรือ
ั
ก่อนการเรียกร้องสินไหม เช่น กรมธรรม์ขาดอายุ มีการปกปิดหรือแถลงข้อความอนเป็นเท็จเรื่องสุขภาพ ผู้เอา
ประกันภัยย่อมได้รับการชดใช้ค่าสินไหมตามสิทธิ์ที่มีดังกล่าว
์
์
้
้
ิ
1.2 การโตแยงผลการพิจารณาเงนผลประโยชนตามกรมธรรมประกันภัย ในกรณีที่บริษัทประกันชีวิตได้
็
ปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ หรือจ่ายเงินผลประโยชน์ในจ านวนที่ผู้เอาประกันภัยเหนว่าการได้รับ
การชดใช้การสูญเสียตามที่เรียกร้องเงินผลประโยชน์นั้นไม่ถูกต้อง เช่น กรณีของการเรียกร้องเงนชดเชยค่า
ิ
็
รักษาพยาบาลซึ่งเป็นการพิจารณาจ่ายเงินชดเชยที่เป็นดุลพินิจของผู้พิจารณาสินไหม และผู้เอาประกันภัยเหนว่า
ิ
้
จ านวนเงินที่บริษัทจ่ายนั้นไม่เป็นธรรม ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิที่จะใหบริษัททบทวนจานวนเงนค่าสินไหมทดแทน

ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

1-4 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต
ู่
5-28 คมือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต การจัดการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 5-29

เรองที่ 1.1
ื่

สญญาประกันชวิต
ี
ั




ตามที่ได้กล่าวไว้ว่า การประกันชีวิต คือ สัญญาซึ่งผู้รับประกันภัยตกลงว่าจะจ่ายเงินหรือใช้เงินจ านวนหนึ่งให ้
เมื่อผู้เอาประกันภัย กรณียังคงมีชีวิตอยู่จนถึงเวลาที่ก าหนดไว้ในสัญญาหรือถึงแก่มรณะภายในระยะเวลาของสัญญา
หรือไม่มีก าหนดระยะเวลาของสัญญาก็ตาม โดยบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตมีอยู่ด้วยกัน 3 ฝ่ายคือ ผู้รับ

ประกันภัย ผู้เอาประกันภัย และผู้รับประโยชน์ เมื่อสัญญาประกันชีวิตเกิดขึ้นแล้ว คู่สัญญาย่อมมีสิทธิและหน้าที่ตาม
สัญญาซึ่งกันและกัน โดยกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการประกันชีวิตที่ส าคัญ ได้แก่ ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์

ลักษณะ 20 ว่าด้วยเรื่องประกันภัย พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเติม รวมถึง
พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ. 2542 พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการสนับสนุน

ทางการเงินแก่การก่อการร้าย พ.ศ. 2556 และพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ. 2551
ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 867 กาหนดไววา “สัญญาประกันภัยนั้น ถ้ามิได้มีหลักฐานเป็น
้

่
หนังสืออย่างใดอย่างหนึ่ง ลงลายมือชื่อของฝ่ายที่ต้องรับผิด หรือลายมือชื่อของตัวแทนฝ่ายนั้นเป็นส าคัญ ทานวาจะ
่
่
้
้
็
ฟ้องร้องใหบังคับคดีหาได้ไม่” ทั้งนี้กรมธรรม์ประกันชีวิตหรือใบเสร็จรับเงิน เป็นหลักฐานอย่างหนึ่งที่แสดงใหเหนว่ามี
ั
การทาสญญาประกนชีวิตขึ้น อย่างไรก็ดีเพื่อประโยชน์ในการฟ้องคดีผู้บริโภคตามพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดี

ั
ผู้บริโภค พ.ศ. 2551 มาตรา 10 จะไม่น ามาตรา 867 มาบังคับใช้
1

ั
ั
1. ความหมายของสญญาประกันภัยและสญญาประกันชีวิต
1.1 สัญญาประกันภัย คือ สัญญาซึ่งบุคคลคนหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้รับประกันภัย ตกลงจะชดใช้ค่าเสียหายให ้
หากเกิดเหตุการณ์ตามที่ตกลงกันไว้ในสัญญา โดยอกฝ่ายหนึ่ง ซึ่งเรียกว่า ผู้เอาประกันภัย จะใหเงินตอบแทน ซึ่ง
ี
้
เรียกว่า เบี้ยประกันภัย จากความหมายดังกล่าวจะเหนได้ว่าสัญญาประกันภัยประกอบด้วยหลักเกณฑ์ที่ส าคัญ
็
ื
3 ประการ คอ
1) เป็นสัญญาซึ่งฝ่ายหนึ่งตกลงจะใช้ค่าสินไหมทดแทนหรือใช้เงินจ านวนหนึ่ง

2) เงื่อนไขแหงการใช้ผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนั้น ขึ้นอยู่กับเหตุการณ์ที่เกดขึ้นในอนาคต
่
ิ
ซึ่งเหตุการณ์นั้นอาจเป็นวินาศภัยหรือเหตุอย่างอื่นอันได้ระบุไว้ในสัญญาประกันภัย
3) ฝ่ายหนึ่งตกลงจะส่งเงินซึ่งเรียกว่าเบี้ยประกันภัย



ั
1 บทบัญญัติแห่งกฎหมายที่บังคบให้นิติกรรมใดต้องมีหลักฐานเป็นหนังสือลงลายมือชื่อฝ่ายที่ต้องรับผิดจึงจะฟ้องร้องบังคับคดีได้นั้น มิให้
น ามาใช้บังคับแก่ผู้บริโภคในการฟ้องบังคับให้ผู้ประกอบธุรกิจช าระหนี้





ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

จรรยาบรรณและแนวทางปฏิบัติที่ดีในการให้บริการพร้อมทั้งกรณีศึกษา 6-3



4. กรณีศึกษาของแนวปฏิบัติที่ดีในการใหบริการของตัวแทนประกันชีวิต ประกอบด้วย 1) กรณีศึกษาด้าน
้
ความซื่อสัตย์สุจริตต่อผู้เอาประกันภัย บริษัท และเพื่อนร่วมอาชีพ 2) กรณีศึกษาด้านการรักษาความลับ บทที่ 6
้
อันมิควรเปิดเผยของผู้เอาประกันภัยและของบริษัทต่อบุคคลภายนอก 3) กรณีศึกษาด้านการไม่แนะน าให
จรรยาบรรณและแนวทางปฏิบัติที่ดีในการใหบรการ
้
ผู้เอาประกันภัยสละกรมธรรม์เดิมเพื่อท าสัญญาใหม่หากท าใหผู้เอาประกันภัยเสียประโยชน์ และ ้ ิ
4) กรณีศึกษาด้านการไม่กล่าวให้ร้ายทับถมตัวแทนประกันชีวิตหรือบริษัทอื่น
ึ
้
้
พรอมทังกรณีศกษา
วัตถุประสงค
์
เมื่อศึกษาบทที่ 6 จบแล้ว ผู้ศึกษาสามารถ
์
์
1. อธิบายความส าคัญของจรรยาบรรณกับการเพิ่มผลผลิตของธุรกิจประกันชีวิตได้ อาจารยโอฬาร จันทรค า
2. อธิบายจรรยาบรรณและแนวทางปฏิบัติที่ดีของตัวแทนประกันชีวิตได้

3. วิเคราะห์แนวปฏิบัติที่ดีในการให้บริการของตัวแทนประกันชีวิตได้




































ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

6-2 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 4-8 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 6-2



โดยทั่วไป การแบ่งกลุ่มอายุของผู้ขอเอาประกันภัยก าหนดเป็น 4 ช่วง คือ
ึ
บทที่ 6 จรรยาบรรณและแนวทางปฏิบัติที่ดีในการใหบรการพรอมทังกรณีศกษา ตช.1
้
ิ
้
้
(1 ชวโมง)
บทที่ 6 1) ช่วงวัยเด็ก (Infant and child) อายุ 0 – 15 ปี
ั่
2) ช่วงวัยหนุ่มสาว (Young Age) อายุ 16 – 40 ปี

ื่
จรรยาบรรณและแนวทางปฏิบัติที่ดีในการใหบรการ เรองที่ 6.1 ความส าคัญของจรรยาบรรณกับการเพิ่มผลผลิตของธุรกิจประกันชีวิต 3) ช่วงวัยกลางคน (Middle Age) อายุ 41 – 60 ปี
้
ิ




6.2 จรรยาบรรณและแนวทางปฏิบัติที่ดีของตัวแทนประกันชีวิต 4) ช่วงวัยชรา (Old Age) อายุ 61 ปีขึ้นไป
้
พรอมทังกรณีศกษา 6.3 กรณีศึกษาแนวทางปฏิบัติที่ดีในการให้บริการของตัวแทนประกันชีวิต 1) ผู้ขอเอาประกันภัยช่วงวัยเด็ก ช่วงที่1 (อายุ 0 – 15 ปี) มักเป็นกลุ่มที่มีอตราการเรียกร้องสินไหม
ึ
้

ั

สุขภาพทดแทนบ่อยครั้ง โดยเฉพาะในกลุ่มอายุที่น้อยกว่า 5 ปี จึงมีความจ าเป็นต้องพิจารณารับประกันภัยอย่าง
ั
แนวคิด ระมัดระวัง หากได้รับข้อมูลว่าผู้ขอเอาประกันภัยเคยมีประวัติเจ็บป่วย หรือพักรกษาตัวในโรงพยาบาลก่อนการขอท า
ประกันชีวิต นอกจากนี้ในกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยมีพี่น้องหลายคน แต่บิดามารดาเลือกให้ท าประกันภัยเพียงคนเดียว
์
์
อาจารยโอฬาร จันทรค า 1. จรรยาบรรณมีความส าคัญต่อตัวแทนประกันชีวิต โดยเป็นเครื่องยึดเหนี่ยวและควบคุมใหประพฤติปฏิบัติ
้
ก็เป็นข้อมูลที่ผู้พิจารณารับประกันภัยต้องพิจารณาด้วยความระมัดระวังด้วยเช่นกัน
ด้วยความดีงาม เพราะจรรยาบรรณของตัวแทนประกันชีวิตได้ก าหนดขึ้นจากสมาชิกขององค์กรหรือของ

2) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยหนุ่มสาว ช่วงที่ 2 (อายุ 16 – 40 ปี) เป็นกลุ่มที่มีปัญหาในการพิจารณารับ

สมาชิกผู้ประกอบวิชาชีพตัวแทนประกันชีวิตเป็นส าคัญ โดยจรรยาบรรณเกิดจากการสื่อสารประสบการณ์
ประกันภัยน้อย ปัจจัยที่ควรพิจารณาคือ อายุ แบบประกันที่ขอซื้อ จ านวนเงินเอาประกันภัยที่ยังมีผลบังคับ ส่วนได้เสีย
และบทเรียนของคนในอาชีพนั้น ๆ เพื่อปฏิบัติใหได้รับความน่าเชื่อถือและไว้วางใจ น าไปสู่การเพิ่ม
้
ิ
ในการขอท าประกันชีวิต และรายได้ที่เกดจากการท างาน เพื่อพิจารณาดูจ านวนเงินเอาประกันภัยที่ขอซื้อว่าเหมาะสม
ผลผลิตของตวแทนประกนชีวตและธรกจประกนชีวตโดยรวม และส่งผลไปส่การพฒนาเศรษฐกจและ
ิ
ั
ั
ู
ิ
ิ
ิ
ั
ุ
ั
หรือไม่
สังคมของประเทศต่อไป 3) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยกลางคน ช่วงที่ 3 (อาย 41 – 60 ปี) จะเป็นกลุ่มที่ผู้พิจารณาต้องใหความ
้
ุ
2. จรรยาบรรณในการใหบริการของตัวแทนประกันชีวิต มี 10 ประการ ได้แก่ 1) มีความซื่อสัตย์สุจริตต่อ
้
สนใจเป็นพิเศษ เนื่องจากสุขภาพร่างกายของคนเราจะเริ่มมีปัญหาเมื่อมีอายุ 40 ปีขึ้นไป ดังนั้นส าหรับผู้ขอ
ผู้เอาประกันภัย บริษัท และเพื่อนร่วมอาชีพ 2) ใหบริการที่ดีอย่างสม่ าเสมอและชี้แจงให้ผู้เอาประกันภัย ่
้
เอาประกันภัยที่ไม่เคยซื้อประกันชีวิตมาก่อน ผู้พิจารณารับประกันภัยควรตั้งค าถาม โดยถามตนเองวา “ท าไมผู้ขอ
ทราบถึงสิทธิและหน้าที่เพื่อรักษาผลประโยชน์ของผู้เอาประกันภัย 3) รักษาความลับอันมิควรเปิดเผยของ ี
เอาประกันภัยจึงเพิ่งจะมาขอซื้อประกันชีวิต” โดยจะต้องพิจารณาละเอยดมากขึ้น เมื่อเทียบกับอายุของผู้ขอ
ผู้เอาประกันภัยและของบริษัทตอบุคคลภายนอก 4) เปิดเผยข้อความจริงของผู้เอาประกันภัยในส่วนที่
่
เอาประกันภัยที่มากขึ้นด้วยเช่นกัน
เป็นสาระส าคัญเพื่อการพิจารณารับประกันภัย หรือเพื่อความสมบูรณ์แห่งกรมธรรม์ 5) ไม่เสนอแนะใหผู้
้

4) ผู้ขอเอาประกันภัยช่วงวัยชรา ช่วงที่ 4 (อายุ 61 ปีขึ้นไป) ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้องค านึงถึง

เอาประกันภัยท าประกันภัยเกนความสามารถในการช าระเบี้ยประกันภัยหรือเสนอขายนอกเหนือเงื่อนไข
ิ
มุมมองหลาย ๆ ด้าน โดยเฉพาะความสามารถในการขอเอาประกันภัยได้ (Insurability) เนื่องจากโดยทั่วไปแล้ว ผู้ที่มี
แหงกรมธรรม์ 6) ไม่ลดหรือเสนอที่จะลดค่าบ าเหน็จเพื่อเป็นการจูงใจให้เอาประกันภัย 7) ไม่แนะน าใหผู้ ่
้
่
อายุมากขึ้นย่อมจะมีปัญหาทางด้านสุขภาพ ดังนั้นถ้าผู้ขอเอาประกันภัยอายุ 60 ปี แถลงว่าไมเคยไปพบแพทย์เลย
เอาประกันภัยสละกรมธรรม์เดิมเพื่อท าสัญญาใหม่หากท าใหผู้เอาประกันภัยเสียประโยชน์ 8) ไม่กล่าวให ้ ื่
้
ตลอดระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา หรือเคยนอนโรงพยาบาลด้วยเรองเจ็บป่วยเล็กน้อย ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้อง
ร้ายทับถมตัวแทนประกันชีวิตหรือบริษัทอน 9) หมั่นศึกษาหาความรู้ในวิชาชีพเพิ่มเติมอยู่เสมอ และ
ื่
พิจารณาด้วยความระมัดระวังมากขึ้น และพยายามหาข้อมูลเพื่อใช้ประกอบการพิจารณาให้มากที่สุดเท่าที่จะท าได้
10) ประพฤตตนอยในศลธรรมประเพณอนดีงาม ทั้งธ ารงไว้ซึ่งเกียรติ ศักดิ์ศรีและคณธรรมแห่งอาชีว ิ ั
ู
ิ
ี
ั
ี
ุ
่

บริษัทประกันภัยโดยทั่วไปจะจ ากัดอายุที่สามารถขอเอาประกันชีวิตได้ที่อายุ 60 – 70 ปี บางบรษทอาจ
ปฏิญาณ พจารณาออกกรมธรรมประกันภยใหถึงอาย 75 ปี แต่ก็มีบางบริษัทซึ่งมีจ านวนน้อยจะรบประกนชีวิตถงอายุ 80 ปี
ิ
ั
ุ
้
ั
์
ึ
ั
3. แนวทางปฏิบัติที่ดีของตัวแทนประกันชีวิตนั้น เป็นมาตรฐานการปฏิบัติหน้าที่เป็นตัวแทนประกันชีวิตที่
และแน่นอนว่าเมื่ออายุของผู้ขอเอาประกันภัยสูงขึ้น เบี้ยประกันภัยก็ย่อมสูงตามด้วย เนื่องจากความเสี่ยงต่อการ
น าไปสู่บริการที่ดีและมีประสิทธิภาพ โดยแบ่งเป็น 4 หมวด 1) หลกการเสนอขายทั่วไป 2) การอธิบาย
ั
คัดเลือกภัยสูงขึ้น และมีมูลเหตุจูงใจในการขอซื้อประกันชีวิตที่ต้องน ามาเป็นประเด็นในการพิจารณาด้วย
แบบประกันชีวิต 3) การกรอกใบสมัคร และ 4) การจัดการเรื่องการรับเงินจากผู้เอาประกันภัย





ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

6-3 จรรยาบรรณและแนวทางปฏิบัติที่ดีในการให้บริการพร้อมทั้งกรณีศึกษา 6-3
จรรยาบรรณและแนวทางปฏิบัติที่ดีในการให้บริการพร้อมทั้งกรณีศึกษา 6-3


4. กรณีศึกษาของแนวปฏิบัติที่ดีในการใหบริการของตัวแทนประกันชีวิต ประกอบด้วย 1) กรณีศึกษาด้าน
4. กรณีศึกษาของแนวปฏิบัติที่ดีในการใหบริการของตัวแทนประกันชีวิต ประกอบด้วย 1 ้) กรณีศึกษาด้าน
้
ความซื่อสัตย์สุจริตต่อผู้เอาประกันภัย บริษัท และเพื่อนร่วมอาชีพ 2) กรณีศึกษาด้านการรักษาความลับ
ความซื่อสัตย์สุจริตต่อผู้เอาประกันภัย บริษัท และเพื่อนร่วมอาชีพ 2) กรณีศึกษาด้านการรักษาความลับ
อันมิควรเปิดเผยของผู้เอาประกันภัยและของบริษัทต่อบุคคลภายนอก 3) กรณีศึกษาด้านการไม่แนะน าให
อันมิควรเปิดเผยของผู้เอาประกันภัยและของบริษัทต่อบุคคลภายนอก 3) กรณีศึกษาด้านการไม่แนะน าให ้
้
ผู้เอาประกันภัยสละกรมธรรม์เดิมเพื่อท าสัญญาใหม่หากท าใหผู้เอาประกันภัยเสียประโยชน์ และ
้
้
ผู้เอาประกันภัยสละกรมธรรม์เดิมเพื่อท าสัญญาใหม่หากท าใหผู้เอาประกันภัยเสียประโยชน์ และ
4) กรณีศึกษาด้านการไม่กล่าวให้ร้ายทับถมตัวแทนประกันชีวิตหรือบริษัทอื่น
4) กรณีศึกษาด้านการไม่กล่าวให้ร้ายทับถมตัวแทนประกันชีวิตหรือบริษัทอื่น

์
วัตถุประสงค วัตถุประสงค
์

เมื่อศึกษาบทที่ 6 จบแล้ว ผู้ศึกษาสามารถ เมื่อศึกษาบทที่ 6 จบแล้ว ผู้ศึกษาสามารถ
1. อธิบายความส าคัญของจรรยาบรรณกับการเพิ่มผลผลิตของธุรกิจประกันชีวิตได้
1. อธิบายความส าคัญของจรรยา บรรณกับการเพิ่มผลผลิตของธุรกิจประกันชีวิตได้
2. อธิบายจรรยาบรรณและแนวทางปฏิบัติที่ดีของตัวแทนประกันชีวิตได้

2. อธิบายจรรยาบรรณและแนวทางปฏิบัติที่ดีของตัวแทนประกันชีวิตได้

3. วิเคราะห์แนวปฏิบัติที่ดีในการให้บริการของตัวแทนประกันชีวิตได้
3. วิเคราะห์แนวปฏิบัติที่ดีในการให้บริการของตัวแทนประกันชีวิตได้






















































ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

จรรยาบรรณและแนวทางปฏิบัติที่ดีในการให้บริการพร้อมทั้งกรณีศึกษา 6-3 6-4 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 4-8 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 6-4


4. กรณีศึกษาของแนวปฏิบัติที่ดีในการใหบริการของตัวแทนประกันชีวิต ประกอบด้วย 1) กรณีศึกษาด้าน เรองที่ 6.1 โดยทั่วไป การแบ่งกลุ่มอายุของผู้ขอเอาประกันภัยก าหนดเป็น 4 ช่วง คือ
้
ื่
ความซื่อสัตย์สุจริตต่อผู้เอาประกันภัย บริษัท และเพื่อนร่วมอาชีพ 2) กรณีศึกษาด้านการรักษาความลับ 1) ช่วงวัยเด็ก (Infant and child) อายุ 0 – 15 ปี
ี



2) ช่วงวัยหนุ่มสาว (Young Age) อายุ 16 – 40 ปี
้
อันมิควรเปิดเผยของผู้เอาประกันภัยและของบริษัทต่อบุคคลภายนอก 3) กรณีศึกษาด้านการไม่แนะน าให ความสาคัญของจรรยาบรรณกับการเพิ่มผลผลิตของธุรกิจประกันชวิต
้
ผู้เอาประกันภัยสละกรมธรรม์เดิมเพื่อท าสัญญาใหม่หากท าใหผู้เอาประกันภัยเสียประโยชน์ และ 3) ช่วงวัยกลางคน (Middle Age) อายุ 41 – 60 ปี
4) กรณีศึกษาด้านการไม่กล่าวให้ร้ายทับถมตัวแทนประกันชีวิตหรือบริษัทอื่น 4) ช่วงวัยชรา (Old Age) อายุ 61 ปีขึ้นไป
1) ผู้ขอเอาประกันภัยช่วงวัยเด็ก ช่วงที่1 (อายุ 0 – 15 ปี) มักเป็นกลุ่มที่มีอตราการเรียกร้องสินไหม


ธุรกิจประกันชีวิตส่วนใหญ่ด าเนินการขายประกันชีวิตผ่านตัวแทนประกันชีวิต ซึ่งท าหน้าที่เป็นตัวกลาง ั
สุขภาพทดแทนบ่อยครั้ง โดยเฉพาะในกลุ่มอายุที่น้อยกว่า 5 ปี จึงมีความจ าเป็นต้องพิจารณารับประกันภัยอย่าง
วัตถุประสงค ระหว่างผู้เอาประกันชีวิตกับบริษัทประกันชีวิต โดยมีบทบาทหน้าที่ส าคัญต่อการชี้ชวนชักน าใหคนทั่วไปเข้ามาท า
์
้
ระมัดระวัง หากได้รับข้อมูลว่าผู้ขอเอาประกันภัยเคยมีประวัติเจ็บป่วย หรือพักรกษาตัวในโรงพยาบาลก่อนการขอท า
เมื่อศึกษาบทที่ 6 จบแล้ว ผู้ศึกษาสามารถ ประกันชีวิต บริษัทประกันชีวิตจึงมีความจ าเป็นที่จะต้องมีข้อพึงปฏิบัติส าหรับการขายประกันชีวิตขึ้นไว้ เพื่อใช้ส่งเสริม ั
ประกันชีวิต นอกจากนี้ในกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยมีพี่น้องหลายคน แต่บิดามารดาเลือกให้ท าประกันภัยเพียงคนเดียว
1. อธิบายความส าคัญของจรรยาบรรณกับการเพิ่มผลผลิตของธุรกิจประกันชีวิตได้ สนับสนุนใหเกิดการขายประกันชีวิตอย่างมีประสิทธิภาพ เช่น การคดเลือกบุคลากรที่มีศักยภาพ มีระบบการส่งเสริม
ั
้
ก็เป็นข้อมูลที่ผู้พิจารณารับประกันภัยต้องพิจารณาด้วยความระมัดระวังด้วยเช่นกัน
2. อธิบายจรรยาบรรณและแนวทางปฏิบัติที่ดีของตัวแทนประกันชีวิตได้ พัฒนาองค์ความรู้ และระบบการควบคุมที่มีประสิทธิภาพ เพื่อให้ตัวแทนประกันชีวิตเป็นนักขายประกันชีวิตมืออาชีพ


2) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยหนุ่มสาว ช่วงที่ 2 (อายุ 16 – 40 ปี) เป็นกลุ่มที่มีปัญหาในการพิจารณารับ
3. วิเคราะห์แนวปฏิบัติที่ดีในการให้บริการของตัวแทนประกันชีวิตได้ อย่างแท้จริง คุณสมบัติของตัวแทนประกันชีวิตที่ดีนั้นจะต้องปฏิบัติตามจรรยาบรรณวิชาชีพ และมีความรู้เกี่ยวกับการ
ประกันภัยน้อย ปัจจัยที่ควรพิจารณาคือ อายุ แบบประกันที่ขอซื้อ จ านวนเงินเอาประกันภัยที่ยังมีผลบังคับ ส่วนได้เสีย
ประกันชีวิตเป็นอย่างดี สามารถใช้ค าอธิบายชี้แจงสาระส าคัญของเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัยได้อย่างครบถ้วน ชัดเจน
ิ
ในการขอท าประกันชีวิต และรายได้ที่เกดจากการท างาน เพื่อพิจารณาดูจ านวนเงินเอาประกันภัยที่ขอซื้อว่าเหมาะสม
และตอบข้อซักถามได้อย่างถูกต้อง นอกจากนั้นสามารถใหค าปรึกษาแนะน าสิ่งที่เป็นประโยชน์ใหกับผู้บริโภคอย่าง
้
้
หรือไม่
ตรงไปตรงมา พรอมกบประเมนวเคราะหความตองการใหมความสอดคลองกบฐานะอาชีพ รายไดของผู้บริโภค และ
ิ
ิ
์
้
้
ั
้
ี
้
ั
้


3) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยกลางคน ช่วงที่ 3 (อาย 41 – 60 ปี) จะเป็นกลุ่มที่ผู้พิจารณาต้องใหความ
้
้
่
ิ
่
ื

น าเสนอสนคาทเหมาะสมกบความจาเป็น การใหคาแนะน าในเรองต้องเปิดเผยและการแถลงขอมลส่วนบุคคลตาม ุ ้
ั
ู
ี
้

สนใจเป็นพิเศษ เนื่องจากสุขภาพร่างกายของคนเราจะเริ่มมีปัญหาเมื่อมีอายุ 40 ปีขึ้นไป ดังนั้นส าหรับผู้ขอ
ความเป็นจริงลงในใบค าขอเอาประกันภัย เพื่อความสมบูรณ์ของสัญญาประกันภัย และสิทธิประโยชน์ตามกรมธรรม์
เอาประกันภัยที่ไม่เคยซื้อประกันชีวิตมาก่อน ผู้พิจารณารับประกันภัยควรตั้งค าถาม โดยถามตนเองวา “ท าไมผู้ขอ
ประกันภัย พร้อมกับวิธีการติดต่อมายังบริษัทประกันชีวิตเพื่อรับบริการด้านกรมธรรม์ บริการเรื่องเรียกร้อง ี ่
เอาประกันภัยจึงเพิ่งจะมาขอซื้อประกันชีวิต” โดยจะต้องพิจารณาละเอยดมากขึ้น เมื่อเทียบกับอายุของผู้ขอ
ผลประโยชน์ตามกรมธรรม์และการแจ้งข้อร้องเรียน
เอาประกันภัยที่มากขึ้นด้วยเช่นกัน
ดังนั้น ตัวแทนประกันชีวิตจึงมีบทบาทอย่างยิ่งที่จะช่วยสร้างภาพพจน์และทัศนคติที่ดีต่อการประกันชีวิตให ้
4) ผู้ขอเอาประกันภัยช่วงวัยชรา ช่วงที่ 4 (อายุ 61 ปีขึ้นไป) ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้องค านึงถึง


เกดขึ้นในหมู่ประชาชน การใหข้อมูลเกยวกับหลักการและวิธีการเอาประกันภัยที่ถูกต้องและการบริการที่ดีจึงเป็นสิ่ง
ิ
้
ี่
มุมมองหลาย ๆ ด้าน โดยเฉพาะความสามารถในการขอเอาประกันภัยได้ (Insurability) เนื่องจากโดยทั่วไปแล้ว ผู้ที่มี
ส าคัญอย่างยิ่ง และยังเป็นปัจจัยหนึ่งที่จะช่วยใหธุรกิจประกันชีวิตเจริญก้าวหน้าอนจะส่งผลไปสู่การพัฒนาทาง
้
ั
่
เศรษฐกิจและสังคมของประเทศต่อไป อายุมากขึ้นย่อมจะมีปัญหาทางด้านสุขภาพ ดังนั้นถ้าผู้ขอเอาประกันภัยอายุ 60 ปี แถลงว่าไมเคยไปพบแพทย์เลย
ื่
ตลอดระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา หรือเคยนอนโรงพยาบาลด้วยเรองเจ็บป่วยเล็กน้อย ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้อง
พิจารณาด้วยความระมัดระวังมากขึ้น และพยายามหาข้อมูลเพื่อใช้ประกอบการพิจารณาให้มากที่สุดเท่าที่จะท าได้

ี
1. ความสาคัญของจรรยาบรรณตัวแทนประกันชวิต บริษัทประกันภัยโดยทั่วไปจะจ ากัดอายุที่สามารถขอเอาประกันชีวิตได้ที่อายุ 60 – 70 ปี บางบรษทอาจ
ิ
ั
การประกันชีวิตมีบทบาทส าคัญอย่างยิ่งต่อการพัฒนาทางด้านเศรษฐกิจและสังคมของประเทศชาติ ทั้งในด้าน ุ ั ั ึ
์
ิ
พจารณาออกกรมธรรมประกันภยใหถึงอาย 75 ปี แต่ก็มีบางบริษัทซึ่งมีจ านวนน้อยจะรบประกนชีวิตถงอายุ 80 ปี
้
ั
ั
การระดมเงินออมเพื่อพัฒนาประเทศ เกิดการลงทุนการจ้างแรงงานและการสร้างหลักประกันความมั่นคงแก่ครอบครว
และแน่นอนว่าเมื่ออายุของผู้ขอเอาประกันภัยสูงขึ้น เบี้ยประกันภัยก็ย่อมสูงตามด้วย เนื่องจากความเสี่ยงต่อการ
ของผู้เอาประกันภัยเพิ่มขึ้น เป็นต้น ธุรกิจประกันชีวิตจึงเป็นธุรกิจที่มีประโยชน์ต่อเศรษฐกิจและสังคมอย่างมาก แต่
คัดเลือกภัยสูงขึ้น และมีมูลเหตุจูงใจในการขอซื้อประกันชีวิตที่ต้องน ามาเป็นประเด็นในการพิจารณาด้วย
เมื่อมองสัดส่วนการท าประกันชีวิตในประเทศแล้ว ส่วนใหญ่ยังไม่ได้ตัดสินใจท าประกันชีวิต เพราะยังขาดความรู้ความ
เข้าใจเกี่ยวกับการท าประกันชีวิต
เพื่อเป็นการพัฒนาธุรกิจประกันชีวิตใหเจริญเติบโต ตัวแทนประกันชีวิตซึ่งเป็นช่องทางจ าหน่ายกรมธรรม์
้
ประกันชีวิตที่มีความส าคัญและใกล้ชิดประชาชนมากที่สุด จะต้องช่วยกันสร้างภาพลักษณ์และทัศนคติที่ดี เพื่อให ้
ประชาชนทั่วไปยอมรับและเชื่อมั่นในธุรกิจประกันชีวิตมากยิ่งขึ้น โดยที่การด ารงชีวิตในยุควัตถุนิยมมีการแข่งขันสูง
้
ท าใหผู้ประกอบวิชาชีพต่างดิ้นรนเพื่อความอยู่รอดและคุณภาพชีวิตที่ดี ดังนั้นผู้ประกอบวิชาชีพบางรายอาจขาด
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ

6-5 จรรยาบรรณและแนวทางปฏิบัติที่ดีในการให้บริการพร้อมทั้งกรณีศึกษา 6-3
จรรยาบรรณและแนวทางปฏิบัติที่ดีในการให้บริการพร้อมทั้งกรณีศึกษา 6-5


จริยธรรมและคุณธรรมบ้าง และนับวันปัญหาจรรยาบรรณวิชาชีพจะถูกกล่าวถึงมากขึ้นตามล าดับ แม้จรรยาบรรณ
4. กรณีศึกษาของแนวปฏิบัติที่ดีในการใหบริการของตัวแทนประกันชีวิต ประกอบด้วย 1) กรณีศึกษาด้าน
้
วิชาชีพมักจะไม่มีการก าหนดโทษ เป็นเพียงการกระตุ้นเตือนจิตส านึกในการประกอบวิชาชีพอย่างมีคุณธรรมเท่านั้น
ความซื่อสัตย์สุจริตต่อผู้เอาประกันภัย บริษัท และเพื่อนร่วมอาชีพ 2) กรณีศึกษาด้านการรักษาความลับ
อย่างไรก็ตามจรรยาบรรณก็มีความส าคัญกับตัวแทนประกันชีวิตดังนี้
อันมิควรเปิดเผยของผู้เอาประกันภัยและของบริษัทต่อบุคคลภายนอก 3) กรณีศึกษาด้านการไม่แนะน าให
้

1. ช่วยส่งเสริมมาตรฐาน คุณภาพและการบริการของตัวแทนประกันชีวิต
ผู้เอาประกันภัยสละกรมธรรม์เดิมเพื่อท าสัญญาใหม่หากท าใหผู้เอาประกันภัยเสียประโยชน์ และ
้
2. ช่วยส่งเสริมจริยธรรมของผู้ประกอบอาชีพตัวแทนประกันชีวิต เช่น ให้มีความซื่อสัตย์ยุติธรรม
4) กรณีศึกษาด้านการไม่กล่าวให้ร้ายทับถมตัวแทนประกันชีวิตหรือบริษัทอื่น
3. ช่วยลดปัญหาการทุจริต ฉ้อโกง เอารัดเอาเปรียบ เห็นแก่ตัว
วัตถุประสงค 4. ช่วยท าให้ภาพลักษณ์ของตัวแทนประกันชีวิตและธุรกิจประกันชีวิตดียิ่ง ๆ ขึ้น
์

เมื่อศึกษาบทที่ 6 จบแล้ว ผู้ศึกษาสามารถ 5. เป็นกลไกในการปกป้องตัวแทนประกันชีวิตที่ท าหน้าที่อย่างถูกต้องตามท านองคลองธรรม
กล่าวโดยสรุป จรรยาบรรณมีความส าคัญและจ าเป็นต่อตัวแทนประกันชีวิต โดยเป็นที่ยึดเหนี่ยวและควบคุม

1. อธิบายความส าคัญของจรรยาบรรณกับการเพิ่มผลผลิตของธุรกิจประกันชีวิตได้
ให้ประพฤติปฏิบัติด้วยความดีงาม เพราะจรรยาบรรณของตัวแทนประกันชีวิตได้ก าหนดขึ้นจากสมาชิกขององค์กรหรือ
2. อธิบายจรรยาบรรณและแนวทางปฏิบัติที่ดีของตัวแทนประกันชีวิตได้
ของสมาคมผู้ประกอบวิชาชีพตัวแทนประกันชีวิตเป็นส าคัญ และในทางกลับกันถ้าตัวแทนประกันชีวิต ละทิ้ง
3. วิเคราะห์แนวปฏิบัติที่ดีในการให้บริการของตัวแทนประกันชีวิตได้
จรรยาบรรณแห่งวิชาชีพของตน มีการประพฤติปฏิบัติตามอ าเภอใจและไร้มาตรฐาน ธุรกิจประกันชีวิตก็จะวุ่นวาย เต็ม
ไปด้วยความหวาดระแวง ผู้เอาประกันชีวิตก็จะคอยระวังตัว เพราะเกรงว่าจะถูกเอารัดเอาเปรียบจากตัวแทนประกัน

ชีวิต ในที่สุดวิชาชีพตัวแทนประกันชีวิตนั้นก็จะเสื่อมไม่เป็นที่ยอมรับ ท าให้ไม่มีเกียรติและศักดิ์ศรีอีกต่อไป

2. การเพิ่มผลผลิตของธุรกิจประกันชวิต
ี
โครงสร้างตลาดประกันชีวิตในประเทศไทย เป็นโครงสร้างที่มีการกระจุกตัวของส่วนแบ่งการตลาดอยู่ใน
บริษัทใหญ่เพียงไม่กี่ราย และลักษณะพฤติกรรมการแข่งขันเน้นที่คุณภาพของตัวแทนประกันชีวิต ดังนั้น ภายใต้

มุมมองในการพัฒนาธุรกิจประกันชีวิตในระยะยาวนั้น ธุรกิจจะให้ความส าคัญกับการพัฒนาบุคลากร โดยมีความเชื่อว่า
บุคลากรเป็นหัวใจส าคัญของธุรกิจ ด้วยการพัฒนาคุณภาพตัวแทนประกันชีวิตให้มีความเป็นเลิศเทียบเท่าระดับสากลที่

สามารถแข่งขันได้โดยการมุ่งเน้นความเป็นมืออาชีพอย่างเข้มข้น มีความรู้อย่างลึกซึ้งเกี่ยวกับการใหบริการ
้
การน าเสนอขายจึงต้องกระท าอย่างมีจรรยาบรรณเพราะ

่
1) จรรยาบรรณจะช่วยสงเสรมจริยธรรมของผประกอบวชาชีพและผู้ผลิต ใหมีความซื่อสัตย์สุจริต และ
ิ
ู
้
้
ิ
ยุติธรรม ท าให้เกิดความเชื่อถือในสังคม
2) จรรยาบรรณช่วยท าให้คนท างาน ปฏิบัติหน้าที่อย่างมีประสิทธิภาพและมีมาตรฐาน
3) จรรยาบรรณก่อให้เกิดภาพลักษณ์ที่ดี และเป็นการสร้างความภักดีแก่ผู้บริโภค และ
4) จรรยาบรรณก่อให้เกิดการท างานอย่างมีความสุข เมอทุกฝ่ายมีจรรยาบรรณ ย่อมลดการเอารัดเอาเปรียบ
ื่
เป็นการสร้างความสัมพันธ์อันดีต่อกัน

้
จากการที่ตัวแทนประกันชีวิตมีจรรยาบรรณที่ดี ท าใหบริษัทมีตัวแทนประกันชีวิตที่มีคุณภาพ ได้รับความ
้
้
ั
ไววางใจจากประชาชน ส่งผลใหผลประกอบการของบริษทประกันชีวิตเติบโตอย่างมั่นคง และยั่งยืน บริษัทก็จะได้รับ
ความนิยมอย่างสูงจากสังคม คนก็จะหลั่งไหลมาเป็นตัวแทนประกันชีวิตของบริษัทมากยิ่งขึ้น ก็จะมีลูกค้าเพิ่มขึ้นไป
ด้วย






ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามน�าไปใช้ในการแสวงหาก�าไรทางการค้า

จรรยาบรรณและแนวทางปฏิบัติที่ดีในการให้บริการพร้อมทั้งกรณีศึกษา 6-5 6-6 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 4-8 คู่มือปฏิบัติงานส าหรับตัวแทนประกันชีวิต 6-6


โดยทั่วไป การแบ่งกลุ่มอายุของผู้ขอเอาประกันภัยก าหนดเป็น 4 ช่วง คือ
ั
่
้
ี
์
ุ
จริยธรรมและคุณธรรมบ้าง และนับวันปัญหาจรรยาบรรณวิชาชีพจะถูกกล่าวถึงมากขึ้นตามล าดับ แม้จรรยาบรรณ ด้วยเหตวาจรรยาบรรณในอาชีพต่าง ๆ ลวนเกิดจากการสงสมประสบการณและบทเรยนของคนในอาชีพ
่

1) ช่วงวัยเด็ก (Infant and child) อายุ 0 – 15 ปี

้
วิชาชีพมักจะไม่มีการก าหนดโทษ เป็นเพียงการกระตุ้นเตือนจิตส านึกในการประกอบวิชาชีพอย่างมีคุณธรรมเท่านั้น นั้น ๆ ว่า ต้องประพฤติปฏิบัติอย่างไร จึงจะได้รับการยอมรับ ความเชื่อถือและมีความกาวหน้าในอาชีพ เฉกเช่น
2) ช่วงวัยหนุ่มสาว (Young Age) อายุ 16 – 40 ปี


อย่างไรก็ตามจรรยาบรรณก็มีความส าคัญกับตัวแทนประกันชีวิตดังนี้ จรรยาบรรณของอาชีพตัวแทนประกันชีวิตที่ได้รับการกลั่นกรองมาแล้วว่า หากปฏิบัติได้ดังนี้ จะท าให้ตัวแทนประกัน
3) ช่วงวัยกลางคน (Middle Age) อายุ 41 – 60 ปี
ื่

้
1. ช่วยส่งเสริมมาตรฐาน คุณภาพและการบริการของตัวแทนประกันชีวิต ชีวิตผู้นั้นได้รับความเชื่อถือและจะมีผลผลิตมากขึ้น เช่นการตอกย้ าในเรองของความซื่อสัตย์และประพฤติตนใหอยู่ใน
้
4) ช่วงวัยชรา (Old Age) อายุ 61 ปีขึ้นไป

้
2. ช่วยส่งเสริมจริยธรรมของผู้ประกอบอาชีพตัวแทนประกันชีวิต เช่น ให้มีความซื่อสัตย์ยุติธรรม ศีลธรรมจารีตประเพณี ย่อมท าใหได้รับความนิยม ความเชื่อถือ ท าใหผู้เอาประกันชีวิตแนะน าผู้มุ่งหวังรายใหม่ต่อ ๆ
้อาประกันภัยช่วงวัยเด็ก ช่วงที่1 (อายุ 0 – 15 ปี) มักเป็นกลุ่มที่มีอัตราการเรียกร้องสินไหม
1) ผู้ขอเ


3. ช่วยลดปัญหาการทุจริต ฉ้อโกง เอารัดเอาเปรียบ เห็นแก่ตัว ไปอีก ส่วนการเอาใจใส่บริการลูกค้า ดูแลสิทธิของเขา รวมถึงการท าหน้าที่อย่างถูกต้อง ท าใหลูกค้าประทับใจ ไว้ใจ
สุขภาพทดแทนบ่อยครั้ง โดยเฉพาะในกลุ่มอายุที่น้อยกว่า 5 ปี จึงมีความจ าเป็นต้องพิจารณารับประกันภัยอย่าง
้
4. ช่วยท าให้ภาพลักษณ์ของตัวแทนประกันชีวิตและธุรกิจประกันชีวิตดียิ่ง ๆ ขึ้น และสุดท้าย การหมั่นศึกษาหาความรู้เพิ่มเติมตลอดเวลา ท าใหตัวแทนประกันชีวิตมีความรู้ใหม่ ๆ ทักษะใหม่ ๆ และ
ระมัดระวัง หากได้รับข้อมูลว่าผู้ขอเอาประกันภัยเคยมีประวัติเจ็บป่วย หรือพักรกษาตัวในโรงพยาบาลก่อนการขอท า
5. เป็นกลไกในการปกป้องตัวแทนประกันชีวิตที่ท าหน้าที่อย่างถูกต้องตามท านองคลองธรรม มีผลิตภัณฑ์ใหม่ ๆ น าเสนอต่อผู้มุ่งหวัง เปิดโอกาสให้ประสบความส าเร็จมากยิ่งขึ้น น าไปสู่การเพิ่มผลผลิตของตัวแทน ั
กล่าวโดยสรุป จรรยาบรรณมีความส าคัญและจ าเป็นต่อตัวแทนประกันชีวิต โดยเป็นที่ยึดเหนี่ยวและควบคุม ประกันชีวิตและธุรกิจประกันชีวิตโดยรวมในที่สุด ประกันชีวิต นอกจากนี้ในกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยมีพี่น้องหลายคน แต่บิดามารดาเลือกให้ท าประกันภัยเพียงคนเดียว
ให้ประพฤติปฏิบัติด้วยความดีงาม เพราะจรรยาบรรณของตัวแทนประกันชีวิตได้ก าหนดขึ้นจากสมาชิกขององค์กรหรือ ก็เป็นข้อมูลที่ผู้พิจารณารับประกันภัยต้องพิจารณาด้วยความระมัดระวังด้วยเช่นกัน
ของสมาคมผู้ประกอบวิชาชีพตัวแทนประกันชีวิตเป็นส าคัญ และในทางกลับกันถ้าตัวแทนประกันชีวิต ละทิ้ง 2) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยหนุ่มสาว ช่วงที่ 2 (อายุ 16 – 40 ปี) เป็นกลุ่มที่มีปัญหาในการพิจารณารับ
จรรยาบรรณแห่งวิชาชีพของตน มีการประพฤติปฏิบัติตามอ าเภอใจและไร้มาตรฐาน ธุรกิจประกันชีวิตก็จะวุ่นวาย เต็ม ประกันภัยน้อย ปัจจัยที่ควรพิจารณาคือ อายุ แบบประกันที่ขอซื้อ จ านวนเงินเอาประกันภัยที่ยังมีผลบังคับ ส่วนได้เสีย
ิ
ไปด้วยความหวาดระแวง ผู้เอาประกันชีวิตก็จะคอยระวังตัว เพราะเกรงว่าจะถูกเอารัดเอาเปรียบจากตัวแทนประกัน ในการขอท าประกันชีวิต และรายได้ที่เกดจากการท างาน เพื่อพิจารณาดูจ านวนเงินเอาประกันภัยที่ขอซื้อว่าเหมาะสม
ชีวิต ในที่สุดวิชาชีพตัวแทนประกันชีวิตนั้นก็จะเสื่อมไม่เป็นที่ยอมรับ ท าให้ไม่มีเกียรติและศักดิ์ศรีอีกต่อไป หรือไม่
ุ
้
3) ผู้ขอเอาประกันภัย ช่วงวัยกลางคน ช่วงที่ 3 (อาย 41 – 60 ปี) จะเป็นกลุ่มที่ผู้พิจารณาต้องใหความ
ี
2. การเพิ่มผลผลิตของธุรกิจประกันชวิต สนใจเป็นพิเศษ เนื่องจากสุขภาพร่างกายของคนเราจะเริ่มมีปัญหาเมื่อมีอายุ 40 ปีขึ้นไป ดังนั้นส าหรับผู้ขอ
่
โครงสร้างตลาดประกันชีวิตในประเทศไทย เป็นโครงสร้างที่มีการกระจุกตัวของส่วนแบ่งการตลาดอยู่ใน เอาประกันภัยที่ไม่เคยซื้อประกันชีวิตมาก่อน ผู้พิจารณารับประกันภัยควรตั้งค าถาม โดยถามตนเองวา “ท าไมผู้ขอ
ี
บริษัทใหญ่เพียงไม่กี่ราย และลักษณะพฤติกรรมการแข่งขันเน้นที่คุณภาพของตัวแทนประกันชีวิต ดังนั้น ภายใต้ เอาประกันภัยจึงเพิ่งจะมาขอซื้อประกันชีวิต” โดยจะต้องพิจารณาละเอยดมากขึ้น เมื่อเทียบกับอายุของผู้ขอ
มุมมองในการพัฒนาธุรกิจประกันชีวิตในระยะยาวนั้น ธุรกิจจะให้ความส าคัญกับการพัฒนาบุคลากร โดยมีความเชื่อว่า เอาประกันภัยที่มากขึ้นด้วยเช่นกัน
บุคลากรเป็นหัวใจส าคัญของธุรกิจ ด้วยการพัฒนาคุณภาพตัวแทนประกันชีวิตให้มีความเป็นเลิศเทียบเท่าระดับสากลที่ 4) ผู้ขอเอาประกันภัยช่วงวัยชรา ช่วงที่ 4 (อายุ 61 ปีขึ้นไป) ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้องค านึงถึง
สามารถแข่งขันได้โดยการมุ่งเน้นความเป็นมืออาชีพอย่างเข้มข้น มีความรู้อย่างลึกซึ้งเกี่ยวกับการใหบริการ มุมมองหลาย ๆ ด้าน โดยเฉพาะความสามารถในการขอเอาประกันภัยได้ (Insurability) เนื่องจากโดยทั่วไปแล้ว ผู้ที่มี
้
่
การน าเสนอขายจึงต้องกระท าอย่างมีจรรยาบรรณเพราะ อายุมากขึ้นย่อมจะมีปัญหาทางด้านสุขภาพ ดังนั้นถ้าผู้ขอเอาประกันภัยอายุ 60 ปี แถลงว่าไมเคยไปพบแพทย์เลย
ื่
ิ
่
1) จรรยาบรรณจะช่วยสงเสรมจริยธรรมของผประกอบวชาชีพและผู้ผลิต ใหมีความซื่อสัตย์สุจริต และ ตลอดระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา หรือเคยนอนโรงพยาบาลด้วยเรองเจ็บป่วยเล็กน้อย ผู้พิจารณารับประกันภัยจะต้อง
้
้
ิ
ู
ยุติธรรม ท าให้เกิดความเชื่อถือในสังคม พิจารณาด้วยความระมัดระวังมากขึ้น และพยายามหาข้อมูลเพื่อใช้ประกอบการพิจารณาให้มากที่สุดเท่าที่จะท าได้
ิ
ั
2) จรรยาบรรณช่วยท าให้คนท างาน ปฏิบัติหน้าที่อย่างมีประสิทธิภาพและมีมาตรฐาน บริษัทประกันภัยโดยทั่วไปจะจ ากัดอายุที่สามารถขอเอาประกันชีวิตได้ที่อายุ 60 – 70 ปี บางบรษทอาจ
ึ
้
ั
ั
ั
ุ
ิ
์
3) จรรยาบรรณก่อให้เกิดภาพลักษณ์ที่ดี และเป็นการสร้างความภักดีแก่ผู้บริโภค และ พจารณาออกกรมธรรมประกันภยใหถึงอาย 75 ปี แต่ก็มีบางบริษัทซึ่งมีจ านวนน้อยจะรบประกนชีวิตถงอายุ 80 ปี
ื่
4) จรรยาบรรณก่อให้เกิดการท างานอย่างมีความสุข เมอทุกฝ่ายมีจรรยาบรรณ ย่อมลดการเอารัดเอาเปรียบ และแน่นอนว่าเมื่ออายุของผู้ขอเอาประกันภัยสูงขึ้น เบี้ยประกันภัยก็ย่อมสูงตามด้วย เนื่องจากความเสี่ยงต่อการ
เป็นการสร้างความสัมพันธ์อันดีต่อกัน คัดเลือกภัยสูงขึ้น และมีมูลเหตุจูงใจในการขอซื้อประกันชีวิตที่ต้องน ามาเป็นประเด็นในการพิจารณาด้วย
จากการที่ตัวแทนประกันชีวิตมีจรรยาบรรณที่ดี ท าใหบริษัทมีตัวแทนประกันชีวิตที่มีคุณภาพ ได้รับความ
้
้
้
ั
ไววางใจจากประชาชน ส่งผลใหผลประกอบการของบริษทประกันชีวิตเติบโตอย่างมั่นคง และยั่งยืน บริษัทก็จะได้รับ
ความนิยมอย่างสูงจากสังคม คนก็จะหลั่งไหลมาเป็นตัวแทนประกันชีวิตของบริษัทมากยิ่งขึ้น ก็จะมีลูกค้าเพิ่มขึ้นไป
ด้วย
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า ลิขสิทธิ์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ามนำไปใช้ในการแสวงหากำไรทางการค้า
ลิขสิทธิ์ ของส�ำนักงำนคณะกรรมกำรก�ำกับและส่งเสริมกำรประกอบธุรกิจประกันภัย ห้ำมน�ำไปใช้ในกำรแสวงหำก�ำไรทำงกำรค้ำ