TATA KELOLA PENYELENGGARAAN AKREDITASI

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

1

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, atas rahmat dan
hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan tata kelola
penyelenggaraan akreditasi bagi puskesmas, klinik, laboratorium,
dan unit transfusi darah.

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi ini merupakan acuan
LAFKESPRI dalam pelaksanaan survei akreditasi puskesmas, klinik,
laboratorium, dan unit transfusi darah meliputi, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi. Dengan adanya tata kelola penyelenggaraan akreditasi ini, survei yang obyektif
dapat dilaksanakan oleh surveior dengan penuh tanggung jawab.
Pada kesempatan ini, perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan
apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan tata kelola
penyelenggaraan akreditasi bagi puskesmas, klinik, laboratorium, dan unit transfusi darah
ini. semoga tata kelola ini memberikan manfaat bagi LAFKESPRI sebagai penyelenggara
akreditasi puskesmas, klinik, laboratorium, dan unit transfusi darah dalam menjamin
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang berkualitas.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Jakarta, 27 Juni 2022

Dr. Chazali H Situmorang, Apt, M.Sc, CIRB
Ketua Umum LAFKESPRI

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

2

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR TABEL

DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

A Latar Belakang

B Dasar Hukum

C Tujuan

D Sasaran

BAB II AKREDITASI PKLU

A Pengertian

B Manfaat Akreditasi

C Struktur Standar Akreditasi PKLU

D Rumus Penilaian

BAB III SURVEI AKREDITASI PKLU

A Pengertian

B Pengorganisasian

C Proses Rekrutmen dan Seleksi Surveior

BAB IV TATA LAKSANA SURVEI AKREDITASI

A Pengajuan Survei Akreditasi

B Pelaksanaan Survei Akreditasi

C Pelaporan dan Rekomendasi Hasil Survei Akreditasi

D Penentuan Kelulusan Akreditasi PKLU

E Keputusan Akreditasi

BAB V METODE SURVEI AKREDITASI PKLU

A Metode Telusur Survei Akreditasi Administrasi dan

Manajemen

B Metode Telusur Survei Upaya Kesehatan Masyarakat (Untuk

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

3

Akreditasi Puskesmas)

C Metode Telusur Survei Upaya Kesehatan Perseorangan

BAB VI JADWAL DAN PENGELOLAAN SURVEI AKREDITASI PKLU

A Jadwal Acara Survei Akreditasi

B Mengelola Survei Akreditasi

BAB VII PENUTUP

LAMPIRAN-LAMPIRAN

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1 Struktur Standar Akreditasi Puskesmas
Tabel 2 Struktur Standar Akreditasi Klinik Pratama
Tabel 3 Struktur Standar Akreditasi Laboratorium Kesehatan

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

4

Lampiran 1.a DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1.b
Lampiran 1.c Halaman
Lampiran 1.d
Lamaran Calon Surveior
Lampiran 2.a
Lampiran 2.b Daftar Riwayat Hidup Calon Surveior
Lampiran 2.c
Lampiran 2.d Surat Pernyataan Persetujuan Atasan Langsung Calon
Lampiran 3. Surveior Akreditasi PKLU
Lampiran 4. Surat Pernyataan Persetujuan Suami/Istri *) Calon
Lampiran 5. Surveior Akreditasi PKLU
Lampiran 6. Aplikasi Permohonan Survei Puskesmas
Lampiran 7.
Lampiran 8. Aplikasi Permohonan Survei Untuk Klinik Pratama
Lampiran 9.
Aplikasi Permohonan Survei Untuk Laboratorium
Lampiran 10. Kesehatan
Lampiran 11.a Aplikasi Permohonan Survei Untuk Unit Transfusi Darah
Lampiran 11.b
Lampiran 12 Surat Pernyataan Kepala PKLU
Lampiran 13
Surat Pernyataan Surveior

Surat Tugas

Format Telaah Rekam Medis Tertutup

Lembar Kerja Telaah Kualifikasi Tenaga

Pemeriksaan Fasilitas

Lembar Kerja Peraturan Perundang-Undangan dan
Dokumen
Perencanaan Perbaikan

Cover Laporan Hasil Survei

Petunjuk Laporan Survei Akreditasi

Rambu-Rambu Pelaksanaan Survei PKLU

SOP Pelaksanaan Survei Akreditasi

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

5

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Akreditasi merupakan pengakuan yang diberikan oleh lembaga penyelenggara akreditasi

yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan setelah memenuhi standar akreditasi. Lembaga
penyelenggara akreditasi Puskesmas, Klinik, Laboratorium, dan Unit Transfusi Darah (PKLU) berperan
sebagai pelaksana survei dan penetapan akreditasi.

Survei akreditasi wajib dilakukan oleh surveior akreditasi yang kompeten agar dapat
melakukan survei akreditasi secara objektif yang didasarkan pada standar, kriteria, dan elemen
penilaian yang ada pada standar akreditasi yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia.

Agar surveior akreditasi dapat melakukan penilaian secara objektif dan benar, maka perlu
disusun Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi yang akan menjadi acuan bagi surveior dalam
melaksanakan survei akreditasi PKLU.

B. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Permenkes Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi FKTP
4. Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
5. Permenkes Nomor 09 Tahun 2014 tentang Klinik
6. Permenkes Nomor 411 Tahun 2010 tentang Laboratorium Klinik
7. Permenkes Nomor 91 Tahun 2015 tentang Standar Pelayanan Transfusi Darah

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Tersedianya tata kelola penyelenggaraan akreditasi PKLU sesuai dengan standar instrument
akreditasi.

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

6

2. Tujuan Khusus
Menyediakan petunjuk teknis bagi surveior akreditasi PKLU agar dapat:
a. Melakukan penilaian akreditasi Puskesmas
b. Melakukan penilaian akreditasi Klinik
c. Melakukan penilaian akreditasi Laboratorium
d. Melakukan penilaian akreditasi Unit Transfusi darah

D. SASARAN
1. Organ Perkumpulan LAFKESPRI
2. Surveior LAFKESPRI
3. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
4. Pendamping Akreditasi PKLU
5. Penyelenggara PKLU

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

7

BAB II
AKREDITASI PKLU

A. PENGERTIAN
Akreditasi PKLU merupakan pengakuan yang diberikan oleh lembaga penyelenggara

akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan setelah memenuhi standar akreditasi. Proses
penilaian pemenuhan standar akreditasi merupakan proses penilaian eksternal yang dilaksanakan
oleh tim surveior. Tim surveior ditetapkan oleh lembaga penyelenggara akreditasi PKLU yang diberi
kewenangan oleh Kementerian Kesehatan sebagai penyelenggara akreditasi PKLU.

Survei Akreditasi PKLU adalah proses penilaian mutu oleh lembaga penyelenggara akreditasi
tentang kebijakan, proses dan hasil pelayanan sesuai standar yang ditetapkan. Lembaga Akreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer (LAFKESPRI) merupakan lembaga penyelenggara akreditasi
yang bergerak di bidang penyedia pelayanan jasa akreditasi. LAFKESPRI sebagai lembaga
penyelenggara akreditasi PKLU dalam melakukan survei, menggunakan standar akreditasi PKLU
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.

Yang dimaksud dengan PKLU dalam petunjuk teknis ini adalah Puskesmas, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, dan Unit Transfusi Darah. Sedangkan Standar Akreditasi adalah standar
instrument yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan untuk PKLU.

B. MANFAAT AKREDITASI
Akreditasi akan memberikan manfaat, sebagai berikut:
1. Bagi Dinkes Provinsi dan Dinkes Kabupaten/Kota
Sebagai Wahana Pembinaan peningkatan mutu kinerja melalui perbaikan yang
berkesinambungan terhadap sistem manajemen mutu, sistem manajemen penyelenggaraan
upaya Kesehatan masyarakat, dan Upaya Kesehatan perseorangan, serta penerapan
manajemen risiko.
2. Bagi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan sebagai salah satu syarat untuk
melakukan recredensialing PKLU yang akan bekerjasama.
3. Bagi PKLU
a. Memberikan keunggulan kompetitif bagi PKLU;
b. Menjamin pelayanan kesehatan yang berkualitas;

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

8

c. Meningkatkan pendidikan pada staf;
d. Meningkatkan pengelolaan risiko;
e. Membangun dan meningkatkan kerja tim antar staf;
f. Menghindari variasi dalam pelayanan, ketertiban pendokumentasian, dan konsistensi

dalam bekerja;
g. Meningkatkan keamanan dalam bekerja.
4. Bagi Masyarakat
a. Memperkuat kepercayaan masyarakat pada PKLU;
b. Adanya jaminan kualitas pelayanan yang akan diterima.

C. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI PKLU
Standar Akreditasi PKLU memuat penilaian yang secara garis besar terkait bidang

administrasi dan manajemen dan bidang upaya kesehatan perseorangan. Khusus untuk akreditasi
Puskesmas terdapat penilaian bidang upaya kesehatan masyarakat (UKM).

1. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

Stuktur standar akreditasi Puskesmas terdiri dari 9 bab, 42 Standar, 168 kriteria, dan 776
elemen penilaian. Setiap BAB diuraikan dalam standar, setiap standar diuraikan dalam kriteria,
dan setiap kriteria diuraikan dalam elemen penilaian untuk menilai pencapaian kriteria tersebut.
Penjelasan dari elemen penilaian dapat dilihat pada pokok pikiran. Jumlah BAB yang kami
cantumkan dalam tata kelola penyelenggaraan akreditasi ini masih menggunakan acuan dari
Permenkes 46 tahun 2015 yang berjumlah 9 (sembilan) BAB. Sedangkan saat ini ada rencana
perubahan jumlah standar menjadi 5 BAB, begitu pula dengan klinik, yang sebelumnya memiliki
4 BAB, 26 standar dan 499 elemen penilaian direncanakan menjadi 3 BAB, 22 standar dan 117
elemen penilaian.

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

9

Tabel 1. Struktur Standar Akreditasi Puskesmas

BAB Judul Jumlah Jumlah Jumlah Elemen
Standar Kriteria Penilaian (EP)
Penyelenggaraan
I PelayananPuskesmas (PPP) 3 13 59
6 29 121
Kepemimpinan dan
II Manajemen Puskesmas 1 7 32

(KMP) 3 10 53
Peningkatan Mutu dan
III Manajemen Risiko 7 22 101
(PMMR) 1 6 29
Upaya Kesehatan 10 33 151
Masyarakatyang 7 36 172
IV Berorientasi Sasaran 4 12 58
(UKMBS) 42 168 776
Kepemimpinan dan
Manajemen
V Upaya Kesehatan
Masyarakat (KMUKM)
VI Sasaran Kinerja UKM (SKUKM)

Layanan Klinis yang
VII Berorientasi Pasien

(LKBP)

Manajemen Penunjang
VIII LayananKlinis (MPLK)

Peningkatan Mutu Klinis
IX danKeselamatan Pasien

(PMKP)
Total

2. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI KLINIK PRATAMA
Struktur standar Akreditasi Klinik Pratama terdiri dari 4 bab, 27 standar, 110 kriteria, dan

503 elemen penilaian. Setiap BAB akan diuraikan dalam standar, setiap standar akan diuraikan
dalam kriteria, dan setiap kriteria diuraikan dalam elemen penilaian untuk menilai percapaian
kriterial tersebut. Penjelasan dari elemen penilaian dapat dilihat pada pokok pikiran.

Tabel 2. Struktur Standar Akreditasi Klinik Pratama

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

10

BAB Judul Jumlah Jumlah Jumlah Elemen
Standar Kriteria Penilaian (EP)

Kepemimpinan dan Manajemen

I Fasilitas Pelayanan Kesehatan 6 29 122
(KMFK)

Layanan Klinis yang 10 34 151
II

Berorientasi Pasien (LKBP)

Manajemen Penunjang Layanan 7 35 172
III

Klinis (MPLK)

Peningkatan Mutu Klinis dan 4 12 58
IV

Keselamatan Pasien (PMKP)

Total 27 110 503

3. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI LABORATORIUM KESEHATAN

Struktur standar Akreditasi Laboratorium Kesehatan terdiri dari 7 standar dan 30 parameter.
Setiap standar akan diuraikan dalam parameter untuk menilai percapaian standar tersebut.
Penjelasan dari parameter dapat dilihat pada pokok pikiran.

Tabel 2. Struktur Standar Akreditasi Laboratorium Kesehatan

Standar Judul Jumlah
I Tujuan Parameter

1

II Administrasi dan Pengelolaan 3

III Staf dan Pimpinan 4

IV Fasilitas dan Peralatan 5

V Kebijakan dan Prosedur 12

VI Pengembangan Staf dan Program Pendidikan 2

VII Evaluasi dan Pengendalian Mutu 3

Total 30

4. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI UNIT TRANSFUSI DARAH

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

11

Struktur standar Akreditasi Unit Transfusi Darah akan mengikuti kebijakan dari Kementerian
Kesehatan RI.

D. RUMUS PENILAIAN

No Kriteria Syarat Nilai
1 Terpenuhi 10
2 Terpenuhi : Jika pencapaian ≥80 % dari setiap elemen. Diperoleh 5
melaluimetode telusur, yaitu observasi dan wawancara dan
sebagian dibuktikan kesesuaian pelaksanaan dengan dokumen. 0

3 Tidak terpenuhi : Jika pencapaian 20 % - 79 % dari setiap elemen penilaian.
Diperoleh melalui metode telusur, yaitu observasi dan
wawancara dan dibuktikan kesesuaian pelaksanaan dengan
dokumen atau diperoleh melalui metode telusur, yaitu
observasi dan wawancara, dan dibuktikan bahwa seluruh
dokumen telah disusun tetapi pelaksanaan belum sesuai
dengan dokumen.

: Jika pencapaian < 20 % dari setiap elemen penilaian.
Diperoleh melalui metode telusur, yaitu observasi dan
wawancara.

Akreditasi dilakukan secara komprehensif dan terpadu melalui pemberian skor pada
setiap elemen penilaian (EP), dengan tingkatan sebagai berikut:

Penilaian yang diberikan harus dapat membuktikan bahwa proses implementasi sistem telah
berjalan dengan baik. Penilaian tiap bab adalah penjumlahan dari nilai tiap elemen penilaian pada
masing-masing kriteria yang ada pada bab tersebut dibagi jumlah elemen penilaian bab tersebut
dikalikan 10, kemudian dikalikan dengan 100 %.

Misalnya:
Nilai Bab I = Penjumlahan nilai seluruh elemen penilaian Bab I x 100 %

Jumlah elemen penilaian Bab I x 10
Nilai Bab II = Penjumlahan nilai seluruh elemen penilaian Bab II x 100 %

Jumlah elemen penilaian Bab II x 10
dan seterusnya.

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

12

BAB III
SURVEI AKREDITASI PKLU

A. PENGERTIAN
1. Survei Akreditasi
Survei akreditasi merupakan kegiatan penilaian untuk mengukur tingkat kesesuaian
terhadap standar akreditasi.

2. Surveior Akreditasi

Surveior adalah pelaksana survei akreditasi yang ditetapkan oleh lembaga
penyelenggara akreditasi PKLU.

3. Tim Surveior

Tim surveior Akreditasi PKLU adalah tim yang ditugaskan oleh lembaga
penyelenggara akreditasi PKLU untuk melaksanakan survei akreditasi. Tim tersebut
terdiri dari seorang ketua tim merangkap anggota dan minimal 1 orang anggota.

4. Ketua Tim Surveior

Ketua tim surveior adalah salah satu dari tim surveior akreditasi yang ditunjuk oleh
lembaga penyelenggara akreditasi PKLU dalam melaksanakan survei.

B. PENGORGANISASIAN
Untuk pelaksanaan akreditasi perlu dibentuk beberapa organisasi pelaksana akreditasi yaitu
lembaga penyelenggara akreditasi, salah satunya LAFKESPRI yang berkedudukan di Pusat.
Surveior bertanggung jawab kepada LAFKESPRI sebagai lembaga penyelenggara akreditasi.
1. Lembaga Akreditasi Fasilitas Kesehatan Primer
Lembaga Akreditasi Fasilitas Kesehatan Primer (LAFKESPRI) mempunyai tugas, antara lain:
a. Melaksanakan survei akreditasi puskesmas, klinik, laboratorium kesehatan, dan unit
transfusi darah;
b. Menetapkan status akreditasi puskesmas, klinik, laboratorium kesehatan, dan unit
transfusi darah;
c. Mengangkat dan memberhentikan surveior akreditasi puskesmas, klinik,

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

13

laboratorium kesehatan, dan unit transfusi darah sesuai ketentuan yang berlaku;
d. Menyusun peraturan internal Lembaga Akreditasi Fasilitas Kesehatan Primer;
e. Membina kerjasama dengan institusi yang berkaitan dengan bidang akreditasi dan

peningkatan mutu layanan puskesmas, klinik, laboratorium kesehatan, dan unit
transfusi darah;
f. Melakukan sosialisasi dan promosi kegiatan akreditasi puskesmas, klinik, laboratorium
kesehatan, dan unit transfusi darah;
g. Melakukan monitoring dan evaluasi dalam bidang akreditasi puskesmas, klinik,
laboratorium kesehatan, dan unit transfusi darah;
h. Melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan akreditasi puskesmas, klinik,
laboratorium kesehatan, dan unit transfusi darah.
2. Surveior
Tim Surveior akreditasi adalah tim yang ditugaskan oleh LAFKESPRI yang terdiri dari 2 (dua)
orang surveior atau lebih, tergantung PKLU yang akan dilakukan survei.
a. Kriteria Surveior:
Survei akreditasi dilaksanakan oleh satu tim yang terwakili tenaga medis dan tenaga
kesehatan dengan kriteria:
1) Surveior bidang administrasi dan manajemen:
a. Tenaga kesehatan dengan pendidikan paling rendah strata satu (S1) bidang

kesehatan;
b. Mempunyai pengalaman bekerja di Puskesmas, mengelola program

pelayanan kesehatan dasar, dan/atau program mutu pelayanan kesehatan
dasar paling singkat 3 (tiga) tahun; dan
c. Memiliki sertifikat pelatihan surveior Akreditasi PKLU yang diterbitkan oleh
lembaga penyelenggara Akreditasi.
2) Surveior bidang upaya kesehatan masyarakat:

a. Tenaga kesehatan pendidikan paling rendah strata satu (S1) bidang
kesehatan;

b. Mempunyai pengalaman bekerja di Puskesmas dan/atau mengelola
program pelayanan kesehatan dasar paling singkat 3 (tiga) tahun; dan

c. Memiliki sertifikat pelatihan surveior Akreditasi PKLU yang diterbitkan oleh

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

14

lembaga penyelenggara Akreditasi.
3) Surveior bidang upaya kesehatan perseorangan:

a) Tenaga medis;
b) Pernah bekerja di puskesmas dan/atau klinik paling singkat 1 (satu) tahun;

dan
c) Memiliki sertifikat pelatihan surveior Akreditasi PKLU yang diterbitkan oleh

lembaga penyelenggara Akreditasi.

b. Tim Surveior:

a. Tim Surveior Akreditasi Puskesmas terdiri dari:
a) Satu orang surveior bidang administrasi dan manajemen, yaitu surveior yang
bertugas menilai Bab I, II dan III dari Standar Akreditasi Puskesmas.
b) Satu orang surveior bidang upaya kesehatan masyarakat, yaitu surveior yang
bertugas menilai Bab IV, V dan VI dari Standar Akreditasi Puskesmas;
c) Satu orang surveior bidang upaya kesehatan perseorangan, yaitu surveior
yang bertugas menilai Bab VII, VIII dan IX dari Standar Akreditasi Puskesmas.

2) Tim Surveior Akreditasi Klinik Pratama terdiri dari:
a) Satu orang surveior bidang administrasi dan manajemen, yaitu surveior yang
bertugas menilai Bab I dan IV dari Standar Akreditasi Klinik Pratama, dan
b) Satu orang surveior bidang upaya kesehatan perseorangan yaitu surveior yang
bertugas menilai Bab II dan III dari Standar Akreditasi Klinik Pratama.

3) Tim Surveior Akreditasi Laboratorium Kesehatan terdiri dari:
a) Bidang manajemen pelayanan kesehatan
Seorang tenaga medis atau tenaga kesehatan dengan pendidikan minimal Strata
Satu (S1) di bidang kesehatan dan mempunyai pengalaman dalam pengelolaan
laboratorium kesehatan atau fasilitas kesehatan lainnya dan/atau mengelola
program mutu dan akreditasi laboratorium kesehatan paling singkat 3 (tiga)
tahun.
b) Bidang teknis pelayanan kesehatan
Seorang tenaga dokter atau dokter spesialis, diantaranya spesialis patologi klinik,
patologi anatomi, mikrobiologi dan parasitologi dan mempunyai pengalaman
dalam pengelolaan laboratorium kesehatan dan/atau sebagai pengelola teknis
laboratorium kesehatan paling singkat 3 (tiga) tahun.

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

15

4) Tim Surveior Akreditasi Unit Transfusi Darah terdiri dari:
a) Bidang manajemen pelayanan kesehatan:
Tenaga medis atau tenaga kesehatan dengan pendidikan paling rendah strata
satu (S1) bidang kesehatan dan mempunyai pengalaman dalam pengelolaan
pelayanan darah, dan/atau mengelola program mutu dan akreditasi pelayanan
darah, paling singkat 3 (tiga) tahun.
b) Bidang teknis pelayanan:
Tenaga medis atau teknisi pelayanan darah dengan pendidikan paling rendah
strata satu (S1) bidang kesehatan dan mempunyai pengalaman bekerja di
pelayanan darah sebagai pengelola teknis pelayanan darah paling singkat 5 (lima)
tahun. Diutamakan memiliki sertifikat pelatihan/workshop teknis bidang
pelayanan darah dalam 5 (lima) tahun terakhir.

Setiap tim surveior akan ditetapkan satu orang sebagai ketua tim surveior oleh Lembaga
penyelenggara akreditasi PKLU.
c. Kode Etik

Dalam melaksanakan tugas survei akreditasi, surveior harus mematuhi hal-hal yang wajib
dilakukan dan hal-hal yang tidak boleh dilakukan oleh seorang surveior.
1. Hal-hal yang wajib dilakukan seorang surveior, yaitu:

a) Bersikap ramah, santun dan terbuka;
b) Bersikap jujur dan tidak memihak;
c) Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai surveior yang merupakan

wakil dari lembaga;
d) Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing;
e) Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya;
f) Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan tidak sehat;
g) Patuh terhadap ketentuan di PKLU setempat;
h) Menjaga penampilan dalam hal berpakaian pada saat pelaksanaan survei;
i) Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam bidang keahliannya

terutama dalam bidang pelayanan kesehatan, peningkatan mutu, praktek klinis,
manajemen puskesmas/klinik/laboratorium kesehatan/unit transfusi darah, dan
instrumen akreditasi;

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

16

j) Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang ditetapkan oleh lembaga; dan
k) Tidak menggunakan tim/lembaga untuk kepentingan pribadi atau golongan

tertentu atau melakukan promosi diri dengan tujuan memperoleh imbalan.
2. Yang tidak boleh dilakukan oleh surveior, yaitu:

a) Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa;
b) Menyatakan kelulusan atau ketidaklulusan selama survei;
c) Menakut-nakuti seolah olah tak lulus saat exit conference;
d) Membentak-bentak staf PKLU karena berbagai sebab;
e) Meminta fasilitas di luar bidang akreditasi;
f) Meminta fasilitas untuk mengajak keluarga;
g) Meminta fasilitas hotel, restoran, dan transportasi yang berlebihan di luar

kemampuan PKLU atau Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota;
h) Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi;
i) Merokok selama kegiatan survei;
j) Minum minuman keras;
k) Memakai baju seksi/seronok/tidak sopan/baju casual/jeans pada saat penilaian;
l) Menawarkan diri atau menjadi pembimbing di luar ketentuan tim dan lembaga;
m) Meminta oleh-oleh;
n) Memangkas jumlah hari survei;
o) Meninggalkan PKLU disaat jam kerja;
p) Menjanjikan kelulusan;
q) Meminta fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh PKLU;
r) Memberikan komentar negatif terhadap pembimbing atau surveior lain; dan
s) Menerima uang dan/atau hadiah dari PKLU yang dinilai.
d. Tugas Surveior:
Surveior mempunyai fungsi melakukan penilaian akreditasi, dalam melaksanakan fungsi
tersebut, surveior mempunyai tugas antara lain :
1) Memahami Standar dan Instrumen Akreditasi
2) Melaksanakan Survei akreditasi:

a) Mempersiapkan rencana survei akreditasi;

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

17

b) Konfirmasi lokasi dan jadwal survei akreditasi kepada PKLU yang akan di survei
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota;

c) Melakukan survei akreditasi sesuai jadwal yang ditetapkan;
d) Mengukur tingkat kesesuaian terhadap standar akreditasi secara objektif;
e) menyusun hasil survei; dan
f) Menyampaikan dan melaporkan hasil survei akreditasi secara tertulis kepada

Lembaga penyelenggara akreditasi PKLU, 5 (lima) hari setelah selesai
melaksanakan survei untuk ditetapkan status akreditasi (paling lama 6 hari
setelah laporan diterima oleh LAFKESPRI).

C. PROSES REKRUTMEN DAN SELEKSI SURVEIOR
Lembaga penyelenggara akreditasi PKLU memiliki surveior melalui proses rekrutmen, seleksi
kelulusan, dan penetapan dengan tahapan sebagai berikut:
1. Calon surveior harus melakukan pendaftaran secara online melalui website lafkespri.org
2. Pemberitahuan dan pemanggilan peserta berdasarkan urutan pendaftaran yang telah lulus
seleksi administrasi secara bertahap disampaikan pada web LAFKESPRI yaitu lafkespri.org
3. Bagi calon peserta surveior yang lulus verifikasi dokumen, mengikuti tahapan lanjutan berupa
tes wawancara dan kemampuan mengoperasikan MS office (word, excel dan power point)
dan kemampuan menggunakan aplikasi daring, secara daring.
4. Peserta yang lulus tes wawancara dan kemampuan mengoperasikan MS office dan aplikasi
daring, akan direkomendasikan untuk mengikuti pelatihan calon surveior akreditasi PKLU
secara bertahap.
5. Apabila calon surveior dinyatakan tidak lulus wawancara dan tes kemampuan
mengoperasionalkan MS office dan aplikasi daring, maka akan disampaikan secara resmi ke
email dan atau nomor HP peserta.

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

18

BAB IV
TATA LAKSANA SURVEI AKREDITASI

A. PENGAJUAN SURVEI AKREDITASI
PKLU mengajukan permintaan survei akreditasi kepada LAFKESPRI melalui alamat website

lafkespri.org. Permintaan survei diusulkan dengan melampirkan dokumen, yaitu :
1. Berkas permohonan pada lampiran 2.a/b/c/d Aplikasi Permohonan Survei

Puskesmas/Klinik/Laboratorium Kesehatan/Unit Transfusi Darah;
2. Profil puskesmas/klinik/laboratorium kesehatan/unit transfusi darah;
3. Laporan hasil pra survei;
4. Instrumen pemantauan puskesmas/klinik/laboratorium kesehatan/unit transfusi darah yang

memberikan pelayanan sesuai dengan standar;
5. Surat pengantar dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota;

LAFKESPRI kemudian melakukan verifikasi dokumen Puskesmas/Klinik/Laboratorium
Kesehatan/Unit Transfusi Darah yang akan disurvei. Setelah berkas yang dipersyaratkan sesuai, maka
LAFKESPRI menerbitkan surat tugas survei yang dikirim ke Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Untuk dokumen yang lain diserahkan oleh Puskesmas/Klinik/Laboratorium Kesehatan/Unit
Transfusi Darah ke Tim Surveior pada saat pertemuan H-1, meliputi:
1. Berkas permohonan pada lampiran 2.a/b/c/d Aplikasi Permohonan Survei

Puskesmas/Klinik/Laboratorium Kesehatan/Unit Transfusi Darah, dan
2. Berkas Surat Pernyataan Kepala Puskesmas/Klinik/Laboratorium Kesehatan/Unit Transfusi Darah

(lampiran 3)
3. Berkas Lembar Kerja Telaah Kualifikasi Tenaga (lampiran 7)
4. Berkas Pemeriksaan Fasilitas (lampiran 8)
5. Berkas Lembar Kerja Peraturan Perundangan dan Dokumen Eksternal (lampiran 9)
6. Berkas Perencanaan Perbaikan (lampiran 10), khusus untuk pengajuan akreditasi ulang.

B. PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI
Untuk akreditasi Puskesmas, survei dilakukan selama 3 (tiga) hari efektif sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan, dan jumlah surveior yang ditugaskan sebanyak 3 (tiga) orang. Untuk akreditasi

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

19

Klinik Pratama/Laboratorium Kesehatan/Unit Transfusi Darah, survei dilakukan selama 2 (dua) hari
efektif sesuai dengan jadwal yang ditetapkan dan jumlah surveior yang ditugaskan sebanyak 2
(dua) orang.

Survei dilaksanakan oleh surveior yang ditugaskan oleh LAFKESPRI. Surat tugas dikirimkan
lembaga melalui website lafkespri.org.

Selama pelaksanaan survei akreditasi, sebaiknya tim pendamping akreditasi PKLU
Kabupaten/Kota ikut hadir. Jadwal dan pengelolaan survei dijelaskan pada Bab VI. Penilaian pada
saat survei menggunakan metode survei yang dijelaskan pada Bab V.

C. PELAPORAN DAN REKOMENDASI HASIL SURVEI AKREDITASI

1. Rapat Tim surveior

Penentuan kesepakatan terhadap hasil penilaian dan rekomendasi yang akan diusulkan
dilakukan melalui rapat tim surveior setelah kegiatan survei berakhir. Hasil survei dilaporkan
kepada LAFKESPRI setelah ketua tim mengumpulkan/merekap seluruh nilai dari masing-masing
anggota survei sesuai bidang yang dinilai dengan menggunakan aplikasi surveior pada lampiran
8.a dan 8.b.
2. Kesimpulan dan rekomendasi (Rekomendasi Hasil Survei Akreditasi)
Laporan hasil survei harus disusun menggunakan format laporan survei yang tercantum pada
lampiran 11. Laporan hasil survei harus mencantumkan fakta yang didapatkan dan rekomendasi
yang diberikan. Rekomendasi diberikan untuk elemen penilaian dengan nilai kurang dari 10,
tetapi untuk nilai 10 dapat diberikan rekomendasi apabila surveior menganggap ada hal
yang perlu disempurnakan. Surveior tidak diperkenankan menyampaikan hasil kelulusan.
Laporan survei yang disusun oleh surveior menjadi dasar bagi LAFKESPRI untuk menentukan
status Akreditasi. Sertifikat Akreditasi dan umpan balik akan disampaikan LAFKESPRI kepada
Dinas Kesehatan Provinsi.
Umpan balik tersebut berupa rekomendasi yang harus ditindaklanjuti oleh PKLU. Rekomendasi
tersebut harus menjadi perhatian dinas kesehatan Kabupaten/Kota, yang akan ditindaklanjuti
pada kegiatan pendampingan pasca akreditasi. Pendampingan pasca akreditasi dilakukan
minimal enam bulan sekali sesuai dengan Surat Edaran Dirjen Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/VI/3973/2017 tentang Pembinaan Mutu dan Akreditasi Puskesmas.

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

20

3. Laporan lengkap hasil survei
Laporan hasil survei dikirim langsung oleh ketua tim surveior kepada LAFKESPRI melalui
website lafkespri.org menggunakan file pelaporan paling lama 5 (lima) hari setelah
melaksanakan survei.

D. PENENTUAN KELULUSAN AKREDITASI PKLU
Penentuan kelulusan akreditasi PKLU dilakukan setelah pembahasan hasil survei dan rekomendasi
melalui rapat di LAFKESPRI. Lembaga menetapkan status akreditasi setiap PKLU yang telah disurvei.
Bagi PKLU yang lulus akreditasi diterbitkan surat penetapan dan sertifikat akreditasi PKLU dari
LAFKESPRI. Bagi PKLU yang belum mencapai nilai minimal kelulusan pada 1 (satu) atau lebih Bab di
Standar Instrumen Akreditasi, diberi kesempatan untuk memperbaiki dalam waktu 3 (tiga) bulan
sampai dengan 12 bulan terhitung dari tanggal penetapan status akreditasi untuk dapat disurvei
kembali pada bab yang belum memenuhi standar. LAFKESPRI mengirimkan sertifikat akreditasi
dan/atau memberikan umpan balik hasil survei kepada Dinas Kesehatan Provinsi untuk diteruskan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Selanjutnya Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menyampaikan
ke PKLU bersangkutan. Sertifikat akreditasi Puskesmas dan Klinik Pratama berlaku selama 3 (tiga)
tahun, dan sertifikat akreditasi Laboratorium Kesehatan berlaku selama 5 (lima) tahun. Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pembinaan atau pendampingan pasca Akreditasi minimal 1
(satu) kali dalam 6 bulan.

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

21

E. KEPUTUSAN AKREDITASI
1. Penetapan Keputusan Akreditasi Puskesmas adalah:

Pencapaian nilai

Keputusan Administrasi dan Upaya Kesehatan Upaya Kesehatan
Akreditasi Manajemen Masyarakat Perseorangan

Tidak Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
Terakreditasi
< 75 % < 75 % <20 % < 60 % < 60 % <20 % < 60 % <20 % <20 %
Terakreditasi ≥ 75 % ≥ 75 % ≥20 % ≥ 60 % ≥ 60 % ≥20 % ≥ 60 % ≥ 20 % ≥20 %
Dasar
≥ 75 % ≥ 75 % ≥ 40% ≥ 75 % ≥ 75 % ≥ 40% 60 % 60 % ≥ 40%
Terakreditasi
Madya ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 60% ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 60% ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 60%

Terakreditasi ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80% ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80% ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80%
Utama

Terakreditasi
Paripurna

2. Penetapan Keputusan Akreditasi Klinik Pratama adalah :

Keputusan Administrasi dan Pencapaian nilai Administrasi dan
Akreditasi Manajemen Upaya Kesehatan Manajemen
Bab I
Tidak Perseorangan Bab IV
Terakreditasi < 75 % Bab II Bab III < 40 %

Terakreditasi < 60 % < 60 % ≥ 40 %
Dasar
≥ 75 % ≥ 60 % ≥ 60 % ≥ 60 %
Terakreditasi
Madya ≥ 75 % ≥ 75 % ≥ 75 % ≥ 80 %

Terakreditasi ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 %
Paripurna

3. Penetapan Keputusan Akreditasi Laboratorium Kesehatan adalah:

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

22

Pencapaian nilai

Keputusan Akreditasi Nilai Akhir Keterangan
Tidak Terakreditasi < 50 % (skor 75)
Akreditasi Bersyarat ≥ 50 % (skor 75-89) Ada parameter yang
Akreditasi Penuh > 60% (skor ≥ 90) mendapat skor 2

Beberapa parameter
mendapat skor 2

Tidak ada parameter
mendapat skor < 3

4. Penetapan Keputusan Akreditasi Unit Transfusi Darah akan mengikuti kebijakan yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan RI.

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

23

BAB V
METODE SURVEI AKREDITASI PKLU

Survei akreditasi dilakukan dengan melihat dokumen internal yang digunakan oleh PKLU
dalam penyelenggaraan administrasi dan manajemen, upaya kesehatan masyarakat (UKM), dan
upaya kesehatan perseorangan (UKP). Selanjutnya, dengan menggunakan elemen penilaian pada
tiap-tiap standar akreditasi, surveior melakukan telusur terhadap seluruh penyelenggaraan
tersebut, apakah sesuai dengan dokumen internal yang telah dibakukan. Telusur dilakukan
dengan cara observasi, visitasi lapangan, dan wawancara dengan pimpinan/manajemen PKLU,
penanggung jawab dan pelaksana masing-masing upaya kesehatan masyarakat, penanggung
jawab dan pelaksana pelayanan klinis, pejabat lintas sektor terkait, maupun pasien dan sasaran
program. Selain itu telusur juga dilakukan untuk mendapatkan bukti atau rekaman pelaksanaan
kegiatan. Sebagai contoh, jika pada undangan lokakarya mini disebutkan agenda pertemuan
dengan lintas sektor, maka harus dipastikan pada daftar hadir terdapat nama peserta dari lintas
sektor. Diperlukan kesabaran dan kejelian dari surveior untuk menganalisa dokumen-dokumen
tersebut, agar hasil survei dapat dipertanggungjawabkan. Dengan demikian, survei akreditasi
tidak hanya pemenuhan dokumen saja, tetapi menjamin proses sudah dapat terlaksana dan
seluruh dokumen telah terimplementasi dalam melaksanakan pelayanan kesehatan di PKLU
tersebut.

Pada dasarnya pelaksanaan telusur adalah sebagai berikut:

1. Menggunakan informasi yang ada pada aplikasi permohonan survei, survei sebelumnya,
dan laporan monitoring;

2. Mengikuti kejadian yang dialami pasien/sasaran pada masing-masing upaya pelayanan
kesehatan yang diberikan selama berada dalam seluruh proses pelayanan;

3. Memberi kesempatan bagi surveior melakukan identifikasi masalah dari satu atau lebih
langkah proses pelayanan/penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskemas) atau masalah diantara proses.

Secara rinci metode telusur survei akreditasi dilaksanakan sebagai berikut:

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

24

A. Metode Telusur Survei Akreditasi Administrasi dan Manajemen
Penelusuran dalam bidang administrasi dan manajemen pada dasarnya adalah menyakinkan

bahwa sistem manajemen pelayanan dan sistem manajemen mutu telah ditetapkan dan
diimplementasikan.
Pembakuan sistem manajemen mutu dilakukan dengan menetapkan kebijakan, pedoman, dan
prosedur sebagai pedoman dan standar dalam pelaksanaan semua kegiatan di PKLU. Penelusuran
terhadap implementasi sistem manajemen mutu adalah membuktikan bahwa siklus Plan, Do, Study,
Action berjalan secara konsisten sebagai upaya perbaikan mutu dan kinerja pelayanan.

Penelusuran dapat dilakukan dengan observasi, visitasi lapangan, dan wawancara dengan
pimpinan/manajemen dan staf termasuk dengan pengguna jasa PKLU untuk menelusur proses
pelaksanaan prosedur kerja, dan upaya-upaya perbaikan yang dilakukan, evaluasi, dan tindak lanjut
perbaikan.

Untuk membuktikan bahwa proses manajemen berjalan dengan baik, maka surveior
dapat melakukan telusur terhadap kegiatan yang telah dilaksanakan, mulai dari perencanaan,
pengorganisasian/penggerakan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, tindak lanjut serta evaluasi
terhadap tindak lanjut yang telah dilaksanakan. Untuk Puskesmas, selain wawancara dengan
lintas program, surveior juga melakukan wawancara dengan lintas sektor terkait di wilayah
kerja Puskesmas.
B. Metode Telusur Survei Upaya Kesehatan Masyarakat (Untuk Akreditasi Puskesmas)

Penelusuran untuk pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat yang diselenggarakan oleh
Puskesmas dilakukan mulai dari proses identifikasi kebutuhan masyarakat, perencanaan,
pengorganisasian, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut masing-masing upaya.

Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat hasil rekaman kegiatan mulai dari perencanaan
sampai dengan monitoring dan evaluasi dengan hasil-hasil dan tindak lanjut yang dilakukan.
Penelusuran juga perlu dilakukan untuk membuktikan apakah proses dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan pedoman program melalui wawancara dengan pihak-pihak yang terkait dalam
pengelolaan dan pelaksanaan program termasuk lintas program, lintas sektor, masyarakat dan
sasaran.

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

25

C. Metode Telusur Survei Upaya Kesehatan Perseorangan
1. Kegiatan Telusur Pasien Secara Individual
Telusur pasien secara individual adalah metode evaluasi yang dilakukan selama dilakukan on-
site survei dan dimaksudkan untuk menelusuri pengalaman pasien tentang asuhan yang
diterimanya selama berada di PKLU.
Metodologi telusur digunakan untuk melakukan analisis dari sistem yang digunakan oleh
PKLU dalam memberikan asuhan, tindakan, dan pelayanan dengan menggunakan pasien sebagai
kerangka kerja untuk mengukur pelaksanaan standar.
Selama telusur pasien secara individual ini surveior akan melakukan hal-hal dibawah ini:
a. Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang diberikan kepada pasien;
b. Penilaian hubungan kerja antar petugas pemberi pelayanan dan unit kerja terkait; dan
c. Identifikasi masalah pada proses pelayanan pasien.
Menggunakan informasi yang ada di aplikasi permohonan survei, surveior memilih pasien
dari daftar pasien aktif untuk menelusuri pengalaman mereka selama mendapat pelayanan.
Interaksi ini akan memberikan kesempatan untuk menilai masalah kontinuitas layanan.
Agar sesuai dengan layanan yang sedang ditelaah, penelusuran termasuk elemen-elemen
sebagai berikut:
a. Telaah rekam medis pasien dengan petugas kesehatan yang bertanggung jawab atas asuhan,
tindakan, atau layanan yang diterima pasien tersebut. Jika petugas yang bertanggung jawab ini
tidak ada, surveior dapat membicarakan dengan petugas lain yang terkait;
b. Observasi secara langsung pada asuhan pasien;
c. Observasi pada proses pengobatan;
d. Observasi pada masalah pencegahan dan pengendalian infeksi;
e. Observasi pada proses perencanaan asuhan;
f. Diskusi tentang data yang digunakan. Ini termasuk cara meningkatkan mutu, informasi yang
digunakan sebagai bahan pembelajaran, perbaikan dengan menggunakan data, dan desiminasi
data;
g. Observasi dampak dari lingkungan terhadap keselamatan dan peran staf untuk menekan risiko
terhadap lingkungan;
h. Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis;

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

26

i. Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga pasien (jika dibenarkan dan ijin dberikan
oleh pasien dan/atau keluarga). Diskusi difokuskan pada alur asuhan, dan jika mungkin mencoba
mencocokkan masalah yang diidentikasi selama dilakukan penelusuran; dan

j. Membahas manajemen kedaruratan dan masalah alur pasien di unit gawat darurat. Masalah alur
pasien mungkin juga dibahas di area penunjang yang terkait dengan pasien yang ditelusuri.
Surveior dapat memilih dan menelaah 5 sampai 10 rekam medis secara tertutup untuk
mencocokkan masalah yang sudah diketemukan. Surveior dapat bertanya pada petugas di unit
layanan terkait sebagai pelengkap dari telaah rekam medis (lampiran 8. Format Telaah Rekam
Medis Tertutup).
Kriteria dibawah ini dapat digunakan sebagai panduan memilih tambahan rekam medis yang
tergantung pada situasi:
a. Diagnosis sama atau mirip
b. Pasien hampir keluar dari rawat inap Puskesmas/Klinik/Laboratorium Kesehatan/Unit
Transfusi Darah
c. Diagnosis sama tetapi dokternya berbeda
d. Tes sama tetapi lokasi berbeda
e. Usia dan jenis kelamin sama
f. Lama rawat inap
g. Wawancara dengan petugas
h. Telaah prosedur dan notulen jika dibutuhkan
i. Keterkaitan dengan surveior yang lain.
Masalah yang ditemukan dari telusur pasien secara individual dapat mengarah pada eksplorasi
lebih lanjut pada telusur sistem atau kegiatan survei yang lain, seperti pemeriksaan fasilitas dan
wawancara dengan pimpinan. Temuan dari telusur akan mengarah pada telusur lebih lanjut pada
pelayanan terkait. Temuan juga dapat mengidentifikasi masalah yang terkait dengan koordinasi
dan komunikasi yang diperoleh dari informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
layanan.

2. Telusur Sistem Pelayanan pada Masing-Masing Unit Pelayanan
Telusur Sistem memperhatikan sistem atau proses spesifik lintas fasilitas pelayanan

kesehatan. Pada telusur sistem dilakukan eksplorasi proses pelayanan pasien dikaitkan dengan
sistem pelayanan yang terkait dengan tiap tahapan proses pelayanan. Telusur sistem berbeda

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

27

dengan telusur individual yang menelusuri kegiatan pelayanan dari sudut pandang pengalaman
pasien.
Selama telusur sistem, surveior melaksanakan hal-hal sebagai berikut:
a. Evaluasi kinerja proses dengan fokus tertentu pada integrasi dan koordinasi dari proses

pelayanan yang berbeda tetapi terkait
b. Evaluasi komunikasi antara berbagai disiplin dan unit pelayanan
c. Identifikasi masalah pada proses terkait

Telusur sistem dilakukan dengan kunjungan ke unit kerja untuk evaluasi terhadap
implementasi sistem dan menelaah dampak dari asuhan dan tindakan. Penelusuran juga
termasuk pertemuan interaktif antara surveior dengan petugas terkait dengan menggunakan
informasi dari unit dan telusur individu.

Topik diskusi di pertemuan interaktif ini memuat sebagai berikut:
a. Alur proses lintas fasilitas pelayanan kesehatan, termasuk identifikasi dan manajemen risiko,

integrasi dari kegiatan-kegiatan penting, komunikasi diantara petugas dan/atau unit yang
terlibat dalam proses
b. Kekuatan dan kelemahan dari proses, dan kemungkinan dibutuhkan tindakan di area yang
membutuhkan perbaikan
c. Masalah yang memerlukan eksplorasi di kegiatan survei yang lain
d. Evaluasi dari standar akreditasi dan kepatuhan terhadap sasaran keselamatan pasien
e. Pendidikan petugas terkait
3. Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat
Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat dilakukan berdasar telusur berbasis individual.
Dilakukan eksplorasi terhadap proses manajemen dan penggunaan obat dengan fokus pada
kemungkinan timbulnya risiko.
Kegiatan telusur membantu surveior untuk melakukan evaluasi terhadap kontinuitas
pengelolaan dan penggunaan obat mulai pengadaan obat sampai monitoring efek samping obat
pada pasien.
4. Telusur Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Telusur berbasis individual dari proses pencegahan dan pengendalian infeksi memeriksa
proses pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan.

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

28

Telusur ini bertujuan untuk melakukan evaluasi kepatuhan terhadap kaidah- kaidah
pencegahan dan pengendalian infeksi dan keamanan dan keselamatan di fasilitas pelayanan
kesehatan, bagaimana identifikasi masalah pencegahan dan pengendalian infeksi yang
memerlukan tindak lanjut, langkah tindak lanjut yang diperlukan, menangani risiko yang ada,
dan meningkatkan keselamatan pasien.
5. Telusur Proses Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Fokus dari telusur adalah proses yang digunakan untuk mengumpulkan, analisis,
menafsirkan, dan penggunaan data untuk memperbaiki mutu dan kinerja pelayanan dan
keselamatan pasien. Surveior juga akan mengevaluasi efektivitas dari pelaksanaan rencana,
program, dan proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
6. Telusur Proses Pengelolaan Fasilitas dan Keselamatan

Perhatian dari telusur adalah proses yang digunakan untuk menilai pengelolaan fasilitas dan
sistem keselamatan pasien untuk mendukung manajemen risiko. Surveior akan melakukan
evaluasi dari proses pengelolaan fasilitas dan keselamatan pasien, telaah tentang tindakan untuk
menanggulangi masalah pada area tertentu dan menentukan tingkat kepatuhan terhadap
standar.
7. Peranan Petugas PKLU dalam Metodologi Telusur

Surveior dapat meminta petugas kesehatan di PKLU untuk menyiapkan daftar pasien yang
ada pada saat survei dilakukan, termasuk daftar nama pasien, dimana ditempatkan pasien
tersebut dan diagnosanya.

Surveior mungkin akan meminta bantuan petugas untuk memilih telusur pasien yang cocok.
Surveior akan berdikusi dengan berbagai petugas yang terkait dalam asuhan, tindakan dan
layanan pasien pada waktu berkeliling di PKLU. Petugas-petugas tersebut termasuk perawat,
dokter, pelaksana asuhan, petugas farmasi, tenaga laboratorium, dan petugas kesehatan lain
yang diperlukan. Jika petugas yang diperlukan tidak ada, maka surveior akan berdiskusi dengan
petugas lain yang mempunyai tugas dan fungsi sama. Tidak merupakan keharusan surveior harus
berdiskusi dengan petugas yang langsung memberi asuhan.

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

29

BAB VI
JADWAL DAN PENGELOLAAN SURVEI AKREDITASI PKLU

A. JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI

Jadwal acara survei akreditasi yang tercantum di bawah ini merupakan jadwal yang selama
ini berlangsung untuk penyelenggaraan akreditasi di puskesmas, klinik dan laboratorium
kesehatan yaitu sebagai berikut:
1. Jadwal Survei Akreditasi Puskesmas

Hari Pertama

Waktu Surveior bidang Surveior Bidang Surveior Bidang Penanggung
08.00 – 08.30 Administrasi dan UKM UKP jawab acara

08.30 – 09.30 Manajemen  Kepala
Puskesmas
09.30 – 09.45 Pembukaan pertemuan / opening meeting:
1. Perkenalan Tim Surveior dan Puskesmas  Ketua Tim Surveior
09.45 – 12.00 2. Penjelasan Jadwal Survei
12.00 – 12.30  Kepala
12.30 – 13.30 Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar Kegiatan dan Puskesmas
13.30 – 15.30 Upaya Puskesmas, upaya peningkatan mutu, kinerja, dan
keselamatan pasien  Ketua Tim Surveior
15.30 – 16.00
Rehat kopi: Surveior meminta: Ketua Tim
Surveior
1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap dua bulan
terakhir untuk telaah rekam medis tertutup

2. Daftar pasien rawat inap hari ini

Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen UKP Ketua Tim Surveior
manajemen UKM
Telaah dokumen
manajemen Telaah dokumen Telaah rekam medis Ketua Tim Surveior
UKM tertutup
Telusur Sistem
Manajemen Ishoma

Telusur Sistem Telusur sistem UKP Ketua Tim
Penyelenggaraan Surveior
UKM

Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim Surveior

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

30

Waktu Surveior bidang Hari Kedua Surveior Penanggung jawab
08.00–08.45 Administrasi dan Bidang UKP acara
08.45 – 09.00 Surveior Bidang
09.00 – 12.00 Manajemen UKM

12.00 – 13.00 Klarifikasi dan masukan Ketua Tim Surveior
13.00 – 14.30
Telusur Sistem Rehat Kopi Telusur sistem Ketua Tim Surveior
14.30 – 15.30 Manajemen Penyelenggara
Telusur Sistem an UKP
15.30 – 16.00 Penyelenggaraan
UKM

Ishoma

Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistem Ketua TimSurveior
Manajemen Penyelenggaran Penyelenggara
UKM anUKP

Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur rekam Ketua TimSurveior
Manajemen Penyelenggaran medis terbuka Ketua Tim Surveior
UKM dan
wawancara pasien

Pertemuan Tim Surveior

Waktu Surveior bidang Hari Ketiga Surveior Bidang Penanggung
Administrasi dan UKP jawab
08.00–08.45 Surveior Bidang acara
08.45 – 09.00 Manajemen UKM
09.45 – 12.30
Klarifikasi dan masukan Ketua Tim Surveior
12.30 – 13.30
13.00 – 14.30 Rehat Kopi Telusur sistem Ketua Tim
Telusur ke Dinas Kesehatan, tokoh Penyelenggaraan Surveior
14.30 – 15.30 masyarakat, dan lintas sektor UKP
15.30 – 16.30 Ketua Tim
ISHOMA Surveior

Pemeriksaan Telusur ke tokoh Telusur sistem  Kepala
fasilitas masyarakat dan Penyelenggaraan Puskesmas
lintas sektor atau ke UKP
Lapangan  Ketua Tim
Surveior
Penyusunan Laporan (rapat internal surveior)
Exit Conference
Penutupan

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

31

2. JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI KLINIK

Hari Pertama

Surveior bidang Surveior Bidang UKP Penanggung jawabacara
Administrasi dan
Waktu  Kepala Klinik
Manajemen  Ketua Tim

08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan / opening meeting: Surveior

08.30 – 09.30 1.Perkenalan Tim Surveior dan Staf Klinik  Kepala
2.Penjelasan Jadwal Survei Klinik

Presentasi Kepala Klinik tentang Pelayanan yang disediakan, dan  Ketua Tim Surveior
upaya peningkatan mutu dan kinerja.

09.30 – 09.45 Rehat kopi: Surveior meminta: Ketua Tim
Surveior
09.45 – 12.00 1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap (kalau tersedia
12.00 – 12.30 pelayanan rawat inap) dua bulan terakhir untuk telaah rekam Ketua Tim Surveior
12.30 – 13.30 medis tertutup Ketua Tim Surveior
13.30 – 15.30
15.30 – 16.00 2. Daftar pasien rawat jalan hari ini Ketua Tim Surveior
Ketua Tim Surveior
Telaah dokumen manajemen Telaah dokumen
Telaah dokumen manajemen
pengelenggaraan UKP
Telaah rekam medis
tertutup

Telusur Sistem Manajemen Ishoma

Telusur sistem
penyelenggaraan UKP

Pertemuan Tim Surveior

Hari Kedua

Waktu Surveior Bidang Administrasi dan Surveior Bidang UKP Penanggung
Manajemen jawab acara
08.00 – 08.45 Ketua Tim Surveior
08.45 – 09.30 Klarifikasi dan Masukan Ketua Tim Surveior
09.30 – 09.45 Wawancara pimpinan
09.45 – 12.30 Ketua Tim Surveior
Rehat Kopi
12.30 – 13.30 Ketua Tim Surveior
13.30 – 14.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur sistem
Pemeriksaan fasilitas Penyelenggaraan UKP  Kepala Klinik
14.30 – 15.30  Ketua Tim
15.30 – 16.30 ISHOMA
Surveior
Telusur sistem
penyelenggaraan UKP

Penyusunan Laporan (rapat internal surveior)

Exit Conference/Penutupan

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

32

3. JADWAL ACARA SURVEI LABORATORIUM KESEHATAN

Hari Pertama

Surveior bidang Surveior Bidang Teknis Penanggung jawabacara
Administrasi dan Pelayanan
Waktu
Manajemen

08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan / opening meeting:  Kepala Laboratorium
Kesehatan
1.Perkenalan Tim Surveior dan Staf
Laboratorium Kesehatan  Ketua Tim
Surveior

08.30 – 09.30 2.Penjelasan Jadwal Survei  Kepala
09.30 – 09.45 Presentasi Kepala Laboratorium Kesehatan tentang Pelayanan yang Laboratorium
disediakan, dan upaya peningkatan mutu dan kinerja. Kesehatan
09.45 – 12.00
12.00 – 12.30 Rehat kopi: Surveior meminta:  Ketua Tim Surveior
Ketua Tim
1. Daftar pasien dua bulan terakhir untuk telaah rekam medis Surveior
tertutup
Ketua Tim Surveior
2. Daftar pasien hari ini Telaah dokumen
Telaah dokumen manajemen Penyelenggaraan Ketua Tim Surveior
Pelayanan
Telaah dokumen manajemen Telaah rekam medis
tertutup

12.30 – 13.30 Ishoma
13.30 – 15.30
Telusur Sistem Manajemen Telusur sistem Ketua Tim Surveior
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Penyelenggaraan
Pelayanan Ketua Tim Surveior
Waktu
Hari Kedua Penanggung
08.00 – 08.45 jawab acara
08.45 – 09.30 Surveior Bidang Administrasi dan Surveior Bidang Teknis Ketua Tim Surveior
09.30 – 09.45 Manajemen Pelayanan Ketua Tim Surveior

Klarifikasi dan Masukan
Wawancara pimpinan

Rehat Kopi

09.45 – 12.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur sistem Ketua Tim Surveior
Penyelenggaraan Ketua Tim Surveior
12.30 – 13.30 Pelayanan
13.30 – 14.30
ISHOMA
14.30 – 15.30
Pemeriksaan fasilitas Telusur sistem
Penyelenggaraan
Pelayanan

Penyusunan Laporan (rapat internal surveior)

15.30 – 16.30 Exit Conference/Penutupan  Kepala Laboratorium
Kesehatan

 Ketua Tim
Surveior

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

33

4. JADWAL ACARA SURVEI UNIT TRANSFUSI DARAH (UTD)

Hari Pertama

Surveior bidang Surveior Bidang Teknis Penanggung jawabacara
Administrasi dan Pelayanan
Waktu
Manajemen

08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan / opening meeting:  Kepala UTD
1.Perkenalan Tim Surveior dan Staf UTD
2.Penjelasan Jadwal Survei  Ketua Tim
Surveior

08.30 – 09.30 Presentasi Kepala UTD tentang Pelayanan yang disediakan, dan  Kepala UTD
09.30 – 09.45 upaya peningkatan mutu dan kinerja.  Ketua Tim Surveior
Ketua Tim
09.45 – 12.00 Rehat kopi: Surveior meminta: Surveior
12.00 – 12.30
1. Daftar pasien dua bulan terakhir untuk telaah rekam medis Ketua Tim Surveior
tertutup
Ketua Tim Surveior
2. Daftar pasien hari ini Telaah dokumen
Telaah dokumen manajemen Penyelenggaraan Ketua Tim Surveior
Pelayanan
Telaah dokumen manajemen Telaah rekam medis Ketua Tim Surveior
tertutup
Penanggung
12.30 – 13.30 Telusur Sistem Manajemen Ishoma jawab acara
13.30 – 15.30 Telusur sistem Ketua Tim Surveior
Penyelenggaraan Ketua Tim Surveior
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Pelayanan
Ketua Tim Surveior
Hari Kedua
Ketua Tim Surveior
Waktu Surveior Bidang Administrasi dan Surveior Bidang Teknis
Manajemen Pelayanan  Kepala UTD
08.00 – 08.45  Ketua Tim
08.45 – 09.30 Klarifikasi dan Masukan
09.30 – 09.45 Wawancara pimpinan Surveior

Rehat Kopi

09.45 – 12.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur sistem
Penyelenggaraan
12.30 – 13.30 Pelayanan
13.30 – 14.30
ISHOMA
14.30 – 15.30
Pemeriksaan fasilitas Telusur sistem
Penyelenggaraan
Pelayanan

Penyusunan Laporan (rapat internal surveior)

15.30 – 16.30 Exit Conference/Penutupan

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

34

B. MENGELOLA SURVEI AKREDITASI
Pada pelaksanaan survei akreditasi, surveior harus mampu mengelola survei akreditasi

pada seluruh tahapan proses akreditasi yang dimulai dengan pertemuan pra kegiatan survei
akreditasi sampai dengan pertemuan penutup (exit conference). Berikut adalah panduan dalam
mengelola survei akreditasi sesuai dengan tahapan pelaksanaan pada jadwal survei:
1. Pertemuan pra kegiatan survei akreditasi (H-1)

Sehari sebelum kegiatan akreditasi dilaksanakan, surveior sudah harus berada di lokasi.
Pertemuan pra survei tersebut dipimpin oleh ketua tim surveior untuk melakukan
koordinasi dengan Kepala Puskesmas/Klinik/Laboratorium Kesehatan/Unit Transfusi
Darah didampingi oleh Penanggung jawab mutu Puskesmas/Klinik/Laboratorium
Kesehatan/Unit Transfusi Darah, Ketua Pokja Admin, UKM dan UKP, sebaiknya
didampingi oleh salah satu Kepala Bidang dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pertemuan ini dimaksudkan untuk:
a. Memberi tahu tujuan survei akreditasi,
b. Memperkenalkan surveior yang akan survei pada PKLU tersebut,
c. Memberi tahu jadwal dan proses kegiatan survei secara singkat, serta sarana

prasarana dan hal-hal pendukung yang harus dipersiapkan misalnya rekam medis,
persiapan 3 (tiga) ruangan representatif untuk masing-masing pokja, layout selama
opening meeting dan klarifikasi, termasuk pengeras suara, jadwal pertemuan dengan
lintas sektor
d. Memberi tahu adanya kode etik surveior yang harus dipatuhi oleh surveior
e. Memberi tahu bahwa Kepala Puskesmas/Klinik/Laboratorium Kesehatan/Unit
Transfusi Darah wajib berada di Puskesmas/Klinik/Laboratorium Kesehatan/Unit
Transfusi Darah selama survei berlangsung dan meminta kesediaan untuk
menandatangani surat pernyataan kesediaan untuk tidak meninggalkan tempat
kerja selama survei berlangsung. Penandatanganantersebut dilakukan padaopening
meeting
f. Menyampaikan bahwa ada surat pernyataan surveior untuk menjaga kerahasiaan
(Lampiran 10. Surat Pernyataan Surveior). Diserahkan pada opening meeting.
g. Hal-hal yang DILARANG :
1) Penyambutan ceremonial di luar kewajaran yang menggunakan dana melebihi

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

35

pagu anggaran yang dialokasikan untuk survei, misalnya tari-tarian dan
substansinya tidak terkait dengan kesehatan, menggelar karpet untuk surveior,
pengalungan bunga surveior kecuali sudah diatur dalam Peraturan Daerah atau
adat setempat.
2) Kegiatan pra survei diselenggarakan di hotel atau restoran dengan menggunakan
dana di luar anggaran untuk survei.
h. Surveior tidak diperkenankan melakukan kegiatan di luar ketentuan yang sudah
tercantum dalam jadwal survei.
2. Pembukaan pertemuan/Opening meeting (hari pertama):

Pertemuan pembukaan dipimpin oleh KetuaTim Surveior dengan agenda:

a. Ucapan selamat datang dari Kepala Puskesmas/Klinik/Laboratorium Kesehatan/Unit
Transfusi Darah

b. Perkenalan seluruh staf Puskesmas/Klinik/Laboratorium Kesehatan/Unit Transfusi
Darah

c. Menyerahkan waktu kepada Ketua Tim Surveior

d. Tim surveior memperkenalkan diri dan mengambil alih kendali seluruh
kegiatan survei.

e. Penjelasan kode etik surveior dan jadwal acara survei

f. Penandatanganan dan penyerahan Surat Pernyataan Kepala
Puskesmas/Klinik/Laboratorium Kesehatan/Unit Transfusi Darah tidak
meninggalkan Puskesmas/Klinik/Laboratorium Kesehatan/Unit Transfusi Darah
selama survei berlangsung

g. Penandatanganan dan penyerahan Surat Pernyataan Surveior untuk menjaga
kerahasiaan seluruh informasi yang didapat dan atau diperoleh selama survei

3. Pemberian masukan dan klarifikasi:

Pada awal hari ke dua dan awal hari ketiga (untuk puskesmas), surveior wajib
memberikan masukan dan klarifikasi terhadap fakta-fakta yang diperoleh pada hari
sebelumnya. Oleh karena itu, surveior pada malam sebelumnya harus mengadakan
pertemuan internal untuk menyiapkan paparan yang akan disampaikan pada acara

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

36

tersebut. Yang perlu disampaikan adalah fakta- fakta yang dijumpai pada waktu survei
baik yang positif maupunyang belum sesuai dengan kriteria/standar secara garis besar
dan memberikan saran/masukan. Penyampaian paparan dapat diwakili oleh salah
satu surveior atau dapat disampaikan bergantian lebih-kurang dalam waktu 45
menit dan dilanjutkan tanggapan dari puskesmas/klinik/laboratorium
kesehatan/unit transfusi darah selama 15 menit.
4. Wawancara pimpinan PKLU dan pimpinan atau salah satu perwakilan

eselon III Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota:
Pada hari ketiga (untuk puskemas) dilakukan wawancara pimpinan PKLU yang
bertujuan untuk menggali lebih dalam bagaimana Kepala Puskesmas bersama
dengan penanggung jawab UKM dan UKP merencanakan dan mengelola kegiatan
Puskesmas, melakukan pengukuran kinerja, dan komitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas, serta keselamatan pasien. Wawancara dengan
pimpinan atau salah satu perwakilan eselon III Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
bertujuan untuk menggali lebih dalam peran dari Dinas Kesehatan Kab/Kota
dalam melakukan pembinaan terhadap Puskesmas. Pertemuan ini dipimpin oleh
ketua tim surveior sebagai pemandu dalam melakukan wawancara.
Berikut adalah pertanyaan-pertanyaan yang dapat disampaikan pada wawancara :
a. Bagaimana proses perencanaan dilakukan di Puskesmas (baik perencanaan
lima tahunan, rencana tahunan, dan bagaimana menjabarkan dalam rencana
kegiatan bulanan)?
b. Bagaimana mengintegrasikan UKM dan UKP?
c. Apakah dilakukan pemilihan prioritas kegiatan baik dalam pelayanan UKM
maupun UKP dan bagaimana melakukan pemilihan prioritas?
d. Bagaimana koordinasi dan komunikasi dilakukan lintas program atau lintas
unit?
e. Apa peran lintas sektor di dalam pelaksanaan UKM dan UKP?
f. Bagaimana pengorganisasian dalam pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP?
g. Bagaimana penilaian kinerja UKM dan UKP dilakukan, bagaimana penetapan
indikator kinerja, indikator program, bagaimana cara penilaian, monitoring
dan tindak lanjutnya?

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

37

h. Bagaimana evaluasi kinerja UKM dan UKP dilakukan dan bagaimana tindak

lanjutnya?

i. Bagaimana mengupayakan peningkatan kinerja dan kemampuan/ pendidikan

karyawan?

j. Apa rencana ke depan setelah akreditasi untuk meningkatkan kinerja dan

memelihara upaya peningkatan mutu?

k. Bagaimana dukungan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota terhadap

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien?

l. Apa visi ke depan Puskesmas dan dinas kesehatan untuk peningkatan mutu,

kinerja, dan keselamatan pasien Puskesmas di wilayah kerja?

5. Wawancara lintas sektor dan tokoh masyarakat

Untuk mengetahui bagaimana pemberdayaan masyarakat dan keterlibatan lintas

sektor dalam kegiatan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan

monitoring dan evaluasi, dilakukan wawancara lintas sektor dan tokoh masyarakat.

Wawancara ini dapat dilakukan dengan cara lintas sektor dan wakil tokoh masyarakat

diundang ke Puskesmas atau tim surveior dapat melakukan kunjungan ke lintas sektor

dan tokoh masyarakat. Wawancara dengan lintas sektor dan tokoh masyarakat tersebut

dapat dipimpin oleh ketua tim surveior.

Pertanyaan pemandu yang dapat digunakan adalah sebagai berikut:

a. Apa permasalahan kesehatan yang prioritas yang harus diselesaikan
bersama pada wilayah kerja Puskesmas?

b. Bagaimana keterlibatan lintas sektor dalam perencanaan yang dilakukan oleh
Puskesmas?

c. Bagaimana keterlibatan tokoh masyarakat dalam perencanaan yang
dilakukan oleh Puskesmas?

d. Bagaimana keterlibatan Puskesmas dalam musrenbang tingkat desa/
kelurahan dan kecamatan?

e. Bagaimana keterlibatan Puskesmas dalam mengupayakan peningkatan
kesehatan masyarakat di desa/kelurahan dan kecamatan?

f. Bagaimana pelaksanaan SMD dan MMD?
g. Bagaimana proses penjadwalan kegiatan Puskesmas di desa/kelurahan ketika

ada kegiatan-kegiatan yang dilakukan di desa/kelurahan?
h. Apakah kecamatan dan lintas sektor memperoleh jadwal kegiatanPuskesmas?

i. Bagaimana keterlibatan lintas sektor, tokoh masyarakat, dalam pelaksanaan

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

38

kegiatan Puskesmas di masyarakat?
j. Bagaimana keterlibatan lintas sektor, tokoh masyarakat dalam monitoring

dan evaluasi kinerja pelayanan Puskesmas?
6. Wawancara kepada Dinas Kesehatan Kab/Kota

Untuk membuktikan upaya-upaya Puskesmas dalam pemenuhan standar dan
sinkronisasi kegiatan Puskesmas yang tertuang dalam tahapan perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan monitoring dan evaluasi, dilakukan wawancara terhadap
dinas kesehatan kabupaten/kota. Wawancara ini dapat dilakukan dengan mengundang
kepala dinas/kepala bidang/petugas kompeten di dinas kesehatan kabupaten/kota ke
Puskesmas yang disurvei atau melakukan kunjungan ke kantor dinas kesehatan
kabupaten/kota. Wawancara dipimpin oleh ketua tim surveior. Contoh pertanyaan
pemandu yang dapat digunakan adalah sebagai berikut:
a. Apakah dinas kesehatan pernah menerima permintaan pemenuhan

kebutuhan di Puskesmas yang disurvei? Jika iya, mohon perlihatkan buktinya?
b. Aspek apa saja yang diperhatikan pada saat pembinaan dinas kesehatan

kab/kota ?
c. Apakah Puskesmas tersebut memberikan laporan secara berkala kepada dinas

kesehatan kab/kota? Jika iya, mohon perlihatkan buktinya?
d. Apakah dinas kesehatan kab/kota pernah menindaklanjuti surat

usulan/permohonan dari Puskesmas tersebut? Jika iya, mohon perlihatkan
buktinya?
e. Apakah dinas kesehatan kab/kota meminta kajian kebutuhan Puskesmas
sebagai lampiran pengiriman RUK Puskesmas?
7. Pertemuan penutup survei/Exit Conference/ Closing Meeting
Pada akhir kegiatan survei dilakukan pertemuan penutup yang dipimpin oleh Ketua
Tim Surveior. Pada pertemuan ini Ketua Tim Surveior menyampaikan secara garis besar
fakta-fakta yang diperoleh selama survei baik yang positif maupun yang belum sesuai
dengan standar ataupun kriteria dan memberikan garis besar rekomendasi yang perlu
ditindaklanjuti oleh Puskesmas/Klinik/Laboratorium Kesehatan/Unit Transfusi Darah dan
dinas kesehatan kabupaten/kota. Surveior tidak diperkenankan menunjukkan hasil
penilaian dan memberitahukan status akreditasi hasil penilaian. Setelah menyampaikan

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

39

fakta dan rekomendasi, surveior menyatakan bahwa survei telah selesai dilakukan dan
menyerahkan kembali acara kepada Kepala Puskesmas/Klinik/Laboratorium
Kesehatan/Unit Transfusi Darah.

C. USULAN LAFKESPRI TERKAIT DENGAN JUMLAH HARI SURVEI DAN JUMLAH
SURVEIOR

Dari uraian di atas tentang penyelenggaraan akreditasi baik di puskesmas, laboratorium
kesehatan maupun UTD, terlihat bahwa masih ada kegiatan survei yang bisa diefisiensikan sehingga
jumlah hari survei untuk puskesmas yang sebelumnya 3 hari dengan 3 surveior menjadi 1 (hari),
secara ringkas LAFKESPRI mengusulkan perubahan jumlah hari dan jumlah surveior dalam
pelaksanaan survei sebagai berikut:

Kondisi existing Usulan LAFKESPRI

No Fasilitas Kesehatan Jumlah Jumlah hari Jumlah surveior Jumlah hari
1 Puskesmas surveior (orang)
3 1
3 2 2

2 Klinik 2 11

3 Laboratorium 2 2 1 atau 2 1
Kesehatan 2
2 1 atau 2 1
4 Unit transfusi darah

Usulan tersebut dengan pertimbangan sebagai berikut :

1. Ada beberapa kegiatan yang dapat dihilangkan, antara lain:

a. Acara seremonial

b. Coffee break, seluruh dokumen sebaiknya sudah dikirim sebelum pelaksanaan survei

2. Ada beberapa kegiatan luring yang dapat dialihkan menjadi daring, antara lain :
a. Presentasi
c. Telaah dokumen
b. Opening meeting
c. Telusur sistem manajemen
d. Kegiatan telusur yang dapat dilaksakan secara daring, antara lain telaah rekam
medik,
e. Penyusunan laporan (rapat internal surveior)

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

40

BAB VII
PENUTUP

Tata laksana ini diharapkan dapat menjadi pedoman bagi surveior L A F K E S P R I
dalam melaksanakan tugasnya sebagai surveior akreditasi PKLU. Usulan LAFKESPRI
terhadap pengurangan jumlah hari maupun jumlah surveior diharapkan dapat menjadi
bahan pertimbangan untuk dibahas lanjut, pengurangan jumlah hari tersebut dimaksudkan
untuk mengefisiensikan pelaksanaan akreditasi tanpa mengurangi kualitas.

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

41

LAMPIRAN 1.a. LAMARAN CALON SURVEIOR

Surat Lamaran:

Calon surveior membuat surat lamaran yang ditujukan kepada Ketua Umum LAFKESPRI
yang menjelaskan alasan/motivasi menjadi surveior akreditasi PKLU dan siap untuk
melaksanakan tugas sesuai ketentuan yang berlaku.

Surat lamaran disertai dengan surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi yang
menyatakan bahwa calon tersebut layak sebagai calon surveior dan formulir daftar riwayat
hidup calon surveior (lampiran 1.b)

Sekretariat LAFKESPRI:
Rukan Exclusive Raden Inten
Jl. Raden Inten II, Nomor 80, Duren Sawit, Jakarta 13440 Indonesia
Telepon: +62 888 413 4140, +62 8111 860 8036, +62 811 860 8037

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

42

Lampiran 1.b. DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON SURVEIOR

Nama Lengkap 1. Surveior Bidang Administrasi Manajemen
Tempat/Tanggal Lahir 2. Surveior Bidang Upaya Kesehatan Masyarakat
Alamat Kantor 3. Surveior Bidang Upaya Kesehatan Perseorangan
Telp
Fax
E-mail
Alamat Rumah
Telp
HP
E-mail
Riwayat Pekerjaan
Riwayat Pendidikan
Pengalaman dalam tim
mutu/akreditasi/ISO

Peminatan *)

Ket :
*) Pilih salah satu dengan melingkari nomor yang diminati sesuai kriteria

Tanda tangan calon surveior
(nama dan gelar yang lengkap)

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

43

Lampiran 1.c. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

SURAT PENYATAAN PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

CALON SURVEIOR AKREDITASI PKLU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Jabatan

Adalah atasan langsung dari :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Jabatan

Dengan ini menyetujui yang bersangkutan untuk pelatihan calon surveior akreditasi PKLU
dan ditugaskan sebagai surveior akreditasi PKLU jika lulus pelatihan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

........,.......................... 20..

Meterai Rp.6.000,-
Nama lengkap

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

44

Lampiran 1.d. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI

SURAT PENYATAAN PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI*)

CALON SURVEIOR AKREDITASI PKLU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat :

Adalah suami/istri langsung dari :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat

Dengan ini menyetujui yang bersangkutan untuk pelatihan calon surveior akreditasi PKLU
dan ditugaskan sebagai surveior akreditasi PKLU jika lulus pelatihan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

.........,.............. 20..

Keterangan : Meterai Rp. 6.000,-
*) Coret yang tidak perlu Nama lengkap

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI 45

LAMPIRAN 2.a. APLIKASI PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

LEMBAGA AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN PRIMER
(LAFKESPRI)

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI
PUSKESMAS

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

46

I. PENGANTAR

Dijelaskan dengan singkat garis besar kegiatan dan program yang dilaksanakan Puskesmas.
II.HASIL SELF ASSESSMENT

Hasil self assessment terakhir yang dilakukan sesuai dengan standar akreditasi. Disebutkan tanggal
pelaksanaan self assessment terakhir.

III.DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas

Digunakan di sertifikat.
Maksimum 60 huruf.
Alamat Lengkap
No Telepon Puskesmas
No faksimil
E-mail
Alamat web
Jumlah TT
(untuk Puskesmas rawat inap)

Nama Kepala Puskesmas
No Telepon Kepala Puskesmas
E-mail
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Alamat
No telpon
No faksimil
E-mail
Alamat web

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

47

IV. PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar, Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone,

E-mail.

Nomer dan Tanggal Surat Keputusan/ Tanggal mulai menjabat.

Kepala Puskesmas
Kepala sub bagian tata usaha
Penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat dan
keperawatan kesehatan
masyarakat
Penanggung jawab upaya kesehatan
perseorangan, kefarmasian, dan
laboratorium
Penanggung jawab jaringan
pelayanan Puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Penanggung jawab Mutu
Kontak Person

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami Puskesmas (oleh pihak manapun

dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus/gagal:

Tanggal Jenis Survei Akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis Survei Organisasi Penilai Mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya saat
survei.

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

48

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha

VII. KEGIATAN PUSKESMAS
A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah
1. Rawat Jalan 1. Dokter umum
2. Gawat Darurat 2. Dokter gigi
3. Satu hari (one day) 3. Perawat
4. Rawat inap 4. Bidan
5. Home care 5. Tenaga kesehatan

6. dll masyarakat
6. Tenaga kesehatan
7. B.O.R *)
8. A.L.O.S *) lingkungan
9. T.O.I *) 7. Ahli teknologi
Keterangan :
laboratorium
*) Khusus untuk Puskesmas rawat inap medik
8. Tenaga gizi
9. Tenaga kefarmasian
10. Tenaga Administrasi
11. Pekarya
12. dll

Jumlah pegawai tetap

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

49

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Upaya Kesehatan Kegiatan Indikator kinerja Pencapaian

Masyarakat

VIII.SARANA PUSKESMAS
1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan yang diberi keterangan

penggunaan bagian-bagian bangunan dan ukuran luas masing-masing setiap bagian
bangunan;
2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(Jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah
dilakukan)
B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI
(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang telah dilakukan

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

50