TATA KELOLA PENYELENGGARAAN AKREDITASI

X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama lengkap
Jabatan
Alamat
No. telepon
No. HP
E-mail

2. Keterangan jarak:

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : .................... km, (perjalanan mobil ................Jam)

Jarak Puskesmas ke hotel : ....................km, (perjalanan mobil ..................Jam)

Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan
transportasi penerbangan).

[ ] ada, [ ] tidak ada

Diperlukan perjalanan darat ......................... km (.............jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama
Alamat
No. telepon
No. Fax
E-mail

Wifi / hotspot [ ] ada, [ ] tidak ada

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

51

LAMPIRAN 2b. APLIKASI PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI KLINIK PRATAMA

LEMBAGA AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN PRIMER
(LAFKESPRI)

BERKAS PERMOHONAN SURVEI
AKREDITASI KLINIK PRATAMA

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

52

I. PENGANTAR

Dijelaskan dengan singkat garis besar kegiatan dan program yang dilaksanakan Klinik
Pratama

II. HASIL SELF ASSESSMENT

Hasil self assessment terakhir yang dilakukan sesuai dengan standar akreditasi.
Disebutkan tanggal pelaksanaan self assessment terakhir.

III. DATA KLINIK PRATAMA

Nama Klinik Pratama [ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah [ ] perseroan
terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama
Digunakan di sertifikat. [ ] lainnya: tuliskan .........................................
Maksimum 60 huruf

Jenis
Beri tanda [ √ ] yang sesuai
kenyataan
Alamat lengkap
No telepon
No faksimil
E-mail
Alamat web
Jumlah TT

(untukklinik pratama

dengan rawat inap)
Nama Pemilik
Tulis lengkap
Alamat pemilik lengkap
No telpon
No faksimil
E-mail
Alamat web

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

53

III. PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar, Alamat rumah, Nomor Telepon,
Faksimil, Handphone, E-mail.
Nomor dan Tanggal Surat Keputusan/ Tanggal mulai menjabat.

Kepala Klinik Pratama

Sekretaris/tata usaha
Penanggung jawab pelayanan klinis
Kontak Person

VI. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami Klinik Pratama (oleh pihak manapun
dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus/gagal:

Tanggal Jenis Survei Akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis Survei Organisasi Penilai Mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya saat

survei.

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,

masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

54

VII. KEGIATAN FASILITAS KESEHATAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah
1. Rawat Jalan
2. Gawat Darurat 1. Dokter umum
3. Satu hari (one day) 2. Dokter gigi
4. Rawat inap 3. Perawat
4. Bidan
5. Home care 5. Tenaga kesehatan

6. dll masyarakat
6. Tenaga kesehatan

lingkungan
7. Ahli teknologi

laboratorium
medik
8. Tenaga gizi
9. Tenaga kefarmasian
10. Tenaga Administrasi
11. Pekarya
12. dll

7. B.O.R *) Jumlah pegawai tetap
8. A.L.O.S *)
9. T.O.I *)
Keterangan : *) Khusus untuk Klinik Pratamadengan rawat inap

VIII. SARANA KLINIK PRATAMA

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan yang diberi keterangan
penggunaan bagian-bagian bangunan dan ukuran luas masing-masing setiap bagian
bangunan;

2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

55

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(Jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah
dilakukan)
B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang telah dilakukan)

X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggungjawab permohonan (contact person):

Nama lengkap
Jabatan
Alamat
No. telepon
No. HP
E-mail

2. Keterangan jarak:

Jarak ibukota provinsi ke Klinik Pratama : .............km, (perjalanan mobil ........Jam)

Jarak Klinik Pratama ke hotel : ............ km, (perjalanan mobil ...... Jam)

Informasikan kota tempat lokasi Klinik Pratama apakah ada penerbangan (jika

diperlukan transportasi penerbangan).

[ ] ada, [ ] tidak ada

Diperlukan perjalanan darat ......................... km ( ............jam)

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

56

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama
Alamat
No. telepon
No. Fax
E-mail

Wifi / hotspot [ ] ada, [ ] tidak ada

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

57

LAMPIRAN 2c. APLIKASI PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI LABORATORIUM
KESEHATAN

LEMBAGA AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN PRIMER
(LAFKESPRI)

BERKAS PERMOHONAN SURVEI
AKREDITASI LABORATORIUM KESEHATAN

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

58

IV. PENGANTAR

Dijelaskan dengan singkat garis besar kegiatan dan program yang dilaksanakan
Laboratorium Kesehatan.

V. HASIL SELF ASSESSMENT

Hasil self assessment terakhir yang dilakukan sesuai dengan standar akreditasi.
Disebutkan tanggal pelaksanaan self assessment terakhir.

VI. DATA LABORATORIUM KESEHATAN

Nama Laboratorium [ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah [ ] perseroan
Kesehatan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama
[ ] lainnya: tuliskan .........................................
Digunakan di sertifikat.
Maksimum 60 huruf

Jenis
Beri tanda [ √ ] yang sesuai
kenyataan
Alamat lengkap
No telepon
No faksimil
E-mail
Alamat web
Nama Pemilik
Tulis lengkap
Alamat pemilik lengkap
No telpon
No faksimil
E-mail
Alamat web

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

59

III. PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar, Alamat rumah, Nomor Telepon,
Faksimil, Handphone, E-mail.
Nomor dan Tanggal Surat Keputusan/ Tanggal mulai menjabat.

Kepala Laboratorium Kesehatan

Sekretaris/tata usaha
Penanggung jawab pelayanan klinis
Kontak Person

VII. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami Laboratorium Kesehatan (oleh pihak
manapun dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus/gagal:

Tanggal Jenis Survei Akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis Survei Organisasi Penilai Mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya saat

survei.

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,

masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

60

VII. KEGIATAN FASILITAS KESEHATAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah
1. Rawat Jalan
2. Gawat Darurat 1. Dokter umum
3. Satu hari (one day)
4. Rawat inap 2. Dokter gigi

5. Home care 3. Perawat

6. dll 4. Bidan

5. Tenaga kesehatan
masyarakat

6. Tenaga kesehatan
lingkungan

7. Ahli teknologi
laboratorium
medik

8. Tenaga gizi

9. Tenaga kefarmasian

10. Tenaga Administrasi

11. Pekarya

12. dll

Jumlah pegawai tetap

VIII. SARANA LABORATORIUM KESEHATAN
1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan yang diberi keterangan

penggunaan bagian-bagian bangunan dan ukuran luas masing-masing setiap bagian
bangunan;
2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

61

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(Jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah
dilakukan)
B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang telah dilakukan)

X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggungjawab permohonan (contact person):

Nama lengkap
Jabatan
Alamat
No. telepon
No. HP
E-mail

2. Keterangan jarak:

Jarak ibukota provinsi ke Laboratorium Kesehatan: .............km, (perjalanan mobil ........Jam)

Jarak Laboratorium Kesehatan ke hotel : ............ km, (perjalanan mobil .......Jam)

Informasikan kota tempat lokasi Laboratorium Kesehatan apakah ada penerbangan

(jika diperlukan transportasi penerbangan).

[ ] ada, [ ] tidak ada

Diperlukan perjalanan darat ......................... km (.............jam)

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

62

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama
Alamat
No. telepon
No. Fax
E-mail

Wifi / hotspot [ ] ada, [ ] tidak ada

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

63

LAMPIRAN 2d. APLIKASI PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI UNIT TRANSFUSI DARAH

LEMBAGA AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN PRIMER
(LAFKESPRI)

BERKAS PERMOHONAN SURVEI
AKREDITASI UNIT TRANSFUSI DARAH

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

64

VII. PENGANTAR

Dijelaskan dengan singkat garis besar kegiatan dan program yang dilaksanakan Unit
Transfusi Darah.

VIII. HASIL SELF ASSESSMENT

Hasil self assessment terakhir yang dilakukan sesuai dengan standar akreditasi.
Disebutkan tanggal pelaksanaan self assessment terakhir.

IX. DATA UNIT TRANSFUSI DARAH

Nama Unit Transfusi
Darah

Digunakan di sertifikat. [ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah [ ] perseroan
Maksimum 60 huruf terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama
[ ] lainnya: tuliskan .........................................
Jenis
Beri tanda [ √ ] yang sesuai
kenyataan
Alamat lengkap
No telepon
No faksimil
E-mail
Alamat web
Nama Pemilik
Tulis lengkap
Alamat pemilik lengkap
No telpon
No faksimil
E-mail
Alamat web

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

65

III. PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar, Alamat rumah, Nomor Telepon,
Faksimil, Handphone, E-mail.
Nomor dan Tanggal Surat Keputusan/ Tanggal mulai menjabat.

Kepala Unit Transfusi Darah

Sekretaris/tata usaha
Penanggung jawab pelayanan klinis
Kontak Person

VIII. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami Unit Transfusi Darah oleh pihak manapun
dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus/gagal:

Tanggal Jenis Survei Akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis Survei Organisasi Penilai Mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya saat
survei.

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

66

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha

VII. KEGIATAN FASILITAS KESEHATAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah
1. Rawat Jalan
2. Gawat Darurat 1. Dokter umum
3. Satu hari (one day) 2. Dokter gigi
4. Rawat inap 3. Perawat
4. Bidan
5. Home care 5. Tenaga kesehatan

6. dll masyarakat
6. Tenaga kesehatan

lingkungan
7. Ahli teknologi

laboratorium
medik
8. Tenaga gizi
9. Tenaga kefarmasian
10. Tenaga Administrasi
11. Pekarya
12. dll

Jumlah pegawai tetap

VIII.

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

67

IX. SARANA UNIT TRANSFUSI DARAH

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan yang diberi keterangan
penggunaan bagian-bagian bangunan dan ukuran luas masing-masing setiap bagian
bangunan;

2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

X. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(Jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah
dilakukan)
B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang telah dilakukan)

XI. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggungjawab permohonan (contact person):

Nama lengkap
Jabatan
Alamat
No. telepon
No. HP
E-mail

2. Keterangan jarak:

Jarak ibukota provinsi ke Unit Transfusi Darah: .............km, (perjalanan mobil ........Jam)

Jarak Unit Transfusi Darah ke hotel : ............ km, (perjalanan mobil .......Jam)

Informasikan kota tempat lokasi Unit Transfusi Darah apakah ada penerbangan (jika

diperlukan transportasi penerbangan).

[ ] ada, [ ] tidak ada

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

68

Diperlukan perjalanan darat ......................... km (.............jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama
Alamat
No. telepon
No. Fax
E-mail

Wifi / hotspot [ ] ada, [ ] tidak ada

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

69

LAMPIRAN 3. SURAT PERNYATAAN PIMPINAN PKLU

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di .......................................... pada
tanggal ..... sampai dengan ..... dan menyatakan bersedia:
1. Tidak meninggalkan puskesmas/klinik/laboratorium kesehatan/unit transfusi darah*)

selama survei akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi

puskesmas/klinik/laboratorium kesehatan/unit transfusi darah*).

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi
Puskesmas/Klinik/Laboratorium Kesehatan/Unit Transfusi Darah*).

..................,......................

Pimpinan.........................

..........................................

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

70

LAMPIRAN 4. SURAT PERNYATAAN SURVEIOR

SURATPERNYATAAN SURVEIOR

1. Saya, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior LAFKESPRI, telah mendapatkan
ijin untuk melakukan survei akreditasi di ..............., pada tanggal .......... s/d...... ......

2. Saya menyetujui seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi baik secara daring atau
luring mencakup antara lain: menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan
wawancara, melakukan observasi, dan diskusi, bahwa :
a. Akan saya jaga kerahasiaannya;
b. Dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau menyampaikan
informasi dari kegiatan-kegiatan di atas kepada pihak atau orang lain dengan cara
apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau terkaitnya
puskesmas/klinik/laboratorium kesehatan/ unit transfusi darah ini dengan hal
ataupun dokumen yang didiskusikan atau dilihat.

..........., ........................ 20 ......

Surveior,

( .................................. )

Nama Lengkap

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

71

LAMPIRAN 5. SURAT TUGAS

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini Ketua Umum LAFKESPRI, memberi tugas untuk melakukan survei
akreditasi Puskesmas/Klinik/Laboratorium Kesehatan/Unit Transfusi Darah*) .................................
kepada:

Survei akreditasi Puskesmas **): SURVEIOR BIDANG TUGAS
Administrasi dan Manajemen dan
NO NAMA UKM
1
Pelayanan Klinis
3

Survei akreditasi Klinik**): SURVEIOR BIDANG TUGAS
Manajemen 1. Bab 1
NO NAMA
1 Pelayanan Klinis 2. Bab 4
1. Bab 2
2
2. Bab 3

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

72

Survei akreditasi Laboratorium Kesehatan/Unit Transfusi Darah **):

NO NAMA SURVEIOR

1 Manajemen

2 Pelayanan Klinis

Untuk melaksanakan Survei Akreditasi pada:
PKLU :
Alamat :
Tanggal :

Dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Menggunakan standar akreditasi puskesmas/klinik/laboratorium kesehatan/
unit transfusi darah*)
2. Dalam melakukan survei wajib mentaati kode etik surveior.
3. Memberikan laporan survei paling lambat 6 (enam) hari setelah pelaksanaan
survei kepada Sekretariat LAFKESPRI.

Demikianlah surat tugas ini dibuat, agar dipergunakan seperlunya.
Dikeluarkan di: . . . . . . . . . . . . . .

Pada tanggal ...............................
Lembaga Akreditasi Fasilitas Kesehatan Primer
Ketua Umum

.....................................................................

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Dipilih salah satu sesuai PKLU yang akan di Survei

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

73

LAMPIRAN 6. FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA FASKES :
ALAMAT PKLU :
TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :

REKAM MEDIS : I II III IV V

NOMOR REKAM MEDIS : PERSETUJUAN (CONSENT)
DIAGNOSA : Y T TDD Y T TDD y T TDD y T TDD y T TDD

DOKUMEN YANG Total
STD Y /T

DIMINTA

STD DOKUMEN YANG Total
LKBP 7 Y /T
DIMINTA Y T TDD Y T TDD y T TDD y T TDD y T TDD
STD Total
MPLK 8.4.3. Persetujuan operasi dan Y /T
LKBP 7.2.1.
7.3.1. tindakan
7.3.1. Persetujuan anestesi
LKBP 7.2.1.
MPLK 8.1.4. dan sedasi
MPLK 8.3.4. Persetujuan transfusi
LKBP 7.2.1.
LKBP 7.2.2. darah dan produk darah
7.9.1.
LKBP 7.2.2. Persetujuan
tindakan dan
prosedur risiko
tinggi

ASSESSMENT

DOKUMEN YANG Y T TDD y T TDD y T TDD y T TDD y T TDD
DIMINTA

Kelengkapan Identifikasi

Pasien
Anamnesis/Allo

anamnesis
Riwayat Penyakit

sebelumnya
Riwayat Pengobatan

sebelumnya
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Pemeriksaan Penunjang

Radiodiagnostik
Kajian Sosial
Kajian Keperawatan
Kajian Kebutuhan

Nutrisi/Gizi
Kajian Profesi

Kesehatan lain

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

74

PENEGAKAN DIAGNOSIS, RENCANA ASUHAN, PELAKSANAAN, TINDAK LANJUT ASUHAN

STD DOKUMEN YANG Y T TDD y T TDD y T TDD y T TDD y T TDD Total
MPLK 8.4.4. Y /T
MPLK 8.4.4. DIMINTA
LKBP 7.4.3.
LKBP 7.4.3. Diagnosis Medis
LKBP 7.4.3.
LKBP 7.4.3. Diagnosis Keperawatan
LKBP 7.6.1.
LKBP 7.3.1. Rencana Pengobatan/

LKBP 7.6.1. Tindakan medis

LKBP 7.3.1. Rencana Asuhan
LKBP 7.6.1.
LKBP 7.3.1. Keperawatan

LKBP 7.6.1. Rencana Asuhan Gizi
LKBP 7.3.1.
Rencana Asuhan
LKBP 7.7.1
Profesi Kesehatan Lain
LKBP 7.7.1
MPLK 8.2.4. Dokumentasi
MPLK 8.3.4.
LKBP 7.5.2. Pengobatan/ Tindakan

LKBP 7.5.3. medis yang diberikan

7.3.1 Dokumentasi respons

terhadap pengobatan/

tindakan medis yang

diberikan

Dokumentasi Asuhan

Keperawatan yang

diberikan

Dokumentasi Respons

keperawatan

Dokumentasi asuhan

gizi yang diberikan

Dokumentasi respons

terhadap asuhan gizi

yang diberikan

Dokumentasi Asuhan

oleh Profesi Kesehatan

lain

Dokumentasi respons

terhadap asuhan

profesi kesehatan lain

Dokumentasi anestesi

dan sedasi (jika

dilakukan anestesi dan

sedasi)

Respons terhadap

anestesi dan sedasi

Dokumentasi efek

samping obat

Dokumentasi KTD

Rujukan

Informasi alasan rujukan

Tempat tujuan rujukan

Waktu rujukan

Persiapan rujukan

Resume klinis

Kondisi pasien

Prosedur/tindakan yang

dilakukan

Kebutuhan pelayanan

lebih lanjut

Dokumentasi tentang

tenaga profesional

kompeten yang

memberikan layanan

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

75

LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI
TENAGA

LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Jenis Kebutuhan Persyaratan Kesesuaian Kesesuaian
No Tenaga (berdasarkan terhadap terhadap
analisis beban Kebutuhan Persyaratan

kerja)

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

76

LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS

PEMERIKSAAN FASILITAS

NO RUANGAN KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi;
penerangan;lantai;rambu-rambu/label; jalur evakuasi;

tangga; manajemen peralatan; perkabelan,dll)

Ruang kantor
1. Ruangan administrasi kantor
2. Ruangan Kepala

Puskesmas/Klinik/Laboratorium
Kesehatan/Unit Transfusi Darah

3. Ruangan rapat
Ruang Pelayanan

4. Ruang Pendaftaran dan rekam
medik

5. Ruangan tunggu
6. Ruangan pemeriksaan umum
7. Ruangan Tindakan
8. Ruangan KIA, KB dan imunisasi
9. Ruangan kesehatan gigi dan mulut
10. Ruangan ASI
11. Ruangan promosi kesehatan
12. Ruang farmasi
13. Ruangan persalinan
14. Ruangan rawat pasca persalinan
15. Laboratorium
16. Ruangan sterilisasi
17. Ruangan penyelenggaraan makanan
18. Kamar mandi/WC pasien (laki-laki

dan perempuan terpisah)
19. KM/WC untuk persalinan
20. KM/WC petugas
21 Gudang umum

Pendukung
22 Rumah dinas tenaga kesehatan
23 Parkir kendaraan roda 2 dan 4

serta garasi untuk
ambulans/puskesmas keliling

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

77

LAMPIRAN 9. LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN DOKUMEN
EKSTERNAL

LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN DOKUMEN

EKSTERNAL

Standar/ Peraturan Pedoman Tersedia/ Digunakan Keterangan
Kriteria/ EP*) Perundangan Eksternal **) Tidak sebagai

Terkait **) Tersedia Acuan/Tidak
Digunakan
sebagai Acuan

Keterangan:
*) Ditulis nomor standar,nomor kriteria, dan nomor elemen
penilaian.Contoh :2.2.4 (Standar 2, Kriteria 2, EP 4)
**) Ditulis nomor dan judul peraturan atau judul pedoman/standar

Mengetahui,
Kepala PKLU

(......................................)
Nama Lengkap

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

78

LAMPIRAN 10. PERENCANAAN PERBAIKAN

PERENCANAAN PERBAIKAN
NAMA PKLU: ..........................................

No. STANDAR/KRITERIA/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP

........................, tanggal .................
Mengetahui,
Kepala PKLU,

(.............................................)
Nama lengkap

Format ini dilampirkan pada permohonan survei PKLU selanjutnya.
Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

79

LAMPIRAN 11.1 COVER LAPORAN HASIL SURVEI

LEMBAGA AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN PRIMER
(LAFKESPRI)

LAPORAN SURVEI AKREDITASI PKLU

Nama PKLU :
Alamat :

Tanggal Survei :
Surveior : 1.

2.
3.

Sekretariat Lembaga Akreditasi Fasilitas Kesehatan Primer
Telepon: +62 888 413 4140
Website: lafkespri.org

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

80

Identitas Surveior NO. DAN TANGGAL KETERANGAN
TANGGAL SURAT SURVEI
NO. NAMA SURVEIOR JABATAN
SURVEIOR TUGAS

TIM SURVEI:

Nama Tandatangan

Ketua : (.........................)
Anggota : (.........................)
(.........................)
1. (.........................)
2.
3.
4.

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

81

LAMPIRAN 11.b PETUNJUK LAPORAN SURVEI AKREDITASI

Petunjuk Pelaporan Survei Akreditasi Puskesmas/Klinik/Laboratorium Kesehatan/Unit
Transfusi Darah
1. Setiap Surveior harus memiliki file:

a. Standar Akreditasi (Ms. Word) dan Instrumen Akreditasi (Ms. Excel)
b. File A Master Laporan Skoring Survei (Ms. Excel)
c. File B Master Laporan Rekomendasi Survei (Ms. Excel)
b. File Cover Laporan Survei Akreditasi PKLU (Ms. Word)
2. Standar dan Instrumen Akreditasi Puskesmas/Klinik/Laboratorium Kesehatan/ Unit
Transfusi Darah digunakan untuk survei akreditasi.
3. Petunjuk pengisian dan pengiriman laporan:

a. Segera lakukan penggantian nama file setelah membuka salah satu file yang akan
digunakan, dengan cara meng-klik save as kemudian tambahkan nama PKLU yang
disurvei.

b. Lakukan pengisian hanya pada kotak berwarna hijau. Jangan lakukan pengisian
apapun pada kotak berwarna kuning, karena akan menghapus format rumus
penghitungan.

c. Semua worksheet pada File A (kecuali worksheet capaian) diisi oleh masing-masing
surveior sesuai dengan bidang penugasan, berdasarkan hasil pelaksanaan survei.

d. Worksheet capaian di File A akan terisi secara otomatis. Jangan lakukan pengisian
apapun pada worksheet tersebut.

e. File B Master Laporan Rekomendasi diisi oleh masing-masing Surveior sesuai
dengan bidang penugasan.

f. Data dari semua surveior pada File A dan File B disatukan oleh ketua tim survei
menjadi master file.

g. File Cover Laporan Survei Akreditasi diisi oleh Ketua Tim Survei, setelah halaman
Identitas Surveior ditandatangani oleh anggota surveior dan Ketua Tim Survei.

h. Cetak file Cover Laporan Survei Akreditasi dan master file sebanyak 1 (satu) rangkap
untuk dikirimkan ke Sekretariat LAFKESPRI melalui pos.

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

82

i. Softcopy Master file yang telah diisi lengkap dengan file cover laporan dikirimkan
kepada Sekretariat LAFKESPRI melalui email sekretariat [email protected]

j. Hubungi Sekretariat Lembaga pada jam kerja jika menghadapi kendala dalam
pengisian.

4. Semua file adalah milik LAFKESPRI dan bersifat rahasia, hanya diketahui oleh Tim
Surveior dan lembaga.

5. Alamat Sekretariat LAFKESPRI:

a. Email: [email protected]

b. Rukan Exclusive Raden Inten

Jl. Raden Inten II, Nomor 80, Duren Sawit, Jakarta 13440 Indonesia

Telepon: +62 888 413 4140, +62 8111 860 8036, +62 811 860 8037

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

83

Lampiran 12 : TATA TERTIB/RAMBU-RAMBU PELAKSANAAN SURVEI
AKREDITASI PKLU

1. Pertemuan kegiatan survei secara daring. Pertemuan ini dimaksudkan untuk:
a. Memberi tahu tujuan survei akreditasi
b. Memperkenalkan surveior yang akan survei pada PKLU tersebut

c. Memberi tahu jadwal dan proses kegiatan survei secara singkat, serta sarana prasarana
dan hal-hal pendukung yang harus dipersiapkan, misalnya rekam medis, persiapan 3
(tiga) ruangan representatif untuk masing-masing pokja, layout selama opening meeting
dan klarifikasi, termasuk pengeras suara, jadwal pertemuan dengan lintas sektor

d. Memberi tahu adanya kode etik surveior yang harus dipatuhi oleh surveior

e. Memberi tahu bahwa Kepala PKLU wajib berada di PKLU selama survei berlangsung dan
meminta kesediaan untuk menandatangani surat pernyataan kesediaan untuk tidak
meninggalkan tempat kerja selama survei berlangsung.

f. Hal-hal yang DILARANG :

1) Penyambutan seremonial di luar kewajaran yang menggunakan dana melebihi pagu
anggaran yang dialokasikan untuk survei, misalnya tari-tarian dan substansinya tidak
terkait dengan kesehatan, menggelar karpet untuk surveior, pengalungan bunga
surveior kecuali sudah diatur dalam Peraturan Daerah atau adat setempat.

2) Kegiatan diselenggarakan di hotel atau restoran dengan menggunakan danadi luar
anggaran survei.

g. Surveior tidak diperkenankan melakukan kegiatan di luar ketentuan yang sudah tercantum
dalam jadwal survei.

h. Hal-hal yang DILARANG :
Penyambutan seremonial di luar kewajaran yang menggunakan dana melebihi pagu
anggaran yang dialokasikan untuk survei, misalnya tari-tarian dan substansinya tidak terkait
dengan kesehatan, menggelar karpet untuk surveior, pengalungan bunga surveior kecuali
sudah diatur dalam Peraturan Daerah atau adat setempat.

2. Kegiatan pelaksanaan survei

Tata Kelola Penyelenggaraan Akreditasi - LAKESFRI

84

a. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
1) Harus bersikap ramah, santun, dan terbuka
2) Harus bersikap jujur dan tidak memihak
3) Harus sadar akan kedudukannya, hak dan kewajiban sebagai surveior
4) Harus menampilkan diri sebagai penasihat dan pembimbing
5) Harus memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya
6) Harus menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan tidak sehat
7) Harus patuh terhadap ketentuan di PKLU setempat
8) Harus menjaga penampilan dalam hal berpakaian
9) Harus menguasai & mengikuti perkembangan IPTEK, dalam bidang
keahliannya terutama dalam bidang yankes, peningkatan mutu, praktek klinis,
manajemen PKLU, & instrumen akreditasi
10) Harus bekerja sesuai dengan petunjuk & kode etik yang ditetapkan
11) Tidak menggunakan pelaksanaan survei untuk kepentingan pribadi atau
golongan tertentu atau melakukan promosi diri dengan tujuan memperoleh
imbalan.

b. Hal-hal yang DILARANG dilakukan:
1) Berwajah sangar supaya kelihatan berwibawa
2) Menyatakan kelulusan dan ketidaklulusan selama survei
3) Menakut-nakuti seolah-olah tidak lulus saat exit conference
4) Membentak-bentak staf PKLU
5) Meminta fasilitas di luar bidang akreditasi
6) Meminta fasilitas untuk mengajak keluarga
7) Meminta fasilitas hotel, restoran, dan transportasi yang berlebihan
8) Menyalahkan tanpa dasar dan tidak memberikan solusi
9) Merokok selama kegiatan survei
10) Minum minuman keras
11) Memakai baju seksi/seronok/tidak sopan/baju casual/jean pada saat penilaian
12) Menawarkan diri atau menjadi pembimbing di luar ketentuan tim
13) Meminta oleh-oleh
14) Memangkas jumlah hari survei
15) Meninggalkan PKLU pada saat jam kerja
16) Menjanjikan kelulusan

17) Meminta fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh PKLU

18) Memberikan komentar negatif terhadap pembimbing atau surveior lain

19) Menerima uang dan/atau hadiah dari PKLU yang dinilai

20) Pihak Dinas Kesehatan ataupun Puskesmas/Klinik/Laboratorium
Kesehatan/Unit Transfusi Darah mengundang wartawan ataupun
memvideokan proses telusur selama survei

3. Kegiatan Penutupan survei

a. Hal-hal yang perlu diperhatikan:

1) Menanyakan hal-hal yang terkait dengan proses peningkatan mutu layanan

2) Dilakukan secara sederhana

b. Hal-hal yang dilarang dilakukan:

1) Memberikan oleh-oleh

2) Membuat ceremonial penutupan yang berlebihan dengan menggunakan
anggaran di luar anggaraan survei

4. Surveior tidak diperkenankan melakukan kegiatan di luar ketentuan yang sudah tercantum dalam
jadwal survei.

Lampiran 13 : SOP PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI

PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI

SOP No. Dokumen : 001 /SOP/Lafkespri/V
/2022

No. Revisi : 00

Tanggal : 4 Mei 2022
Terbit

LAFKESPRI Lembaga Akreditasi Fasilitas Kesehatan Primer Dr. Chazali H
merupakan lembaga penyelenggara akreditasi Situmorang, Apt,
yang bertujuan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan pasien dan masyarakat M.Sc, CIRB

1. Pengertian Survei Akreditasi Puskesmas, Klinik, Laboratorium, Unit Transfusi Darah (UTD)
adalah proses penilaian mutu oleh Lembaga Penyelenggara Akreditasi
(LPA) tentang kebijakan, proses, dan hasil pelayanan sesuai standar yang
ditetapkan.

Lembaga Akreditasi Fasilitas Kesehatan Primer (LAFKESPRI)
merupakan LPA yang bergerak di bidang penyedia pelayanan jasa
akreditasi.

Standar Akreditasi: adalah standar instrumen yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia untuk Puskesmas, Klinik,
Laboratorium, dan unit transfusi darah

2. Tujuan 1. Tujuan Umum :
Tersedianya prosedur akreditasi dalam melakukan survei akreditasi
Puskesmas, Klinik, Laboratorium dan UTD sesuai dengan standar instrumen
akreditasi.

2. Tujuan Khusus :

Menyediakan Pedoman bagi surveior akreditasi agar dapat

- melakukan penilaian akreditasi Puskesmas
- melakukan penilaian akreditasi Klinik
- melakukan penilaian akreditasi Laboratorium
- melakukan penilaian akreditasi Unit Transfusi darah (UTD)

3. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan

4. Alat dan 3. Permenkes Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi FKTP
Bahan 4. Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
5. Permenkes Nomor 09 Tahun 2014 tentang Klinik
5. Prosedur 6. Permenkes Nomor 411 Tahun 2010 tentang Laboratorium Klinik
7. Permenkes Nomor 91 Tahun 2015 tentang Standar Pelayanan

Transfusi Darah

1. Standar Instrumen Akreditasi PKLU
2. ATK
3. Komputer/Laptop

1. Pengajuan penilaian akreditasi

a. PKLU mengajukan permintaan survei ke LAFKESPRI melalui
website : https://lafkespri.org/registrasi.html

b. Ketua Umum LAFKESPRI menugaskan Surveior melalui
Koordinator Wilayah Surveior di Provinsi untuk melaksanakan
survei penilaian akreditasi dan tembusan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota. Pelaksanaan survei paling lambat
dilaksanakan 5 (lima) hari.

c. Koordinator Wilayah melakukan pembahasan internal untuk
menyusun jadwal pelaksanaan survei. Pelaksanaan maksimal 2
(dua) hari.

2. Pelaksanaan Survei Akreditasi:

a. Dokumen akreditasi, diserahkan H-7 sebelum pelaksanaan
akreditasi kepada LAFKESPRI untuk dipelajari oleh surveior.

b. Survei akreditasi dilakukan selama 2 (dua) hari sesuai dengan
jadwal yang ditetapkan dengan metode hybrid, daring dan luring.

 Hari 1: memeriksa dokumen akreditasi melalui aplikasi secara
daring

 Hari 2: Verifikasi lapangan, telusur lapangan dan wawancara
pimpinan maupun lintas sektor.

c. Penetapandanrekomendasi hasil audit(dilaksanakanpadaharike-2
survei):
 Rapat tim surveior melalui daring

 Kesimpulan, Lembar PPS (Perencanaan Perbaikan Strategi),
dan rekomendasi (dalam rekomendasi disebutkan prioritas
pendampingan oleh tim pendamping kabupaten/kota dalam
melakukan pembinaan pasca akreditasi)

 Laporan hasil survei dikirim langsung oleh ketua tim surveior
kepada Ketua Umum LAFKESPRI dengan tembusan kepada
koordinator wilayah surveior di provinsi (maksimum 5 hari setelah

pelaksanaan Survei Akreditasi) melalui surel dan surat dengan
menggunakan software pelaporan.
3. Penentuan kelulusan akreditasi oleh Ketua Umum LAFKESPRI dan
dilaporkan ke Kemenkes untuk penerbitan sertifikat akreditasi
dalam waktu 6 (enam) hari kerja. Untuk kemudian dikirimkan ke
Dinas Kesehatan Provinsi, diteruskan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, dan diteruskan ke PKLU yang diakreditasi.

6. Bagan alir 1. Puskesmas/Klinik/Laboratorium Kesehatan/Unit Transfusi Darah
mengajukan permohonan akreditasi melalui website LAFKESPRI
https://lafkespri.org/registrasi.html

2. LAFKESPRI memberikan penugasan kepada surveior
3. Ketua Umum LAFKESPRI menugaskan surveior dan tembusan ke

Dinas Kabupaten/Kota (5 harikerja)
4. Koordinator wilayah membuat jadwal survei akreditasi (2 hari kerja)
5. Pelaksanaan survei akreditasi (1 hari daring) dan (satu) hari luring
6. Rekomendasi hasil survei (5 hari kerja setelah survei)
7. Penentuan kelulusan akreditasi oleh Ketua Umum LAFKESPRI dan

penerbitan sertifikat akreditasi oleh Kemenkes RI (6 hari kerja)
8. Penyerahan ke Dinkes Kab/kota dan ditembuskan ke Dinkes Provinsi

(5 hari kerja)
9. Penyerahan ke PKLU

7.Hal-hal yang 1. Lokasi Fasyankes (Jarak dari ibu kota Kab)

perlu 2. Akses menuju ke Fasyankes (Transportasi)

diperhatikan 3. Akomodasi di daerah Fasyankes (Hotel, wisma, dll)

4. Jaringan internet

8. Unit Terkait 1. Kementerian Kesehatan RI
2. Dinas Kesehatan Propinsi di lokasi Fasyankes
3. Dinas Kesehatan Kab/kota di lokasi Fasyankes
4. Pemilik Fasyankes

10. Dokum 1. Surat tugas surveior
en terkait 2. Surat pernyataan pimpinan puskesmas, klinik, laboratorium dan UTD
3. Surat pernyataan surveior
4. Surat yang terlampir dalam pedoman pelaksanaan akreditasi

puskesmas, klinik, laboratorium, dan UTD

11. Rekaman

Historis Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
No diberlakukan

Perubahan