โรคระบบประสาท ง่ายนิดเดียว

หมอสมศักด์ิ เทียมเกา โรงคารยะบนบิดปเรดะสยี าวท 1

โรคระบบประสาท งา่ ยนิดเดยี ว

สวัสดีท่านผู้อ่านหนังสือเล่มนี้ทุกท่านครับ “โรคระบบประสาท ง่ายนิดเดียว” ท่ีท่านกำ�ลัง
อ่านอยู่น้ี ผมต้ังใจเขียนเพ่ือให้เป็นหนังสือที่อ่านง่ายๆ เข้าใจได้ไม่ยาก เพ่ือให้แพทย์ทุกท่าน ทุก
สาขา โดยเฉพาะแพทยจ์ บใหมอ่ า่ นแลว้ สามารถน�ำ ไปใชใ้ นการดแู ลคนไขไ้ ด้ ไมเ่ นน้ การสง่ ตรวจเพม่ิ
เตมิ ทางห้องปฏบิ ตั ิการ ผมจะคิดเสมอื นผมเปน็ แพทย์ท่โี รงพยาบาลชมุ ชน หรอื โรงพยาบาลจงั หวัด
ขนาดเลก็ ผมจะน�ำ เสนอวิธีคดิ แบบทไ่ี มซ่ บั ซอ้ น คดิ แบบหมอสมศกั ด์ิท่สี ามารถนำ�ไปใช้ในการดูแล
คนไขเ้ บือ้ งตน้ ได้ แตล่ ะกรณศี ึกษานน้ั จะพยายามใหม้ ีเอกสารอ้างองิ เพียง 1-2 เรอ่ื งเทา่ นนั้ และบาง
กรณอี าจไมม่ เี อกสารอา้ งองิ เพราะเปน็ จากประสบการณต์ รงในการดแู ลผปู้ ว่ ยโรคระบบประสาทมา
ประมาณ 30 ปี
หนงั สอื เลม่ นมี้ คี วามเหมาะสมกบั การอา่ นเลน่ คลายเครยี ด ไมต่ อ้ งใชส้ มาธมิ าก และไมจ่ �ำ เปน็
ตอ้ งมคี วามรพู้ นื้ ฐานทางระบบประสาททดี่ มี ากอ่ น เพราะผมเองกไ็ มไ่ ดเ้ ปน็ นกั เรยี นแพทยท์ เี่ รยี นเกง่
ชว่ งระหวา่ งฝกึ อบรมเปน็ อายรุ แพทย์ และอายรุ แพทยร์ ะบบประสาทนนั้ กผ็ า่ นดว้ ยคะแนนระดบั ปาน
กลางมาตลอด ผมโชคดที ไ่ี ดฝ้ กึ อบรมเปน็ แพทยเ์ ฉพาะทางทภ่ี าควชิ าอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยขอนแก่น เพราะมีผู้ป่วยให้เรียนรู้จำ�นวนมาก และมีความหลากหลาย ส่งผลให้ผมมี
ประสบการณท์ ่ีดี จึงอยากเขียนหนังสือให้แพทยจ์ บใหม่อา่ นเลน่
กรณศี กึ ษาทผี่ มน�ำ มาเลา่ ในหนงั สอื เลม่ นเ้ี ปน็ ผปู้ ว่ ยจรงิ ทกุ ราย แตอ่ าจมกี ารปรบั รายละเอยี ด
ของประวตั ิ การตรวจรา่ งกายใหม้ คี วามชดั เจนมากขนึ้ อยา่ งทผ่ี มกลา่ วมาแลว้ ขา้ งตน้ วา่ กรณศี กึ ษา
ทุกรายนั้นจะมาพบแพทย์ที่โรงพยาบาลชุมชน และจะพยายามให้การวินิจฉัยเบ้ืองต้นให้ได้ท่ีโรง
พยาบาลแรกท่ีผู้ป่วยมาพบ ส่วนรายไหนท่ีต้องการการตรวจเพ่ิมเติมทางห้องปฏิบัติการ หรือส่ง
ตรวจ CT scan, MRI หรือ electrodiagnosis น้ัน กจ็ ะต้องคิดให้ไดก้ อ่ นส่งตรวจว่านา่ จะเปน็ โรค
อะไรให้ไดม้ ากทีส่ ุดกอ่ นส่งตรวจ
ผมเช่ือม่ันว่าหนังสือ “โรคระบบประสาท ง่ายนิดเดียว” จะทำ�ให้แพทย์จบใหม่ดูแลผู้ป่วย
โรคระบบประสาทได้ดีย่ิงขน้ึ และมคี วามสนกุ รักในวชิ าประสาทวทิ ยา

สนุกในการรักษาผู้ปว่ ยนะครบั
หมอสมศกั ดิ์ เทยี มเก่า

งโราคยระนบิดบปเดระยี สวาท หมอสมศักด์ิ เทียมเกา

สารบัญหนังสือ โรคระบบประสาท งา่ ยนดิ เดยี ว

กรณีศึกษา หน้า
ปวดหวั มากมา 3 วนั 4
ปวดหัวกลางดึกมา 1 สปั ดาห ์ 6
ปวดศีรษะรนุ แรงมา 8 ช่ัวโมง 8
ปวดหัว หลงลมื มากขนึ้ มา 1 เดอื น 12
ปวดหวั ไขส้ ูงมานาน 1 เดือน 15
ปวดศรี ษะติดตอ่ กนั นาน 4 วันไมห่ าย 17
ปวดศรี ษะเมื่อลกุ ข้นึ ยนื 19
ปวดหัวในผู้สงู อายุ 21
หนถู ูกกล่าวหาวา่ ขเี้ กยี จ 23
ขาอ่อนแรง 2 ขา้ งและปสั สาวะไม่ออกมา 3 วนั 25
แขน ขาอ่อนแรง หลังหายจากอาการท้องเสีย 26
ปวดขอ้ ขาออ่ นแรง 28
พูดไมช่ ัด มอื ลีบ 30
ออ่ นแรงเป็นแลว้ หายไดเ้ อง 31
ปากเบ้ียว หลับตาไม่สนิท 33
ปวดเสียวใบหน้า 34
มองเห็นภาพซอ้ น 36
หนังตาตก 38
ปวดตา มองเหน็ ภาพซ้อน 40
ปวดตา ตาแดง มองเหน็ ภาพซ้อน 42
ตากระตกุ ปากกระตุกมา 1 ปี 44
เจบ็ เสยี วคอเวลากลนื อาหาร 46
ปากเบยี้ ว ชาหน้า 48
ชาปลายมือ ปลายเท้า 49
ปวดแสบร้อนทอ้ ง 51
ชาครงึ่ ซกี ของร่างกาย 52
ชาสามนิว้ 53
มือตกหลังตื่นนอน 54
แขน ขาอ่อนแรงทนั ท ี 55
แขน ขาอ่อนแรง ปวดศรี ษะเฉียบพลัน 57
แขน ขาอ่อนแรง และปวดหวั 58
ปวดหวั ตรงเวลาทกุ วัน 59
ออ่ นแรงเป็นๆ หายๆ 60
ไมพ่ ดู ท้งั วัน 61
แขน ขาอ่อนแรง ไม่พดู 62
หลงลืมเปน็ ๆ หายๆ 63

หมอสมศักดิ์ เทยี มเกา โรงคา รยะบนบิดปเรดะสียาวท

ปวดหัวมากมา 3 วนั

ประวตั แิ ละการตรวจร่างกาย ออกเฉยี งเหนอื ของประเทศไทย ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญม่ ปี ระวตั ิ
ผปู้ ว่ ยชายไทยอายุ 34 ปี อาชพี ค้าขาย ได้เดนิ การกินเนื้อหอยโข่ง หอยเชอรี่ หรือเนื้อสัตว์จำ�พวก กุ้ง
ทางไปเทยี่ วประเทศลาวเมอ่ื 1 สปั ดาหก์ อ่ น ขณะทเ่ี ทยี่ ว ปู กบ และตะกวด ปรุงแบบดบิ ๆ หรอื ดิบ ๆ สกุ ๆ เชน่
ประเทศลาวได้ทานอาหารแปลกๆ ของคนลาว รวม น�ำ มาท�ำ กอ้ ย ย�ำ ลาบ พลา่ หรอื การกนิ พชื ผกั สด หรอื ดม่ื
ทั้งการทานตับตะกวดแบบไม่สุก หลังทานประมาณ 3 นำ้�ทปี่ นเป้ือนด้วยตวั อ่อนระยะติดต่อของพยาธหิ อยโข่ง
ชวั่ โมงมอี าการปวดทอ้ ง คลนื่ ไสอ้ าเจยี น 2 ครง้ั แลว้ กห็ าย ผปู้ ว่ ยรายนไ้ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั เปน็ eosinophilic
ดี หลงั จากนัน้ 3 วันรู้สกึ ว่ามอี าการปวดหัว ปวดบริเวณ meningitis และจากการตรวจรา่ งกายไมพ่ บขอ้ หา้ มหรอื
ทา้ ยทอย และคอ่ ยๆ เปน็ มากขน้ึ ทวั่ ทงั้ ศรี ษะ ระดบั ความ ขอ้ ควรระวงั ของการท�ำ lumbar puncture (LP) แพทย์
รุนแรงของอาการปวดประมาณ 8 และบางครั้งปวด จงึ ท�ำ การตรวจ LP โดยไมไ่ ดต้ รวจ CT scan กอ่ น ผลการ
รุนแรงมากถึงระดับ 10 อาการปวดศีรษะแบบน้ีไม่เคย ตรวจ cerebrospinal fluid (CSF) พบว่ามคี วามดนั เปิด
เป็นมาก่อน อาการปวดเป็นรนุ แรงมากขนึ้ เรื่อยๆ ตลอด ของ CSF สงู มากกว่า 60 CmH2O จงึ ทำ�การ release
ช่วงเวลา 3 วันที่ผ่านมา ไม่มีไข้ แต่ถ้าปวดรุนแรงจะมี CSF ออกมาปรมิ าณหนงึ่ และ CSF pressure ปดิ เทา่ กบั
อาการตามัว และอาเจยี นร่วมด้วย วันแรกซอื้ ยาแกป้ วด 20 CmH2O น�ำ CSF ไปตรวจพบว่ามเี มด็ เลอื ดขาว 264
brufen มามานอาการพอทุเลา แต่วันน้ีอาการไม่ตอบ cells/ml, พบเป็น eosinophil 90%, protein เทา่ กับ
สนองตอ่ ยาแกป้ วดเลย จงึ ตดั สนิ ใจมาโรงพยาบาล ผปู้ ว่ ย 345 mg/dl ระดับ CSF/blood sugar ปกติ ไม่พบ
ไม่มโี รคประจำ�ตวั ไม่มปี ระวตั แิ พย้ า ตรวจรา่ งกายพบวา่ organism อ่นื ๆ จึงใหก้ ารวนิ จิ ฉัยวา่ เป็น eosinophilic
ผปู้ ว่ ยมี stiffness of neck เทา่ นนั้ ไมพ่ บ papilledema meningitis จากเชอ้ื Angiostrongylus Canthonensis
และไมม่ ไี ข้ ส่วนอืน่ ๆ อยูใ่ นเกณฑ์ปกติ การรักษาภาวะ eosinophilic meningitis นั้น
วิจารณ์ คือ การท�ำ LP แล้ว release CSF pressure ใหล้ ดลงมา
ผู้ปว่ ยชายแขง็ แรงดี ไมม่ ีโรคประจำ�ตัว มปี ญั หา ในระดับปกติเป็นการรักษาหลัก ส่วนการให้ยาฆ่าพยาธิ
ทนี่ �ำ มาโรงพยาบาลครง้ั นี้ คอื acute severe headache น้ันยังไม่มีหลักฐานทางการศึกษาอย่างแน่ชัดว่ามีความ
และตรวจพบวา่ มี stiffness of neck ซงึ่ บง่ ช้วี ่าน่าจะมี จำ�เป็น และการรักษาด้วยยา steroid น้ันมีการศึกษา
โรคของเยื่อหุ้มสมองแน่นอน กรณีน้ีมีอาการมา 3 วัน แบบ systematic review พบว่าการให้ oral prednis-
ไม่มีไข้ และมีประวัติทานเน้ือตับของตัวตะกวดแบบ olone ขนาด 60 มก.ต่อวัน นาน 2 สัปดาห์ สามารถลด
ดิบๆ ดังนั้นปัญหาของผู้ป่วยรายน้ีน่าจะตรงไปตรงมา ระยะเวลาการปวดศีรษะลงได้เม่ือเทียบกับกลุ่มผู้ป่วยท่ี
คอื ตอ้ งคดิ ถงึ ภาวะ eosinophilic meningitis มากทส่ี ดุ ไม่ได้รับยา oral steroid
เนอ่ื งจากเปน็ acute meningitis ท่ีไม่มีไข้ และมปี ระวัติ การรกั ษาในผปู้ ว่ ยรายนไี้ ดร้ บั การรกั ษาดว้ ยการ
ทานเน้ือตบั ดบิ ๆ ซ่ึงกรณเี นือ้ ตับดิบของตวั ตะกวดน้ันจะ LP แล้ว release CSF pressure เพยี งอยา่ งเดียว ไม่ได้
พบพยาธิ Angiostrongylus Canthonensis หรือพยาธิ ให้ยา oral steroid ผู้ป่วยกม็ อี าการหายดเี ป็นปกติภาย
หอยโข่ง หรอื พยาธิปอดหนู หลงั การรักษา 2 สปั ดาห์ โดยอาการปวดหัวลดลงทนั ที
พยาธิหอยโข่ง หรืออีกช่ือหน่ึงเรียกว่า “พยาธิ ภายหลงั การ release CSF pressure โดยความเหน็ สว่ น
ปอดหนู” เป็นพยาธิตัวกลมท่ีเป็นสาเหตุของโรคสมอง ตัวและการปฏิบัติที่ผ่านมานั้น ผมจะพิจารณาให้ oral
และเยอ่ื หมุ้ สมอง อกั เสบในคน ซง่ึ พบมากทางภาคตะวนั steroid เม่ือผปู้ ่วยตอ้ ง LP เพอ่ื release CSF pressure
ซ�ำ้ หรือกรณีท่ผี ปู้ ่วยไข้รว่ มด้วย

4 งโรา คยระนบิดบปเดระียสวาท หมอสมศกั ด์ิ เทียมเกา

สรุป
กรณศี กึ ษานเ้ี ปน็ ผปู้ ว่ ยทม่ี าพบแพทยด์ ว้ ยปญั หา
acute severe headache และตรวจพบว่ามี stiff-
ness of neck บง่ บอกว่าเปน็ ภาวะ acute meningitis
ประกอบกับไม่มีไข้ และมีประวัติทานอาหารแบบดิบมา
ด้วย ท�ำ ให้คดิ ถึงภาวะ eosinophilic meningitis มาก
ทีส่ ดุ จึงท�ำ การตรวจ CSF ดว้ ยการท�ำ LP กรณนี ีไ้ ม่ต้อง
CT scan brain ก่อน เพราะไมม่ ขี อ้ ห้ามในการ LP สงิ่ ท่ี
ไดเ้ รยี นรู้ คอื การปวดหวั ทรี่ นุ แรงและเปน็ แบบรวดเรว็ นน้ั
สว่ นใหญแ่ ลว้ มสี าเหตุ (secondary headache) มากกวา่
ทจ่ี ะเปน็ primary headache จงึ ต้องพยายามตรวจหา
secondary cause ใหไ้ ด้ สว่ นการรกั ษานน้ั ขน้ึ กบั สาเหตุ
ท่ีก่อใหเ้ กดิ อาการปวดหวั

เอกสารอา้ งองิ
1. Khamsai S , Sawanyawisuth K, Senthong V, et
al. Corticosteroid treatment reduces headache
in eosinophilic meningitis: a systematic review.
Drug Target Insights 2021;15: 1-4.
2. Chotmongkol V , Sawanyawisuth K, Thavorn-
pitak Y. Corticosteroid treatment of eosinophilic
meningitis. Clin Infect Dis 2000;31: 660-2.

หมอสมศักด์ิ เทยี มเกา โรงคา รยะบนบดิ ปเรดะสียาวท 5

ปวดหัวกลางดกึ มา 1 สัปดาห์

ประวตั ิและการตรวจร่างกาย โรคปวดศรี ษะ cluster headache (CH) นพี้ บ
ผูป้ ว่ ยชายไทย อายุ 48 ปี มอี าการปวดศรี ษะ ได้บ่อยในผู้ชายวัยกลางคน พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง
มา 1 สัปดาห์ โดยอาการปวดศีรษะนั้นจะเร่ิมมีอาการ ประมาณ 4 เท่า ลักษณะอาการปวดศรี ษะเปน็ แบบทีผ่ ู้
ตรงเวลากันทุกวนั เริม่ มีอาการเวลาประมาณ 21.00 น. ปว่ ยรายนบี้ รรยาย และตรวจพบ miosis ของ pupil หรอื
โดยจะปวดศีรษะบริเวณขมับขวา และบริเวณกระบอก ptosis ของตาข้างที่ปวดด้วย โรคปวดศรี ษะ CH จัดอยู่
ตาขวา ปวดรุนแรง 10 เต็ม 10 ร่วมกับมีอาการน้ำ�ตา ในกล่มุ Trigeminal autonomic cephalagia (TAC)
ไหลจากตาขวา สังเกตว่ามีตาแดง และเปลือกตาบวม การวินิจฉัยผู้ป่วยรายนี้ทำ�ได้ไม่ยาก ถ้าแพทย์
มีน้ำ�มูกไหลออกมาร่วมด้วย อาการปวดจะเป็นนาน รู้จักโรคปวดศีรษะ CH เพราะอาการนั้นชัดเจนมาก
ประมาณ 1 ชั่วโมง และค่อยๆ ดีข้ึน ผู้ป่วยทานยาแก้ เหมือนผู้ป่วยเดินออกมาจากหนังสือเลย อย่างไรก็ตาม
ปวดพาราเซตามอลครัง้ ละ 2 เมด็ ทุกครง้ั ทม่ี ีอาการปวด กว่าท่ีแพทย์จะได้ข้อมูลลักษณะการปวดศีรษะ ถ้าไม่
ศรี ษะ แต่อาการไมด่ ขี น้ึ เลย ผู้ปว่ ยไปที่แผนกฉุกเฉนิ โรง สงสัยโรคปวดศรี ษะ CH ก็มกั จะไมไ่ ด้สอบถามประวตั ิท่ี
พยาบาลใกล้บ้านขณะทีป่ วดศรี ษะ แพทยต์ รวจร่างกาย ส�ำ คญั คอื ชว่ งเวลาทปี่ วดเปน็ ชว่ งเวลาเดมิ ของทกุ วนั หรอื
แล้วแจ้งว่าไม่พบความผิดปกติให้ยาแก้ปวด NSAIDs ไม่ ย่ิงถา้ เปน็ วันแรก และแพทยไ์ มไ่ ดส้ อบถามว่าเคยเป็น
มาทาน แต่อาการก็ไม่ดีขึ้น จึงมาพบผมที่คลินิก ผมได้ อาการปวดศีรษะลักษณะแบบน้ีมาก่อนหรือไม่ แพทย์
สอบถามรายละเอยี ดเพมิ่ เตมิ พบวา่ เมอื่ 4-5 ปกี อ่ นผปู้ ว่ ย ก็จะไม่ได้ข้อมูลที่สมบูรณ์ก็จะทำ�ให้ไม่สามารถให้การ
กเ็ คยมอี าการปวดศรี ษะลกั ษณะน้ี แตอ่ าการไมไ่ ดร้ นุ แรง วินิจฉัยโรคปวดศีรษะ CH น้ีได้ ดังน้ันแพทย์ต้องคิดถึง
แบบน้ี และอาการกห็ ายไปเองหลงั จากเปน็ ไดป้ ระมาณ 1 โรคปวดศีรษะ CH ไว้เสมอ กรณีผู้ป่วยชายวัยกลางคน
สปั ดาห์ ไมไ่ ดไ้ ปพบแพทย์ ขณะทมี่ าพบผมนน้ั ผปู้ ว่ ยปกติ แลว้ มาพบแพทยด์ ว้ ยอาการปวดศรี ษะรนุ แรงแลว้ หายได้
ดีไม่มีอาการปวดศีรษะและตรวจร่างกายไม่พบความผิด เอง โดยที่ไม่ไดเ้ ป็น migraine headache ต้องสอบถาม
ปกตใิ ดๆ ประวัติเพิ่มเติมว่าเคยมีอาการแบบนี้มาก่อนเม่ือปีที่
วจิ ารณ์ แล้ว หรือเม่ือหลายปีก่อน และเวลาที่ปวดศีรษะว่าเป็น
อาการปวดศีรษะของผู้ป่วยรายน้ีน่าสนใจ ช่วงเวลาใกล้เคียงกันของทุกๆ วันท่ีปวดหรือไม่ ถ้าใช่ก็
อยา่ งยง่ิ เพราะมอี าการปวดศรี ษะเปน็ เวลาของทกุ วนั มา สอบถามอาการท่ีพบรว่ มตา่ งๆ ได้เลย กจ็ ะไดข้ ้อมลู เพ่ิม
1 สปั ดาห์ รว่ มกบั มอี าการของระบบประสาทอตั โนมตั ผิ ดิ เติม ซึง่ อาการของคนไข้บางสว่ นกไ็ ม่ครบทุกอาการ แต่
ปกตริ ว่ มดว้ ย ไดแ้ ก่ อาการน�้ำ มกู น�ำ้ ตาไหล ตาแดง และ ที่สำ�คัญ คือ ช่วงเวลาทีป่ วดจะเปน็ เวลาเดิมของวนั หรอื
เปลือกตาบวม ซึ่งอาการดังกล่าวและอาการปวดศีรษะ ถา้ เคยเป็นมากอ่ น ก็จะเปน็ ชว่ งเวลาเดมิ ของปี เชน่ ปวด
เปน็ ตรงเวลา เคยเปน็ แบบนม้ี ากอ่ น และมอี าการอยนู่ าน ศรี ษะชว่ งปีใหม่ของทกุ ปแี บบนีเ้ ป็นตน้
ครงั้ ละประมาณ 1 ชวั่ โมง หายไดเ้ อง ซงึ่ ลกั ษณะดงั กลา่ ว การรกั ษาขณะทมี่ อี าการปวดศรี ษะกส็ ามารถให้
นน้ี า่ จะเขา้ ได้กับอาการปวดศรี ษะ cluster headache ดม oxygen mask with bag 10 LPM ได้ ผปู้ ว่ ยสว่ น
มากที่สุด จึงได้ให้การรักษาด้วยยา oral steroid เป็น หนง่ึ กต็ อบสนองตอ่ การดมออกซเิ จน และสามารถใชเ้ ปน็
prednisolone 60 มก. ตอ่ วนั ทาน 1 สปั ดาห์ รว่ มกบั ยา therapeutic diagnosis ไดด้ ว้ ย ยาอนื่ ๆ ทใ่ี ชไ้ ดง้ า่ ย และ
amitriptyline 10 มก. กอ่ นนอน พบวา่ ผปู้ ว่ ยไมม่ อี าการ ผมนยิ มใช้เป็นการสว่ นตัว คือ การให้ oral steroid เชน่
อกี เลยเมื่อนัดมาตดิ ตามการรักษาที่ 1 สปั ดาห์ prednisolone 60 มก./วันนานประมาณ 5-7 วนั กไ็ ด้
ผลดีอยา่ งมาก ผู้ปว่ ยมกั จะหายดีตงั้ แตว่ ันแรกที่ไดร้ ับยา

6 งโรา คยระนบดิบปเดระียสวาท หมอสมศักด์ิ เทียมเกา

prednisolone ผปู้ ว่ ยรายนไี้ ดร้ บั ยา prednisolone และ
amitriptyline ร่วมกันกต็ อบสนองดีต่อการรักษา
การรกั ษาดว้ ยยากลมุ่ triptans, lidocaine, oc-
treotide, verapamil, lithium ตลอดจน non-invasive
vagus nerve stimulation, deep brain stimulation,
suboccipital nerve block ซึ่งการรักษาดังกล่าวไม่
สะดวกและงา่ ยเทา่ การใชย้ า oral steroid จงึ เปน็ เหตผุ ล
ทที่ �ำ ให้ผมเลอื กใช้ยา prednisolone
สรุป
การวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยรายนี้ท่ีสำ�คัญเลย
คือ การได้รายละเอียดของประวัติที่ครบสมบูรณ์ทำ�ให้
แพทย์สามารถให้การวินิจฉัยโรคปวดศีรษะ CH ได้โดย
ไมย่ าก ดงั นน้ั สงิ่ ทไ่ี ดเ้ รยี นรใู้ นกรณศี กึ ษาน้ี คอื การเคย
มีความรู้เกี่ยวกับโรคปวดศีรษะ CH และคดิ ถึงภาวะนไี้ ว้
เสมอในผปู้ ว่ ยชายทม่ี อี าการปวดศรี ษะรนุ แรง หายไดเ้ อง
ในวนั นน้ั และเปน็ ซ�้ำ ตอ้ งสอบถามประวตั ใิ หล้ ะเอยี ดของ
ลกั ษณะการปวดศรี ษะ CH เรากจ็ ะสามารถใหก้ ารวนิ จิ ฉยั
และรักษาได้โดยไม่ต้อง investigation เพ่ิมเติมเลย ที่
สำ�คญั ผปู้ ่วยไม่ตอ้ งทรมานจากอาการปวดศีรษะ เพราะ
แพทย์ใหก้ ารวินิจฉยั และรักษาได้อยา่ งรวดเร็ว
เอกสารอา้ งองิ
1. Suri H, Ailani J. Cluster headache: A review
and update in treatment. Current Neurology and
Neuroscience Reports 2021; 21: 31.
2. Hoffmann J, May A. Diagnosis, pathophysi-
ology, and management of cluster headache.
Lancet Neurol 2018; 17:75-83.

หมอสมศกั ดิ์ เทียมเกา โรงคา รยะบนบดิ ปเรดะสียาวท 7

ปวดศีรษะรุนแรงมา 8 ชวั่ โมง

ประวัตแิ ละการตรวจร่างกาย วิจารณ์
ผปู้ ว่ ยชายอายุ 18 ปี มาพบแพทยท์ โ่ี รงพยาบาล ผู้ป่วยรายน้ีมาพบแพทย์ด้วยอาการไข้สูงและ
ดว้ ยอาการปวดศรี ษะอยา่ งรนุ แรง และมไี ขส้ งู มา 8 ชวั่ โมง ปวดศีรษะรุนแรงอย่างรวดเร็ว ภายในระยะเวลาเพียง 8
ก่อนมาโรงพยาบาลในขณะที่เล่นฟุตบอล ผู้ป่วยทาน ชั่วโมง ร่วมกับตรวจร่างกายพบ stiffness of neck บง่
ยาพาราเซตามอล 2 เม็ดอาการไม่ดีขึ้น กลางดึกไข้ขึ้น ชีว้ ่าตอ้ งมภี าวะ acute meningitis ซงึ่ กรณีนน้ี ่าจะเกิด
สูง ปวดศรี ษะรนุ แรงมากข้ึน ระดับความรุนแรง 10 เตม็ จากเช้ือ bacteria มากท่ีสุด เน่ืองจากมีไข้และอาการ
10 ปวดจนนอนพักไมไ่ ด้ จงึ มาทห่ี ้องฉกุ เฉินโรงพยาบาล รนุ แรง กรณีน้ผี ู้ป่วยควรไดร้ ับการตรวจ LP เพื่อน�ำ CSF
ชุมชน แพทย์ตรวจร่างกายพบไข้สูง 40 องศาเซ็นเซียส มาตรวจหาเชอ้ื ก่อโรค และใหย้ า antibiotic ตามเชือ้ ก่อ
ผู้ป่วยกระวนกระวายจากอาการปวดศีรษะ ตรวจพบ โรคที่ตรวจพบ
stiffness of neck ไม่พบอาการผดิ ปกตทิ างระบบประ การตรวจ LP น้ันไม่จำ�เป็นต้องทำ� CT scan
สาทอื่นๆ แพทย์ท่ีห้องฉุกเฉินให้การวินิจฉัยเบ้ืองต้นว่า สมองก่อนทุกราย ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ ได้แก่ 1. ตรวจพบ
เปน็ ภาวะ bacterial meningitis แตไ่ ม่ได้ท�ำ การตรวจ neurological deficit 2. ผู้ป่วยมีโรคประจำ�ตัว HIV
lumbar puncture (LP) เพราะตอ้ งการตรวจ CT scan infection, liver failure, renal failure, coagulogram
สมองกอ่ นการตรวจ LP และใหย้ า antibiotic เปน็ cef-3 ผิดปกติ 3. ทานยาละลายลิ่มเลือด 4. มีประวัติ trau-
2 gram intravenous (IV) stat และสง่ ตวั ผปู้ ว่ ยมารกั ษา matic brain injury ทร่ี นุ แรงเร็วๆ นก้ี ่อนทจี่ ะตรวจ LP
ตอ่ ที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์ 5. สงสัยภาวะ meningoencephalitis 6. มปี ระวตั ิชัก
แพทย์เวรที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์ได้ทำ�การ รว่ มดว้ ยในการเจบ็ ปว่ ยครง้ั น้ี ซง่ึ กรณผี ปู้ ว่ ยรายนสี้ ามารถ
ตรวจ LP โดยไม่ไดต้ รวจ CT scan สมองก่อน LP พบ ตรวจ LP ได้เลย เพราะไมม่ ีขอ้ ห้ามใดๆ
cerebrospinal fluid (CSF) ความดนั เปิดสูง 45 Cm- ภาวะ bacterial meningitis ยังเป็นสาเหตุท่ี
H2O, white blood cell 1600 cells/ml, PMN 95%, พบบ่อยของ community central nervous system
lymphocyte 5%, protein 240 mg/dl, CSF sugar/ infection จากการศกึ ษาโดย European Society of
blood sugar 5%, Gram stain ไม่พบ organism จึง Clinical Microbiology and Infectious Diseases
ให้การรกั ษาด้วยยา cef-3 2 gram iv ทกุ 12 ชวั่ โมง (ESCMID) Study Group for Infectious Disease of
อาการผู้ป่วยเริ่มดีขึ้นภายหลังเริ่มการรักษาประมาณ 8 the Brain (ESGIB) พบสาเหตุของเชื้อก่อโรคในผปู้ ่วย
ชว่ั โมง ไข้ลดลง อาการปวดศรี ษะลดลงอย่างมาก ผปู้ ่วย แต่ละกล่มุ ตามภาพท่ี 1
ได้รับการรักษานาน 14 วัน อาการหายดีเป็นปกติ ผล
เพาะเชือ้ CSF ไมข่ น้ึ เช้ือใดๆ

8 งโรา คยระนบิดบปเดระียสวาท หมอสมศักดิ์ เทียมเกา

100% Children N=3771 Adults N=3879 Diabetes (N=183) Alcoholics (N=88) Cancer (N=68) Immunosuppressive
90% medication (N=87)
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Neonates N=821

Other H. influenzae E. coli S. agalactiae N. meningitidis S. pneumoniae L. monocytogenes

ภาพท่ี 1 เชอ้ื ก่อโรคของภาวะ bacterial meningitis ในผู้ปว่ ยแตล่ ะกล่มุ อายุ และกลุ่มโรค
การรักษาผ้ปู ว่ ย bacterial meningitis กรณีตรวจ CSF แลว้ ไมพ่ บเชือ้ กอ่ โรค แพทยก์ ็จะตัดสนิ ใจใหก้ าร
รักษาตามระบาดวิทยาของเชอ้ื ก่อโรคขา้ งต้น (empirical treatment) ชนิดของ antibiotic ตามตารางที่ 1

ตารางท่ี 1 เชื้อกอ่ โรคและชนดิ ของ antibiotic ตามกลุม่ อายุและเชือ้ ก่อโรคทพ่ี บบอ่ ย

Patient group Standard treatment Intravenous dose

Reduced S. pneumoniae S. pneumoniae susceptible to
antimicrobial sensitivity penicillin

Neonates <1 month old Amoxicillin/ampicillin/pen- Age <1 week: cefotaxime 50 mg/
icillin plus cefotaxime, or kg q 8 h; amoxicillin/ampicillin 50
amoxicillin/ampicillin plus an mg/kg every 8 h; gentamicin 2.5
aminoglycoside mg/kg every 12 h.
Age 1-4 weeks: ampicillin 50 mg/
kg every 6 h; cefotaxime 50 mg/
kg every 6-8 h; gentamicin 2.5 mg/
kg every 8 h; tobramycin 2.5 mg/
kg every 8 h; amikacin 10 mg/kg
every 8 h.

Age 1 month to 18 years Cefotaxime or ceftriaxone Cefotaxime or ceftriaxone Vancomycin 10-15 mg/kg every
plus vancomycin or rifampicin 6 h to achieve serum trough
concentrations of 15-20 µg/mL;
rifampicin 10 mg/kg every 12 h up
to 600 mg/day; cefotaxime 75 mg/
kg every 6-8 h; ceftriaxone 50 mg/
kg every 12 h (maximum 2 g every
12 h).

หมอสมศกั ด์ิ เทยี มเกา โรงคารยะบนบิดปเรดะสียาวท 9

ตารางท่ี 1 เช้ือก่อโรคและชนดิ ของ antibiotic ตามกล่มุ อายุและเชื้อก่อโรคท่พี บบ่อย (ตอ่ )

Patient group Standard treatment Intravenous dose

Reduced S. pneumoniae S. pneumoniae susceptible
antimicrobial sensitivity to penicillin

Age >18 and <50 years Cefotaxime or ceftriaxone Cefotaxime or ceftriaxone Ceftriaxone 2 g every 12 h or 4 g
plus vancomycin or rifampicin every 24 h; cefotaxime 2 g every
4-6 h; vancomycin 10-20 mg/kg ev-
ery 8-12 h to achieve serum trough
concentrations of 15-20 µg/mL;
rifampicin 300 mg every 12 h.

Age >50 years, or Age >18 Cefotaxime or ceftriaxone Cefotaxime or ceftriaxone Ceftriaxone 2 g every 12 h or 4 g
and <50 years plus risk plus vancomycin or rifampicin plus amoxicillin/ampicillin/ every 24 h; cefotaxime 2 g every
factors for Listeria mono- plus amoxicillin/ampicillin/ penicillin G 4-6 h; vancomycin 10-20 mg/kg
cytogenesa penicillin G every 8-12 h to achieve serum
trough concentrations of 15-20 µg/
mL; rifampicin 300 mg every 12 h,
amoxicillin or ampicillin 2 g every
4 h.

aDiabetes mellitus, use of immunosuppressive drugs, cancer, and other conditions causing immunocompromise.

การรักษาด้วยการฉีด dexamethasone น้ัน สรปุ
ควรใหท้ ุกรายพรอ้ ม antibiotic กรณีวินจิ ฉยั bacterial ผู้ป่วยปวดศีรษะรุนแรงร่วมกับไข้สูงและมาพบ
meningitis กรณีท่ีไม่ได้ให้ dexamethasone พร้อม แพทยอ์ ยา่ งรวดเรว็ ตรวจพบ stiffness of neck เป็น
กบั antibiotic สามารถให้ภายหลงั ไดใ้ น 4 ชัว่ โมงหลัง ลกั ษณะของผปู้ ว่ ย bacterial meningitis ผู้ปว่ ยต้องได้
จาก antibiotic dose แรกท่ีไดร้ ับ และถ้าผลการเพาะ รบั การตรวจ LP เพอื่ นำ� CSF มาตรวจหาเชอื้ กอ่ โรคและ
เชอ้ื พบวา่ เปน็ เชอ้ื กอ่ โรคทไ่ี มใ่ ช่ S. pneumoniae หรอื H. ใหย้ า antibiotic ตามเชอ้ื กอ่ โรคทตี่ รวจพบ กรณตี รวจไม่
influenzae ให้หยดุ การฉดี dexamethasone อยา่ งไร พบเชือ้ ก่อโรคแบบกรณีศกึ ษาน้ี ให้พจิ ารณา empirical
กต็ ามพบว่าในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิของหลายประเทศรวม treatment ตามระบาดวทิ ยาของเชอ้ื กอ่ โรคตามกลมุ่ อายุ
ทัง้ ประเทศไทยก็ไม่แนะน�ำ ให้ฉดี dexamethasone ใน และกลมุ่ โรคประจ�ำ ตวั ส่วนการใหย้ าฉีด dexametha-
ผปู้ ว่ ย bacterial meningitis ทุกรายพรอ้ มกบั antibi- sone นน้ั จากการศกึ ษาพบวา่ ยงั มขี อ้ มลู จากการศกึ ษาที่
otic dose แรก ในประเทศกำ�ลังพัฒนาแนะนำ�ให้ฉีด ไมม่ ากพอในการสนบั สนนุ ใหย้ า dexamethasone ในผู้
dexamethasone ในกรณที ี่สงสัยผปู้ ว่ ยเป็น bacterial ป่วย bacterial meningitis ทุกราย
meningitis จากเชือ้ S. suis เพ่ือลดภาวะ hearing loss
ได้ นอกจากน้ีการศึกษาในประเทศฝรง่ั เศสพบวา่ รอ้ ยละ
13 ของอายรุ แพทยร์ ะบบประสาทให้ยา dexametha-
sone พร้อมกับ antibiotic พบว่ามีอัตราการเสียชีวิต
สงู ข้ึนกว่ากลุ่มผปู้ ว่ ยท่ไี มไ่ ด้รบั ยา dexamethazone

10 งโรา คยระนบิดบปเดระยี สวาท หมอสมศกั ดิ์ เทยี มเกา

เอกสารอ้างองิ
1. van Ettekoven CN, van de Beek D, Brouwer
MC. Update on community-acquired bacterial
meningitis: guidance and challenges. Clinical
Microbiology and Infection 2017; 23: 601- 6.
2. Wall EC, Chan JM, Gil E, et al. Acute bacterial
meningitis. Curr Opin Neurol 2021; 34:386–95.
3. Rayanakorn A , Ser HL, Pusparajah P, et al.
Comparative efficacy of antibiotic(s) alone or in
combination of corticosteroids in adults with
acute bacterial meningitis: A systematic review
and network meta-analysis. PLoS ONE 2020; 15:
e0232947.
4. Charlier C, Perrodeau E, Leclercq A, et al.
Clinical features and prognostic factors of listeri-
osis: the MONALISA national prospective cohort
study. Lancet Infect Dis 2017;17:510e9.

หมอสมศกั ด์ิ เทียมเกา โรงคา รยะบนบดิ ปเรดะสียาวท 11

ปวดหวั หลงลืมมากข้นึ มา 1 เดอื น

ประวัติและการตรวจรา่ งกาย แพทย์เวรได้ตรวจ LP ภายหลังแพทย์ศัลยกรรมระบบ
ผู้ป่วยหญิงอายุ 58 ปี อาชพี กำ�นนั ประจ�ำ ตำ�บล ประสาทรับทราบการปรึกษาแล้ว เน่ืองมาจากคิดถึง
แห่งหนึง่ ลูกสังเกตว่าแมม่ ีอาการท�ำ อะไรช้าลง พดู ซ้ำ�ๆ ภาวะ subacute to chronic meningitis with hydro-
ถามคำ�ถามเดิมหลายครั้ง ทานข้าวแล้วก็จำ�ไม่ได้ มีนัด cephalus พบวา่ มคี า่ ความดันเปดิ ของ cerebrospinal
ประชุมกจ็ �ำ ไม่ได้ อาการค่อยๆ เปน็ มากขึ้นมา 1 เดือน ผู้ fluid (CSF) สูงมากกว่า 60 CmH2O ตรวจพบ white
ปว่ ยบ่นปวดหัวร่วมดว้ ย และอาการปวดหัวกเ็ ปน็ รนุ แรง blood cell จำ�นวน 360 cells/ml, lymphocyte
มากขนึ้ ในชว่ ง 1 เดอื นทผ่ี า่ นมา ชว่ งหลงั ผปู้ ว่ ยยงั มอี าการ 85%, PMN 15%, protein 564 mg/dl, CSF sugar/
ปสั สาวะราดรว่ มดว้ ย ลกู ไดพ้ าไปพบแพทยท์ ค่ี ลนิ กิ ตรวจ blood sugar 15%, India ink positive, crypto anti-
ไม่พบความผิดปกติใดๆ ไม่มีไข้ ไม่มีความผิดปกติทาง gen positive, anti-HIV non-reactive ใหก้ ารวนิ ิจฉยั
ระบบประสาท ได้ให้ยาเพิ่มความจำ� และยาแก้ปวดมา cryptococcal meningitis ให้การรักษาด้วยการ LP
ทาน แต่อาการไม่ดขี ้นึ จึงมาตรวจที่โรงพยาบาล ตรวจ release pressure และยา amphotericin B ผปู้ ว่ ยไมม่ ี
รา่ งกายพบวา่ ผปู้ ว่ ย drowsiness, slow respond, pap- ภาวะ brain herniation เกิดขน้ึ อาการปวดศรี ษะและ
illedema both eyes, no stiffness of neck, afebrile ภาวะ cognitive impairment ค่อยๆ ดขี ึ้นภายในเวลา
ตรวจความจ�ำ minimal mental state examination 2 เดอื น อาการผิดปกติทกุ อย่างหายเกือบเป็นปกติ ภาย
(MMSE) 15/30 หลังการติดตามการรักษานาน 1 ปี อาการกลับมาเป็น
วจิ ารณ์ ปกติทุกอย่าง
ผปู้ ว่ ยหญงิ 58 ปมี ปี ญั หา rapid cognitive im- การ approach ผู้ป่วยรายน้ีท่ีมีอาการ rapid
pairment, urinary incontinence อาการปวดศรี ษะมา cognitive impairment, urinary incontinence และ
1 เดอื น ตรวจรา่ งกายพบ papilledema และ MMSE ได้ papilledema ร่วมกับมีอาการปวดศีรษะที่รุนแรงมาก
เพียง 15 จาก 30 คะแนน ดงั น้ันต้องคดิ ถึงภาวะ intra- ข้ึน โดยระยะเวลาการดำ�เนนิ โรคประมาณ 1 เดอื น ซง่ึ
cranial cause โดยเฉพาะภาวะ hydrocephalus เพราะ ถอื ว่าค่อนข้างรวดเร็ว บ่งชวี้ า่ น่าจะมี increased intra-
มีลักษณะทางคลินิกเข้าได้กับ hydrocephalus ได้แก่ cranial pressure และน่าจะมี hydrocephalus รว่ ม
cognitive impairment, urinary incontinence ถึง ด้วย จึงเปน็ เหตผุ ลที่แพทยต์ ้องส่งตรวจ CT scan สมอง
แมจ้ ะไมม่ ีภาวะ ataxia แตม่ ี papilledema บ่งชวี้ ่าต้อง เพ่ือตรวจหาดูว่ามีพยาธิสภาพในสมองเป็นอย่างไร เมื่อ
มีภาวะ increased intracranial pressure ไม่เหมอื น พบว่ามี obstructive hydrocephalus โดยไม่พบว่า
normal pressure hydrocephalus (NPH) เพราะมี มี intracranial mass จงึ นา่ จะมีพยาธสิ ภาพของ sub-
papilledema และการด�ำ เนนิ โรคทเี่ รว็ กวา่ NPH แพทย์ arachnoid space ทำ�ให้ลดการหมุนเวียนของ CSF
จงึ สง่ ตรวจ CT scan brain พบความผิดปกติเข้าไดก้ ับ และเกดิ การค่งั ของ CSF ใน ventricle ตงั้ แต่ fourth
obstructive hydrocephalus จงึ ตอ้ งปรกึ ษาศลั ยแพทย์ ventricle ขน้ึ ไป ซง่ึ นา่ จะมคี วามผดิ ปกติ CSF เชน่ ภาวะ
ระบบประสาทเพอื่ เตรยี มพรอ้ มในกรณที แ่ี พทยจ์ ะท�ำ การ CNS infection หรอื carcinomatosis meningitis จึง
ตรวจ lumbar puncture (LP) อาจเกิดภาวะ brain ตดั สนิ ใจท�ำ การตรวจ LP โดยมกี ารแจง้ ใหท้ างศลั ยแพทย์
herniation ได้ ดังนน้ั ศลั ยแพทย์ระบบประสาทตอ้ งรบั ระบบประสาททราบร่วมด้วย เพื่อเตรียมพร้อมกรณีมี
ทราบปญั หาของผูป้ ว่ ยรายนี้กอ่ นทจี่ ะท�ำ การตรวจ LP ภาวะแทรกซ้อนจากการตรวจ LP ผลการตรวจ CSF
เข้าได้กับการติดเช้ือ cryptococcal meningitis

12 งโราคยระนบดิบปเดระยี สวาท หมอสมศกั ด์ิ เทียมเกา

การวินิจฉัยภาวะ central nervous system meningitis การตรวจ CSF กรณที ส่ี งสัย cryptococcal
infection ในทางปฏิบัติกรณเี ป็นภาวะ sub-acute to meningitis นั้นควรตรวจ India ink และ crypto anti-
chronic meningitis จะตรวจ anti-HIV ถา้ ผลการตรวจ gen ทง้ั 2 อย่างร่วมกบั การตรวจ CSF culture เพราะ
positive จะมีโอกาสเป็น cryptococcal meningitis การตรวจดว้ ยวธิ ตี า่ งๆ รว่ มกนั จะเพม่ิ ความไวในการตรวจ
มาก แตใ่ นกรณีที่ anti-HIV non-reactive มีโอกาสเปน็ พบมากย่ิงข้ึน ดังภาพที่ 1
ได้ท้งั cryptococcal meningitis และ tuberculous

ภาพที่ 1 Venn diagram แสดงผลการตรวจ CSF ดว้ ยวธิ ีตา่ งของการวินจิ ฉัย cryptococcal meningitis

Sensitivity

Culture CrAg-LFA 99.3%
0% CrAg-latax 97.0%
Culture 94.2%
0% 0% India ink 86.1%
0%
India ink CrAg-LFA
0% 0% 81.4% 10.1% 1.5%

2.8%

0.5% 3.1%

CrAg-latax 0.5% India ink+CrAg LFA
0.0% 0.3% CrAg-latax+Culture

หมายเหตุ : LFA ยอ่ มาจาก lateral flow assay

การรักษา cryptococcal meningitis ในผู้ ผู้ป่วยยังมีอาการปวดศีรษะต้องให้การรักษาด้วยการ
ป่วย non- HIV ประกอบด้วยการให้ยาฆ่าเชื้อรา คือ LP released pressure เพอ่ื ไมใ่ ห้เกิดภาวะแทรกซ้อน
amphotericin B รว่ มกบั ยา flucytosine ท่ีสำ�คัญต้อง ของภาวะ increased intracranial pressure เชน่ ตา
เฝา้ ตดิ ตามภาวะ increased intracranial pressure ถา้ มัว ขาออ่ นแรง

หมอสมศกั ด์ิ เทยี มเกา โรงคารยะบนบดิ ปเรดะสยี าวท 13

เอกสารอ้างอิง
1. Rajasingham R, Wake RM,Beyene T, et al. Cryp-
tococcal meningitis diagnostics and screening
in the era of point-of-care laboratory testing.
Journal of Clinical Microbiology 2019;57: e01238.
2. Iyer KR, Revie NM, Fu Ci, et al. Treatment
strategies for cryptococcal infection: challenges,
advances and future outlook. Nat Rev Micribiol
2012; 19: 454-66.


14 งโราคยระนบดิบปเดระียสวาท หมอสมศกั ดิ์ เทยี มเกา

ปวดหวั ไขส้ งู มานาน 1 เดือน

ประวัตแิ ละการตรวจร่างกาย จึงได้ให้การรักษาด้วยยา anti-tuberculosis ร่วมกับ
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 60 ปี โรคประจำ�ตัว end การให้ oral prednisolone 60 มก./วันร่วมด้วยนาน
stage renal disease (ESRD) รกั ษาดว้ ยการท�ำ hemo- 1 สปั ดาห์ พบว่าอาการผู้ป่วยดขี ้ึนอย่างมาก หลังรับการ
dialysis 3 วันตอ่ สปั ดาห์ มอี าการไข้เป็นๆ หายๆ มา 1 รักษา 3 วนั ผลเพาะเชื้อวณั โรคใหผ้ ลบวก (ได้ผลมาภาย
เดือน ชว่ งสปั ดาหแ์ รกของการมีไข้ ไดเ้ ขา้ รับการรกั ษาที่ หลัง)
โรงพยาบาลเอกชน ตรวจไมพ่ บ source of infection
ชดั เจน ไดร้ ับการรกั ษาด้วยยา cef-3 2 กรมั ฉดี เขา้ ทาง วจิ ารณ์
หลอดเลือดด�ำ อาการไขล้ ดลงจึงให้กลับบา้ น 2 สปั ดาห์ ผู้ป่วยรายนี้น่าสนใจใน clinical course ของ
ต่อมาเร่ิมมีไข้ข้ึนสูง และเริ่มมีอาการปวดศีรษะเล็ก โรคที่เริ่มต้นจากการมีไข้เพียงอย่างเดียว และได้รับการ
น้อย ไม่รนุ แรง ไปพบแพทยท์ ่โี รงพยาบาลเอกชน ตรวจ รกั ษาดว้ ย antibiotic ซ่ึงอาการไข้กล็ ดลงชัว่ คราว หลงั
เอกซเรย์ปอด สงสยั ว่าเป็น atypical pneumonia จงึ จากน้ันก็มีไข้ข้ึนใหม่ และมีอาการปวดศีรษะร่วมด้วย
ให้การรักษาด้วยยาฆ่าเชื้อ ไม่ทราบช่ือ อาการคล้าย คราวน้ีอาการปวดหัวรุนแรงมากขึ้น ประกอบกับยังหา
จะดีขึ้น จึงให้กลับบ้าน 1 สัปดาห์อาการไข้ข้ึนสูง ปวด source of infection ไม่ได้ จึงต้องฉุกคดิ ขน้ึ มาวา่ จะมี
ศีรษะรุนแรงมากข้ึนเรื่อยๆ จึงมาตรวจท่ีโรงพยาบาล CNS infection หรอื ไม่ เพราะมไี ขแ้ ละปวดศรี ษะรว่ มกนั
ของรัฐที่ทำ� hemodialysis ประจำ� แพทย์ก็พยายาม ถงึ แมจ้ ะตรวจไมพ่ บ stiffness of neck กต็ าม กรณที พี่ บ
septic work up แตก่ ห็ า source of infection ไมพ่ บ ไขก้ บั อาการปวดศรี ษะ มคี วามเป็นไปได้ 2 กรณี คือ
เน่ืองจากผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะร่วมด้วย แต่ก็ตรวจ 1. อาการปวดศีรษะน้ันเป็นผลจากที่ร่างกายมี
ไมพ่ บ stiffness of neck แพทย์จงึ ไมไ่ ดต้ รวจ lumbar ไขข้ ึน้ แบบนอ้ี าการปวดศรี ษะจะไม่รุนแรงมาก และเม่อื
puncture (LP) อยา่ งไรก็ตามแพทย์ผู้ใหก้ ารรักษาจึงได้ ไขล้ ดลงอาการปวดศรี ษะกจ็ ะลดลงไปดว้ ย เวลาทไี่ มม่ ไี ข้
สง่ ผปู้ ว่ ยปรกึ ษาอายรุ แพทยร์ ะบบประสาท เมอ่ื ไดร้ บั การ กจ็ ะไมป่ วดศรี ษะเลย อาการปวดศรี ษะกจ็ ะเปน็ ตามหลงั
ปรกึ ษาและศกึ ษาประวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ยรว่ มกบั การรกั ษาที่ อาการไข้
ไดร้ บั มาอยา่ งละเอยี ด คดิ วา่ อยา่ งไรกค็ งตอ้ งท�ำ การตรวจ 2. อาการปวดศรี ษะนนั้ เปน็ เพราะมภี าวะตดิ เชอ้ื
LP เนอ่ื งจาก rule out ไมไ่ ดว้ า่ มภี าวะ central nervous ในระบบประสาทสว่ นกลาง CNS infection ผู้ปว่ ยจะมี
system infection (CNS) infection หรอื ไม่ เพราะมี อาการปวดศรี ษะทร่ี นุ แรงและไมส่ มั พนั ธก์ บั อาการไข้ ถงึ
ประวตั ไิ ขร้ ว่ มกบั อาการปวดศรี ษะทร่ี นุ แรงมากขน้ึ ถงึ แม้ แมจ้ ะไมม่ ไี ขก้ ย็ งั มอี าการปวดศรี ษะ และเวลาไขข้ น้ึ สงู กย็ ง่ิ
จะตรวจไม่พบ stiffness of neck ก็ตาม ปวดศรี ษะรนุ แรงมากขนึ้ อาการปวดศรี ษะจะเปน็ อาการ
แพทย์ตัดสินใจทำ�การตรวจ LP โดยไม่ได้ CT นำ� ไม่ใช่อาการไขเ้ ป็นอาการนำ�
scan สมองก่อนการตรวจ LP ผลการตรวจ cerebro- กรณีผู้ป่วยรายน้ีมีปัญหาไข้เป็นๆ หายๆ มา
spinal fluid (CSF) พบว่ามีคา่ ความดันของ CSF เปดิ ตลอด 1 เดอื น โดยหา source ไม่พบ ดงั น้นั กรณนี ้จี งึ มี
ประมาณ 36 CmH2O, white blood cell 460 cells/ เหตุผลสนับสนุนว่าต้องคิดถงึ ภาวะ CNS infection จงึ
ml, lymphocyte 100%, protein 1.2 gram/dl, CSF ท�ำ การตรวจ LP เพ่ือน�ำ CSF มาตรวจ เมือ่ พจิ ารณาจาก
sugar/blood sugar 20%, ตรวจ India ink, crypto CSF profile พบว่าเข้าได้ CSF lymphocytosis with
antigen, gram stain, acid fast stain ใหผ้ ลลบทงั้ หมด low CSF sugar, high protein โดยตรวจไม่พบเช้ือ
แพทยค์ ิดถึงภาวะ tuberculous meningitis มากทีส่ ุด cryptococcus จึงคดิ ถึงเชือ้ กอ่ โรค คือ TB meningitis

หมอสมศกั ดิ์ เทยี มเกา โรงคา รยะบนบดิ ปเรดะสยี าวท 15

มากท่ีสุด โดยการวินิจฉัย TB meningitis น้ันมักจะ สรุป
วนิ ิจฉยั โดยการ rule out โรคอน่ื ๆ ออก และพจิ ารณา ผู้ป่วยโรคไตวายมีอาการไข้ร่วมกับอาการปวด
ว่าเปน็ sub-acute to chronic meningitis ตรวจ CSF ศรี ษะนาน 1 เดอื น โดยตรวจไมพ่ บ source of infection
stain ไม่พบเชื้อก่อโรคชนิดอ่ืนๆ ถ้าพบ CSF protein แพทยต์ ดั สนิ ใจตรวจ LP เพราะมอี าการปวดศรี ษะรนุ แรง
สงู เปน็ กรมั ๆ ดว้ ยยงิ่ สนบั สนนุ การวนิ จิ ฉยั tuberculous รว่ มกบั อาการไข้ ถงึ แมจ้ ะไมพ่ บ stiffness of neck กต็ าม
meningitis มากย่งิ ขึน้ และผลการตรวจ CSF เข้าไดก้ บั tuberculous menin-
การรักษาคือการให้ยาต้านวัณโรคเหมือนการ gitis มากทส่ี ดุ จงึ ตดั สนิ ใจใหก้ ารรกั ษาดว้ ยยาตา้ นวณั โรค
รกั ษาวณั โรคปอด สว่ นการให้ยา steroid รว่ มด้วยหรือ ร่วมกับ oral steroid ซง่ึ ผูป้ ว่ ยตอบสนองดีตอ่ การรักษา
ไมน่ น้ั มผี ลการศกึ ษาหลากหลาย บางการศกึ ษาแนะนำ� เอกสารอา้ งองิ
ว่ากรณีอาการไม่รุนแรง ถึงปานกลางให้ steroid ร่วม 1. Prasad K, Singh MB, Ryan H. Corticosteroids
ดว้ ยได้ผลดี จากการศกึ ษา Cochrane พบว่าผปู้ ว่ ยทไี่ ด้ for managing tuberculous meningitis. Cochrane
รับการรักษาดว้ ยยา steroid นัน้ มีอตั ราการเสียชีวติ ตำ�่ Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4.
กวา่ กลมุ่ ผปู้ ว่ ยทไ่ี มไ่ ดร้ บั ยา steroid แตไ่ มม่ ผี ลตอ่ กลมุ่ ผู้ Art. No.: CD002244.
ป่วยทีไ่ ม่เสียชีวิต และไมม่ ี neurological deficit ผูป้ ่วย
รายนแี้ พทยไ์ ดต้ ดั สนิ ใจให้ oral prednisolone รว่ มดว้ ย
นาน 2 สปั ดาห์ อาการดขี ้ึนอย่างมาก

16 งโรา คยระนบดิบปเดระยี สวาท หมอสมศักดิ์ เทียมเกา

ปวดศรี ษะตดิ ต่อกนั นาน 4 วนั ไมห่ าย

ประวัติและการตรวจร่างกาย การวินิจฉัยภาวะปวดศีรษะรุนแรง และนาน
ผู้ป่วยหญิงอายุ 23 ปี อาชีพเจ้าหน้าท่ีศูนย์ มากกวา่ 72 ชัว่ โมง ในผ้ปู ่วยรายนเี้ ข้าได้กับภาวะ sta-
call center ของบริษัทเอกชน มีอาการปวดศรี ษะเปน็ ๆ tus migrainosus ซ่ึงจากประวัติผู้ป่วยที่ผ่านมานั้นเข้า
หายๆ มา 8 ปี ตั้งแต่เรียนระดับมัธยมต้น ก่อนท่ีจะมี ได้กบั migraine with aura อยา่ งชดั เจน และมีความ
อาการปวดศีรษะจะมองเห็นภาพบิดเบ้ียวไปจากปกติ รุนแรง ความถี่ของการปวดศีรษะนั้นเป็นมากขึ้น จน
และมอี าการปวดศรี ษะบรเิ วณขมบั บางครง้ั เปน็ ขมบั ขวา คร้ังน้ีมาพบแพทย์ด้วยภาวะ status migrainosus ซึ่ง
บางคร้ังย้ายข้างมาด้านซ้าย โดยเป็นด้านขวามากกว่า มีอาการรุนแรง และนาน ทำ�ให้ผู้ป่วยต้องมาพบแพทย์
ด้านซ้าย ลักษณะการปวดแบบตุ๊บๆ ปวดรุนแรงระดับ ท่ีห้องฉุกเฉินโรงพยาบาล แพทย์จึงให้การรักษาด้วยยา
8 เต็ม 10 ปวดแต่ละครั้งนานประมาณ 2 ช่วั โมง ผู้ป่วย prednisolone 60 มก./วัน การรักษาด้วยยา steroid
ทานยาแก้ปวด brufen อาการก็ดีข้ึน เวลาไมป่ วดกไ็ มม่ ี น้นั มที ัง้ การให้ในรูปแบบยาฉดี เช่น dexamethasone,
อาการปวดเลย ชว่ งแรกปวดประมาณสปั ดาหล์ ะครง้ั ตอ่ methylprednisolone และยาทาน เช่น predniso-
มาอาการเป็นถี่มากข้ึนเรื่อยๆ เป็น 3-4 ครั้งต่อสัปดาห์ lone, dexamethazone นอกจากยา steroid แล้วยงั
แตค่ ร้งั นี้มอี าการปวดนานตดิ ต่อกนั มา 4 วนั ทานยาแก้ มียาอื่นๆ ไดแ้ ก่ ยาฉีด magnesium sulfate, ยากนั ชกั
ปวดก็ไม่ดีข้ึน นอนหลับแล้วตื่นขึ้นมาก็ยังมีอาการปวด แบบฉีดเขา้ ทางหลอดเลอื ดดำ� valproate, levetirace-
อาการปวดรนุ แรงมากจนวนั นไี้ มส่ ามารถท�ำ งานได้ จงึ มา tam, ยาฉดี haloperidol, prochlorperazine และยา
พบแพทย์ทห่ี ้องฉุกเฉนิ โรงพยาบาล แพทยต์ รวจรา่ งกาย ฉดี แก้อาเจยี น metoclopramide
ไมพ่ บความผดิ ปกติทางระบบประสาท การรักษาผู้ป่วยรายน้ีมีความจำ�เป็นท่ีต้องให้ยา
ป้องกันการเกิดอาการปวดศีรษะไมเกรน และลดความ
วิจารณ์ รนุ แรงของอาการปวดศรี ษะ ดว้ ยยา amitriptyline ภาย
อาการปวดศีรษะของผู้ป่วยรายนี้เข้าได้กับ หลงั จากการตดิ ตามอาการ 3 เดอื น อาการปวดศรี ษะลด
migraine with aura แต่ท่ีผ่านมาผู้ป่วยไม่เคยรับการ ลงอย่างชดั เจนท้งั ความรุนแรง และความถีข่ องการปวด
รักษาด้วยยา migraine prophylaxis เลย ได้แตท่ านยา ศรี ษะ
แกป้ วดเป็นหลัก อาการจงึ ค่อยๆ เปน็ มากขนึ้ จนครง้ั นี้
ผู้ป่วยมอี าการของ status migrainosus เพราะอาการ สรปุ
ปวดศีรษะรุนแรง และนานมากกว่า 72 ชั่วโมง ซึ่งการ อาการปวดศรี ษะ status migrainosus นนั้ เปน็
รกั ษาภาวะนอี้ าจให้การรักษาด้วย steroid ชนิดฉดี เชน่ ภาวะที่แพทย์ไม่คุ้นเคยกับการวินิจฉัยและให้การรักษา
dexamethasone หรอื oral steroid เชน่ predniso- แพทย์ต้องคิดถึงภาวะนี้ในกรณีผู้ป่วยเป็นโรคปวดศีรษะ
lone ก็ได้ ขึ้นกับว่าผู้ป่วยสามารถทานยาได้หรือไม่ มี ไมเกรนและมีอาการปวดศรี ษะนานมากกวา่ 72 ชวั่ โมง
อาการคลื่นไสอ้ าเจียนหรอื ไม่ กรณนี ผี้ ้ปู ่วยไม่ได้มอี าการ การรักษาทง่ี า่ ย และไดผ้ ลดี คือ การใหย้ า steroid ท้งั
คลื่นไส้อาเจียน ก็น่าจะให้การรักษาด้วย oral steroid รปู แบบฉดี และแบบทาน ขึ้นกบั ความสะดวกและอาการ
ได้ แพทย์จึงใหก้ ารรักษาด้วย prednisolone 60 มก./ ของผู้ป่วยว่ามีอาการอาเจียนร่วมด้วยหรือไม่ ตลอดจน
วนั เปน็ ระยะเวลา 1 วนั หลงั จากทานยา prednisolone การรกั ษาระยะยาว เพอื่ ปอ้ งกนั ไมใ่ หเ้ ปน็ ซ�้ำ และความถี่
อาการปวดศรี ษะดีข้ึนมาก และอาการหายดภี ายใน 24 ความรุนแรงของอาการปวดศรี ษะ
ชัว่ โมง

หมอสมศกั ด์ิ เทียมเกา โรงคา รยะบนบดิ ปเรดะสียาวท 17

เอกสารอ้างอิง
1. Singh TD, Cutrer FM, Smith JH. Episodic status
migrainosus: A novel migraine subtype. Cepha-
lalgia. 2018;38:304-11.
2. Vécsei L, Szok D, Nyári A, Tajti J. Treating sta-
tus migrainosus in the emergency setting: what
is the best strategy? Expert Opin Pharmacother
2018 ;19:1523-31.
3. Iljazi A, Chua A, Rich-Fiondella R, et al. Unrec-
ognized challenges of treating status migraino-
sus: An observational study. Cephalalgia 2020
;40:818-27.

18 งโรา คยระนบิดบปเดระยี สวาท หมอสมศกั ด์ิ เทยี มเกา

ปวดศีรษะเมอ่ื ลกุ ข้ึนยนื

ประวัติและการตรวจรา่ งกาย brain with GAD ผลการตรวจพบ pachymeningeal
ผปู้ ว่ ยชายอายุ 53 ปี อาชพี คา้ ขาย มาพบแพทย์ enhancement ทั้งสว่ นของ supratentorial และ in-
ด้วยอาการปวดศีรษะมา 3 สัปดาห์ ผู้ป่วยเริ่มมีอาการ fratentorial จงึ ให้การวนิ ิจฉยั ภาวะ SIH แพทย์ใหก้ าร
ปวดศรี ษะมา 3 สัปดาห์ ปวดบริเวณทา้ ยทอย ด้านหลงั รกั ษาดว้ ยยา prednisolone 60 มก./วนั นาน 2 สปั ดาห์
ของศีรษะ เร่ิมแรกอาการปวดไม่รุนแรง ระดับความ และนัดมาติดตามการรักษา พบว่าอาการดีข้ึนมากกว่า
แรงประมาณ 3 เตม็ 10 ไมต่ ้องทานยา นอนพักอาการ 80% จึงใหย้ า prednisolone ตอ่ อีก 2 สปั ดาห์ และ
ปวดก็ลดลง สังเกตว่าจะปวดศีรษะเม่ือยืนขายของเป็น tapper off ยา 15 มก. ทุก 2 สปั ดาห์ จน off พบวา่
เวลานานๆ ต่อมาอาการปวดศรี ษะรุนแรงขึน้ ความแรง อาการผูป้ ว่ ยหายดี
ประมาณ 8 เต็ม 10 เป็นหลังจากลุกข้ึนยืนขายของได้ ภาวะ SIH เปน็ ภาวะทพี่ บไดน้ อ้ ย และแพทยม์ กั
ประมาณ 30 นาที และสปั ดาหน์ ก้ี อ่ นมาพบแพทย์ อาการ จะไม่ให้การวินิจฉัยภาวะน้ี ลักษณะสำ�คัญที่ต้องคิดถึง
ปวดรนุ แรงขน้ึ เปน็ 10 เตม็ 10 และปวดหลงั จากลกุ ขนึ้ ยนื ภาวะ SIH คือ ประวัติการปวดศีรษะที่สมั พนั ธ์กับทา่ ยนื
เพยี ง 15 นาทเี ทา่ นั้น ทานยาแก้ปวดกไ็ มด่ ขี น้ึ ต้องนอน การออกแรงเบง่ จาม ไอ และอาการดขี น้ึ เมอ่ื นอนลง อาจ
พักอย่างเดียว ผู้ป่วยสังเกตว่าถ้าล้มตัวลงนอนไม่นาน พบอาการ dizziness, tinnitus, binocular diplopia
อาการก็ค่อยดีข้ึน กลางคืนนอนหลับได้ ไม่มอี าการปวด ได้ ตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติทางระบบประสาท
การเบง่ ถา่ ยปสั สาวะ อุจจาระจะมีอาการปวดศรี ษะมาก และระบบท่ัวไป ถ้าได้ประวัติการเจาะตรวจ lumbar
ขึ้นอย่างชัดเจน มาพบแพทย์ท่ีแผนกผู้ป่วยนอก ตรวจ puncture (LP) ดว้ ยกจ็ ะชว่ ยไดม้ าก อยา่ งไรกต็ ามภาวะ
ร่างกายไม่พบความผิดปกติใดๆ และไม่มีประวัติการ SIH มักเกิดขน้ึ เอง โดยไม่มีประวัติ LP มากอ่ น กลไกการ
ผา่ ตดั การเจาะตรวจน้ำ�ไขสนั หลงั อุบตั ิเหตทีห่ ลัง เกดิ ภาวะ SIH นไ้ี มท่ ราบแนช่ ดั การวนิ จิ ฉยั พจิ ารณาจาก
วิจารณ์ ประวตั ิการปวดศรี ษะ การตรวจ MRI brain with GAD
อาการปวดศีรษะผู้ป่วยรายน้ีมีลักษณะสำ�คัญ การรกั ษาทไี่ ดผ้ ล ไดแ้ ก่ การให้ steroid ทง้ั รปู แบบการฉดี
คือ ปวดเมือ่ ลุกขึน้ ยนื และการออกแรงเบ่ง อาการดีขึน้ หรอื การทานก็ได้ การรกั ษาอ่นื ๆ ไดแ้ ก่ conservative
เมื่อนอนลง ดังน้ันต้องคิดถึงสาเหตุของการปวดศีรษะ treatment, epidural blood patch, epidural fibrin
ที่เกี่ยวข้องกับการเปล่ียนแรงดันในโพรงกะโหลกศีรษะ glue injection และ surgical intervention
เช่น increased intracranial pressure หรือ low
cerebrospinal fluid (CSF) pressure จากการตรวจ สรปุ
ร่างกายไม่พบลักษณะของ increased intracranial ภาวะ SIH พบได้ไม่บ่อย แพทย์ควรต้องคิดถึง
pressure จึงคิดถงึ ภาวะ low CSF pressure มากทสี่ ุด ภาวะน้ีในกรณีผู้ป่วยมีประวัติปวดศีรษะสัมพันธ์กับการ
เนื่องจากลักษณะการปวดบริเวณท้ายทอย ปวดเม่ือยืน ยืนนานๆ และดีข้ึนเม่ือนอนลง การวินิจฉัยทำ�ได้จาก
ออกแรงเบ่ง และดขี นึ้ เมือ่ นอนลง อย่างไรก็ตามผปู้ ว่ ยไม่ ลกั ษณะทางคลนิ กิ รว่ มกบั การตรวจ LP พบความดนั เปดิ
เคยท�ำ การผา่ ตดั บริเวณกระดกู สนั หลงั ไมเ่ คยเจาะตรวจ CSF ต�ำ่ กว่า 6 CmH2O หรอื การตรวจ MRI brain with
นำ�้ ไขสนั หลัง ถา้ จะเป็นภาวะ low CSF pressure กน็ ่า GAD พบ pachymeningeal enhancement ทั้งส่วน
จะเกิดจากภาวะ spontaneous intracranial hypo- ของ supratentorial และ infratentorial การรกั ษาที่
tension (SIH) มากทส่ี ดุ แพทยจ์ งึ พจิ ารณาสง่ ตรวจ MRI ได้ผลดี และสะดวก คอื การให้ยา steroid

หมอสมศักด์ิ เทยี มเกา โรงคารยะบนบิดปเรดะสียาวท 19

เอกสารอ้างอิง
1. Perez-Vega C, Robles-Lomelin P,Robles-Lome-
lin I, et al. Spontaneous intracranial hypotension:
key features for a frequently misdiagnosed dis-
order. Neurological Sciences 2020; 41:2433–41.
2. D’Antona L, Jaime Merchan MA, Vassiliou A,
et al. Clinical presentation, investigation find-
ings, and treatment outcomes of spontaneous
intracranial hypotension syndrome: A system-
atic review and meta-analysis. JAMA Neurol
2021;78:329-37.

20 งโรา คยระนบดิบปเดระียสวาท หมอสมศกั ด์ิ เทยี มเกา

ปวดหวั ในผ้สู งู อายุ

ประวตั แิ ละการตรวจร่างกาย มาพบแพทยใ์ นจงั หวะทพี่ อดี คอื ตรวจพบวา่ สมองก�ำ ลงั
ผปู้ ว่ ยชายไทยสงู อายุ 88 ปี มอี าการปวดศีรษะ เร่ิมมี brain herniation แต่ยังไมม่ อี าการ ถ้ามาชา้ กว่า
มากข้ึนมา 2 สปั ดาห์ ผปู้ ว่ ยไมม่ โี รคประจ�ำ ตวั ใดๆ ไมไ่ ด้ นี้อาจล่าช้าเกินไป อาจส่งผลอันตรายต่อชีวิตของผู้ป่วย
ทานยาใดเปน็ ประจ�ำ สังเกตว่าชว่ ง 2 เดอื นทผี่ ่านมาเรม่ิ ภาวะ chronic subdural hematoma นนั้ เปน็ ยาด�ำ ของ
มอี าการปวดศรี ษะ ปวดไมแ่ รง ระดบั ความปวดประมาณ แพทย์ ท�ำ ใหพ้ ลาดการวนิ จิ ฉยั ภาวะดงั กลา่ วไดง้ า่ ย เพราะ
3-4 เตม็ 10 ทานยาแกป้ วดพาราเซตามอลกด็ ขี นึ้ อาการ ส่วนหนึ่งของผู้ป่วยจะไม่ได้เกิดจาก traumatic brain
ปวดศีรษะเร่ิมเป็นบ่อยมากข้ึน จากสัปดาห์ละ 2-3 วัน injury และไม่ได้มีปัญหาเลือดออกง่ายและหยุดยาก
เป็นปวดศีรษะทุกวัน ความรุนแรงของการปวดศีรษะ (coagulogram ผิดปกติ) เช่น ทานยาละลายลม่ิ เลอื ด
คอ่ ยๆ แรงขน้ึ เปน็ 6 เตม็ 10 และชว่ ง 2 สปั ดาหน์ ี้ อาการ ภาวะ chronic subdural hematoma นั้น
ปวดศรี ษะรนุ แรงมากขน้ึ จนนอนไมไ่ ด้ ทานยาแกป้ วดกไ็ ม่ เกดิ ไดท้ งั้ จากมสี าเหตอุ บุ ตั เิ หตทุ สี่ มอง และไมม่ อี บุ ตั เิ หตุ
ดขี นึ้ จงึ มาพบแพทย์ทห่ี อ้ งฉกุ เฉินกลางดึก ผู้ป่วยปฏเิ สธ ท่ีสมอง ผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่มนี้มีลักษณะทางคลินิกไม่แตก
อบุ ตั ิเหตทุ ี่ศรี ษะ ไมม่ ปี ระวัตลิ ้ม แพทยต์ รวจร่างกายไม่ ต่างกัน ยกเว้นประวัติภาวะเลือดออกง่ายและหยุดยาก
พบความผดิ ปกตใิ ดๆ อยา่ งไรกต็ ามเนื่องจากอาการปวด ประวตั ิการใชย้ าละลายลม่ิ เลือด และมอี ายุที่สงู มากกวา่
ศรี ษะในผู้ป่วยสูงอายุ และมีความรนุ แรงแบบไมเ่ คยเป็น น้ันพบได้บ่อยกว่าในกลุ่มที่ไม่มีอุบัติเหตุท่ีสมอง การ
มาก่อน ถึงแม้จะตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติใดๆ รกั ษา คือ การผ่าตัดเพ่อื remove blood clot นนั้ ออก
ทางระบบประสาท ก็ไม่สามารถตัดสาเหตุในสมองออก มา และตอ้ งเฝา้ ตดิ ตามภาวะ recurrence bleeding ได้
ไปได้ จึงตัดสินใจส่งผู้ป่วยตรวจ CT scan สมองแบบ
เรง่ ดว่ น ผลการตรวจพบวา่ มีภาวะ chronic subdural สรปุ
hematoma หนาประมาณ 3 ซม.บรเิ วณสมองสว่ น right ภาวะปวดศีรษะในผู้สูงอายุนั้นต้องคิดถึง sec-
parietal และยงั พบ midline shift ไปดา้ นซา้ ยด้วย จึง ondary cause ก่อนเสมอ ถึงแม้จะตรวจไม่พบ neu-
รบี นำ�ผปู้ ว่ ยไปผ่าตดั เพ่อื remove chronic subdural rological deficit ก็ตาม ภาวะ chronic subdural
hematoma ออก hematoma เปน็ สาเหตหุ นง่ึ ทพี่ บไดบ้ อ่ ยในผปู้ ว่ ยสงู อายุ
ทม่ี อี าการปวดศรี ษะรนุ แรง และเปน็ มากขนึ้ ดว้ ย ทส่ี �ำ คญั
วิจารณ์ คอื ไมม่ ปี ระวัติ head injury มากอ่ นเลย
ผู้ป่วยสูงอายุมีอาการปวดศีรษะแบบ sub-
acute to chronic progressive severe headache เอกสารอ้างองิ
ถงึ แม้จะตรวจไม่พบ neurological deficit กต็ าม แต่ก็ 1. Rauhala M, Helén P, Huhtala H, et al. Chronic
ตอ้ งคดิ ถึง intracranial cause ไว้ก่อนเสมอ และอาการ subdural hematoma—incidence, complications,
ปวดศีรษะของผ้ปู ่วยรายนี้มีลักษณะ แบบ progressive and financial impact. Acta Neurochirurgica 2020;
course ด้วย ยิ่งต้องพิสูจน์ให้ได้ก่อนว่ามีพยาธิสภาพท่ี 162:2033–43.
ผดิ ปกติในสมองหรือไม่ ดังนน้ั แพทย์เวรจึงต้องพจิ ารณา 2. Weigel R, Schilling L, Krauss JK. The pathophys-
สง่ ตรวจ CT scan สมองเปน็ อนั ดบั แรก ซง่ึ ผลกพ็ บวา่ เปน็ iology of chronic subdural hematoma revisited:
chronic subdural hematoma ไมไ่ ดส้ รา้ งความแปลก emphasis on aging processes as key factor.
ใจ ใดๆ ตอ่ ผลการตรวจพบรอยโรคดงั กล่าว ผู้ปว่ ยรายนี้ GeroScience 2022; 44:1353–71.

หมอสมศกั ดิ์ เทียมเกา โรงคารยะบนบิดปเรดะสยี าวท 21

3. Seo JG, Yang J, Lee JH, et al. Comparisons of
radiological and clinical characteristics between
traumatic and non-traumatic subdural hema-
toma patients. Korean J Neurotrauma 2021;17:
34-40.

22 งโราคยระนบดิบปเดระยี สวาท หมอสมศกั ดิ์ เทยี มเกา

หนถู ูกกล่าวหาวา่ ข้ีเกยี จ

ประวตั ิและการตรวจรา่ งกาย วจิ ารณ์
ผู้ป่วยหญิงอายุ 28 ปี ไมไ่ ดป้ ระกอบอาชพี เพ่งิ ผู้ป่วยรายนี้มาพบแพทย์ด้วยปัญหาที่ซับซ้อน
แตง่ งานและย้ายเข้ามาอยรู่ ่วมกับสามีทบี่ า้ นของสามี ซ่ึง มาก กล่าวคือ ทั้งปัญหาสุขภาพกาย สุขภาพใจ และ
มคี รอบครวั ของทางสามไี ดแ้ ก่ พ่อ แม่ และนอ้ งอกี 2 คน ปญั หาครอบครัว ดงั นั้นถ้าแพทย์ไมส่ ามารถแก้ไขปญั หา
ปญั หาทเ่ี กดิ ขึน้ คอื บ้านสามที ำ�อาชีพค้าขาย ผู้ป่วยต้อง สุขภาพกายเร่ืองอ่อนแรงได้ ก็จะไม่สามารถแก้ปัญหา
ชว่ ยงานคา้ ขาย และงานบา้ นดว้ ย แตผ่ ปู้ ว่ ยมอี าการออ่ น อ่ืนๆ ที่พบร่วมด้วยได้เลย สิ่งท่ีแพทย์จะต้องคิดให้
แรงเป็นๆ หายๆ จึงไมส่ ามารถชว่ ยงานบา้ นสามีได้ จงึ ไม่ รอบคอบอย่างดี คือ ประวัติที่ผู้ป่วยมีอาการอ่อนแรง
เปน็ ทพี่ งึ พอใจของแมส่ ามอี ยา่ งมาก ตอ่ วา่ ผปู้ ว่ ยวา่ ขเี้ กยี จ เป็นๆ หายๆ ตรงน้ีสำ�คัญมาก เพราะอาการอ่อนแรง
ไม่ยอมช่วยงานบา้ น ชอบอ้างว่าไม่มแี รง สามกี ็พยายาม เปน็ ๆ หายๆ น้นั นา่ จะมีกลุ่มโรคอยู่ 2 กลุ่ม คือ กล่มุ โรค
พาไปหาหมอมาหลายคน แตก่ ็ตรวจไม่พบความผดิ ปกติ ของ NMJ และกลุ่มโรคของกล้ามเนื้อที่เป็น periodic
ใดๆ จึงพาไปพบจิตแพทย์ เพราะเกรงว่าจะมีปัญหาซึม paralysis ซึ่งลักษณะการอ่อนแรงของผู้ป่วยรายน้ีที่
เศรา้ ซงึ่ จติ แพทยก์ ต็ รวจพบภาวะซมึ เศรา้ จรงิ ๆ แตร่ กั ษา เป็นๆ หายๆ เขา้ ไดก้ บั กลุ่มโรค NMJ มากกว่า periodic
แล้วก็ไม่ดีขึ้น เพราะผู้ป่วยยังมีปัญหาความไม่เข้าใจกับ paralysis จึงไดท้ �ำ การตรวจ bed side test ดว้ ยการ
แมส่ ามอี ยา่ งตอ่ เนอื่ ง เพราะไมส่ ามารถชว่ ยงานบา้ นและ ทำ� prostigmine test ให้ยา prostigmine 1.5 mg
การค้าขายได้เลย ผปู้ ว่ ยและสามจี ึงมาพบแพทยท์ ีค่ ลินิก ฉีดเข้าทางกล้ามเน้ือ และประเมิน palpable fissure,
ระบบประสาทและสมอง ทโี่ รงพยาบาลศรนี ครินทร์ ผม motor power ภายหลังการฉีดประมาณ 15, 20, 30
ได้รับฟังประวัติเบื้องต้นน่าสนใจและน่าเห็นใจผู้ป่วยกับ นาที พบว่า palpable fissure กวา้ งขึน้ จาก 2 มม. เปน็
สามมี าก จงึ ไดพ้ ยายามสอบถามรายละเอยี ดของประวตั ิ 6 มม. และ motor power ดขี นึ้ จากเกรด 3 เปน็ เกรด
ก็พบว่าผู้ป่วยเร่ิมมีอาการอ่อนแรงมาประมาณ 3 เดือน 5 จึงสามารถให้การวินิจฉัยโรคกล้ามเน้ืออ่อนแรง MG
โดยตนื่ เชา้ มาจะมแี รงปกติ แตพ่ อชว่ งสายๆ กจ็ ะเรม่ิ ออ่ น ได้ และไดต้ รวจเพมิ่ เตมิ เพอ่ื หาโรครว่ ม เชน่ thymoma,
แรงของแขน ขาทง้ั 2 ขา้ ง และลืมตาล�ำ บาก รูส้ กึ เหมือน hyper-hypothyroid และโรค autoimmune ที่อาจ
ตาจะปิดลงท้งั 2 ขา้ ง ต้องไปนอนพกั ประมาณ 1 ช่ัวโมง พบร่วมได้ เช่น SLE ซึ่งไม่พบในผู้ป่วยรายนี้ จึงให้การ
อาการกด็ ขี น้ึ พอผมไดป้ ระวตั แิ บบนกี้ ท็ �ำ ใหค้ ดิ ถงึ โรคของ รกั ษาดว้ ยยา mestinon อาการผปู้ ่วยดขี ึน้ และปญั หา
neuromuscular junction (NMJ) เพราะอาการอ่อน ทางสขุ ภาพจติ ปญั หาครอบครวั กด็ ขี น้ึ หมด เพราะผปู้ ว่ ย
แรงมลี ักษณะของ fatigue และ fluctuation ร่วมกับมี สามารถช่วยงานบ้าน และการค้าขายได้ปกติ ดังน้ันจะ
อาการ ptosis รว่ มดว้ ย จงึ นกึ ถงึ โรค myasthenia gravis เห็นได้ว่าการรักษาโรคน้นั ควรรกั ษาผ้ปู ่วยท้ังคนท่มี โี รค
จงึ ท�ำ การตรวจรา่ งกายพบวา่ ผปู้ ว่ ยมี proximal muscle มิได้รกั ษาเพียงโรคในตัวคนเทา่ นัน้
weakness ท้ังแขนและขาประมาณเกรด 3 ไม่พบความ การรักษาผ้ปู ่วยโรค MG แบง่ ผ้ปู ว่ ยเป็น 3 กลมุ่
ผดิ ปกตทิ างระบบความรสู้ กึ ตรวจพบ ptosis both eyes คือ 1. กลุ่ม ocular MG 2. กลมุ่ generalized MG และ
และพบ enhanced ptosis ใหผ้ ลบวก deep tendon กลุ่มที่ 3. คือ myasthenic crisis ซึง่ ผปู้ ่วยรายนี้อยู่ใน
reflex ปกติ จงึ ไดท้ �ำ การทดสอบ prostigmine test พบ กลุม่ generalized MG การรักษาเร่ิมตน้ ดว้ ยการใหย้ า
วา่ ใหผ้ ลบวก จงึ วนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ myasthenia gravis (MG) mestinon และพจิ ารณาการท�ำ thymectomy ซึง่ ในผู้
ให้การรักษาดว้ ยยา mestinon อาการผปู้ ว่ ยก็ดีขึ้น ท�ำ ปว่ ยรายนไี้ ดเ้ รมิ่ ยา mestinon ขนาดเพยี ง 1 เมด็ 3 เวลา
CT chest ไมพ่ บ thymoma และไม่พบโรครว่ มอน่ื ๆ หลงั อาหาร อาการก็ดีเป็นปกติ ประกอบกับ CT chest

หมอสมศกั ด์ิ เทยี มเกา โรงคารยะบนบดิ ปเรดะสียาวท 23

ไม่มีความผิดปกติ จึงยังไม่ได้ทำ� thymectomy แต่ สรปุ
ถ้าอาการทรุดลง หรือผู้ป่วยต้องการหายขาดก็ต้องทำ� ผู้ป่วยอ่อนแรง MG จะมีลักษณะเฉพาะของ
thymectomy สว่ นกรณีเป็น ocular MG นนั้ กใ็ หย้ า อาการอ่อนแรง คือ fatigue และ fluctuation ร่วมกบั
mestinon ขนาด 1 เมด็ 3 เวลาหลงั อาหารรว่ มกบั pred- มีอาการทาง bulbar symptoms เช่น ptosis, dys-
nisolone 15-30 มก. ต่อวนั กรณผี ู้ป่วย myasthenic phagia, binocular diplopia เป็นต้น การวินิจฉัยจาก
crisis ตอ้ งหาสาเหตทุ ท่ี �ำ ใหเ้ กดิ crisis สว่ นใหญ่ คอื ภาวะ ลกั ษณะอาการทางคลนิ กิ รว่ มกบั การตรวจ fatiguability
infection เปน็ หลกั การรกั ษาภาวะ myasthenic crisis test, enhanced ptosis และการท�ำ prostigmine test
นนั้ อาจใหย้ า intravenous immunoglobulin หรอื การ เอกสารอ้างอิง
ทำ� plasmapheresis 1. Gilhus NE, Verschuuren JJ. Myasthenia gravis:
subgroup classification and therapeutic strate-
gies. Lancet Neurol 2015 ;14:1023-36.
2. Binks S, Vincent A, Palace J. Myasthenia gravis:
a clinical-immunological update. J Neurol 2016
;263:826-34.

24 งโราคยระนบดิบปเดระยี สวาท หมอสมศกั ด์ิ เทียมเกา

ขาอ่อนแรง 2 ข้างและปสั สาวะไมอ่ อกมา 3 วัน

ประวัติและการตรวจรา่ งกาย ตอ่ ดว้ ย dexamethasone 5 mg intravenous ทุก 6
ผู้ป่วยชายอายุ 39 ปี พบแพทย์ท่ีห้องฉุกเฉิน ชวั่ โมง อาการผปู้ ว่ ยคอ่ ยๆ ดขี น้ึ หลงั ใหก้ ารรกั ษาประมาณ
ด้วยอาการปัสสาวะไม่ออกมา 1 วัน โดย 3 วันที่ผ่าน 7 วัน
มาเริ่มรู้สึกว่าตนเองมีอาการอ่อนแรงของขาท้ัง 2 ข้าง การวินิจฉัยผู้ป่วยรายน้ีเริ่มต้นจากอาการของผู้
อาการเป็นข้ึนมาอย่างรวดเร็ว ร่วมกับมีอาการชาท่ีขา ปว่ ยทช่ี ดั เจน คอื paraparesis, sensory loss ตงั้ แตเ่ อว
ท้ัง 2 ข้างดว้ ย แต่ยงั เดินไปไหนมาไหนได้ จึงยงั ไม่ได้มา ลงมา รว่ มกับมี urinary incontinence ซ่งึ ทัง้ หมดเปน็
โรงพยาบาล แต่เช้าน้ีเริ่มปัสสาวะลำ�บาก และช่วงบ่าย ลกั ษณะของ spinal cord lesion เมอื่ localize lesion
ปสั สาวะไม่ออกเลย จึงมาพบแพทย์ทีห่ ้องฉุกเฉนิ ตรวจ ได้แล้ว ก็มาพิจารณาต่อว่าเป็นรอยโรคที่ spinal cord
ร่างกายพบ paraparesis เกรด 3+ ของขาทั้ง 2 ข้าง แบบไหน ซึ่งผู้ป่วยรายนี้มีลักษณะที่มีความผิดปกติของ
แขนปกติ เสียความรู้สึกตั้งแต่เอวลงมาถึงเท้า 2 ข้าง motor, sensory system แบบ complete cord le-
loose sphincter tone, hyperreflexia both legs, sion จงึ ท�ำ ใหพ้ จิ ารณาสาเหตไุ ดไ้ มย่ าก เพราะผปู้ ว่ ยเปน็
Babinski :dorsiflexion both sides and sustained แบบ acute onset ไม่มีประวัติ trauma จึงท�ำ ใหค้ ดิ ถึง
clonus, full bladder, loss of proprioceptive and acute transverse myelitis ซงึ่ ตอ้ งไปหาสาเหตุต่อว่า
vibratory sense การตรวจอน่ื ๆ อยใู่ นเกณฑป์ กติ ผปู้ ว่ ย จะเปน็ first manifestation ของ multiple sclerosis,
ปฏิเสธประวตั ิ viral infection และ vaccination และ neuromyelitis optica หรือโรคทาง autoimmune
ไม่เคยมีอาการผดิ ปกติทางระบบประสาทมากอ่ นนีเ้ ลย disease อน่ื ๆ ซง่ึ ผปู้ ว่ ยรายนไ้ี ด้ work up หาสาเหตภุ าย
หลังไมพ่ บสาเหตใุ ดๆ
วิจารณ์
ผปู้ ว่ ยชายมาดว้ ยอาการ paraparesis, sensory สรปุ
loss และurinary incontinence จงึ localize ว่ารอย อาการขาอ่อนแรง 2 ข้าง ชาร่างกายตัง้ แต่เอว
โรคน่าจะอยู่ที่ spinal cord มากที่สุด สาเหตุของรอย ลงมา และปัสสาวะไม่ออกน้ันเป็นลักษณะของ spinal
โรคที่ไขสันหลังน่าจะเกิดจาก inflammation เพราะ cord disease ซงึ่ ตอ้ งรบี ใหก้ ารรกั ษา ยงิ่ มอี าการ bowel
ลกั ษณะการดำ�เนินโรคเป็นคอ่ นข้างรวดเรว็ ภายใน 3 วัน bladder involvement แลว้ ยง่ิ ตอ้ งรบี ใหก้ ารรกั ษา ดงั
แพทย์จึงให้การวินิจฉัยที่เป็นไปได้มากท่ีสุด คือ acute นนั้ รายนเ้ี ม่อื localize lesion ได้ ไม่มีประวตั ิ trauma
transverse myelitis เพราะมีลักษณะ complete จึงพิจารณา LP ทนั ที เมอ่ื CSF มีลกั ษณะเป็น inflam-
cord lesion ผ้ปู ว่ ยรายนแี้ พทย์ได้สง่ ตรวจ plain film matory lesion จึงรีบให้การรักษาด้วย high dose
TL และ LS spine ไมพ่ บความผิดปกตใิ ดๆ เนื่องจากไม่ steroid และตรวจหาสาเหตกุ ่อโรคภายหลังต่อไป
สามารถตรวจ MRI spinal cord ได้ เพราะอย่นู อกเวลา
ราชการ จึงได้ตรวจ lumbar puncture (LP) ผลการ เอกสารอ้างองิ
ตรวจ cerebrospinal fluid (CSF) พบ white blood 1. Frohman EM, Wingerchuk DM. Transverse
cell 120 cells/ml, lymphocyte 85%, PMN 15%, myelitis. N Engl J Med 2010;363:564-72.
protein 248 mg/dl, CSF sugar/blood sugar 40%, 2. Beh SC , Greenberg BM, Teresa Frohman
stain ต่างๆ ไม่พบ organism ได้ให้การรักษาด้วยยา T, et al. Transverse myelitis. Neurol Clin 2013
methylprednisolone 1 กรัม/วัน นาน 3 วัน และ ;31:79-138.

หมอสมศกั ดิ์ เทียมเกา โรงคารยะบนบิดปเรดะสียาวท 25

แขน ขาออ่ นแรง หลงั หายจากอาการทอ้ งเสยี

ประวัตแิ ละการตรวจรา่ งกาย โปรตีนสงู ร่วมกบั ผลตรวจ electrodiagnosis จึงใหก้ าร
ผู้ป่วยหญิงอายุ 33 ปี มาพบแพทย์ท่ีแผนก วินิจฉัย GBS ได้ ซ่ึงผู้ป่วย GBS ส่วนหน่ึงจะได้ประวัติ
ฉุกเฉนิ เพราะเดนิ ไมไ่ ด้ โดยเล่าวา่ ประมาณ 3 วันทผี่ า่ น viral infection หรอื การได้รบั วคั ซีนน�ำ มากอ่ น เหมือน
มาเร่ิมสังเกตว่ามีอาการชาปลายเท้า ปลายมือ ต่อมามี ผู้ป่วยรายนท้ี ีม่ ปี ระวัติ diarrhea น�ำ มากอ่ น 2 สัปดาห์
อาการออ่ นแรงรว่ มดว้ ย แตย่ งั เดนิ ได้ เดนิ ขนึ้ บนั ไดล�ำ บาก การรักษา GBS ดว้ ย IVIG หรือ plasmapheresis กรณี
วันรุ่งขึ้นอาการเป็นมากขึ้น เดินพื้นราบได้ แต่เดินข้ึน ผปู้ ว่ ยไมส่ ามารถเดนิ ได้เองเหมือนผปู้ ว่ ยรายน้ี สว่ นใหญ่
บนั ไดไมไ่ ด้ คนื นเี้ ดนิ พนื้ ราบกไ็ มไ่ ด้ จงึ มาพบแพทย์ ตรวจ ตอบสนองดตี อ่ การรักษา
ร่างกายพบว่าผู้ป่วยมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อส่วน การวินิจฉัย GBS น้ันทำ�ได้ไม่ยาก ถ้าแพทย์มี
proximal grade 3 both legs and arms, sensory ความคุ้นเคยกับภาวะนี้ เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมาพบ
loss แบบ glove and stocking, areflexia, facial แพทย์ด้วยลักษณะทางคลินิกท่ีชัดเจนแบบผู้ป่วยรายน้ี
diplegia แพทย์คดิ ถึงโรค Guillain Barre’ syndrome ดังนั้นถ้าแพทย์เคยเห็นผู้ป่วย 1-2 รายก็เพียงพอที่จะ
(GBS) จงึ ไดส้ อบถามประวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ยกอ่ นหนา้ นี้ และ ทำ�ให้เกิดความประทับใจในการวินิจฉัยโรค GBS ความ
การฉดั วัคซนี พบว่าผู้ป่วยมีอาการทอ้ งเสยี มากอ่ นเม่ือ 2 ยากอยทู่ แี่ พทยไ์ มส่ ามารถตรวจพบ facial diplegia หรอื
สปั ดาห์กอ่ น และเพิง่ หายดมี า 1 สัปดาห์ กเ็ ริม่ มีอาการ ผปู้ ่วยไม่มี facial diplegia จริงๆ เพราะ GBS เองนัน้ ก็
แขน ขาอ่อนแรง ไม่ไดฉ้ ีดวคั ซนี ในชว่ ง 3 เดือนทีผ่ า่ นมา มีรายงานพบ facial diplegia ประมาณ 3 ใน 4 ของผู้
แพทยว์ นิ จิ ฉยั GBS post diarrhea (viral infec- ป่วยเท่านนั้
tion) จงึ ตรวจ lumbar puncture (LP) ผลการตรวจพบ สรุป
white blood cell 5 cells/ml, lymphocyte 100%, อาการแขน ขาออ่ นแรง หลับตาไม่สนิท ยิงฟัน
protein 120 mg/dl, CSF sugar/blood sugar อยู่ใน ไมไ่ ด้ และอาการดังกลา่ วตามหลงั การติดเชอื้ ไวรสั ตอ้ ง
เกณฑป์ กติ ตรวจ electrodiagnosis ผลเขา้ ไดก้ บั acute คิดถึงโรค GBS เพ่ือการส่งต่อพบอายุรแพทย์ระบบ
demyelinating polyneuropathy จงึ ใหก้ ารรกั ษาดว้ ย ประสาท และสง่ ตรวจเพม่ิ เตมิ ทถี่ กู ตอ้ ง ไมจ่ �ำ เปน็ ตอ้ งสง่
intravenous immunoglobulin (IVIG) 2 กรมั /กโิ ลกรมั ตรวจ CT scan หรือ MRI สมอง การวนิ จิ ฉยั จากอาการ
แบ่งให้ 5 วัน อาการผู้ป่วยเร่ิมดีขึ้นหลังให้การรักษาได้ ทางคลนิ ิกร่วมกบั CSF finding การรกั ษาคอื IVIG หรือ
1 สัปดาห์ และอาการออ่ นแรงหายเปน็ ปกติประมาณ 4 plasmapheresis
สปั ดาห์หลงั การรักษา

วจิ ารณ์ เอกสารอา้ งอิง
อาการผดิ ปกติของผปู้ ว่ ยรายนี้ คอื quadripa- 1. van Doorn PA, Ruts L, Jacobs BC. Clinical
resis, sensory loss, areflexia และ facial diplegia features, pathogenesis, and treatment of
ซ่ึงเป็นลักษณะของรอยโรคบริเวณ peripheral nerve Guillain-Barré syndrome. Lancet Neurol 2008
ผู้ป่วยมีประวัติท้องเสียนำ�มาก่อนประมาณ 2 สัปดาห์ ;7:939-50.
ลักษณะการดำ�เนินโรคแบบน้ีเข้าได้กับ GBS มากท่ีสุด 2. Koike H, Chiba A, Katsuno M. Emerging infec-
แพทยจ์ งึ ตรวจ LP พบ CSF เปน็ ลกั ษณะ cytoalbumino tion, vaccination, and Guillain–Barre´ Syndrome:
dissociation คอื เซลสเ์ มด็ เลอื ดขาวไมส่ งู ขนึ้ แตม่ รี ะดบั A review. Neurol Ther 2021; 10:523–37.

26 งโราคยระนบดิบปเดระียสวาท หมอสมศกั ด์ิ เทยี มเกา

3. Hughes RAC, Swan AV, van Doorn PA. Intra-
venous immunoglobulin for Guillain-Barré syn-
drome (Review). Cochrane Database of System-
atic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: CD002063.

หมอสมศกั ด์ิ เทยี มเกา โรงคารยะบนบิดปเรดะสยี าวท 27

ปวดข้อ ขาอ่อนแรง

ประวัติและการตรวจร่างกาย อาการผู้ป่วยก็ค่อยๆ ดีขึ้น และอาการอ่อนแรงดี เป็น
ผู้ป่วยชายอายุ 65 ปี มีอาการขาอ่อนแรงเดิน ปกติภายหลังหยุดยาไปประมาณ 5 สัปดาห์ ค่า Cr
ลำ�บากมา 2 สัปดาห์ เมอ่ื ประมาณ 3 เดือนกอ่ น ผปู้ ่วย ก็ลดลงมาอยู่ที่ 3.2 mg/dL
มอี าการปวดขอ้ นวิ้ หวั แมเ่ ทา้ ขวา ปวดรนุ แรงมาก ทานยา วจิ ารณ์
แกป้ วด 3 วนั อาการไมด่ ขี น้ึ เลย จงึ ไปพบแพทย์ วนิ จิ ฉยั วา่ ปัญหาผู้ป่วยรายน้ีต้องพิจารณาอย่างละเอียด
เปน็ gouty arthritis ใหก้ ารรกั ษาดว้ ยยา prednisolone ตามล�ำ ดบั ของประวตั อิ าการเจบ็ ปว่ ย คอื การเรม่ิ มอี าการ
ในช่วงแรกอาการดีข้ึน และเปล่ียนเป็นยา colchicine, gout attack ซึ่งผู้ป่วยก็ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม
allopurinol ตรวจพบวา่ มปี ญั หา renal function ตรวจ ต่อมาตรวจพบว่ามี renal impairment ซึ่งต้องกลับ
พบค่า Cr สูง 4.8 mg/dL หลังการทานยา allopuri- มาทบทวนยารักษาโรค gout ว่าต้องปรับการรกั ษาหรือ
nol และ colchicine อาการก็ปกติดี ไม่มีอาการปวด ไม่ และต้องระวังภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาหรือไม่
กลา้ มเน้ือ หรืออาการอ่อนแรง หลังการรักษา 2 เดอื น อย่างไร ต่อมาผู้ป่วยมีปัญหา dyslipidemia ซึ่งแพทย์
แพทย์นัดติดตามการรักษา ตรวจเลือดเพิ่มเติมพบว่ามี ไดใ้ หก้ ารรกั ษาดว้ ยยาลดไขมนั simvastatin โดยอาจจะ
ค่า total cholesterol สูง 320 mg/dL จงึ ใหก้ ารรักษา ลืมไปว่าผูป้ วยได้รบั ยา colchicine และมีภาวะ renal
เพ่ิมเติมด้วยยา simvastatin 40 มก./วัน หลังทานยา impairment ร่วมด้วย ซ่ึงการให้ยาทั้ง 2 ชนิดร่วมกัน
ได้ 1 สปั ดาหเ์ รม่ิ มอี าการปวดกล้ามเนอื้ ไมม่ ีอาการอ่อน นั้นอาจส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อน drug induced
แรง แต่ 3 วันก่อนมาโรงพยาบาลเร่ิมมีอาการขาอ่อน myopathy ไดง้ า่ ยยง่ิ ขนึ้ แลว้ ปญั หาทเี่ ราตอ้ งระวงั อยา่ ง
แรงทงั้ 2 ขา้ ง ไมม่ ีอาการชา เร่ิมเดินลำ�บาก เดินข้นึ ลง มากกเ็ กดิ ขนึ้ ในผปู้ ว่ ยรายน้ี คอื ภาวะ rhabdomyolysis
บันไดได้ลำ�บากมากข้ึน จึงมาพบแพทย์ ตรวจร่างกาย จากยา 2 ชนิดที่ได้รับร่วมกันและมีภาวะไตทำ�งานผิด
พบ proximal muscle weakness grade 3+ both ปกตเิ ป็นโรครว่ มดว้ ย
lower extremities, normal deep tendon reflex, ในแงข่ องการ approach ผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะ prox-
no sensory loss การตรวจร่างกายอ่ืนๆ อยู่ในเกณฑ์ imal muscle weakness without sensory loss และ
ปกติ แพทย์คิดถึงภาวะ myopathy จึงส่งตรวจ CPK normal deep tendon reflex ซึ่งต้องคิดว่ารอยโรค
พบวา่ มคี า่ สงู 3220 u/L , ค่า Cr สูงขึ้นเป็น 5.4 mg/ ต้องอย่ทู ่ี muscle ตอ่ จากนั้นกม็ าหาสาเหตุของ mus-
dL จึงวินจิ ฉยั วา่ เป็นภาวะ rhabdomyolysis ซึง่ น่าจะ cle disease ในรายน้ีว่าเกิดจากอะไร ซึ่งในรายน้ีเกิด
มสี าเหตุจากยา colchicine และยา simvastatin ทีใ่ ช้ ขนึ้ ภายหลงั และเกดิ ข้นึ อย่างรวดเรว็ ภายหลงั ได้รบั การ
รว่ มกนั โดยอาจมภี าวะ renal impairment เปน็ เหตรุ ว่ ม รักษาดว้ ยยา colchicine และ simvastatin ประกอบ
ท�ำ ใหร้ ะดบั ยา colchicine และ simvastatin สงู ขน้ึ กวา่ กบั ผปู้ ว่ ยมภี าวะไตท�ำ งานผดิ ปกติรว่ มดว้ ย ก็น่าจะเปน็
ในภาวะหนา้ ทข่ี องไตท�ำ งานปกติ จงึ เปน็ เหตใุ หเ้ กดิ ภาวะ สาเหตุของ muscle disease ในรายน้ี ซง่ึ จะเหน็ วา่ การ
drug induced myopathy ไดง้ า่ ยยงิ่ ขนึ้ approach นนั้ สามารถท�ำ ไดจ้ ากการ localized lesion
ผู้ป่วยรายน้ีได้รับการรักษาโดยการหยุดยาท่ี และหาสาเหตุ หรอื การ approach จากประวัติการเจ็บ
สงสยั วา่ เป็นเหตุ คือ ยา colchicine และ simvastatin ปว่ ย การด�ำ เนนิ โรคไดเ้ หมอื นกัน
ใหก้ ารรกั ษาภาวะ rhabdomyolysis โดยการ hydration

28 งโราคยระนบดิบปเดระยี สวาท หมอสมศกั ดิ์ เทยี มเกา

สรุป
อาการกล้ามเน้ืออ่อนแรงในผู้ป่วยโรค gout
และ renal impairment นั้น ต้องระมัดระวังภาวะ
colchicine induced myopathy โดยเฉพาะการได้ยา
simvastatin หรือ atorvastatin ร่วมดว้ ยน้นั เพราะจะ
มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวจากยาท่ีได้รับเพิ่ม
สูงข้ึน ถ้าจำ�เป็นต้องได้รับยาดังกล่าวร่วมกันจริง ก็ต้อง
มีการปรับขนาดยาอย่างเหมาะสม หรือการให้ยาขนาด
ตำ่�สุดก่อนเสมอ และมีการเฝ้าระวังติดตามอาการอย่าง
ใกล้ชิด
เอกสารอ้างองิ
1. Hsu WC, Chen WH, Chang MT, et al. Colchi-
cine-induced acute myopathy in a patient with
concomitant use of simvastatin. Clin Neurophar-
macol 2002 ;25:266-8.
2. Al Megalli M, Bashir S, Qadah H, et al. Colchi-
cine-induced acute myopathy: Case study from
Saudi Arabia. Cureus 2021;13: e20290.
3. SSL Choi, KF Chan, HK Ng, et al. Colchicine-in-
duced myopathy and neuropathy. HKMJ 1999;5:
204-7.
4. Fernández-Cuadros ME, Goizueta-San-Martin
G, Varas-de-Dios B, et al. Colchicine-induced
rhabdomyolysis: Clinical, biochemical, and
neurophysiological features and review of the
literature. Clinical Medicine Insights: Arthritis and
Musculoskeletal Disorders 2019;12:1-7.

หมอสมศักดิ์ เทยี มเกา โรงคา รยะบนบดิ ปเรดะสียาวท 29

พดู ไมช่ ดั มือลีบ

ประวัตแิ ละการตรวจร่างกาย คลินกิ ของ upper และ lower motor neuron ซ่ึงเปน็
ผู้ป่วยชายอายุ 65 ปี พบแพทย์ด้วยการส่งตัว ลักษณะทางคลนิ ิกของ anterior horn cell นอกจาก
มาปรึกษาจากแพทย์แผนกออร์โธปิดิกส์ด้วยอาการมือ นี้ผู้ป่วยยังมีอาการผิดปกติของ bulbar ด้วย ได้แก่
ลีบท้ัง 2 ข้าง ซึ่งตอนแรกแพทย์สงสัยภาวะ cervical dysarthria, tongue atrophy และ fasciculation ดัง
stenosis with radiculopathy แตผ่ ลการตรวจ MRI C นนั้ ผู้ปว่ ยรายนี้จงึ น่าจะเปน็ โรค ALS มากท่สี ดุ จึงตรวจ
spine ไม่พบความผิดปกติ เมอื่ แรกพบทห่ี ้องตรวจ พบ ยนื ยนั การวนิ จิ ฉยั ดว้ ย electrodiagnosis พบลกั ษณะเขา้
ว่าผู้ป่วยพูดไม่ชัดด้วย ผมจึงได้สอบถามประวัติเพ่ิมเติม ไดก้ ับ neuronopathy จงึ วินิจฉัยโรค ALS ได้
พบวา่ ผู้ป่วยเริม่ มอี าการมอื ลบี มาประมาณ 6 เดอื น โดย การรกั ษาโรค ALS น้นั ยังไม่มวี ธิ กี ารรักษาท่ไี ด้
ไม่มีอาการชาร่วมด้วย และเร่ิมมีอาการพูดลำ�บากร่วม ผลดี และยาทมี่ กี ร็ าคาสงู มาก (riluzole) ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญ่
ดว้ ย สังเกตว่าตนเองมกี ล้ามเนื้อเตน้ บริเวณไหล่ หน้าอก ไม่สามารถเข้าถึงการรักษาได้ การรักษาท่ีผู้ป่วยได้รับ
หน้าขาทัง้ 2 ขา้ ง และกล้ามเนอ้ื บรเิ วณไหล่ หน้าขากล็ ีบ คือ การทำ�กายภาพบำ�บดั การป้องกันการสำ�ลกั อาหาร
ดว้ ย ไมม่ อี าการปวดหรอื ชา ทานอาหารกล็ �ำ บาก น�ำ้ ลาย ถ้าผู้ป่วยมีปัญหา severe dysphagia ก้ต้องใส่สายให้
ค้างในปากมาก ส�ำ ลกั น้�ำ ลายบ่อยคร้ัง เมื่อไดข้ อ้ มลู จาก อาหารทางจมูก (nasogastric tube : NG tube) หรือ
ประวตั ทิ �ำ ให้ผมคดิ ถึงโรคของ anterior horn cell คือ gastrostomy
amyotrophic lateral sclerosis (ALS) จงึ ตรวจรา่ งกาย สรุป
พบลกั ษณะของ upper และ lower motor neuron คอื การประเมินอาการผิดปกติทางระบบประสาท
พบ muscle atrophy บรเิ วณ deltoid, thigh, intrinsic ตอ้ งรวบรวมปญั หาทพี่ บทง้ั หมด และมกี ารจดั กลมุ่ อาการ
hand, fasciculation บริเวณกลา้ มเนือ้ ท่ลี ีบ, normal ผดิ ปกตทิ พ่ี บ เพอื่ ท�ำ การ localized lesion ใหไ้ ด้ และหา
sensation, tongue atrophy with fasciculation, สาเหตุหลังจากระบตุ ำ�แหนง่ ของรอยโรคได้แลว้ เหมือน
hyper-reflexia both upper and lower extremities กรณีรายนท้ี ท่ี �ำ การรวบรวมปัญหาของผปู้ ว่ ย พบวา่ มีทง้ั
ซง่ึ สนบั สนุนการวินจิ ฉยั ALS ในผปู้ ว่ ยรายนี้ จึงสง่ ตรวจ ความผิดปกติของ lower และ upper motor neuron
electrodiagnosis พบเขา้ ไดก้ บั neuronopathy ผปู้ ว่ ย จงึ ระบุตำ�แหน่งของรอยโรคท่ี anterior horn cell และ
รายน้ีจึงสรปุ การวนิ ิจฉัยไดว้ ่าเปน็ ALS จากลักษณะทางคลินกิ เข้าได้กบั โรค ALS มากทส่ี ุด
วจิ ารณ์ เอกสารอ้างอิง
อาการผิดปกติกล้ามเนื้อมือลีบโดยระบบความ 1. Grad LI, Rouleau GA, Ravits J, et al. Clinical
รู้สึกไม่เสีย โอกาสจะเป็นปัญหาของ nerve root นั้น spectrum of amyotrophic lateral sclerosis (ALS).
ยากมาก การท่ีตรวจพบ muscle atrophy และ Cold Spring Harb Perspect Med 2017;7:a024117.
fasciculation ซึ่งเป็นลักษณะของ lower motor 2. Kiernan MC, Vucic S, Cheah BC, et al. Amyo-
neuron เมอื่ ตรวจพบ hyper-reflexia ซงึ่ เปน็ ลกั ษณะของ trophic lateral sclerosis. Lancet 2011;377:942-55.
upper motor neuron ดงั นน้ั ผปู้ ว่ ยรายนม้ี ลี กั ษณะทาง

30 งโรา คยระนบิดบปเดระียสวาท หมอสมศักดิ์ เทียมเกา

ออ่ นแรงเป็นแลว้ หายไดเ้ อง

ประวัติและการตรวจรา่ งกาย อาการดังกล่าว ไม่ใช่อาการของโรคหลอดเลือดสมอง
ผู้ป่วยชายอายุ 28 ปี พบแพทย์ท่ีคลินิกด้วย กรณขี องโรคหลอดเลอื ดสมองทเ่ี ปน็ แลว้ หายไดเ้ องนนั้ คอื
ความสงสัยว่าตนเองจะเป็นโรคหลอดเลือดสมองหรือไม่ ภาวะ transient ischemic attack (TIA) ซง่ึ ไมเ่ หมอื นใน
เนอ่ื งจากตนเองมอี าการขาออ่ นแรงจนเดนิ ไมไ่ ดเ้ มอื่ 2 วนั ผปู้ ว่ ยรายนี้ เพราะอาการออ่ นแรงเปน็ แบบ quadripare-
กอ่ น อาการเร่มิ เป็นหลงั จากตนื่ นอนขึ้นมาตอนเชา้ อ่อน sis ไมใ่ ช่ hemiparesis และผปู้ ว่ ยไมม่ อี าการ dysarthria
แรงจนเดินไม่ได้ สว่ นแขนออ่ นแรงไมม่ าก ไม่มอี าการชา หรอื facial palsy รว่ มด้วย
ปัสสาวะออกปกติ ไมม่ อี าการปากเบี้ยว หลับตาไม่สนิท
อาการเรม่ิ ดขี น้ึ ในชว่ งบา่ ยของวนั นนั้ และหายดเี ปน็ ปกติ วิจารณ์
ในช่วงคำ่�ของวันเดียวกัน ผมสอบถามเพิ่มเติมว่าเคยมี ภาวะ periodic paralysis ในผ้ปู ่วยรายน้ี ap-
อาการแบบนม้ี ากอ่ นหรอื ไม่ ผปู้ ว่ ยแจง้ วา่ เคยมอี าการผดิ proach ไดไ้ มย่ าก เนอื่ งมาจากประวตั ทิ ม่ี ลี กั ษณะเฉพาะ
ปกตแิ บบนเี้ ปน็ มา 3 คร้งั รวมครงั้ นี้ด้วย ทกุ ครั้งมีอาการ คอื อาการอ่อนแรงแบบ quadriparesis ไม่มี sensory
เหมอื นกนั คอื เปน็ ขนึ้ มาเองหลงั ตน่ื นอน และกห็ ายไดเ้ อง loss ทำ�ใหค้ ดิ ถึงภาวะของ muscle disease มากกว่า
ในชว่ งคำ�่ ของวนั นัน้ ความผิดปกติของส่วนอื่นๆ ในระบบประสาท จึงทำ�ให้
เมอื่ แพทยไ์ ดป้ ระวตั ทิ สี่ มบรู ณ์ ท�ำ ให้ approach คิดถึงสาเหตุจาก hypokalemic periodic paralysis
ผู้ป่วยรายน้ีได้ตามลักษณะการดำ�เนินโรค คือ การ (HPP) ได้ อย่างไรก็ตามผูป้ ว่ ยรายนย้ี ังไม่สามารถพิสูจน์
approach แบบ pattern recognition กล่าวคือ มี ได้ เพราะขณะท่ผี ปู้ ่วยมาพบอาการต่างๆ ไมม่ แี ล้ว จึงยงั
อาการอ่อนแรงเปน็ ๆ หายๆ มา 3 คร้งั เปน็ เอง หายได้ ไม่ไดส้ ่งตรวจ electrolyte และ renal function
เองภายใน 1 วนั ซึง่ ผปู้ ่วยรายนี้ถา้ approach โดยการ ภาวะ HPP น้นั พบในผชู้ ายอายุ 15-35 ปี มกั
ประเมินอาการออ่ นแรงแบบ quadriparesis โดยระบบ มีอาการออ่ นแรงแบบ proximal muscle weakness
ความรู้สึกปกติ ทำ�ให้คิดถึงความผิดปกติของ muscle ของขามากกวา่ แขน และตรวจพบ normal sensation,
disease ถึงแม้จะไม่ได้ตรวจร่างกายก็ตาม เน่ืองจาก hyporeflexia ซ่ึงเป็นโรคของกล้ามเน้ือที่ตรวจพบ re-
ตอนที่ผูป้ ว่ ยมาหานั้นไมม่ คี วามผดิ ปกตใิ ดๆ แลว้ จึงต้อง flex ท่ีลดลง อาการมักถกู กระตุ้นไดด้ ว้ ยการทานอาหาร
พจิ ารณาขอ้ มลู การเจบ็ ปว่ ยจากประวตั เิ ปน็ หลกั เมอื่ lo- ที่มีคารโ์ บไฮเดรตมากมากอ่ นทจ่ี ะมีอาการดงั กลา่ ว การ
calized lesion วา่ นา่ จะเป็น muscle disease ต่อจาก รกั ษา คือ การให้ potassium supplement หรือทาน
นน้ั กพ็ จิ ารณาหาสาเหตใุ นผปู้ ว่ ยรายนี้ เนอื่ งจากลกั ษณะ ยา carbonic anhydrase inhibitor การแนะน�ำ ผปู้ ว่ ย
การด�ำ เนนิ โรคมลี กั ษณะเปน็ เอง หายเอง 3 รอบ ท�ำ ให้ ให้หลีกเล่ียงอาหารคาร์โบไฮเดรตม้ือใหญ่เป็นสิ่งสำ�คัญ
คดิ ถงึ ภาวะ periodic paralysis ซ่งึ ภาวะผดิ ปกติทพ่ี บ Periodic paralysis นนั้ มที ้งั hypokalemia และ hy-
บอ่ ย คือ hypokalemic periodic paralysis จึงไดใ้ ห้ perkalemia ลกั ษณะทางคลินิก ดังตารางที่ 1
คำ�แนะน�ำ กับผู้ป่วยและครอบครัว เพ่ือความสบายใจว่า

หมอสมศกั ด์ิ เทยี มเกา โรงคา รยะบนบิดปเรดะสยี าวท 31

ตารางท่ี 1 ลกั ษณะทางคลินิกของผู้ปว่ ย hypo และ hyper-kalemic periodic paralysis

Feature HypoPP HyperPP
Ictal K + level Low High/normal
Age at onset Age 5-35 y Before age 20 y
Mean duration of episodes >2 h <2 h

Muscle stiffness Absent Moderate

Episodic weakness Yes Yes
Maximum weakness Severe Mild to severe

Characteristic facies Absent Absent
Arrhythmias Absent Absent

สรุป เอกสารอ้างอิง
ภาวะ HPP เปน็ ภาวะทีพ่ บไดบ้ ่อยพอสมควรใน 1. Statland JM, Fontaine B, Hanna MG, et al.
ภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนอื ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญเ่ ปน็ ผชู้ าย จะมา Review of the diagnosis and treatment periodic
พบแพทย์ด้วยอาการขาอ่อนแรงหลังจากทานอาหารม้ือ paralysis. Muscle & Nerve 2018;57: 522-30.
ใหญ่ และอาการออ่ นแรงหายไดเ้ องในเวลาหลายชั่วโมง 2. Li J, Moten S, Rauf AA. The role of nephrol-
หรือ 1 วัน และเปน็ ๆ หายๆ สามารถเกิดขึ้นไดเ้ อง โดย ogists in management of hypokalemic periodic
ไมจ่ �ำ เปน็ ตอ้ งมปี จั จยั กระตนุ้ การวนิ จิ ฉยั ภาวะนโี้ ดยการ paralysis: a case report. Journal of Medical Case
คดิ ถงึ ไว้เสมอกรณีผ้ปู ว่ ยมีอาการอ่อนแรงเป็นๆ หายๆ Reports 2022; 16:65.

32 งโรา คยระนบิดบปเดระยี สวาท หมอสมศกั ด์ิ เทยี มเกา

ปากเบี้ยว หลบั ตาไมส่ นิท

ประวตั แิ ละการตรวจร่างกาย ชัดเจนว่าจะได้ประโยชน์มากกว่าการให้ยา predniso-
ผู้ป่วยหญิงอายุ 25 ปี พบแพทย์ที่แผนกฉุกเฉนิ lone เพยี งอยา่ งเดยี ว นอกจากน้ี คอื การแนะน�ำ ใหผ้ ปู้ ว่ ย
ดว้ ยอาการกลัววา่ จะเป็นโรคอัมพาต หลังตืน่ นอนสงั เกต ป้องกนั ไมใ่ หเ้ กดิ ภาวะแทรกซ้อน เช่น ตาอักเสบจากน�้ำ
วา่ ตนเองอมน�้ำ บว้ นปากแปรงฟนั ไมไ่ ด้ ชว่ งสายๆ รสู้ กึ วา่ ฝุ่น ลมท่ีเข้าตาขา้ งที่หลับไม่สนิท
ใบหนา้ ตงึ ๆ เคล่ือนไหวล�ำ บาก ดื่มนำ�้ กม็ นี ำ้�ไหลออกจาก
มมุ ปากด้านขวา จึงกลวั วา่ ตนเองจะเป็น stroke จงึ รีบ สรปุ
มาท่ีแผนกฉุกเฉินตามคำ�แนะนำ�ท่ีเคยอ่านมา เมื่อมาถึง Bell’s palsy มลี กั ษณะของ facial palsy แบบ
แผนกฉุกเฉิน แพทย์เวรตรวจพบว่าผู้ป่วยมีอาการของ lower motor neuron คือ เสียการทำ�งานของกล้าม
facial palsy แบบ lower motor neuron ด้านขวา จงึ เนื้อการหยักค้ิว การหลับตา การยิงฟัน ซ่ึงอาจมีความ
ให้การวินจิ ฉยั วา่ เปน็ Bell’s palsy และอธบิ ายใหผ้ ู้ปว่ ย รนุ แรงแตกต่างกันในแต่ละราย การรกั ษาท่ไี ดป้ ระโยชน์
ทราบวา่ ไมใ่ ชอ่ าการของโรค stroke ใหก้ ารรกั ษาด้วยยา แน่ชัด คือ การให้ยา prednisolone และการป้องกัน
prednisolone 60 มก./วนั นาน 1 สัปดาหแ์ ละนัดมา ภาวะแทรกซ้อนที่จะเกดิ ขึน้
ตดิ ตามการรกั ษาตอ่ ทห่ี อ้ งตรวจระบบประสาทวทิ ยา เพอื่
ปรบั ลดยาต่อไป เอกสารอา้ งองิ
1. Holland NJ, Bernstein JM. Bell’s palsy. Clinical
วิจารณ์ Evidence 2014;04:1204.
อาการ Bell’s palsy นนั้ วนิ จิ ฉยั จากประวตั แิ ละ 2. Heckmann JG, Urban PP, Pitz S, et al. The
การตรวจรา่ งกาย ไมจ่ �ำ เปน็ ตอ้ งสง่ ตรวจ CT scan สมอง diagnosis and treatment of idiopathic facial pa-
ประวัตทิ เ่ี ปน็ ลักษณะของ Bell’s palsy คอื จะมีอาการ resis (Bell’s palsy). Dtsch Arztebl Int 2019; 116:
ปวดบริเวณรอบๆ ใบหูมาก่อน 1-3 วัน หลังจากน้ันก็ 692–702.
มีอาการหลับตาไม่สนิท ปากเบี้ยว ยิ้มได้ไม่เท่ากันของ 3. Eviston TJ, Croxson GR,Kennedy PGE, et al.
มมุ ปากท้ัง 2 ข้าง เปน็ ลักษณะของ facial palsy แบบ Bell’s palsy: aetiology, clinical features and mul-
lower motor neuron บางคนอาจมกี ารรบั รสท่เี สียไป tidisciplinary care. J Neurol Neurosurg Psychiatry
ดว้ ย แตจ่ ะไมม่ อี าการผดิ ปกตขิ องเสน้ ประสาทสมองอนื่ ๆ 2015;86:1356–61.
หรอื มอี าการแขนขาออ่ นแรงรว่ มดว้ ย ซง่ึ ลกั ษณะดงั กลา่ ว 4. Gagyor I, Madhok VB, Daly F, et al. Antivirus
จะแตกตา่ งจากอาการ facial palsy ในผปู้ ว่ ย stroke ซง่ึ treatment for Bell’s palsy (idiopathic facial paral-
เป็นแบบ upper motor neuron ysis). Cochrane Database of Systematic Reviews
การรักษาที่ได้ประโยชน์ชัดเจน คือ การให้ยา 2019, Issue 9. Art. No.: CD001869.Antiviral treat-
prednisolone ขนาด 60 มก./วัน นาน 5 วัน และ ment for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis)
tapper off จนหยุดใน 5 วนั การใหย้ าต้านไวรสั เพียง Antiviral treatment for Bell’s palsy (idiopathic
อย่างเดียวไม่มปี ระโยชน์ สว่ นการใหย้ า prednisolone facial paralysis)Antiviral treatment for Bell’s
ร่วมกับยาต้านไวรัส ข้อมูลทางการศึกษาก็ยังไม่มีความ palsy (idiopathic facial paralysis)

หมอสมศักด์ิ เทยี มเกา โรงคารยะบนบดิ ปเรดะสยี าวท 33

ปวดเสยี วใบหน้า

ประวตั ิและการตรวจรา่ งกาย ใหญข่ อง idiopathic TGN นนั้ จะตอบสนองดตี อ่ การ
ผูป้ ว่ ยหญิงอายุ 48 ปี มอี าการปวดเสียวใบหนา้ รกั ษา และลดยา หรือหยุดยาไดบ้ างชว่ งเวลา
บรเิ วณแกม้ และกรามดา้ นขวามา 5 วนั อาการปวดเสยี ว การใช้ยา carbamazepine ในผู้ป่วยรายนี้
เปน็ ๆ หายๆ อาการรนุ แรงมากจนทานอาหารแทบไมไ่ ด้ แพทยเ์ ริม่ ท่ี ขนาดต่�ำ สดุ คอื 100 มก. เน่อื งมาจากยา
เวลาลา้ งหนา้ กม็ อี าการเจบ็ เสยี วรนุ แรง จนลา้ งหนา้ ไมไ่ ด้ carbamazepine นั้นมโี อกาสแพแ้ ละเกดิ ผลแทรกซอ้ น
มีความทรมานอย่างมาก ทานยาแก้ปวดพาราเซตามอล ของยาได้งา่ ย จงึ เรมิ่ ให้ยาขนาดตำ�่ สุดก่อนเสมอ อย่างไร
ก็ไม่ดีขึ้น ก่อนมาพบแพทย์ได้ไปพบทันตแพทย์ ตรวจ ก็ตามสามารถตรวจยีนทำ�นายการแพ้ยาแบบ severe
ไม่พบความผิดปกติ ทันตแพทย์จึงแนะนำ�มาพบแพทย์ cutaneous drug reaction ไดแ้ ก่ toxic epidermal
ที่โรงพยาบาล การตรวจรา่ งกายพบเพยี ง trigger point necrolysis (TEN) หรือ Steven Johnson syndrome
ทบี่ รเิ วณแกม้ ขวาของคนไขเ้ ทา่ นนั้ การตรวจรา่ งกายอน่ื ๆ (SJS) โดยการตรวจยีน HLA-B*1502 ซ่งึ สามารถตรวจ
อยใู่ นเกณฑ์ปกติ จากอาการท่ผี ูป้ ่วยเลา่ ใหฟ้ งั นน้ั อาการ ได้โดยไม่มีค่าใช้จ่ายในทุกสิทธิ์การรักษา การเร่ิมให้ยา
ผดิ ปกตดิ งั กลา่ วเขา้ ไดก้ บั โรค trigeminal neuralgia มาก carbamazepine ดว้ ยยาขนาดต�ำ่ สดุ กส็ ามารถลดโอกาส
ท่ีสุด จึงให้การรักษาด้วยยา carbamazepine ขนาด การแพย้ าได้ และลดผลข้างเคยี งของยา เช่น dizziness
200 มก. ทานคร่ึงเม็ดก่อนนอน และแนะนำ�เก่ียวกับ และ nausea, vomiting, hyponatremia ผู้ปว่ ยรายนี้
อาการแพย้ า ถา้ มใี หร้ บี หยดุ ยาแลว้ มาพบแพทยท์ นั ที นดั จึงเร่ิมด้วยยาขนาด 100 มก.ก่อนนอน การแพ้ยาส่วน
ติดตามอาการ 1 สปั ดาห์หลังจากนี้ ผ้ปู ว่ ยมาติดตามการ ใหญ่จะเกิดในสัปดาห์ท่ี 2-4 น้อยมากท่ีเกิดภายหลังได้
รักษาตามนัด แจ้งว่าอาการดีขึ้นมาก ยังมีอาการเหลือ ยาไปมากกว่า 6 สัปดาห์
ประมาณ 30% และไม่มีอาการแพ้ยา แพทย์จึงเพ่ิมยา ยาชนิดอื่นที่ใช้รักษาโรค TGN เช่น amitrip-
carbamazepine เปน็ ครง่ึ เม็ด ทานเช้า เยน็ หลังจาก tyline, gabapentin, pregabalin เป็นต้น โดยใชเ้ ปน็
ปรับยาอาการก็หายเปน็ ปกติ ยาเดี่ยว (monotherapy) หรือเป็นยาร่วมหลายขนาน
วิจารณ์ (combination) กไ็ ด้ สงิ่ ทตี่ อ้ งระวงั ถา้ ผปู้ ว่ ยเปน็ ผสู้ งู อายุ
โรค Trigeminal neuralgia (TGN) นน้ั เปน็ ความ คอื ผลขา้ งเคยี งของยาทเ่ี กดิ ขนึ้ ดงั นน้ั ควรเรม่ิ ยาในขนาด
ผดิ ปกตขิ องเสน้ ประสาทสมองคู่ท่ี 5 Trigeminal nerve ต�ำ่ กอ่ นเสมอ
ส่วนใหญ่แล้วเป็น idiopathic อีกส่วนหนึ่งเกิดจากเส้น สรปุ
ประสาทถูกกดเบียดจากอวัยวะข้างเคียง เช่น หลอด TGN เปน็ โรคทพี่ บได้บอ่ ย ผปู้ ่วยส่วนใหญจ่ ะมี
เลือดที่อยู่ข้างเคียง การวินิจฉัยทำ�ได้โดยพิจารณาจาก อาการคล้ายปวดฟัน จึงมักไปพบทันตแพทย์ก่อน แล้ว
อาการทางคลินิกเป็นหลัก ไม่จำ�เป็นต้องตรวจเพิ่มเติม ทำ�การรกั ษาโรคทางทันตกรรม แต่อาการปวดเสยี วก็ไม่
ใดๆ ยกเวน้ มอี าการผดิ ปกตอิ น่ื ๆ รว่ มด้วย หรือตรวจพบ ดีข้ึน การวินิจฉัยสามารถให้การวินิจฉัยจากอาการผิด
ความผดิ ปกตทิ างระบบประสาทอนื่ ๆ รว่ มดว้ ย หรอื กรณี ปกติที่ผู้ป่วยเล่าให้ฟังได้ ร่วมกับการตรวจร่างกายปกติ
ไมต่ อบสนองต่อการรักษา หรอื มีลักษณะการดำ�เนนิ โรค การรักษาด้วยยา carbamazepine เป้นยาท่ไี ด้ผลดี แต่
ทไี่ มส่ ามารถลดหรอื หยุดยาทใ่ี ชร้ กั ษาได้เลย เพราะส่วน ตอ้ งระมดั ระวงั การแพย้ า ดว้ ยการเรมิ่ ยาขนาดต�ำ่ ๆ กอ่ น
เสมอ

34 งโราคยระนบดิบปเดระยี สวาท หมอสมศกั ดิ์ เทียมเกา

เอกสารอา้ งอิง
1. Araya EI, Claudino RF, Piovesan EJ, et al.
Trigeminal neuralgia: Basic and clinical aspects.
Current Neuropharmacology 2020; 18: 109-19.
2. Allam AK, Sharma H, Larkin MB, et al. Trigem-
inal neuralgia diagnosis and treatment. Neurol
Clin 2023;41 :107–21.

หมอสมศักดิ์ เทียมเกา โรงคารยะบนบิดปเรดะสยี าวท 35

มองเห็นภาพซอ้ น

ประวตั แิ ละการตรวจร่างกาย 80% จึงได้ลดยา prednisolone ลงเหลอื 30 มก./ วนั
ผู้ป่วยชาย 45 ปี มีอาการมองเหน็ ภาพซอ้ นมา นานอกี 2 สปั ดาห์ ผลการตดิ ตามอาการนนั้ ดขี น้ึ มาก จน
1 วนั โดยอาการเปน็ ขน้ึ ขณะอา่ นหนงั สอื ชว่ งเชา้ เมอ่ื มอง หายเปน็ ปกติที่ 6 สัปดาห์
เหน็ ภาพซอ้ นกพ็ ยายามขยต้ี าตนเอง หลบั ตาลมื ตาหลาย วจิ ารณ์
รอบ อาการก็ไม่ดีขึ้น จึงได้เอามือปิดตาข้างหน่ึงอาการ การ approach ปัญหา binocular diplopia
มองเหน็ ภาพซอ้ นหายไป ไมม่ อี าการผิดปกติอ่ืนๆ จงึ ไป นั้น สาเหตุต้องเกิดจากการกลอกตาที่ผิดปกติ ซึ่งอาจ
พบจักษุแพทย์ ตรวจไม่พบความผิดปกติใดๆ จึงมาพบ เกิดจาก cranial nerve, gaze control, neuromus-
อายุรแพทย์ระบบประสาท จากการสอบถามข้อมูลเพิ่ม cular junction ผู้ป่วยตรวจพบว่าไม่สามารถกลอกตา
เติม ผู้ป่วยแข็งแรงดี ไม่มีโรคประจำ�ตัว ไม่ใช้ยาประจำ� มาดา้ น lateral ไดเ้ ลย ก็นา่ จะเกดิ ปัญหาของ CN VI ที่
ไมเ่ คยเป็นแบบนีม้ ากอ่ น ไมม่ อี าการปวดศรี ษะ อาเจียน supply กล้ามเนือ้ right lateral rectus muscle จึงมา
ตาพรา่ มัวนำ�มาก่อน ตรวจร่างกายพบ limitation ของ พจิ ารณาหาสาเหตแุ ละรีบทำ�การรกั ษา เนือ่ งจากอาการ
lateral rectus ดา้ นขวา ไมส่ ามารถเคลือ่ นไหวกลอกตา เป็นขนึ้ มาอย่างรวดเรว็ สาเหตุท่ีเปน็ ไปได้ คือ vascular
ได้เลย ไม่พบ papilledema การตรวจระบบประสาท cause, inflammation, demyelinating จึงตัดสินใจ
อืน่ ๆ และระบบท่ัวไปไม่พบความผิดปกติ รกั ษาแบบ inflammation process มากกวา่ vascular
อาการมองเห็นภาพซ้อนของผู้ป่วยรายนี้เข้าได้ และ demyelinating การทตี่ ดั สนิ ใจใหก้ ารรกั ษากอ่ นผล
กบั binocular diplopia เพราะเมอ่ื ปดิ ตาขา้ งหนงึ่ อาการ work up จะได้ กเ็ พราะการรกั ษาความผดิ ปกตทิ างระบบ
มองเหน็ ภาพซอ้ นหายไป รว่ มกบั การตรวจรา่ งกายพบวา่ ประสาทน้ันถ้าช้าก็อาจตอบสนองต่อการรักษาไม่ดี ดัง
ตาขา้ งขวาไม่สามารถกลอกตาตามแนว horizontal ได้ น้ันเมื่อแพทย์พิจารณาแล้วว่าการรักษาที่จะให้ต่อผู้ป่วย
เลย ปัญหาจึงน่าจะเกิดจากการที่ผู้ป่วยกลอกตาไม่ได้ น้ันไม่มผี ลเสียต่อผู้ป่วย จงึ ตัดสนิ ใจใหก้ ารรักษาทนั ที
ดังน้ันรอยโรคของผู้ป่วยน่าจะอยู่ท่ีเส้นประสาทสมองคู่ สรปุ
ท่ี 6 ทีเ่ ลี้ยงกลา้ มเน้อื lateral rectus สาเหตุของ CN ภาวะ binocular diplopia น้ันพบได้ท้ังจาก
VI palsy ทเี่ ปน็ ข้นึ มาแบบเฉยี บพลันในผู้ป่วยท่ีไม่มโี รค รอยโรคที่ cranial nerve, gaze control และ neuro-
ประจำ�ตัว ต้องคิดถึงภาวะ isolated cranial nerve muscular junction การแยกตำ�แหน่งของรอยโรคขึ้น
neuritis จงึ ใหก้ ารรกั ษาดว้ ย prednisolone 60 มก./ กับผลของการตรวจร่างกาย และอาการผิดปกติอ่นื ท่พี บ
วนั นานประมาณ 2 สปั ดาห์และนดั มาติดตามการรกั ษา ร่วมดว้ ย การตัดสนิ ใจใหก้ ารรกั ษานัน้ ถ้าเร็วไดย้ งิ่ ดี อาจ
ระหว่างนี้ก็นัดตรวจ MRI สมอง เพื่อประเมินความผิด ไมต่ อ้ งรอใหผ้ ลการตรวจวนิ จิ ฉยั แยกโรคครบถว้ นทง้ั หมด
ปกตใิ นสมองและเสน้ ประสาทรว่ มดว้ ย ผลไมพ่ บความผดิ กไ็ ด้
ปกติ ผลตรวจเลอื ด FBS, Syphilis, LE cell, ANA, ESR
กไ็ ม่พบความผิดปกติใดๆ ผปู้ ่วยอาการดีข้ึนประมาณ

36 งโรา คยระนบดิบปเดระียสวาท หมอสมศักด์ิ เทียมเกา

เอกสารอ้างอิง
1. Elder C, Hainline C, Galetta SL, et al. Isolated
Abducens nerve palsy: Update on evaluation
and diagnosis. Curr Neurol Neurosci Rep 2016;
16: 69.
2. Garciaa JJB, Coraldea JL, Bagnas MAC, et al.
Isolated cranial nerve VI palsy and neurosyphilis:
A case report and review of related literature.ID
Cases 2022;27:e01377.
3. Nakajima K, Yoshida T, Nishikawa K, et al. Iso-
lated sixth nerve palsy as an initial presentation
of primary angiitis of the central nervous system.
Brain & Development 2021;43: 884-8.

หมอสมศักด์ิ เทียมเกา โรงคา รยะบนบิดปเรดะสยี าวท 37

หนังตาตก

ประวตั ิและการตรวจร่างกาย pupil ผดิ ปกติ การกลอกตาผดิ ปกติ หรอื เหง่ือไมอ่ อกท่ี
ผปู้ ว่ ยหญิงอายุ 82 ปี เกดิ อาการเปลอื กตาบน ใบหนา้ กล่าวคอื ตอ้ งพิจารณาว่าผปู้ ่วยมีอาการผิดปกติ
ของด้านซ้ายตก ลืมตาได้ไม่ปกติมา 3 วัน วันนี้ลูกสาว เขา้ ไดก้ บั กลมุ่ โรคอน่ื ๆ หรอื ไม่ เพอื่ พจิ ารณาหาสาเหตขุ อง
เพงิ่ สงั เกตเหน็ จงึ พามาพบแพทย์ ผปู้ ว่ ยเปน็ โรคเบาหวาน ptosis ตอ่ ไป ในกรณนี จ้ี ากอาการนา่ จะเปน็ เพยี ง ptosis
ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ และโรค เพียงอย่างเดียวเท่านั้น ทำ�ให้แพทย์คิดถึงสาเหตุจาก
สมองขาดเลือดทานยารักษาโรคครบถ้วนไม่ขาดยา ผู้ โรคเบาหวานที่ทำ�ให้เกิดพยาธิสภาพบริเวณ superior
ปว่ ยเลา่ วา่ 3 วนั มาแล้วร้สู กึ ว่าลมื ตา 2 ขา้ งได้ไมเ่ ทา่ กนั division branch ของ oculomotor nerve ทท่ี �ำ ใหเ้ กดิ
ตาซ้ายจะตกลงมา ลืมตาได้เพียงนิดหน่อยเท่านั้น แต่ อาการ ptosis การรักษาภาวะ diabetes associated
การมองเห็นยังชัดเจน ไม่มีภาพมัว ไม่มีภาพซ้อน พูด isolated oculomotor nerve palsy น้นั มีการใช้ oral
ชัดเจนดี ไม่มีแขนขาอ่อนแรง อาการคอ่ ยๆ เป็นมากขนึ้ steroid ด้วย แต่ผลการรักษาส่วนใหญ่ของผู้ป่วยไม่
วนั น้ีเป็นมากจนลกู สาวเห็นจึงพามาพบแพทย์ จากการ ตอบสนองต่อการให้ steroid และอาจก่อใหเ้ กดิ ปัญหา
ตรวจรา่ งกายพบเพียง ptosis ของตาซ้าย การกลอกตา severe hyperglycemia ได้ ผูป้ ่วยรายนี้จงึ ตัดสินใจไม่
ปกติ pupil ปกติตอบสนองต่อแสงปกตดิ ี ใหย้ า steroid และใช้วธิ ตี ิดตามอาการ ซงึ่ อาการของผู้
แพทย์คิดถึงภาวะที่กล้ามเนื้อ levator pal- ปว่ ยกค็ ่อยๆ ดขี ึ้นในเวลา 3 เดอื น
pebrae superioris ของตาซ้ายมปี ัญหาเท่าน้ัน ซ่งึ เกิด สรุป
จากเสน้ ประสาท superior division ของ oculomotor อาการ ptosis เพียงอย่างเดียวในผู้ป่วยเบา
nerve มรี อยโรคเกดิ ขน้ึ เนอ่ื งจากผปู้ ว่ ยมอี าการผดิ ปกติ หวาน โดยไม่มอี าการผิดปกตอิ ่นื ๆ นั้น สาเหตนุ า่ จะเป็น
เพียงอย่างเดียวเท่านั้น คือ อาการลืมตาไม่ขึ้น ต่อมาก็ จากโรคเบาหวานทกี่ อ่ ใหเ้ กดิ การเสยี หายตอ่ oculomo-
ต้องพจิ ารณาถึงสาเหตุของรอยโรคดงั กล่าว จากประวตั ิ tor nerve การรกั ษาด้วยการรักษาตามอาการ หรือการ
ที่อาการเป็นข้ึนมาเร็วพอสมควร และไม่มีความผิดปกติ ให้ steroid กไ็ ด้ ใหพ้ จิ ารณาเปน็ แตล่ ะกรณี แตต่ อ้ งระวงั
อนื่ ๆ จงึ คดิ ถงึ จากโรคเบาหวานทผ่ี ปู้ ว่ ยเปน็ อาจกอ่ ใหเ้ กดิ ภาวะ severe hyperglycemia จาก steroid ไวเ้ สมอ
ปัญหาท่ี superior division ของ oculomotor nerve เอกสารอ้างองิ
นไ้ี ด้ จงึ ใหก้ ารรักษาดว้ ยการใหค้ �ำ แนะน�ำ เกย่ี วกบั ตวั โรค 1. Chou PY, Wu KH, Huang P, et al. Ptosis as the
เท่านัน้ ไม่มกี ารรกั ษาอย่างอืน่ เพิม่ เตมิ ภายหลังตดิ ตาม only manifestation of diabetic superior division
การรักษาอาการของผู้ป่วยค่อยๆ ดีข้ึนอยา่ งชา้ หลังจาก oculomotor nerve palsy A case report. Medicine
ตดิ ตามมา 3 เดอื นอาการดขี น้ึ ประมาณ 80% 2017; 96:46(e8739).
วิจารณ์ 2. Tooley AA, Bhatti MT, Chen JJ. Ischaemic Oc-
เมอื่ พบผปู้ ว่ ยมปี ญั หาลมื ตาไมข่ น้ึ หรอื หนงั ตาตก ulomotor nerve palsy isolated to the Levator:
ต้องแยกใหช้ ดั เจนวา่ เป็นเพราะหนงั ตาตก (ptosis) หรือ A case report. Neuro-ophthalmology 2019; 43:
เปลอื กตามกี ารหดเกรง็ จนท�ำ ใหล้ มื ตาไมไ่ ด้ (hemifacial 391–3.
spasm, blepharospasm) ซ่ึงในผปู้ ว่ ยรายน้ีน่าจะเปน็ 3. Edward M, Paul F. Third nerve palsies: Re-
ptosis จรงิ ตอ่ จากนนั้ กต็ อ้ งพจิ ารณาตอ่ ไปวา่ เปน็ อาการ view. International ophthalmology clinics 2019;
ptosis ร่วมกบั อาการผดิ ปกติอื่นๆ อกี หรอื ไม่ เชน่ พบ

38 งโราคยระนบดิบปเดระยี สวาท หมอสมศกั ดิ์ เทียมเกา

59:99-112.
4. Kanazawa T, Hino U, Kuramae T, et al. Idio-
pathic unilateral oculomotor nerve palsy: A case
report. Heliyon 2020; 6:e05651.

หมอสมศกั ด์ิ เทยี มเกา โรงคา รยะบนบดิ ปเรดะสยี าวท 39

ปวดตา มองเหน็ ภาพซอ้ น

ประวตั ิและการตรวจร่างกาย เป็นอาการนำ�ร่วมด้วย ดังนั้นสาเหตุของ cavernous
ผู้ป่วยชายอายุ 47 ปี ถกู สง่ ตอ่ มารบั การรักษา sinus syndrome ในผูป้ ่วยรายนี้นา่ จะเป็นจาก Tolo-
จากโรงพยาบาลจังหวัดแห่งหนึ่ง ผู้ป่วยมีอาการปวด sa Hunt syndrome มากท่ีสดุ จึงให้การรักษาด้วยยา
บริเวณเบ้าตาขวามา 1 เดือน อาการปวดค่อยๆ แรง prednisolone 60 มก./วนั นาน 2 สปั ดาห์ และนดั มา
มากขึ้น ทานยาแก้ปวดไม่ดีข้ึน คล้ายจะมีไข้ตำ่� แต่วัด ประเมนิ อาการ พบวา่ อาการดขี ึ้นอย่างมาก อาการปวด
อุณหภูมิไม่มีไข้ 1 สัปดาห์ต่อมาเร่ิมมีอาการมองเห็น ตาหายไป และกลอกตาได้มากข้ึนอย่างชัดเจน แต่ยังมี
ภาพซ้อน อาการเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ อาการปวดตาก็ binocular diplopia แพทยไ์ ดใ้ ห้การรกั ษาด้วย pred-
เป็นมากขึ้น จึงไปพบแพทย์ ทโ่ี รงพยาบาลชมุ ชน ตรวจ nisolone 60 มก./ วนั ตอ่ อกี 4 สปั ดาห์ อาการหายดเี ปน็
ไม่พบความผิดปกติ จึงแนะนำ�ให้มารับการรักษาท่ีโรง ปกติ แพทย์จงึ ลดขนาดยา prednisolone ลงเหลือ 45
พยาบาลจงั หวัด แผนกจักษุ ผู้ป่วยยังไม่ไดม้ าพบแพทย์ มก./วัน นาน 1 เดอื น และลดขนาดลงเหลือ 30 มก./วนั
ทนั ที เพราะไมส่ ะดวกในการเดนิ ทางมารกั ษาทต่ี วั จงั หวดั นานอกี 2 เดอื น และลดลงเหลอื 15 มก./วันนานอกี 3
จนมอี าการรนุ แรงมากขนึ้ ตามวั มากขน้ึ จนมองไมเ่ หน็ จงึ เดอื น จึงคอ่ ยๆ หยุดยา
มารบั การรกั ษา แพทยต์ รวจพบการกลอกตาผดิ ปกติ คอื การ approach ภาวะ CSS น้ันแยกเป็น 1.
ตาด้านขวากลอกตาไดป้ ระมาณ 50% ในทุกทิศของการ Infectious cause หรือ cavernous sinus thrombo-
เคลอื่ นไหว corneal reflex เสยี ดา้ นขวา sensation phlebitis เกิดจาก bacterial หรือ fungus 2. Non-in-
บริเวณหน้าผากและแกม้ ด้านขวาเสีย และ visual acu- fectious cause เช่น cavernous sinus thrombosis,
ity เป็น 6/60 ไม่มี chemosis, conjunctivitis และ malignancy, inflammation เปน็ ตน้ ในรายนนี้ า่ จะเขา้
proptosis ของตา แพทย์คดิ ถึงกลุ่มอาการ cavernous ไดก้ ับกลุ่ม CSS ที่เปน็ non-infectious cause และไม่
sinus syndrome (CSS) แตย่ งั หาสาเหตไุ มพ่ บ แพทยส์ ง่ นา่ จะเกดิ จาก cavernous sinus thrombosis เพราะ
ตรวจ CT scan brain, paranasal sinus ผลการตรวจ ไมม่ ลี กั ษณะของภาวะ thrombosis เลย เชน่ ภาวะ che-
ไม่พบความผิดปกตใิ น cavernous sinus, brain และ mosis, proptosis จงึ ทำ�ใหค้ ดิ ถงึ ภาวะ inflammation
paranasal sinus จึงสง่ ตวั มาปรกึ ษาอายรุ แพทยร์ ะบบ เช่น Tolosa Hunt syndrome มากทส่ี ุด
ประสาทต่ออกี ครง้ั โรค Tolosa Hunt syndrome (THS) คือ
วิจารณ์ ภาวะ painful ophthalmoplegia เกดิ จากกระบวนการ
ผปู้ ว่ ยมอี าการมองเห็นภาพซอ้ นเมอ่ื มอง 2 ตา chronic non-specific inflammation ของ cavernous
(binocular diplopia) และความสามารถการมองเห็น sinus การวนิ ิจฉยั ภาวะ THS นัน้ ทำ�โดยการ rule out
ลดลง (visual acuity) ตรวจรา่ งกายพบการกลอกตาของ ภาวะอน่ื ๆ ของ CSS ออกไปกอ่ น ภาวะ THS พบได้ทุก
ตาขวาไม่สามารถท�ำ ไดเ้ ตม็ ท่ี รว่ มกับ visual acuity ท่ี กลมุ่ อายุ พบความผดิ ปกตขิ องตาเพยี งขา้ งเดยี วมากกวา่
ลดลง บง่ บอกว่าผูป้ ว่ ยนา่ จะมคี วามผิดปกติของ cranial 2 ข้าง การวินิจฉยั จากอาการทางคลนิ ิกดงั กลา่ ว ผลการ
nerve II, III, IV, VI, V1 และ V2 ซง่ึ น่าจะมรี อยโรคที่ ตรวจ MRI cavernous sinus และบางรายมผี ลการตรวจ
cavernous sinus ดา้ นขวา และทีเ่ สน้ ประสาทสมองคู่ ทาง histopathology ร่วมดว้ ย การรกั ษาดว้ ยยา ste-
ท่ี 2 ด้วย แตก่ ารตรวจ CT scan สมองและ paranasal roid เปน็ ระยะเวลานาน อาจพบความสมั พนั ธก์ บั โรคทาง
sinus ไม่พบความผิดปกติ จากประวัติมีอาการปวดตา autoimmune จงึ ตอ้ ง work up ทาง autoimmune
disease ดว้ ย

40 งโรา คยระนบดิบปเดระยี สวาท หมอสมศักด์ิ เทียมเกา

สรุป
ภาวะ CSS คือ ภาวะท่มี ีความผิดปกตขิ อง CN
III, IV, VI และ CN V1, CN V2 สาเหตพุ บไดท้ ้งั จากภาวะ
infection และ non-infection กรณีเกิดจากภาวะ
chronic inflammation เช่น THS จะมาดว้ ย painful
ophthalmoplegia ซึ่งเป็นภาวะที่ต้อง rule out โร
คอ่ืนๆ ออกก่อนเสมอ ภาวะ THS ตอบสนองดีต่อการ
รักษาด้วย steroid ซ่ึงต้องให้เปน็ ระยะเวลานาน
เอกสารอา้ งองิ
1. Bugeme M, Cisse´ O, Mukuku O, et al. Tolo-
sa–Hunt syndrome: A painful ophthalmoplegia.
Case Reports in Neurological Medicine 2020,
Article ID 8883983.
2. Yuliati A, Rajamani K. Tolosa-Hunt syndrome.
The Neurohospitalist 2018;8: 104-5.
3. Arthur A, Sivadasan A, Mannam P, et al. To-
losa–Hunt syndrome: Long term outcome and
role of steroid sparing agents. Annals of Indian
Academy of Neurology 2020; DOI: 10.4103/aian.
AIAN_368_18.
4. Kim H, Yeop Oh S. The clinical features and
outcomes of Tolosa-Hunt syndrome. BMC Oph-
thalmology 2021; 21:237.


หมอสมศกั ด์ิ เทียมเกา โรงคา รยะบนบดิ ปเรดะสียาวท 41

ปวดตา ตาแดง มองเหน็ ภาพซ้อน

ประวตั ิและการตรวจร่างกาย วิจารณ์
ผู้ป่วยชายอายุ 65 ปี โรคประจ�ำ ตวั end stage ภาวะ cavernous sinus syndrome (CSS) คอื
renal disease (ESRD) รกั ษาดว้ ยการท�ำ hemodialysis กลุ่มอาการท่ีผู้ป่วยมีความผิดปกติของ cranial nerve
และเป็นโรคเบาหวาน Thalassemia ร่วมด้วย มีปญั หา ท่ี III, IV, VI, V1,2 และบางรายมีการกระจายออกไปสู่
อาการปวดตาขวามา 1 เดอื น เร่มิ ตน้ มแี ต่อาการปวดตา cranial nerve ข้างเคียง คอื CN II สาเหตขุ อง CSS นัน้
ตาแดงเล็กน้อย ไปพบแพทย์ ตรวจไม่พบความผิดปกติ แบ่งเป็น 2 กลุม่ คือ 1. Non – infectious cause เชน่
ใดๆ ไดย้ าหยอดตามา อาการไม่ดขี นึ้ ต่อมาตาแดงมาก cavernous sinus thrombosis, Tolosa Hunt syn-
ขึ้น เจ็บปวดมากข้ึน ไปพบหมอตาตรวจพบตาอักเสบ drome และ 2. Infectious cause เชน่ cavernous
ให้ยามาทานและหยอดตา แต่อาการก็ไม่ดีข้ึน ต่อมา sinus thrombophlebitis ในกรณผี ปู้ ว่ ยรายนมี้ ี clinical
เริม่ มองเห็นภาพไม่ชดั เจน ภาพซ้อน ตามัวมากขึน้ และ syndrome ของ CSS และนา่ จะเกดิ จากภาวะตดิ เชอ้ื จงึ
สงั เกตวา่ ตาโปนออกมาอยา่ งชดั เจน จงึ มาพบจกั ษแุ พทย์ วินิจฉยั เปน็ CST เนอื่ งจากกลุม่ ติดเชือ้ น้ันจะแบ่งสาเหตุ
ท่ีโรงพยาบาลจงั หวัด ตรวจพบ proptosis, chemosis, ของการติดเชอื้ เปน็ เชื้อ bacteria และ fungus ซงึ่ ในผู้
limit eye movement ของตาขวาในทกุ ทศิ ทาง visual ปว่ ยรายนเ้ี ปน็ immunocompromised host จงึ คดิ ถงึ
acuity ลดลงเปน็ hand movement เทา่ นัน้ และพบ เชอ้ื รามากทสี่ ดุ และจากระบาดวทิ ยาพบวา่ เชอ้ื Mucor-
conjunctivitis สงสยั ภาวะ cavernous sinus throm- mycosis จะเปน็ เชอื้ ทพ่ี บบอ่ ยสดุ การรกั ษากรณเี กดิ จาก
bophlebitis (CST) จงึ สง่ ปรกึ ษาอายรุ แพทย์ และแพทย์ เชอ้ื รา คือ การผา่ ตัด debridement และน�ำ tissue มา
หู คอ จมกู รว่ มใหก้ ารรกั ษา ผลการตรวจเพมิ่ เติมทางหู ตรวจวา่ เปน็ เชอื้ กอ่ โรคอะไร และใหก้ ารรกั ษาตามเชอื้ กอ่
คอ จมกู ตรวจพบ pansinusitis ร่วมด้วย โรคนั้น ซึ่งในผู้ป่วยรายน้ีเป็นเชื้อ Mucormycosis จึง
จากลักษณะทางคลินกิ และการด�ำ เนินโรคของ ใหก้ ารรักษาต่อด้วยยา amphotericin B ซึ่งได้ผลดใี น
ผู้ป่วยรายนี้เข้าได้กับภาวะ CST เพราะมีความผิดปกติ การควบคมุ เชอื้ และท�ำ ใหห้ ายจากการตดิ เชอ้ื แตค่ วามผดิ
ของ cranial nerve III, IV, VI และ CN II ร่วมด้วย และ ปกตทิ างระบบประสาททเี่ กดิ ขน้ึ แล้วไมด่ ขี ้ึน การติดเชอื้
น่าจะเป็นการตดิ เชอื้ รามากกว่าเช้ือแบคทเี รยี เนื่องจาก ในกรณี CST นน้ั แหลง่ ติดเชอ้ื มกั เปน็ paranasal sinus
มีประวตั ิ onset ท่นี านประมาณ 1 เดอื น มีโรคประจ�ำ เปน็ สว่ นใหญ่ แลว้ มกี ารกระจายเขา้ สู่ cavernous sinus
ตวั ESRD, DM และ thalassemia ซึ่งเปน็ ปจั จัยส่งเสริม เพราะเปน็ อวยั วะทอ่ี ยใู่ กลก้ นั การรกั ษาจงึ ตอ้ งรกั ษาการ
ใหเ้ กดิ การติดเช้อื ราที่ sinus ได้งา่ ย กรณนี นี้ า่ จะเป็นเชื้อ ติดเชอ้ื ใน paranasal sinus ด้วย ส่วนกรณีเปน็ การตดิ
Mucormycosis มากทีส่ ดุ แพทยห์ ู คอ จมูกจงึ รีบนำ�ผู้ เชอื้ แบคทเี รยี มกั จะมี onset ของการด�ำ เนนิ โรคเรว็ กวา่ นี้
ปว่ ยเข้าท�ำ การผา่ ตดั รักษาภาวะ pansinusitis ซ่ึงน่าจะ เกิดข้ึนในคนปกติได้ ไมจ่ �ำ เป็นต้องเป็น immunocom-
เป็นต้นเหตุของการติดเชื้อ CST นี้ ผลการผ่าตัดได้นำ� promised host และอาการมักไมร่ นุ แรงเทา่ เชอื้ รา ไม่
tissue จากโพรงไซนสั มาย้อม stain ตา่ งๆ พบเข้าได้กับ คอ่ ยมกี ารกระจายไปยงั นอกโพรง cavernous sinus จงึ
Mucormycosis ให้การรักษาด้วยการ debridement ไมค่ ่อย involve cranial nerve II
โพรงไซนัสอย่างดี และให้ยา amphotericin B รักษา
นานประมาณ 6 สปั ดาห์ อาการดีขึ้นมาก แต่การกลอก
ตาและ visual acuity ยังไม่กลับคนื มาเปน็ ปกติ

42 งโรา คยระนบดิบปเดระยี สวาท หมอสมศักดิ์ เทียมเกา

สรปุ
ภาวะ CSS เปน็ กลมุ อาการความผดิ ปกตขิ อง CN
III, IV, VI และ CN V1,2 แบง่ เปน็ กลมุ่ ทเ่ี กดิ จากการตดิ เชอ้ื
และกลุ่มที่เกิดจากภาวะไม่ติดเช้ือ การรักษาต้องให้การ
รักษาตามสาเหตุ กรณผี ้ปู ่วย immunocompromised
host และมลี กั ษณะทางคลนิ กิ ของการตดิ เชอ้ื ตอ้ งคดิ ถงึ
สาเหตจุ าก Mucormycosis การรกั ษาตอ้ งทำ�การผ่าตดั
debridement และใหย้ า amphotericin B
เอกสารอา้ งอิง
1. Tiamkao S. Cavernous sinus syndrome. SMJ
1997;12: 38-45.
2. Tiamkao S, Jitpimolmard S, Chotmongkol V,
et al. Cavernous sinus syndrome: A clinical com-
parison between mucormycosis and non-mucor-
mycosis. SMJ1996;11: 219-28.

หมอสมศักดิ์ เทยี มเกา โรงคารยะบนบดิ ปเรดะสียาวท 43

ตากระตกุ ปากกระตกุ มา 1 ปี

ประวตั ิและการตรวจรา่ งกาย MRI สมอง ใช้การวินิจฉัยจากลักษณะแสดงทางคลินิก
ผปู้ ่วยชายอายุ 58 ปี มอี าการตากระตกุ ปาก ก็เพียงพอแล้ว ภาวะ HFS เกิดจากหลอดเลือดสมอง
กระตกุ มา 1 ปี อาการเรมิ่ กระตกุ ทเี่ ปลอื กตาลา่ งขา้ งขวา บรเิ วณ posterior fossa กดทบั หรือกดเบียด cranial
กอ่ นแลว้ กไ็ ปทเี่ ปลอื กตาบน และคอ่ ยๆ มาทป่ี ากดา้ นขวา nerve VII บรเิ วณท่อี อกมาจากสมองส่วน pons ท�ำ ให้
ชว่ งแรกอาการไมร่ นุ แรง จงึ ยังไมไ่ ด้มาพบแพทย์ แตช่ ่วง เกิดอาการกระตุก หดเกร็งของกล้ามเนื้อบริเวณใบหน้า
หลังอาการรุนแรงมากขน้ึ จนบางคร้ังตาปดิ มองไม่เหน็ และล�ำ คอที่ supply ดว้ ย CN VII ผู้ป่วยบางส่วนมเี สียง
และร�ำ คาญมากจงึ มาพบแพทย์ ผปู้ ว่ ยไม่มอี าการผิดปก ดงั ในหู (tinnitus) ไดด้ ว้ ย การด�ำ เนนิ โรคเรม่ิ จากการกระ
ตอิ น่ื ๆ และไมม่ โี รคประจ�ำ ตวั ใดๆ ตรวจรา่ งกายพบการก ตกุ ทก่ี ลา้ มเนอ้ื รอบตา แลว้ คอ่ ยกระจายมาทม่ี มุ ปาก คาง
ระตกุ ของกลา้ มเนอื้ รอบดวงตาขวาและมมุ ปากขวามกี าร และกล้ามเนื้อ platysma บริเวณคอด้วย
กระตกุ ทัง้ แบบ clonic และ tonic spasm แต่ละคร้ัง การรักษาท่ที �ำ ใหห้ ายขาดได้ คอื การผา่ ตดั เพอ่ื
เปน็ ไมน่ าน ประมาณ 30 วนิ าที เปน็ มากกว่า 100 ครงั้ นำ�หลอดเลือดสมอง และ CN VII ออกจากกนั ส่วนการ
ตอ่ วัน บางครั้งมเี สียงดังในหขู า้ งขวาดว้ ย รักษาตามอาการ คือ การทานยาและฉีด botulinum
จากอาการผิดปกติดังกล่าวเข้าได้กับภาวะ toxin นน้ั สามารถควบคมุ อาการไดเ้ พยี งชวั่ คราว ถา้ หยดุ
hemifacial spam (HFS) เพราะมีการกระตกุ ของกล้าม ยาหรือหยุดฉดี botulinum toxin อาการกก็ ลับมาเป็น
เนื้อที่ supply ด้วย cranial nerve ที่ VII เพียงด้าน อีก จึงเป็นเพียงการรักษาตามอาการเท่าน้ัน การรักษา
เดยี ว ภาวะ HFS น้นั ให้การรักษาได้ 3 วิธี คอื 1. ทาน ด้วยการทานยา clonazepam หรือ benzhexol นั้น
ยา 2. ฉีด botulinum toxin 3. ผ่าตดั microvascular ได้ผลดีประมาณ 30-50% เท่าน้ัน และต้องทานยาไป
decompression ซง่ึ ส่วนใหญ่แล้วนยิ มการฉีด botuli- ตลอด สว่ นการฉีด botulinum toxin ไดผ้ ลดีประมาณ
num toxin เป็นส่วนใหญ่ ได้ผลดปี ระมาณ 80-90% ใน 80-90% นานประมาณ 3 เดือน และต้องฉีดซ�้ำ ทกุ ๆ 3
รายนี้เน่ืองจากยังไม่เคยได้รักษาด้วยยาทานมาก่อน จึง เดือน การรักษาท้งั 3 วิธีนี้ การรักษาทุกสิทธ์คิ รอบคลุม
ได้เร่ิมให้การรักษาด้วยการทานยา clonazepam และ ได้หมด
benzhexol พบว่าภายหลังนดั ตดิ ตามการรกั ษา อาการ สรปุ
ดขี นึ้ ประมาณ 50% และผปู้ ว่ ยรสู้ กึ ออ่ นเพลยี จากผลขา้ ง ภาวะ HFS เป็นภาวะท่พี บไดไ้ ม่บ่อย ก่อให้เกดิ
เคยี งของยา จงึ เปลี่ยนมาเป็นการฉีด botulinum toxin ความรำ�คาญ และส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย การ
แทน ผปู้ ว่ ยประเมนิ ผลการรกั ษาดว้ ยการฉดี botulinum วินิจฉัยจากลักษณะอาการทางคลินิกเป็นหลัก ไม่ต้อง
toxin ได้ผลประมาณ 90% จึงนัดมาฉีดทุก 3 เดอื น ส่งตรวจทางรังสีวินิจฉัย การรักษาได้ผลดีด้วยการฉีด
วิจารณ์ botulinum toxin ทุก 3 เดือน
ภาวะ HFS น้ันวินิจฉัยได้จากอาการท่ีผู้ป่วย เอกสารอา้ งองิ
เป็น คือ มีการกระตุกของกล้ามเน้ือบริเวณรอบดวงตา 1. Jitpimolmard S, Tiamkao S, Laopaiboon M.
รอบปาก แก้ม กลา้ มเน้อื mentalis และ platysma ที่ Long term results of botulinum toxin type A
มีการกระตุกไดท้ ง้ั แบบ clonic และ tonic เปน็ ๆ หายๆ (Dysport) in the treatment of hemifacial spasm:
นานหลายเดือน โดยตรวจไมพ่ บความผดิ ปกตอิ ่นื ๆ ทาง a report of 175 cases. J Neurol Neurosurg
ระบบประสาท ภาวะนไี้ มจ่ �ำ เปน็ ตอ้ งตรวจ CT scan หรอื

44 งโรา คยระนบิดบปเดระยี สวาท หมอสมศักด์ิ เทยี มเกา

Psychiatry 1998;64: 751-7.
2. Jitpimolmard S, Thinkhamrop B, Tiamkao S,
et al. A double-blind, placebo-controlled study
of appropriate site of botulinum toxin therapy
in hemifacial spasm. Adv Ther 2022;39: 2025

หมอสมศกั ดิ์ เทียมเกา โรงคา รยะบนบิดปเรดะสยี าวท 45

เจ็บเสยี วคอเวลากลืนอาหาร

ประวตั แิ ละการตรวจร่างกาย neuralgia แต่จะเป็นท่ีตำ�แหน่งแตกต่างกันตาม dis-
ผปู้ ว่ ยหญงิ อายุ 48 ปี พบแพทยด์ ว้ ยอาการสงสยั tribution ของ cranial nerve ที่ supply แตกต่างกัน
ว่าจะมีก้างปลาติดคอ เนื่องจากมีอาการเจ็บเสียวเวลา ภาวะ GPN เปน็ ไปตาม distribution ของ CN IX สว่ น
กลนื อาหาร กลืนนำ้� อาการเป็นมา 2 สปั ดาห์ อาการจะ trigeminal neuralgia เปน็ ไปตาม distribution ของ
เปน็ เฉพาะเวลากลนื เทา่ นน้ั เจบ็ เสยี วบรเิ วณดา้ นหลงั ของ CN V การวนิ ิจฉยั จากลักษณะทางคลินิกของผูป้ ว่ ยเปน็
คอดา้ นซา้ ย เจบ็ เสยี วเหมอื นอะไรบาดคอ จนชว่ งหลงั มา หลัก ไม่จำ�เป็นต้องตรวจทางรังสีวินิจฉัย ยกเว้นตรวจ
นีท้ านอาหารแทบไม่ไดเ้ ลย น้ำ�หนักลดลง 3 กโิ ลกรมั ใน ร่างกายพบความผิดปกติ โดยเฉพาะการตรวจทางหู คอ
ชว่ ง 2 สปั ดาหท์ ี่ผา่ นมา ผูป้ ว่ ยไปพบแพทย์หู คอ จมูก จมูกโดยแพทย์เฉพาะทาง หรือกลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อ
เพื่อตรวจภายในช่องคอ แพทย์ไม่พบความผิดปกติใดๆ การรกั ษากจ็ �ำ เปน็ ต้องตรวจเพม่ิ เตมิ การรักษาที่ได้ผลดี
ไมพ่ บรอยโรค หรอื กา้ งปลา หรอื แผลในชอ่ งคอเลย ไดย้ า คอื ยา carbamazepine, amitriptyline, gabapen-
แกป้ วดมาทานอาการไมด่ ขี น้ึ ผปู้ ว่ ยจงึ มาพบอายรุ แพทย์ tin, pregabalin และยากลุ่มต้านเศรา้ การรักษาด้วยยา
ระบบประสาท เพอ่ื รกั ษาอาการปวด ผปู้ ่วยไมม่ ีประวตั ิ carbamazepine ต้องระวังการแพย้ า และผลขา้ งเคียง
trauma บรเิ วณศรี ษะ ใบหนา้ กราม ไมเ่ คยมแี ผลในชอ่ ง ของยา จึงตอ้ งเร่ิมดว้ ยยาขนาดต่ำ�ๆ กอ่ นเสมอ หรอื จะ
คอ ไมเ่ คยผา่ ตดั ทอนซลิ ตรวจรา่ งกายทางระบบประสาท ตรวจ HLA-B*1502 กอ่ นใช้ยากไ็ ด้ แตต่ อ้ งรอระยะเวลา
ไม่พบความผิดปกติใดๆ นอกจากการเจ็บทคี่ อเวลากลนื ประมาณ 1-2 สปั ดาห์ ผปู้ ว่ ยบางรายเปน็ จากโรคมะเรง็ ที่
อาหาร ดื่มน้ำ�แล้วยังพบว่ามีการเจ็บบริเวณใกล้หูด้วย มกี ารแพรก่ ระจายไปกด CN IX หรอื เกดิ จากหลอดเลือด
เปน็ หูข้างซ้าย บรเิ วณ posterior fossa กดเบยี ด กดทบั หลอดเลอื ด การ
จากอาการของผู้ป่วยที่เล่ามานั้นเป็นลักษณะ รกั ษาถา้ ไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษาดว้ ยยา กพ็ จิ ารณาการ
ของ neuralgia ซ่งึ เปน็ ไปตาม distribution ของ glos- ผ่าตดั microvascular decompression นอกจากนย้ี ัง
sopharyngeal nerve โดยไมม่ คี วามผิดปกตอิ ื่นๆ จาก มวี ธิ กี ารท�ำ nerve block
การตรวจร่างกาย โดยเฉพาะการตรวจของแพทย์หู คอ สรุป
จมกู จงึ ใหก้ ารวนิ จิ ฉยั เปน็ glossopharyngeal neural- ภาวะ GPN ผปู้ ่วยจะมาดว้ ยอาการเจบ็ เสยี วใน
gia (GPN) ซง่ึ ไมจ่ �ำ เปน็ ตอ้ ง investigation เพมิ่ เตมิ และ ชอ่ งคอ หนา้ หเู ปน็ มากเวลากลนื อาหาร ดม่ื น�้ำ การตรวจ
ใหก้ ารรกั ษาด้วยยา carbamazepine (200 mg) ขนาด ร่างกายจะไมพ่ บความผิดปกตใิ ดๆ นอกจากการกระตุน้
ครง่ึ เมด็ กอ่ นนอน รว่ มกบั ยา amitriptyline (10 mg) 1 ใหเ้ จบ็ ไดด้ ว้ ยการกลนื น�ำ้ ลาย การรกั ษาทไ่ี ดผ้ ลดี คอื การ
เมด็ กอ่ นนอน อาการดขี นึ้ มากกวา่ 50% หลงั จากเรมิ่ ทาน รกั ษาด้วยยารกั ษา neuropathic pain ไดแ้ ก่ carba-
ยาไปได้ 4 วนั จึงปรบั ยา carbamazepine เปน็ ครึ่งเมด็ mazepine, amitriptyline, gabapentin, pregabalin
ทานหลังอาหารเช้า และก่อนนอน หลงั ปรบั ยาอาการดี เอกสารอา้ งองิ
ข้ึนจนหาย ผปู้ ว่ ยไดร้ ับการรกั ษานานประมาณ 6 เดือน 1. Khan M, Nishi SE, Hassan SN, et al. Trigeminal
ไมม่ ีอาการ กค็ อ่ ยๆ ลดยา อาการก็ไม่มีจงึ หยุดยา neuralgia, Glossopharyngeal neuralgia, and my-
วจิ ารณ์ ofascial pain dysfunction syndrome: An update.
ภาวะ GPN นนั้ พบไดน้ อ้ ยมาก อาการผดิ ปกติ Pain Research and Management 2017, Article ID
เหมือนผู้ป่วยรายน้ี อาการจะเหมือนกับ trigeminal

46 งโราคยระนบิดบปเดระียสวาท หมอสมศักด์ิ เทยี มเกา

7438326, 18 pages.
2. Shi X, Zhang X, Xu L, et al. Neurovascular
compression syndrome: Trigeminal neuralgia,
hemifacial spasm, vestibular paroxysmia, glos-
sopharyngeal neuralgia, four case reports and
review of literature. Clinical Neurology and
Neurosurgery2022;221: 107401.

หมอสมศักด์ิ เทียมเกา โรงคา รยะบนบิดปเรดะสียาวท 47

ปากเบี้ยว ชาหน้า

ประวัติและการตรวจร่างกาย วิจารณ์
ผูป้ ว่ ยหญงิ อายุ 28 ปี พบแพทย์ดว้ ยอาการปาก ผู้ป่วยท่ีมีปัญหา facial palsy แบบ lower
เบย้ี วดา้ นขวามาประมาณ 1 เดอื น อาการปากเบยี้ วคอ่ ยๆ motor neuron ทพ่ี บบอ่ ย คอื Bell’s palsy ซงึ่ มอี าการ
เป็นมากข้ึน ผู้ป่วยไปพบแพทย์ท่ีโรงพยาบาลใกล้บ้าน แสดงทางคลินิกท่ีสำ�คัญ คือ ต้องมีความผิดปกติเฉพาะ
แพทย์วินิจฉยั โรค Bell’s palsy ให้ยา prednisolone CN VII เท่านั้น CN อืน่ ๆ ตอ้ งปกติ ดังนั้นกรณีทแี่ พทย์
มาทาน แต่อาการไม่ดีข้ึน ผู้ป่วยจึงมาพบแพทย์ท่ีโรง จะวนิ ิจฉยั Bell’s palsy ต้องตรวจประเมินการทำ�งาน
พยาบาลจงั หวดั แพทยต์ รวจพบ facial palsy แบบ low- ของเส้นประสาทสมองอื่นๆ และต้องพิจารณาลักษณะ
er motor neuron ด้านขวา decreased sensation การด�ำ เนนิ โรคดว้ ย เหมอื นกรณศี กึ ษาน้ี ซง่ึ Bell’s palsy
บรเิ วณใบหนา้ ดา้ นขวาตาม distribution ของ cranial จะมกี ารด�ำ เนินโรคแบบ acute onset แต่ CP angle
nerve V1,2 และยังพบวา่ การได้ยินของหดู ้านขวาลดลง tumor ลักษณะการด�ำ เนนิ โรคจะเปน็ แบบ slow pro-
ดว้ ย ดังนน้ั ผปู้ ่วยไมไ่ ดเ้ ป็น Bell’s palsy แนๆ่ เน่อื งมา gressive การวนิ จิ ฉยั Bell’s palsy ท�ำ ไดไ้ มย่ าก แตต่ อ้ ง
จากมคี วามผดิ ปกติของ cranial nerve ถึง 3 เสน้ ไดแ้ ก่ รอบคอบในการประเมนิ อาการ และการตรวจรา่ งกายทดี่ ี
CN V, VII, VIII ซง่ึ นา่ จะเป็นกล่มุ อาการของ cerebello- สรุป
pontine angle เม่อื สอบถามประวัติเพ่ิมเติมจากผปู้ ว่ ย การประเมินอาการ facial palsy แบบ lower
พบวา่ ผปู้ ว่ ยเรมิ่ มอี าการไดย้ นิ ลดลงมาประมาณ 6 เดอื น motor neuron นน้ั ตอ้ งประเมนิ การท�ำ งานของ cranial
อาการเป็นไมม่ าก คอ่ ยๆ เป็นมากขน้ึ และยงั มีอาการชา nerve ข้างเคยี งด้วยเสมอ เพือ่ สรุปได้ว่ามีความผดิ ปกติ
ทใ่ี บหนา้ รว่ มดว้ ย แตอ่ าการตอนแรกเปน็ เพยี งเลก็ นอ้ ยจงึ ของ cranial nerve เพยี งคูเ่ ดียว หรอื มี cranial nerve
ยงั ไมต่ ิดใจอะไร จนกระทงั่ มีปากเบย้ี วมากขึ้น จงึ ตัดสนิ ผดิ ปกตหิ ลายคู่ เพ่อื น�ำ ไปสูก่ ารวินจิ ฉัยโรคทถ่ี ูกต้อง
ใจมาพบแพทย์ เพราะกลวั เป็นโรคอมั พาต และไมไ่ ด้เลา่ เอกสารอา้ งอิง
ประวัติท่ีละเอียดให้แพทย์ฟัง จึงทำ�ให้แพทย์ตรวจพบ 1. Shohet JA, Talavera F, Gianoli GJ, et al. Skull
เพยี ง facial palsy แบบ lower motor neuron Base Tumor and Other CPA Tumors. Medscape,
แพทย์สงสัยรอยโรคบริเวณ cerebellopon- Otolaryngology and Facial Plastic Surgery.Updat-
tine angle เน่ืองจากมีความผิดปกติของ CN V, VII, ed: Jul 20, 2022
VIII จงึ ส่งตรวจ MRI brain และ CP angle พบวา่ มี CP
angle tumor บริเวณดังกล่าว จงึ ส่งปรึกษาศลั ยแพทย์
ระบบประสาท เพ่ือทำ�การผ่าตัด

48 งโรา คยระนบิดบปเดระียสวาท หมอสมศักดิ์ เทยี มเกา

ชาปลายมอื ปลายเท้า

ประวตั แิ ละการตรวจรา่ งกาย mononeuropathy (mononeuritis multiplex) หรอื
ผปู้ ว่ ยชายอายุ 67 ปี มอี าการชาปลายมอื ปลาย เป็น polyneuropathy ซึ่งสามารถให้การวินิจฉัยจาก
เทา้ มานาน 3 เดือน เร่มิ ผิดปกตทิ ี่เท้าทั้ง 2 ข้าง โดยอา ลกั ษณะทางคลินิกของผปู้ ่วยไดเ้ ลย อย่างในผู้ป่วยรายน้ี
การค่อยๆ เป็นมากขึ้น และค่อยมาเป็นที่มือทั้ง 2 ข้าง มอี าการชาปลายมือ ปลายเท้าเรมิ่ พรอ้ มๆ กนั ทงั้ 2 ขา้ ง
ไม่มีอาการอ่อนแรง และสังเกตว่าตอนกลางคืนในท่ีมืด โดยเริ่มท่ีเท้าก่อน ลักษณะแบบน้ีเข้าได้กับ polyneu-
การเดินจะลำ�บากมากข้ึน ทั้งที่แต่เดิมเดินได้ปกติถึงแม้ ropathy ข้ันตอนต่อจากนน้ั คือ การพจิ ารณาถึงสาเหตุ
จะมืด ไม่มีไฟแสงสว่างก็ตาม ผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวาน ของ polyneuropathy วา่ เกดิ จากอะไร กรณีทผี่ ้ปู ่วยมี
มา 15 ปี ควบคุมระดับนำ้�ตาลได้ดีพอสมควร HbA1C โรคประจำ�ตัว เช่น เบาหวาน ไตวาย และลักษณะทาง
ได้ประมาณ 6.5 ยังไม่มีภาวะแทรกซ้อนท่ีตาและที่ไต คลินิกของ polyneuropathy นั้นเป็นไปตามลักษณะ
ตง้ั แต่เรมิ่ มอี าการชาปลายมอื ปลายเทา้ กท็ านวิตะมนิ B ของโรคนน้ั ๆ เชน่ ในรายนผ้ี ปู้ ว่ ยเปน็ โรคเบาหวานมานาน
complex รว่ มดว้ ย แต่อาการชาก็ไม่ดขี ึน้ กลับเปน็ มาก และมลี กั ษณะของ polyneuropathy จงึ สามารถใหก้ าร
ข้ึนเรอื่ ยๆ ตรวจรา่ งกายพบผู้ปว่ ยมี sensory loss ของ วินิจฉัยได้ว่าผู้ป่วยเป็น diabetic polyneuropathy
fine touch, pinprick sensation บริเวณเทา้ และมือ โดยไม่จำ�เป็นต้องตรวจหาสาเหตุอย่างอ่ืนเพิ่มเติม และ
แบบ glove and stocking ตรวจ deep tendon reflex สามารถให้การรกั ษาได้เลย
ลดลง 1+ และยังพบว่า proprioceptive sensation การรักษาภาวะ diabetic polyneuropa-
ของเทา้ ท้ัง 2 ขา้ งเสยี รว่ มด้วย thy นั้นไม่มีการรักษาที่สามารถทำ�ให้อาการหายไปได้
แพทยค์ ดิ ถงึ ภาวะ diabetic polyneuropathy เปน็ การรกั ษาตามอาการเท่าน้นั เชน่ การใหย้ ากลุม่ ต้าน
เนอื่ งจากลักษณะทางคลนิ ิกของผูป้ ว่ ยมี sensory loss เศร้า ยากนั ชกั เชน่ gabapentin, pregabalin, carba-
แบบ glove and stocking, deep tendon reflex mazepine เป็นตน้ เพื่อรักษาอาการชา หรอื อาการเจบ็
ลดลง ซ่ึงเปน็ ลกั ษณะของ polyneuropathy ในผ้ปู ว่ ย ปวด ซ่งึ เป็นอาการของ neuropathic pain แบบหนง่ึ
รายนี้เสียหนา้ ทีข่ อง proprioceptive sensation ดว้ ย ร่วมกับการควบคุมระดับนำ้�ตาลให้ดีท่ีสุด และป้องกัน
ย่ิงสนับสนุนว่าเป็น polyneuropathy จากโรคเบา การเกิดภาวะแทรกซ้อนอน่ื ๆ ของโรคเบาหวาน
หวาน จึงไม่ต้องตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุของภาวะ
polyneuropathy ในผู้ป่วยรายนี้ การรักษาที่ได้ให้กับ สรุป
ผปู้ ่วยรายน้ี คอื ยา nortriptyline 10 มก. 1 เม็ดก่อน ภาวะ diabetic polyneuropathy นัน้ มีหลาย
นอน และแนะนำ�การควบคุมระดับน้ำ�ตาลให้ได้ดียิ่งขึ้น แบบ รูปแบบท่ีพบบ่อย คือ diabetic sensorimotor
อาการผปู้ ว่ ยทเุ ลาลงมาก แตไ่ มห่ ายเปน็ ปกติ จงึ ไดอ้ ธบิ าย polyneuropathy มอี าการชาปลายมือ ปลายเทา้ หรอื
ลกั ษณะการดำ�เนนิ โรคใหผ้ ุ้ป่วยทราบ มลี กั ษณะของ neuropathic pain ทป่ี ลายมอื ปลายเทา้
และมักจะมีการเสีย proprioceptive sense ร่วมดว้ ย
วจิ ารณ์ การวนิ จิ ฉยั ใชล้ กั ษณะทางคลนิ กิ รว่ มกบั ประวตั กิ เ็ พยี งพอ
กรณีผู้ป่วยมาด้วยอาการชาปลายมือ ปลาย ไมจ่ �ำ เปน็ ตอ้ งตรวจเพม่ิ เตมิ อยา่ งอน่ื การรกั ษาใหย้ ากลมุ่
เท้าและตรวจพบระบบ sensory system ของผู้ป่วย ตา้ นเศรา้ หรอื ยากนั ชกั รกั ษาอาการ neuropathic pain
ผิดปกติจริงนั้น เราต้องพิจารณาต่อว่าปัญหาของผู้ป่วย และควบคุมระดับน้�ำ ตาลใหด้ ี
น้ันเป็นลักษณะของ mononeuropathy, multiple

หมอสมศกั ดิ์ เทยี มเกา โรงคารยะบนบิดปเรดะสยี าวท 49

เอกสารอา้ งอิง
1. Ziegler D, Papanas N, Schnell O, et al. Current
concepts in the management of diabetic poly-
neuropathy. J Diabetes Investig 2021; 12: 464–75.
2. Feldman EL, Callaghan BC, Pop-Busui R, et al.
Diabetic neuropathy. Nat Rev Dis Primers 2020;
5: 42. doi:10.1038/s41572-019-0097-9.

50 งโราคยระนบดิบปเดระยี สวาท หมอสมศักดิ์ เทียมเกา