โรคระบบประสาท ง่ายนิดเดียว

ปวดแสบรอ้ นทอ้ ง

ประวตั แิ ละการตรวจรา่ งกาย พบวา่ อาการดขี น้ึ ประมาณ 70% จงึ ไดป้ รบั ยาขนึ้ อกี เลก็
ผปู้ ว่ ยชายอายุ 67 ปี ถกู สง่ ตวั มาจากอายรุ แพทย์ น้อย แล้วนัดติดตามอาการอีก 2 สัปดาห์ พบว่าผู้ป่วย
ระบบทางเดินอาหาร เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการปวดแสบ พอใจผลการรักษาอย่างมาก จึงคงขนาดยาไว้เท่าเดิม
รอ้ นท้องเปน็ ๆ หายๆ มา 1 เดอื น ไปตรวจกบั แพทยท์ ี่ คอื amitriptyline 20 มก. กอ่ นนอน, gabapentin 100
คลนิ กิ วินจิ ฉยั โรคกระเพาะอาหารเปน็ แผล ทานยากไ็ ม่ดี มก. 3 เวลาหลงั อาหาร และ carbamazepine 100 มก.
ขึน้ จงึ มาพบแพทย์ท่โี รงพยาบาลได้ท�ำ การตรวจ endo- เช้า เย็น กอ่ นนอน ไมม่ อี าการแพ้ยา แต่มอี าการทอ้ งผกู
scope กไ็ มพ่ บความผดิ ปกติ จงึ สง่ มาปรกึ ษาอายรุ แพทย์
ระบบประสาท เพราะคดิ ถงึ neuropathic pain จากการ วิจารณ์
ทบทวนประวัติใหม่อีกคร้ังพบว่า ลักษณะการปวดแสบ อาการ neuropathic pain นัน้ เปน็ อาการที่มี
ร้อนท้องน้ัน เป็นการปวดแสบร้อนที่หน้าท้อง บริเวณ ลกั ษณะเฉพาะ คอื มลี กั ษณะของความรสู้ กึ ทแี่ ปลกไมใ่ ช่
ชอ่ งท้องดา้ นซา้ ยทัง้ หมด ถัดออกมาจากสะดอื ตรงตาม การเจ็บปวดแบบท่ัวไป กลา่ วคือ จะรู้สึกแสบ รอ้ น เสียว
dermatome ของ T10 ลักษณะการปวดทอ้ งเปน็ แบบ เหมือนไฟเผา เหมอื นถกู ทาดว้ ยพรกิ เปน็ ต้น กรณขี อง
แสบ ร้อนเหมือนพริกทาทีผ่ วิ หนัง บางครัง้ เหมือนถกู นำ�้ postherpetic neuralgia นน้ั แพทย์ต้องตรวจร่างกาย
ร้อนลวก อาการเป็นๆ หายๆ สัมพันธ์กับการถูกสัมผัส และสอบถามประวัติให้ละเอียดเกี่ยวกับการมีประวัติ
และอากาศเย็นเช่น ตอนอาบนำ้�จะออกแสบร้อนมาก herpes zoster มากอ่ นในอดตี หรอื ไม่ เพราะบางรายก็
และจากการตรวจร่างกายพบรอยจางๆ บริเวณผิวหนัง เปน็ หลงั จากเปน็ herpes zoster นานหลายปี การรกั ษา
หน้าท้องตาม dermatome T10 คล้ายรอยแผลเป็น ตอบสนองดตี อ่ กลมุ่ ยาตา้ นเศรา้ และยากนั ชกั เหมอื นใน
สอบถามจากผู้ป่วยบอกว่าเม่ือเกือบ 5 ปีก่อน เคยเป็น การรักษา neuropathic pain กรณีอืน่ ๆ
herpes zoster บริเวณดงั กลา่ ว หลงั จากนนั้ กป็ กติดมี า
ตลอด เอกสารอา้ งองิ
เมื่อได้ข้อมูลครบถ้วน แพทย์จึงให้การวินิจฉัย 1. Koshy E, Mengting L, Kumar H, et al. Epide-
post herpetic neuralgia บรเิ วณ dermatome T10 miology, treatment and prevention of herpes
และให้การรักษาด้วยยา amitriptyline, gabapentin, zoster: A comprehensive review. Indian Journal
carbamazepine โดยเริ่มให้ amitriptyline 10 มก. of Dermatology 2018; 84: 251-62.
ก่อนนอน, gabapentin 100 มก. ทาน เชา้ เยน็ และ 2. Lin CS, Lin YC, Lao HC, et al. Interventional
carbamazepine 100 มก. ทานกอ่ นนอน แนะนำ�เรือ่ ง treatments for postherpetic neuralgia: A sys-
การแพ้ยา และ ผลข้างเคียงของยาที่อาจพบ หลังจาก tematic review. Pain Physician 2019; 22:209-28.
ใหก้ ารรกั ษาไปได้ 1 สปั ดาหน์ ดั ผปู้ ว่ ยมาตดิ ตามการรกั ษา

หมอสมศกั ดิ์ เทียมเกา โรงคา รยะบนบดิ ปเรดะสียาวท 51

ชาคร่ึงซีกของรา่ งกาย

ประวตั แิ ละการตรวจร่างกาย การรักษาเพ่ือ secondary prevention ของ
ผู้ป่วยชายอายุ 35 ปี พบแพทย์ด้วยอาการชา ischemic stroke ในรายน้ีเน่ืองจากได้ยา aspirin มา
คร่ึงซีกของร่างกายด้านขวา ตั้งแต่ใบหน้า แขน ขา ลำ� ตลอด ถอื ว่าเป็นกลมุ่ ผปู้ ว่ ยทมี่ ี aspirin resistant หรอื
ตัว ไม่มีอาการอ่อนแรง อาการเป็นข้ึนมาหลังตื่นนอน fail ตอ่ ยา aspirin จงึ ใหย้ า clopidogrel เพ่มิ เตมิ รว่ ม
ตอนเชา้ ไมม่ ปี ากเบย้ี ว หลบั ตาไมส่ นทิ มอี าการมาแลว้ 5 กับยา aspirin เป็นระยะเวลา 21 วัน ตามการศึกษา
วัน ไปพบแพทยท์ ีค่ ลนิ ิกไดย้ าคลายกงั วลมาทาน อาการ CHANCE trial และใหย้ า clopidogrel ตอ่ ไป life long
ไมด่ ขี ้ึน วันนี้เป็นการมาตรวจตามนัด ผู้ป่วยมีโรคประจ�ำ ร่วมกับการควบคุมปจั จัยเสย่ี งตา่ งๆ อยา่ งเครง่ ครดั
ตัวเบาหวาน ไตเสือ่ ม ไขมันสูง โรคหลอดเลอื ดหวั ใจตีบ สรุป
ตรวจร่างกายพบ decreased fine touch และ pin- อาการชาเป็นอาการที่พบบ่อย และอาการ
prick sensation ตั้งแตใ่ บหน้า ล�ำ ตัว แขน ขาดา้ นขวา ชาครึ่งซีกของร่างกายก็เป็นอาการผิดปกติทางระบบ
สว่ นอน่ื ๆ อยใู่ นเกณฑป์ กติ จึงใหก้ ารวินิจฉัย thalamic ประสาทอาการหนง่ึ ถงึ แมจ้ ะพบไดไ้ มบ่ อ่ ย แตก่ เ็ ปน็ ความ
infarction นัดตรวจ CT scan brain ผลการตรวจพบ ผดิ ปกตจิ รงิ ทแี่ พทยค์ วรทราบ ส่วนสาเหตุก็เกิดไดห้ ลาย
รอยโรคเปน็ left thalamic infarction ใหก้ ารรกั ษาดว้ ย สาเหตุท่ที �ำ ใหม้ ีรอยโรคบรเิ วณสมองส่วน thalamus จึง
ยา clopidogrel เพม่ิ เตมิ เนอ่ื งจากปจั จบุ นั ผปู้ ว่ ยทานยา จ�ำ เปน็ ทต่ี อ้ ง investigation เพมิ่ เตมิ เพอื่ ใหไ้ ดก้ ารวนิ จิ ฉยั
aspirin เปน็ ประจ�ำ อย่แู ล้ว ไมม่ ขี าดยา ที่ถกู ต้อง จะไดใ้ หก้ ารรกั ษาทเ่ี หมาะสมตอ่ ผู้ป่วย
วจิ ารณ์ เอกสารอา้ งองิ
ภาวะ thalamic infarction เปน็ กลมุ่ อาการของ 1. Bordes S, Werner C, Mathkour M, et al. Arte-
lacunar infarction ทมี่ ีอาการเปน็ pure sensory การ rial supply of the thalamus: A comprehensive
วนิ จิ ฉยั ท�ำ ไดไ้ มย่ ากในกรณผี ปู้ ว่ ยมปี ระวตั ทิ ชี่ ดั เจน กลา่ ว review. World Neurosurg 2020; 137:310-8.
คอื เป็น sudden หรือ acute onset มีอาการชาครึง่ 2. Pan Y, Elm JJ, Hao Li, et al. Outcomes associ-
ซีกตั้งแต่ใบหน้าลงมา และถ้ามีปัจจัยเสี่ยงของการเกิด ated with clopidogrel-aspirin use in minor stroke
atherosclerotic ยง่ิ ท�ำ ใหว้ นิ จิ ฉยั ไดง้ า่ ยยงิ่ ขน้ึ เหมอื นใน or transient ischemic attack: A pooled analysis
กรณีผปู้ ว่ ยรายน้ี กรณนี ้ีผ้ปู ่วยเป็น acute stroke ทีอ่ ายุ of clopidogrel in high-risk patients with acute
นอ้ ยกวา่ 45 ปี จดั เปน็ กลมุ่ stroke in young adult แต่ non-disabling cerebrovascular events (CHANCE)
เนื่องจากมีประวัติโรคประจำ�ตัวท่ีเป็นปัจจัยเส่ียงต่อการ and platelet-oriented inhibition in new TIA and
เกดิ โรค stroke ไดท้ ้ังหมด จึงไม่ต้องตรวจเพิ่มเตมิ แบบ minor ischemic stroke (POINT) trials. JAMA Neurol
stroke in young adult รายอนื่ ๆ ที่ไมม่ ีปัจจัยเส่ียง 2019;76:1466-73.

52 งโรา คยระนบดิบปเดระียสวาท หมอสมศักดิ์ เทียมเกา

ชาสามนว้ิ

ประวตั ิและการตรวจร่างกาย ผปู้ ว่ ย CTS สว่ นใหญจ่ ะเปน็ ขา้ งเดยี ว แตใ่ นบาง
ผู้ป่วยหญิงอายุ 48 ปี มีอาการชามือมาหลาย กรณีกพ็ บเป็น 2 ข้าง เชน่ hypothyroid, rheumatoid
เดอื น โดยเร่มิ ตน้ มีอาการชาที่นิ้วมอื 3 นิว้ คอื น้วิ หัวแม่ arthritis, chronic renal failure และ acromegaly
มือ น้ิวชี้ และน้ิวกลางของมือขวา อาการช่วงแรกเป็น เปน็ ต้น
เฉพาะชว่ งกลางคนื เวลาตน่ื ขน้ึ มากลางดกึ จะชา และชว่ ง
เช้าหลังตนื่ นอน หรอื เวลาใช้มือท�ำ งานไปนานๆ เทา่ น้นั สรปุ
พักก็ดีขึ้น แต่ต่อมาอาการชาเร่ิมเป็นมากข้ึน และเริ่ม ภาวะ CTS เปน็ ความผดิ ปกตหิ นงึ่ ทพี่ บบอ่ ยมาก
เป็นนานข้ึน บางวันเป็นตลอดเวลา ไม่มีอ่อนแรง ไม่มี โดยเฉพาะในผู้หญิง วินิจฉัยได้โดยพิจารณาจากอาการ
กล้ามเน้ือลีบ ตรวจร่างกายพบ decreased pinprick แสดงของผปู้ ว่ ย มคี วามรสู้ กึ ลดลง ปวดตาม distribution
sensation ตาม distribution ของ median nerve ของ ของ median nerve การรกั ษาไดแ้ ก่ ยา prednisolone,
มือดา้ นขวาเทา่ นั้น ไมพ่ บ hand atrophy มือด้านซ้าย การใส่ splint มอื การฉดี local steroid injection และ
ปกติ จงึ ให้การวินิจฉัยเป็น carpal tunnel syndrome การผา่ ตัด ขึน้ อยกู่ บั ความรุนแรงของอาการ
ของมอื ขวา การรกั ษาดว้ ยยา prednisolone 15 มก./วนั
นานประมาณ 14 วัน ร่วมกับยา nortriptyline อาการ เอกสารอ้างอิง
ผู้ปว่ ยดขี ึ้นเกอื บ 90% พอใจผลการรกั ษามาก แพทย์จงึ 1. Padua L, Coraci D, Erra C, et al. Carpal tun-
ลดขนาดยา prednisolone ลงเหลือ 10 มก./วัน อีก 2 nel syndrome: clinical features, diagnosis, and
สปั ดาห์ จงึ หยุดยาเมอ่ื รักษาครบ 4 สปั ดาห์ management. Lancet Neurol 2016; 15: 1273–84.
2. Osiak K, Elnazir P, Walocha JA, et al. Carpal
วิจารณ์ tunnel syndrome: state-of-the-art review. Folia
อาการชานว้ิ มอื พบไดบ้ อ่ ยในผปู้ ว่ ยหญงิ ทท่ี �ำ งาน Morphol 2021; 81 : 851–62.
บา้ น หรืออาชีพท่ตี ้องใช้มอื ข้อมอื ในการทำ�งาน เช่น ท�ำ 3. Chang MH, Ger LP, Hsieh PF, et al. A ran-
อาหาร ซกั รดี แมบ่ า้ น สง่ิ แรกทตี่ อ้ งประเมนิ คอื อาการชา domised clinical trial of oral steroids in the
น้ันเป็นไปตาม distribution ของเส้นประสาท median treatment of carpal tunnel syndrome: a long
หรือไม่ โดยการตรวจ Tinel sign, Phalen’s test และ term follow up. J Neurol Neurosurg Psychiatry
ตรวจดู muscle power และดูว่ามี muscle atrophy 2002;73:710–4.
หรือไม่ กรณีผู้ป่วยรายน้ีจากประวัติและการตรวจ
รา่ งกายเขา้ ไดก้ บั โรค carpal tunnel syndrome (CTS)
จึงใหก้ ารวนิ จิ ฉัยได้ โดยไม่ต้องตรวจ electrodiagnosis
เพ่ือยืนยัน การรักษาได้พิจารณาให้ยา prednisolone
ทาน ซ่ึงมีการศึกษาว่าได้ประโยชน์ในกรณีอาการไม่
รุนแรงมาก คือ ไม่มี muscle atrophy และไมม่ ี motor
weakness

หมอสมศกั ดิ์ เทียมเกา โรงคารยะบนบดิ ปเรดะสยี าวท 53

มือตกหลงั ตน่ื นอน

ประวตั แิ ละการตรวจรา่ งกาย การนอนกดทับแขนในท่านั่งแขนวางบนโต๊ะก็ทำ�ให้เกิด
ผู้ป่วยชายอายุ 28 ปี มีอาการข้อมือซ้ายตก entrapment neuropathy ของเส้นประสาท radial
กระดกข้อมือไม่ข้ึนหลังต่ืนนอน ร่วมกับอาการชามือ ท�ำ ใหเ้ กดิ อาการ wrist drop เกดิ ขนึ้ ภาวะดงั กลา่ วนม้ี ชี อื่
ไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ โดยผู้ป่วยเล่าว่าวันก่อนหน้าน้ี เรียกว่า Saturday night palsy เน่อื งมาจากในประเทศ
เพิ่งย้ายท่ีพัก จึงต้องจัดห้องตลอดท้ังวันไม่ได้พักเลย มี องั กฤษจะนยิ มด่มื alcohol กันมากในคนื วนั เสาร์ แล้ว
อาการเหน่ือยอ่อนเพลียมาก ตอนเย็นหลังทานอาหาร เผลอหลบั ไปทโี่ ตะ๊ ตน่ื มาเชา้ วนั อาทติ ยก์ ม็ อี าการดงั กลา่ ว
เยน็ เสรจ็ นงั่ เลน่ อยทู่ โ่ี ตะ๊ ตง้ั ใจวา่ นงั่ เลน่ พกั ผอ่ นซกั ครแู่ ลว้ ขนึ้ จงึ เรยี กวา่ Saturday night palsy ซง่ึ อาการดงั กลา่ ว
จะไปอาบนำ�้ เข้านอน แต่หลับไปท่โี ตะ๊ ในทา่ นง่ั แขนวาง จะหายไดเ้ อง ไมจ่ �ำ เปน็ ตอ้ งใชย้ ากลมุ่ NSAIDs การตรวจ
บนโต๊ะต้งั แต่เยน็ รูส้ ึกตัวกเ็ ชา้ วันใหม่เลย ตกใจมากท่ตี ่ืน เพ่ิมเติมก็ไม่จำ�เป็น เพราะสามารถให้การวินิจฉัยจาก
ขน้ึ มาแลว้ กระดกขอ้ มอื ซา้ ยไมข่ น้ึ จงึ รบี มาพบแพทย์ กลวั ลักษณะทางคลินิกได้ การรักษาไม่จำ�เป็นต้องให้ยาใดๆ
วา่ จะเปน็ โรคอมั พาตหลอดเลอื ดสมองตบี จากการตรวจ ยกเวน้ มอี าการของ neuropathic pain กพ็ จิ ารณารกั ษา
รา่ งกายพบ wrist drop เพยี งอยา่ งเดยี ว ไมพ่ บอาการผดิ ตามอาการเทา่ นนั้ กเ็ พยี งพอ
ปกตอิ น่ื ๆ จงึ วนิ จิ ฉวั ่าเปน็ entrapment neuropathy สรปุ
ในกรณีของผู้ป่วยก็น่าจะเกิดจากการนอนทับแขน มือ ภาวะ entrapment neuropathy นั้นพบได้
และอยใู่ นทา่ เดมิ ตลอดเวลาหลายชว่ั โมง กอ่ ใหเ้ กดิ อาการ บ่อยพอสมควร การสอบถามประวัติ พฤติกรรมการน่ัง
wrist drop ดงั กลา่ ว แพทยไ์ ดแ้ นะน�ำ ผปู้ ว่ ยวา่ อาการเกดิ นอน และการใช้ชีวิตประจำ�วันจะสามารถช่วยในการ
จากการนอนกดทบั เส้นประสาท ไมใ่ ชโ่ รคอมั พาตหลอด วนิ ิจฉยั ได้ โดยไมจ่ �ำ เปน็ ตอ้ งใช้ investigation เพมิ่ เตมิ
เลือดสมอง และอาการจะคอ่ ยๆ ดขี น้ึ เองประมาณ 2-4 เอกสารอ้างอิง
สปั ดาห์ แตจ่ ะดขี ้นึ มากๆ ในสัปดาห์แรก ไม่ตอ้ งใช้ยา 1. คณิตศ์ สนนั่ พานชิ . เอกสารค�ำ สอนเรอื่ ง การกดทบั
วจิ ารณ์ เสน้ ประสาท (entrapment neuropathy).
ภาวะ entrapment neuropathy น้ันสามารถ 2. Ljungquist KL, Martineau P, Allan C. Radial
ใหก้ ารวนิ จิ ฉยั จากประวตั ทิ มี่ กี ารกดทบั เสน้ ประสาท และ nerve injuries. J Hand Surg Am 2015;40:166-72.
อาการผิดปกติทางระบบประสาทที่เกิดข้ึนก็เป็นไปตาม
distribution ของเสน้ ประสาทนน้ั เหมอื นในผปู้ ว่ ยรายนี้

54 งโราคยระนบิดบปเดระยี สวาท หมอสมศกั ดิ์ เทียมเกา

แขน ขาอ่อนแรงทนั ที

ประวตั ิและการตรวจรา่ งกาย ตรวจ CT scan brain เสรจ็ เรียบรอ้ ย แพทยผ์ ้ปู ระเมนิ
ผู้ปว่ ยชายอายุ 56 ปี ถูกน�ำ สง่ โรงพยาบาลด้วย ผปู้ ว่ ยควรรบี ดภู าพ brain imaging ทันที ไม่จ�ำ เปน็ ตอ้ ง
อาการแขน ขาด้านซ้ายอ่อนแรง ขยับไม่ได้เลย โดยมี รอทางแผนกรังสีอ่านผลการตรวจ เนื่องจากต้องรีบให้
อาการกอ่ นนำ�สง่ โรงพยาบาลประมาณ 30 นาที ผูป้ ่วย ยา thrombolytic agent ใหเ้ ร็วท่ีสดุ ยิง่ ถ้า onset to
มีโรคประจำ�ตัวเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันสูง needle time ภายใน 120 นาทแี รกยง่ิ ดี ไดผ้ ลการรกั ษา
หลอดเลอื ดหวั ใจตบี ทานยาไมส่ ม�ำ่ เสมอ แรกรบั ทแี่ ผนก ดี และมีภาวะแทรกซ้อนต่ำ�ดว้ ย ไมจ่ ำ�เป็นต้องรอผลการ
ฉกุ เฉนิ ตรวจรา่ งกายพบ fully of consciousness, right ตรวจเลอื ด เราสามารถให้ยา thrombolytic agent ได้
hemiplegia, right facial palsy แบบ upper motor เลยในกรณที ่วั ๆ ไป ยกเว้นผปู้ ว่ ยใชย้ า oral anticoag-
neuron จากประวัติอาการผิดปกติเป็นข้ึนมาทันที รู้ ulant หรือมีภาวะ liver failure, renal failure, lupus
เวลาทีเ่ กิดอาการผิดปกตแิ นช่ ดั ความผิดปกติทางระบบ anticoagulant
ประสาททพี่ บ และโรคประจ�ำ ตวั ดงั นนั้ นา่ จะเปน็ acute แพทย์ไม่ควรกังวลในการประเมิน severity
stroke มากทส่ี ุด แพทย์จงึ activate stroke fast track stroke score หรือ NIHSS เพราะน้ันเป็นเพียงการให้
รีบตรวจ CT scan brain ผลการตรวจไมพ่ บ intrace- ค่าคะแนนเพ่ือไวต้ ิดตามผลการรักษา การตรวจร่างกาย
rebral hemorrhage ไมพ่ บ early sign of cerebral ทางระบบประสาทแบบทวั่ ไป คอื ประเมนิ ว่ามี motor
infarction จงึ สอบถามผปู้ ว่ ยและญาติถึงการรกั ษาด้วย weakness ระดับไหน ก็เพียงพอในการตัดสินใจให้ยา
การให้ยา thrombolytic agent ไดแ้ นะน�ำ ข้อดี ขอ้ เสยี thrombolytic agents แล้ว เชน่ ถา้ motor weakness
ของการรกั ษา ผูป้ ่วยและญาติตดั สินใจใหก้ ารรักษาดว้ ย grade 3 กม็ คี วามจ�ำ เปน็ ตอ้ งใหย้ าแนน่ อน ถา้ ไมม่ ขี อ้ หา้ ม
thrombolytic agent หลังให้การรักษาประมาณ 24 ในการให้ยา
ชวั่ โมง อาการดีขึน้ motor power จาก grade 0 เป็น การควบคุมความดันโลหิตกรณีต้องให้ยา
grade 3+ และอาการค่อยๆ ดขี ้ึน จน full recovery ใน thrombolytic agent น้ันต้องควบคุมให้ได้ต่ำ�กว่า
เวลา 48 ชวั่ โมง 185/110 mmHg และภายหลังการให้ยาเรียบร้อยต้อง
ควบคุมให้ไดต้ ำ่�กวา่ 180/105 mmHg เพื่อป้องกันการ
วิจารณ์ เกดิ ภาวะแทรกซ้อน post rtpa bleeding ปัจจบุ ันการ
ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการ sudden onset of ให้ยา thrombolytic agent นั้นสามารถให้การรักษา
neurological deficit และมีปัจจัยเสี่ยงของ athero- ไดใ้ นโรงพยาบาลชมุ ชนจำ�นวนมาก ด้วยระบบการให้คำ�
sclerotic risk ตอ้ งคิดถึง acute stroke ไวก้ ่อนเสมอ ปรกึ ษาของอายรุ แพทย์ระบบประสาท
และถ้าระยะเวลายงั อย่ใู นช่วง 270 นาทกี ต็ ้อง activate
ระบบ stroke fast track ทนั ที โดยไมต่ ้องคดิ ว่าผปู้ ว่ ย สรปุ
จะไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยา thrombolytic agent หรอื ไม่ ผู้ป่วยทส่ี งสยั วา่ เปน็ acute stroke และมาใน
ให้ activate ระบบกอ่ นแลว้ รบี ด�ำ เนนิ การตาม flow ของ ชว่ งเวลา 270 นาทใี ห้ activate ระบบ stroke fast track
stroke fast track การตรวจร่างกายเพื่อประเมนิ ความ ทุกราย แลว้ รบี ให้การรักษาตาม flow ของ stroke fast
ผิดปกติน้ัน ควรรีบประเมินในภาพรวมก่อนส่งผู้ป่วยไป track
ตรวจ CT scan brain และรีบส่งตรวจ lab ด้วย เมอื่ การ

หมอสมศักด์ิ เทยี มเกา โรงคารยะบนบิดปเรดะสียาวท 55

เอกสารอา้ งอิง
1. Vorasoot N. Kasemsap N. Kongbunkiat K, et
al. Impact of hospital level on stroke outcomes
in the thrombolytic therapy era in Northeast
Thailand: A retrospective study. Neurol Ther
2021; 10:727–37.
2. Rojsanga W, Sawanyawisuth K, Chotmongkol V,
et al. Clinical risk factors predictive of thrombotic
stroke with large cerebral infarction. Neurology
International 2019; 11:7941.

56 งโรา คยระนบดิบปเดระยี สวาท หมอสมศักดิ์ เทียมเกา

แขน ขาออ่ นแรง ปวดศรี ษะเฉยี บพลนั

ประวตั แิ ละการตรวจรา่ งกาย การรักษาผู้ป่วย ICH รายนี้มีการพยากรณ์โรค
ผู้ป่วยชายอายุ 76 ปี มีอาการแขน ขาอ่อน ท่ีไม่ดี เนอ่ื งจากมี ICH ขนาดใหญ่ รว่ มกบั มี second-
แรง ปวดศีรษะรุนแรงเป็นขึ้นมาทันทีขณะท่ีกำ�ลังทาน ary intraventricular hemorrhage และยังมีภาวะ
อาหารเยน็ และคอ่ ยๆ ซมึ ลง ญาตริ บี น�ำ สง่ หอ้ งฉกุ เฉนิ โรง brain herniation เกิดขนึ้ ตั้งแตต่ ้น การพูดคุยเกยี่ วกับ
พยาบาล แรกรบั แพทยต์ รวจพบ E1V1M1, BP 230/130 prognosis ของผู้ป่วยกับครอบครัวมีความสำ�คัญอย่าง
mmHg, right hemiplegia, coma, pupil fixed dilate ย่ิง เพราะโอกาสการเสียชีวิตก็สูงมาก หรือถ้าผ่านช่วง
both eye แพทยจ์ งึ รบี ใส่ endotracheal tube (ET) วิกฤติ ไปได้ โอกาสผู้ป่วยที่จะเป็นภาวะ vegetative
หลงั จากใส่ ET แลว้ รบี น�ำ สง่ ตรวจ CT scan brain สงสยั stage ก็สูงมาก จึงต้องคุยกับทางครอบครัวให้มีความ
วา่ จะเปน็ intracerebral hemorrhage (ICH) ผลการ เข้าใจท่ีตรงกัน เพ่ือตัดสินใจในการวางแผนการรักษา
ตรวจพบ large ICH บรเิ วณ left cerebral hemisphere ให้เหมาะสมกับอาการของผู้ป่วยและความต้องการของ
with intraventricular hemorrhage and midline ครอบครัว การรักษาผู้ป่วยรายน้ีเนื่องจากอาการรุนแรง
shift with brain herniation แพทย์ได้ปรกึ ษากบั ญาติ มาก ควรพิจารณาให้รอบคอบในการตัดสินใจวางแผน
เพื่ออธบิ าย prognosis เพราะผู้ปว่ ยมีอาการรนุ แรงมาก เป้าหมายในการรกั ษา ต้องพจิ ารณาถึงคุณภาพชีวติ ของ
มโี อกาสเสยี ชวี ติ สงู มากๆ ภายหลงั จากการพดู คยุ กบั ญาติ ผู้ป่วย และคนในครอบครัวด้วย สุดท้ายญาติตัดสินใจ
ท้ังครอบครัวแล้ว ตัดสินใจรักษาแบบประคับประคองผู้ ใหก้ ารรักษาแบบ palliative care
ป่วยระยะสุดท้าย โดยไม่ผ่าตัด ผู้ป่วยเสียชีวิตหลังจาก
เขา้ นอนรักษาในโรงพยาบาล 3 วนั สรปุ
ภาวะ ICH เป็น acute stroke ท่ตี ้องรีบให้การ
วิจารณ์ วินิจฉัย และการรักษา โดยเฉพาะการควบคุมความดัน
ผปู้ ว่ ยทมี่ ี sudden onset neurological defi- โลหิต การแกภ้ าวะ bleeding ทีผ่ ดิ ปกติ ถ้ามขี อ้ บง่ ช้ใี น
cit และมอี าการ coma, brain herniation อยา่ งรวดเรว็ การผ่าตัดควรรีบให้การผ่าตัด เพื่อการฟื้นตัวท่ีดีของผู้
มี BP ท่ีสงู มาก บง่ ช้ีวา่ น่าจะเปน็ acute stroke และมี ปว่ ย
โอกาสเกิดจาก intracerebral hemorrhage มากกวา่
cerebral infarction ดว้ ยเหตผุ ลขา้ งตน้ การใหก้ ารรกั ษา เอกสารอ้างอิง
ที่เหมาะสมในผูป้ ่วยรายนี้ คอื การท�ำ ให้ผู้ป่วยปลอดภัย 1. Cordonnier C, Demchuk A, Ziai W, et al. Intra-
จึงต้องรีบดูแลเรื่อง airway อย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยรายน้ี cerebral haemorrhage: current approaches to
จึงได้รบั การใส่ ET tube ทันที เนอื่ งจากผูป้ ่วยมอี าการ acute management. Lancet 2018; 392: 1257–68.
coma จากภาวะ ICH with brain herniation 2. Paroutoglou K, Parry-Jones AR. Hyperacute
management of intracerebral haemorrhage.
Clinical Medicine 2018 ;18: s9–s12.

หมอสมศักด์ิ เทยี มเกา โรงคา รยะบนบดิ ปเรดะสยี าวท 57

แขน ขาออ่ นแรง และปวดหวั

ประวัตแิ ละการตรวจร่างกาย กรณีนีเ้ ปน็ brain metastasis ซ่งึ มา present
ผปู้ ว่ ยชายอายุ 76 ปี ญาตนิ �ำ สง่ โรงพยาบาลดว้ ย ด้วยอาการ acute onset neurological deficit คลา้ ย
อาการแขน ขาซ้ายอ่อนแรงมา 1 ชั่วโมงก่อน มีอาการ กลมุ่ อาการของ acute stroke ดงั นน้ั การวนิ จิ ฉยั stroke
ออ่ นแรงขณะนงั่ ทานอาหารค�ำ่ ผปู้ ว่ ยมโี รคประจ�ำ ตวั เบา จึงต้องตรวจ CT scan brain ทุกราย เพ่ือให้ได้การ
หวาน ความดันโลหติ สงู ไขมันสงู รกั ษาสม่�ำ เสมอ ผู้ป่วย วนิ จิ ฉยั ทีถ่ ูกต้อง ท�ำ ไม brain tumor จึงมอี าการแบบ
เลา่ วา่ ขณะทานอาหารค�่ำ กม็ อี าการออ่ นแรงแขน ขาดา้ น acute onset ได้ ยังไม่มคี ำ�ตอบที่แน่ชัด ค�ำ อธิบายบาง
ซา้ ยขึ้นมาทันที ไม่มีอาการปวดศีรษะ ไมม่ ีอาเจียน ไมม่ ี สว่ นกลา่ ววา่ เกดิ จาก brain edema บางสว่ นกลา่ ววา่ เกดิ
อาการปวดศรี ษะ ตรวจร่างกายพบ left hemiparesis จาก bleeding tumor ซึง่ ในรายนพ้ี บ brain edema
grade 3, facial palsy แบบ upper motor neuron, แพทย์จึงให้ dexamethasone เพื่อลดภาวะ brain
dysarthria จงึ ได้ activate stroke fast track นำ�ผปู้ ว่ ย edema ลดอาการ neurological deficit
ตรวจ CT scan brain ผลการตรวจพบว่าเป็น brain สรุป
mass บริเวณ right parietal area with brain ede- ภาวะ brain mass สามารถมาพบแพทย์ด้วย
ma ขนาด 3x2.5x3.2 cm. สง่ ตรวจ chest x ray พบ อาการคลา้ ยกับ acute stroke ได้ ดงั นนั้ ผูป้ ่วยทมี่ าพบ
lung mass บรเิ วณ right upper lobe จึงวนิ จิ ฉยั เป็น แพทยด์ ว้ ยกลมุ่ อาการ acute stroke ตอ้ งไดร้ บั การตรวจ
CA lung with brain metastasis ใหก้ ารรกั ษาดว้ ยยา brain imaging ทกุ ราย เพอ่ื ใหไ้ ดผ้ ลการวนิ จิ ฉยั ทถ่ี กู ตอ้ ง
dexamethasone ฉดี เขา้ ทางหลอดเลอื ดด�ำ และปรกึ ษา ทกุ ราย
อายุรแพทยร์ ะบบทางเดนิ หายใจ เพอ่ื วางแผนการรักษา เอกสารอา้ งองิ
โรค CA lung ตอ่ ไป 1. Ay H, Buonanno FS, Rordorf G, et al. Normal
วิจารณ์ diffusion-weighted MRI during stroke-like deficits.
อาการ acute onset neurological deficit ใน Neurology 1999;52:1784-92.
ผูป้ ว่ ยที่มี atherosclerotic risk ตอ้ งคดิ ถึงภาวะ acute 2. Adam G, Ferrier M, Patsoura S, et al. Magnetic
stroke ไวเ้ สมอ จงึ ให้การ activate ระบบ stroke fast resonance imaging of arterial stroke mimics: a
track และใหก้ ารดแู ลเบอ้ื งตน้ แบบผปู้ ว่ ย acute stroke pictorial review. Insights Imaging 2018;9:815–31.
ไวก้ อ่ น จนกวา่ จะได้ definite diagnosis เมอ่ื ผปู้ ว่ ยไดร้ บั
การตรวจ CT scan brain แล้ว พบว่าเปน็ brain mass
ไม่ใช่ acute stroke

58 งโรา คยระนบดิบปเดระยี สวาท หมอสมศกั ด์ิ เทียมเกา

ปวดหวั ตรงเวลาทกุ วนั

ประวัติและการตรวจรา่ งกาย อย่างไรก็ตามมีผู้ป่วย cluster headache ที่มี brain
ผ้ปู ่วยหญงิ อายุ 45 ปี อาชีพครู พบแพทยด์ ว้ ย lesion แบบผู้ป่วยรายน้ี โดยท่ัวไปแล้วผู้ป่วย cluster
อาการปวดศรี ษะมา 1 สปั ดาห์ มอี าการปวดศรี ษะชว่ งเชา้ headache จะไม่ต้องส่งตรวจ brain imaging แต่ใน
เวลา 8.30 น. ปวดบริเวณขมบั เบ้าตาขวา ปวดรุนแรง บาง กรณีที่ผู้ป่วยมีโอกาสท่ีจะมี brain lesion ก็ต้อง
pain score 10 เต็ม 10 อาการเป็นนานประมาณ 1 พิจารณาเป็นกรณีไป อย่างในผู้ป่วยรายน้ีมีการใช้ยา
ชั่วโมง ขณะท่ีปวดหัวมีอาการตาแดง น�้ำ ตาไหล น�ำ้ มูก warfarin เป็นประจำ� ดงั นน้ั ผูป้ ่วยที่มโี อกาสเกิด brain
ไหล มอี าการแบบนท้ี กุ วนั ในเวลาเดมิ มา 1 สปั ดาห์ ผปู้ ว่ ย lesion ได้ เน่ืองจากมีการศึกษาพบว่าภาวะ intrace-
มีโรคประจำ�ตัว atrial fibrillation และเคยเกิดอาการ rebral hemorrhage นั้นสามารถเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยท่ี
minor stroke จงึ ทานยา warfarin เป็นประจำ� ตรวจ ใชย้ า warfarin ถึงแม้วา่ ค่า prothrombin time ไม่มี
ร่างกายไมพ่ บความผดิ ปกตใิ ดๆ จึงวนิ ิจฉยั เปน็ cluster ภาวะ over – activity ก็ตาม
headache แต่ผู้ป่วยทานยา warfarin เป็นประจ�ำ เม่ือ
มีอาการปวดศีรษะจงึ ต้องตรวจ CT scan brain ถงึ แม้ สรปุ
คา่ prothrombin time ไมม่ ี over - activity ก็ตาม ผู้ อาการปวดศีรษะ cluster headache อาจมี
ป่วยรายนจี้ ึงได้ตรวจ CT scan brain ผลพบว่ามี sub- สาเหตจุ าก intracranial cause ได้ ดงั นน้ั ในผปู้ ว่ ย clus-
acute subdural hematoma ขนาด 1.5x2x1.8 cm ter headache ท่ีมีความเสย่ี งในการเกิด brain lesion
บรเิ วณสมองส่วน right parietal area มี mild brain นั้นควรตรวจ brain imaging ด้วย เพื่อให้การรักษาเป็น
edema ผปู้ ว่ ยรายนใี้ หก้ ารรกั ษาดว้ ยการ symptomatic ไปด้วยความถูกต้อง
treatment ใหย้ า prednisolone รกั ษา acute cluster
headache ไดย้ านานประมาณ 2 สัปดาห์ อาการผู้ป่วย เอกสารอา้ งองิ
ดีขึ้นมาก ไม่มีอาการปวดศีรษะเลย และติดตามตรวจ 1. Formisano R, Angelini A, De Vuono G. et al.
CT scan brain พบขนาดของ hematoma ลดลง ไม่มี Cluster-like headache and head injury: case
brain edema report. Ital J Neurol Sci 1990;11: 303-5.
2. Hoffmann J, May A. Diagnosis, pathophysi-
วจิ ารณ์ ology, and management of cluster headache.
อาการปวดศีรษะ cluster headache นั้นเป็น Lancet Neurol 2018; 17: 75–83.
กลมุ่ functional headache ซึ่งจะไมม่ ี brain lesion

หมอสมศักดิ์ เทยี มเกา โรงคา รยะบนบดิ ปเรดะสียาวท 59

อ่อนแรงเป็นๆ หายๆ

ประวตั แิ ละการตรวจร่างกาย และไมม่ ปี จั จยั เสย่ี งตอ่ atherosclerotic risk ดงั นน้ั ตอ้ ง
ผู้ปว่ ยชายอายุ 33 ปี พบแพทย์ดว้ ยอาการแขน คิดถงึ ภาวะชกั ไวด้ ว้ ย เพราะอาการผิดปกตเิ ป็น stereo-
ขาออ่ นแรงเปน็ ๆ หายๆ มา 5 คร้ังในเวลา 2 สปั ดาห์ ผู้ type ทุกครัง้ และมอี าการ recurrent บอ่ ยมาก ดงั นั้น
ปว่ ยมปี ระวัติแขน ขาดา้ นขวาอ่อนแรงประมาณ grade ผู้ป่วยรายน้ีควรส่งตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (electroen-
3 ไม่มีอาการชา ไม่มีปากเบ้ียว ไม่มีพูดลำ�บาก อาการ cephalography : EEG) ดว้ ย ซ่งึ ผลการตรวจ EEG พบ
อ่อนแรงเป็นนานประมาณ 5 นาที แล้วดีข้ึนเป็นปกติ วา่ มีคลืน่ ชักทส่ี มองส่วน left parietal area จึงให้การ
แพทย์ท่ีแผนกฉุกเฉินตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติ รักษาด้วยยากันชัก sodium valproate ภายหลังการ
ใดๆ ผู้ป่วยไม่มีโรคประจำ�ตัว ไม่ทานยาประจำ� อาการ ใหย้ ากนั ชกั ผปู้ ว่ ยไมม่ อี าการอกี เลย สง่ ตรวจ MRI brain
คร้ังสุดท้ายเกิดข้ึนเม่ือ 30 นาทีก่อนหน้าน้ี แพทย์จึง ก็ไมพ่ บความผิดปกติ จึงวินจิ ฉยั ว่าเป็น epilepsy แบบ
activate ระบบ stroke fast track ผลการตรวจ CT negative symptom
scan brain ไมพ่ บความผดิ ปกติ จึงวินจิ ฉัยภาวะ tran- สรุป
sient ischemic attack (TIA) ให้ admit ที่ stroke unit ภาวะ TIA พบบ่อยมากกว่าภาวะชัก ในกรณี
เพื่อสังเกตอาการตามแนวทางการรักษา TIA ระหว่าง มีอาการอ่อนแรงเป็นๆ หายๆ แต่ถ้าลักษณะทางคลินิก
admit ผู้ปว่ ยมีอาการอกี ครั้ง แพทยม์ าตรวจรา่ งกายทนั ทั้งหมดไม่ค่อยเหมือน TIA ควรคิดถึงภาวะชักไว้ด้วย
พบว่ามี motor power grade 3 ท้งั แขน และขาด้าน เสมอ จะไดไ้ มพ่ ลาดในการวินิจฉยั และใหก้ ารรักษาทถ่ี ูก
ขวา no facial palsy, no dysarthria และอาการเป็น ตอ้ ง เพราะทงั้ 2 ภาวะนม้ี ลี กั ษณะทางคลนิ กิ ใกลเ้ คยี งกนั
นานประมาณ 5 นาทแี บบเดมิ อาการกห็ ายเปน็ ปกติ มาก แตกตา่ งเพยี งรายละเอียดเลก็ ๆ น้อยๆ เท่าน้ัน
วิจารณ์ เอกสารอา้ งอิง
อาการอ่อนแรงเป็นๆ หายๆ ในกรณีนี้ต้องมี 1. Walls SP, Andre T, Adetunji A, et al. Transient
การวนิ ิจฉยั แยกโรคเป็น 2 โรค ได้แก่ 1. TIA 2. ภาวะชัก ischemic attack shakes: A case report. Cureus 14:
แบบ negative symptom ส่ิงท่ีไม่เหมือน TIA ได้แก่ e28410. DOI10.7759/cureus.28410.
1. อาการเป็นบ่อยมาก 2. ระยะเวลาทม่ี ี neurological 2. Harrison M, Mark Williams M. The diagnosis
deficit นานเพยี ง 5 นาที โดยสว่ นใหญ่แล้ว TIA มกั มี and management of transient global amnesia
อาการนานประมาณ 30 นาที 3. ผปู้ ว่ ยไมม่ ี facial palsy in the emergency department. Emerg Med J
และ dysarthria โดยสว่ นใหญแ่ ลว้ ของผปู้ ว่ ย stroke มกั 2007;24:444–5.
มี facial palsy และ dysarthria 4. ผปู้ ่วยอายนุ ้อยมาก

60 งโราคยระนบิดบปเดระียสวาท หมอสมศักดิ์ เทยี มเกา

ไม่พูดท้ังวนั

ประวตั แิ ละการตรวจร่างกาย กิจกรรมต่างๆ ได้ตามปกติ ทำ�ให้คนรอบข้างเข้าใจว่าผู้
ผปู้ ว่ ยชายอายุ 58 ปี ญาตนิ �ำ สง่ โรงพยาบาลดว้ ย ปว่ ยมคี วามเครยี ด ไมย่ อมพดู ด้วยเท่าน้นั อาการ apha-
อาการไมพ่ ดู มา 1 วนั โดยภรรยาเลา่ วา่ วนั กอ่ นตอนเชา้ ผู้ sia ที่เกดิ จาก stroke น้นั ส่วนใหญแ่ ล้วเปน็ ischemic
ปว่ ยตนื่ ขน้ึ มากท็ านขา้ วเชา้ แลว้ กไ็ ปท�ำ งาน ภรรยาสงั เกต stroke มากกวา่ hemorrhagic stroke การรกั ษาทไี่ ดผ้ ล
ว่าผู้ป่วยไม่ยอมพูดด้วยเลย ถามอะไรก็ไม่ตอบ ภรรยา ดตี งั้ แตต่ น้ คอื การใหย้ า thrombolytic agent แตถ่ า้ ไม่
นึกว่าผู้ป่วยเครียดเร่ืองงาน จึงไม่ติดใจอะไร ผู้ป่วยก็ไป สามารถให้ยาได้ ก็ต้องให้การรักษาดว้ ยการทำ� speech
ทำ�งานและกลับมาบ้านตามปกติ แต่เพื่อนร่วมงานได้ therapy มบี างรายงานวา่ การฝงั เข็ม และการใชย้ ากลุ่ม
โทรศัพท์มาถามภรรยาผู้ป่วยว่าทำ�ไมผู้ป่วยไม่พูดอะไร nootropic drug บางชนิดก็อาจไดป้ ระโยชน์
กบั ใครเลย แตก่ ท็ �ำ งานไดต้ ามปกติ มอี าการงงๆ บางครงั้
พอภรรยาได้รบั ร้วู ่าผู้ปว่ ยไมพ่ ดู ทท่ี ำ�งานดว้ ย กพ็ ยายาม สรปุ
สังเกตว่าผู้ป่วยมีอะไรผิดปกติอีกหรือไม่ พบว่าผู้ป่วยทำ� อาการ motor aphasia เปน็ อาการหนึง่ ของผู้
กิจกรรมต่างๆ ได้ตามปกติ แต่ไม่พูดกับใครเลย แล้วก็ ปว่ ย acute stroke ถงึ แมว้ า่ คา่ NIHSS จะไม่ถึง 4 กค็ วร
รบี เข้านอน ตนื่ มาตอนเชา้ วันนกี้ ย็ งั ไม่พดู กับใคร ภรรยา ใหย้ า thrombolytic agent เพราะเปน็ neuro-deficit
จงึ พามาโรงพยาบาล แพทย์ได้ตรวจร่างกายพบวา่ ผูป้ ่วย ทม่ี ี disability มาก และการฝกึ พดู กช็ ว่ ยไดใ้ นระดบั หนง่ึ
เปน็ motor aphasia อืน่ ๆ ปกตทิ ้งั หมด จงึ สง่ ตรวจ CT นนั้
scan brain พบ acute cerebral infarction บรเิ วณ
left parietal area จึงให้การรักษาแบบ acute isch- เอกสารอา้ งองิ
emic stroke และใหก้ ารรกั ษาภาวะ motor aphasia 1. Watari T, Shimizu T, Tokuda Y. Broca aphasia.
ด้วยการฝึกพูด BMJ Case Rep 2014. doi:10.1136/bcr-2014-
208214.
วิจารณ์ 2. Deng S, Sang B, Li B, et al. The efficacy and
ภาวะ aphasia เป็นกลุ่มอาการที่คนส่วนใหญ่ safety of acupuncture combined with language
ไมค่ นุ้ เคย และไม่ทราบวา่ เป็นอาการหน่งึ ของ stoke ใน training for motor aphasia after stroke: study pro-
กรณนี ้ีกเ็ ชน่ เดียวกัน ทำ�ใหผ้ ูป้ ่วยเสยี โอกาสในการรักษา tocol for a multicenter randomized sham-con-
ด้วยระบบ stroke fast track ย่ิงอาการของ motor trolled trial. Trials 2022; 23:540.
aphasia ท่ีผปู้ ว่ ยไมส่ ามารถพดู ได้ แต่ฟงั เขา้ ใจและท�ำ

หมอสมศกั ด์ิ เทียมเกา โรงคา รยะบนบิดปเรดะสยี าวท 61

แขน ขาอ่อนแรง ไม่พดู

ประวัตแิ ละการตรวจร่างกาย ยอมรบั ในความเสยี่ งของการเกดิ post thrombolytic
ผู้ปว่ ยชายไทยอายุ 39 ปี ถนดั ขวา ญาตนิ �ำ ส่ง bleeding เนอ่ื งจากผู้ป่วยรายนม้ี ี severity ของ stroke
โรงพยาบาลดว้ ยอาการแขน ขาดา้ นขวาออ่ นแรง ไม่พดู ทร่ี นุ แรง คา่ NIHSS 20 เป็น large cerebral infarction
มา 1 ชวั่ โมง ผปู้ ว่ ยมีอาการขณะทานอาหารเชา้ อาการ ซ่งึ มีโอกาสเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นไดส้ งู ซึง่ ในกรณนี แี้ พทย์
เป็นขึ้นมาทันที ผู้ป่วยไม่เคยเจ็บป่วยมาก่อน ไม่ทราบ ต้องอธิบายถึงแนวทางในการรักษา ข้อดีของการรักษา
ว่ามีโรคประจำ�ตัวหรอื ไม่ ท�ำ งานเปน็ ช่างซ่อมรถ แพทย์ และข้อเสยี ที่อาจพบได้ มีความเส่ียงสูงตอ่ การเกดิ ภาวะ
ตรวจพบวา่ มี right hemiplegia with global aphasia, แทรกซอ้ นเลือดออกในสมอง
facial palsy แบบ upper motor neuron ด้านขวา, ผู้ป่วยรายน้ีถึงแม้จะอายุน้อยกว่า 45 ปี เป็น
atrial fibrillation (AF), diastolic rumbling murmur กล่มุ stroke in young adult แตไ่ มจ่ �ำ เป็นตอ้ ง inves-
(DRM) at left parasternal border แพทย์วินิจฉัย tigation เพ่มิ เติมเพอื่ หาสาเหตุของ stroke in young
acute cardiogenic cerebral embolism จงึ activate adult เพราะจากการตรวจรา่ งกายพบสาเหตขุ องการเกดิ
stroke fast track ผลการตรวจ CT scan brain พบ stroke เป็นจาก MS with AF ก่อใหเ้ กดิ cardiogenic
ลกั ษณะเข้าไดก้ ับ hyper-acute cerebral infarction cerebral embolism ผู้ป่วยจึงต้องให้ secondary
at left middle cerebral artery distribution แพทย์ prevention ด้วย oral anticoagulant คือ warfarin
ได้ให้คำ�แนะนำ�เก่ียวกับวิธีการรักษาด้วยยา thrombo- ให้ได้ค่า prothrombin time 2.0-3.0 inr
lytic agent ญาติยอมรับความเสี่ยงต่อการเกิด post สรปุ
thrombolytic bleeding จงึ ใหก้ ารรักษาด้วยยา rtpa Stroke in young adult สาเหตุทพี่ บบอ่ ยในผู้
ภายหลังการรักษาประมาณ 24 ชั่วโมง อาการผู้ป่วย ปว่ ยไทย คอื cardiogenic cerebral embolism ทั้งที่
ค่อยๆ ดีข้นึ และ full recovery ใน 72 ช่ัวโมง ผลการ เกิดจาก valvular heart disease เชน่ MS และยงั พบ
ตรวจ CT scan brain ภายหลงั การใหย้ า rtpa ไมม่ ภี าวะ สาเหตจุ าก non-valvular AF การรกั ษาดว้ ย throm-
แทรกซอ้ นใดๆ และแพทย์ให้การรักษาด้วยยา warfarin bolytic agent ในผปู้ ว่ ยทม่ี ี large cerebral infarction
ทานประจ�ำ เพอ่ื เป็น secondary prevention นั้นตอ้ งระวัง post thrombolytic bleeding เพราะมกั
วจิ ารณ์ จะมี severity stroke score สูง ดังนัน้ การให้ค�ำ แนะน�ำ
ผปู้ ว่ ย acute onset neurological deficit รว่ ม การรักษาด้วย thrombolytic agent ข้อดี ขอ้ เสยี
กบั ตรวจพบ DRM ซ่ึงนา่ จะมคี วามผดิ ปกตขิ องลน้ิ หัวใจ เอกสารอา้ งอิง
เปน็ mitral valve stenosis (MS) และการเตน้ ของหวั ใจ 1. de Oliveira FF, Damasceno BP. Global aphasia
เปน็ AF สง่ ผลใหเ้ กดิ cardiogenic cerebral embolism as a predictor of mortality in the acute phase of
ผู้ป่วยรายนี้มีอาการ right hemiplegia with global a first stroke. Arq Neuropsiquiatr 2011;69(2B):277-
aphasia ซ่งึ เขา้ ไดก้ ับ area ของสมองตาม distribution 82. doi: 10.1590/s0004-282x2011000300002.
ของ left middle cerebral artery เน่อื งด้วยผปู้ ว่ ยเปน็ 2. Grönberga A, Henrikssonc I, Stenman M, et al.
acute stroke มาโรงพยาบาลภายในเวลา 270 นาที อยู่ Incidence of aphasia in ischemic stroke. Neu-
ในช่วง golden period ของ stroke fast track จึงได้ roepidemiology 2022;56: 174–82.
ให้การรกั ษาด้วย thrombolytic agent เม่ือญาติผปู้ ว่ ย

62 งโราคยระนบดิบปเดระียสวาท หมอสมศกั ด์ิ เทยี มเกา

หลงลืมเปน็ ๆ หายๆ

ประวตั ิและการตรวจร่างกาย วิจารณ์
ผู้ปว่ ยหญงิ 68 ปี อาชีพแม่ครัวท�ำ อาหาร ญาติ ภาวะความผดิ ปกตทิ างพฤตกิ รรมทเี่ ปน็ ๆ หายๆ
พามาพบแพทย์ด้วยอาการหลงลืมเป็นๆ หายๆ โดยใน น้ันต้องคิดถึงภาวะ non-convulsive seizure โดย
ช่วงเวลา 1 เดือนที่ผา่ นมา ญาตพิ บวา่ ผู้ป่วยมีอาการผิด เฉพาะในผู้สูงอายุ เน่ืองจากอาการชักในผู้สูงอายุน้ันจะ
ปกตดิ า้ นความจ�ำ คอื ไมส่ ามารถท�ำ อาหารไดเ้ ปน็ บางวนั เปน็ การชักแบบ partial seizure มากกว่าการชักแบบ
บางช่วงเวลาทำ�ได้ปกติ บางช่วงไม่สามารถทำ�อาหารได้ generalized seizure อาการลืมเป็นๆ หายๆ ก็เป็น
เลย จึงพาไปพบจิตแพทย์ เพราะสงสัยจะเป็นโรคสมอง อาการหนึง่ ของการชักแบบ CPSE ถา้ เปน็ อาการหลงลืม
เสอื่ ม จติ แพทยต์ รวจไมพ่ บความผดิ ปกตใิ ดๆ จงึ ไมค่ ดิ ถงึ หรือ cognitive impairment จริงๆ น้ัน จะไม่เป็นๆ
ภาวะสมองเสื่อม อาการผู้ป่วยยังเป็นแบบเดิม คือ ไม่ หายๆ ดังน้ันการวินิจฉัยภาวะ NCSE ต้องเริ่มจากการ
สามารถทำ�อาหารได้เป็นบางวัน บางช่วงเวลาเท่าน้ัน คิดถึงภาวะนี้ และส่งตรวจ EEG เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
ญาตจิ ึงพาผู้ป่วยมาพบอายุรแพทย์ระบบประสาท การรักษาด้วยยากันชักไดผ้ ลดี
อายุรแพทย์ระบบประสาทได้สอบถามประวัติ
เพม่ิ เตมิ พบวา่ ในชว่ ง 1 เดอื นทผี่ า่ นมา ผปู้ ว่ ยมพี ฤตกิ รรม สรุป
ผิดปกติ ทำ�อะไรโดยไม่รู้ตัว ชอบเดินไปมาโดยไม่มีจุด ภาวะ NCSE ผปู้ ว่ ยอาจมาพบแพทยด์ ว้ ยอาการ
ประสงค์ อาการจะเป็นๆ หายๆ คร้ังละประมาณ 2-3 หลงลมื เปน็ ๆ หายๆ ได้ การวนิ จิ ฉยั ดว้ ยการสง่ ตรวจ EEG
ชัว่ โมง อาการก็หายได้เองเป็นปกติ ตรวจร่างกายไมพ่ บ และให้การรกั ษาด้วยยากันชกั
ความผดิ ปกติ ในขณะทม่ี าพบแพทยผ์ ปู้ ว่ ยปกตดิ สี ามารถ
ทำ�กิจกรรมได้ทุกอย่าง อายุรแพทย์ระบบประสาทจึง เอกสารอ้างองิ
สงสัยวา่ ผปู้ ว่ ยเปน็ ภาวะ non-convulsive status ep- 1. Karantali E, Chatzikonstantinou S, Mavroudis
ilepticus (NCSE) เปน็ แบบ complex partial status I, et al. Cognitive status epilepticus: Two case
epilepticus (CPSE) จึงส่งตรวจคล่ืนไฟฟา้ สมอง (elec- reports. Medicina 2021; 57: 799.
troencephalography : EEG) ผลการตรวจพบคลื่นชกั 2. Mutis JA, Rodríguez JH, Nava-Mesa MO. Rapidly
บริเวณสมองส่วน temporal areas ท้ัง 2 ข้าง จึงให้การ progressive cognitive impairment with neuropsy-
รักษาด้วยยากันชัก sodium valproate อาการผู้ป่วย chiatric symptoms as the initial manifestation
ค่อยๆ ดีข้ึนจนเป็นปกติภายหลังให้การรักษาประมาณ of status epilepticus. Epilepsy & Behavior Case
2 สัปดาห์ และผู้ปว่ ยได้รับการตรวจ CT scan brain ไม่ Report 2017;7:20-23.
พบความผดิ ปกติใดๆ

หมอสมศกั ด์ิ เทยี มเกา โรงคารยะบนบดิ ปเรดะสียาวท 63