ganong

646 SECCIÓN VIII Fisiología renal

TASA DE FILTRACIÓN 1.0Fracción de aclaramiento
GLOMERULAR NORMAL 0.9
0.8
La velocidad del filtrado glomerular en una persona sana de cons- 0.7
titución promedio equivale a alrededor de 125 ml/min. Esta mag- 0.6
nitud se correlaciona muy bien con el área de superficie, pero los 0.5 Catiónico
valores en las mujeres son 10% más bajos que los correspondientes 0.4 Neutral
a los varones, inclusive después de la corrección con respecto al área 0.3 Aniónico
de superficie. Un valor de 125 ml/min es 7.5 L/h, o 180 L/día, en 0.2
tanto el volumen urinario normal corresponde a casi 1 L/día. Por 0.1
consiguiente, de manera normal se reabsorbe 99% o más del filtra-
do. A una velocidad de filtración glomerular de 125 ml/min, en un 0
día los riñones filtran un volumen de líquido equivalente a cuatro 4.0 6.0 8.0
tantos del agua corporal total, 15 tantos el volumen del líquido Diámetro molecular efectivo (nm)
extracelular y 60 tantos el volumen plasmático.
FIGURA 385 Efecto de la carga eléctrica sobre la fracción de
CONTROL DE LA TASA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR aclaramiento de las moléculas de dextrano de diversos tamaños en
ratas. Las cargas negativas en la membrana glomerular retrasan el paso
Los factores que controlan la filtración a través de los capilares de moléculas de carga negativa (dextrano aniónico) y facilitan el paso de
glomerulares son los mismos que los que determinan la filtra- moléculas de carga positiva (dextrano catiónico). (Con autorización de Brenner
ción a través de todos los demás capilares (cap. 32), es decir,
el tamaño del lecho capilar, la permeabilidad de los capilares y BM, Beeuwkes R: The renal circulations. Hosp Pract [julio] 1978;13:35.)
los gradientes de presión hidrostática y osmótica a través de la
pared capilar. Para cada nefrona: La cantidad de proteína que se halla en la orina normalmente
es menor de 100 mg/día y la mayor parte de ésta no es filtrada,
GFR = Kf [(PGC – PT) – (πGC – πT)] sino que se deriva de las células tubulares desprendidas. La pre-
sencia de cifras importantes de albúmina en la orina se denomi-
Kf, coeficiente de ultrafiltración glomerular, es el producto na albuminuria. En la nefritis, las cargas negativas en la pared
de la conductividad hidráulica en la pared de los capilares glo- glomerular están disipadas y quizás aparezca albuminuria por
merulares (es decir, su permeabilidad) y el área de superficie este motivo, sin que ocurra un incremento del tamaño de los
de filtración efectiva; PGC, presión hidrostática media en los “poros” de la membrana.
capilares glomerulares; PT, presión hidrostática media en el tú-
bulo (espacio de Bowman); πGC, presión oncótica del plasma TAMAÑO DEL LECHO CAPILAR
en los capilares glomerulares y, πT, presión oncótica del filtra-
do en el túbulo (espacio de Bowman). Las contracciones de las células del mesangio pueden alterar el
coeficiente de ultrafiltración glomerular y originar un decre-
PERMEABILIDAD mento de dicho coeficiente, lo cual se debe en gran parte a una
reducción del área disponible para la filtración. La contracción
La permeabilidad de los capilares glomerulares es casi 50 veces de los puntos donde se bifurcan las asas capilares tal vez desvía
mayor comparada con la de los capilares en el músculo esquelé- el flujo sanguíneo, alejándolo de algunas de las asas y, en otras
tico. Las sustancias neutrales con diámetros moleculares efecti-
vos menores de 4 nm son filtradas libremente, y la filtración de CUADRO 383 Agentes que producen contracción
las sustancias neutrales con diámetros de más de 8 nm es casi o relajación de las células del mesangio
nula (fig. 38-5). Entre estos valores, la filtración es inversamente
proporcional al diámetro. Sin embargo, las sialoproteínas pre- Contracción Relajación
sentes en la pared de los capilares glomerulares tienen carga ne-
gativa y los estudios con dextranos de carga aniónica y de carga Endotelinas ANP
catiónica indican que las cargas negativas repelen las sustancias
de carga negativa en la sangre, lo cual da por resultado que la Angiotensina II Dopamina
filtración de las sustancias aniónicas de 4 nm de diámetro sea
menor que la mitad de las sustancias neutrales del mismo tama- Vasopresina PGE2
ño. Este fenómeno probablemente explica porqué la albúmina, Noradrenalina cAMP
la cual posee un diámetro molecular efectivo de alrededor de 7
nm, normalmente tenga una concentración glomerular de sólo Factor activador de plaquetas
0.2% de su concentración plasmática en vez de la concentración
más elevada que cabría esperar con base sólo en el diámetro. Factor de crecimiento derivado de las plaquetas
La albúmina presente en la circulación sanguínea muestra carga
negativa. La filtración de sustancias catiónicas es mayor en com- Tromboxano A2
paración con la de las sustancias neutrales. PGF2
Leucotrienos C4 y D4
Histamina

PGF2, prostaglandina F2; ANP, péptido natriurético auricular; PGE2, prostaglandina E2;
cAMP, monofosfato de adenosina cíclico.

CAPÍTULO 38 Función renal y micción 647

partes, las células del mesangio contraídas se distorsionan y CUADRO 384 Factores que afectan al filtrado
comprimen la luz de los capilares. En el cuadro 38-3, se enume- glomerular
ran los fármacos que se han utilizado para afectar las células del
mesangio. La angiotensina II constituye un regulador importan- Cambios en el flujo sanguíneo renal
te de la contracción del mesangio y en los glomérulos existen
receptores de angiotensina II. Además, algunas pruebas indican Cambios en la presión hidrostática de los capilares glomerulares
que las células del mesangio sintetizan renina.
Cambios en la presión arterial sistémica
PRESIÓN HIDROSTÁTICA Y OSMÓTICA
Constricción arteriolar aferente o eferente
La presión en los capilares glomerulares es más elevada si se le
compara con la de otros lechos capilares, en virtud de que las ar- Cambios en la presión hidrostática de la cápsula de Bowman
teriolas aferentes son ramas rectas y cortas de las arterias inter-
lobulillares. Asimismo, las arteriolas eferentes, vasos “corriente Obstrucción ureteral
abajo” de los glomérulos, muestran una resistencia relativamen-
te elevada. La presión hidrostática capilar es contrarrestada por Edema renal en el interior de la cápsula renal tensa
la presión hidrostática generada en la cápsula de Bowman; tam-
bién se neutraliza con el gradiente de presión oncótica generado Cambios en la concentración de las proteínas plasmáticas:
en los capilares glomerulares (πGC – πT). En situaciones norma- deshidratación, hipoproteinemia (factores menores)
les, la presión oncótica del filtrado en el túbulo es insignificante,
y el gradiente básicamente es igual a la presión oncótica origina- Cambios en el Kf
da por las proteínas plasmáticas.
Cambios en la permeabilidad de los capilares glomerulares
En la figura 38-6, se muestran las presiones efectivas que
se observan en un tipo de ratas. La presión de filtración neta Cambios en el área de superficie de filtración efectiva
(PUF) tiene cifras 15 mmHg en el extremo aferente de los capi-
lares glomerulares, pero desciende a cero (es decir, si alcanza el Kf, coeficiente de ultrafiltración glomerular.
equilibrio de la filtración) proximal al extremo eferente de los
capilares glomerulares. Esto se debe a que el líquido abandona el a través de los capilares glomerulares es limitado por el flujo más
plasma y aumenta la presión oncótica conforme la sangre pasa a que por la difusión. También es notorio que una reducción en
través de los capilares glomerulares. En la figura 38-6, también la velocidad de elevación de la curva de Δ producida por un au-
se muestra la modificación calculada en Δπ y en un capilar glo- mento en el flujo plasmático renal aumentaría la filtración, ya
merular idealizado. Es evidente, asimismo, que las porciones de que incrementaría la distancia donde tendría lugar la filtración
los capilares glomerulares de modo normal no contribuyen a la a través de los capilares.
formación del ultrafiltrado glomerular; es decir, el intercambio
Es muy variable el alcance del equilibrio de la filtración entre
PGC (mmHg) las especies, y la medición del coeficiente de ultrafiltración glo-
PT Extremo aferente Extremo eferente merular conlleva algunas incertidumbres. No está bien dilucida-
do si en el ser humano se logra un equilibrio de la filtración.
GC 45 45
10 10 CAMBIOS EN LA TASA
PUF 20 35 DE FILTRACIÓN GLOMERULAR
15 0
Las variaciones en los factores descritos en los párrafos prece-
PUF = PGC – PT – GC dentes y enumerados en el cuadro 38-4 tienen efectos previsibles
sobre el filtrado glomerular. Las modificaciones en la resistencia
Presión (mmHg) 60 de los vasos renales como consecuencia de la autorregulación
40 P tienden a estabilizar la presión de filtración, pero cuando la pre-
20 sión arterial sistémica media desciende por debajo del intervalo
de autorregulación (fig. 38-4), el filtrado glomerular se reduce
0 súbitamente. El filtrado glomerular tiende a mantenerse cuando
01 la constricción de las arteriolas eferentes es mayor comparada
con la de las aferentes, pero la constricción de unas y otras dis-
Distancia adimensional a lo largo minuye el flujo sanguíneo en los túbulos.
de un capilar glomerular idealizado
FRACCIÓN DE FILTRACIÓN
FIGURA 386 Presión hidrostática (PGC) y presión osmótica (πGC)
El cociente de la tasa de filtración glomerular a flujo plasmáti-
en un capilar glomerular en la rata. PT, presión en la cápsula de Bow- co renal, la fracción de filtración, normalmente presenta un
man; PUF, presión de filtración neta. La presión oncótica del filtrado en el valor de 0.16 a 0.20. El filtrado glomerular varía menos que el
túbulo (πT) normalmente es insignificante. De manera que la Δπ = πGC. flujo plasmático renal. Cuando hay un descenso de la presión
ΔP = PGC – PT. (Con autorización de Mercer PF, Maddox DA, Brenner BM: Current arterial sistémica, el filtrado glomerular desciende menos que
el filtrado plasmático renal en virtud de la constricción de las
concepts of sodium chloride and water transport by the mammalian nephron. West J arteriolas eferentes y, por consiguiente, aumenta la fracción de
Med 1974;120:33.) filtración.

648 SECCIÓN VIII Fisiología renal

GFR × PX + TX = UX˙V Es importante advertir que las bombas y otras unidades de la
membrana luminal son diferentes a las halladas en la membrana
Filtrado basolateral. Esta distribución diferente hace posible el desplaza-
= GFR × PX miento neto de solutos a través de los epitelios.

Secretado Al igual que los sistemas de transporte en otras partes, el sis-
tema de transporte activo en los riñones tiene una tasa máxima,
Re- o transporte máximo (Tm), a la cual pueden transportar un
absorbido soluto específico. Como consecuencia, la cantidad de un soluto
específico transportado es proporcional a su cifra presente has-
Excretado ta el transporte máximo para el soluto, pero a concentraciones
= UXV˙ más altas, se satura el mecanismo de transporte y no se aprecia
un incremento de la cantidad transportada. Sin embargo, los
TX = 0 TX = negativo TX = positivo transportes máximos para algunos sistemas son considerables
GFR × PX = UXV˙ GFR × PX > UXV˙ GFR × PX < UXV˙ y es difícil saturarlos.
Ejemplo: Inulina Ejemplo: Glucosa
Ejemplo: PAH Asimismo, cabe hacer notar que el epitelio tubular, al igual que el
del intestino delgado, es un epitelio poroso por cuanto las uniones
FIGURA 387 Función tubular. Véase en el texto la explicación de intercelulares hacen posible el paso de agua y electrólitos en cierta
medida. El grado en el cual la filtración por esta vía paracelular
los símbolos. contribuye al flujo neto de líquido y solutos hacia los túbulos y fue-
ra de los mismos es controvertido dado que es difícil cuantificarlo,
FUNCIÓN TUBULAR pero pruebas actuales parecen indicar que es un factor importante
en el túbulo proximal. Una indicación de esto es que la paracelina-1,
CONSIDERACIONES GENERALES una proteína ubicada en las uniones intercelulares, se relaciona con
la reabsorción de iones magnesio (Mg2+), y una mutación con pér-
La cantidad de cualquier sustancia (X) filtrada es el producto del dida de función del gen para su síntesis genera una eliminación uri-
naria intensa de magnesio y calcio (Ca2+) ionizados.
filtrado glomerular y la concentración plasmática de la sustancia
En el cuadro 38-5, se resumen los efectos de la reabsorción
(CinPX). Las células tubulares pueden añadir mayor concentración y la secreción tubular sobre las sustancias de principal interés
de las sustancias al filtrado (secreción tubular), pueden retirar fisiológico.

parte de la sustancia o toda la sustancia del mismo (reabsorción REABSORCIÓN DE IONES SODIO

tubular) o pueden hacer dame tbieams cpoosa(Us. XLV·a)ceaqnutiidvaalde de la sustan- La reabsorción de iones sodio y cloruro (Cl–) desempeña una fun-
cia excretada por unidad a la cantidad ción importante en la homeostasis de los electrólitos y el agua del
organismo. Además, el transporte del sodio ionizado se acopla al
filtrada más la cantidad neta transportada por los túbulos. Esta movimiento de hidrogeniones (H+), glucosa, aminoácidos, ácidos
orgánicos, fosfato y otros electrólitos y sustancias a través de las
última cifra es indicada de manera conveniente por el símbolo paredes tubulares. En el cuadro 38-6, se enumeran los principales
cotransportadores e intercambiadores que operan en las diversas
TX (fig. 38-7). El aclaramiento de la sustancia equivale al filtrado porciones de la nefrona. En los túbulos proximales, la región grue-
glomerular cuando no se produce una secreción tubular neta o sa de la rama ascendente del asa de Henle, los túbulos distales y los
túbulos colectores, el ion sodio se desplaza mediante cotransporte
reabsorción, y dicho aclaramiento supera a la tasa de filtración o intercambio desde la luz tubular hasta las células epiteliales de
los túbulos por medio de sus gradientes de concentración y eléc-
glomerular si hay una secreción tubular neta y es menor que el trico, y luego es bombeado activamente desde estas células hacia
el espacio intersticial. El ion sodio es bombeado hacia el intersticio
filtrado glomerular cuando ocurre una reabsorción tubular neta. por la Na, K ATPasa activa en la membrana basolateral. Por con-
siguiente, el sodio es transportado de modo activo fuera de todas
Gran parte de los conocimientos sobre la filtración glomeru- los segmentos del túbulo renal, excepto en las porciones delgadas
del asa de Henle. En el capítulo 2, se describe con detalle la opera-
lar y la función tubular se ha obtenido mediante el empleo de ción de la bomba de sodio ampliamente distribuida. Ésta origina
la extrusión de tres iones sodio en intercambio por dos de potasio,
técnicas de micropunción. Es factible insertar micropipetas en los cuales son bombeados hacia el interior de la célula.

los túbulos de riñón viviente y valorar la composición del líqui- Las células tubulares de la nefrona están conectadas por unio-
nes justas en los bordes luminales, pero hay un espacio entre las
do tubular aspirado con el uso de técnicas microquímicas. Ade- células en las áreas restantes de sus bordes laterales. Gran parte
del sodio ionizado es transportado de manera activa hacia estas
más, se pueden insertar dos pipetas en un túbulo e irrigarse el extensiones del espacio intersticial, los espacios intercelulares
laterales (fig. 38-8).
túbulo in vivo. Como alternativa, es posible estudiar in vitro los
Normalmente, alrededor de 60% del sodio ionizado filtrado es
segmentos de túbulos aislados irrigados y se pueden desarrollar reabsorbido en el túbulo proximal, principalmente mediante el

células tubulares así como estudiarse en cultivo.

MECANISMOS DE REABSORCIÓN
Y SECRECIÓN TUBULARES

Las proteínas pequeñas y algunas hormonas peptídicas son reab-
sorbidas en los túbulos proximales mediante endocitosis. Otras
sustancias son secretadas o reabsorbidas en los túbulos por di-
fusión pasiva entre las células y a través de éstas por medio de
difusión facilitada a través de gradientes químicos o eléctricos o
el transporte activo en contra de tales gradientes. El movimiento
ocurre por medio de conductos iónicos, moléculas de intercam-
bio, moléculas de cotransporte y bombas. Hoy en día, se han
clonado muchas de ellas y se está estudiando su regulación.

CAPÍTULO 38 Función renal y micción 649

CUADRO 385 Control renal de los diversos componentes del plasma en un adulto normal
con una alimentación promedio

Por 24 h

Sustancia Filtrada Reabsorbida Secretada Excretada Porcentaje reabsorbido
150 99.4
Na+ (meq) 26 000 25 850 90 93.3
150 99.2
K+ (meq) 600 560a 502 0
410 100
Cl– (meq) 18 000 17 850 12 53
4 900 5
HCO3– (meq) 4 900 0 98
Urea (mmol) 870 460b 700 100
1c
Creatinina (mmol) 12 49 1c 1 000 98.9
4 99.4
Ácido úrico (mmol) 50 800
53 400 100
Glucosa (mmol) 800 179 000

Solutos totales (mosm) 54 000

Agua (ml) 180 000

aEl ion potasio (K+) se reabsorbe y se secreta.
bLa urea se desplaza hacia dentro y fuera de algunas porciones de la nefrona.
cSecreción variable y probable reabsorción de la creatinina en el ser humano.

CUADRO 386 Proteínas de transporte que intervienen Espacio
en el movimiento del ion sodio (Na ) y el cloruro (Cl ) a través intercelular
de las membranas apicales de las células tubulares renalesa lateral

Sitio Transportador apical Función Unión K+
intercelular
Na+
Túbulo CT de Na+/glucosa Captación de Na+, captación de
proximal glucosa
CT de Na+/Pi Captación de Na+, captación de Pi
CT de Na+ y Captación de Na+, captación de Luz Na+
aminoácidos aminoácido tubular Na+
CT de Na+/lactato Captación de Na+, captación lactato
Intercambiador de Na/H Captación de Na+, extrusión de H+ Na+
Intercambiador de Cl/ Captación de Cl–
base K+

Asa CT de Na-K-2Cl Captación de Na+, captación de Na+
ascendente Cl–, captación de K+
gruesa Líquido

intersticial
K+

Intercambiador de Na/H Captación de Na+, extrusión de H+ Na+, etc.
Conductos del K+ Extrusión de K+ (reciclamiento)

Túbulo CT del NaCl Captación de Na+, captación de Cl– FIGURA 388 Mecanismo de reabsorción del ion sodio
contorneado
distal (Na ) en el túbulo proximal. Este ion se desplaza fuera de la luz
tubular por medio de un mecanismo de cotransporte e intercam-
Túbulo Conducto del Na+ Captación de Na+ bio a través de la membrana apical del túbulo (línea de rayas).
colector (ENaC) El sodio ionizado es transportado activamente hacia el líquido
intersticial por la Na, K ATPasa que opera en la membrana basola-
aLa captación indica el movimiento desde la luz tubular hasta el interior de las células, la extru- teral (línea continua). El ion potasio (K+) entra en el líquido inters-
sión es el movimiento desde el interior de la célula hasta la luz tubular. CT, cotransportador; Pi, ticial a través de los conductos de potasio. Una pequeña cantidad
fosfato inorgánico. de ion sodio, otros solutos y agua (H2O) vuelve a ingresar a la luz
tubular mediante el transporte pasivo a través de las uniones
Modificado con autorización de Schnermann JB, Sayegh EI: Kidney Physiology. Lippincott-Ra- intercelulares (líneas punteadas).
ven, 1998.

650 SECCIÓN VIII Fisiología renal

intercambio de sodio-hidrógeno (Na-H). Otro 30% es absorbido Inulina
a través del cotransportador de Na-2Cl-K en la rama ascendente . Glucosa
gruesa del asa de Henle y casi 7% es absorbido por el cotranspor- Glucosa reabsorbida (TG) UV
tador de sodio-cloro (Na-Cl) en el túbulo contorneado distal. La P
parte restante del ion sodio filtrado, casi 3%, se absorbe a través
de los conductos epiteliales de sodio (ENaC) en los túbulos co- TmG
lectores y ésta es la porción que es regulada por la aldosterona en
los ajustes homeostásicos del equilibrio de sodio ionizado. Bisel

REABSORCIÓN DE GLUCOSA “Ideal”
Real
La glucosa, los aminoácidos y el bicarbonato se reabsorben junto
con el ion sodio en la porción inicial del túbulo proximal (fig. Glucosa plasmática (PG)
38-9). En una sección más distal del túbulo, se reabsorbe dicho
ion con cloruro. La glucosa suele ser una de las sustancias extraí- FIGURA 3810 Arriba: relaciones de la concentración plasmática
das de la orina mediante un transporte activo secundario. Ella
es filtrada a una tasa aproximada de 100 mg/min (80 mg/100 (P) y la excreción (UV) de glucosa e inulina. Abajo: relación entre la
ml de plasma × 125 ml/min). Básicamente se reabsorbe toda la concentración plasmática de glucosa (PG) y la cantidad de glucosa que
glucosa y no más de algunos miligramos aparecen en la orina en se reabsorbe (TG).
un periodo de 24 h. La cantidad reabsorbida es proporcional a
la filtrada y, por tanto, a la concentración plasmática de gluco- renal efectivo es menor comparado con el umbral previsto. Se
sa (PG) multiplicada por el filtrado glomerular hasta conseguir obtendría la curva “ideal” que se muestra en este diagrama si el
el transporte máximo (TmG). Cuando se supera este último, transporte máximo de glucosa en todos los túbulos fuese idén-
aumenta la cantidad de glucosa en la orina (fig. 38-10). El trans- tico, y si toda la glucosa se extrajera de cada túbulo cuando el
porte máximo de glucosa asciende a casi 375 mg/min en los va- volumen filtrado estuviese por debajo del transporte máximo de
rones y a 300 mg/min en las mujeres. glucosa. Esto no ocurre así y, en el ser humano, por ejemplo, la
curva real es redondeada y se desvía bastante de la curva “ideal”.
El umbral renal para la glucosa es la concentración plasmá- Esta desviación se denomina desbordamiento. La magnitud de
tica a la cual aparece inicialmente esta sustancia en la orina en este último es inversamente proporcional a la avidez con la cual
cantidades mayores de las mínimas normales. Cabía esperar el mecanismo de transporte fija la sustancia que transporta.
que el umbral renal fuese de casi 300 mg/100 ml, es decir, 375
mg/min (de transporte máximo de glucosa) divididos por 125TF MECANISMO DE TRANSPORTE
ml/min (tasa de filtración glomerular). No obstante, el umbralP
renal efectivo es de casi 200 mg/100 ml de plasma arterial, lo DE LA GLUCOSA
cual corresponde a una concentración en sangre venosa de casi
180 mg/100 ml. En la figura 38-10, se muestra porqué el umbral La reabsorción de glucosa en los riñones es similar a la de glucosa
en el intestino (cap. 27). La glucosa y el sodio ionizado se unen
2.6 al transportador de glucosa dependiente de sodio (SGLT) 2 en la
membrana apical, y la glucosa es transportada hacia la célula a
2.4 medida que el ion sodio se desplaza a través de su gradiente eléc-
trico y químico. Este ion es bombeado después fuera de la célula
2.2 hacia el intersticio, y la glucosa es conducida por el transportador
Inulina de glucosa (GLUT) 2 hacia el líquido intersticial. Por lo menos en
la rata, se observa también cierto transporte por transportador de
2.0 glucosa dependiente de sodio 1 y el transportador de glucosa 1.

1.8 El SGLT 2 específicamente fija el isómero d de la glucosa y la
tasa de transporte de la d-glucosa es muchos tantos mayor que la de
1.6 la l-glucosa. El transporte de glucosa en los riñones es inhibido,
lo mismo que en el intestino, por el glucósido vegetal florizina, el
1.4 Cl– cual compite con la d-glucosa por la unión al transportador.

1.2 K+ Na+ OTROS EJEMPLOS DE TRANSPORTE
ACTIVO SECUNDARIO
1.0 osm
0.8 Al igual que la reabsorción de glucosa, la de aminoácidos es muy
intensa en la primera porción del túbulo contorneado proximal.
0.6 HCO3– La absorción en este sitio se parece a la que ocurre en el intes-
tino (cap. 27). Los principales transportadores en la membrana
0.4 Amino-
ácidos

0.2
Glucosa

0 25 30 75 100
Porcentaje de longitud del túbulo proximal

FIGURA 389 Reabsorción de diversos solutos en el túbulo

proximal. TF/P, índice de concentración líquido:plasma tubular. (Cortesía

de FC Rector Jr.)

CAPÍTULO 38 Función renal y micción 651

Desbor- PAH RECUADRO CLÍNICO 38-1
damiento Inulina
Otras sustancias secretadas por los túbulos
.
Aclaramiento (ml/min) Los derivados del ácido hipúrico además del ácido p-aminobu-
P UV tírico (PAH), el rojo fenólico y otros colorantes a base de sulfonf-
taleína, la penicilina y diversos colorantes yodados son secre-
FIGURA 3811 Relación entre las concentraciones plasmática tados activamente hacia el líquido tubular. Las sustancias que
normalmente se generan en el organismo y son secretadas por
(P) y la excreción (UV) de ácido p-aminobutírico (PAH) e inulina. los túbulos comprenden diversos sulfatos etéreos, esteroides y
otros glucurónidos, así como el ácido 5-hidroxiindolacético, el
principal metabolito de la serotonina.

apical cotransportan sodio ionizado, en tanto los transportado- por encima del transporte máximo de dicho ácido (TmPAH), el
res en las membranas basolaterales no son dependientes de ion aclaramiento de éste desciende progresivamente. Con el tiempo
sodio. Este último es bombeado fuera de las células por la Na, K se acerca al aclaramiento de la inulina (CIn) (fig. 38-12), ya que la
ATPasa, y los aminoácidos salen por difusión pasiva o facilitada cantidad de ácido p-aminobutírico secretada se convierte en una
hacia el líquido intersticial. Parte del cloruro es reabsorbido con fracción cada vez más pequeña de la cifra total excretada.
sodio ionizado y iones potasio en la rama ascendente gruesa del
asa de Henle. Además, se han identificado dos miembros de la Por lo contrario, el aclaramiento de glucosa es básicamente de
familia de los conductos del cloro en el riñón. Las mutaciones cero a valores de presión parcial de glucosa por debajo del umbral
del gen para uno de los conductos renales se vinculan con cál- renal; sin embargo, por arriba del umbral, el aclaramiento de glu-
culos renales de calcio e hipercalciuria (enfermedad de Dent), cosa aumenta hasta llegar al de inulina a medida que se incremen-
pero todavía no se ha esclarecido de qué manera está vinculado ta la presión parcial de glucosa. Ya se describió antes la utiliza-
el transporte tubular de ion calcio y cloruro. ción del CPAH para conocer el flujo plasmático renal efectivo.

TRANSPORTE DE ÁCIDO RETROALIMENTACIÓN
pAMINOBUTÍRICO TUBULOGLOMERULAR Y EQUILIBRIO
GLOMERULOTUBULAR
La dinámica de transporte de este ácido ilustra la operación de
los mecanismos de transporte activo que secretan sustancias ha- Las señales provenientes del túbulo renal en cada nefrona retro-
cia el líquido tubular (recuadro clínico 38-1). La carga filtrada alimentan para afectar la filtración en su glomérulo. A medida que
de ácido p-aminobutírico es una función lineal de la concentra- aumenta la tasa de flujo a través de la rama ascendente del asa de
ción plasmática, pero la secreción del mismo aumenta a medida Henle y la primera porción del túbulo distal, disminuye la filtra-
que se eleva la presión parcial de ácido p-aminobutírico (PPAH) ción glomerular en la misma nefrona y, por lo contrario, una re-
sólo hasta que se alcanza una tasa de secreción máxima de ácido ducción en el flujo incrementa el filtrado glomerular (fig. 38-13).
p-aminobutírico (TmPAH) (fig. 38-11). Cuando la PPAH es baja,
el aclaramiento de ácido p-aminobutírico está elevado; pero Presión arteriolar
cuando aumenta la presión parcial de ácido p-aminobutírico renal

Glucosa, mg/100 ml Presión de los
200 400 600 capilares glomerulares

600 20 40 60 80 GFR Retroali-
PAH, mg/100 ml mentación
Reabsorción de solutos tubulo-
500 en el túbulo proximal glomerular

400 Equilibrio
glomerulo-

tubular

300 PAH Reabsorción de solutos en
Glucosa el asa ascendente gruesa
200
Inulina Descarga de sal
y líquido hacia
100 el túbulo distal

0 FIGURA 3813 Mecanismos del equilibrio glomerulotubular y
Concentración plasmática (P)
la retroalimentación tubuloglomerular.
FIGURA 3812 Aclaramiento de inulina, glucosa y ácido p-ami-

nobutírico (PAH) a diversas concentraciones plasmáticas de cada
sustancia en el ser humano.

652 SECCIÓN VIII Fisiología renal

Este proceso, denominado retroalimentación tubuloglo- cifras demuestran dos hechos importantes. En primer lugar, se
merular, tiende a conservar la constancia de la carga que llega reabsorbe un mínimo del 87% del agua filtrada, aun cuando el
al túbulo distal. volumen urinario sea de 23 L y, en segundo lugar, la reabsorción
de la parte restante del agua filtrada puede variar sin afectar la
El sensor para esta respuesta es la mácula densa. La cantidad excreción total de solutos. Por tanto, cuando está concentrada la
de líquido que entra en el túbulo distal en el extremo de la rama orina, el agua se retiene más que los solutos y, cuando se halla
ascendente gruesa del asa de Henle, depende de la cantidad de diluida, se pierde agua del organismo más que los solutos. Los
ion sodio y cloruro presente en el mismo. Estos iones ingresan dos hechos tienen gran importancia en la regulación de la os-
a las células de la mácula densa a través del cotransportador de molalidad de los líquidos corporales. Un control decisivo de la
Na-K-2Cl que opera en sus membranas apicales. El aumento diuresis de agua lo lleva a cabo la vasopresina, la cual actúa sobre
de sodio ionizado produce un incremento de la actividad de la los túbulos colectores.
Na, K ATPasa, y un aumento consecutivo en la hidrólisis de tri-
fosfato de adenosina (ATP) propicia la formación de más ade- ACUAPORINAS
nosina. Tal vez esta última es secretada por la membrana basal
de las células. Ella ejerce su acción a través de los receptores de La difusión rápida de agua a través de las membranas celulares
adenosina A1 sobre las células de la mácula densa e incremen- depende de la presencia de los conductos de agua, las proteí-
ta su liberación de iones calcio hacia el músculo liso vascular nas de la membrana integral denominadas acuaporinas. Hasta
en las arteriolas aferentes. Esto genera vasoconstricción de las el momento, se han clonado 13 acuaporinas. Sin embargo, sólo
arteriolas aferentes y una disminución consecutiva del filtrado cuatro de ellas (acuaporinas 1, 2, 3 y 4) desempeñan una función
glomerular. Probablemente un mecanismo similar genera una decisiva en el riñón. Más adelante, se analizan las funciones que
señal que reduce la secreción de renina por las células yuxtaglo- desempeñan las acuaporinas 1 y 2 en el transporte renal de agua.
merulares adyacentes en la arteriola aferente (cap. 39), pero esto
aún no se ha esclarecido. TÚBULO PROXIMAL

Por lo contrario, un incremento del filtrado glomerular origi- El transporte activo de muchas sustancias ocurre desde el líquido
na un aumento de la reabsorción de solutos y, por ende, de agua, presente en el túbulo proximal, pero algunos estudios de micro-
principalmente en el túbulo proximal, de manera que, en gene- punción han demostrado que el líquido se preserva básicamente
ral, el porcentaje de soluto reabsorbido se mantiene constante. isoosmótico en el extremo del túbulo proximal (fig. 38-9). La
Este proceso se llama equilibrio glomerulotubular y es muy acuaporina 1 se ubica en la membrana basolateral tanto como
notorio para el ion sodio. El cambio en la reabsorción de dicho en la apical de los túbulos proximales, y su presencia permite el
ion ocurre al cabo de algunos segundos después de un cambio desplazamiento rápido del agua fuera del túbulo a través de los
en la filtración, de manera que quizás intervenga un factor hu- gradientes osmóticos establecidos por el transporte activo de so-
moral extrarrenal. Un factor corresponde a la presión oncótica lutos y se mantiene la isotonicidad. Dado que el cociente de la
en los capilares peritubulares. Cuando el filtrado glomerular es concentración en el plasma (TF/P) de la sustancia no reabsor-
alto, hay un incremento relativamente considerable de la pre- bible inulina corresponde a 2.5 a 3.3 en el extremo del túbulo
sión oncótica del plasma que sale de los glomérulos a través de proximal, se deduce que para el tiempo en que el filtrado llega a
las arteriolas eferentes y, por consiguiente, de sus ramas capila- este punto, se ha retirado 60 a 70% del soluto filtrado y 60 a 70%
res. Esto eleva la reabsorción de sodio ionizado del túbulo. Sin del agua filtrada (fig. 38-14).
embargo, también intervienen otros mecanismos intrarrenales
aún no identificados. Cuando se produjo supresión génica de la acuaporina 1 en ra-
tones, la permeabilidad del agua en el túbulo proximal se redujo
TRANSPORTE DE AGUA 80%. Al someter a deshidratación a los ratones, su osmolalidad
urinaria no aumentó (<700 mosm/kg), aun cuando estuviesen
En situaciones normales, se filtran a través del glomérulo 180 L presentes otras acuaporinas renales. En personas con mutacio-
de líquido por día, en tanto el volumen urinario promedio por nes que eliminan la actividad de la acuaporina 1, la anomalía del
día asciende a casi 1 L. Se puede excretar la misma cantidad de metabolismo del agua no es tan grave, aunque su respuesta a la
soluto por 24 h en un volumen urinario de 500 ml, con una deshidratación está alterada.
concentración de 1 400 mosm/kg o en un volumen de 23.3 li-
tros con una concentración de 30 mosm/kg (cuadro 38-7). Estas

CUADRO 387 Alteraciones del metabolismo del agua producidas por la vasopresina en seres humanos. En cada
caso, la carga osmótica expresada es 700 mosm/día

Orina isotónica con respecto al GFR Porcentaje de reabsorción Volumen de Concentración de Ganancia o pérdida de agua
plasma (ml/min) de agua filtrada orina (L/día) orina (mosm/kg H2O) más que de soluto (L/día)

Vasopresina (antidiuresis máxima) 125 98.7 2.4 290 ...

Sin vasopresina (diabetes insípida 125 99.7 0.5 1 400 Ganancia de 1.9
“completa”) 125 87.1 23.3 30 Pérdida de 20.9

CAPÍTULO 38 Función renal y micción 653

CUADRO 388 Permeabilidad y transporte
en diversos segmentos de la nefrona

120 Permeabilidad
Creatinina
Transporte
100 Inulina activo de Na+

80 Urea Asa de Henle H2O Urea NaCl 0
Fracción remanente 4+ + ±
en el líquido tubular Rama descendente
delgada
60

Osmoles
40

Rama ascendente 0 + 4+ 0
delgada
Glucosa Agua
20 Na+ Rama ascendente 0 ± ± 4+
Túbulo gruesa
0 Asa de distal Túbulo
Túbulo Henle colector Túbulo contorneado ± ± ± 3+
proximal

FIGURA 3814 Cambios en el porcentaje de la cantidad distal

filtrada de sustancias que permanecen en el líquido tubular en Túbulo colector
toda la longitud de la nefrona cuando hay presente vasopresina.
Porción cortical 3+* 0 ± 2+
(Modificada de Sullivan LP, Grantham JJ: Physiology of the Kidney, 2nd ed. Lea & Fe-

biger, 1982.)

Porción medular 3+* 0 ± 1+
externa

ASA DE HENLE Porción medular 3+* 3+ ± 1+
interna
Según se mencionó antes, las asas de Henle de las nefronas yux-
taglomerulares se sumergen de manera profunda en las pirámi- aLos datos están basados en estudios de riñones de conejos y humanos. Los valores indi-
des medulares antes de drenar hacia los túbulos contorneados cados con asteriscos corresponden a cuando está presente la vasopresina. Estos valores
distales en la corteza, y todos los túbulos colectores descienden son 1+ si no hay vasopresina. NaCl, cloruro de sodio.
de nuevo a través de las pirámides medulares para drenar en las
puntas de las pirámides hacia la pelvis renal. Hay un incremen- Modificado con autorización de Kokko JP: Renal concentrating and diluting mechanisms.
to graduado de la osmolalidad del intersticio de las pirámides Hosp Pract [Feb] 1979;110:14.
en el ser humano: la osmolalidad en las puntas de las papilas
puede llegar a casi 1 200 mosm/kg de agua, aproximadamen- como las glándulas salivales, el tubo digestivo y las vías respi-
te cuatro tantos la del plasma. La rama descendente del asa de ratorias.
Henle es permeable al agua, dada la presencia de acuaporina 1
tanto en la membrana apical como en la basolateral, pero la El ion potasio se difunde de nuevo hacia la luz tubular y vuel-
rama ascendente es impermeable al agua (cuadro 38-8). Los io- ve hacia el intersticio a través de los conductos de ROMK (con-
nes sodio y potasio y el cloruro son cotransportados fuera del ducto del potasio de la membrana apical) y otros conductos de
segmento grueso de la rama ascendente. Como consecuencia, el potasio. El cloruro se desplaza hacia el intersticio a través de los
líquido que se halla en la rama descendente del asa de Henle se conductos del ClC-Kb (fig. 38-15).
vuelve hipertónico a medida que el agua sale del túbulo hacia
el intersticio hipertónico. En la rama ascendente, aquél se torna TÚBULO DISTAL
más diluido por el desplazamiento de ion sodio y cloruro fuera
de la luz tubular, y cuando el líquido llega a la parte superior del El túbulo distal, sobre todo su primera parte, es en efecto una
haz de la rama ascendente (el llamado segmento de dilución) se extensión del segmento grueso de la rama ascendente; es rela-
vuelve entonces hipotónico con respecto al plasma. Al pasar por tivamente impermeable al agua, y la reabsorción constante de
la rama descendente del asa de Henle, se reabsorbe otro 15% del soluto más que solvente diluye más el líquido tubular.
agua filtrada, de manera que aproximadamente 20% del agua fil-
trada entra en el túbulo distal y, en este punto, el cociente TF/P TÚBULOS COLECTORES
de la inulina equivale a casi 5.
Éstos muestran dos porciones: una cortical y una medular. Los
En la rama ascendente gruesa, un transportador cotransporta cambios de la osmolalidad y el volumen en los túbulos colec-
un ion sodio, un ion potasio y un cloruro desde la luz tubular tores dependen de la cantidad de vasopresina que actúa sobre
hasta las células tubulares. Éste es otro ejemplo del transporte los túbulos. Esta hormona antidiurética de la neurohipófisis
activo secundario; el sodio ionizado experimenta un transpor- aumenta la permeabilidad de los túbulos colectores al agua. La
te activo desde las células hasta el intersticio gracias a la Na, K sustancia clave para la acción de la vasopresina sobre los tú-
ATPasa presente en las membranas basolaterales de las células, bulos colectores es la acuaporina 2. A diferencia de las demás
lo cual conserva bajo el ion sodio intracelular. El transportador acuaporinas, ésta se almacena en las vesículas intracitoplásmi-
de Na-K-2Cl tiene dos dominios transmembrana con aminos y cas de las células principales. La vasopresina hace posible una
carboxilos terminales intracelulares; es un miembro de una fa- inserción rápida de estas vesículas en la membrana apical de
milia de transportadores encontrada en muchos otros lugares,

654 SECCIÓN VIII Fisiología renal

Líquido Célula tubular renal Luz RECUADRO CLÍNICO 38-2
intersticial tubular
Mutaciones de genes para transportadores
Na+ renales

K+ Na+ Las mutaciones de genes individuales para muchos transporta-
2Cl– dores y conductos de sodio renales originan síndromes específi-
Cl– K+ cos, como el de Bartter, el de Liddle y la enfermedad de Dent. Se
Bartina K+ ha descrito gran número de mutaciones.

K+ ROMK K+ El síndrome de Bartter es un trastorno infrecuente, pero
interesante, causado por el transporte anómalo en el asa ascen-
ROMK dente gruesa. Se caracteriza por la pérdida crónica de ion sodio
K+ en la orina y la hipovolemia resultante que produce estimula-
ción de la secreción de renina y aldosterona sin hipertensión,
FIGURA 3815 Transporte de cloruro de sodio (NaCl) en la más hiperpotasemia y alcalosis. El trastorno puede generarse
por mutaciones con pérdida de función en el gen para cualquie-
rama ascendente gruesa del asa de Henle. El cotransportador de Na- ra de cuatro proteínas clave: el cotransportador de Na-K-2Cl, el
K-2Cl desplaza estos iones hacia la célula tubular mediante el transporte conducto del K+ ROMK, el conducto para el Cl– CIC-Kb o la barti-
activo secundario. El ion sodio (Na+) es transportado fuera de la célula na, una proteína de la membrana integral descrita recientemen-
hacia el intersticio por la Na, K ATPasa en la membrana basolateral de te, la cual es necesaria para la función normal de los conductos
la célula. El cloruro (Cl–) sale en los conductos basolaterales del ClC-Kb del Cl– CIC-Kb.
Cl–. La bartina, una proteína de la membrana celular, es esencial para la
función normal de ClC-Kb. El ion potasio (K+) se desplaza desde la célula La estría vascular en el oído interno interviene en el mante-
hasta el intersticio y la luz tubular mediante el ROMK y otros conductos nimiento de la concentración elevada de iones potasio (K+) en
de potasio (recuadro clínico 38-2). la escala media que es esencial para la audición normal. Contie-
ne los conductos del Cl– CIC-Kb y CIC-Ka. El síndrome de Bartter
las células. El efecto es mediado por el receptor de vasopresina vinculado con la mutación de los conductos de CIC-Kb no se
V2, el 5-monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) y la proteína relaciona con sordera en virtud de que los conductos de CIC-Ka
cinasa A. Intervienen elementos citoesqueléticos, como las pro- pueden transportar la carga. Sin embargo, los dos tipos de con-
teínas motrices que se encuentran en el microtúbulo (dineina ductos de cloruro son dependientes de la bartina, de manera
y dinactina) al igual que las proteínas fijadoras de filamento de que los pacientes con el síndrome de Bartter debido a la bartina
actina como la miosina 1. mutada también son sordos.

Cuando hay suficiente vasopresina para producir una anti- Otro efecto interesante involucra las proteínas policistina 1
diuresis máxima, el agua se desplaza fuera del líquido hipotó- (PKD-1) y policistina 2 (PKD-2). La primera al parecer es un recep-
nico que entra en los túbulos colectores corticales hacia el in- tor de iones calcio (Ca2+) que activa un conducto iónico inespe-
tersticio de la corteza, y el líquido tubular se vuelve isotónico. cífico vinculado con la proteína policistina 2. Se desconoce la
De esta manera, se retira hasta 10% del agua filtrada. El líquido función normal de este conducto iónico evidente, pero las dos
isotónico ingresa luego a los túbulos colectores de la médula con proteínas son anómalas en la nefropatía poliquística autosó-
un cociente de TF/P de inulina de casi 20. Otro 4.7% adicional o mica dominante, en la cual el parénquima renal es reemplaza-
más del filtrado se reabsorbe hacia el intersticio hipertónico de do de modo progresivo por quistes llenos de líquido hasta que
la médula renal, lo cual genera una orina concentrada con un se produce una insuficiencia renal completa.
cociente TF/P de inulina de más de 300. En el ser humano, la
osmolalidad de la orina puede llegar a 1 400 mosm/kg de agua, MECANISMO DE CONTRACORRIENTE
lo cual corresponde a cinco tantos la osmolalidad del plasma, re-
absorbiéndose un total de 99.7% del agua filtrada (cuadro 38-7). El mecanismo de concentración depende de la preservación de
En otras especies, es aún mayor la capacidad para concentrar un gradiente de osmolalidad creciente en las pirámides medu-
la orina. La osmolalidad máxima de la orina es de casi 2 500 lares. Este gradiente es producido por la operación de las asas de
mosm/kg en perros, aproximadamente 3 200 mosm/kg en ratas Henle como multiplicadores de contracorriente, y se conserva
de laboratorio y de hasta 5 000 mosm/kg en algunos roedores gracias a la actividad de los vasos rectos como intercambiadores
del desierto. de contracorriente. Un sistema de contracorriente es uno en el
cual, por un tramo, el flujo de entrada se desplaza paralelo, en
Cuando no se dispone de vasopresina, el epitelio del túbulo sentido contrario, muy cerca del flujo de salida. Esto se observa
colector es relativamente impermeable al agua. Por tanto, el lí- tanto en las asas de Henle como en los vasos rectos de la médula
quido se mantiene hipotónico, y grandes volúmenes fluyen hacia renal (fig. 38-3).
la pelvis renal. En el ser humano, la osmolalidad de la orina pue-
de ascender hasta 30 mosm/kg de agua. La impermeabilidad de La operación de cada asa de Henle como un multiplicador
las regiones distales de la nefrona no es absoluta; junto con la sal de contracorriente depende de la elevada permeabilidad de la
que es bombeada fuera del líquido del túbulo colector, alrededor rama descendente delgada al agua (gracias a la acuaporina 1),
de 2% del agua filtrada se reabsorbe cuando no está presente la del transporte activo de ion sodio y cloruro fuera de la rama as-
vasopresina. Sin embargo, puede excretarse hasta 13% del agua cendente gruesa y de la afluencia del líquido tubular desde el
filtrada, y el flujo urinario puede llegar a 15 ml/min o más. túbulo proximal y su salida hacia el túbulo distal. El proceso
puede explicarse al utilizar los pasos hipotéticos que llevan al

CAPÍTULO 38 Función renal y micción 655

TDL MI TAL B C D

A 400 400 200 300 300 200 350 350 150
400 400 200 300 300 200 350 350 150
300 300 300 400 400 200 300 300 200 350 350 150
300 300 300 400 400 200 300 300 200 350 350 150
300 300 300 400 400 200 400 400 400 500 500 300
300 300 300 400 400 200 400 400 400 500 500 300
300 300 300 400 400 200 400 400 400 500 500 300
300 300 300 400 400 200 400 400 400 500 500 300
300 300 300
300 300 300

E F G H

300 300 150 325 325 125 300 300 125 312 312 112
300 300 150 325 325 125 325 325 225 375 375 175
350 350 300 425 425 225 325 325 225 375 375 175
350 350 300 425 425 225 425 425 225 425 425 225
350 350 300 425 425 225 425 425 225 425 425 225
350 350 300 425 425 225 425 425 400 513 513 313
500 500 500 600 600 400 425 425 400 513 513 313
500 500 500 600 600 400 600 600 600 700 700 500

FIGURA 3816 Operación del asa de Henle como un multiplicador de contracorriente que produce un gradiente de hiperosmolaridad

en el intersticio medular (MI). TDL, asa delgada descendente; TAL, asa gruesa ascendente. La generación del gradiente se ilustra según ocurre en
pasos hipotéticos, comenzando en A, donde la osmolalidad en las dos ramas y en el intersticio equivale a 300 mosm/kg de agua. Las bombas que
operan en la rama ascendente gruesa desplazan sodio ionizado (Na+) y cloruro (Cl–) hacia el intersticio, lo cual aumenta su osmolalidad a 400 mosm/
kg, y esto se equilibra con el líquido que se encuentra en la rama descendente delgada. Sin embargo, el líquido isotónico continúa fluyendo hacia la
rama descendente delgada y el líquido hipotónico sale de la rama ascendente gruesa. La operación constante de las bombas propicia que el líquido
abandone la rama ascendente gruesa aún más hipotónico, en tanto se acumula la hipertonicidad en el vértice del asa. (Modificada con autorización de

Johnson LR [editor]: Essential Medical Physiology, Raven Press, 1992.)

estado de equilibrio normal, aunque dichos pasos no ocurran tivamente impermeable al agua, pero permeable al ion sodio y
in vivo. También es importante recordar que el equilibrio se al cloruro. Por consiguiente, dichos iones se desplazan a través
mantiene a menos que se elimine por depuración el gradiente de sus gradientes de concentración hacia el intersticio, y se pre-
osmótico. En la figura 38-16, se resumen estos pasos para una senta una multiplicación de la contracorriente pasiva adicional.
nefrona cortical que no posee una rama ascendente delgada. Se Cuanto mayor sea la longitud del asa de Henle, tanto mayor
presupone primero un estado en el cual la osmolalidad equivale será la osmolalidad que puede conseguirse en el vértice de la
a 300 mosm/kg de agua en todas las ramas descendente y as- médula renal.
cendente, así como en el intersticio medular (fig. 38-16A). Se
presupone además que las bombas que operan en la rama gruesa El gradiente osmótico en las pirámides medulares no duraría
ascendente pueden bombear 100 mosm/kg de ion sodio y clo- mucho si el ion sodio y la urea de los espacios intersticiales fue-
ruro desde el líquido tubular hasta el intersticio, con aumento sen retirados de la circulación. Estos solutos se mantienen en las
de la osmolalidad intersticial a 400 mosm/kg de agua. El agua se pirámides principalmente porque los vasos rectos operan como
desplaza luego fuera de la rama descendente delgada y su conte- intercambiadores de contracorriente (fig. 38-17). Los solutos se
nido se equilibra con el intersticio (fig. 38-16B). Sin embargo, el difunden fuera de los vasos, conduciendo la sangre a través de la
líquido que contiene 300 mosm/kg de agua ingresa de continuo corteza y hacia los vasos que descienden hacia la pirámide. Por
a esta rama desde el túbulo proximal (fig. 38-16C), de manera lo contrario, el agua se difunde fuera de los vasos descendentes
que se reduce el gradiente contra el cual se bombean ion sodio y y hacia los vasos ascendentes fenestrados. Por tanto, los solutos
cloruro, y entra una mayor cantidad al intersticio (fig. 38-16D). tienden a recircular en la médula y, el agua, a desviarse de la
Mientras tanto, el líquido hipotónico fluye hacia el túbulo distal misma, de manera que se conserva la hipertonicidad. El agua
y el líquido isotónico, después hipertónico, fluye hacia la rama reabsorbida de los túbulos colectores en las pirámides también
gruesa ascendente. El proceso se preserva al repetirse y el resul- es reabsorbida por los vasos rectos y entra en la circulación ge-
tado final es un gradiente de osmolalidad desde la parte superior neral. El intercambio de contracorriente es un proceso pasivo, el
hasta la base del asa. cual depende del desplazamiento de agua y quizá no preserve
el gradiente osmótico en las pirámides si se detuviera el proceso
En las nefronas yuxtaglomerulares con asas más largas y ra- de multiplicación de contracorriente en las asas de Henle.
mas ascendentes delgadas, el gradiente osmótico se dispersa a
una mayor distancia, y la osmolalidad en la punta del asa es Conviene subrayar que hay un gradiente osmótico muy gran-
mayor. Esto se debe a que la rama ascendente delgada es rela- de en el asa de Henle y, si está presente la vasopresina, en los
túbulos colectores. Este sistema de contracorriente hace posible

656 SECCIÓN VIII Fisiología renal

300 325 Corteza DIURESIS OSMÓTICA

H2O Médula La presencia de grandes cantidades de solutos no reabsorbi-
externa dos en los túbulos renales origina un aumento del volumen
NaCl urinario, lo cual se denomina diuresis osmótica. Los solutos
Urea no reabsorbidos en los túbulos proximales ejercen un efecto
osmótico considerable, ya que el volumen del líquido tubular
425 450 475 disminuye y su concentración aumenta. Como consecuencia,
“conservan el agua en los túbulos”. Además, es limitado el gra-
725 750 775 diente de concentración en contra del cual puede bombearse
sodio ionizado fuera de los túbulos proximales. En situaciones
H2O Médula normales, el movimiento de agua fuera del túbulo proximal
interna impide la aparición de cualquier gradiente ostensible, pero la
NaCl concentración de ion sodio en el líquido desciende cuando se
Urea reduce la reabsorción de agua debido a la presencia de mayo-
res cantidades de solutos no reabsorbibles en el líquido tubular.
1 200 Así, se obtiene el gradiente de concentración limitante y se evi-
ta la reabsorción proximal adicional de ion sodio; una mayor
1 200 cantidad de este último permanece en el túbulo y el agua se
preserva en el mismo. El resultado es que se presenta al asa de
FIGURA 3817 Operación de los vasos rectos como intercam- Henle un volumen muy aumentado de líquido isotónico. Este
líquido tiene menor concentración de ion sodio, pero aumenta
biadores de contracorriente en el riñón. El cloruro de sodio (NaCl) y la la cifra total de este elemento que llega al asa por unidad de
urea se difunden fuera de la rama ascendente del vaso y hacia la rama tiempo. En el asa, la reabsorción de agua y sodio ionizado dis-
descendente, en tanto el agua hace lo propio fuera de la rama descen- minuye en virtud del decremento de la hipertonicidad medular.
dente y hacia la ascendente del asa vascular. La reducción se debe principalmente a la menor reabsorción de
los iones sodio, potasio y cloruro en la rama ascendente del asa
este gradiente al difundirse a lo largo de un sistema de túbulos a causa del gradiente de concentración limitante para conseguir
de 1 cm o más de longitud, en vez de hacerlo a través de una sola la reabsorción de sodio ionizado. Una mayor cifra de líquido
capa de células, la cual sólo tiene pocos micrómetros de espesor. pasa a través del túbulo distal y dado el decremento del gra-
Existen otros ejemplos de la operación de los intercambiadores diente osmótico a lo largo de las pirámides medulares, se reab-
de contracorriente en animales. Uno es el intercambio de calor sorbe menos agua en los túbulos colectores. El resultado es un
entre las arterias y las venas concomitantes de las extremidades. notable aumento en el volumen urinario y la excreción de sodio
En un grado menor en el ser humano, pero más en los mamífe- ionizado y otros electrólitos.
ros que viven en agua fría, el calor es transferido desde la sangre
arterial que fluye hacia las extremidades hasta las venas adya- La diuresis osmótica se produce por el uso de compuestos,
centes, las cuales drenan la sangre de nuevo hacia el cuerpo; por como el manitol y los polisacáridos afines, que son filtrados
ello, las puntas de las extremidades se enfrían mientras el resto pero no reabsorbidos. También surge por las sustancias natu-
del cuerpo conserva calor. rales cuando ellas están presentes en cantidades que sobrepasan
la capacidad de los túbulos para reabsorberlas. Por ejemplo en la
FUNCIÓN DE LA UREA diabetes mellitus, si la glucemia está elevada, la glucosa en el
filtrado glomerular se incrementa; por tanto, la carga filtrada
La urea contribuye al establecimiento del gradiente osmótico de supera el transporte máximo de glucosa y la glucosa se mantie-
las pirámides medulares y a la habilidad de formar una orina ne en los túbulos, lo cual genera poliuria. La diuresis osmótica
concentrada en los túbulos colectores. El transporte de urea es también puede ser producida por la infusión de gran cantidad
mediado por transportadores de esta molécula, al parecer me- de cloruro de sodio o urea.
diante difusión facilitada. Se conocen por lo menos cuatro iso-
formas de la proteína de transporte UT-A en los riñones (UT- Es importante reconocer la diferencia entre la diuresis os-
A1 a UT-A4); se encuentra UT-B en los eritrocitos. La cantidad mótica y la diuresis de agua. En la diuresis de esta última, la
de urea en el intersticio medular y, como consecuencia, en la cantidad de agua reabsorbida en las porciones proximales de
orina, varía según la concentración de urea filtrada y ésta, a su la nefrona es normal, y el flujo de orina máximo que puede ge-
vez, cambia según el aporte de proteína de los alimentos. Por nerarse asciende a unos 16 ml/min. En la diuresis osmótica, el
tanto, una alimentación rica en proteínas aumenta la habilidad aumento del flujo urinario se debe a un decremento de la re-
de los riñones para concentrar la orina. absorción de agua en los túbulos proximales y las asas, con lo
cual aparecen flujos de orina muy importantes. A medida que
aumenta la carga de soluto excretado, la concentración de la
orina se acerca a la del plasma (fig. 38-18) pese a la máxima se-
creción de vasopresina, ya que una fracción cada vez mayor de
orina excretada se encuentra en el líquido isotónico del túbulo
proximal. Si se presenta una diuresis osmótica en un animal
con diabetes insípida, la concentración de orina se eleva por la
misma causa.

CAPÍTULO 38 Función renal y micción 657

Flujo de orina (ml/min) 21 Diabetes donde V· es la velocidad del flujo urinario; Uosm y Posm correspon-
insípida den a las osmolalidades urinaria y plasmática, respectivamente.
El aclaramiento de osmoles es la cantidad de agua necesaria para
18 excretar la carga osmótica en una orina que es isotónica con res-
pecto al plasma. Por tanto, el “aclaramiento del agua libre” es
15 negativo cuando la orina está hipertónica y positivo cuando la
Isoosmótica orina es hipotónica. Por ejemplo, utilizando los datos del cuadro
38-7, los valores para el “aclaramiento del agua libre” son –1.3
12 ml/min (–1.9 L/día) durante la antidiuresis máxima y 14.5 ml/
min (20.9 L/día) cuando no hay vasopresina.
9 Vasopresina
máxima REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN
DE ION SODIO
6
Este último es filtrado en grandes cantidades, pero se transporta
3 de forma activa fuera de todas las porciones del túbulo, excep-
to de la rama delgada descendente del asa de Henle. En condi-
0 0.9 1.8 2.7 4.5 6.3 ciones normales, se reabsorbe desde 96% hasta más de 99% del
1 400 Carga de soluto (mosm/min) sodio ionizado filtrado. Dado que el ion sodio es el catión más
abundante en el líquido extracelular, y puesto que las sales de
Osmolalidad urinaria (mosm/L) 1 200 sodio constituyen más de 90% del soluto osmóticamente acti-
vo en el plasma y en el líquido intersticial, la cantidad de sodio
1 000 ionizado en el cuerpo es un factor primordial que determina el
volumen del líquido extracelular. Por tanto, no es de sorprender
800 el desarrollo de múltiples mecanismos reguladores en los ani-
Vasopresina males terrestres para controlar la excreción de este ion. A través
de la operación de tales procesos de control, el volumen de ion
600 máxima sodio eliminado se ajusta para igualar la cantidad ingerida en
una amplia gama de ingestiones alimentarias y el individuo per-
400 Isoosmótica manece en un equilibrio de sodio ionizado. Por consiguiente,
la eliminación urinaria de sodio fluctúa de menos de 1 meq/día
200 Diabetes insípida con una dieta baja en sodio a 400 meq/día o más cuando el con-
sumo alimentario de este elemento es elevado. Además, se pro-
0 duce una natriuresis si se administra solución salina mediante
3 6 9 12 15 18 21 infusión intravenosa y una disminución en la excreción de sodio
Flujo de orina (ml/min) ionizado cuando se reduce el volumen del líquido extracelular.

FIGURA 3818 Relación aproximada entre la concentración de MECANISMOS

orina y el flujo de orina en la diuresis osmótica en seres humanos. Las variaciones en la excreción de ion sodio se desencadenan a
La línea de rayas en el diagrama inferior indica la concentración en la partir de cambios en el filtrado glomerular (cuadro 38-9) y en la
cual la orina es isoosmótica con el plasma. (Con autorización de Berliner RW, reabsorción tubular, principalmente en 3% del sodio filtrado que
llega a los túbulos colectores. Ya se analizaron antes los factores
Giebisch G en: Best and Taylor’s Physiological Basis of Medical Practice, 9th ed. Brobeck JR que afectan al filtrado glomerular, incluida la retroalimentación
[editor]. Williams & Wilkins, 1979.) tubuloglomerular. Los factores que alteran la reabsorción de sodio
ionizado son la concentración de aldosterona y otras hormonas
RELACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DE corticosuprarrenales vertidas en la circulación sanguínea, el valor
de la concentración del péptido natriurético auricular (ANP) y
ORINA CON EL FILTRADO GLOMERULAR otras hormonas natriuréticas presentes en la circulación, y la tasa
de secreción tubular de hidrogeniones y potasio ionizado.
La magnitud del gradiente osmótico en las pirámides medulares
aumenta cuando la velocidad del flujo de líquido a través de EFECTOS DE LOS CORTICOESTEROIDES
las asas de Henle disminuye. Una reducción del filtrado glo- SUPRARRENALES
merular, como la originada por la deshidratación, genera un
decremento del volumen de líquido presentado al mecanismo Los mineralocorticoides suprarrenales, como la aldosterona, au-
de contracorriente; de esta manera, la velocidad del flujo en las mentan la reabsorción tubular de ion sodio vinculada con la se-
asas disminuye y la orina se vuelve más concentrada. Cuando creción de ion potasio e hidrogeniones, así como la reabsorción
es bajo el filtrado glomerular, la orina puede tornarse muy con- de ion sodio con cloruro. Cuando se inyectan estas hormonas en
centrada aun en ausencia de vasopresina. Si se constriñe una
arteria renal en un animal con diabetes insípida, la orina excre-
tada en el lado de la constricción se vuelve hipertónica a causa
de la reducción del filtrado glomerular, en tanto la excretada en
el lado opuesto se preserva hipotónica.

“ACLARAMIENTO DE AGUA LIBRE”

Para cuantificar la ganancia o la pérdida de agua mediante la ex-

creción de una orina concentrada o diluida, a veces se calcula el

“aclaramiento odreilnaagyuCaelHlia2bOcrl=aer”aV(m·C–iHe2nOUt)Po.oosÉsmdmseVt·eosems olaledsif(eCroesnmc):ia entre
el volumen de

658 SECCIÓN VIII Fisiología renal

CUADRO 389 Cambios de la excreción de ion sodio Líquido Luz
(Na+) que se producirían como resultado de modificacio- intersticial tubular
nes en la tasa de filtración glomerular (GFR) si no hubiese
cambios concomitantes en la reabsorción de Na+ Aldosterona Núcleo

GFR Na+ en Cantidad Cantidad Cantidad sgk y otras proteínas
(ml/min) plasma filtrada reabsorbida excretada
(μeq/ml) (μeq/min) (μeq/min) (μeq/min) Más ENaC activos
Na+
125 145 18 125 18 000 125 Na+
K+ cGMP
127 145 18 415 18 000 415

124.1 145 18 000 18 000 0 Unión
intercelular
Ouabaína ANP

animales suprarrenalectomizados, ocurre un periodo de latencia Cl N O NH2
de 10 a 30 min antes de manifestar sus efectos sobre la reabsor- NH Amilorida
ción de sodio ionizado, en virtud del periodo necesario para que
los esteroides modifiquen la síntesis de proteína a través de su NH2+
acción sobre el ácido desoxirribonucleico (DNA). Los mineralo-
corticoides también pueden generar efectos más rápidos media- H2N N NH2
dos por la membrana, pero éstos no resultan evidentes respecto
de la excreción de ion sodio en todo el animal. Los mineralocor- FIGURA 3819 Célula principal renal. El ion sodio (Na+) entra a
ticoides poseen actividad importante en los túbulos colectores al
aumentar el número de conductos epiteliales de sodio (ENaC) través de los conductos epiteliales de sodio (ENaC) en la membrana api-
activos en esta región de la nefrona. En el capítulo 22, se descri- cal y es bombeado hacia el líquido intersticial por este tipo de conduc-
ben los mecanismos moleculares que al parecer intervienen y, en tos pero en la membrana apical; luego, se bombea nuevamente hacia el
la figura 38-19, se resumen. líquido intersticial por las Na, K ATPasa en la membrana basolateral. La
aldosterona activa el genoma para generar cinasa sérica regulada por
En el síndrome de Liddle, las mutaciones de los genes que glucocorticoides (sgk) y otras proteínas, y aumenta el número de con-
codifican la subunidad β y, con menos frecuencia, la subunidad ductos epiteliales de sodio activos. ANP, péptido natriurético auricular;
γ de los conductos epiteliales de sodio hacen que se vuelvan cGMP, monofosfato de guanosina cíclico.
generalmente activos en el riñón. Esto origina retención de este
ion e hipertensión. fenómeno de escape, el cual tal vez se deba a la mayor secreción
de péptido natriurético auricular, se describe en el capítulo 22.
OTROS EFECTOS HUMORALES Al parecer, éste se encuentra reducido o ausente en las nefronas,
en la cirrosis y en la insuficiencia cardiaca, y los pacientes con
La reducción de la ingestión alimentaria de sal aumenta la se- tales enfermedades siguen reteniendo ion sodio y se tornan
creción de aldosterona (fig. 22-26), lo cual crea decrementos in- edematosos cuando son expuestos a altas concentraciones de
tensos pero de aparición lenta en la excreción de sodio ionizado. mineralocorticoides.
Otra serie de factores humorales afectan la reabsorción de dicho
elemento. La prostaglandina E2 (PGE2) produce natriuresis, po- REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN
siblemente al inhibir a la Na, K ATPasa y tal vez al incrementar DE AGUA
el calcio intracelular, lo cual a su vez impide el transporte de ion
sodio a través de los conductos epiteliales de sodio. La endotelina DIURESIS DE AGUA
y la interleucina 1 (IL-1) generan natriuresis, quizás al incremen-
tar la formación de PGE2. El péptido natriurético auricular y las En el capítulo 18, se describe el mecanismo de retroalimentación
moléculas afines aumentan el 3',5'-monofosfato de guanosina cí- que controla la secreción de vasopresina y el modo en que la secre-
clico (cGMP) intracelular y esto inhibe el transporte a través de los ción de vasopresina es estimulada por una elevación e inhibida por
conductos epiteliales de sodio. La inhibición de la Na, K ATPasa un descenso de la presión osmótica efectiva del plasma. La diure-
por otra hormona natriurética, la cual parece ser la uabaína pro- sis de agua generada por beber gran cantidad de líquido hipotó-
ducida de manera endógena, también incrementa la excreción nico comienza unos 15 min después de la ingestión de una carga
de sodio ionizado. La angiotensina II aumenta la reabsorción de de agua y llega a su máximo en un lapso aproximado de 40 min. El
ion sodio y bicarbonato por su acción sobre los túbulos proxi- acto de beber produce una pequeña disminución de la secreción
males. Existe una cantidad apreciable de enzima convertidora de de vasopresina antes que se absorba el agua, pero la mayor par-
angiotensina en los riñones y éstos convierten 20% de la angio- te de la inhibición es originada por la reducción de la osmolalidad
tensina I de la circulación que llega a ellos en angiotensina II. plasmática después de absorberse el agua.
Además, la angiotensina I es generada en los riñones.
HIPERHIDRATACIÓN HIPOTÓNICA
La exposición prolongada a las altas concentraciones de
mineralocorticoides en la circulación no produce edema en Durante la excreción de una carga osmótica promedio, el flujo
individuos por lo demás normales, en virtud de que los riñones urinario máximo que puede producirse durante la diuresis de
tarde o temprano evaden los efectos de los corticoesteroides. Este agua es de aproximadamente 16 ml/min. Si se ingiere este líqui-

CAPÍTULO 38 Función renal y micción 659

do con mayor rapidez por algún periodo, se agrava el edema de CUADRO 3810 Mecanismo de acción de diversos
las células a causa de la captación de agua desde el líquido extra- diuréticos
celular hipotónico y, raras veces, sobrevienen los síntomas de
hiperhidratación hipotónica (intoxicación hídrica). El edema Agente Mecanismo de acción
de las células cerebrales genera crisis convulsivas y coma y, tarde
o temprano, desencadena el deceso. Asimismo, la hiperhidrata- Agua Inhibe la secreción de vasopresina
ción hipotónica quizás ocurra cuando la ingestión de agua no se
reduce tras la aplicación de vasopresina exógena o cuando surge Etanol Inhibe la secreción de vasopresina
la secreción de vasopresina endógena en respuesta a estímulos
no osmóticos, como el traumatismo quirúrgico. Antagonistas de los Inhibe la acción de la vasopresina sobre el
receptores de vasopresina túbulo colector
REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN V2, como el astolvaptán
DE IONES POTASIO Favorece la diuresis osmótica
Grandes cantidades
Gran parte del potasio filtrado se elimina del líquido tubular por de sustancias
la reabsorción activa de los túbulos proximales (cuadro 38-5) y el osmóticamente activas,
potasio ionizado luego es secretado hacia el líquido por las célu- como manitol y glucosa
las de los túbulos distales. La tasa de secreción de ion potasio es
proporcional a la velocidad de flujo del líquido tubular a través Xantinas, como cafeína y Disminuye la resorción tubular de Na+ y
de las porciones distales de la nefrona, en virtud de que cuando el teofilina aumenta la GFR
flujo es rápido, se reduce la oportunidad de que la concentración
celular del potasio ionizado aumente a un valor que detenga más Sales acidificantes, como Proporciona carga de ácido; se amortigua
la secreción. Cuando no hay complicaciones, la cantidad secreta- CaCl2 y NH4Cl el H+, pero se excreta un anión con Na+
da es más o menos similar a la ingestión de potasio y se mantiene
el equilibrio de este elemento. En los túbulos colectores, el sodio cuando se sobrepasa la capacidad de los
ionizado casi siempre se reabsorbe y el potasio se secreta. No hay riñones para reemplazar Na+ con H+
un intercambio rígido de uno a uno, y gran parte del movimien-
to del ion potasio es pasivo. Sin embargo, hay un acoplamiento Inhibidores de la Disminuye la secreción de H+ con el
eléctrico en el sentido de que la migración intracelular del ion anhidrasa carbónica, consecutivo aumento de la excreción de
sodio desde la luz, tiende a reducir la diferencia de potencial a como la acetazolamida Na+ y K+
través de la célula tubular, y esto favorece el desplazamiento del
potasio hacia la luz tubular. Dado que el ion sodio también se Metolazona, tiazidas Inhibe el cotransportador de Na-Cl en la
reabsorbe vinculado con la secreción de hidrogeniones, se pre- como clorotiazida porción inicial del túbulo distal
senta una competencia por el sodio ionizado en el líquido tubu-
lar. La excreción de potasio disminuye cuando la cantidad de ion Diuréticos de asa, como Inhibe al cotransportador de Na-K-2Cl en la
sodio que llega al túbulo distal es pequeña, y también se reduce furosemida, ácido rama ascendente gruesa medular del asa
si se intensifica la secreción de hidrogeniones. etacrínico y bumetanida de Henle

DIURÉTICOS Natriuréticos Inhibe el “intercambiador” de Na+-K+ en los
retenedores de K+ túbulos colectores al impedir la acción de
Si bien una descripción detallada de los fármacos diuréticos que- como espironolactona, la aldosterona (espironolactona) o al inhibir
da fuera del ámbito de esta obra, el considerar sus mecanismos triamtereno y amilorida los ENaC (amilorida)
de acción constituye un análisis informativo de los factores que
afectan al volumen urinario y la excreción de electrólitos. En el GFR, tasa de filtración glomerular; CaCl2, cloruro de calcio; NH4Cl, cloruro de amonio;
cuadro 38-10, se resumen estos mecanismos. El agua, el alcohol, ENaC, conductos epiteliales de sodio.
los diuréticos osmóticos, las xantinas y las sales acidificantes tie-
nen utilidad clínica escasa y, hoy en día, los antagonistas de la La furosemida y otros diuréticos de asa inhiben al cotrans-
vasopresina se están investigando en estudios clínicos. No obs- portador de Na-K-2Cl en la rama ascendente gruesa del asa de
tante, muchos de los otros medicamentos de la lista se utilizan Henle. Éstos originan una natriuresis y caliuresis notable. Las
ampliamente en el ejercicio médico. tiazidas impiden el cotransporte de sodio-cloro en el túbulo
distal; la diuresis que generan es menos intensa, pero tanto los
Los fármacos inhibidores de la anhidrasa carbónica sólo tie- diuréticos de asa como las tiazidas producen mayor aporte de
nen una eficacia moderada como diuréticos, pero puesto que ion sodio (y líquidos) a los túbulos colectores, lo cual facilita
inhiben la secreción de ácido al disminuir el aporte de ácido la excreción de ion potasio. Por consiguiente, con el tiempo,
carbónico, tienen efectos de gran alcance. La excreción de ion el agotamiento de este último y la hipopotasiemia son compli-
sodio no sólo aumenta a causa del decremento de la secreción caciones frecuentes en los pacientes que los utilizan si no reci-
de hidrogeniones, sino también se deprime la reabsorción de bi- ben el complemento de potasio. Por otra parte, los diuréticos
carbonato; y puesto que el H+ y el K+ compiten entre sí y con el ahorradores de potasio actúan en el túbulo colector al inhibir
sodio ionizado, la disminución de la secreción de hidrogeniones la acción de la aldosterona o al bloquear los conductos endote-
facilita la secreción y la excreción de potasio ionizado. liales de sodio.

EFECTOS DE LOS TRASTORNOS
DE LA FUNCIÓN RENAL

Diversas anomalías son frecuentes en muchos tipos distintos de
nefropatía. La secreción de renina por los riñones y la relación de
éstos con la hipertensión se describen en el capítulo 39. Un dato
frecuente en diversas modalidades de nefropatía es la presencia

660 SECCIÓN VIII Fisiología renal

RECUADRO CLÍNICO 38-3 UREMIA

Proteinuria Cuando los productos de desintegración del metabolismo de las
proteínas se acumulan en la sangre, se presenta el síndrome co-
En muchas enfermedades renales y en un trastorno benigno, nocido como uremia. Los síntomas de esta última consisten en
la permeabilidad de los capilares glomerulares aumenta y se letargo, anorexia, náusea y vómito, deterioro mental y confusión,
encuentra proteína en la orina en cantidades más que las tra- fasciculaciones, crisis convulsivas y estado de coma. El nitrógeno
zas habituales (proteinuria). La mayor parte de esta proteína ureico sanguíneo (BUN) y las concentraciones de creatinina es-
es albúmina y la anomalía suele designarse como albuminuria. tán elevadas y se utilizan las cifras sanguíneas de estas sustancias
Ya se describió antes la relación de las cargas de la membrana como un índice para conocer la gravedad de la uremia. Probable-
glomerular con la albuminuria. La cantidad de proteína en la mente no es la acumulación de urea y creatinina en sí sino la de
orina puede ser muy considerable y, sobre todo en la nefrosis, otras sustancias tóxicas (quizás ácidos orgánicos o fenoles) lo que
la pérdida urinaria de proteína quizá supere la velocidad a la genera los síntomas de uremia.
cual el hígado puede sintetizar proteínas plasmáticas. La hipo-
proteinemia resultante reduce la presión oncótica, y el volumen Las sustancias tóxicas que producen los síntomas de uremia
plasmático disminuye, a veces a valores relativamente bajos, en pueden eliminarse al dializar la sangre de pacientes urémicos
tanto el líquido edematoso se acumula en los tejidos. con un baño de composición apropiada en un riñón artificial
(hemodiálisis). Los enfermos pueden mantenerse vivos y en
Un trastorno benigno que produce proteinuria es un cambio un estado de salud aceptable por muchos meses en diálisis, aun
no bien comprendido en la hemodinámica renal, el cual, en al- cuando se encuentren completamente anúricos o con extirpa-
gunos individuos por lo demás normales, hace que aparezcan ción de ambos riñones. No obstante, hoy en día el tratamiento
proteínas en la orina cuando se encuentran de pie (albuminu- de elección ciertamente es el trasplante de un riñón de un dona-
ria ortostática). La orina formada cuando estos individuos es- dor apropiado.
tán acostados no contiene proteína.
Otras manifestaciones de la insuficiencia renal crónica son
urinaria de proteína, leucocitos, eritrocitos y cilindros, los cua- anemia, la cual es causada sobre todo por la insuficiencia para
les constituyen material proteináceo precipitado en los túbulos y producir eritropoyetina y, el hiperparatiroidismo secundario,
eliminado hacia la vejiga. Otras consecuencias importantes de la consecutivo a 1,25-dihidroxicolecalciferol (cap. 23).
nefropatía abarcan pérdida de la habilidad de concentrar o diluir
la orina, uremia, acidosis y retención alterada de ion sodio (re- ACIDOSIS
cuadro clínico 38-3).
La acidosis es frecuente en la nefropatía crónica dada la insu-
PÉRDIDA DE LA PROPIEDAD ficiencia para excretar los productos ácidos de la digestión y el
DE CONCENTRACIÓN Y DILUCIÓN metabolismo (cap. 40). En el síndrome infrecuente de acidosis
tubular renal, aparece una alteración específica de la propie-
En la nefropatía, la orina se vuelve menos concentrada y el volu- dad de acidificar la orina, y otras funciones renales suelen ser
men urinario suele aumentar y originar los síntomas de poliuria normales. Sin embargo, en la mayoría de los casos de nefropatía
y nicturia (levantarse por la noche para orinar). La capacidad crónica, la orina se acidifica al máximo y sobreviene acidosis por
para formar una orina diluida suele conservarse, pero en la ne- cuanto la cantidad total de hidrogeniones que puede secretarse
fropatía avanzada, la osmolalidad de la orina se mantiene cons- se reduce a causa de la alteración de la producción de amonio
tante casi igual que la del plasma, lo cual indica la pérdida de las (NH4+) por los túbulos renales.
funciones de dilución y concentración que caracterizan al riñón.
La pérdida de estas funciones se debe en parte a la alteración del CONTROL ANÓMALO DEL ION SODIO
mecanismo de contracorriente, pero una causa más importante
es una reducción de las nefronas funcionales. Cuando se extirpa Muchos pacientes con nefropatía retienen cantidades excesivas
quirúrgicamente un riñón, se reduce a la mitad el número de ne- de sodio ionizado y presentan edema. La retención de este ele-
fronas funcionales. La cifra de osmoles secretados no disminuye mento en la nefropatía se debe por lo menos a tres causas. En la
a ese grado de manera que las nefronas restantes deben filtrar y glomerulonefritis aguda, una enfermedad que afecta sobre todo
excretar mayor cantidad de sustancias osmóticamente activas, los glomérulos, disminuye de modo notable la cantidad de ion
lo cual genera lo que en efecto es una diuresis osmótica. En esta sodio filtrado. En el síndrome nefrótico, un incremento de la
última, la osmolalidad de la orina se aproxima a la del plasma. secreción de aldosterona contribuye a la retención de sal. En este
Lo mismo ocurre cuando la cantidad de nefronas funcionales trastorno, la concentración de proteína plasmática está baja, de
se reduce por enfermedad. La mayor filtración de las nefronas manera que el líquido se desplaza desde el plasma hasta los es-
remanentes tarde o temprano las lesiona y, por tanto, se pierden pacios intersticiales y desciende el volumen plasmático. Esto úl-
más de ellas. El daño resultante de una mayor filtración tal vez timo desencadena el incremento de la secreción de aldosterona
se origine de la fibrosis progresiva en las células de los túbulos a través del sistema renina-angiotensina. Una tercera causa de la
proximales, pero esto no se ha esclarecido. Sin embargo, el re- retención de sodio ionizado y edema en la nefropatía es la insu-
sultado final de esta retroalimentación positiva es la pérdida de ficiencia cardiaca. Las enfermedades renales predisponen a la
tantas nefronas que sobreviene una insuficiencia renal completa insuficiencia cardiaca, lo cual en parte se debe a la hipertensión
con oliguria o incluso anuria. que a menudo genera.

CAPÍTULO 38 Función renal y micción 661

VEJIGA que la defecación, está sujeto a la facilitación y la inhibición vo-
luntaria. La orina ingresa en la vejiga sin generar gran aumento
LLENADO de la presión intravesical hasta que la víscera está bien llena.
Además, al igual que otros tipos de músculo liso, el músculo
Las paredes de los uréteres contienen músculo liso dispuesto vesical tiene la propiedad de la plasticidad; cuando se estira,
en fascículos espirales, longitudinales y circulares, pero no se la tensión producida inicialmente no se mantiene. La relación
observan capas de músculo distintivas. Las contracciones pe- entre la presión intravesical y el volumen puede estudiarse al
ristálticas regulares observadas una a cinco veces por minuto insertar una sonda, vaciar la vejiga y al registrar luego la presión
desplazan la orina desde la pelvis renal hasta la vejiga, donde mientras se llena este órgano con incrementos de 50 ml de agua
entra en chorros sincrónicos con cada onda peristáltica. Los o aire (cistometría). Un gráfico de presión intravesical frente al
uréteres tienen un trayecto oblicuo a través de la pared de la volumen de líquido en la vejiga se denomina cistometrograma
vejiga y, aunque no hay esfínteres ureterales en sí, dicho tra- (fig. 38-21). La curva muestra un leve aumento inicial en la pre-
yecto tiende a mantener los uréteres cerrados excepto durante sión cuando surgen los primeros incrementos de volumen; un
las ondas peristálticas, lo cual impide el reflujo de orina desde segmento largo, casi plano, a medida que aparecen más aumen-
la vejiga urinaria. tos, y una elevación súbita de la presión mientras se desencade-
na el reflejo de la micción. En ocasiones, estos tres componentes
VACIAMIENTO se denominan segmentos Ia, Ib y II. La primera sensación de
urgencia para orinar se percibe a un volumen vesical de casi
El músculo liso de la vejiga, al igual que el de los uréteres, está unos 150 ml y un notable sentido de llenura a los casi 400 ml.
dispuesto en fascículos espirales, longitudinales y circulares. La La disposición plana del segmento Ib es una manifestación de
contracción del músculo circular, denominado músculo pubo- la ley de Laplace. Esta ley afirma que la presión en una víscera
vesical, interviene principalmente en el vaciamiento de la vejiga esférica equivale al doble de la tensión de la pared dividida entre
durante la micción. Los fascículos musculares pasan a cada lado el radio. En el caso de la vejiga, la tensión aumenta a medida
de la uretra y estas fibras a veces se denominan esfínter uretral que se llena el órgano, pero lo mismo ocurre con el radio. Por
interno, aunque no envuelvan a la uretra. En una porción más tanto, el incremento de la presión es leve hasta que el órgano
distal de esta última, se encuentra un esfínter de músculo esque- está relativamente lleno.
lético, el de la uretra membranosa (esfínter uretral externo). El
epitelio de la vejiga está constituido por una capa superficial de Durante la micción, los músculos perineales y el esfínter ure-
células planas y una profunda de células cuboidales. En la figura tral externo se relajan, el músculo pubovesical se contrae y la
38-20, se resume la inervación de la vejiga. orina sale por la uretra. Las bandas de músculo liso a cada lado
de la uretra al parecer no participan en la micción, y se considera
La fisiología del vaciamiento vesical y el fundamento fisio- que su principal función en los varones es evitar el flujo de se-
lógico de sus trastornos son temas sobre los cuales hay mucha men hacia la vejiga durante la eyaculación.
confusión. La micción es básicamente un reflejo medular facili-
tado e inhibido por los centros cerebrales superiores y, al igual El mecanismo por el cual se inicia la micción voluntaria aún
no se ha dilucidado. Uno de los fenómenos iniciales es la relaja-
L1 ción de los músculos del suelo de la pelvis, y esto puede causar un
L2 esfuerzo descendente del músculo pubovesical suficiente para
L3 iniciar su contracción. Los músculos perineales del esfínter ex-
terno son sensibles de contraerse de manera voluntaria, lo cual
impide que la orina pase a la uretra o interrumpa el flujo una vez

Ganglio 80
mesentérico
inferior

S2 Nervios Presión intravesical (cm de agua) 60 II
S3 hipogástricos 40
S4
S2
Nervios S3
pélvicos S4

Vejiga 20 Ib

Nervios Ia 100 200 300 400 500
pudendos 0 Volumen intravesical (ml)

Esfínter 0
externo
FIGURA 3821 Cistometrograma en un ser humano normal. Los
FIGURA 3820 Inervación de la vejiga. Las líneas de rayas indi-
numerales identifican los tres componentes de la curva descritos en el
can nervios sensoriales. Se muestra a la izquierda la inervación parasim- texto. La línea de rayas señala las relaciones de presión-volumen que se
pática, en la parte superior derecha la simpática y en la parte inferior habrían encontrado si no hubiese ocurrido la micción y se produjese el
derecha la somática. componente II. (Modificada con autorización de Tanagho EA, McAninch JW: Smith’s

General Urology, 15th ed. McGraw-Hill, 2000.)

662 SECCIÓN VIII Fisiología renal

que ha comenzado la micción. A través de la habilidad aprendi- RECUADRO CLÍNICO 38-4
da para preservar el esfínter externo en un estado contraído, los
adultos pueden retrasar la micción hasta que se presente la opor- Alteraciones de la micción
tunidad para orinar. Después de la micción, la uretra femenina
se vacía por gravedad. La orina que permanece en la uretra del Tres tipos principales de disfunción vesical se deben a lesiones
varón es expulsada por varias contracciones del músculo bulbo- neurales: 1) el causado por interrupción de los nervios aferen-
cavernoso. tes de la vejiga; 2) el originado de la interrupción de los nervios
aferentes y eferentes, y 3) el debido a la interrupción de las vías
CONTROL REFLEJO facilitadora e inhibidora descendente del cerebro. En los tres
tipos, la vejiga se contrae, pero las contracciones casi nunca
El músculo liso de la vejiga muestra alguna actividad contráctil bastan para vaciar por completo la víscera y en ella queda orina
inherente; no obstante, cuando su inervación se halla intacta, residual.
los receptores al estiramiento presentes en la pared de la vejiga
inician una contracción refleja que posee un umbral más bajo EFECTOS DE LA DESNERVACIÓN
comparado con la respuesta contráctil inherente del músculo.
Las fibras de los nervios pélvicos conforman el asa aferente del Si se destruyen los nervios aferentes y eferentes, como en el caso
reflejo de micción y las fibras parasimpáticas que constituyen de tumores de la cauda equina o el filum terminal, la vejiga se
la rama eferente también viajan en estos nervios. El reflejo está pone flácida y distendida por algún periodo. No obstante, de
integrado en la porción sacra de la médula espinal. En el adulto, modo gradual se activa el músculo de la “vejiga descentralizada”
el volumen urinario en la vejiga que suele iniciar una contrac- y se presentan muchas ondas de contracción que expulsan goteos
ción refleja es de 300 a 400 ml, aproximadamente. Los nervios de orina fuera de la uretra. La vejiga se retrae y su pared se hiper-
simpáticos de la vejiga no desempeñan ninguna función en la trofia. Se desconoce la causa de la diferencia entre la vejiga hi-
micción, pero en los varones median la contracción del músculo pertrófica pequeña observada en este trastorno y la vejiga hipotó-
vesical que impide la entrada del semen en la vejiga durante la nica distendida observada cuando sólo se interrumpen los nervios
eyaculación. aferentes. El estado hiperactivo en el primer trastorno indica la
aparición de la hipersensibilización por desnervación aun cuando
Los receptores al estiramiento en la pared vesical no tienen sean preganglionares las neuronas interrumpidas más que pos-
un sistema nervioso motor pequeño. Sin embargo, el umbral ganglionares (recuadro clínico 38-4).
para el reflejo de la micción, al igual que los reflejos de disten-
sión, es ajustado por la actividad de los centros facilitadores EFECTOS DE LA TRANSECCIÓN
e inhibidores presentes en el tallo encefálico. Existe una zona DE LA MÉDULA ESPINAL
facilitadora en la región de la protuberancia y una zona inhi-
bidora en el mesencéfalo. Después de la transección del tronco Durante el choque raquídeo, la vejiga queda flácida y no res-
del encéfalo inmediatamente arriba de la protuberancia, se re- ponde. Se sobrellena si la orina gotea a través de los esfínteres
duce el umbral y es menor el llenado de la vejiga que se nece- (incontinencia por rebosamiento). Después de desaparecido
sita para desencadenarlo, en tanto después de la transección el choque raquídeo, se restablece el reflejo de micción, aunque
en la parte superior del mesencéfalo, el umbral para el reflejo desde luego no hay un control voluntario ni inhibición o facili-
básicamente es normal. Hay otra zona facilitadora en la por- tación desde los centros superiores cuando ocurre transección
ción posterior del hipotálamo. Los seres humanos con lesiones de la médula espinal. Algunos pacientes parapléjicos se ejercitan
de la circunvolución frontal superior manifiestan menor deseo ellos mismos para iniciar la micción mediante el pinchamiento
para orinar y dificultad para dejar de hacerlo una vez iniciada o las percusiones en sus muslos, con lo cual provocan un reflejo
la micción. Sin embargo, los experimentos de estimulación en masivo leve (cap. 16). En algunos casos, el reflejo de micción se
animales indican que otras zonas corticales también afectan torna hiperactivo, se reduce la capacidad vesical y se hipertrofia
el proceso. Tal vez aparezca contracción de la vejiga a cau- la pared. En ocasiones, este tipo de vejiga se denomina vejiga
sa de la facilitación voluntaria del reflejo de micción medular neurógena espástica. La hiperactividad refleja se agrava y puede
cuando aquélla contiene sólo algunos mililitros de orina. La ser causada por infecciones de la pared vesical.
contracción voluntaria de los músculos abdominales ayuda a
la expulsión de orina al incrementar la presión intraabdomi- RESUMEN DEL CAPÍTULO
nal, pero la micción puede iniciarse sin el pujo si la vejiga está
casi vacía. ■ El plasma entra en los riñones y es filtrado en el glomérulo. A me-
dida que el filtrado pasa por la nefrona y a través de los túbulos, se
EFECTOS DE LA DESAFERENCIACIÓN reduce su volumen y se retira agua y soluto (reabsorción tubular) y
se secretan productos de desecho (secreción tubular).
Cuando se seccionan las raíces dorsales sacras en animales de
experimentación o se interrumpe por enfermedades de las raíces ■ Una nefrona consta de un túbulo renal individual y su gloméru-
dorsales, como la tabes dorsal en el ser humano, se omiten todas lo. Cada túbulo tiene varios segmentos, comenzando con el túbulo
las contracciones reflejas de la vejiga. Ésta se distiende, adelgaza proximal, seguido del asa de Henle (ramas descendente y ascenden-
su pared y se vuelve hipotónica, pero se presentan algunas con- te), el túbulo contorneado distal, que es el conducto conector, y el
tracciones gracias a la respuesta intrínseca del músculo liso al túbulo colector.
estiramiento.

CAPÍTULO 38 Función renal y micción 663

■ Los riñones reciben menos de 25% del gasto cardiaco y es posible medir 5. ¿En cuál de las siguientes estructuras ejerce su máximo efecto la
el flujo plasmático renal por medio de la infusión de ácido p-aminohi- aldosterona?
púrico (PAH) y definir sus concentraciones en la orina y el plasma. A) glomérulo
B) túbulo proximal
■ El flujo sanguíneo renal ingresa al glomérulo a través de la arteriola C) porción delgada del asa de Henle
aferente y lo abandona por la arteriola eferente (cuyo diámetro es D) porción gruesa del asa de Henle
más pequeño). El flujo sanguíneo renal es regulado por la noradre- E) túbulo colector cortical
nalina (constricción, reducción del flujo), la dopamina (vasodila-
tación, aumento del flujo), la angiotensina II (constricción de los 6. ¿Cuál es el aclaramiento de una sustancia cuando su concentración
vasos), las prostaglandinas (dilatación en la corteza renal y constric- en el plasma es de 10 mg/100 ml, su concentración en la orina es de
ción en la médula renal) y la acetilcolina (vasodilatación). 100 mg/100 ml y su flujo urinario es de 2 ml/min?
A) 2 ml/min
■ El filtrado glomerular puede medirse mediante una sustancia que es B) 10 ml/min
filtrada libremente y que no se absorbe ni se secreta en los túbulos, no C) 20 ml/min
es tóxica y no es metabolizada por el cuerpo. La inulina cumple estos D) 200 ml/min
criterios y se utiliza ampliamente para medir el filtrado glomerular. E) No se puede conocer el aclaramiento a partir de la información
proporcionada
■ La orina se almacena en la vejiga antes de la micción. En la respuesta
de la micción participan vías reflejas, pero está sujeta a un control 7. A medida que aumenta el flujo urinario durante la diuresis osmótica
voluntario. A) la osmolalidad de la orina desciende por debajo de la del plasma
B) la osmolalidad de la orina aumenta debido a las mayores can-
PREGUNTAS DE OPCIÓN MÚLTIPLE tidades de soluto no reabsorbible presentes en la orina
C) la osmolalidad de la orina se acerca a la del plasma debido a las
Para todas las preguntas elija una sola respuesta, a menos que se indique filtraciones de plasma hacia los túbulos
lo contrario. D) la osmolalidad de la orina se aproxima a la del plasma porque
una fracción cada vez mayor de la orina excretada es líquido
1. En presencia de vasopresina, la mayor fracción del agua filtrada se isotónico de los túbulos proximales
absorbe en E) Está inhibida la acción de la vasopresina sobre los túbulos
A) túbulo proximal renales
B) asa de Henle
C) túbulo distal RECURSOS DEL CAPÍTULO
D) túbulo colector cortical
E) túbulo colector medular Anderson K-E: Pharmacology of lower urinary tract smooth muscles
and penile erectile tissue. Pharmacol Rev 1993;45:253.
2. En ausencia de vasopresina, la mayor presión de agua filtrada se
absorbe en Brenner BM, Rector FC Jr. (editors): The Kidney, 6th ed. 2 vols. Saun-
A) túbulo proximal ders, 1999.
B) asa de Henle
C) túbulo distal Brown D: The ins and outs of aquaporin-2 trafficking. Am J Physiol
D) túbulo colector cortical Renal Physiol 2003;284:F893.
E) túbulo colector medular
Brown D, Stow JL: Protein trafficking and polarity in kidney epithe-
3. Si el aclaramiento de una sustancia que es filtrada libremente es me- lium: From cell biology to physiology. Physiol Rev 1996;76:245.
nor que el de la inulina
A) hay una reabsorción neta de la sustancia en los túbulos DiBona GF, Kopp UC: Neural control of renal function. Physiol Rev
B) ocurre una secreción neta de la sustancia en los túbulos 1997; 77:75.
C) la sustancia no se secreta ni se reabsorbe en los túbulos
D) la sustancia se une a la proteína en los túbulos Garcia NH, Ramsey CR, Knox FG: Understanding the role of paracellu-
E) la sustancia es secretada en el túbulo proximal en mayor grado lar transport in the proximal tubule. News Physiol Sci 1998;13:38.
que en el túbulo distal
Nielsen S, et al: Aquaporins in the kidney: From molecules to medicine.
4. La reabsorción de glucosa ocurre en Physiol Rev 2002;82:205.
A) el túbulo proximal
B) el asa de Henle Spring KR: Epithelial fluid transport: A century of investigation. News
C) el túbulo distal Physiol Sci 1999;14:92.
D) el túbulo colector cortical
E) el túbulo colector medular Valten V: Tubuloglomerular feedback and the control of glomerular
filtration rate. News Physiol Sci 2003;18:169.



Regulación CAPÍTULO
de la composición
y el volumen del líquido 39
extracelular

OBJETIVOS

Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de:

■ Describir el mecanismo de la conservación de la tonicidad (osmolalidad) del líquido extra-
celular por las modificaciones de la ingestión de agua y la secreción de vasopresina.

■ Describir los efectos de la vasopresina, los receptores sobre los cuales actúa y cómo se re-
gula su secreción.

■ Describir el mecanismo de la preservación del volumen del líquido extracelular mediante
modificaciones de la secreción de renina y aldosterona.

■ Describir la cascada de reacciones que desencadenan la formación de angiotensina II y sus
metabolitos en la circulación sanguínea.

■ Enumerar las funciones de la angiotensina II y los receptores sobre los cuales actúa para
llevar a cabo estas funciones.

■ Describir las funciones de ANP, BNP y CNP y los receptores en los que actúan.
■ Describir el sitio y el mecanismo de acción de la eritropoyetina y la regulación de su secre-

ción mediante la retroalimentación.

INTRODUCCIÓN sición iónica específica del líquido extracelular (ECF). La por-
ción intersticial de este último es el medio líquido de las células, y
Este capítulo es un análisis de los principales mecanismos ho- la vida depende de la constancia de este “mar interno” (cap. 1).
meostásicos que operan, principalmente a través de riñones y
pulmones para conservar la tonicidad, el volumen y la compo-

CONSERVACIÓN de agua (fig. 39-1). Por lo contrario, cuando el plasma se vuelve
hipotónico, disminuye la secreción de vasopresina y se excreta
DE LA TONICIDAD “agua libre de solutos” (agua con exceso de solutos). De esta
manera, se mantiene la tonicidad de los líquidos corporales
La preservación de la tonicidad del líquido extracelular es la dentro de un intervalo normal estrecho. En el estado de salud,
función principal de los mecanismos secretores de vasopresi- la osmolalidad plasmática fluctúa entre 280 y 295 mosm/kg de
na y de la sed. La osmolalidad total del cuerpo es directamente H2O, de manera que la secreción de vasopresina se inhibe al
proporcional al sodio corporal total más el potasio corporal to- máximo a una osmolalidad de 285 mosm/kg y se estimula a
tal dividido por el agua corporal total, de manera que ocurren valores más elevados (fig. 39-2).
cambios en la osmolalidad de los líquidos corporales cuando
hay una desproporción entre la cantidad de estos electrólitos RECEPTORES DE VASOPRESINA
y el volumen de agua ingerida o que se pierde del organismo.
Cuando aumenta la presión osmótica efectiva del plasma, se Existen por lo menos tres clases de receptores de vasopresina: V1A,
incrementa la secreción de vasopresina y se estimula el meca- V1B, y V2. Todos están acoplados a la proteína G. Los receptores
nismo de la sed; el agua es retenida en el organismo, con lo V1A y V1B actúan a través de la hidrólisis del fosfatidilinositol para
cual diluye el plasma hipertónico y se incrementa la ingestión
665

666 SECCIÓN VIII Fisiología renal

Osmolalidad aumentada del ECF El mecanismo por el cual la vasopresina ejerce su efecto anti-
diurético es activado por los receptores de V2 e implica la inser-
Mayor ción de proteínas llamadas conductos del agua en las membranas
Sed secreción de apicales (luminales) de las células principales de los túbulos colec-
tores. Hoy en día, se sabe que el desplazamiento del agua a través
vasopresina de las membranas mediante difusión simple aumenta por el mo-
vimiento a través de los conductos del agua denominados acua-
Mayor ingestión Retención porinas y hasta la fecha se han identificado 13 (AQP0-AQP12) y
de agua de agua se sabe que dichos conductos se expresan en casi todos los tejidos
del cuerpo. El conducto del agua que responde a la vasopresina
Dilución del ECF en los túbulos colectores es la acuaporina 2. Estos conductos se
almacenan en los endosomas intracelulares, y la vasopresina pro-
FIGURA 391 Mecanismos que conservan la tonicidad del líqui- duce su translocación rápida a las membranas luminales.

do extracelular (ECF). La flecha de rayas indica inhibición. (Cortesía de J Los receptores de V1A son mediadores del efecto vasocons-
trictor de la vasopresina y ésta es un potente estimulador del
Fitzsimmons.) músculo liso vascular in vitro. Sin embargo, se necesitan rela-
tivamente grandes cantidades de vasopresina para elevar la
aumentar la concentración intracelular de iones calcio (Ca2+). presión arterial in vivo, ya que la vasopresina también ejerce su
Los receptores V2 ejercen su acción a través de proteínas G hete- acción sobre el cerebro para generar una disminución del gasto
rotriméricas estimuladoras (Gs) para elevar las concentraciones cardiaco. El lugar de esta acción es el área postrema, uno de
de 3',5'-monofosfato de adenosina cíclico (cAMP). los órganos circunventriculares (cap. 34). La hemorragia es un
potente estímulo para la secreción de vasopresina, y el descenso
EFECTOS DE LA VASOPRESINA de la presión arterial después de la hemorragia es más intenso
en animales tratados con péptidos sintéticos que bloquean la ac-
Puesto que uno de sus principales efectos fisiológicos es la reten- tividad vasopresora de la vasopresina. Por ende, al parecer la vaso-
ción de agua por el riñón, la vasopresina a menudo se denomina presina interviene en la homeostasis de la presión arterial.
hormona antidiurética (ADH). Aumenta la permeabilidad de
los túbulos colectores del riñón, de manera que el agua entra en También se encuentran receptores de V1 en hígado y cerebro.
el intersticio hipertónico de las pirámides renales. La orina se La vasopresina produce glucogenólisis hepática y, como se indi-
concentra y su volumen disminuye. Por consiguiente, el efecto có antes, es un neurotransmisor en encéfalo y médula espinal.
global es la retención de agua con exceso de soluto; como conse-
cuencia, disminuye la presión osmótica efectiva de los líquidos Los receptores de V1B (también denominados receptores de
corporales. Cuando no se dispone de vasopresina, la orina es V3) al parecer son singulares para la adenohipófisis, donde son
hipotónica con respecto al plasma, el volumen urinario se incre- mediadores del aumento de la secreción de hormonas adreno-
menta y ocurre una pérdida neta de agua. Por tanto, se eleva la corticotrópicas (ACTH) por los corticótropos.
osmolalidad del líquido corporal.
METABOLISMO
20
La vasopresina de la circulación rápidamente es inactivada,
Vasopresina plasmática (pmol/L) 16 principalmente en hígado y riñones; tiene una semivida bioló-
gica (el tiempo necesario para la inactivación de la mitad de una
determinada cantidad) de aproximadamente 18 min en el ser
humano.

12 CONTROL DE LA SECRECIÓN
DE VASOPRESINA: ESTÍMULOS OSMÓTICOS
8
La vasopresina se almacena en la neurohipófisis y es liberada ha-
4 cia la circulación sanguínea por impulsos de las fibras nerviosas
que contienen la hormona. Los factores que afectan su secreción
LD se resumen en el cuadro 39-1. Cuando aumenta la presión osmó-
280 300 320 tica efectiva del plasma por encima de lo normal de 285 mosm/
Osmolalidad plasmática (mosm/kg) kg, la velocidad de descarga de estas neuronas aumenta y se in-
crementa la secreción de vasopresina (fig. 39-2). A una osmolali-
FIGURA 392 Relación entre la osmolalidad plasmática y la dad de 285 mosm/kg, la vasopresina plasmática se encuentra en
los límites de la detección mediante los análisis disponibles, pero
vasopresina plasmática en adultos sanos durante la infusión de una probablemente ocurre mayor disminución cuando la osmolali-
solución salina hipertónica. LD, límite de detección. (Con autorización dad plasmática desciende por debajo de este valor. La secreción
de vasopresina es regulada por los osmorreceptores situados en
de Thompson CJ et al: The osmotic thresholds for thirst and vasopressin are similar in el hipotálamo anterior. Éstos se encuentran fuera de la barrera
healthy humans. Clin Sci [Colch] 1986;71:651.) hematoencefálica y al parecer se hallan en los órganos circun-

CAPÍTULO 39 Regulación de la composición y el volumen del líquido extracelular 667

CUADRO 391 Resumen de los estímulos que afectan 100
la secreción de vasopresina

Aumento de la secreción de Disminución de la secreción de Vasopresina plasmática (pmol/L) 80
vasopresina vasopresina
60
Aumento de la presión osmótica Disminución de la presión
efectiva del plasma osmótica efectiva del plasma 40

Disminución del volumen del ECF Aumento del volumen del ECF

Dolor, emociones, “estrés” y Alcohol
ejercicio
20
Náusea y vómito
0 –30 –20 –10 0
Posición de pie
Porcentaje del cambio en la presión arterial media
Clofibrato y carbamazepina

Angiotensina II

ECF, líquido extracelular.

ventriculares, principalmente el órgano vasculoso de la lámina FIGURA 393 Relación de la presión arterial media con la va-
terminal (OVLT) (cap. 34). El umbral osmótico para la sed (fig.
39-1) es el mismo o levemente más elevado que el umbral para la sopresina plasmática en adultos sanos en quienes se provocó una
mayor secreción de vasopresina (fig. 39-2) y todavía es dudoso si declinación progresiva de la presión arterial mediante la infusión
los mismos osmorreceptores median los dos efectos. de una dosis graduada del fármaco bloqueador ganglionar trime-
tafán. La relación es exponencial, no lineal. (Dibujada a partir de datos en
Así pues, la secreción de vasopresina es controlada por un
mecanismo de retroalimentación delicado, el cual opera de con- Baylis PH: Osmoregulation and control of vasopressin secretion in healthy humans. Am
tinuo para preservar la osmolalidad del plasma. Se presentan
cambios importantes en la secreción cuando la osmolalidad se J Physiol 1987;253:R671.)
modifica en un mínimo de 1%. De esta manera, la osmolalidad
del plasma en los individuos normales se mantiene muy cerca excitadora directa desde esta última hasta el hipotálamo. La
de 285 mosm/L. angiotensina II refuerza la respuesta a la hipovolemia y la hi-
potensión al actuar sobre los órganos circunventriculares para
EFECTOS DEL VOLUMEN SOBRE aumentar la secreción de vasopresina (cap. 34).

LA SECRECIÓN DE VASOPRESINA La hipovolemia y la hipotensión que generan trastornos,
como una hemorragia, liberan grandes cantidades de vasopre-
El volumen del líquido extracelular también afecta la secreción sina y si se presenta una hipovolemia, la curva de la respuesta
de vasopresina. Tal secreción aumenta cuando dicho volumen osmótica se desvía a la izquierda (fig. 39-4). También se acentúa
está bajo y disminuye si éste se encuentra alto (cuadro 39-1). su declive. El resultado es la retención de agua y la disminución
Existe una relación inversa entre la tasa de secreción de vasopre- de la osmolalidad plasmática. Esto comprende hiponatremia, ya
sina y la velocidad de descarga de las aferentes de los receptores que el sodio es el componente del plasma con mayor actividad
a la distensión en las porciones de presión baja y alta de siste- osmótica.
ma vascular. Los receptores de presión baja se encuentran en
las grandes venas, las aurículas derecha e izquierda y los vasos OTROS ESTÍMULOS QUE AFECTAN
pulmonares; los receptores de presión alta se hallan en los senos LA SECRECIÓN DE VASOPRESINA
carotídeos y el arco aórtico (cap. 33). Los incrementos exponen-
ciales en la vasopresina plasmática que originan las reducciones Diversos estímulos, además de los cambios de la presión osmó-
de la presión arterial se muestran en la figura 39-3. Sin embar- tica y las alteraciones del volumen del líquido extracelular, au-
go, los receptores de baja presión vigilan la llenura del sistema mentan la secreción de vasopresinas. Éstos abarcan dolor, náusea,
vascular de manera que las reducciones moderadas del volumen lesión quirúrgica y algunas emociones (cuadro 39-1). La náu-
sanguíneo que disminuyen la presión venosa central sin redu- sea se vincula con incrementos muy considerables de la secre-
cir la presión arterial también pueden aumentar la vasopresina ción de vasopresina. El alcohol disminuye tal secreción.
plasmática.
CONSECUENCIAS CLÍNICAS
Como consecuencia, los receptores de baja presión son los
principales mediadores de los efectos del volumen sobre la se- En diversos estados clínicos, el volumen y otros estímulos no
creción de vasopresina. Los impulsos pasan desde ellos a través osmóticos influyen en el control osmótico de la secreción de
de los nervios vagos hasta el núcleo del haz solitario (NTS). Una vasopresina. Por ejemplo, los pacientes que han sido objeto de
vía inhibidora se proyecta desde dicho núcleo hasta la porción cirugía pueden tener concentraciones plasmáticas altas de vaso-
ventrolateral caudal del bulbo raquídeo (CVLM) y hay una vía presina en virtud del dolor y la hipovolemia, lo cual quizá propi-
cie la aparición de osmolalidad plasmática baja e hiponatremia
por dilución (recuadro clínico 39-1).

668 SECCIÓN VIII Fisiología renal

RECUADRO CLÍNICO 39-1

pAVP (pmol/L) 10 Síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética
5
El síndrome de hipersecreción “inadecuada” de la hormona
LD antidiurética (SIADH) ocurre cuando la vasopresina está ex-
280 290 300 310 cesivamente alta en relación con la osmolalidad sérica. La va-
sopresina interviene no sólo en la hiponatremia por dilución
posm (mosm/kg) (sodio sérico menor de 135 mmol/L), sino también en la pérdida
de sal en la orina cuando la retención de agua es suficiente para
FIGURA 394 Efecto de la hipovolemia y la hipervolemia expandir el volumen del líquido extracelular, lo cual reduce la
secreción de aldosterona (cap. 22). Esto ocurre en los pacien-
sobre la relación entre la vasopresina arginina plasmática tes con enfermedades cerebrales (“eliminación de sal cerebral”)
(pAVP) y la osmolalidad plasmática (posm). Se retiraron varias y neumopatías (“eliminación de sal pulmonar”). La hipersecre-
muestras de sangre en diversos momentos a 10 varones normales ción de vasopresina en los sujetos con trastornos pulmonares,
cuando se provocó una hipovolemia mediante la privación de agua como cáncer del pulmón, quizá se deba en parte a la interrup-
(círculos verdes, línea de rayas) y de nuevo cuando se generó una ción de los impulsos inhibidores en las aferentes vagales de los
hipervolemia con la infusión de solución salina hipertónica (círculos receptores a la distensión en las aurículas y las grandes venas.
rojos, línea continua). El análisis de regresión lineal definió la relación Sin embargo, un número importante de tumores pulmonares y
pAVP = 0.52 (posm – 283.5) para la privación de agua y pAVP = 0.38 algunas otras neoplasias malignas secretan vasopresina. Existe
(posm – 285.6) para la solución salina hipertónica. LD, límite de un proceso denominado “escape de vasopresina”, el cual con-
detección. Obsérvese la curva más escarpada así como el cambio de trarresta la acción de retención de agua de la vasopresina y limi-
la intersección a la izquierda durante la hipovolemia. (Cortesía de CJ ta el grado de hiponatremia en el síndrome de hipersecreción
“inadecuada” de la hormona antidiurética. Los estudios realiza-
Thompson.) dos en ratas han demostrado que la exposición prolongada a
las concentraciones elevadas de vasopresina, tarde o temprano
Los pacientes con hipersecreción inadecuada de vasopresina dan por resultado una regulación por decremento de la produc-
se han tratado de manera adecuada con demeclociclina, un anti- ción de acuaporina 2. Esto permite el incremento súbito del flu-
biótico que disminuye la respuesta renal a la vasopresina. jo urinario y el descenso de la osmolalidad plasmática pese a la
exposición de los túbulos colectores a las concentraciones altas
La diabetes insípida es el síndrome surgido cuando hay de- de la hormona, es decir, los escapes individuales de los efectos
ficiencia de vasopresina (diabetes insípida central) o cuando renales de la vasopresina.
los riñones no reaccionan a la hormona (diabetes insípida ne-
frógena). Otra causa de diabetes insípida corresponde a la incapacidad
de los riñones para responder a la vasopresina (diabetes insí-
Las causas de deficiencia de vasopresina son procesos pato- pida nefrógena). Se han descrito dos modalidades de esta en-
lógicos que afectan los núcleos supraópticos paraventriculares, fermedad. En una de ellas, hay una mutación del gen para el
el haz hipotalámico hipofisario o la neurohipófisis. Se ha calcu- receptor de V2, la cual hace que el receptor no responda. Dicho
lado que 30% de los casos clínicos se debe a lesiones neoplá- gen se encuentra en el cromosoma X y, por tanto, este trastorno
sicas del hipotálamo, sean primarias o metastásicas; 30% es está ligado a X y su herencia es recesiva ligada al género. En la
postraumático; 30% es idiopático y los restantes se originan de otra presentación del trastorno, ocurren mutaciones en el gen
lesiones vasculares, infecciones, enfermedades multiorgánicas, autosómico de la acuaporina 2 y se producen variantes no fun-
como la sarcoidosis que afecta al hipotálamo, o mutaciones del cionales de estos conductos del agua, muchos de los cuales no
gen de la prepropresofisina. La enfermedad que se presenta llegan a la membrana apical del túbulo colector sino que quedan
después de la resección quirúrgica de la neurohipófisis puede atrapados en lugares intracelulares.
ser temporal si sólo se lesionan los extremos distales de las fi-
bras supraópticas y paraventriculares, ya que las fibras se recu- En el capítulo 24, se describe la mitigación de la diabetes insí-
peran, establecen nuevas conexiones vasculares y comienzan pida producida por la aparición de la insuficiencia concomitante
de nuevo a secretar vasopresina. de la adenohipófisis.

Los síntomas de diabetes insípida comprenden eliminación AGONISTAS Y ANTAGONISTAS SINTÉTICOS
de grandes cantidades de orina diluida (poliuria) y consumo de
gran cantidad de líquido (polidipsia), siempre y cuando se man- Se han creado péptidos sintéticos con acciones selectivas, los
tenga intacto el mecanismo de la sed. La polidipsia conserva cuales son más activos comparados con la vasopresina natural
sanos a estos pacientes. Si se deprime la sensación de sed por al- y la oxitocina, mediante la modificación de los residuos de ami-
gún motivo y se reduce la ingestión de líquido diluido, aquéllos noácidos. Por ejemplo, la vasopresina 1-desamino-8-D-arginina
presentan deshidratación, la cual puede ser letal. ([dDAVP] desmopresina) tiene muy alta actividad antidiurética
con escaso efecto vasopresor; por ello, aquélla es útil en el trata-
miento de la deficiencia de vasopresina.

CAPÍTULO 39 Regulación de la composición y el volumen del líquido extracelular 669

CONSERVACIÓN DEL VOLUMEN de dicho líquido origina un aumento de la secreción de esta
hormona. Los estímulos del volumen se superponen a la regu-
El volumen del líquido extracelular está determinado princi- lación osmótica de la secreción de vasopresina. La angiotensina
palmente por la cantidad total de soluto osmóticamente activo II estimula la secreción de aldosterona y vasopresina. También
presente en el líquido extracelular. En el capítulo 2, se describe la produce sed y constriñe los vasos sanguíneos, lo cual ayuda a
composición de este último. Dado que los iones sodio y el cloru- mantener la presión arterial. Por consiguiente, la angiotensina
ro son con mucho los solutos osmóticamente activos más abun- II desempeña una función importante en la respuesta del orga-
dantes en el líquido extracelular y puesto que los cambios en el nismo a la hipovolemia (fig. 39-5). Además, la expansión del vo-
cloruro en gran medida son consecutivos a cambios en el sodio, lumen del líquido extracelular aumenta la secreción del péptido
la cantidad de iones sodio en el líquido extracelular es el factor natriurético auricular (ANP) y el péptido natriurético cerebral
más importante que determina el volumen de éste. Por tanto, los (BNP) por el corazón, lo cual produce natriuresis y diuresis.
mecanismos que controlan el equilibrio de sodio son los princi-
pales que conservan el volumen del líquido extracelular. Sin em- En los estados patológicos, la pérdida de agua del cuerpo
bargo, también hay un control del volumen por la excreción de (deshidratación) origina decremento moderado del volumen
agua; un aumento en el volumen del líquido extracelular inhibe del líquido extracelular, a causa de la pérdida de agua de los
la secreción de vasopresina, en tanto una disminución del volumen compartimentos del líquido intracelular y extracelular, pero la
pérdida de sodio en las heces (diarrea), la orina (acidosis grave

Estímulos para la renina
Hígado

Riñón Angiotensinógeno
Renina (enzima) (453 aa)

Angiotensina I
(10 aa)

Enzima convertidora Angiotensina I Enzima convertidora
de angiotensina Angiotensina II de angiotensina
(endotelio) (endotelio)

Angiotensina II
(8 aa)

Aparato Corteza
cardiovascular suprarrenal

Vasoconstricción Aldosterona

Riñón

Retención de
sal y H2O

Presión arterial

FIGURA 395 Resumen del sistema renina-angiotensina y la estimulación de la secreción de aldosterona por la angiotensina II. La concen-

tración plasmática de renina es el paso que limita la velocidad en el sistema renina-angiotensina, por tanto, constituye el principal factor determinante
de la concentración plasmática de angiotensina II.

670 SECCIÓN VIII Fisiología renal

e insuficiencia suprarrenal) o el sudor (postración por el calor) Angiotensinógeno
disminuyen de modo notable el volumen del líquido extracelular
y, tarde o temprano, se desencadena choque. Las compensacio- Renina
nes inmediatas en el estado de choque operan principalmente
para mantener el volumen intravascular, pero también afectan Angiotensina I Bradicinina
el equilibrio del sodio. En la insuficiencia suprarrenal, la decli-
nación del volumen del líquido extracelular se debe no sólo a la Enzima convertidora de angiotensina
pérdida de este ion en la orina, sino también a su movimiento
hacia las células. Dada la posición clave del sodio en la homeos- Angiotensina II Metabolitos
tasis del volumen, no es de sorprender la evolución de más de un inactivos
mecanismo para controlar la secreción de este ion. Diversas
peptidasas Receptores de AT1
En el capítulo 38, se describe la filtración y la resorción de Receptores de AT2
sodio en los riñones y los efectos de estos procesos sobre la ex- AIII, AIV,
creción de dicho ion. Cuando disminuye el volumen del líquido otras
extracelular, desciende la presión arterial, se reduce la presión de
los capilares glomerulares y, por tanto, hay decremento de la tasa Metabolitos
de filtración glomerular (GFR), con reducción de la cantidad de inactivos
sodio filtrado. La resorción tubular de sodio aumenta, en parte a
causa del incremento de la secreción de aldosterona. Tal secre- FIGURA 396 Formación y metabolismo de las angiotensinas
ción es controlada en parte por un sistema de retroalimentación
en el cual el cambio que inicia la mayor secreción corresponde a presentes en la circulación sanguínea.
una declinación de la presión intravascular media. Se presentan
otros cambios en la excreción de sodio con demasiada rapidez aminoácidos. La prorrenina presenta escasa actividad biológica
para deberse únicamente a las modificaciones de la secreción de en el mejor de los casos.
aldosterona. Por ejemplo, el adoptar la posición de pie desde la
posición de decúbito supino incrementa la secreción de aldoste- Alguna prorrenina es convertida en renina en los riñones y
rona. Sin embargo, la excreción de sodio disminuye a los pocos parte es secretada. La prorrenina es secretada por otros órganos,
minutos y este cambio rápido en dicha excreción se presenta en incluidos los ovarios. Después de una nefrectomía, la concentra-
sujetos que han tenido una suprarrenalectomía. Tal vez esto se ción de prorrenina en la circulación sanguínea suele reducirse
deba a los cambios hemodinámicos y posiblemente a la dismi- sólo en grado moderado y de hecho puede elevarse, pero la con-
nución de la secreción de péptido natriurético auricular. centración de renina activa desciende básicamente a cero. Como
consecuencia, muy poca prorrenina es convertida en renina en
Los riñones producen tres hormonas: 1,25-dihidroxicole- la circulación y la renina activa conforma un producto principal,
calciferol (cap. 23), renina y eritropoyetina. Los péptidos na- sino es que exclusivo, de los riñones. La prorrenina es secreta-
triuréticos, sustancias secretadas por el corazón y otros tejidos, da en todo el organismo, en tanto la renina activa se forma en
aumentan la excreción de sodio por los riñones; además, una los gránulos secretores de las células yuxtaglomerulares, es de-
hormona natriurética adicional inhibe a la Na, K ATPasa. cir, las células de los riñones que generan la renina (véase más
adelante). La renina activa tiene una semivida en la circulación
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA de 80 min o menos; su única función conocida es desdoblar el
decapéptido angiotensina I en el extremo amino terminal del
RENINA angiotensinógeno (sustrato de renina) (fig. 39-7).

La elevación de la presión arterial que produce la inyección de ANGIOTENSINÓGENO
extractos renales se debe a la renina, una proteasa ácida secre-
tada por los riñones hacia la circulación sanguínea. Esta enzima El angiotensinógeno presente en la circulación sanguínea se en-
ejerce una acción sincrónica con la enzima convertidora de an- cuentra en la fracción α2-globulina del plasma (fig. 39-6). Con-
giotensina para formar angiotensina II (fig. 39-6). La renina es tiene alrededor de 13% de carbohidratos y está constituido por
una glucoproteína con un peso molecular de 37 326 en el ser hu- 453 residuos de aminoácidos. Se sintetiza en el hígado con una
mano. La molécula está constituida por dos lóbulos o dominios, secuencia de señal de 32 aminoácidos, la cual es retirada en el
entre los cuales el sitio activo de la enzima está situado en una retículo endoplásmico. Su concentración sanguínea aumenta
hendidura profunda. Dos residuos de ácido aspártico, uno en la con los glucocorticoides, las hormonas tiroideas, los estrógenos,
posición 104 y el otro en la posición 292 (números de residuo de diversas citocinas y el angiotensinógeno II.
la preprorrenina humana), los cuales están yuxtapuestos en la
hendidura y son esenciales para la actividad. Por consiguiente, ENZIMA CONVERTIDORA
la renina es una aspartil proteasa. DE ANGIOTENSINA Y ANGIOTENSINA II

Al igual que otras hormonas, la renina es sintetizada como La enzima convertidora de angiotensina (ACE) es una dipep-
una preprohormona de gran tamaño. La preprorrenina huma- tidil carboxipeptidasa que desdobla histidil-leucina de la angio-
na contiene 406 residuos de aminoácidos. La prorrenina que tensina I fisiológicamente inactiva para formar el octapéptido
permanece después de retirar una secuencia guía de 23 residuos (angiotensina II) (fig. 39-7). La misma enzima inactiva la bradi-
de aminoácidos del amino terminal contiene 383 residuos de cinina (fig. 39-6). El aumento de esta última en los tejidos cuan-
aminoácido y, luego de retirar la prosecuencia del amino ter- do es inhibida la enzima convertidora de angiotensina, actúa
minal de la prorrenina, la renina activa posee 340 residuos de sobre los receptores B2 para producir tos, la cual constituye un
efecto secundario molesto hasta en 20% de los pacientes tratados
con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (re-
cuadro clínico 39-2). La mayor parte de dicha enzima que forma

CAPÍTULO 39 Regulación de la composición y el volumen del líquido extracelular 671

RECUADRO CLÍNICO 39-2 distintos. En los ratones machos en los cuales se ha suprimido
el gen codificador de la enzima convertidora de angiotensina, la
Manipulación farmacológica del sistema presión arterial es más baja de lo normal, pero en las hembras es
de renina-angiotensina normal. Además, la fertilidad está reducida en los machos pero
no en las hembras.
Hoy en día, es factible inhibir la secreción o los efectos de la reni-
na de diversas maneras. Los inhibidores de la síntesis de prosta- METABOLISMO DE LA ANGIOTENSINA II
glandina, como la indometacina y los fármacos antagonistas de
los receptores adrenérgicos β, como el propranolol, reducen la La angiotensina II se metaboliza con rapidez; su semivida en la
renina. El péptido pepstatina y los inhibidores de renina recién circulación sanguínea en el ser humano es de 1 a 2 min. Es meta-
creados, como el enalkiren, impiden que la renina genere an- bolizada por diversas peptidasas. Una aminopeptidasa elimina el
giotensina I. Los inhibidores de la enzima convertidora de angio- residuo de ácido aspártico (Asp) del amino terminal del péptido
tensina, como captopril y enalapril, impiden la conversión de (fig. 39-7). El heptapéptido resultante tiene actividad fisiológica
angiotensina I en angiotensina II. La saralasina y otros análogos y, a veces, se denomina angiotensina III. La eliminación de un
diversos de la angiotensina II son inhibidores competitivos de segundo residuo amino terminal del angiotensinógeno III gene-
la acción de la angiotensina II tanto en los receptores AT1 como ra el hexapéptido llamado en ocasiones angiotensina IV, el cual
en los AT2. El losartán (DuP-753) bloquea de modo selectivo los quizá tenga alguna actividad. La mayoría de los demás fragmen-
receptores AT1, en tanto el PD-123177 y otros fármacos diversos tos peptídicos constituidos, si no es que todos, son inactivos.
bloquean de manera selectiva los receptores AT2. Además, la aminopeptidasa puede actuar sobre la angiotensina I
para producir (des-Asp1) angiotensina I y este compuesto es
angiotensina II en la circulación se halla en las células endotelia- sensible de convertirse directamente en angiotensina III por la
les. Gran parte de la conversión se produce conforme la sangre acción de la enzima convertidora de angiotensina. La actividad
pasa a través de los pulmones, pero también ocurre en muchas metabolizadora de la angiotensina se encuentra en los eritroci-
otras partes del organismo. tos y en otros tejidos. Además, la angiotensina II al parecer es
retirada de la circulación por algún tipo de mecanismo de atra-
La enzima convertidora de angiotensina es una ectoenzima pamiento en los lechos vasculares de los tejidos diferentes a los
que existe en dos formas: una es somática y se encuentra en todo pulmones.
el organismo; la otra es germinativa, la cual se ubica sólo en
células espermatógenas posmeióticas y espermatozoides (cap. La renina suele detectarse por medio de la incubación de la
25). Las dos enzimas convertidoras de angiotensina tienen un muestra por analizar y la medición inmunoanalítica de la can-
solo dominio transmembrana y una cola citoplásmica corta. Sin tidad de angiotensina I que se genera. Esto hace posible cuanti-
embargo, tal enzima es una proteína de 170 kDa con dos domi- ficar la actividad de la renina plasmática (PRA) de la muestra.
nios extracelulares homólogos, cada uno de los cuales contiene La deficiencia de angiotensinógeno así como de renina puede
un sitio activo (fig. 39-8). La enzima convertidora de angioten- ocasionar bajos valores de la actividad de la renina plasmática, y
sina germinativa es una proteína de 90 kDa que sólo posee un para evitar este problema a menudo se añade angiotensinógeno
dominio extracelular y sitio activo. Las dos enzimas son forma- exógeno, de manera que se mida la concentración de renina
das por un solo gen. Sin embargo, ambas son codificadas por un plasmática (PRC) más que la actividad de la renina plasmática.
solo gen. No obstante, el gen tiene dos diferentes promotores, Esta última es normal en individuos en posición de decúbito su-
generadores de dos ácidos ribonucleicos mensajeros (mRNA) pino que consumen una cantidad normal de sodio y es de aproxi-
madamente 1 ng de angiotensina I generada por mililitro por

Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu-Val-Ile-His-R Angiotensinógeno
La renina desdobla este enlace

Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu Angiotensina I
La enzima convertidora de angiotensina desdobla este enlace

Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe Angiotensina II
La aminopeptidasa desdobla este enlace

Angiotensina III

FIGURA 397 Estructura del extremo amino terminal del angiotensinógeno y de las angiotensinas I, II y III en seres humanos. R, parte restan-

te de la proteína. Después de eliminar una secuencia guía de 24 aminoácidos, el angiotensinógeno contiene 453 residuos de aminoácido. La estructura
de la angiotensina II en los perros, las ratas y muchos otros mamíferos es similar a la de los seres humanos. La angiotensina II bovina y ovina tienen valina
(Val) en vez de isoleucina (Ile) en la posición 5. Asp, asparagina; Arg, arginina; Tyr, tirosina; His, histidina; Pro, prolina; Phe, fenilalanina; Leu, leucina.

672 SECCIÓN VIII Fisiología renal

Extensión su acción sobre los órganos circunventriculares, cuatro estructu-
extracelular ras cerebrales pequeñas que quedan fuera de la barrera hemato-
encefálica (cap. 34). Una de estas estructuras, el área postrema,
Lugar catalítico Zn2+ Zn2+ interviene principalmente en la potenciación presora, en tanto
del amino dos de las otras, el órgano subfornical (SFO) y el órgano vasculoso
terminal Lugar catalítico del de la lámina terminal (OVLT) intervienen en un aumento de la
carboxil terminal ingestión de agua (efecto dipsógeno). Se desconoce cuáles son los
órganos circunventriculares que intervienen en los aumentos de
NH2 Dominio la secreción de vasopresina y hormona adrenocorticotrópica.
COOH trans-
membrana La angiotensina III ([des-Asp1] angiotensina II) tiene aproxi-
madamente 40% de la actividad presora de la angiotensina II,
Extensión pero 100% de la actividad estimulante de la aldosterona. Se ha
intracelular señalado que la angiotensina III es el péptido natural estimu-
lante de aldosterona, en tanto la angiotensina II corresponde al
FIGURA 398 Representación esquemática de la estructura de péptido regulador de la presión arterial. Sin embargo, al parecer
esto no es así y más bien la angiotensina III es simplemente un
la forma somática de la enzima convertidora de angiotensina. Ob- producto de desintegración con alguna actividad biológica. Lo
sérvese la cola citoplásmica corta de la molécula y los dos sitios catalíti- mismo es aplicable probablemente a la angiotensina IV, aunque
cos extracelulares, cada uno de los cuales se une a un ion de cinc (Zn2+). algunos investigadores han sostenido que ésta genera efectos
singulares en el cerebro.
(Con autorización de Johnston CI: Tissue angiotensin-converting enzyme in cardiac and
SISTEMAS RENINA-ANGIOTENSINA
vascular hypertrophy, repair, and remodeling. Hypertension 1994;23:258. Copyright © DE LOS TEJIDOS

1994 por la American Heart Association.) Además del sistema que produce angiotensina II en la circu-
lación, muchos tejidos diferentes contienen sistemas renina-
hora. La concentración plasmática de angiotensina II en tales angiotensina independientes que generan angiotensina II, al
sujetos es de cerca de 25 pg/ml (aproximadamente 25 pmol/L). parecer para uso local. El componente del sistema renina-angio-
tensina se encuentra en las paredes de los vasos sanguíneos y en
ACCIONES DE LAS ANGIOTENSINAS el útero, la placenta y las membranas fetales. El líquido amnió-
tico posee una elevada concentración de prorrenina. Además,
La angiotensina I parece funcionar sólo como el precursor de la los sistemas renina-angiotensina de los tejidos, o por lo menos
angiotensina II y no tiene ninguna otra acción registrada. varios componentes del sistema renina-angiotensina, se en-
cuentran en ojos, porción exocrina del páncreas, corazón, tejido
La angiotensina II (antes denominada hipertensina o angio- adiposo, corteza suprarrenal, testículo, ovario, lóbulos anterior
tensina) produce constricción arteriolar y elevación de las pre- e intermedio de la hipófisis, glándula pineal y cerebro. La renina
siones arteriales sistólica y diastólica. Es uno de los vasoconstric- hística contribuye en muy escaso grado a la posa de renina en
tores más poderosos conocidos y muestra una actividad cuatro la circulación sanguínea dado que la actividad de la renina plas-
veces mayor comparada con la de la noradrenalina con base en el mática desciende a concentraciones no detectables después de
peso en individuos normales. Sin embargo, su efecto presor está extirpar los riñones. No se han esclarecido las funciones de es-
reducido en sujetos hiponatrémicos y en cirróticos, así como en tos sistemas renina-angiotensina de los tejidos, aunque se están
pacientes con otras enfermedades. En estos trastornos, aumenta acumulando pruebas indicativas de que la angiotensina II es un
la angiotensina II en la circulación sanguínea y esto regula por factor de crecimiento importante en el corazón y en los vasos
decremento los receptores de angiotensina en el músculo liso sanguíneos. Los inhibidores de la enzima convertidora de angio-
vascular. Como consecuencia, hay menor respuesta a la angio- tensina o los antagonistas de los receptores AT1 son hoy en día el
tensina II inyectada. tratamiento de elección para la insuficiencia cardiaca congesti-
va, y parte de su utilidad quizá se deba a que inhiben los efectos
La angiotensina II también tiene una acción directa sobre la de la angiotensina II sobre el crecimiento.
corteza suprarrenal para aumentar la secreción de aldosterona, y
el sistema renina-angiotensina es un regulador primordial de di- RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II
cha secreción. Algunas de las acciones adicionales de la angioten-
sina II comprenden facilitar la liberación de noradrenalina por un Existen por lo menos dos clases de receptores de angiotensina II.
efecto directo sobre las neuronas simpáticas posganglionares: la Los receptores AT1 son receptores sinuosos acoplados por una
contracción de las células del mesangio con una disminución sub- proteína G (Gq) a la fosfolipasa C, y la angiotensina II aumenta
siguiente del filtrado glomerular (cap. 38) y una actividad directa la concentración de iones calcio libres en el citosol. También ac-
sobre los túbulos renales para elevar la reabsorción de sodio. tiva múltiples tirosinas cinasas. En el músculo liso vascular, los
receptores de AT1 se asocian a cavéolas (cap. 2), y la angiotensina
Asimismo, la angiotensina II actúa sobre el cerebro al dismi- II aumenta la producción de la caveolina 1, una de las tres iso-
nuir la sensibilidad del barorreflejo, lo cual potencia el efecto va- formas de la proteína que es característica de las cavéolas. En
sopresor de la angiotensina II. Además, actúa sobre el cerebro al
incrementar la ingestión de agua y aumentar la secreción de va-
sopresina y hormona adrenocorticotrópica. Aquélla no penetra la
barrera hematoencefálica, pero desencadena estas respuestas por

CAPÍTULO 39 Regulación de la composición y el volumen del líquido extracelular 673

Glomérulo

Células Nervios
mesangiales renales

Mácula
densa

Arteriola Células
eferente yuxtaglomerulares

Arteriola
aferente

FIGURA 399 Izquierda: esquema del glomérulo que muestra el aparato yuxtaglomerular. Derecha: microfotografía de contraste de fase de

la arteriola aferente en una preparación del riñón de un ratón desecada y congelada y sin teñirse. Obsérvese el eritrocito en la luz de la arteriola y las
células yuxtaglomerulares granuladas en la pared. (Cortesía de C Peil.)

los roedores, dos subtipos de AT1 diferentes pero íntimamente (fig. 39-9). Se ha demostrado que los gránulos secretores recubier-
relacionados, los AT1A y los AT1B, son codificados por dos genes tos de membrana hallados en ellas contienen renina. La renina
diferentes. El subtipo AT1A se encuentra en las paredes de los también se encuentra en las células mesangiales agranulares que
vasos sanguíneos, el cerebro y muchos otros órganos. Sirve de están situadas en la unión entre las arteriolas aferentes y las efe-
mediador de la mayoría de los efectos conocidos de la angio- rentes, pero se desconoce su importancia en esta ubicación.
tensina II. El subtipo AT1B se encuentra en la adenohipófisis y
la corteza suprarrenal. En el ser humano, un gen de receptor de En el punto donde la arteriola aferente entra en el glomérulo
AT1 se halla en el cromosoma 3. Puede haber un segundo tipo y la arteriola eferente sale del mismo, el túbulo de la nefrona toca
de AT1, pero todavía no se ha dilucidado si existen diferentes las arteriolas del glomérulo del cual se originó. En este lugar,
subtipos de AT1A y AT1B. que delimita el inicio del túbulo contorneado distal, existe una
región modificada de epitelio tubular denominada mácula den-
Asimismo, se conocen receptores de AT2, los cuales son codi- sa (fig. 39-9). Esta última se encuentra muy cerca de las células
ficados en el ser humano por un gen presente en el cromosoma yuxtaglomerulares. Las células mesangiales, las yuxtaglomerula-
X. Al igual que los receptores de AT1, aquéllos tienen siete domi- res y la mácula densa constituyen el aparato yuxtaglomerular.
nios transmembrana, pero sus acciones son diferentes. Llevan a
cabo su actividad a través de una proteína G al activar diversas REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN DE RENINA
fosfatasas, las cuales a su vez antagonizan los efectos sobre el cre-
cimiento y abren los conductos para el ion potasio. Además, la Diversos factores regulan la secreción de renina (cuadro 39-2),
activación del receptor de AT2 aumenta la producción de óxido y la tasa de secreción de renina en un determinado momento
nítrico y, por tanto, incrementa la de 3,5-monofosfato de gua- depende de la actividad conjunta de tales factores. Uno de ellos
nosina cíclico (cGMP). No se han establecido las consecuencias corresponde a un mecanismo barorreceptor intrarrenal, el cual
fisiológicas globales de los efectos de estos segundos mensajeros. hace que disminuya la secreción de renina cuando aumenta la
Los receptores de AT2 son más abundantes en los tejidos fetales presión arterial al nivel de la célula yuxtaglomerular y se incre-
y neonatales, pero persisten en el cerebro y en otros órganos en menta cuando desciende la presión arterial a este nivel. Otro
los adultos. sensor regulador de la renina se encuentra en la mácula densa.
La secreción de renina es inversamente proporcional a la canti-
Los receptores de AT1 en las arteriolas y en la corteza supra- dad de sodio y cloruros que entra en los túbulos renales distales
renal son regulados por mecanismos opuestos: un exceso de an- desde el asa de Henle. Supuestamente estos electrólitos ingresan
giotensina II controla por decremento los receptores vasculares, a las células de la mácula densa a través de los transportadores
pero regula por incremento los receptores corticosuprarrenales, de Na-K-2Cl– en sus membranas apicales, y el incremento de
volviendo más sensible la glándula al efecto estimulador de la alguna manera desencadena una señal que reduce la secreción
aldosterona del péptido. de renina en las células yuxtaglomerulares de las arteriolas afe-
rentes adyacentes. Un posible mediador es el óxido nítrico, pero
APARATO YUXTAGLOMERULAR aún no se ha establecido la identidad de la señal. La secreción de
renina también varía en proporción inversa a la concentración
La renina presente en los extractos renales y en la circulación san- plasmática de iones potasio, pero el efecto de éstos al parecer es
guínea es producida por las células yuxtaglomerulares (células mediado por los cambios que propician la liberación de sodio y
JG). Estas células epitelioides están situadas en la media de las cloruro hacia la mácula densa.
arteriolas aferentes en el punto donde entran en los glomérulos

674 SECCIÓN VIII Fisiología renal

CUADRO 392 Factores que afectan la secreción RECUADRO CLÍNICO 39-3
de renina
Importancia de la renina en la hipertensión clínica
Estimuladores
La constricción de una arteria renal propicia un incremento rápi-
Aumento de la actividad simpática a través de los nervios renales do de la secreción de renina y la aparición de una hipertensión
sostenida (hipertensión renal o de Goldblatt). La extirpación
Incremento de las catecolaminas presentes en la circulación sanguínea del riñón isquémico o la constricción arterial cura la hiperten-
sión si ésta no ha persistido por demasiado tiempo. En general,
Prostaglandinas la hipertensión originada por la constricción de una arteria renal
con el otro riñón intacto (hipertensión de una pinza, hiperten-
Inhibidores sión birrenal de Goldblatt) conlleva mayor cantidad de renina en
la circulación sanguínea. La contraparte clínica de este trastorno
Aumento de la reabsorción de sodio y cloruro a través de la mácula densa es la hipertensión renal a causa de la estenosis ateromatosa de
una arteria renal u otras alteraciones de la circulación renal. Sin
Aumento de la presión arteriolar aferente embargo, la actividad de la renina plasmática suele ser normal
en la hipertensión de Goldblatt de una pinza en un riñón. No
Angiotensina II se ha esclarecido el origen de la hipertensión en esta situación.
Sin embargo, muchos pacientes con hipertensión responden al
Vasopresina tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de an-
giotensina o losartán aun cuando su circulación renal parezca
La angiotensina II inhibe, mediante retroalimentación, la se- normal y tengan actividad de renina plasmática normal o incluso
creción de renina por una acción directa sobre las células yuxta- baja.
glomerulares. Asimismo, la vasopresina impide la secreción de
renina in vitro e in vivo, aunque existe cierto debate con respecto HORMONAS CARDIACAS Y OTROS
a si su efecto in vivo es directo o indirecto. FACTORES NATRIURÉTICOS

Por último, la mayor actividad del sistema nervioso simpático ESTRUCTURA
incrementa la secreción de renina. El aumento es mediado por
una elevación de las catecolaminas en la circulación sanguínea Por algún tiempo se ha propuesto la existencia de diversas hor-
y por la noradrenalina (norepinefrina) secretada por los nervios monas natriuréticas. Dos de éstas son secretadas por el corazón.
simpáticos renales posganglionares. Las catecolaminas tienen Las células musculares de las aurículas y, en menor grado, las de
una acción principal sobre los receptores adrenérgicos β1 en las los ventrículos contienen gránulos secretores (fig. 39-10). Estos
células yuxtaglomerulares, y la liberación de renina es mediada últimos incrementan su número cuando aumenta la ingestión de
por un incremento en el cAMP intracelular. cloruro de sodio (NaCl) y se expande el líquido extracelular, y
los extractos de tejido auricular originan natriuresis.
En el cuadro 39-3, se enumeran los principales trastornos que
aumentan la secreción de renina en el ser humano. Casi todos La primera hormona natriurética aislada del corazón fue
los trastornos listados reducen la presión venosa central, lo cual el péptido natriurético auricular (ANP), un polipéptido que
desencadena un incremento de la actividad simpática y algu- es un anillo característico de 17 aminoácidos formado por un
nos también disminuyen la presión arteriolar (recuadro clínico enlace de disulfuro entre dos cisteínas. La forma circulante de
39-3). La constricción de la arteria renal y la aorta proximal ha- este polipéptido tiene 28 residuos de aminoácidos (fig. 39-11).
cia las arterias renales origina un decremento de la presión ar- Se forma a partir de una gran molécula precursora que contie-
teriolar renal. Los estímulos psicológicos aumentan la actividad ne 151 residuos de aminoácido, entre ellos un péptido de señal
de los nervios renales. de 24 aminoácidos. El péptido natriurético auricular fue aisla-
do ulteriormente en otros tejidos, como el cerebral, donde se
CUADRO 393 Trastornos que aumentan ha detectado en dos presentaciones que son más pequeñas que
la secreción de renina el péptido natriurético auricular presente en la circulación. Se
aisló un segundo polipéptido natriurético del cerebro porcino y
Agotamiento de sodio se denominó péptido natriurético cerebral (BNP, también co-
nocido como péptido natriurético de tipo B). Asimismo, éste
Diuréticos se halla en el cerebro humano, pero en mayor cantidad en el co-
razón humano, incluidos los ventrículos. La forma de esta hor-
Hipertensión mona presente en la circulación sanguínea contiene 32 residuos
de aminoácidos. Posee el mismo anillo de siete miembros que el
Hemorragia péptido natriurético auricular, aunque algunos de los residuos
de aminoácido del anillo son diferentes (fig. 39-11). Un tercer
Postura erguida miembro de esta familia ha sido denominado péptido natriu-
rético tipo C (CNP) por cuanto fue el tercero de la secuencia en
Deshidratación aislarse. Éste contiene 22 residuos de aminoácidos (fig. 39-11) y

Insuficiencia cardiaca

Cirrosis

Constricción de la arteria renal o de la aorta

Diversos estímulos psicológicos

CAPÍTULO 39 Regulación de la composición y el volumen del líquido extracelular 675

g m travasación de líquido y una declinación de la presión arterial.
Además, relajan el músculo liso vascular de las arteriolas y las
G vénulas. El péptido natriurético tipo C tiene un mayor efecto
N dilatador sobre las venas que el péptido natriurético auricular
y el péptido natriurético tipo cerebral. Estos péptidos también
FIGURA 3910 Gránulos de péptido natriurético auricular impiden la secreción de renina y contrarrestan las acciones va-
sopresoras de las catecolaminas y la angiotensina II.
(ANP) (g) interpuestos entre las mitocondrias (m) en la célula
muscular de la aurícula de rata. G, complejo de Golgi; N, núcleo. Los En el cerebro, el péptido natriurético auricular está presente en
gránulos en las células auriculares humanas son similares (×17 640). las neuronas, y una vía neural que contiene péptido natriurético
auricular, se proyecta desde la porción anteromedial del hipotá-
(Cortesía de M Cantin.) lamo hasta las zonas de la parte baja del tronco del encéfalo que
intervienen en la regulación neural del aparato cardiovascular. En
general, los efectos del péptido natriurético auricular en el cerebro
son opuestos a los de la angiotensina II, y los circuitos neurales que
contiene dicho péptido al parecer participan al reducir la presión
arterial y favorecer la natriuresis. El péptido natriurético tipo C y
el péptido natriurético tipo cerebral probablemente tienen fun-
ciones similares a las del péptido natriurético auricular, pero no se
dispone de información detallada al respecto.

también hay una forma de 53 aminoácidos de mayor peso mo- RECEPTORES DE PÉPTIDO NATRIURÉTICO
lecular. El péptido natriurético tipo C se halla en cerebro, hipó-
fisis, riñones y células endoteliales vasculares. Sin embargo, hay Se han aislado y caracterizado tres diferentes receptores de pép-
muy poca cantidad en el corazón y en la circulación sanguínea y tido natriurético (NPR) (fig. 39-12). Los receptores de péptidos
al parecer es sobre todo un mediador paracrino. natriuréticos A (NPR-A) y B (NPR-B) están distribuidos en la
membrana celular y muestran dominios citoplásmicos que son
ACCIONES guanilil ciclasas. El péptido natriurético auricular tiene la máxi-
ma afinidad por el receptor de péptido natriurético A, en tanto
El péptido natriurético auricular y el péptido natriurético tipo el péptido natriurético tipo C tiene la máxima afinidad por el
cerebral presentes en la circulación sanguínea actúan en los riño- receptor de péptido natriurético B. El tercer receptor, el recep-
nes al aumentar la excreción de sodio, y el péptido natriurético tor de péptido natriurético C, fija los tres péptidos natriuréti-
tipo C inyectado tiene un efecto similar. Al parecer originan este cos pero tiene un dominio citoplásmico muy truncado. Algunas
efecto al dilatar las arteriolas aferentes con relajación de las cé- pruebas indican que ejerce su acción a través de las proteínas
lulas del mesangio. Estas dos acciones incrementan la filtración C, al activar la fosfolipasa C e inhibir la adenil ciclasa. Sin em-
glomerular (cap. 38). Además, actúan sobre los túbulos renales bargo, también se ha planteado que este receptor no desencade-
inhibiendo la reabsorción de sodio. Otras acciones consisten en na ningún cambio intracelular, y que más bien es un receptor
un incremento de la permeabilidad capilar, lo cual origina ex- depurador que elimina los péptidos natriuréticos de la circula-
ción sanguínea y que los libera más tarde, ayudando a mantener
una concentración sanguínea constante de las hormonas.

1 28
ANP SLRRSSCFGGRMDRIGAQSGLGCNSFRY

1 32
BNP SPKMVQGSGCFGRKMDRISSSSGLGCKVLRRH

CNP 1 22
GLSKGCFGLKLDRIGSMSGLGC

H2N

H2N H2N

HOOC

HOOC HOOC

ANP BNP CNP

FIGURA 3911 Péptido natriurético auricular (ANP), péptido natriurético tipo cerebral (BNP) y péptido natriurético tipo C (CNP) hu-

manos. Arriba: códigos de una sola letra para los residuos de aminoácidos alineados con el fin de mostrar las secuencias habituales (coloreadas).
Abajo: configuración de las moléculas. Obsérvese que una cisteína es el residuo de aminoácido carboxil terminal en el péptido natriurético tipo C, de
manera que no hay una extensión carboxil terminal del anillo de 17 miembros. (Modificada de Imura H, Nakao K, Itoh H: The natriuretic peptide system in the brain:

Implication in the central control of cardiovascular and neuroendocrine functions. Front Neuroendocrinol 1992;13:217.)

676 SECCIÓN VIII Fisiología renal

NPR-A NPR-B NPR-C 15 Inmersión
10
ECF ANP (fmol/ml)
CM 5
Citoplasma 0
3
Dominio PRA (ng AI/ml/h)
de guanilil 2
ciclasa
1
FIGURA 3912 Representación esquemática de los receptores

del péptido natriurético (NPR). Las moléculas del receptor de péptido
natriurético A (NPR-A) y del receptor de péptido natriurético B (NPR-B)
tienen dominios de guanilil ciclasa intracelulares, en tanto el receptor
de depuración putativo, el receptor de péptido natriurético C (NPR-C),
sólo presenta un pequeño dominio citoplásmico. CM, membrana celu-
lar; ECF, líquido extracelular.

SECRECIÓN Y METABOLISMO 0
10
La concentración de péptido natriurético auricular en el plasma
es de casi 5 fmol/ml en el ser humano normal que ingiere can- Aldosterona (ng/100 ml) 5
tidades moderadas de cloruro de sodio. La secreción de péptido
natriurético auricular aumenta cuando se incrementa el volu- 0 1 23 4 5
men del líquido extracelular mediante la infusión de solución sa- 0 Tiempo (horas)
lina isotónica y cuando se distienden las aurículas. La secreción
de péptido natriurético tipo cerebral aumenta si se distienden FIGURA 3913 Efecto de la inmersión en agua hasta el cuello
los ventrículos. La secreción de péptido natriurético auricular
también se incrementa con la inmersión en agua hasta el cuello durante 3 h sobre las concentraciones plasmáticas del péptido na-
(fig. 39-13), un procedimiento que contrarresta el efecto de la triurético auricular (ANP), la actividad de la renina plasmática (PRA)
gravedad sobre la circulación y aumenta la presión venosa cen- y la aldosterona. (Modificada con autorización de Epstein M, et al: Increases in
tral y, por consiguiente, la auricular. Obsérvese que la inmersión
asimismo disminuye la secreción de renina y aldosterona. Por lo circulating atrial natriuretic factor during immersion-induced central hypervolaemia in
contrario, un decremento leve pero conmensurable del péptido
natriurético auricular plasmático se presenta en concomitan- normal humans. Hypertension 1986;4 [Suppl 2]:593.)
cia con una reducción de la presión venosa central al adoptar
la posición de pie desde una posición de decúbito supino. Por CONSERVACIÓN
tanto, parece claro que las aurículas responden directamente a
la distensión in vivo, y que la tasa de secreción de péptido natriu- DE LA COMPOSICIÓN
rético auricular es proporcional al grado en el cual las aurículas
son distendidas por incrementos de la presión venosa central. IÓNICA ESPECÍFICA
Asimismo, la secreción de péptido natriurético tipo cerebral es
proporcional al grado de distensión de los ventrículos. Las con- Se conocen mecanismos reguladores especiales que preservan las
centraciones plasmáticas de las dos hormonas están elevadas en concentraciones de determinados iones específicos en el líquido
la insuficiencia cardiaca congestiva, y su valoración cada vez se extracelular, lo mismo que las cifras de glucosa y otras sustancias
utiliza más en el diagnóstico de este trastorno. no ionizadas importantes para el metabolismo (cap. 1). La retro-
alimentación del calcio sobre las glándulas parótidas y las células
El péptido natriurético auricular presente en la circulación secretoras de calcitonina para ajustar su secreción mantienen las
tiene una semivida breve. Es metabolizado por la endopeptidasa concentraciones de calcio ionizado en el líquido extracelular (cap.
neutral (NEP), la cual es inhibida por el tiorfano. Por tanto, la 23). La concentración de iones magnesio (Mg2+) está sujeta a una
administración de este último aumenta el péptido natriurético regulación rigurosa, pero no se han dilucidado bien los mecanis-
auricular de la circulación sanguínea. mos que controlan el metabolismo del magnesio.

FACTOR INHIBIDOR DE LA Na, K ATPasa Los mecanismos que controlan el contenido de sodio y po-
tasio son parte del fenómeno que determina el volumen y la to-
Otro factor natriurético se encuentra presente en la sangre. Este nicidad del líquido extracelular y ya se mencionaron antes. Las
factor genera natriuresis al inhibir la Na-K ATPasa y aumen- concentraciones de estos iones también dependen de la cifra
ta en vez de disminuir la presión arterial. Las pruebas actuales de hidrogeniones, y el pH es uno de los principales factores que
indican que quizá sea el esteroide digitálico ouabaína y que tal afecta la composición aniónica del líquido extracelular. Esto se
vez proviene de las glándulas suprarrenales. Sin embargo, aún se analiza en el capítulo 40.
desconoce su importancia fisiológica.

CAPÍTULO 39 Regulación de la composición y el volumen del líquido extracelular 677

ERITROPOYETINA FUENTES

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN En adultos, casi 85% de la eritropoyetina se deriva de los riño-
nes y 15% del hígado. Estos dos órganos contienen el mRNA
Cuando una persona sangra o presenta hipoxia, aumenta la para la eritropoyetina. Esta última también puede extraerse del
síntesis de hemoglobina así como la producción y la liberación bazo y de las glándulas salivales, pero estos tejidos no contienen
de eritrocitos por la médula ósea (eritropoyesis) (cap. 32). Por el mRNA y, por consiguiente, no parecen sintetizar la hormo-
lo contrario, cuando el volumen globular se incrementa por en- na. Cuando se reduce la masa renal en los adultos por alguna
cima de lo normal a causa de alguna transfusión, disminuye la nefropatía o una nefrectomía, el hígado no puede compensar y
actividad eritropoyética de la médula ósea. Estos ajustes son sobreviene anemia.
desencadenados por cambios en la concentración de eritro-
poyetina en la circulación sanguínea, una glucoproteína que La eritropoyetina es generada por las células intersticiales en
contiene 165 residuos de aminoácido y cuatro cadenas de oli- el lecho de los capilares peritubulares de los riñones y por los he-
gosacáridos, las cuales son necesarias para su actividad in vivo. patocitos perivenosos. También se elabora en el cerebro, donde
Sus valores sanguíneos aumentan mucho en caso de anemia ejerce un efecto protector contra la lesión excitotóxica desenca-
(fig. 39-14). denada por la hipoxia; así como en el útero y en los oviductos,
donde es inducida por estrógeno y parece mediar la angiogéne-
La eritropoyetina incrementa el número de células precur- sis dependiente de estrógeno.
soras afectadas sensibles a la eritropoyetina en la médula ósea
que son convertidas en los precursores de los hematíes y des- Se ha clonado el gen que codifica esta hormona y se cuenta
pués en eritrocitos maduros (cap. 32). El receptor de eritropo- con eritropoyetina recombinante producida en células animales
yetina es una proteína lineal con un dominio transmembrana para utilizarse clínicamente como epoyetina α. La eritropoyeti-
simple, el cual es un miembro de la superfamilia de los recep- na recombinante es útil en el tratamiento de la anemia vinculada
tores de citocinas (cap. 3). El receptor tiene actividad de tirosina con insuficiencia renal; 90% de los pacientes con insuficiencia
cinasa y activa una cascada de serina y treonina cinasas, lo cual renal en etapa terminal que se encuentran en diálisis, tienen ane-
impide la apoptosis de los eritrocitos, así como un mayor cre- mia como consecuencia de la deficiencia de eritropoyetina. Esta
cimiento y desarrollo. hormona también se utiliza para estimular la producción de eri-
trocitos en los individuos que están almacenando un suministro
El principal sitio de inactivación de la eritropoyetina es el hí- de su propia sangre en preparación para transfusiones autólogas
gado, y la hormona presenta una semivida en la circulación san- durante operaciones quirúrgicas electivas (cap. 32).
guínea de unas 5 h, aproximadamente. Sin embargo, el aumento
de los eritrocitos de la circulación que desencadena tarda dos a REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN
tres días en aparecer, ya que la maduración del hematíe es un
proceso relativamente lento. La pérdida de una porción incluso El estímulo habitual para la secreción de la eritropoyetina es la hi-
pequeña de los residuos de ácido siálico en las fracciones de car- poxia, pero la secreción de la hormona puede ser estimulada para
bohidratos que forman parte de la molécula de eritropoyetina, las sales de cobalto y los andrógenos. Pruebas recientes señalan
abrevia su semivida a 5 min, volviéndola ineficaz desde el punto que el sensor de oxígeno (O2) que regula la secreción de eritro-
de vista biológico. poyetina en riñones e hígado es una proteína, que en la forma
desoxi, estimula y, en la forma oxi, inhibe la transcripción del gen
105 de la eritropoyetina para constituir mRNA de la eritropoyetina.
La secreción de ésta es facilitada por la alcalosis que sobreviene a
Eritropoyetina plasmática (U/L) 104 grandes alturas. Del mismo modo que la secreción de renina, la
103 de eritropoyetina es facilitada por las catecolaminas a través de un
mecanismo adrenérgico β, aunque el sistema renina-angiotensina
102 es totalmente diferente al sistema de la eritropoyetina.

101 RESUMEN DEL CAPÍTULO

100 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 ■ La osmolalidad total del cuerpo es directamente proporcional al so-
0 Hematócrito dio corporal total más el potasio corporal total divididos por el agua
corporal total. Se generan cambios en la osmolalidad de los líquidos
FIGURA 3914 Concentraciones plasmáticas de eritropoyetina corporales cuando hay una desproporción entre la cantidad de estos
electrólitos y el volumen de agua perdido o ingerido del organismo.
en donadores de sangre normales (triángulos) y en pacientes con
diversas modalidades de anemia (cuadros). (Con autorización de Erslev AJ: ■ El principal efecto fisiológico de la vasopresina es la retención de
agua por el riñón al aumentar la permeabilidad de los túbulos co-
Erythropoietin. N Engl J Med 1991;324:1339.) lectores del riñón al agua. Se absorbe agua de la orina, la orina se
concentra y su volumen disminuye.

■ La vasopresina se almacena en la neurohipófisis y se libera hacia el
torrente circulatorio en respuesta a la estimulación de los osmorre-
ceptores o los barorreceptores. Los aumentos de la secreción ocurren
cuando se modifica la osmolalidad en un mínimo de 1%, conservan-
do así la osmolalidad del plasma muy cerca de los 285 mosm/L.

678 SECCIÓN VIII Fisiología renal

■ La cantidad de sodio en el líquido extracelular (ECF) es el factor A) su presión arterial aumentara debido a que descendería su gas-
más importante que determina el volumen de éste; los mecanismos to cardiaco
que controlan el equilibrio del sodio constituyen los principales
mecanismos para preservar el volumen del líquido extracelular. El B) su presión arterial se elevara porque disminuiría su resistencia
mecanismo regulador más importante del equilibrio del sodio es periférica
el sistema renina-angiotensina, un sistema hormonal que controla
la presión arterial. C) su presión arterial descendiera debido a la reducción del gasto
cardiaco
■ Los riñones secretan la enzima renina, y la acción de ésta aunada a la
de la enzima convertidora de angiotensina forma la angiotensina II. D) su presión arterial descendiera debido a que disminuiría su re-
Esta última posee actividad directa sobre la corteza suprarrenal para sistencia periférica
aumentar la secreción de aldosterona, la cual incrementa la retención
del sodio de la orina por la acción sobre el túbulo colector renal. E) la actividad de la renina plasmática descendiera a causa del au-
mento de la concentración de angiotensina I en la circulación
PREGUNTAS DE OPCIÓN MÚLTIPLE sanguínea

Para todas las preguntas elija una sola respuesta, a menos que se indique 6. ¿Cuál de los siguientes no cabría esperar que aumentase la secreción
lo contrario. de renina?

1. La deshidratación aumenta la concentración plasmática de todas las A) suministro de un fármaco bloqueador de la enzima converti-
siguientes hormonas, excepto dora de angiotensina
A) vasopresina
B) angiotensina II B) uso de un bloqueador de los receptores de AT1
C) aldosterona C) administración de un bloqueador de los receptores adrenérgi-
D) noradrenalina
E) péptido natriurético auricular cos β
D) constricción de la aorta entre el tronco celiaco y las arterias
2. En un paciente deshidratado, el agua corporal debería restituirse
mediante la infusión intravenosa de renales
A) agua destilada E) utilización de un fármaco que reduzca el volumen del líquido
B) solución de cloruro de sodio al 0.9%
C) solución de glucosa al 5% extracelular
D) albúmina hiperoncótica
E) solución de glucosa al 10% 7. ¿Cuál de los siguientes tendría menos probabilidades de contri-
buir a los efectos útiles de los inhibidores de la enzima converti-
3. La renina es secretada por dora de angiotensina en el tratamiento de la insuficiencia cardia-
A) las células de la mácula densa ca congestiva?
B) las células de los túbulos proximales
C) las células de los túbulos distales A) vasodilatación
D) las células yuxtaglomerulares B) disminución del crecimiento cardiaco
E) las células del lecho capilar peritubular C) Reducción de la poscarga cardiaca
D) aumento de la actividad de la renina plasmática
4. La eritropoyetina es secretada por E) disminución de la aldosterona plasmática
A) las células de la mácula densa
B) las células de los túbulos proximales RECURSOS DEL CAPÍTULO
C) las células de los túbulos distales
D) las células yuxtaglomerulares Adrogue HJ, Madias NE: Hypernatremia. N Engl J Med 2000;342:1493.
E) las células del lecho capilar peritubular Adrogue HJ, Madias NE: Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342:101.
Corvol P, Jeunemaitre X: Molecular genetics of human hypertension:
5. Cuando una mujer ha seguido una dieta baja en sodio durante ocho
días y recibe una inyección intravenosa de captopril, un fármaco que Role of angiotensinogen. Endocr Rev 1997;18:662.
inhibe la enzima convertidora de angiotensina, cabría esperar que Morel F: Sites of hormone action in the mammalian nephron. Am J

Physiol 1981;240:F159.
McKinley MS, Johnson AK: The physiologic regulation of thirst and

fluid intake. News Physiol Sci 2004;19:1.
Robinson AG, Verbalis JG: Diabetes insipidus. Curr Ther Endocrinol

Metab 1997;6:1.
Verkman AS: Mammalian aquaporins: Diverse physiological roles and

potential clinical significance. Expert Rev Mol Med. 2008;10:13.
Zeidel ML: Hormonal regulation of inner medullary collecting duct so-

dium transport. Am J Physiol 1993;265:F159.

Acidificación CAPÍTULO
de la orina y excreción
de bicarbonato 40

OBJETIVOS

Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de:

■ Describir los procesos que intervienen en la secreción de hidrogeniones (H+) hacia los túbu-
los y describir la importancia de estos procesos en la regulación del equilibrio acidobásico.

■ Definir la alcalosis y la acidosis, así como mencionar la media normal y el intervalo de las
concentraciones de hidrogeniones en la sangre (en meq/L y pH) que son compatibles con
un estado saludable.

■ Enumerar los principales amortiguadores presentes en sangre, líquido intersticial y líquido
intracelular y, mediante la ecuación de Henderson-Hasselbach, describir lo que caracteriza
al sistema amortiguador de bicarbonato.

■ Describir los cambios del análisis bioquímico de la sangre que se presentan durante la apa-
rición de acidosis metabólica y alcalosis metabólica, así como las compensaciones respira-
torias y renales de estos trastornos.

■ Caracterizar los cambios del análisis bioquímico de la sangre que se presentan durante la
aparición de acidosis respiratoria y alcalosis respiratoria, y la compensación renal de estos
trastornos.

SECRECIÓN RENAL intercambio de sodio-hidrógeno. Esto contrasta con lo que ocurre
en los túbulos distales y en los túbulos colectores, donde la secre-
DE HIDROGENIONES ción de hidrogeniones es relativamente independiente del sodio
en la luz tubular. En esta porción del túbulo, la mayor parte del
Las células de los túbulos proximales y distales, al igual que las cé- hidrogenión es secretada por una bomba de protones impulsada
lulas de las glándulas gástricas, secretan iones de hidrógeno (cap. por trifosfato de adenosina (ATP). La aldosterona actúa sobre esta
26). La acidificación también ocurre en los túbulos colectores. bomba al incrementar la secreción distal de hidrogeniones. Las cé-
La reacción encargada principalmente de la secreción de hidro- lulas I de esta porción del túbulo renal secretan ácido y, a diferen-
geniones en los túbulos proximales es el intercambio de sodio- cia de las células parietales en el estómago, contienen abundante
hidrógeno (Na-H) (fig. 40-1). Éste es un ejemplo del transporte anhidrasa carbónica y múltiples estructuras tubulovesiculares.
activo secundario; la extrusión de iones sodio (Na+) de las células Hay pruebas indicativas de que la ATPasa que transfiere hidroge-
hacia el intersticio por la Na, K ATPasa, reduce el sodio intracelu- niones y que genera la secreción de hidrogeniones está situada en
lar y esto hace que los iones sodio entren en la célula desde la luz estas vesículas al igual que en la membrana celular luminal y que,
tubular, con la extrusión acoplada de hidrogeniones. El hidróge- en la acidosis, el número de bombas de hidrogeniones aumenta
nHoCiOon3–izqaudeosseefodremrivaasededilfaudnidsoechiaacciiaónelilníqtruaicdeoluinlatrerdsetiHci2aCl.OC3oymeol por la inserción de estas tubulovesículas en la membrana celular
consecuencia, por cada hidrogenión secretado, ingresan al líquido luminal. Parte del hidrogenión también es secretado por la H+-K+
intersticial un ion de sodio y uno de bicarbonato (HCO3–). ATPasa. Las células I contienen en sus membranas de células ba-
solaterales banda 3, una proteína de intercambio de aniones que
La anhidrasa carbónica cataliza la formación de H2CO3, y funciona como un intercambiador de Cl/HCO3 para el transporte
los fármacos que inhiben la anhidrasa carbónica deprimen tanto de bicarbonato hacia el líquido intersticial.
la secreción de ácido por los túbulos proximales como las reac-
ciones que dependen de la misma. DESTINO DEL HIDROGENIÓN EN LA ORINA

Algunas pruebas indican que el hidrogenión es secretado en los La cantidad de ácidos que se secreta depende de los fenómenos
túbulos proximales por otros tipos de bombas, pero los indicios de subsiguientes ocurridos en la orina de los túbulos. En el ser
estas bombas adicionales son controvertibles y, en cualquier caso,
su contribución es pequeña en comparación con el mecanismo de 679

680 SECCIÓN VIII Fisiología renal

Líquido Célula del túbulo renal Luz Líquido Célula del túbulo Luz
intersticial tubular tubular
K+ CO2 + H2O intersticial renal
Na+ Anhidrasa Na+ Na+ + HCO3–
carbónica H+ Na+ H+ + HCO3–
K+ H+
H2CO3 CO2 + H2O
HCO3– HCO3–
HCO3– HCO3– + H+ Na+ HCO3– H+ Na+ Na+ HPO42–
+
HCO3– H+

Na+ Na+ H2PO4–
HCO3– Na+ A–

FIGURA 401 Secreción de ácido por las células de los túbulos HCO3– H+ H+ NH4+ A–
NH3 NH3
proximales en el riñón. El hidrogenión (H+) es transportado hacia la

luz tubular por un cotransporte bidireccional en intercambio por iones
sodio (Na+). El transporte activo por la Na, K ATPasa está señalado con

las flechas en el círculo. Las flechas de rayas indican difusión. CO2, dióxi-
do de carbono; K+, iones potasio; H2O, agua; HCO3–, bicarbonato; H2CO3,
ácido carbónico.

humano, el gradiente máximo de hidrogeniones contra el cual FIGURA 402 Destino del hidrogenión (H+) secretado hacia un

los mecanismos de transporte pueden secretar corresponde a un túbulo en intercambio por iones sodio (Na+). Arriba: reabsorción del
bicarbonato filtrado a través del dióxido de carbono (CO2). En medio:
pH urinario de casi 4.5, es decir, una concentración de hidroge- formación del fosfato monobásico (H2PO4–). Abajo: formación de amo-
nio (NH4+). Obsérvese que en cada caso un ion sodio y uno de bicarbo-
niones en la orina 1 000 veces mayor que el valor en plasma. Por nato (HCO3–) entran en el torrente circulatorio por cada hidrogenión
secretado. A–, anión; NH3, amoniaco; HPO42–, fosfato dibásico.
consiguiente, un pH de 4.5 es el pH limitante y normalmente
El hidrogenión secretado también reacciona con el fosfato di-
éste se alcanza en los túbulos colectores. Si no hubiese amorti- básico (HPO42–) para formar fosfato monobásico (H2PO4–). Esto
ocurre en mayor grado en los túbulos distales y en los túbulos
guadores que “fijaran” el valor superior de hidrogeniones en la colectores, ya que es aquí donde el fosfato que escapa a la reab-
sorción proximal se concentra más por la reabsorción del agua.
orina, se llegaría rápidamente a este pH y se detendría la secre- La reacción con amoniaco (NH3) ocurre en los túbulos proxi-
males y distales. El hidrogenión también se combina en menor
ción de hidrogeniones. Sin embargo, tres reacciones importan- grado con otros aniones amortiguadores.

tes en el líquido tubular retiran el hidrogenión libre, lo cual hace Cada hidrogenión que reacciona con los amortiguadores
contribuye a la acidez titulable urinaria, la cual se mide con el
posible la liberación de una mayor cantidad de ácido (fig. 40-2). valor de la cantidad de álcali que debe añadirse a la orina para
regresar su pH a 7.4, el pH de filtrado glomerular. Sin embargo,
Éstas son las reacciones con bicarbonato para formar dióxido de la acidez titulable desde luego mide sólo una fracción del ácido
secretado, por cuanto no toma en cuenta el ácido carbónico que
carbono (CO2) y caognusati(tHui2rON),Hc4o+n. HPO42– para formar H2PO4– se ha convertido en agua y dióxido de carbono. Además, la pK′
y, con NH3, para del sistema del amoniaco es de 9.0 y tal sistema es ajustado sólo
por el pH de la orina hasta un pH de 7.4, de manera que contri-
REACCIONES CON LOS AMORTIGUADORES buye muy poco a la acidez titulable.

En el capítulo 1 y más adelante, se describe la dinámica de la amor- SECRECIÓN DE AMONIACO
tiguación. La pK′ del sistema de bicarbonato es 6.1, la del sistema
del fosfato dibásico es 6.8 y la del sistema de amoniaco es 9.0. La Las reacciones en las células tubulares renales producen amonio
concentración de iones bicarbonato en plasma y, como consecuen- (NH4+) y bicarbonato (HCO3–). El NH4+ se encuentra en equili-
cia, en el filtrado glomerular, normalmente es de casi 24 meq/L, en brio con amoniaco (NH3) y los hidrogeniones en las células. Pues-
tanto la de fosfato es de sólo 1.5 meq/L. Por tanto, en el túbulo to que la pK′ de estas reacciones es de 9.0, el cociente de amoniaco
proximal la mayor parte del hidrogenión secretado reacciona con a amonio a un pH de 7.0 es de 1:100 (fig. 40-3). Sin embargo, el
el bicarbonato ionizado para formar ácido carbónico (H2CO3) (fig. NH3 es liposoluble y se difunde a través de las membranas celula-
40-2). Este último se desdobla para formar dióxido de carbono y res por su gradiente de concentración hasta el líquido intersticial
agua. En el túbulo proximal (pero no en el distal), hay una anhi- y la orina tubular. En la orina, aquél reacciona con el hidrogenión
drasa carbónica en el borde “en cepillo” de las células; ésta facilita para formar amonio y éste permanece en la orina.
la formación de dióxido de carbono y agua en el líquido tubular.
El dióxido de carbono, que se difunde fácilmente a través de todas
las membranas biológicas, entra en las células tubulares, donde se
añade a la posa de dióxido de carbono disponible para formar áci-
do carbónico. Dado que la mayor parte del hidrogenión es retirado
del túbulo, el pH del líquido se modifica muy poco. Éste es el me-
canismo por el cual se reabsorbe bicarbonato; por cada molécula
de este último eliminada del líquido tubular, se difunde un mol de
bicarbonato desde las células tubulares hasta la sangre, aun cuando
no sea el mismo mol que desapareció del líquido tubular.

CAPÍTULO 40 Acidificación de la orina y excreción de bicarbonato 681

NH4+ NH3 + H+ Filtrado (durante la expansión Reabsorbido
mínima y acentuada)
pH = pK' + log [NH3]
[NH4+] 150

Glutaminasa Glutamato + NH4+ Bicarbonato filtrado, excretado
Glutamina o reabsorbido (μeq/min)

Deshidrogenasa 100 Expansión
mínima
glutámica
Glutamato Cetoglutarato α + NH4+ Expansión
acentuada

FIGURA 403 Reacciones principales que intervienen en la pro- 50 Expansión Excretado
acentuada
ducción de amoniaco en los riñones. NH3, amoniaco; NH4+, amonio;
H+, hidrogenión. Expansión
mínima

La reacción principal que produce el amonio en las células es 0
la conversión de glutamina en glutamato. Esta reacción es cata-
lizada por la enzima glutaminasa, la cual abunda en las células 0 10 20 30 40 50 60
de los túbulos renales (fig. 40-3). La deshidrogenasa glutámi- Concentración plasmática de HCO3– (meq/L)
ca cataliza la conversión de glutamato en cetoglutarato α con
la producción de más amonio. El metabolismo subsiguiente del FIGURA 404 Efecto del volumen del líquido extracelular (ECF)
cetoglutarato α utiliza dos hidrogeniones (2H+), con liberación
de dos moléculas de bicarbonato (2HCO3–). sobre la filtración, la reabsorción y la excreción del bicarbonato
(HCO3–) en ratas. El patrón de excreción de bicarbonato es similar en el
En la acidosis crónica, la cantidad de amonio excretado a un ser humano; su concentración plasmática normalmente es de unos 24
determinado pH de la orina también se incrementa dado que meq/L. (Con autorización de Valtin H: Renal Function, 2nd ed. Little, Brown, 1983.)
una mayor cantidad de amoniaco entra en la orina tubular. El
efecto de esta adaptación de la secreción de amoniaco, cuya cau- el exceso de iones potasio en las células impide la secreción de
sa no se ha esclarecido, es una mayor eliminación de hidroge- ácido. Cuando se inhibe la anhidrasa carbónica, se bloquea la
niones del líquido tubular y, como consecuencia, una secreción secreción de ácido debido a la reducción de la formación de áci-
de hidrogeniones más intensificada. do carbónico. La aldosterona y los otros corticoesteroides que
intensifican la reabsorción tubular de sodio ionizado también
El proceso mediante el cual el amoniaco es secretado hacia la aumentan la secreción de hidrogeniones y potasio ionizado.
orina y luego cambiado a amonio, con la preservación del gra-
diente de concentración para la difusión de amoniaco, se deno- EXCRECIÓN DE BICARBONATO
mina difusión no ionizante (cap. 2). Los salicilatos y otros fár-
macos que son bases débiles o ácidos débiles son secretados por Aunque el proceso de reabsorción del bicarbonato (HCO3–) en
difusión no iónica. Se difunden hacia el líquido tubular a una realidad no implique el transporte de este ion hacia las células
velocidad dependiente del pH urinario, de manera que la canti- tubulares, la reabsorción de bicarbonato es proporcional a la
dad de cada fármaco excretado varía según el pH de la orina. cantidad filtrada en un intervalo relativamente amplio. No hay
un Tm demostrable, pero la reabsorción de HCO3– disminuye
CAMBIOS DEL pH EN LAS NEFRONAS por un mecanismo desconocido, cuando se expande el volumen
del líquido extracelular (ECF) (fig. 40-4). Cuando está baja la
En el líquido del túbulo proximal ocurre un descenso moderado concentración plasmática de bicarbonato, se reabsorbe todo el
del pH pero, como ya se mencionó antes, la mayor parte de los HCO3– filtrado; pero cuando está elevada la concentración plas-
hidrogeniones generados tiene escaso efecto sobre el pH luminal mática de bicarbonato, es decir, por encima de 26 a 28 meq/L (el
a causa de la formación de dióxido de carbono y agua a partir umbral renal para el HCO3–), éste aparece en la orina, la cual
de ácido carbónico. En cambio, el túbulo distal posee menos ca- se torna alcalina. Por lo contrario, cuando el bicarbonato plas-
pacidad para secretar hidrogeniones, pero la secreción en este mático se reduce a menos de unos 26 meq/L, el valor en el cual
segmento tiene un efecto más importante sobre el pH urinario. todo el hidrogenión secretado se está utilizado para reabsorber
bicarbonato, se dispone de mayor cantidad de hidrogeniones
FACTORES QUE AFECTAN LA SECRECIÓN para combinarse con otros aniones amortiguadores. Por consi-
DE ÁCIDO guiente, cuanto más desciende la concentración de bicarbonato
plasmático, tanto más ácida se vuelve la orina y tanto mayor es
La secreción renal de ácido es alterada por los cambios en la su contenido de amonio (recuadro clínico 40-1).
Pco2 intracelular, la concentración de potasio ionizado, la cifra
de anhidrasa carbónica y la concentración de hormona cortico- CONSERVACIÓN
suprarrenal. Cuando la Pco2 es elevada (acidosis respiratoria), DE LA CONCENTRACIÓN
se dispone de mayor cantidad de ácido carbónico intracelular DE HIDROGENIONES
para amortiguar los iones hidroxil y se intensifica la secreción de
ácido, pero ocurre lo opuesto cuando desciende la Pco2. El ago- La tradición que envuelve al tema del equilibrio acidobásico hace
tamiento de iones potasio intensifica la secreción de ácido, al pa- necesario señalar que el problema central no es “la base amorti-
recer porque la pérdida de estos iones origina acidosis intracelu- guadora” o “el catión fijado” o algo parecido, sino simplemente la
lar aun cuando el pH plasmático pueda estar elevado. A la inversa,

682 SECCIÓN VIII Fisiología renal

RECUADRO CLÍNICO 40-1 CUADRO 401 Concentración de hidrogeniones (H+)
y pH de los líquidos corporales.
Implicaciones de los cambios del pH urinario
HCl gástrico Concentración de H+ pH
Según sean las tasas de los procesos interrelacionados de secre- Acidez máxima de meq/L mol/L 0.8
ción de ácido, la producción de amonio (NH4+) y la excreción de la orina 150 0.15 4.5
bicarbonato (HCO3–), el pH urinario en el ser humano varía entre
4.5 y 8.0. La excreción de la orina que se encuentra a un pH dife- Plasma 0.03 3 × 10–5 7.0
rente del de los líquidos corporales tiene importantes implicacio- 7.4
nes para el equilibrio electrolítico y acidobásico del organismo. Jugo pancreático Acidosis extrema 0.0001 1 × 10–7 7.7
Los ácidos son amortiguados en el plasma y en las células, y la Normal 0.00004 4 × 10–8 8.0
reacción global es HA + NaH3 → NaA + H2CO3. El ácido carbónico Alcalosis extrema 0.00002 2 × 10–8
(H2CO3) forma dióxido de carbono (CO2) y agua (H2O), y el CO2 es
exhalado, en tanto el NaA aparece en el filtrado glomerular. En la 0.00001 1 × 10–8
medida en que el ion sodio (Na+) es sustituido por hidrogenión en
la orina, se conserva el Na+ en el organismo. Asimismo, por cada HCl, ácido clorhídrico.
hidrogenión excretado con fosfato o como amonio, hay una ga-
nancia neta de un ion de bicarbonato en la sangre, que restituye niones en el líquido extracelular compatibles con la vida abarcan
el suministro de este anión amortiguador importante. Por lo con- un intervalo de alrededor de cinco tantos, desde 0.00002 meq/L
trario, cuando se añade base a los líquidos corporales, los iones (pH 7.70) hasta 0.0001 meq/L (pH de 7.00).
OH– son amortiguados, con aumento del bicarbonato plasmáti-
co. Cuando la concentración plasmática sobrepasa 28 meq/L, la Los aminoácidos son utilizados en el hígado para la gluconeo-
orina se torna alcalina y el bicarbonato adicional es excretado en génesis, dejando el amonio y bicarbonato como productos de sus
la orina. Dado que la velocidad de secreción máxima de los hidro- grupos amino y carboxil (fig. 40-5). El amonio se incorpora en
geniones por los túbulos varía directamente con la PCO2 arterial, la la urea, y los protones formados son amortiguados dentro de la
reabsorción de bicarbonato también es afectada por la PCO2. Esta célula por el bicarbonato, de manera que escasas cantidades de
relación se describió con más detalle en el texto. amonio y bicarbonato escapan hacia la circulación sanguínea.
Sin embargo, el metabolismo de los aminoácidos que contienen
preservación de la concentración de los hidrogeniones del líquido sulfuro produce ácido sulfúrico (H2SO4), y el metabolismo de los
extracelular. Los mecanismos reguladores de la composición del aminoácidos fosforilados, como la fosfoserina, genera ácido fos-
líquido extracelular son muy importantes respecto de este ion es- fórico (H3PO4). Estos ácidos potentes ingresan a la circulación y
pecífico, ya que el aparato celular es muy sensible a los cambios presentan una carga de hidrogeniones importante a los amorti-
en la concentración de hidrogeniones. Esta última, la cual puede guadores en el líquido extracelular. Dicha carga derivada del me-
medirse con el uso de microelectrodos, colorantes fluorescentes tabolismo de los aminoácidos normalmente es de casi 50 meq/L.
sensibles al pH y resonancia magnética con fósforo, es diferente El dióxido de carbono formado por el metabolismo en los tejidos
del pH extracelular y, al parecer, es controlada por diversos pro- en gran parte es hidratado a ácido carbónico (cap. 33), y la carga
cesos intracelulares; sin embargo, es sensible a los cambios en la total de hidrogeniones de esta fuente es mayor de 12 500 meq/día.
concentración de hidrogeniones en el líquido extracelular. Sin embargo, la mayor parte del dióxido de carbono es excretado
en los pulmones y sólo pequeñas cantidades de hidrogeniones se
La notación del pH es un medio útil para expresar las concen-
traciones de hidrogeniones en el organismo, porque éstas son Aminoácidos
bajas en comparación con las de otros cationes. Por consiguien-
te, el valor normal de iones sodio en plasma arterial que se ha NH4+ + HCO3– Glucosa H3PO4 + H2SO4 Hígado
equilibrado con eritrocitos es de casi 140 meq/L, en tanto la con-
centración de hidrogeniones es de 0.00004 meq/L (cuadro 40-1). *
Por tanto, el pH, es decir, el logaritmo negativo de 0.00004, es
7.4. Desde luego, una disminución de una unidad en el pH, por Urea Glutamina
ejemplo, de 7.0 a 6.0, representa un aumento de 10 tantos en la
concentración del hidrogenión. Es importante recordar que el H+ HPO42– SO42– ECF
pH sanguíneo corresponde al pH del plasma verdadero (plasma HCO3–
que ha estado en equilibrio con los eritrocitos) ya que los eritro-
citos contienen hemoglobina, la cual cuantitativamente es uno Glutamina HCO3– H+ Riñón
de los amortiguadores sanguíneos más importantes (cap. 36).
* *
EQUILIBRIO DEL HIDROGENIÓN
Cetoglutarato α
El pH del plasma arterial normalmente es de 7.40 y el del plasma
venoso es levemente más bajo. Técnicamente, se presenta una NH4+ H2PO4–
acidosis siempre que el pH arterial sea menor de 7.40, así como
una alcalosis siempre que se encuentre por encima de 7.40, Urea NH4+ H2PO4– SO42– Orina
aunque ocurren variaciones de hasta 0.05 unidades de pH sin la
aparición de efectos adversos. Las concentraciones de hidroge- FIGURA 405 Participación del hígado y los riñones en el con-

trol de las cargas de ácido que produce el metabolismo. Se indican

con asterisco los lugares donde ocurre la regulación. ECF, líquido ex-
tracelular; NH4+, amonio; H+, hidrogenión; HCO3–, bicarbonato; H3PO4,
ácido fosfórico; H2SO4, ácido sulfúrico; HPO42–, fosfato dibásico; H2PO4–,
fosfato monobásico; SO42–, sulfato. (Modificada con autorización de Knepper

MA, et al: Ammonium, urea, and systemic pH regulation. Am J Physiol 1987;235:F199.)

CAPÍTULO 40 Acidificación de la orina y excreción de bicarbonato 683

conservan para ser eliminadas por los riñones. Las fuentes comu- zu(aanndctoeosrtihroaarnsmtsapeeonlrtmteabdoaomnrdednaet3op)o,stotranessieocl-oibntirtcaeanrrcsbapomonrbatiataoddo(oKrre+sd-edHeCCNl–OHa+3C–-)HO. C3–OA3E– 1y
nes de cargas adicionales de ácido son el ejercicio vigoroso (ácido
láctico), la cetosis diabética (ácido acetoacético y ácido hidroxibu- RESUMEN
tírico β), así como la ingestión de sales acidificantes, como el clo-
ruro de amonio (NH4Cl) y cloruro de calcio (CaCl2), que en efecto Cuando se añade un ácido potente a la sangre, las principa-
añaden ácido clorhídrico al organismo. La deficiencia de los riño- les reacciones amortiguadoras son impulsadas a la izquierda.
nes enfermos para excretar cantidades normales de ácido también Como consecuencia, descienden las concentraciones sanguí-
es una causa de acidosis. Las frutas constituyen la principal fuente neas de los tres “aniones amortiguadores”: Hb– (hemoglobina),
alimentaria de álcalis. Contienen sales de sodio y potasio de ácidos Prot– (proteína) y HCO3– (bicarbonato). Los aniones del ácido
orgánicos débiles, y los aniones de estas sales son metabolizados a añadido son filtrados hacia los túbulos renales; Asimismo, son
dióxido de carbono, dejando bicarbonato de sodio (NaHCO3) y acompañados (“cubiertos”) por cationes, sobre todo sodio,
bicarbonato de potasio (KHCO3) en el cuerpo. El bicarbonato de en virtud de la preservación de la neutralidad electroquímica.
sodio y otras sales alcalinizantes a veces son ingeridas en grandes Mediante los procesos descritos antes, los túbulos sustituyen
cantidades, pero una causa más frecuente de alcalosis es la pérdida el sodio con hidrogeniones y al hacerlo reabsorben cantidades
de ácido del cuerpo como consecuencia del vómito del jugo gás- equimolares de iones sodio y bicarbonato; con ello conservan
trico rico en ácido clorhídrico (HCl). Esto, desde luego, equivale a los cationes, eliminan el ácido y normalizan el aporte de anio-
añadir álcali al organismo. nes amortiguadores. Cuando se añade dióxido de carbono a la
sangre, ocurren reacciones similares, excepto que al formarse
AMORTIGUACIÓN ácido carbónico, el bicarbonato plasmático aumenta en vez de
descender.
La amortiguación es de importancia decisiva para mantener la
homeostasis del hidrogenión. En el capítulo 1 se define dicha ho- COMPENSACIÓN RENAL DE LA ACIDOSIS
meostasis y la misma se describe en el capítulo 36 en el contexto
del transporte de gases, con énfasis en las funciones para las pro- Y LA ALCALOSIS RESPIRATORIAS
teínas, la hemoglobina y el sistema de la anhidrasa carbónica en
la sangre. La anhidrasa carbónica también se encuentra en altas Según se mencionó en el capítulo 36, una elevación de la Pco2
concentraciones en las células gástricas secretoras de ácido (cap. arterial debida a una disminución de la ventilación produce aci-
26) y en las células tubulares renales (cap. 38). La anhidrasa car- dosis respiratoria y, a la inversa, una disminución de la Pco2
bónica es una proteína con un peso molecular de 30 000, la cual genera alcalosis respiratoria. Los cambios iniciales, mostrados
contiene un átomo de cinc en cada molécula; es inhibida por en la figura 40-6, ocurren de manera independiente de cualquier
cianuro, ácido y sulfuro. Asimismo, las sulfonamidas inhiben mecanismo compensador; es decir, corresponden a los de la aci-
esta enzima y los derivados de la sulfonamida se han utilizado dosis o la alcalosis respiratoria descompensada. En cualquiera
clínicamente como diuréticos en virtud de sus efectos inhibido- de las dos situaciones, los cambios surgen en los riñones, los
res sobre la anhidrasa carbónica en el riñón (cap. 38). cuales luego tienden a compensar la acidosis o la alcalosis, al
ajustar el pH hacia lo normal.
La amortiguación in vivo, por supuesto, no está limitada a la
sangre. En el cuadro 40-2, se enumeran los principales amortigua- La reabsorción de bicarbonato en los túbulos renales depende
dores presentes en esta última, así como el líquido intersticial y el no sólo de la carga filtrada de esta sustancia, que es el producto de
líquido intracelular. Los principales amortiguadores hallados en la tasa de filtración glomerular (GFR) por la concentración plas-
el líquido cefalorraquídeo (LCR) y en la orina son los sistemas de mática de bicarbonato, sino también de la velocidad de secreción
bicarbonato y de fosfato. En la acidosis metabólica, sólo 15 a 20% de hidrogeniones por las células de los túbulos renales, ya que el
de la carga de ácido es amortiguada por el sistema ácido carbó- bicarbonato es reabsorbido en intercambio por hidrogeniones.
nico-bicarbonato (H2CO3-HCO3–) en el líquido extracelular y la La tasa de secreción de estos últimos (y, por tanto, la rapidez
mayor parte restante es amortiguada en las células. En la alcalosis de la reabsorción de bicarbonato) es proporcional a la Pco2
metabólica, alrededor de 30 a 35% de la carga de hidróxido (OH–) arterial, probablemente porque cuanto más dióxido de carbono
es amortiguada en las células, mientras en la acidosis y la alcalosis esté disponible para formar ácido carbónico en las células, tanto
respiratorias, casi toda la amortiguación es intracelular. más hidrogeniones puede secretarse. Asimismo cuando la Pco2
se halla elevada, el interior de la mayoría de las células se vuelve
En las células de animales, los principales reguladores del pH más ácido. Por tanto, en la acidosis respiratoria, la secreción de
intracelular son los transportadores de bicarbonato. Los caracteri- hidrogeniones en los túbulos renales está aumentada, retiran-
do hidrogeniones del cuerpo; y aun cuando se eleve el bicarbo-
CUADRO 402 Principales amortiguadores presentes nato plasmático, aumenta la reabsorción de bicarbonato, lo cual
en los líquidos corporales. incrementa más el primero. Esta compensación renal de la aci-
dosis respiratoria se muestra gráficamente en la figura 40-6 por
Sangre H2CO3 →← H+ + HCO3– el cambio de la acidosis respiratoria aguda a la crónica. Aumenta
HProt ←→ H+ + Prot– la excreción de cloruros y desciende el cloro plasmático a medida
Líquido intersticial →← H+ + Hb– que se incrementa el bicarbonato del plasma. Por lo contrario, en
Líquido intracelular HHb la alcalosis respiratoria, la Pco2 baja dificulta la secreción renal
H+ + HCO3– de hidrogeniones, la reabsorción de bicarbonato se deprime y
H2CO3 ←→ H+ + Prot– éste es excretado, reduciendo más el bicarbonato plasmático ya
HProt H+ + HPO42– bajo y disminuyendo el pH hacia lo normal.
H2PO4– ←→
←→

H2CO3, ácido carbónico; HCO3–, bicarbonato; H2PO4–, fosfato monobásico; HPO42–, fosfato
dibásico; Prot, proteína; H+, hidrogenión; Hb, hemoglobina.

684 SECCIÓN VIII Fisiología renal

[H+] de sangre arterial (mmol/L) secretar grandes cantidades de hidrogeniones, lo cual hace posi-
ble de manera correspondiente el retorno de grandes cantidades
100 90 80 70 60 50 40 35 30 25 20 de bicarbonato (en el caso de la reabsorción de bicarbonato) o
60 120 100 90 80 70 60 50 40 la adición a las reservas corporales agotadas y gran cantidad de
cationes para que se reabsorban. Sólo cuando la carga de ácido es
56 muy grande, se pierden los cationes con los aniones y se produce
diuresis y agotamiento de las reservas de cationes del organismo.
[HCO3–] en plasma arterial (meq/L) 52 Acidosis Alcalosis 35 En la acidosis crónica, aumenta la síntesis hepática de glutamina,
respiratoria meta- 30 con la utilización de parte del amonio que suele convertirse en
48 bólica urea (fig. 40-5); asimismo, la glutamina proporciona a los riño-
crónica 25 nes una fuente adicional de amonio. La secreción de amoniaco
44 aumenta durante un periodo de días (adaptación de la secreción
Normal Alcalosis 20 de amoniaco), lo cual mejora más la compensación renal de la
40 respiratoria acidosis. Además, el metabolismo de la glutamina en los riñones
produce cetoglutarato α y éste, a su vez, es descarboxilado, ge-
36 Acidosis aguda nerando bicarbonato, el cual entra en la circulación sanguínea y
32 respiratoria ayuda a amortiguar la carga de ácido (fig. 40-5).
15
aguda La reacción global en la sangre cuando se añade un ácido po-
28 tente como el ácido sulfúrico es la siguiente:

24

20

16 Alcalosis 10
Acidosis respiratoria PCO2 (mmHg)

12 metabólica crónica
8
4

0 7.70 7.80
7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60

pH de la sangre arterial

FIGURA 406 Nomograma acidobásico que muestra los cambios 2NaHCO3 + H2SO4 → Na2SO4 + 2H2CO3

en el dióxido de carbono (CO2) (líneas curvas), el bicarbonato (HCO3–) Por cada mol de hidrogenión que se añade, se pierde 1 mol
plasmático y el pH de la sangre arterial en la acidosis respiratoria y de bicarbonato de sodio (NaHCO3). El riñón en efecto revierte
metabólica. Obsérvense los cambios en el bicarbonato y el pH a medida la reacción:
que se compensan la acidosis y la alcalosis respiratorias agudas, producien-
do sus contrapartes crónicas. (Con autorización de Cogan MG, Rector FC Jr: Acid–base

disorders. En: The Kidney, 4th ed. Brenner BM, Rector FC Jr [editors]. Saunders, 1991.)

Na2SO4 + 2H2CO3 → 2NaHCO3 + 2H+ + SO42–

ACIDOSIS METABÓLICA y son excretados el hidrogenión (H+) y el sulfato (SO42–). Desde
hluiedgroo,geenl iáócnid(oHs+u)lfqúureicaop(aHre2cSeOe4n) no es excretado como tal y el
Cuando se añaden a la sangre ácidos más potentes que HHb (hi- la orina corresponde a acidez
drogeniones y hemoglobina) y los otros ácidos amortiguadores, se
produce acidosis metabólica; además, cuando la concentración de titulable y amonio (NH4+).
hidrogeniones libre desciende como resultado de añadir álcalis o En la acidosis metabólica, la compensación respiratoria tien-
eliminar ácido, sobreviene una alcalosis metabólica. Siguiendo el
ejemplo del capítulo 36, si se añade ácido sulfúrico, se amortigua de a inhibir la respuesta renal en el sentido de que un descenso
el hidrogenión y descienden las concentraciones plasmáticas de
hemoglobina, proteína y bicarbonato. El ácido carbónico que se provocado en la Pco2 dificulta la secreción de ácido, pero tam-
forma es convertido en agua y dióxido de carbono y este último bién disminuye la carga filtrada del bicarbonato y de esta mane-
rápidamente es excretado a través de los pulmones. Esta situación
ocurre en la acidosis metabólica no compensada. De hecho, el in- ra su efecto inhibidor neto no es considerable.
cremento del hidrogenión plasmático estimula la respiración, de
manera que la Pco2, en vez de aumentar o mantenerse constante, se ALCALOSIS METABÓLICA
reduce. Esta compensación respiratoria eleva aún más el pH. Los
mecanismos compensadores renales normalizan luego la excreción En ésta, aumentan las concentraciones plasmáticas de bicarbo-
del hidrogenión adicional y los sistemas amortiguadores. nato así como el pH (fig. 40-7). La compensación respiratoria es
una disminución de la respiración originada por la declinación
COMPENSACIÓN RENAL de la concentración de hidrogeniones y esto incrementa la Pco2.
Tal situación vuelve a normalizar el pH a la vez que eleva toda-
Los aniones que reemplazan bicarbonato en el plasma en la aci- vía más la cifra plasmática de bicarbonato. La magnitud de esta
dosis metabólica son filtrados, cada uno con un catión (princi- compensación es limitada por los mecanismos de los quimiorre-
palmente sodio), manteniendo así la neutralidad eléctrica. Las ceptores carotídeo y aórtico, los cuales estimulan el centro res-
células tubulares renales secretan hidrogeniones hacia el líquido piratorio si ocurre algún descenso perceptible en la Po2 arterial.
tubular en intercambio por iones sodio; así, por cada hidrogenión En la alcalosis metabólica, se consume más secreción renal de
secretado, se añaden a la sangre un ion sodio y un bicarbonato. El hidrogeniones para reabsorber la mayor carga filtrada de bicar-
pH urinario limitante de 4.5 se alcanzaría rápidamente y la can- bonato; y si la concentración de éste en plasma supera los 26 a
tidad total de hidrogeniones secretada sería pequeña si no exis- 28 meq/L, entonces el mismo aparece en la orina. La elevación
tiesen amortiguadores en la orina para “ajustar” el hidrogenión. de la Pco2 inhibe la compensación renal al facilitar la secreción de
Sin embargo, el hidrogenión secretado reacciona con bicarbonato ácido, pero su efecto es relativamente leve.
para formar dióxido de carbono y agua (reabsorción de bicarbo-
nato); con fosfato dibásico para constituir fosfato monobásico; y NOMOGRAMA DE LA CURVA
con amoniaco para formar amonio. De esta manera, se pueden DE SIGGAARD-ANDERSEN

El uso del nomograma de la curva de Siggaard-Andersen (fig.
40-7) para tratar las características acidobásicas de la sangre

CAPÍTULO 40 Acidificación de la orina y excreción de bicarbonato 685

110

100 45 50 55 60
90 40 65
35 0 10 25
70

80 75
30 Hemoglobina
80
70 (g/100 ml) Base amortiguadora

60 25 Línea de titulación del (meq/L)

CO de la sangre normal
2

50

40 0 +5 Bicarbonato estándar
20 (meq/L)
CO2 (mmHg)
35 10 15 20 25 30 40 50
19 –5 +10 +20
Línea de titulación
30 del CO solución +15

18 2 –10
25
que contiene NaHCO3,
17 15 meq/L, y ningún
20 amortiguador

Exceso de base
–15 (meq/L)

16 –20
15

–22
15
10 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8

pH

FIGURA 407 Nomograma de la curva de Siggaard-Andersen. CO2, dióxido de carbono; NaHCO3, bicarbonato de sodio. (Cortesía de O Sigga-

ard-Andersen and Radiometer, Copenhague, Dinamarca.)

arterial es útil en situaciones clínicas. Este nomograma tiene la dores además de la hemoglobina, de manera que incluso la línea
Pco2 representada en una escala logarítmica en el eje vertical y trazada desde el punto cero en la escala de la hemoglobina a través
el pH en el eje horizontal. Por consiguiente, cualquier punto a de la intersección de Pco2-pH normal, es más escarpada que la
la izquierda de una línea vertical trazada a través del pH de 7.40 curva para una solución que no contenga amortiguadores.
indica una acidosis, en tanto cualquier punto a la derecha señala
una alcalosis. La posición del punto por arriba o por debajo de Para aplicación clínica, se retira en condiciones anaeróbicas
la línea horizontal a través de una Pco2 de 40 mmHg define el la sangre arterial o la sangre capilar arterializada y se mide su
grado efectivo de hipoventilación o hiperventilación. pH. También se evalúan los pH de la misma sangre después del
equilibrio con cada una de las dos mezclas de gases que con-
Si una solución cuyo contenido consta de bicarbonato de sodio tienen diferentes cantidades conocidas de dióxido de carbono.
(NaHCO3) y ningún amortiguador se equilibrase con mezclas de Los valores de pH en los niveles de Pco2 conocidos son trazados
gas que contienen diversas cantidades de dióxido de carbono, los y conectados para obtener la línea de titulación del dióxido de
valores de pH y Pco2 en equilibrio descenderían sobre la línea de carbono para la muestra de sangre. El pH de dicha muestra antes
rayas del lado izquierdo de la figura 40-7 o en una línea paralela del equilibrio se traza sobre esa línea y se lee la Pco2 de la mues-
a la misma. Si hubiese amortiguadores, el declive de la línea se- tra en la escala vertical. El contenido de bicarbonato estándar
ría mayor; y cuanto mayor fuese la capacidad de amortiguación de la muestra está indicado por el punto en el cual la línea de
de la solución, tanto más escarpada sería la línea. Para la sangre titulación del dióxido de carbono se intersecciona con la escala
normal que contiene 15 g de hemoglobina por 100 ml, la línea de de bicarbonato en la línea de la Pco2 = 40 mmHg. El bicarbo-
titulación del dióxido de carbono pasa a través de la marca de los nato estándar no es la concentración de bicarbonato efectiva
15 g/100 ml en la escala de la hemoglobina (en el lado inferior de de la muestra, sino más bien, lo que sería la concentración de
la escala curvada superior) y del punto donde se intersectan las bicarbonato después de eliminar cualquier componente respi-
líneas de la Pco2 = 40 mmHg y pH = 7.40, según se muestra en la ratorio. Ésta es una medida de la reserva de álcalis de la sangre,
figura 40-7. Cuando el contenido de hemoglobina de la sangre es excepto que se mide al determinar el pH más que el contenido
bajo, hay una pérdida importante de la capacidad de amortigua- de dióxido de carbono total de la muestra después del equilibrio.
ción y disminuye el declive de la línea de titulación del dióxido de Al igual que la reserva de álcalis, constituye un índice del grado
carbono. Sin embargo, la sangre contiene desde luego amortigua- de acidosis metabólica o alcalosis presente.

686 SECCIÓN VIII Fisiología renal

Se proporcionan graduaciones adicionales en la escala de la ■ La anhidrasa carbónica cataliza la formación de ácido carbónico
curva superior del nomograma (fig. 40-7) para medir el conte- (H2CO3) y los fármacos que inhiben a la anhidrasa carbónica depri-
nido de la base amortiguadora; el punto donde la línea de cali- men la secreción de ácido por los túbulos proximales.
bración del dióxido de carbono de la muestra de sangre arterial
intersecciona esta escala, muestra los miliequivalentes por litro ■ La secreción renal de ácido es alterada por cambios en la Pco2 in-
de la base amortiguadora en la muestra. Dicha base es igual al tracelular, la concentración de iones potasio, la concentración de
número total de aniones amortiguadores (principalmente pro- anhidrasa carbónica y la cifra de hormona adrenocorticotrópica.
teínas, bicarbonato y hemoglobina) que pueden aceptar los io-
nes hidrógeno en la sangre. El valor normal en un individuo con PREGUNTAS DE OPCIÓN MÚLTIPLE
15 g de hemoglobina por decilitro de sangre es de 48 meq/L.
Para todas las preguntas elija una sola respuesta, a menos que se indique
El punto en el cual la línea de calibración del dióxido de car- lo contrario.
bono intersecciona la escala curvada inferior en el nomograma
indica el exceso de base. Este valor, que es positivo en la alcalosis 1. ¿Cuál de los siguientes es el principal amortiguador presente en el
y negativo en la acidosis, es la cantidad de ácido o base que resta- líquido intersticial?
blecería 1 L de sangre a la composición acidobásica normal a una A) hemoglobina
Pco2 de 40 mmHg. Cabe observar que una deficiencia de base B) otras proteínas
no se puede corregir por completo simplemente con el cálculo C) ácido carbónico
de la diferencia entre el bicarbonato estándar normal (24 meq/L) D) ácido fosfórico (H2PO4)
y el bicarbonato estándar efectivo, así como con el suministro de E) compuestos que contienen histidina
esta cantidad de bicarbonato de sodio por litro de sangre; parte
del bicarbonato añadido es convertida en dióxido de carbono 2. El aumento de la ventilación alveolar incrementa el pH sanguíneo
y agua, y se pierde el dióxido de carbono en los pulmones. La dado que
cantidad efectiva que debe añadirse es aproximadamente de 1.2 A) activa los mecanismos neurales que eliminan el ácido de la
tantos el déficit de bicarbonato estándar, pero la escala curvada sangre
inferior en el nomograma, la cual se ha ideado empíricamente al B) hace que la hemoglobina sea un ácido más potente
analizar muchas muestras de sangre, es más precisa. C) aumenta la Po2 de la sangre
D) disminuye la Pco2 en los alvéolos
En el tratamiento de los trastornos acidobásicos, desde luego, E) el mayor trabajo muscular de la respiración acentuada genera
se debe considerar no sólo la sangre sino también todos los com- más dióxido de carbono
partimentos del líquido corporal. Los otros compartimentos de
líquido tienen concentraciones muy diferentes de amortiguado- 3. En la alcalosis metabólica no concentrada
res. Se ha determinado empíricamente que la administración de A) el pH del plasma, la concentración plasmática de bicarbonato
una cantidad de ácido (en la alcalosis) o de base (en la acidosis) y la Pco2 arterial tienen valores bajos
equivalente a 50% del peso corporal en kilogramos, multipli- B) el pH plasmático está elevado y la concentración plasmática de
cado por el exceso de base en la sangre por litro, corregirá el ácido carbónico y la Pco2 arterial están bajas
trastorno acidobásico en todo el organismo. Sin embargo, por C) el pH plasmático y la concentración plasmática de bicarbonato
lo menos cuando la anomalía es grave, no es prudente llevar a están bajos y la Pco2 arterial se encuentra normal
cabo tal corrección considerable en un solo paso. Más bien, ha D) el pH del plasma y la concentración plasmática de bicarbonato
de proporcionarse casi la mitad de la cantidad indicada y definir están aumentados y la Pco2 arterial se halla normal
de nuevo los valores acidobásicos de la sangre arterial. De esta E) el pH plasmático es bajo, la concentración plasmática de bicar-
manera, puede entonces calcularse y proporcionarse la cantidad bonato está elevada y la Pco2 arterial es normal
necesaria para la corrección final. También conviene hacer no-
tar que, por lo menos en la acidosis láctica, el bicarbonato de 4. En un paciente con un pH plasmático de 7.10, el cociente [HCO3–]/
sodio disminuye el gasto cardiaco y la presión arterial, de modo [H2CO3] (bicarbonato/ácido carbónico) en el plasma es de
que debería utilizarse con precaución. A) 20
B) 10
RESUMEN DEL CAPÍTULO C) 2
D) 1
■ Las células de los túbulos proximales y distales secretan iones de hi- E) 0.1
drógeno. La acidificación también ocurre en los túbulos colectores.
La reacción que interviene principalmente en la secreción de hidro- RECURSOS DEL CAPÍTULO
geniones en los túbulos proximales es el intercambio de iones sodio
e hidrogeniones (Na+-H+). El sodio se absorbe de la luz del túbulo y Adrogué HJ, Madius NE: Management of life-threatening acid–base
el hidrogenión se excreta. disorders. N Engl J Med 1998;338:26.

■ El gradiente de hidrogeniones máximo en contra del cual los me- Brenner BM, Rector FC Jr. (editors): The Kidney, 6th ed. 2 vols.
canismos de transporte pueden secretar en el ser humano, corres- Saunders, 1999.
ponde a un pH urinario de casi 4.5. Sin embargo, tres reacciones
importantes en el líquido tubular retiran el hidrogenión, lo cual Davenport HW: The ABC of Acid–Base Chemistry, 6th ed. University of
permite mayor secreción de ácido. Éstas son las reacciones con bi- Chicago Press, 1974.
carbonato para formar dióxido de carbono y agua con fosfato dibá-
sico (HPO42–) para constituir fosfato monobásico (H2PO4–) y con Halperin ML: Fluid, Electrolyte, and Acid–Base Physiology, 3rd ed.
amoniaco para formar amonio. Saunders, 1998.

Lemann J Jr., Bushinsky DA, Hamm LL: Bone buffering of acid and
base in humans. Am J Physiol Renal Physiol 2003;285:F811.
Review.

Vize PD, Wolff AS, Bard JBL (editors): The Kidney: From Normal Deve-
lopment to Congenital Disease. Academic Press, 2003.

Respuestas a las preguntas
de opción múltiple

Capítulo 1 Capítulo 13

1.B 2.C 3.B 4.C 5.C 6.D 7.E 8.E. 1.E 2.B 3.C 4.E 5.D 6.D 7.E 8.A.

Capítulo 2 Capítulo 14

1.A 2.D 3.D 4.B 5.C 6.C 7.B. 1.D 2.C 3.D 4.D 5.D 6.C 7.D 8.A.

Capítulo 3 Capítulo 15

1.C 2.E 3.B 4.C. 1.C 2.D 3.C 4.D 5.A 6.C

Capítulo 4 Capítulo 16

1.B 2.D 3.B 4.C 5.C. 1.C 2.E 3.E 4.E 5.B 6.A.

Capítulo 5 Capítulo 17

1.B 2.D 3.B 4.C 5.C. 1.A 2.B 3.D 4.D

Capítulo 6 Capítulo 18

1.E 2.C 3.E 4.B. 1.B 2.E 3.B 4.A 5.A 6.B 7.D 8.D.

Capítulo 7 Capítulo 19

1.C 2.D 3.C 4.B 5.A. 1.A 2.E 3.C 4.D 5.B 6.D 7.D.

Capítulo 8 Capítulo 20

1.C 2.D 3.A 4.E 5.C. 1.C 2.D 3.A 4.C 5.B 6.D 7.A 8.C 9.E.

Capítulo 9 Capítulo 21

1.C 2.E 3.C 4.E. 1.E 2.D 3.D 4.C 5.E 6.D 7.C.

Capítulo 10 Capítulo 22

1.C 2.C 3.A 4.D. 1.D 2.B 3.E 4.D 5.C 6.D 7.D 8.A 9.A.

Capítulo 11 Capítulo 23

1.D 2.B 3.E 4.D. 1.C 2.E 3.D 4.A 5.C 6.D 7.E

Capítulo 12 Capítulo 24

1.D 2.D 3.B 4.E 5.D 6.B 7.D 8.D. 1.E 2.E 3.A 4.C 5.B.

687

688 Respuestas a las preguntas de opción múltiple Capítulo 33

Capítulo 25 1.B 2.A 3.E.

1.C 2.E 3.D 4.A 5.E 6.C 7.A. Capítulo 34

Capítulo 26 1.D 2.A 3.E 4.E 5.E 6.D.

1.C 2.E 3.B 4.C 5.D. Capítulo 35

Capítulo 27 1.D 2.C 3.A 4.E 5.B 6.D 7.A

1.E 2.D 3.E 4.A 5.C Capítulo 36

Capítulo 28 1.E 2.B 3.D 4.D 5.C

1.C 2.D 3.E 4.A 5.B. Capítulo 37

Capítulo 29 1.D 2.B 3.B 4.D 5.E 6.E 7.B 8.C.

1.E 2.E 3.C 4.E. Capítulo 38

Capítulo 30 1.A 2.A 3.A 4.A 5.E 6.C 7.D.

1.B 2.A 3.A 4.D 5.D. Capítulo 39

Capítulo 31 1.E 2.C 3.D 4.E 5.D 6.C 7.D

1.A 2.C 3.C 4.C 5.E 6.D. Capítulo 40

Capítulo 32 1.C 2.D 3.D 4.B.

1.C 2.B 3.D 4.B 5.E 6.A 7.A 8.E.

Índice alfabético

A función, 351–352 Amiloides, péptidos, 294
ABO, sistema de tipo sanguíneo, 527–528 independencia, 350 Amilorida, conductos de sodio inhibidos por, 47
Absorción, 451, 453–454 metabolismo, 352 Aminoácido activado, 17
Abstinencia, 179 química, 352 Aminoácidos, 10, 15–19, 130
Acalculia, 298 secreción, 349
Acción, potenciales de, 83, 86–87, 106, 211 Adrenogenital, síndrome, 346, 359 funciones metabólicas, 19
Aérea, embolia, 550 reserva, 16
aferentes, fibras nerviosas, 207–208 Aeróbica, glucólisis, 103 Aminobutírico γ, ácido (GABA), 141
Accumbens, núcleo, 179 Aerofagia, 473
Acetilcolina, 134–135, 178–179, 237, 265–266 Afasias, 297 neuronas, 238
fluidas, 297 receptores, 141–142
receptores, 135–136 no fluidas, 297 transaminasa, 141
Acetilcolinesterasa, 135 Aferentes, conexiones hipotalámicas, 273–274 Aminoglucósidos, antibióticos, 126
Afibrinogenemia, 531 Amiotrófica, esclerosis lateral, 64, 244
inhibidores, 126 Ageusia, 226 Amoniaco
Acidificación de orina, 679–687 Aglutininas, 527 metabolismo, excreción, 484–485
Acidobásico, equilibrio, 2–3, 613–614 Aglutinógenos, 527, 530 secreción, 680–681
Ácidos grasos, 23–29 Agnosia auditiva, 155 Amortiguación, 4, 615–616
Acidosis, 324, 615–616, 682 Agranular, 40 Amortiguador, 4
Acinesia, 252 Agua, 2–3 Amortiguadora, capacidad, 4
Ácinos, 302 consumo, factores que regulan, 277 AMPA, receptores, 141
Aclaramiento, 643 diuresis, 658 Anabolismo, 459
Aclimatación, 618 excreción, 658–659 Anaeróbica, glucólisis, 103
Acomodación, 188–189 intoxicación, 658–659 Anatómico, espacio muerto, 599–600
Acoplamiento metabolismo, 389 Andrógeno, resistencia completa, síndrome, 398
Agudo, dolor, 168 Andrógeno(s), 348, 392
índice, 47 Ahogamiento, 634 dependiente de, 427
reacción, 304 Aire, conducción, 210 proteína fijadora de, 404
Acortamiento, calor, 104 Albinos, 380 resistencia, 397
Acromatopsia, 196 Albúmina, 305, 530 tumores secretores, 410
Acromegalia, 382 Albuminuria, 646 Andropausia, 400
Acrosina, 423 Alcalosis, 615–616, 682 Androstenediona, 343
Acrosoma, 404 Aldosterona, 343, 347–348 Anémica, hipoxia, 617, 621
Acrosómica, reacción, 423 angiotensina II, 356–358 Anestesia, 143
Actina, 36 efecto de la ACTH, 356 Aneuploidía, 13
Activación electrólitos, 358–359 Anfetamina, 140
calor de, 104 estímulos, 356 Anfipático, 32, 439
nivel de, 86 regulación, 356–359 Angina de pecho, 170
Activado, aminoácido, 17 secreción, 356–359 Angiogénesis, 539
Activina, receptores, 409 angiotensina II, 356–358 Angiotensina, enzima convertidora de, 566, 670–671
Activinas, 409 efecto de la ACTH, 356 Angiotensina I, 670
Activo, transporte, 46 electrólitos, 358–359 Angiotensina II, 337, 670–672
Acuaporina 1, 652–653 estímulos, 356 receptores, 672–673
Acuaporinas, 45, 652, 666 renina, 356–358 Angiotensina III, 671
Adaptación, 85, 153, 681 sintasa, 345 Angiotensinas, 672
inmunidad, 67 Alerta, respuesta, 233 Angiotensinógeno, 670
Addison Alodinia, 168, 169 Ángulo
crisis, 360 Alta densidad, lipoproteínas de, 27 abierto, glaucoma, 182
enfermedad, 360 Alveolar cerrado, glaucoma, 182
Adenilil ciclasa, 56–57 aire, 600–601 Aniones, intercambiador 1, 612
Adenoides, 605 muestreo, 600–601 Anómica, afasia, 297, 298
Adenosina, trifosfato de, 8 tensión superficial, 596–597 Anosmia, 222, 282
Adhesión focal, 38 ventilación, 599 Anovulatorios, ciclos, 413–414, 422
Adicción, 177, 179 Alveolocapilar, membrana, 601–602 Anoxia, 616
Adipocinas, 334 Alzheimer, enfermedad, 294–295 Anterógrado, transporte, 82
Adolescencia, 398 Amacrinas, células, 182 Antiarrítmicos, 501
Adquirida Amarilla, médula, 522 Anticoagulantes, 535
inmunidad, 67, 70 Ambiental, estrógeno, 418 mecanismos, 533–535
tolerancia, 177 Ambliopía por anopsia, 188 Anticoncepción, 422
Adrenalina, 138, 337 Amenorrea, 422 Antidiurética, hormona, 279, 666
efectos, 340–342 Amígdalas, 221, 605 Antidrómica, conducción, 88
Adrenarquia, 398 Amiloide, proteína precursora, 294 Antígeno
Adrenérgicas, neuronas, 138 células presentadoras, 71
Adrenocorticotrópica, hormona, 279, 377 689 herencia, 529

dependencia, 350
efecto, 352

690 ÍNDICE ALFABÉTICO oído simpática
externo, 203–205 división, 263–265
Antígeno (cont.) interno, 205 señal noradrenérgica, 268–269
presentación, 71–72 medio, 203–205
reconocimiento, 71 sistema nervioso entérico, 269–271
ondas sonoras, 208–209 Autonómicos, efecto de nervios, 327–328
Antipuertos, 46 órgano de Corti, 205–206 Autorreceptores, 130
Antitrombina III, 533 orientación espacial, 216 Autorregulación, 563
Antral, sístole, 473 potenciales de acción en fibras del nervio
Antro, formación, 411 flujo sanguíneo renal, 644–645
Anuria, 660 auditivo, 211 Autosomas, 392
Aórtico, cayado, 558 reflejo timpánico, 210 Axiales, músculos, control, 242
respuestas a la aceleración Axis, 495
nervio depresor, 559 Axoaxónicas, sinapsis, 122
Aórticos, cuerpos, 562 lineal, 215–216 Axón, 80
Apagado, célula del centro, 192 rotatoria, 214–215 Axonema, 37
Apnea obstructiva durante el sueño, 237 respuestas eléctricas, 207 Axonémica, dineína, 37
Apneusia, 627 sáculo, 206 Axónica
Apoplejía, 135 sistema vestibular, 213–216
Apoptosis, 34, 42–43 sordera, 213 gemación, 90
Aprendizaje, 289–295 transmisión del sonido, 209–210 velocidad de conducción, 88
utrículo, 206 Axónico
asociativo, 290 vía central, 211, 214 montecillo, 80
no asociativo, 290 Audiometría, 213 reflejo, 581
Aracnoideas Auditiva transporte, 82–83
trabéculas, 572 corteza, 211
vellosidades, 571 división, 206 lento, 82
Araquidonato, 28 Auditivas rápido, 82
Araquidónico, ácido, 28 fibras nerviosas, 211 Axoplásmico, flujo, 82
Área postrema, 475, 573, 666 respuestas de neuronas en el bulbo raquídeo,
Arginina vasopresina, 277 B
Argyll Robertson, pupila de, 189 211–212 B, células, 72–73
Aromatasa, 404, 416, 427 Auditivo externo, meato, 203
Arqueado, fascículo, 297 Auditivos, huesecillos, 203 agotamiento, 328
Arreflexia, 244 Auras, 233 cambios a largo plazo, 328
Arrestinas, 132, 178 Auricular Babinski, signo, 244
Arritmias cardiacas. Véase Cardiacas, arritmias Baja densidad, lipoproteínas de, 27
Arterial cambios de presión, 512 Baja presión, sistema, 543
circulación, 543–548 fibrilación, 499 Bajo peso molecular, cininógeno, 566
concentración plasmática, 645 flúter, 498 Balismo, 252
presión, 544 péptido natriurético, 674 Balsas, 44
pulso, 510–512 receptores del estiramiento, 561 Barorreceptores, 558–561
Arterias, 536–537 sístole, 489, 508 actividad nerviosa, 560
Arteriola aferente, 640, 642 Auriculares, arritmias, 499 estimulación, efectos respiratorios, 633
Arteriolar, circulación, 543–548 Auriculoventricular reajuste, 560
Arteriolas, 536–537 bloqueo nodal, 497 Barquina, 254
Arterioluminales, vasos, 578 conducción acelerada, 501 Barr, cuerpo, 392
Arteriosinusoidal, vaso, 578 nodo, 489 Bartina, 214
Arteriovenosas, anastomosis, 538 retraso nodal, 492 Basal
Asa γ, 247 Auscultatorio, método, 545–547 cuerpo, 37
Asfixia, 634 Ausencia, crisis de, 233 lámina, 34
Aspartato aminotransferasa plasmática, 18 Autocrina, comunicación, 50 membrana, 34
Aspiración, neumonía por, 594 Autógena, inhibición, 162 tasa metabólica, 462
Asta dorsal, 173 Autoinmunitarias, enfermedades, 75 Basales
Asterixis, 252 Autóloga, transfusión, 529 ganglios, 250–254
Astigmatismo, 188 Automatismo, aumentado, 498 anatómicas, consideraciones, 250–251
Astrocítica, proliferación, 90 Autonómica, función, 275–276 enfermedad de Parkinson, 253–254
Astrocitos, 80, 135 Autonómicas enfermedades, 252–253
fibrosos, 80 neuronas preganglionares, 269 función, 251–252
Ataxia, 257 núcleos, 249
Ateroesclerosis, 28 señal descendente, 269 Básico, ritmo eléctrico, 470
Atetosis, 252 señales, 262–265 Basilares, arterias, 412
ATPasa, 35 uniones, transmisión química, 265–266 Basófilos, 63–64, 523
Atrésicos, folículos, 412 Bastones, 182
Audición, 203–218 acetilcolina, 265–266 Bazo, 523
áreas corticales, 212–213 ganglios simpáticos, transmisión en, 266 Becker, distrofia muscular, 98
audición, 212–213 noradrenalina, 265–266 Bel, unidades, 209
audiometría, 213 Autonómico, sistema nervioso, 261–272 Bell–Magendie, Ley de, 157
bulbo raquídeo, 211–212 acetilcolina, 265–266 Bernoulli, principio de, 545
células vellosas, 211 autonómica, señal, 262–265 Bezold–Jarisch, reflejo de, 632
cóclea, 205 autonómicas Bicarbonato
conducción preganglionares, señal descendente a las estándar, 685
excreción, 679–687
aérea, 210 neuronas, 269 Bifascicular, bloqueo, 497
ósea, 210 transmisión química en uniones, Bifásicos, potenciales de acción, 88
conductos semicirculares, 206 Biliar
desplazamiento de ondas, 210–211 265–266 secreción, 436
estructura, 206–207 características, 262–263 sistema, 485–486
fibras nerviosas aferentes, 207–208 división parasimpática, 265 biliar, secreción, 486
localización del sonido, 213 ganglios simpáticos, transmisión en, 266 bilis, formación, 485
noradrenalina, 265–266
respuestas de órganos efectores a impulsos

nerviosos autonómicos, 266–269
señal colinérgica parasimpática, 268–269

ÍNDICE ALFABÉTICO 691

colecistectomía, 486 proteínas fijadoras, 52–53 intestinales, 328
vesícula biliar, 485–486 rigor, 504 tiroideas, 332
Biliares Calcitonina, 363, 370–371 insulina, 316–320
ácidos, 438 acciones, 370 deficiencia, 321–325
pigmentos, 438, 483 estructura, 370 exceso, 325–326
Bilirrubina, 527 origen, 370 preparaciones, 319
metabolismo, excreción, 483 péptido relacionado con el gen de, 145, 370 receptores, 921
Bilis, 438–440, 482–484 secreción, 370 secretada, 318–320
Biliverdina, 526 Calicreínas, 566 insulina-glucagon, índices molares, 330
Binocular, visión, 197–198 plasmática, 566 islotes pancreáticos, 331
Biológica, vida media, 666 Calidina, 566 mecanismo de acción, 320–321
Biológicas, oxidaciones, 8–10 Calmodulina, 52 metabolismo, 313, 315–336, 382
Biorretroalimentación, 292 cinasa de la cadena ligera de miosina colesterol, 324
Biosíntesis, 138–139, 277–278, 317–318 grasa en la diabetes, 323–324
Bipolar, 232 dependiente de, 110 monofosfato de adenosina cíclico, 327
registro, 492 Calor nervios automáticos, 327–328
Bipolares obesidad, 334–335
células, 182 pérdida, 284–285 polipéptido pancreático, 331
derivaciones, 492 producción, 104, 283–284 producción de energía, 20–21
de extremidades, 494–495 receptores, 168 proteína, 327
BK, conductos, 536 Caloría, 460 regulación de secreción, 329–330
Blanca, reacción, 580 Calórico, consumo, distribución, 463–464 de insulina, 326–327
Blastocisto, 423 Calorimetría, 460–461 relación con el potasio, 319
Bloqueo α, 233 directa, 460 secreción, 317–318
Boca, 471 indirecta, 461 síndrome metabólico, 334–335
Bohr Calpaína, 412 somatostatina, 330–331
ecuación, 600 Canabinoides, 145, 179 tipos de diabetes, 334
efecto, 611 Canasta, células, 255 tolerancia a la glucosa, 321–323
Bomba, calorímetro, 460 Cantidad neta transportada, 648 transportadores de glucosa, 318
Bombesina, 448 Capacidad vital forzada, 593 válvulas de flujo direccional, 21
Borborigmos, 473 Capacitación, 404 Carbónica, anhidrasa, 615, 679
Borde “en cepillo”, 640 Capacitancia, vasos, 543 Carbónico–bicarbonato, ácido, sistema,
Bostezo, 633 Capilar
Botones, 80 circulación, 546–549 614
Botulínica, toxina, 119 Carboxihemoglobina, 525, 621
Bowman, cápsula, 640 capilares Cardiaca
BPN1, 140 activos, 549
Bradicardia, 497 inactivos, 549 excitación, 490–492
Bradicinesia, 252 consideraciones anatómicas, 490
Bradicinina, 566 flujo, 547 músculo cardiaco, 490–491
Broca, área de, 297 líquido intersticial, equilibrio con, 548 potenciales marcapaso, 491–492
Brodmann, área de, 174, 243 métodos de estudio, 546–547 propagación, 492
Bronquial presión, 547
circulación, 590 pared, 49–50 inervación, 556
tono, 594 filtración, 49 insuficiencia, 660
Bronquios, 590 presión oncótica, 49 sistemas de conducción, 489
Bulbar transcitosis, 49–50 Cardiacas
control del sistema cardiovascular, Capilares, 537–538 arritmias, 497–502
activos, 549
556–558 Cápsula, 643 ablación con catéter de radiofrecuencia, vías
haz reticuloespinal, 246 Carbamino, compuestos, 612 de reentrada, 501–502
Bulbares, quimiorreceptores, 629 Carbohidratos, 19–23, 103, 452–454
Bulbo acidosis, 324 antiarrítmicos, 501
olfatorio accesorio, 223 biosíntesis, 317–318 arritmias
raquídeo, 394 cambios en el metabolismo de proteína, 323
Bursa, equivalentes, 70 catecolaminas, 331–332 auriculares, 499
células B, cambios a largo plazo en las ventriculares, 499–501
C conducción auriculoventricular acelerada,
C, onda, 512, 549 respuestas de, 328
C, tipo, péptido natriurético, 675 ciclo del ácido cítrico, 20 501
C1, conductos, 651 coma, 324 consecuencias, 499
Cabeza, lesiones, 572 concentración de glucosa plasmática, 326–327 focos ectópicos de excitación, 498
Cadena lateral, enzima para división, 344 deficiencia de glucosa intracelular, 323 frecuencia cardiaca normal, 497
Cadenas pesadas, 73 derivados de grasa, 327 marcapasos
Caderinas, 38 diabetes
Cainato, receptores, 141 anómalos, 497
Cajal, células intersticiales de, 470 mellitus, 333–334 implantados, 497–498
Calbindina, 52 tipo 2, 334–335 reentrada, 498–499
Calbindina D, 365 ejercicio, 331 síndrome de QT largo, 501
Calcio, 364–365, 458 estructura de las células del islote, 316 hormonas, 674–676
factores determinantes de la concentración Cardiaco
cálculos, 250 bloqueo
conductos, operados por reserva, 52 plasmática de glucosa, 22–23 completo, 497
conductos de potasio activados por, 536 glucagon, 328–330 de primer grado, 497
destellos, 53, 491 glucocorticoides suprarrenales, 332 ciclo. Véase Ciclo cardiaco
metabolismo, 364–365 glucógeno, 21–22 gasto, 513–519
hexosas, 19, 23 consumo cardiaco de oxígeno, 519
efectos de hormonas, 371 hiperglucemia, 323 contractilidad miocárdica, 515–517
hipoglucemia, 332–333 control integrado, 518–519
hormona del crecimiento, 332 factores que controlan, 514–515
hormonas medición, 513–514
músculo cardiaco, relación entre tensión y
de células del islote, 330–331
longitud, 515

692 ÍNDICE ALFABÉTICO

Cardiaco, gasto (cont.) Cataplejía, 237 estimulación de transcripción, 51–52
varios trastornos, 514 Catecolaminas, 130, 138–140, 312, 331–332, exocitosis, 43
volumen al final de la diástole, factores que factores de crecimiento, 57–58
influyen, 515 338–340 filtración, 49
adrenalina, 138 guanilil ciclasa, 57
índice, 514 biosíntesis, 138–139 homeostasis, 58–59
marcapaso, 489 catabolismo, 139 lisosomas, 34–35
músculo, 490–491 dopamina, 139–140 membrana celular, 32–34
mensajeros químicos, 50–51
morfología, 106 receptores para, 140 mitocondrias, 34
relación entre tensión y longitud, 515 noradrenalina, 138 moléculas de adhesión celular, 38
vector, 495 receptores, 139 monofosfato de adenosina cíclico, 56
Cardiacos, ruidos, 512 Catecol-O-metil transferasa, 139 motores moleculares, 37
Cardiopulmonares, receptores, 558, 561 Categórico, hemisferio, 295 Na, K ATPasa, 47
Cardiovascular Caudado, núcleo, 249 núcleo, 40
aparato, 312 Causalgia, 168, 169 pared capilar, 49–50
control nervioso, 555–563 Cavéolas, 44 permeabilidad de membrana, 45–46
mecanismos reguladores nerviosos, 555–556 captación dependiente de, 43 peroxisomas, 35
control, 556 Caveolina, 44 presión oncótica, 49
sistema, regulación local, 563 Cebadura, 290 proteínas G, 53–54
Cefalorraquídeo, líquido, 571–572 proteínas transportadoras
autorregulación, 563
metabolitos vasodilatadores, 563 absorción, 571–572 de calcio, 52–53
vasoconstricción localizada, 563 formación, 571–572 de membrana, 45–46
Cardiovascular(es), mecanismos reguladores, función protectora, 572 receptores
lesiones cefálicas, 572 acoplados con proteína G, 54
555–568 Célula para mensajeros químicos, 50
actividad de nervios barorreceptores, 560 morfología, 31–43 regulación de actividad de Na, K ATPasa,
autorregulación, 563 aparato de Golgi, 40, 42
barorreceptores, 558–559 apoptosis, 42–43 47
células endoteliales, 563 calidad, control de, 42 retículo endoplásmico, 40
cininas, 566 centrosomas, 37 ribosomas, 40
control cilios, 37 segundos mensajeros, 54–56
citoesqueleto, 35–36 transcitosis, 49–50
bulbar del aparato cardiovascular, conexiones intercelulares, 38–39 transporte
556–558 lisosomas, 34–35
membrana, 32–34 a través de epitelios, 49
nervioso del aparato cardiovascular, mitocondrias, 34 a través de membrana celular,
555–563 moléculas de adhesión celular, 38
motores moleculares, 37 43–49
efectos directos en RVLM, 562–563 núcleo, 40 activo secundario, 48–49
endotelina 1, 564–565 peroxisomas, 35 de vesículas, 45
endotelinas, 564–566 retículo endoplásmico, 40 vesicular, 40–42
endotelio, 563–566 ribosomas, 40 trifosfato de inositol, 54–56
función de los barorreceptores, 560–561 tráfico vesicular, 40–42 uniones comunicantes, 39–40
hormonas natriuréticas, 566 uniones comunicantes, 39–40 Células
inervación pinza de parche unida con, 45 cercanas, efectos, 75
Célula primordial, factor, 65 principales, 367
cardiaca, 556 Celular Central
de vasos sanguíneos, 556 adhesión, moléculas, 32, 38 diabetes insípida, 668
maniobra de Valsalva, 561–562 ciclo, 13 ejecutivo, 292
metabolitos vasodilatadores, 563 inmunidad, 70 Central, sistema nervioso
monóxido de carbono, 564 lípidos, 24 células gliales, 80
óxido nítrico, 563–564 membrana, 32–34 elementos celulares, 80–93
prostaciclina, 563 vía de señalización, 51 lesiones, 176–177
reajuste de barorreceptor, 560 Celular, fisiología, 31–62 neuronas, 79, 80–82
receptores adenilil ciclasa, producción de cAMP por, transporte axónico, 82–83
cardiopulmonares, 561 Centriolos, 37
de estiramiento auricular, 561 56–57 Centrosoma, 37
reflejo quimiorreceptor periférico, 562 aparato de Golgi, 40, 42 Cerebelar
regulación, 563 apoptosis, 42–43 corteza, 254
de secreción, 565 balsas, 44 flujo sanguíneo, 574–576
regulación sistémica por hormonas, calcio autorregulación, 575
método de Kety, 574–575
566–567 intracelular como segundo mensajero, nervios
sustancias secretadas por el endotelio, 563 52 sensitivos, 575
vasoconstrictores circulantes, 567 vasomotores, 575
Carga, ángulo de, 418 mecanismos de diversidad de acciones presión intracraneal, 575
Cariotipo, 392 del, 53 Cerebelares
Carnitina, 23 hemisferios, 254
deficiencia, 26 cavéolas, 44 núcleos profundos, 254
Caroteno β, 191 célula, morfología funcional de la, 31–43 Cerebelo, 254–258
Carotídeo centrosomas, 37 aprendizaje, 258
nervio del seno, 559 cilios, 37 divisiones
seno, 558 citoesquelético, 35–36 anatómicas, 254
Carotídeos, cuerpos, 562 comunicación intercelular, 50–58 funcionales, 257
Carotinemia, 310 conductos iónicos, 46–47 enfermedad cerebelar, 257–258
Cascada, efecto, 602 conexiones intercelulares, 38–39 mecanismos, 257
Caspasas, 42 control de calidad, 42 organización, 254–257
Catabolismo, 459 cubiertas, 45
aminoácidos, 18 diacilglicerol, 54–56
catecolaminas, 139 endocitosis, 43–44
hemoglobina, 526–527
Catalasa, 35, 64

Cerebral Circulación, 535–543 ÍNDICE ALFABÉTICO 693
circulación, 569–571 activación génica, 540–541
inervación, 570–571 anastomosis arteriovenosas, 538 Coloide, 302
vasos, 569–570 angiogénesis, 539 Colon, 475–478
corteza, 229–231 arterias, 536–537
dominio, 295–296 arteriolas, 536–537 ácidos grasos de cadena corta, 458
índice metabólico de oxígeno, 576 capilares, 537–538 defecación, 476–478
metabolismo, 576–577 corte, fuerza de, 540–541 intestino delgado, 476
captación, liberación de sustancias endotelio, 535 motilidad, 475–476
cerebrales, 576 flujo laminar, 540 tiempo de tránsito, 476
consumo de oxígeno, 576–577 fórmula de Poiseuille–Hagen, 541–542 Colonias, factores estimuladores de, 65
eliminación de amoniaco, 577 ley de Laplace, 542–543 Color
fuentes de energía, 577 linfáticos, 538 agnosia, 155
glutamato, 577 medición de flujo sanguíneo, 539 ceguera, 196
péptido natriurético, 674 músculo liso vascular, 536 visión, 195–197
presión crítica de cierre, 542
Cerebro resistencia, 539, 542, 543 características, 195–196
actividad eléctrica, 229–240 tiempo, 541 mecanismos nerviosos, 197
penetración de sustancias al, 572–573 vasos de capacitancia, 543 mecanismos retinianos, 196–197
velocidad promedio, 541 Columna dorsal
Cerebro–cerebelo, 257 venas, 538 sistema, 153, 173
Cerebro–computadora, dispositivos de interfaz, vénulas, 538 vía, 173–175
viscosidad, 542 somatotópica, organización, 173–175
250 Coma, 324
Cetoacidosis, 26 Circulatorio, aparato, 521 Comedones, 418
Cetoesteroides, 342, 348 Circunvaladas, papilas, 223 Compacta, parte, 250
Cetógenos, aminoácidos, 18 Circunventriculares, órganos, 573–574 Compensadora, pausa, 500
Cetónicos, cuerpos, 23–24 Cistinuria, 456 Complejas, células, 194
Chaperones, 17 Cistometría, 661 Complementaria, corteza motora, 243
Charcot–Marie–Tooth, enfermedad, 40 Cistometrograma, 661 Complementario, color, 195
Cheyne–Stokes, patrón respiratorio de, 249 Citocinas, 67–69 Complemento, sistema de, 69
Cianometahemoglobina, 621 Citoesqueleto, 35–36 Completo, bloqueo cardiaco, 497
Cianosis, cardiopatía congénita con, 620 Citopempsis, 49 Compuerta, hipótesis de control por, 177
Cicatriz, formación, 90 Citoplásmicas, dineínas, 37 Comunicante, hidrocefalia, 571
Cíclica horaria, secreción, 400 Citotóxicas, células T, 70 Comunicantes, uniones, 38, 39–40
Cíclicos, nucleótidos, activados por, 223 Citotrofoblasto, 423 Concentración de solutos, unidades de medición, 2
Ciclo cardiaco, fenómenos mecánicos, Clásica, vía, 69 equivalentes, 2
Clatrina, 43 molas, 2
507–520 Concentración, gradiente, 5, 7
cambios en la presión auricular, 512 endocitosis mediada, 43 Concordancia, índice, 334
diástole Claudicación intermitente, 170 Condicionado
Claudinas, 38 estímulo, 292
tardía, 507 Clonal, selección, 71 reflejo, 292
temprana, 509 Clónica, fase, 233 Conducción, 284
duración de la sístole, diástole, 510 Clono, 163 afasia, 297
ecocardiografía, 513 Cloro, desplazamiento, 612–613 nerviosa, pruebas, 82
marco temporal, 510 Clozapina, 140 sordera, 213
pericardio, 510 Coagulación, mecanismo, 531–533 Conducto
pulso Cóclea, 205 arterioso, 583
arterial, 510–512 Coclear, rama. Véase Auditiva, división deferente, 402
yugular, 512 Codificación sensitiva, 152–153 venoso, 583
ruidos cardiacos, 512 Conductopatías, 47
sístole duración, 153 Conductos, 491
auricular, 508 intensidad, 153 Conectores, péptidos, 318
ventricular, 508 modalidad, 152 Conexiones centrales de fibras aferentes, 160
soplos, 512–513 ubicación, 152–153 Confabulación, 293
Ciclooxigenasa 1, 28 Codones, 17 Congénita
Ciclooxigenasa 2, 28 Coenzima A, 8 hiperplasia suprarrenal, 346
Ciclopentanoperhidrofenantreno, núcleo, Coito, cambios durante, 414 lipoide, 346
Colapsable, pulso, 512 lipodistrofia, 334
342 Colaterales, ganglios. Véase Prevertebrales, Conn, síndrome, 359
Ciclosporina, 75 Conos, 182
Cierre, volumen de, 600 ganglios pigmentos, 192
Ciliar Colecistocinina, 443–446 Consensual a la luz, reflejo, 189
Colectores, túbulos, 641 Constitutiva, vía, 43
cuerpo, 181 Cólera, toxina, 56 Contracción
factor neurotrófico, 91 Coleréticos, 486 bases moleculares, 97–100, 110–111
Cilindros, 659 Colesterol, 27 tetánica. Véase Tetania
Cilios, 37, 219 tipos, 100–101
Cimógeno, gránulos de, 435 ateroesclerosis, 28 Contracorriente
Cinasa I, 566 desmolasa, 344 intercambiadores, 654
Cinasa II, 566 éster hidrolasa, 344 intercambio, 285
Cinasas, 51 esterasa, 457 multiplicadores, 654
Cinesina, 37 metabolismo, 27, 313, 324 Contráctiles, respuestas, 96–102, 107–108
Cinetosis, 216 Colículo inferior, 211 bases moleculares de la contracción, 97–100
espacio, 216 Colina acetil transferasa, 135 relación entre longitud y tensión musculares,
Cininas, 168, 566 Colinérgico, 135
Cininógeno de alto peso molecular, 566 Colinesterasa, 135 102
Cinocilio, 207 verdadera, 135 sacudida muscular, 97
Circadiano, 229 Colipasa, 457 suma de contracciones, 101–102
Circadianos, ritmos, 229–240, 352–353. Véase

también Diurno, ritmo

694 ÍNDICE ALFABÉTICO

Contráctiles, respuestas (cont.) Corticoesteroide, globulina de fijación, 346 Cromosómicas, anomalías, 396–397
tipos Corticoesterona, 338, 343 Crónico, dolor, 168
de contracción, 100–101 Corticoestriada, vía, 250 Cronotrópica, acción, 514
de fibras, 102 Corticosuprarrenal Cronotrópico, efecto, 556
Cuaternaria, estructura, 17
Contragolpe, lesión por, 572 hiperfunción, 359–360 Cubiertas, 45
Convección, 284 hipofunción, 359–360 Cuello uterino, cambios cíclicos, 414
Convergencia, movimientos, 199 Corticosuprarrenales, hormonas, 342–346 Cuerpo
Convergencia-proyección, teoría, 170
Convulsivas, crisis, 233 ACTH, acción de, 345 amarillo, 412
Cooperadoras, células T, 70 angiotensina II, acciones de, 345 blanco, 412
Corazón, 507–520 deficiencias enzimáticas, 346
especies, diferencias entre, 343 del embarazo, 424
cambios en la presión auricular, 512 esteroides hemorrágico, 412
ciclo cardiaco, fenómenos mecánicos, 507–520 Cuerpo como solución organizada, 2
consumo cardiaco de oxígeno, 519 biosíntesis de, 344–345 Cuneiformes, núcleos, 173
contractilidad miocárdica, 515–517 secretados, 343 Cúpula, 206
control integrado, 518–519 estructura, 342–343 Cushing
diástole metabolismo, 346–348 enfermedad de, 351
secreción de, 346–348 reflejo de, 562
tardía, 507 Corticotropina, 279 síndrome de, 350–351, 359
temprana, 509 hormona liberadora, 280 Cutánea, circulación, 580–581
duración de sístole, diástole, 510 proteína fijadora, 282
ecocardiografía, 513 Cortisol, 343 hiperemia reactiva, 581
factores de control, 514–515 Corto plazo, memoria a, 290 reacción blanca, 580
gasto cardiaco, 513–519 Cosquilleo, 168 triple respuesta, 580–581
medición, 513–514 Cotransportador, 453 Cutáneos, receptores, generación de impulsos,
músculo cardiaco, relación entre tensión y Craneosacra, división, 265
Crecimiento 151–152
longitud, 515 factores, 57–58, 382 corpúsculos de Pacini, 151
pericardio, 510 promotores, 90 fuente del potencial generador,
pulso fisiología, 385–388
crecimiento de recuperación, 387–388 151–152
arterial, 510–512 efectos hormonales, 386–387 potenciales generadores, 151
yugular, 512 función de la nutrición, 385–386 CYP11A1, 344
regulación temporal, 510 periodos de crecimiento, 386 CYP11B1, 345
ruidos cardiacos, 512 neuronal, factores que influyen, 91 CYP11B2, 345
sístole periodos, 386 CYP17, 345
auricular, 508 Crecimiento, hormona, 279, 332, 371, 377, 380–385 CYP19. Véase Aromatasa
ventricular, 508 acciones CYP21A2, 345
soplos, 512–513 directas, 384
trastornos, en varios, 514 indirectas, 384 D
volumen al final de la diástole, factores que biosíntesis, 380–381 D3, receptores, 179
concentraciones plasmáticas, 381 Decibelios, escala, 209
afectan, 515 control Declarativa, memoria, 290
Corea, 252 hipotalámico de secreción, 384 Decorticación, 247
Coreiformes, movimientos, 252 periférico de secreción, 384
Coriónica, hormona de crecimiento-prolactina, efectos en el crecimiento, 382 rigidez, 247
especificidad por especie, 381 Decúbito, úlceras, 250
424 estímulos que afectan la secreción de, Defecación, 476–478
Córnea, 181 Defensa, 170
Coroides, 181 384–385 Defensinas, 64
Coronaria, circulación, 577–580 hormona Degenerinas, 150
Deglución, 471
consideraciones anatómicas, 577–578 inhibidora, 280 Degranulación, 64
factores liberadora, 280 Dehidroepiandrosterona, 343
metabolismo Demencia, 294–295
nerviosos, 580 carbohidratos, 382 Dendritas, 80
químicos, 579–580 electrólitos, 382
gradientes de presión, 578–579 grasa, 382 función, 121
variaciones en el flujo coronario, 579 proteínico, 382 Dendríticas
Coronario química, 380–381
flujo, variaciones, 579 receptores para hormona del crecimiento, células, 71
quimiorreflejo, 632 espinas, 80
Corporal, mecánica, 106 381–382 Densos, cuerpos, 109
Corrigan, pulso, 512 somatomedinas, 382–384 Dent, enfermedad de, 651
Corte y pegado, 14 unión, 381 Dentados, núcleos, 254
Corteza, 193–195, 394 Crecimiento de recuperación, 387–388 Depresión prolongada, 291
áreas corticales encargadas de la visión, 195 Crecimiento y transformación Depurador, receptor, 676
vías, 193–194 factor, 91 Derecha, bloqueo de rama, 497
visual primaria, 194–195 factor α, 50 Derivaciones, 538
Corti Cresta ampollar, 206 estándar de extremidades, 492
cilindros de, 205 Crestas, 34 extremidades aumentadas, 494
órgano de, 205–206 Cretinas, 387 Dermatomas, regla, 170
Cortical Criptorquidia, 410 Desactivado, estado, 85
hueso, 371 Cristalino, 181 Descarga, zona, 123
organización, 230–231 ligamento suspensorio, 181 Descenso, regulación en, 50
plasticidad, 176 Cromatina, 40 Descerebración, 247
Corticales Cromogranina A, 138 rigidez, 247
dipolos, 232 Cromograninas, 138 Descompensada
nefronas, 640 Cromosomas, 11, 40, 392 acidosis metabólica, 616
Corticobulbar, haz, 242–243 acidosis respiratoria, 615
Corticoespinal, haz, 242–243 alcalosis respiratoria, 615, 683–684
lateral, 242

Desensibilización, 50, 130, 153 somatostatina, 447–448 ÍNDICE ALFABÉTICO 695
Deshidratación, 669 transporte electrolítico, 440–442
Desincronización, 233 Dihidropiridina, receptores, 100 Duchenne, distrofia muscular de, 98
Desmosoma, 38 Dihidrotestosterona, 408 Dulce, gusto, 224
Desnervación Dihidroxicolecalciferol, 363, 365
Dilución de indicador, método, 513 E
efectos, 104 Dimetiltriptamina 1, 459 Ebner, glándula, 226
hipersensibilidad, 126–127 Dimetoxi-4-metil-anfetamina, 137 Ecocardiografía, 513
Desoxicorticoesterona, 343 Dinamina, 44 Ecografía, 486
Desoxirribonucleico, ácido, 40 Dineína, 37 Ectópico, foco, 498
Despertar, respuesta, 233 axonémica, 37 Edema, 551
Detoxificación, 481–482 Dineínas citoplásmicas, 37 Edinger–Westphal, núcleo de, 189
Detrusor, músculo, 661 Dioptrías, 186 Eferente, arteriola, 640, 642
Dextrinas, 452 Dióxido de carbono Eicosanoides, 28–29
Diabetes, 334 narcosis, 630 Einthoven, triángulo de, 492
insípida, 668 transporte, 612–615 Eje, desviación a la derecha, 495
mellitus, 315, 333–334, 656 amortiguación en sangre, 615–616
metabolismo de la grasa, 323–324 desplazamiento de cloro, 612–613 desviación a la izquierda, 495
tipos, 334 equilibrio acidobásico, 613–614 Ejercicio, 331, 634–637
Diabetes tipo 1, 334 Dioxinas, 418
Diabetes tipo 2, 334–335 Diplopía, 198 cambios en los tejidos, 636–637
Diabética Dipolo, momento, 2 fatiga, 637
nefropatía, 333 Disartria, 252 tolerancia, 637
neuropatía, 333 Discinesia tardía, 252 ventilación, cambios en la, 634–636
retinopatía, 333 Discinesias, 254 Eléctrica
Diacilglicerol, 54–56 Discriminación entre dos puntos, umbral, actividad, 110
Diafragma, 594
Diamina oxidasa, 138 153 cerebro, 229–240
Diapédesis, 64 Discriminador, 176 corazón, 489–506
Diástole, 489 Disdiadococinesia, 258 sinapsis, 115
tardía, 507 Disgeusia, 226 transmisión, 121
temprana, 509 Dislexia, 295 Eléctricas
Diastólica, presión, 507, 544 Dismenorrea, 423 características, músculo esquelético, 96
Dicromatos, 196 Dismetría, 258 propiedades, 106–107
Dicrótica, muesca, 512 Disosmia, 222 membrana en reposo, 106
Dicumarol, 535 Distal, túbulo contorneado, 641 potenciales de acción, 106
Dietilamida del ácido lisérgico, 137 Distales, músculos, control, 242 respuestas, 190, 207
Difosfoglicerato, 611 Distensibilidad pulmonar, pared torácica, Eléctrico, gradiente, 7, 46
Difusa, respuesta secundaria, 232 Eléctricos, fenómenos, 96
Difusión, 4–5 595–596 distribución iónica, 96
capacidad, 601 Distrofina, 96 músculo esquelético, características
Digestión, 451–453 Distrofina–glucoproteína, complejo, 96
Digestivas, 451 Distroglucano α, 96 eléctricas, 96
Digestivo, sistema, 429–450 Diuréticos, 659 Electrocardiografía, 502–504
Diurno, ritmo, 352
bilis, 438–440 Dolor, 167–172 infarto de miocardio, 502–503
células enteroendocrinas, 443 sangre, composición iónica de la, 503–504
circulación, 449 clasificación, 168–171 Electrocardiograma, 492–497
colecistocinina, 443–446 profundo, 169 derivaciones bipolares, 492
composición del jugo pancreático, referido, 170–171
visceral, 169–170 de extremidades, 494–495
435–436 derivaciones unipolares, 492–494
consideraciones diente fantasma, 176 electrograma del haz de His, 496
dolor profundo, 169 normal, 494
anatómicas, 431–432, 435 extremidad fantasma, 176 vectocardiografía, 495–496
estructurales, 430–431 neuropático, 169 vector cardiaco, 494–495
excreción biliar, 436–438 nociceptores, 167–168 vigilancia, 496–497
gastrina, 443 referido, 170–171 Electrocorticograma, 232
ghrelina, 448 regulación de transmisión, 177–179 Electroencefalograma, 232
hormonas paracrinas, 443–448 bases fisiológicas, 232–233
inervación extrínseca, 448–449 acetilcolina, 178–179 dipolos corticales, 232
líquido intestinal, 440–442 analgesia inducida por estrés, 177 usos clínicos, 232–233
motilina, 447 canabinoides, 179 Electrogénesis del potencial de acción, 87
origen, 432–435 encefalinas, 177–178 Electrogénica, bomba, 47
péptido morfina, 177–178 Electrólitos, 2–3
inhibidor gástrico, 446 visceral, 169–170 metabolismo, 382
intestinal vasoactivo, 447 Dominante transporte, 440–442
YY, 448 folículo, 412 Electromiografía, 105
péptidos gastrointestinales, 448–449 hemisferio, 295 Electromiograma, 105
regulación, 432–435 Donnan, efecto de, 6–7 Electrotónicos, potenciales, 83, 86–87
gastrointestinal, 442–443 Dopa descarboxilasa, 138 Embarazo, 423–426
secreción del jugo pancreático, 436 Dopamina, 139–140, 337 ausencia de rechazo del injerto fetal, 424
secreción efectos, 342 cambios endocrinos, 424
gástrica, 431 hidroxilasa β, 138 fertilización, 423–424
pancreática, 435 receptores, 140 gonadotropina coriónica humana, 424
salival, 431 Doppler, flujo, medidores, 539 hormonas placentarias, 425
secreciones gastrointestinales, 431–442 Dorsales, columnas, 155 implantación, 423–424
secretina, 446 Dos puntos, prueba de umbral de, 153 infertilidad, 424
sistema nervioso entérico, 448 Dromotrópico, efecto, 556 parto, 425–426
Drosophila, 70 somatotropina coriónica humana, 424
unidad fetoplacentaria, 425
Embden–Meyerhof, vía, 20
Emboliformes, núcleos, 254