No. 24, 2018

Թ. 24 ԱՊՐԻԼ 2018

ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ԸՆՏՐՈՒԹՅՈՒՆԸ ՏԱՍՆԵՐԿՈՒՄԱՏՆՅԱ ԱՂԻՔԻ
ԹԱՓԱԾԱԿՎԱԾ ԽՈՑԻ ԼԱՊԱՐԱՍԿՈՊԻԿ ՄԻՋԱՄՏՈՒԹՅԱՆ ՀԱՄԱՐ ԷՋ 32
ԲԵՐԿԻՏԻ ԼԻՄՖՈՄԱՆ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻ ՇՐՋԱՆՈՒՄ ԷՋ 45
FEMTO LASIK ՌԵՖՐԱԿՑԻՈՆ ՄԻՋԱՄՏՈՒԹՅԱՆ ԱՐԴՅՈՒՆԱՎԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԳՆԱՀԱՏՈՒՄԸ ԷՋ 49



ISSN 1829-1775

ԵՐԵՎԱՆԻ Մ. ՀԵՐԱՑՈՒ ԱՆՎԱՆ ՊԵՏԱԿԱՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀԱՄԱԼՍԱՐԱՆ
YEREVAN STATE MEDICAL UNIVERSITY AFTER M. HERATSI

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ

ԳԻՏԱՏԵՂԵԿԱՏՎԱԿԱՆ ՀԱՆԴԵՍ

MEDICINE

SCIENCE AND EDUCATION

SCIENTIFIC AND INFORMATIONAL JOURNAL

ԱՊՐԻԼ ‑ թ. 24
APRIL - No. 24

ԵՐԵՎԱՆ - 2018
YEREVAN - 2018

2

ԽՄԲԱԳՐԱԿԱՆ ԿԱԶՄ ԲՈՎԱՆԴԱԿՈՒԹՅՈՒՆ

Գլխավոր խմբագիր, Մուրադյան Ա.Ա. ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
խորհրդի նախագահ`

Գլխավոր խմբագրի Տեր-Մարկոսյան Ա.Ս. ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРЕНАТАЛЬНОГО СТРЕССА НА ПРОЦЕССЫ МЕТИЛИРОВАНИЯ ДНК 3
տեղակալ, խորհրդի 9
նախագահի տեղակալ` ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՏԱՐԲԵՐ ՇՐՋԱՆՆԵՐՈՒՄ ՄՇԱԿՎՈՂ ԿԱՏՎԱԽՈՏ ԴԵՂԱՏՈՒԻ 17
(VALERIANA OFFICINALIS L.) ԵՎ ԿԱՏՎԱԽՈՏ ՍՐՏԱՅԻՆԻ (VALERIANA CARDIOLA L.) 23
Պատասխանատու Բայկով Ա.Վ. ԿՈՃՂԱՐՄԱՏ ԱՐՄԱՏՆԵՐՈՎ ՀՈՒՄՔԵՐԻ ՖԻՏՈՔԻՄԻԱԿԱՆ ՎԵՐԼՈՒԾՈՒԹՅՈՒՆԸ 32
քարտուղար` СОСТОЯНИЕ СУДОРОЖНОЙ РЕАКТИВНОСТИ ЦНС У ЖИВОТНЫХ И ЛИЦ, 40
ПЕРЕНЕСШИХ ПРЕНАТАЛЬНЫЙ СТРЕСС
Խորհրդի անդամներ` Աշոտյան Ա.Գ. ТОЛЕРАНТНОСТЬ К РАКОВЫМ КЛЕТКАМ В СВЕТЕ СОЗДАНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
Ավագյան Տ.Գ. ВАКЦИНЫ
Ավետիսյան Ս.Ա. ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ԸՆՏՐՈՒԹՅՈՒՆԸ ՏԱՍՆԵՐԿՈՒՄԱՏՆՅԱ ԱՂԻՔԻ ԹԱՓԱԾԱԿՎԱԾ ԽՈՑԻ
Բաբլոյան Ա.Ս. ԼԱՊԱՐԱՍԿՈՊԻԿ ՄԻՋԱՄՏՈՒԹՅԱՆ ՀԱՄԱՐ
Բիշարյան Մ.Ս. ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНАЯ КОНТАМИНАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ ПРИВЫЧНОМ
Հակոբյան Վ.Պ. НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ
Սիսակյան Հ.Ս.
Մկրտչյան Լ.Մ. ԲԵՐԿԻՏԻ ԼԻՄՖՈՄԱՆ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻ ՇՐՋԱՆՈՒՄ 45
Նավասարդյան Գ.Ա.
Շաքարյան Ա.Ա. FEMTO LASIK ՌԵՖՐԱԿՑԻՈՆ ՄԻՋԱՄՏՈՒԹՅԱՆ ԱՐԴՅՈՒՆԱՎԵՏՈՒԹՅԱՆ 49
Սահակյան Լ.Ա. ԳՆԱՀԱՏՈՒՄԸ 54
Տատինցյան Վ.Գ. ԱԼԿՈՀՈԼԱՅԻՆ ՀԱՐԲԱԾՈՒԹՅԱՆ ԶՈՒԳԱԿՑՄԱՄԲ ԸՆԹԱՑՈՂ ՄԵԿՈՒՍԱՑՎԱԾ 59
ԳԱՆԳՈՒՂԵՂԱՅԻՆ ՎՆԱՍՎԱԾՔԻ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՄԵՆԵՋՄԵՆԹԻ 66
Սրբագրիչներ` Հարությունյան Ա.Է. ԱՌԱՆՁՆԱՀԱՏԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ 73
Մարդիյան Մ.Ա. ԳԼԽՈՒՂԵՂԻ ՃՆՇՈՒՄ ԱՌԱՋԱՑՆՈՂ ՎՆԱՍՎԱԾՔԱՅԻՆ ԲՆՈՒՅԹԻ ՍՈՒՐ
ՆԵՐԳԱՆԳԱՅԻՆ ԱՐՅՈՒՆԱԿՈՒՅՏԻ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՄԵՆԵՋՄԵՆԹԻ
Համակարգչային ԱՌԱՆՁՆԱՀԱՏԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ
ձևավորող-օպերատոր` Աղաջանյան Ա.Ս. О СОВРЕМЕННЫХ ПОДХОДАХ ПРОТИВОВИРУСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО
ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА ЭПШТЕЙН-БАРР ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
EDITORIAL BOARD
ԳԼՅՈՒՏԱՄԻՆԱՅԻՆ, ԿՐԵԱՏԻՆԱՅԻՆ ՀԱՎԵԼՈՒՄՆԵՐԻ ԵՎ ՃԻՇՏ ՍՆՆԴԱԿԱՐԳԻ
ԱԶԴԵՑՈՒԹՅՈՒՆՆ ԸՄԲԻՇՆԵՐԻ ԱՐՅԱՆ ՈՐՈՇ ՑՈՒՑԱՆԻՇՆԵՐԻ ՎՐԱ

Editor in Chief: Muradyan A.A. ՌԱԶՄԱԿԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՄԱՍԻՆ ԽԱՂԱՂ ՊԱՅՄԱՆՆԵՐՈՒՄ 77

Deputy Editor: Ter-Markosyan A.S. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛУХА И УШНОЙ ШУМ 82
ՇՆՉԱՌՈՒԹՅԱՆ ԵՎ ՍԻՐՏ-ԱՆՈԹԱՅԻՆ ՀԱՄԱԿԱՐԳԵՐԻ ՖՈՒՆԿՑԻՈՆԱԼ 87
Executive secretary: Baykov A.V. ԽԱՆԳԱՐՈՒՄՆԵՐԻ ՇՏԿՈՒՄԸ ՇՆՉԱՌԱԿԱՆ ԵՎ ՖԻԶԻԿԱԿԱՆ ՎԱՐԺԱՆՔՆԵՐԻ
ՄԻՋՈՑՈՎ 92
Editorial advisory board: Ashotyan A.G.
Avagyan T.G. ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ
Avetisyan S.A.
Babloyan A.S. ԽՆԴՐԻ ՎՐԱ ՀԻՄՆՎԱԾ ՈՒՍՈՒՑՈՒՄԸ (PROBLEM-BASED LEARNING)
Bisharyan M.S. ԱԽՏԱՖԻԶԻՈԼՈԳԻԱՅԻ ԳՈՐԾՆԱԿԱՆ ՊԱՐԱՊՄՈՒՆՔՆԵՐԻ ԺԱՄԱՆԱԿ
Hakobyan V.P.
Sisakyan H.S.
Mkrtchyan L.M.
Navasardyan G.A.
Shakaryan A.A.
Sahakyan L.A.
Tatintsyan V.G.

Technical Editors: Harutyunyan A.E.
Mardiyan M.A.

Layout/Design: Aghajanyan A.S.

Լրատվական գործունեություն իրականացնող`
«Երևանի Մ. Հերացու անվան պետական բժշկական

համալսարան» հիմնադրամ
Հասցե` Երևան, Կորյունի 2, 0025

Հեռախոս` (+374 10) 58 25 32
Էլ. փոստ` [email protected]

Գրանցման համար՝ 222.160.840254
Պետռեգիստրի վկայականի համար` 03Ա990254,

տրված` 23.12.2014թ.
Տպաքանակ` 200

Համարի թողարկման պատասխանատու`
Բայկով Ա.Վ.

Թողարկման տարեթիվ` 2018

Տպագրումը` «Յունիպրինտ» ՍՊԸ
Հասցե` ք. Երևան, Լեոյի 7

Հեռ./ֆաքս` (+374 10) 53 09 14

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 3

УДК: 612. 453.018

ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРЕНАТАЛЬНОГО СТРЕССА НА ПРОЦЕССЫ
МЕТИЛИРОВАНИЯ ДНК

Дойдоян Л.С.1, Торгомян А.Л.1, Сароян М.Ю.1, Худавердян А.Д.2, Гамбарян А.К.1, Худавердян Д.Н.1
1 ЕГМУ, Кафедра физиологии
2 ЕГМУ, Кафедра акушерства и гинекологии №2

Ключевые слова: пренатальный стресс, кортизол, с первых месяцев жизни. Так, преувеличенная боязли-
иммунные клетки, макрофаги, лимфоциты, ДНК. вость в младенчестве является одним из показателей
предшественников проявления всего спектра симпто-
По данным ВОЗ за последние 50 лет наблюда- мов [3]. Младенческая пугливость является показа-
ется неуклонный рост заболеваемости населения телем отрицательной реактивности, сочетающейся с
различных стран. Причем, анализ этих показателей чрезмерной суетливостью и двигательным возбужде-
свидетельствует о том, что по сравнению с развиты- нием в ответ на изменение привычной обстановки.
ми странами, где условия проживания относительно Такие малыши склонны к переживанию дистресса и ис-
благоприятны, в странах, население которых длитель- пытывают робость в присутствии незнакомых людей,
ное время находится под перманентным влиянием раз- непривычных объектов или ситуаций [21]. Данное дис-
личных неблагоприятных, стрессогенных воздействий позиционное проявление негативного аффекта оста-
окружающей среды (социальные условия, войны, не- ется умеренно стабильным в детстве, в отроческом
благоприятные бытовые условия и пр.) значительно возрасте и способствует развитию интернализации
выше заболеваемость как взрослого, так и, что край- психопатологии, в особенности, социальной тревож-
не интересно, детского населения различными – ней- ности [2]. Тем не менее, происхождение боязливости
ропсихическими, эндокринными, сердечно-сосудисты- в детском возрасте остается невыясненным, хотя пре-
ми, онкологическими и инфекционными болезнями натальное воздействие является наиболее вероятным
[48]. Не вызывает сомнения, что это является резуль- фактором.
татом тех причинно-следственных отношений, которые
складываются в процессе проживания населения раз- Исследования последних лет позволяют выявить
ных стран. Анализ имеющихся литературных данных различия в поведении детей, перенесших и неперенес-
позволяет допустить зависимость подобного роста ших пренатальный стресс, при воздейсвии различных
заболеваемости от хронического стресса, испытуемо- стрессогенных факторов. При этом была изучена роль
го населением этих стран. В этом отношении и, в част- кортизола как возможного фактора, способствующего
ности в плане роста детской заболеваемости, особого воздействию пренатального стресса на организм пло-
внимания заслуживают представления о возможной да. Была выявлена корреляция между повышением
роли стресса (переносимого беременными женщина- уровня кортизола с развитием боязливости и затор-
ми) в заболеваемости потомства. Это обосновывается моженности в детском возрасте [2, 3]. Похожие из-
литературными данными, базирующимися на концеп- менения были выявлены также у взрослых; при этом,
ции стресса и возможных путях его влияния на орга- повышенная реактивность темперамента сочеталась с
низм матери, плода и потомства. В частности, общеиз- высоким уровнем кортизола и АКТГ во время стресс-
вестно влияние стресса на процессы формирования теста (Dex/CRH test) [42].
иммунологической резистентности, а, соответственно,
и на защитные реакции организма [6]. Исходя из это- Аналогичные изменения наблюдались и у живот-
го, вполне логично допустить, что наблюдаемый рост ных. Так, крысята, подвергнутые воздействию прена-
заболеваемости инфекционными и иными болезнями тального стресса, проявляют выраженную боязливость
может иметь в своей основе повреждение различных вследствие глюкокортикоид-зависимого увеличения
иммунных механизмов защиты у детей, перенесших количества рецепторов кортиколиберина [29].
пренатальный стресс.
Эпигенетические модификации генов, связанные
Интернализация симптомов воздействия прена- с гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системой
тального стресса на взрослых может быть обнаружена (ГГАС), являются вероятными кандидатами для опре-
деления индивидуальных различий в развитии ответа
на воздействие стрессорных факторов [41]. Эпигене-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

4 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

тические модуляции нарушают экспрессию генов без Исследования последнего времени выявляют раз-
изменения нуклеотидной последовательности ДНК. личия в эпигенетике поведения у особей женского и
Одной из форм эпигенетической модификации яв- мужского пола. Так, было обнаружено, что метилиро-
ляется ДНК-метилирование, что фактически прояв- вание ДНК экзона лептина сочеталось с нарушением
ляется добавлением метильной группы к цитозину в нейроповедения, что проявлялось сонливостью и гипо-
динуклеотидной последовательности цитозин-гуанин тонией у мальчиков, но не у девочек [20, 30].
[31] и является ответственной за активность ДНК. В
настоящее время привлекает внимание исследование Так, в своих исследованиях Mulligan et al. (2015)
ДНК-метилирования гена глюкокортикоидного рецеп- провели экспериментальный анализ по половому при-
тора NR3C1, так как данный ген является наиболее знаку и выявили связь между пренатальным стрессом
важным в функционировании ГГАС. Воздействие кор- и повышенным метилированием экзона 1F NR3C1 у
тизола зависит от количества кортизоловых рецепто- младенцев женского пола, что не наблюдалось у маль-
ров, снижение их количества приводит к подавлению чиков [32, 34].
его воздействия и дальнейшего образования. Повы-
шенное метилирование NR3C1 снижает уровень глю- В то же время, исследования Ostlund et al. актив-
кокортикоидных рецепторов посредством подавления ности экспрессии глюкокортикоидного гена NR3C1
экспрессии гена, тем самым ограничивая доступность позволили выявить, что развитие младенческой бояз-
этих рецепторов. В результате снижения количества ливости при пренатальном стрессе в целом связано с
активных рецепторов наблюдается устойчивое повы- метилированием NR3C1. Экспериментальный анализ
шение уровня кортизола, что в свою очередь приводит по половому признаку выявил ассоциацию между пре-
к подавлению его секреции. натальным стрессом и повышенным метилированием
NR3C1 экзона 1F для девочек, но не мальчиков [36].
Oberlander et al. было обнаружено, что изменения
в настроении у беременных, вызванные увеличением Кроме того, повышенное метилирование было
уровня метилирования 1F экзона от промоуторной значительно связано с более выраженной боязливо-
зоны NR3C1, в свою очередь, были связаны с увели- стью девочек. Результаты указывают на зависящий от
чением уровня кортизола на 3 месяце беременности пола механизм развития боязливости, передающийся
[35]. Кроме того, было показано, что выраженная де- девочкам-младенцам через эпигенетическую моди-
прессия во время беременности ассоциировалась с фикацию гена глюкокортикоидного рецептора. Требу-
метилированием 1F экзона NR3C1 домена [7]. ется последующее, более тщательное исследование
воздействия пренатального стресса на эпигенетиче-
Метилирование NR3C1 экзона 1D и 1F сочетается ские процессы, лежащие в основе развития детского
с выраженной интернализацией поведения дошколь- темперамента с учетом половых различий [36].
ников, подвергнутых воздействию неблагоприятной
обстановки, что позволяет предположить о наличии Предыдущими исследованиями было также выяв-
связи нейроэндокринно-опосредованного эпигене- лено, что у детей мужского пола риск формирования
тического процесса с развитием психопатологии в неврологических патологий в четыре-восемь раз выше,
раннем возрасте [37]. Таким образом, данные иссле- чем у детей женского пола. Данное явление зависит
дования позволяют предположить, что воздействие от ряда факторов, включая сопутствующие заболева-
стресса на организм матери во время беременности ния, генетические дефекты [45], среди которых нема-
может быть связано с развитием нейроэндокринных ловажное значение имеет перенесенное матерью во
расстройств, таких как заторможенность, гиперчув- время беременности стрессогенное воздействие, что,
ствительность, дистресс у детей посредством эпигене- очевидно, ведет к развитию нейродегенеративных
тического нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпо- расстройств. Так, у мальчиков, подвергшихся воздей-
чечниковой (HPA) системы. ствию пренатального стресса, отмечаются повышен-
ные показатели развития аутизма, умственной от-
При этом, отличия развивающихся нарушений сталости, заикания, дислексии и дефицита внимания/
у мальчиков и девочек, перенесших пренатальный гиперактивности [5]. Более высокая подверженность
стресс, особенно в младенческом возрасте, недоста- мальчиков развитию данных патологий объясняется
точно изучены. Выявлено, что у девочек боязливость, медленной скоростью развития нервной системы у
нейротизм и негативная эмоциональность более выра- мальчиков, чем у девочек, что делает мозг более чув-
женны, чем у мальчиков [13]. ствительным к длительным воздействиям негативных
факторов. Кроме того, установлено, что в мужском ор-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 5

ганизме при одностороннем повреждении головного потомства. Например, материнская депрессия во вре-
мозга восстановительные процессы менее выражены мя беременности была связана с уменьшением ме-
[14]. тилирования ДНК серотонинового транспортерного
гена (SLC6A4) в пуповинной крови [11]. Кроме того,
Более современная гипотеза, объясняющая дан- перенесенные во время беременности, особенно во
ный факт, фокусируется на критическом вовлечении втором триместре, тревожные состояния матери при-
плаценты в ретрансляцию половых трансплацентар- водят к повышению уровня кортизола в ее организме,
ных сигналов развивающемуся мозгу в ответ на изме- что способствует увеличению метилирования ДНК пу-
нения или нарушения, происходящие в материнском повинной крови в нескольких CpG-локусах гена глюко-
организме [9]. кортикоидного рецептора (NR3C1) [17]. Аналогичным
образом установлено, что стрессогенные воздействия
Кроме того, следует отметить, что стресс во время (военные катаклизмы, материальные трудности) на
беременности вызывает сильные половые различия организм беременной также связаны с усилением
в процессах транскрипции, происходящих в плаценте метилирования ДНК в промоуторном участке NR3C1
[18]. Так, Balе объясняет наличие полового диморфиз- в пуповинной крови. Исследование периферической
ма расстройств в развитии плода при пренатальном крови у подростков, являющихся потомками матерей,
стрессе ролью плаценты [1]. подвергшихся насилию во время беременности, вы-
являет долговременные эпигенетические адаптации
Половые различия плаценты, обусловлены поло- у потомства, согласно которым было также выявлено
выми хромосомами, которые, скорее всего, обеспечи- усиление метилирования ДНК NR3C1 [34].
вают половые трансплацентарные сигналы развива-
ющемуся мозгу. Исследования выявили Х-связанные Другим геном, указывающим на воздействие
гены, которые выражены на более высоких уровнях в стрессса на организм потомства, является ген рецеп-
плаценте плода женского пола. тора окситоцина (OXTR), который обнаруживается в
нескольких областях мозга, ответственных за соци-
Через полный скрининг генома мышей, пере- альное поведение и адаптацию, а также в различных
несших пренатальный стресс, был идентифицирован периферических тканях [22]. Как известно, окситоци-
X-связанный ген O-связанной N-ацетилглюкозамин- нергическая система участвует в репродуктивном по-
трансферазы и продемонстрирована его роль в про- ведении, стимулирует роды и лактацию, а также игра-
граммировании развития нервной системы, приводя- ет важную роль в установлении взаимоотношений
щая к развитию специфического мужского фенотипа мать-потомство и воздействует на психологическое
стресса. Дальнейшее выявление специфичных по по- состояние матери, подавляя депрессию и тревогу [27].
ловому признаку молекулярных механизмов, обеспе- Колебания уровня окситоцина у беременных в первом
чивающих трансплацентарные сигналы, влияющие на и втором триместрах, и в раннем послеродовом пери-
развитие мозга, является ключом к пониманию поло- оде являются индивидуальными. При этом, наблюдает-
вого диморфизма в нейроразвитии при воздействии ся большое различие: стабильное увеличение или же
пренатального стресса, что поможет выявить механиз- снижение уровня окситоцина во время беременности
мы предотвращения развитий данных патологий [1]. [26]. Так, повышение уровня окситоцина в раннем по-
слеродовом периоде в сочетании с более низким уров-
Материнский психо-социальный стресс во время нем кортизола способствуют формированию более
беременности является фактором риска для разви- сильной связи мать-потомство [12] и могут быть защит-
тия физических и умственных нарушений у потом- ным механизмом от послеродовой депрессии [40].
ства [33]. Недавние исследования показали, что связь
между внутриутробными дефектами развития, окру- Окситоцин обнаружен также в пуповинной кро-
жающей средой и здоровьем потомства может быть ви при родах, который, скорее всего, секретируется
эпигенетической, как, например, изменения процесса плодом, а не передается ребенку от матери через
ДНК-метилирования у потомства [28]. В данное вре- плаценту [24]. Плацента является барьером между
мя идентифицировано несколько факторов, таких как материнским и фетальным окситоцином в отличие от
материнская диета, материнское настроение и стрес- материнских кортикостероидов, которые могут пере-
совые ситуации, способствующие внутриутробному даваться ребенку в высоких количествах после нару-
метилированию ДНК пуповинной крови у новоро- шения функции плацентарной 11-бета-гидроксистеро-
жденных детей [28]. Следует отметить, что последний
предиктор напрямую связан с метилированием ДНК
нескольких генов, участвующих в стресс-адаптации

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

6 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

идной дегидрогеназы 2 типа вследствие хронического роль для раннего нейронального и социального разви-
стресса [46]. тия, социального познания и поведения, а также мен-
тального здоровья [25].
Интересно также, что пренатальный стресс свя-
зан с изменениями в системе окситоцина. Например, Исследование Unternaehrer et al. показали, что
взрослые самцы крыс, стрессированные пренатально, воздействие неблагоприятных условий на уровень
выявляют нарушения не только в социальных взаимо- кортизола в пуповинной крови во время беремен-
действиях, но и в количестве окситоцин-положитель- ности выявило понижение уровня метилированного
ных нейронов в паравентрикулярном ядре по срав- OXTR. Полученные данные свидетельствуют о том, что
нению со взрослым мужским потомством, рожденным различные предродовые негативные воздействия ока-
без воздействия стрессовых факторов на организм зывают влияние на снижение активности ДНК-метили-
матерей [10]. Кроме того, повышенная активность рования в генах, которые имеют отношение к родам,
окситоцинергической системы также связана с ниве- материнскому поведению и благоприятному состоя-
лированием реакции стресса путем взаимодействия с нию матери и потомства [43].
HPA системой и симпатической нервной системой [16].
Кроме того, L. Cao-Lei было проведено исследо-
Хотя нейропептидный окситоцин был исследо- вание потомства женщин, пострадавших от ледяного
ван более широко, чем его рецептор (OXTR), имеет- шторма в Квебеке в 1998 году. Тринадцать лет спустя
ся несколько исследований, посвященных изучению была исследована ДНК с выявлением метилирования
проблемы метилирования ДНК гена OXTR. Так более в Т-клетках, полученных от 36 детей; результаты были
высокий уровень метилирования ДНК OXTR CpG ло- сравнены с образцами, полученными от тех же детей в
куса, охватывающий экзон I-III, связан со снижением возрасте 8 лет. Была выявлена корреляция материн-
экспрессии этого гена. Повышенное метилирование ского стресса с уровнями метилирования ДНК в 957
ДНК через локус CpG связано с развитием неврологи- генах, преимущественно связанных с иммунной функ-
ческих расстройств типа аутизма [15], психопатии [8] и цией. Изменения метилирования ДНК SCG5 и LTA ге-
повышения активности мозга во время различных со- нов значительно коррелировали с материнским объек-
циальных ситуаций [19]. тивным стрессом и были сопоставимы с изменениями
в Т-клетках периферической крови, в мононуклеарных
Кроме того, было обнаружено, что воздействие клетках и клетках слюны [4].
острого психосоциального стресса было связано с кра-
ткосрочным увеличением OXTR метилирования с по- Таким образом, полученные данные поддержи-
следующим уменьшением во время восстановления вают идею о том, что метиломер Т-клеток в стрессе
после воздействия стресса. И наконец, взрослые по- должен быть изучен в его физиологическом контек-
томки, не получавшие надлежащий материнский уход в сте. Растущий интерес привлекают исследования гры-
детстве, имели повышенные уровни ДНК метилирова- зунов [47], человека [38] и нечеловеческих приматов
ния в одной из двух исследуемых последовательностей [6], свидетельствующие о том, что иммунная функция
OXTR-гена [44]. Следует также отметить, что эпигене- может пострадать при пренатальном стрессе. Ряд ис-
тические адаптации, связанные со стрессом, в оксито- следований также показал, что пренатальный стресс
цинергической системе могут привести к изменениям связан с изменением метилирования ДНК в лейкоци-
в социально-эмоциональном и социально-когнитивном тах у людей [23] и в Т-клетках у нечеловеческих прима-
развитии, стресс-чувствительности и повышенному ри- тов [39] с участием генов, ответственных за иммунные
ску развития психических расстройств. Таким образом, реакции.
система окситоцина и особенно OXTR играют важную

ЛИТЕРАТУРА

1. Bale Т.L. The placenta and neurodevelopment: sex differences in prenatal 2016, 25, 14–20. doi: 10.1177/0963721415611601
vulnerability, AICH– Servier Research Group Dialogues Clin. Neurosci., 2016, 4. Cao-Lei et al. LDNA Methylation Signatures Triggered by Prenatal Maternal
17:459-464
Stress Exposure to a Natural Disaster: Project Ice Storm, PLoS ONE 2016,
2. Buss K.A. Which fearful toddlers should we worry about? Context, fear 9(9): e107653. doi:10.1371/journal.pone. 0107653, 2014
regulation and anxiety risk. Dev. Psychol., 2011, 47, 804–819. doi: 10.1037/ 5. Castle D.J., Wessely S., Murray R.M. Sex and schizophrenia: effects of
a00 23227 diagnostic stringency, and associations with and premorbid variables. Br. J.
Psychiatry, 1993, 162:658-664
3. Buss K.A. and McDoniel M.E. Improving the prediction of risk for anxiety 6. Coe C.L., Lubach G.R. Prenatal origins of individual variation in behavior and
development in temperamentally fearful children. Curr. Dir. Psychol. Sci.,

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 7

immunity. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 2005, 29: 39–49 29. Maccari S., Krugers H.J., Morley-Fletcher S., Szyf M. and Brunton P.J. The
7. Conradt E., Lester B.M., Appleton A.A., Armstrong D.A. and Marsit C.J. The consequences of early-life adversity: neurobiological, behavioural and
epigenetic adaptations. J. Neuroendocrinol., 2014, 26, 707–723. doi: 10.1111/
roles of DNA methylation of NR3C1 and 11β-HSD2 and exposure to maternal jne. 12175
mood disorder in utero on newborn neurobehavior. Epigenetics 2013, 8,
1321–1329. doi: 10.4161/epi.26634 30. Massart R., Suderman M., Provencal N., Yi C., Bennett A.J. et al.
8. Dadds M.R., Moul C., Cauchi A. et al. Methylation of the oxytocin receptor gene Hydroxymethylation and DNA methylation profiles in the prefrontal cortex
and oxytocin blood levels in the development of psychopathy. Development of the non-human primate rhesus macaque and the impact of maternal
and Psychopathology, 2014, 26(1), 33–40 deprivation on hydroxymethylation. Neuroscience, 2014, 268: 139–148
9. Davis E.P., Pfaff D. Sexually dimorphic responses to early adversity:
implications for affective problems and autism spectrum disorder. 31. Meaney M.J. Epigenetics and the biological definition of gene X environment
Psychoneuroendocrinology, 2014, 49:11-25 interactions. Child Dev., 2010, 81, 41–79. doi: 10.1111/j.1467-8624.2009.
10. de Souza M.A., Centenaro L.A., Menegotto P.R. et al. Prenatal stress produces 01381.x
social behavior deficits and alters the number of oxytocin and vasopressin
neurons in adult rats. Neurochemical Research, 2013, 38(7), 1479–89 32. Mehta D., Klengel T., Conneely K.N., Smith A.K., Altmann A. et al. Childhood
11. Devlin A.M., Brain U., Austin J., Oberlander T.F. Prenatal exposure to maternal maltreatment is associated with distinct genomic and epigenetic profiles in
depressed mood and the MTHFR C677T variant affect SLC6A4 methylation in posttraumatic stress disorder. Proc. Natl. Acad. Sci., U S A, 2013, 110: 8302–
infants at birth. PLoS ONE 2010 [Electronic Resource] 5: e12201 8307
12. Feldman R., Weller A., Zagoory-Sharon O. Evidence for a neuroendocrinological
foundation of human af- filiation: plasma oxytocin levels across pregnancy and 33. Meinlschmidt G., Tegethoff M. How life before birth affects human health and
the postpartum period predict mother-infant bonding. Psychological Science, what we can do about it. European Psychologist, 2015, 20, 85–9
2007, 18(11), 965–70
13. Gartstein M.A., Rothbart M.K. Studying infant temperament via the revised 34. Mulligan C., D’Errico N., Stees J., Hughes D. Methylation changes at NR3C1 in
infant behavior questionnaire. Infant Behav. Dev., 2003, 26, 64–86. doi: 10. newborns associate with maternal prenatal stress exposure and newborn birth
1016/s0163-6383(02)00169-8 weight. Epigenetics, 2012, 7, 853–7
14. Geschwind N., Galaburda A.M. Cerebral lateralization. Biological mechanisms,
associations and pathology: III. A hypothesis and a program for research. Arch. 35. Oberlander T.F., Bonaguro R.J., Misri S., Papsdorf M., Ross C.J. et al. Infant
Neurol., 1985, 42(7):634-654 serotonin transporter (SLC6A4) promoter genotype is associated with
15. Gregory S.G., Connelly J.J., Towers A.J. et al. Genomic and epigenetic evidence adverse neonatal outcomes after prenatal exposure to serotonin reuptake
for oxytocin receptor deficiency in autism. BMC Medicine, 2009, 7, 62 inhibitor medications. Molecular Psychiatry, 2008, 13: 65–73
16. Grewen K.M., Light K.C. Plasma oxytocin is related to lower cardiovascular and
sympathetic reactivity to stress. Biological Psychology, 2011, 87(3), 340–9 36. Ostlund B.D. et al. Prenatal Stress, Fearfulness, and the Epigenome:
17. Hompes T., Izzi B., Gellens E. et al. Investigating the in- fluence of maternal Exploratory Analysis of Sex Differences in DNA Methylation of the
cortisol and emotional state during pregnancy on the DNA methylation status Glucocorticoid Receptor Gene, Frontiers in Behavioral Neuroscience www.
of the glucocorticoid receptor gene (NR3C1) promoter region in cord blood. frontiersin.org, 2016, Vol. 10, Article 147
Journal of Psychiatric Research, 2013, 47(7), 880–91
18. Howerton C.L., Bale T.L. Targeted placental deletion of OGT recapitulates the 37. Parade S.H., Ridout K.K., Seifer R., Armstrong D.A., Marsit C.J., McWilliams
prenatal stress phenotype including hypothalamic mitochondrial dysfunction. M.A. et al. Methylation of the glucocorticoid receptor gene promoter in
Proc. Natl. Acad. Sci., U S A, 2014, 111(26):9639-9644 preschoolers: links with internalizing behavior problems. Child Dev., 2016, 87,
19. Jack A., Connelly J.J., Morris J.P. DNA methylation of the oxytocin receptor gene 86–97. doi: 10.1111/cdev.12484
predicts neural response to ambiguous social stimuli. Frontiers in Human
Neuroscience, 2012, 6(280), 1-7 38. Pincus-Knackstedt M.K., Joachim R.A., Blois S.M., Douglas A.J., Orsal A.S. et
20. Jensen Pena C., Monk C., Champagne F.A. Epigenetic effects of prenatal stress al. Prenatal stress enhances susceptibility of murine adult offspring toward
on 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase-2 in the placenta and fetal brain. airway inflammation. Journal of Immunology, 2006, 177: 8484–8492
PLoS One 2012, 7: e39791
21. Kagan J. Behavioral inhibition in preschool children at risk is a specific predictor 39. Provencal N., Suderman M.J., Guillemin C., Massart R., Ruggiero A. et al. The
of middle childhood social anxiety: a five-year follow-up. J. Dev. Behav. Pediatr. signature of maternal rearing in the methylome in rhesus macaque prefrontal
2013, 28, 225–233. doi: 10.1097/01.DBP.0000268559.34463.d0 cortex and T cells. J. Neurosci., 2012, 32: 15626–15642
22. Kimura T., Saji F., Nishimori K. et al. Molecular regulation of the oxytocin
receptor in peripheral organs. Journal of Molecular Endocrinology, 2003, 40. Skrundz M., Bolten M., Nast I., Hellhammer D.H., Meinlschmidt G. Plasma
30(2), 109–15 oxytocin concentration during pregnancy is associated with development of
23. Klengel T., Mehta D., Anacker C., Rex-Haffner M., Pruessner J.C. et al. Allele- postpartum depression. Neuropsychopharmacology, 2011, 36(9), 1886–93
specific FKBP5 DNA demethylation mediates gene-childhood trauma
interactions. Nat. Neurosci., 2013, 16: 33–41 41. Turecki G. and Meaney M.J. Effects of the social environment and stress on
24. Kumaresan P., Han G.S., Anandarangam P.B., Vasicka A. Oxytocin in maternal glucocorticoid receptor gene methylation: a systematic review. Biol. Psychiatry
and fetal blood. Obstetrics & Gynecology, 1975, 46(3), 272–4 2016, 79, 87–96. doi: 10.1016/j.biopsych.2014.11.022
25. Kumsta R., Hummel E., Chen F.S., Heinrichs M. Epigenetic regulation of the
oxytocin receptor gene: implications for behavioral neuroscience. Frontiers in 42. Tyrka A.R., Wier L.M., Price L.H., Rikhye K., Ross N.S., Anderson G.M. et al.
Neuroendocrine Science, 2013, 7, 19–24 Cortisol and ACTH responses to the Dex/CRH test: influence of temperament.
26. Levine A., Zagoory-Sharon O. Oxytocin during pregnancy and early postpartum: Horm. Behav., 2008, 53, 518–525. doi:10.1016/j.yhbeh. 2007.12.004
individual patterns and maternal-fetal attachment. Peptides, 2007, 28(6),
1162–9 43. Unternaehrer E. et al. Maternal adversities during pregnancy and cord blood
27. Lonstein J.S., Maguire J., Meinlschmidt G., Neumann I.D. Emotion and mood oxytocin receptor (OXTR) DNA methylation, Social Cognitive and Affective
adaptations in the peripartum female:complementary contributions of GABA Neuroscience, 2016, 1460–1470
and oxytocin. Journal of Neuroendocrinology, 2014, 26(10), 649–64
28. Lutz P.E., Turecki G. DNA methylation and childhood maltreatment: from 44. Unternaehrer E., Meyer A.H., Burkhardt S.C. et al. Childhood maternal care is
animal models to human studies. Neuroscience, 2014, 264, 142–56 associated with DNA methylation of the genes for brain-derived neurotrophic
factor (BDNF) and oxytocin receptor (OXTR) in peripheral blood cells in adult
men and women. Stress, 2015, 18(4), 451–61

45. Walker C.K., Krakowiak P., Baker A., Hansen R.L., Ozonoff S., Hertz-Picciotto I.
Preeclampsia, placental insuff ciency, and autism spectrum disorder or devel-
opmental delay. JAMA Pediatr., 2015, 169(2):154-162

46. Welberg L.A., Thrivikraman K.V., Plotsky P.M. Chronic maternal stress inhibits
the capacity to up-regulate placental 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase
type 2 activity. Journal of Endocrinology, 2005, 186(3), R7–12

47. Wright R.J., Visness C.M., Calatroni A., Grayson M.H., Gold D.R. et al. Prena-
tal maternal stress and cord blood innate and adaptive cytokine responses in
an inner-city cohort. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine,
2010, 182: 25–33

48. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения Выпуск 87, номер
12, декабрь 2009, 885-964

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

8 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

ԱՄՓՈՓՈՒՄ

ՊՐԵՆԱՏԱԼ ՍԹՐԵՍԻ ԱԶԴԵՑՈՒԹՅՈՒՆԸ ԴՆԹ-Ի ՄԵԹԻԼԱՑՄԱՆ ՎՐԱ

Դոյդոյան Լ.Ս. 1, Թորգոմյան Ա.Լ.1, Սարոյան Մ.Յու.1, Խուդավերդյան Ա.Դ.2, Ղամբարյան Հ.Կ.1, Խուդավերդյան Դ.Ն.1
1 ԵՊԲՀ, ֆիզիոլոգիայի ամբիոն
2 ԵՊԲՀ, մանկաբարձության և գինեկոլոգիայի ամբիոն թիվ 2

Բանալի բառեր` պրենատալ սթրես, կորտիզոլ, իմունային են երկրաշարժը, պատերազմը, սոցիալ-կենցաղային
բջիջներ, մակրոֆագեր, լիմֆոցիտներ, ԴՆԹ: խնդիրները, միգրացիոն գործընթացները: Վերը նշվածը
վկայում է այդ ախտաբանությունների զարգացման հնա­
Վերջին 50 տարիների ընթացքում քաղաքակրթության րավոր մեխանիզմների վերաբերյալ առկա տեսակետն­ երի,
զարգացմանը զուգահեռ դիտվում է հիվանդությունների մասնավ­ որապես պոստնատալ օնտոգենեզում հետսթրե­
անընդհատ աճ, որոնցում հատուկ տեղ են զբաղեցնում սային ախտաբանական դրսևորումների ախտածնության
պաշտպանական իմունային մեխանիզմների վնասմամբ մեջ պաշտպանական իմունային մեխանիզմների դերի,
պայմանավորված հիվանդությունները՝ իմունադեֆիցիտները, համապատասխանաբար այդ ուղղությամբ կուտակված
ալերգիկ, արյան, ուռուցքային ախտաբանությունները և այլն: նպատակային հետազոտությունների վերլուծության
Ընդ որում, այդպիսի հիվանդությունների աճը հիմնականում անհրաժեշտության մասին:
դիտվում է այն երկրներում, որոնց բնակչությունը մշտապես
ենթարկվում է սթրեսածին գործոնների ազդեցությանը: Տվ յալ աշխատանքում վերլուծվում են վերջին տարիներին
Դա հավասարաչափ վերաբերում է Հայաստանի ԴՆԹ-ի գործունեության վրա պրենատալ սթրեսի
Հանրապետությանը, որի բնակչությունը վերջին 25 ազդեցության վերաբերյալ տպագրված աշխատանքները,
տարիների ընթացքում անընդհատ եղել է այնպիսի որոնցից կարելի է եզրակացնել, որ պրենատալ
սթրեսածին գործոնների ազդեցության տակ, ինչպիսիք սթրեսի դեպքում լրջորեն խախտվում են օրգանիզմի
պաշտպանական ռեակցիաները:

RESUME

PRENATAL STRESS EFFECT ON DNA METHYLATION

Doydoyan L.S.1, Torgomyan A.L.1, Saroyan M.Yu.1, Khudaverdyan A.D.2,
Ghambaryan H.K.1, Khudaverdyan D.N.1
1YSMU, Department of Physiology
2YSMU, Department of Obstetrics and Gynecology No. 2

Keywords: prenatal stress, cortisol, immune cells, macrophages, that adaptation mechanisms are interrelated in a complicated
lymphocytes, DNA. manner and have bidirectional disposition, due to the ability to
proceed from protective to damaging. They become the patho-
Over the past half century, an extraordinary increase in civi- logical process development base or the constituent compo-
lization diseases have been uncovered, among which immuno- nent. This passage can be induced by the number, intensity and
deficit conditions, allergic disease, blood disorders, tumor pa- duration of stress factors as well as by the organism’s peculiari-
thology, etc. make a special part. Such increase in sickness rate ties, characterized by its responsiveness or predisposition to
is observed in the countries the population of which was sub- different pathological processes. The stress reaction becomes
jected to chronic stress. During past 25 years the population in the non-specific cause of numerous pathological conditions.
Armenia was permanently subject to stress by different factors, These studies help to shed light on important biological mecha-
such as earthquake, war, social and domestic problems. nisms that underlie human health.

The above stated shows the necessity to analyze possible In this study, we resumed the recent studies of the prenatal
mechanisms of immune disturbances and defense reactions stress effects on DNA activity. According to that it can be con-
during postnatal ontogenesis, and subsequently, studying was cluded that in the conditions of prenatal stress, organism pro-
done in this field. tective reactions are seriously violated.

Summarizing the above mentioned, it could be concluded

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 9

ՀՏԴ 615.322:582(479.25)

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՏԱՐԲԵՐ ՇՐՋԱՆՆԵՐՈՒՄ ՄՇԱԿՎՈՂ ԿԱՏՎԱԽՈՏ
ԴԵՂԱՏՈՒԻ (VALERIANA OFFICINALIS L.) ԵՎ ԿԱՏՎԱԽՈՏ ՍՐՏԱՅԻՆԻ
(VALERIANA CARDIOLA L.) ԿՈՃՂԱՐՄԱՏ ԱՐՄԱՏՆԵՐՈՎ ՀՈՒՄՔԵՐԻ
ՖԻՏՈՔԻՄԻԱԿԱՆ ՎԵՐԼՈՒԾՈՒԹՅՈՒՆԸ

Հովհաննիսյան Վ.Գ.
ԵՊԲՀ, ֆարմակոգնոզիայի ամբիոն

Բանալի բառեր՝ կատվախոտ դեղատու, վերլուծությունը:
կատվախոտ սրտային, եթերային յուղ, ֆլավոնոիդներ,
դաբաղային նյութեր, գազային քրոմատագրում մաս- Նյութը և մեթոդը
սպեկտրաչափություն (ԳՔ-ՄՍ):
Հետազոտության նյութեր են եղել 2015թ.

սեպտեմբերի երկրորդ կեսին Զովունու և Ապարանի

Կատվախոտազգի ընտանիքի դեղաբույսերը շրջաններում մշակվող կատվախոտ դեղատու

դեռևս վաղուց կիրառվում են բուրավետ քսուքների (Rhizomata cum radicibus Valerianae officinalis L.)

և օծանելիքների պատրաստման մեջ: Կատվախոտը և կատվախոտ սրտային (Rhizomata cum radicibus

հնագույն դեղաբույս է, որը հայտնի էր դեռևս ութ Valerianae cardiola L.) տեսակներից մթերված

հազար տարի առաջ՝ «վանդալների արմատ» անունով: կոճղարմատ արմատներով հումքերը:

Հին աշխարհում կատվախոտն անվանում էին Դեղաբուսական հումքերի մթերումը կատարվել

նույնիսկ «նարդոս», «ներդ», «սմբուլ» անուններով: է՝ համաձայն մթերման և չորացման գործընթացը

Բույսը նկարագրվել է նույնիսկ Մարցելլա Էմպիրիկի կանոնակարգող հրահանգների [5, 6]:

«Բժշկության մասին» աշխատության մեջ [3, 9]: Եթերային յուղն անջատվել է կատվախոտ

18-րդ դարում կատվախոտն ընդգրկվել է դեղատուի և կատվախոտ սրտայինի հումքերից ջրային

եվրոպական բոլոր ֆարմակոպեաներում: 19-20-րդ գոլորշիներով թորման եղանակով (Գինզբուրգի մեթոդ)

դարերում հետազոտվում է կատվախոտի հումքը: [2]:

Առավել կարևորվում է եթերային յուղի վերլուծությունը, Եթերային յուղի նմուշների որակական

քանի որ եթերային յուղին է վերագրվում բույսի վերլուծությունը կատարվել է գազային քրոմատո­

կենսաբանական ակտիվությունը [8, 10]: գրաֆիկ մաս-սպեկտրաչափական մեթոդով՝

Ըստ մասնագիտական գրականության տվ յալների՝ Օրգանական և դեղագործական քիմիայի

կատվախոտի կոճղարմատ արմատներով հումքում գիտատեխնիկական կենտրոնին (ՕԴՔԳԿ) առընթեր

պարունակվում է 0,5-2% եթերային յուղ, որի քիմիական Մոլեկուլի կառուցվածքի ուսումնասիրման կենտրոնի

կազմը բարդ է և պայմանավորված աճման վայրով, (ՄԿՈՒԿ) մաս-սպեկտրասկոպիայի լաբորատորիայում:

բնակլիմայական պայմաններով, փոփոխվում է: Հետազոտությունն իրականացվել է գազային

Կատվախոտի եթերային յուղում հայտնաբերվել են քրոմատոգրաֆ «BrukerDaltonik» (EM-640S մակնիշի)

մոնոտերպեններ, սեսկվիտերպեններ, արոմատիկ սարքով՝ մաս-սելեկտիվ դետեկտորով: Որպես գազ-

միացություններ, որոնցից հանգստացնող կրիչ՝ կիրառվել է He գազ, ինժեկտորի հոսքը՝ 30մլ/րոպե:

և կծկանքալույծ ազդեցությամբ օժտված Կիրառվել է ոչ պոլ յար կապիլ յար քրոմատոգրաֆիկ

են բոռնիլիզովալերիանատը, վալերանոնը, տարա (DF:0,25; ID:250), ջերմաստիճանային ծրագիրը՝

վալերիանաթթուն, վալերենոնը, էվգենիլ- և իզոէվգենիլ- 40°C-ից (1րոպե) մինչև 200°C, տաքացումը՝ մինչև

իզովալերատը, քեսսանը, բոռնիլիզովալերանատը [4, 200°C, սկանավորումը՝ 30-400m/z: Բաղադրիչների

11]: հայտնաբերումը կատարվել է ըստ NIST-ի (National

Հաշվի առնելով խնդրի արդիականությունը և Institute of Standard and Technology-Mass Spectrometry)

բնության մեջ կատվախոտի տեսակների հետզհետե տվ յալների:

նվազող պաշարները՝ հետազոտության նպատակն է Ֆլավոնոիդների հանրագումարը որոշվել է

վայրի բնության մեջ կատվախոտ դեղատու և սրտային ըստ միրիցետինի, քանի որ հումքում նրբաշերտ

տեսակների հումքային պաշարների համալրումը քրոմատոգրաֆիայի կիրառմամբ հայտնաբերվել

և դրանից մթերվող հումքերի ֆիտոքիմիական է միրիցետինը (3,3’,4,5,5’,7-հեքսահիդրօքսիֆլա

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

10 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Նկար 1. Զովունու տարածքում մշակվող կատվախոտ դեղատուի կոճղարմատ արմատներով հումքից անջատված
եթերային յուղի ԳՔ-ՄՍ վերլուծությունը նույնականացված նյութեր՝ 2. Camphene, 5. Bornyl acetae, 6. (-)-Myrtenyl
acetae, 10. 1H-Cyclopropazulene, 20. 1(2H)-Naphthalenone, 21. 2(3H)-Naphthalenone.

Աղ յուսակ 1.

Զովունու տարածքում մշակվող կատվախոտ դեղատուի կոճղարմատ արմատներով հումքից անջատված եթերային

յուղի որակաքանակական վերլուծությունը ԳՔ-ՄՍ մեթոդով.

Լարվածակետ Պահման ժամանակ Միացություն %
N
6,48 Camphene 9,3%
2 11,73 Bornyl acetae 21,2%
5 12,25 (-)-Myrtenyl acetae 5,1%
6 14,06 1H-Cyclopropazulene 4,1%
10 16,83 1(2H)-Naphthalenone 4,2%
20 17,33 2(3H)-Naphthalenone 31%
21

վոն) (silufol Rf=0,64, 2-բութանոլ-քացախաթթու- 25մլ չափակոլբայի մեջ և 96%-անոց սպիրտով հասցվել
ջուր 4:1:6 լուծիչների համակարգում): 1գ հումքին մինչև նիշը: Այնուհետև ստացված լուծույթը նոսրացվել
ավելացվել է 50մլ 50%-անոց սպիրտ: Հետադարձ է 10 անգամ (2մլ լուծույթին ավելացվել է 18մլ 96%-
սառնարանով տաքացվել է 30 րոպե, որից հետո անոց սպիրտ) [7]:
ֆիլտրվել է: Ֆիլտրատից 2մլ (A լ-թ) տեղափոխվել է
25մլ չափակոլբայի մեջ, ավելացվել է 2մլ 2%-անոց AlCl3 Չափվել է օպտիկական խտությունը 277նմ ալիքի
լուծույթ և 96%-անոց սպիրտով հասցվել մինչև նիշը: տակ, դաբաղանյութերի հանրագումարը որոշվել է՝ ըստ
գալաթթվի, հետևյալ բանաձևով՝
Լուծույթի օպտիկական խտությունը որոշվել է ՈՒՄ
սպեկտրաֆոտոմետրով (SPECORD UV VIS, Germany որտեղ՝ օպտիկական
մակնիշի), 451նմ ալիքի տակ, 10մմ հաստությամբ D-ն օպտիկական խտությունն է,
կյուվետով, համեմատական լուծիչ օգագործվել է 96%-
անոց սպիրտ [1]: -ն՝ գալաթթվի տեսակարար
խտությունը,
Ֆլավոնոիդների հանրագումարը որոշվել է՝ ըստ
միրիցետինի, հետևյալ բանաձևով՝ m-ը՝ հումքի զանգվածը (գ):

Արդյունքները և քննարկումը

որտեղ՝ Գազային քրոմատոգրաֆիկ մաս-
D-ն օպտիկական խտությունն է,
սպեկտրամետրիկ հետազոտության արդյունքների
-ն՝ միրիցետինը՝ AlCl3-ի հետ կոմպլեքսի
տեսակարար օպտիկական խտությունը, վերլուծությունը ցույց տվեց, որ Զովունուց մթերված

m-ը՝ հումքի զանգվածը (գ): կատվախոտ դեղատուի հումքից անջատված
Դաբաղանյութերի հանրագումարը որոշվել է ըստ
գալաթթվի: Ֆիլտրատից 2մլ (A լ-թ) տեղափոխվել է եթերայուղի հիմնական բաղադրանյութերն են

կամֆենը, բոռնիլացետատը և այլն:

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 11

Նկար 2. Ապարանի տարածքում մշակվող կատվախոտ դեղատուի կոճղարմատ արմատներով հումքից անջատված
եթերային յուղի ԳՔ-ՄՍ վերլուծությունը. նույնականացված նյութեր՝ 1. Bornyl acetae.

Նկար 3. Ապարանի տարածքում մշակվող կատվախոտ սրտայինի կոճղարմատ արմատներով հումքից անջատված
եթերային յուղի ԳՔ-ՄՍ վերլուծությունը. նույնականացված նյութեր՝ 1. Camphene, 2. β-Pinene, 4. Cyclopropane,
2-(1,1-dimethyl-2-pentenyl)-1,1-dimethyl, 5. Bornyl acetate, 6. (-)-Myrtenyl acetate, 7. 2(1H)Naphthalenone.

Ընդհանուր առմամբ Զովունու տարածքում փաստում են, որ գերակշիռ մաս կազմում են 2
խմբի կենսաբանորեն ակտիվ միացությունները՝
մշակվող կատվախոտ դեղատուի հումքի եթերային սեսկվիտերպենները (39,3%) և մոնոտերպենները
(35,6%) (աղ. 1): ՈՒշագրավ է այն, որ նշված
յուղում հայտնաբերվեցին շուրջ 21 միացություններ, միացությունները հայտնաբերված միացությունների
շուրջ 75%-ն են:
որոնցից նույնականացվեցին 6-ը (նկ. 1, աղ. 1):
Ապարանի տարածքում մշակվող կատվախոտ
Հայտնաբերված միացություններից 3-ը դեղատուի հումքից անջատված եթերային յուղի
վերլուծության արդյունքում հայտնաբերված 5
մոնոտերպեններ են՝ Bornyl acetae (21,2%), միացություններից առավելագույն քանակությունն ունի
բոռնիլ ացետատը (55,2%) (նկ. 2):
Camphene (9,3%), (-)-Myrtenyl acetae (5,1%), և

3-ը սեսկվիտերպենային միացություններ՝ 2(3H)-

Naphthalenone (31%), 1(2H)-Naphthalenone (4,2%),

1H-Cyclopropazulene (4,1%) (աղ. 1):

Եթերային յուղի վերլուծության արդյունքները

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

12 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Աղ յուսակ 2.

Ապարանի տարածքում մշակվող կատվախոտ սրտայինի կոճղարմատ արմատներով հումքից անջատված եթերային

յուղի որակաքանակական վերլուծությունը ԳՔ-ՄՍ մեթոդով.

Լարվածակետ Պահման Միացություն %
N ժամանակ

1 6,43 Camphene 15,7%

2 6,87 β-Pinene 2,5%

4 9,94 Cyclopropane, 2-(1,1-dimethyl-2-pentenyl)-1,1-dimethyl 2,9%

5 11,77 Bornyl acetate 51,8%

6 12,25 (-)-Myrtenyl acetate 8,8%

7 17,23 2(1H)Naphthalenone 16,3%

Ապարանում մշակվող կատվախոտ սրտային

հումքից անջատված եթերային յուղի որակական

վերլուծության արդյունքում հայտնաբերվեց 7

միացություն, որոնցից նույնականացվեցին 6-ը (նկ. 3,

աղ. 3):

Հայտնաբերված միացություններից 4-ը

մոնոտերպեններ են (Camphene (15,7%), β-Pinene

(2,5%), Bornyl acetate (51,8%), (-)-Myrtenyl acetate

(8,8%)), 1 սեսկվիտերպեն (2(1H)Naphthalenone

(16,3%)) և 1 ոչ տերպենային բնույթի միացություն

(Cyclopropane, 2-(1,1-dimethyl-2-pentenyl)-1,1-dimethyl

(2,9%)) (աղ. 2):

Նշված միացությունները հայտնաբերված

միացությունների 98%-ն են, որոնցում գերակշիռ մաս

կազմում են մոնոտերպենները (78,8%):

Հատկանշական է այն, որ Զովունիում և

Ապարանում մշակվող կատվախոտ դեղատուի հումքից

անջատված եթերայուղում ընդհանուր միացություն է

եղել բոռնիլ ացետատը, որի քանակությունը գերակշռել

է Ապարանից մթերված հումքում (55,2%), չնայած

Զովունիում մշակվող կատվախոտ դեղատու տեսակն

աչքի է ընկել ավելի հարուստ քիմիական կազմով

(հայտնաբերվել է շուրջ 21 միացություն, որոնցից 6-ը՝

նույնականացված):

Զովունիում մշակվող կատվախոտ դեղատու

և Ապարանում մշակվող կատվախոտ սրտային Նկար 4. Հայաստանի տարբեր շրջաններում մշակվող
կատվախոտ դեղատուի (Valeriana officinalis L.)
տեսակների նմուշներում հայտնաբերվել են 3 և կատվախոտ սրտայինի (Valeriana cardiola L.)
կոճղարմատ արմատներով հումքերի սպիրտային
ընդհանուր միացություններ՝ Bornyl acetate, Camphene, հանուկի ՈՒՄ սպեկտրը տեսանելի մարզում ՝

(-)-Myrtenyl acetate, որոնց քանակությունը գերակշռել է 1) կատվախոտ սրտային (Զովունի), 2) կատվախոտ
սրտային (Ապարան),
կատվախոտ սրտայինի հումքում:
3) կատվախոտ դեղատու (Զովունի), 4) կատվախոտ
Ինչպես ցույց են տալիս հետազոտության դեղատու (Ապարան):

արդյունքները, Հայաստանի տարբեր շրջաններում

մշակվող կատվախոտ դեղատու և կատվախոտ

սրտային տեսակներից մթերված հումքերն աչքի են

ընկնում ֆլավոնոիդների որոշակի պարունակությամբ

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 13

Աղ յուսակ 3.

Հայաստանի տարբեր շրջաններում մշակվող կատվախոտ դեղատուի (Valeriana officinalis L.) և կատվախոտ սրտայինի

(Valeriana cardiola L.) կոճղարմատ արմատներով հումքերում ֆլավոնոիդների հանրագումարն ըստ միրիցետինի.

Արտադրող բույս Շրջան Ֆլավոնոիդների հանրագումար
կատվախոտ դեղատու (%)
կատվախոտ սրտային Զովունի
Ապարան 1,44%
Զովունի 0,53%
Ապարան 1,65%
1,27%

Աղ յուսակ 4

Հայաստանի տարբեր շրջաններում մշակվող կատվախոտ դեղատուի (Valeriana officinalis L.) և կատվախոտ սրտայինի

(Valeriana cardiola L.) կոճղարմատ արմատներով հումքերում դաբաղային նյութերի հանրագումարն ըստ գալաթթվի.

Արտադրող բույս Շրջան Դաբաղային նյութերի
կատվախոտ դեղատու հանրագումար (%)
կատվախոտ սրտային Զովունի
Ապարան 0,74%
Զովունի 0,49%
Ապարան 4,80%
3,18%

ա) բ)

1
1

Նկար 5. Զովունու (ա) և Ապարանի (բ) տարածքներում մշակվող կատվախոտ սրտայինի կոճղարմատ արմատներով
հումքի սպիրտային հանուկի ՈՒՄ սպեկտրը:
1- 277նմ ալիքի երկարության տակ դաբաղանյութերի հանրագումարը ըստ գալաթթվի

(աղ. 4): Վերջիններիս քանակությունը գերակշռում է Ուշագրավ է այն, որ Զովունու տարածքում
Զովունու տարածքից մթերված կատվախոտ սրտայինի մշակվող կատվախոտ դեղատու և կատվախոտ
հումքում՝ ի տարբերություն Ապարանում մշակվող սրտային տեսակների հումքերում ֆլավոնոիդների
կատվախոտ դեղատուի հումքի (աղ. 3, նկ. 4): քանակությունը գերազանցում է Ապարանի

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

14 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

ա) բ)

11

Նկար 6. Զովունու (ա) և Ապարանի (բ) տարածքներում մշակվող կատվախոտ դեղատուի կոճղարմատ արմատներով
հումքի սպիրտային հանուկի ՈՒՄ սպեկտրը:
1- 277նմ ալիքի երկարության տակ դաբաղանյութերի հանրագումարը ըստ գալաթթվի

տարածքում մշակվող նույն տեսակներին, որը, դեղատուի հումքի եթերային յուղում որոշվել է 21
հնարավոր է, պայմանավորված է տարածքային միացություն, որոնցից նույնականացվել է 6-ը:
առանձնահատկություններով: Նույնականացված միացությունների շարքում
գերակշռում է 2(3H)-նավթալենոնը (31%): Բնորոշ
Նույն տարածքներում մշակվող տեսակներում հայտնաբերված միացությունները հայտնաբերված
դիտվել է դաբաղային նյութերի բարձր միացությունների շուրջ 75%-ն են: Ապարանի
պարունակություն (աղ. 5): Դաբաղային նյութերի տարածքում մշակվող կատվախոտ դեղատուի հումքի
առավել բարձր պարունակություն դիտվել է Զովունու եթերային յուղում հայտնաբերվել է 5 միացություն,
և Ապարանի տարածքներից մթերված կատվախոտ որոնցից քանակապես գերակշռում է բոռնիլացետատը
սրտային տեսակի հումքերում, որը շուրջ 7 անգամ (55,2%), իսկ կատվախոտ սրտայինի եթերային
գերազանցել է նույն տարածքներում մշակվող յուղում հայտնաբերվել է 7 միացություն, որոնցից
կատվախոտ դեղատու տեսակին (աղ. 4, նկ. 5, 6): նույնականացվել է 6-ը (98%): Հայտնաբերված
միացությունների շարքում գերակշռում են
Նման տարբերությունը կարող ենք հիմնավորել մոնոտերպենները (78,8%):
տեսակային առանձնահատկություններով:
Հետազոտվող բոլոր նմուշներում հայտնաբերվել
Եզրակացություն է բոռնիլ ացետատ, որի քանակությունը գերակշռել է
Ապարանում մշակվող կատվախոտ դեղատուի հումքում
Գազային քրոմատոգրաֆիկ մաս- (55,2%): Զովունիում մշակվող կատվախոտ դեղատուի
և Ապարանում մշակվող կատվախոտ սրտայինի
սպեկտրաչափական վերլուծության մեթոդով հումքերում հայտնաբերվել են նույնականացված 9
միացություն, որոնցից 3-ը նույն միացություններն են
հաստատվել է Զովունու և Ապարանի տարածքներում (Bornyl acetae, Camphene, (-)-Myrtenyl acetate):

մշակվող կատվախոտ դեղատուի և կատվախոտ

սրտայինի հումքերի եթերային յուղերի

որակաքանակական կազմը:

Զովունու տարածքում մշակվող կատվախոտ

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 15

Հայաստանի տարբեր շրջաններում մշակվող հումքերում դիտվել է ֆլավոնոիդների և դաբաղային
կատվախոտ դեղատուի և կատվախոտ սրտայինի նյութերի բարձր պարունակություն:

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ

1. Георгиевский В. П., Комиссаренко Н. Ф., Дмитрук С. Е. “Биологически ак- 8. Терехин А. А., Вандышев В. В. “Валериана лекарственна-
тивные вещества лекарственных растений”, Новосибирск: Наука, Сив. Отд- я-ValerianaofficinalisL.” // “Технология возделывания лекарственных расте-
ние, 1990г., с. 333 ний” Учебное пособие, Москва 2008г., с. 82-93

2. Государственная Фармакопея, 11-е издание, выпуск 1, Москва «Медици- 9. Фурса Н. С., Корциевский Ю. И., Мазур И. А. “Валериана корень жизни” //
на», с. 290-295 Запорожье: Фарматрон, 1996 г., с. 122

3. Завадский В. Н., Фурса Н. С., Литвиненко В. И. и др. “Валериана лекар- 10. Фурса Н. С., Шкроботько П. Ю., Караванова Е. Н., Забелина С. К., Колосова
ственная в комплексной фитотерапии и фитобальнеологии дерматозов”// О. А., Макарова Д. Л., Домрачев Д. В. «Изучение состава эфирного масла
Новости медицины и фармации ЯринвестМедикал, N2, 1995г., с. 17-20 свежих и высушенных корневищ с корнями валерианы лекарственной» //
Фармация, N8, 2013г., с. 7-9
4. Муравьева Д. А. “Фармакогнозия” учебник, 3-е издание, Москва «Медици-
на», 1991г., с. 185-188 11. Шкроботько П. Ю., Фурса Н. С., Макарова Д. Л., Домрачев Д. В., Мальцева
Я.А., Панченко С. В. “Сравнительное хромато-масс-спектрометрическое
5. Правила сбора и сушки лекарственных растений. Сборник инструкций. Мо- исследование эфирного масла валерианы лекарственной, дикорасту-
сква “Медицина” 1985.- с.217. щей и культивируемой в окрестностях г. Ярославля” // Материалы науч-
но-практической конференции с международным участием, посвященной
6. Руководящие принципы ВОЗ по надлежащей практике культивирования и 75-летию Пермской государственной фармацевтической академии, Пермь
сбора /GACP/ лекарственных растений. Всемирная организация здравоох- ПГФА, 2011г., с. 259-261
ранения. Женева 2003. С. 86.

7. Самылина И. А., Гринько Е. Н., Абовянц Р. К. “Способ определения дубиль-
ных веществ в растительном сырье”, Патент РУ N2439568

РЕЗЮМЕ

ФИТОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КОРНЕВИЩ С КОРНЯМИ (RHIZOMATA CUM RADICIBUS)
ВАЛЕРИАНЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ (VALERIANA OFFICINALIS L.) И ВАЛЕРИАНЫ КАРДИОЛЫ
(VALERIANA CARDIOLA L.), КУЛЬТИВИРУЕМЫХ В РАЗНЫХ РЕГИОНАХ АРМЕНИИ

Оганесян В.Г.
ЕГМУ, Кафедра фармакогнозии

Ключевые слова: валериана лекарственная, валериана ружено 21 соединение, в числе которых 2(3H)-нафталенон
кардиола, эфирное масло, флавоноиды, дубильные веще- доминировал (31%). Идентифицированные соединения
ства, газовая хроматография масс-спектроскопия (ГХ-МС). составили 75% от общей суммы найденных соединений. В
эфирном масле сырья валерианы лекарственной, культиви-
Запасы валерианы лекарственной в природе постепенно рованной на территории Апаран, идентифицировано 5 сое-
уменьшаются, поэтому целью нашего исследования стало динений, из которых доминировал борнилацетат (55,2%), а
культивирование разновидностей валерианы (лекарствен- в эфирном масле сырья валерианы кардиолы обнаружено 7
ная и кардиола) для пополнения запасов, а также фитохими- соединений, 6 (98%) из которых идентифицированы. Среди
ческий анализ заготовленного сырья. идентифицированных соединений доминировали монотер-
пены (78,8%).
Материалами исследования послужили корневища с
корнями валерианы лекарственной и валерианы кардиолы, Во всех исследованных образцах общим соединением
культивированных в районах Зовуни и Апаран, заготовлен- являлся борнилацетат, количество которого доминировало
ные во второй половине сентября 2015 года. Заготовка сы- в сырье валерианы лекарственной, культивируемой на тер-
рья произведена согласно ГОСТу по сбору и сушке. ритории Апаран (55,2%). В сырье валерианы лекарственной,
культивируемой на территории Зовуни,и валерианы карди-
С помощью газовой хроматографии установился каче- олы, культивируемой на территории Апаран, обнаружены 9
ственно-количественный состав эфирного масла сырья ва- соединений, 3 из которых – борнилацетат, камфен, (-)-мирте-
лерианы лекарственной и валерианы кардиолы, культивиро- нил ацетат.
ванных в районах Зовуни и Апаран.
В сырье обнаружено высокое содержание флавоноидов и
В составе эфирного масла сырья валерианы лекарствен- дубильных веществ.
ной, культивированной на территории Зовуни, было обна-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

16 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

S U M M AR Y

THE PHYTOCHEMICAL ANALYSIS OF VALERIAN OFFICINAL (VALERIANA OFFICINALIS L.)
AND VALERIAN CARDIAC (VALERIANA CARDIOLA L.) RHIZOMES WITH ROOTS CULTIVATED IN
DIFFERENT REGIONS OF ARMENIA

Hovhannisyan V.G.
YSMU, Department of Pharmacognosy

Keywords: Valerian officinal, Valerian cardiac, volatile oil, flavo- samples, in which 2(3H)-naphthalenone predominated (31%).
noids, tannins, gas chromatography massspectroscopy (GC-MS). The mass of compounds typical to the plant is 75% of the mass
of all investigated compounds. Five compounds were detected
The raw material resources of Valerian species gradually de- in the volatile oil of Aparan samples, with bornylacetate pre-
crease in nature. The goal of our research is to replenish the dominating (55.2%), and 7 compounds were detected in the
Valerian species resources in wild nature, as well as to do their Valerian cardiac volatile oil, 6 (98%) of which were identified.
phytochemical analysis. Monoterpenes predominated (78.8%) in the examined com-
pounds.
Rhizomes and roots of Valerian cardiac and Valerian officinal
harvested in Zovuni and Aparan regions in the second half of The main compound detected in all samples was bornylac-
September 2015 served as a study material. The harvest was etate, the amount of which predominates (55.2%) in the raw
carried out according to the regulating guidelines for harvesting material of Valerian officinal cultivated in Aparan region. Nine
and drying. compounds were identified in the raw material of Valerian of-
ficinal cultivated in Zovuni and that of Valerian cardiac cultivat-
The qualitative and quantitative content of the essential oils ed in Aparan, 3 of which were bornyl-acetate, camphene, and
of Valerian cardiac and Valerian officinal rhizomes with roots cul- (-)-myrtenyl acetate.
tivated in Zovuni and Aparan regions was determined by means
of the gas-chromatography method. High content of flavonoids and tannins was detected in all
raw materials.
21 compounds were identified in the volatile oil of Zovuni

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 17

УДК 612.453.018

СОСТОЯНИЕ СУДОРОЖНОЙ РЕАКТИВНОСТИ ЦНС У ЖИВОТНЫХ И
ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ПРЕНАТАЛЬНЫЙ СТРЕСС

Худавердян Д.Н. 1, Асратян А.А. 1, Гамбарян А.К. 1, Амбарцумян Г.Р. 1, Сароян М.Ю. 1, Абраамян Э.Т. 1, Бадалян
Б.Ю. 1, Худавердян А.Д. 2
1 ЕГМУ, Кафедра физиологии
2 ЕГМУ, Кафедра акушерства и гинекологии №2

Ключевые слова: пренатальный стресс, судорожная пациентов непосредственно до возникновения судо-
активность, эпилепсия, киндлинг, потомствo. рог. В этом случае ситуация моделирования на живот-
ных представляется адекватным подходом к решению
Урбанизация и неуклонный рост стрессогенных данной задачи.
воздействий на организм человека сопровождаются
возрастанием психоэмоционального напряжения и Большинство экспериментальных работ, посвя-
связанных с ним заболеваний нервной системы. Это, щенных изучению различных эффектов пренаталь-
в особенности, касается детей, у которых отмечается ного стресса, проведены на крысах, поскольку у них
существенный рост заболеваний, сопровождающихся достаточно хорошо изучены механизмы развития
судорожным синдромом и эпилептическими припад- стресс-реакций, особенности течения беременности и
ками. Интересно отметить, что такие анатомические развития детенышей. У крыс, к тому же, короткий срок
структуры, как септум, гиппокамп, амигдала, медиаль- беременности и высокая плодовитость. Именно для
ная префронтальная и орбитальная кора, ядра шва, них разработано большое количество поведенческих
ноцицептивные центральные пути, в существенной и обучающих методик.
мере вовлеченные в развитие стресса, в той или иной
мере участвуют и в возникновении эпилептических В качестве модели эпилепсии в экспериментах на
феноменов [17]. животных используется феномен киндлинга. Киндлинг-
состояние прогрессивно развивающейся судорожной
Несмотря на то, что изучение связей между стрес- активности при электрической или химической стиму-
сом и эпилептическими припадками были предметом ляции определенных отделов мозга, рассматривает-
многих экспериментальных и клинических исследова- ся в настоящее время и как модель “патологической
ний [25], в литературе есть лишь единичные работы, пластичности мозга”. Поскольку повышенная в резуль-
посвященные изучению состояния судорожной актив- тате киндлинга нервная возбудимость приводит к раз-
ности у животных и лиц, перенесших пренатальный витию судорог, повреждению нейронов, нарушениям
стресс [1, 30], что объясняется сложностью проведе- в определенной степени аналогичным при эпилепсии
ния таких исследований: практически невозможно точ- у человека киндлинг так же принято считать удобным
но количественно охарактеризовать уровень стресса. экспериментальным средством для исследования ме-
Восприимчивость к факторам, вызывающим стресс, ханизмов изменений, связанных с эпилепсией.
в большей степени индивидуальна. Мониторинг
взаимосвязи частоты и интенсивности проявлений О степени судорожной активности принято судить
эпилептических судорог с уровнем пренатального по показателям электрокортикограммы и по поведен-
стресса у людей весьма сложен ввиду этических огра- ческим реакциям. Для интенсивности поведенческих
ничений, несовершенства вопросников, нестандарти- проявлений судорожной активности используется
зированности процедур при анализе электрокортико- шкала Рейсина [27].
графических феноменов, нейрохимическом анализе и,
собственно, экспериментальных подходов. Эти обсто- Целью данной работы является обобщение лите-
ятельства существенно затрудняют подобные клини- ратурных данных, посвященных изучению возможных
ческие исследования. Ситуация серьезно осложняется механизмов повышения судорожной реактивности у
объективными трудностями проведения клинических животных и лиц, перенесших пренатальный стресс.
исследований такого рода, в частности, отсутствием
возможности оценить функциональные показатели Психо-эмоциональный стресс является одним из
негативных последствий технического прогресса. Осо-
бую важность представляет изучение влияния стресса
на организм, находящийся в состоянии беременности,
в связи с тем, что негативные последствия выявляются

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

18 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

у последующих поколений. Период развития плода до незе– это период миелинизации, который завершается
его рождения составляет по своей продолжительности совершенствованием ЦНС. Любое изменение этого
лишь небольшую часть от длительности всей жизни процесса неблагоприятно скажется на формировании
человека, однако этот период во многом определяет миелиновых оболочек, что отразится на электрофизи-
качество его последующей жизни. Большое количе- ологических процессах в мозге и, соответственно, по-
ство эпидемиологических исследований, проведенных влечет за собой изменение функциональной активно-
на беременных женщинах, демонстрируют отрица- сти ЦНС. Показано, что последствия стресса во время
тельное действие пренатального стресса на течение беременности являются стойкими и в препубертант-
беременности и плод. Показано повышение риска воз- ном периоде онтогенеза у их потомства, проявляясь
никновения преждевременных родов, сложных родов, многочисленными морфологическими отличиями
увеличение риска развития неонатальных патологий, мозга и нарушениями высшей нервной деятельности.
рождения маловесного потомства, а также психиче- Морфологические изменения в различных структурах
ские и психоэмоциональные отклонения в развитии мозга и отклонения форм поведения у взрослых пре-
потомства. Согласно статистическим данным, с каждым натально стрессированных крыс свидетельствуют о
годом ситуация ухудшается. Во многом это связано с сложных перестройках всей приспособительной дея-
новым социальным статусом женщины в современном тельности организма. Аналогичные морфологические
обществе, что привело к увеличению факторов, ко- изменения обнаружены и у животных с повышенной
торые провоцируют состояние хронического стресса. судорожной активностью.
Даже проживание в течение нескольких месяцев в со-
циально нестабильных условиях приводит к развитию Известно, что стресс вызывает нарушения вза-
состояния хронического стресса. В литературе есть имосвязей между иммунной и центральной нервной
данные относительно изменения поведенческих ре- системами, иммунной и гормонально-медиаторной си-
акций у экспериментальных животных под влиянием стемами, что в свою очередь приводит к двигательным
различных стрессогенных факторов [24]. У потомства, расстройствам у людей– нарушению координации и из-
подвергнутого пренатальному стрессу, увеличивается быточной двигательной активности. Известно также,
вероятность таких психопатологических реакций, как что мозг выполняет свои функции при очень высокой
депрессия, тревожность, беспокойство, понижается вариабельности уровня стероидных гормонов в орга-
способность адаптации организма к изменяющимся низме, имеющемся в норме и увеличивающемся при
условиям окружающей среды, значительно меняется и патологических процессах, что можно рассматривать
социальное поведение [30]. как одно из проявлений пластичности мозга. Однако
вопрос о морфологических аспектах адаптации моз-
Обнаружено, что пренатальное стрессирова- га к отклонениям их концентрации в организме при
ние животных изменяет гормональную индукцию у пренатальном стрессе и судорогах не изучен. Данные
развивающегося эмбриона в период формирования последних лет о способности нейронов и глиоцитов
структур головного мозга, отвечающих за регуляцию мозга синтезировать нейростероиды позволяют пред-
адаптивности поведения [11]. К таким структурам от- полагать, что изменение интенсивности их синтеза
носят стриатум, гиппокамп и гипоталамус, которые может быть важным элементом адаптации мозга к из-
одновременно ответственны и за судорожную актив- мененному уровню гормонов в организме [29]. Несмо-
ность. В зависимости от стадии развития неокортекс тря на бурное развитие нейробиологии, в работах по
обладает разной чувствительностью к воздействию морфологии нервной системы мало затронут вопрос о
повреждающих факторов внешней среды, что прояв- влиянии стресса матери на гистогенез головного мозга
ляется разными эффектами: избирательной гибелью потомства. В связи с тем, что на протяжении последних
клеточных элементов эмбриональной ткани, сниже- 10 лет отмечается рост патологии ЦНС у детей данный
нием пролиферативной активности, нарушением на- аспект исследований несомненно представляет не
правлений миграции, изменением темпов дифферен- только теоретический, но и практический интерес.
цировки [26].
Возможные механизмы, опосредующие влияние
Как известно, формирование нервной системы у стресса, в том числе и пренатального, на эпилептиче-
незрелорождающихся животных и человека заверша- скую активность, включают в себя, прежде всего, ги-
ется спустя длительное время после рождения [4]. Наи- поталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. У пре-
более ответственный период в постнатальном онтоге- натально стрессированных животных наблюдается

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 19

выраженная модификация активности нейроэндокрин- и нейроглии [2], что является одним из патогенетиче-
ных систем и, прежде всего, гипофизадренокортикаль- ских механизмов пренатального стресса.
ной системы с изменением не только функциональной
активности, но и чувствительности к регуляторным Установлено, что пренатальный стресс изменяет
системам во всех звеньях [21]. Установлено, что пре- процессы окислительной модификации белков во всем
натальный стресс оказывает выраженное негативное организме [28]. В связи с участием белков нервной
влияние на функциональную активность различных ткани в таких специфических процессах, как передача
нейромедиаторных систем потомства [20]. При этом нервного импульса, образование синапсов, участие в
наибольшие отклонения регистрируются в активно- процессах обучения и памяти становится очевидным,
сти серотонинергической системы [22]. Показано, что что трансформация этих показателей в ЦНС может
пренатальный стресс и связанное с ним увеличение найти отражение и в таком важном клиническом про-
уровня глюкокортикоидов в организме матери и плода явлении, как судороги.
нарушают структурно-функциональные характеристи-
ки развивающейся нервной системы и вызывают изме- Приобретенные вследствие повреждений струк-
нения реакции на стресс у потомства [12]. турные и функциональные отклонения от нормы моз-
говых нейронов служат основой расстройства мозго-
В период неонатального развития, на этапе фор- вых процессов, которые могут привести к повышению
мирования морфофункциональных связей любое возбудимости, характеризующейся перевесом воз-
неблагоприятное воздействие может отразиться на буждения над торможением вплоть до судорожной го-
развитии организма, вызывая как угнетение функци- товности. На этом фоне, после подавления тормозных
ональной активности различных систем, так и, в ряде механизмов одиночные, но интенсивные или суммиро-
случаев, структурные перестройки органов и тканей. ванные раздражения могут вызвать судорожные про-
На первых этапах изучения данной проблемы исследо- явления.
ватели особое внимание уделяли ранним этапам вну-
триутробного развития плода, что позволило выявить Судорожный синдром относится к частым клини-
различные критические периоды формирования той ческим поражениям нервной системы у детей; рас-
или иной системы органов. В последние годы обраща- пространенность его составляет 17-20 случаев на
ют на себя внимание исследования, направленные на 1000 детей. Согласно современным представлениям,
определение роли стрессорного воздействия как на судороги являются сетевым феноменом, отражающим
конечных этапах пренатального развития, так и в мо- реверберацию патологического гипервозбуждения
мент наступления беременности на фоне перенесен- в нейронных сетях [23]. Формирование и постепен-
ного стресса. ное расширение эпилептической сети за счет рекру-
тирования в нее все новых структур лежит в основе
Известно, что все процессы, протекающие в ЦНС, эпилептогенеза – хронического процесса, ведущего к
связаны с модификацией клеточных мембран. Окисли- развитию и интенсификации судорог [18]. Причинами
тельная модификация биомолекул мембран является судорог могут быть различные острые и хронические
одним из наиболее быстрых путей изменения их физи- заболевания, повреждение головного мозга (нейро-
ко-химических параметров, что способствует приспо- инфекции, травмы, кровоизлияния, гидроцефальный
соблению их молекулярной организации к изменив- синдром), генетические и хромосомные заболевания
шимся условиям среды и повышает жизнеспособность (нарушение метаболизма аминокислот, углеводов,
клеток [19]. Интенсивные аэробные окислительные жиров), а также эндокринные и электролитные сдви-
процессы являются особенностью метаболизма мозга, ги; нет такого заболевания, которое не могло бы быть
при этом в ЦНС существует точно сбалансированная причиной судорог. Бывают и психогенные судороги,
система – “свободнорадикальное окисление – антиок- например, в ответ на известие о смерти близких. Не-
сиданты”. Патологическим для ЦНС является не само смотря на полиэтиологичность судорожного синдрома,
свободнорадикальное окисление, а нарушение его в большинстве случаев его общими патогенетически-
антиоксидантной системы. Нервная ткань является ми факторами являются расстройства центральной
наиболее чувствительной к такому дисбалансу в силу гемодинамики, приводящие к гипоксии, ацидозу и
своих биохимических и функциональных особенно- другим метаболическим изменениям в ЦНС. Повыше-
стей. Показано, что пренатальный стресс значительно ние сосудистой и клеточной проницаемости, наряду с
изменяет свободнорадикальное окисление в нейронах лабильностью водно-солевого обмена с тенденцией к
развитию внутримозговой гиперосмолярности, приво-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

20 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

дят к отеку и набуханию головного мозга. В условиях Повышенную “готовность” детского мозга к судо-
гипоксии и метаболических расстройств нарушается рожной активности можно объяснить относительным
энергетический баланс мозга, снижается активность преобладанием возбуждающих глутаматергических
ферментных систем, которые способствуют развитию систем над тормозными ГАМК-ергическими. Особый
повышенной судорожной активности. интерес для экспериментальной и клинической эпилеп-
тологии представляет изучение последствий судорог,
Таким образом, одной из наиболее частых при- перенесенных в пренатальном или раннем неонаталь-
чин возникновения судорог является нехватка в моз- ном периоде. На основании данных фармакологиче-
ге кислорода, к чему приводят любые патологические ского киндлинга можно заключить, что пренатальные
состояния или стрессовые ситуации. Головной мозг и перинатальные воздействия на развивающийся
относится к активным тканям с быстро протекающими мозг вызывают дисбаланс механизмов, одновремен-
метаболическими процессами при физическом, психи- но контролирующих и судорожную и несудорожную
ческом напряжении, творческом подъеме. При этом формы эпилептогенеза на ранних стадиях развития.
часто возникает нехватка кислорода, особенно в слу- Показано, что пренатальный киндлинг и постнаталь-
чае нетренированности мозга, в результате чего воз- ная стимуляция снижают активность ГАМК-ергической
никают явления острого или хронического кислород- системы [6]. Известно, что дефицит ГАМК-зависимых
ного голодания. В ответ на нейроишемию проявляется тормозных механизмов в нижних буграх четверохол-
реакция мозга, приводящая к судорожному припадку, мия является одним из ключевых механизмов разви-
что является мощной функциональной нагрузкой на тия наследственной аудиогенной эпилепсии [16]. Пока-
организм. При эпилептическом статусе происходит зано участие дофамин-, ГАМК- и глутаматергической
значительное падение напряжения кислорода в нерв- систем в формировании аудиогенной эпилепсии. Пока-
ной ткани. Обнаружено, что и в мозге крыс, подвергну- зано, что при судорогах усиливается метаболизм всех
тых стрессу, наблюдаются патологические изменения фосфолипидов в нейронах и нейроглие [14]. Одним из
нервных клеток и нейроглии, характерные для кисло- факторов формирования повышенной судорожной
родной недостаточности [8]. Показан положительный активности крыс может быть интенсивный выброс глу-
вклад оксида азота в протекторное действие крат- тамата в стриатуме, при неизменной активности тор-
ковременной адаптации к гипоксии на развитие стрес- мозных механизмов. Нарушение в работе дофаминер-
сорных повреждений [10]. гической системы может быть причиной, приводящей к
дисбалансу в функционировании ГАМК- и глутаматер-
Судороги у детей могут возникать на разных эта- гической систем [3].
пах развития ребенка и бывают связаны с вредными
факторами, воздействующими на плод в период вну- Ведущую роль в инициации судорог и их распро-
триутробного развития, в период родов, в первые дни странении играет гиперактивация возбуждающих глу-
и месяцы жизни ребенка. Большинство авторов пола- таматных синапсов, при этом особо отличается вклад
гает, что причинами судорожной готовности в детском постсинаптических ионотропных глутаматных NMDA- и
возрасте являются незрелость детского мозга [13], АМРА- рецепторов.
недостаточная дифференциация коры больших полу-
шарий, слабое регулирующее ее влияние на подкор- С другой стороны известно, что в патогенезе судо-
ковые структуры и слабая миелинизация многих путей. рожной реакции важная роль принадлежит моноами-
Детский мозг, как и все растущие ткани, следует счи- нергическим системам мозга [9]. При этом, значимым
тать особо уязвимым. Недостаточная степень зрело- нейротрансмиттером на мозговом уровне выступает
сти мозга у детей раннего возраста, что выражается серотонин, который является важным биохимическим
незрелостью торможения развивающегося мозга, в фактором формирования множества физиологиче-
особенности дефицитом ГАМК-зависимых тормозных ских и психологических процессов, а нарушения в его
механизмов в ЦНС [7], обуславливает низкий порог содержании или рецепции могут привести к психоэмо-
возбудимости ЦНС и склонность к диффузным судо- циональным расстройствам. Именно дефицит серото-
рожным реакциям. Другие авторы [15] видят причину нина приводит к нарушению синаптической передачи
этой повышенной судорожной активности в гидро- в нейронах ЦНС и формирует депрессивные состояния
фильности детского мозга, в увеличенной проницае- и повышенную тревожность, наблюдающуюся у лиц,
мости гематоликворного барьера, в неуравновешен- перенесших пренатальный стресс [5].
ности высшей нервной системы ребенка.
Таким образом, на основании анализа литератур-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 21

ных данных можно сделать вывод о том, что прена- раллельным ростом влияний стрессогенных факторов
тальный стресс является одним из главных факторов окружающей среды на беременных. Однако, остаются
повышенной судорожной активности у детей. Об этом нерешенными проблемы, связанные с механизмами
свидетельствует как общность морфофункциональ- формирования судорожной активности у потомства,
ных изменений в ЦНС, гормональных изменений и на- перенесшего пренатальный стресс, разрешение кото-
рушений в нейромедиаторной системе при пренаталь- рых возможно только после целенаправленных фун-
ном стрессе и при судорожном синдроме у детей, так и даментальных и клинических исследований.
увеличение заболеваемости эпилепсией у детей с па-

ЛИТЕРАТУРА

1. Беляева Л.Е., Федченко А.Н., Лигецкая И.В., Ковзова Е.И., Столярова В.Н. 16. Чепурнова Н.Е., Клюева Ю.А., Аббасова К.Р. Долговременные влияния
Влияние комбинированного пренатального стресса на физическую вынос- фебрильных судорог в раннем онтогенезе на процессы обучения и памя-
ливость, болевую чувствительность и поведение крыс. Патологическая ти. Журнал высшей нервной деятельности им. И. П. Павлова. 1997, 47(3):
физиология, 2015, 14(1): 26-33 601–604

2. Гуляева Н.В. Ингибирование свободнорадикального окисления липидов в 17. Andersen M.L., Bignotto M., Machado R.B., Tufik S. Different stress modalities
механизмах срочной и долговременной адаптации к стрессу. Биол. науки, result in distinct steroid hormone responses by male rats. Braz. J. Med. Biol.
1989, 4: 5-14 Res., 2004, 37: 791-797

3. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология и нейрохирургия. 18. Avanzini G., Manganotti P., Meletti S., Moshe S.L., Panzica F., Wolf P., Capovilla
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015, 347 c. G. The system epilepsies: a pathophysiological hypothesis. Epilepsia, 2012,
53: 771-778
4. Дмитриева Н.И. О периодах развития структур головного мозга в онтоге-
незе крысы. Журн. эвол. биохим. физиол., 1981; 17, J63: 187-202 19. Burdon R.H. Control of cell proliferation by reactive oxygen species. Biochem.
Soc. Trans., 1996, 24(4): 1028-1035
5. Исмайлова Х.Ю., Мяджиди М.Б. Иноземцев А.Н. Влияние флуоксетина на
судорожные реакции у крыс линии вистар с предрасположенностью к ауди- 20. Carboni E., Barros V.G., Ibba M., Silvagni A., Mura C., Antonelli M.C. Prenatal
огенным судорогам. Вестник МГОУ. «Естественные науки», 2012, 4: 32-36 restraint stress: an in vivo microdialysis study on catecholamine release in the
rat prefrontal cortex. Neuroscience, 2010, 168(1): 156-166
6. Клюева Ю.А. Изменение судорожных порогов в онтогенезе у крыс с гене-
тически детерминированными абсансами. Афтореф. Дисс. к. б. н., М., МГУ, 21. Darnaudéry M., Maccari S. Epigenetic programming of the stress response
2000, 26 in male and female rats by prenatal restraint stress. Brain Res. Rev., 2008,
57(2): 571-585
7. Колягин В.В. Эпилепсия монография. Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО,
2013, 232 с. 22. Hanley N.R., Van de Kar L.D. Serotonin and the neuroendocrine regulation of
the hypothalamic--pituitary-adrenal axis in health and disease. Vitam. Horm.,
8. Кузенков В.С., Реутов В.П., Крушинский А.Л. Оксид азота вносит положи- 2003, 66: 189-255
тельный вклад в протекторное действие кратковременной адаптации к
гипоксии на развитие стрессорных повреждений у крыс линии Крушинско- 23. Hirsch E., Andermann F., Chauvel P., Engel J., Lopes da Silva F., Luders H. Can
го-Молодкиной. Вестник Московского университета, 2010, 16(1): 3-7 we replace the terms “focal” and “generalized”? In: Generalized Seizures:
From Clinical Phenomenology to Understanding System and Networks, 2006,
9. Маликова Л.А., Федотова И.Б., Наркевич В.Б., Клодт П.М., Кудрин В.С. Содер- 305-325
жание моноаминов и их основных метаболитов в структурах мозга крыс линии
крушинского-молодкиной при действии нового антиконвульсанта леветира- 24. Kaiser S., Sachser N. The social environment during pregnancy and lactation
цетама. Нейрохимия, 2008, 25 (4): 323-326 affects the female offsprings’ endocrine status and behaviour in guinea pigs.
Physiol. Behav., 1998, 63(3): 361-366
10. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. М., 1981, 230 с.
11. Ордян Н.Э., Пивина С.Г. Уровень тревожности и синтез нейростероидов в 25. Maggio N., Segal M. Steroid modulation of hippocampal plasticity: switching
between cognitive and emotional memories. Front Cell Neurosci., 2012, 20(6):
мозгу пренатально стрессированных самцов крыс. Российский физиологи- 12
ческий журнал, 2002, 7: 900-906
12. Отеллин В.А., Коржевский Д.Э., Гилерович Е.Г. Повреждающие воздей- 26. McEwen B.S. Physiology and neurobiology of stress and adaptation: central
ствия в критические периоды пренатального онтогенеза как фактор, мо- role of the brain. Physiol. Rev., 2007, 87 (3): 873-904
дифицирующий структурное развитие головного мозга и поведенческие
реакции после рождения. Вестник РАМН, 2002, 12: 32-35 27. Racine R.J. Modification of seizure activity by electrical stimulation: II. Motor
13. Сенаторова А.С., Черненко Л.Н., Шапко М.В. Педиатру о судорожных состо- seizures. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol., 1972, 32(2): 281-294
яниях у детей. Дитячий лкар, 2011, 3: 8-16
14. Толстухина Т.И. АТФ-азная активность и фосфолипиды в системе ней- 28. Stadtman E.R. Protein oxidation and aging. Science, 1992, 257(5074): 1220-
рон-нейроглия в норме и при судорогах. Aвтореф. дисс. к. б. н., СПб, 1995: 1224
17 с.
15. Туровская Н.Г. Значение пароксизмальных судорожных состояний в фор- 29. Tsutsui K., Sakamoto H., Ukena K. Biosynthesis and action of neurosteroids in
мировании высших психических функций у детей с резидуально- органиче- the cerebellar Purkinje neuron. J. Steroid Biochem. Mol. Biol., 2009, 85(2-5):
скими заболеваниями центральной нервной системы. Вестник Ассоциации 311-321
психиатров Украины, 2013, 1: 28-30
30. Vallée M., Mayo W., Dellu F., Le Moal M., Simon H., Maccari S. Prenatal stress
induces high anxiety and postnatal handling induces low anxiety in adult off-
spring: correlation with stress-induced corticosterone secretion. J. Neurosci.,
1997, 17(7): 2626-2636

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

22 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

ԱՄՓՈՓՈՒՄ

ԿՆՀ-Ի ՑՆՑՈՒՄԱՅԻՆ ՌԵԱԿՏԻՎՈՒԹՅԱՆ ՎԻՃԱԿԸ ՊՐԵՆԱՏԱԼ ՍԹՐԵՍԻ ԵՆԹԱՐԿՎԱԾ
ԿԵՆԴԱՆԻՆԵՐԻ ԵՎ ՄԱՐԴԿԱՆՑ ԴԵՊՔՈՒՄ

Խուդավերդյան Դ.Ն.1, Հասրաթյան Հ.Ա.1, Ղամբարյան Հ.Կ.1, Համբարձումյան Գ.Ռ.1, Սարոյան Մ.Յու.1, Աբրահամյան Հ.Տ.1, Բադալ յան
Բ.Յու.1, Խուդավերդյան Ա.Դ.2
1 ԵՊԲՀ, ֆիզիոլոգիայի ամբիոն
2 ԵՊԲՀ, մանկաբարձության և գինեկոլոգիայի թիվ 2 ամբիոն

Բանալի բառեր՝ պրենատալ սթրես, ցնցումային շրջանում պրենատալ սթրեսը բարձր ցնցումային
ակտիվություն, էպիլեպսիա, կինդլինգ, սերունդ: ակտիվության գլխավոր պատճառներից մեկն է: Այդ մասին
են վկայում ինչպես երեխաների շրջանում պրենատալ
Վերջին տարիներին մարդու օրգանիզմի վրա շրջակա սթրեսի և ցնցումային համախտանիշի դեպքում ԿՆՀ-
միջավայրի սթրեսածին գործոնների ազդեցության ում մորֆոֆունկցիոնալ, հորմոնային փոփոխությունները
ավելացմանը զուգահեռ երեխաների շրջանում նկատվում է և նյարդա-միջնորդանյութային համակարգում
նաև ցնցումային համախտանիշով և էպիլեպտիկ նոպաներով խանգարումները, այնպես էլ հղիների վրա շրջակա միջավայրի
ուղեկցվող հոգեհուզական հիվանդությունների կտրուկ աճ: սթրեսածին ազդեցությունների մեծացման պայմաններում
երեխաների՝ էպիլեպսիայով հիվանդացության ավելացումը:
Հետազոտության նպատակն է սթրեսային վիճակի
զարգացման և ուղեղի էպիլեպսային ակտիվության կապի Եզրակացություն: Դեռևս լուծված չեն պրենատալ սթրես
վերաբերյալ գրական տվ յալների վերլուծությունը: տարած սերնդի շրջանում ցնցումային ակտիվության
ձևավորման մեխանիզմներով պայմանավորված խնդիրները,
Նյութը և մեթոդները: Ըստ բանալի բառերի (պրենատալ որոնց հետագա ուսումնասիրությունը հնարավոր է
սթրես, ցնցումային ակտիվություն, էպիլեպսիա, կանդլինգ)՝ միայն նպատաուղղված տեսական և կլինիկական
որոնվել և համապատասխան թեմայով միջազգային ու հետազոտությունների դեպքում:
հայրենական բազաներից ընտրվել են 30 աղբյուրներ:

Արդյունքները: Գրական տվ յալների վերլուծության
հիման վրա կարելի է եզրակացնել, որ երեխաների

RESUME

STATE OF CONVULSIVE REACTIVITY OF CNS IN ANIMALS AND HUMANS UNDERGONE TO PRENATAL
STRESS

KHudaverdyan D.N. 1, Hasratyan H.A. 1, Ghambaryan H.K. 1, Hambardzumyan G.R. 1, Saroyan M.Yu. 1, Abrahamyan H.T. 1, Badalyan
B.Yu. 1, Khudaverdyan A.D. 2
1 YSMU, Physiology Department
2 YSMU, Department of Obstetrics and Gynecology No. 2

Keywords: prenatal stress, seizure activity, epilepsy, kindling, selected.
offspring. Results: based on the analysis of the literature data we can

In recent years, along with the increase of the impact of en- conclude that prenatal stress is one of the main factors leading
vironment stress factors on the human body, there is a steady to the increase of seizure activity in children. This is proved not
increase of children psycho-emotional disorders, accompanied only by a community of morphological and functional changes in
by convulsive syndrome and seizures. the CNS, hormonal changes and disturbances in the neurome-
diator system in the conditions of prenatal stress and seizures
The aim of the study is to analyze the data in the literature in children, but also by an increased incidence of epilepsy in chil-
devoted to the investigation of the connection between the dren with a parallel increase of stressful environmental factors
development of the state of stress and the formation of brain influencing on pregnant women.
epileptic activity.
Conclusion: issues related to the mechanisms of formation
Material and methods: keywords (prenatal stress, seizure ac- of seizure activity in offspring with prenatal stress are still un-
tivity, epilepsy, kindling) were searched in the international and resolved, and their solution is possible only after the targeted
national databases and 30 sources related to the topic were basic and clinical research.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 23

УДК 616-006

ТОЛЕРАНТНОСТЬ К РАКОВЫМ КЛЕТКАМ В СВЕТЕ СОЗДАНИЯ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ВАКЦИНЫ

Мкртчян Л.Н.
ЕГМУ, Кафедра патанатомии и клинической морфологии

Ключевые слова: ЭПОМ-LM, толерантность, эмбри- прекрасный день мы обнаружим, что рак, ответствен-
ональные протеогликаны, онкозаболеваемость, про- ный за бесчисленное количество смертей, неразрывно
филактическая вакцина. связан с зарождением жизни».

Развивающийся в утробе матери зародыш явля- Механизмы приспособительных реакций раковых
ется полуаллогенным трансплантатом. Это – аксиома клеток во враждебной среде и приобретенный ими ав-
в силу того, что зарождающийся организм включает тономный рост – далеко не до конца изученная область
в себя генетический материал как матери, так и отца. знаний. Мы остановимся лишь на одной существенной
Поэтому в антигенном отношении он чужероден [8]. составляющей ускользания злокачественных клеток
из-под иммунного надзора.
Интрига же в том, что мать его не отторгает, а на-
оборот, «оберегает чуждое в себе». Истоки этого зага- На поверхности зарождающихся неопластических
дочного явления связаны с именем Аристотеля – фун- клеток, независимо от их происхождения (имеется око-
датора концепции биологической целесообразности, ло 150 гистогенетически разных форм рака и сарком),
основанной на модели возникновения и развития эм- выявлены белковые молекулы, присущие нормально-
брионов. Если бы не иммунологическая индифферент- му эмбриональному генезу, а также неидентифици-
ность, толерантность материнского организма к вына- рованные до сих пор фетальные протеогликаны. Надо
шиваемому плоду, жизнь на Земле прекратилась бы. дать должное советскому молекулярному биологу Г.
И. Абелеву, который первым обратил внимание на тот
Как ни парадоксально, природа злокачественного факт, что если в крови взрослого человека появляют-
роста непосредственно связана с указанным феноме- ся фетальные белки, к примеру, альфа-фетопротеин
ном терпимости к вынашиваемому в утробе матери ан- (АФП), то следует искать негерминогенную карциному
тигенно чуждому организму. Коварная раковая клетка яичка, гепатоцеллюлярный рак, рак молочной железы
переняла святую святых биологического вида – спо- и другие разновидности. После рождения из крови но-
собность приспосабливаться и давать потомство. ворождённых АФП полностью исчезает. И если спустя
десятилетия он вновь появляется в крови, то следует
Рудольф Вирхов образно охарактеризовал рак думать о развитии у данного индивидуума злокаче-
как «коллективное безумство, буйство незрелых кле- ственного новообразования. Это является следствием
ток», вышедших из-под контроля интегральных систем экспрессии соответствующих онкогенов, кодирующих
организма. А как известно, коллективное безумство и синтез АФП и других фетальных белков, свойственных
буйство ни к чему хорошему не приводит, будь то в че- нормальному эмбриональному генезу. (Не так давно
ловеческом организме, либо в общественной жизни. было установлено, что ПСА также имеет герминатив-
ную природу).
Позволю себе небольшой дивертисмент, в интер-
вью со мной С. П. Капица – автор феноменологиче- Нобелевский лауреат, долгие годы возглавляв-
ской модели роста численности населения [2], исходя ший Научно-медицинский совет Великобритании, Пи-
из высокой заболеваемости раком желудка в Японии тер Медовар считает, что при озлокачествлении ни-
и крайне низкой в США, в то время как в отношении чего иного кроме эмбрионизации не происходит. Одна
рака простаты – все наоборот, отмечал: «По всей ве- из его последних работ так и озаглавлена: «Об интри-
роятности примитивная зародышевая клетка Конгей- гующем сродстве эмбриональных и раковых клеток».
ма во внутриутробном периоде по каким-то невыяс- Сродство незрелых (эмбриональных) и раковых клеток
ненным этногенетическим особенностям у японцев детально описано в морфологическом, генетическом,
чаще попадает в стенку желудка, а у американцев – в биохимическом, энергетическом аспектах вплоть до
простату». Другого удобоваримого объяснения нет. квантовых процессов с позиций «физики живого» [24].
По этому поводу видный исследователь рака Чарльз
Оберлинг с некоторым сарказмом замечает: «В один Проблематичность этого явления сводится к тому,

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

24 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

что эмбриональные белки неиммуногенны, иными не всегда удается.
словами, они не вызывают реакции отторжения. При- Anthony Gucciaro et al. (2012) отмечают, что под
ведем пример из практики. С целью потенцирования
действия противоопухолевых антибиотиков больным влиянием противоопухолевой химиотерапии раковая
раком вводят белковый экстракт 5-6 дневного курино- клетка приобретает резистентность и болезнь стано-
го эмбриона, не страшась анафилактической реакции, вится неизлечимой. Сказано, безусловно, эмоциональ-
поскольку в раннем эмбриогенезе белковые тела ли- но, поскольку есть гистологические формы опухолей
шены видовой специфичности. Но стоит ввести боль- (хорионэпителиома матки, некоторые формы злока-
ному белковый экстракт вылупившегося цыпленка чественных лимфом, в частности, лимфома Беркитта,
(21-ый день), как неминуемо разовьётся гиперергиче- мелкоклеточный рак легкого и др.), при которых хи-
ская реакция. миотерапия является единственным результативным
методом лечения. Названная группа исследователей
Феномен покрытия раковых клеток нормальными приходит к выводу: «Естественная защита организма
фетальными белками, с точки зрения их выживаемо- от рака сегодня является более эффективной, чем все
сти, заслуживает глубокого изучения не столько в уже существующие методы лечения» [10].
развившейся (тем более манифестирующей) опухоли,
сколько на сверхранних стадиях формирования опухо- Не буду загромождать статью данными об онко-
левого зачатка. Когда же пробит иммунологический заболеваемости и о том огромном бремени, которое
барьер, опухоль выходит из-под контроля интеграль- ложится на госбюджетные средства и личные сбере-
ных систем и наступает её бесконтрольный, безудерж- жения граждан. Отмечу лишь, что по данным МАИР
ный рост (теоретически раковая клетка бессмертна), (Международное агентство по изучению рака) в 2030
противодействие ему носит паллиативный характер. году заболеваемость раком возрастет на 70%, а в 7
странах ЕС в 2016 году смертность от рака уже пре-
Отсюда вытекает, что актуальность изучения фе- взошла таковую от инфарктов и инсультов.
номена покрытия раковых клеток фетальными белка-
ми, благодаря которому они имитируют развивающий- Нельзя обойти вниманием и тот факт, что во мно-
ся эмбрион и ускользают из-под иммунного надзора, гих цивилизованных странах пропаганда здорового
прежде всего преследует предупредительную цель- образа жизни (прежде всего отказ от курения, высо-
возможность предотвращения возникновения злока- кокалорийной пищи, малоподвижности, ограничение
чественного роста. контактов с канцерогенными агентами) воздвигнута в
ранг государственной политики. Но ни о какой стаби-
Многие видные онкологи неоднократно призыва- лизации онкологической заболеваемости говорить не
ли уделять больше внимания научным и практическим приходится. В условиях тотального ухудшения эколо-
достижениям в области профилактики злокачествен- гии традиционные подходы профилактики рака исчер-
ных опухолей. Недаром говорится, что с раком надо бо- пали свои возможности и назрела настоятельная не-
роться до того, как к нему будет «сформирован статус обходимость разработки принципиально новых форм
максимального иммунологического благоприятствова- активной, патогенетически обоснованной профилак-
ния». Но этот аспект активной медико-биологической тики злокачественных новообразований.
(патогенетической) профилактики злокачественных
опухолей до сих пор недостаточно востребован. Не- Наши теоретико-экспериментальные исследова-
спроста все чаще говорится о том, что в фарминду- ния показывают, что покрываясь индифферентными в
стрии и в медицине существует также нездоровый иммунологическом отношении фетальными белками,
корпоративный интерес. коварная раковая клетка уподобляется развивающе-
муся эмбриону и дезориентирует («обходит») иммун-
Девитализацию, умерщвление первых же му- ный надзор. Следует полагать, что раковые клетки
тантных клеток, вставших на путь малигнизации, по могут зародиться, прижиться и, тем более, бескон-
праву следует отнести к первостепенной задаче фун- трольно размножаться только в том случае, если они
даментальной онкологии. Когда же парализуются ин- смогут надежно защититься от атакующих факторов
тегральные защитные механизмы, опухоль, как параз- иммунонадзора [5, 6].
итирующее новообразование, для обеспечения своих
энергетических затрат сама начинает структуриро- Иммунонегативность зарождающихся раковых
вать сосуды- «опухолевый ангиогенез», и формируется клеток, ровно как и человеческого зародыша, обу-
устойчивое сообщество клеток, бороться с которыми словлена и таким общепатологическим процессом,
как отложение фибрина на контактных поверхностях

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 25

хориона (материнская и плодная кровь в его лакунах неопластическим клеткам.
не смешивается, и это – таинство природы, надежно Для преодоления защитной реакции раковых кле-
скрытое от пытливых взоров исследователей). Немец-
кий патолог Кирби первым пришел к выводу о том, что ток с одной стороны, а с другой – ослабленного имму-
плодная часть лакун хориона покрывается густой сетью нонадзора с развитием толерантности, нужна не сти-
свернувшегося плазменного белка – фибрина. Только муляция иммунных реакций, а их коррекция. Поясним
к концу беременности слой фибрина лизируется, об- этот момент. При паренхиматозной дистрофии печени
нажается антигенная чуждость плода и наступает его (вирусных гепатитах) и других внутренних органов име-
отторжение – роды. Это также немаловажный фактор ет место денатурация цитоплазматических и мезенхи-
развития толерантности к чужеродному организму. мальных белков, могущая привести к аутоиммунным
Фибрин, как известно, принимает непосредственное реакциям. Поэтому, стимуляция иммунитета способна
участие не только в процессах тромбообразования, усилить альтерирующее воздействие гуморальных и
но и во многих других общепатологических процессах клеточных факторов иммунной защиты на эти органы.
(фибринозное воспаление, внеклеточные фибрино-
идные диспротеинозы, ревматические болезни и т.д.). Резюмируя приведенные выше данные следует
Сам фибрин – иммунонегативен. Поэтому, окутывание подчеркнуть, что органы иммунитета взрослых и пожи-
им раковых клеток следует считать дополнительной лых людей десятилетиями не сталкивались с фетальны-
защитно-приспособительной реакцией раковых кле- ми белками и в условиях иммунодепрессии стали сла-
ток в борьбе за выживание. бо реагировать на чуждые антигенные детерминанты.
Вот почему так важна специфическая сенсибилизация
Нами изучен этот процесс посредством иммуно- «притупившихся» хелперных и цитолитических лимфо-
ферментного анализа (ИФА) (антифибриногеновая цитов в группах высокого онкологического риска. Это
люминесцирующая сыворотка), растровой электрон- позволит своевременно «навострить» защитные силы
ной микроскопией (РЭМ), а также в модельных опытах организма на детализацию малигнизирующихся кле-
in vitro (больная с плоскоклеточным раком шейки мат- ток, покрывающихся нормальными эмбриональными
ки в стерильных условиях выдавливала свою кровь из белками – онкомаркерами. В этом контексте уместно
пальца в среду культивируемых собственных раковых вспомнить предвидение Гиппократа: «Природные силы
клеток). К нашему удивлению, растущие на покровных внутри нас являются наилучшими целителями болез-
стеклах раковые клетки окутались густой сетью фи- ней». На самом деле – ни один скальпель, протоновый
брина. При этом форменные элементы крови остава- луч или химиопрепарат не способен сделать то, что вы-
лись интактными. Такой тропизм фибриногена к мем- работал организм в процессе многовековой эволюции!
бранам раковых клеток документирован посредством
РЭМ и ИФА [7]. В его основе лежит продукция опухо- Выскажусь по поводу политики в области проти-
левой тканью тромбопластиновых субстанций вораковой борьбы. Львиная доля финансовых средств
расходуется на лечение и диагностику. И это понятно,
Изучен и операционно-биопсионный материал поскольку страждущему человеку именно они оказы-
при некоторых формах злокачественных опухолей (не- вают помощь. Вместе с тем необходимо заметить, что
дифференцированный рак желудка и медулярный рак крупный организатор медицинской науки Николай Ни-
груди), где на человеческом материале было обнару- колаевич Блохин в своей Актовой речи отметил, что
жено покрытие раковых клеток густой сетью фибрина. «правомерно ли огромные бюджетные средства, вы-
Описанный нами феномен Лайнус Полинг (2001) – ос- деляемые на онкологию, тратить на лечение, оставляя
новоположник квантовой химии, в книге «Рак и вита- при этом без должного внимания научные достижения
мин С» назвал «фибриновым коконом», защищающим в области профилактики?!». Помимо всего прочего,
раковые клетки [4]. профилактика рака имеет гуманистическую направ-
ленность, позволяющую уберечь людей от этого тяже-
Урбанизация и связанные с нею техногенные лого недуга, сохранить физическое и душевное здоро-
воздействия, стрессы привели к резкому ослаблению вье.
естественной противоопухолевой защиты. Отсюда
и необходимость направленного восполнения осла- Успехи в области скрининговых программ раннего
бленных природных противоопухолевых механизмов выявления и лечения очевидны. По некоторым отче-
и, прежде всего, усиливающейся толерантности взрос- там смертность от рака молочной железы сократилась
лых и пожилых людей к перманентно зарождающимся в 15 раз, а от лейкозов и меланом снизилась со 100
процентов до 18. Во многих онкологических и рент-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

26 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

гено-радиологических центрах излечение при раке всегда предсказуемо. Сама по себе констатация факта
шейки матки, молочной железы, кожи, щитовидной озлокачествления и терпимости к чуждым клеточным
железы и колоректальной карциноме достигло 90% и структурам ещё не означает понимание глубинных
выше. (Одно лишь уточнение – речь идет о 5-и летней причинно-следственных механизмов. Как и в других
выживаемости при условии своевременно начатого областях знаний, наука пока в состоянии ответить
лечения. Хотя это мировой стандарт, но сюда входят и лишь на вопрос: «что и как, но далека от понимания –
больные, живущие с различными проявлениями опухо- почему?!». Многие гипотезы канцерогенеза и иммуно-
левого дискомфорта.) Полностью излечимой пока что логической толерантности до сих пор не могут претен-
нельзя назвать ни одну из форм злокачественных но- довать на достоверность. Извините за патетику- «чем
вообразований. больше увеличивается круг наших знаний, тем больше
расширяется площадь незнания». Нет ясного ответа
Ощутимый прогресс наметился в области диагно- даже на основополагающие проблемы природы ра-
стики ранней онкологической патологии, создания ковых заболеваний и развития толерантности. Лишь
биомаркеров нового поколения, таргетных препара- в вероятностной форме говорится о терапевтической
тов с радионуклидным компонентом, генетически мо- эффективности «отключения» регуляторных Т-лимфо-
дифицированных (рекомбинантных и гибридических) цитов (супрессоров), могущее привести к активации
терапевтических вакцин индивидуального назначе- других субпопуляций, распознающих и девитализиру-
ния. ющих возникающие раковые клетки различного гене-
за.
Нельзя не отметить, что все эти новшества не от-
разились на уровне онкологической заболеваемости. Большой группой исследователей под руковод-
В бытность мою директором ОНЦ МЗ Армении в Совет- ством Рудольфа Каакса из Онкологического научного
ском Союзе ежегодно выявлялось 500 тысяч больных центра в Гейдельберге (DKFZ) более 20 лет изучается
раком, а сейчас, в одной лишь РФ число новых случа- проблема толерантности иммунной системы к рако-
ев- 600 тысяч. Аналогичная картина и в других бывших вым клеткам в аспекте предсказания возникновения
советских республиках. В Армении, где число первич- некоторых видов опухолей. Если высокотехнологиче-
ных больных было 20 тысяч, в 2016 году стало 39 ты- ские приемы молекулярной биологии канцерогенеза и
сяч и это- несмотря на миграцию. Столь часто озвучи- толерантности имеют в основном теоретический инте-
ваемые на Западе успехи, вроде – «рак пятится назад», рес и широко дискутируются, то исследования группы
многими серьезно не воспринимаются. В лечении опу- Р. Каакса пронизаны и очевидной прикладной направ-
холей в обозримом будущем, на наш взгляд, неумест- ленностью.
ны суждения в абсолютных категориях. Вот почему
общество так горячо восприняло призыв Президента Впервые на 25000 волонтерах с учетом различ-
Российской Федерации В. В. Путина к Федеральному ной рисковой принадлежности выведен индекс им-
собранию о необходимости «возродить передовые мунотолерантности – immune CRIT (отношение числа
традиции русских терапевтических школ – профилак- ингибирующих регуляторных Т-клеток к общему коли-
тическую идею». честву Т-клеток, в том числе «опухоль-сжигающих»).
При раке легкого имела место 100% достоверность
Профилактическая онкология – это широкий круг предсказания его возникновения у практически здоро-
мероприятий от пропаганды здорового образа жиз- вых людей; при раке молочной железы – трехкратное
ни и, прежде всего, отказа от курения, оздоровления повышение индекса по сравнению с контрольной груп-
окружающей среды, до выявления пациентов не толь- пой, между тем как в отношении рака простаты суще-
ко по обращаемости, но и посредством профилакти- ственной разницы не было установлено [14]. Главный
ческих осмотров. Намечается и активная патогенети- вывод: иммунотолерантность скорее является причи-
ческая профилактика рака, основанная на создании ной, нежели следствием злокачественной опухоли.
протеиновых профилактических вакцин. Начинает (Разумеется, это еще не говорит о месте и времени
приобретать реальные очертания концепция вакцино- формирования опухолевого зачатка у конкретного
профилактики рака. индивидуума.) Впервые в условиях человеческой па-
тологии предсказывается возникновение раковой па-
Взаимосвязь и соподчиненность факторов кан- тологии легкого с высокой степенью вероятности.
церогенеза и становления толерантности к антигенно
чуждым раковым клеткам столь сложны и многолики, Jeffrey S. Weber (2015) с исследователями из уни-
что вмешательство в эти интимные процессы далеко не

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 27

верситета Южной Калифорнии в Лос-Анжелесе давали Во многом это перекликается с развитием перифери-
пациентам инъекции антител против белка-маркера на ческих лимфоидных структур во внутриутробном пери-
мембране Т-супрессоров (CD25 и CD39), позволившие оде с участием медиаторов воспаления, цитокинов и
путем их дезактивации сохранить активность иммун- фактора некроза опухолей (ФНО) [1].
ной системы. Получены обнадеживающие результаты:
24 из 27 больных с меланомой остались живыми через Интерес к установлению природы толерантно-
17 месяцев, а 3 пациента излечились. Авторы считают, сти и путях её нивелирования особенно возрос в по-
что такой подход может быть применен и для лечения следнее время. Этому способствовало выявление
пациентов с другими видами злокачественных опухо- ряда фактов. В частности, установлено, что на фоне
лей. Надо дать должное этим исследователям, которые усиления иммунологической толерантности происхо-
добились разрешения провести подобное эвристиче- дит экспрессия ФНО-β на поверхностных рецепторах
ское испытание на больных [23]. GARP (glycoprotein A repetitions predominant), акти-
визирующей рост клеток рака молочной железы [21].
Клинические наблюдения по преодолению толе- Расшифрованы и некоторые детали эмбриональной
рантности все чаще касаются меланомы. По-видимому, терапии посредством противоопухолевх CD4 Т-клеток
выбор именно данной формы злокачественной опухо- [18]. оказалось, что иммунотолерантность к клеткам
ли пал на меланому в виду высокой иммуногенности назофарингеальной карциномы можно полностью по-
её клеток. Для подавления активности Т-супрессоров давить бертезомибом [15]. Показана также терапевти-
Andtbacka R. et al (2015) [9] давали больным с гене- ческая эффективность диаглицерол-киназ в подавле-
рализованной формой меланомы токсин дифтерии с нии Т-клеточной толерантности [12]. На интенсивность
интерлейкином-2. Присоединение дифтерийного ток- иммунного ответа в аспекте снятия толерантности ока-
сина к интерлейкину-2 обеспечивало его проникнове- зывает заметное влияние и радиочувствительность
ние в Т-супрессоры с их инактивацией и подавлением раковых клеток независимо от их гистогенеза [26].
толерантности. Авторы добились прекращения роста
меланомы и уменьшения её размеров у 5-и из 7 боль- Рассматривая молекулярные механизмы иммуно-
ных. Проводится скрининг больных и колоректальным толерантности к раковым клеткам [16], подчеркивают
раком, основанный на снятии толерантности иммунной чрезвычайную сложность, многоступенчатость и, по-
системы к данному виду опухоли [25]. рой, непредсказуемость вмешательства в эти процес-
сы. Авторы полагают, что функциональная направлен-
Цитируемые работы примечательны тем, что не- ность Т-клеточной системы обусловлена и может быть
смотря на нерешенность основополагающих проблем реализована и без первичной иммунизации пациента.
иммунологической толерантности уже начаты клини- По их мнению, иммунный ответ во многом аутохтонен,
ческие испытания по терапевтической эффективности саморегулируем. Как считает по другому поводу С. П.
её преодоления. Разумеется, и об этом уже было ска- Капица – «подвержен собственным системным законо-
зано, рассматриваемое направление может оказать- мерностям».
ся более результативным в аспекте предупреждения
злокачественного роста у людей, предрасположенных По объективной значимости теоретических ос-
к онкопатологии, а не при уже развившейся опухоли. нов профилактической онкологии и результативности
практических мер по их реализации мы полагаем, что
В НИИ канцерогенеза ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Бло- первоочередной задачей в борьбе с раком на нынеш-
хина высказано предположение о взаимодействии нем этапе наших знаний является восполнение осла-
линейных пептидов α-спиралей молекул МНС (major бленной противоопухолевой устойчивости, заложен-
histocompatibility complex) с рецепторами Т-клеток, ной в природе человеческого организма. Это может
имитируя при этом участие контактного взаимодей- быть достигнуто незначительным аутоантигенным
ствия молекул МНС с ТСR (T cell receptor). Для понима- «толчком» посредством фетальных белков, с кото-
ния молекулярных механизмов иммунотолерантности рыми иммунная система взрослых и пожилых людей
к зарождающимся раковым клеткам гипотеза иссле- десятилетиями не сталкивалась и, посему, иммунный
довательской группы Д. Б. Казанского (2016) [3] нам ответ на их экспрессию притупился. Со многих точек
представляется чрезвычайно перспективной. Затра- зрения, это физиологически обоснованная мера, рас-
гивается и эмбриогенетический аспект распознавания считанная на направленную сенсибилизацию хелпер-
молекул МНС на уровне ТСR, связанный с терминаль- ных и цитолитических субпопуляций лимфоцитов в
ными последовательностями генных сегментов ТСR. «полезных» границах, осуществляемых в аутохтомном,

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

28 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

саморегулируемом режиме. Таким путем может быть стрессы и т.д. Физиологически обоснованным путем
достигнута девитализация первых же мутантных, либо восполняется ослабленная противоопухолевая устой-
заблудших эмбриональных клеток, вставших на путь чивость взрослых и пожилых людей из групп онкологи-
малигнизации. ческого риска. Перспективно и его применение в каче-
стве противорецидивного средства.
Изложенное выше опирается на оправдавшую
себя со времен Дженнера, Пастера и Мечникова на- Безопасность и эффективность ЭПОМ-LM изуче-
правленную стимуляцию защитных сил организма. на нами в соответствии с требованиями, предъявляе-
мыми к новым лекарственным средствам. Активными
Процесс познания природы раковых заболеваний компонентами препарата являются белки нормально-
ассоциируется с «приближением к горизонту, который го эмбриогенеза [22]. Благодаря их информационной
при этом все удаляется». Такая точка зрения право- способности ЭПОМ-LM оказывает не только предупре-
мерна для многих областей знаний. ждающее, но и общеукрепляющее, а также омолажи-
вающее воздействие. Он удостоен ряда знаков отли-
Что же касается опухолевой патологии, то её эти- чия и золотых медалей на инновационных выставках
ология оказалась гораздо шире отдельно взятого при- в Бельгии, Швейцарии, Великобритании, Китае, США.
чинного агента и упирается в сложнейшую взаимос-
вязь и соподчиненность многих внешних и внутренних Композиция, безопасность и эффективность ЭПОМ
воздействий. Как высказался президент Лондонского Для изучения состава ЭПОМ были использова-
Королевского общества Мартин Рис: «все гипотезы в
обозримом будущем так и останутся недоказанными». ны следующие методы:
•• иммуноферментный анализ на основе моно-
Возникает извечный вопрос: Что делать?! Об- клональных антител;
ращаясь к истории медицины приходит на ум такое •• гель-фильтрационная компьютерная хромато-
впечатляющее за последние столетия событие, как графия;
полное искоренение оспы с лица Земли. Чисто эмпи- •• электрофорез в полиакриламидном геле;
рически, опираясь на собственную интуицию, задол- •• жидкостная хроматография под давлением;
го до открытия мира бактерий и вирусов, дженнер •• электронный парамагнитный резонанс.
навострил защитные силы человеческого организма
против этой болезни. Жизнь показала, что этот урок Для определения безопасности ЭПОМ были из-
истории и в эпоху высоких технологий не потерял сво- учены:
ей злободневности.
•• острая токсичность;
Созданный биологически активный препарат •• хроническая токсичность;.
ЭПОМ-LM защищен Патентом Российской Федера- •• способность индуцировать генные мутации в
ции: «Эмбриональный противоопухолевый модуля-
тор Мкртчяна, способ получения и применения». Он геноме бактерий штамма Salmonella typhimuri-
зарегистрирован в МЗ РФ как новое лекарственное um (тест Эймса);
средство и получил Разрешение Росздравнадзора на •• изучение возможной кластогенной активно-
применение в России новой медицинской технологии. сти методом хромосомных аберраций в клет-
Получение ЭПОМ-LM базируется не на искусственных ках костного мозга мышей;
приемах препаративной биохимии, а на природопо- •• возможная днк-повреждающая активность
добной биотехнологии, основанной на высокой адсо- ЭПОМ согласно нормативному документу GLP,
рбционной способности гликозаминогликанов меж- возможная гонадотоксичность ЭПОМ на осно-
клеточного матрикса. Это позволило сэкстрагировать ве метода доминантных летальных мутаций;
широкий пул фетальных белков (и не до конца иден- •• тератогенное и эмбриотоксическое действие
тифицированных эмбриональных протеогликанов) в ЭПОМ;
состоянии, максимально близкому нативному. •• испытания на аллергические свойства и пиро-
генность.
ЭПОМ-LM предназначен (речь может идти только
после государственной регистрации) взрослым людям Для определения эффективности ЭПОМ были
из групп высокого онкологического риска: курение, изучены:
предопухолевая патология, семейная предраспо-
ложенность, контакт с химическими и физическими •• противоопухолевая активность;
канцерогенами, повышенная свертываемость крови,

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 29

•• антиканцерогенное действие; тара Гераци: «Противоположное лечи противополож-
•• противоопухолевое действие ЭПОМ на ным и доставь радость больному».

перевивных опухолях; Резюме
•• специфический иммунитет, создаваемый 1. Приоритетность профилактического направления

ЭПОМ; в борьбе с раком становится все более очевидной.
•• антивирусная активность ЭПОМ; Это оправдано со многих точек зрения, в том чис-
•• действие ЭПОМ на репликацию вируса ле, возникшей резистентностью раковых клеток к
химиопрепаратам, ровно, как и микроорганизмов
иммунодефицита человека (ВИЧ); к действию антибиотиков.
•• исследования in vitro; 2. Неопластические клетки могут зародиться, тем
•• иммуномодулирующее действие ЭПОМ; более прижиться и бесконтрольно размножаться
•• ЭПОМ-зависимые гормональные механизмы во «враждебной» внутренней среде организма
только в том случае, если они окажутся в состоя-
продукции иммуноцитокинов. нии надежно защититься от атакующих факторов
иммунитета.
Некоторое недопонимание вызывало то обстоя- 3. Просматривается аналогия защитно-приспособи-
тельство, что ЭПОМ-LM по многим параметрам уподо- тельных реакций перманентно развивающихся у
бляется профилактической противораковой вакцине. взрослых и пожилых людей раковых клеток с толе-
Он вводится п/к в группах высокого онкологического рантностью материнского организма к вынашива-
риска в год раз в чрезвычайно малых дозах – 0,002 г емому антигенно чуждому зародышу, являющему-
с предупредительной целью, а также для предотвра- ся «полуаллогенным трансплантатом».
щения рецидивов после проведенного комплексного 4. В многоликой каскадной цепи приспособительных
и комбинированного лечения. В связи с этим позволю реакций раковых клеток в борьбе за существо-
себе заметить, что не только в инфекционной патоло- вание наиболее существенной составляющей, на
гии (туберкулез, пневмококковые инфекции, москит- наш взгляд, является экспрессия на их поверхно-
ная лихорадка, эпидемический менингит), но и при сти фетальных белков, благодаря чему имитиру-
злокачественных опухолях становится правомерным ется развивающийся эмбрион и обеспечивается
понятие «протеиновая (пептидная) вакцина» (речь «статус максимального иммунологического благо-
идет о находящихся на поверхности возбудителей приятствования».
этих инфекций, а также на раковых клетках белковых 5. Вторым уровнем защиты раковых клеток следует
структур). С нашей исследовательской платформой считать окутывание их фибриновой сетью. Таким
по созданию профилактической противоопухолевой путем раковые клетки уподобляются иммуноне-
вакцины (в мире имеется около 300 терапевтических гативным общепатологическим процессам, в том
противораковых вакцин) непосредственно переклика- числе тромбообразованию.
ются работы по активации опухоль-ассоциированных 6. Покрываясь фетальными белками и окутываясь
пептидов [17]. Имеется и прямое указание на пер- «фибриновым коконом», возникающие раковые
спективность создания противораковых пептидных клетки дезориентируют, вернее, «обходят» иммун-
вакцин [19]. Аргументируется необходимость пере- ный надзор и формируют устойчивое паразитиру-
смотра устаревших представлений о канцерогенезе и ющее сообщество клеточных структур.
возможности создания протеиновой противораковой 7. С развившейся, тем более, манифестирующей
вакцины. Думается, что пора отказаться от такой пара- опухолью, когда пробит иммунологический ба-
дигмы мышления, когда о достижениях отечественных рьер и раковые клетки выходят из-под контроля
авторов громогласно заявляется лишь тогда, когда о интегральных систем, бороться очень трудно. Не
них заговорят за рубежом. оправдались и надежды на генетически модифи-
цированные (рекомбинантные, гибридические)
Проведенные исследования на волонтерах (груп- индивидуальные вакцины на основе собственных
па повышенного онкологического риска) и по проти- раковых клеток.
ворецидивной иммунотерапии однозначно свидетель- 8. В борьбе с раком главное – не курить, ограничить
ствуют о целесообразности внедрения ЭПОМ-LM в
онкологическую практику.

Настоящую публикацию завершаю словами зна-
менитого врачевателя средневековой Армении Мхи-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

30 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

контакт с канцерогенными агентами и придер- вой устойчивости является иммунизация взрослых
живаться здорового образа жизни. Вместе с тем, и пожилых людей из групп высокого онкологиче-
нельзя не заметить, что в условиях усиливающе- ского риска широким пулом нормальных феталь-
гося техногенного загрязнения окружающей сре- ных белков, с которыми десятилетиями не стал-
ды и других атрибутов урбанизации, приведших к кивалась их иммунная система. Эмбриональный
иммунодепрессии, это оказалось недостаточным. противоопухолевый модулятор (ЭПОМ-LM) по мно-
Ослабли те естественные гомеостатические меха- гим параметрам уподобляется профилактической
низмы, которые закладывались в процессе много- протеиновой противораковой вакцине. ЭПОМ-LM,
вековой эволюции. как показали клинические наблюдения, показан и
9. Патогенетически обоснованным и безвредным для предотвращения рецидивов после проведен-
путем восполнения ослабленной противоопухоле- ного лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бородин Ю.И., Горчакова О.В., Горчаков В.М. Периферические лимфоид- V., Boeing H., Masala G., Trichopoulos D., Peeters P.H., Lund E., Ardanaz E.,
ные структуры: образование и функции // Морфология, 2016, № 4, вып. Khaw K.T., Lenner P., Kolonel L.N., Stram D.O., Le Marchand L., McCarty C.A.,
150, с. 90-96 Buring J.E., Lee I.M., Zhang S., Lindström S., Hankinson S.E., Riboli E., Hunter
D.J., Henderson B.E., Chanock S.J., Haiman C.A., Kraft P., Kaaks R; BPC3. Pre-
2. Интервью С.П. Капицы с Л.Н. Мкртчяном. В борьбе с раком главное– преду- diction of breast cancer risk by genetic risk factors, overall and by hormone
преждение. «В мире науки» (Международный журнал, выходящий в 16 receptor status. J. Med. Genet., 2012 Sep;49(9):601-8
странах на 18 языках) 2013, № 1, с. 60-73 15. Jiang G.M., Wang H.S., Du J., Ma W.F., Wang H., Qiu Y., Zhang Q.G., Xu W., Liu
H.F., Liang J.P. Bortezomib Relieves Immune Tolerance in Nasopharyngeal Car-
3. Казанский Д.Б., Силаева Ю.Ю., Калинина А.А., Замкова М.А., Хромах Л.М., cinoma via STAT1 Suppression and Indoleamine 2,3-Dioxygenase Downregu-
Персиянцева Н.А., Джолохова Л.Х. Трансплантационный и специфический lation. Cancer Immunol. Res., 2017 Jan;5(1):42-51. doi: 10.1158/2326-6066.
противоопухолевый иммунитет в ретроспективе: новые модели, осно- CIR-16-0102
ванные на трансгенезе индивидуальных цепей Т-клеточного рецептора // 16. Kim J.K., Jeon H.Y., Kim H. The molecular mechanisms underlying the therapeu-
Успехи молекулярной онкологии, 2016-3-1, с. 14-27 tic resistance of cancer stem cells. Arch. Pharm. Res., 2015 Mar; 38(3):389-
401. doi: 10.1007/s12272-014-0531-1. Review
4. Камерон И., Полинг Л. Рак и витамин С // Москва, Изд. «Кобра-Интер- 17. Kottke T., Shim K.G., Alonso-Camino V., Zaidi S., Maria Diaz R., Pulido J., Thomp-
нейшн», 2001, 333 с. son J., Rajani K.R., Evgin L., Ilett E., Pandha H., Harrington K., Selby P., Melcher
A., Vile R. Immunogenicity of self tumor associated proteins is enhanced
5. Mкртчян Л.Н. Концептуальные вопросы профилактической онкологии. Со- through protein truncation. Mol. Ther. Oncolytics, 2016 Dec 7;3
здание противораковой вакцины. Москва, Форте Пресс, 2012, 112 с. 18. Kuczma M., Ding Z.C., Zhou G. Immunostimulatory Effects of Melphalan and
Usefulness in Adoptive Cell Therapy with Antitumor CD4+ T Cells. Crit. Rev.
6. Мкртчян Л.Н. На пути к созданию профилактической противораковой вак- Immunol., 2016;36(2):179-191
цины // «Бжшкутюн, Гитутюн, Кртутюн», Ереван, 2016, № 21, с. 3-23 19. Kumai T., Kobayashi H., Harabuchi Y., Celis E. Peptide vaccines in cancer-old
concept revisited. Curr. Opin. Immunol., 2016 Dec 8;45:1-7. doi: 10.1016/j.
7. Mкртчян Л.Н., Хачатурова Т.С., Шукурян С.Г. Об отложении фибрина на по- coi.2016.11.001
верхности опухолевых клеток. Арх. патол., 1984, № 12, с. 56-60 20. Medawar P., Hunt R. Can fetal antigens be used for prophylactic immunization?
Ciba Found Symp., 1983, 96, pp. 160-181
8. Пальцев М.А., Волощук И.Н., Демидова Е.М. Иммунологические аспек- 21. Metelli A., Wu B.X., Fugle C.W., Rachidi S., Sun S., Zhang Y., Wu J., Tomlinson
ты материнско-плодовых взаимоотношений // Вестник Российской АМН, S., Howe P.H., Yang Y., Garrett-Mayer E., Liu B., Li Z. Surface Expression of
1999, № 5, с. 32-36 TGFβ Docking Receptor GARP Promotes Oncogenesis and Immune Tolerance
in Breast Cancer Cancer Res., 2016 Dec 15;76(24):7106-7117
9. Andtbacka R., Kaufman H., Collichio F., Amatruda T., Senzer N., Chesney J., 22. Mkrtchyan L.N. Embryonaliti and malignant growth: problems, creation of an
Delman K.A., Spitler L.E., Puzanov I., Agarwala S.S., Milhem M., Cranmer L., anticancer vaccine // The new Armenian medical journal, 2008, V. 2, № 1, P.
Curti B., Lewis K., Ross M., Guthrie T., Linette G.P., Daniels G.A., Harrington K., 36-55
Middleton M.R., Miller W.H., Zager J.S., Ye Y., Yao B., Li A., Doleman S., Vander 23. Renowned Melanoma and Immunotherapy Expert Joins NYU Langone Medical
Walde A., Gansert J. and Coffin R. Talimogene Laherparepvec Improves Dura- Center Jeffrey S. Weber, MD, PhD, to serve as Deputy Director of the Laura
ble Response Rate in Patients with Advanced Melanoma. J. Clin. Oncol., 2015 and Isaac Perlmutter Cancer Center at NYU Langone, Co-Director of its Mela-
Sep 1;33(25):2780-8 PMID:26014293 noma Program and Head of Experimental Therapeutics Sep 09, 2015, 13:12
ET from NYU Langone Medical Center
10. Anthony Gucciard. Deadly Cancer Drags Make Cancer Worse and Kill Patients 24. Sitko S.P., Mkrtchyan L.N. Introduction to quantum medicine. Kiev, Pattern,
More Quickly (Natral Society) Cancer Cell, January 2012, V. 21, Issue 1, 66-81 1994, 127 с.
25. Taksler G.B., Perzynski A.T., Kattan M.W. Modeling Individual Patient Prefer-
11. Campa D., Mergarten B., De Vivo I., Boutron-Ruault M.C., Racine A., Severi ences for Colorectal Cancer Screening Based on Their Tolerance for Complica-
G., Nieters A., Katzke V.A., Trichopoulou A., Yiannakouris N., Trichopoulos D., tions Risk. Med. Decis Making., 2016 Nov 22. pii: 0272989X16679161
Boeing H., Quirós J.R., Duell E.J., Molina-Montes E., Huerta J.M., Ardanaz E., 26. Wang Z.Q., Johnson C.L., Kumar A., Molkentine D.P., Molkentine J.M., Rabin T.,
Dorronsoro M., Khaw K.T., Wareham N., Travis R.C., Palli D., Pala V., Tumino R., Mason K.A., Milas L., Raju U. Inhibition of P-TEFb by DRB suppresses SIRT1/
Naccarati A., Panico S., Vineis P., Riboli E., Siddiq A., Bueno-de-Mesquita H.B., CK2α pathway and enhances radiosensitivity of human cancer cells. Antican-
Peeters P.H., Nilsson P.M., Sund M., Ye W., Lund E., Jareid M., Weiderpass E., cer Res. 2014 Dec;34(12):6981-9
Duarte-Salles T., Kong S.Y., Stepien M., Canzian F., Kaaks R. Cancer Leukocyte
telomere length in relation to pancreatic cancer risk: a prospective study. Epi-
demiol. Biomarkers Prev., 2014 Nov;23(11):2447-54

12. Chen S.S., Hu Z., Zhong X.P. Diacylglycerol Kinases in T-Cell Tolerance and Ef-
fector Function. Front Cell Dev. Biol., 2016 Nov 10;4:130. Review

13. Huang P., Dai S., Ye Z., Liu Y., Chen Z., Zheng Y., Shao X., Lei L., Wang X. Long-
term tolerance and cardiac function in breast cancer patients receiving trastu-
zumab therapy. Oncotarget, 2016 Nov 30. doi: 10.18632/oncotarget.13726

14. Hüsing A., Canzian F., Beckmann L., Garcia-Closas M., Diver W.R., Thun M.J.,
Berg C.D., Hoover R.N., Ziegler R.G., Figueroa J.D., Isaacs C., Olsen A., Viallon

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 31

ԱՄՓՈՓՈՒՄ

ՔԱՂՑԿԵՂԱՅԻՆ ԲՋԻՋՆԵՐԻ ՆԿԱՏՄԱՄԲ ՀԱՆԴՈՒՐԺՈՂԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆԸ ԿԱՆԽԱՐԳԵԼԻՉ
ՊԱՏՎԱՍՏԱՆՅՈՒԹԻ ՍՏԵՂԾՄԱՆ ՀԱՄԱՏԵՔՍՏՈՒՄ

Մկրտչյան Լ.Ն.
ԵՊԲՀ, ախտաբանական անատոմիայի և կլինիկական մորֆոլոգիայի ամբիոն

Բանալի բառեր՝ ՍՀՈՒՄ-LM, հանդուրժողականություն, բջիջները նմանակում են զարգացող սաղմին, որի հանդեպ
սաղմնային պրոտեոգլիկաններ, ուռուցքային հիվանդացու­ օրգանիզմը դրսևորում է «իմունաբանական առավելագույն
թյուն, կանխարգելիչ պատվաստանյութ: բարենպաստ կարգավիճակ»:

Մեծահասակների և տարեց մարդկանց շրջանում բնորոշ Հանդուրժողականությունը վերացնելու և թուլացած
է քաղցկեղային բջիջների նկատմամբ իմունաբանական դիմադրողականությունը բարձրացնելու նպատակով
հանդուրժողականության առաջացումը: Նորագոյացող ստեղծվել է սաղմնային ծագման հակաուռուցքային
բջիջների մակերեսը պատվում է նորմալ սաղմնային ծագման մոդուլ յատոր (ՍՀՈՒՄ-LM), որը մի շարք ցուցանիշներով
սպիտակուցներով: Գոյատևելու համար քաղցկեղային համեմատվում է կանխարգելիչ հակաքաղցկեղային
պատվաստանյութերի հետ:

S U M M AR Y

TOLERANCE TO CANCER CELLS IN THE LIGHT OF CREATION OF PROPHYLACTIC VACCINE

Mkrtchyan L.N.
YSMU, Department of Pathanatomy and Clinical Morphology

Keywords: EATM-LM, tolerance, embryonic proteoglycan, onco- this way, the cancer cells for the purpose of survival mimic the
logical morbidity, prophylactic vaccine. developing embryo, which the “immunological favored status”
is manifested to.
The thesis of immunological tolerance to the cancer cells,
which permanently arise in adults and elder people, is substanti- With the aim of guiding this tolerance, an immunomodula-
ated. The key mechanism of tolerance for the incipient antigenic tor of embryonic genesis (EATM-LM) was created, which by a
foreign neoplastic cells is their expression of fetal proteins. In number of parameters is likened to a prophylactic anticancer
vaccine.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

32 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

ՀՏԴ՝ 616.33_002.44_072.1_089

ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ԸՆՏՐՈՒԹՅՈՒՆԸ ՏԱՍՆԵՐԿՈՒՄԱՏՆՅԱ ԱՂԻՔԻ
ԹԱՓԱԾԱԿՎԱԾ ԽՈՑԻ ԼԱՊԱՐԱՍԿՈՊԻԿ ՄԻՋԱՄՏՈՒԹՅԱՆ ՀԱՄԱՐ

Ստեփանյան Ս.Ա., Պետրոսյան Ա.Ա., Հակոբյան Վ.Մ., Փափազյան Կ.Տ., Եղիազարյան Հ.Հ., Ալեքսանյան Ա.Յու.,
Սաֆարյան Հ.Հ.
ԵՊԲՀ, վիրաբուժության թիվ 1 ամբիոն, «Արմենիա» ՀԲԿ, վիրաբուժության կլինիկա

Բանալի բառեր՝ պեպտիկ խոց, խոցային հիվանդության կանոնակարգում [18]:
բարդություն, խոցի թափածակում, լապարասկոպիա: Nathanson-ը և համահեղինակներն առաջին

Չնայած աշխարհում դիտվում է պեպտիկ խոցից անգամ լապարասկոպիկ եղանակով կարել են
թափածակված պեպտիկ խոցը [20]:
մահացության զգալի նվազում, այնուամենայնիվ այդ
Տասներկումատնյա աղիքի թափածակված խոցի՝
հիվանդությունից 2010-ին մահերի գնահատված առանց կարի (ճարպոնով և ֆիբրինային սոսնձով)
լապարասկոպիկ առաջին միջամտությունը կատարել
քանակը աշխարհում կազմել է մոտ 246  000 մարդ: են Mouret P.-ն և համահեղինակները [19]:

Դա մոտ 7 անգամ ավելի է, քան ապենդիցիտից Թափածակված պեպտիկ խոցերի բուժման մեջ
վիրահատության մեթոդը ընտրելիս և կանխատեսելիս
մահացությունը, զգալիորեն ավելի շատ է, քան կարևոր նշանակություն ունի ռիսկի գործոնները հաշվի
առնելը: Որպես անառարկելի դրույթ ընդունելով այն
որովայնային աորտայի պատռված անևրիզմից փաստը, որ դեպի ազատ որովայնի խոռոչ պեպտիկ
խոցի թափածակումով բոլոր հիվանդները ենթակա են
մահացությունը, գրեթե հավասար է տղամարդկանց վիրահատության՝ վիրաբույժները քննարկում են, թե որ
դեպքերում կարելի է կատարել բաց, իսկ որ դեպքերում՝
շրջանում շագանակագեղձի քաղցկեղից և լապարասկոպիկ վիրահատություն:

կանանց շրջանում ձվարանների, արգանդի վզիկի Պեպտիկ խոցի թափածակումների դեպքում
ռիսկի գործոնները գնահատելու և բուժման ելքերը
քաղցկեղից մահացությանը: Տարբեր մասնագետներ կանխատեսելու նպատակով առաջարկվել են 12
միավորային համակարգեր: Դրանցից առավել
ներկայացնում են պեպտիկ խոցի դրսևորման հետևյալ առանձնահատուկ են հետևյալ 4 համակարգերը՝ Boey
միավորային համակարգը, Hacettepe միավորային
հաճախությունը՝ 3,8-14 դեպք 100.000 բնակչի հաշվով. համակարգը, Jabalpur միավորային համակարգը
և PULP (Peptic Ulcer Perforation) միավորային
հիվանդների այս խմբում մահացությունը հասնում է համակարգը [26]:

մինչև 10-25%-ի [14,23]: Boey միավորային համակարգը առաջինն
էր, որ թափածակված պեպտիկ խոցերի
Ըստ այլ մասնագետների տվ յալների՝ պեպտիկ դեպքում նպատակաուղղված էր մահացության
կանխատեսմանը: J.Boey-ը և համահեղինակները այս
խոցից մահացությունն ավելի քան 10 անգամ մեծ է, միավորային համակարգին վերաբերող բնօրինակում
արձանագրել են, որ պեպտիկ խոցի թափածակումից
քան սուր ապենդիցիտից և սուր խոլեցիստիտից [28]: հետո վիրահատությունը 48 ժամից ավելի ուշացնելը,
շոկի առկայությունը հոսպիտալացման պահին և
Աշխարհում պեպտիկ խոցերից մահերի մոտ 70%- ծանր ուղեկցող հիվանդությունների առկայությունը
հանգեցնում են մահվան 100%-ով (եթե այս բոլոր
ը թափածակման հետևանք է [4]: գործոններն առկա են) [5]:

Թափածակումների կապակցությամբ Հետագայում Հոնկ Կոնգում իրականացված
հետազոտության մեջ նշվել են Boey միավորային
վիրահատությունների քանակը կայուն բարձր է համակարգի 3 գործոնները նոր տարբերակով.
հոսպիտալացման պահին սիստոլիկ զարկերակային
մնում և ներկայումս կազմում է պեպտիկ խոցերի

կապակցությամբ միջամտությունների ցուցումների

80%-ը [31]:

Որոշ մասնագետների կարծիքով պրոտոնային

պոմպի ինհիբիտորների և Helicobacter pylori միկրոբի

էրադիկացիոն թերապիայի արդյունավետության

շնորհիվ թթվարտադրությունն ընկճող

միջամտություններ սովորաբար չեն պահանջվում, և

թափածակման դեպքում ճարպոնի եզրի կիրառմամբ

պարզ կարումը գերադասելի միջամտություն է դարձել

բազմաթիվ հիմնարկներում [19,27,30]:

Ուսումնասիրել են 1940-2012թթ.

մասնագիտական գրականության տվ յալները թափա­

ծակ­ված խոցերի դեղորայքային և վիրաբուժական

բուժման վերաբերյալ և հանգել այն եզրակացության, որ

այս բարդության վերաբերյալ մինչ այժմ չկա ընդհանուր

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 33

ճնշումը 90 մմ. սնդ. սյունից ցածր է, թափածակման Նյութը և մեթոդները

ախտանիշերը առկա են 24 ժամից ավելի, ըստ «Արմենիա» հանրապետական բժշկական

հիվանդի վիճակի գնահատման ASA (American կենտրոնի վիրաբուժության կլինիկայում 2010թ.

Society of Anesthesiologists) համակարգի գործակիցը ապրիլ-2017թ. հունիս ամիսներին կատարվել են

3 կամ 4 է: Boey միավորային համակարգը առավել 117 վիրահատություններ (53 լապարասկոպիկ, 64

նպատակաուղղված է լապարասկոպիայի համար որովայնահատմամբ) տասներկումատնյա աղիքի

թափածակմամբ հիվանդների ընտրությանը: Այն թափածակված պեպտիկ խոցի կապակցությամբ:

հնարավորություն է տալիս մինչև 93,8% ճշգրտությամբ Հիվանդներից 105-ը եղել է տղամարդ, 12-ը՝ կին: Միջին

որոշելու ելքերը այս ախտահարման բուժման դեպքում տարիքը կազմել է 47տ. (18-89տ. միջակայքում):

[6]: Թափածակման կլինիկան արտահայտվել է

Hacettepe միավորային համակարգն ընդգրկում էպիգաստրալ շրջանում տարբեր ուժգնության

է 4 գործոններ: Այն առաջին անգամ կիրառվել է հանկարծակի ցավով և այդ ցավի՝ դեպի որովայնի

Թուրքիայում 173 հիվանդների դեպքում և ներկայացվել ստորին հատվածներ տարածմամբ: Հիվանդներից

է որպես Մանհայմի պերիտոնիտի ինդեքսին համարժեք միայն 23-ն (20%) է նշել անամնեզում 12-մատնյա

համակարգ: Նշվել է, որ այս միավորային համակարգի աղիքի խոցային հիվանդության առկայություն:

զգայունությունն (83%) ավելի բարձր է, քան Մանհայմի Վիրահատվածներից 73-ի (62%) դեպքում

պերիտոնիտի ինդեքսի զգայունությունը (75%) [2,16]: թափածակումը եղել է խոցային հիվանդության

Jabalpur միավորային համակարգը կիրառվել է առաջին արտահայտությունը: Հիվանդներից 21-ը

Հնդկաստանում 140 հիվանդների հետազոտության (18%) նշում էին նախկինում խոցային հիվանդությանը

ժամանակ: Այն հաշվի է առնում 6 գործոններ, որոնք բնորոշ գանգատներ, սակայն չէին ենթարկվել որևէ

բոլորը հնարավոր է գնահատել մինչ վիրահատությունը: հետազոտության:

Համակարգը հնարավորություն է տալիս ճշտորեն Կլինիկա ընդունվելուց հետո հիվանդներն անցել

կանխագուշակելու մահացությունը և բարդությունները են ստանդարտ լաբորատոր հետազոտություններ՝

[16]: արյան ընդհանուր և կենսաքիմիական քննություն,

Համեմատաբար վերջին շրջանում սկսել է էլեկտրասրտագրություն, որովայնի սոնոգրաֆիա,

կիրառվել PULP (Peptic Ulcer Perforation) միավորային կրծքավանդակի և որովայնի խոռոչի շրջադիտակային

համակարգը, որն առաջարկվել է Դանիայում ռենտգենաբանական հետազոտություն: Մի մասին

կատարված հետազոտության արդյունքում: կատարվել է նաև որովայնի ՀՇ, մարսողական ուղու

Հետազոտությունն ընդգրկել է 2668 հիվանդներ, ցայտներանգային (կոնտրաստ) ռենտգենաբանական

որոնցից 55%-ը եղել է կին, իսկ միջին տարիքն էր հետազոտություն ջրալույծ կոնտրաստ նյութով,

70,9տ.: Այս միավորային համակարգում հաշվի են էզոֆագոգաստրոդուդենոսկոպիա (որոշ դեպքերում

առնվել 7 գործոններ, իսկ յուրաքանչյուր գործոնի կշիռը վիրահատական սեղանի վրա ընդհանուր

չափվել է առավելագույնը 18 կետերով [17]: անզգայացումը սկսելուց հետո):

ASA միավորային համակարգն ամենահինն է Կլինիկա ընդունվելիս ուշադրություն է դարձվել

նշված համակարգերի մեջ, առաջարկվել է 1941-ին: Այն այնպիսի ցուցանիշերի, ինչպիսիք են զարկերակային

նպտակաուղղված է հիվանդի նախավիրահատական ճնշման մակարդակը, թափածակումից մինչև

վիճակը գնահատելու համար: Այս միավորային հոսպիտալացում եղած ժամանակահատվածը,

համակարգը սովորաբար կիրառվում է այլ ցուցանիշերի ուղեկցող հիվանդությունների առկայությունը: Այս

հետ, ինչպիսիք են տարիքը, սեռը և այլ ֆիզիոլոգիական ցուցանիշերը նախավիրահատական հետազոտու­

ցուցանիշեր: Հեղինակներն ընդունում են, որ այս թյունների արդյունքների համադրությամբ կիրառվել

համակարգը սպեցիֆիկ չէ թափածակված պեպտիկ են մինչվիրահատական ռիսկի գործոնները որոշելու

խոցերի դեպքում [21,29]: համար:

Հիմնականում հիվանդները վիրահատվել են

Նպատակը կլինիկա ընդունվելուց հետո մոտ 2 ժամվա ընթացքում:

Հետազոտության նպատակն է ուսումնասիրել Վիրահատությունները կատարվել են ընդհանուր

կանխատեսման միավորային համակարգերի ներշնչափողային անզգայացմամբ:

կիրառումը տասներկումատնյա աղիքի թափածակված Լապարասկոպիկ միջամտություններն

խոցերի վիրահատության մեթոդի ընտրության իրականացվել են Լլոյդ-Դեվիսի («ֆրանսիական»)

ժամանակ: դասավորությամբ՝ սեղանին տալով Ֆոուլերի

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

34 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

(Տրենդելենբուրգին հակառակ) դիրք: Կիրառվել են «Karl արժեքը եղել է 0,05-ից փոքր, ապա այն նշանակել է
Storz» լապարասկոպիկ համակարգը («Karl Storz», վիճակագրորեն հավաստի:
Tuttlingen, Germany), նույն ֆիրմայի արտադրության
գործիքներ: Դիտակի տրոակարը տեղադրվել է ինչպես Արդյունքները
պորտի, այնպես էլ աջ թուլակողի շրջանում: Վերջին Հետազոտության տվ յալները ներկայացված
դիրքը հնարավորություն է տվել ապահովելու խոցի
շրջանի առավել լավ տեսանելիություն, շրջանցելու են աղ յուսակ 1-ում: Լապարասկոպիայի խմբում
լատերալ կողմից լ յարդի 3-րդ սեգմենտի եզրը: 10 հիվանդներ անամնեզում նշել են որովայնային
Լյարդի ռետրակտորի համար աջ կողաղեղից ներքև վիրահատություններ, նրանցից 8-ը տարել են բաց
տեղադրվել է տրոակար: Գործիքների տրոակարները ապենդէկտոմիա, երկուսը՝ աճուկային ճողվածքի
տեղադրվել են աջ թուլակողում առաջային անութային ռադիկալ վիրահատություն: Որովայնահատման
գծով և ձախ մեզոգաստրալ շրջանում միջանրակային խմբում անամնեզում տարած վիրահատություններ
գծով: Բոլոր վիրահատությունների ժամանակ կիրառվել են նշել 17 հիվանդներ. 3 հիվանդներ նախկինում
է 45° դիտակ: տարել են 12-մատնյա աղիքի թափածակված
խոցի կարում, 8 հիվանդներ՝ ապենդէկտոմիա, 2
Բաց վիրահատությունների ժամանակ կատարվել հիվանդներ՝ ապենդէկտոմիա և ճողվածքի ռադիկալ
է վերին միջային որովայնահատում: վիրահատություն, 1 հիվանդ՝ սուր բարակաղիքային
անանցանելիություն, 1 հիվանդ՝ արգանդի հեռացում,
Խոցը կարելու համար կիրառվել են մոնոֆիլամենտ 1 հիվանդ՝ խոլեցիստէկտոմիա, 1 հիվանդ վիրահատվել
ներծծվող թելեր՝ PDS 3-0 և «Կապրոֆիլ» 3-0 36 մմ է որովայնի թափանցող վնասվածքի կապակցությամբ:
երկարությամբ ծակող ասեղով: Լապարասկոպիկ
վիրահատությունների ժամանակ թափածակման Որովայնի խոռոչի շրջադիտակային ռենտգենա­
բացվածքը կարվել է մեկ կամ երկու կարերով՝ ճարպոնի բանական հետազոտությամբ 80-ի (68%) դեպքում
ազատ եզրը կարի մեջ վերցնելով կամ առանց այդ: (14-ի (12%) դեպքում կրկնակի հետազոտությամբ)
Թափածակված խոցի եզրերը նաև հեռացվել են, հայտնաբերել է պնևմոպերիտոնեում, 37-ի (32%)
թարմացվել և կարվել: Կիրառվել են կարելուց հետո դեպքում որովայնի խոռոչում հետազոտությամբ գազ
հանգույցի ձևավորման ինչպես ինտրակորպորալ, չի հայտնաբերվել:
այնպես էլ էքստրակորպորալ մեթոդը: Կարի
հերմետիկությունը ստուգվել է ստամոքսի մեջ օդ Վիրահատվածներից 87-ի դեպքում հայտնաբերվել
լցնելու և ճնշում ստեղծելու միջոցով: է ընդհանուր պերիտոնիտ՝ ամբողջ որովայնում
թարախալեղային պարունակությամբ և ֆիբրինի
Որովայնահատմամբ կատարված վիրահատու­ փառերով, 30-ի դեպքում հայտնաբերվել է նվազ
թյունների դեպքում, ի թիվս թափածակված խոցի արտահայտվածության տարածուն պերիտոնիտ:
վրա վերը նշված միջամտությունների, նաև խոցը Հիվանդներից միայն 75-ն են ընդունվել կլինիկա
հեռացվել է և դեֆեկտը կարվել հանգուցակարերով: թափածակումից հետո առաջին 6 ժամերի ընթացքում:
Վիրահատության ժամանակ որովայնի խոռոչը լվացվել Որովայնահատման խմբում 18 հիվանդների դեպքում
է ֆիզիոլոգիական լուծույթով, բոլոր հատվածներից հոսպիտալացման պահին եղել են սեպտիկ շոկի
կատարվել են էքսուդատի ասպիրացիա և դրենավորում նշաններ, 22 հիվանդներ ընդունվել են թափածակման
հիմնականում 4 դրենաժներով՝ դեպի ենթալ յարդային, առաջին ախտանիշերից 24 ժամ անց, 15-ի դեպքում
աջ և ձախ ենթաստոծանային և փոքր կոնքի շրջաններ: եղել են ծանր սիրտ-անոթային և շնչառական
Բոլոր հիվանդներին վիրահատության ժամանակ դրվել հիվանդություններ, 13-ի դեպքում եղել են ուղեկցող այլ
է նազոգաստրալ զոնդ և այն պահվել է նվազագույնը հիվանդություններ:
24-48 ժամ:
Լապարասկոպիայի խմբում թափածակված
Հետվիրահատական շրջանում հիվանդները խոցի պարզ կար դրվել է 15-ի դեպքում, կար ճարպոնի
ստացել են ինֆուզիոն թերապիա, լայն սպեկտրի ազատ եզրով տամպոնադայով՝ 38-ի դեպքում:
հակաբիոտիկներ, ներերակային պրոտոնային Վիրահատություններից 27-ի (51%) դեպքում կիրառվել
պոմպի ինհիբիտորներ: Դրենաժները հեռացվել է հանգույցի ձևավորման ինտրակորպորալ, իսկ 26-ի
են հետվիրահատական 2-4-րդ օրերին: (49%) դեպքում՝ էքստրակորպորալ մեթոդը:
Հետվիրահատական շրջանում հիվանդները ստացել են
հակախոցային բուժում: Որովայնահատման խմբում 8 հիվանդների դեպքում
կատարվել է խոցի պարզ կարում, 53-ի դեպքում՝ կարում
Հետազոտությունների տվ յալները մշակվել են MS ճարպոնի ազատ եզրով տամպոնադայով, 3-ի դեպքում՝
Excel 2007 (Microsoft Corp., USA) ծրագրով: Եթե p-ի խոցի հեռացում և կարում:

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 35

Աղ յուսակ 1
Լապարասկոպիայի և որովայնահատման խմբերի հիվանդների ցուցանիշերի համեմատական բնութագիրը.

Նյութը, մեթոդները և արդյունքները

Վիրահատության Լապարասկո- Որովայնա- Կոնվերսիա p  
եղանակ պիա հատում 3(2.6%)
61(52.1%) 0,015116 Chi_test
Ուսումնա- 53(45.3%) 50 (82%) 3 (100%) 3,65E-05 F_test
սիրվող ցուցանիշ 52 (98%) 53 (19-89) 49 (48-50) 0,002736 F_test
տղամարդ 40 (18-63) ± 17,3 0,001457 Chi_test
± 1,2 0,005464 Chi_test
միջին տարիք ± 12,6 24 ժամ (0,7- 3,3 ժամ (2-5)
3,9 ժամ (0,4- 240) 0,329888 Chi_test
թափածակումից 1 (33,3%)
հոսպիտալիզացիա 12) 27 (44,3%) 0,053781 Chi_test
ուղեկցող 7 (13,2%) 0 (0%) 0,00064 Chi_test
հիվանդություններ 15 (24,6%)
սիրտ-անոթ. կամ 2 (3,8%) 0 (0%)
շնչ. համակարգի 17 (27,9%)
հիվանդություններ 10 (18,9%) 1 (33,3%)
որովայնի խոռոչի 18 (29,5%)  
կամ պատի 6 (11,3%)
վիրահատություններ  
սիստոլիկ ճնշումը ցածր  
կամ հավասար 90 մմ.սնդ.
սյն.
ASA E

I 5 (9,4%) 1 (1,6%) 0 (0%)    

II 24 (45,3%) 9 (14,8%) 1 (33,3%)    

III 21 (39,6%) 28 (45,9%) 2 (66,7%)    

IV 3 (5,7%) 20 (32,8%) 0 (0%)    

V 0 (0%) 3 (4,9%) 0 (0%)    

Boey       7,87E-06 Chi_test

0 25 (47,2%) 8 (13,1%) 1 (33,3%)    

1 26 (49%) 23 (37,7%) 1 (33,3%)    

2 2 (3,8%) 22 (36,1%) 1 (33,3%)    

3 0 (0%) 8 (13,1%) 0 (0%)    

բարդություններ 6 (11,3%) 29 (47,5%) 0 (0%) 7,26E-05 Chi_test

կրկնակի վիրահատություն 0 (0%) 6 (9,8%) 0 (0%) 0,05486 Chi_test
հոսպիտալիզացիա 5,09E-06 F_test
(վիրահատություն-տուն) 4,8 օր (3-14) 12 օր (6-63) 9,3 օր (8-10) 0,000261 Chi_test
մահ ±2,3 ±9,6 ±1,2
0 (0%)
1 (1,9%) 18 (29,5%)

*-ASA - American Society of Anesthesiologists.
-Chi_test - Chi-square test.
-F_test - Fishers exact test.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

36 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Երեք դեպքերում վիրահատությունը սկսվել է թափածակումն է:
Համեմատվել են թափածակված պեպտիկ խոցի
լապարասկոպիկ, սակայն կատարվել է կոնվերսիա
լապարասկոպիկ և բաց վիրահատություններ տարած
թափածակման տեղի հայտնաբերման դժվարության (1 50-ական հիվանդների բուժման արդյունքները:
Լապարասկոպիայի խմբի հիվանդները եղել են
դեպք) և թափածակման անցքը կարելու տեխնիկական ավելի երիտասարդ, ֆունկցիոնալ՝ ավելի լավ
վիճակում, ունեցել են ASA-ի ավելի ցածր աստիճան,
դժվարությունների պատճառով (2 դեպք): նախավիրահատական սեպսիսի ավելի ցածր
հաճախություն: Հեղինակների հետազոտությունը
Լապարասկոպիկ վիրահատություններ տա­ բաց վիրահատության հետ համեմատ ցույց է տվել
լապարասկոպիկ միջամտությունների արդյունքների
րած հիվանդները եղել են ավելի երիտասարդ, բարելավում պեպտիկ խոցերի թափածակումների
դեպքում: Նրանց կարծիքով հետվիրահատական
թափածակումից մինչ հոսպիտալացումն ընկած ստացիոնար բուժման տևողությունը և դեղորայքի
ծախսը նվազել են այն հիվանդների դեպքում, ովքեր չեն
ժամանակահատվածը եղել է ավելի կարճ, նրանք մեծ ունեցել ուղեկցող հիվանդություններ, ASA կարգը եղել է
3-ից ցածր, չի եղել նախավիրահատական սեպսիս [7]:
մասամբ ASA I, II կամ III դասին են պատկանել: ASA IV և V
Եվրոպայում և Ասիայում թափածակված պեպտիկ
դասերին վերաբերող հիվանդները մեծ մասամբ տարել խոցերի լապարասկոպիկ վիրահատությունների
վերաբերյալ բազմաթիվ աշխատանքներում ցույց
են բաց վիրահատություններ: Լապարասկոպիայի են տրվել այս մեթոդի անվտանգ և ընդունելի
լինելը, այնպիսի առավելություններ, ինչպիսիք
խմբում ընդգրկվել են մեծ մասամբ Boey 0 և 1 են հետվիրահատական ստացիոնար բուժման
տևողության կրճատումը և հետվիրահատական
միավորներ ունեցող հիվանդներ, որովայնահատման շրջանում անալգետիկների քիչ կիրառումը [3,12,24]:

խմբում՝ Boey 1 և 2 միավորներ ունեցող հիվանդներ: Որոշ հեղինակների կարծիքով թափածակված
պեպտիկ խոցերը կարելիս ապացույցները բավարար
Լապարասկոպիայի խմբում հետվիրահատական չեն որովայնահատման նկատմամբ լապարաս­
կոպիային առավելություն տալու համար: Այժմ դա
ներստացիոնար մահվան մեկ դեպք է գրանցվել սիրտ- մի շարք նվիրյալ բժիշկների հետազոտությունների և
պրակտիկ աշխատանքի արտահայտությունն է, և մեծ
անոթային անբավարարության պատճառով (Boey 1 մասամբ չեն հայտնաբերվել երկու նշված մեթոդների
հակադիր /առավել կամ նվազ արդյունավետության/
միավոր), որովայնահատման խմբում՝ 18 դեպքեր (Boey արդյունքներ [9,25]:

3 միավոր՝ 7 դեպքեր, Boey 2 միավոր՝ 10 դեպքեր, Boey Թափածակված խոցերի լապարասկոպիկ
վիրահատությունների արդյունքները մեծապես
1 միավոր՝ 1 դեպք): պայմանավորված են հիվանդների ընտրությամբ:
Ընտրողական մոտեցումն այս դեպքում կանխարգելում
Որովայնահատման խմբում մահվան պատճառ է ներ- և հետվիրահատական բարդությունները, որոնք
պայմանավորված են սիրտ-անոթային և շնչառական
են եղել սիրտ-անոթային բարդությունները 9-ի համակարգերի հիվանդություններով:

դեպքում, թոքային բարդությունները՝ 5-ի դեպքում, Թափածակված պեպտիկ խոցերի դեպքում
լապարասկոպիան փորձված վիրաբույժներն առավել
հետվիրահատական բարդություններ՝ 4-ի դեպքում: հաճախ կիրառում են այն դեպքերում, երբ հիվանդը
ծանր չէ և բուժման արդյունքը կանխատեսելի է [25]:
5 հիվանդների դեպքում կրկնակի վիրահատության
Մասնագիտական ասոցիացիաների ուղեցույց­
կարիք է եղել: Մեկական դեպքերում կատարվել ներում նշված է, որ թափածակված պեպտիկ խոցերի
բուժման մեջ լապարասկոպիան կիրառվում է որոշ
են ստամոքսի մասնահատում դեկոմպենսացված ընտրողական դեպքերում՝ ընտրված հիվանդների

ստենոզի պատճառով, ախտորոշիչ լապարասկոպիա,

որովայնի խոռոչի սանացիա և դրենավորում,

կպումների անջատում կպումային անանցանելիության

պատճառով: Երեք դեպքերում կատարվել է

ռելապարատոմիա և սնուցող յեյունոստոմայի

ձևավորում: Ռեզիդուալ ներորովայնային

թարախակույտ չի ձևավորգվել:

Լապարասկոպիայի խմբում ստացիոնար բուժման

տևողությունը եղել է ավելի կարճ (4,8 օր), քան

որովայնահատման խմբում (12 օր) (p<0,001):

Քննարկումը
Վերջին տասնամյակներին աշխարհում դիտվում

է պեպտիկ խոցով հիվանդացության նվազում, որը
մասնավորապես կարելի է բացատրել Helicobacter
pylori-ի էրադիկացիայով և պրոտոնային պոմպի
ինհիբիտորների լայն կիրառմամբ [8,11,28], սակայն չի
նկատվել խոցային հիվանդության բարդությունների
նվազում [10]:

Այդ բարդություններից առավել վտանգավորը և
անհետաձգելի վիրահատական բուժում պահանջողը

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 37

դեպքում [1,22]: նպատակով [13,15]:
Այս դեպքում անհրաժեշտություն է առաջանում Որոշ հեղինակների կարծիքով Boey գործակիցը

ստեղծելու լապարասկոպիայի համար հիվանդների 3 լինելու դեպքում առկա է հակացուցում
ընտրության գործոն՝ արդյունավետ և պարզ լապարասկոպիայի համար [3]:
մեխանիզմ, որը հնարավորություն կտա ճիշտ
իրականացնելու նախավիրահատական ընտրությունը Ըստ վերը նշվածի՝ մեր աշխատանքում
և բարելավելու բուժման արդյունքները: նախավիրահատական հետազոտություններից հետո
մինչ վիրահատությունը հիվանդները գնահատվել
Ուսումնասիրել են 2000-2012թթ. աշխատանք­ են Boey միավորային համակարգի միջոցով:
ները, որոնք վերաբերում են թափածակված խոցով Լապարասկոպիկ եղանակով վիրահատելու համար
հիվանդների մահացության և բարդությունների ընտրվել են հատկապես այն հիվանդները, որոնց
կանխագուշակման միավորային համակարգերին: Boey միավորները եղել են 0 կամ 1, չնայած այն
Թափածակված խոցերի դեպքում առաջարկված հանգամանքին, որ մեր պոպուլ յացիայում Boey 0
են վիճակի գնահատման և կանխագուշակման 12 միավորով քիչ հիվանդներ են դիմում հիվանդանոց:
միավորային համակարգեր [26]: Մեր աշխատանքում լապարասկոպիկ եղանակով
վիրահատելու համար չեն ընտրվել այն հիվանդները,
Առաջարկված միավորային համակարգերը որոնց Boey միավորը եղել է 3: Boey 3 միավորով
տարատեսակ են, որոշ համակարգեր բարդ են կամ բոլոր 8 հիվանդներին կատարվել է որովայնահատում
նախատեսված չեն ընտրելու թափածակված խոցերով և թափածակված խոցի կարում բաց մեթոդով:
հիվանդների վիրահատաության տվ յալ տեսակի կամ Որովայնահատման խմբում Boey 3 գործակցով
բուժման արդյունքները կանխագուշակելու համար, հիվանդների դեպքում ավելի հաճախ են դիտվել
ինչպես, օրինակ՝ ASA միավորային համակարգը: հետվիրահատական բարդություններ, և 18 մահերից
7-ը բաժին է ընկել այս խմբին:
Վերը նշված միավորային համակարգերից
թափածակումների համար սպեցիֆիկ է և կիրառմամբ Այսպիսով, Boey միավորային համակարգի
պարզ Boey միավորային համակարգը: կիրառումը հնարավորություն է տվել նվազագույնի
հասցնելու ներ- և հետվիրահատական
Boey գործակիցն ի սկզբանե առաջարկվել է բարդությունների ռիսկերը լապարասկոպիկ եղանակով
թափածակված պեպտիկ խոցերի բարդությունները վիրահատվողների խմբում:
և մահացության հավանականությունը գնահատելու
նպատակով, սակայն ներկայումս այն կիրառվում է նաև
լապարասկոպիայի դեպքում հիվանդների ընտրության

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ

1. Agresta F., Ansaloni L., Baiocchi G.L., Bergamini C., Campanile F.C., Carlucci M. Gastroenterol., 2012, 31: 111–115
Laparoscopic approach to acute abdomen from the Consensus Development 9. Kuwabara K., Matsuda S., Fushimi K., Ishikawa K.B., Horiguchi H., Fujimori K.
Conference of the Societa Italiana di Chirurgia Endoscopica e nuove tecnologie
(SICE), Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani (ACOI), Societa Italiana di Community-based evaluation of laparoscopic versus open simple closure of
Chirurgia (SIC), Societa Italiana di Chirurgia d’Urgenza e del Trauma (SICUT), perforated peptic ulcers. World J. Surg., 2011, 35: 2485–2492
Societa Italiana di Chirurgia nell’Ospedalita Privata (SICOP), and the European 10. Lassen A., Hallas J., Schaffalitzky de Muckadell O.B. Complicated and uncomplicated
Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg. Endosc., 2012, 26: 2134–2164 peptic ulcers in a Danish country 1993–2002: a population-based cohort study.
Am. J. Gastroenterol., 2006, 101: 945–953
2. Altaca G., Sayek I., Onat D., Cakmakci M., Kamiloglu S. Risk factors in perforated 11. Lau J.Y., Sung J., Hill C., Henderson C., Howden C.W., Metz D.C. Systematic review of
peptic ulcer disease: comparison of a new score system with the Mannheim the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk
Peritonitis Index. Eur. J. Surg., 1992, 158(4):.217–221 factors and mortality. Digestion, 2011, 84: 102–113
12. Lee C.W., Sarosi G.A. Emergency ulcer surgery. Surg. Clin. North Am., 2011, 91:
3. Bertleff M.J., Lange J.F. Laparoscopic correction of perforatedpeptic ulcer: first 1001–1013
choice? A review of literature. Surg. Endosc., 2010, 24(6): 1231—1239 13. Lohsiriwat V., Prapasrivorakul S., Lohsiriwat D. Perforated pepticulcer: clinical
presentation, surgical outcomes, and the accu-racy of the Boey scoring system
4. Bertleff M.J., Lange J.F. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and in predicting postoperativemorbidity and mortality. World J. Surg., 2009, 33(1):
treatment. Dig. Surg., 2010, 27: 161–169 80—85
14. Lozano R., Naghavi M., Foreman K., Lim S., Shibuya K., Aboyans V. et al. Global
5. Boey J., Choi S.K., Poon A., Alagaratnam T.T. Risk stratification in perforated and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and
duodenal ulcers. A prospective validation of predictive factors. Ann. Surg., 1987, 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet,
205: 22–26 2012, 380: 2095–2128
15. Lunevicius R., Morkevicius M. Management strategies, earlyresults, benefits, and
6. Boey J., Wong J., Ong G.B. A prospective study of operative risk factors in risk factors of laparoscopic repair of per-forated peptic ulcer. World J. Surg., 2005,
perforated duodenal ulcers. Ann. Surg., 1982, 195(3): 265–269 10: 1299—1310
16. Mishra A., Sharma D., Raina V.K. A simplified prognostic scoring system for peptic
7. Byrge N., Barton R.G., Enniss T.M., Nirula R. Laparoscopic versus open repair
of perforated gastroduodenal ulcer: a National Surgical Quality Improvement
Program analysis. The American Journal of Surgery, 2013, 206, 957-963

8. Dutta A.K., Chacko A., Balekuduru A., Sahu M.K., Gangadharan S.K. Time trends
in epidemiology of peptic ulcer disease in India over two decades. Indian J.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

38 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

ulcer perforation in developing countries. Indian J. Gastroenterol., 2003, 22(2): 25. Thorsen K., Glomsaker T.B., von Meer A., Soreide K., Soreide J.A. Trends in
49–53 diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer. J.
17. Moller M.H., Engebjerg M.C., Adamsen S., Bendix J., Thomsen R.W. The Peptic Gastrointest. Surg., 2011, 15: 1329–1335
Ulcer Perforation (PULP) score: a predictor of mortality following peptic ulcer
perforation. A cohort study. Acta Anaesthesiol., Scand., 2012, 56: 655–662 26. Thorsen K., Søreide J.A., Søreide K. Scoring systems for outcome prediction
18. Mouly C., Chati R., Scotté M., Regimbeau J.-M. Therapeutic management of in patients with perforated peptic ulcer. Scand. J. Trauma Resusc Emerg. Med.,
perforated gastro-duodenal ulcer: Literature review, Journal of Visceral Surgery, 2013, 21: 25. Published online, 2013, A10. doi: 10.1186/1757-7241-21-25
2013, 150; 333—340
19. Mouret P., Francois Y., Vignal J., Barth X., Lombard-Platet R. Laparoscopic 27. Tomtitchong P., Siribumrungwong B., Vilaichone R.K., Kasetsuwan P., Matsukura
treatment of perforated peptic ulcer. Br. J. Surg., 1990: 77: 1006 N., Chaiyakunapruk N. Systematic review and meta-analysis: Helicobacter
20. Nathanson L.K., Easter D.W., Cuschieri A. Laparoscopic repair/peritoneal toilet of pylori eradication therapy after simple closure of perforated duodenal ulcer.
perforated duodenal ulcer. Surg. Endosc., 1990: 4: 232–233 Helicobacter, 2012, 17: 148–152
21. Saklad M. Grading of patients for surgical procedures. Anesthesiology, 1941, 2:
281–284 28. Wang Y.R., Richter J.E., Dempsey D.T. Trends and outcomes of hospitalizations for
22. Sauerland S., Agresta F., Bergamaschi R., Borzellino G., Budzynski A., Champault peptic ulcer disease in the United States 1993 to 2006. Ann. Surg., 2010, 251:
G. et al. Laparoscopy for abdominal emergencies: evidence-based guidelines 51–58
of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg. Endosc., 2006, 20:
14–29 29. Wolters U., Wolf T., Stutzer H., Schroder T. ASA classification and perioperative
23. Søreide K., Thorsen K., Søreide J.A. Strategies to improve the outcome of variables as predictors of postoperative outcome. Br. J. Anaesth., 1996, 77(2):
emergency surgery for perforated peptic ulcer. Br. J. Surg., 2014 Jan, 101(1): 51- 217–222
64. doi: 10.1002/bjs.9368. Epub 2013 Nov 29
24. Svanes C. Trends in perforated peptic ulcer: incidence, etiology, treatment, and 30. Wong C.S., Chia C.F., Lee H.C., Wei P.L., Ma H.P., Tsai S.H. et al. Eradication of
prognosis. World J. Surg., 2000, 24; 277-283 Helicobacter pylori for prevention of ulcer recurrence after simple closure of
perforated peptic ulcer: a meta-analysis of randomized controlled trials. J. Surg.
Res., 2013; 182: 219–226

31. Zittel T.T., Jehle E.C., Becker H.D. Surgical management of peptic ulcer disease
today: indication, technique and outcome. Langenbecks Ann. Surg., 2000, 385(2):
84—96

S U M M AR Y

PATIENT SELECTION FOR LAPAROSCOPIC REPAIR OF PERFORATED DUODENAL ULCER

Stepanyan S.A., Petrosyan A.A., Hakobyan V.M., Papazyan K.T., Yeghiazaryan H.H., Aleksanyan A.Y., Safaryan H.H.
YSMU, Department of Surgery 1 RMC ''Armenia'', Clinic of Surgery

Keywords: peptic ulcer, peptic ulcer complication, ulcer perfora- The median age of the patients was 47 (range 18-89) years
tion, laparoscopy. old, and the majority were males (n=105; 90%). In 64 (53.7%)
cases repair was performed by the open method: 61 (52.1%)
Perforation is a dangerous complication of peptic duodenal of primary laparotomy, 3 (2.6%) cases of conversion, and in 53
ulcer and requires an emergency surgical treatment. Both open cases (45.3%) by laparoscopy. Based on the Boey score, we ex-
and laparoscopic closures are used in such cases. Many methods cluded all patients with comorbid diseases and severe peritonitis
of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer were suggested. (the Boey score 3) from the laparoscopy group. This selection
It is important to select patients for laparoscopic procedures. 12 ensured better results in the laparoscopy group. In our study, 51
scoring systems are suggested for a patient selection. Boey scor- patients /96.2%/ in the laparoscopy group had the Boey score 0
ing system is used for selection of patients with perforated peptic and 1. In our opinion strict selection is necessary for good results
ulcer for laparoscopic procedures. of laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer.

117 patients underwent surgery for perforated duodenal ul- Mean operation time was shorter in the laparoscopy group (95
cer between the period of April 2010 and June 2017 in the clinic min) compared to laparotomy (125 min) and conversion groups
of surgery of the Republican Medical Center ''Armenia''. Preop- (173 min) (p < 0.001). In the laparoscopy group mean hospital
erative subjective, objective and instrumental examinations were stay was 4,8 days (range 3-14), in open group – 12 days (range
used for evaluation of the condition of the patients. Boey scoring 6-63) (p < 0.001). There was one death in the laparoscopy group
system and ASA (American Society of Anesthesiologists) system (cardiovascular incident, Boey score 1) and 18 deaths in the lapa-
were used for preoperative evaluation of examination datа and rotomy group (7 patients with Boey score 3 and 11 patients with
patient selection for laparoscopic procedures. We used Lloyd- Boey score 2). The causes of death in the laparotomy group were
Devis position with reverse Trendelenburg tilt in all laparoscopic cardiovascular complications in 9 cases, pulmonary complications
procedures. The repair of perforation was performed with an in 5 cases, and postoperative complications in 4 cases.
omental patch or without it. In laparoscopic procedures closure
was performed with monofilament absorbable sutures by the Our study results show that laparoscopic repair for perforated
intra-corporeal or extra-corporeal knotting technique. The proce- duodenal ulcer is feasible with acceptable mortality and morbid-
dures were completed by the leak test. ity rates. It is reliable and safe minimally invasive surgery in se-
lected cases. The Boey scoring system is simple and acceptable
After repair of perforation site, the abdominal cavity was ir- for selection of patients with perforated duodenal ulcer for lapa-
rigated with 4-6 liters of normal saline solution. We routinely roscopic operation.
drained the abdominal cavity.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 39

РЕЗЮМЕ

ВЫБОР БОЛЬНЫХ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ
ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ

Степанян С.А., Петросян А.А., Акобян В.М., Папазян К.Т., Егиазарян Г.Г., Алексанян А.Ю., Сафарян А.Г.
ЕГМУ, Кафедра хирургии 1 РМЦ «Армения», Клиника хирургии

Ключевые слова: язвенная болезнь, осложнение язвенной было произведено у всех больных.
болезни, перфорация язвы, лапароскопия. Средний возраст больных составил 47 лет (от 18 до 89),

Перфорация – опасное осложнение язвенной болезни большинство из них были мужчины (n=105; 90%). В 64
двенадцатиперстной кишки и требует неотложного хирур- (53,7%) случаях ушивание язвы было произведено откры-
гического лечения. Применяются открытые и лапароскопи- тым методом – 61 случай (52,1%) первичной лапаротомии,
ческие методы выполнения данной операции. Были предло- 3 случая (2,6%) конверсии, а в 53 случаях (45,3%) – лапа-
жены разные модификации лапароскопического ушивания роскопически. Основываясь на балловую систему Boey, мы
перфоративной язвы. Важен отбор больных для лапароско- исключили из группы лапароскопии всех больных с сопут-
пических процедур. Для отбора данных больных предложе- ствующими заболеваниями и тяжелым перитонитом (баллы
ны двенадцать балловых систем. Балловая система по Boey по Boey - 3). Такой отбор обеспечивает хорошие результаты
применяется для отбора больных с перфоративной язвой в группе лапароскопии. В нашем исследований 51 больной
двенадцатиперстной кишки для лапароскопических проце- (96,2%) из группы лапароскопии имели баллы по Boey – 0 и
дур. 1. По нашему мнению строгий отбор необходим для лапаро-
скопического ушивания перфоративной дуоденальной язвы.
В клинике хирургии Республиканского Медицинского Цен- Средняя продолжительность оперативного вмешательства
тра «Армения» за период с апреля 2010 года по июнь 2017 была короче в группе лапароскопии (95 мин) по сравнению
года по поводу перфоративной дуоденальной язвы было с группой лапаротомии (125 мин) и конверсии (173 мин) (p <
оперировано 117 больных. Для оценки состояния больных 0,001). Средняя продолжительность стационарного лечения
были применены предоперационные субъективные, объек- была 4,8 дней (3-14 дней), в группе лапаротомии 12 дней (6-
тивные и инструментальные исследования. 63 дней, p < 0,001). В группе лапаротомии было 18 леталь-
ных случаев (7 больных с баллами по Boey - 3; 11 больных
Для предоперационной оценки результатов исследо- с баллами по Boey - 2), в группе лапароскопии – 1 леталь-
ваний и отбора больных для лапароскопических процедур ный случай (сердечно-сосудистая недостаточность, баллы
были использованы балловая система по Boey и система по Boey - 1). В группе лапаротомии причинами смерти были
ASA (American Society of Anesthesiologists). Во время всех сердечно-сосудистые осложнения в 9 случаях, легочные ос-
лапароскопических процедур было использовано располо- ложнения – в 5 случаях, послеоперационные осложнения – в
жение по Lloyd-Devis (“французское расположение”) с по- 4 случаях.
зицией операционного стола по Фоулеру. Ушивание перфо-
ративного отверстия производилось с использованием края Результаты нашего исследования показали, что лапаро-
большого сальника или без этого. При лапароскопических скопическое ушивание перфоративной дуоденальной язвы
процедурах ушивание производилось монофиламентными имеет приемлемые показатели осложнений и летальности.
рассасывающимися нитями интра- или экстракорпоральным Это надежное и безопасное малоинвазивное вмешатель-
формированием узлов. После завершения ушивания произ- ство при отборе больных. Балловая система Boey проста в
водился тест на физическую герметичность шва. После уши- применении и премлема для отбора больных с перфоратив-
вания язвы брюшная полость промывалась 4-6 литрами фи- ной дуоденальной язвой для лапароскопической операции.
зиологического раствора. Дренирование брюшной полости

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

40 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

УДК: 578.81:616-022.1:618.2/.3:618.14-002

ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНАЯ КОНТАМИНАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ
ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

Казарян С.М.
Федеральный национальный центр эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи Минздравa РФ, Москва
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва

Ключевые слова: вирусы, бактерии, контаминация, невынашивания беременности.
привычное невынашивание беременности, эндометрий.
Материалы и методы
Вирусные и бактериальные инфекции играют зна- Материалом исследования служили биоптаты
чительную роль в перинатальной патологии человека
и могут являться причинами развития акушерско-гине- эндометрия, полученные на 7-9 день менструального
кологической патологии, перинатальной смертности, цикла от 154 женщин с НБ в анамнезе вне беременно-
бесплодия. В последние годы одно из ведущих мест в ге- сти для выявления контаминаций его вирусами и бак-
незе невынашивания беременности (НБ) занимают бак- териями.
териальные и вирусные инфекции, бессимптомная пер-
систенция которых в эндометрии приводит к изменениям В эндометрии определяли наличие ВПГ, ЦМВ ме-
в иммунной системе преимущественно на локальном тодом полимеразной цепной реакции (ПЦР); хламидий,
уровне, в системе гомеостаза, формируя патологический уреаплазм, микоплазм; анаэробных и аэробных микро-
иммунный ответ на беременность [3, 5] организмов бактериологическими исследованиями,
методами иммуноферментного анализа (ИФА), реак-
При этом, если острые вирусные инфекции могут цией иммунофлюоресценции (РИФ).
приводить как к невынашиванию беременности, так и к
рождению детей с различными нарушениями в развитии, Результаты и обсуждение
то хронические инфекции, которые часто прогрессируют Результаты исследования по изучению спектра
на фоне гестационной иммуносупрессии, редко приво-
дят к порокам развития плода, однако достаточно часто выявленных инфекционных агентов в эндометрии об-
сопровождаются различными формами патологии бере- следуемых женщин с НБ в анамнезе представлены в
менности [1, 2]. таблице 1.

На современном этапе в инфекционной патологии Чаще всего в эндометрии выявлялись анаэробы
актуальным является стремительный рост числа случаев, (57,8%), хламидии (50,6%) и ЦМВ (47,4%), то есть поч-
когда у пациента одновременно развиваются два и более ти у каждой второй женщины с НБ обнаруживалась
заболеваний, что обусловлено заражением разными воз- инфекция.
будителями и одновременным протеканием нескольких
инфекционных процессов в организме больного [4, 6]. Следует отметить, что лишь у 4 пациенток из 154
женщин с НБ посевы эндометрия были стерильны.
В настоящее время доказана роль персистенции
условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии в Таблица 1
формировании симптомокомплекса НБ. Роль микст-ви- Спектр выявленных инфекционных агентов в эндо-
русно-бактериального инфицирования эндометрия оста- метрии обследуемых женщин с невынашиванием бе-
ется недостаточно изученной. В связи с изложенным ременности в анамнезе
представляет интерес исследование эндометрия женщин
с НБ в анамнезе для выявления в нем вирусных контами- Инфекционные агенты Женщины с НБ в
наций, в частности, цитомегловирусом (ЦМВ) и вирусом анамнезе (п=154)
простого герпеса (ВПГ) как наиболее распространенных Вирус простого герпеса
возбудителей акушерских и неонатальных инфекций, а Цитомегаловирус абс. %
также их ассоциаций с бактериальными агентами. Хламидии 43 27,2
Уреаплазма 73 47,4
Цель исследования – частота обнаружения Микоплазма 78 50,6
микст-вирусной контаминации эндометрия и ее ассоциа- 17 11,0
ции с бактериальными агентами в эндометрии в генезе 14 9,1

Анаэробы 89 57,8

Аэробы 28 18,2

Отсутствие инфекционных 4 2,6
агентов

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 41

Таблица 2
Частота обнаружения ЦМВ и ВПГ в эндометрии женщин с невынашиванием беременности в анамнезе

Наличие маркеров ВПГ и ЦМВ

Группа Моно-вирусная Микст- Всего
обследованных инфекция ВПГ вирусная
Женщины с НБ в Моно-ВПГ Моно- ЦМВ инфекция
анамнезе (п=150) и ЦМВ
(ВПГ+ЦМВ)
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
13 8,4 43 27,9 86 55,8
56 36,3 30 19,5

Таблица 3
Спектр выявленных инфекционных агентов в эндометрии обследуемых женщин с невынашиванием беремен-

ности в анамнезе 1+II, III групп Женщины I +II групп (п=86) Женщины III группы (п=64)
Инфекционные агенты абс. %
абс. %

Вирус простого герпеса 43 50 0 0

Цитомегаловирус 73 84,9 0 0

Хламидии 70 81,4 8 12,5

Уреаплазма 7 8,1 10 15,6

Микоплазма 6 7,0 8 12,5

Анаэробы 37 43,0 52 81,3

Аэробы 13 15,1 15 23,5

Анаэробная микрофлора была представлена ческих и микробиологических исследований эндоме-
чаще всего бактероидами, гарднереллами, пепто- трия были разделены на 3 группы: I группу составили
стрептококками, фузобактериями; аэробная – стреп- 30 женщин с микст-вирусно-бактериальной контами-
тококком группы В, золотистым и эпидермальным ста- нацией эндометрия, II группу – 56 женщин с моно-ви-
филококками, энтеробактериями. русно-бактериальной контаминацией эндометрия и III
группу – 64 женщины с бактериальной контаминацией
Нами установлено, что в 55,8% случаев при НБ в эндометрия.
анамнезе присутствует вирусная (ВПГи ЦМВ) контами-
нация эндометрия. Частота обнаружения ЦМВ и ВПГ в Спектр выявленных инфекционных агентов в эн-
эндометрии женщин с НБ в анамнезе представлена в дометрии обследованных женщин с НБ в анамнезе по
таблице 2. группам представлен в таблице 3.

Установлено наличие микст- вирусной контамина- Из таблицы 3 видно, что в группе женщин (I+II) с
ции эндометрия (ВПГ + ЦМВ) в 19,5% случаев и моно- НБ наряду с наличием вирусной инфекции обнаружи-
вирусной контаминации (ВПГи ЦМВ) – в 36,3%, причем валась и бактериальная, причем преобладала хлами-
следует отметить, что моно-ЦМВ инфекция обнаружи- дийная инфекция (частота обнаружения составила
вается в 27,9% случаев, что в 3,3 раза больше, чем 81,4%); в III же группе женщин с бактериальной кон-
моно- ВПГ инфекция (8,4%). таминацией эндометрия преобладала анаэробная ин-
фекция (81,3%).
Следует подчеркнуть, что вирусная контаминация
эндометрия во всех случаях была ассоциирована с на- Далее интересно было проследить среди лиц с на-
личием бактериальной инфекции. Изолированной ви- личием ЦМВ и ВПГ наличие сочетаний с хламидиями,
русной контаминации эндометрия не было выявлено уреаплазмами, микоплазмами, анаэробами, аэроба-
ни у одной обследованной женщины. ми в эндометрии женщин с НБ. Частота обнаружения
ЦМВ и ВПГ в сочетании с хламидиями, уреаплазмами,
У 4 пациенток из 154, как было указано выше, микоплазмами, анаэробами, аэробами в эндометрии
посевы эндометрия были стерильны. Остальные 150 представлена в таблице 4.
женщин в зависимости от результатов вирусологи-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

42 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Таблица 4

Частота обнаружения ЦМВ и ВПГ в сочетании с хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами, анаэробами, аэро-

бами в эндометрии женщин с невынашиванием беременности в анамнезе

Наличие ВПГ и ЦМВ Микст-вирусная

В ассоциации с Моно-ЦМВ Моно-ВПГ инфекция-(ВПГ+ЦМВ) Всего
(п=43) (п=13) (п=30) П=86
Хламидиями
Уреаплазмой Абс. % Абс. % Абс. % 70
Микоплазмой 27 62,7 13 100,0 30 100,0 7
Анаэробами 3 7,0 1 3 10,0 6
Аэробами 3 7,0 1 7,7 37
18 41,9 8 7,7 2 6,67 13
6 13,5 1 61,5
7,7 11 36,7
6 20,9

Микст-вирусная контаминация эндометрия в альной контаминацией эндометрия) выявляли следу-
100% случаев была ассоциирована с хламидийной ин- ющие бактериальные ассоциации: хламидии + анаэ-
фекцией, и достаточно часто – в 36,7% и 20,9% случа- робы – 82,6%; хламидии + уреаплазма + микоплазма
ев, встречалась в ассоциации с анаэробами и аэроба- – 4,35%; хламидии + уреаплазма – 4,35%; уреаплазма
ми, соответственно. + микоплазма + анаэробы – 4,35%; хламидии + аэробы
– 4,35%. В качестве моно-бактериального агента: хла-
При моно-ВПГ также в 100% случаев была обна- мидии – 54,55%; анаэробы – 18,2%; аэробы – 18,2%;
ружена хламидийная инфекция, а в 61,5% – в ассоциа- микоплазмы – 6%; уреаплазмы – 3%.
ции с анаэробами; при моно-ЦМВ инфекции хламидии
были выявлены в 62,7% случаев, на втором месте – в В III группе (женщины с бактериальной контами-
ассоциации с анаэробами (41,9%). нацией эндометрия) бактериальные ассоциации были
представлены: хламидиями + анаэробами в 35,7%,
Как было указано выше, в III группу обследуемых уреаплазмами + анаэробами в 28,6%, микоплазмами +
женщин (64 чел.) вошли лица с наличием только бакте- анаэробами в 21,4% и уреаплазмами + микоплазмами
риальной контаминации эндометрия. Среди них были в 14,3%. В качестве моно-бактериального агента чаще
выявлены женщины с наличием моно-бактериальной выявляли – анаэробы (50%) и аэробы (30%), реже –
инфекции (78,1%) и в ассоциации с другими предста- уреаплазмы (8%), хламидии (6%), микоплазмы (6%).
вителями бактериальной инфекции (21,9%). В эндоме-
трии обследуемых женщин в качестве моно-бактери- Заключение
альной инфекции встречались хламидии и микоплазмы Таким образом, среди обследованных женщин ви-
в 4,7% случаев, уреаплазма – в 6,3%, аэробы – в 23,4%
и анаэробы – в 39,0% случаев. Частота обнаружения русно-бактериальная контаминация эндометрия выяв-
сочетанных форм бактериальной инфекции была лена более чем у половины пациенток (у 55,8%) с НБ в
представлена в виде комбинаций: микоплазма + уре- анамнезе вне беременности.
аплазма – 3,1%; чаще встречались сочетания анаэро-
бов – 18,8% с другими микроорганизмами – хламидия- Обнаружено наличие микст-вирусной контами-
ми (7,8%), уреаплазмой (6,3%) и микоплазмой (4,7%). нации эндометрия (ВПГ + ЦМВ) в 19,5% случаев; мо-
но-вирусной контаминации (ВПГ и ЦМВ) – в 36,3% (мо-
Нами также были выявлены различные ассоциа- но-ЦМВ – 27,9%; моно-ВПГ – 8,4%).
ции вирусов и бактерий по группам обследуемых жен-
щин. Следует подчеркнуть, что вирусная контаминация
эндометрия во всех случаях была ассоциирована с на-
В I группе (женщины с микст-вирусно-бактери- личием бактериальной инфекции.
альной контаминацией эндометрия) наиболее часто
в эндометрии выявляли следующие бактериальные Изолированной вирусной контаминации эндо-
ассоциации: хламидии + анаэробы- 55%; хламидии + метрия не было выявлено ни у одной обследованной
аэробы – 30%; реже – хламидии + уреаплазма + мико- женщины.
плазма – 10%; хламидии + уреаплазма – 5%. В качестве
моно-бактериального агента были выявлены только Лишь у 4 пациенток из 154 женщин с НБ (2,6%)
хламидии – 100%. посевы эндометрия были стерильны.

Во II группе (женщины с моно-вирусно-бактери- В группах женщин с микст- и моно-вирусной кон-
таминацией эндометрия, как правило, выявляли также
различные бактериальные ассоциации в эндометрии.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 43

Для женщин с изолированной бактериальной конта- инфекции у женщин с НБ в анамнезе свидетельству-
минацией эндометрия более характерна моно-бакте- ет о необходимости включения в скрининговое обсле-
риальная инфекция (78,1%). дование вне беременности исследования биоптатов
эндометрия для выявления вирусно-бактериальной
Как при микст- и моно-вирусных контаминациях контаминации и последующего проведения (при пока-
эндометрия, так и при бактериальной контаминации заниях) соответствующей этиотропной антибактери-
эндометрия чаще всего выявлялись хламидии + анаэ- альной и иммуноглобулинотерапии.
робы (55%, 82,6%, 35,7% соответственно).

Высокая частота микст-вирусно-бактериальной

ЛИТЕРАТУРА

1. Адаскевич В.П. Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болез- 4. Савилов Е.Д., Колесников С.Н., Брико Н.И. Коморбидность в эпидемиоло-
ней: Сборник научных трудов (вып. 3), М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999, 320 с. гии– новый тренд в исследованиях общественного здоровья. Журн. микро-
биол., 2016, 4: 66-75
2. Долгушина Н.В. Патогенез и профилактика плацентарной недостаточно-
сти и синдром потери плода у беременных с вирусными инфекциями. Авто- 5. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Актуальные проблемы невынашивания бе-
реф. дисс.. док. мед. наук, М., 2009, 48 с. ременности. Руководство для практических врачей, М., 2009, 290 с.

3. Практическая гинекология: клинические лекции/ Под ред. акад. РАМН В. И. 6. Шкарин В.В., Благонравова А.С., Чубукова О.А. Эпидемиологический под-
Кулакова, проф. В. А. Прилепской, 4-ое изд, доп., М: «МЕДпресс-информ», ход к изучению сочетанной инфекционной патологии. Эпидемиол. и ин-
2008, 752 с. фекц. болезни. Актуал. вопр., 2016, 6: 67-75

ԱՄՓՈՓՈՒՄ

ՀՂԻՈՒԹՅԱՆ ՍՈՎՈՐՈՒԹԱՅԻՆ ԿՐԵԼԱԽԱԽՏԻ ԴԵՊՔՈՒՄ ԷՆԴՈՄԵՏՐԻՈՒՄԻ ՎԻՐՈՒՍԱ-
ԲԱԿՏԵՐԻԱՅԻՆ ԲԱՂԱՐԿՈՒՄԸ

Ղազարյան Ս.Մ.
ՌԴ ԱՆ Ն.Ֆ. Գամալեյի անվ. էպիդեմիոլոգիայի և մանրէաբանության գիտահետազոտական կենտրոն, Մոսկվա
Ի.Մ. Սեչենովի անվ. պետական առաջին բժշկական համալսարան, Մոսկվա

Բանալի բառեր՝ վիրուսներ, բակտերիաներ, բաղարկում, (մոնո ՑՄՎ՝ 27,9%, մոնո ՀՀՎ՝ 8,4% դեպքերում):
հղիության սովորութային կրելախախտ, էնդոմետրիում:
Հարկ է նշել, որ էնդոմետրիումի վիրուսային բաղարկումը

բոլոր դեպքերում զուգորդված էր բակտերիային վարակի

Նպատակը: Էնդոմետրիումում միքստ-վիրուսային առկայության հետ: Մեկուսացված վիրուսային բաղարկում չի

բաղարկման և բակտերիային գործոնների հետ դրա հայտնաբերվել:

զուգորդման հաճախականության հայտնաբերումը ՀԿ ունեցող 154 կանանցից միայն 4-ի (2,6%) դեպքում

հղիության սովորութային կրելախախտի գենեզում: էնդոմետրիումի ցանքսերը ստերիլ են եղել:

Նյութերը և մեթոդները: Հետազոտության նյութ են եղել Էդոմետրիումի միքստ և մոնո վիրուսային

անամնեզում հղիության կրելախախտ (ՀԿ) ունեցող 154 բաղարկումներով կանանց խմբերում սովորաբար

կանանցից հղիությունից դուրս դաշտանային ցիկլի 7-9-րդ էնդոմետրումում հայտնաբերվել են տարբեր բակտերիային

օրը ստացված էնդոմետրիումի բիոպտատերը ՝ վիրուսներով զուգորդումներ: Էնդոմետրիումի մեկուսացված

և բակտերիաներով բաղարկումները հայտնաբերելու համար: բակտերիային բաղարկում ունեցող կանանց առավել բնորոշ

Էնդոմետրիումում որոշվել են հասարակ հերպեսի էր մոնո-բակտերիային վարակը (78,1%):

վիրուսի (ՀՀՎ), ցիտոմեգալովիրուսի (ՑՄՎ) առկայությունը Էնդոմետրիումի ինչպես միքստ- և մոնո-վիրուսային

(պոլիմերազային շղթայական ռեակցիաայի մեթոդով), բաղարկումների, այնպես էլ բակտերիային բաղարկման

խլամիդիաների, ուրեապլազմաների, միկոպլազմաների, դեպքում ամենից հաճախ հայտնաբերվել են խլամիդիաներ +

աէրոբ և անաէրոբ միկրոօրգանիզմների առկայությունը անաերոբներ (55%, 82,6%, 35,7% համապատասխանաբար)

(բակտերիաբանական հետազոտություններ զուգորդումները:

իմունաֆլուորեսցենտ ռեակցիայի, իմունաֆերմենտային Եզրակացություն: Անամնեզում հղիության կրելախախտ

անալիզի մեթոդներով): ունեցող կանանց դեպքում միքստ վիրուսա-բակտերիային

Արդյունքները և քննարկումը: Հետազոտվածների վարակի բարձր հաճախականությունը փաստում է այն

շրջանում էնդոմետրիումի վիրուսա-բակտերիային մասին, որ անհրաժեշտ է հղիությունից դուրս սկրինինգային

բաղարկումը հայտնաբերվել է հղիությունից դուրս կեսից հետազոտությունների ցանկում ընդգրկել էնդոմետրիումի

ավելի (55,8%) անամնեզում ՀԿ ունեցող կանանց դեպքում: բիոպտատների հետազոտությունը վիրուսա-բակտերիային

Էնդոմետրիումի միքստ-վիրուսային բաղարկումը (ՀՀՎ բաղարկումը հայտնաբերելու համար և ցուցումների դեպքում

+ ՑՄՎ) հայտնաբերվել է 19,5%-ի դեպքում, իսկ մոնո- իրականացնել հետագա էթիոտրոպ հակաբակտերիային և

վիրուսային բաղարկումը (ՀՀՎ և ՑՄՎ)՝ 36,3%-ի դեպքում իմունագլոբուլինային բուժում:

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

44 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

RESUME

VIRAL AND BACTERIAL CONTAMINATION OF ENDOMETRIUM AT HABITUAL PREGNANCY
MISCARRIAGE

Kazaryan S.M.
Federal Research Center of Epidemiology and Microbiology after N.F. Gamaleya of RF Health Ministry
First Moscow State Medical University after I.M. Sechenov, Moscow

Keywords: viruses, bacteria, contamination, habitual pregnancy in 8.4%).
miscarriage, endometrium. It should be emphasized that viral contamination of the endo-

Objective: Frequency of detection of mixed viral contami- metrium in all cases was associated with the presence of bacte-
nation of the endometrium and its association with bacterial rial infection.
agents in the endometrium in genesis of habitual pregnancy
miscarriage. Isolated viral contamination of the endometrium was not de-
tected in any of the examined women.
Materials and methods: The material of the study was pre-
sented by endometrial biopsy obtained on the 7th-9th day of the Only 4 out of 154 women with habitual pregnancy miscar-
menstrual cycle, from 154 women with an anamnesis of preg- riage (2.6%) had endometrial cultures that were sterile.
nancy miscarriage to detect contamination with viruses and
bacteria. In groups of women with mixed- and mono-viral contamina-
tion of the endometrium, various bacterial associations in the
Herpes simplex virus (HSV), cytomegalovirus (CMV) was endometrium were also usually detected. For women with iso-
detected in the endometrium by the PCR method. Chlamydia, lated bacterial contamination of the endometrium, a mono-bac-
ureaplasma, mycoplasma, as well as anaerobic and aerobic mi- terial infection is more common (78.1%).
croorganisms were detected by bacteriological studies, RIF or
ELISA. As with mixed and mono-viral contamination of the endo-
metrium, and bacterial contamination of the endometrium, the
Results and discussion: Among the examined women, viral most common associations were chlamydia plus anaerobes
and bacterial contamination of the endometrium (in non-preg- (55%, 82.6%, 35.7%, respectively).
nant period) was detected in more than half of the patients (in
55.8%) with a miscarriage in anamnesis. Conclusion: The high incidence of mixed viral-bacterial infec-
tion in women with miscarriage in anamnesis indicates the need
The presence of mixed viral contamination of the endome- for inclusion of an endometrial biopsy in the screening outside
trium (HSV + CMV) was detected in 19.5% of the cases and mo- of pregnancy to detect viral-bacterial contamination and to en-
no-viral contamination (HSV and CMV) - in 36.3% of the cases sure subsequent (if indicated) proper etiotropic antibacterial
(monocyte CMV was detected in 27.9% of cases and mono-HSV and immunoglobulin therapy.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 45

ՀՏԴ` 616-006.441:615.28-053.2

ԲԵՐԿԻՏԻ ԼԻՄՖՈՄԱՆ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻ ՇՐՋԱՆՈՒՄ

Թամամյան Գ.Ն.
ԵՊԲՀ, ուռուցքաբանության ամբիոն և «Մուրացան» հիվանդանոցային համալիրի քիմիաթերապիայի կլինիկա

Բանալի բառեր՝ Բերկիտի լիմֆոմա, Էպշտեյն-Բարրի Բերկիտի լիմֆոման առավել հաճախադեպ է
վիրուս, երեխաներ, քիմիաթերապիա, մանկական քաղցկեղ:
արական սեռի դեպքում. ըստ ԱՄՆ 1992-2008թթ.

տվ յալների արական-իգական փոխհարաբերակցու­

Տվ յալ աշխատանքի նպատակն է ամփոփել թյունը 3.9:1.1 է եղել (աղ. 1):

Բերկիտի լիմֆոմայի տարածվածությունը, կլինիկական Աֆրիկյան երկրներում, որոնք համարվում են EBV

պատկերը, ախտանիշները, ախտորոշման էնդեմիկ շրջան, Բերկիտի լիմֆոմա-լեյկեմիայի գրեթե

առանձնահատկությունները և պայմանավորված բոլոր դեպքերը պայմանավորված են այդ վիրուսով,

հիվանդության տարածվածությամբ՝ բուժման սակայն Եվրոպայում և ԱՄՆ-ում ազգաբնակչության

մոտեցումները: շրջանում կատարված հետազոտությունները ցույց

են տվել, որ միայն 15%-ի դեպքում է ուռուցքային

Ընդհանուր բնութագիրը և տարածվածությունը հյուսվածքում EBV հայտնաբերվել [8]:
Լիմֆոմաները (Հոջկինի լիմֆոմա և ոչ հոջկինյան
Բերկիտի լիմֆոմա-լեյկեմիան բնորոշվում է
լիմֆոմա) երրորդ ամենահաճախադեպ մանկական
քաղցկեղի տեսակն են: Ոչ հոջկինյան լիմֆոմաները յուրահատուկ քրոմոսոմային տրանսլոկացիայով,
(ՈՀԼ) կազմում են զարգացած երկրներում գրանցված
մանկական քաղցկեղի (մինչև 20 տարեկան) դեպքերի հիմնականում՝ t(8;14) և առավել հազվադեպ՝ t(8;22)
մոտ 7%-ը [18]:
կամ t(2;8): Այս տրանսլոկացիաների հետևանքով
Վերջին տասնամյակների ընթացքում լուրջ
առաջընթաց գրանցվեց ՈՀԼ-ի ախտորոշման և առաջանում է c-myc օնկոգենի անհամապատասխան
բուժման բնագավառում: Զարգացած երկրներում
ՈՀԼ-ի 5-ամյա ապրելիությունը մինչև 19 տարեկան էքսպրեսիա, որն էլ ներգրավված է բջջային
երեխաների շրջանում գրեթե կրկնապատկվեց՝
հատելով 80%-ի շեմը [20]: պրոլիֆերացիայի գործընթացներում [12, 15]:

Հիմնվելով իմունոֆենոտիպի, մոլեկուլային Բերկիտի և Բերկիտանման լիմֆոմա-լեյկեմիայի
կենսաբանության և բուժման պատասխանի վրա՝
ՈՀԼ-ների մեծամասնությունը երեխաների շրջանում միջև տարբերակումը մինչ օրս քննարկումների
պատկանում է հետևյալ երեք տարատեսակներից
մեկին՝ տեղիք է տալիս: Ախտաբանների մի մասը կասկած

1. հասուն B-բջջային ՈՀԼ (Բերկիտի և է հայտնում Բերկիտանման լիմֆոմա-լեյկեմիա
Բերկիտանման լիմֆոմա-լեյկեմիա, դիֆուզ
խոշոր B-բջջային լիմֆոմա և առաջնային ախտորոշումը հաշվի առնելով, որ բնութագրիչները
միջնորմային B-բջջային լիմֆոմա),
համապատասխանում են դիֆուզ խոշոր B-բջջային
2. լիմֆոբլաստային լիմֆոմա,
3. անապլաստիկ խոշոր բջջային լիմֆոմա: լիմֆոմային [21]:
Վերը նշվածներից մենք ստորև կքննարկենք
Բերկիտի լիմֆոման: c-myc ձևախախտման ցիտոգենետիկ
Զարգացած երկրների համեմատ՝ Սահարային
Աֆրիկայում Բերկիտի լիմֆոման մոտ 10-20 անգամ առկայությունը Բերկիտի լիմֆոմա-լեյկեմիայի
ավելի հաճախադեպ է, որը պայմանավորված է
Էպշտեյն-Բարրի վիրուսի (EBV) տարածվածությամբ [1]: ախտորոշման ոսկե ստանդարտն է:
Բերկիտի և Բերկիտանման լիմֆոմա-լեյկեմիան
կազմում է ԱՄՆ-ում գրանցվող մանկական ՈՀԼ-ների Կլինիկական պատկերը
մոտ 40%-ը: Ի տարբերություն մեծահասակների, որոնց

դեպքում ՈՀԼ-ն հիմնականում արտահայտվում է
ավշահանգույցների ախտահարմամբ, երեխաների
շրջանում առավել հաճախ լինում է էքստրանոդալ
ախտահարում՝ ներառելով միջնորմը, որովայնը,
գլուխ-պարանոցը, ոսկրածուծը և ԿՆՀ-ն: Զարգացող
երկրներում մոտ 60%-ի դեպքում Բերկիտի լիմֆոման
ի հայտ է գալիս որովայնում, իսկ 15-20%-ի դեպքում՝
գլուխ-պարանոցային շրջանում: Էքստրանոդալ
հիվանդության գերակշռմամբ է պայմանավորված
երեխաների շրջանում ՈՀԼ-ի համար Մերֆիի
դասակարգման օգտագործումը՝ Անն Արբորի
դասակարգման փոխարեն [10,12,13,18]:

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

46 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Աղ յուսակ 1. Բերկիտի լիմֆոմայի տարածվածությունն ըստ տարիքի և սեռի (վերցված է ԱՄՆ Քաղցկեղի ազգային
ինստիտուտի cancer.gov կայքից)

Տարեկան Բերկիտի լիմֆոմայի նոր գրանցված դեպքերը ըստ 1 միլիոն բնակչի

Արական Իգական

Տարիք (տ) <5 5-9 10-14 15-19 <5 5-9 10-14 15-19

Բերկիտի 3,2 6 6,1 2,8 0,8 1,1 0,8 1,2
լիմֆոմա

Ախտորոշումը և պրոգնոստիկ գործոնները հիվանդության դեպքում, ևս կարող է կանխորոշիչ դեր
ունենալ [4,11,16,17,19,22]:
ՈՀԼ-ն ախտորոշելու համար օգտագործվում են
Բուժումը
հետևյալ թեստերը և միջոցները՝ Բերկիտի և Բերկիտանման լիմֆոմա-լեյկեմիան

•• հիվանդության պատմության հավաքագրում և երեխաների շրջանում կլինիկորեն շատ ագրեսիվ է
և բուժվում է շատ ինտենսիվ կուրսերով: Ուռուցքի
ֆիզիկական քննություն, քայքայման համախտանիշը հաճախ է դրսևորվում
ախտորոշման պահին և բուժումը սկսելիս: Այդ
•• իմունաֆենոտիպավորում՝ իմունահիստոքի­ պատճառով մինչ բուժումը սկսելն անհրաժեշտ է հաշվի
առնել այս հանգամանքը և նախաձեռնել կանխարգելիչ
միական մեթոդով կամ հոսքային ցիտո­ և բուժական համապատասխան միջոցառումներ [3, 5,
17, 22]:
մետրիայով,
Երբ ախտահարված է լինում նաև ոսկրածուծը,
•• ցիտոգենետիկա և, կամ FISH, դժվար է պարզել, թե արդյոք հիվանդն ունի՞ լիմֆոմա,
թե՞ լեյկեմիա: Սովորաբար ընդունված է 25%-ից ավելի
•• ոսկրածուծի ասպիրացիա և բիոպսիա, բլաստերի առկայությունը ոսկրածուծում համարել
լեյկեմիա, իսկ պակասը՝ լիմֆոմա: Տեղին է նշել, որ
•• լ յումբար պունկցիա, Բերկիտի լեյկեմիայով հիվանդներին խորհուրդ է տրվում
բուժել Բերկիտի լեյկեմիայի համար նախատեսված
•• ճառագայթային ախտորոշում՝ համակարգ­ բուժական սխեմաներով [3, 22]:

չային շերտագրություն (ՀՇ), պոզիտրոն- Ինտենսիվ քիմիաթերապիան հիմնականում
ներառում է հետևյալ դեղերի տարատեսակ
էմիսիոնային (ՊԷՇ) և մագիսա-ռեզոնանսային համակցումներ՝ վինկրիստին, կորտիկոստերոիդներ,
ցիկլոֆոսֆամիդ կամ իֆոսֆամիդ, դոքսոռուբիցին,
շերտագրություն (ՄՌՇ), էտոպոզիդ, բարձրադոզային մետոտրեքսատ կամ
բարձրադոզային ցիտարաբին: ԿՆՀ-ի ախտահարումը
•• շիճուկում էլեկտրոլիտները, միզաթթուն, կանխարգելելու և բուժելու համար, բացի
ինտրատեկալ քիմիաթերապիայից, օգտագործվում
միզանյութը և կրեատինինը, է բարձրադոզային մետոտրեքսատ և ցիտարաբին՝
առանց ճառագայթման:
•• լ յարդի ֆունկցիոնալ թեստերը:
Աղ յուսակ 2-ում ամփոփված են B-բջջային ՈՀԼ-
ՈՀԼ-ի պրոգնոստիկ գործոնները ներառում են ների դասակարգման մոտեցումներն ըստ FAB/LMB
and BFM սխեմաների, և համապատասխան բուժական
բուժման նկատմամբ պատասխանը, ախտորոշման ստանդարտ մոտեցումները Բերկիտի և Բերկիտանման
լիմֆոմա-լեյկեմիաների դեպքում:
պահին հիվանդության փուլը և ախտահարված
Բերկիտի և Բերկիտանման լիմֆոմա-լեյկեմիայի
հատվածները, ուռուցքի կենսաբանական ռեցիդիվի և ռեֆրակտեր հիվանդության դեպքում մինչ

հատկությունները, տարիքը և իմունիտետի

պատասխանն ուռուցքին:

Բերկիտի լիմֆոմա-լեյկեմիայի դեպքում բուժման

նկատմամբ ուռուցքի պատասխանը կարևորագույն

պրոգնոստիկ գործոններից մեկն է. պրեֆազայից

հետո հիվանդության <20% հետզարգացումը վատ

պատասխան է և այդ դեպքում առանց ռեցիդիվի

ապրելիությունը միջինը կազմում է մոտ 30%:

Ինդուկցիայից հետո ռեմիսիայի բացակայությունը

վատ պրոգնոստիկ նշան է [3, 14]:

Հիմնականում հիվանդության ցածր

ստադիայի դեպքում ակնկալվում է գերազանց ելքի

հնարավորություն՝ մոտ 90% 5-ամյա ապրելիություն՝

անկախ ուռուցքի հյուսվածքաբանական տեսակից:

Լակտատ դեհիդրոգենազան, որը հիմնականում

զգալիորեն բարձրացած է լինում տարածված

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 47

Աղ յուսակ 2. FAB/LMB and BFM դասակարգման սխեմաները B-բջջային ՈՀԼ-ների համար և բուժական
մոտեցումները Բերկիտի և Բերկիտանման լիմֆոմա-լեյկեմիաների դեպքում (համապատասխանեցված է ԱՄՆ
Քաղցկեղի ազգային ինստիտուտի cancer.gov կայքին).

FAB/LMB միջազգային Խմբերը Կլինիկական արտահայտությունը Բուժումը
հետազոտություն A ամբողջությամբ ռեզեկցված I և աբդոմինալ 2 կուրս քիմիաթերապիա
B II ստադիա
բազմաթիվ էքստրա-աբդոմինալ պրեֆազա և 4 կուրս
C ախտահարումներ քիմիաթերապիա
R1 չռեզեկցված I և II ստադիա, III, IV ստադիա (ռեդուկցված
R2 (ոսկրածուծում <25% բլաստեր, ԿՆՀ-ի ինտենսիվությամբ ճյուղ)
ախտահարում չկա) պրեֆազա և 8 կուրս
քիմիաթերապիա
հասուն B-բջջային սուր լիմֆոբլաստային (ամբողջական
լեյկեմիա (ՍԼԼ) (>25% բլաստեր ինտենսիվությամբ ճյուղ)
ոսկրածուծում) և/կամ ԿՆՀ ախտահարում 2 կուրս քիմիաթերապիա
պրեֆազա և 4 կուրս
ամբողջությամբ ռեզեկցված I և աբդոմինալ քիմիաթերապիա
II ստադիա (մետոտրեքսատի
4-ժամյա ինֆուզիա)
չռեզեկցված I և II ստադիա, III ստադիա, երբ
լակտատդեհիդրոգենազ՝ ԼԴՀ<500/Լ

BFM Խումբ III ստադիա, երբ ԼԴՀ 500-999/Լ պրեֆազա և 5 կուրս

R3 IV ստադիա, B-բջջային ՍԼԼ (ոսկրածուծում քիմիաթերապիա
>25% բլաստեր), ԿՆՀ-ի ախտահարում չկա (մետոտրեքսատի
և ԼԴՀ<1000/Լ 24-ժամյա ինֆուզիա)

III և IV ստադիա, B-բջջային ՍԼԼ, երբ ԼԴՀ պրեֆազա և 6 կուրս
R4 >1000/Լ քիմիաթերապիա
ԿՆՀ-ի ցանկացած ախտահարում (մետոտրեքսատի
24-ժամյա ինֆուզիա)

օրս գոյություն չունի ստանդարտ բուժում: Այս դեպքում Եզրակացություն

ապրելիությունը միջինը կազմում է 10-30%: Հետևյալ Բժշկագիտության վերջին տարիների

դեղորայքը և նրանց տարբեր համակցումներ կարող զարգացումների շնորհիվ Բերկիտի լիմֆոմայի

են օգտագործվել նման դեպքերում. իֆոսֆամիդի, ցածր ստադիաների դեպքում զարգացած

կարբոպլատինի, էտոպոզիդի, ցիսպլատինի, երկրներում երեխաների ճնշող մեծամասնությունը

ցիտարաբինի, Լ-ասպարագինազայի, ռիտուքսիմաբի և հնարավորություն ունի լրիվ առողջանալու,

այլնի համակցումներ: Եթե հնարավոր է լինում ստանալ սակայն հիվանդության տարածման, ինչպես նաև

հիվանդության ռեմիսիա, լավագույն արդյունքը կարելի ռեցիդիվի և ռեֆրակտեր հիվանդության դեպքում

է ակնկալել բարձրադոզային քիմիաթերապիայի և ապրելիությունը խիստ նվազում է: Ներկայումս

ցողունային բջիջների փոխպատվաստման միջոցով, գիտական աշխատանքները մեծապես ուղղված

սակայն ալոգեն կամ աուտո-տրանսպլանտացիայի են առավել արդյունավետ և օպտիմալ սխեմաների

միջև օգտակարության տարբերությունը մինչ օրս փնտրտուքի և բուժման հեռակա ազդեցությունների

պարզաբանված չէ [2,6,7,9]: ուսումնասիրությանը:

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆ

1. Aka P., Kawira E., Masalu N. et al. Incidence and trends in Burkitt lymphoma study of high risk central nervous system B-non-Hodgkin’s lymphoma and
in northern Tanzania from 2000 to 2009. Pediatr. Blood Cancer, 2012, B-acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. Blood, 2006,
59(7):1234-1238 109(7):2736-2743
4. Gerrard M., Cairo M.S., Weston C. et al. Excellent survival following two courses
2. Atra A., Gerrard M., Hobson R., Imeson J.D., Hann I.M., Pinkerton C.R. Outcome of COPAD chemotherapy in children and adolescents with resected localized
of relapsed or refractory childhood B-cell acute lymphoblastic leukaemia B-cell non-Hodgkin’s lymphoma: results of the FAB/LMB 96 international
and B-cell non-Hodgkin’s lymphoma treated with the UKCCSG 9003/9002 study. Br. J. Haematol., 2008, 141(6):840-847
protocols. Br. J. Haematol., 2001, 112(4):965-968 5. Goldman S., Smith L., Anderson J.R. et al. Rituximab and FAB/LMB 96

3. Cairo M.S., Gerrard M., Sposto R. et al. Results of a randomized international

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

48 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

chemotherapy in children with Stage III/IV B-cell non-Hodgkin lymphoma: a responding patients. Blood, 2006, 109(7):2773-2780
Children’s Oncology Group report. Leukemia. 2013, 27(5):1174-1177 14. Patte C., Auperin A., Michon J. et al. The Société Française d’Oncologie
6. Griffin T.C., Weitzman S., Weinstein H. et al. A study of rituximab and ifosfamide,
carboplatin, and etoposide chemotherapy in children with recurrent/refractory Pédiatrique LMB89 protocol: highly effective multiagent chemotherapy
B-cell (CD20+) non-Hodgkin lymphoma and mature B-cell acute lymphoblastic tailored to the tumor burden and initial response in 561 unselected children
leukemia: A report from the Children’s Oncology Group. Pediatr Blood Cancer. with B-cell lymphomas and L3 leukemia. Blood, 2001, 97(11):3370-3379
2009, 52(2):177-181 15. Perkins S.L., Lones M.A., Davenport V., Cairo M.S. B-Cell non-Hodgkin’s
7. Gross T.G., Hale G.A., He W. et al. Hematopoietic Stem Cell Transplantation for lymphoma in children and adolescents: surface antigen expression and clinical
Refractory or Recurrent Non-Hodgkin Lymphoma in Children and Adolescents. implications for future targeted bioimmune therapy: a children’s cancer group
Biol Blood Marrow Transplant. 2010, 16(2):223-230 report. Clin. Adv. Hematol. Oncol., 2003, 1(5):314-317
8. Gutiérrez M.I., Bhatia K., Barriga F. et al. Molecular epidemiology of Burkitt’s 16. Reiter A., Schrappe M., Ludwig W.D. et al. Intensive ALL-type therapy without
lymphoma from South America: differences in breakpoint location and local radiotherapy provides a 90% event-free survival for children with T-cell
Epstein-Barr virus association from tumors in other world regions. Blood, lymphoblastic lymphoma: a BFM group report. Blood, 2000, 95(2):416-421
1992, 79(12):3261-3266 17. Reiter A., Schrappe M., Tiemann M. et al. Improved treatment results in
9. Kobrinsky NL, Sposto R, Shah NR, et al. Outcomes of treatment of children and childhood B-cell neoplasms with tailored intensification of therapy: A report
adolescents with recurrent non-Hodgkin’s lymphoma and Hodgkin’s disease of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood, 1999,
with dexamethasone, etoposide, cisplatin, cytarabine, and l-asparaginase, 94(10):3294-3306
maintenance chemotherapy, and transplantation: Children’s Cancer Group 18. Sandlund J.T., Downing J.R., Crist W.M. Non-Hodgkin’s Lymphoma in Childhood.
Study CCG-5912. J. Clin. Oncol., 2001, 19(9):2390-2396 N. Engl. J. Med., 1996, 334(19):1238-1248
10. Lervat C., Auperin A., Patte C. et al. Head and neck presentations of B-NHL and 19. Seidemann K., Tiemann M., Schrappe M. et al. Short-pulse B-non-Hodgkin
B-AL in children/adolescents: Experience of the LMB89 study. Pediatr. Blood lymphoma-type chemotherapy is efficacious treatment for pediatric anaplastic
Cancer., 2014, 61(3):473-478 large cell lymphoma: a report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-
11. Link M.P., Shuster J.J., Donaldson S.S., Berard C.W., Murphy S.B. Treatment BFM 90. Blood, 2001, 97(12):3699-3706
of Children and Young Adults with Early-Stage Non-Hodgkin’s Lymphoma. N. 20. Smith M.A., Altekruse S.F., Adamson P.C., Reaman G.H., Seibel N.L. Declining
Engl. J. Med., 1997, 337(18):1259-1266 childhood and adolescent cancer mortality. Cancer, 2014, 120(16):2497-
12. Mbulaiteye S.M., Biggar R.J., Bhatia K., Linet M.S., Devesa S.S. Sporadic 2506
childhood Burkitt lymphoma incidence in the United States during 1992-2005. 21. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL et al. WHO Classification of Tumours of
Pediatr. Blood Cancer, 2009, 53(3):366-370 Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, 2008
13. Patte C., Auperin A., Gerrard M. et al. Results of the randomized international 22. Woessmann W., Seidemann K., Mann G. et al. The impact of the methotrexate
FAB/LMB96 trial for intermediate risk B-cell non-Hodgkin’s lymphoma in administration schedule and dose in the treatment of children and adolescents
children and adolescents: it is possible to reduce treatment for the early with B-cell neoplasms: a report of the BFM Group Study NHL-BFM95. Blood,
2005, 105(3):948-958

РЕЗЮМЕ

ЛИМФОМА БЕРКИТТА У ДЕТЕЙ

Тамамян Г.Н.
ЕГМУ, Кафедра онкологии и Клиника химиотерапии больничного комплекса «Мурацан»

Ключевые слова: лимфома Беркитта, вирус Эпштей- Эпштейна-Барр. Лимфома Беркитта у детей в основном пре-
на-Барр, дети, химиотерапия, детская онкология. зентирует в экстранодальных областях, в особенности в же-
лудке, в области головы и шеи, в медиастинальной области,
Лимфома Беркитта является самым распространённым а также в костном мозгу и ЦНС. Опухоль развивается очень
типом детских неходжкинских лимфом (НХЛ). В США лим- быстро и у ребенка могут появиться симптомы за короткий
фома/лейкемия Беркитта, а также беркиттоподобная лим- срок. В рамках этого обзора обсуждается распространён-
фома/лейкемия, занимает 40% в численности детских НХЛ, ность, клиническая картина, диагностика и методы лечения
но в Суб-Сахарной Африке, заболевание встречается в 10- лимфомы Беркитта.
20 раз чаще, что объясняется распространённостью вируса

S U M M AR Y

BURKITT LYMPHOMA IN CHILDREN

Tamamyan G.N.
YSMU, Department of Oncology and Muratsan Hospital Complex, Clinic of Chemotherapy

Keywords: Burkitt lymphoma, Epstein-Barr virus, children, che- Epstein-Barr virus spread in those regions. Burkitt lymphoma in
motherapy, pediatric cancer. children usually presents in extranodal sites, mostly in the abdo-
men, head and neck area, mediastinum, bone marrow and CNS.
Burkitt lymphoma is the most common type of childhood The tumor grows rapidly and the child can develop symptoms in
non-Hodgkin lymphoma (NHL). In the United States Burkitt a short period of time. In this review the incidence, clinical pre-
and Burkitt-like lymphoma/leukemia accounts for around 40% sentation, diagnosis and the approaches of treatment of Burkitt
of all childhood NHL. However in the Sub-Saharan Africa the and Burkitt-like lymphoma/leukemia are discussed.
incidence rate is around 10-20 times higher because of the

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018