No. 24, 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 49

ՀՏԴ՝ 617.713_089:615.849.19

FEMTO LASIK ՌԵՖՐԱԿՑԻՈՆ ՄԻՋԱՄՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՐԴՅՈՒՆԱՎԵՏՈՒԹՅԱՆ ԳՆԱՀԱՏՈՒՄԸ

Մալայան ,Ե.Ա.1,2 Մանուկյան Ս.Վ.1

1 Ս.Վ. Մալայանի անվան ակնաբուժական կենտրոնի էքսիմեր-լազերային վիրաբուժության և ախտորոշման
բաժանմունք
2 Երևանի Մ. Հերացու անվան պետական բժշկական համալսարանի ակնաբուժության ամբիոն

Բանալի բառեր` լազերային կորեկցիա, FEMTO LASIK, հարթ կոնտակտային մակերեսով լազերային
ռեֆրակտիվ վիրաբուժություն:
ինտերֆեյսերի և ավանդական միկրոկերատոմների

համեմատ: Արդյունքում հնարավորություն է ընձեռվում

Femto-վայրկյանային լազերային տեխնոլոգիան ստանալու լաթի ձևավորման ֆիզիոլոգիական

(Femtosecond (FS) laser) ստեղծվել է 1990-ականների կտրվածք: Մեթոդը ներառում է նաև լաթի ոտիկի և

սկզբին Ռոնալդ Կուրտի կողմից Միչիգանի տրամագծի փոփոխման հնարավորություն, որ իր

համալսարանում` ստանալով լայնորեն կիրառվելով հերթին հնարավոր է դարձնում դրա կիրառությունը

ռեֆրակցիոն վիրաբուժության մեջ [13]: Femto- բարակ եղջերենու դեպքում:

վայրկյանային լազերը օգտագոծվում է կարճատև Լաթի ձևավորման ճշգրտության և կանխա­

(10-15 վրկ), 1053նմ ալիքի երկարությամբ լուսային տեսելիություն։ Ըստ մի շարք հետազոտութ­ յունների

պուլսային ալիքներ, որի դեպքում ֆոտո-տարածումն արդյունքների՝ լաթի ձևավորման ճշգրտության,

ուղեկցվում է հարակից հյուսվածքների նվազագույն դրա կանխատեսելիության և վերարտադրելիության

վնասմամբ [13, 14]: Դա հնարավորություն է տալիս առավելություններն ակնհայտ են միկրոկերատոմային

ճշգրտությամբ իրականացնելու կտրվածք՝ առանց եղանակով ստացված լաթերի նկատմամբ [8, 18]:

մետաղական շեղբ կիրառելու: Լաթի կայունություն, էպիթելային ներաճ և

Ժամանակակից կորնեալ և ռեֆրակտիվ ստրոմալ մակերես։ FS լազերային տեխնոլոգիան

վիրաբուժության մեջ կիրառվող Femto-վայրկյանային հնարավորություն է տալիս ստանալու ավելի նուրբ և

լազերային տեխնոլոգիան ունի հետևյալ հարթ լաթ (100–110մկմ)՝ միկրոկերատոմի կիրառմամբ

առավելությունները. ստացվող կիսալուսնաձև լաթի համեմատ, որն ունի

Լաթի ձևավորում։ Femto-վայրկյանային կենտրոնական բարակ և ծայրամասային ավելի հաստ

լազերային տեխնոլոգիայի կիրառումը հեղափոխել հատվածներ [6]: FEMTO LASIK եղանակով ստացված

է կորնեալ և ռեֆրակտիվ վիրաբուժության ոլորտը՝ լաթերն ունեն ճշգրիտ տրամագիծ և հաստություն,

շնորհիվ իր առավելագույն անվտանգության, որ հաստատուն պահպանվում է լաթի ողջ երկայնքով

ճշգրտության և կանխատեսելիության` ավանդական [3]: Դա նաև հնարավորություն է տալիս ստանալու

միկրոկերատոմի համեմատ անշեղբ Femto- լաթի առավել կայունություն և իջեցնելու կլինիկորեն

վայրկյանային լազերային տեղային կերատոմիլ յոզ նշանակալի էպիթելային ներաճը: Մեկ այլ կարևոր

մեթոդի (Femto second assisted LASIK (FS-LASIK)) առավելություն է լամել յար (թաղանթային) լաթ

առավելությունները միկրոկերատոմով իրականացվող վերականգնելու հնարավորությունը, որ կարիքը կարող

LASIK մեթոդի (MK-LASIK) նկատմամբ ներառում են է առաջանալ տեխնիկական անսարքությունների

առավել քիչ արտահայտված չոր աչքի ախտանիշ, հետևանքով: Այսպիսով, տեխնոլոգիան է

լաթի դեֆեկտների առաջացման ցածր ռիսկ [6, 12] և միկրոկերատոմի կիրառման բարդությունների շտկման

տեսողության ժամանակավոր կորստի նվազագույն հնարավորություն ընձեռում:

տևողություն, տեսողության ֆունկցիայի արագ Կենսամեխանիկական կայունություն։ FS

վերականգնում` շնորհիվ վիրահատության ընթացքում լազերային տեխնոլոգիան է ավելի բարակ լաթեր

ներակնային ճնշման ֆիզիոլոգիական պահպանման: սանալու հնարավորություն ընձեռում, որ նվազագույնս

Սա բնորոշ է հատկապես FS լազերային այնպիսի է վնասում ստրոմալ կառուցվածքները: Ավելին՝ օվալ

պլատֆորմներին, որոնք ունեն կոնտակտային կոր լաթերի ստացման առավելությունը հնարավորություն

մակերես: Այսպիսի կոնֆիգուրացիան հնարավորություն է տալիս ավելի քիչ թաղանթներ վնասել ուղղահայաց

է տալիս եղջերաթաղանթի մակերեսին ինտերֆեյսը առանցքով՝ այսպիսով մեծացնելով լաթի

ճշգրիտ համադրելու և ավելի ցածր ճնշում կիրառելու՝ կայունությունը [2, 7, 9]:

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

50 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Տեսողության որակը։ FS լազեր կիրառելու դեպքում Ս.Վ. Մալայանի անվան ակնաբուժական
կենտրոնի ռեֆրակցիոն վիրաբուժության բաժանմուն­
դեպքում բարձրակարգ աբերացիաներ չեն գրանցվում, քում 2014-2016 թթ. իրականացվել է FEMTO LASIK
ռեֆրակցիոն միջամտություն: Կենտրոնում 2014-ից
մինչդեռ միկրոկերատոմային եղանակով ստացված ի վեր ներդրվել և գործում է FS-200 WaveLight Femto-
վայրկյանային լազերային տեխնոլոգիան (Wave Light
լաթերի դեպքում դրանք հաճախ են պատահում [15]: FS 200 Laser System, Alcon Laboratories, Inc.):

Ավելին՝ FS լազերի կիրառման դեպքում են գրանցվում Ընդգրկվել են հիվանդների նախավիրահատական
հետազոտությունների, ինչպես նաև հետվիրահատա­
ավելի լավ կոնտրաստային զգայունություն և բարձր կան ցուցանիշների և դինամիկ հսկողության
տվ յալները, իրականացվել է տվ յալների հավաքագրում
տարածական հաճախականություններ և՛ ֆոտոպիկ, և՛ SPSS16.0 տվ յալների բազա և հետագա վերլուծություն:

սկոպիկ պայմաններում [5]: Սույն հետազոտությունը համապատասխանում է
Բիոէթիկայի ինստիտուցիոնալ կոմիտեի դրույթներին և
Միօպիայի բուժման կայունություն։ Հելսինկյան դեկլարացիայի սկզբունքներին:

Ժամանակակից մասնագիտական գրականության

տվ յալները փաստում են, որ ռեֆրակցիոն

միջամտության նպատակով FS լազերի և միկրոկե­

րատոմային եղանակի կիրառման արդյունքները

համեմատելիս FS լազերային եղանակի դեպքում

գրանցվում են տեսողության սրության ավելի լավ

արդյունքներ և հետվիրահատական մնացորդային

աստիգմատիզմի ցածր ցուցանիշներ, քան Արդյունքները
Ըստ հետազոտության արդյունքների` 2014-
միկրոկերատոմային եղանակի դեպքում [1]: Ավելին՝
2016 թվականների ընթացքում FEMTO LASIK
հետվիրահատական տեսողության սրության տեխնոլոգիայով պատահականության սկզբունքով
ընտրված 74 հիվանդների դեպքում կատարվել է աչքի
ստացված ցուցանիշներն առավել կայուն են FS ռեֆրակցիոն ընդհանուր 133 միջամտություն:

լազերային եղանակ կիրառելու դեպքում 1, 3, 6 և 12 Հիվանդների միջին տարիքը կազմել է 29,3±7,5
տարի: Հիվանդներից 39-ը (52,7%) կին է և 35 (47,3%)՝
ամիս դինամիկ հսկողությմբ [4]: տղամարդ: Նրանցից 33-ը (44,6%) Երևանից է:
Պախիմետրիայի միջին ցուցանիշներն են. (աղ. 1)`
Չոր աչքի ախտանիշի պակասեցում։ Թեև մինչ

օրս այս ախտանիշը գրանցվում է LASIK միջամտություն

անցած հիվանդների մինչև 90%-ի մոտ [16], սակայն FS

լազերային եղանակ կիրառելու դեպքում գրանցվում են չոր

աչքի ախտանիշի, ինչպես նաև մակերեսային կետային

էպիթելային էրոզիաների ավելի քիչ դեպքեր [11]. Աղ յուսակ 1.

FEMTO LASIK տեխնոլոգիան հնարավորություն FEMTO LASIK տեխնոլոգիայով ռեֆրակցիոն միջա­

է ընձեռում ավելի ապահով, ճշգրիտ և արագ մտության ենթարկված հիվանդների պախիմետրիայի

կատարելու էքսիմեր-լազերային վիրահատություններ՝ միջին ցուցանիշներ

կանխատեսելի արդյունքներով: Ավելին՝ լազերային Պախիմետրիայի միջին ցուցանիշներ
(N=133)
շտկման նորագույն մեթոդի՝ FEMTO LASIK-ի Կենտրոնական 511,9±45,9

կիրառման շնորհիվ հնարավորություն է ստեղծվում Հարկենտրոնական 547,1±41,3

միջամտություն կատարելու վիրահատության համար Պերիֆերիկ 600,5±37,1

հակացուցումներ ունեցող աչքում, մասնավորապես

եղջերաթաղանթի անատոմիական կառուցվածքի Կերատոմետրիայի միջին ցուցանիշներն են (աղ.
2)`
և խիստ կարճատեսության, ինչպես նաև

պախիմետրիայի վատ ցուցանիշների դեպքում:

Հետազոտության նպատակը Աղ յուսակ 2.
Սույն հետազոտության նպատակը FEMTO LASIK
FEMTO LASIK տեխնոլոգիայով ռեֆրակցիոն
ռեֆրակցիոն միջամտության արդյունավետությունը
գնահատելն է: միջամտության ենթարկված հիվանդների կերատո­

մետրիայի միջին ցուցանիշները

Կերատոմետրիայի տվ յալներ
(N=133)
Mm D
Մեթոդները K1 8,0±0,3 42,3±1,5
Հետազոտություն անցկացնելու նպատակով
K2 7,6±0,3 44,4±1,6
պատահականության սկզբունքով ընտրվել են 74
հիվանդների վիրահատության պատմություններ, որոնց

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 51

Ռեֆրակցիայի միջին ցուցանիշը վիրահատու­ Նախավիրահատական տեսողության սրությունը
թյունից առաջ կազմել է (±)5,6 ± (±)2,8 D (նվազագույնը` FEMTO LASIK ռեֆրակցիոն միջամտություն անցած
1,0; առավելագույն` 14,0) :
հիվանդների նախավիրահատական տեսողության
Հիվանդների ռեֆրակցիայի աստիճանը եղել է՝ սրության միջին ցուցանիշները կազմել են՝ 0,1±0,07
ցածր՝ 3 (2,3%), միջին՝ 51 (38,3%) և բարձր՝ 79 (59,4%) (նվազագույնը` 0,01, առավելագույնը՝ 0,4) :
(նկ.1):
Նախավիրահատական առավելագույն կորեկ­
2,3% ցիայով տեսողության սրության ցուցանիշները կազմել
են 0,8±0,2 (նվազագույնը` 0,1, առավելագույնը` 1,0):
38,3%
Լաթի հաստությունը միջինը կազմել է 99,5±10,6
59,4% մկմ (նվազագույն` 90, առավելագույն` 120): Ներակնային
ճնշումը ըստ Մակլակովի կազմել է միջինը՝ 19,2±1,3մմ
ս.ս.: Եղջերաթաղանթի տրամագիծը միջինը կազմել է
12,1±1,8մմ:

Ցածր Միջին Բարձր Հետվիրահատական տեսողության սրությունը
Տեսողության սրության միջին ցուցանիշները
Նկար 1. FEMTO LASIK տեխնոլոգիայով ռեֆրակցիոն
միջամտության ենթարկված հիվանդների ռեֆրակցիայի վիրահատությունից 1 օր, 1 շաբաթ և 1 ամիս անց
աստիճանը ըստ մասնաբաժինների: ներկայացված են աղ յուսակ 3-ում` հետվիրահատական
առաջին ամսում կազմելով 0,9 ցուցանիշ (աղ. 3, նկ. 3):
FEMTO LASIK ռեֆրակցիոն միջամտություն
անցած հիվանդներից աստիգմատիզմ դիտվել է 94,7%- Աղ յուսակ 3.
ի դեպքերում: Աստիգմատիզմի միջին ցուցանիշը եղել FEMTO LASIK տեխնոլոգիայով ռեֆրակցիոն միջա­
է (±)2,2 ± (±)1,3 D (նվազագույն` 0,5; առավելագույն` մտության ենթարկված հիվանդների հետվիրահատական
5,75): տեսողության սրության ցուցանիշներ

Դիտվել են աստիգմատիզմի հետևյալ (N=133)
ցուցանիշները ըստ կատեգորիաների` մինչև (±)2` Հետվիրահատական 1-ին օր
47,6% (60 աչք), (±)2 – (±)4` 41,3% (52 աչք) և (±)4 և
ավելի` 11,1%-ի (14 աչք) դեպքում (նկ. 2): 0,8±0,2 (նվազագույն` 0,1, առավելագույն`1,0)

11,1% Հետվիրահատական 1-ին շաբաթ

0,8±0,2 (նվազագույն` 0,1, առավելագույն`1,0)

Հետվիրահատական 1-ին ամիս
0,9±0,2 (նվազագույն` 0,4, առավելագույն`1,0)

Տեսողության սրության ցուցանիշներ

47,6% 1
0,9
41,3% 0,8
0,7
0,6 Հ/վ 1-ին Հ/վ 1-ին ամիս
0,5 շաբաթ
0,4
0,3
0,2
0,1

0
Ն/վ առանց Հ/վ 1-ին օր
կորեկցիայի

Մինչև ±2 ±2 - ±4 ±4 և ավել Նկար 3. FEMTO LASIK տեխնոլոգիայով ռեֆրակցիոն
միջամտության ենթարկված հիվանդների նախա- և
Նկար 2. FEMTO LASIK տեխնոլոգիայով հետվիրահատական տեսողության սրության ցուցանիշ
գրաֆիկական պատկերը:
ռեֆրակցիոն միջամտության ենթարկված

հիվանդների աստիգմատիզմի կատեգորիաները ըստ

մասնաբաժինների:

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

52 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Ամփոփում համապատասխան որակ և ցուցանիշներ: Ըստ
սույն հետազոտության արդյունքների՝ ռեֆրակցիոն
Ժամանակակից ռեֆրակտիվ վիրաբուժության միջամտություն անցած հիվանդների տեսողության
սրության միջին արժեքը կազմել է ±5,6D՝ մատնանշելով
արագընթաց զարգացումն ու նորանոր մեթոդի դերի կարևորությունը ռեֆրակցիայի բարձր
աստիճանների շտկման դեպքում: FEMTO LASIK
տեխնոլոգիաների կիրառումը հնարավորություն է ռեֆրակցիոն միջամտություն անցած հիվանդների
մոտ 60%-ը ունեցել է ռեֆրակցիայի «բարձր»
ընձեռում ստանալու ռեֆրակցիոն միջամտություն աստիճան: Հիվանդներից 95%-ի դեպքում առկա է
եղել նաև աստիգմատիզմ՝ (±)2,2D միջին ցուցանիշով:
անցած հիվանդների տեսողության սրության Հետվիրահատական 1-ին ամսում տեսողության
սրության միջին ցուցանիշը կազմել է 0,9±0,2: Այսպիսով,
ավելի լավ արդյունքներ և հետվիրահատական գրանցված արդյունքները փաստում են և հաստատում
ժամանակակից մասնագիտական գրականության
մնացորդային աստիգմատիզմի, ինչպես նաև տվ յալները, ըստ որոնց՝ FEMTO LASIK ռեֆրակցիոն
միջամտության դերը և արդյունքը անգնահատելի են
բարդությունների առաջացման ցածր ցուցանիշներ: բարձր ռեֆրակցիայի աստիճանի և աստիգմատիզմի
համակցմամբ դեպքերի շտկման հարցում:
Նման տեխնոլոգիաների հասանելիությունը Ս.Վ.

Մալայանի անվան ակնաբուժական կենտրոնի

ռեֆրակցիոն վիրաբուժության բաժանմունքում

ստեղծում կատարելու միջազգային ընդունված

միջամտություններ՝ դրանց շարունակական

բարելավմամբ: Ռեֆրակցիոն միջամտություն անցած

հիվանդների նախա- և հետվիրահատական, դինամիկ

հսկողության ցուցանիշների ուսումնասիրությունը,

դրանց քանակական և որակական գնահատումն

ապահովում է միջազգային ստանդարտներին

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ

1. Durrie D.S., Kezirian G.M. Femtosecond laser versus mechanical microker- 10. Rosa A.M., NetoMurta J., Quadrado M.J., Tavares C., Lobo C., Van Velze R. et
atome flaps in wavefront-guided laser in situ keratomileusis: prospective con- al. Femtosecond laser versus mechanical microkeratomes for flap creation
tralateral study. J. Cataract Refract. Surg., 2005;31(1):120–6 in laser in situ keratomileusis and effect of postoperative measurement in-
terval on estimated femtosecond flap thickness. J. Cataract Refract. Surg.,
2. Knox Cartwright N.E., Tyrer J.R., Jaycock P.D., Marshall J. Effects of variation in 2009;35(5):833–8.
depth and side cut angulations in LASIK and thin-flap LASIK using a femtosec-
ond laser: a biomechanical study. J. Refract. Surg., 2012;28(6):419–25 11. Salomão MQ, Ambrósio Jr R., Wilson SE. Dry eye associated with laser in
situkeratomileusis: Mechanical microkeratome versus femtosecond laser. J
3. Kanellopoulos AJ, Asimellis G. Digital analysis of flap parameter accuracy and Cataract Refract Surg. 2009;35(10):1756–60.
opaque bubble layer objective assessment in femtosecond laser assisted
LASIK. A novel technique.Clin Ophthalmol. 2013;7:343–51. 12. Salomao M.Q., Wilson S.E. Femtosecond laser in laser in situ keratomileusis. J.
Cataract Refract Surg. 2010; 36:1024–32.
4. Kanellopoulos A.J., Asimellis G. Long-term bladeless LASIK outcomes with the
FS200 Femtosecond and EX500 Excimer Laser workstation: the Refractive 13. Soong HK, Malta J.B. Femtosecond lasers in ophthalmology. Am J. Ophthalmol.
Suite. Clin. Ophthalmol. 2013;7:261–9 2009;147:189–97.

5. Montes-Mico R., Rodriguez-Galietero A., Alio J.L., Cervino A. Contrast sensitiv- 14. Stern D., Schoenlein R.W., Puliafito C.A., Dobi E.T., Birngruber R., Fujimoto J.G.
ity after LASIK flap creation with a femtosecond laser and a mechanical micro- Corneal ablation by nanosecond, picosecond, and femtosecond lasers at 532
keratome. J. Refract. Surg., 2007;23(2):188–92 and 625 nm. Arch Ophthalmol. 1989;107(4):587–92.

6. Morshirfar M., Gardiner J.P., Schliesser J.A., Espandar L., Feiz V., Mifflin M.D. 15. Tran D.B., Sarayaba M.A., Bor Z., Garufis C., Duh Y.J., Soltes C.R., et al. Ran-
et al. Laser in situ keratomileusis flap complications using mechanical micro- domized prospective clinical study comparing induced aberrations with
keratome versus femtosecond laser: retrospective comparison. J. Cataract IntraLase and Hansatome flap creation in fellow eyes: potential impact
Refract. Surg., 2010;36:1925–33 on wavefront-guided laser in-situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg.
2005;31(1):97–105.
7. Muñoz G., Albarrán-Diego C., Ferrer-Blasco T., García-Lázaro S., Cerviño- Ex-
pósito A. Long-term comparison of corneal aberration changes after laser in 16. Wilson S.E. Laser in situ keratomileusis-induced (presumed) neurotrophic epi-
situ keratomileusis: mechanical microkeratome versus femtosecond laser flap theliopathy. Ophthalmology. 2001;108:1082–7.
creation. J. Cataract Refract. Surg., 2010;36(11):1934–44
17. Zhang Y., Chen Y.G., Xia Y.J. Comparison of corneal flap morphology using AS-
8. Pajic B., Vastardis I., Pajic-Eggspuehler B., Gatzioufas Z., Hafezi F. Femtosec- OCT in LASIK with the WaveLight FS200 femtosecond laser versus a mechani-
ond laser versus mechanical microkeratome-assisted flap creation for LASIK: a cal microkeratome. J. Refract Surg. 2013; 29:320–4.
prospective, randomized, paired-eye study. Clin. Ophthalmol., 2014;8:1883–9
18. Zheng Y., Zhou Y., Zhang J., Liu Q., Zhai C., Wang Y. Comparison of la-
9. Randleman J.B., Dawson D.G., Grossniklaus H.E., McCarey B.E., Edelhauser ser in situ keratomileusis flaps created by 2 femtosecond lasers. Cor-
H.F. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: im- nea.2015;34(3):328–33.
plications for refractive surgery. J. Refract. Surg., 2008;24(1):S85–9

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 53

РЕЗЮМЕ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕФРАКЦИОННОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ФЕМТО-LASIK

Малаян Е. А.1,2 Манукян С. В.1
1Отделение диагностики и эксимер-лазерной хирургии, Офтальмологический центр имени С.В. Малаяна
2ЕГМУ, Кафедра oфтальмологии

Ключевые слова: лазерная коррекция, Фемто-ЛАСИК, возможность коррекции осложнений после использования
рефракционная хирургия. микрокератома.

Фемто-ЛАСИК - методика лазерной коррекции зрения, Текущее исследование оценивает эффективность
которая в настоящее время широко используется в совре- Фемто-ЛАСИК - рефракционного вмешательства в отделе-
менной рефракционной хирургии роговицы, имеет следу- нии диагностики и эксимер-лазерной хирургии, офтальмоло-
ющие преимущества: формирование роговичного лоскута гического центра имени С. В. Малаяна. Согласно результа-
без механического воздействия на роговицу, возможность там, у 60% пациентов, перенесших Фемто-ЛАСИК, степень
изменения ножки и диаметра лоскута, большая точность и нарушения рефракции была «Высокая»: средний показатель
предсказуемость формирования лоскута, использование в рефракции составлял (±) 5,6D. У большинства пациентов
случае утонченной роговицы, снижение частоты ЛАСИК-ин- (95%) имел место астигматизм со средним показателем (±)
дуцированного синдрома сухого глаза, быстрое восстанов- 2,2D. Средний показатель остроты зрения в 1-ом месяце по-
ление функции зрения, стабильность результатов, а также слеоперационного периодa составил 0,9.

S U M M AR Y

THE EVALUATION OF EFFECTIVENESS OF THE FEMTO-LASIK REFRACTIVE INTERVENTION

Malayan E.A.1,2, Manukyan S.V.1
1 Diagnostic and Laser Surgery Department, Ophthalmological Center after S.V. Malayan
2 YSMU, Department of Ophthalmology

Keywords: laser correction, FEMTO LASIK, refractive surgery. of microkeratome-induced complications. The current study is
Femtosecond LASIK method is widely used in contemporary aimed at evaluating the FEMTO LASIK refractive intervention
effectiveness at the Diagnostic and Laser Surgery Department
corneal and refractive surgery having the following advantages: of the Ophthalmological Center after S.V. Malayan. According to
lamellar flap formation performed without mechanical micro- the results, 60% of the patients undergoing FEMTOLASIK had
keratome, flap base and diameter change options, greater ac- “high” degree of refraction: the mean refraction index was (±)
curacy and predictability of flap formation, possibility of usage 5.6D. The majority of patients (95%) had also astigmatism, with
in case of thinned cornea, decrease in the incidence of LASIK- mean index of (±) 2.2D. The average rate of visual acuity in post-
induced dry eye, rapid recovery of visual function, higher quality operative 1st month was 0.9.
of vision, stability of vision as well as the possibility of correction

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

54 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

ՀՏԴ՝ 614.2

ԱԼԿՈՀՈԼԱՅԻՆ ՀԱՐԲԱԾՈՒԹՅԱՆ ԶՈՒԳԱԿՑՄԱՄԲ ԸՆԹԱՑՈՂ
ՄԵԿՈՒՍԱՑՎԱԾ ԳԱՆԳՈՒՂԵՂԱՅԻՆ ՎՆԱՍՎԱԾՔԻ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ
ՄԵՆԵՋՄԵՆԹԻ ԱՌԱՆՁՆԱՀԱՏԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ

Միրզոյան Հ.Հ.
ԵՊԲՀ, նյարդավիրաբուժության ամբիոն

Բանալի բառեր՝ ալկոհոլ, հարբածություն, զարգացման, մասնավորապես քրոնիկական

գանգուղեղային մեկուսացված վնասվածք, կլինիկական սուբդուրալ արյունակույտի զարգացման, որը կարող

մենեջմենթ, առանձնահատկություններ: է հիվանդի կյանքի համար անմիջական վտանգ

Ալկոհոլային հարբածությունը ոչ միայն նպաստում սպառնացող վիճակ ստեղծել: Վերջին տարիներին

է մեկուսացված գանգուղեղային վնասվածքի (ՄԳՈՒՎ), այն բավական հաճախացել է պայմանավորված

այլև ՄԳՈՒՎ-ի կլինիկական մենեջմենթում բարդ ու ոչ միայն վնասակասար սովորույթներով, այդ

խճճված խնդիրների առաջացմանը, արդյունավետ թվում ալկոհոլի չարաշահմամբ՝ այլև ալկոհոլային

բժշկակազմակերպական մոտեցումների մշակմանն հարբածության զուգակցմամբ դիտվող ՄԳՈՒՎ-ի

ու կիրառմանը: Պատա­հակ­ ան չէ, որ մի շարք կլինիկական մենեջմենթի մոտեցումների պակաս

հետազոտություններում հիվանդների շուրջ 61,2%- արդյունավետությամբ, ի տարբերություն այդ

ը վնասվածք ստանալու պատճառ է դիտարկվում զուգակցման բացակայության դեպքում կիրառվող

հոգնածությունը, դրա հետևանքով դրսևորված մոտեցումների [4, 5, 9]:

անուշադ­ րությունը [3], 54,3%-ը նշում է ալկոհոլ Աշխատանքի նպատակն է գնահատել ալկոհո­

օգտագործելն աշխա­տան­ք­ ային շաբաթվա կամ օրվա լային հարբածության ազդեցությունը մեկուսացված

վերջում՝ կուտակված հոգեհուզական լարվածութ­ յունը, գանգուղեղային վնասվածքի կլինիկական մենեջմենթի

գերհոգնածությունը թուլացն­ ել­ու նպատակով, որը 2,3- մոտեցումներում:

3 անգամ մեծացնում է գանգուղեղային վնասվածքի

հավանական­ ութ­ յունը [1, 2, 9, 11]: Հետազոտության նյութը և մեթոդները
Հետազոտության առաջնային նյութը ՀՀ
Մեկուսացված գանգուղեղային վնասվածքի
տարբեր քաղաքներում` մայրաքաղաք Երևանի և
ախտորոշման գործընթացի կազմակերպման հարցերը մարզկենտրոններ Գյումրիի, Վանաձորի, Կապանի,
Հրազդանի, Աշտարակի բժշկական կենտրոններում
հատկապես բարդ են ալկոհոլ­ային հարբ­ ածության (ԲԿ) մեկուսացված գանգուղեղային վնասվածքով
(ՄԳՈՒՎ) հիվանդն­ եր­ ին ցուցաբերված բժշկական
վիճակում գտնվող հիվանդների շրջանում, քանի օգնության կազմակերպմանն ու իրական­ աց­մանը
վերաբ­­ երո­ ղ տվ յալներն են, որոնք գրանցված են
որ ՄԳՈՒՎ-ի կլինիկական դրսևորումն ու ընթացքը համապատասխան փաստա­թղթերում՝ հիվ­ ան­դ­
ության նկարագրերում և ամբուլատոր դեպքերի
շեղվում են դասական ընթացք­ ից, հիվանդության գրանցամ­ ատյանն­ երում: Երևանում հետազոտությունն
իրականացվել է երեք նեղ մասնագիտացված հիվ­ ան­
տարբեր փուլ­երում հաճախ արտահայտվում բարդ դանոցներում՝ «Արմենիա», «Սուրբ Գրիգոր Լուսավորիչ»
և «Էրեբունի» ԲԿ-ներ­ ում, իսկ մարզկենտրոններում՝
ու խճճված կլինիկ­ ական պատկեր­ ով [1, 9, 13]: համանուն ԲԿ-ներում: Հետազոտության մեջ ընդգրկվել
են 3746 հիվանդներ ՄԳՈՒՎ-ով, որոնցից 2294-ը
Ալկոհոլային հարբածության վիճակում գտնվելը հի­ ստացել է ստացիոնար բժշկական օգնություն, իսկ
1452-ը չի հոսպիտալացվել՝ ստանալով ամբուլատոր
վանդն­ երի շրջանում առավել հաճախ կարող է թույլ բժշկական օգնություն:

տալ բացթողումներ ու տարաբնույթ սխալն­ եր ախ­­ ՄԳՈՒՎ-ով հիվանդներից 255-ը գտնվել է
ալկոհոլային հարբածության վիճակում (աղ.1), նրանցից
տոր­ ոշմ­ ան և բուժման գործընթացը կազմակերպելու 156-ը ստացել է ստացիոնար բուժօգնություն (աղ. 2):

և իրականացնելու հարցում [7, 8, 9]: Այս ամենը 2832 հիվանդների շրջանում ախտորոշվել

խնդիր է առա­ջաց­նում ստացիոնար և հատկապես

ամբ­ ուլ­ա­տոր պայմաններում բժշկական օգնություն

ցուցաբերելու և հսկող­ ութ­ յան նպա­տակ­ ով առավել

օպտիմալ բժշկակազմակերպական մոտեցումներ

մշակե­ լու, որոնք հնարավորություն կտան խուսափելու

ՄԳՈՒՎ-ի անցանկալի բար­դութ­ յունն­ երից, ելքերից և

հետևանքն­ եր­ ից [6, 10, 12]: Ալկոհոլի չարաշահումն

էական նշանակություն կարող է ունենալ ոչ միայն

գանգուղեղային վնասվածքի վաղ փուլերում, այլև

հետագայում անբարենպաստ հետևանքների

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 55

է գլխուղեղի ցնցում, 295-ի շրջանում՝ գլխուղեղի երևույթների զարգ­ աց­­ ում, էնցեֆալոմալացիայի
թեթև աստիճանի սալջարդ, 214-ի՝ գլխուղեղի միջին օջախների ձևավորում, մենինգոէնցեֆալիտի, իշե­
աստիճանի սալջարդ և 217-ի` գլխուղեղի ծանր միկ ինսուլտի զարգացում, որոնք նշվել են 41 դեպքի,
աստիճանի սալջարդ: 151 հիվանդների շրջանում 2 տեսակ բարդություններ զարգացել են 16 հիվանդի
ախտորոշվել է գլխուղեղի ճնշման համախտանիշով շրջանում:
դրսևորվող ներգանգային արյուն­ ակույտ, 37-ի
շրջանում՝ գանգա­թա­ղը կազմող ոսկրերի ներհրված Հավաքագրված տվ յալներն ու բոլոր չափանիշների
կոտրվածք, որի հետևանքով զարգացել է գլխուղեղի արժեքները ծածկագրվել և մուտքագրվել են մեր կողմից
ճնշման համախտանիշ (աղ.1): մշակված համակարգչային տվ յալների բազայում:
Բազայում մուտքագրված տվ յալները մշակվել են
ՄԳՈՒՎ-ը կլինիկորեն դրսևորվել է գիտակցության վիճակագրական SPSS 22.0 (Statistical Package
խանգարման երևույթներով (822), մենինգեալ կամ for the Social Sciences - SPSS Inc, an IBM company,
օջախային ախտահարման նշաններով, ընդհանուր Chicago, Illinois, USA) ծրագր­ ային փաթեթի միջոցով,
գանգուղեղային և ակնաշարժ նյարդերի խանգարման որը հնարավորություն է տվել կիրառելու χ 2 թեստը։
երևույթներով կամ դրանցից որևէ մեկի կամ մի քանիսի Նշված տվ յալների վերլուծության հիման վրա ստեղծվ­ ել
բացակայությամբ (աղ.1): են աղ յուսակներ: Հետազոտությունների արդյունքները
վիճակագրորեն հավաստի են առաջին տեսակ սխալի
ՄԳՈՒՎ-ն ախտորոշելու համար իրականացվել են հավանականության p<0,05 դեպքում:
նյարդաբանական զննում, գանգ­ ի ռենտգենաբանական
և գլխուղեղի ՀՇ հետազոտություններ, ինչպես Արդյունքները և քննարկումը
նաև պար­ ա­կլին­ իակական հետազոտություններ` Ալկոհոլային հարբածության վիճակը` ազդելով
նյարդաօֆթալմոլոգիական հետազոտութ­ յուն և
էխոէնցեֆալոսկոպիա: Պայմանականորեն որպես ՄԳՈՒՎ-ի կլինիկական ընթացքի վրա, կարող է
ախտորոշման սխալ են դիտարկվել այն դեպքերը, երբ հանգեցնել տարբեր աստիճանների արտահայտված
հիվանդի ընդունվելուց հետո առաջին 24 ժամերին գիտակցության խանգարմ­ ան, անբարենպաստ
հաստատված ախ­տորոշումը չի համընկել վերջնական դրսևորումների` գրգռվածության, անհնազանդության,
ախտորոշմանը: Այդպիսի սխալներ են թույլ տրվել ցինիզմի, ագրեսիայի երևույթների և այլն:
ստացիոնար բժշկական օգնություն ստացած 502
հիվանդների շրջանում, 1792 հիվանդների շրջանում Ստացված արդյունքներից պարզվել է (աղ. 1), որ
ախտորոշման սխալներ չեն հայտն­ աբերվել (աղ. 2): գիտակցության խանգարման դեպքերը ալկոհոլային
հարբածության վիճակում գլխուղեղի ցնցում ստացած
ՄԳՈՒՎ-ի ելքերը գնահատվել են Գլազգոյի հիվանդն­ երի (189) խմբում 27,5% (52) են, իսկ ալկոհոլ
ելքերի սանդղակով (ԳԵՍ, Glasgow Outcome Scale) և չօգտագործած հիվանդների (2643) խմբում` 9,7%
Կառնոֆսկու սանդղակով (ԿՍ): ՄԳՈՒՎ-ով հիվանդներն (256), (χ2 =57,83, p<0,0001):
ըստ ելքի առանձնացվել են 3 խմբերում: Առաջին
խմբում ընդգրկվել են այն հիվանդները (թվով 1456 Ներկայացված տվ յալներից երևում է, որ
հիվանդներ), որոնց դեպքում ՄԳՈՒՎ-ի ելքը ԳԵՍ-ով գիտակցության խանգարման դեպքերը ալկոհ­ ոլային
եղել է 5 բալ, իսկ ԿՍ-ով 90-100 բալ, 2-րդ խմբում (784 հարբածության վիճակում ՄԳՈՒՎ-ի մյուս տեսակներով
հիվանդներ)՝ ԳԵՍ-ով՝ 2-4 բալ, իսկ ԿՍ-ով՝ 10-80 բալ, (66) հիվանդն­­ երի խմբում 86,4% (57) են, իսկ ալկոհոլ
3-րդ խմբում՝ մահվան ելքով հիվանդները (54)՝ ԳԵՍ- չօգտագործած հիվանդների (848) խմբում` 53,9%
ով՝ 1 բալ, իսկ ԿՍ-ով՝ 0 բալ: Առաջին խմբի հիվանդների (457), (χ2=26,23, p<0,0001): Այսպիսով, ալկոհոլային
շրջանում ԳՈՒՎ-ի ելքը պայմանականորեն եղել է լավ, հարբածության զուգակցմամբ ընթացող ՄԳՈՒՎ-ն
2-րդ խմբի հիվանդների շրջանում՝ բավարար, 3-րդ զգալիորեն հաճախ է դրսևորվում գիտակցության
խմբի հիվանդների շրջանում՝ մահ (աղ. 3): խանգարմամբ:

66 հիվանդների շրջանում զարգացել են Հետազոտության արդյունքները վկայում են
արտագանգային, ներգանգային բարդություններ (աղ. 2), որ ախտորոշման սխալները ալկոհ­­ ոլ­ային
կամ երկու տեսակ բարդություն նույն հիվանդի հարբածության վիճակում գլխուղեղի ցնցումով
դեպքում (Աղ. 3): Արտագանգային բարդություններից հիվանդների (93) խմբում 25,8% (24) է, իսկ ալկոհոլ
են պառկելախոցի, թոքաբորբի, սրտամկանի չօգտագործածների խմբում (1374)` 17,5% (241),
սուր ինֆարկտի զարգացումը, որոնք դիտվել են 9 (χ2=4,02, p=0,045): Ալկո­հոլային հարբածության
հիվանդի շրջանում ներգանգային բարդութ­ յունն­ եր­ ից՝ վիճակում ՄԳՈՒՎ-ի մյուս տարա­տեսակն­­ եր­ ­ո­ վ հիվանդ­
գլխուղեղի այտուցի, գլխուղեղի ճնշման, դիսլոկացիոն ներ­ ի (63) խմբում ախտորոշման սխալները եղել են
41,3% դեպքերում (26), իսկ ալկոհ­ ոլ չօգտագործած

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

56 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Աղ յուսակ 1.

ՄԳՈՒՎ-ով հիվանդների շրջանում գիտակցության խանգարման դրսևորումների կախվածությունը ալկոհոլային

հարբածությունից

ՄԳՈՒՎ, Ալկոհոլային հարբածություն Ընդամենը
գիտակցությունը n%
չկա % կա %
Գլխուղեղի ցնցում n n
պարզ
խանգարված 2387 90,3 137 72,5 2524 89,1
ընդամենը 308 10,9
ՄԳՈՒՎ-ի մյուս տեսակները 256* 9,7 52* 27,5 2832 75,6
պարզ
խանգարված 2643 93,3 189 6,7

391 46,1 9 13,6 400 43,8
514 56,2
457# 53,9 57# 86,4

ընդամենը 848 92,8 66 7,2 914 24,4

Ընդամենը 3491 93,2 255 6,8 3746 100,0

Ծանոթություն. *χ2=57,83, p<0,0001; # χ2 =26,23, p<0,0001:

Աղ յուսակ 2.

Ախտորոշման սխալների կախվածությունն ալկոհոլային հարբածությունից

ՄԳՈՒՎ, Ալկոհոլային հարբածություն Ընդամենը
ախտորոշման սխալ բացակայություն առկայություն n%

n % n%

Գլխուղեղի ցնցում

չկա 1133 82,5 69 74,2 1202 81,9

կա 241* 17,5 24* 25,8 265 18,1
ընդամենը 1374 93,7 93 6,3 1467 64,0
ՄԳՈՒՎ-ի մյուս տեսակները

չկա 553 72,4 37 58,7 590 71,3

կա 211# 27,6 26# 41,3 237 28,7
827 36,0
ընդամենը 764 92,4 63 7,6 2294 100,0
Ընդամենը 2138 93,2 156 6,8

Ծանոթություն. *χ2=4,02, p=0,045; #χ2=5,30, p=0,02:

հիվանդների (764) խմբում` 27,6% (211) դեպքերում վիճակում ՄԳՈՒՎ-ով հիվանդների միայն 61,2%
(χ2=5,30, p=0,02): Այսպիսով, կարող ենք փաստել, որ (156/255)-ն են ստանում ստացիոնար բուժօգնություն,
ալկոհոլային հարբ­ ա­ծ­ ության վիճակն անբարենպաստ ապա առավել արտահայտիչ է դառնում խնդրի
է ՄԳՈՒՎ-ով հիվանդների շրջանում ախտո­րոշ­ կարևորությունը: Առկա խնդիրների լուծման ուղղու­
ման սխալների քանակի­ հավաստի ավելացման թյամբ անհրաժեշտ է սահմանել ՄԳՈՒՎ-ի կլինիկական
պատճառով: դրսևորման և կլինիկական ընթացքի, ինչպես նաև
ներգանգային ախտաձևաբանական վնասվածքային
Վերոնշյալից ելնելով, կարող ենք փաստել, որ փոփոխությունների դիանամիկ հսկողություն՝
ՄԳՈՒՎ-ը աչքի է ընկնում կլինիկաձ­ ևաբ­ ան­ ակ­ ան կատարելով նյարդաբանական զննում, նեյրոտեսանելի
դրսևորման և ընթացքի առանձնահատկություններով, հետազոտություններ և պարակլինիկական
մաս­ն­ ա­վորապես նյարդ­ աբան­ ական դրսևորման և հետազոտություններ:
կլինիկական ընթացքի յուրահ­ ատ­կութ­ յուններով,
որոնցում մեծ դեր ունի ալկոհոլային հարբածու­ Ուսումնասիրվել է ալկոհոլային հարբածության
թյունը: Այս ամենը լրջագույն խնդիրներ է ազդեցությունը ՄԳՈՒՎ-ի բուժական գործընթացի,
առաջացնում ՄԳՈՒՎ-ի ախտորոշման գործ­ընթացը ելքերի, ներգ­ անգային և արտագանգային
կազմակերպելու հարցում, հանգ­ եցն­ ում տարա­ բարդությունների, ստացիոնար բուժման միջին
տեսակ բազմաթիվ թերացումների ու սխալ­ների: տևողութ­ յան վրա (աղ. 3): Այսպես, հայտնաբերվել է, որ
Եթե սրան հավելենք, որ ալկոհոլային հարբածության ալկոհոլային հարբ­ ած­ ութ­­ յան վիճակում ՄԳՈՒՎ ստացած

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 57

Աղ յուսակ 3.

Ալկոհոլային հարբածության ֆոնի վրա ընթացող ՄԳՈՒՎ-ի ելքը, բարդությունները

Ուսումնասիրվող ցուցանիշներ Ալկոհոլային հարբածություն Ընդամենը
ՄԳՈՒՎ-ի ելքը չկա կա n%

n %n%

լավ 1367* 63,9 89* 57,1 1456 63,5
784 34,2
բավարար 725 33,9 59 37,8 54 2,3

բացասական 46* 2,2 8* 5,1

Բարդությունները

ներգանգային 37 1,7 4 2,6 41 1,8
9 0,4
արտագանգային 7 0,3 2 1,3 16 0,7
2228 97,1
2-ը միասին 14 0,7 2 1,3 2294 100,0

բացակայում են 2080 97,3 148 94,9

Ընդամենը 2138 93,2 156 6,8

Ծանոթություն. *χ2=7,21, p=0,027:

հիվանդների (156) շրջանում բացասական ելքը նշվել իրականացմանը, ՄԳՈՒՎ-ի ելքերին:
է ավելի հաճա­խ (5,1% (86)), լավ ելքը՝ սակավ (57,1% Այսպիսով՝ ՄԳՈՒՎ-ի ախտորոշման և բուժման
(89)), քան սթափ վիճակում ընդ­ ունվ­ ած հիվանդների
խմբում (2138), որում բացասական ելքը 2,2% (46)) է, գործընթացի կազմակերպման ռիսկ է համդիսանում ալ­
լավ ելքը` 63,9% (1367): Ալկոհոլային հարբածության կոհ­ ոլային հարբ­ ածութ­ յուն­ ը, որն էական ազդեցություն
վիճակում ՄԳՈՒՎ-ով հիվանդների խմբում ավելի ունի ինչպես ՄԳՈՒՎ-ի կլինիկական դրսևորման,
հաճախ­ են դիտվ­ ել բարդություններ, ինչպես այնպես էլ անբարենպաստ ելքերի և բարդությունների
ներգանագային (2,6% (4)), այնպես էլ արտագանգային զարգացման վրա: Նշված ռիսկը նվազ­ եցն­ ելու համար
(1,3% (2)) կամ երկու բարդությունները միաժ­ ա­մա­ անհրաժեշտ է ՄԳՈՒՎ-ի բուժական գործընթացի
նակ (1,3% (2)), քան ալկոհոլային հարբածության կազմակերպելիս, հաշվի առնել հայտնաբերված
վիճակում չեղող հիվանդների դեպքում (ներգ­ անգ­ ային առանձնահատկությունները, որոնք դիտվում են
բարդությունները` 1,7% (37), արտագանգային` 0,3% ալկոհոլային հարբածության զուգացման դեպքում:
(7), երկու բարդությունները միաժամանակ` 0,7% (14)):
Հետևապես, ալկոհոլի չարա­շահումը բացասաբար Եզրակացություն: Ալկոհոլային հարբածությունն
է անդրադառնում ՄԳՈՒՎ-ով հիվանդներին ցուցա­ էական ազդեցություն ունի ՄԳՈՒՎ-ի կլինիկական
բերվ­ ող բժշկական օգնության կազմակերպմանը և դրսևորման, ընթացքի և ելքերի վրա, որոնցով
էլ մեծապես պայմանավորված են կլինիկական
մենեջմենթի առանձնահատկությունները:

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ

1. Гришин С.Г., Берснев В.П., Валерко В.Г., Драгун В.М., Морозов С.А., Моро- Всеросс. науч.-практ. конференции “Поленовские чтения” /СПб., 2005, c.
зов А.И., Микаилов С.Ю. Влияние этанола на течение изолированной тя- 26–27.
желей ЧМТ // Российский нейрохирургический журнал им. Поленова / СПб., 7. Шеховцова К.В., Шеховцов В.И.,  Кондаков Е.Н.  Эпидемиология черепно-
2013, том V, с. 21. мозг­ овой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим в
Ставропольс­ ком крае // Нейрохирургия/ М., 2006, № 3, с. 59-63.
2. Егоров А. Ю., Алкоголизм в позднем возрасте: гендерный аспект // Журнал 8. Bernier R. A., Hillary F.G., Trends in alcohol use during moderate and severe
неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова / M., 2006, №9 (106), с. 17–21. trau­ma­tic brain injury: 18 years of neurotrauma in Pennsylvania, Brain
Inj. 2016;30(4):414-421.
3. Мордовцев А.Г. Медико-социальные риски черепно-мозгового травматиз- 9. Chen C.M., Yi H.Y., Yoon Y.H., Dong C. Alcohol Use at Time of Injury and Survival
ма и их профилактика (по материалам социологического исследования) // Following Traumatic Brain Injury: Results From the National Trauma Data
Автореф. дисс. … канд. мед. наук / Астрахань, 2007, 23 с.. Bank, J Stud Alcohol Drugs, 2012 July, 73(4): 531–541.
10. Cheng Po-Liang, Lin Hsin-Yi, Lee Yi-Kung, Hsu Chen-Yang, Lee Ching-Chih, Su
4. Полховский А.А. Ранняя диагностика, особенности течения и лечения Yung-Cheng, Higher mortality rates among the elderly with mild traumatic
хронич­ еских субдуральных гематом у больных пожилого и старческого brain injury: a nationwide cohort study, Scand J Trauma Resusc Emerg
возраста // Автореф. дисс. … канд. мед. наук / М., 2007, 27с.. Med, 2014, 22:7. 
11. Opreanu R.C., Kuhn D., Basson M.D., The Influence of Alcohol on Mortality in
5. Сергеев В.А. Сравнительное клинико-психологическое исследование Traumatic Brain Injury, J Am Coll Surg. 2010 Jun; 210(6): 997–1007.
больных с отдалёнными последствиями черепно-мозговой травмы, ослож- 12. Pandor A., Goodacre S., Harnan S., Holmes M., Pickering A., Fitzgerald P., Rees
нёнными алкогольн­ ой зависимостью //Автореф. дисс. … докт. мед. наук /
Челябинск, 2006, 17 с..

6. Филатова Ф.А., Гербер Ю.М., Филатова М.М. Некоторые показатели часто-
ты и тяжести черепно-мозговой травмы в Удмуртской Республике // Мат.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

58 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

A., Stevenson M. Diagnostic management strategies for adults and children 13. Raj R., Mikkonen E.D., Siironen J.., Hernesniemi J., Lappalainen J., Skrifvars M.B.
with minor head injury: a systematic review and an economic evaluation. Health Alcohol and mortality after moderate to severe traumatic brain injury: a meta-
Technol Assess, 2011, 15(27):1-202. anal­ysis of observational studies. J Neurosurg. 2015 Oct, 23:1-9.

РЕЗЮМЕ

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО МЕНЕДЖМЕНТА ИЗОЛИРОВАННЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ
ТРАВМ, ПРОТЕКАЮЩИХ НА ФОНЕ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ

Мирзоян А.О.
ЕГМУ, кафедра нейрохирургии

Ключевые слова: алкоголь, опьянение, изолированная че- центров - Гюмри, Ванадзор, Капан, Раздан, Аштарак, зареги-
репно-мозговая травма, клинический менеджмент, особен- стрированные в историях болезней и амбулатотных регист­
ности. рацио­ нн­ ых журнал­ ах. В городе Ереване исследования про-
водились в трех узкоспец­ иализ­ ированных МЦ – “Армения”,
Одной из сложных задач клинического менеджмента изо- “Эребуни”, “Святой Григорий Просве­тит­ ель”, a в областн­ ых
лированных черепно-мозговых травм (ИЧМТ), остается раз- центрах - одноименных МЦ. В исследование были включены
работка и проведение медико-организационных подходов 3746 больных с ИЧМТ, из них 2294 получили стационарное
при больных с ИЧМТ, которые находятся в алкогольном опья- лечение, 1452 – амбулаторное. В алкогольном опьянении
нении, потому что в этих ситуациях клиническое проявление были 255 больные, из них 156 больные получили стационар-
и течение ИЧМТ резко отклоняется от своего классического ное лечение, 99- амбулаторное. Статистический анализ пер­
характера и на разных стадиях заболевания проявляется с вич­ного материала исследования осуществлена с примене-
сложной и запутанной клинической картиной. нием компьютерной прог­ рамм­ ы SPSS 22.0 (статистический
пакет для социальных наук).
В работе была поставлена цель оценить влияние алко-
гольного опьянения на подходы клинического менеджмента Заключение. Алкогольное опьянение имеет существен-
изолированных черепно-мозговых травм. ное влияние на клиническое проявление, течение и исходов
изолированных черепно-мозговых травм, чем обусловлены
Первичным материалом исследования послужили данные, особенности клинического менеджмента.
касающиеся организац­ ии и оказания медицинской помощи
в медицинских центрах (МЦ) города Еревана и областных

S U M M AR Y

PECULIARITIES OF CLINICAL MANAGEMENT OF ISOLATED TRAUMATIC BRAIN INJURY FLOWING
THE ALCOHOLIC INTOXICATION

Mirzoyan H.H.
YSMU, Department of Neurological Surgery

Keywords: alcohol, intoxication, isolated brain trauma, clinical (MC) of the city of Yerevan and the regional centers of Gyumri,
management, peculiarities. Vanadzor, Kapan, Hrazdan, Ashtarak, registered in histories and
ambulator logs. In the city of Yerevan the study was conduct-
One of the challenging tasks of clinical management of isolat- ed in three specialized MC “Armenia”, “Erebuni”, “St. Gregory
ed traumatic brain injury (ITBI), remain the development and im- the Illuminator”, a regional centers - the homonymous MC. The
plementation of medico-organizational approaches in patients study included 3746 patients with ITBI, of whom 2294 were re-
with ITBI, who are in alcoholic intoxication, because in these situ- ceived inpatient treatment, 1452 - outpatient. In alcoholic intoxi-
ations the clinical manifestation and course of ITBI sharply devi- cation was 255 patients, of whom 156 patients received inpa-
ates from its classical nature, at different stages of the disease tient treatment, 99 - outpatient. Statistical analysis the primary
manifests with a complex and confusing clinical implications. research material was carried out using the computer program
SPSS 22.0 (statistical package for social Sciences).
The goal was to evaluate the effect of alcoholic intoxication
on approaches to clinical management of isolated traumatic Conclusion. Alcohol intoxication has a significant impact on
brain injury. the clinical manifestation, course and outcomes of isolated trau-
matic brain injury, what causes clinical features management.
The primary material of the study is based on data relating to
the organization and delivery of health care in medical centres

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 59

ՀՏԴ 614.2

ԳԼԽՈՒՂԵՂԻ ՃՆՇՈՒՄ ԱՌԱՋԱՑՆՈՂ ՎՆԱՍՎԱԾՔԱՅԻՆ ԲՆՈՒՅԹԻ
ՍՈՒՐ ՆԵՐԳԱՆԳԱՅԻՆ ԱՐՅՈՒՆԱԿՈՒՅՏԻ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ
ՄԵՆԵՋՄԵՆԹԻ ԱՌԱՆՁՆԱՀԱՏԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ

Միրզոյան Հ.Հ. 1, Հայրապետյան Ա.Կ. 2, Եղունյան Մ.Ա. 1, Պատրիկյան Դ.Ա. 1
1ԵՊԲՀ, նյարդավիրաբուժության ամբիոն
2ԵՊԲՀ, հանրային առողջության ամբիոն

Բանալի բառեր՝ գլխուղեղ, վնասվածքային դիսլոկացիոն ախտա­նիշն­­ եր­ ի, կլինիկական նշանների

ներգանգային սուր ճնշում, արյունակույտ, կլինիկական արտահայտվածության աստիճանը: Տարբեր հեղին­ ակ­­

մենեջմենթ, առանձնահատկություններ: ների ուսումնասիրություններից պարզվել է, որ ժամա­

Գլխուղեղի ճնշում առաջացնող վնասվածքային նակ­ ի ընթացքում որոշակի ծավալի ներգ­­ անգային

ներգանագային սուր արյունակույտի ախտորոշման վնասվածքային արյունակ­ ույտերը և գլխուղ­ եղի

հարցում առկա մոտեցումներն էապես տարբերվում սալջարդի օջախները լրիվ ներծծվում են կոնսերվատիվ

են, որի մասին վկայում է նրա տեսակարար կշռի բուժման արդյունք­ ում, որը հաստատվում է ստուգ­ ո­

բավական լայն տիրույթը գանգուղեղային վնասվածքի ղակ­ ան ՀՇ հետազոտության իրական­ ացմամբ [2, 11,

(ԳՈՒՎ) ընդհանուր պատկերում՝ ծանր աստիճանի 14, 15]: Վնասվածքային բնույթի սուր ներգանգային

ԳՈՒՎ-ով հիվանդների շրջանում տա­տանվելով 25,0- արյունակույտի հեռացման վիրահատական

45,0%-ի սահմաններում, միջին աստիճանի ԳՈՒՎ-ով եղանակների ընտրության և ժամկետների հարցը ևս

հիվ­ անդն­ երի շրջանում՝ 3,0-12,0%-ի սահմաններում խնդրահարույց է [1, 4, 9, 11]:

[3, 8, 12, 13]: Նյարդավիր­ աբուժական բաժանմունք Աշխատանքի նպատակն է գնահատել գլխուղեղի

կամ ծառայություն ունեցող բուժհիմնարկների մի ճնշում առաջացնող վնասվածքային բնույթի սուր

մասում ներգանգային արյունակույտ ախտորոշվում ներգանգային արյունակույտի կլինիկական մենեջմենթի

է միայն այն հիվանդների դեպքում, երբ կատ­ արված մոտեցումների ազդեցությունը ելքերի վրա:

ՀՇ հետազոտությամբ հայտնաբերվում է ավելի քան

50մլ ներգանգ­ ային արյունակույտ, բոլոր մնացած Հետազոտության նյութը և մեթոդները

դեպքերում, երբ արյունակույտն ունենում է փոքր Հետազոտության առաջնային նյութը Երևան

չափեր (օրինակ՝ թիթեղ­ անման սուբդ­ ուրալ, էպիդուրալ քաղաքի 3 նեղ մասնագիտացված բժշկական

կամ թաղանթային արյունակույտ կամ ներուղեղային կենտրոններում (ԲԿ)` «Արմենիա», «Սուրբ Գրիգոր

արյունակ­ ույտ 30-50մլ ծավալի) և չի առաջացնում Լուսավորիչ» և «Էրեբունի», Գյումրիի, Վանաձորի,

գլխուղեղի ճնշման համախտանիշ, հիվանդների Կապանի ԲԿ-ում գլխուղեղի ճնշում առաջացնող

շրջանում ախտորոշվում է միայն գլխուղեղի սալջարդ: վնասվածքային բնույթի սուր ներգանգային

Այլ բուժհիմն­ արկն­ երում ներգանգային արյունակույտն արյունակույտի կապակցությամբ վիրահատական

ախտորոշվում է ՀՇ հետա­զոտ­ ութ­ յամբ ցանկացած բուժում ստացած 151 հիվանդն­ եր­ ի բժշկական

ծավալի ու տեղակայման ներգանգային արյունա­ օգնության կազմակերպմանն ու իրական­ աց­

կույտ հայտն­ ա­բերելու դեպքում: Երբեմն ԳՈՒՎ-ի մանը վերաբ­­ երո­ ղ տվ յալներն են, որոնք գրանցված

սուր շրջանում գլխուղեղի ՀՇ հետ­ ազ­ ոտություն չի են համապատասխան փաստա­թղթերում՝ հի­

իրականացվում, որը դժվարացնում է ներգանգային վանդ­ ­ության նկարագրերում և վիրահատական

արյունակույտի ախտորոշումը [5, 6, 7, 10]: Չնայած գրանցամատյաններում:

ներգանգային արյունակույտով հիվանդների Գլխուղեղի ճնշում առաջացնող վնասվածքային

բուժման բազմ­ ա­թ­ իվ չափ­որոշիչներին՝ դրանցում բնույթի սուր ներգանգային արյունակույտի

առկա են բազում վիճելի և հակասական հարցեր: նյարդաբանական դրսևորման առավել ծանր

Վերջին տարիներին տարվում են աշխատանքներ՝ տեսակներն ընդգծելու համար, հիմք ընդունելով

առա­վել տարբ­ երակիչ մոտեցումներ մշակելու Լիխտերման-Կոնովալովի գիտակցության

ուղղությամբ, որոնցում հաշվի են առնվում խանգարման և Գլազգոյի կոմայի սանդղակները

գլխուղ­ եղի սալջարդի օջախի, ներգանգային (Glasgow Coma Scale, ԳԿՍ), մեր կողմ­ ից մշակվել

արյունակույտի ծավալը, տեղակայումը, ռեզ­­ երվ­ այ­ին և առաջարկվել է գիտակցության խանգարման

ներգանգային տարածությունների առկայությունը, գնահատման աշխատանքային սանդղակ (ԳԽԳԱՍ),

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

60 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

որում առանձնացվել են գիտակց­ ության խան­գար­ տևողությունը եղել է 1-153 օր:
Վիրահատություններն իրականացվել են տարբեր
ման սահմանային և ոչ սահմանային վիճակները (աղ.
ժամկետներում (աղ.4), ըստ որի՝ պայմ­ անականորեն
1): Գիտակցության խանգարման ոչ սահմանային առանձնացվել են հիվանդների 3 խմբեր, որոնք
վիրահատվել են ընդուն­ վ­ ելուց հետո մինչև 3 ժամ՝ 81
վիճակ է դիտվել պարզ գիտակ­ցությամբ (կամ հիվանդ, 3-5 ժամվա ընթացքում՝ 18 հիվանդ, 5 ժամից
հետո` 52 հիվանդ:
15 բալ ըստ ԳԿՍ-ի), ինչպես նաև չափավոր և
Նեղ մասնագիտացված ԲԿ-ներում վնասվածքային
խոր մթագնման (կամ 11-14 բալ ըստ ԳԿՍ-ի) բնույթի ներգանգային արյուն­ ակ­ ույտը 102 դեպքերում
հեռացվ­ ել է ռեզեկցիոն կրանիէկտոմիայի միջոցով,
մակարդակներում գիտակցության խանգարմամբ 22 դեպք­ ում՝ ոսկրապլաստիկ կրանիտ­ ոմ­ իայի և 7
դեպքում՝ լայնացված ֆրեզային անցք­ ի միջոցով (աղ.5):
դրսևորվ­ ող ներգանգային արյունակույտը (86):
Գլխուղեղի ճնշում առաջացնող վնասվածքային
Գիտակցության խանգարման սահմանային վիճակ է բնույթի սուր ներգանգային արյունակույտի ելքերը
գնահատվել են Գլազգոյի ելքերի սանդղակով (ԳԵՍ,
դիտվել սոպոր­ ի (կամ 9-10 բալ ըստ ԳԿՍ-ի) և կոմայի Glasgow Outcome Scale) և Կառնոֆսկու սանդղակով
(ԿՍ): Ըստ այդմ՝ հիվանդները բաժանվել են 3 խմբի:
(կամ 3-8 բալ ըստ ԳԿՍ-ի) մակարդակներում գիտ­ ակ­ Առաջին խմբում ընդգրկվել են այն հիվանդները (78
հիվանդ), որոնց դեպքում արյունակույտի ելքը ԳԵՍ-ով
ցության խանգարմամբ դրսևորվող ներգանգային եղել է 5 բալ, իսկ ԿՍ-ով՝ 90-100 բալ, 2-րդ խմբում (48
հիվանդ)՝ ԳԵՍ-ով՝ 2-4 բալ, իսկ ԿՍ-ով՝ 10-80 բալ, 3-րդ
արյունակույտը (65): խմբում՝ մահվան ելքով հիվանդները (25)՝ ԳԵՍ-ով՝
1 բալ, իսկ ԿՍ-ով՝ 0 բալ: Առաջին խմբի հիվանդների
Ներգանգային բարդութ­ յունն­ եր­ են դիտվել 31 շրջանում արյունակույտի ելքը պայմանականորեն եղել
է լավ, 2-րդ խմբի հիվանդների շրջանում՝ բավարար,
հիվանդի դեպքում՝ գլխուղեղի այտուցի, գլխուղեղի 3-րդ խմբի հիվանդների շրջանում՝ մահ (աղ. 3):

ճնշման, դիսլոկացիոն երևույթների զարգ­ ա­ց­ ում, Հավաքագրված տվ յալներն ու բոլոր չափանիշների
արժեքները ծածկագրվել և մուտքագրվել են մեր կողմից
էնցեֆալոմալացիայի օջախների ձևավորում, մշակված համակարգչային տվ յալների բազայում:
Բա­զայ­ում մուտքագրված տվ յալները մշակվել են
մենինգոէնցեֆալիտի, իշեմ­ իկ ինսուլտի զարգացմամբ վիճակագրական SPSS 22.0 (Statistical Package
for the Social Sciences - SPSS Inc, an IBM company,
(աղ. 1): Chicago, Illinois, USA) ծրագր­ ային փաթեթի միջոցով,
որը հնարավորություն է տվել կիրառելու χ 2 թեստը։
Գլխուղեղի ճնշում առաջացնող վնասվածքային Նշված տվ յալների վերլուծության հիման վրա ստեղծվել
են աղ յուսակներ: Հետազոտությունների արդյունքները
բնույթի սուր ներգանգային արյունակույտն վիճակագրորեն հավաստի են առաջին տեսակի սխալի
հավանականության p<0,05 դեպքում:
ախտորոշելու համար իրականացվել են
Արդյունքները և քննարկումը
նյարդաբանական զննում, գանգ­ ի ռենտգենաբանական Վերլուծության արդյունքներից պարզվել է, որ

և գլխուղեղի ՀՇ հետազոտություններ, ինչպես գլխուղեղի ճնշում առաջացնող վնասվածքային բնույթի
սուր ներգանգային արյունակույտը միայն 43,0% (65)
նաև պար­ ա­կլին­ իակական հետազոտություններ` դեպքերում է կլինիկորեն դրսևորվում գիտակցության
խանգարման սահմանային վիճակով, իսկ 57,0%
նյարդաօֆթալմոլոգիական հետազոտութ­ յուն և (86)-ում՝ ոչ սահմանային վիճակով: Կլինիկական
դրսևորման այսպիսի առանձնահատկությունները
էխոէնցեֆալոսկոպիա: Մեր կողմից պայմանականորեն մեծ մասամբ հանգեցնում են ախտորոշման սխալների
(17,2% (26)) և ներգանգային բարդությունների
որպես ախտո­րոշմ­ ան սխալ են դիտվել այն դեպքերը,

երբ հիվանդի ընդունվելուց հետո առաջին 24 ժա­մերին

հաստատված ախ­տորոշումը չի համընկել վերջնական

ախտորոշմանը (42 հիվանդներ):

Գլխուղեղի ՀՇ հետազոտություն իրականացվել է

148 հիվանդների շրջանում (աղ. 2), հիվանդներին ԲԿ-

ներ հոսպիտալացնելուց հետո առաջին 24 ժամերին

կամ դրանից հետո եղած ժամանակահատվածում:

Գլխուղեղի ՀՇ հետազոտությամբ նկարագրվել

է ձևավորված ներգանգային արյունակույտ 142

հիվանդների դեպքում, մնացած հիվանդների դեպքում

ներգանգային վնասվածքային փոփոխությունները

որակվել են որպես սուբարախնոիդալ կամ

ներուղեղային արյունազեղում կամ գլխուղեղի

սալջարդի օջախ, իսկ վիրահատության ժամանակ

արդեն հայտնաբերվել է ներգանգային արյունակույտը:

Գլխուղեղի ՀՇ դինամիկ հսկողութ­ յուն իրականացվել

է 14 հիվանդների շրջանում, որոնց դեպքում

հայտնաբերվել է ներգանգային հեմատոմայի

ձևավորում կամ մեծացում, որը հանգեցրել է գլխուղեղի

սուր ճնշման:

Ինտենսիվ թերապիայի և ստացիոնար բուժման

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 61

Աղ յուսակ 1

Վնասվածքային սուր ներգանգային արյունակույտի ախտորոշման սխալների, ներգանգային բարդությունների

կախվածությունը գիտակցական խանգարումից

Ախտորոշում Ներգանգային բարդություններ
Գիտակցության բացակայություն զարգացում
խանգարման վիճակ Ընդամենը
Ախտորոշման սխալ ընդ.

չկա կա ընդ. չկա կա

n%n%n n%n%n n %
Ներգանգային արյունակույտ

ոչ սահմանային 51 67,1 25 32,9 76 5 50,0 5* 50,0 10 86 57,0

սահմանային 35 79,5 9 20,5 44 18 85,7 3* 14,3 21 65 43,0

Ընդամենը 86 71,7 34 28,3 120 23 74,2 8 25,8 31 151 100,0

Ծանոթություն. *χ2=4,51, p=0,03:

Աղ յուսակ 2.

Վնասվածքային սուր ներգանգային արյունակույտի ախտորոշման սխալները ՀՇ արդյունքներից

ՀՇ հետազոտությամբ ներգանգային Ախտորոշման սխալ Ընդամենը
արյունակույտ չկա կա
n%n% n%
6 4,1
չի հայտնաբերվել 0* 0,0 6* 100,0 142 95,9
148 100,0
հայտնաբերվել է 109* 76,8 33* 23,2

Ընդամենը 109 73,6 39 26,4

Ծանոթություն. * χ2 =16,73, p<0,0001:

զարգացման (20,5% (31)): Հատկապես գլխուղեղի պատճառով վիրահատված հիվ­ անդներից 148-
ի դեպքում իրականացվել է գլխուղեղի ՀՇ
ճնշում առաջացնող վնասվածքային բնույթի սուր հետազոտություն (աղ. 2), որի արդյունքներով
4,1%-ի դեպքում (6) ներգանգային արյունակույտ
ներգանգային արյունակույտի այնպիսի կլինիկական չի հայտնաբերվել, և թույլ են տրվել ախտորոշման
սխալներ (100,0% (6)): Ախտորոշման սխալները
դրսևորման դեպքում, երբ հիվանդները գիտակցության գլխուղ­ եղի ՀՇ հետազոտությամբ ներգանգային
արյունակույտ հայտնաբերելու դեպքում (142) առկա
խանգարման «ոչ սահմանային» վիճակում են (աղ. 1): են եղել 23,2% (33) (χ2 =16.73, p<0,0001): Ընդհանուր
առմ­ ամբ (148), 26,4% դեպքերում են (39) թույլ տրվել
Այսպես՝ աղ յուսակ 1-ում ներկայացված տվ յալների ախտորոշման սխալներ, որոնք պայ­ման­­ ավորված են
եղել վիրահատության ընթացքում հայտնաբերված
վերլուծության արդյունքներից ակնհայտ է, որ ներգանգային վնասվ­ ածքային փոփոխությունների
տեղակայումամբ, արտահայտվածության աստիճա­
ներգանագային բարդություններով ներգանգային նով (12,8% (19)), ներգանգային արյունակույտի
ներվիրահատական հայտնաբերումով (4,1% (6)
արյունակույտի ախտորոշման սխալները կամ ներգանգային արյունակույտի ձևավորումով
(9,5% (14)): Վերջինս հայտն­ ա­բերվել է առաջնակի ՀՇ
գիտակցության խանգարման ոչ սահման­ ա­յին վիճակով հետազոտությունից հետո 24 ժամերին կրկնակ­­ ի ՀՇ
հետազոտ­ ութ­ յամբ: Այսինքն՝ չնայած ներգանգային
(10) դրսևորման դեպքում եղել են հավաստիորեն ախտաձևաբ­ ա­նակ­ ան փո­փո­խ­ ությունների՝ դրանց
զար­գացումն­ երի մասին տեղեկատվությունը ստացվ­ ում
(χ2=4,51, p=0,03) ավելի հաճախ (50,0% (5)), քան է գլխու­ղ­ եղի ՀՇ հետազոտությամբ, այնուամենայնիվ
ոչ բոլոր դեպքերում է այն արտ­ աց­ ոլ­ում ներգանգ­ ա­
գիտակցության խանգարման սահմանային վիճակով յին վնասվածքային փոփոխությունների տեղակայումն
ու արտա­հայտվ­­ ածութ­ յան աստ­ իճ­ անը, որը կարող է
(21) դրսևորման դեպքում (14,3% (3)): Ուստի,

կարելի է ենթադրել, որ գիտացության խանգար­ման

սահմանային վիճակով դրսևորվող ներգանգային

արյունակույտի ախտորոշման սխալն­­ երը հանգեցնում

են ներգանգային բարդությունների զարգացման:

Գլխուղեղի ճնշում առաջացնող վնասվածքային

բնույթի սուր ներգանգային արյունակույտի

ախտորոշման սխալների նվազմանը մեծապես

նպաստում է գլխուղեղի ՀՇ հետազոտությունը,

այնուհանդերձ վերլուծության արդյունքներից պարզվել

է, որ նույն­­ իսկ այդ հետազոտությունն իրականացնելու

դեպքում հնարավոր են ախտորոշմ­ ան սխալներ:

Այսպես՝ ներգանգային արյունակույտի

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

62 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Աղ յուսակ 3.

Վնասվածքային սուր ներգանգային արյունակույտի ելքի կախվածությունը գիտակցության խանգարումից

Գիտակցություն լավ Ելք բացասական Ընդամենը
ոչ սահմանային n% բավարար n% n%
55 64,0 n% 5* 5,8 86 57,0
26 30,2

սահմանային 23 35,4 22 33,8 20* 30,8 65 43,0

ընդամենը 78 51,7 48 31,8 25 16,6 151 100,0

Ծանոթություն. * χ2=19,93, p<0,0001:

Աղ յուսակ 4.

Վնասվածքային սուր ներգանգային արյունակույտի ելքի կախվածությունը վիրահատության ժամկետից

Վիրահատության իրականացման ժամկետները Ընդամենը
Ելք 0-ից մինչև 3 ժամ 3-5 ժամում 5 ժամից հետո n%
n % n %n %
Գիտակցության խանգարման սահմանային վիճակում գտնվող հիվանդներ

լավ 18 40,9 2 33,3 3 20,0 23 35,4

բավարար 17* 38,6 2* 33,3 3* 20,0 22 33,8

բացասական 9* 20,5 2* 33,3 9* 60,0 20 30,8

ընդամենը 44 67,7 6 9,2 15 23,1 65 100,0

Պարզ գիտակցություն, գիտակցության չափավոր կամ խորը մթագնում

լավ 23 62,2 5 41,7 27 73,0 55 64,0

բավարար 13 35,1 6 50,0 7 18,9 26 30,2

բացասական 1 2,7 1 8,3 3 8,1 5 5,8

ընդամենը 37 43,0 12 14,0 37 43,0 86 100,0

Ծանոթություն. *χ2=8,23, p=0,008:

փոփոխվել 24 ժամվա ընթացքում, հայտն­ աբ­ երվել հաճախ են դիտվել գիտակցության խանգարման սահ­

վիրահատության ընթացքում կամ կրկնակի ՀՇ մա­նայ­ին վիճակ ունեցող հիվանդների (30,8%(20/65))

դինամիկ հսկողության շնորհիվ: խմբում, քան ընդունվելիս գիտակց­ ութ­ յան նման

Բժշկական օգնության կազմակերպման, խանգարումներ չունեցող հիվանդների (5,8% (5/86))

իրականացվող վիրահատության, նախա- և խմբում` χ2=19,93, p<0,0001:

հետվիրահատական շրջանում անցկացվող ինտենսիվ Վիրահատության կատարման ժամկետի

թերապիայի կարևորությունն առավել մեծ չափով է ազդեցությունը գլխուղեղի ճնշում առաջացնող

ընդգծվում, եթե նկատենք, որ նեղ մասնագ­ իտ­ աց­ վնասվածքային բնույթի սուր ներգանգային

ված ԲԿ-ներում ներգանգային արյունակույտով արյունակույտի ելքի վրա գնահատելու համար

մահացած հիվանդների ստացիոն­ ար բուժման միջին իրականացված վերլուծությամբ պարզվել է (աղ.

տևողությունը կազմել է շուրջ 5-7օր («Արմենիա» 4), որ գիտակց­ ութ­ յան խանգարման սահմանային

ԲԿ-ում՝ 7,6±2,3 օր, «Էրեբունի» ԲԿ-ում` 5,8±1,5, վիճակում եղող հիվանդների շրջանում բավարար

«Սուրբ Գրիգոր Լուսավորիչ» ԲԿ-ում` 5,2±1,3 օր), (38,6%(17/44)) ելքը դիտվել է հավաստիորեն (χ2=8,23,

այսինքն հիվանդները մահացել են մեծ մասամբ ոչ թե p=0,008) ավելի հաճախ, երբ հիվանդը վիրահատվել

ընդունման առաջին 2 օրերին, այլ ավելի ուշ: Բուժական է ընդունվելուն հաջորդող առաջիկա երեք ժամում,

գործընթացի կազմակերպմանն առնչվող մոտեցում­ սակավ (33,3%(2/6))՝ 3-5 ժամերում, առավել քիչ՝ 5

ների շուրջ է ծավալվում ստորև ներկայացվող նյութի ժամից հետո կատարված վիրահատության դեպքում

քննարկումը: (20,0% (3/15)):

Դիտարկվել է ներգանգային արյունակույտի ելքերի Մահվան ելքեր նշվել են ավելի հաճախ հիվանդի

կախվածությունն ընդունվելիս հիվանդի գիտակցության ընդունվելուն հաջորդող 5 ժամից հետո կատարված

խանգարման արտահայտվածությունից: Այսպես` վիրահատության դեպքում (60,0%(5)), սակավ՝ 3-5

վիճակ­ ագրական վերլուծության արդյունքում պարզվել ժամերին (33,3%(2)), ավելի պակաս՝ առաջին 3 ժամում

է (աղ. 3), որ բացասական կամ մահվ­ ան ելքերն ավելի վիրահատված հիվանդների շրջանում (20,5%(9)):

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 63

Աղ յուսակ 5.

Վնասվածքային սուր ներգանգային արյունակույտի ելքը վիրահատական եղանակից

Ելք 1-ին խումբ Վիրահատական մուտք 3-րդ խումբ Ընդամենը
«Արմենիա» ԲԿ n% 2-րդ խումբ n% n%
n%
25 55,5
ԳԽԳԱՍ-ով ոչ սահամանային վիճակում գտնվող հիվանդներ 5 11,1
3 6,7
լավ 0 0,0 18 72,0 7 28,0
բավարար 7 15,6
բացասական 0 0,0 4 80,0 1 20,0 3 6,7
2 4,4
0 0,0 3 100,0 0 0,0 45 100,0

Գիտակցության խանգարման սահմանային վիճակում գտնվող հիվանդներ 14 38,9
5 13,9
լավ 0 0,0 4 57,1 3 42,9 1 2,8
բավարար 0 0,0 1 33,3 2 66,7
3 8,3
բացասական 0 0,0 2 100,0 0 0,0 10 27,8
3 8,3
ընդամենը 0 0,0 32 71,1 13 28,9 36 100,0
«Էրեբունի» ԲԿ
11 22,0
ԳԽԳԱՍ-ով ոչ սահամանային վիճակում գտնվող հիվանդներ 16 32,0
1 2,0
լավ 3 21,4 7 50,0 4 28,6
բավարար 5 10,0
3 60,0 2 40,0 0 0,0 5 10,0
12 24,0
բացասական 0 0,0 1 100,0 0 0,0 50 100,0

Գիտակցության խանգարման սահմանային վիճակում գտնվող հիվանդներ

լավ 0 0,0 2 66,7 1 33,3

բավարար 1 10,0 7 70,0 2 20,0

բացասական 0 0,0 3 100,0 0 0,0
ընդամենը
7 19,4 22 61,1 7 19,4

«Սուրբ Գրիգոր Լուսավորիչ» ԲԿ

ԳԽԳԱՍ-ով ոչ սահամանային վիճակում գտնվող հիվանդներ

լավ 0 0,0 11 100,0 0 0,0
93,8 1 6,2
բավարար 0 0,0 15

բացասական 0 0,0 1 100,0 0 0,0

Գիտակցության խանգարման սահմանային վիճակում գտնվող հիվանդներ

լավ 0 0,0 4 80,0 1 20,0

բավարար 0 0,0 5 100,0 0 0,0

բացասական 0 0,0 12 100,0 0 0,0
ընդամենը
0 0,0 48 96,0 2 4,0

Այսինքն, անհրաժեշտ է գլխուղեղի ճնշում առաջացնող արյունակույտը հեռացվել է լայ­նացված ֆրեզային
անցքով, երկրորդում՝ ռեզեկցիոն կրանիէկտոմ­ իայով,
վնասվածքային բնույթի սուր ներգանգային 3-րդ խմբում՝ ոսկրապլաստիկ կրանիոտոմիայով:
Ստացված արդյունքներից պարզվել է, որ էական
արյունակույտով հիվանդի վիրահատության տարբերություն չկա, թե ինչ եղանակով են վիրահատվել
հիվանդները, չնայած բոլոր մահացած հիվանդների
կատարման օպտիմալ ժամկետ է առաջին 3 ժամը: դեպքում ներգանգային արյունակույտը հեռացվել
է ռեզեկցիոն կրանիէկտոմիայի միջոցով: Առկա
Վերլ­ուծվ­ ել է նեղ մասն­ ագ­ ի­տացվ­ ած ԲԿ-ներ­ ում մոտեցումն­ երը տարբեր են: Նախընտրել­ի են առավել
խնայողական վիրահ­ ատությունները:
ներգ­ ան­գայ­ին ար­յուն­ ակ­ ույտ­ ի ելք­ ի կախ­ված­ ությ­ուն­ ը
Եզրակացություն
վիր­ ա­հա­տակ­ ան եղ­ ա­նակ­նե­րի ընտր­ ությ­ուն­ ից և հի­ Գլխուղեղի ճնշում առաջացնող վնասվածքային

վանդն­ եր­ ի գիտ­ ակց­­ ությ­ան խան­գարմ­ ան մակ­ արդ­ ա­կից բնույթի սուր ներգանգային արյունակույտի ելքերի վրա
էական ազդեցություն ունեն կլինիկական մենեջմենթի
(աղ. 5): հայտնաբերված առանձնահատկությունները:

ԳԽԳԱՍ-ով հիվանդները վերոնշյալի պես

բաժանվել են 2 խմբի: Ներգանգային արյունակույտի

հեռացումն իրականացվել է վիրահատական տարբեր

եղանակներով՝ ռեզեկցիոն կրանիէկտոմիայի,

լայնացված ֆրեզային անցքի, ոսկրապլաստիկ

կրանիոտ­ ո­մ­ իայի միջոցով: Ըստ այդմ՝ հիվանդները

բաժանվել են 3 խմբի: Առաջին խմբում ընդգ­ րկվել

են այն հիվանդները, որոնց դեպքում ներգանգային

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

64 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ

1. Абдурасулов Ф.Х., Кариев Ш.М., Усмонов Л.А. К Лечению множественных hemorrhage (STITCH (Trauma)): study protocol for a randomized controlled
травматических внутричерепных гематом // Российский нейрохирургиче- trial, Trials 2012, 13:193
ский журнал им. Поленова/ СПб., 2014, т. VI, с. 294-298 9. Grille P., Tommasino N. Decompressive craniectomy in severe traumatic brain
injury: prognostic factors and complications. Rev. Bras. Ter. Intensiva, San
2. Балябин А.В. Варианты хирургической тактики при травматическом Paulo, 2015, 27(2):113-118
сдавлении головного мозга // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / М., 2012, 10. Hartings J.A., Vidgeon S., Strong A.J., Zacko C., Vagal A., Andaluz N., Ridder T.,
21 с. Stanger R., Fabricius M., Mathern B., Pahl C., Tolias C.M., Bullock M.R. Surgical
management of traumatic brain injury: a comparative-effectiveness study of 2
3. Балябин А.В., Яшин К.С. Возможности консервативного лечения травма- centers. J. Neurosurg., 2014 Feb; 120(2):434-46
тического сдавления головного мозга // Российский нейрохирургический 11. Honeybul S., Ho K.M. The current role of decompressive craniectomy in the
журнал им. Поленова / СПб., 2014, т. VI, с. 21 management of neurological emergencies. Brain Injury, 2013, 27:9, 979-991
12. Katz D.I., Cohen S.I., Alexander M.P. Mild traumatic brain injury. Handb. Clin.
4. Пилипенко Г.С., Сирко А.Г., Ионов Т.А., Кирпа И.Ю., Марченко А.А. Пути оп- Neurol., 2015;127:131-56
тимизации лечения острых травматических гематом у больных в коматоз- 13. Kochanek P.M., Bramlett H.M., Dixon C.E., Shear D.A., Dietrich W.D., Schmid
ном состоянии // Российск. нейрохирург. журн. им. Поленова /СПб., 2014, K.E., Tortella F.C. Approach to modeling, therapy evaluation, drug selection,
т. VI, с. 365-366 and biomarker assessments for a multicenter pre-clinical drug screening
consortium for acute therapies in severe traumatic brain injury: operation brain
5. Фраерман А.П. Декомпрессивная и резекционная трепанация черепа при trauma therapy. Journal of Neurotrauma, 2016, 33(6), 513-522
черепно-мозговой травме– идентичные понятия? // Российск. нейрохирург. 14. Morries L.D., Cassano P., Henderson T.A. Treatments for traumatic brain
журн. им. Поленова / Спб., 2014, т. VI, с. 38 injury with emphasis on transcranial near-infrared laser phototherapy.
Neuropsychiatr. Dis. Treat., 2015, Aug 20;11:2159-75
6. Чудин В.И., Кушнирук П.И., Медведев В.Г. Вопросы организации лечения 15. Whitmore R.G., Thawani J., Grady S.M., Levine J.M., Sanborn M., Stein S.C.
больных с ушибами головного мозга в стационарах г. Волгограда и обл.// Is aggressive treatment of traumatic brain injury cost-effective? Journal of
Российск. нейрохирург. журн. им. Поленова/ СПб., 2013, т. V, с. 382 Neurosurgery, 2012, 116:5, p. 1106-1113

7. Agrawal D., Saini R., Singh P.K., Sinha S., Gupta D.K., Satyarthee G.D., Misra
M.C. Bedside computed tomography in traumatic brain injury: Experience of
10000 consecutive cases in neurosurgery at a level 1 trauma center in India //
Neurol India, 2016, 64:62-65

8. Gregson B.A., Rowan E.N., Mitchell P.M., Unterberg A., McColl E.M., Chambers
I.R., McNamee P., Mendelow A.D. Surgical trial in traumatic intracerebral

РЕЗЮМЕ

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО МЕНЕДЖМЕНТА ОСТРЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ
ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ С КОМПРЕССИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Мирзоян А.О.1, Айрапетян А.К.2, Егунян М.А.1, Патрикян Д.А.1
1 ЕГМУ, Кафедра нейрохирургии
2 ЕГМУ, Кафедра общественного здоровья

Ключевые слова: головной мозг, травматическая острая болезней и операционных регистрационных журналах. В
внутричерепная компрессия, гематома, клинический ме- Ереване исследования проводились в трех узкоспециали-
неджмент, особенности. зированных МЦ - “Армения”, “Эребуни” и “Святой Григорий
Просветитель”, a в областных центрах- в соответствующих
Подходы клинического менеджмента острых внутриче- одноименных МЦ. В исследование были включены 151 боль-
репных гематом, касающиеся разработки и проведения ной с острой травматической внутричерепной гематомой с
диагностики и лечебной тактики, выборов хирургических компрессией головного мозга, которые были оперированы
методов, а также сроков проведения операции, остаются в разные сроки и разными хирургическими методами. Стати-
дискутабельными. стический анализ первичного материала осуществлен с при-
менением компьютерной программы SPSS 22.0 (статистиче-
Целью работы является оценка влияния подходов клини- ский пакет для социальных наук).
ческого менеджмента на исход острых травматических вну-
тричерепных гематом с компрессией головного мозга. Заключение. Выявленные особенности клинического ме-
неджмента имеют существенное влияние на исход острых
Первичным материалом служили данные, касающиеся травматических внутричерепных гематом с компрессией го-
организации и оказания медицинской помощи в медицин- ловного мозга.
ских центрах (МЦ) города Еревана и областных центров
(Гюмри, Ванадзор, Капан), зарегистрированные в историях

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 65

S U M M AR Y

PECULIARITIES OF CLINICAL MANAGEMENT OF ACUTE TRAUMATIC INTRACRANIAL HEMATOMAS
WITH COMPRESSION OF THE BRAIN

Mirzoyan H.H.1, Hayrapetyan A.K.2, Yeghunyan M.A.1, Patrikyan D.A.1
1 YSMU, Department of Neurological Surgery
2 YSMU, Department of Public Health

Keywords: brain, traumatic intracranial acute compression, he- operating logs. In the city of Yerevan the study was conducted
matoma, clinical management, peculiarities. in three specialized MCs “Armenia”, “Erebuni”, “St. Gregory the
Illuminator”, and in the regional centers it was conducted in the
The approaches of clinical management of acute intracranial homonymous MCs. The study included 151 patients with acute
hematomas, concerning the development and conduct of diag- traumatic intracranial hematoma with compression of the brain.
nostics and treatment tactics, the election of surgical methods They were operated by different surgical methods and in dif-
and the timing of the operation, remain controversial. ferent time. Statistical analysis of the primary research material
was carried out using the computer program «SPSS 22.0» (sta-
In the work the goal was to assess the impact of approaches tistical package for social Sciences).
to clinical management on outcomes of acute traumatic intra-
cranial hematoma with brain compression. Conclusion. The features of the clinical management have a
significant impact on the outcomes of acute traumatic intracra-
The primary material of the study is based on data relating nial hematoma with brain compression.
to the organization and delivery of health care in medical cen-
tres (MCs) of the city of Yerevan and in the regional centers of
Gyumri, Vanadzor, Kapan that are registered in histories and

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

66 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

УДК: 616.988

О СОВРЕМЕННЫХ ПОДХОДАХ ПРОТИВОВИРУСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРОГО ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА ЭПШТЕЙН-БАРР
ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Мкртчян А.А., Гюлазян Н.М., Шмавонян М.В., Асоян А.В.
ЕГМУ, Кафедра инфекционных болезней
Инфекционная клиническая больница «Норк»

Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, вирус ВЭБ-ассоциированного гемофагоцитарного синдрома
Эпштейна-Барр, ацикловир, валацикловир, рекомби- и др. [12,19,28,30,33]. Накопленные за последний пе-
нантный интерферон α‐2b. риод знания свидетельствуют об огромной роли ВЭБ
в инфекционной, онкологической и иммунологической
Одной из актуальных проблем современной меди- патологии человека. Несмотря на это до сих пор нет
цины является высокая инфицированность населения четких критериев, позволяющих прогнозировать ис-
вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) - одним из представите- ход первичного инфицирования ВЭБ, и патогенетиче-
лей оппортунистических возбудителей. Эпштейн-Барр ски обоснованной схемы лечения больных, а имеющи-
вирусная инфекция (ЭБВИ) практически повсеместно еся рекомендации часто противоречат друг другу.
распространена благодаря способности поддерживать
латентную инфекцию в организме в течение всей его По мнению многих исследователей, лечение
жизни и периодически реактивироваться, не вызывая острого ИМ ВЭБ этиологии не требует назначения
выраженных клинических проявлений. Инфицирован- специфической терапии [21,31]. Противовирусные
ность мирового населения составляет более 90% [27]. препараты обычно не рекомендуются, так как отсут-
Практикующие врачи в повседневной практике чаще ствуют данные, подтверждающие их клиническую
сталкиваются с клинически манифестными формами эффективность [26]. С другой стороны, многие авто-
первичной ЭБВИ в виде острой, как правило, не вери- ры считают, что неосложненный ИМ не требует на-
фицированной респираторной инфекции (более 40% значения противовирусного лечения, а применение
случаев) или инфекционного мононуклеоза (ИМ) (око- адекватной противовирусной терапии показано в
ло 18% всех заболеваний) [25,29]. случае тяжелых или осложненных форм инфекции и
у иммунокомпрометированных пациентов. Однако это
В развивающихся странах дети приобретают положение достаточно спорно, так как в первые дни
ЭБВИ на первом году жизни, в развитых странах ин- при выборе тактики лечения далеко не всегда понят-
фицирование происходит в подростковом возрасте. В на истинная тяжесть заболевания, а осложнения ИM
мире сероконверсия в среднем происходит в 3-4 года формируются обычно только в конце острого периода.
[27]. Клинические проявления зависят от возраста Кроме того, ряд тяжелых, а порой угрожающих жизни
первичного контакта с инфекционным агентом. При осложнений, таких как злокачественные лимфопроли-
заражении в раннем детстве клиника ЭБВИ стертая феративные синдромы, могут развиваться через мно-
или, как правило, отсутствует, в то время как в школь- го лет после первичного инфицирования, в связи с чем
ном и подростковом возрасте развивается классиче- значение адекватного противовирусного лечения при
скaя картина ИМ: фебрильная лихорадка, тонзиллит, острой ЭБВИ сложно переоценить.
лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, атипичные
мононуклеары в крови. Наиболее тяжелое течение Принципами терапии острого ИМ являются ком-
острого ИМ ВЭБ этиологии наблюдается у лиц старше плексный характер, применение этиотропных препа-
24 лет [7]. ратов, непрерывность, длительность и преемствен-
ность лечебных мероприятий на этапах «стационар →
Первичная ЭБВИ преимущественно протекает поликлиника → реабилитационный центр», контроль
доброкачественно и заканчивается выздоровлением клинико-лабораторных показателей. В настоящее
[10,29]. Однако в 10–25% случаев первичное бессим- время известен большой перечень препаратов, яв-
птомное инфицирование ВЭБ и острая ЭБВИ могут ляющихся ингибиторами репликации ВЭБ в культуре
иметь неблагоприятные последствия [12,18,19] с фор- клеток [23].
мированием лимфопролиферативных и онкологиче-
ских заболеваний, синдрома хронической усталости, Однако единого подхода к назначению противови-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 67

русной терапии острой ЭБВИ не существует, хотя есть детей, а также иммунокомпрометированных пациен-
ряд препаратов, которые применяются для лечения тов. Ниже представлены данные ряда исследований,
хронических форм заболевания: противогерпетиче- проведенных с целью изучения применения ACV в ка-
ские средства, препараты интерферонов (ИФН) и ин- честве этиотропного средства при лечении острого ИМ
дукторы ИФН, инозин пранобекс (гропринозин) и т.д. ВЭБ этиологии.
[9]
Результаты проведенных исследований раз-
Нашей целью является обобщение имеющихся норечивы. Так, в отчетах многочисленных мно-
данных относительно противовирусной терапии остро- гоцентровых рандомизированных двойных сле-
го ИМ ВЭБ этиологии. пых плацебо-контролируемых клинических
исследований, проведенных в Швеции, Италии,
Среди первых препаратов, предложенных для ле- Великобритании, Германии, Бразилии, Тайване,
чения острого ИМ ВЭБ этиологии, были ациклические Австралии и США, указывается на хороший клиниче-
нуклеозиды: ацикловир (ACV), валацикловир, ганци- ский эффект и снижение репликации ВЭБ на фоне
кловир, фамцикловир [23]. 7-дневного курса терапии ACV. Однако после прекра-
щения лечения исследователи отмечали возобновле-
Наиболее изученным с этой точки зрения являет- ние репликации ВЭБ, которое сохранялось до 6 меся-
ся ACV, который был первым синтетическим ацикли- цев катамнестического наблюдения [16,34,35,37].
ческим аналогом нуклеозида гуанозина, созданным в
1974 г. «Wellcome Foundation Ltd.». Механизм действия По данным некоторых исследований, применение
ACV заключается в конкурентном взаимодействии с ACV не приводило к достоверному уменьшению вы-
вирусной тимидинкиназой путем последовательного раженности отдельных клинических симптомов, таких
фосфорилирования с образованием моно-, ди- и три- как продолжительность лихорадки, лимфаденопатия,
фосфата. Трифосфат ациклического нуклеозида инги- гепатоспленомегалия, потеря веса и отечность минда-
бирует ДНК-полимеразу, включаясь вместо дезокси- лин. Мета-анализ контролируемых испытаний по оцен-
гуанозина с помощью вирусной тимидинкиназы в ДНК ке роли ACV в лечении острого ИМ показал отсутствие
вирусов, и подавляет их репликацию. В инфицирован- клинической эффективности при сравнении с плацебо,
ной клетке в процессе копирования «материнской» вследствие чего был сделан вывод, что клинические
вирусной ДНК этот псевдонуклеозид после трехша- данные не поддерживают применение ACV при остром
гового фосфорилирования, выполненного на первом ИМ [26]. 
этапе вирусной тимидинкиназой (гуанилаткиназой), а
на втором и третьем этапах – клеточной тимидинки- В одном двойном слепом исследовании 56 больных
назой, подхватывается вирусной ДНК-полимеразой и с острым ИМ были рандомизированы для перорально-
встраивается в цепи строчащихся ДНК для «дочерних» го лечения ACV (по 800 мг 5 раз в день) или плацебо
вирусных частиц. В связи с тем, что ACV лишен, в отли- в течение 7 дней. У всех больных были определены
чие от природного гуанозина 3`-гидроксильной группы, клинические, вирусологические и иммунологические
необходимой для присоединения к нему следующего показатели в течение 6-и месяцев. Во время лечения
нуклеозида из состава цепи, этот процесс обрывает- отмечалось значительное снижение (р < 0,001) выде-
ся в самом начале при его раннем включении в цепи ления ВЭБ со слюной. Однако через неделю после пре-
ДНК, останавливается сборка «дочерних» вирусных кращения лечения уровень вируса в ротоглотке снова
ДНК, и новые вирусные частицы просто не формиру- достиг исходного уровня, не было отмечено также ни-
ются. Очень важно, что ACV, будучи включенным в ка- какого клинического эффекта [14].
кой-либо участок новой ДНК, впоследствии никогда не
заменяется естественным гуанозином [2]. При остром В другом двойном слепом рандомизированном ис-
ИМ у взрослых ACV назначается в дозе 800 мг перо- следовании с участием 31 пациента с острым ИМ была
рально 5 раз в сутки через равные интервалы времени оценена эффективность внутривенного лечения ACV
на протяжении 10 дней. При тяжелых или осложнен- (10 мг/кг) по сравнению с плацебо. Динамика клиниче-
ных формах инфекции целесообразно в/в введение ских признаков, а также выделения вируса из слюны
ACV в дозе 10 мг/кг, разделенной на три введения с и антительного ответа были оценены до, во время и
интервалом в 8 ч, на протяжении 7-10 дней [3]. через определенные промежутки времени в течение
6 месяцев после лечения. ACV значительно (p<0,001),
Клиническая эффективность ACV и изменения но временно тормозил выделение ВЭБ в ротоглотке.
лабораторных показателей были изучены у взрослых, Однако гуморальный и клеточный иммунный ответ, в

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

68 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

том числе развитие вирусной латенции не отличались получили плацебо, столько же – ACV внутривенно.
в 2 группах. Не были статистически значимыми (p > Предварительные данные показали, что препарат вре-
0,05) различия в отношении отдельных клинических менно подавляет выделение вируса в ротоглотке, но
симптомов или лабораторных показателей между 2 не оказывает никакого влияния на генерацию лимфо-
группами. Однако, при обобщении данных, касающихся цитов в периферической крови. Препарат не влиял на
продолжительности лихорадки, увеличения миндалин, такие симптомы, как спленомегалия, увеличение лим-
фарингита и самочувствия пациента, эффект лечения фатических узлов, лихорадка и фарингит [32].
ACV был очевиден (p ≤ 0,01) [22].
Эффективность перорально назначенного ACV
В сообщении Yao Q.Y. описывались 2 исследова- для терапии острого ИМ была также оценена в много-
ния, изучающих механизмы персистенции ВЭБ в орга- центровом двойном слепом плацебо-контролируемом
низме, с целью выявления взаимосвязи между носи- рандомизированном исследовании с участием 120
тельством вируса в системе В-клеток и продолжением больных, которые получили ACV (600 мг) или плаце-
его репликации в эпителии ротоглотки. Уровни ВЭБ бо 5 раз в день, в течение 10 дней. Анализ средних
были исследованы у 21 пациента с острым ИМ до, во значений и времени разрешения лихорадки, лимфа-
время и после лечения ACV. Препарат перорально денопатии, изменения веса, гепатомегалии, сплено-
в течение 10 дней получали 12 пациентов, и внутри- мегалии, функциональных тестов печени, атипичных
венно в течение 5 дней с последующим 10-дневным лимфоцитов, длительности постельного режима, улуч-
пероральным курсом - 9 пациентов. ВЭБ, обнаружива- шения самочувствия, времени возврата к нормальной
емый в смывах ротоглотки пациентов на изначально деятельности не выявило существенных различий.
высоком уровне, почти полностью исчезал во время Таким образом, в ходе данного исследования не было
лечения ACV, однако после лечения высокий уровень выявлено никаких доказательств влияния ACV на кли-
вируса в ротоглотке восстанавливался, в то время как ническое течение ИМ, однако отмечалась тенденция к
количество вирус-инфицированных В-клеток в крови подавлению экскреции ВЭБ в ротоглотке [35].
не изменилось [37].
По данным сообщения Andersson J., Ernberg I., как
В результате мета-анализа 5-ти рандомизиро- пероральное, так и внутривенное введение ACV в те-
ванных контролируемых испытаний (РКИ) с участием чение 7 дней на ранних стадиях острого ИМ вызвало
339 пациентов с острым ИМ было сделано заключение торможение репликации ВЭБ в ротоглотке, однако
об отсутствии клинической эффективности ACV при наблюдалось незначительное влияние на клиниче-
лечении заболевания, несмотря на его хорошую ви- ские симптомы. У 9 из 11 пациентов с тяжелой формой
русологическую активность. В конце лечения отмеча- ИМ сочетание внутривенного ACV и преднизолона в
лось значимое снижение выделения ВЭБ в ротоглотке течение 10 дней вызвало выраженный клинический
(р<0,00001), однако спустя 3 недели после прекраще- эффект в отношении фарингеальных симптомов и ли-
ния лечения никакой разницы в выделении вируса не хорадки. Несмотря на это, при обобщении результатов
наблюдалось в группе ACV и плацебо. Не было суще- исследования об эффективности ACV не сообщалось,
ственного различия также относительно побочных эф- но терапия ACV может рассматриваться на ранней ста-
фектов в группах больных. ACV вводили внутривенно дии, когда ВЭБ индуцирует активацию поликлональ-
в 2-х РКИ, которые включали пациентов с более тяже- ных В-клеток [16].
лой формой заболевания, и перорально - в остальных
3-х, которые включали пациентов с легкой и средне- Одно из исследований было посвящено изучению
тяжелой формой болезни. Такое лечение не имело совместного применения ACV в дозе по 800 мг 5 раз в
существенного или последовательного клинического день (внутрь) и преднизолона в дозе 0,7 мг/кг в сутки в
преимущества [34]. течение 4 дней с уменьшением дозы на 0,1 мг/кг/сутки
в последующие 6 дней [26]. Эффективность комбини-
На основании подтвержденной in vitro противо- рованной терапии была сравнена с монотерапией ACV
вирусной активности ACV по отношению к ВЭБ было в двойном слепом плацебо-контролируемом исследо-
проведено пилотное двойное слепое плацебо-кон- вании у 94 пациентов. Это исследование показало, что
тролируемое исследование ACV для лечения острого добавление преднизолона не оказывает существен-
ИМ. В исследование были включены только пациенты ного влияния на общую продолжительность заболева-
с тяжелой формой болезни, нуждающиеся в госпита- ния, боль в горле, потерю веса или продолжительность
лизации. 10 пациентов с подтвержденным диагнозом периода потери трудоспособности. Таким образом,

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 69

согласно данным этого исследования ACV в сочетании в смывах ротоглотки и крови, а также тяжесть забо-
с преднизолоном ингибирует репликацию ВЭБ в эпи- левания уменьшились во время лечения. После лече-
телии ротоглотки, но не влияет на продолжительность ния происходило восстановление выделения вируса в
клинических симптомов или развитие ВЭБ-специфиче- смывах ротоглотки, но не в крови, однако, симптомы
ского клеточного иммунитета [26]. заболевания продолжали регрессировать. Эти резуль-
таты являются основой для дальнейших исследований
Согласно данным статьи Andersson J., аналоги ну- валацикловира для лечения острого ИМ ВЭБ этиоло-
клеозидов, такие как ACV и ганцикловир, и ингибито- гии [36]. Проведенные исследования показали, что
ры ДНК-полимеразы (фоскарнет), несмотря на то, что ACV и валацикловир могут уменьшать выделение ВЭБ
имеют подтвержденное противовирусное действие и со слюной. Однако при этом количество инфицирован-
подавляют репликацию ВЭБ в ротоглотке, они не ока- ных В-лимфоцитов почти не уменьшается, а скорость
зывают никакого влияния на тяжесть или длительность инволюции патологических симптомов заболевания
острого ИМ, для которого в настоящее время нет уста- недостоверна. Кроме того, уровень вирусной репли-
новленного лечения [15]. кации снижается, но возвращается к исходному после
прекращения лечения [3,36].
Было изучено также влияние валацикловира
(вальтрекс) у пациентов с острым ИМ. Препарат пред- По мнению одних авторов, ВЭБ-тимидинкиназа не
ставляет собой L-валиловый эфир ACV. Эфирная «над- фосфорилирует ACV и ганцикловир, поэтому эти пре-
стройка» обеспечивает высокий уровень всасываемо- параты неэффективны при лечении ЭБВИ [3,35]. Еще
сти перорально используемого препарата, повышая одна из возможных причин неэффективности таких
его биодоступность в 4-5 раз по сравнению с ACV, при противовирусных препаратов, как ACV и валацикло-
полном сохранении уникально высокого уровня безо- вир, кроется в цикле развития ВЭБ, в котором ДНК
пасности и переносимости ACV. Механизмы действия вируса имеет линейную либо циркулярную (эписома)
вальтрекса и ACV отличаются только на первом этапе: структуру и размножается в ядре клетки хозяина. Ак-
в кишечнике и печени вальтрекс гидролизируется под тивная репликация вируса происходит при продуктив-
действием фермента кишечника валацикловиргидро- ной (литической) стадии инфекционного процесса (ДНК
лазы и освобождается от своей эфирной «надстройки», ВЭБ линейной формы). При острой ЭБВИ и активации
превращаясь в ACV, который в дальнейшем включает- хронической ЭБВИ происходит цитолитический цикл
ся в синтез дефектных ДНК новых поколений вируса. развития вируса, при котором он запускает экспрессию
собственных ранних АГ и активирует некоторые гены
В одном из исследований 20 студентов колледжа клеток макроорганизма, продукты которых участвуют
были пролечены Валацикловиром или плацебо в те- в репликации ВЭБ. При латентной ЭБВИ ДНК вируса
чение 14 дней. По окончании лечения результаты по- имеет вид эписомы (круговой суперспиральный геном),
казали незначительное снижение по баллам тяжести находящейся в ядре. Циркулярный геном ДНК ВЭБ ха-
заболевания и снижение экскреции ВЭБ со слюной. рактерен для CD21+ лимфоцитов, в которых практиче-
Однако, небольшая выборка и недостаточно убеди- ски не наблюдается литической стадии инфекционного
тельная эффективность терапии делают выводы дан- процесса даже при первичном инфицировании виру-
ного исследования клинически незначимыми [17]. сом, а ДНК воспроизводится в виде эписомы синхрон-
но с клеточным делением инфицированных клеток.
Существуют отдельные публикации о целесоо- Гибель пораженных ВЭБ В-лимфоцитов связана не с
бразности назначения Валацикловира в высокой дозе опосредованным вирусом цитолизом, а с действием
(3 г/сут перорально) в течение 1 месяца при реакти- цитотоксических лимфоцитов [2]. По мнению других
вированных формах ЭБВИ с последующим переходом авторов, если под действием каких-либо факторов (на-
на поддерживающую терапию Валацикловиром в дозе пример, иммуномодуляторов) удается перевести ДНК
1 г/сут в течение 1-3 месяцев. Такая терапия более ВЭБ из эписомы в активную репликативную форму,
эффективна, чем лечение ACV, однако даже она дает т. е. активировать литический цикл вируса, то в этом
непостоянный эффект [3]. случае можно ожидать клинический эффект от проти-
вовирусной терапии [14]. Авторы высказываются про
В другом исследовании была изучена фармако- отсутствие необходимости включения ACV в протокол
кинетика (в плазме и смывах ротоглотки) и фарма- лечения острого ИМ ВЭБ этиологии, так как ВЭБ не-
кодинамика ACV у 8 пациентов, получавших Валаци-
кловир в дозе по 1500 мг 2 раза в сутки в течение 7
дней. Вирусологические и клинические показатели
оценивались в течение 12 дней. Количество ДНК ВЭБ

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

70 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

регулярно кодирует фермент тимидинкиназу [35,36]. мунную систему, нормализует Th1/Th2 тип иммунного
Не менее важным является и тот факт, что большин- ответа. Под действием циклоферона индуцируется
ство симптомов ЭБВИ связаны не с прямым цитопати- синтез ИФН иммунокомпетентными клетками (моно-
ческим действием вируса в инфицированных тканях, цитами, макрофагами, лимфоцитами и купферовскими
а с опосредованным иммунопатологическим ответом клетками печени). Побочные действия циклоферона
ВЭБ-инфицированных В-лимфоцитов, циркулирующих не описаны. Преимуществом индукторов является то,
в крови и находящихся в клетках пораженных орга- что они не приводят к образованию в организме анти-
нов. Именно с этим, возможно, связано то, что анало- тел к ИФН и большей частью низко аллергенны, вызы-
ги нуклеозидов (ACV, ганцикловир и др.) и ингибиторы вая пролонгированную продукцию ИФН.
полимеразы (фоскарнет), подавляющие репликацию
ВЭБ и уменьшающие содержание вируса в слюне (но Однако существует и противоположное мнение,
не санирующие ее полностью), не оказывают клиниче- что иммуностимулирующая терапия в острый период
ского эффекта на тяжесть и продолжительность сим- ИМ нецелесообразна, поскольку нет необходимости в
птомов ЭБВИ [2]. К недостаткам аналогов нуклеозидов дополнительной стимуляции уже развившегося имму-
относится также узкий спектр действия и формирова- ноопосредованного воспаления [38].
ние резистентных штаммов вирусов. Например, часто
встречаемая устойчивость к ACV связана с модифика- В последние годы появилось несколько работ по
цией структуры тимидинкиназы и мутацией генов, ко- применению инозина пранобекс (гропринозин) при
дирующих структуру ДНК-полимеразы. остром ИМ ВЭБ этилогии. Препарат подавляет синтез
вирусных белков и тормозит репликацию широкого
Таким образом, единого мнения об эффективно- спектра ДНК- и РНК-содержащих вирусов, в том числе
сти ACV в отношении ВЭБ среди исследователей не ВЭБ [8]. Противовирусное действие гропринозина об-
существует [2]. условлено тем, что инозин-оротовая кислота встраи-
вается в полирибосомы пораженной вирусом клетки и
Другим препаратом, предлагаемым для этиотроп- угнетает присоединение адениловой кислоты к вирус-
ного лечения острого ИМ ВЭБ этиологии является ной информационной РНК, нарушая синтез вирусной
рекомбинантный ИНФ α‐2b. Применение рекомби- иРНК (дефект транскрипции) и связывание с вирусной
нантного ИФН α‐2b (виферон, кипферон, реаферон‐ иРНК (дефект трансляции).  Препарат обладает так-
ЕС‐липинт) приводит к более быстрому купированию же иммунокорригирующей активностью — модулиру-
клинических симптомов острого ИМ и нормализации ет иммунный ответ по клеточному типу, стимулирует
лабораторных показателей за счет торможения ре- продукцию антител, цитокинов, ИФН, повышает функ-
пликации вирусов с помощью активации эндонуклеа- циональную активность макрофагов, нейтрофилов
зы и разрушения вирусной матричной РНК. Эта группа и NK-клеток; предохраняет пораженные клетки от
препаратов хорошо сочетается с симптоматической поствирусного снижения синтеза белка [20]. В одном
терапией, отличается высокой безопасностью и хоро- исследовании эффективность этиотропной терапии
шей переносимостью [4,6]. была оценена в двух группах больных. Пациенты 1-й
группы (38 человек) получали инозин пранобекс Гро-
Ряд авторов считает, что эффективно включе- принозин в сочетании с рекомбинантным ИФН α-2b
ние в схему лечения различных иммуностимуляторов (в виде суппозиториев), специфическими иммуногло-
(индукторов ИФН) [24,5]. Наиболее изученным среди булинами и гепатопротекторами; больные 2-й группы
них является циклоферон. Активный компонент пре- (23 пациента) — терапию с рекомбинантным ИФН α-2b,
парата (N‐метилглюкаминовая соль акридонуксусной специфическими иммуноглобулинами и гепатопротек-
кислоты) обладает противовирусным, иммуномодули- торами. Анализ полученных данных показал, что на
рующим, противовоспалительным эффектами, стиму- фоне комбинированной терапии положительная дина-
лирует как клеточный, так и гуморальный иммунитет мика клинических показателей была более значимой
[1,11]. Механизм действия циклоферона состоит в - за время лечения острые респираторные инфекции
прямом противовирусном действии вследствие нару- наблюдались лишь у 18,4 % больных 1-й группы и у
шения репликации вирусов и блокирования встраива- 52,2 % больных 2-й группы (p < 0,05). На фоне терапии
ния вирусной ДНК или РНК в капсиды. Кроме прямого с применением гропринозина наблюдалось более бы-
противовирусного действия циклоферон оказывает и строе исчезновение серологических маркеров репли-
опосредованное (через систему ИФН) противовирус- кации [8].
ное действие. Препарат активирует собственную им-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 71

Итак, анализ данных многочисленных исследова- малочисленны и не доказательны.
ний по применению ACV в качестве противовирусной Таким образом, лечение острого ИМ ВЭБ этиоло-
терапии при остром ИМ ВЭБ этиологии показал, что
в настоящее время нет единого мнения в отношении гии остается нерешенной проблемой, что предполагает
его назначения. Исследования эффективности других поиск нового более эффективного противовирусного
препаратов (ИФН и индукторы ИФН, гропринозин), препарата, обладающего также противовоспалитель-
предлагаемых для терапии острого ИМ ВЭБ этиологии, ным действием и модулирующим влиянием на функци-
ональную активность системы интерферона.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бажанова Е. Д. Циклоферон: механизм действия, функции и применение 19. Cohen J. I. Epstein–Barr virus infection //New England Journal of Medicine. –
в клинике //Экспериментальная и клиническая фармакология. – 2012. – Т. 2000. – Т. 343. – №. 7. – С. 481-492.
75. – №. 7. – С. 40-44.
20. Campoli-Richards D. M., Sorkin E. M., Heel R. C. Inosine pranobex //Drugs. –
2. Егорова Н. Ю. и др. Инфекционный мононуклеоз у детей: диагностика, 1986. – Т. 32. – №. 5. – С. 383-424.
лечение и наблюдение в катамнезе //Педиатрия. Приложение к журналу
Consilium Medicum. – 2010. – №. 4. – С. 73-79. 21. Ebell M. H. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis //American family
physician. – 2004. – Т. 70. – С. 1279-1292.
3. Казмирчук В.Е., Мальцев Д.В. Институт иммунологии и аллергологии Наци-
онального медицинского университета имени А.А. Богомольца // Диагно- 22. Ernberg I., Andersson J. Acyclovir efficiently inhibits oropharyngeal excretion of
стика и лечение инфекции, вызванной Эпштейна–Барр вирусом (вирусом Epstein-Barr virus in patients with acute infectious mononucleosis //Journal of
герпеса человека 4 типа). Методические рекомендации  в номере 4  за general virology. – 1986. – Т. 67. – №. 10. – С. 2267-2272.
июнь 2011 года, стр. 69-75.
23. Gershburg E., Pagano J. S. Epstein–Barr virus infections: prospects for
4. Климанова Е. М. и др. Опыт применения РЕАФЕРОН-ЕС-ЛИПИНТА в те- treatment //Journal of Antimicrobial Chemotherapy. – 2005. – Т. 56. – №. 2. – С.
рапии детей с инфекционным мононуклеозом //Поликлиника. – 2009. – Т. 277-281.
2. – С. 76-77.
24. Gordeets A. V. et al. Infectious mononucleosis: etiology, immunological
5. Краснов В.В., Котлярова Е.В., Обрядина А.П., Кузенкова Л.А., Щербакова variants, methods of correction //Experimental and Clinical Pharmacology. –
Л.И. Этиопатогенетические особенности инфекционного мононуклеоза 2011. – Т. 74. – №. 11. – С. 29.
у детей, эффективность иммунотропной терапии // Профилактическая и
клиническая медицина. 2009. №3. С. 202–206. 25. Grotto I., Mimouni D., Huerta M., Mimouni M., Cohen D., Robin G., Pitlik S.,
Green M. S. Clinical and laboratory presentation of EBV positive infectious
6. Крамарь Л. В., Карпухина О. А., Арова А. А. Комплексная оценка функцио- mononucleosis in young adults // Epidemiol Infect. 2003, August; 131 (1):
нального состояния печени в остром периоде инфекционного мононукле- 683–689.
оза у детей //Волгоградский научно-медицинский журнал. – 2011. – №. 1.
26. Hellwig T. Варианты лечения инфекционного мононуклеоза //Журнал US
7. Львов Н.Д., Мельниченко А.В. и др. Клинические рекомендации (протокол Pharmacist. – 2013. – Т. 38. – №. 5. – С. 38-41.
больных) «Инфекционный мононуклеоз у взрослых» ФГБУ «НИИ вирусоло-
гии им. Д.И. Ивановского» МЗ РФ. - (2014):15 27. Human Herpesviruses:  Biology, Therapy, and Immunoprophylaxis.  Edited  by 
Ann  Arvin,  Gabriella  Campadelli-Fiume,  Edward  Mocarski,  Patrick  S.  Mo
8. Онищенко Г. Г. и др. Иммунобиологические препараты и перспективы их ore,  Bernard  Roizman,  Richard  Whitley,  and  Koichi  Yamanishi.  Cambridge: 
применения в инфектологии //М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. – 2002. – Т. 608. Cambridge  University  Press,  2007:1432

9. Осипова Л. С. Особенности течения и лечения инфекции, вызванной виру- 28. Lande M. B. et al. Immune complex disease associated with Epstein-Barr virus
сом Эпштейна—Барр //Новости медицины и фармации. – 2011. – №. 18. – С. infectious mononucleosis //Pediatric Nephrology. – 1998. – Т. 12. – №. 8. – С.
6-7_m. 651-653.

10. Поляков В. Е. и др. Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) у де- 29. Li Z. Y., Lou J. G., Chen J. Analysis of primary symptoms and disease spectrum
тей и подростков //Эпидемиология и инфекционные болезни. – 1998. – Т. in Epstein-Barr virus infected children // Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2004. Vol. 42.
6. – С. 50-54. № 1. P. 20–22.

11. Романцов М. Г., Горячева Л. Г., Коваленко А. Л. Циклоферон-опыт приме- 30. Okano M. Epstein‐Barr virus infection and its role in the expanding spectrum of
нения в детской практике //Детские инфекции. – 2008. – Т. 7. – №. 4. human diseases //Acta Paediatrica. – 1998. – Т. 87. – №. 1. – С. 11-18.

12. Симованьян Э. и др. Эпштейна-Барр вирусная инфекция у детей: совер- 31. Okano M., Gross T. G. Advanced therapeutic and prophylactic strategies for
шенствование программы диагностики и лечения //Детские инфекции. – Epstein–Barr virus infection in immunocompromised patients //Expert review
2016. – Т. 15. – №. 1. of anti-infective therapy. – 2007. – Т. 5. – №. 3. – С. 403-413.

13. Шестакова И. В., Ющук Н. Д. Современные подходы к лечению Эпштей- 32. Pagano J. S., Sixbey J. W., Lin J. C. Acyclovir and Epstein—Barr virus infection
на-Барр вирусной инфекции у взрослых //Лечащий врач. – 2011. – Т. 2. – С. //Journal of Antimicrobial Chemotherapy. – 1983. – Т. 12. – №. suppl_B. – С.
98-103. 113-121.

14. Andersson J. et al. Acyclovir treatment in infectious mononucleosis: a clinical 33. Thacker E. L., Mirzaei F., Ascherio A. Infectious mononucleosis and risk for
and virological study //Infection. – 1987. – Т. 15. – С. S14-S20. multiple sclerosis: A meta‐analysis //Annals of neurology. – 2006. – Т. 59. – №.
3. – С. 499-503.
15. Andersson J. Clinical and immunological considerations in Epstein-Barr
virus-associated diseases //Scandinavian journal of infectious diseases. 34. Tambini D. T. R. Acyclovir for treatment of infectious mononucleosis: a meta-
Supplementum. – 1996. – Т. 100. – С. 72-82. analysis //Scandinavian journal of infectious diseases. – 1999. – Т. 31. – №. 6.
– С. 543-547.
16. Andersson J., Ernberg I. Management of Epstein-Barr virus infections //The
American journal of medicine. – 1988. – Т. 85. – №. 2A. – С. 107-115. 35. van der Horst C. et al. Lack of effect of peroral acyclovir for the treatment of
acute infectious mononucleosis //Journal of Infectious Diseases. – 1991. – Т.
17. Balfour H. H. et al. A virologic pilot study of valacyclovir in infectious 164. – №. 4. – С. 788-792.
mononucleosis //Journal of clinical virology. – 2007. – Т. 39. – №. 1. – С. 16-21.
36. Vezina H. E. et al. Valacyclovir Pharmacokinetics and Exploratory
18. Cohen J. I. et al. Epstein–Barr virus-associated lymphoproliferative disease Pharmacodynamics in Young Adults With Epstein‐Barr Virus Infectious
in non-immunocompromised hosts: a status report and summary of an Mononucleosis //The Journal of Clinical Pharmacology. – 2010. – Т. 50. – №.
international meeting, 8–9 September 2008 //Annals of Oncology. – 2009. – Т. 7. – С. 734-742.
20. – №. 9. – С. 1472-1482.
37. Yao Q. Y. et al. The Epstein‐Barr virus: Host balance in acute infectious

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

72 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

mononucleosis patients receiving acyclovir anti‐viral therapy //International //Zhongguo dang dai er ke za zhi= Chinese journal of contemporary pediatrics.
journal of cancer. – 1989. – Т. 43. – №. 1. – С. 61-66. – 2012. – Т. 14. – №. 3. – С. 198-201.
38. Zhu M. H. et al. Value of antiviral therapy for infectious monocytosis in children

ԱՄՓՈՓՈՒՄ

ԷՊՇՏԵՅՆ-ԲԱՐՐ ՎԻՐՈՒՍԻ ՊԱՏՃԱՌՈՎ ԻՆՖԵԿՑԻՈՆ ՄՈՆՈՆՈՒԿԼԵՈԶԻ ԲՈՒԺՄԱՆ
ԺԱՄԱՆԱԿԱԿԻՑ ՄՈՏԵՑՈՒՄՆԵՐԸ

Մկրտչյան Ա.Հ., Գյուլազյան Ն.Մ., Շմավոնյան Մ.Վ., Ասոյան Ա.Վ.
ԵՊԲՀ, ինֆեկցիոն հիվանդությունների ամբիոն
«Նորք» ինֆեկցիոն կլինիկական հիվանդանոց

Բանալի բառեր՝ Էպշտեյն-Բարր վիրուսի պատճառով որոնք հնարավորություն են տալիս կանխատեսելու
առաջնային ԷԲՎ վարակի ելքը, ինչպես նաև բացակայում
ինֆեկցիոն մոնոնուկլեոզ, ացիկլովիր, վալացիկլովիր, են էթիոտրոպ բուժման արդյունավետ միջոցները: Մինչդեռ
բուժման վերաբերյալ առկա կարծիքները հակասական են:
ռեկոմբինանտ ինտեֆերոն α‐2b:
Բազմաթիվ հետազոտությունների տվ յալների վերլուծու­
Ժամանակակից բժշկության արդիական խնդիրներից է թյունը ցույց տվեց, որ ներկայումս սուր ԷԲՎ էթիոլոգիայի
ԻՄ-ի դեպքում ացիկլովիրի կիրառման վերաբերյալ
բնակչության խիստ վարակվածությունը (ավելի քան 90%) չկա միանշանակ կարծիք: ԷԲՎ էթիոլոգիայի սուր ԻՄ-ի
բուժման համար առաջարկվող այլ դեղամիջոցների
օպորտունիստական հարուցիչներից մեկով՝ Էպշտեյն-Բարր (ինտերֆերոն և ինտերֆերոնի ինդուկտորներ,
գրոպրինոզին) արդյունավետության վերաբերյալ կատար­
վիրուսով (ԷԲՎ): Դպրոցական և դեռահասության տարիքում ված ուսումնասիրությունները սակավաթիվ են և ոչ
ապացուցողական:
ԷԲՎ-ով վարակվելու դեպքում զարգանում է ինֆեկցիոն
Այսպիսով, ԷԲՎ էթիոլոգիայի սուր ԻՄ-ի բուժումը
մոնոնուկլեոզի (ԻՄ) դասական կլինիկական պատկեր: Առավել դեռևս չլուծված խնդիր է և էթիոտրոպ բուժման առավել
արդյունավետ նոր դեղամիջոցի որոնման պատճառ:
ծանր ԷԲՎ-ի պատճառով ԻՄ-ն ընթանում է 24 տարեկանից

մեծ անձանց դեպքում: Առաջնային անախտանիշ և սուր

ԷԲՎ վարակը 10-25% դեպքերում կարող է հանգեցնել

անբարենպաստ հետևանքների՝ լիմֆոպրոլիֆերատիվ

և օնկոլոգիական հիվանդությունների, քրոնիկական

հոգնածության համախտանիշի, ԷԲՎ-համակցված

հեմոֆագոցիտար համախտանիշի և այլնի զարգացման:

Չնայած վերը նշվածին՝ դեռևս չկան հստակ չափանիշներ,

S U M M AR Y

MODERN APPROACHES TO THE TREATMENTOF EPSTEIN-BARR VIRUS INFECTIOUS MONONUCLEOSIS

Mkrtchyan A.A., Gyulazyan N.M., Shmavonyan M.V., Asoyan A.V.
YSMU, Department of Infectious Diseases
“Nork” Infectious Clinical Hospital

Keywords: Epstein-Barr virus infectious mononucleosis, acyclo- mophagocytic syndrome, etc. Despite this, still there is no clear
vir, valacyclovir, recombinant interferon α-2b. criteria to predict the outcome of a primary EBV infection, no ef-
fective etiotropic treatment, and the existing recommendations
One of the big health care issues is the high rate of infections often contradict one another.
(>90%) in the world population, with one of the representative
opportunistic pathogens, Epstein-Barr virus (EBV). Primary EBV The analysis of data of numerous investigations of ACV as
infection mainly has a benign course and ends with recovery. In an antiviral therapy in acute EBV IM has shown that there is cur-
adolescents and young adults the classical clinical picture of in- rently no consensus on its use. There are few and non-conclu-
fectious mononucleosis (IM) develops. The most severe course sive studies of efficacy of other medicines (IFN and inductors
of acute EBV IM is observed in patients over 24 years old. In of IFN, Groprinosin) offered for the treatment of acute EBV IM.
10-25% of cases the primary asymptomatic and acute EBV
infection can cause formation of lymphoproliferative and onco- However, the treatment of acute EBV IM continues to be an
logical diseases, chronic fatigue syndrome, EBV-associated he- unresolved problem and the issue of finding more effective etio-
tropic medication is still actual.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 73

ՀՏԴ՝ 575.24.581.15.581.3

ԳԼՅՈՒՏԱՄԻՆԱՅԻՆ, ԿՐԵԱՏԻՆԱՅԻՆ ՀԱՎԵԼՈՒՄՆԵՐԻ ԵՎ ՃԻՇՏ
ՍՆՆԴԱԿԱՐԳԻ ԱԶԴԵՑՈՒԹՅՈՒՆՆ ԸՄԲԻՇՆԵՐԻ ԱՐՅԱՆ ՈՐՈՇ
ՑՈՒՑԱՆԻՇՆԵՐԻ ՎՐԱ

Մինասյան Ս.Մ.1, Աբբասալիփուր Մ.2, Ղուկասյան Լ.Է.1
1 ԵՊՀ, Տ. Մուշեղ յանի անվան մարդու և կենդանիների ֆիզիոլոգիայի ամբիոն
2 Մազանդարա, Ամոլ, Անդաս Աբաս բժշկական գիտահետազոտական համալսարան

Բանալի բառեր՝ կրեատինային հավելում, 2՝  գլ յուտամինային սննդային հավելում ստացած, 3՝
սննդային կրեատինային հավելում ստացած, 4՝  ճիշտ սնունդ
գլ յուտամինային հավելում, լեյկոցիտներ, ստացած մարզիկներ: Փորձերում մարզիկներն
ընդգրկվել են բացառապես կամավոր սկզբունքով,
հավելումներ, կորտիզոլ: նրանց նախապես զգուշացվել է հնարավոր
բարդությունների մասին: Բժշկական փորձաքննության
Սնուցումը կարևորագույն դեր է կատարում ընթացքում բոլորը առողջ են եղել: Հետազոտման
ըմբիշների մարզումների, մրցույթների և քաշի համար արյունը վերցվել է նախքան մարզումները,
թեթևացման հարցում: Հավասարակշռված սնունդը մարզումներից անմիջապես և երկու ժամ հետո: Ընդ
պետք է պարունակի բոլոր այն մթերքները, որոնք որում, յուրաքանչյուր խմբում չափումները կատարվել
կարող են մարզիկներին ապահովել անհրաժեշտ են ինչպես նախքան սննդային հավելումներ և
էներգիայով, վիտամիններով և հանքային նյութերով: ճիշտ սնուցում ստանալը, այնպես էլ ստանալուց
Լեմոնի և նրա համախոհների հետազոտությունների հետո: Մարզիկները հավելումները և ճիշտ սնունդը
համաձայն՝ պրոտեինի պահանջն ակտիվ մարզիկների ստացել են 15 հաջորդական օրերի ընթացքում:
շրջանում անհամեմատ ավելի մեծ է, քան չմարզված Գլ յուտամինի և կրեատինի չափաբաժինը օրական
մարդկանց դեպքում [1, 3, 5, 9]: Մարզիկներին կազմել է 0,3  գ/կգ: Ճիշտ սննդակարգը կազմվել է մեր
առավել շահավետ է մկանային զանգվածում կողմից՝ հենվելով մասնագիտական գրականության
ֆոսֆոկրեատինային համակարգի ավելացումը, մեջ առկա տվ յալների վրա: Այն կազմվել է շաբաթվա
որի համար հաճախ նրանք օգտագործում են յուրաքանչյուր օրվա համար և տրվել 2 շաբաթ
սննդային հավելումներ, մասնավորապես կրեատին և անընդմեջ: Յուրաքանչյուր օրվա համար հաշվարկվել
գլ յուտամին: Մասնագիտական գրականության մեջ է սպիտակուցների, ածխաջրերի, վիտամինների,
կան տվ յալներ, որոնք առնչվում են կարճաժամկետ հանքային նյութերի անհրաժեշտ քանակը: Ստորև
կրեատինային սննդային հավելման կիրառման ներկայացվում է մեկ օրվա համար նախատեսված
պայմաններում արյան կազմում կաթնաթթվի քանակի սննդի քանակի չաթփաբաժինը օրինակը. նախաճաշ՝
փոփոխություններին [2, 4, 9]: Ըստ տվ յալների՝ 120 գ հաց, 1 ձու, 1 բաժակ կաթ (1,5% յուղայնությամբ),
գլ յուտամինային սննդային հավելումը մարզիկներն 3 ճաշի գդալ ձավարեղեն, 1 բաժակ նարնջի բնական
օգտագործում են իմունային համակարգը բարելավելու հյութ, 1 ճաշի գդալ բնական մեղր, մինչև կեսօր՝ 1
նպատակով: Սակայն մինչ օրս չկան գիտական խնձոր, 5 ընկույզ, առաջին ճաշ՝ 20 ճաշի գդալ բրինձ,
տվ յալներ, թե իրականում ինչ փոփոխություններ 200  գ գառան անյուղ միս, 1 կտոր խաշած դդում, 1
են կատարվում օրգանիզմում այս հավելումներն գազար, 1 թեյի գդալ զեյթունի յուղ, 1 բաժակ նարնջի
օգտագործելուց հետո: Սույն աշխատանքի նպատակն բնական հյութ, 100  գ խաշած կարտոֆիլ, մինչև
է եղել հետազոտել, թե որքանով են նշված սննդային երկրորդ ճաշը՝ 1 բաժակ 5%–անոց մեղրաջուր, 1
հավելումներն արդյունավետ մարզիկների համար, բանան, 5 թուզ; հիմնական ճաշ՝ 120  գ հաց, 300  գ
ինչպես նաև մշակել ու կիրառել այնպիսի սննդակարգ, խաշած հավի միս, 1 բաժակ նարնջի բնական հյութ,
որը կպարունակի բնական մթերքներ և ի զորու կլինի 100  գ լոլիկ, 100  գ խաշած կարտոֆիլ, 1 թեյի գդալ
լրացնելու մարզիկներին անհրաժեշտ կրեատինային զեյթունի յուղ, ճաշից հետո՝ 1 խնձոր, 5 հատ թուզ:
և գլ յուտամինային պաշարները՝ առանց սննդային Մարզիկների մյուս խմբերը հետազոտության ողջ
հավելումներ կիրառելու: ընթացքում ընդունել են միանման սնունդ: Տվ յալների
վիճակագրական վերլուծության համար կիրառվել
Նյութը և մեթոդը են ANOVA TUKEY թեստերը: Արյան կազմում որոշվել
Գիտափորձերին մասնակցել են 28 բարձրակարգ

ըմբիշներ, որոնք բաժանվել են 4 խմբի՝ 1՝  ստուգիչ,

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

74 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

են լեյկոցիտների քանակը (Abbott Cell–Dyn 1700 40 *
ավտոմատ բջիջների հաշվիչի կիրառմամբ), կորտիզոլի 35
քանակը (VIDAS ախտորոշիչ սարքի միջոցով՝ ELFA 30 *
տեխնոլոգիայի կիրառմամբ) և կաթնաթթվի քանակը *
HITACHI 704 վերլուծիչի կիրառմամբ:
25

20

15

10

Արդյունքները և քննարկումը 5

Հետազոտությունների ընթացքում ուսումնասիրվել 0
123456

են արյան կաթնաթթվի քանակի փոփոխությունները: ճիշտ սննդակարգ կրեատինային հավելում

Կաթնաթթվի քանակը հետազոտվողների բոլոր գլուտամինային հավելում ստուգիչ

խմբերում որոշվել է նախքան սննդային ռեժիմը Նկար 1. Արյան կազմում կաթնաթթվի քանակի
փոփոխությունները մարզումների դինամիկայում ՝ մինչև
կիրառելը և դրանից հետո: Արյան կազմում կաթնաթթվի սնունդ ընդունելը և դրանից հետո *–p<0,05

քանակը սկզբում որոշվել է նախավարժանքից հետո,

երկրորդը՝ ֆիզիկական լարված մարզումներից հետո, 1. ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից առաջ

ապա՝ դրանից 2 ժամ անց: Հետազոտությունների նախքան սննդային ռեժիմը կիրառելը,

արդյունքում բացահայտվել է, որ ստուգիչ խմբում 2. ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից առաջ՝

հանգիստ վիճակում մարզիկների արյան կաթնաթթվի համապատասխան սննդային ռեժիմից հետո,

քանակը կազմել է 15,42–17,57  մգ/դլ: Հանգիստ 3. ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից անմիջապես

պայմաններում սննդային ռեժիմների կիրառումը հետո՝ նախքան սննդային հավելումներ ընդունելը,

կաթնաթթվի քանակում որևէ էական փոփոխություն 4. ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից և

չի առաջացրել: Տարբերություններ գրանցվել են համապատասխան սննդային ռեժիմներից հետո,

ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից հետո: Այսպես՝ 5. ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից 2 ժամ հետո՝

վիճակագրորեն հավաստի փոփոխություններ նախքան սննդային հավելումներ ընդունելը,

են նկատվել անմիջապես մարզումներից հետո 6. ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից 2 ժամ

կատարված հետազոտություններում 15 օր ճիշտ հետո՝ համապատասխան սննդային հավելումներ

սննդակարգ և կրեատինային սննդային հավելում ընդունելուց հետո:

ընդունած մարզիկների խմբերում: Ընդ որում, մեր Հետազոտությունների ընթացքում նույն

կողմից ընտրված ճիշտ սննդակարգով սնված սկզբունքով վերլուծվել է նաև արյան կազմում

մարզիկների խմբում մարզումներից անմիջապես կորտիզիոլի քանակը, ինչպես արվել է կաթնաթթվի

հետո արձանագրվել է կաթնաթթվի քանակի նվազում դեպքում: Ստուգիչ խմբում մարզիկերի արյան

շուրջ 20%–ով նախքան սննդակարգի կիրառումը կորտիզիոլի միջին քանակը կազմել է 105  մգ/

կատարված ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությանը դլ, որը փոքր-ինչ ավելացել է սննդային ռեժիմներ

հաջորդող չափումների համեմատությամբ (p<0,05): ընդունելուց հետո, սակայն այդ ավելացումը

Մինչդեռ կրեատինինային սննդային հավելում վիճակագրորեն հավաստի չի եղել: Ֆիզիկական

ընդունած խմբի մարզիկների դեպքում ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից հետո նախքան սննդային

ծանրաբեռնվածությունից հետո կաթնաթթվի քանակն ռեժիմները կիրառելը, կորտիզոլի քանակը

ավելացել է (նկ.1): բոլոր խմբերում հավաստիորեն ավելացել է 2,6

Գլ յուտամինային սննդային հավելում ստացած անգամ՝ հանգստի պայմանների արդյունքների

մարզիկների ֆիզիկական լարվածությունից հետո համեմատությամբ: Սննդային ռեժիմները կիրառելուց

կատարված հետազոտություններում զգալի հետո ամենազգալի փոփոխություններն արձանագրվել

փոփոխություններ չեն արձանագրվել: Ֆիզիկական են ճիշտ սննդակարգ ստացած խմբում, որտեղ

լարվածությունից երկու ժամ հետո կրեատինային ֆիզիկական ակտիվությունից անմիջապես

սննդային հավելումն իսկապես բացասաբար է հետո կորտիզիոլի քանակը 18%–ով պակաս է

անդրադառնում արյան կազմում կաթնաթթվի քանակի բարձրացել: Կրեատինային և գլուտամինային

վրա, քանի որ ևս նկատվում է կաթնաթթվի զգալի սննդային հավելումներ ստացած մարզիկների

ավելացում (6,04  մգ/դլ–ով)՝ նախքան հավելումն դեպքում կորտիզոլի քանակի հավաստի նվազում չի

ընդունելը ստացված տվ յալների համեմատությամբ արձանագրվել: Ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից

(p<0,05): երկու ժամ հետո կորտիզոլի քանակը նվազել է

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 75

շուրջ 17%–ով, մինչդեռ ճիշտ սննդակարգ ընդունած ծանրաբեռնվածությունից երկու ժամ անց: Սննդային
խմբում ֆիզիկական ակտիվությունից 2 ժամ անց ռեժիմներ ընդունելուց հետո լեյկոցիտոզն ավելի
կորտիզոլի քանակը վերադարձել է հանգիստ է արտահայտվել, որը վկայում է օրգանիզմի
պայմաններում արձանագրված ցուցանիշներին դիմադրողականության բարձացման մասին: Սակայն
(p<0,05): Կրետաինային սննդային հավելում ստացած հավաստի փոփոխություն առկա է միայն ճիշտ
մարզիկների խմբերում ևս առկա է կորտիզոլի սննդակարգ կիրառած մարզիկների մոտ: Այսպիսով,
քանակական նվազում ֆիզիկական լարվածությունից մեր հետազոտությունները ցույց տվեցին, որ
անմիջապես և 2 ժամ հետո կատարած կրեատինային հավելումը նվազեցնում է մարզիկների
հետազոտություններում, սակայն դրանք ավելի թույլ արյան մեջ կաթնաթթվի քանակը ֆիզիկական
են արտահայտված, քան ճիշտ սննդակարգ ստացած լարվածության ժամանակ, սակայն առավել ընդգծված
մարզիկների խմբում (նկ. 2): և երկարատև արդյունքներ ստացվում են ճիշտ
սննդակարգ կիրառած մարզիկների մոտ: Մինչդեռ
300 գլուտամինային հավելումը ոչ միայն դրական
ազդեցություն չունի, այլև ընդհակառակը, ստուգիչ
250 ** խմբի համեմատ ավելացնում է կաթնաթթվի քանակը
200 ֆիզիկական լարվածության ժամանակ: Արյան մեջ
կորտիզոլի բարձրացումը ֆիզիկական լարվածության
150 ժամանակ կանխվում է կարբոհիդրատներ կիրառելով
100 * [1, 6, 7, 8], ինչը մեր փորձերում ևս տեսանելի էր քանի որ
մարզիկները ջրի փոխարեն գործածում էին 5%–անոց
50 մեղրաջուր: Վերջինս նրանց ապահովում է անհրաժեշտ
կարբոհիդրատներով: Հենց այս պատճառով էլ
0 հավանաբար կորտիզոլի քանակի նվազեցման
123456 նկատելի դրական տեղաշարժ չարձանագրվեց
կրեատինային հավելում ստացած մարզիկների մոտ,
ճիշտ սննդակարգ կրեատինային հավելում իսկ գլուտամինային հավելում ստացած մարզիկների
շրջանում արձանագրվեց անգամ կորտիզոլի քանակի
գլուտամինային հավելում ստուգիչ ավելացում՝ ստուգիչի համեմատ: Լեյկոցիտների
քանակական վերլուծությունը ցույց տվեց, որ ճիշտ
Նկար 2. Արյան կորտիզոլի քանակի փոփոխությունները սննդակարգի և սննդային հավելումներ ստացած
մարզիկների խմբերում էլ ֆիզիկական լարվածությունից
մարզումների դինամիկայում ՝ մինչև սնուդ ընդունելը և անմիջապես հետո գրանցվել է առավել արտահայտված
լեյկոցիտոզ, քան ստուգիչ խմբում: Տարբերություններն
դրանից հետո, *–p<0,05 ի հայտ են գալիս ֆիզիկական լարվածությունից 2
ժամ հետո ստացված տվ յալներում: Միայն ճիշտ
1. ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից առաջ սննդակարգի և կրեատինային հավելում ստացած
մարզիկների արյան կազմում են լեյկոցիտները
նախքան սննդային ռեժիմ ընդունելը, շարունակում ունենալ մեծ ցուցանիշներ, ինչը կարևոր
է մարզիկների համար՝ իմունային համակարգի
2. ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից առաջ՝ պատշաճ մակարդակ ապահովելու համար, քանի որ
մարզիկների օրգանիզմը, հատկապես մարզումներից
համապատասխան սննդային ռեժիմից հետո, ու մրցումներից հետո առավել խոցելի է վարակների
նկատմամբ, քան չմարզված մարդկանց օրգանիզմը:
3. ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից անմիջապես Ստացված արդյունքները վկայում են, որ մարզիկները
գրեթե բոլոր չափորոշիչներով առավել լավ
հետո՝ նախքան սննդային հավելումներ ընդունելը, արդյունքների կարող են հասնել բալանսավորված,
հաշվեկշռված սնունդ օգտագործելու միջոցով,
4. ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից և քան գլ յուտամինային և կրեատինային սննդային
հավելումներ գործածելով:
համապատասխան սննդային ռեժիմներից հետո,

5. ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից 2 ժամ հետո՝

նախքան սննդային հավելումներ ընդունելը,

6. ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից 2 ժամ

հետո՝ համապատասխան սննդային հավելումներ

ընդունելուց հետո:

Փորձարարական հետազոտությունների

ընթացքում ուսումնասիրվել են նաև լեյկոցիտների

քանակը: Վերջինս հաշվարկվել է հանգիստ պայ­

մաններում, ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից

անմիջապես հետո և մարզումներից 2 ժամ անց:

Հետազոտված մարզիկների մոտ հանգստի

պայմաններում լեյկոցիտների քանակը 1  մլ արյան

մեջ կազմել է 7.440.000–8.160.000: Ֆիզիկական

ծանրաբեռնվածություից անմիջապես հետո

արձանագրվում է լեյկոցիտոզ՝ 80%–ի չափով, որը

շարունակվում ավելի արտահայտվել ֆիզիկական

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

76 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Եզրակացություն և գլուտամինային հավելումների կիրառման:
1. Ճիշտ ընտրված սննդակարգը մկաններում 3. Մեր առաջարկած սննդակարգը նպաստում է

նվազեցնում է կաթնաթթվի կուտակման ֆիզիկական լարվածությունից հետո լեյկոցիտոզի
արագությունը: ուժգնացմանը՝ բարձրացնելով օրգանիզմի
2. Ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից 2 ժամ իմունիտետը:
հետո ռացիոնալ սնունդ օգտագործելու դեպքում 4. Սովորական ջրի փոխարեն 5 տոկոսանոց
պայմաններում կաթնաթթվի ելակետային մեղրաջրի օգտագործումը ուսումնասիրված
մակարդակը համարյա վերականգնվում է՝ ի ռացիոնալ սննդի հետ համատեղ դրական է ազդում
տարբերություն սովորական սննդի, կրեատինային ֆիզիկական և արյան ցուցանիշների վրա:

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ

1. Битко С.Н., Окипняк В.Г. Влияние пролонгированного воздействия эфирного вегетативной регуляции // Дис. канд. биол. наук, Ижевск, 2005, 183 с.
масла лаванды на показатели игровой деятельности и адаптацию к физиче- 6. Литвин Ф.Б., Аносов И.П., Асямолов П.О. и др. Сердечный ритм и система
ской нагрузке у баскетболистов // Вестник Черкесского университета, вып.
39, 2002, с. 9-14 микроциркуляции у лыжников в предсоревновательный период спортивной
подготовки // Вестник Удмуртского университета: Биология. Наука о Земле,
2. Быков А.Т., Литвин Ф.Б., Баранов В.В. и др. Оценка влияния молочной фер- вып. 1, с. 67-75
ментативной сыворотки на морфофункциональный статус и работоспособ- 7. Попов В.М., Сентябрев Н.Н., Мандриков В.Б. Динамика функционального со-
ность спортсменов при интенсивных физических нагрузках // Вопросы пита- стояния организма и характеристика анаэробной работоспособности бегу-
ния, т. 85 (3), 2016, с. 111-119 нов-спринтеров при воздействии эфирных масел // Научно-теоретич. журн.
«Ученые записки», т. 75 (5), 2011, с. 96-100
3. Жужгов А.П. Вариабельность сердечного ритма у спортсменов различных 8. Сентябрев Н.Н., Караулов В.В., Кайдалин В.С., Камчатников А.Г. Эфирные
видов спорта // Автореф. дис. канд. биол. наук, Казань, 2003, 23 с. масла в спортивной практике // Монография, Волгоград, изд-во ВГАФК,
2009, 138 с.
4. Зилова И.С. Белковые компоненты в специализированных пищевых продук- 9. Шлык Н.И. Сердечный ритм и тип регуляции у детей, подростков и спортсме-
тах для питания спортсменов // Вопросы питания, т. 83 (3), 2014, с. 133-135 нов // Монография, изд-во Удмуртского университета, 2009, 255 с.

5. Красноперова Т.В. Вариабельность сердечного ритма и центральная гемо-
динамика у высококвалифицированных спортсменов с разной активностью

РЕЗЮМЕ

ВЛИЯНИЕ ГЛЮТАМИНОВОЙ И КРЕАТИНОВОЙ ПИЩЕВЫХ ДОБАВОК И ПРАВИЛЬНОГО ПИТАНИЯ
НА НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ БОРЦОВ

Минасян С.М. 1, Аббасалипур М. 2, Гукасян Л.Э. 1
1 ЕГУ, Кафедра физиологии человека и животных им. Т. Мушегяна
2 Медицинский исследовательский университет им. Андаса Аббаса, Мазандаран, Амол

Ключевые слова: креатиновая добавка, глютаминовая до- чивает уровень молочной кислоты при физическом напря-
бавка, лейкоциты, пищевые добавки, кортизол. жении. При физической нагрузке наблюдается увеличение
уровня кортизола, что связано с использованием 5% медо-
Наши исследования показали, что рациональная правиль- вого раствора. Количественный анализ лейкоцитов показал,
ная диета оказывает положительное влияние на исследован- что в группах спортсменов, использовавших правильную ди-
ные нами показатели крови борцов. Креатиновая добавка ету и пищевые добавки, непосредственно после физической
уменьшает количество молочной кислоты у спортсменов при нагрузки наблюдается более выраженный лейкоцитоз.
физическом напряжении. Глютаминовая добавка увели-

S U M M AR Y

INFLUENCE OF GLUTAMINE AND CREATINE FOOD ADDITIVES AND CORRECT NUTRITION ON SOME
BLOOD PATTERNS OF WRESTLERS

Minasyan S.M. 1, Abbasalipour M.2, Ghukasyan L.E. 1
1 YSU, Chair of Human and Animal Physiology named after T. Musheghyan
2 Mazandaran, Amol, Andas Abbas Medical Research University

Keywords: creatine additive, glutamine additive, leukocytes, food ment increases the level of lactic acid at physical stress. With
additives, cortisol. physical activity, an increase in the level of cortisol is observed,
which is due to the use of 5% honey solution. Quantitative analy-
Our research has shown that a rational correct diet has a sis of leukocytes showed that more pronounced leukocytosis is
positive effect on the blood indexes of wrestlers we examined. observed immediately after physical activity in groups of wres-
Creatine supplement reduces the amount of lactic acid in blood tlers, who used the right diet and food additives.
of athletes under physical stress. Meanwhile glutamic supple-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 77

ՀՏԴ՝ 355:614.2(479.25)

ՌԱԶՄԱԿԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՄԱՍԻՆ ԽԱՂԱՂ ՊԱՅՄԱՆՆԵՐՈՒՄ

Գալստյան Ս.Գ.1, Խաչատրյան Ա.Ա.1, Հովհաննիսյան Գ.Մ.2, Նազարյան Ա.Վ.2, Պողոսյան Վ.Ռ.
1 ԵՊԲՀ, ռազմաբժշկական ֆակուլտետ
2 ՀՀ ԶՈՒ ռազմաբժշկական վարչություն

Բանալի բառեր՝ ղարաբաղ յան պատերազմ, Սպիտակի համար հատ­կ­ ացվ­ ած կարճ ժամանակը, վերջիններիս
առաջ դրված խնդիրների հատուկ բնույթը,
երկրաշարժ, ռազմաբժշկական ծառայություն, նախկին խորհրդային բանակից ՀՀ զինված ուժեր
տեղափոխված կադրերի առկա­յ­ութ­ յունը, 1941-45 թթ.
ինտեգրացիա, կադրերի պատրաստում։ Հայրենական մեծ պատերազմի տարիների, աֆղ­ ա­
նական պատ­ եր­­ ազ­մում խորհրդային բանակի փորձը,
Տվ յալ վերլուծությունը ընդգրկում է խաղաղ անձնակազմի հոգ­ եբ­ ա­նակ­ ան տրամադրված­ ու­­
թյունը, մարտական գործողությունների յուրահատկու­
պայմաններում բանակային առողջապահության թյունն­ եր­ ը, ազատա­մարտ­ իկն­ երի և կադրային
զինվորականների սիմբիոզը, ՀՀ ժողովրդարագրական
մի շարք հիմն­ ախ­ նդիրն­ եր: Սակայն հաշվի վիճ­ ա­կ­ ը, շա­րուն­ ակական շրջափակումը, ռազմական
գործողությունների տարածքի սահմ­ ան­ ափ­ ակ լինելը,
առնելով այն հանգամանք­ ը, որ ՀՀ-ում բանակային դրա աշխարհագրական առանձնահատկ­ ութ­ յունն­ երը,
քաղա­քա­ցիական առողջ­ ապահության զարգացման
առողջապահության կազմավորումը սկսվել է ղարա­ մակարդակը և այլն:

բաղ ­յան պատերազմի տարիներին՝ հարկ ենք համարել

անդրադառնալ ոչ այնքան հեռ­ ու պատմական

անցյալին` նպատակ ունենալով ցույց տալ ներկ­ ա հա­

մա­կարգ­ ի զարգ­ ացմ­ ան հենքը` հետագա առաջ­ընթ­ աց­ ի

ուղին­ եր­ ը պատկերացնելու համար:

Ժամանակակից համաշխարհային պատմու­

թյունը ռազմական բախումների, կրոն­ ական

արմատականության կտրուկ աճի, միջէթնիկական Նպատակը
Հոդվածի նպատակն է, վերլուծելով ՀՀ-ում
ատելության խորացման, ցեղասպան­ ությունների,
ղարաբաղ յան պատերազմին նախ­ որդ­ ող վիճակը,
բնական, անթրոպոգեն և տեխնածին աղետների նախանշել ռազմական բժշկության զարգացման
տեսլականի ուրվագծերը։
ժամանակա­շրջան է: Այն բնորոշվում է նաև տարբեր

պետությունների զինվ­ ած ուժերի /ԶՈՒ/ կառ­ ուցմ­ ան,

համալրման, ռազմական մտածելակերպի և զինված

ուժերի կողմից կիրառվող ռազ­մավ­ ա­րութ­ յան և Նյութը և մեթոդները

մարտավարության սկզբունքային փոփոխությունն­ ե­ Հոդվածում կիրառվել են պատմական,

րով: Նման պայմաններում էական փոփոխությունների նկարագրական, սոցիալական մեթոդներ։

են են­թարկվ­ ում նաև կադրերի պատ­րաստման Տվ յալ հոդվածում մենք անդրադարձել ենք 4

գործընթացը, հաղթանակին հասնելու նկատմ­ ամբ մո­ հիմնախնդրի` ղարաբաղ յան հակամարտությանը

տե­ցումները [7]: նախորդող ժամանակահատվածում Հայաս­

Բնական է, որ այս դեպքում ռազ­մական բժշկու­ տանի առողջա­պահության ոլորտի վիճա­

թյունը, որպես զինված ուժեր­ ի մի բաղ­ ադր­ իչ, նույնպես կին, ՀՀ-ում պատերազմի տարիներին

փոխվում է` ենթարկվելով այդ գործոնների ազ­դեց­ ու­ առողջապահության վիճակին, պատերազմի տա­

թյանը: րին­ եր­ ին առողջապահության նախարարութ­ յան

Անկախություն նվաճելուց հետո ՀՀ զինված և ռազմաբժշկական ծառայության համագ­ ործ­ ակ­

ուժերի շինարարությունը ձեռք բերեց խիստ ցությանը, ինչպես նաև ռազմական բժշկության հե­

կարևոր նշանակություն: Այն մի բազմակողմանի, տա­գա գործ­ ունեության ապագա մոդ­ ե­լի ձևավ­ որմ­ ան

բազմաբաղադրիչ և բարդ գործընթաց է: ՀՀ ԶՈւ մասին պատկ­ եր­ աց­ ումներին:

առաջ կանգնած հիմնախ­ նդիրն­ երի շարքում

ամենակարևորներից մեկը անձնակազմի Արդյունքները և դրանց քննարկումը
Հայաստանի առողջապահության ոլորտի վիճակը
բուժապահովման իրական­ ա­ցումն է: ղարաբաղ յան հակամարտության­ ը նախորդող
ժամանակահատվածում
Հարկ է նշել, որ հայկական ռազմական բժշկությունն
Ղարաբաղ յան պատերազմը ժամանակային
ունի իրեն բնորոշ առանձնահ­ ատկություններ: Դրա

վրա ազդում են զինված ուժերի շինարարության

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

78 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

տեսակետից համընկել է Սպիտակի ավերիչ տուբերկուլոզի հիվանդացության մակ­ ար­դակը, սակայն
երկրաշարժին: Ըստ մասնագիտական գրականության լուրջ խնդիր է դարձել դեղակայուն և արտաթոքային
տվ յալների [8]՝ Սպիտակի երկր­ աշ­ արժն ընդգրկել տուբ­ երկ­ ուլոզը: Միաժամանակ կարելի է նշել, որ ՀՀ-ում
է հանրապետ­ ութ­ յան տարածքի մոտ 40%-ը, տուբերկուլոզի դեմ պայքարից անցել է տուբերկուլոզի
այնտեղ ապրող ավելի քան 1.110.000 մարդու, կառավարման համակարգի:
ներառյալ 400.000 երեխայի: Զոհվածների թիվը
24.896 էր, ավերակներից հանվածներինը` 39.742, ՀՀ-ում զգալիորեն ավելացել է բժիշկների և միջին
վիրավորներինը` 32.500: Տուժել էր 342 գյուղ. 58-ը բուժանձնակազմի թիվը գյուղական շրջաններում
քանդվել էր լրիվ, Հայաստանը կորցր­ եց իր բնակֆոնդի հիվանդանոցների լիարժեք չգործելու պատճառով, չի
17 %-ը: Երկր­ աշ­ ար­ժի ժա­ման­ ակ լրիվ քանդվեցին 250 դիտվում մահճակալային ֆոնդի և պոլիկլին­ իկաների
բուժհ­ իմն­ արկներ, այդ թվում 32 հիվանդանոց, 14 պո­ թվի ավելացում: Ընտանեկան բժշկութ­ յուն­ ը դեռևս
լիկլ­ին­ իկա, 17 ամբուլ­ա­տո­րիա, 134 մանկ­ ա­բարձ­ ական զարգացմ­ ան սկզբնական շրջանում է: Բժիշկներ և
կետ, 3 սա­նիտ­ ա­րահ­ ա­կահ­ ամ­ աճ­ ար­ ա­կայ­ին կայան: միջին բուժա­ նձ­նակ­ ազ­մ պատրաստում են նաև ոչ
պետական կարգավիճակ ունեցող ուսումն­ ական հաս­
Սպիտակի երկրաշարժը հանկարծակի էր, տատ­ ութ­ յունն­ եր­ ը:
անսպասելի, ընդգրկեց լայն տարածք, տևեց կարճ,
բայց ավերիչ էր իր մասշտաբներով: Այն խաթարեց Ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս, որ ՀՀ-
մարդկանց սով­ որ­­ ութ­ ային կենցաղը՝ սպառնալով ում աշխատող բժիշկն­ եր­ ի թիվը, ըստ 10.000 բնակչին
նրանց կյանքին և առողջությանը, պատճառելով ծանր ընկնող հաշվարկի, գերազ­ ան­ցում է եվրոպական շատ
մարմնական վնասվածքներ, ինչպես նաև պսիխոգեն զարգացած երկրների նույն ցուցանիշներին:
ապահարմար­վող­ ա­կան­ ութ­ յուն:
Առողջապահության նախարարության
Առողջապահության վիճակը ՀՀ-ում պատերազմի
տարիներին և ռազմաբժշկական ծառ­ այ­ության

Ընդունված է, որ առողջապահության ոլորտի համագործակցությունը պատերազմի տարիներին
փոփոխ­ ութ­ յունն­ երը պատերազմի սանիտարական
հետևանքների կարևոր չափորոշիչներից են: Տվ յալ Ղարաբաղ յան հակամարտության սկզբնական
դեպքում ավելի ճիշտ է քննարկել հիվանդությունների
այն խումբը, որոնց առկայության դեպքում հիվանդները ժամանակաշրջանում ռազմական բժշկության
ստիպված դիմում են պե­տա­կան բուժհիմն­ արկն­ եր
չարորակ նոր­ ագ­ ո­յացությունների, տուբերկուլոզի, որոշ կազմակերպման գործում ոչ բավարար փորձը,
վա­րա­կիչ հիվան­դութ­ յունն­ երի պատճառով, ինչպես
նաև բժշկական և միջին մասնագիտական կադրերի բանակը համապատասխան կադրերով համալրելու
պատրաստման հիմնախնդիրները:
դժվարությունը, ինչպես նաև հավաքված նյութերի
Չարորակ նորագոյացություններին վերաբերող
տվ յալները լուրջ մտորումնե­րի տեղիք են տալիս: գիտական ընդհանրացման բացակայությունը որոշակի
Դիտվում է առաջին անգամ ախտորոշված հիվանդների
երկ­ ու և օնկոլոգիական հիմնարկներում հաշվառված բացասական ազդեցություն են թողել հայկական
հիվանդների թվի գրեթե 3-անգ­ ամ­յա աճ:
ռազմական բժշկության հետագա զարգացման վրա:
Տուբերկուլոզի մասին. ՀՀ-ում եղած տվ յալները
պարզ և միան­ շա­նակ ցույց են տ­ա­լիս, որ Հաշվի առնելով տվ յալ հարցի կարևորությունը՝
պայմանավորված պատերազմով, մարտական
գործողությունն­ եր­ ի դադարից հետո դիտվում է մենք հարկ համարեցինք ղար­ ա­բաղ յ­ան
հիվանդացության մակարդակի զգալի բարձրա­
ցում: Երևույթը հիմնակ­ ան­ ում պայմանավորված հակամարտության մարտական գործողությունների
է պատերազմի պատճառով ազգա­բնակչ­ ութ­ յան
սոցիալ­ակ­ ան վիճ­ ակի վատացմամբ: Այս տվ յալները ժամանակահ­ ատվ­ ածի վերլ­ուծ­ ությունը կատարել`
վերաբերվում են հայտնաբերված և դիսպ­­ անս­ եր
հսկողության տակ գտնվող անձանց: համեմատելով 1941-1945թթ. Հայրենական մեծ

Վերջին ժամանակներս էականորեն նվազել է պատ­ եր­ ազմի հետ: Այսպես՝ նախկին Խորհրդային

Միությունում պատերազմի սկզբում իրավ­­ իճակը ստի­

պեց որակավորված բուժօգնությունը կենտրոնացնել

բանակային և ռազմա­ճա­կատ­ ա­յին հոսպիտալներում

և խիստ կրճատել դրա ծավալը դիվիզիաների բուժ­

կետ­ ե­րում ընդհուպ անհետաձգելի բուժօգնության

միջոցառումները:

1941-1945 թթ. բանակային և ռազմաճակատային

բուժհիմնարկների լայ­նամ­ ասշտաբ մասնագիտացման

հիման վրա հնարավորություն ստեղծվեց զգալիորեն

բարձրացնելու հոսպ­ իտ­­ ա­լայ­ին բազայի հզորությունը:

Ղարաբաղ յան պատերազմի ժամանակ

վիրավորների բուժապահովման հիմնախնդիրը

հանձնարարվեց քաղաքացիական առողջապահական

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 79

հիմնարկներին: Սա բնականոն երևույթ էր, քանի որ Հարկ է նշել, որ ինտեգրացման գործընթացում
այդ տարիներին ռազմաբժշկական հոսպիտալային
հա­մակարգ դեռևս լիարժեք չէր ձևավորվել, չնայած առաջնահերթությունը պետք է տրվի ռազմական և
վերջինս դրան պատրսատ չէր: Մյուս կողմից
անհրաժեշտ է նշել, որ բոլոր պատերազմների քաղաքացիական առողջապահական համակ­ ար­գեր­­ ի
ժամանակ էլ նման երևույթ դիտվում է [1,2]:
առողջ­ ության առաջնային պահպանման օղակների
Պատ­կեր­ աց­ ումներ ռազմական բժշկության հետագա
գոր­ծունեության ապագա մոդելի ձևավորման մասին փոխհամագործ­ ակց­ ութ­ յանը:

Ռազմական բժշկության հետագա գոր­ Ապագա մոդելում բժշկական ապահովման
ծունեության ապագա մոդելի ձևավորման համար
խիստ կարևորվում են բուժծ­­ ա­ռայ­ության համակարգի առանձին ուղղությունների իրակ­ ա­նաց­ման
կառուցվածքի և գործառույթի օպտիմալացումը, դրա
կառ­­ ավ­ ար­ման և ղեկավարման հիմնախնդիրների գործառույթում անհրաժեշտ է նոր մտածելակերպի
կոնկրետացումը, կանխարգելիչ և բուժ­­ ա­կան
միջոցառումների հստակեցումը, հոսպ­ իտ­ ա­լային և ձևավորում, հրաժարում արմատացած
զորային բժշկական օղակների համագործակցության
արդյուն­ ավ­ ետ­ ութ­ յան բարձրացումը, ռազմ­ ա­բժշկա­ կարծրատիպերից: Մասնավորապես, խոսքը
կան կրթության ժամանակակից մեթոդների ներդ­ րում­ ը,
քաղաքա­ցիակ­ ան առողջապահության և ռազմական վերաբերում է ստոմատ­ ո­լոգ­ իական օգնության
բժշկության համահունչ զարգ­ ացումը [4]:
մատուցմանը, վերականգնողական բժշկության
ՀՀ ԶՈՒ ռազմաբժշկական ապահովման
օպտիմալացման համար անհրաժ­ եշտ է մշակ­ ել մի կազ­մ­ ակ­ երպմ­ անը, սանատոր-կուրորտային և
մոդել, որի հիմքում առկա կլինի քաղաքացիական
առողջ­ ա­պահ­ ութ­ յան և ռազմական բժշկության առողջարանային բուժօգնության ցուցաբերմանը:
բազմաշերտ ինտեգրացումը: Վերջինիս մշակ­ ում­ ը
պայմանավորվ­ ած է նաև ԶՈՒ-ում ապահովագրական Ապագա մոդելի լիարժեք ձևավորման և
բժշկ­ ութ­ յան ներդրմ­ ամբ:
գործունեության համար ոչ պակաս կարևոր

նշանակություն ունի ռազմաբժշկական բարձրագույն,

միջին մասնագիտական, հետբ­ ուհ­ ական,

շարունակական և լրացուցիչ այնպիսի կրթությունը, որը

հնարավորություն կտա իրակ­­ ան­ ացն­ ելու ժամանակին

համապատասխան կադրերի պատրաստում և որակյալ

ծառա­յութ­­ յունների մատուցում ինչպես առողջության

առաջնային պահպանման օղակն­ եր­ ում, այնպես էլ

որակավորված և մասնագիտացված բուժօգնություն

ցուցաբերող հաստ­­ ա­տութ­ յուններում:

Ներկայումս վերը նշված հիմնախնդիրը լուրջ

քննարկումների փուլ­­ում է [3,5,6]:

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ

1. Գալստյան Ս.Գ., Դարբինյան Հ.Մ., Նազարյան Ա.Վ., Վարդանյան Գ.Ռ. կարևորագույն միջոց և պայման // Հայկ­ ակ­ ան բանակ, 2013, №3-4 /77-78/,
և համահ­­ եղ. Պատերազմների ժամանակ ռազմական բժշկության և էջ 15-22:
քաղաքացիական առողջ­­ ա­պահության ինտեգրման որոշ հիմնախնդիրներ 5. Հարությունյան Բ.Ն. Ռազմաբժշկական կրթության համակարգի
// Հայկական բանակ, 2013, №1-2 /75-76/, էջ 91-95: կատարելագործ­ ումը` որպես հայկական բանակի բժշկական ապահովման
արդիականացման հիմք // Հայկական բանակ, 2012, №3 /73/, էջ 47-56:
2. Դարբինյան Հ.Մ. Ռազմական բժշկությունը հանրապ­ ե­տութ­ յան 6. Տոնոյան Դ.Է., Նարիմանյան Մ.Զ., Շիրինյան Մ.Ա., Գալստյան Ս.Գ. Ռազմաբժշ­
առողջապահութ­­ յան համակարգում // Հայկական բանակ, 2011, №4 /70/, կակ­ ան կրթության տեսլականը Հայաստանի Հանրապետությունում //
էջ 19-26 Հայկական բան­ ակ, 2013, №3-4 /77-78/, էջ 9-14:
7. Փարսադանյան Ա.Մ. ՀՀ ԶՈՒ-ի ռազմաբժշկական ծառայության զար­
3. Դումանյան Դ.Հ., Գալստյան Ս.Գ. Ռազմաբժշկական կրթության ոլորտի գացման որոշ հայեցակարգային հարցեր // Հայկական բանակ, 2011, №4
բարեփ­­ ո­խումների ռազմավարությունն ու մարտավարությունը Բոլոնյան /70/, էջ 9-18:
գործընթացի շրջա­նակներում // Հայկական բանակ, 2011, №4 /70/, էջ 27- 8. Никогосян Р.В. Прогнозирование медико-социальных последствий земле-
33: трясений и проблемы медицины катастроф в Армении // Ереван. 2004. 257
с.
4. Հարությունյան Բ.Ն. Կառավարման համակարգի կառուցվածքի և
համագործակց­ ության արդիական­ ա­ցումը` որպես ՀՀ զինված ուժերի
ռազմաբժշկական ծա­ռա­յութ­ յան ար­դյուն­ ա­վետ­ ութ­ յան մեծացման

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

80 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

РЕЗЮМЕ

О ВОЕННОЙ МЕДИЦИНЕ В МИРНОЕ ВРЕМЯ

Галстян С.Г1, Хачатрян А.А1, Оганисян Г.М2. Назарян А.В.2, Погосян В.Р.
1 ЕГМУ, военно-медицинский факультет
2 Военно-медицинское управление ВС РА

Ключевые слова: карабахская война, спитакское земле- расширение доли внелегочного и лекарственно устойчивого
трясение, военно-медицинская служба, интеграция, подго- туберкулеза.
товка кадров.
В РА наблюдается значительный рост числа врачей и
В статье указывается, что нынешний этап всемирной среднего медперсонала на фоне неполноценного функцио-
истории характеризуется нарастанием военных конфликтов, нирования бывших районных больниц и амбулаторий. Отме-
религиозной и иной нетерпимости, геноцидами, антропоген- чается подготовка врачей и медсестер минуя государствен-
ными и техногенными катастрофами. Одновременно подчер- ные вузы и колледжи.
кивается, что существенно меняются принципы организации
вооруженных сил многих государств, разрабатываются но- В статье указывается, что сложившаяся подобным обра-
вые виды вооружений, основанных на новейших инноваци- зом обстановка была крайне неблагоприятной для органи-
онных технологиях. В таких условиях принципиальным изме- зации военно-медицинской службы и должного обеспечения
нениям подвергаются также процесс подготовки кадров и раненых в ходе карабахской войны.
подходы к достижению победы.
Однако в кратчайшее время военно-медицинская служба
В работе проведен анализ состояния здравоохранения в Республике была реконструирована и развернута на вы-
Армении до начала и во время карабахского конфликта. соком уровне, проведена интеграция крупных лечебно-ди-
Представлены данные, свидетельствующие о тяжелых по- агностических учреждений в общую систему обеспечения
следствиях спитакского разрушительного землетрясения на раненых (результаты по возвращению раненых в строй
саму систему здравоохранения. Землетрясение во време- превосходили данные Великой Отечественной войны 1941-
ни совпало с началом карабахской войны, охватило около 1945 гг).
40% территории Республики, непосредственно коснулось
110000 человек, 400000 детей, разрушило 342 селения, Авторы анализируют послевоенную ситуацию в воен-
250 медучреждений. но-медицинской службе и представляют свое видение по оп-
тимизации ее структуры и функционирования. По их мнению
В работе в общих чертах проведен анализ заболевае- в основе дальнейшей деятельности военно-медицинских
мости населения новообразованиями, туберкулезом, ин- подразделений и учреждений должна быть горизонталь-
фекционными болезнями: наблюдается 2-3-х кратный рост ная и вертикальная интеграция их в систему гражданского
впервые обратившихся онкобольных, нарастание числа здравоохранения, с внедрением в программно-бюджетное
больных туберкулезом, обусловленное ухудшением соци- финансирование и разработкой новой модели подготов-
альных условий населения в результате войны и блокады, ки военно-медицинских кадров, включая санинструкторов,
фельдшеров и врачей.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 81

S U M M AR Y

MILITARY MEDICINE IN PEACEFUL CONDITIONS

Galstyan S.G.1, Khachatryan A.A.1, Hovhannisyan G.M.2, Nazaryan A.V.2, Poghosyan V.R.
1YSMU, Faculty of Military Medicine
2Military Medical Department, Armed Forces, RA

Keywords: Karabakh conflict, Spitak earthquake, military ration of social conditions of the population as a result of war
medical service, integration, personnel training. and blockade.

This article shows that today’s world history is characterized In the Republic of Armenia significant increase in the number
by increased military conflicts, religious and other intolerance, of doctors and nurses is observed against the background of
genocides, antropogenic and technogenic catastrophes. At the the inadequate functioning of the former district hospitals and
same time, it stresses significant changes in the principles of es- outpatient clinics. Training of doctors and nurses in addition to
tablishing armed forces in many states; new types of weapons the education received at state universities and colleges is men-
based on the recent innovative technologies are being devel- tioned.
oped. In this conditions the processes of personnel training and
approaches to achieving victory are undergoing fundamental The article points out that this was an unfavorable situation
changes. for the organization of the military medical service and the care
of the wounded during the Karabakh conflict.
The paper analyzes healthcare in Armenia before and dur-
ing the Karabakh conflict. It introduces data that testify the se- The military medical service in the Republic quickly devel-
rious consequences of Spitak earthquake on healthcare which oped, there was a serious integration of large medical diag-
occurred at the outbreak of the Karabakh war. The earthquake nostic facilities into the general system of healthcare to the
covered about 40% of the territory of the Republic and affected wounded. The results on the return of the wounded into service
110,000 people, including 400,000 children. 342 villages and exceeded the data of the Great Patriotic War of 1941-1945.
250 medical facilities were distroyed.
The authors analyze the post-war situation of the military
The morbidity of tumors, tuberculosis, and infectious diseas- medical service and present their considerations for optimizing
es has been analyzed in general. It shows that the number of its structure and functioning. In their opinion, the basis for the
newly registered oncological patients has increased 2-3 times, development of military medical facilities should be horizontal
there has also been growth in tuberculosis cases, proportion of and vertical integration into civil healthcare, introduction of a
extrapulmonary and drug resistant tuberculosis due to deterio- program for financing, development of a new model for training
military medical personnel, including sanitary inspectors, medi-
cal assistants, and doctors.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

82 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

УДК: 616.28-008.14-053

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛУХА И УШНОЙ ШУМ

Тадевосян Г.И.1, Лусинян Н.А.1, Миракян Г.А.1, Шукурян Л.А.1, Балбабян А.С.2, Галечян Г.М.3, Шукурян А.К.1
1 ЕГМУ, Кафедра ЛОР-болезней
2 МЦ “Эребуни”
3 РМЦ “Армения”

Ключевые слова: возрастная тугоухость, ушной центров взаимосвязаны с появлением шума в ушах.
шум, слуховая функция, аудиологическое обследова- Проведенное функциональное магнитно-резонанс-
ние. ное исследование верхней и средней височных долей,
средней лобной извилины и внутренних теменных от-
Возрастные изменения слуха представляют собой делов мозга выявило меньшую активность теменной
биологический процесс становления и старения слу- и лобной долей коры у пациентов, имеющих УШ, по
хового анализатора. Особого внимания заслуживает сравнению с другими, на основании чего авторы пред-
изучение слуховой инволюции, то есть определение полагают, что одним из ключевых отличий между ли-
признаков и сущности обратного развития слуха с цами с УШ и потерей слуха и страдающими только по-
возрастом. Возрастные изменения слуха или пресби- терей слуха является вовлечение системы внимания,
акузис - presbys-старик, akousis-слух, обусловлены которая состоит из отделов теменной и лобной долей
как биологическими процессами старения, так и дей- коры мозга [7].
ствием эндогенного шума [4]. Углубление и усугубле-
ние возрастного снижения слуха вследствие действия Возраст-зависимая тугоухость характеризуется
производственного, бытового и транспортного шума деструктивными процессами, выраженными в различ-
привело к применению другого термина “социакузис”. ной степени в слуховом анализаторе, патогистологи-
В настоящее время 80% населения старше 60 лет ческая сущность которых заключается в дегенератив-
страдает хроническими заболеваниями, из которых ных и атрофических изменениях в улитке, спиральном
одним из трех наиболее распространенных является ганглии, ядрах слухового нерва, а также в слуховой
снижение слуха. По данным Американского института зоне коры, которые приводят к атрофии и уменьше-
здоровья у 30-35% людей в возрасте 65-75 лет и у 40- нию числа чувствительных клеток и нейронов. Веду-
50% людей старше 75 лет имеется снижение слуха, со- щую роль в развитии возрастной инволюции играет
провождающееся ушным шумом (УШ) и затрудняющее атрофия сосудов, причем уменьшение числа сосудов в
общение. Одновременно имеются данные, что пример- спиральной связке начинается с раннего детского воз-
но 8% взрослого населения, имеющие нормальный раста, а затем все более нарастает. Изменения проис-
слух, постоянно ощущают субъективный шум в ушах ходят и в Рейснеровой мембране, которые извращают
(tinnitus) и с возрастом это число увеличивается [1]. транспорт ионов через нее и тем самым способствуют
нарушению звукопроведения в жидкостях внутренне-
Проведенные в последние годы исследования го уха. С возрастом нарастают также признаки артри-
предполагают, что наличие УШ связано с синхронной та в суставах цепи слуховых косточек, выражающиеся
нейронной активностью, развивающейся в слуховой ограничением их подвижности вследствие повышения
коре вследствие нарушения поступления информации вязкости синовиальных жидкостей, истончения сустав-
из периферического отдела слухового анализатора ных поверхностей, сопровождающихся их гиалиниза-
при потере слуха [6]. цией и кальцификацией [9].

Однако до настоящего времени остается невы- В настоящее время в мире наиболее призна-
ясненным вопрос, почему независимо от степени ту- на классификация возрастных изменений по H.
гоухости у одних пациентов возникает шум в ушах, у Schuknecht, согласно которой различают:
других – нет. Даже при полной глухоте 80% пациентов •• сенсорный пресбиакузис – высокочастотную тугоу-
страдают от шума в ушах, а 20% – нет [10].
хость, мало затрагивающую основные речевые ча-
При изучении нейрогенных основ УШ получе- стоты, медленно прогрессирующую, в основе кото-
ны свидетельства того, что нарушения активности рой лежит утрата волосковых и поддерживающих
центральных слуховых путей, а также внеслуховых клеток в базальных отделах улитки; возникает в

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 83

среднем возрасте; менения проявляются отчасти у пожилых и старых лиц.
•• невральный пресбиакузис – прогрессирующую ту- По мере старения человека отмечается тенденция к
повышению порогов слышимости. При этом некоторые
гоухость, для которой характерно быстрое ухудше- авторы утверждают, что в пожилом и старческом воз-
ние разборчивости речи по сравнению с тональ- расте сдвиги порогов слышимости при костном звуко-
ными порогами; гистологически прослеживается проведении более глубокие, чем при воздушном, что
уменьшение количества нейронов на протяжении объясняется изменениями физических свойств костей
всех завитков улитки; черепа и покрывающих их мягких тканей. Сравнение
•• метаболический пресбиакузис – адекватное ухуд- возрастного снижения остроты слуха у мужчин и жен-
шение разборчивости речи и тональных порогов; щин показало, что у мужчин слух снижается несколько
гистологически выявляется атрофия сосудистой в большей степени, чем у женщин и несколько раньше,
полоски с преимущественным поражением апи- чем у женщин. Как известно, с возрастом происходит
кальных и центральных отделов улитки; наиболее выраженное ухудшение речевого слуха,
•• механический пресбиакузис – разборчивость речи проявляющееся как нарушением восприятия речи,
обратно пропорциональна крутизне наклона ауди- так и некоторым нарушением ее разборчивости. В
ограммы; морфологических изменений выявить не наших ранних исследованиях мы выявили уровни дис-
удается. комфортной громкости при восприятии речи и показа-
Явления пресбиакузиса отличаются гетеротроп- ли, что у лиц старше 60 лет наблюдается понижение
ностью и гетерохромностью, и во многом определяют- уровня речевого дискомфорта, и при интенсивности
ся перенесенными в течениe жизни заболеваниями. речи 90-95 дБ имеют место неприятные ощущения в
Большое значение имеют атеросклеротическое по- виде давления на барабанные перепонки [5]. Известно
вреждение сосудов, гипертоническая болезнь, остео- также, что у пожилых людей раньше, чем повышение
хондроз шейного отдела позвоночника, нейроциркуля- тональных порогов в речевом диапазоне частот, про-
торная дистония, эндокринные заболевания и болезни исходит ухудшение восприятия и разборчивости речи.
крови, а также липоидоз структур внутреннего уха, со- Однако K. Pederson и соавт. считают, что данные ре-
провождающийся отложением жира на базиллярной чевой аудиометрии закономерно соответствуют ухуд-
мембране основного завитка с частичной атрофией шению тональных порогов слышимости [8]. При этом,
сенсорного эпителия. как указывают авторы, меняются и темпы ухудшения
Основной жалобой при старческой тугоухости яв- разборчивости речи для правого и левого уха. Так, по
ляется двусторонний, симметричный шум в ушах, на- данным разнообразных речевых тестов выявлено пре-
поминающий свист, жужжание, писк насекомых и дру- валирование правого уха на протяжении многих лет.
гие высокие звуки, идентифицирующиеся с частотами Такую асимметрию слуха многие авторы связывают
6000-8000 Гц. с ухудшением процессов интеграции бинауральной
Пресбиакузис характеризуется постоянным ауди- информации, возможно, обусловленной постепенной
ологическим признаком – двусторонней симметричной демиелинизацией межполушарных связей [2]. В то же
звуковоспринимающей тугоухостью, которая ухудша- время с возрастом резко падает разборчивость речи
ется с каждой возрастной декадой и диагностируется, в шуме, вероятно, вследствие нарушения процессов
в основном, по данным тональной пороговой аудиоме- временной обработки простых и сложных звуков, а
трии. Подавляющее число исследований свидетель- также нарушения регулирующей функции обратной
ствуют о преимущественном снижении слуха на высо- связи и ухудшения оперативной памяти на слова.
кие частоты (дискантовая тугоухость), вследствие чего Ключевой проблемой пресбиакузиса является соот-
аудиометрические кривые имеют нисходящую конфи- ношение периферических и центральных нарушений
гурацию. Однако возрастные изменения раньше все- слухового анализатора. В настоящее время многими
го обнаруживаются на 18 и 20 кГц, и уже у лиц 18-25 авторами доказана ведущая роль центральных нару-
лет можно обнаружить снижение слуха по сравнению шений в механизмах пресбиакузиса, при которых на-
с юношами 16-18 лет. Первые признаки возрастного рушаются процессы временной обработки простых
снижения слуха определяются на частотах 12-16 кГц. и сложных звуков, что приводит к уменьшению спо-
Повышение порогов на этих частотах можно отметить собности одновременно различать звуки. Все это со-
еще тогда, когда на аудиограмме отсутствуют каки- гласуется с жалобами пожилых людей на ухудшение
е-либо изменения, однако достоверно возрастные из-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

84 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

восприятия речи, особенно в шумной обстановке при Восприятие шепотной речи не превышало рассто-
одновременном воздействии мешающих сигналов из яния в 1,5-2 м, камертональные пробы указывали на
разных источников. превалирование звуковоспринимающего компонента
тугоухости.
Актуальность возрастной тугоухости обусловила
необходимость изучения пресбиакузиса по географи- При тональной пороговой аудиометрии в 1-ой воз-
ческим регионам. растной группе средняя потеря слуха составила – 44,2
дБ, во 2-ой группе – 51,2 дБ, в третьей – 58,2 дБ. Ауди-
Цель исследования: выявить закономерности ометрические кривые имели нисходящий характер без
возрастных изменений слуха и сопутствующего ушно- костно-воздушного интервала с преимущественным
го шума у лиц армянской популяции. снижением слуха на 4000-8000 Гц. Импедансная ауди-
ометрия выявила у большинства обследуемых тимпа-
Материал и методы нометрическую кривую типа «А» с низкой амплитудой;
В отделение реабилитации слуха и микрохирургии пороги акустических рефлексов внутриушных мышц
были снижены соответственно тональным порогам, в
уха РМЦ «Армения» и МЦ «Эребуни» за 2010-2014 основном, на 2000 Гц.
годы обратились 1800 человек с пресбиакузисом и
сопутствующим УШ. Полноценное аудиологическое При речевой аудиометрии кривые нарастания раз-
обследование проведено 247 пациентам старческого борчивости речи имели примерно одинаковый харак-
и пожилого возраста (51-80 лет и старше). Больные тер у всех обследованных больных; но с увеличением
были распределены в группы следующим образом. возраста они становились более пологими, и наиболь-
шее отклонение наблюдалось в возрастной группе 61-
Группы больных Тугоухость/УШ Тугоухость 70 лет, а также у лиц старше 70-и по сравнению с отоло-
1-я гр. 51-60лет 49 22 гически нормальными лицами молодого возраста.
2-я гр. 61-70лет 62 25
3-я гр. 71-80лет 43 30 Определение разборчивости речи выявило100%
4-я гр. 80 и старше 7 9 разборчивость во всех возрастных группах. Так, у па-
Всего 161 86 циентов 1-ой группы порог 100% разборчивости со-
ставил 83,5 дБ; 2-ой – 86,5 дБ; 3-ей группы – 90 дБ.
Из анамнеза нам удалось констатировать, что ту- Однако, при максимальном увеличении интенсивности
гоухость сопровождается УШ, в основном, у лиц пожи- речевых сигналов до 110 дБ, у этих же больных наблю-
лого возраста (51-70 лет). Характер УШ описывался далась фонемическая регрессия, и максимальный про-
самими больными «как шум падающей воды, шум в цент разборчивости в 1-ой группе составил 97,3%, во
виде треска кузнечика, жужжания мухи, свиста, звука второй – 90% и в третьей – 83%.
спускающейся покрышки, музыкальный». По локали-
зации – большинство обследованных отмечали шум в Для выявления центрального компонента тугоу-
голове, который имел постоянный характер. Выявить хости, определение разборчивости речи было прове-
наиболее характерные шумы для какой-либо возраст- дено нами на фоне маскирующего белого шума интен-
ной группы нам не удалось. сивностью 60 дБ, так как определение маскирующего
эффекта шума меньшей интенсивности (из-за потери
Всем пациентам было проведено полноценное слуха у этих больных) теряло диагностический смысл.
оториноларингологическое обследование, отомикро- Маскирующий эффект шума выявил повышение по-
скопия и аудиологическое обследование слуховой рогов разборчивости во всех возрастных группах с
функции, включающее: акуметрию, тональную порого- явлением фонемической регрессии. Эти данные согла-
вую, импедансную, речевую аудиометрию в обычных суются с частыми жалобами лиц пожилого возраста на
условиях и на фоне белого шума, а также определение ухудшение восприятия живой речи, особенно в шум-
способности различения звуковых сигналов по крутиз- ной обстановке.
не их фронта нарастания и спада.
На ведущую роль центральных нарушений в ме-
Результаты исследований и обсуждение ханизмах пресбиакузиса указывают и данные опреде-
При отомикроскопии были выявлены различного ления способности различения звуковых сигналов по
крутизне фронта нарастания и спада, которые у всех
рода утолщения, истончения или втяжения, рубцовые обследуемых выявили нарушение восприятия этих сиг-
изменения, мутность и участки кальцификации бара- налов закономерно и отчетливо в возрастном аспекте
банных перепонок.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 85

[3]. Что касается результатов исследования слуховой Выводы
функции при помощи различных аудиологических те- На основании проведенных исследований можно
стов при тугоухости, сопровождающейся шумом и без
него, мы существенных различий не выявили. заключить, что возрастная тугоухость закономерно
сопровождается УШ, в основном, у лиц в возрасте 51-
Проведенные исследования с целью изучения 70 лет; у лиц старческого возраста (70 лет и старше)
основных закономерностей проявлений возрастного УШ реже встречается и меньше беспокоит, а также
снижения слуха, сопровождающегося УШ, обусловле- меняется его тональность и интенсивность. Получен-
ны необходимостью разработки методов реабилита- ные данные можно объяснить реорганизацией цен-
ции лиц с тугоухостью и рационального слухопротези- тральных слуховых путей и соответствующих зон коры
рования. мозга, в которых с возрастом преобладают процессы
торможения и ухудшается функция внимания, в ре-
зультате чего УШ ослабевает или полностью исчезает
у лиц старческого возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бобошко М.Ю., Ефимова М.В., Савенко И.В. Современные аспекты лече- ское значение. Дисс. канд. мед. наук, М., 1992, 248 с.
ния ушного шума и его лечение у лиц пожилого возраста. Вестник отори- 6. Bosnyak D.J., Roberts L.E. The relation between the amplitude of the 40-HZ
нолар., 2011, N2, с. 23-25
suditory steady-state response and the tinnitus percept suggests abnormal-
2. Гуненков А.В. Возрастные изменения слуха (пресбиакузис). Современные neural activity during tinnitus but not during residual inhibition //4th Interna-
подходы к старой проблеме. Вестник оторинолар., 2007, N3, с. 33-35 tional TRI Conference Frontiers in Tinnitus research, Dallas, Texas, USA, 2010,
P. 45-46
3. Миракян Г.А. Аудиологическая характеристика пресбиакузиса по показа- 7. Fatima Т. Husain, Nathan M. Pajor, Barry Horwitz. Neural network differences
телям различения фронта нарастания звукового стимула. // Вестник отори- in tinnitus and hearing loss: an FMRI study.// Dallas, Texas, USA, 2010, P. 21
нолар., 1987, Н4, с. 22-25 8. Pederson K.E.,Rosenhall U., Meller M.B. Audiology, 1991;Vol. 30 P. 201-211
9. Reiss M., Reiss G. Presbyacusis: pathogenesis and treatment. Med. Monatss-
4. Овчинников Ю.М., Морозова С.В., Штыкова Н.А., Зозуля Т.В. Медико-соци- chr. Pharm., 2009, V. 32, N6, P. 221-225
альный аспект реабилитации пожилых больных с кохлеовестибулярными 10. Robert Levine. The brainstem and tinnitus: adjustments to the dorsal cochlear
нарушениями. // Мат. 1-го национального конгресса аудиологов. Суздаль, nucleus tinnitus hypothesis inhibition //4th International TRI Conference Fron-
2004, с. 140 tiers in Tinnitus research, Dallas, Texas, USA, 2010, P. 16

5. Тадевосян Г.И. Помехоустойчивость слухового анализатора при аудиоме-
трии на армянском и русском языках и ее дифференциально-диагностиче-

ԱՄՓՈՓՈՒՄ

ԼՍՈՂՈՒԹՅԱՆ ՏԱՐԻՔԱՅԻՆ ՓՈՓՈԽՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ ԵՎ ԱԿԱՆՋԻ ԱՂՄՈՒԿԸ

Թադևոսյան Գ.Ի.1, Լուսինյան Ն.Ա.1, Միրաքյան Գ.Ա.1, Շուքուրյան Լ.Ա.1, Բալբաբյան Ա.Ս.2, Գալեչյան Գ.Մ.3
1ԵՊԲՀ, ԼՕՌ հիվանդությունների ամբիոն
2«Էրեբունի» ԲԿ
3 «Արմենիա» ՀԲԿ

Բանալի բառեր՝ տարիքային ծանրալսություն, ականջի է ամեն տասնամյակում, խանգարվում է խոսքի
աղմուկ, լսողական ֆունկցիա, աուդիոլոգիական հասկանալիությունը:
ուսումնասիրություն:
Հետազոտվել են 1800 տարեց անձինք տարբեր
Ներկայիս բնակչության 60 տարեկանից մեծ անձանց տարիքային խմբերում, որի արդյունքում հայտնաբերվել է, որ
1/3-ը հիմնականում տառապում է ծանրալսությամբ: տարիքային ծանրալսությունը օրինաչափորեն ուղեկցվում է
Մեծահասակ բնակչության մոտավորապես 8%-ը, ունենալով ականջի աղմուկով հիմնականում 51-70 տարեկան անձանց
նորմալ լսողություն, ականջներում զգում է սուբյեկտիվ դեպքում: 70-ից մեծ անձանց շրջանում ականջի աղմուկը
աղմուկ, և տարիքին զուգընթաց նրանց քանակը մեծանում այնքան էլ հաճախադեպ չէ և ավելի քիչ է անհանգստացնում,
է: Տարիքային ծանրալսությունը բնութագրվում է լսողական նաև փոխվում է նրա ինտենսիվությունը և տոնայնությունը:
անալիզատորում տարբեր աստիճանի դեգեներատիվ և
ատրոֆիկ փոփոխություններով: Տարիքային ծանրալսության և ականջի աղմուկի
դրսևորման օրինաչափությունների ուսումնասիրությունը
Տարիքային ծանրալսությունը բնորոշվում է երկկողմանի ուղղված է վերականգնման մեթոդների մշակմանը և
սիմետրիկ ձայնընկալող ծանրալսությամբ, որը վատանում պրոթեզավորման արդյունավետությանը:

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

86 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

S U M M AR Y

AGE-RELATED HEARING LOSS AND TINNITUS

Tadevosyan G.I1., Lusinyan N.A.1, Mirakyan G.A.1, Shukuryan L.A.1, Balbabyan A.S.2, Galechyan G.M.3
1YSMU, Department of ENT Diseases
2 MC “Erebouni”
3 RMC “Armenia”

Keywords: age-related hearing loss, tinnitus, hearing function, along with every decade, and the speech disorder occurs in the
audiology study. speech diapason.

Currently, 80% of people over the age of 60 suffer from 1800 adults in various ages have been observed. As a result
chronic diseases, 1/3 of which suffer from hearing loss. Approxi- it was found that mostly adults aged from 51 to 70 have age-
mately 8% of the adult population with normal hearing has tin- related hearing loss accompanied by ear tinnitus.
nitus in the ears and this number increases with age. Age-relat-
ed hearing loss is characterized by degenerative and atrophic Tinnitus is more frequent in people over the age of 70, and it
changes in the auditory analyzer. is less distressing, and it changes intensity and tonality.

Age-related hearing loss is characterized by bilateral sym- The study of patterns of age-related hearing loss and ear
metrical sensorineural age-related hearing loss, which worsens tinnitus is aimed at developing rehabilitative methods of treat-
ment and rational hearing prosthetics.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 87

ՀՏԴ՝ 612.8+591.18

ՇՆՉԱՌՈՒԹՅԱՆ ԵՎ ՍԻՐՏ-ԱՆՈԹԱՅԻՆ ՀԱՄԱԿԱՐԳԵՐԻ
ՖՈՒՆԿՑԻՈՆԱԼ ԽԱՆԳԱՐՈՒՄՆԵՐԻ ՇՏԿՈՒՄԸ ՇՆՉԱՌԱԿԱՆ ԵՎ
ՖԻԶԻԿԱԿԱՆ ՎԱՐԺԱՆՔՆԵՐԻ ՄԻՋՈՑՈՎ

Կարապետյան Մ.Ա.1, Ադամյան Ն.Յու.1, Գրիգորյան Ա.Ս.2
1 ԵՊՀ, Մարդու և կենդանիների ֆիզիոլոգիայի ամբիոն
2 «Աերոֆլեքս» առողջարարական կենտրոն

այս վարժությունների առանձնահատկությունն այն է,

Բանալի բառեր՝ ֆունկցիոնալ խանգարում, շնչառա- որ խոր ներշնչմանը հաջորդում է խոր արտաշնչում և

կան վարժություններ, ֆիզիկական վարժություններ, շնչառության դադար: Ֆիզիկական վարժությունները,

առողջության շտկում: որոնք ընդգրկում են հենաշարժիչ համակարգի բոլոր

բաժինները, կատարվում են այդ ընթացքում՝ մինչև

Հայտնի է, որ օրգանիզմի ֆունկցիոնալ տարբեր ինքնաբուխ ներշնչում: Ֆիզիկական վարժությունների

խանգարումների դեպքում հյուսվածքներում ընթացքում՝ շնչառության դադարի պահին, կատար­

զարգանում է թթվածնային անբավարարություն, վում է նաև ներքին օրգանների ակտիվ մերսում՝

որը կանխարգելելու կամ շտկելու համար կիրառվում որովայնի մկանները կծկելու և թուլացնելու

են դեղորայքային և ֆիզիոթերապևտիկ միջոցներ: միջոցով: Դիմողների շրջանում ֆիզիոլոգիական

Ներկայումս հիվանդությունների կանխարգելման ցուցանիշները գրանցվել են մարզումները

և ֆունկց­ իոնալ խանգարումները շտկելու սկսելուց առաջ և մեկամսյա մարզումներից հետո:

համար լայնորեն կիրառվում են ֆիզիոլոգիական Գրանցումները կատարվել են ռուսական «Диамант»

մեթոդները, որոնցում առաջնային են շնչառական ռեոանալիզատորով։ Ցուցանիշների գրանցումը

մարզումները: Այդ նպատակով գործում են կատարվել է ձեռքերի և ոտքերի վրա տեղադրված

առողջարարական կենտրոններ, որտեղ ֆիզիկական էլեկտրոդներով՝ չորս արտածմամբ: Մարմնի

ծանրաբեռնվածության հետ կիրառվում են շնչառական տարբեր մասերում ռեոանալիզատորով գրանցվում

վարժանքներ: Հայտնի են շնչառական վարժանքների է արյան շրջանառության հարվածային ուժը, որի

մի շարք մեթոդներ՝ Ստրելնիկովայի, Աղաջանյանի, հիման վրա համակարգչային ծրագրով կատարվում

Ֆրոլովի, յոգայի և այլն [2, 7, 8]: Բոլոր մեթոդների է տարբեր ցուցանիշների վերլուծություն (արյան

հիմքում արյան մազանոթային շրջանառությունը շրջանառության, սրտի, շնչառական համակարգի

ակտիվացնելու միջոցով օրգանիզմի հյուսվածքները գործնեության): Գրանցած բազմաթիվ ցուցանիշներից

թթվածնով ապահովելն է: մենք վերլուծության ենք ենթարկել մի քանիսը՝

Աշխատանքի նպատակն է ուսումնասիրել արյան րոպեական ծավալը, սրտի և շնչառության

շնչառության և ֆիզիկական վարժությունների հա- հաճախությունները և հյուսվածքների թթվածնային

մակցված ազդեցությունը օրգանիզմի վրա ֆունկցիո- հագեցվածությունը:

նալ որոշ խանգարումների դեպքում: Տվ յալները վերլուծելու համար hետազոտվողները

բաժանվել են տարիքային երեք խմբերի: Առաջին

Հետազոտության մեթոդը խումբը կազմել են 18-30, երկրորդ խումբը՝ 31-50,

Սույն հետազոտությունը կատարվել է «Աերոֆլեքս» երրորդ խումբը՝ 51 տարեկան և ավելի տարիքով

առողջարարական կենտրոնում, որտեղ շնչառական և անձինք: Հետազոտությունը համապատասխանում է

ֆիզիկական տարբեր վարժությունների համադրմամբ Բիոէթիկայի ինստիտուցիոնալ կոմիտեի դրույթներին և

մշակվել է առողջարարական հատուկ մեթոդ: Հելսինկյան դեկլարացիայի սկզբունքներին:

Հետազոտվել են կենտրոն դիմած 46 անձինք,

որոնք գանգատվել են գլխացավից, գլխապտույտից, Հետազոտության արդյունքները և քննարկումը

ականջներում աղմուկից, ողնաշարի տարբեր Տվ յալների վերլուծությունը ցույց տվեց, որ առաջին

հատվածների ցավերից, հոդացավերից, անքնությունից, խմբի (18-30 տարեկան) հետազոտվողների դեպքում

օրգանիզմի ընդհանուր թուլությունից: Դիմողները սրտի կծկումների և շնչառության հաճախության

մարզիչների հսկողությամբ կատարել են ֆիզիկական նվազմամբ ավելանում է արյան րոպեական ծավալը

վարժություններ՝ զուգակցված մեկ ժամ տևողությամբ (աղ. 1): Այստեղից հետևում է, որ շնչառական և

շնչառական հատուկ վարժանքներով: Շնչառական ֆիզիկական մարզումների հետևանքով մեծանում է

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

88 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Աղ յուսակ 1. Տարբեր խմբերի հետազոտվողների ուսումնասիրվող ցուցանիշների փոփոխությունները մարզումից

առաջ և հետո

Ուսումնասիրվող I խումբ II խումբ III խումբ
ցուցանիշներ մար­ մար­ մար­
մինչև զումից P մինչև զումից P մինչև զումից P
արյան րոպեական մարզումը հետո մարզումը հետո մարզումը հետո
ծավալ (լ)
սրտի 3,9±0,3 5,2±0,4 <0,05 3,4±0,2 4,4±0,3 <0,05 3,2±0,8 4,1±1,2 >0,05
հաճախություն (զարկ/
րոպե) 82±3,1 75±2,2 <0,05 92±3,2 82±3,3 <0,05 95±4,1, 90±3,3, >0,05

շնչառության 19±0,2 14±0,1 <0,05 20±0,7 17±0,3 <0,05 23±1,7 20±1,3 >0,05
հաճախություն (շնչ/րոպ)

հյուսվածքների 88±2,4 95±2,8 <0,05 85±1,2 90±2,8 <0,05 82±4,3 85±4,8 >0,05
թթվածնային
հագեցվածություն (%)

սրտամկանի կծկման ուժը: Դրա շնորհիվ մեկամսյա լրացնելու արդյունավետ միջոց է շնչառության
մարզումներից հետո վերանում են այն ախտանիշները, հաճախության կամային կարգավորումը [3,4] :
որի պատճառով դիմել են կենտրոն:
«Աերոֆլեքս» կենտրոնում վարժանքների
Երկրորդ խմբի դեպքում (31-50 տարեկան) ընթացքում խիստ կարևորվում է շնչառության ժա-
փոփոխությունների դինամիկան նույնն է, միայն նվազ մանակ թոքերի լրիվ օդափոխությունը, որն իրա-
արտահայտված: կանացվում է որովայնային և կրծքային ընդմիջող
շնչառությամբ: Որովայնային շնչառության ժամա-
Երրորդ խմբում (51 տարեկան և ավելի տարիք) նակ ստոծանու շարժումները մերսում են որովայնի
հետազոտվող ցուցանիշների փոփոխությունները ունեն օրգանները՝ նրանցում ակտիվացնելով արյան շրջա-
նույն ուղղվածությունը, սակայն դրանք հավաստի չեն: նառությունը: Դա նպաստում է այնտեղից նյութափո-
խանակության արգասիքների հեռացմանը, որոնք
Բոլոր խմբերում մեկամսյա վարժանքներից հետո կուտակվելով կարող են ինքնաթունավորման պատճառ
դիմողների մեծամասնության դեպքում բարձրանում դառնալ դրանից բխող հետևանքներով՝ գլխացավ,
է ինքնազգացողությունը, քանի որ անհետանում, կամ գլխապտույտ, սրտխառնոց և այլն:
զգալիորեն մեղմանում են ախտանիշները՝ գլխացավը,
գլխապտույտը, ականջներում աղմուկը, անքնությունը, 18-30 տարեկանների խմբում մեկամսյա
կարգավորվում է արյան ճնշումը: Հետևաբար, այս վարժանքներից հետո սրտի հաճախության
ախտանիշների հիմքում ոչ միայն գլխուղեղի արյան փոքրացմանը զուգընթաց նկատվում է նաև
շրջանառության ենթադրյալ խանգարումն է, այլև կան շնչառության հաճախության նվազում (աղ. 1): Մյուս
ուրիշ պատճառներ ևս, որոնք չեն բացահայտվում այս խմբերում դա ավելի թույլ է արտահայտված: Գոյություն
հետոզոտության շրջանակներում: Սակայն ակնհայտ ունի դրական սերտ փոխկապվածություն շնչառության
է, որ դրական այս դինամիկան պայմանավորված է րոպեական ծավալի, սրտի կծկումների հաճախության
շնչառությամբ: և արյան րոպեական ծավալի միջև: Այսինքն՝ միևնույն
տևողությամբ ֆիզիկական աշխատանք կատարելիս
Առաջին հայացքից անհասկանալի է թվում շնչառության րոպեական ծավալի փոքրացումն
այն, որ նշված ֆիզիոլոգիական տարաբնույթ ուղեկցվում է սրտի հաճախության փոքրացմամբ,
խանգարումները շտկվում են միևնույն մեթոդով: որը նպաստում է վերջինիս գործունեության
Տարբեր հետազոտություններից [9] պարզվել է, որ խնայողությանը[10] :
շատ հիվանդությունների դեպքում օրգանիզմում
զարգանում է թթվածնային անբավարարություն: Ընդ Տվ յալ հետազոտությամբ պարզվել է, որ խոր
որում, օրգանիզմի հյուսվածքներում այն զարգանում է արտաշնչումից հետո շնչառության դադարը
միևնույն մեխանիզմով՝ սկզբում՝ օրգան-համակարգերի օրգանիզմում ստեղծում է հիպերկապնիա՝ CO2-ի
մակարդակում (շնչառություն, սիրտ-անոթային ավելացում, որն օրգանիզմի տարբեր ֆունկցիո-
համակարգ), հետո՝ հյուսվածքային մակարդակում նալ խանգարումների դեպքում ունի որոշակի շտկող
(խանգարվում է թթվածնի յուրացումը), ապա՝ բջջային ազդեցություն: CO2–ի կուտակումը հանգեցնում
մակարդակում (խանգարվում է միտոքոնդրիումների է ածխաթթվի առաջացմանը, որը կարևոր
գործունեությունը): Թթվածնային անբավարարությունը

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 89

նշանակություն ունի բջիջների պլաստիկ Շնչառական յուրաքանչյուր շարժման ժամանակ

փոխանակության գործընթացներում [1] : որոշակի էներգիա է ծախսվում վերին շնչուղիների

Որոշ հետազոտություններից պարզվել է, որ պատերի դիմադրությունը, թոքաբշտերի պատերի

նորմոբարիկ ինտերվալային հիպօքսիայի հետևանքով, առաձգականության ուժը, որովայնի խոռոչի

երբ օրգանիզմը որոշակի ընդմիջումներով շնչում է և կրծքավանդակի պատերի դիմադրությունը

թթվածնի նորմայից քիչ, իսկ ածխաթթու գազի շատ հաղթահարելու համար: Բնականաբար, շնչառական

պարունակությամբ գազային խառնուրդ, դեռա­ շարժումների քանակը պակասելու հետևանքով

հասների շրջանում նվազում է արյան թթվածնային էներգիան որոշակիորեն խնայվում է, որը կարող

հագեցվածությունը, իսկ հյուսվածքներում թթվածնի է ծախսվել օրգանիզմի հարմարվողական այլ

լարվածությունը մեծանում է: Այսինքն՝ օրգանիզմում մեխանիզմների գործունեության համար:

թթվածնի քանակը վերաբաշխվում է հօգուտ բջիջների Մարզումների շտկող ազդեցությունը

և հյուսվածքների մետաբոլիկ գործընթացների [5]: Դրա պայմանավորված է ոչ միայն շնչառական

արդյունքում ակտիվանում են նյութափոխանակության վարժությունների արդյունավետությամբ, այլև

գործընթացները, և լավանում է ինքնազգացողությունը: նրանց համակցված ֆիզիկական վարժություններով,

Կարելի է ասել, որ չափավոր պարբերական որի ընթացքում գործի են դրվում հենաշարժական

թթվածնաքաղցը օրգանիզմի ֆունկցիոնալ որոշ ապարատի բոլոր տարրերը: Արդյունքում ակտիվանում

խանգարումների դեպքում շտկող ազդեցություն ունի՝ է ծայրամասային արյան շրջանառությունը,

ի տարբերություն քրոնիկական թթվածնաքաղցի, բարելավվում են մկանների սնուցումը և

որը զարգանում է շատ հիվանդությունների դեպքում նյութափոխանակության արգասիքների հեռացումը

արյան մազանոթային շրջանառության խանգարման [6]: Մեր նախորդ հետազոտություններից պարզվել

հետևանքով: է, որ բուժական ֆիզկուլտուրայի խմբերում

Վարժանքների ժամանակ իրար հաջորդող ընդգրկված ուսանողների (Խ. Աբով յանի անվան

շնչառական երկու ցիկլի՝ խոր ներշնչման և խոր մանկավարժանական համալսարանի) շրջանում միայն

արտաշնչման ժամանակ կատարվում է թոքերի լրիվ շնչառական վարժությունները՝ առանց ֆիզիկական

օդափոխություն, որը բացառում է օդի կանգային վարժությունների, և, հակառակը, միայն ֆիզիկական

երևույթները թոքերի վերին և ստորին հատվածներում: վարժությունները բավարար արդյունք չեն ապահովում

Հայտնի է, որ թոքերում օդի կանգային վիճակը [4] :

նպաստավոր միջավայր է ախտածին մանրէների Այսպիսով, շնչառության և ֆիզիկական

համար, որոնք կարող են հիվանդությունների պատճառ վարժությունների համակցումը շտկող ազդեցություն

դառնալ՝ առաջացնելով շնչարգելություն, հևոց և այլն: է թողնում օրգանիզմի ֆունկցիոնալ որոշ

Ակնհայտ է, որ մեկ ժամ տևող վարժությունների խանգարումների դեպքում: Հնարավոր է՝ այս

ժամանակ կատարվում է շնչառության հաճախության մարզումների ընթացքում փոփոխվում են շնչառական

կամային փոքրացում (արտաշնչման փուլում ֆերմենտների ակտիվությունը և օրգանիզմի

շնչառության հնարավոր տևական դադարի շնորհիվ), նյութափոխանակության հարմարվողական

որի հետևանքով հետազոտվողների շրջանում մեխանիզմները, բարելավվում է հյուսվածքների

մարզումներից հետո նկատվում է բնականոն թթվածնային հագեցվածությունը [3]: Արդյունքում

շնչառության հաճախության նվազում, որն ինքնին անհետանում են օրգանիզմի անհանգստացնող

դրական երևույթ է: Մեկ րոպեի ընթացքում ֆունկցիոնալ խանգարումները, բարելավվում է

դա մեծ ցուցանիշ չէ, բայց օրվա ընթացքում մարդկանց ինքնազգացողությունը:

նկատելի խնայողական արդյունք է ապահովում:

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

90 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ

1. Агаджанян Н.А., Полунин И.Н., Степанов В.К., Поляков В.Н. Человек в усло- Сим. «Эколого-физиологические проблемы адаптации», М. 2007, с.266.
виях гипокапнии и гиперкапнии. Астрахань – Москва, 2001. 340с. 7. Машина С.Ю., Александрин В.В., Горячева А.В. и др. Адаптация к гипоксии

2. Вилунас Ю.Г. Дыхание, несущее здоровье. СПБ., 1997. 347с предупреждает нарушения мозгового кровообращения при нейродегене-
3. Казьмин, В. Д. Дыхательная гимнастика. Серия «Панацея»/ В. Д. Казьмин. – ративном поврeждении. //Бюлл.эксп. биол. и мед.//, Т.142,2006, с. 132-135.
8. Сафонов В.А. Как дышем, так и живем. М., национальное обозрение, 2004.
Ростов-н/Д: Феникс, 2000, 224 с. 135 с.
4. Карапетян М.А., Абраамян С. А., Акопян Н. С., Надирян М. В., Адамян Н.Ю. 9. Сороко С.И., Родкина Т.П., Изменение центральных вегетативных меха-
низмов регуляции при воздействии экспериментальной высокогорной ги-
Эффективность метода произвольного уменьшения дыхательного ритма у поксии. Материалы симпоз. “Интеграция механизмов регуляции функций.
студентов специальных медицинских групп физкультуры.//Гигиена и сани- Мойкоп, 1996, с.77-78.
тария, 2, 2008, с. 80-84. 10. Щетинин, М. Н. Дыхательная гимнастика А.Н. Стрельниковой / М. Н. Щети-
5. Колчинская А. З. Интервальная гипоксическая тренировка. Эффектив- нин. – М.: Метафора, 2002. 128 с.
ность. Механизмы действия. Киев, 1992. 160с.
6. Лукьянова Л.Д. Биоэнергетические механизмы кислородного гомеостаза
при адаптации к гипоксии: сигнальная функция митохондрий. Мат. XII межд.

РЕЗЮМЕ

КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМ С КОМБИНИРОВАННЫМ ПРИМЕНЕНИЕМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ И ФИЗИЧЕСКИХ
ТРЕНИРОВОК

Карапетян М.А.1, Адамян Н.Ю.1, Григорян А.С.2
1 ЕГУ, Кафедра физиологии человека и животных
2 Оздоровительный центр “Аэрофлекс”

Ключевые слова: функциональные нарушения, дыхатель- вах, боли в спине, бессонницу, общее недомогание.
ные упражнения, физические тренировки, коррекция здо- Продолжительность тренировок один месяц. В начале
ровья.
каждого занятия участники делают несколько интенсивных
Известно, что для профилактики или коррекции различ- вдохов и выдохов. Затем на выдохе задерживают дыхание
ных функциональных нарушений применяются не только ме- и делают активные движения брюшных мышц, массируя
дикоментозные, но и физиотерапевтические методы. В прак- внутренние органы брюшной полости, до следующего спон-
тике широко применяются также физиологические методы, танного вдоха. В результате этих движений улучшается
в том числе и дыхательные тренировки. Цель данного иссле- кровоснабжние внутренних органов, усиливается вывод ме-
дования выяснить комбинированное влияние дыхательных и таболических веществ. Занятие продолжается включением
физических упражнений на общее состояние организма при в движение всех мышц организма. Продолжительность каж-
некоторых функциональных нарушениях. дого занятия один час. Задерживание дыхания на выдохе в
организме создает гипоксию и гиперкапнию, которая, как
Данное исследование проводилось в лечебном центре известно из многочисленных научных работ, улучшает (акти-
“Аэрофлекс”, где применяется специально разработанный визирует) адаптивные механизмы и стимулирует метаболи-
коррегирующий метод комбинирования дыхательных и фи- ческие процессы организма. В результате останавливается
зических упражнений. В данный центр обращаются люди развитие патологических процессов, улучшается самочув-
разного возраста, которые жалуются на головокружение, ствие пациентов, исчезают симптомы функциональных нару-
шум в ушах, тошноту, одышку, головную боль, боли в суста- шений.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 91

S U M M AR Y

CORRECTION OF FUNCTIONAL DISTURBANCES OF RESPIRATORY AND CARDIOVASCULAR SYSTEMS
WITH COMBINED USAGE OF RESPIRATORY AND PHYSICAL EXERCISES

Karapetyan M.A.1, Adamyan N.Y.1, Grigoryan A.S.2
1 YSU, Department of Human and Animal Physiology
2 Health Center “Aeroflex”

Keywords: functional disorders, respiratory exercises, physical The duration of these exercises is one month. At the begin-
trainings, correction of health. ning of each session the participants do several intensive in-
hales and exhales. While exhaling they keep their breath and
It is known that during various functional disturbances tissues do active movements with the abdominal muscles, as a result
undergo oxygen deficiency, for prophylactics and correction of massaging their internal organs, until the next spontaneous
which medication and physiotherapy are used. Physiological inhale. This improves blood circulation in the internal organs
methods like respiratory exercises are also widely used in prac- and increases withdrawal of metabolic substances. The session
tice. The purpose of the research is to investigate the combined continues with the inclusion of the movement of all the body
influence of breathing and physical trainings on the organism muscles. Each session lasts an hour. While keeping breath, an
during some functional disorders. oxygen deficiency is created in the body, which, as it is known
from many scientific publications, activates and improves adap-
This research took place at the “Aeroflex” medical center, tive mechanisms and stimulates metabolic processes of the
where specially developed correction method of combined re- body. As a result, the development of pathological processes
spiratory and physical exercises is used. People of different is stopped, the overall wellbeing of patients increases, and the
ages come to this center with complaints about dizziness, noise symptoms of functional disturbances disappear.
in the ears, nausea, shortness of breath, headache, joint ache,
back ache, sleeplessness, and general diseases.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

92 ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ

ՀՏԴ՝ 616-092(072):61.001.5

ԽՆԴՐԻ ՎՐԱ ՀԻՄՆՎԱԾ ՈՒՍՈՒՑՈՒՄԸ (PROBLEM-BASED LEARNING)
ԱԽՏԱՖԻԶԻՈԼՈԳԻԱՅԻ ԳՈՐԾՆԱԿԱՆ ՊԱՐԱՊՄՈՒՆՔՆԵՐԻ
ԺԱՄԱՆԱԿ

Ավետիսյան Ս.Ա., Վարդերեսյան Ս.Գ., Գրիգորյան Ա.Ս., Մկրտումյան Ո.Ռ.
ԵՊԲՀ, ախտաֆիզիոլոգիայի ամբիոն

Բանալի բառեր՝ բարձրագույն բժշկական տարբեր կոնտեքստներում, խթանեն ինքնուրույն
կրթություն, ուսանողակենտրոն ուսուցում, խնդրի վրա մտածողությունը, նպաստեն խոր հասկացողության
հիմնված ուսուցում, ախտաֆիզիոլոգիայի գործնական ձեռքբերմանը:
պարապմունքներ:
ԽՀՈւ-ն կարող է օգտագործվել ինչպես ի լրումն
Խնդրի վրա հիմնված ուսուցումը որպես ուսուցման ավանդական ուսուցման, այնպես էլ որպես «մաքուր»
ակտիվ եղանակ մոդել, երբ ուսումնական ծրագիրն ամբողջությամբ
համապատասխանեցվում է ԽՀՈւ-ին (նկ. 1):
«Կրթությունը փաստերի ուսուցումը չէ,
այլ մտածել սովորելն է»: Մեր ամբիոնում կիրառվում է ԽՀՈւ-ի խառը մոդելը.
Ալբերտ Էնշտեյն խնդրի լուծմանն ուղղված քննարկումները լրացնում
են ավանդական դասախոսությունները և սեմինար
Խնդրի վրա հիմնված ուսուցումը (ԽՀՈւ) քննարկումները:
իրականացվում է կոնկրետ խնդիրներ
ուսումնասիրելու և լուծումներ փնտրելու միջոցով: ԽՀՈՒ
Այն ուսանողակենտրոն ուսուցման եղանակ է, որն
ուսանողին հնարավորություն է ընձեռում լինելու Գլոբալ, ընդգրկուն Խառը մոդել
ոչ թե դասախոսի կողմից ներկայացվող նյութը
պասիվ լսողի, «կլանողի» դերում, այլ դառնալու Ուսումնական պլանը Ավանդական Ուսումնական
ուսուցման պրոցեսի ակտիվ մասնակից, կիրառելու իր ամբողջությամբ դասախոսություններ գիտափորձ
գիտելիքները՝ առաջարկված խնդիրը լուծելու համար, Դասագիրք,
փնտրելու անհրաժեշտ ինֆորմացիան, հայտնելու համապատասխանեցվում է Կլինիկական դեպքի համացանց
սեփական տեսակետները և հիմնավորելու դրանք: ԽՀՈՒ-ին ուսումնասիրություն
Ուսանողի կողմից տեսական նյութն ուսումնասիրվում
է հիմնականում գործնական պարապմունքից (Case study)
դուրս, քանի որ ուսանողին տրամադրվում է ամբողջ
անհրաժեշտ ինֆորմացիան դասին պատրաստվելու ԳԻՏԵԼԻՔ
համար: ԽՀՈւ-ն հնարավորություն է տալիս ուսանողին
գնահատելու իր պատրաստվածության մակարդակը, Նկար 1. ԽՀՈւ-ի կիրառման կերպերը
այսինքն` որքանով է նա յուրացրել, և ոչ թե միայն
մտապահել ինֆորմացիան: Նորավարտ մասնագետին ներկայացվող

ԽՀՈւ-ն, ի տարբերություն ավանդական այսօրվա պահանջները բարձր են. նա պետք է
ուսուցման, ենթադրում է ոչ միայն անհատական, այլև
խմբային աշխատանք՝ խրախուսելով ուսանողների կոնկրետ ոլորտում կարողանա կիրառել ստացած
հաղորդակցական հմտությունների զարգացումը և
թիմային աշխատանքին սովորելը: գիտելիքները, ունենա հաղորդակցական լավ

ԽՀՈւ-ում դասախոսի դերը ոչ թե ինֆորմացիա հատկանիշներ, ինքնուրույն մտածելակերպ,
փոխանցելն է, այլ ուսուցման պրոցեսը ուղղորդելը
և վերահսկելը (From sage on the stage to guide on the կարողանա օգտվել համապատասխան ինֆորմացիոն
side [7]): Քննարկման համար նրա կողմից ընտրված
խնդիրները և դրանց վերաբերյալ տրվող հարցերը ռեսուրսներից և հիմնավորված դատողություններ
պետք է օգնեն ուսանողին կիրառելու գիտելիքը
անել: Ուստի կրթական համակարգում «թեժ» թեմա

է ուսուցման արդյունավետության բարձրացման

անհրաժեշտությունը: ԽՀՈւ-ն այս առումով մեծ

ուշադրության է արժանանում: «Երբ գիտակցում

ես, թե որքան քիչ բան են ուսանողները հասկացել

կամ մտապահել մեկ կիսամյակ խարիզմատիկ

դասախոսություններ լսելուց հետո, հիասթափվում

ես: Եթե այդ հիասթափությունը չարհամարհվի,

այն կուղղորդի մտորումները դեպի այն, թե ինչ է

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ 93

նշանակում «դասավանդել» և «սովորել»: Ավանդական սովորելու ամբողջ կյանքի ընթացքում: «Որպես
ուսուցման փոխարեն ԽՀՈւ-ն առաջարկում է գրավիչ կլինիցիստներ՝ մեր առօրյա կյանքում մենք ձգտում
այլընտրանք՝ շեշտադրելով ոչ թե այն, թե ինչ է ամբիոնը ենք ստեղծել որակի շարունակական բարձրացման
դասավանդում, այլ այն, թե ինչ է ուսանողը սովորում: մշակույթ: Մենք պետք է ջանանք ստեղծել նույն
Բովանդակությունը մնում է կարևոր, սակայն ԽՀՈւ-ն մշակույթը մեր կրթական կյանքում» [10]:
արժևորում է հենց ուսուցման պրոցեսը» [11]:
Բազմաթիվ հետազոտություններ են կատարվում՝
Առաջադրել թեզ, կանխատեսել, ստեղծել, Գնահատում Մեկնաբանել, հիմնավորել, որոշել, համեմատելու ԽՀՈւ-ի և ավանդական ուսուցման
արտադրել, մոդիֆիկացնել, ընդլայնել, Համադրում քննադատել, դիտողություն անել, լուծել, արդյունավետությունն ինչպես ուսումնական պրոցեսի
նախագծել, ձևակերպել, մշակել, կառուցել, ռեյտինգավորել, արժևորել, գնահատական ընթացքում, այնպես էլ հետագա աշխատանքային
համադրել։ տալ։ գործունեության ընթացքում [1]: Ստացված տվ յալները
Փորձել, կատարել, գրաֆիկներ կառուցել, վկայում են ԽՀՈւ-ի արդյունավետության մասին՝
գործողությունների վերածել, կառուցել, Վերլուծություն Ուսումնասիրել, միավորել, տարանջատել, ժամանակակից պահանջներին համապատասխան
զեկուցել, կիրառել, կիրառական Կիրառություն դասակարգել, հայտնաբերել, զննել, մասնագետ պատրաստելու առումով:
համեմատություն անել, կիրառությունից տարբերակել, մասերի բաժանել,
հետևություն անել, տարրերը իրար հետ Ընկալում ընդհանրացնել, համեմատել, վերլուծել։ ԽՀՈւ-ի արդյունավետությունը պայմանավորված
համադրել, հարմարեցնել։ Գիտելիք Հանրագումարել,, համեմատել, փորձարկել, է նաև նրանով, որ այն կրկնում է սովորելու բնական
Պատմել, ցուցադրել, թվարկել, տեղադրել, տարրական զուգահեռներ տանել, ընթացքը. սկզբում առաջարկվում է իրական
կրկնել, սահմանել, բացատրել, քննել, ցուցադրել, բացատրել, վերաձևակերպել, խնդիրը, ապա ջանքեր են գործադրվում այն լուծելու
մտաբերել, անվանել, ցույց տալ։ քննարկել։ ուղղությամբ՝ կիրառելով առկա գիտելիքները և/կամ
փնտրելով պակասող ինֆորմացիան (ճիշտ այնպես,
Նկար 2. Կոգնիտիվ բուրգի կառուցվածքը (Բլումի ինչպես մարդկությունը իր զարգացման պատմության
տաքսոնոմիան) ընթացքում, բախվելով տարբեր կարիքների և
խնդիրների, ուսումնասիրել է բնության օրենքներն այդ
ԽՀՈւ-ն օգնում է ոչ միայն ստանալու և խնդիրները լուծելու համար և ակամայից զարգացրել
մտապահելու նոր ինֆորմացիա, այլև ձևավորում և գիտությունը` իրական problem-based learning):
զարգացնում է ինֆորմացիայի մշակման, կիրառման,
վերլուծության և համադրության, քննադատական Եվ վերջապես, բացի նրանից, որ ԽՀՈւ-ն
և ստեղծագործական մտածելա­կերպի արժեքավոր արդյունավետ է և օգտակար, այն մասնակիցների
ունակությունները: Սրանք, ըստ Բլումի տաքսոնոմիայի, կողմից գնահատվում է նաև որպես հաճելի [2],
ձևավորում են ավելի բարձր կոգնիտիվ մակարդակները քանի որ նորույթ է, հետաքրքիր է, պարգևում է
(նկ. 2): շփման, հետախուզման և բացահայտումների
հաճույք՝ ստեղծելով դրական հուզականություն և
1998թ. Կարնեգի հիմնադրամի “Reinventing տրամադրվածություն:
Undergraduate Education: A Blueprint for America’s
Research Universities” հաղորդագրում նշված է. Դեպքի ուսումնասիրություն (case study)
«Ավանդական դասախոսությունները և ուսանողների «Ուսուցման իսկապես դժվար մասը ոչ թե դասի
կողմից դրանց գրառումը այն ժամանակների
համար էր, երբ գրքերը թանկ էին և անհասանելի, և նյութը ներկայացնելն է, այլ այնպես անել, որ ուսանողը
դասախոսությունը գիտելիք փոխանցելու արդյունավետ ներգրավվի դրանում»:
միջոց էր» [6]: Այժմ, երբ ինֆորմացիան ավելի հասանելի Ռոբերտ Լիմսոն
է, կրթական ծրագրերը հնարավորություն ունեն
ջանքերն ուղղելու առավելապես ինֆորմացիայի Ախտաֆիզիոլոգիայի գործնական պարապմունք­
մշակման, կիրառման հմտությունների զարգացմանը: ներին ԽՀՈւ-ն ամենից հաճախ իրականացվում է
Դասընթացի պարունակությունը մնում է կարևոր, դեպքի ուսումնասիրության (case study) միջոցով:
սակայն դրան այլևս չի տրվում եզակի կարևորություն. Սովորաբար դա կլինիկական դեպք է՝ հիվանդության
ինֆորմացիայի մենենջմենտի հմտություններն պատմություն: Այն շատ օգտակար է, քանի որ օգնում
առնվազն նույնքան կարևոր են, որքան ինֆորմացիայի է սովորելու որևէ թեմա այն համատեքստում, որն
ձեռքբերումը [9]: Ընդ որում, հաշվի առնելով այն, որ առկա է իրական կյանքում՝ դարձնելով գիտելիքն
հնարավոր չէ մատուցել համապարփակ ինֆորմացիա, ավելի մնայուն և կիրառելի [1]: Բժշկական կրթության
ինչպես նաև հաշվի առնելով, որ արդի գիտական կարևորագույն խնդիրներից է տեսության և
առաջընթացի պայմաններում ներկայումս մատուցված պրակտիկայի միջև առկա բացի լրացումը, որին էլ
նյութը վաղը կարող է հնանալ, ինֆորմացիա մշակելու միտված է կլինիկական դեպքի ուսումնասիրությունը:
հմտությունների զարգացումը դառնում է շատ կարևոր,
քանի որ ուսանողին ունակ է դարձնում ինքնուրույն

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

94 ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ

Կարևոր է նշել, որ այն հնարավորություն է տալիս զգում են իրենց որպես բժիշկ, իսկ երբեմն նաև
հաղթահարելու միջառարկայական պայմանական որպես «դոկտոր Հաուս»: Դասախոսի համար դեպքի
սահմանները, ինֆորմացիայի ըմբռնումը` դարձնելով ընտրությունը կամ կազմումը ևս մեկ հնարավորություն
ավելի ամբողջական և ապահովելով հորիզոնական ու է՝ մտորելու, պրպտելու, կրեատիվ լուծումներ գտնելու
ուղղահայաց ինտեգրացիան: Այս դեպքում քննարկումը համար, որը շարունակական բժշկական կրթություն է
կատարվում է ինդուկտիվ մեթոդով՝ մասնավորից դեպի ապահովում նաև դասախոսի համար:
ընդհանուրը, որը լավագույնս լրացնում է ավանդական
դասախոսությանը: Վերջինս էլ հիմնականում Նշենք, որ կլինիկական դեպքի քննարկման
ներկայացնում է թեմայի շուրջ առկա ընդհանուր ժամանակ ուսանողին առաջարկվող հարցադրումները
գաղափարները և մոտեցումները: կարող են լինել ինչպես թեստային (այսինքն՝ ընտրու­
թյուն սահմանափակ թվով պատասխանների միջև),
Ախտաֆիզիոլոգիայի գործնական պարապմունք­ այնպես էլ «բաց» հարցերով, ընդ որում վերջիններս
ների ընթացքում սովորաբար կիրառվում են թեմային պահանջում են ուսանողից ավելի բարձր մտավոր
առնչվող տիպային կլինիկական դեպքեր՝ շարադրված աշխատանք և լավագույնս համապատասխանում
հիվանդության պատմությամբ: Կատարվում է են ԽՀՈւ-ի հիմնական նպատակներին: Որպես
դեպքի ախտաֆիզիոլոգիական վերլուծություն. վեր օրինակ ներկայացնենք «Կալցիումի և ֆոսֆորի
են հանվում պատճառա­հետևանքային կապերը, փոխանակության խանգարում» թեմայի գործնական
կազմվում է պաթոգենետիկ շղթա, որում ներառվում է պարապմունքին վերլուծվող կլինիկական դեպքը [12]:
նաև դեպքի մեջ նշված մորֆոլոգիական, կլինիկական
և լաբորատոր տվ յալների ախտածագումը: Դա Մարիա Ռենալդին 52 տարեկան է: Նա տառապում
օգնում է ուսանողին կապակցելու հիվանդության է գլ յուտենային էնտերոպաթիայով: Լուծը և քաշի
էթիոլոգիան և պաթոգենեզը հիվանդության կորուստը ի հայտ են եկել, երբ նա 35 տարեկան
դրսևորումների հետ, լավ հիմք է ստեղծում բարձր էր: Ախտորոշումը հաստատելուց հետո նրան
կուրսերում ուսուցանվող կլինիկական առարկաները նշանակվել է գլուտենից զուրկ սննդակարգ, ուստի
յուրացնելու համար: Այդպիսի մոտեցումը նաև օգնում նա ստիպված էր բացառել ցորենից պատրաստված
է ուսանողին՝ արդեն որպես կլինիցիստի հետագայում, կերակրատեսակների օգտագործումը: Երբ նա
ներգրավված լինելու գիտական հետազոտությունների խստորեն պահպանում էր նշանակված սննդակարգը,
մեջ՝ շնորհիվ կլինիկական դեպքերի հետևում լուծը դադարում էր, քաշը` կարգավորվում, և նրա
հիմնարար ախտածնական մեխանիզմները ճանաչելու ինքնազգացողությունը լավանում է: Սակայն լինելով
վարժվածության [3]: Պաթոգենետիկ շղթայի հիման վրա իտալուհի՝ նա դժվարանում էր հրաժարվել իր համար
քննարկվում են բուժման հնարավոր ուղղությունները սովորական և սիրելի կերակրատեսակներից: Մի քանի
(հորիզոնական ինտեգրացիա ֆարմակոլոգիայի տարի առաջ Մարիա Ռենալդին գտավ կոմպրոմիսային
հետ): Կլինիկական դեպքի ուսումնասիրությունը տարբերակ իր սննդային սովորությունները և
հնարավորություն է ընձեռում շեշտադրելու կարևոր սննդակարգի պահանջները բավարարելու համար՝
տարրերը, ինչպիսիք են հիվանդի տարիքը, սեռը, միայն կիրակի օրերը իրեն թույլ տալով մեկ կտոր
ազգությունը, կլինիկական կամ լաբորատոր կոնկրետ սպիտակ հաց նախաճաշին և մակարոնի փոքր
տվ յալը, որոնք ընդհանուր բնույթի քննարկումների չափաբաժին՝ ճաշին: Այսպիսով, նրան հաջողվում էր
ժամանակ հաճախ տեսադաշտից դուրս են մնում, պահպանել կայուն քաշ և ունենալ կղազատում օրը 3-4
սակայն կարևոր են տիպային դեպքը մտապահելու անգամ: Վերջին մեկ տարում սկսել են ոտքերը ուժեղ
համար: ցավել, հատկապես քայլելիս և նույնիսկ կանգնելիս:
Ցավերը տեղակայված են ոչ թե հոդերում, այլ ազդրի
Կլինիկական դեպքերի վերլուծությունը նպաստում և սրունքի ոսկրերում: Հորիզոնական դիրքն արագ
է ուսանողների կայուն ընգրկվածությանն ուսումնական թեթևացնում է ցավը: Օբյեկտիվ քննության տվ յալներն
պրոցեսում: Ուսանողները մեծ հետաքրքրությամբ են են. քաշը՝ 48կգ, հասակը՝ 168սմ, ԶՃ-ը՝ 110/70, պուլսը
մասնակցում դասին՝ ակնարկելով, որ կլինիկական 80 զարկ/րոպե: Ոլոքների առաջային մակերեսների
դեպքերի վերլուծության ընթացքում նրանք սկսում շոշափումը ցավոտ է:
են հասկանալ իրական բժշկության «համն ու հոտը»,

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ 95

Լաբորատոր տվ յալներն են. պատասխանի ճանապարհին: Նման դեպքերում չի
արգելվում օգտագործել դասագիրքը, համացանցը
Ցուցանիշ Հիվանդի Նորմայում (հեռախոսները կամ շարժական լափթոփները)՝
մոտ անհրաժեշտ ինֆորմացիան փնտրելու համար:
կալցիում 72մգ/լ 85-105մգ/լ Դասի մթնոլորտը հնարավորինս անկաշկանդ է, ոչ
շատ ֆորմալ: Դասախոսը չպետք է վախենա, որ իր
ֆոսֆատ 18մգ/լ 30-45մգ/լ հեղինակությունը նսեմանում է նրանից, որ անընդհատ
ուշադրության կենտրոնում չէ:
ալբումին 43մգ/լ 35-55մգ/լ
Կլինիկական դեպքը կարելի է վերլուծել ինչպես
կրեատինին 7մգ/լ 3-15մգ/լ տեսական նյութի քննարկումից հետո՝ թեմայի
յուրացումը ստուգելու և նյութն ամրապնդելու համար,
հիմնային ֆոսֆատազ 306մգ/լ 30-120մգ/լ այնպես էլ դասը սկսել՝ հենց դեպքը ներ­կայ­ացնելով՝
օգտագործելով այն որպես թեման վերլուծելու միջոց
պարաթհորմոն 500պգ/մլ 10-65պգ/մլ (որն ավելի լավ է համապատասխանում ԽՀՈւ-ի ոճին):
Գործնական պարապմունքին կարելի է կիրառել նաև
25-OH-վիտամին D3 6նգ/մլ ամռանը՝ 15- ԽՀՈւ-ի «լողացող» մոդելը, երբ ուսա­նողները քննարկում
80պգ/մլ են առաջարկված դեպքը 2-3 հոգանոց խմբերով, իսկ
ձմռանը՝ 14- դասախոսը հերթով մո­տեն­ ում է խմբերին, ստուգում
42պգ/մլ նրանց աշխատանքը և անհրաժեշտության դեպքում
ուղղորդում այն (նկ. 3): Այս մոդելը հնարավորություն
Կլինիկական դեպքը քննարկելիս ուսանողին է տալիս ցուցաբերելու ավելի անհատականացված
առաջարկվում է պատասխանել հարցերին և կատարել մոտեցում, ունե­նալու լավ հետադարձ կապ, օգնում է
առաջադրանքներ, օրինակ՝ ապահովելու մեծ ընդգրկվածություն:
•• Ինչո՞վ է պայմանավորված հիվանդի
Նկար 3. ԵՊԲՀ-ի երրորդ կուրսի ուսանողները
հիպոկալցեմիան, ինչու՞ է նշված նաև ալբումինի
մակարդակը: կլինիկական դեպքի փոքր խմբային քննարկման
•• Պարաթհորմոնի մակարդակի բարձրացումը
առաջնայի՞ն, թե՞ երկրորդային բնույթ ունի:
•• Ինչու՞ է ստուգվել կրեատինինի մակարդակը:
•• Ի՞նչ կապ կա գլ յուտենային էնտերոպաթիայի և
առկա հիպոկալցեմիայի միջև:
•• Կազմել գլ յուտենային էնտերոպաթիայից մինչև
ոսկրային ցավերի առաջացումը նկարագրող
պաթոգենետիկ շղթան:
•• Գծել կալցիում-պարաթհորմոն փոխհարաբերու­
թյունն արտահայտող նոմոգրամը և բացատրել
հնարավոր շեղումների պատերնները:
•• Բացատրել հիվանդի մոտ հիպոֆոսֆատեմիայի
մեխանիզմը:
•• Տվ յալ հիվանդի դեպքում ոսկրային ցավերի
զարգացման պաթոգենեզում ի՞նչ դեր կարող են
ունենալ հիվանդի տարիքը և սեռը:
•• Պաթոգենետիկորեն հիմնավորված ի՞նչ բուժում է
ցուցված հիվանդին:

ժամանակ ախտաֆիզիոլոգիայի գործնական

Նշված հարցերի պատասխանները սովորաբար պարապմունքին:
ներառում են գիտելիքի Բլումի տաքսոնոմիայի
առավել բարձր մակարդակները բնութագրող ԽՀՈւ-ի վերաբերյալ ուսանողներից հետադարձ
բայերը (բացահայտել, վերլուծել, գնահատել, կապ ունենալու համար անցկացրել ենք հարցում
կապակցել, դուրս բերել և այլն)` նպաստելով այն երրորդ կուրսն ավարտած 100 հայ և 31
վերջնարդյունքների ձևավորմանը, որոնք սահմանվել արտասահմանցի ուսանողների շրջանում: Ինչպես
են ախտաֆիզիոլոգիայի դասընթացի համար [4]: երևում է նկարից (նկ. 4), ուսանողների համար
գործնական պարապմունքների առավել գրավիչ
Դեպքի քննարկման ժամանակ ԽՀՈւ-ի բաղադրյալը իրավիճակային խնդիրների քննարկումն
սկսնակ դասախոսը պետք է սովորի «զսպել իրեն»՝ է:
պատասխանը միանգամից չտալու առումով, պահել
ինտրիգը և միայն օժանդակի ուսանողներին՝ հարցի

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

96 ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ

Աղ յուսակ 1.

«Ախտաֆիզիոլոգիայի գործնական պարապմունքների ժամանակ տիպային կլինիկական դեպքերի (case study)

վերլուծումը ի՞նչ առավելություններ ունի» հարցի յուրաքանչյուր ենթահարց ուսանողները գնահատել են 5-բալային

սանդղակով:

Հարցը Միջին Միջին
1. Դասն ավելի հետաքրքիր և ուշագրավ է դարձնում: միավորը միավորը
(Հայալեզու) (Անգլալեզու)

4,85 4,42

2. Տալիս է գիտելիքը կիրառելու հնարավորություն: 4,83 4,32

3. Օգնում է ծավալելու քննարկում: 4,69 4,00

4. Օգնում է ավելի խոր հասկանալու թեմայի որոշ մասերը: 4,70 4,33

5. Ինֆորմացիան դարձնում է ավելի հիշվող: 4,77 4,23

6. Օգնում է կապեր ստեղծելու այլ առարկաների հետ: 4,52 4,00

7. Իմիտացնելով ռեալ կլինիկական իրավիճակներ՝ պատրաստում է պրակտիկ 4,63 4,42
բժշկական գործունեությանը:

Երբ դասախոսը կյանքից էր Եզրակացություն
խոսում
Խնդրի վրա հիմնված ուսուցումն (ԽՀՈւ) ուղղված

Երբ թեստեր էիք լուծում է կրթության մեջ հարացույցի փոփոխությանը
Երբ իրավիճակային խնդիրներ
անգլալեզու դասախոսակենտրոն ուսուցումից դեպի
էին առաջադրվում հայալեզու
ուսանողակենտրոնը: Կոնկրետ հիմնախնդրի շուրջ

Երբ դասախոսը բացատրում ուսուցման պրոցեսի կազմակերպումը նպաստում է
էր նյութը (մինի-
խոր, բազմակողմանի գիտելիքների ձեռքբերմանը,
դասախոսություն)
ինչպես նաև կլինիկական պրակտիկայում դրանց
0 20 40 60 80

Նկար 4. «Գործնական պարապմունքների ժամանակ արդյունավետ կիրառմանը: Ախտաֆիզիոլոգիայի
ուսումնական պրոցեսի ո՞ր մասն էր Ձեզ առավել
գործնական պարապմունքներին կիրառվում է

հետաքրքրում» հարցին տրված պատասխանները: քննարկվող թեմային վերաբերող կլինիկական

Այս հարցին պատասխանելիս ուսանողները կարող էին դեպքերի ախտաֆիզիոլոգիական վերլուծությունը:

ընտրել 1-ից ավելի պատասխաններ: ԽՀՈւ-ի կիրառման վերաբերյալ ուսանողների շրջանում

մեր անցկացված հարցումը փաստում է նրանց

Գրավչությունից զատ ուսանողները բարձր են հետաքրքրվածության և դրական տրամադրվածության
գնահատել կլինիկական դեպքերի քննարկման այլ
դրական կողմեր ևս (աղ. 1): մասին:

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ

1. Albanese M.A., Mitchell S.Problem-based learning: A review of literature on its 8. Oda Y., Onishi H., Sakemi T. Effectiveness of Student Tutors in Problem-Based
outcomes and implementation issues //Academic Medicine 1993, 68: 52-81 Learning of Undergraduate Medical Education // Tohoku J. Exp. Med., 2014,
232: 223-227
2. Albanese M.A. Problem-based learning: why curricula are likely to show little
effect on knowledge and clinical skills // Medical Education, 2000, 34:729-738 9. Saulnier B.M. From “Sage on the Stage” to “Guide on the Side” Revisited: (Un)
covering the content in the Learning-Centered Information Systems course //
3. Armstrong K., Ranganathan R. Toward a Culture of Scientific Inquiry - The Role Proc. ISECON 2008, v. 25 (Phoenix)
of Medical Teaching Services// N. Engl. J. Med., 2018 Jan 4; 378(1): 1-3
10. Schwartzstein R.M., Roberts D.H. Saying goodbye to lectures in medical school-
4. Biggs J.B. & Tang C., 2011; ALIGN, 2017 paradigm shift or passing fad? //N. Engl. J. Med., 2017 Aug 17;377(7):605-607
5. Bloom B.S. Taxonomy of educational objectives: The classification of
11. White H.B. Getting started in problem-based learning. The power of problem-
educational goals. New York: Longman, 1956 based learning. In Barbara J. Duch, Susan E., Groh and Deborah E. Allen (Eds.).
6. Boyer E.L.The Boyer Commission on Educating Undergraduates in the Sterling, Virginia: Stylus, 2001

Research University, Reinventing Undergraduate Education: A Blueprint for 12. Кеттайл В.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы. Пер. с
America’s Research Universities. Stony Brook, NY, 1998 англ., М.:’’Издательство БИНОМ’’, 2009
7. King A.From sage on the stage to guide on the side // College teaching,1993,
41(1): 30-35

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ 97

РЕЗЮМЕ

ПРИМЕНЕНИЕ ПРОБЛЕМНОГО ОБУЧЕНИЯ НА ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЯХ ПО
ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Аветисян С.А., Вардересян С.Г., Григорян А.С., Мкртумян В.Р.
ЕГМУ, Кафедра патофизиологии

Ключевые слова: высшее медицинское образование, цен- использовать эти знания при решении клинических проблем.
трированное на студенте обучение, проблемное обучение, Во время практических занятий по патофизиологии прово-
практические занятия по патофизиологии. дится патофизиологический анализ клинических случаев,
относящихся к теме обсуждения. В качестве «проблемы»
Проблемное обучение – это метод активного обучения, выступают также учебные эксперименты и научные статьи.
который фокусирует внимание на том, как студенты учат, Результаты опросов студентов свидетельствуют о бoльшом
а не на том, что они должны знать. Процесс обучения, интересе студентов к различным элементам проблемного
построенный вокруг конкретной проблемы, способствует обучения, применяющимся в процессе преподавания пато-
приобретению глубоких, всесторонних знаний, а также физиологии.
развивает умение сохранять, извлекать их из памяти и

S U M M AR Y

USING OF PROBLEM-BASED LEARNING DURING PRACTICAL CLASSES OF PATHOPHYSIOLOGY

Avetisyan S.A., Varderesyan S.G., Grigoryan A.S, Mkrtumyan V.R.
YSMU, Department of Pathophysiology

Keywords: high medical education, student-centered learning, major goals of PBL are to increase efficacy of education and
problem-based learning, practical classes of Pathophysiology. to link theory with practice. Pathophysiological analysis of rel-
evant clinical cases is performed during the practical classes of
Problem-based learning (PBL) is a teaching strategy that Pathophysiology. The results of the student survey show the
shifts the classroom focus from teaching to learning. Studying positive attitude of students toward PBL elements during the
and solving the real-life problems are vehicles for PBL. The Pathophysiology classes.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018

98 Էջ Հեղինակ Էջ
73 Ստեփանյան Ս.Ա. 32
Հեղինակ 87 Վարդերեսյան Ս.Գ. 92
Աբբասալիփուր Մ. 32 Փափազ յան Կ.Տ. 32
Ադամյան Ն.Յու. 92 Абраамян Э.Т. 17
Ալեքսանյան Ա.Յու. 77 Амбарцумян Г.Р. 17
Ավետիսյան Ս.Ա. 87,92 Асоян А.В. 66
Գալստյան Ս.Գ. 32 Асратян А.А. 17
Գրիգորյան Ա.Ս. 59 Бадалян Б.Ю. 17
Եղիազարյան Հ.Հ. 45 Балбабян А.С. 82
Եղունյան Մ.Ա. 77 Галечян Г.М. 82
Թամամյան Գ.Ն. 87 Гамбарян А.К. 3,17
Խաչատրյան Ա.Ա. 32 Гюлазян Н.М. 66
Կարապետյան Մ.Ա. 59 Дойдоян Л.С.
Հակոբյան Վ.Մ. 77 Казарян С.М. 3
Հայրապետյան Ա.Կ. Лусинян Н.А. 40
Հովհաննիսյան Գ.Մ. 9 Миракян Г.А. 82
Հովհաննիսյան Վ.Գ. 73 Мкртчян А.А. 82
Ղուկասյան Լ.Է. 49 Мкртчян Л.Н. 66
Մալայան Ե.Ա. 49 Сароян М.Ю. 23
Մանուկյան Ս.Վ. 73 Тадевосян Г.И. 3,17
Մինասյան Ս.Մ. 54,59 Торгомян А.Л. 82
Միրզոյան Հ.Հ. 92 Худавердян А.Д.
Մկրտումյան Ո.Ռ. 77 Худавердян Д.Н. 3
Նազարյան Ա.Վ. 59 Шмавонян М.В. 3,17
Պատրիկյան Դ.Ա. 32 Шукурян А.К. 3,17
Պետրոսյան Ա.Ա. 77 Шукурян Л.А.
Պողոսյան Վ.Ռ. 32 66
Սաֆարյան Հ.Հ. 82
82

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ԱՊՐԻԼ 2018