แบบรายงานการประเมินตนเอง ตามเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัด กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลชลบุรี 8
สารบัญ หน้า ส่วนที่ 1 ส่วนนำ 1 ส่วนที่ 2 ส่วนสาระสำคัญ 24 หมวด 1 การนำองค์กร 24 หมวด 2 การวางแผนเชิงกลยุทธ์ 34 หมวด 3 การมุ่งเน้นผู้ใช้บริการ 41 หมวด 4 การวัดการวิเคราะห์ และการจัดการความรู้ 50 หมวด 5 การมุ่งเน้นบุคลากร 62 หมวด 6 การจัดกระบวนการให้บริการพยาบาล 78 หมวด 7 ผลลัพธ์การให้บริการพยาบาล 92 ส่วนที่ 3 ส่วนสรุป ภาคผนวก 118
1 กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล งานห้องผ่าตัด โรงพยาบาลชลบุรี ชื่อหน่วยงาน กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัด โรงพยาบาลชลบุรี ที่อยู่ อาคารเฉลิมราชสมบัติชั้น 4 ชั้น 5, อาคารชลารักษ์ ชั้น 1,อาคารศูนย์ความเป็นเลิศทาง การแพทย์ชั้น 6 และห้องผ่าตัดเล็กอาคารชลายุวัฒน์ชั้น 2 เลขที่ 69 ม.2 ต.บ้านสวน อ.เมือง จ.ชลบุรี รหัสไปรษณีย์ 20000 สังกัด กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัด กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลชลบุรี จำนวน เปิดห้อง ผ่าตัด 21 ห้อง บริการแบบ General Anesthesia จำนวน 16-18 ห้อง แบบ Local จำนวน 3-4 ห้อง หัวหน้าหน่วยงาน นางขวัญจิตร ศักดิ์ศรีวัฒนา พยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษ กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัด และหัวหน้างานห้องผ่าตัดโรงพยาบาลชลบุรี โทรศัพท์038-9311290, 062-4456153 E-Mail: [email protected] ส่วนที่ 1 ส่วนนำ 1. ประวัติ/ ความเป็นมาขององค์กร ห้องผ่าตัดเดิมตั้งอยู่อาคารอำนวยการชั้น 2 เปิดให้บริการตั้งแต่ปีพ.ศ. 2495 เปิดห้องผ่าตัด 7 ห้องผ่าตัด ให้บริการผ่าตัด 9 สาขาโรคและที่อาคารชลารักษ์ชั้น 1 จำนวน 3 ห้อง ให้บริการผ่าตัด สาขาสูติ-นรีเวช ต่อมาได้มี การก่อสร้างอาคารเฉลิมราชสมบัติ 9 ชั้น หน่วยงานห้องผ่าตัดจึงย้ายมาเปิดบริการที่อาคารเฉลิมราชสมบัติชั้น4 และ ชั้น 5 เมื่อวันที่ 27 เดือน พฤษภาคม พ.ศ.2539 เปิดให้บริการ 10 ห้องผ่าตัด โดยอาคารเฉลิมราชสมบัติชั้น5 เปิด ให้บริการจำนวน 7 ห้องผ่าตัด ในสาขาศัลยกรรมทั่วไป ศัลยกรรมระบบทางเดินปัสสาวะ ศัลยกรรมกระดูกและข้อ ศัลยกรรมระบบประสาทศัลยกรรมตกแต่ง ศัลยกรรมช่องปาก ส่วนอาคารเฉลิมราชสมบัติชั้น4 เปิดให้บริการผ่าตัด สาขาจักษุ สาขาหู คอ จมูก และสาขานรีเวช ซึ่งเดิมผ่าตัดอยู่ที่อาคารชลารักษ์ชั้น 1 คงเหลือผ่าตัดสูติกรรม 2 ห้อง เนื่องจากอยู่ใกล้ห้องคลอด รวมเปิดบริการผ่าตัด 12 ห้องผ่าตัด ต่อมาโรงพยาบาลชลบุรีมีจำนวนผู้มารับบริการเพิ่มมากขึ้น จำนวนแพทย์เฉพาะสาขาเพิ่มมากขึ้น ร่วมกับเริ่มมี การพัฒนาคุณภาพ ทั้งด้านเทคโนโลยีและนวัตกรรม ห้องผ่าตัดจึงต้องเปิดห้องผ่าตัดเพิ่มขึ้นโดยมีการประชุมร่วมกับ คณะกรรมการใช้ห้องผ่าตัดเพื่อมีการจัดสรรการใช้ห้องผ่าตัดให้คุ้มค่า เพียงพอ ปีพ.ศ. 2541 เริ่มทำการผ่าตัด Kidney Transplantation ปีพ.ศ. 2544 เริ่มเปิดบริการผ่าตัด Open Heart โดยเริ่ม Case ASD และValve Replacement ปีพ.ศ. 2548 มีการเปิดห้องผ่าตัดเพิ่มเป็น 17 ห้องและเปิดทำการห้องผ่าตัดเล็กที่อาคารบริการชั้น 2 ซึ่งอยู่ใกล้กับห้อง ตรวจศัลยกรรมและย้ายไปอาคารชลายุวัฒน์ชั้น 2 ในปี 2560 ปีพ.ศ. 2560 เปิดบริการผ่าตัดพิเศษนอกเวลา (SMC) ปีพ.ศ. 2561 เปิดบริการผ่าตัดแบบวันเดียวกลับ
2 ปัจจุบันห้องผ่าตัดเปิดให้บริการผ่าตัด จำนวน 21 ห้องผ่าตัด ให้บริการผ่าตัด 11 สาขาโรค ตลอด 24 ชั่วโมง ทั้งในภาวะปกติและฉุกเฉิน มีทีมผ่าตัดนอกเวลาในเวรบ่าย 3 ทีม เวรดึก 2 ทีม เมื่อมีผู้ป่วยฉุกเฉินที่ต้องช่วยชีวิต รีบด่วนสามารถเปิดบริการนอกเวลาได้อีก 1 ทีม 2. วิสัยทัศน์ พันธกิจ สมรรถนะหลัก ค่านิยม และวัฒนธรรมองค์กรของโรงพยาบาลชลบุรี วิสัยทัศน์ โรงพยาบาลชลบุรีมุ่งสู่ความเป็นเลิศทางการแพทย์และสถาบันวิชาการชั้นนำระดับชาติ พันธกิจ 1. ให้บริการทางการแพทย์และการสาธารณสุข ครอบคลุมทั้งทางด้านรักษา ส่งเสริม ป้องกัน และ ฟื้นฟู 2. พัฒนาระบบบริการทุกระดับ (ปฐมภูมิ-ตติยภูมิ) สู่ความเป็นเลิศทางการแพทย์ 3. ร่วมผลิตบุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับตามมาตรฐาน เพื่อช่วยสนับสนุน การแก้ปัญหาด้าน สุขภาพให้กับประเทศ 4. สนับสนุนพัฒนางานวิจัยด้านการแพทย์และสาธารณสุขในพื้นที่ และระดับประเทศ 5. พัฒนาระบบบริการให้สามารถรองรับปัญหาด้านสาธารณสุขในภาคตะวันออก เพื่อรองรับเขตพัฒนาพิเศษภาคตะวันออก (EEC) สมรรถนะหลักของโรงพยาบาล Expert Excellent Academic Institute Quality Improvement Good governance ค่านิยม S: Service Mind & Safety Mind M: Moral & Mastery A: Achievement Motivation R: Research & Result based management T: Teamwork อัตลักษณ์โรงพยาบาลชลบุรีซื่อสัตย์ รับผิดชอบ มีน้ำใจ
3 ยุทธศาสตร์ของโรงพยาบาล 5 ด้าน 1. Service Excellence 2. PP&P Excellence 3. People Excellence 4. Governance Excellence 5. Smart & Network เป้าหมายโรงพยาบาล (พ.ศ. 2566-2570) 1. เป็นหน่วยบริการที่มีศักยภาพสูง 2. ลดความแออัด ลดระยะเวลารอคอย 3. ระบบบริการเพื่อรองรับเมือง EEC 4. ลดป่วย หรือเสียชีวิต (จากโรคที่สามารถป้องกันได้) 5. ประชาชนสามารถดูแลสุขภาพตนได้มีเครือข่ายดูแลสุขภาพที่ดี 6. โปร่งใส มีส่วนร่วม ทันเวลา 7. ความรับผิดชอบ และ ความคุ้มค่า 8. บุคลากรมีศักยภาพสูง และมีคุณธรรม 9. ผลิตบุคลากร ได้อย่างเหมาะสม 10. บุคลากรมีความสุข สุขภาพดีและผูกพันกับองค์กร 11. เรียบง่าย และทันสมัย 12. Digital &LEAN (Smart Service) วิสัยทัศน์ พันธกิจ สมรรถนะหลัก ค่านิยม และวัฒนธรรมองค์กรของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล วิสัยทัศน์ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลชลบุรี มุ่งสู่ความเป็นเลิศทางการพยาบาล และวิชาการชั้นนำระดับชาติ พันธกิจ 1. จัดระบบบริการพยาบาลที่มีคุณภาพ ตามมาตรฐานวิชาชีพ 2. พัฒนาประสิทธิภาพด้านการบริหารจัดการทรัพยากรบุคคลทางการพยาบาล ให้มีจริยธรรม มีจำนวนเพียงพอต่อการให้บริการ ภายใต้หลักเศรษฐกิจพอเพียง และหลักธรรมาภิบาล 3. พัฒนาสมรรถนะบุคลากรทางการพยาบาลให้สามารถตอบสนองการให้บริการสาธารณสุข 4. บริหารจัดการทางการพยาบาลโดยประยุกต์ใช้เทคโนโลยีดิจิทัล 5. สร้างองค์ความรู้และงานวิจัยทางการพยาบาลสอดคล้องกับความต้องการทางสาธารณสุข ของประเทศ
4 สมรรถนะหลักขององค์กร (ใช้ร่วมกับโรงพยาบาล) Expert Excellent Academic Institute Quality Improvement Good governance ค่านิยม(ใช้ร่วมกับโรงพยาบาล) S: Service Mind & Safety Mind M: Moral & Mastery A: Achievement Motivation R: Research & Result based management T: Teamwork อัตลักษณ์กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล CHONBURI Ethics Model คำย่อ คำเต็ม ความหมายพฤติกรรมการพยาบาล C Caring การดูแลเอาใจใส่ H Honesty ความซื่อสัตย์ O Obligation ความรับผิดชอบ N Nursing Advocacy การทำหน้าที่แทน B Beneficence การทำประโยชน์/ ไม่ทำอันตราย U Unity ความเป็นหนึ่งเดียว R Respect autonomy การเคารพเอกสิทธิ์, บอกความจริง I Interpersonal Relationship สัมพันธภาพ/ความร่วมมือ ยุทธศาสตร์แผนกลยุทธ์และวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล (พ.ศ. 2566-2570) ยุทธศาสตร์ แผนกลยุทธ์ วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ 1. Service Excellence 1. พัฒนาระบบบริการพยาบาลที่มี คุณภาพเป็นเลิศ ตามมาตรฐาน วิชาชีพ 1. คุณภาพบริการพยาบาลเป็นเลิศ ตามมาตรฐาน ผู้ป่วยปลอดภัย 2. PP&P Excellence 2. เสริมสร้างความเข้มแข็งเครือข่าย ความร่วมมือทางการพยาบาลในการ ดูแลสุขภาพประชาชน 2. ผู้ใช้บริการสามารถดูแลสุขภาพ ตนเองได้มีเครือข่ายดูแลสุขภาพที่ดี
5 ยุทธศาสตร์ แผนกลยุทธ์ วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ 3. People Excellence 3. พัฒนาระบบบริหารจัดการ บุคลากรพยาบาล ให้มีจริยธรรม มีความสุข และมีความผูกพันกับ องค์กร 3. บุคลากรทางการพยาบาลมีความ ปลอดภัยในการปฏิบัติงาน มีจริยธรรม มีความสุข และมีความ ผูกพันกับองค์กร 4. พัฒนาสมรรถนะและการบริหาร อัตรากำลังบุคลากรทางการพยาบาล ให้สามารถตอบสนองการให้บริการ สาธารณสุข 4. บุคลากรทางการพยาบาล มีสมรรถนะและปริมาณเพียงพอ ตามมาตรฐาน สามารถตอบสนอง ทิศทางการให้บริการของโรงพยาบาล และกระทรวงสาธารณสุข 5. ส่งเสริมการพัฒนาวิจัย นวัตกรรม ทางการพยาบาลสอดคล้องกับความ ต้องการทางสาธารณสุข ของประเทศ 5. มีผลงานวิจัยทางการพยาบาล สอดคล้องกับความต้องการทาง สาธารณสุขของประเทศ 4. Governance Excellence 6. บริหารจัดการทางการพยาบาล ภายใต้ภายใต้หลักเศรษฐกิจพอเพียง และหลักธรรมาภิบาล 6. ระบบการบริหารจัดการทางการ พยาบาล โปร่งใส มีส่วนร่วม ทันเวลา และคุ้มค่า 5. Smart & Network 7. พัฒนาระบบบริการทางการ พยาบาลโดยใช้เทคโนโลยีดิจิทัล 7. ประยุกต์ใช้เทคโนโลยีดิจิทัลในการ ให้บริการทางการพยาบาล 3. โครงสร้างการบริหารและขอบเขตความรับผิดชอบของงานห้องผ่าตัด 3.1 ให้บริการการผ่าตัดได้ทุกสาขาโรค ดังนี้ 3.1.1 ศัลยกรรมทั่วไป 3.1.2 ศัลยกรรมหลอดเลือดหัวใจและทรวงอก 3.1.3 ศัลยกรรมระบบทางเดินปัสสาวะ 3.1.4 ศัลยกรรม โสต ศอ นาสิก 3.1.5 ศัลยกรรมกระดูกและข้อ 3.1.6 ศัลยกรรมระบบประสาท 3.1.7 ศัลยกรรมตกแต่ง 3.1.8 ศัลยกรรมช่องปาก 3.1.9 ศัลยกรรมจักษุ 3.1.10 ศัลยกรรมสูติกรรม 3.1.11 ศัลยกรรมนรีเวชกรรม 3.2 ให้บริการส่องตรวจ เพื่อวินิจฉัยและรักษา 3.2.1 ส่องตรวจระบบทางเดินอาหาร ทางเดินน้ำดีและตับอ่อน 3.2.2 ส่องตรวจระบบทางเดินหายใจ 3.2.3 ส่องตรวจระบบทางเดินปัสสาวะ
6 3.3 ให้บริการรักษาโดยวิธีการสลายนิ่ว Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) 3.4 ให้บริการตรวจวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasound) 3.5 ให้บริการรักษาโดยวิธีเลเซอร์ ความเชี่ยวชาญพิเศษของหน่วยงาน สามารถให้บริการผ่าตัดที่ยุ่งยากซับซ้อน ตลอด 24 ชั่วโมงและครอบคลุมทุกสาขาโรค ทั้งภาวะปกติและ ภาวะฉุกเฉิน ได้แก่ 1. ให้บริการผ่าตัดหัวใจ แก้ไขทั้ง Acquired heart disease และ Congenital heart disease และความ ผิดปกติของหลอดเลือดแดงใหญ่(Endovascular Aortic Repair) กำลังดำเนินการผ่าตัดหัวใจในเด็ก 2. การผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติของหลอดเลือดแดงใหญ่ ทั้งการผ่าตัดแบบเปิดและ Endovascular Aortic Repair 3. ให้บริการผ่าตัดทางศัลยกรรมโดยใช้กล้อง Minimal Invasive Surgery ทั้งในการผ่าตัดทางศัลยกรรมทั่วไป, ศัลยกรรมระบบนรีเวช, ศัลยกรรมโสต ศอ นาสิก, ศัลยกรรมกระดูกและข้อ 4. ให้บริการผ่าตัดรักษาข้อเข่า ข้อสะโพกเสื่อม โดยการเปลี่ยนข้อเทียม 5. ให้บริการผ่าตัดกระดูกไขสันหลังทั้งในการผ่าตัดทางศัลยกรรมระบบประสาทและศัลยกรรมกระดูกและข้อ 6. ให้บริการผ่าตัดศัลยกรรมตกแต่งในผู้ป่วยที่มีความพิการแต่กำเนิด 7. ให้บริการผ่าตัดและใช้เลเซอร์ร่วมกับการรักษาทางศัลยกรรมโสต ศอ นาสิก 8. ให้บริการผ่าตัดโดยใช้กล้อง Micro scope และ Micro Surgery ได้แก่ Removal Brain Tumor, Spine surgery, ผ่าตัดต้อกระจก, จอประสาทตาเสื่อม, Nerve Surgery, การต่อหมัน (Tuboplasty) , Free Flap และการ ผ่าตัดมะเร็งกระดูกใบหน้าและช่องปาก 9. ให้บริการผ่าตัดแบบลดวันนอนในการผ่าตัด 9.1 พัฒนางานสอดคล้องกับนโยบายกรมการแพทย์ 24 โรค ได้แก่ - การผ่าตัดไส้เลื่อนขาหนีบ (Inguinal hernia) - โรคถุงน้ำอัณฑะ (Hydrocele) - โรคริดสีดวงทวาร (Hemorrhoid) - ภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด (Vaginal bleeding) - หลอดเลือดดำของหลอดอาหาร กระเพาะอาหารขอด (Esophageal varices, Gastric varices - ภาวะหลอดอาหารตีบ (Esophageal stricture) - โรคมะเร็งหลอดอาหารระยะลุกลามที่อุดตัน (Obstructive esophageal cancer/ tumor) - ติ่งเนื้องอกลำไส้ใหญ่ (Colorectal polyp) - นิ่วในท่อน้ำดี (Bile duct stone) - นิ่วในท่อตับอ่อน (Pancreatic duct stone) - ภาวะท่อน้ำดีตีบ (Bile duct stricture) - ภาวะท่อตับอ่อนตีบ (Pancreatic duct stricture) - สิ่งแปลกปลอมในทางเดินอาหารส่วนต้น (Foreign body of upper Gastrointestinal Tract) - การผ่าตัดต้อเนื้อ (Pterygium Excision) - การทำหมันแห้งในผู้หญิง (Female sterilization)
7 - การจัดกระดูกหักให้เข้าที่ โดยการผ่าตัดผ่านผิวหนังด้วยแผลขนาดเล็ก (Percutaneous fracture fixation) - ฝีคัณฑสูตร (Fistula in anal) - ฝีรอบไส้ตรง, ทวารหนัก (Perirectal, Perianal abscess) - ฝีเต้านม (Breast abscess) - นิ่วในกระเพาะปัสสาวะ (Vesicle stone) - นิ่วในท่อไต (Ureteric stone) - นิ่วในท่อปัสสาวะ (Urethral stone) - ท่อปัสสาวะตีบ (Urethral stricture) - แผลฉีกหรือแผลปริที่ขอบทวาร (Anal fissure) 9.2 พัฒนางานที่เป็นจุดเน้นของโรงพยาบาล ได้แก่ - การผ่าตัดต้อกระจก - การผ่าตัดสลายนิ่ว - การผ่าตัดหลอดเลือดสำหรับล้างไต 10. ให้บริการผ่าตัดปลูกถ่ายไต, ปลูกถ่ายกระจกตา, การจัดเก็บดวงตาและการจัดเก็บการบริจาคอวัยวะ 11. Autologous Blood Transfusion ในผู้ป่วยอุบัติเหตุที่เสียเลือดจำนวนมาก, ในผู้ป่วยผ่าตัด Open Heart, ผู้ป่วยผ่าตัด Aneurysmorrhaphy 12. การผ่าตัดเส้นเลือดโป่งพองในสมอง โดยใช้ Clip Aneurysm ศักยภาพและข้อจำกัดในด้านผู้ปฏิบัติงาน เครื่องมือ เทคโนโลยี 1. บุคลากรพยาบาลอยู่ในระดับ Developing level 1 - 3 มีจำนวน 33.85 % ของพยาบาลวิชาชีพงาน ห้องผ่าตัด ยังขาดความรู้ ทักษะและประสบการณ์ในการปฏิบัติงานด้านบริหารจัดการ ต้องอาศัยการชี้นำและการ เรียนรู้จดจำ ประสบการณ์ และยังไม่สามารถมองประเด็นสถานการณ์ที่เกิดขึ้นได้ไม่สามารถจัดลำดับความสำคัญของ ปัญหาได้ จำเป็นต้องเป็นพยาบาลที่มีประสบการณ์ด้านการพยาบาลผ่าตัด 5 ปีขึ้นไปจึงจะมีประสบการณ์ในการ ปฏิบัติงานมากขึ้น ตัดสินใจในเหตุการณ์ตามลำดับความสำคัญของปัญหาได้ และเป็นหัวหน้าทีมนอกเวลาราชการได้ 2. เจ้าหน้าที่ขาดความชำนาญในการใช้เครื่องมือและอุปกรณ์ High Technology เช่น เครื่องมือ Laparoscope ทางศัลยกรรมและทางนรีเวช เครื่องมือผ่าตัดเฉพาะสาขาต่าง ๆ ได้แก่ เครื่องมือผ่าตัด Clip Aneurysm, Brain Tumor, Instrument of spine การทำผ่าตัด TEVAR/ EVAR 3. เครื่องมือผ่าตัดบางแผนกมีจำนวนจำกัด ราคาแพง ยังไม่สามารถจัดซื้อมาให้เพียงพอต่อการใช้งาน เครื่องมือพิเศษผ่าตัดกระดูก ต้องมีการประสานงานกับบริษัทในการจัดส่งมาให้เพื่อใช้ในการผ่าตัด 4. ขาดเครื่องมือและอุปกรณ์ที่มีประสิทธิภาพในการผ่าตัด เช่น เตียงผ่าตัดในผู้ป่วยผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติ ของหลอดเลือดแดงใหญ่ TEVAR, EVAR 5. เครื่องมือและผ้าปลอดเชื้อไม่พอใช้ เนื่องจากปัญหาการหมุนเวียนไม่ทันจากหน่วย CSSD 6. การผ่าตัดหัวใจ จะต้องมีพยาบาลวิชาชีพทำหน้าที่ Assistance nurse เนื่องจากขาดอัตรากำลังแพทย์ที่จะ ช่วยผ่าตัดที่มีความยุ่งยากซับซ้อน 7. พนักงานช่วยเหลือคนไข้ทำหน้าที่เป็น Circulate nurse มีอัตราการลาออกสูง มีประสบการณ์การทำงาน น้อย ทำให้ต้องมีการสอนและฝึกอบรมการปฏิบัติเพิ่มเพื่อให้มีความรู้และทักษะในการปฏิบัติงานที่มีประสิทธิภาพ
8 โครงสร้างสายการบังคับบัญชาของหน่วยงานห้องผ่าตดั แพทย์หญิงจิรวรรณ อารยะพงษ์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลชลบุรี หัวหน้าหอผู้ป่วย นางทัศนีย์ เชื่อมทอง รองผู้อำนวยการฝ่ายการพยาบาล รองผู้อำนวยการด้านอื่น ๆ นางขวัญจิตร ศักดิ์ศรีวัฒนา หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัด พยาบาลวิชาชีพ (65 คน) พยาบาลเทคนิค (1 คน) พนักงานช่วยเหลือคนไข้ (30 คน) พนักงานเปล (22 คน) นักเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอก (3 คน) - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมระบบประสาท - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมทั่วไป - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมระบบทางเดินปัสสาวะ - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมกระดูกและข้อ - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมตกแต่ง - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมช่องปากและใบหน้า - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมหัวใจ หลอดเลือดและทรวงอก - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมสูติกรรม - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมนรีเวชกรรม - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมโสต ศอ นาสิก - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมจักษุ สายบังคับบัญชา สายประสานงาน
9 บทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบของคณะกรรมการบริหาร หน้าที่รับผิดชอบ 1. กำหนดนโยบายและพัฒนาคุณภาพงานห้องผ่าตัด ให้สอดคล้องกับกลุ่มการพยาบาลและโรงพยาบาล 2. จัดทำแผนภูมิการบริหารงานและกำหนดบทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบของบุคลากรห้องผ่าตัด 3. จัดทำเครื่องมือในการประเมินสมรรถนะ และพิจารณาความดีความชอบของบุคลากรห้องผ่าตัดทั้งบุคลากร ใหม่และประจำการ 4. วิเคราะห์และจัดอัตรากำลังบุคลากรห้องผ่าตัดและวางแผนการพัฒนาศักยภาพบุคลากรให้พร้อมรับการขยาย งานในอนาคต 5. สนับสนุนให้มีงานวิจัย นวัตกรรมต่าง ๆ เกิดขึ้นในงานประจำของบุคลากรทุกระดับ 6. จัดตารางการปฏิบัติงานประจำวันและตารางการปฏิบัติงานนอกเวลาราชการ 7. จัดทำแผนงานห้องผ่าตัด และการมอบหมายงาน โครงการพัฒนาคุณภาพ 8. กำหนดกฎระเบียบการปฏิบัติงาน สวัสดิการของบุคลากรห้องผ่าตัด 9. กำหนดทิศทางในการบริหารจัดการพัสดุในหน่วยงาน 10.การกำกับควบคุม นิเทศงานให้มีการดำเนินงานตามมาตรฐานการพยาบาลห้องผ่าตัด 11.การกำกับ ติดตามผลลัพธ์ทางการพยาบาลผ่าตัด และความก้าวหน้าในการดำเนินงานห้องผ่าตัด 12.สรุปและประเมินผลการดำเนินงานตามแผนงานและโครงการต่าง ๆ บทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบของคณะกรรมการบริการ หน้าที่รับผิดชอบ 1. พัฒนางานด้านการพยาบาลผ่าตัดทั้งในและนอกเวลาราชการ ให้เป็นไปตามมาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด 2. ติดตามการดำเนินงานตามแผนงาน โครงการ และประเมินคุณภาพการพยาบาลห้องผ่าตัด 3. สนับสนุนให้งานบริการผ่าตัด มีการดำเนินงานอย่างมีประสิทธิภาพ ตามตัวชี้วัดคุณภาพที่สำคัญ 4. ส่งเสริม ป้องกัน และฟื้นฟูสุขภาพบุคลากรทุกระดับ 5. การควบคุมสิ่งแวดล้อม การบำรุงรักษาอุปกรณ์เครื่องมือให้พร้อมในการให้บริการผ่าตัด 6. การจัดพื้นที่ ระบบการจราจร ให้เอื้อต่อการปฏิบัติงาน และการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย 7. สรุปการดำเนินงานและผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดคุณภาพ ส่งรายงานประจำเดือน และประจำปี บทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบของคณะกรรมการวิชาการ หน้าที่รับผิดชอบ 1. ส่งเสริมความรู้ด้านวิชาการแก่เจ้าหน้าที่ทุกระดับ การจัดประชุมวิชาการประจำสัปดาห์ การนำประชุม Conference ผู้ป่วยก่อนและหลังผ่าตัด 2. ดำเนินการให้ความรู้แก่บุคลากรใหม่ และการฝึกงานของบุคลากรภายนอก 3. จัดทำและปรับปรุงคู่มือการปฏิบัติงานห้องผ่าตัด 4. จัดหาข้อมูล การนำหลักฐานเชิงประจักษ์มาใช้ในงานบริการผ่าตัด และส่งเสริมการทำวิจัยในหน่วยงาน 5. ดำเนินการจัดฝึกอบรมวิชาการความรู้ และการใช้เทคโนโลยีที่ทันสมัย หรือเทคนิคในการใช้อุปกรณ์ เครื่องมือ ร่วมกับผู้ที่มีความเชี่ยวชาญในเรื่องที่เกี่ยวข้อง 6. สรุปการดำเนินงานและผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดคุณภาพ ส่งรายงานประจำเดือน และประจำปี
10 4.ลักษณะโดยรวมของบุคลากร (Workforce profile) ตารางที่ 4.1 จำนวนบุคลากรทางการพยาบาลจำแนกตามประเภท (ข้อมูล ณ วันที่ 8 สิงหาคม 2566 งานห้องผ่าตัด โรงพยาบาลชลบุรี) ประเภทบุคลากร จำนวนบุคลากร (ราย) RN TN Pump นัก เทคโนโลยีฯ NA Worker รวม ป.ตรี ป.โท ข้าราชการ 47 6 1 3 - - 57 พนักงานราชการ - - - - 5 - 5 พนักงานกระทรวงสาธารณสุข - - - - 19 17 36 ลูกจ้างประจำ - - - - 1 1 2 ลูกจ้างชั่วคราว 12 - - - 12 ลูกจ้างรายวัน - - - - 4 4 8 ลูกจ้างเหมา - - - - 1 1 รวม 59 6 1 3 30 22 121 ตารางที่ 4.2 จำนวนบุคลากรวิชาชีพ จำแนกตามระดับตำแหน่ง (ข้อมูล เมื่อวันที่ 8 สิงหาคม 2566) ระดับ/ตำแหน่ง เชี่ยวชาญ ชำนาญการ พิเศษ ชำนาญการ ปฏิบัติการ หลักสูตร เฉพาะทาง หลักสูตรพยาบาล เวชปฏิบัติ ระดับผู้บริหาร/ หัวหน้างานฯ 0 1 0 0 0 0 ระดับผู้ปฏิบัติงาน 0 1 34 17 15 4 รวมทั้งหมด - 2 34 17 15 4 รายละเอียดความเชี่ยวชาญและการศึกษาอบรมต่อเนื่องเฉพาะทาง จำนวนพยาบาลวิชาชีพ 65 คน ประกอบด้วย 1. ปริญญาตรี 59 คน 2. ปริญญาโท 6 คน สาขาบริหารทางการพยาบาล จำนวน 4 คน ▪ นางสาวทิพย์ภาพร ประยูรสวัสดิ์เดช ปี 2553 ▪ นางพาภรณ์ เยาว์วัฒนานุกูล ปี 2560 ▪ นางขวัญจิตร ศักดิ์ศรีวัฒนา ปี 2561 ▪ นางสาววิไลภรณ์ พุทธรักษา ปี 2561 สาขาการพยาบาลผู้สูงอายุ จำนวน 1 คน ▪ นางสาวรุ่งทิพย์รัตนไมตรีเกียรติ ปี 2559 สาขาจิตวิทยาแนะแนว จำนวน 1 คน
11 ▪ นางสาวชลิดา รัตนชลธาร ปี 2545 3. พยาบาลเวชปฏิบัติ 4 คน 3.1 พยาบาลเวชปฏิบัติทางจักษุ 4 คน ▪ นางพาภรณ์ เยาว์วัฒนานุกูล โรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมา ปี2535 ▪ นางสาวพรเพ็ญ ติยารัชกุล โรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมา ปี2553 ▪ นางสาวพิศมัย จันทร์ไทย โรงพยาบาลวัดไร่ขิง ปี 2559 ▪ นางสาวณัฎฐาวณิช พวกอิ่ม โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ปี 2562 4. พยาบาลเฉพาะทางห้องผ่าตัด 15 คน 4.1 การพยาบาลผู้ป่วยศัลยกรรมกระดูกและข้อ 1 คน ▪ นางสาวชลิดา รัตนชลธาร พยาบาลเฉพาะทางศัลยกรรมกระดูกและข้อ โรงพยาบาลราชวิถีปี2560 4.2 การพยาบาลผู้ป่วยศัลยกรรมระบบทางเดินปัสสาวะ 2 คน ▪ นางนาตยา พรมจันทร์ พยาบาลเฉพาะทางศัลยกรรมทางเดินปัสสาวะ โรงพยาบาลราชวิถีปี2547 ▪ นางสาวรุ่งฤดีเชี่ยววัฒนะ พยาบาลเฉพาะทางศัลยกรรมทางเดินปัสสาวะ โรงพยาบาลศิริราชปี2560 4.3 การพยาบาลผู้ป่วยศัลยกรรมระบบประสาท 2 คน ▪ นางสาวเพ็ญแข ศรีอุทธา พยาบาลเฉพาะทางศัลยกรรมประสาท โรงพยาบาลราชวิถีปี2553 ▪ นางอังคนา บุญชู พยาบาลเฉพาะทางศัลยกรรมประสาท โรงพยาบาลราชวิถีปี2558 4.4 การพยาบาลผู้ป่วยศัลยกรรมทั่วไปและศัลยกรรมตกแต่ง 4 คน ▪ นางสาวจิราภรณ์พรหมลักขโณ พยาบาลเฉพาะทางศัลยกรรมทั่วไป โรงพยาบาลราชวิถีปี2550 ▪ นางสาวกุสุมิตลดา จันทร์ขจร พยาบาลเฉพาะทางศัลยกรรมทั่วไป โรงพยาบาลศิริราชปี2561 ▪ นางสาวทิพย์ภาพร ประยูรสวัสดิ์เดช พยาบาลเฉพาะทางศัลยกรรมทั่วไป โรงพยาบาลราชวิถีปี2562 ▪ นางสาวจันทนี รอดอยู่ พยาบาลเฉพาะทางศัลยกรรมทั่วไป โรงพยาบาลราชวิถีปี2565 4.5 การพยาบาลผู้ป่วยศัลยกรรมหัวใจและทรวงอก 4 คน ▪ นางสาววิไลภรณ์พุทธรักษา พยาบาลเฉพาะทางหัวใจและทรวงอก โรงพยาบาลศิริราชปี2558 ▪ นางสาวมลฤดีสารจันทร์ พยาบาลเฉพาะทางหัวใจและทรวงอก โรงพยาบาลศิริราชปี2560 ▪ นางสาวอรสา ฉิมเกิด พยาบาลเฉพาะทางหัวใจและทรวงอก โรงพยาบาลศิริราชปี2562 ▪ นางสาวหฤทัย กมลพรมงคล พยาบาลเฉพาะทางหัวใจและทรวงอก โรงพยาบาลศิริราชปี2565 4.6 การพยาบาลผู้ป่วยศัลยกรรมสูติ - นรีเวชกรรม 1 คน ▪ นางสาวสุวิมล เลิศวรวิวัฒน์พยาบาลเฉพาะทางห้องผ่าตัดสาขาสูตินรีเวช โรงพยาบาลราชวิถีปี2561 4.7 การพยาบาลผู้ป่วยศัลยกรรมโสต ศอ นาสิก 1 คน ▪ นางดารณีรัตนโชคชัยสกุล พยาบาลเฉพาะทางศัลยกรรมโสต ศอ นาสิก โรงพยาบาลราชวิถีปี2549 ความเชี่ยวชาญเฉพาะทางพยาบาลห้องผ่าตัดคิดเป็น 23.44 % หน่วยงานห้องผ่าตัดได้จัดทำแผนพัฒนาบุคลากร ส่ง พยาบาลห้องผ่าตัดเรียนเฉพาะทางเพิ่มให้ครอบคลุมทุกสาขาพยาบาลอย่างน้อย 50 % 5. พยาบาลควบคุมเครื่องหัวใจและปอดเทียม ▪ นางขวัญจิตร ศักดิ์ศรีวัฒนา พยาบาลควบคุมเครื่องหัวใจและปอดเทียม โรงพยาบาลราชวิถีปี2543 ▪ นางสาวทิพย์ภาพร ประยูรสวัสดิ์เดช พยาบาลควบคุมเครื่องหัวใจและปอดเทียม สถาบันโรคทรวงอกปี 2548
12 5. ผู้ใช้บริการและผู้มีส่วนได้ส่วนเสียขององค์กรพยาบาล กลุ่มผู้ใช้บริการ ความต้องการ ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ได้รับการผ่าตัดปลอดภัย ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด, รอผ่าตัดไม่ นาน, ใช้สิทธิบัตรในการรักษาสะดวก รวดเร็ว, ราคาค่าผ่าตัดที่เหมาะสม, ต้องการรับการผ่าตัดด้วยเทคโนโลยีที่ทันสมัย แผลผ่าตัดเล็ก/ ไม่มีแผล ผ่าตัด, ต้องการได้รับข้อมูลก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัด, เจ้าหน้าที่เปลเข็น เปลด้วยความนุ่มนวล สุภาพและระมัดระวัง และพิทักษ์สิทธิ์ผู้ป่วย ไม่ เปิดเผยข้อมูลการเจ็บป่วยให้กับผู้อื่น ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ความต้องการ แพทย์ ต้องการให้รับผู้ป่วยมาเร็ว เพื่อให้ทำผ่าตัดต่อเนื่องได้ทันที ไม่ต้องรอนาน ศัลยแพทย์ต้องการ Scrub nurse special เข้าผ่าตัด Elective case ซึ่ง เป็นงานที่ยุ่งยากใช้เครื่องมือพิเศษ, ต้องการมี Scrub nurse เข้าช่วยทำ หน้าที่ Assistant ที่มีความชำนาญเฉพาะทาง, แพทย์Young staff มี จำนวนเพิ่มขึ้นหลายแผนก ต้องการห้องผ่าตัดประจำเพื่อวางแผนการ ผ่าตัดได้ล่วงหน้า และแพทย์ต้องการให้มีการใช้ห้องผ่าตัดอย่างคุ้มค่า หอผู้ป่วย ต้องการข้อมูลและค่าใช้จ่ายการใช้เครื่องมือพิเศษ, การ Set ผ่าตัดผ่าน ระบบคอมพิวเตอร์แล้วหอผู้ป่วยต้องโทรมายืนยันกับห้องผ่าตัดอีก, ใน Case Emergency ที่มีการใช้อุปกรณ์ที่มีส่วนเกิน ควรมีระบบการสื่อสาร บอกหอผู้ป่วยด้วย และในการทำ Mark site และใบยินยอมผ่าตัดยังขาด ความร่วมมือกับแพทย์ ญาติ ต้องการทราบข้อมูลผู้ป่วย การผ่าตัด ระยะเวลารอผ่าตัด อาการของ ผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัด อาการผู้ป่วยหลังผ่าตัด การดูแลหลังผ่าตัด 6. เป้าประสงค์ในการประกันคุณภาพการพยาบาล (เชิงปริมาณ และเชิงคุณภาพ) 6.1 เป้าหมายเชิงปริมาณ 1. แผนงาน/ โครงการตามแผนยุทธศาสตร์ที่บรรลุเป้าหมาย ≥ ร้อยละ 80 2. กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมีแนวทางการดูแลโรคที่สำคัญ 3. การปฏิบัติตามมาตรฐานการดูแลเฉพาะโรค 4. อัตราข้อร้องเรียนได้รับการแก้ไข 100% 5. คะแนนเฉลี่ยความพึงพอใจของผู้ใช้บริการ - ผู้ป่วยนอก ≥ ร้อยละ 85 - ผู้ป่วยใน ≥ ร้อยละ 85 - ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ≥ ร้อยละ 80 6. ร้อยละคะแนนความพึงพอใจในงานของบุคลากร มากกว่าร้อยละ 70
13 6.2 เป้าหมายเชิงคุณภาพ 1. หน่วยงานผ่านเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน ระดับ 3 ขึ้นไป 2. ผู้รับบริการได้รับบริการผ่าตัดที่รวดเร็ว ปลอดภัย ไม่มีภาวะแทรกซ้อน 3. มีการบริหารการใช้ห้องผ่าตัดอย่างคุ้มค่า 7.บริบทเชิงกลยุทธ์ (ความท้าทายเชิงกลยุทธ์และความได้เปรียบเชิงกลยุทธ์) 7.1 ความท้าทายเชิงกลยุทธ์ 1) ความเขี่ยวชาญ: มีแพทย์เฉพาะสาขา มีการทำหัตถการผ่าตัดที่ยุ่งยากซับซ้อน มีการใช้อุปกรณ์เครื่องมือ เทคโนโลยีขั้นสูงมาช่วยในการผ่าตัด 2) พัฒนาระบบบริการให้มีคุณภาพและทันสมัย ได้แก่ การให้บริการผ่าตัดแบบวันเดียวกลับ การให้ คำปรึกษารายโรคก่อนผ่าตัด การให้ข้อมูลและตอบคำถามการดูแลสุขภาพทาง Official Line 3) การจัดสรรห้องผ่าตัดให้เหมาะสมกับจำนวนผู้ป่วยที่มารับบริการเพิ่มขึ้น และแพทย์ที่มีจำนวนมากขึ้น 4) การธำรงรักษาบุคลากรทางการพยาบาลให้คงอยู่ในระบบ และมีความผูกพันกับองค์กร 5) ความแตกต่างของช่วงวัยของบุคลากร 7.2 ความได้เปรียบเชิงกลยุทธ์ 1) ความเขี่ยวชาญ: มีพยาบาลเฉพาะสาขาที่มีความรู้และทักษะในการเตรียมความพร้อมผ่าตัดเฉพาะสาขา โรค การใช้อุปกรณ์เครื่องมือเทคโนโลยีขั้นสูง 2) มีคณะกรรมการใช้ห้องผ่าตัด ร่วมแก้ไขปัญหา พิจารณาแนวทางปฏิบัติ เสนอขอความร่วมมือ เพื่อพัฒนา คุณภาพบริการผ่าตัด 3) การจัด Career path ความก้าวหน้าวิชาชีพที่ชัดเจน ให้มีการปฏิบัติงานด้านบริหาร โดยพิจารณาจาก อาวุโส มีความรู้ความสามารถ การตัดสินใจ ภาวะผู้นำ การเสียสละและการมีส่วนร่วม 4) บุคลากรห้องผ่าตัด มีความมุ่งมั่น ตั้งใจ รับผิดชอบงานที่ได้รับมอบหมาย มีการทำงานเป็นทีม มีความ สามัคคี รวมถึงมีวัฒนธรรมองค์กรที่ดีปฏิบัติตามนโยบายของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลและโรงพยาบาล 8. ระบบการปรับปรุงผลการดำเนินการขององค์กร กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัด ใช้รูปแบบการพัฒนาหน่วยงานโดยแต่งตั้งคณะกรรมการบริหาร คณะกรรมการวิชาการ และกรรมการบริการของห้องผ่าตัด มีบทบาทหน้าที่รับผิดชอบที่ชัดเจน และยังมีการดำเนิน กิจกรรมคุณภาพโดยแต่งตั้งคณะทำงานด้านคุณภาพได้แก่ คณะทำงานด้านการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล (QA) คณะทำงานด้านการป้องกันความเสี่ยง (RM) คณะทำงานด้านการป้องกันการติดเชื้อ (IC) คณะทำงานด้านสิ่งแวดล้อม 5ส. อัคคีภัย คณะทำงานด้านสวัสดิการและสุขภาพเจ้าหน้าที่ คณะทำงานด้านสารสนเทศและคอมพิวเตอร์ และ คณะทำงานด้านการสนับสนุนงานวิจัยและนวัตกรรม โดยกำหนดบทบาทหน้าที่ การดำเนินกิจกรรม และรวบรวมผล การดำเนินงาน ครอบคลุมตัวชี้วัดคุณภาพหน่วยงาน มีการทบทวนผลการดำเนินงาน ปรับปรุงและเปรียบเทียบผลการ ดำเนินงานกับเป้าหมาย 3 ปีย้อนหลัง มีการนิเทศ กำกับ ติดตาม และวิเคราะห์ประเมินผลต่อเนื่อง
14 9. สถิติการให้บริการที่สำคัญขององค์กร ตารางที่ 9.1: สถิติการให้บริการผ่าตัด ปี 2563 – ปี 2566 แผนก ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566(ไตรมาส 1-3) ในเวลา นอก เวลา ในเวลา นอก เวลา ในเวลา นอก เวลา ในเวลา นอก เวลา แผนก General 5398 2286 4226 1890 5134 2134 5158 1958 แผนกศัลยกรรมระบบประสาท 427 274 457 267 490 273 381 293 แผนกศัลยกรรมเด็ก 237 72 218 56 274 54 236 75 แผนกศัลยกรรมตกแต่ง 937 50 684 24 771 33 670 39 แผนกระบบทางเดินปัสสาวะ 1595 120 1035 88 934 216 815 122 แผนกศัลยกรรมกระดูก 1886 572 1546 454 1875 638 1331 655 แผนกศัลยกรรมหัวใจและทรวงอก 360 75 334 60 439 71 328 45 แผนกนรีเวชกรรม 661 95 1638 741 713 94 1176 671 แผนกสูติกรรม 1958 700 521 92 1470 673 613 122 แผนกจักษุ 4171 349 3700 235 4599 263 3974 133 แผนก หู คอ จมูก 603 25 487 20 562 27 429 27 แผนกศัลยกรรมช่องปากและใบหน้า 343 11 278 15 295 16 246 19 แผนก Ultrasound General 1713 11 1448 6 1657 0 1490 0 Total 24,936 20,526 23,710 21,006 การผ่าตัดที่สำคัญ ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566(ไตรมาส 1-3) Open Heart Surgery 159 131 206 168 Valve Replacement 78 65 108 64 CABG 68 52 85 82 Closure ASD 6 0 0 7 TAA 1 2 2 16 PDA 10 4 1 9 TEVAR 21 18 21 10 EVAR 14 11 14 10 Anterior Cervical Plate 20 40 40 45 Posterior Cervical Plate 11 34 44 28 Clipping Aneurysm 16 32 21 38 Brain Tumor 75 93 97 89 Sinuscope 11 2 5 4
15 การผ่าตัดที่สำคัญ ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566(ไตรมาส 1-3) Functional Endoscopic Sinus Surgery 11 8 16 11 Bronchoscope 38 30 42 18 Laryngoscope 89 77 102 74 Esophagoscope 37 51 58 36 Septoplasty Endoscope Sinus 5 5 5 2 Phacoemulcification 1650 1117 1622 1303 Parpanar Posterior Vitrectomy 229 174 266 197 Anterior Vitrectomy 11 9 36 30 Keratoplasty 3 0 2 6 Lap Cholecystectomy 195 125 197 192 Lap Hernioplasty 20 10 29 17 Lap Colectomy 61 59 46 7 Lap Appendectomy 16 6 18 4 Vascular Surgery 53 84 272 14 Gastroscope 62 49 102 93 Sigmoidoscope 21 4 0 5 ERCP 309 306 417 345 Heriorrhaphy with Mesh graft 198 109 189 142 Anterior Accluchiate Ligament 44 22 53 43 Total Hip Arthoplasty 40 15 31 19 Bipolar Arthoplasty 81 44 69 56 Total Knee Arthoplasty 77 54 111 99 Arthoscope 24 8 21 24 Spinal Pedicular 61 45 90 95 Locking Plate 233 233 338 273 Percutaneous Nephrostomy 53 11 8 14 Kidney Transplantation 0 0 2 2 ESWL 129 42 54 46 URS 33 9 22 6 Lap Assisted Vaginal Hysterectomy 2 0 2 2 Hysteroscope 4 6 7 31 Lap Salpingo oophorectomy 7 5 3 10
16 ตารางที่ 9.2 : ผู้ป่วยผ่าตัด 5 อันดับแรก(ราย) ลำดับ ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566(ไตรมาส 1-3) 1 Debridement (2365) Caesarean section (1816) Debridement (2059) Caesarean section (1350) 2 Caesarean section (2285) Debridement (1415) Caesarean section (1801) Debridement (1332) 3 Phacoemulsification (1843) Phacoemulsification (1281) Phacoemulsification (1688) Phacoemulsification (1265) 4 Bilateral tubal resection (1230) Bilateral tubal resection (886) Bilateral tubal resection (849) Bilateral tubal resection (659) 5 Appendectomy (722) Appendectomy (566) Appendectomy (519) Appendectomy (422) ตารางที่ 9.3 : ผู้ป่วยผ่าตัด 5 หัตถการที่สำคัญ(ราย) ลำ ดับ ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566(ไตรมาส 1-3) 1 Endovascular Aortic Repair (35) Endovascular Aortic Repair (29) Endovascular Aortic Repair (35) Endovascular Aortic Repair (20) 2 Open Heart Surgery (159) Open HeartSurgery (131) Open Heart Surgery (206) Open Heart Surgery (168) 3 Micro Neuro Surgery (62) Micro Neuro Surgery (123) Micro Neuro Surgery (108) Micro Neuro Surgery (39) 4 Minimal Invasive Surgery (349) Minimal Invasive Surgery (168) Minimal Invasive Surgery (291) Minimal Invasive Surgery (124) 5 Organ Transplantation and Harvesting Organ (4) Organ Transplantation and Harvesting Organ (0) Organ Transplantation and Harvesting Organ (4) Organ Transplantation and Harvesting Organ (16)
๑๗ ส่วนที่ ๒ ส่วนสาระสำคัญ: ผลการดำเนินการ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ หมวด 1 การนำองค์กร 1.1วิสัยทัศน์ พันธกิจ และค่านิยม 1. หัวหน้าห้องผ่าตัด ถ่ายทอดนโยบาย วิสัยทัศน์ของโรงพยาบาล กลุ่มการ พยาบาล แก่เจ้าหน้าที่ห้องผ่าตัด 2. เจ้าหน้าที่ห้องผ่าตัดร่วมเสนอและ กำหนดพันธกิจ วิสัยทัศน์ ค่านิยม ของ หน่วยงานห้องผ่าตัด 3. คณะกรรมการทบทวนและกำหนดพันธกิจ วิสัยทัศน์ ค่านิยม ของหน่วยงาน ห้องผ่าตัด โดยให้สอดคล้องกับกลุ่มการพยาบาลและโรงพยาบาล วิสัยทัศน์กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัด โรงพยาบาลชลบุรีมุ่งสู่ความเป็น เลิศทางการพยาบาลและสถาบันวิชาการชั้นนำระดับชาติ พันธกิจ 1. ให้บริการผ่าตัดและส่องตรวจอย่างมีคุณภาพตามมาตรฐานวิชาชีพ 2. พัฒนาประสิทธิภาพด้านการบริหารจัดการทรัพยากรบุคคลทางการพยาบาลผ่าตัด ให้มีจริยธรรม มีจำนวนเพียงพอต่อการให้บริการผ่าตัด ภายใต้หลังเศรษฐกิจพอเพียงและ หลักธรรมาภิบาล 3. พัฒนาสมรรถนะของบุคลากรทางการพยาบาลผ่าตัดให้สามารถตอบสนองการ ให้บริการสาธารณสุข 4. สร้างองค์ความรู้และงานวิจัยสอดคล้องกับความต้องการทางสาธารณสุขของ ประเทศ 5. พัฒนาประสิทธิภาพด้านการบริการและการบริหารจัดการทรัพยากรสุขภาพโดยใช้ เทคโนโลยีดิจิตอล ค่านิยม SMART S: Service Mind & Safety Mind M: Moral & Mastery A: Achievement Motivation R: Research & Result based management T: Teamwork - แผนยุทธศาสตร์ปฏิบัติงาน ของหน่วยงาน - โครงการพัฒนาตามแผน ยุทธศาสตร์ - บอร์ดประชาสัมพันธ์ - สมุดจดประชุม
๑๘ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ อัตลักษณ์ CHONBURI Ethics Model C = Caring หมายถึงพฤติกรรมการพยาบาลด้านการดูแลเอาใจใส่ H = Honesty หมายถึงพฤติกรรมการพยาบาลด้านความซื่อสัตย์ O = Obligation หมายถึงพฤติกรรมการพยาบาลด้านความรับผิดชอบ N = Nursing Advocacy หมายถึงพฤติกรรมการพยาบาลด้านการทำหน้าที่แทน B = Beneficence หมายถึงพฤติกรรมการพยาบาลด้านการทำประโยชน์ / ไม่ทำ อันตราย U = Unityหมายถึงพฤติกรรมการพยาบาลด้านความเป็นหนึ่งเดียว R = Respect autonomy หมายถึงพฤติกรรมการพยาบาล ด้านการเคารพ เอกสิทธิ์, บอกความจริง I = Interpersonal Relationship หมายถึงพฤติกรรมการพยาบาลด้าน สัมพันธภาพ/ ความร่วมมือ 4. หัวหน้าห้องผ่าตัด สื่อสาร และนำสู่การปฏิบัติในที่ประชุมหน่วยงาน และติ บอร์ดให้อ่านทุกคนพร้อมเซ็นชื่อรับทราบ, Line หน่วยงานและ QR Code 5. จัดทำ One page ส่งให้อ่านในออนไลน์กลุ่มห้องผ่าตัด 6. ส่งเสริมให้มีการปฏิบัติตามกฎระเบียบของราชการ, ของโรงพยาบาล, ของ หน่วยงาน กฎหมาย จริยธรรมและจรรยาบรรณแห่งวิชาชีพ โดยปฏิบัติตาม “CHONBURI” Ethic Model” 7. สร้างบรรยากาศจริยธรรม ในหน่วยงาน โดยพยาบาลจริยธรรมประจำหน่วยงาน (NECW) การ ทำ ethic round และ conference อย่างน้อยสัปดาห์ละ 1 ครั้ง - One-page ที่เป็นปัจจุบัน - Line หน่วยงานและ QR Code - บันทึกการนิเทศด้านจริยธรรม ของ NECW - แฟ้มจริยธรรม 1.2 การสื่อสารและผลการดำเนินการ 1. การสื่อสารภายในหน่วยงาน ได้แก่ - จัดทำ JD JS ของบุคลากรทางการพยาบาลทุกคน ให้ทุกคนอ่านและเซ็นชื่อ รับทราบและทบทวนทุก 2 ปี และเมื่อมีการปรับเปลี่ยน - การประชุมเจ้าหน้าที่ทุกระดับทุกวันพฤหัสบดีเพื่อสื่อสารข้อมูลผลการดำเนินงาน ตัวชี้วัด ผลการปฏิบัติงานห้องผ่าตัดประจำเดือน - เจ้าหน้าที่ทุกระดับมีส่วนร่วมในการแสดงความคิดเห็น ข้อตกลงของหน่วยงาน 2. เปิดโอกาสและสนับสนุนให้บุคลากรในหน่วยงานแสดงความสามารถในการจัดทำ ผลงานพัฒนาคุณภาพและนำเสนองานวิจัย, CQI, นวัตกรรม ทั้งในระดับโรงพยาบาลและ นอกโรงพยาบาล - แฟ้ม JD JS - สมุดจดประชุม - แฟ้มนิเทศ - แฟ้มความเสี่ยง - แบบประเมินและผลการ ปฏิบัติงาน
๑๙ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ ผลงานนวัตกรรม ประจำปี 2563 - หมอนรองสำหรับท่านั่งหยอดยาชา งานมหกรรมคุณภาพฟื้นฟูวิชาการ ประจำปี 2563 โรงพยาบาลชลบุรี - โปรแกรมควบคุมการเบิกจ่ายในแผนกหู คอ จมูก ห้องผ่าตัด โรงพยาบาลชลบุรีงานมหกรรมคุณภาพฟื้นฟูวิชาการประจำปี 2563 โรงพยาบาลชลบุรี - การพัฒนารูปแบบการใช้ห่อผ้าใส่แท่งเหล็กดามกระดูก " เห็นปุ๊บ เก็บปั๊บ" ห้องผ่าตัด โรงพยาบาลชลบุรีงานมหกรรมคุณภาพฟื้นฟูวิชาการประจำปี 2563 โรงพยาบาลชลบุรี ผลงานวิจัย ประจำปี 2564 1. การพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดกระดูกสันหลัง โรงพยาบาลชลบุรีงานมหกรรมคุณภาพฟื้นฟูวิชาการประจำปี2564 โรงพยาบาลชลบุรี 2. ประสิทธิผลของรูปแบบการเรียนการสอนต่อความรู้และการปฎิบิติใน การป้องกันการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ของบุคลากรห้องผ่าตัดโรงพยาบาลชลบุรี งานมหกรรมคุณภาพฟื้นฟูวิชาการประจำปี2564 โรงพยาบาลชลบุรี 3. ผลของการให้ข้อมูลก่อนผ่าตัดโดยสื่อวิดิทัศน์ในผู้ป่วยส่องกล้องระบบ ทางเดินปัสสาวะ ผลงาน CQI ประจำปี 2565 1. CQI ประสิทธิภาพการใช้ห้องผ่าตัด 2. CQI การป้องกันสิ่งของตกโรงซักฟอก 3. CQI การเลื่อนผ่าตัด 4. การปฏิบัติพยาบาลผ่าตัดโดยใช้กระบวนการพยาบาล 3. พัฒนาคุณภาพงานห้องผ่าตัดให้สอดคล้องกับนโยบายของโรงพยาบาล ด้านความ ปลอดภัยของผู้ป่วยได้แก่ IPSG 1-6 4. จัดให้มี IT Nurse ในหน่วยงาน เพื่อเป็นผู้เชื่อมโยง และเก็บรวบรวมผลการดำเนินงาน หน่วยงาน - ได้รับคัดเลือกนำเสนอ - ได้รับรางวัลอันดับ 2 งาน นวัตกรรมเทคโนโลยีดิจิตอล - ได้รับคัดเลือกนำเสนอ - ได้รับรางวัลชมเชย - ได้รับคัดเลือกนำเสนอ - รางวัลรองชนะเลิศ อันดับ 3 - อัตราการใช้ห้องผ่าตัด ประจำเดือน - Service profile หน่วยงานห้องผ่าตัด - คณะกรรมการ IT ห้องผ่าตัด 1.3 การกำกับดูแลองค์กรพยาบาล/ หน่วยงานบริการพยาบาล 1. มีการจัดทำแผนงบประมาณประจำปี โดยการจัดทำแผนล่วงหน้าจากความ ต้องการและความจำเป็นในการใช้อุปกรณ์ ครุภัณฑ์ของแพทย์แต่ละสาขา และเสนอต่อ คณะกรรมการกลั่นกรองในการจัดซื้อเวชภัณฑ์ของโรงพยาบาล 2. หน่วยงานห้องผ่าตัด กำหนดผู้รับผิดชอบร่วมในการจัดซื้ออุปกรณ์ เวชภัณฑ์, กำหนดผู้ตรวจรับวัสดุครุภัณฑ์โดยกำหนดจากพยาบาลวิชาชีพที่รับผิดชอบดูแล 3. หน่วยงานห้องผ่าตัดดำเนินการจัดซื้อวัสดุสิ้นเปลืองทางการแพทย์ให้มีพร้อมใช้ งาน โดยจัดพยาบาลวิชาชีพหัวหน้าสาขาโรครับผิดชอบดูแลและเสนอความต้องการเป็น ลายลักษณ์อักษรเสนอต่อหัวหน้าห้องผ่าตัดเพื่อดำเนินการจัดซื้อตามระเบียบของ - แผนและประเมินแผนครุภัณฑ์ ประจำปี - คำสั่งแต่งตั้งคณะกรรมการ จัดซื้อจัดจ้างของหน่วยงาน - แบบฟอร์มเสนอความต้องการ ซื้อวัสดุสิ้นเปลือง - Policy จัดซื้อจัดจ้าง
๒๐ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ โรงพยาบาล ตามขั้นตอน 4. จัดทำแผนควบคุมภายใน เพื่อควบคุม ตรวจสอบระบบการปฏิบัติงานประเมิน และปรับแผนให้เป็นปัจจุบัน 5. กำหนดผู้รับผิดชอบควบคุมและบันทึกการเบิก-จ่าย อุปกรณ์ และเวชภัณฑ์ของ หน่วยงาน ตรวจสอบ สรุปทุกเดือน 6. การนิเทศติดตามการปฏิบัติงานและประเมินผลการปฏิบัติงานเจ้าหน้าที่ทุกระดับ ตามตัวชี้วัด ปีละ 2 ครั้ง เพื่อประเมินความดีความชอบและปรับปรุงงาน - สมุดการเบิกจ่ายอวัยวะ อุปกรณ์เทียม - แฟ้มสิทธิ์การเบิกค่า รักษาพยาบาลตามสิทธิรักษา - ผลประเมินความดีความชอบ 1.4 พฤติกรรมที่ปฏิบัติตามกฎหมาย การรักษาจริยธรรม และจรรยาบรรณวิชาชีพ 1. จัดทำ Risk Profile ของหน่วยงาน มีแบบเฝ้าระวังอุบัติการณ์ ทั้งอุบัติการณ์ทาง Clinic และ Non Clinic 2. มีระบบบริหารจัดการความเสี่ยงในหน่วยงานโดยใช้โปรแกรมความเสี่ยงของ โรงพยาบาล สอนเจ้าหน้าที่ลงข้อมูล IOR และมอบหมายผู้รับผิดชอบติดตาม และ ประเมินผล 3. แจ้งผลความเสี่ยงจากการลงข้อมูล IOR ที่เกี่ยวข้องกับหน่วยงานให้เจ้าหน้าที่ รับทราบ และร่วมกันทบทวน หามาตรการป้องกัน 4. มีการพัฒนาระบบบริการเพื่อพัฒนาคุณภาพงาน - โครงการเยี่ยมและให้ข้อมูลผู้ป่วยก่อนผ่าตัด - โครงการป้องกันอุปกรณ์เครื่องมือผ่าตัดตกไปโรงซักฟอก - โครงการผ่าตัด Same Day Surgery ในผู้ป่วยผ่าตัดตาต้อกระจก, ไส้ เลื่อนขาหนีบ, เส้นเลือดที่ใช้ฟอกไตและผ่าตัดสลายนิ่ว เพื่อลดระยะเวลาการนอน โรงพยาบาลหลังผ่าตัด - โครงการผ่าตัด Elective case นอกเวลาราชการเพื่อลดระยะเวลารอ คอยผ่าตัด 5. กำหนดผู้รับผิดชอบดูแลด้านสิ่งแวดล้อม/ ความปลอดภัยหน่วยงาน - มีการจัดทำแผนระบบการตรวจสอบและการบำรุงรักษา - มีการตรวจสภาพแวดล้อม ความสว่าง ระบบไฟ อุปกรณ์ไฟฟ้าฉุกเฉิน ระบบแอร์และความดันภายในห้องผ่าตัดจากเจ้าหน้าที่อาชีวอนามัยระดับเขต และ สิ่งแวดล้อมของโรงพยาบาล 6. การปฏิบัติการพยาบาลเพื่อความปลอดภัย - การตรวจสอบความพร้อมใช้อุปกรณ์ เครื่องมือ ก่อนใช้งานประจำวัน 7. หน่วยงานมีการปลูกฝังจริยธรรมและกำกับดูแลให้บุคลากร ในหน่วยงานปฏิบัติ ตามจริยธรรมวิชาชีพ ได้แก่ - การปฏิบัติหน้าที่ด้วยความเสียสละ มีน้ำใจและการทำงานเป็นทีม - มีการคัดเลือกบุคลากรดีเด่นของหน่วยงานและส่งเพื่อเสนอคัดเลือกเป็น - แฟ้มข้อมูลความเสี่ยง หน่วยงาน - ข้อมูลสรุป IOR ประจำเดือน - ข้อมูลการทำRCA - แฟ้มโครงการ - แฟ้มโครงการ SMC - แฟ้มสิ่งแวดล้อม -แฟ้มตรวจสอบความพร้อม ประจำห้องผ่าตัด - ผลการประเมินเพื่อพิจารณา ความดีความชอบของบุคลากร
๒๑ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ บุคคลดีเด่นประจำกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล - รางวัลบุคลากรดีเด่น 1.5 ความรับผิดชอบต่อสังคมและชุมชน 1. จัดกิจกรรมการมีส่วนร่วมในชุมชนเช่นการทำกิจกรรมบริจาคสิ่งของสถานเลี้ยง เด็กกำพร้าเป็นต้น 2. ให้ความร่วมมือในการส่งพยาบาลเฉพาะทางไปช่วยในการทำผ่าตัดและให้ยืม อุปกรณ์เครื่องมือผ่าตัดสำหรับโรงพยาบาลสังกัดสาธารณสุข - โครงการผ่าตัดเส้นเลือดสำหรับล้างไต ในรพ.เขตสุขภาพที่ 6 รพ.พุทธโสธร (ปี2562) รพ.สระแก้ว (ปี2563) รพ.พนัสนิคม (ธค.2564)
๒๒ หมวดที่ 2 กลยุทธ์ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ a. การจัดทำกลยุทธ์ 1.) หัวหน้าหน่วยงานและคณะกรรมการห้องผ่าตัดมีการวางแผนกลยุทธ์ทางการ พยาบาลของหน่วยงานโดยเชื่อมโยงกับยุทธศาสตร์ของโรงพยาบาลและกลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาล มีการวิเคราะห์สภาพแวดล้อม การกำหนดทิศทางและเป้าหมายของแผน กำหนดแผนกลยุทธ์อย่างชัดเจนและทบทวนตัวชี้วัดที่ไม่ได้ตามเป้าหมาย เพื่อนำมา กำหนดความท้าทายเชิงกลยุทธ์เพื่อช่วยให้องค์กรทราบถึงปัญหาต้องแก้ไข โดย มอบหมายให้คณะกรรมการบริหาร กรรมการวิชาการ และกรรมการบริการจัดทำ แผนปฏิบัติการ กำหนดกรอบเวลาในการดำเนินงานตามแผน ติดตามผลดำเนินงานทุก ไตรมาส หัวหน้าห้องผ่าตัดแจ้งแผนปฏิบัติการหน่วยงานในที่ประชุม เพื่อถ่ายทอด และ ให้รับทราบ ร่วมกันดำเนินงานตามแผน - แฟ้มเอกสารงาน คุณภาพ - แผนปฏิบัติการงาน ห้องผ่าตัด - แฟ้ม KPI หน่วยงาน - แฟ้มHRD หน่วยงาน 2) มีการวางแผนเชิงกลยุทธ์ของหน่วยงาน มีการทำ SWOT Analysis ของ หน่วยงาน โดยการวิเคราะห์ปัญหาความต้องการ ด้านสุขภาพของผู้ใช้บริการ จุดแข็ง จุดอ่อน ภัยคุกคาม ปัจจัยภายนอกที่เป็นโอกาสและเป็นอุปสรรคร่วมกัน โดยหัวหน้า งานและคณะกรรมการร่วมกันวิเคราะห์ จัดทำแนวทางแก้ไขปัญหาและจัดทำแผนกล ยุทธ์โดยมีเป้าประสงค์ที่ชัดเจน กำหนดตัวชี้วัดที่สามารถวัดได้และสามารถนำแผน กลยุทธ์ไปปฏิบัติได้ - พัฒนาความเป็นเลิศด้านการผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะ - พัฒนาความเป็นเลิศด้านการผ่าตัดหัวใจ - พัฒนาความเป็นเลิศด้านการผ่าตัดหนีบหลอดเลือดสมองโป่งพอง - พัฒนาประสิทธิภาพด้านการผ่าตัดลดวันนอนโรงพยาบาล(ODS Surgery) ในการผ่าตัด 67 กลุ่มหัตถการ และจัดระบบการบันทึกข้อมูลแบบ Real time วิเคราะห์ข้อมูลและนำจุดอ่อนมาพัฒนาระบบการทำงาน - การทบทวนความรู้และทักษะการผ่าตัดที่ใช้อุปกรณ์เครื่องมือผ่าตัดที่มี เทคโนโลยีสูง - การนิเทศ ตรวจสอบการปฏิบัติงานที่สม่ำเสมอ - การจัดหาอุปกรณ์ เครื่องมือทดแทน/เพียงพอ ให้มีพร้อมใช้งาน - การประชุม Conference case ในผู้รับบริการผ่าตัดแต่ละสาขาโรค โดยมอบหมายพยาบาลทุกสาขาโรคเป็นผู้นำทีม Conference ก่อนเริ่มผ่าตัดเพื่อ วิเคราะห์ปัญหาความต้องการด้านสุขภาพของผู้ใช้บริการ - SWOT Analysis - แฟ้มตัวชี้วัด หน่วยงาน - แฟ้มนิเทศ 3) กระบวนการวางแผนเชิงกลยุทธ์ มีการจัดลำดับปัญหาความสำคัญจากการ SWOT และนำไปวางแผนกลยุทธ์ของหน่วยงาน ที่สอดคล้องกับยุทธศาสตร์ของ โรงพยาบาลและกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลปี 2566 ได้แก่ - แผนปฏิบัติการงาน ห้องผ่าตัด
๒๓ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ ด้าน Service excellence กลยุทธ์ที่1.ความเชี่ยวชาญเพิ่มขึ้น (service plan, excellent center, DSC, HNA etc.) ตรงกับวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ที่ 1 คุณภาพ บริการพยาบาลเป็นเลิศตามมาตรฐาน และที่3 บุคลากรทางการพยาบาลมีสมรรถนะ และปริมาณเพียงพอ ตามมาตรฐาน สามารถ โดยกลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัด ได้จัดทำแผนปฏิบัติการ 1. โครงการประชุมวิชาการการการพัฒนาศักยภาพบุคลากร ห้องผ่าตัดกับการป้องกันการติดเชื้อในห้องผ่าตัด 2. การพัฒนาศักยภาพบุคลากรห้อง ผ่าตัดที่ให้บริการผู้ป่วยแบบวันเดียวกลับและลดวันนอน MIS กลยุทธ์ที่3 Smart service ตรงกับวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ที่ 2 ผู้ป่วยปลอดภัย สามารถดูแลสุขภาพตนได้มีเครือข่ายดูแลสุขภาพที่ดีและที่5 ประยุกต์ใช้เทคโนโลยี ดิจิทัลในการให้บริการทางการพยาบาล โดยกลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัดได้ จัดทำแผนปฏิบัติการ โครงการให้ข้อมูลผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดแบบ New normal ด้าน People Excellence กลยุทธ์ที่ 16 ศูนย์การเรียนรู้ และวิจัย และศูนย์ R2R ที่ มีมาตรฐานตรงกับวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ที่ 1 คุณภาพบริการพยาบาลเป็นเลิศตาม มาตรฐาน และที่ 6 มีผลงานวิจัยทางการพยาบาลสอดคล้องกับความต้องการทาง สาธารณสุขของประเทศ โดยกลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัดได้จัดทำงานวิจัย เรื่อง การพัฒนารูปแบบการเรียนรู้แบบมีส่วนร่วมของพยาบาลห้องผ่าตัดในการ พยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดหนีบหลอดเลือดสมองโป่งพอง 2.2 วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ 1. หัวหน้าห้องผ่าตัดและคณะกรรมการร่วมกันจัดทำแผน กำหนดวัตถุประสงค์เชิงกล ยุทธ์ที่ชัดเจนของหน่วยงานมีแผนยุทธศาสตร์/ กลยุทธ์ของหน่วยงานทั้งระยะสั้นและ ระยะยาว เช่น ปัญหาการขาดแคลนบุคลากรพยาบาลมีการวางแผนบริหารจัดการ อัตรากำลังโดยการวิเคราะห์ภาระงานกับอัตรากำลัง เพื่อจัดอัตรากำลังตามภาระงาน โดยมีการวางแผนระยะสั้นและระยะยาว เช่น ● ระยะสั้น(1 ปี) จัดทำแบบ On the Job training โดยมีระบบพี่เลี้ยง มีการ ทบทวน/ ปรับปรุงแผนปฐมนิเทศ, มีการจัดประชุมมอบหมายพี่เลี้ยงดูแล ● ระยะยาว(1 – 3 ปี) แผนการขอคน สนับสนุนด้านการศึกษา การอบรมการ พยาบาลเฉพาะทาง/ การศึกษาต่อระดับปริญญาโท – เอก 2. มีการติดตามความก้าวหน้าของแผนพัฒนาคุณภาพของหน่วยงานอย่างต่อเนื่อง เช่น อัตราการใช้ห้องผ่าตัด, อัตราการเลื่อน/งดผ่าตัด, การผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดตำแหน่ง เป็นต้น - แฟ้มHRD หน่วยงาน - แผนพัฒนาบุคลากร - แฟ้มปฐมนิเทศ - แฟ้มKPI 2.3 การจัดทำแผนปฏิบัติการและการถ่ายทอดเพื่อนำไปปฏิบัติ 1. มีแผนปฏิบัติการที่สอดคล้องกับแผนยุทธศาสตร์ของโรงพยาบาล และกลุ่มการ พยาบาล มีจำนวนโครงการ 3 โครงการ และ 1 งานวิจัย ติดตามผลการดำเนินงานทุก 3 เดือน นำเสนอผลการดำเนินงานใน NQST ที่กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล - แฟ้มแผน - แฟ้มSAR - แฟ้ม QA
๒๔ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 2. มีการจัดการความรู้(KM) ในหน่วยงาน, ส่งเสริมภาวะผู้นำ/ วิทยากรทั้งภายในและ ภายนอกหน่วยงาน 3. หัวหน้าหน่วยงานและคณะกรรมการห้องผ่าตัดมีการกำหนดแนวทางปฏิบัติการ ให้บริการผ่าตัดโดยบุคลากรทุกระดับสามารถให้บริการผ่าตัดได้ตามแผนของหน่วยงาน 4. ส่งเสริมพัฒนาด้านการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ ด้านการใช้คอมพิวเตอร์ การบันทึก รายงานผ่าตัด การรับ Set ผ่าตัด การนัดผู้ป่วยผ่าตัด การ Key IOR เพื่อให้บริการที่ เป็นเลิศ 5. ประชุมคณะกรรมการบริหาร กำหนดตัวชี้วัดที่สำคัญตามแผนกลยุทธ์ เพื่อปรับแผน ให้เหมาะสมและจัดทำคู่มือตัวชี้วัด กำหนดผู้รับผิดชอบการจัดเก็บตัวชี้วัด - แฟ้มRISK - แฟ้มตัวชี้วัด 2.4 การสนับสนุนการดำเนินการ ตามแผนปฏิบัติการ 1. มีการมอบหมายงานตามความรู้ความสามารถเฉพาะสาขา 2. ส่งอบรมเฉพาะทาง/ ตามความก้าวหน้าของเทคโนโลยีการผ่าตัด 3. มีระบบพี่เลี้ยงสอนและให้คำปรึกษาแก่พยาบาลใหม่รายบุคคล 4. ส่งเสริม สนับสนุน ให้เจ้าหน้าที่นำเสนอข้อคิดเห็นและผลงานวิชาการ 5. คำนวน Productivity ของหน่วยงานเพื่อประเมินภาระงานและขออัตรากำลัง ประจำปีเพื่อความเหมาะสม ในการปฏิบัติงานให้มีคุณภาพ 6.วางแผนด้านการใช้วัสดุอุปกรณ์และครุภัณฑ์ที่จำเป็นต่อการปฏิบัติงาน โดยมีการ คาดการณ์ล่วงหน้าเพื่อให้มีใช้งานอย่างเพียงพอ มีนโยบายและแนวทางปฏิบัติการใช้ เครื่องมือและวัสดุสิ้นเปลืองที่มีราคาสูง เพื่อให้มีความคล่องตัวในการปฏิบัติงาน - ตารางมอบหมายการปฏิบัติงาน ประจำวัน - แผนงาน/ โครงการหน่วยงาน - แฟ้มครุภัณฑ์ 2.5 การคาดการณ์และเปรียบเทียบผลการดำเนินงาน 1. กำหนดเป้าหมายและระยะเวลาในการดำเนินงาน เก็บตัวชี้วัดที่สำคัญ ตาม แผนปฏิบัติการ 2. มีการกำหนดคาดการณ์ผลการดำเนินงานโดยคณะกรรมการตรวจสอบคุณภาพ ภายในโรงพยาบาล/ ข้อมูลเปรียบเทียบจากโรงพยาบาลระดับเดียวกัน 3. เปรียบเทียบผลการดำเนินงานของหน่วยงาน 3 ปีย้อนหลัง 4.นำผลที่ไม่ได้ตามเป้าประสงค์ นำมาทบทวนในหน่วยงาน/ PCT/ กรรมการใช้ห้อง ผ่าตัด เพื่อแก้ไข/ พัฒนางานร่วมกัน ได้แก่ ประสิทธิภาพการใช้ห้องผ่าตัด ในเวลา ราชการ เป้าหมาย 85% 5.ผู้รับผิดชอบแผนงาน/ โครงการ ปฏิบัติตามแผนดำเนินงานและสรุปแจ้งผล ดำเนินการทุกไตรมาส 6. นำเสนอผลการดำเนินงาน ตัวชี้วัดเป็นกราฟ Control Chart และวิเคราะห์ปัญหา สาเหตุ แนวโน้ม มีการเทียบเคียงกับคู่เทียบ เพื่อหาโอกาสพัฒนาต่อเนื่อง (COI) โดย ใช้ หลัก 4 P ได้แก่ purpose process performance planning ใน NQST
๒๕ หมวดที่ 3 ผู้ใช้บริการ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 3.1 การรับฟังผู้ใช้บริการ 1. หน่วยงานผ่าตัดมีการกำหนดขอบเขตของบริการพยาบาล 11 สาขาโรคแบ่งเป็น กลุ่มผู้ใช้บริการ ได้แก่กลุ่มบริการผู้ป่วยนอก และกลุ่มบริการผู้ป่วยใน กลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ได้แก่ แพทย์ หอผู้ป่วย ญาติ 2. มีการจำแนกผู้ป่วยที่มารับบริการตามลักษณะของปัญหาสุขภาพตามความเร่งด่วน ของอาการและพยาธิสภาพของโรค 3. กำหนดวิธีการ รูปแบบการรับฟัง ความต้องการและความคาดหวังตามกลุ่ม ผู้รับบริการดังนี้ กลุ่มผู้ใช้บริการ ได้แก่กลุ่มบริการผู้ป่วยนอก และกลุ่มบริการผู้ป่วยใน - จัดทำกล่องรับฟังความคิดเห็นหน้าห้องผ่าตัด - แบบประเมินความพึงพอใจ/ไม่พึงพอใจ โดยใช้แบบสอบถาม OP Voice, IP Voice และผ่านช่องทาง Official Line - จากการติดตามเยี่ยมหลังผ่าตัด - ทาง Facebook Fan page โรงพยาบาลชลบุรี - รับฟังผู้ใช้บริการโดยผ่านประชาสัมพันธ์ห้องผ่าตัด - รับฟังผู้ใช้บริการโดยผ่านห้องสบายใจ กลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ได้แก่ แพทย์ หอผู้ป่วย ญาติ - จัดทำกล่องรับฟังความคิดเห็นหน้าห้องผ่าตัด - แบบประเมินความพึงพอใจ/ ไม่พึงพอใจ ของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ผ่านช่องทาง QR Code - รับฟังผู้ใช้บริการโดยผ่านห้องสบายใจ - ทาง Facebook Fan page โรงพยาบาลชลบุรี - รับฟังจากการประชุมคณะกรรมการใช้ห้องผ่าตัด - รับฟังจากการประชุมคณะกรรมการ PCT - ระบบรายงานความเสี่ยงโดยใช้ โปรแกรม Smart RM 4. นำข้อมูลที่ได้จากแบบสอบถามมาวิเคราะห์แก้ไขปัญหาในส่วนที่หน่วยงานแก้ไขได้ และนำข้อมูลที่หน่วยงานไม่สามารถแก้ไขได้ปรึกษาPCT/ คณะกรรมการห้องผ่าตัด/ คณะกรรมการบริหารโรงพยาบาล เพื่อตอบสนอง และพัฒนาคุณภาพบริการ ความต้องการและความคาดหวังของ ผู้ใช้บริการ การปรับปรุงกระบวนการทำงานเพื่อ ตอบสนองความต้องการและคาดหวัง รอเวลาเข้าผ่าตัดนาน - ประสานงานแพทย์ที่เกี่ยวข้อง ในการ นัดผู้ป่วยมาผ่าตัดโดยกำหนดคิวผ่าตัด ให้ชัดเจน - Service Profile - แนวทางการรับผู้ป่วยผ่าตัด - QR code แบบสอบถามความ พึงพอใจ ด้านหน้าประชาสัมพันธ์ - คะแนนประเมินความพึงพอใจ OP Voice - คะแนนประเมินความพึงพอใจ IP Voice - คะแนนประเมินความพึงพอใจ ของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย - ตัวชี้วัดระยะเวลารอคอยผ่าตัด
๒๖ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ - จัดพยาบาลประชาสัมพันธ์ห้องผ่าตัด เพื่อประสานข้อมูล พนักงานเปลพูดโทรศัพท์ไม่ไพเราะ ระหว่างเข็นเตียง และเข็นเตียงไม่สุภาพ - จัดอบรมพฤติกรรมบริการ นำข้อ ร้องเรียนแจ้งให้ทราบในที่ประชุม กำหนดให้พนักงานเปลใส่เสื้อห้องผ่าตัด ออกไปรับผู้ป่วย ห้องน้ำสำหรับผู้ป่วยและญาติขณะรอ ผ่าตัดที่ชั้น 4 และชั้น5 พื้นเปียก สกปรก มีของวางในห้องน้ำ - จัดพนักงานแม่บ้านบริษัท ให้ทำความ สะอาดและเช็ดพื้นให้แห้ง ไม่นำอุปกรณ์ ทำความสะอาดไปวางในห้องน้ำ ที่นั่งญาติพักรอผู้ป่วยผ่าตัด ด้านหน้า ห้องผ่าตัดน้อย และร้อน - ทำเรื่องขออนุมัติเก้าอี้นั่งพักรอ เพิ่ม และติดมู่ลี่บังแสง ติดตั้งพัดลมเพิ่มอีก 1 ตัว ทั้งชั้น4 และชั้น 5 ความต้องการและความคาดหวังของผู้ มีส่วนได้ส่วนเสีย การปรับปรุงกระบวนการทำงานเพื่อ ตอบสนองความต้องการและคาดหวัง ศัลยแพทย์ต้องการ Scrub nurse special เข้าผ่าตัด - จัดพยาบาลเฉพาะทางแต่ละสาขา ประจำห้องผ่าตัด ให้มีหมุนเวียน เพียงพอและปรับเปลี่ยนตามความ เหมาะสมในแต่ละวัน แพทย์จบใหม่เพิ่มขึ้น ต้องการห้องผ่าตัด ประจำเพื่อวางแผนการผ่าตัดได้ ล่วงหน้า - ประชุมคณะกรรมการใช้ห้องผ่าตัด เพื่อจัดสรรห้องผ่าตัดให้เหมาะสมตาม จำนวนแพทย์ และผู้ป่วยที่มาผ่าตัด ระบบการสื่อสารกับหอผู้ป่วยและแพทย์ ในการใช้อุปกรณ์เครื่องมือที่มีราคาแพง และการเสียส่วนเกิน - จัดทำเอกสารการเบิกจ่ายอุปกรณ์และ อวัยวะเทียมที่ค่าใช้จ่ายสูงของแต่ละ สาขาผ่าตัด โดยจัดทำคู่มือและFlow การปฏิบัติ จัดเก็บใน data 203 และ ประสานข้อมูลทางไลน์กลุ่มการใช้ เครื่องมือพิเศษ ในผู้ป่วยผ่าตัดที่มีการ นัดผ่าตัดล่วงหน้า ส่วนในผู้ป่วยผ่าตัด ฉุกเฉินที่จำเป็นต้องใช้เครื่องมือพิเศษ มี เสียส่วนเกินจะมีช่องทางขอใช้เครื่องมือ พิเศษ โดยแจ้งให้ผู้บริหารโรงพยาบาล รับทราบทางช่องทางไลน์ทุกครั้ง - ข้อร้องเรียนบริการ - ข้อมูล IOR เกี่ยวกับพฤติกรรม บริการ - ตารางมอบหมายงานประจำวัน - ข้อมูลการอบรมพยาบาลเฉพาะ ทางห้องผ่าตัด - เอกสารการประชุม คณะกรรมการใช้ห้องผ่าตัด - ตารางการจัดสรรห้องผ่าตัด - แบบเอกสารข้อมูลการใช้ อุปกรณ์เครื่องมือพิเศษ ราคาแพง การเบิก เสียส่วนเกินตามสิทธิใน data - คู่มือและFlow การใช้อุปกรณ์ เครื่องมือพิเศษ ราคาแพง 3.2 การจัดการความสัมพันธ์กับผู้ใช้บริการ 1. จัดพยาบาลวิชาชีพ เป็นประชาสัมพันธ์ห้องผ่าตัด ทำหน้าที่ติดต่อ ประสานงาน ให้ - Job งานประชาสัมพันธ์
๒๗ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ คำแนะนำและแก้ไขปัญหาเบื้องต้นของหน่วยงาน 2. จัดพยาบาลประจำห้องรอก่อนผ่าตัด ดูแล ตรวจสอบ ให้ข้อมูลผู้ป่วยก่อนเข้าผ่าตัด 3. ทำโครงการให้ข้อมูลเพื่อลดความวิตกกังวลของญาติขณะนั่งรอ หน้าห้องผ่าตัด 4. มอบหมายการปฏิบัติงานประจำวัน ตาม special ในแผนกที่ยุ่งยากซับซ้อนและมี การปรับเปลี่ยนตามความเหมาะสม 5. จัดทำคู่มือการปฏิบัติงานผู้ป่วยผ่าตัดเฉพาะรายที่มีความยุ่งยากซับซ้อน 6. การทำ Pre – Post Conference Case ก่อนและหลังผ่าตัด 7. จัดพยาบาลเยี่ยมผู้ป่วยที่หอผู้ป่วย ในผู้ป่วยผ่าตัดยุ่งยากซับซ้อน ผู้ป่วยมะเร็ง ทุก สาขาโรค ทั้งก่อนและหลังผ่าตัด 8. จัดทำโครงการให้ข้อมูลผ่าตัดแบบ New Normal ทาง Line Official 9. การเยี่ยมทางโทรศัพท์ทั้งก่อนและหลังผ่าตัดในผู้ป่วยผ่าตัดแบบวันเดียวกลับ - โครงการลดความวิตกกังวล - แนวทางปฏิบัติงานงานห้อง ผ่าตัด 3.3 การจัดการข้อร้องเรียนของผู้ใช้บริการ 1. วิเคราะห์แบบประเมินคะแนนความพึงพอใจของผู้ป่วยเพื่อปรับปรุงการดำเนินงาน จากการวิเคราะห์พบว่า คะแนนความพึงพอใจอยู่ระดับปานกลาง แต่มีข้อเสนอแนะ ด้านสิ่งแวดล้อม เช่น ที่นั่งพักรอผู้ป่วยบริเวณหน้าห้องผ่าตัด ร้อน ไม่มีน้ำดื่ม ห้องน้ำ ไม่ติดป้ายแจ้ง จึงได้ปรับปรุงบริเวณที่พักรอผู้ป่วยโดยเสนอติดตั้งพัดลมจำนวน 2 ตัว จัดหาที่บังแดด และติดป้ายชื่อห้องน้ำให้ทราบ 2. ข้อมูลจาก IOR นำมาทำ RCA และจัดทำแนวทางป้องกัน นวัตกรรมเพื่อแก้ไข ปัญหาอย่างทันที 3. มอบหมายผู้รับผิดชอบในการวิเคราะห์ผลการประเมินคะแนนความพึงพอใจผู้ป่วย นำข้อมูลหามาปรับปรุงคุณภาพบริการ 4. คณะกรรมการจริยธรรมหน่วยงาน จัดทำ Ethic round อย่างต่อเนื่อง 5. จัดทำ Flow การเข้ารับบริการผ่าตัดในผู้ป่วย OPD และติดบริเวณด้านหน้าห้อง ผ่าตัด 6. จัดทำแนวทางการใช้เครื่องมือ อุปกรณ์ พิเศษที่มีราคาสูง และแจ้งให้ทราบในที่ ประชุมกรรมการใช้ห้องผ่าตัดและที่ประชุมกลุ่มการพยาบาล 7. เมื่อเกิดข้อร้องเรียนจากห้องสบายใจเกี่ยวกับการบริการผ่าตัดมีระบบเจรจาไกล่ เกลี่ยเพื่อจัดการข้อร้องเรียน, มีการจัดทำ RCA ร่วมกับ PCT ที่เกี่ยวข้อง - ข้อมูลวิเคราะห์ OP Voice - จำนวนข้อร้องเรียนด้านบริการ - แฟ้มจริยธรรม - Flow การเข้ารับบริการผ่าตัด ในผู้ป่วย OPD - แฟ้มแนวทางการใช้เครื่องมือ พิเศษ 3.4 การประเมินความพึงพอใจของผู้ใช้บริการ 1. มีการประเมินความพึงพอใจ โดยจัดทำ QR code และแบบประเมินความพึงพอใจ ของผู้ใช้บริการผู้ป่วยนอก, ผู้ป่วยในและผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย 2. ทบทวนนโยบายและการปฏิบัติงานในเรื่องสิทธิผู้ป่วยและการป้องกันการละเมิด สิทธิผู้ป่วยในที่ประชุมหน่วยงาน 3. การจัดพยาบาลเฉพาะสาขาเข้าช่วยผ่าตัดในสาขาที่ต้องการใช้ความชำนาญ และ - ผลประเมินความพึงพอใจผู้ป่วย ใน ปี2565 = 96% - ผลประเมินความพึงพอใจผู้ป่วย นอกปี2565= 88.60% - ผลประเมินความพึงพอใจผู้มี
๒๘ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ เชี่ยวชาญเฉพาะ 4. มีการติดตามผลหลังการเข้ารับบริการจากผู้ใช้บริการโดย จัดพยาบาลเยี่ยมผู้ป่วย ผ่าตัดที่หอผู้ป่วย, การเยี่ยมทางโทรศัพท์, การสอบถามข้อมูลทาง Official line ส่วนได้ส่วนเสีย ปี 2565 = 89.57% 3.5 การสร้างความผูกพันกับผู้ใช้บริการ 1. นำข้อมูลข้อร้องเรียน/ แสดงความคิดเห็น ของผู้รับบริการมาวิเคราะห์ พิจารณาใน ที่ประชุม และแก้ไขอย่างเหมาะสม เช่น ขั้นตอนการมารับบริการผ่าตัดจากบ้าน, การ ติดตามให้ข้อมูลผ่าตัดทางโทรศัพท์ 2. จัดทำห้องให้คำปรึกษาผู้ป่วยก่อนผ่าตัดรายโรค เช่น Open Heart Surgery, A-V Fistula, THA, THR, Brain Tumor, C- Spine เป็นต้น 3. ผู้ป่วยและญาติสามารถสอบถามข้อมูลผ่าตัดทาง Official line - WI การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วยผ่าตัด 3.6 การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย 1. จัดทำแนวทางปฏิบัติการพิทักษ์สิทธิผู้ป่วยผ่าตัด 2. มีการให้ความรู้และข้อมูลด้านสิทธิผู้ป่วย ก่อนการปฏิบัติการพยาบาลและ เจ้าหน้าที่ใหม่ทุกราย 3. ทบทวนนโยบายและการปฏิบัติงานในเรื่องสิทธิผู้ป่วยและการป้องกันการละเมิด สิทธิผู้ป่วยในที่ประชุมหน่วยงาน 4. ติดป้ายประกาศ " สิทธิผู้ป่วยสิทธิ์ผู้ป่วย 9 ประการ” 5. ปฏิบัติการพยาบาลโดยใช้หลักจริยธรรม CHONBURI” Ethic model 6. กำหนดให้พนักงานเปลนอกที่มีหน้าที่รับ-ส่ง ผู้ป่วย แต่งกายสะอาด เรียบร้อย ถูกต้องตามระเบียบ ใส่เสื้อสีเขียวห้องผ่าตัด และแขวนป้ายชื่อให้เห็นชัดเจน โดย พยาบาลประชาสัมพันธ์ เป็นผู้กำกับ 7. มีการนิเทศรายบุคคล สุ่มถามและติดตามการปฏิบัติงาน - WI การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วยผ่าตัด - สมุดประชุมหน่วยงาน - ข้อร้องเรียนเกี่ยวกับการแต่ง กาย ไม่มีป้ายชื่อ - แบบนิเทศเพื่อควบคุม กำกับ ติดตาม 3.7 การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วยที่มีความต้องการเฉพาะ 1. มีแนวทางการให้บริการผู้ป่วยเด็กและผู้ป่วยสูงอายุ จะให้ญาติเข้ามาอยู่และส่งเข้า ห้องผ่าตัด 2. แนวทางปฏิบัติผู้ป่วยผ่าตัดติดเชื้อ การป้องกันการแพร่กระจ่ายเชื้อ 3. จัดทำแนวทางการให้ข้อมูลญาติในผู้ป่วยผ่าตัดที่วิกฤติหรือสูญเสียชีวิตในห้องผ่าตัด 4. มีแนวทางปฏิบัติโดยคำนึงถึงสิทธิผู้ป่วย 5. จัดทำคู่มือปฏิบัติการพยาบาลผ่าตัดผู้ป่วยรายโรคทุกสาขาโรค 6. ติดตามข้อร้องเรียนเกี่ยวกับการละเมิดสิทธิผู้ป่วยจากข้อมูลกล่องรับความคิดเห็น ข้อร้องเรียนจากห้องสบายใจ, ข้อร้องเรียนจาก Website โรงพยาบาล นำมาวิเคราะห์ ปรับปรุงและพัฒนาอย่างต่อเนื่อง - แฟ้ม IC - โครงการให้ข้อมูลญาติ - แฟ้มจริยธรรม หน่วยงาน - คู่มือผ่าตัดรายโรค
๒๙ หมวด 4 การวัด การวิเคราะห์และการจัดการความรู้(80 คะแนน) สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 4.1 การวัดผลการดำเนินงาน 1. หน่วยงานห้องผ่าตัด กำหนดทิศทางการเก็บข้อมูลและตัวชี้วัดของหน่วยงาน สอดคล้องกับยุทธศาสตร์กลยุทธ์และตัวชี้วัดของกองการพยาบาล ในเรื่องนโยบาย ความปลอดภัย IPSG 1-6 และจากบริบทงานบริการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด เช่น การ เก็บข้อมูลผู้ป่วยผ่าตัดประจำวัน, การเก็บสถิติผู้ป่วยที่มารับบริการผ่าตัดตามสาขาโรค และความยุ่งยากซับซ้อน เก็บรวบรวมตัวชี้วัดของหน่วยงาน ตามแนวทางปฏิบัติงาน ให้ครอบคลุมผลลัพธ์ทางการพยาบาล 6 ด้านคือ 1.1 ผลลัพธ์ด้านการบริการพยาบาล 1.2 ผลลัพธ์ด้านผู้ใช้บริการ 1.3 ผลลัพธ์ด้านประสิทธิภาพ 1.4 ผลลัพธ์ด้านบุคลากร 1.5 ผลลัพธ์ด้านระบบงานและกระบวนการสำคัญ 1.6 ผลลัพธ์ด้านการนำองค์กร 2. หน่วยงานห้องผ่าตัดมีการส่งต่อข้อมูลเชื่อมโยงกับหน่วยงานอื่น ได้แก่ - มีการบันทึกการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด ในแบบฟอร์ม Perioperative Nursing Record - การบันทึกในแบบรายงานการผ่าตัดและลงข้อมูลใน ระบบLAN - พัฒนาระบบการรับ Set ผ่าตัดโดยใช้ระบบ LAN 3. ประเมิน รายงานผลตัวชี้วัด ปรับปรุงแผนดำเนินการและติดตามความก้าวหน้า 4. นำข้อมูลและสารสนเทศมาพัฒนางานให้เกิดองค์ความรู้และส่งเสริมการทำวิจัย R2R/ นวัตกรรมทางการพยาบาล (Innovation) จากงานปฏิบัติประจำวัน สนับสนุน การเข้าร่วมประกวดผลงานในงานมหกรรมคุณภาพโรงพยาบาล 5. มีการปรับปรุงระบบการวัดผลการดำเนินงานให้สอดคล้องกับความต้องการของ ผู้ใช้บริการ ผู้รับผลงานอื่น และทิศทางของระบบบริการสุขภาพทุกปี โดยประชุม คณะกรรมการห้องผ่าตัด ทบทวน ปรับปรุง และแก้ไขปัญหา ได้แก่ - การพัฒนางานสู่ความเป็นเลิศด้านการผ่าตัดผู้ป่วยฉุกเฉินจาก ER to OR การรับ Set ผ่าตัดและสามารถเปิดห้องผ่าตัดได้ภายใน 30 นาที (อัตราการเปิดผ่าตัดใน Case ER to OR เปิดห้องผ่าตัดได้ภายใน 30 นาที > 80%) - แฟ้มตัวชี้วัด - สมุดบันทึกผ่าตัดประจำวัน - Chart ผู้ป่วยผ่าตัดทุกราย - ระบบ LANของโรงพยาบาล - สมุดรับส่งผู้ป่วยผ่าตัด - แบบบันทึกการพยาบาลผู้ป่วย ผ่าตัด - การวิเคราะห์ ประเมินตัวชี้วัด - โครงการและนวัตกรรมจากผล การปฏิบัติงาน - รางวัล ผลงานวิจัยและนวัตกรรม
๓๐ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ - พัฒนางานบริการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดได้อย่างมีคุณภาพ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับ บริการผ่าตัดปลอดภัย ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการปฏิบัติงานของบุคลากรห้องผ่าตัด (อัตราการเกิดความเสี่ยงที่ระดับ E up = 0%, อัตราความพึงพอใจผู้ป่วยและญาติ > 85%) - เพิ่มประสิทธิภาพบุคลากร ตอบสนองต่อเหตุการณ์สำคัญ ในการพัฒนางานสู่ ความเป็นเลิศด้านการผ่าตัด โดยส่งอบรมพยาบาลเฉพาะทางห้องผ่าตัดปีละ 2 คน ให้ ครอบคลุมทุกสาขาโรค - พัฒนางานบริการพยาบาลผ่าตัดแบบวันเดียวกลับและลดวันนอนในผู้ป่วยผ่าตัด MIS (ร้อยละความพึงพอใจต่อการบริการผ่าตัด ODS/MIS > 85% - ตัวชี้วัดของหน่วยงาน 4.2 การวิเคราะห์ ทบทวน และปรับปรุงผลการดำเนินงาน 1. คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพห้องผ่าตัดร่วมทบทวนผลการดำเนินการตามตัวชี้วัด ทุกเดือนและแผนงานทุก 3 เดือน 2. พยาบาลวิชาชีพห้องผ่าตัดเสนอ/ จัดทำโครงการและรวบรวมข้อมูลจัดลงแผนงาน ห้องผ่าตัดและประเมินผลงาน 3. ดำเนินงานตามแผนงาน/ โครงการหรือกิจกรรมพัฒนาคุณภาพและนวัตกรรมที่ บรรลุผลตามพันธกิจของหน่วยงาน และนำมาทบทวนใช้ในการปฏิบัติงานประจำวัน - ประสิทธิภาพการใช้ห้องผ่าตัด มีการพัฒนาระบบงานเพื่อให้มีการใช้ห้องผ่าตัด อย่างคุ้มค่า - การปฏิบัติงานด้านความปลอดภัยผู้ป่วยผ่าตัดตามนโยบายของโรงพยาบาลและ นำมาใช้กับผู้ป่วยผ่าตัดทุกราย พัฒนาเอกสาร Checklist Timeout และการทำ Mark site สื่อสารทั้งองค์กร ให้ความรู้และความเข้าใจกับผู้ปฏิบัติงานพร้อมจัดทำ VDO เพื่อสร้างความเข้าใจทั่วทั้งองค์กร 4. พัฒนาบุคลากรเพื่อเพิ่มสมรรถนะเชิงวิชาชีพ, ส่งอบรมพยาบาลเฉพาะทางห้อง ผ่าตัดและมีระบบพี่เลี้ยง, นิเทศหน้างาน 5. ปรับระบบการบริหารจัดการใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ - ลดจำนวนการ Stock วัสดุทางการแพทย์ สารน้ำและยาให้มีเพียงพอ 6. การบริหารจัดการอย่างเป็นระบบเพื่อควบคุมและป้องกันการติดเชื้อในหน่วยงาน - ปรับปรุงห้องปลอดเชื้อให้เหมาะสมกับการใช้งาน - ปรับระบบการเตรียมและล้าง Scope ให้ถูกต้องตามมาตรฐาน -จัดเจ้าหน้าที่ประจำตรวจสอบคุณภาพและจำนวนให้มีพร้อมใช้ 7. ทบทวนการดูแลความปลอดภัยจาก Common Clinical Risk ให้กับบุคลากรของ หน่วยงาน สามารถรายงานและลงข้อมูล (IOR) ในคอมพิวเตอร์ได้และทบทวน แก้ไข เมื่อเกิดปัญหา - รายงานผลการประชุม - โครงการพัฒนาคุณภาพของ หน่วยงาน - แผนนิเทศ - แผนงานการพัฒนาคุณภาพของ หน่วยงาน - แผนควบคุมภายใน งานห้อง ผ่าตัด - คู่มือการใช้งาน
๓๑ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 8. พัฒนาพยาบาลห้องผ่าตัดที่ขาดแคลนให้มีสมรรถนะเฉพาะทาง 2 สาขาขึ้นไป 9. นำนโยบายด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยมาทบทวนและปฏิบัติอย่างสม่ำเสมอและ ต่อเนื่อง โดยเฉพาะ IPSG 1 และ IPSG 4 4.3 การจัดการแหล่งสารสนเทศทางการพยาบาล 1. บุคลากรสามารถรับรู้ข้อมูลใน Data Center เกี่ยวกับความรู้แนวทางปฏิบัติ นโยบายต่าง ๆ ด้านบริหาร บริการพยาบาล มีการเชื่อมโยงข่าวสารทาง Intranet 2. บุคลากรสามารถเข้าถึงและลงข้อมูลความเสี่ยง IOR ที่เกิดขึ้นในหน่วยงาน 3. บุคลากรสามารถลงข้อมูลการผ่าตัดของผู้ป่วย รวมถึงการคิดรายการค่าผ่าตัด อุปกรณ์เครื่องมือ วัสดุสิ้นเปลืองต่าง ๆ ที่ใช้กับผู้ป่วยในคอมพิวเตอร์และสามารถ ติดต่อเชื่อมโยงกับหอผู้ป่วยได้ 4. การลงข้อมูลการส่งชิ้นเนื้อของผู้ป่วยทางระบบคอมพิวเตอร์ โดยจัดบุคลากร รับผิดชอบส่งชิ้นเนื้อที่ห้องพยาธิวิทยา 5. จัดบอร์ดข้อมูลข่าวสารต่าง ๆ ให้บุคลากรในหน่วยงานได้รับทราบทั่วถึงกัน 6. จัดบอร์ดโครงสร้าง ติดรูป ชื่อ และตำแหน่งของเจ้าหน้าที่ทุกคนในหน่วยงานห้อง ผ่าตัด เพื่อให้บุคคลภายนอกรับทราบและเข้าถึงได้ 7. จัดตารางปฏิบัติงานประจำวันให้เจ้าหน้าที่รับทราบล่วงหน้า เพื่อเตรียมความ พร้อมในการให้บริการพยาบาลผ่าตัดอย่างมีประสิทธิภาพ 8. จัดคู่มือ ข้อมูล ข่าวสารต่าง ๆ ไว้ให้บุคลากรในหน่วยงานได้ศึกษา ค้นคว้า 9. มอบหมายพยาบาลรับผิดชอบด้านสารสนเทศของหน่วยงาน 10. บุคลากรสามารถเข้าดูข้อมูลส่วนตัวได้ด้วย รหัสประจำตัวและรหัสผ่านของ โรงพยาบาลในคอมพิวเตอร์ 11. ส่งอบรมการใช้คอมพิวเตอร์ที่ศูนย์คอมพิวเตอร์ในระบบงานของโรงพยาบาล ให้ บุคลากรทุกคนที่ยังขาดทักษะการใช้คอมพิวเตอร์ เช่น การใช้ระบบ PACS ของงาน รังสี 12. บริหารจัดการระบบลงบันทึกทางคอมพิวเตอร์แต่ละจุดในหน่วยงานให้มีเพียงพอ กับการใช้งาน การค้นหาข้อมูลผู้ป่วยผ่าตัด การลงข้อมูลการบันทึกค่าผ่าตัดและการ รับ Set ผ่าตัด - แผนการปฏิบัติงานของหน่วยงาน - ข้อมูล ข่าวสารใน Data center ของโรงพยาบาล - ระบบ E-phis โรงพยาบาล - ระบบจัดเก็บเอกสารใน Web site ห้องผ่าตัด - VDO ให้คำแนะนำผู้ป่วยรายโรค AVF ต้อกระจก ส่องกล้อง ทางเดินปัสสาวะ
๓๒ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 4.4 ระบบสารสนเทศทางการพยาบาล 1. หัวหน้าและคณะกรรมการพยาบาลห้องผ่าตัดมีการประชุมร่วมกัน วิเคราะห์, ทบทวน, ปรับปรุง, แก้ไข สถิติข้อมูลทางการพยาบาล เช่น เรื่องการบันทึกทางการ พยาบาลผ่าตัด, การลง IOR, การ Set ผ่าตัด และแจ้งในที่ประชุมเพื่อให้บุคลากรใน หน่วยงานรับทราบ 2. เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงจะมีการแจ้งเป็นลายลักษณ์อักษรให้รู้ทั่วกัน 3. การค้นหาข้อมูลจำเป็นต่างหน่วยงาน/ ประสานข้อมูล/ ลงข้อมูลหน่วยงาน ประจำเดือน สามารถค้นหาได้ทาง Data Center ในหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 4. มีการเชื่อมโยงระบบข้อมูลและสารสนเทศทางการพยาบาลในคอมพิวเตอร์ ระบบ E-phis - หอผู้ป่วย มีการรับ Set ผู้ป่วยผ่าตัดล่วงหน้า ทั้งในและนอกเวลาราชการ เพื่อ เตรียมความพร้อมเรื่องเครื่องมือ อุปกรณ์พิเศษ ครบถ้วน พร้อมใช้ได้ - ด้านสหสาขาวิชาชีพ ทางหน่วยงานมีการลงข้อมูลการผ่าตัดผู้ป่วย รายการค่า ผ่าตัดต่าง ๆ อุปกรณ์พิเศษ การส่งตรวจชิ้นเนื้อ โดยสามารถตรวจสอบประสานข้อมูล กันได้ 5. การเข้าถึงข้อมูลทางการพยาบาลจาก Data Centerและจากwebsiteโรงพยาบาล 6. ความปลอดภัยและความลับของข้อมูล ข่าวสาร สามารถเข้าไปดูในคอมพิวเตอร์ได้ ด้วยการผ่านรหัสของโรงพยาบาลและต้องผ่านรหัสเฉพาะส่วนตัว จึงจะเข้าหาข้อมูล ได้ - จากระบบข้อมูลในคอมพิวเตอร์ - ระบบ E-phis โรงพยาบาล 4.5 ความพร้อมต่อภาวะฉุกเฉิน 1. มีการสำรวจครุภัณฑ์ประจำปี โดยจัดผู้รับผิดชอบ 2. เชิญวิทยากรจากบริษัทเครื่องมือแพทย์เข้ามาให้ความรู้และทดลองการใช้งานอย่าง ต่อเนื่อง 3. สำรวจและคาดการณ์การใช้เครื่องมือ อุปกรณ์ทางการแพทย์ล่วงหน้า เพื่อจัดทำ แผนจัดซื้อ 4. ประสานงานการสำรวจและปรับระบบสำรองไฟฟ้า ในหน่วยงาน 5. แจ้งนโยบายปฏิบัติของโรงพยาบาลเมื่อเกิดภาวะฉุกเฉินหรือเกิดภัยพิบัติและร่วม ซ้อมแผนประจำปี 6. จัดทำแผนปฏิบัติอัคคีภัยประจำปี 7. มีระบบตรวจสอบคุณภาพและสิ่งแวดล้อมภายในโดยคณะกรรมการตรวจสอบ คุณภาพโรงพยาบาล (IS) 8. มีการประกาศใช้ code ฉุกเฉิน เมื่อมีเหตุการณ์และมีกำหนดผู้รับผิดชอบ 9. จัดเจ้าหน้าที่ตรวจสอบความพร้อมการใช้งานครุภัณฑ์ - แฟ้มข้อมูลครุภัณฑ์ประจำปี - แฟ้มแผนอัคคีภัยประจำปี - แฟ้มแนวปฏิบัติเมื่อประกาศ code ฉุกเฉิน
๓๓ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 10. กำหนดหน้าที่รับผิดชอบเมื่อเกิดอุบัติเหตุหมู่ และเข้าซ้อมแผนทุกปี 11. จัดให้มีการซ้อมแผนอัคคีภัยในหน่วยงานทุกปี 12. กำหนดหน้าที่รับผิดชอบตรวจสอบอาคาร สถานที่ ทุกเวร 13. จัดเจ้าหน้าที่ตรวจสอบความพร้อมการใช้งานครุภัณฑ์และลงชื่อกำกับภายในทุก วัน และจากหน่วยเครื่องมือแพทย์ตรวจสอบทุกเดือน 14. สำรวจและคาดการณ์การใช้เครื่องมือ อุปกรณ์ทางการแพทย์ล่วงหน้า เพื่อจัดทำ แผนจัดซื้อ 15. มีแผนระบบตรวจสอบอุปกรณ์เครื่องมือราคาสูง 4.6 การจัดการความรู้ 1. ส่งเจ้าหน้าที่อบรมวิชาการภายนอกหน่วยงานและนอกโรงพยาบาลตามแผน 2. ถ่ายทอดวิชาการจากการอบรมหรือประชุมวิชาการให้เจ้าหน้าที่ในหน่วยงานรับรู้ วิชาการ ในพฤหัสบดีที่ 4 ของเดือน (ทุกครั้งที่มีการส่งไปอบรม) 3. มอบหมายเจ้าหน้าที่จัดทำ Case study นำเสนอพฤหัสบดีที่ 4 ของเดือน 4. มอบหมายพยาบาล Conference Case ผ่าตัดรายโรค ทุกวันอังคาร, วันศุกร์ ช่วงเวลา 8.15 – 8.45 น. 5. มีการประชุมของหน่วยงานและรับทราบรายงานการประชุมข้อมูลข่าวสารจาก กลุ่มการพยาบาลทุกพฤหัสบดีที่ 3 ของเดือน 6. จัดประชุมวิชาการของหน่วยงานประจำปี 7. ส่งเสริมและเข้าร่วมงานมหกรรมวิชาการของโรงพยาบาล ส่งผลงานวิจัยและ นวัตกรรมเข้าประกวด 8. นำข้อมูลความเสี่ยงในการปฏิบัติงาน มาทำ RCA และจัดทำนวัตกรรม เช่น การ ป้องกัน K-wire ตกลงโรงซักฟอก มีการจัดทำห่อผ้าใส่ K-wire โดยใช้ห่อผ้าสีแดง เพื่อให้เห็นชัดเจน ,การป้องกันการผ่าตัดผิดข้าง ผิดตำแหน่ง โดยกำหนดให้มีการทำ Mark site ตำแหน่งผ่าตัด 100 % 9. การตรวจสอบความพร้อมผู้ป่วยและอุปกรณ์เครื่องมือก่อนนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด, เก็บข้อมูล Near miss ลงข้อมูล IOR และประสานหอผู้ป่วย 10. ประเมินสมรรถนะและจัดทำแผนส่วนขาดรายบุคคล 11. ให้เจ้าหน้าที่แจ้งความประสงค์เรื่องที่ต้องการพัฒนาจากการประเมินความดี ความชอบ 12. สนับสนุนให้เจ้าหน้าที่พัฒนาศักยภาพ แจ้งความประสงค์อบรมเฉพาะทางห้อง ผ่าตัดสาขาที่ต้องการพัฒนา หรือการศึกษาต่อระดับปริญญาโท- เอก 13. สนับสนุน ส่งเสริมให้เจ้าหน้าที่อบรมและทำงานวิจัย, R2R นวัตกรรม เพื่อ พัฒนาระบบบริการให้มีคุณภาพและปลอดภัย - จำนวนบุคลากรที่เข้าประชุมใน หน่วยงาน - ผลงานการประกวดงานวิจัยและ นวัตกรรมของโรงพยาบาล - การจดรายงานการประชุม - แฟ้ม Conference Case และ One page จากการ Conference - โครงการประชุมวิชาการประจำปี 2566 - แผนพัฒนาบุคลากรประจำปี - แผนงานหรือโครงการของ หน่วยงาน การเตรียมทีมเพื่อ ดูแลรักษาพยาบาล ผู้ป่วยบาดเจ็บจาก อุบัติเหตุ แผนบริหารจัดการ สถานการณ์ฉุกเฉิน ในโรงพยาบาล
๓๔ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 14. ส่งเจ้าหน้าที่อบรม/ ประชุมตามแผนพัฒนาบุคลากร,แผนพัฒนาส่วนขาด 15. จัดทำโครงการพัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่ภายในหน่วยงาน ตามสาขาโรค 16. จัดทำ web site ห้องผ่าตัด ซึ่งมีข้อมูลเกี่ยวกับโรค หัตถการผ่าตัด เพื่อให้ เจ้าหน้าที่สามารถเปิดดูได้ทันที หมวด 5 บุคลากร สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 5.1 ขีดความสามารถและอัตรากำลังของบุคลากร 1. หัวหน้างานห้องผ่าตัด ควบคุมกำกับการปฏิบัติงานของบุคลากรประจำการโดยการ มอบหมายงานที่รับผิดชอบตามสาขาการผ่าตัด ตามระดับตำแหน่ง ความรู้ประสบการณ์ ความสามารถเฉพาะสาขา และมอบหมาย หน้าที่พิเศษตามลักษณะงานที่รับผิดชอบต่าง ๆ ได้แก่ งานบริหาร งานบริการ งานวิชาการ งานควบคุมและป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ และงานสารสนเทศ มีการประเมินสมรรถนะ 2 แบบคือ Common Functional Competency และ Specific Functional Competency ปีละ 1 ครั้ง และนำผลการประเมินมาวางแผน พัฒนาส่วนขาด และมอบหมายงานตามความรู้ ความสามารถ 2. ประเมินผลการปฏิบัติงานของบุคลากรทุกระดับ ทุก 6 เดือน เพื่อพิจารณาเลื่อนขั้น เงินเดือน และความดีความชอบ ตามเกณฑ์การประเมินผลที่โรงพยาบาล กลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาลและหน่วยงานกำหนด 3. มีการคำนวณ Productivity ประจำเดือน ตามภาระงานพยาบาลผ่าตัดเทียบกับจำนวน ผู้ป่วยที่มารับบริการผ่าตัดในแต่ละเดือน 4. จัดอัตรากำลังและบริหารจัดการให้ได้ตามมาตรฐานอัตรากำลังห้องผ่าตัด ตามจำนวน บุคลากรที่มีอยู่อย่างจำกัด 5. มีการทบทวน JDJS ของบุคลากรแต่ละระดับและปรับเปลี่ยนตามความเหมาะสม 6. มีกระบวนการในการสรรหา ว่าจ้างตามระเบียบโรงพยาบาล 7. กำหนด JDJS ของบุคลากรแต่ละระดับตามความรู้ ความสามารถของบุคลากรและ ข้อกำหนดในกฎหมาย 8. มีการประเมินและตรวจสอบคุณสมบัติของบุคลากรในด้านใบประกอบวิชาชีพการศึกษา - ผลการประเมิน Productivity - แฟ้ม JDJS แต่ละระดับ - แฟ้มบุคลากร
๓๕ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ การฝึกอบรมและประสบการณ์ และมีการประเมินผลหลังการปฏิบัติงาน 2 เดือน 9. มีการเตรียมบุคลากรให้พร้อมบริการผ่าตัด ได้แก่ - จัดทำแผนขออัตรากำลังให้เหมาะสมกับภาระงานที่เพิ่มขึ้น - ส่งอบรมการพยาบาลเฉพาะทางตามแผน - ส่งประชุม/ ดูงานการพยาบาลผ่าตัดที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะ เช่น การผ่าตัดผ่าน กล้อง, การผ่าตัดที่ต้องใช้เครื่องมือพิเศษ - ส่งอบรม/ ดูงานระบบบริการที่มีการพัฒนางานจากโรงพยาบาลที่พัฒนาสำเร็จ เช่น ระบบบริการผ่าตัดแบบวันเดียวกลับ, การเตรียมทีมรับบริจาคอวัยวะ 5.2 วัฒนธรรมองค์กรและการขับเคลื่อนความผูกพัน 1. กำหนดปัจจัยที่มีผลต่อความผูกพัน และความพึงพอใจ ได้แก่ - ปัจจัยด้านผู้ร่วมงาน - ปัจจัยด้านความก้าวหน้าทางวิชาชีพ - ปัจจัยด้านสังคม สภาพแวดล้อมการทำงาน - ปัจจัยด้านสวัสดิการ ค่าเวร ที่พักอาศัย - ปัจจัยด้านผู้บริหาร นโยบายหน่วยงานเอื้อต่อการปฏิบัติงาน เช่น การลาพักร้อน, การอยู่เวรนอกเวลา 2. ผู้บังคับบัญชามีความยืดหยุ่น เที่ยงตรง ยุติธรรม เสมอภาค 3. กำหนดลักษณะโอกาสความก้าวหน้าทางวิชาชีพ ทีชัดเจน 4. ผู้ร่วมงานมีน้ำใจ ช่วยเหลือ พี่เป็นที่ปรึกษา ให้คำแนะนำ น้องให้ความเคารพ และ ยอมรับ 5. เปิดโอกาสให้เจ้าหน้าที่แสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับการปฏิบัติงานที่รับผิดชอบ/ งาน มอบหมาย เป็นที่ปรึกษา ให้คำแนะนำ ให้กำลังใจ และช่วยแก้ไขปัญหา 6. ช่วยหาข้อมูล เสนอแนะและชี้นำแนวทางปฏิบัติที่จะทำให้เกิดการพัฒนาคุณภาพกับ เจ้าหน้าที่เพื่อให้เกิดความร่วมมือร่วมใจในการปฏิบัติงาน 7. มีสวัสดิการช่วยเหลือต่าง ๆ เช่น สวัสดิการเยี่ยมไข้ 5.3 การประเมินความผูกพันของบุคลากร 1. มีการประเมินบรรยากาศองค์กรประจำปีและนำผลการประเมินมาวิเคราะห์ร่วมกันกับ กลุ่มการพยาบาลและห้องผ่าตัด 2. มีการยกย่อง ชื่นชม ผู้ปฏิบัติงานดี ในหน่วยงาน 3. จัดสวัสดิการเยี่ยมไข้ เยี่ยมคลอด 4. หน่วยงานนำผลการประเมินรายด้านที่ได้คะแนนต่ำสุด มาวิเคราะห์ปรับปรุงพัฒนา เช่น ด้านค่าตอบแทนสวัสดิการ/ การปฏิบัติงานและส่วนตัวโดย - มีแนวทางการการจัดสรรวันลาพักผ่อน อย่างยุติธรรม - ผลประเมินบรรยากาศ องค์กร
๓๖ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ - มีสวัสดิการของเยี่ยมเมื่อเจ็บป่วยนอนโรงพยาบาล - มีสวัสดิการการฌาปนกิจบุคคลในครอบครัวสายตรง - จัดโอที/ work load - จัดหาที่พักเวรให้เจ้าหน้าที่ที่อยู่เวรดึก - สวัสดิการกาแฟ 5. โอกาสก้าวหน้าทางวิชาชีพ/ สภาพแวดล้อมในการทำงาน/ การทำงาน 6. นำผลประเมินรายข้อที่ได้คะแนนน้อยมาวิเคราะห์และหาแนวทางแก้ไข 5.4 การจัดการผลการปฏิบัติงาน 1. ประเมินผลการปฏิบัติงานของบุคลากรทุกระดับ ทุก 6 เดือน เพื่อพิจารณาเลื่อนขั้น เงินเดือน และความดีความชอบ ตามเกณฑ์การประเมินผลที่โรงพยาบาล กลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาลและหน่วยงานกำหนด โดยพิจารณาจากการประเมินสมรรถนะ, การลาป่วย ลากิจ การมาทำงานสาย การปฏิบัติผิดกฎระเบียบ การเข้าร่วมประชุมของหน่วยงาน ข้อ ร้องเรียนรายบุคคล ความสำเร็จของงานที่มอบหมาย 2. การให้รางวัลผู้ปฏิบัติงานดี เป็นแบบอย่างพฤติกรรม จริยธรรมบริการที่ดี 3. จัดทำแผนพัฒนาส่วนขาดรายบุคคล - การทบทวนความรู้และทักษะการพยาบาลผ่าตัดรายโรคทุกสาขาโดยพยาบาล หัวหน้าสาขา 4. ชี้แจงรายละเอียดของสมรรถนะในแต่ละ Level ให้เจ้าหน้าที่ทุกคนทราบ ในหน่วยงาน มี พยาบาลที่มีอายุงาน 0-1 ปี จำนวน 4 คน คิดเป็น 6.15 % พยาบาลที่มีอายุงาน 1-3 ปี จำนวน 9 คน คิดเป็น 13.85 % พยาบาลที่มีอายุงาน 3-5 ปี จำนวน 9 คน คิดเป็น 13.85 % พยาบาลที่มีอายุงาน 5-10 ปี จำนวน 17 คน คิดเป็น 26.15 % พยาบาลที่มีอายุงาน 10 ปีขึ้นไป จำนวน 26 คน คิดเป็น 40 % 5. มอบหมายงานให้ตรงกับความรู้ความสามารถของเจ้าหน้าที่แต่ละระดับ 6. ให้พยาบาลมีความรู้และทักษะเฉพาะ อย่างน้อย 3 สาขาโรค และเพิ่มทักษะการ พยาบาลฉุกเฉินทุกคน โดยจัดหมุนเวียนให้ครบทุกสาขา - แผนพัฒนาส่วนขาด 5.5 การพัฒนาบุคลากรพยาบาลและผู้บริหารการพยาบาล 1. วิเคราะห์ส่วนขาด ตามความต้องการของหน่วยงาน สนองรับนโยบายของกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล และของโรงพยาบาล นำมาจัดทำแผนปฏิบัติ 2. มีการประเมินสมรรถนะของเจ้าหน้าที่ ทุก 6 เดือน ความต้องการศึกษาต่อ อบรม วิเคราะห์ส่วนขาด นำจัดทำแผนพัฒนาบุคลกรต่อเนื่อง 3. มีการจัดทำแผนการพัฒนาบุคคลากรประจำปีที่สอดคล้องกับพันธกิจวิสัยทัศน์ และ นโยบายของโรงพยาบาล และความต้องการของบุคลากร - การประเมินแผนปฏิบัติการ - แบบประเมินสมรรถนะ - แผนการพัฒนาบุคคลากร - แผนการปฐมนิเทศเจ้าหน้าที่ ใหม่
๓๗ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 4. มีการจัดระบบการปฐมนิเทศเจ้าหน้าที่ใหม่ พยาบาล พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ พนักงานเปล ทุกระดับ มีตารางกำหนดวิธีการเรียนสอนทักษะและปฏิบัติการ จัดบุคลากร เข้ารับการอบรมตามตารางเวลา 5. มีระบบพยาบาลพี่เลี้ยง สำหรับพยาบาลใหม่ พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ พนักงานเปล 6. เจ้าหน้าที่เก่าดูผลการประเมินสมรรถนะหากต่ำกว่า 80% จัดหมุนเวียนให้มี ประสบการณ์การทำงานส่วนที่ขาด 7. ระบบฝึกเจ้าหน้าที่ใหม่ เมื่อปฏิบัติงานครบ 6 เดือนมีการประเมินผลการฝึกปฏิบัติงาน ถ้าผ่าน 70% สามารถเข้าเวรนอกเวลาได้ 8. มีการประเมินผลการปฏิบัติงานประจำทุก 6 เดือน และมีการชี้แจงผลการปฏิบัติงาน และส่วนที่ปฏิบัติไม่ได้ 9. มีการประเมินแผนการพัฒนาบุคลากรประจำปี 10. จัดทำข้อตกลงเส้นทางความก้าวหน้าในวิชาชีพอย่างชัดเจน 11. หัวหน้าห้องผ่าตัดเป็นที่ปรึกษาในการจัดทำเอกสารวิชาการเพื่อเลื่อนระดับ ความก้าวหน้า สนับสนุนให้ทำผลงานวิชาการ เพื่อเลื่อนตำแหน่งที่สูงขึ้น 12. มีการเลือกผู้ช่วยหัวหน้าห้องผ่าตัด 2 คน และต้องมีการคัดเลือกหัวหน้าห้องผ่าตัด จากผู้ช่วย โดยคณะกรรมการของกลุ่มการพยาบาล 13. การเลือกหัวหน้าสาขาการพยาบาลเฉพาะทาง จากอายุ ประสบการณ์การทำงาน โดย คณะกรรมการบริหาร 14. มีการสนับสนุนการอบรมความเชี่ยวชาญเฉพาะทาง มีการจัดลำดับตามการทำงาน - เอกสารแต่งตั้ง - เอกสารการประเมินผลงาน - การประเมินแผน - สมุดจดประชุม - เกณฑ์การคัดเลือกผู้ช่วย หัวหน้าห้องผ่าตัด - เกณฑ์การคัดเลือกพยาบาล วิชาชีพชำนาญการพิเศษ 5.6 บรรยากาศในการทำงาน 1. มีระบบการสำรวจสภาพแวดล้อมจากภายนอกจากเจ้าหน้าที่อาชีวอนามัยเรื่องความ สว่าง ระบบไฟฉุกเฉิน ระบบแอร์ และความดันภายในห้องผ่าตัด 2. มีการกำหนดการดูแลสุขภาพของเจ้าหน้าที่ - การตรวจสุขภาพเจ้าหน้าที่อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง - การฉีดวัคซีนแก่บุคลาการเช่น วัคซีนไข้หวัดใหญ่, วัคซีนหัด, วัคซีนโควิด 19 3. มีนโยบายและแนวทางปฏิบัติงานการพยาบาลห้องผ่าตัด การป้องกันการแพร่กระจาย เชื้อตามมาตรฐานงานห้องผ่าตัด และของโรงพยาบาล 4. มีการปรับปรุงอาคาร สถานที่ ทาสี - เปลี่ยนประตูห้องผ่าตัดทุกห้อง - ปรับปรุงระบบแอร์ - ปรับห้องปลอดเชื้อสำหรับผ่าตัดผู้ป่วยโควิด 19 5. ปรับปรุงระบบการเก็บวัสดุอุปกรณ์ปลอดเชื้อ 6. จัดระบบการเก็บและจัดเตรียมเครื่องมือปลอดเชื้อ - แผนสิ่งแวดล้อม - แผนบำรุงรักษาเครื่องมือ อุปกรณ์ - แบบบันทึกการตรวจสอบ
๓๘ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 7. มีการปรับปรุงระบบการทำความสะอาดและจัดเตรียมเครื่องมือปลอดเชื้อ ร่วมกับงาน CSSD 8. มีแนวทาง และการรายงาน การปฏิบัติงานเมื่อเจ้าหน้าที่บาดเจ็บจากการทำงาน และ จัดหาอุปกรณ์ป้องกัน เช่น เข็มทิ่มแทง การใส่อุปกรณ์พยุงหลัง(Back support) 9. มีแผนกิจกรรม 5 ส ประจำปี Big cleaning day ปีละ 1 ครั้ง 10. มีระบบการสแกนนิ้วมือเข้าออกห้องผ่าตัดของบุคลากรที่ใช้บริการห้องผ่าตัด เพื่อ ป้องกันบุคคลภายนอก 12. มีระบบรักษาความปลอดภัยของโรงพยาบาล สำหรับบุคคลภายนอกเข้ามาติดต่อ หน่วยงาน 13. มีการกำหนดตัวชี้วัดคุณภาพสำหรับการสร้างบรรยากาศที่ดีในที่ทำงาน ได้แก่ - ไม่มีบุคคลภายนอกเข้ามาโดยไม่ได้รับอนุญาต - ไม่มีทรัพย์สินสูญหาย - บุคลากรได้รับการตรวจสุขภาพประจำปี100% - ไม่มีข้อร้องเรียนจากเจ้าหน้าที่ - เจ้าหน้าที่ได้บ้านพักในโรงพยาบาลตามกฎระเบียบข้อกำหนด -ความร่วมมือ ช่วยเหลือในการทำงานเป็นทีม มีน้ำใจช่วยเหลือ ไม่เกี่ยงงาน 5.7 สุขภาพของบุคลากร 1. มีการจัดระบบการจัดการความเสี่ยงต่อสุขภาพเจ้าหน้าที่ที่สำคัญ ได้แก่ - จัดหาอุปกรณ์ป้องกันการแพร่กระจายเชื้อให้มีอย่างเพียงพอ - มีการส่งเสริมให้เจ้าหน้าที่ได้รับวัคซีนป้องกันโรคที่สำคัญตามกำหนด ทุกคน - มีแนวทางปฏิบัติในการให้บริการผู้ป่วยติดเชื้อชัดเจน - บุคลากรที่เจ็บป่วยจากการปฏิบัติงาน จะได้รับการดูแลด้านสุขภาพ ได้แก่การ หมุนเวียน ให้ปฏิบัติงานที่เหมาะสม, การจัดให้พักเวร ไม่ต้องปฏิบัติงานนอกเวลาราชการ 2. บุคลากรเห็นความสำคัญและมีส่วนร่วมในการตรวจสุขภาพประจำปีทุกคน 3. บุคลากรตระหนักถึงภาวะสุขภาพ มีการส่งเสริมการออกกำลังกายวิ่ง ปั่นจักรยาน ว่าย น้ำ เต้นแอโรบิค และโยคะ 4. มีระเบียบปฏิบัติในการรับเข้าทำงาน และมีข้อมูลสุขภาพพื้นฐาน 5. ผู้รับผิดชอบเก็บรวบรวมข้อมูลสุขภาพ แจ้งให้ทุกคนทราบ 6. เชิญแพทย์จากอาชีวอนามัยมาให้ข้อมูล ความรู้สุขภาพในการทำงาน และการป้องกัน 7. เมื่อมีเจ้าหน้าที่เจ็บป่วย จะให้ตรวจ รักษา และหยุดพัก ตามการรักษาของแพทย์ - แฟ้มบุคลากร - แฟ้มสุขภาพเจ้าหน้าที่
๓๙ หมวด ที่ 6 การปฏิบัติการพยาบาล สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 6.1 ระบบงานและสมรรถนะหลักขององค์กร 1) มีการกำหนดระบบงานตามนโยบายกระทรวง โรงพยาบาลและกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล โดยใช้Core competency ของโรงพยาบาล 4 ด้าน เพื่อตอบสนอง วิสัยทัศน์ พันธกิจ ได้แก่ 1.1 Expert Excellent การพัฒนาศักยภาพบุคลากรให้มีความเชี่ยวชาญ เฉพาะทางในการให้บริการผ่าตัด 4 ด้าน ได้แก่ หัวใจ อุบัติเหตุ มะเร็ง และทารกแรกเกิด รวมถึงการพยาบาลกลุ่มโรคสำคัญของหน่วยงาน 1.2 Academic Institute ร่วมผลิตบุคลากรทางการแพทย์โดยเป็นแหล่ง ฝึกปฏิบัติงานของแพทย์ชั้นคลีนิค แพทย์ประจำบ้าน และนักเทคโนโลยีปอดและหัวใจ จาก มหาวิทยาลัยนเรศวร 1.3 Quality Improvement มีการพัฒนาคุณภาพตามมาตรฐานวิชาชีพ การพยาบาลของกองการพยาบาล (NQA) และมาตรฐานคุณภาพโรงพยาบาล (HA, AHA) อย่างต่อเนื่อง เพื่อเพิ่มคุณภาพและความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัด 1.4 Good Governance ผู้นำทางการพยาบาลใช้หลักธรรมาภิบาลในการ บริหารคุณภาพคู่คุณธรรมตามอัตลักษณ์ของโรงพยาบาล “ซื่อสัตย์ รับผิดชอบ มีน้ำใจ” และ CHONBURI Ethic Model - สถิติผ่าตัดทุกสาขาโรค - แผนปฏิบัติการ/ โครงการ - รายงานการประชุม - แผนงานห้องผ่าตัดปีปัจจุบัน 2) หน่วยงานห้องผ่าตัด มีการออกแบบระบบงานที่มีกระบวนการทำงานเชื่อมโยงกับ ระบบงานสำคัญ โดยส่งอบรมการพยาบาลเฉพาะทางห้องผ่าตัด ปริศัลยกรรมในทุกสาขา โรค เพื่อเพิ่มความเชี่ยวชาญ ดังนี้ Expert Excellent 4 ด้าน 1. ด้านหัวใจ พัฒนาการให้บริการผ่าตัดหัวใจ ได้แก่ การพยาบาลผ่าตัดซ่อมแซม/ เปลี่ยนลิ้นหัวใจ การพยาบาลผ่าตัดเบี่ยงทางเดินเส้นเลือด การผ่าตัดTEVAR EVAR 2. ด้านอุบัติเหตุ พัฒนาความรู้และทักษะการพยาบาลผ่าตัดฉุกเฉิน โดยให้ พยาบาลหัวหน้าแต่ละสาขาให้ความรู้เรื่องโรค และภาวะฉุกเฉิน ที่ต้องมาผ่าตัดรีบด่วน และ มีการประเมินสมรรถนะด้านการผ่าตัดฉุกเฉิน เช่น การผ่าตัดสมอง การผ่าตัดกระดูก การ ผ่าตัดเส้นเลือด การผ่าตัดทรวงอก เป็นต้น 3. ด้านมะเร็ง พัฒนาความรู้และทักษะการผ่าตัดมะเร็งในแต่ละสาขา การ จัดเตรียมและการใช้งานอุปกรณ์เครื่องมือเฉพาะที่มีเทคโนโลยีสูงช่วยผ่าตัด และการพัฒนา ความรู้และเทคนิคปฏิบัติในการผ่าตัด ให้ก้าวหน้าไปพร้อมกับแพทย์ 4. ด้านทารกแรกเกิด กลุ่มงานพยาบาลห้องผ่าตัด เน้นความสำคัญในเรื่องการ ผ่าตัดคลอด ป้องกันการเกิดภาวะอุณหภูมิกายต่ำในทารกแรกเกิด โดยมีการ Warmer เตียง - เอกสารรายงานการประชุม - เอกสารประชุม/ Care map - รายงานการติดตามตัวชี้วัด คุณภาพการดูแลผู้ป่วยผ่าตัด หัวใจ - รายงานการประชุมติดตามผล และการปรับปรุงเมื่อเกิดปัญหา
๔๐ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ และผ้ารับเด็ก เมื่อมีการรับ set ผ่าตัด มีแนวทางปฏิบัติเมื่อมีการผ่าตัดคลอดฉุกเฉินตลอด 24 ชั่วโมง Academic Institute ได้แก่ 1. ส่งพยาบาลอบรมพยาบาลเฉพาะทางห้องผ่าตัด ปริศัลยกรรม ให้ครอบคลุมทุก สาขาโรค 2. ส่งเสริมการทำวิจัย R2R จากงานประจำ และนวัตกรรมเพื่อพัฒนางาน 3. เป็นแหล่งฝึกปฏิบัติงานของแพทย์ชั้นคลีนิค แพทย์ประจำบ้าน และนัก เทคโนโลยีหัวใจและทรวงอก จากมหาวิทยาลัยนเรศวร Quality Improvement มีการพัฒนาคุณภาพตามมาตรฐานวิชาชีพการพยาบาลของกองการพยาบาล (NQA) และมาตรฐานคุณภาพโรงพยาบาล (HA, AHA) อย่างต่อเนื่อง เพื่อเพิ่มคุณภาพและ ความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัด ได้แก่ - การนำระบบเทคโนโลยีสารสนเทศสนับสนุนคุณภาพการพยาบาล เช่น การ Set ผ่าตัดผ่านระบบคอมพิวเตอร์ - ระบบบริหารความเสี่ยงทางการพยาบาล (Smart RM) - ระบบควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ (IC) - ระบบการควบคุมกำกับคุณภาพการปฏิบัติทางการพยาบาล ได้แก่ NQST, SEEN การประเมินผลการปฐมนิเทศ - การพัฒนารูปแบบการให้บริการพยาบาลเพื่อตอบสนองความต้องการของ ผู้รับบริการ โดยใช้ Line Official , QR code ต่าง ๆ เช่น การเตรียมความพร้อมผ่าตัด การปฏิบัติตัวหลังผ่าตัด การดูแลแผลผ่าตัด เป็นต้น Good Governance ใช้หลักธรรมาภิบาลในการบริหารคุณภาพคู่คุณธรรม ตามอัตลักษณ์ของโรงพยาบาล “ซื่อสัตย์รับผิดชอบ มีน้ำใจ” และ CHONBURI Ethic Model ได้แก่ การประเมินความดี ความชอบตามคุณภาพและผลสำเร็จของงาน สวัสดิการเยี่ยมไข้เมื่อเจ็บป่วย การให้รางวัล เมื่อปฏิบัติงานดี ได้รับคำชมเชย การลงข้อมูล/บันทึกการผ่าตัดอย่างถูกต้อง ครบถ้วน 3) หน่วยงานห้องผ่าตัด มีวิธีการในการตัดสินใจเรื่องระบบงานในหน่วยงาน โดยแต่งตั้ง คณะกรรมการและคณะทำงาน เพื่อร่วมกันพัฒนาคุณภาพบริการ ติดตามตรวจสอบ วิเคราะห์และร่วมแก้ไขปัญหา ส่วนการพัฒนางานจากภายนอกได้จากการประชุมปรึกษา ขอความคิดเห็นและตกลงในคณะกรรมการใช้ห้องผ่าตัด/ PCT แต่ละสาขา และจากการ เยี่ยมประเมินของแต่ละกลุ่มงานพัฒนาคุณภาพ ภายในโรงพยาบาล(ทีม IS) - วาระการประชุม คณะกรรมการใช้ห้องผ่าตัด/ PCT - สมุดจดการเข้าเยี่ยมประเมิน
๔๑ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 6.2 การออกแบบกระบวนการทำงาน 1. กำหนดกระบวนการทำงานที่สำคัญได้จากการระดมสมอง การแสดงความคิดเห็น การ วิเคราะห์กระบวนการทำงาน โดยเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง Flow กระบวนการหลักงานบริการผ่าตัดดังนี้ - ให้การดูแลผ่าตัดตามขั้นตอนตั้งแต่การรับผู้ป่วยผ่าตัดจนกระทั่งกลับบ้าน - ค้นหาความเสี่ยงในแต่ละขั้นตอนและจัดทำแนวทางป้องกันความเสี่ยงที่สำคัญใน กระบวนการพยาบาลผ่าตัด จัดทำแนวทางการป้องกันความเสี่ยงรายโรค 2. กระบวนการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดตามความเชี่ยวชาญ 3. การประเมินผลการปฏิบัติงานบุคลากรและกำหนดแนวทางการพัฒนาบุคลากรเป็น รายบุคคลตามความเชี่ยวชาญเฉพาะทาง 4. กำหนดให้มีการปฏิบัติงานตามกระบวนการพยาบาล ทั้ง 3 ระยะคือ ก่อนผ่าตัด ขณะ ผ่าตัดและหลังผ่าตัด เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยได้รับผ่าตัดตามแผนการรักษา 5. มีการประเมินผลบริการพยาบาลผ่าตัดจากการคะแนนความพึงพอใจบริการและข้อ ร้องเรียน 6. มีการจัดสรรห้องผ่าตัดโดยการประสานงานแพทย์ผ่าตัด วิสัญญีเพื่อให้มีการใช้ห้อง ผ่าตัดให้คุ้มค่า ลดการเลื่อน/ งดผ่าตัด 7. มีการกำหนดตัวชี้วัดคุณภาพสำคัญและติดตามผลลัพธ์ นำมาปรับปรุงงาน 8. มีการมอบหมายงานที่ชัดเจน - Flow กระบวนการพยาบาล ผู้ป่วยผ่าตัด - แนวทางปฏิบัติป้องกันความ เสี่ยง - แผนนิเทศงาน - แฟ้มประเมินสมรรถนะและ แฟ้มนิเทศ - CNPG รายหัตถการ - แนวทางปฏิบัติการพยาบาล ผู้ป่วยผ่าตัดทั้ง 3 ระยะ - ตัวชี้วัดคุณภาพการปฏิบัติงาน ห้องผ่าตัด 6.3 การจัดการกระบวนการทำงาน 1. หัวหน้าห้องผ่าตัดมีการติดตามกำกับการปฏิบัติงานตามกระบวนการทำงานโดย - การนิเทศ สุ่มตรวจสอบ และสุ่มสอบถาม - ประเมินสมรรถนะการปฏิบัติงาน - ประเมินตัวชี้วัดผลการดำเนินงานหน่วยงาน 2. กำหนดหน้าที่รับผิดชอบ มอบหมายงานที่ชัดเจน และเซ็นต์ชื่อรับทราบ 3. มีการกำหนดตัวชี้วัดสำคัญจากบริบทหน่วยงาน และจากมาตรฐานการปฏิบัติงานห้อง ผ่าตัดโดยมุ่งเน้นด้านความปลอดภัย ความรวดเร็วและความพึงพอใจ 4. กำหนดตัวชี้วัดที่มีความเชื่อมโยง สอดคล้องกับผลการดำเนินงาน เพื่อพัฒนาและ ปรับปรุงการบริการผ่าตัดอย่างต่อเนื่อง สม่ำเสมอ โดยเปรียบเทียบกับค่าเป้าหมาย - ตัวชี้วัดคุณภาพการปฏิบัติงาน ห้องผ่าตัด 6.4 การปรับปรุงกระบวนการทำงาน 1) หน่วยงานห้องผ่าตัดปรับปรุงกระบวนการทำงาน เพื่อพัฒนาคุณภาพการบริการ ดังนี้ - จากการทบทวนพยาบาลที่มีอายุงาน 0 – 5 ปี มี 21 คน เพื่อเพิ่มพูนความรู้ ทักษะการให้การพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดตามกระบวนการพยาบาล (A P I E) จึงได้จัดทำ KM ๑. ค่านิยม MOPH ๒. ตัวขี้วัดตามระบบงานสำคัญ ๓. ความพึงพอใจผู้รับบริการ
๔๒ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ ในหน่วยงานโดยใช้วิธีการ Conference Case จัดให้มีการ Conference Case ในวัน อังคารและวันศุกร์ โดยมอบหมายให้พยาบาลประจำห้องผ่าตัดศึกษาและเยี่ยมผู้ป่วยก่อน ผ่าตัด หลังจาก Conference Case แล้วจัดทำ One page ในเรื่องนั้น ๆ ซึ่งสามารถนำ One page ไปใช้ในการให้ความรู้และการปฏิบัติตัวของผู้ป่วยหลังผ่าตัดได้ - จากการทบทวนตัวชี้วัดในหน่วยงานเมื่อมีRisk เกิดขึ้นในห้องผ่าตัด จะมี กระบวนการทำ RCA เพื่อปรับปรุงแนวทางการปฏิบัติงานให้ครอบคลุม สามารถแก้ไข ปัญหาที่เกิดขึ้น - จากสถานการณ์โควิด 19 ที่ผ่านมาพบว่าการให้ข้อมูลผู้ป่วยก่อนและหลังผ่าตัด โดยตรงมีข้อจำกัด จึงได้จัดทำโครงการเยี่ยมผู้ป่วยแบบ New Normal โดยจัดทำ Line Official ห้องผ่าตัด ผ่านระบบ QR Code สื่อสารกับผู้ป่วยและญาติหลังทำผ่าตัดเสร็จ เพื่อ ตอบข้อซักถาม ข้อสงสัยเมื่อผู้ป่วยกลับบ้านแล้ว โดยมี Admin ซึ่งเป็นพยาบาลหัวหน้า แผนกทุกแผนกเป็นผู้ให้ข้อมูลเพื่อให้ครบถ้วนในทุกสาขาโรค - พัฒนางาน ODS เพื่อตอบสนองนโยบายโรงพยาบาลและกระทรวงสาธารณสุข โดย เพิ่มศักยภาพบริการพยาบาล ODS และ MIS โดยจัดทำโครงการพัฒนาศักยภาพบุคลากร ห้องผ่าตัดที่ให้บริการผู้ป่วยแบบวันเดียวกลับและลดวันนอน MIS กำหนด Nurse Manager จัดระบบการดูแลผู้ป่วยและจัดทำคู่มือการให้บริการพยาบาลผู้ป่วยแบบวันเดียว กลับและลดวันนอน - จากการทบทวนความพึงพอใจ และข้อร้องเรียนของผู้รับบริการ พบว่าปัญหาส่วน ใหญ่เกิดจากการรอผ่าตัด ต้องรอคิวผ่าตัดนาน จึงพัฒนารูปแบบการให้บริการพยาบาลเพื่อ ตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการ โดยกลุ่มผู้ใช้บริการผู้ป่วยนอก มีบริการคลินิกนอก เวลาราชการ (SMC) และพัฒนากระบวนการรับฟังความคิดเห็น โดยเพิ่มช่องผ่านทาง QR Code เพื่อรับทราบความไม่พึงพอใจของผู้รับบริการ และสามารถตอบสนองความต้องการ ของผู้รับบริการได้รวดเร็วขึ้น เพิ่มความพึงพอใจของผู้รับบริการ ลดข้อร้องเรียนด้าน พฤติกรรมจริยธรรม 2) การวิเคราะห์ตัวชี้วัดผลลัพธ์การดำเนินงานทุกเดือน/ไตรมาส/ปีได้แก่ - ผลลัพธ์ด้านการให้บริการพยาบาล - ผลลัพธ์ด้านการมุ่งเน้นผู้ใช้บริการ - ผลลัพธ์ด้านประสิทธิภาพ - ผลลัพธ์ด้านบุคลากร - ผลลัพธ์ด้านระบบงานและกระบวนการสำคัญ - ผลลัพธ์ด้านการนำองค์กร 3) ประเมินการพัฒนาคุณภาพตนเอง และการประเมินไขว้
๔๓ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 4) ปฏิบัติงานโดยมุ่งเน้นนโยบายค่านิยม MOPH NURSE กำหนดตัววัดผลลัพธ์ ระบบงานเพื่อสร้างความมั่นใจ ด้านความปลอดภัย และด้านความพึงพอใจ 5) จัดทำกราฟเปรียบเทียบข้อมูล 3 ปีย้อนหลัง เพื่อหาแนวโน้มและ ตัวชี้วัดที่ต้อง พัฒนาและ ปรับปรุงให้ดีขึ้น 6) สรุปผลดำเนินงาน ทบทวนตัวชี้วัดที่ไม่ได้ตามเป้าหมาย เสนอที่ประชุม จัดทำ กิจกรรมพัฒนา และดำเนินงานตามแผนพร้อมประเมินผล - การพัฒนาคุณภาพการใช้ห้องผ่าตัดอย่างมีประสิทธิภาพ - การพัฒนาคุณภาพบริการเพื่อให้ผู้ป่วยผ่าตัดปลอดภัย ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ ป้องกันได้จากการผ่าตัด 7) นำเสนอผลการดำเนินงานใน NQST ปีละ 1 ครั้ง 6.5 การจัดการนวัตกรรม 1. นำเสนอผลการดำเนินงานของหน่วยงานในที่ประชุมกลุ่มการพยาบาล (NQST) ได้รับ ข้อเสนอแนะ และแนวทางพัฒนาคุณภาพงาน เพื่อนำมาปรับปรุงพัฒนางาน 2. จัดประชุมวิชาการหน่วยงาน โดยเชิญวิทยากรหรือผู้เชี่ยวชาญด้านการผ่าตัดและการ พยาบาลเฉพาะทาง มาเป็นที่ปรึกษาและอบรมเชิงปฏิบัติการร่วมกับกลุ่มงานศัลยกรรม ได้แก่ 1.1 โครงการพัฒนาบุคลากรห้องผ่าตัดในงานปลูกถ่ายไตและการเก็บอวัยวะ 1.2 โครงการพัฒนาศักยภาพบุคลากรกับการบริการแบบวันเดียวกลับ One Day Surgery 3. มีการจัดทำนวัตกรรมทางการพยาบาลเพื่อลดปัญหาการปฏิบัติงาน ได้แก่ - นวัตกรรม“เฟรมจัดท่าผ่าตัดข้อเข่าเทียม” - นวัตกรรม “ห่อผ้า K-wire “ - นวัตกรรม “โปรแกรมควบคุมการเบิกจ่ายในแผนกหูคอ จมูก” 4. จัดทำ Flow การใช้อุปกรณ์และเครื่องมือพิเศษที่มีราคาสูง โดยเป็นนโยบาย โรงพยาบาล 5. สนับสนุนให้บุคลากรพยาบาลเข้าร่วมอบรมการทำวิจัย/ R2R เพื่อนำผลมาพัฒนางาน ปี2566 ทำวิจัยเรื่อง การพัฒนารูปแบบการเรียนรู้แบบมีส่วนร่วมของพยาบาลห้องผ่าตัด ในการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดหนีบหลอดเลือดสมองโป่งพอง - ไฟล์นำเสนอ NQST - แฟ้มประชุมวิชาการประจำปี ห้องผ่าตัด - แฟ้มผลงานวิจัย นวัตกรรม - แฟ้มการใช้เครื่องมือราคาแพง 6.6 การยึดหลักการพยาบาลองค์รวมและกระบวนการพยาบาลในการปฏิบัติการ พยาบาล 1) จัดทำโครงการการใช้กระบวนการพยาบาลในผู้ป่วยผ่าตัดทุกรายและการ บันทึกทางการพยาบาลแบบ Focus charting - วีดิโอให้ความรู้รายโรค - แผ่นพับ - ประเมินความพึงพอใจและ การสุ่มตรวจสอบการ
๔๔ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ - มอบหมายบุคลากรเยี่ยมผู้ป่วยก่อนและหลังผ่าตัด - จัดทำ Morning Conference Case ทุกวันอังคารและวันศุกร์ก่อนเริ่ม ผ่าตัดช่วงเช้า โดยเน้นการนำกระบวนการพยาบาลและจริยธรรมพยาบาล มาดำเนินการ ทุกระยะการผ่าตัด - ให้ญาติหรือครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย ขณะรอผ่าตัด โดยเฉพาะผู้ป่วยเด็ก ผู้สูงอายุ พิการหรือช่วยเหลือตัวเองได้น้อย 2) จัดสถานที่พักรอสำหรับญาติและผู้ป่วยนอกที่รอผ่าตัดหน้าห้องผ่าตัดและให้ ความรู้ ข้อมูลผ่าตัดตามรายโรค 3) มีแนวทางการเยี่ยมผู้ป่วยในระยะก่อนและหลังผ่าตัดเพื่อประเมินปัญหา ความ ต้องการและให้การพยาบาลการดูแลต่อเนื่องหลังผ่าตัดตามมาตรฐาน 4) มีมาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดทั้งระยะก่อนผ่าตัด ระยะผ่าตัด และระยะหลังผ่าตัด 5. มีแนวทางปฏิบัติงานเพื่อป้องกันความเสี่ยงจากการทำงานในทุกระยะของการผ่าตัด 6. มีการประเมิน นิเทศ ตรวจสอบ การปฏิบัติงาน มีการปรับเปลี่ยนเพื่อให้สอดคล้องกับ ปัญหา ความต้องการของผู้ใช้บริการทั้งภายในและภายนอก 7. มีการประสานความร่วมมือในการปฏิบัติงานร่วมกัน ประชุมหาข้อตกลง ในการประชุม คณะกรรมการห้องผ่าตัด ได้แก่ - นัดผู้ป่วยผ่าตัดล่วงหน้าเพื่อให้พยาบาลห้องผ่าตัดประเมินความพร้อมเครื่องมือ อุปกรณ์ผ่าตัดรวมทั้งสิทธิ์ต่าง ๆ - การ Conference case ก่อนผ่าตัดเพื่อยืนยันวิธีการรักษาและเครื่องมืออุปกรณ์ ผ่าตัดเฉพาะที่ใช้ผ่าตัดรายโรค - การทำ Time out เพื่อยืนยันความถูกต้องของผู้ป่วยทีมผ่าตัด เครื่องมือผ่าตัด มีเวทีนำเสนอข้อมูลปัญหาการปฏิบัติงานในแต่ละ PCT เพื่อให้เกิดความร่วมมือในการ ให้บริการผ่าตัด - การบริหารอุปกรณ์ เครื่องมือให้มีพร้อมใช้ร่วมกับ CSSD และ พัสดุ 8. มีการประชุมคณะกรรมการห้องผ่าตัด/PCT นำเสนอปัญหาเพื่อหาข้อตกลงแก้ไขร่วมกัน ปฏิบัติงานของบุคลากร - โครงการให้ข้อมูลญาติผู้ป่วย ขณะรอผู้ป่วยผ่าตัดที่หน้าห้อง ผ่าตัด - โครงการการเยี่ยมผู้ป่วยก่อน และหลังผ่าตัด - แนวทางปฏิบัติงานในระยะ ก่อนผ่าตัด แนวทางปฏิบัติงานในระยะหลัง ผ่าตัด - รายงานการประชุม คณะกรรมการใช้ห้องผ่าตัด/ PCT 6.7 การจัดการอาการรบกวน การช่วยให้ผู้ป่วยบรรเทาจากความเจ็บปวด/ความทุกข์ ทรมานทั้งด้านร่างกายจิตใจ สังคมและจิตวิญญาณ 1. จัดพยาบาลประจำห้องรอผ่าตัดให้การพยาบาล ประเมินและบรรเทาความเจ็บปวด โดยไม่ใช้ยา ได้แก่ 1.1การจัดท่า หาผ้านุ่ม/ หมอนรอง - แบบบันทึกและการจัดการ Pain management - แนวทางปฏิบัติการพยาบาล ห้องรอผ่าตัด
๔๕ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 1.2 การจัดสถานที่มีความเงียบสงบ อากาศเย็นสบาย 1.3 ให้ญาติเข้ามามีส่วนร่วม ดูแล ก่อนย้ายเข้าห้องผ่าตัดโดยเฉพาะผู้ป่วยเด็ก ผู้สูงอายุ ผู้พิการ 1.4 พูดคุยให้ข้อมูล ให้คำแนะนำ ประเมินและบันทึกผลในใบ Peri-operative Nursing Record 2. จัดกั้นห้องบริเวณห้องประชาสัมพันธ์ สำหรับให้ข้อมูลญาติผู้ป่วยที่มารับผ่าตัดที่มีความ เสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือพิการขณะผ่าตัด โดยประสานงานให้แพทย์ได้คุยกับญาติอย่าง ใกล้ชิดและตอบข้อสงสัยได้ 3. จัดบุคลากรพยาบาลให้ได้รับการเจรจาต่อรอง ไกล่เกลี่ย 4. มีการทบทวนการปฏิบัติพยาบาลต่อเนื่องโดย - การนิเทศรายวันของหัวหน้าห้องผ่าตัดและนำมาทบทวนในสัปดาห์ที่ 2 ของเดือน - จัดพยาบาลพี่เลี้ยงให้คำปรึกษา แนะนำ สำหรับพยาบาลใหม่และมีระบบประเมิน แบบ 2 ทาง - จัดสาธิตเครื่องมือใหม่/ เครื่องมือเฉพาะ ทบทวนความรู้การใช้งาน การดูแล บำรุงรักษาทุกปี - จัดครูก.ให้ความรู้และฝึกทักษะการช่วยฟื้นคืนชีพปีละ 1 ครั้ง - โครงการให้ข้อมูลผู้ป่วยผ่าตัด ฉุกเฉิน - แผนทบทวนความรู้ - แผนปฐมนิเทศ - แผนซ้อมการช่วยฟื้นคืนชีพ 6.8 การจัดบริการพยาบาลที่มีความปลอดภัยปราศจากภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้ทั้ง ด้านร่างกาย จิตใจ สังคมและจิตวิญญาณ 1. มีแนวทางปฏิบัติงานเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน ทุกระยะการผ่าตัด 2. จัดทำคู่มือปฏิบัติงานป้องกันความเสี่ยงรายโรค 3. จัดพยาบาลห้องรอผ่าตัด ประเมิน ตรวจสอบความพร้อม ความครบถ้วนอุปกรณ์ ค้นหา Near miss ก่อนเข้าห้องผ่าตัด 4. มีระบบการจัดการความเสี่ยงทบทวน ฟื้นฟู เฝ้าระวังความเสี่ยงและการรายงานความ เสี่ยง 5. ทบทวนระบบการทำ RCA และแนวทางป้องกันแก้ไขในกรรมการความเสี่ยงและ ในทีมสหสาขาที่เกี่ยวข้อง 6. บันทึกรายงานผลประจำเดือนทั้งเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นและการรายงาน Near miss 7. ลงบันทึกรายงาน IOR เพื่อแก้ไขปัญหาอย่างเป็นระบบ - คู่มือการผ่าตัดและการป้องกัน ความเสี่ยงรายโรค - รายงานความเสี่ยง ประจำเดือน - แฟ้มความเสี่ยง - รายงานการประชุม 6.9 การทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้บริการ 1. มีแผนนิเทศทางการพยาบาลติดตามกระบวนการดูแลผู้ป่วยผ่าตัด แผนซ่อมบำรุงห้อง ผ่าตัด ระบบแอร์และฝ้าเพดาน สิ่งแวดล้อม สม่ำเสมอ - แผนนิเทศ - จำนวน RCA
๔๖ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 2. แต่งตั้งผู้ช่วยหัวหน้าห้องผ่าตัดรับผิดชอบในการตรวจสอบ ทบทวนระบบงานเมื่อเกิด ปัญหาจะได้รับการแก้ไขทันที 3. ทบทวนกระบวนการจากการเยี่ยมประเมินของกลุ่มงานพัฒนาคุณภาพ ภายใน โรงพยาบาล(ทีม IS) เพื่อนำข้อเสนอแนะมาพัฒนากระบวนการ 4. รวบรวมสถิติและรายงานตัวชี้วัดคุณภาพและปัญหาที่เกิดขึ้นจากการปฏิบัติงาน ทบทวนในที่ประชุมทุกสัปดาห์ที่ 1 และ 2 ของเดือน 5. ส่งรายงานผลตัวชี้วัดคุณภาพห้องผ่าตัดในทีมสหสาขาที่เกี่ยวข้อง 6. นำผลการทบทวนกระบวนการดูแลมาพัฒนาคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาลได้แก่ - พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยตาม IPSG ได้แก่ การตรวจสอบความถูกต้อง ถูกคน ถูกข้าง ประเมินการทำ Marking site และการทำ Time out - โครงการป้องกันสิ่งของตกโรงซักฟอก - ส่งพยาบาลอบรมพยาบาลเฉพาะทางห้องผ่าตัด - จัดประชุมวิชาการที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาคุณภาพงานห้องผ่าตัด - จัดระบบการการเรียนรู้แบบ Training on the job ภายในหน่วยงาน - จำนวนทบทวนแนวทางปฏิบัติ - ผลการประเมินตรวจ IS - รายงานผลตัวชี้วัด ประจำเดือน - แฟ้มโครงการต่างๆ - แผนพัฒนาบุคลากร 6.10 การดูแลต่อเนื่อง 1. จัดพยาบาลเยี่ยมผู้ป่วยที่นัดผ่าตัดยุ่งยากซับซ้อนทุกสาขาโรคตามเกณฑ์ที่กำหนดทุกวัน ทั้งก่อนและหลังผ่าตัด 2. เมื่อเกิดปัญหาในการผ่าตัด จะมีการประชุม วิเคราะห์ปัญหาผู้ป่วยที่ได้รับผ่าตัดร่วมกับ TRA Unit/ PCT และทีมสหสาขาที่เกี่ยวข้อง ในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัด เพื่อพัฒนาปรับปรุง ขั้นตอน/ วิธีการดูแลรักษาและ เพิ่มประสิทธิภาพการรักษาพยาบาล - ตารางมอบหมายงาน ประจำวัน - ตัวชี้วัดประจำเดือน - แฟ้ม PCT 6.11 การส่งเสริมความสามารถในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้ใช้บริการ 1. กำหนดให้มีการเยี่ยมผู้ป่วยผ่าตัดยุ่งยากซับซ้อนทุกสาขาโรค ที่นัดผ่าตัดล่วงหน้าตาม เกณฑ์ข้อกำหนด ที่หอผู้ป่วย โทรศัพท์เยี่ยม ในผู้ป่วยผ่าตัดแบบ ODS ทั้งก่อนและหลัง ผ่าตัด เพื่อให้ข้อมูล คำแนะนำการปฏิบัติตนให้สามารถรับการรักษาตามแผนการรักษาและ ฟื้นหายโดยเร็ว 2. ส่งต่อข้อมูลจำเป็นที่เกี่ยวข้องกับการพยาบาลขณะผ่าตัด เพื่อให้การดูแลต่อเนื่องที่หอ ผู้ป่วย - แนวทางการเยี่ยมผู้ป่วย ผ่าตัด - แบบบันทึกผู้ป่วยผ่าตัด 6.12 การบันทึกการพยาบาล 1. ให้การพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดตามปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยและบันทึกใน แบบฟอร์มการเยี่ยมผู้ป่วยผ่าตัด Perioperative nursing record และในบันทึกแบบสห สาขาวิชาชีพ 1.1 มีแนวทางปฏิบัติการให้คำแนะนำและประสานงานการส่งต่อข้อมูลเพื่อให้ผู้ป่วย ได้รับบริการผ่าตัดอย่างปลอดภัย - สุ่มตรวจสอบการใช้แบบ บันทึกทางการพยาบาล
๔๗ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 1.2 นิเทศการบันทึกพยาบาล ครอบคลุม สมบูรณ์ครบถ้วน สุ่ม Audit การบันทึก การพยาบาล 30 ราย/ เดือนและรายงานผลทุกเดือน 2. กำหนดให้มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้การปฏิบัติและการบันทึกพยาบาล โดย Morning Conference รายโรค ทุกวันอังคารและวันศุกร์และให้บันทึกการพยาบาลรูปแบบ Focus charting พร้อมจัดทำ One page สำหรับเป็นข้อมูลความรู้รายโรค - แบบ Audit การปฏิบัติและ บันทึกพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด - เอกสาร Pre Post conference หมวด 7 ผลลัพธ์ งานห้องผ่าตัด ได้มีการรวบรวมข้อมูลสถิติผลการดำเนินงานและวิเคราะห์ตัวชี้วัดที่สำคัญโดยครอบคลุม ด้าน การให้บริการทางการพยาบาลมีการเก็บตัวชี้วัดสอดคล้องกับ ทีมสหสาขาวิชาชีพ ด้านผู้ใช้บริการส่งเสริมความรู้ ทักษะ การดูแลตนเอง ให้การพยาบาลตามมาตรฐาน มุ่งเน้นความปลอดภัย ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน ดูแลต่อเนื่อง เพื่อ ฟื้นฟูสภาพ เกิดทักษะการดูแลตนเองตามศักยภาพ ด้านผู้ให้การพยาบาล ส่งเสริมการทำงานที่ปลอดภัย เพิ่มสมรรถนะ การทำงาน สร้างสัมพันธภาพอันดี ก่อให้เกิดความผูกพันต่อองค์กร สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 7.1 ผลลัพธ์ด้านการบริการพยาบาล 1. มีการจัดทำรายงานข้อมูลตัวชี้วัดด้านคุณภาพการบริการพยาบาลผ่าตัดตาม มาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด ครอบคลุม ทั้ง 3 ระยะ ได้แก่ - ร้อยละของผู้ป่วยที่นัดผ่าตัดได้รับการประเมินปัญหาและเตรียมความพร้อมตาม มาตรฐานก่อนผ่าตัด - ร้อยละของผู้ป่วยหลังผ่าตัดตามข้อกำหนดได้รับการประเมินอาการและสอนการ ปฏิบัติตนหลังผ่าตัด - จำนวนครั้งของอุบัติการณ์การระบุตัวผู้ป่วยผิดคน - จำนวนอุบัติการณ์การผ่าตัดผู้ป่วยผิดคนผิดตำแหน่ง - จำนวนอุบัติการณ์สิ่งของ/ อุปกรณ์ตกค้างในร่างกายผู้ป่วยหลังผ่าตัด - จำนวนครั้งอุบัติการณ์ผู้ป่วยบาดเจ็บจากการใช้เครื่องจี้ไฟฟ้า - จำนวนครั้งอุบัติการณ์บาดเจ็บจากการเคลื่อนย้าย, การจัดท่า - จำนวนครั้งของการเกิดสิ่งส่งตรวจสูญหาย/ เสียหาย - จำนวนครั้งของการเกิดอุบัติการณ์พลัดตก หกล้ม - จำนวนครั้งอุบัติการณ์ผู้ป่วยบาดเจ็บจากการใช้อุปกรณ์ผูกรัดห้ามเลือด 2. มีการแสดงค่าของตัวชี้วัดที่บรรลุเป้าหมาย และมีแนวโน้มที่ดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง 3 ปี ย้อนหลัง (ปี 2563 – 2565) 3. ข้อมูลเชิงเปรียบเทียบ เทียบเคียงกับค่าเป้าหมายของกองการพยาบาล และผลงาน ที่ผ่านมาของหน่วยงาน - บอร์ดแสดงผลลัพธ์ตัวชี้วัด ด้านการให้บริการภายใน หน่วยงานและด้านหน้า หน่วยงาน - กราฟแสดงผลลัพธ์ตัวชี้วัด ด้านการให้บริการเปรียบเทียบ 3 ปีย้อนหลังในแฟ้ม KPI
๔๘ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 7.2 ผลลัพธ์ด้านผู้ใช้บริการ 1. มีการจัดทำรายงานข้อมูลตัวชี้วัดด้านการมุ่งเน้นผู้ใช้บริการ ของหน่วยงานได้แก่ - ข้อร้องเรียนของผู้ใช้บริการ ปี2565 ได้รับข้อมูลจากห้องสบายใจ มีข้อร้องเรียน จากผู้ป่วยนอกเรื่องรอเจ้าหน้าที่ห้องตรวจ Ultrasound - ร้อยละความพึงพอใจของผู้ป่วยนอกต่อบริการพยาบาลผ่าตัด(OP Voice) - ร้อยละความพึงพอใจของผู้ป่วยในต่อบริการพยาบาลผ่าตัด(IP Voice) - รายงานข้อมูลตัวชี้วัดด้าน ผู้ใช้บริการ - กล่องรับความคิดเห็น - ข้อมูลจากห้องสบายใจ - แบบสอบถาม OP Voice - แบบสอบถาม IP Voice 2. มีการแสดงค่าของตัวชี้วัดที่บรรลุเป้าหมาย และมีแนวโน้มที่ดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง 3 ปี ย้อนหลัง (ปี 2563 – 2565) ตัวชี้วัดด้านผู้ใช้บริการที่เริ่มเก็บข้อมูลในปี 2565 ได้แก่ - ร้อยละความพึงพอใจของผู้ป่วยในต่อบริการพยาบาลผ่าตัด (IP Voice) - ร้อยละความพึงพอใจของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย 3. มีการแสดงข้อมูลเชิงเปรียบเทียบ ซึ่งเทียบเคียงกับค่าเป้าหมายของกองการ พยาบาล ผลงานที่ผ่านมาและ THIPP II เช่น ร้อยละความพึงพอใจของผู้ป่วยนอกต่อ บริการพยาบาลผ่าตัด (OP Voice) และ ร้อยละความพึงพอใจของผู้ป่วยในต่อบริการ พยาบาลผ่าตัด (IP Voice) - กราฟแสดงผลลัพธ์ตัวชี้วัด ด้านผู้ใช้บริการ เปรียบเทียบ 3 ปีย้อนหลังในแฟ้ม KPI 7.3 ผลลัพธ์ด้านประสิทธิภาพ 1. มีการจัดทำรายงานข้อมูลตัวชี้วัดด้านประสิทธิภาพของหน่วยงาน ได้แก่ 1.1 ผลิตภาพ(Productivity) ของหน่วยงานอยู่ในเกณฑ์มาตรฐาน 1.2 จำนวนยา/ เวชภัณฑ์/ อุปกรณ์ทางการแพทย์หมดอายุเหลือค้าง 1.3 ระยะเวลาผู้ป่วยนอนรอผ่าตัดที่ห้องรอผ่าตัด 1.4 อัตราการใช้ห้องผ่าตัดในเวลาราชการ 1.5 อัตราการเลื่อนผ่าตัด 1.6 อัตราการเลื่อนผ่าตัดจากอุปกรณ์ เครื่องมือผ่าตัดไม่พร้อม 1.7 ร้อยละของบุคลากรทางการพยาบาลปฏิบัติตามมาตรฐาน/ แนวทางปฏิบัติที่ กำหนดไว้ 1.8 ร้อยละของบุคลากรทางการพยาบาลปฏิบัติการพยาบาลโดยใช้กระบวนการ พยาบาลได้ถูกต้อง 2. มีการแสดงค่าของตัวชี้วัดที่บรรลุเป้าหมาย และมีแนวโน้มที่ดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง 3 ปี ย้อนหลัง (ปี 2563 – 2565) ได้แก่อัตราการเลื่อนผ่าตัด 3. มีการแสดงข้อมูลเชิงเปรียบเทียบ ซึ่งเทียบเคียงกับค่าเป้าหมายของกองการ พยาบาล และผลงานที่ผ่านมา - รายงานข้อมูลตัวชี้วัดด้าน ประสิทธิภาพ ของหน่วยงาน - แฟ้ม KPI หน่วยงาน - กราฟแสดงผลลัพธ์ตัวชี้วัด ด้านประสิทธิภาพ เปรียบเทียบ 3 ปีย้อนหลังในแฟ้ม KPI 7.4 ผลลัพธ์ด้านบุคลากร 1. มีการจัดทำรายงานข้อมูลตัวชี้วัดด้านบุคลากร ของหน่วยงาน ได้แก่ - บอร์ดแสดงผลลัพธ์การตัวชี้วัด ด้านบุคลากรภายในหน่วยงาน