๔๙ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 1.1 ร้อยละความพึงพอใจในงาน/ บรรยากาศการทำงานของบุคลากรทางการ พยาบาล 1.2 ร้อยละของบุคลากรทางการพยาบาลมีสมรรถนะตามเกณฑ์ที่กำหนด 1.3 บุคลากรได้รับการตรวจสุขภาพประจำปี 1.4 จำนวนครั้งการเกิดอุบัติเหตุจากการปฏิบัติงานของบุคลากรทางการพยาบาล 1.5 อัตราการคงอยู่ของบุคลากร 1.6 ร้อยละของบุคลากรทางการพยาบาลแต่ละระดับได้รับการฟื้นฟูทักษะการช่วย ฟื้นคืนชีพขั้นพื้นฐานอย่างน้อย 1 ครั้ง/ คน/ ปี 1.7 ร้อยละบุคลากรพยาบาลได้รับการอบรมที่เกี่ยวข้องกับงานที่รับผิดชอบเฉลี่ย อย่างน้อย 60 ช.ม./ คน/ ปี 1.8 ร้อยละบุคลากรพยาบาลได้รับการประเมินด้านจริยธรรม จรรยาบรรณวิชาชีพ 2. มีการแสดงค่าของตัวชี้วัดที่บรรลุเป้าหมาย และมีแนวโน้มที่ดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง 3 ปี ย้อนหลัง (ปี 2563 – 2565) 3. มีการแสดงข้อมูลเชิงเปรียบเทียบ ซึ่งเทียบเคียงกับค่าเป้าหมายของกองการ พยาบาล และผลงานที่ผ่านมา และด้านหน้าหน่วยงาน - แฟ้มสมรรถนะ - แฟ้มบุคลากร - แฟ้ม KPI หน่วยงาน 7.5 ผลลัพธ์ด้านระบบงานและกระบวนการสำคัญ 1. การรายงานข้อมูลตัวชี้วัดด้านระบบงานและกระบวนการสำคัญ ได้แก่ * สถิติผ่าตัด Top 5 High Procedure * สถิติผ่าตัด Top 5 High Cost * สถิติผ่าตัดในเวลาและนอกเวลา * ร้อยละของบุคลากรทางการพยาบาลได้รับการเตรียมความพร้อมสำหรับภัยพิบัติหรือ ภาวะฉุกเฉิน (สถานการณ์โรคติดต่อ โควิด 19) * ร้อยละของบุคลากรทางการพยาบาลได้รับการเตรียมความพร้อมแผนอัคคีภัย 2. มีการแสดงค่าของตัวชี้วัดที่บรรลุเป้าหมาย และมีแนวโน้มที่ดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง 3 ปี ย้อนหลัง (ปี 2563 – 2565) 3. มีการแสดงข้อมูลเชิงเปรียบเทียบ ซึ่งเทียบเคียงกับค่าเป้าหมายของกองการ พยาบาล และผลงานที่ผ่านมา - รายงานข้อมูลตัวชี้วัด ผลลัพธ์ด้านระบบงานและ กระบวนการสำคัญภายใน หน่วยงาน - แฟ้ม KPI หน่วยงาน 7.6 ผลลัพธ์ด้านการนำองค์กร 1. มีการจัดทำรายงานข้อมูลตัวชี้วัดด้านการนำองค์กรหน่วยงานได้แก่ 1.1 ร้อยละของแผนงาน/ โครงการที่บรรลุตามเป้าหมาย 1.2 จำนวนองค์ความรู้/ วิจัยและ/ หรือนวัตกรรม 1.3 ร้อยละของหน่วยงานมีคะแนนผ่านเกณฑ์ประเมินคุณภาพมาตรฐานการ พยาบาลระดับ 3 - รายงานข้อมูลตัวชี้วัดด้านการ นำองค์กรตามพันธกิจประจำปี - บอร์ดแสดงผลลัพธ์การตัวชี้วัด ด้านการนำองค์กรภายในและ ด้านหน้าหน่วยงาน
๕๐ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 2. มีการแสดงค่าของตัวชี้วัดที่บรรลุเป้าหมาย และมีแนวโน้มที่ดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง 3 ปี ย้อนหลัง (ปี 2563 – 2565) 3. มีการแสดงข้อมูลเชิงเปรียบเทียบ ซึ่งเทียบเคียงกับค่าเป้าหมายของกองการ พยาบาล 7.1 ผลลัพธ์ด้านการให้บริการพยาบาล ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปีงบประมาณ 2563 2564 2565 คู่เทียบ 2566 (ไตรมาส1-3) ร้อยละของผู้ป่วยที่นัดผ่าตัดได้รับการประเมินปัญหา และเตรียมความพร้อมตามมาตรฐานก่อนผ่าตัด 100% 99.93 99.38 100 100 ผลงานที่ ผ่านมา ร้อยละของผู้ป่วยหลังผ่าตัดตามข้อกำหนดได้รับการ ประเมินอาการและสอนการปฏิบัติตนหลังผ่าตัด 100% 69.17 24.43 0 54.15 ผลงานที่ ผ่านมา จำนวนอุบัติการณ์การผ่าตัดผิดคน 0 0 0 0 0 ผลงานที่ ผ่านมา จำนวนอุบัติการณ์การผ่าตัดผิดตำแหน่ง 0 0 0 0 1 ผลงานที่ ผ่านมา อัตราผู้ป่วยผ่าตัดที่ Set ผ่าตัดจากER มาถึงห้องผ่าตัด ภายใน 30 นาที 80% 73.28 76.15 70.1 78.56 ผลงานที่ ผ่านมา จำนวนอุบัติการณ์มีสิ่งของตกค้างในร่างกายผู้ป่วย 0 0 1 0 0 ผลงานที่ ผ่านมา จำนวนครั้งการเกิดสิ่งส่งตรวจสูญหาย/ เสียหาย 0 0 1 0 0 ผลงานที่ ผ่านมา จำนวนครั้งการมีอุปกรณ์เครื่องมือผ่าตัดตกไปโรง ซักฟอก 0 12 5 3 2 ผลงานที่ ผ่านมา
๕๑ a. ผลลัพธ์ด้านการมุ่งเน้นผู้ใช้บริการ ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปีงบประมาณ 2563 2564 2565 คู่เทียบ 2566 (ไตรมาส1-3) จำนวนข้อร้องเรียนเกี่ยวกับพฤติกรรมบริการของ บุคลากรห้องผ่าตัด 0 0 1 1 0 ผลงานที่ ผ่านมา ร้อยละความพึงพอใจของผู้ป่วยนอกต่อบริการ พยาบาลผ่าตัด (OP Voice) 85% 91.21 92.34 88.60 91.86 THIP II ปี 2562 = 79.667 ร้อยละความพึงพอใจของผู้ป่วยในต่อบริการพยาบาล ผ่าตัด (IP Voice) 85% THIP II ปี 2562 = 87.541 ร้อยละความพึงพอใจของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย 85% 86.8 ผลงานที่ ผ่านมา b. ผลลัพธ์ด้านประสิทธิภาพ ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปีงบประมาณ 2563 2564 2565 คู่เทียบ 2566 (ไตรมาส1-3) ผลิตภาพ(Productivity) ของหน่วยงานอยู่ในเกณฑ์ มาตรฐาน 90- 110% 118.58 78.97 121.12 123.1 ผลงานที่ ผ่านมา จำนวนยา/ เวชภัณฑ์/ อุปกรณ์ทางการแพทย์ หมดอายุเหลือค้าง 0 0 0 0 0 ผลงานที่ ผ่านมา ระยะเวลาผู้ป่วยนอนรอผ่าตัดที่ห้องรอผ่าตัด 30 นาที 25.09 24.38 28.12 34.84 ผลงานที่ ผ่านมา อัตราการใช้ห้องผ่าตัดในเวลาราชการ > 80% 79.47 77.35 81.19 81.81 ผลงานที่ ผ่านมา อัตราการเลื่อนผ่าตัด < 5% 4.69 4.29 3.97 3.90 ผลงานที่ ผ่านมา จำนวนการเลื่อนผ่าตัดจากอุปกรณ์ เครื่องมือผ่าตัดไม่ พร้อม 0 ครั้ง 3 0 1 4 ผลงานที่ ผ่านมา ร้อยละของบุคลากรทางการพยาบาลปฏิบัติตาม มาตรฐาน/แนวทางปฏิบัติที่กำหนดไว้ 100% 95.97 97.69 97.29 95.84 ผลงานที่ ผ่านมา ร้อยละของบุคลากรทางการพยาบาลปฏิบัติการ พยาบาลโดยใช้กระบวนการพยาบาลได้ถูกต้อง 100% 96.31 92.06 90.26 97.67 ผลงานที่ ผ่านมา
๕๒ c. ผลลัพธ์ด้านบุคลากร ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปีงบประมาณ 2563 2564 2565 คู่เทียบ 2566 (ไตรมาส1-3) ร้อยละความพึงพอใจในงาน/บรรยากาศการทำงาน ของบุคลากรทางการพยาบาล (ภาพรวม) > 80% 63.88 78.34 68.71 ผลงานที่ ผ่านมา ร้อยละของบุคลากรทางการพยาบาลมีสมรรถนะตาม เกณฑ์ที่กำหนด > 80% 79.84 74.63 89.55 91.54 ผลงานที่ ผ่านมา ร้อยละของบุคลากรทางการพยาบาลได้รับการตรวจ สุขภาพประจำปี - ระดับพยาบาลวิชาชีพ - ระดับพยาบาลเทคนิค - ระดับนักเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอก - ระดับพนักงานช่วยเหลือคนไข้ - ระดับพนักงานเปล 100% 100 100 100 100 ผลงานที่ ผ่านมา จำนวนครั้งการเกิดอุบัติเหตุจากการปฏิบัติงานของ บุคลากรทางการพยาบาล (ภาพรวม) 0 ครั้ง 6 2 2 1 ผลงานที่ ผ่านมา ร้อยละของบุคลากรทางการพยาบาลแต่ละระดับได้รับ การฟื้นฟูทักษะการช่วยฟื้นคืนชีพขั้นพื้นฐานอย่าง น้อย 1 ครั้ง/ คน/ ปี 100% 100 0 100 100 ผลงานที่ ผ่านมา ร้อยละบุคลากรพยาบาลได้รับการอบรมที่เกี่ยวข้อง กับงานที่รับผิดชอบเฉลี่ยอย่างน้อย 60 ชม/ คน/ ปี 100% 100 100 100 100 ผลงานที่ ผ่านมา ร้อยละบุคลากรพยาบาลได้รับการประเมินด้าน จริยธรรม จรรยาบรรณวิชาชีพ (ภาพรวม) 100% NA NA NA NA ผลงานที่ ผ่านมา อัตราการคงอยู่ของบุคลากร - ระดับพยาบาลวิชาชีพ 100% 98.44 98.55 91.67 94.12 ผลงานที่ ผ่านมา - ระดับพยาบาลเทคนิค 100% 100 100 100 100 - ระดับนักเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอก 100% 100 100 100 100 - ระดับพนักงานช่วยเหลือคนไข้ 100% 89.47 91.43 85.71 83.33 - ระดับพนักงานเปล 100% 88 73.08 80 95
๕๓ d. ผลลัพธ์ด้านระบบงานและกระบวนการสำคัญ ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปีงบประมาณ 2563 2564 2565 คู่เทียบ 2566 (ไตรมาส1-3) ร้อยละของหน่วยงานทางการพยาบาลได้รับการ จัดการด้านสุขอนามัย (5 ส) 100% 100 100 100 100 ผลงานที่ ผ่านมา ร้อยละของบุคลากรทางการพยาบาลได้รับการเตรียม ความพร้อมแผนอัคคีภัย 100% 100 100 100 100 ผลงานที่ ผ่านมา e. ผลลัพธ์ด้านการนำองค์กร ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปีงบประมาณ 2563 2564 2565 คู่เทียบ 2566 (ไตรมาส1-3) ร้อยละของแผนงาน/โครงการที่บรรลุตามเป้าหมาย >80% 85.70 82.22 83.33 83.33 ผลงานที่ ผ่านมา จำนวนองค์ความรู้/วิจัยและ/หรือนวัตกรรม 1 เรื่อง/ ปี 3/3 4 ผลงานที่ ผ่านมา ร้อยละของหน่วยงานมีคะแนนผ่านเกณฑ์ประเมิน คุณภาพมาตรฐานการพยาบาลระดับ 3 ระดับ 3 = 41-60 % ผลงานที่ ผ่านมา
1 ส่วนที่ 3 ส่วนสรุป: ปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่อความสำเร็จ หมวด/ประเด็น พิจารณา ปัจจัยแห่งความสำเร็จ ข้อเสนอแนะเพื่อการปรับปรุงแก้ไข พัฒนาต่อเนื่อง หมวด 1 การนำ องค์กร - หัวหน้าหน่วยงานแจ้งนโยบายปฏิบัติของโรงพยาบาลและ กลุ่มการพยาบาลและให้เจ้าหน้าที่ทุกคนร่วมแสดงความ คิดเห็นเพื่อกำหนดทิศทางวิสัยทัศน์ พันธกิจ เป้าหมาย องค์กรให้สอดคล้องกับโรงพยาบาลและกลุ่มการพยาบาล - มีการจัดตั้งคณะกรรมการและคณะทำงานเพื่อรับผิดชอบ งาน กำกับ ติดตาม ปฏิบัติตามแผนงานและร่วมวิเคราะห์ ข้อมูลผลการปฏิบัติงาน - การนำนโยบายลงสู่การปฏิบัติ โดยจัดทำโครงการ แผนงาน และสื่อสารให้รับทราบทั่วกันในที่ประชุม มีการ สร้างไลน์ภายในหน่วยงาน ไลน์กลุ่มงาน เพื่อติดต่อ ประสานข้อมูลตลอดเวลา - ส่งเสริมให้บุคลากรมีการนำองค์ความรู้แลกเปลี่ยนเรียนรู้ ในหน่วยงาน การสร้างบรรยากาศส่งเสริมให้เกิดพฤติกรรม ทีมีจริยธรรมและผลการดำเนินการที่ดี รวมถึงระบบการ กำกับดูแลตนเองที่ดี มีความรับผิดชอบต่อสังคม - เจ้าหน้าที่ใหม่จะมีพีเลี้ยงคอยดูแลให้คำปรึกษา มีการ เรียนรู้ทั้งทฤษฎีและการปฏิบัติงานตามแผน - มีการกำหนดกฎระเบียบปฏิบัติตาม กฎหมาย กฎระเบียบ กระทรวง กฎระเบียบโรงพยาบาลและกฎระเบียบของ หน่วยงาน เพื่อให้ทุกคนถือปฏิบัติเป็นแนวทางเดียวกัน - การนิเทศกำกับติดตามดูแล ยังขาด ความต่อเนื่อง ต้องกำหนดแผนติดตาม และผู้รับผิดชอบ - มีการวิเคราะห์ข้อมูล/ปัญหาในการ ปฏิบัติงานและปรับแผนการดำเนินงาน ต่อเนื่อง - การวางแผนการเรียนรู้ในหน่วยงาน ตามสมรรถนะส่วนขาด หมวด 2 การ วางแผนเชิงกล ยุทธ์ - บุคลากรทุกระดับมีส่วนร่วมในกระบวนการจัดทำ แผนปฏิบัติการของหน่วยงาน โดยนำข้อมูลจากปัญหา อุบัติการณ์ ตัวชี้วัด หรือจากแผนงาน/ โครงการ ในปีที่ผ่าน มาที่ไม่ได้ตามเป้าหมายมากำหนด ให้สอดคล้องกับ แผนปฏิบัติการของโรงพยาบาลและกลุ่มการพยาบาล - วิเคราะห์ปัจจัย SWOT Analysis และปัญหาที่เกี่ยวข้อง ของหน่วยงานเพื่อนำข้อมูลมาวางแผนพัฒนาระบบงานและ กระบวนการพยาบาล - เจ้าหน้าที่ทุกคนมีส่วนร่วมในการจัดทำ และดำเนินแผน/ โครงการ กำหนด ตัวชี้วัดแผนโครงการและติดตาม สรุป แผนดำเนินงานตาม Gantt chart - จัดระบบการใช้อุปกรณ์เครื่องมือพิเศษ ให้เอื้อต่อผู้ใช้งาน - ตัวชี้วัดสำคัญของหน่วยงานไม่มีคู่ เทียบเคียง เพื่อใช้ในการพัฒนาคุณภาพ
2 หมวด/ประเด็น พิจารณา ปัจจัยแห่งความสำเร็จ ข้อเสนอแนะเพื่อการปรับปรุงแก้ไข พัฒนาต่อเนื่อง - การพัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่ในการผ่าตัดที่ยุ่งยาก ซับซ้อน ที่ต้องใช้อุปกรณ์เครื่องมือที่มีเทคโนโลยีสูง งาน หมวด 3 ผู้ใช้บริการ - มีช่องทางการรับฟังความคิดเห็นของผู้รับบริการและผู้มี ส่วนได้ส่วนเสียเพื่อนำมาปรับปรุงและเสนอรูปแบบการ บริการต่าง ๆ นำผลการสำรวจและข้อเสนอแนะมาพัฒนา งานบริการพยาบาล - จัดบริการที่ตอบสนองความต้องการของผู้ใช้บริการ - สำรวจความต้องการและความพึง พอใจของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียให้ ครอบคลุมมากยิ่งขึ้น - ติดตามประเมินผลการปฏิบัติตามแนว ทางการพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย หมวด 4 การวัด การวิเคราะห์ และ การจัดการความรู้ - มีการกำหนดตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติงานของ หน่วยงานและ ตามสภาพยาบาลกำหนด - มีการกำหนดวิธีการจัดเก็บข้อมูลตัวชี้วัดและมอบหมาย ผู้รับผิดชอบจัดเก็บและวิเคราะห์ผลแจ้งข้อมูลให้ทราบในที่ ประชุม - มีการนำผลการวิเคราะห์และผลการดำเนินงานมาทบทวน ปรับปรุงแก้ไข - ปรับปรุงระบบการจัดเก็บข้อมูลและ สารสนเทศทางการพยาบาลให้ ครอบคลุมและทันสมัย - ควรมีการวิเคราะห์ข้อมูลต่างๆอย่าง สม่ำเสมอ - ควรมีเวทีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ที่ ต่อเนื่อง หมวด 5 บุคลากร พยาบาล - มีการพัฒนาบุคลากรในหน่วยงาน มีการเตรียมความ พร้อมขีดความสามารถและความเพียงพอของบุคลากร ให้มี ศักยภาพและทักษะ สอดคล้องกับขอบเขตบริการ รวมทั้ง มอบหมายงานตามความรู้ความสามารถ - การสร้างเสริมแรงจูงใจในการปฏิบัติงาน - มีการประเมินสมรรถนะรายบุคคล ปีละ2 ครั้ง และ พัฒนาส่วนขาด - สนับสนุนความก้าวหน้าทางวิชาชีพ - ส่งเสริม สนับสนุนการพัฒนาศักยภาพ การพยาบาลเฉพาะทางห้องผ่าตัดให้ ครบทุกสาขาโรค - การนิเทศติดตามงานอย่างสม่ำเสมอ - การตัดสินใจแก้ไขปัญหาการ ปฏิบัติงานอย่างเป็นระบบ หมวด 6 การ ปฏิบัติการ พยาบาล - มีการจัดบริการพยาบาลตามขอบเขตของหน่วยงาน โดย ใช้กระบวนการพยาบาลผ่าตัด มุ่งเน้นให้ผู้ป่วยมีความ ปลอดภัย - มีการจัดทำคู่มือการผ่าตัดรายโรค ทุกสาขา โดยเฉพาะ การผ่าตัดที่ยุ่งยากซับซ้อน - มีการ Pre- Post Conference ก่อนและหลังผ่าตัด - ส่งเสริมให้มีการนำกระบวนการพยาบาลมาใช้ในการ - ส่งเสริม กระตุ้นให้เกิดนวัตกรรม ทางการพยาบาล และการวิจัยทางการ พยาบาลอย่างสม่ำเสมอ - ส่งเสริมการนำผลงานวิจัย EBP และ นวัตกรรมมาใช้ในการปฏิบัติงานอย่าง จริงจัง - ประเมินผลสมรรถนะและการพัฒนา
3 หมวด/ประเด็น พิจารณา ปัจจัยแห่งความสำเร็จ ข้อเสนอแนะเพื่อการปรับปรุงแก้ไข พัฒนาต่อเนื่อง พยาบาลผ่าตัด โดยนำเสนอในรูปแบบ Case Study - ทบทวนและปรับแนวทางปฏิบัติและจัดทำเป็น QR code ทุกคนสามารถเข้าดูได้ตลอดเวลา - ทบทวนการใช้ การบำรุงรักษาอุปกรณ์เครื่องมือที่ จำเป็นต้องใช้ในการทำผ่าตัด ส่วนขาดอย่างครอบคลุม หมวด 7 ผลลัพธ์ ทางการพยาบาล - มีการติดตามผลลัพธ์ของตัวชี้วัดอย่างต่อเนื่อง - มีการนำผลตัวชี้วัดที่ไม่ได้ตามเป้าหมายมากำหนด จัดทำ แผนพัฒนา - จัดทำกราฟข้อมูลเปรียบเทียบ 3 ปีและประเมินแนวโน้ม ตัวชี้วัด - มอบหมาย แผนงาน โครงการ ตัวชี้วัด ที่เหมาะสม ให้แก่บุคลากรในหน่วยงาน - ผู้รับผิดชอบรายงานผลตัวชี้วัดพร้อม การวิเคราะห์ข้อมูลอย่างเป็นระบบ - ทบทวนตัวชี้วัดและปรับระบบการ จัดเก็บต่อเนื่อง