แบบรายงานการประเมินตนเอง ตามเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัด กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลชลบุรี 8
สารบัญ หน้า ส่วนที่ 1 ส่วนนำ 1 ส่วนที่ 2 ส่วนสาระสำคัญ หมวด 1 การนำองค์กร 21 หมวด 2 การวางแผนเชิงกลยุทธ์ 26 หมวด 3 การมุ่งเน้นผู้ใช้บริการ 29 หมวด 4 การวัดการวิเคราะห์ และการจัดการความรู้ 33 หมวด 5 การมุ่งเน้นบุคลากร 39 หมวด 6 การจัดกระบวนการให้บริการพยาบาล 45 หมวด 7 ผลลัพธ์การให้บริการพยาบาล 53 ส่วนที่ 3 ส่วนสรุป ภาคผนวก 60
1 กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล งานห้องผ่าตัด โรงพยาบาลชลบุรี ชื่อหน่วยงาน กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัด โรงพยาบาลชลบุรี ที่อยู่ อาคารเฉลิมราชสมบัติชั้น 4 ชั้น 5, อาคารชลารักษ์ ชั้น 1,อาคารศูนย์ความเป็นเลิศ ทางการแพทย์ชั้น 6 และห้องผ่าตัดเล็กอาคารชลายุวัฒน์ชั้น 2 เลขที่ 69 ม.2 ต.บ้าน สวน อ.เมือง จ.ชลบุรี รหัสไปรษณีย์ 20000 สังกัด กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัด กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาล ชลบุรี จำนวน เปิดห้อง ผ่าตัด 21 ห้อง บริการแบบ General Anesthesia จำนวน 16-18 ห้อง แบบ Local จำนวน 3-4 ห้อง หัวหน้า หน่วยงาน นางขวัญจิตร ศักดิ์ศรีวัฒนา พยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษ กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัด และหัวหน้างานห้องผ่าตัดโรงพยาบาลชลบุรี โทรศัพท์038-9311290, 062-4456153 E-Mail: [email protected] ส่วนที่ 1 ส่วนนำ 1. ประวัติ/ ความเป็นมาขององค์กร ห้องผ่าตัดเดิมตั้งอยู่อาคารอำนวยการชั้น 2 เปิดให้บริการตั้งแต่ปีพ.ศ. 2495 เปิดห้องผ่าตัด 7 ห้อง ผ่าตัด ให้บริการผ่าตัด 9 สาขาโรคและที่อาคารชลารักษ์ชั้น 1 จำนวน 3 ห้อง ให้บริการผ่าตัด สาขาสูติ-นรีเวช ต่อมาได้มีการก่อสร้างอาคารเฉลิมราชสมบัติ 9 ชั้น หน่วยงานห้องผ่าตัดจึงย้ายมาเปิดบริการที่อาคารเฉลิม ราชสมบัติชั้น4 และชั้น 5 เมื่อวันที่ 27 เดือน พฤษภาคม พ.ศ.2539 เปิดให้บริการ 10 ห้องผ่าตัด โดยอาคาร เฉลิมราชสมบัติชั้น5 เปิดให้บริการจำนวน 7 ห้องผ่าตัด ในสาขาศัลยกรรมทั่วไป ศัลยกรรมระบบทางเดิน ปัสสาวะ ศัลยกรรมกระดูกและข้อ ศัลยกรรมระบบประสาทศัลยกรรมตกแต่ง ศัลยกรรมช่องปาก ส่วนอาคาร เฉลิมราชสมบัติชั้น4 เปิดให้บริการผ่าตัดสาขาจักษุ สาขาหู คอ จมูก และสาขานรีเวช ซึ่งเดิมผ่าตัดอยู่ที่ อาคารชลารักษ์ชั้น 1 คงเหลือผ่าตัดสูติกรรม 2 ห้อง เนื่องจากอยู่ใกล้ห้องคลอด รวมเปิดบริการผ่าตัด 12 ห้อง ผ่าตัด ต่อมาโรงพยาบาลชลบุรีมีจำนวนผู้มารับบริการเพิ่มมากขึ้น จำนวนแพทย์เฉพาะสาขาเพิ่มมากขึ้น ร่วมกับเริ่มมีการพัฒนาคุณภาพ ทั้งด้านเทคโนโลยีและนวัตกรรม ห้องผ่าตัดจึงต้องเปิดห้องผ่าตัดเพิ่มขึ้นโดยมี การประชุมร่วมกับคณะกรรมการใช้ห้องผ่าตัดเพื่อมีการจัดสรรการใช้ห้องผ่าตัดให้คุ้มค่า เพียงพอ ปีพ.ศ. 2541 เริ่มทำการผ่าตัด Kidney Transplantation
2 ปีพ.ศ. 2544 เริ่มเปิดบริการผ่าตัด Open Heart โดยเริ่ม Case ASD และValve Replacement ปีพ.ศ. 2548 มีการเปิดห้องผ่าตัดเพิ่มเป็น 17 ห้องและเปิดทำการห้องผ่าตัดเล็กที่อาคารบริการชั้น 2 ซึ่งอยู่ใกล้กับ ห้องตรวจศัลยกรรมและย้ายไปอาคารชลายุวัฒน์ชั้น 2 ในปี 2560 ปีพ.ศ. 2560 เปิดบริการผ่าตัดพิเศษนอกเวลา (SMC) ปีพ.ศ. 2561 เปิดบริการผ่าตัดแบบวันเดียวกลับ ปัจจุบันห้องผ่าตัดเปิดให้บริการผ่าตัด จำนวน 21 ห้องผ่าตัด ให้บริการผ่าตัด 11 สาขาโรค ตลอด 24 ชั่วโมงทั้งในภาวะปกติและฉุกเฉิน มีทีมผ่าตัดนอกเวลาในเวรบ่าย 3 ทีม เวรดึก 2 ทีม เมื่อมีผู้ป่วยฉุกเฉินที่ต้อง ช่วยชีวิตรีบด่วนสามารถเปิดบริการนอกเวลาได้อีก 1 ทีม 2. วิสัยทัศน์ พันธกิจ สมรรถนะหลัก ค่านิยม และวัฒนธรรมองค์กรของโรงพยาบาลชลบุรี วิสัยทัศน์ โรงพยาบาลชลบุรีมุ่งสู่ความเป็นเลิศทางการแพทย์และสถาบันวิชาการชั้นนำ ระดับชาติ พันธกิจ 1. ให้บริการทางการแพทย์และการสาธารณสุข ครอบคลุมทั้งทางด้านรักษา ส่งเสริม ป้องกันและฟื้นฟู 2. พัฒนาระบบบริการทุกระดับ (ปฐมภูมิ-ตติยภูมิ) สู่ความเป็นเลิศทางการแพทย์ 3. ร่วมผลิตบุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับตามมาตรฐาน เพื่อช่วยสนับสนุน การแก้ปัญหาด้านสุขภาพให้กับประเทศ 4. สนับสนุนพัฒนางานวิจัยด้านการแพทย์และสาธารณสุขในพื้นที่ และระดับประเทศ 5. พัฒนาระบบบริการให้สามารถรองรับปัญหาด้านสาธารณสุขในภาคตะวันออก เพื่อรองรับเขตพัฒนาพิเศษภาคตะวันออก (EEC) สมรรถนะหลักของโรงพยาบาล Expert Excellent Academic Institute Quality Improvement Good governance ค่านิยม S: Service Mind & Safety Mind M: Moral & Mastery A: Achievement Motivation R: Research & Result based management T: Teamwork อัตลักษณ์โรงพยาบาลชลบุรี ซื่อสัตย์ รับผิดชอบ มีน้ำใจ
3 ยุทธศาสตร์ของโรงพยาบาล 5 ด้าน 1. Service Excellence 2. PP&P Excellence 3. People Excellence 4. Governance Excellence 5. Smart & Network เป้าหมายโรงพยาบาล (พ.ศ. 2566-2570) 1. เป็นหน่วยบริการที่มีศักยภาพสูง 2. ลดความแออัด ลดระยะเวลารอคอย 3. ระบบบริการเพื่อรองรับเมือง EEC 4. ลดป่วย หรือเสียชีวิต (จากโรคที่สามารถป้องกันได้) 5. ประชาชนสามารถดูแลสุขภาพตนได้มีเครือข่ายดูแลสุขภาพที่ดี 6. โปร่งใส มีส่วนร่วม ทันเวลา 7. ความรับผิดชอบ และ ความคุ้มค่า 8. บุคลากรมีศักยภาพสูง และมีคุณธรรม 9. ผลิตบุคลากร ได้อย่างเหมาะสม 10. บุคลากรมีความสุข สุขภาพดีและผูกพันกับองค์กร 11. เรียบง่าย และทันสมัย 12. Digital &LEAN (Smart Service) วิสัยทัศน์ พันธกิจ สมรรถนะหลัก ค่านิยม และวัฒนธรรมองค์กรของกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล วิสัยทัศน์ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลชลบุรี มุ่งสู่ความเป็นเลิศทางการพยาบาล และวิชาการชั้นนำระดับชาติ พันธกิจ 1. จัดระบบบริการพยาบาลที่มีคุณภาพ ตามมาตรฐานวิชาชีพ 2. พัฒนาประสิทธิภาพด้านการบริหารจัดการทรัพยากรบุคคลทางการพยาบาล ให้มี จริยธรรม มีจำนวนเพียงพอต่อการให้บริการ ภายใต้หลักเศรษฐกิจพอเพียง และหลักธรรมาภิบาล 3. พัฒนาสมรรถนะบุคลากรทางการพยาบาลให้สามารถตอบสนองการให้บริการ สาธารณสุข 4. บริหารจัดการทางการพยาบาลโดยประยุกต์ใช้เทคโนโลยีดิจิทัล
4 5. สร้างองค์ความรู้และงานวิจัยทางการพยาบาลสอดคล้องกับความต้องการทาง สาธารณสุขของประเทศ สมรรถนะหลักขององค์กร (ใช้ร่วมกับโรงพยาบาล) Expert Excellent Academic Institute Quality Improvement Good governance ค่านิยม (ใช้ร่วมกับโรงพยาบาล) S: Service Mind & Safety Mind M: Moral & Mastery A: Achievement Motivation R: Research & Result based management T: Teamwork อัตลักษณ์กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล CHONBURI Ethics Model คำย่อ คำเต็ม ความหมายพฤติกรรมการ พยาบาล C Caring การดูแลเอาใจใส่ H Honesty ความซื่อสัตย์ O Obligation ความรับผิดชอบ N Nursing Advocacy การทำหน้าที่แทน B Beneficence การทำประโยชน์/ ไม่ทำอันตราย U Unity ความเป็นหนึ่งเดียว R Respect autonomy การเคารพเอกสิทธิ์, บอกความจริง I Interpersonal Relationship สัมพันธภาพ/ความร่วมมือ
5 ยุทธศาสตร์แผนกลยุทธ์และวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล (พ.ศ. 2566-2570) ยุทธศาสตร์ แผนกลยุทธ์ วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ 1. Service Excellent 1. พัฒนาระบบบริการพยาบาลที่มี คุณภาพเป็นเลิศ ตามมาตรฐานวิชาชีพ 1. คุณภาพบริการพยาบาลเป็นเลิศตาม มาตรฐาน ผู้ป่วยปลอดภัย 2. PP&P Excellent 2. เสริมสร้างความเข้มแข็งเครือข่าย ความร่วมมือทางการพยาบาลในการ ดูแลสุขภาพประชาชน 2. ผู้ใช้บริการสามารถดูแลสุขภาพตนเอง ได้มีเครือข่ายดูแลสุขภาพที่ดี 3. People Excellent 3. พัฒนาระบบบริหารจัดการบุคลากร พยาบาล ให้มีจริยธรรมมีความสุข และมี ความผูกพันกับองค์กร 3. บุคลากรทางการพยาบาลมีความ ปลอดภัยในการปฏิบัติงานมีจริยธรรม มี ความสุข และมีความผูกพันกับองค์กร 4. พัฒนาสมรรถนะและการบริหาร อัตรากำลังบุคลากรทางการพยาบาลให้ สามารถตอบสนองการให้บริการ สาธารณสุข 4. บุคลากรทางการพยาบาล มีสมรรถนะและปริมาณเพียงพอ ตามมาตรฐาน สามารถตอบสนอง ทิศทางการให้บริการของโรงพยาบาล และกระทรวงสาธารณสุข 5. ส่งเสริมการพัฒนาวิจัย นวัตกรรม ทางการพยาบาลสอดคล้องกับความ ต้องการทางสาธารณสุข ของประเทศ 5. มีผลงานวิจัยทางการพยาบาล สอดคล้องกับความต้องการทาง สาธารณสุขของประเทศ 4. Governance Excellent 6. บริหารจัดการทางการพยาบาล ภายใต้ภายใต้หลักเศรษฐกิจพอเพียง และหลักธรรมาภิบาล 6. ระบบการบริหารจัดการทางการ พยาบาล โปร่งใส มีส่วนร่วม ทันเวลา และคุ้มค่า 5. Smart & Network 7. พัฒนาระบบบริการทางการพยาบาล โดยใช้เทคโนโลยีดิจิทัล 7. ประยุกต์ใช้เทคโนโลยีดิจิทัลในการ ให้บริการทางการพยาบาล 3. โครงสร้างการบริหารและขอบเขตความรับผิดชอบของงานห้องผ่าตัด 3.1 ให้บริการการผ่าตัดได้ทุกสาขาโรค ดังนี้ 3.1.1 ศัลยกรรมทั่วไป 3.1.2 ศัลยกรรมหลอดเลือดหัวใจและทรวงอก 3.1.3 ศัลยกรรมระบบทางเดินปัสสาวะ
6 3.1.4 ศัลยกรรม โสต ศอ นาสิก 3.1.5 ศัลยกรรมกระดูกและข้อ 3.1.6 ศัลยกรรมระบบประสาท 3.1.7 ศัลยกรรมตกแต่ง 3.1.8 ศัลยกรรมช่องปาก 3.1.9 ศัลยกรรมจักษุ 3.1.10 ศัลยกรรมสูติกรรม 3.1.11 ศัลยกรรมนรีเวชกรรม 3.2 ให้บริการส่องตรวจ เพื่อวินิจฉัยและรักษา 3.2.1 ส่องตรวจระบบทางเดินอาหาร ทางเดินน้ำดีและตับอ่อน 3.2.2 ส่องตรวจระบบทางเดินหายใจ 3.2.3 ส่องตรวจระบบทางเดินปัสสาวะ 3.3 ให้บริการรักษาโดยวิธีการสลายนิ่ว Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) 3.4 ให้บริการตรวจวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasound) 3.5 ให้บริการรักษาโดยวิธีเลเซอร์ ความเชี่ยวชาญพิเศษของหน่วยงาน สามารถให้บริการผ่าตัดที่ยุ่งยากซับซ้อน ตลอด 24 ชั่วโมงและครอบคลุมทุกสาขาโรค ทั้งภาวะปกติ และภาวะฉุกเฉิน ได้แก่ 1. ให้บริการผ่าตัดหัวใจ แก้ไขทั้ง Acquired heart disease และ Congenital heart disease และความ ผิดปกติของหลอดเลือดแดงใหญ่(Endovascular Aortic Repair) กำลังดำเนินการผ่าตัดหัวใจในเด็ก 2. การผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติของหลอดเลือดแดงใหญ่ ทั้งการผ่าตัดแบบเปิดและ Endovascular Aortic Repair 3. ให้บริการผ่าตัดทางศัลยกรรมโดยใช้กล้อง Minimal Invasive Surgery ทั้งในการผ่าตัดทางศัลยกรรม ทั่วไป, ศัลยกรรมระบบนรีเวช, ศัลยกรรมโสต ศอ นาสิก, ศัลยกรรมกระดูกและข้อ 4. ให้บริการผ่าตัดรักษาข้อเข่า ข้อสะโพกเสื่อม โดยการเปลี่ยนข้อเทียม 5. ให้บริการผ่าตัดกระดูกไขสันหลังทั้งในการผ่าตัดทางศัลยกรรมระบบประสาทและศัลยกรรมกระดูก และข้อ 6. ให้บริการผ่าตัดศัลยกรรมตกแต่งในผู้ป่วยที่มีความพิการแต่กำเนิด 7. ให้บริการผ่าตัดและใช้เลเซอร์ร่วมกับการรักษาทางศัลยกรรมโสต ศอ นาสิก
7 8. ให้บริการผ่าตัดโดยใช้กล้อง Micro scope และ Micro Surgery ได้แก่ Removal Brain Tumor, Spine surgery, ผ่าตัดต้อกระจก, จอประสาทตาเสื่อม, Nerve Surgery, การต่อหมัน (Tuboplasty) , Free Flap และ การผ่าตัดมะเร็งกระดูกใบหน้าและช่องปาก 9. ให้บริการผ่าตัดแบบลดวันนอนในการผ่าตัด 9.1 พัฒนางานสอดคล้องกับนโยบายกรมการแพทย์ 24 โรค ได้แก่ - การผ่าตัดไส้เลื่อนขาหนีบ (Inguinal hernia) - โรคถุงน้ำอัณฑะ (Hydrocele) - โรคริดสีดวงทวาร (Hemorrhoid) - ภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด (Vaginal bleeding) - หลอดเลือดดำของหลอดอาหาร กระเพาะอาหารขอด (Esophageal varices, Gastric varices - ภาวะหลอดอาหารตีบ (Esophageal stricture) - โรคมะเร็งหลอดอาหารระยะลุกลามที่อุดตัน (Obstructive esophageal cancer/ tumor) - ติ่งเนื้องอกลำไส้ใหญ่ (Colorectal polyp) - นิ่วในท่อน้ำดี (Bile duct stone) - นิ่วในท่อตับอ่อน (Pancreatic duct stone) - ภาวะท่อน้ำดีตีบ (Bile duct stricture) - ภาวะท่อตับอ่อนตีบ (Pancreatic duct stricture) - สิ่งแปลกปลอมในทางเดินอาหารส่วนต้น (Foreign body of upper Gastrointestinal Tract) - การผ่าตัดต้อเนื้อ (Pterygium Excision) - การทำหมันแห้งในผู้หญิง (Female sterilization) - การจัดกระดูกหักให้เข้าที่ โดยการผ่าตัดผ่านผิวหนังด้วยแผลขนาดเล็ก (Percutaneous fracture fixation) - ฝีคัณฑสูตร (Fistula in anal) - ฝีรอบไส้ตรง, ทวารหนัก (Perirectal, Perianal abscess) - ฝีเต้านม (Breast abscess) - นิ่วในกระเพาะปัสสาวะ (Vesicle stone) - นิ่วในท่อไต (Ureteric stone) - นิ่วในท่อปัสสาวะ (Urethral stone) - ท่อปัสสาวะตีบ (Urethral stricture) - แผลฉีกหรือแผลปริที่ขอบทวาร (Anal fissure)
8 9.2 พัฒนางานที่เป็นจุดเน้นของโรงพยาบาล ได้แก่ - การผ่าตัดต้อกระจก - การผ่าตัดสลายนิ่ว - การผ่าตัดหลอดเลือดสำหรับล้างไต 10. ให้บริการผ่าตัดปลูกถ่ายไต, ปลูกถ่ายกระจกตา, การจัดเก็บดวงตาและการจัดเก็บการบริจาคอวัยวะ 11. Autologous Blood Transfusion ในผู้ป่วยอุบัติเหตุที่เสียเลือดจำนวนมาก, ในผู้ป่วยผ่าตัด Open Heart, ผู้ป่วยผ่าตัด Aneurysmorrhaphy 12. การผ่าตัดเส้นเลือดโป่งพองในสมอง โดยใช้ Clip Aneurysm ศักยภาพและข้อจำกัดในด้านผู้ปฏิบัติงาน เครื่องมือ เทคโนโลยี 1. บุคลากรพยาบาลอยู่ในระดับ Developing level 1 - 3 มีจำนวน 33.85 % ของพยาบาลวิชาชีพงาน ห้องผ่าตัด ยังขาดความรู้ ทักษะและประสบการณ์ในการปฏิบัติงานด้านบริหารจัดการ ต้องอาศัยการชี้นำและ การเรียนรู้จดจำ ประสบการณ์ และยังไม่สามารถมองประเด็นสถานการณ์ที่เกิดขึ้นได้ ไม่สามารถจัดลำดับ ความสำคัญของปัญหาได้ จำเป็นต้องเป็นพยาบาลที่มีประสบการณ์ด้านการพยาบาลผ่าตัด 5 ปีขึ้นไปจึงจะมี ประสบการณ์ในการปฏิบัติงานมากขึ้น ตัดสินใจในเหตุการณ์ตามลำดับความสำคัญของปัญหาได้ และเป็น หัวหน้าทีมนอกเวลาราชการได้ 2. เจ้าหน้าที่ขาดความชำนาญในการใช้เครื่องมือและอุปกรณ์ High Technology เช่น เครื่องมือ Laparoscope ทางศัลยกรรมและทางนรีเวช เครื่องมือผ่าตัดเฉพาะสาขาต่าง ๆ ได้แก่ เครื่องมือผ่าตัด Clip Aneurysm, Brain Tumor, Instrument of spine การทำผ่าตัด TEVAR/ EVAR 3. เครื่องมือผ่าตัดบางแผนกมีจำนวนจำกัด ราคาแพง ยังไม่สามารถจัดซื้อมาให้เพียงพอต่อการใช้งาน เครื่องมือพิเศษผ่าตัดกระดูก ต้องมีการประสานงานกับบริษัทในการจัดส่งมาให้เพื่อใช้ในการผ่าตัด 4. ขาดเครื่องมือและอุปกรณ์ที่มีประสิทธิภาพในการผ่าตัด เช่น เตียงผ่าตัดในผู้ป่วยผ่าตัดแก้ไขความ ผิดปกติของหลอดเลือดแดงใหญ่ TEVAR, EVAR 5. เครื่องมือและผ้าปลอดเชื้อไม่พอใช้ เนื่องจากปัญหาการหมุนเวียนไม่ทันจากหน่วย CSSD 6. การผ่าตัดหัวใจ จะต้องมีพยาบาลวิชาชีพทำหน้าที่ Assistance nurse เนื่องจากขาดอัตรากำลัง แพทย์ที่จะช่วยผ่าตัดที่มีความยุ่งยากซับซ้อน 7. พนักงานช่วยเหลือคนไข้ทำหน้าที่เป็น Circulate nurse มีอัตราการลาออกสูง มีประสบการณ์การ ทำงานน้อย ทำให้ต้องมีการสอนและฝึกอบรมการปฏิบัติเพิ่มเพื่อให้มีความรู้และทักษะในการปฏิบัติงานที่มี ประสิทธิภาพ
9 โครงสร้างสายการบังคับบัญชาของหน่วยงานห้องผ่าตดั แพทย์หญิงจิรวรรณ อารยะพงษ์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลชลบุรี หัวหน้าหอผู้ป่วย นางทัศนีย์ เชื่อมทอง รองผู้อำนวยการฝ่ายการพยาบาล รองผู้อำนวยการด้านอื่น ๆ นางขวัญจิตร ศักดิ์ศรีวัฒนา หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัด พยาบาลวิชาชีพ (65 คน) พยาบาลเทคนิค (1 คน) พนักงานช่วยเหลือคนไข้ (1 คน) พนักงานเปล (22 คน) นักเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอก (3 คน) - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมระบบประสาท - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมทั่วไป - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมระบบทางเดินปัสสาวะ - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมกระดูกและข้อ - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมตกแต่ง - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมช่องปากและใบหน้า - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมหัวใจ หลอดเลือดและทรวงอก - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมสูติกรรม - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมนรีเวชกรรม - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมโสต ศอ นาสิก - งานการพยาบาลผ่าตัดศัลยกรรมจักษุ สายบังคับบัญชา สายประสานงาน คณะกรรมการการใช้ ห้องผ่าตัด กรรมการบริหาร กรรมการบริการ กรรมการวิชาการ ผู้ช่วยพยาบาล (1 คน)
10 บทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบของคณะกรรมการบริหาร หน้าที่รับผิดชอบ 1. กำหนดนโยบายและพัฒนาคุณภาพงานห้องผ่าตัด ให้สอดคล้องกับกลุ่มการพยาบาลและโรงพยาบาล 2. จัดทำแผนภูมิการบริหารงานและกำหนดบทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบของบุคลากรห้องผ่าตัด 3. จัดทำเครื่องมือในการประเมินสมรรถนะ และพิจารณาความดีความชอบของบุคลากรห้องผ่าตัดทั้ง บุคลากรใหม่และประจำการ 4. วิเคราะห์และจัดอัตรากำลังบุคลากรห้องผ่าตัดและวางแผนการพัฒนาศักยภาพบุคลากรให้พร้อมรับ การขยายงานในอนาคต 5. สนับสนุนให้มีงานวิจัย นวัตกรรมต่าง ๆ เกิดขึ้นในงานประจำของบุคลากรทุกระดับ 6. จัดตารางการปฏิบัติงานประจำวันและตารางการปฏิบัติงานนอกเวลาราชการ 7. จัดทำแผนงานห้องผ่าตัด และการมอบหมายงาน โครงการพัฒนาคุณภาพ 8. กำหนดกฎระเบียบการปฏิบัติงาน สวัสดิการของบุคลากรห้องผ่าตัด 9. กำหนดทิศทางในการบริหารจัดการพัสดุในหน่วยงาน 10. การกำกับควบคุม นิเทศงานให้มีการดำเนินงานตามมาตรฐานการพยาบาลห้องผ่าตัด 11. การกำกับ ติดตามผลลัพธ์ทางการพยาบาลผ่าตัด และความก้าวหน้าในการดำเนินงานห้องผ่าตัด 12. สรุปและประเมินผลการดำเนินงานตามแผนงานและโครงการต่าง ๆ บทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบของคณะกรรมการบริการ หน้าที่รับผิดชอบ 1. พัฒนางานด้านการพยาบาลผ่าตัดทั้งในและนอกเวลาราชการ ให้เป็นไปตามมาตรฐานการพยาบาล ผู้ป่วยผ่าตัด 2. ติดตามการดำเนินงานตามแผนงาน โครงการ และประเมินคุณภาพการพยาบาลห้องผ่าตัด 3. สนับสนุนให้งานบริการผ่าตัด มีการดำเนินงานอย่างมีประสิทธิภาพ ตามตัวชี้วัดคุณภาพที่สำคัญ 4. ส่งเสริม ป้องกัน และฟื้นฟูสุขภาพบุคลากรทุกระดับ 5. การควบคุมสิ่งแวดล้อม การบำรุงรักษาอุปกรณ์เครื่องมือให้พร้อมในการให้บริการผ่าตัด 6. การจัดพื้นที่ ระบบการจราจร ให้เอื้อต่อการปฏิบัติงาน และการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย 7. สรุปการดำเนินงานและผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดคุณภาพ ส่งรายงานประจำเดือน และประจำปี บทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบของคณะกรรมการวิชาการ หน้าที่รับผิดชอบ 1. ส่งเสริมความรู้ด้านวิชาการแก่เจ้าหน้าที่ทุกระดับ การจัดประชุมวิชาการประจำสัปดาห์ การนำประชุม Conference ผู้ป่วยก่อนและหลังผ่าตัด
11 2. ดำเนินการให้ความรู้แก่บุคลากรใหม่ และการฝึกงานของบุคลากรภายนอก 3. จัดทำและปรับปรุงคู่มือการปฏิบัติงานห้องผ่าตัด 4. จัดหาข้อมูล การนำหลักฐานเชิงประจักษ์มาใช้ในงานบริการผ่าตัด และส่งเสริมการทำวิจัยในหน่วยงาน 5. ดำเนินการจัดฝึกอบรมวิชาการความรู้ และการใช้เทคโนโลยีที่ทันสมัย หรือเทคนิคในการใช้อุปกรณ์ เครื่องมือ ร่วมกับผู้ที่มีความเชี่ยวชาญในเรื่องที่เกี่ยวข้อง 6. สรุปการดำเนินงานและผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดคุณภาพ ส่งรายงานประจำเดือน และประจำปี 4.ลักษณะโดยรวมของบุคลากร (Workforce profile) ตารางที่4.1 จำนวนบุคลากรทางการพยาบาลจำแนกตามประเภท ประเภทบุคลากร จำนวนบุคลากร (ราย) RN TN Pump นัก เทคโนโลยี ฯ PN NA Worker รวม ป.ตรี ป.โท ข้าราชการ 47 6 1 3 - - - 57 พนักงานราชการ - - - - - 5 - 5 พนักงานกระทรวง สาธารณสุข - - - - 1 18 17 36 ลูกจ้างประจำ - - - - - 1 1 2 ลูกจ้างชั่วคราว 12 - - - - 12 ลูกจ้างรายวัน - - - - - 4 4 8 ลูกจ้างเหมา - - - - - 1 1 รวม 59 6 1 3 1 29 22 121 ตารางที่ 4.2 จำนวนบุคลากรวิชาชีพ จำแนกตามระดับตำแหน่ง ระดับ/ตำแหน่ง เชี่ยวชาญ ชำนาญการ พิเศษ ชำนาญการ ปฏิบัติการ หลักสูตร เฉพาะทาง หลักสูตรพยาบาล เวชปฏิบัติ ระดับผู้บริหาร/หัวหน้า งานฯ 0 1 0 0 0 0 ระดับผู้ปฏิบัติงาน 0 1 34 17 15 4 รวมทั้งหมด - 2 34 17 15 4
12 รายละเอียดความเชี่ยวชาญและการศึกษาอบรมต่อเนื่องเฉพาะทาง จำนวนพยาบาลวิชาชีพ 64 คน ประกอบด้วย 1. ปริญญาตรี 58 คน 2. ปริญญาโท 6 คน สาขาบริหารทางการพยาบาล จำนวน 4 คน ▪ นางสาวทิพย์ภาพร ประยูรสวัสดิ์เดช ปี 2553 ▪ นางพาภรณ์ เยาว์วัฒนานุกูล ปี 2560 ▪ นางขวัญจิตร ศักดิ์ศรีวัฒนา ปี 2561 ▪ นางสาววิไลภรณ์ พุทธรักษา ปี 2561 สาขาการพยาบาลผู้สูงอายุ จำนวน 1 คน ▪ นางสาวรุ่งทิพย์รัตนไมตรีเกียรติ ปี 2559 สาขาจิตวิทยาแนะแนว จำนวน 1 คน ▪ นางสาวชลิดา รัตนชลธาร ปี 2545 3. พยาบาลเวชปฏิบัติ 4 คน 3.1 พยาบาลเวชปฏิบัติทางจักษุจำนวน 4 คน ▪ นางพาภรณ์ เยาว์วัฒนานุกูล โรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมา ปี 2535 ▪ นางสาวพรเพ็ญ ติยารัชกุล โรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมา ปี 2553 ▪ นางสาวพิศมัย จันทร์ไทย โรงพยาบาลวัดไร่ขิง ปี 2559 ▪ นางสาวณัฎฐาวณิช พวกอิ่ม โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ปี 2562 4. พยาบาลเฉพาะทางห้องผ่าตัด จำนวน 15 คน 4.1 การพยาบาลผู้ป่วยศัลยกรรมกระดูกและข้อ 1 คน ▪ นางสาวชลิดา รัตนชลธาร พยาบาลเฉพาะทางศัลยกรรมกระดูกและข้อ โรงพยาบาลราชวิถีปี 2560 4.2 การพยาบาลผู้ป่วยศัลยกรรมระบบทางเดินปัสสาวะ 2 คน ▪ นางนาตยา พรมจันทร์ พยาบาลเฉพาะทางศัลยกรรมทางเดินปัสสาวะ โรงพยาบาลราชวิถีปี 2547 ▪ นางสาวรุ่งฤดี เชี่ยววัฒนะ พยาบาลเฉพาะทางศัลยกรรมทางเดินปัสสาวะ โรงพยาบาลศิริราชปี 2560 4.3 การพยาบาลผู้ป่วยศัลยกรรมระบบประสาท 2 คน ▪ นางสาวเพ็ญแข ศรีอุทธา พยาบาลเฉพาะทางศัลยกรรมประสาท โรงพยาบาลราชวิถีปี 2553 ▪ นางอังคนา บุญชู พยาบาลเฉพาะทางศัลยกรรมประสาท โรงพยาบาลราชวิถีปี 2558
13 4.4 การพยาบาลผู้ป่วยศัลยกรรมทั่วไปและศัลยกรรมตกแต่ง 4 คน ▪ นางสาวจิราภรณ์พรหมลักขโณ พยาบาลเฉพาะทางศัลยกรรมทั่วไป โรงพยาบาลราชวิถีปี 2550 ▪ นางสาวกุสุมิตลดา จันทร์ขจร พยาบาลเฉพาะทางศัลยกรรมทั่วไป โรงพยาบาลศิริราชปี 2561 ▪ นางสาวทิพย์ภาพร ประยูรสวัสดิ์เดช พยาบาลเฉพาะทางศัลยกรรมทั่วไป โรงพยาบาลราชวิถีปี 2562 ▪ นางสาวจันทนี รอดอยู่ พยาบาลเฉพาะทางศัลยกรรมทั่วไป โรงพยาบาลราชวิถีปี 2565 4.5 การพยาบาลผู้ป่วยศัลยกรรมหัวใจและทรวงอก 4 คน ▪ นางสาววิไลภรณ์พุทธรักษา พยาบาลเฉพาะทางหัวใจและทรวงอก โรงพยาบาลศิริราชปี 2558 ▪ นางสาวมลฤดี สารจันทร์ พยาบาลเฉพาะทางหัวใจและทรวงอก โรงพยาบาลศิริราชปี 2560 ▪ นางสาวอรสา ฉิมเกิด พยาบาลเฉพาะทางหัวใจและทรวงอก โรงพยาบาลศิริราชปี 2562 ▪ นางสาวหฤทัย กมลพรมงคล พยาบาลเฉพาะทางหัวใจและทรวงอก โรงพยาบาลศิริราชปี 2565 4.6 การพยาบาลผู้ป่วยศัลยกรรมสูติ – นรีเวชกรรม 1 คน ▪ นางสาวสุวิมล เลิศวรวิวัฒน์พยาบาลเฉพาะทางห้องผ่าตัดสาขาสูตินรีเวช โรงพยาบาลราชวิถีปี 2561 4.7 การพยาบาลผู้ป่วยศัลยกรรมโสต ศอ นาสิก 1 คน ▪ นางดารณี รัตนโชคชัยสกุล พยาบาลเฉพาะทางศัลยกรรมโสต ศอ นาสิก โรงพยาบาลราชวิถีปี 2549 ความเชี่ยวชาญเฉพาะทางพยาบาลห้องผ่าตัดคิดเป็น 23.44 % หน่วยงานห้องผ่าตัดได้จัดทำแผนพัฒนา บุคลากร ส่งพยาบาลห้องผ่าตัดเรียนเฉพาะทางเพิ่มให้ครอบคลุมทุกสาขาพยาบาลอย่างน้อย 35 % 5. พยาบาลควบคุมเครื่องหัวใจและปอดเทียม ▪ นางขวัญจิตร ศักดิ์ศรีวัฒนา พยาบาลควบคุมเครื่องหัวใจและปอดเทียม โรงพยาบาลราชวิถีปี 2543 ▪ นางสาวทิพย์ภาพร ประยูรสวัสดิ์เดช พยาบาลควบคุมเครื่องหัวใจและปอดเทียม สถาบันโรคทรวงอก ปี 2548 5. ผู้ใช้บริการและผู้มีส่วนได้ส่วนเสียขององค์กรพยาบาล กลุ่มผู้ใช้บริการ ความต้องการ ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ได้รับการผ่าตัดปลอดภัย ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด, รอผ่าตัดไม่ นาน, ใช้สิทธิบัตรในการรักษาสะดวก รวดเร็ว, ราคาค่าผ่าตัดที่เหมาะสม, ต้องการรับการผ่าตัดด้วยเทคโนโลยีที่ทันสมัย แผลผ่าตัดเล็ก/ ไม่มีแผล ผ่าตัด, ต้องการได้รับข้อมูลก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัด, เจ้าหน้าที่เปลเข็น เปลด้วยความนุ่มนวล สุภาพและระมัดระวัง และพิทักษ์สิทธิ์ผู้ป่วย ไม่ เปิดเผยข้อมูลการเจ็บป่วยให้กับผู้อื่น
14 ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ความต้องการ ภายใน ได้แก่ แพทย์หอผู้ป่วย CSSD แพทย์ต้องการให้รับผู้ป่วยมาเร็ว เพื่อให้ทำผ่าตัดต่อเนื่องได้ทันที ไม่ต้อง รอนาน ต้องการ Scrub nurse special เข้าผ่าตัด Elective case ซึ่งเป็นงาน ที่ยุ่งยากใช้เครื่องมือพิเศษ ต้องการมี Scrub nurse เข้าช่วยทำหน้าที่ Assistant ที่มีความชำนาญเฉพาะทาง มีแพทย์Young staff จำนวนเพิ่มขึ้น หลายแผนก ต้องการห้องผ่าตัดประจำเพื่อวางแผนการผ่าตัดได้ล่วงหน้า และแพทย์ต้องการให้มีการใช้ห้องผ่าตัดอย่างคุ้มค่า หอผู้ป่วย ต้องการข้อมูลและค่าใช้จ่ายการใช้เครื่องมือพิเศษ, การ Set ผ่าตัดผ่านระบบคอมพิวเตอร์แล้วหอผู้ป่วยต้องโทรมายืนยันกับห้องผ่าตัด อีก, ใน Case Emergency ที่มีการใช้อุปกรณ์ที่มีส่วนเกิน ควรมีระบบการ สื่อสารบอกหอผู้ป่วยด้วย และในการทำ Mark site และใบยินยอมผ่าตัดยัง ขาดความร่วมมือกับแพทย์ CSSD ต้องการความร่วมมือในการส่งเครื่องมือพิเศษทำความสะอาด และ ทำปลอดเชื้อ ความชัดเจนในการส่งทำคามสะอาดและการทำปลอดเชื้อ การประสานข้อมูลเรื่องอุปกรณ์ เครื่องมือแบบ real time ภายนอก ได้แก่ ญาติ ต้องการทราบข้อมูลผู้ป่วย การผ่าตัด ระยะเวลารอผ่าตัด อาการของ ผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัด อาการผู้ป่วยหลังผ่าตัด การดูแลหลังผ่าตัด 6. เป้าประสงค์ในการประกันคุณภาพการพยาบาล (เชิงปริมาณ และเชิงคุณภาพ) 6.1 เป้าหมายเชิงปริมาณ 1. แผนงาน/ โครงการตามแผนยุทธศาสตร์ที่บรรลุเป้าหมาย ≥ ร้อยละ 80 2. กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมีแนวทางการดูแลโรคที่สำคัญ 3. การปฏิบัติตามมาตรฐานการดูแลเฉพาะโรค 4. ข้อร้องเรียนได้รับการแก้ไข ร้อยละ 100 5. คะแนนเฉลี่ยความพึงพอใจของผู้ใช้บริการ - ผู้ป่วยนอก ≥ ร้อยละ 85 - ผู้ป่วยใน ≥ ร้อยละ 95 - ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ≥ ร้อยละ 80 6. ร้อยละคะแนนความพึงพอใจในงานของบุคลากร มากกว่าร้อยละ 70
15 6.2 เป้าหมายเชิงคุณภาพ 1. หน่วยงานผ่านเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลภายใน ระดับ 3 ขึ้นไป 2. ผู้รับบริการได้รับบริการผ่าตัดที่รวดเร็ว ปลอดภัย ไม่มีภาวะแทรกซ้อน 3. มีการบริหารการใช้ห้องผ่าตัดอย่างคุ้มค่า 7.บริบทเชิงกลยุทธ์ (ความท้าทายเชิงกลยุทธ์และความได้เปรียบเชิงกลยุทธ์) 7.1 ความท้าทายเชิงกลยุทธ์ 1) ความเขี่ยวชาญ: มีแพทย์เฉพาะสาขา มีการทำหัตถการผ่าตัดที่ยุ่งยากซับซ้อน มีการใช้อุปกรณ์ เครื่องมือเทคโนโลยีขั้นสูงมาช่วยในการผ่าตัด 2) พัฒนาระบบบริการให้มีคุณภาพและทันสมัย ได้แก่ การให้บริการผ่าตัดแบบวันเดียวกลับ การให้ คำปรึกษารายโรคก่อนผ่าตัด การให้ข้อมูลและตอบคำถามการดูแลสุขภาพทาง Official Line 3) การจัดสรรห้องผ่าตัดให้เหมาะสมกับจำนวนผู้ป่วยที่มารับบริการเพิ่มขึ้น และแพทย์ที่มีจำนวน มากขึ้น 4) การธำรงรักษาบุคลากรทางการพยาบาลให้คงอยู่ในระบบ และมีความผูกพันกับองค์กร 5) ความแตกต่างของช่วงวัยของบุคลากร 7.2 ความได้เปรียบเชิงกลยุทธ์ 1) ความเขี่ยวชาญ: มีพยาบาลเฉพาะสาขาที่มีความรู้ และทักษะในการเตรียมความพร้อมผ่าตัด เฉพาะสาขาโรค การใช้อุปกรณ์เครื่องมือเทคโนโลยีขั้นสูง 2) มีคณะกรรมการใช้ห้องผ่าตัด ร่วมแก้ไขปัญหา พิจารณาแนวทางปฏิบัติ เสนอขอความร่วมมือ เพื่อพัฒนาคุณภาพบริการผ่าตัด 3) การจัด Career path ความก้าวหน้าวิชาชีพที่ชัดเจน ให้มีการปฏิบัติงานด้านบริหาร โดยพิจารณา จากอาวุโส มีความรู้ความสามารถ การตัดสินใจ ภาวะผู้นำ การเสียสละและการมีส่วนร่วม 4) บุคลากรห้องผ่าตัด มีความมุ่งมั่น ตั้งใจ รับผิดชอบงานที่ได้รับมอบหมาย มีการทำงานเป็นทีม มี ความสามัคคี รวมถึงมีวัฒนธรรมองค์กรที่ดี ปฏิบัติตามนโยบายของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลและ โรงพยาบาล 8. ระบบการปรับปรุงผลการดำเนินการขององค์กร กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัด ใช้รูปแบบการพัฒนาหน่วยงานโดยแต่งตั้งคณะ กรรมการบริหาร คณะกรรมการวิชาการ และกรรมการบริการของห้องผ่าตัด มีบทบาทหน้าที่รับผิดชอบที่ ชัดเจน และยังมีการดำเนินกิจกรรมคุณภาพโดยแต่งตั้งคณะทำงานด้านคุณภาพได้แก่ คณะทำงานด้านการ พัฒนาคุณภาพการพยาบาล (QA) คณะทำงานด้านการป้องกันความเสี่ยง (RM) คณะทำงานด้านการป้องกัน
16 การติดเชื้อ (IC) คณะทำงานด้านสิ่งแวดล้อม 5ส. อัคคีภัย คณะทำงานด้านสวัสดิการและสุขภาพเจ้าหน้าที่ คณะทำงานด้านสารสนเทศและคอมพิวเตอร์ และคณะทำงานด้านการสนับสนุนงานวิจัยและนวัตกรรม โดย กำหนดบทบาทหน้าที่ การดำเนินกิจกรรม และรวบรวมผลการดำเนินงาน ครอบคลุมตัวชี้วัดคุณภาพ หน่วยงาน มีการทบทวนผลการดำเนินงาน ปรับปรุงและเปรียบเทียบผลการดำเนินงานกับเป้าหมาย 3 ปี ย้อนหลัง มีการนิเทศ กำกับ ติดตาม และวิเคราะห์ประเมินผลต่อเนื่อง 9. สถิติการให้บริการที่สำคัญขององค์กร ตารางที่ 9.1: สถิติการให้บริการผ่าตัด ปี 2564 – ปี 2566 แผนก ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ในเวลา นอกเวลา ในเวลา นอกเวลา ในเวลา นอกเวลา แผนก General 4226 1890 5134 2134 5754 2222 แผนกศัลยกรรมระบบประสาท 457 267 490 273 420 323 แผนกศัลยกรรมเด็ก 218 56 274 54 258 83 แผนกศัลยกรรมตกแต่ง 684 24 771 33 741 43 แผนกระบบทางเดินปัสสาวะ 1035 88 934 216 928 139 แผนกศัลยกรรมกระดูก 1546 454 1875 638 1488 731 แผนกศัลยกรรมหัวใจและทรวงอก 334 60 439 71 361 51 แผนกสูติกรรม 1638 741 1470 673 1334 766 แผนกนรีเวชกรรม 521 92 713 94 613 122 แผนกจักษุ 3700 235 4599 263 4415 149 แผนก หู คอ จมูก 487 20 562 27 478 31 แผนกศัลยกรรมช่องปากและใบหน้า 278 15 295 16 275 23 แผนก Ultrasound General 1448 6 1657 0 1643 0 Total 20,526 23,710 23,479 การผ่าตัดที่สำคัญ ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 Open Heart Surgery 131 206 168 Valve Replacement 65 108 64 CABG 52 85 82
17 การผ่าตัดที่สำคัญ ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 Closure ASD 0 0 7 TAA 2 2 16 PDA 4 1 9 TEVAR 18 21 10 EVAR 11 14 10 Anterior Cervical Plate 40 40 54 Posterior Cervical Plate 34 44 34 Clipping Aneurysm 32 21 46 Brain Tumor 93 97 107 Sinuscope 2 5 4 Functional Endoscopic Sinus Surgery 8 16 11 Bronchoscope 30 42 18 Laryngoscope 77 102 74 Esophagoscope 51 58 38 Septoplasty Endoscope Sinus 5 5 2 Phacoemulcification 1117 1622 1460 Parpanar Posterior Vitrectomy 174 266 221 Anterior Vitrectomy 9 36 30 Keratoplasty 0 2 6 Lap Cholecystectomy 125 197 211 Lap Hernioplasty 10 29 21 Lap Colectomy 59 46 7 Lap Appendectomy 6 18 7 Vascular Surgery 84 272 307 Gastroscope 49 102 93 Sigmoidoscope 4 0 5 ERCP 306 417 382 Heriorrhaphy with Mesh graft 109 189 142 Anterior Accluchiate Ligament 22 53 48
18 การผ่าตัดที่สำคัญ ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 Total Hip Arthoplasty 15 31 20 Bipolar Arthoplasty 44 69 67 Total Knee Arthoplasty 54 111 116 Arthoscope 8 21 25 Spinal Pedicular 45 90 108 Locking Plate 233 338 303 Percutaneous Nephrostomy 11 8 53 Kidney Transplantation 0 2 3 ESWL 42 54 58 URS 9 22 40 Lap Assisted Vaginal Hysterectomy 0 2 8 Hysteroscope 6 7 31 Lap Salpingo oophorectomy 5 3 10 ตารางที่ 9.2 : ผู้ป่วยผ่าตัด 5 อันดับแรก(ราย) ลำดับ ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 1 Caesarean section (1816) Debridement (2059) Caesarean section (2008) 2 Debridement (1415) Caesarean section (1801) Debridement (1332) 3 Phacoemulsification (1281) Phacoemulsification (1688) Phacoemulsification (1460) 4 Bilateral tubal resection (886) Bilateral tubal resection (849) Bilateral tubal resection (659) 5 Appendectomy (566) Appendectomy (519) Appendectomy (422)
19 ตารางที่9.3 : ผู้ป่วยผ่าตัด 5 หัตถการที่สำคัญ(ราย) ลำดับ ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 1 Endovascular Aortic Repair (29) Endovascular Aortic Repair (35) Endovascular Aortic Repair (20) 2 Open HeartSurgery (131) Open Heart Surgery (206) Open Heart Surgery (168) 3 Micro Neuro Surgery (123) Micro Neuro Surgery (108) Micro Neuro Surgery (160) 4 Minimal Invasive Surgery (168) Minimal Invasive Surgery (291) Minimal Invasive Surgery (261) 5 Organ Transplantation and Harvesting Organ (0) Organ Transplantation and Harvesting Organ (4) Organ Transplantation and Harvesting Organ (16)
๒๐ ส่วนที่ ๒ ส่วนสาระสำคัญ: ผลการดำเนินการ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ หมวด 1 การนำองค์กร 1.1 วิสัยทัศน์ พันธกิจ และค่านิยม 1. หัวหน้าห้องผ่าตัด ถ่ายทอดนโยบาย วิสัยทัศน์ของโรงพยาบาล กลุ่มการ พยาบาล แก่เจ้าหน้าที่ห้องผ่าตัด 2. เจ้าหน้าที่ห้องผ่าตัดร่วมเสนอและ กำหนดพันธกิจ วิสัยทัศน์ ค่านิยม ของ หน่วยงานห้องผ่าตัด 3. คณะกรรมการห้องผ่าตัดทบทวนและกำหนดพันธกิจ วิสัยทัศน์ ค่านิยม ของ หน่วยงานห้องผ่าตัด โดยให้สอดคล้องกับกลุ่มการพยาบาลและโรงพยาบาล วิสัยทัศน์กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัด โรงพยาบาลชลบุรี มุ่งสู่ความ เป็นเลิศทางการพยาบาลและวิชาการชั้นนำระดับชาติ พันธกิจ 1. ให้บริการผ่าตัดและส่องตรวจอย่างมีคุณภาพตามมาตรฐานวิชาชีพ 2. พัฒนาประสิทธิภาพด้านการบริหารจัดการทรัพยากรบุคคลทางการพยาบาล ผ่าตัด ให้มีจริยธรรม มีจำนวนเพียงพอต่อการให้บริการผ่าตัด ภายใต้หลังเศรษฐกิจ พอเพียงและหลักธรรมาภิบาล 3. พัฒนาสมรรถนะของบุคลากรทางการพยาบาลผ่าตัดให้สามารถตอบสนองการ ให้บริการสาธารณสุข 4. สร้างองค์ความรู้และงานวิจัยสอดคล้องกับความต้องการทางสาธารณสุขของ ประเทศ 5. พัฒนาประสิทธิภาพด้านการบริการและการบริหารจัดการทรัพยากรสุขภาพ โดยใช้เทคโนโลยีดิจิตอล ค่านิยม SMART S: Service Mind & Safety Mind M: Moral & Mastery A: Achievement Motivation R: Research & Result based management T: Teamwork - แผนยุทธศาสตร์ปฏิบัติงาน ของหน่วยงาน - โครงการพัฒนาตามแผน ยุทธศาสตร์ - บอร์ดประชาสัมพันธ์ - สมุดจดประชุม - โครงสร้างการบริหารงาน ของกลุ่มงานการพยาบาล ห้องผ่าตัด - Line group ทีม คณะกรรมการห้องผ่าตัด - Line group เจ้าหน้าที่ห้อง ผ่าตัด
๒๑ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ อัตลักษณ์ CHONBURI Ethics Model C = Caring หมายถึงพฤติกรรมการพยาบาลด้านการดูแลเอาใจใส่ H = Honesty หมายถึงพฤติกรรมการพยาบาลด้านความซื่อสัตย์ O = Obligation หมายถึงพฤติกรรมการพยาบาลด้านความรับผิดชอบ N = Nursing Advocacy หมายถึงพฤติกรรมการพยาบาลด้านการทำหน้าที่ แทน B = Beneficence หมายถึงพฤติกรรมการพยาบาลด้านการทำประโยชน์ / ไม่ ทำอันตราย U = Unity หมายถึงพฤติกรรมการพยาบาลด้านความเป็นหนึ่งเดียว R = Respect autonomy หมายถึงพฤติกรรมการพยาบาล ด้านการเคารพ เอกสิทธิ์, บอกความจริง I = Interpersonal Relationship หมายถึงพฤติกรรมการพยาบาลด้าน สัมพันธภาพ/ ความร่วมมือ 4. หัวหน้าห้องผ่าตัด สื่อสาร และนำสู่การปฏิบัติในที่ประชุมหน่วยงาน และติ บอร์ดให้อ่านทุกคนพร้อมเซ็นชื่อรับทราบ, Line หน่วยงานและ QR Code 5. จัดทำ One page ส่งให้อ่านในออนไลน์กลุ่มห้องผ่าตัด 6. ส่งเสริมให้มีการปฏิบัติตามกฎระเบียบของราชการ, ของโรงพยาบาล, ของ หน่วยงาน กฎหมาย จริยธรรมและจรรยาบรรณแห่งวิชาชีพ โดยปฏิบัติตาม “CHONBURI” Ethic Model” 7. สร้างบรรยากาศจริยธรรม ในหน่วยงาน โดยพยาบาลจริยธรรมประจำ หน่วยงาน (NECW) การ ทำ ethic round และ conference อย่างน้อยสัปดาห์ละ 1 ครั้ง - One-page ที่เป็นปัจจุบัน - Line หน่วยงานและ QR Code - บันทึกการนิเทศด้าน จริยธรรมของ NECW - แฟ้มจริยธรรม 1.2 การสื่อสารและผลการดำเนินการ 1. การสื่อสารภายในหน่วยงาน ได้แก่ - จัดทำ JD JS ของบุคลากรทางการพยาบาลทุกคน ให้ทุกคนอ่านและเซ็นชื่อ รับทราบและทบทวนทุก 2 ปี และเมื่อมีการปรับเปลี่ยน - การประชุมเจ้าหน้าที่ทุกระดับทุกวันพฤหัสบดีเพื่อสื่อสารข้อมูลผลการ ดำเนินงานตัวชี้วัด ผลการปฏิบัติงานห้องผ่าตัดประจำเดือน - เจ้าหน้าที่ทุกระดับมีส่วนร่วมในการแสดงความคิดเห็น ข้อตกลงของหน่วยงาน 2. เปิดโอกาสและสนับสนุนให้บุคลากรในหน่วยงานแสดงความสามารถในการจัดทำ - แฟ้ม JD JS - สมุดรายงานการประชุม - แฟ้มนิเทศ - แฟ้มความเสี่ยง - แบบประเมินและผลการ ปฏิบัติงาน Line group ทีม
๒๒ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ ผลงานพัฒนาคุณภาพและนำเสนองานวิจัย, CQI, นวัตกรรม ทั้งในระดับโรงพยาบาล และนอกโรงพยาบาล ผลงานนวัตกรรม ประจำปี 2563 - หมอนรองสำหรับท่านั่งหยอดยาชา งานมหกรรมคุณภาพฟื้นฟู วิชาการประจำปี 2563 โรงพยาบาลชลบุรี - โปรแกรมควบคุมการเบิกจ่ายในแผนกหู คอ จมูก ห้องผ่าตัด โรงพยาบาลชลบุรี งานมหกรรมคุณภาพฟื้นฟูวิชาการประจำปี 2563 โรงพยาบาล ชลบุรี - การพัฒนารูปแบบการใช้ห่อผ้าใส่แท่งเหล็กดามกระดูก " เห็นปุ๊บ เก็บ ปั๊บ" ห้องผ่าตัด โรงพยาบาลชลบุรี งานมหกรรมคุณภาพฟื้นฟูวิชาการประจำปี 2563 โรงพยาบาลชลบุรี ผลงานวิจัย ประจำปี 2564 1. การพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดกระดูกสันหลัง โรงพยาบาลชลบุรี งานมหกรรมคุณภาพฟื้นฟูวิชาการประจำปี 2564 โรงพยาบาล ชลบุรี 2. ประสิทธิผลของรูปแบบการเรียนการสอนต่อความรู้และการปฎิบิติ ในการป้องกันการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ของบุคลากรห้องผ่าตัดโรงพยาบาล ชลบุรี งานมหกรรมคุณภาพฟื้นฟูวิชาการประจำปี 2564 โรงพยาบาลชลบุรี 3. ผลของการให้ข้อมูลก่อนผ่าตัดโดยสื่อวิดิทัศน์ในผู้ป่วยส่องกล้อง ระบบทางเดินปัสสาวะ ผลงาน CQI ประจำปี 2565 และ2566 1. CQI ประสิทธิภาพการใช้ห้องผ่าตัด 2. CQI การป้องกันสิ่งของตกโรงซักฟอก 3. CQI การเลื่อนผ่าตัด 4. การปฏิบัติพยาบาลผ่าตัดโดยใช้กระบวนการพยาบาล 3. พัฒนาคุณภาพงานห้องผ่าตัดให้สอดคล้องกับนโยบายของโรงพยาบาล ด้านความ ปลอดภัยของผู้ป่วยได้แก่ IPSG 1-6 4. จัดให้มี IM Nurse ในหน่วยงาน เพื่อเป็นผู้เชื่อมโยง และเก็บรวบรวมผลการ ดำเนินงานหน่วยงาน คณะกรรมการห้องผ่าตัด - Line group เจ้าหน้าที่ห้อง ผ่าตัด - ได้รับคัดเลือกนำเสนอ - ได้รับรางวัลอันดับ 2 งาน นวัตกรรมเทคโนโลยีดิจิตอล - ได้รับคัดเลือกนำเสนอ - ได้รับรางวัลชมเชย - ได้รับคัดเลือกนำเสนอ - รางวัลรองชนะเลิศ อันดับ 3 - อัตราการใช้ห้องผ่าตัด ประจำเดือน - Service profile หน่วยงานห้องผ่าตัด - คณะกรรมการ IT ห้อง ผ่าตัด
๒๓ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ 1.3 การกำกับดูแลองค์กรพยาบาล/ หน่วยงานบริการพยาบาล 1. มีการจัดทำแผนงบประมาณประจำปี โดยการจัดทำแผนล่วงหน้าจากความ ต้องการและความจำเป็นในการใช้อุปกรณ์ ครุภัณฑ์ของแพทย์แต่ละสาขา และเสนอ ต่อคณะกรรมการกลั่นกรองในการจัดซื้อเวชภัณฑ์ของโรงพยาบาล 2. หน่วยงานห้องผ่าตัด กำหนดผู้รับผิดชอบร่วมในการจัดซื้ออุปกรณ์ เวชภัณฑ์ , กำหนดผู้ตรวจรับวัสดุครุภัณฑ์โดยกำหนดจากพยาบาลวิชาชีพที่รับผิดชอบดูแล 3. หน่วยงานห้องผ่าตัดดำเนินการจัดซื้อวัสดุสิ้นเปลืองทางการแพทย์ให้มีพร้อม ใช้งาน โดยจัดพยาบาลวิชาชีพหัวหน้าสาขาโรครับผิดชอบดูแลและเสนอความ ต้องการเป็นลายลักษณ์อักษรเสนอต่อหัวหน้าห้องผ่าตัดเพื่อดำเนินการจัดซื้อตาม ระเบียบของโรงพยาบาล ตามขั้นตอน 4. จัดทำแผนควบคุมภายใน เพื่อควบคุม ตรวจสอบระบบการปฏิบัติงาน ประเมินและปรับแผนให้เป็นปัจจุบัน 5. กำหนดผู้รับผิดชอบควบคุมและบันทึกการเบิก-จ่าย อุปกรณ์ และเวชภัณฑ์ ของหน่วยงาน ตรวจสอบ สรุปทุกเดือน 6. การนิเทศติดตามการปฏิบัติงานและประเมินผลการปฏิบัติงานเจ้าหน้าที่ทุก ระดับ ตามตัวชี้วัด ปีละ 2 ครั้ง เพื่อประเมินความดีความชอบและปรับปรุงงาน - แผนและประเมินแผน ครุภัณฑ์ประจำปี - คำสั่งแต่งตั้งคณะกรรมการ จัดซื้อจัดจ้างของหน่วยงาน - แบบฟอร์มเสนอความ ต้องการซื้อวัสดุสิ้นเปลือง - Policy จัดซื้อจัดจ้าง - สมุดการเบิกจ่ายอวัยวะ อุปกรณ์เทียม - แฟ้มสิทธิ์การเบิกค่า รักษาพยาบาลตามสิทธิรักษา - ผลประเมินความดี ความชอบ 1.4 พฤติกรรมที่ปฏิบัติตามกฎหมาย การรักษาจริยธรรม และจรรยาบรรณ วิชาชีพ 1. จัดทำ Risk Profile ของหน่วยงาน มีแบบเฝ้าระวังอุบัติการณ์ ทั้งอุบัติการณ์ ทาง Clinic และ Non Clinic 2. มีระบบบริหารจัดการความเสี่ยงในหน่วยงานโดยใช้โปรแกรมความเสี่ยงของ โรงพยาบาล สอนเจ้าหน้าที่ลงข้อมูล IOR และมอบหมายผู้รับผิดชอบติดตาม และ ประเมินผล 3. แจ้งผลความเสี่ยงจากการลงข้อมูล IOR ที่เกี่ยวข้องกับหน่วยงานให้ เจ้าหน้าที่รับทราบ และร่วมกันทบทวน หามาตรการป้องกัน 4. มีการพัฒนาระบบบริการเพื่อพัฒนาคุณภาพงาน - โครงการเยี่ยมและให้ข้อมูลผู้ป่วยก่อนผ่าตัด - โครงการป้องกันอุปกรณ์เครื่องมือผ่าตัดตกไปโรงซักฟอก - โครงการผ่าตัด Same Day Surgery ในผู้ป่วยผ่าตัดตาต้อกระจก, ไส้ - คำสั่งแต่งตั้งคณะกรรมการ ความและคณะทำงานห้อง ผ่าตัดและบทบาทหน้าที่ - แฟ้มข้อมูลความเสี่ยง หน่วยงาน - ข้อมูลสรุป IOR ประจำเดือน - ข้อมูลการทำRCA - แฟ้มโครงการ
๒๔ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ เลื่อนขาหนีบ, เส้นเลือดที่ใช้ฟอกไตและผ่าตัดสลายนิ่ว เพื่อลดระยะเวลาการนอน โรงพยาบาลหลังผ่าตัด - โครงการผ่าตัด Elective case นอกเวลาราชการเพื่อลดระยะเวลารอ คอยผ่าตัด 5. กำหนดผู้รับผิดชอบดูแลด้านสิ่งแวดล้อม/ ความปลอดภัยหน่วยงาน - มีการจัดทำแผนระบบการตรวจสอบและการบำรุงรักษา - มีการตรวจสภาพแวดล้อม ความสว่าง ระบบไฟ อุปกรณ์ไฟฟ้า ฉุกเฉิน ระบบแอร์และความดันภายในห้องผ่าตัดจากเจ้าหน้าที่อาชีวอนามัยระดับเขต และสิ่งแวดล้อมของโรงพยาบาล 6. การปฏิบัติการพยาบาลเพื่อความปลอดภัย - การตรวจสอบความพร้อมใช้อุปกรณ์ เครื่องมือ ก่อนใช้งาน ประจำวัน 7. หน่วยงานมีการปลูกฝังจริยธรรมและกำกับดูแลให้บุคลากร ในหน่วยงาน ปฏิบัติตามจริยธรรมวิชาชีพโดยใช้อัตลักษณ์ CHONBURI Ethics Model เป็นเครื่องมือ กำกับและเป็นตัวชี้วัด - การปฏิบัติหน้าที่ด้วยความเสียสละ มีน้ำใจและการทำงานเป็นทีม - มีการคัดเลือกบุคลากรดีเด่นของหน่วยงานและส่งเพื่อเสนอคัดเลือก เป็นบุคคลดีเด่นประจำกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล - แฟ้มโครงการ SMC - แฟ้มสิ่งแวดล้อม -แฟ้มตรวจสอบความพร้อม ประจำห้องผ่าตัด - แฟ้มจริยธรรมประจำ หน่วยงาน - ผลการประเมินเพื่อ พิจารณาความดีความชอบ ของบุคลากร - รางวัลบุคลากรดีเด่น 1.5 ความรับผิดชอบต่อสังคมและชุมชน 1. จัดกิจกรรมการมีส่วนร่วมในชุมชน เช่นการร่วมทำกิจกรรมการให้ความรู้ เรื่องการช่วยฟื้นคืนชีพที่สวนสุขภาพ สวนหลวง ร.9 2. ให้ความร่วมมือในการส่งพยาบาลเฉพาะทางไปช่วยในการทำผ่าตัดและ ให้ยืมอุปกรณ์เครื่องมือผ่าตัดสำหรับโรงพยาบาลสังกัดสาธารณสุข - โครงการผ่าตัดเส้นเลือดสำหรับล้างไต ในรพ.เขตสุขภาพที่ 6 4 สค.2566 รพ.สระแก้ว (ปี 2563) รพ.พนัสนิคม (ธ.ค.2564) รพ.เจ้าพระยาอภัยภูเบศ (ก.ย.2566)
๒๕ หมวดที่ 2 กลยุทธ์ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ a. การจัดทำกลยุทธ์ 1.) หัวหน้าหน่วยงานและคณะกรรมการห้องผ่าตัดมีการวางแผนกลยุทธ์ ทางการพยาบาลของหน่วยงานโดยเชื่อมโยงกับยุทธศาสตร์ของโรงพยาบาลและ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีการวิเคราะห์สภาพแวดล้อม การกำหนดทิศทาง และเป้าหมายของแผน กำหนดแผนกลยุทธ์อย่างชัดเจนและทบทวนตัวชี้วัดที่ไม่ได้ ตามเป้าหมาย เพื่อนำมากำหนดความท้าทายเชิงกลยุทธ์เพื่อช่วยให้องค์กรทราบ ถึงปัญหาต้องแก้ไข โดยมอบหมายให้คณะกรรมการบริหาร กรรมการวิชาการ และกรรมการบริการจัดทำแผนปฏิบัติการ กำหนดกรอบเวลาในการดำเนินงาน ตามแผน ติดตามผลดำเนินงานทุกไตรมาส หัวหน้าห้องผ่าตัดแจ้งแผนปฏิบัติการ หน่วยงานในที่ประชุม เพื่อถ่ายทอด และให้รับทราบ ร่วมกันดำเนินงานตามแผน - แฟ้มเอกสารงาน คุณภาพ - แผนปฏิบัติการงาน ห้องผ่าตัด - แฟ้ม KPI หน่วยงาน - แฟ้มHRD หน่วยงาน 2) มีการวางแผนเชิงกลยุทธ์ของหน่วยงาน มีการทำ SWOT Analysis ของ หน่วยงาน โดยการวิเคราะห์ปัญหาความต้องการ ด้านสุขภาพของผู้ใช้บริการ จุด แข็ง จุดอ่อน ภัยคุกคาม ปัจจัยภายนอกที่เป็นโอกาสและเป็นอุปสรรคร่วมกัน โดย หัวหน้างานและคณะกรรมการร่วมกันวิเคราะห์ จัดทำแนวทางแก้ไขปัญหาและ จัดทำแผนกลยุทธ์โดยมีเป้าประสงค์ที่ชัดเจน กำหนดตัวชี้วัดที่สามารถวัดได้และ สามารถนำแผน กลยุทธ์ไปปฏิบัติได้ - พัฒนาความเป็นเลิศด้านการผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะ - พัฒนาความเป็นเลิศด้านการผ่าตัดหัวใจ - พัฒนาความเป็นเลิศด้านการผ่าตัดหนีบหลอดเลือดสมองโป่งพอง - พัฒนาประสิทธิภาพด้านการผ่าตัดลดวันนอนโรงพยาบาล(ODS Surgery)ในการผ่าตัด 67 กลุ่มหัตถการ และจัดระบบการบันทึกข้อมูลแบบ Real timeวิเคราะห์ข้อมูลและนำจุดอ่อนมาพัฒนาระบบการทำงาน - การทบทวนความรู้และทักษะการผ่าตัดที่ใช้อุปกรณ์เครื่องมือผ่าตัดที่มี เทคโนโลยีสูง - การนิเทศ ตรวจสอบการปฏิบัติงานที่สม่ำเสมอ - การจัดหาอุปกรณ์ เครื่องมือทดแทน/เพียงพอ ให้มีพร้อมใช้งาน - SWOT Analysis - แฟ้มตัวชี้วัด หน่วยงาน - แฟ้มนิเทศ
๒๖ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ - การประชุม Conference case ในผู้รับบริการผ่าตัดแต่ละสาขาโรค โดยมอบหมายพยาบาลทุกสาขาโรคเป็นผู้นำทีม Conference ก่อนเริ่มผ่าตัดเพื่อ วิเคราะห์ปัญหาความต้องการด้านสุขภาพของผู้ใช้บริการ 3) กระบวนการวางแผนเชิงกลยุทธ์ มีการจัดลำดับปัญหาความสำคัญจาก การ SWOT และนำไปวางแผนกลยุทธ์ของหน่วยงาน ที่สอดคล้องกับยุทธศาสตร์ ของโรงพยาบาลและกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลปี 2566 ได้แก่ ด้าน Service excellent ตรงกับแผนกลยุทธ์ที่ 1 คุณภาพบริการพยาบาลเป็น เลิศตามมาตรฐานวิชาชีพ โดยกลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัดได้จัดทำ แผนปฏิบัติการ และ โครงการประชุมวิชาการการการพัฒนาศักยภาพบุคลากร ห้องผ่าตัดกับการป้องกันการติดเชื้อในห้องผ่าตัด ด้าน PP&P Excellent ตรงกับแผนกลยุทธ์ที่2 เสริมสร้างความเข้มแข็งเครือข่าย ความร่วมมือทางการพยาบาลในการดูแลสุขภาพประชาชน โดยกลุ่มงานการ พยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัดได้จัดทำแผนปฏิบัติการ โครงการการพัฒนาศักยภาพ บุคลากรห้องผ่าตัดที่ให้บริการผู้ป่วยแบบวันเดียวกลับและลดวันนอน MIS ด้าน People Excellent ตรงกับแผนกลยุทธ์ที่3. พัฒนาระบบบริหารจัดการ บุคลากรพยาบาลให้มีจริยธรรม มีความสุข และมีความผูกพันกับองค์กร แผนกล ยุทธ์ที่ 4. พัฒนาสมรรถนะและการบริหารอัตรากำลังบุคลากรทางการพยาบาล ให้สามารถตอบสนองการให้บริการสาธารณสุข และแผนกลยุทธ์ที่5. ส่งเสริม การพัฒนาวิจัย นวัตกรรมทางการพยาบาลสอดคล้องกับความต้องการทาง สาธารณสุขของประเทศ โดยกลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัดได้จัดทำงาน โครงการพัฒนาระบบและกลไกส่งเสริมสมรรถนะจริยธรรมทางการพยาบาลเพื่อ ลดความเสี่ยงการผ่าตัดและงานวิจัยเรื่อง การพัฒนารูปแบบการเรียนรู้แบบมี ส่วนร่วมของพยาบาลห้องผ่าตัดในการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดหนีบหลอดเลือด สมองโป่งพอง ด้าน Governance excellent มีแผนกลยุทธ์ที่ 6. บริหารจัดการทางการ พยาบาลภายใต้ภายใต้หลักเศรษฐกิจพอเพียง และหลักธรรมาภิบาล โดยกลุ่ม งานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัดได้จัดทำแผนอัตรากำลังและแผนพัฒนา บุคลากร - แผนปฏิบัติการงาน ห้องผ่าตัด -แฟ้มแผนงาน/โครงการห้อง ผ่าตัด
๒๗ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ ด้าน Smart & Network Hospital Hospital มีแผนกลยุทธ์ที่ 7. พัฒนาระบบ บริการทางการพยาบาลโดยใช้เทคโนโลยีดิจิทัลโดยกลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วย ห้องผ่าตัดได้จัดทำแผนปฏิบัติการ โครงการให้ข้อมูลผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดแบบ New normal 2.2 วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ 1. หัวหน้าห้องผ่าตัดและคณะกรรมการร่วมกันจัดทำแผน กำหนดวัตถุประสงค์ เชิงกลยุทธ์ที่ชัดเจนของหน่วยงานมีแผนยุทธศาสตร์/ กลยุทธ์ของหน่วยงานทั้ง ระยะสั้นและระยะยาว เช่น ปัญหาการขาดแคลนบุคลากรพยาบาลมีการวางแผน บริหารจัดการอัตรากำลังโดยการวิเคราะห์ภาระงานกับอัตรากำลัง เพื่อจัด อัตรากำลังตามภาระงานโดยมีการวางแผนระยะสั้นและระยะยาว เช่น ● ระยะสั้น(1 ปี) จัดทำแบบ On the Job training โดยมีระบบพี่เลี้ยง มีการ ทบทวน/ ปรับปรุงแผนปฐมนิเทศ, มีการจัดประชุมมอบหมายพี่เลี้ยงดูแล ● ระยะยาว(1 – 3 ปี) แผนการขอคน สนับสนุนด้านการศึกษา การอบรมการ พยาบาลเฉพาะทาง/ การศึกษาต่อระดับปริญญาโท – เอก 2. มีการติดตามความก้าวหน้าของแผนพัฒนาคุณภาพของหน่วยงานอย่าง ต่อเนื่อง เช่น อัตราการใช้ห้องผ่าตัด, อัตราการเลื่อน/งดผ่าตัด, การผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดตำแหน่ง เป็นต้น - แฟ้มHRD หน่วยงาน - แผนพัฒนาบุคลากร - แฟ้มปฐมนิเทศ - แฟ้มKPI 2.3 การจัดทำแผนปฏิบัติการและการถ่ายทอดเพื่อนำไปปฏิบัติ 1. มีแผนปฏิบัติการที่สอดคล้องกับแผนยุทธศาสตร์ของโรงพยาบาล และกลุ่มการ พยาบาล มีจำนวนโครงการ 3 โครงการ และ 1 งานวิจัย ติดตามผลการ ดำเนินงานทุก 3 เดือน นำเสนอผลการดำเนินงานใน NQST ที่กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล 2. มีการจัดการความรู้ (KM) ในหน่วยงาน, ส่งเสริมภาวะผู้นำ/ วิทยากรทั้งภายใน และภายนอกหน่วยงาน 3. หัวหน้าหน่วยงานและคณะกรรมการห้องผ่าตัดมีการกำหนดแนวทาง ปฏิบัติการให้บริการผ่าตัดโดยบุคลากรทุกระดับสามารถให้บริการผ่าตัดได้ตาม แผนของหน่วยงาน 4. ส่งเสริมพัฒนาด้านการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ ด้านการใช้คอมพิวเตอร์ การ - แฟ้มแผน - แฟ้ม SAR - แฟ้ม QA - แฟ้ม RISK
๒๘ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ บันทึกรายงานผ่าตัด การรับ Set ผ่าตัด การนัดผู้ป่วยผ่าตัด การ Key IOR เพื่อ ให้บริการที่เป็นเลิศ 5. ประชุมคณะกรรมการบริหาร กำหนดตัวชี้วัดที่สำคัญตามแผนกลยุทธ์ เพื่อ ปรับแผนให้เหมาะสมและจัดทำคู่มือตัวชี้วัด กำหนดผู้รับผิดชอบการจัดเก็บ ตัวชี้วัด - แฟ้มตัวชี้วัด 2.4 การสนับสนุนการดำเนินการ ตามแผนปฏิบัติการ 1. มีการมอบหมายงานตามความรู้ความสามารถเฉพาะสาขา 2. ส่งอบรมเฉพาะทาง/ ตามความก้าวหน้าของเทคโนโลยีการผ่าตัด 3. มีระบบพี่เลี้ยงสอนและให้คำปรึกษาแก่พยาบาลใหม่รายบุคคล 4. ส่งเสริม สนับสนุน ให้เจ้าหน้าที่นำเสนอข้อคิดเห็นและผลงานวิชาการ 5. คำนวน Productivity ของหน่วยงานเพื่อประเมินภาระงานและขออัตรากำลัง ประจำปีเพื่อความเหมาะสม ในการปฏิบัติงานให้มีคุณภาพ 6.วางแผนด้านการใช้วัสดุอุปกรณ์และครุภัณฑ์ที่จำเป็นต่อการปฏิบัติงาน โดยมี การคาดการณ์ล่วงหน้าเพื่อให้มีใช้งานอย่างเพียงพอ มีนโยบายและแนวทาง ปฏิบัติการใช้เครื่องมือและวัสดุสิ้นเปลืองที่มีราคาสูง เพื่อให้มีความคล่องตัวใน การปฏิบัติงาน - ตารางมอบหมายการ ปฏิบัติงานประจำวัน - แผนงาน/ โครงการหน่วยงาน - แฟ้มครุภัณฑ์ 2.5 การคาดการณ์และเปรียบเทียบผลการดำเนินงาน 1. กำหนดเป้าหมายและระยะเวลาในการดำเนินงาน เก็บตัวชี้วัดที่สำคัญ ตาม แผนปฏิบัติการ 2. มีการกำหนดคาดการณ์ผลการดำเนินงานโดยคณะกรรมการตรวจสอบ คุณภาพภายในโรงพยาบาล/ ข้อมูลเปรียบเทียบจากโรงพยาบาลระดับเดียวกัน 3. เปรียบเทียบผลการดำเนินงานของหน่วยงาน 3 ปีย้อนหลัง 4.นำผลที่ไม่ได้ตามเป้าประสงค์ นำมาทบทวนในหน่วยงาน/ PCT/ กรรมการใช้ห้อง ผ่าตัด เพื่อแก้ไข/ พัฒนางานร่วมกัน ได้แก่ ประสิทธิภาพการใช้ห้องผ่าตัด ในเวลา ราชการ เป้าหมาย 85% 5.ผู้รับผิดชอบแผนงาน/ โครงการ ปฏิบัติตามแผนดำเนินงานและสรุปแจ้งผล ดำเนินการทุกไตรมาส 6. นำเสนอผลการดำเนินงาน ตัวชี้วัดเป็นกราฟ Control Chart และวิเคราะห์
๒๙ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ ปัญหา สาเหตุ แนวโน้ม มีการเทียบเคียงกับคู่เทียบ เพื่อหาโอกาสพัฒนาต่อเนื่อง (COI) โดย ใช้หลัก 4 P ได้แก่ purpose process performance planning ใน NQST หมวดที่ 3 ผู้ใช้บริการ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 3.1 การรับฟังผู้ใช้บริการ 1. หน่วยงานผ่าตัดมีการกำหนดขอบเขตของบริการพยาบาล 11 สาขาโรค แบ่งเป็นกลุ่มผู้ใช้บริการ ได้แก่ กลุ่มบริการผู้ป่วยนอก และกลุ่มบริการผู้ป่วยใน กลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ได้แก่ แพทย์ หอผู้ป่วย ญาติ 2. มีการจำแนกผู้ป่วยที่มารับบริการตามลักษณะของปัญหาสุขภาพตามความ เร่งด่วนของอาการและพยาธิสภาพของโรค 3. กำหนดวิธีการ รูปแบบการรับฟัง ความต้องการและความคาดหวังตามกลุ่ม ผู้รับบริการดังนี้ กลุ่มผู้ใช้บริการ ได้แก่ กลุ่มบริการผู้ป่วยนอก และกลุ่มบริการผู้ป่วยใน - จัดทำกล่องรับฟังความคิดเห็นหน้าห้องผ่าตัด - แบบประเมินความพึงพอใจ/ ไม่พึงพอใจ โดยใช้แบบสอบถาม OP Voice, IP Voice และผ่านช่องทาง Official Line - จากการติดตามเยี่ยมหลังผ่าตัด - ทาง Facebook Fan page โรงพยาบาลชลบุรี - รับฟังผู้ใช้บริการโดยผ่านประชาสัมพันธ์ห้องผ่าตัด - รับฟังผู้ใช้บริการโดยผ่านห้องสบายใจ กลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ภายในได้แก่ แพทย์ หอผู้ป่วย CSSD ภายนอก ได้แก่ ญาติ - จัดทำกล่องรับฟังความคิดเห็นหน้าห้องผ่าตัด - แบบประเมินความพึงพอใจ/ ไม่พึงพอใจ ของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ผ่านช่องทาง QR Code - รับฟังผู้ใช้บริการโดยผ่านห้องสบายใจ - Service Profile - แนวทางการรับผู้ป่วยผ่าตัด - QR code แบบสอบถามความ พึงพอใจ ด้านหน้า ประชาสัมพันธ์ - คะแนนประเมินความพึง พอใจ OP Voice - คะแนนประเมินความพึง พอใจ IP Voice - คะแนนประเมินความพึง พอใจของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย
๓๐ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ - ทาง Facebook Fan page โรงพยาบาลชลบุรี - รับฟังจากการประชุมคณะกรรมการใช้ห้องผ่าตัด - รับฟังจากการประชุมคณะกรรมการ PCT - ระบบรายงานความเสี่ยงโดยใช้ โปรแกรม Smart RM 4. นำข้อมูลที่ได้จากแบบสอบถามมาวิเคราะห์แก้ไขปัญหาในส่วนที่หน่วยงาน แก้ไขได้และนำข้อมูลที่หน่วยงานไม่สามารถแก้ไขได้ปรึกษาPCT/ คณะกรรมการ ห้องผ่าตัด/ คณะกรรมการบริหารโรงพยาบาล เพื่อตอบสนอง และพัฒนา คุณภาพบริการ ความต้องการและความคาดหวัง ของผู้ใช้บริการ การปรับปรุงกระบวนการทำงาน เพื่อตอบสนองความต้องการและ คาดหวัง รอเวลาเข้าผ่าตัดนาน - ประสานงานแพทย์ที่เกี่ยวข้อง ใน การนัดผู้ป่วยมาผ่าตัดโดยกำหนดคิว ผ่าตัด ให้ชัดเจน - จัดพยาบาลประชาสัมพันธ์ห้อง ผ่าตัดเพื่อประสานข้อมูล พนักงานเปลพูดโทรศัพท์ไม่ไพเราะ ระหว่างเข็นเตียง และเข็นเตียงไม่ สุภาพ - จัดอบรมพฤติกรรมบริการ นำข้อ ร้องเรียนแจ้งให้ทราบในที่ประชุม กำหนดให้พนักงานเปลใส่เสื้อห้อง ผ่าตัดออกไปรับผู้ป่วย ห้องน้ำสำหรับผู้ป่วยและญาติขณะ รอผ่าตัดที่ชั้น 4 และชั้น 5 พื้นเปียก สกปรก มีของวางในห้องน้ำ - จัดพนักงานแม่บ้านบริษัท ให้ทำ ความสะอาดและเช็ดพื้นให้แห้ง ไม่นำ อุปกรณ์ทำความสะอาดไปวางใน ห้องน้ำ ที่นั่งญาติพักรอผู้ป่วยผ่าตัด ด้านหน้าห้องผ่าตัดน้อย และร้อน - ทำเรื่องขออนุมัติเก้าอี้นั่งพักรอ เพิ่ม และติดมู่ลี่บังแสง ติดตั้งพัดลมเพิ่มอีก 1 ตัว ทั้งชั้น4 และชั้น 5 - ตัวชี้วัดระยะเวลารอคอย ผ่าตัด - ข้อร้องเรียนบริการ - ข้อมูล IOR เกี่ยวกับ พฤติกรรมบริการ
๓๑ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ ความต้องการและความคาดหวัง ของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย การปรับปรุงกระบวนการทำงาน เพื่อตอบสนองความต้องการและ คาดหวัง ศัลยแพทย์ต้องการ Scrub nurse special เข้าผ่าตัด - จัดพยาบาลเฉพาะทางแต่ละสาขา ประจำห้องผ่าตัด ให้มีหมุนเวียน เพียงพอและปรับเปลี่ยนตามความ เหมาะสมในแต่ละวัน แพทย์จบใหม่เพิ่มขึ้น ต้องการห้อง ผ่าตัดประจำเพื่อวางแผนการผ่าตัด ได้ล่วงหน้า - ประชุมคณะกรรมการใช้ห้องผ่าตัด เพื่อจัดสรรห้องผ่าตัดให้เหมาะสมตาม จำนวนแพทย์ และผู้ป่วยที่มาผ่าตัด ระบบการสื่อสารกับหอผู้ป่วยและ แพทย์ในการใช้อุปกรณ์เครื่องมือที่ มีราคาแพง และการเสียส่วนเกิน - จัดทำเอกสารการเบิกจ่ายอุปกรณ์ และอวัยวะเทียมที่ค่าใช้จ่ายสูงของแต่ ละสาขาผ่าตัด โดยจัดทำคู่มือและFlow การปฏิบัติ จัดเก็บใน data 203 และ ประสานข้อมูลทางไลน์กลุ่มการใช้ เครื่องมือพิเศษ ในผู้ป่วยผ่าตัดที่มีการ นัดผ่าตัดล่วงหน้า ส่วนในผู้ป่วยผ่าตัด ฉุกเฉินที่จำเป็นต้องใช้เครื่องมือพิเศษ มีเสียส่วนเกินจะมีช่องทางขอใช้ เครื่องมือพิเศษ โดยแจ้งให้ผู้บริหาร โรงพยาบาลรับทราบทางช่องทางไลน์ ทุกครั้ง CSSD ต้องการการประสานข้อมูล แบบ real time จัดทำ line group CSSD ระหว่าง เจ้าหน้าที่ห้องผ่าตัดและ เจ้าหน้าที่CSSD เพื่อประสานข้อมูล เรื่องอุปกรณ์ เครื่องมือ ลดความเสี่ยง เครื่องมือสูญหาย/เสียหาย ความ พร้อมใช้/เพียงพอ - ตารางมอบหมายงาน ประจำวัน - ข้อมูลการอบรมพยาบาล เฉพาะทางห้องผ่าตัด - เอกสารการประชุม คณะกรรมการใช้ห้องผ่าตัด - ตารางการจัดสรรห้องผ่าตัด - แบบเอกสารข้อมูลการใช้ อุปกรณ์เครื่องมือพิเศษ ราคา แพงการเบิก เสียส่วนเกินตาม สิทธิในdata - คู่มือและFlow การใช้ อุปกรณ์เครื่องมือพิเศษ ราคา แพง
๓๒ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 3.2 การจัดการความสัมพันธ์กับผู้ใช้บริการ 1. จัดพยาบาลวิชาชีพ เป็นประชาสัมพันธ์ห้องผ่าตัด ทำหน้าที่ติดต่อ ประสานงาน ให้คำแนะนำและแก้ไขปัญหาเบื้องต้นของหน่วยงาน 2. จัดพยาบาลประจำห้องรอก่อนผ่าตัด ดูแล ตรวจสอบ ให้ข้อมูลผู้ป่วยก่อนเข้า ผ่าตัด 3. ทำโครงการให้ข้อมูลเพื่อลดความวิตกกังวลของญาติขณะนั่งรอ หน้าห้อง ผ่าตัด 4. มอบหมายการปฏิบัติงานประจำวัน ตาม special ในแผนกที่ยุ่งยากซับซ้อน และมีการปรับเปลี่ยนตามความเหมาะสม 5. จัดทำคู่มือการปฏิบัติงานผู้ป่วยผ่าตัดเฉพาะรายที่มีความยุ่งยากซับซ้อน 6. การทำ Pre – Post Conference Case ก่อนและหลังผ่าตัด 7. จัดพยาบาลเยี่ยมผู้ป่วยที่หอผู้ป่วย ในผู้ป่วยผ่าตัดยุ่งยากซับซ้อน ผู้ป่วยมะเร็ง ทุกสาขาโรค ทั้งก่อนและหลังผ่าตัด 8. จัดทำโครงการให้ข้อมูลผ่าตัดแบบ New Normal ทาง Line Official 9. การเยี่ยมทางโทรศัพท์ทั้งก่อนและหลังผ่าตัดในผู้ป่วยผ่าตัดแบบวันเดียวกลับ - Job งานประชาสัมพันธ์ - โครงการลดความวิตกกังวล - แนวทางปฏิบัติงานงานห้อง ผ่าตัด 3.3 การจัดการข้อร้องเรียนของผู้ใช้บริการ 1. วิเคราะห์แบบประเมินคะแนนความพึงพอใจของผู้ป่วยเพื่อปรับปรุงการ ดำเนินงาน จากการวิเคราะห์พบว่า คะแนนความพึงพอใจอยู่ระดับปานกลาง แต่มีข้อเสนอแนะด้านสิ่งแวดล้อม เช่น ที่นั่งพักรอผู้ป่วยบริเวณหน้าห้องผ่าตัด ร้อน ไม่มีน้ำดื่ม ห้องน้ำไม่ติดป้ายแจ้ง จึงได้ปรับปรุงบริเวณที่พักรอผู้ป่วยโดย เสนอติดตั้งพัดลมจำนวน 2 ตัว จัดหาที่บังแดด และติดป้ายชื่อห้องน้ำให้ทราบ 2. ข้อมูลจาก IOR นำมาทำ RCA และจัดทำแนวทางป้องกัน นวัตกรรมเพื่อแก้ไข ปัญหาอย่างทันที 3. มอบหมายผู้รับผิดชอบในการวิเคราะห์ผลการประเมินคะแนนความพึงพอใจ ผู้ป่วยนำข้อมูลหามาปรับปรุงคุณภาพบริการ 4. คณะกรรมการจริยธรรมหน่วยงาน จัดทำ Ethic round อย่างต่อเนื่อง 5. จัดทำ Flow การเข้ารับบริการผ่าตัดในผู้ป่วย OPD และติดบริเวณด้านหน้า ห้องผ่าตัด - ข้อมูลวิเคราะห์ OP Voice - จำนวนข้อร้องเรียนด้าน บริการ - แฟ้มจริยธรรม - Flow การเข้ารับบริการผ่าตัด ในผู้ป่วย OPD - แฟ้มแนวทางการใช้เครื่องมือ
๓๓ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 6. จัดทำแนวทางการใช้เครื่องมือ อุปกรณ์ พิเศษที่มีราคาสูง และแจ้งให้ทราบ ในที่ประชุมกรรมการใช้ห้องผ่าตัดและที่ประชุมกลุ่มการพยาบาล 7. เมื่อเกิดข้อร้องเรียนจากห้องสบายใจเกี่ยวกับการบริการผ่าตัดมีระบบเจรจา ไกล่เกลี่ยเพื่อจัดการข้อร้องเรียน, มีการจัดทำ RCA ร่วมกับ PCT ที่เกี่ยวข้อง พิเศษ 3.4 การประเมินความพึงพอใจของผู้ใช้บริการ 1. มีการประเมินความพึงพอใจ โดยจัดทำ QR code และแบบประเมินความพึง พอใจของผู้ใช้บริการผู้ป่วยนอก, ผู้ป่วยในและผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย 2. ทบทวนนโยบายและการปฏิบัติงานในเรื่องสิทธิผู้ป่วยและการป้องกันการ ละเมิดสิทธิผู้ป่วยในที่ประชุมหน่วยงาน 3. การจัดพยาบาลเฉพาะสาขาเข้าช่วยผ่าตัดในสาขาที่ต้องการใช้ความชำนาญ และเชี่ยวชาญเฉพาะ 4. มีการติดตามผลหลังการเข้ารับบริการจากผู้ใช้บริการโดย จัดพยาบาลเยี่ยม ผู้ป่วยผ่าตัดที่หอผู้ป่วย, การเยี่ยมทางโทรศัพท์, การสอบถามข้อมูลทาง Official line - ผลประเมินความพึงพอใจ ผู้ป่วยใน ปี2565 = 96% - ผลประเมินความพึงพอใจ ผู้ป่วยนอกปี 2565= 88.60% - ผลประเมินความพึงพอใจผู้มี ส่วนได้ส่วนเสีย ปี 2565 = 89.57% 3.5 การสร้างความผูกพันกับผู้ใช้บริการ 1. นำข้อมูลข้อร้องเรียน/ แสดงความคิดเห็น ของผู้รับบริการมาวิเคราะห์ พิจารณาในที่ประชุม และแก้ไขอย่างเหมาะสม เช่น ขั้นตอนการมารับบริการ ผ่าตัดจากบ้าน, การติดตามให้ข้อมูลผ่าตัดทางโทรศัพท์ 2. จัดทำห้องให้คำปรึกษาผู้ป่วยก่อนผ่าตัดรายโรค เช่น Open Heart Surgery, A-V Fistula, THA, THR, Brain Tumor, C- Spine เป็นต้น 3. ผู้ป่วยและญาติสามารถสอบถามข้อมูลผ่าตัดทาง Official line - WI การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย ผ่าตัด 3.6 การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย 1. จัดทำแนวทางปฏิบัติการพิทักษ์สิทธิผู้ป่วยผ่าตัด 2. มีการให้ความรู้และข้อมูลด้านสิทธิผู้ป่วย ก่อนการปฏิบัติการพยาบาลและ เจ้าหน้าที่ใหม่ทุกราย 3. ทบทวนนโยบายและการปฏิบัติงานในเรื่องสิทธิผู้ป่วยและการป้องกันการ ละเมิดสิทธิผู้ป่วยในที่ประชุมหน่วยงาน 4. ติดป้ายประกาศ " สิทธิผู้ป่วยสิทธิ์ผู้ป่วย 9 ประการ” - WI การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย ผ่าตัด (WI-COP-OR-022) - สมุดประชุมหน่วยงาน - ข้อร้องเรียนเกี่ยวกับการแต่ง กาย ไม่มีป้ายชื่อ - แบบนิเทศเพื่อควบคุม กำกับ
๓๔ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 5. ปฏิบัติการพยาบาลโดยใช้หลักจริยธรรม CHONBURI” Ethic model 6. กำหนดให้พนักงานเปลนอกที่มีหน้าที่รับ-ส่ง ผู้ป่วย แต่งกายสะอาด เรียบร้อย ถูกต้องตามระเบียบ ใส่เสื้อสีเขียวห้องผ่าตัด และแขวนป้ายชื่อให้เห็นชัดเจน โดย พยาบาลประชาสัมพันธ์ เป็นผู้กำกับ 7. มีการนิเทศรายบุคคล สุ่มถามและติดตามการปฏิบัติงาน ติดตาม 3.7 การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วยที่มีความต้องการเฉพาะ 1. มีแนวทางการให้บริการผู้ป่วยเด็กและผู้ป่วยสูงอายุ จะให้ญาติเข้ามาอยู่และ ส่งเข้าห้องผ่าตัด 2. แนวทางปฏิบัติผู้ป่วยผ่าตัดติดเชื้อ การป้องกันการแพร่กระจ่ายเชื้อ 3. จัดทำแนวทางการให้ข้อมูลญาติในผู้ป่วยผ่าตัดที่วิกฤติหรือสูญเสียชีวิตใน ห้องผ่าตัด 4. มีแนวทางปฏิบัติโดยคำนึงถึงสิทธิผู้ป่วย 5. จัดทำคู่มือปฏิบัติการพยาบาลผ่าตัดผู้ป่วยรายโรคทุกสาขาโรค 6. ติดตามข้อร้องเรียนเกี่ยวกับการละเมิดสิทธิผู้ป่วยจากข้อมูลกล่องรับความ คิดเห็นข้อร้องเรียนจากห้องสบายใจ, ข้อร้องเรียนจาก Website โรงพยาบาล นำมาวิเคราะห์ ปรับปรุงและพัฒนาอย่างต่อเนื่อง - แฟ้ม IC - โครงการให้ข้อมูลญาติ - แฟ้มจริยธรรม หน่วยงาน - คู่มือผ่าตัดรายโรค หมวด 4 การวัด การวิเคราะห์และการจัดการความรู้(80 คะแนน) สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 4.1 การวัดผลการดำเนินงาน 1. หน่วยงานห้องผ่าตัด กำหนดทิศทางการเก็บข้อมูลและตัวชี้วัดของหน่วยงาน สอดคล้องกับยุทธศาสตร์กลยุทธ์และตัวชี้วัดของกองการพยาบาล ในเรื่อง นโยบายความปลอดภัย IPSG 1-6 และจากบริบทงานบริการพยาบาลผู้ป่วย ผ่าตัด เช่น การเก็บข้อมูลผู้ป่วยผ่าตัดประจำวัน, การเก็บสถิติผู้ป่วยที่มารับ บริการผ่าตัดตามสาขาโรคและความยุ่งยากซับซ้อน เก็บรวบรวมตัวชี้วัดของ หน่วยงาน ตามแนวทางปฏิบัติงานให้ครอบคลุมผลลัพธ์ทางการพยาบาล 6 ด้าน - แฟ้มตัวชี้วัด - สมุดบันทึกผ่าตัดประจำวัน - Chart ผู้ป่วยผ่าตัดทุกราย - ระบบ LANของโรงพยาบาล - สมุดรับส่งผู้ป่วยผ่าตัด
๓๕ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ คือ 1.1 ผลลัพธ์ด้านการบริการพยาบาล 1.2 ผลลัพธ์ด้านผู้ใช้บริการ 1.3 ผลลัพธ์ด้านประสิทธิภาพ 1.4 ผลลัพธ์ด้านบุคลากร 1.5 ผลลัพธ์ด้านระบบงานและกระบวนการสำคัญ 1.6 ผลลัพธ์ด้านการนำองค์กร 2. หน่วยงานห้องผ่าตัดมีการส่งต่อข้อมูลเชื่อมโยงกับหน่วยงานอื่น ได้แก่ - มีการบันทึกการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด ในแบบฟอร์ม Perioperative Nursing Record - การบันทึกในแบบรายงานการผ่าตัดและลงข้อมูลใน ระบบLAN - พัฒนาระบบการรับ Set ผ่าตัดโดยใช้ระบบ LAN 3. ประเมิน รายงานผลตัวชี้วัด ปรับปรุงแผนดำเนินการและติดตาม ความก้าวหน้า 4. นำข้อมูลและสารสนเทศมาพัฒนางานให้เกิดองค์ความรู้และส่งเสริมการทำ วิจัย R2R/ นวัตกรรมทางการพยาบาล (Innovation) จากงานปฏิบัติประจำวัน สนับสนุนการเข้าร่วมประกวดผลงานในงานมหกรรมคุณภาพโรงพยาบาล 5. มีการปรับปรุงระบบการวัดผลการดำเนินงานให้สอดคล้องกับความต้องการ ของผู้ใช้บริการ ผู้รับผลงานอื่น และทิศทางของระบบบริการสุขภาพทุกปี โดย ประชุมคณะกรรมการห้องผ่าตัด ทบทวน ปรับปรุง และแก้ไขปัญหา ได้แก่ - การพัฒนางานสู่ความเป็นเลิศด้านการผ่าตัดผู้ป่วยฉุกเฉินจาก ER to OR การรับ Set ผ่าตัดและสามารถเปิดห้องผ่าตัดได้ภายใน 30 นาที (อัตราการเปิด ผ่าตัดใน Case ER to OR เปิดห้องผ่าตัดได้ภายใน 30 นาที > 80%) - แบบบันทึกการพยาบาลผู้ป่วย ผ่าตัด - การวิเคราะห์ ประเมินตัวชี้วัด - โครงการและนวัตกรรมจาก ผลการปฏิบัติงาน - รางวัล ผลงานวิจัยและ นวัตกรรม - พัฒนางานบริการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดได้อย่างมีคุณภาพ เพื่อให้ผู้ป่วย ได้รับบริการผ่าตัดปลอดภัย ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการปฏิบัติงานของ บุคลากรห้องผ่าตัด(อัตราการเกิดความเสี่ยงที่ระดับ E up = 0%, อัตราความพึง พอใจผู้ป่วยและญาติ > 85%) - ตัวชี้วัดของหน่วยงาน
๓๖ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ - เพิ่มประสิทธิภาพบุคลากร ตอบสนองต่อเหตุการณ์สำคัญ ในการพัฒนา งานสู่ความเป็นเลิศด้านการผ่าตัด โดยส่งอบรมพยาบาลเฉพาะทางห้องผ่าตัดปี ละ 2 คน ให้ครอบคลุมทุกสาขาโรค - พัฒนางานบริการพยาบาลผ่าตัดแบบวันเดียวกลับและลดวันนอนในผู้ป่วย ผ่าตัดMIS (ร้อยละความพึงพอใจต่อการบริการผ่าตัด ODS/MIS > 85% 4.2 การวิเคราะห์ ทบทวน และปรับปรุงผลการดำเนินงาน 1. คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพห้องผ่าตัดร่วมทบทวนผลการดำเนินการตาม ตัวชี้วัดทุกเดือนและแผนงานทุก 3 เดือน 2. พยาบาลวิชาชีพห้องผ่าตัดเสนอ/ จัดทำโครงการและรวบรวมข้อมูลจัดลง แผนงานห้องผ่าตัดและประเมินผลงาน 3. ดำเนินงานตามแผนงาน/ โครงการหรือกิจกรรมพัฒนาคุณภาพและ นวัตกรรมที่บรรลุผลตามพันธกิจของหน่วยงาน และนำมาทบทวนใช้ในการ ปฏิบัติงานประจำวัน - ประสิทธิภาพการใช้ห้องผ่าตัด มีการพัฒนาระบบงานเพื่อให้มีการใช้ห้อง ผ่าตัดอย่างคุ้มค่า - การปฏิบัติงานด้านความปลอดภัยผู้ป่วยผ่าตัดตามนโยบายของ โรงพยาบาลและนำมาใช้กับผู้ป่วยผ่าตัดทุกราย พัฒนาเอกสาร Checklist Timeout และการทำ Mark site สื่อสารทั้งองค์กร ให้ความรู้และความเข้าใจกับ ผู้ปฏิบัติงานพร้อมจัดทำ VDO เพื่อสร้างความเข้าใจทั่วทั้งองค์กร 4. พัฒนาบุคลากรเพื่อเพิ่มสมรรถนะเชิงวิชาชีพ, ส่งอบรมพยาบาลเฉพาะทาง ห้องผ่าตัดและมีระบบพี่เลี้ยง, นิเทศหน้างาน 5. ปรับระบบการบริหารจัดการใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ - ลดจำนวนการ Stock วัสดุทางการแพทย์ สารน้ำและยาให้มีเพียงพอ 6. การบริหารจัดการอย่างเป็นระบบเพื่อควบคุมและป้องกันการติดเชื้อใน หน่วยงาน - ปรับปรุงห้องปลอดเชื้อให้เหมาะสมกับการใช้งาน - ปรับระบบการเตรียมและล้าง Scope ให้ถูกต้องตามมาตรฐาน - จัดเจ้าหน้าที่ประจำตรวจสอบคุณภาพและจำนวนให้มีพร้อมใช้ - รายงานผลการประชุม - โครงการพัฒนาคุณภาพของ หน่วยงาน - แผนนิเทศ - แผนงานการพัฒนาคุณภาพ ของหน่วยงาน - แผนควบคุมภายใน งานห้อง ผ่าตัด - คู่มือการใช้งาน
๓๗ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 7. ทบทวนการดูแลความปลอดภัยจาก Common Clinical Risk ให้กับบุคลากร ของหน่วยงาน สามารถรายงานและลงข้อมูล (IOR) ในคอมพิวเตอร์ได้และ ทบทวน แก้ไขเมื่อเกิดปัญหา 8. พัฒนาพยาบาลห้องผ่าตัดที่ขาดแคลนให้มีสมรรถนะเฉพาะทาง 2 สาขาขึ้น ไป 9. นำนโยบายด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยมาทบทวนและปฏิบัติอย่าง สม่ำเสมอและต่อเนื่อง โดยเฉพาะ IPSG 1 และ IPSG 4 4.3 การจัดการแหล่งสารสนเทศทางการพยาบาล 1. บุคลากรสามารถรับรู้ข้อมูลใน Data Center เกี่ยวกับความรู้แนวทางปฏิบัติ นโยบายต่าง ๆ ด้านบริหาร บริการพยาบาล มีการเชื่อมโยงข่าวสารทาง Intranet 2. บุคลากรสามารถเข้าถึงและลงข้อมูลความเสี่ยง IOR ที่เกิดขึ้นในหน่วยงาน 3. บุคลากรสามารถลงข้อมูลการผ่าตัดของผู้ป่วย รวมถึงการคิดรายการค่า ผ่าตัด อุปกรณ์เครื่องมือ วัสดุสิ้นเปลืองต่าง ๆ ที่ใช้กับผู้ป่วยในคอมพิวเตอร์และ สามารถติดต่อเชื่อมโยงกับหอผู้ป่วยได้ 4. การลงข้อมูลการส่งชิ้นเนื้อของผู้ป่วยทางระบบคอมพิวเตอร์ โดยจัดบุคลากร รับผิดชอบส่งชิ้นเนื้อที่ห้องพยาธิวิทยา 5. จัดบอร์ดข้อมูลข่าวสารต่าง ๆ ให้บุคลากรในหน่วยงานได้รับทราบทั่วถึงกัน 6. จัดบอร์ดโครงสร้าง ติดรูป ชื่อ และตำแหน่งของเจ้าหน้าที่ทุกคนในหน่วยงาน ห้องผ่าตัด เพื่อให้บุคคลภายนอกรับทราบและเข้าถึงได้ 7. จัดตารางปฏิบัติงานประจำวันให้เจ้าหน้าที่รับทราบล่วงหน้า เพื่อเตรียมความ พร้อมในการให้บริการพยาบาลผ่าตัดอย่างมีประสิทธิภาพ 8. จัดคู่มือ ข้อมูล ข่าวสารต่าง ๆ ไว้ให้บุคลากรในหน่วยงานได้ศึกษา ค้นคว้า 9. มอบหมายพยาบาลรับผิดชอบด้านสารสนเทศของหน่วยงาน 10. บุคลากรสามารถเข้าดูข้อมูลส่วนตัวได้ด้วย รหัสประจำตัวและรหัสผ่านของ โรงพยาบาลในคอมพิวเตอร์ 11. ส่งอบรมการใช้คอมพิวเตอร์ที่ศูนย์คอมพิวเตอร์ในระบบงานของโรงพยาบาล ให้บุคลากรทุกคนที่ยังขาดทักษะการใช้คอมพิวเตอร์ เช่น การใช้ระบบ PACS - แผนการปฏิบัติงานของ หน่วยงาน - ข้อมูล ข่าวสารใน Data center ของโรงพยาบาล - ระบบ E-phis โรงพยาบาล - ระบบจัดเก็บเอกสารใน Web site ห้องผ่าตัด - VDO ให้คำแนะนำผู้ป่วยราย โรค
๓๘ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ ของงานรังสี 12. บริหารจัดการระบบลงบันทึกทางคอมพิวเตอร์แต่ละจุดในหน่วยงานให้มี เพียงพอกับการใช้งาน การค้นหาข้อมูลผู้ป่วยผ่าตัด การลงข้อมูลการบันทึกค่า ผ่าตัดและการรับ Set ผ่าตัด 4.4 ระบบสารสนเทศทางการพยาบาล 1. หัวหน้าและคณะกรรมการพยาบาลห้องผ่าตัดมีการประชุมร่วมกัน วิเคราะห์, ทบทวน, ปรับปรุง, แก้ไข สถิติข้อมูลทางการพยาบาล เช่น เรื่องการบันทึก ทางการพยาบาลผ่าตัด, การลง IOR, การ Set ผ่าตัด และแจ้งในที่ประชุมเพื่อให้ บุคลากรในหน่วยงานรับทราบ 2. เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงจะมีการแจ้งเป็นลายลักษณ์อักษรให้รู้ทั่วกัน 3. การค้นหาข้อมูลจำเป็นต่างหน่วยงาน/ ประสานข้อมูล/ ลงข้อมูลหน่วยงาน ประจำเดือน สามารถค้นหาได้ทาง Data Center ในหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 4. มีการเชื่อมโยงระบบข้อมูลและสารสนเทศทางการพยาบาลในคอมพิวเตอร์ ระบบ E-phis - หอผู้ป่วย มีการรับ Set ผู้ป่วยผ่าตัดล่วงหน้า ทั้งในและนอกเวลาราชการ เพื่อเตรียมความพร้อมเรื่องเครื่องมือ อุปกรณ์พิเศษ ครบถ้วน พร้อมใช้ได้ - ด้านสหสาขาวิชาชีพ ทางหน่วยงานมีการลงข้อมูลการผ่าตัดผู้ป่วย รายการค่าผ่าตัดต่าง ๆ อุปกรณ์พิเศษ การส่งตรวจชิ้นเนื้อ โดยสามารถ ตรวจสอบประสานข้อมูลกันได้ 5. การเข้าถึงข้อมูลทางการพยาบาลจาก Data Centerและจากwebsite โรงพยาบาล 6. ความปลอดภัยและความลับของข้อมูล ข่าวสาร สามารถเข้าไปดูใน คอมพิวเตอร์ได้ ด้วยการผ่านรหัสของโรงพยาบาลและผ่านรหัสเฉพาะส่วนตัว จึงจะเข้าหาข้อมูลได้ - จากระบบข้อมูลใน คอมพิวเตอร์ - ระบบ E-phis โรงพยาบาล AVF ต้อกระจก ส่องกล้อง ทางเดินปัสสาวะ
๓๙ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ 4.5 ความพร้อมต่อภาวะฉุกเฉิน 1. มีการสำรวจครุภัณฑ์ประจำปี โดยจัดผู้รับผิดชอบ 2. เชิญวิทยากรจากบริษัทเครื่องมือแพทย์เข้ามาให้ความรู้และทดลองการใช้ งานอย่างต่อเนื่อง 3. สำรวจและคาดการณ์การใช้เครื่องมือ อุปกรณ์ทางการแพทย์ล่วงหน้า เพื่อ จัดทำแผนจัดซื้อ 4. ประสานงานการสำรวจและปรับระบบสำรองไฟฟ้า ในหน่วยงาน 5. แจ้งนโยบายปฏิบัติของโรงพยาบาลเมื่อเกิดภาวะฉุกเฉินหรือเกิดภัยพิบัติ และ ร่วมซ้อมแผนประจำปี 6. จัดทำแผนปฏิบัติอัคคีภัยประจำปี 7. มีระบบตรวจสอบคุณภาพและสิ่งแวดล้อมภายในโดยคณะกรรมการ ตรวจสอบคุณภาพโรงพยาบาล (IS) 8. มีการประกาศใช้ code ฉุกเฉิน เมื่อมีเหตุการณ์และมีกำหนดผู้รับผิดชอบ 9. จัดเจ้าหน้าที่ตรวจสอบความพร้อมการใช้งานครุภัณฑ์ 10. กำหนดหน้าที่รับผิดชอบเมื่อเกิดอุบัติเหตุหมู่ และเข้าซ้อมแผนทุกปี 11. จัดให้มีการซ้อมแผนอัคคีภัยในหน่วยงานทุกปี 12. กำหนดหน้าที่รับผิดชอบตรวจสอบอาคาร สถานที่ ทุกเวร 13. จัดเจ้าหน้าที่ตรวจสอบความพร้อมการใช้งานครุภัณฑ์และลงชื่อกำกับ ภายในทุกวัน และจากหน่วยเครื่องมือแพทย์ตรวจสอบทุกเดือน 14. สำรวจและคาดการณ์การใช้เครื่องมือ อุปกรณ์ทางการแพทย์ล่วงหน้า เพื่อ จัดทำแผนจัดซื้อ 15. มีแผนระบบตรวจสอบอุปกรณ์เครื่องมือราคาสูง - แฟ้มข้อมูลครุภัณฑ์ประจำปี - แฟ้มแผนอัคคีภัยประจำปี - แฟ้มแนวปฏิบัติเมื่อประกาศ code ฉุกเฉิน 4.6 การจัดการความรู้ 1. ส่งเจ้าหน้าที่อบรมวิชาการภายนอกหน่วยงานและนอกโรงพยาบาลตามแผน 2. ถ่ายทอดวิชาการจากการอบรมหรือประชุมวิชาการให้เจ้าหน้าที่ในหน่วยงาน รับรู้วิชาการ ในพฤหัสบดีที่ 4 ของเดือน (ทุกครั้งที่มีการส่งไปอบรม) 3. มอบหมายเจ้าหน้าที่จัดทำ Case study นำเสนอพฤหัสบดีที่4 ของเดือน 4. มอบหมายพยาบาล Conference Case ผ่าตัดรายโรค ทุกวันอังคาร, วันศุกร์ - จำนวนบุคลากรที่เข้าประชุมใน หน่วยงาน - ผลงานการประกวดงานวิจัย และนวัตกรรมของโรงพยาบาล - การจดรายงานการประชุม - แฟ้ม Conference Case และ การเตรียมทีมเพื่อ ดูแลรักษาพยาบาล ผู้ป่วยบาดเจ็บจาก อุบัติเหตุ แผนบริหารจัดการ สถานการณ์ฉุกเฉิน ในโรงพยาบาล
๔๐ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่น ๆ ช่วงเวลา 8.15 – 8.45 น. 5. มีการประชุมของหน่วยงานและรับทราบรายงานการประชุมข้อมูลข่าวสาร จากกลุ่มการพยาบาลทุกพฤหัสบดีที่ 3 ของเดือน 6. จัดประชุมวิชาการของหน่วยงานประจำปี 7. ส่งเสริมและเข้าร่วมงานมหกรรมวิชาการของโรงพยาบาล ส่งผลงานวิจัยและ นวัตกรรมเข้าประกวด 8. นำข้อมูลความเสี่ยงในการปฏิบัติงาน มาทำ RCA และจัดทำนวัตกรรม เช่น การป้องกัน K-wire ตกลงโรงซักฟอก มีการจัดทำห่อผ้าใส่ K-wire โดยใช้ห่อผ้า สีแดง เพื่อให้เห็นชัดเจน ,การป้องกันการผ่าตัดผิดข้าง ผิดตำแหน่ง โดย กำหนดให้มีการทำ Mark site ตำแหน่งผ่าตัด 100 % 9. การตรวจสอบความพร้อมผู้ป่วยและอุปกรณ์เครื่องมือก่อนนำผู้ป่วยเข้าห้อง ผ่าตัด, เก็บข้อมูล Near miss ลงข้อมูล IOR และประสานหอผู้ป่วย 10. ประเมินสมรรถนะและจัดทำแผนส่วนขาดรายบุคคล 11. ให้เจ้าหน้าที่แจ้งความประสงค์เรื่องที่ต้องการพัฒนาจากการประเมินความดี ความชอบ 12. สนับสนุนให้เจ้าหน้าที่พัฒนาศักยภาพ แจ้งความประสงค์อบรมเฉพาะทาง ห้องผ่าตัดสาขาที่ต้องการพัฒนา หรือการศึกษาต่อระดับปริญญาโท- เอก 13. สนับสนุน ส่งเสริมให้เจ้าหน้าที่อบรมและทำงานวิจัย, R2R นวัตกรรม เพื่อ พัฒนาระบบบริการให้มีคุณภาพและปลอดภัย 14. ส่งเจ้าหน้าที่อบรม/ ประชุมตามแผนพัฒนาบุคลากร,แผนพัฒนาส่วนขาด 15. จัดทำโครงการพัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่ภายในหน่วยงาน ตามสาขาโรค 16. จัดทำ web site ห้องผ่าตัด ซึ่งมีข้อมูลเกี่ยวกับโรค หัตถการผ่าตัด เพื่อให้ เจ้าหน้าที่สามารถเปิดดูได้ทันที One page จากการ Conference - โครงการประชุมวิชาการ ประจำปี 2566 - แผนพัฒนาบุคลากรประจำปี - แผนงานหรือโครงการของ หน่วยงาน
๔๑ หมวด 5 บุคลากร สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ 5.1 ขีดความสามารถและอัตรากำลังของบุคลากร 1. หัวหน้างานห้องผ่าตัด ควบคุมกำกับการปฏิบัติงานของบุคลากรประจำการโดย การ มอบหมายงานที่รับผิดชอบตามสาขาการผ่าตัด ตามระดับตำแหน่ง ความรู้ ประสบการณ์ความสามารถเฉพาะสาขา และมอบหมาย หน้าที่พิเศษตามลักษณะ งานที่รับผิดชอบต่าง ๆ ได้แก่ งานบริหาร งานบริการ งานวิชาการ งานควบคุมและ ป้องกันการแพร่กระจายเชื้อและงานสารสนเทศ มีการประเมินสมรรถนะ 2 แบบคือ Common Functional Competency และ Specific Functional Competency ปีละ 1 ครั้ง และนำผลการประเมินมาวางแผน พัฒนาส่วนขาด และมอบหมายงานตามความรู้ ความสามารถ 2. ประเมินผลการปฏิบัติงานของบุคลากรทุกระดับ ทุก 6 เดือน เพื่อพิจารณาเลื่อน ขั้นเงินเดือน และความดีความชอบ ตามเกณฑ์การประเมินผลที่โรงพยาบาล กลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาลและหน่วยงานกำหนด 3. มีการคำนวณ Productivity ประจำเดือน ตามภาระงานพยาบาลผ่าตัดเทียบกับ จำนวนผู้ป่วยที่มารับบริการผ่าตัดในแต่ละเดือน 4. จัดอัตรากำลังและบริหารจัดการให้ได้ตามมาตรฐานอัตรากำลังห้องผ่าตัด ตาม จำนวนบุคลากรที่มีอยู่อย่างจำกัด 5. มีการทบทวน JDJS ของบุคลากรแต่ละระดับและปรับเปลี่ยนตามความเหมาะสม 6. มีกระบวนการในการสรรหา ว่าจ้างตามระเบียบโรงพยาบาล 7. กำหนด JDJS ของบุคลากรแต่ละระดับตามความรู้ ความสามารถของบุคลากร และข้อกำหนดในกฎหมาย 8. มีการประเมินและตรวจสอบคุณสมบัติของบุคลากรในด้านใบประกอบวิชาชีพ การศึกษา การฝึกอบรมและประสบการณ์ และมีการประเมินผลหลังการปฏิบัติงาน 2 เดือน 9. มีการเตรียมบุคลากรให้พร้อมบริการผ่าตัด ได้แก่ - จัดทำแผนขออัตรากำลังให้เหมาะสมกับภาระงานที่เพิ่มขึ้น - ส่งอบรมการพยาบาลเฉพาะทางตามแผน - ส่งประชุม/ ดูงานการพยาบาลผ่าตัดที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะ เช่น การ -คำสั่งแต่งตั้ง และการ มอบหมายหน้าที่ - ผลการประเมินสมรรถนะ ของพยาบาล ได้แก่ - Common Functional Competency - Specific Functional Competency -ผลการประเมิน Productivity - แฟ้ม JDJS แต่ละระดับ - แฟ้มข้อมูลบุคลากร -แผนพัฒนาบุคลากร
๔๒ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ ผ่าตัดผ่านกล้อง, การผ่าตัดที่ต้องใช้เครื่องมือพิเศษ - ส่งอบรม/ ดูงานระบบบริการที่มีการพัฒนางานจากโรงพยาบาลที่พัฒนา สำเร็จ เช่น ระบบบริการผ่าตัดแบบวันเดียวกลับ, การเตรียมทีมรับบริจาคอวัยวะ 5.2 วัฒนธรรมองค์กรและการขับเคลื่อนความผูกพัน 1. กำหนดปัจจัยที่มีผลต่อความผูกพัน และความพึงพอใจ ได้แก่ 1. สัมพันธภาพกับเพื่อนร่วมงาน 2. การอยู่เวรบ่าย ดึก และ OT 3. เศรษฐกิจการเงิน/รายได้ 4. ลักษณะงานที่ปฏิบัติในหน่วยงานปัจจุบัน 5. ความเป็นอยู่ของบุคคลในครอบครัว 6. นโยบาย/การบริหารหน่วยงานของหัวหน้างาน 7. สัมพันธภาพกับหัวหน้างาน/หัวหน้าตึก 8. นโยบาย/การบริหารของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล 9. นโยบาย/การบริหารของโรงพยาบาล 10. ภาวะสุขภาพของตนเอง 11. การบรรจุเข้ารับราชการ 12. สวัสดิการที่อยู่/บ้านพัก/หอพัก 2. ผู้บังคับบัญชามีความยืดหยุ่น เที่ยงตรง ยุติธรรม เสมอภาค 3. กำหนดลักษณะโอกาสความก้าวหน้าทางวิชาชีพ ทีชัดเจน 4. ผู้ร่วมงานมีน้ำใจ ช่วยเหลือ พี่เป็นที่ปรึกษา ให้คำแนะนำ น้องให้ความเคารพ และ ยอมรับ 5. เปิดโอกาสให้เจ้าหน้าที่แสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับการปฏิบัติงานที่รับผิดชอบ/ งานมอบหมาย เป็นที่ปรึกษา ให้คำแนะนำ ให้กำลังใจ และช่วยแก้ไขปัญหา 6. ช่วยหาข้อมูล เสนอแนะและชี้นำแนวทางปฏิบัติที่จะทำให้เกิดการพัฒนาคุณภาพ กับเจ้าหน้าที่เพื่อให้เกิดความร่วมมือร่วมใจในการปฏิบัติงาน 7. มีสวัสดิการช่วยเหลือต่าง ๆ เช่น สวัสดิการเยี่ยมไข้ ผลประเมินความผูกพันธ์ องค์กร = 70.83 % 5.3 การประเมินความผูกพันของบุคลากร 1. มีการประเมินบรรยากาศองค์กรประจำปี และนำผลการประเมินมาวิเคราะห์ - แบบประเมินความผูกพัน
๔๓ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ ร่วมกันกับกลุ่มการพยาบาลและห้องผ่าตัด 2. มีการยกย่อง ชื่นชม ผู้ปฏิบัติงานดี ในหน่วยงาน 3. จัดสวัสดิการเยี่ยมไข้ เยี่ยมคลอด 4. หน่วยงานนำผลการประเมินรายด้านที่ได้คะแนนต่ำสุด มาวิเคราะห์ปรับปรุง พัฒนา เช่นด้านค่าตอบแทนสวัสดิการ/ การปฏิบัติงานและส่วนตัวโดย - มีแนวทางการการจัดสรรวันลาพักผ่อน อย่างยุติธรรม - มีสวัสดิการของเยี่ยมเมื่อเจ็บป่วยนอนโรงพยาบาล - มีสวัสดิการการฌาปนกิจบุคคลในครอบครัวสายตรง - จัดโอที/ work load - จัดหาที่พักเวรให้เจ้าหน้าที่ที่อยู่เวรดึก - สวัสดิการกาแฟ 5. โอกาสก้าวหน้าทางวิชาชีพ/ สภาพแวดล้อมในการทำงาน/ การทำงาน 6. นำผลประเมินรายข้อที่ได้คะแนนน้อยมาวิเคราะห์และหาแนวทางแก้ไข และความพึงพอใจ - ผลคะแนนประเมินความ ผูกพัน ความพึงพอใจในงาน ย้อนหลัง 3 ปี 5.4 การจัดการผลการปฏิบัติงาน 1. ประเมินผลการปฏิบัติงานของบุคลากรทุกระดับ ทุก 6 เดือน เพื่อพิจารณาเลื่อน ขั้นเงินเดือน และความดีความชอบ ตามเกณฑ์การประเมินผลที่โรงพยาบาล กลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาลและหน่วยงานกำหนด โดยพิจารณาจากการประเมิน สมรรถนะ, การลาป่วย ลากิจ การมาทำงานสาย การปฏิบัติผิดกฎระเบียบ การเข้า ร่วมประชุมของหน่วยงาน ข้อร้องเรียนรายบุคคล ความสำเร็จของงานที่มอบหมาย 2. การให้รางวัลผู้ปฏิบัติงานดี เป็นแบบอย่างพฤติกรรม จริยธรรมบริการที่ดี 3. จัดทำแผนพัฒนาส่วนขาดรายบุคคล - การทบทวนความรู้และทักษะการพยาบาลผ่าตัดรายโรคทุกสาขาโดย พยาบาลหัวหน้าสาขา 4. ชี้แจงรายละเอียดของสมรรถนะในแต่ละ Level ให้เจ้าหน้าที่ทุกคนทราบ ใน หน่วยงานมี พยาบาลที่มีอายุงาน 0-1 ปี จำนวน 4 คน คิดเป็น 6.15 % พยาบาลที่มีอายุงาน 1-3 ปี จำนวน 9 คน คิดเป็น 13.85 % พยาบาลที่มีอายุงาน 3-5 ปี จำนวน 9 คน คิดเป็น 13.85 % พยาบาลที่มีอายุงาน 5-10 ปี จำนวน 17 คน คิดเป็น 26.15 % -ระบบการประเมินการ ปฏิบัติงานของบุคลากร - ผลการประเมินสมรรถนะ บุคลากร - แผนพัฒนาส่วนขาด
๔๔ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ พยาบาลที่มีอายุงาน 10 ปีขึ้นไป จำนวน 26 คน คิดเป็น 40 % 5. มอบหมายงานให้ตรงกับความรู้ความสามารถของเจ้าหน้าที่แต่ละระดับ 6. ให้พยาบาลมีความรู้และทักษะเฉพาะ อย่างน้อย 3 สาขาโรค และเพิ่มทักษะการ พยาบาลฉุกเฉินทุกคน โดยจัดหมุนเวียนให้ครบทุกสาขา 5.5 การพัฒนาบุคลากรพยาบาลและผู้บริหารการพยาบาล 1. วิเคราะห์ส่วนขาด ตามความต้องการของหน่วยงาน สนองรับนโยบายของกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล และของโรงพยาบาล นำมาจัดทำแผนปฏิบัติ 2. มีการประเมินสมรรถนะของเจ้าหน้าที่ ทุก 6 เดือน ความต้องการศึกษาต่อ อบรม วิเคราะห์ส่วนขาด นำจัดทำแผนพัฒนาบุคลกรต่อเนื่อง 3. มีการจัดทำแผนการพัฒนาบุคคลากรประจำปี ที่สอดคล้องกับพันธกิจวิสัยทัศน์ และนโยบายของโรงพยาบาล และความต้องการของบุคลากร 4. มีการจัดระบบการปฐมนิเทศเจ้าหน้าที่ใหม่ พยาบาล พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ พนักงานเปล ทุกระดับ มีตารางกำหนดวิธีการเรียนสอนทักษะและปฏิบัติการ จัด บุคลากรเข้ารับการอบรมตามตารางเวลา 5. มีระบบพยาบาลพี่เลี้ยง สำหรับพยาบาลใหม่ พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ พนักงาน เปล 6. เจ้าหน้าที่เก่าดูผลการประเมินสมรรถนะหากต่ำกว่า 80% จัดหมุนเวียนให้มี ประสบการณ์การทำงานส่วนที่ขาด 7. ระบบฝึกเจ้าหน้าที่ใหม่ เมื่อปฏิบัติงานครบ 6 เดือนมีการประเมินผลการฝึก ปฏิบัติงาน ถ้าผ่าน 70% สามารถเข้าเวรนอกเวลาได้ 8. มีการประเมินผลการปฏิบัติงานประจำทุก 6 เดือน และมีการชี้แจงผลการ ปฏิบัติงาน และส่วนที่ปฏิบัติไม่ได้ 9. มีการประเมินแผนการพัฒนาบุคลากรประจำปี 10. จัดทำข้อตกลงเส้นทางความก้าวหน้าในวิชาชีพอย่างชัดเจน 11. หัวหน้าห้องผ่าตัดเป็นที่ปรึกษาในการจัดทำเอกสารวิชาการเพื่อเลื่อนระดับ ความก้าวหน้า สนับสนุนให้ทำผลงานวิชาการ เพื่อเลื่อนตำแหน่งที่สูงขึ้น 12. มีการเลือกผู้ช่วยหัวหน้าห้องผ่าตัด 2 คน และต้องมีการคัดเลือกหัวหน้าห้อง ผ่าตัดจากผู้ช่วย โดยคณะกรรมการของกลุ่มการพยาบาล - การประเมินแผนปฏิบัติ การ - แบบประเมินสมรรถนะ - แผนการพัฒนาบุคคลากร - แผนการปฐมนิเทศ เจ้าหน้าที่ใหม่ - เอกสารแต่งตั้ง - เอกสารการประเมินผล งาน - การประเมินแผน - สมุดจดประชุม - เกณฑ์การคัดเลือกผู้ช่วย
๔๕ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ 13. การเลือกหัวหน้าสาขาการพยาบาลเฉพาะทาง จากอายุ ประสบการณ์การ ทำงาน โดยคณะกรรมการบริหาร 14. มีการสนับสนุนการอบรมความเชี่ยวชาญเฉพาะทาง มีการจัดลำดับตามการ ทำงาน หัวหน้าห้องผ่าตัด - เกณฑ์การคัดเลือก พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ พิเศษ 5.6 บรรยากาศในการทำงาน 1. มีระบบการสำรวจสภาพแวดล้อมจากภายนอกจากเจ้าหน้าที่อาชีวอนามัยเรื่อง ความสว่าง ระบบไฟฉุกเฉิน ระบบแอร์ และความดันภายในห้องผ่าตัด 2. มีการกำหนดการดูแลสุขภาพของเจ้าหน้าที่ - การตรวจสุขภาพเจ้าหน้าที่อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง - การฉีดวัคซีนแก่บุคลาการเช่น วัคซีนไข้หวัดใหญ่, วัคซีนหัด, วัคซีนโควิด 19 3. มีนโยบายและแนวทางปฏิบัติงานการพยาบาลห้องผ่าตัด การป้องกันการ แพร่กระจายเชื้อตามมาตรฐานงานห้องผ่าตัด และของโรงพยาบาล 4. มีการปรับปรุงอาคาร สถานที่ ทาสี - เปลี่ยนประตูห้องผ่าตัดทุกห้อง - ปรับปรุงระบบแอร์ - ปรับห้องปลอดเชื้อสำหรับผ่าตัดผู้ป่วยโควิด 19 5. ปรับปรุงระบบการเก็บวัสดุอุปกรณ์ปลอดเชื้อ 6. จัดระบบการเก็บและจัดเตรียมเครื่องมือปลอดเชื้อ 7. มีการปรับปรุงระบบการทำความสะอาดและจัดเตรียมเครื่องมือปลอดเชื้อ ร่วมกับ งาน CSSD 8. มีแนวทาง และการรายงาน การปฏิบัติงานเมื่อเจ้าหน้าที่บาดเจ็บจากการทำงาน และจัดหาอุปกรณ์ป้องกัน เช่น เข็มทิ่มแทง การใส่อุปกรณ์พยุงหลัง(Back support) 9. มีแผนกิจกรรม 5 ส ประจำปี Big cleaning day ปีละ 1 ครั้ง 10. มีระบบการสแกนนิ้วมือเข้าออกห้องผ่าตัดของบุคลากรที่ใช้บริการห้องผ่าตัด เพื่อป้องกันบุคคลภายนอก 12. มีระบบรักษาความปลอดภัยของโรงพยาบาล สำหรับบุคคลภายนอกเข้ามาติดต่อ หน่วยงาน 13. มีการกำหนดตัวชี้วัดคุณภาพสำหรับการสร้างบรรยากาศที่ดีในที่ทำงาน ได้แก่ - แผนสิ่งแวดล้อม - แผนบำรุงรักษาเครื่องมือ อุปกรณ์ - แบบบันทึกการตรวจสอบ
๔๖ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ - ไม่มีบุคคลภายนอกเข้ามาโดยไม่ได้รับอนุญาต - ไม่มีทรัพย์สินสูญหาย - บุคลากรได้รับการตรวจสุขภาพประจำปี100% - ไม่มีข้อร้องเรียนจากเจ้าหน้าที่ - เจ้าหน้าที่ได้บ้านพักในโรงพยาบาลตามกฎระเบียบข้อกำหนด - ความร่วมมือ ช่วยเหลือในการทำงานเป็นทีม มีน้ำใจช่วยเหลือ ไม่เกี่ยงงาน 5.7 สุขภาพของบุคลากร 1. มีการจัดระบบการจัดการความเสี่ยงต่อสุขภาพเจ้าหน้าที่ที่สำคัญ ได้แก่ - จัดหาอุปกรณ์ป้องกันการแพร่กระจายเชื้อให้มีอย่างเพียงพอ - ส่งเสริมให้เจ้าหน้าที่ได้รับวัคซีนป้องกันโรคที่สำคัญตามกำหนด ทุกคน - มีแนวทางปฏิบัติในการให้บริการผู้ป่วยติดเชื้อชัดเจน - บุคลากรที่เจ็บป่วยจากการปฏิบัติงาน จะได้รับการดูแลด้านสุขภาพ ได้แก่ การ หมุนเวียน ให้ปฏิบัติงานที่เหมาะสม, การจัดให้พักเวร ไม่ต้องปฏิบัติงานนอกเวลา ราชการ 2. บุคลากรเห็นความสำคัญและมีส่วนร่วมในการตรวจสุขภาพประจำปีทุกคน 3. บุคลากรตระหนักถึงภาวะสุขภาพ มีการส่งเสริมการออกกำลังกายวิ่ง ปั่นจักรยา ว่ายน้ำ 4. มีระเบียบปฏิบัติในการรับเข้าทำงาน และมีข้อมูลสุขภาพพื้นฐาน 5. ผู้รับผิดชอบเก็บรวบรวมข้อมูลสุขภาพ แจ้งให้ทุกคนทราบ 6. เชิญแพทย์จากอาชีวอนามัยมาให้ข้อมูล ความรู้สุขภาพในการทำงาน และการ ป้องกัน 7. เมื่อมีเจ้าหน้าที่เจ็บป่วย จะให้ตรวจ รักษา และหยุดพัก ตามการรักษาของแพทย์ - แฟ้มบุคลากร - แฟ้มสุขภาพเจ้าหน้าที่
๔๗ หมวด ที่ 6 การปฏิบัติการพยาบาล สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ 6.1 ระบบงานและสมรรถนะหลักขององค์กร 1) มีการกำหนดระบบงานตามนโยบายกระทรวง โรงพยาบาลและกลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาล โดยใช้ Core competency ของโรงพยาบาล 4 ด้าน เพื่อตอบสนอง วิสัยทัศน์พันธกิจ ได้แก่ 1.1Expert Excellent การพัฒนาศักยภาพบุคลากรให้มีความเชี่ยวชาญ เฉพาะทางในการให้บริการผ่าตัด 4 ด้าน ได้แก่ หัวใจ อุบัติเหตุมะเร็ง และทารกแรก เกิด รวมถึงการพยาบาลกลุ่มโรคสำคัญของหน่วยงาน 1.2 Academic Institute ร่วมผลิตบุคลากรทางการแพทย์โดยเป็นแหล่งฝึก ปฏิบัติงานของแพทย์ชั้นคลีนิค แพทย์ประจำบ้าน นักเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอก จากมหาวิทยาลัยนเรศวร และพยาบาลจากโรงพยาบาลในเครือข่ายสุขภาพที่ 6 1.3Quality Improvement มีการพัฒนาคุณภาพตามมาตรฐานวิชาชีพการ พยาบาลของกองการพยาบาล (NQA) และมาตรฐานคุณภาพโรงพยาบาล (HA, AHA) อย่างต่อเนื่อง เพื่อเพิ่มคุณภาพและความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัด 1.4Good Governance ผู้นำทางการพยาบาลใช้หลักธรรมาภิบาลในการ บริหารคุณภาพคู่คุณธรรมตามอัตลักษณ์ของโรงพยาบาล “ซื่อสัตย์รับผิดชอบ มี น้ำใจ” และ CHONBURI Ethic Model และการบริหารการใช้เครื่องมือที่มีราคาสูง - สถิติผ่าตัดทุกสาขาโรค - แผนปฏิบัติการ/ โครงการ - รายงานการประชุม - แผนงานห้องผ่าตัดปี ปัจจุบัน 2) หน่วยงานห้องผ่าตัด มีการออกแบบระบบงานที่มีกระบวนการทำงานเชื่อมโยงกับ ระบบงานสำคัญ โดยส่งอบรมการพยาบาลเฉพาะทางห้องผ่าตัด ปริศัลยกรรมใน ทุกสาขาโรค เพื่อเพิ่มความเชี่ยวชาญ ดังนี้ Expert Excellent 4 ด้าน 1. ด้านหัวใจ พัฒนาการให้บริการผ่าตัดหัวใจ ได้แก่ การพยาบาลผ่าตัด ซ่อมแซม/เปลี่ยนลิ้นหัวใจ การพยาบาลผ่าตัดเบี่ยงทางเดินเส้นเลือด การผ่าตัด TEVAR EVAR 2. ด้านอุบัติเหตุ พัฒนาความรู้และทักษะการพยาบาลผ่าตัดฉุกเฉิน โดยให้ พยาบาลหัวหน้าแต่ละสาขาให้ความรู้เรื่องโรค และภาวะฉุกเฉิน ที่ต้องมาผ่าตัด รีบด่วน และมีการประเมินสมรรถนะด้านการผ่าตัดฉุกเฉิน เช่น การผ่าตัดสมอง การ ผ่าตัดกระดูก การผ่าตัดเส้นเลือด การผ่าตัดทรวงอก เป็นต้น - เอกสารรายงานการประชุม - เอกสารประชุม/ Care map - รายงานการติดตามตัวชี้วัด คุณภาพการดูแลผู้ป่วยผ่าตัด หัวใจ - รายงานการประชุมติดตาม ผลและการปรับปรุงเมื่อเกิด ปัญหา
๔๘ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ 3. ด้านมะเร็ง พัฒนาความรู้และทักษะการผ่าตัดมะเร็งในแต่ละสาขา การ จัดเตรียมและการใช้งานอุปกรณ์เครื่องมือเฉพาะที่มีเทคโนโลยีสูงช่วยผ่าตัด และการ พัฒนาความรู้และเทคนิคปฏิบัติในการผ่าตัด ให้ก้าวหน้าไปพร้อมกับแพทย์ 4. ด้านทารกแรกเกิด กลุ่มงานพยาบาลห้องผ่าตัด เน้นความสำคัญในเรื่อง การผ่าตัดคลอด ป้องกันการเกิดภาวะอุณหภูมิกายต่ำในทารกแรกเกิด โดยมีการ Warmer เตียงและผ้ารับเด็ก เมื่อมีการรับ set ผ่าตัด มีแนวทางปฏิบัติเมื่อมีการผ่าตัด คลอดฉุกเฉินตลอด 24 ชั่วโมง Academic Institute ได้แก่ 1. ส่งพยาบาลอบรมพยาบาลเฉพาะทางห้องผ่าตัด ปริศัลยกรรม ให้ ครอบคลุมทุกสาขาโรค 2. ส่งเสริมการทำวิจัย R2R จากงานประจำ และนวัตกรรมเพื่อพัฒนางาน 3. เป็นแหล่งฝึกปฏิบัติงานของแพทย์ชั้นคลีนิค แพทย์ประจำบ้าน และนัก เทคโนโลยีหัวใจและทรวงอก จากมหาวิทยาลัยนเรศวร Quality Improvement มีการพัฒนาคุณภาพตามมาตรฐานวิชาชีพการพยาบาลของกองการพยาบาล (NQA) และมาตรฐานคุณภาพโรงพยาบาล (HA, AHA) อย่างต่อเนื่อง เพื่อเพิ่ม คุณภาพและความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัด ได้แก่ - การนำระบบเทคโนโลยีสารสนเทศสนับสนุนคุณภาพการพยาบาล เช่น การ Set ผ่าตัดผ่านระบบคอมพิวเตอร์ - ระบบบริหารความเสี่ยงทางการพยาบาล (Smart RM) - ระบบควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ (IC) - ระบบการควบคุมกำกับคุณภาพการปฏิบัติทางการพยาบาล ได้แก่ NQST, SEEN การประเมินผลการปฐมนิเทศ - การพัฒนารูปแบบการให้บริการพยาบาลเพื่อตอบสนองความต้องการของ ผู้รับบริการ โดยใช้ Line Official , QR code ต่าง ๆ เช่น การเตรียมความพร้อมผ่าตัด การปฏิบัติตัวหลังผ่าตัด การดูแลแผลผ่าตัด เป็นต้น Good Governance ใช้หลักธรรมาภิบาลในการบริหารคุณภาพคู่คุณธรรม ตามอัตลักษณ์ของ