558-63 in 24-6-63

บทท่ี 4

สมาธิ (Attention)



บทที่ 4

สมาธิ (Attention)

_____________________________________________________________

Attention เป็น cognitive function อกี ดา้ นหนึ่งทีต่ อ้ งประเมนิ เปน็ อนั ดบั แรกๆ ควบคู่กบั
เร่ืองภาษา ความผิดปกติที่รุนแรงของ attention จะท�ำให้ผลการตรวจ cognitive function อื่นๆ
ทเ่ี หลอื เชื่อถือไม่ได้ เพราะคงเปน็ เรื่องท่ไี มม่ ปี ระโยชนท์ จ่ี ะพยายามทดสอบความจำ� ผู้ป่วยทัง้ ๆ ท่ีเหน็ วา่
ผูป้ ว่ ยไมไ่ ดส้ นใจกับผูต้ รวจและถกู หนั เหความสนใจไปรอบขา้ งตลอดเวลา
1. ค�ำศพั ท์ (terminology)
Attention หมายถึงความสามารถในการคงความสนใจไปท่ีสิ่งกระตุ้นอย่างใดอย่างหนึ่งได้
โดยไมห่ นั เหไปกับสงิ่ กระตนุ้ ภายในหรอื ภายนอก
Sustain attention (concentration) หมายถงึ ความสามารถในการคงสมาธิ (attention)
กับส่งิ กระตนุ้ อยา่ งใดอยา่ งหนงึ่ ได้เป็นเวลานาน
Vigilance ค�ำวา่ vigilance มีการใช้ใน 2 ความหมาย ความหมายแรกในเชิง cognitive
function จะมคี วามหมายเหมอื นกับ concentration คอื ความสามารถในการคง attention ได้เป็น
ระยะเวลานาน ส่วนอีกความหมายหนง่ึ vigilance อาจใชไ้ ด้ในเชงิ ของการต่นื ตัว (alertness) หมายถงึ
การทีผ่ ปู้ ่วยต่ืนตวั และสามารถตอบสนองต่อสง่ิ แวดล้อมได้
[* ในภาษาไทยทงั้ attention และ concentration สามารถใชค้ ำ� วา่ สมาธิ ไดท้ ง้ั คู่ แตใ่ นทางวชิ าการจะ
มคี วามหมายตา่ งกนั ดงั นนั้ หนงั สอื เลม่ นจ้ี งึ ใชท้ บั ศพั ทภ์ าษาองั กฤษวา่ attention หรอื concentration
แทนการใช้ภาษาไทย เพ่ือให้สามารถเขา้ ใจไดช้ ดั เจนวา่ กำ� ลังสอื่ ถงึ คำ� ไหนกันแน่]
2. สมองกับการทำ� งาน
Attention เกดิ จากการทำ� งานประสานกนั ของสมองหลายระบบตง้ั แต่ brain stem, limbic
และ frontal lobe ทงั้ น้กี ารเสยี attention สามารถเกิดไดจ้ ากการบกพร่องของการท�ำงานของสมอง
2 ระบบใหญ่ๆ ได้แก่ 1) ระบบ ascending reticular activating system (ARAS) ซง่ึ จะมีผลตอ่ เร่อื ง
ของการตนื่ ตวั (alertness) และ attention และ 2) prefrontal cortex และ parietal cortex ซง่ึ มี
ผลตอ่ เรือ่ ง attention

46 | การประเมนิ พทุ ธิปัญญา Cognitive Assessment

3. การประเมนิ attention
การประเมิน attention สามารถท�ำได้ตั้งแต่การสังเกตอาการคนไข้โดยทั่วไปขณะพูดคุย
ผู้ปว่ ยทม่ี คี วามผดิ ปกตใิ นเรือ่ งของ attention มกั จะมลี กั ษณะถกู หนั เหความสนใจได้ง่าย มองไปรอบๆ
ไมส่ บตา ไมส่ ามารถจดจอ่ กับผ้ตู รวจได้นานพอ หรือดูสับสน งงๆ ตามไมท่ ันส่ิงที่กำ� ลงั พูดคยุ อยู่
การทดสอบ attention ที่นยิ มใชม้ ดี ังตอ่ ไปน้ี
3.1 Digit span หรอื digit repetition
Digit span มีวธิ ตี รวจ 2 วธิ ไี ด้แก่ digit forward และ digit backward
1) Digit forward ท�ำการทดสอบโดยผู้ตรวจบอกตัวเลข ด้วยความเร็วประมาณหน่ึงตัว
ตอ่ วินาที เมอื่ พูดจบแล้วใหผ้ ปู้ ว่ ยพูดทวนตวั เลขทบ่ี อกไป หลักการทั่วไปในการเลือกตวั เลขทใี่ ชค้ ือ เป็น
เลขแบบสมุ่ ไมม่ ลี กั ษณะการเรยี งกนั หรอื มรี ปู แบบทชี่ ว่ ยใหจ้ �ำไดง้ า่ ย เชน่ ไมค่ วรบอกเลข 1-2-3-4 หรอื
2-4-6-8 การตรวจให้เริ่มตน้ จากเลข 2 หลัก และเพิ่มจำ� นวนขึน้ เร่อื ยๆ ถ้าผ้ปู ่วยท�ำได้ ตัวอยา่ งชุดเลขท่ี
ใชท้ ดสอบไดแ้ ก่
3-7
7-4-9
8-5-2-7
2-9-6-8-3
5-7-2-9-4-6
8-1-5-9-3-6-2
3-9-8-2-5-1-4-7
7-2-8-5-4-6-7-3-9
(ชุดตวั เลขจาก Strub and Black, 2000)
การแปลผล คนท่ัวไปทำ� digit forward ได้ประมาณ 5-7 หลัก (6±1) หากผปู้ ่วยทำ� ไดน้ ้อย
กว่านี้ควรสงสัยว่ามีความผิดปกติในเรื่อง attention (Hodges, 2007) อย่างไรก็ตามค่าดังกล่าวเป็น
ค่าโดยประมาณเท่านั้น ในความเป็นจริงจ�ำนวนท่ีท�ำได้ยังแตกต่างกันไปในแต่ละช่วงอายุและระดับ
การศึกษา หากสนใจสามารถอา่ นเพ่มิ เตมิ ได้จาก (Invik et al., 1992; Wechsler, 1997) ส�ำหรบั การ
ศึกษาในผสู้ งู อายุไทยโดย Muangpaisan พบวา่ ผสู้ งู อายุไทยร้อยละ 86.3 สามารถทวนตวั เลข 5 หลัก
ได้ (Muangpaisan, Intalapaporn and Assantachi, 2010) ดังน้ันจงึ แนะนำ� ใชจ้ ุดตดั สำ� หรบั digit
forward ส�ำหรับผูส้ งู อายไุ ทยทนี่ ้อยกวา่ 5 หลกั เช่นเดยี วกับในตา่ งประเทศ
2) Digit backward คอื การบอกตวั เลขแล้วใหผ้ ปู้ ่วยทวนย้อนกลบั จากตัวเลขสดุ ท้ายย้อน
กลับมาตัวเลขหน้าสดุ ท้งั นผี้ ู้ตรวจอาจยกตวั อยา่ งประกอบให้ผู้ปว่ ยเข้าใจ เช่น “ต่อไป (ผม/ดฉิ ัน/หมอ)
จะพูดชุดตัวเลขอีกชุดหนึ่ง และเม่ือพูดจบให้พูดย้อนกลับจากหลังมาหน้าตามล�ำดับ ยกตัวอย่างเช่น
ถ้า 1-2 ย้อนกลับกจ็ ะเป็น 2-1”

บทท่ี 4 สมาธิ (Attention) | 47
ตวั อยา่ งเลขทีใ่ ชท้ ดสอบไดแ้ ก่
9-2
1-7-4
5-2-9-7
6-3-8-5-1
2-9-4-7-3-8
4-1-9-2-7-5-1
8-5-3-9-1-6-2-7
2-1-9-7-3-5-8-4-6
(ชดุ ตัวเลขจาก Strub and Black, 2000)
การแปลผล ส�ำหรบั digit backward การศกึ ษาในตา่ งประเทศพบว่าในคนทัว่ ไปจะทำ� ได้
ประมาณ 4-6 หลกั (5±1) (Hodges, 2007) แตอ่ ย่างไรก็ตามการศกึ ษาในประเทศไทยพบวา่ ผู้สูงอายุ
ไทยเพียงร้อยละ 26.5 เท่านั้นท่ีสามารถทวนตัวเลขย้อนกลับจ�ำนวน 4 หลักได้ (Muangpaisan,
Intalapaporn and Assantachi, 2010) ทงั้ นผ้ี สู้ งู อายไุ ทยสว่ นใหญท่ ำ� digit backward ไดป้ ระมาณ 2-3
หลักเท่านนั้ (ค่าเฉลย่ี 2.6) และขอ้ มลู จากการศึกษาแบบประเมนิ Montreal Cognitive Assessment
ฉบับภาษาไทย (Tangwongchai et al., 2009) พบว่าผู้สูงอายุไทยร้อยละ 95 สามารถท�ำ digit
backward 3 หลักได้ ดังนั้นผู้เขียนจึงแนะน�ำว่าส�ำหรับผู้สูงอายุไทยควรท�ำ digit backward ได้
อยา่ งน้อย 3 หลกั ขน้ึ ไป หากทำ� ไดน้ อ้ ยกว่านค้ี วรสงสัยวา่ อาจมีความผดิ ปกติ
3.2 Vigilance test (A letter test)
เปน็ การทดสอบในเร่ืองของ sustained attention ในภาษาอังกฤษวธิ ีการตรวจคือ ผตู้ รวจ
จะอ่านตัวอักษรภาษาอังกฤษในชุดท่ีก�ำหนดไปเร่ือยๆ ด้วยความเร็วประมาณ 1 ตัวต่อวินาที และ
เมอื่ ไหรท่ ผี่ ตู้ รวจพดู ตวั อกั ษร A ออกไป ใหผ้ ปู้ ว่ ยเคาะโตะ๊ หนงึ่ ครงั้ สว่ นตวั อกั ษรอนื่ ไมต่ อ้ งเคาะ (ในภาษา
อังกฤษเลยเรียกวา่ A letter test หรือ A random letter test) โดยผตู้ รวจทำ� หนา้ ท่บี ันทึกจำ� นวนคร้ัง
ที่เคาะผดิ ไดแ้ ก่ การเคาะในตวั อักษรที่ไม่ใช่ตวั A หรอื ไม่เคาะเม่อื พูดตัวอกั ษร A
ตวั อย่างชุดคำ� ในภาษาอังกฤษได้แก่
LTPEAOAICTDALAA
ANIABFSAMRZEOAD
PAKLAUCJTOEABAA
ZYFMUSAHEVAARAT
การแปลผล พบว่าในคนท่วั ไปจะมกี ารเคาะผดิ เพยี ง 0-1 ครั้ง (Strub and Black, 2000)

48 | การประเมนิ พทุ ธิปัญญา Cognitive Assessment

อีกรูปแบบหน่ึงของ A letter test คือใช้ชุดตัวเลขแทนตัวอักษร ท�ำให้สามารถใช้ได้โดย
ไมต่ อ้ งแปลงตัวอักษรภาษาองั กฤษเป็นภาษาไทย การทดสอบท�ำคลา้ ยๆ กัน คอื ผู้ตรวจจะอ่านตัวเลข
ไปเรอื่ ยๆ และให้ผู้ป่วยเคาะโต๊ะเม่อื ไดย้ นิ เลข 1 ตัวอย่างของคำ� ส่ังไดแ้ ก่
“ให้วางมือข้างท่ีถนัดบนโต๊ะ (ผม/ดิฉัน/หมอ) จะอ่านตัวเลขไปเร่ือยๆ ถ้าได้ยินเลข 1
ใหเ้ คาะ 1 ครงั้ ถา้ เลขอน่ื ไมต่ อ้ งเคาะ” ทงั้ นอี้ าจลองทดสอบดกู อ่ นวา่ ผปู้ ว่ ยเขา้ ใจรเึ ปลา่ ดว้ ยการลองบอก
เลข 2-1-3 แล้วดูว่าผปู้ ่วยเขา้ ใจหรอื ไม่ ลำ� ดับตัวเลขท่ใี ชม้ ีดังตอ่ ไปนี้
52139411806215194511141905112
(ชุดตัวเลขจากแบบประเมิน Montreal Cognitive Assessment ฉบับภาษาไทย;
Tangwongchai et al., 2009)
3.3 การไล่วันย้อนหลัง (days backwards)
การตรวจวธิ ีนคี้ อื การบอกให้ผปู้ ว่ ยไล่วันของสปั ดาห์หรอื เดือนย้อนหลัง ตวั อย่างคำ� สั่งไดแ้ ก่
“ให้ไล่วันย้อนหลังจากวันอาทิตย์ย้อนกลับมาเรื่อยๆ เร่ิมจาก อาทิตย์ ... เสาร์ ... (แล้วให้
ผ้ปู ่วยท�ำตอ่ )”
(คำ� ตอบคือ ศกุ ร์ - พฤหสั บดี - พุธ - อังคาร - จันทร)์
การแปลผล ในคนทว่ั ไปควรตอบไดถ้ กู ตอ้ งทงั้ หมด การศกึ ษาในผสู้ งู อายไุ ทยพบวา่ ผสู้ งู อายุ
ปกตเิ กอื บท้ังหมด (รอ้ ยละ 92.2) สามารถไล่วันย้อนหลังได้ถูกตอ้ ง (Muangpaisan et al., 2015)
3.4 การไลเ่ ดือนยอ้ นหลัง (months backwards)
วธิ กี ารตรวจเหมอื นการไลว่ นั ย้อนหลงั แต่เปลย่ี นจากวนั เป็นเดือน ตัวอยา่ งคำ� สง่ั ได้แก่
“ใหไ้ ลเ่ ดือนย้อนหลงั จากธันวาคมยอ้ นกลับมาเรอ่ื ยๆ เร่ิมจาก ธนั วาคม ... พฤศจกิ ายน ...
(แลว้ ใหผ้ ูป้ ว่ ยท�ำต่อ)”
(ค�ำตอบคือ ตลุ าคม - กนั ยายน - สิงหาคม - กรกฎาคม - มถิ ุนายน - พฤษภาคม - เมษายน
- มนี าคม - กมุ ภาพันธ์ - มกราคม)
การแปลผล การศกึ ษาในตา่ งประเทศพบว่าในคนทัว่ ไปรวมถึงผู้สงู อายุปกติมากกวา่ รอ้ ยละ
90 จะสามารถทำ� ไดถ้ ูกต้อง หรือหากมีผิดพลาดก็ไม่เกนิ 1-2 คร้งั (Ostberg, Hansson and Haagg,
2012; Meagher et al., 2015)

บทท่ี 4 สมาธิ (Attention) | 49

3.5 การสะกดค�ำยอ้ นหลงั (spelling backward)
ท�ำการทดสอบด้วยการให้สะกดค�ำย้อนกลับจากหลังมาหน้า ตัวอย่างในภาษาอังกฤษคือ
ให้สะกดคำ� วา่ ‘WORLD’ ย้อนหลัง คำ� ตอบท่ีถกู ต้องคอื D – L – R – O – W
ในภาษาไทยแบบประเมนิ Mini-Mental State Examination-2002 (Institute of Geriatric
Medicine, 2008) ใหส้ ะกดค�ำวา่ “มะนาว” ยอ้ นหลัง คำ� ตอบทถี่ กู ต้องคือ ว – า – น – ะ – ม
3.6 หนึง่ รอ้ ยลบเจ็ด (serial 7 subtraction test)
การทดสอบ 100-7 จัดเปน็ การทดสอบ sustained attention วิธหี นงึ่ ทำ� โดยการให้ผปู้ ว่ ย
คิด 100-7 ตอ่ ไปเรอื่ ยๆ โดยใช้ค�ำสัง่ ดังนี้
“ให้เอา 100 ลบดว้ ย 7 จากน้ัน ไดค้ ำ� ตอบเท่าไหรใ่ ห้บอก (ผม/ดฉิ นั ) จากนนั้ ให้ลบด้วย 7
ต่อไปเรอ่ื ยๆ จนกระท่ังบอกใหห้ ยุด”
ค�ำตอบที่ถกู ตอ้ งคือ – 93 – 86 – 79 – 72 – 65 – ......
อย่างไรก็ตามการทดสอบ 100-7 พบว่ามีความสัมพันธ์อย่างมากกับระดับการศึกษาและ
ตอ้ งใชค้ วามสามารถดา้ นการคดิ คำ� นวณ ในผทู้ ม่ี รี ะดบั การศกึ ษานอ้ ยจงึ มกั ทำ� ไมไ่ ด้ จงึ แนะนำ� วา่ สำ� หรบั
ผู้ท่ีระดบั การศกึ ษาไมเ่ กิน 9 ปี (มัธยมปที ี่ 3) แนะน�ำให้ท�ำ 20-3 แทน ซ่ึงค�ำตอบท่ถี ูกตอ้ งจะเป็น – 17
– 14 – 11 – 8 – 5 – 2 (Hodges, 2007)
การแปลผล สิ่งที่ควรรู้คือการทดสอบ 100-7 เป็นการทดสอบที่ยาก และในผู้สูงอายุไทย
ส่วนใหญจ่ ะทำ� ไม่ไดถ้ กู ตอ้ งทงั้ หมดแม้จะไม่ไดม้ ภี าวะ cognitive impairment ก็ตาม การศึกษาของ
Muangpaisan et al. (2015) พบว่าเม่ือให้ผูส้ งู อายไุ ทยท่ีอ่านออกเขียนไดแ้ ละไมม่ ภี าวะสมองเส่ือมทำ�
100-7 สามครั้ง พบว่ามีเพียงรอ้ ยละ 46.8 เท่านน้ั ที่สามารถท�ำไดถ้ กู ตอ้ งท้งั สามครัง้ ภาพที่ 4.1 แสดง
จำ� นวนคำ� ตอบทถี่ กู ต้องในการท�ำ 100-7 หา้ ครงั้ ในผ้สู งู อายไุ ทยปกตเิ ทยี บกบั กลมุ่ ภาวะสมองเสอ่ื มจาก
ขอ้ มลู การศึกษาของ ธรรมนาถ เจรญิ บุญ ซึง่ ผลพบว่าผสู้ งู อายุปกตเิ พียงหนึ่งในสามเทา่ นน้ั ท่ที �ำ 100-7
ไดถ้ กู ต้องทั้งหา้ คร้ัง โดยผู้สงู อายุส่วนใหญร่ ้อยละ 83 จะทำ� ไดร้ ะหวา่ ง 3-5 คำ� ตอบ มีส่วนน้อย (ร้อยละ
17.5) เท่าน้ันที่ท�ำได้เพียง 0-2 ค�ำตอบ แต่ในขณะเดียวกันพบว่าผู้ป่วยภาวะสมองเส่ือมส่วนใหญ่
(ร้อยละ 67) จะตอบได้ถูกต้องเพียง 0-1 คำ� ตอบเทา่ นั้น (รูปท่ี 4.1)

บญุ ซ่ึงผลพบวาผูสูงอายุปกติเพียงหนึ่งในสามเทาน้ันที่ทํา 100-7 ไดถูกตองท้ังหาคร้ัง โดย
ผูสูงอายุสวนใหญรอยละ 83 จะทําไดระหวาง 3-5 คําตอบ มีสวนนอย (รอยละ 17.5)
เทานั้นที่ทําไดเพียง 0-2 คําตอบ แตในขณะเดียวกันพบวาผูปวยภาวะสมองเส่ือมสวนใหญ
(รอ ยละ 67) จะตอบไดถ ูกตอ งเพยี ง 0-1 คําตอบเทา นน้ั (รปู ที่ 4.1)
50 | การประเมนิ พุทธปิ ญั ญา Cognitive Assessment

60 54.9
50

% 40 31.7 34.9
30

20 11.8 12.7 13.7 15.9 7.8
4.8 9.8 4
10
0 23 2
5
0 จาํ นวนคาํ ตอบท��ูกต้อง
01

Normal control Dementia

รปู ท่ีร4ูป.1ท ่ี 4แ.1สดแงสรอ้ดยงลระอขยอลงะคขำ� อตงอคบําทตถ่ี อกู บตอ้ทง่ีถจูกาตกกอางรจทาำ�ก 1ก0า0ร-ท7ําห1า้ ค0ร0ง้ั -ใ7นผหสู้ างู คอรา้ังยใปุ นกผตูสเิ ทูงอยี บายกุปบั ผกมู้ตภีิ าวะ
เทียบกสบั มผอูมงีภเสาื่อวมะสมองเส่ือม

[ขอ้ มลู วเิ คราะหเ์ พม่ิ เตมิ จากฐานขอ้ มลู การศกึ ษาของ ธรรมนาถ เจรญิ บญุ (Charernboon, Jaisin and Lerthattasilp,

2016)[]ขอมลู วเิ คราะหเ พ่ิมเติมจากฐานขอ มูลการศกึ ษาของ ธรรมนาถ เจริญบุญ (Charernboon, Jaisin
and Lerthattasilp, 2016)]

c กกtroาาaรรgtiทศnoภaคึกiดnttวาษitสvาวeเอาeพมะnบใสรใtiทนmดนาiาcoำ�ะคม้วคopใnกยวาหวga-าราวาcnแ้iรถมธิrมoiยmลtอีทเเniกหบหvนื่าecไe็เน็งนนดneลคผผา่้ยntขณiจููเ้เาtผmไขขrะกดติดิaียียเpว้ศtปนแนอ่าaiาo็นตกาiสrnแแจ่ไกาmตมมจมรารเ่คeทะรก้กพ อ่ทnเหผี่าากรยtรดรู้ปรดิาแททือสว่ไะนไดรอดดยดกะะบสจสท้ ดนาาออทแ�ำับกรำ�ไบบตด่ี มใเลกไรกีห่ไมา11บอื่วด้ใร0ค0ชง่าเ้เศขก00อล้ 1ึกอ-ดิ-ยข770ษงจแผ0สาาจนิจ-ดมก7ะะทะาปเนเาํอธเปปญัพใําิานคห็น่ือใหจวหกแกทาาจยาใาดมชะรกรcสสททoไเ1อาดกดgด0มบยิnดสส0าเาiรออไtร-ก7iื่อดถบบvวงทจeททาเขพาากี่ม่ีมอfงื่อกาีคuีคงครทเุnณุณณทaรดct่ืสอสี่ผติสttมieมูปศงoอบnขบาวบnสtัตยอัตเiตoริทแดิแงื่อรnยํ้าาสย์งน-กไหกมcขมผใรผoาอดไูอ้ืมูมดnธงกรีภีิcนัะาeดแวnบันะ-่
เกิดจากปญหา cognitive function ดานใดกันแน การทดสอบดวยวิธีอื่นนาจะเปนการ

4. Oทrดieสnอบtaทt่ีดioีกnวา
การทดสอบในเรอ่ื งของ orientation ปจั จบุ นั มกั ถกู จดั รวมอยใู่ นเรอื่ ง attention ทง้ั นผ้ี ปู้ ว่ ย
ทเี่ สยี ในเรอื่ งของ attention อยา่ งมากจะเสยี ความสามารถในเรอื่ งของการรบั รเู้ วลา สถานท่ี และบคุ คล
ไปดว้ ย บทท่ี 4 สมาธิ

การทดสอบหลกั ทนี่ ยิ มใชใ้ นเรอ่ื งของการรบั รคู้ อื การถาม เวลา สถานท่ี และบคุ คล (time –
place – person) ซงึ่ จะเรยี งลำ� ดบั ไปตามความยาก นน่ั คอื โดยสว่ นใหญค่ วามบกพรอ่ งจะเรม่ิ จากการ
เสียเร่ืองของเวลาก่อน ในขณะที่การรับรู้บุคคลจะเสียทีหลังสุด และเมื่ออาการดีขึ้นก็จะกลับเป็นปกติ
ในเรือ่ งของบคุ คลกอ่ น ส่วนการรบั รเู้ วลาจะดีข้นึ เปน็ อนั ดับสดุ ท้าย
การทดสอบ orientation มกั ถูกใช้บ่อยในผู้ป่วยท่ีสงสัยภาวะ delirium เน่ืองจากเปน็ ภาวะ
ทม่ี กี ารเสยี attention อยา่ งมาก ในทางเวชปฏบิ ตั อิ าจไมจ่ �ำเปน็ ตอ้ งถาม orientation ในผปู้ ว่ ยทกุ ราย

บทที่ 4 สมาธิ (Attention) | 51
กไ็ ด้ โดยเฉพาะหากเหน็ ได้ชัดเจนอยแู่ ลว้ ว่าผ้ปู ่วยน่าจะมกี ารรับร้เู วลา สถานท่ี และบคุ คลดี เชน่ ผปู้ ่วย
ท่ีมาตรวจแผนกผูป้ ่วยนอกเองคนเดียว มาตรงตามนัด มาหอ้ งตรวจถกู เม่อื เขา้ หอ้ งก็สวัสดที ักทายหมอ
ถามตอบใหป้ ระวตั ิได้ดี แบบนีค้ งค่อนข้างดตู ลก หากแพทย์ไปถามผปู้ ว่ ยว่า “ที่นที่ ่ีไหน?”
4.1 การรบั ร้เู วลา (time)
ท�ำไดโ้ ดยการถามผูป้ ว่ ยว่า “ตอนนเ้ี วลาประมาณกโี่ มง”
โดยสว่ นใหญค่ นทวั่ ไปจะตอบไดโ้ ดยเวลาคลาดเคลอื่ นบวกลบไมเ่ กนิ 1-2 ชวั่ โมงถงึ แมจ้ ะไมไ่ ด้
ดนู าฬิกา (O’Keeffe, Mukhtar and O’Keeffe, 2011) แตอ่ ยา่ งไรก็ตามท้งั น้ีต้องพิจารณาในเรอื่ งของ
สภาพแวดลอ้ มดว้ ย ในบางสถานที่ เชน่ หอ้ งไอซยี ทู ไี่ มม่ หี นา้ ตา่ ง ไมม่ นี าฬกิ า และมกี ารเปดิ ไฟเหมอื นกนั
หมดท้งั กลางวันกลางคนื อาจจะท�ำใหผ้ ปู้ ว่ ยบอกเวลาไดย้ ากกวา่ ปกติ
ทั้งน้ีการถามเร่ืองเวลาไม่แนะน�ำให้ลดค�ำตอบเหลือเพียงตัวเลือก “กลางวันหรือกลางคืน”
หรอื “เชา้ บ่าย เย็น หรือดึก” เพราะการตอบถกู อาจเกดิ จากการเดาสมุ่ ได้
4.2 การรบั รูส้ ถานที่ (place)
ท�ำได้โดยการถามว่า “ทน่ี ี่ท่ีไหน”
ทั้งน้ีอาจถามเพมิ่ เติมโดยใหร้ ะบุชัดเจนกว่านั้นว่า “ตึกนี้ชอ่ื อะไร” หรือ “ทนี่ ีแ่ ผนกไหน”
โดยท่ัวไปการรับรู้สถานที่น้ันมีความไวน้อยกว่าการรับรู้เวลา (คือมักเสียหลังการรับรู้เวลา)
ในคนปกตไิ มค่ วรตอบการรบั รสู้ ถานท่ผี ิด
4.3 การรับรบู้ คุ คล (person)
การรบั รบู้ คุ คลหมายถงึ การทผี่ ปู้ ว่ ยรวู้ า่ คนทอี่ ยตู่ รงหนา้ นน้ั เปน็ ใคร ในทน่ี ส้ี ามารถทำ� ไดโ้ ดยให้
ผปู้ ่วยบอกวา่ “ผม/ดฉิ ันเปน็ ใคร” (ผตู้ รวจเป็นแพทยช์ ไ้ี ปท่ีตวั เอง) หรือ “คนๆ นน้ั เปน็ ใคร” (ผตู้ รวจ
ช้ไี ปท่พี ยาบาลท่ยี นื อยู)่
ในคนปกติไม่มีการเสียในเรื่องของการรับรู้บุคคล การเสียการรับรู้บุคคลมักพบแต่ในผู้ป่วย
ทม่ี ภี าวะ delirium อย่างมากเทา่ น้นั ทง้ั นี้ขอ้ ควรระวังคอื การรับร้บู ุคคลไมค่ วรถามวา่ “คุณช่อื อะไร”
เพราะแม้แต่ผ้ปู ว่ ยที่มภี าวะ delirium ชดั เจนจ�ำนวนมากกส็ ามารถตอบคำ� ถามนไ้ี ด้
4.4 Orientation รปู แบบอื่นๆ
การประเมนิ orientation นอกจากประเมนิ ในเรื่องของเวลา สถานที่ และบุคคลแล้ว ยังมี
การประเมนิ แบบอ่ืนๆ อีกได้แก่
การรับรู้วนั วันที่ เดือน และฤดู (day of the week, date, month, and season)
การประเมินทำ� ได้โดยถามผปู้ ่วยวา่
● “วันนวี้ ันอะไรของสัปดาห”์ (คำ� ตอบ เชน่ วนั จันทร,์ องั คาร)
● “วนั นีว้ นั ท่ีเทา่ ไหร่”
● “เดอื นน้เี ดอื นอะไร”
● “ฤดนู ้ีฤดอู ะไร”

52 | การประเมินพทุ ธปิ ัญญา Cognitive Assessment
ค�ำถามในกลุ่มน้ีพบว่าในคนท่ัวไปอาจจะตอบผิดได้บ้าง โดยส่ิงที่คนทั่วไปตอบผิดบ่อยท่ีสุด
คือ วันท่ี ในขณะที่ เดือนกับวันของสัปดาห์อาจผิดได้บ้างแต่พบน้อยกว่าวันที่ ทั้งน้ีขึ้นกับพื้นฐานของ
ผูป้ ่วยและช่วงเวลา เช่น ผปู้ ่วยสงู อายุท่ีอยบู่ า้ นทกุ วัน อาจจะตอบวนั กบั วันทผี่ ดิ บ่อยกวา่ ผ้ทู ย่ี ังท�ำงาน
อยู่ หรือหากช่วงนัน้ เพงิ่ เปลี่ยนเดือน เช่น วันท่ี 1 ตลุ าคม ผปู้ ่วยอาจจะยงั ตอบเปน็ เดอื นกันยายนได้
การแปลผล โดยสว่ นใหญ่คนทัว่ ไปมักตอบวันทผี่ ดิ ไม่เกนิ บวกลบสองวนั ในขณะท่กี ารตอบ
เดอื นผิดพบได้ไมถ่ งึ รอ้ ยละ 10 (Strub and Black, 2000) สำ� หรับคำ� ถามเร่อื งฤดูกาลมักเป็นที่นิยมใน
ตา่ งประเทศ แตใ่ นประเทศไทย คำ� ถามนไ้ี มค่ อ่ ยมปี ระโยชนส์ กั เทา่ ไหร่ เนอ่ื งจากสภาพอากาศบา้ นเราที่
ไมค่ อ่ ยมคี วามแตกตา่ งกนั ในแตล่ ะฤดู จงึ ยากทจี่ ะบอกไดว้ า่ ตอนนฤ้ี ดอู ะไรจากการสงั เกตสภาพแวดลอ้ ม
การตอบไดจ้ ึงมกั จะเกดิ จากการใชค้ วามรมู้ ากกวา่ การรับรูจ้ ากส่ิงแวดล้อม
* อยา่ งไรกต็ ามในการถามเร่อื งของ วนั วนั ท่ี เดอื น หรือฤดู อาจจัดเป็นเรื่องของ recent
memory ก็ได้ (อ่านเพ่มิ เติมได้ในบทที่ 5) เพราะการตอบคำ� ถามเหลา่ นีม้ กั จะตอ้ งอาศยั ความจำ� ด้วย
ถึงจะตอบได้ เช่น ผปู้ ่วยอาจจ�ำได้ว่าวนั อาทิตยท์ ผ่ี า่ นมาเปน็ วนั ที่ 20 วนั นวี้ นั อังคารกน็ ่าจะเปน็ วนั ท่ี 22
เปน็ ต้น

5. ความผิดปกตขิ องสมาธิ
ภาวะสบั สน (delirium)
Delirium ในภาษาไทยมีใช้หลายค�ำ ได้แก่ “ภาวะสับสน” หรือ “ภาวะเพ้อ” เป็นต้น
สว่ นในภาษาอังกฤษมคี �ำอ่นื ๆ ท่ีใชเ้ รยี กได้แก่ acute confusion, acute confusional state หรือ
toxic-metabolic encephalopathy โดย delirium เป็นภาวะท่ีมีอาการเด่นคือความผิดปกติของ
attention และระดับการรู้ตัว ซ่ึงความผิดปกติเหล่านี้ยังเป็นหน่ึงในเกณฑ์การวินิจฉัยตาม DSM-5
อกี ดว้ ย

บทท่ี 4 สมาธิ (Attention) | 53

เกณฑ์การวินจิ ฉัยภาวะ delirium ตาม DSM-5
1. มคี วามผดิ ปกตใิ นเรอ่ื งของสมาธิ (attention, ไดแ้ ก่ ความสามารถในการสนใจ จดจอ่
เปลี่ยนจุดสนใจ และคงไว้ซง่ึ ความสนใจ) และมคี วามผิดปกติในเรือ่ งระดบั การรู้ตวั (awareness)
2. มีความผิดปกติของ cognition อ่ืนร่วมด้วย เช่น หลงลืม สับสนเวลาสถานท่ี
(disorientation) การใช้ภาษาผิดปกติ หรือมีความผิดปกติในการรับรู้ของประสาทสัมผัส
(perceptual disturbance) โดยความผิดปกติของ cognition นี้ต้องมิได้เกิดจากภาวะสมอง
เสอื่ มทีเ่ ปน็ อยู่เดมิ
3. ความผดิ ปกตดิ งั กลา่ วเกดิ ขนึ้ ในชว่ งเวลาสน้ั ๆ ตง้ั แตไ่ มก่ ช่ี ว่ั โมงจนถงึ ไมก่ วี่ นั โดยอาการ
มกั จะข้นึ ๆ ลงๆ (fluctuate) ในแต่ละวนั
4. มีหลักฐานจากประวัติ การตรวจร่างกาย หรือผลตรวจทางห้องปฏิบัติการว่าความ
ผิดปกตทิ เ่ี กิดขนึ้ เกดิ จากโรคทางกาย ยา สารพิษ หรือเกิดจากหลายสาเหตรุ วมกนั

(ดัดแปลงจาก American Psychiatric Association, 2013)

ความส�ำคัญของภาวะ delirium คือสาเหตุเกิดจากความผิดปกติทางกายเท่านั้น ไม่มี
delirium ทเี่ กดิ จากโรคทางจติ เวชหรอื ภาวะทางจติ ใจ ดงั นนั้ แพทยจ์ งึ จำ� เปน็ ตอ้ งวนิ จิ ฉยั ภาวะ delirium
ให้ได้ จากประสบการณ์ผู้นิพนธ์พบว่าหลายครั้งผู้ป่วยภาวะ delirium มักถูกเข้าใจผิดและส่งปรึกษา
จิตแพทย์เพราะคิดว่าเป็นโรคจิตเภทหรือโรคซึมเศร้าอยู่บ่อยๆ ทั้งน้ีเน่ืองจากภาวะนี้อาจมีอาการใน
เรือ่ งของอารมณ์หรอื พฤตกิ รรมได้ เช่น ผปู้ ว่ ยสามารถมีอาการหลงผิด (delusion) หรอื ประสาทหลอน
(hallucination) ท�ำให้เข้าใจวา่ เป็นโรคจติ เภท หรือผ้ปู ว่ ยอาจดซู ึมๆ ไม่คอ่ ยพดู ทำ� ใหเ้ ขา้ ใจผดิ ว่าเป็น
โรคซึมเศรา้ ได้
อาการสำ� คัญจากการตรวจที่ช่วยแยกโรคจติ เวชออกจากภาวะ delirium คอื เรือ่ งของความ
ผดิ ปกตขิ องการรตู้ วั (alertness) และการเสยี attention โดยผปู้ ว่ ยตอ้ งมคี วามผดิ ปกตใิ นเรอ่ื งของการรตู้ วั
เพียงแต่ความผิดปกติของการรู้ตัวที่ไม่มาก เช่น drowsiness หากแพทย์ไม่มีประสบการณ์อาจไม่ทัน
สังเกต (อา่ นเพ่มิ เตมิ ได้ในบทท่ี 2) ในเรือ่ งของ attention ภาวะ delirium จะมกี ารเสีย attention ที่
ชัดเจน ท�ำใหก้ ารทดสอบแบบงา่ ยๆ ทีน่ ิยมท�ำในการตรวจขา้ งเตยี งคือการถาม orientation to time,
place, person ซึ่งมกั จะพบความผิดปกติ และหากทดสอบ attention ด้วยวิธที ่ียากข้นึ กจ็ ะพบความ
ผิดปกตทิ ี่ชัดเจนมากข้ึน
การทภ่ี าวะ delirium มคี วามผดิ ปกตขิ อง attention ทชี่ ดั เจน รว่ มกบั การเกดิ โรคมกั เกดิ จาก
ความผิดปกติโดยท่ัวไปของสมอง (general cortical dysfunction) ท�ำให้เมื่อท�ำการทดสอบ
cognitive function อน่ื เช่น ความจ�ำ executive function หรอื visuospatial ability กจ็ ะพบ
ความผิดปกติด้วยเช่นกัน ซ่ึงท�ำให้หลายครั้งผู้ป่วยถูกวินิจฉัยว่าเป็นภาวะสมองเส่ือม (dementia)

54 | การประเมินพทุ ธิปญั ญา Cognitive Assessment
สง่ิ ทช่ี ว่ ยแยก delirium กบั ภาวะสมองเสอ่ื มไดค้ อื เรอื่ งของระดบั การรตู้ วั ภาวะสมองเสอื่ มระดบั การรตู้ วั
จะปกติ และประวตั กิ ารดำ� เนนิ โรคทภ่ี าวะ delirium จะเป็นแบบฉับพลนั (acute onset) และอาการ
อาจข้ึนลงในแตล่ ะวนั (fluctuating) ในขณะท่ีภาวะสมองเสื่อมกว่าจะมคี วามผดิ ปกติของ cognition
รนุ แรงเทา่ ทเี่ จอในภาวะ delirium มกั จะตอ้ งใชเ้ วลานานหลายเดอื นจนถงึ หลายปกี วา่ จะมอี าการขนาด
นนั้ เพราะในภาวะสมองเสอ่ื มระยะเรม่ิ แรก (mild dementia) attention และ orientation to place
and person มกั จะยังปกตอิ ยู่

6. สรุป
การทดสอบ attention ควรท�ำเป็นอันดับแรกๆ หลังจากทดสอบเรื่องของภาษา เพราะ
ผปู้ ว่ ยทม่ี คี วามผดิ ปกตขิ อง attention ทร่ี นุ แรงจะทำ� การทดสอบ cognitive function อนื่ ไมไ่ ดไ้ ปดว้ ย
ความผดิ ปกตทิ ร่ี นุ แรงของ attention พบไดใ้ นภาวะ delirium หรอื โรคสมองเสอื่ มขน้ั รนุ แรงเทา่ นนั้ ใน
ขณะทโี่ รคทางดา้ นจติ เวชเกอื บทงั้ หมดจะไมพ่ บความผดิ ปกตทิ ร่ี นุ แรง ทง้ั นก้ี ารทดสอบทแ่ี นะนำ� สำ� หรบั
ผู้เร่ิมฝึกตรวจคือ digit span และการไล่วันย้อนหลงั ในขณะทกี่ ารทดสอบ 100-7 แมจ้ ะเป็นท่ีนิยมแต่
ต้องตระหนักว่าแม้แต่คนที่ไม่มี cognitive impairment ก็อาจจะท�ำผิดได้ อีกทั้งยังต้องอาศัยความ
สามารถดา้ นการคิดคำ� นวณดว้ ย

บทท่ี 4 สมาธิ (Attention) | 55

เอกสารอ้างอิง
Charernboon, T., Jaisin, K. and Lerthattasilp, T. (2016). The Thai Version of the

Addenbrooke’s Cognitive Examination III. Psychiatry Investigation, 13(5), pp. 571-
573.
Hodges, J.R. (2007). Cognitive Assessment for Clinicians, 2nd edition. Oxford: Oxford
University Press.
Institute of Geriatric Medicine. (2008). Thai Version of the Mini-Mental State Examination
(MMSE-Thai 2002). Bangkok: Department of Medical Services.
Ivnik, R., Malec, J., Smith, G., Tangalos, E., Petersen, R., Kokmen, E. and Kurland, L. (1992).
Mayo’s older americans normative studies: WAIS-R norms for ages 56 to 97.
Clinical Neuropsychologist, 6 (sup001), pp. 1-30.
Meagher, J., Leonard, M., Donoghue, L., O’Regan, N., Timmons, S., Exton, C., Cullen,
W., Dunne, C., Adamis, D., Maclullich, A.J. and Meagher, D., (2015). Months
backward test: a review of its use in clinical studies. World Journal of
Psychiatry, 5(3), pp. 305-314.
Muangpaisan, W., Assantachai, P., Sitthichai, K., Richardson, K. and Brayne, C., (2015).
The distribution of Thai Mental State Examination Scores among non-demented
elderly in Suburban Bangkok Metropolitan and associated factors. Journal of
the Medical Association of Thailand, 98, pp. 916-924.
Muangpaisan, W., Intalapaporn, S., Assantachi, P. (2010). Digit span and verbal
fluency tests in patients with mild cognitive impairment and normal subjects in
Thai-Community. Journal of Medical Association of Thailand, 93, pp. 224-230.
O’Keeffe, E., Mukhtar, O. and T O’Keeffe, S. (2011). Orientation to time as a guide to
the presence and severity of cognitive impairment in older hospital patients.
Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 82(5), pp. 500-504.
Östberg, P., Hansson, V. and Häägg, S., (2012). Adult norms and test-retest reliability
for the Months Backward test: durational and response accuracy measures.
Logopedics Phoniatrics Vocology, 37(1), pp. 11-17.
Strub, R. and Black, F. (2000). The Mental Status Examination in Neurology. Philadelphia:
F.A. Davis Co.

56 | การประเมินพุทธปิ ญั ญา Cognitive Assessment
Tangwongchai, S., Phanasathit, M., Charernboon, T., Akkayagorn, L., Hemrungrojn,

S., Phanthumchinda, K., Nasreddine, Z.A. (2009). The Validity of Thai version of
The Montreal Cognitive Assessment (MoCA-T). Dementia & Neuropsychologia,
3(2), p. 173.
Wechsler, D. (1997). Manual of the Wechsler Adult Intelligence Test, 3rd ed. New York:
The Psychological Corporation.

บทท่ี 5

ความจำ� (Memory)



73

บทที่ 5
ความจํา (Memory)

ความจํา (memory) หมายถงึ ความบสาทมทารี่ถ5ในการแปลและบันทึกขอมูล (encoding)

เก็บ (storage) และดึงขอมูลออคกวมาาอมอจกำ�มา(ใชM (eremtrieovrayl))ปญหาเร่ืองความจําเปนอาการ

___น_ํา_ท_่ีพ_บ_ไ_ด_บ_อ_ย_ท_่ีส_ุด_ขอ_ง__c_o_g_n_it_iv_e__fu_n_c_ti_o_n_ผ_ูป_ว_ย_ภ_า_ว_ะส_ม_อ_ง_เส_่ือ_ม_ส_ว_น_ใ_ห_ญ_จ_ะ_ม_าพ__บ___

แพทยดว ยอาการหลงลืม และภาวะสมองเสื่อมเกือบทุกชนิดมักมีอาการดานความจําตั้งแต
ระยะแรกของโรค ดังน้ันความรูความเขาใจในเร่ืองของความจํา วิธีการตรวจ รวมถึงการ
แปลผคลจวางึ เมปจน �ำส ิง่(mท่ีจeาํ mเปoนry) หมายถึงความสามารถในการแปลและบันทึกข้อมูล (encoding)
เก็บ (storage) และดึงข้อมูลออกมาใช้ (retrieval) ปัญหาเร่ืองความจ�ำเป็นอาการน�ำที่พบได้บ่อย
ใภทนา่สี เวดุระอื่ข1สงอมขงออcงงคสoเค่ิสงําgวทอื่ศnาี่มชiัพมtเiวจvทกนำ�eอื ส(บวftับuธิทenกีสกุrcานmชtรทนiตoinี่สดิรnุมดoวผจกัเlวo้ปูมรลg่วอีวายyามพภ)กถูดาางึ วรถกดะึงาสา้เรรนมแื่อคอปงวงลคเาผสวมลอื่าจจมม�ำงึสตจเ่วปงั้ํานแคน็ ตใือสหร่ ศ่งิ ญะทัพย่จจ่ี ทะะ�ำแทเมปรี่ใากน็ชพขแบอลแงะโพรกทคายรด์ดแงั ้วบนยงน้ั อปคารวกะาามเรภรหทคู้ ลวขงาลอมืมงเขแา้ ลใจะ
ความจาํ เนอ่ื งจากมกี ารแบงหลายระบบมาก จงึ มคี ําศัพททใ่ี ชเรียกแตละชนิดยอ ยของความ
1. คจำ� ําศเปัพนทจ์ ํา(tนeวrนmมiาnกoทloําใgหyห) ลายคนสับสนไดโดยงาย ทั้งนี้การแบงประเภทของความจําอาจ
แบง ไดสเ ่ิงปทน ่ีช2วนแสบับบสไนดแทก่ีสุด1เ)วกลารพแูดบถงึงโเดร่ือยงอคาวศาัยมรจะ�ำยคะือเวศลัพาทแ์ทลี่ใชะ้แ2ล)ะกกาารรแแบบง่งโปดรยะลเักภษทณขอะงขคอวงามจ�ำ
เน่ืองคจวาากมมจีกาํ ารแบ่งหลายระบบมาก จึงมีค�ำศัพท์ที่ใช้เรียกแต่ละชนิดย่อยของความจำ� เป็นจ�ำนวนมาก
ท�ำให้หลายคนสับสนได้โดยง่าย ท้ังน้ีการแบ่งประเภทของความจ�ำอาจแบ่งได้เป็น 2 แบบ ได้แก่
ด 1 )งั ตกอ่า1ดไร.งัปแ1ตนบอ้ี่งกกไ1กโปาาด.า1นรรยร แแี้ อแบบกาบงงาศ่งคปรัยคแวรรวาบะะามเยง่ ภมจปะทจําเรว�ำขแะลแบอเาภบงบทแคบนลขวน้ีอะาอ้ีอามง2ศาคจ)ศัยวาํ กัรยโาะาดรมรยะยจแะยำ�บ“เะโว่งรดเลโวะยดายลยเะา“ปลเเรวนักปะลหษ็นยาลณะห”ักเะลว(ขัลกทtอeาี่นง”mทิยคี่นม(วptิยาใoeชมมmrไจaใดช�ำlpแ้ไcoกดarก้แatาeกlรg่กcแoaาบrtรiงeeแเgsบปo)น่งrเiปe3s็น)ชว3ง ช่วง

1. Recall หรือ 2. Recent 3. Remote
immediate recall memory memory

memory

ค ทวำ� ใาหมโห้ จดน�ำยตงัสสั้งาแแอืแกตตแตลสส่ต่ห่ิงง่ิล่ทลททะําาี่ตตี่เใยลออห้ วม่ งงหินอยยนาาออังทจมมสเีไรขรือปบัับยี แจคนคตนอืแือลถตระึงรกะเหะลยตยละมา่ ะางเอวกยเาวลนันจลาไาเทาดขททใี่บ้ียชี ่ีใา้นใเ้ชชงนแใ่นกแนตาตกกรใโ่ าตหดแราบย้คแงสง่นบกนว่ ไันงนขไี้ นมไใ้จดห้ีไม่ �ำมบญจีขมาดุอแ่ ีจงตงลุดดั ว้แต3ทตrัดชี่eโอทดดcั ยa่ียเชจl่าสัดlนงวmเทจนแเี่eนใปลmหทน็้วญ่ีเoทถปแrาย่ี นyมลอทมวซม่ียกั้�ำรrอจเบัeมมะโcื่อดหรaผยับมll่าสานายกไถปลงึ
5 นาที recent memory หมายถึง ความจำ� ในหนว่ ยตัง้ แต่หลายช่วั โมงไปจนถึงหลายวัน เช่น การถาม
ผูป้ ่วยว่าเม่อื วานเย็นกนิ ขา้ วอะไร สว่ น remote memory หมายถงึ ความจ�ำทเี่ กดิ บขทนึ้ที่ใ5นครวะาดมบัจําเปน็ ปี
ไปจนถึงหลายปี เช่น การถามวา่ ตอนประถมเรียนโรงเรียนอะไร เป็นตน้ (Strub and Black, 2000)

ประถมเรียนโรงเรียนอะไรเปนตน (Strub and Black, 2000)

ในบางแนวคดิ มีการใชคาํ วา immediate memory ซ่ึงจะหมายถึงความจําท่ีเกิดข้ึน
ในระยะเวลาไมกี่วินาที ซึ่งจะมีความหมายใกลเคียงกับคําวา working memory ท่ี
60 |ไหมกมกาาร่ีนยปาถรทึงะคีเเมวพินา่ือพมนุทสําาธขิปมอญัารมญถูลาทนCี่จ้ันoะไgเปกnใ็บitชiขvงอeามนAูลตsไsอวeไใsปนsmชซวeึ่งงnทรtําะใยหะบเวาลงคาสร้ั้ันงอๆาจเจปะนมเวีกลาารหแลบางยคววินามาทจีจํานดถวึยง
เ วลาmรไมะeยก่ mะวี่ นิเoวใานrลทyบาี าแเซปงลง่ึ แนจะนะ4rวมeคคีmรดิ วะมoายกีมtะeาหเรรมmใียชางeยค้ จmใ�ำากวoกลา่ rเ้ iyคmiยีmไmดงmก eบั edคdi�ำaiaวttา่eewmomermkeinmogroymryซ,eงึ่ จmrะeoหcrมayาllยทถห่ี mงึ มคาeวยmาถมoงึ จคr�ำyวท,าเี่ มกrสดิeาขcมนึ้eาnใรนtถรทะยจ่ี ะะ
เก็บข้อมูลไวใ้ นชว่ งระยะเวลาส้นั ๆ เปน็ เวลาหลายวินาทีจนถึงไมก่ ีน่ าที เพอ่ื นำ� ข้อมลู นั้นไปใชง้ านตอ่ ไป
ซึ่งท�ำ1ใ.ห2บ้ ากงาครรแั้งบอางจปจระะมเีกภาทรขแอบง่ ควาามมจจำ� ําดโว้ ดยยระ“ยคะุณเวลาักเปษ็นณ4ะขระอยงะคเวรยีามงจจาําก”imm(qeudaialtietamtiveemory,
recall mecmatoergyo, rrieecse)nt memory และ remote memory ได้
c ateรgะoยrะieเกวก1sาล.า)ร2ารแ แ โบกบดงาย่งคครสวแวาาามบมมา่งจรจปถ�ำํารปแปะบรรเะงะภเปเภทภรทขะทนเอนภ้ีแงี้ทแบคบข่งวอตงางตามคมาจวลม�ำาักลมโษักดจณษยําไณะด“ขเะคปอขงุณน อคดงลวงัคัากตมวษอ าจไณมำ�ปเจะนปําขี้็นเอปหงลนคักหวลาไักมม่ไจได�ำม้แ”ไบด่ง(แตqบาuมงaตรlะาiยtมaะtเวivลeา
โดยสามารถแบ่งประเภทของความจำ� ได้เป็นดังตอ่ ไปนี้

Memory

Declarative Non-declarative
or explicit or implicit

Episodic Semantic Procedural Association Priming

Declarative memory หมายถึง ความจ�ำท่ีเก็บและดึงออกมาได้ในระดับจิตส�ำนึก
(consciousness) และสามารถแสดงออกโดยการใช้ภาษาได้ (จึงเรียกว่า “declarative” หรือ
“explicit”) ความจำ� ประเภทนส้ี ามารถแยกยอ่ ยไดเ้ ปน็ episodic memory และ semantic memory
● Episodic memory คอื ความจำ� ในลกั ษณะของเหตกุ ารณท์ เ่ี กดิ ขนึ้ เชน่ เมอ่ื วานกนิ ขา้ ว
ท่ีไหน วนั เสาร์ทีผ่ า่ นมาทำ� กจิ กรรมอะไร เป็นตน้ ส่วน
● Semantic memory คือความจำ� ทเี่ ปน็ ความรู้ (knowledge) และขอ้ เท็จจริง (fact)
เช่น ธงชาตไิ ทยมีกส่ี ี หรือ สอ้ มตา่ งจากช้อนอย่างไร เป็นตน้
Non-declarative memory หมายถึง ความจ�ำท่ีเกิดขึ้นในระดับจิตไร้ส�ำนึก (uncon-
scious) โดยความจ�ำในกลมุ่ นม้ี กั เกดิ ขนึ้ และดงึ ออกมาใชโ้ ดยไมร่ ตู้ วั (จงึ เรยี กวา่ non-declarative หรอื
implicit) ซงึ่ เปน็ การยากทจี่ ะบอกหรอื อธบิ ายไดว้ า่ เราทำ� สง่ิ เหลา่ นไี้ ดอ้ ยา่ งไร ความจำ� ประเภทนส้ี ามารถ
แบง่ ยอ่ ยไดเ้ ปน็ procedural memory, associative memory และ priming cues (Hodges, 2007;
Purves et al., 2012)
● Procedural memory หมายถึง ความจ�ำที่เกี่ยวกับทักษะในการท�ำกิจกรรม เช่น
ขับรถ เล่นดนตรี หรือตีเทนนิส เป็นต้น ซึ่งจะพบว่าในระหว่างท่ีท�ำกิจกรรมเหล่าน้ี เราจะท�ำไปโดย

บทที่ 5 ความจำ� (Memory) | 61
อัตโนมัติ โดยไม่ได้ต้องคิดว่าแต่ละขั้นตอนต้องท�ำอะไรบ้าง ยกตัวอย่างเช่น คนท่ีขับรถช�ำนาญแล้ว
สามารถขบั ไดโ้ ดยคดิ เรื่องอ่นื ไปดว้ ยได้ ไมจ่ �ำเป็นตอ้ งนั่งคิดว่าเดย๋ี วถึงส่ีแยก ต้องคอ่ ยๆ ยกขาขวาออก
จากคันเร่งเพอื่ ชะลอรถ และตอ้ งเตรียมขยบั มือหมุนพวงมาลัยชา้ ๆ เพือ่ จะเลีย้ วซา้ ย
● Associative memory หมายถงึ ความจำ� ทอี่ ยใู่ นลกั ษณะของการจบั ครู่ ะหวา่ งของสอง
อย่างขึ้นไป เช่น เมื่อได้กล่ินของดอกไม้ชนิดหนึ่งก็จะนึกถึงสวนดอกไม้ที่เคยไปเท่ียวมาท่ีปลูกดอกไม้
ชนดิ นี้ (จบั ค่รู ะหว่างกล่นิ กบั สถานการณ์) เปน็ ตน้
● Priming cues หมายถงึ รปู แบบการคิด (schema) บางอย่างทเ่ี ก็บไวใ้ นความจ�ำ ซึ่ง
สามารถถูกกระตุ้นและเกิดการตอบสนองได้โดยส่ิงกระตุ้นบางอย่าง เช่น คนที่ดูภาพยนตร์ท่ีมีความ
รนุ แรงบอ่ ยๆ เม่อื เหน็ ภาพปนื กจ็ ะคดิ ถงึ ความรนุ แรง เป็นตน้
เน่อื งจาก non-declarative memory ไมม่ ีวธิ ีการทดสอบขา้ งเตียง และไม่ค่อยมีประโยชน์
ในการใชว้ ินิจฉัยแยกโรค ดงั น้นั ในหนังสือเล่มน้ีจงึ ไม่กล่าวถึงวธิ ีการตรวจความจำ� ในกลมุ่ น้ี

2. สมองกับการท�ำงาน
ต�ำแหน่งของสมองกับความจำ� (anatomy of memory)
ต�ำแหน่งของสมองท่ีมีความส�ำคัญต่อเรื่องการเก็บความจ�ำหรือการเรียนรู้สิ่งใหม่ ได้แก่
medial temporal lobe กรณศี กึ ษาทน่ี า่ สนใจคอื the case of H.M. (นามแฝง) หรอื ทเี่ รยี กกนั วา่ the
man with no memory ในปี ค.ศ. 1953 นาย H.M. ได้รบั การผา่ ตัดสมองโดยตดั temporal lobe
ดา้ นในทิ้งทัง้ 2 ขา้ ง (bilateral medial temporal lobe resection) ซึง่ รวมถึงตัด hippocampus
ท้ิงไปประมาณ 2 ใน 3 หลังผ่าตัดพบว่านาย H.M. มีการคิดการตัดสินใจ การพูดคุย และความจ�ำ
ระยะยาวเปน็ ปกติ แตม่ ปี ญั หาคอื ไม่สามารถมีความจ�ำใหม่ได้ เชน่ เม่อื หมอเดนิ เขา้ มาพดู คุยดว้ ย แลว้
เดินออกไปนอกหอ้ งสกั พกั เม่อื เดนิ กลบั มาใหม่คนไขจ้ ะจ�ำไมไ่ ด้เลยว่าหมอไดม้ าเย่ยี มไปแลว้
บรเิ วณ medial temporal lobe จะประกอบไปดว้ ยสองสว่ นทส่ี ำ� คญั ไดแ้ ก่ hippocampus
ซึ่งเป็นต�ำแหน่งท่ีส�ำคัญในเร่ืองของเก็บและจ�ำข้อมูลใหม่ และ amygdala (อยู่บริเวณด้านหน้าของ
hippocampus) เช่ือว่าเก่ียวข้องกับเรื่องของอารมณ์ท่ีเกิดข้ึนในแต่ละประสบการณ์ นอกจากสมอง
สว่ น medial temporal lobe แลว้ ตอ่ มายงั พบวา่ การเกบ็ ความจำ� ยงั เกยี่ วขอ้ งกบั สมองสว่ น thalamic
nucleus, mamillary body, fornix และ prefrontal cortex อีกด้วย (Budson and Price, 2005;
Hodges, 2007)
การศึกษาต่อมาพบว่าสมองส่วนหน้า (frontal lobe) น้ันเกี่ยวข้องกับการจ�ำข้อมูลไว้ใน
ชวั่ ระยะเวลาสน้ั ๆ (working memory) และยงั พบวา่ ผทู้ ม่ี พี ยาธสิ ภาพทสี่ มองสว่ นน้ี จะมปี ญั หาในเรอ่ื ง
การดงึ ขอ้ มลู ออกมา (retrieval) และการเรยี งล�ำดับเหตุการณ์ ตำ� แหน่งของสมองทส่ี ำ� คัญกบั ความจ�ำ
แบบตา่ งๆ แสดงอยู่ใน ตารางที่ 5.1

62 | การประเมินพุทธิปัญญา Cognitive Assessment

ตารางท่ี 5.1 แสดงตำ� แหนง่ ของสมองที่สัมพนั ธ์กับความจ�ำแบบตา่ งๆ

ชนิดของความจ�ำ ต�ำแหน่งของสมอง
Episodic memory Medial temporal lobes, anterior thalamic nucleus,
mammillary body, fornix, prefrontal cortex
Semantic memory Inferolateral temporal lobe
Working memory Prefrontal cortex
Procedural memory Basal ganglia, cerebellum, supplementary motor area

(อา้ งอิงข้อมูลจาก Budson and Price, 2005; Hodges, 2007)

ส�ำหรับความจ�ำระยะยาวหรือ remote memory นั้นเชื่อว่ามีการเก็บกระจายอยู่ทั่วไป
ในสมอง (cerebral cortex) โดยเฉพาะบรเิ วณ frontal, lateral temporal lobe และ parietal lobe
ดังรูปที่ 5.1 (Bayley et al., 2005; Purves et al., 2013)

รูปที่ 5.1 ตำ� แหนง่ ของสมองที่เก่ียวขอ้ งกับ remote memory ทั้งนีเ้ ชอื่ วา่ ความจ�ำหรอื ส่งิ ท่เี รยี นรู้
ใหมจ่ ะถกู เกบ็ (storage) อยู่ทบ่ี รเิ วณ hippocampus และหลังจากนัน้ จะถูกส่งต่อไปเกบ็
เปน็ ความจำ� ระยะยาวในหลายบรเิ วณของ cerebral cortex

บทที่ 5 ความจำ� (Memory) | 63

3. การประเมินความจำ� 79
วิธีการประเมินความจ�ำในที่น้ีจะเรียงล�ำดับไปจาก working memory, recall, recent,
remote แลเ3นะ.1ื่อ sง eจกmาากรaxปnwรtioะcพmเrมkmดู eiินnทemgวmwoนmoorคyrreาํk)yทminโี่บดogอยrmyกมีรเeหชาmรยน ือลoพะriเmูดyอทียmวดนeแdคตําi่ลatะ3eวคธิ mําีกาe(กรmตลราoววrจyถดงึ (เังหพตนม่ิอ่ ังเไตสปิมือนตบี้ อางไปเลใ่มนอrาeจcใaชl้คlำ� ว่า


immediate recall กม็ บี า้ ง) หมายถึงการเกบ็ ข้อมลู จำ� นวนหนึ่งไว้ชว่ั ระยะเวลาสน้ั ๆ (ระดบั ไม่กว่ี นิ าท)ี
ทำ� ใหแ้ 3น.2วคิดกแารลปะวริธะีกเมาินรตrรeวcจalwlomrkeinmgomryemหรoอื ryควจาึงมทสบั าซม้อานรกถบั ในกการาตรรเรวียจนaรtูสteง่ิ ใnหtiมon และ concen-
tration ตัวอย่าเงปวนิธกี ารตทรดวสจอwบoทr่ีนkิยinมgใชmมeาmกทo่ีสryุดใทนี่นเรยิ ื่อมงไดขแ้อกงค่ วามจํา การทดสอบทําโดยการให
ผูป ว ย●จ ําสD่งิ igใหitมspเชaนn ค(อาํ ่าน3-ร5ายคลาํ ะหเอรยี ือดชกื่อาร-ทต่ีรอวยจู จเพา่มิกเนตั้นิมเไมดื่อ้ในเวบลทาทผาี่ 4นไaปttสeักnรtะioยnะ) (ท่ีนิยมคือ
อ5ะนไรา●เ3บทป .า2ี็นงแ พ กตกูดาอาทรารทวปจนดจรคสะะำ�อเเทมบป่บีินทนอ่ีนrก1eิย0cเมชaในน่lชlา้มพmทาดู ีหกeททรmวือ่ีสนoนุดคrาใy�ำนน 3หเกรรวค่ืออืาำ�งค นข(วก้ัอนาลงกมคา่ ็ไสววดถาา)มงึมเจาจพึงร�ำ่ิมใถ หเใกตนผมิาูกปรตาทว่อรยดไเปรตสียใออนนบบรrวทสู้eา�ำcงิ่ ขโaใดอหllยงมmกท่ า่ีใeหรmใจหoํา้ผrมyู้ปี )่วย


จ�ำส่ิงใหม่ เชหน่ ลักคก�ำ า3ร-ใ5นคกาำ� รหทรดอื สอชบ่อื -แทบอี่ บยนู่ จีค้ าอื กนใน้นั กเมรณอื่ เทีวล่ใี หาจผํา่ คนําไปคสํากั ทรี่ใะหยจะํา(ตทอ่นี งิยไมเคปือน5กลนุมาเทดี ียแวตกอ่ ันาจจะ
เป็น 1ห0รนือาเชทอื่ ีหมรโอื ยนงกานนั กไดวง่าานย้นั กเชไ็ นด)้ ไจมงึ ค ใวหรผ้ ใปู้ห่วจ ยําตโอตบะว-่าขเกอางอท้ี ใ่ี-หเ้จตำ�ียมงอี เะปไน รตบน้างเม่อื บอกของท่ใี หจ ําไป
เ หพเชวาูดลอื่ กทามผทวโปู้แหคเยน่กีชลรว่งรว�ำนกัง้ยืวอห่านัทมใอนหคนไวอีiาดวลmดนรจะรักง้ะคสไไmใา่กรดหหวัมยบาeไ้รวผภมรา้เdใาูปชใาหถ่งงiนษน่aวกกูผ้(กtยณซตาู้ปไeาพรมึ่งอ้ว่เรกรรูดค่งยทmอ่ือาทวททดรเงรeงั้วว�ำทอสใหmลนอหน่ือวมายวนจ้บoใดา่าหำ�หทrแมง yรสถบนัโอีอ)อืตางึื่นทบะทหมะ๊ ไอีน5ไาดาป-ราีค้รกสนบดเจถือกผอาว้จาบาู้ปบทยงดัใออนวอีหเเ(กี้ปยกช-ยซรซทน็่นารเ่ึืงอตำ้�งณกกวเไยีออวนาาดทีงลานื่รรไ้ ี่ใจ2าททดไเหปปส-ทไดว3จ้น็ัมมก่ีกนสำ� คภถตอําอทครูกน้หนาบัน�ำงั้ษตน เททใwคณอมดนีอ้ังำ�งอ่ืo์เนราททครบrะจเ้ีือ่kวี่ใั้งอพหหจiงหรnกอ่ือวัดใ้จมgขหปา่่นืเ�ำดปองหผตอ กหงนูปอ้งรสทารกือกงวารใ่ีือไันามยรหiมทmรไอทาจ้เ่มทดรปเําำ�mวใถสดอไ็นลหปอบสeยกาผบแออdาใลูปลหองบกiุ่มaวอว้ยถ้ซtเย่ืนwดeา่งึ้ําคทงไยีไo5วmอดปววรrนื่นนดkกใe2หiาไวันซnm-ปทผ้ยํ้า3gกoหปหีู้ อ่rรว่รyนอือืย)
ทัง้ นเี้ พๆ่ือใปน้อใงจกตันลไอมดใ่ เหวผ้ลปู้า่วยทวนซำ�้ ๆ ในใจตลอดเวลา

ขกอ่้อขกนสออหังนสนเกหัง้าตเนนกานั้ ตในนเ้นัใชกนน่ าเกชรานตรอตบอบrerecacallllmmeemmoorryy ผผู้ปูป่ววยยบบาางงคคนนออาาจจจจะะตตออบบสสิ่งิ่งทท่ีม่ีมาาจจาากกกกาารรททดดสสออบบ

ใหผ ูปว ยจําคาํ 3 คาํ ทดสอบ verbal fluency ดวย ใหบอกคาํ 3 คาํ ท่ใี หจาํ
ไดแ ก ตน ไม รถยนต มอื การใหบอกชื่อสตั วใหไดเยอะ คนไขต อบ "ตน ไม หมา
ท่สี ดุ ใน 1 นาที แมว"
คนไขต อบ "หมา แมว หมู นก
...... "

จจาากกตตวั วั ออยยา่ างงจจะะเหเหน็ น็ ววา่ าผผปู้ ูปว่ วยยไปไปเอเอาคาค�ำตําอตบอบ“ห“มหามแามแวม”วท”เี่ ปทน็ี่เปคนำ� ตคอําบตอกบอ่ นกหอนา้หนนน้ั ามนา้ันตมอาบ
ปราตกอฏบกาปรรณาน์กเ้ีฏรกยี ากรวณา่ iนnี้เtรrียuกsiวoาn errinotrrsuซsงึ่ioพnบไดบ้ eอ่ rยroในrsผทู้ ซมี่ ึ่งปีพญั บหไดาเบรอื่ ยง ใcนoผgูnทiี่มtiีvปeญfหuาnเcรtื่อioงn
โดยcเoฉgพnาitะiภveาวfะuสnมcอtiงoเnส่ือโมดยเฉพาะภาวะสมองเสื่อม

บทที่ 5 ความจาํ

64 | การประเมนิ พทุ ธปิ ัญญา Cognitive Assessment

3.2.1 จ�ำคำ� 3 ค�ำ (three unrelated words)
คอื การบอกคำ� 3 คำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ย และเมอื่ เวลาผา่ นไปสกั ระยะ ใหผ้ ปู้ ว่ ยตอบวา่ มคี ำ� วา่ อะไร
บ้าง ตวั อยา่ งค�ำ 3 ค�ำทมี่ ใี ชใ้ นแบบทดสอบต่างๆ มีดงั น้ี
● ตน้ ไม้ - รถยนต์ - มอื *
● ดอกไม้ - แมน่ ำ้� - รถไฟ**
● ตน้ ไม้ - ทะเล - รถยนต*์ *
● มะนาว - กุญแจ - เรอื ***

(* คำ� จากแบบประเมนิ Thai Mental State Examination, ** คำ� จากแบบประเมนิ Mini-Mental State Examination
ฉบบั ภาษาไทย, *** ค�ำจากแบบประเมนิ Addenbrooke’s Cognitive Examination ฉบับภาษาไทย)

การแปลผล การศกึ ษาในตา่ งประเทศพบวา่ ในผสู้ งู อายปุ กตอิ ายุ 52-75 ปี ตอบไดเ้ ฉลยี่ เทา่ กบั
2.79 ค�ำ และผู้สูงอายุ 76-92 ปี ทำ� ไดเ้ ฉล่ยี 2.3 คำ� ในขณะที่คา่ เฉลย่ี ในผูป้ ่วยโรคอลั ไซเมอร์ เท่ากับ
0.58 ค�ำ (Chanler et al., 2004) การศึกษาในผสู้ ูงอายุไทยพบวา่ มากกว่าครึง่ ของผู้สงู อายุจะตอบได้
อยา่ งน้อย 2 ค�ำ (Muangpaisan et al., 2015; Charernboon, 2020) ดงั น้ันส�ำหรบั การทดสอบจำ� ค�ำ
3 ค�ำ ผู้สงู อายุปกตคิ วรตอบได้อยา่ งนอ้ ย 2 คำ� ขึน้ ไป โดยพบวา่ ที่จุดตดั นอ้ ยกว่า 2 คำ� มคี วามแม่นยำ� ใน
การจำ� แนกผมู้ ภี าวะสมองเสอ่ื มจากผสู้ งู อายปุ กตดิ ว้ ย sensitivity รอ้ ยละ 86.5 และ specificity เทา่ กบั
รอ้ ยละ 92.3 (Charernboon, 2020)
3.2.2 จำ� ค�ำ 4 ค�ำ (four unrelated words)
วธิ กี ารทดสอบเหมอื นการจำ� คำ� 3 คำ� เพยี งแตใ่ ชเ้ ปน็ 4 คำ� ตวั อยา่ งคำ� ทใี่ ชใ้ นการทดสอบ
ไดแ้ ก่
● สนุก - แครอท - ข้อเท้า - ซ่อื สัตย์
● อง่นุ - ถุงเทา้ - ความสุข - แปรงสฟี ัน

(ค�ำจาก Strub and Black, 2000)

การแปลผล การศึกษาในตา่ งประเทศพบว่าผู้ใหญ่อายนุ อ้ ยกว่า 60 ปี ควรตอบได้ 3-4 คำ�
ในขณะทีผ่ ้สู ูงอายุควรตอบไดอ้ ยา่ งนอ้ ย 2 ค�ำขึ้นไป (Strub and Black, 2000)
3.2.3 จ�ำค�ำ 5 คำ� (five unrelated words)
วธิ ีการทดสอบเหมอื นการจำ� ค�ำ 3 ค�ำ ตัวอย่างค�ำทีใ่ ช้ เชน่
● หน้า - ผา้ ไหม - วัด - มะลิ - สีแดง

(คำ� จากแบบประเมนิ Montreal Cognitive Assessment ฉบับภาษาไทย)

บทที่ 5 ความจำ� (Memory) | 65

การแปลผล ในผูใ้ หญ่อายนุ อ้ ยกว่า 60 ปี ควรตอบได้ 4-5 ค�ำ ในขณะทใ่ี นผสู้ งู อายุควรตอบ
ได้อย่างน้อย 3 ค�ำขึ้นไป (Strub and Black, 2000) ท้ังนี้การศึกษาในผู้สูงอายุไทยก็พบว่าผู้สูงอายุ
ทไ่ี มม่ ภี าวะสมองเสอ่ื มจะตอบไดเ้ ฉลย่ี 3.5 คำ� ซง่ึ ใกลเ้ คยี งกบั ในตา่ งประเทศ ในขณะทผี่ ปู้ ว่ ยโรคอลั ไซเมอร์
ตอบได้เฉลีย่ เพียง 0.25 ค�ำเท่าน้ัน (Hemrungrojn et al., 2009)
3.2.4 จำ� ชื่อและทอ่ี ยู่ (name-address)
การทดสอบนีท้ ำ� โดยการบอกชื่อคนและทีอ่ ยใู่ หจ้ �ำ ตัวอย่างไดแ้ ก่
● สมชาย / ทองดี / เลขท่ี 73 / ถนน / วัดแดง / อำ� เภออ้อมเมือง / ปทุมธานี
[รวมคิดเปน็ ทัง้ หมด 7 คำ� ]

(คำ� ถามจากแบบประเมิน Addenbrooke’s Cognitive Examination ฉบับภาษาไทย)

การแปลผล การตอบได้ไม่เกิน 2 ค�ำน้ันถือว่าน้อยกว่าปกติในทุกช่วงอายุและการศึกษา
ในขณะที่การตอบได้ถูกต้องทั้งหมดแสดงว่าผู้ป่วยไม่น่าจะมีความบกพร่องของความจ�ำที่เด่นชัด
(Hodges, 2007) ซง่ึ การศกึ ษาในผสู้ งู อายไุ ทยโดย ธรรมนาถ เจรญิ บญุ (ตารางที่ 5.2) กไ็ ดผ้ ลใกลเ้ คยี งกนั
นน่ั คอื พบวา่ ในผสู้ งู อายทุ ว่ั ไปเกอื บทง้ั หมด (รอ้ ยละ 98.5) จะตอบไดอ้ ยา่ งนอ้ ย 2 คำ� ขน้ึ ไป มเี พยี งรอ้ ยละ
1.5 เทา่ นนั้ ทตี่ อบได้ 0-1 คำ� ในขณะทผ่ี มู้ ภี าวะสมองเสอื่ มไมม่ ใี ครตอบไดม้ ากกวา่ 3 คำ� ดงั นน้ั จงึ แนะนำ�
วา่ จดุ ตดั สำ� หรบั การจำ� ชอ่ื และทอี่ ยทู่ นี่ อ้ ยกวา่ 3 คำ� โดยมคี วามแมน่ ยำ� ในการจำ� แยกผมู้ ภี าวะสมองเสอ่ื ม
จากผสู้ งู อายปุ กตดิ ว้ ย sensitivity รอ้ ยละ 94.2 และ specificity รอ้ ยละ 93.8 (Charernboon, 2020)
ตารางที่ 5.2 การจ�ำชอื่ และทอี่ ยใู่ นผูส้ งู อายปุ กติและผูส้ ูงอายุภาวะสมองเสอื่ ม

คะแนน รอ้ ยละทจ่ี �ำได้

0-1 ผ้สู ูงอายุปกติ ผู้ปว่ ยภาวะสมองเสื่อม
2-3 (n = 65) (n = 52)
4-5
6-7 1.5 94.2

(ดดั แปลงจาก Charernboon, 2020) 29.2 5.8

46.2 0

23.1 0

66 | การประเมนิ พทุ ธปิ ญั ญา Cognitive Assessment

การให้คำ� ใบห้ รือตวั เลือก
ในการทดสอบการจำ� หากผปู้ ว่ ยไมส่ ามารถตอบสงิ่ ทใี่ หจ้ ำ� ได้ การใหค้ ำ� ใบห้ รอื ตวั เลอื กจะ
ช่วยใหผ้ ้ตู รวจได้ข้อมูลทีม่ ากขนึ้ ทั้งน้คี ำ� ใบห้ มายถงึ การบอกใบอ้ ะไรบางอยา่ งเก่ยี วกับคำ� ตอบน้ัน
ยกตวั อยา่ งเช่น ในการทดสอบจำ� ของ 5 อยา่ งดว้ ย หน้า - ผา้ ไหม - วัด - มะลิ - สแี ดง หากผปู้ ว่ ย
ตอบ ผ้าไหม กับ สีแดงไม่ได้ อาจให้คำ� ใบ้ด้วยการถามว่า
“ค�ำหน่ึงเป็นผา้ ชนดิ หน่ึง” และ “อีกค�ำหนึง่ เปน็ สี”
หากบอกค�ำใบ้แล้วผู้ป่วยยังตอบไม่ได้ อาจทดสอบเพิ่มด้วยการให้ตัวเลือกระหว่าง
“ผ้าลนิ นิ ผา้ ไหม หรอื ผ้าฝา้ ย” สำ� หรับคำ� ตอบผา้ ไหม และ “สีฟ้า สเี ขยี ว หรอื สแี ดง” สำ� หรบั
คำ� ตอบสแี ดง
หากผปู้ ว่ ยสามารถตอบไดเ้ ยอะขนึ้ จากการใหค้ �ำใบห้ รอื ตวั เลอื ก อาจทำ� ใหส้ งสยั วา่ ปญั หา
ความจ�ำน้ันเป็นเร่ืองของการดึงข้อมูลออกมาใช้ (retrieval defect ซึ่งเป็น frontal lobe
function) มากกวา่ เรอ่ื งของการเกบ็ ขอ้ มลู ไวไ้ มไ่ ด้ (storage ซง่ึ เปน็ เรอ่ื งของ medial temporal
lobe) จากประสบการณ์ผูน้ พิ นธ์ ผูป้ ่วยท่ีใหต้ ัวเลือกแลว้ ยงั ตอบได้ไม่ดีกวา่ การเดาสุ่ม หรือผู้ปว่ ย
ที่จ�ำไม่ได้เลยว่าเคยให้จ�ำ เช่น เม่ือผู้ตรวจบอกว่าให้บอกค�ำ 5 ค�ำที่ให้จ�ำไว้ แล้วผู้ป่วยถามว่า
“5 ค�ำไหน” หรอื “จ�ำอะไร” ผปู้ ่วยกลุ่มนี้โอกาสสูงมากทจ่ี ะมภี าวะสมองเส่ือม

3.2.5 จำ� เรอ่ื งราว (story)
ทดสอบโดยบอกผูป้ ่วยวา่ “เดี๋ยวผมจะเล่าเรือ่ งให้คณุ ฟัง ให้ตั้งใจฟัง และเมื่อผมเลา่ จบ
แลว้ ใหค้ ุณเลา่ เรอื่ งทไี่ ดฟ้ งั ไปให้ผมฟงั ใหล้ ะเอยี ดท่ีสุด” ตวั อย่างของเรอ่ื งราวไดแ้ ก่

“มนั เป็นเดอื นกรกฎาคม / สมศกั ดิ์ / หยดุ พักร้อน / พาลกู ๆ ของเขา / 4 คน / และภรรยา / นัง่
รถกระบะ / เพ่อื ไปพกั ผอ่ น /
พวกเขาไปพักผอ่ น / ประจำ� ปี / โดยไปเทีย่ วทะเล / ที่ระยอง / ในปนี ้ี / พวกเขาแวะเทย่ี ว / เปน็
พิเศษ / หน่ึงวนั / ท่พี ิพิธภณั ฑ์สตั วน์ ้�ำ / ท่ีชลบรุ ี /
หลงั จากขับรถมาเปน็ เวลานาน / พวกเขามาถงึ ที่โรงแรม / พวกเขาตื่นตกใจ / ท่ีพบว่า / พวกเขา
ลืมเดก็ 2 คน / ไว้ท่ีพพิ ธิ ภณั ฑ์ / และกระเป๋าเดนิ ทาง / ไว้ทห่ี น้าบ้านของเขา” *

[* เร่อื งราวน้ดี ดั แปลงมาจากภาษาอังกฤษ (Strub and Black, 2000) โดยผ้นู พิ นธ์ ซึ่งความหมายอาจไม่ตรงกับภาษา
องั กฤษแบบคำ� ตอ่ ค�ำ เนอ่ื งจากมีการดดั แปลงเลก็ นอ้ ยเพ่อื ให้เหมาะสมกบั วฒั นธรรมไทย]

บทที่ 5 ความจำ� (Memory) | 67
ในเร่ืองราวจะมีเคร่ืองหมาย “/” เป็นตัวแบ่งข้อมูลในเรื่องเล่า โดยเร่ืองราวจะประกอบ
ไปดว้ ยขอ้ มลู ทงั้ สน้ิ 26 สว่ น ผทู้ ม่ี อี ายไุ มเ่ กนิ 70 ควรจะทวนเรอื่ งราวไดอ้ ยา่ งนอ้ ย 10 สว่ นขนึ้ ไป (Strub
and Black, 2000) ทงั้ นเ้ี ทา่ ทผี่ เู้ ขยี นทราบ ยงั ไมม่ แี บบทดสอบมาตรฐานและคา่ ปกตขิ องการทดสอบจ�ำ
เรอื่ งราวในฉบับภาษาไทย
3.3 การประเมิน recent หรอื remote memory
การประเมิน recent หรือ remote memory โดยการถามประวัติหรือเหตุการณ์
ที่เกดิ ขึน้
Recent หรือ remote memory นิยมประเมินด้วยการถามถึงประวัติของผู้ป่วยหรือ
เหตกุ ารณท์ ี่ผา่ นมา ยกตวั อยา่ งคำ� ถามทีม่ ีการใชบ้ อ่ ยๆ เชน่
Recent memory
● เมื่อเชา้ /เมอ่ื วานเยน็ กนิ ข้าวอะไร
● วันหยุดท่ผี า่ นมาไปไหน
Remote memory
● ตอนประถม/มัธยม เรียนที่ไหน
● เกดิ ทไี่ หน
● วนั เกดิ คือวันท่เี ทา่ ไหร่
● กอ่ นเกษียณท�ำงานอะไร
ส่ิงที่ต้องระวังและคำ� นึงถึงในการใช้คำ� ถามเหล่านี้คือ ต้องมีผู้ให้คำ� ตอบท่ีถูกต้องและเช่ือถือ
ได้ เพราะจะไมม่ ปี ระโยชนอ์ ะไรหากผตู้ รวจถามผปู้ ว่ ยทม่ี าคนเดยี ววา่ “เมอ่ื วานเยน็ กนิ ขา้ วอะไร” เพราะ
ค�ำตอบที่ได้ผู้ตรวจไม่มีทางรู้ว่าถูกหรือผิด เช่นกัน หากผู้ดูแลท่ีมาด้วยก็ไม่รู้เหมือนกันว่าผู้ป่วยเรียน
ประถมทีไ่ หน การถามคำ� ถามน้ไี ปกอ็ าจจะไมไ่ ดข้ อ้ มลู ที่มปี ระโยชนอ์ ะไรกลบั มา
อีกทางเลือกหน่ึงของการถาม recent และ remote memory คือผู้ตรวจอาจถาม
ในเหตกุ ารณท์ ผี่ ้ตู รวจร้คู �ำตอบอยู่แล้วแทนได้ เช่น
● เดือนนีเ้ ดอื นอะไร
● ชว่ งนี้มีเหตุการณ์อะไรสำ� คญั บ้าง (ในกรณที ม่ี เี หตกุ ารณส์ �ำคัญเกดิ ขึน้ เช่น การเลือกตง้ั
รฐั ประหาร การเสียชวี ิตของบคุ คลส�ำคญั ภยั พบิ ตั ริ า้ ยแรง หรอื การแข่งฟตุ บอลโลก เป็นต้น)
● ตอนนนี้ ายกรัฐมนตรีเป็นใคร
● อดีตนายกรัฐมนตรที ีเ่ ปน็ ผ้หู ญิงเปน็ ใคร
ทงั้ นค้ี ำ� ถามอาจจะตอ้ งพจิ ารณาใหเ้ หมาะสมกบั อายุ ระดบั การศกึ ษา และอปุ นสิ ยั ของผปู้ ว่ ย
ด้วย

68 | การประเมินพทุ ธปิ ญั ญา Cognitive Assessment
3.4 การประเมิน semantic memory
Semantic memory เป็นความจำ� ทเี่ ปน็ ลักษณะของความรแู้ ละขอ้ เทจ็ จรงิ ซ่งึ โรคที่มคี วาม
ผดิ ปกติในเร่ืองของ semantic memory เปน็ หลัก ไดแ้ ก่ โรค semantic dementia ซึง่ พบได้ไมบ่ ่อย
ในทางคลนิ กิ การตรวจ semantic memory จงึ ไมไ่ ดเ้ ปน็ การทดสอบทท่ี �ำเปน็ ประจำ� ในการตรวจผปู้ ว่ ย
แต่ทำ� เฉพาะกรณที ีส่ งสยั ในที่นีจ้ ึงอาจกลา่ วถึงวธิ กี ารทดสอบโดยสังเขปเท่าน้ัน
การทดสอบ semantic memory มไี ดห้ ลากหลายวธิ ี แตท่ นี่ ยิ มไดแ้ ก่ categorical fluency
การบอกช่ือรปู ภาพ การบอกความหมายของค�ำ/รูป และการบอกช่อื รูปใบหนา้ คนมชี อื่ เสียง เปน็ ตน้
● Category fluency ถอื เปน็ การทดสอบหนงึ่ ทมี่ คี วามไวสำ� หรบั ความผดิ ปกตใิ นเรอื่ งของ
semantic memory (อ่านรายละเอียดการทดสอบไดใ้ นบทที่ 6 executive function)
● การบอกชอื่ รปู ภาพ (confrontation naming test) สามารถใชท้ ดสอบ semantic
memory ไดเ้ ชน่ กนั โดยพบวา่ ผปู้ ว่ ย semantic dementia จะตอบไดน้ อ้ ยกวา่ คนทว่ั ไป ผปู้ ว่ ยมกั ตอบ
ไดเ้ ป็นกลุ่ม เช่น เมอ่ื ใหด้ ูภาพแรด ผู้ป่วยมกั จะบอกได้เพยี งว่าเปน็ สัตวอ์ ะไรสักอย่าง แต่ไม่รูว้ ่าตวั อะไร
ซึ่งในทางคลนิ กิ การที่ผ้ปู ่วยตอบชือ่ รูปภาพไมไ่ ด้ ตอ้ งแยกระหวา่ งปญั หาเร่อื ง semantic memory กับ
word-finding problem โดยการท�ำการทดสอบการบอกความหมาย (หวั ข้อถัดไป)
● Tests of verbal knowledge or word definition tests ในกรณีทผ่ี ู้ปว่ ยบอกช่อื
ไม่ถกู อาจทดสอบต่อดว้ ยการให้ผูป้ ว่ ยบอกความหมายของภาพหรอื คำ� ท่บี อก วา่ มคี วามหมายวา่ อะไร
ในผู้ป่วย semantic dementia เม่ือให้ผู้ป่วยดูภาพ “แรด” นอกจากจะตอบว่า “แรด” ไม่ได้แล้ว
ผปู้ ว่ ยจะมขี อ้ มลู หรอื รคู้ วามหมายเกยี่ วกบั แรดนอ้ ยมาก ทำ� ใหไ้ มส่ ามารถอธบิ ายได้ ในขณะทผี่ ทู้ มี่ ปี ญั หา
word-finding อยา่ งเดยี วแมจ้ ะนกึ คำ� วา่ แรดไมอ่ อก แตจ่ ะสามารถบรรยายหรอื บอกขอ้ มลู เกย่ี วกบั แรด
ไดพ้ อสมควร เชน่ เป็นสตั ว์ ตัวใหญๆ่ มีนอ หายาก เปน็ สตั ว์สงวน เปน็ ตน้
● Person knowledge tests or famous faces tests เปน็ การทดสอบความร้โู ดยให้
ผ้ปู ว่ ยดูภาพคนดงั เช่น นายกรฐั มนตรี ดารา นกั รอ้ ง หรือคนมชี อื่ เสียงต่างๆ แล้วใหบ้ อกว่าเปน็ ใคร ซงึ่
พบว่าผูป้ ่วยท่ีมี semantic memory deficits จะตอบไดน้ ้อยกวา่ คนท่ัวไป

4. ความผดิ ปกตขิ องความจำ�
หากกลา่ วโดยสรปุ การเรยี นรแู้ ละจ�ำสง่ิ ใหมไ่ ดเ้ กดิ จากความสามารถในการรบั (registration)
เก็บข้อมูล (storage) และดึงข้อมูลออกมาใช้ (retrieval) ยังเป็นปกติอยู่ ซึ่งโครงสร้างของสมองที่
เก่ียวข้องกบั การท�ำงานเหลา่ นี้คือ medial temporal lobe, mamillary bodies, dorsal medial
nuclei of the thalamus และ subcortical prefrontal cortex ดงั นนั้ การผดิ ปกตทิ ่ีบรเิ วณเหลา่ น้ี
สามารถท�ำใหเ้ กดิ ความผดิ ปกตขิ องการเรยี นรสู้ งิ่ ใหมไ่ ด้ เชน่ herpes simplex encephalitis ทท่ี �ำลาย
temporal lobe หรอื Korsakoff’s syndrome ทเี่ กดิ การทำ� ลายของ mamillary bodies และ medial
nuclei of the thalamus เปน็ ต้น

บทท่ี 5 ความจำ� (Memory) | 69

ความผิดปกติของความจ�ำเป็นอาการท่ีพบได้บ่อยในโรคทางสมอง โรคในกลุ่มภาวะสมอง
เส่ือมจ�ำนวนมากจะมอี าการหลงลมื ได้ตั้งแต่ชว่ งเรมิ่ แรกของการเจบ็ ป่วย ในที่น้จี ะกล่าวถงึ โรคทีม่ ีความ
ผดิ ปกตใิ นดา้ นความจ�ำเปน็ อาการเดน่ และพบไดบ้ อ่ ยทสี่ ดุ ในกลมุ่ ภาวะสมองเสอ่ื ม ไดแ้ ก่ โรคอลั ไซเมอร์
โรคอัลไซเมอร์ (Alzheimer’s disease)
โรคอัลไซเมอร์เป็นโรคที่มีอาการน�ำและอาการเด่นเป็นอาการเร่ืองหลงลืมและการเรียนรู้
สง่ิ ใหม่ เน่อื งจากพยาธสิ ภาพของโรคจะมีการฝอ่ ตัวของ medial temporal lobe เปน็ ตำ� แหน่งแรกๆ
สง่ ผลใหไ้ มส่ ามารถเกบ็ ความจำ� ไวไ้ ด้ ผปู้ ว่ ยมกั แสดงใหเ้ หน็ ถงึ ความผดิ ปกตจิ ากการทดสอบ recall และ
recent memory อย่างชดั เจน ในการทดสอบ recall memory ถงึ แมจ้ ะให้ค�ำใบห้ รือตวั เลือกผู้ปว่ ย
ก็มักทำ� คะแนนไดไ้ ม่ดี แตอ่ ย่างไรกต็ ามในระยะแรกของโรค ความจ�ำระยะยาวหรอื remote memory
มกั จะยังดีอยู่เน่อื งจากความผิดปกติยังจำ� กัดอยู่ท่ี temporal lobe เทา่ นัน้ ต่อเมอ่ื อาการเป็นมากขน้ึ
จนมีการฝ่อตัวของสมองโดยท่ัวไป ผู้ป่วยถึงจะเริ่มเสีย remote memory ซึ่งมักจะเป็นอาการในขั้น
รุนแรง (severe dementia)

เพิ่มเตมิ
การสญู เสยี ความจำ� แบบทเี่ กดิ ขน้ึ ในละครไทย ทนี่ างเอกประสบอบุ ตั เิ หตแุ ลว้ หลงั จากนนั้
จำ� ไม่ไดว้ า่ ตัวเองเปน็ ใครหรอื มาจากทไี่ หน แตย่ งั คงมคี วามสามารถในการเรยี นรู้สิ่งใหม่เป็นปกติ
มี executive function และการใชภ้ าษาดเี หมอื นเดมิ และไมม่ คี วามผดิ ปกตใิ ดๆ ทางกาย จงึ เปน็
สงิ่ ทเ่ี ปน็ ไปไมไ่ ดใ้ นทางกายวภิ าคการทำ� งานของสมอง เพราะการเสยี remote memory เกดิ จาก
การท�ำลาย cerebral cortex เกอื บทง้ั หมดจึงไม่สามารถหลีกเลย่ี งการเสีย cognitive function
อื่นๆ ได้ รวมถงึ ความผดิ ปกตใิ นด้านการเคล่อื นไหวดว้ ย
5. สรปุ
ความผดิ ปกตดิ า้ นความจำ� เปน็ อาการนำ� ทพี่ บไดบ้ อ่ ยทสี่ ดุ ในกลมุ่ ภาวะสมองเสอื่ ม ดงั นนั้ แพทย์
จงึ ควรทจี่ ะตรวจและแปลผลได้ วธิ ปี ระเมนิ ทคี่ วรรจู้ กั และทำ� ได้ ไดแ้ ก่ การทดสอบ recall memory ซง่ึ
วิธีที่นยิ มใช้มากท่สี ุดคือการทดสอบให้จ�ำคำ� 3 ถงึ 5 คำ�

70 | การประเมนิ พุทธิปญั ญา Cognitive Assessment

เอกสารอ้างองิ
Bayley, P.J., Gold, J.J., Hopkins, R.O. and Squire, L.R., (2005). The neuroanatomy of remote

memory. Neuron, 46(5), pp. 799-810.
Budson, A.E. and Price, B.H. (2005). Memory dysfunction. New England Journal of

Medicine, 352(7), pp. 692-699.
Chandler, M., Lacritz, L., Cicerello, A., Chapman, S., Honig, L., Weiner, M. and Cullum, C.

(2004). Three-Word Recall in Normal Aging. Journal of Clinical and Experimental
Neuropsychology, 26(8), pp. 1128-1133.
Charernboon, T. (2020). A moment to remember: Performance of the Three-word
recall, Name and Address Recall and Famous Person Tasks on Thai elderly with
mild cognitive impairment and dementia. Journal of the Medical Association
of Thailand, 103(Suppl.3), pp. 19-23.
Charernboon, T., Jaisin, K. and Lerthattasilp, T. (2016). The Thai Version of the
Addenbrooke’s Cognitive Examination III. Psychiatry Investigation, 13(5),
pp. 571-573.
Hemrungrojn, S., Charernboon, T., Phanasathit, M., Tangwongchai, S., Phanthumchinda,
K., Nasreddine, Z.A. (2009). Cognitive domains from Thai-Montreal Cognitive
Assessment to discriminate between amnestic MCI and mild AD from normal
aging, International Psychogeriatrics, 21 (suppl2), p. s174.
Hodges, J.R. (2007). Cognitive Assessment for Clinicians, 2nd edition. Oxford: Oxford
University Press.
Muangpaisan, W., Assantachai, P., Sitthichai, K., Richardson, K. and Brayne, C., (2015). The
distribution of Thai Mental State Examination Scores among non-demented
elderly in Suburban Bangkok Metropolitan and associated factors. Journal of
the Medical Association of Thailand, 98, pp. 916-924.
Purves, D., Augustine, G.J., Fitzpatrick, D., Hall, W.C., LaMantia, A.S., White, L.E. (2012).
Neuroscience, 5th edition. Sunderland: Sinauer Associates Inc.
Purves, D., Cabeza, R., Huettel, S.A., LaBar, K.S., Platt, M.L., Woldorff, M.G. (2013).
Principles of Cognitive Neuroscience. New York: Oxford University Press.
Strub, R. and Black, F. (2000). The Mental Status Examination in Neurology. Philadelphia:
F.A. Davis Co.

บทท่ี 6

Executive Function และ
Frontal Lobe Function



บทท่ี 6

Executive function และ frontal lobe function

_____________________________________________________________

Executive function เป็นการท�ำงานของสมองข้ันสูง เป็นกลไกท่ีซับซ้อนท่ีเกิดจากการ
ท�ำงานรว่ มกนั ของสมองหลายส่วน เช่น ตอ้ งใช้ สมาธิ ภาษา และความจ�ำ ในการรบั ข้อมูล แปลผล และ
วเิ คราะห์ เพอ่ื ตอบสนองเป็นพฤตกิ รรมหรือความคิดท่ีมจี ุดหมาย การทำ� งานของสมองขัน้ สูงน้ีมีหลาย
ด้าน ได้แก่ การคดิ แบบนามธรรม การแกป้ ัญหา การตดั สินใจ การวางแผน และอ่ืนๆ ทำ� ใหห้ ลายคน
มองวา่ executive function เป็นเรือ่ งของความเฉลียวฉลาดของมนุษย์
1. คำ� ศัพท์ (terminology)
Executive function เปน็ cognitive function ทม่ี กี ารแบง่ เปน็ ชนดิ ยอ่ ยๆ ไดห้ ลายรปู แบบ
มาก มากกวา่ การแบง่ ประเภทของความจ�ำดว้ ยซำ้� และแตล่ ะการทำ� งานยงั มคี ำ� นยิ ามทไี่ มช่ ดั เจนมากนกั
หลายครง้ั จงึ เป็นเรอ่ื งยากทจ่ี ะบอกว่าการทดสอบท่ีทำ� นัน้ เป็นการทดสอบการทำ� งานยอ่ ยด้านใดกนั แน่
Executive function และการท�ำงานของ frontal lobe มดี ังต่อไปน้ี
● การคดิ แบบนามธรรม (abstract thinking) และกรอบความคิด (conceptual ability)
● การใชเ้ หตุผล (reasoning)
● การวางแผน (planning)
● การแก้ปัญหา (problem solving)
● การตดั สนิ ใจ (judgement)
● การริเร่มิ (initiation)
● การยับย้ัง (inhibitory control)
● การสลับความสนใจ (shifting/mental flexibility)
2. สมองกับการทำ� งาน
สมองทีเ่ กี่ยวขอ้ งกบั executive function มากทสี่ ุดคือสมองส่วน prefrontal cortex ซึ่ง
อยู่บริเวณด้านหน้าสุดของสมอง โดยความผิดปกติของ prefrontal cortex อาจแบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม
อาการใหญ่ๆ ไดแ้ ก่
1) Dysexecutive syndrome (หรือ frontal dysexecutive syndrome) เกดิ จากการ
ถูกทำ� ลายของ prefrontal cortex ด้านขา้ ง (lateral prefrontal cortex) ผู้ปว่ ยจะมีความผิดปกติ
ในเรือ่ งของการวางแผน การแกป้ ญั หา การคดิ แบบนามธรรม การตัดสนิ ใจ shifting และ sustained
attention

74 | การประเมนิ พุทธปิ ัญญา Cognitive Assessment
2) Disinhibition syndrome (หรอื frontal disinhibition syndrome) เกดิ จากการ
ทำ� ลายของ prefrontal cortex บรเิ วณดา้ นในและดา้ นล่าง (ventral and medial frontal lobe)
ผู้ป่วยจะมีความผิดปกตใิ นเรือ่ งของ inhibition, impulsivity และ apathy (Purves et al., 2013)
ทั้งน้ีการท�ำงานของ frontal lobe function อาจจะแบ่งละเอียดมากขึ้นได้เป็น 3 วงจร
เรียกวา่ frontal-subcortical circuits ประกอบไปดว้ ย dorsolateral prefrontal cortex (บริเวณ
ด้านนอกส่วนค่อนข้างบน) orbitofrontal cortex (บริเวณด้านล่างของ frontal lobe ท่ีอยู่เหนือ
ลกู ตา) และ anterior cingulate (บรเิ วณด้านในตรงกลาง) บริเวณต่างๆ ของ frontal lobe ดไู ด้จาก
รูปที่ 6.1 ในตารางท่ี 6.1 แสดงหนา้ ที่และอาการทางคลนิ ิกของแต่ละ frontal-subcortical circuits

รูปท่ี 6.1 บริเวณตา่ งๆ ของ frontal lobe

บทท่ี 6 Executive function และ frontal lobe function | 75

ตารางที่ 6.1 Frontal-subcortical circuits

Frontal-subcortical circuits หน้าท่ี อาการทางคลนิ กิ

Dorsolateral prefrontal Executive function เสยี ความสามารถในการ
circuit problem solving, planning,
abstraction, task switching
และ sustained attention

Orbitofrontal circuit เชอื่ มโยงข้อมลู จาก limbic Disinhibition, impulsivity,
system และทำ� ใหเ้ กดิ พฤตกิ รรม irritability, mood lability
ตอบสนอง

Anterior cingulate circuit ควบคุมการเกดิ motivated Apathy, reduced motivation,
behavior interest, and activity

(ดัดแปลงจาก Cummings and Mega, 2003; Purves et al., 2013)

3. การประเมิน executive function
3.1 การประเมินจากประวัติ
การประเมนิ executive function สามารถประเมนิ ไดต้ ง้ั แตช่ ว่ งเวลาทซ่ี กั ประวตั ิ ซงึ่ คำ� ถาม
เหล่านีม้ กั ช่วยบอกข้อมูลเร่อื ง executive function ได้เปน็ อยา่ งดี
● ผปู้ ว่ ยทำ� งานอะไร ยงั สามารถท�ำไดด้ ีหรอื ไม่ (ในกรณีท่ผี ปู้ ่วยยังท�ำงานอย่)ู
● ผู้ปว่ ยยงั สามารถจดั การเร่ืองการเงนิ ไดเ้ องหรือไดด้ เี หมอื นก่อนหรือไม่ เชน่ การเก็บเงิน
การใช้เงนิ และการจดั การคา่ ใช้จา่ ยต่างๆ เปน็ ตน้
● ความสามารถในการแก้ไขปญั หาตา่ งๆ เช่น หากเกดิ ไฟดับ นำ�้ รั่ว หรอื เครือ่ งใชไ้ ฟฟา้ เสยี
ผ้ปู ่วยสามารถจัดการแก้ไขไดเ้ หมาะสมหรอื ไม่
● การตดั สนิ ใจหรือความสามารถในการตอบค�ำถามโดยทัว่ ๆ ไป
3.2 ตคี วามสภุ าษิต (proverb interpretation)
การตีความสุภาษิตให้ถูกต้องนั้นต้องอาศัยความรู้ท่ัวไป และความคิดอย่างเป็นนามธรรม
(abstract thinking) การทดสอบท�ำโดยผู้ตรวจอ่านสภุ าษติ ใหผ้ ้ปู ่วยฟงั จากนน้ั ใหผ้ ูป้ ่วยบอกวา่ มันน่า
จะมีความหมายวา่ อย่างไร ตัวอยา่ งสภุ าษิตเชน่
● น้�ำขึ้นใหร้ ีบตัก (หากมีโอกาสดี ควรรบี ทำ� )
● หนเี สอื ปะจระเข ้ (หนอี นั ตรายอย่างหนง่ึ แลว้ ตอ้ งพบกบั อันตรายอกี อย่างหนง่ึ )
● ขี่ช้างจบั ต๊กั แตน (ลงทนุ มาก แต่ได้ผลนิดหนอ่ ย)

76 | การประเมินพุทธิปญั ญา Cognitive Assessment

ในการตีความค�ำตอบ ให้พิจารณาในเรื่องของความเป็น “นามธรรม” ของค�ำตอบ ซ่ึงใน
ทางตรงข้ามค�ำตอบท่ีเป็นรูปธรรม (concrete) น้ันเป็นค�ำตอบท่ีไม่เหมาะสม เช่น หนีเสือปะจระเข้
กแ็ ปลว่า เจอเสือแลว้ ไปเจอจระเข้ ทัง้ นีค้ วามถูกต้องของค�ำตอบผูต้ รวจอาจจะตอ้ งพจิ ารณาร่วมไปกบั
ระดับการศึกษาของผู้ป่วยด้วย ผู้ป่วยท่ีมีการศึกษาสูงกว่ามัธยมต้นย่อมเป็นท่ีคาดว่าจะตอบสุภาษิตที่
ยกมาขา้ งตน้ ไดท้ ง้ั หมด ในขณะทผี่ ปู้ ว่ ยทจี่ บไมเ่ กนิ ชน้ั ประถมปที ส่ี ่ี อาจจะตอบไดไ้ มถ่ กู ตอ้ งเตม็ ทที่ งั้ หมด
3.3 ความเหมือนกัน (similarity)
การทดสอบความเหมือนกัน ท�ำโดยการบอกส่ิงของ 2 อย่าง (หรือมากกว่า) แล้วให้ผู้ป่วย
บอกวา่ มนั เหมอื นกนั อยา่ งไร โดยผตู้ รวจอาจทำ� การยกตวั อยา่ งใหผ้ ปู้ ว่ ยดสู กั หนง่ึ ตวั อยา่ งกอ่ น เชน่ บอก
วา่ “หมากับแมวเหมือนกนั เพราะเป็นสตั ว์” จากน้ันจงึ ค่อยถามค�ำถาม เพื่อใหผ้ ู้ปว่ ยเขา้ ใจวธิ คี ิดในการ
ตอบมากขึ้น
การตอบความเหมือนกันได้นี้ต้องอาศัยความสามารถในการคิดแบบนามธรรม และความ
สามารถในการมีกรอบความคดิ ในการจัดกลุ่ม (conceptual ability)

ตวั อย่างของค�ำถามได้แก่
● หมา – แมว (สัตว์ สัตวเ์ ลีย้ ง)
● กลว้ ย – สม้ (ผลไม้)
● รถไฟ – จักรยาน (ยานพาหนะ)
● โต๊ะ – เก้าอี้ (เฟอรน์ ิเจอร์ เครอื่ งเรอื น)
● ดาวเรือง – กหุ ลาบ – มะล ิ (ดอกไม)้

ค�ำตอบท่ีเหมาะสมคือค�ำตอบท่ีแสดงให้เห็นถึงความสามารถในการคิดแบบนามธรรมในเชิง
การจัดกลมุ่ (abstract category) เช่น โตะ๊ กับเก้าอ้ี เหมอื นกันตรงที่เปน็ เคร่ืองเรือนหรอื เฟอรน์ เิ จอร์
ส่วนคำ� ตอบทเ่ี ปน็ รปู ธรรม เปน็ ส่งิ ภายนอกที่เหน็ ถอื เปน็ คำ� ตอบท่ีไมด่ ี เช่น โต๊ะกับเก้าอ้ี เหมือนกันตรง
ทม่ี ขี า เป็นต้น
3.4 การวาดนาฬิกา (clock drawing test)
การทดสอบวาดนาฬิกาเป็นการทดสอบ cognitive function ที่เป็นที่นิยมใช้มากที่สุด
อนั หนง่ึ โดยมกั จดั วา่ เปน็ การทดสอบ executive function เพราะตอ้ งใชก้ ารวางแผน การเขา้ ใจแนวคดิ
เรอื่ งเขม็ นาฬกิ า และการยบั ยงั้ ตนเอง (inhibition ไมใ่ หช้ เ้ี ขม็ ผดิ ตำ� แหนง่ ) นอกจากนก้ี ารวาดนาฬกิ าได้
ถกู ต้องยังตอ้ งอาศยั ในเรอื่ งของความจ�ำ และ visuoconstructional ability อกี ดว้ ย

บทที่ 6 Executive function และ frontal lobe function | 77
การทดสอบทำ� โดยการบอกให้ผปู้ ว่ ย

“วาดหนา้ ปัดนาฬกิ า โดยใส่ตัวเลขใหค้ รบ
และให้เขม็ ช้บี อกเวลาท่ี 11:10 น. (สบิ เอ็ดโมงสบิ นาท)ี ”
[ทง้ั นอี้ าจจะใช้เวลาเปน็ 5:10 น. (ตหี ้าสิบนาท)ี ก็ได]้
การคิดคะแนน การให้คะแนนการวาดนาฬิกามีได้หลายระบบมาก ตั้งแต่ซับซ้อนน้อยที่สุด
คือ วาดถูก/ไม่ถูก คิดแบบคะแนนเต็ม 3 คะแนน คะแนนเตม็ 5 คะแนน จนไปถงึ แบบซบั ซอ้ นท่ีสดุ คอื
คะแนนเต็ม 18 คะแนน แต่อยา่ งไรก็ตามพบวา่ การใหค้ ะแนนท่ลี ะเอียดมากๆ เช่น 18 คะแนน มกั ใช้
เวลาคดิ คะแนนนาน ไม่เหมาะกบั การทดสอบขา้ งเตยี งหรือในคลินิกผู้ปว่ ยนอก อีกทง้ั จากการศึกษายัง
พบว่าการให้คะแนนทล่ี ะเอยี ดมากๆ เพ่มิ ความแม่นยำ� ในการวนิ ิจฉัยเพยี งเลก็ นอ้ ยเท่านัน้ (Mainland,
Amodeo and Shulman, 2014)
ในผู้ป่วยโรคสมองเส่ือมระยะแรกพบว่ามักจะมีความผิดปกติของการวางเข็มนาฬิกา เช่น
การบอกเวลา 11:10 น. ผปู้ ว่ ยมกั วางเขม็ ยาวไวท้ เี่ ลข 10 ซง่ึ ผดิ (ทถี่ กู คอื เขม็ ยาวตอ้ งชไ้ี ปทเี่ ลข 2) ซง่ึ เกดิ
จากการไมเ่ ขา้ ใจแนวคดิ ของเขม็ นาฬกิ า หรอื ยบั ยง้ั ตวั เองไมไ่ ด้ ทำ� ใหพ้ อไดย้ นิ เลข 10 กช็ เ้ี ขม็ ไปทเ่ี ลข 10
เลยแทนทจี่ ะเปน็ เลข 2 ความผดิ พลาดอกี รปู แบบหนงึ่ ทพี่ บไดบ้ อ่ ยในภาวะสมองเสอ่ื มระยะแรกคอื การ
กระจายตัวของตัวเลขไม่เหมาะสม ผู้ป่วยที่ไม่ได้วางแผนมักจะวางตัวเลขห่างไม่เท่ากัน ท�ำให้ตัวเลข
ไม่อยใู่ นตำ� แหน่งทคี่ วรจะเปน็ ทัง้ น้ีเม่อื อาการสมองเสื่อมเปน็ มากข้ึนผปู้ ่วยก็จะวาดได้นอ้ ยลงเร่อื ยๆ

รูปท่ี 6.2 แสดงการวาดรูปนาฬิกา (clock drawing test): (1) เป็นตัวอย่างการวาดรูปนาฬิกา
ท่ี 11:10 น. ทถี่ กู ตอ้ ง (2) เปน็ รปู วาดนาฬกิ าที่ 11:10 น. แตม่ คี วามผดิ ปกตขิ องการกระจาย
ของตวั เลข เลข 3 กบั 9 ไมอ่ ยตู่ รงกนั ขา้ มกนั และมชี อ่ งวา่ งระหวา่ งเลข 11 และ 12 ทก่ี วา้ งเกนิ
ไป (3) เปน็ รปู วาดนาฬกิ าที่ 5:10 น. ทต่ี วั เลขไมค่ รบ (ขาดเลข 11) การกระจายตวั ไมเ่ หมาะสม
และเข็มยาวชี้ผดิ ต�ำแหนง่ คอื ชี้ไปท่ีเลข 10 แทนท่ีจะเป็นเลข 2

78 | การประเมินพทุ ธปิ ัญญา Cognitive Assessment
การแปลผล ในคนท่ัวไปที่ไม่มี cognitive impairment ควรจะสามารถวาดนาฬิกาได้
ถูกตอ้ ง ยกเว้นในผทู้ อี่ ายมุ ากกว่า 70 ปี อาจพบความผดิ พลาดเลก็ น้อยได้ (Strub and Black, 2000)
การศึกษาของ ธรรมนาถ เจริญบุญ ท�ำการทดสอบการวาดนาฬิกาในผู้สูงอายุไทย ผู้ป่วย mild
cognitive impairment (MCI) และผปู้ ่วยภาวะสมองเส่อื มระยะแรก โดยใช้ระบบการให้คะแนนแบบ
เตม็ 5 คะแนน (ระบบการใหค้ ะแนนเดยี วกบั แบบประเมนิ Addenbrooke’s Cognitive Examination)
ซึ่งมวี ิธีให้คะแนนดังตอ่ ไปนี้
● 1 คะแนนสำ� หรบั วาดวงกลม
● 1 คะแนนสำ� หรบั การเขียนตวั เลข 1-12 ไดค้ รบ
● 1 คะแนนหากการกระจายตัวของตัวเลขเปน็ ไปอย่างเหมาะสม (เช่น เลข 6 กบั 12 และ
3 กับ 9 อยู่ตรงขา้ มกัน เลข 1 และ 2 วางอยรู่ ะหว่างเลข 12 กับ 3 อย่างเหมาะสม)
● 2 คะแนนหากเขม็ นาฬกิ าชถ้ี ูกตอ้ งท้ังสองเข็ม (ให้ 1 คะแนนหาก เขม็ ชถี้ ูก 2 เข็มแต่สลบั
ระหว่างเขม็ สนั้ กบั เขม็ ยาว หรือวาดตวั เข็มทัง้ สองยาวเท่ากนั หรอื มเี ขม็ ช้ถี ูกต้องเพยี งเข็มเดยี ว)
ผลการศึกษาพบวา่ ผู้สูงอายุปกตทิ �ำคะแนนได้เฉลี่ย 4.5 คะแนน กล่มุ MCI 3.7 คะแนน และ
กลมุ่ สมองเสอ่ื มเทา่ กบั 1.9 คะแนน ทงั้ นห้ี ากใชจ้ ดุ ตดั ทนี่ อ้ ยกวา่ เทา่ กบั 2 คะแนน การวาดนาฬกิ ามคี วาม
แมน่ ยำ� ในการวนิ จิ ฉยั ภาวะสมองเสอ่ื มแยกจากกลมุ่ ทไี่ มม่ ภี าวะสมองเสอ่ื ม (ผสู้ งู อายปุ กติ + ผปู้ ว่ ย MCI)
ด้วย sensitivity ร้อยละ 76.6 และ specificity รอ้ ยละ 87.4 แตก่ ารวาดนาฬิกาไมม่ ีความแมน่ ยำ� ใน
การแยกผู้ปว่ ย MCI ออกจากผสู้ ูงอายุปกติ โดยท่ีจุดตัดน้อยกว่าเทา่ กบั 4 คะแนน มี sensitivity เพยี ง
รอ้ ยละ 57.1 และ specificity รอ้ ยละ 70 (Charernboon, 2017) ดงั นนั้ จงึ เหน็ ไดว้ า่ การทดสอบ clock
drawing test เพยี งอยา่ งเดยี วไมส่ ามารถตรวจพบภาวะ MCI ได้ ในขณะเดยี วกนั ถงึ แมจ้ ะมี sensitivity
รอ้ ยละ 76.6 ในการตรวจพบภาวะสมองเสอื่ ม แตน่ น่ั หมายถงึ มผี ลลบลวง (false negative) กวา่ รอ้ ยละ
23 จึงไม่แนะน�ำให้ใช้การวาดนาฬิกาเพียงอย่างเดียวในการตรวจคัดกรองภาวะสมองเสื่อม ทั้งนี้
รายละเอียดของคะแนน และความแมน่ ย�ำในการวินิจฉยั แสดงในตารางที่ 6.2 และ 6.3
ทั้งนี้กฎแบบง่ายคือผู้สูงอายุปกติควรจะวาดนาฬิกาได้ถูกต้อง หรือหากมีข้อผิดพลาดก็ควร
เป็นเพียงความผิดเพียงเล็กน้อยไม่เกิน 1 จุดเท่าน้ัน หากมีความผิดพลาดมากกว่าน้ันควรนึกถึงการมี
cognitive impairment ไวก้ ่อน

บทท่ี 6 Executive function และ frontal lobe function | 79

ตารางท่ี 6.2 คะแนน clock drawing test (คะแนนเตม็ 5 คะแนน) ในผูส้ งู อายุปกติ ผ้ปู ว่ ย mild
cognitive impairment (MCI) และผ้ปู ว่ ยภาวะสมองเส่อื มระยะแรก

Non-dementia ผูป้ ่วยภาวะ
สมองเสอ่ื ม
ผสู้ ูงอายุปกติ ผู้ปว่ ยภาวะ MCI
74.7 (8.9)
อายุ (ปี): mean (SD) 66.2 (7.0) 69.9 (8.1) 8.7 (4.9)
ระดบั การศกึ ษา (ปี): mean (SD) 1.9 (1.3)
Clock drawing test: 9.7 (5.2) 9.2 (5.4)
mean (SD)
4.5 (0.9) 3.7 (1.3)
(ดดั แปลงจาก Charernboon, 2017)

ตารางท่ี 6.3 แสดงจุดตดั และความแม่นยำ� ในการวนิ ิจฉยั ภาวะสมองเสอ่ื มจากผ้ไู มม่ ีภาวะสมองเส่อื ม

Cut-off AuROC Sensitivity Specificity LR+
[95% CI] [95% CI] [95% CI] [95% CI]

Clock drawing test ≤2 0.82 76.6% 87.4% 6.1
(0-5 คะแนน) [0.75-0.89] [62.0-87.7] [79.0-93.3] [3.5-10.5]

AuROC: area under receiver operating characteristic; LR+: likelihood ratio if test positive
(ดัดแปลงจาก Charernboon, 2017)

80 | การประเมนิ พุทธิปญั ญา Cognitive Assessment

ส่วนเสริม
การทดสอบวาดนาฬิกาอาจแบง่ ได้เปน็ 2 ส่วน
สว่ นแรกเรยี กว่า CLOX1 คือการทดสอบทไี่ ด้กล่าวไปข้างต้น คือให้ผู้ป่วยวาดนาฬกิ าด้วยตวั เอง
ส่วนที่สองเรียกว่า CLOX2 ในส่วนนี้ผู้ตรวจวาดรูปเฉลยของนาฬิกาที่ถูกต้องให้ผู้ป่วยดู แล้ว
ให้ผปู้ ว่ ยวาดตาม ซง่ึ การทดสอบ CLOX2 จดั เปน็ การทดสอบ constructional ability เนอ่ื งจาก
เป็นการวาดตามตัวอยา่ งทมี่ ีให้ จึงไม่ต้องใช้ executive function
การที่มีการทดสอบท้ังสองแบบน้ันเนื่องจากการท่ีผู้ป่วยวาด CLOX1 ไม่ได้อาจจะเป็น
ไปได้ทั้งผู้ป่วยเสีย executive function หรือผู้ป่วยอาจจะเสียเรื่อง constructional ability
จงึ อาจทำ� การทดสอบ CLOX2 ซึง่ เป็นการใช้ constructional ability เพียงอย่างเดียวเพ่ิมเตมิ
เพอ่ื ทจี่ ะได้ข้อมลู มากข้นึ วา่ การท่ผี ปู้ ่วยวาดไม่ไดน้ ้นั เกิดจากการเสยี executive function หรอื
เสยี constructional ability เป็นหลัก ทงั้ นคี้ วามผิดปกติในเรอ่ื งของ constructional ability
สามารถอา่ นเพมิ่ เติมได้ในบทท่ี 7
3.5 Verbal fluency
Verbal fluency เป็นการทดสอบโดยการให้ผู้ป่วยพดู คำ� ตามท่ีกำ� หนดให้ได้มากท่สี ุดภายใน
เวลาที่กำ� หนด โดยทัว่ ไป verbal fluency สามารถแบง่ ไดเ้ ปน็ 2 ประเภทได้แก่
1) Category fluency หรอื semantic fluency คอื การให้บอกคำ� ทอี่ ยูใ่ นกลมุ่ ท่กี ำ� หนด
เช่น บอกชือ่ สตั ว์หรอื ผลไม้ เปน็ ต้น
2) Letter fluency หรอื phonemic fluency คือการให้บอกค�ำท่ีขึน้ ตน้ ด้วยตัวอักษรที่
ก�ำหนด เชน่ คำ� ทีข่ ึน้ ตน้ ดว้ ยตัวอักษร “A” “F” หรอื “S” เป็นต้น
Verbal fluency มักถูกจัดว่าเป็นการทดสอบ frontal lobe function เนื่องจากต้องใช้
การทำ� งานหลายอย่าง ต้ังแต่ ความเร็วในการคิด การเร่มิ ตน้ สรา้ งค�ำ (initiation) และการคดิ เชิงกลมุ่
(ในกรณี category fluency) เปน็ ตน้ อยา่ งไรกต็ ามบางครง้ั การทดสอบ category fluency อาจจะสามารถ
น�ำไปใช้เป็นการทดสอบภาษา (language) ด้าน fluency ได้เช่นกัน โดยผู้ที่มีปัญหา non-fluent
aphasia จะพูดตดิ จึงท�ำคะแนนไดน้ ้อย (Strub and Black, 2000)
3.5.1 Letter fluency
การทดสอบ letter fluency ในภาษาองั กฤษทน่ี ยิ มใชค้ อื ตวั อกั ษร “F” “A” และ “S”
เรียกรวมกันวา่ FAS test ซง่ึ ในคนทว่ั ไปจะทำ� ไดอ้ ย่างน้อย 12 ค�ำตอ่ ตัวอักษร สว่ นในผสู้ ูงอายจุ ะท�ำได้
เฉลี่ยประมาณ 9-12 ค�ำตอ่ ตวั อักษร (Gladsjo et al., 1999; Tombaugh, Kozak and Rees, 1999)

บทท่ี 6 Executive function และ frontal lobe function | 81
แต่อยา่ งไรก็ตามค่าปกติเหล่านไ้ี ม่สามารถน�ำมาใช้กบั ภาษาไทยได้โดยตรง เน่ืองจากความแตกตา่ งดา้ น
ภาษา
ในภาษาไทย letter fluency ที่นยิ มใช้มากทีส่ ุดคอื การบอกคำ� ทข่ี ึ้นต้นด้วย “ก” และ
“ส” ท้ังน้สี ามารถทดสอบไดโ้ ดยบอกผปู้ ่วยวา่
“ให้บอกคำ� ท่ีขึ้นต้นด้วยตัวอักษร “ก” ให้ได้มากท่ีสุดในหน่ึงนาที โดยต้องเป็นคำ� ท่ีมี
ความหมาย และไม่ใชช่ อื่ เฉพาะ”
ท้ังน้ีผู้ตรวจอาจท�ำการยกตัวอย่างด้วยตัวอักษรอ่ืนก่อนการทดสอบจริงได้ ด้วยการ
บอกว่า
“ผม/ดิฉันจะบอกตัวอักษร แล้วให้คุณบอกค�ำท่ีข้ึนต้นด้วยตัวอักษรที่กำ� หนดมาให้ได้
มากท่ีสุดในหนึง่ นาที โดยหา้ มบอกค�ำที่ เป็นชื่อคนหรอื ชือ่ สถานที่ ตวั อยา่ งเชน่ ถา้ ผม/ดิฉนั ใหบ้ อกค�ำ
ทข่ี น้ึ ต้นดว้ ยตัวอกั ษร “ส” คุณอาจตอบวา่ เสอ้ื สู้ สบาย เป็นตน้ แตห่ า้ มตอบ สมชาย สมุทรปราการ
เขา้ ใจไหมครบั /คะ”
การนบั จ�ำนวนคำ� นบั เฉพาะค�ำตอบทถ่ี กู ตอ้ ง คำ� ซำ้� ใหน้ บั คะแนนเดยี ว ไมน่ บั ชอ่ื เฉพาะ
ไมน่ ับคำ� ผสมกบั กรรม กริยา หรอื ค�ำขยายอื่นๆ เช่น กนิ ไก่ กินขา้ ว กนิ ปลา (ให้คะแนนกนิ คำ� เดยี ว) หรอื
ไกแ่ ดง ไก่ด�ำ ไกอ่ ้วน (ใหค้ ะแนนไก่คำ� เดียว) ตัวเลขทีข่ ้นึ ดว้ ยเกา้ ใหน้ บั ค�ำเดียว เช่น เก้าสบิ เกา้ สิบเอ็ด
เก้าสิบสอง (ให้คะแนนเกา้ คำ� เดยี ว)
ธรรมนาถ เจริญบุญ ท�ำการศึกษา letter fluency ด้วยตัว “ก” ในผู้สูงอายุไทย
เปรยี บเทยี บกับกลุ่มผปู้ ว่ ย mild cognitive impairment (MCI) และผปู้ ่วยภาวะสมองเสื่อมระยะแรก
(mild dementia) พบวา่ ผู้สงู อายไุ ทยมคี า่ เฉลีย่ เทา่ กับ 10.1 ค�ำตอ่ นาที ในขณะท่ี MCI เทา่ กับ 7.2
ค�ำต่อนาที และกลุ่มสมองเสื่อมเท่ากับ 3.8 ค�ำต่อนาที โดยพบว่าระดับการศึกษามีผลต่อจ�ำนวนค�ำที่
ท�ำได้ (Charernboon, 2018) โดยแนวโน้มค่าเฉลี่ยในคนไทยจะน้อยกว่าการทดสอบ FAS test ใน
ภาษาองั กฤษเลก็ น้อย รายละเอียดของคะแนนแสดงในตารางที่ 6.4

การตอบซำ้�
ในการทดสอบ verbal fluency อาจพบเหตุการณ์ที่ผู้ป่วยตอบค�ำเดิมซ้�ำ เช่น ในการ
ทดสอบให้บอกคำ� ที่ขนึ้ ตน้ ดว้ ย “ก” ผู้ป่วยบางคนอาจตอบ “ไก่ กนิ ก้อน กระเด็น กระโดด ...
กิน กอ้ น ....”
การตอบซ้�ำมักบ่งบอกว่าผปู้ ่วยมี cognitive impairment โดยเฉพาะหากมกี ารตอบซำ�้
หลายครั้ง ในขณะท่ีผมู้ ี cognitive function ปกตมิ ักจะไมต่ อบซ้�ำ หรือหากตอบซ้ำ� มกั จะระลกึ
ได้ เช่น ผ้ปู ว่ ยอาจแกไ้ ขเองวา่ “เอะ๊ คำ� นีต้ อบไปแล้วใช่ไหม” เปน็ ตน้

82 | การประเมนิ พทุ ธปิ ัญญา Cognitive Assessment

ตารางที่ 6.4 แสดงจ�ำนวนค�ำทที่ ำ� ไดจ้ ากการทดสอบ letter fluency (ก) และ category fluency
(ชอื่ สัตว)์ ในผูส้ ูงอายุปกติ กลมุ่ mild cognitive impairment (MCI) และผู้ปว่ ยภาวะ
สมองเส่ือม

ผูส้ งู อายุปกติ ผู้ปว่ ยภาวะ MCI ผูป้ ่วยภาวะ
สมองเสื่อม
กล่มุ ตวั อยา่ งทัง้ หมด 10.1 (4.1) 7.2 (4.3)
Letter fluency: mean (SD) 19.4 (5.0) 13.2 (5.0) 3.8 (3.4)
Category fluency: mean (SD) 9.1 (4.3)
ระดับการศึกษา ≤ 6 ปี 7.5 (3.3) 5.3 (3.6)
Letter fluency: mean (SD) 16.7 (3.9) 12.6 (3.7) 3.4 (3.0)
Category fluency: mean (SD) 8.4 (2.7)
ระดบั การศกึ ษา ≥ 7 ปี 11.4 (3.9) 9.3 (4.1)
Letter fluency: mean (SD) 20.7 (4.9) 13.9 (6.1) 4.3 (3.9)
Category fluency: mean (SD) 9.8 (5.5)

(ดดั แปลงจาก Charernboon, 2018)

3.5.2 Category fluency
การทดสอบ category fluency ในภาษาองั กฤษทีน่ ยิ มใช้ ได้แก่ การใหบ้ อกช่ือสตั ว์
ช่ือผัก ช่ือผลไม้ หรือของในซูเปอร์มาร์เก็ต ให้ได้มากที่สุดใน 1 นาที ส�ำหรับภาษาไทยท่ีใช้บ่อยท่ีสุด
ไดแ้ ก่ การบอกชือ่ สัตว์ให้ได้มากท่ีสดุ ในหนงึ่ นาที คำ� สง่ั ทีใ่ ช้บอกผู้ปว่ ย ไดแ้ ก่
“ใหบ้ อกช่อื สตั วใ์ หไ้ ด้มากท่สี ุดในหนึ่งนาท”ี

การให้คะแนน คิดเช่นเดียวกับ letter fluency คือให้คะแนนเฉพาะชื่อสัตว์เท่านั้น
คำ� ผสมตา่ งๆ ไม่นับคะแนน เชน่ หมาด�ำ หมาขาว หมาวิ่ง หมาเดิน ใหค้ ะแนน “หมา” คำ� เดียว
การศกึ ษาในตา่ งประเทศพบวา่ ในผทู้ อี่ ายนุ อ้ ยกวา่ 60 ปี ทำ� ไดเ้ ฉลยี่ ประมาณ 20 คำ� ตอ่
นาที ในขณะท่คี นอายุมากกวา่ 60 ปี จ�ำนวนคำ� ทที่ ำ� ไดจ้ ะลดลงเหลือเฉลย่ี ประมาณ 16-20 ค�ำต่อนาที
(Gladsjo et al., 1999; Tombaugh, Kozak and Rees, 1999) การศึกษาในภาษาไทยโดย ธรรมนาถ
เจรญิ บุญ พบวา่ ผสู้ งู อายุไทยมีแนวโนม้ จะท�ำคะแนนไดม้ ากกว่าในตา่ งประเทศเลก็ นอ้ ยโดย ในผู้สูงอายุ
ปกติทำ� ไดเ้ ฉล่ีย 19.4 ค�ำต่อนาที ในขณะที่ผู้ป่วยภาวะสมองเสือ่ มระยะแรกท�ำได้เฉลี่ย 9.1 ค�ำตอ่ นาที
(Charernboon, 2018) รายละเอยี ดของคะแนนแสดงในตารางท่ี 6.4

บทท่ี 6 Executive function และ frontal lobe function | 83

การแปลผล จากการศึกษาของ ธรรมนาถ เจริญบุญ แนะนำ� จดุ ตัดส�ำหรับ verbal fluency
ในผสู้ งู อายุดงั นี้
- letter fluency (ตัวอกั ษร “ก”) ≤ 6 ค�ำ
- category fluency (บอกช่ือ “สตั ว์”) ≤ 12 ค�ำ
หากผู้ป่วยท�ำคะแนนได้น้อยกว่าจุดตัดดังกล่าว ให้สงสัยว่าผู้ป่วยอาจมีความผิดปกติของ
cognitive function (Charernboon, 2018)

ท้งั นอี้ าจประมาณจำ� นวนค�ำทีค่ วรจะท�ำไดต้ ามระดับของการศึกษาจากสมการดังนี้
- letter fluency (ตวั อกั ษร “ก”) = 5 + (0.4 x ระดับการศึกษาเป็นป)ี
- category fluency (บอกชอื่ “สตั ว์”) = 14 + (0.4 x ระดับการศกึ ษาเปน็ ป)ี
ตัวอย่างเชน่ ผูส้ ูงอายุท่มี รี ะดับการศึกษา 3 ปี (ป.3) คาดว่าควรจะท�ำ letter fluency
ไดเ้ ทา่ กบั 6.2 คำ� และ category fluency เทา่ กับ 15.2 คำ� เปน็ ตน้
(สมการสร้างจาก multivariable linear regression analysis จาก Charernboon, 2018)
จากค่าปกตจิ ะเหน็ วา่ โดยทัว่ ไป คนจะตอบ category fluency ไดม้ ากกว่า letter fluency
แตห่ ากมีการกลบั กันคือตอบ category fluency ไดค้ ะแนนน้อยและทำ� ไดน้ อ้ ยกว่า letter fluency
อย่างชัดเจน อาจท�ำใหส้ งสยั ถงึ ปัญหาในเรอ่ื งของ semantic memory deficit เนอ่ื งจากการนกึ ค�ำที่
เปน็ กลมุ่ (category) นนั้ นอกจากใช้ frontal lobe แล้วยงั ต้องใช้ temporal lobe ในเชิงของความรู้
(semantic knowledge) อีกดว้ ย ผูท้ เี่ สยี semantic memory จงึ ท�ำคะแนนไดน้ อ้ ย
3.6 การตัดสนิ ใจและการแกไ้ ขปัญหา (judgement and problem solving)
การประเมนิ เรอ่ื งของการตดั สนิ ใจเปน็ สงิ่ ทคี่ อ่ นขา้ งประเมนิ ยาก เนอื่ งจากคณุ ภาพหรอื ความ
ถูกต้องของการตัดสินใจน้ันมีความหลากหลายกระท่ังในประชากรท่ัวไป รวมทั้งมีความแตกต่างกันไป
ในแต่ละวัฒนธรรมและยุคสมัย การพิจารณาค�ำตอบผู้ตรวจจึงต้องพิจารณาเป็นกรณีไปว่าค�ำตอบน้ัน
เหมาะสมหรือไม่
วิธีท่ีดีที่สุดในการประเมินการตัดสินใจและการแก้ปัญหาคือการถามญาติหรือบุคคลใกล้ชิด
เกย่ี วกบั เหตกุ ารณท์ เี่ กดิ ขนึ้ จรงิ ในชวี ติ ของผปู้ ว่ ย เชน่ คณุ ภาพการตดั สนิ ใจในเรอ่ื งการทำ� งาน การตดั สนิ ใจ
ในการใช้เงิน หรือผ้ปู ่วยทำ� อย่างไรเมื่อมเี หตุการณ์ฉุกเฉนิ แบบไฟฟ้าดับหรือนำ�้ ร่ัว เป็นต้น
อีกทางเลือกหน่ึงของการประเมินคือการใช้สถานการณ์สมมติ โดยคำ� ถามที่มีการใชก้ ันไดแ้ ก่
● คุณจะท�ำอย่างไรเม่ือกลับไปที่รถแล้วพบว่าลืมกุญแจไว้ในรถ และประตูปิดล็อกทั้งหมด
(ค�ำตอบที่เหมาะสม เชน่ ตามช่างกญุ แจ หากญุ แจสำ� รอง)

84 | การประเมินพุทธิปัญญา Cognitive Assessment

● คณุ จะท�ำอยา่ งไรเมอ่ื พบซองจดหมายตกอยทู่ ถี่ นน โดยจดหมายนนั้ จา่ หนา้ ซองเรยี บรอ้ ย
และมีแสตมป์ทีย่ ังไมป่ ระทบั ตราปิดอยู่ (คำ� ตอบท่ีเหมาะสม คือนำ� ไปใสต่ ูไ้ ปรษณีย)์
● หากคุณเห็นไฟก�ำลังไหม้หม้อที่อยู่บนเตา คุณจะท�ำอย่างไร (ค�ำตอบที่เหมาะสม เช่น
ปิดไฟก่อน นำ� น�ำ้ ไปดับ หรือใชถ้ ังดบั เพลงิ )
● หากคณุ พบวา่ ทอ่ นำ�้ ในหอ้ งนำ้� แตกและนำ�้ กำ� ลงั ไหล คณุ จะทำ� อยา่ งไร (คำ� ตอบทเ่ี หมาะสม
เชน่ ปิดวาลว์ นำ�้ ตามชา่ งประปา)
3.7 การทดสอบกลมุ่ response inhibition และ set shifting
การทดสอบในกลุ่มนี้จะเป็นเร่ืองของการหยุดการท�ำส่ิงหน่ึง (inhibit) แล้วสลับไปท�ำอีก
สิ่งหนึ่ง (shifting) โดยการทดสอบข้างเตยี งทีน่ ิยมใชม้ ดี งั น้ี
3.7.1 Alternating sequence test
การทดสอบนี้ท�ำโดยผตู้ รวจวาดรูปดงั รูปที่ 6.3 (หรืออาจจะใหด้ ูจากภาพต้นแบบ) ซ่ึง
เหปนน็ 1า้ รก0ปู ร6เะสดน้ าตษอ่ ผเนปู้ อ่ื ว่ งยททม่ี ม่ี สี พี เ่ี ยหาลธย่ี สิ มภกาบั พสทา่ีมfrเoหnลtยี่ aมl สloลbบั eกอนั าแจลจว้ะใเหขยีผ้ นปู้ รว่ ปูยสวาเี่ หดลตยี่ามมรหปู รอดื สงั กาลมา่เหวลไปย่ี เมรซอ่ื ำ้�ยๆๆ จนสดุ
จะสลบั กนั (การท�ำซ�ำ้ ๆ โดยควบคมุ ไม่ได้เรียกวา่ perseveration) แทนที่

รปู ทรูปี่ 6ท.3่ี 6 .3AlAteltrenrantiantginsgeqsueeqnucentceest tภeาsพt บภนาคพือบรนูปคตือ้นรแูปบตบนแภบาบพลภ่าางพแลสาดงงแคสวดางมคผวิดาปมกติของ
ผดิ ปกตขิ กอางรกวาารดวาด

กากราแรปแลปผลลผลคนคนทท่ัวไ่ัวปไปคควรวจรจะะววาดาดaaltlteerrnnaattininggsseeqquueennccee tteesstt ไไดด้ถถูกูกตตอ้ องงททง้ั ั้งนน้ีก้ีกาารรทดสอบ
นี้ไมท่คด่อสยอมบีคนว้ีไามมคไอวยสมักีคเทว่าไมหไวรส่ สัก่วเทนาใไหหญร่จสะว พนบใหคญวาจ มะผพิดบปคกวตาิไมดผ้ติด่อปเกมต่ือิไรดอตยอ โรเมค่ือมรีขอนยาโดรใคหมญีข่นมากดเท่านั้น
(Hoใdหgญeม s,าก2เ0ท0า 7น)ัน้ (Hodges, 2007)
ต( รอ่ ปู เ3ตทน.อ่ี7อ่ื 6เ.งน2.ไ4ื่อป)งT 5ไhปกคeา ร5รงั้ก3Lทใคu.าหด7รรrสผ้.้ังทi2aปู้อใด หบว่tTสผยhhอLูปดrบeueูวโreยดLiLa-ดยusuูไttrrโมeeiiดaaจ่spยtำ�ttไเhteทมปersําจน็estโําtตeดเทอ้-ยปsำ�งผนtโพeูตดตดูpรยอปวผงtจรู้ตพeะทรูดsกํวาtปอมจรบทือะตำ� จกมอาออืเกบนตนื่อ่อน้ัจงเบานก3อื่อนกงท้ันใาห3บผ้ไอดทปู้ กแา่ว่ ใกยหไทผดทำ�ูป้แุบตกวา่ย-มททสทุบําับผ่ี ตตู้ --ารมตสวทบจบั ่ีทำ�-ใตหบด้ ู

ผตู รวจทาํ ใหด ู (รปู ที่ 6.4)

3.7.2 The Luria three-step test

การทดสอบ Luria test ทําโดยผูตรวจทํามือตอเน่ือง 3 ทา ไดแก ทุบ - สับ - ตบ

ตอเนื่องไป 5 ครั้งใหผูปวยดู โดยไมจําเปนตองพูดประกอบ จากน้ันบอกใหผูปวยทําตามท่ี

ผูตรวจทาํ ใหด ู (รปู ที่ 6.4) บทท่ี 6 Executive function และ frontal lobe function | 85

107

รปู ทรโีู่ปร6คท.4อี่ 6ัล.ไ4LซuเLมruiอarรitaทeําstetไมsปไtรดปะรกรอะอยกบลอไะปบ5ดไป4ว้ ด.ย9ว3ยแลท3ะ่าทผไูปาดไว้แดยกแโ่ กรทค ุบทfบุ สroับสnบั แtoลแtะลeตะmบตpบตoาตrมaาlลมำ�dลดeําบั mดับentia ทําไมได
ร e้อtยaWร3ลl .อ.ะe7(ย2i.5nล30ก4eทะ1 .ากr9าํ1T6ราโe)h9แดแรtพ.eลแยป8aบ3ผะปลal.วผตู.ล7ผl่าปู้tร(.ผลใe23ว่วนล0 rจยผผnT1ยโูสู้สผรa1h่นื ูงคูงู้สt)eมออiูงnพอืfาาอargบอยoยาlอtปุวุnทยheากุกทtั่วaroใไตไั่nวnนปtปทิไdaeผขปสำ�tmูสาส imวnูงLง่pวนอหugoนoใาrนvหใhriยaaหาeญaุปlญmtn2กคed่คdตesวeขtวริทnmาmรทไํtงาทมeําotข่ไ�ำnLeดv าutse้เiLงrLaพtmหiuauยี ทนrreงiti�ำaึ่งaรenไแอ้ sมttบtยe่ไttมดลไseeมือ้ระtssอ้ไtt2ไอดยด.ีกเ3ล้พไขะจดผียาา้ปู6งงจกรห9ว่ ากอ.ยน8กายโ่ึงรกรลกคศาะําอึกรมศลั2ษือึ.ไกา3ซษขจเผมอาาูกปของนวอรWท์ยั้นงำ�eไiมn่ไeดr้
ใหทาํ ส ลับก ันทำ�คโือดขยาผงู้ตทรกี่ วาํจกย็ในื่ หมแอืบอขอากงไทปี่แขบา้ งกหใ็ หนกา้ ํา2ทขําา้ตงอขเนา้ ื่องหงในหึ่งผแูปบวมยือดูสอักี ขพา้ักงหจนากึง่ กน�ำั้นมบืออกจากน้นั
ให้ทใ�ำหสผลปูับวกยันทําคตือาขม้าง(รทูป่ีกท�ำก่ี 6็ใ.ห5้แ) บ ข้างที่แบก็ให้ก�ำ ท�ำต่อเน่ืองให้ผู้ป่วยดูสักพัก จากนั้นบอกให้ผู้ป่วย
ท�ำตาม (รปู ที่ 6.5)

รปู ทร่ี ปู6.ท5่ี 6.T5hTehaeltaelrtneartninagtihnagnhdamndovmemoveenmt teenstt test
การแปลผล ผูสูงอายุท่ัวไปควรสามารถทาํ alternating hand movement ได

การแปลผล ผ้สู ูงอายุท่วั ไปควรสามารถท�ำ alternating hand movement ได้
ใ ห้เค3ใาห .ะ7เคต.4าากะม าGตหราoนทม -่ึงดNหก3คสนo.ารอ7รั้งงึ่-บ.Gทค4นถรoด ้างั้ท้ีGสผtาํอoถeู้ตโบา-sดรNผtนยวูตoี้ทจใรห-เ�ำGควผโจาoดปู เะยควtโใยeาตหะวs๊ะ้ผtาโสู้ปตงอมะ่วงยือสควไอรวาง้ังบงคมนผรือ้ังู้ปโไต่ววผะย้บูปไนแวมลโย่ตตะไ้อ๊ะมบงตอเแคอกลางวะะเาคบถาทอาะ้ังกผนวทูตี้อ่าั้งรถานวจ้าจ้ีอผจเาู้ตคะจรใาจชวะะ้กจโใตาเชคระกาเหคาะนารโตะึ่งเคคด๊ะารห้วะ้ังยนนึ่งคิ้วร1ั้ง
นวิ้ หดรว อืยในช้วิ ้ท1้ังฝน่าว้ิมอื หกรไ็ อื ดใ้ชชทดุ ั้งกฝาารมเคือากะ็ไคดว ชรจุดะกมาีทรเัง้ คกาาะรคเควาระจสะลมับีทก้ังันกแารลเะคเาคะาสะลซับ้ำ� กันนบแ้าลงะเยคกาตะวั ซอํ้ายกา่ ันงลำ� ดับ
ทเี่ คาบะาดงังยนกี้ (ต1วั =อยเาคงาละําหดนับง่ึ ทคีเ่รคงั้ า,ะ2ด=งั นเ้ีค(1าะ=สอเคงาคะรหงั้ )นง่ึ ครั้ง, 2 = เคาะสองครงั้ )

1 – 11––12––2 1– 1––22––22 –– 22––11––1 1– 2– 2

ผปู ว ยทมี่ ีปญ หา inhibition มกั จะไมส ามารถหยุดไดก ับการ “ไมตองเคาะ” จึงจะเห็น
วาเมอ่ื ผตู รวจเคาะสองคร้งั คนไขก ็จะเคาะตามไปดว ย

86 | การประเมินพุทธิปัญญา Cognitive Assessment

ผ้ปู ่วยทมี่ ปี ัญหา inhibition มกั จะไมส่ ามารถหยุดได้กับการ “ไมต่ อ้ งเคาะ” จึงจะเหน็
วา่ เมื่อผูต้ รวจเคาะสองครั้ง คนไขก้ ็จะเคาะตามไปด้วย
การแปลผล ในการทดสอบการเคาะ 10 ชุด ผู้สูงอายุท่ัวไปอาจพบการเคาะผิดได้บ้าง
แตไ่ มค่ วรเกนิ 1-2 ครงั้ (Nakaaki et al., 2007) หากเคาะผดิ มากกวา่ นใ้ี หส้ งสยั วา่ อาจจะมคี วามผดิ ปกติ
ทง้ั นก้ี ารศกึ ษาในประเทศไทยวเิ คราะหเ์ พม่ิ เตมิ จากการศกึ ษาของ ธรรมนาถ เจรญิ บญุ (Charernboon
et al., 2010) พบว่าประมาณคร่ึงหน่ึงของผสู้ งู อายุไทยสามารถท�ำ Go-no-go test ไดโ้ ดยผดิ พลาด
ไม่เกนิ 2 ครงั้
4. ความผิดปกติของ executive function
ความผิดปกติของ executive function พบได้ในโรคท่ีมีพยาธิสภาพกระจายเป็นวงกว้าง
ของสมองสว่ น frontal lobe ในภาวะสมองเสอ่ื มเกอื บทกุ ชนดิ เมอื่ ตวั โรคเปน็ มากพอสมควรกจ็ ะมคี วาม
ผิดปกตขิ อง executive function รว่ มดว้ ยเสมอ
ตัวอย่างโรคท่ีมีความผิดปกติของ executive function เป็นอาการเด่นต้ังแต่ในระยะแรก
ของโรค โดยทไ่ี ม่มคี วามผดิ ปกตทิ ่ีชดั เจนในเรอ่ื งของความจำ� หรอื constructional ability ได้แก่ การ
บาดเจบ็ ที่สมอง (traumatic brain injury) และ frontotemporal dementia
Frontotemporal dementia
Frontotemporal dementia สามารถแบ่งได้เป็น 3 กลุ่มตามอาการทางคลินิกได้แก่
1) behavioral variant (หรือ frontal variant) frontotemporal dementia ทีม่ อี าการเดน่ คอื เรือ่ ง
ของพฤตกิ รรม 2) semantic variant frontotemporal dementia (หรือ semantic dementia)
ที่มีอาการเด่นคือการเสียในเร่ืองของ semantic memory และ 3) non-fluent variant primary
progressive aphasia (หรือ progressive non-fluent aphasia) ที่มีอาการเด่นคือการพูดติดขัด
(non-fluent) และ agrammatism
Behavioral variant frontotemporal dementia จะมกี ารฝ่อของสมองสว่ น frontal
lobe เป็นหลัก ผปู้ ่วยจะมาดว้ ยบคุ ลกิ ภาพท่ีเปล่ยี นไป มอี าการ apathy disinhibition มี empathy
นอ้ ยลง หรอื มพี ฤตกิ รรม/พฤตกิ รรมการกนิ ทผี่ ดิ ปกติ เชน่ เดนิ กลบั ไปกลบั มาซำ้� ๆ ทเี่ ดมิ หรอื กนิ นำ้� พรกิ
เปลา่ ๆ เป็นต้น การทดสอบ cognitive function ในระยะแรกของโรคจะพบความผดิ ปกติที่จ�ำกดั อยู่ที่
frontal lobe ไดแ้ ก่ executive function หรือ social cognition เท่านน้ั ในขณะทคี่ วามจำ� ภาษา
หรอื constructional ability จะยังปกติดีอยู่ ประเดน็ นจ้ี ึงเป็นเร่ืองท่ตี อ้ งระวงั เนอื่ งจากแบบประเมนิ
cognitive function แบบสั้นท่ไี ม่คอ่ ยมคี ำ� ถามท่ีทดสอบ frontal lobe function เช่น Mini-Mental
State Examination (MMSE) จึงไม่สามารถตรวจพบความผดิ ปกติได้ ผปู้ ่วย behavioural variant
frontotemporal dementia มกั ทำ� คะแนน MMSE ไดอ้ ยใู่ นเกณฑป์ กติ ดงั นน้ั หากสงสยั วา่ ผปู้ ว่ ยมภี าวะ

บทที่ 6 Executive function และ frontal lobe function | 87

สมองเสอื่ มประเภทนก้ี ารตรวจดว้ ย MMSE จงึ เปน็ สง่ิ ทไี่ มช่ ว่ ยอะไร ควรเลอื กการทดสอบอน่ื ทมี่ กี ารวดั ใน
เรอื่ งของ executive function ทง้ั นส้ี ำ� หรบั แบบประเมนิ แบบสน้ั พบวา่ แบบทดสอบ Addenbrooke’s
Cognitive Examination สามารถตรวจพบความผดิ ปกตใิ น frontotemporal dementia ได้ (Hsieh
et al., 2013)
การวนิ ิจฉัย frontotemporal neurocognitive disorder ตาม DSM-5
1) อาการเข้าตามเกณฑ์ major หรอื mild neurocognitive disorder
2) อาการเปน็ แบบค่อยเป็นค่อยไปมากข้นึ เรือ่ ยๆ
3) มอี าการข้อใดข้อหน่งึ ดังต่อไปน้ี (ตามชนดิ กลุม่ อาการ)
ก. Behavioral variant:
i. มอี ย่างน้อย 3 อาการดังต่อไปนี:้
● disinhibition
● apathy
● loss of empathy
● perseverative, stereotyped, compulsive หรือ ritualistic
behavior
● Hyperorality and dietary changes
ii. มีความผิดปกติของ social cognition และ/หรอื executive function
ข. Language variant: มีความผิดปกติอย่างชัดเจนในเร่ืองภาษา ในรูปแบบ
ของความสามารถในการพูด การนึกคำ� การบอกชอ่ื ไวยากรณ์ หรือการเข้าใจค�ำศัพท์
4) ความจำ� และ perceptual-motor function ยงั คอ่ นข้างปกติ

(* เปน็ การเขยี นโดยยอ่ เทา่ นนั้ ไมไ่ ดเ้ ขยี นทกุ ขอ้ ของเกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ตาม DSM-5, ดดั แปลงจาก American Psychiatric
Association, 2013)

88 | การประเมินพทุ ธปิ ญั ญา Cognitive Assessment

สว่ นเสรมิ
Frontal release signs
Frontal release signs หรืออาจเรียกว่า primitive frontal signs เปน็ การทดสอบทม่ี ัก
ถูกพูดถึงในการตรวจ frontal lobe function แต่ไมไ่ ดจ้ ัดเปน็ การทดสอบ cognitive function
โดย frontal release signs เปน็ reflex ทโี่ ดยธรรมชาตพิ บไดใ้ นเดก็ แรกเกดิ และเมอื่ สมองพฒั นา
ขนึ้ reflex เหล่านจ้ี ะถูกยับยั้งโดยสมองส่วน frontal lobe ทำ� ให้ reflex นห้ี ายไปเมื่อโตข้ึน โดย
frontal release signs ท่ีมักถกู พูดถึงบอ่ ยๆ ได้แก่
- Grasping ทำ� โดยใหผ้ ปู้ ว่ ยแบมอื จากนนั้ ผตู้ รวจใชม้ อื แตะหรอื ลบู บนฝา่ มอื ของผปู้ ว่ ย
ทง้ั นผ้ี ปู้ ว่ ยตอ้ งไมต่ งั้ ใจเกรง็ มอื อยู่ จงึ อาจทำ� การตรวจพรอ้ มกบั ชวนผปู้ ว่ ยคยุ หรอื ใหท้ ำ� การทดสอบ
อืน่ ไปด้วย ลักษณะท่ผี ดิ ปกติ (positive response) คือการท่ีผู้ป่วยก�ำมอื โดยควบคุมไม่ได้
- Pouting หรือ snout ท�ำโดยให้ผู้ป่วยหลับตา จากนั้นผู้ตรวจใช้นิ้วหรือที่เคาะ
(spatula) เคาะที่กึ่งกลางของด้านบนริมฝีปาก ลักษณะที่ผิดปกติคือผู้ป่วยจะมีการยื่นปาก
(คล้ายทำ� ทา่ จบู )
- Glabellar tap ทำ� โดยใหผ้ ปู้ ว่ ยนง่ั จากนนั้ ผตู้ รวจใชน้ วิ้ เคาะบรเิ วณตรงกลางระหวา่ ง
คว้ิ โดยเคาะไปเรอื่ ยๆ การเคาะผตู้ รวจควรยนื ดา้ นขา้ งหรอื ขา้ งหลงั คนไขแ้ ละไมใ่ หม้ อื ขยบั ผา่ นการ
มองเห็นของผู้ป่วย (เพราะหากมีมือเข้ามาเคาะโดยตรงหน้าลูกตา จะท�ำให้ผู้ป่วยกะพริบตาได้)
ในคนปกติจะตอบสนองด้วยการกะพริบตาเพียง 1-3 ครั้งแรกของการเคาะเท่านั้น หลังจากนั้น
จะไม่กะพริบตาตามจังหวะเคาะอีก การตอบสนองท่ีผิดปกติคือการที่ผู้ป่วยยังกะพริบตา
ตามจงั หวะแม้จะเคาะไปแลว้ มากกว่า 5 ครัง้
- Pulmo-mental response ท�ำโดยใชไ้ ม้เลก็ ๆ ขีดบรเิ วณผ่ามอื ดา้ นนวิ้ โป้ง (thenar
eminence) แลว้ สงั เกตการเคลอ่ื นไหวของกลา้ มเนอ้ื บรเิ วณคาง (mentalis) การตอบสนองทผี่ ดิ
ปกตคิ อื มีการหดตัวของกล้ามเนือ้ บริเวณคาง
การแปลผล frontal release signs สว่ นใหญ่มกั ไมค่ ่อยมีประโยชนม์ ากนกั ในการแปล
ความหมายทางคลินิกหรือวินิจฉัยแยกโรคในผู้สูงอายุ เนื่องจากแต่ละอาการสามารถพบได้ใน
ผู้สงู อายุปกติ ยกเว้น grasping ทีห่ ากพบในคนอายนุ ้อยกว่า 80 ปี เกอื บทง้ั หมดจะเกดิ จากความ
ผิดปกติเสมอ (Hodges, 2007)

บทที่ 6 Executive function และ frontal lobe function | 89

เอกสารอ้างอิง
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, Fifth Edition (DSM-5®). Washington, D.C.: American Psychiatric
Publishing.
Charernboon, T., Phanasathit, M., Worakul, P. Hemrungrojn, S. (2010). Thai version of
the Frontal Assessment Battery (Thai FAB): Normative value among Thai elderly
in Bangkok. In: Mateos R, Engedal K, Franco M, eds. IPA 2010. Diversity,
Collaboration, Dignity/Abstracts of the IPA International Meeting 1st ed.
Santiago De Compostela: Universidade De Santiago De Compostela, pp. 533-
534.
Charernboon, T. (2017). Diagnostic accuracy of the overlapping infinity loops, wire cube,
and clock drawing tests for cognitive impairment in mild cognitive impairment
and dementia. International Journal of Alzheimer’s Disease, 5289239.
Charernboon, T. (2018). Verbal fluency in the Thai elderly, elderly with mild cognitive
impairment and elderly with dementia. Journal of Mental Health of Thailand,
26, pp. 91-102.
Cummings, J.L. and Mega, M.S. (2003). Neuropsychiatry and Behavioral Neuroscience.
Oxford: Oxford University Press.
Gladsjo, J.A., Schuman, C.C., Evans, J.D., Peavy, G.M., Miller, S.W., Heaton, R.K. (1999).
Norms for letter and category fluency: demographic corrections for age,
education, and ethnicity. Assessment, 6, pp. 147-78.
Hodges, J.R. (2007). Cognitive Assessment for Clinicians, 2nd edition. Oxford: Oxford
University Press.
Hsieh, S., Schubert, S., Hoon, C., Mioshi, E. and Hodges, J. (2013). Validation of the
Addenbrooke’s Cognitive Examination III in Frontotemporal Dementia and
Alzheimer’s Disease. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 36(3-4),
pp. 242-250.
Mainland, B.J., Amodeo, S., Shulman, K.I. (2014). Multiple clock drawing scoring systems:
simple is better. International Journal of Geriatric Psychiatry, 29, pp. 127-136.
Nakaaki, S., Murata, Y., Sato, J., Shinagawa, Y., Matsui, T., Tatsumi, H. and Furukawa, T.A.
(2007). Reliability and validity of the Japanese version of the Frontal Assessment
Battery in patients with the frontal variant of frontotemporal dementia.
Psychiatry and clinical neurosciences, 61(1), pp. 78-83.

90 | การประเมินพทุ ธปิ ญั ญา Cognitive Assessment
Purves, D., Cabeza, R., Huettel, S.A., LaBar, K.S., Platt, M.L., Woldorff, M.G. (2013).

Principles of Cognitive Neuroscience. New York: Oxford University Press.
Strub, R. and Black, F. (2000). The Mental Status Examination in Neurology. Philadelphia:

F.A. Davis Co.
Tombaugh, T.N., Kozak, J., Rees, L. (1999). Normative data stratified by age and

education for two measures of verbal fluency: FAS and animal naming. Archives
of Clinical Neuropsychology, 14, pp. 167-77.
Weiner, M.F., Hynan, L.S., Rossetti, H. and Falkowski, J. (2011). Luria’s three-step test:
what is it and what does it tell us?. International Psychogeriatrics, 23(10),
pp. 1602-1606.

บทท่ี 7

Constructional Ability