แบบขอรับทุน นร.01

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทุนการศึกษานกั เรียนยากจน

โรงเรียน วดั บา้ นฆ้องน้อย สพป./สพม. สพป.ราชบรุ ี เขต 2
สขุ หงษ์ ช้ัน มธั ยมศกึ ษาปที ่ี 1 / 1
1. ขอ้ มูลนักเรยี น ช่อื นักเรยี น เดก็ ชาย กรกต นามสกลุ

เลขประจำตัวประชาชน 1 7 0 9 9 0 1 7 4 0 5 2 7

สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยดู่ ว้ ยกนั พ่อแม่แยกกนั อยู่ พ่อแมห่ ยา่ ร้าง พ่อเสียชวี ิต/สาบสูญ แม่เสยี ชีวติ /สาบสูญ เสยี ชีวิตท้ังคู/่ สาบสญู พ่อ/แมท่ อดทิ้ง
นักเรียนอาศัยอย่กู ับ พอ่ /แม่
ญาติ อยู่ลำพัง ผูอ้ ปุ การะ/นายจา้ ง ครวั เรอื นสถาบัน

ช่ือผู้ปกครองนักเรียน นางสาว ปู นามสกุล สขุ หงษ์ ความสัมพันธก์ บั นักเรยี น มารดา
การศึกษาสูงสุด มธั ยมศกึ ษาตอนปลาย อาชพี รบั จา้ งรายวนั เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนท่ตี ดิ ตอ่ ได้ 0811934380

เลขประจำตวั ประชาชน 1 7 0 9 9 0 0 1 6 7 7 4 2 ไมม่ ีบัตรประจำตัวประชาชน

ไดส้ วัสดิการแห่งรฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครึง่ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน)

2. จำนวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรียน) รวม 6 คน (หากอาศัยอยใู่ นครัวเรอื นสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4)

(สมาชิกในครัวเรอื นหมายถึง สมาชกิ ท่ีมีคา่ ใช้จ่ายร่วมกนั )

คน ช่อื -นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลย่ี ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บตั รท่ที างราชการ กับนกั เรียน สูงสุด คา่ จ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวัสดิการ รายได้ เฉลย่ี ตอ่
า่ งกาย เงินเดอื น อาชีพ สว่ นตัว จากรฐั จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ,เบ อื่นๆ(เงนิ
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ า่ ย) ี้ยผู้สูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 7,000.00 (หลงั หัก ครอบครัว 7,200.00
เคร่อื ง 7,000.00 คา่ ใช้จ่าย) อายุ,เงนิ ,ค่าเช่า 7,000.00
หมาย /) อุดหนุน และอน่ื ๆ)
0.00 อื่ๆ จาก, 900.00
- 0.00 รฐั บาล) 0.00 0.00
- 0.00 0.00 0.00
1 เดก็ ชายกรกต สขุ หงษ์ 1709901740527 นักเรียน 13 0.00 0.00 0.00
- 15,100.00
2 นางสาวปู สุขหงษ์ 1709900167742 มารดา มัธยมศึกษ 35 - 0.00 0.00 200.00 2,516.67
าตอนปลาย -

3 นายประสิทธ์ิ สง่าแสง 3730100105104 พอ่ เล้ยี ง 40 - 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 900.00 0.00
4 นายประดิษฐ์ สขุ หงษ์ 3700500455439 ตา 66 0.00 0.00 0.00 0.00

5 เด็กหญงิ วรรณศร 1709901656976 พ่สี าว 15
สุขหงษ์

6 เด็กหญงิ ปริยากร นอ้ งสาว 5 0.00 0.00 0.00 0.00
สุขหงษ์

7

8

9

10

รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10)

รายได้ครัวเรอื นเฉลยี่ ต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครวั เรอื น (ใสเ่ ครอื่ งหมาย หนา้ ขอ้ ที่ตรงกับความเปน็ จรงิ เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมภี าระพึง่ พงิ ดงั นี้
มีคนพกิ าร/เจ็บป่วยเร้ือรัง มผี ู้สงู อายเุ กินกวา่ 60 ปี
3.2 การอยู่อาศยั
3.3 ลักษณะทอ่ี ยู่อาศยั (บันทึกส่งิ ทเ่ี หน็ ) เป็นพอ่ /แมเ่ ล้ียงเดย่ี ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไ่ี ม่ใช่ นกั เรยี น/นักศึกษา)

วัสดุท่ีใชท้ ำพื้นบา้ น (ไมใ่ ช่ใตถ้ ุนบ้าน) ครัวเรอื นไมม่ ภี าวะพึ่งพงิ
วสั ดทุ ี่ใชท้ ำฝาบา้ น
วัสดทุ ใ่ี ช้ทำหลงั คา อยบู่ ้านตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยูบ่ า้ นเช่า จ่ายคา่ เชา่ เดอื นละ - บาท

อยู่กับผู้อื่น/อยู่ฟรี หอพัก

กระเบื้อง/เซรามคิ ปาเก/้ ไมข้ ดั เงา ซเี มนต์เปลือย ไม้กระดาน
อื่นๆ
ไวนลิ /กระเบือ้ งยาง/เสือ่ น้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย ไมก้ ระดาน
ดนิ ไวนลิ และอ่ืนๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อฐิ บลอ็ ค สงั กะสี

ไม้อดั สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนตบ์ อรด์ ไมไ่ ผ่/ท่อนไม้/เศษไม้

โลหะ (เช่น สังกะส/ี เหล็ก/อลูมิเนยี ม) กระเบอื้ ง/เซรามคิ ไมก้ ระดาน

ใบไม้/วสั ดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ อ่นื ๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2

มหี อ้ งสว้ มอยู่ท่อี ยูอ่ าศยั /บรเิ วณ มี ไม่มี

3.4 ที่ดินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ด่ี ินนอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มีท่ีดนิ 1 ถึง 5 ไร่ มีทดี่ ินเกนิ 5 ไร่ ]

3.5 แหล่งน้ำด่มื นำ้ ด่มื บรรจขุ วด/ตู้หยอดนำ้ น้ำประปา น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร
3.6 แหลง่ ไฟฟ้า
ไม่มไี ฟฟา้ /ไมม่ ีเคร่ืองกำเนดิ ไฟฟ้าชนิดอืน่ ๆ

มไี ฟฟ้า [ เครอ่ื งป่ันไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรอื มเิ ตอร์ ]

3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ทใ่ี ชง้ านได)้ รถยนต์นง่ั สว่ นบคุ คล [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถไถ/รถเก่ยี วขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต/์ เรอื ประมงพื้นบ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มยี านพาหนะในครัวเรือน
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน
3.8 ของใชใ้ นครัวเรอื น (ท่ีใชง้ านได้) เคร่อื งซกั ผ้า ตู้เยน็ ไม่มีของใชด้ ังกล่าว

4. ข้อมลู ทวั่ ไปของสถาบนั ตอบสว่ นนีเ้ ฉพาะกรณนี กั เรยี นอาศยั อย่ใู นครวั เรอื นสถาบนั

ประเภทสถาบัน มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน อนื่ ๆ

ช่อื สถาบัน - จังหวดั -
เบอรโ์ ทรศพั ท์ -
ชอ่ื ผู้รบั ผิดชอบสถาบนั -

นักเรียนรายน้ีอย่กู บั สถาบนั ตัง้ แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศยั ในสถาบันแบบ

ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบ้านเสาร-์ อาทติ ย/์ ชว่ งปดิ ภาคเรยี น
สถาบนั ให้ความช่วยเหลอื แก่นกั เรยี นรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ )

ให้เงินสด ให้สงิ่ ของ ใหท้ พี่ กั อาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลดา้ นการศึกษา ดแู ลดา้ นสุขภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบันมรี ายจ่ายเฉลย่ี ในการดแู ลนกั เรียนรายนี้ -

สถาบันมีนักเรยี นในความดูแล ณ ปัจจบุ นั จำนวน - คน

สถาบันรบั การสนบั สนนุ /รับบรจิ าคในรปู เงนิ และสง่ิ ของ คิดเปน็ มูลคา่ - บาท/ปี
- คนั
สถาบนั มที ดี่ นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะท่ีใชง้ านได้

สถาบันมีความประสงค์รบั เงนิ อุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัตติ ามเงื่อนไขการรบั ทนุ สำหรับนกั เรียน รายน้ีหรือไม่ ต้องการ ไมต่ ้องการ
5. การเดินทางจากทีพ่ ักอาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 10 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 20 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดนิ ทางไป-กลบั 0 บาท/เดือน

วิธีเดินทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนตส์ ่วนตวั รถสว่ นตวั

เรือส่วนตัว จักรยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ีตัง้ ที่พักอาศยั นกั เรียนในปจั จบุ นั บ้านเลขท่ี 64 หมู่ที่ 2 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ท่าผา อำเภอ/เขต บา้ นโปง่ จงั หวัด ราชบรุ ี รหสั ไปรษณีย์ 70110

7. ภาพถ่ายท่ีพกั อาศยั ของนักเรยี นในปจั จุบัน

ภาพทพ่ี กั อาศยั ของนักเรียนไดม้ ากจาก คณุ ครูลงเยี่ยมบ้านด้วยตนเอง ใหน้ ักเรยี นถ่ายภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายท่พี ักอาศัย/หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรอื นสถาบนั
ภาพถ่ายนกั เรียนคู่กบั ปา้ ยโรงเรยี น

ที่พักอาศัยอยูต่ า่ งจังหวัด ทพี่ กั อาศยั อยตู่ า่ งประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ า่ ยภาพที่พักอาศยั
รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรยี น
(กรณุ าถา่ ยให้เห็นหลงั คาและฝาผนังของทพี่ ักอาศัยท้งั หลงั ) รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น
(กรณุ าถา่ ยให้เห็นพ้นื และบรเิ วณภายในของทพ่ี ักอาศยั )

เน่ืองจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไมอ่ ัพภาพถา่ ยขณะนซ้ี ึ่งสถานศกึ ษาตอ้ งกลบั มาอัพโหลดภาพถ่ายในระบบภายในปกี ารศึกษา 2564
หมายเหต:ุ กรณีถ่ายภาพบา้ นไม่ไดเ้ พราะบา้ นอยตู่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจงั หวดั /ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รบั อนุญาตให้ถ่ายภาพ ใหถ้ ่ายภาพนกั เรียนคกู่ ับปา้ ยโรงเรยี น

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรับรองขอ้ มลู

ข้าพเจา้ ขอให้การรบั รองวา่ ขอ้ มลู ในขอ้ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรับเงนิ อดุ หนนุ นกั เรยี นยากจนฉบบั นี้ เปน็ ข้อมูลของข้าพเจา้ จรงิ
9. ข้อมูลสว่ นบุคคล

ขา้ พเจา้ รับทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ขอ้ มูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพอ่ื การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคมุ้ ครองข้อมูลส่วนบุคคลของ กสศ.
ท่ไี ดป้ ระกาศผ่านเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ ชาย กรกต สขุ หงษ์ ลงช่ือ................................................................ผ้ปู กครอง
ลงชอื่ ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..ป...ู .ส...ุข..ห..ง..ษ...์...............................)

(....เ..ด..ก็...ช..า..ย...ก...ร..ก..ต....ส..ขุ...ห..ง..ษ...์ .......................)

นักเรียนทม่ี ีอายุเกิน 10 ปีใหล้ งนามส่วนนี้ดว้ ย หากไม่ถึงให้ผู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองขอ้ มูลโดยเจ้าหน้าทีข่ องรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3700500279703
ขา้ พเจ้า นายนิสันต์ งว่ นสำอางค์
ตำแหน่ง กำนัน

ขอรับรองว่าขอ้ มูลข้างตน้ เป็นขอ้ มลู ของนักเรียนจรงิ
ไมข่ อรบั รอง เนื่องจาก -

ข้าพเจา้ นางณฐั ญา เครือเช้า ลงช่อื ................................................................เจ้าหน้าทขี่ องรฐั
ขอรบั รองว่าข้อมูลขา้ งต้นเปน็ ขอ้ มลู ของนกั เรียนจรงิ (....น...า..ย..น...สิ ..นั...ต..์...ง..่ว..น..ส...ำ..อ..า..ง..ค..์.....................)

ผ้อู ำนวยการโรงเรียน วัดบา้ นฆ้องนอ้ ย

ลงชื่อ....น...า..ง..ณ...ัฐ..ญ...า.....เ.ค...ร..ือ..เ.ช...้า............................ผูอ้ ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ....า....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...า้ ............................)

ครูผูเ้ ย่ียมบา้ น/สำรวจขอ้ มลู

ลงชอ่ื ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...นุ ..ิส..า.....ใ.จ...ม..งุ่.............................)

ตำแหนง่ ............................................................

เน่ืองจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไม่อัพภาพถ่ายขณะน้ีซึง่ สถานศกึ ษาตอ้ งกลับมาอัพโหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปีการศกึ ษา 2564

ผบู้ นั ทึกขอ้ มลู นางสาวสนุ สิ า ใจม่งุ บนั ทกึ ข้อมลู วันที่ 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จดั ตง้ั ขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตั้งอยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชน้ั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทนุ การศึกษานกั เรยี นยากจน

โรงเรียน วดั บ้านฆ้องน้อย สพป./สพม. สพป.ราชบุรี เขต 2
เนยี มสุข ช้นั มธั ยมศกึ ษาปีที่ 1 / 1
1. ขอ้ มลู นักเรียน ช่ือนักเรียน เด็กหญิง เกศริน นามสกุล

เลขประจำตวั ประชาชน 1 7 0 9 8 0 0 5 4 1 5 0 2

สถานภาพครอบครวั พอ่ แมอ่ ยู่ด้วยกัน พอ่ แม่แยกกันอยู่ พอ่ แม่หยา่ รา้ ง พอ่ เสยี ชีวติ /สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสญู เสยี ชีวิตทง้ั คู่/สาบสูญ พอ่ /แม่ทอดทงิ้
นกั เรยี นอาศยั อย่กู ับ พ่อ/แม่
ญาติ อย่ลู ำพงั ผอู้ ุปการะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบัน

ชื่อผปู้ กครองนักเรยี น นางสาว ดวงเดอื น นามสกุล ช้วั เอ้ ความสมั พันธ์กบั นักเรยี น มารดา
การศกึ ษาสูงสดุ ประถมศึกษา อาชพี อิสระ เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรือนท่ตี ดิ ต่อได้ 0648982304

เลขประจำตวั ประชาชน ไม่มบี ตั รประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วัสดิการแหง่ รัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารกั กัน)

2. จำนวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตวั นักเรยี น) รวม 3 คน (หากอาศัยอยู่ในครวั เรือนสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบข้อที่ 4)

(สมาชิกในครวั เรือนหมายถึง สมาชิกท่มี คี า่ ใชจ้ ่ายรว่ มกนั )

คน ช่ือ-นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉล่ยี ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม
บัตรท่ที างราชการ กบั นกั เรยี น สงู สดุ ค่าจา้ ง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉล่ยี ต่อ
่างกาย เงนิ เดอื น อาชีพ สว่ นตัว จากรฐั จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหกั (เงินบำนาญ,เบ อนื่ ๆ(เงิน
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร ค่าใชจ้ า่ ย) ้ยี ผู้สูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 0.00 (หลังหกั ครอบครัว 0.00
เครื่อง 7,000.00 คา่ ใช้จา่ ย) อายุ,เงิน ,ค่าเช่า 7,000.00
หมาย /) อดุ หนุน และอนื่ ๆ)
อๆ่ื จาก, 7,000.00
- รัฐบาล) 0.00 2,333.33

1 เด็กหญิงเกศริน 1709800541502 นกั เรียน ประถมศึกษ 13 - 0.00 0.00 0.00
เนยี มสขุ า
-
2 นางสาวดวงเดอื น - มารดา ประถมศึกษ 48 0.00 0.00 0.00 0.00
ช้ัวเอ้ า

3 นายสุรเดช วงค์วาลย์ 1709900882930 พี่ชาย ประถมศึกษ 28 0.00 0.00 0.00 0.00
า

4

5

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรอื นเฉลีย่ ตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกท้งั หมด จากข้อ 2)

3. ข้อมลู สถานะของครัวเรือน (ใส่เครอ่ื งหมาย หน้าขอ้ ที่ตรงกบั ความเปน็ จริง เลือกไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมภี าระพึง่ พงิ ดงั น้ี
มคี นพกิ าร/เจบ็ ป่วยเรอ้ื รงั มผี ู้สงู อายเุ กินกวา่ 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศยั
3.3 ลักษณะท่อี ยูอ่ าศัย (บันทึกส่งิ ที่เห็น) เป็นพอ่ /แมเ่ ล้ียงเดยี่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไ่ี ม่ใช่ นักเรียน/นักศกึ ษา)

วัสดุที่ใชท้ ำพ้นื บ้าน (ไมใ่ ชใ่ ต้ถนุ บ้าน) ครวั เรอื นไมม่ ภี าวะพ่ึงพงิ
วสั ดุที่ใช้ทำฝาบา้ น
วสั ดุที่ใชท้ ำหลงั คา อยู่บ้านตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยู่บ้านเชา่ จา่ ยคา่ เช่าเดอื นละ 1500 บาท

อยูก่ บั ผู้อน่ื /อย่ฟู รี หอพัก

กระเบอ้ื ง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซเี มนต์เปลอื ย ไมก้ ระดาน
อ่นื ๆ
ไวนิล/กระเบื้องยาง/เส่อื นำ้ มัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย ไม้กระดาน
ดนิ ไวนลิ และอ่ืนๆ
ฉาบซเี มนต์ อฐิ /ก้อนปูน/อฐิ บลอ็ ค สงั กะสี

ไมอ้ ดั สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อรด์ ไมไ่ ผ่/ทอ่ นไม้/เศษไม้

โลหะ (เชน่ สังกะส/ี เหล็ก/อลมู เิ นยี ม) กระเบ้อื ง/เซรามิค ไมก้ ระดาน

ใบไม/้ วัสดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสติก อ่นื ๆ

แบบ นร.01 หน้า 2

มหี ้องสว้ มอยูท่ ี่อยู่อาศัย/บรเิ วณ มี ไม่มี

3.4 ทด่ี ินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีท่ดี นิ นอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มที ีด่ ิน 1 ถงึ 5 ไร่ มที ่ดี ินเกิน 5 ไร่ ]

3.5 แหลง่ น้ำดมื่ นำ้ ด่มื บรรจุขวด/ต้หู ยอดน้ำ น้ำประปา นำ้ บ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.6 แหลง่ ไฟฟ้า
ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไม่มเี ครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ ชนดิ อน่ื ๆ

มีไฟฟ้า [ เครอื่ งป่ันไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ]

3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ท่ใี ชง้ านได)้ รถยนตน์ ่ังส่วนบคุ คล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถปิกอพั /รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถไถ/รถเกีย่ วข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรอื ประมงพน้ื บา้ น (ขนาดเล็ก) ไม่มยี านพาหนะในครวั เรอื น
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน
3.8 ของใชใ้ นครวั เรอื น (ทีใ่ ช้งานได้) เคร่อื งซกั ผ้า ตู้เย็น ไม่มขี องใชด้ ังกล่าว

4. ข้อมูลท่ัวไปของสถาบนั ตอบสว่ นน้เี ฉพาะกรณนี กั เรยี นอาศยั อยใู่ นครัวเรอื นสถาบนั

ประเภทสถาบัน มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบยี น) วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อ่ืนๆ

ชือ่ สถาบัน - จงั หวดั -
เบอร์โทรศพั ท์ -
ช่อื ผูร้ บั ผิดชอบสถาบัน -

นักเรียนรายนี้อยู่กบั สถาบนั ตั้งแตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบนั แบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บ้านเสาร์-อาทติ ย/์ ช่วงปิดภาคเรยี น
สถาบันให้ความช่วยเหลอื แกน่ ักเรียนรายน้ีดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ )

ให้เงนิ สด ให้ส่ิงของ ให้ท่พี กั อาศัย ให้อาหาร ใหก้ ารเดินทาง ดแู ลด้านการศกึ ษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบนั มรี ายจ่ายเฉลี่ยในการดแู ลนักเรียนรายนี้ -

สถาบนั มนี กั เรียนในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน

สถาบนั รับการสนบั สนุน/รับบรจิ าคในรปู เงนิ และสิง่ ของ คิดเปน็ มลู คา่ - บาท/ปี
- คัน
สถาบนั มที ี่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะทีใ่ ชง้ านได้

สถาบนั มคี วามประสงคร์ ับเงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัตติ ามเงื่อนไขการรับทนุ สำหรับนักเรียน รายน้ีหรือไม่ ตอ้ งการ ไม่ตอ้ งการ
5. การเดนิ ทางจากที่พักอาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 2 กโิ ลเมตร 3 เมตร ใช้เวลา 0 ชัว่ โมง 10 นาที คา่ ใชจ้ า่ ยในการเดนิ ทางไป-กลบั 300 บาท/เดือน

วธิ ีเดินทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตัว

เรือสว่ นตัว จักรยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้ังท่ีพักอาศยั นักเรียนในปัจจุบนั บ้านเลขที่ 52/4 หมูท่ ี่ 1 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง กรบั ใหญ่ อำเภอ/เขต บ้านโป่ง จังหวดั ราชบรุ ี รหัสไปรษณีย์ 70190

7. ภาพถา่ ยทีพ่ กั อาศัยของนกั เรียนในปจั จบุ นั

ภาพทพี่ ักอาศยั ของนักเรยี นไดม้ ากจาก คุณครูลงเยี่ยมบ้านด้วยตนเอง ใหน้ กั เรียนถ่ายภาพมาให้
ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายทีพ่ ักอาศยั /หอพกั ของนกั เรยี น ภาพถ่ายครัวเรอื นสถาบัน
ภาพถา่ ยนักเรียนค่กู ับป้ายโรงเรียน

ทพ่ี ักอาศัยอยตู่ า่ งจงั หวดั ท่พี กั อาศัยอยู่ต่างประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ ่ายภาพที่พักอาศัย
รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรยี น
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ หน็ หลังคาและฝาผนังของทพ่ี ักอาศยั ทงั้ หลงั ) รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนกั เรยี น
(กรณุ าถ่ายให้เห็นพ้นื และบรเิ วณภายในของทพ่ี ักอาศัย)

เน่อื งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไมอ่ ัพภาพถ่ายขณะนี้ซ่ึงสถานศึกษาต้องกลับมาอพั โหลดภาพถ่ายในระบบภายในปีการศกึ ษา 2564
หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบ้านไมไ่ ดเ้ พราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรือไม่ได้รบั อนุญาตให้ถา่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนกั เรยี นคกู่ ับปา้ ยโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองข้อมูล

ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรับรองวา่ ข้อมลู ในข้อ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อุดหนุนนักเรยี นยากจนฉบับน้ี เป็นขอ้ มลู ของข้าพเจ้าจริง
9. ข้อมลู สว่ นบุคคล

ข้าพเจา้ รับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อข้อมลู สว่ นบุคคลของขา้ พเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพอื่ การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบคุ คลของ กสศ.
ท่ไี ด้ประกาศผา่ นเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญิง เกศริน เนียมสุข ลงช่ือ................................................................ผูป้ กครอง
ลงชือ่ ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..ด...ว..ง.เ..ด..อื...น...ช...ว้ั ..เ.อ...้ ......................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...งิ....เ.ก..ศ...ร..ิน...เ..น..ีย...ม..ส..ุข......................)

นกั เรยี นทีม่ ีอายุเกนิ 10 ปีให้ลงนามสว่ นนด้ี ว้ ย หากไมถ่ งึ ให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรบั รองขอ้ มูลโดยเจา้ หนา้ ที่ของรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 5710100042915
ข้าพเจา้ นายสน่นั เตชะดี
ตำแหนง่ กำนนั

ขอรับรองวา่ ข้อมูลขา้ งตน้ เป็นข้อมลู ของนกั เรยี นจรงิ
ไมข่ อรับรอง เนื่องจาก -

ขา้ พเจา้ นางณัฐญา เครอื เชา้ ลงชือ่ ................................................................เจา้ หนา้ ทขี่ องรฐั
ขอรับรองวา่ ข้อมูลขา้ งตน้ เปน็ ข้อมูลของนกั เรียนจริง (....น...า..ย..ส...น..นั่....เ.ต...ช..ะ..ด...ี .................................)

ผู้อำนวยการโรงเรียน วดั บ้านฆ้องน้อย

ลงช่อื ....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ...า.....เ.ค...ร..ือ..เ.ช...้า............................ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ....า....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...้า............................)

ครผู เู้ ยีย่ มบ้าน/สำรวจข้อมูล

ลงชอื่ ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ศ...ุภ..า..ง..ค..์..ส..ุข..ใ..ส............................)

ตำแหน่ง............................................................

เนอื่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยังไม่อัพภาพถา่ ยขณะนี้ซึง่ สถานศกึ ษาต้องกลบั มาอัพโหลดภาพถ่ายในระบบภายในปกี ารศกึ ษา 2564

ผูบ้ ันทกึ ข้อมลู นางสาวศุภางค์ สขุ ใส บนั ทึกข้อมูล วนั ท่ี 23 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดต้งั ขน้ึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตงั้ อยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทุนการศกึ ษานกั เรยี นยากจน

โรงเรยี น วัดบ้านฆ้องน้อย สพป./สพม. สพป.ราชบุรี เขต 2
พทิ กั ษ์ศษิ ยเ์ จริญ ชน้ั มธั ยมศึกษาปีท่ี 1 / 1
1. ขอ้ มูลนกั เรยี น ชื่อนักเรยี น เด็กหญงิ จิณหน์ ภิ า นามสกุล

เลขประจำตัวประชาชน 1 7 0 9 8 0 0 5 5 5 9 3 7

สถานภาพครอบครวั พอ่ แมอ่ ย่ดู ว้ ยกนั พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พ่อแมห่ ยา่ ร้าง พ่อเสยี ชีวิต/สาบสญู แม่เสียชีวิต/สาบสญู เสยี ชวี ิตทงั้ คู่/สาบสูญ พอ่ /แม่ทอดท้งิ
นักเรียนอาศัยอยกู่ บั พ่อ/แม่
ญาติ อยลู่ ำพงั ผ้อู ปุ การะ/นายจ้าง ครวั เรอื นสถาบนั

ช่ือผู้ปกครองนักเรียน นาย ศริ พิ งษ์ นามสกลุ พทิ กั ษ์ศิษย์เจริญ ความสัมพนั ธก์ บั นักเรียน บดิ า
การศกึ ษาสงู สดุ มธั ยมศกึ ษาตอนตน้ อาชพี วา่ งงาน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นที่ตดิ ต่อได้ 0901389718

เลขประจำตัวประชาชน 3 7 0 0 5 0 0 5 6 1 0 2 6 ไม่มีบัตรประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วสั ดกิ ารแห่งรัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครงึ่ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 5 คน (หากอาศยั อยู่ในครัวเรือนสถาบนั ให้ข้ามไปตอบขอ้ ที่ 4)

(สมาชิกในครัวเรือนหมายถงึ สมาชิกท่มี คี า่ ใช้จ่ายร่วมกัน)

คน ช่ือ-นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลย่ี ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศึกษา พิการทางร รวม
บตั รที่ทางราชการ กับนกั เรยี น สูงสุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธุรกิจ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลี่ยต่อ
า่ งกาย เงนิ เดือน อาชพี ส่วนตวั จากรัฐ จากแหล่ง เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงินบำนาญ,เบ อืน่ ๆ(เงนิ
สติปญั ญา( 0.00 เกษตร ค่าใช้จา่ ย) ย้ี ผสู้ ูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 9,000.00 (หลังหกั ครอบครัว 9,300.00
เครอ่ื ง คา่ ใชจ้ ่าย) อายุ,เงิน ,คา่ เชา่
หมาย /) 0.00 อดุ หนนุ และอื่นๆ) 0.00
0.00 อ่ืๆ จาก, 0.00
- 0.00 รัฐบาล) 0.00 0.00
-
1 เด็กหญิงจิณห์นิภา 1709800555937 นักเรยี น 12 - 0.00 0.00 0.00 9,300.00
พิทักษ์ศษิ ย์เจรญิ - 1,860.00
-
2 นายศริ ิพงษ์ 3700500561026 บดิ า มัธยมศึกษา 46 0.00 0.00 300.00 0.00
พิทักษศ์ ิษย์เจรญิ ตอนตน้

3 นางสาวแพรวนติ 3440600507522 มารดา 43 0.00 0.00 0.00 0.00
กมั พล

4 นายพรี พล 1709800374363 พีช่ าย 19 0.00 0.00 0.00 0.00
พทิ ักษศ์ ิษญ์เจริญ

5 เด็กชายธรี ภัทร 1709800475828 พช่ี าย 16 0.00 0.00 0.00 0.00
พิทักษศ์ ษฺ ญ์เจรญิ

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรือน (รายการที่ 1 - 10)

รายได้ครวั เรอื นเฉลย่ี ต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชกิ ท้ังหมด จากข้อ 2)

3. ข้อมลู สถานะของครัวเรือน (ใส่เคร่ืองหมาย หน้าขอ้ ทตี่ รงกบั ความเปน็ จรงิ เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมีภาระพ่งึ พงิ ดังน้ี
มคี นพกิ าร/เจ็บปว่ ยเร้ือรงั มีผูส้ ูงอายเุ กินกวา่ 60 ปี
3.2 การอย่อู าศัย
เป็นพ่อ/แมเ่ ล้ยี งเดยี่ ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ีไม่ใช่ นกั เรียน/นักศกึ ษา)
3.3 ลกั ษณะท่ีอยอู่ าศยั (บันทึกสิ่งทเ่ี หน็ )
วสั ดทุ ใี่ ช้ทำพ้ืนบ้าน (ไม่ใชใ่ ต้ถนุ บา้ น) ครัวเรือนไม่มภี าวะพงึ่ พงิ

วัสดทุ ใ่ี ชท้ ำฝาบา้ น อยบู่ ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยู่บ้านเชา่ จ่ายคา่ เชา่ เดือนละ - บาท

อยู่กบั ผู้อน่ื /อยู่ฟรี หอพัก

กระเบ้ือง/เซรามิค ปาเก้/ไมข้ ดั เงา ซีเมนตเ์ ปลือย ไมก้ ระดาน
ดิน/ทราย อืน่ ๆ
ไวนิล/กระเบอ้ื งยาง/เสอ่ื นำ้ มัน ไมไ่ ผ่ สงั กะสี ไมก้ ระดาน
ไมไ่ ผ่/ท่อนไม/้ เศษไม้ ดนิ ไวนลิ และอ่นื ๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/ก้อนปนู /อิฐบลอ็ ค

ไมอ้ ดั สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร/์ ซีเมนต์บอรด์

วัสดทุ ใ่ี ชท้ ำหลงั คา โลหะ (เชน่ สังกะส/ี เหล็ก/อลมู ิเนยี ม) กระเบ้อื ง/เซรามิค แบบ นร.01 หนา้ 2
มหี อ้ งส้วมอยู่ทีอ่ ยอู่ าศัย/บรเิ วณ
ใบไม้/วัสดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ ไมก้ ระดาน
อนื่ ๆ

มี ไม่มี

3.4 ทีด่ นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ีด่ นิ น้อยกวา่ 1 ไร่ มที ี่ดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มที ด่ี นิ เกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ นำ้ ดมื่
น้ำดม่ื บรรจขุ วด/ต้หู ยอดนำ้ น้ำประปา นำ้ บอ่ /น้ำบาดาล นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร

3.6 แหล่งไฟฟ้า ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไม่มเี ครอ่ื งกำเนดิ ไฟฟ้าชนิดอืน่ ๆ
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ทใี่ ชง้ านได)้
มไี ฟฟา้ [ เครอ่ื งป่ันไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ]
อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถยนต์น่ังสว่ นบุคคล [

รถปิกอัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถไถ/รถเก่ียวขา้ ว/รถประเภทเดยี วกนั [ ไมม่ ยี านพาหนะในครวั เรือน

รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรือประมงพนื้ บา้ น (ขนาดเลก็ )

3.8 ของใช้ในครวั เรือน (ทีใ่ ช้งานได)้ คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครอื่ งซักผ้า ตู้เย็น ไมม่ ีของใชด้ ังกลา่ ว

4. ขอ้ มูลท่ัวไปของสถาบัน ตอบสว่ นนี้เฉพาะกรณนี ักเรยี นอาศัยอยใู่ นครวั เรอื นสถาบัน โรงเรยี นพกั นอน อ่ืนๆ
ประเภทสถาบัน มูลนิธ/ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบยี น) วัด/ศาสนสถาน

ชื่อสถาบัน - จังหวัด -
ช่ือผู้รับผดิ ชอบสถาบัน - เบอร์โทรศพั ท์ -
นกั เรียนรายน้ีอย่กู บั สถาบันต้งั แตเ่ ดือน -
ปี พ.ศ. - พักอาศยั ในสถาบนั แบบ

ประจำไม่ไปกลับ ไปกลบั บ้านเสาร-์ อาทิตย์/ชว่ งปดิ ภาคเรียน
สถาบันใหค้ วามช่วยเหลือแก่นักเรียนรายนี้ด้วยวธิ ี (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )

ให้เงนิ สด ใหส้ ิ่งของ ให้ที่พักอาศัย ใหอ้ าหาร ให้การเดินทาง ดูแลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ
คน บาท/คน/ปี
สถาบันมีรายจา่ ยเฉล่ียในการดแู ลนกั เรยี นรายน้ี -

สถาบนั มนี ักเรียนในความดูแล ณ ปจั จบุ ัน จำนวน -

สถาบนั รบั การสนับสนุน/รบั บรจิ าคในรปู เงนิ และส่งิ ของ คิดเปน็ มูลคา่ - บาท/ปี

สถาบนั มที ่ีดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะทใ่ี ช้งานได้ - คนั

สถาบันมคี วามประสงค์รับเงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัตติ ามเงอื่ นไขการรับทุนสำหรบั นกั เรียน รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไม่ตอ้ งการ

5. การเดินทางจากที่พักอาศยั ไปโรงเรยี น

ระยะทาง 1 กโิ ลเมตร 500 เมตร ใชเ้ วลา 0 ช่ัวโมง 10 นาที คา่ ใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 300 บาท/เดอื น

วธิ ีเดินทางหลกั เดนิ จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์สว่ นตวั รถส่วนตวั

เรือส่วนตัว จกั รยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง
ถนน -
6. ท่ตี ัง้ ท่ีพกั อาศัยนกั เรียนในปจั จบุ ัน บ้านเลขท่ี 34 หมู่ที่ 11 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ทา่ ผา อำเภอ/เขต บ้านโป่ง จังหวดั ราชบุรี รหัสไปรษณยี ์ 70110

7. ภาพถา่ ยที่พกั อาศยั ของนกั เรยี นในปจั จบุ นั คณุ ครลู งเยี่ยมบ้านด้วยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้
ภาพท่ีพกั อาศยั ของนกั เรยี นไดม้ ากจาก ภาพถ่ายที่พักอาศยั /หอพกั ของนกั เรียน ภาพถ่ายครวั เรอื นสถาบัน
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายนกั เรยี นคู่กบั ป้ายโรงเรยี น

ท่พี กั อาศัยอยตู่ ่างจังหวัด ทพี่ กั อาศัยอยูต่ า่ งประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ า่ ยภาพที่พกั อาศัย
รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น
(กรณุ าถ่ายใหเ้ หน็ หลงั คาและฝาผนงั ของท่พี ักอาศัยทั้งหลัง) รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนกั เรียน
(กรณุ าถ่ายให้เห็นพนื้ และบรเิ วณภายในของที่พกั อาศัย)

เนอ่ื งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยังไมอ่ ัพภาพถา่ ยขณะนี้ซ่งึ สถานศกึ ษาตอ้ งกลับมาอพั โหลดภาพถ่ายในระบบภายในปกี ารศึกษา 2564
หมายเหต:ุ กรณถี า่ ยภาพบ้านไม่ได้เพราะบา้ นอย่ตู ่างอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนักเรยี นคกู่ ับป้ายโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรบั รองข้อมูล

ขา้ พเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองวา่ ข้อมลู ในข้อ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรับเงนิ อดุ หนนุ นักเรยี นยากจนฉบบั น้ี เปน็ ขอ้ มูลของขา้ พเจา้ จรงิ
9. ข้อมลู ส่วนบุคคล

ขา้ พเจา้ รบั ทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ขอ้ มลู สว่ นบคุ คลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพ่อื การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มลู สว่ นบคุ คลของ กสศ.
ทไี่ ด้ประกาศผา่ นเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญงิ จิณห์นิภา พทิ กั ษ์ศิษยเ์ จริญ ลงชือ่ ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชอ่ื ................................................................นกั เรียน (....น...า..ย..ศ...ิร..ิพ...ง.ษ...์.พ...ทิ...กั ..ษ...์ศ..ิษ...ย..์เ.จ...ร..ิญ................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...ิง....จ..ณิ ...ห...น์ ..ิภ...า...พ...ทิ...กั ..ษ...ศ์ ..ษิ...ย..เ์.จ...ร..ิญ....)

นักเรยี นทีม่ อี ายุเกิน 10 ปใี ห้ลงนามสว่ นนี้ด้วย หากไม่ถงึ ใหผ้ ู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรับรองขอ้ มลู โดยเจ้าหนา้ ทขี่ องรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3700500279703
ข้าพเจ้า นายนสิ นั ต์ งว่ นสำอางค์
ตำแหนง่ กำนัน

ขอรับรองว่าข้อมูลขา้ งตน้ เปน็ ข้อมูลของนกั เรียนจริง
ไมข่ อรับรอง เน่ืองจาก -

ข้าพเจ้า นางณฐั ญา เครอื เช้า ลงช่ือ................................................................เจา้ หนา้ ท่ีของรัฐ
ขอรับรองว่าข้อมลู ข้างต้นเปน็ ขอ้ มูลของนกั เรียนจรงิ (....น...า..ย..น...สิ ..นั...ต..์...ง..่ว..น..ส...ำ..อ..า..ง..ค..์.....................)

ผ้อู ำนวยการโรงเรยี น วดั บา้ นฆ้องนอ้ ย

ลงชือ่ ....น...า..ง..ณ...ัฐ..ญ...า.....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...้า............................ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ....า....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...า้ ............................)

ครผู เู้ ยย่ี มบา้ น/สำรวจข้อมลู

ลงชื่อ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..อ...จั ..ฉ..ร..า..ว..ด...ี ..ข...า..ว..ล..ว้..น..................)

ตำแหนง่ ............................................................

เนื่องจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยังไมอ่ ัพภาพถ่ายขณะนีซ้ ึง่ สถานศึกษาตอ้ งกลับมาอัพโหลดภาพถ่ายในระบบภายในปีการศึกษา 2564

ผูบ้ ันทกึ ข้อมลู นางสาวสนุ สิ า ใจมงุ่ บันทึกขอ้ มลู วันที่ 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรฐั จัดตัง้ ข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตั้งอยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชนั้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทนุ การศึกษานกั เรยี นยากจน

โรงเรียน วดั บ้านฆ้องนอ้ ย สพป./สพม. สพป.ราชบุรี เขต 2
จรมุ เครอื ชัน้ มัธยมศกึ ษาปีท่ี 1 / 1
1. ขอ้ มลู นักเรียน ชือ่ นกั เรยี น เดก็ ชาย ชรนิ ทร์ นามสกลุ

เลขประจำตวั ประชาชน 1 7 0 9 8 0 0 5 5 4 7 6 1

สถานภาพครอบครวั พ่อแมอ่ ยูด่ ว้ ยกนั พ่อแมแ่ ยกกันอยู่ พ่อแมห่ ยา่ รา้ ง พ่อเสยี ชีวิต/สาบสูญ แมเ่ สียชวี ิต/สาบสูญ เสยี ชวี ติ ทั้งค/ู่ สาบสญู พ่อ/แมท่ อดทิง้
นักเรียนอาศัยอยกู่ ับ พอ่ /แม่
ญาติ อยลู่ ำพงั ผู้อปุ การะ/นายจา้ ง ครัวเรือนสถาบัน

ชื่อผูป้ กครองนักเรยี น นาง สมพร นามสกุล จรมุ เครือ ความสัมพันธ์กบั นักเรยี น มารดา
การศกึ ษาสูงสดุ ประถมศึกษา อาชีพ ค้าขาย (ขายของชำ) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนที่ตดิ ต่อได้ 0852315912

เลขประจำตัวประชาชน 3 7 0 0 5 0 0 7 4 8 7 9 7 ไม่มีบตั รประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วัสดกิ ารแหง่ รฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารกั กัน)

2. จำนวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตัวนกั เรียน) รวม 5 คน (หากอาศยั อยูใ่ นครัวเรอื นสถาบนั ให้ข้ามไปตอบขอ้ ที่ 4)

(สมาชิกในครัวเรอื นหมายถึง สมาชกิ ที่มคี ่าใช้จา่ ยรว่ มกัน)

คน ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลีย่ ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บัตรท่ีทางราชการ กับนักเรยี น สงู สดุ ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลย่ี ต่อ
า่ งกาย เงินเดือน อาชีพ ส่วนตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ,เบ อน่ื ๆ(เงนิ
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) ี้ยผสู้ ูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 7,000.00 (หลังหัก ครอบครัว 7,000.00
เครอ่ื ง 9,000.00 ค่าใช้จ่าย) อาย,ุ เงนิ ,ค่าเช่า 9,000.00
หมาย /) 9,000.00 อุดหนนุ และอนื่ ๆ) 9,000.00
9,000.00 อืๆ่ จาก, 9,000.00
- รัฐบาล) 0.00
- 34,000.00
1 เด็กชายชรนิ ทร์ 1709800554761 นกั เรยี น 13 - 0.00 0.00 0.00 6,800.00
จรุมเครอื -
-
2 นางสมพร จรมุ เครือ 3700500748797 มารดา ประถมศึกษ 56 0.00 0.00 0.00 0.00
า

3 นายสามารถ 3700500721490 บดิ า 59 0.00 0.00 0.00 0.00
จรมุ เครือ

4 นางสาวผจงจติ ร 1709800295463 พี่สาว 23 0.00 0.00 0.00 0.00
จรุมเครอื

5 นางสาวพรรณเครือ 1709800295471 พ่ีสาว 23 0.00 0.00 0.00 0.00
จรมุ เครือ

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รวั เรือนเฉล่ียตอ่ คน (รวมรายได้ครวั เรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ท้งั หมด จากข้อ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครัวเรอื น (ใส่เคร่อื งหมาย หน้าขอ้ ที่ตรงกับความเปน็ จริง เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรอื นมีภาระพ่ึงพงิ ดังนี้
มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรือ้ รัง มีผสู้ ูงอายุเกินกว่า 60 ปี
3.2 การอยู่อาศัย
เปน็ พอ่ /แม่เลี้ยงเดย่ี ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทีไ่ ม่ใช่ นกั เรียน/นักศกึ ษา)
3.3 ลกั ษณะทอ่ี ยู่อาศัย (บันทกึ สง่ิ ที่เห็น)
วัสดทุ ใี่ ชท้ ำพน้ื บ้าน (ไมใ่ ช่ใต้ถนุ บา้ น) ครวั เรือนไม่มีภาวะพ่ึงพิง

วสั ดุทีใ่ ช้ทำฝาบา้ น อยูบ่ ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บ้านเชา่ จา่ ยคา่ เชา่ เดอื นละ - บาท

อยู่กับผอู้ ื่น/อยู่ฟรี หอพัก

กระเบือ้ ง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซเี มนตเ์ ปลอื ย ไมก้ ระดาน
ดิน/ทราย อืน่ ๆ
ไวนลิ /กระเบอื้ งยาง/เสอ่ื น้ำมัน ไมไ่ ผ่ สงั กะสี ไม้กระดาน
ไมไ่ ผ่/ท่อนไม/้ เศษไม้ ดิน ไวนลิ และอนื่ ๆ
ฉาบซเี มนต์ อฐิ /ก้อนปนู /อฐิ บลอ็ ค

ไมอ้ ดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด

วัสดุที่ใชท้ ำหลังคา โลหะ (เชน่ สงั กะส/ี เหล็ก/อลูมเิ นียม) กระเบือ้ ง/เซรามคิ แบบ นร.01 หนา้ 2
มีหอ้ งส้วมอยู่ทีอ่ ยู่อาศัย/บรเิ วณ
ใบไม/้ วัสดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก ไม้กระดาน
อื่นๆ

มี ไม่มี

3.4 ทีด่ ินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีทีด่ ินนอ้ ยกว่า 1 ไร่ มที ี่ดนิ 1 ถึง 5 ไร่ มที ่ดี นิ เกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ นำ้ ดม่ื
นำ้ ดื่มบรรจุขวด/ต้หู ยอดน้ำ น้ำประปา นำ้ บ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร

3.6 แหล่งไฟฟ้า ไม่มไี ฟฟา้ /ไมม่ ีเครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ ชนดิ อ่ืน ๆ
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ทีใ่ ช้งานได้)
มีไฟฟา้ [ เครอ่ื งปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมเิ ตอร์ ]
อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถยนตน์ ั่งส่วนบคุ คล [

รถปิกอพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดียวกนั [ ไม่มยี านพาหนะในครวั เรือน

รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรือประมงพน้ื บ้าน (ขนาดเลก็ )

3.8 ของใช้ในครัวเรอื น (ทใี่ ช้งานได้) คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครื่องซกั ผา้ ตูเ้ ยน็ ไมม่ ีของใชด้ งั กลา่ ว

4. ขอ้ มลู ทัว่ ไปของสถาบัน ตอบส่วนนเี้ ฉพาะกรณนี กั เรียนอาศยั อยใู่ นครวั เรือนสถาบัน โรงเรียนพกั นอน อ่นื ๆ
ประเภทสถาบัน มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น) วดั /ศาสนสถาน

ชอื่ สถาบนั - จงั หวดั -
ช่อื ผรู้ ับผิดชอบสถาบนั - เบอร์โทรศพั ท์ -
นักเรียนรายนี้อยกู่ บั สถาบันต้ังแต่เดอื น -
ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บ้านเสาร์-อาทติ ย/์ ช่วงปดิ ภาคเรียน
สถาบันให้ความชว่ ยเหลือแกน่ กั เรยี นรายนี้ดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ )

ให้เงนิ สด ใหส้ ง่ิ ของ ใหท้ พี่ กั อาศยั ใหอ้ าหาร ให้การเดนิ ทาง ดแู ลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ
คน บาท/คน/ปี
สถาบนั มีรายจา่ ยเฉลยี่ ในการดูแลนักเรยี นรายนี้ -

สถาบันมีนกั เรียนในความดแู ล ณ ปจั จุบัน จำนวน -

สถาบันรบั การสนบั สนนุ /รบั บรจิ าคในรูปเงนิ และสงิ่ ของ คดิ เปน็ มลู คา่ - บาท/ปี

สถาบันมที ด่ี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใี่ ชง้ านได้ - คัน

สถาบนั มคี วามประสงค์รบั เงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเงือ่ นไขการรบั ทุนสำหรบั นกั เรียน รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ

5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรยี น

ระยะทาง 0 กโิ ลเมตร 700 เมตร ใช้เวลา 0 ช่วั โมง 10 นาที ค่าใช้จา่ ยในการเดินทางไป-กลบั 200 บาท/เดือน

วิธีเดินทางหลัก เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ่วนตัว รถสว่ นตัว

เรือสว่ นตัว จกั รยานยนต์รบั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง
ถนน -
6. ทีต่ ้งั ทพี่ กั อาศยั นกั เรยี นในปัจจุบัน บ้านเลขท่ี 11/4 หม่ทู ี่ 11 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ท่าผา อำเภอ/เขต บ้านโปง่ จังหวัด ราชบุรี รหัสไปรษณีย์ 70110

7. ภาพถ่ายทีพ่ ักอาศยั ของนักเรียนในปจั จุบนั คณุ ครลู งเยยี่ มบ้านด้วยตนเอง ใหน้ กั เรยี นถ่ายภาพมาให้
ภาพที่พักอาศัยของนกั เรียนไดม้ ากจาก ภาพถ่ายทพ่ี ักอาศยั /หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรอื นสถาบัน
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายนกั เรียนคูก่ บั ป้ายโรงเรยี น

ท่พี ักอาศยั อย่ตู ่างจังหวดั ทีพ่ กั อาศัยอยู่ต่างประเทศ ไมอ่ นญุ าตให้ถ่ายภาพท่ีพักอาศัย
รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนกั เรียน
(กรณุ าถา่ ยให้เหน็ หลังคาและฝาผนังของท่ีพกั อาศยั ท้ังหลัง) รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรยี น
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ หน็ พ้ืนและบริเวณภายในของทพี่ ักอาศยั )

เนื่องจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไมอ่ พั ภาพถา่ ยขณะน้ซี ึ่งสถานศึกษาตอ้ งกลบั มาอพั โหลดภาพถ่ายในระบบภายในปกี ารศกึ ษา 2564
หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวัด/ต่างประเทศ หรือไมไ่ ดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรับรองข้อมูล

ขา้ พเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองวา่ ข้อมลู ในขอ้ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรับเงนิ อดุ หนนุ นักเรียนยากจนฉบับนี้ เปน็ ขอ้ มูลของข้าพเจา้ จริง
9. ขอ้ มลู สว่ นบคุ คล

ข้าพเจา้ รบั ทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อข้อมลู ส่วนบุคคลของขา้ พเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพือ่ การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มลู ส่วนบุคคลของ กสศ.
ท่ีไดป้ ระกาศผา่ นเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ ชาย ชรนิ ทร์ จรมุ เครือ ลงชือ่ ................................................................ผปู้ กครอง
ลงชอื่ ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..ส..ม...พ..ร....จ..ร..ุม..เ..ค..ร..ือ..............................)

(....เ..ด..ก็ ...ช..า..ย...ช...ร..ิน..ท...ร..์ .จ...ร..ุม..เ.ค...ร..ือ....................)

นกั เรยี นที่มีอายเุ กนิ 10 ปีใหล้ งนามสว่ นนด้ี ว้ ย หากไมถ่ ึงให้ผู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรบั รองขอ้ มลู โดยเจ้าหนา้ ทข่ี องรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3700500279703
ข้าพเจา้ นายนสิ ันต์ ง่วนสำอางค์
ตำแหน่ง กำนัน

ขอรบั รองว่าข้อมลู ข้างต้นเปน็ ข้อมูลของนักเรยี นจริง
ไมข่ อรับรอง เนื่องจาก -

ข้าพเจ้า นางณัฐญา เครือเช้า ลงชื่อ................................................................เจา้ หนา้ ที่ของรฐั
ขอรับรองว่าขอ้ มลู ข้างต้นเปน็ ข้อมูลของนักเรียนจรงิ (....น...า..ย..น...ิส..นั...ต..์...ง..ว่ ..น..ส...ำ..อ..า..ง..ค..์.....................)

ผูอ้ ำนวยการโรงเรยี น วดั บา้ นฆอ้ งน้อย

ลงชอ่ื ....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ...า.....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...้า............................ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ....า....เ.ค...ร..ือ..เ.ช...้า............................)

ครผู เู้ ย่ยี มบ้าน/สำรวจขอ้ มลู

ลงช่ือ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุน..สิ..า.....ใ.จ...ม..ุ่ง.............................)

ตำแหน่ง............................................................

เนื่องจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยังไมอ่ ัพภาพถ่ายขณะนซ้ี ึง่ สถานศกึ ษาต้องกลับมาอพั โหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปีการศกึ ษา 2564

ผ้บู นั ทึกข้อมูล นางสาวสนุ สิ า ใจมงุ่ บันทึกข้อมูล วันที่ 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จดั ตั้งขน้ึ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ต้งั อยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ช้ัน 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรับทนุ การศกึ ษานกั เรยี นยากจน

โรงเรยี น วัดบา้ นฆอ้ งน้อย สพป./สพม. สพป.ราชบุรี เขต 2
นิลคำ ช้นั มัธยมศกึ ษาปที ่ี 1 / 1
1. ข้อมูลนักเรยี น ชือ่ นักเรยี น เด็กชาย ชีวัฒน์ นามสกุล

เลขประจำตัวประชาชน 1 7 0 9 8 0 0 5 4 1 8 6 3

สถานภาพครอบครัว พอ่ แม่อยดู่ ้วยกัน พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พ่อแม่หยา่ ร้าง พ่อเสียชีวติ /สาบสูญ แม่เสียชวี ติ /สาบสญู เสยี ชวี ิตทั้งค/ู่ สาบสูญ พอ่ /แม่ทอดท้งิ
นักเรียนอาศัยอยกู่ ับ พ่อ/แม่
ญาติ อยลู่ ำพงั ผ้อู ปุ การะ/นายจา้ ง ครวั เรอื นสถาบนั

ช่ือผูป้ กครองนกั เรียน นาง นวพร นามสกุล นิลคำ ความสัมพันธ์กบั นกั เรยี น มารดา
การศกึ ษาสงู สุด ประถมศกึ ษา อาชีพ รบั จา้ งรายวนั เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรือนทตี่ ดิ ตอ่ ได้ 0984819892

เลขประจำตัวประชาชน 3 1 0 1 2 0 0 6 1 6 8 7 5 ไม่มบี ัตรประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วัสดิการแหง่ รัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง/เราชนะ/ม.33เรารกั กนั )

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตวั นักเรียน) รวม 6 คน (หากอาศัยอย่ใู นครัวเรอื นสถาบัน ใหข้ า้ มไปตอบขอ้ ที่ 4)

(สมาชกิ ในครวั เรือนหมายถงึ สมาชกิ ท่มี คี ่าใช้จ่ายรว่ มกนั )

คน ชอื่ -นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลย่ี ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม
บตั รทท่ี างราชการ กับนกั เรยี น สงู สุด คา่ จ้าง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉลี่ยตอ่
า่ งกาย เงินเดือน อาชพี สว่ นตวั จากรฐั จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อื่นๆ(เงิน
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร ค่าใช้จ่าย) ้ียผ้สู งู โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 6,000.00 (หลงั หัก ครอบครวั 6,200.00
เคร่อื ง คา่ ใชจ้ ่าย) อาย,ุ เงนิ ,คา่ เชา่ 1,800.00
หมาย /) 0.00 อดุ หนนุ และอ่ืนๆ)
0.00 อ่ืๆ จาก, 800.00
- 6,000.00 รัฐบาล) 0.00 6,000.00
- 0.00 0.00
1 เด็กชายชวี ฒั น์ นลิ คำ 1709800541863 นักเรยี น 13 0.00 0.00 0.00 0.00
-
2 นางนวพร นลิ คำ 3101200616875 มารดา ประถมศกึ ษ 48 - 0.00 0.00 200.00 14,800.00
า 2,466.67
-
3 นายวริ ัตน์ มนั่ มอื เสอื 3110101831475 ตา 67 - 0.00 1,000.00 800.00 0.00
0.00 0.00 800.00 0.00
4 นางลำพอง 3700100932264 ยาย 69
มน่ั มือเสอื

5 นายมังกร ม่นั มอื เสอื 1709800089731 นา้ 33 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
6 เด็กชายจริ พฒั น์ 1709800590384 ลกู พ่ลี ูกน้อ 11
มัน่ มือเสอื ง

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรอื น (รายการที่ 1 - 10)

รายไดค้ รวั เรือนเฉลยี่ ตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกทัง้ หมด จากข้อ 2)

3. ข้อมลู สถานะของครัวเรือน (ใสเ่ ครื่องหมาย หนา้ ข้อท่ีตรงกับความเป็นจริง เลือกไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรอื นมภี าระพึง่ พิง ดังนี้
มคี นพกิ าร/เจ็บปว่ ยเรื้อรงั มผี ู้สงู อายเุ กนิ กว่า 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศัย
3.3 ลกั ษณะที่อยอู่ าศัย (บนั ทกึ ส่ิงที่เห็น) เปน็ พ่อ/แมเ่ ล้ียงเดยี่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ีไม่ใช่ นักเรยี น/นกั ศึกษา)

วสั ดุที่ใชท้ ำพน้ื บ้าน (ไม่ใชใ่ ต้ถนุ บา้ น) ครวั เรือนไมม่ ภี าวะพึง่ พงิ
วัสดุท่ใี ช้ทำฝาบา้ น
วัสดุทใ่ี ช้ทำหลงั คา อยู่บา้ นตนเอง/เจ้าของบา้ น อยู่บ้านเช่า จา่ ยคา่ เช่าเดือนละ - บาท

อย่กู บั ผูอ้ ่นื /อยู่ฟรี หอพัก

กระเบ้อื ง/เซรามิค ปาเก้/ไมข้ ัดเงา ซีเมนตเ์ ปลอื ย ไม้กระดาน
อน่ื ๆ
ไวนิล/กระเบื้องยาง/เส่ือนำ้ มนั ไม่ไผ่ ดิน/ทราย ไม้กระดาน
ดนิ ไวนลิ และอ่นื ๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สงั กะสี

ไมอ้ ดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร/์ ซเี มนตบ์ อร์ด ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม้/เศษไม้

โลหะ (เชน่ สังกะส/ี เหลก็ /อลมู ิเนยี ม) กระเบือ้ ง/เซรามิค ไม้กระดาน

ใบไม้/วัสดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสติก อน่ื ๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2

มหี ้องสว้ มอยู่ทอี่ ยู่อาศัย/บริเวณ มี ไม่มี

3.4 ทดี่ นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ี่ดินน้อยกวา่ 1 ไร่ มที ีด่ นิ 1 ถึง 5 ไร่ มีท่ดี ินเกิน 5 ไร่ ]

3.5 แหลง่ น้ำดืม่ น้ำดม่ื บรรจุขวด/ตู้หยอดนำ้ น้ำประปา นำ้ บ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.6 แหล่งไฟฟา้
ไมม่ ีไฟฟา้ /ไม่มเี ครื่องกำเนิดไฟฟ้าชนดิ อ่ืน ๆ

มีไฟฟา้ [ เคร่ืองปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ]

3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ท่ีใช้งานได้) รถยนตน์ ั่งสว่ นบุคคล [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถปกิ อพั /รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถไถ/รถเกย่ี วขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรือประมงพืน้ บา้ น (ขนาดเล็ก) ไมม่ ียานพาหนะในครวั เรือน
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน
3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ท่ีใชง้ านได้) เครอ่ื งซกั ผา้ ตู้เย็น ไมม่ ีของใชด้ ังกลา่ ว

4. ขอ้ มลู ทัว่ ไปของสถาบัน ตอบสว่ นน้เี ฉพาะกรณนี ักเรยี นอาศยั อยใู่ นครัวเรือนสถาบนั

ประเภทสถาบัน มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบียน) วดั /ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อ่ืนๆ

ชือ่ สถาบัน - จงั หวัด -
เบอรโ์ ทรศัพท์ -
ช่อื ผู้รบั ผดิ ชอบสถาบัน -

นกั เรยี นรายนี้อยกู่ ับสถาบันต้งั แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบ้านเสาร์-อาทิตย์/ชว่ งปดิ ภาคเรยี น
สถาบันให้ความช่วยเหลอื แก่นกั เรียนรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ)

ให้เงนิ สด ให้ส่ิงของ ใหท้ พี่ กั อาศัย ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดินทาง ดแู ลดา้ นการศึกษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบันมีรายจา่ ยเฉลย่ี ในการดูแลนกั เรยี นรายน้ี -

สถาบันมีนกั เรียนในความดแู ล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน

สถาบนั รับการสนบั สนนุ /รบั บริจาคในรปู เงนิ และสงิ่ ของ คดิ เปน็ มูลคา่ - บาท/ปี
- คนั
สถาบันมีทด่ี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะท่ใี ชง้ านได้

สถาบันมีความประสงค์รับเงินอุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัติตามเง่อื นไขการรับทนุ สำหรับนักเรียน รายน้ีหรอื ไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ
5. การเดินทางจากท่พี กั อาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 0 กิโลเมตร 500 เมตร ใช้เวลา 0 ชวั่ โมง 15 นาที ค่าใช้จา่ ยในการเดนิ ทางไป-กลับ 0 บาท/เดือน

วิธเี ดนิ ทางหลัก เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ่วนตวั รถสว่ นตวั

เรอื สว่ นตวั จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ท่ีตัง้ ท่พี กั อาศัยนกั เรยี นในปจั จุบัน บา้ นเลขท่ี 7/4 หมทู่ ี่ 11 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ทา่ ผา อำเภอ/เขต บ้านโปง่ จังหวัด ราชบุรี รหสั ไปรษณยี ์ 70110

7. ภาพถ่ายท่พี กั อาศยั ของนกั เรยี นในปจั จบุ ัน

ภาพทีพ่ ักอาศัยของนักเรยี นได้มากจาก คณุ ครลู งเยีย่ มบ้านด้วยตนเอง ให้นกั เรียนถ่ายภาพมาให้
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยท่พี กั อาศยั /หอพัก ของนักเรียน ภาพถา่ ยครวั เรือนสถาบนั
ภาพถ่ายนักเรยี นคู่กบั ป้ายโรงเรยี น

ที่พกั อาศยั อยู่ต่างจังหวัด ทพี่ กั อาศยั อยู่ตา่ งประเทศ ไมอ่ นุญาตให้ถา่ ยภาพที่พักอาศยั
รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนังของทพี่ กั อาศยั ทั้งหลงั ) รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรยี น
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ หน็ พ้นื และบริเวณภายในของท่ีพักอาศัย)

เนือ่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยังไมอ่ ัพภาพถ่ายขณะนซี้ ึ่งสถานศกึ ษาตอ้ งกลบั มาอัพโหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปีการศกึ ษา 2564
หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบา้ นอยตู่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจงั หวัด/ต่างประเทศ หรือไมไ่ ด้รับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนักเรียนค่กู บั ป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรบั รองข้อมูล

ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรับรองวา่ ขอ้ มลู ในข้อ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อดุ หนุนนักเรียนยากจนฉบับน้ี เป็นขอ้ มูลของข้าพเจา้ จรงิ
9. ข้อมลู ส่วนบุคคล

ขา้ พเจ้ารับทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ข้อมลู ส่วนบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพ่ือการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคมุ้ ครองข้อมูลส่วนบุคคลของ กสศ.
ทีไ่ ดป้ ระกาศผา่ นเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ ชาย ชีวัฒน์ นลิ คำ ลงช่อื ................................................................ผ้ปู กครอง
ลงชือ่ ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..น..ว..พ...ร....น..ลิ...ค..ำ...................................)

(....เ..ด..ก็...ช..า..ย...ช...ีว..ัฒ...น...์ .น...ลิ ..ค..ำ...........................)

นักเรียนทม่ี ีอายเุ กนิ 10 ปใี ห้ลงนามส่วนนด้ี ว้ ย หากไมถ่ ึงใหผ้ ู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรบั รองขอ้ มูลโดยเจา้ หนา้ ท่ีของรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3700500279703
ขา้ พเจา้ นายนสิ ันต์ ง่วนสำอางค์
ตำแหนง่ กำนัน

ขอรับรองวา่ ข้อมลู ข้างต้นเป็นข้อมลู ของนักเรียนจรงิ
ไม่ขอรบั รอง เนอ่ื งจาก -

ขา้ พเจ้า นางณฐั ญา เครือเช้า ลงชอื่ ................................................................เจ้าหน้าทขี่ องรฐั
ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ขา้ งต้นเป็นขอ้ มูลของนกั เรยี นจรงิ (....น...า..ย..น...ิส..ัน...ต..์...ง..่ว..น..ส...ำ..อ..า..ง..ค..์.....................)

ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น วัดบา้ นฆอ้ งนอ้ ย

ลงช่ือ....น...า..ง..ณ...ัฐ..ญ...า.....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...้า............................ผูอ้ ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ....า....เ.ค...ร..ือ..เ.ช...้า............................)

ครูผูเ้ ย่ียมบา้ น/สำรวจขอ้ มลู

ลงชอื่ ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...นุ ..ิส..า.....ใ.จ...ม..งุ่.............................)

ตำแหนง่ ............................................................

เนอื่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไม่อพั ภาพถา่ ยขณะนซี้ ง่ึ สถานศกึ ษาต้องกลบั มาอัพโหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปีการศกึ ษา 2564

ผ้บู นั ทกึ ขอ้ มูล นางสาวสุนิสา ใจมงุ่ บนั ทึกขอ้ มูล วันที่ 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เป็นหน่วยงานของรฐั จัดต้ังขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตง้ั อยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ชัน้ 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทุนการศึกษานักเรยี นยากจน

โรงเรียน วัดบา้ นฆอ้ งนอ้ ย สพป./สพม. สพป.ราชบุรี เขต 2
พรหมเสนา ช้ัน มัธยมศึกษาปที ี่ 1 / 1
1. ข้อมูลนกั เรียน ชอื่ นักเรียน เด็กหญิง ณัฐพร นามสกุล

เลขประจำตัวประชาชน 1 6 2 0 3 0 1 2 0 0 4 3 5

สถานภาพครอบครัว พอ่ แม่อย่ดู ้วยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พอ่ แม่หย่ารา้ ง พอ่ เสยี ชีวิต/สาบสูญ แมเ่ สยี ชวี ติ /สาบสูญ เสียชีวติ ทงั้ คู่/สาบสญู พ่อ/แมท่ อดท้ิง
นักเรียนอาศยั อยกู่ บั พอ่ /แม่
ญาติ อยลู่ ำพัง ผูอ้ ุปการะ/นายจา้ ง ครวั เรอื นสถาบัน

ชอื่ ผู้ปกครองนกั เรียน นางสาว สมใจ นามสกุล ผาสงู เนิน ความสมั พนั ธ์กบั นกั เรียน มารดา
การศกึ ษาสูงสุด ประถมศกึ ษา อาชีพ วา่ งงาน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครวั เรอื นทต่ี ดิ ตอ่ ได้ 0935044911

เลขประจำตัวประชาชน 3 6 2 0 3 0 0 3 2 8 9 4 9 ไม่มีบตั รประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วัสดิการแหง่ รัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารกั กัน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรยี น) รวม 4 คน (หากอาศยั อยใู่ นครวั เรือนสถาบนั ให้ขา้ มไปตอบขอ้ ที่ 4)

(สมาชกิ ในครวั เรือนหมายถงึ สมาชิกทีม่ ีคา่ ใชจ้ ่ายร่วมกัน)

คน ช่อื -นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉล่ียต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม
บัตรที่ทางราชการ กบั นักเรียน สูงสดุ คา่ จ้าง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉลี่ยตอ่
า่ งกาย เงนิ เดอื น อาชพี ส่วนตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ,เบ อืน่ ๆ(เงนิ
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ า่ ย) ้ียผู้สงู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 0.00 (หลงั หัก ครอบครัว 600.00
เครอื่ ง 7,000.00 คา่ ใช้จา่ ย) อาย,ุ เงิน ,คา่ เช่า 7,000.00
หมาย /) 0.00 อุดหนนุ และอ่นื ๆ)
อื่ๆ จาก, 0.00
- รัฐบาล) 0.00
7,600.00
1 เดก็ หญงิ ณฐั พร 1620301200435 นกั เรยี น 12 - 0.00 0.00 0.00 1,900.00
พรหมเสนา
-
2 นางสาวสมใจ 3620300328949 มารดา ประถมศึกษ 37 - 0.00 0.00 600.00 0.00
ผาสงู เนนิ า

3 นายสงิ ค์ พรหมเสนา 3620101661869 บดิ า 58 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
4 เด็กหญิงณัฐธิดา 1709800753445 นอ้ งสาว 1
แสงจันทร์ภักดี

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10)

รายไดค้ รวั เรอื นเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทง้ั หมด จากข้อ 2)

3. ข้อมลู สถานะของครัวเรือน (ใส่เครือ่ งหมาย หนา้ ขอ้ ทต่ี รงกบั ความเปน็ จรงิ เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมภี าระพึ่งพงิ ดังน้ี
มีคนพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเรอื้ รงั มผี ู้สูงอายเุ กนิ กว่า 60 ปี
3.2 การอยู่อาศัย
3.3 ลกั ษณะทอี่ ย่อู าศัย (บันทึกสง่ิ ที่เห็น) เป็นพอ่ /แมเ่ ลยี้ งเด่ียว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไ่ี มใ่ ช่ นกั เรยี น/นักศกึ ษา)

วัสดุท่ีใชท้ ำพ้นื บา้ น (ไม่ใชใ่ ต้ถุนบา้ น) ครัวเรอื นไมม่ ภี าวะพึง่ พิง
วสั ดทุ ี่ใชท้ ำฝาบ้าน
วสั ดทุ ่ใี ชท้ ำหลงั คา อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยบู่ า้ นเช่า จา่ ยคา่ เช่าเดอื นละ - บาท

อยกู่ ับผูอ้ ่ืน/อยฟู่ รี หอพัก

กระเบ้อื ง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซเี มนต์เปลอื ย ไม้กระดาน
อน่ื ๆ
ไวนลิ /กระเบ้อื งยาง/เสอื่ นำ้ มนั ไม่ไผ่ ดิน/ทราย ไมก้ ระดาน
ดนิ ไวนิล และอ่ืนๆ
ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สงั กะสี

ไมอ้ ดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร์/ซเี มนตบ์ อร์ด ไม่ไผ่/ทอ่ นไม/้ เศษไม้

โลหะ (เชน่ สงั กะสี/เหล็ก/อลมู ิเนยี ม) กระเบือ้ ง/เซรามคิ ไม้กระดาน

ใบไม/้ วสั ดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ อื่นๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2

มหี อ้ งสว้ มอยูท่ ีอ่ ยูอ่ าศยั /บรเิ วณ มี ไมม่ ี

3.4 ท่ดี นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ดี่ นิ น้อยกว่า 1 ไร่ มที ด่ี ิน 1 ถึง 5 ไร่ มีท่ีดินเกนิ 5 ไร่ ]

3.5 แหล่งน้ำดื่ม น้ำด่ืมบรรจขุ วด/ตหู้ ยอดนำ้ น้ำประปา น้ำบอ่ /น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร
3.6 แหล่งไฟฟา้
ไม่มไี ฟฟา้ /ไมม่ ีเครอื่ งกำเนิดไฟฟา้ ชนิดอ่นื ๆ

มไี ฟฟา้ [ เครอื่ งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรอื มเิ ตอร์ ]

3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ทีใ่ ช้งานได)้ รถยนตน์ ั่งสว่ นบคุ คล [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถปิกอัพ/รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถไถ/รถเกยี่ วขา้ ว/รถประเภทเดียวกนั [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต์/เรือประมงพ้นื บ้าน (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรือน
คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน
3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ท่ีใช้งานได)้ เครอ่ื งซักผ้า ตูเ้ ย็น ไม่มีของใชด้ งั กลา่ ว

4. ขอ้ มูลท่วั ไปของสถาบนั ตอบสว่ นนี้เฉพาะกรณนี กั เรยี นอาศยั อยใู่ นครวั เรือนสถาบนั

ประเภทสถาบนั มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบยี น) วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน อ่ืนๆ

ชอื่ สถาบนั - จงั หวัด -
เบอรโ์ ทรศพั ท์ -
ช่ือผูร้ บั ผดิ ชอบสถาบัน -

นักเรียนรายนี้อย่กู ับสถาบนั ตง้ั แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลับบา้ นเสาร-์ อาทิตย/์ ช่วงปิดภาคเรยี น
สถาบันให้ความชว่ ยเหลือแกน่ กั เรยี นรายน้ีดว้ ยวิธี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)

ให้เงนิ สด ใหส้ ่งิ ของ ให้ที่พักอาศยั ให้อาหาร ใหก้ ารเดินทาง ดูแลด้านการศกึ ษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบันมรี ายจา่ ยเฉลี่ยในการดแู ลนักเรียนรายน้ี -

สถาบนั มนี กั เรยี นในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน

สถาบนั รับการสนับสนุน/รบั บรจิ าคในรูปเงนิ และสิ่งของ คดิ เป็นมลู คา่ - บาท/ปี
- คัน
สถาบันมที ี่ดนิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใชง้ านได้

สถาบันมีความประสงคร์ ับเงนิ อุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเงอ่ื นไขการรับทนุ สำหรบั นักเรยี น รายน้ีหรอื ไม่ ตอ้ งการ ไม่ตอ้ งการ
5. การเดินทางจากท่พี ักอาศยั ไปโรงเรยี น

ระยะทาง 0 กโิ ลเมตร 500 เมตร ใชเ้ วลา 0 ช่วั โมง 10 นาที คา่ ใชจ้ า่ ยในการเดนิ ทางไป-กลับ 0 บาท/เดอื น

วิธีเดนิ ทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนตส์ ว่ นตัว รถส่วนตวั

เรอื ส่วนตัว จักรยานยนตร์ บั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ทต่ี ัง้ ที่พักอาศยั นักเรยี นในปัจจบุ ัน บา้ นเลขที่ 54 หมู่ท่ี 11 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ท่าผา อำเภอ/เขต บา้ นโป่ง จังหวัด ราชบรุ ี รหัสไปรษณีย์ -

7. ภาพถา่ ยที่พักอาศยั ของนักเรียนในปจั จบุ นั

ภาพทีพ่ กั อาศัยของนกั เรยี นไดม้ ากจาก คุณครลู งเย่ยี มบา้ นด้วยตนเอง ใหน้ ักเรียนถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยที่พักอาศัย/หอพัก ของนกั เรยี น ภาพถ่ายครัวเรอื นสถาบัน
ภาพถา่ ยนักเรยี นคกู่ บั ป้ายโรงเรยี น

ทีพ่ กั อาศัยอยูต่ า่ งจงั หวดั ทีพ่ ักอาศยั อยู่ต่างประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ ่ายภาพทพ่ี กั อาศัย
รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรียน
(กรณุ าถ่ายใหเ้ หน็ หลงั คาและฝาผนงั ของทีพ่ กั อาศยั ทัง้ หลัง) รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรียน
(กรณุ าถา่ ยให้เหน็ พืน้ และบรเิ วณภายในของท่ีพกั อาศยั )

เนอื่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยังไม่อัพภาพถา่ ยขณะน้ซี งึ่ สถานศกึ ษาต้องกลบั มาอัพโหลดภาพถ่ายในระบบภายในปกี ารศกึ ษา 2564
หมายเหต:ุ กรณถี า่ ยภาพบ้านไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอย่ตู า่ งอำเภอ/ตา่ งจังหวดั /ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ใหถ้ ่ายภาพนกั เรยี นคกู่ บั ปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรบั รองข้อมูล

ข้าพเจา้ ขอให้การรับรองวา่ ข้อมลู ในข้อ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงินอุดหนุนนกั เรยี นยากจนฉบบั น้ี เป็นข้อมูลของขา้ พเจ้าจรงิ
9. ข้อมูลส่วนบคุ คล

ข้าพเจา้ รับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ขอ้ มูลส่วนบคุ คลของขา้ พเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพ่ือการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคมุ้ ครองขอ้ มลู สว่ นบุคคลของ กสศ.
ทไ่ี ด้ประกาศผา่ นเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญิง ณฐั พร พรหมเสนา ลงชอ่ื ................................................................ผูป้ กครอง
ลงชอ่ื ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ม..ใ.จ....ผ..า..ส...ูง.เ..น..นิ.........................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...ิง....ณ...ฐั ..พ...ร...พ...ร..ห..ม...เ.ส...น..า.................)

นกั เรียนที่มีอายเุ กิน 10 ปีใหล้ งนามส่วนนี้ด้วย หากไม่ถึงให้ผปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมลู โดยเจา้ หนา้ ทีข่ องรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3700500279703
ข้าพเจา้ นายนิสันต์ งว่ นสำอางค์
ตำแหนง่ กำนนั

ขอรับรองว่าข้อมลู ข้างตน้ เป็นขอ้ มูลของนกั เรยี นจรงิ
ไมข่ อรับรอง เน่ืองจาก -

ขา้ พเจ้า นางณัฐญา เครอื เชา้ ลงชอ่ื ................................................................เจ้าหน้าท่ีของรัฐ
ขอรบั รองว่าข้อมลู ข้างต้นเป็นขอ้ มลู ของนักเรียนจริง (....น...า..ย..น...สิ ..นั...ต..์...ง..่ว..น..ส...ำ..อ..า..ง..ค..์.....................)

ผ้อู ำนวยการโรงเรยี น วัดบ้านฆ้องนอ้ ย

ลงชอ่ื ....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ...า.....เ.ค...ร..ือ..เ.ช...้า............................ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ณ...ัฐ..ญ....า....เ.ค...ร..ือ..เ.ช...า้ ............................)

ครูผู้เยีย่ มบ้าน/สำรวจขอ้ มูล

ลงชอ่ื ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุน..ิส..า.....ใ.จ...ม..ุ่ง.............................)

ตำแหน่ง............................................................

เนอ่ื งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไมอ่ ัพภาพถา่ ยขณะนซ้ี ึ่งสถานศกึ ษาตอ้ งกลบั มาอพั โหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปกี ารศึกษา 2564

ผูบ้ นั ทึกขอ้ มูล นางสาวสุนสิ า ใจมงุ่ บนั ทกึ ข้อมูล วนั ที่ 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จัดตั้งขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตงั้ อยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชน้ั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทุนการศึกษานักเรียนยากจน

โรงเรยี น วัดบ้านฆ้องนอ้ ย สพป./สพม. สพป.ราชบรุ ี เขต 2
ตา่ ยแพ ช้ัน มธั ยมศึกษาปีท่ี 1 / 1
1. ข้อมลู นักเรยี น ช่ือนักเรยี น เด็กหญิง ณชิ าภทั ร นามสกลุ

เลขประจำตัวประชาชน 1 4 0 9 9 0 3 7 2 7 2 5 3

สถานภาพครอบครัว พอ่ แม่อย่ดู ว้ ยกนั พ่อแมแ่ ยกกันอยู่ พ่อแมห่ ยา่ รา้ ง พอ่ เสียชีวิต/สาบสญู แมเ่ สยี ชวี ิต/สาบสูญ เสียชวี ิตทงั้ คู่/สาบสูญ พอ่ /แมท่ อดทิ้ง
นกั เรียนอาศัยอยกู่ บั พ่อ/แม่
ญาติ อยู่ลำพัง ผอู้ ปุ การะ/นายจา้ ง ครัวเรอื นสถาบัน

ชอ่ื ผู้ปกครองนักเรยี น นาย สงั วาลย์ นามสกลุ ตา่ ยแพ ความสมั พนั ธ์กบั นกั เรียน ตา
การศึกษาสงู สดุ ประถมศกึ ษา อาชพี รับจ้างรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นท่ตี ดิ ต่อได้ 0981693557

เลขประจำตัวประชาชน 3 7 0 0 5 0 0 5 1 9 9 6 8 ไม่มีบตั รประจำตัวประชาชน

ได้สวสั ดกิ ารแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึง่ /เราชนะ/ม.33เรารกั กนั )

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตวั นักเรียน) รวม 4 คน (หากอาศัยอยใู่ นครวั เรอื นสถาบัน ใหข้ า้ มไปตอบข้อท่ี 4)

(สมาชกิ ในครัวเรอื นหมายถึง สมาชิกทีม่ ีค่าใช้จา่ ยรว่ มกัน)

คน ช่อื -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉล่ยี ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม
บตั รท่ีทางราชการ กับนักเรียน สูงสุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธุรกจิ สวัสดิการ รายได้ เฉล่ยี ตอ่
่างกาย เงินเดอื น อาชีพ ส่วนตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหกั (เงนิ บำนาญ,เบ อื่นๆ(เงนิ
สติปญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) ี้ยผู้สูง โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 3,400.00 (หลังหกั ครอบครวั 4,000.00
เครื่อง คา่ ใชจ้ า่ ย) อายุ,เงนิ ,คา่ เช่า 6,600.00
หมาย /) 0.00 อุดหนุน และอืน่ ๆ)
0.00 อๆ่ื จาก, 0.00
- รฐั บาล) 0.00
- 10,600.00
1 เด็กหญิงณิชาภัทร 1409903727253 นกั เรยี น 12 - 0.00 0.00 0.00 2,650.00
ต่ายแพ -

2 นายสังวาลย์ ตา่ ยแพ 3700500519968 ตา ประถมศกึ ษ 64 0.00 0.00 600.00 0.00
า

3 นางประยูร ต่ายแพ 3700500519976 ยาย ประถมศึกษ 62 0.00 6,000.00 600.00 0.00
า

4 นายชยั วุฒิ ตา่ ยแพ 1408500010970 พช่ี าย ปวช./ปวส. 20 0.00 0.00 0.00 0.00

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รวั เรอื นเฉลยี่ ตอ่ คน (รวมรายได้ครวั เรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทัง้ หมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรอื น (ใสเ่ คร่อื งหมาย หน้าขอ้ ทตี่ รงกับความเปน็ จรงิ เลอื กไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ ดังนี้
มคี นพิการ/เจ็บปว่ ยเรอ้ื รงั มผี ูส้ งู อายุเกินกว่า 60 ปี
3.2 การอยู่อาศัย
3.3 ลกั ษณะทอี่ ย่อู าศัย (บนั ทกึ ส่งิ ที่เห็น) เป็นพอ่ /แมเ่ ลย้ี งเดย่ี ว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ไี มใ่ ช่ นักเรยี น/นักศึกษา)

วสั ดทุ ี่ใช้ทำพ้ืนบา้ น (ไมใ่ ชใ่ ต้ถนุ บ้าน) ครัวเรอื นไม่มภี าวะพง่ึ พงิ
วัสดทุ ใ่ี ช้ทำฝาบ้าน
วัสดุทใ่ี ชท้ ำหลังคา อยูบ่ ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อย่บู ้านเช่า จ่ายคา่ เชา่ เดือนละ - บาท

อยกู่ ับผอู้ น่ื /อยู่ฟรี หอพัก

กระเบือ้ ง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซเี มนต์เปลือย ไม้กระดาน
อืน่ ๆ
ไวนิล/กระเบอ้ื งยาง/เส่อื นำ้ มัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย ไมก้ ระดาน
ดิน ไวนลิ และอ่ืนๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อฐิ บล็อค สงั กะสี

ไมอ้ ัด สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไมไ่ ผ่/ท่อนไม้/เศษไม้

โลหะ (เช่น สงั กะส/ี เหลก็ /อลมู ิเนียม) กระเบอื้ ง/เซรามิค ไม้กระดาน

ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ อนื่ ๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2

มหี ้องสว้ มอยู่ทอี่ ยู่อาศัย/บริเวณ มี ไมม่ ี

3.4 ทดี่ นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ด่ี ินนอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีทดี่ นิ 1 ถงึ 5 ไร่ มที ่ีดนิ เกนิ 5 ไร่ ]

3.5 แหลง่ น้ำดืม่ น้ำดม่ื บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร
3.6 แหล่งไฟฟา้
ไม่มไี ฟฟ้า/ไม่มีเครอ่ื งกำเนิดไฟฟ้าชนิดอ่นื ๆ

มีไฟฟา้ [ เครอ่ื งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรอื มิเตอร์ ]

3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ท่ีใช้งานได้) รถยนต์นง่ั ส่วนบุคคล [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถปกิ อพั /รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถไถ/รถเก่ยี วขา้ ว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรือประมงพืน้ บ้าน (ขนาดเลก็ ) ไม่มยี านพาหนะในครัวเรอื น
คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน
3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ท่ีใชง้ านได้) เครื่องซักผ้า ตู้เยน็ ไมม่ ีของใชด้ งั กลา่ ว

4. ขอ้ มลู ทัว่ ไปของสถาบัน ตอบสว่ นน้เี ฉพาะกรณีนักเรียนอาศยั อยูใ่ นครัวเรือนสถาบัน

ประเภทสถาบัน มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบยี น) วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อ่นื ๆ

ชือ่ สถาบัน - จงั หวัด -
เบอร์โทรศัพท์ -
ช่อื ผู้รบั ผดิ ชอบสถาบัน -

นกั เรยี นรายนี้อยกู่ ับสถาบันต้งั แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบนั แบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบ้านเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน
สถาบันให้ความช่วยเหลอื แก่นกั เรียนรายนี้ด้วยวิธี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ )

ให้เงนิ สด ให้ส่ิงของ ให้ที่พักอาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดินทาง ดแู ลด้านการศกึ ษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบันมีรายจา่ ยเฉลย่ี ในการดูแลนกั เรยี นรายน้ี -

สถาบันมีนกั เรียนในความดแู ล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน

สถาบนั รับการสนบั สนนุ /รบั บริจาคในรปู เงนิ และสิง่ ของ คดิ เป็นมลู คา่ - บาท/ปี
- คนั
สถาบันมีทด่ี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะทใ่ี ช้งานได้

สถาบันมีความประสงค์รับเงินอุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัติตามเงอื่ นไขการรับทนุ สำหรบั นักเรยี น รายน้ีหรอื ไม่ ตอ้ งการ ไมต่ ้องการ
5. การเดินทางจากท่พี กั อาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 1 กิโลเมตร 5 เมตร ใช้เวลา 10 ชัว่ โมง 10 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดนิ ทางไป-กลบั 400 บาท/เดือน

วิธเี ดนิ ทางหลัก เดนิ จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตวั รถส่วนตวั

เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง
ถนน -
6. ท่ีตัง้ ท่พี กั อาศัยนกั เรยี นในปจั จุบัน บา้ นเลขที่ 11/2 หมทู่ ่ี 10 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ทา่ ผา อำเภอ/เขต บา้ นโป่ง จังหวัด ราชบรุ ี รหสั ไปรษณยี ์ 70110

7. ภาพถ่ายท่พี กั อาศยั ของนกั เรยี นในปจั จบุ ัน

ภาพทีพ่ ักอาศัยของนักเรยี นได้มากจาก คุณครูลงเยีย่ มบา้ นด้วยตนเอง ใหน้ กั เรียนถ่ายภาพมาให้
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยท่พี กั อาศยั /หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบนั
ภาพถ่ายนักเรยี นคกู่ บั ป้ายโรงเรยี น

ที่พกั อาศัยอยูต่ ่างจงั หวัด ท่พี กั อาศัยอยู่ต่างประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถ่ายภาพทพ่ี ักอาศยั
รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนังของท่พี กั อาศยั ทั้งหลัง) รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรียน
(กรณุ าถา่ ยให้เห็นพืน้ และบรเิ วณภายในของทพ่ี กั อาศยั )

เนือ่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไม่อัพภาพถา่ ยขณะน้ซี ่ึงสถานศึกษาต้องกลบั มาอัพโหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปีการศกึ ษา 2564
หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบ้านอยตู่ ่างอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ ับอนุญาตให้ถา่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนักเรียนคูก่ ับปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองขอ้ มลู

ข้าพเจ้าขอใหก้ ารรบั รองว่าข้อมูลในขอ้ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงนิ อุดหนนุ นกั เรยี นยากจนฉบบั น้ี เปน็ ข้อมลู ของขา้ พเจา้ จริง
9. ขอ้ มูลส่วนบุคคล

ข้าพเจ้ารับทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมลู ส่วนบคุ คลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพอ่ื การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการค้มุ ครองข้อมูลสว่ นบคุ คลของ กสศ.
ทไ่ี ด้ประกาศผ่านเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญิง ณชิ าภัทร ต่ายแพ ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชอ่ื ................................................................นกั เรียน (....น...า..ย..ส...งั .ว...า..ล..ย..์..ต..่า..ย..แ...พ.............................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...ิง....ณ...ิช..า..ภ...ทั ..ร....ต..่า..ย..แ...พ...................)

นักเรียนที่มีอายุเกิน 10 ปใี ห้ลงนามส่วนน้ีดว้ ย หากไม่ถึงใหผ้ ู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรบั รองขอ้ มูลโดยเจ้าหน้าท่ีของรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3700500279703
ข้าพเจา้ นายนสิ นั ต์ งว่ นสำอางค์
ตำแหนง่ กำนัน

ขอรบั รองว่าขอ้ มูลขา้ งต้นเป็นข้อมูลของนกั เรียนจริง
ไมข่ อรับรอง เน่อื งจาก -

ข้าพเจา้ นางณัฐญา เครือเช้า ลงชอื่ ................................................................เจา้ หน้าที่ของรัฐ
ขอรับรองว่าขอ้ มลู ขา้ งต้นเป็นขอ้ มูลของนักเรียนจริง (....น...า..ย..น...สิ ..นั...ต..์...ง..่ว..น..ส...ำ..อ..า..ง..ค..์.....................)

ผ้อู ำนวยการโรงเรียน วัดบา้ นฆ้องน้อย

ลงชื่อ....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ...า.....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...า้ ............................ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ....า....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...้า............................)

ครูผ้เู ยีย่ มบา้ น/สำรวจขอ้ มูล

ลงช่ือ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ศ...ภุ ..า..ง..ค..์...ส..ุข...ใ.ส...........................)

ตำแหนง่ ............................................................

เน่ืองจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยังไมอ่ ัพภาพถ่ายขณะนีซ้ ง่ึ สถานศกึ ษาตอ้ งกลบั มาอพั โหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปกี ารศกึ ษา 2564

ผบู้ นั ทึกขอ้ มูล นางสาวศุภางค์ สขุ ใส บันทกึ ขอ้ มูล วนั ที่ 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรฐั จดั ตงั้ ขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ต้งั อยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรับทุนการศึกษานกั เรียนยากจน

โรงเรยี น วัดบ้านฆอ้ งนอ้ ย สพป./สพม. สพป.ราชบรุ ี เขต 2
สนุ ทรวงศ์ ชั้น มธั ยมศกึ ษาปที ่ี 1 / 1
1. ขอ้ มลู นกั เรยี น ชื่อนักเรยี น เดก็ หญงิ นงนภา นามสกุล

เลขประจำตวั ประชาชน 1 1 0 0 4 0 1 4 2 8 3 6 0

สถานภาพครอบครวั พ่อแม่อยู่ดว้ ยกัน พอ่ แมแ่ ยกกนั อยู่ พ่อแม่หยา่ ร้าง พอ่ เสยี ชีวติ /สาบสูญ แมเ่ สียชวี ิต/สาบสญู เสยี ชวี ติ ทัง้ คู/่ สาบสญู พอ่ /แม่ทอดทิง้
นักเรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่
ญาติ อยลู่ ำพัง ผูอ้ ุปการะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบัน

ชือ่ ผ้ปู กครองนักเรยี น นางสาว บุญนาค นามสกลุ ฤกษ์กายี ความสมั พนั ธก์ ับนกั เรยี น แม่เล้ียง
การศึกษาสงู สุด ประถมศกึ ษา อาชพี รบั จ้างรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรือนท่ตี ิดต่อได้ 0625795213

เลขประจำตวั ประชาชน 3 1 4 1 2 0 0 3 6 9 0 3 7 ไมม่ ีบัตรประจำตัวประชาชน

ได้สวสั ดิการแหง่ รฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่ึง/เราชนะ/ม.33เรารกั กัน)

2. จำนวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตัวนกั เรยี น) รวม 5 คน (หากอาศยั อยใู่ นครัวเรอื นสถาบนั ให้ข้ามไปตอบขอ้ ที่ 4)

(สมาชกิ ในครวั เรือนหมายถึง สมาชกิ ท่ีมคี า่ ใชจ้ ่ายรว่ มกนั )

คน ชือ่ -นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉล่ยี ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บัตรทที่ างราชการ กับนกั เรยี น สูงสุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลีย่ ต่อ
่างกาย เงนิ เดือน อาชีพ สว่ นตัว จากรัฐ จากแหล่ง เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงินบำนาญ,เบ อ่นื ๆ(เงนิ
สติปญั ญา( 0.00 เกษตร ค่าใชจ้ ่าย) ้ยี ผ้สู งู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 7,000.00 (หลังหัก ครอบครัว 7,000.00
เคร่อื ง 8,000.00 ค่าใช้จ่าย) อายุ,เงิน ,ค่าเชา่ 8,000.00
หมาย /) อุดหนุน และอ่นื ๆ)
0.00 อื่ๆ จาก, 0.00
- 0.00 รฐั บาล) 0.00 0.00
-
1 เด็กหญิงนงนภา 1100401428360 นักเรียน 12 - 0.00 0.00 0.00 15,000.00
สุนทรวงศ์ - 3,000.00
-
2 นางสาวบุญนาค 3141200369037 แมเ่ ลยี้ ง ประถมศกึ ษ 57 0.00 0.00 0.00 0.00
ฤกษ์กายี า

3 นายจักรกฤช 3100900275832 บดิ า 47 0.00 0.00 0.00 0.00
สุนทรวงค์

4 เด็กหญงิ กัญยพัช 1101100298832 ลูกพ่ลี กู นอ้ 10 0.00 0.00 0.00 0.00
สลามธร ง

5 เด็กชายกิตตพิ งษ์ 1101100315818 ลกู พ่ีลูกน้อ 6 0.00 0.00 0.00 0.00
สลามธร ง

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รวั เรือนเฉลีย่ ตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทง้ั หมด จากขอ้ 2)

3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรอื น (ใสเ่ ครอื่ งหมาย หน้าขอ้ ทต่ี รงกับความเปน็ จริง เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมีภาระพงึ่ พงิ ดงั น้ี
มคี นพกิ าร/เจบ็ ป่วยเรอ้ื รงั มีผสู้ ูงอายุเกนิ กวา่ 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศัย
เป็นพ่อ/แม่เลย้ี งเด่ยี ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไ่ี ม่ใช่ นักเรยี น/นักศึกษา)
3.3 ลักษณะทอี่ ยอู่ าศัย (บนั ทึกสิ่งท่ีเห็น)
วัสดุทใ่ี ชท้ ำพนื้ บา้ น (ไมใ่ ชใ่ ตถ้ นุ บ้าน) ครัวเรือนไม่มภี าวะพง่ึ พงิ

วสั ดุทใ่ี ช้ทำฝาบา้ น อย่บู า้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยู่บา้ นเชา่ จ่ายคา่ เชา่ เดอื นละ - บาท

อยู่กับผอู้ ื่น/อยฟู่ รี หอพัก

กระเบือ้ ง/เซรามิค ปาเก้/ไมข้ ัดเงา ซีเมนตเ์ ปลือย ไมก้ ระดาน
ดนิ /ทราย อื่นๆ
ไวนิล/กระเบือ้ งยาง/เสือ่ น้ำมัน ไมไ่ ผ่ สงั กะสี ไมก้ ระดาน
ไมไ่ ผ/่ ท่อนไม้/เศษไม้ ดนิ ไวนิล และอนื่ ๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค

ไม้อดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร/์ ซเี มนตบ์ อร์ด

วัสดุทใี่ ชท้ ำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะส/ี เหลก็ /อลูมเิ นยี ม) กระเบ้อื ง/เซรามิค แบบ นร.01 หนา้ 2
มหี อ้ งส้วมอยู่ทอี่ ยู่อาศยั /บริเวณ
ใบไม้/วสั ดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ ไมก้ ระดาน
อ่ืนๆ

มี ไม่มี

3.4 ทดี่ ินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดนิ น้อยกวา่ 1 ไร่ มีทดี่ นิ 1 ถงึ 5 ไร่ มที ด่ี นิ เกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งน้ำดื่ม
นำ้ ด่ืมบรรจขุ วด/ตูห้ ยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบอ่ /นำ้ บาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร

3.6 แหล่งไฟฟ้า ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไมม่ เี ครอ่ื งกำเนดิ ไฟฟ้าชนิดอน่ื ๆ
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ท่ใี ช้งานได้)
มีไฟฟา้ [ เครอ่ื งป่ันไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรอื มิเตอร์ ]
อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถยนตน์ ่ังสว่ นบคุ คล [

รถปกิ อัพ/รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถไถ/รถเกยี่ วขา้ ว/รถประเภทเดยี วกนั [ ไม่มยี านพาหนะในครัวเรือน

รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพนื้ บ้าน (ขนาดเล็ก)

3.8 ของใชใ้ นครวั เรือน (ทใี่ ชง้ านได)้ คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เครื่องซกั ผ้า ตู้เย็น ไม่มขี องใชด้ ังกล่าว

4. ข้อมลู ทั่วไปของสถาบัน ตอบสว่ นน้ีเฉพาะกรณีนกั เรียนอาศัยอย่ใู นครวั เรือนสถาบนั โรงเรยี นพกั นอน อื่นๆ
ประเภทสถาบนั มูลนิธ/ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบยี น) วดั /ศาสนสถาน

ชอื่ สถาบัน - จังหวดั -
ช่ือผรู้ ับผิดชอบสถาบนั - เบอรโ์ ทรศพั ท์ -
นกั เรียนรายน้ีอยกู่ บั สถาบันตัง้ แต่เดือน -
ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ

ประจำไม่ไปกลบั ไปกลบั บ้านเสาร์-อาทิตย/์ ชว่ งปิดภาคเรียน
สถาบันใหค้ วามช่วยเหลือแก่นักเรียนรายนี้ด้วยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ )

ใหเ้ งนิ สด ให้สง่ิ ของ ให้ทพี่ ักอาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลด้านการศึกษา ดูแลด้านสขุ ภาพ
คน บาท/คน/ปี
สถาบนั มรี ายจ่ายเฉลีย่ ในการดูแลนกั เรียนรายนี้ -

สถาบนั มนี กั เรยี นในความดูแล ณ ปจั จุบัน จำนวน -

สถาบนั รบั การสนับสนนุ /รับบรจิ าคในรูปเงนิ และส่งิ ของ คดิ เป็นมูลคา่ - บาท/ปี

สถาบนั มีท่ดี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะท่ีใช้งานได้ - คัน

สถาบันมีความประสงค์รับเงนิ อดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ติ ามเงือ่ นไขการรบั ทนุ สำหรบั นักเรยี น รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไมต่ ้องการ

5. การเดินทางจากทพี่ ักอาศัยไปโรงเรยี น

ระยะทาง 3 กิโลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชว่ั โมง 15 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดินทางไป-กลับ 0 บาท/เดือน

วิธีเดินทางหลกั เดนิ จักรยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนตส์ ่วนตัว รถสว่ นตวั

เรือส่วนตวั จักรยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง
ถนน -
6. ทตี่ ้งั ท่ีพักอาศยั นกั เรยี นในปัจจบุ ัน บ้านเลขที่ 2/4 หมทู่ ่ี 10 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ทา่ ผา อำเภอ/เขต บา้ นโปง่ จังหวัด ราชบุรี รหสั ไปรษณยี ์ 70110

7. ภาพถ่ายที่พักอาศัยของนักเรยี นในปัจจุบนั คณุ ครลู งเยยี่ มบา้ นดว้ ยตนเอง ใหน้ กั เรียนถ่ายภาพมาให้
ภาพท่ีพกั อาศยั ของนกั เรียนไดม้ ากจาก ภาพถ่ายทพี่ ักอาศัย/หอพัก ของนักเรยี น ภาพถา่ ยครัวเรือนสถาบัน
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยนกั เรียนคู่กับป้ายโรงเรียน

ท่ีพกั อาศยั อย่ตู า่ งจังหวัด ทีพ่ ักอาศัยอยู่ต่างประเทศ ไมอ่ นญุ าตให้ถ่ายภาพที่พักอาศยั
รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรยี น
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ หน็ หลังคาและฝาผนงั ของทพ่ี กั อาศยั ทัง้ หลัง) รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรยี น
(กรุณาถ่ายให้เหน็ พืน้ และบรเิ วณภายในของทพ่ี กั อาศยั )

เน่ืองจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยังไม่อพั ภาพถา่ ยขณะนซ้ี ง่ึ สถานศึกษาต้องกลบั มาอัพโหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปีการศึกษา 2564
หมายเหต:ุ กรณีถา่ ยภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอย่ตู ่างอำเภอ/ตา่ งจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรือไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนกั เรยี นคู่กบั ปา้ ยโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองขอ้ มูล

ขา้ พเจ้าขอใหก้ ารรับรองวา่ ข้อมลู ในขอ้ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อดุ หนนุ นักเรียนยากจนฉบบั น้ี เป็นข้อมูลของขา้ พเจ้าจริง
9. ขอ้ มูลส่วนบคุ คล

ขา้ พเจา้ รับทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ข้อมูลส่วนบคุ คลของขา้ พเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพ่ือการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการค้มุ ครองขอ้ มูลสว่ นบคุ คลของ กสศ.
ทีไ่ ด้ประกาศผ่านเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ หญิง นงนภา สนุ ทรวงศ์ ลงชือ่ ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชอ่ื ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ญุ ...น...า..ค...ฤ...ก..ษ...ก์ ..า..ย..ี...................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...งิ....น..ง..น...ภ..า...ส...ุน..ท...ร..ว..ง..ศ..์................)

นักเรยี นท่ีมอี ายเุ กนิ 10 ปใี ห้ลงนามสว่ นนด้ี ้วย หากไม่ถงึ ใหผ้ ูป้ กครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมูลโดยเจา้ หน้าท่ีของรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3700500279703
ข้าพเจา้ นายนสิ นั ต์ งว่ นสำอางค์
ตำแหนง่ กำนัน

ขอรับรองว่าข้อมลู ขา้ งต้นเป็นข้อมลู ของนกั เรยี นจรงิ
ไม่ขอรบั รอง เน่ืองจาก -

ขา้ พเจา้ นางณฐั ญา เครอื เช้า ลงชอื่ ................................................................เจา้ หน้าท่ขี องรัฐ
ขอรับรองว่าขอ้ มลู ขา้ งต้นเป็นข้อมูลของนกั เรยี นจรงิ (....น...า..ย..น...สิ ..นั...ต..์...ง..่ว..น..ส...ำ..อ..า..ง..ค..์.....................)

ผ้อู ำนวยการโรงเรียน วดั บ้านฆอ้ งนอ้ ย

ลงชื่อ....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ...า.....เ.ค...ร..ือ..เ.ช...้า............................ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ....า....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...า้ ............................)

ครผู เู้ ยี่ยมบา้ น/สำรวจขอ้ มูล

ลงช่อื ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ศ...ุภ..า..ง..ค..์..ส..ขุ..ใ..ส............................)

ตำแหนง่ ............................................................

เน่อื งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไม่อัพภาพถา่ ยขณะนซ้ี ง่ึ สถานศกึ ษาต้องกลบั มาอัพโหลดภาพถ่ายในระบบภายในปีการศกึ ษา 2564

ผู้บันทกึ ข้อมลู นางสาวศภุ างค์ สขุ ใส บันทึกข้อมลู วันที่ 23 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรฐั จัดตัง้ ข้ึนตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ต้ังอยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชัน้ 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทุนการศกึ ษานักเรยี นยากจน

โรงเรียน วัดบ้านฆอ้ งน้อย สพป./สพม. สพป.ราชบรุ ี เขต 2
ดอกแก้ว ชั้น มัธยมศกึ ษาปีท่ี 1 / 1
1. ข้อมลู นกั เรยี น ช่ือนักเรยี น เด็กหญงิ มนชติ า นามสกุล

เลขประจำตวั ประชาชน 1 7 0 9 8 0 0 5 4 7 4 6 2

สถานภาพครอบครัว พอ่ แมอ่ ยดู่ ้วยกัน พ่อแม่แยกกนั อยู่ พอ่ แมห่ ย่ารา้ ง พ่อเสยี ชีวิต/สาบสญู แม่เสยี ชวี ิต/สาบสูญ เสียชีวติ ทั้งคู่/สาบสูญ พอ่ /แมท่ อดทงิ้
นกั เรียนอาศยั อยู่กบั พอ่ /แม่
ญาติ อยลู่ ำพงั ผูอ้ ุปการะ/นายจ้าง ครัวเรอื นสถาบนั

ชอื่ ผปู้ กครองนกั เรียน นางสาว อทุ ุมพร นามสกลุ ผวิ ขำ ความสมั พันธก์ ับนกั เรียน มารดา
การศึกษาสูงสุด ประถมศกึ ษา อาชพี รบั จา้ งรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นทีต่ ดิ ตอ่ ได้ 0847154239

เลขประจำตวั ประชาชน 1 7 0 9 8 0 0 1 5 6 3 9 1 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน

ไดส้ วสั ดกิ ารแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึง่ /เราชนะ/ม.33เรารกั กัน)

2. จำนวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตัวนกั เรียน) รวม 4 คน (หากอาศยั อยู่ในครวั เรอื นสถาบนั ใหข้ า้ มไปตอบข้อท่ี 4)

(สมาชกิ ในครวั เรอื นหมายถึง สมาชกิ ที่มคี ่าใชจ้ ่ายรว่ มกนั )

คน ชือ่ -นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลย่ี ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บตั รท่ที างราชการ กับนักเรียน สงู สุด คา่ จา้ ง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลี่ยต่อ
่างกาย เงนิ เดอื น อาชพี สว่ นตวั จากรฐั จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหกั (เงนิ บำนาญ,เบ อ่นื ๆ(เงิน
สติปญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) ยี้ ผู้สงู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 7,000.00 (หลงั หัก ครอบครวั 7,000.00
เครอ่ื ง 9,000.00 ค่าใชจ้ า่ ย) อายุ,เงิน ,ค่าเชา่ 9,000.00
หมาย /) อดุ หนนุ และอน่ื ๆ)
0.00 อๆื่ จาก, 0.00
- รฐั บาล) 0.00
- 16,000.00
1 เดก็ หญงิ มนชติ า 1709800547462 นกั เรยี น 13 - 0.00 0.00 0.00 4,000.00
ดอกแก้ว -

2 นางสาวอทุ ุมพร 1709800156391 มารดา ประถมศกึ ษ 29 0.00 0.00 0.00 0.00
ผวิ ขำ า

3 นายประภทั ดอกแกว้ 3700500303469 บดิ า มัธยมศกึ ษ 39 0.00 0.00 0.00 0.00
าตอนปลาย

4 เด็กหญิงมนชิตา 1709800524802 พี่สาว 12 0.00 0.00 0.00 0.00
ดอกแกว้

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครวั เรือนเฉล่ียต่อคน (รวมรายได้ครวั เรือน หารด้วยจำนวนสมาชกิ ท้งั หมด จากขอ้ 2)

3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรือน (ใส่เคร่อื งหมาย หน้าขอ้ ทีต่ รงกับความเปน็ จรงิ เลือกได้มากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรือนมภี าระพ่งึ พิง ดงั น้ี
มคี นพกิ าร/เจบ็ ป่วยเรอื้ รัง มผี ู้สงู อายุเกินกวา่ 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศัย
3.3 ลกั ษณะที่อยู่อาศยั (บันทึกสง่ิ ท่เี ห็น) เป็นพ่อ/แม่เลย้ี งเดยี่ ว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทีไ่ มใ่ ช่ นักเรียน/นักศึกษา)

วัสดุทใ่ี ช้ทำพน้ื บ้าน (ไมใ่ ชใ่ ต้ถนุ บา้ น) ครัวเรอื นไมม่ ีภาวะพึง่ พิง
วสั ดทุ ีใ่ ชท้ ำฝาบา้ น
วสั ดุทใี่ ช้ทำหลงั คา อย่บู า้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยู่บา้ นเช่า จ่ายคา่ เช่าเดือนละ 1500 บาท

อยกู่ บั ผู้อ่ืน/อยู่ฟรี หอพัก

กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไมข้ ดั เงา ซีเมนตเ์ ปลอื ย ไมก้ ระดาน
ดิน/ทราย อื่นๆ
ไวนลิ /กระเบ้ืองยาง/เสือ่ น้ำมนั ไม่ไผ่ สังกะสี ไม้กระดาน
ไม่ไผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้ ดิน ไวนิล และอ่ืนๆ
ฉาบซเี มนต์ อฐิ /ก้อนปนู /อฐิ บล็อค
ไม้กระดาน
ไม้อดั สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร์/ซีเมนตบ์ อรด์

โลหะ (เช่น สงั กะส/ี เหล็ก/อลูมเิ นียม) กระเบื้อง/เซรามคิ

ใบไม/้ วสั ดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ แบบ นร.01 หน้า 2
มี ไม่มี อืน่ ๆ

มหี ้องสว้ มอย่ทู อ่ี ยู่อาศยั /บริเวณ

3.4 ทีด่ ินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ่ดี ินนอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีที่ดนิ 1 ถึง 5 ไร่ มที ่ีดนิ เกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำด่ืม
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ น้ำด่มื บรรจุขวด/ตูห้ ยอดน้ำ น้ำประปา นำ้ บอ่ /นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร

ไม่มีไฟฟา้ /ไม่มเี คร่อื งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนดิ อื่น ๆ

มีไฟฟา้ [ เครอ่ื งปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรอื มิเตอร์ ]
อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ทีใ่ ช้งานได)้ รถยนต์นั่งสว่ นบุคคล [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถปิกอพั /รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [

รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรอื ประมงพนื้ บ้าน (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ีของใช้ดงั กล่าว
คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน ไมม่ ียานพาหนะในครวั เรอื น

3.8 ของใช้ในครัวเรอื น (ทใ่ี ชง้ านได)้ เครื่องซกั ผา้ ตเู้ ยน็

4. ขอ้ มลู ท่วั ไปของสถาบัน ตอบส่วนน้เี ฉพาะกรณนี กั เรียนอาศัยอยู่ในครวั เรอื นสถาบัน วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน อื่นๆ
ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น)
จังหวัด -
ชอื่ สถาบนั - เบอร์โทรศัพท์ -
ชอ่ื ผูร้ ับผดิ ชอบสถาบัน -

นกั เรียนรายน้ีอยกู่ บั สถาบันต้ังแต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บ้านเสาร-์ อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน

สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลอื แก่นกั เรยี นรายน้ีดว้ ยวิธี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ )

ให้เงนิ สด ให้สง่ิ ของ ใหท้ พี่ กั อาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดูแลดา้ นการศึกษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ

สถาบนั มรี ายจา่ ยเฉลยี่ ในการดูแลนกั เรยี นรายน้ี - บาท/คน/ปี
บาท/ปี
สถาบนั มีนกั เรยี นในความดแู ล ณ ปจั จุบัน จำนวน - คน
-
สถาบนั รับการสนบั สนุน/รบั บรจิ าคในรูปเงินและสิง่ ของ คิดเป็นมลู คา่

สถาบันมที ี่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใี่ ช้งานได้ - คนั ต้องการ ไม่ต้องการ
สถาบันมคี วามประสงค์รับเงนิ อดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ติ ามเงื่อนไขการรับทุนสำหรับนกั เรียน รายนี้หรือไม่

5. การเดินทางจากทพ่ี กั อาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 1 กโิ ลเมตร 500 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชัว่ โมง 2 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลบั 200 บาท/เดือน

วิธีเดนิ ทางหลัก เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนตส์ ่วนตัว รถสว่ นตวั

เรอื ส่วนตวั จกั รยานยนตร์ ับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ทตี่ ง้ั ทพ่ี กั อาศยั นกั เรียนในปัจจบุ นั บา้ นเลขท่ี 15/2 หมู่ท่ี 11 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ทา่ ผา อำเภอ/เขต บา้ นโป่ง จังหวดั ราชบุรี รหสั ไปรษณีย์ 70110

7. ภาพถ่ายท่พี กั อาศัยของนักเรยี นในปจั จุบนั คณุ ครลู งเยี่ยมบา้ นด้วยตนเอง ให้นกั เรียนถ่ายภาพมาให้
ภาพท่ีพักอาศัยของนกั เรยี นได้มากจาก ภาพถา่ ยท่ีพักอาศยั /หอพัก ของนกั เรียน ภาพถา่ ยครัวเรอื นสถาบัน
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายนักเรยี นค่กู บั ป้ายโรงเรียน

ทพ่ี ักอาศยั อยตู่ า่ งจังหวดั ท่พี ักอาศัยอยูต่ ่างประเทศ ไมอ่ นญุ าตใหถ้ า่ ยภาพทพ่ี กั อาศัย
รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน
(กรุณาถ่ายให้เหน็ หลังคาและฝาผนังของทพี่ กั อาศยั ทง้ั หลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนกั เรียน
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นพน้ื และบริเวณภายในของที่พักอาศยั )

เนื่องจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไมอ่ พั ภาพถา่ ยขณะนีซ้ งึ่ สถานศกึ ษาตอ้ งกลบั มาอพั โหลดภาพถ่ายในระบบภายในปีการศึกษา 2564
หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบา้ นไม่ไดเ้ พราะบา้ นอยตู่ า่ งอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ บั อนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนักเรียนคกู่ ับป้ายโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรบั รองข้อมลู

ข้าพเจ้าขอให้การรับรองว่าขอ้ มูลในข้อ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนักเรียนยากจนฉบบั นี้ เป็นข้อมลู ของขา้ พเจ้าจริง
9. ขอ้ มูลส่วนบคุ คล

ขา้ พเจา้ รับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพอื่ การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคมุ้ ครองข้อมลู สว่ นบุคคลของ กสศ.
ทไี่ ด้ประกาศผา่ นเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญิง มนชติ า ดอกแก้ว ลงชื่อ................................................................ผ้ปู กครอง
ลงช่อื ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..อ...ทุ ..ุม...พ..ร....ผ..วิ..ข...ำ..........................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...งิ....ม..น...ช..ติ ..า....ด..อ..ก...แ..ก...้ว...................)

นักเรียนทีม่ ีอายเุ กนิ 10 ปใี หล้ งนามส่วนนด้ี ้วย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ปู้ กครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมูลโดยเจ้าหน้าท่ีของรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3700500279703
ข้าพเจ้า นายนิสันต์ ง่วนสำอางค์
ตำแหน่ง กำนัน

ขอรับรองว่าข้อมลู ข้างตน้ เป็นข้อมลู ของนักเรยี นจรงิ
ไม่ขอรบั รอง เน่ืองจาก -

ข้าพเจา้ นางณัฐญา เครือเชา้ ลงชือ่ ................................................................เจา้ หนา้ ทข่ี องรัฐ
ขอรับรองวา่ ข้อมลู ขา้ งต้นเปน็ ข้อมลู ของนักเรยี นจริง (....น...า..ย..น...สิ ..นั...ต..์...ง..่ว..น..ส...ำ..อ..า..ง..ค..์.....................)

ผู้อำนวยการโรงเรียน วดั บา้ นฆ้องน้อย

ลงชอื่ ....น...า..ง..ณ...ัฐ..ญ...า.....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...้า............................ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ณ...ัฐ..ญ....า....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...า้ ............................)

ครูผเู้ ยย่ี มบ้าน/สำรวจขอ้ มูล

ลงชอ่ื ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ศ...ุภ..า..ง..ค..์...ส..ขุ...ใ.ส...........................)

ตำแหนง่ ............................................................

เนอ่ื งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไมอ่ ัพภาพถ่ายขณะนซี้ ง่ึ สถานศึกษาตอ้ งกลับมาอพั โหลดภาพถ่ายในระบบภายในปีการศึกษา 2564

ผบู้ นั ทึกขอ้ มลู นางสาวศภุ างค์ สขุ ใส บนั ทกึ ข้อมูล วันที่ 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรฐั จดั ต้งั ขน้ึ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตั้งอย่เู ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชนั้ 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานกั เรียนยากจน

โรงเรยี น วดั บ้านฆ้องนอ้ ย สพป./สพม. สพป.ราชบุรี เขต 2
พรมกูล ชนั้ มธั ยมศึกษาปีที่ 1 / 1
1. ข้อมูลนักเรียน ชือ่ นกั เรยี น เดก็ หญงิ ระพพี รรณ นามสกุล

เลขประจำตวั ประชาชน 1 1 0 0 7 0 4 0 0 3 2 9 2

สถานภาพครอบครวั พอ่ แมอ่ ยดู่ ว้ ยกนั พอ่ แม่แยกกันอยู่ พอ่ แม่หยา่ รา้ ง พอ่ เสียชีวติ /สาบสญู แมเ่ สียชวี ิต/สาบสูญ เสยี ชวี ติ ทั้งคู่/สาบสูญ พอ่ /แมท่ อดทงิ้
นกั เรยี นอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่
ญาติ อย่ลู ำพัง ผู้อปุ การะ/นายจ้าง ครวั เรอื นสถาบัน

ช่ือผปู้ กครองนกั เรยี น นางสาว ขนษิ ฐา นามสกลุ พรมกลู ความสมั พันธก์ ับนกั เรยี น มารดา
การศึกษาสูงสุด ประถมศกึ ษา อาชพี รบั จา้ งรายวนั เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรือนท่ตี ิดตอ่ ได้ 0626580874

เลขประจำตวั ประชาชน 1 1 0 0 6 0 0 0 2 2 7 9 7 ไม่มีบตั รประจำตัวประชาชน

ได้สวสั ดกิ ารแหง่ รัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่งึ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตวั นักเรยี น) รวม 5 คน (หากอาศยั อยใู่ นครัวเรอื นสถาบนั ให้ข้ามไปตอบขอ้ ที่ 4)

(สมาชกิ ในครัวเรือนหมายถึง สมาชิกทม่ี ีคา่ ใชจ้ า่ ยรว่ มกัน)

คน ชือ่ -นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลีย่ ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม
บัตรท่ีทางราชการ กบั นักเรยี น สูงสดุ คา่ จา้ ง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉลี่ยตอ่
่างกาย เงนิ เดือน อาชีพ สว่ นตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลังหกั (เงนิ บำนาญ,เบ อน่ื ๆ(เงิน
สตปิ ญั ญา( เกษตร ค่าใช้จา่ ย) ้ยี ผ้สู งู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ (หลงั หัก ครอบครวั 12,000.00
เครื่อง ค่าใชจ้ า่ ย) อาย,ุ เงิน ,คา่ เชา่ 3,000.00
หมาย /) อุดหนนุ และอ่ืนๆ) 3,400.00
อๆ่ื จาก,
รฐั บาล) 0.00 0.00

1 เด็กหญิงระพพี รรณ 1100704003292 นักเรียน ประถมศกึ ษ 13 - 0.00 0.00 0.00 0.00 18,400.00
พรมกูล า - 12,000.00 3,680.00
- 0.00
2 นางสาวขนิษฐา 1100600022797 มารดา ประถมศึกษ 36 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
พรมกูล า - 0.00

3 นายศรนัยต์ 4100900125057 พอ่ เลยี้ ง ประถมศกึ ษ 37 0.00 0.00 0.00 3,000.00
แสนละเอียด า

4 เดก็ หญิงนิชาภัทร 1100704130596 น้องสาว ประถมศกึ ษ 12 0.00 0.00 0.00 3,400.00
พรมกูล า

5 นายชัยวฒุ ิ ตา่ ยแพ 1408500010970 น้องชาย ปวช./ปวส. 20 0.00 0.00 0.00 0.00

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รวั เรอื นเฉล่ียตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทงั้ หมด จากขอ้ 2)

3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรือน (ใสเ่ คร่ืองหมาย หน้าข้อทีต่ รงกบั ความเปน็ จรงิ เลือกไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมภี าระพง่ึ พงิ ดังน้ี
มีคนพกิ าร/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มีผสู้ งู อายุเกินกวา่ 60 ปี
3.2 การอยู่อาศัย
3.3 ลักษณะทอ่ี ยู่อาศยั (บันทึกสิง่ ท่เี ห็น) เปน็ พ่อ/แม่เลย้ี งเดีย่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ไี ม่ใช่ นกั เรยี น/นกั ศกึ ษา)

วัสดุทใ่ี ชท้ ำพน้ื บ้าน (ไม่ใช่ใต้ถนุ บ้าน) ครวั เรือนไม่มีภาวะพง่ึ พงิ
วสั ดทุ ี่ใช้ทำฝาบ้าน
วสั ดุทใ่ี ชท้ ำหลังคา อยบู่ า้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อย่บู ้านเชา่ จา่ ยคา่ เชา่ เดอื นละ - บาท

อยู่กับผูอ้ ืน่ /อยูฟ่ รี หอพกั

กระเบอ้ื ง/เซรามคิ ปาเก้/ไมข้ ดั เงา ซีเมนตเ์ ปลอื ย ไมก้ ระดาน
ดิน/ทราย อ่ืนๆ
ไวนิล/กระเบอื้ งยาง/เสื่อน้ำมนั ไมไ่ ผ่ สังกะสี ไมก้ ระดาน
ไม่ไผ่/ทอ่ นไม/้ เศษไม้ ดนิ ไวนิล และอน่ื ๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/ก้อนปนู /อฐิ บล็อค
ไมก้ ระดาน
ไม้อัด สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร์/ซีเมนตบ์ อร์ด

โลหะ (เช่น สงั กะส/ี เหลก็ /อลมู เิ นยี ม) กระเบอ้ื ง/เซรามิค

ใบไม้/วสั ดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสติก แบบ นร.01 หนา้ 2
มี ไม่มี อ่ืนๆ

มหี อ้ งส้วมอยทู่ ่อี ยู่อาศัย/บริเวณ

3.4 ทดี่ ินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ดี่ นิ น้อยกว่า 1 ไร่ มที ่ีดิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีทด่ี ินเกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งนำ้ ดม่ื
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ นำ้ ด่มื บรรจุขวด/ตหู้ ยอดน้ำ น้ำประปา นำ้ บอ่ /น้ำบาดาล นำ้ ฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร

ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไมม่ เี คร่ืองกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอ่นื ๆ

มไี ฟฟ้า [ เครือ่ งปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ]
อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ที่ใช้งานได)้ รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถปกิ อพั /รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [

รถไถ/รถเก่ยี วขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถมอเตอรไ์ ซต์/เรือประมงพ้นื บา้ น (ขนาดเล็ก) ไม่มขี องใชด้ งั กล่าว
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน ไมม่ ยี านพาหนะในครวั เรอื น

3.8 ของใชใ้ นครัวเรอื น (ท่ใี ช้งานได้) เครอื่ งซกั ผ้า ตู้เยน็

4. ขอ้ มูลทวั่ ไปของสถาบนั ตอบส่วนนเ้ี ฉพาะกรณีนกั เรียนอาศยั อยู่ในครวั เรือนสถาบนั วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพกั นอน อืน่ ๆ
ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น)
จังหวัด -
ชอื่ สถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ -
ชอ่ื ผรู้ บั ผดิ ชอบสถาบนั -

นักเรยี นรายน้ีอยู่กบั สถาบนั ตั้งแต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบนั แบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบ้านเสาร-์ อาทิตย์/ชว่ งปิดภาคเรยี น

สถาบนั ใหค้ วามชว่ ยเหลือแก่นักเรยี นรายนี้ด้วยวธิ ี (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )

ให้เงินสด ใหส้ ิ่งของ ใหท้ ีพ่ กั อาศัย ให้อาหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดูแลด้านการศึกษา ดแู ลด้านสุขภาพ

สถาบันมรี ายจ่ายเฉลยี่ ในการดแู ลนักเรียนรายน้ี - บาท/คน/ปี
บาท/ปี
สถาบนั มีนกั เรยี นในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน
-
สถาบันรบั การสนับสนุน/รับบรจิ าคในรูปเงินและสง่ิ ของ คิดเป็นมลู คา่

สถาบนั มที ่ีดนิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ีใช้งานได้ - คนั ต้องการ ไม่ตอ้ งการ
สถาบันมคี วามประสงค์รบั เงนิ อุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ิตามเงือ่ นไขการรับทุนสำหรับนักเรยี น รายนี้หรือไม่

5. การเดินทางจากทพี่ ักอาศัยไปโรงเรยี น

ระยะทาง 2 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชัว่ โมง 5 นาที คา่ ใช้จา่ ยในการเดนิ ทางไป-กลับ 450 บาท/เดือน

วิธเี ดนิ ทางหลกั เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนต์ส่วนตัว รถสว่ นตัว

เรือสว่ นตัว จักรยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ตี ้ังท่พี กั อาศัยนกั เรยี นในปจั จบุ ัน บ้านเลขท่ี 2/4 หมู่ท่ี 10 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ทา่ ผา อำเภอ/เขต บา้ นโป่ง จงั หวัด ราชบุรี รหสั ไปรษณีย์ 70110

7. ภาพถา่ ยท่ีพักอาศยั ของนกั เรียนในปจั จุบนั คณุ ครูลงเย่ยี มบ้านดว้ ยตนเอง ให้นักเรียนถา่ ยภาพมาให้
ภาพที่พักอาศยั ของนักเรยี นได้มากจาก ภาพถา่ ยท่พี ักอาศัย/หอพัก ของนกั เรียน ภาพถา่ ยครัวเรอื นสถาบัน
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยนกั เรยี นค่กู บั ป้ายโรงเรยี น

ท่ีพักอาศัยอยู่ตา่ งจงั หวดั ที่พักอาศัยอยตู่ า่ งประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ า่ ยภาพท่ีพกั อาศัย
รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรียน
(กรุณาถา่ ยใหเ้ หน็ หลงั คาและฝาผนังของทพี่ ักอาศยั ทั้งหลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น
(กรณุ าถ่ายให้เหน็ พ้นื และบริเวณภายในของทีพ่ กั อาศัย)

เนือ่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยังไม่อพั ภาพถ่ายขณะนซ้ี งึ่ สถานศกึ ษาต้องกลับมาอัพโหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปกี ารศึกษา 2564
หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบา้ นอยตู่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจงั หวัด/ต่างประเทศ หรือไมไ่ ดร้ ับอนุญาตใหถ้ ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรยี นคูก่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรับรองข้อมลู

ขา้ พเจ้าขอใหก้ ารรับรองวา่ ขอ้ มูลในข้อ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรับเงินอดุ หนนุ นักเรยี นยากจนฉบับนี้ เปน็ ข้อมลู ของขา้ พเจา้ จรงิ
9. ข้อมูลสว่ นบคุ คล

ขา้ พเจา้ รับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ข้อมูลสว่ นบุคคลของขา้ พเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพอ่ื การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคุม้ ครองขอ้ มูลส่วนบุคคลของ กสศ.
ที่ไดป้ ระกาศผ่านเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ หญงิ ระพีพรรณ พรมกูล ลงช่ือ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชอื่ ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..ข...น..ิษ...ฐ..า...พ...ร..ม..ก...ลู ........................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...งิ....ร.ะ...พ..ีพ...ร..ร..ณ.....พ...ร..ม..ก..ลู.................)

นกั เรียนทมี่ ีอายุเกนิ 10 ปีใหล้ งนามส่วนนดี้ ว้ ย หากไม่ถงึ ใหผ้ ู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมลู โดยเจา้ หนา้ ทขี่ องรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3700500279703
ข้าพเจา้ นายนสิ นั ต์ งว่ นสำอางค์
ตำแหน่ง กำนัน

ขอรับรองว่าขอ้ มูลขา้ งตน้ เป็นข้อมลู ของนักเรยี นจริง
ไม่ขอรับรอง เนื่องจาก -

ข้าพเจา้ นางณัฐญา เครอื เช้า ลงชอื่ ................................................................เจ้าหน้าที่ของรฐั
ขอรับรองว่าขอ้ มลู ขา้ งตน้ เปน็ ขอ้ มูลของนกั เรยี นจริง (....น...า..ย..น...สิ..นั...ต..์...ง..ว่ ..น..ส...ำ..อ..า..ง..ค..์.....................)

ผูอ้ ำนวยการโรงเรียน วัดบา้ นฆอ้ งน้อย

ลงชือ่ ....น...า..ง..ณ...ัฐ..ญ...า.....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...้า............................ผู้อำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ....า....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...า้ ............................)

ครผู เู้ ยีย่ มบ้าน/สำรวจข้อมลู

ลงช่ือ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ศ...ุภ..า..ง..ค..์..ส..ุข..ใ..ส............................)

ตำแหน่ง............................................................

เนอ่ื งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยังไมอ่ พั ภาพถา่ ยขณะนี้ซง่ึ สถานศกึ ษาต้องกลับมาอพั โหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปกี ารศึกษา 2564

ผู้บนั ทกึ ข้อมลู นางสาวศภุ างค์ สขุ ใส บันทึกขอ้ มลู วันที่ 23 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรัฐ จดั ต้ังขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตั้งอยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ช้ัน 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทนุ การศกึ ษานักเรียนยากจน

โรงเรยี น วัดบ้านฆอ้ งนอ้ ย สพป./สพม. สพป.ราชบุรี เขต 2
สีลางาม ชน้ั มธั ยมศกึ ษาปีที่ 1 / 1
1. ขอ้ มลู นกั เรียน ช่ือนักเรยี น เดก็ หญงิ รุ่งทิวา นามสกุล

เลขประจำตวั ประชาชน 1 7 0 9 8 0 0 5 5 4 2 7 2

สถานภาพครอบครวั พอ่ แม่อยู่ดว้ ยกนั พอ่ แม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พอ่ เสียชวี ิต/สาบสญู แมเ่ สียชวี ติ /สาบสูญ เสียชีวิตท้งั ค/ู่ สาบสูญ พอ่ /แม่ทอดทง้ิ
นกั เรยี นอาศยั อยู่กบั พ่อ/แม่
ญาติ อยลู่ ำพงั ผอู้ ปุ การะ/นายจา้ ง ครัวเรือนสถาบนั

ชอื่ ผูป้ กครองนกั เรียน นาย ธงชยั นามสกลุ สลี างาม ความสมั พันธ์กับนักเรยี น ปู่
การศึกษาสูงสดุ ประถมศกึ ษา อาชีพ รบั จ้างรายวนั เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรือนท่ีติดต่อได้ 0928386081

เลขประจำตวั ประชาชน 3 7 0 0 5 0 0 5 1 5 0 5 9 ไม่มบี ัตรประจำตวั ประชาชน

ได้สวัสดกิ ารแหง่ รฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละคร่ึง/เราชนะ/ม.33เรารกั กนั )

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตวั นกั เรียน) รวม 4 คน (หากอาศัยอยู่ในครวั เรอื นสถาบัน ใหข้ า้ มไปตอบขอ้ ท่ี 4)

(สมาชิกในครวั เรอื นหมายถงึ สมาชิกทม่ี คี า่ ใช้จา่ ยรว่ มกัน)

คน ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉล่ียต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม
บัตรที่ทางราชการ กับนักเรยี น สงู สุด คา่ จ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวัสดิการ รายได้ เฉล่ยี ตอ่
่างกาย เงนิ เดือน อาชพี ส่วนตัว จากรัฐ จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงนิ
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร ค่าใชจ้ า่ ย) ี้ยผสู้ งู โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 5,000.00 (หลงั หัก ครอบครวั 5,300.00
เครอื่ ง ค่าใชจ้ ่าย) อาย,ุ เงิน ,คา่ เชา่ 2,300.00
หมาย /) 0.00 อดุ หนนุ และอ่ืนๆ) 8,000.00
8,000.00 อ่ืๆ จาก,
- รัฐบาล) 0.00 15,600.00
- 3,900.00
1 เดก็ หญิงรุง่ ทิวา 1709800554272 นักเรียน 12 - 0.00 0.00 0.00
สีลางาม -

2 นายธงชยั สีลางาม 3700500515059 ปู่ ประถมศกึ ษ 64 0.00 0.00 300.00 0.00
า

3 นางทองเจยี ร 3700500603748 ยา่ 64 2,000.00 0.00 300.00 0.00
สีประเสรฐิ

4 นายณรงคฤ์ ทธ์ิ 5700500022873 บิดา 36 0.00 0.00 0.00 0.00
สีลางาม

5

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรือน (รายการที่ 1 - 10)

รายได้ครวั เรือนเฉลย่ี ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกทง้ั หมด จากขอ้ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครัวเรอื น (ใสเ่ ครื่องหมาย หนา้ ขอ้ ท่ตี รงกับความเป็นจรงิ เลอื กไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมภี าระพึ่งพิง ดงั นี้
มคี นพกิ าร/เจ็บป่วยเรอ้ื รงั มีผสู้ ูงอายเุ กนิ กวา่ 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศัย
3.3 ลกั ษณะที่อยูอ่ าศัย (บันทึกส่งิ ที่เห็น) เปน็ พ่อ/แมเ่ ล้ยี งเดย่ี ว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ที่ไมใ่ ช่ นกั เรียน/นกั ศึกษา)

วสั ดทุ ใ่ี ชท้ ำพ้ืนบา้ น (ไมใ่ ชใ่ ต้ถนุ บา้ น) ครวั เรอื นไมม่ ีภาวะพงึ่ พิง
วัสดุท่ีใช้ทำฝาบ้าน
วัสดทุ ี่ใชท้ ำหลงั คา อยบู่ ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยบู่ ้านเชา่ จา่ ยค่าเชา่ เดอื นละ - บาท

อยูก่ บั ผอู้ ่ืน/อยู่ฟรี หอพัก

กระเบ้ือง/เซรามิค ปาเก/้ ไมข้ ดั เงา ซเี มนต์เปลือย ไม้กระดาน
ดิน/ทราย อน่ื ๆ
ไวนิล/กระเบอ้ื งยาง/เสอื่ น้ำมัน ไมไ่ ผ่ สังกะสี ไม้กระดาน
ไมไ่ ผ/่ ท่อนไม้/เศษไม้ ดนิ ไวนิล และอน่ื ๆ
ฉาบซีเมนต์ อฐิ /กอ้ นปนู /อิฐบลอ็ ค
ไมก้ ระดาน
ไม้อดั สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร/์ ซเี มนต์บอรด์

โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหล็ก/อลูมเิ นยี ม) กระเบื้อง/เซรามิค

ใบไม้/วัสดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ แบบ นร.01 หนา้ 2
มี ไม่มี อื่นๆ

มหี อ้ งส้วมอยทู่ ่อี ยู่อาศัย/บริเวณ

3.4 ทดี่ ินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีทดี่ นิ น้อยกว่า 1 ไร่ มีทีด่ ิน 1 ถึง 5 ไร่ มที ด่ี ินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งนำ้ ดม่ื
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ นำ้ ดม่ื บรรจขุ วด/ตหู้ ยอดนำ้ นำ้ ประปา นำ้ บ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร

ไม่มีไฟฟ้า/ไม่มีเครื่องกำเนิดไฟฟา้ ชนิดอ่นื ๆ

มไี ฟฟ้า [ เครื่องปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรอื มเิ ตอร์ ]
อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ที่ใช้งานได)้ รถยนตน์ งั่ ส่วนบคุ คล [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถปกิ อพั /รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [

รถไถ/รถเกีย่ วขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรอื ประมงพน้ื บา้ น (ขนาดเล็ก) ไมม่ ีของใชด้ ังกลา่ ว
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน ไม่มยี านพาหนะในครัวเรือน

3.8 ของใชใ้ นครัวเรอื น (ท่ใี ช้งานได้) เคร่อื งซักผา้ ตเู้ ยน็

4. ขอ้ มูลทวั่ ไปของสถาบนั ตอบส่วนนเ้ี ฉพาะกรณีนักเรยี นอาศัยอยู่ในครวั เรอื นสถาบัน วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพกั นอน อ่ืนๆ
ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น)
จังหวดั -
ชอื่ สถาบนั - เบอร์โทรศพั ท์ -
ชอ่ื ผรู้ บั ผดิ ชอบสถาบนั -

นักเรยี นรายน้ีอยู่กบั สถาบนั ตั้งแต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบ้านเสาร-์ อาทติ ย/์ ชว่ งปิดภาคเรยี น

สถาบนั ใหค้ วามชว่ ยเหลือแก่นักเรยี นรายนี้ด้วยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ )

ให้เงินสด ใหส้ ิ่งของ ให้ท่ีพกั อาศัย ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดินทาง ดแู ลด้านการศึกษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ

สถาบันมรี ายจ่ายเฉลยี่ ในการดแู ลนักเรียนรายน้ี - บาท/คน/ปี
บาท/ปี
สถาบนั มีนกั เรยี นในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน
-
สถาบันรบั การสนับสนุน/รับบรจิ าคในรูปเงินและสิ่งของ คดิ เป็นมูลคา่

สถาบนั มที ่ีดนิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะทใี่ ชง้ านได้ - คนั ตอ้ งการ ไมต่ ้องการ
สถาบันมคี วามประสงค์รบั เงนิ อุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ติ ามเง่ือนไขการรบั ทุนสำหรับนักเรยี น รายนี้หรอื ไม่

5. การเดินทางจากทพี่ ักอาศัยไปโรงเรยี น

ระยะทาง 3 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ช่วั โมง 10 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดนิ ทางไป-กลบั 100 บาท/เดอื น

วิธเี ดนิ ทางหลกั เดนิ จักรยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนตส์ ่วนตวั รถสว่ นตวั

เรือสว่ นตัว จักรยานยนต์รบั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ตี ้ังท่พี กั อาศัยนกั เรยี นในปจั จบุ ัน บ้านเลขท่ี 124 หมูท่ ่ี 9 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ทา่ ผา อำเภอ/เขต บา้ นโปง่ จังหวดั ราชบรุ ี รหสั ไปรษณยี ์ 70110

7. ภาพถา่ ยท่ีพักอาศยั ของนกั เรียนในปจั จุบนั คณุ ครลู งเย่ยี มบ้านดว้ ยตนเอง ให้นักเรยี นถ่ายภาพมาให้
ภาพที่พักอาศยั ของนักเรยี นได้มากจาก ภาพถ่ายที่พักอาศยั /หอพกั ของนกั เรยี น ภาพถา่ ยครวั เรือนสถาบัน
ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน

ทพ่ี กั อาศยั อยู่ต่างจังหวดั ที่พักอาศัยอยู่ตา่ งประเทศ ไม่อนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพทีพ่ กั อาศัย
รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนกั เรยี น
(กรุณาถา่ ยใหเ้ หน็ หลงั คาและฝาผนังของท่พี กั อาศัยทั้งหลงั ) รปู ท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรียน
(กรุณาถา่ ยใหเ้ หน็ พืน้ และบรเิ วณภายในของทพ่ี ักอาศัย)

เนือ่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยังไม่อัพภาพถ่ายขณะนซ้ี ่งึ สถานศึกษาตอ้ งกลับมาอัพโหลดภาพถ่ายในระบบภายในปกี ารศกึ ษา 2564
หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบา้ นอยูต่ า่ งอำเภอ/ต่างจังหวดั /ต่างประเทศ หรือไมไ่ ดร้ บั อนญุ าตให้ถ่ายภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคูก่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองข้อมูล

ขา้ พเจ้าขอให้การรับรองวา่ ขอ้ มูลในข้อ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงินอุดหนนุ นักเรยี นยากจนฉบบั นี้ เป็นข้อมลู ของขา้ พเจ้าจริง
9. ข้อมูลส่วนบุคคล

ขา้ พเจ้ารับทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ข้อมลู สว่ นบุคคลของข้าพเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพอื่ การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมลู ส่วนบคุ คลของ กสศ.
ท่ไี ด้ประกาศผา่ นเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ หญิง รงุ่ ทิวา สลี างาม ลงชอ่ื ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชือ่ ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ท..อ...ง..เ.จ..ยี..น....ศ...ร..ปี ..ร..ะ...เ.ส..ร..ิฐ....................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...ิง....ร.ุ่ง..ท...ิว..า...ส...ลี ..า..ง..า..ม......................)

นกั เรียนทม่ี อี ายุเกิน 10 ปีให้ลงนามสว่ นน้ดี ้วย หากไม่ถึงให้ผูป้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมูลโดยเจา้ หน้าทีข่ องรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3700500279703
ขา้ พเจ้า นายนสิ ันต์ งว่ นสำอางค์
ตำแหน่ง กำนัน

ขอรับรองวา่ ขอ้ มลู ข้างต้นเปน็ ขอ้ มลู ของนักเรียนจริง
ไม่ขอรับรอง เนือ่ งจาก -

ข้าพเจ้า นางณัฐญา เครอื เชา้ ลงชอื่ ................................................................เจ้าหนา้ ท่ีของรัฐ
ขอรบั รองว่าขอ้ มลู ขา้ งตน้ เป็นข้อมูลของนกั เรียนจริง (....น...า..ย..น...ิส..ัน...ต..์...ง..่ว..น..ส...ำ..อ..า..ง..ค..์.....................)

ผูอ้ ำนวยการโรงเรยี น วดั บา้ นฆ้องน้อย

ลงชอื่ ....น...า..ง..ณ...ัฐ..ญ...า.....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...้า............................ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ณ...ัฐ..ญ....า....เ.ค...ร..ือ..เ.ช...า้ ............................)

ครูผเู้ ยี่ยมบ้าน/สำรวจขอ้ มูล

ลงชื่อ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..อ...ัจ..ฉ..ร..า..ว..ด...ี ..ข...า..ว..ล..้ว..น..................)

ตำแหน่ง............................................................

เนื่องจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไมอ่ ัพภาพถา่ ยขณะน้ซี งึ่ สถานศึกษาต้องกลับมาอัพโหลดภาพถ่ายในระบบภายในปีการศึกษา 2564

ผู้บนั ทกึ ขอ้ มูล นางสาวศุภางค์ สขุ ใส บันทึกขอ้ มูล วนั ท่ี 23 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จดั ต้ังขน้ึ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ต้ังอยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชัน้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานักเรียนยากจน

โรงเรียน วัดบา้ นฆ้องน้อย สพป./สพม. สพป.ราชบรุ ี เขต 2
พ่ึงหงษ์ ชั้น มัธยมศึกษาปีท่ี 1 / 1
1. ขอ้ มลู นกั เรยี น ชือ่ นกั เรียน เด็กชาย วชริ วิทย์ นามสกลุ

เลขประจำตวั ประชาชน 1 7 0 9 8 0 0 5 6 2 6 4 0

สถานภาพครอบครวั พ่อแม่อยู่ดว้ ยกัน พ่อแม่แยกกนั อยู่ พอ่ แมห่ ยา่ ร้าง พ่อเสยี ชวี ิต/สาบสูญ แม่เสียชวี ิต/สาบสูญ เสยี ชวี ติ ทั้งค่/ู สาบสูญ พอ่ /แมท่ อดทง้ิ
นกั เรยี นอาศัยอยกู่ ับ พอ่ /แม่
ญาติ อย่ลู ำพงั ผอู้ ปุ การะ/นายจ้าง ครวั เรือนสถาบนั

ชอ่ื ผ้ปู กครองนกั เรยี น นางสาว นิภา นามสกลุ เซย่ี งวอ่ ง ความสมั พันธ์กบั นักเรยี น มารดา
การศึกษาสงู สุด ประถมศกึ ษา อาชพี รบั จ้างรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนทต่ี ดิ ตอ่ ได้ 0649828873

เลขประจำตวั ประชาชน 3 7 1 0 5 0 0 3 0 3 4 0 0 ไมม่ บี ตั รประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วัสดกิ ารแหง่ รฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน)
2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตวั นักเรยี น) รวม 10 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรอื นสถาบัน ให้ขา้ มไปตอบขอ้ ที่ 4)
(สมาชิกในครวั เรอื นหมายถึง สมาชกิ ท่มี คี า่ ใช้จ่ายร่วมกนั )

คน ชื่อ-นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลย่ี ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศึกษา พิการทางร รวม
บัตรที่ทางราชการ กบั นกั เรียน สูงสุด คา่ จ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉล่ียต่อ
า่ งกาย เงินเดือน อาชพี สว่ นตวั จากรัฐ จากแหล่ง เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลังหกั (เงนิ บำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงิน
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร ค่าใชจ้ ่าย) ีย้ ผสู้ ูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 6,000.00 (หลังหัก ครอบครวั 6,000.00
เคร่อื ง ค่าใช้จ่าย) อาย,ุ เงนิ ,ค่าเชา่
หมาย /) 0.00 อุดหนนุ และอน่ื ๆ) 600.00
8,000.00 อๆื่ จาก, 8,000.00
- 7,500.00 รัฐบาล) 0.00 7,500.00
- 9,000.00 9,000.00
1 เดก็ ชายวชริ วทิ ย์ 1709800562640 นกั เรยี น 12 - 0.00 0.00 0.00
พ่งึ หงษ์ - 0.00 0.00
- 0.00 0.00
2 นางสาวนิภา 3710500303400 มารดา ประถมศกึ ษ 44 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
เซย่ี งว่อง า - 0.00 0.00
- 31,100.00
3 นางอดุ ม เซี่ยงวอ่ ง 3710500303370 ยาย ตำ่ กว่าประถ 71 - 0.00 0.00 600.00 0.00 3,110.00
มศึกษา -

4 นางสาวอไุ ร เซย่ี งวอ่ ง 3710500303329 ป้า ประถมศกึ ษ 50 0.00 0.00 0.00 0.00
า

5 นางสาวดวงใจ 3710500303353 ป้า ประถมศึกษ 46 0.00 0.00 0.00 0.00
เซีย่ งวอ่ ง า

6 นายณฐั พล 1709800165641 อา มธั ยมศึกษ 30 0.00 0.00 0.00 0.00
จนั ทรส์ มบูรณ์ าตอนปลาย

7 นางสาวแพรวพรรณ 1709800333365 นา้ มธั ยมศึกษา 21 0.00 0.00 0.00 0.00
น้ำใจตรง ตอนต้น

8 นางสาวธญั ภคั 1709800480228 พ่สี าว 15 0.00 0.00 0.00 0.00
เซย่ี งว่อง

9 นายภาณวุ ัฒน์ 1709800483812 พี่ชาย 15 0.00 0.00 0.00 0.00
นำ้ ใจตรง

10 เด็กชายโกสินทร์ นอ้ งชาย 6 0.00 0.00 0.00 0.00
ดิเรกสขุ

รวมรายไดค้ รัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรอื นเฉล่ียตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกท้ังหมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรือน (ใส่เครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกบั ความเป็นจริง เลือกได้มากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมีภาระพง่ึ พิง ดังน้ี
มคี นพิการ/เจ็บป่วยเร้ือรัง มผี ู้สูงอายุเกนิ กวา่ 60 ปี
3.2 การอยูอ่ าศัย
เป็นพอ่ /แม่เล้ียงเด่ียว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไี่ มใ่ ช่ นักเรียน/นกั ศกึ ษา)
3.3 ลักษณะที่อยอู่ าศัย (บันทกึ สงิ่ ทีเ่ ห็น)
วัสดุท่ใี ช้ทำพืน้ บ้าน (ไมใ่ ช่ใต้ถุนบ้าน) ครัวเรอื นไมม่ ภี าวะพง่ึ พิง

อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยูบ่ า้ นเชา่ จา่ ยคา่ เช่าเดือนละ - บาท

อยู่กบั ผอู้ ื่น/อย่ฟู รี หอพัก

กระเบ้อื ง/เซรามคิ ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซเี มนต์เปลือย ไม้กระดาน

แบบ นร.01 หนา้ 2

ไวนลิ /กระเบอ้ื งยาง/เส่อื น้ำมนั ไมไ่ ผ่ ดิน/ทราย อนื่ ๆ
สังกะสี ไมก้ ระดาน
วสั ดุท่ีใช้ทำฝาบา้ น ฉาบซเี มนต์ อฐิ /กอ้ นปนู /อฐิ บลอ็ ค ไม่ไผ/่ ทอ่ นไม้/เศษไม้ ดิน ไวนลิ และอน่ื ๆ
วัสดุทใี่ ชท้ ำหลงั คา
มีห้องส้วมอย่ทู ี่อยอู่ าศยั /บรเิ วณ ไมอ้ ัด สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร/์ ซเี มนต์บอรด์

โลหะ (เช่น สงั กะส/ี เหลก็ /อลูมิเนียม) กระเบอื้ ง/เซรามิค ไม้กระดาน
อนื่ ๆ
ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสติก

มี ไม่มี

3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีทีด่ ินนอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มที ่ดี ิน 1 ถึง 5 ไร่ มีทีด่ นิ เกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ นำ้ ด่ืม
น้ำด่มื บรรจุขวด/ตู้หยอดนำ้ นำ้ ประปา น้ำบอ่ /นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร

3.6 แหล่งไฟฟา้ ไมม่ ไี ฟฟ้า/ไม่มีเครือ่ งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนดิ อื่น ๆ
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ทใี่ ช้งานได้)
มีไฟฟ้า [ เครอ่ื งปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรอื มเิ ตอร์ ]
อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถยนต์นั่งสว่ นบคุ คล [

รถปกิ อพั /รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
รถไถ/รถเกยี่ วขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ ไม่มยี านพาหนะในครัวเรอื น

รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรอื ประมงพืน้ บา้ น (ขนาดเล็ก)

3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ทใี่ ชง้ านได้) คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เครื่องซกั ผา้ ตู้เยน็ ไมม่ ีของใช้ดงั กล่าว

4. ข้อมูลท่ัวไปของสถาบนั ตอบส่วนน้เี ฉพาะกรณนี ักเรียนอาศยั อยูใ่ นครัวเรอื นสถาบนั โรงเรยี นพกั นอน อ่ืนๆ
ประเภทสถาบนั มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบยี น) วดั /ศาสนสถาน

ชื่อสถาบัน - จงั หวัด -
ชื่อผ้รู บั ผิดชอบสถาบนั - เบอร์โทรศัพท์ -

นักเรยี นรายนี้อยกู่ บั สถาบนั ตัง้ แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บ้านเสาร-์ อาทิตย/์ ช่วงปิดภาคเรยี น
สถาบนั ใหค้ วามชว่ ยเหลือแกน่ ักเรยี นรายน้ีดว้ ยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)

ให้เงนิ สด ใหส้ ่งิ ของ ใหท้ ีพ่ ักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลด้านการศกึ ษา ดูแลดา้ นสขุ ภาพ
คน บาท/คน/ปี
สถาบนั มรี ายจ่ายเฉลี่ยในการดูแลนักเรยี นรายนี้ -

สถาบันมีนักเรยี นในความดูแล ณ ปจั จุบนั จำนวน -

สถาบันรับการสนบั สนนุ /รับบรจิ าคในรูปเงนิ และส่ิงของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี

สถาบนั มที ด่ี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใ่ี ช้งานได้ - คนั

สถาบันมคี วามประสงคร์ บั เงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัตติ ามเงื่อนไขการรับทุนสำหรับนกั เรียน รายน้ีหรอื ไม่ ต้องการ ไมต่ ้องการ

5. การเดินทางจากท่ีพกั อาศัยไปโรงเรยี น

ระยะทาง 5 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชัว่ โมง 15 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดนิ ทางไป-กลบั 400 บาท/เดอื น

วธิ เี ดนิ ทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนตส์ ่วนตัว รถส่วนตัว

เรือส่วนตวั จักรยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง
ถนน -
6. ทต่ี ้งั ท่พี ักอาศัยนักเรียนในปัจจบุ นั บา้ นเลขท่ี 9/3 หมู่ที่ 14 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ท่าผา อำเภอ/เขต บ้านโปง่ จงั หวัด ราชบรุ ี รหัสไปรษณีย์ 70110

7. ภาพถ่ายท่ีพกั อาศัยของนกั เรียนในปัจจุบัน คุณครูลงเย่ียมบ้านด้วยตนเอง ใหน้ กั เรยี นถ่ายภาพมาให้
ภาพที่พักอาศยั ของนกั เรยี นไดม้ ากจาก ภาพถา่ ยทพ่ี กั อาศยั /หอพกั ของนกั เรยี น ภาพถ่ายครวั เรอื นสถาบัน
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยนกั เรยี นคกู่ ับป้ายโรงเรยี น

ทพ่ี ักอาศัยอยตู่ า่ งจงั หวัด ที่พักอาศัยอยู่ต่างประเทศ ไมอ่ นุญาตให้ถา่ ยภาพทพี่ กั อาศัย
รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ หน็ หลงั คาและฝาผนังของทีพ่ ักอาศยั ทัง้ หลัง) รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนกั เรียน
(กรุณาถ่ายให้เห็นพื้นและบรเิ วณภายในของท่ีพกั อาศัย)

แบบ นร.01 หนา้ 3
เน่อื งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไมอ่ พั ภาพถา่ ยขณะน้ซี ึง่ สถานศึกษาต้องกลบั มาอพั โหลดภาพถ่ายในระบบภายในปีการศึกษา 2564

หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบา้ นไม่ไดเ้ พราะบ้านอยตู่ า่ งอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ด้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรยี นคู่กบั ปา้ ยโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 4

8. การรับรองข้อมลู

ขา้ พเจ้าขอใหก้ ารรับรองวา่ ขอ้ มลู ในข้อ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนนุ นกั เรยี นยากจนฉบบั น้ี เป็นข้อมลู ของข้าพเจา้ จรงิ
9. ขอ้ มูลส่วนบคุ คล

ขา้ พเจ้ารบั ทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อขอ้ มลู ส่วนบุคคลของข้าพเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพอ่ื การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมลู สว่ นบคุ คลของ กสศ.
ทีไ่ ดป้ ระกาศผ่านเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ ชาย วชิรวทิ ย์ พ่งึ หงษ์ ลงชอ่ื ................................................................ผู้ปกครอง
ลงช่ือ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..น...ิภ..า....เ.ซ..ี่ย..ง..ว..อ่...ง..........................)

(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ว...ช..ิร..ว..ทิ ...ย..์ .พ...ง่ึ ..ห..ง..ษ...์ ...................)

นกั เรยี นทม่ี อี ายเุ กิน 10 ปีให้ลงนามส่วนน้ีด้วย หากไม่ถงึ ใหผ้ ปู้ กครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรบั รองข้อมูลโดยเจ้าหน้าท่ขี องรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3700500279703
ขา้ พเจา้ นายนิสันต์ งว่ นสำอางค์
ตำแหนง่ กำนัน

ขอรบั รองวา่ ข้อมูลขา้ งตน้ เป็นขอ้ มลู ของนักเรียนจริง
ไม่ขอรับรอง เนอ่ื งจาก -

ขา้ พเจา้ นางณัฐญา เครือเช้า ลงชอื่ ................................................................เจา้ หน้าทีข่ องรัฐ
ขอรับรองวา่ ข้อมลู ข้างต้นเป็นข้อมลู ของนักเรยี นจริง (....น...า..ย..น...ิส..นั...ต..์...ง..ว่ ..น..ส...ำ..อ..า..ง..ค..์.....................)

ผู้อำนวยการโรงเรยี น วดั บา้ นฆ้องนอ้ ย

ลงชื่อ....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ...า.....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...้า............................ผูอ้ ำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ....า....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...้า............................)

ครูผู้เยย่ี มบ้าน/สำรวจข้อมลู

ลงช่อื ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุน..สิ..า.....ใ.จ...ม..งุ่.............................)

ตำแหน่ง............................................................

เนือ่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไมอ่ ัพภาพถ่ายขณะนี้ซ่งึ สถานศึกษาตอ้ งกลบั มาอัพโหลดภาพถ่ายในระบบภายในปีการศกึ ษา 2564

ผูบ้ นั ทึกขอ้ มลู นางสาวสุนิสา ใจมุ่ง บันทกึ ขอ้ มูล วันท่ี 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรฐั จดั ตัง้ ขน้ึ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่อื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตง้ั อยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ชัน้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทุนการศกึ ษานักเรียนยากจน

โรงเรยี น วัดบ้านฆ้องนอ้ ย สพป./สพม. สพป.ราชบุรี เขต 2
กนุ าวงค์ ช้ัน มธั ยมศึกษาปีท่ี 1 / 1
1. ขอ้ มลู นกั เรียน ช่อื นกั เรียน เด็กชาย วรี พล นามสกุล

เลขประจำตวั ประชาชน 1 7 1 9 9 0 0 7 8 3 9 5 8

สถานภาพครอบครวั พอ่ แมอ่ ยู่ด้วยกัน พอ่ แมแ่ ยกกันอยู่ พอ่ แม่หย่ารา้ ง พอ่ เสยี ชีวติ /สาบสญู แม่เสยี ชวี ติ /สาบสญู เสยี ชีวิตทัง้ ค/ู่ สาบสญู พ่อ/แม่ทอดทิง้
นกั เรยี นอาศยั อยูก่ ับ พ่อ/แม่
ญาติ อยู่ลำพงั ผอู้ ุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบนั

ชือ่ ผปู้ กครองนกั เรียน นางสาว ทองแพง นามสกุล นุชกระแส ความสัมพนั ธก์ ับนักเรยี น มารดา
การศึกษาสูงสดุ ประถมศึกษา อาชีพ วา่ งงาน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครวั เรือนท่ีตดิ ตอ่ ได้ 0649912069

เลขประจำตัวประชาชน 1 7 1 1 0 0 0 0 4 9 9 9 1 ไมม่ ีบตั รประจำตวั ประชาชน

ได้สวสั ดิการแห่งรฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารกั กนั )

2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตัวนักเรยี น) รวม 4 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบนั ใหข้ ้ามไปตอบขอ้ ที่ 4)

(สมาชกิ ในครวั เรือนหมายถึง สมาชกิ ที่มีคา่ ใช้จ่ายรว่ มกนั )

คน ชอื่ -นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลยี่ ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม
บตั รท่ที างราชการ กบั นักเรียน สูงสดุ ค่าจา้ ง ประกอบ ธรุ กจิ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลี่ยตอ่
่างกาย เงินเดือน อาชพี ส่วนตัว จากรัฐ จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงินบำนาญ,เบ อื่นๆ(เงนิ
สตปิ ญั ญา( เกษตร ค่าใชจ้ ่าย) ้ียผูส้ ูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ (หลังหกั ครอบครวั 0.00
เคร่อื ง ค่าใชจ้ า่ ย) อายุ,เงนิ ,คา่ เชา่ 15,000.00
หมาย /) อดุ หนุน และอน่ื ๆ) 0.00
อ่ๆื จาก,
รัฐบาล) 0.00 15,000.00
3,750.00
1 เดก็ ชายวีรพล 1719900783958 นกั เรียน 13 - 0.00 0.00 0.00 0.00
กุนาวงค์
- 0.00
2 นางสาวทองแพง 1711000049991 มารดา ประถมศกึ ษ 34 0.00 0.00 0.00 0.00
นุชกระแส า - 15,000.00
- 0.00
3 นายสุรสทธิ ์กุนาวงค์ 1711000046488 บิดา 35 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
4 เดก็ หญงสุจิตรา 1709800742265 นอ้ งสาว 3
กุนาวงค์

5

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครวั เรือนเฉล่ียต่อคน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกท้งั หมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครวั เรือน (ใส่เครอ่ื งหมาย หน้าข้อท่ีตรงกบั ความเปน็ จริง เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พิง ดงั นี้
มคี นพิการ/เจบ็ ปว่ ยเรอื้ รงั มีผ้สู งู อายุเกินกวา่ 60 ปี
3.2 การอยู่อาศยั
3.3 ลกั ษณะทอ่ี ยอู่ าศยั (บันทึกส่งิ ท่ีเหน็ ) เป็นพ่อ/แม่เล้ียงเด่ยี ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ไี ม่ใช่ นักเรียน/นกั ศกึ ษา)

วสั ดทุ ี่ใชท้ ำพ้ืนบ้าน (ไม่ใช่ใต้ถุนบ้าน) ครัวเรือนไมม่ ภี าวะพงึ่ พิง
วัสดุทีใ่ ช้ทำฝาบ้าน
วสั ดทุ ใ่ี ชท้ ำหลงั คา อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยบู่ า้ นเชา่ จา่ ยค่าเชา่ เดอื นละ 400 บาท

อย่กู ับผ้อู ื่น/อยู่ฟรี หอพกั

กระเบอื้ ง/เซรามคิ ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซเี มนตเ์ ปลือย ไม้กระดาน
อื่นๆ
ไวนิล/กระเบอ้ื งยาง/เส่ือนำ้ มนั ไมไ่ ผ่ ดิน/ทราย ไมก้ ระดาน
ดนิ ไวนลิ และอน่ื ๆ
ฉาบซเี มนต์ อฐิ /กอ้ นปูน/อฐิ บลอ็ ค สังกะสี

ไม้อดั สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซเี มนตบ์ อร์ด ไม่ไผ่/ทอ่ นไม/้ เศษไม้

โลหะ (เชน่ สงั กะสี/เหลก็ /อลูมเิ นยี ม) กระเบอื้ ง/เซรามิค ไม้กระดาน

ใบไม/้ วัสดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ อนื่ ๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2

มหี ้องสว้ มอยู่ทอี่ ยู่อาศัย/บริเวณ มี ไมม่ ี

3.4 ทดี่ นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ี่ดนิ น้อยกวา่ 1 ไร่ มีที่ดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มที ีด่ นิ เกนิ 5 ไร่ ]

3.5 แหลง่ น้ำดืม่ นำ้ ดม่ื บรรจขุ วด/ตหู้ ยอดน้ำ นำ้ ประปา นำ้ บอ่ /นำ้ บาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร
3.6 แหล่งไฟฟา้
ไม่มไี ฟฟ้า/ไมม่ เี คร่อื งกำเนิดไฟฟา้ ชนิดอน่ื ๆ

มีไฟฟา้ [ เครือ่ งป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมเิ ตอร์ ]

3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ท่ีใช้งานได้) รถยนตน์ ่ังส่วนบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถปิกอพั /รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/รถประเภทเดียวกนั [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพืน้ บา้ น (ขนาดเล็ก) ไมม่ ียานพาหนะในครวั เรอื น
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน
3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ท่ีใชง้ านได้) เคร่ืองซักผ้า ตูเ้ ยน็ ไม่มขี องใช้ดังกลา่ ว

4. ขอ้ มลู ทัว่ ไปของสถาบัน ตอบสว่ นน้เี ฉพาะกรณีนกั เรียนอาศยั อยู่ในครัวเรอื นสถาบนั

ประเภทสถาบัน มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพกั นอน อื่นๆ

ชือ่ สถาบัน - จังหวดั -
เบอร์โทรศพั ท์ -
ช่อื ผู้รบั ผดิ ชอบสถาบัน -

นกั เรยี นรายนี้อยกู่ ับสถาบันต้งั แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบ้านเสาร-์ อาทติ ย/์ ช่วงปิดภาคเรียน
สถาบันให้ความช่วยเหลอื แก่นกั เรียนรายนี้ด้วยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ)

ให้เงนิ สด ให้ส่ิงของ ใหท้ พี่ ักอาศยั ให้อาหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลดา้ นการศกึ ษา ดูแลดา้ นสขุ ภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบันมีรายจา่ ยเฉลย่ี ในการดูแลนกั เรยี นรายนี้ -

สถาบันมีนกั เรียนในความดแู ล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน

สถาบนั รับการสนบั สนนุ /รบั บริจาคในรปู เงนิ และส่งิ ของ คดิ เปน็ มูลคา่ - บาท/ปี
- คนั
สถาบันมีทด่ี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใ่ี ช้งานได้

สถาบันมีความประสงค์รับเงินอุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัตติ ามเงอื่ นไขการรับทนุ สำหรบั นกั เรียน รายนี้หรอื ไม่ ตอ้ งการ ไม่ต้องการ
5. การเดินทางจากท่พี กั อาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 4 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 15 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดินทางไป-กลบั 400 บาท/เดือน

วิธเี ดนิ ทางหลัก เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตวั

เรอื สว่ นตวั จักรยานยนต์รบั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง
ถนน -
6. ท่ีตัง้ ท่พี กั อาศัยนกั เรยี นในปจั จุบัน บา้ นเลขท่ี 28/14 หม่ทู ่ี 19 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ทา่ ผา อำเภอ/เขต บา้ นโป่ง จังหวดั ราชบรุ ี รหสั ไปรษณีย์ 70110

7. ภาพถ่ายท่พี กั อาศยั ของนกั เรยี นในปจั จบุ ัน

ภาพทีพ่ ักอาศัยของนักเรยี นได้มากจาก คณุ ครูลงเยี่ยมบ้านด้วยตนเอง ให้นกั เรียนถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยทีพ่ กั อาศัย/หอพัก ของนักเรียน ภาพถา่ ยครวั เรอื นสถาบนั
ภาพถ่ายนักเรียนคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน

ท่ีพักอาศัยอยตู่ ่างจงั หวัด ทพ่ี กั อาศัยอย่ตู า่ งประเทศ ไม่อนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพทีพ่ กั อาศยั
รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรยี น
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนังของทพี่ ักอาศยั ทัง้ หลัง) รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น
(กรุณาถา่ ยให้เหน็ พืน้ และบรเิ วณภายในของท่พี กั อาศยั )

เนือ่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยังไม่อพั ภาพถา่ ยขณะน้ีซ่งึ สถานศึกษาต้องกลบั มาอพั โหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปกี ารศึกษา 2564
หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบา้ นอยูต่ า่ งอำเภอ/ต่างจังหวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนักเรียนคูก่ ับปา้ ยโรงเรยี น

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรบั รองขอ้ มูล

ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรับรองว่าข้อมูลในขอ้ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนนุ นกั เรียนยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมูลของขา้ พเจ้าจรงิ
9. ข้อมูลส่วนบุคคล

ขา้ พเจ้ารบั ทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อขอ้ มูลส่วนบุคคลของข้าพเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพื่อการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการค้มุ ครองขอ้ มลู สว่ นบุคคลของ กสศ.
ท่ไี ด้ประกาศผา่ นเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ ชาย วีรพล กนุ าวงค์ ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชอ่ื ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..ท...อ..ง..แ..พ...ง...น...ุช..ก...ร..ะ..แ..ส..................)

(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ว...ีร..พ..ล....ก..นุ...า..ว..ง..ค..์......................)

นักเรยี นทีม่ ีอายุเกิน 10 ปีให้ลงนามสว่ นนี้ดว้ ย หากไมถ่ ึงใหผ้ ู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรบั รองขอ้ มูลโดยเจ้าหนา้ ทข่ี องรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3700500279703
ขา้ พเจ้า นายนสิ ันต์ งว่ นสำอางค์
ตำแหนง่ กำนัน

ขอรับรองว่าขอ้ มลู ขา้ งตน้ เป็นขอ้ มูลของนักเรยี นจริง
ไมข่ อรับรอง เนือ่ งจาก -

ข้าพเจา้ นางณัฐญา เครอื เช้า ลงช่อื ................................................................เจ้าหนา้ ท่ีของรัฐ
ขอรับรองว่าข้อมลู ข้างต้นเปน็ ข้อมูลของนกั เรียนจรงิ (....น...า..ย..น...ิส..ัน...ต..์...ง..่ว..น..ส...ำ..อ..า..ง..ค..์.....................)

ผู้อำนวยการโรงเรยี น วดั บา้ นฆอ้ งน้อย

ลงช่อื ....น...า..ง..ณ...ัฐ..ญ...า.....เ.ค...ร..ือ..เ.ช...า้ ............................ผ้อู ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ....า....เ.ค...ร..ือ..เ.ช...า้ ............................)

ครผู เู้ ยย่ี มบ้าน/สำรวจขอ้ มลู

ลงชื่อ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...นุ ..ิส..า.....ใ.จ...ม..ุ่ง.............................)

ตำแหน่ง............................................................

เนือ่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไม่อัพภาพถ่ายขณะน้ีซ่ึงสถานศึกษาตอ้ งกลบั มาอพั โหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปีการศึกษา 2564

ผบู้ ันทกึ ขอ้ มลู นางสาวสนุ ิสา ใจมุง่ บันทึกขอ้ มลู วันท่ี 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรัฐ จัดตั้งขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอื่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตงั้ อย่เู ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชนั้ 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทนุ การศึกษานกั เรียนยากจน

โรงเรยี น วัดบา้ นฆอ้ งน้อย สพป./สพม. สพป.ราชบุรี เขต 2
บวั แพน ช้ัน มธั ยมศกึ ษาปีที่ 1 / 1
1. ขอ้ มูลนกั เรยี น ช่ือนกั เรียน เดก็ หญงิ ศรวี รรณทนา นามสกลุ

เลขประจำตวั ประชาชน 1 2 0 9 3 0 1 2 1 7 2 3 2

สถานภาพครอบครวั พอ่ แมอ่ ยู่ด้วยกัน พอ่ แม่แยกกนั อยู่ พอ่ แม่หย่าร้าง พอ่ เสียชวี ิต/สาบสูญ แมเ่ สยี ชวี ติ /สาบสญู เสยี ชีวิตทัง้ ค/ู่ สาบสูญ พ่อ/แมท่ อดท้ิง
นักเรียนอาศัยอยู่กบั พ่อ/แม่
ญาติ อยูล่ ำพงั ผอู้ ปุ การะ/นายจา้ ง ครัวเรือนสถาบัน

ช่อื ผปู้ กครองนกั เรยี น นางสาว พัชรินทร์ นามสกุล พลิคามินทร์ ความสัมพันธก์ บั นักเรียน มารดา
การศกึ ษาสูงสุด มัธยมศึกษาตอนต้น อาชพี วา่ งงาน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นที่ติดตอ่ ได้ 0903255700

เลขประจำตัวประชาชน ไม่มีบัตรประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วสั ดิการแหง่ รฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารกั กัน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรียน) รวม 4 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรอื นสถาบนั ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4)

(สมาชิกในครวั เรือนหมายถึง สมาชกิ ทมี่ คี ่าใชจ้ า่ ยรว่ มกนั )

คน ชอื่ -นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉล่ยี ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บัตรทที่ างราชการ กับนักเรียน สงู สุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดิการ รายได้ เฉลี่ยตอ่
่างกาย เงินเดอื น อาชพี ส่วนตวั จากรฐั จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ,เบ อืน่ ๆ(เงนิ
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร ค่าใชจ้ ่าย) ย้ี ผู้สงู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 0.00 (หลงั หกั ครอบครัว 0.00
เครือ่ ง 9,000.00 ค่าใช้จ่าย) อายุ,เงิน ,คา่ เชา่ 9,000.00
หมาย /) 0.00 อุดหนุน และอน่ื ๆ) 0.00
อๆ่ื จาก,
/ รัฐบาล) 0.00 9,000.00
- 2,250.00
1 เดก็ หญิงศรีวรรณทนา 1209301217232 นกั เรียน ประถมศกึ ษ 12 - 0.00 0.00 0.00
บวั แพน า -

2 นางสาวพชั รนิ ทร์ - มารดา มัธยมศกึ ษา 36 0.00 0.00 0.00 0.00
พลคิ ามินทร์ ตอนต้น

3 นายปรชี า บัวแพน 1200100193150 บดิ า มธั ยมศึกษา 35 0.00 0.00 0.00 0.00
ตอนต้น

4 เด็กหญิงปภาพร 1209301325639 น้องสาว ต่ำกวา่ ประถ 4 0.00 0.00 0.00 0.00
บัวแพน มศึกษา

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครัวเรือนเฉล่ียตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทง้ั หมด จากขอ้ 2)

3. ข้อมลู สถานะของครวั เรอื น (ใสเ่ ครอื่ งหมาย หนา้ ข้อท่ีตรงกบั ความเปน็ จริง เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรือนมีภาระพึ่งพิง ดงั น้ี
มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรอื้ รงั มีผู้สูงอายุเกนิ กว่า 60 ปี
3.2 การอยูอ่ าศัย
3.3 ลักษณะที่อยอู่ าศยั (บนั ทกึ สิ่งที่เห็น) เป็นพอ่ /แมเ่ ลย้ี งเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ไี มใ่ ช่ นักเรยี น/นักศกึ ษา)

วัสดุท่ใี ช้ทำพื้นบา้ น (ไมใ่ ช่ใต้ถุนบ้าน) ครัวเรือนไมม่ ีภาวะพ่งึ พิง
วสั ดุทใ่ี ช้ทำฝาบ้าน
วัสดทุ ใ่ี ชท้ ำหลงั คา อยู่บา้ นตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บา้ นเช่า จา่ ยคา่ เช่าเดือนละ - บาท

อยูก่ บั ผูอ้ ่นื /อย่ฟู รี หอพกั

กระเบอื้ ง/เซรามคิ ปาเก/้ ไม้ขัดเงา ซเี มนตเ์ ปลือย ไมก้ ระดาน
ดนิ /ทราย อืน่ ๆ
ไวนลิ /กระเบือ้ งยาง/เสอื่ น้ำมนั ไม่ไผ่ สงั กะสี ไมก้ ระดาน
ไมไ่ ผ/่ ท่อนไม้/เศษไม้ ดิน ไวนลิ และอ่ืนๆ
ฉาบซเี มนต์ อฐิ /กอ้ นปูน/อิฐบลอ็ ค
ไมก้ ระดาน
ไมอ้ ัด สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอรด์

โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหลก็ /อลูมิเนียม) กระเบ้อื ง/เซรามคิ

ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก แบบ นร.01 หนา้ 2
มี ไมม่ ี อ่ืนๆ

มีหอ้ งสว้ มอยทู่ ่อี ยอู่ าศัย/บรเิ วณ

3.4 ทดี่ ินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกว่า 1 ไร่ มที ี่ดิน 1 ถงึ 5 ไร่ มที ่ีดินเกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งนำ้ ด่มื
3.6 แหลง่ ไฟฟ้า นำ้ ดมื่ บรรจขุ วด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา นำ้ บ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร

ไมม่ ีไฟฟ้า/ไม่มเี ครอ่ื งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอนื่ ๆ

มไี ฟฟ้า [ เครอื่ งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ]
อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ทใ่ี ชง้ านได)้ รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [

รถไถ/รถเกยี่ วข้าว/รถประเภทเดียวกนั [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรอื ประมงพนื้ บ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มขี องใชด้ งั กล่าว
คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน ไม่มียานพาหนะในครวั เรอื น

3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ท่ีใช้งานได)้ เครื่องซกั ผา้ ตู้เยน็

4. ขอ้ มูลทว่ั ไปของสถาบัน ตอบส่วนน้ีเฉพาะกรณีนักเรียนอาศยั อยูใ่ นครวั เรือนสถาบัน วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อืน่ ๆ
ประเภทสถาบนั มลู นิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบียน)
จังหวดั -
ช่ือสถาบนั - เบอร์โทรศัพท์ -
ช่ือผู้รับผดิ ชอบสถาบัน -

นกั เรยี นรายนี้อยูก่ บั สถาบนั ต้งั แตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ

ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลับบ้านเสาร์-อาทติ ย/์ ช่วงปดิ ภาคเรียน

สถาบันให้ความช่วยเหลือแกน่ ักเรียนรายน้ีดว้ ยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)

ใหเ้ งนิ สด ให้สง่ิ ของ ใหท้ ี่พักอาศยั ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดแู ลด้านสุขภาพ

สถาบนั มรี ายจา่ ยเฉลยี่ ในการดแู ลนักเรียนรายน้ี - บาท/คน/ปี
บาท/ปี
สถาบันมีนักเรยี นในความดแู ล ณ ปจั จุบัน จำนวน - คน
-
สถาบันรับการสนับสนนุ /รบั บรจิ าคในรูปเงนิ และสิ่งของ คิดเปน็ มูลค่า

สถาบันมที ี่ดนิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใี่ ช้งานได้ - คนั ต้องการ ไม่ตอ้ งการ
สถาบนั มีความประสงค์รบั เงนิ อุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัติตามเงือ่ นไขการรบั ทนุ สำหรบั นักเรยี น รายน้ีหรอื ไม่

5. การเดนิ ทางจากทพ่ี กั อาศัยไปโรงเรียน

ระยะทาง 0 กิโลเมตร 500 เมตร ใชเ้ วลา 0 ช่ัวโมง 5 นาที คา่ ใชจ้ า่ ยในการเดนิ ทางไป-กลับ 100 บาท/เดือน

วิธเี ดนิ ทางหลกั เดิน จกั รยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนต์ส่วนตวั รถสว่ นตัว

เรือสว่ นตัว จกั รยานยนตร์ บั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน 8
6. ทตี่ ้งั ทพ่ี กั อาศยั นกั เรียนในปจั จุบัน บา้ นเลขท่ี 12 หมูท่ ่ี 12 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ทา่ ผา อำเภอ/เขต บา้ นโป่ง จังหวดั ราชบุรี รหสั ไปรษณีย์ 70110

7. ภาพถ่ายท่ีพักอาศยั ของนักเรยี นในปัจจุบัน คณุ ครลู งเย่ยี มบ้านดว้ ยตนเอง ใหน้ กั เรียนถา่ ยภาพมาให้
ภาพที่พักอาศยั ของนักเรียนได้มากจาก ภาพถา่ ยทพ่ี ักอาศยั /หอพกั ของนกั เรียน ภาพถ่ายครัวเรอื นสถาบัน
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยนกั เรียนค่กู บั ป้ายโรงเรียน

ที่พักอาศยั อยตู่ ่างจงั หวดั ทพี่ ักอาศัยอยู่ตา่ งประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ า่ ยภาพท่ีพกั อาศัย
รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรยี น
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ หน็ หลังคาและฝาผนงั ของทีพ่ ักอาศัยทั้งหลงั ) รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น
(กรณุ าถา่ ยให้เหน็ พื้นและบริเวณภายในของที่พกั อาศัย)

เนือ่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยังไม่อพั ภาพถา่ ยขณะนี้ซงึ่ สถานศกึ ษาต้องกลับมาอพั โหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปกี ารศึกษา 2564
หมายเหต:ุ กรณถี า่ ยภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบ้านอยตู่ า่ งอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรยี นคู่กบั ปา้ ยโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรบั รองขอ้ มูล

ข้าพเจา้ ขอให้การรบั รองวา่ ขอ้ มูลในข้อ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนนุ นักเรียนยากจนฉบบั น้ี เป็นข้อมลู ของขา้ พเจ้าจริง
9. ขอ้ มูลสว่ นบคุ คล

ข้าพเจ้ารบั ทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อขอ้ มูลส่วนบคุ คลของข้าพเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพือ่ การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการค้มุ ครองขอ้ มลู ส่วนบุคคลของ กสศ.
ท่ไี ดป้ ระกาศผา่ นเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญงิ ศรีวรรณทนา บวั แพน ลงชอื่ ................................................................ผ้ปู กครอง
ลงชอ่ื ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..พ...ชั..ร..ิน...ท...ร..์ .พ...ล..คิ..า..ม...นิ ..ท...ร..์............)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...ิง....ศ..ร..ีว..ร..ร..ณ...ท...น...า...บ..วั...แ..พ...น............)

นักเรียนทม่ี ีอายุเกนิ 10 ปใี ห้ลงนามส่วนนด้ี ว้ ย หากไมถ่ ึงใหผ้ ู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองขอ้ มลู โดยเจ้าหน้าทีข่ องรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3700500279703
ขา้ พเจ้า นายนิสนั ต์ ง่วนสำอางค์
ตำแหนง่ กำนนั

ขอรับรองว่าข้อมลู ขา้ งต้นเปน็ ขอ้ มลู ของนักเรียนจรงิ
ไม่ขอรับรอง เนือ่ งจาก -

ข้าพเจ้า นางณัฐญา เครือเช้า ลงชือ่ ................................................................เจา้ หนา้ ท่ีของรฐั
ขอรับรองว่าขอ้ มลู ขา้ งตน้ เป็นข้อมูลของนักเรียนจริง (....น...า..ย..น...ิส..ัน...ต..์..ง.่ว..น...ส..ำ..อ...า..ง..ค..์ ......................)

ผู้อำนวยการโรงเรยี น วัดบ้านฆอ้ งนอ้ ย

ลงชอ่ื ....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ...า.....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...า้ ............................ผูอ้ ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ....า....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...้า............................)

ครูผู้เย่ยี มบา้ น/สำรวจข้อมูล

ลงช่อื ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ศ...ุภ..า..ง..ค..์...ส..ุข...ใ.ส...........................)

ตำแหน่ง............................................................

เน่อื งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยังไม่อัพภาพถ่ายขณะนีซ้ ่ึงสถานศึกษาต้องกลบั มาอัพโหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปีการศกึ ษา 2564

ผบู้ นั ทึกข้อมลู นางสาวศภุ างค์ สุขใส บนั ทึกข้อมูล วนั ที่ 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เป็นหน่วยงานของรฐั จดั ตั้งขน้ึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ต้งั อยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ช้ัน 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานกั เรียนยากจน

โรงเรยี น วดั บ้านฆ้องน้อย สพป./สพม. สพป.ราชบรุ ี เขต 2
แกว้ แก่นคณู ช้นั มัธยมศกึ ษาปที ่ี 1 / 1
1. ข้อมลู นักเรยี น ช่อื นักเรียน เดก็ ชาย สายชล นามสกลุ

เลขประจำตัวประชาชน 1 7 0 9 8 0 0 5 5 7 3 8 7

สถานภาพครอบครวั พอ่ แมอ่ ยู่ด้วยกนั พ่อแม่แยกกนั อยู่ พ่อแม่หย่ารา้ ง พอ่ เสยี ชวี ติ /สาบสูญ แม่เสยี ชวี ติ /สาบสูญ เสยี ชวี ติ ทั้งค/ู่ สาบสญู พอ่ /แม่ทอดทง้ิ
นกั เรยี นอาศัยอยกู่ บั พอ่ /แม่
ญาติ อยู่ลำพงั ผอู้ ปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรอื นสถาบัน

ชือ่ ผู้ปกครองนักเรียน นางสาว ทิพทิพา นามสกุล แก้วแกน่ คูณ ความสมั พันธ์กบั นกั เรยี น มารดา
การศกึ ษาสงู สดุ มัธยมศึกษาตอนตน้ อาชพี รบั จ้างรายวัน เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรอื นท่ตี ดิ ตอ่ ได้ 0806532944

เลขประจำตวั ประชาชน 1 7 0 9 8 0 0 1 6 8 0 2 0 ไม่มีบตั รประจำตัวประชาชน

ไดส้ วัสดิการแหง่ รัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครึ่ง/เราชนะ/ม.33เรารักกนั )

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตวั นกั เรียน) รวม 5 คน (หากอาศยั อย่ใู นครวั เรอื นสถาบนั ให้ข้ามไปตอบขอ้ ท่ี 4)

(สมาชิกในครัวเรือนหมายถงึ สมาชิกทม่ี คี ่าใช้จา่ ยรว่ มกัน)

คน ช่ือ-นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลยี่ ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม
บัตรท่ีทางราชการ กบั นักเรียน สงู สดุ คา่ จ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดิการ รายได้ เฉล่ียตอ่
่างกาย เงนิ เดอื น อาชพี สว่ นตัว จากรฐั จากแหล่ง เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงิน
สติปญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) ยี้ ผูส้ งู โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 6,000.00 (หลงั หกั ครอบครัว 6,300.00
เคร่ือง คา่ ใช้จ่าย) อายุ,เงนิ ,ค่าเชา่
หมาย /) 0.00 อดุ หนุน และอ่ืนๆ) 300.00
8,000.00 อืๆ่ จาก, 8,000.00
- รัฐบาล) 0.00
- 0.00 0.00
1 เด็กชายสายชล 1709800557387 นกั เรยี น 13 - 0.00 0.00 0.00
แก้วแกน่ คูณ - 14,600.00
- 2,920.00
2 นางสาวทิพทิพา 1709800168020 มารดา มธั ยมศึกษา 29 0.00 0.00 300.00 0.00
แก้วแก่นคณู ตอนต้น

3 นางสาวเพียร 3700500251116 ยาย 54 0.00 0.00 300.00 0.00
นาควไิ ล

4 นายจำเริญ 3460100526714 พอ่ เล้ียง 54 0.00 0.00 0.00 0.00
บุตรสาวิเศษ

5 เด็กชายอดชิ าติ 1709800619200 น้องชาย 9 0.00 0.00 0.00 0.00
บุตรสาวิเศษ

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการที่ 1 - 10)

รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ทงั้ หมด จากข้อ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครัวเรอื น (ใส่เครื่องหมาย หนา้ ข้อทีต่ รงกบั ความเปน็ จรงิ เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมีภาระพึง่ พงิ ดงั นี้
มีคนพกิ าร/เจ็บปว่ ยเรื้อรงั มีผสู้ งู อายเุ กนิ กวา่ 60 ปี
3.2 การอยู่อาศยั
เป็นพอ่ /แมเ่ ลย้ี งเดย่ี ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ีไมใ่ ช่ นกั เรียน/นักศึกษา)
3.3 ลกั ษณะที่อยู่อาศยั (บนั ทึกสงิ่ ทีเ่ ห็น)
วัสดทุ ่ใี ชท้ ำพ้ืนบา้ น (ไมใ่ ช่ใตถ้ นุ บ้าน) ครวั เรือนไม่มภี าวะพง่ึ พิง

วัสดุที่ใชท้ ำฝาบา้ น อย่บู ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อย่บู า้ นเชา่ จ่ายคา่ เชา่ เดอื นละ - บาท

อยกู่ บั ผอู้ ืน่ /อยู่ฟรี หอพัก

กระเบือ้ ง/เซรามิค ปาเก/้ ไมข้ ัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไมก้ ระดาน
ดนิ /ทราย อ่ืนๆ
ไวนลิ /กระเบือ้ งยาง/เสอ่ื น้ำมัน ไมไ่ ผ่ สงั กะสี ไมก้ ระดาน
ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม/้ เศษไม้ ดิน ไวนลิ และอ่นื ๆ
ฉาบซเี มนต์ อฐิ /กอ้ นปนู /อิฐบล็อค

ไมอ้ ดั สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนต์บอรด์

วัสดทุ ใ่ี ชท้ ำหลงั คา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหลก็ /อลมู ิเนยี ม) กระเบือ้ ง/เซรามิค แบบ นร.01 หน้า 2
มหี อ้ งส้วมอยู่ทีอ่ ยอู่ าศยั /บรเิ วณ
ใบไม้/วัสดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสติก ไมก้ ระดาน
อน่ื ๆ

มี ไมม่ ี

3.4 ทีด่ นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีทีด่ ินนอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีที่ดนิ 1 ถึง 5 ไร่ มีท่ีดนิ เกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ นำ้ ดมื่
นำ้ ดืม่ บรรจขุ วด/ตหู้ ยอดนำ้ น้ำประปา นำ้ บอ่ /นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร

3.6 แหล่งไฟฟ้า ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไม่มีเครือ่ งกำเนิดไฟฟา้ ชนดิ อ่ืน ๆ
3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ที่ใชง้ านได)้
มีไฟฟ้า [ เครือ่ งปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรือมิเตอร์ ]
อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถยนตน์ ่ังสว่ นบุคคล [

รถปกิ อัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดยี วกัน [ ไม่มยี านพาหนะในครวั เรือน

รถมอเตอร์ไซต/์ เรือประมงพื้นบา้ น (ขนาดเลก็ )

3.8 ของใช้ในครวั เรือน (ทีใ่ ชง้ านได)้ คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เคร่อื งซักผ้า ตเู้ ย็น ไมม่ ีของใช้ดังกลา่ ว

4. ขอ้ มูลท่ัวไปของสถาบัน ตอบส่วนน้เี ฉพาะกรณีนกั เรียนอาศัยอยู่ในครัวเรอื นสถาบนั โรงเรียนพักนอน อ่นื ๆ
ประเภทสถาบัน มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน

ชื่อสถาบัน - จังหวดั -
ช่ือผู้รับผดิ ชอบสถาบัน - เบอร์โทรศัพท์ -
นกั เรียนรายน้ีอย่กู ับสถาบนั ตงั้ แต่เดือน -
ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ

ประจำไม่ไปกลับ ไปกลบั บ้านเสาร์-อาทติ ย์/ชว่ งปิดภาคเรยี น
สถาบันใหค้ วามช่วยเหลอื แก่นกั เรียนรายน้ีด้วยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )

ให้เงนิ สด ใหส้ ิ่งของ ให้ทพ่ี กั อาศัย ให้อาหาร ใหก้ ารเดินทาง ดูแลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ
คน บาท/คน/ปี
สถาบันมีรายจา่ ยเฉลีย่ ในการดูแลนักเรยี นรายนี้ -

สถาบนั มนี ักเรียนในความดูแล ณ ปจั จุบัน จำนวน -

สถาบนั รบั การสนับสนุน/รับบรจิ าคในรปู เงินและสิ่งของ คิดเปน็ มลู คา่ - บาท/ปี

สถาบนั มที ่ีดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ใี ชง้ านได้ - คนั

สถาบันมคี วามประสงคร์ บั เงนิ อุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ติ ามเงอ่ื นไขการรบั ทนุ สำหรับนกั เรยี น รายน้ีหรือไม่ ต้องการ ไมต่ อ้ งการ

5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรยี น

ระยะทาง 3 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ช่ัวโมง 15 นาที คา่ ใชจ้ า่ ยในการเดนิ ทางไป-กลับ 300 บาท/เดอื น

วธิ ีเดินทางหลกั เดิน จกั รยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนต์ส่วนตวั รถส่วนตวั

เรือส่วนตวั จักรยานยนตร์ บั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ท่ตี ัง้ ท่ีพกั อาศัยนกั เรียนในปัจจุบัน บ้านเลขท่ี 17/2 หม่ทู ่ี 9 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ทา่ ผา อำเภอ/เขต บา้ นโปง่ จงั หวดั ราชบุรี รหสั ไปรษณยี ์ 70110

7. ภาพถา่ ยที่พกั อาศยั ของนักเรยี นในปจั จุบัน คณุ ครลู งเยีย่ มบา้ นด้วยตนเอง ใหน้ ักเรียนถ่ายภาพมาให้
ภาพท่ีพกั อาศยั ของนักเรียนได้มากจาก ภาพถ่ายท่ีพักอาศัย/หอพกั ของนกั เรยี น ภาพถ่ายครัวเรอื นสถาบัน
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยนกั เรยี นคู่กบั ปา้ ยโรงเรยี น

ทพี่ ักอาศัยอยตู่ ่างจังหวัด ท่ีพักอาศัยอยูต่ ่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถา่ ยภาพท่พี ักอาศยั
รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน
(กรณุ าถ่ายใหเ้ ห็นหลังคาและฝาผนงั ของทพ่ี ักอาศยั ทง้ั หลงั ) รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ หน็ พน้ื และบริเวณภายในของท่พี กั อาศยั )

เนอ่ื งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไม่อัพภาพถา่ ยขณะนซ้ี ่ึงสถานศึกษาต้องกลบั มาอัพโหลดภาพถ่ายในระบบภายในปกี ารศกึ ษา 2564
หมายเหต:ุ กรณถี า่ ยภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบ้านอยตู่ ่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ บั อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคูก่ ับป้ายโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองขอ้ มลู

ขา้ พเจา้ ขอให้การรบั รองวา่ ขอ้ มูลในขอ้ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนนุ นกั เรียนยากจนฉบบั นี้ เปน็ ข้อมูลของขา้ พเจ้าจรงิ
9. ข้อมูลส่วนบคุ คล

ขา้ พเจ้ารับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมูลสว่ นบุคคลของขา้ พเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพ่ือการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมลู ส่วนบคุ คลของ กสศ.
ทไี่ ด้ประกาศผ่านเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ ชาย สายชล แกว้ แก่นคณู ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชอื่ ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..ท...ิพ...ท..พิ...า...แ...ก..ว้..แ..ก...น่ ..ค...ูณ................)

(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ส...า..ย..ช..ล....แ..ก...้ว..แ..ก...่น..ค...ูณ................)

นักเรียนท่มี อี ายุเกิน 10 ปใี ห้ลงนามสว่ นน้ีดว้ ย หากไม่ถงึ ให้ผปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองขอ้ มลู โดยเจา้ หน้าทขี่ องรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3700500279703
ขา้ พเจ้า นายนิสนั ต์ ง่วนสำอางค์
ตำแหนง่ กำนัน

ขอรับรองวา่ ข้อมูลขา้ งต้นเปน็ ขอ้ มลู ของนกั เรียนจริง
ไม่ขอรับรอง เน่อื งจาก -

ขา้ พเจ้า นางณัฐญา เครอื เช้า ลงช่อื ................................................................เจ้าหน้าท่ขี องรัฐ
ขอรับรองวา่ ข้อมูลขา้ งต้นเปน็ ข้อมลู ของนักเรียนจริง (....น...า..ย..น...สิ ..นั...ต..์...ง..่ว..น..ส...ำ..อ..า..ง..ค..์.....................)

ผ้อู ำนวยการโรงเรยี น วดั บา้ นฆอ้ งนอ้ ย

ลงชอ่ื ....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ...า.....เ.ค...ร..ือ..เ.ช...า้ ............................ผูอ้ ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ณ...ัฐ..ญ....า....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...้า............................)

ครผู ูเ้ ยย่ี มบ้าน/สำรวจขอ้ มูล

ลงชอื่ ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุน..ิส..า.....ใ.จ...ม..ุ่ง.............................)

ตำแหนง่ ............................................................

เนอ่ื งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยังไม่อัพภาพถ่ายขณะนี้ซงึ่ สถานศึกษาต้องกลับมาอัพโหลดภาพถ่ายในระบบภายในปกี ารศึกษา 2564

ผ้บู ันทึกข้อมูล นางสาวสนุ สิ า ใจมุ่ง บันทึกข้อมูล วนั ท่ี 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จดั ตัง้ ขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตงั้ อยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชัน้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรับทุนการศึกษานกั เรยี นยากจน

โรงเรยี น วดั บ้านฆอ้ งนอ้ ย สพป./สพม. สพป.ราชบุรี เขต 2
จติ เจรญิ ทวโี ชค ช้นั มัธยมศึกษาปที ่ี 1 / 1
1. ข้อมลู นักเรยี น ชื่อนกั เรยี น เดก็ ชาย สุรโชติ นามสกุล

เลขประจำตวั ประชาชน 1 7 0 9 8 0 0 5 5 5 5 8 9

สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อย่ดู ้วยกนั พอ่ แม่แยกกนั อยู่ พ่อแมห่ ยา่ ร้าง พ่อเสียชวี ิต/สาบสูญ แมเ่ สียชีวิต/สาบสูญ เสียชีวิตทง้ั คู่/สาบสูญ พอ่ /แมท่ อดท้ิง
นกั เรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่
ญาติ อยูล่ ำพงั ผอู้ ุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบนั

ชอ่ื ผู้ปกครองนกั เรียน นางสาว จนิ ตนา นามสกลุ ขนั ทอง ความสัมพันธก์ ับนักเรยี น มารดา
การศกึ ษาสงู สดุ มธั ยมศึกษาตอนตน้ อาชพี ค้าขาย (ขายของชำ) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรอื นท่ีตดิ ต่อได้ 0880292641

เลขประจำตัวประชาชน 1 1 0 0 7 0 0 1 1 7 2 9 3 ไมม่ บี ตั รประจำตัวประชาชน

ได้สวสั ดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละคร่งึ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน)

2. จำนวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรยี น) รวม 4 คน (หากอาศัยอยูใ่ นครวั เรอื นสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบขอ้ ท่ี 4)

(สมาชิกในครัวเรือนหมายถงึ สมาชิกทมี่ คี ่าใช้จ่ายรว่ มกนั )

คน ช่อื -นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉล่ยี ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม
บตั รที่ทางราชการ กับนักเรียน สูงสดุ ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลีย่ ตอ่
า่ งกาย เงนิ เดือน อาชพี ส่วนตวั จากรฐั จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลังหกั (เงนิ บำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงิน
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) ย้ี ผู้สงู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 7,000.00 (หลงั หกั ครอบครวั 7,300.00
เครื่อง 4,000.00 คา่ ใชจ้ ่าย) อายุ,เงิน ,ค่าเช่า 4,300.00
หมาย /) อุดหนนุ และอน่ื ๆ)
0.00 อ่ๆื จาก, 0.00
- รฐั บาล) 0.00
- 11,600.00
1 เด็กชายสรุ โชติ 1709800555589 นักเรียน 12 - 0.00 0.00 0.00 2,900.00
จติ เจรญิ ทวีโชค -

2 นางสาวจินตนา 1100700117293 มารดา มัธยมศกึ ษา 37 0.00 0.00 300.00 0.00
ขนั ทอง ตอนตน้

3 นายศักด์ิสทิ ธ์ิ 3710501031128 บิดา 45 0.00 0.00 300.00 0.00
จิตเจริญทวีโชค

4 นางสาวอรษิ ฐาจิตเจร 1709800413261 พีส่ าว 17 0.00 0.00 0.00 0.00
ญิ ทวโี ชค

5

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครวั เรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายไดค้ รวั เรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทัง้ หมด จากขอ้ 2)

3. ข้อมลู สถานะของครัวเรอื น (ใส่เครือ่ งหมาย หนา้ ข้อทต่ี รงกบั ความเป็นจริง เลอื กไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรือนมภี าระพ่ึงพงิ ดังนี้
มีคนพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเร้อื รัง มีผสู้ ูงอายุเกินกว่า 60 ปี
3.2 การอยูอ่ าศัย
3.3 ลกั ษณะท่อี ยอู่ าศยั (บันทึกส่ิงที่เห็น) เปน็ พอ่ /แมเ่ ล้ยี งเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ีไม่ใช่ นักเรียน/นกั ศึกษา)

วสั ดุท่ีใช้ทำพืน้ บ้าน (ไมใ่ ช่ใต้ถุนบา้ น) ครัวเรือนไมม่ ีภาวะพงึ่ พงิ
วสั ดุทใ่ี ชท้ ำฝาบา้ น
วัสดทุ ่ีใช้ทำหลังคา อยูบ่ า้ นตนเอง/เจ้าของบา้ น อยบู่ ้านเชา่ จ่ายค่าเช่าเดอื นละ - บาท

อยูก่ ับผูอ้ ืน่ /อยฟู่ รี หอพัก

กระเบ้อื ง/เซรามิค ปาเก/้ ไมข้ ดั เงา ซีเมนต์เปลอื ย ไมก้ ระดาน
ดนิ /ทราย อน่ื ๆ
ไวนิล/กระเบ้อื งยาง/เส่อื นำ้ มัน ไมไ่ ผ่ สังกะสี ไม้กระดาน
ไม่ไผ่/ทอ่ นไม้/เศษไม้ ดิน ไวนิล และอ่นื ๆ
ฉาบซีเมนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อิฐบลอ็ ค
ไมก้ ระดาน
ไม้อัด สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร/์ ซเี มนต์บอรด์

โลหะ (เช่น สังกะสี/เหลก็ /อลูมิเนยี ม) กระเบ้ือง/เซรามิค

ใบไม้/วสั ดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสติก แบบ นร.01 หนา้ 2
มี ไม่มี อ่ืนๆ

มหี อ้ งส้วมอยทู่ ่อี ยู่อาศัย/บริเวณ

3.4 ทดี่ ินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีทด่ี นิ น้อยกว่า 1 ไร่ มที ่ีดิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีทด่ี ินเกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งนำ้ ดม่ื
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ นำ้ ด่มื บรรจุขวด/ตหู้ ยอดน้ำ นำ้ ประปา นำ้ บอ่ /น้ำบาดาล นำ้ ฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร

ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไม่มเี ครอื่ งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอื่น ๆ

มีไฟฟ้า [ เครือ่ งปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ]
อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ที่ใช้งานได)้ รถยนตน์ ั่งสว่ นบุคคล [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [

รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถมอเตอรไ์ ซต์/เรอื ประมงพ้นื บา้ น (ขนาดเล็ก) ไม่มขี องใชด้ งั กล่าว
คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน ไมม่ ยี านพาหนะในครวั เรอื น

3.8 ของใชใ้ นครัวเรอื น (ท่ใี ช้งานได้) เครอื่ งซกั ผ้า ตู้เยน็

4. ขอ้ มูลทวั่ ไปของสถาบนั ตอบส่วนนเ้ี ฉพาะกรณีนกั เรียนอาศยั อย่ใู นครวั เรือนสถาบนั วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพกั นอน อืน่ ๆ
ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น)
จังหวัด -
ชอื่ สถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ -
ชอ่ื ผรู้ บั ผดิ ชอบสถาบนั -

นักเรยี นรายน้ีอยู่กบั สถาบนั ตั้งแต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบนั แบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบ้านเสาร-์ อาทติ ย/์ ช่วงปิดภาคเรยี น

สถาบนั ใหค้ วามชว่ ยเหลือแก่นักเรยี นรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )

ให้เงินสด ใหส้ ิ่งของ ใหท้ ีพ่ กั อาศยั ให้อาหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดูแลด้านการศึกษา ดแู ลด้านสุขภาพ

สถาบันมรี ายจ่ายเฉลยี่ ในการดแู ลนักเรียนรายน้ี - บาท/คน/ปี
บาท/ปี
สถาบนั มีนกั เรยี นในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน
-
สถาบันรบั การสนับสนุน/รับบรจิ าคในรูปเงินและสง่ิ ของ คดิ เป็นมลู คา่

สถาบนั มที ่ีดนิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใ่ี ช้งานได้ - คนั ต้องการ ไม่ตอ้ งการ
สถาบันมคี วามประสงค์รบั เงนิ อุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ิตามเงือ่ นไขการรบั ทนุ สำหรับนักเรยี น รายนี้หรือไม่

5. การเดินทางจากทพี่ ักอาศัยไปโรงเรยี น

ระยะทาง 3 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ช่วั โมง 15 นาที คา่ ใช้จา่ ยในการเดนิ ทางไป-กลับ 400 บาท/เดือน

วิธเี ดนิ ทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนต์ส่วนตัว รถสว่ นตัว

เรือสว่ นตัว จกั รยานยนต์รับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ตี ้ังท่พี กั อาศัยนกั เรยี นในปจั จบุ ัน บ้านเลขท่ี 28/1 หมู่ท่ี 9 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ทา่ ผา อำเภอ/เขต บา้ นโปง่ จังหวดั ราชบุรี รหสั ไปรษณีย์ 70110

7. ภาพถา่ ยท่ีพักอาศยั ของนกั เรียนในปจั จุบนั คุณครลู งเย่ียมบ้านดว้ ยตนเอง ให้นักเรียนถา่ ยภาพมาให้
ภาพที่พักอาศยั ของนักเรยี นได้มากจาก ภาพถา่ ยที่พกั อาศัย/หอพัก ของนกั เรียน ภาพถา่ ยครัวเรอื นสถาบัน
ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายนักเรยี นคูก่ บั ป้ายโรงเรียน

ทพ่ี ักอาศัยอยู่ตา่ งจงั หวดั ที่พักอาศัยอยตู่ า่ งประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ า่ ยภาพท่ีพกั อาศัย
รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนกั เรยี น
(กรุณาถา่ ยใหเ้ หน็ หลงั คาและฝาผนังของที่พกั อาศัยทั้งหลงั ) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น
(กรณุ าถ่ายให้เหน็ พ้นื และบริเวณภายในของทีพ่ กั อาศัย)

เนือ่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยังไม่อพั ภาพถา่ ยขณะนีซ้ งึ่ สถานศกึ ษาต้องกลับมาอัพโหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปกี ารศึกษา 2564
หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบา้ นอยตู่ า่ งอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ ับอนุญาตใหถ้ ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรยี นคูก่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองข้อมลู

ข้าพเจ้าขอใหก้ ารรบั รองวา่ ขอ้ มูลในขอ้ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนุนนกั เรยี นยากจนฉบบั น้ี เป็นข้อมูลของขา้ พเจา้ จรงิ
9. ขอ้ มลู สว่ นบคุ คล

ขา้ พเจ้ารบั ทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมูลสว่ นบุคคลของขา้ พเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพื่อการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคุม้ ครองข้อมูลส่วนบคุ คลของ กสศ.
ท่ีได้ประกาศผา่ นเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กชาย สุรโชติ จิตเจรญิ ทวีโชค ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชื่อ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..จ..นิ...ต..น...า...ข...ัน..ท...อ..ง........................)

(....เ..ด..ก็...ช..า..ย...ส...ุร..โ.ช..ต...ิ .จ..ิต...เ.จ..ร..ิญ...ท...ว..โี.ช...ค............)

นกั เรียนที่มีอายุเกนิ 10 ปใี หล้ งนามสว่ นนีด้ ้วย หากไม่ถึงให้ผูป้ กครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรบั รองข้อมูลโดยเจ้าหนา้ ที่ของรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3700500279703
ขา้ พเจา้ นายนิสันต์ ง่วนสำอางค์
ตำแหน่ง กำนนั

ขอรับรองว่าข้อมลู ขา้ งตน้ เปน็ ข้อมลู ของนักเรียนจรงิ
ไม่ขอรบั รอง เนือ่ งจาก -

ขา้ พเจา้ นางณฐั ญา เครือเชา้ ลงชอื่ ................................................................เจ้าหน้าทข่ี องรัฐ
ขอรบั รองวา่ ข้อมลู ข้างตน้ เปน็ ข้อมลู ของนักเรยี นจริง (....น...า..ย..น...ิส..นั...ต..์...ง..ว่ ..น..ส...ำ..อ..า..ง..ค..์.....................)

ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น วัดบา้ นฆ้องน้อย

ลงชื่อ....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ...า.....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...า้ ............................ผู้อำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ....า....เ.ค...ร..ือ..เ.ช...้า............................)

ครผู ูเ้ ยย่ี มบ้าน/สำรวจข้อมูล

ลงชือ่ ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุน..สิ..า.....ใ.จ...ม..ุ่ง.............................)

ตำแหนง่ ............................................................

เน่ืองจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไมอ่ พั ภาพถา่ ยขณะน้ซี ่ึงสถานศกึ ษาต้องกลบั มาอพั โหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปกี ารศึกษา 2564

ผบู้ ันทึกขอ้ มลู นางสาวสนุ สิ า ใจมุ่ง บนั ทึกข้อมูล วนั ท่ี 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จัดตง้ั ขน้ึ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ต้ังอยูเ่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]