แบบขอรับทุน นร.01

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานกั เรยี นยากจน

โรงเรยี น วัดบา้ นฆ้องนอ้ ย สพป./สพม. สพป.ราชบรุ ี เขต 2
สนิ สขุ ชัน้ มธั ยมศกึ ษาปีที่ 1 / 1
1. ข้อมูลนกั เรียน ชอ่ื นักเรียน เด็กหญิง เสาวลกั ษณ์ นามสกลุ

เลขประจำตัวประชาชน 1 7 0 9 8 0 0 5 5 7 1 4 0

สถานภาพครอบครัว พอ่ แม่อยดู่ ้วยกัน พ่อแมแ่ ยกกันอยู่ พ่อแมห่ ย่ารา้ ง พอ่ เสยี ชีวติ /สาบสญู แมเ่ สียชวี ิต/สาบสูญ เสยี ชีวติ ท้ังคู/่ สาบสูญ พอ่ /แม่ทอดทิ้ง
นกั เรยี นอาศัยอยู่กบั พ่อ/แม่
ญาติ อยลู่ ำพัง ผู้อุปการะ/นายจา้ ง ครวั เรอื นสถาบัน

ชื่อผู้ปกครองนักเรยี น นาย หลอด นามสกุล สนิ สุข ความสมั พนั ธก์ บั นักเรยี น บดิ า
การศกึ ษาสงู สุด ประถมศึกษา อาชพี รับจ้างรายวัน เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรือนทีต่ ดิ ตอ่ ได้ 0883868215

เลขประจำตวั ประชาชน 3 7 0 0 5 0 0 7 3 6 3 6 5 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน

ได้สวัสดิการแหง่ รัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครงึ่ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั )

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตัวนักเรยี น) รวม 3 คน (หากอาศัยอยใู่ นครวั เรือนสถาบัน ใหข้ า้ มไปตอบข้อที่ 4)

(สมาชิกในครัวเรอื นหมายถงึ สมาชกิ ที่มีค่าใช้จา่ ยร่วมกัน)

คน ชอื่ -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลย่ี ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม
บัตรท่ีทางราชการ กบั นักเรียน สูงสดุ คา่ จ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลีย่ ต่อ
่างกาย เงินเดอื น อาชพี ส่วนตัว จากรัฐ จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงินบำนาญ,เบ อื่นๆ(เงิน
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) ้ยี ผสู้ งู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 8,000.00 (หลงั หกั ครอบครัว 8,000.00
เครือ่ ง ค่าใชจ้ ่าย) อายุ,เงนิ ,ค่าเช่า
หมาย /) 0.00 อุดหนนุ และอืน่ ๆ) 800.00
อๆื่ จาก,
- รฐั บาล) 0.00 8,800.00
2,933.33
1 เด็กหญิงเสาวลักษณ์ 1709800557140 นกั เรยี น 11 - 0.00 0.00 0.00
สนิ สขุ
/
2 นายหลอด สินสุข 3700500736365 บิดา ประถมศึกษ 63 0.00 0.00 0.00 0.00
า

3 นายอนุเทพ สินสขุ 1709800389417 พีช่ าย 17 0.00 0.00 800.00 0.00

4

5

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครัวเรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครวั เรือนเฉลย่ี ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชิกท้ังหมด จากขอ้ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครัวเรอื น (ใส่เครือ่ งหมาย หน้าขอ้ ท่ีตรงกับความเป็นจริง เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรือนมภี าระพ่ึงพงิ ดังนี้
มคี นพกิ าร/เจบ็ ป่วยเรอ้ื รัง มผี ู้สงู อายุเกินกว่า 60 ปี
3.2 การอยูอ่ าศัย
3.3 ลักษณะทีอ่ ย่อู าศัย (บันทึกส่ิงที่เหน็ ) เป็นพ่อ/แมเ่ ลีย้ งเดี่ยว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไ่ี มใ่ ช่ นกั เรียน/นักศกึ ษา)

วัสดทุ ใ่ี ชท้ ำพน้ื บา้ น (ไม่ใชใ่ ต้ถนุ บา้ น) ครวั เรือนไมม่ ีภาวะพง่ึ พิง
วสั ดทุ ี่ใช้ทำฝาบา้ น
วสั ดุทใ่ี ชท้ ำหลังคา อย่บู ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยูบ่ ้านเชา่ จา่ ยคา่ เชา่ เดือนละ - บาท

อยู่กับผูอ้ ืน่ /อย่ฟู รี หอพัก

กระเบอื้ ง/เซรามิค ปาเก้/ไมข้ ัดเงา ซเี มนตเ์ ปลอื ย ไมก้ ระดาน
อน่ื ๆ
ไวนลิ /กระเบือ้ งยาง/เส่ือนำ้ มัน ไมไ่ ผ่ ดนิ /ทราย ไมก้ ระดาน
ดิน ไวนิล และอื่นๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สังกะสี

ไมอ้ ัด สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนต์บอร์ด ไมไ่ ผ่/ท่อนไม/้ เศษไม้

โลหะ (เชน่ สังกะส/ี เหลก็ /อลูมเิ นยี ม) กระเบ้อื ง/เซรามคิ ไม้กระดาน

ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสติก อ่นื ๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2

มหี ้องสว้ มอยู่ทอี่ ยู่อาศัย/บริเวณ มี ไมม่ ี

3.4 ทดี่ นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ดี่ ินน้อยกว่า 1 ไร่ มีทดี่ นิ 1 ถงึ 5 ไร่ มที ่ีดนิ เกนิ 5 ไร่ ]

3.5 แหลง่ น้ำดืม่ นำ้ ดมื่ บรรจขุ วด/ตูห้ ยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร
3.6 แหล่งไฟฟา้
ไม่มีไฟฟ้า/ไมม่ เี ครื่องกำเนดิ ไฟฟ้าชนดิ อ่นื ๆ

มไี ฟฟ้า [ เครือ่ งปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรอื มิเตอร์ ]

3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ท่ีใช้งานได้) รถยนตน์ ัง่ ส่วนบุคคล [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถปิกอัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถไถ/รถเกยี่ วขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต/์ เรือประมงพ้ืนบ้าน (ขนาดเลก็ ) ไม่มยี านพาหนะในครัวเรอื น
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน
3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ท่ีใชง้ านได้) เครื่องซักผ้า ตู้เยน็ ไมม่ ีของใชด้ งั กลา่ ว

4. ขอ้ มลู ทัว่ ไปของสถาบัน ตอบสว่ นน้เี ฉพาะกรณนี กั เรียนอาศยั อย่ใู นครัวเรือนสถาบัน

ประเภทสถาบัน มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มลู นิธิ/สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบยี น) วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อ่นื ๆ

ชือ่ สถาบัน - จังหวัด -
เบอร์โทรศัพท์ -
ช่อื ผู้รบั ผดิ ชอบสถาบัน -

นกั เรยี นรายนี้อยกู่ ับสถาบันต้งั แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบนั แบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบ้านเสาร-์ อาทิตย์/ชว่ งปิดภาคเรยี น
สถาบันให้ความช่วยเหลอื แก่นกั เรียนรายนี้ดว้ ยวธิ ี (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )

ให้เงนิ สด ให้ส่ิงของ ให้ท่พี กั อาศยั ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดแู ลด้านการศกึ ษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบันมีรายจา่ ยเฉลย่ี ในการดูแลนกั เรยี นรายน้ี -

สถาบันมีนกั เรียนในความดแู ล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน

สถาบนั รับการสนบั สนนุ /รบั บริจาคในรปู เงนิ และส่ิงของ คดิ เป็นมลู ค่า - บาท/ปี
- คัน
สถาบันมีทด่ี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ใี ชง้ านได้

สถาบันมีความประสงค์รับเงินอุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ติ ามเง่ือนไขการรับทนุ สำหรบั นกั เรยี น รายนี้หรอื ไม่ ตอ้ งการ ไมต่ ้องการ
5. การเดินทางจากท่พี กั อาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 5 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ช่ัวโมง 20 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดนิ ทางไป-กลบั 300 บาท/เดือน

วิธเี ดนิ ทางหลัก เดนิ จกั รยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนต์ส่วนตวั รถส่วนตวั

เรอื สว่ นตวั จักรยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง
ถนน -
6. ท่ีตัง้ ท่พี กั อาศัยนกั เรยี นในปจั จุบัน บา้ นเลขที่ 93/3 หมู่ท่ี 7 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ทา่ ผา อำเภอ/เขต บา้ นโปง่ จงั หวัด ราชบรุ ี รหสั ไปรษณยี ์ 70110

7. ภาพถ่ายท่พี กั อาศยั ของนกั เรยี นในปจั จบุ ัน

ภาพทีพ่ ักอาศัยของนักเรยี นได้มากจาก คุณครูลงเยยี่ มบา้ นด้วยตนเอง ใหน้ กั เรียนถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยทพ่ี กั อาศยั /หอพัก ของนักเรยี น ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบนั
ภาพถา่ ยนกั เรยี นค่กู ับป้ายโรงเรียน

ที่พักอาศยั อยู่ตา่ งจังหวดั ทพ่ี ักอาศัยอยตู่ ่างประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถ่ายภาพทพ่ี ักอาศยั
รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนังของทีพ่ ักอาศยั ทง้ั หลัง) รปู ที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรียน
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นพืน้ และบรเิ วณภายในของทพ่ี กั อาศยั )

เนือ่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไม่อัพภาพถ่ายขณะนีซ้ งึ่ สถานศึกษาต้องกลับมาอัพโหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปีการศกึ ษา 2564
หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบ้านอยตู่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจังหวัด/ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ ับอนุญาตใหถ้ ่ายภาพ ใหถ้ ่ายภาพนักเรียนคูก่ ับปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรบั รองข้อมูล

ขา้ พเจ้าขอใหก้ ารรบั รองว่าข้อมลู ในขอ้ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรับเงนิ อดุ หนนุ นกั เรียนยากจนฉบับน้ี เปน็ ข้อมูลของขา้ พเจา้ จรงิ
9. ข้อมูลส่วนบคุ คล

ข้าพเจ้ารบั ทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อข้อมลู สว่ นบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพือ่ การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคมุ้ ครองข้อมูลสว่ นบคุ คลของ กสศ.
ท่ไี ดป้ ระกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญงิ เสาวลกั ษณ์ สินสุข ลงชือ่ ................................................................ผ้ปู กครอง
ลงชื่อ................................................................นักเรียน (....น...า..ย..ห...ล..อ...ด...ส...นิ ..ส...ุข..................................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...ิง....เ.ส..า..ว..ล..ัก...ษ...ณ...์ .ส...ิน..ส...ุข.................)

นักเรยี นท่ีมีอายเุ กิน 10 ปใี หล้ งนามส่วนนดี้ ้วย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรบั รองข้อมูลโดยเจ้าหนา้ ทขี่ องรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3700500279703
ข้าพเจา้ นายนิสันต์ งว่ นสำอางค์
ตำแหนง่ กำนัน

ขอรบั รองว่าขอ้ มลู ข้างต้นเป็นขอ้ มลู ของนักเรียนจรงิ
ไมข่ อรับรอง เนอ่ื งจาก -

ขา้ พเจา้ นางณฐั ญา เครอื เชา้ ลงชือ่ ................................................................เจ้าหน้าทข่ี องรัฐ
ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจรงิ (....น...า..ย..น...ิส..ัน...ต..์...ง..่ว..น..ส...ำ..อ..า..ง..ค..์.....................)

ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น วัดบ้านฆ้องนอ้ ย

ลงชื่อ....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ...า.....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...า้ ............................ผู้อำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ณ...ัฐ..ญ....า....เ.ค...ร..ือ..เ.ช...า้ ............................)

ครผู ูเ้ ยี่ยมบ้าน/สำรวจข้อมลู

ลงชื่อ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ศ...ุภ..า..ง..ค..์..ส..ุข..ใ..ส............................)

ตำแหน่ง............................................................

เนอ่ื งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไมอ่ ัพภาพถา่ ยขณะน้ซี ึ่งสถานศกึ ษาต้องกลบั มาอัพโหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปีการศึกษา 2564

ผูบ้ ันทึกข้อมลู นางสาวศุภางค์ สุขใส บนั ทกึ ข้อมลู วนั ท่ี 23 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรัฐ จดั ต้ังขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตัง้ อยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทนุ การศึกษานักเรยี นยากจน

โรงเรียน วัดบ้านฆอ้ งนอ้ ย สพป./สพม. สพป.ราชบุรี เขต 2
ชื่นชมเรา ชนั้ มธั ยมศึกษาปีที่ 1 / 1
1. ขอ้ มลู นักเรียน ชอื่ นกั เรยี น เด็กชาย อัครพล นามสกลุ

เลขประจำตวั ประชาชน 1 7 0 9 8 0 0 5 5 5 9 6 1

สถานภาพครอบครวั พอ่ แม่อยู่ด้วยกัน พอ่ แมแ่ ยกกันอยู่ พอ่ แมห่ ยา่ รา้ ง พ่อเสียชวี ติ /สาบสญู แมเ่ สียชวี ิต/สาบสญู เสียชีวิตทงั้ ค/ู่ สาบสูญ พอ่ /แม่ทอดทิ้ง
นกั เรียนอาศยั อยกู่ บั พอ่ /แม่
ญาติ อยลู่ ำพัง ผอู้ ปุ การะ/นายจ้าง ครวั เรอื นสถาบนั

ช่อื ผู้ปกครองนักเรยี น นาย ธนพล นามสกลุ ชืน่ ชมเรา ความสมั พนั ธ์กบั นักเรยี น บดิ า
การศึกษาสูงสดุ มัธยมศกึ ษาตอนตน้ อาชีพ รบั จ้างรายวัน เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครวั เรือนที่ตดิ ตอ่ ได้ 0615315167

เลขประจำตัวประชาชน 3 7 3 0 1 0 0 2 4 5 4 4 5 ไม่มีบัตรประจำตวั ประชาชน

ได้สวสั ดกิ ารแห่งรฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่ึง/เราชนะ/ม.33เรารักกนั )

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตวั นักเรยี น) รวม 4 คน (หากอาศยั อย่ใู นครัวเรอื นสถาบนั ให้ขา้ มไปตอบขอ้ ที่ 4)

(สมาชกิ ในครวั เรือนหมายถงึ สมาชกิ ที่มีค่าใชจ้ ่ายร่วมกนั )

คน ชอ่ื -นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉล่ียตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม
บัตรทีท่ างราชการ กับนักเรยี น สูงสดุ คา่ จา้ ง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลี่ยต่อ
่างกาย เงินเดือน อาชีพ สว่ นตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลังหกั (เงนิ บำนาญ,เบ อ่นื ๆ(เงิน
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร ค่าใช้จ่าย) ้ยี ผูส้ ูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 6,000.00 (หลังหัก ครอบครัว 6,000.00
เครื่อง ค่าใช้จ่าย) อายุ,เงิน ,คา่ เช่า
หมาย /) 0.00 อุดหนุน และอน่ื ๆ) 0.00
0.00 อ่ๆื จาก, 0.00
- รัฐบาล) 0.00
- 6,000.00
1 เดก็ ชายอัครพล 1709800555961 นักเรียน 12 - 0.00 0.00 0.00 1,500.00
ชนื่ ชมเรา -

2 นายธนพล ช่นื ชมเรา 3730100245445 บิดา มัธยมศกึ ษา 42 0.00 0.00 0.00 0.00
ตอนตน้

3 นางสาวสพุ รรณษา 1709800459008 พีส่ าว 16 0.00 0.00 0.00 0.00
ชืน่ ชมเรา

4 เดก็ หญิงอัมพิกา 1709800528034 พี่สาว 13 0.00 0.00 0.00 0.00
ชนื่ ชมเรา

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรอื นเฉล่ียต่อคน (รวมรายได้ครวั เรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครัวเรือน (ใสเ่ คร่ืองหมาย หนา้ ข้อทตี่ รงกับความเป็นจริง เลือกได้มากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรอื นมภี าระพึ่งพิง ดังนี้
มีคนพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเรอื้ รงั มีผู้สูงอายุเกนิ กว่า 60 ปี
3.2 การอยู่อาศัย
3.3 ลกั ษณะทอี่ ยอู่ าศัย (บันทกึ ส่งิ ที่เหน็ ) เป็นพ่อ/แมเ่ ล้ียงเด่ียว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ีไมใ่ ช่ นักเรยี น/นกั ศึกษา)

วัสดุทใี่ ช้ทำพื้นบา้ น (ไม่ใช่ใตถ้ นุ บา้ น) ครัวเรือนไมม่ ีภาวะพึ่งพิง
วัสดทุ ่ีใชท้ ำฝาบา้ น
วสั ดุที่ใชท้ ำหลังคา อยู่บ้านตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยบู่ า้ นเชา่ จา่ ยคา่ เช่าเดอื นละ - บาท

อยกู่ บั ผ้อู ื่น/อยฟู่ รี หอพกั

กระเบ้ือง/เซรามคิ ปาเก/้ ไม้ขดั เงา ซเี มนต์เปลือย ไม้กระดาน
ดิน/ทราย อนื่ ๆ
ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อนำ้ มัน ไมไ่ ผ่ สงั กะสี ไม้กระดาน
ไมไ่ ผ่/ทอ่ นไม้/เศษไม้ ดิน ไวนิล และอนื่ ๆ
ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปนู /อิฐบลอ็ ค
ไม้กระดาน
ไมอ้ ดั สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร์/ซีเมนตบ์ อรด์

โลหะ (เชน่ สงั กะส/ี เหลก็ /อลูมเิ นยี ม) กระเบ้อื ง/เซรามคิ

ใบไม/้ วสั ดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ แบบ นร.01 หน้า 2
มี ไม่มี อืน่ ๆ

มหี ้องสว้ มอย่ทู อ่ี ยู่อาศยั /บริเวณ

3.4 ทีด่ ินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ่ดี ินนอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีที่ดนิ 1 ถึง 5 ไร่ มที ่ีดนิ เกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำด่ืม
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ น้ำด่มื บรรจุขวด/ตูห้ ยอดน้ำ น้ำประปา นำ้ บอ่ /นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร

ไม่มีไฟฟา้ /ไม่มเี คร่อื งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนดิ อื่น ๆ

มีไฟฟา้ [ เครอ่ื งปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรอื มิเตอร์ ]
อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ทีใ่ ช้งานได)้ รถยนต์นั่งสว่ นบุคคล [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถปิกอพั /รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [

รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรอื ประมงพนื้ บ้าน (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ีของใช้ดงั กล่าว
คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน ไมม่ ียานพาหนะในครวั เรอื น

3.8 ของใช้ในครัวเรอื น (ทใ่ี ชง้ านได)้ เครื่องซกั ผา้ ตเู้ ยน็

4. ขอ้ มลู ท่วั ไปของสถาบัน ตอบส่วนน้เี ฉพาะกรณนี กั เรียนอาศัยอยู่ในครวั เรอื นสถาบัน วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน อื่นๆ
ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น)
จังหวัด -
ชอื่ สถาบนั - เบอร์โทรศัพท์ -
ชอ่ื ผูร้ ับผดิ ชอบสถาบัน -

นกั เรียนรายน้ีอยกู่ บั สถาบันต้ังแต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บ้านเสาร-์ อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน

สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลอื แก่นกั เรยี นรายน้ีดว้ ยวิธี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ )

ให้เงนิ สด ให้สง่ิ ของ ใหท้ พี่ กั อาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดูแลดา้ นการศึกษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ

สถาบนั มรี ายจา่ ยเฉลยี่ ในการดูแลนกั เรยี นรายน้ี - บาท/คน/ปี
บาท/ปี
สถาบนั มีนกั เรยี นในความดแู ล ณ ปจั จุบัน จำนวน - คน
-
สถาบนั รับการสนบั สนุน/รบั บรจิ าคในรูปเงินและสิง่ ของ คิดเป็นมลู คา่

สถาบันมที ี่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใี่ ช้งานได้ - คนั ต้องการ ไม่ต้องการ
สถาบันมคี วามประสงค์รับเงนิ อดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ติ ามเงื่อนไขการรับทุนสำหรับนกั เรียน รายนี้หรือไม่

5. การเดินทางจากทพ่ี กั อาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 1 กโิ ลเมตร 200 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชัว่ โมง 5 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลบั 200 บาท/เดือน

วิธีเดนิ ทางหลัก เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนตส์ ่วนตัว รถสว่ นตวั

เรอื ส่วนตวั จกั รยานยนตร์ ับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ทตี่ ง้ั ทพ่ี กั อาศยั นกั เรียนในปัจจบุ นั บา้ นเลขท่ี 15/2 หมู่ท่ี 11 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ทา่ ผา อำเภอ/เขต บา้ นโป่ง จังหวดั ราชบุรี รหสั ไปรษณีย์ 70110

7. ภาพถ่ายท่พี กั อาศัยของนักเรยี นในปจั จุบนั คณุ ครลู งเยี่ยมบา้ นด้วยตนเอง ให้นกั เรียนถ่ายภาพมาให้
ภาพท่ีพักอาศัยของนกั เรยี นได้มากจาก ภาพถา่ ยท่ีพักอาศยั /หอพัก ของนกั เรียน ภาพถา่ ยครัวเรอื นสถาบัน
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายนักเรยี นค่กู บั ป้ายโรงเรียน

ทพ่ี ักอาศยั อยตู่ า่ งจังหวดั ท่พี ักอาศัยอยูต่ ่างประเทศ ไมอ่ นญุ าตใหถ้ า่ ยภาพทพ่ี กั อาศัย
รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน
(กรุณาถ่ายให้เหน็ หลังคาและฝาผนังของทพี่ กั อาศยั ทง้ั หลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนกั เรียน
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นพน้ื และบริเวณภายในของที่พักอาศยั )

เนื่องจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไมอ่ พั ภาพถา่ ยขณะนีซ้ งึ่ สถานศกึ ษาตอ้ งกลบั มาอพั โหลดภาพถ่ายในระบบภายในปีการศึกษา 2564
หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบา้ นไม่ไดเ้ พราะบา้ นอยตู่ า่ งอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ บั อนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนักเรียนคกู่ ับป้ายโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรบั รองข้อมูล

ขา้ พเจา้ ขอใหก้ ารรับรองว่าข้อมลู ในข้อ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรับเงินอดุ หนุนนักเรียนยากจนฉบบั นี้ เป็นข้อมลู ของขา้ พเจ้าจรงิ
9. ข้อมลู สว่ นบุคคล

ขา้ พเจา้ รับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ขอ้ มลู ส่วนบุคคลของขา้ พเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพอ่ื การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอื่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมลู ส่วนบุคคลของ กสศ.
ทไ่ี ด้ประกาศผา่ นเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ ชาย อคั รพล ชืน่ ชมเรา ลงช่อื ................................................................ผู้ปกครอง
ลงช่อื ................................................................นักเรยี น (....น...า..ย..ธ..น...พ...ล...ช...ื่น..ช...ม..เ.ร..า.............................)

(....เ..ด..ก็ ...ช..า..ย...อ...ัค..ร..พ...ล....ช..นื่ ...ช..ม..เ..ร..า...................)

นักเรยี นท่ีมีอายุเกนิ 10 ปีให้ลงนามส่วนนี้ด้วย หากไม่ถึงใหผ้ ้ปู กครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมลู โดยเจา้ หน้าทีข่ องรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3700500279703
ข้าพเจ้า นายนสิ นั ต์ งว่ นสำอางค์
ตำแหน่ง กำนัน

ขอรับรองวา่ ข้อมลู ขา้ งต้นเป็นขอ้ มลู ของนักเรยี นจริง
ไม่ขอรบั รอง เน่ืองจาก -

ขา้ พเจ้า นางณฐั ญา เครอื เช้า ลงช่ือ................................................................เจ้าหน้าทข่ี องรัฐ
ขอรบั รองว่าข้อมูลข้างตน้ เป็นข้อมลู ของนกั เรยี นจรงิ (....น...า..ย..น...ิส..ัน...ต..์...ง..ว่ ..น..ส...ำ..อ..า..ง..ค..์.....................)

ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น วัดบ้านฆ้องนอ้ ย

ลงชอื่ ....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ...า.....เ.ค...ร..ือ..เ.ช...า้ ............................ผูอ้ ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ณ...ฐั..ญ....า....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...า้ ............................)

ครผู เู้ ยยี่ มบา้ น/สำรวจข้อมูล

ลงช่ือ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...นุ ..ิส..า.....ใ.จ...ม..งุ่.............................)

ตำแหนง่ ............................................................

เนื่องจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยังไมอ่ ัพภาพถา่ ยขณะนซ้ี ่ึงสถานศึกษาตอ้ งกลบั มาอัพโหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปกี ารศึกษา 2564

ผู้บันทกึ ข้อมลู นางสาวสุนิสา ใจมุ่ง บนั ทึกข้อมลู วนั ที่ 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จดั ตง้ั ขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตงั้ อยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชัน้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทนุ การศึกษานักเรียนยากจน

โรงเรยี น วัดบา้ นฆ้องนอ้ ย สพป./สพม. สพป.ราชบรุ ี เขต 2
กาฬภักดี ชั้น มธั ยมศึกษาปีท่ี 1 / 1
1. ขอ้ มูลนกั เรยี น ชื่อนักเรยี น เด็กหญิง อญั ชลี นามสกลุ

เลขประจำตวั ประชาชน 1 6 4 0 7 0 1 2 3 8 0 9 0

สถานภาพครอบครวั พ่อแมอ่ ยู่ด้วยกัน พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พอ่ แม่หยา่ ร้าง พอ่ เสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชวี ติ /สาบสญู เสยี ชีวติ ท้งั คู่/สาบสญู พอ่ /แม่ทอดทิง้
นกั เรียนอาศยั อยกู่ ับ พอ่ /แม่
ญาติ อยู่ลำพงั ผูอ้ ปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบนั

ชอื่ ผู้ปกครองนกั เรยี น นางสาว ทัศนยี ์ นามสกลุ คำภรี ์ ความสมั พนั ธ์กบั นักเรยี น มารดา
การศึกษาสงู สุด มธั ยมศึกษาตอนตน้ อาชพี รบั จา้ งรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรือนทตี่ ดิ ตอ่ ได้ 0638758015

เลขประจำตวั ประชาชน 1 6 4 0 7 0 0 0 1 8 6 4 9 ไม่มบี ตั รประจำตวั ประชาชน

ได้สวัสดกิ ารแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละคร่ึง/เราชนะ/ม.33เรารกั กนั )

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตัวนักเรียน) รวม 5 คน (หากอาศยั อยู่ในครวั เรอื นสถาบนั ใหข้ ้ามไปตอบข้อที่ 4)

(สมาชกิ ในครวั เรือนหมายถงึ สมาชิกทีม่ คี ่าใช้จา่ ยรว่ มกัน)

คน ชือ่ -นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลยี่ ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม
บัตรทที่ างราชการ กบั นกั เรยี น สงู สุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลี่ยตอ่
า่ งกาย เงนิ เดือน อาชพี ส่วนตวั จากรฐั จากแหล่ง เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงินบำนาญ,เบ อื่นๆ(เงนิ
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ า่ ย) ้ียผ้สู งู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 0.00 (หลงั หัก ครอบครัว 8,700.00
เครอ่ื ง 0.00 ค่าใชจ้ ่าย) อาย,ุ เงนิ ,คา่ เช่า
หมาย /) 0.00 อดุ หนนุ และอน่ื ๆ) 0.00
0.00 อืๆ่ จาก, 0.00
- รัฐบาล) 0.00 0.00

1 เด็กหญิงอัญชลี 1640701238090 นกั เรียน ประถมศึกษ 12 - 0.00 0.00 0.00 8,700.00
กาฬภกั ดี า 1,740.00
-
2 นางสาวทัศนีย์ คำภีร์ - มารดา มัธยมศกึ ษา 36 - 0.00 0.00 0.00 8,700.00
ตอนตน้
-
3 นายศักริทร์ ทองใบ 1709800146361 พอ่ เลีย้ ง ปวช./ปวส. 30 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
4 นายประสทิ ธิ์ ทองใบ 3710500317435 ยา่ ประถมศกึ ษ 61
า

5 นายอติเทพ กาฬภักดี 1729100053491 พี่ชาย ประถมศกึ ษ 16 0.00 0.00 0.00 0.00
า

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครัวเรือนเฉลย่ี ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ท้งั หมด จากขอ้ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครวั เรอื น (ใสเ่ ครอื่ งหมาย หนา้ ขอ้ ท่ีตรงกับความเป็นจริง เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรือนมภี าระพง่ึ พงิ ดังนี้
มคี นพกิ าร/เจ็บป่วยเร้อื รัง มผี สู้ ูงอายุเกนิ กวา่ 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศยั
3.3 ลักษณะท่อี ย่อู าศัย (บันทกึ สง่ิ ทเ่ี ห็น) เป็นพ่อ/แม่เล้ยี งเด่ียว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทีไ่ ม่ใช่ นกั เรียน/นักศกึ ษา)

วสั ดทุ ี่ใช้ทำพ้ืนบา้ น (ไม่ใช่ใต้ถุนบ้าน) ครวั เรอื นไม่มีภาวะพงึ่ พงิ
วัสดุทใ่ี ช้ทำฝาบ้าน
วัสดุทีใ่ ช้ทำหลังคา อยบู่ า้ นตนเอง/เจ้าของบ้าน อยบู่ า้ นเช่า จ่ายคา่ เช่าเดือนละ - บาท

อยกู่ บั ผอู้ นื่ /อยูฟ่ รี หอพัก

กระเบือ้ ง/เซรามคิ ปาเก/้ ไม้ขดั เงา ซีเมนตเ์ ปลอื ย ไมก้ ระดาน
ดิน/ทราย อื่นๆ
ไวนิล/กระเบ้อื งยาง/เสอ่ื น้ำมนั ไมไ่ ผ่ สงั กะสี ไมก้ ระดาน
ไม่ไผ่/ทอ่ นไม/้ เศษไม้ ดิน ไวนลิ และอ่นื ๆ
ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปนู /อิฐบล็อค
ไมก้ ระดาน
ไมอ้ ดั สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อร์ด

โลหะ (เช่น สงั กะส/ี เหลก็ /อลูมิเนียม) กระเบอื้ ง/เซรามิค

ใบไม้/วสั ดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ แบบ นร.01 หนา้ 2
มี ไมม่ ี อน่ื ๆ

มหี อ้ งสว้ มอยูท่ ่อี ย่อู าศยั /บรเิ วณ

3.4 ที่ดนิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ด่ี นิ นอ้ ยกว่า 1 ไร่ มที ่ดี ิน 1 ถึง 5 ไร่ มีทด่ี ินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งน้ำดม่ื
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ น้ำดืม่ บรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา นำ้ บอ่ /น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร

ไมม่ ไี ฟฟ้า/ไม่มีเครอ่ื งกำเนิดไฟฟ้าชนิดอืน่ ๆ

มีไฟฟ้า [ เคร่ืองป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรอื มิเตอร์ ]
อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ที่ใชง้ านได)้ รถยนตน์ ่ังส่วนบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถปิกอพั /รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [

รถไถ/รถเกย่ี วขา้ ว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพืน้ บ้าน (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ีของใช้ดงั กลา่ ว
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรอื น

3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ทีใ่ ชง้ านได)้ เครื่องซกั ผ้า ตู้เย็น

4. ขอ้ มลู ทวั่ ไปของสถาบนั ตอบส่วนนีเ้ ฉพาะกรณนี ักเรยี นอาศัยอยู่ในครวั เรอื นสถาบนั วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อื่นๆ
ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบียน)
จังหวดั -
ชื่อสถาบัน - เบอรโ์ ทรศัพท์ -
ชอ่ื ผู้รบั ผดิ ชอบสถาบัน -

นักเรยี นรายน้ีอยกู่ บั สถาบนั ต้งั แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบนั แบบ

ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลบั บ้านเสาร์-อาทติ ย์/ชว่ งปดิ ภาคเรียน

สถาบันให้ความช่วยเหลอื แก่นกั เรยี นรายนี้ดว้ ยวธิ ี (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )

ใหเ้ งนิ สด ให้สิ่งของ ให้ทพ่ี กั อาศยั ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลดา้ นการศึกษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ

สถาบันมีรายจ่ายเฉลยี่ ในการดูแลนักเรยี นรายน้ี - บาท/คน/ปี
บาท/ปี
สถาบันมีนักเรยี นในความดแู ล ณ ปจั จุบนั จำนวน - คน
-
สถาบันรับการสนบั สนนุ /รับบรจิ าคในรูปเงินและสิ่งของ คิดเปน็ มูลค่า

สถาบันมที ี่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะที่ใชง้ านได้ - คัน ต้องการ ไม่ต้องการ
สถาบันมีความประสงคร์ ับเงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ติ ามเง่ือนไขการรบั ทุนสำหรบั นกั เรียน รายนี้หรอื ไม่

5. การเดนิ ทางจากท่ีพกั อาศยั ไปโรงเรยี น

ระยะทาง 1 กโิ ลเมตร 500 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชว่ั โมง 15 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดินทางไป-กลับ 100 บาท/เดอื น

วธิ เี ดินทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถส่วนตัว

เรือสว่ นตัว จักรยานยนต์รบั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจ้าง
ถนน -
6. ทต่ี ัง้ ทีพ่ กั อาศยั นักเรียนในปัจจุบัน บ้านเลขท่ี 29 หมูท่ ี่ 4 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ดอนขมิ้น อำเภอ/เขต ทา่ มะกา จงั หวดั กาญจนบรุ ี รหสั ไปรษณยี ์ 71120

7. ภาพถา่ ยทพ่ี กั อาศัยของนักเรยี นในปจั จบุ ัน คุณครูลงเยี่ยมบ้านดว้ ยตนเอง ให้นกั เรียนถ่ายภาพมาให้
ภาพทีพ่ ักอาศัยของนักเรยี นไดม้ ากจาก ภาพถา่ ยทพี่ ักอาศยั /หอพกั ของนักเรยี น ภาพถา่ ยครัวเรือนสถาบนั
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยนักเรียนค่กู ับปา้ ยโรงเรยี น

ทีพ่ กั อาศัยอยู่ตา่ งจังหวดั ทีพ่ กั อาศยั อยตู่ ่างประเทศ ไมอ่ นญุ าตใหถ้ า่ ยภาพทพ่ี กั อาศัย
รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน
(กรุณาถ่ายใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนังของทพ่ี ักอาศัยท้งั หลงั ) รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรียน
(กรณุ าถ่ายใหเ้ ห็นพ้ืนและบรเิ วณภายในของท่พี ักอาศยั )

เน่ืองจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไมอ่ พั ภาพถา่ ยขณะนีซ้ ง่ึ สถานศึกษาต้องกลบั มาอัพโหลดภาพถ่ายในระบบภายในปีการศึกษา 2564
หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบา้ นไม่ไดเ้ พราะบ้านอยตู่ ่างอำเภอ/ต่างจังหวดั /ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนักเรียนคูก่ บั ป้ายโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรบั รองข้อมูล

ขา้ พเจา้ ขอใหก้ ารรับรองว่าข้อมูลในขอ้ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงนิ อุดหนนุ นักเรยี นยากจนฉบับน้ี เปน็ ขอ้ มูลของขา้ พเจา้ จรงิ
9. ขอ้ มูลสว่ นบคุ คล

ขา้ พเจ้ารับทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อขอ้ มูลสว่ นบคุ คลของขา้ พเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพอื่ การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มูลส่วนบคุ คลของ กสศ.
ท่ไี ด้ประกาศผ่านเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญงิ อญั ชลี กาฬภกั ดี ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชื่อ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..ท...ศั ..น...ยี ..์..ค..ำ..ภ...รี ..์ ..........................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...งิ....อ..ญั...ช..ล...ี .ก...า.ฬ...ภ...กั..ด...ี ..................)

นักเรยี นที่มอี ายเุ กนิ 10 ปีใหล้ งนามสว่ นนด้ี ้วย หากไม่ถึงใหผ้ ู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมลู โดยเจา้ หนา้ ท่ขี องรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3700500279703
ข้าพเจ้า นายนสิ สัน งว่ นสำอางค์
ตำแหนง่ กำนัน

ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ข้างตน้ เป็นขอ้ มลู ของนักเรยี นจริง
ไม่ขอรบั รอง เนือ่ งจาก -

ข้าพเจ้า นางณัฐญา เครอื เช้า ลงช่ือ................................................................เจ้าหนา้ ทีข่ องรัฐ
ขอรบั รองว่าข้อมลู ข้างต้นเป็นข้อมลู ของนกั เรียนจรงิ (....น...า..ย..น...สิ ..ส...ัน....ง.่ว..น...ส..ำ..อ...า..ง.ค...์ ......................)

ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น วัดบา้ นฆ้องนอ้ ย

ลงชอื่ ....น...า..ง..ณ...ัฐ..ญ...า.....เ.ค...ร..ือ..เ.ช...้า............................ผ้อู ำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ณ...ัฐ..ญ....า....เ.ค...ร..อื ..เ.ช...้า............................)

ครูผูเ้ ยย่ี มบา้ น/สำรวจขอ้ มลู

ลงช่ือ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ศ...ุภ..า..ง..ค...์ ..ส..ขุ..ใ..ส...........................)

ตำแหน่ง............................................................

เนือ่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยังไมอ่ ัพภาพถ่ายขณะนซ้ี ึ่งสถานศกึ ษาต้องกลบั มาอัพโหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปกี ารศึกษา 2564

ผบู้ ันทกึ ขอ้ มูล นางสาวศภุ างค์ สุขใส บันทึกข้อมลู วันท่ี 23 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรฐั จดั ต้ังขน้ึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตง้ั อยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ช้ัน 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]