PROFIL INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT MEDIKA UTAMA
TAHUN 2022
RUMAH SAKIT MEDIKA UTAMA
Jl. Kusuma Bangsa No. 1
Kanigoro – Blitar
Telp 0342 442555
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ................................................................................................... i
DAFTAR ISI.............................................................................................................. ii
INDIKATOR MUTU NASIONAL
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan.......................................................................... 1
2 Kepatuhan Penggunaan APD ............................................................................ 3
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien ............................................................................ 4
4 Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi ...................................................... 5
5 Waktu Tunggu Rawat Jalan ............................................................................... 6
6 Penundaan Operasi Elektif................................................................................. 8
7 Kepatuhan Waktu Visite Dokter Spesialis........................................................... 8
8 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium ................................................................... 9
9 Kepatuhan Penggunan Formularium Nasional ................................................... 10
10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway............................................................... 11
11 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh.......................................... 12
12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain ................................................................ 13
13 Kepuasan Pasien dan Keluarga ......................................................................... 14
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
14 Angka kepatuhan Petugas dalam melakukan CaBAK ........................................ 16
15 Terpasangnya Stiker High Alert Pada Obat Perlu Diwaspadai ........................... 16
16 Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Surgical Safety Ceklist di kamar operasi...... 17
17 Kesesuaian Billing pasien SC dengan InaCBGs BPJS diagnosa SC.................. 18
18 Kepatuhan Identifikasi Pasien Maternal ............................................................. 19
19 Kepatuhan Penggunaan APD Pada Kasus Maternal.......................................... 20
20 Kepatuhan Kebersihan Tangan Bidan................................................................ 22
21 Kepatuhan Waktu Visite Dokter Spesialis Obgyn ............................................... 24
22 BOR Rawat Inap ≥ 65% ..................................................................................... 25
23 Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di IGD.......................................................... 25
24 Respon time dokter spesialis <15 menit ............................................................ 26
25 Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium lengkap ............................................. 27
26 Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium hematologi & urine lengkap cito
<30 menit ........................................................................................................... 28
Rumah Sakit Medika Utama
Jl. Kusuma Bangsa No. 01 Kanigoro
Blitar – Jawa Timur
Telepon : (0342) 442555
Email : [email protected]
[email protected]
27 Waktu tunggu pemeriksaan radiologi ................................................................ 29
28 Waktu Tunggu Obat Jadi ................................................................................... 30
29 Waktu Tunggu Obat Racikan ............................................................................ 31
30 Respon time pelayanan telemedicine 30 menit ................................................. 32
31 Waktu tunggu di IGD (setelah pelayanan) untuk masuk ke rawat inap/ pasien
dipulangkan kurang dari 1 jam ............................................................................ 32
32 Konversi pasien IGD ke rawat inap minimal 50% dari total kunjungan IGD ....... 33
33 Ketepatan jam buka pelayanan poliklinik dokter umum dan spesialis ................ 34
34 Kejadian pulang paksa ...................................................................................... 35
35 Waktu tunggu pasien pulang rawat inap maksimal 2 jam .................................. 36
36 Waktu tunggu pasien baru datang mendaftar hingga selesai registrasi
maksimal 30 menit .............................................................................................. 37
37 Waktu tunggu pasien lama datang mendaftar hingga selesai registrasi
maksimal 10 menit ............................................................................................. 38
38 Ketepatan pemberian obat di Farmasi ............................................................... 39
INDIKATOR MUTU UNIT
39 Ketersediaan obat dan alkes emergency di IGD................................................. 41
40 Kelengkapan pengisian assessment awal rawat inap 1x24 jam ......................... 42
41 Angka kegagalan pengambilan sample.............................................................. 42
42 Angka kegagalan foto x ray ................................................................................ 43
43 Kejadian Dekubitus ............................................................................................ 44
44 Angka ketidaklengkapan Assesmen Pra Anestesi.............................................. 45
45 Angka ketidaklengkapan Assesmen Pra Bedah ................................................. 45
46 Konversi tindakan dari lokal /regional ke general................................................ 46
47 Ketepatan Penyimpanan Elektrolit Pekat ........................................................... 47
48 Prosentase jumlah obat yang belum terkirim...................................................... 48
49 Ketepatan Diet Pasien........................................................................................ 49
50 Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien ..................................... 50
51 Prosedur penatalaksanaan linen kotor sesuai SPO............................................ 51
52 Ketepatan Waktu Penyediaan Linen di Rawat Inap............................................ 52
53 Genzet menyala setelah sumber listrik PLN padam kurang dari 18 detik ........... 53
54 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat kesehatan .................................. 53
55 Hasil Baku Mutu Air Limbah sesuai standard ..................................................... 54
56 Ketepatan kalibrasi alkes ................................................................................... 55
Rumah Sakit Medika Utama
Jl. Kusuma Bangsa No. 01 Kanigoro
Blitar – Jawa Timur
Telepon : (0342) 442555
Email : [email protected]
[email protected]
57 Kelengkapan pengisian rekam medik 2x24 jam setelah pasien pulang .............. 56
58 Ketepatan Waktu Pelaporan RS yang diwajibkan dalam perundang-undangan . 56
59 Data demografi Pasien dan Diagnosa Klinis....................................................... 57
60 Respon time pelayanan pasien pulang swasta murni dan swasta rekanan di unit
kasir rawat inap ................................................................................................... 58
61 Kepuasan Staf terhadap Manajemen RS ........................................................... 59
62 Waktu Tanggap Kerusakan Hardware & Software Komputer ............................. 60
63 Kerusakan jaringan LAN dan internet................................................................. 60
64 Update program/aplikasi bantu (SIMRS) pada unit tertentu................................ 61
65 Evaluasi Mutu Kontrak dengan Pihak Lain ......................................................... 62
Rumah Sakit Medika Utama
Jl. Kusuma Bangsa No. 01 Kanigoro
Blitar – Jawa Timur
Telepon : (0342) 442555
Email : [email protected]
[email protected]
PROFIL INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT MEDIKA UTAMA
TAHUN 2022
INDIKATOR MUTU NASIONAL
1 JUDUL Kepatuhan Kebersihan Tangan
DASAR PEMIKIRAN Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
DIMENSI MUTU Keselamatan dan keamanan
TUJUAN Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan untuk
memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan
DEFINISI OPERASIONAL 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan
alkohol (alcohol based handrubs) dengan kandungan
alkohol 60-80% bila tangan tidak tampak kotor
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar
adalah kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah
kebersihan tangan sesuai rekomendasi WHO
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan
dilakukan pada saat tertentu sebagai upaya untuk
menghentikan penularan mikroba selama perawatan
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri
dari :
a. sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyentuh tubuh / permukaan tubuh pasien atau pakaian
pasien, sebelum menangani obat-obatan dan sebelum
menyiapkan makanan pasien
b. sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien
c. sebelum melakukan prosedur aseptik adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sebelum melakukan
tindakan sterilatau aseptik, contoh : pemasangan intra
vena kateter
(infus), perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain.
d. setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
seperti muntah, darah, nanah, urine, faeces, produksi
drain, setrlah melepas sarung tangan steril dan melepas
APD
e. setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
adalah melakukan kebersihan tangan setelah tangan
petugas menyentuh permukaan, sarana dan prasarana,
dan alat kesehatan yang ada di lingkungan pasien,
meliputi : menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat disekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana
tangan terpapar kuman setelah menyentuh permukaan
1
JENIS INDIKATOR (lingkungan atau pasien) atau tangan menyentuh zat
SATUAN PENGUKURAN yang terdapat pada permukaan
NUMERATOR
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah
DENUMERATOR kebersihan tangan yang dilakukan sesuai peluang yang
diindikasikan
STANDAR 7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan
tenaga kesehatan
KRITERIA : INKLUSI 8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
penilaian kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan
EKSKLUSI kebersihan tangan dengan benar
FORMULA 9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
METODE penilaian kepatuhan dengan metode atau tool yang telah
PENGUMPULAN DATA ditentukan
SUMBER DATA 10. Periode observasi adalah kurun waktu yang
INSTRUMEN digunakan untuk mendapatkan minimal 200 peluang
PENGUMPULAN DATA kebersihan tangan di unit sesuai dengan waktu yang
ditentukan untuk melakukan observasi dalam 1 bulan
POPULASI/SAMPEL 11. sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan
observasi maksimal 20 menit (rerata 10 menit)
PERIODE 12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah
PENGUMPULAN DATA jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu
PERIODE ANALISIS DAN periode observasi
PELAPORAN DATA 13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada
PENYAJIAN DATA waktu observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat
mencatat semua indikasi kegiatan yang dilakukan
Proses dan outcome
Persen
Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode observasi
≥ 85%
Seluruh peluang yang dimilki oleh pemberi pelayanan
terindikasi harus melakukan kebersihan tangan
-
N/D x 100%
Concurrent
sensus pada saat pengambilan data/ observasi
1. Formulir Sensus Harian
2. Formulir Rekapitulasi Bulanan
Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah
statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel
disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik
Bulanan
3 bulan
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
2
PENANGGUNG JAWAB - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Komite PPI, Kepala Ruang/Urusan dan Koordinator
Ruang/Urusan
2 JUDUL Kepatuhan Penggunaan APD
DASAR PEMIKIRAN Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
DIMENSI MUTU Keselamatan dan keamanan
TUJUAN Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan untuk
memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan
DEFINISI OPERASIONAL 1. Alat Pelindung Diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat,
partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau
penyakit
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan
petugas dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai
dengan indikasi ketika melakukan tindakan yang
memungkinkan tubuh atau membran mukosa terkena
atau terpercik darah atau cairan tubuh atau cairan
infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko transmisi
(kontak, droplet, dan airborne)
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
penilaian terhadap petugas dalam menggunakan APD
sesuai indikasi dengan tepat saat memberikan pelayanan
kesehatan pada periode observasi
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi
menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan,
perawat, petugas laboratorium
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan
6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan
sebagai periode yang ditetapkan dalam proses observasi
penilaian kepatuhan
JENIS INDIKATOR Proses
SATUAN PENGUKURAN Persen
NUMERATOR Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai
indikasi dalam periode observasi
DENUMERATOR Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan
APD dalam periode observasi
STANDAR 100%
KRITERIA : INKLUSI Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan
APD
EKSKLUSI -
3
FORMULA N/D x 100%
METODE
PENGUMPULAN DATA Concurrent
SUMBER DATA sensus pada saat pengambilan data/ observasi
INSTRUMEN
PENGUMPULAN DATA 1. Formulir Sensus Harian
POPULASI/SAMPEL 2. Formulir Rekapitulasi Bulanan
Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
PERIODE Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS DAN Bulanan
PELAPORAN DATA
PENYAJIAN DATA 3 bulan
PENANGGUNG JAWAB Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Komite PPI, Kepala Ruang/Urusan dan Koordinator
Ruang/Urusan
3 JUDUL Kepatuhan Identifikasi Pasien
DASAR PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
TUJUAN
Keselamatan dan keamanan
DEFINISI OPERASIONAL
Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin
keselamatan pasien
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing
proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah.
4
JENIS INDIKATOR 4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
SATUAN PENGUKURAN pengambilan spesimen pemeriksaan
NUMERATOR Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal,
DENOMERATOR endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll)
STANDAR Proses
KRITERIA : INKLUSI Persen
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
EKSKLUSI pasien secara benar dalam periode observasi
FORMULA Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
METODE periode observasi
PENGUMPULAN DATA 100%
SUMBER DATA Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan
INSTRUMEN kesehatan
PENGUMPULAN DATA -
POPULASI/SAMPEL N/D x 100%
PERIODE Concurrent
PENGUMPULAN DATA sensus pada saat pengambilan data/ observasi
PERIODE ANALISIS DAN
PELAPORAN DATA 1. Formulir Sensus Harian
PENYAJIAN DATA
2. Formulir Rekapitulasi Bulanan
PENANGGUNG JAWAB Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Bulanan
3 bulan
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Komite PPI, Kepala Ruang/Urusan dan Koordinator
Ruang/Urusan
4 JUDUL Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
DASAR PEMIKIRAN
UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
DIMENSI MUTU Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang keselamatan
TUJUAN pasien
DEFINISI OPERASIONAL Keselamatan Pasien
JENIS INDIKATOR Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi
SATUAN PENGUKURAN sectio caesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan Ibu dan Bayi
Waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan
tindakan SC emergensi diputuskan operasi s/d dimulainya
insisi operasi di kamar operasi ≤ 30 menit
Proses
Persen
5
NUMERATOR Jumlah pasien yang diputuskan tindakan sectio caesarea
emergency yang mendapatkan tindakan sectio caesarea
DENOMERATOR emergency ≤ 30 menit
STANDAR Jumlah pasien yang diputuskan tindakan sectio caesarea
KRITERIA : INKLUSI emergency
80%
EKSKLUSI sectio caesarea emergency
FORMULA Misal : fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali
METODE pusat menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri
PENGUMPULAN DATA imminent, ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan
SUMBER DATA perdarahan aktif, Persalinan pada Bekas Sectio Caesarea
INSTRUMEN (PBS)
PENGUMPULAN DATA Ibu hamil yang memerlukan stabilisasi terlebih dahulu,
POPULASI/SAMPEL sectio caesarea terencana atau tidak emergency
PERIODE N/D x 100%
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS DAN Retrospektif
PELAPORAN DATA
PENYAJIAN DATA Data sekunder dari laporan operasi maupun rekam medis
PENANGGUNG JAWAB Formulir rekapitulasi bulanan
Total Sampel
Bulanan
3 bulan
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Wakil Direktur Pelayanan Medis dan Keperawatan
5 JUDUL Waktu Tunggu Rawat Jalan
DASAR PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
TUJUAN
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
DEFINISI OPERASIONAL
Berorientasi pada pasien , tepat waktu
Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan
sebagai dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit
rawat jalan agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga
meningkatkan kepuasan pasien
1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter / dokter
spesialis
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses
saat petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data sebagai pasien atau pada saat
pasien melakukan konfirmasi kehadiran untuk
pendaftaran online
6
JENIS INDIKATOR a. Pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien
SATUAN PENGUKURAN kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat
NUMERATOR pelayanan dokter/dokter spesialis
DENOMERATOR
STANDAR b. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien
KRITERIA : INKLUSI melakukan konfirmasi kehadiran kepada petugas
pendaftaran sesuai jam pelayanan pada pendaftaran
EKSKLUSI online sampai mendapat pelayanan dokter/dokter
spesialis
FORMULA
METODE c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti
PENGUMPULAN DATA pendftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai
SUMBER DATA mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis
Proses dan outcome
INSTRUMEN Persen
PENGUMPULAN DATA Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60
POPULASI/SAMPEL menit
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
PERIODE ≥ 80%
PENGUMPULAN DATA Pasien yang berobat rawat jalan
PERIODE ANALISIS DAN Pasien medical check up, pasien poli gigi
PELAPORAN DATA Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri
PENYAJIAN DATA datang lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah
ditentukan
PENANGGUNG JAWAB Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
N/D x 100%
Retrospektif
Data sekunder dari :
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu Tunggu Pasien Rawat Jalan
Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Bulanan
3 bulan
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Koordinator Ruang Poliklinik
6 JUDUL Penundaan Operasi Elektif
DASAR PEMIKIRAN UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
7
DIMENSI MUTU Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang keselamatan
TUJUAN pasien
Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
DEFINISI OPERASIONAL Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan
penjadwalan operasi
JENIS INDIKATOR 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu
SATUAN PENGUKURAN pelaksanaannya terencana atau dapat dijadwalkan
NUMERATOR 2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi
DENOMERATOR yang tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang
STANDAR ditentukan
KRITERIA : INKLUSI Proses dan outcome
Persen
EKSKLUSI Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari
FORMULA 1 jam
METODE Jumlah pasien operasi elektif
PENGUMPULAN DATA ≤ 5%
SUMBER DATA Pasien operasi elektif
INSTRUMEN Penundaan operasi atas indikasi medis
PENGUMPULAN DATA N/D x 100%
POPULASI/SAMPEL
Retrospektif
PERIODE
PENGUMPULAN DATA Data sekunder dari laporan operasi maupun rekam medis
PERIODE ANALISIS DAN
PELAPORAN DATA Formulir rekapitulasi bulanan
PENYAJIAN DATA Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
PENANGGUNG JAWAB Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Bulanan
3 bulan
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Kepala Ruang Kamar Operasi
7 JUDUL Kepatuhan Waktu Visite Dokter Spesialis
DASAR PEMIKIRAN
UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
DIMENSI MUTU
TUJUAN UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
DEFINISI OPERASIONAL Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang keselamatan
pasien
Berorientasi kepada pasien
Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap sesuai waktu yang ditetapkan
1. Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter
untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya
8
JENIS INDIKATOR 2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul 06.00
SATUAN PENGUKURAN – 14.00
NUMERATOR Proses
DENOMERATOR Persen
STANDAR Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 –
KRITERIA : INKLUSI 14.00
Jumlah pasien yang diobservasi
EKSKLUSI ≥ 80%
FORMULA Visite dokter pada pasien rawat inap
METODE Pasien yang baru masuk rawat inap pada hari tersebut
PENGUMPULAN DATA atau pasien konsul
SUMBER DATA N/D x 100%
INSTRUMEN
PENGUMPULAN DATA Retrospektif
POPULASI/SAMPEL
Data sekunder dari laporan visit maupun rekam medis
PERIODE
PENGUMPULAN DATA Rekam Medis
PERIODE ANALISIS DAN
PELAPORAN DATA Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
PENYAJIAN DATA Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
PENANGGUNG JAWAB Bulanan
3 bulan
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Kepala Ruang dan Koordinator Ruang
8 JUDUL Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
DASAR PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
TUJUAN
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
DEFINISI OPERASIONAL
Tepat waktu, keselamatan
1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana
nilai kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk
menurunkan risiko keselamatan pasien
1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan
memerlukan penatalaksanaan segera
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah
dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan hingga
dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta
pemeriksaan
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah
waktu pelaporan ≤ 30 menit
9
JENIS INDIKATOR Proses
SATUAN PENGUKURAN Persen
NUMERATOR Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30
DENOMERATOR menit
STANDAR Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
KRITERIA : INKLUSI 100%
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi
EKSKLUSI kategori hasil kritis
FORMULA -
METODE N/D x 100%
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Retrospektif
INSTRUMEN
PENGUMPULAN DATA Data sekunder dari catatan data laporan hasil tes kritis
POPULASI/SAMPEL laboratorium
PERIODE Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS DAN Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
PELAPORAN DATA Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
PENYAJIAN DATA
Bulanan
PENANGGUNG JAWAB
3 bulan
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Koordinator Ruang Laboratorium
9 JUDUL Kepatuhan Penggunan Formularium Nasional
DASAR PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
JENIS INDIKATOR Efektivitas dan efisiensi
SATUAN PENGUKURAN
Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif
dan efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu pada
formularium nasional
1. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih
yang dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan
resep pada pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
peresepan obat (R/ : recipe dalam lembar resep) oleh
DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di formularium
Nasional dalam penyelenggaraan program jaminan
kesehatan
Proses
Persentase
10
NUMERATOR Jumlah item obat (R/) yang sesuai dengan formularium
DENOMERATOR nasional
STANDAR Jumlah item obat (R/) yang diobservasi
KRITERIA : INKLUSI '≥ 80%
Resep yang dilayani rumah sakit
EKSKLUSI 1. Obat diluar fornas karena kebutuhan pasien dengan
persetujuan komite medik dan direktur
FORMULA 2. Stock obat nasional berdasarkan e-katalog kosong
METODE N/D x 100%
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Retrospektif
INSTRUMEN
PENGUMPULAN DATA Data sekunder dari lembar resep
POPULASI/SAMPEL 1. Formulir Sensus Harian
PERIODE 2. Formulir Rekapitulasi Bulanan
PENGUMPULAN DATA Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
PERIODE ANALISIS DAN Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
PELAPORAN DATA
PENYAJIAN DATA Bulanan
PENANGGUNG JAWAB 3 bulan
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Koordinator Ruang Farmasi
10 JUDUL Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
DASAR PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU Efektif, integrasi
TUJUAN Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan
DEFINISI OPERASIONAL (PPA) di rumah sakit terhadap standar pelayanan dan
untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis di rumah sakit
JENIS INDIKATOR 1. Clinical pathway adalah suatu perencanaan pelayanan
SATUAN PENGUKURAN terpadu / terintegrasi yang merangkum setiap langkah
yang diberikan kepada pasien, berdasarkan standar
pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan dan
standar pelayanan Profesional Pemberi asuhan (PPA)
lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada
jangka waktu tertentu selama pasien dirawat di rumah
sakit
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses
pelayanan secara terintegrasi yang diberikan Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) kepada pasien yang sesuai
dengan clinical pathway yang ditetapkan rumah sakit
Proses
Persen
11
NUMERATOR Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical
pathway
DENOMERATOR Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical
STANDAR pathway yang diobservasi
KRITERIA : INKLUSI ≥ 80%
Pasien yang menderita penyakit sesuai CP yang diukur
EKSKLUSI 1. Pasien pulang atas permintaan sendiri
2. Pasien meninggal
FORMULA 3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien
METODE dalam perkembangan pelayanan
PENGUMPULAN DATA N/D x 100%
SUMBER DATA
INSTRUMEN Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
POPULASI/SAMPEL Rekam Medis
PERIODE Rekam Medis
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS DAN Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
PELAPORAN DATA Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
PENYAJIAN DATA
Bulanan
PENANGGUNG JAWAB
3 bulan
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Bidang Pelayanan Medis, Komite Medik, Komite
Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan lainnya
11 JUDUL Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
DASAR PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL Keselamatan
Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam
JENIS INDIKATOR menjalankan upaya pencegahan jatuh agar terselenggara
SATUAN PENGUKURAN asuhan pelayanan yang aman dan mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien
1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi :
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Asesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan risiko
jatuh pada pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh
sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit
Proses
Persen
12
NUMERATOR Jumlah pasien berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan
ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
DENOMERATOR Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
STANDAR diobservasi
KRITERIA : INKLUSI 100%
Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
EKSKLUSI 1. Pasien tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi (meninggal, gangguan jiwa yang melewati fase
FORMULA akut)
METODE 2. Pasien yang menolak intervensi
PENGUMPULAN DATA N/D x 100%
SUMBER DATA
INSTRUMEN Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
POPULASI/SAMPEL Rekam Medis
PERIODE Rekam Medis
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS DAN Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
PELAPORAN DATA Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
PENYAJIAN DATA
Bulanan
PENANGGUNG JAWAB
3 bulan
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Komite Keperawatan dan Komite Keselamatan Pasien
12 JUDUL Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
DASAR PEMIKIRAN
UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
DIMENSI MUTU
TUJUAN UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
DEFINISI OPERASIONAL
Berorientasi kepada pasien
Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon
keluhan pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan
untuk sebagai bentuk pemenuhan hak pasien
1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang
waktu rumah sakit dalam menanggapi keluhan tertulis,
lisan atau melalui media massa melalui tahapan
identifikasi, penetapan grading risiko, analisis hingga
tindak lanjutnya
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap komplain :
a. Grading merah (ekstrim) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam sejak keluhan disampaikan oleh
pasien / keluarga / pengunjung. Kriteria : cenderung
berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, potensi
kerugian material dan lain-lain
13
JENIS INDIKATOR b. Grading kuning (tinggi) ditanggapi dan ditindak lanjuti
SATUAN PENGUKURAN maksimal 3 hari sejak keluhan disampaikan oleh pasien /
keluarga / pengunjung. Kriteria : cenderung berhubungan
NUMERATOR dengan pemberitaan media, potensi kerugian immaterial,
dan lain-lain
DENOMERATOR c. Grading hijau (rendah) ditanggapi dan ditindak lanjuti
STANDAR maksimal 7 hari sejak keluhan disampaikan oleh pasien /
KRITERIA : INKLUSI keluarga / pengunjung. Kriteria : tidak menimbulkan
kerugian berarti baik material maupun immaterial
EKSKLUSI Proses dan outcome
FORMULA Persen
METODE Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti
PENGUMPULAN DATA sesuai waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
SUMBER DATA Jumlah Komplain yang disurvei
INSTRUMEN ≥ 80%
PENGUMPULAN DATA Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)
POPULASI/SAMPEL -
N/D x 100%
PERIODE
PENGUMPULAN DATA Retrospektif
PERIODE ANALISIS DAN
PELAPORAN DATA Data sekunder dari laporan komplain
PENYAJIAN DATA
Buku Handling Complain
PENANGGUNG JAWAB
Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Bulanan
3 bulan
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Koordinator Urusan Humas
13 JUDUL Kepuasan Pasien dan Keluarga
DASAR PEMIKIRAN
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
DIMENSI MUTU Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan
TUJUAN Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik
DEFINISI OPERASIONAL
Berorientasi kepada Pasien
Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar
upaya-upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya
pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pasien
Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien dan keluarga terhadap Fasilitas ,
SDM, Farmasi , Administrasi
14
JENIS INDIKATOR Outcome
SATUAN PENGUKURAN Persen
NUMERATOR -
DENOMERATOR -
STANDAR ≥ 76.6
KRITERIA : INKLUSI Semua pasien, ataupun keluarga maupun pengunjung
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner
EKSKLUSI dan/atau tidak ada keluarga yang mendampingi
N/D x 100%
FORMULA
METODE Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Laporan Marketing
INSTRUMEN
PENGUMPULAN DATA Data primer dengan lembar kuesioner
POPULASI/SAMPEL
PERIODE Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS DAN Bulanan
PELAPORAN DATA
PENYAJIAN DATA 3 bulan
PENANGGUNG JAWAB Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Koordinator Urusan Humas
15
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
14 JUDUL Angka kepatuhan Petugas dalam melakukan CaBAK
DASAR PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU Keselamatan, efektivitas, berorientasi pada pasien
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan perawat dalam berkomunikasi
secara efektif
DEFINISI Kepatuhan perawat dalam meningkatkan komunikasi
OPERASIONAL secara efektif dengan melakukan CaBaK (catat baca
konfirmasi) dalam pelaporan kondisi pasien dan
melakukan advice dari DPJP
JENIS INDIKATOR Proses
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang terdapat CaBaK dan telah
ditandatangani oleh DPJP dalam 1 bulan
DENOMERATOR Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
STANDAR 100%
KRITERIA : INKLUSI Semua pasien rawat inap
EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
METODE Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Rekam Medis
INSTRUMEN Rekam Medis
PENGUMPULAN DATA
POPULASI/SAMPEL Total Sampel
PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 3 bulan
DAN PELAPORAN
DATA
PENYAJIAN DATA Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
PENANGGUNG - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
JAWAB waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Kepala Ruang dan Koordinator Ruang
15 JUDUL Terpasangnya Stiker High Alert Pada Obat-obatan yang
DASAR PEMIKIRAN Perlu Diwaspadai
DIMENSI MUTU
Efektivitas, Keamanan, keselamatan
TUJUAN Tidak adanya KTD, KNC dan sentinel akibat kesalahan
pemberian obat High Alert Medicine (HAM)
DEFINISI
OPERASIONAL Kepatuhan dalam mengelola obat High Alert secara
benar, meliputi : obat disimpan terpisah, ada label High
16
Alert pada obat, trolly emergency terkunci, ada
penandaan high alert pada tempat penyimpanan obat.
JENIS INDIKATOR Proses
SATUAN
PENGUKURAN Persentase
Jumlah seluruh obat yang termasuk High Alert dengan
NUMERATOR label
Jumlah seluruh obat yang termasuk High Alert
DENOMERATOR 100%
STANDAR Semua obat yang termasuk dalam kategori LASA
KRITERIA : INKLUSI Obat yang tidak termasuk kategori LASA
N/D x 100%
EKSKLUSI
FORMULA Concurrent
METODE sensus pada saat pengambilan data/ observasi
PENGUMPULAN DATA 1. Formulir Sensus Harian
SUMBER DATA
INSTRUMEN 2. Formulir Rekapitulasi Bulanan
PENGUMPULAN DATA Seluruh Obat LASA
POPULASI/SAMPEL Bulanan
PERIODE
PENGUMPULAN DATA 3 bulan
PERIODE ANALISIS
DAN PELAPORAN Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
DATA - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
PENYAJIAN DATA
waktu ke waktu
PENANGGUNG - diagram batang digunakan untuk menampilkan data
JAWAB perbandingan antar unit
Koordinator Ruang Farmasi
16 JUDUL Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Surgical Safety Ceklist
DASAR PEMIKIRAN di kamar operasi
UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
DIMENSI MUTU Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang keselamatan
pasien
TUJUAN Keselamatan pasien
DEFINISI Tergambarnya kepatuhan PPA dalam mengisi safety
OPERASIONAL surgical checklist
JENIS INDIKATOR Kepatuhan PPA untuk mengisi Safety Surgical Checklist
SATUAN dengan lengkap
PENGUKURAN Proses
NUMERATOR
Persen
Semua SSC yang diisi dengan lengkap dalam 1 bulan
17
DENOMERATOR Semua tindakan bedah dengan SSC yang diisi lengkap
dalam 1 bulan
STANDAR 100%
KRITERIA : INKLUSI Semua tindakan bedah dalam 1 bulan
-
EKSKLUSI N/D x 100%
FORMULA
METODE Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Data sekunder dari laporan operasi maupun rekam medis
INSTRUMEN
PENGUMPULAN DATA Formulir Safety Surgical Checklist
POPULASI/SAMPEL
PERIODE Total sampel
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Bulanan
DAN PELAPORAN
DATA 3 bulan
PENYAJIAN DATA
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
PENANGGUNG - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
JAWAB waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Kepala Ruang Kamar Operasi
17 JUDUL Kesesuaian Billing pasien SC dengan InaCBGs BPJS
DASAR PEMIKIRAN diagnosa SC
Sering terjadi Billing pasien SC > InaCBGs BPJS pada
diagnosa SC
DIMENSI MUTU Efisiensi
TUJUAN Meminimalisir terjadinya kerugian
DEFINISI Total biaya rawat inap pasien BPJS dengan SC tidak
OPERASIONAL melebihi InaCBGs
JENIS INDIKATOR Proses dan outcome
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
Jumlah pasien SC yang melebihi InaCBGs pasien SC
NUMERATOR BPJS
DENOMERATOR Jumlah seluruh pasien SC BPJS
STANDAR 25%
KRITERIA : INKLUSI Pasien yang diputuskan untuk tindakan SC
EKSKLUSI Ibu hamil yang memerlukan stabilisasi terlebih dahulu
FORMULA N/D x 100%
METODE Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Data sekunder dari laporan operasi maupun rekam medis
INSTRUMEN
PENGUMPULAN DATA Formulir rekapitulasi bulanan
18
POPULASI/SAMPEL Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah
statistik
PERIODE Menggunakan sampling dengan besaran sampel
PENGUMPULAN DATA disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik
PERIODE ANALISIS
DAN PELAPORAN Bulanan
DATA
PENYAJIAN DATA 3 bulan
PENANGGUNG Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
JAWAB - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Koordinator Ruang VK
18 JUDUL Kepatuhan Identifikasi Pasien Maternal
DASAR PEMIKIRAN Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
DIMENSI MUTU Keselamatan dan keamanan
TUJUAN Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin
keselamatan pasien
DEFINISI Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
OPERASIONAL pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas
lainnya pada pasien maternal sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah
sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing
proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan spesimen pemeriksaan
19
JENIS INDIKATOR Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
SATUAN melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal,
PENGUKURAN endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll)
Proses
NUMERATOR
Persen
DENOMERATOR
STANDAR Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
KRITERIA : INKLUSI pada pasien maternal secara benar dalam periode
observasi
EKSKLUSI Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
FORMULA periode observasi
METODE 100%
PENGUMPULAN DATA Semua pemberi pelayanan pada pasien maternal yang
SUMBER DATA memberikan pelayanan kesehatan
INSTRUMEN -
PENGUMPULAN DATA N/D x 100%
POPULASI/SAMPEL Concurrent
sensus pada saat pengambilan data/ observasi
PERIODE
PENGUMPULAN DATA 1. Formulir Sensus Harian
PERIODE ANALISIS
DAN PELAPORAN 2. Formulir Rekapitulasi Bulanan
DATA Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
PENYAJIAN DATA Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
PENANGGUNG Bulanan
JAWAB
3 bulan
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Komite PPI, Kepala Ruang/Urusan dan Koordinator
Ruang/Urusan
19 JUDUL Kepatuhan Penggunaan APD Pada Kasus Maternal
DASAR PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
TUJUAN
Keselamatan dan keamanan
DEFINISI Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan untuk
OPERASIONAL memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan
1. Alat Pelindung Diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat,
partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
20
pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau
penyakit
JENIS INDIKATOR 2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan
SATUAN petugas dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai
PENGUKURAN dengan indikasi ketika melakukan tindakan yang
memungkinkan tubuh atau membran mukosa terkena atau
NUMERATOR terpercik darah atau cairan tubuh atau cairan infeksius
lainnya berdasarkan jenis risiko transmisi (kontak, droplet,
DENUMERATOR dan airborne)
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian
STANDAR terhadap petugas dalam menggunakan APD sesuai
indikasi dengan tepat saat memberikan pelayanan
KRITERIA : INKLUSI kesehatan pada periode observasi
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi
EKSKLUSI menggunakan APD pada kasus maternal
FORMULA 5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
METODE penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
PENGUMPULAN DATA ditentukan
SUMBER DATA 6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan
INSTRUMEN sebagai periode yang ditetapkan dalam proses observasi
PENGUMPULAN DATA penilaian kepatuhan
Proses
POPULASI/SAMPEL
Persen
PERIODE
PENGUMPULAN DATA Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD pada
PERIODE ANALISIS kasus maternal sesuai indikasi dalam periode observasi
DAN PELAPORAN Jumlah seluruh petugas pada kasus maternal yang
DATA terindikasi menggunakan APD dalam periode observasi
PENYAJIAN DATA 100%
Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan
APD pada kasus maternal
-
N/D x 100%
Concurrent
sensus pada saat pengambilan data/ observasi
1. Formulir Sensus Harian
2. Formulir Rekapitulasi Bulanan
Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Bulanan
3 bulan
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
21
PENANGGUNG - diagram batang digunakan untuk menampilkan data
JAWAB perbandingan antar unit
Komite PPI, Kepala Ruang/Urusan dan Koordinator
Ruang/Urusan
20 JUDUL Kepatuhan Kebersihan Tangan Bidan
DASAR PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
TUJUAN
Keselamatan dan keamanan
DEFINISI
OPERASIONAL Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan untuk
memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan
1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan
alkohol (alcohol based handrubs) dengan kandungan
alkohol 60-80% bila tangan tidak tampak kotor
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar
adalah kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah
kebersihan tangan sesuai rekomendasi WHO
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan
dilakukan pada saat tertentu sebagai upaya untuk
menghentikan penularan mikroba selama perawatan
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri
dari :
a. sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyentuh tubuh / permukaan tubuh pasien atau pakaian
pasien, sebelum menangani obat-obatan dan sebelum
menyiapkan makanan pasien
b. sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien
c. sebelum melakukan prosedur aseptik adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sebelum melakukan
tindakan sterilatau aseptik, contoh : pemasangan intra
vena kateter
(infus), perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain.
d. setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
seperti muntah, darah, nanah, urine, faeces, produksi
drain, setrlah melepas sarung tangan steril dan melepas
APD
e. setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
adalah melakukan kebersihan tangan setelah tangan
petugas menyentuh permukaan, sarana dan prasarana,
dan alat kesehatan yang ada di lingkungan pasien,
meliputi : menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat disekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana
tangan terpapar kuman setelah menyentuh permukaan
22
JENIS INDIKATOR (lingkungan atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang
SATUAN terdapat pada permukaan
PENGUKURAN
NUMERATOR 6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sesuai peluang yang
DENUMERATOR diindikasikan
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan
STANDAR tenaga kesehatan
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
KRITERIA : INKLUSI penilaian kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan
kebersihan tangan dengan benar
EKSKLUSI 9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
FORMULA penilaian kepatuhan dengan metode atau tool yang telah
METODE ditentukan
PENGUMPULAN DATA 10. Periode observasi adalah kurun waktu yang
SUMBER DATA digunakan untuk mendapatkan minimal 200 peluang
INSTRUMEN kebersihan tangan di unit sesuai dengan waktu yang
PENGUMPULAN DATA ditentukan untuk melakukan observasi dalam 1 bulan
11. sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan
POPULASI/SAMPEL observasi maksimal 20 menit (rerata 10 menit)
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah
PERIODE jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu
PENGUMPULAN DATA periode observasi
PERIODE ANALISIS 13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada
DAN PELAPORAN waktu observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat
DATA mencatat semua indikasi kegiatan yang dilakukan
Proses dan outcome
Persen
Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode observasi
≥ 85%
Seluruh peluang yang dimilki oleh pemberi pelayanan
(bidan) terindikasi harus melakukan kebersihan tangan
-
N/D x 100%
Concurrent
sensus pada saat pengambilan data/ observasi
1. Formulir Sensus Harian
2. Formulir Rekapitulasi Bulanan
Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah
statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel
disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik
Bulanan
3 bulan
23
PENYAJIAN DATA Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
PENANGGUNG - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
JAWAB waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Komite PPI, Kepala Ruang/Urusan dan Koordinator
Ruang/Urusan
21 JUDUL Kepatuhan Waktu Visite Dokter Spesialis Obgyn
DASAR PEMIKIRAN UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang keselamatan
pasien
DIMENSI MUTU Berorientasi kepada pasien
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi
kepada pasien maternal sesuai waktu yang ditetapkan
DEFINISI
OPERASIONAL 1. Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter
untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya
2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul 06.00
– 14.00
JENIS INDIKATOR Proses
SATUAN Persen
PENGUKURAN
Jumlah pasien maternal yang di-visite dokter spesialis
NUMERATOR obgyn pada pukul 06.00 – 14.00
DENOMERATOR Jumlah pasien maternal yang diobservasi
STANDAR ≥ 80%
KRITERIA : INKLUSI Visite dokter spesialis obgyn pada pasien rawat inap
EKSKLUSI maternal
Pasien maternal yang baru masuk rawat inap pada hari
tersebut atau pasien konsul
FORMULA N/D x 100%
METODE Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Data sekunder dari laporan visit maupun rekam medis
INSTRUMEN Rekam Medis
PENGUMPULAN DATA
POPULASI/SAMPEL Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
PERIODE Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
PENGUMPULAN DATA Bulanan
PERIODE ANALISIS
DAN PELAPORAN 3 bulan
DATA
PENYAJIAN DATA Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
24
PENANGGUNG - diagram batang digunakan untuk menampilkan data
JAWAB perbandingan antar unit
Kepala Ruang dan Koordinator Ruang
22 JUDUL BOR Rawat Inap ≥ 65%
DASAR PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU Efektif , Berorientasi pasien
TUJUAN menjadi rumah sakit pilihan masyarakat Blitar Raya
DEFINISI BOR seluruh rawat inap RS Medika Utama ≥ 65%
OPERASIONAL
JENIS INDIKATOR Proses dan outcome
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR BOR RS
DENOMERATOR -
STANDAR 65%
KRITERIA : INKLUSI BOR RS
EKSKLUSI -
FORMULA BOR = (Jumlah hari perawatan / (Jumlah tempat tidur x
Jumlah hari dalam satu periode)) X 100%
METODE
PENGUMPULAN DATA Retrospektif
SUMBER DATA Rekam Medis
INSTRUMEN Rekam Medis
PENGUMPULAN DATA
POPULASI/SAMPEL Total Sampel
PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 3 bulan
DAN PELAPORAN
DATA
PENYAJIAN DATA Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
PENANGGUNG Wakil Direktur Keperawatan
JAWAB
23 JUDUL Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di IGD
DASAR PEMIKIRAN
UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
DIMENSI MUTU UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang keselamatan
pasien
Keselamatan dan efektifitas
25
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
DEFINISI Waktu tanggap pelayanan dokter di IGD adalah
OPERASIONAL kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang di IGD
sampai mendapat pelayanan dokter
JENIS INDIKATOR Proses
SATUAN
PENGUKURAN Menit
NUMERATOR
Jumlah kumulatif waktu (menit) yang diperlukan sejak
DENOMERATOR kedatangan semua pasien yang diobservasi secara acak
STANDAR sampai dilayani dokter
KRITERIA : INKLUSI Jumlah seluruh pasien yang diobservasi
≤ 5 menit setelah pasien datang
EKSKLUSI Semua pasien yang datang ke IGD
FORMULA -
METODE N/D x 100%
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Concurrent
INSTRUMEN Data sekunder catatan asesment pasien IGD
PENGUMPULAN DATA
POPULASI/SAMPEL Formulir asesment pasien IGD
Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
PERIODE Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Bulanan
DAN PELAPORAN
DATA 3 bulan
PENYAJIAN DATA
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
PENANGGUNG - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
JAWAB waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Kepala Ruang/Urusan dan Koordinator Ruang/Urusan
24 JUDUL Respon time dokter spesialis <15 menit
DASAR PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU Efektifitas dan efisiensi
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang cepat dan responsif
DEFINISI Respon time dokter spesialis adalah kecepatan waktu
OPERASIONAL yang dibutuhkan oleh dokter spesialis pada saat pertama
kali melayani pasien yang sudah menunggu dipoliklinik
JENIS INDIKATOR kurang dari 15 menit, dihitung sejak poliklinik dibuka
SATUAN Proses dan outcome
PENGUKURAN
Persen
26
NUMERATOR Jumlah dokter spesialis yang melayani pasien pertama di
poliklinik dengan respon time ≤ 15 menit
DENOMERATOR Jumlah total kumulatif dokter spesialis yang melayani
STANDAR pasien di poliklinik dalam satu bulan
KRITERIA : INKLUSI 100%
Semua jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik dalam 1
EKSKLUSI bulan
FORMULA -
METODE N/D x 100%
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Concurrent
INSTRUMEN sensus pada saat pengambilan data/ observasi
PENGUMPULAN DATA
1. Formulir Sensus Harian
POPULASI/SAMPEL
2. Formulir Rekapitulasi Bulanan
PERIODE Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah
PENGUMPULAN DATA statistik
PERIODE ANALISIS Menggunakan sampling dengan besaran sampel
DAN PELAPORAN disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik
DATA
PENYAJIAN DATA Bulanan
PENANGGUNG 3 bulan
JAWAB
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Koordinator Ruang Poliklinik
25 JUDUL Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium lengkap
DASAR PEMIKIRAN Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium yang
DIMENSI MUTU cederung lama
TUJUAN Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisien
DEFINISI
OPERASIONAL Memepercepat pelayanan kesehatan
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
JENIS INDIKATOR pelayanan pemeriksaan laboratorium lengkap (darah
SATUAN lengkap, fungsi ginjal, fungsi liver, GDS, UL, elektrolit dan
PENGUKURAN PT PTT). Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
lengkap adalah tenggang waktu mulai pasien diambil
darah sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi maksimal 120 menit
Proses dan outcome
Menit
27
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien untuk menerima
hasil pelayanan laboratorium lengkap yang disurvey
DENOMERATOR dalam satu bulan
Jumlah pasien yang diperiksa laboratorium lengkap di
STANDAR laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut
KRITERIA : INKLUSI 120 menit
Semua pasien dengan pemeriksaan laboratorium lengkap
EKSKLUSI dalam 1 bulan
FORMULA -
METODE N/D x 100%
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Concurrent
INSTRUMEN sensus pada saat pengambilan data/ observasi
PENGUMPULAN DATA
1. Formulir Sensus Harian
POPULASI/SAMPEL
PERIODE 2. Formulir Rekapitulasi Bulanan
PENGUMPULAN DATA Total Sample
PERIODE ANALISIS
DAN PELAPORAN Bulanan
DATA
PENYAJIAN DATA 3 bulan
PENANGGUNG Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
JAWAB - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Koordinator Ruang Laboratorium
26 JUDUL Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium hematologi
& urine lengkap cito <30 menit
DASAR PEMIKIRAN Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium yang
DIMENSI MUTU cederung lama
TUJUAN Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisien
DEFINISI
OPERASIONAL Memepercepat pelayanan kesehatan
Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium hematologi,
JENIS INDIKATOR urine lengkap CITO dimulai dari pasien diambil sample
SATUAN sampai dengan pasien menerima hasil yang sudah
PENGUKURAN diexpertise maksimal 30 menit
NUMERATOR Proses
DENOMERATOR Persentase
STANDAR
Jumlah pasien dengan waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium hematologi & urine lengkap cito <30 menit
Semua pemeriksaan laboratorium hematologi & urine
lengkap cito
100%
28
KRITERIA : INKLUSI Semua pasien dengan pemeriksaan laboratorium
hematologi dan urine lengkap cito dalam 1 bulan
EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
METODE
PENGUMPULAN DATA Concurrent
SUMBER DATA sensus pada saat pengambilan data/ observasi
INSTRUMEN 1. Formulir Sensus Harian
PENGUMPULAN DATA
2. Formulir Rekapitulasi Bulanan
POPULASI/SAMPEL Total Sample
PERIODE
PENGUMPULAN DATA Bulanan
PERIODE ANALISIS
DAN PELAPORAN 3 bulan
DATA
PENYAJIAN DATA Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
PENANGGUNG
JAWAB waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Koordinator Ruang Laboratorium
27 JUDUL Waktu tunggu pemeriksaan radiologi
DASAR PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU Efektifitas , kesinambungan pelayanan dan efisiensi
TUJUAN Tergambarnya pelayanan yang cepat dan responsive dari
radiologi
DEFINISI Pemeriksaan radiologi yang dimaksud adalah
OPERASIONAL pemeriksaan radiologi rontgen konvensional, CT scan,
dan USG. Waktu tunggu hasil pelayanan pemeriksaan
JENIS INDIKATOR radiologi adalah tenggang waktu mulai pasien di foto/
SATUAN diperiksa sampai dengan menerima hasil yang sudah
PENGUKURAN diekspertisi maksimal 60 menit
Proses dan outcome
NUMERATOR
Persen
DENOMERATOR
STANDAR Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien untuk menerima
KRITERIA : INKLUSI hasil pelayanan radiologi rontgen konvensional, CT scan,
dan USGyang disurvey dalam satu bulan
EKSKLUSI Jumlah pasien yang diperiksa/ difoto rontgen
FORMULA konvensional, CT scan, dan USG dalam satu bulan
60 menit
Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi
-
N/D x 100%
29
METODE Concurrent
PENGUMPULAN DATA sensus pada saat pengambilan data/ observasi
SUMBER DATA
INSTRUMEN 1. Formulir Sensus Harian
PENGUMPULAN DATA 2. Formulir Rekapitulasi Bulanan
Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah
POPULASI/SAMPEL statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel
PERIODE disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Bulanan
DAN PELAPORAN
DATA 3 bulan
PENYAJIAN DATA Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
PENANGGUNG waktu ke waktu
JAWAB - diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Koordinator Ruang Radiologi
28 JUDUL Waktu Tunggu Obat Jadi
DASAR PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DEFINISI Tenggang waktu mulai saat resep telah dibayar atau
OPERASIONAL diverifikasi sampai dengan menerima obat jadi
JENIS INDIKATOR Proses
SATUAN Menit
PENGUKURAN
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien
NUMERATOR yang disurvey dalam 1 bulan
DENOMERATOR Jumlah pasien yang disurvey dalam 1 bulan
STANDAR < 30 menit
KRITERIA : INKLUSI Semua pelayanan obat jadi pasien rawat jalan
EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
METODE
PENGUMPULAN DATA Concurrent
SUMBER DATA sensus pada saat pengambilan data/ observasi
INSTRUMEN
PENGUMPULAN DATA Total Sampel
POPULASI/SAMPEL Seluruh obat yang diserahkan ke pasien oleh instalasi
farmasi
PERIODE
PENGUMPULAN DATA Bulanan
30
PERIODE ANALISIS 3 bulan
DAN PELAPORAN
DATA Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
PENYAJIAN DATA - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
PENANGGUNG waktu ke waktu
JAWAB - diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Koordinator Ruang Farmasi
29 JUDUL Waktu Tunggu Obat Racikan
DASAR PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DEFINISI Tenggang waktu mulai saat resep telah dibayar atau
OPERASIONAL diverifikasi sampai dengan menerima obat racikan
JENIS INDIKATOR Proses
SATUAN Menit
PENGUKURAN
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
NUMERATOR pasien yang disurvey dalam 1 bulan
DENOMERATOR Jumlah pasien yang disurvey dalam 1 bulan
STANDAR < 60 menit
KRITERIA : INKLUSI Semua pelayanan obat racikan pasien rawat jalan
EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
METODE
PENGUMPULAN DATA Concurrent
SUMBER DATA sensus pada saat pengambilan data/ observasi
INSTRUMEN Total Sampel
PENGUMPULAN DATA Seluruh obat yang diserahkan ke pasien oleh instalasi
farmasi
POPULASI/SAMPEL Bulanan
PERIODE 3 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS
DAN PELAPORAN
DATA
PENYAJIAN DATA Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
PENANGGUNG - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
JAWAB waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Koordinator Ruang Farmasi
31
30 JUDUL Respon time pelayanan telemedicine 30 menit
DASAR PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU Efektifitas dan efisiensi
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang cepat dan responsif
DEFINISI Respon time pelayanan telemedicine adalah waktu tuggu
OPERASIONAL mulai dari waktu perjanjian hingga dilayani oleh dokter
maksimal 30 menit
JENIS INDIKATOR Proses dan outcome
Persen
SATUAN
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilayani sejak waktu
perjanjian telemedicine sampai dengan dilayani oleh
dokter dengan waktu tunggu ≤ 30 menit dalam satu bulan
DENOMERATOR Jumlah total kumulatif pasien yang mendaftar
STANDAR telemedicine dalam satu bulan
100%
KRITERIA : INKLUSI -
EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
METODE
PENGUMPULAN DATA Concurrent
SUMBER DATA sensus pada saat pengambilan data/ observasi
INSTRUMEN 1. Formulir Sensus Harian
PENGUMPULAN DATA
POPULASI/SAMPEL 2. Formulir Rekapitulasi Bulanan
Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah
PERIODE statistik
PENGUMPULAN DATA Menggunakan sampling dengan besaran sampel
PERIODE ANALISIS disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik
DAN PELAPORAN
DATA Bulanan
PENYAJIAN DATA
3 bulan
PENANGGUNG
JAWAB Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Koordinator Ruang Poliklinik
31 JUDUL Waktu tunggu di IGD (setelah pelayanan) untuk masuk ke
DASAR PEMIKIRAN rawat inap/ pasien dipulangkan kurang dari 1 jam
UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang keselamatan
pasien
32
DIMENSI MUTU Keselamatan dan efektifitas
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
TUJUAN mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
DEFINISI Waktu tunggu di IGD (setelah pelayanan) untuk masuk ke
OPERASIONAL rawat inap/ pasien dipulangkan adalah ukuran waktu yang
diukur setelah pasien selesai pelayanan gawat darurat
JENIS INDIKATOR dan menunggu administrasi untuk kemudian ditranfer ke
SATUAN rawat inap atau sampai waktu dipulangkan (jika pasien
PENGUKURAN pulang) dengan satuan menit
NUMERATOR Proses
DENOMERATOR Menit
STANDAR
KRITERIA : INKLUSI Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak selesai
dilakukan pelayanan di IGD sampai pasien ditranfer ke
EKSKLUSI rawat inap/ dipulangkan
FORMULA Jumlah seluruh pasien yang diobservasi
METODE ≤ 60 menit setelah selesai dilayani
PENGUMPULAN DATA Semua pasien yang datang ke IGD
SUMBER DATA -
INSTRUMEN N/D x 100%
PENGUMPULAN DATA
POPULASI/SAMPEL Concurrent
Data sekunder catatan asesment pasien IGD
PERIODE
PENGUMPULAN DATA Formulir asesment pasien IGD
PERIODE ANALISIS Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
DAN PELAPORAN Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
DATA
PENYAJIAN DATA Bulanan
PENANGGUNG 3 bulan
JAWAB
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Kepala Ruang IGD
32 JUDUL Konversi pasien IGD ke rawat inap minimal 50% dari total
DASAR PEMIKIRAN kunjungan IGD
UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
DIMENSI MUTU
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang keselamatan
pasien
Keselamatan dan efektifitas
33
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
DEFINISI mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
OPERASIONAL Konversi pasien IGD ke rawat inap minimal 50% dari total
kunjungan IGD yang kemudian setelah dilakukan
JENIS INDIKATOR pemeriksaan dan tindakan di IGD, pasien diputuskan oleh
SATUAN Dokter Spesialis untuk ditranfer ke rawat inap dikarenakan
PENGUKURAN hasil pemeriksaan yang menunjang untuk dilakukan
NUMERATOR perawatan lanjutan di rawat inap dengan target minimal
50% dari total kunjungan IGD dalam 1 bulan
DENOMERATOR Proses
STANDAR
KRITERIA : INKLUSI Menit
EKSKLUSI Jumlah kumulatif pasien yang datang berobat ke IGD dan
FORMULA dikonversi menjadi rawat inap selama satu bulan
METODE Jumlah kumulatif seluruh pasien yang datang berobat ke
PENGUMPULAN DATA IGD
SUMBER DATA 50% dari total kunjungan IGD
INSTRUMEN Semua pasien yang datang ke IGD
PENGUMPULAN DATA -
POPULASI/SAMPEL N/D x 100%
PERIODE Concurrent
PENGUMPULAN DATA Data sekunder catatan asesment pasien IGD
PERIODE ANALISIS
DAN PELAPORAN Formulir asesment pasien IGD
DATA Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
PENYAJIAN DATA Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
PENANGGUNG Bulanan
JAWAB
3 bulan
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Kepala Ruang IGD
33 JUDUL Ketepatan jam buka pelayanan poliklinik dokter umum dan
spesialis
DASAR PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU Akses
TUJUAN Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan poliklinik umum
dan spesialis pada hari kerja di rumah sakit
DEFINISI Ketepatan antara jadwal jam buka pelayanan poliklinik
OPERASIONAL dokter umum dan spesialis dengan realisasi jam buka
pelayanan setiap harinya
34
JENIS INDIKATOR Proses dan outcome
SATUAN
PENGUKURAN Persen
NUMERATOR
Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka
DENOMERATOR sesuai ketentuan jadwal pelayanan dalam 1 bulan
STANDAR Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik
KRITERIA : INKLUSI dalam 1 bulan
100%
EKSKLUSI Semua jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik dalam 1
FORMULA bulan
METODE -
PENGUMPULAN DATA N/D x 100%
SUMBER DATA
INSTRUMEN Concurrent
PENGUMPULAN DATA sensus pada saat pengambilan data/ observasi
POPULASI/SAMPEL 1. Formulir Sensus Harian
PERIODE 2. Formulir Rekapitulasi Bulanan
PENGUMPULAN DATA Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah
PERIODE ANALISIS statistik
DAN PELAPORAN Menggunakan sampling dengan besaran sampel
DATA disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik
PENYAJIAN DATA
Bulanan
PENANGGUNG
JAWAB 3 bulan
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Koordinator Ruang Poliklinik
34 JUDUL Kejadian pulang paksa
DASAR PEMIKIRAN UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
DIMENSI MUTU Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang keselamatan
TUJUAN pasien
Efektifitas , Kesinambungan Pelayanan.
DEFINISI Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitan
OPERASIONAL pelayanan rumah sakit
JENIS INDIKATOR Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
SATUAN keluarga sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
PENGUKURAN DPJP
Proses dan outcome
Persen
35
NUMERATOR Jumlah pasien pulang paksa karena pelayanan kurang
memuaskan dalam 1 bulan
DENOMERATOR Jumlah pasien yang pulang dalam karena pelayanan
STANDAR kurang memuaskan 1 bulan
KRITERIA : INKLUSI < 5%
Pasien yang pulang paksa karena pelayanan kurang
EKSKLUSI memuaskan
FORMULA Pasien yang pulang paksa bukan karena pelayanan
METODE kurang memuaskan
PENGUMPULAN DATA N/D x 100%
SUMBER DATA
INSTRUMEN Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
POPULASI/SAMPEL Rekam Medis
PERIODE Rekam Medis
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah
DAN PELAPORAN statistik
DATA Menggunakan sampling dengan besaran sampel
PENYAJIAN DATA disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik
PENANGGUNG Bulanan
JAWAB
3 bulan
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Kepala Ruang/Urusan dan Koordinator Ruang/Urusan
35 JUDUL Waktu tunggu pasien pulang rawat inap maksimal 2 jam
DASAR PEMIKIRAN UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
DIMENSI MUTU Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang keselamatan
TUJUAN pasien
DEFINISI Efektifitas & Efisiensi
OPERASIONAL Terselenggaranya pelayanan yang cepat dan responsif
Waktu tunggu pasien pulang rawat adalah waktu tunggu
JENIS INDIKATOR pasien dinyatakan pulang rawat oleh DPJP dari
SATUAN penyelesaian administrasi hingga mendapatkan obat
PENGUKURAN dengan waktu target maksimal 2 jam
NUMERATOR Proses dan outcome
Prosentase
Jumlah pasien yang dinyatakan pulang DPJP hingga
mendapatkan obat dengan waktu ≤ 2 jam satu bulan
36
DENOMERATOR Jumlah seluruh pasien yang dipulangkan DPJP dalam
satu bulan
STANDAR 100%
KRITERIA : INKLUSI Pasien rawat inap
-
EKSKLUSI N/D x 100%
FORMULA
METODE Concurrent
PENGUMPULAN DATA Data sekunder catatan asesment pasien rawat inap
SUMBER DATA
INSTRUMEN Formulir asesment pasien rawat inap
PENGUMPULAN DATA Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
POPULASI/SAMPEL Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 3 bulan
DAN PELAPORAN
DATA Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
PENYAJIAN DATA - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
PENANGGUNG - diagram batang digunakan untuk menampilkan data
JAWAB perbandingan antar unit
Kepala Ruang/Urusan dan Koordinator Ruang/Urusan
36 JUDUL Waktu tunggu pasien baru datang mendaftar hingga
DASAR PEMIKIRAN selesai registrasi maksimal 30 menit
UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
DIMENSI MUTU UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
TUJUAN Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang keselamatan
DEFINISI pasien
OPERASIONAL Efektifitas & Efisiensi
JENIS INDIKATOR Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran pasien baru
SATUAN Waktu tunggu pendaftaranpasien baru maksimal 30 menit
PENGUKURAN adalah waktu tunggu pasien baru datang mendaftar hingga
NUMERATOR selesai registrasi maksimal 30 menit
Waktu
DENOMERATOR
STANDAR Menit
KRITERIA : INKLUSI
Jumlah pasien baru yang di survey dalam 1 bulan yang waktu
EKSKLUSI pendaftaran ≤ 30 menit
FORMULA Jumlah pasien rawat jalan baru
≤ 30 menit
Pasien baru rawat jalan
-
N/D x 100%
37
METODE Concurrent
PENGUMPULAN DATA Survey
SUMBER DATA
INSTRUMEN Formulir rekapitulasi bulanan
PENGUMPULAN DATA Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
POPULASI/SAMPEL Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 3 bulan
DAN PELAPORAN
DATA Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
PENYAJIAN DATA - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
PENANGGUNG - diagram batang digunakan untuk menampilkan data
JAWAB perbandingan antar unit
Koordinator Front Office
37 JUDUL Waktu tunggu pasien lama datang mendaftar hingga
selesai registrasi maksimal 10 menit
DASAR PEMIKIRAN UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang keselamatan
pasien
DIMENSI MUTU Efektifitas & Efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran pasien lama
DEFINISI Waktu tunggu pendaftaran pasien lama maksimal 10 menit
OPERASIONAL adalah waktu tunggu pasien lama datang mendaftar hingga
selesai registrasi maksimal 10 menit
JENIS INDIKATOR Waktu
SATUAN Menit
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah pasien yang di survey dalam 1 bulan yang waktu
pendaftaran ≤ 10 menit
DENOMERATOR Jumlah pasien rawat jalan lama
STANDAR ≤ 10 menit
KRITERIA : INKLUSI Pasien lama rawat jalan
EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
METODE
PENGUMPULAN DATA Concurrent
SUMBER DATA Survey
INSTRUMEN Formulir rekapitulasi bulanan
PENGUMPULAN DATA
POPULASI/SAMPEL Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
38
PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 3 bulan
DAN PELAPORAN
DATA Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
PENYAJIAN DATA - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
PENANGGUNG - diagram batang digunakan untuk menampilkan data
JAWAB perbandingan antar unit
Koordinator Front Office
38 JUDUL Ketepatan pemberian obat di Farmasi
. DASAR PEMIKIRAN Insiden Keselamatan Pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien
Tidak adanya KTD, KNC dan sentinel akibat kesalahan
TUJUAN pemberian obat oleh instalasi farmasi
Kepatuhan dan ketelitian dalam pelayanan pemberian obat
DEFINISI di farmasi
OPERASIONAL Proses
JENIS INDIKATOR
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
Jumlah seluruh obat yang diserahkan ke pasien dengan
NUMERATOR benar oleh instalasi farmasi
Jumlah seluruh obat yang diserahkan ke pasien oleh
DENOMERATOR instalasi farmasi
100%
STANDAR Seluruh obat yang diserahkan ke pasien oleh instalasi
farmasi
KRITERIA : INKLUSI Obat yang diberikan ke ruangan
N/D x 100%
EKSKLUSI
FORMULA Concurrent
METODE sensus pada saat pengambilan data/ observasi
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA 1. Formulir Sensus Harian
INSTRUMEN
PENGUMPULAN DATA 2. Formulir Rekapitulasi Bulanan
Total Sampel
POPULASI/SAMPEL
PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 3 bulan
DAN PELAPORAN
DATA Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
PENYAJIAN DATA - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
39
PENANGGUNG Koordinator Ruang Farmasi
JAWAB
40
INDIKATOR MUTU UNIT
39 JUDUL Ketersediaan obat dan alkes emergency di igd
DASAR PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien
TUJUAN Selalu tersedianya obat dan alkes emergency sesuai
kebutuhan di IGD
DEFINISI Obat dan alkes emergency adalah obat dan alkes yang
OPERASIONAL harus disediakan di IGD karena untuk keperluan life saving
JENIS INDIKATOR Proses dan outcome
SATUAN Persen
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah dan jenis obat dan alkes emergency yang tersedia
DENOMERATOR di IGD
Jumlah dan jenis obat dan alkes emergency yang
seharusnya tersedia di Ruang IGD sesuai SPO yang
berlaku
STANDAR 100%
KRITERIA : INKLUSI Semua jenis obat dan alkes emergency yang seharusnya
tersedia di Ruang IGD sesuai SPO yang berlaku
EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
METODE Concurrent
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA sensus pada saat pengambilan data/ observasi
INSTRUMEN
PENGUMPULAN DATA Formulir rekapitulasi bulanan
POPULASI/SAMPEL Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
PERIODE Menggunakan sampling dengan besaran sampel
PENGUMPULAN DATA disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik
Bulanan
PERIODE ANALISIS 3 bulan
DAN PELAPORAN
DATA
PENYAJIAN DATA Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
PENANGGUNG JAWAB Koordinator Ruang IGD
40 JUDUL Kelengkapan pengisian assessment awal rawat inap 1x24
DASAR PEMIKIRAN jam
DIMENSI MUTU
Efisiensi, berorientasi pasien
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan petugas mengisi assessment
awal rawat inap
41
DEFINISI Kepatuhan petugas pemberi layanan kesehatan dalam
OPERASIONAL melakukan pengisian assessment awal rawat inap terhitung
mulai pasien masuk ke ruang rawat inap 1x24 jam
JENIS INDIKATOR Proses
SATUAN
PENGUKURAN Persentase
NUMERATOR
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan dan diisi
DENOMERATOR lengkap
STANDAR Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
KRITERIA : INKLUSI 100%
Semua rekam medik pasien rawat inap
EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
METODE
PENGUMPULAN DATA Retrospektif
SUMBER DATA
INSTRUMEN Rekam Medis
PENGUMPULAN DATA
POPULASI/SAMPEL Rekam Medis
PERIODE Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
PENGUMPULAN DATA Menggunakan sampling dengan besaran sampel
PERIODE ANALISIS disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik
DAN PELAPORAN
DATA Bulanan
PENYAJIAN DATA
3 bulan
PENANGGUNG JAWAB
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Kepala Ruang dan Koordinator Ruang
41 JUDUL Angka kegagalan pengambilan sample
DASAR PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU Efektivitas dan efisiensi
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
TUJUAN laboratorium
Kegagalan dalam pengambilan sample/spesimen pasien
DEFINISI Proses dan outcome
OPERASIONAL Persen
JENIS INDIKATOR Jumlah pengulangan pengambilan sample dalam satu
SATUAN bulan
PENGUKURAN Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
0%
NUMERATOR Pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium
DENOMERATOR 42
STANDAR
KRITERIA : INKLUSI
EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
METODE
PENGUMPULAN DATA Concurrent
SUMBER DATA
INSTRUMEN sensus pada saat pengambilan data/ observasi
PENGUMPULAN DATA
1. Formulir Sensus Harian
POPULASI/SAMPEL
2. Formulir Rekapitulasi Bulanan
PERIODE Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
PENGUMPULAN DATA Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
PERIODE ANALISIS
DAN PELAPORAN Bulanan
DATA
PENYAJIAN DATA 3 bulan
PENANGGUNG JAWAB Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Koordinator Ruang Radiologi
42 JUDUL Angka kegagalan foto x ray
DASAR PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU Efektivitas dan efisiensi
TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan foto
roentgen
DEFINISI Penundaan pemeriksaan karena alat radiologi rusak / tidak
OPERASIONAL bisa digunakan
JENIS INDIKATOR Proses dan outcome
SATUAN Persen
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah penggulangan foto dalam satu bulan
DENOMERATOR Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam satu bulan
STANDAR 1%
KRITERIA : INKLUSI Pasien yang dilakukan pemeriksaan foto x ray
EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
METODE Concurrent
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA sensus pada saat pengambilan data/ observasi
INSTRUMEN 1. Formulir Sensus Harian
PENGUMPULAN DATA
2. Formulir Rekapitulasi Bulanan
POPULASI/SAMPEL Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel
disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik
43
PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 3 bulan
DAN PELAPORAN
DATA Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
PENYAJIAN DATA - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
PENANGGUNG JAWAB - diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Koordinator Ruang Radiologi
43 JUDUL Kejadian Dekubitus
DASAR PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU Keselamatan, kenyamanan, berorientasi pada pasien
TUJUAN Tergambarnya kejadian dekubitus
DEFINISI angka kejadian dekubitus pada pasien rawat inap setelah
OPERASIONAL dirawat selama 2 x 24 jam masuk RS
JENIS INDIKATOR Output
SATUAN Persen
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah pasien tirah baring dengan dekubitus yang terjadi di
RS setelah 2 x 24 jam
DENOMERATOR jumlah pasien tirah baring dalam 1 bulan
STANDAR <5%
KRITERIA : INKLUSI pasien tirah baring
EKSKLUSI dekubitus telah terjadi dari awal pasien masuk
FORMULA N/D x 100%
METODE Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Rekam Medis
INSTRUMEN Rekam Medis
PENGUMPULAN DATA
POPULASI/SAMPEL Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel
disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik
PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA 3 bulan
PERIODE ANALISIS
DAN PELAPORAN
DATA
PENYAJIAN DATA Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
PENANGGUNG JAWAB Kepala Ruang Rawat Intensif
44
44 JUDUL Angka ketidaklengkapan Assesmen Pra Anestesi
DASAR PEMIKIRAN UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang keselamatan
pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan PPA dalam melaksanakan
assessment pra sedasi/anestesi
DEFINISI Kepatuhan PPA melakukan assessment sebelum dilakukan
OPERASIONAL anestesi atau sedasi pada tindakan bedah
JENIS INDIKATOR Proses dan outcome
SATUAN Persen
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah assessment pra anestesi dan pra sedasi yang tidak
terisi lengkap
DENOMERATOR Jumlah tindakan pembedahan dalam 1 bulan
STANDAR 0%
KRITERIA : INKLUSI Semua tindakan bedah dalam 1 bulan
EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
METODE Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Data sekunder dari laporan operasi maupun rekam medis
INSTRUMEN Formulir Assessment Pra Sedasi/Anestesi
PENGUMPULAN DATA
POPULASI/SAMPEL Total sampel
PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 3 bulan
DAN PELAPORAN
DATA
PENYAJIAN DATA Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
PENANGGUNG JAWAB Kepala Ruang Kamar Operasi
45 JUDUL Angka ketidaklengkapan Assesmen Pra Bedah
DASAR PEMIKIRAN UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang keselamatan
DIMENSI MUTU pasien
TUJUAN Keselamatan pasien
DEFINISI Tergambarnya kepatuhan PPA mengisi assessment pra
OPERASIONAL bedah dengan lengkap
Kepatuhan PPA untuk mengisi dan melengkapi formulir
assessment pra bedah sebelum pasien dibawa ke ruang
operasi
45
JENIS INDIKATOR Proses
SATUAN
PENGUKURAN Persen
NUMERATOR Semua formulir assessment pra bedah yang diisi dengan
lengkap
DENOMERATOR Semua jumlah assessment pra bedah dalam 1 bulan
STANDAR 0%
KRITERIA : INKLUSI Semua tindakan pra bedah
-
EKSKLUSI N/D x 100%
FORMULA
METODE Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Data sekunder dari laporan operasi maupun rekam medis
INSTRUMEN
PENGUMPULAN DATA Formulir Assessment Prabedah
POPULASI/SAMPEL
PERIODE Total sampel
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Bulanan
DAN PELAPORAN
DATA 3 bulan
PENYAJIAN DATA
Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
PENANGGUNG JAWAB - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Kepala Ruang Kamar Operasi
46 JUDUL Konversi tindakan dari lokal /regional ke general
DASAR PEMIKIRAN UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang keselamatan
DIMENSI MUTU pasien
Keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya kejadian konversi tindakan anestesi dari
DEFINISI lokal regional ke general
OPERASIONAL Kejadian mengganti tindakan anestesi dari anestesi
JENIS INDIKATOR lokal/regional menjadi anestesi general
SATUAN Proses dan outcome
PENGUKURAN
NUMERATOR Persen
DENOMERATOR Jumlah kasus pergantian tindakan anestesi dari anestesi
STANDAR lokal regional menjadi anestesi general
KRITERIA : INKLUSI Jumlah tindakan pembedahan dalam 1 bulan
0%
EKSKLUSI Semua pasien terencana tindakan bedah
FORMULA -
N/D x 100%
46
The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
Profil Indikator Mutu RSMU
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search