Nomor : 001/Proposal/CV.Camp/I/2024 Lampiran : Satu (1) Set Perihal : Permohonan Kerja sama Kemitraan Kehutanan Perhutani Produktif Kepada Yth. Direktur Utama Perum Perhutani Cq. Administratur/KKPH Sumedang Dengan hormat, Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Kemitraan Kehutanan Pemanfaatan Jasa Lingkungan Wisata Alam Tanjung Duriat Antara Perusahaan Umum (PERUM) Kehutanan Negara dengan Lembaga Masyarakat Desa Hutan (LMDH) Desa Pajagan Kecamatan Cisitu dan CV. CAMPERNIK No. 53/PKS/SMD/2022, akan berakhir Jumat, 3 Pebruari 2024. Untuk hal tersebut di atas kami : Nama : ARIEF RESPATI NIK : 32.1106.210482.0008 Alamat : Dusun Cipadung Rt/Rw 002/008 Desa Situraja Utara, Kec. Situraja Kab. Sumedang – Jawa Barat 45371 No. Telepon : 0853-1474-6444 Jabatan : Direktur Campernik Bersama ini kami mengajukan Permohonan Kerja sama Kemitraan Kehutanan Perhutani Produktif (KKPP) sesuai dengan Peraturan Direksi Perum Perhutani Nomor: 13/PER/DIR/08/2023, tentang Pedoman Kemitraan Perhutani yang berlokasi di : Petak : 23 B RPH : Ciboboko BKPH : Cadasngampar Fungsi Hutan Masuk dalam wilayah administratif Desa : Pajagan Kecamatan : Cisitu Kabupaten : Sumedang Provinsi : Jawa Barat A. PEMANFAATAN KAWASAN HUTAN Budidaya Tanaman Obat Budidaya Tanaman Obat Budidaya Tanaman Obat Budidaya Lebah Hijauan makanan ternak Budidaya buah-buahan
Tanaman Atsiri Tanaman nira Silvofishery Silvopastura Agroforestry Agrosilvopastura Penangkapan Satwa Rehabilitasi satwa B. PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN Pemanfaatan aliran air Pemanfaatan air Wisata alam √ Perlindungan hayati Pemulihan lingkungan Penyerapan/penyimpanan karbon C. PEMANFAATAN HHK Penyiapan Lahan Pembibitan Penanaman Pemeliharaan Pengamanan Pemanenan Pengolahan Pemasaran D. PEMANFAATAN HHBK Rotan, Sagu, Nipah, Aren, Bambu Getah, Kulit Kayu, Daun, Buah/biji, gaharu Pengembangan Bioenergy Pengembangan Tanaman Pangan E. PEMUNGUTAN HHBK Rotan Madu Getah Buah Biji Jamur Daun Bunga Sarang Burung Walet Lainnya F. REHABILITASI DAN REKLAMASI HUTAN Penyediaan Benih dan Biji Persemaian Persiapan Tanaman Pelaksanaan Tanaman Pemeliharaan Perawatan G. PERLINDUNGAN HUTAN Patroli Pengamanan Hutan Pencegahan dan Pengendalian Kebakaran Hutan Pengadaan dan atau Pembangunan serta Perlindungan Hutan H. PENGOLAHAN HASIL HUTAN Pengolahan Kayu Pengolahan Daun Kayu Putih Pengolahan Getah Pinus Pengolahan hasil Agroforestry Pengolahan Hasil hutan Lainnya Adapun sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan satu set proposal dan lampiran terdiri dari : 1. Identitas pemohon (Photo Copy KTP Ketua Koperasi / Badan Usaha). 2. Proposal berisi Profil calon mitra, jenis kerja sama, maksud dan tujuan kerja sama, Lokasi Rencana Kerja Sama, Analisa Usaha dan Rencana Kerja Sama
yang akan dilakukan. 3. Akta Pendirian dan Pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM 4. Dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) 5. Dokumen lain sesuai ketentuan Perundang-undangan Besar harapan kami pengajuan permohonan ini mendapat tanggapan dan dukungan dari bapak, yang tentunya akan menjadi pelopor kerja sama dengan berdasarkan Peraturan Direksi Perum Perhutani Nomor: 13/PER/DIR/08/2023, tentang Pedoman Kemitraan Perhutani, di kabupaten Sumedang. Sebagai bahan pertimbangan bapak, CV. Campernik sudah bekerja sama dengan KKPH Sumedang dalam pemanfaatan jasa lingkungan Wisata Alam Tanjung Duriat sejak tahun 2018 (+- 5 tahun). (copy PKS terlampir) Demikian permohonan ini kami sampaikan dan terima kasih. Sumedang, 29 Januari 2024 Direktur CV. Campernik ARIEF RESPATI, ST.
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ARIEF RESPATI NIK : 32.1106.210482.0008 Alamat : Dusun Cipadung Rt/Rw 002/008 Desa Situraja Utara, Kec. Situraja Kab. Sumedang – Jawa Barat 45371 No. Telepon : 0853-1474-6444 Jabatan : Direktur Campernik Dalam rangka pengajuan Permohonan Kerja sama Kemitraan Kehutanan Perhutani Produktif (KKPP) yang berlokasi di Petak : 23 B RPH : Ciboboko BKPH : Cadasngampar Fungsi Hutan Masuk dalam wilayah administratif Desa : Pajagan Kecamatan : Cisitu Kabupaten : Sumedang Provinsi : Jawa Barat MENYATAKAN 1. Bersedia dan sanggup mengikuti Peraturan Perundang-undangan dan peraturan Perhutani yang berlaku 2. Tidak akan mengalihkan dan atau menjual dan atau menyewakan Kawasan hutan kepada pihak manapun 3. Tidak akan mengagunkan areal kerja sama kemitraan Perhutani kepada pihak manapun 4. Tidak akan membangun sarana dan prasarana yang mengubah bentang alam pada areal Kerja Sama Kemitraan Perhutani pada fungsi Hutan Lindung dan atau Kawasan Perlindungan 5. Tidak akan menuntut ganti rugi apabila objek kerja sama tersebut digunakan untuk kepentingan Perhutani 6. Menjamin tidak ada konflik dengan pihak pihak lain dan selalu mengutamakan proses proses musyawarah dan mufakat
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan informasi yang tidak benar, kami bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum. Mengetahui : Sumedang, 29 Januari 2024 Asper/KBKPH Cadasngampar Direktur CV. Campernik Deni Hermawan, S.Hut. Arief Respati, ST.
KTP PEMOHON DIREKTUR CV. CAMPERNIK
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 6-7 Kuningan, Jakarta Selatan Telp. (021) 5202387 - Hunting Nomor : AHU-0003114-AH.01.16 Tahun 2021 Lampiran : - Perihal : Surat Keterangan Pendaftaran Perubahan CV CAMPERNIK Kepada Yth. Notaris MOHAMAD JUANIA, SH., M.KN Bumi Kiarapayung, Blok Tatar Jomantara I - A12 Kabupaten Sumedang Sesuai dengan data dalam format isian Pendaftaran Perubahan yang disimpan di dalam Sistem Administrasi Badan Usaha berdasarkan Akta Nomor 44 tanggal 25 Januari 2021 yang dibuat oleh Notaris MOHAMAD JUANIA, SH., M.KN berkedudukan di Kabupaten Sumedang, beserta dokumen pendukungnya yang diterima tanggal 27 Januari 2021 mengenai pendaftaran perubahan CV CAMPERNIK berkedudukan di Kabupaten Sumedang telah diterima dan terdaftar dalam Sistem Administrasi Badan Usaha. Pendaftaran Perubahan sebagaimana dimaksud di atas mulai berlaku sejak tanggal diterbitkannya Surat Keterangan Pendaftaran Perubahan ini. Diterbitkan di Jakarta, tanggal 27 Januari 2021 a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM, Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM. 19690918 199403 1 001 DICETAK PADA TANGGAL 27 Januari 2021 Pencatatan ini hanya bersifat administratif dan bukan merupakan produk tata usaha negara.
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha. 2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. 3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses. PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO NOMOR INDUK BERUSAHA: 9120206502623 Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk Berusaha (NIB) kepada: 1. Nama Pelaku Usaha : CV CAMPERNIK 2. Alamat Kantor : Dusun Cipadung, Desa/Kelurahan Situraja Utara, Kec. Situraja, Kab. Sumedang, Provinsi Jawa Barat, Kode Pos: 45371 No. Telepon : 0853 1474 6444 Email : [email protected] 3. Status Penanaman Modal : PMDN 4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia (KBLI) : Lihat Lampiran NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP). Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan. Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 22 Mei 2019 Perubahan ke-30, tanggal: 5 Juni 2023 Menteri Investasi/ Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal, Ditandatangani secara elektronik Dicetak tanggal: 5 Juni 2023
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha. 2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. 3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses. PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO LAMPIRAN NOMOR INDUK BERUSAHA: 9120206502623 Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk: A.Tabel Kegiatan Usaha yang Memiliki Perizinan Berusaha yang Berlaku Efektif sebelum implementasi Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Perizinan Berusaha 1 47192 Perdagangan Eceran Berbagai Macam Barang Yang Utamanya Bukan Makanan, Minuman Atau Tembakau (barangbarang Kelontong) Bukan Di Toserba (Department Store) Dsn. Cipadung RT 002 RW 008 , Desa/Kelurahan Situraja Utara, Kec. Situraja, Kab. Sumedang, Provinsi Jawa Barat Nama Penerbit Izin: Nomor Izin: Tanggal terbit: Nama Penerbit Izin: Nomor Izin: Tanggal terbit: 2 42201 Konstruksi Jaringan Irigasi dan Drainase Dsn. Cipadung RT 002 RW 008 , Desa/Kelurahan Situraja Utara, Kec. Situraja, Kab. Sumedang, Provinsi Jawa Barat Nama Penerbit Izin: Nomor Izin: Tanggal terbit: Nama Penerbit Izin: Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sumedang Nomor Izin: 503.1.10.3211.2.350.103675-PTSP Tanggal terbit: 27 Mei 2019 3 41015 Konstruksi Gedung Kesehatan Dsn. Cipadung RT 002 RW 008 , Desa/Kelurahan Situraja Utara, Kec. Situraja, Kab. Sumedang, Provinsi Jawa Barat Nama Penerbit Izin: Nomor Izin: Tanggal terbit: Nama Penerbit Izin: Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sumedang Nomor Izin: 503.1.10.3211.2.350.103675-PTSP Tanggal terbit: 27 Mei 2019 4 41016 Konstruksi Gedung Pendidikan Dsn. Cipadung RT 002 RW 008 , Desa/Kelurahan Situraja Utara, Kec. Situraja, Kab. Sumedang, Provinsi Jawa Barat Nama Penerbit Izin: Nomor Izin: Tanggal terbit: Nama Penerbit Izin: Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sumedang Nomor Izin: 503.1.10.3211.2.350.103675-PTSP Tanggal terbit: 27 Mei 2019 5 41011 Konstruksi Gedung Hunian Dsn. Cipadung RT 002 RW 008 , Desa/Kelurahan Situraja Utara, Kec. Situraja, Kab. Sumedang, Provinsi Jawa Barat Nama Penerbit Izin: DINAS PENANAMAN Nama Penerbit Izin: Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sumedang
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha. 2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. 3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses. MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SUMEDANG Nomor Izin: 503/KEP.9007E903-PTSP/2021 Tanggal terbit: 22 Februari 2021 Nomor Izin: 503.1.10.3211.2.350.103675-PTSP Tanggal terbit: 27 Mei 2019 6 42101 Konstruksi Bangunan Sipil Jalan Dsn. Cipadung RT 002 RW 008 , Desa/Kelurahan Situraja Utara, Kec. Situraja, Kab. Sumedang, Provinsi Jawa Barat Nama Penerbit Izin: DPMPTSP KABUPATEN SUMEDANG Nomor Izin: 503/KEP.9007E903-PTSP/2021 Tanggal terbit: 22 Februari 2021 Nama Penerbit Izin: Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sumedang Nomor Izin: 503.1.10.3211.2.350.103675-PTSP Tanggal terbit: 27 Mei 2019 7 42102 Konstruksi Bangunan Sipil Jembatan, Jalan Layang, Fly Over, dan Underpass Dsn. Cipadung RT 002 RW 008 , Desa/Kelurahan Situraja Utara, Kec. Situraja, Kab. Sumedang, Provinsi Jawa Barat Nama Penerbit Izin: Nomor Izin: Tanggal terbit: Nama Penerbit Izin: Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sumedang Nomor Izin: 503.1.10.3211.2.350.103675-PTSP Tanggal terbit: 27 Mei 2019 B.Tabel Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha Berbasis Risiko No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Tingkat Risiko Perizinan Berusaha Jenis Status Keterangan 1 47762 (Pendukung) Perdagangan Eceran Tanaman Dan Bibit Tanaman Dsn. Cipadung RT 002 RW 008 , Desa/Kelurahan Situraja Utara, Kec. Situraja, Kab. Sumedang, Provinsi Jawa Barat Kode Pos: 45371 Rendah NIB Terbit - 2 93219 Aktivitas taman bertema atau taman hiburan lainnya Dusun Cipadung Rt.002 Rw.008 , Desa/Kelurahan Situraja Utara, Kec. Situraja, Kab. Sumedang, Provinsi Jawa Barat Kode Pos: 45371 Menengah Rendah NIB Terbit - Sertifikat Standar Terbit - 3 41012 (Pendukung) Konstruksi Gedung Perkantoran Dsn. Cipadung RT 002 RW 008 , Desa/Kelurahan Situraja Utara, Kec. Situraja, Kab. Sumedang, Provinsi Jawa Barat Kode Pos: 45371 Menengah Tinggi NIB Terbit Sertifikat Standar - Belum Terverifikasi - Lakukan pemenuhan persyaratan melalui oss.go.id Lakukan pemenuhan standar melalui oss.go.id paling lambat 90 (sembilan puluh) hari kerja sebelum waktu perkiraan mulai beroperasi/produksi 4 41019 (Pendukung) Konstruksi Gedung Lainnya Dsn. Cipadung RT 002 RW 008 , Desa/Kelurahan Situraja Utara, Kec. Situraja, Kab. Sumedang, Provinsi Jawa Barat Kode Pos: 45371 Menengah Tinggi NIB Terbit Sertifikat Standar - Belum Terverifikasi - Lakukan pemenuhan persyaratan melalui oss.go.id Lakukan pemenuhan standar melalui oss.go.id paling lambat 90 (sembilan puluh) hari kerja sebelum waktu perkiraan mulai beroperasi/produksi 5 42202 Konstruksi Bangunan Sipil Pengolahan Air Bersih Dsn. Cipadung RT 002 RW 008 , Desa/Kelurahan Situraja Utara, Kec. Situraja, Kab. Sumedang, Provinsi Jawa Barat Menengah Tinggi NIB Terbit Sertifikat Standar - Belum Terverifikasi - Lakukan pemenuhan Lakukan pemenuhan standar melalui oss.go.id paling lambat 90
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha. 2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. 3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses. Kode Pos: 45371 persyaratan melalui oss.go.id (sembilan puluh) hari kerja sebelum waktu perkiraan mulai beroperasi/produksi 1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini. 2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK) Kementerian/Lembaga (K/L). 3. Verifikasi dan/atau pengawasan pemenuhan persyaratan dan/atau kewajiban Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait. 4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SUMEDANG PROVINSI JAWA BARAT Nomor : 503/KEP.30A494C8-PTSP/2021 T E N T A N G IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SUMEDANG, Menimbang : a. bahwa pengelolaan Sumber Daya Alam yang beraneka ragam perlu dilakukan secara terkoordinasi dan terpadu dengan Sumber Daya Manusia dan Sumber Daya Buatan dalam pola pembangunan dengan mengembangkan tata ruang serta tetap memelihara kelestarian kemampuan lingkungan hidup sesuai dengan pembangunan berwawasan lingkungan; b. bahwa salah satu upaya penerapan pola pembangunan sebagaimana dimaksud butir (a) di atas dipandang perlu kegiatan penggunaan pemanfaatan tanah sesuai dengan peruntukan yang diawali dan atau melakukan penataan lahan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu ditetapkan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sumedang tentang Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT). Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Barat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten Subang dengan Mengubah Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2851); 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-Pokok Agraria (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1960 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2013); 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4725); 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan transaksi elektronik sebagaimana diubah dengan Undang-undang Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Undang – undang Nomor 11 Tahun 20118 tentang informasi dan transaksi elektronik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4843); 5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059); 7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2011 tentang Perumahan dan Kawasan Permukiman (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5188); 8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5679); Catatan : UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 “Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.” Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE. Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://ptsp.sumedangkab.go.id, kode: 30A494C8 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Prabu Geusan Ulun No. 36 Tlp. (0261) 205657 - 2141441 Fax: (0261) 205657 Website: ptsp.sumedangkab.go.id E-mail: [email protected] Sumedang 45311
9. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5601); 10. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 1996 tentang Pelaksanaan Hak dan Kewajiban serta Bentuk dan Tata Cara Peran Serta Masyarakat Dalam Penataan Ruang (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3660); 11. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2004 tentang Penatagunaan Tanah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4385); 12. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 13. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2008 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 48 Tahun 2008); 14. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5103); 15. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Sistem dan Transaksi Elektronik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 1 8 9 , Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5348); 16. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 215, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5357); 17. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887); 18. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 1983 tentang Penanganan Khusus Penataan Ruang dan Penertiban Serta Pengendalian Pembangunan; 19. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 2 tahun 2011 tentang Pedoman Pertimbangan Teknis Pertanahan dalam Penerbitan Izin Lokasi, Penetapan Lokasi dan Izin Perubahan Penggunaan Tanah; 20. Peraturan Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 2 Tahun 2013 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup di Kabupaten Sumedang (Lembaran Daerah Kabupaten Sumedang Tahun 2013 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 1); 21. Peraturan Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Sumedang (Lembaran Daerah Kabupaten Sumedang Tahun 2016 Nomor 11); 22. Peraturan Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 4 Tahun 2018 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Sumedang Tahun 2018 – 2038 (Lembaran Daerah Kabupaten Sumedang Tahun 2018 Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 1); 23. Peraturan Bupati Sumedang Nomor 19 Tahun 2017 tentang Uraian Tugas dan Jabatan Struktural pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (Berita Daerah Kabupaten Sumedang Tahun 2017 Nomor 19); 24. Peraturan Bupati Sumedang Nomor 66 Tahun 2018 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Sistem Elektronik Izin Cetak Mandiri yang Terintegrasi dengan Online Single Submission di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumedang (Berita Daerah Kabupaten Sumedang Tahun 2018 Nomor 69); 25. Peraturan Bupati Sumedang Nomor 18 Tahun 2020 tentang Pendelegasian Kewenangan di Bidang Perizinan dan Non Perizinan dari Bupati kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Dalam Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Sistem Elektronik Izin Cetak Mandiri yang Terintegrasi dengan Online Single Submission (Berita Daerah Kabupaten Sumedang Tahun 2020 Nomor 18). Memperhatikan : 1. Surat Permohonan Sdr. ARIEF RESPATI, bertindak untuk dan atas nama CV CAMPERNIK Nomor registrasi berkas : PTSP21031217659 Tanggal 02-03- 2021,Tentang : Tentang Permohonan Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT) Untuk Pembangunan Wisata Alam ; 2. Surat Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan ketentuan Pasal 24 ayat ( 1 ) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 Tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, Menerbitkan NIB Kepada CV CAMPERNIK dengan Nomor : 9120206502623 Perubahan ke 2 Tanggal 18 Februari 2021 ; 3. Akta Notaris MOHAMAD JUANIA,SH.,M.Kn. Nomor : 05, Tanggal 03 September Catatan : UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 “Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.” Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE. Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://ptsp.sumedangkab.go.id, kode: 30A494C8
2020 Tentang Akta Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Komanditer CV.CAMPERNIK nomor : AHU-0027368-AH.01.16 tanggal 03 September 2020 ; 4. Perjanjian Kerjasama Kemitraan Kehutanan Pemanfaatan Jasa Lingkungan Wisata Alam Tanjung Duriat Antara Perusahaan Umum (PERUM) Kehutanan Negara Dengan Lembaga Masyarakat Desa Hutan pajagan Desa PajaganKecamatan Cisitu Kabupaten Sumedang Dan CV> CAMPERNIK Nomor, 01 PKS/SMD/2021, Tanggal 29 Januari 2021 seluas 63.000 M2 ; 5. Surat Kepala Bidang Tata Ruang Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kabupaten Sumedang Nomor : B/1005/PUPR/06.01.04/II/ Bid.TR/2021. Tanggal 24 Maret 2021, Perihal : Informasi Ruang ; 6. Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Tetangga yang ditandatangani oleh Kepala Desa Pajagan Kecamatan Cisitu Kabupaten Sumedang ; M E M U T U S K A N Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SUMEDANG TENTANG IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH K E S A T U : Memberikan izin kepada Nama Pemohon : Sdr. ARIEF RESPATI Nama Perusahaan : CV CAMPERNIK Alamat : Dusun Cipadung RT 002 RW 008 Desa Situraja Utara Desa / Kelurahan : Situraja Kecamatan : Situraja Kabupaten / Kota : Sumedang Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah : Wisata Alam KAWASAN KAWASAN PARAWISATA Lahan Terbangun : 0 % x 190 m² = m² Lahan Terbuka : 100 % x 190 m² = 190,00 m² Jumlah = 190,00 m² KAWASAN KAWASAN PERUNTUKAN LAINYAH Lahan Terbangun : 0 % x 33192 m² = m² Lahan Terbuka : 100 % x 33192 m² = 33.192,00 m² Jumlah = 33.192,00 m² KAWASAN SEMPADAN WADUK Lahan Terbangun : 0 % x 29618 m² = m² Lahan Terbuka : 100 % x 29618 m² = 29.618,00 m² Jumlah = 29.618,00 m² Diatas Tanah : Milik PERHUTANI berdasarkan Surat Keterangan Tanah Nomor : 01/PKS/SMD/2021 Tanggal 29 JANUARI 2021 atas nama PERHUTANI seluas 63000 m². Terletak di : Desa Pajagan Kecamatan Cisitu Kabupaten Sumedang Desa/Kelurahan Pajagan Kecamatan Cisitu Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat RTRW Kabupaten Sumedang : Berdasarkan Perda Nomor 4 Tahun 2018 Tentang RTRW Kabupaten Sumedang masuk kedalam Peta Pola Ruang Kawasan Wisata, Kawasan Peruntukan lainya dan Sempadan Waduk ; K E D U A : Pemegang IPPT ini harus mentaati dan melaksanakan Ketentuan sebagai berikut : 1. Harus mengoptimalkan dan mensinergikan pemanfaatan sumber daya daerah secara berkelanjutan bagi peningkatan kesejahteraan masyarakat dan ketahanan nasional; 2. Terwujudnya keterpaduan dalam penggunaan sumber daya alam dan sumber daya buatan dengan memperhatikan sumber daya manusia; 3. Terselenggaranya pengaturan pemanfaatan ruang pada kawasan yang telah ditetapkan oleh Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku; 4. Dapat mewujudkan keseimbangan dan keserasian perkembangan antar wilayah serta antar sektor dalam rangka mengurangi ketimpangan pembangunan antar wilayah; 5. Agar mengatur struktur dan pola tata ruang yang berlandaskan pada kebijakan Kabupaten dan Propinsi sesuai dengan daya dukung dan daya tampung Catatan : UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 “Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.” Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE. Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://ptsp.sumedangkab.go.id, kode: 30A494C8
lingkungan hidup; 6. IPPT merupakan Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah mengacu pada informasi pola ruang yang didasarkan kepada dokumen penguasaan tanah; 7. IPPT merupakan salah satu persyaratan administratif untuk memperoleh Izin Mendirikan Bangunan; 8. IPPT berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan sepanjang pemegang izin tidak memproses permohonan Izin Mendirikan Bangunan dan hanya dapat diperpanjang 1 (satu) kali berdasarkan permohonan yang bersangkutan; 9. IPPT yang tidak diajukan perpanjangan sebagaimana dimaksud pada point 7 (tujuh) tersebut diatas dinyatakan gugur dengan sendirinya; 10. Apabila pemohon ingin memperoleh Izin yang telah dinyatakan gugur dengan sendirinya, sebagaimana dimaksud pada point 8 (delapan) tersebut diatas harus mengajukan permohonan kembali; 11. Keputusan ini sewaktu-waktu dapat diubah kembali dan/atau dinyatakan batal apabila; a. Terdapat cacat hukum karena syarat atau prosedur yang didasarkan kepada keterangan yang tidak benar. b. Pelaksanaan penggunaan tanah terletak pada lokasi yang tidak sesuai dengan peruntukannya sebagaimana yang tercantum dalam Izin yang diberikan. K E T I G A : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. K E E M P A T : Surat Keputusan ini akan ditinjau kembali apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Sumedang pada tanggal : 29 April 2021 Plt. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SUMEDANG, SALINAN : 1. Bupati Sumedang; 2. Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Sumedang; 3. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Sumedang ; 4. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Sumedang ; 5. Camat Cisitu Kabupaten Sumedang; 6. Kepala Desa Pajagan Kecamatan Cisitu Kabupaten Sumedang. Catatan : UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 “Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.” Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE. Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://ptsp.sumedangkab.go.id, kode: 30A494C8