สรุปเนื้อหาการพยาบาลผู้ใหญ่

สรุปเนื้อหา วชิ าการพยาบาลสุขภาพผ้ใู หญ่

เร่ืองการพยาบาลผู้ป่ วยทีท่ีความผิดปกตขิ องระบบผิวหนงั
การพยาบาลผู้ป่ วยท่มี ปี ัญหาการติดเชื้อ การพยาบาลระบบต่อมไร้ท่อ

จดั ทาโดย
นางสาว ธัญชนก จารูญวรเกยี รติ

รหสั นักศึกษา 613060089-9

ภาคการศึกษาภาคปลาย ปี การศึกษา 2562
คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น

การพยาบาลผ้ปู ่ วยทม่ี คี วามผดิ ปกตขิ องระบบผวิ หนงั

1. โครงสร้างและหน้าท่ีของผวิ หนัง

ผวิ หนงั ทำหนำ้ ที่ห่อหุม้ ร่ำงกำย เพ่อื ป้องกนั อนั ตรำยแก่อวยั วะภำยใน มี 3 ช้นั ดงั น้ี

1) ช้ันหนังกาพร้า (Epidermis) ควบคุมกำร
สูญเสียน้ำ ป้องกนั เช้ือโรคเขำ้ สู่ร่ำงกำย

2) ช้ันหนังแท้ (Dermis) มีปลำยประสำท
รับควำมรู้สึกเจ็บปวด สัมผสั และอณุ หภูมิ เป็นที่
อยขู่ มุ ขน รำกขน ต่อมเหง่ือ และตอ่ มไขมนั

3) ช้ันใต้ผิวหนัง (Subcutaneous fat layer)
ป้องกนั กำรบำดเจ็บ ควำมคุมกำรเผำผลำญของ
ไขมนั ช่วยลดแรงกระทบกระแทกจำกภำยนอก

2. การประเมินผ้ปู ่ วยท่ีมีความผิดปกตขิ องระบบผิวหนัง

การซักประวตั ิ รวบรวมผลตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร
และ การตรวจพเิ ศษต่าง ๆ
- ประวตั กิ ารเจ็บป่วย
- ประวตั ิการสมั ผสั ส่งิ ต่าง ๆ ใน 1 เดอื น 1. กำรตรวจทำงหอ้ งปฏิบตั ิกำร
- ปัจจยั สง่ เสริมและปัจจยั เส่ยี งที่กอ่ ให้ KOH, Tzanck test, Serology test, Biopsy
เกิดโรคหรือทาให้เกิดโรคมากขนึ ้ ผล smear จำกหนองหรือน้ำเหลือง
- แบบแผนด้านจิตใจและอารมณ์ 2. กำรตรวจโดยอำศยั เครื่องมือ
ภาพลกั ษณ์ 1) Diascopy วิธีน้ีช่วยแยก erythema
- ท่ีอย่อู าศยั และส่ิงแวดล้อม, ประวตั กิ าร 2) Long wave ultraviolet light or Wood’s
เจริญเติบโต การแพ้ยาและอาหารตา่ ง ๆ lamp ใชว้ ินิจฉยั โรค Tinea capitis
สภาพเศรษฐกิจของผ้ปู ่วยและครอบครัว 3) Patch test ทำกำรทดสอบที่คิดวำ่ ผปู้ ่ วย
จะแพส้ ำรน้นั

3. ความผิดปกตขิ องผวิ หนงั ทีพ่ บบ่อยและการรักษา

1) การติดเชื้อ
1.1 การตดิ เชื้อแบคทีเรีย

- โรคไฟลามทุ่ง (Erysipelas)
เกิดในช้นั Dermis และ Upper subcutaneous tissue

- โรค เซลล์อกั เสบ (Cellulitis)
เกิดในช้นั Subcutaneous tissue และ Loose connective tissue

ลกั ษณะอำกำรแสดงท่ีคลำ้ ยคลึงกนั คือ อำกำรบวม แดง ร้อน
และมกั จะมีไข้ โดยโรคไฟลามท่งุ จะเห็นขอบเขตชัดเจนกว่า

การรักษา ทำควำมสะอำดผวิ หนงั ดว้ ยสบู่ยำฆำ่ เช้ือโรค และยำปฏิชีวนะ
กรณีลุกลำมจะขจดั เน้ือตำย ควรหลีกเล่ียงกำรสัมผสั บริเวณแผล

Necrotizing Fasciitis ภำวะติดเช้ือรุนแรงและรวดเร็วของ
ช้นั ใตผ้ วิ หนงั บริเวณที่ติดเช้ือบ่อย คือ แขน ขำ ผนงั หนำ้ ทอ้ ง

ปัจจยั ท่ีเพม่ิ ควำมเสี่ยงคือโรคเบำหวำน ผดู้ ่ืมสุรำเร้ือรัง
เช้ือเขำ้ ทำงผวิ หนงั ที่มีบำดแผล ทำใหม้ ีไขส้ ูง ปวด บวม แดง
ร้อนบริเวณรอยโรค ผวิ เปล่ียนเป็นสีม่วงคล้ำ มี bulla/vesicle
กลำยเป็นเน้ือตำย เสน้ ประสำทถกู ทำลำยทำใหไ้ ม่มีควำมรู้สึก
การรักษา ผำ่ ตดั เอำเน้ือเยอ่ื ที่ตำยแลว้ ออกใหห้ มด และใหย้ ำปฏิชีวนะท่ีเหมำะสมกบั เช้ือท่ีพบ

ฝี และฝี ฝักบวั (furuncle and carbuncle) กำรอกั เสบของ
รูขมุ ขน furuncle เร่ิมจะเป็น nodule สีแดง แขง็ และเจ็บ
ตอ่ มำมีขนำดใหญน่ ่ิมและแตกออกมำมีหนองเหลืองขน้

การรักษา รักษำควำมสะอำดร่ำงกำย ประคบดว้ ยน้ำอุ่น และใหย้ ำปฏิชีวนะชนิดรับประทำน
ถำ้ ฝีนุ่มจะกรีดเอำหนองออก ละใช้ gauze drain ไว้ ทำแผลทกุ วนั จนกวำ่ แผลจะหำย

1.2 การตดิ เชื้อไวรัส

อสี ุกอใี ส (Chicken pox, Vricella) หดั (Measles) หูด (Verruca Vulgaris)

หดั เยอรมัน (Rubella,German Measles) มีไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต
บริเวณคอ หลงั หู ตน้ คอ ผน่ื ข้ึน 2-3 วนั มำ้ มโต ขอ้ อกั เสบ กำเดำ
ไหล เลือดออกในลำไส้ ถำ้ ระหวำ่ งต้งั ครรภจ์ ะทำใหท้ ำรกพิกำร
การรักษา ไมม่ ีวธิ ีรักษำ แต่ป้องกนั ไดโ้ ดยกำรฉีด vaccine

เริม (Herpes Simplex) ลกั ษณะเป็น vesicle อยรู่ วมเป็นกลมุ่
พบท่ีริมฝีปำก และอวยั วะเพศ
การรักษา ยำท่ีใชร้ ักษำ zovirax หลีกเลี่ยงกำรสัมผสั รอยโรค
โดยตรง ดูแลรักษำควำมสะอำดผิวหนงั

งูสวดั (Herpes Zoster) มีอำกำรปวด ไข้ ออ่ นเพลีย
ปวดศีรษะ ต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกลเ้ คียงโต 2-3 วนั
ต่อมำมี Macule, Papule กลำยเป็น Vesicle, Bulla
ภำยใน 12-24 ชวั่ โมง เรียงตวั ตำมแนวยำวเส้นประสำท
การรักษา รักษำตำมอำกำร หลีกเลี่ยงผปู้ ่ วยภมู ิตำ้ นทำนต่ำ รักษำควำมสะอำด ไมส่ มั ผสั รอยโรค
1.3 การตดิ เชื้อรา

โรคกลาก (dermatophytosis, ring worm) เกลือ้ น (tinea vesicolor,pityriasis vesicolor)
2) การแพ้
2.1 ลมพษิ (urticarial) มี 3 ชนิด

- Demographism เกิดจำกกำรขดั ผวิ หนงั เบำๆ มีผื่นแดงตำมรอยถูกขีด จะหำยเองภำยใน 30 นำที
- Physical urticarial ผิวหนงั ถูกกดอยนู่ ำน เช่น เขม็ ขดั ท่ีรัด รองเทำ้ บีบ ถูกแสงแดด
- ลมพษิ ยกั ษ์ (angioedema) รอยโรคปรำกฏชำ้ แตค่ งอยนู่ ำน เกิดไดท้ กุ ส่วนของร่ำงกำย สำเหตุ
ของสำรท่ีทำใหเ้ กิด vasodilatation เช่น แอลกอฮอล์ กำรออกกำลงั กำย และอำรมณ์ผิดปกติ
การรักษา คน้ หำสำเหตขุ องกำรเกิด หลีกเล่ียงสำเหตุที่ทำให้เกิดอำกำร ใหก้ ำรรักษำตำมอำกำร

2.2 Eczema เป็นกลุ่มของโรคผิวหนงั แบ่งออกเป็น 2 ชนิด

- Contact dermatitis เกิดจำกกำรสัมผสั สำร
ระคำยเคือง แพโ้ ลหะ ต่ำงหู สร้อย เขม็ ขดั รัด ทำ
แผลดว้ ย wet dressing
- Non contact dermatitis พบบอ่ ยในกลมุ่ atopic
dermatitis เกี่ยวกบั กรรมพนั ธุ์ มีผน่ื แดง คนั
กลำยเป็นเมด็ พองใสเลก็ แตก และตกสะเก็ด vesicle เป็นตุ่มหนำ มีขยุ แผลเป็นๆหำยๆ เร้ือรัง
การรักษา หำสำเหตขุ องกำรแพ้ เล่ียงปัจจยั ท่ีทำใหเ้ กิด รักษำควำมสะอำดผิว ทำแผล เล่ียงกำรเกำ
2.3 Erythema Multiforms & Steven Johnson Syndrome เป็นกำรอกั เสบของ
ผิวหนงั ในลกั ษณะ hypersensitivity reaction เกี่ยวกบั immune กำรแพย้ ำ

- Erythema multiforms มีไข้ เจบ็ คอ มีผื่นกระจำยตำมตวั
ผ่นื แดงกลม 1 ซม. ตรงกลำงสีดำ มีตุม่ น้ำใส 0.3 ซม.
พบท่ีบริเวณฝ่ ำมือ ฝ่ำเทำ้ แขน ขำ

- Steven Johnson Syndrome เป็นผืน่ แดง ตมุ่ แขง็ หรือน้ำ
ใสพองตำมผวิ พบในเยอ่ื บุช่องปำกจะอำ้ ปำกไม่ข้ึน
ทำใหเ้ ค้ียว กลืนลำบำก เยอื่ บุตำอกั เสบ ตำแดง กลวั แสง

การรักษา กรณีเป็นมำกควรแยกผปู้ ่ วยออกจำกผปู้ ่ วยรำยอื่น ระวงั เรื่องกำรติดเช้ือ ใหย้ ำปฏิชีวนะ
2.4 Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) สำเหตุแพย้ ำกลุ่ม sulfonamide,

penicillin ติดเช้ือ E.coli อำกำรเริ่มจำกไข้ เจบ็ คอ ปวดขอ้ มีผื่นแดงรอบปำก หนำ้ อวยั วะเพศ
แขน ขำ กลำยเป็น vesicle, bulla อยำ่ งรวดเร็วคลำ้ ยแผลไหม้ ผวิ หนงั หลุดลอก >30%
การรักษา หลีกเล่ียงยำท่ีแพ้ ใหไ้ ดร้ ับยำปฏิชีวนะ ดูแลแผลตำมกำรรักษำ

2.5 Exfoliative dermatitis ผิวหนงั หลดุ ลอก > 90 % สำเหตุจำก hypersensitivity
ต่ออำหำร ยำ มีอำกำรสะเกด็ หลดุ ลอกทวั่ ตวั เยอ่ื บุทำงเดินหำยใจบวม ต่อมน้ำเหลืองโต ตบั มำ้ ม
โต มีอำกำรไข้ ออ่ นเพลีย เป็นๆ หำยๆ เร้ือรัง เกิดภำวะ septicemia ได้
การรักษา หยดุ ยำท่ีแพ้ รักษำตำมอำกำร หลีกเลี่ยงสำรระคำยผวิ หนงั ใหย้ ำตำมแผนกำรรักษำ

2) การถ่ายทอดทางพนั ธุกรมและกรรมพนั ธ์ุ (Genodermatosis)

เรื้อนกวาง (Psoriasis) เป็นโรคเร้ือรังที่มีกำรควบคุม
กำรแบง่ ตวั ของหนงั กำพร้ำเสียไป มีจุดเลือดออกเป็น
หยอ่ มๆ อำกำรสำคญั เลบ็ หนำ บ๋มุ เป็นหลุมเลก็ ๆ

การรักษา ใชย้ ำ strroid และ Phototherapy รักษำควำม
สะอำดของผิวหนงั ดูแลดำ้ นจิตใจ

3) ระบบอมิ มูน /Connective tissue diseases
a. Systemic Lupus Erythematosus (SLE) อำกำรทำงผวิ หนงั จะพบ 80% คือ

- Molar or Butterfly rash ที่ใบหนำ้ สันจมกู
- Discoid rash ผน่ื ขอบเขตชดั เจนที่ศีรษะ
- หนำ้ อก หลงั แขน ขำ
- Raynaud’s phenomenon ปลำยนิ้วมือ เทำ้

เขียวซีดเป็นระยะหรือชมพเู ป็นขำว/มว่ งคล้ำ

- Alopecia ผมหกั หยำบแหง้ ไมม่ นั เงำ สีจำงลง ร่วงเป็ นหยอ่ มๆจนลำ้ น

b. Scleroderma กำรเปล่ียนแปลงทำงผวิ หนงั ใน systemic sclerosis (SS) มี
หลำยชนิดที่พบบอ่ ยไดแ้ ก่

- Cutaneous sclerosis อำกำรหนงั แขง็ ระยะแรกผิวบริเวณนิ้วมือบวมแดง แขง็ ไมส่ ำมำรถ
งอ/เหยยี ดนิ้วมือตรงได้ ต่อมำเร่ิมขอ้ แขง็ ข้ึน ผิวรัดตึง นิ้วงอตลอด เรียกวำ่ sclerodactyly
มกั เร่ิมจำกปลำยมือ เทำ้ และหนำ้ จำกน้นั คอ่ ยๆลำมเขำ้ หำลำตวั

- Raynaud’s phenomenon หลอดเลือดส่วนปลำยบีบรัดมำกกวำ่ ปกติจำกกระตุน้ ดว้ ยควำม
เยน็ หรือภำวะเครียด เร่ิมแรกปลำยนิ้วมือซีดเป็นมว่ งคล้ำ นำนไปปลำยนิ้วแตกเป็นแผล

- Telangiectasia ลกั ษณะผื่นสี่เหลี่ยมแดงไมน่ ูนจำกหลอดเลือดฝอยขยำย กดจะจำงหำยไป
- Calcinosis cutis มีลกั ษณะกอ้ นแขง็ ในช้นั ไขมนั ใตผ้ ิวหนงั กอ้ นอำจจะแตกเป็นแผลได้
- Pigmentation changes พบผ่ืนขำวร่วมกบั มีจุดดำตำมรูขน เรียกวำ่ salt and pepper

pattern ในบริเวณที่เป็นหนงั แขง็ จะพบสีดำและสีขำวเกิดข้ึนโดยไมไ่ ดอ้ ยซู่ อ้ นกนั
- Nail changes เลบ็ จะนูนเป็นสันตำมยำว ตวั เลบ็ ไม่ติดกบั เน้ือขำ้ งลำ่ ง

การรักษา ดูแลรักษำตำมอำกำร พยำบำลดำ้ นจิตใจ ใหค้ วำมเห็นอกเห็นใจ

4) ผิวหนงั ถูกทาลายไฟไหม้-น้าร้อนลวก

ปัจจัยทีม่ ผี ลต่อความรุนแรงของแผลไหม้

1. ขนำดของบำดแผล 2. ควำมลึกของแผล 3. อำยุ 4. บริเวณแผลไหม้

5. มีกำรบำดเจบ็ อื่นร่วมดว้ ย 6. ประวตั ิกำรเจ็บป่ วย

การเปลยี่ นแปลงทางด้านจติ สังคมของผ้ปู ่ วยแผลไหม้

ระยะแรกรู้สึกช็อคตอ่ ส่ิงที่เกิดข้ึน อำจเงียบ ไม่พูด ตอ่ มำวติ กกงั วล กระวนกระวำย ไม่
สบำยใจ กระสับกระส่ำยอยเู่ ฉยไมไ่ ด้ มกั อำรมณ์เสียง่ำย ตกใจงำ่ ย และหวำดกลวั สบั สน นอน

ไม่หลบั หรือหลบั ฝันถึงเหตุกำรณ์ท่ีเกิดข้ึน มกั พดู ถึงผทู้ ่ีเกี่ยวขอ้ งในเหตุกำรณ์และเหตกุ ำรณ์ที่
เกิดข้ึนซ้ำๆ บำงรำยอำจน่ิงเฉยไม่สนใจส่ิงแวดลอ้ ม หำกไม่ไดร้ ับกำรดูแลช่วยเหลืออยำ่ งถูกตอ้ ง
มกั พบวำ่ มีอำกำรประสำทหลอนตำมมำ ช่วงรักษำตวั ในโรงพยำบำล เป็นกำรรักษำมุ่งเนน้ กำร
ดูแลตกแต่งแผลไหม้ และปลกู ผวิ หนงั ผปู้ ่ วยมกั มีอำกำรซึมเศร้ำ เม่ือมีกำรเปล่ียนแปลง
ภำพลกั ษณ์ เมื่อเขำ้ สู่ระยะฟ้ื นฟู บำงรำยปรับตวั กบั ภำพลกั ษณ์ท่ีเปลี่ยนไปไม่ได้

การประเมนิ ผู้ป่ วยแผลไฟไหม้ น้าร้อนลวก โดยประเมินขนำด ควำมลึก ระดบั ควำมรุนแรงแผล
1.1 วธิ ีกำรประเมินขนำดของแผลไหมท้ ี่นิยมใช้

1.1.1 กฎเลขเกำ้ (rules of nine)
โดยแบ่งร่ำงกำยออกเป็นส่วนๆ ส่วนละร้อยละ 9
ของพ้ืนที่ผวิ หนงั โดยใชฝ้ ่ำมือชิดกนั ของผปู้ ่ วย
เทำ่ กบั ร้อยละ 1 ของพ้ืนท่ีผิวหนงั ที่ไหม้

1.1.2 กำรประเมินจำกควำมลึก แบ่งเป็น 3 ระดบั คือ
ระดบั แรก : ผิวหนงั มีสีแดง ไมม่ ีตุ่มน้ำพองใส มีอำกำรปวดแสบและกดเจ็บ
ระดบั ท่ีสอง : ผวิ หนงั มีถงุ น้ำพองใสเกิดข้ึน ปวดแสบแผล ควำมยดื หยนุ่ ของผิวหนงั ยงั ปกติอยู่
ระดบั ที่สำม : ผวิ หนงั ถกู ทำลำยตลอดช้นั ควำมหนำของผวิ หนงั ซ่ึงจะแหง้ แขง็ ไมม่ ีควำม
ยดื หยนุ่ ไม่มีควำมรู้สึกเจ็บปวด ผวิ หนงั อุดตนั ขนหลดุ จำกผวิ หนงั
การรักษา แบ่งออกเป็น 3 ระยะไดแ้ ก่

1. ระยะฉุกเฉิน อยใู่ นช่วง 48-72 ชวั่ โมง ภำยหลงั กำรบำดเจ็บ ผปู้ ่ วยไดร้ ับกำรทำแผลเพื่อ
ป้องกนั กำรติดเช้ือ ภำวะชอ็ คและลดควำมรุนแรงของแผลไหม้

2. ระยะเฉียบพลนั ระยะฉุกเฉิน จนไดร้ ับกำรปลูกถำ่ ยผิวหนงั ปัญหำพบกำรติดเช้ือ ขำด
สำรน้ำและอำหำร ควำมเจ็บปวด เป็นตน้ รักษำจะเนน้ ขจดั เน้ือตำย ทำแผล ปลูกผวิ หนงั

3. ระยะฟ้ื นฟสู ภำพ เป็นช่วงตอ่ จำกระยะที่สองจนกระทงั่ กลบั บำ้ น

4. แนวทำงในกำรรักษำ แบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม

4.1 กลุม่ ที่ไดร้ ับบำดเจ็บไม่รุนแรง
4.1.1 First degree burn ใหค้ วำมสุขสบำย ใหค้ วำมชุ่มช้ืนของผิวหนงั
4.1.2 Second degree burn ขนำดแผลเด็ก <10% ในผใู้ หญ่ <15%ของพ้นื ผิวท้งั หมด
4.1.3 Third degree burn มีขนำดแผลนอ้ ยกวำ่ 2% ของพ้นื ผวิ ท้งั หมด

4.2 กลุ่มท่ีไดร้ ับบำดเจ็บรุนแรงมำก ตอ้ งรับไวใ้ นโรงพยำบำล
4.2.1 Second degree burn ขนำดแผลเดก็ 10-15% ในผใู้ หญ่ 15-30%พ้นื ผิวท้งั หมด
4.2.2 Third degree burn มีขนำดแผล 2% ของพ้ืนผิวร่ำงกำยท้งั หมด
4.2.3 มีบำดแผลไฟไหมท้ ่ีบริเวณใบหนำ้ มือ เทำ้ บริเวณ perineum
4.2.4 มีบำดแผลเกิดจำกไฟฟ้ำชอ็ ต สมั ผสั สำรเคมี
4.2.5 มีโรคทำงอำยรุ กรรมร่วมดว้ ยหรือกระดูกหกั

4.3 กล่มุ ท่ีไดร้ ับบำดเจ็บรุนแรง ตอ้ งรับรักษำไวใ้ นโรงพยำบำลที่มีศูนยด์ ูแลรักษำ
4.3.1 Second degree burn ขนำดแผลเด็ก >15% ในผใู้ หญ่ >30%ของพ้นื ผิวท้งั หมด
4.3.2 Third degree burn มีขนำดแผล >10% ของพ้ืนผวิ กำย

ข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาลและวางแผนการพยาบาล
1. การพยาบาลผ้ปู ่ วยแผลไหม้ระยะฉุกฉิน
เพ่ือป้องกนั /แกไ้ ขภำวะชอ็ ค บรรเทำปวด ควบคุมกำรติดเช้ือ ลดวิตกกงั วลต่อภำวะเจ็บป่ วย
- มีกำรเปล่ียนแปลงกำรกำซำบเลือด/ออกซิเจนของเน้ือเยอื่ ส่วนปลำยลดลง เนื่องจำกมีกำร

อุดก้นั ทำงเดินหำยใจส่วนตน้ จำกกำรบวมของหลอดลม หรือมีแผลไหมร้ ะดบั 2-3
- ไมส่ ุขสบำย : เจ็บปวด เนื่องจำก ผิวหนงั ถกู ทำลำยระดบั 2-3

2. การพยาบาลผ้ปู ่ วยแผลไหม้ระยะเฉียบพลนั
เพือ่ ป้องกนั กำรติดเช้ือโดยกำรทำแผล เพือ่ รองรับกำรปลูกผวิ หนงั ส่งเสริมภำวะโภชนำกำร
ป้องกนั ภำวะแทรกซอ้ น บรรเทำปัญหำดำ้ นจิตสังคมและจิตวิญญำณ
- ควำมแขง็ แรงผวิ หนงั บกพร่อง/ผิวหนงั สูญเสียหนำ้ ที่ เนื่องจำกผวิ หนงั ถูกทำลำยร้อยละ..
- เส่ียงตอ่ กำรติดเช้ือที่แผลไหม้ เนื่องจำกผิวหนงั ถูกทำลำยถึงร้อยละ….

3. การพยาบาลผ้ปู ่ วยแผลไหม้ระยะฟื้ นฟูสภาพ
เพ่ือฟ้ื นฟหู นำ้ ที่ของอวยั วะตำ่ งๆ ดว้ ยกำรจดั ทำ่ เขำ้ เฝือก ออกกำลงั กำย ดูแลผิวหนงั บริเวณ
แผลไหม้ กำรเตรียมผปู้ ่ วยดว้ ยภำพลกั ษณ์ท่ีเปล่ียนแปลง ดำรงบทบำทของตนเองทำงสงั คม
- วติ กกงั วล/กลวั /ส้ินหวงั /ภำพลกั ษณ์เปลี่ยนแปลง/แยกตวั จำกสังคมเน่ืองจำกกร

เปลี่ยนแปลงของร่ำงกำยภำยหลงั ไดร้ ับบำดเจบ็
- มีกำรเปล่ียนแปลงกระบวนกำรทำงครอบครัวเนื่องจำก….

6. ผิวหนังถูกทาลายจากการกดทับ
แผลกดทับ หมำยถึงบริเวณขำดเลือดเล้ียง ถูกกดทบั เน้ือเย่ือบริเวณป่ มุ กระดูกนำน ขำดออกซิเจน
สำรอำหำรมำเล้ียง เซลลเ์ ร่ิมตำย ผิวเริ่มบวมแดง มีน้ำขงั เป็นแผลผพุ องกลำยเป็นแผลถลอก
สาเหตุ 1. แรงกดทับโดยตรง ควำมแรงของแรงกดทบั และระยะเวลำของกำรกดทบั ปัจจยั ที่ทำ

ใหเ้ กิด ไดแ้ ก่ ควำมสำมำรถในกำรเคลื่อนไหวเพ่ือเปล่ียนทำ่ หรือกำรทรงตวั ลดลง
ประสำทรับควำมรู้สึกผิดปกติหรือบกพร่อง

2. ความทนของผิวหนงั ปัจจยั ภำยนอก ไดแ้ ก่ ควำมเปี ยกช้ืน แรงเสียดสี และแรงเฉือน
ปัจจยั ภำยใน ไดแ้ ก่ ภำวะโภชนำกำรไมด่ ี อำยเุ พ่มิ มำกข้ึน ควำมดนั โลหิตต่ำ เครียด
สูบบุหรี่ อุณหภูมิกำย เป็นตน้

ปัจจยั ทเ่ี กย่ี วข้องกบั การเกดิ แผลกดทับ

1. ความรุนแรงจากแรงกดทับ ถำ้ มีแรงกดทบั มำกกวำ่ 12-32 mmHg. จะทำใหห้ ลอดเลือด
เกิดปริกและฉีกขำดได้ และเน้ือเยอื่ ตำยจำกกำรขำดเลือดมำเล้ียงบริเวณน้นั

2. ระยะเวลาของแรงกดทับ แมท้ ุกอยำ่ งปกติแต่ถำ้ นอนนำนๆก็ทำใหเ้ กิดแรงกดทบั ได้
3. ความทนต่อเนื้อเย่ือ ข้ึนกบั ควำมแขง็ แรงของผวิ หนงั และโครงสร้ำงเน้ือเยอื่ ใตผ้ วิ หนงั
4. แรงเฉือน เกิดจำกทรงตวั ไม่ได้ ลื่นไถล มีกำรทำงำนร่วมกนั ของแรงโนม้ ถ่วง แรงเสียดสี
5. แรงเสียดสี เกิดจำกพ้ืนผวิ 2 พ้ืนผิวเกิดกำรเสียดสีกนั
6. ภาวะโภชนาการไม่ดี ขำดโปรตีนรุนแรง ทำใหเ้ น้ือเยอื่ ง่ำยต่อกำรถูกทำลำยเมื่อถกู กดทบั

ปัจจัยอื่น : อำยุ ภำวะสุขภำพ กำรสูบบุหร่ี กำรมีอุณหภมู ิร่ำงกำยเพิม่ กำรลดกำรเคล่ือนไหว
น้ำหนกั ร่ำงกำย ปัญหำกำรควบคุมกำรขบั ปัสสำวะ กำรไหวเวียนโลหิตไมด่ ี

ประเภทของผ้ปู ่ วยทเ่ี ส่ียงต่อการเกดิ แผลกดทบั เช่น ผปู้ ่ วยเร้ือรังที่ตอ้ งนอนเตียงตลอด
ภำวะขำดน้ำ เบำหวำน ควำมรู้สึกเจ็บปวดลดลง กำรไหลเวยี นเลือดไมด่ ี ภำวะทโุ ภชนำกำร
การประเมินความเสี่ยงต่อการเกดิ แผลกดทับ
1. แบบประเมินนอร์ตนั : ค่ำคะแนนท่ีไดย้ งิ่ ต่ำยงิ่ เส่ียงมำก ค่ำท่ีเริ่มบอกวำ่ เส่ียงคือ 14
2. แบบประเมินของบรำเดน : คำ่ คะแนนที่เริ่มบอกวำ่ เสี่ยงคือ 16 ยงิ่ นอ้ ยยงิ่ เสี่ยง

การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี แี ผลกดทบั
1. การลดแรงกดทบั มี 3 วธิ ี

1.1 การใช้อปุ กรณ์รองรับ ไดแ้ ก่ เตียง ฟูก หรือที่นอน เบำะรองนง่ั
1.2 จดั ในท่าทถ่ี ูกต้อง ทำ่ นอน หำ้ มนอนทบั บริเวณป่ มุ กระดูกหรือมีแผลกดทบั เปล่ียน

ท่ำอยำ่ งนอ้ ยทกุ 2 ชว่ั โมง ทำ่ นอนตะแคง ควรทำมุม 30 องศำ และยกศีรษะสูง 30
องศำ ทำ่ นอนหงำย ควรยกสน้ เทำ้ ใหส้ ูงพน้ พ้นื เตียง ทำ่ นงั่ บนเกำ้ อ้ีหรือนงั่ บนรถเขน็
ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยนง่ั ตวั ตรง ใหต้ น้ ขำอยใู่ นแนวรำบวำงเทำ้ บนท่ีรองเทำ้ ในท่ำที่สบำย
1.3 การเปลย่ี นท่า อยำ่ งนอ้ ยทุก 1 ชม. เมื่อนง่ั เกำ้ อ้ี และอยำ่ งนอ้ ยทกุ 2 ชม.ในท่ำนอน

2. การดูแลแผลกดทับ
2.1 การทาความสะอาดแผล แผลกดทบั จะหลำยเร็ว ถำ้ เป็นแผลสะอำด
2.2 กาจัดเนื้อตาย ควรใหย้ ำลดปวดก่อนทำแผล 30-60 นำที และหลงั ทำแผลควรใชว้ สั ดุ
ปิ ดแผลลกั ษณะชุ่มใส่ในแผล บำงคร้ังอำจตอ้ งใส่ยำ/วสั ดุปิ ดแผลท่ีมีฤทธ์ิยอ่ ยสลำย
2.3 การใช้วัสดปุ ิ ดแผล/พนั แผล เลือกใชว้ สั ดุเหมำะสม พิจำรณำตำแหน่งและสภำพแผล

3. มโี ภชนาการที่ดี ช่วยใหแ้ ผลหำยเร็ว โดยตรวจสอบสภำวะสุขภำพผปู้ ่ วยดว้ ยกำรชง่ั
น้ำหนกั ผปู้ ่ วยทุกสปั ดำห์ ถำ้ พบวำ่ น้ำหนกั ลดลงอยำ่ งรวดเร็ว ควรใหอ้ ำหำร เสริมวิตำมิน
หรือเสริมอำหำรม้ือวำ่ งใหเ้ พยี งพอ

ผลติ ภัณฑ์เกย่ี วกบั วัสดุปิ ดแผล

- Gauze dressing ใชท้ วั่ ไปเป็นผำ้ ฝ้ำยทอเป็นเส้นใย เป็นตวั ปิ ดแผล แตด่ ูดซึมไดน้ อ้ ย

- โฟม ไม่เกำะติดผวิ ช่วยรักษำควำมชุ่มช้ืน ดูดซบั ของเหลวในแผลท้งั ปริมำณนอ้ ยถึงมำก
- Transparent films มองทะลเุ ห็นแผลได้ คุณสมบตั ิรูพรุนยอมใหก้ ๊ำซผำ่ นได้ แต่

แบคทีเรียเขำ้ ไม่ได้ สำมำรถระเหยควำมช้ืนในแผลไดแ้ ต่ไม่ช่วยดูดซบั ของเหลวในแผล
- Alginates พวกสำหร่ำยทะเล คุณสมบตั ิดูดซบั แผลมีสิ่งคดั หลง่ั ปริมำณปำนกลำงถึงมำก

- Hydrocolloids คลำ้ ยกำวถกู ของเหลวในแผลเปล่ียนเป็นเจล ช่วยใหแ้ ผลชุ่มช้ืนลอกงำ่ ย

- Hydrogels ช่วยใหแ้ ผลชุ่มช้ืน รู้สึกเยน็ ลดปวด ใชก้ บั แผลติดเช้ือ แตป่ ิ ดแผลไมส่ นิท

การพยาบาลผ้ปู ่ วยทีม่ ีปัญหาการติดเชื้อในโรงพยาบาล

ความหมายของโรคตดิ เชื้อในโรงพยาบาล (Nosocomial Infection)
• โรคติดเช้ือ ท่ีเกิดจำกกำรไดร้ ับเช้ือขณะท่ีผปู้ ่ วยไดร้ ับกำรตรวจ และ/หรือ กำรรักษำ ใน
โรงพยำบำลและไม่อยใู่ นระยะฟักตวั ของเช้ือ
• มกั เกิดข้ึนในผปู้ ่ วยท่ีรับไวร้ ักษำในโรงพยำบำลแลว้ นำนเกิน 48-72ชวั่ โมง
• บคุ คลอื่น เช่น แพทย์ พยำบำล บคุ ลำกรทำงกำรแพทย์ หรือผมู้ ำเย่ียมผปู้ ่ วย หำกไดส้ ัมผสั
และรับเช้ือในโรงพยำบำลก็อำจเกิดติดเช้ือในโรงพยำบำลได้

โรคติดเช้ือในโรงพยำบำลท่ีพบบ่อย
1. กำรติดเช้ือระบบทำงเดินหำยใจส่วนล่ำง Lower Respiratory Tract Infection
หมำยถึงกำรติดเช้ือที่ทำใหเ้ กิดปอดอกั เสบท่ีเกิดข้ึนในโรงพยำบำล

ประเภทของปอดอกั เสบในโรงพยาบาล
▪ ปอดอกั เสบในโรงพยำบำล (hospital-acquired pneumonia, HAP) ปอดอกั เสบที่เกิดข้ึน
หลงั รักษำตวั ในโรงพยำบำล 48 ชม.ข้ึนไป โดยผปู้ ่ วยไม่ไดใ้ ส่ท่อช่วยหำยใจในขณะวินิจฉยั โรค

▪ ปอดอกั เสบท่ีเกี่ยวขอ้ งกบั เครื่องช่วยหำยใจ(ventilator-associated pneumonia, VAP) :

ปอดอกั เสบที่เกิดข้ึนหลงั ใส่ทอ่ ช่วยหำยใจ 48 ชม.ข้ึนไปถึง 48 ชม.หลงั ถอดทอ่ ช่วยหำยใจ

- ปอดอกั เสบที่เกิดในผทู้ ี่ไดร้ ับกำรสอดใส่ท่อและใชเ้ ครื่องช่วยหำยใจ
- เกิดภำยหลงั จำกใส่ท่อช่วยหำยใจอยำ่ งนอ้ ย 2 วนั
- และตอ้ งไมพ่ บก่อนกำรใส่ทอ่ ช่วยหำยใจ
1. Early-onset VAP : ปอดอกั เสบท่ีเกิดในช่วง 2-4 วนั หลงั ใส่ท่อช่วยหำยใจ
2. Late-onset VAP : เกิดหลงั จำกใส่ท่อช่วยหำยใจอยำ่ งนอ้ ย 4 วนั
วถิ ีทำงที่แบคทีเรียเขำ้ สู่ทำงเดินหำยใจส่วนลำ่ ง
- กำรสำลกั (Micro or macro aspiration) เอำเช้ือก่อโรคจำก oropharynx ลงสู่ทำงเดิน
หำยใจส่วนลำ่ ง
- กำร leakage ของ secretions ท่ีมี bacteria จำนวนมำก ลงรอบ ๆ ET cuff

2. กำรติดเช้ือระบบระบบทำงเดินปัสสำวะ (Urinary tract infection: UTI)
คือ กำรอกั เสบของทำงเดินปัสสำวะเน่ืองจำกภำวะติดเช้ือหลงั จำกท่ีผปู้ ่ วยเขำ้ รับกำร
รักษำในโรงพยำบำล แบ่งตำมตำแหน่งท่ีเกิด 2 ประเภทคือ
การติดเชื้อทางเดนิ ปัสสาวะส่วนล่าง กำรติดเช้ือ
บริเวณกระเพำะปัสสำวะ ลงไปถึงท่อปัสสำวะ
การตดิ เชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบน กำรติดเช้ือ
ของทอ่ ไต กรวยไต และเน้ือไต
URINARY TRACT INFECTIONS
Most common site of NI (40%)
Affects 1/20 (5%) of admissions
80% related to urinary catheters
Associated with 2/3 of cases of
nosocomial gram negative bacteremia

TREATMENT
No antibiotic treatment for bacteriuria -resolves with catheter removal
7-10 days of therapy for UTI
Empiric therapy typically initiated pending microbiologic results

3. กำรติดเช้ือแผลผำ่ ตดั (Surgical site infection: SSI)
กำรติดเช้ือท่ีแผลผำ่ ตดั /บริเวณที่ทำหตั ถกำร เกิดกำรตดั ผำ่ นผิวหนงั โดยกำรติดเช้ืออำจ

เกิดต้งั แต่ช้นั ผวิ หนงั เน้ือเยอ่ื ใตผ้ ิว เน้ือเยอ่ื พงั ผดื ไปถึงกลำ้ มเน้ือ อวยั วะ/ช่องวำ่ งอวยั วะภำยใน
• เกิดจำกกำรไดร้ ับเช้ือจุลชีพขณะอยใู่ นโรงพยำบำล โดยอำจเป็นเช้ือท่ีอยใู่ นตวั ผปู้ ่ วยเอง

(endogenous microorganism) หรือจำกภำยนอกร่ำงกำยผปู้ ่ วย (exogenous microorganism)
ประเภทของกำรติดเช้ือแผลผำ่ ตดั
1. Superficial Incisional SSI: กำรติดเช้ือแผลผำ่ ตดั ท่ีผิวหนงั และเน้ือเยอื่ ใตผ้ ิวหนงั ท่ี
เกิดภำยใน 30 วนั หลงั ผำ่ ตดั

วินิจฉัย : มีหนอง, แยกเช้ือได,้ S&S แผลติดเช้ืออยำ่ งนอ้ ย 1 ขอ้ (ปวด กดเจบ็ บวม แดง ร้อน)

ศลั ยแพทยเ์ ปิ ดแผลก่อนถึงกำหนดตดั ไหม (ยกเวน้ เมื่อ เพำะเช้ือแลว้ ใหผ้ ลลบ), แผลปิ ดที่มีหนอง
หรือนำของเหลวเพำะเช้ือใหผ้ ลบวก, แผลแยก ยกเวน้ เม่ือนำของเหลวไปเพำะเช้ือแลว้ ใหผ้ ลลบ

2. Deep Incisional SSI: กำรติดเช้ือแผลผำ่ ตดั พงั ผืด กลำ้ มเน้ือเกิดภำยใน 30 วนั หลงั ผำ่
วนิ จิ ฉัย (เม่ือมีอยำ่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ) : มีหนองไหลจำกบริเวณผำ่ ตดั , แผลผำ่ ตดั แยกเอง/ศลั ยแพทยเ์ ปิ ด
แผล เพำะเช้ือเป็นบวก หรือผปู้ ่ วยมีอำกำรแสดงอยำ่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ดงั น้ี มีไข,้ ปวด/กดเจ็บ, พบฝี /
หลกั ฐำนท่ีแสดงกำรติดเช้ือ, ศลั ยแพทยว์ ินิจฉยั วำ่ มีกำรติดเช้ือท่ีแผลผำ่ ตดั ช้นั พงั ผืด กลำ้ มเน้ือ

3. Organ/Space SSI: กำรติดเช้ืออวยั วะที่ผำ่ ตดั เกิดข้ึนภำยใน 30วนั หลงั ผำ่ ตดั หรือ

ภำยใน 1 ปี หลงั กำรผำ่ ตดั เมื่อมีกำรใส่อุปกรณ์ทำงกำรแพทยเ์ ขำ้ ไปในตวั ผปู้ ่ วย

วนิ จิ ฉัย (เม่ือมีอยำ่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ) : มีหนองออกจำกท่อระบำยท่ีใส่ไวภ้ ำยในอวยั วะ, เพำะเช้ือได้

จำกของเหลว/เน้ือเยอ่ื จำกอวยั วะในร่ำงกำย, พบฝี/หลกั ฐำนกำรติดเช้ือจำกกำรตรวจพบโดยตรง

ขณะผำ่ ตดั /ตรวจเน้ือเยอื่ /ตรวจทำงรังสีวทิ ยำ, ศลั ยแพทยว์ ินิจฉยั วำ่ มีกำรติดเช้ือในร่ำงกำย

SURGICAL SITE INFECTIONS

Clean wound * elective, primarily closed, undrained * nontraumatic, uninfected

Clean-Contaminated wound * GI, resp, GU tracts entered in a controlled manner
* oropharynx, vagina, biliarytract entered

Contaminated wound * open, fresh, traumatic wounds * gross spillage from GI tract
* infected urine, bile

4. กำรติดเช้ือในกระแสเลือด (nosocomial blood stream infection: BSI)

•กำรติดเช้ือแบคทีเรีย/เช้ือรำในกระแสเลือด หลงั อยใู่ นโรงพยำบำลไมต่ ่ำกวำ่ 48 ชม.
โดยไมต่ ิดเช้ือที่อวยั วะอื่น ส่วนใหญ่มกั เป็น device-associated bloodstream infection

PATHOGENESIS
Direct inoculation * during catheter insertion
Retrograde migration * skin→subcutaneoustunnel→fibrinsheath at vein
Contamination * hub-catheter junction * infusate

วินิจฉยั เมื่อผปู้ ่ วยมีอำกำรและอำกำรแสดงเขำ้ ไดก้ บั เกณฑอ์ ยำ่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ดงั ต่อไปน้ี

เพำะเช้ือจำกเลือดพบเช้ือก่อโรคท่ีมกั เป็นสำเหตุกำรติดเช้ือในกระแสเลือด ต้งั แต่ 1

ตวั อยำ่ ง และเช้ือน้นั ไมส่ มั พนั ธก์ บั กำรติดเช้ือในโรงพยำบำลที่ตำแหน่งอื่น

มี S & S ของกำรติดเช้ืออยำ่ งนอ้ ย 1 อยำ่ งเช่น มีไข(้ > 38๐C) หนำวสั่น ควำมดนั

โลหิตต่ำ (SBP ≤ 90 mm Hg) ปัสสำวะออกนอ้ ยลง (แตไ่ ม่นอ้ ยกวำ่ 20 ml/ชวั่ โมง) และ

พบเช้ือท่ีมกั จะปนเป้ื อนจำกผวิ หนงั จำกกำรตรวจเพำะเช้ือในเลือดต้งั แต่ 2 คร้ังข้ึน

ไป เช่น เก็บวนั เดียวกนั แต่คนละเวลำ/เก็บคนละวนั (ไม่เกิน 2 วนั )

ปัจจยั ท่ีเก่ียวขอ้ งกบั โรคติดเช้ือในโรงพยำบำล

1.Agent (เช้ือก่อโรค) 2.Host (บคุ คล) 3.Environment (ส่ิงแวดลอ้ ม)

วิถีกำรแพร่เช้ือ

1. กำรสมั ผสั (contact) พบมำกที่สุด***

กำรจบั ตอ้ งผปู้ ่ วย โดยที่ลำ้ งมือไมส่ ะอำด จำกกำรใชเ้ ครื่องมือเครื่องใชต้ ำ่ ง ๆ

อปุ กรณ์ทำงกำรแพทย์ วสั ดุท่ีสอดใส่เขำ้ ไปในตวั ผปู้ ่ วย

2. กำรแพร่ทำงอำกำศ(air-borne)

3. กำรแพร่โดยสัตวพ์ ำหะ (vector-borne)

ปัจจยั เสี่ยงในกำรเกิดโรคติดเช้ือในโรงพยำบำล

ระยะเวลำที่รับกำรรักษำในโรงพยำบำล กำรใส่สำยสวนปัสสำวะ

กำรผำ่ ตดั กำรรักษำดว้ ยเคร่ืองช่วยหำยใจ ใหส้ ำรน้ำ/สำรอำหำรทำงหลอดเลือด

กำรฉีดยำ กำรเจำะเลือด กำรเจำะตรวจต่ำง ๆ กำรใชย้ ำตำ้ นจุลชีพ

กำรใชย้ ำกลมุ่ histamine receptor blockers อำยุ (ทำรก เดก็ เลก็ และผสู้ ูงอำย)ุ

กำรลดภูมิคุม้ กนั (ยำรักษำมะเร็ง ฉำยรังสีรักษำ) กำรมีภูมิคุม้ กนั บกพร่อง

หลกั กำรป้องกนั และควบคุมกำรแพร่กระจำยเช้ือโรคจำกกำรดูแลผปู้ ่ วย
1.ปฏิบตั ิต่อผปู้ ่ วยทุกรำยเหมือนกนั โดยยดึ หลกั กำร Standard Precautions
2.สวมเคร่ืองป้องกนั ร่ำงกำย เม่ือมีขอ้ บ่งช้ี ตำมหลกั กำรของ Standard Precautions
3.ใช้ Transmission-based precautions เมื่อผปู้ ่ วยมีโรคติดเช้ือท่ีแพร่เช้ือโดยวิธีกำรเฉพำะ
EXPOSURE REDUCTION

Aseptic technique during patient care
Handwashing
Proper isolation of patients known or suspected of harboring infectious diseases

Standard Precautions
1. ใส่ถงุ มือทกุ คร้ังที่คำดว่ำจะมีกำรสัมผสั เลือด สำรนำ้ หรือสำรคดั หลงั่ ของผปู้ ่ วย
2. ลำ้ งมือทกุ คร้ังหลงั สัมผสั เลือด สำรนำ้ หรือสำรคดั หลง่ั ของผปู้ ่ วยและทุกคร้ังหลงั ถอดถุงมือ
3. ใส่ผำ้ ปิ ดปำก-จมูกและแวน่ ป้องกนั ตำทุกคร้ังท่ีคำดวำ่ จะมีกำรกระเด็นของเลือด สำรน้ำหรือ
สำรคดั หลง่ั ของผปู้ ่ วยถูกบริเวณใบหนำ้ และใส่ผำ้ กนั เป้ื อน (ยำง พลำสติก) หรือรองเทำ้ บู๊ทเพื่อ
ป้องกนั บริเวณลำ้ ตวั เทำ้

Airborne Precautions

Designed to prevent airborne transmission of droplet nuclei or dust particles containing
infectious agents

For patient with documented or suspected: Measles, Tuberculosis, Varicella, Zoster, SARS
Room: Negative pressure, Private, Door kept closed
Mask: Orange ‘duckbill’ mask required to enter room

Droplet Precautions

Designed to prevent droplet (larger particle) transmission of infectious agents when the

patient talks, coughs, or sneezes

For documented or suspected: Adenovirus, GroupA step pharyngitis, pneumonia, scarlet

fever, Influenza meningitis, epiglottitis, Infleunza, Mumps, Rubella, Meningococcal infections

1. แยกผปู้ ่ วยไวใ้ นหอ้ งแยก และปิ ดประตทู ุกคร้ังหลงั เขำ้ หรือออกจำกหอ้ งผูป้ ่ วย
2. ผทู้ ่ีจะเขำ้ ไปในหอ้ งผปู้ ่ วยหรือดูแลผปู้ ่ วย ตอ้ งใส่ผำ้ ปิ ดปำก-จมูกชนิด N 95

3. สวมถงุ มือชนิดใชค้ ร้ังเดียวทิ้ง ทกุ คร้ังที่สัมผสั ผปู้ ่ วย
4. ลำ้ งมือแบบhygienic hand washing หลงั ถอดถงุ มือและก่อนออกจำกหอ้ งแยก
5. ใหผ้ ปู้ ่ วยใชผ้ ำ้ หรือกระดำษปิ ดปำก-จมูกเวลำไอ จำม และใส่ผำ้ ปิ ดปำก-จมกู ชนิด

ธรรมดำตลอดเวลำ ยกเวน้ เวลำรับประทำนอำหำรและแปรงฟัน

6. ถำ้ จำเป็นตอ้ งเคล่ือนยำ้ ยผปู้ ่ วยออกนอกหอ้ งใหผ้ ปู้ ่ วยใส่ผำ้ ปิ ดปำก-จมูกชนิดธรรมดำ

Contact Precautions

Used to prevent transmission of epidemiologically important organisms from an infected
or colonized patient through: Direct (touching patient) or Indirect (touching surfaces or objects
in the patient’s environment) contact

Gowns, gloves for patient contact

Dedicated noncritical equipment For suspected or documented: Adenovirus, Infectious
diarrhea in diapered/incontinent patients, Group A strep wound infections, MDR bacteria,
Viral conjunctivitis, Lice, scabies, RSV infection, Varicella, Zoster, SARS

การป้องกนั การเกดิ ภาวะปอดอกั เสบท่สี ัมพนั ธ์
กบั การใช้เครื่องช่วยหายใจ
(VAP: Ventilator-associated pneumonia)

ลำ้ งมือก่อน-หลงั สมั ผสั ผปู้ ่ วยทุกคร้ัง
จดั ท่ำใหห้ วั เตียงสูง ≥ 30° ตลอดเวลำ
กำรดูดเสมหะดว้ ย Aseptic technique
วดั ระดบั cuff pressure อยใู่ นช่วง 25-30
เวรละ 1 คร้ัง หรือเม่ือมีลมร่ัว
Mouth care ดว้ ย 0.12% Chlorhexidine (โดยกำรใชไ้ มพ้ นั สำลี) ปริมำณที่ใช้ 15-20 ml อยำ่ ง
นอ้ ย วนั ละ 2-4 คร้ัง, แปรงฟันเชำ้ -เยน็
หลีกเล่ียงกำรใหอ้ ำหำรแบบ bolus feeding
Daily sedation vacation
ประเมินควำมพร้อมในกำรหยำ่ เคร่ืองช่วยหำยใจ

การพยาบาลผ้ปู ่ วยท่ีตดิ เชื้อโรคเมลอิ อยด์ Melioidosis (Whitmore disease)

สาเหตุ เกิดจำกกำรติดเช้ือแบคทีเรีย Burkholderia pseudomallei ซ่ึงเป็นเช้ือแบคทีเรียท่ีอำศยั อยู่
ในดินและน้ำ พบไดท้ ุกภำคของประเทศไทย เช้ือเขำ้ สู่ร่ำงกำยทำใหเ้ กิดฝีหนอง หำกเขำ้ สู่ปอด
ทำใหเ้ กิดปอดอกั เสบ ติดเช้ือ หรือเขำ้ สู่กระแสเลือด ทำใหเ้ กิดภำวะติดเช้ือในกระแสเลือด กำร
ติดเช้ือมกั รุนแรง นำไปสู่ภำวะหวั ใจลม้ เหลว ช็อก ระบบหำยใจลม้ เหลว และเสียชีวติ

ระบำดวิทยำ กลุ่มเส่ียงท่ีสุด คือ
ผปู้ ่ วยโรคเบำหวำนโรคพิษสุรำเร้ือรัง โรคไตเร้ือรัง
ผทู้ ่ีสมั ผสั เช้ือจำกดินหรือน้ำ เช่น เกษตรกร เดก็ ๆที่เล่นน้ำในนำ
ผมู้ ีโรคประจำตวั ท่ีเป็นสำเหตใุ หภ้ ูมิคุม้ กนั ต่ำ เช่น โรคมะเร็ง ผไู้ ดร้ ับยำกดภูมิคุม้ กนั ผไู้ ดร้ ับ

ยำสเตียรอยดเ์ ป็นเวลำนำน หรือทำนยำตม้ ยำหมอ้ ยำชุด ยำลูกกลอนที่มีสเตียรอยด์ปนเป้ื อน
** ผปู้ ่ วยส่วนใหญม่ ีไขส้ ูง ผปู้ ่ วยคร่ึงหน่ึงมีอำกำรคลำ้ ยปอดอกั เสบติดเช้ือ
*** ไมใ่ ช่โรคติดต่อ

ระบาดวิทยา Port of entry

ผวิ หนัง - บำดแผล - ไมม่ ีแผลแตส่ ัมผสั ดิน น้ำนำน ๆ

ทางเดนิ หายใจ - สูดดมฝ่นุ ดิน - อยภู่ ำยใตล้ มฝน

ทางปาก - ด่ืม/สำลกั น้ำที่ปนเป้ื อนไมไ่ ดฆ้ ำ่ เช้ือดว้ ยคลอรีน - อำหำรปนเป้ื อนดิน
** ผำ่ นออกมำทำงน้ำนมได้
** กำรแพร่กระจำยของเช้ือจำกคนหน่ึงไปสู่อีกคนหน่ึงพบไดน้ อ้ ย

อำกำรและอำกำรแสดง
ไม่มีอำกำรแสดงจำเพำะ ส่วนใหญ่มกั มีไขส้ ูง ผปู้ ่ วยคร่ึงหน่ึงมีอำกำรคลำ้ ยปอดอกั เสบ

บำงรำยอำจมีไขส้ ูง ช็อก อำกำรมกั รุนแรง รวดเร็ว
Diagnosis

Health History
Laboratory: CBC > Leukopenia, Gram stain / culture พบเช้ือ Burkholderia pseudomallei,
Antibody เพม่ิ ข้ึน, Indirect hemaglutination test (IHA) ไมน่ ิยมใชว้ ินิจฉยั ในถ่ินที่มีกำรระบำด
Chest x ray > Lobar pneumonia, pulmonary edema, โพรงฝี
Ultrasound พบฝีในตบั ขนำดเลก็ กระจำยอยทู่ ว่ั ไปดูคลำ้ ยกบั รังผ้งึ หรือ เนยของชำวสวสิ

Treatment
Antibiotics: Ceftazidime Fortum, Imipenem , meropenem, Doxycycline
Operation

Symptomatic treatment

Prevention

No vaccine Avoid contacts Standard precaution: body fluid, airborne

ขอ้ วนิ ิจฉยั ทำงกำรพยำบำล

เสี่ยงตอ่ กำรแลกเปล่ียนก๊ำซบกพร่อง เน่ืองจำกกำรเกิดพยำธิสภำพกำรติดเช้ือในระบบ
ทำงเดินหำยใจ***

เส่ียงตอ่ กำรกำรกำซำบเลือดของเน้ือเยอ่ื ไม่เพยี งพอจำกกำรติดเช้ือเขำ้ สู่กระแสเลือด

เส่ียงตอ่ กำรเสียสมดุลของนำ้ และelectrolytes เน่ืองจำกกำรเกิดพยำธิสภำพของกำรติดเช้ือใน
ระบบทำงเดินปัสสำวะ

ไม่สุขสบำยเนื่องจำกมีไขส้ ูง ปวดศีรษะ ปวดกลำ้ มเน้ือ ฯลฯ

กำรปฏิบตั ิตวั ไม่เหมำะสมเน่ืองจำกขำดควำมรู้เรื่องโรค

วติ กกงั วล

Prevention

การพยาบาลผู้ป่ วยท่มี ปี ัญหาการตดิ เชื้อ: มาลาเรีย
(Nursing Care of Patients with Infectious Disease: Malaria)

Malaria (มำลำเรีย) หรือไขจ้ บั ส่ันนบั เป็นโรคติดต่อที่เกิดจำกเช้ือ Protozoa ซ่ึงเป็นโรคทำงเขต
ร้อนจดั เป็นปัญหำที่คุกคำมชีวิตในระดบั รุนแรงของประชำชนส่วนใหญใ่ นทวีปเอเชียและ
แอฟริกำ ซ่ึงเกิดจำกเช้ือ Plasmodium 4 ชนิด คือ

1. P. falciparum พบบอ่ ย ก่อใหเ้ กิดควำมรุนแรงโรคและภำวะแทรกซอ้ น อตั รำตำยสูงในเอเชีย
แอฟริกำและอเมริกำ โดยมีระยะฟักตวั (The incubation period) ประมำณ 12-14 วนั

2. P. vivax เป็นเช้ือที่ทำใหเ้ กิดอำกำรรุนแรงนอ้ ยและภำวะแทรกซอ้ นตลอดจนอตั รำกำรตำย
ต่ำกวำ่ เช้ือ Plasmodium falciparum โดยมีระยะฟักตวั ประมำณ 14 วนั

3. P. ovalae เป็นเช้ือที่พบไดส้ ่วนใหญ่ในทวีปแอฟริกำ สำมำรถก่อใหเ้ กิดอำกำรรุนแรงไดน้ อ้ ย
ที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกบั เช้ือชนิดอื่น ๆ โดยมีระยะฟักตวั ประมำณ 14 วนั

4. P. malariae เป็นเช้ือท่ีพบไดน้ อ้ ยเม่ือเปรียบเทียบกบั เช้ือชนิดอื่น ๆ และก่อใหเ้ กิดควำม
รุนแรงนอ้ ยกวำ่ เช้ือ Plasmodium falciparum โดยมีระยะฟักตวั ประมำณ 18 วนั

การตดิ ต่อ ทำงกระแสเลือดส่วนใหญ่เกิดจำกยงุ กนั ป่ องเพศเมีย (Female Anopheles) ที่มีเช้ือ
นอกจำกน้ีอำจติตต่อกนั โดยกำรถ่ำยเลือด (Blood transfusion) กำรใชเ้ ขม็ ฉีดยำมีเช้ือ (Infected
needle) และกำรติดต่อท่ีพบไดน้ อ้ ยคือ กำรติดต่อทำงมำรดำสู่ทำรก (Congenital transmission)

ปัจจยั ทส่ี าคัญของเชื้อก่อโรค คือยงุ กนั ป่ อง (ที่มีเช้ือมำลำเรีย) เป็นพำหะตอ่ กำรแพร่เช้ือ

วงจรชีวิตของเช้ือ Plasmodium ในคน (Host) วงจรชีวติ ของเช้ือ Plasmodium ในคนท่ี
เป็น Host น้นั แบง่ เป็น 2 ระยะภำยหลงั ที่ถูกยงุ กดั

1. ระยะท่อี ยู่ในตบั (Exoerythrocytic phase) เป็นระยะที่มีกำรเจริญเติบโตของเช้ือในวงจรที่ไม่
มีเพศ (Asexual reproduction หรือ Schizogony) เมื่อยงุ อยใู่ นระยะแพร่เช้ือกดั คนจะปลอ่ ย
เช้ือลกั ษณะ Sporozoites เขำ้ ทำงหลอดเลือดฝอยและหลอดเลือดส่วนปลำยเขำ้ และออกจำก
กระแสเลือดในเวลำอนั ส้ันประมำณ 1-2 ชม.ไปอยทู่ ี่เซลลต์ บั (Hepatic parenchymal cell)
คนท่ีติดเช้ือจะไมม่ ีอำกำรใน 12-35 วนั (ตำมแต่ชนิดเช้ือ) หลงั จำกน้นั เช้ือจะแบง่ ตวั จนได้
Schoizont เซลลต์ บั ท่ีมีเช้ือจะพองและแตกได้ Merozoites มำกมำยเขำ้ สู่กระแสเลือด และ
เริ่มวงจรมีชีวติ ในเลือดตอ่ ไปตำมปกติจะเกิดวงจรลกั ษณะน้ีคร้ังเดียวในตบั ยกเวน้ กรณีกำร
ติดเช้ือ Plasmodium ovale และ Vivax เช้ือบำงส่วนจะไม่แบง่ ตวั ทนั ทีแต่จะพกั อำศยั อยใู่ น
เซลลข์ องตบั เป็นเวลำนำนตอ่ ไปซ่ึงจำกเหตผุ ลน้ีทำใหเ้ กิดกำรเป็นอำกำรซ้ำไดภ้ ำยหลงั กำร
ติดเช้ือคร้ังแรกไปแลว้ โดยจดั เป็นลกั ษณะกำรติดเช้ือท่ีจำเพำะของเช้ือท้งั สองชนิดน้ี

2. ระยะอย่ใู นกระแสเลือด (Erythrocytic phase/Symptomatic blood stage) ระยะน้ี Merozoites
ของเช้ือแตล่ ะชนิดจะจบั ที่ Membrane เมด็ เลือดแดงตำ่ งกนั ซ่ึงเช้ือ Plasmodium falciparum
จะจบั ไดอ้ ยำ่ งง่ำย ๆ มีผลทำใหเ้ กิดพยำธิสภำพไดร้ ุนแรงในเวลำต่อมำ เม่ือ Membrane ของ
เมด็ เลือดแดงถูกเช้ือ Plasmodium เกำะจะเกิดพยำธิสภำพข้ึนเป็นลกั ษณะจุด/ร่องเมด็ เลือด
แดงท่ีติดเช้ือจะแตกไดง้ ่ำยและปล่อย Merozoites เขำ้ สู่พลำสมำต่อไปกระบวนกำรของเช้ือ
ในระยะ Ring form จนกระทงั่ เมด็ เลือดแตกกินเวลำประมำณ 48-72 ชม. ระยะที่เมด็ เลือด

แดงติดเช้ือมำลำเรียในระยะดงั กล่ำว จะทำใหผ้ ปู้ ่ วยมีอำกำรหนำวสน่ั มีไข้ ปวดศีรษะ ระดบั
น้ำตำลในเลือดต่ำ (เช้ือมำลำเรียใช้ Glucose มำก) ลกั ษณะเช่นน้ี จะเกิดเป็นวงจรเร่ือย ๆ ถำ้
ไมร่ ับกำรรักษำท่ีถูกตอ้ งถึงแก่ชีวิตได้ สำหรับ Merozoites บำงส่วนจะพฒั นำไปสู่ระยะท่ีมี
เพศผแู้ ละเมีย (Gametocytes) ลอยตำมกระแสเลือดจนกวำ่ ยงุ พำหะจะมำกดั และดูดเลือดที่มี
เช้ือท้งั เพศผแู้ ละเมียไป เพื่อเริ่มวงจรชีวติ ที่อำศยั เพศของเช้ือมำลำเรียในยงุ จนเติบโตเป็น
Sporozoites ใชเ้ วลำ 1-3 สปั ดำห์อยใู่ นต่อมน้ำลำยยงุ ซ่ึงจะแพร่เช้ือสู่คนเมื่อกดั คนตอ่ ไป

อาการและอาการแสดง

อำกำรต่ำงตำมสภำพภมู ศิ ำสตร์กำรระบำดของโรคระบบภมู ิคุม้ กนั ของร่ำงกำยและอำยุ เช่น ใน
พ้นื ที่ท่ีระบำดสูง กลุ่มที่เส่ียงโรครุนแรง ไดแ้ ก่ เด็กอำยุ 3-36 เดือนและหญิงต้งั ครรภ์ สำหรับคน
ในพ้ืนท่ีท่ีมีกำรระบำดท้งั ปี เด็กที่มีอำยมุ ำกข้ึนและผปู้ ่ วยจะมีไขข้ ้ึนลง อำจสูงกวำ่ 40°C เป็นผล
จำกเมด็ เลือดแดงท่ีแตก ไขเ้ กิดเป็นพกั ๆตำมวงจรไม่อำศยั เพศในคน เช่น P. vivax และ Ovale
จะจบั ไขท้ กุ 48 ชม./วนั เวน้ วนั ส่วน P. malariae จะจบั ไขท้ ุก 72 ชม./ใชว้ นั เวน้ สองวนั ส่วน P.
falciparum จะจบั ทุก 36-48 ชม.แต่ส่วนมำกจบั ทุกวนั เพรำะเมด็ เลือดแดงจะแตกไมพ่ ร้อมกนั

กำรวนิ ิจฉยั โรค กำรวนิ ิจฉยั โรคมำลำเรียประกอบดว้ ย

1. กำรซกั ประวตั ิ : สถำนที่ที่ไปมำ ประวตั ิกำรไดร้ ับยำทำงหลอดเลือด อำกำรแทรกซอ้ น

2. กำรตรวจร่ำงกำย : มกั ตรวจพบภำวะซีด ตวั และตำเหลือง (ดีซ่ำน) อำกำรออ่ นเพลีย
ปวดทอ้ งปวดขอ้ หรือกลำ้ มเน้ืออำจตรวจพบจุดจำเลือดตำมร่ำงกำยคลำตบั และมำ้ มอำจโต

3. กำรตรวจทำงหอ้ งปฏิบตั ิกำร

3. 1 Thick smear จะเห็นเช้ือมำลำเรียพบ Nuclei ของเมด็ เลือดขำวและเกร็ดเลือดแต่
ไมเ่ ห็นระยะต่ำง ๆ ของเช้ือมำลำเรีย

3. 2 Thin film จะเห็นลกั ษณะของ Infected red blood cell ลกั ษณะของเช้ือในระยะ
ตำ่ ง ๆ เช่นระยะท่ีเป็น Trophozoite ใน Ring form trophozoite, ระยะ Schizont หรือ
ระยะที่เป็น Gametocyte เป็นตน้

จำกกำรตรวจร่ำงกำยผลกำรหอ้ งปฏิบตั ิกำรและกำรซกั ประวตั ิผปู้ ่ วยแลว้ สำมำรถใหก้ ำร
วินิจฉยั มำลำเรียชนิดรุนแรงตำมเกณฑข์ อง WHO มีดงั น้ี

1. Hyper parasitemia (> 5% ของเมด็ เลือดแดงที่มีเช้ือมำลำเรียอย)ู่
2. Encephalopathy-Cerebral malaria
3. ซีดมำก (Hct <20965)
4. Jaundice (Bilirubin> 50 amol / L)
5. Acute renal failure
6. Disseminated intravascular Coagulation (DKC)
7. Adult respiratory distress Syndrome (ARDS)
8. Hypoglycemia (Plasma glucose <40 mg / dL)

กำรรักษำ
กำรรักษำมำลำเรียผใู้ หก้ ำรรักษำจำเป็นตอ้ งรู้ขนิดของมำลำเรียแต่ละชนิดท้งั น้ี เพรำะกำร

รักษำในผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับเช้ือแตล่ ะชนิดไม่เหมือนกนั กำรรักษำประกอบดว้ ย

2. กำรรักษำแบบเฉพำะเจำะจง (Specific treatment) ที่เฉพำะเจำะจงต่อเช้ือมำลำเรียชนิด
ตำ่ ง ๆ โดยคำนึงถึงอำกำรท่ีซบั ซอ้ นและอำกำรท่ีรุนแรงตำมแนวทำงขององคก์ ำรอนำมยั โรคท่ี
ประเทศไทยนำมำใชใ้ นผปู้ ่ วยท่ีมีอำยตุ ้งั แต่ 14 ปี ข้ึนไป ไดแ้ ก่

2. 1 กำรรักษำใหห้ ำยขำด (Radical treatment)

2. 1. 1 กำรรักษำใหห้ ำยขำดจำกเช้ือ Plasmodium falciparum

ยำขนำนที่ 1 (First line drug) ใหย้ ำ 3 วนั

วนั ท่ี 1 ใหย้ ำ Artesunate (4เมด็ ) ขนำด 10 mg./kg + mafloquine (3เมด็ ) ขนำด 15 mg./kg

วนั ท่ี 2 ใหย้ ำ Artesunate (4 เมด็ ) ขนำด 10 mg./kg + mafloquine (2 เมด็ ) ขนำด 15 mg./kg

วนั ท่ี 3 ใหย้ ำ Artesunate (4 เมด็ ) ขนำด 10 mg./kg + mafloquine (3 เมด็ ) ขนำด 15 mg./kg +
primaquine (30 mg.) ขนำด 0. 5 mg./kg

ยำขนำนที่ 2 (Second line drug) เมื่อใหย้ ำขนำน 1 แลว้ แตย่ งั ตรวจพบเช้ือ P. falciparum
ระยะไม่มีเพศในวนั ที่ 7-28 ใหถ้ ือวำ่ เช้ือด้ือยำจะใชย้ ำขนำนท่ี 2 ใหย้ ำขนำนที่ 2 Quirine (2 เมด็
วนั ละ 3 เวลำ) ขนำด 8 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม * Doxycycline (100 มิลลิกรัมX1เมด็ วนั ละ 2 เวลำ)
ขนำด 8 mg./kg Primaquine (30มิลลิกรัมขนำด 0. 5 มิลลิกรัมตอ่ กิโลกรัมเป็นเวลำนำน 7 วนั

2. 1. 2 กำรรักษำใหห้ ำยขำดจำกเช้ือ Plasmodium vivax และ Plasmodium ovale

ยำขนำนท่ี 1

วนั ท่ี 1 ใหย้ ำ Chloroquine วนั ละ 3 เวลำม้ือท่ี 1 (2 เมด็ ) ขนำด 25 mg./kg + ม้ือที่2 (2 เมด็ ) ขนำด
25 mg./kg + มือท่ี3 (2 เมด็ ) ขนำด 25 mg./kg + Primaquine (15 mg.)

วนั ท่ี 2 ใหย้ ำ Chloroquine วนั ละ 1 เอ (2 เมด็ ) ขนำด 25 mg./kg + Primaquine (15 mg.)

วนั ที่ 3 ใหย้ ำ Chloroquine วนั ละ 1 มือ (2 เมด็ ) ขนำด 25 mg./kg + Primaquine (15 mg.)

วนั ท่ี 4-14 ใหย้ ำ Primaquine (15 mg.) วนั ละ 1 ม้ือยำขนำนที่ 2 เมื่อใหย้ ำขนำนท่ี1ไปแลว้ ยงั
ตรวจพบเช้ือ Plasmodium vivax และ Plasmodium ovale ซ้ำ ภำยใน 3 เดือน โดยพิสูจนแ์ น่ชดั
แลว้ วำ่ ไม่ไดร้ ับเช้ือมำใหมใ่ หร้ ักษำยำขนำนที่ 2 โดยเพมิ่ ขนำดยำ Primaquine จำกวนั ละ 15 mg.
เป็นวนั ละ 20 mg.

ยำขนำนที่ 2

วนั ที่ 1 ใหย้ ำ Chloroquine วนั ละ 3 เวลำม้ือท่ี 1 (2เมด็ ) ขนำด 25 mg./kg + ม้ือที่2 (2เมด็ ) ขนำด
25 mg./kg ม้ือท่ี3 (2เมด็ ) ขนำด 25 mg./kg + Primaquine (20 mg.)

วนั ท่ี 2 ใหย้ ำ Chloroquine วนั ละ 1 มือ (2 เมด็ ) ขนำด 25 mg./kg + Primaquine (20 mg.)

วนั ท่ี 3 ใหย้ ำยำ Chloroquine วนั ละ 1 ม้ือ (2 เมด็ ) ขนำด 25 mg./kg + Primaquine (20 mg.)

วนั ท่ี 4-14 ใหย้ ำ Primaquine (20 mg.) วนั ละ 1 ม้ือ

2. 1. 3 กำรรักษำใหห้ ำยขำดจำกเช้ือ P. malariae ยำท่ีใหค้ ือ Chloroquine โดยใหย้ ำรักษำ
ใหห้ ำยขำดเหมือนกบั รักษำเช่ือ P. vivax และ ovale แตไ่ มต่ อ้ งให้ Primaquine เนื่องจำกเช้ือ P.
malarias ไมม่ ีระยะแฝงตวั ในตบั และยำ Primaquineใชร้ ักษำเช้ือท่ีมีระยะแฝงตวั ในตบั เท่ำน้นั

2. 1. 4 กำรรักษำใหห้ ำยขำดจำกเช้ือผสม (Mixed infection) ในรำยท่ีพบเช้ือมำลำเรีย
มำกกวำ่ 1 ชนิด ถำ้ มี P. falciparum ร่วมอยใู่ หใ้ ชย้ ำขอ้ 2.1.1 ยำขนำนที่1 (First line drug) หรือยำ
ขนำนที่ 2 (Secord line drug) หรือยำขอ้ 2.1.2 ตำมกรณีเช้ือ P. falciparum และนดั ผปู้ ่ วยมำตรวจ
ตำมนดั กรณีตรวจพบเช้ืออื่น เช่น P. vivax ไขก้ ลบั จำกเช้ือในตบั ใหใ้ ชย้ ำขอ้ 2.1.2 ในกำรรักษำ

3. กรณีท่ีมีอำกำรรุนแรง/มีภำวะแทรกซอ้ น รักษำในโรงพยำบำลใหใ้ ชย้ ำฉีดทำงหลอด
เลือดดำ ไดแ้ ก่ กลุ่มยำอนุพนั ธุข์ อง Quinolone จนกวำ่ ผปู้ ่ วยปลอดภยั ต่อมำให้ Quinine grain 10
ทำงปำกจนครบ 7 วนั และให้ Doxycycline อีก 7 วนั เพอ่ื ป้องกนั เช้ือ P. falciparum ที่ด้ือต่อ
Quinine เพือ่ รักษำไดผ้ ลเกือบ 100% (Radical treatment) และ Qinghaosu derivatives ออกฤทธ์ิ

ฆำ่ เช้ือระยะไมม่ ีเพศในกระแสเลือด ในระยะอำกำรรุนแรงจะให้ Artesunate เขำ้ หลอดเลือดดำ 4
วนั หรือให้ Artemether เขำ้ กลำ้ มเน้ือ 4 วนั ซ่ึงใชไ้ ดผ้ ลดีในกำรกำจดั เช้ือ P. falciparum

3. กำรรักษำอ่ืนๆ ไดแ้ ก่ กำรทำ Blood exchange transfusion มกั ใชเ้ ฉพำะผปู้ ่ วยท่ีติดเช้ือ P.
falciparum อำกำรรุนแรงมีภำวะแทรกซอ้ นหลำยอยำ่ ง เช่น Cerebral malaria, acute renal
failure hyperbilirubinemia ซ่ึงมกั จะมีอตั รำกำรตำยสูง กำรทำ Blood exchange transfusion
อำจช่วยชีวิตได้ แตต่ อ้ งใช้ Fresh whole blood มำกถึง 10 ลิตรและตอ้ งระวงั กำรติดเช้ืออยำ่ ง
มำกดว้ ยกำรป้องกนั และควบคุมมำลำเรีย

การป้องกนั และควบคมุ มาลาเรียมดี ังนี้

1. กำรควบคุมยงุ ท่ีเป็นพำหะ เช่น กำรควบคุมโดยใชส้ ำรเคมี
2. กำรควบคุมโดยชีววิธี เช่น ใชป้ ลำกินลกู น้ำ กำรใชห้ นอนพยำธิลดจำนวนลูกน้ำเป็นตน้
3. กำรลดกำรติดเช้ือจำกยงุ ที่เป็นพำหะสู่คน เช่น กำรใชม้ ุง้ ขบั สำรเคมีกำงเวลำนอน (ไมเ่ ป็น
อนั ตรำยต่อคน) กำรสวมเส้ือผำ้ ใหม้ ิดชิด กำรใชย้ ำทำกนั ยงุ จุดกนั ยงุ ตำข่ำยกนั ยงุ หรือทำมุง้ ลวด
4. กำรปรับปรุงสิ่งแวดลอ้ มเพ่อื ลดแหล่งเพำะพนั ธุย์ งุ เป็นตน้
5. นโยบำยของไทยไมแ่ นะนำใหท้ ำนยำป้องกนั เพรำะไม่ใช่วิธีท่ีดีที่สุด แต่แนะนำใหป้ ้องกนั
ตนเองจำกยงุ กำรถูกกดั แต่เมื่อจำเป็นตอ้ งเขำ้ ไปในเขตที่มีกำรติดเช้ือสูงแนะนำใหร้ ับประทำนยำ
ป้องกนั ชนิดใดชนิดหน่ึง โดยพิจำรณำจำกขนิดของเช้ือมำลำเรียในพ้นื ท่ีกำรติดเช้ือมำลำเรียท่ี
พบไดบ้ ่อยโดยมียำสูตรต่ำง ๆ ท่ีใชก้ ่อนเขำ้ ไปในพ้นื ท่ีและรับประทำนยำต่อเน่ืองอีก 4 สัปดำห์
หลงั เดินทำงออกจำกพ้ืนที่แลว้ ก็ตำมเช่น Doxycycline, chloroquine, primaquine เป็นตน้
6. กำรป้องกนั และควบคุมมำลำเรียด้ือยำ นอกจำกปฏิบตั ิตนในขอ้ 1-5 กำรทำนยำในผปู้ ่ วยที่เป็น
มำลำเรียแลว้ ตอ้ งปฏิบตั ิตนที่สำคญั ที่สุดคือกำรรับประทำนยำใหค้ รบเพ่ือป้องกนั กำรด้ือยำ

การพยาบาลผู้ป่ วยโรค Malaria นอกจำกกำรประเมินทำงดำ้ นร่ำงกำยท้งั หมดแลว้
พยำบำลจะตอ้ งประเมินดำ้ นจิตใจและจิตสงั คมของผปู้ ่ วยใหค้ รอบคลุมดว้ ยแบบประเมิน
ภำวะสุขภำพ 11 แบบแผนที่ไดเ้ รียนรู้มำแลว้ เพอื่ นำไปสู่กำรต้งั ขอ้ วนิ ิจฉยั กำรพยำบำล
และกำรวำงแผนกำรพยำบำลที่เหมำะสมกบั ผปู้ ่ วยแบบองคร์ วมตอ่ ไป

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลท่ีพบบ่อยในผู้ป่ วยมาลาเรีย ได้แก่

1. เส่ียงตอ่ กำรไดร้ ับอนั ตรำยจำกกำรเกิดภำวะแทรกซอ้ นของโรคที่ดำเนินอยพู่ บใน
กะโหลกศีรษะสูง / ชกั / ไขส้ ูงน้ำตำลในเลือดต่ำไตวำยเฉียบพลนั ภำวะเลือดเป็นกรต /
ภำวะดีซ่ำน / ภำวะปอดบวมน้ำ / ภำวะ DIC / ช็อก)

2. ไดร้ ับสำรอำหำรไม่เพียงพอกบั ควำมตอ้ งกำรของร่ำงกำย เนื่องจำกมีกำรเผำผลำญของ
พลงั งำนมำกผิดปกติจำกพยำธิสภำพของกำรติดเช้ือมำลำเรีย

3. ควำมทนต่อกิจกรรมลดลงเน่ืองจำกพยำธิสภำพของกำรติดเช้ือมำลำเรียท่ีมีกำรทำลำย
เมด็ เลือดแดงจึงส่งผลตอ่ กำรนำออกซิเจนไปเล้ียงส่วนตำ่ ง ๆ ของร่ำงกำยลดลง

4. บทบำทเปลี่ยนแปลงเน่ืองจำกภำวะวิกฤตของกำรดำเนินโรคทำใหม้ ีขอ้ จำกดั ดำ้ น
ร่ำงกำยตอ้ งพ่งึ พำผอู้ ื่น

5. วติ กกงั วลเน่ืองจำกกำรคุมคำมของโรคท่ีมีตอ่ ร่ำงกำยและจิตใจ

6. ขำดควำมรู้เก่ียวกบั กำรปฏิบตั ิตนขณะเจ็บป่ วย

โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)

คุณสมบตั ทิ างจลุ วทิ ยา
- อยใู่ น Coronaviridae family
- มีเปลือกหุม้ (Enveloped) ฆำ่ ดว้ ย Alcohol สบู่ ผงซกั ฟอก
- รูปร่ำงกลม/มีหลำยแบบ
- ssRNA virus ติดตอ่ ไดง้ ำ่ ย และพบไวรัสในกระแสเลือดไดน้ ำน
ระยะฟักตวั 2-14 วนั อำจนำนถึง 24 วนั แพร่โรคไดเ้ มื่อมีอำกำร/อำกำรแสดงแลว้ เทำ่ น้นั
สำมำรถติดเช้ือท้งั มนุษยแ์ ละสัตวห์ ลำกหลำยชนิด
กลุม่ เสี่ยงตอ่ กำรสมั ผสั COVID-19
1. ผอู้ ำศยั ในประเทศจีน หรือเดินทำงเขำ้ ออกระหวำ่ งประเทศ
2. บุคลำกรทำงกำรแพทย์
3. พนกั งำนขบั รถไม่ประจำทำง
4. ผทู้ ่ีมีอำยมุ ำกกวำ่ 50 และมีโรคประจำตวั เร้ือรัง เช่น เบำหวำน หลอดเลือดและหวั ใจ

การติดต่อ : รูปแบบกำรระบำดจำกคนสู่คน : ละอองฝอยน้ำมกู น้ำลำยเป็นช่องทำงหลกั
เช้ือขบั ออกทำงอุจจำระได้ กำรขย้ตี ำ (เช้ือผำ่ นเยอื่ บุตำ) สมั ผสั ใบหนำ้ และปำก
อาการและอาการแสดง

ไข้ ไอ เจบ็ คอ น้ำมูกไหล/คดั จมกู หอบเหน่ือย/แน่นหนำ้ อก เมื่อยเน้ือตวั ปวดศีรษะ
ออ่ นเพลีย ทอ้ งเสีย คลื่นไส้อำเจียน

Treatment
Supportive care : Providing fluids
Oxygen Ventilatory support
Drugs :
Chloroquine, Ritonavir, Remdesivir

กำรแลกเปล่ียนกำ๊ ซบกพร่อง เนื่องจำกมี diffusion defect จำกกำรติดเช้ือในระบบทำงเดิน
หำยใจ/กำรเสียสมดุลของ alveolar ventilation-perfusion

- ใหก้ ำรพยำบำลผปู้ ่ วย โดยยดึ หลกั aseptic technique, droplets precaution และ
contact precaution

- แยกผปู้ ่ วยในหอ้ ง negative pressure แยกจำกผปู้ ่ วยอื่น จำกดั กำรเยีย่ ม
- ประเมินกำรแลกเปล่ียนก๊ำซ อำกำรและอำกำรแสดง และ O2 saturation
- ใหพ้ กั ผอ่ น จดั ท่ำนอน Semi- / high Fowler’s position

- แนะนำกำรหำยใจ โดยใชก้ ะบงั ลม ดูแลทำงเดินหำยใจใหโ้ ลง่ สอนกำรไออยำ่ งมี
ประสิทธิภำพ ถำ้ ผปู้ ่ วยใส่ทอ่ ช่วยหำยใจใหเ้ คำะปอด และ suction ทกุ 2 ชม./เมื่อ
จำเป็ น

- พยำบำลสวมใส่ผำ้ ปิ ดปำก ถุงมือ หมวก แวน่ ตำ และเส้ือคลมุ ขณะใหก้ ำรดูแล ลำ้ ง
มือก่อน-หลงั ดูแลทุกคร้ัง

- กระตนุ้ /ช่วยพลิกตวั ผปู้ ่ วยทุก 2 ชม. ถำ้ พยำธิสภำพอยทู่ ่ีปอดขำ้ งเดียวใหน้ อนตะแคง
ทบั ปอดขำ้ งท่ีปกติสลบั กบั ท่ำนอนหงำยศีรษะสูง สำหรับผปู้ ่ วยที่มีภำวะ ARDS อำจ
สลบั ทำ่ นอนคว่ำ

- ใหอ้ อกซิเจนตำมแผนกำรรักษำ
- ใหย้ ำตำ้ นไวรัส ยำลดไข้ ยำละลำยเสมหะ ยำขยำยหลอดลมตำมอำกำร
- ดูแลใหไ้ ดร้ ับสำรน้ำ สำรอำหำรตำมแผนกำรรักษำ
- Mouth care และ nose care ทุก 2-4 ชม./เมื่อจำเป็น
- V/S q 1-2 ชม., monitor ABG, O2 saturation
- ฟังปอด และติดตำมผลตรวจทำงหอ้ งปฏิบตั ิกำรที่เกี่ยวขอ้ งทุก 8 ชม.

การพยาบาลผ้ปู ่ วยท่ีมีปัญหาการตดิ เชื้อไข้หวดั นก

ไขห้ วดั นก (Avian Influenza) คือกำรติดเช้ือไวรัสของสตั วป์ ี กที่มีอยโู่ ดยปกติในนกตำม
ธรรมชำติ นกป่ ำทวั่ โลกเป็นพำหะของไวรัส โดยไวรัสจะแฝงตวั อยใู่ นลำไส้ของนก แต่มกั จะไม่
ทำใหน้ กเกิดกำรเจ็บป่ วย แตเ่ ม่ือมีกำรทำใหเ้ กิดโรค ไขห้ วดั นกก็เป็นโรคติดต่อท่ีมีควำมรุนแรง
และสำมำรถทำใหส้ ตั วเ์ ล้ียงท่ีเป็นสัตวป์ ี ก เช่น ไก่ เป็ด และไก่งวง เจบ็ ป่ วยและตำยได้

ลกั ษณะเด่นของไวรัส H7N9 ที่พบใหมน่ ้ี คือมียนี ของไวรัสมำจำกหลำยทอ้ งถิ่น มีกำรปรับ
สำยพนั ธุ์ ใหส้ ำมำรถติดตอ่ มำยงั สตั วเ์ ล้ียงลูกดว้ ยนมไดง้ ำ่ ยข้ึน กำรตรวจยนื พบวำ่ ไวรัสสำยพนั ธุ์
ใหมน่ ้ีเคยมีกำรติดต่อจำกสัตว์ มำยงั มนุษย์ มียนี ท่ีตอบสนองต่อกำรใชย้ ำ Oseltamivir และ
zanamivir แต่ด้ือตอ่ ยำ amatadine และ rimantadine นอกจำกน้ี ไวรัส H7N9 ที่พบใหมย่ งั มี
โครงสร้ำง haemagglutinin ที่ทำใหเ้ กิดโรคในนกไดน้ อ้ ยมำก

การติดต่อของโรค

1. การตดิ ต่อระหว่างสัตว์
เช้ือไวรัสอำศยั อยใู่ นทำงเดินอำหำรนก เม่ือนกขบั ถ่ำยเช้ือปนออกมำทำงอุจจำระของนก

และติดตอ่ สู่สตั วป์ ี กตวั อ่ืน ทำงระบบทำงเดินหำยใจ และทำงเดินอำหำร นกท่ีติดเช้ือ สำมำรถ
ปล่อยเช้ือไวรัสทำงน้ำลำย สิ่งคดั หลงั่ ทำงจมูก และอจุ จำระสู่สตั วอ์ ่ืนที่มำสัมผสั ส่ิงคดั หลง่ั ติด
เช้ือ มูลเป็นแหล่งเช้ือที่สำคญั นกสำมำรถขบั เช้ือไวรัสทำงมลู 7-14 วนั หลงั กำรติดเช้ือ สำมำรถ
จะอยใู่ นส่ิงแวดลอ้ มไดน้ ำนถึง 105 วนั โดยเฉพำะพ้นื ที่ซ่ึงมีอุณหภมู ิต่ำและควำมช้ืนสูง

อาการและอาการแสดงในสัตว์ สตั วท์ ่ีติดเช้ือจะมีอำกำรซึม ซูบผอม ไม่กินอำหำร ขนยงุ่ ไข่ลด
ไอ จำม ไข้ หำยใจลำบำก หนำ้ บวม น้ำตำไหลมำกหงอนและเหนียงบวม มีสีคล้ำ มีอำกำรทำง
ประสำท ทอ้ งเสีย อำจตำยกะทนั หนั โดยไม่แสดงอำกำร
อตั รำกำรตำยในสัตวอ์ ำจสูงถึง 100% ส่วนเช้ือ AH7N9 ยงั ไม่พบวำ่ ทำใหส้ ัตวต์ ิดเช้ือมีกำร
อำกำรเจ็บป่ วยรุนแรง เพรำะโครงสร้ำงทำงพนั ธุกรรมเช้ือท่ีมีควำมรุนแรงก่อโรคในสตั วต์ ่ำมำก

2. การติดต่อจากสัตว์สู่คน
คนสำมำรถติดเช้ือท้งั AH5N1 และ AH7N9 ไดจ้ ำกสัตวไ์ ดจ้ ำกกำรสัมผสั สัตวป์ ่ วย

โดยตรง และทำงออ้ ม จำกกำรสัมผสั กบั พ้ืนผิวท่ีมีกำรปนเป้ื อนส่ิงคดั หลงั่ จำกสัตวท์ ี่เป็นโรค
เช่นอจุ จำระ น้ำมกู น้ำตำ น้ำลำยของสตั ว์ ป่ วย จำกกำรเฝ้ำระวงั โรค กำรติดต่อระหวำ่ งคนและ
คนเกิดนอ้ ยมำกสำหรับ A H5N1 และยงั ไมม่ ีรำยงำนกำรติดตอ่ จำกคนสู่คนเกิน 1 ทอด ส่วน A
H7N9 ยงั ไมพ่ บวำ่ มีกำรถ่ำยทอดจำกคนสู่คน ผทู้ ่ีมีควำมเส่ียง ไดแ้ ก่ ผทู้ ี่มีอำชีพใกลช้ ิดสตั วป์ ี ก
เช่น ผเู้ ล้ียง ฆ่ำ ขนส่ง ขนยำ้ ย ผขู้ ำยสตั วป์ ี ก และสตั วแพทย์ รวมถึงเดก็ ที่เล่นและคลุกคลีกบั สัตว์

อาการและอาการแสดงในคน ระยะฟักตวั ในคนจะส้นั ประมำณ 1-3 วนั หลงั ไดร้ ับเช้ือ
ไวรัส แตอ่ ำจยำวถึง 10 วนั ในผปู้ ่ วยบำงคน จะมีอำกำรของกำรติดเช้ือหวดั และจะแสดงอำกำร
ของระบบทำงเดินหำยใจเป็นหลกั มีโอกำสที่จะมีควำมรุนแรงมำกกวำ่ กำรติดเช้ือหวดั ธรรมดำ
โดยมีอำกำรทำงระบบทำงเดินหำยใจแบบเฉียบพลนั เช่น มีไข้ สูง หนำวสน่ั ปวดศีรษะ หอบ
หำยใจลำบำก ปวดเม่ือยกลำ้ มเน้ือ ออ่ นเพลีย มีน้ำมกู ไอ และเจบ็ คอ บำงคร้ังอำจมีอำกำรตำแดง
หำยเองไดภ้ ำยใน 2-7 วนั หำกมีอำกำรแทรกซอ้ นจะรุนแรงถึงปอดบวม/ปอดอกั เสบ และเกิด
หำยใจลม้ เหลวเฉียบพลนั (Acute Respiratory Distress Syndrome: ARDS) ทำใหเ้ สียชีวติ ได้

การวินิจฉัยโรค

1. จำกกำรซกั ประวตั ิเก่ียวกบั อำกำรและกำรสัมผสั เช้ือ ผทู้ ่ีตอ้ งสงสัยวำ่ ติดเช้ือไขห้ วดั นกจะมำ
รับกำรรักษำ ดว้ ยอำกำรไข้ และอำกำรโรคติดเช้ือเฉียบพลนั ระบบหำยใจ เช่น ไอ หำยใจเร็ว
เหนื่อยหอบ และมีประวตั ิอยำ่ งนอ้ ยขอ้ ใดขอ้ หน่ึงต่อไปน้ี
1.1. สัมผสั สตั วป์ ี กท่ีป่ วยหรือตำยในช่วง 7 วนั ที่ผำ่ นมำ หรือ
1.2. สัมผสั ผปู้ ่ วยปอดบวม ในช่วง 10 วนั ท่ีผำ่ นมำ หรือ
1.3. อำศยั ในหมู่บำ้ นท่ีมีสัตวป์ ี กป่ วย ตำย หรืออยใู่ นพ้นื ท่ีมีกำรระบำดของเช้ือ A H5N1 หรือ A
H7N9 ในสตั วป์ ี ก ตำมประกำศของกรมปศุสตั วใ์ นช่วง 14 วนั ที่ผำ่ นมำ

2. จำกกำรตรวจร่ำงกำยพบสัญญำณชีพผิดปกติ เช่น มีไข้ หำยใจเร็ว ชีพจรเร็ว ในรำยท่ีมีอำกำร
ปอดอกั เสบรุนแรงจะพบอำกำรแสดงของโรค ฟังปอดไดย้ นิ เสียง adventitious Sounds
3. กำรตรวจทำงหอ้ งปฏิบตั ิกำร

3.1. Rapid antigen detection (Rapid Test) สำหรับ Influenza A virus ใหผ้ ลบวก specimen
3.2. Virus culture พบ Influenza A virus
3.3. Polymerase chain reaction (PCR) และ Real-time PCR (RT-PCR) assays พบ
haemagglutinin gene ของ Influenza A virus และสำมำรถระบุสำยพนั ธุ์ เช่น H5N1virus ได้
3.4. Complete Blood Count (CBC) ผปู้ ่ วยที่ไมม่ ีโรคอ่ืนที่ทำใหภ้ ูมิคุม้ กนั บกพร่อง
35. Chest X-Ray อำจปกติ แตถ่ ำ้ มีปอดอกั เสหรือภำวะหำยใจลม้ เหลวเฉียบพลนั อำจพบลกั ษณะ
ของปอดอกั เสบ (lobar pneumonia) หรือปอดบวมน้ำ (pulmonary edema)

กำรรักษำ

1. กำรใหย้ ำตำ้ นไวรัส ยำที่ใหค้ ือยำท่ีออกฤทธ์ิในกำรลดควำมรุนแรงของอำกำรของ

ไขห้ วดั ท้งั ท่ีเกิดจำก A H5N1 และ A H7N9 เช่น Oseltamivir (Tamiflu), zanamivir
(Relenza), amantadine (Symmetrel) และ rimantadine (Flumadine) Tamiflu คือยำท่ีนิยม

ใหม้ ำกที่สุด

2. กำรรักษำตำมอำกำร เช่นภำวะไข้ อำกำรไอ ภำวะขำดออกซิเจน กำรหำยใจลม้ เหลว
ควำมเจ็บปวดหรือไม่สุขสบำย เป็นตน้ กำรพยำบำลผปู้ ่ วยติดเช้ือไขห้ วดั นก

การวนิ จิ ฉัยทางการพยาบาล
ขอ้ วนิ ิจฉยั ทำงกำรพยำบำลท่ีอำจพบในผปู้ ่ วยไขห้ วดั นก ไดแ้ ก่

1. กำรแลกเปลี่ยนกำ๊ ซบกพร่อง เน่ืองจำก มีกำรติดเช้ือในระบบทำงเดินหำยใจมีกำรระบำย
อำกำศของถงุ ลมลดลง / กำรเสียสมดุลของ alveolar ventilation-perfusion / พ้นื ที่กำร
แลกเปลี่ยนก๊ำซลดลง / กำรขยำยตวั ของ ปอดลดลง
2. ประสิทธิภำพในกำรทำใหท้ ำงเดินหำยใจใหโ้ ล่งลดลงเนื่องจำกมีเสมหะมำก/กำรไอไมม่ ี
ประสิทธิภำพ / ระดบั กำรรู้สติลดลง
3. ภำวะโภชนำกำรเปล่ียนแปลง: ไดร้ ับสำรอำหำรนอ้ ยกวำ่ ท่ีร่ำงกำยตอ้ งกำร เน่ืองจำกควำม
อยำกอำหำรลดลง/ร่ำงกำยตอ้ งกำรพลงั งำนมำกข้ึนจำกภำวะติดเช้ือและกำรเจ็บป่ วยเฉียบพลนั
4. ควำมทนต่อกิจกรรมลดลงเน่ืองจำก อ่อนเพลีย / เหนื่อยง่ำย / มีภำวะขำดออกซิเจน
5. ไม่สุขสบำย เน่ืองจำก มีไข้ / หนำวสนั่ / หำยใจลำบำก / ไอบอ่ ย เจ็บคอ/ ปวดกลำ้ มเน้ือ
6. ขำดกำรพกั ผอ่ นท่ีเพยี งพอ เนื่องจำกแบบแผนกำรนอนหลบั พกั ผอ่ นเปล่ียนแปลงจำกอำกำร
เจ็บป่ วยที่ รุนแรง / วิตกกงั วล / กลวั
7. สูญเสียพลงั อำนำจ เน่ืองจำกภำวะพ่งึ พำท่ีเกิดจำกกำรเจ็บป่ วยเฉียบพลนั และวิกฤต / อยใู่ น
สิ่งแวดลอ้ มที่ ไม่คุน้ เคย (ท่ีสถำนพยำบำล)
8. กำรเผชิญปัญหำ /เชิญควำมเครียดไมม่ ีประสิทธิภำพเน่ืองจำกอยใู่ นสภำวะเจบ็ ป่ วยวกิ ฤต

การให้คาแนะนาเพื่อป้องกนั และควบคุมโรคในชุมชน

1. แนะนำเร่ืองกำรติดตอ่ ของโรค โดยในระยะน้ีหำกมีกำรป่ วยกำรตำยของไก่หรือสัตวป์ ี กอ่ืนๆ

ในจำนวนผิดปกติใหถ้ ือว่ำสตั วเ์ หล่ำน้นั ตำยจำกโรคไขห้ วดั นก โดยไมจ่ ำเป็นตอ้ งรอผลกำร
ตรวจทำงหอ้ งปฏิบตั ิกำร และหำ้ มไม่ใหส้ ัมผสั จบั สัตวป์ ี กมำชำแหละเป็นอำหำร

2. ถำ้ ตอ้ งสมั ผสั กบั สตั วป์ ี กที่เล้ียงไวห้ รือตอ้ งเกี่ยวขอ้ งกบั กำรทำลำยสัตวป์ ี กท่ีป่ วยหรือตำยใหม้ ี

กำรป้องกนั ตนเองดว้ ยกำรใส่หนำ้ กำกอนำมยั สวมถงุ มือ สวมแวน่ ที่สำมำรถป้องกนั มิให้

ของเหลวจำกสตั วก์ ระเด็นเขำ้ ตำ ใส่เส้ือผำ้ มิดชิด ลำ้ งมือใหบ้ อ่ ยๆ อำบน้ำหลงั เสร็จภำรกิจ และ
ไม่ใชม้ ือที่ไม่ไดล้ ำ้ งมำแคะจมกู หรือมำสัมผสั ใบหนำ้

3. ผทู้ ี่มีประวตั ิสัมผสั โดยตรงกบั สตั วป์ ี กท่ีป่ วยหรือตำยหรือสงสัยวำ่ ป่ วย โดยเฉพำะผมู้ ีหนำ้ ท่ี

ฆ่ำ/ชำแหละสตั วป์ ี ก หำกมีไขเ้ กิดข้ึนภำยในสิบวนั หลงั สัมผสั แนะนำใหร้ ีบไปพบแพทยท์ นั ที

4. แนะนำวำ่ อยำ่ นำสัตวท์ ่ีป่ วยหรือสงสยั วำ่ ติดเช้ือมำชำแหละเพอื่ ปรุงเป็นอำหำร

5. ผปู้ กครองเดก็ ในพ้นื ที่ท่ีมีกำรระบำด ดูแลไมใ่ หเ้ ด็กเล่นดินทรำยที่ปนเป้ื อนมลู สตั วห์ รือ

บริเวณที่มีกำรชำแหละสัตว์ และดูแลใหเ้ ดก็ ลำ้ งมือทกุ คร้ังหลงั กำรเลน่
6. ขณะปฏิบตั ิงำนท่ีบำ้ นตอ้ งใชเ้ ครื่องป้องกนั กำรติดเช้ือที่ไดม้ ำตรฐำน คือ
- สวมใส่เส้ือแขนยำว กำงเกงขำยำว และผำ้ กนั เป้ื อนพลำสติก
- สวมหมวกคลุมผม ถงุ มือยำง แวน่ ตำ หนำ้ กำกอนำมยั ปิ ดจมูกและปำก และ รองเทำ้ บ๊ทู
- เวลำในกำรปฏิบตั ิงำนไมค่ วรติดตอ่ กนั นำนกวำ่ 3 ชวั่ โมง หำกไมส่ ำมำรถปฏิบตั ิงำนใหเ้ สร็จ
ภำยใน 3 ชว่ั โมงควรมีกำรพกั เพอ่ื ชำระร่ำงกำยและลำ้ งมือ
- ควรทำลำยฆ่ำเช้ือโรคในอุปกรณ์ตำ่ งๆที่ใช้ รวมท้งั เคร่ืองแต่งกำย รองเทำ้ ดว้ ยน้ำยำฆ่ำเช้ือ เช่น
คลอรีน หรือโซเดียมไฮโปคลอไรต์
- หำกมีไขห้ รือมีอำกำรผิดปกติของระบบทำงเดินหำยใจใหร้ ีบไปพบแพทยแ์ ละแจง้ ประวตั ิกำร

สัมผสั สตั วใ์ หเ้ จำ้ หนำ้ ที่ทรำบ

การพยาบาลระบบต่อมไร้ท่อ

บทท่ี 1 การพยาบาลผ้ปู ่ วยโรคเบาหวาน

สาเหตโุ รคเบาหวาน
1. กรรมพนั ธุ์ ผทู้ ่ีญำติพ่ีนอ้ งเป็นโรคเบำหวำนมีโอกำสเป็นโรคเบำหวำนไดม้ ำกกวำ่ ผทู้ ่ี

ไม่มีประวตั ิของโรคเบำหวำนในพน่ี อ้ ง สำมำรถถ่ำยทอดจำกรุ่นพ่อแมไ่ ปยงั รุ่นลกู หลำนได้
2. กำรเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตผทู้ ่ีเป็นโรคเบำหวำนชนิดท่ี 2 จะเพม่ิ มำกข้ึนถำ้ มีกำรยำ้ ยท่ีอยู่

ใหม่ หรือเปล่ียนควำมเป็นอยไู่ ปสู่ชีวติ ที่ทนั สมยั ร่วมท้งั อำหำรที่เปล่ียนแปลงไปจำกเดิม
3. โรคอว้ นกบั กำรรับประทำนอำหำรมำกเกินไป แตม่ ีกำรออกแรงทำงำนนอ้ ย
4. ควำมเครียดที่รุนแรง และยำวนำน มีผลต่อฮอร์โมนท่ีเกี่ยวกบั คำร์โบไฮเดรต อินซูลิน
5. ยำและฮอร์โมนท่ีร่ำงกำยไดร้ ับ
6. โรคที่เกิดกบั ตบั ออ่ น ทำใหม้ ีอินซูลินไมเ่ พียงพอ

โรคเบำหวำนแบง่ เป็น 4 ชนิดตำมสำเหตุของกำรเกิดโรค
1. โรคเบำหวำนชนิดท่ี 1 (Type 1 diabetes mellitus, T1DM) เป็นผลจำกกำรทำลำยเบตำ้

เซลลท์ ี่ตบั อ่อนจำกภูมิคุม้ กนั ของร่ำงกำย ส่วนใหญ่พบในคนอำยนุ อ้ ยกวำ่ 30 ปี รูปร่ำงไมอ่ ว้ น
ปัสสำวะมำก กำระหำยน้ำ ด่ืมน้ำมำก ออ่ นเพลีย น้ำหนกั ลด อำจจะเกิดข้ึนไดร้ วดเร็วและรุนแรง
(มกั พบในวยั เด็ก) ซ่ึงในบำงกรณีพบภำวะเลือดเป็นกรดจำกสำรคีโตน (Ketoacidosis) เป็น
อำกำรแสดงแรก/กำรดำเนินโรคชำ้ ๆจำกระดบั น้ำตำลท่ีสูงปำนกลำงแลว้ เกิดภำวะ ketoacidosis
เมื่อมีกำรติดเช้ือหรือส่ิงกระตนุ้ ชนิดอ่ืน ซ่ึงมกั จะพบกำรดำเนินโรค
กรณีหลงั น้ีไดใ้ นผใู้ หญ่ กำรตรวจทำงห้องปฏิบตั ิกำรท่ีสนบั สนุนคือ
พบระดบั C-peptide ในเลือดต่ำมำก หรือตรวจพบปฏิกิริยำภูมิคุม้ กนั
ต่อเซลลไ์ อส์เลท็ ไดแ้ ก่ Anti-GAD islet cell autoantibody, IA2

2. เบำหวำนชนิดที่ 2 (Type 2 diabetes mellitus, T2DM) เป็นเบำหวำนท่ีเกิดจำกกำรขำด
อินซูลินแต่ไมม่ ำกเท่ำเบำหวำนชนิดท่ี 1 ร่วมกบั มีภำวะด้ือต่อกำรออกฤทธ์ิของอินซูลิน (Insulin
Resistance) และมีกำรเพมิ่ กำรผลิตน้ำตำลจำกตบั เพิ่มมำกข้ึน (Hapatic Gluconeogenesis) มกั พบ
ผปู้ ่ วยชนิดที่ 2 ในบคุ คลที่มีอำยุ 30 ปี ข้ึนไป มีรูปร่ำงอว้ นหรือปกติกไ็ ด้ อำกำรที่เกิดมกั คอ่ ยเป็น
คอ่ ยไป มกั มีประวตั ิโรคเบำหวำนในครอบครัว อำกำรที่เกิดข้ึนมีไดต้ ้งั แต่ไมแ่ สดงอำกำรเลยแต่
ตรวจพบโดยบงั เอิญ หรือมีอำกำรแบบคอ่ ยเป็นค่อยไปจนถึงข้นั แสดงอำกำรรุนแรง เบำหวำน
ชนิดน้ีผปู้ ่ วยไมถ่ ึงกบั ขำดอินซูลินจึงไม่ทำใหเ้ กิดภำวะกรดคร่ังในเลือดจำกสำรคีโตน

3. โรคเบำหวำนท่ีมีสำเหตุจำเพำะ (Other specific types)
4. โรคเบำหวำนขณะต้งั ครรภ์ (Gestational diabetes mellitus, GDM)
**ในกำรพยำบำลผใู้ หญ่จะขอลงรำยละเอียดเฉพำะเบำหวำนชนิดที่ 1 และ 2 เท่ำน้นั

อาการและอาการแสดงของโรคเบาหวาน
1. ถำ่ ยปัสสำวะจำนวนมำก (Polyuria) เมื่อระดบั น้ำตำลในเลือดสูงเกินขีดจำกดั ของไต

(ปกติประมำณ 180 mg%) ร่ำงกำยจะขบั น้ำตำลออกทำงปัสสำวะ ทำใหแ้ รงดนั Osmotic ของ
ปัสสำวะสูงข้ึน Renal tubule จึงไม่สำมำรถดึงน้ำกลบั คืนสู่ร่ำงกำยได้

2. ด่ืมน้ำมำกๆ (Polydipsia) เนื่องจำกร่ำงกำยเสียน้ำมำก จึงเกิดกำรขำดน้ำอยำ่ งรุนแรง
ทำใหม้ ีอำกำรกระหำยน้ำมำก ด่ืมบอ่ ย และจำนวนมำก

3. น้ำหนกั ลด (Weight loss) ไม่สำมำรถนำกลโู คสไปใชพ้ ลงั งำนได้ ร่ำงกำยก็จะสลำย
ไขมนั และโปรตีนที่สะสมไวม้ ำใชเ้ ป็นพลงั งำนแทน จึงเกิดกำรสูญเสียเน้ือเย่ือร่วมกบั ภำวะท่ี
ร่ำงกำยขำดน้ำ น้ำหนกั ตวั จึงลดอยำ่ งรวดเร็ว นอกจำกน้นั ยงั เกิดภำวะ negative nitrogen balance
และเกิด ketosis ได้

4. รับประทำนอำหำรจุ (Polyphagia) จำกกำรท่ีร่ำงกำยมีกำรสลำยเอำเน้ือเยอ่ื ต่ำงๆมำใช้
จึงทำใหเ้ กิดภำวะกำรขำดอำหำรเกิดข้ึน เพ่ือชดเชย จะมีอำกำรหิวบอ่ ยและรับประทำนอำหำรจุ

การวนิ ิจฉัยโรคเบาหวาน

กำรวนิ ิจฉยั โรคเบำหวำนมีทำไดโ้ ดยวธิ ีใดวธิ ีหน่ึงใน 4 วธิ ี ดงั ต่อไปน้ี
1. ผทู้ ่ีมีอำกำรของโรคเบำหวำนชดั เจนคือ หิวน้ำมำก ปัสสำวะบ่อยและมำก น้ำหนกั ตวั
ลดลงโดยท่ีไมม่ ีสำเหตุ ตรวจระดบั พลำสมำกลูโคสเวลำใดกไ็ ด้ ไมจ่ ำเป็นตอ้ งอดอำหำร ถำ้ มีค่ำ
มำกกวำ่ หรือเท่ำกบั 200 mg/dL ใหก้ ำรวินิจฉยั วำ่ เป็นโรคเบำหวำน
2. กำรตรวจระดบั พลำสมำกลโู คสตอนเชำ้ หลงั อดอำหำร 8 ชว่ั โมง มีคำ่ > 126 mg/dL
3. กำรตรวจควำมทนตอ่ กลูโคส (75 g Oral Glocose Tolerance, OGTT) ถำ้ ระดบั
พลำสมำกลูโคสหลงั ด่ืมน้ำตำล > 200 mg/dL ใหก้ ำรวนิ ิจฉยั วำ่ เป็นโรคเบำหวำน
4. กำรตรวจระดบั hemoglobin A1c (HbA1c) ถำ้ ค่ำเท่ำกบั หรือมำกกวำ่ 6.5% ใหว้ นิ ิจฉยั
วำ่ เป็นโรคเบำหวำน วิธีน้ีนิยมใชใ้ นตำ่ งประเทศ เพรำะไมจ่ ำเป็นตอ้ งอดอำหำร แต่จะตอ้ ง
ตรวจวดั ในหอ้ งปฏิบตั ิกำรมำตรฐำนเท่ำน้นั (NGSP, certified and standardized to DCCT assay)

ภาวะเทรกซ้อนของโรคเบาหวาน แบง่ ออกเป็น 2 ประเภท คือ

1. ภำวะแทรกซอ้ นเฉียบพลนั (Acute complications)

ภำวะแทรกซอ้ นเฉียบพลนั ท่ีพบไดม้ ีดงั น้ี Diabetes ketoacidosis (DKA), Hyperglycemia
hyperosmotic nonketotic coma (HHNS), ภำวะติดเช้ืองำ่ ย และภำวะน้ำตำลในเลือดต่ำ

2. ภำวะแทรกซอ้ นระยะยำว (Late complications)

เป็นภำวะที่เกิดข้ึนทีละนอ้ ยใชเ้ วลำเป็นปี ส่วนมำกจะเกิดจำกมีกำรเปล่ียนแปลงของ
หลอดเลือดแดงขนำดใหญ่และขนำดเลก็ ทำใหก้ ำรทำหนำ้ ท่ีของระบบต่ำงๆเสียไป เกิดควำม
พกิ ำร เช่น ตำบอด อมั พำต ถูกตดั ขำ เสียชีวิต เช่น จำกกลำ้ มเน้ือหวั ใจตำย เป็นตน้

2.1 ควำมผิดปกติของหลอดเลือดแดงขนำดใหญ่ ไดแ้ ก่ หลอดเลือดหวั ใจ สมอง ขำตีบ
2.2 ควำมผดิ ปกติของหลอดเลือดแดงขนำดเลก็
2.3 โรคไต
2.4 โรคของจอตำ (retina)
2.5 โรคของประสำทส่วนปลำย ประสำทสมอง หรือประสำทในช่องทอ้ ง

การรักษาและการพยาบาลผู้ป่ วยโรคเบาหวาน
1. กำรควบคุมอำหำร
2. กำรออกกำลงั กำย
3. กำรใชย้ ำ

ยำชนิดรับประทำน Biguanides, Sulfonylureas, Alpha-glucosidase inhibitor

ยำชนิดฉีด อินซูลินเป็นฮอร์โมนที่สกดั จำกตบั ออ่ นของววั และหมู

ชนิดของอินซูลิน

1) อินซูลินชนิดออกฤทธ์ิเร็วมำก (rapid acting insulin) เร่ิมออกฤทธ์ิหลงั ฉีดใตผ้ ิวหนงั
ประมำณ 10-15 นำที ออกฤทธ์ิไดน้ ำน 3-5 ชวั่ โมง ส่วนใหญจ่ ะมีลกั ษณะใส ใชฉ้ ีดเมื่อตอ้ งกำร
ลดระดบั น้ำตำลในเลือดหลงั รับประทำนอำหำรม้ือน้นั ๆ ไดแ้ ก่ Humalog และ Novorapid

2) อินซูลินชนิดออกฤทธ์ิส้ัน (short acting insulin) เร่ิมออกฤทธ์ิหลงั ฉีดใตผ้ ิวหนงั
ประมำณ 30-60 นำที ส่วนใหญ่ฤทธ์ิจะอยไู่ ด้ 5-7 ชวั่ โมง ออกฤทธ์ิสูงสุดท่ี 2-4 ชวั่ โมง ออกฤทธ์ิ
สูงสุดที่ 2-4 ชวั่ โมง ขอ้ บ่งช้ี 1.กรณีตอ้ งกำรใหร้ ะดบั น้ำตำลต่ำลงอยำ่ งรวดเร็ว 2.ในภำวะท่ีระดบั
น้ำตำลในเลือดสูงข้ึนมำกเป็นคร้ังครำว อินซูลินกลุ่มน้ี ไดแ้ ก่ Semilente, Regular Insulin (RI),
Actrapid และ Humulin R

3) อินซูลินชนิดออกฤทธ์ิปำนกลำง (Intermedtate acting insulin) ไดแ้ ก่ อินซูลินพวก

Isophane (NPH), Lentard, Monotard, Protaphane, Humulin N และ Rapitard มีทธ์ิไดน้ ำน 18-

24 ชว่ั โมง และออกฤทธ์ิสูงสุดท่ี 6-8 ชวั่ โมง

4) อินซูลินชนิดออกฤทธ์ิยำว (Long acting insulin) อินซูลินกลุม่ น้ีแทบจะไมม่ ีใชแ้ ลว้ ใน

ปัจจุบนั ไดแ้ ก่พวก Protamine zinc insulin (PZI) และ ultralente เร่ิมออกฤทธ์ิหลงั ฉีดประมำณ

4-6 ชว่ั โมง มีฤทธ์ิอยไู่ ดน้ ำน 24-36 ชว่ั โมง

5) อินซูลินชนิดผสม ซ่ึงนำอินซูลินชนิออกฤทธ์ิเร็วมำผสมกบั ชนอดออกฤทธ์ิปำนกลำง

ในอตั รำส่วนตำ่ งๆกนั

4. กำรดูแลเทำ้
เน่ืองจำกผปู้ ่ วยเบำหวำนมีควำมเสี่ยงท่ีจะเกิดแผลท่ีเทำ้ ไดง้ ่ำยซ่ึงอำจเป็นผลจำกกำรดูแล

ที่ไมเ่ หมำะสม พยำบำลจึงตอ้ งใหค้ ำแนะนำในกำรดูแลเทำ้ ดงั น้ี
1) ตรวจดูตมุ่ พอง บำดแผล และรอยฟกช้ำ หรือกำรเปล่ียนแปลงท่ีแตกต่ำงไปจำกเดิม
2) ลำ้ งเทำ้ ดว้ ยสบทู่ ่ีมีฤทธ์ิอ่อนและน้ำในอุณหภมู ิหอ้ ง ไมค่ วรใชน้ ้ำอุน่
3) เมื่อมีแผลถลอกหรือมีกำรติดเช้ือเกิดข้ึนเล็กนอ้ ย ใหแ้ จง้ แพทยห์ รือพยำบำล
4) ไมค่ วรรักษำหูดหรือตำปลำเอง โดยใชน้ ้ำยำหรือพลำสเตอร์ที่มีส่วนประกอบของกรด
5) ตดั เลบ็ เทำ้ ใหม้ ีลกั ษณะเป็นเส้นตรง
6) ซ้ือรองเทำ้ ใหเ้ หมำะสมกบั ขนำดและรูปร่ำงเทำ้
7) ตรวจดูรองเทำ้ ทกุ คร้ังก่อนสวม
8) ควรบริหำรเทำ้ ทุกวนั เช่น กำรเดิน

5. กำรกำกบั ตนเองเพื่อควบคุมเบำหวำน
ผปู้ ่ วยควรมีกำรตรวจหำระดบั ฮีโมโลบินเอวนั ซี (Glycosylated hemoglobin ; HbA1c)

การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี คี วามผิดปกติของต่อมใต้สมอง

ความผิดปกตขิ อง Anterior Pituitary Gland
1. Hypopituitarism คือภำวะท่ี Anterior pituitary gland สร้ำงและหลง่ั hormone ไดน้ อ้ ย

กวำ่ ปกติ ส่วนใหญม่ ีสำเหตุจำก hypothalamus ถูกทำลำย ควำมผดิ ปกติทำงพนั ธุกรรม เน้ืองอก
ในสมอง หรือ pituitary gland ไม่สำมำรถทำงำนได้ โดยอำกำรและอำกำรแสดงจะข้ึนอยกู่ บั
ชนิดและปริมำณของ hormone ท่ีขำดหรือพร่องไป

2. Hyperpituitarism คือภำวะท่ี anterior pituitary gland สร้ำงและหลงั่ hormone มำกกวำ่
ปกติ ส่วนใหญม่ ีสำเหตุจำกเน้ืองอกที่ hypothalamus หรือ pituitary gland โดยอำกำรและอำกำร
แสดงจะข้ึนอยกู่ บั ชนิดและปริมำณของ hormone ทีถ่ กู หลง่ั มำกเกินไป

โรคท่ีเกดิ จากความผิดปกติของ Anterior pituitary gland

Acromegaly

สำเหตุเกิดจำกกำรหลง่ั GH มำกผดิ ปกติ ซ่ึงเกิดภำยหลงั จำกที่ epiphysis ปิ ดแลว้ เน้ืองอก
ของ pituitary gland เป็นสำเหตทุ ี่สำคญั ของกำรหลง่ั GH มำกเกินไป

อาการและอาการแสดง

1. Tumor pressure 2. Growth hormone excess 3. Musculoskeletal hyoertrophy

การวินิจฉัยโรค

1. อำกำรและอำกำรแสดง

2. กำรตรวจทำงรัวสี เช่น พบกระดูกศีรษะหนำกวำ่ ปกติ โพรงอำกำศรอบจมูกมีขนำด
ใหญข่ ้ึน กระดูกนิ้วส่วนปลำยมีลกั ษณะคลำ้ ยดอกเห็ดหรือร่วม ช่องขอ้ ตอ่ นิ้วกวำ้ งกวำ่ ปกติ หรือ
มีลกั ษณะของขอ้ เส่ือม

การรักษา

1. ผำ่ ตดั เอำกอ้ นเน้ืองอกออก (Transphenoidal hypophydectomy)
2. กำรฉำยแสง
3. กำรใหย้ ำลดระดบั GH เช่น Bromocriptine

การพยาบาลผ้ปู ่ วย Acromegaly ทสี่ าคัญๆมีดงั นี้

1. ภำพลกั ษณ์เปล่ียนแปลงเน่ืองจำกร่ำงกำยมีขนำดใหญ่ข้ึนจำกมีกำรหลงั่ GH ปริมำณ
มำกกวำ่ ปกติ

2. ปวดศีรษะไม่สุขสบำยเน่ืองจำกกำรกดเบียดของเน้ืองอกในสมอง
3. มีโอกำสบำดเจ็บจำกกำรพลกั ตกหกลม้ จำกกำรมองเห็นเปล่ียนแปลง
4. มีควำมวิตกกงั วลเนื่องจำกสภำวะสุขภำพท่ีเปลี่ยนแปลง
5. มีภำวะน้ำตำลในเลือดสูงเน่ืองจำก GH ยบั ย้งั กำรใชก้ ลูโคสตอ่ ตำ้ นกำรออกฤทธ์ิ insulin
6. มีควำมคบั ขอ้ งใจเน่ืองจำกกำรสื่อสำรบกพร่องจำกพยำธิสภำพของโรค

โรคท่ีเกดิ จากความผดิ ปกตขิ อง Posterior pituitary gland

• โรคเบำจืด (Diabetes Insipidus หรือ DI) คือโรคที่ร่ำงกำยสูญเสียควำมสมดุลของน้ำ
โดยมีผลมำจำกควำมผิดปกติของ Antidiuretic Hormone ซ่ึงก่อใหเ้ กิดอำกำรกระหำยน้ำ
รุนแรง แมจ้ ะดื่มน้ำเขำ้ ไปแลว้ กต็ ำม ส่งผลใหด้ ื่มน้ำมำกผิดปกติ และปัสสำวะออกมำ
มำกกวำ่ ที่ควรจะเป็น ในผปู้ ่ วยที่มีอำกำรรุนแรงอำจถึงข้นั ปัสสำวะมำกถึงวนั ละ 20 ลิตร
DI แบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ

1. Neurogenic หรือ Central DI เป็นชนิดของโรคเบำจืดที่พบไดบ้ ่อยที่สุด ซ่ึงเกิดจำก
ควำมเสียหำยของต่อมใตส้ มอง หรือสมองส่วนไฮโปทำลำมสั มีหลำยสำเหตุ เช่น ผลพวงจำก
กำรติดเช้ือท่ีสมอง กำรผำ่ ตดั เน้ืองอกที่สมอง หรือกำรบำดเจ็บที่ศีรษะ จนทำใหส้ มองส่วนไฮ
โปทำลำมสั ไม่สำมำรถสร้ำงฮอร์โมนที่ควบคุมกำรปัสสำวะได้

2. Nephrogenic DI เป็นโรคท่ีเกิดจำกระบบกำรทำงำนของไตไม่สำมำรถตอบสนองตอ่
ฮอร์โมนแอนติไดยเู รติกได้ โดยเป็นผลจำกควำมเสียหำยของไต หรือกำรใชย้ ำบำงชนิด เช่น
ลิเทียม ซ่ึงเป็นยำท่ีใชใ้ นผปู้ ่ วยที่มีปัญหำสุขภำพจิต เป็นตน้

อาการและอาการแสดง และภาวะแทรกซ้อน

1. ปัสสำวะออกมำกประมำณ 4-20 ลิตรตอ่ วนั ปัสสำวบั อ่ ยทุก 30-60 นำที รวมท้งั
ปัสสำวะตอนกลำงคืน (nocturia) ปัสสำวะมำก ควำมถ่วงจำเพำะของปัสสำวะต่ำ

2. มีอำกำรและอำกำรแสดงของภำวะ Dehydration เช่น hypotension, tachycardia, week
pulse, poor skin turgor, ผวิ แหง้ ปำกแหง้ มีอำกำรกระหำยน้ำอยำ่ งต่อเนื่อง (Continuous thirst)

3. Plasma osmolarity จะสูงกวำ่ urine osmolarity หลงั จำกสูญเสียน้ำประมำณ 8 ชวั่ โมง
4. ผทู้ ี่เป็น DI นำน เกิดกำรพฒั นำ bladder มีควำมจมุ ำกข้ึน เกิดภำวะ hydronephrosis ได้

การวนิ จิ ฉัยโรค
1. กำรทดสอบโดยกำรจำกดั น้ำ (water restriction)
2. กำรวดั หำคำ่ ควำมถ่วงจำเพำะและ osmolality ของปัสสำวะ

การรักษา

ให้ ADH ทดแทน นิยมใชย้ ำพน่ หรือยำฉีดมำกกวำ่ ยำรับประทำน
1. กำรรักษำ neurogenic DI ข้ึนอยกู่ บั ควำมพร่องของ ADH และปัจจยั ส่วนบุคคล เช่น
อำยุ สภำพต่อมไร้ท่อและหวั ใจ และกำรดำเนินชีวิต
2. กำรรักษำ neurogenis DI มกั ให้ synthetic vasopressin (desmopressin) ทำงหลอดเลือด
3. กำรรักษำโดยใหย้ ำกระตนุ้ กำรปลอ่ ย ADH จำก hypothalamus เช่น
- Chlorpropamide ใชร้ ักษำผปู้ ่ วย DI ที่มีภำวะพร่อง ADH ไม่มำก
- Clofibrate และ carbamazepine

ตัวอย่างข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล
1. มีควำมไมส่ มดุลของสำรน้ำในร่ำงกำย (มีภำวะขำดน้ำ) เน่ืองจำกมีกำรถ่ำยปัสสำวะ

มำกจำกกำรหลงั่ ของ ADH ที่ไมเ่ พยี งพอ
2. แบบแผนในกำรนอนหลบั ถกู รบกวน เนื่องจำกปัสสำวะบ่อยและปัสสำวะมำก และ

ปัสสำวะตอนกลำงคืน
3.ขำดกำรใหค้ วำมร่วมมือและมีกำรดูแลตนเองที่ไม่ถูกตอ้ งเนื่องจำกไมเ่ ขำ้ ใจเรื่องโรค

กำรตรวจวินิจฉยั กำรรักษำ และกำรมำตรวจตำมนดั

• Syndrome of Inappropiate Antidiuretic Hormone (SIADH)

SIADH เกี่ยวขอ้ งกบั กำรหลง่ั ADH มำกอยำ่ งต่อเน่ืองโดยไม่สมั พนั ธ์กบั plasma osmolarity
ซ่ึงในภำวะปกติ เม่ือ plasma osmolarity ต่ำ จะมีกำรยบั ย้งั กำรหลง่ั ของ ADH ทำใหม้ ีกำรขบั น้ำ
ออกทำงไตเพม่ิ ข้ึน ระดบั plasma osmolrlity จึงเพ่มิ ข้ึน เมื่อกลไกผิดปกติทำใหม้ ีกำรหลงั่ ADH
มำกอยำ่ งตอ่ เน่ือง ทำใหม้ ีกำรดูดน้ำกลบั ท่ีไตมำกข้ึน เกิดกำรคง่ั ของสำรน้ำนอกเซลลเ์ พม่ิ ข้ึน
และระดบั โซเดียมในเลือดต่ำ เกิดภำวะ hyponatremia และ hypoosmolarity ซ่ึงภำวะ
hyponatremia น้ีจะไปกดกำรทำงำนของ renin ส่งผลใหเ้ กิดกำรหลงั่ aldesterone ลดลงและกำร
ดูดกลบั โซเดียมของ proximal tubule ลดลงดว้ ย จึงทำใหม้ ีกำรสูญเสียโซเดียมเพิม่ ข้ึน ซ่ึงตรงกนั
ขำ้ มกบั เบำจืด

สาเหตุ

1. ควำมผดิ ปกติของระบบประสำทส่วนกลำงที่มีผลต่อกระบวนกำรทำงำนของ
hypothalamus และ pituitary gland เช่น เยอื่ หุม้ สมองอกั เสบ

2. ยำ pharmacologic agents เช่น opioids ยำดมสลบ ยำทำงจิตเวช
3. Transient SIADH อำจะเกิดข้ึนหลงั กำรผำ่ ตดั pituitary gland
4. อำจพบในผปู้ ่ วยท่ีมีกำรติดเช้ือที่ปอดหรือผปู้ ่ วยโรคจิตที่รับกำรรักษำดว้ ยยำหลำยชนิด
5. มะเร็ง โดนเฉพำะมะเร็งปอด thymoma และ lymphoma

อาการและอาการแสดง และภาวะแทรกซ้อน
1. มีอำกำรและอำกำรแสดงของ serum hypoosmolarity
2. มีอำกำรและอำกำรแสดงของ Hyponatremia โดยระดบั โซเดียมในเลือด < 120 mEq/L
3. กำรสูญเสียโซเดียมในปัสสำวะ ค่ำโซเดียมในปัสสำวะ > 20 mEq/L
4. อำกำร hyponatremia ดีข้ึนเม่ือมีกำรจำกดั น้ำ
5. เกิด urine hyperosmolarity โดย urine osmolarity > 100 mOsm/Kg พบปัสสำวะบอ่ ย
6. กำรไม่มีสำเหตอุ ่ืนท่ีทำใหค้ วำมสำมำรถในกำรเจือจำงลดลง

การวินิจฉัยโรค
1. อำกำรอำกำรแสดง
2. ระดบั serum electrolyte โดยระดบั โซเดียม < 120 mEq/L
3. serum osmolarity > 100 mosm/kg

การรักษา
1. จำกดั น้ำ < 1000 ml/day และใหย้ ำขบั ปัสสำวะ
2. แกไ้ ขภำวะโซเดียมในเลือดต่ำโดยให้ hypertonia saline (3%-5%) ทำงหลอดเลือดดำ
3. ถำ้ เป็นเน้ืองอกใหไ้ ดร้ ับกำรผำ่ ตดั ต่อมใตส้ มอง
4. ใหย้ ำไปยบั ย้งั ADH เพอ่ื ช่วยใหร้ ะดบั โซเดียมในเลือดกบั สู่ปกติ เช่น Demeclocycline

ตวั อยำ่ งขอ้ วนิ ิจฉัยทำงกำรพยำบำล
1. ภำวะน้ำเกิดในร่ำงกำย เน่ืองจำกมีกำรหลงั่ ของ ADH ไม่สมดุล และมีมำกเกินไป

บทท่ี 3 การพยาบาลผ้ปู ่ วยทมี่ คี วามผดิ ปกตขิ องต่อมหมวกไต

โรคทเี่ กดิ จากความผดิ ปกตขิ อง Adrenal cortex
Cushing’s syndrome
Adrenal cortex ทำงำนมำกกวำ่ ปกติ หลงั่ cortisol มำกเกินไป
Truncal obesity อว้ นกลำงลำตวั
Moon face
Hirsutism
Purple striae

การรักษา
ผำ่ ตดั transphenoidal pituitary surgery
ผำ่ ตดั bilateral adrenectomy ช่วยลดกำรสร้ำงและหลง่ั cortisol โดยใหย้ ำระดบั cortisol :
Bromocriptine , Ketoconasole, aminoglutethimide, metyrapone
ฉำยแสง หยดุ ยำ glucocorticoid : steroid

การดแู ลรักษา
1. ผำ่ ตดั เอำกอ้ นเน้ืองอกออก (Transphenoidal Hypophysectomy)
2. ระวงั CSF รั่ว, หำ้ ม ไอ จำม ส่ังข้ีมกู , สงั เกตอำกำร adrenal crisis และเบำจืด
ปัญหำสุขภำพที่พบไดใ้ นผปู้ ่ วย Cushing’s syndrome
1. มีภำวะไม่สมดุลของสำรน้ำและอิเลก็ โทรไลต์
2. มีโอกำสเกิดอุบตั ิเหตุหกลม้ กระดูกหกั
3. มีโอกำสติดเช้ือไดง้ ำ่ ย เกิดแผลไดง้ ่ำย
4. มีโอกำสไดร้ ับอนั ตรำยจำก HT

ตวั อยำ่ งขอ้ วินิจฉัยทำงกำรพยำบำล
1. มีโอกำสเกิดควำมไมส่ มดุลของสำรน้ำและ electrolyte เน่ืองจำกกำรเพิ่มข้ึนของ
glucocorticoid และ mineralocorticoid ทำใหเ้ กิดกำรกกั น้ำและ sodium และมกี ำรขบั
ออกของ Potassium มำกข้ึน

ต่อมหมวกไตทางานน้อยกว่าปกติ (Hypo function of the adrenal gland)
ภำวะที่มีกำรหลง่ั adrenal steroid hormones ในปริมำณต่ำกวำ่ ควำมตอ้ งกำรร่ำงกำย มี 2 ชนิด คือ

1. Primary (Chronic) adrenocortical insufficiency (Addison’s disease หรือ
glucocorticoid deficiency)

2. Secondary adrenocortical insufficiency
ตวั อย่างข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล

1. มีโอกำสเกิดอนั ตรำยจำกภำวะขำดน้ำเนื่องจำกมีกำรลดลงของฮอร์โมนจำกตอ่ มหมวก
ไตและมีควำมรู้ในกำรดูแลตนเองไม่เพยี งพอ

2. มีโอกำรเกิดอนั ตรำยจำกภำวะไม่สมดุลของอิเลก็ โทรไลต์ ; Hyperkalemia และ
Hyponatremia เนื่องจำกพยำธิสภำพของกำรพร่องฮอร์โมนจำกตอ่ มหมวกไตส่วนนอกและมี
ควำมรู้ในกำรดูแลตนเองไมเ่ พียงพอ

โรคทีเ่ กดิ จากความผิดปกตขิ อง Adrenal medulla
อาการและอาการแสดง “5 Hs” ไดแ้ ก่ • Headache • Hyperrhidrosis • Hypertension
• Hypermetabolism; palpitation, tremor, weight loss • Hyperglycemia

การประเมินทางการพยาบาล
1. ซกั ประวตั ิ
2. ประเมิน S/S ที่เห็นชดั ; severe headache, palpitation
3. กำรตรวจทำงหอ้ งปฏิบตั ิกำร