Otolaryngology(หู คอ จมูก)

บทนำ หนังสือ Medical Student Handbook OTOLARYNGOLOGY หู คอ จมูก ฉบับนี้ทำขึ้นเพื่อใช้ในการเรียนการสอนนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 5 ของวิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี ที่มา เรียนชั้นคลินิกที่ศูนย์แพทยศาสตร์ชั้นคลินิกในโรงพยาบาลศรีสะเกษ โดย หลักสูตรกำหนดเวลาเรียนเพียง 3 สัปดาห์ นักศึกษาพบผู้ป่วยจริงไม่มากนัก ประกอบกับรอยโรคทางด้านหู คอ จมูก มักอยู่ในตำแหน่งที่ลึกจำเป็นต้องใช้ การส่องกล้องตรวจด้วยเครื่องพิเศษจึงจะเห็นชัด ผู้เขียนจึงทำหนังสือนี้ขึ้น โดยเน้นพื้นฐานสำคัญที่จำเป็นที่นักศึกษาแพทย์ควรรู้ โดยใช้ภาษาที่เข้าใจง่าย ในตอนท้ายของหนังสือมีแบบทดสอบ และภาพรอยโรคประกอบ ผู้เขียนหวัง ว่าจะเป็นประโยชน์ต่อการเรียนรู้ของนักศึกษาแพทย์ และนำไปใช้ตรวจรักษา ผู้ป่วยต่อไป การทำหนังสือนี้ได้รับความช่วยเหลือจากนายแสนปิติ วงค์ละคร ในการ เลือกแบบอักษร ตรวจพิสูจน์อักษร ออกแบบหน้าปก รวมทั้งการทำ eBook เพื่อให้นักศึกษาแพทย์แพทย์ พยาบาลผู้สนใจสามารถดาวน์โหลด หรือสแกนไปใช้สะดวกและฟรี นายแพทย์สุที วงค์ละคร นายแพทย์เชี่ยวชาญ โสต ศอ นาสิก ศูนย์แพทยศาสตร์ศึกษาชั้นคลินิกโรงพยาบาลศรีสะเกษ

กราบขอบพระคุณ 1. รองศาสตราจารย์นายแพทย์ภาคภูมิ สุปิยพันธุ์ อดีตหัวหน้าภาควิชาโสต ศอ นาสิก คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย อดีตประธานราชวิทยาลัย โสต ศอ นาสิกแพทย์ แห่งประเทศไทย 2. ศาสตราจารย์นายแพทย์ ดร. หม่อมหลวง กรเกียรติ์ สนิทวงศ์ ศาสตราจารย์ประจำภาควิชาโสต ศอ นาสิก คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย รองผู้อำนวยการโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย 3. อาจารย์นายแพทย์ศัลยเวทย์ เลขะกุล ผู้ก่อตั้งหน่วยแพทย์หูคอจมูกชนบท อดีตประธานราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิกแพทย์ แห่งประเทศไทย 4. อาจารย์แพทย์หญิงลัดดา โชชัยพาณิชย์นนท์ อดีตอาจารย์ประจำภาควิชาโสต ศอ นาสิก คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 5. อาจารย์นายแพทย์ชาย ธีระสุต อดีตผู้อำนวยการโรงพยาบาลศรีสะเกษ ผู้ก่อตั้งศูนย์แพทยศาสตรศึกษาชั้นคลินิก โรงพยาบาลศรีสะเกษ สถาบันสมทบวิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี อาจารย์ผู้ประสิทธิ์ประสาทวิชาให้ผู้เขียน และ สนับสนุนงานด้านวิชาการตลอดมา

สารบัญ เรื่อง หน้า บทที่1 Neck mass 1 บทที่2 Salivary gland diseases 6 บทที่3 Tonsillitis 7 บทที่4 Common diseases of the external ear 8 บทที่5 Malignant otitis externa 11 บทที่6 Common diseases of the middle ear 16 บทที่7 Sudden sensorineural hearing loss 18 บทที่8 Sensorineural hearing loss 21 บทที่9 Facial palsy 26 บทที่10 Herpes zoster 30 บทที่11 Allergic rhinitis 32 บทที่12 Sinusitis 35 บทที่13 Fungal sinusitis 37 บทที่14 Nasal polyps 40 บทที่15 Epistaxis 42 บทที่16 Anaphylaxis 45 บทที่17 Oral ulcers 48 บทที่18 Precancerous lesions in oral cavity 50 บทที่19 Lymphoma 51 บทที่20 Human papilloma virus and cancers 53 บทที่21 Head and neck cancer management 56 บทที่22 Hyperbaric Oxygen 59 บทที่23 Xerostomia 62

บทที่24 Gnathostomiasis 65 บทที่25 COVID-19 68 บทที่ 26 Odontogenic infection 71 บทที่ 27 Thyroid nodule 74 บทที่ 28 CA nasopharynx 79 แบบทดสอบ 82 เฉลยแบบทดสอบ 93 ภาพโรคหู คอ จมูก ที่พบบ่อย 94 บรรณานุกรม 125 ผลงานทางวิชาการและงานวิจัยของผู้เขียน 128

1 บทที่ 1 Neck mass ก้อนที่คอ ก้อนผิดปกติที่คอเกิดได้จากหลายสาเหตุแต่ละช่วงอายุมีสาเหตุที่พบบ่อย ต่างกัน เพื่อช่วยวินิจฉัยแยกโรคจึงเเบ่งผู้ป่วยออกเป็นสามช่วงอายุคือ อายุ 0-15 ปี อายุ15-40 ปี และอายุ 40 ปีขึ้นไป ก้อนที่คอในผู้ป่วยอายุน้อย มักเกิดจาก ความผิดปกติเเต่กำเนิด การอักเสบติดเชื้อเเละการบาดเจ็บ ก้อนที่คอที่พบบ่อยและควรนึกถึงเพื่อประกอบการตรวจวินิจฉัย ได้เเก่ thyroglossal duct cyst, branchial cleft cyst, lymphangioma, hemangioma, goiter, benign salivary gland tumor, keloid, hematoma, abscess, Nasolabial cyst, sebaceous cyst, preauricular sinus, torus palatinus, torus mandibularis, exostosis, fibrous dysplasia, ossifying fibroma, mucocele, ranula cyst, schwannoma, carotid body tumor ก้อนที่คอในผู้สูงอายุมักเกิดจากโรคติดเชื้อ เนื้องอกทั้งชนิดธรรมดาเเละ มะเร็ง ผู้ป่วยอายุมากมีโอกาสเกิดมะเร็งมากขึ้น ก้อนที่สงสัยมะเร็งคือก้อนโตเร็ว ก้อนเเข็งผิวขรุขระ ติดเเน่นกับอวัยวะใกล้เคียง มีการกดเบียดอวัยวะอื่น มีอาการ กลืนลำบาก มีเเผลในปากนานเกิน 4 สัปดาห์เสียงเเหบ มีกำเดาไหลบ่อย หูอื้อ ข้างเดียว น้ำหนักตัวลดลงมากในเวลาไม่นาน มีภาวะเเทรกซ้อนที่สงสัยการ กระจายของมะเร็ง ตำแหน่งของก้อนอาจช่วยวินิจฉัยแยกโรคด้วยโดยมักอ้างอิง กับอวัยวะที่อยู่ในตำเเหน่งนั้นคือต่อมไทรอยด์ ต่อมน้ำลาย ต่อมน้ำเหลือง อวัยวะ ในช่องปาก ลำคอ จมูก ไซนัส กล่องเสียง หลอดลม หลอดอาหาร หลอดเลือด เส้นประสาทเเละกล้ามเนื้อ ในผู้ป่วยที่สงสัยต่อมน้ำเหลืองอักเสบจากการติดเชื้อ เเบคทีเรีย การให้ยาปฏิชีวนะ 1-2 สัปดาห์ถือว่าเหมาะสม โดยคาดหวังว่า การอักเสบติดเชื้อจะหายดีในขณะเดียวกันต้องซักประวัติเเละตรวจหาสาเหตุของ

2 การอักเสบติดเชื้อด้วย ส่วนมากเกิดจากการอักเสบในช่องปาก ฟันผุ เหงือก อักเสบ รวมถึงบาดเเผลผิวหนังบริเวณศีรษะและใบหน้า การตัดชิ้นเนื้อไปตรวจทางพยาธิวิทยาควรทำเมื่อประวัติและการตรวจ ร่างกายให้ข้อมูลไม่เพียงพอในการวินิจฉัย รวมทั้งการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และตรวจทางรังสีวิทยาแล้วไม่อาจวินิจฉัยได้แน่ชัด ก้อนที่คอมีทั้งก้อนที่เกิดจาก โรคมะเร็งและที่ไม่ใช่มะเร็ง ถ้าสงสัยต่อมน้ำเหลืองโตจากมะเร็งกระจายมาไม่ควรผ่าตัดเอา ต่อมน้ำเหลืองไปตรวจในทันทีเพราะถ้าเป็นมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma จะทำให้เซลล์มะเร็งกระจายมาถึงผิวหนัง ทำให้ระยะของโรคเพิ่มขึ้นซึ่งทำให้ พยากรณ์โรคแย่ลง ระยะเวลารอดชีวิตสั้นลง แนะนำให้เจาะดูดเนื้อต่อมน้ำเหลืองไป ตรวจด้วยเข็มขนาดเบอร์ 24 ขึ้นไป เพื่อป้องกันไม่ให้เซลล์มะเร็งกระจายออกตาม รูเข็มใหญ่ วิธีนี้เรียก fine needle aspiration (FNA) เจาะดูดเนื้อในก้อนหลาย ครั้งหลายทิศทางถือเป็นมาตรฐานเพื่อการตรวจวินิจฉัยก้อนที่คอ FNA ช่วยยืนยัน ในรายที่เป็นถุงน้ำและในรายมะเร็งกระจายมาได้ผลของ FNA มีความน่าเชื่อถือสูง ในมะเร็งกลุ่ม squamous cell carcinoma ต่อมน้ำเหลืองปกติมีขนาด 2-3 มิลลิเมตร ถ้าขนาดโตขึ้นแต่ยังไม่เกิน 1 เซ็นติเมตร อาจเกิดจากการอักเสบ เรียกว่า physiologic node เเต่ก้อนโตเกิน 1 เซนติเมตรจะเรียก pathologic node ซึ่งต้องสงสัยว่ามีสาเหตุจากโรค ที่สำคัญ เช่น ติดเชื้อวัณโรค มะเร็งกระจายมาต่อมน้ำเหลืองหรือไม่ ต้องตรวจหา สาเหตุที่แน่ชัดเพื่อให้การรักษาที่ถูกต้อง ต่อมน้ำเหลืองโตจากโรคมะเร็งที่มีต้นกำเนิดในช่องปาก คอ จมูก กล่องเสียง หรือหลอดอาหาร มักเป็นมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma เมื่อมะเร็ง กระจายไปตามท่อน้ำเหลืองไปยังต่อมน้ำเหลืองจึงพบเซลล์มะเร็งชนิด squamous cell carcinoma ในต่อมน้ำเหลืองที่โตขึ้น ถ้าโรคมะเร็ง มีต้นกำเนิด จากต่อมไทรอยด์ก็มักพบเซลล์มะเร็งของต่อมไทรอย์ที่ต่อมน้ำเหลือง ถ้าตรวจ

3 พบเซลล์ตับในต่อมน้ำเหลืองที่คอต้องสงสัยว่าผู้ป่วยมีก้อนมะเร็งตับหรือไม่ มะเร็งจากอวัยวะไกลที่กระจายมาที่ต่อมน้ำเหลืองที่คอมักมาจากปอด ตับ กระเพาะอาหาร ลำไส้ รังไข่ เป็นต้น เเต่บางครั้งเเม้จะพบเซลล์มะเร็งบางชนิด เช่น adenocarcinoma ต้องตรวจต่อไปว่าต้นกำเนิดมาจากไหนเพราะเป็นไปได้หลาย อวัยวะ การตรวจร่างกายช่วยระบุตำแหน่งก้อนเเละความสัมพันธ์กับอวัยวะ ข้างเคียง การตรวจทางห้องปฏิบัติการช่วยระบุชนิดก้อนว่าก้อนเป็นต่อมน้ำเหลือง ต่อมน้ำลาย ไทรอยด์ กล้ามเนื้อหรือหลอดเลือด อาจบอกว่ามีการอักเสบ เป็นเนื้องอกชนิดธรรมดาหรือเป็นมะเร็ง อัลตร้าซาวด์ช่วยแยกก้อนเนื้อ ถุงน้ำ รวมทั้งบอกลักษณะขอบเขต ผิวเรียบหรือขรุขระ และการมีแคลเชียมเกาะในก้อน ความแม่นยำของคลื่นเสียงความถี่สูงแยกก้อนแข็งกับถุงน้ำได้ 95% เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ใช้แยกก้อนแข็ง ถุงน้ำ ระบุตำแหน่งก้อน แยกเนื้องอกหรือ หลอดเลือดจากต่อมน้ำเหลืองได้ชัดขึ้น เเต่บางครั้งไม่สามารถวินิจฉัยได้ชัดเจนนัก โดยเฉพาะโรคเนื้องอก มะเร็ง โรคติดเชื้อบางชนิด จำเป็นต้องใช้ผลตรวจทางชิ้น เนื้อทางพยาธิวิทยา ก้อนที่คออาจเกิดจากสาเหตุต่อไปนี้ 1. ต่อมน้ำเหลืองที่คอโต เนื้องอกในเด็กพบน้อย การติดเชื้อทำให้ต่อม น้ำเหลืองโต มักมีไข้ มีอาการไม่เกิน 2 สัปดาห์ อาการดีขึ้นหลังจากได้ยาปฏิชีวนะ 2-4 สัปดาห์ วัณโรคของต่อมน้ำเหลืองโตมักทำให้ต่อมน้ำเหลืองโตหลายก้อน อาจเป็นสองข้าง มักมีอาการเป็นเดือน ส่วนมากไม่เจ็บแต่อาจเป็นหนอง บางราย ต่อมน้ำเหลืองโตหลายก้อนรอบคอและอาจเป็นฝีหนองเรียกฝีประคำร้อย พบบ่อยในผู้ป่วยเฮชไอวี เนื่องจากยาต้านไวรัสเอดส์ได้ผลดี คนไข้เอดส์ อายุยืนยาวขึ้นจึงโอกาสติดวัณโรคมากขึ้น มีโอกาสเเพร่เชื้อวัณโรคมากขึ้นด้วย เช่นกัน ผู้ป่วยวัณโรคต่อมน้ำเหลืองมักไม่มีวัณโรคปอดร่วมอยู่ด้วย เอกซเรย์ปอด

4 จึงมักปกติ ตรวจเสมหะไม่พบเชื้อวัณโรคการวินิจฉัยจึงมุ่งไปที่ต่อมน้ำเหลือง โดยตรง การวินิจฉัยวัณโรคควรย้อมพบ acid fast bacilli การตรวจพยาธิวิทยา พบ granuloma การเพาะเชื้อพบ Mycobacterium tuberculosis การย้อม พบเชื้อนั้นไม่ง่ายถ้าปริมาณเชื้อมีน้อย หรือเก็บสิ่งส่งตรวจไม่ตรงตำเเหน่งที่มี เชื้อมาก ตำเเหน่งมีเชื้อมากคือขอบของรอยโรคที่ไม่ใช่หนองล้วน ปัจจุบัน มีการตรวจสารพันธุกรรมของเชื้อซึ่งมีความไวในการตรวจพบมากขึ้นเรียกว่า gene expert สิ่งที่ควรทราบคือการย้อมพบ Acid fast bacilli คือพบเชื้อเเบคทีเรีย รูปแท่งติดสีเเดงไม่ได้จำเพาะว่าเป็น Mycobacterium tuberculosis เพราะอาจ เป็น Mycobacterium bovi , Mycobacterium leprae, Mycobacterium avium และอื่นๆอีกหลายสิบสปีชี่ส์ ที่เรียกว่า non- Mycobacterium tuberculosis ที่อาจ ไม่ได้ผลด้วยการรักษาด้วยยารักษาวัณโรคปอดปกติ วิธีการตรวจแบบใดมีความไวมากกว่ากัน วิธีแบบใดมีความไวมากกว่า ในการวินิจฉัยวัณโรคต่อมน้ำเหลือง การเข็มดูดเทียบตัดเนื้อตรวจพยาธิ FNA ให้ผลพบ granuloma 49% AFB 8.6% ให้ผลเพาะเชื้อขึ้น 40 % เทียบผลจาก biopsy ให้ผล granuloma 97% ให้ผลAFB 17% ให้ผลเพาะเชื้อขึ้น 70% 2. ต่อมน้ำลายโตในเด็ก โรคของต่อมน้ำลายเด็กส่วนมากคือการอักเสบ แต่อาจมีสาเหตุจากโรคเป็นมาแต่กำเนิด โรคหลอดเลือดผิดปกติเนื้องอกธรรมดา ก้อนมะเร็ง การบาดเจ็บโรคของระบบ 2.1 โรคคางทูม เกิดจากไวรัส มีระยะฟักตัว 2-3 สัปดาห์ ไข้ปวดตัว ต่อมพาโรติดบวมปวด อ้าปากไม่ได้ ผิวหนังบริเวณนั้นไม่เเดง เป็นสองข้าง 75% โดยเป็นข้างเดียวก่อน มีน้อยรายจะเป็นที่ต่อมน้ำลายใต้ขากรรไกร พบบ่อยในเด็ก อายุต่ำกว่า 15 ปี พบว่า 85% เกิดจากพารามิกโซไวรัส ไวรัสนี้ติดต่อทางลมหายใจ น้ำลาย น้ำมูกหรือน้ำปัสสาวะ แต่มีไวรัสอีกหลายชนิดทำให้ต่อมน้ำลายอักเสบได้

5 2.2 การติดเชื้อเอชไอวี มักพบต่อมน้ำลายโตนานหลายเดือน พบใน คนหนุ่มสาว ต่อมน้ำลายโตขึ้นแต่ไม่เจ็บ ควรนึกถึงสาเหตุหนึ่งคือติดเชื้อไวรัส HIV ต่อมน้ำลายโต เป็นสัญญาณเเรกของการติดเชื้อเอชไอวีเมื่อปริมาณไวรัส ในเลือดมากทำให้ต่อมน้ำลายอักเสบบวมโตได้ 2.3 ต่อมน้ำลายติดเชื้อแบคทีเรีย โรคติดเชื้อแบคทีเรียต่อมน้ำลาย ส่วนมากเกิดจาก S. aureus และ anaerobe ศรีสะเกษและจังหวัดอื่น ในภาค ตะวันออกเฉียงเหนือของไทยพบโรคเมลลิออยโดซิสบ่อย โรคนี้เกิดจากเชื้อ Burkholderia pseudomallei ควรนึกถึงเสมอในผู้ป่วยต่อมน้ำลายพาโรติด อักเสบ 2.4 Hemangioma พบเป็นเนื้องอกในต่อมพาโรติดได้พบในเด็กมากกว่า ผู้ใหญ่ ส่วนเนื้องอกของต่อมน้ำลายเองพบมากที่สุดคือ pleomorphic adenoma ก้อนเนื้องอกของต่อมน้ำลายในเด็กโอกาสเป็นมะเร็งมากกว่า ในผู้ใหญ่ มะเร็งต่อมน้ำลายในเด็กชนิดที่พบมากสุดคือ mucoepidermoid carcinoma ต่อมน้ำลายที่เป็นก้อนเเข็งนานเกิน 6 สัปดาห์ควรตรวจชิ้นเนื้อ 2.5 Sjogren syndrome มักมีต่อมพาโรติดโตสองข้างเป็นเวลานาน อาการเด่นชัดคือปากแห้งตาแห้ง เป็นโรค autoimmune เกิดการอักเสบเรื้อรัง ของต่อมน้ำลายและต่อมน้ำตาทำให้ผลิตสารคัดหลั่งน้อยลง ถ้าตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ พยาธิวิทยาจะพบ lymphoplasmacytic infiltration

6 บทที่ 2 Fungal sinusitis ไซนัสอักเสบจากเชื้อรา ในช่วงโควิด19 ระบาดมีรายงานไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดลุกลาม มากขึ้นถึง 5 เท่าโดยเฉพาะในประเทศอินเดีย คนไข้ที่เสี่ยงไซนัสอักเสบ จากเชื้อรา คือผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้สตีรอยด์ร่วมรักษาอาการโควิด เชื้อราที่พบมากที่สุดคือ มิวคอร์(Mucormycosis) รองลงมาคือแอสเปอร์จิลลัส (Aspergillosis) ไซนัส อักเสบจากเชื้อรา อาจลุกลามอาจเข้าตาและสมองทำให้โรครักษายากขึ้นอีก Aspergillosis มักพบในคนไข้ HIV ที่ใช้สตีรอยด์Mucormycosis มักพบ ในคนไข้เบาหวานซึ่งพบว่าโรคจากเชื้อรามิวคอร์รุนแรงมากกว่า ลุกลามไวเเละ ทำลายหลอดเลือดมากกว่า การวินิจฉัยให้ได้ไวจะช่วยชีวิตคนไข้ได้โดยแพทย์ต้อง มีความสงสัยอย่างมากในคนไข้ภูมิคุ้มกันต่ำหรือเบาหวานที่มีไข้สูง ปวดจมูกและ ไซนัส มักตรวจพบเนื้อเยื่อจมูกบวมเเดงเปื่อยดำคล้ำ มีคราบเลือดปนหนอง แต่เท่านี้ ยังไม่จำเพาะว่าเป็นไซนัสอักเสบจากเชื้อรา การวินิจฉัย ต้องอาศัยการตัดชิ้นเนื้อ พบเซลล์เชื้อราในเนื้อเยื่อถือเป็น Gold Standard For Diagnosis การรักษาใช้การผ่าตัดเอาเนื้อเปื่อยออกหมด ให้ยาต้านเชื้อราคือ amphotericin หรือ liposomal amphotericin B มักให้ยาโด๊สสูงยาอื่นคือฟลู โคนาโซล ไอตราโคนาโซล ยาต้านเชื้อราควรให้ก่อนผลชิ้นเนื้อออก ถ้ารอผล ชิ้นเนื้ออาจช้าเกินไปเพราะโรคนี้ลุกลามไว ต้องให้ยาต่อเนื่องเกิน 1 เดือน บางราย อาจต้องให้หลายเดือน มีรายงานการฉีดต้านเชื้อราในจุดที่ติดเชื้อ บางรายติดเชื้อ เเบคทีเรียซ้ำเติมด้วย การตรวจเลือดหาระดับสารจากผนังเซลล์เเอสเพอร์จิลลัส ช่วยบ่งชี้สูงว่าติดเชื้อ aspergillosis และช่วยติดตามผลการรักษาว่าได้ผลหรือไม่ การลดลงของค่านี้บ่งชี้ว่าการรักษาได้ผล (ข้อมูลจากการประชุมวิชาการ ราชวิทยาลัยโสตศอนาสิกแพทย์แห่งประเทศไทย,2565)

7 บทที่ 3 โรคพยาธิตัวจี๊ด Gnathostomiasis การติดเชื้อพยาธิตัวจี๊ดอาจทำให้เกิดอาการทางผิวหนังบริเวณใบหน้า พยาธิตัวจี๊ดอาจทำให้ผู้ป่วยผิวหนังบวมคัน เรียกว่า cutaneous larva migrans รอยบวมเปลี่ยนตามการเคลื่อนที่ของตัวอ่อนพยาธิตัวจี๊ด พยาธิตัวจี๊ดมีหลายชนิด ชนิดที่พบบ่อยคือ Gnathostoma spinigerum หากพยาธิไชในอวัยวะอาจทำให้ ปวดมาก หากพยาธิเข้าดวงตาอาจทำให้ตาบอด เข้าหูอาจทำให้หูตึง เข้าไขสันหลัง อาจทำให้ปวดรุนเเรงและเกิดอัมพาตเเขนขา หากเข้าสมองอาจทำให้ปวดศีรษะ รุนเเรงเฉียบพลันและมีเลือดออกในสมองซึ่งอาจทำให้เข้าใจว่าเป็น Stroke จากสาเหตุอื่น เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูงมากแบบเฉียบพลันก็ได้ ตัวอ่อนพยาธิตัวจี๊ดพบมากที่สุดในกุ้งไร รองลงมา คือ ปลา กบ งู นก สัตว์ที่กินสัตว์อื่นก็มีพยาธิได้ คือสุนัข เเมว เสือ เป็นต้น ดังนั้นผู้ที่กินปลาน้ำจืดดิบ กุ้งดิบ มีความเสี่ยงมากต่อโรคนี้พยาธิตัวจี๊ดโดยเฉลี่ยมีขนาด 3 มิลลิเมตร เส้นทาง ที่พยาธิชอนไชจะมีเลือดออกในอวัยวะนั้น ถ้าเป็นในสมองอาจทำให้เลือดออก ในสมองได้ ผู้ป่วยมีอาการข้างต้นถ้าไม่ทราบสาเหตุอื่นที่เเน่ชัดต้องนึกถึงพยาธิตัวจี๊ด ไว้ด้วย อาจต้องตรวจเลือดว่ามีอีโอสิโนฟิลมากกว่าปกติหรือไม่ มีการตรวจเลือด เพื่อหาโปรตีนที่ร่างกายสร้างขึ้นต่อต้านกับพยาธินี้เรียก Gnathostoma antibody การรักษามักให้กินยาอัลเบนดาโซล 21 วัน แต่การหายขาดพบเพียง 50% บางรายมีอาการกลับซ้ำได้อีกเมื่อเวลาผ่านไปหลายปี นายเเพทย์สุที วงค์ละคร และคณะที่โรงพยาบาลศรีสะเกษเคยรายงาน การผ่าตัดเอาตัวพยาธิตัวจี๊ดออกจากรอยโรคที่ใบหน้าที่สงสัยพยาธิตัวจี๊ด คือที่แก้ม พบรอยนูนเเดงคล้ำเป็นเส้นรูปร่างยึกยือคล้ายงูเลื้อย ( serpentine lesion) ส่งชิ้นเนื้อตรวจพยาธิวิทยามีผลยืนยันว่าเป็นพยาธิตัวจี๊ดจริง

8 บทที่ 4 Allergic rhinitis โรคภูมิแพ้ของจมูก โรคภูมิเเพ้ของจมูกทำให้น้ำมูกไหล จาม คัน คัดจมูก เเต่ไม่มีไข้ โรคภูมิแพ้ พบ 15-20%ของประชากร เเนะนำให้หลีกเลี่ยงสิ่งที่เเพ้เเละใช้ยาสตีรอยด์พ่นจมูก อย่างต่อเนื่อง การกินยาแก้แพ้ชนิดไม่ง่วงอาจใช้ต่อเนื่องนานนับเดือนได้ เเต่ยาแก้เเพ้ ชนิดที่ง่วงควรใช้ระยะสั้น 1-2 สัปดาห์ ยาแก้เเพ้ผสมสตีรอยด์ในรูปยาพ่นจมูก เช่น fluticasone + azelastine อาจใช้ดีกับโรคภูมิแพ้ของจมูก ริดสีดวงจมูก ไซนัสอักเสบ ยาแก้แพ้ชนิดง่วงควรใช้ ระยะเวลาสั้นในผู้ป่วยไข้หวัด อย่าใช้ยาแก้แพ้ที่มีฤทธิ์ง่วงยาวนานเพราะมีผลต่อ ความจำและการเรียน ยามีผลให้ความดันโลหิตสูงขึ้น และอาจมีผลต่อการนอนหลับ ตัวก่อโรคภูมิแพ้จมูกมากสุดคือไรฝุ่น โรคที่อาจเป็นพร้อมภูมิแพ้คือหอบหืด อาการจามพบมากสุด รองลงมาคือคัดจมูกอาการนำมาพบแพทย์มากสุดคือคัดจมูก คันตาพบร้อยละ 50 สตีรอยด์พ่นจมูกช่วยลดอาการคันตาได้บ้าง สตีรอยด์พ่นจมูก ช่วยหายคันตาผ่านระบบประสาทอัตโนมัติ ยาเเก้เเพ้คือเเอนตี้ฮีสตามีน ซึ่งเป็นยาที่ใช้บ่อยในการรักษาโรคภูมิเเพ้ ยาเเก้เเพ้มีหลายชนิด จะเลือกยาอย่างไรจึงเหมาะสมในผู้ป่วยที่อายุ อาชีพ เพศ และโรคประจำตัวบางอย่าง มีคำเเนะนำว่าในกรณีคนขับรถ กัปตันเครื่องบิน และนักเรียน ถ้ามีอาการแพ้อากาศเป็นครั้งคราวควรเลือกกินยาที่ง่วงน้อย ได้เเก่ loratadine desloratadine fexofenadine azelastine ยา ceterizine เป็นยา ที่ง่วงน้อยแต่ง่วงมากกว่าสี่ชนิดเเรกเล็กน้อย ยาแก้แพ้กลุ่ม chlorpheniramine brompheniramine dimenhydramine แม้ออกฤทธิ์ไว น้ำมูกเเห้งไว หายจามไว หายคันไว ภายใน 1 ชั่วโมงแต่ง่วงค่อนข้างมาก แนะนำใช้กรณีเป็นไข้หวัดจากไวรัส ที่ไอจาม น้ำมูกไหล และควรกินเป็นระยะเวลาสั้นๆ เมื่ออาการหายดีควรหยุดกินยานี้

9 ข้อควรทราบอย่างหนึ่งคือการใช้ยา pseudoephedrine กินแก้คัดจมูก ได้ผลดีมาก แต่อาจทำให้ใจสั่นและความดันโลหิตสูงขึ้น บางรายนอนหลับยาก โดยเฉพาะในผู้ป่วยหญิงสูงอายุ และในผู้ป่วยชายที่อายุมากมักมีต่อมลูกหมากโต pseudoephedrine อาจทำให้ปัสสาวะลำบาก ถ้าจำเป็นต้องใช้อาจให้แบ่งกิน ครึ่งเม็ด ปัจจุบันยานี้ถือเป็นยาควบคุมพิเศษชนิดหนึ่ง การสั่งยาให้ผู้ป่วยแพทย์ ต้องเขียนเอกสารเรียก ใบ ยส.5 ยารักษาภูมิเเพ้บางชนิด 1. เป็นสตีรอยด์ชนิดพ่นจมูก รักษาภูมิเเพ้ได้ดี รักษาริดสีดวงจมูกและ ไซนัสอักเสบได้ ออกฤทธิ์ช้าเเต่ใช้ระยะยาวหลายเดือนได้ การดูดซึมเข้าระบบน้อย จึงมีผลข้างเคียงต่ำ ถือว่าค่อนข้างปลอดภัย ใช้ต่อเนื่องได้นานหลายเดือน ถ้าใช้ ระยะสั้นควรใช้ต่อเนื่องอย่างน้อย10 วันจึงได้ผลดี สตีรอยด์พ่นจมูกมีหลายชนิด ที่นิยมใช้คือ mometasone fluticasone triamcinolone และ budesonide ที่ใช้ปลอดภัยในสตรีตั้งครรภ์ 2. ยาผสมฟลูติคาโซนที่ออกฤทธิ์ช้าและยาแก้เเพ้ชื่ออะซีลาสทีน ที่ออก ฤทธิ์ไว เป็นความหวังของคนที่มีอาการภูมิเเพ้จมูก คัน จาม คัดจมูกด้วยแต่ไม่ อยากกินยาแก้แพ้ ยานี้มีอะซีลาสทีน 137 ไมโครกรัม เเละฟลูติคาโซน 50 ไมโครกรัม 3. nasal decongestant spray เป็นยากลุ่ม oxymetazoline เป็นยา พ่นจมูกเพื่อให้จมูกโล่งเร็วภายใน 5 นาทีจากการที่ยาออกฤทธิ์หดหลอดเลือด เเนะนำใช้เฉพาะเมื่อคัดจมูกมากเท่านั้น ใช้พ่นจมูกได้วันละ 3 ครั้งแต่ไม่ควรใช้ ติดกันเกินสองสัปดาห์เพราะจะคัดจมูกมากกว่ากว่าเดิมเนื่องจากเยื่อจมูกบวมมาก ขึ้นเมื่อหมดฤทธิ์ยาคล้ายมีรีบาวด์ เรียกว่า Rhinitis medicamentosa ทำให้ ต้องใช้ยาซ้ำในปริมาณมากขึ้นและบ่อยขึ้นอีก ยานี้อาจทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น ใจสั่น หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติได้

10 ข้อเเนะนำ ยากินออกฤทธิ์ไว เช่น chlorpheniramine หรือ brompheniramine เเต่ทำให้ง่วง ปากเเห้ง ยากินดูดซึมทางลำไส้เข้ากระเเสเลือดจึงมีผลต่อร่างกาย ทั้งระบบ ยากินออกฤทธิ์ไวกว่ายาพ่นจมูก ยากลุ่มนี้เเนะนำใช้กับไข้หวัดจากไวรัส ส่วนยากินที่ไม่ง่วงใช้กับภูมิเเพ้ที่มักเป็นยาวนาน ถ้ากินยาที่มีฤทธิ์ง่วงทุกวัน อาจทำให้การเรียนรู้และความจำลดลง ยาสตีรอยด์พ่นจมูกที่ใช้ปลอดภัยในเด็กคือfluticasoneและ mometasone ยานี้ใช้ในเด็กได้ในผู้ใหญ่ใช้ได้ทุกชนิดรวมทั้งยาพ่นตัวยาอื่นด้วย เช่น triamcinolone และ budesonide ยาพ่นกลุ่มนี้ควรใช้ติดต่อกันอย่างน้อย 10 วัน จึงจะได้ประสิทธิผลสูงสุด ใช้ติดต่อ 1 เดือนยิ่งดี ยาพ่นจมูกในสตรีตั้งครรภ์ ควรเลือก budesonide ยากินในสตรีตั้งครรภ์ใช้ได้คือคลอเฟนิรามีน ยากินง่วงน้อย คือ fexofenadine, loratadine, desloratadine และ azelastine ง่วงน้อยกว่า ceterizine นอกจากนี้ยังมียาพ่นจมูกชนิดใหม่ที่มีสตีรอยด์เเละยาเเก้เเพ้ในขวด เดียวกันใช้ได้ผลดี มีส่วนผสมของ fluticasone และยาเเก้เเพ้azelastine การรักษาภูมิเเพ้ของจมูกในระยะยาวแนะนำการใช้สตีรอยด์พ่นจมูกมากกว่ายากิน

11 บทที่5 Sinusitis ไซนัสอักเสบ โพรงอากาศข้างจมูก คือ paranasal sinuses ได้เเก่maxillary sinus, ethmoid sinus, frontal sinus, sphenoid sinus ไซนัสอักเสบอาจเกิดจาก เเบคทีเรีย ไวรัส เชื้อรา โรคภูมิเเพ้ เนื้องอก การบาดเจ็บ หรือสาเหตุอื่นก็ได้ โดยทั่วไปมักหมายถึงการอักเสบจากการติดเชื้อ โดยเฉพาะเเบคทีเรียหรือไวรัส ที่มักเกิดไซนัสอักเสบสองข้างและเป็นหลายตำเเหน่ง ในบางรายการเเยกสาเหตุ ว่าเกิดจากเชื้อไวรัสหรือเเบคทีเรียอาจเเยกกันชัดเจนไม่ได้ paranasal sinus คือโพรงอากาศข้างจมูกเป็นโพรงธรรมชาติ การติดเชื้อ ของไซนัสมักเกิดด้วยกันทั้งจมูกเเละไซนัส แยกจากกันได้ยาก ปัจจุบันจึงเรียก rhinosinusitis ผู้ป่วยบางรายมีรอยโรคในช่องจมูก หรือความผิดปกติทาง กายวิภาคที่ทำให้รูระบายของไซนัสอุดตันก่อให้เกิดไซนัสอักเสบ เช่น ก้อนริดสีดวงจมูก เเผ่นกั้นจมูกคด มะเร็งของช่องจมูก มะเร็งหลังโพรงจมูก มีสิ่งเเปลกปลอมติดคาในโพรงจมูก ฟันผุ รากฟันอักเสบ สาเหตุเหล่านี้มักเกิด ไซนัสอักเสบตำเเหน่งเดียวหรือเป็นข้างเดียว ไซนัสอักเสบเฉียบพลันคือเป็นมาไม่เกิน 4 สัปดาห์ อาการสำคัญคือ ไข้ ปวดศีรษะ ปวดเบ้าตา ปวดโหนกเเก้ม คัดจมูก น้ำมูกใส ถ้าน้ำมูกข้นมีสีเขียวเหลือง จะบ่งชี้ว่าเกิดจากเเบคทีเรีย ถ้าเป็นมานาน 4-12 สัปดาห์ เรียกว่า subacute sinusitis อาการปวดลดลง ไข้ลดลง ถ้าเป็นมานานเกิน 12 สัปดาห์จะเรียกว่า chronic sinusitis ซึ่งมักมีอาการน้ำมูกข้นเขียวเหลือง น้ำมูกมีกลิ่นเหม็น คัดจมูก กำเดาไหล หูอื้อ เสียงขึ้นจมูก แต่ไม่มีไข้ อาการปวดไซนัสลดลง ไซนัสอักเสบเฉียบพลันเกิดจากภูมิเเพ้ ไวรัส หรือเเบคทีเรีย ในรายที่ ไซนัสอักเสบจากเเบคทีเรียอาจเกิดจากภูมิเเพ้หรือไวรัสมาก่อนเเล้วเกิดการติดเชื้อ เเบคทีเรียเเทรกซ้อนก็ได้ อาการที่บ่งชี้ว่าไซนัสอักเสบจากเเบคทีเรียคือน้ำมูกข้น

12 เขียวเหลือง ไข้สูง ปวดจมูกมาก ปวดเบ้าตา ปวดเเก้มมาก บางรายมีการ อักเสบลุกลามทำให้เกิดภาวะเเทรกซ้อนทางตาได้ เช่น periorbital cellulitis ไปจนถึง orbital abscess และ blindness โรคอาจรุนแรงมากขึ้นในคนสูงอายุ เบาหวาน ภูมิคุ้มกันบกพร่อง โลหิตจาง ซึ่งต้องได้รับการตรวจหาภาวะเสี่ยง เหล่านี้ตั้งเเต่แรกเพื่อให้การรักษาไปพร้อมกัน นอกจากเชื้อเเบคทีเรียแล้วยังมีเชื้อราที่ก่อโรคไซนัสอักเสบรุนแรงได้ เช่น แอสเพอร์จิลลัส และมิวคอร์ อาการที่ต้องสงสัยไซนัสอักเสบจากเชื้อรา คือ น้ำมูกข้นมีคราบดำ มีนำ้มูกปนเลือดและเนื้อเยื่ออักเสบเน่าเปื่อย มักพบในผู้ป่วย ภูมิคุ้มกันบกพร่อง เบาหวาน ไตวายระยะสุดท้าย ผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับ เคมีบำบัด ผู้ป่วยที่ได้ยาสตีรอยด์กินหรือฉีดเป็นเวลานาน ในช่วงที่มีโรคโควิด19 ระบาด มีรายงานทางการแพทย์ว่าพบไซนัสอักเสบ จากเชื้อรามากขึ้นโดยเฉพาะในประเทศอินเดีย จากการใช้สตีรอยด์ในการรักษา ผู้ป่วยอาการหนักที่มีระบบการหายใจล้มเหลว ไซนัสอักเสบจากเชื้อราที่พบบ่อย คือเชื้อ Aspergillus และเชื้อ Mucor สำหรับเชื้อ mucor นั้นทำให้เกิดการอักเสบ เน่าเปื่อยของจมูกเเละไซนัสและลุกลามเข้าสมองอย่างเร็ว เรียก rhinocerebral mucormycosis เชื้อราอาจลุกลามเข้าหลอดเลือดดำใหญ่และหลอดเลือดดำ ผู้ป่วยอาจมีน้ำมูกข้นหรือดำ น้ำมูกอาจปนเลือด ตามัว ปวดเบ้าตา ตาบวมมาก โปน กลอกดวงตาได้น้อยลง ปวดศีรษะมาก ซึมลง ชัก หมดความรู้สึก การรักษา จำเป็นต้องใช้ยาต้านเชื้อราแบบฉีดทางหลอดเลือดร่วมกับการผ่าตัด เชื้อรา ในโพรงไซนัสไม่ได้ก่อโรครุนเเรงเสมอไป บางชนิดก่อโรคน้อย (fungal ball) บางชนิดลุกลามน้อยเเต่เรื้อรัง (chronic invasive) มีบางชนิดลุกลามเฉียบพลัน (acute invasive) การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผู้ป่วยไซนัสอักเสบที่อาการน้อยการตรวจ ทางห้องปฏิบัติการไม่จำเป็นนัก แต่ในผู้ป่วยมีอาการมากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ จะช่วยในการวินิจฉัยเเละการวางแผนรักษาได้มาก คือตรวจพื้นฐาน คือตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะ เอกซเรย์ปอด เอกซเรย์ไซนัส (Water view, Caldwell view,

13 Lateral view) เอกซเรย์คอมพิวเตอร์การส่อง sinuscopy การเก็บหนองจาก ไซนัสเพาะเชื้อ ย้อมสีเเกรม ย้อมสี AFB หรือย้อมเชื้อราถ้าสงสัย การรักษาไซนัสอักเสบ การซักถามประวัติและอาการ การรักษาก่อนหน้า ทั้งโรคประจำตัว รวมทั้งการตรวจร่างกายมักจะได้ข้อมูลพอให้การวินิจฉัยเบื้องต้น สามารถประเมินความรุนเเรงและรักษาเบื้องต้นได้ แต่การวินิจฉัยให้เเม่นยำและ มีความจำเพาะจำเป็นต้องอาศัยผลตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วย การรักษาไซนัสอักเสบ ประกอบด้วยการรักษาตามอาการ ให้ยาลดไข้ ยาเเก้ปวด ยาเเก้คัดจมูก ยาลดน้ำมูก น้ำเกลือล้างจมูก การล้างจมูกด้วยสตีรอยด์ เป็นต้น ส่วนการรักษาจำเพาะมุ่งไปที่สาเหตุ โดยเฉพาะเชื้อเเบคทีเรียต้องให้ยาปฏิชีวนะ ครอบคลุมเชื้อก่อโรค ไซนัสอักเสบเฉียบพลันเชื้อก่อโรคมักเป็น S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis ส่วนไซนัสอักเสบเรื้อรังเชื้อก่อโรคมักเป็น anaerobes, enterobacter, gram neative bacilli เป็นต้น รวมทั้งมีการติดเชื้อ ผสมหลายชนิดในคราวเดียวกัน เเม้เพาะเชื้อจะพบหรือไม่พบก็ตามเพราะขึ้นกับ เทคนิคการเก็บตัวอย่าง คุณภาพของน้ำยาเพาะเชื้อ กรณีผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องที่เป็นไซนัสอักเสบเฉียบพลันควรได้รับยาที่ ครอบคลุมเชื้อให้เพียงพอไว้ก่อนทั้งชนิดของยาเเละขนาดยา เมื่อได้ผลการเพาะเชื้อ ชัดเจนเเล้วจึงปรับยาให้ตรงเชื้อยิ่งขึ้น การให้ยาไม่ครอบคลุมเชื้อที่เป็นไปได้หรือ ให้ยาขนาดต่ำเกินไปอาจไม่ได้ผล โรคลุกลามเพิ่มขึ้นได้ ในรายที่อาการน้อย มักรักษาด้วยยากิน รายที่มีอาการมากควรให้ยาปฏิชีวนะชนิดฉีดทางหลอดเลือด ไซนัสอักเสบจากเชื้อราควรรักษาด้วยยาต้านเชื้อราชนิดฉีดตั้งเเต่เเรกเลย การผ่าตัดรักษา จำเป็นในกรณีรักษาด้วยยาไม่ได้ผลหรือผู้ป่วยมีอาการมาก โรคลุกลามมีภาวะเเทรกซ้อนทางตาหรือสมองเป็นต้น การผ่าตัดควรใช้ภาพเอกซเรย์ หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ประกอบการวางแผนผ่าตัดเพื่อให้ผ่าตัดระบายหนองได้ ตรงไซนัสที่เป็นให้ครบทุกไซนัส การผ่าตัดทำได้ทั้งเเบบใช้ microscope หรือ

14 endoscope เพื่อเข้าถึงตำเเหน่งที่เป็น บางครั้งมีการใช้เครื่องมือพิเศษช่วย ในการผ่าตัดด้วย เช่น microdebrider เช่นในผู้ป่วยที่มีริดสีดวงจมูกร่วมด้วย ริดสีดวงจมูกเป็นก้อนเนื้อที่งอกจากโพรงไซนัสหรือด้านข้างของโพรงจมูก มีลักษณะก้อนเนื้อสีขาวค่อนข้างใสคล้ายเนื้อลำไย ริดสีดวงทำให้คัดจมูกเเละ อุดตันรูระบายของไซนัส ริดสีดวงจมูกอาจเกิดจากภูมิแพ้และกรรมพันธุ์ การล้างจมูก ทำได้ก่อนเเละหลังผ่าตัด อาจล้างจมูกด้วยน้ำเกลือ หรือล้างด้วยน้ำยาผสมสตีรอยด์ คำถามที่น่าสนใจ 1. การล้างจมูกและไซนัสด้วยสตีรอยด์ใช้กรณีใด การล้างจมูกมีประโยชน์ ในภูมิเเพ้เเละไซนัสอักเสบ แต่ไซนัสอักเสบจากแบคทีเรียชนิดเฉียบพลันต้องระวัง การปวดไซนัสจากการอักเสบมากขึ้น การล้างจมูกเเละไซนัสมีประโยชน์มากใน ไซนัสอักเสบจากอีโอสิโนฟิล (eosinophilic sinusitis) 2. eosinophilic sinusitis คือไซนัสอักเสบที่มีอีโอสิโนฟิลในเนื้อเยื่อมาก เกณฑ์ใช้วินิจฉัยคือพบอีโอสิโนฟิล10/ high power field ขึ้นไป กลุ่มนี้การรักษา โดยทั่วไปที่ใช้ยาปฏิชีวนะและการผ่าตัดมักจะไม่หายขาดและเป็นซ้ำได้อีก แต่ตอบสนองดีต่อสตีรอยด์ 3. ไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มีริดสีดวงร่วมด้วยควรรักษาอย่างไร การศึกษาวิจัย พบว่าควรรักษาด้วยสตีรอยด์พ่นจมูก สตีรอยด์พ่นจมูกชนิดไหนดีกว่ากัน ข้อมูล พอสรุปได้ว่าในระยะยาวสตีรอยด์พ่นจมูกชนิดใดก็ได้ผลใกล้เคียงกัน ผลการรักษา ไม่ต่างกันในไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มีริดสีดวง การให้ยาสตีรอยด์พ่นโด๊สขนาดต่ำ และโด๊สขนาดสูงก็ให้ผลพอกัน แต่การพ่นโด๊สสูงกว่าอาจทำให้กำเดาไหลบ่อยกว่า 4. มีงานวิจัยใช้ยาพ่นสตีรอยด์ในไซนัสอักเสบที่มีริดสีดวงด้วยพบบางราย ตอบสนองดีบางรายไม่ค่อยได้ผล มีงานวิจัยตัดชิ้นเนื้อตรวจพยาธิวิทยาพบไซนัส อักเสบเรื้อรังที่มีริดสีดวงจมูกที่มีอีโอสิโนฟิลในเนื้อเยื่อมากใช้สตีรอยด์พ่นจมูก ได้ผลดีกว่ากลุ่มที่อีโอสิโนฟิลในเนื้อเยื่อต่ำ

15 5. คนไข้ไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มีริดสีดวงจมูกหากกินยาสตีรอยด์ก่อนเเล้ว ตามด้วยใช้สตีรอยด์แบบหยอดจมูกและพ่นจะได้ผลดีกว่าไม่ได้กินยาสตีรอยด์ มาเลย (ผู้ป่วยกินเพรดนิโซโลน 25 มิลลิกรัมต่อวัน นาน 2 สัปดาห์ ตามด้วยหยอด fluticasone 8 สัปดาห์ ต่อด้วยยาพ่นจมูก fluticasone 18 สัปดาห์) 6. การใช้monoclonalantibodyได้ผลหรือไม่งานวิจัยรักษาไซนัสอักเสบ และริดสีดวงจมูก ใช้ dupilumab ฉีดใต้เยื่อบุไซนัสร่วมกับการใช้สตีรอยด์พ่นจมูก ให้ผลดีกว่าพ่นสตีรอยด์อย่างเดียว 7. ไซนัสอักเสบเรื้อรังใช้ยาปฏิชีวนะได้ผลจริงไหม งานวิจัยหลายชิ้นได้ ข้อสรุปต่างจากความคาดหมายในเวชปฏิบัติทั่วไป คือพบว่ายาปฏิชีวนะไม่ว่า แบบกินหรือฉีดไม่ได้ผลในไซนัสอักเสบเรื้อรัง ทั้งเตตร้าไซคลิน เซฟาโลสปอริน ยกเว้นยากลุ่มแมโครไลด์ที่เห็นผลใน 3 เดือนเเรกแต่หลังจากนั้นไม่ต่างกัน 8. ไซนัสอักเสบเรื้อรังล้างจมูกได้ผลหรือไม่ คำตอบคือไม่ได้ผล อาจขัด ความรู้สึกในเวชปฏิบัติพอสมควร งานวิจัยพบว่าการใช้น้ำเกลือล้างจมูกได้ผล ระยะสั้นเท่านั้นเเต่ไม่ได้ผลระยะยาว การพ่นละอองน้ำเกลือ หรือน้ำเกลือผสม สตีรอยด์พ่นในจมูกก็ไม่ได้ผล 9. กินยาสตีรอยด์ระยะสั้นให้ผลดีหรือไม่ กินสตีรอยด์ 1-3 สัปดาห์รักษา ไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มีริดสีดวงจมูก พบว่าระยะแรกเหมือนจะได้ผลดีแต่หลัง 3-6 เดือน ไปเเล้วผลไม่ต่างจากไม่ได้กินสตีรอยด์ สรุป ยารักษาไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มีริดสีดวงที่ได้ผลชัดเจนคือยาสตีรอยด์ พ่นจมูก ส่วนยาแก้แพ้ ยาปฏิชีวนะ การผ่าตัด การล้างจมูก ให้พิจารณาใช้ตาม ความเหมาะสมของโรคในผู้ป่วยเเต่ละราย

16 บทที่6 ประสาทหูเสื่อมเฉียบพลัน Sudden sensorineural hearing loss ประสาทหูเสื่อมเฉียบพลันเป็นเรื่องเร่งด่วน ผู้ป่วยจะให้ประวัติว่ามีการ ได้ยินลดลงเฉียบพลันร่วมกับเวียนศีรษะและมีเสียงดังในหู บางรายให้ประวัติ เวียนศีรษะอย่างเดียว ได้รับการรักษาอาการเวียนเป็นหลัก ผ่านไปหลายวันอาการ เวียนทุเลาจึงสังเกตว่ามีอาการหูตึง ภาวะหูตึงยืนยันด้วยการวัดระดับการได้ยิน เมื่อผู้ป่วยมาด้วยอาการหูตึงเฉียบพลันต้องถามประวัติและตรวจร่างกาย ให้ละเอียดเพื่อหาสาเหตุ เช่น การติดเชื้อของหูชั้นกลาง การติดเชื้อของสมอง การติดเชื้อแบคทีเรียสเตรปโตคอคคัส ซูอิส ในอาหารจำพวกหมูดิบ บาดเจ็บ จากอุบัติเหตุได้รับเสียงดังรุนเเรงโรคของระบบ โรคหลอดเลือดสมองตีบหรือเเตก เนื้องอกในสมอง เป็นต้น นิยามประสาทหูเสื่อมเฉียบพลัน คือได้ยินลดลงอย่างน้อย 3 ความถี่ การได้ยิน ลดลง 30 เดซิเบลขึ้นไป เป็นมาไม่เกิน 3 วัน ประสาทหูเสื่อมเฉียบพลันต่างจากหู ตึงแบบค่อยเป็นค่อยไปที่ผู้ป่วยแทบไม่รู้ตัวว่าหูตึงจนกระทั่งหูตึงมาก ประสาทหู เสื่อมเฉียบพลันเป็นภาวะเร่งด่วนที่ควรพบเเพทย์เพื่อตรวจรักษาโดยเร็ว เพราะถ้า รักษาทันเวลามีโอกาสดีขึ้นได้ หากมารักษาช้าอาจไม่ได้ผล การรักษา มักให้ยาเเก้เวียนศีรษะราว 1-2 สัปดาห์ ให้ยาสตีรอยด์ชนิดกิน เช่น เพรดนิโซโลนราว 1 สัปดาห์ ให้วิตามินบีรวมและยาเบต้าฮีสทีนต่อเนื่อง 1-3 เดือน การรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาลเพื่อให้ยาฉีดสตีรอยด์อาจได้ผลเพิ่มขึ้น ในปัจจุบันมีทางเลือกการให้ยากลุ่มนี้คือ เมธิลเพรดนิโซโลน (methylprednisolone) อาจให้ยา methylprednisolone 2gm in 5%DW 500 cc iv drip in 4 hr วันละครั้ง 2-3 วัน ผลข้างเคียงสำคัญของยาสตีรอยด์กินหรือฉีดคือน้ำตาล ในเลือดสูงขึ้น อาจมีผลต่อระบบทางเดินอาหาร จึงพยายามหลีกเลี่ยงในผู้ป่วย

17 เบาหวาน บางรายอาจฉีดยานี้ผ่านเเก้วหูเข้าหูชั้นกลางสัปดาห์ละครั้ง 1-3 สัปดาห์ ผลข้างเคียงสำคัญของการฉีดยานี้ผ่านเเก้วหูคือบางรายปวดหูมากนาน 1-2 ชั่วโมง มีรายงานผู้ป่วยที่ได้รับการฉีดยานี้เกิดประสาทใบหน้าเป็นอัมพาต การรักษาด้วย สตีรอยด์แบบฉีดมักไม่ได้ผลถ้าผู้ป่วยเป็นนานเกิน 6 สัปดาห์ พยากรณ์โรคมักไม่ดี ในคนอายุมาก หูตึงรุนเเรง เวียนศีรษะมาก มารักษาช้าเกิน 14 วัน การรักษา ได้ผลดีถ้าผู้ป่วยอายุน้อย หูตึงน้อย เวียนศีรษะน้อย มารักษาเร็วใน 7 วัน หลังรักษาเเล้วต้องตรวจประเมินการได้ยินซ้ำใน 1 -2 เดือน

18 บทที่ 7 Common diseases of the external ear โรคของหูชั้นนอกที่พบบ่อย รูหูชั้นนอกเป็นรูปกรวย มีส่วนเเคบที่รอยต่อกระดูกอ่อนและกระดูกแข็ง กระดูกรูหูด้านหน้าอาจมีรูรั่วคือ Foramen of Huschke เป็นทางกระจาย การอักเสบและเนื้องอกเข้าต่อมน้ำลายพาโรติด กระดูกอ่อนรูหูมีรูรั่วคือ Fissure of Santorini เป็นทางกระจายการติดเชื้อเข้าต่อมน้ำลายพาโรติด 1. หูชั้นนอกอักเสบเฉียบพลัน พบบ่อยจากการว่ายน้ำหรือปั่นหูปวดหูเร็ว ใน 1-2 วันหลังน้ำเข้าหรือปั่นหู เกิดง่ายหากรูหูเเคบหรือมีกระดูกงอกที่ผนังรูหู (exostosis) เชื้อแบคทีเรียเป็นสาเหตุมากที่สุด90% ตามลำดับจากมากที่สุดคือ Pseudomonas auruginosa, Staphyloccoccus epidermidis, Staphylococcus aureus รองลงมาคือเชื้อรา โดยพบเชื้อรา Aspergillus และ Candida มากที่สุด การติดเชื้อราอาจเกิดหลังการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดหยอดนานเกินไป รูหูส่วนนอก อักเสบเฉียบพลันมักปวดมากเมื่อขยับใบหู อาจมีน้ำใส ต่อมาเป็นน้ำหนอง รูหู บวมเร็วโดยรอบ รูหูบวมและหนองอุดตันทำให้หูอื้อ บวมเป็นหนองเฉพาะที่เรียก "furunculosis" การรักษาควรเน้นการป้องกัน ใส่ที่อุดหูก่อนว่ายน้ำ หากน้ำเข้า ควรซับให้หูแห้ง หลีกเลี่ยงการปั่นหู ยาปฏิชีวนะเเบบทาเป็นทางเลือกแรกที่ดีที่สุด หากมีส่วนผสมของยาปฏิชีวนะสองชนิดที่คลุมเชื้อได้หมดยิ่งดี อาจมีส่วนผสม สตีรอยด์เพื่อลดอาการบวมอักเสบ ยาทาได้ผลกว่ายาปฏิชีวนะชนิดกิน ถ้ารูหูแคบ อาจใช้สำลีขนาดเล็กชุบยาสอดในรูหู หูอักเสบจากเชื้อราอาจใช้ยาหยอด สารละลายกรดอ่อน อาจเลือกทายาครีมต้านเชื้อรา เช่น ไมโคนาโซล คีโตโคนาโซล ยาอื่นที่อาจใช้ได้ผลคือ เจนเชี่ยนไวโอเลต หากยาทาไม่ได้ผลอาจใช้itraconazole ชนิดกิน กรณีรูหูอักเสบที่ไม่ตอบสนองการรักษาด้วยยาหลายชนิด อาจใช้ยาผสม กันหลายชนิด เช่น bacitracin และ polymyxinผสม clotrimazole และ betamethasone หูอักเสบเรื้อรังบ่อยที่เป็นสองหูอาจเกิดจากสารก่อภูมิแพ้

19 เครื่องสำอาง ยาสระผม เครื่องช่วยฟัง สัมผัสละอองสารเคมี โรคติดเชื้อ ยานีโอมัยซิน หยอดหู และสาเหตุอื่นๆ 2. Bullous myringitis มักปวดหูมาก มีน้ำใสไหลจากรูหู แก้วหูบวมแดง มีตุ่มน้ำใสหลายตุ่ม หูอื้อแบบ conductive hearing loss แต่พบ sensorineural hearing loss หรือ mixed hearing loss ด้วยถึง 65% และอาการหูตึงจาก ประสาทหูอักเสบจะหายเป็นปกติได้เพียง 60% ของผู้ป่วย การอักเสบของแก้วหู บางรายมีน้ำขังในหูชั้นกลาง แก้วหูอาจทะลุได้ 3.Chondritis และ perichondritisกระดูกอ่อนของใบหูอักเสบอักเสบ จะพบที่ใบหูเเต่ติ่งหูปกติ เชื้อที่พบบ่อยที่สุดคือ Pseudomonas auruginosa ยารักษาจึงควรใช้ยา quinolone หากไม่ได้รับการรักษาอย่างเพียงพอในราย ที่เป็นมากใบหูอาจจะผิดรูปเป็น cauliflower ear ในผู้ป่วยที่มีการอักเสบของใบหู ทั้งสองข้างเป็นๆหายๆ หลายครั้งควรสงสัยโรคกลุ่มรูมาตอยด์โดยเฉพาะโรคที่เรียก relapsing polychondritis ต้องมองหารอยโรคที่อวัยวะอื่นที่มีกระดูกอ่อน เช่น จมูก กล่องเสียง หลอดลม ข้อ ลิ้นหัวใจหรือหลอดเลือดแดงใหญ่ หากมีอาการ อักเสบหลายตำแหน่งควรปรึกษาอายุรแพทย์โรคข้อ 4. Cellulitis ear pinna การอักเสบติดเชื้อของผิวหนังของใบหู การติดเชื้อ ลามมาถึงติ่งหูได้มักเกิดจากเชื้อกลุ่ม Staphylococcus ยาที่เหมาะสมคือ cloxacillin 5. Chronic granular otitis externa หูชั้นนอกอักเสบเรื้อรังชนิดนี้อาจ ตรวจพบ granulation หากใส่เครื่องช่วยฟังต้องเปลี่ยนมาใส่อีกข้างหนึ่ง การรักษา อาจเเต้มยา silver nitrate การส่องกล้องตัด granulation ป้ายยาปฏิชีวนะครีม ถ้าสงสัยเชื้อราทาด้วย gentian violet เชื้อ Aspergillus ทำเเก้วหูทะลุได้ ถ้าเกิดจากเเบคทีเรียควรใช้ยาที่ครอบคลุม Pseudomanas เเต่เด็กควรเริ่มต้น ด้วยยากินที่เน้น Staphylococcus ก่อนคือ cloxacillin ในรายที่ดื้อยาแนะนำ ใช้ยาทา bacitracin หรือ polymyxin, clotrimazole, betamethazole ผสม ยาปฏิชีวนะ ยารักษาเชื้อรา ผสมสเตียรอยด์ในหลอดเดียวกัน

20 6. Herpes zoster oticus ผู้ที่ติดเชื้องูสวัดที่ใบหูจะมีตุ่มน้ำใสหลายตุ่ม อาจมีต่อมน้ำเหลืองบวมเจ็บ ปัญหาสำคัญของโรคนี้คือเป็นซ้ำได้การใช้ยา acyclovir 800 mg ได้ผลดีกว่า 400 mg เป็นยากินวันละ 5 ครั้ง เป็นเวลา 5-10 วัน จะลดความรุนเเรงและโอกาสเป็นซ้ำ อาการไม่พึงประสงค์ของยาคืออาจมีผื่น ลมพิษ ประสาทหลอน งูสวัดที่ใบหูทำให้ประสาทใบหน้าเป็นอัมพาต เรียกว่า Ramsay Hunt Syndrome เมื่อรักษาเเล้วประสาทใบหน้ากลับมาดีได้เพียง 50% ของผู้ป่วย 7. Erysipelasโรคไฟลามทุ่ง เกิดจากเชื้อbeta hemolytic streptococcus อาการคือผิวหนังเเดง บวมเจ็บ รอยเเดงขยายตัวออกแต่ขอบเขตชัดเจน 8. Furunculosis เป็นฝีหนองขนาดเล็ก กดเจ็บ ขอบชัดเจน มักเกิดที่ ตำเเหน่งมีขนของรูหูส่วนนอก เชื้อก่อโรคคือ Staphylococcus aureus รักษา โดยยา cloxacillin หากกดนุ่มควรเจาะระบายหนอง 9. keratosis obliterans มีเคอราตินและขี้หูสะสมเต็มรูหูส่วนใน หาก ปล่อยไว้นานจะทำให้ผนังรูหูขยายอาจเป็นโพรงใหญ่ไปถึงมาสตอยด์ได้เองแต่ไม่มี การอักเสบของกระดูก รักษาโดยเอาเคอราตินออกอาจหยอดยาละลายขี้หูมาก่อน 10. cholesteatoma of external ear โรคนี้มักเป็นที่ผนังรูหูชิดแก้วหูส่วน inferoposterior พบผิวหนังเป็นเเผลและกระดูกอักเสบ อาจมี granulation เคอราติน และหนอง ต่างจาก keratosis obliterans ที่เป็นรอบวงผนังรูหู รักษาโดยเอา granulation เเละเคอราตินออก ให้ยาเหมือนหูชั้นนอกอักเสบ 11. ตัวไรเข้าหูตัวไรขนาดราว 2-3 มิลลิเมตร ผู้ป่วยรู้สึกว่ามีแมลงไต่ ในหู คันหู ปวดหูตรวจพบตัวไรไต่ในหูบางรายมีไรจำนวนมาก ตัวไรสีขาว สิ่งที่ ช่วยให้ดูง่ายขึ้นคือไรเคลื่อนไหวและใช้กล้องส่องตรวจแสดงภาพทางจอ รักษา โดย suction เอาตัวไรออก นายเเพทย์สุทีวงค์ละคร ตรวจพบโรคไรเข้าหูผู้ป่วย ที่จังหวัดศรีสะเกษครั้งแรกในปี พ.ศ. 2549 จากนั้นพบปีละ 3-5 ราย จนถึง ปีค.ศ.2566 ตรวจพบรวมเเล้วราว 60 ราย การส่งตรวจที่ภาควิชากีฏวิทยา คณะ เวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล พบตัวไรสายพันธุ์ Suidasia pontifica และ Rhizoglyphus echinopus

21 บทที่8 Salivary gland diseases โรคของต่อมน้ำลาย 1. ต่อมน้ำลายอักเสบติดเชื้อ เป็นโรคที่พบบ่อย สาเหตุจากติดเชื้อ แบคทีเรียพบได้มากที่สุดเพราะในช่องปากมีแบคทีเรียหลายชนิด การไหลดีของ น้ำลายช่วยป้องกันไม่ให้แบคทีเรียย้อนเข้าไปทางท่อสู่ต่อมน้ำลายป้องกันการติดเชื้อได้ น้ำลายมีสารต้านแบคทีเรียคือ IgA antibody และ lysosomes รวมถึง sialic acid การติดเชื้อของต่อมน้ำลายเกิดที่ต่อมพาโรติดมากที่สุด พบมากในผู้ที่ น้ำลายคั่งค้าง ท่อน้ำลายอุดตันจากนิ่ว ผู้สูงอายุสร้างน้ำลายได้น้อย คนกินยา ขับปัสสาวะ ต่อมน้ำลายอักเสบในเด็กเกิดจากไวรัสคางทูมมากที่สุด ทารก คลอดก่อนกำหนดที่ขาดน้ำและใส่สายอาหารทางจมูกที่ต่อมพาโรติดอักเสบจาก เชื้อ S. aureus มากสุด บางรายมีเชื้อเเบคทีเรียแกรมลบมาทางกระเเสเลือด จึงควรให้ยาครอบคลุมเชื้อ ทารกอาจมีไข้ต่อมน้ำลายบวม ถ้าเป็นฝีอาจผ่าตัด ระบายหนองต่อมพาโรติดเสี่ยงติดเชื้อมากกว่าต่อมน้ำลายใต้ขากรรไกร ปัจจัย เสี่ยงอื่นคือเบาหวาน พร่องไทรอยด์ ไตวาย การตีบตันของท่อน้ำลายจากการ บาดเจ็บหรือนิ่วก็เพิ่มความเสี่ยงโดยเฉพาะนิ่วในท่อน้ำลายใต้ขากรรไกร ความ เสี่ยงอื่น ได้เเก่ หลังผ่าตัดใหญ่ ผู้สูงอายุ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง Sjogren syndrome เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยคือ S. aureus และ anaerobe การรีดหนองจาก ท่อน้ำลายไปเพาะเชื้ออาจปนเปื้อนเชื้อจุลชีพช่องปาก การดูดหนองจาก ต่อมน้ำลายโดยตรงอาจเกิดรูหนองทะลุสู่ผิวหนัง "fistula" น้ำลายมี IgA ช่วยจับ เเบคทีเรียและป้องกันไม่ให้เเบคทีเรียยึดเกาะเนื้อเยื่อ ในผู้ป่วยต่อมพาโรติดโต สองข้างมานานร่วมกับปากแห้งตาแห้ง อาจเป็น Sjogren syndrome ที่เป็นโรค autoimmune ที่ทำให้ต่อมอักเสบเรื้อรังและผลิตสารคัดหลั่งน้อยลงเพราะ lymphoplasmacytic infiltration

22 มีกรณีผู้ปกครองมาปรึกษาเเพทย์เรื่องเด็กทารกน้ำลายไหลมากผิดปกติ สาเหตุมักเกิดจากการบ้วนน้ำลายบ่อยหรือกลืนน้ำลายไม่เป็น ทำให้เกิดการติดเชื้อ ผิวหนังเป็นแผล ปอดอักเสบและสำลักได้ เเต่มีน้อยมากที่เกิดจากการสร้างน้ำลาย มากผิดปกติ 2. congenital ductal ectasia ในเด็กเล็กที่ต่อมน้ำลายอักเสบซ้ำอาจไม่ได้ เกิดจากการติดเชื้อ สาเหตุอาจเป็น congenital ductal ectasia จากกรรมพันธุ์ ชนิด autosomal พบในเด็กชายบ่อยกว่าหญิง ผู้ป่วยปวดบวมต่อมพาโรติด เป็นๆ หายๆ มักเป็นข้างเดียว อาจหายเองเมื่อเข้าสู่วัยรุ่น โรคนี้ทำลายต่อมน้ำลายทำให้สร้างน้ำลายได้น้อย เเม้หายเองได้แต่ควร รักษา บางรายเมื่อโตขึ้นอาจเป็น Sjogren syndrome เชื้อพบร่วมในการอักเสบ มากสุดคือ S. aureus และ S.viridans การตรวจพยาธิวิทยาพบลิมโฟไซต์ จำนวนมากรอบท่อน้ำลายและท่อน้ำลาย การรักษา ยาปฏิชีวนะต้องได้ผล กับเชื้อ staphylococcus คือ cloxacillin ปัจจุบันพบเชื้อดื้อยาที่สร้าง beta-lactamase มากขึ้นทำให้ยาเดิมไม่ได้ผลจึงแนะนำใช้ amoxicillin-clavulate ร่วมกับ cephalosporin แต่ถ้าเป็นเชื้อ MRSA อาจต้องใช้ยา vancomycin หรือ linezolid หากรักษาด้วยยาไม่ได้ผล เกิดภาวะเเทรกซ้อนเป็นฝีหนอง หรือ ติดเชื้อลุกลาม บางรายต้องผ่าตัดระบายหนอง ประสาทใบหน้าอัมพาต พบน้อยมาก หากพบหน้าเบี้ยวร่วมกับมีก้อนต้องสงสัยว่ามะเร็งหรือไม่ 3. AIDS และอาการเเสดงที่ต่อมพาโรติด ผู้ป่วยที่ต่อมน้ำลายโตนาน หลายเดือนเเบบไม่เจ็บ สาเหตุหนึ่งคือติดเชื้อ HIV ต่อมพาโรติดเป็นต่อมน้ำลาย ที่โตบ่อยที่สุดจากเอชไอวี เมื่อปริมาณไวรัสในเลือดมากไวรัสทำให้ต่อมน้ำลาย อักเสบ ต่อมน้ำลายโตอาจเป็นสัญญาณเเรกของ HIV ไวรัสทำให้ต่อมน้ำลาย อักเสบและต่อมน้ำเหลืองในต่อมน้ำลายอักเสบ อาจทำให้ติดเชื้อวัณโรคในต่อม น้ำลายหรือเกิดคาร์โพซีซาร์โคมา

23 การดื่มเบียร์มากเป็นประจำทำให้ต่อมน้ำลายโตได้ ไวรัสเอดส์ทำให้ต่อม น้ำลายโตได้ 1-10% ของผู้ป่วย พบมากที่ต่อมพาโรติด อาจเป็นอาการเเรกของ โรคเมื่อไวรัสมาก ต่อมน้ำลายโตในผู้ติดเชื้อเอชไอวีอาจเกิดจาก Kaposi sarcoma ต่อมน้ำเหลืองอักเสบ ต่อมน้ำลายอักเสบ วัณโรคต่อมน้ำลายหรือยาต้านไวรัส ต่อมน้ำลายโตพบสองข้างถึง 80% คนไข้เอดส์ต่อมน้ำลายโตเสี่ยงต่อการเป็น มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด "malignant B cell lymphoma" การรักษาคือยา ต้านไวรัสเป็นหลัก 4. Sialolithiasis นิ่วในต่อมน้ำลาย ต่อมน้ำลายอักเสบเกิดจากนิ่วมาก ที่สุด ควรรักษาด้วยประคบอุ่น อาหารกระตุ้นการสร้างน้ำลาย ดื่มน้ำให้เพียงพอ และยาปฏิชีวนะ หากเป็นเรื้อรังอาจต้องส่องกล้องตรวจท่อน้ำลายและรักษา ผ่านกล้องตามชนิดของพยาธิสภาพที่เป็น การส่องกล้องมีเพื่อดูรอยโรคว่าตีบตัน หรือมีนิ่ว อาจขยายท่อน้ำลายด้วยบอลลูนหรือสลายนิ่วด้วยห่วงลวด การตรวจ รังสีวิทยาทำได้ทั้งอัลตราซาวด์ ซีทีสเเกน เอ็มอาร์ไอ แต่การตรวจสาเหตุจาก ไวรัส เช่น คางทูม เอดส์ granulomatous diseases เช่น actinomycosis ต้องตรวจ serology หรือเข็มดูดเนื้อเยื่อตรวจ ต่อมน้ำลายอักเสบแบบมีการทำลายต่อมน้ำลายสองข้าง บางรายมีผลต่อ ต่อมน้ำตา อาจทำให้ปากแห้ง ตาเเห้ง รักษาตามอาการ เช่น น้ำลายเทียม น้ำตาเทียม ตรวจช่องปากสม่ำเสมอ สารน้ำหล่อลื่นช่องปาก บางรายที่ ต่อมน้ำลาย อักซ้ำบ่อยอาจรักษาด้วยการขยายท่อน้ำลาย บางรายต้องผ่าตัด ต่อมน้ำลายออก นิ่วต่อมน้ำลายมักมีอาการปวด บวมเป็นพักๆหลังมื้ออาหาร การคลำสองมืออาจพบก้อนนิ่ว การรีดท่อน้ำลายอาจได้น้ำลายปนหนอง หรือ รีดได้น้ำลายออกน้อยกว่าอีกข้างหนึ่ง ต่อมน้ำลายอักเสบอาจทำให้น้ำลายรสเปลี่ยนและมีกลิ่นเหม็นกว่าปกติ ทำให้กลิ่นปากเหม็น ภาพเอกซเรย์อาจทำให้การวินิจฉัยพลาดถ้านิ่วโปร่งแสง ส่วนนิ่วทึบแสงอาจสับสนระหว่างนิ่วท่อน้ำลายกับนิ่วหลอดเลือดดำ (phlebolith) และเเคลเซียมในต่อมน้ำเหลือง รวมทั้ง atherosclerosis ของ

24 lingual artery ให้ภาพทึบเเสงคล้ายนิ่ว อุลตราซาวด์ดีกว่าเอกซเรย์ที่สามารถ ตรวจพบนิ่วขนาดเกได้ไวกว่า เเม้จะขึ้นกับรังสีแพทย์ด้วยก็ตาม ซีทีสเเกนยิ่งตรวจ ได้เเม่นยำมาก แต่ควรเลี่ยงการฉีดคอนทราสต์เพราะหลอดเลือดจะเข้มขึ้นคล้ายนิ่ว เเละอย่าลืมนึกถึงโรคเนื้องอกเดิมที่เป็นร่วมกับการอักเสบครั้งนี้ด้วย การฉีดสี แล้วเอกซเรย์ช่วยตรวจพบนิ่วโปร่งแสงได้ดีแต่ห้ามทำในรายที่กำลังติดเชื้อหรือนิ่ว ใกล้รูเปิดของท่อน้ำลาย MRI sialogram ได้ภาพกว่าอุลตราซาวด์และไม่ต้อง ฉีดสารทึบแสงเข้าท่อน้ำลาย รักษานิ่วในต่อมน้ำลายเริ่มต้นด้วยยาปฏิชีวนะที่ตรงเชื้อ ประคบอุ่น สารกระตุ้นน้ำลาย นิ่วต่อมท่อน้ำลาย หากเอาออกได้ไวยิ่งดี เพราะนานไปยิ่ง ติดเเน่นในท่อ การเอานิ่วออกอย่างไรขึ้นกับตำเเหน่งของนิ่ว นิ่วในท่อส่วนปลาย ใกล้รูเปิดในช่องปาก อาจคีบออก รีดออก หรือกรีดแผลเล็กคีบออก 5. โรคคางทูม ต่อมพาโรติดอักเสบในเด็กเกิดจากไวรัสคางทูมบ่อยที่สุด คือราว 85% มักเป็นสองข้าง พบมากในเด็กอายุน้อยกว่า 15 ปี พบน้อยที่ submandibular gland และ sublingual gland โรคคางทูมเกิดจาก paramyxovirus เป็นพวก RNA virus ผู้ป่วยอ้าปากได้น้อยจึงพูดไม่ชัดเป็นที่มาชื่อโรค Mumps ไวรัสนี้ติดต่อกันง่ายทางลมหายใจ น้ำลายน้ำมูก หรือน้ำปัสสาวะ ไวรัสอื่น อีกหลายชนิดทำให้ต่อมน้ำลายอักเสบได้เช่นกัน เชื้อมีระยะฟักตัว 2-3 สัปดาห์ ไข้ ปวดตัว ต่อมพาโรติดบวมตึงและแข็ง มีอาการปวด อ้าปากได้น้อย ข้อสังเกต สำคัญคือ ผิวหนังบริเวณต่อมน้ำลายไม่เเดงไม่อุ่น พบสองข้าง 75% โดยเป็นข้าง เดียวก่อน ตรวจ serology ระยะโรคกำเริบจะพบ antibody S เป็น anti core Ab ต่อไวรัสมากสุดวันที่ 10-14 ลดลงหายไปใน 9 เดือน การตรวจพบแอนติบอดี้ เพิ่มขึ้นสี่เท่าช่วยบอกว่ากำลังเป็นโรคนี้ antibody V เป็น anti outer surface antibody จะยังพบนานอีกหลายปีถ้า antibody ต่อ paramyxovirus ให้ผลลบ ควรตรวจหาแอนติบอดี้ต่อไวรัสอื่นต่อไป

25 โรคนี้รักษาตามอาการ ภาวะเเทรกซ้อนได้คือตับอ่อนอักเสบ อัณฑะอักเสบ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ไตอักเสบและประสาทหูอักเสบทำให้หูตึงได้วัคซีนคางทูม มีโปรเเกรมฉีดหลังอายุ 1 ขวบ มักฉีดรวมกับหัด หัดเยอรมัน วัคซีนป้องกัน โรคคางทูมได้ 5 ปี ในการระบาดครั้งหนึ่งพบว่าคนไข้ 76% เคยฉีดวัคซีนมาแล้ว ครบสองเข็ม จึงไม่การันตีว่าจะไม่ติดเชื้อนี้ได้ สหรัฐอเมริกาเคยมีผู้ป่วยคางทูมมาก ถึงปีละ 3 แสนคน มาถึงปี ค.ศ. 1967 เริ่มใช้วัคซีนคางทูมทำให้ผู้ป่วยลดเหลือ ราว 300 รายต่อปี (2001) 6. Hemangioma เป็นเนื้องอกที่พบมากที่สุดในต่อมพาโรติดของเด็ก ส่วนเนื้องอกของต่อมน้ำลายเองที่มากสุดคือ pleomorphic adenoma เนื้องอกต่อมน้ำลายเด็กมีแนวโน้มเป็นมะเร็งมากกว่าในผู้ใหญ่ มะเร็งต่อมน้ำลาย ในเด็กที่พบมากที่สุดคือ mucoepidermoid carcinoma รองลงไปคือ adenoid cystic carcinoma ต่อมน้ำลายก้อนเเข็งติดแน่นเกิน 6 สัปดาห์ ควรตรวจชิ้นเนื้อ

26 บทที่9 Chronic Tonsillitis ทอนซิลอักเสบเรื้อรังและการผ่าตัดทอนซิล ทอนซิลเป็นเนื้อเยื่อน้ำเหลืองในลำคอ ที่เป็นก้อนด้านข้างลำคอมีขนาด ใหญ่สุดเรียก palatine tonsils ทอนซิลมีไว้ต่อสู้เชื้อโรค การต่อสู้เชื้อโรคทอนซิล อาจเพลี่ยงพล้ำทำให้อักเสบ ทอนซิลอักเสบบ่อยในเด็ก ทอนซิลอักเสบซ้ำจะสร้าง อิมมูโนโกลบูลินทำให้มีภูมิต้านทานเชื้อโรค แต่อักเสบบ่อยมากเกินไปอาจรบกวน การใช้ชีวิต อาจจำเป็นต้องผ่าตัดทอนซิลออก ทอนซิลอักเสบแบบมีหนอง เกิดจากอะไรบ้าง 1. Streptoccoccus ผู้ใหญ่ที่คออักเสบจากแบคทีเรียเชื้อที่พบมากสุดคือ betha hemolytic Streptococcus pyogenes ทอนซิลอักเสบมีหนอง ไข้สูง ปวดกล้ามเนื้อ เจ็บคอ ต่อมน้ำเหลืองโต ปวดศีรษะ เยื่อบุคอแดง ทอนซิลมีคราบ หนองสีขาว พบจุดเเดงที่เพดานปาก อาจพบผื่นตามผิวหนัง 2. Infectious mononucleosis เกิดจาก Epstein Barr Virus อาจมี ผื่นตามตัวถ้าได้ยาเพนิซิลลิน บางรายเกิดจาก cytomegalovirus (ไม่เกิดผื่น เพนิซิลลิน) ผู้ป่วยมักมีไข้ เจ็บคอ ทอนซิลบวมมีคราบสีขาว ต่อมน้ำเหลืองโต เจ็บหลายต่อมที่ลำคอทั้งสองข้าง ตรวจเลือดพบ atypical lymphocytes มากกว่า 10% 3. โรคคอตีบ เฝ้าระวังแม้พบน้อยมาก 4.โรคหนองในที่ลำคอ GC pharyngitis Gonococcal pharyngitis โรคติดเชื้อนี้มักเป็นที่อวัยวะเพศ บางรายมี การติดเชื้อช่องปาก อาการชวนสงสัยคือทอนซิลอักเสบบวมโต มีคราบขาวเป็น จุดที่หลุมผิวทอนซิล ที่เรียก tonsillar crypts ผู้ป่วยอาจมีรอยช้ำที่เพดานปาก ไม่ค่อยมีไข้ ต่อมน้ำเหลืองโตพบน้อย ขูดคราบขาวก้นหลุมทอนซิลเพาะเชื้อ

27 หรือย้อม Gram stain จะพบเชื้อเป็นจุดกลมเล็กสีน้ำเงินเเบบคู่ในเม็ดเลือดขาว intracellular Gram positive diplococci ของ Neisseria gonorhorea รักษา โดย ceftriazone 250mg ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว Partial tonsillectomy : the new role ทอนซิลโตมากทำให้นอนกรน เป็นข้อบ่งชี้สำคัญในการผ่าตัดทอนซิล รองมาคือเป็นทอนซิลอักเสบเรื้อรัง หากรักษาด้วยยาไม่ได้ผล การผ่าตัดเอาทอนซิลเป็นทางเลือก เดิมมักผ่าตัด ทอนซิลออกทั้งก้อน ซึ่งจะทำให้ expose constrictor muscle เสี่ยงเลือดออกและ เจ็บเเผล การทำผ่าตัดทอนซิลออกครึ่งก้อนอาจลดภาวะเเทรกซ้อนข้างต้น พบในงานวิจัยของต่างประเทศและในหนังสือ Bailey Head and Neck Surgery Otolaryngology ว่าเริ่มเป็นวิธีการผ่าตัดที่นิยม ระบบภูมิคุ้มกันร่างกาย 80% เป็นผลการทำงานของลิมโฟไซท์ชนิดบี ส่วนหนึ่งอยู่ใน base of the crypts การอักเสบของทอนซิลบ้างทำให้ immunoglobulin เพิ่มขึ้นดีต่อภูมิคุ้มกัน ทอนซิลทำงานมากที่สุด มีขนาดโตขึ้นในเด็ก 4-10 ขวบ จากนั้นทอนซิล จะเล็กลง ควรหลีกเลี่ยงการผ่าตัดเอาทอนซิลออกในเด็กอายุน้อยกว่า 3 ขวบ เพราะมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นได้บ่อย วิธีผ่าตัดทอนซิลทำด้วยมีดและจี้ไฟฟ้า การผ่าตัดด้วยเลเซอร์แนะนำในคนภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือโรคเลือดออกง่าย เพราะเลเซอร์ห้ามเลือดได้ดีกว่า ตัดได้แม่นยำกว่า เนื้อเยื่อบาดเจ็บน้อยกว่า เด็กที่ได้รับวัคซีนโปลิโอหยอดปากหากต้องผ่าตัดทอนซิลต้องรอ อย่างน้อย 6 สัปดาห์ การผ่าตัดทอนซิลและอะดีนอยด์ ต้องระวังในคนลิ้นไก่ สองแฉก bifid uvula เพราะคนไข้อาจมี submucous cleft คือรอยแยกของ เพดานแข็งที่เป็นจุดเกาะกล้ามเนื้อบางมัด การผ่าตัดทำให้เสียงขึ้นจมูกมาก เรียก hypernasal voice อาหารท้นขึ้นจมูกเรียก nasopharyngeal regurgitation การผ่าตัดทอนซิลอาจทำให้ Immunoglobulin ลดลง อาจเสี่ยงมะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งต่อมน้ำเหลือง

28 ข้อบ่งชี้ผ่าตัดทอนซิล (Cummings) 1. ทอนซิลอักเสบบ่อย ปีละหลายหลายครั้ง 2. ทอนซิลอักเสบเรื้อรังไม่หาย 3. ทอนซิลโตมากข้างเดียวสงสัยเนื้อร้าย 4. ทอนซิลสองข้างโตมากชิดกันหายใจยาก 5. ทอนซิลโตจนหยุดหายใจเมื่อนอนหลับ 6. เคยเป็นฝีหลังทอนซิล quinsy 7. ตัดชิ้นเนื้อพิสูจน์เป็นเนื้อร้ายไหม 8. ก้อนหนองทอนซิลกลิ่นปาก halithosis ข้อห้ามผ่าตัดในคนไข้ต่อไปนี้ 1. เลือดเเข็งตัวช้า 2. เบาหวาน โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูงที่คุมไม่ได้ ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของการผ่าตัดทอนซิล คือ intraoperative bleeding ซึ่งมักเกิดจากก้อนทอนซิลมีขนาดใหญ่ ทอนซิลยังมีการอักเสบอยู่มาก หลอดเลือดมาเลี้ยงทอนซิลมาก การผ่าตัดที่ไม่ใช้จี้หรือเลเซอร์ รวมทั้งเทคนิค การผ่าตัด เลือดออกหลังจากผ่าตัดทอนซิลใน 24 ชั่วโมงแรก เรียกว่า early postoperative bleeding อาจเกิดได้จาก inadequate bleeding control จากนั้นหลายวันถ้ามีเลือดออกจากแผลผ่าตัด เรียกว่า delayed postoperative bleeding อาจเกิดจากการติดเชื้อที่แผล การที่ผู้ป่วยเห็นคราบสีขาวที่แผล ทอนซิลซึ่งเป็นกระบวนการหายตามปกติ (healing process) อาจเข้าใจว่าแผล ไม่สะอาดจึงอาจกลั้วคอด้วยน้ำหรือน้ำยาแรงเกินไป รวมทั้งการรับประทานอาหาร

29 แข็งเร็วเกินไป ปกติหลังผ่าตัดแนะนำให้รับประทานอาหารเหลวลายวันแล้วจึงเริ่ม อาหารอ่อน อุบัติการณ์เลือดออกเล็กน้อยจากแผลผ่าตัดพบได้ราว 3-5% ส่วนมากให้อมน้ำเย็นจัดก็มักหยุดเลือดออกได้ แต่บางรายมีเลือดออกมากซึ่งพบได้ ราว 1% กลุ่มนี้มักมีก้อนทอนซิลโตมาก บางรายทอนซิลอักเสบมากอยู่เดิมจาก สาเหตุต่างๆ อาจมีภาวะเลือดออกหยุดยากอยู่เดิม รวมทั้งรายที่ยาบางชนิด เช่น Aspirin warfarin อาจจำเป็นต้องดมยาสลบและใช้จี้ไฟฟ้าห้ามเลือดในห้อง ผ่าตัด รวมทั้งบางรายที่เลือดออกมากต้องให้เลือดทดแทนก็มี ในตำราการแพทย์ เคยเขียนถึงผู้ป่วยผ่าตัดทอนซิลแล้วเลือดออกมากจนคุมไม่ได้ เกิดจากหลอด เลือดแดงใหญ่ผิดที่ มาอยู่ในต่อมทอนซิล หรืออยู่ใกล้ทอนซิลมากเกินไป เรียก aberrant artery

30 บทที่10 COVID-19 การระบาดของโควิด19 การติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจอาจกระจายเชื้อสู่ผู้อื่นได้ตั้งเเต่ก่อนเเสดง อาการ เกิดภายในเซลล์เยื่อบุทางเดินหายใจเท่านั้น ไวรัสบางชนิดกระจายตาม กระเเสเลือด เช่น หัด SARS บางชนิดมีไข้สูงอาจก่อให้เกิดภูมิคุ้มกันตลอดชีวิต เเต่บางชนิดอาจไข้น้อยจึงสร้างภูมิได้ต่ำเกิดการติดเชื้อชนิดเดิมซ้ำได้อีกในคนเดิม ไวรัสก่อโรคทางเดินหายใจมีนับร้อยชนิด ยาต้านไวรัสยังได้ผลจำกัด การตรวจ RT-PCR ช่วยให้ทราบชนิดของไวรัสได้มากกว่าเดิม เดิมสันนิษฐานว่า Rhinovirus เป็นเชื้อที่ก่อไข้หวัดมากที่สุด แต่เมื่อมา ถึงปี 2020-2021 การระบาดของไวรัสโควิดทำให้สัดส่วนของไข้หวัดจากเชื้ออื่น น้อยลงทันทีการตรวจหาไวรัสเเม่นยำมากขึ้น แต่คนไข้ราว 1/3 ยังตรวจไม่พบ ไวรัส อนาคตอาจมีชุดเชื้อเเบบตรวจสารพันธุกรรมของเชื้อหลายตัวพร้อมกัน เรียก microbiome และ virome การระบาดของเชื้อไวรัส SARS CoV ในปี 2003 ทำให้เชื่อว่าเชื้อกระจาย จากสัตว์สู่คนได้ มีคนไข้มากกว่า 8,000 ราย อัตราตาย 10% ตามด้วย MERS CoV ปี 2012 มีผู้ป่วยกว่า 2,500 ราย อัตราตาย 35% COVID19 มีผู้ติดเชื้อ หลายร้อยล้านคน อัตราตายน้อยกว่า 1% เเละลดต่ำลงเรื่อย อัตราตายเฉลี่ย 0.2% ผู้เสียชีวิตทั่วโลกราว 6 ล้านคน เป็น RNA virus มีสารพันธุกรรม 30,000 nucleotide กลุ่มคนที่เสี่ยงติดเชื้อโควิดมากคือคนที่อยู่รวมกันในที่ปิด เรือสำราญ เรือบิน เรือนจำ บ้านพักคนชรา รวมทั้งเเพทย์พยาบาลที่สัมผัสผู้ป่วยจำนวนมาก เชื่อว่าการเเพร่เชื่อส่วนมากจากฝอยละออง ปัจจัยเสี่ยงเสียชีวิตมากที่สุดคือ ผู้สูงอายุที่นอนโรงพยาบาลและไอซียู80% ผู้เสียชีวิตอายุเกิน 65 ปี มักมี โรคประจำตัว เพศชายเสี่ยงป่วยหนักกว่าหญิง ภาวะเเทรกซ้อนที่รุนเเรง คือ

31 หลอดเลือดดำอุดตันในปอดและเเขนขา หลอดเลือดเเดงอุดตัน สมองขาดเลือด หัวใจขาดเลือด เเขนขาขาดเลือดก็มีรายงาน การรักษา ไม่มีข้อสรุปว่ายาใดได้ผลดี เเนะนำรักษาตามอาการ ระวัง หลอดเลือดอักเสบอุดตัน การให้สตีรอยด์ ยาต้านไวรัส NSAIDs ยังไม่มีเเนวทาง ชัดเจนว่ายาใดได้ผลเเน่นอน เเนะนำให้ติดตามการรักษาที่ออกมาใหม่เสมอ ล่าสุดมีหลักฐานว่า ที่ได้ผลดีคือ dexamethasone remdesivir tovilizumab antibody และ SARS CoV2specific human monoclonal antibody การวิจัย ยา molnupiravir ที่ช่วยลดอัตราการเข้านอนโรงพยาบาล ลดการเสียชีวิตในคน ป่วยปานกลางหรือหนักได้ ในเวลาต่อมามีการคิดค้นและผลิตวัคซีนป้องกันเชื้อไวรัสโควิดได้ ที่ ยอมรับว่ามีประสิทธิภาพดีที่สุดคือ mRNA vaccine ในปี ค.ศ. 2023 คณะกรรมการ รางวัลโนเบลได้ประกาศมอบรางวัลโนเบลสาขาการแพทย์แก่นักวิทยาศาสตร์ สองคนคือ Katalin Kariko และ Drew Weissman ที่ศึกษาสารพันธุกรรมไวรัส อย่างยาวนานจนเป็นพื้นฐานนำไปสู่การผลิต mRNA vaccine ได้ในปริมาณมาก จนทันต่อการต่อสู้กับโรคโควิดได้ในที่สุด

32 บทที่11 Facial palsy ใบหน้าเป็นอัมพาต ใบหน้าเป็นอัมพาตถ้าเกิดจากเส้นประสาท เรียก facial nerve palsy กล้ามเนื้อ facial expression เสียการทำงาน ที่เห็นคือหน้าเบี้ยว หลับตาไม่ลง ยักคิ้ว ขมวดคิ้ว ทำหน้าทะเล้น ทำปากจู๋ไม่ได้ หรือยิ้มแย้มไม่สมมาตร facial expression คือการทำงานของเส้นประสาทเฟเชียล เส้นประสาทเฟเชียลอัมพาต อาจเกิดจากการบาดเจ็บ อุบัติเหตุใบหน้า การผ่าตัด การอักเสบของต่อมน้ำลาย หน้าหู การติดเชื้อไวรัส การติดเชื้อในหูชั้นกลาง ติดเชื้องูสวัด เนื้องอกของ เส้นประสาทเองหรือเนื้องอกอื่นกดทับ หลอดเลือดสมองตีบแตก ภูมิคุ้มกันผิดปกติ ถ้าไม่ทราบสาเหตุจะเรียก Bell's palsy ใบหน้าเบี้ยวจากเส้นประสาทเฟเชียล ถ้าเป็นจากการอักเสบ ติดเชื้อ ถ้าอัมพาตไม่มากนัก รักษาแล้วมักหายได้ดี พอสมควร แต่หากเกิดจากการบาดเจ็บรุนแรง เส้นประสาทขาดหรือถูกกดทับมาก หรือเส้นประสาทอัมพาตทันที เสียการทำงานแบบทั้งหมด ผลการรักษาได้ผล ไม่ดีนัก เส้นประสาทเฟเชียลมีต้นกำเนิดจากสมองทอดตัวผ่านบริเวณ cerebellopontine junction เข้าสู่กระดูกกะโหลกศีรษะตามรู internal auditory canal ผ่านหูชั้นกลางแล้วออกมาเลี้ยงกล้ามเนื้อใบหน้า นอกจากนี้ยัง มีแขนงไปรับรสจากบริเวณสองในสามส่วนหน้าของลิ้น และเลี้ยงต่อมน้ำตา ต่อมน้ำลายใต้ขากรรไกร การบาดเจ็บของเซลล์ประสาทเฟเชียลทำให้ใบหน้าเป็น อัมพาตแล้ว ยังอาจทำให้มีการสร้างน้ำตาออกน้อย น้ำลายออกน้อย การรับ รสชาติของอาหารจากบริเวณส่วนหน้าของลิ้นลดลง ทารกแรกเกิดอาจจะมีความ ผิดปกติของเส้นประสาทหรือกล้ามเนื้อใบหน้าแต่กำเนิด อาจเกิดจากพันธุกรรม การเจริญไม่สมบูรณ์ของระบบประสาท การติดเชื้อในขณะตั้งครรภ์ เกิดจากการ ได้รับยาหรือสารบางชนิด นอกจากนี้อาจเกิดจากการคลอดยากกว่าปกติก็เป็นได้

33 รักษาที่สาเหตุก่อนและรักษาตามอาการ และอื่นๆ 1. กินวิตามินบีรวม 2. ยาลดบวมของเส้นประสาท 3. ป้องกันตาแห้ง ยาหยอดตา 4. ผ่าตัดต่อเส้นประสาทถ้าขาด 5. กระตุ้นเส้นประสาทด้วยไฟฟ้า 6. กายภาพบำบัด 7. ถ้าหลับตาไม่ลงตาจะเเห้ง อาจต้องปรึกษาจักษุเเพทย์ อาจต้องผ่าตัด ให้ปิดตาได้บ้าง Bell’s palsy คือหน้าเบี้ยวเฉียบพลันไม่พบสาเหตุอื่น แต่เชื่อว่าเกิด จากไวรัสเริม herpes simplex เกิดเเล้วไม่เป็นมากขึ้น ถ้าเป็นมากขึ้นอาจไม่ใช่ โรคนี้ รักษาด้วยสตีรอยด์ ยาต้านไวรัสยังถกเถียงว่าได้ประโยชน์หรือไม่ โรคนี้ พบบ่อยในสตรีขณะตั้งครรภ์ ประสาทใบหน้าเบี้ยวแบบเบลล์กลับมาดีดังเดิมได้ถึง 90% หากหน้าเบี้ยวบางส่วนมักกลับมาดีอย่างสมบูรณ์ ประสาทใบหน้าเบี้ยวหากเป็นซ้ำข้างเดียวกัน พบเนื้องอก 20% ถ้าทราบ สาเหตุชัดเจนไม่เรียกว่า Bell’s palsy อัมพาตใบหน้าอาจเกิดจากกล้ามเนื้อ เส้นประสาทสมองเส้นที่ 7 หรือสมองก็ได้ ประสาทสมองเส้นที่ 7 หน้าที่ควบคุม กล้ามเนื้อใบหน้าให้สื่ออารมณ์ความรู้สึก เช่น ยักคิ้ว หลับตา แสยะยิ้ม เป็นต้น หากการทำงานของเส้นประสาทสมองเส้นที่7 ผิดปกติจะทำให้ใบหน้าอัมพาต นอกจากควบคุมกล้ามเนื้อใบหน้า ประสาทสมองเส้นที่ 7 ยังควบคุมการสร้างน้ำตา การสร้างน้ำลาย รับรส ปลายลิ้น ดังนั้นหากมีความผิดปกติของเส้นประสาทนี้จะทำให้ตาเเห้งและ ปากแห้ง การรับรสได้น้อย การตรวจวัดการสร้างน้ำตา เรียก Schirmer test ตรวจวัดการสร้างน้ำลาย เรียก salivary flow test

34 การรักษาประสาทใบหน้าเบี้ยว ให้มุ่งที่สาเหตุ ถ้าไม่ทราบสาเหตุจะเรียก Bell’s palsy วินิจฉัยจะแม่นยำยิ่งขึ้นถ้ามี hyperacusis รับรสเปลี่ยนแปลง อัมพาตใบหน้าแบบเบลล์ใบหน้าอาจเสียการทำงานบางส่วน หรือเสียทั้งหมด การรักษาใบหน้าเป็นอัมพาตแบบเบลล์ มักให้สตีรอยด์คือเพรดนิโซโลน 5 มิลลิกรัม ต่อกิโลต่อวัน นาน 5 วัน ถ้าไม่ดีขึ้นต้องหยุดยา ถ้าดีขึ้นควรให้ยาต่อ 10 วัน จากนั้นลดขนาดยาลง ผลการรักษามักหายดี ที่สำคัญมากคือกรณีผู้ป่วย ใบหน้าเบี้ยวเเบบเบลล์ซ้ำต้องนึกถึงเนื้องอกเส้นประสาท CN7 หรือสาเหตุอื่นๆ

35 บทที่ 12 Epistaxis เลือดกำเดาไหล กำเดาไหลเกิดจากหลายสาเหตุ เช่น เยื่อบุจมูกอักเสบ ไซนัสอักเสบ โรคภูมิแพ้ การบาดเจ็บที่กระดูกโหนกเเก้ม กะโหลกศีรษะเเตก fracture base of skull เด็กอายุ 2-8 ปีมีสิ่งเเปลกปลอมในรูจมูกมักมีน้ำมูกข้นเหม็น มีเลือดปน มักเป็นข้างเดียว ถ้านักเที่ยวกลางคืนมีกำเดาไหลมาห้องฉุกเฉินกลางดึกต้องถาม การสูดดมโคเคนชนิดเกร็ด กำเดาไหลอาจเกิดจากเนื้องอก เช่น hemangioma ที่เลือดมักออกมาก juvenile angiofibroma มักพบในเด็กชายอายุ 5-15 ปี ตำเเหน่ง ด้านหลังของรูจมูกด้านข้างตอนบนซึ่งเป็นเเขนงหลอดเลือด sphenopalatine จากหลอดเลือด internal maxillary มาจากหลอดเลือดเเดงใหญ่ external carotid กำเดาในผู้สูงอายุอาจเกิดจากโรคความดันโลหิตสูง ตับเเข็ง ไตวาย ยังมี โรคอีกมากที่เป็นสาเหตุเกิดกำเดาไหล มะเร็งหลังโพรงจมูกมักพบในผู้สูงอายุ โรคกำเดาไหลบางรายเกิดจากเกร็ดเลือดต่ำ โรคเลือดเเข็งตัวช้าผิดปกติ โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว ผู้ป่วยเอดส์อาจพบเนื้องอกคาร์โพซีซาร์โคมา ผู้ป่วย โรคหัวใจมีกำเดาไหลอาจเกิดจากการยาละลายลิ่มเลือด เช่น เเอสไพริน วาร์ฟาริน คูมาดิน กำเดาไหลบางรายเกิดจากโรคหลอดเลือดในเยื่อบุจมูกมากเเละ เปราะเกินไป เช่น telangiectasia ถ้านี้เป็นกรรมพันธุ์อาจเป็นโรคหายาก คือ Osler Weber Rendu Disease กำเดาไหล 95% หยุดเองได้ ส่วนน้อยจะไปพบเเพทย์เพื่อตรวจรักษา ตามสาเหตุ มีทั้งประคบเย็น การให้น้ำเกลือ ยากิน ยาฉีด transamine วิตามินเค ยาพ่นจมูก การใส่ยาประจุในช่องจมูกเพื่อห้ามเลือด เช่น เจลโฟม ไอวาลอน วาสลีนก๊อสชุบยาฆ่าเชื้อ อาจส่องกล้องเพื่อใช้จี้ไฟฟ้า electrical cauterization หรือยาห้ามเลือด chemical cauterization เช่น ซิลเวอร์ไนเตรต แพทย์จะพิจารณา ตามความเหมาะสม กำเดาไหลส่วนมากมักหยุดได้เอง มีน้อยที่ต้องพบเเพทย์เพื่อ

36 ห้ามเลือดด้วยวิธีการต่างๆ มีบางรายที่ห้ามเลือดได้ยากมาก หรือเลือดออกซ้ำๆ กรณีเช่นนี้เเพทย์มักค้นสาเหตุเพิ่มเติม เช่นส่องกล้องในช่องจมูกหารอยโรค การตัดเนื้อเยื่อไปตรวจ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ เอ็มอาร์ไอ ใส่สายสวนหลอดเลือด หาตำเเหน่งเลือดออกพร้อมถ่ายภาพเอกเรย์หลอดเลือด อาจปรึกษาเเพทย์รังสี รักษาอาจมีการฉีดสารบางชนิดไปอุดตันหลอดเลือด บางรายยังไม่สามารถ หยุดเลือดออกได้อาจต้องผ่าตัดผูกหลอดเลือดที่ส่งเลือดเลี้ยงจุดเลือดออกนั้น ซึ่งต้องทำโดยเเพทย์ที่เชี่ยวชาญพิเศษ เลือดออกจากจมูกปริมาณมากเเละรวดเร็วในเวลาสั้นอาจจะออกทางจมูก และทางปากอาจเป็นเลือดออกจากจุดที่ต่ำกว่านั้น เช่น ช่องปาก ช่องคอ หลอด อาหาร บางรายออกมากจนท้นทางจมูก อาจนึกถึงหลอดเลือดปริเเตกมากกว่า สาเหตุอื่น เช่น Ruptured aneurysm บางรายเป็น Hemangioma บางราย อาจเป็นโรคที่พบได้น้อย หรือเป็นโรคที่ยังไม่เคยมีการพบมาก่อนทำให้วินิจฉัยได้ ยากขึ้นไปอีก

37 บทที่13 Xerostomia ภาวะน้ำลายน้อย ต่อมน้ำลาย หรือ Salivary glands ผลิตน้ำลายวันละ 1,500 ซีซี น้ำลาย เป็นน้ำย่อย รักษาสุขภาพฟัน ความชุ่มชื้น ป้องกันการติดเชื้อ การสร้างน้ำลาย ได้น้อยกว่าปกติจะทำให้เกิด xerostomia คือ รู้สึกเเห้งในปาก เจ็บปาก ปากเป็นเเผล อาจเกิดจากการฉายเเสงรักษามะเร็งบริเวณศีรษะมากที่สุด โดยเฉพาะถ้าได้รับ ฉายเเสง 3900 rad ขึ้นไปที่มักเป็นเเบบถาวร มีการป้องกันต่อมน้ำลายก่อนฉายเเสง จะดีที่สุด การรักษาภาวะน้ำลายน้อยทำได้โดยให้ยากระตุ้นสร้างน้ำลาย เช่น ยาพิโลคาร์ปีน การผ่าตัดย้ายต่อมน้ำลายเป็นเทคนิคใหม่ที่ทำได้บางสถาบัน บางรายเกิดจากโรค Sjogren syndrome บางรายเเก้ด้วยน้ำลายเทียม ดื่มน้ำมากขึ้น รับประทานผลไม้รสเปรี้ยว ยา pilocarpine สร้างจากพืชตระกูล pilocarpusเป็นยากระตุ้นน้ำลาย Pilocarpine ขนาด 5 มิลลิกรัม กินวันละ 3 เวลา รักษานาน 3 เดือน พบได้ผล 6 ใน 10 ราย ถ้าไม่ได้ผลเเสดงว่าไม่ตอบสนองต่อยานี้ คนไข้ฉายเเสงได้ผลต่ำ คนไข้ Sjogren อาจได้ผลมากกว่านี้ ผลข้างเคียงยาคือ เหงื่อออกง่าย ปวดหัว ผลข้างเคียง รูม่านตาหดเล็กลง จึงไม่ควรใช้ในคนต้อหิน คนใช้สายตามากกลางคืน ผู้ป่วยถุงลมโป่งพอง Sjogren syndrome เป็น auto immune disease ชนิดหนึ่ง ไม่ทราบ พยาธิกำเนิดที่ชัดเจนแต่เชื่อว่าเกิดจาก B cell T cell mediaredgamage to exocrine gland มีการทำลายเนื้อเยื่อ พบในชายเป็นมากกว่าหญิง 9:1 โรคนี้ สัมพันธ์กับ rheumatoid arthritis และ SLE โดย Sjogren syndrome เสี่ยงเกิด lymphoma มากกว่าปกติ 40 เท่า อาการเเสดงที่บ่งชี้เสี่ยงลิมโฟมา (Predictors for lymphoma) 1. parotid enlargement 2. splenomegaly

38 3. hepatomegaly 4. lymphadenopathy 5. purpura 6. leg ulcer อาการตาเเห้งเป็นเเล้วชัดมากแต่พบน้อย ที่พบในคนไข้มากคือปากเเห้ง อาการปากเเห้งรบกวนการใช้ชีวิตผู้ป่วยที่สุด เมื่อใช้ไม้กดลิ้นเเตะกระพุ้งเเก้มเเล้ว ติดเเน่น คือวิธียืนยันว่ามี xerostomia จริง Criteria วินิจฉัยปากเเห้งตาเเห้ง มีความไวเเม่นยำ 90% 1. อาการตาเเห้ง 2. ตรวจพบตาเเห้ง Schirmer test + 3. dry mouth 4. salivary gland function abnormal 5. minor salivary gland Bx focus score >1 6. SS-A หรือ SS-B antibody ผู้ป่วยปากมีเเผล น้ำลายน้อยน้ำตาน้อยตาแห้งนานนับปี อาการเริ่มจาก น้อย 10 ปีผ่านไปมีอาการเต็มที่ กลืนยาก พูดยาวต่อเนื่องกันลำบาก ร้อนผ่าว ในปาก ฟันผุ เยื่อบุกระพุ้งแก้มเเห้งแดง ปากเหนียว ต่อมรับรสฝ่อลง บางราย ต่อมพาโรติดโต น้ำลายน้อย เคืองเหมือนมีผงทรายใต้เปลือกตา เเพ้แสงเเดด เยื่อบุดวงตาอักเสบ kerratoconjunctivitis sicca อาการในอวัยวะอื่น เช่น จมูกแห้ง คอแห้ง หลอดลมแห้ง ต่อมเมือกในหลอดอาหารหรือกระเพาะน้อยลง กระเพาะอาหารอักเสบง่าย บางรายข้ออักเสบ ต่อมน้ำเหลืองโต โรคไต หลอดเลือดอักเสบ ชาปลายมือปลายเท้า มีอ่อนแรง อาจมีปอดอักเสบ ผื่นผิวหนัง แห้ง ตับโต ม้ามโต เสี่ยงลิมโฟมา 44 เท่า

39 Sjogren syndrome ถ้าเป็นโรคนี้ในต่อมน้ำลายเป็นที่เเรกคือ primary SS หากเป็นหลังเป็นโรคอื่นเช่น ข้ออักเสบรูมาตอยด์SLE ตับเเข็งอักเสบเรื้อรัง โรคผิวหนังเเข็ง ชนิดนี้เรียก secondary SS การตรวจเลือดพบ non-organ specific antibody ราว 60% เช่น rheumatoid factor หรือ anti nuclear antibody เป็นต้น ตัดเนื้อเยื่อกระพุ้งแก้ม ตรวจต่อมน้ำลายพบ Focal lymphocytic infiltration without edema nor fibrosis ช่วยยืนยันโรค วัดน้ำตา Schirmer's test วัดไลโซไซม์ทำได้บางสถาบัน ถ้ามีอาการขอให้พบอายุรแพทย์โรคข้อ หรืออายุรเเพทย์ การรักษาภาวะน้ำลายน้อย รักษาตามอาการ เน้นกระตุ้นการสร้างน้ำลายโดยการเคี้ยวหมากฝรั่ง ชนิดไม่มีน้ำตาล ยาอมรสผลไม้เปรี้ยว เเนะนำจิบน้ำบ่อย ใช้น้ำลายเทียมที่มี methyl cellulose พบทันตแพทย์ทุก 6 เดือน การใช้ยา pilocarpine กระตุ้น สร้างน้ำลายได้เเต่อาจมีผลข้างเคียง เช่น เหงื่อออกง่าย ร้อนวูบวาบ ปัสสาวะบ่อย ส่วนยาอีกชนิดหนึ่งคือ cevimeline เป็นอนุพันธ์ acetylcholine ปัจจุบันมีเเนวทางการส่องกล้องท่อน้ำลายเพื่อล้างท่อ และฉีดสตีรอยด์ ผ่านท่อน้ำลาย

40 บทที่14 Hyperbaric Oxygen และการฉายรังสีรักษามะเร็ง การฉายรังสีรักษามะเร็งได้ผลดีถ้าเซลล์ได้รับออกซิเจนเพียงพอ การขาด ออกซิเจนของเซลล์มะเร็งทำให้การฉายรังสีรักษาได้ผลน้อยลง 2.5-3 เท่า ปัจจัย ดังกล่าวอาจเกิดจากการขาดอาหาร โลหิตจาง ดื่มน้ำน้อย เพื่อให้ได้ผลดีสูงสุด จากการฉายรังสีรักษา คนไข้ควรดื่มน้ำให้เพียงพอ กินอาหารให้อิ่มและแก้ไขภาวะ เลือดจาง ถ้าให้Hyperbaric oxygen (HBO) ร่วมกับการฉายรังสีจะได้ผลดีขึ้น ไปอีกไหมเป็นเเนวคิดที่น่าสนใจ ปัจจุบันมีเทคโนโลยีฉายรังสีแบบสามมิติ อันตรายต่อเนื้อเยื่อปกติน้อยลงมาก ทำให้ล็อคเป้าหมายหมายฉายรังสีรักษาได้ เเม่นยำ เรียก "3 dimension conformed radiotherapy" ความก้าวหน้าของรังสีรักษาโดยการใช้ภาพเอกซเรย์เเสดงเป้าหมายขณะ ฉายรังสีให้ตรงเป้ามากขึ้น และการใช้ประโยชน์จากคุณสมบัติทางชีววิทยาของ มะเร็งเเต่ละชนิดที่รับรังสีต่างกัน การใช้คุณสมบัติอนุภาคหนักในเซลล์ โปรตอน และคาร์บอนไอออน ให้การฉายรังสีรักษาได้ผลมากขึ้น proton beam radiotherapy ใช้ปริมาณรังสีลดลงจะป้องกันมะเร็งที่เกิดจากรังสีรักษา โดยเฉพาะคนไข้เด็กถูกนำมาใช้ในอวัยวะที่เสี่ยง เช่น ต่อมพาโรติด ประสาทตา optic chiasm หลังโพรงจมูก และสมอง เทคนิคนี้ลดปริมาณรังสีลงได้ราว 50% Carbon ion therapy ถูกนำมาใช้ได้ผลดีในมะเร็งต่อมน้ำลายชนิด adenoid cystic carcinoma หรือ squamous cell carcinoma เนื้อมะเร็งเป็นเนื้อร้าย เมื่อเกิดขึ้นในร่างกายจะดูดน้ำเลี้ยง น้ำเลือดและ สารอาหารจากอวัยวะนั้น เนื้อมะเร็งเติบโตรุกรานทำลายอวัยวะในเวลาที่ค่อนข้าง รวดเร็วทำให้แพทย์ต้องทำงานแข่งกับเวลา แต่ในสถานการณ์จริงมีความแตกต่าง กันในสภาพร่างกายผู้ป่วย ระยะของโรค สภาพทางเศรษฐกิจ การศึกษาและความเชื่อ ประกอบกับความพร้อมของแพทย์และโรงพยาบาลที่ให้การรักษาด้วย ผู้ป่วย เเละเเพทย์จำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยและรักษาให้เหมาะสมกับผู้แต่ละรายมะเร็ง อาจดื้อการรักษา ทั้งเคมี รังสีรักษาส่วนการผ่าตัดเอาเนื้อมะเร็งออกทั้งหมด

41 บางครั้งยากเพราะติดอวัยวะสำคัญที่ตัดเเล้วเป็นอันตราย เช่น หลอดเลือดเเดงใหญ่ หรือเกิดทุพพลภาพมากเกินไป เช่น เส้นประสาทใบหน้า นอกจากนี้มะเร็ง มักส่งเซลล์กระจายไปต่อมน้ำเหลือง ตับ ปอด สมองและกระดูกทั่วร่างกายได้ด้วย cancer prevention และ early cancer detection จึงสำคัญที่สุด Radiation Fractionation for carcinoma การฉายรังสีรักษามะเร็ง จึงต้องทำหลายวันติดต่อกันไปนับเดือน การฉายรังสีรักษามะเร็งบริเวณศีรษะ เเละคอต้องได้รับรังสีรวม 6000-7000 rad การให้แบบครั้งเดียวจะทำให้เนื้อเยื่อ บาดเจ็บจากรังสีจนเป็นอันตรายได้ จึงต้องแบ่งให้วันละครั้ง วันละ 200 rad ปัจจุบันมีการเเบ่งเป็นครั้งละน้อยๆวันละหลายครั้ง ทำให้สามารถรับรังสีรวม มากขึ้นได้ถึง 8000 rad ช่วยให้รักษาได้ผลดีขึ้น เนื้อเยื่อปกติโดยรอบไม่ได้รับผล ของรังสีจนเป็นอันตราย การฉายรังสีรักษาทำให้ต่อมน้ำลายฝ่อและปากแห้งเมื่อฉายได้ 1000 rad หากรังสีเกิน 2600 rad อาจทำให้ต่อมน้ำลายฝ่อถาวร ซึ่งน้ำลายเทียม ยา pilocarpine อาหารรสขมอาจช่วยได้ รวมทั้งการจิบน้ำให้บ่อย แต่ก็อาจทำ ให้ปัสสาวะบ่อยได้โดยเฉพาะคนกระเพาะปัสสาวะมีความจุน้อย และชายสูงอายุ ที่ต่อมลูกหมากโต มีการวิจัยนำยาหยอดตาที่มีไพโลคาร์ปินมาใช้แบบกิน ให้ครั้งละ 5 มิลลิกรัม วันละ3 เวลา ได้ผลพอสมควร

42 บทที่15 Nasal polyp ก้อนริดสีดวงจมูก ริดสีดวงจมูกเป็นก้อนเนื้องอกที่ไม่ใช่มะเร็ง ก้อนผิวเรียบสีขาวใสคล้าย เนื้อเงาะหรือเนื้อลำไย มีหลอดเลือดมาเลี้ยงน้อย งอกจากผนังด้านข้างของรูจมูก หรืออาจมาจากโพรงไซนัส ริดสีดวงจมูกมีสีขาวใสต่างจากติ่งเนื้อข้างจมูกที่เรียก turbinate ที่มีเเดงอมชมพูเหมือนเยื่อบุจมูกปกติ ริดสีดวงจมูกอาจเป็นข้างเดียว หรือสองข้าง ก้อนโตช้าหลายปีกว่าจะคัดแน่นจมูก หากก้อนริดสีดวงอุดตัน รูระบาย ของไซนัสอาจทำให้โพรงไซนัสอักเสบ จะมีน้ำมูกข้นเขียวเหลือง มีกลิ่นเหม็น ปวดเเก้ม ปวดเบ้าตา ปวดศีรษะ อาจมีเลือดกำเดา บางรายหูหูอื้อเพราะมีน้ำขังใน หูชั้นกลาง ริดสีดวงจมูกมักมีกรรมพันธุ์ปัจจัยเสริมคือภูมิเเพ้ บางรายมีริดสีดวงจมูก ร่วมกับหอบหืดและเเพ้ยากลุ่มเเอสไพริน คือยาเเก้ปวดที่ไม่ใช่สตีรอยด์ เรียก ASA Triad การรักษาริดสีดวงจมูก พิจารณาตามความรุนเเรงของโรค ขนาดก้อนและ โรคเเทรกซ้อน ยาหลักคือยาเเก้เเพ้ ยาเเก้คัดจมูก ยาพ่นจมูกชนิดสตีรอยด์และ ยาปฏิชีวนะถ้ามีไซนัสอักเสบ ยากินได้ผลระยะสั้น การใช้ยาหวังผลให้ก้อนริดสีดวง ลดขนาดลง ก้อนขนาดใหญ่มักทำให้หายใจลำบากจึงต้องผ่าตัด การผ่าตัดจะทำผ่านกล้องส่องเพื่อให้เห็นก้อนชัดเจน กล้องมีทั้ง endoscope และ microscope แล้วใช้เครื่องมือสอดในรูจมูกตัดก้อนออก ปัจจุบันมีเครื่องมือ สมัยใหม่ใช้ตัดก้อนริดสีดวงคือ microdebrider หลักการคือ การใช้มีดขนาดเล็ก หมุนตัดก้อนริดสีดวงให้หลุดเป็นชิ้นเล็กพร้อมดูดออก การผ่าตัดสมัยใหม่เเสดง ภาพทางจอได้ทำให้แพทย์เห็นชัดเจนเพิ่มโอกาสตัดเอาเนื้อริดสีดวงออกได้มาก ยิ่งขึ้น หลังผ่าตัดควรพ่นจมูกด้วยยาพ่นสตีรอยด์ทุกวันอย่างน้อย 3 เดือน เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ อย่างไรก็ตามยังพบอัตราการเป็นซ้ำสูง