Otolaryngology(หู คอ จมูก)

43 ทางเลือกยารักษาริดสีดวงจมูกและภูมิแแพ้ 1. พ่นยาสตีรอยด์ต่อเนื่องหลายเดือนหรือผ่าตัดก้อนริดสีดวงออก เเต่เเม้ จะผ่าตัดเเล้วโรคกลับเป็นซ้ำใหม่ได้มากถึงร้อยละ 80 สตีรอยด์พ่นจมูก เช่น ฟลูติคาโซน โมเมทาโซน เป็นสตีรอยด์ที่ใช้พ่นจมูกรักษาภูมิเเพ้ได้ดี พ่นรักษา ริดสีดวงจมูกและไซนัสอักเสบได้ ออกฤทธิ์ช้าเเต่ใช้ยาว 3 เดือนได้ ค่อนข้าง ปลอดภัย บางรายไม่ชอบยากินอาจใช้ยาพ่นนานถึง 6 เดือน ถ้าอยากใช้ระยะสั้น ควรใช้อย่างน้อย 10 วันติดกันจึงได้ผลดีเต็มที่ 2. การให้สตีรอยด์กินระยะสั้น เช่น 1 สัปดาห์ช่วยลดขนาดของก้อนริดสีดวง ชั่วคราว เมื่อหยุดยาก้อนริดสีดวงโตขึ้นได้อีก ถ้ามีอาการน้อยจะให้เพียงยาสตีรอยด์ พ่นจมูก ถ้ามีอาการมากจะให้สตีรอยด์แบบกินด้วย ผลข้างเคียงของสตีรอยด์ แบบกินคือมีน้ำตาลในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง สตีรอยด์มีหลายชนิด แบบกิน ที่นิยม คือเพรดนิโซโลนซึ่งฤทธิ์ยาวกว่าเด๊กซาเมทาโซน สตีรอยด์ชนิดกินไม่ควร ใช้เกิน 4 ครั้งต่อปี 3. ผู้ป่วยคัดจมูกเมื่อกินยาแก้แพ้ เช่น คลอเฟนิรามีน ลอราทาดีน ถ้าไม่ดี ขึ้นอาจไม่ใช่โรคภูมิแพ้ อาจเป็นโรคเยื่อบุจมูกอักเสบที่ไม่ทราบสาเหตุที่เรียกว่า idiopathic rhinitis หรือ vasomotor rhinitis 4. ผู้ป่วยที่มีอาการคล้ายภูมิเเพ้แต่ไม่คัน ไม่จาม ไม่มีน้ำมูกไหล อาจไม่ใช่ ภูมิเเพ้ ผู้ที่คัดจมูกเป็นๆหายๆเกือบตลอดปีบางรายถูกกระตุ้นด้วยสารเคมี ฮอร์โมนหรือยากินบางชนิด อาจเป็น non allergic rhinitis 5. ยาพ่นที่มีสตีรอยด์และยาเเก้เเพ้เช่น ฟลูติคาโซนและอะซีลาสทีน ได้ประโยชน์จากสตีรอย์ที่ออกฤทธิ์ช้าแต่ยาวและมีแอนตี้ฮีสตามีนที่ออกฤทธิ์ไว เป็นทางเลือกของคนภูมิเเพ้แต่ไม่อยากกินยาแก้แพ้ 6. nasal decongestant spray ตัวยามักเป็น oxymetazoline ใช้พ่นจมูก ให้โล่งใน 5-10 นาที ใช้เมื่อคัดจมูกมากหรือใช้พ่นห้ามเลือดกำเดา ใช้ได้วันละ

44 3-4 ครั้ง แต่ไม่ควรใช้ติดกันเกินสองสัปดาห์เพราะจะคัดจมูกมากกว่ากว่าเดิม เมื่อยาหมดฤทธิ์เนื่องจากเยื่อจมูกบวมมากขึ้น เรียกว่า rhinitis medicamentosa 7. antihistamine nasal spray ยากินแก้เเพ้รุ่นแรกมักได้ผลไวแต่มี ผลข้างเคียงคือง่วง เช่น คลอเฟนิรามีน จึงมีการนำยาแก้แพ้บางชนิดมาทำเป็น ยาพ่นจมูก เช่น azelastine และ olopatadine

45 บทที่16 Malignant otitis externa หูชั้นนอกอักเสบรุนเเรง การวินิจฉัยโรคนี้ต้องสงสัยให้มาก ในผู้ป่วยอายุมากที่ปวดหูรุนแรง หูชั้นนอกอักเสบรุนเเรงมักพบในอายุมาก โรคประจำตัวที่พบบ่อยที่สุดคือเบาหวาน รองลงไปคือไตวายภูมิคุ้มกันบกพร่อง มะเร็งเม็ดเลือดขาว ผู้ป่วยเอชไอวี ผู้ป่วย รับยากดภูมิ อาการสำคัญคือหูมีหนองไหล ปวดหูมาก ปวดรุนแรงกลางคืน ปัจจุบันเรียกโรคนี้ว่า progressive otitis externa เชื้อก่อโรคคือ Pseudomonas พบมากที่สุดคือเกิน 90% เชื้ออื่นที่พบคือ Staphylococcus และ Proteus รวมทั้ง Klebsiella เเละ fungus สิ่งบ่งชี้โรค (pathognomonic sign) คือ granulation ที่ผนังรูหูหรือ เนื้ออักเสบ อาจมีอัมพาตของ cranial nerves เส้นประสาทสมอง 7-10 เส้นประสาท ที่เป็นบ่อยที่สุดคือเส้นประสาทใบหน้า การรักษาต้องเน้นยาปฏิชีวนะที่ได้ผลกับเชื้อ Pseudomonas คือ Fluoroquinolone พบการดื้อยานี้มากจึงจำเป็นต้องเพาะเชื้อและทดสอบความ ไวต่อยา หากยาเดิมไม่ได้ผลควรเลือกใช้ยาชนิดใหม่ได้ตรงความไวต่อยาของเชื้อ ถ้ายากินไม่ได้ผลต้องเปลี่ยนเป็นยาฉีด การรักษาทันท่วงทีมีความจำเป็นอย่างมาก การได้รับการรักษาช้าเกินไปอาจเสียชีวิตได้เนื่องจากเชื้ออาจกระจายเข้าสู่สมอง หลอดเลือดดำใหญ่หรือการติดเชื้อในกระแสเลือด การวินิจฉัยได้ว่ามีการติดเชื้อลุกลามอาจเข้าสมองต้องอาศัยความสงสัย ในรายที่ปวดหูอย่างรุนแรงเกินกว่ารอยโรคที่เห็นคือ out of proportion เยื่อหุ้ม สมองอักเสบเสี่ยงเกิดง่ายผู้สูงอายุ ผู้ป่วยเบาหวานหรือผู้ที่ภูมิคุ้มกันบกพร่อง เชื้อแบคทีเรียก่อโรคที่พบมากที่สุด คือ Pseudomonas aeruginosa รองลงมา คือ Staphylococcus aureus และ Staphylococcus epidermidis, Proteus,

46 Klebsiella บางรายมีเชื้อ HIV เกิดหูอักเสบรุนแรงจากเชื้อราที่มีรายงานมากสุด คือ Aspergillus fumigatus การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์เห็นรอยกระดูกกร่อน แต่แยกระหว่างการติดเชื้อกับมะเร็งไม่ได้ กระดูกหายช้ามากจากการติดเชื้อจึงใช้ ซีทีสะแกนติดตามผลการรักษาไม่ได้ ส่วน MRI ดีกว่าในการดูเนื้อเยื่อผิดปกติและ รอยโรคลุกลามเข้าเยื่อหุ้มสมอง แต่การดูรอยโรคกระดูก MRI จะด้อยกว่า CT scan มีการตรวจอื่นเเต่ไม่เเพร่หลาย เช่น Technetium bone scanning หรือ Radioisotope scanning ผู้ป่วยมักเป็นเบาหวานด้วยถึง 90% จึงต้องตรวจรักษาไปพร้อมตั้งแต่ แรกรับอย่าให้น้ำตาลในเลือดสูง มักใช้ยาฉีดแทนยากินในการลดน้ำตาลในเลือด ต้องให้ยาคลุมเชื้อ Pseudomonas ตั้งเเต่เเรกเเละโด๊สสูงพอ โดยให้ก่อนผล การเพาะเชื้อจะออก รักษาเบาหวานและโรคประจำตัวไปพร้อม ในรายเป็นน้อย อาจให้ยากินคือ ciprofloxacin ถ้าเป็นมากควรใช้ยาฉีด ควรเพาะเชื้อจากหนอง เพราะหากเชื้อดื้อยาจะใช้ยาที่เหมาะสมได้ แนะนำรักษานาน 6 สัปดาห์รายที่ เเพ้ยาเพนนิซิลลินอาจใช้ ceftazidime ทางหลอดเลือดดำ และยา ciprofloxacin ชนิดกิน ไปด้วย ร่วมกับยาทาที่มีสตีรอยด์ผสม aminoglycoside การรักษาหูน้ำหนวกร้ายแรงด้วยการใช้ออกซิเจนความดันสูง HBO เชื่อว่าได้ผลดีแต่ไม่มีข้อมูลเปรียบเทียบชัด แนะนำใช้ในรายเป็นมากหรือรายมี หน้าเบี้ยว การผ่าตัดเนื้อเยื่ออักเสบและกระดูกที่ติดเชื้อออกไม่มีหลักฐานชัดว่า ได้ผล การติดเชื้ออาจลุกลามออกนอกหูไปที่มาสตอยด์ หรือ skull base เชื้อกระจายไป dural sinus คือหลอดเลือดดำใหญ่ของกะโหลกศีรษะได้ การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญคือCulture ESR Tissue biopsy CT scan พบ cortical bone erosion ของกระดูกส่วน temporal bone ใช้เป็น first line test แต่มีข้อจำกัดคือ soft tissue รวมทั้งส่วน intracranial extension ไม่สามารถแยกโรคติดเชื้อหรือมะเร็งและบอกผลการรักษาไม่ได้ ถ้า soft tissue

47 ปกติก็ไม่จำเป็นต้องทำ MRI ต่อ เเต่ถ้าsoft tissue ผิดปกติอาจทำ MRI ต่อเเละ ใช้ติดตามผลการรักษาว่าดีขึ้นหรือไม่ MRI บอกได้ชัดหากมีการเปลี่ยนเเปลงของ soft tissue เเละ dural enhance ว่ารักษาแล้วดีขึ้นหรือไม่ MRI จึงใช้ตรวจซ้ำ เพื่อดูผลการรักษาได้ การวินิจฉัยได้เร็วเเละให้ยาคลุมเชื้อ Pseudomonas คือหัวใจการรักษา ที่ได้ผล การเพาะเชื้อจะนำไปสู่การให้ยาที่ถูกต้องยิ่งขึ้น ถ้าอาการเป็นน้อยในระยะ เริ่มต้นสามารถให้เป็นยากินได้ เช่น ciprofloxacin แต่ในรายที่เป็นมาก ควรให้ ยาฉีดทางหลอดเลือดดำ อาการดีขึ้นจึงเปลี่ยนเป็นยากินต่อได้รวมเวลา 6 สัปดาห์ ไม่ควรหยุดยาก่อนอาการดีขึ้น หรือก่อน ESR กลับเป็นปกติ ยาหลักในการรักษาคือ Ceftazidime ผู้ที่แพ้เพนิซิลินอาจจะใช้ยาทางเลือก คือ astreonam ร่วมกับยากิน ciprofloxacin และยาหยอด aminoglycoside with steroid เเม้ไม่มีหลักฐานงานวิจัยว่ายาหยอดได้ผล ในผู้ป่วยเบาหวาน หากคุมน้ำตาลให้เป็นปกติได้คือข้อบ่งชี้ว่าการรักษาเริ่มได้ผล การตรวจพิเศษ Gallium-67 scan อาจใช้ติดตามผลการรักษาคือเมื่อผลสเเกนได้ผลลบจึงหยุดยา แต่ให้ผลลบช้ากว่าอาการทางคลินิกจึงอาจทำให้ได้รับยานานเกินจำเป็น Amphotericin B ใช้ในรายที่เกิดจากเชื้อรา ยาทางเลือกคือ itraconazole ส่วน voriconazole เป็นยากินใช้ใน invasive aspergillosis การผ่าตัดรักษามีข้อสรุป ไม่ชัดเจน เเม้เเต่ surgical resection คือยัง remain unclear

48 บทที่17 Anaphylaxis การแพ้ที่รุนเเรง การเเพ้รุนเเรงมักเกิดจากอาหาร ยา หรือเเมลงสัตว์กัดต่อย มาสต์เซลล์ และเบโซฟิลคือเซลล์ที่หลั่งสารก่ออาการเเพ้รุนเเรง มีข้อมูลเกี่ยวกับ anaphylaxis ที่น่าสนใจดังนี้ 1. การแพ้รุนแรงพบการเเพ้อาหารมากกว่าอย่างอื่น 2. กลุ่มยาที่พบ anaphylaxis พบการเเพ้เพนิซิลลินมากที่สุด 3. กลุ่มแพ้อาหาร พบการเเพ้กุ้งมากที่สุด 4. การเเพ้รุนเเรงอาจเสียชีวิตได้ 5. ยากลุ่ม NSAIDs ถ้าเเพ้รุนเเรงอาจเสียชีวิตได้ 6. การแพ้รุนแรงในเด็กเล็กและสูงอายุอาการอาจไม่ชัดเจนทำให้วินิจฉัยยาก 7. การรักษา anaphylaxis ต้องใช้ยาฉีดเพราะได้ผลไวกว่ายากิน 8. anaphylaxis พบผื่นผิวหนัง 90% 9. การเเพ้รุนเเรงในเด็กเล็กอาการไม่ชัด อาจดูเหมือนง่วง ซึมลง 10. แพ้รุนแรงพบหลอดลมตีบ 50% 11. แพ้รุนแรงบางรายปวดหัว อาเจียน คัน ชัก 12. แพ้รุนเเรงความดันโดลหิตต่ำลง หายใจล้มเหลวอาจเกิดก่อนจะมีผื่น 13. anaphylaxis ในห้องผ่าตัดที่พบบ่อยคือความดันตก หัวใจเต้นเร็ว 14. anaphylaxis ต้องรีบรักษา ควรให้อะดีนาลีนหรืออิพิเนฟรินฉีดเข้า กล้ามนื้อ 15. คนไข้กินยาเบต้าบลอกเกอร์และยาต้านซึมเศร้า การรักษาจะยากขึ้น 16. ถ้าเคยเเพ้รุนเเรงมาก่อน การกินสตีรอยด์อาจไม่ได้ช่วยป้องกัน

49 17. การตรวจเลือด เพื่อหาระดับ IgE รวม และ IgE แยกต่อสารแต่ละ ชนิดที่สงสัยได้ 18. อิพิเนฟรินฉีดเข้ากล้ามเนื้อต้นขาดีกว่า โดยใช้เข็มยาว 1 นิ้วขึ้นไป 19. อิพิเนฟรินให้ทางหลอดเลือดดำได้ยิ่งดีแต่ยาอาจทำให้ใจสั่นได้ 20. อิพิเนฟรินหากให้เกินขนาดทางหลอดเลือดดำ ระวังกล้ามเนื้อหัวใจ ขาดเลือด 21. ควรให้น้ำเกลือ ให้ออกซิเจน การฉีดสตีรอยด์ให้ผลดีไม่ชัดเจนนัก 22. คนที่เคยเเพ้รุนเเรง ควรพกยาอิพิเนฟรินชนิดฉีดเองติดตัวไว้จะดีที่สุด

50 บทที่18 Oral ulcers แผลในปาก แผลในปากเกิดได้จากหลายสาเหตุ เมื่อพบผู้ป่วยมีเเผลในปากควรนึก ถึงโรคดังต่อไปนี้ด้วย 1. Bechet's syndrome เยื่อบุปากมีหลายเเผล ตาอักเสบ แผลอวัยวะเพศ ลำไส้ อักเสบ 2. mucus pemphigoid เหงือกบวม มีตุ่มน้ำใส แตกง่าย ขอบแผลแดง เป็นๆ หายๆ 3. โรคเริม มักเป็นริมฝีปากตุ่มน้ำใสขนาดเล็ก แตกเเล้วเป็น crusting แผลค่อนข้างเจ็บ 4. โรคงูสวัด ตุ่มน้ำเรียงเป็นแถบข้างลิ้น เหงือก เพดานปาก มีอาการปวดแสบ ปวดร้อน 5. แผลร้อนใน แผลเจ็บที่เยื่อบุใต้ลิ้น floor of mouth เพดานปาก ขอบแผลมี รอยเเดง 6. hand foot mouth มีไข้ ปวดตัว แผลเจ็บ มีตุ่มแดงเล็กที่ผนังลำคอ ฝ่ามือ ฝ่าเท้า 7. pemphigus valgaris พบในผู้สูงอายุ ตุ่มน้ำใส ตุ่มใหญ่เเตกง่าย พบที่เหงือก ริมฝีปาก 8. lichen planus มีเส้นสีขาวนูนที่กระพุ้งแก้ม เป็นมากจะเกิดแผล erosive gingivitis 9. Steven Johnson syndrome มีแผลที่ปาก มือ เท้า มี crusting ผิวหนังมี iris lesion

51 บทที่19 ไวรัสหูด ปัจจัยเสี่ยงหนึ่งของมะเร็ง Human papilloma virus and cancer ไวรัสหูดนอกจากก่อมะเร็งปากมดลูกเเล้วไวรัสหูด Human Papilloma Virus ยังทำให้เกิดมะเร็งในช่องปากและลำคอได้เฉพาะในผู้ป่วยอายุน้อย มะเร็ง กระจายไปน้ำเหลืองมาก การตรวจหาดีเอ็นเอไวรัสด้วยเทคนิคเพิ่มปริมาณ สารพันธุกรรม (polymerase chain reaction) พบว่ามะเร็งช่องปากและลำคอ เกิดจากไวรัสหูดถึง 30% สาเหตุอื่นที่ก่อมะเร็งในช่องคอ คือ สูบบุหรี่ ดื่มเหล้า เอปสไตน์บาร์ไวรัส การติดเชื้อเอดส์ มะเร็งในช่องปากและลำคอส่วนมากเป็น squamous cell carcinoma เชื้อไวรัสหูดติดต่อระหว่างคนได้ทางน้ำลายและเพศสัมพันธ์ การป้องกัน ไวรัสจะลดความเสี่ยงต่อมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งช่องปากได้ มีรายงานกรณี มะเร็งลำคอในแพทย์ผ่าตัดที่ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ แต่รักษาคนไข้มะเร็งปากมดลูก การเกิดมะเร็งลำคอในเเพทย์ท่านนั้นเชื่อว่าสัมพันธ์กับ human papilloma virus จากประวัติที่เเพทย์ดังกล่าวรักษามะเร็งปากมดลูกโดยยิงแสงเลเซอร์ ให้เนื้องอกฝ่อ คาดการสูดควันระเหยจากเนื้องอกที่มีไวรัสนานหลายปีทำให้เกิด โรคมะเร็งได้ จึงต้องระวังกรณีใช้เลเซอร์รักษามะเร็งต่างๆรวมทั้งก้อนหูดใน กล่องเสียงที่เรียก laryngeal papilloma human papilloma virus vaccine ไวรัสหูดมีมากกว่า 100 สายพันธุ์ กลุ่มแอลฟ่าก่อโรคหูดผิวหนัง กลุ่มเบต้าก่อโรคเยื่อบุและอวัยวะเพศ ผู้ได้รับเชื้อ ส่วนมากไม่มีอาการและเชื้ออาจหายไปได้เองมีเพียง 10% ของผู้รับเชื้อที่ไวรัส ยังอยู่เกิน 2 ปี ซึ่งนำไปสู่การเกิดหูดและมะเร็งปากมดลูก ทั่วโลกมีสตรีเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกที่เกิดจาก HPV เกือบ 5 แสนราย ต่อปี ไวรัสสายพันธุ์หลักที่ก่อโรคมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma ในลำคอ

52 และปากมดลูกคือ HPV 16,18 ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกพบดีเอ็นเอของ HPV ถึง 99% โดย 70% คือ HPV 16,18 คนติดเชื้อไวรัสหูด 60 % จะเกิดภูมิคุ้มกันได้ในระดับต่ำ และภูมิคุ้มกัน หายไปหมดหลัง 1 ปีผู้ติดเชื้อส่วนมากไม่มีอาการ กรณีสงสัยอาจตรวจได้จากการ ขูดเนื้อเยื่อไปตรวจเซลล์หรือตรวจหา HPV DNA การตรวจภายในเมื่อทาปากมดลูก ด้วยกรดอะเซติก 3% จะเห็นรอยโรคสีขาวชัดขึ้นเเล้วตัดชิ้นเนื้อไปตรวจต่อไป วัคซีนป้องกันไวรัส HPV มี 4 สายพันธุ์ คือ 6,11,16,18 ให้ฉีด 3 เข็มติดต่อกัน ใน6เดือน เเนะนำฉีดในเด็กหญิงประถมศึกษาและมัธยมศึกษาหรือสตรีก่อนเเต่งงาน วัคซีนให้ภูมิคุ้มกันสูงมากกว่าการติดเชื้อตามธรรมชาติถึง 10 เท่า วัคซีนนี้ฉีดใน ชายได้เเนะนำฉีดในชายรักชายเพราะเสี่ยงเกิดหูดทวารหนัก

53 บทที่20 Lymphoma มะเร็งระบบน้ำเหลืองชนิดลิมโฟมา มะเร็งลิมโฟเกิดในระบบน้ำเหลือง พบบ่อยที่ต่อมน้ำเหลืองเเต่เกิดที่ อวัยวะอื่นได้ เช่น ทอนซิล จมูก ไซนัส ต่อมน้ำลาย ม้าม ลำไส้ ในทางหูคอจมูกผู้ป่วย มักมาพบแพทย์ด้วยต่อมน้ำเหลืองที่คอโต แพทย์มักนึกถึงต่อมน้ำเหลืองอักเสบ ติดเชื้อ ที่ทำให้นึกถึงโรคเพิ่มคือผู้ป่วยอายุน้อย ต่อมน้ำเหลืองโตหลายก้อน ขอบเขตชัด พบใต้ขากรรไกร เหนือไหปลาร้า ต่อมพาโรติด หลังกล้ามเนื้อสเตอร์ โนมาสตอยด์ก้อนโตเร็วแต่ไม่เจ็บ ไม่มีไข้ แต่บางครั้งแยกยากระหว่างโรคติดเชื้อ วัณโรคต่อมน้ำเหลือง หรือมะเร็ง กระจายมาโดยเฉพาะกลุ่ม squamous cell carcinoma จึงจำเป็นต้องตรวจ ร่างกายให้ละเอียดว่ามีมะเร็งในช่องปาก ลำคอ โพรงจมูก กล่องเสียง หลอดอาหาร หรือไม่ ควรส่องกล้องตรวจให้ครบถ้วน ถ้าพบรอยโรคที่สงสัยต้องตัดชิ้นเนื้อ ส่งตรวจพยาธิวิทยา ส่วนต่อมน้ำเหลืองที่โตเบื้องต้นแนะนำให้ดูดด้วยเข็มเล็ก เบอร์ 24 ขึ้นไปเพื่อส่งเนื้อเยื่อตรวจก่อน ไม่ควรผ่าตัดเอาต่อมน้ำเหลืองไปตรวจในทันทีเพราะถ้าเป็นมะเร็ง squamous cell carcinoma กระจายมาต่อมน้ำเหลืองแล้วผ่าตัดแบบ open biopsy จะทำให้ระยะของโรคเพิ่มขึ้นและผู้ป่วยมีระยะรอดชีวิตลดลงแต่ถ้าส่องกล้อง ตรวจแล้วไม่พบรอยโรคและผลของ FNA ไม่พบ squamous cell carcinoma และผลชิ้นเนื้อสงสัยลิมโฟมา หรือโรคอื่นขั้นต่อไป อาจผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองไป ตรวจได้ อีกเหตุผลหนึ่งคือการรักษาลิมโฟมาไม่ยึดถือผล FNA เป็นมาตรฐานแต่ ต้องการผลชิ้นเนื้อขนาดใหญ่ เช่นต่อมน้ำเหลืองทั้งก้อนจึงเชื่อถือได้ หากผลการตรวจชิ้นเนื้อออกมาเป็นลิมโฟมายังต้องการตรวจว่ามีมะเร็ง อยู่ในอวัยวะอื่นหรือไม่ การรักษาลิมโฟมาคือฉายรังสีเเละเคมีบำบัด การจำแนก ชนิดและการรักษาลิมโฟมามีข้อถกเถียงอีกมาก ลิมโฟมาเเบ่งได้2 ชนิดคือ Hodgkin lymphoma และ non Hodgkin lymphoma

54 มะเร็งชนิด Hodgkin lymphoma พบ 14% ของผู้ป่วยลิมโฟมา มักเป็น ที่ต่อมน้ำเหลือง เเต่ผู้ป่วย 25% ผู้ป่วยมีโรคนอกต่อมน้ำเหลืองตั้งแต่เเรกวินิจฉัย ซึ่งกรณีนอกต่อมน้ำเหลืองพบมากที่ทอนซิลรักษามีโอกาสหายอัตรารอดชีวิต 5 ปี สูงถึง 86% มักพบในคนหนุ่มสาวปัจจัยเสี่ยงคือติดเชื้อไวรัสภูมิคุ้มกันบกพร่อง และกรรมพันธุ์การวินิจฉัย Hodgkin lymphoma ต้องตัดชิ้นเนื้อให้ใหญ่พอ เนื่องจากเซลล์มะเร็งอาจพบเพียง 0.1%-10% ของเซลล์ในก้อน การวินิจฉัย ต้องพบเซลล์ใหญ่หลายนิวเคลียสเรียก Reed Sternberg cells ส่วนชนิด non-Hodgkin lymphoma พบมากถึง 86% ของลิมโฟมา ทั้งหมด มักพบนอกต่อมน้ำเหลืองเช่นต่อมน้ำลาย ไทรอยด์และทอนซิล กรณีลิมโฟมา ในทอนซิลอาจพบแบบ submucosal lesion อาจพบสองข้าง บางครั้งพบโดยบังเอิญ จากการตรวจชิ้นเนื้อ พบในผู้ใหญ่มากกว่าเด็ก เชื่อมีความผิดปกติโครโมโซม Bcellหรือ Tcell(Natural killercell)ปัจจัยเสี่ยง non-Hodgkin lymphoma คือ เพศชาย ยากดภูมิคุ้มกัน สัมผัสรังสียาฆ่าแมลง โรค autoimmuneเช่น SLE Sjogren syndrome ติดเชื้อเอชไอวี ไวรัสเอปสไตบาร์ อาการแสดง ลิมโฟมามักมีต่อมน้ำเหลืองโต พบบ่อยที่ supraclavicular มีB symptoms บ่งชี้พยากรณ์โรคไม่ดีคือไข้สูงเกิน 38 องศาเซลเซียส เหงื่อออกกลางคืน น้ำหนักลดเกิน 10% ใน 6 เดือน การตรวจเลือดวัด Serum Lactate dehydrogenase ถ้ามากจะไม่ดี บ่งชี้ว่าเนื้อเยื่อถูกทำลายมากหรือโรคกลับซ้ำ ส่วน beta-2 microglobulin บ่งชี้การตอบสนองการรักษา การเจาะไขกระดูกเชิงกรานดูการลุกลามของโรค ในกลุ่ม HL พบ 15% และ NHL พบมากถึง 30% ถ้ารอยโรคอยู่บริเวณฐาน กะโหลกควรเจาะตรวจน้ำเลี้ยงสมองและไชสันหลัง ควรทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ เพื่อตรวจหาโรคลุกลามที่ศีรษะและคอ ทรวงอก ช่องท้องและเชิงกราน การวินิจฉัยลิมโฟมาต้อง Tissue diagnosis โดย open excisional biopsy เป็น gold standard แม้มีรายงานการใช้ fine needle aspiration (FNA) คือใช้เข็ม

55 ขนาดเล็กเบอร์ 24 ขึ้นไปดูดเนื้อไปตรวจทำได้เร็วเเต่ให้ความถูกต้องเพียง 80% เพราะข้อจำกัดคือได้เนื้อน้อยเกินไป สรุปว่า FNA ไม่เพียงพอสำหรับวินิจฉัยลิมโฟมา แต่อาจใช้ FNA ในกรณี recurrent lymphoma และ post-transplant lymphoproliferative disorder กรณีไม่สามารถตัดเนื้อก้อนใหญ่ไปตรวจได้อาจดูดด้วยเข็มใหญ่เรียกว่า core needle biopsy คือดูดด้วยเข็มเบอร์14-18 เพียงพอสำหรับตรวจ histopathology และ immunohistochemistry มีรายงานว่า CNB ultrasound guided ใน cervical adenopathy สามารถวินิจฉัยเเยกชนิดลิมโฟมาได้ 90% การรักษาและพยากรณ์โรค ลิมโฟมารักษาด้วยการฉายแสงร่วมกับเคมีบำบัด เป็นหลัก ปัจจุบันมีรักษาด้วยmonoclonalantibodyและ radioimmunoconjugate พยากรณ์โรค Hodgkin lymphoma ถ้าเป็นระยะเเรกพยากรณ์โรคดี อัตรา รอดชีวิต 5 ปี เกิน 90% พยากรณ์โรคไม่ดีถ้าอายุเกิน 50 ปี ESR สูง และมีก้อน หลายตำเเหน่ง ส่วนชนิด Non-Hodgkin lymphoma โรคมีความร้ายแรงกว่าและ มีชนิดย่อยคือ Burkitt lymphoma และ Lymphoblastic lymphoma ลิมโฟมาของไทรอยด์มักพบในคนอายุไม่มาก ถ้าพบในคนอายุมากอาจ เกิดจากanaplasticcarcinoma ก้อนมักโตเร็วกดเบียดทำให้เสียงเเหบและกลืนยาก ปกติเนื้อไทรอยด์ไม่มีlymphoid cell เว้นเเต่ใน chronicHashimoto-autoimmune thyroiditis ซึ่งเสี่ยงเกิด lymphoma ลิมโฟมาของไทรอยด์ระยะเเรกมักอยู่ใน ก้อนจึงพยากรณ์โรคดีอยู่ได้เกิน 5 ปีถึง 80% ผู้ป่วยเอดส์40% เสี่ยงเกิดมะเร็งชนิดใดชนิดหนึ่งตลอดช่วงชีวิต มะเร็งที่ พบมากที่สุดคือ carcinoma รองลงมาคือ carposi sarcoma และ lymphoma ผู้ป่วยเอดส์เสี่ยงเกิดลิมโฟมามากกว่าคนทั่วไป 165 เท่า

56 บทที่21 Precancerous lesion in oral cavity รอยโรคก่อนเกิดมะเร็งในช่องปาก สาเหตุของมะเร็ง คือบุหรี่ สุรา ความผิดปกติของยีน ไวรัส เชื่อว่า Epstein Barr Virus ทำให้เกิดมะเร็งหลังโพรงจมูกได้ Human papilloma virus type 16 เป็นสาเหตุหนึ่งของ CA oropharynx ซึ่งตอบสนองดีต่อ chemoradiation therapy รอยโรคก่อนเกิดมะเร็ง 1. leukoplakia เยื่อบุช่องปากมีรอยสีขาวเช็ดไม่ออกโดยเพียง 2% ของ leukoplakia ที่จะเกิดมะเร็ง รอยโรค 40% หายเองได้ วิตามินเอช่วยให้หายได้ 50% ของผู้ป่วย การใช้ retinoid อาจช่วยรักษาและป้องกัน second primary tumorที่เเปลกคือ leukoplakia ในคนไม่สูบบุหรี่เกิดมะเร็งมากกว่า leukoplakia ในคนสูบบุหรี่leukoplakia พบ dysplasia ด้วยมีราว 1% และเสี่ยงเกิดมะเร็ง เพิ่มขึ้น 2. erythroplakia รอยเเดงในช่องปากโอกาสเกิดมะเร็งมากกว่า leukoplakia ตรวจชิ้นเนื้อพบผิดปกติถึง 91% ได้แก่ severe dysplasia, invasive dysplasia, carcinoma in situ 3.dysplasiaคือ การตรวจพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อพบ nucleus ใหญ่ cytoplasm น้อย เซลล์เเยกกัน mitoses เพิ่มขึ้น และมี abnormal maturation ของเซลล์ 4. verrucus hyperplasia รอยโรคยังไม่รุกล้ำ lamina propria เเต่พยาธิ วิทยาอื่นเหมือน verrucus carcinoma

57 5. verrucus carcinoma รอยโรครุกล้ำ lamina propria รอยโรคมี thick zone of non-proliferation and non-keratinizing โรคมักเป็นเฉพาะที่ การรักษาคือผ่าตัดออก การฉายเเสงไม่ได้ผล 6. squamous cell carcinoma มะเร็งช่องปากพบชนิดนี้มากที่สุด ปัจจัยเสี่ยงคือบุหรี่เเละสุรา การเริ่มสูบบุหรี่ตั้งเเต่อายุยังน้อยจะเลิกบุหรี่ยาก เเนวโน้มสูงที่จะกลับมา สูบใหม่การสูบบุหรี่เป็นประจำทำให้อายุขัยเฉลี่ยลดลง 10 ปี ในคนกินหมากจะมี การอักเสบของเยื่อบุกระพุ้งเเก้ม เกิด submucosal fibrosis นำไปสู่การเกิด มะเร็ง พบบ่อยสุดคือกระพุ้งเเก้ม รองมาคือลิ้น มะเร็งบริเวณศีรษะเเละคอพบมากที่สุดคือ SCCA พบมากถึง 86% ที่เหลือ คือAdenocarcinoma, Verrucous carcinoma, Lymphoma, Karposi sarcoma มะเร็งหลังโพรงจมูกในคนอายุน้อยอาจเกิดจากไวรัสเอปสไตน์บาร์การตรวจไวรัส จากเนื้อเยื่อหลังโพรงจมูกคนมีปัจจัยเสี่ยงด้วย polymerase chain reaction เมื่อพบจะเฝ้าระวังโรคไว้ต่อเนื่อง เช่นนัดส่องกล้องตรวจทุกปี หากพบโรคได้เร็ว จะรักษาได้เร็ว เกษตรกรทึ่สัมผัสสารกำจัดศัตรูพืช สารฆ่าหญ้า และสารเคมี ปนเปื้อนในดิน น้ำและอากาศที่หายใจอาจเป็นสาเหตุมะเร็งนี้ได้ โรคมะเร็งทำให้ คนทั่วโลกป่วยปีละ 18 ล้านคน แต่คนทั่วโลกไม่ตื่นตระหนกกับโรคนี้เท่าใดนัก คนชินชากับมะเร็งคล้ายยอมรับว่าเป็นโชคชะตา ปี ค.ศ.2020 ทั่วโลกมีคนเสียชีวิต จากมะเร็ง 11 ล้านคน คนไทยเสียชีวิตจากมะเร็งปีละ 7-8 หมื่นคนมากกว่า เสียชีวิตจากโควิดหลายเท่า แต่ตอนนั้นความตื่นกลัวไวรัสโควิดมากกว่ามะเร็งมาก ปัจจัยเสี่ยงสำคัญอย่างหนึ่งของมะเร็งคือสิ่งแวดล้อมที่เป็นพิษและยีนผิดปกติ ดังนั้นในอนาคตการป้องกัน การตรวจและรักษาโรคมะเร็งอาจมุ่งเป้าไปที่ การตรวจยีน และวัคซีนป้องกันมะเร็ง Human papilloma virus และมะเร็งบาง ชนิด

58 ไวรัสหูด หรือ human papilloma Virus นอกจากก่อให้เกิดมะเร็ง ปากมดลูกเเล้วยังทำให้เกิดมะเร็งช่องปากและลำคอได้ การสัมผัสน้ำลายจากคนมี เชื้ออาจเสี่ยงต่อการรับเชื้อไวรัสหูด ไวรัสตับอักเสบ เอชไอวี ไวรัสเริม การตรวจหา ดีเอ็นเอไวรัสด้วยการเพิ่มปริมาณสารพันธุกรรมที่เรียก polymerase chain reaction พบว่ามะเร็งช่องปากและลำคอเกิดจากไวรัสหูดถึง 30% ของผู้ป่วย มะเร็งปากมดลูกมักเกิดจากเชื้อไวรัส HPV ผู้ได้รับเชื้อส่วนมากไม่มีอาการและ ไวรัสหายเองถึง 90% มีเพียง10 %ของผู้รับเชื้อที่เชื้อยังอยู่นานเกิน 2 ปี ซึ่งนำไปสู่หูดผิวหนังและมะเร็งปากมดลูก

59 บทที่ 22 การรักษามะเร็งบริเวณศีรษะและคอ มะเร็งศีรษะและคอส่วนใหญ่เป็นชนิด squamous cell carcinoma การรักษามะเร็งชนิด SCCA ที่ศีรษะเเละคอต้องอาศัยการผ่าตัด การฉายเเสง และ เคมีบำบัด การผ่าตัดควรตัดเอาก้อนมะเร็งออกให้หมด การผ่าตัดควรมี free margin อย่างน้อย 1 เซนติเมตร หากสามารถผ่าตัดเลาะระบบต่อมน้ำเหลืองที่โตผิดปกติ ออกด้วยยิ่งดี นอกจากนี้ยังต้องตรวจว่ามะเร็งกระจายไปไกลหรือไม่ คือ distant metastasis เน้นดูที่ปอด ตับ สมองและกระดูก จากนั้นพิจารณาให้รังสีรักษาและ เคมีบำบัด มะเร็งบางชนิด เช่น ลิมโฟมาการรักษาหลักคือเคมีบำบัดและการฉายเเสง ปัญหาที่พบบ่อยคือผู้ป่วยกังวลว่าการกินอาหารดีจะทำให้มะเร็งโตเร็วผู้ป่วยจึงลด อาหารโปรตีน แต่ข้อมูลการเเพทย์พบว่าร่างกายที่เเข็งเเรง เม็ดเลือดเเดงดีและ ออกซิเจนในเนื้อเยื่อดีเมื่อฉายเเสงรักษาจะได้ผลดีกว่า ผลการให้เคมีบำบัดก็ดีกว่า แพทย์จึงให้ยาเพิ่มการสร้างเม็ดเลือดเช่น erythropoietin ธาตุเหล็ก โฟเลต อาหารโปรตีนมาก รวมทั้งการให้ออกซิเจนความดันสูงหรือ Hyperbaric oxygen (HBO) เพื่อร่างกายได้รับออกซิเจนเพียงพอ การรักษามะเร็งด้วยไวรัสขนส่งยา (oncolytic viruses) การติดเชื้อไวรัส เกิดจากการที่ไวรัสส่งยีนของตัวเองเข้าผสมกับยีนของเซลล์คนเเล้วไวรัสเเบ่งตัว ทำให้เซลล์คนป่วยเเละเปื่อยสลาย เเต่ไวรัสยังเพิ่มจำนวนต่อเเละเข้าโจมตี เซลล์ข้างเคียงต่อไปได้อีก หลักการนี้นำมาสู่การรักษาโดยให้ไวรัสที่ถูกเลือกมา ช่วยขนยาไปยังก้อนมะเร็งหรือเซลล์มะเร็งที่กระจายจากก้อน หลักการคือ ถ้าสามารถล็อคเป้าหมายให้ไวรัสโจมตีเฉพาะโจมตีเฉพาะเซลล์มะเร็งเท่านั้น งานวิจัยพบว่าเซลล์มะเร็งมีความบกพร่องของยีนบางตำแหน่งเช่น TP53 นำไปสู่การรักษาโรคมะเร็งได้ไวรัสที่ถูกเลือกมาขนยารักษามะเร็งคืออะดิโนไวรัส สายพันธุ์หนึ่งให้ชื่อ Onyx-015 adenovirus ความสำเร็จในการรักษามะเร็งมี

60 เพียง 14% เเต่ความสำเร็จคือการแพทย์ค้นพบว่าไวรัสสามารถล็อคเซลล์ เป้าหมายได้ อันจะนำไปสู่การใช้ยาอื่นในการรักษาอื่นๆโดยใช้ไวรัสขนส่งยาต่อไป Hyperbaric oxygen ในผู้ป่วยฉายรังสีรักษามะเร็ง การฉายรังสีรักษามะเร็ง ได้ผลดีถ้าเซลล์ได้รับออกซิเจนเพียงพอ ถ้าเซลล์มะเร็งขาดออกซิเจนจะทำให้ การฉายรังสีรักษาได้ผลน้อยลง 3 เท่า อาจเกิดจากการขาดอาหาร โลหิตจาง ดื่มน้ำน้อย เพื่อให้ได้ผลดีสูงสุดจากการฉายรังสีรักษาจึงให้คนไข้ควรดื่มน้ำ ให้เพียงพอ กินอาหารให้เต็มอิ่ม และแก้ไขภาวะเลือดจาง ถ้าให้ HBO ร่วมกับ การฉายรังสีจะได้ผลดีเพิ่มขึ้น ปัจจุบันมีเทคโนโลยี่ฉายรังสีที่อันตรายต่อเนื้อเยื่อ ปกติน้อยลง เช่นใช้ภาพเอกซเรย์เเสดงเป้าหมายขณะฉายรังสีให้ตรงเป้ามากขึ้น อีกทั้งการใช้ประโยชน์จากคุณสมบัติทางชีววิทยาของมะเร็งเเต่ละชนิดในการรับ รังสีต่างกัน การใช้คุณสมบัติอนุภาคหนักในเซลล์ เช่น โปรตอน และคาร์บอนไอออน ทำให้การฉายรังสีรักษาได้ผลมากขึ้น Proton beam radiotherapy เทคนิคนี้ใช้ปริมาณรังสีน้อยลงครึ่งหนึ่ง ป้องกันมะเร็งเกิดจากรังสีรักษา โดยเฉพาะผู้ป่วยเด็ก เทคนิคนี้นำมาใช้กับ อวัยวะที่เสี่ยง เช่น ต่อมพาโรติด ประสาทตา optic chiasm มะเร็งหลังโพรง จมูกและสมอง การรักษามะเร็งนั้นผู้ป่วยเเละเเพทย์ต้องร่วมมือกันให้เหมาะสมกับผู้แต่ละราย มะเร็งอาจดื้อการรักษา ทั้งเคมีและรังสีรักษาการผ่าตัดเอาเนื้อมะเร็งออกบางครั้ง ยากเพราะติดอวัยวะสำคัญการผ่าตัดอาจจะเป็นอันตรายหรือทุพพลภาพ เช่น หลอดเลือดเเดงใหญ่เส้นประสาทใบหน้า นอกจากนี้มะเร็งมักส่งเซลล์กระจายไป ต่อมน้ำเหลือง ตับ ปอด สมองและกระดูกทั่วร่างกายในสถานการณ์ที่มีความ ไม่พร้อมในการรักษาเต็มที่ตามหลักวิชาการไม่ว่าจากโรค ผู้ป่วย หรือทางการแพทย์ ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องควรปรึกษากันเพื่อให้การรักษาออกมาดีเท่าที่จะเป็นไปได้ เช่น อาจรักษาตามอาการ รักษาแบบประคับประคอง เน้นให้ผู้ป่วยเจ็บปวดทุกข์ ทรมานน้อยที่สุด โดยยอมรับสิทธิการตัดสินใจของผู้ป่วยเป็นสำคัญ และหลักการ ที่ว่า “กายป่วย แต่ใจไม่ป่วย”

61 Radiation Fractionation การฉายรังสีรักษามะเร็งต้องทำหลายวันติดต่อกัน นับเดือน การฉายแสงรักษามะเร็งบริเวณศีรษะเเละคอต้องได้รับรังสีรวม 6000-7000 rad การให้แบบครั้งเดียวจะทำให้เนื้อเยื่อบาดเจ็บจากรังสีเป็น อันตรายได้ จึงต้องแบ่งให้วันละครั้ง วันละ 200 rad อาจเเบ่งเป็นครั้งละน้อย วันละหลายครั้ง ทำให้รับรังสีรวมมากขึ้นได้ถึง 8000 rad จะช่วยเพิ่มผลการรักษา ให้ดียิ่งขึ้น Osteoradionecrosis คือความเสี่ยงสำคัญจากรังสีรักษามะเร็งศีรษะและ ใบหน้า การฉายรังสีรักษามะเร็งในบริเวณช่องปาก โพรงจมูก ลำคอ มีโอกาสที่เหงือก และฟันจะได้รับรังสีด้วย อาจทำให้เกิดการอักเสบเน่าเปื่อยของกระดูกกราม ภายหลังเรียก Osteoradionecrosis ปัจจัยเสี่ยงคือผู้ป่วยมีฟันผุหรือเหงือกอักเสบ จึงต้องปรึกษาทันตแพทย์ตรวจและเตรียมช่องปากผู้ป่วยก่อนการฉายรังสีรักษา ต้องถอนฟันผุออกทั้งหมด บางกรณีแพทย์รังสีรักษาอาจปรึกษาทันตแพทย์ให้ ถอนฟันผู้ป่วยทุกซี่(fullmouthextraction)เพื่อป้องกันการเกิด Osteoradionecrosis ซึ่งเมื่อเกิดแล้วรักษายากมากนั่นเอง เมื่อถอนฟันแล้วต้องรอให้แผลหายดี ก่อนเริ่มฉายแสงซึ่งมักต้องรอ 4 สัปดาห์จึงจะเริ่มฉายแสงได้ การฉายรังสีรักษาทำให้ต่อมน้ำลายฝ่อและปากแห้งเมื่อฉายได้ราว 1000 rad หากรังสีเกิน 2600 rad อาจทำให้ต่อมน้ำลายฝ่อถาวร ซึ่งสิ่งที่ช่วยบรรเทาอาการ คือ น้ำลายเทียม ยา pilocarpine อาหารรสขมอาจช่วยได้ รวมทั้งการจิบน้ำบ่อย แต่ก็อาจทำให้ปัสสาวะบ่อยได้โดยเฉพาะคนกระเพาะปัสสาวะมีความจุน้อย และ ชายสูงอายุที่ต่อมลูกหมากโต มีงานวิจัยนำยาไพโลคาร์ปินที่เคยใช้หยอดตามาใช้ แบบกินได้ผลพอสมควร

62 บทที่23 Facial palsy ใบหน้าเป็นอัมพาต ใบหน้าเป็นอัมพาตอาจเกิดจากกล้ามเนื้อใบหน้าเอง หรือเส้นประสาท ใบหน้าหรือเกิดจากสมองก็ได้ แต่ส่วนมากที่กล่าวถึงกันคือใบหน้าอัมพาตจาก เส้นประสาทเฟเชียล ที่ทำให้มีอาการหน้าเบี้ยวครึ่งซีก หลับตาไม่ลง ยักคิ้วหลิ่วตา ขมวดคิ้วไม่ได้ เวลากินอาหารจะมีอาหารรั่วจากปาก ถ้าระบุชัดว่าเกิดจาก เส้นประสาทจะเรียกประสาทใบหน้าอัมพาต facial nerve palsy ผู้ป่วยมัก สังเกตเห็นได้ไวเพราะมักเกิดขึ้นเฉียบพลัน เส้นประสาทเฟเชียลอัมพาตอาจเกิด จากอุบัติเหตุการผ่าตัด การอักเสบของหู ติดเชื้อเเบคทีเรีย ฝีต่อมพาโรติดติดเชื้อ ไวรัสงูสวัด เนื้องอกของเส้นประสาทเฟเชียล เนื้องอกอื่นกดทับเส้นประสาท เฟเชียล หลอดเลือดสมองตีบหรือแตก ภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือโรคของระบบ ถ้าตรวจละเอียดแล้วไม่พบสาเหตุจะเรียก Bell's palsy ระดับความรุนแรง มักใช้เกณฑ์House–Brackmann Grading ระดับ 1-6 ตัวอย่างคือหลับตาปกติคือเกรด 1 หลับตาปิดตาดำได้ครึ่งเดียวคือเกรด 3 หลับตาไม่ลงเลยคือเกรด 6 แต่ประสาทใบหน้ามี 5 แขนงดังนั้นการประเมินจึงทำ ทั้งใบหน้าโดยดูจาก facial expression นอกจากนี้ยังดูว่ารอยโรคเป็น upper motor neuron หรือ lower motor neuron หน้าเบี้ยวถ้าเป็นจากการอักเสบ ติดเชื้อเป็นอัมพาตไม่รุนแรงและรักษาไว ผลการรักษามักได้ผลดีพอสมควร หากเกิดจากการบาดเจ็บรุนแรง ใบหน้าอัมพาตทันที เส้นประสาทขาดหรือถูก กดทับมาก เสียการทำงานแบบทั้งหมดผลการรักษามักไม่ได้ผลนัก ตำเเหน่งเส้นประสาทใบหน้าเป็น cranial nerve 7 ออกจากสมองที่ cerebellopontine junction เข้าสู่กะโหลกศีรษะเข้า internal auditory canal คู่กับ cranial nerve 8 คือ vestibulocochlear nerve ประสาท เฟเชียลผ่านหู ชั้นกลางและผ่าน stylomastoid foramen ออกมาเลี้ยงกล้ามเนื้อใบหน้า และ

63 มีแขนงไปรับรสส่วนปลายลิ้น (anterior 2/3) และเลี้ยงต่อมน้ำตาและต่อมน้ำลาย ใต้ขากรรไกร การบาดเจ็บของประสาทเฟเชียลทำให้ใบหน้าเป็นอัมพาตและ ทำให้น้ำตาน้อย น้ำลายน้อยในข้างเดียวกันเละทำให้การรับรสบริเวณส่วนหน้า สองในสามของลิ้นลดลง ผู้ป่วยทารกแรกเกิดบางรายมีความผิดปกติของ เส้นประสาทใบหน้าตั้งแต่กำเนิด อาจเกิดจากพันธุกรรม การเจริญไม่สมบูรณ์ของ ระบบประสาท การติดเชื้อในครรภ์ มารดาได้รับยาหรือสารบางชนิด บางรายเกิดจาก การคลอดลำบากเพราะทารกตัวโตมากหรือเชิงกรานมารดาเเคบกว่าปกติ การรักษาประสาทใบหน้าอัมพาต คือรักษาที่สาเหตุและรักษาตามอาการ ได้เเก่ วิตามินบี ยาลดบวม ยาหยอดตา การต่อเส้นประสาทถ้าเส้นประสาทขาด กระตุ้น เส้นประสาทด้วยไฟฟ้ากายภาพบำบัด ถ้าหลับตาไม่ลงตาจะเเห้งอาจผ่าตัด ใส่โลหะบางชนิดที่เปลือกตาบน เพื่อถ่วงน้ำหนักให้เปลือกตาปิดได้ง่าย เช่นทองคำ ช่วยป้องกันกระจกตาแห้งจนเสียหาย ใบหน้าเบี้ยวครึ่งซีกแบบเฉียบพลันและไม่มีอาการเจ็บป่วยอย่างอื่น และ ไม่ทราบสาเหตุของหน้าเบี้ยว มักวินิจฉัยว่าเป็นอัมพาตของใบหน้าแบบเบลล์ หรือ Bell's palsy ส่วนใหญ่กลับมาดีเป็นปกติดีในหลายสัปดาห์ต่อมา และหายเร็วกว่านั้น หากได้รับการตรวจรักษาไว ทั้งนี้ต้องหาสาเหตุที่อาจเป็นได้ก่อน เช่น การบาดเจ็บ ของใบหน้าและศีรษะ การติดเชื้อ โรคหลอดเลือดสมอง และอื่นๆ หากใบหน้าเบี้ยวครึ่งซีกร่วมกับปวดหูมากและมีตุ่มน้ำใสที่ใบหูหรือ รอบใบหูด้วยแล้ว จะไม่เรียกว่าอัมพาตใบหน้าแบบเบลล์ เพราะอาการนี้เกิดจาก ไวรัส varicella zoster virus กลุ่มเดียวกับที่เกิดไข้สุกใส จะเรียกว่างูสวัดนั่นเอง แต่เนื่องจากเชื้อทำให้เกิดการอักเสบของเส้นประสาทเส้นที่ 7 ทำให้กล้ามเนื้อ ใบหน้าอ่อนแรงลง หลับตาไม่สนิท มุมปากตก หน้าเบี้ยว เรียกกลุ่มอาการ RamsayHunt Syndromeตามชื่อJames Ramsay Hunt แพทย์ด้านประสาทวิทยา ที่ศึกษาโรคนี้อย่างละเอียด การรักษามักให้ยา acyclovir และ prednisolone

64 ผู้ป่วยมักเป็นผู้สูงอายุ มีเบาหวาน มักปวดหูมาก หูอื้อ มีเสียงในหู มีตุ่มน้ำในรูหู หรือใบหู Herpes zoster เป็นงูสวัด Herpes zoster oticus เป็นที่หู Herpes zoster ophthalmiticus เป็นที่ตา Ramsay Hunt syndrome มีอาการปวดหู และหน้าเบี้ยว

65 บทที่24 Herpes zoster and stroke โรคงูสวัดที่ใบหน้าและโรคหลอดเลือดสมอง โรคงูสวัดที่ใบหน้าพบได้บ่อยในผู้สูงอายุ นอกจากทำให้เกิดตุ่มน้ำใสที่ ใบหน้า มีความเจ็บปวดแล้วบางรายยังมีใบหน้าเบี้ยว ประสาทหูเสื่อม มีรอย แผลเป็นที่ใบหน้า บางรายมีอาการปวดที่รอยแผลนานหลายเดือน มีรายงาน ทางการเเพทย์บ่งชี้ว่าผู้ป่วยบางรายหลอดเลือดสมองตีบหรือหลอดเลือดสมอง เเตกเกิดจากไวรัสงูสวัด จึงเเนะนำให้ผู้ป่วยที่มีงูสวัดใบหน้าต้องรีบรักษา เช่น การใช้อะไซโคลเวียร์เเบบฉีดทางหลอดเลือดดำ เพื่อป้องกันการเกิดหลอดเลือด สมองตีบหรือเเตกภายหลัง ปัจจุบันมีวัคซีนป้องกันงูสวัด เช่น Zostavac และ Shingrix แนะนำฉีด ในคนอายุมากกว่า 50 ปีขึ้นไป วัคซีนช่วยลดการเกิดงูสวัดได้ร้อยละ 51 ลดการปวด แผลงูสวัดได้ราวร้อยละ 67 ผู้เคยเป็นงูสวัดก็ฉีดได้ แต่หลีกเลี่ยงการฉีดวัคซีน งูสวัดในสตรีตั้งครรภ์และผู้มีภูมิคุ้มกันต่ำ วัคซีนงูสวัดช่วยป้องกันงูสวัด ลดความ ปวดแผลเมื่อตุ่มน้ำหาย เน้นฉีดในคนอายุเกิน 50 ปีเนื่องจากวัคซีนมีราคาสูง แต่การฉีดในผู้ที่อายุต่ำกว่า50 ปีก็ทำได้และยิ่งได้ผลดี Herpes zoster oticus พบบ่อยในผู้สูงอายุ มีเบาหวาน อาการสำคัญคือ ปวดหูมาก บางรายมีอาการปวดหูมาก่อนตุ่มน้ำทำให้วินิจฉัยในวันแรกไม่ได้ ต่อมามีตุ่มน้ำใสที่ใบหูหลายตุ่มจึงมักวินิจฉัยได้ ผู้ป่วยบางรายตุ่มน้ำเเตก เป็นสะเก็ด หรือมีภาวะแทรกซ้อนจึงมาพบแพทย์ การไม่พบตุ่มน้ำอาจวินิฉัยยากขึ้น แพทย์จึงต้องอาศัยประวัติที่ถูกต้องรวมทั้งอาจดูภาพถ่ายรอยโรคที่ผู้ป่วยไว้จะช่วย ได้มาก งูสวัดใบหูอาจทำเส้นประสาทใบหน้าอัมพาตไปด้วยเรียกว่า Ramsay Hunt syndrome เส้นประสาทอื่นอีกหลายเส้น อาจอักเสบจากไวรัสได้ในคราวเดียวกัน คือเส้นประสาทสมอง 5, 9, 10 ผู้ป่วยงูสวัดมักเคยเป็นอีสุกอีใสมาก่อน

66 มีงานวิจัยตรวจพบดีเอ็นเอไวรัสอีสุกอีใส (Varicella zoster virus DNA) ใน trigeminal ganglion 79% และ geniculate ganglion 69% ของผู้ป่วยผู้ใหญ่ เเต่ตรวจในเนื้อเยื่อผู้ป่วยเด็กไม่พบ การรักษา ในผู้ใหญ่ควรให้ยาอะไซโคลเวียร์ 500 มิลลิกรัมฉีดทาง หลอดเลือดดำวันละ 3 ครั้ง นาน 7 วันถ้าใบหน้าเบี้ยวหรือหูตึงด้วยควรให้ สตีรอยด์เช่น เพรดนิโซโลน 1 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน ใบหน้า เบี้ยวจะฟื้นตัวกลับมาดีร้อยละ 50 ของคนไข้ทั้งหมดที่หน้าเบี้ยว โรคเริม เกิดจากเชื้อไวรัส Herpes simplex ก่อเกิดตุ่มน้ำใสขนาดเล็กหลายตุ่ม มักพบที่ริมฝีปาก ปวดแสบปวดร้อนน้อย ถ้าเป็นในช่องปากอาจเจ็บมาก อาจมีไข้ แผลเริมอาจพบที่ลิ้น กระพุ้งแก้ม เพดานปากและที่อื่นๆ เกิดจากเชื้อไวรัสติดต่อ ทางการสัมผัสตุ่มน้ำ เริมเป็นซ้ำได้ เชื้อไวรัสนี้ซ่อนในปมประสาท ร่างกายอ่อนแอ ไวรัสจะกระจายออกมาตามเส้นประสาทสู่ผิวหนัง เกิดตุ่มน้ำขึ้นมาที่เดิมหรือที่ใหม่ ตามการกระจายของเส้นประสาทนั้นหรือnerve distribution การเป็นครั้งหลัง มักไม่รุนแรง การป้องกันงูสวัดและเริม ควรล้างมือให้สะอาดหลังสัมผัสของใช้สาธารณะ ไม่ใช้แปรงสีฟัน ช้อน แก้วน้ำดื่มร่วมกับคนอื่น เดิมเชื่อว่าชนิดก่อโรคที่ริมฝีปาก คือ herpes simplex type 1 กับชนิดก่อโรคในที่ลับ herpes simplex type 2 ซึ่งเป็นคนละสายพันธุ์ ปัจจุบันเชื้อสลับตำแหน่งได้เพราะคนแสดงความรักต่อกัน หลายแบบ เป็นเริมครั้งแรกควรได้รับยาใน 24 ชั่วโมงเพื่อป้องกันการเป็นซ้ำ เช่น Acyclovir 200-400 มิลลิกรัม วันละ 5 ครั้ง นาน 5-7 วัน ปัจจุบันมียาใหม่ที่ ใช้ได้ดีแต่แพงกว่า บางตัวสงวนไว้ใช้ในบางโรค งูสวัดเกิดจากไวรัส Herpes zoster ก่อโรคแบบเป็นตุ่มหลายตุ่มที่ ผิวหนังตุ่มมักมีขนาดใหญ่กว่าเริม อาจเป็นตามใบหน้า ใบหู คอ แผ่นหลัง รอบเอว พบบ่อยตามการกระจายของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 5 และ 7 เมื่อตุ่มน้ำยุบไป ชื้อไวรัสจะหลบในปมประสาท

67 ผู้ป่วยอาจยังปวดแสบปวดร้อนที่ผิวหนังนานหลายเดือน เรียกpostherpetic pain ถ้าเป็นงูสวัดครั้งแรกควรกินอะไซโครเวียร์ 800 มิลลิกรัม กินวันละ 5 ครั้ง หรือฉีด 500 มิลลิกรัม วันละ 3 เวลา จะป้องกันเป็นซ้ำได้ ถ้าปวดรุนแรงอาจกิน เพรดนิโซโลนช่วยลดการอักเสบ แต่อย่าให้นานเพราะยากดภูมิคุ้มกัน อาจเสี่ยง ติดเชื้อแบคทีเรีย เสี่ยงภาวะกระดูกพรุนในผู้สูงอายุ เสี่ยงกระดูกต้นขาหักโดยเฉพาะ fracture of femural neck จาก avascular necrosis ได้

68 บทที่25 Sensorineural hearing loss หูตึงเนื่องจากประสาทหูเสื่อม ประสาทหูเสื่อมส่วนมากมีแบบค่อยเป็นค่อยไป ตัวอย่างที่เห็นได้ชัดคือ ภาวะหูตึงตามวัยในผู้สูงอายุอาการหูตึงเกิดขึ้นทีละน้อยทั้งสองหูต่อเนื่องนาน หลายปีมักตึงมากในความถี่สูง คนไข้อาจไม่ได้สังเกตว่าตนเองหูตึงในช่วงแรก แต่จะพบผิดปกติเมื่อเป็นมากหรือคนในครอบครัวบอกหรือสังเกตว่าเปิดโทรทัศน์ เสียงดังกว่าปกติ หูตึงเพราะประสาทหูเสื่อมมีหลายสาเหตุ เช่น อายุมาก โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคสมอง โรคติดเชื้อ ยารักษาโรคบางชนิด ประสาทหูเสื่อม ในคนอายุน้อยอาจเกิดจากกรรมพันธุ์ การติดเชื้อของหู โรคทางสมอง และอื่นๆ แนวทางการดูเเลรักษา 1. หาสาเหตุและรักษา 2. ให้ยากินวิตามินบี และเบต้าฮีสทีน 3. ใช้เครื่องช่วยฟัง 4. ขึ้นทะเบียนผู้พิการหูตึงโดยใช้เกณฑ์ว่าตึงสองหูตั้งแต่ 41 เดซิเบล ขึ้นไป และรักษาแล้วไม่หาย คนที่ขึ้นทะเบียนผู้พิการที่ไม่ใช่ข้าราชการหรือไม่ ได้รับเงินบำนาญ หรือเบี้ยสงเคราะห์อื่นที่คล้ายกันจะได้รับเบี้ยสงเคราะห์ผู้พิการ ตามกฎหมายจากหน่วยงานปกครองส่วนท้องถิ่น เมื่อขึ้นทะเบียนแล้วให้ประเมิน การได้ยินใหม่ทุกสามปี ภาวะหูตึงฟื้นฟูการได้ยินด้วยการใส่เครื่องช่วยฟัง หากระดับการได้ยิน เสียงมากกว่า 90 เดซิเบลเรียกว่า หูหนวก ในภาวะหูหนวกใส่เครื่องช่วยฟังมัก ไม่ได้ยิน ปัจจุบันมีการผ่าตัดใส่ประสาทหูเทียมได้เพื่อฟื้นฟูการได้ยินในกรณีผู้ป่วย หูหนวกสนิททั้งสองข้าง แต่การผ่าตัดใส่ประสาทหูเทียมมีเกณฑ์การเลือกผู้ป่วย ที่เหมาะสม เช่น ไม่มีโรคที่เป็นข้อห้ามผ่าตัด ระดับไอคิวปกติ โครงสร้างหูชั้นใน

69 คือ cochlear ปกติ ประสาทหูเทียมมีราคาค่อนข้างสูง หลังผ่าตัดจำเป็นต้องรับ ปรับเครื่องและการฝึกการได้ยิน ดังนั้นครอบครัวของผู้จะรับการผ่าตัดใส่ประสาท หูเทียมจึงมีบทบาทสำคัญในการสนับสนุนด้วย การตรวจการได้ยิน ที่นิยมมีดังนี้ 1. conventional audiometry 2. ABR หรือ auditory brain response 3. OAE หรือ Otoacoustic emission การตรวจคัดกรองการได้ยินในเด็กแรกเกิด ความเสี่ยงภาวะหูตึงในทารกแรกเกิด ได้แก่ 1. น้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2500 กรัม 2. คลอดก่อนกำหนด คือ 37 สัปดาห์ 3. มีสมาชิกในครอบครัวหูตึงตั้งแต่เด็ก 4. ทารกได้รับการรักษาใน NICU 5 วันขึ้นไป 5. Hyperbilirubinemia ที่ต้องได้รับการถ่ายเลือด 6. ได้ยา Aminoglycoside เช่น gentamycin, amikin 5 วันขึ้นไป 7. แรกเกิด Apgar score นาทีที่ 1ไม่เกิน7หรือมีภาวะสมองขาดออกซิเจน 8. ได้รับการรักษาด้วยเครื่องหัวใจ-ปอดเทียม 9. ประวัติติดเชื้อในครรภ์ เช่น herpes, rubella, syphilis, toxoplasmosis, CMV หรือ มารดาติดเชื้อ Zika โดยทารกมีอาการหรือไม่มีอาการก็ตาม 10. มีลักษณะผิดปกติแต่กำเนิด 10.1 กะโหลกศีรษะและใบหน้าผิดปกติ ใบหูเล็กผิดรูป ไม่มีรูหู ปากแหว่ง เพดานโหว่ ปอยผมด้านหน้ามีสีขาว ตาเล็กผิดปกติ 10.2 ศีรษะเล็กผิดปกติ หรือศีรษะใหญ่ผิดปกติ อาจมีภาวะโพรงสมองมีน้ำคั่ง

70 10.3 มีความผิดปกติของกะโหลกศีรษะส่วนหู หรือ temporal bone abnormalities 11. Syndrome ที่มีปัญหาการได้ยิน เช่น Alports syndrome, CHARGE syndrome, Pendred syndrome, Branchio-Oto-Renal syndrome, Jervell-Nielsen Lange syndrome, Treacher Collins syndrome, Usher syndrome, Waardenburg syndrome 12. Meningitis หรือ Encephalitis ที่เพาะเชื้อขึ้น(แบคทีเรียหรือไวรัส) 13. Head trauma หรือเหตุการณ์ที่อาจทำให้สูญเสียการได้ยิน เช่น Chemotherapy 14. ผู้ปกครองสงสัยว่าเด็กมีปัญหาพัฒนาการด้านการพูด หรือการได้ยิน ทารกแรกเกิดที่มีความเสี่ยงหูตึงตั้งแรกแรกเกิด แนะนำให้รับการตรวจ คัดกรองการได้ยินในเด็กเรกเกิดทุกราย ด้วยเครื่องที่เรียกว่า Otoacoustic emission หริอ OAE mm ถ้าตรวจไม่ผ่านจะนัดตรวจทุกเดือนรวมสามครั้ง หากไม่ผ่านจะส่งตรวจต่อด้วย Auditory Brain Response หรือ ABR หากพบว่า มีภาวะหูตึงแต่กำเนิดจริงอาจพิจารณาใช้เครื่องช่วยฟังหรือวิธีการอื่นที่เหมาะสม ต่อไป

71 บทที่26 Odontogenic infection เป็นการติดเชื้อที่เกิดจากฟันผุหรือเหงือกอักเสบ เชื้อก่อโรคส่วนมากเป็น anaerobe 60% เป็นเชื้อผสมหลายชนิดถึง 35% เป็นเชื้อ aerobe อย่างเดียว 5% ดังนั้นจึงอาจพบว่าเพาะเชื้อไม่ขึ้นเนื่องจากใช้น้ำยาเพาะเชื้อเเบคทีเรียกลุ่ม aerobe เท่านั้น เเบคทีเรียที่พบบ่อยคือ streptococcus, peptococcus, fusobacterium, bacteroides และ stahylococcus aureus เป็นต้น ยาปฏิชีวนะ ที่ได้ผลคือ penicillin clindamycin metronidazole amoxicillin-clavulanate บางราย อาจต้องให้ penicillin + metronidazole 1. การติดเชื้อที่ส่วนตื้น เรียกว่า fascial space ได้เเก่ buccal space, peritonsillar space, masseteric space, palatal space, canie space, submental space, sublingual space, submandibular space เป็นต้น 2. การติดเชื้อในส่วนลึกของคอ เรียก deep neck infection ได้เเก่ parapharyngeal space, retropharyngeal space, prevertebral space เป็นต้น ที่สำคัญคือ ช่องเหล่านี้เป็น potential spaces คือพร้อมจะขยายถ่างออกด้วย ฝีหนองและติดต่อกันได้เมื่อมีการอักเสบติดเชื้อเกิดฝีหนองเซาะถึงกันได้ กรณีผู้ป่วยอ้าปากได้น้อย เรียกว่า trimus มักเกิดจาก peritonsillar abscess, parapharyngeal abscess, masticator space abscess, Ludwig angina กรณีที่ควรรู้ คือ Ludwig angina เนื่องจากพบได้บ่อย และเกิดทางเดิน หายใจปิดกั้นทำให้เกิดอันตรายได้Ludwig angina หมายถึงการติดเชื้อของ สามส่วนคือ sublingual space, submental space และsubmandibular space (บางตำราเรียกว่า submaxillary space) การติดเชื้อทำให้เกิด cellulitis

72 อ้าปากได้น้อยมาก(severe trismus) ใต้ลิ้นบวมมากทำให้ลิ้นยกสูงขึ้นเเละถูกดัน ไปด้านหลัง ทำให้เกิด upper airway obstruction การติดเชื้อลุกลามไวไปตาม fascial plane การติดเชื้อลามข้ามไปทั้งซ้ายเเละขวา มักไม่พบหนองชัดเจน เว้นเเต่เป็นมากเเล้ว จุดสำคัญที่สุดคือต้องให้การรักษาไว พยายามไม่ให้เกิด การปิดกั้นของทางเดินหายใจ ถ้าเกิดปัญหาทางเดินหายใจปิดกั้นเเล้วต้องได้รับ การเเก้ไขทันท่วงทีเช่น การใส่ท่อช่วยหายใจ หรือการเจาะคอ (tracheostomy) 2. deep neck infection การติดเชื้อส่วนลึกของลำคอ การติดเชื้อส่วนลึก ของลำคอ หมายถึง parapharyngeal space abscess, retropharyngeal space abscess และ prevertebral space abscess( danger space) สาเหตุเกิดจาก ฟันผุราว 50 % และ เกิดจากสาเหตุอื่นก็ได้ Deep neck abscess มีสิ่งควรรู้ดังต่อไปนี้ 1) parapharyngeal space abscess ขอบเขตบนอยู่ที่ skull base ขอบเขตล่างลงไปถึง hyoid bone การติดเชื้อทำให้คอบวมและอาจทำให้อวัยวะ สำคัญในช่องคอนี้ได้รับการอักเสบด้วย คือ internal jugular vein, carotid artery, cranial nerve 9-10-12, sympathetic chain การติดเชื้อรุนเเรงของ parapharyngeal abscess อาจทำให้เกิดอัมพาตของเส้นประสาทข้างต้น เช่น เสียงเเหบจากประสาทวากัส หนังตาตก ตาหวำลึก ม่านตาหด เหงื่อใบหน้าออกน้อย คือ อาการ Horner’s syndrome จากประสาทซิมพาเธติกข้างนั้นถูกกดหรือ อักเสบ รวมหลอดเลือดดำใหญ่ที่คออุดตัน การอักเสบของหลอดเลือดเเดงคาโรติด ในรายที่เป็นฝีหนองยาวนานอาจทำให้ผนังหลอดเลือดเเดงใหญ่อักเสบเน่าเปื่อย เกิด hematoma มี blood otorrhea และเกิด carotid artery rupture ได้ 2) retropharyngeal space abscess อยู่ด้านหลังผนังลำคอ ขอบเขต บนอยู่ที่ skull base ขอบเขตล่างที่ mediastinum ระดับ กระดูกสันหลัง C7 ช่องนี้มีต่อมน้ำเหลืองจำนวนมาก การอักเสบติดเชื้อพบบ่อยได้ผู้ป่วยเด็ก ฝีหนอง

73 ช่องนี้อาจเเยกเป็นซ้ายหรือขวา การเอกซเรย์ท่าข้างของลำคอช่วยการวินิจได้โดย ดูความหนาของ pre vertebral soft tissue คือในผู้ใหญ่ปกติระดับ C2 ไม่เกิน 7 mm ระดับ C6 ไม่เกิน 22 mm ในเด็กระดับ C2 ไม่เกิน 7 mm ระดับ C6 ไม่เกิน 14 mm ถ้าเกินจากนี้คือผิดปกติ 3) prevertebral space abscess ช่องลึกของลำคอนี้อยู่หน้ากระดูกสันหลัง ขอบบนอยู่ที่ skull base ขอบล่างอยู่ที่ diaphragm ซึ่งถือว่าฝีหนองสามารถ ลามลงไปได้ต่ำอย่างมาก ถึงระดับ ฝีหนองช่องนี้อยู่ midline ฝีหนองลามเข้า mediastinum ได้ง่าย การรักษาฝีหนองที่คอประกอบด้วยการให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อก่อโรค การให้สารน้ำเพียงพอ เเละการผ่าตัดระบายหนอง การเพาะเชื้อให้ทราบชนิด เชื้อก่อโรคเเละยาที่ตรงเชื้อจะทำให้การรักษาได้ผลดียิ่งขึ้น นอกจากนี้การรักษา โรคประจำตัว เช่น เบาหวาน โลหิตจาง ภาวะทุพโภชนาการ โรคทางทันตกรรม ล้วนสำคัญทั้งสิ้น หากป้องกันไมให้เกิดภาวะเเทรกซ้อนได้จะดีมาก เเต่เมื่อมี ภาวะเเทรกซ้อนเริ่มเกิดขึ้นต้องตรวจพบเเละเเก้ไขให้เร็ว หากมีโรคเเทรกซ้อน บางอย่างต้องปรึกษาเเพทย์เเผนกที่เกี่ยวข้อง งานวิจัยเรื่องการอักเสบติดเชื้อช่องเยื่อหุ้มคอชั้นลึก ของเเพทย์หญิงรัชดาพร รุ้งเเก้ว ศึกษาผู้ป่วยจำนวน 238 ราย พบว่า สาเหตุจากฟันผุร้อยละ 57 เป็นฝีหนอง ชัดเจนร้อยละ 83 รักษาด้วยการผ่าตัดระบายหนอง ร้อยละ 62 รักษาด้วยยา ร้อยละ 32 รักษาด้วยยาและดูดหนองร้อยละ 5 การผ่าตัดระบายหนองใน 24 ชั่วโมง จะลดภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตได้ ผู้ป่วยเบาหวานที่มีฝีหนองควรได้รับการผ่าตัด (วารสาร สสจ.ขอนเเก่น, Jul-Dec 2020)

74 บทที่ 27 Thyroid nodule ก้อนไทรอยด์ ต่อมไทรอยด์คือต่อมไร้ท่อที่อยู่ด้านหน้าของลำคอ อยู่หน้ากระดูกอ่อน ไทรอยด์ ประกอบด้วยกลีบซ้ายและกลีบขวาที่เชื่อมด้วย isthmus ไทรอยด์ผู้ใหญ่ หนักราว 20 กรัม ทำหน้าที่สร้างฮอร์โมน tetraiodothyronine, triiodothyronine, calcitonin หน้าที่ของไทรอยด์ฮอร์โมน คือควบคุมการเจริญเติบโต และควบคุม เมตาบอลิซึมของร่างกาย เร่งการสลายไขมันและไกลโคเจนเพื่อสร้างพลังงาน ควบคุมพัฒนาการสมอง แคลซิโทนินควบคุมแคลเซียมให้สมดุล ไทรอยด์ทำงาน ภายใต้กำกับของ Pituitary gland และไฮโปธาลามัส ไทรอยด์เป็นก้อน เกิดจากอะไรบ้าง 1. adenoma มักไม่สร้างฮอร์โมน พบร้อยละ 20-30 2. toxic adenoma ผลิตฮอร์โมนได้ ถ้ามีหลายก้อนเรียกว่า toxic multinodular goiter 3. carcinoma พบร้อยละ 10-15 โตขึ้นเรื่อยเเล้วกระจายไปที่อื่นเช่น ต่อมน้ำเหลืองหรือกระดูก 4. goiter ไทรอยด์โตผิดรูปไม่ทราบสาเหตุ พบร้อยละ 50 ของก้อนเดี่ยว 5. thyroiditis คือไทรอยด์อักเสบ 6. hemorrhagic cyst in thyroid Ultrasound findings สงสัยว่าเป็น malignancy คือ 1. microcalcifications 2. hypoechoic nodule 3. irregular margin

75 4. extrathyroidal extension 5. interrupted rim calcification 6. soft tissue extrusion 7. partially cystic with eccentric Calcification ที่พบในอัลตราซาวด์เนื้องอกต่อมไทรอยด์ แบ่งเป็น microcalcification คือ เห็น calcium ขนาดเล็กกว่า 2 มิลลิเมตร ส่วน calcium ที่มีขนาดมากกว่า 2 มิลลิเมตร เรียกว่า coarse calcification Indications for surgery - FNA positive - Clinical suspicious for malignancy - Recurrent thyroid cyst - Compressive symptoms - Cosmetic reason มะเร็งของไทรอยด์ การตรวจเนื้องอกต่อมไทรอยด์ด้วยอัลตราซาวด์เป็นวิธีที่ปลอดภัยและมี ประสิทธิภาพ ลักษณะสงสัยมะเร็งไทรอยด์ คือมีเเคลเซี่ยมขอบไม่เรียบ เนื้องอก นอกไทรอยด์รุกล้ำเนื้อเยื่อข้างเคียง อัลตราซาวด์ใช้ประกอบการใช้เข็มเล็กเบอร์ 24 ขึ้นไปเพื่อเจาะดูดเนื้อไทรอยด์ไปตรวจได้ อัลตราซาวด์มีความไวพอสมควรในการ บ่งชี้มะเร็ง จึงควรทำอัลตราซาวด์ทุกรายที่มีปัญหาก้อนไทรอยด์ มะเร็งไทรอยด์ที่พบมากที่สุดคือ papillary carcinoma 79% รองลงมา คือfollicular carcinoma 13%และHürthle cell carcinoma 3% ก้อนไทรอยด์ ปกติคลำแทบไม่พบ ยกเว้นเป็นคอพอก ไทรอยด์อักเสบ มีห้อเลือด หรือเป็น

76 เนื้อมะเร็ง ก้อนไทรอยด์โตนั้นส่วนมากคือ 90% ไม่ใช่มะเร็ง อาการที่สงสัยมะเร็ง ไทรอยด์ คือก้อนไทรอยด์โตไว ก้อนโตเกิน 4 เซ็นติเมตร ก้อนเจ็บ เสียงเเหบ กลืนอาหารลำบาก ต่อมน้ำเหลืองที่คอโต ชนิดของมะเร็งไทรอยด์ 1) papillary carcinoma พบ 80% ของมะเร็งไทรอยด์ พบมากในเด็ก พบในกลุ่มรับรังสีภายนอก อายุเฉลี่ย 30-40 ปี ก้อนโตช้า หลายก้อน กระจายไป ต่อมน้ำเหลืองสองข้างบ่อย ระยะท้ายกระจายไป ปอด ตับ สมอง 2) follicular carcinoma พบ 10% พบอายุเฉลี่ย 50 ปีมักพบก้อนเดี่ยว ก้อนโตเร็วหลังจากก้อนคอพอกมายาวนาน ไม่ค่อยกระจายไปต่อมนำ้เหลืองใกล้ๆ แต่อาจพบกระจายไปไกล FNA แยกไม่ได้ระหว่าง benign follicular lesion กับ follicular carcinoma ถ้าพบก้อนไทรอยด์โตเกิน 4cm ในชายสูงอายุให้นึกถึงมะเร็ง 3. Hurthle cell carcinoma พบ 3% ของมะเร็งไทรอยด์ ลักษณะ คือ vascular capsular invasion ลุกลามหลอดเลือดและผนังหุ้มก้อน วินิจฉัยไม่ได้ จาก FNA มักมี multifocal พบสองข้าง 30% พบกระจายต่อมน้ำเหลือง 25% การผ่าตัดต่อมไทรอยด์ 1. Lobectomy with itshmectomy เป็นการผ่าตัดไทรอยด์ ออกข้างใดข้างหนี่งร่วมกับ isthmus 2. Subtotal thyroidectomy เป็นการผ่าตัดต่อมไทรอยด์ออก 3 ใน 4 ส่วน

77 3. Near-total thyroidectomy ผ่าตัด thyroid 2 lobes และ isthmus ออก โดยเหลือ postero-lateral portion ของ contralateral lobe ไว้น้อยกว่า 10% ซึ่งใกล้ recurrent laryngeal nerve และต่อมพาราไทรอยด์ ลดความเสี่ยง ต่อเส้นประสาทและต่อมพาราไทรอยด์ 4. Total thyroidectomy การผ่าตัดเอา thyroid lobe 2 lobes และ isthmus ออก 5. Completion thyroidectomy คือการผ่าตัดต่อมไทรอยด์ที่เหลือออก เนื่องจากผ่าตัดตอนเเรกพบมะเร็ง การผ่าตัดไทรอยด์อาจมีภาวะเเทรกซ้อน คือ เสียงเเหบจากการบาดเจ็บ ของ recurrent laryngeal nerve ซึ่งเป็นสิ่งที่ศัลยเเพทย์ผู้ผ่าตัดไทรอยด์ให้ ความระมัดระวังอย่างมาก พยายามไม่ให้เกิด อาจใช้เทคนิคการการเส้นประสาทนี้ ที่ตำเเหน่ง Simon’s triangle ที่ขอบไทรอยด์ด้านหลังก่อนเส้นประสาทจะเข้าไป เลี้ยงกล้ามเนื้อกล่องเสียง ศัลยเเพทย์บางท่านอาจพยายามหลีกเลี่ยงการเข้าใกล้ เส้นประสาทนี้โดยการเลาะชิดก้อนไทรอยด์ไว้ก่อน แต่ถึงจะระวังมากเเล้วก็ยังพบ recurrent laryngeal nerve injury รวมทั้งเกิดจากตัวก้อนเนื้อมีขนาดใหญ่ การดึงรั้งเเละการจี้ห้ามเลือดขณะผ่าตัดเป็นต้น ภาวะเเทรกซ้อนอื่น เช่น hematoma การติดเชื้อของเเผลผ่าตัด Iodine 131 abration คือการรักษามะเร็งไทรอยด์ด้วยการกลืนเเร่ ไอโอดีน 131 ได้ผลดีกับ follicular carcinoma มากกว่ามะเร็งไทรอยด์ชนิดอื่น โดยให้หลังจากผ่าตัดก้อนไทรอยด์ออกหมดเเล้วแต่อาจมีบางส่วนที่ไม่สามารถ ผ่าตัดออกได้ หรือตามไปกำจัดมะเร็งกระจายไปที่อวัยวะอื่น การรักษาด้วย

78 ไอโอดีน 131 มักให้ผู้ป่วยงดอาหารทะเลอาหารที่มีไอโอดีนมาหลายสัปดาห์ เพื่อให้เซลล์มะเร็งไทรอยด์ดูดซับไอโอดีนรังสีเต็มที่ จึงจะได้ผลดี กรณีผ่าตัดไทรอยด์ออกหมดจะทำให้เกิดภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ ต้องกินฮอร์โมนทดเเทนตลอดไป การผ่าตัดไทรอย์ออกหมดอาจเอาต่อมพาราไทรอยด์ ออกไปด้วย การพร่องพาราไทรอยด์ฮอร์โมนทำให้เเคลเซี่ยมในเลือดต่ำจะทำให้ กล้ามเนื้อไวต่อการกระตุ้น อาจพบว่ากล้ามเนื้อเกร็ง ซี่งจะเห็นลักษณะมือจีบง่าย เมื่อใช้เครื่องวัดความดันรัด brachial artery ที่เต้นเเขนนาน 3 นาทีขึ้นไป เพราะเรียกว่า Trousseau’s sign หากเคาะเส้นประสาทใบหน้าที่เเก้มจะเห็น การกระตุกง่าย เรียกว่า Chvostek’s sign รักษาด้วยการให้เเคลเซี่ยมและ วิตามินดี ในกรณีเป็นมากมักให้เเคลเซี่ยมทางหลอดเลือดดำ

79 บทที่28 CA nasopharynx มะเร็งหลังโพรงจมูก มะเร็งหลังโพรงจมูกมักพบในเพศชาย อายุมาก ผู้ป่วยมักมีเลือดออกจาก จมูก อาจปนน้ำมูก หูอื้อข้างเดียวเพราะเนื้องอกกดท่อยูสเตเชี่ยนที่เชื่อมระหว่าง คอกับหูชั้นกลาง ทำให้มีน้ำเหลืองขังในหูชั้นกลาง ผู้ป่วยอาจเข้าใจว่าเป็นหวัด เรื้อรังหรือเป็นไซนัสอักเสบ หากเป็นมากจะทำให้ต่อมน้ำเหลืองที่คอด้านเดียวกัน โตขึ้นหลายก้อน การส่องตรวจด้วย sinuscope จะพบก้อนเนื้องอกที่หลังโพรงจมูก มะเร็งหลังโพรงจมูกมักเป็นชนิด squamous cell carcinoma ในบางราย ก้อนเนื้ออาจโตจนเป็นสองด้านของหลังโพรงจมูก ปัญหาที่พบบ่อยเมื่อเป็นมากคือ ปวดศีรษะเนื่องจากมะเร็งลามเข้าฐานกะโหลก เส้นประสาทสมองที่ได้รับ ผลกระทบบ่อยสุดคือ cranial nerve 6th ฐานกะโหลก มีอวัยวะสำคัญ คือ cavernous sinus และ pituitary gland รวมทั้ง optic chiasm และ carotid artery นอกจากนี้ที่ฐานกะโหลกยังมี เส้นประสาทสมองอีกหลายเส้นด้วย ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งหลังโพรงจมูกคือ คือ บุหรี่ สุรา และกรามพันธุ์ แต่พบโรคนี้ในผู้หญิงและคนอายุน้อยได้ด้วย มะเร็งหลังโพรงจมูกในคนอายุน้อย อาจเกิดจากไวรัสเอปสไตน์บาร์ การตรวจหาเชื้อไวรัสนี้จากเนื้อเยื่อหลังโพรงจมูก คนที่มีปัจจัยที่เสี่ยง เช่นพ่อแม่เป็นมะเร็งหลังโพรงจมูก วิธี PCR (polymerase chain reaction) เมื่อพบจะเฝ้าระวัง หากพบโรคได้เร็วจะรักษาได้ก่อน สารเคมี ทางการเกษตรที่ปนเปื้อนในดิน น้ำดื่ม และอากาศที่หายใจ อาจเป็นปัจจัย เสี่ยงมะเร็ง มะเร็งหลังโพรงจมูกในคนอายุน้อยอาจเกิดจากไวรัสเอปสไตน์บาร์ การตรวจหาเชื้อไวรัสนี้จากเนื้อเยื่อหลังโพรงจมูกคนที่มีปัจจัยที่เสี่ยง เช่นพ่อแม่ เป็นมะเร็งหลังโพรงจมูก โดยวิธี PCR (polymerase chain reaction) เมื่อพบ จะเฝ้าระวัง หากพบโรคได้เร็วจะรักษาได้ก่อน

80 มะเร็งหลังโพรงจมูกมักกระจายไปตามท่อน้ำเหลืองสู่ต่อมน้ำเหลืองที่คอ ในตำเเหน่งใกล้เคียง หากกระจายไปต่อมน้ำเหลืองด้านเดียวกับมะเร็ง เรียกว่า ipsilateral metastasis หากกระจายไปด้านตรงกันข้ามกับมะเร็ง เรียกว่า contralateral metastasis หากกระจายไปด้านเดียว เรียกว่า unilateral metastasis หากกระจายไปทั้งสองด้าน เรียกว่า bilateral metastasis การวินิจฉัยมะเร็งหลังโพรงจมูก ทำโดยการส่องกล้อง เรียก sinuscopy มักพบก้อนเนื้องอกที่ roof of nasopharynx หรือ ด้านข้าง เรียกว่า Rosenmuller fossa ที่อยู่ใกล้รูเปิดของท่อยูสเตเชี่ยน ถ้าพบก้อนที่สงสัยจะตัดเนื้อไปตรวจ พยาธิวิทยา ต่อมน้ำเหลืองที่คอเเนะนำ FNA ควรส่งตรวจ CT scan nasopharynx ด้วยเพื่อดูขนาดของก้อนและใช้ระบุระยะของโรค การรักษามะเร็งหลังโพรงจมูกใช้การฉายเเสงเป็นหลัก บางรายใช้เคมีบำบัด ร่วมด้วย ก่อนฉายเเสงต้องพบทันตเเพทย์เพื่อตรวจฟันและช่องปาก หากมีฟันผุ ต้องถอนออกให้หมด ไม่เช่นนั้นจะเสี่ยงสูงที่จะเกิด osteoradionecrosis หลังถอนฟันต้องรอเเผลหายราว 4 สัปดาห์จึงเริ่มฉายเเสงได้ กรณีมะเร็งกระจายมาต่อมน้ำเหลือง จะรักษาโดยการฉายเเสงทั้งมะเร็ง หลังโพรงจมูกเเละคอด้วย หลังฉายเเสงเเล้วหากต่อมน้ำเหลืองยังโตอยู่อาจผ่าตัด เอาต่อมน้ำเหลืองออก เรียกว่า neck dissection มะเร็งบริเวณศีรษะเเละคอบาง ตำเเหน่งแม้จะยังตรวจ ไม่พบต่อมน้ำเหลืองโตเเต่อาจทำผ่าตัดเลาะเอาต่อมน้ำเหลืองออกไว้ก่อน เลยก็มีหากมีข้อมูลว่าหรือสถิติว่ามะเร็งกระจายมาต่อมน้ำเหลืองข้างนั้นสูงมาก ถ้าปล่อยไว้เรียกว่า prophylactic neck dissection มะเร็งไม่ว่าตำเเหน่งใด การวินิจฉัยมะเร็งส่วนใหญ่ต้องตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ การผ่าเเละตัด ยิ่งยากถ้าก้อนอยู่ลึกหรืออยู่ในอวัยวะสำคัญ อาจเสี่ยงอันตรายต่อ การผ่าตัดเอาเนื้อออกมาตรวจ เช่น ตับอ่อน ปอด สมอง มีบางรายไม่ทราบว่า มะเร็งอยู่ไหน แต่การเเพทย์เชื่อว่าเซลล์ปกติและเซลล์มะเร็งล้วนปลดปล่อยสารที่ มีดีเอ็นเอเฉพาะตัวออกมาสู่กระแสเลือด เรียกว่านิวคลีโอโซม หรือ tumor genome ซี่งจะนำไปสู่ตรวจวินิจฉัยมะเร็งได้ปัญหาคือปัจจุบันเครื่องมือตรวจยังไวไม่พอ

81 ทั้งไม่สามารถระบุชนิดของสารที่จำเพาะกับมะเร็งแต่ละชนิดได้เเต่การเเพทย์ ยังมุ่งการตรวจดีเอ็นเอหรือสารที่ปลดปล่อยจากก้อนมะเร็ง ที่เรียกว่า Tumor biomarker ที่อยู่ในเลือดโดยเรียกว่า Liquid biopsy เป็น non invasive biopsy เป้าหมายคือการวินิจฉัยได้ตั้งเเต่เนิ่นๆ อาจใช้เลือด สารคัดหลั่ง ปัสสาวะ น้ำลาย น้ำตา แม้เเต่สารที่ปลดปล่อยออกมากับลมหายใจ ก็ตาม

82

83 แบบทดสอบ 1. ข้อใดไม่ใช่ลักษณะที่บ่งชี้โรคมะเร็งของก้อนที่คอ ก. ก้อนโตเร็ว ข. ก้อนแข็ง ค. ก้อนผิวขรุขระ ง. ก้อนมีขนาดเกิน 1 เซ็นติเมตร 2. ผู้ป่วยชายอายุ 65 ปี เจ็บคอนาน 2 เดือนต่อมามีเสียงแหบ ตรวจพบ ต่อมน้ำเหลืองที่คอบริเวณ upper jugular area ด้านขวาโต 3 เซ็นติเมตร ควรตรวจเพิ่มเติมยกเว้นข้อใด ก. excisional biopsy cervical node for pathology ข. fine needle aspiration cervical nose for pathology ค. chest X-ray ง. sinuscopy และ fiberoptic laryngoscopy 3. ผู้ป่วยชายอายุ 50 ปี มีไข้มา 7 วัน ปวดบวมแก้มบริเวณหน้าใบหูขวา รอยบวมมีขนาดประมาณ 8 เซ็นติเมตร ขอบไม่ชัดเจน บริเวณปวดบวมผิวหนัง มีรอยแดงกดนุ่มอ้าปากได้น้อยกว่าปกติ การดูแลรักษาที่เหมาะสม ยกเว้นข้อใด ก. ควรส่งตรวจอุลตร้าซาวด์ต่อมพาโรติด ข. ควรทำ Fine needle aspiration ค. ควรให้ยาปฏิชีวนะ cloxacillin และ ceftazidime ง. ตรวจหา underlying diseases สำคัญคือเบาหวาน HIV infection 4. โรคไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดรุนแรงมีลักษณะใดบ่งชี้สำคัญ ยกเว้นข้อใด ก. น้ำมูกข้น มีเลือดปนหนอง เนื้อเยื่อจมูกเน่าเปื่อย ข. โรคลุกลามเร็ว ค. ผู้ป่วยมักมีภูมิคุ้มกันต่ำ ง. มักเป็นต่อเนื่องจากโรคเชื้อราผิวหนังที่รักษาไม่หายมาก่อน

84 5. การรักษาที่สำคัญที่สุดของ invasive fungal sinusitis คือข้อใด ก. ให้ยาต้านเชื้อราทางหลอดเลือดดำ และให้นานเพียงพอ ข. การผ่าตัดเนื้อที่เน่าเปื่อยออก ค. การให้ยาปฏิชีวนะที่คลุมเชื้อ aerobe และ anaerobe ง. การรักษา underlying disease ที่สำคัญไปด้วย เช่นเบาหวาน 6. Invasive fungal sinusitis เกิดจากเชื้อใดบ่อยที่สุด ก. Aspergillus และ Mucor ข. Candida albicans ค. Cryptococcus neoformans ง. Histoplasma capsulatum 7. พยาธิตัวจี๊ดที่พบก่อโรคในคนบ่อยที่สุดคือชนิดใด ก. Gnathostoma hispidum ข. Gnathostoma spinigerum ค. Gnathostoma doloresi ง. Gnathostoma turgidum 8. ข้อใดกล่าวไม่ถูกต้องเกี่ยวกับ Gnathostomiasis ก. ตัวแก่ของพยาธิชอนไชตามผิวหนังทำให้เกิดรอยนูนคัน ข. พยาธิตัวจี๊ดเข้าสมองทำให้เกิดอาการคล้าย STROKE ได้ ค. ตัวอ่อนพยาธิตัวจี๊ดที่ก่อโรคในคนพบในกุ้งไร ปลา กบ ง. ผู้ป่วยอาจตรวจเลือดพบ antibody ต่อพยาธิตัวจี๊ด 9. cutaneous larva migrans จากพยาธิตัวจี๊ดชอนไชผิวหนังใบหน้าที่สามารถ ผ่าตัดเอาตัวพยาธิตัวจี๊ดออกได้ตามรายงานในวารสารทางการแพทย์ มีรอยโรค เป็นอย่างไร ก. ตุ่มฝีหนอง ข. จุดเลือดออก ค. รอยนูนแดงคล้ำเป็นเส้นยึกยือคล้ายงูเลื้อย ง. ผิวหนังเป็นรูมองเห็นตัวพยาธิ

85 10. ผู้ป่วยชายอายุ 68 ปี เป็นเบาหวาน ปวดขวาหู 3 วัน มีตุ่มน้ำใสหลายตุ่มรอบรูหู ข้อใดไม่ถูกต้องเกี่ยวกับผู้ป่วยรายนี้ ก. Diagnosis- Herpes zoster oticus ข. ควรให้ยา acyclovir intramuscular injection ค. เฝ้าระวังภาวะใบหน้าเบี้ยว ง. เฝ้าระวังประสาทหูดับ 11. ผู้ป่วยหญิงอายุ 65 ปี ปวดหูซ้ายมาก มีตุ่มน้ำใสหลายตุ่มที่ใบหูและรูหูเป็นมา 3 วัน ต่อมาเวียนศีรษะเกือบตลอดวันและหลับตาข้างซ้ายไม่ลง ข้อใดกล่าว ถูกต้องเกี่ยวกับผู้ป่วยรายนี้ ก. ควรรับไว้นอนโรงพยาบาล ข. ควรได้ยาอะไซโคลเวียร์ฉีดทางหลอดเลือดดำ ค. วินิจฉัย Ramsay Hunt Syndrome ง. เมื่อรักษาครบคาดกล้ามเนื้อใบหน้าจะปกติใน 1 เดือน 12. ข้อใดกล่าวไม่ถูกต้องเกี่ยวกับการติดเชื้องูสวัดที่ใบหน้า ก. มีวัคซีนฉีดป้องกันงูสวัด ข. ผู้ติดเชื้อเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าคนไม่เคยติดเชื้อ ค. เกิดจากเชื้อไวรัส ง. การติดเชื้อจะมีผลต่อเส้นประสาทสมองเส้นที่ 5 และ 7 เท่านั้น 13. ข้อใดไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดทอนซิล ก. สงสัยมะเร็งทอนซิล ข. ทอนซิลอักเสบบ่อย ค. ทอนซิลมนาดโตมากทำให้หยุดหายใจขณะหลับ ง. กรรมพันธุ์เป็นโรคทอนซิลอักเสบเรื้อรัง 14. ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดทอนซิลที่สำคัญและพบบ่อยคือข้อใด ก. เลือดออกจากแผลผ่าตัด ข. กำเดาไหล ค. sinusitis ง. obstructive sleep apnea

86 15. acute otitis externa ส่วนมากเกิดจากสาเหตุใด ก. การแคะหู ข. หูน้ำหนวก ค. ขี้หูอุดตัน ง. แมลงเข้า 16. ข้อใดกล่าวไม่ถูกต้องเกี่ยวกับ perichondritis of the ear pinna ก. มักเกิดจากเชื้อ Pseudomonas pseudomallei ข. ยาที่เหมาะสมคือ fluoroquinolone ค. การอักเสบมักไม่เกิดที่ ear lobule ง. ใช้ยาปฏิชีวนะแบบฉีดได้ผลดีกว่าแบบกิน 17. ข้อใดกล่าวถูกต้องเกี่ยวผู้ป่วยตัวไรเข้าหู ก. ทุกรายมีอาการเหมือนมีแมลงไต่ในหู บางรายปวด บางรายคันหู ข. พบแก้วหูทะลุได้ราวร้อยละ 50 ของคนไข้ ค. พบในหูข้างเดียว ง. ทำให้เกิดประสาทหูเสื่อมได้ 18. ผู้ป่วยชายอายุ 70 ปี ปวดหูซ้ายมาก 5 วันปวดมากกลางคืน รูหูบวม มีหนองไหล ตรวจพบ granulation tissue ในรูหูซ้าย ข้อใดกล่าวถูกต้องเกี่ยวกับผู้ป่วยรายนี้ ก. วินิจฉัย progressive otitis media ข. ควรให้ยาปฏิชีวนะขนาดโด๊สสูงรับประทานที่บ้าน ค. ควรตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือด ง. เชื้อก่อโรคมากที่สุดคือ Staphylococcus aureus 19. ข้อใดไม่ใช่ภาวะแทรกซ้อนโดยตรงของ Acute otitis media ในเด็ก ก. แก้วหูทะลุ ข. เส้นประสาทใบหน้าอัมพาต ค. ฝีหนองหลังใบหู ง. cholesteatoma

87 20. ผู้ป่วยหญิงอายุ 30 ปี มีหูน้ำหนวกข้างขวาที่มีหนองไหลติดต่อกันหลายเดือน แก้วหูขวาทะลุ ตรวจพบ granulation tissue และ keratin ในหูชั้นกลาง ไม่พบ ใบหน้าเบี้ยว การรักษาที่จำเป็นที่สุดคือข้อใด ก. กินยาต้านฮีสตามีน และยาสตีรอยด์พ่นจมูกต่อเนื่อง ข. ยาปฏิชีวนะทั้งชนิดกินและชนิดหยอดหู ค. ใส่เครื่องช่วยฟัง ง. Mastoidectomy 21. ผู้ป่วยชายอายุ 20 ปี โดนลูกฟุตบอลกระแทกใบหูขวาขณะเล่นกีฬา มีอาการ ปวดหู หูขวาอื้อมากจึงมาพบแพทย์ ตรวจพบแก้วหูขวาทะลุ 5 มิลลิเมตร มีรอย เลือดออกใหม่เล็กน้อย ข้อใดถูกต้อง ก. ให้ยาปฏิชีวนะ ยาหยอดหู ยาแก้ปวด ข. แก้วหูที่ทะลุมักหายเอง ค. ใส่เครื่องช่วยฟัง ง. ควรผ่าตัดปะแก้วหู 22. ผู้ป่วยชายอายุ40ปี มีไข้สูง 2 วัน ปวดศีรษะ ปวดเบ้าตา ปวดท้ายทอยมาก เป็น หลังจากรับประทานหมูป่าย่างสุกๆดิบๆกับเพื่อนบ้าน ต่อมาหูตึงรุนแรงทั้งสอง ข้าง เวียนศีรษะ ข้อใดถูกต้อง ก. ต้องสงสัยติดเชื้อไวรัสจากหมูดิบ ข.ต้องรับไว้นอนโรงพยาบาล ควรทำ Lumbar puncture ตรวจการติดเชื้อในสมอง ค. เมื่อรักษาครบ 6 สัปดาห์ การได้ยินมักกลับมาได้ยินใกล้เคียงปกติ ง. โรคนี้มักเกิดในผู้ป่วยเดิมที่มีโรคหลอดเลือดสมองตีบหรือแตก

88 23. ผู้ป่วยหญิงอายุ 30 ปี ไม่มีโรคประจำตัว ตื่นเช้ามีเวียนหัว อาเจียน เป็นหลาย ชั่วโมงพบว่าหูซ้ายอื้อมาก จึงมาโรงพยาบาลในวันเดียวกัน แพทย์ตรวจพบว่า แก้วหูปกติสองข้าง Weber test lateralized to the right แขนขาไม่อ่อนแรง ไม่พบหน้าเบี้ยว ข้อใดกล่าวถูกต้อง ก. วินิจฉัยเบื้องต้น iatrogenic sudden sensorineural hearing loss right ear ข. ควรรับไว้นอนโรงพยาบาล ให้ยาปฏิชีวนะฉีดทางหลอดเลือด ค. ควรส่งตรวจการได้ยินก่อนรักษาและหลังรักษา ง. การพยากรณ์โรคดีถ้าได้รับการรักษาภายใน 4 สัปดาห์ 24. ผู้พิการหูตึงที่ขึ้นทะเบียนตามกฎหมายกระทรวงพัฒนาสังคม ใช้เกณฑ์ต่อไปนี้ ยกเว้นข้อใด ก. หูตึงตั้งแต่ 41 เดซิเบลขึ้นไป ทั้งสองหู ข. เป็นภาวะหูตึงที่รักษาไม่ได้ หรือรักษาไม่ดีขึ้น ค. หูหนวกข้างเดียวขึ้นทะเบียนพิการได้ ง. ต้องประเมินการได้ยินซ้ำทุกสามปี 25. ต่อไปนี้เป็นเครื่องมือตรวจวัดระดับการได้ยิน ยกเว้นข้อใด ก. Evoked otoacoustic emission ข. audiometer ค. Auditory brain response ง. tympanoplasty 26. ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์ มีอาการใบหน้าซีกขวาเบี้ยว หลับตาไม่สนิท เป็นมา 1 วัน ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มีไข้ แขนขาไม่อ่อนแรง จึงมาพบแพทย์ ตรวจแก้วหูปกติ การได้ยินปกติ ใบหน้าเบี้ยวข้างขวา House-Brackmann Grade 4 ข้อใดกล่าวถูกต้อง ก. Bell’s palsy in pregnancy ข. พิจารณาให้สตรีรอยด์ขนาดสูงแบบกิน 1-2 เดือน ค. รายนี้หน้าเบี้ยวน่าจะไม่กลับมาดีเหมือนเดิม ง. ควรส่ง CT Scan temporal bone

89 27. งูสวัดที่ใบหน้าอาจทำให้เกิดอาการใดได้บ้าง ยกเว้นข้อใด ก. หลับตาไม่ลงข้างเดียวกับที่มีตุ่มน้ำ ข. หูตึงจากเส้นประสาทหูอักเสบ ค. มีอาการปวดตรงตำแหน่งที่เป็นอีกหลายเดือนแม้ตุ่มน้ำหายไปแล้ว ง. cranial nerve 7th และ 9 th ได้รับผลกระทบบ่อยที่สุด 28. ข้อใดกล่าวถูกต้องเกี่ยวกับวัคซีนป้องกันโรคงูสวัด ก. แนะนำฉีดในผู้มีอายุ 40 ปี ขึ้นไป ข. ป้องกันได้การเกิดงูสงัดได้ดีกว่ากลุ่มไม่ฉีดราว 46% ค. ตัวอย่างวัคซีนคือ Zostavac และ Shingrix ง. เมื่อฉีดแล้วจะป้องกันการเกิดโรคได้ตลอดไป 29. งูสวัดที่ใบหน้าในผู้ใหญ่ถ้าเป็นครั้งแรก ควรให้ยารักษา ข้อใดไม่เหมะสม ก. ฉีดยา acyclovir 500 mg iv q 8 hr 5-7 days ข. กินยา acyclovir 800 mg orally 5 times a day 7-10 days ค. ถ้าปวดมากให้กินยา prednisolone ระยะสั้นๆ ง. ต้องให้ยาฉีด cloxacillin iv q 6 h ป้องกันการติดเชื้อแทรกซ้อน 30. เกณฑ์ความพิการหูตึงตามกฎหมายที่จดทะเบียนได้ยกเว้นข้อใด ก. ระดับการได้ยินเริ่มต้น 41 เดซิเบล ขึ้นไป ข. ต้องหูตึงสองข้าง ค. รักษาไม่หายด้วยยาหรือการผ่าตัด ง. ต้องยืนยันผลตรวจด้วย ABR 31. Syndrome ต่อไปนี้เสี่ยงต่อภาวะหูตึงแต่กำเนิด ยกเว้นข้อใด ก. Pendred syndrome ข. Alport syndrome ค. Waardenburg syndrome ง. Cushing syndrome

90 32. ข้อใดไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงภาวะหูตึงในทารกแรกเกิด ก. Hyperbilirubinemia ข. Hypothyroidism ค. Hypoglycemia ง. Microtia 33. ผู้ป่วยเด็กชายอายุ 4 ขวบ มีน้ำมูกข้นเหม็นข้างขวา 10 วัน ต่อมามีเลือดกำเดา ข้างขวาด้วย ควรนึกถึงสาเหตุใดมากที่สุด ก. juvenile angiofibroma ข. telangiectasia ค. foreign body in nasal cavity ง. hemophilia 34. เด็กชายอายุ 10 ขวบ มีกำเดาไหลข้างขวาข้างเดียว เป็นๆหายๆ มานาน 1 ปี ใน ระยะหลังเลือดออกมาก มารดาให้ประวัติว่าเลือดออกราว 100 ซีซี ไม่มีประวัติ ภูมิแพ้หรือหอบหืด การบาดเจ็บหรือโรคประจำตัวอื่น ข้อใดถูกต้อง ก. นึกถึง Osler Weber Rendu syndrome มากที่สุด ข. sinuscopy ค. CT Scan temporal bone ง. consult hematologist 35. ยาลดอาการคัดจมูก ชื่อ pseudoephedrine มี side effect อย่างไร ก. ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น ข. นอนหลับยาก ค. ใจสั่น ง. น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น

91 36. อาการในข้อใดบ่งชี้โรคมะเร็งหลังโพรงจมูก ก. ชาย 60 ปี มีเลือดออกจากจมูกปนน้ำมูก ข้างขวาข้างเดียว ข. เด็กหญิงอายุ 10ปี หูอื้อข้างเดียว มีไอจามน้ำมูกใส 1เดือน ค. ผู้ป่วยชาย 15 ปี มีเลือดออกจากจมูกข้างขวาข้างเดียว เป็นๆหายๆ 1ปี ง. ผู้ป่วยหญิง เป็นเบาหวาน ไม่ไข้ปวดจมูก น้ำมูกปนเลือด เนื้อเยื่อจมูกเปื่อยมีสีดำคล้ำ 37. ไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มีริดสีดวงจมูกด้วย การรักษาอย่างไรได้ผลดีกว่าในระยะยาว ก. การผ่าตัด ข. ยาสตีรอยด์พ่นจมูก ค. การล้างจมูกด้วยน้ำเกลือ ง. รับประทานยาแก้แพ้ 38. มะเร็งชนิดใดเกิดจาก human papilloma virus มากที่สุด ก. CA Nasopharynx ข. CA paranasal sinus ค. CA oropharynx ง. Ca larynx 39. ข้อใดกล่าวถูกต้องเกี่ยวกับ Hodgkin Lymphoma ก. มักเกิดในต่อมน้ำเหลือง ข. การรักษาหลักคือการผ่าตัด ค. พยากรณ์โรคดีกว่า Non Hodgkin Lymphoma ง. การวินิจฉัยทำได้จาก Fine needle aspiration 40. ข้อใดไม่ถูกต้องเมื่อกล่าวถึง Non Hodgkin Lymphoma ก. มักพบที่ต่อมน้ำลาย ไทรอยด์ ทอนซิล ข. ปัจจัยเสี่ยงคือ การสัมผัสรังสี สารกำจัดแมลง autoimmune disease ค. การรักษาใช้การฉายรังสีรักษาร่วมกับเคมีบำบัด ง. อุบัติการณ์พบได้น้อยกว่า Hodgkin Lymphoma

92 41. ข้อใดกล่าวถูกต้องเกี่ยวกับ precancerous lesions in oral cavity ก. leukoplakia จะกลายเป็นมะเร็งราว 50 % ข. erythroplakia มีโอกาสเกิดมะเร็งมากกว่า Leukoplakia ค. การรักษาที่เหมาะสมสำหรับ verrucous carcinoma คือการฉายแสง ง. ถูกทุกข้อ 42. เพราะเหตุใดผู้ป่วยมะเร็งช่องปากที่ต้องฉายรังสีรักษาต้องถอนฟันผุออกก่อน ก. ป้องกันมะเร็งกระจายมาที่เหงือกและกราม ข .ป้องกัน Advanced tumor metastasis ค. ลดการเกิด recurrent malignancy ง. ลดโอกาสเกิด Osteoradionecrosis 43. มะเร็งหลังโพรงจมูกมักกระจายไปตามท่อน้ำเหลืองสู่ต่อมน้ำเหลืองที่คอใน ตำแหน่งใกล้เคียง หากกระจายไปต่อมน้ำเหลืองที่คอด้านเดียวกับก้อนมะเร็ง เรียกการกระจายนั้นว่าอย่างไร ก. ipsilateral metastasis ข. contralateral metastasis ค. bilateral metastasis ง. distant metastasis 44. ผู้ป่วยหญิงอายุ 50 ปี ไทรอยด์โตสองข้าง 3 ปี เมื่อทำ Ultrasound thyroid ลักษณะที่สงสัยว่าเป็น malignancy คือข้อใด ก. macrocalcifications ข. hyperechoic nodule ค. irregular margin ง. ถูกทุกข้อ 45. ข้อใดกล่าถูกต้องเกี่ยวกับมะเร็งไทรอยด์ ก. พบ papillary carcinoma มากที่สุด ข. การฉายรังสีรักษาได้ผลดีใน medullary carcinoma มากกว่าชนิดอื่น ค. ต้องรับประทานอาหารทะเลมากเพียงพอก่อนการให้ I-131 ablation ง. ถูกทุกข้อ