F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 13/ 15 6.จัดท า VDO ส าหรับการ training เรื่อง แนวทางป้องกันและการดูแลผู้ป่ วยเด็กที่มีภาวะชักจากไข้ (Clinical Practice Guideline Febrile convulsion) และการเช็ดตัวลดไข้ที่ถูกต้อง และจัด training แก่เจ้าหน้าที่ดูแลผู้ป่ วย ทีม OPD PED/ ER / IPD /ICU 7.จัดท า Patient Instruction ( P/I) ภาวะชักจากไข้สูงในเด็กและก าหนดให้มีการค าแนะน าแก่ผู้ปกครองทุกรายในกรณีที่ผู้ป่วยเด็ก มีไข้ 8.จัดท าเอกสารเพื่อให้บุคลากรที่เกี่ยวข้องใช้เป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วย 8.1 Standing Order Sheet for Pediatrics Patient with Fever 8.2 Standing Nurse’s Note Fever For Pediatric 10. การประเมินผลการเปลี่ยนแปลง : 1.จากการจัดท าแนวทางป้องกันและการดูแลผู้ป่ วยเด็กที่มีภาวะชักจากไข้ (Clinical Practice Guideline Febrile convulsion) ขึ้น ท าให้เจ้าหน้าที่มีแนวทางในการปฏิบัติ และข้อก าหนดต่างๆ ที่ชัดเจนมาก เป็นมาตรฐานเดียวกัน ตั้งแต่กระบวนการซักประวัติ ,การประเมิน ไข้ /ประเมินซ ้า, แนวทางการดูแล รวมถึงการให้ค าแนะน าแก่ผู้ปกครองให้มีความรู้ความเข้าใจและสามารถช่วยเหลือเบื้องต้นเมื่อเด็กมีภาวะไข้ สูง 2.จัดให้มีการอบรมในหัวข้อ : แนวทางป้องกันและการดูแลผู้ป่ วยเด็กที่มีภาวะชักจากไข้(Clinical Practice Guideline Febrile convulsion) และเรื่องการเช็ดตัวลดไข้เด็ก ผ่าน VDO Training แก่เจ้าหน้าที่ทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ซึ่งมีเจ้าหน้าที่เข้ารับการอบรม 100% และหลังจากการอบรมพบว่าเกิดอุบัติการณ์ผู้ป่วยเด็กแรกเกิด – 5 ปี ที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลที่เกิดภาวะชักจากไข้สูง เดือน พ.ค. 2566 จ านวน 1 Case คิดเป็นร้อยละ 1.19 ,เดือน ก.ย.2566 จ านวน 1 Case คิดเป็นร้อยละ 0.97 เนื่องจากยังพบอุบัติการณ์ เกิดขึ้น ทางคณะท างาน PCT PED จึงได้Tracer Round Re-Implement แนวปฏิบัติของ CPG Febrile convulsion ในเดือน ตค.2566 เพื่อให้ พนักงานเข้าใจแนวปฏิบัติตาม CPG
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 14/ 15 3.จัดท า Standing Nurse’s Note Fever For Pediatric ตามแนวทาง CPG Febrile convulsion และ Standing Order Sheet for Pediatrics Patient with Fever ซึ่งแพทย์และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องมีการใช้เอกสารเป็นมาตรฐานเดียวกันทั้งหมด 11.การวัดผลและผลของการเปลี่ยนแปลง กราฟแสดงอัตราผ้ปู่วยเดก็อายุแรกเกิด – 5 ปี ที่รักษาตัวในโรงพยาบาล ที่มีไข้ ≥ 38.5 ºC แล้วเกิดภาวะชกั เปรียบเทียบในปี 2022 และ2023 12. บทเรียนทไี่ด้รับ : หลังจากการด าเนินการของกิจกรรมพัฒนาคุณภาพ พบว่าอัตราผู้ป่ วยเด็กอายุแรกเกิด – 5 ปี ที่รักษาตัวในโรงพยาบาล ที่มีไข้ ≥ 38.5 ºC แล้วเกิดภาวะชักมีแนวโน้มลดลง ซึ่งจากการทบทวน พบว่านอกจากจะมีการจัดท าแนวทางในการปฏิบัติ และมีข้อก าหนดที่ชัดเจนแล้ว การให้ความรู้และการท าความเข้าใจในแนวทางที่จัดท าขึ้นนั้นเป็นสิ่งส าคัญ การอบรมในรูปแบบเดิมๆ อาจไม่ได้รับความร่วมมือเท่าที่ควร เนื่องจากภาระงาน ดังนั้นจึงมีการน าข้อมูลมาวิเคราะห์เพื่อพัฒนาต่อ โดย 1.จัดท า VDO การเรียนรู้ที่น่าสนใจ สามารถเรียนรู้ได้ทุกเวลา ทุกสถานที่ และสามารถกลับมาทบทวนได้ซ ้าๆ อีกทั้งเป็นประโยชน์ ในการสอนให้กับเจ้าหน้าที่ใหม่ 2.การจัดท า Standing Order Sheet for Pediatrics Patient with Fever และ Standing Nurse’s Note Fever For Pediatric จะช่วย เป็นแนวทางที่เหมาะสมในการดูแลผู้ป่ วยให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน และเพิ่มความรวดเร็วในการให้บริการ 3.นอกจากนี้ยังพบว่าการให้ค าแนะน าการดูแลผู้ป่ วยเด็กที่มีไข้สูงแก่ผู้ปกครองยังไม่ครบถ้วน โดยเฉพาะ การให้ค าแนะน าในส่วนงาน ของแผนกผู้ป่ วยนอกเด็ก และอาจด้วยในขณะนั้น ผู้ปกครองยังมีความวิตกกังวลกับอาการของผู้ป่ วย จึงยังไม่มีความพร้อมเพียงพอในการรับ 0 0 0 0 0 0 0.83 0.75 0 0.72 0 0 0.26 0 0 0 0 1.19 0 0 0 0.97 0 0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec YTD อัตราผู้ป่วยเด็กที่เกิดภาวะชัก 2022 2023
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 15/ 15 ฟัง ทางทีมจึงมีแผนการพัฒนาเอกสารการให้ค าแนะน าในรูปแบบ QR Code เพื่อเป็นช่องทางในการสื่อสารการให้ค าแนะน าแก่ผู้ปกครองอีก หนึ่งช่องทาง 13. การติดต่อกบัทีมงาน : อัมพวรรณ สมณะ คณะท ำงำน PCT PED โรงพยาบาลกรุงเทพเชียงราย 369 หมู่ 13 ถนนพหลโยธิน ต.นางแล อ.เมืองเชียงราย จ.เชียงราย 57100 โทร 052-051974 E-Mail : [email protected]
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 1 / 11 กิจกรรมพัฒนาคุณภาพ Continuous Quality Improvement (CQI) ระบบงาน ENV ประเภท CQI (Type of CQI) By Department By Cross Functional ระบุแผนก -แผนก Supervisor -แผนก NSO -แผนก Total Quality&Cost Improvement -แผนก General Support -แผนก Sub contract หมวดหมู่ (Category) Hospital Project Innovation Lean Management Patient Safety Process Improvement อื่นๆ ระบุ.................................. โครงการ (Project) New Project Continuing Project วันที่จัดท า (Created Date) 01 / 01 / 2023 วันที่อนุมัติ (Approved Date) 09/ 01/2023 ผู้อนุมัติ1 คณุวฒุศิกัดิ์เครือเป็ง ผู้อนุมัติ2 คุณสมเกียรติ บุญสุขวีระวัฒน์ รองประธานคณะท างาน Emergency Code ประธานคณะท างาน Emergency Code 1. ชื่อโครงการ (Name of project) “Fire safety BCR safety” 2. หลักการและเหตุผล (Purpose, Background) Occurrence Report Quality and Patient Safety Failure mode and effects analysis (FMEA) Root Cause Analysis Other …………………………………………………… ที่มาของการจัดท าโครงการ ตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ (HA) ในข้อ II-3.1 องค์กรจะต้องมีสิ่งแวดล้อมทางกายภาพที่เอื ้อต่อความ ปลอดภัยและความผาสุกของผู้ป่ วย เจ้าหน้าที่ และผู้มาใช้บริการ โดยองค์กรจะต้องสร้ างความมั่นใจให้กับผู้ที่อยู่ในอาคารสถานที่ ให้มีความปลอดภัยจากอัคคีภัย วัสดุและของเสียอันตราย หรือภาวะฉุกเฉินอื่นๆ จากข้อมูลตัวชี ้วัดของคณะกรรมการ Environment of Care Committee (ECC) ปี2565 พบว่า อัตราการซ้อมแผนฉุกเฉินทั ้งหมดเป็นไปตามที่วางแผนไว้ เพียง54% และผลของการฝึกซ้อม แผนอัคคีภัย เท่ากับ 60% ซึ่งยังไม่ผ่านเกณฑ์ที่ก าหนด ทางคณะกรรมการ ECC จึงพิจารณาความส าคัญของแต่ละการซ้อมแผนฉุกเฉิน ซึ่ง Code5 เรื่องแผนระบบป้องกันและ ระงับอัคคีภัย (Fire prevention and suppression system) เป็นเรื่องส าคัญที่สุดขององค์กร เนื่องจากหากไม่มีความพร้ อมในการ รับมือกับสถานการณ์ และไม่มีมาตรการที่สอดคล้องตามมาตรฐาน HA ในเรื่องความปลอดภัยจากอัคคีภัย อาจส่งผลกระทบร้ายแรง ทั ้งต่อตัวผู้ป่ วย ผู้รับริการ เจ้าหน้าที่ โรงพยาบาล รวมถึงชุมชนข้างเคียง
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 2 / 11 จากการประชุมทบทวนปัญหา เพื่อหาสาเหตุที่แท้จริง พบว่านโยบายความปลอดภัยจากอัคคีภัยของโรงพยาบาลที่ใช้ ในปัจจุบัน ยังไม่สอดคล้องกับบริบทของโรงพยาบาลกรุงเทพเชียงราย จึงเกิดความเข้าใจคลาดเคลื่อนเกี่ยวกับการด าเนินงาน ตามแผนความปลอดภัยจากอัคคีภัย ท าให้การฝึกซ้อมไม่เป็นไปตามแผนที่ก าหนดและผลประเมินการฝึกซ้อมไม่ผ่านเกณฑ์ จึงเป็นที่มาของโครงการ ‘’Fire safety BCR safety’’ โดยมีการแต่งตั ้งคณะท างานเกี่ยวกับแผนฉุกเฉินของโรงพยาบาลขึ ้น ซึ่งมีตัวแทน จากทุกส่วนงานที่เกี่ยวข้องเข้าร่วมทบทวน และปรับปรุงนโยบายความปลอดภัยจากอัคคีภัยให้มีความสอดคล้องและเป็นไปได้ตาม บริบทของโรงพยาบาลกรุงเทพเชียงราย 3. เครื่องมือที่ใช้ (QC Tools) พร้อมระบุรายละเอียด ผังแสดงเหตุและผล (Cause-and-Effect Diagram) แผนภูมิพาเรโต (Pareto Diagram) กราฟ (Graph) แผ่นตรวจสอบ (Check sheet) ฮีสโตแกรม (Histogram) ผังการกระจาย (Scatter Diagram) แผนภูมิควบคุม (Control Chart)
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 3 / 11 4. วัตถุประสงค์ (Objectives) – อัตราการซ้อมแผนฉุกเฉิน Code5รายแผนกเป็นไปตามแผนที่ก าหนด ≥ 80% – อัตราความถูกต้องของแต่ละแผนกในการปฏิบัติตามแผนฉุกเฉิน Code5 ≥ 80% – อัตราการมีส่วนร่วมของเจ้าหน้าที่ในการซ้อมแผนฉุกเฉิน Code5 ≥ 60% – อัตราความถูกต้องภาพรวมของโรงพยาบาลในการปฏิบัติตามแผนฉุกเฉิน Code5 ≥ 80% 5. การประเมินความเสี่ยงโครงการ และแผนการบรรเทาผลกระทบ (Project Risk Assessment) จากการทบทวนของคณะท างานเกี่ยวกับแผนฉุกเฉินต่างๆ เล็งเห็นว่าแผนระบบป้องกันและระงับอัคคีภัย มีความส าคัญ เป็นอันดับต้นๆ ซึ่งเมื่อวิเคราะห์ถึงปัจจัยเหตุที่ท าให้การซ้อมแผนระบบป้องกันและระงับอัคคีภัยไม่เป็นไปตามเป้าหมายที่ก าหนด พบว่านโยบายความปลอดภัยจากอัคคีภัยของโรงพยาบาลในปัจจุบันไม่เหมาะสมกับบริบทของโรงพยาบาลกรุงเทพเชียงราย ส่งผลให้ พนักงานมีความรู้ ความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนในการปฏิบัติตามแนวทาง อีกทั ้งพนักงานแต่ละส่วนงานไม่มีส่วนร่วมในการด าเนินงาน ด้านนโยบายความปลอดภัยจากอัคคีภัยของโรงพยาบาล จึงไม่เกิดความตระหนักและไม่ให้ความส าคัญกับการซ้อมแผน รวมถึงขาด การสื่อสารและท าความเข้าใจอย่างทั่วถึงแก่เจ้าหน้าที่ทุกคน 6. วันที่เริ่มโครงการ (Start Date) : 1 ม.ค. 2566 วันที่สิ้นสุดโครงการ(Finished Date) : 30 พ.ย. 2566 7. กิจกรรมการพัฒนา (Plan-Do-Check-Act) Method (Plan-Do-Check-Act) Target Date/Time Frame Response Q1 Q2 Q3 Q4 Person Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Plan 1.ทบทวนปัญหา เพื่อหาสาเหตุ คณะท างาน Emergency Code 2.ก าหนดคณะท างาน Emergency Code คณะท างาน Emergency Code 3.ปรับหน้าที่และความรับผิดชอบของ เจ้าหน้าที่ SHE GSD 4. ทบทวน Policy และร่าง WI รายแผนก : แนวทางการปฏิบัติเมื่อเกิด Code 5 และขอขึ ้นทะเบียน คณะท างาน Emergency Code
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 4 / 11 Method (Plan-Do-Check-Act) Target Date/Time Frame Response Q1 Q2 Q3 Q4 Person Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec 5. ทบทวนและสั่งซื ้ออุปกรณ์ส าหรับรองรับ กรณีการเกิดเหตุฉุกเฉินด้านอัคคีภัย (Code 5) คณะท างาน Emergency Code 6.ทบทวนแผนการซ้อม Code 5 ทั ้งราย แผนก และการซ้อมใหญ่ คณะท างาน Emergency Code Do ด าเนินการโครงการ Fire safety BCR safety 1.ประกาศแต่งตั ้งตั ้งคณะท างาน Emergency Code เลขา 2.ประกาศ Policy และ WI Code 5 ราย แผนก TQCI 3.จัดอบรม FMS Training กับ เจ้าหน้าที่ใน โรงพยาบาล ในรูปแบบ VDO และ Work shop GSD, Sub contract 4.จัดอบรม และซ้อมแผนฉุกเฉิน Code 5 ย่อย รายแผนก GSD 5.ซ้อมแผนฉุกเฉิน Code 5 GSD Check : ติดตามผลการด าเนินการและ การปฏิบัติตามแนวทางที่ก าหนด 1.ติดตาม ตัวชี ้วัด GSD 2.Tracer หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง GSD 2.ประชุม ทบทวนตัวชี ้วัด GSD 3.วิเคาระห์ปัญหาของโครงการและตัวชี ้วัด เพื่อหาแนวทางการแก้ไข GSD Act:น าแนวทางการแก้ไขปัญหาลงสู่ หน้างาน 1.น าผลการทบทวนรายงานคณะกรรมการ ECC เพื่อ แชร์ให้ทุกหน่วยงานทราบ GSD 2.ท าสื่อ VDO ประชาสัมพันธ์เกี่ยวกับ Action Plan ใหม่ที่ได้จากการทบทวน คณะท างาน Emergency Code
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 5 / 11 Method (Plan-Do-Check-Act) Target Date/Time Frame Response Q1 Q2 Q3 Q4 Person Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec 3.ลงสอนแนวทางปฏิบัติ ในส่วนที่เป็น Gap การพัฒนา คณะท างาน Emergency Code 4.สรุปและประเมินผลกิจกรรมพัฒนา คุณภาพ คณะท างาน Emergency Code 8. ตัวชี้วัดและเป้าหมาย (Indicator & Target) Indicator Metric Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec YTD 2023 1.ชื่อตัวชี้วัด:อัตราการซ้อมแผน ฉุกเฉิน Code5รายแผนกตามแผนที่ ก าหนด Percentage ตัวตั้ง:จ านวนแผนกที่มีการซ้อมแผน ฉุกเฉิน Code 5 ได้ตามแผนที่ก าหนด N/A N/A N/A N/A N/A N/A 8 11 8 N/A N/A N/A 27 ตัวหาร:จ านวนแผนกทั ้งหมดที่ ก าหนดซ้อมแผนภายในเดือน N/A N/A N/A N/A N/A N/A 21 14 8 N/A N/A N/A 43 Target ≥ 80% N/A N/A N/A N/A N/A N/A 38% 79% 100% N/A N/A N/A 63% 2.ชื่อตัวชี้วัด:อัตราความถูกต้อง >80%รายแผนกในการปฏิบัติตามแผน ฉุกเฉิน Code5 ตัวตั้ง:จ านวนแผนกที่ปฏิบัติตามแผน Percentage ฉุกเฉิน Code5 ถูกต้อง > 80% N/A N/A N/A N/A N/A N/A 8 11 24 N/A N/A N/A 43 ตัวหาร:จ านวนแผนกที่ท าการซ้อม แผนในเดือนนั ้น N/A N/A N/A N/A N/A N/A 8 11 24 N/A N/A N/A 43 Target ≥ 80% N/A N/A N/A N/A N/A N/A 100% 100% 100% N/A N/A N/A 100% 3.ชื่อตัวชี้วัด: การมีส่วนร่วมของ เจ้าหน้าที่ ในการซ้อมแผนฉุกเฉิน Code5 Percentage ตัวตั้ง: จ านวนเจ้าหน้าที่ ที่ได้รับการ ซ้อมแผนฉุกเฉิน N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A 224 N/A N/A N/A 224 ตัวหาร:จ านวนเจ้าหน้าที่ทั ้งหมด N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A 394 N/A N/A N/A 394 Target ≥ 60% N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A 57% N/A N/A N/A 57%
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 6 / 11 Indicator Metric Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec YTD 2023 4.ชื่อตัวชี้วัด:อัตราความถูกต้อง ภาพรวมของโรงพยาบาลในการปฏิบัติ ตามแผนฉุกเฉิน Code5 Percentage ตัวตั้ง: คะแนนความถูกต้องใน ภาพรวมของโรงพยาบาลในการปฏิบัติ ตามแผนฉุกเฉิน Code5 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A 115 N/A N/A N/A 115 ตัวหาร: คะแนนเต็มทั ้งหมดที่ใช้ในการ ประเมิน N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A 136 N/A N/A N/A 136 Target ≥80% N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A 85% N/A N/A N/A 85% 9. งบประมาณ (Project budget) ไม่มี มี จ านวน ...................... บาท 10. เอกสารแนบ (ถ้ามี) Support Document S/P-01-BCR-005 Code 5: ระบบป้องกันและระงับอัคคีภัย (Fire prevention and suppression system)
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 7 / 11 แบบฟอร์มน าเสนอผลงานพัฒนาคุณภาพที่สามารถวัดผลลัพธ์ได้ชัดเจน 1. ชื่อผลงาน/โครงการพัฒนา : Fire safety BCR safety 2. ประเภทผลงานพัฒนาคุณภาพ : Patient safety Lean Management Innovation (Product Innovation/ Process Innovation) Process Improvement Hospital Project อื่นๆระบุ .......................... 3. ค าส าคัญ : Code 5, Fire Safety ,ระบบป้องกันและระงับอัคคีภัย , อัคคีภัย 4. สรุปผลงานโดยย่อ : จากการจัดตั ้งคณะท างานเพื่อปรับปรุงนโยบายแผนระบบป้องกันและระงับอัคคีภัยให้เหมาะสมกับบริบทของโรงพยาบาล กรุงเทพเชียงราย และการปรับรูปแบบการจัดอบรม การซ้อมแผน รวมถึงการจัดหาเครื่องมือและอุปกรณ์ที่เหมาะสมมากขึ ้น ท าให้ สามารถซ้อมแผนฉุกเฉิน Code 5 ประจ าปีได้ทันตามที่ก าหนด และผลการซ้อมผ่านตามเกณฑ์มาตรฐาน อีกทั ้งอัตราการเข้าร่วมซ้อม แผนของเจ้าหน้าที่ในภาพรวมดีขึ ้น แต่ด้วยภาระงานปัจจุบันมีมาก จึงท าให้ยังไม่สามารถร่วมซ้อมได้ในสัดส่วนที่ก าหนด 5. ชื่อแผนก : คณะท างาน Emergency Code 6. สมาชิกทีม : คุณสมเกียรติ บุญสุขวีระวัฒน์ ประธาน คณุวฒุศิกัดิ์เครือเป็ง รองประธาน คุณเกศรา สารทอง คณะท างาน คณุอาทิตยา ทวีสวสัดิ์บญุดี คณะท างาน คุณจิราภรณ์ ทอนสูงเนิน คณะท างาน คุณธนโชติ รุ่งทวีกิจ คณะท างาน คุณกรณิกา พยาไชย คณะท างาน คุณวรนุชชุ่มใจศรี คณะท างาน คุณธีรพงษ์ อ่อนตระกูล คณะท างาน คุณวรรณา วิลานนท์ คณะท างาน คุณสุข วิรัยจิตร คณะท างาน คุณรัตนพร วงค์ชัย เลขานุการ
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 8 / 11 7. เป้าหมาย : – อัตราการซ้อมแผนฉุกเฉิน Code5รายแผนกเป็นไปตามแผนก าหนด ≥ 80% – อัตราความถูกต้องรายแผนกในการปฏิบัติตามแผนฉุกเฉิน Code5 ≥ 80% – อัตราการมีส่วนร่วมของเจ้าหน้าที่ ในการซ้อมแผนฉุกเฉิน Code5 ≥ 60% – อัตราความถูกต้องภาพรวมของโรงพยาบาลในการปฏิบัติตามแผนฉุกเฉิน Code5 ≥ 80% 8. ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ : เนื่องด้วยไม่มีคณะท างานที่มาจากทุกส่วนงานในโรงพยาบาล จึงท าให้การก าหนดนโยบายแผนระบบป้องกันและระงับ อัคคีภัยไม่ครอบคลุมและเหมาะสมเพียงพอกับบริบทของโรงพยาบาลกรุงเทพเชียงราย ส่งผลให้การซ้อมฉุกเฉินเรื่องแผนระบบป้องกัน และระงับอัคคีภัย (Code 5) ไม่ประสบผลส าเร็จตามเป้าหมาย ทั ้งความถูกต้องตามมาตรฐาน และการมีส่วนร่วมของเจ้าหน้าที่ 9. กิจกรรมการพัฒนา : 1.จัดตั ้งคณะท างานที่ทุกส่วนงานมีส่วนร่วม เพื่อประชุมวิเคราะห์ วางแผนปรับปรุง และหาแนวทางแก้ไขระบบงานต่างๆ
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 9 / 11 2.ทบทวน Policy ให้เป็นปัจจุบันและเหมาะสมกับบริบทของโรงพยาบาลกรุงเทพเชียงราย 3.จัดท า WI ให้เหมาะสมกับบริบทของแต่ละหน่วยงาน 4.จัดการอบรม ภาคทฤษฎีและภาคปฏิบัติ 5.จัดการซ้อมย่อยรายแผนก และประเมินผล 6.จัดการซ้อมใหญ่ประจ าปีและประเมินผล 10. การประเมินผลการเปลี่ยนแปลง : 1.มีการแต่งตั ้งคณะท างานที่มีตัวแทนจากทุกส่วนงานในการ วิเคราะห์ วางแผนงาน เพื่อการพัฒนา ซึ่งทุกส่วนงานมีความ กระตือรือล้น ที่จะท างานร่วมกันเป็นอย่างดี 2. ทบทวนและปรับปรุงนโยบายให้มีความครอบคลุมและมีความเหมาะสมกับบริบทของโรงพยาบาลกรุงเทพเชียงรายมากขึ ้น และทุกหน่วยงานจัดท า WI ของหน่วยงาน ก่อนให้คณะท างานเป็นผู้ทบทวน ซึ่งผ่านการพิจารณาและมีการ Implement เรียบร้อย ตั ้งแต่เดือน พ.ค. 2566 3.อบรมให้ความรู้ และจัด Workshop ให้ผู้เข้าอบรมได้ทดลองกระบวนการจริง ซึ่งหลังจากกรอบรม พนักงานมีความรู้ความ เข้าใจ และสอบผ่านเกณฑ์มากกว่า 80% ของจ านวนเจ้าหน้าที่ทั ้งหมด 4.ซ้อมแผนระบบป้องกันและระงับอัคคีภัยย่อยรายแผนก พบว่าผลการประเมินความถูกต้องรายแผนกเพิ่มขึ ้นจาก 88 % ใน ปี 2565 เป็น 97 %
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 10/ 11 5.ซ้อมแผนระบบป้องกันและระงับอัคคีภัยประจ าปีของโรงพยาบาล พบว่าผลการประเมินความถูกต้องเพิ่มขึ ้นจาก 60 % ใน ปี 2566 เป็น 85 % 11. การวัดผลและผลของการเปลี่ยนแปลง : 88% 60% 97% 85% 0% 20% 40% 60% 80% 100% ผลการซ้อมรายแผนก ผลการซ้อมอพยพประจ าปี คะแนนการประเมินผล ผลการประเมินความถกูต้องในการปฏิบัติตามแผนฉุกเฉิน Code 5 ผลการซ้อม ปี 2565 ผลการซ้อม ปี 2566 90% 83% 89% 95% 96% 97% 60% 80% 100% Clinical Clinical Support Non-Clinical คะแนนการประเมินผล ผลการประเมินความถกูต้องในการปฏิบัติตามแผนฉุกเฉิน Code 5 รายแผนก (แบ่งตามกลุ่ม) ผลการซ้อม ปี 2565 ผลการซ้อม ปี 2566
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 11/ 11 12. บทเรียนที่ได้รับ : แผนฉุกเฉินเป็นเรื่องส าคัญในระบบความปลอดภัยขององค์กร โดยเฉพาะแผนระบบป้องกันและระงับอัคคีภัย ดังนั ้นการจัดตั ้ง คณะท างานจึงต้องค านึงถึงความเหมาะสม เพื่อให้ครอบคลุมทุกส่วนงาน และควรมีการจัดประชุมคณะท างานเพื่ออธิบาย วัตถุประสงค์ และความต้องการให้ชัดเจน ซึ่งจากการระดมความคิดของคณะท างาน ท าให้มองเห็นสิ่งที่ควรปรับปรุงในส่วนของ นโยบาย เพื่อให้เหมาะกับบริบทของโรงพยาบาลกรุงเทพเชียงรายมากขึ ้น ซึ่งจากการท ากิจกรรมการพัฒนาคุณภาพที่ได้จัดท าขึ ้น พบสิ่งที่ควรน ามาพัฒนาต่อเนื่องคือ 1.การทบทวน Policy และ WI ควรใช้วิธีจัดท าร่างขึ ้นมาก่อน แล้วจึงส่งให้หน่วยงานต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง น าร่างไปปรับใช้ ซึ่งจะท าให้ การทบทวนการท างานออกมาในทิศทางเดียวกัน 2.ควรมีการประชาสัมพันธ์แผนงานให้แก่ทุกส่วนงานรับทราบตั ้งแต่ต้นปี เพื่อให้เวลาในการวางแผนเตรียมตัว 3.การจัดอบรม และการซ้อมย่อยรายแผนก ควรมีแผนการด าเนินการ และการติดตามให้ชัดเจนมากขึ ้น เพื่อให้สามารถควบคุม การด าเนินงานให้อยู่ในกรอบเวลาที่ก าหนดได้ 4.จัดท าสรุปผลการซ้อมในปี 2566 เพื่อน าประเด็นปัญหามาวิเคราะห์ส าหรับใช้ในการปรับปรุงพัฒนาการซ้อมรอบถัดไป 13. การติดต่อกับทีมงาน : คุณรัตนพร วงค์ชัย แผนกสนับสนุนทั่วไป โรงพยาบาลกรุงเทพเชียงราย เลขที่ 369 หมู่ 13 ถนนพหลโยธิน ต.นางแล อ.เมืองเชียงราย จ.เชียงราย 57100 โทรศัพท์ 052-051-4601 E-mail address: [email protected]
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 1 / 20 กิจกรรมพัฒนาคุณภาพ Continuous Quality Improvement (CQI) ระบบ งาน IC ประเภท CQI (Type of CQI) By Department By Cross Functional ระบุแผนก ............................................. หมวดหมู่ (Category) Hospital Project Innovation Lean Management Patient Safety Process Improvement อื่นๆ ระบุ.................................. โครงการ (Project) New Project Continuing Project วันที่จัดท า (Created Date) 1 /มกราคม/ 2023 วันที่อนุมัติ (Approved Date) …..…../………./……… ผู้อนุมัติ1 ผู้อนุมัติ2 หัวหน้าแผนก ผู้จัดการ (ตามสายงาน) 1. ชื่อโครงการ (Name of project) แนวทางการดูแลผู้ป่ วยในโรงพยาบาลเพื่อป้องกันปอดติดเชื ้อในโรงพยาบาล 2. หลักการและเหตุผล (Purpose, Background) Occurrence Report Quality and Patient Safety Failure mode and effects analysis (FMEA) Root Cause Analysis Other …………………………………………………… ที่มาของการจัดท าโครงการ เนื่องจากโรงพยาบาลกรุงเทพเชียงรายเริ่มมีผู้รับบริการเป็นผู้ป่ วยที่มีความซับซ้อนในการดูแลมากขึ ้น ระยะเวลาในการนอน โรงพยาบาลในผู้ป่ วยบางรายที่นานขึ ้น จึงมีโอกาสที่ต้องดูแลผู้ป่ วยที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการนอนโรงพยาบาลได้ ช่วงปีที่ผ่านมา พบผู้ป่ วยที่สงสัย HAP 2 ราย ซึ่งเป็นผู้ป่ วยที่มีปัญหา Fracture C spine Set OR ต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล นาน มีปัญหาเรื่องการหายใจหอบเหนื่อย และผู้ป่ วยสูงอายุที่มีภาะติดเตียงเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและ Final Dx HAP จริง1 ราย โดยอัตราการติดเชื ้อในโรงพยาบาล ปี 2565 HAI คิดเป็น 0.17 per 1000 วันนอนโรงพยาบาล cโดยจากการทบทวนพบว่าทีมใน การดูแลผู้ป่ วยมีปัญหาเรื่องแนวทางการดูแล ที่ไม่มีแนวทางก าหนดที่ชัดเจนในการประเมิน ดูแลผู้ป่ วยท าให้การดูแลผู้ป่ วยไม่เป็นไป ตามมาตราฐาน และการดูแลที่แตกต่างกัน จึงท าให้คณะกรรมการ ICC เล็งเห็นความส าคัญของการจัดท าแนวทางในการดูแล รักษาผู้ป่ วยเพื่อป้องกัน HAPขึ ้น เพื่อให้ เจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาลกรุงเทพเชียงรายสามารถดูแลผู้ป่ วยได้ตามมาตราฐานที่ก าหนด และผู้ป่ วยสามารถปลอดภัยจากการรักษาใน โรงพยาบาลกรุงเทพเชียงราย โดยคณะท างานในการจัดท าโครงการจะประกออบไปด้วย แพทย์ พยาบาล รวมทีม สหวิชาชีพอื่นๆ เช่น นักก าหนดอาหาร นักกายภาพบ าบัด เป็นต้น เพื่อให้เป็นแนวทางในการดูแลรักษาที่สามารถดุแลผู้ป่ วยได้ครอบคลุมทุกมิติการพยาบาล
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 2 / 20 3. เครื่องมือที่ใช้ (QC Tools) พร้อมระบุรายละเอียด ผังแสดงเหตุและผล (Cause-and-Effect Diagram) แผนภูมิพาเรโต (Pareto Diagram) กราฟ (Graph) แผ่นตรวจสอบ (Check sheet) ฮีสโตแกรม (Histogram) ผังการกระจาย (Scatter Diagram) แผนภูมิควบคุม (Control Chart) 4. วัตถุประสงค์ (Objectives) 1. เพื่อให้เจ้าหน้าที่เกิดความรู้ในการดูแลผู้ป่ วยเพื่อป้องกันปอดติดเชื ้อในโรงพยาบาล 2. เพื่อให้เจ้าหน้าที่สามารถดูแลผู้ป่ วยได้ตามมาตราฐาน 3.เพื่อป้องการเกิดปอดติดเชื ้อในโรงพยาบาล 5. การประเมินความเสี่ยงโครงการ และแผนการบรรเทาผลกระทบ (Project Risk Assessment) ให้ระบุว่าปัญหาที่ต้องการแก้ไขคืออะไร มีผลกระทบต่องานหรือการดูแลผู้ป่ วยอย่างไร เกิดขึ ้นที่ไหน เกี่ยวข้องกับใครบ้าง มีสาเหตุ ส าคัญจากอะไร จากการหา RCA พบว่า โรงพยาบาลมีปัญหาในการก าหนดแนวทางเพื่อใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่ วยเพื่อป้องกันการติดเชื ้อในโรงพยบา บาล ขาดการสอนแนวทางแก่เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาล และการติดตามประเมินผลการดูแลผู้ป่ วยตามแนวทาง Man Measurement Material Method Environment ขาดทักษะ ขาดการประเมินผล และการติดตามผล การดูแลผู้ป่ วย ขาดแนวทางในการดูแลผู้ป่ วย ขาดเครื่องมือ Bundle care พบผู้ป่ วยปอดติด เชื ้อในโรงพยาบาล ขาดสื่อการเรียนรู้ ไม่มีการก าหนดความเสี่ยง
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 3 / 20 6. วันที่เริ่มโครงการ (Start Date) 1 มกราคม 2566 วันที่สิ้นสุดโครงการ(Finished Date) 31 ธันวาคม 2566 7. กิจกรรมการพัฒนา (Plan-Do-Check-Act) ให้ระบุ (1) แนวคิดการออกแบบกิจกรรมการพัฒนาหรือการเปลี่ยนแปลง (2) ระบุประเด็นการพัฒนาในลักษณะของ bullet ซึ่งแต่ละ bullet มีความชัดเจนในตัวเองโดยเริ่มประโยคด้วยค ากิริยาที่เน้นวิธีการลง มือท ากิจกรรม ให้รายละเอียดที่เพียงพอเพื่อให้ผู้อ่านเข้าใจว่าทีมได้ท าอะไรไปบ้าง (การใช้ค าย่อค าแรก ขอให้ระบุค าเต็มไว้ด้วย) Method (Plan-Do-Check-Act) Target Date/Time Frame Response Q1 Q2 Q3 Q4 Person Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Plan 1.ทบทวนปัญหา เพื่อหา สาเหตุ 2.ก าหนดคณะท างาน คือ ทีมงาน ICWC และ ICC Working team 3.ทบทวนวรรณกรรมทาง แพทย์ เกี่ยวกับ HAP 4. ร่าง WP :แนวทางการ ป้องกันปอดติดเชื ้อน โรงพยาบาลและขอขึ ้น ทะเบียน 5.จัดอบรม Training กับ เจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาล ใน รูปแบบ VDO และ Work shop กับส่วนงานที่เกี่ยวข้อง 6.ก าหนดตัวชี ้วัดเกี่ยวกับการ ปฏิบัติตามแนวทางเพื่อ ป้องกันปอดติดเชื ้อใน โรงพยาบาล 7.จัดท า Posterเกี่ยว HAP BUNDLE ประชาสัมพันธ์
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 4 / 20 Do ด าเนินการโครงการ การติดตามการปฏิบัติตาม แนวทางป้องกันปอดติด เชื้อในโรงพยาบาล 1.ประกาศ WP แนวทางการ ป้องกันปอดติดเชื ้อใน โรงพยาบาล 2.แชร์ VDO ให้พนักงาน อบรม Online เกี่ยวกับ แนวทางการป้องกันการติด เชื ้อ ประชาสัมพันธ์กับ หน่วยงานต่างๆ 3.สุ่มประเมินการปฏิบัติตาม แนวทางการป้องกันปอดติด เชื ้อในโรงพยาบาล Check : ติดตามผลการ ด าเนินการและการปฏิบัติ ตามแนวทางที่ก าหนด 1.ติดตาม ตัวชี ้วัด 2.Tracer หน่วยงานที่ เกี่ยวข้อง 2.ประชุม ทบทวนตัวชี ้วัด 3.วิเคาระห์ปัญหาของโรง การและตัวชี ้วัด เพื่อหาแนว ทางการแก้ไข Act:น าแนวทางการแก้ไข ปัญหาลงส่หูน้างาน 1.น าผลการทบทวนเข้า KM เพื่อ แชร์ให้ทุกหน่วยงาน ทราบ 2.ท าสื่อ VDO ประชาสัมพันธ์เกี่ยวกับ Action Plan ใหม่ที่ได้จาก การทบทวน
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 5 / 20 3.ลงสอน ICWC และ เจ้าหน้าที่ในหน่วยงานที่ เกี่ยวข้อง 8. ตัวชี้วัดและเป้าหมาย (Indicator & Target) Indicator Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec 1.ร้อยละเจ้าหน้าที่ทาง Clinic ของ โรงพยาบาลได้รับการอบรมเกี่ยวกับ แนวทางการป้องกันปอดติดเชื ้อใน โรงพยาบาล ตัวตั ้ง:เจ้าหน้าที่ทาง Clinic ของ โรงพยาบาลได้รับการอบรม ตัวหาร:เจ้าหน้าที่ทาง Clinic ของ โรงพยาบาลทั ้งหมด Target/= 100 % (ต่อปี) ร้อยละ 2.อัตราการปฏิบัติตามแนวทางการ ป้องกันปอดติดเชื ้อในโรงพยาบาล ตัวตั ้ง:จ านวนข้อChecklist ที่สุ่มว่า ปฏิบัติตามแนวทาง ตัวหาร:จ านวนข้อChecklist ที่ต้อง ปฏิบัติทั ้งหมด Target/Threshold= 80 % ร้อยละ 3.อัตราการเกิดปอดติดเชื ้อใน โรงพยาบาล ตัวตั ้ง:จ านวนผู้ป่ วยที่เกิดปอดติด เชื ้อในโรงพยาบาล ตัวหาร:จ านวนผู้ป่ วยทั ้งหมด Threshold= 1.0% Per 1000 Patient 9. งบประมาณ (Project budget) ไม่มี ✓ มี จ านวน 2,000 บาท 10. เอกสารแนบ (ถ้ามี) Support Document
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 6 / 20 แบบฟอร์มน าเสนอผลงานพัฒนาคุณภาพที่สามารถวัดผลลัพธ์ได้ชัดเจน 1. ชื่อผลงาน/โครงการพัฒนา : แนวทางการดูแลผู้ป่ วยในโรงพยาบาลเพื่อป้องกันปอดติดเชื ้อในโรงพยาบาล 2. ประเภทผลงานพัฒนาคุณภาพ : Patient safety Lean Management Innovation (Product Innovation/ Process Innovation) Process Improvement Hospital Project อื่นๆระบุ .......................... 3. ค าส าคัญ : เป็นค าส าคัญที่ใช้ส าหรับค้นหา (Key Words) แนวทางการป้องกันปอดติดเชื ้อในโรงพยาบาล HAP ( Hospital-acquired pneumonia ) Bundle 4. สรุปผลงานโดยย่อ : ให้เขียนสรุปสั ้นๆ ใน 1 ประโยคระบุจุดเน้นของผลงาน/โครงการว่าทีมได้ปรับปรุงอะไรและเกิดผลลัพธ์อะไร คณะท างานป้องกัยและควบคุมการติดเชื ้อของดรงพยาบาลได้เล็งเห็นความส าคญของการป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน จากการนอนนาน คือการเกิดปอดอักเสบติดเชื ้อในโรงพยาบาล จึงมีการจัดท าแนวทางการป้องกัน หรือ Care Bundle เพื่อให้เจ้าหน้าที่ ของโรงพยาบาลมีแนวทางในการคัดกรองและการดูแลผู้ป่ วยขึ ้น 5. ชื่อแผนก : คณะกรรมการป้องกันและควบคุมการติดเชื ้อของโรงพยาบาล 6. สมาชิกทีม : ระบุรายชื่อสมาชิกในทีม วุฒิ ต าแหน่ง แพทย์หญิงจินตนา อินต๊ะชุมภู ประธานICC คณุอาทิตยา ทวีสวสัดิ์บญุดีกรรมการICC คุณวรินทร์ทิพย์ บูรณ์เจริญ กรรมการICC คุณสมัชชา สุทธิตานนท์ กรรมการICC คุณวิภาวัน ปัญญาเริน กรรมการICC คุณพิชญาพร รุ่งทวีกิจ กรรมการICC ภญ.ภัทญานี แสงแก้ว กรรมการICC คุณรัตนาพร วงค์ชัย กรรมการICC คุณกรณิกา พยาไชย กรรมการและเลขานุการICC 7. เป้าหมาย : ระบุเป้าหมายของโครงการในหนึ่งประโยคโดยมี Format ดังนี ้ : เพื่อเพิ่ม/ลด ....(อะไร/เท่าไร)....ภายในเวลา.....(อาจ ระบุพื ้นที่ด้วย) 1. เพื่อให้เจ้าหน้าที่เกิดความรู้ในการดูแลผู้ป่ วยเพื่อป้องกันปอดติดเชื ้อในโรงพยาบาลจากการจัดท าแนวทางการดูแลผู้ป่ วย 2. เพื่อให้เจ้าหน้าที่สามารถดูแลผู้ป่ วยได้ตามมาตราฐานตามแนวทางที่ก าหนด (การปฏิบัติตามแนวปฏิบัติในการป้องกัน ปอดอักเสบในโรงพยาบาล ของแต่ละแผนก Target 80%) 3.เพื่อป้องการเกิดปอดติดเชื ้อในโรงพยาบาล(อัตราการปอดอักเสบในโรงพยาบาล< 0.1 per1000 Patient)
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 7 / 20 8. ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ : ระบุว่าปัญหาที่ต้องการแก้ไขคืออะไร มีผลกระทบต่องานหรือการดูแลผู้ป่ วยอย่างไร เกิดขึ ้นที่ไหน เกี่ยวข้องกับใครบ้าง มีสาเหตุส าคัญจากอะไร โครงการยังมีปัญหาในส่วนของการติดตามประเมินการด าเนินงานตามแนวทางการดูแลผู้ป่ วยที่ก าหนด ที่ยังมีการติดตาม ข้อมูลย้อนหลังจึงไม่สามารถติดตามกระบวนการได้ทั ้งหมด และไม่สามารถแก้ไขปัยหาได้ทันที เพราะเจ้าหน้าที่ในการก ากับติดตามยัง มีจ านวนน้อยและขาดความช านาญในการติดตาม รวมถึงระบบการดึงข้อมูลที่ไม่ได้ออกแบไว้ ท าให้การทบทวนข้อมูลเป็นเรื่องยาก ต้องมีการบูรณาการจากฐานข้อมูลอื่นๆ มา ช่วยในการรวบรวมข้อมูลในการวิเคราะห์ 9. กิจกรรมการพัฒนา : ระบุ (1) แนวคิดการออกแบบกิจกรรมการพัฒนาหรือการเปลี่ยนแปลง • ก าหนดแนวทางการป้องกันปอดติดเชื ้อนโรงพยาบาล • จัดอบรม Training กับ เจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาล ในรูปแบบ VDO และ Work shop กับส่วนงานที่เกี่ยวข้อง • ก าหนดตัวชี ้วัดเกี่ยวกับการปฏิบัติตามแนวทางเพื่อป้องกันปอดติดเชื ้อในโรงพยาบาล • จัดท า Posterเกี่ยว HAP BUNDLE ประชาสัมพันธ์ (2) ระบุประเด็นการพัฒนาในลักษณะของ bullet ซึ่งแต่ละ bullet มีความชัดเจนในตัวเองโดยเริ่มประโยคด้วยค ากิริยาที่เน้นวิธีการลง มือท ากิจกรรม ให้รายละเอียดที่เพียงพอเพื่อให้ผู้อ่านเข้าใจว่าทีมได้ท าอะไรไปบ้าง (การใช้ค าย่อค าแรก ขอให้ระบุค าเต็มไว้ด้วย) • ประกาศ WP แนวทางการป้องกันปอดติดเชื ้อในโรงพยาบาล • แชร์ VDO ให้พนักงานอบรม Online เกี่ยวกับแนวทางการป้องกันการติดเชื ้อ ประชาสัมพันธ์กับหน่วยงานต่างๆ • สุ่มประเมินการปฏิบัติตามแนวทางการป้องกันปอดติดเชื ้อในโรงพยาบาล • ติดตาม ตัวชี ้วัด • Tracer หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง • ประชุม ทบทวนตัวชี ้วัด • วิเคาระห์ปัญหาของโรงการและตัวชี ้วัด เพื่อหาแนวทางการแก้ไข • ลงสอน ICWC และเจ้าหน้าที่ในหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 10. การประเมินผลการเปลี่ยนแปลง : 10.1 ระบุการเปลี่ยนแปลงแต่ละประเด็นที่น ามาทดลองในโครงการในลักษณะของ bullet ซึ่งประกอบด้วยประโยคเดี่ยว โดยเริ่ม ประโยคด้วยค ากิริยาที่เป็น action-oriented ให้รายละเอียดที่เพียงพอเพื่อให้ผู้อ่านเข้าใจว่าทีมได้ท าอะไรไปบ้าง (การใช้ค าย่อค าแรก ขอให้ระบุค าเต็มไว้ด้วย) •ใช้แนวทางการ แนวปฏิบัติในการรักษาและป้องกันปอดอักเสบในโรงพยาบาล(Hospital- Associated Pneumonia) •ก าหนดกลุ่มเสี่ยงที่จะเกิด HAP •ดูแลผู้ป่ วยโดยการใช้เครื่องมือ HAP BUNDLE
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 8 / 20 10.2 ระบุ (1) วิธีการประเมินผลการเปลี่ยนแปลงซึ่งอาจจะเป็ นการประเมินเชิงปริมาณ หรือการประเมินเชิงคุณภาพ • สุ่มประเมินการปฏิบัติตามแนวทางการป้องกันปอดติดเชื ้อในโรงพยาบาล • ติดตาม ตัวชี ้วัดของโครงการ (2) วิเคราะห์ว่าการเปลี่ยนแปลงนี้แก้ปัญหาที่เป็ นจุดเริ่มต้นได้เพียงใด จากการด าเนินงาน พบว่าปัญหาเดิมที่เกิดจาก โรงพยาบาลไม่มีกรอบแนวคิดการวางแนวทางการทางการดูแลและป้องกัน การเกิดปอดอักเสบติดเชื ้อ ให้กับเจ้าหน้าที่ในการดุแลผู้ป่ วย ปัจจุบันเกิดแนวทางการทางการดูแลและป้องกันการเกิดปอดอักเสบติด เชื ้อ ที่เจ้าหน้าที่สามารถปฏิบัติได้ และเป็นทิศทางเดียวกัน เพื่อประโยชน์สูงสุดในดารดูแลผู้ป่ วยในการป้องกันการติดเชื ้อใน โรงพยาบาล 11. การวัดผลและผลของการเปลี่ยนแปลง : กราฟที่ 1 แสดงอัตราการเกิด HAP ในโรงพยาบาลต่อ 1,000 วันนอน จากผลลัพธ์การติดตามตัวชี ้วัด พบว่าการด าเนินการมีประสิทธิภาพตามที่ตั ้งเป้าหมายไว้ สามารถป้องกันการเกิด HAP ได้ ซึ่งตั ้งแต่ด าเนินการมาตลอดระยะเวลา 5 เดือนพบว่าอัตราการติดเชื ้อ HAP เท่ากับ 0 Per 1,000 วันนอน 0 0 0 0 0 0 0 0.5 1 1.5 2 JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC YEAR HAP Target Target ≤1.0 Per 1,000 วันนนอน แสดงอัตราการเกิด HAP ในโรงพยาบาลต่อ 1,000 วันนอน
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 9 / 20 กราฟที่ 2 แสดงร้อยละการปฏิบัติตามแนวทางการดูแลและป้องกนัการเกิดปอดอักเสบติดเชือ้ และการติดตามผลการปฏิบัติงานตามแนวทางทางการดูแลและป้องกันการเกิดปอดอักเสบติดเชื ้อ สามารถท าได้ ตามเป้าหมายที่วางไว้เกิน 80 % โดยภาพรวมตลอด 5 เดือน พบว่าอัตราร้อยละการปฏิบัติตามแนวทางการดูแลและป้องกัน การเกิดปอดอักเสบติดเชื ้อเท่ากับ 99.62 % 12. บทเรียนที่ได้รับ : เขียนบทเรียนที่ได้รับในลักษณะของ bullet ในประเด็นต่อไปนี ้ (1) ได้ฝึกใช้กระบวนการทบทวนประเด็นป ยหา แบบ RCA (2) ได้เรียนกระบวนการท างานและการทบทวนวรรณกรรมที่เป็นมาตราฐาน (Best Practice) (3) และได้เรียนกระบวนการท างานเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพ 13. การติดต่อกับทีมงาน :แผนกควบคุมและป้องกันการติดเชื ้อ Tel 1840 กรณีมีข้อซักถามติดต่อ คุณกรภัค สมองดี โทร. 4501 หรือ e-mail : [email protected] 99.82 98.43 99.86 99.53 99.01 99.62 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC YEAR Compliance following HAP Bundle Target Target >80% ร้อยละการปฏิบัตติามแนวทางการดูแลและป้องกันการเกิดปอดอักเสบตดิเชือ้ ร้อยละ
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 10/ 20 ภาคผนวก Work Procedure: W/P-02.1-TQCI-022 แนวปฏิบัติในการรักษาและป้องกันปอดอักเสบในโรงพยาบาล(Hospital- Associated Pneumonia) 1.วัตถุประสงค์ 1. เพื่อเป็นแนวทางปฏิบัติในการป้องกันปอดอักเสบในโรงพยาบาล 2. เพื่อป้องกันการเกิดแหล่งเพาะเชื ้อ ลดอัตราการเกิดปอดอักเสบในโรงพยาบาล 3. เพื่อลดอัตราการตายจากเปอดอักเสบในโรงพยาบาล 2.ขอบเขต แนวทางปฏิบัตินี ้ครอบคลุม หลักการดูแลผู้ป่ วยที่รักษาในโรงพยาบาล ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบในโรงพยาบาล และช่วย ลดการแพร่กระจายเชื ้อในระบบทางเดินหายใจในผู้ป่ วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลกรุงเทพเชียงรายทุกราย 3.ค านิยาม ค าอธิบาย Hospital- Associated Pneumonia (HAP) ปอดอักเสบที่เกิดขึ ้นในผู้ป่ วยหลังจากรับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาลตั ้งแต่ 48 ชั่วโมง ขึ ้นไป Nosocomial Pneumonia ปอดอักเสบที่เกิดขึ ้นขณะที่ผู้ป่ วยนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลตั ้งแต่ 2วันปฏิทิน ขึ ้นไป การวินิจฉัยผู้ป่ วยต้องมีลักษณะครบทั ้งข้อ 1, 2และ 3 ต่อไปนี ้ ผู้ป่ วยมีผลการถ่ายภาพรังสีทรวงอก ตั ้งแต่ 2 ครั ้งติดต่อกันขึ ้นไป โดยพบความ ผิดปกติอย่างน้อย 1 ข้อต่อไปนี ้ 1.การเกิดขึ ้นใหม่ และไม่หายไปอย่างรวดเร็ว หรือ ลุกลามกว่าเดิม และไม่หายไป อย่างรวดเร็วของ • Infiltration • Consolidation • Cavitation Pneumatoceles ในทารกอายุ< 1 ปี 1. 2.ผู้ป่ วยมีอาการและอาการแสดงอย่างน้อย 1 ข้อ ต่อไปนี ้ • ไข้ (อุณหภูมิ> 38◦ C หรือ > 100.4◦ F) • มีภาวะ leukopenia (<4000 WBC/mm3 ) หรือ leukocytosis (>12,000 WBC/mm3 )
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 11/ 20 ค าอธิบาย • มีการเปลี่ยนแปลงของสติสัมปชัญญะในผู้ป่ วยที่มีอายุ> 70 ปี โดยไม่พบ สาเหตุอื่น 2. 3.ผู้ป่ วยมีอาการและอาการแสดงอย่างน้อย 2 ข้อ ต่อไปนี ้ • เริ่มมีเสมหะเป็นหนอง หรือลักษณะเสมหะเปลี่ยนไป หรือเสมหะมีมากขึ ้น หรือต้องดูดเสมหะบ่อยขึ ้น • เริ่มมีอาการไอหรือไอรุนแรงหรือมีภาวะหายใจล าบาก หยุดหายใจหรือ หายใจเร็ว • พบ Rale หรือ bronchial breath sounds • worsening gas exchange (O2 saturations [PaO2 /FiO2 <240), increased oxygen requirement, หรือ increased ventilator demand เกณฑ์การวินิจฉัยส าหรับเด็กอายุ< 1 ปี มี Worsening gas exchange เช่น O2 saturations (pulse oximetry <94%), increase oxygen requirement, หรือ increased ventilator demand และอย่าง น้อย 3 ข้อ ต่อไปนี ้ • มีภาวะ leukopenia (<4000 WBC/mm3 ) หรือ leukocytosis (>15,000 WBC/mm3 ) และ left shift (>10% band forms) • เริ่มมีเสมหะเป็นหนอง หรือลักษณะเสมหะเปลี่ยนไป หรือเสมหะมีมากขึ ้น หรือต้องดูดเสมหะบ่อยขึ ้น • มีภาวะหยุดหายใจ หายใจเร็ว nasal flaring with retraction of chest wall หรือ nasal flaring with grunting • Wheezing, rales หรือ rhonchi • ไอ • หัวใจเต้นช้า (<100 ครั ้ง/นาที) หรือหัวใจเต้นเร็ว (> 170 ครั ้ง/นาที) เกณฑ์การวินิจฉัยส าหรับเด็กอายุ> 1 ปี หรือ < 12 ปี มีอย่างน้อย 3ข้อต่อไปนี ้ • ไข้ (อุณหภูมิ> 38.0◦ C หรือ > 100.4◦ F) หรืออุณหภูมิต ่า (อุณหภูมิ< 36.0◦ C หรือ < 96.8◦ F) • ภาวะ leukopenia (<4000 WBC/mm3 ) หรือ leukocytosis (>15,000 WBC/mm3 ) • เริ่มมีเสมหะเป็นหนอง หรือลักษณะเสมหะเปลี่ยนไป หรือเสมหะมีมากขึ ้น หรือต้องดูดเสมหะบ่อยขึ ้น
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 12/ 20 ค าอธิบาย • เริ่มมีอาการไอหรือไอรุนแรงหรือมีภาวะหายใจล าบาก หยุดหายใจหรือ หายใจเร็ว • พบ Rale หรือ bronchial breath sounds • worsening gas exchange (O2 saturations[PaO2 /FiO2 < 240), increased oxygen requirement, หรือ increased ventilator demand ไข้ อุณหภูมิที่วัดทางปาก > 38.3 0 C อย่างน้อย 1 ครั ้ง หรือ > 38 0 C นานมากกว่า 1 ชั่วโมง หรืออุณหภูมิทางรักแร้> 37.5 0 C • 4.หน้าที่ความรับผิดชอบ 4.1 คณะกรรมการป้องกันและควบคุมการติดเชื ้อในโรงพยาบาล (Infection Control Committee: ICC) 4.1.1วางนโยบาย ก าหนดประเด็นส าคัญในการป้องกันการเกิดปอดอักเสบในโรงพยาบาล 4.1.2 ก าหนดแนวทางปฏิบัติและหลักการดูแลผู้ป่ วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบในโรงพยาบาล 4.2 พยาบาลควบคุมการติดเชื ้อ (Infection Control Nurse: ICN) 4.2.1 ร่วมกับคณะกรรมการป้องกันและควบคุมการติดเชื ้อในโรงพยาบาลในการวางนโยบาย ก าหนดประเด็นส าคัญในการ ป้องกันการเกิดปอดอักเสบและปอดอักเสบในโรงพยาบาล 4.2.2 เป็นที่ปรึกษา ให้แนะน าแก่พยาบาลประจ าหอผู้ป่ วยและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 4.2.3 เฝ้าติดตาม ประเมินประสิทธิภาพในการปฏิบัติงานตามแนวทางปฏิบัติการป้องกันการ เกิดปอดอักเสบในโรงพยาบาล 4.2.4 รายงานอัตราการเกิดปอดอักเสบใรโรงพยาบาลแก่หน่วยงาน เพื่อน าข้อมูลไปใช้ในการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง 4.3 องค์กรพยาบาล (Nursing Executive Organization: NSO) 4.3.1 ร่วมกับ คณะกรรมการICC และพยาบาลควบคุมการติดเชื ้อ ก ากับดูแลให้บุคลากรทางการแพทย์ปฏิบัติตามแนวทาง การป้องกันการเกิดปอดอักเสบในโรงพยาบาล 4.3.2 ติดตามผลการปฏิบัติงานของบุคลากรทางการแพทย์อย่างต่อเนื่อง 4.4 หัวหน้าหน่วยงาน (Head of Department: HOD) มีหน้าที่ในการก ากับดูแล ติดตาม ควบคุมคุณภาพการบริการ รวมทั ้งประเมินผล การการปฏิบัติงานของบุคลากรในหน่วยงานตามมาตรฐานที่ก าหนดให้ถูกต้องและต่อเนื่อง 4.5 บุคลากรทางการแพทย์ทุกคน มีหน้าที่ในการปฏิบัติตาม แนวทางส าหรับปฏิบัติงาน การป้องกันการติดเชื ้อในระบบทางเดินหายใจ 5.ขั้นตอนการท างาน 1 การประเมินและเกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิก
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 13/ 20 การวินิจฉัย HAP เริ่มจากการมีความสงสัยทางคลินิก (clinical suspicion) ก่อน อาการน าในผู้ป่ วยส่วนใหญ่ที่รับไว้รักษาตัว ในโรงพยาบาล คือไข้ที่เพิ่งเกิดขึ ้นใหม่ (new onset) หรือไข้สูงขึ ้นกว่าเดิม นอกจากนี ้ผู้ป่ วยอาจเริ่มด้วย อาการไอหรือไอเพิ่มขึ ้น อาจมี เสมหะคล้ายหนอง (purulent sputum) หรือมีอาการหอบเหนื่อยหรือหอบเหนื่อยเพิ่มขึ ้น แพทย์จึงเริ่มที่ค้นหาสาเหตุของ ไข้เสมหะ คล้ายหนอง หรืออาการ หอบเหนื่อย นอกจากการตรวจร่างกายแล้ว ยังต้องพิจารณาตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม ได้แก่ การตรวจ นับเม็ดเลือด (complete blood count, CBC) การถ่ายภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray) การ วิเคราะห์ก๊าซในหลอดเลือดแดง และการ ตรวจเสมหะ เกณฑ์ทาง คลินิกส าหรับการวินิจฉัย HAP ต้องมีinfiltrate ที่เกิดขึ ้น ใหม่ (new) หรือเพิ่มมากขึ ้น (progressive) จาก ภาพถ่ายรังสีทรวงอก ร่วมกับข้อใดข้อหนึ่งรวมกันอย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อต่อไปนี ้ได้แก่ ก. มีไข้ที่เกิดขึ ้นใหม่หรือสูงขึ ้นกว่าเดิม ข. เสมหะคล้ายหนอง (อีกนัยหนึ่งคือเสมหะที่เหมาะสมใน การตรวจทางจุลชีววิทยา) ค. เม็ดเลือดขาวในเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 12,000 เซลล์/ ลูกบาศก์มิลลิเมตร (12 x 109 เซลล์/ลิตร) หรือน้อยกว่า 4,000 เซลล์/ ลูกบาศก์มิลลิเมตร (4 x 109 เซลล์/ลิตร) โดยสรุป ให้ใช้หลักเกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิกที่สงสัยว่ามีHAP ได้แก่ ภาพถ่ายรังสีทรวงอกมีinfiltrate เกิดขึ ้นใหม่หรือเพิ่มมากขึ ้น ร่วมกับ 2 ใน 3 ข้อ ดังนี ้ ก. ไข้เกิดขึ ้นใหม่หรือสูงขึ ้นกว่าเดิม ข. เสมหะคล้ายหนอง ค. เม็ดเลือดขาวในเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 12,000 เซลล์/ ลูกบาศก์มิลลิเมตร หรือน้อยกว่า 4,000 เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร 2 การประเมินทางจุลชีววิทยา วิธีการเพาะเชื ้อในสิ่งส่งตรวจได้แก่ เสมหะendotracheal aspirate, BAL หรือสิ่งส่งตรวจจาก PSB มี3 วิธีหลัก ได้แก่ 1. การเพาะเชื ้อแบบไม่นับจ านวน (qualitative culture) เป็นวิธีที่นิยมท าในงานเวชปฏิบัติประจ าเป็นส่วนใหญ่ เพาะได้อาจ เป็นเชื ้อที่ตั ้งนิคม(Colonization)อยู่ในทางเดินหายใจส่วนล่างเท่านั ้น การเพาะเชื ้อแบบไม่นับจ านวนจะน าไปสู่การรักษาที่ต้อง ครอบคลุม จุลชีพมากเกิน 2. การเพาะเชื ้อแบบกึ่งนับจ านวน (semiquantitative culture) ของ endotracheal aspirate (1+, 2+ หรือ3+ เป็นต้น) ไม่ สามารถทดแทนการเพาะเชื ้อแบบนับจ านวนได้เนื่องจากความน่า เชื่อถือในการวินิจฉัย HAP และใช้เป็นข้อบ่งชี ้ของการให้ยา ปฏิชีวนะ มีน้อยกว่ามาก 3. การเพาะเชื ้อแบบนับจ านวน (quantitative culture) โดยก าหนดจ านวนแบคทีเรียขั ้นต ่า (bacterial threshold) เป็น เกณฑ์ การวินิจฉัยเชื ้อก่อโรค ช่วยในการแยกเชื ้อตั ้งนิคมจากเชื ้อ ก่อโรค ท าให้การพิจารณาใช้ยาปฏิชีวนะแม่นย าขึ ้น ลดการให้ยาปฏิชีวนะ มากเกินไป ข้อควรระวังของการเพาะเชื ้อด้วยวิธีนี ้คือ หากผลการเพาะเชื ้อเป็นผลลบเท็จ ท าให้ผู้ป่ วยพลาดโอกาสการได้รับ ยา ปฏิชีวนะที่เหมาะสม และหากรอผลการเพาะเชื ้อด้วยวิธีนี ้เพื่อใช้เป็นแนวเวชปฏิบัติให้ยาปฏิชีวนะ ท าให้ผู้ป่ วยที่เป็นปอดอักเสบ จริง ได้รับการรักษาช้าเกินไปหรือเสียชีวิตไปก่อน ปัจจัยหลักที่ ท าให้ได้ผลเพาะเชื ้อเป็นลบเท็จ คือ มีการเปลี่ยนหรือให้ยา ปฏิชีวนะใหม่ใน 72 ชั่วโมงก่อนเก็บสิ่งส่งตรวจเพื่อเพาะเชื ้อ บาง รายเชื ้อก่อโรคจริงแต่มีจ านวนต่ํากว่าเกณฑ์มาตรฐาน แม้ไม่ได้รับหรือเปลี่ยนยา ปฏิชีวนะ เพราะเพิ่งเกิดปอดอักเสบในระยะเริ่มต้น การให้การรักษาผู้ป่ วยโดยอาศัยข้อมูลจากการเพาะเชื ้อแบบนับ จ านวน
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 14/ 20 (quantitative culture) ท าให้อัตราตายที่14 วันหลังการ วินิจฉัยลดลงได้อย่างมีนัยส าคัญทางสถิติเมื่อเปรียบเทียบกับการ ใช้การ วินิจฉัย HAP 3 หลักการบริหารยาปฏิชีวนะ 3.1 ความเหมาะสมและระยะเวลาการเริ่มใช้ยาในเบื้องต้น นับเป็นกลยุทธ์ส าคัญในการลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่ วย HAP เมื่อวินิจฉัยได้แล้วควรให้ยาปฏิชีวนะโดยเร็วที่สุด ผลการรักษาพบว่าในผู้ป่ วยที่ได้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะ สมช้ากว่า 24 ชั่วโมงจะมีอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลใน อัตราสูงกว่าผู้ป่ วย ที่ได้รับยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมภายใน 24 ชั่วโมง 3.2 ชนิดของยาปฏิชีวนะที่เลือกใช้ในเบื้องต้นก่อนทราบผลการเพาะเชื้อ การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม ทั ้งขนาดยาและวิธีการ บริหารทางหลอดเลือดด าในผู้ป่ วยทุกรายที่สงสัย HAP จะลด อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนและลดอัตราตาย ดังนั ้นในขณะที่ยังไม่ทราบผลการเพาะเชื ้อและต้องให้ยา ปฏิชีวนะแบบ empirical 3.3 การปรับลดยาปฏิชีวนะเมื่อทราบผลการเพาะเชื้อ การเลือกยาปฏิชีวนะที่ใช้รักษาแบบ empirical มักเป็นยา ปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์กว้างครอบคลมุเชือ้หลกัและเชือ้ที่ดือ้ยาข้อ เสียของการให้ยาแบบนี ้นานเกินไป เพิ่มปัจจัยเสี่ยงที่ท าให้เกิดการ ตั ้งนิคมของเชื ้อดื ้อยา (colonization of antibiotic-resistant bacteria) การเกิดการติดเชื ้อซ้ําด้วยเชื ้อสายพันธุ์ที่ดื ้อยา (secondary infection by antibiotic-resistant bacteria) การแพร่ระบาด ของเชื ้อดื ้อยา ใน หอผู้ป่ วยนั ้นหรือข้ามหอผู้ป่ วยและในโรงพยาบาล สิ ้นเปลืองค่ายา ปฏิชีวนะ ฉะนั ้นเมื่อทราบเชื ้อก่อโรคและผลการทดสอบความไว ของเชื ้อต่อยาปฏิชีวนะแล้ว ควรท าการปรับลดจ านวนและชนิด อย่างไรก็ตาม การให้ยาปฏิชีวนะขนานเดียว (monotherapy) ของยาปฏิชีวนะ โดยเลอืกใช้ยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์จ าเพาะที่สดุตอ่ ใน ผู้ป่ วย HAP ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดแบคทีเรียสายพันธุ์ที่ดื ้อยาหลาย กลุ่ม (multidrug-resistant strains) ที่ก่อโรคปอดอักเสบใน โรงพยาบาล - มีประวัติได้รับยาปฏิชีวนะภายใน 90 วันก่อนเกิดปอดอักเสบ - ขณะนี ้รักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลตั ้งแต่5 วันขึ ้นไป - มีความชุกสูงของแบคทีเรียสายพันธุ์ที่ดื ้อยาและก่อโรค ในโรงพยาบาลแห่งนั ้น - ได้รับยาเคมีบ าบัดหรือการรักษาที่กดภูมิคุ้มกัน ในกรณีที่มีปัจจัยเสี่ยงของการเกิดแบคทีเรียสายพันธุ์ที่ดื ้อยาหลาย การให้ยาปฏิชีวนะร่วมกัน (combination therapy) จะท า ให้ยาปฏิชีวนะที่ให้ร่วมกันแบบ empirical มีความเหมาะสมและครอบคลุมเชื ้อก่อโรคที่ดื ้อยาได้มากขึ ้น ถ้าเลือกให้ยา aminoglycoside ร่วมด้วย จะสามารถหยุดยาขนานนี ้หลังให้ยาไป 5-7 วันได้ในกรณีผู้ป่ วย ตอบสนองต่อการรักษา 3.4 ระยะเวลาของการให้ยาปฏิชีวนะ ให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่ วย HAPที่ตอบสนองต่อการรักษา ไม่จ าเป็นต้องนานถึง 14-21 วัน พบว่าผู้ป่ วย HAP ที่ได้ยาปฏิชีวนะที่ เหมาะสม จะมีการตอบสนองทางคลินิกภายใน 3-5 วันหลังการรักษา การ ศึกษาโดย Chastre และคณะที่เป็นชนิด multicenter randomized controlled trial พบว่าการให้ยาปฏิชีวนะนานเพียง 8 วัน ก็ได้ผล การรักษาเท่าเทียมกับการให้ยานาน 14 วัน จาก
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 15/ 20 การศึกษาขนาดเล็กใน ประเทศไทย พบว่าการให้ยาปฏิชีวนะตามแบบแผนที่ก าหนดไว้ใน ผู้ป่ วย HAP, จากเชื ้อ P. aeruginosa หรือ Acinetobacter spp. ใช้ระยะเวลาเฉลี่ย 8 วันโดยมีอัตราการเสียชีวิต การกลับเป็นซ้ํา ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลไม่เพิ่มขึ ้น ข้อแนะน าส าหรับระยะเวลาของการให้ยาปฏิชีวนะ แนะน าให้ใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมส าหรับการรักษา HAP ในกรณีที่ไม่ใช่ P. aeruginosa หรือ Acinetobacter spp. เป็น ระยะเวลา 7-10 วัน ในผู้ป่ วยที่ตอบสนองต่อการรักษาทั ้งไข้ปริมาณเสมหะ ระดับออกซิเจนในเลือด จ านวนเม็ดเลือดขาวใน เลือด และ infiltrate เดิมไม่ลามเพิ่มขึ ้นในภาพถ่ายรังสีทรวงอก 3.5 ยาปฏิชีวนะส าหรับแบคทีเรียแต่ละชนิด
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 16/ 20
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 17/ 20 แนวทางการใช้แนวเวชปฏิบัติเพื่อการป้องกันปอดอักเสบในโรงพยาบาล กิจกรรม แนวทางปฏิบัติ การปฏิบัติทั่วไป มีการให้ความรู้กับบุคลากรอย่างสม ่าเสมอในเรื่องการป้องกันโรคปอดอักเสบติดเชื ้อใน ผู้ป่ วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล มีกระบวนการเฝ้าระวังในการดูแลผู้ป่ วยทุก ขั ้นตอน ให้ปฏิบัติตามหลักปลอดเชื ้อโดยเฉพาะอย่างยิ่งการท าความสะอาดมือ ด้วยน้ํายาล้างมือที่มีแอลกอฮอล์เป็นส่วนประกอบส าคัญก่อนและหลังสัมผัสผู้ป่ วย ก่อน และหลังการสวมถุงมือ หลังจากสัมผัสส่วนของร่างกายที่มีการติดเชื ้อ หากมือเปื ้อน เลือดหรือสารคัดหลั่งต้องล้างมือด้วยน้ําและสบู่ ป้องกันการสูดส าลักของผู้ป่ วย - ยกหัวเตียงผู้ป่ วยที่ใส่ท่อหลอดลมหรือสายยางให้อาหารขึ ้นท ามุมกับพื ้น > 30 ถ้า ไม่มีข้อห้าม - ให้อมกลั ้วปากคอด้วย 0.12% chlorhexidineหรือแปรงฟันวันละ 2 ครั ้ง เช้า-เย็น - ในผู้ป่ วยที่คาสายยางให้อาหารอยู่ ควรตรวจว่าอยู่ในต าแหน่งที่ถูกต้องก่อนให้ อาหารทุกครั ้ง หรือในกรณีที่ผู้ป่ วยช่วยเหลือตัวเองได้น้อย ให้จัดท่าศีรษะสูง ประเมินการกลืน และป้อนอาหารอย่างช้าเพื่อป้องกันการส าลัก การป้องกันในผู้ป่ วยหลังผ่าตัด แนะน า ฝึกสอน ผู้ป่ วยให้สูดหายใจลึก พลิกตัวเคลื่อนไหว ก่อนผ่าตัดและโดยเร็ว หลัง ผ่าตัดหากไม่มีข้อห้ามทางคลินิก การท าความสะอาด ล้างท าความสะอาดอุปกรณ์อย่างทั่วถึงก่อนการท าลายเชื ้อเสมอ ส าหรับอุปกรณ์ชนิด semicritical ต้องท าลายเชื ้อระดับสูง (high-level disinfection) หรือท าให้ปราศจาก เชื ้อ(sterilization) ก่อนใช้ในผู้ป่ วยใหม่ทุกราย ดูแลผู้ป่วยโดยการใช้เคร่ืองมอื HAP BUNDLE H = Hand washing ล้างมือทุกครั ้ง ตามแนวทางการล้างมือ A= Assessment Risk Factor 1.Major Operation และข้อใดข้อหนึ่ง 1.1 ผ่าตัดช่องท้อง ช่องอก 1.2 อายุมากว่า 60 ปี 1.3 Pain score > 5 คะแนน 2.Dx Stroke 3.Dx.Guilain Barre Syndrome 4.Dx.Myasthenia Gravis 5.Dx.Alteration of conscious 6.On ET Tube/TT Tube ที่ไม่ต่อ Ventilator
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 18/ 20 7.Bed redden P = Prevention HAP - ศีรษะสูง 30-45องศา (Head elevate 30-45 degree) -พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง -Early Ambulation/Effective cough/Deep Breathing -Sterile Technique ในการดูดเสมหะ - ตรวจสอบต าแหน่งและปริมาณของเหลวในกระเพาะอาหาร ก่อนให้อาหารทางสายยาง (Nasogastric tube and Gastric content check before feeding) -กรณีรับประทานอาหารเองทางปาก ให้ประเมินการกลืนก่อนทุกครั ้งก่อนเริ่มรับประทานอาหารมื ้อแรกในโรงพยาบาล หรือ หลังการถอดท่อช่วยหายใจ/หลังการผ่าตัด - ท าความสะอาดช่องปากด้วย chlorhexidine 0.12% วันละสองครั ้ง (Mouth care with chlorhexidine 0.12% twice a day) -ดูแลสุขอนามัยของผู้ป่ วยให้สะอาด
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 19/ 20 ภาพที่ 1 แนวทาง HAP Bundle
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 20/ 20 6.ข้อควรระวัง / ข้อแนะน า ไม่มี 7.การเฝ้าติดตามและการวัดกระบวนการ/ บริการ -อัตราการปอดอักเสบในโรงพยาบาลอ้างอิงตามมาตราฐานของ Centers for Disease Control and Prevention (CDC) -การปฏิบัติตามแนวปฏิบัติในการป้องกันปอดอักเสบในโรงพยาบาล ของแต่ละแผนก Target 80% 8.เอกสารอ้างอิง -Centers for Disease Control and Prevention (CDC). CDC/NHSN surveillance definitions for specific types of infections. 2017. -สมาคมเวชบ าบัดวิกฤตแห่งประเทศไทย ชมรมควบคุมโรคติดเชื ้อในโรงพยาบาลแห่งประเทศไทย .แนวเวชปฏิบัติในการดูแลรักษาและ ป้องกันปอดอักเสบ ในโรงพยาบาลและปอดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ เครื่องช่วยหายใจในผู้ใหญ่ในประเทศไทย (Thai Clinical Practice Guidelines for Management and Prevention of Adults with Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia) February 2020. 9.อื่น ๆ ไม่มี
F/M-04-TQCI-007 Rev.02 (01 Mar 2023) Page 1/ 10 กิจกรรมพัฒนาคุณภาพ Continuous Quality Improvement (CQI) 2566 ประจ าแผนก MRC ประเภท CQI (Type of CQI) By Department By Cross Functional แผนก Medical records ,OPD,IPD, กายภาพ, x-ray หมวดหมู่ (Category) Hospital Project Innovation Lean Management Patient Safety โครงการ Process Improvement (Project) New Project Continuing Project วันที่จัดท า (Created Date) 01/04/2566 วันที่อนุมัติ (Approved Date) 01/04/2566 ผู้อนุมัติ1 อาทิตยา ทวีสวสัดิ์บญุดี ผู้อนุมัติ2 พญ.สุทธิดา เอี่ยมศิระกุล ผู้ช่วยผู้จัดการการ ฝ่ ายการพยาบาล ประธาน MRC 1. ชื่อโครงการ (Name of project) หาง่าย ใช้คล่อง ป้องกันเอกสารหาย 2. หลักการและเหตุผล (Purpose, Background) Occurrence Report Quality and Patient Safety Failure mode and effects analysis (FMEA) Root Cause Analysis Other …………………………………… ที่มาของการจัดท าโครงการ แผนกเวชระเบียนเป็นหน่วยงานที่ให้การบริการ งานเวชระเบียนและจัดเก็บเวชระเบียนทั ้งผู้ป่ วยนอกและผู้ป่ วยใน ซึ่งในแต่ละปี มี ผู้รับบริการเพิ่มขึ ้นอย่างต่อเนื่อง ระบบการจัดเก็บจึงมีความส าคัญอย่างมาก เพื่อให้ง่ายต่อการค้นหาได้อย่างรวดเร็ว มีความถูกต้องของ ข้อมูลที่จะใช้ในการรักษาต่อเนื่อง ซึ่งการจัดเก็บที่ผิดพลาดอาจส่งผลกระทบในเรื่องของความเป็นส่วนตัวของข้อมูลส่วนบุคคล รวมถึงความ เชื่อมั่นต่อองค์กร และไม่เป็นไปตามมาตรฐานความปลอดภัยในระดับสากล โดยในปี พ.ศ. 2565 แผนกเวชระเบียนมีอุบัติการณ์เกี่ยวกับ เอกสารทางการแพทย์สูญหาย 2 ฉบับ จากการทบทวนพบว่า เอกสารทั ้งหมดถูกจัดเก็บผิดแฟ้ม มีทั ้งเอกสาร OPD ปนกับ IPD และจัดเก็บ เอกสารผิดคน แผนกเวชระเบียนเล็งเห็นถึงความส าคัญของปัญหาดังกล่าว จึงจัดท ากิจกรรมพัฒนาคุณภาพขึ ้น เพื่อพัฒนาระบบการจัดเก็บให้มี ความถูกต้อง ค้นหาได้ง่าย รวมทั ้งสอดคล้องกับพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลและมาตรฐานความปลอดภัยผู้ป่ วยระดับสากล
F/M-04-TQCI-007 Rev.02 (01 Mar 2023) Page 2/ 10 3. เครื่องมือที่ใช้ (QC Tools) พร้อมระบุรายละเอียด ผังแสดงเหตุและผล (Cause-and-Effect Diagram) แผนภูมิพาเรโต (Pareto Diagram) กราฟ (Graph) แผ่นตรวจสอบ (Check sheet) ฮีสโตแกรม (Histogram) ผังการกระจาย (Scatter Diagram) แผนภูมิควบคุม (Control Chart) อื่นๆ ระบุ ตัวชี ้วัด รายงานอุบัติการณ์ บันทึกเวชระเบียน ในปี 2565 พบอุบัติการณ์การสูญหายของเอกสารเวชระเบียน IPD จ านวน 2 ครั ้งจึงได้มีการร่วมกันวิเคราะห์หาสาเหตุได้ดังนี ้ (Cause-and-Effect Diagram) Man Machine/Equipment จนท.ไม่ปฏิบัติตามมาตรฐาน IPSG1 เครื่องScan มีไม่เพียงพอ อัตราก าลังจนท.ไม่เพียงพอกับภาระงาน ตู้เก็บเวชระเบียนไม่เพียงพอ ไม่มีวิธีการในการบริหารจัดการเพื่อ เอกสารวางปะปนกัน ทั ้งในส่วน เก็บเวชระเบียนให้ได้ 100%/วัน ที่รับแฟ้มรอสแกน รอเก็บเข้าตู้ พบเอกสารที่ไม่มี Barcode พื ้นที่ไม่เพียงพอไม่เป็นสัดส่วน Method Environment 4. วัตถุประสงค์ (Objectives) 4.1. เพื่อป้องกันการสูญหายของเอกสารเวชระเบียน 4.2. เพื่อให้เจ้าหน้าที่เก็บเวชระเบียนได้ถูกคน (IPSG 1) ถูกต้องตามมาตรฐานความปลอดภัยผู้ป่ วยระดับสากล 5. การประเมินความเสี่ยงโครงการ และแผนการบรรเทาผลกระทบ (Project Risk Assessment) ไม่มี 6. วันที่เริ่มโครงการ (Start Date) 01 มกราคม 2566 วันที่สิ้นสุดโครงการ(Finished Date) 31 พฤศจิกายน 2566 7. กิจกรรมการพัฒนา (Plan-Do-Check-Act) หาย เอกสารสูญ
F/M-04-TQCI-007 Rev.02 (01 Mar 2023) Page 3/ 10 Method (Plan-Do-Check-Act) Target Date/Time Frame Response Q1 Q2 Q3 Q4 Person Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec 1. ประชุมแผนกน าข้อมูลอุบัติการณ์ ที่เกิด จากความผิดพลาดเรื่อง เอกสารเวช ระเบียนสูญหาย มาท าการวิเคราะห์ถึง สาเหตุและผลกระทบที่เกิดขึ ้น HOD. Medical records 2.ประชุมหารือร่วมกับทีมเวชระเบียน เพื่อ หาแนวทางแก้ไขปัญหา ป้องกันไม่ให้เกิด อุบัติการณ์ซ ้า และออกแบบเครื่องมือ (Tool) ที่ใช้ในการสนับสนุนกิจกรรม HOD. Medical records 3.ทบทวนแนวทางการปฏิบัติงาน ให้ เป็นไปตามมาตรฐานของการเก็บเอกสาร เวชระเบียน HOD. Medical records 4. ปรับแนวทางปฎิบัติในการรับ-ส่ง เอกสารเวชระเบียน และสื่อสารไปในแต่ละ แผนก Medical records ,OPD,IPD, กายภาพ, x-ray 5. ปรับเปลี่ยนอัตราก าลัง โดยจัดเจ้าหน้าที่ แผนกเวชระเบียนให้ปฏิบัติงานครอบคลุม เสาร์-อาทิตย์และวันหยุดนักขัตฤกษ์ HOD. Medical records 6. ทบทวนการใช้เอกสารที่ไม่มี barcode และแนวทางการปฎิบัติเมื่อพบเอกสารที่ไม่ มีbarcode พร้อมทั ้งสื่อสารไปยังแผนก ต่างๆ Medical records ,OPD,IPD, x-ray 7.ทบทวนกระบวนการท างานของแผนก เวชระเบียน ท า5 ส.แผนก จัดหาอุปกณ์ IT ให้พียงพอ ต่อการปฏิบัติงาน รวมทั ้ง จัดหา ตู้เก็บเวชระเบียนเพิ่มเติม Medical records
F/M-04-TQCI-007 Rev.02 (01 Mar 2023) Page 4/ 10 Method (Plan-Do-Check-Act) Target Date/Time Frame Response Q1 Q2 Q3 Q4 Person Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec 8.ตรวจสอบการปฎิบัติงานโดยท าการสุ่ม ตรวจเวชระเบียนทั ้ง OPD และ IPD HOD 9.ติดตามผลของตัวชี ้วัด รายงานในที่ ประชุมแผนกและ MRC และวิเคราะห์ ปัญหาที่พบ เพื่อร่วมกันหาแนวทางแก้ไข HOD /Medical record 10.สรุปและประเมินผลกิจกรรมพัฒนา คุณภาพ 8. ตัวชี้วัดและเป้าหมาย (Indicator & Target) Indicator Name Metric Numerator Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec YTD 2023 1.อัตราการ เกิดการสูญ หายของ เอกสารเวช ระเบียน OPD Percentage จ านวนครั ้งการ หายของ เอกสารเวช ระเบียนOPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 จ านวนแฟ้ม OPDทั ้งหมดใน แต่ละเดือน 4,217 4,104 4,734 4,078 4,576 4,607 5,003 5,37 6 5,83 4 5,38 9 47,915 Threshold = 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.อัตราการ เกิดการสูญ หายของ เอกสารเวช ระเบียน IPD Percentage จ านวนครั ้งการ หายของ เอกสารเวช ระเบียน IPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 จ านวนแฟ้ม IPD ทั ้งหมดใน แต่ละเดือน 487 488 487 477 459 545 586 670 749 615 5,563 Threshold = 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F/M-04-TQCI-007 Rev.02 (01 Mar 2023) Page 5/ 10 Indicator Name Metric Numerator Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec YTD 2023 3. อัตราการ จัดเก็บ เอกสาร OPD record ผิด คน Percentage จ านวนครั ้งการ เก็บเอกสาร OPD Record ผิดคน 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 จ านวนแฟ้ม OPDที่สุ่ม.ใน แต่ละเดือน 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 420 Threshold = 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4. อัตราการ จัดเก็บ เอกสาร IPD record ผิด คน Percentage จ านวนครั ้งการ เก็บเอกสาร IPD Record ผิดคน 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 จ านวนแฟ้ม IPD ที่สุ่ม.ใน แต่ละเดือน 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 5,563 Threshold = 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5. อัตราการ จัดเก็บ เอกสาร OPD แล้วเสร็จวัน ต่อวัน Percentage จ านวนเอกสาร OPD ที่จัดเก็บ แล้วเสร็จวันต่อ วัน 3542 3298 3475 3210 3795 3846 4603 537 6 583 4 5389 992 จ านวนเอกสาร OPDทั ้งหมดที่ ต้องจัดเก็บต่อ วัน 3997 3836 3948 3581 4198 4256 5003 537 6 583 4 5389 1,035 Target = 100 88.6 86 88 89.6 90.5 90.4 92 100 100 100 96 9. งบประมาณ (Project budget) ไม่มี มี จ านวน 400,000 บาท 10. เอกสารแนบ (ถ้ามี) Support Document - F/M-04-MRS-001 แบบบันทึกการตรวจสอบ IPD CHART(ส าหรับเอกสารส่งคืนเวชระเบียน,ฝากเก็บ,ย้าย war
F/M-04-TQCI-007 Rev.02 (01 Mar 2023) Page 6/ 10 แบบฟอร์มการน าเสนอผลงานพัฒนาคุณภาพที่สามารถวัดผลลัพธ์ได้ชัดเจน 1.ชื่อโครงการพัฒนา : หาง่าย ใช้คล่อง ป้องกันเอกสารหาย 2.ประเภทผลงานคุณภาพ: Occurrence Report Quality and Patient Safety Failure mode and effects analysis (FMEA) Root Cause Analysis Other …………………………………… 3.ค าส าคัญ : การสูญหายของเวชระเบียน , การเก็บเวชระเบียนถูกคน 4. สรุปผลงานโดยย่อ : ในปี 2566 พบว่าสถิติเวชระเบียน ทั ้งOPD และIPD มีจ านวนเพิ่มมากขึ ้น ตามสถิติแนบ แต่ไม่พบการสูญหายของเวชะเบียน แต่ยัง ค้างปัญหาในส่วนการจัดเก็บเวชระเบียนเข้าตู้เวชระเบียนให้ได้ 100% ไม่มีวางนอกตู้ ในส่วนนี ้ยังท าได้ ประมาณ50% เนื่องจากตู้เวชรtเบียน เดิมเต็มและได้ตู้ใหม่มาเพิ่มในเดือนสิงหาคม 2566 5. ชื่อแผนก : MRC 6. สมาชิกทีม : 1. พญ.สุทธิดา เอี่ยมศิระกุล ประธาน 2. คุณอาทิตยา ทวีสวสัดิ์บญุดี ผู้ช่วยผู้จัดการการฝ่ ายการพยาบาล 3. คุณวิภาวัน ปัญญาเริน หัวหน้าแผนกผู้ป่ วยนอก 4. คุณอัมพวรรณ สมณะ หัวหน้าแผนกผู้ป่ วยใน
F/M-04-TQCI-007 Rev.02 (01 Mar 2023) Page 7/ 10 5. คุณณัฐพล ยะนา รองหัวหน้าแผนกผู้ป่ วยวิกฤต 6. คุณจิราภรณ์ ทอนสูงเนิน รองหัวหน้าแผนกห้องฉุกเฉิน 7. คุณคณากร รัตนวรรณ รองหัวหน้าแผนกเวชศาสตร์ฟื ้นฟู การแพทย์ 8. คุณนโม บุญสนอง ผู้แทนแผนกลงทะเบียน 9. คุณวันฉลอง พิมเทพ ตัวแทนแผนกสารสนเทศ 10. คุณกรณิกา พยาไชย ผู้แทนฝ่ ายงานศูนย์คุณภาพ 11. คุณชัญญานุช ค าวะรัตน์ เจ้าหน้าที่เวชระเบียน 7.เป้าหมาย : เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดเวชระเบียนสูญหาย/หาไม่พบ และมีการจัดเก็บเวชระเบียนถูกต้อง 100 % 8. ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ : 1.จากการรับเวชระเบียนจากแผนกต่างๆ พบว่าเอกสารมีการปะปนกัน มีเพียงบางแผนกท า LABEL และแนบรายชื่อเวชระเบียนที่ส่ง ท าให้การจัดเก็บไม่ถูกต้อง และเกิดการสูญหายของเอกสาร 2.ยังไม่สามารถเก็บเอกสารเข้าตู้เก็บเวชระเบียนได้ทั ้งหมด 9. กิจกรรมพัฒนา : − ท าแนวทางปฏิบัติ การส่งเอกสารมาที่ MR และสื่อสารในทีม NSO กายภาพ และ x-rayและมีการแจ้งหากส่งเอกสารไม่ครบ
F/M-04-TQCI-007 Rev.02 (01 Mar 2023) Page 8/ 10 − จัดพื ้นที่ในการท างานให้เป็นสัดส่วนและจัดสรรอุปกรณ์ให้เพียงพอต่อการใช้งาน มีการขออัตราก าลังเสริมในการน าเวชระเบียน เข้า เก็บในตู้เวชระเบียน 100%
F/M-04-TQCI-007 Rev.02 (01 Mar 2023) Page 9/ 10 10. การประเมินผลการเปลี่ยนแปลง: 1. เจ้าหน้าที่แผนกต่างๆ มีการส่งคืนเวชระเบียน OPD/IPD ตามช่องทางที่ก าหนดตามที่ได้สื่อสาร แต่อัตราการส่งคืนเวชระเบียน ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจาก Discharge ยังไม่เป็นไปตามเกณฑ์ 2. มีการท า checklist รายการน าส่งในแต่ละวัน เพื่อสามารถทวนสอบความถูกต้องของการน าส่งเวชระเบียนได้จากการสุ่มตรวจยังไม่ พบเวชระเบียนสูญหายหรือน าส่งไม่ครบถ้วน 3. เจ้าหน้าที่แผนกเวชระเบียนมีการปฎิบัติงานตามขั ้นตอน มีการแบ่งสัดส่วนบริเวณพื ้นที่ในการท างาน เพื่อป้องกันการคละกันของ เอกสาร ซึ่งยังไม่พบอุบัติการณ์ในการสูญหายของเอกสาร / เอกสารจัดเก็บผิดคน 4. การจัดเก็บเวชระเบียน IPD ยังไม่สามารถเก็บเข้าตู้ได้ทั ้งหมด ต้องมีการแบ่งเอกสารปี 2562- 2565 เก็บแยกในกล่อง 11. การวัดผลและผลของการเปลี่ยนแปลง: หลังจากการจัดท ากิจกรรมพัฒนาคุณภาพ ยังไม่พบอุบัติการณ์การเกิดการสูญหายของเอกสารเวชระเบียน OPD /IPD และ อุบัติการณ์การจัดเก็บเอกสาร OPD / IPD ผิดคน อีกทั ้งในการสุ่มตรวจ ยังไม่พบข้อผิดพลาดในการเก็บเวชระเบียน ทั ้งนี ้หากวัดผลในการ ปฎิบัติตามแนวทางนั ้น ทุกแผนกได้มีการส่งเอกสารตามช่องทางที่ก าหนด และเจ้าหน้าที่แผนกเวชระเบียนได้ปฎิบัติงานตามที่ก าหนดได้ คงเหลือแต่ส่วนของการเก็บเวชระเบียนเข้าตู้ต้องรอการติดตั ้งเพิ่มเติม
F/M-04-TQCI-007 Rev.02 (01 Mar 2023) Page 10 / 10 12. บทเรียนที่ได้รับ: จากการทบทวนหาปัจจัยเหตุของเอกสารเวชระเบียนสูญหาย พบว่าสถานที่ท างานไม่มีการแบ่งสัดส่วนให้เป็นระเบียบเรียบร้ อย แนวทางในการรับส่งเอกสารไม่ชัดเจน ท าให้ส่งเอกสารไม่ครบ ส่งเอกสารช้ากว่าก าหนด และการจัดสรรอัตราก าลังไม่เพียงพอในการ ให้บริการทุกวัน ท าให้ไม่มีเจ้าหน้าที่ตรวจเช็ค/รับระเบียน และไม่ได้ทวนสอบความถูกต้องของเอกสารก่อนจัดเก็บ ดังนั ้น เพื่อไม่ให้เกิด อุบัติการณ์จึงมีการปรับปรุงและพัฒนาอีกครั ้ง ดังต่อไปนี ้ 1. ต้องมีการทบทวนเรื่องภาระงานและอัตราก าลังให้เหมาะสมและครอบคลุมการให้บริการทุกวัน 2. ต้องมีการติดตามและประเมินผลอย่างต่อเนื่อง ของ Flow การส่งเวชระเบียน และมีการน าผลการประเมิน สื่อสารให้กับทีม รับทราบ เพื่อเป็นข้อมูลในการเฝ้าระวัง พัฒนา 3. สื่อสาร และท าความเข้าใจให้กับแผนกที่เกี่ยวข้อง ให้ตระหนักถึงความส าคัญของเอกสารเวชระเบียน และผลกระทบหากเกิดการ สูญหาย 13. การติดต่อกับทีมงาน: นางสาวอาทิตยา ทวีสวสัดิ์บญุดีผู้ช่วยผู้จัดการการฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลกรุงเทพเชียงราย 369 หมู่ 13 ถนนพหลโยธิน ต.นางแล อ.เมืองเชียงราย จ.เชียงราย 57100 โทรศัพท์ 052-051-803 หรือ email: [email protected]
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 1 / 11 กิจกรรมพัฒนาคุณภาพ Continuous Quality Improvement (CQI) ประจ าแผนก คณะกรรมการเภสัชกรรมบ าบัดและการให้เลือด ( PT&T) ประเภท CQI (Type of CQI) By Department By Cross Functional ระบุแผนก NSO ,Pharmacy หมวดหมู่ (Category) Hospital Project Innovation Lean Management Patient Safety Process Improvement อื่นๆ ระบุ.................................. โครงการ (Project) New Project Continuing Project วันที่จัดท า (Created Date) 1 / 4 / 2023 วันที่อนุมัติ (Approved Date) 17 / 4 / 2023 ผู้อนุมัติ1 คุณภัทญานี แสงแก้ว ผู้อนุมัติ2 พญ.รุ้งทิวา พุฒิพิทยาธร ผู้ช่วยผู้จัดการฝ่ายสนับสนุน ทางการแพทย์ ประธานคณะกรรมการเภสัชกรรม บ าบัดและการให้เลือด (PT&T) 1. ชื่อโครงการ (Name of project) ดีต่อใจ เมื่อIPD ใช้ Med admin flow 2. หลักการและเหตุผล (Purpose, Background) Occurrence Report Quality and Patient Safety Failure mode and effects analysis (FMEA) Root Cause Analysis Other …………………………………………………… ที่มาของการจัดท าโครงการ ความคลาดเคลื่อนทางยา (Medication error) คือเหตุการณ์ใดๆ ที่สามารถป้องกันได้ ที่อาจเป็นสาเหตุหรือ น าไปสู่การใช้ยาที่ไม่เหมาะสม หรือเป็นอันตรายแก่ผู้ป่ วย ซึ่งถือเป็นตัวชี ้วัดส าคัญในระบบการจัดการด้านยา โดย เป็นความเชื่อมโยงจากการท างานของทีมสหสาขาวิชาชีพ ความคลาดเคลื่อนทางยานั ้นสามารถเกิดขึ ้นได้ในทุกๆ ขั ้นตอน ตั ้งแต่การสั่งใช้ยา (Prescribing error) การ คัดลอกค าสั่งใช้ยา (Transcribing error) การจ่ายยา (Dispensing error) และ การบริหารยา (Administration error) ดังนั ้นทุกคนที่มีส่วนในกระบวนการทั ้งหมดที่กล่าวมา จึงต้องมีความรู้ มีความตระหนักถึงความปลอดภัยในการใช้ยา ต่างๆ อีกทั ้งต้องปฏิบัติตามขั ้นตอนที่ก าหนดหนดไว้อย่างเคร่งครัด จากการรวบรวมข้อมูลรายงานอุบัติการณ์ไม่พึง ประสงค์ (Occurrence report) ปี 2565 เกี่ยวกับความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกิดขึ ้นในโรงพยาบาลกรุงเทพเชียงราย
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 2 / 11 พบว่ามีรายงานความคลาดเคลื่อนทางยาทั ้งหมด 56 รายงาน ซึ่งร้อยละ 14 เป็นความคลาดเคลื่อนในส่วนของการ บริหารยา (Administration error) ที่มีระดับความรุนแรง level 1 and up ส่งผลกระทบโดยตรงกับผู้ ป่ วย ทาง คณะกรรมการเภสัชกรรมบ าบัดและการให้เลือด ( PT&T) จึงมีการประชุมเพื่อวิเคราะห์หาสาเหตุของความ คลาดเคลื่อนนั ้น พบว่า พยาบาลไม่มีแนวทางในการให้ยาแต่ละประเภทที่ชัดเจน จึงมีการจัดท า flow ของการให้ยา แต่ละประเภทขึ ้น เพื่อใช้เป็นแนวทางให้กับพยาบาลผู้ป่ วยใน โดยเชื่อมั่นว่า แนวทางนี ้จะช่วยลดความคลาดเคลื่อน ทางยาในส่วนของการบริหารยาได้ เพื่อให้เกิดความปลอดภัยแก่ผู้ป่ วยสูงสุด 3. เครื่องมือที่ใช้ (QC Tools) พร้อมระบุรายละเอียด ผังแสดงเหตุและผล(Cause-and-Effect Diagram) แผนภูมิพาเรโต (Pareto Diagram) กราฟ (Graph) แผ่นตรวจสอบ (Check sheet) ฮีสโตแกรม (Histogram) ผังการกระจาย (Scatter Diagram) แผนภูมิควบคุม (Control Chart)
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 3 / 11 4. วัตถุประสงค์ (Objectives) เพื่อลดอัตราการเกิด Medication administration error ในแผนกผู้ป่ วยในไม่เกิน 0.26 ต่อ 1,000 ค าสั่งใช้ยาของ ผู้ป่ วยใน 5. การประเมินความเสี่ยงโครงการ และแผนการบรรเทาผลกระทบ (Project Risk Assessment) ความคลาดเคลื่อนทางยา สามารถเกิดขึ ้นตั ้งแต่การสั่งใช้ยา (Prescribing error) การคัดลอกค าสั่งใช้ยา (Transcribing error) การจ่ายยา (Dispensing error) และ การบริหารยา (Administration error) ซึ่งการบริหารยา เป็นบทบาทหน้าที่ของพยาบาล ถือเป็นจุดส าคัญ จุดสุดท้ายที่จะสามารถป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา ก่อนที่จะ ถึงตัวผู้ป่ วย โครงการ ดีต่อใจ เมื่อ IPD ใช้ Med admin flow เป็นการจัดท า flow ของการบริหารยาแต่ละประเภท เพื่อให้ง่ายต่อการท าความเข้าใจ ซึ่งหากพยาบาลไม่มีความเข้าใจใน flow ที่ก าหนด ไม่ตระหนัก และไม่ปฏิบัติตาม flow ไม่ใช้ medication admin cart via Barcode/QR code ก็มีโอกาสที่จะเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาขึ ้น ดังนั ้น เมื่อทีมได้จัดท า Med admin flow เรียบร้อย จึงได้มีการอบรมให้ความรู้ และจัด workshop ให้กับพยาบาล IPD ทุกคน อีกทั ้งบรรจุลงในโปรแกรม Orientation พยาบาลใหม่ เพื่อให้ทราบ flow โดยทั่วกัน และมีการ monitor อย่างสม ่าเสมอ 6. วันที่เริ่มโครงการ (Start Date) 20/ 4 / 2023 วันที่สิ้นสุดโครงการ (Finished Date) 30 / 11 / 2023 7. กิจกรรมการพัฒนา (Plan-Do-Check-Act) Method (Plan-Do-CheckAct) Target Date/Time Frame Response Q1 Q2 Q3 Q4 Person Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec 1.รวบรวมข้อมูล ทบทวนสาเหตุ และประชุมทีม เพื่อวางแผน และ ออกแบบกิจกรรม -ออกแบบ flow การ ให้ยา
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 4 / 11 -วางแผนในการ ปรับปรุงแก้ไข WI,WP -วางแผนเพื่อจัดท า share folder ข้อมูล ให้เจ้าหน้าที่ทุกคน เข้าถึง ข้อมูลได้ -วางแผน กระบวนการติดตาม การรายงาน อุบัติการณ์ 2.ประชาสัมพันธ์โครงการและเริ่มปฏิบัติ -จัดท า Flow การ ท างาน เรื่องการ บริหารยา/แก้ไข WI,WP ให้ สอดคล้องกัน -จัดการอบรม medication admin -จัด workshop ให้ พยาบาลทุกคน -มีการจัด skill test 3.ติดตามการปฏิบัติงานหลัง implement -เก็บรายงานตัวชี ้วัด โครงการ น าเข้า ประชุม PT&T เพื่อ ทบทวนปัญหา และ
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 5 / 11 หาแนวทางพัฒนา ทุกเดือน -ตรวจสอบการ ปฏิบัติตามแผนของ ทีม และรายงาน ผู้บริหารทุกเดือน -ติดตามอัตราการ เกิด IPD medication administration error ใน โรงพยาบาล และ รายงานใน PT&T committee 4.สรุปผลและน า ข้อมูลมาวิเคราะห์ หาสาเหตุและหา แนวทางการพัฒนา ต่อ
F/M-04-TQCI-007 Rev.02(01 Mar 2023) Page 6 / 11 8. ตัวชี้วัดและเป้าหมาย (Indicator & Target) Indicator Metric Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec YTD 2023 1.อัตราการเกิดอุบัติการณ์ IPD med administration error level 1 and up ตัวตั ้ง:จ านวน อุบัติการณ์ IPD Med administration error ในเดือนนั ้น ต่อ 1,000 ค าสั่งใช้ ยาของ ผู้ป่ วยใน 2 2 2 1 5 5 3 4 24 ตัวหาร:จ านวน order item IPD ทั ้งหมดของ เดือนนั ้น 3,527 2,612 3,511 3,218 4,298 4,472 4,887 6,211 32,736 Threshold ≤ 0.26 0.57 0.77 0.57 0.31 1.16 1.12 0.61 0.64 0.74 2.เปอร์เซ็นต์การปฏิบัติตาม flow IPD Med admin ตัวตั ้ง:จ านวน พยาบาลที่ปฏิบัติตาม flow IPD Med admin ได้ถูกต้อง Percentage 15* 15 ตัวหาร:จ านวน พยาบาลที่สุ่มตรวจ การปฏิบัติตาม flow IPD Med admin 30 30 30 30 30 30 Target ≥ 80% 50 50 * เริ่มเก็บข้อมูลเดือนสิงหาคม 9. งบประมาณ (Project budget) ไม่มี มี จ านวน 3,000 บาท 10. เอกสารแนบ (ถ้ามี) Support Document W/I-02.1-NSO-038 การให้ยา (Medication Administration) W/P-02.1-NSO-002 การบริหารยาส าหรับพยาบาล (Nursing Medication Administration) S/P-02.1-BCR-012 Patient Safety Goal 3:แนวทางการปฏิบัติเรื่องยาที่มีความเสี่ยงสูง (Safety of High- alert medications