45 แบบกำกับการปฏิบัติงานออกหนังสือแสดงการทำประโยชน์(น.ค.3) ของสมาชิกนิคม นิคมสร้างตนเอง................................จังหวัด........................................... ________________________________________________________________________________________ คำร้องขอหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.2) ชื่อสมาชิกนิคม นาย / นาง / นางสาว......................................../นามสกุล............................................. เลขประจำตัวประชาชน - - - - ใบ น.ค.3 เลขที่.............เล่มที่..............หมายเลขแปลงที่ดิน............เนื้อที่ดิน............ไร่.............งาน..............ตารางวา ลำดับ ที่ ขั้นตอนการปฏิบัติ วัน/เดือน/ปี การปฏิบัติ ครบถ้วน หมายเหตุ ถูกต้อง ไม่ครบถ้วน ไม่ถูกต้อง 1 การรับคำร้อง น.ค.2 2 การตรวจสอบการเป็นสมาชิกนิคม 3 การตรวจสอบการอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน 4 การตรวจสอบการชำระเงินช่วยทุนรัฐบาล 5 การตรวจสอบหนี้สินเงินทุนหมุนเวียนของทางราชการ 6 การตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดิน 7 การตรวจสอบรูปแปลงที่ดิน 8 การจัดทำแบบ ต.1 อย่างสมบูรณ์ 9 การจำลองรูปแปลงที่ดินในใบ น.ค.3 เลขที่........เล่มที่........ 10 การเขียนรายละเอียดในใบ น.ค.3 11 การลงทะเบียนคุม น.ค.3 12 กำกับปฏิบัติงานออก น.ค.3 (แบบ ท.3) 13 การขออนุมัติออก น.ค.3 (แบบ ท.1) 14 การจัดทำบัญชีสมาชิกนิคม (แบบ ท.2) 15 ลงทะเบียนสมุดคุมขออนุมัติออก น.ค.3 16 การจัดส่งเอกสารให้กรมจัดเก็บ (แบบ ท.7/1) ตรวจสอบแล้วเห็นว่าการปฏิบัติถูกต้องครบถ้วนตามขั้นตอน ลงชื่อ...............................................หัวหน้างานทะเบียนนิคม ( ) วันที่...................../...................../.................. ลงชื่อ...............................................หัวหน้าฝ่ายบริหาร ( ) วันที่...................../...................../.................. แบบ ท.3
46 บันทึกข้อความ ส่วนราชการ นิคมสร้างตนเอง...........................จังหวัด.................................โทร./โทรสาร ………………………………………. ที่ พม 0603. …………/……………. วันที่............................................................................................................... เรื่อง ตอบรับเอกสารคำร้องขอหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.2) และหนังสือแสดงการทำประโยชน์(น.ค.3) พร้อมเอกสารประกอบ เรียน อธิบดี ตามหนังสือกรมพัฒนาสังคมและสวัสดิการ ที่ พม 0603/................. ลงวันที่ ................................. ได้ส่งเอกสารหลักฐานการอนุมัติออกหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) ของสมาชิกนิคม จำนวน...............ราย ที่ดิน.................แปลง นิคมสร้างตนเอง........................จังหวัด............................ ได้รับเอกสารหลักฐาน ประกอบด้วย แบบคำร้องขอหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.2), หนังสืออนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน (น.ค.1), สำเนาแบบ ท.1, สำเนาแบบ ท.2, หนังสือแสดงการทำประโยชน์(น.ค.3), สำเนาต้นขั้ว น.ค.3 ไว้ถูกต้องเรียบร้อยแล้ว และได้แจ้งให้สมาชิกนิคม รับ น.ค.3 แล้ว แจ้งกรมฯ, แจ้งผู้ว่าราชการจังหวัดและกำชับเจ้าหน้าที่จัดเก็บเอกสาร หลักฐานดังกล่าวไว้แล้ว จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบ ผู้ปกครองนิคมสร้างตนเอง............................. จังหวัด............................. แบบ ท.7/1
47 เอกสารประกอบการออกหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) ประเภทปกติ 1. แบบตรวจสอบการผ่านคณะกรรมการ (แบบ ต.1) 2. คำร้องขอหนังสือการทำประโยชน์ (น.ค.2) 3. หนังสือชี้แจงการครอบครองทำประโยชน์ในที่ดินเพื่อประกอบการขอออกหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) 4. แนบบัญชีรายชื่อที่ขอออก น.ค.3 ในทะเบียนคุมการออก น.ค.3 (เล่มสีน้ำเงิน) 5. ใบเสร็จรับเงินช่วยทุนรัฐ (แนบฉบับจริง) 6. ใบหนี้สินเงินทุนหมุนเวียนของทางราชการ (ถ้ามี) 7. สำเนาบัตรประจำตัวตัวประชาชนผู้ขอออก น.ค.3 (สมาชิกนิคมถือบัตรประจำตัวประชาชนมา) 8. สำเนาทะเบียนบ้านผู้ขอออก น.ค.3 (สมาชิกนิคมถือทะเบียนบ้านมา) 9. หลักฐานการเปลี่ยนชื่อ - สกุล (หากมีการเปลี่ยนชื่อ - สกุล) 10. รายการคำนวณการรังวัดที่ดิน หรือกระดาษแผ่นบางพร้อมแนบระวางแผนที่และบัญชีรายชื่อประกอบระวาง 11. รูปถ่ายทางอากาศ Google Earth 12. หนังสืออนุญาตเข้าทำประโยชน์ในที่ดิน พร้อมบัญชีรายชื่อ 13. หนังสืออนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน (น.ค.1) (ถ้ามี) 14. หนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) 15. การบันทึกรายชื่อ - นามสกุล บุคคลในครอบครัวของสมาชิก (บุคคลในครัวเรือน) หมายเหตุ ให้นิคม จัดเรียงเอกสารตามข้อ 1 - 15 มาให้ถูกต้อง
48 แบบตรวจสอบการผ่านคณะกรรมการฯ และการอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน ผ่านคณะกรรมการฯ เมื่อวันที่...............เดือน.........................พ.ศ. .................... (1) (2) รายละเอียดการอนุญาตฯ (ทุกแปลง) ชื่อ - สกุล แปลง ที่ หมายเลข แปลง เนื้อที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ ได้ น.ค.3 แล้ว รอรังวัด 1. 2. 3. (3) รายละเอียดที่ขอออก น.ค.3 ชื่อ - สกุล แปลง ที่ หมายเลข แปลง เนื้อที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ หนังสืออนุญาต ว.ด.ป. 1. 2. 3. (4) รายละเอียดการรังวัดที่ดิน ชื่อ - สกุล แปลง ที่ หมายเลข แปลง เนื้อที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ 1. 2. 3. (5) รายละเอียดการอนุญาตฯ กับรายละเอียดที่ขอออก น.ค.3 (5.1) ชื่อ - สกุล ตรงกัน ไม่ตรงกัน แนบเอกสาร คือ ทะเบียนสมรส หลักฐานเปลี่ยนชื่อ - สกุล หนังสือรับรองบุคคล (5.2) หมายเลขแปลงที่ดิน ตรงกัน ไม่ตรงกัน ชี้แจงแล้ว ยังไม่ชี้แจง (5.3) จำนวนเนื้อที่ ตรงกัน ไม่ตรงกัน ชี้แจงแล้ว ยังไม่ชี้แจง (5.4) ที่ตั้งที่ดิน ตรงกัน ไม่ตรงกัน ชี้แจงแล้ว ยังไม่ชี้แจง (หมู่ที่, ตำบล, อำเภอ) (6) รายละเอียดการอนุญาตฯ กับรายละเอียดที่ขอออก น.ค.3 (5.1) ชื่อ - สกุล ตรงกัน ไม่ตรงกัน แนบเอกสาร คือ ทะเบียนสมรส หลักฐานเปลี่ยนชื่อ - สกุล หนังสือรับรองบุคคล (5.2) หมายเลขแปลงที่ดิน ตรงกัน ไม่ตรงกัน ชี้แจงแล้ว ยังไม่ชี้แจง (7) เอกสารอื่นๆ ที่แนบเพิ่มเติมมา (7.1) _________________________ (7.2) _________________________ ……………………………………….ผู้ตรวจสอบ (8) (7.3) _________________________ ( ) ได้ตรวจสอบหลักฐานตาม (1) – (7) และหลักฐานการชี้แจง (ถ้ามี) พร้อมกับการชำระเงินช่วยทุนรัฐและชำระหนี้ เกี่ยวกับกิจการนิคม (ถ้ามี) ครบถ้วนแล้ว ขอยืนยันว่าหลักฐานทุกอย่างถูกต้องตาม น.ค.2 และสามารถออก น.ค.3 ได้ (ลงชื่อ)............................................... (9) (ลงชื่อ)............................................... (9) ได้ น.ค.3 แล้ว รอรังวัด ได้ น.ค.3 แล้ว รอรังวัด ได้ น.ค.3 แล้ว รอรังวัด แบบ ต.1
49 คำร้องขอหนังสือแสดงการทำประโยชน์ นิคมสร้างตนเอง.....................................จังหวัด................................... วันที่......................เดือน.......................................พ.ศ. ....................... ข้าพเจ้านาย/นาง/นางสาว.................................................................................................................... สมาชิกนิคมเลขที่..............................เกิดวันที่......................เดือน.......................................พ.ศ. ............................... อายุ.............................ปี อำเภอ.............................................................จังหวัด.......................................................... หมายเลขโทรศัพท์.......................................มือถือ........................................E-mail……………….………………………….. หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน - - - - ได้รับการจัดสรรที่ดินและมีความประสงค์ขอยื่นคำร้องขอหนังสือแสดงการทำประโยชน์ต่ออธิบดีกรมพัฒนาสังคม และสวัสดิการ ดังนี้ ข้อ 1 ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอรับหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) เพื่อเป็นหลักฐานนำไปขอ ออกหนังสือแสดงกรรมสิทธิ์ในที่ดินตามประมวลกฎหมายที่ดิน ดังต่อไปนี้ 1.1 ที่ดินแปลงที่.............................ระวางที่................................หมู่ที่....................................... เขต.......................................................ตำบล.................................................................... ซอย........................................................อำเภอ................................................................. ถนน.........................................................จังหวัด............................................................... เนื้อที่ตามรูปที่ดินประมาณ..........................ไร่..............................งาน..................ตารางวา อาณาเขตข้างเคียง ทิศเหนือ จด………………………………………………………………………………………………. ทิศใต้ จด………………………………………………………………………………………………. ทิศตะวันออก จด………………………………………………………………………………………………. ทิศตะวันตก จด………………………………………………………………………………………………. (น.ค.2)
50 (2) 1.2 ที่ดินแปลงที่.............................ระวางที่................................หมู่ที่....................................... เขต.......................................................ตำบล.................................................................... ซอย........................................................อำเภอ................................................................. ถนน.........................................................จังหวัด............................................................... เนื้อที่ตามรูปที่ดินประมาณ..........................ไร่..............................งาน..................ตารางวา อาณาเขตข้างเคียง ทิศเหนือ จด………………………………………………………………………………………………. ทิศใต้ จด………………………………………………………………………………………………. ทิศตะวันออก จด………………………………………………………………………………………………. ทิศตะวันตก จด………………………………………………………………………………………………. 1.3 ที่ดินแปลงที่.............................ระวางที่................................หมู่ที่....................................... เขต.......................................................ตำบล.................................................................... ซอย........................................................อำเภอ................................................................. ถนน.........................................................จังหวัด............................................................... เนื้อที่ตามรูปที่ดินประมาณ..........................ไร่..............................งาน..................ตารางวา อาณาเขตข้างเคียง ทิศเหนือ จด………………………………………………………………………………………………. ทิศใต้ จด………………………………………………………………………………………………. ทิศตะวันออก จด………………………………………………………………………………………………. ทิศตะวันตก จด………………………………………………………………………………………………. ข้อ 2 ข้าพเจ้าเป็นผู้มีสิทธิขอรับหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) ตามระเบียบการให้หนังสือ แสดงการทำประโยชน์ ที่ทางราชการกำหนดทุกประการ คือ 2.1 เป็นสมาชิกนิคม และครอบครองที่ดินทำกินในที่ดินแห่งนี้เป็นเวลาต่อเนื่องกันเกินกว่า 5 ปี 2.2 ชำระเงินช่วยทุนรัฐบาลที่ได้ลงไปในการจัดนิคม ตามระเบียบของกรมพัฒนาสังคม และสวัสดิการเรียบร้อยแล้ว
51 (3) 2.3 ชำระหนี้สินเกี่ยวกับกิจการของนิคมให้ทางราชการเรียบร้อยแล้ว 2.4 ทำประโยชน์ในที่ดินตามระเบียบการใช้ที่ดิน เพื่อประกอบอาชีพในทางการเกษตร ของสมาชิก พ.ศ. 2511 และปฏิบัติหน้าที่ตามมาตรา 27 แห่งพระราชบัญญัติจัดที่ดินเพื่อการครองชีพ พ.ศ. 2511 ข้อ 3 ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ และหากข้อความดังกล่าว ข้างต้นปรากฏในภายหลังไม่เป็นความจริง ให้ถือว่าข้าพเจ้าเป็นผู้ไม่มีสิทธิตามคำร้องนี้ (ลงชื่อ)................................................................................ (..................................................................................) ผู้ยื่นคำร้อง
52 บันทึกเจ้าหน้าที่นิคมสร้างตนเอง ได้ตรวจสอบแล้วปรากฏว่า นาย/นาง/นางสาว................................................................................................ 1. ผ่านการพิจารณาของคณะกรรมการคัดเลือกราษฎรเข้าเป็นสมาชิกนิคม เมื่อวันที่.......................................เดือน...............................................................พ.ศ............................................................. 2. ได้รับอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดินได้ ตามหนังสือ ที่......................................................................... ลงวันที่..................เดือน....................................พ.ศ........................จำนวน.......................แปลง ที่ดินรวม........................ไร่ 3. ได้รับอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดินเพิ่มเติม ตามหนังสือ ที่................................................................. ลงวันที่..................เดือน....................................พ.ศ........................จำนวน.......................แปลง ที่ดินรวม........................ไร่ (ลงชื่อ)................................................................................. (.................................................................................) (ตำแหน่ง)............................................................................ (เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบทะเบียนนิคมสร้างตนเอง) บันทึกเจ้าหน้าที่การเงินนิคม ได้ตรวจสอบแล้วปรากฏว่า นาย/นาง/นางสาว................................................................................................ ได้ชำระเงินช่วยทุนรัฐบาลที่ได้ลงไปจำนวน...............................................บาท (..................................................................) และได้ออกใบเสร็จรับเงินเล่มที่........................................เลขที่........................ลงวันที่.......................................................... เรียบร้อยแล้ว (ลงชื่อ)................................................................................. (.................................................................................) (ตำแหน่ง)............................................................................ ........................../............................../.................... (ลงชื่อ)................................................................................. (.................................................................................) (ตำแหน่ง) ผู้ปกครองนิคมสร้างตนเอง ........................../............................../....................
53 บันทึกความเห็นของคณะกรรมการตรวจสอบการทำประโยชน์ คณะกรรมการตรวจสอบการทำประโยชน์ ตามคำสั่ง ฯ ที่ ................................... /................................... ลงวันที่.................เดือน.................................พ.ศ....................ได้ลงพื้นที่ตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดินจริง ตามคำร้องฉบับนี้แล้ว รับรองว่า สมาชิกนิคมผู้ยื่นคำร้องได้ทำประโยชน์ในที่ดินตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดไว้ในมาตรา 26 แห่งพระราชบัญญัติจัดที่ดินเพื่อการครองชีพ พ.ศ.2511 (ตามแบบฟอร์มที่กำหนดเอกสารแนบท้าย) จึงเห็นสมควร ออกหนังสือแสดงการทำประโยชน์(น.ค.3) ให้ นาย/นาง/นางสาว........................................................................................ ที่ดิน จำนวน......................................แปลง เนื้อที่ประมาณ........................................ไร่ (ลงชื่อ)...................................................................ประธานกรรมการ (..............................................................) ตำแหน่ง................................................................ (ลงชื่อ)...................................................................กรรมการ (..............................................................) ตำแหน่ง................................................................ (ลงชื่อ)...................................................................กรรมการ (..............................................................) ตำแหน่ง.............................................................. บันทึกเสนอความเห็นของนิคม เรียน ผู้ปกครองนิคมสร้างตนเอง ได้ตรวจสอบคำร้อง น.ค.2 การเป็นสมาชิกนิคม การอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน การชำระเงินช่วยทุนรัฐ การชำระหนี้เงินทุนหมุนเวียนของทางราชการ การทำประโยชน์ในที่ดิน และรูปแปลงที่ดินถูกต้องทุกประการ เห็นสมควร ให้ออกหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) โดยนำเสนออธิบดีฯ พิจารณาต่อไป (ลงชื่อ)............................................................ (...........................................................) ตำแหน่ง.......................................................... ................./..................../................... ข้อสั่งการของผู้ปกครองนิคมสร้างตนเอง............................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... (ลงชื่อ)............................................................... (...............................................................) ผู้ปกครองนิคมสร้างตนเอง................................ ......................./........................../..................
54 รายงานผลการตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดิน โดยคณะกรรมการตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดินของนิคมสร้างตนเอง __________________________________________________________ นิคมสร้างตนเอง.............................................จังหวัด..............................ได้มอบหมายให้คณะกรรมการ ตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดิน ตามคำสั่ง ที่..................................ลงวันที่...................................................... โดยคณะกรรมการประกอบด้วย 1. ...................................................................................ตำแหน่ง................................................. 2. ...................................................................................ตำแหน่ง................................................. 3. ...................................................................................ตำแหน่ง................................................. ขอรายงานผลการตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดินของ (นาย/นาง/นางสาว).................................................... หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน - - - - อาศัยอยู่บ้านเลขที่ .................หมู่ที่................ถนน.................ตำบล..........................อำเภอ..........................จังหวัด.......................... หมายเลขโทรศัพท์......................................หมายเลขโทรศัพท์เคลื่อนที่ - - โดยได้รับการบรรจุเป็นสมาชิกนิคมเมื่อวันที่...........................................และได้รับการอนุญาตเข้าทำประโยชน์ ในที่ดินเมื่อวันที่.......................................จำนวนเนื้อที่ที่ได้รับอนุญาต..............ไร่..............งาน..............ตารางวา ที่ดินแปลงดังกล่าวได้มาจาก แปลงจัดสรร ครอบครองเดิม ตั้งแต่ปี พ.ศ. ....................... รับสิทธิแทนตามมาตรา 30 รับสิทธิแทนตามมาตรา 32 โอนสิทธิ โดยอธิบดีได้อนุญาต ตามหนังสือ........................ลงวันที่................... สละสิทธิในที่ดิน ตามประกาศยกเลิกเพิกถอนอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน ซื้อขาย อื่นๆ (ระบุ) ................................................... คณะกรรมการได้ลงพื้นที่ตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดินในวันที่..................................ปรากฏข้อเท็จจริงดังนี้ 1. ปัจจุบันมี (นาย/นาง/นางสาว)...........................................................................เป็นผู้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน แปลงที่..............................ระวางที่...................................................มีเนื้อที่การเข้าทำประโยชน์ในที่ดินจริง จำนวน..............ไร่..............งาน..............ตารางวา โดยที่ดินแปลงดังกล่าวได้มีการทำประโยชน์ในที่ดิน ประกอบด้วย......................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 2. เป็นที่ดินซึ่งมีเส้นทางการเข้า - ออก สามารถสัญจรเข้าทำประโยชน์ในที่ดินได้ โดยใช้เส้นทางการเข้า - ออก ทางด้านทิศ...................... โดยเจ้าของแปลงที่ดินได้ยินยอมให้ผ่านและใช้เป็นเส้นทางการเข้า - ออก ทั้งนี้ ได้แนบหนังสือยินยอมและสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของเจ้าของที่ดินแปลงดังกล่าวมาพร้อมด้วย 3. เป็นที่ดินซึ่งไม่มีข้อพิพาทหรือทับซ้อนกับที่ดินแปลงข้างเคียง ไม่เป็นที่ดินสงวนของนิคมสร้างตนเอง ไม่เป็นที่ดินที่ไม่สามารถออกเอกสารกรรมสิทธิ์ในที่ดินได้ ไม่รุกล้ำเข้าไปในเขตพื้นที่ของหน่วยงานรัฐอื่น 4. เป็นที่ดินซึ่งไม่มีบุคคลอื่นอยู่อาศัยหรือเข้าทำประโยชน์ในที่ดินแทนสมาชิกนิคมสร้างตนเอง
55 - 2 - คณะกรรมการตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดิน ขอรับรองว่า ข้อมูลดังกล่าวข้างต้น เป็นความจริงทุกประการ และได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน โดยมีสมาชิกนิคมสร้างตนเองผู้ที่ได้รับอนุญาต ให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดินแปลงดังกล่าว ลงพื้นที่ร่วมทำการตรวจสอบด้วย พร้อมได้แนบภาพถ่ายการตรวจสอบ การทำประโยชน์ในที่ดินประกอบกับเอกสารฉบับนี้ ลายมือชื่อ .............................................................. ประธานกรรมการ (.............................................................) ตำแหน่ง .............................................................. ลายมือชื่อ .............................................................. กรรมการ (.............................................................) ตำแหน่ง .............................................................. ลายมือชื่อ .............................................................. กรรมการ (.............................................................) ตำแหน่ง .............................................................. ลายมือชื่อ .............................................................. ผู้ได้รับอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน (.............................................................) ลายมือชื่อ .............................................................. ผู้ปกครองท้องที่ (กำนัน/ผู้ใหญ่บ้าน) (.............................................................) ลายมือชื่อ .............................................................. เจ้าของที่ดินแปลงข้างเคียงทิศเหนือ (.............................................................) ลายมือชื่อ .............................................................. เจ้าของที่ดินแปลงข้างเคียงทิศใต้ (.............................................................) ลายมือชื่อ .............................................................. เจ้าของที่ดินแปลงข้างเคียงทิศตะวันออก (.............................................................) ลายมือชื่อ .............................................................. เจ้าของที่ดินแปลงข้างเคียงทิศตะวันตก (.............................................................)
56 หนังสืออนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน ออกตามความในพระราชบัญญัติจัดที่ดินเพื่อการครองชีพ พ.ศ. 2511 เล่มที่ ............................... เลขที่ ................................ ที่ ........................... /................................ หนังสืออนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ฉบับนี้ นิคมสร้างตนเอง.......................................................... จังหวัด...........................................ออกให้แก่................................................................................................... เกิดปี....................อายุ..............ปี เชื้อชาติ.....................สัญชาติ......................บุตรนาย.................................. นาง.......................................... ซึ่งเป็นสมาชิกนิคม.......................................................................................... จังหวัด..............................................ได้รับอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดินแปลงที่...................................... ระวางที่.......................................หมายเลข...................................................แผ่นที่.......................................... ถนน........................................ซอย...........................................เขต/หมู่ที่.....................ตำบล.......................... อำเภอ..........................................จังหวัด...............................................เมื่อวันที่............................................. เดือน............................................พ.ศ..............................โดยมีเขตติดต่อดังนี้ ทิศเหนือ ประมาณ.....................................เมตร จด...................................................... ทิศใต้ ประมาณ.....................................เมตร จด...................................................... ทิศตะวันออก ประมาณ.....................................เมตร จด...................................................... ทิศตะวันตก ประมาณ.....................................เมตร จด...................................................... จำนวนเนื้อที่ประมาณ...................................ไร่.....................................งาน.......................................ตารางวา ให้ไว้ ณ วันที่ ...............................เดือน.......................................พ.ศ. ......................................... (ลงชื่อ)................................................................................ (..................................................................................) อธิบดีกรมพัฒนาสังคมและสวัสดิการ ห้ามมิให้นำหนังสืออนุญาตฉบับนี้โอนหรือมอบสิทธิให้ผู้อื่นหรือนำไปเป็นหลักประกันการชำระหนี้
57 2.7 การออกหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3)ประเภทรับสิทธิแทนผู้ถึงแก่กรรม (มาตรา 30, 31 และ 32) การออกหนังสือแสดงการทำประโยชน์ในที่ดิน (น.ค.3) ประเภทรับสิทธิแทนผู้ถึงแก่กรรม มาตรา 30, 31 และ 32 มาตรา 30 ถ้าสมาชิกนิคม ตายก่อนได้รับโฉนดที่ดินหรือรับรองการทำประโยชน์สำหรับที่ดินนั้น ให้คณะกรรมการพิจารณาคัดเลือกทายาทโดยธรรม และมีคุณสมบัติตาม มาตรา 22 เข้าเป็นสมาชิกนิคมแทน ทายาทโดยธรรม หมายถึง ผู้มีสิทธิรับมรดกโดยผลของกฎหมาย โดยถือทายาทโดยธรรมตามประมวลกฎหมายแพ่ง และพาณิชย์ (มาตรา 1629) มี 6 ลำดับ ดังนี้ ลำดับที่ 1 ผู้สืบสืบสันดาน (บุตร หลาน เหลน) (คู่สมรสของสมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรมจดทะเบียนสมรส ตามกฎหมาย) ลำดับที่ 2 บิดา มารดา (ของสมาชิกนิคมฯ ที่ตาย ไม่รวมคู่สมรส) ลำดับที่ 3 พี่น้องร่วมบิดา มารดา เดียวกัน ลำดับที่ 4 พี่น้องร่วมบิดา หรือมารดา เดียวกัน ลำดับที่ 5 ปู่ ย่า ตา ยาย ลำดับที่ 6 ลุง ป้า น้า อา มาตรา 31 ในกรณีทายาทโดยธรรมตาม มาตรา 30 เป็นผู้เยาว์ให้อธิบดีพิจารณาดำเนินการตามควรแก่กรณีเพื่อ ประโยชน์แก่ผู้เยาว์เกี่ยวกับที่ดินนั้น มาตรา 32 ถ้าสมาชิกนิคมตายโดยไม่มีทายาทโดยธรรม หรือมีแต่ไม่อาจคัดเลือกได้ตามมาตรา 30 ให้คณะกรรมการคัดเลือกผู้อื่นซึ่งมีคุณสมบัติตาม มาตรา 22 เข้าเป็นสมาชิกนิคมแทนและผู้นั้นต้องให้ความยินยอม เป็นหนังสือยอมรับภาระเกี่ยวกับหนี้สินของผู้ตาย อันเกี่ยวกับกิจการของนิคมสร้างตนเอง ในกรณีเช่นนี้ ให้นำความในมาตรา 23 และมาตรา 29 มาใช้กำกับโดยอนุโลม ขั้นตอนการขอรับสิทธิในที่ดินแทนสมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรม 1. การขอรับสิทธิแทนสมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรม (ทายาทโดยธรรมตามมาตรา 30) ให้นิคมสร้างตนเองแจ้งทายาทโดย ธรรมเพื่อดำเนินการดังนี้ ขั้นตอนที่ 1 ให้ทายาทผู้ที่ขอรับสิทธิแทนยื่นคำร้องต่อผู้ปกครองนิคม ขั้นตอนที่ 2 จัดทำบันทึกถ้อยคำทายาทโดยธรรมของสมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรมทุกคน ว่าจะขอรับสิทธิหรือไม่ ถ้า ไม่ให้ระบุด้วยว่าจะให้ทายาทคนใดเป็นผู้รับสิทธิแทน โดยทายาททุกคนต้องยินยอมสละสิทธิในที่ดิน ให้แก่ผู้ขอรับสิทธิแทนกรณีที่ ทายาทอยู่ต่างพื้นที่ให้ไปลงลายมือชื่อที่อำเภอและมีการ.... (เพิ่มรายละเอียด กรณีอยู่คนละพื้นที่ หรืออยู่ต่างประเทศ ให้ไปลง ลายมือชื่อในที่ว่าการอำเภอท้องที่ตนเอง และส่งไปที่นิคม) กรณีทายาทโดยธรรมบุคคลใดที่ไม่มาพบเจ้าหน้าที่เพื่อจัดทำบันทึกยินยอมสละสิทธิการเข้าทำประโยชน์ ในที่ดินแทนสมาชิกนิคมฯ ที่ถึงแก่กรรม ให้นิคมสร้างตนเองมีหนังสือแจ้งไปถึงทายาทโดยธรรมรายนั้น โดยให้ระบุเนื้อหาใน หนังสือถึงรายละเอียด และสิทธิการโต้แย้งหรือประสงค์จะขอคัดค้านต่อการรับสิทธิการเข้าทำประโยชน์ในที่ดินแทนสมาชิก นิคมฯ ที่ถึงแก่กรรม ให้มายื่นคำร้อง ณ ที่ทำการนิคมสร้างตนเอง โดยดำเนินการส่งหนังสือด้วยไปรษณีย์ แบบตอบรับ และให้ติดต่อและเข้าพบเจ้าหน้าที่ภายใน 30 วัน นับแต่วันที่มีผู้รับหนังสือ หากล่วงเลยเวลาตามที่กำหนด ให้นิคมสร้างตนเองจัดทำหนังสือขึ้นอีกหนึ่งฉบับ และแจ้งไปถึงทายาทโดยธรรมราย นั้น โดยระบุเนื้อหาในหนังสือถึงรายละเอียด สิทธิการโต้แย้ง และแจ้งเพิ่มเติมว่า หากท่านไม่มาแสดงตนหรือติดต่อเจ้าหน้าที่ ภายใน 30 วัน นับแต่วันที่มีผู้รับหนังสือ ถือว่าท่านมีความประสงค์สละสิทธิในการเข้าทำประโยชน์ในที่ดิน แทนสมาชิกนิคมฯ ที่ถึงแก่กรรม และยินยอมให้ทายาทโดยธรรมอีกรายหนึ่งเข้าทำประโยชน์ในที่ดินแทนสมาชิกนิคมฯ ที่ถึงแก่กรรม และดำเนินการส่งหนังสือด้วยไปรษณีย์แบบตอบรับ ทั้งนี้ ให้นิคมสร้างตนเองจัดเก็บเอกสารแบบตอบรับ ไปรษณีย์ไว้เป็นเอกสารหลักฐาน
58 ขั้นตอนที่ 3 ออกประกาศนิคมสร้างตนเอง เรื่องการขอรับสิทธิเข้าทำประโยชน์ในที่ดินแทนสมาชิกนิคม ที่ถึงแก่กรรม โดยระบุรายละเอียดเกี่ยวกับแปลงที่ดินเป็นเวลา 30 วัน ณ ที่ทำการนิคม ที่ว่าการอำเภอหรือที่ทำการกำนัน ผู้ใหญ่บ้าน ขั้นตอนที่ 4 เมื่อได้ทายาทโดยธรรมแล้วให้พิจารณาและดำเนินการดังนี้ กรณีทายาทโดยธรรมยังไม่ได้เป็นสมาชิกนิคม 4.1 ทายาทโดยธรรมยื่นคำร้องต่อผู้ปกครองนิคม เพื่อขอรับสิทธิแทนสมาชิกนิคม ที่ถึงแก่กรรม 4.2 สมัครเข้าเป็นสมาชิกนิคม 4.3 นิคมสร้างตนเอง เสนอรายชื่อให้คณะกรรมการผ่านการพิจารณาคัดเลือกทายาทโดยธรรม (มาตรา 30) 4.4 อธิบดี หรือผู้รับมอบอำนาจอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน 4.5 ให้นิคมสร้างตนเอง ตรวจสอบอายุการเป็นสมาชิกนิคม ของสมาชิกนิคม โดยพิจารณาและดำเนินการดังนี้ 1) กรณีสมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรมมีอายุการเป็นสมาชิกนิคม เกินกว่า 5 ปี และได้ชำระเงินทุนรัฐแล้ว แต่ยังไม่ได้รับ น.ค.3 หรือได้รับ น.ค.3 แล้ว ให้ดำเนินการขอออก น.ค.3 แทนสมาชิกนิคม ที่ถึงแก่กรรมได้โดยไม่ต้องนับอายุ การเป็นสมาชิกนิคม ใหม่ 2) กรณีสมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรมมีอายุการเป็นสมาชิกนิคม ไม่ครบ 5 ปีต้องเริ่มต้นนับอายุการเป็นสมาชิก นิคม ใหม่ (เพิ่มใหม่ กรณีที่อายุครบแต่ยังไม่จ่ายเงิน) กรณีทายาทโดยธรรมเป็นสมาชิกนิคมอยู่ก่อนแล้ว และมีอายุการเป็นสมาชิกครบ 5 ปี แล้วให้นิคม ตรวจสอบ และดำเนินการดังนี้ 5.1 ทายาทโดยธรรมยื่นคำร้องต่อผู้ปกครองนิคม เพื่อขอรับสิทธิแทนสมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรม 5.2 นิคมสร้างตนเองเสนอรายชื่อให้คณะกรรมการผ่านการพิจารณาคัดเลือกทายาทโดยธรรมตามมาตรา 30 5.3 อธิบดี หรือผู้รับมอบอำนาจอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน และดำเนินการขอออก น.ค.3 ได้ โดยนับอายุการเป็นสมาชิกนิคม ต่อเนื่อง การขอรับสิทธิแทนสมาชิกนิคม ที่ถึงแก่กรรม (ทายาทโดยธรรมเป็นผู้เยาว์ มาตรา 31) กรณีทายาทโดยธรรมเป็นผู้เยาว์ยังไม่บรรลุนิติภาวะ จึงไม่สามารถสมัครเป็นสมาชิก นิคมได้ เนื่องจาก ขาดคุณสมบัติ ตามมาตรา 22 ให้ดำเนินการดังนี้ ให้ผู้ปกครองนิคมตรวจสอบข้อเท็จจริง และรวบรวมเสนออธิบดีพิจารณามอบหมายให้ผู้ปกครองนิคมสร้างตนเอง ควบคุมดูแลที่ดินของสมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรม เมื่อผู้เยาว์บรรลุนิติภาวะแล้วก็ให้ยื่นสมัครเป็นสมาชิกนิคม เพื่อขอรับสิทธิเข้า ทำประโยชน์ในที่ดินแทนในฐานะทายาทโดยธรรมต่อไปตามขั้นตอนทางกฎหมาย ขอรับสิทธิแทนผู้ถึงแก่กรรมมิใช่ทายาทโดยธรรม (ผู้อื่น มาตรา 32) ยังมิได้เป็นสมาชิกนิคม ในกรณีตามมาตรา 32 นิคมสร้างตนเองจะต้องตรวจสอบข้อเท็จจริงทั้งหมดที่เกี่ยวข้องให้แน่ชัดแล้วว่า สมาชิก นิคมที่ตายไม่มีทายาทโดยธรรม ซึ่งจะมาดำเนินการตามมาตรา 30 หรือตามมาตรา 31 หรือมีแต่ไม่สามารถรับสิทธิแทนได้ ให้ ดำเนินการ ดังนี้ 1. ผู้ที่ประสงค์จะขอรับสิทธิแทน ให้ยื่นคำร้องต่อผู้ปกครองนิคม เพื่อขอรับสิทธิแทนสมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรม 2. กรณีที่มีทายาทโดยธรรมแต่ไม่สามารถรับสิทธิแทนได้ นิคมสร้างตนเองต้องบันทึกถ้อยคำด้วยว่าไม่ประสงค์ จะขอรับสิทธิแทนในที่ดินของสมาชิกนิคมที่ตาย 3. นิคมสร้างตนเองจัดทำประกาศ เรื่อง การขอรับสิทธิการเข้าทำประโยชน์ในที่ดินแทนสมาชิกนิคม ที่ถึงแก่กรรม เป็นระยะเวลา 30 วัน โดยประกาศให้ทราบโดยทั่วกัน หากมีผู้ใดคัดค้านให้ยื่นคำร้อง ณ ที่ทำการนิคมสร้างตนเอง 4. สมัครเข้าเป็นสมาชิกนิคม โดยให้ดำเนินการตามกระบวนการสมัครเป็นสมาชิกนิคม 5. กรณีผู้ขอรับสิทธิแทนเป็นสมาชิกนิคมมาก่อนแล้ว ต้องคำนึงถึงเหตุผลและความจำเป็น และผู้ขอรับสิทธิแทน มีรายได้และที่ดินเพียงพอต่อการครองชีพแล้วหรือไม่ (เสนอคณะกรรมการคัดเลือก) 6. นิคมสร้างตนเองเสนอคณะกรรมการพิจารณาคัดเลือกผู้อื่น ซึ่งมีคุณสมบัติ ตามมาตรา 22 แห่งพระราชบัญญัติจัดที่ดินเพื่อการครองชีพ พ.ศ. 2511 และที่แก้ไขเพิ่มเติมเข้าเป็นสมาชิกนิคมแทนผู้ถึงแก่กรรม
59 ทั้งนี้ในกรณีที่เป็นผังจัดสรร หากไม่มีทายาทโดยธรรมตามมาตรา 30,31 ให้นิคมฯเสนอให้อธิบดีสงวนที่ดินไว้ เนื่องจากมีการจัดสรรให้ผู้ได้รับผลกระทบในเรื่องต่างๆ ตามวัตถุประสงค์ ของการจัดตั้งนิคมสร้างตนเองแห่งนั้นครบถ้วนแล้ว กรณีมีเหตุจำเป็นที่จะต้องใช้ที่ดินเพื่อประโยชน์ในการบริหารราชการแผ่นดิน ให้เสนออธิบดีพิจารณาเป็นกรณีไป เอกสารประกอบการขอออกหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) ประเภทรับสิทธิแทนผู้ถึงแก่กรรม กรณีผู้ถึงแก่กรรมได้รับ น.ค.3 แล้ว หรือยังไม่ได้รับ น.ค.3 ใช้เอกสารประกอบ ดังนี้ 1) คำร้องเรื่องขอรับสิทธิแทน 2) ประกาศนิคมสร้างตนเอง เรื่องขอรับสิทธิแทน 3) หนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) ของผู้ถึงแก่กรรมเพื่อยกเลิก 4) ใบแจ้งความกรณี น.ค.3 ของผู้ถึงแก่กรรมสูญหาย 5) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน, สำเนาทะเบียนบ้านผู้ขอรับสิทธิแทน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง 6) หลักฐานการเปลี่ยนแปลงชื่อ - สกุล (ถ้ามี) 7) สำเนาหลักฐานการขออนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน (น.ค.1) 8) รายการคำนวณรังวัด หรือกระดาษแผ่นบาง 9) ใบมรณะบัตรของผู้ถึงแก่กรรม 10) บัญชีเครือญาตของผู้ถึงแก่กรรม ระบุให้ชัดเจน (ตามแบบฟอร์ม) 11) หนังสือสอบสวนทายาทของผู้ถึงแก่กรรม (ป.ค.14 ออกโดยอำเภอท้องที่) 12) บันทึกยินยอมสละสิทธิของทายาททุกราย รวมถึงบิดา มารดา ของผู้ถึงแก่กรรม พร้อมแนบสำเนาทะเบียน บ้าน, สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของทายาททุกราย (กรณีบิดา มารดา หรือทายาทถึงแก่กรรมให้แนบสำเนาใบมรณะ บัตรหรือให้ผู้ใหญ่บ้าน, กำนัน, อำเภอรับรองด้วย) 13) ทะเบียนสมรสกรณีสามี – ภรรยา แบบฟอร์มที่ใช้ประกอบ กรณีขอรับสิทธิแทนสมาชิกนิคมผู้ถึงแก่กรรม 1) แบบ ท.1/1, ท.2/1, ท.3/1, ท.4/1 และแบบ ท.7/3 2) แบบตรวจสอบการผ่านคณะกรรมการฯ (ต.1) 3) คำร้อง น.ค.2 หรือ น.ค.2.1 แล้วแต่กรณี 4) บันทึกตรวจสอบการทำประโยชน์ 5) บันทึกรับรองจากเจ้าของที่ดินข้างเคียง 6) บัญชีเครือญาตของผู้ถึงแก่กรรม ระบุให้ชัดเจน (ตามแบบฟอร์ม) 7) หนังสือสอบสวนทายาทของผู้ถึงแก่กรรม (ป.ค.14 ออกโดยอำเภอท้องที่) 8) บันทึกยินยอมสละสิทธิของทายาททุกราย รวมถึงบิดา มารดา ของผู้ถึงแก่กรรม พร้อมแนบสำเนาทะเบียนบ้าน, สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของทายาททุกราย (กรณีบิดา มารดา หรือทายาทถึงแก่กรรมให้แนบสำเนาใบมรณะบัตรหรือ ให้ผู้ใหญ่บ้าน, กำนัน, อำเภอรับรองด้วย) 9) หนังสืออนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน (น.ค.1) 10) หนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3)
บัญชีรายชื่อสมาชิกนิคมที่รับสิทธิแทนผู้ถึงแก่กรร นิคมสร้างตนเอง.....................................จั จำนวน.................................ราย ที่ดิน ลำดับ ที่ สมาชิกนิคมที่รับสิทธิแทนผู้ถึง แก่กรรม สมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรม ความเกี่ยวพั กับสมาชิกนิ ผู้ถึงแก่กรร หมายเหตุ สมาชิกนิคม ลำดับที่ ............ เป็นการรับสิทธิแทนผู้ถึงแก่กรรมที่ยังไม่ได้รับ น.ค สมาชิกนิคม ลำดับที่ ............ เป็นการรับสิทธิแทนผู้ถึงแก่กรรมที่ยังไม่ได้รับ น.ค
60 รมและรายชื่อสมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรม จังหวัด....................................... น...................................แปลง พัน คม รม น.ค.3 ที่ดิน หมายเหตุ ได้รับ น.ค.3 แล้ว/ ยังไม่ได้รับ น.ค.3 เล่มที่ เลขที่ แปลง ที่ ระวางที่ เนื้อที่ ค.3 จำนวน................ราย ที่ดิน....................แปลง ค.3 แล้ว ขอยกเลิก น.ค.3 จำนวน................ราย ที่ดิน.................แปลง
บัญชีรายชื่อสมาชิกนิคมได้รับหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น นิคมสร้างตนเอง............................จังหวัด............................จำนวน...............ราย........... ตามหนังสือนิคมสร้างตนเอง............................ที่ พม 0603. ............./........ ชื่อ-สกุล สมาชิกนิคม หมายเลขบัตร ประจำตัวประชาชน หนังสือแสดงการทำ ประโยชน์ (น.ค.3) ตำ เลขที่ เล่มที่ ลำดับ ที่ หมายเลข แปลงที่ดิน ร รวม รวมเนื้อที่ทั้งหมดประมาณ ( ) ( ผู้ปกครองนิคมสร้างตนเอง........................จังหวัด..................... หัวหน้าฝ่าย วันที่............./......................./............... วันที่............./............
61 น.ค.3) ประเภทรับสิทธิแทนสมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรม ..........แปลง เนื้อที่ดินทั้งหมดประมาณ................ไร่..................งาน...............วา ............. ลงวันที่.................เดือน.........................พ.ศ. ................. ำแหน่งที่ดินในระวางแผนที่ เนื้อที่ประมาณ หมาย เหตุ ระวางรูปถ่ายฯ ระวาง U.T.M. แปลงจัดสรร ไร่-งาน-วา แปลงครอบครอง ระวางที่ แผ่นที่ ระวางที่ หมายเลข ไร่-งาน-วา ) ( ) ยบริหาร เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบงานทะเบียน ............/............... วันที่............./......................./.............. แบบ ท.3/1
62 แบบกำกับการปฏิบัติงานออก น.ค.3 ของสมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรม (ประเภทรับสิทธิแทนผู้ถึงแก่กรรม) นิคมสร้างตนเอง................................จังหวัด........................................... ________________________________________________________________________________________ คำร้อง น.ค.2 ชื่อสมาชิกนิคม นาย / นาง / นางสาว......................................../นามสกุล............................................. เลขประจำตัวประชาชน - - - - ใบ น.ค.3 เลขที่.............เล่มที่..............หมายเลขแปลงที่ดิน............เนื้อที่ดินประมาณ............ไร่.............งาน..............ตารางวา ลำดับ ที่ ขั้นตอนการปฏิบัติ วัน/เดือน/ปี การปฏิบัติ ครบถ้วน หมายเหตุ ถูกต้อง ไม่ครบถ้วนไม่ ถูกต้อง 1 การรับคำร้อง น.ค.2, น.ค.2.1 2 การตรวจสอบการเป็นสมาชิกนิคม 3 การตรวจสอบการอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน 4 การตรวจสอบการชำระเงินช่วยทุนรัฐบาล 5 การตรวจสอบหนี้สินเงินทุนหมุนเวียนของทางราชการ 6 การตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดิน 7 การตรวจสอบรูปแปลงที่ดิน 8 ตรวจสอบเอกสารหลักฐาน - คำร้องการขอรับสิทธิแทน - ประกาศนิคมสร้างตนเองเรื่อง ขอรับสิทธิแทน - ใบมรณบัตรของผู้ถึงแก่กรรม - บัญชีเครือญาติของผู้ถึงแก่กรรม - บันทึกถ้อยคำยินยอมสละสิทธิของทายาททุกราย - ทะเบียนสมรส (ถ้ามี) 9 การจัดทำแบบ ต.1 อย่างสมบูรณ์ 10 การจำลองรูปแปลงที่ดินในใบ น.ค.3 เลขที่.........เล่มที่.......... 11 การเขียนรายละเอียดในใบ น.ค.3 12 การลงทะเบียนคุม น.ค.3 13 กำกับปฏิบัติงานออก น.ค.3 (แบบ ท.4/1) 14 การขออนุมัติออก น.ค.3 (แบบ ท.1/1) 15 การจัดทำบัญชีสมาชิกนิคม (แบบ ท.2/1) 16 ลงทะเบียนสมุดคุมขออนุมัติออก น.ค.3 17 การจัดส่งเอกสารให้กรมจัดเก็บ (แบบ ท.7/3) ตรวจสอบแล้วเห็นว่าการปฏิบัติถูกต้องครบถ้วนตามขั้นตอน ลงชื่อ...............................................หัวหน้างานทะเบียนนิคม ( ) วันที่...................../...................../.................. ลงชื่อ...............................................หัวหน้าฝ่ายบริหาร ( ) วันที่...................../...................../..................
บันทึกข้อความ ส่วนราชการ นิคมสร้างตนเอง...........................จังหวัด..........................โทร./โทรสาร ……………………. ที่ พม 0603. …………/……………. วันที่.......................................................................................... เรื่อง ตอบรับเอกสารคำร้อง น.ค.2, ใบ น.ค.3 และเอกสารประกอบ _____________________________________________________________________________ เรียน อธิบดี ตามหนังสือกรมฯ ที่ พม 0603/................. ลงวันที่ ................................. ได้ส่งเอกสารหลักฐาน การอนุมัติออกหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) ของสมาชิกนิคม จำนวน........................................ราย ที่ดิน.................แปลง นิคมสร้างตนเอง........................จังหวัด.... ........................ ได้รับเอกสารหลักฐาน ประกอบด้วย คำร้อง น.ค.2, น.ค.2.1, สำเนาแบบ ท.1/1, ท.2/1, ใบ น.ค.3/1, สำเนาต้นขั้ว น.ค.3 ไว้ ถูกต้องเรียบร้อยแล้ว จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบ ผู้ปกครองนิคมสร้างตนเอง........................ จังหวัด.......................... แบบ ท.7/3
64 เอกสารประกอบการออกหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) ประเภทรับสิทธิแทน กรณีสมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรมได้รับ น.ค.3 แล้ว หรือยังไม่ได้รับ น.ค.3 ใช้เอกสารประกอบดังนี้ 1. แบบตรวจสอบการผ่านคณะกรรมการ (แบบ ต.1) 2. คำร้องขอหนังสือการทำประโยชน์ น.ค.2 หรือ น.ค.2.1 3. คำร้องเรื่องขอรับสิทธิแทน 4. แนบบัญชีรายชื่อที่ขอออก น.ค.3 ในทะเบียนคุมการออก น.ค.3 (เล่มสีน้ำเงิน) 5. ใบเสร็จรับเงินช่วยทุนรัฐ (แนบฉบับจริง) กรณีที่ยังไม่ได้รับ น.ค.3 6. ประกาศนิคมเรื่องขอรับสิทธิแทน 7. หนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) ฉบับเดิมของสมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรมเพื่อยกเลิก (กรณีผู้ถึงแก่กรรมได้รับ น.ค.3) แล้ว 8. ใบแจ้งความกรณี น.ค.3 ของผู้ถึงแก่กรรมสูญหาย 9. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน, สำเนาทะเบียนบ้านของผู้รับสิทธิแทนพร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง 10. หลักฐานการเปลี่ยนชื่อ - สกุล (หากมีการเปลี่ยนชื่อ - สกุล) 11. หนังสืออนุญาตเข้าทำประโยชน์ในที่ดิน 12. หนังสืออนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน (น.ค.1) (ถ้ามี) 13. รายการคำนวณรังวัด หรือกระดาษแผ่นบางพร้อมแนบระวางแผนที่และบัญชีรายชื่อประกอบระวาง 14. ใบมรณะบัตรของสมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรม 15. บัญชีเครือญาติของสมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรม ระบุให้ชัดเจน (ตามแบบฟอร์ม) 16. หนังสือสอบสวนทายาทของสมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรม (ป.ค.14) ออกโดยอำเภอท้องที่ 17. บันทึกยินยอมสละสิทธิของทายาททุกราย รวมถึงบิดา มารดา ของสมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรม พร้อมแนบ สำเนาทะเบียนบ้าน, สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของทายาททุกราย (กรณีบิดามารดา หรือทายาทที่ถึงแก่ กรรมให้แนบสำเนาใบมรณะบัตร) 18. ทะเบียนสมรส กรณีสามี - ภรรยา 19. ใบ น.ค.3 20. การบันทึกรายชื่อ - นามสกุล บุคคลในครอบครัวของสมาชิก (บุคคลในครัวเรือน) หมายเหตุ 1. กรณีได้รับ น.ค.3 แล้ว ให้ใช้แบบฟอร์ม น.ค.2.1 2. กรณียังไม่ได้รับ น.ค.3 ให้ใช้แบบฟอร์ม น.ค.2
65 แบบตรวจสอบการผ่านคณะกรรมการฯ และการอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน ผ่านคณะกรรมการฯ เมื่อวันที่...............เดือน.........................พ.ศ. .................... (1) (2) รายละเอียดการอนุญาตฯ (ทุกแปลง) ชื่อ - สกุล แปลง ที่ หมายเลข แปลง เนื้อที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ ได้ น.ค.3 แล้ว รอรังวัด 1. 2. 3. (3) รายละเอียดที่ขอออก น.ค.3 ชื่อ - สกุล แปลง ที่ หมายเลข แปลง เนื้อที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ หนังสืออนุญาต ว.ด.ป. 1. 2. 3. (4) รายละเอียดการรังวัดที่ดิน ชื่อ - สกุล แปลง ที่ หมายเลข แปลง เนื้อที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ 1. 2. 3. (5) รายละเอียดการอนุญาตฯ กับรายละเอียดที่ขอออก น.ค.3 (5.1) ชื่อ - สกุล ตรงกัน ไม่ตรงกัน แนบเอกสาร คือ ทะเบียนสมรส หลักฐานเปลี่ยนชื่อ - สกุล หนังสือรับรองบุคคล (5.2) หมายเลขแปลงที่ดิน ตรงกัน ไม่ตรงกัน ชี้แจงแล้ว ยังไม่ชี้แจง (5.3) จำนวนเนื้อที่ ตรงกัน ไม่ตรงกัน ชี้แจงแล้ว ยังไม่ชี้แจง (5.4) ที่ตั้งที่ดิน ตรงกัน ไม่ตรงกัน ชี้แจงแล้ว ยังไม่ชี้แจง (หมู่ที่, ตำบล, อำเภอ) (6) รายละเอียดการอนุญาตฯ กับรายละเอียดที่ขอออก น.ค.3 (5.1) ชื่อ - สกุล ตรงกัน ไม่ตรงกัน แนบเอกสาร คือ ทะเบียนสมรส หลักฐานเปลี่ยนชื่อ - สกุล หนังสือรับรองบุคคล (5.2) หมายเลขแปลงที่ดิน ตรงกัน ไม่ตรงกัน ชี้แจงแล้ว ยังไม่ชี้แจง (7) เอกสารอื่นๆ ที่แนบเพิ่มเติมมา (7.1) _________________________ (7.2) _________________________ ……………………………………….ผู้ตรวจสอบ (8) (7.3) _________________________ ( ) ได้ตรวจสอบหลักฐานตาม (1) – (7) และหลักฐานการชี้แจง (ถ้ามี) พร้อมกับการชำระเงินช่วยทุนรัฐและชำระหนี้ เกี่ยวกับกิจการนิคม (ถ้ามี) ครบถ้วนแล้ว ขอยืนยันว่าหลักฐานทุกอย่างถูกต้องตาม น.ค.2 และสามารถออก น.ค.3 ได้ (ลงชื่อ)............................................... (9) (ลงชื่อ)............................................... (9) ได้ น.ค.3 แล้ว รอรังวัด ได้ น.ค.3 แล้ว รอรังวัด ได้ น.ค.3 แล้ว รอรังวัด แบบ ต.1
66 คำร้องขอหนังสือแสดงการทำประโยชน์ ประเภทรับสิทธิแทนสมาชิกที่ถึงแก่กรรมได้รับ น.ค.3 แล้ว นิคมสร้างตนเอง...............................จังหวัด.............................. วันที่....................เดือน..............................พ.ศ. ............................ ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว).........................................................................สมาชิกนิคมเลขที่....................... เกิดวันที่..............เดือน...........................พ.ศ. .....................อายุ..................ปี อยู่บ้านเลขที่…………………..หมู่ที่................... ตำบล.................................อำเภอ................................จังหวัด.................................... หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน - - - - ข้อ 1 ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอออกหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) ต่อ อธิบดีจำนวน.......................แปลง ดังนี้.- 1.1 ที่ดิน แปลงที่.......................ระวางที่........................หมู่ที่...............ซอย........................................ ถนน..............................ตำบล.....................................อำเภอ....................................จังหวัด................................................. เนื้อที่ดินประมาณ.......................................ไร่ มีอาณาเขตข้างเคียง คือ ที่ดินแปลงนี้เคยออก น.ค.3 ให้กับสมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรมแล้ว ชื่อ (นาย/นาง/นางสาว)...........................................เกี่ยวข้องเป็น...............................น.ค.3 เล่มที่...................................... เลขที่.................................ออกให้ ณ วันที่......................เดือน...............................พ.ศ. .......................... 1.2 ที่ดิน แปลงที่.......................ระวางที่........................หมู่ที่...............ซอย........................................ ถนน..............................ตำบล.....................................อำเภอ....................................จังหวัด................................................. เนื้อที่ดินประมาณ.......................................ไร่ มีอาณาเขตข้างเคียง คือ ที่ดินแปลงนี้เคยออก น.ค.3 ให้กับสมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรมแล้ว ชื่อ (นาย/นาง/นางสาว)...........................................เกี่ยวข้องเป็น...............................น.ค.3 เล่มที่...................................... เลขที่.................................ออกให้ ณ วันที่......................เดือน...............................พ.ศ. .......................... ข้อ 2 ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ และหากข้อความดังกล่าว ปรากฏในภายหลังว่าไม่เป็นความจริง หรือหากข้าพเจ้าไม่ปฏิบัติตามกฎหมาย ระเบียบ ข้อบังคับ ของทางราชการแล้ว ก็ให้ถือว่าข้าพเจ้าเป็นผู้ไม่มีสิทธิตามคำร้อง และไม่ขอเรียกร้องค่าเสียหายใดๆ ทั้งสิ้นต่อทางราชการ จึงลงชื่อไว้เป็นสำคัญ ลงชื่อ........................................................ผู้ยื่นคำร้อง (.......................................................)
67 บันทึกเจ้าหน้าที่นิคมสร้างตนเอง ได้ตรวจสอบแล้วปรากฏว่า นาย/นาง/นางสาว................................................................................................ 1. ผ่านการพิจารณาของคณะกรรมการคัดเลือกราษฎรเข้าเป็นสมาชิกนิคม เมื่อวันที่.......................................เดือน...............................................................พ.ศ............................................................. 2. ได้รับอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดินได้ ตามหนังสือ ที่......................................................................... ลงวันที่..................เดือน....................................พ.ศ........................จำนวน.......................แปลง ที่ดินรวม........................ไร่ 3. ได้รับอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดินเพิ่มเติม ตามหนังสือ ที่................................................................. ลงวันที่..................เดือน....................................พ.ศ........................จำนวน.......................แปลง ที่ดินรวม........................ไร่ (ลงชื่อ)................................................................................. (.................................................................................) (ตำแหน่ง)............................................................................ (เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบทะเบียนนิคมสร้างตนเอง) บันทึกเจ้าหน้าที่การเงินนิคม ได้ตรวจสอบแล้วปรากฏว่า นาย/นาง/นางสาว................................................................................................ ได้ชำระเงินช่วยทุนรัฐบาลที่ได้ลงไปจำนวน...............................................บาท (..................................................................) และได้ออกใบเสร็จรับเงินเล่มที่........................................เลขที่........................ลงวันที่.......................................................... เรียบร้อยแล้ว (ลงชื่อ)................................................................................. (.................................................................................) (ตำแหน่ง)............................................................................ ........................../............................../.................... (ลงชื่อ)................................................................................. (.................................................................................) (ตำแหน่ง) ผู้ปกครองนิคมสร้างตนเอง ........................../............................../....................
68 บันทึกความเห็นของคณะกรรมการตรวจสอบการทำประโยชน์ คณะกรรมการตรวจสอบการทำประโยชน์ ตามคำสั่ง ฯ ที่ ................................... /................................... ลงวันที่.................เดือน.................................พ.ศ....................ได้ลงพื้นที่ตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดินจริง ตามคำร้องฉบับนี้แล้ว รับรองว่า สมาชิกนิคมผู้ยื่นคำร้องได้ทำประโยชน์ในที่ดินตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดไว้ในมาตรา 26 แห่งพระราชบัญญัติจัดที่ดินเพื่อการครองชีพ พ.ศ.2511 (ตามแบบฟอร์มที่กำหนดเอกสารแนบท้าย) จึงเห็นสมควร ออกหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค. 3) ให้ นาย/นาง/นางสาว........................................................................................ ที่ดิน จำนวน......................................แปลง เนื้อที่ประมาณ........................................ไร่ (ลงชื่อ)...................................................................ประธานกรรมการ (..............................................................) ตำแหน่ง................................................................ (ลงชื่อ)...................................................................กรรมการ (..............................................................) ตำแหน่ง................................................................ (ลงชื่อ)...................................................................กรรมการ (..............................................................) ตำแหน่ง.............................................................. บันทึกเสนอความเห็นของนิคม เรียน ผู้ปกครองนิคมสร้างตนเอง ได้ตรวจสอบคำร้อง น.ค.2 การเป็นสมาชิกนิคม การอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน การชำระเงินช่วยทุนรัฐ การชำระหนี้เงินทุนหมุนเวียนของทางราชการ การทำประโยชน์ในที่ดิน และรูปแปลงที่ดินถูกต้องทุกประการ เห็นสมควร ให้ออกหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) โดยนำเสนออธิบดีฯ พิจารณาต่อไป (ลงชื่อ)............................................................ (...........................................................) ตำแหน่ง.......................................................... ................./..................../................... ข้อสั่งการของผู้ปกครองนิคมสร้างตนเอง............................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... (ลงชื่อ)............................................................... (...............................................................) ผู้ปกครองนิคมสร้างตนเอง................................ ......................./........................../..................
69 รายงานผลการตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดิน โดยคณะกรรมการตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดินของนิคมสร้างตนเอง __________________________________________________________ นิคมสร้างตนเอง.............................................จังหวัด..............................ได้มอบหมายให้คณะกรรมการ ตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดิน ตามคำสั่ง ที่..................................ลงวันที่...................................................... โดยคณะกรรมการประกอบด้วย 1. ...................................................................................ตำแหน่ง................................................. 2. ...................................................................................ตำแหน่ง................................................. 3. ...................................................................................ตำแหน่ง................................................. ขอรายงานผลการตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดินของ (นาย/นาง/นางสาว).................................................... หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน - - - - อาศัยอยู่บ้านเลขที่ .................หมู่ที่................ถนน.................ตำบล..........................อำเภอ..........................จังหวัด.......................... หมายเลขโทรศัพท์......................................หมายเลขโทรศัพท์เคลื่อนที่ - - โดยได้รับการบรรจุเป็นสมาชิกนิคมเมื่อวันที่...........................................และได้รับการอนุญาตเข้าทำประโยชน์ ในที่ดินเมื่อวันที่.......................................จำนวนเนื้อที่ที่ได้รับอนุญาต..............ไร่..............งาน..............ตารางวา ที่ดินแปลงดังกล่าวได้มาจาก แปลงจัดสรร ครอบครองเดิม ตั้งแต่ปี พ.ศ. ....................... รับสิทธิแทนตามมาตรา 30 รับสิทธิแทนตามมาตรา 32 โอนสิทธิ โดยอธิบดีได้อนุญาต ตามหนังสือ........................ลงวันที่................... สละสิทธิในที่ดิน ตามประกาศยกเลิกเพิกถอนอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน ซื้อขาย อื่นๆ (ระบุ) ................................................... คณะกรรมการได้ลงพื้นที่ตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดินในวันที่..................................ปรากฏข้อเท็จจริงดังนี้ 1. ปัจจุบันมี (นาย/นาง/นางสาว)...........................................................................เป็นผู้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน แปลงที่..............................ระวางที่...................................................มีเนื้อที่การเข้าทำประโยชน์ใน ที่ดินจริง จำนวน..............ไร่..............งาน..............ตารางวา โดยที่ดินแปลงดังกล่าวได้มีการทำประโยชน์ในที่ดิน ประกอบด้วย......................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 2. เป็นที่ดินซึ่งมีเส้นทางการเข้า - ออก สามารถสัญจรเข้าทำประโยชน์ในที่ดินได้ โดยใช้เส้นทางการเข้า - ออก ทางด้านทิศ...................... โดยเจ้าของแปลงที่ดินได้ยินยอมให้ผ่านและใช้เป็นเส้นทางการเข้า - ออก ทั้งนี้ ได้แนบหนังสือยินยอมและสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของเจ้าของที่ดินแปลงดังกล่าวมาพร้อมด้วย 3. เป็นที่ดินซึ่งไม่มีข้อพิพาทหรือทับซ้อนกับที่ดินแปลงข้างเคียง ไม่เป็นที่ดินสงวนของนิคมสร้างตนเอง ไม่เป็นที่ดินที่ไม่สามารถออกเอกสารกรรมสิทธิ์ในที่ดินได้ ไม่รุกล้ำเข้าไปในเขตพื้นที่ของหน่วยงานรัฐอื่น 4. เป็นที่ดินซึ่งไม่มีบุคคลอื่นอยู่อาศัยหรือเข้าทำประโยชน์ในที่ดินแทนสมาชิกนิคมสร้างตนเอง
70 - 2 - คณะกรรมการตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดิน ขอรับรองว่า ข้อมูลดังกล่าวข้างต้น เป็นความจริงทุกประการ และได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน โดยมีสมาชิกนิคมสร้างตนเองผู้ที่ได้รับอนุญาต ให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดินแปลงดังกล่าว ลงพื้นที่ร่วมทำการตรวจสอบด้วย พร้อมได้แนบภาพถ่ายการตรวจสอบ การทำประโยชน์ในที่ดินประกอบกับเอกสารฉบับนี้ ลายมือชื่อ .............................................................. ประธานกรรมการ (.............................................................) ตำแหน่ง .............................................................. ลายมือชื่อ .............................................................. กรรมการ (.............................................................) ตำแหน่ง .............................................................. ลายมือชื่อ .............................................................. กรรมการ (.............................................................) ตำแหน่ง .............................................................. ลายมือชื่อ .............................................................. ผู้ได้รับอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน (.............................................................) ลายมือชื่อ .............................................................. ผู้ปกครองท้องที่ (กำนัน/ผู้ใหญ่บ้าน) (.............................................................) ลายมือชื่อ .............................................................. เจ้าของที่ดินแปลงข้างเคียงทิศเหนือ (.............................................................) ลายมือชื่อ .............................................................. เจ้าของที่ดินแปลงข้างเคียงทิศใต้ (.............................................................) ลายมือชื่อ .............................................................. เจ้าของที่ดินแปลงข้างเคียงทิศตะวันออก (.............................................................) ลายมือชื่อ .............................................................. เจ้าของที่ดินแปลงข้างเคียงทิศตะวันตก (.............................................................)
71 หนังสือชี้แจงการครอบครองทำประโยชน์ในที่ดินเพื่อประกอบการขอออกหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค. 3) เขียนที่..................................................... วันที่................เดือน...................................พ.ศ.......................... ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว.................................................................อายุ.......................ปี เป็นสมาชิกนิคม เลขที่.......................เมื่อวันที่..............................................ขอชี้แจงการครอบครองที่ดินที่ได้เข้าทำประโยชน์ประกอบการ ยื่นคำร้องขอออก น.ค. 3 ดังนี้ 1. ก่อนที่ข้าพเจ้าจะได้รับการคัดเลือกให้เป็นสมาชิกนิคม ข้าพเจ้าได้ที่ดินมาจาก การจัดสรร ครอบครองมาด้วยตนเอง รับมอบจากบิดามารดา ครอบครองต่อเนื่องจากบุคคลอื่น รับมรดก อื่นๆ (ระบุ)................................ 2. ข้าพเจ้าได้รับอนุญาตจากอธิบดี/ ผู้ว่าราชการจัดหวัดให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน จำนวน..........แปลง คือ แปลงที่ 1 เนื้อที่ประมาณ......................ไร่ ได้รับ น.ค. 3 แล้ว เล่มที่............เลขที่.............ออกให้เมื่อวันที่.......................... รอการรังวัด ที่ตั้งที่ดิน ผัง/หมู่ที่...............ต. .......................อ. .......................... แปลงที่ 2 เนื้อที่ประมาณ......................ไร่ ได้รับ น.ค. 3 แล้ว เล่มที่............เลขที่.............ออกให้เมื่อวันที่.......................... รอการรังวัด ที่ตั้งที่ดิน ผัง/หมู่ที่...............ต. .......................อ. .......................... แปลงที่ 3 เนื้อที่ประมาณ......................ไร่ ได้รับ น.ค. 3 แล้ว เล่มที่............เลขที่.............ออกให้เมื่อวันที่.......................... รอการรังวัด ที่ตั้งที่ดิน ผัง/หมู่ที่...............ต. .......................อ. .......................... 3. ข้าพเจ้ายื่นคำร้องขอออก น.ค. 3 ในครั้งนี้ตามรูปแผนที่แปลงที่ดินที่รังวัดแล้ว ซึ่งข้าพเจ้าตรวจสอบแล้ว ว่าถูกต้อง จำนวน.....................แปลง คือ แปลงที่ 1 เนื้อที่.........................ไร่ เลขที่ดิน..................ระวางที่...................หมายเลข...............แผ่นที่.......... แปลงที่ 2 เนื้อที่.........................ไร่ เลขที่ดิน..................ระวางที่...................หมายเลข...............แผ่นที่.......... แปลงที่ 3 เนื้อที่.........................ไร่ เลขที่ดิน..................ระวางที่...................หมายเลข...............แผ่นที่.......... 4. สาเหตุที่ข้าพเจ้ายื่นคำร้องขอออก น.ค. 3 ซึ่งรายละเอียด (เลขที่แปลง, หมู่ที่, ตำบล, อำเภอ, จำนวนเนื้อที่ดิน) ในแต่ ละแปลงตามข้อ 2 และ 3 แตกต่างจากที่ได้รับอนุญาต หรือขอออก น.ค. 3 ไม่ครบทุกแปลงตามที่ได้รับอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ เนื่องจาก แปลงที่ 1......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... แปลงที่ 2......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... แปลงที่ 3......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... 5. ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าที่ดินที่ขอออก น.ค. 3 เป็นที่ดินแปลงเดียวกับที่ดินที่ได้รับอนุญาต ให้เข้าทำ ประโยชน์ตามข้อ 2 ไม่รุกล้ำที่ดินของบุคคลอื่น ไม่เป็นที่สงวนหวงห้ามใดๆ ของทางราชการ ไม่เป็นที่สาธารณะประโยชน์ ที่พลเมืองใช้ร่วมกันไม่เป็นที่ดินที่ได้ออกเอกสารสิทธิ์หรือหนังสือสำคัญแสดงกรรมสิทธิ์ในที่ดินแต่อย่างใด หากปรากฎ ภายหลังว่าเป็นที่ดินที่ข้าพเจ้าไม่มีสิทธิใดๆ ก็ตาม ข้าพเจ้ายินยอมให้แก้ไข ยกเลิก เพิกถอนสิทธิในที่ดินทุกกรณี และไม่ ขอเรียกร้องค่าชดเชย ค่าเสียหายใดๆ ที่เกิดขึ้นอันเนื่องมาจากที่ดินแปลงดังกล่าว 6. ข้าพเจ้าได้อ่าน หรือรับฟังข้อความข้างต้นทั้งหมดแล้วและมีความเข้าใจโดยตลอด ขอรับรองว่าเป็นความ จริงทุกประการ จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานสำคัญต่อเจ้าหน้าที่ ลงชื่อ............................................สมาชิกนิคมผู้ยื่นคำร้อง ลงชื่อ..............................เจ้าหน้าที่นิคมสร้างตนเอง/บันทึก (............................................) (...................................................) ตำแหน่ง................................................
72 คำร้องขอหนังสือแสดงการทำประโยชน์ นิคมสร้างตนเอง.....................................จังหวัด................................... วันที่......................เดือน.......................................พ.ศ. ....................... ข้าพเจ้านาย/นาง/นางสาว.................................................................................................................... สมาชิกนิคมเลขที่..............................เกิดวันที่......................เดือน.......................................พ.ศ. ............................... อายุ.............................ปี อำเภอ.............................................................จังหวัด.......................................................... หมายเลขโทรศัพท์.......................................มือถือ........................................E-mail……………….………………………….. หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน - - - - ได้รับการจัดสรรที่ดินและมีความประสงค์ขอยื่นคำร้องขอหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.2) ต่ออธิบดี กรมพัฒนาสังคมและสวัสดิการ ดังนี้ ข้อ 1 ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอรับหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) เพื่อเป็นหลักฐานนำไปขอ ออกหนังสือแสดงกรรมสิทธิ์ในที่ดินตามประมวลกฎหมายที่ดิน ดังต่อไปนี้ 1.1 ที่ดินแปลงที่.............................ระวางที่................................หมู่ที่...................................... เขต.......................................................ตำบล.................................................................... ซอย........................................................อำเภอ................................................................. ถนน.........................................................จังหวัด............................................................... เนื้อที่ตามรูปที่ดินประมาณ...............ไร่.............................งาน............................ตารางวา อาณาเขตข้างเคียง ทิศเหนือ จด………………………………………………………………………………………………. ทิศใต้ จด………………………………………………………………………………………………. ทิศตะวันออก จด………………………………………………………………………………………………. ทิศตะวันตก จด………………………………………………………………………………………………. (น.ค.2) (กรณียังไม่ได้รับ น.ค.3)
73 (2) 1.2 ที่ดินแปลงที่.............................ระวางที่................................หมู่ที่...................................... เขต.......................................................ตำบล.................................................................... ซอย........................................................อำเภอ................................................................. ถนน.........................................................จังหวัด............................................................... เนื้อที่ตามรูปที่ดินประมาณ................ไร่............................งาน............................ตารางวา อาณาเขตข้างเคียง ทิศเหนือ จด………………………………………………………………………………………………. ทิศใต้ จด………………………………………………………………………………………………. ทิศตะวันออก จด………………………………………………………………………………………………. ทิศตะวันตก จด………………………………………………………………………………………………. 1.3 ที่ดินแปลงที่.............................ระวางที่................................หมู่ที่...................................... เขต.......................................................ตำบล.................................................................... ซอย........................................................อำเภอ................................................................. ถนน.........................................................จังหวัด............................................................... เนื้อที่ตามรูปที่ดินประมาณ.................ไร่...........................งาน............................ตารางวา อาณาเขตข้างเคียง ทิศเหนือ จด………………………………………………………………………………………………. ทิศใต้ จด………………………………………………………………………………………………. ทิศตะวันออก จด………………………………………………………………………………………………. ทิศตะวันตก จด………………………………………………………………………………………………. ข้อ 2 ข้าพเจ้าเป็นผู้มีสิทธิขอรับหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) ตามระเบียบการให้หนังสือ แสดงการทำประโยชน์ ที่ทางราชการกำหนดทุกประการ คือ 2.1 เป็นสมาชิกนิคม และครอบครองที่ดินทำกินในที่ดินแห่งนี้เป็นเวลาต่อเนื่องกันเกินกว่า 5 ปี 2.2 ชำระเงินช่วยทุนรัฐบาลที่ได้ลงไปในการจัดนิคม ตามระเบียบของกรมพัฒนาสังคม และสวัสดิการเรียบร้อยแล้ว 2.3 ชำระหนี้สินเกี่ยวกับกิจการของนิคมให้ทางราชการเรียบร้อยแล้ว
74 (3) 2.4 ทำประโยชน์ในที่ดินตามระเบียบการใช้ที่ดิน เพื่อประกอบอาชีพในทางการเกษตร ของสมาชิก พ.ศ. 2511 และปฏิบัติหน้าที่ตามมาตรา 27 แห่งพระราชบัญญัติจัดที่ดินเพื่อการครองชีพ พ.ศ. 2511 ข้อ 3 ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ และหากข้อความดังกล่าว ข้างต้นปรากฏในภายหลังไม่เป็นความจริง ให้ถือว่าข้าพเจ้าเป็นผู้ไม่มีสิทธิตามคำร้องนี้ (ลงชื่อ)................................................................................ (..................................................................................) ผู้ยื่นคำร้อง
75 บันทึกเจ้าหน้าที่นิคมสร้างตนเอง ได้ตรวจสอบแล้วปรากฏว่า นาย/นาง/นางสาว................................................................................................ 1. ผ่านการพิจารณาของคณะกรรมการคัดเลือกราษฎรเข้าเป็นสมาชิกนิคม เมื่อวันที่.......................................เดือน...............................................................พ.ศ............................................................. 2. ได้รับอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดินได้ ตามหนังสือ ที่......................................................................... ลงวันที่..................เดือน....................................พ.ศ........................จำนวน.......................แปลง ที่ดินรวม........................ไร่ 3. ได้รับอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดินเพิ่มเติม ตามหนังสือ ที่................................................................. ลงวันที่..................เดือน....................................พ.ศ........................จำนวน.......................แปลง ที่ดินรวม........................ไร่ (ลงชื่อ)................................................................................. (.................................................................................) (ตำแหน่ง)............................................................................ (เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบทะเบียนนิคมสร้างตนเอง) บันทึกเจ้าหน้าที่การเงินนิคม ได้ตรวจสอบแล้วปรากฏว่า นาย/นาง/นางสาว................................................................................................ ได้ชำระเงินช่วยทุนรัฐบาลที่ได้ลงไปจำนวน...............................................บาท (..................................................................) และได้ออกใบเสร็จรับเงินเล่มที่........................................เลขที่........................ลงวันที่.......................................................... เรียบร้อยแล้ว (ลงชื่อ)................................................................................. (.................................................................................) (ตำแหน่ง)............................................................................ ........................../............................../.................... (ลงชื่อ)................................................................................. (.................................................................................) (ตำแหน่ง) ผู้ปกครองนิคมสร้างตนเอง ........................../............................../....................
76 บันทึกความเห็นของคณะกรรมการตรวจสอบการทำประโยชน์ คณะกรรมการตรวจสอบการทำประโยชน์ ตามคำสั่ง ฯ ที่ ................................... /................................... ลงวันที่.................เดือน.................................พ.ศ....................ได้ลงพื้นที่ตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดินจริง ตามคำร้องฉบับนี้แล้ว รับรองว่า สมาชิกนิคมผู้ยื่นคำร้องได้ทำประโยชน์ในที่ดินตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดไว้ในมาตรา 26 แห่งพระราชบัญญัติจัดที่ดินเพื่อการครองชีพ พ.ศ.2511 (ตามแบบฟอร์มที่กำหนดเอกสารแนบท้าย) จึงเห็นสมควร ออกหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค. 3) ให้ นาย/นาง/นางสาว........................................................................................ ที่ดิน จำนวน......................................แปลง เนื้อที่ประมาณ........................................ไร่ (ลงชื่อ)...................................................................ประธานกรรมการ (..............................................................) ตำแหน่ง................................................................ (ลงชื่อ)...................................................................กรรมการ (..............................................................) ตำแหน่ง................................................................ (ลงชื่อ)...................................................................กรรมการ (..............................................................) ตำแหน่ง.............................................................. บันทึกเสนอความเห็นของนิคม เรียน ผู้ปกครองนิคมสร้างตนเอง ได้ตรวจสอบคำร้อง น.ค.2 การเป็นสมาชิกนิคม การอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน การชำระเงินช่วยทุนรัฐ การชำระหนี้เงินทุนหมุนเวียนของทางราชการ การทำประโยชน์ในที่ดิน และรูปแปลงที่ดินถูกต้องทุกประการ เห็นสมควร ให้ออกหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) โดยนำเสนออธิบดีฯ พิจารณาต่อไป (ลงชื่อ)............................................................ (...........................................................) ตำแหน่ง.......................................................... ................./..................../................... ข้อสั่งการของผู้ปกครองนิคมสร้างตนเอง............................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... (ลงชื่อ)............................................................... (...............................................................) ผู้ปกครองนิคมสร้างตนเอง................................ ......................./........................../..................
77 รายงานผลการตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดิน โดยคณะกรรมการตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดินของนิคมสร้างตนเอง __________________________________________________________ นิคมสร้างตนเอง.............................................จังหวัด..............................ได้มอบหมายให้คณะกรรมการ ตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดิน ตามคำสั่ง ที่..................................ลงวันที่...................................................... โดยคณะกรรมการประกอบด้วย 1. ...................................................................................ตำแหน่ง................................................. 2. ...................................................................................ตำแหน่ง................................................. 3. ...................................................................................ตำแหน่ง................................................. ขอรายงานผลการตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดินของ (นาย/นาง/นางสาว).................................................... หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน - - - - อาศัยอยู่บ้านเลขที่ .................หมู่ที่................ถนน.................ตำบล..........................อำเภอ..........................จังหวัด.......................... หมายเลขโทรศัพท์......................................หมายเลขโทรศัพท์เคลื่อนที่ - - โดยได้รับการบรรจุเป็นสมาชิกนิคมเมื่อวันที่...........................................และได้รับการอนุญาตเข้าทำประโยชน์ ในที่ดินเมื่อวันที่.......................................จำนวนเนื้อที่ที่ได้รับอนุญาต..............ไร่..............งาน..............ตารางวา ที่ดินแปลงดังกล่าวได้มาจาก แปลงจัดสรร ครอบครองเดิม ตั้งแต่ปี พ.ศ. ....................... รับสิทธิแทนตามมาตรา 30 รับสิทธิแทนตามมาตรา 32 โอนสิทธิ โดยอธิบดีได้อนุญาต ตามหนังสือ........................ลงวันที่................... สละสิทธิในที่ดิน ตามประกาศยกเลิกเพิกถอนอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน ซื้อขาย อื่นๆ (ระบุ) ................................................... คณะกรรมการได้ลงพื้นที่ตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดินในวันที่..................................ปรากฏข้อเท็จจริงดังนี้ 1. ปัจจุบันมี (นาย/นาง/นางสาว)...........................................................................เป็นผู้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน แปลงที่..............................ระวางที่...................................................มีเนื้อที่การเข้าทำประโยชน์ใน ที่ดินจริง จำนวน..............ไร่..............งาน..............ตารางวา โดยที่ดินแปลงดังกล่าวได้มีการทำประโยชน์ในที่ดิน ประกอบด้วย......................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 2. เป็นที่ดินซึ่งมีเส้นทางการเข้า - ออก สามารถสัญจรเข้าทำประโยชน์ในที่ดินได้ โดยใช้เส้นทางการเข้า - ออก ทางด้านทิศ...................... โดยเจ้าของแปลงที่ดินได้ยินยอมให้ผ่านและใช้เป็นเส้นทางการเข้า - ออก ทั้งนี้ ได้แนบหนังสือยินยอมและสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของเจ้าของที่ดินแปลงดังกล่าวมาพร้อมด้วย 3. เป็นที่ดินซึ่งไม่มีข้อพิพาทหรือทับซ้อนกับที่ดินแปลงข้างเคียง ไม่เป็นที่ดินสงวนของนิคมสร้างตนเอง ไม่เป็นที่ดินที่ไม่สามารถออกเอกสารกรรมสิทธิ์ในที่ดินได้ ไม่รุกล้ำเข้าไปในเขตพื้นที่ของหน่วยงานรัฐอื่น 4. เป็นที่ดินซึ่งไม่มีบุคคลอื่นอยู่อาศัยหรือเข้าทำประโยชน์ในที่ดินแทนสมาชิกนิคมสร้างตนเอง
78 - 2 - คณะกรรมการตรวจสอบการทำประโยชน์ในที่ดิน ขอรับรองว่า ข้อมูลดังกล่าวข้างต้น เป็นความจริงทุกประการ และได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน โดยมีสมาชิกนิคมสร้างตนเองผู้ที่ได้รับอนุญาต ให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดินแปลงดังกล่าว ลงพื้นที่ร่วมทำการตรวจสอบด้วย พร้อมได้แนบภาพถ่ายการตรวจสอบ การทำประโยชน์ในที่ดินประกอบกับเอกสารฉบับนี้ ลายมือชื่อ .............................................................. ประธานกรรมการ (.............................................................) ตำแหน่ง .............................................................. ลายมือชื่อ .............................................................. กรรมการ (.............................................................) ตำแหน่ง .............................................................. ลายมือชื่อ .............................................................. กรรมการ (.............................................................) ตำแหน่ง .............................................................. ลายมือชื่อ .............................................................. ผู้ได้รับอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน (.............................................................) ลายมือชื่อ ..............................................................ผู้ปกครองท้องที่ (กำนัน/ผู้ใหญ่บ้าน) (.............................................................) ลายมือชื่อ .............................................................. เจ้าของที่ดินแปลงข้างเคียงทิศเหนือ (.............................................................) ลายมือชื่อ .............................................................. เจ้าของที่ดินแปลงข้างเคียงทิศใต้ (.............................................................) ลายมือชื่อ .............................................................. เจ้าของที่ดินแปลงข้างเคียงทิศตะวันออก (.............................................................) ลายมือชื่อ .............................................................. เจ้าของที่ดินแปลงข้างเคียงทิศตะวันตก (.............................................................)
79 หนังสือชี้แจงการครอบครองทำประโยชน์ในที่ดินเพื่อประกอบการขอออกหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค. 3) เขียนที่..................................................... วันที่................เดือน...................................พ.ศ.......................... ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว.................................................................อายุ.......................ปี เป็นสมาชิกนิคม เลขที่.......................เมื่อวันที่..............................................ขอชี้แจงการครอบครองที่ดินที่ได้เข้าทำประโยชน์ประกอบการ ยื่นคำร้องขอออก น.ค. 3 ดังนี้ 1. ก่อนที่ข้าพเจ้าจะได้รับการคัดเลือกให้เป็นสมาชิกนิคม ข้าพเจ้าได้ที่ดินมาจาก การจัดสรร ครอบครองมาด้วยตนเอง รับมอบจากบิดามารดา ครอบครองต่อเนื่องจากบุคคลอื่น รับมรดก อื่นๆ (ระบุ)................................ 2. ข้าพเจ้าได้รับอนุญาตจากอธิบดี / ผู้ว่าราชการจัดหวัดให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน จำนวน..........แปลง คือ แปลงที่ 1 เนื้อที่ประมาณ......................ไร่ ได้รับ น.ค. 3 แล้ว เล่มที่............เลขที่.............ออกให้เมื่อวันที่.......................... รอการรังวัด ที่ตั้งที่ดิน ผัง/หมู่ที่...............ต. .......................อ. .......................... แปลงที่ 2 เนื้อที่ประมาณ......................ไร่ ได้รับ น.ค. 3 แล้ว เล่มที่............เลขที่.............ออกให้เมื่อวันที่.......................... รอการรังวัด ที่ตั้งที่ดิน ผัง/หมู่ที่...............ต. .......................อ. .......................... แปลงที่ 3 เนื้อที่ประมาณ......................ไร่ ได้รับ น.ค. 3 แล้ว เล่มที่............เลขที่.............ออกให้เมื่อวันที่.......................... รอการรังวัด ที่ตั้งที่ดิน ผัง/หมู่ที่...............ต. .......................อ. .......................... 3. ข้าพเจ้ายื่นคำร้องขอออก น.ค. 3 ในครั้งนี้ตามรูปแผนที่แปลงที่ดินที่รังวัดแล้ว ซึ่งข้าพเจ้าตรวจสอบแล้ว ว่าถูกต้อง จำนวน.....................แปลง คือ แปลงที่ 1 เนื้อที่.........................ไร่ เลขที่ดิน..................ระวางที่...................หมายเลข...............แผ่นที่.......... แปลงที่ 2 เนื้อที่.........................ไร่ เลขที่ดิน..................ระวางที่...................หมายเลข...............แผ่นที่.......... แปลงที่ 3 เนื้อที่.........................ไร่ เลขที่ดิน..................ระวางที่...................หมายเลข...............แผ่นที่.......... 4. สาเหตุที่ข้าพเจ้ายื่นคำร้องขอออก น.ค. 3 ซึ่งรายละเอียด (เลขที่แปลง, หมู่ที่, ตำบล, อำเภอ, จำนวนเนื้อที่ดิน) ในแต่ ละแปลงตามข้อ 2 และ 3 แตกต่างจากที่ได้รับอนุญาต หรือขอออก น.ค. 3 ไม่ครบทุกแปลงตามที่ได้รับอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ เนื่องจาก แปลงที่ 1......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... แปลงที่ 2......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... แปลงที่ 3......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... 5. ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าที่ดินที่ขอออก น.ค. 3 เป็นที่ดินแปลงเดียวกับที่ดินที่ได้รับอนุญาต ให้เข้าทำ ประโยชน์ตามข้อ 2 ไม่รุกล้ำที่ดินของบุคคลอื่น ไม่เป็นที่สงวนหวงห้ามใดๆ ของทางราชการ ไม่เป็นที่สาธารณะประโยชน์ ที่พลเมืองใช้ร่วมกันไม่เป็นที่ดินที่ได้ออกเอกสารสิทธิ์หรือหนังสือสำคัญแสดงกรรมสิทธิ์ในที่ดินแต่อย่างใด หากปรากฎ ภายหลังว่าเป็นที่ดินที่ข้าพเจ้าไม่มีสิทธิใดๆ ก็ตาม ข้าพเจ้ายินยอมให้แก้ไข ยกเลิก เพิกถอนสิทธิในที่ดินทุกกรณี และไม่ ขอเรียกร้องค่าชดเชย ค่าเสียหายใดๆ ที่เกิดขึ้นอันเนื่องมาจากที่ดินแปลงดังกล่าว 6. ข้าพเจ้าได้อ่าน หรือรับฟังข้อความข้างต้นทั้งหมดแล้วและมีความเข้าใจโดยตลอด ขอรับรองว่าเป็นความ จริงทุกประการ จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานสำคัญต่อเจ้าหน้าที่ ลงชื่อ............................................สมาชิกนิคมผู้ยื่นคำร้อง ลงชื่อ..............................เจ้าหน้าที่นิคมสร้างตนเอง/บันทึก (............................................) (...................................................) ตำแหน่ง................................................
80 บันทึก ความจำนงของทายาทโดยธรรม เขียนที่......................................................................... วันที่...............เดือน.................................พ.ศ............................ บันทึกฉบับนี้ ได้จัดทำขึ้นไว้เพื่อเป็นหลักฐานแสดงว่าข้าพเจ้าตามรายชื่อท้ายบันทึกนี้ เป็นทายาท โดยธรรมของสมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรม ราย.................................................ได้เข้าทำประโยชน์ในที่ดินแปลงที่................. ระวาง................แผ่นที่................เนื้อที่ประมาณ................................ไร่ ที่ดินตั้งอยู่หมู่ที่....................ตำบล........................ อำเภอ....................จังหวัด...................... ได้แสดงความจำนงกรณี(นาย/นาง/นางสาว)..............................อายุ..............ปี อยู่บ้านเลขที่ .............หมู่.............. ตำบล........................ อำเภอ.................จังหวัด................................. เป็นผู้รับสิทธิแทน สมาชิกนิคมที่ถึงแก่กรรม ราย (นาย/นาง/นางสาว)................................................................ .........ซึ่งได้ถึงแก่กรรมตาม มรณะบัตรเลขที่..................... ออกให้โดยสำนักงานทะเบียน......................................................... แต่เพียงผู้เดียวโดยไม่ขอ เรียกร้องหรือมีเงื่อนไขใดๆ ทั้งสิ้น ตามความดังกล่าวข้างต้น ข้าพเจ้าทายาทของสมาชิกนิคมสร้างต้นเองที่ถึงแก่กรรมขอแสดงความจำนง และได้อ่านและเข้าใจเป็นอย่างดีจึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน ดังนี้ ยินยอม ไม่ยินยอม ยินยอม ไม่ยินยอม (ลงชื่อ)........................................ผู้ให้ถ้อยคำ (บุตรคนที่ 1) (ลงชื่อ)........................................ผู้ให้ถ้อยคำ (บุตรคนที่ 2) (......................................) (............................................) ยินยอม ไม่ยินยอม ยินยอม ไม่ยินยอม (ลงชื่อ)........................................ผู้ให้ถ้อยคำ (บุตรคนที่ 3) (ลงชื่อ)........................................ผู้ให้ถ้อยคำ (บุตรคนที่ 4) (......................................) (............................................) ยินยอม ไม่ยินยอม ยินยอม ไม่ยินยอม (ลงชื่อ)........................................ผู้ให้ถ้อยคำ (บุตรคนที่ 5) (ลงชื่อ)........................................ผู้ให้ถ้อยคำ (บุตรคนที่ 6) (......................................) (............................................) ยินยอม ไม่ยินยอม ยินยอม ไม่ยินยอม (ลงชื่อ)........................................ผู้ให้ถ้อยคำ (บุตรคนที่ 7) (ลงชื่อ)........................................ผู้ให้ถ้อยคำ (บุตรคนที่ 8) (......................................) (............................................) ยินยอม ไม่ยินยอม ยินยอม ไม่ยินยอม (ลงชื่อ)........................................ผู้ให้ถ้อยคำ (บุตรคนที่ 9) (ลงชื่อ)........................................ผู้ให้ถ้อยคำ (บุตรคนที่ 10) (......................................) (............................................) (ลงชื่อ)........................................พยาน (ลงชื่อ)........................................เจ้าหน้าที่ (......................................) (............................................) หมายเหตุ แบบสำเนาบัตรประชาชน และสำเนาทะเบียนบ้านของทายาทโดยธรรมผู้ให้ถ้อยคำ พร้อมลงรายมือ รับรองสำเนาทุกคนไว้เป็นหลักฐานด้วย
81 ใบแจ้งบัญชีทายาทของผู้สมัครสมาชิกนิคม (เจ้ามรดก) นิคมสร้างตนเอง...........................................จังหวัด.................................................. สมาชิกนิคม ผู้เป็นมรดก ชื่อ.................................นามสกุล................................เลขบัตรประจำตัว.................................... เลขที่มรณบัตร............................................ประกอบคำร้องเพื่อออกหลักฐานขอสมัครสมาชิกนิคม เจ้ามรดก คู่สมรสเจ้ามรดก ชื่อ..............................นามสกุล............................... ชื่อ..............................นามสกุล............................... สภาพ : (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ............................ บุตร ของเจ้ามรดกกับคู่สมรส จำนวน.................คน ประกอบด้วย 1. ชื่อ..............................นามสกุล...................................อายุ...........ปี สภาพ (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ...................... 2. ชื่อ..............................นามสกุล...................................อายุ...........ปี สภาพ (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ...................... 3. ชื่อ..............................นามสกุล...................................อายุ...........ปี สภาพ (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ...................... 4. ชื่อ..............................นามสกุล...................................อายุ...........ปี สภาพ (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ...................... 5. ชื่อ..............................นามสกุล...................................อายุ...........ปี สภาพ (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ...................... 6. ชื่อ..............................นามสกุล...................................อายุ...........ปี สภาพ (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ...................... 7. ชื่อ..............................นามสกุล...................................อายุ...........ปี สภาพ (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ...................... 8. ชื่อ..............................นามสกุล...................................อายุ...........ปี สภาพ (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ...................... 9. ชื่อ..............................นามสกุล...................................อายุ...........ปี สภาพ (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ...................... 10. ชื่อ............................นามสกุล...................................อายุ...........ปี สภาพ (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ...................... บิดาเจ้ามรดก มารดาเจ้ามรดก ชื่อ..............................นามสกุล............................... สภาพ : (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ............................ ชื่อ..............................นามสกุล............................... สภาพ : (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ............................ พี่น้องร่วมบิดามารดาของเจ้ามรดก จำนวน.................คน ประกอบด้วย บิดา มารดา และพี่น้อง ร่วมบิดามารดาของเจ้ามรดก
82 ข้าพเจ้า......................................................................ผู้ขอรับสิทธิ์ในที่ดินแทนเจ้ามรดกขอรับรองว่าบัญชีทายาท ของเจ้ามรดกดังรายละเอียดข้างต้น ซึ่งประกอบด้วย คู่สมรสของเจ้ามรดก บุตรของเจ้ามรดกกับคู่สมรส บิดา มารดา ของ เจ้ามรดก และพี่น้องร่วมบิดามารดาของเจ้ามรดก จำนวนทั้งหมด...................คน เป็นความจริง ทุกประการ หากปรากฏ ภายหลังว่าการแจ้งบัญชีทายาทดังกล่าวผิดพลาดคลาดเคลื่อนไม่ตรงกับความเป็นจริง ถือว่าข้าพเจ้าแจ้งเอกสารอันเป็น เท็จต่อทางราชการ ข้าพเจ้ายินยอมให้ทางราชการแก้ไขหรือยกเลิกเพิกถอนสิทธิในที่ดินได้ทุกประการ และไม่เรียกร้อง สิทธิใดๆ ทั้งสิ้น จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานสำคัญ ลงชื่อ.......................................................ผู้ขอรับสิทธิ์ในที่ดินแทนเจ้ามรดก (.......................................................) ลงวันที่........../....................../............... ลงชื่อ......................................................ผู้ปกครองท้องที่ (ผู้ใหญ่บ้าน/กำนัน) พยาน (.......................................................) ลงวันที่........../....................../............... ลงชื่อ.......................................................พยาน/เจ้าหน้าที่ (.......................................................) ลงวันที่........../....................../............. 1. ชื่อ..............................นามสกุล...................................อายุ...........ปี สภาพ (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ...................... 2. ชื่อ..............................นามสกุล...................................อายุ...........ปี สภาพ (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ...................... 3. ชื่อ..............................นามสกุล...................................อายุ...........ปี สภาพ (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ...................... 4. ชื่อ..............................นามสกุล...................................อายุ...........ปี สภาพ (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ...................... 5. ชื่อ..............................นามสกุล...................................อายุ...........ปี สภาพ (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ...................... 6. ชื่อ..............................นามสกุล...................................อายุ...........ปี สภาพ (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ...................... 7. ชื่อ..............................นามสกุล...................................อายุ...........ปี สภาพ (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ...................... 8. ชื่อ..............................นามสกุล...................................อายุ...........ปี สภาพ (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ...................... 9. ชื่อ..............................นามสกุล...................................อายุ...........ปี สภาพ (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ...................... 10. ชื่อ............................นามสกุล...................................อายุ...........ปี สภาพ (มีชีวิต/เสียชีวิต) ระบุ......................
83 ที่........................................................... วันที่..................................................... เรื่อง สอบสวนการเป็นทายาทโดยธรรมตาม ป.พ.พ. (กรณีไม่ได้ตั้งผู้จัดการมรดกหรือไม่ได้ทำพินัยกรรมไว้) ของ ผู้ตาย ชื่อ/สกุล............................................................................เลขบัตรประจำตัวประชาชน _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ _ - _ _ - _ ข้าพเจ้า ชื่อ/สกุล................................................เลขบัตรประจำตัวประชาชน _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ _ - _ _ - _ เกิดเมื่อ................................... อายุ...............ปี เชื้อชาติ................สัญชาติ..................บิดาชื่อ/สกุล…………………………………….มารดาชื่อ/สกุล..................................................... ที่อยู่ที่ติดต่อได้.......................................................................................................................................โทรศัพท์.................................................... ข้าพเจ้ามีความสัมพันธ์กับผู้ตายโดยเป็น.........................ขอให้ถ้อยคำต่อ....................................ตำแหน่ง.................................ด้วยความสัตย์จริง ดังต่อไปนี้ - ผู้ตายถึงแก่ความตาย เมื่อ.................................................... - ผู้ตายเคยจดทะเบียนสมรส จำนวน...........................................ครั้ง ชื่อคู่สมรส วันเดือนปีที่สมรส ขาดจากการสมรสด้วยเหตุ มีบุตรกับผู้ตาย 1. …………………………………………… ………/………………../………….. ตาย หย่า เมื่อ....../......./........ จำนวน..............คน 2. …………………………………………… ………/………………../………….. ตาย หย่า เมื่อ....../......./........ จำนวน..............คน 3. …………………………………………… ………/………………../………….. ตาย หย่า เมื่อ....../......./........ จำนวน..............คน - ผู้ตายมีทายาทลำดับที่ 1 คือ ผู้สืบสันดานดังนี้ ก. บุตรที่เกิดจากคู่สมรสโดยชอบด้วยกฎหมาย จำนวน........................คน ชื่อ/สกุล เกิดจากผู้ตายกับ ปัจจุบันมีชีวิต/ตาย มีผู้รับมรดกแทนที่ (ผู้สืบสายโลหิต) *** 1. ................................................... ................................................ มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ............. มี.........คน ไม่มี 2. ................................................... ................................................ มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ............. มี.........คน ไม่มี 3. ................................................... ................................................ มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ............. มี.........คน ไม่มี 4. ................................................... ................................................ มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ............. มี.........คน ไม่มี 5. ................................................... ................................................ มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ............. มี.........คน ไม่มี 6. ................................................... ................................................ มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ............. มี.........คน ไม่มี ข. บุตรบุญธรรม จำนวน.........................คน 1. ชื่อ/สกุล.................................................................................. มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ................................ 2. ชื่อ/สกุล.................................................................................. มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ................................ ค. บุตรที่บิดาได้จดทะเบียนรับรอบว่าเป็นบุตร หรือ บุตรที่บิดา รับรองโดยพฤติการณ์ จำนวน...............คน ชื่อ/สกุล เกิดจากผู้ตายกับ ปัจจุบันมีชีวิต/ตาย มีผู้รับมรดกแทนที่ (ผู้สืบสายโลหิต) *** 1. ................................................... ................................................ มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ............. มี.........คน ไม่มี 2. ................................................... ................................................ มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ............. มี.........คน ไม่มี 3. ................................................... ................................................ มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ............. มี.........คน ไม่มี - ผู้ตายมีทายาทลำดับที่ 2 คือ บิดามารดา ดังนี้ 1. มารดาชื่อ/สกุล............................................................................ มีชีวิตอยู่ ตายแล้วเมื่อ................................ 2. บิดาชื่อ/สกุล................................................................................ มีชีวิตอยู่ ตายแล้วเมื่อ................................ บิดา และ มารดาผู้ตาย จดทะเบียนสมรสถูกต้องตามกฎหมาย ไม่ได้จดทะเบียนสมรส กรณีบิดาไม่ได้จดทะเบียนสมรส บิดาได้รับรองบุตรตามกฎหมายหรือไม่ ไม่ได้รับรองบุตร รับรองบุตร โดย จดทะเบียนรับรองบุตรตามเอกสารเลขที่..............................ลงวันที่.............................................ออกโดย.......................................... คำสั่งศาลคดีหมายดำเลขที่....................................................................ลงวันที่..................................................................................... ถ้า ณ วันที่ถึงแก่ความตาย ผู้ตายมีทายาทลำดับที่ 1 หรือ 2 แล้ว ให้ยุติการสอบสวน เว้นแต่ - ณ วันที่ถึงแก่ความตาย หากผู้ตายไม่มีทายาทลำดับที่ 1 และ 2 ให้สอบสวนทายาทลำดับที่ 3 ดังนี้ ผู้ตายมี ทายาทลำดับที่ 3 คือ พี่น้องร่วมบิดาและมารดาเดียวกัน จำนวน.................คน ดังนี้ ชื่อ/สกุล ความสัมพันธ์ ปัจจุบันมีชีวิต/ตาย มีผู้รับมรดกแทนที่ (ผู้สืบสายโลหิต) *** 1. ................................................... ................................................ มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ............. มี.........คน ไม่มี 2. ................................................... ................................................ มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ............. มี.........คน ไม่มี 3. ................................................... ................................................ มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ............. มี.........คน ไม่มี 4. ................................................... ................................................ มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ............. มี.........คน ไม่มี (ป.ค.14)
84 5. ................................................... ................................................ มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ............. มี.........คน ไม่มี 6. ................................................... ................................................ มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ............. มี.........คน ไม่มี - ณ วันที่ถึงแก่ความตาย หากผู้ตายไม่มีทายาทลำดับที่ 1, 2 และ 3 ให้สอบสวนทายาทลำดับที่ 4 ดังนี้ ผู้ตายมี ทายาทลำดับที่ 4 คือ พี่น้องร่วมบิดา หรือมารดาเดียวกัน จำนวน.................คน ดังนี้ ชื่อ/สกุล ความสัมพันธ์ ปัจจุบันมีชีวิต/ตาย มีผู้รับมรดกแทนที่ (ผู้สืบสายโลหิต) *** 1. ................................................... ................................................ มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ............. มี.........คน ไม่มี 2. ................................................... ................................................ มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ............. มี.........คน ไม่มี 3. ................................................... ................................................ มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ............. มี.........คน ไม่มี - ณ วันที่ถึงแก่ความตาย หากผู้ตายไม่มีทายาท ลำดับที่ 1, 2, 3 และ 4 ให้สอบสวนทายาทลำดับที่ 5 ดังนี้ ผู้ตายมี ทายาทลำดับที่ 5 คือ ปู่ ย่า ตา ยาย จำนวน.................คน ดังนี้ 1. ชื่อ/สกุล.................................................................................. มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ................................ 2. ชื่อ/สกุล.................................................................................. มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ................................ 3. ชื่อ/สกุล.................................................................................. มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ................................ - ณ วันที่ถึงแก่ความตาย หากผู้ตายไม่มีทายาท ลำดับที่ 1, 2, 3, 4 และ 5 ให้สอบสวนทายาทลำดับที่ 6 ดังนี้ ผู้ตายมี ทายาทลำดับที่ 6 คือ ลุง ป้า น้า อา จำนวน.................คน ดังนี้ ชื่อ/สกุล ความสัมพันธ์ ปัจจุบันมีชีวิต/ตาย มีผู้รับมรดกแทนที่ (ผู้สืบสายโลหิต) *** 1. ................................................... ................................................ มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ............. มี.........คน ไม่มี 2. ................................................... ................................................ มีชีวิตอยู่ ตายเมื่อ............. มี.........คน ไม่มี ข้าฯ ขอรับรองว่าถ้อยคำที่ข้าฯ ได้ให้ไว้ดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ หากไม่เป็นความจริง ข้าฯ อาจต้องรับผิดฐานแจ้งความเท็จ ข้าฯ ได้อ่านเข้าใจแล้วรับรองว่าถูกต้อง จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน ลงชื่อ..........................................ผู้ให้ถ้อยคำ ลงชื่อ..........................................ผู้สอบสวน (............................................) (............................................) ลงชื่อ...........................................พยาน ลงชื่อ..........................................ผู้จด/บันทึก/พยาน (.............................................) (............................................) หมายเหตุ : 1. กรณีทายาทอยู่ต่างท้องที่หรือไม่สามารถสอบปากคำในท้องที่ของผู้ตายได้ ให้ทายาทดังกล่าวไปสอบปากคำต่อเจ้าหน้าที่ในต่างพื้นที่ได้ 2. กรณีมีการโต้แย้งสิทธิระหว่างคู่สมรสที่มีการจดทะเบียนสมรสซ้อน คู่สมรสที่ถูกละเมิดสิทธิจะต้องนำหลักฐานมาพิสูจน์สิทธิ หรือแสดงคำสั่งศาลที่สั่งเพิกถอนการสมรสที่เป็นโมฆะนั้น 3.***กรณีทายาทตายก่อน และทายาทดังกล่าวมีผู้สืบสายโลหิต ให้ดำเนินการสอบสวนผู้สืบสายโลหิต โดยจัดทำ ป.ค.14 เพิ่มเติม ด้วย ทั้งนี้การรับมรดกแทนที่เป็นไปตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ตาม มาตรา 1639 ถึง 1645
85 2.8 การขอรับหนังสือรับรองแทนหนังสืออนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน (น.ค.1) หรือหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) กรณีสูญหาย หลักเกณฑ์ สมาชิกนิคมจะขอต้นขั้ว น.ค.3 เพื่อนำไปขอออก น.ส.3 ก. หรือโฉนดตามประมวลกฎหมายที่ดินเท่านั้น วิธีการ 1. สมาชิกนิคมลงบันทึกประจำวันแจ้งการสูญหายของหนังสืออนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน (น.ค.1) หรือหนังสือ แสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) ที่สถานีตำรวจท้องที่ซึ่งเอกสารสูญหาย 2. ยื่นคำร้องต่อผู้ปกครองนิคม 3. เจ้าหน้าที่สอบปากคำสมาชิกนิคมยืนยันว่าได้ทำ น.ค.3 สูญหายจริง 4. เจ้าหน้าที่ตรวจสอบการเป็นสมาชิกนิคม และการอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดินที่อนุญาตแล้วว่ามีหลักฐานและ การเข้าทำประโยชน์อยู่การได้รับ น.ค.3 หรือการยื่นคำร้อง น.ค.2 ในที่ดินที่ได้รับอนุญาตแล้ว ตามข้อ 1 (แล้วแต่กรณี) 5. ตรวจสอบรูปแปลงที่ดินที่ได้รับ น.ค.3 พร้อมตรวจสอบระวางที่ดิน 6. นิคมออกประกาศโดยระบุรายละเอียดของ น.ค.3 ที่สูญหายปิดประกาศเป็นเวลา 30 วัน 7. เมื่อครบเวลาให้จัดทำหนังสือเสนออธิบดีออกหนังสือรับรองแทนหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) ฉบับจริงที่สูญ หาย พร้อมเอกสารหลักฐานประกอบการพิจารณา (กรณีสมาชิกนิคมจะนำเอกสารแทน น.ค.3 ฉบับจริงไปยื่นขอออกโฉนด ที่ดิน หรือ นส.3ก. กรมพัฒนาสังคมและสวัสดิการจะพิจารณาออกต้นขั้ว น.ค.3 ให้) เอกสารที่สมาชิกนิคมต้องนำมา 1. บันทึกประจำวันของสำนักงานตำรวจแห่งชาติ แจ้งความว่า น.ค.3 สูญหาย 2. สำเนาทะเบียนบ้าน 3. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน เอกสารที่นิคมสร้างตนเองต้องตรวจสอบ 1. บัตรประจำตัวประชาชน 2. ทะเบียนบ้าน 3. บันทึกประจำวันของสำนักงานตำรวจแห่งชาติ 4. สำเนาหนังสืออนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน (น.ค.1) หรือหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) หรือรายการ คำนวณรังวัด ถ้ามี 5. สมุดทะเบียน น.ค. 1 หรือ น.ค. 3 แล้วแต่กรณี 6. หลักฐานการเป็นสมาชิกนิคม การอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน และคำร้อง น.ค. 2 2.9 การขออนุญาตจัดที่ดินเพิ่ม เหตุผลและความจำเป็นที่จะขอจัดที่ดินเพิ่ม ต้องมีที่ดินเดิมคงอยู่ โดยจะต้องแสดงโฉนดที่ดิน หรือ น.ค. 3 แก่เจ้าหน้าที่ ว่ายังไม่มีการจำหน่ายจ่ายโอน หลักเกณฑ์ 1. ที่ดินที่จะขอจัดสรรเพิ่มเติมจะต้องไม่เคยมีการอนุญาตให้สมาชิกนิคม ผู้ใดมาก่อน 2. เมื่อรวมที่ดินที่ได้อนุญาตเดิมและที่ดินที่จะขอจัดสรรเพิ่มเติมต้องไม่เกิน 50 ไร่ โดยยื่นขอตรวจสอบที่ดินและ ดำเนินการต่อไปตามขั้นตอนการรังวัดที่ดิน 3. พื้นที่เดิมไม่เหมาะสมแก่การประกอบอาชีพการเกษตร 4. ให้พิจารณาการถือครองและเข้าทำประโยชน์ในที่ดินตามกฎหมายอื่นว่าสมาชิกนิคมนั้น ได้รับการจัดสรรที่ดินอีก หรือไม่ และพิจารณาว่ามีที่ดินเพียงพอต่อการครองชีพแล้วหรือไม่
86 5. เมื่อดำเนินการเรียบร้อย ให้ดำเนินการส่งใบสมัครสมาชิกนิคม พร้อมสำเนาหนังสืออนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน (น.ค.1) หนังสือการทำประโยชน์ (น.ค.3) และชี้แจงเหตุผลความจำเป็นในการขอจัดสรรเพิ่มเติม วิธีการ 1. สมาชิกนิคม ยื่นคำร้องต่อผู้ปกครองนิคม 2. เจ้าหน้าที่ตรวจสอบการเป็นสมาชิกนิคม และการอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดินที่อนุญาตแล้วว่ามีหลักฐานและ การเข้าทำประโยชน์อยู่ 3. ตรวจสอบการได้รับ น.ค.3 หรือการยื่นคำร้อง น.ค.2 ในที่ดินที่ได้รับอนุญาตแล้ว ตามข้อ 2 4. ตรวจสอบรูปแปลงที่ดินที่จะขออนุญาตจัดสรรเพิ่มเติม พร้อมตรวจสอบระวางที่ดิน ต้องไม่เป็นที่สงวนหวงห้ามใดๆ ของทางราชการหรือคาบเกี่ยวแนวเขตนิคม หรือที่ดินของบุคคลอื่น และต้องเป็นที่ดินที่มีสิทธิมาก่อนนิคม 5. ลงรายละเอียดเกี่ยวกับการเป็นสมาชิกนิคม การอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน และลงรายละเอียดที่ดินเพิ่มเติมลง ในแบบฟอร์ม 6. เสนออธิบดีพิจารณาอนุญาต ตามมาตรา 8 7. นิคมสร้างตนเองลงรายละเอียดเพิ่มเติมในสมุดทะเบียนที่เกี่ยวข้อง เอกสารที่นิคมสร้างตนเองต้องตรวจสอบ 1. ตรวจสอบตำแหน่งที่ดิน 2. การเป็นสมาชิกนิคม และการอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน 3. เอกสารสิทธิที่ได้รับแล้ว เช่น น.ค.3 หรือ น.ส.3 หรือโฉนดที่ดิน 4. การได้มาซึ่งที่ดินแปลงที่ขอจัดสรรเพิ่มเติม 5. แผนที่รูปแปลงที่ดินมีรายละเอียดครบถ้วน
87 เอกสารประกอบการออกหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) ประเภทจัดที่ดินเพิ่มเติม 1. แบบตรวจสอบการผ่านคณะกรรมการ (แบบ ต.1) 2. คำร้องขอหนังสือการทำประโยชน์ (น.ค.2) 3. หนังสือชี้แจงการครอบครองทำประโยชน์ในที่ดินเพื่อประกอบการขอออกหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) 4. แนบบัญชีรายชื่อที่ขอออก น.ค.3 ในทะเบียนคุมการออก น.ค.3 (เล่มสีน้ำเงิน) 5. ใบเสร็จรับเงินช่วยทุนรัฐ (แนบฉบับจริง) 6. ใบหนี้สินเงินทุนหมุนเวียนของทางราชการ (ถ้ามี) 7. สำเนาบัตรประจำตัวตัวประชาชนผู้ขอออก น.ค.3 (สมาชิกนิคมถือบัตรประจำตัวประชาชนมา) 8. สำเนาทะเบียนบ้านผู้ขอออก น.ค.3 (สมาชิกนิคมถือทะเบียนบ้านมา) 9. หลักฐานการเปลี่ยนชื่อ - สกุล (หากมีการเปลี่ยนชื่อ - สกุล) 10. รายการคำนวณการรังวัดที่ดิน หรือกระดาษแผ่นบางพร้อมแนบระวางแผนที่และบัญชีรายชื่อประกอบระวาง 11. คำร้องขอจัดที่ดินเพิ่มเติม (พร้อมเอกสารที่เกี่ยวข้อง) 12. หนังสืออนุญาตเข้าทำประโยชน์ในที่ดิน ตามมาตรา 8 พร้อมบัญชีรายชื่อ 13. ใบ น.ค.3 14. การบันทึกรายชื่อ - นามสกุล บุคคลในครอบครัวของสมาชิก (บุคคลในครัวเรือน) หมายเหตุ ให้นิคม จัดเรียงเอกสารตามข้อ 1 – 14 มาให้ถูกต้อง
88 แบบตรวจสอบการผ่านคณะกรรมการฯ และการอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดิน ผ่านคณะกรรมการฯ เมื่อวันที่...............เดือน.........................พ.ศ. .................... (1) (2) รายละเอียดการอนุญาตฯ (ทุกแปลง) ชื่อ - สกุล แปลง ที่ หมายเลข แปลง เนื้อที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ ได้ น.ค.3 แล้ว รอรังวัด 1. 2. 3. (3) รายละเอียดที่ขอออก น.ค.3 ชื่อ - สกุล แปลง ที่ หมายเลข แปลง เนื้อที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ หนังสืออนุญาต ว.ด.ป. 1. 2. 3. (4) รายละเอียดการรังวัดที่ดิน ชื่อ - สกุล แปลง ที่ หมายเลข แปลง เนื้อที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ 1. 2. 3. (5) รายละเอียดการอนุญาตฯ กับรายละเอียดที่ขอออก น.ค.3 (5.1) ชื่อ - สกุล ตรงกัน ไม่ตรงกัน แนบเอกสาร คือ ทะเบียนสมรส หลักฐานเปลี่ยนชื่อ - สกุล หนังสือรับรองบุคคล (5.2) หมายเลขแปลงที่ดิน ตรงกัน ไม่ตรงกัน ชี้แจงแล้ว ยังไม่ชี้แจง (5.3) จำนวนเนื้อที่ ตรงกัน ไม่ตรงกัน ชี้แจงแล้ว ยังไม่ชี้แจง (5.4) ที่ตั้งที่ดิน ตรงกัน ไม่ตรงกัน ชี้แจงแล้ว ยังไม่ชี้แจง (หมู่ที่, ตำบล, อำเภอ) (6) รายละเอียดการอนุญาตฯ กับรายละเอียดที่ขอออก น.ค.3 (5.1) ชื่อ - สกุล ตรงกัน ไม่ตรงกัน แนบเอกสาร คือ ทะเบียนสมรส หลักฐานเปลี่ยนชื่อ - สกุล หนังสือรับรองบุคคล (5.2) หมายเลขแปลงที่ดิน ตรงกัน ไม่ตรงกัน ชี้แจงแล้ว ยังไม่ชี้แจง (7) เอกสารอื่นๆ ที่แนบเพิ่มเติมมา (7.1) _________________________ (7.2) _________________________ ……………………………………….ผู้ตรวจสอบ (8) (7.3) _________________________ ( ) ได้ตรวจสอบหลักฐานตาม (1) – (7) และหลักฐานการชี้แจง (ถ้ามี) พร้อมกับการชำระเงินช่วยทุนรัฐและชำระหนี้ เกี่ยวกับกิจการนิคม (ถ้ามี) ครบถ้วนแล้ว ขอยืนยันว่าหลักฐานทุกอย่างถูกต้องตาม น.ค.2 และสามารถออก น.ค.3 ได้ (ลงชื่อ)............................................... (9) (ลงชื่อ)............................................... (9) ได้ น.ค.3 แล้ว รอรังวัด ได้ น.ค.3 แล้ว รอรังวัด ได้ น.ค.3 แล้ว รอรังวัด แบบ ต.1
89 คำร้องขอหนังสือแสดงการทำประโยชน์ นิคมสร้างตนเอง.....................................จังหวัด................................... วันที่......................เดือน.......................................พ.ศ. ....................... ข้าพเจ้านาย/นาง/นางสาว.................................................................................................................... สมาชิกนิคมเลขที่..............................เกิดวันที่......................เดือน.......................................พ.ศ. ............................... อายุ.............................ปี อำเภอ.............................................................จังหวัด.......................................................... หมายเลขโทรศัพท์.......................................มือถือ........................................E-mail……………….………………………….. หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน - - - - ได้รับการจัดสรรที่ดินและมีความประสงค์ขอยื่นคำร้องขอหนังสือแสดงการทำประโยชน์ต่ออธิบดีกรมพัฒนาสังคม และสวัสดิการ ดังนี้ ข้อ 1 ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอรับหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) เพื่อเป็นหลักฐานนำไปขอ ออกหนังสือแสดงกรรมสิทธิ์ในที่ดินตามประมวลกฎหมายที่ดิน ดังต่อไปนี้ 1.1 ที่ดินแปลงที่.............................ระวางที่................................หมู่ที่....................................... เขต.......................................................ตำบล.................................................................... ซอย........................................................อำเภอ................................................................. ถนน.........................................................จังหวัด............................................................... เนื้อที่ตามรูปที่ดินประมาณ..........................ไร่..............................งาน..................ตารางวา อาณาเขตข้างเคียง ทิศเหนือ จด………………………………………………………………………………………………. ทิศใต้ จด………………………………………………………………………………………………. ทิศตะวันออก จด………………………………………………………………………………………………. ทิศตะวันตก จด………………………………………………………………………………………………. (น.ค.2)
90 (2) 1.2 ที่ดินแปลงที่.............................ระวางที่................................หมู่ที่....................................... เขต.......................................................ตำบล.................................................................... ซอย........................................................อำเภอ................................................................. ถนน.........................................................จังหวัด............................................................... เนื้อที่ตามรูปที่ดินประมาณ..........................ไร่..............................งาน..................ตารางวา อาณาเขตข้างเคียง ทิศเหนือ จด………………………………………………………………………………………………. ทิศใต้ จด………………………………………………………………………………………………. ทิศตะวันออก จด………………………………………………………………………………………………. ทิศตะวันตก จด………………………………………………………………………………………………. 1.3 ที่ดินแปลงที่.............................ระวางที่................................หมู่ที่....................................... เขต.......................................................ตำบล.................................................................... ซอย........................................................อำเภอ................................................................. ถนน.........................................................จังหวัด............................................................... เนื้อที่ตามรูปที่ดินประมาณ..........................ไร่..............................งาน..................ตารางวา อาณาเขตข้างเคียง ทิศเหนือ จด………………………………………………………………………………………………. ทิศใต้ จด………………………………………………………………………………………………. ทิศตะวันออก จด………………………………………………………………………………………………. ทิศตะวันตก จด………………………………………………………………………………………………. ข้อ 2 ข้าพเจ้าเป็นผู้มีสิทธิขอรับหนังสือแสดงการทำประโยชน์ (น.ค.3) ตามระเบียบการให้หนังสือ แสดงการทำประโยชน์ ที่ทางราชการกำหนดทุกประการ คือ 2.1 เป็นสมาชิกนิคม และครอบครองที่ดินทำกินในที่ดินแห่งนี้เป็นเวลาต่อเนื่องกันเกินกว่า 5 ปี 2.2 ชำระเงินช่วยทุนรัฐบาลที่ได้ลงไปในการจัดนิคม ตามระเบียบของกรมพัฒนาสังคม และสวัสดิการเรียบร้อยแล้ว
91 (3) 2.3 ชำระหนี้สินเกี่ยวกับกิจการของนิคมให้ทางราชการเรียบร้อยแล้ว 2.4 ทำประโยชน์ในที่ดินตามระเบียบการใช้ที่ดิน เพื่อประกอบอาชีพในทางการเกษตร ของสมาชิก พ.ศ. 2511 และปฏิบัติหน้าที่ตามมาตรา 27 แห่งพระราชบัญญัติจัดที่ดินเพื่อการครองชีพ พ.ศ. 2511 ข้อ 3 ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ และหากข้อความดังกล่าว ข้างต้นปรากฏในภายหลังไม่เป็นความจริง ให้ถือว่าข้าพเจ้าเป็นผู้ไม่มีสิทธิตามคำร้องนี้ (ลงชื่อ)................................................................................ (..................................................................................) ผู้ยื่นคำร้อง
92 บันทึกเจ้าหน้าที่นิคมสร้างตนเอง ได้ตรวจสอบแล้วปรากฏว่า นาย/นาง/นางสาว................................................................................................ 1. ผ่านการพิจารณาของคณะกรรมการคัดเลือกราษฎรเข้าเป็นสมาชิกนิคม เมื่อวันที่.......................................เดือน...............................................................พ.ศ............................................................. 2. ได้รับอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดินได้ ตามหนังสือ ที่......................................................................... ลงวันที่..................เดือน....................................พ.ศ........................จำนวน.......................แปลง ที่ดินรวม........................ไร่ 3. ได้รับอนุญาตให้เข้าทำประโยชน์ในที่ดินเพิ่มเติม ตามหนังสือ ที่................................................................. ลงวันที่..................เดือน....................................พ.ศ........................จำนวน.......................แปลง ที่ดินรวม........................ไร่ (ลงชื่อ)................................................................................. (.................................................................................) (ตำแหน่ง)............................................................................ (เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบทะเบียนนิคมสร้างตนเอง) บันทึกเจ้าหน้าที่การเงินนิคม ได้ตรวจสอบแล้วปรากฏว่า นาย/นาง/นางสาว................................................................................................ ได้ชำระเงินช่วยทุนรัฐบาลที่ได้ลงไปจำนวน...............................................บาท (..................................................................) และได้ออกใบเสร็จรับเงินเล่มที่........................................เลขที่........................ลงวันที่.......................................................... เรียบร้อยแล้ว (ลงชื่อ)................................................................................. (.................................................................................) (ตำแหน่ง)............................................................................ ........................../............................../.................... (ลงชื่อ)................................................................................. (.................................................................................) (ตำแหน่ง) ผู้ปกครองนิคมสร้างตนเอง ........................../............................../....................