เอกสารคำสอนหมวดเนื้อหา Urological Emergency & Trauma

เอกสารค าสอน วิชา 590502 ศัลยศาสตร์ 3 (Surgery III) หมวดเน ้ ื อหา Urological Emergency & Trauma ผู้ช่วยศาสตราจารย์พิเศษ นายแพทย์วิทยา บุญเลิศเกิดไกร คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยบูรพา พ.ศ. 2565

ก คำนำ เอกสารคำสอนรายวิชาศัลยศาสตร์ 3 หมวดเนื้อหา Urological Emergency & Trauma รหัสวิชา 590502 เป็นเอกสารคำสอนที่เรียบเรียงขึ้น ตามหลักสูตรแพทยศาสตรบัณฑิต ซึ่งเนื้อหาได้ครอบคลุมรายวิชา ทางด้านการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ Urological Emergency และ Urological Trauma เนื้อหาในเอกสารจะประกอบด้วยเนื้อหาเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยศัลยกรรมระบบทางเดินปัสสาวะที่มี ภาวะฉุกเฉินในระบบทางเดินปัสสาวะ (Urological Emergency) และภาวะของการประสบอันตรายในระบบ ทางเดินปัสสาวะ (Urological Trauma) เพื่อใช้ในการดูแลผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด ผู้เขียนหวังเป็นอย่างยิ่งวาเอกสารคำสอนรายวิชาศัลยศาสตร์ 3 หมวดเนื้อหา Urological Emergency & Trauma เล่มนี้จะเป็นประโยชน์ตออาจารย์แพทย์และนิสิตแพทย์ที่ใชประกอบการเรียนการ สอนในรายวิชาดังกล่าว และยังเป็นประโยชน์ต่อบุคคลากรทางการแพทย์ที่สนใจในการดูแลผู้ป่วยระบบ ทางเดินปัสสาวะดังกล่าว นอกจากนี้ยังไดรับความอนุเคราะหจากผูทรงคุณวุฒิที่คอยใหคําปรึกษาในการเรียบ เรียงและปรับปรุงเนื้อหา จึงขอขอบพระคุณทุกทานเปนอยางยิ่งมา ณ โอกาสนี้ วิทยา บุญเลิศเกิดไกร มกราคม 2563 .

ข สารบัญ หน้า คํานํา ก สารบัญ ข สารบัญตาราง ค สารบัญภาพ ง รายละเอียดประจำรายวิชา ฉ แผนการสอน ญ บทที่ 1 ภาวะฉุกเฉินในระบบทางเดินปัสสาวะ (Urological Emergency) 1 ภาวะปวดอัณฑะฉับพลัน (Acute Scrotum) 2 ภาวะเนื้อเน่าตายบริเวณขาหนีบ (Fournier Gangrene) 7 ภาวะองคซาตแข็งค้าง (Priapism) 9 ภาวะหนังหุ้มปลายองคชาตบีบรัด (Paraphimosis) 14 ปัสสาวะเป็นเลือด (Macroscopic Hematuria) 16 ปัสสาวะไม่ออกเฉียบพลัน (Acute Urinary Retention) 19 กรณีศึกษา 22 แบบฝกหัดทายบท 24 เอกสารอ้างอิง 25 บทที่ 2 ภาวะของการประสบอันตรายในระบบทางเดินปัสสาวะ (Urological Trauma) 26 การบาดเจ็บของไต (Renal Trauma) 27 การบาดเจ็บของท่อไต (Ureteric Trauma) 32 การบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะ (Urinary Bladder Trauma) 38 การบาดเจ็บของท่อปัสสาวะ (Urethral Trauma) 43 การบาดเจ็บของอวัยวะสืบพันธุ์เพศชาย (Male Genital Trauma) 48 กรณีศึกษา 56 แบบฝกหัดทายบท 59 เอกสารอ้างอิง 60

ค สารบัญตาราง หน้า ตารางที่ 1.1 สรุปการซักประวัติและการตรวจร่างกายในผู้ป่วยที่มาด้วยภาวะเฉียบพลันของถุงอัณฑะ 4 ตารางที่ 2.1 ระดับและความรุนแรงของการบาดเจ็บต่อไต 28 ตารางที่ 2.2 ความรุนแรงของการบาดเจ็บต่อท่อไต 36

ง สารบัญภาพ หน้า รูปที่ 1.1 แสดงการประเมินผู้ป่วยที่มาด้วยภาวะเฉียบพลันของถุงอัณฑะ 4 รูปที่ 1.2 กายวิภาคของอุ้งเชิงกรานเพศชาย 7 รูปที่ 1.3 การผ่าตัดทางติดต่อ (Shunt) ระหว่าง Corpus Cavernousm กับ Corpus Spongiosum 13 รูปที่ 1.4 Paraphimosis 14 รูปที่ 1.5 Manual Reduction for Paraphimosis 15 รูปที่ 1.6 Dorsal Slit 15 รูปที่ 1.7 Circumcision 16 รูปที่ 1.8 แนวทางการรักษา Hemorrhagic Cystitis 17 รูปที่ 1.9 แนวทางการรักษาภาวะปัสสาวะปนเลือดที่เกิดจากต่อมลูกหมาก 18 รูปที่ 1.10 Urethral Caruncle 19 รูปที่ 1.11 Percutaneous Suprapubic Cystostomy 21 รูปที่ 1.12 Doppler Ultrasound กรณีศึกษา 22 รูปที่ 1.13 Testicle with Haemorrhagic Necrosis with 360◦ Torsion 23 รูปที่ 2.1 ระดับและความรุนแรงของการบาดเจ็บของไต 28 รูปที่ 2.2 แนวทางการดูแลรักษาการบาดเจ็บของไต 30 รูปที่ 2.3 แนวทางการรักษาการบาดเจ็บต่อท่อไตระหว่างการผ่าตัด 34 รูปที่ 2.4 แนวทางการรักษาการบาดเจ็บต่อท่อไตภายหลังการผ่าตัด 34 รูปที่ 2.5 แนวทางการรักษาการบาดเจ็บต่อท่อไตช่วงต้นและช่วงกลาง 35 รูปที่ 2.6 แนวทางการรักษาการบาดเจ็บต่อท่อไตช่วงปลาย 35 รูปที่ 2.7 แนวทางการรักษาการบาดเจ็บต่อท่อไตจากอุบัติเหตุ 37 รูปที่ 2.8 Extraperitoneal Bladder Rupture 41 รูปที่ 2.9 Intraperitoneal Bladder Rupture 42 รูปที่ 2.10 กายวิภาคอวัยวะสืบพันธุ์ชาย 43 รูปที่ 2.11 การจัดท่าผู้ป่วยเพื่อการทำ Retrograde Urethrography 44 รูปที่ 2.12 Retrograde Urethrography แสดงการบาดเจ็บของท่อปัสสาวะ 45 รูปที่ 2.13 การบาดเจ็บของท่อปัสสาวะส่วนหน้า 47 รูปที่ 2.14 องค์ประกอบซิป 48

จ สารบัญภาพ (ต่อ) หน้า รูปที่ 2.15 การปลดซิปให้แยกจากกัน 50 รูปที่ 2.16 ภาพอัลตราซาวด์แสดง Testicular Injury 51 รูปที่ 2.17 แนวทางการรักษาการบาดเจ็บของอัณฑะ 52 รูปที่ 2.18 กายวิภาคตัดขวางองคชาต 53 รูปที่ 2.19 การผ่าตัดต่อองคชาต 54 รูปที่ 2.20 รูปผู้ป่วยกรณีศึกษาที่ 2 56 รูปที่ 2.21 ภาพถ่ายทางรังสีวิทยา กรณีศึกษาที่ 2 57

ฉ รายละเอียดประจำรายวิชาศัลยศาสตร์ 3 รายละเอียดวิชา รหัสและชื่อวิชา : 590502 ศัลยศาสตร์ 3 จำนวนหน่วยกิต 2 (1-3-2) ภาคการศึกษา/ชั้นปีที่เรียน : ภาคต้นและภาคปลาย ชั้นปี5 รายวิชาที่ต้องเรียนมาก่อน : 590400 ศัลยศาสตร์ทฤษฎี 590401 ศัลยศาสตร์ปฏิบัติการ 1 หลักสูตรและประเภทของรายวิชา : หลักสูตรแพทยศาสตรบัณฑิต หลักสูตรปรับปรุง พ.ศ. 2555 ชื่ออาจารย์ผู้รับผิดชอบรายวิชา : คณาจารย์กลุ่มงานศัลยกรรม สถานที่เรียน : ศูนย์แพทยศาสตรศึกษาชั้นคลินิกโรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร คำอธิบายของรายวิชา นิยามโรค วิทยาการระบาดคลินิก สาเหตุ ปัจจัยเสี่ยง พยาธิกำเนิด พยาธิสรีรวิทยา พยาธิสภาพ อาการ อาการแสดง การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การวินิจฉัย การวินิจฉัยแยกโรค การดำเนินโรค การ พยากรณ์โรค การสั่งการรักษาอย่างสมเหตุผลตามหลักเวชศาสตร์เชิงประจักษ์ สำหรับโรคหรือภาวะหรือการ บาดเจ็บทางศัลยศาสตร์เฉพาะทางตามเกณฑ์มาตรฐานผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมของแพทยสภา หลักการ รักษาผู้ป่วยทางศัลยศาสตร์เฉพาะทาง ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดชนิดต่าง ๆ ภาวะแทรกซ้อน การเปลี่ยนแปลง ทางพยาธิสรีรวิทยาที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด หลักการพื้นฐานของรังสีวิทยาทางศัลยศาสตร์ การตรวจพิเศษทาง ศัลยศาสตร์ ข้อบ่งชี้ ภาวะแทรกซ้อน การแปลผล การรักษาผู้ป่วยแบบองค์รวม แนวคิดการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค การประเมินสุขภาพ การตรวจคัดกรอง การให้คำปรึกษา การใช้ยาและผลข้างเคียงของยา การฟื้นฟูสภาพ โภชนาการสำหรับผู้ป่วย ความปลอดภัยผู้ป่วย จริยธรรมวิชาชีพเวชกรรม จุดมุ่งหมายของรายวิชา เมื่อสิ้นสุดการเรียนการสอนแล้วนิสิตแพทย์สามารถ 1.1 วินิจฉัยแยกโรคและวินิจฉัยขั้นสุดท้ายทางศัลยศาสตร์ทั่วไป ศัลยศาสตร์ระบบประสาท ศัลยศาสตร์หัวใจ และทรวงอก ศัลยศาสตร์ตกแต่ง กุมารศัลยศาสตร์ ศัลยศาสตร์อุบัติเหตุ ศัลยศาสตร์ระบบปัสสาวะ โดยซักประวัติอาการสำคัญได้ถูกต้อง ซักประวัติได้ถูกต้อง สอดคล้องและเหมาะสมกับอาการสำคัญ เป็น ระบบครบถ้วน แบบองค์รวม มีมารยาท โดยคำนึงถึงสิทธิผู้ป่วย ระบุข้อมูลสำคัญจากการซักประวัติได้ ถูกต้อง วินิจฉัยแยกโรคจากข้อมูลประวัติตรวจร่างกายได้อย่างถูกต้อง เหมาะสม เป็นระบบครบถ้วน และมีมารยาท โดยคำนึงถึงสิทธิผู้ป่วย ระบุข้อมูลที่สำคัญจากการตรวจร่างกายได้ถูกต้อง วินิจฉัยแยกโรค จากข้อมูลประวัติและการตรวจร่างกายได้พิจารณาส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือการตรวจอื่น ๆ เพิ่มเติมได้อย่างเหมาะสมตามเวชศาสตร์เชิงประจักษ์และหลักวิทยาการระบาดทางคลินิก โดยคำนึงถึง สิทธิผู้ป่วย แปลผลข้อมูลทางห้องปฏิบัติการได้อย่างถูกต้อง วินิจฉัยแยกโรค/วินิจฉัยขั้นสุดท้าย/วินิจฉัย สาเหตุและปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคได้จากข้อมูล ประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ หรือการตรวจอื่น ๆ เพิ่มเติม ตามวัตถุประสงค์ของรายวิชา 1.2 สามารถอธิบายแนวทางการดูแลรักษา

ช 1.3 เตรียมผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนก่อนผ่าตัดได้ถูกต้องภายใต้การดูแลของศัลยแพทย์ วินิจฉัยข้อบ่งชี้ของ การผ่าตัดได้ถูกต้อง วินิจฉัยข้อห้ามของการผ่าตัดได้ถูกต้อง วินิจฉัยเงื่อนไขที่ต้องมีก่อนลงมือผ่าตัดได้ ถูกต้อง ประเมินสภาพของผู้ป่วยแบบองค์รวมก่อนผ่าตัด อธิบายแนวทางการดูแลผู้ป่วย และการให้ คำปรึกษา 1.4 มีทักษะในการเตรียมและช่วยผ่าตัดในโรคที่ซับซ้อนได้ถูกต้อง 1.5 ดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดภายใต้การดูแลของศัลยแพทย์ 1.6 ประเมินและวินิจฉัยปัจจัยเสี่ยง (risk factor) ของการเกิดโรคและภาวะแทรกซ้อน และอธิบายแนว ทางการป้องกันโรคและภาวะแทรกซ้อนได้ 1.7 ติดตามผลการรักษาและบันทึกความก้าวหน้า การเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนอย่างเป็น องค์รวม การวินิจฉัย การดูแลรักษาได้ถูกต้องเหมาะสม ภายใต้การดูแลของศัลยแพทย์ 1.8 เขียนรายงานการวิจารณ์ การวินิจฉัย การดูแลรักษาได้เหมาะสมตามผู้ป่วยและถูกต้องตามหลักวิชา ภายในเวลาที่กำหนด 1.9 ทำเวชปฏิบัติทางศัลยศาสตร์ตามเกณฑ์มาตรฐานผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมของแพทยสภา พ.ศ. 2545 1.10 จัดการกับผู้ป่วยที่จัดการยากและปฏิเสธการรักษาได้อย่างเหมาะสม 1.11 สื่อสารกับผู้ป่วยและญาติได้อย่างสุภาพและเหมาะสม โดยคำนึงถึงความแตกต่างในขนบธรรมเนียม ประเพณีและวัฒนธรรม 1.12 สื่อสารกับผู้ป่วยที่มีปัญหาหรือไม่ให้ความร่วมมือ ผู้ปกครองตามกฎหมาย และผู้อนุบาลได้อย่าง เหมาะสม 1.13 มีมารยาทและปฏิบัติตามสิทธิผู้ป่วยในการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และตรวจเพิ่มเติมอื่น ๆ ได้อย่าง เหมาะสม ตามขนบธรรมเนียมประเพณีและวัฒนธรรม 1.14 ขอคำยินยอมของผู้ป่วย ผู้ปกครองตามกฎหมายและผู้อนุบาล ตามสิทธิผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง ในการ ซักประวัติ ตรวจร่างกาย การตรวจเพิ่มเติม การรักษา การขอข้อมูลจากแหล่งอื่น 1.15 มีมนุษยสัมพันธ์กับผู้ป่วย ญาติผู้ป่วย อาจารย์ แพทย์รุ่นพี่ พยาบาล ผู้ร่วมงาน ฯลฯ ได้อย่าง เหมาะสมตามวัฒนธรรมไทย 1.16 ปฏิบัติได้ถูกต้องตามจริยธรรมวิชาชีพเวชกรรม 1.17 มีนิสัยใฝ่รู้ และสามารถค้นคว้าหาข้อมูลให้ทันความก้าวหน้าทางวิชาการจากแหล่งข้อมูลต่าง ๆ โดย สามารถใช้เทคโนโลยีสารสนเทศได้อย่างมีประสิทธิภาพ กิจกรรมการเรียนการสอน นิสิตต้องปฎิบัติตามระเบียบโรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศรว่าด้วยการเรียน การทำแบบฝึกหัด และการส่งงานที่ได้รับมอบหมายของนิสิตแพทย์

ซ หัวข้อรายละเอียด ภาคทฤษฎี o ศัลยศาสตร์ทั่วไป o ศัลยศาสตร์อนุสาขา ได้แก่ ศัลยศาสตร์ระบบประสาท ศัลยศาสตร์หัวใจและทรวงอก ศัลยศาสตร์ ตกแต่ง กุมารศัลยศาสตร์ ศัลยศาสตร์อุบัติเหตุ ศัลยศาสตร์ระบบปัสสาวะ หัวข้อรายละเอียด ภาคปฎิบัติ o เตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดได้ถูกต้องภายใต้การดูแลของศัลยแพทย์ o ทักษะในการเตรียมและช่วยผ่าตัดในโรคที่ซับซ้อนได้ถูกต้อง o ดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดภายใต้การดูแลของศัลยแพทย์ o ประเมินและวินิจฉัยปัจจัยเสี่ยง (risk factor) o การบันทึกเวชระเบียน o เขียนรายงานการวิจารณ์ผู้ป่วย o การจัดการกับผู้ป่วยที่จัดการยากและปฏิเสธการรักษา o ทักษะการสื่อสารกับผู้ป่วยและญาติ o ทักษะการสื่อสารกับผู้ป่วยที่ไม่ให้ความร่วมมือ o มารยาทต่อผู้ป่วย o ทักษะในการขอคำยินยอม o มนุษยสัมพันธ์กับผู้ป่วย ญาติผู้ป่วย อาจารย์ แพทย์รุ่นพี่ พยาบาล ผู้ร่วมงาน ฯลฯ o การปฏิบัติตามจริยธรรมวิชาชีพเวชกรรม o การค้นคว้าหาข้อมูล การประเมินผล ภาคทฤษฎี (50%) o สอบ MCQ ภาคปฏิบัติ(50%) นิสิตมีความสามารถตามวัตถุประสงค์ของรายวิชา o การเข้าเรียนความตรงต่อเวลา o การอภิปรายในห้องเรียน o การสืบค้นข้อมูล o การส่งรายงาน การเขียนรายงาน และการไม่ลอกรายงาน o การทำกิจกรรมกลุ่ม การทำงานร่วมกับผู้อื่น o ประสิทธิภาพการสื่อสาร o การนำเสนอและอภิปรายในห้องเรียน

ฌ การตัดสินผล เกณฑ์เป็นไปตามข้อบังคับของมหาวิทยาลัย/คณะ/รายวิชาต้องผ่านเกณฑ์ทางด้านเจตคติ สื่อการเรียนการสอนรายวิชาศัลยศาสตร์ 3 • ตำราและเอกสารหลัก F. Chrales Brunicardi, Schwartz's Principles of Surgery, tenth edition : McGrawHill education,2014 Courtney M. , Sabiston Textbook of Surgery, 19th edition : Elsevier, ๒๐๑๒ เฉนียน เรืองเศรษฐกิจ, ตำราหัตถการพื้นฐานทางศัลยกรรม, ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย, 2557 เอกสารประกอบการบรรยาย เอกสารประกอบการบรรยายของคณาจารย์ตามรายชั่วโมง • ตำราและเอกสารแนะนำ ศัลยศาสตร์วิวัฒน์ Volume 1-3 , ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย, 2557 • Website http://www.rcst.or.th/view.php?group=๘&id=๒๐๒ https://www.facs.org/education/roles/med-students

ญ แผนการสอน ตารางสอน สัปดาห์ที่ จำนวนคาบ เนื้อหาวิชา ผู้สอน 1 – 4 60 วินิจฉัยแยกโรคและวินิจฉัยขั้นสุดท้าย อาจารย์ ศัลยแพทย์ แนวทางการดูแลรักษา เตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดได้ถูกต้องภายใต้การดูแลของศัลยแพทย์ ทักษะในการเตรียมและช่วยผ่าตัดในโรคที่ซับซ้อนได้ถูกต้อง ดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดภายใต้การดูแลของศัลยแพทย์ ประเมินและวินิจฉัยปัจจัยเสี่ยง (risk factor) บันทึกเวชระเบียน เขียนรายงานการวิจารณ์ผู้ป่วย 1 – 4 บูรณาการ การจัดการกับผู้ป่วยที่จัดการยากและปฏิเสธการรักษา 1 – 4 บูรณาการ ทักษะการสื่อสารกับผู้ป่วยและญาติ 1 – 4 บูรณาการ ทักษะการสื่อสารกับผู้ป่วยที่ไม่ให้ความร่วมมือ สัปดาห์ที่ จำนวนคาบ เนื้อหาวิชา ผู้สอน 1 – 4 บูรณาการ มารยาท อาจารย์ ศัลยแพทย์ 1 – 4 บูรณาการ ทักษะในการขอคำยินยอม 1 – 4 บูรณาการ มนุษยสัมพันธ์กับผู้ป่วย ญาติผู้ป่วย อาจารย์ แพทย์รุ่นพี่ พยาบาล ผู้ร่วมงาน ฯลฯ 1 – 4 บูรณาการ การปฏิบัติตามจริยธรรมวิชาชีพเวชกรรม 1 – 4 บูรณาการ ค้นคว้าหาข้อมูล 4 3 สอบ แผนการประเมินผลการเรียนรู้ การเรียนรู้ วิธีการประเมิน สัปดาห์ สัดส่วน ทักษะ การปฏิบัติงาน การดูแลผู้ป่วย การรายงาน ผู้ป่วย การนำเสนอทางวิชาการ การสื่อสาร สังเกตพฤติกรรม, ประเมินจากรายงาน 4 50 % เนื้อหารายวิชา MCQ 4 50 %

ฎ หัวข้อการเรียนการสอน รายวิชาศัลยศาสตร์ 3 หมวดเนื้อหา Urology กิจกรรมการเรียน Modified Flipped Classroom with Task-based Conference Topic conference ชั่วโมง อาจารย์ การประเมินผล บรรยาย อภิปราย กลุ่ม Urological Trauma 2 ผศ.(พิเศษ) นพ.วิทยา บุญเลิศ เกิดไกร การสังเกต การตอบคําถาม การนำเสนอ การทำรายงาน Urological Emergency 2 Urolithiasis 2 อาจารย์ศัลยแพทย์ระบบ ปัสสาวะ Voiding Dysfunction & BPH 2 Pediatric Urology 2 จำนวนชั่วโมงต่อสัปดาหที่อาจารยใหคําปรึกษาและแนะนําทางวิชาการแกนิสิตเปนรายบุคคล อาจารยจัดเวลาใหคําปรึกษาเป็นรายบุคคล หรือรายกลุมตามความเหมาะสม ประมาณ 2 ชั่วโมงตอ สัปดาห์โดยสามารถนัดหมายด้วยลายลักษณอักษร สื่อสารทาง E-mail : [email protected] หรือสื่อสาร ทางโทรศัพท์ สรุปองค์ประกอบการวัดผลการเรียน องคประกอบ สัดสวนการวัดผล • ภาคทฤษฎี การสอบ Multiple Choice Question 50 % • ภาคปฏิบัติ o พฤติกรรมการเรียน การเข้าเรียนความตรงต่อเวลา การทำกิจกรรมกลุ่ม การทำงานร่วมกับผู้อื่น การสื่อสาร o การนำเสนอและอภิปรายในห้องเรียน การสืบค้นข้อมูล รายงาน การอภิปรายในห้องเรียน 50 %

ฏ การประเมินผล o ประเมินผลการปฏิบัติผ่านตามเกณฑ์60 % ตามข้อบังคับของมหาวิทยาลัย/คณะ/รายวิชาต้องผ่านเกณฑ์ ทางด้านเจตคติ o ประเมินผลอิงกลุ่มตามข้อบังคับของมหาวิทยาลัย/คณะ/รายวิชาต้องผ่านเกณฑ์ทางด้านเจตคติ แบบการให้คะแนนรายวิชารายวิชาศัลยศาสตร์ 3 หมวดเนื้อหา Urological Emergency & Trauma หัวข้อ คะแนน เนื้อหา (70) มีการนำ และวัตถุประสงค์(5) มี 2 ข้อ-5 มี 1 ข้อ-4 ไม่มี-3 ครบ (20) โดดเด่น มีการหาJournal/textbook ที่สำคัญ -20 ดี ครบทุกหัวข้อ-18 ปานกลาง ครบหัวข้อสำคัญ-16 พอใช้ ขาดหัวข้อสำคัญบางข้อ-14 ถูกต้องตามวัตถุประสงค์(20) โดดเด่น มีการหา Update Journal -20 ดี ถูกทุกหัวข้อ-18 ปานกลาง ถูกหัวข้อสำคัญ-16 พอใช้ ผิดหัวข้อสำคัญบางข้อ-14 การลำดับเรื่องราว (10) ราบรื่น เป็นขั้นตอน น่าสนใจ-10 เรียงเป็นลำดับ-8 ไม่เรียงเป็นลำดับ-6 สรุปเนื้อหาที่ได้(10) มีการสรุปประเด็นได้เอง-10 ต้องมีการถามให้สรุปได้ดี- 8 ต้องมีการถามให้ สรุป ได้พอใช้- 7 มีการอ้างอิง(5) มีการอ้างอิงในการนำเสนอ-5 ไม่มีการอ้างอิง-2 การนำเสนอ(30) ทักทาย แนะนำตัว (5) มีทั้ง 2 ข้อ-5 มี 1 ข้อ-4 ไม่มีเลย-2 บุคลิก การพูด เสียง การสบตา (5) พูดได้น่าสนใจดีมาก-5 พูดน่าสนใจ-4 พูดน่าสนใจเป็นช่วงๆ ไม่สม่ำเสมอ-3 พูดเบา ไม่ชัดเจน ไม่น่าสนใจ ตลอดเวลา-2 สื่อสวยงาม เรียบร้อย เหมาะสม รูปประกอบ ชัดเจน ไม่รกรุงรัง(10) มีรูประกอบสวยงามเป็น ระเบียบมาก-10 สวยงาม มีภาพที่สำคัญทุกภาพ-8 สวยงาม ขาดภาพสำคัญบางภาพ-7 รก ไม่ชัด อ่านไม่ออก เป็นส่วนใหญ่-6 ตอบคำถามชัดเจน ตรงประเด็น(5) ตอบได้ทั้งหมด-5 ตอบได้บางส่วน-4 ตอบไม่ได้เลย-2 คุมเวลา(5) เหมาะสม-5 นำเสนอมากหรือน้อยเกินไป-3 รวม

ฐ ทรัพยากรประกอบการเรียนการสอน หมวดเนื้อหา Urological Surgery o ตําราและเอกสารหลัก วิทยา บุญเลิศเกิดไกร. (2563). เอกสารคําสอนรายวิชาเวชศาสตร์เชิงประจักษ์ 3 หมวดเนื้อหา Urological Surgery . ปราจีนบุรี: ศูนย์แพทยศาสตรศึกษาชั้นคลินิก โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร มหาวิทยาลัย บูรพา o ตําราและเอกสารแนะนํา วรพจน์ ชุณหคล้าย, และอภิรักษ์ สันติงามกุล. (บรรณาธิการ.). (2558). Common Urologic Problems for Medical Students (พิมพ์ครั้งที่ 1). นนทบุรี: บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์. เอกรินทร์ โชติกวาณิชย์, ธเนศ ไทยดำารงค์, ณัฐพงศ์ บิณษรี, เปรมสันติ์ สังฆ์คุ้ม, และกิตติพงษ์ พินธุโสภณ. (บรรณาธิการ.). (2563). ภาวะฉุกเฉินทางศัลยศาสตร์ยูโรวิทยา (พิมพ์ครั้งที่ 1). นนทบุรี: บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์. o เว็บไซด์ฐานข้อมูลวารสารวิชาการทางการแพทย์ https://www.youtube.com/watch?v=ajPHibq3I5g https://www.youtube.com/watch?v=IPtr_OE4Nwo https://www.youtube.com/watch?v=5qLV9FEBXDs https://www.youtube.com/watch?v=PS65QpMjG6Q https://www.youtube.com/watch?v=5tGK15hU-CQ การประเมินและปรับปรุงการดําเนินการของรายวิชา o ปญหาที่พบจากรายวิชาครั้งที่ผานมา ไม่มี o ประเด็นที่ปรับปรุงในครั้งนี้ ปรับปรุงเนื้อหาวิชาใหมีความทันสมัย o การทวนสอบกระบวนการจัดการเรียนรู การวิเคราะข้อสอบ วิเคราะห์ผลการสอบ วิเคราะห์การตัดเกรด

1 บทที่ 1 ภาวะฉุกเฉินในระบบทางเดินปัสสาวะ (Urological Emergency) ความมุงหมายของบทเรียน o เพื่อใหผูเรียนสามารถบอกความหมายของภาวะ Urological Emergency o เพื่อใหผูเรียนสามารถอธิบายกระบวนการวินิจฉัยภาวะ Urological Emergency o เพื่อใหผูเรียนสามารถอธิบายกระบวนการดูแลรักษาภาวะ Urological Emergency เนื้อหา ความหมายของภาวะ Urological Emergency พยาธิสภาพ กระบวนการวินิจฉัยภาวะ Urological Emergencyกระบวนการดูแลรักษาภาวะ Urological Emergency กิจกรรมและวิธีสอน o การบรรยาย o การอภิปราย o การศึกษาคนควาเพิ่มเตมิ ดวยตนเอง อุปกรณการสอน o เอกสารคำสอนรายวิชาศัลยศาสตร์ 3 หมวดเนื้อหา Urological Emergency o เอกสารประกอบคำบรรยายหมวดเนื้อหา Urological Emergency o หนังสืออ้างอิงหมวดเนื้อหา Urological Emergency o วิดีโอสื่อการสอนหมวดเนื้อหา Urological Emergency o เว็บไซด์ฐานข้อมูลวารสารวิชาการทางการแพทย์หมวดเนื้อหา Urological Emergency การวัดและการประเมินผล o การสังเกต o การซักถาม

2 ความนำ ภาวะฉุกเฉินทางศัลยศาสตร์ยูโรวิทยา ถือเป็นภาวะเร่งด่วนทางการแพทย์ ซึ่งหากไม่ได้รับการดูแล รักษาอย่างถูกต้องและรวดเร็วภายในระยะเวลาที่เหมาะสม อาจจะทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน ส่งผลให้เกิดความ พิการและสูญเสียหน้าที่ของอวัยวะที่สำคัญของระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์เพศชาย แพทย์ทั่วไปและบุคลากรที่เกี่ยวข้องจำเป็นต้องมีความรู้อย่างดีในการดูแลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินดังกล่าว เป็นเบื้องต้นก่อนที่จะได้รับการรักษาจากผู้เชี่ยวชาญ ภาวะฉุกเฉินในระบบทางเดินปัสสาวะ (Urological Emergency) ประกอบด้วยหลายโรคที่สำคัญ ได้แก่ o ภาวะปวดอัณฑะฉับพลัน (Acute Scrotum) o ภาวะเนื้อเน่าตายบริเวณขาหนีบ (Fournier Gangrene) o ภาวะองคซาตแข็งค้าง (Priapism) o ภาวะหนังหุ้มปลายองคชาตบีบรัด (Paraphimosis) o ปัสสาวะเป็นเลือด (Macroscopic Hematuria) o ปัสสาวะไม่ออกเฉียบพลัน (Acute Urinary Retention) ภาวะปวดอัณฑะฉับพลัน (Acute Scrotum) ภาวะปวดอัณฑะฉับพลัน (Acute Scrotum) คืออกการปวดถุงอัณฑะหรืออวัยวะภายในถุงอัณฑะ เฉียบพลัน ซึ่งจะมีอาการเฉพาะที่หรืออาการที่อวัยวะอื่นร่วมด้วยก็ได้แพทย์จำเป็นที่จะต้องประเมินและให้ การรักษา โดยพิจารณาถึงภาวะที่มีพยาธิสภาพรุนแรง เช่น ภาวะอัณฑะบิดขั้ว (Torsion Testis) ในผู้ป่วยทุก ราย เนื่องจากโรคนี้เป็นภาวะฉุกเฉินทางศัลกรรม หากไม่ได้รับการรักษาโดยทันทีอาจทำให้สูญเสียอัณฑะใน ที่สุด ส่วนสาเหตุอื่นที่พบได้ได้แก่ หลอดเลือดอัณฑะขอด (Varicocele) ไส้เลื่อนขาหนีบ (Inguinal Hernia) ถุงน้ำอัณฑะ (Hydrocele) มะเร็งอัณฑะ หรืออาการปวดร้าวมายังบริเวณอัณฑะเนื่องจากภาวะอื่น ๆ สามารถวินิจฉัยแยกโรคได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย • อัณฑะบิดขั้ว (Torsion Testis) อัณฑะบิดขั้วสามารถเกิดได้ในผู้ป่วยทุกช่วงอายุแต่จะพบได้บ่อยใน 2 ช่วงอายุ ช่วงแรกคือช่วงแรกเกิด จะพบการบิดขั้วนอกชั้น Tunica Vaginalis เรียกการบิดขั้วแบบนี้ว่า Extravaginal Torsion อีกช่วงอายุคือ ช่วงวัยรุ่นซึ่งจะพบการบิดขั้วภายในชั้น Tunica Vaginalis เรียกการบิดขั้วแบบนี้ว่า Intravaginal Torsion อุบัติการณ์ของอัณฑะบิดขั้วคือ 3.8 รายต่อเด็กผู้ชายที่อายุน้อยกว่า 18 ปี 100,000 คน คิดเป็นร้อยละ 0.0043 และมีผู้ป่วยอัณฑะบิดขั้วที่ต้องตัดอัณฑะประมาณร้อยละ 40 ในปัจจุบันมีการศึกษาพบว่าอัณฑะบิด ขั้วอาจจะเกิดจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรมในรายที่เป็นทั้งสองข้าง

3 ▪ อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการปวดอัณฑะรุนแรงและเฉียบพลัน อาการปวดไม่ลดลงและมักจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ผู้ป่วยอาจจะให้ประวัติได้รับบาดเจ็บหรือออกแรงอย่างหนักก่อนที่จะมีอาการ ในรายที่ได้รับการ ประเมินล่าช้าถุงอัณฑะอาจจะบวมแดงและเป็นก้อนแข็งหลังจากการบิดขั้ว ทำให้ตรวจวินิจฉัยทำได้ยาก ▪ การตรวจร่างกาย การตรวจร่างกายจะต้องครอบคลุมการตรวจหน้าท้อง ขาหนีบ องคชาตและอัณฑะ การตรวจร่างกาย ที่สำคัญที่พบได้ในผู้ป่วยอัณฑะบิดขั้ว ได้แก่ กดเจ็บบริเวณอัณฑะหนึ่งข้าง อัณฑะยกขึ้นสูง อัณฑะเรียงตัวแนว ขวาง คลำได้ท่อพักอสุจิทางหน้า และไม่มีการยกตัวของลูกอัณฑะจากการตรวจ (Absent Cremasteric Reflex) โดยลูบหรือหยิกเบา ๆ บริเวณด้านในของต้นขา ในภาวะปกติจะเห็นลูกอัณฑะด้านที่ทดสอบยกตัว แต่การที่ลูกอัณฑะยกตัวไม่ได้หมายความว่าจะไม่มีอัณฑะบิดขั้ว ความไวและความจำเพาะของการตรวจอยู่ที่ ร้อยละ 100 และ 66 ตามลำดับ การตรวจนี้จะไม่พบในเด็กทารกหรือผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบ ประสาท อย่างไรก็ตามอาจจะตรวจพบถุงอัณฑะอักเสบบวมแดงและคลำได้เป็นก้อนในบางราย ในผู้ป่วยที่มาด้วยภาวะเฉียบพลันของถุงอัณฑะ ผู้ตรวจควรจะต้องนึกถึงภาวะอัณฑะบิดขั้วไว้เป็น อย่างแรกจนกว่าจะหาข้อพิสูจน์ในวินิจฉัยโรคอื่นได้ Barbosa และคณะ ได้ทำการศึกษาโดยใช้ TWIST Score ในการช่วยวินิจฉัยอัณฑะบิดขั้ว ให้คะแนนจากอาการและอาการแสดงต่อไปนี้ ✓ อัณฑะบวม 2 คะแนน ✓ อัณฑะแข็ง 2 คะแนน ✓ ตรวจไม่พบการยกตัวของลูกอัณฑะ 1 คะแนน ✓ อาการคลื่นไส้ อาเจียน 1 คะแนน ✓ อัณฑะยกขึ้นสูง อยู่ในแนวขวาง 1 คะแนน การแปลผลจะมีค่าทำนายผลบวก (positive predictive value) ร้อยละ 100 ถ้ารวมคะแนนได้ มากกว่าเท่ากับ 5 คะแนน และมีค่าทำนายผลลบ (negative predictive value) ร้อยละ 100 ถ้ารวมคะแนน ได้น้อยกว่าหรือเท่ากับ 2 คะแนน

4 รูปที่ 1.1 แสดงการประเมินผู้ป่วยที่มาด้วยภาวะเฉียบพลันของถุงอัณฑะ ตารางที่ 1.1 สรุปการซักประวัติและการตรวจร่างกายในผู้ป่วยที่มาด้วยภาวะเฉียบพลันของถุงอัณฑะ ประวัติ การตรวจร่างกาย อายุของผู้ป่วย การเริ่มต้นและระยะเวลาที่ปวด ตำแหน่งที่ปวด อาการปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะบ่อย อาการไข้ ประวัติการมีเพศสัมพันธ์ โรคประจำตัว โดยเฉพาะโรคระบบทางเดิน ปัสสาวะ ประวัติการใส่สายสวนปัสสาวะ ประวัติการตรวจระบบทางเดินปัสสาวะ ตรวจตำแหน่ง ขนาด และความสมมาตรของอัณฑะ ตรวจถุงอัณฑะเพื่อดูการอักเสบ ตรวจหา Blue-dot Sign ตรวจการยกตัวของลูกอัณฑะ (Cremasteric Reflex) ตำแหน่งที่กดเจ็บมากที่สุด ตรวจหน้าท้องและขาหนีบเพื่อวินิจฉัยไส้เลื่อนหรือไส้ติ่ง อักเสบ ซักประวัติ ตรวจร่างกาย สงสัยอัณฑะบิดขั้ว ยังไม่ชัดเจน ผ่าตัดสำรวจอัณฑะ ตรวจ Doppler Ultrasound ไม่มีเลือดมาเลี้ยงอัณฑะ มีเลือดมาเลี้ยงอัณฑะ ผ่าตัดสำรวจอัณฑะ รักษาโดยการให้ยา

5 ▪ การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจทางรังสีวิทยา การซักประวัติและการตรวจร่างกายนั้นเพียงพอในการวินิจฉัยอัณฑะบิดขั้ว และสามารถให้การรักษา โดยการผ่าตัดได้ทันที ดังนั้นการตรวจทางรังสีวิทยาจึงไม่มีความจำเป็นมากนัก บางครั้งทำให้การรักษาล่าช้า ทำให้ต้องตัดอัณฑะในบางราย ส่วนในรายที่การวินิจฉัยไม่ชัดเจน การทำ Color-flow Doppler Ultrasonography อาจยืนยันการวินิจฉัยได้ซึ่งการตรวจโดยแพทย์ผู้ชำนาญจะมีความไว และความจำเพาะ ร้อยละ 89.9 และ 98.8 ตามลำดับ อย่างไรก็ตามหากตรวจพบเลือดมาเลี้ยงอัณฑะก็ไม่ได้หมายความว่าจะไม่มี ภาวะอัณฑะบิดขั้วได้ในบางราย ซึ่งหากการตรวจยังไม่ชัดเจน อาจจำเป็น ต้องผ่าตัดสำรวจอัณฑะเพื่อการ วินิจฉัยที่ถูกต้อง การตรวจ Testicular Radionuclide Imaging โดยฉีดสารทางรังสีวิทยาเข้าทางเส้นเลือด จากนั้น ประเมินเลือดที่มาเลี้ยงอัณฑะเพื่อการวินิจฉัยนั้นยังไม่เป็นที่นิยม เนื่องจากไม่มีการดำเนินการอย่างแพร่หลาย ใช้เวลาในการตรวจนานและผู้ป่วยต้องสัมผัสรังสีการตรวจปัสสาวะเพื่อยืนยันการวินิจฉัยในรายภาวะอัณฑะ อักเสบ หรือการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ ▪ การรักษาโดยการผ่าตัด การรักษาโดยการผ่าตัดคลายอัณฑะ (Detorsion) และยึดตรึงอัณฑะไว้กับถุงอัณฑะ (Orchidopexy) ได้ผลดีที่สุดในช่วง 4-8 โมงหลังการบิดขั้ว การผ่าตัดยึดตรึงอัณฑะต้องทำทั้งสองข้าง มีการศึกษาพบว่าถ้า ผ่าตัดภายใน 6 ชั่วโมงตั้งแต่มีอาการสามารถรักษาอัณฑะได้ร้อยละ 90-100 ถ้าอาการเป็นนานกว่า 12 ชั่วโมง สามารถรักษาอัณฑะได้ร้อยละ 50 และถ้าอาการเป็นนานกว่า 24 ชั่วโมง สามารถรักษาอัณฑะได้น้อยกว่าร้อย ละ 10 ก่อนการรักษาด้วยการผ่าตัด จำเป็นต้องแจ้งผู้ป่วยว่ามีโอกาสจะถูกตัดอัณฑะออก ในกรณีที่อัณฑะอยู่ ในภาวะขาดเลือด การประเมินความอยู่รอดของอัณฑะขึ้นกับดุลยพินิจของศัลยแพทย์ ควรประเมินภายหลัง จากประคบอัณฑะด้วยผ้าชุบน้ำอุ่นประมาณ 10 นาทีในรายที่ยังสงสัยเรื่องความอยู่รอดของอัณฑะ แนะนำ การผ่าเปิดผนังอัณฑะเพื่อดูสีเลือดและดูของความอยู่รอดของท่ออสุจิภายใน หากไม่มีเลือดออก หรือเลือดออก มาเป็นสีดำ ควรผ่าตัดอัณฑะออก แต่ถ้ายังมีเลือดออกมาเป็นสีแดง พิจารณาทำการเย็บยึดตรึงอัณฑะไว้กับถุง อัณฑะ ปัจจัยที่ทำให้อัณฑะหมดสภาพอย่างถาวรขึ้นกับระยะเวลาที่มีอาการ ระยะเวลาที่รอการผ่าตัด องศา ของการบิดขั้ว และการตรวจพบ Heterogenous Texture ของอัณฑะจากการตรวจอัลตราซาวด์ การติดตามการฝ่อของอัณฑะภายหลังการผ่าตัด พบได้ร้อยละ 50 โดยมีระยะเวลาเฉลี่ยคือ 12.5 เดือนหลังผ่าตัด ในปัจจุบันยังเป็นที่ถกเถียงเรื่องโอกาสการเป็นหมันในผู้ป่วยโรคนี้ โดยเชื่อว่าภายหลังการขาด เลือดจะเกิดอนุมูลอิสระมากขึ้น ทำให้เกิดการตายของเซลล์สืบพันธุ์ส่งผลให้สร้างอสุจิได้ลดลง

6 • ติ่งอัณฑะบิดขั้ว (Testicular & Epididymal Appendix Torsion) ติ่งอัณฑะ (Testicular Appendix หรือ Hydratid of Morgagni) เป็นส่วนที่เหลือหลังการสลายไป ของ Mullerian Duct มักพบบริเวณขั้วบนของอัณฑะ ติ่งท่อพักอสุจิ (Epididymal Appendix) เป็นส่วนที่ เหลือหลังการสลายไปของ Wolffian Duct ติ่งอัณฑะบิดขั้วเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยในกลุ่มภาวะเฉียบพลันของ ถุงอัณฑะ พบได้บ่อยในเด็กก่อนวัยหนุ่ม มีอาการใกล้เคียงกับอัณฑะบิดขั้วมาก เนื่องจากเกิดจากการขาดเลือด เช่นเดียวกัน แต่มักจะไม่มีอาการรุนแรงเฉพาะที่และอาการทางระบบทั่วไปของร่างกาย ผู้ป่วยสามารถระบุ ตำแหน่งเจ็บบริเวณขั้วบนของอัณฑะ การตรวจร่างกายจะกดเจ็บตำแหน่งติ่งอัณฑะ อาจจะเห็นติ่งอัณฑะที่ ขาดเลือดและอักเสบจากผิวหนัง เรียกว่า Blue-dot Sign ซึ่งเป็นพยาธิสภาพที่เป็นลักษณะเฉพาะของโรค แต่ พบได้เพียงร้อยละ 10 การตรวจ Color-flow Doppler Ultrasonography จะเห็นติ่งอัณฑะบวมขึ้นเป็น Heterogenous Echogenicity และจะไม่เห็นเลือดมาเลี้ยง การผ่าตัดรักษาไม่มีความจำเป็น การผ่าตัดจะทำเฉพาะผู้ป่วยที่แยกจากอัณฑะบิดขั้วไม่ได้ ในกรณีที่ เจอติ่งอัณฑะที่อาจมีโอกาสบิดขั้วได้ง่ายโดยบังเอิญจากการผ่าตัดอื่น ๆ แนะนำให้ตัดออกเพื่อป้องกันการบิดขั้ว ในอนาคต • ท่อพักอสุจิและอัณฑะอักเสบเฉียบพลัน (Acute Epididymo-orchitis) การอักเสบของท่อพักอสุจิหรืออัณฑะในเด็กก่อนวัยหนุ่ม เกิดได้จากการติดเชื้อแบคทีเรียกลุ่ม Gram Negative Bacilli ได้แก่ Escherichia coli, Proteus mirabilis และ Klebsiella pneumoniae เป็นต้น ซึ่ง จะสัมพันธ์กับความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะแต่กำเนิดในบางราย มีประวัติของการใส่สายสวน ปัสสาวะ หรือประวัติการทำหัตถการผ่านท่อปัสสาวะมาก่อน อาจต้องพิจารณาตรวจทางรังสีวิทยาเพิ่มเติมเพื่อ ค้นหาพยาธิสภาพที่เป็นสาเหตุ เช่น การทำอัลตราซาวด์หรือการตรวจ Voiding Cystourethrogram เป็นต้น แต่ในวัยรุ่นหรือผู้ใหญ่การติดเชื้อมักเกิดจากแบคทีเรียในกลุ่มโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น Chlamydia trachomatis และ Neisseria gonorrhoeae เป็นต้น นอกจากนี้อัณฑะอักเสบยังเกิดจากการติดเชื้อไวรัสได้ เช่น ไวรัสคางทูม ซึ่งพบได้น้อยในปัจจุบัน ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการปวดเฉียบพลันของถุงอัณฑะ ความรุนแรงจะเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ แบบค่อยเป็น ค่อยไป ผู้ป่วยมักมีอาการปัสสาวะแสบขัดร่วมด้วย มีไข้สูงหนาวสั่นในบางราย การตรวจร่างกายจะพบการ อักเสบของท่อพักอสุจิหรืออัณฑะ ถุงอัณฑะบวมแดง ถ้ายกอัณฑะขึ้นอาการปวดจะลดลง (Prehn’s sign positive) ในรายที่สงสัยการอักเสบของท่อพักอสุจิหรืออัณฑะ ต้องได้รับการตรวจปัสสาวะเพื่อยืนยันการ วินิจฉัย ซึ่งจะพบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะได้ การรักษาท่อพักอสุจิหรืออัณฑะอักเสบ จะให้ยาปฏิชีวนะในรายที่ตรวจปัสสาวะหรือเพาะเชื้อปัสสาวะ พบความผิดปกติ ร่วมกับยาต้านการอักเสบเพื่อลดการอักเสบของท่อพักอสุจิและอัณฑะ และลดปัจจัยที่อาจ ส่งเสริมการอักเสบได้พร้อมกับรักษาสาเหตุที่ทำให้เกิดการติดเชื้ออย่างถูกต้อง

7 ภาวะเนื้อเน่าตายบริเวณขาหนีบ (Fournier Gangrene) Fournier Gangrene เป็นภาวะ Necrotizing Fasciitis บริเวณอุ้งเชิงกราน และรอบทวารหนัก หรือ บริเวณอวัยวะเพศ ส่วนมากเกิดในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น โรคเบาหวาน หรือโรคเรื้อรังอันเกิด จากพิษสุรา เป็นต้น สาเหตุอาจเกิดจากการได้รับบาดเจ็บบริเวณอวัยวะเพศหรือขาหนีบ จนเกิดการลุกลาม ของเชื้อแบคทีเรียเข้าสู่เนื้อเยื่อจนเกิดการลุกลาม จำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดอย่างเร่งด่วน เนื่องจากโรคนี้มีอัตราการตายสูง การผ่าตัดเนื้อที่ตายออก รวมถึงการใส่สายสวนปัสสาวะทางหน้าท้อง และการเปิดอุจจาระออกทาง หน้าท้อง เพื่อลดการปนเปื้อนของบาดแผล ร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม กายวิภาคของอุ้งเชิงกรานถูกห่อหุ้มด้วยชั้นของ Colles Fascia ซึ่งห่อหุ้มอัณฑะและองคชาตทั้งหมด และต่อขึ้นไปจนถึงระดับของกระดูกไหปลาร้า โดยบริเวณของ Inguinal Area นี้จะถูกเรียกว่า Scarpa’s Fascia โดยมีช่อง Potential Space ระหว่าง Scarpa’s Fascia และ Deep Fascia ของกล้ามเนื้อหน้าท้อง ทำให้การติดเชื้อบริเวณอุ้งเชิงกราน รวมถึงท่อปัสสาวะและทวารหนัก สามารถกระจายขึ้นไปสู่บริเวณหน้าท้อง และหน้าอกได้ แต่จะไม่ขยายขึ้นไปด้านศีรษะ จึงเป็นเหตุผลที่แสดงให้เห็นว่าการเริ่มต้นการติดเชื้อจากบริเวณ อุ้งเชิงกราน รูปที่ 1.2 กายวิภาคของอุ้งเชิงกรานเพศชาย อวัยวะในถุงหุ้มอัณฑะประกอบไปด้วยลูกอัณฑะ ท่อเก็บน้ำเชื้ออสุจิและห่อหุ้มด้วยเนื้อเยื่อหลายชั้น โดยแยกจาก Dartos Fascia ใน Scrotal Wall ชั้นตื้นที่สุดคือ External Spermatic Fascia ที่ซึ่งจะต่อไปกับ External Aponeurosis of the Superficial Inguinal Ring ของกล้ามเนื้อ External Abdominal Oblique

8 และลึกลงไปอีกชั้นคือ Internal Spermatic Fascia ซึ่งเชื่อมต่อไปกับ Transversalis Fascia และชั้นที่ลึก ที่สุดคือชั้น Buck Fascia ที่หุ้ม Erectile Bodies of Penis และ Urethra โดย Buck Fascia จะรวมกับ Tunica Albuginea ของ Corpora Cavernosa ลึกลงไปในอุ้มเชิงกราน ซึ่งเนื้อเยื่อชั้นต่าง ๆ นี้จะไม่เกี่ยวกับ การติดเชื้อของ Superficial Perineal Space เนื่องจากมีเส้นเลือดที่มาหล่อเลี้ยงแตกต่างกัน ทำให้ Corpora Cavernosa ท่อปัสสาวะ และส่วนท่อน้ำเชื้อมักจะไม่ได้รับผลกระทบจากการติดเชื้อ ขณะที่เนื้อเยื่อทั้งชั้นตื้น และชั้นลึกรวมไปถึงผิวหนังมักจะติดเชื้อลุกลาม การติดเชื้อที่อยู่บริเวณใกล้เคียงกับทางเข้าของเชื้อโรค เป็นตัวกระตุ้นการเกิดภาวะการอุดตันของ หลอดเลือด จนเกิดภาวะเนื้อเยื่อขาดเลือดและเพิ่มการแบ่งตัวของเชื้อแบคทีเรียในที่สุด การติดเชื้อในชั้นบน ของ Perineal Fascia สามารถลุกลามไปถึงผิวหนังองคชาตและถุงอัณฑะ หน้าท้อง บางครั้งอาจกระจายไปยัง ต้นขาได้อีกด้วย ความสามารถในการก่อโรคของแบคที่เรียเกิดจากการสร้าง Toxins หรือ Enzymes จากเชื้อ หลายกลุ่มร่วมกัน เช่น Streptococcus, Staphylococcus, Enterobacteria, Anaerobic Organisms หรือ เชื้อรา ต่อมาเชื้อแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนจะเจริญเติบโตและสร้าง Enzymes ย่อยเนื้อเยื่อได้อย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีสาเหตุจากติดเชื้อในบริเวณท่อทางเดินปัสสาวะ หรือทวารหนัก รวมถึง ภาวะแทรกซ้อนของการบาดเจ็บ เนื้องอก และการอักเสบต่าง ๆ จากโรคหรือการทำหัตถการทางการแพทย์ ผู้ป่วยมักมีปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้ภูมิคุ้มกันไม่ปกติ เช่น เบาหวาน โรคตับเรื้อรัง โรคเอดส์ ภาวะทุพโภชนาการ การ ใช้ยากดภูมิคุ้มกัน เป็นต้น ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับอัตราการเสียชีวิต เช่น ผู้ป่วยที่อายุมาก การแพร่กระจายของ โรค Shock ภาวะไตวายเฉียบพลัน และภาวะตับบกพร่อง เป็นต้น อาการสำคัญ เช่น อาการปวดที่รุนแรงบริเวณขาหนีบหรืออุ้งเชิงกราน ไข้ อ่อนเพลีย อาการบวมของ ผิวหนัง ผื่นสีแดงหม่น แผลมีหนอง เมื่อการโรคดำเนินไปเรื่อย ๆ อาการปวดจะลดลงเนื่องจากเส้นประสาทจะ ถูกทำาลาย การตายของเนื้อเยื่อที่เพิ่มมากขึ้นจะสัมพันธ์กับอาการทางระบบที่รุนแรงมากขึ้น การตรวจร่างกายบริเวณอวัยวะเพศและอุ้งเชิงกราน และการตรวจทางทวารหนักเพื่อที่จะประเมิน อาการของโรคและหาจุดที่เป็นช่องทางเข้าของเชื้อ อาจตรวจพบลักษณะ Fluctuance, Crepitation, Tenderness หรือบาดแผลที่เป็นสาเหตุหลัก ผิวหนังที่ปกคลุมบริเวณที่ติดเชื้ออาจมีสีผิดปกติ แดง บวม เขียว ซีด อาจพบลักษณะของผิวหนังที่แข็ง ตุ่มน้ำ มีลักษณะการขาดเลือด แผลมีกลิ่นเหม็น ซึ่งอาการแสดงทาง ผิวหนังมักทำให้ประเมินความรุนแรงของโรคต่ำกว่ำความเป็นจริงได้นอกจากนี้ยังพบอาการทางระบบอื่นที่ ผิดปกติร่วมด้วย เช่น ไข้ หัวใจเต้นเร็ว หรือภาวะความดันโลหิตต่ำ เป็นต้น การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Complete Blood Count, Electrolyte, Liver Function test, Blood Gas, Blood Sugar, Blood Gas, Lactate, Specimen Culture ร่วมกับการถ่ายภาพรังสีวิทยาเพื่อ การวินิจฉัยและประเมินการลุกลามของโรค จากการตรวจพบลักษณะของ Hyperlucency จาก Soft Tissue Gas ที่เกิดจากการติดเชื้อ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasonography) สามารถใช้ในการตรวจหา ภาวะผิดปกติได้เช่นกัน แต่อาจสร้างความเจ็บปวดจากการตรวจได้จากการกดเครื่องมือลงไปที่เนื้อเยื่อที่มี พยาธิสภาพ การถ่ายภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computed Tomography) สามารถประเมินการลุกลาม

9 รวมถึงสาเหตุของโรคได้ ซึ่งช่วยในการวางแผนการรักษาได้ การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging) มีข้อจำกัดในการใช้เวลาในการตรวจ จึงไม่เป็นที่นิยม ส่วนการตัดชิ้นเนื้อ (Incisional Biopsy) ไม่มีความจำเป็น แต่อาจใช้ได้ในกรณีที่ประเมินการลุกลามของการติดเชื้อในบางราย การรักษาด้วยการผ่าตัดเป็นวิธีการรักษาหลัก หากผ่าตัดได้เร็วจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตได้ การตัด เนื้อเยื่อควรเปิดผิวหนังให้กว้างเพื่อประเมินการลุกลามของการตายของเนื้อเยื่อได้อย่างครอบคลุม เนื้อเยื่อที่ ตายควรถูกตัดออกจนเห็นว่าถึงชั้นที่มีเลือดออกที่มีเลือดมาเลี้ยงอย่างเพียงพอ และส่งเนื้อเยื่อเพื่อเพาะเชื้อ ส่วนลูกอัณฑะมักจะไม่ได้รับผลกระทบจากการติดเชื้อ ควรนำไปใส่ไว้ในชั้นใต้ผิวหนังเพื่อป้องกันการเน่าเปื่อย ต่อไป หากพบว่ามีการติดเชื้อจนไม่สามารถเก็บไว้ได้ก็ควรตัดทิ้งต่อไป รวมถึงการรักษาโดยการให้ยาปฏิชีวนะ ที่เหมาะสมครอบคลุมเชื้อที่เป็นสาเหตุ (Empiric Regimen) ร่วมกับการรักษาทั่วไปด้วยการให้สารน้ำ พร้อม กับการแก้ไขความผิดปกติอื่น ๆ และภาวะเสี่ยงต่าง ๆ อย่างเหมาะสมร่วมด้วย Hyperbaric Oxygen Therapy สามารถนำมาใช้เพื่อการร่วมรักษาในบางราย ควบคู่กับการผ่าตัด และการให้ยาปฏิชีวนะ สามารถใช้ป้องกันการลุกลามของการติดเชื้อจาก Anaerobic Bacteria เมื่อการรักษา ที่กำจัดการติดเชื้อได้แล้ว และมีการสร้างเนื้อเยื่อดีตามมา การรักษาด้วยการผ่าตัดซ่อมแชมเนื้อเยื่อที่สูญเสีย ไปด้วยการเย็บปิด หรือการปลูกถ่ายและ Fournier Gangrene เป็นภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรม ดังนั้นควรดำเนินการปรึกษาศัลยแพทย์หรือ ศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะอย่างทันท่วงทีการดูแลต้องใช้การรักษาร่วมกันแบบสหสาขา เช่น ศัลยแพทย์ ศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ แพทย์ฉุกเฉิน และแพทย์เวชบำบัดวิกฤต และอายุรแพทย์โรคติดเชื้อ เป็นต้น การ ส่งต่อเพื่อการรักษาในสถานพยาบาลที่เหมาะสมจึงมีความจำเป็น การผ่าตัดเบื้องต้นเพื่อจำกัดการติดเชื้ออาจ จำเป็นก่อนการส่งต่อ ร่วมกับการดูแลเบื้องต้นด้วยการให้สารน้ำ เพื่อให้ผู้ป่วยมีอาการคงที่ก่อนการส่งต่อต่อไป ภาวะองคซาตแข็งค้าง (Priapism) ภาวะองคชาตแข็งค้าง (Priapism) หมายถึง การที่องคชาตมีการแข็งตัวเต็มที่ หรือแข็งตัวบางส่วน เป็นระยะเวลานานเกินกว่า 4 ชั่วโมงโดยที่ไม่มีอารมณ์ทางเพศหรือสิ่งกระตุ้นทางเพศร่วมด้วย โดยคำศัพท์ “Priapism” มาจากภาษากรีกโบราณมีความหมายถึงเทพเจ้า Priapus หมายถึงเทพเจ้าที่เกี่ยวข้องกับการ สืบพันธุ์และมีองคชาตขนาดใหญ่ ภาวะองคชาตแข็งค้างสามารถแบ่งได้เป็น 3 ชนิด o ภาวะองคชาตแข็งค้างแบบขาดเลือด (Ischemic หรือ Veno-occlusive หรือ Low Flow Priapism) เป็นภาวะองคชาตแข็งค้างที่พบได้บ่อยที่สุด โดยพบได้ถึงร้อยละ 95 ของภาวะองคชาตแข็งค้างทั้งหมด เมื่อ เกิดขึ้นแล้วจะทำให้เกิดการขาดเลือดของเนื้อเยื่อ Corpus Cavernosum ทำให้เกิดการขาดออกซิเจน และ ภาวะเป็นกรดใน ส่งผลให้เกิดการขาดเลือดและผลข้างเคียงอื่น ๆ ตามมาหลังจากเริ่มมีอาการ 48 ชั่วโมงไป แล้วจะทำให้เกิดพังผืดในเนื้อเยื่อแบบถาวร และผู้ป่วยจะมีอาการหย่อนสมรรถภาพทางเพศได้

10 o ภาวะองคชาตแข็งค้างแบบไม่ขาดเลือด (Non-ischemic หรือ Arterial หรือ High Flow Priapism) เป็นภาวะองคชาตแข็งค้างที่เกิดจากการมีเลือดแดงเข้าไปใน Corpus Cavernosum มากกว่าปกติ มักเกิด ตามหลัง การบาดเจ็บขององคชาต ทำให้เกิด Arteriolar-sinusoidal Fistula ผู้ป่วยไม่มีอาการปวดเนื่องจาก ไม่มีการขาดเลือดขององคชาต ไม่ถือเป็นภาวะฉุกเฉิน สามารถให้การรักษาแบบไม่เร่งด่วนได้ o ภาวะองคชาตแข็งค้างแบบเป็น ๆ หาย ๆ (Stuttering หรือ Intermittent Priapism) คือ ภาวะ องคชาตแข็งค้างที่กลับเป็นซ้ำ และอาจหายไปได้เอง มักพบในผู้ป่วย Sickle Cell Disease แต่ในบางครั้ง สามารถมีอาการยาวนานต่อเนื่องกลายเป็นภาวะองคชาตแข็งค้างแบบขาดเลือดได้ ผู้ป่วยที่เคยเป็นภาวะ องคชาตแข็งค้างแบบขาดเลือดที่รักษาหายแล้ว ก็ยังมีความเสี่ยงของภาวะองคชาตแข็งค้างแบบเป็น ๆ หาย ๆ ได้เช่นเดียวกัน สาเหตุอื่น ๆ ที่อาจทำให้เกิดภาวะนี้ได้ เช่น มะเร็งของโรคเลือดต่าง ๆ การใช้ยาฉีดเข้าองคชาต เพื่อรักษาอาการหย่อนสมรรถภาพทางเพศ เป็นต้น การประเมินผู้ป่วยด้วยการซักประวัติถึงระยะเวลาที่องคชาตเริ่มแข็งค้าง ความรุนแรงของอาการปวด ประวัติของการเคยเป็นมาก่อน ประวัติโรคประจำตัว การใช้ยา สารเสพติดต่าง ๆ ประวัติการบาดเจ็บบริเวณ ท้องน้อย ขาหนีบ เชิงกรานควรซักประวัติถึงสมรรถภาพทางเพศก่อนเกิดภาวะองคชาตแข็งค้างด้วย การซัก ประวัติและการตรวจร่างกายในเบื้องต้นจะช่วยในการแยกชนิดของภาวะองคชาตแข็งค้างได้ โดยภาวะองคชา ตแข็งค้างแบบขาดเลือดจะทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดร่วมด้วย การตรวจร่างกายจะพบว่า Corpus Cavernosum แข็งตัวเต็มที่ ในขณะที่บริเวณ Glans Penis และ Corpus Spongiosum นิ่มและไม่มีการ แข็งตัว ส่วนผู้ป่วยที่มีภาวะองคชาตแข็งค้างแบบไม่ขาดเลือด ผู้ป่วยจะไม่มีอาการปวด องคชาตมีการขยายตัว จากการมีเลือดแดงไหลเข้าไปมากขึ้น แต่จะไม่แข็งเต็มที่ ไม่เจ็บ บริเวณ Glans Penis และ Corpus Spongiosum นิ่มหรืออาจมีการขยายตัวเล็กน้อย ในผู้ป่วยบางคนการตรวจร่างกายบริเวณช่องท้อง ฝีเย็บ อาจพบร่องรอยของการบาดเจ็บ การติดเชื้อ หรือ โรคมะเร็งต่าง ๆ ได้ สาเหตุภาวะองคชาตแข็งค้างแบบขาดเลือดและไม่ขาดเลือดมีความแตกต่างกัน สาเหตุภาวะองคชา ตแข็งค้างแบบขาดเลือดที่พบได้บ่อยในต่างประเทศคือ Sickle Cell Disease แต่ภาวะนี้พบได้ไม่บ่อยในคน ไทย สาเหตุอื่นที่เป็นได้เช่น โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว ส่งผลให้เลือดมีความหนืดสูงกว่าปกติ ผู้ป่วยบางคนอาจไม่ เคยทราบว่าตนเองเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวมาก่อน โดยที่อาการองคชาตแข็งค้างแบบขาดเลือดเป็นอาการ แสดงครั้งแรกของมะเร็งเม็ดเลือดขาว การรักษาจำเป็นต้องให้การรักษาภาวะองคชาตแข็งค้างร่วมไปกับการ รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวด้วย การใช้ยารักษาอาการหย่อนสมรรถภาพทางเพศอาจเป็นสาเหตุของภาวะนี้ได้เช่นกัน ส่วนใหญ่จะเป็น ชนิดยาฉีดเข้าองคชาต ซึ่งสามารถทำให้เกิดภาวะองคชาตแข็งค้างได้ทั้งแบบขาดเลือดและไม่ขาดเลือด ส่วนยา ขยายหลอดเลือดองคชาต ชนิดรับประทาน มีผลทำให้เกิดภาวะองคชาตแข็งค้างน้อยมาก ซึ่งพบว่าผู้ป่วยมักมี การใช้ยากลุ่มนี้ร่วมกับยาอื่น หรือใช้ร่วมกับสารเสพติดบางประเภท ร่วมกับมีปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะ องคชาตแข็งค้างอยู่เดิม เช่น โรคเลือด หรือมีการบาดเจ็บบริเวณไขสันหลังอยู่เดิม เป็นต้น

11 ภาวะองคชาตแข็งค้างแบบไม่ขาดเลือดมักเกิดตามหลังการบาดเจ็บขององคชาต บริเวณฝีเย็บ หรือ ท้องน้อยส่วนล่าง อาจมีประวัติการใช้ยาฉีดเข้าองคชาตร่วมด้วยได้ ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งอาจมีภาวะนี้ตามหลังการ รักษาภาวะองคชาตแข็งค้างแบบขาดเลือดได้เช่นกัน การตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์เพิ่มเติมจะช่วยในการหาสาเหตุ รวมถึงอาจช่วยแยกชนิดของภาวะ องคชาตแข็งค้างได้ โดยทั่วไปการตรวจทางห้องปฏิบัติการจะประกอบด้วย Complete Blood Count, Cavernous Blood Gas และ Color Duplex Ultrasonography บริเวณองคชาต การตรวจหาสารเสพติดใน ปัสสาวะ รวมถึงการตรวจ Penile Angiogram ในบางราย หรือการตรวจเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กบริเวณ องคชาต เป็นต้น ซึ่งการตรวจแต่ละชนิดอาจมีความเหมาะสมในผู้ป่วยในแต่ละรายแตกต่างกัน การแปลผล Cavernous Blood Gas สามารถแปลผลได้ดังนี้ โดยผู้ป่วยที่มีภาวะองคชาตแข็งค้าง แบบขาดเลือด จะมี pO2 < 30, pCO2 > 60, และ pH < 7.25 ในขณะที่ผู้ป่วยภาวะองคชาตแข็งค้างแบบ ไม่ขาดเลือดจะได้ผลการตรวจคล้ายกับที่ตรวจพบในเลือดแดง คือ pO2 > 90, pCO2 < 40, และ pH ประมาณ 7.4 ในผู้ป่วยที่มีภาวะองคชาตแข็งค้างแบบขาดเลือด การตรวจ Color Duplex Ultrasonography บริเวณองคชาตจะไม่พบเลือดไปเลี้ยงใน Corpus Cavernosum หรือพบได้น้อยมาก ในขณะที่ผู้ป่วยภาวะ องคชาตแข็งค้างแบบไม่ขาดเลือดจะพบเลือดไปเลี้ยง Corpus Cavernosum ปกติหรือมากกว่าปกติ นอกจากนี้การตรวจ Color Duplex Ultrasonography บริเวณองคชาต ยังช่วยในการประเมิน Cavernous Artery Fistula หรือ Pseudoaneurysm ที่เกิดตามหลังการบาดเจ็บบริเวณฝีเย็บอีกด้วย ภาวะองคชาตแข็งค้างแบบขาดเลือดถือเป็นภาวะเร่งด่วน เนื่องจากการที่องคชาตขาดเลือดเป็นระยะ เวลานานโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้านานเกิน 48 ชั่วโมงจะทำให้เกิดอาการหย่อนสมรรถภาพทางเพศแบบถาวรได้ ดังนั้นหลักการในการรักษาภาวะองคชาตแข็งค้างแบบขาดเลือดประกอบด้วยการทำองชาตหายจากการแข็งตัว คงความสามารถในการแข็งตัวขององคชาต และป้องกันการกลับเป็นซ้ำของภาวะองคชาตแข็งค้างแบบขาด เลือด ในกรณีที่มีโรคที่เป็นสาเหตุอื่นร่วมด้วย เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาว เป็นต้น จำเป็นต้องให้การรักษาโรค ร่วมควบคู่กันไป การรักษาภาวะองคชาตแข็งค้างแบบขาดเลือด • ใช้การเจาะดูด (Aspiration) และอาจจะร่วมกับการล้าง (Irrigation of Corpus Cavernousm) เป็น การรักษาวิธีแรก ทำได้โดยการฉีดยาชาเฉพาะที่ และใช้เข็มเจาะบริเวณด้านข้างของบริเวณโคนขององคชาต หรือเจาะผ่านปลายองคชาต เข้าไปที่บริเวณ Corpus Cavernousm ผลสำเร็จของการรักษาด้วยวิธีนี้อยู่ที่ร้อย ละ 24-36 ไม่ควรเริ่มต้นการรักษาด้วยการให้ยารับประทาน เพราะมักไม่ได้ผลและทำให้เริ่มต้นการรักษาอื่น ๆ ล่าช้า นอกจากการเจาะดูด และล้าง Corpus Cavernousm เพียงอย่างเดียว สามารถเพิ่มการใช้ยาฉีดเข้า องคชาตร่วมด้วย โดยยาที่ใช้จะเป็นยาที่อยู่ในกลุ่ม Sympathomimetic Agents ยาที่แนะนำให้ใช้คือ Phenylephrine ที่มีความจำเพาะต่อ A1 Adrenergic Receptor สูง และมีผลข้างเคียงต่อหัวใจต่ำ โดยผสม ยาที่ขนาด 100-200 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร และฉีดเข้าองคชาตครั้งละ 0.5-1 มิลลิลิตร ทุก 3-5 นาที จน องคชาตหายแข็งตัวหรือสูงสุดไม่เกิน 60 นาที ยาชนิดนี้มีข้อห้ามในผู้ป่วยที่ใช้ยากลุ่ม Monoamine Oxidase

12 Inhibitor อยู่ เพราะจะทำให้เกิดความดันโลหิตสูงรุนแรงได้ ผลข้างเคียงอื่นที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น ปวดศีรษะ หัวใจเต้นเร็ว เป็นต้น มีการศึกษาย้อนหลังพบว่าผลข้างเคียงเหล่านี้พบได้น้อยถ้าใช้ยาในขนาดไม่เกิน 500- 2,000 ไมโครกรัม ในโรงพยาบาลที่ไม่มียา Phenylephrine สามารถใช้ยา Adrenaline แทนได้ โดยผสมใน อัตราส่วน 1:1,000,000 ไม่ควรใช้อัตราส่วนที่เข้มข้นมากกว่านี้เพราะอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงได้ ในระหว่างการฉีดยาเข้าองคชาตนั้นควรมีการวัดความดันโลหิต และการเต้นของชีพจรเป็นระยะ ๆ ควร ระมัดระวังการใช้ยากลุ่มนี้และลดขนาดยาในผู้ป่วยที่อายุมาก หรือมีโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่เดิม • การผ่าตัดจะมีข้อบ่งชี้เมื่อผู้ป่วยมีภาวะองคชาตแข็งค้างแบบขาดเลือดที่รักษาโดยการเจาะ ดูดและฉีดยาเข้าองคชาตไม่ได้ผล รวมถึงผู้ป่วยที่ไม่สามารถใช้ยาฉีดเข้าองคชาตได้ เช่น ผู้ป่วยอายุมาก ผู้ป่วยที่ มีโรคหัวใจและหลอดเลือดรุนแรง ผู้ป่วยเด็ก หรือผู้ป่วยที่ใช้ยาในกลุ่ม Monoamine Oxidase Inhibitor การผ่าตัดหลัก ๆ คือการผ่าตัดทางติดต่อ (Shunt) ทำให้เกิดการระบายของเลือดดำออกไปจาก Corpus Cavernousm และทำให้เลือดแดงที่มีออกซิเจนสามารถเข้าไปใน Corpus Cavernousm ได้ จากการทำให้ เกิดทางติดต่อระหว่าง Corpus Cavernousm กับ Corpus Spongiosum หรือระหว่าง Corpus Cavernousm กับ Saphenous Vein บริเวณโคนองคชาต ทำให้เลือดดำสามารถระบายออกไปได้โดยทั่วไป มักเลือกการทำ Distal Shunt ก่อน เพราะทำได้ง่ายกว่า ถ้าไม่ได้ผลจึงทำ Proximal Shunt ต่อไป อัตราการ รักษาสำเร็จขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น สาเหตุของภาวะองคชาตแข็งค้าง ระยะเวลาที่ผู้ป่วยมีอาการก่อนมา โรงพยาบาล เป็นต้น

13 รูปที่ 1.3 การผ่าตัดทางติดต่อ (Shunt) ระหว่าง Corpus Cavernousm กับ Corpus Spongiosum • การผ่าตัดใส่แกนองคชาตเทียม (Penile Prosthesis) เป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาภาวะองคชา ตแข็งค้างแบบขาดเลือด ในกรณีที่รักษาด้วยวิธีดังกล่าวข้างต้นไม่ได้ผล หรือผู้ป่วยมีอาการมานานกว่า 36 หรือ 48 ชั่วโมง เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีโอกาสเกิดพังผืดในเนื้อเยื่อองคชาตสูง ทำให้องคชาตหดสั้นลง และหย่อน สมรรถภาพทางเพศ รวมถึงทำให้การผ่าตัดใส่แกนองคชาตเทียมในอนาคตยากขึ้น จึงเริ่มมีการผ่าตัดใส่แกน องคชาตเทียมในผู้ป่วยที่มีอาการมานานหรือผ่าตัด Shunt ไม่ได้ผล หรือทำการผ่าตัดใส่แกนองคชาตเทียม ภายใน 4 สัปดาห์หลังเกิดภาวะองคชาตแข็งค้างแบบขาดเลือด ซึ่งเป็นระยะเวลาที่ยังไม่มีพังผืดเกิดขึ้น ใน ปัจจุบันการรักษาด้วยวิธีนี้ยังถือว่าเป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาภาวะองคชาตแข็งค้างแบบขาดเลือดที่เป็นมา นาน หรือใช้วิธีการรักษาอื่นไม่ได้ผล ยังไม่ถือว่าเป็นมาตรฐาน ภาวะองคชาตแข็งค้างแบบขาดเลือดเป็นภาวะเร่งด่วนของศัลยศาสตร์ระบบปัสสาวะ เริ่มจากการ วินิจฉัยให้ได้รวดเร็วร่วมกับการรักษาตามความเหมาะสม รวมถึงรักษาโรคที่เป็นสาเหตุร่วมด้วย แพทย์ควร แนะนำถึงความจำเป็นในการรักษา รวมถึงอธิบายถึงผลข้างเคียงต่าง ๆ จากการรักษาวิธีต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น

14 ภาวะหนังหุ้มปลายองคชาตบีบรัด (Paraphimosis) เป็นภาวะฉุกเฉินในผู้ชายที่ยังไม่ได้รับการขริบหนังหุ้มปลาย โดยเกิดหลังจากรูดหนังหุ้มปลายลงเพื่อ เปิดส่วนของ Glans Penis แล้วไม่ได้รูดกลับ เมื่อทิ้งไว้เป็นเวลานานจะทำให้ลดการไหลเวียนของหลอดเลือด ดำและน้ำเหลือง ส่งผลให้ผิวหนังส่วนปลายตำแหน่งที่กดรัด มีการบวมและอาจมีลักษณะอาการของการขาด เลือดเกิดขึ้น โดยผู้ป่วยอาจมีอาการหนังหุ้มปลายตีบ (Phimosis) มาก่อน รูปที่ 1.4 Paraphimosis สาเหตุมักเกิดหลังทำหัตถการบริเวณอวัยวะเพศชาย ที่มีการรูดเปิดหนังหุ้มปลาย เช่น การใส่สายสวน ปัสสาวะ การส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะ การทำความสะอาดอวัยวะเพศ การมีเพศสัมพันธ์ ทำให้รูดเปิดหนัง หุ้มปลายลงมาแล้วไม่ได้รูดกลับในเวลาที่เหมาะสม การวินิจฉัยสามารถวินิจฉัยจากการตรวจร่างกายเป็นหลัก โดยมีอาการบวมและเจ็บของ Glans Penis ร่วมกับ ผิวหนังบริเวณที่มารัดมีอาการบวมและเจ็บตรงตำแหน่งของหนังที่มารัดอยู่บริเวณใต้ต่อ Coronal Sulcus และอาจพบสีของปลายอวัยวะเพศคล้ำหรือดำได้ หากมีอาการเป็นเวลานาน วิธีการรักษาเพื่อลดอาการบวมและดึงหนังหุ้มปลายกลับสู่ตำแหน่งภาวะปกติ ก่อนทำการรักษาควรให้ ยาระงับปวดทุกครั้ง โดยมีวิธีการรักษาดังต่อไปนี้ • Manual Reduction โดยการใช้มือดันหนังหุ้มปลายกลับสู่ตำแหน่งปกติตามรูป ซึ่งต้องทำให้หนัง หุ้มปลายยุบบวมลงก่อน ด้วยวิธีการใช้มือบีบโดยรอบปลายอวัยวะเพศหรือใช้ผ้าพันแผลพันให้แน่น โดยเริ่มพัน จากปลายจนถึงโคนอวัยวะ ทิ้งไว้ประมาณ 10 นาที เพื่อให้อาการบวมลดลง ทั้งนี้มีข้อห้ามในกรณีที่มีแผล อักเสบและเนื้อตายเกิดขึ้นแล้ว

15 • Puncture Technic โดยใช้เข็มเจาะบริเวณหนังที่บวม เพื่อระบายสารน้ำที่บวมใต้ผิวหนัง แล้ว ใช้มือบีบปลายจนยุบบวม ดันหนังหุ้มปลายกลับ โดยใช้นิ้วโป้งงดัน Glans Penis กลับในขณะที่ นิ้วที่เหลือทำ การรูดหนังหุ้มปลายกลับในทิศทางตรงข้ามกัน จนหนังหุ้มปลายกลับสู่ตำแหน่งเดิม รูปที่ 1.5 Manual Reduction for Paraphimosis • การผ่าตัด หากทำการรูดกลับไม่ได้ผล ควรผ่าตัดแก้ไขดังนี้ o Dorsal Slit โดยการผ่าตัดบริเวณด้าน Dorsum จุดที่เป็นรอยคอดในลักษณะขนานกับความยาวของ องคชาต ทำการกรีดหนังจนลักษณะรอยคอดหายไป และสามารถรูดหนังหุ้มปลายได้สะดวก จากนั้นทำการ เย็บแผลบริเวณดังกล่าวในแนวขวางกับแกนองคชาต รูปที่ 1.6 Dorsal Slit

16 o Circumcision การขริบหนังหุ้มปลายเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะนี้ซ้ำอีกในอนาคตหลังจากมีสภาพยุบ บวมเป็นปกติแล้ว รูปที่ 1.7 Circumcision ปัสสาวะเป็นเลือด (Macroscopic Hematuria) ภาวะปัสสาวะปนเลือด (Macroscopic Hematuria) อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น มะเร็งระบบ ทางเดินปัสสาวะ ส่วนใหญ่จะเป็นมะเร็งเยื่อบุผิวของกระเพาะปัสสาวะ แต่อาจเกิดขึ้นได้จากมะเร็งของอวัยวะ อื่นในระบบทางเดินปัสสาวะได้เช่นกัน รวมถึงภาวะปัสสาวะเป็นเลือดจากภาวะที่ไม่สัมพันธ์กับมะเร็ง ได้แก่ ต่อมลูกหมากโต นิ่วในทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ โรคไต และรวมถึงการบาดเจ็บส่วนใน ระบบทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น ภาวะปัสสาวะเป็นเลือดมักเป็นอาการนำที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์เร็ว ส่วนใหญ่สามารถให้การรักษา แบบผู้ป่วยนอกได้ แต่ในบางสถานการณ์ที่มีอาการรุนแรงอาจจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยใน ตาม แนวทางที่เหมาะสม

17 รูปที่ 1.8 แนวทางการรักษา Hemorrhagic Cystitis • ภาวะปัสสาวะปนเลือดที่เกิดจากต่อมลูกหมาก ภาวะปัสสาวะปนเลือดที่เกิดจากต่อมลูกหมาก ควรได้รับการตรวจวินิจฉัยแยกโรคเพิ่มเติมเช่นเดียวกับ ภาวะปัสสาวะปนเลือดอื่น ๆ ได้แก่ การตรวจทางรังสีวิทยา หรือการส่องกล้องเพื่อตรวจยืนยันการวินิจฉัย และ ตรวจวินิจฉัยพยาธิสภาพที่เกิดร่วมกัน อาการพบได้ตั้งแต่ปริมาณเล็กน้อยที่สามารถหยุดเองได้ไปจนถึงภาวะ ปัสสาวะปนเลือดที่ออกอย่างต่อเนื่องจนเกิดอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ หรือภาวะที่เสียเลือดมากและต้องให้เลือด ทดแทน โดยสาเหตุที่พบได้บ่อย เช่น ต่อมลูกหมากโต ต่อมลูกหมากอักเสบ มะเร็งต่อมลูกหมาก เป็นต้น โดยมี แนวทางการดูแลผู้ป่วยดังแสดงในรูป

18 รูปที่ 1.9 แนวทางการรักษาภาวะปัสสาวะปนเลือดที่เกิดจากต่อมลูกหมาก • ภาวะปัสสาวะปนเลือดที่มีสาเหตุจากท่อปัสสาวะ (Urethrorrhagia) เป็นภาวะที่มีเลือดออกจาก ท่อปัสสาวะโดยไม่สัมพันธ์กับการปัสสาวะ เนื่องจากรอยโรคอยู่ต่ำกว่าหูรูดกระเพาะปัสสาวะ โดยมีเลือดติดที่ ปลายท่อปัสสาวะ ปัสสาวะปนเลือดในช่วงต้นของการปัสสาวะ ในผู้ป่วยหญิงควรแยกจากภาวะเลือดออก ผิดปกติทางช่องคลอดออกด้วยการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมด้วยการส่งตรวจฉีดสีดูพยาธิสภาพของท่อปัสสาวะ (Retrograde Urethrogram) และการส่องกล้องตรวจท่อปัสสาวะ (Cystourethroscopy) ร่วมกับการเก็บชิ้น เนื้อส่งตรวจทางพยาธิตามข้อบ่งชี้ Prostate-related Gross Hematuria Hydration Blood Transfusion Bladder Irrigation Prostate Cancer Androgen Deprivation Therapy Radiotherapy Cystoscopic Fulguration Urinary Diversion Prostatectomy BPH 5 Alpha Reductase Inhibitor Cystoscopic Fulguration Antiandrogen Therapy Angio-embolization Prostatitis Antibiotic Therapy BPH Surgery

19 สาเหตุการเกิดภาวะปัสสาวะปนเลือดที่มีสาเหตุจากท่อปัสสาวะ ในเพศชายที่พบมาก เช่น การได้รับ บาดเจ็บที่เชิงกรานและขาหนีบ ควรส่งตรวจ Retrograde Urethrogram เพื่อค้นหาการบาดเจ็บต่อไป และ ภาวะการอักเสบของท่อปัสสาวะ (Urethritis) ที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส หรือภาวะการอักเสบของ เนื้อเยื่อจากสารเคมี เช่น ยาคุมกำเนิดชนิดทาเฉพาะที่ รวมถึงเนื้องอกต่าง ๆ และโรคที่พบได้ไม่บ่อยคือ กลุ่ม โรค Autoimmune Systemic Diseases เช่น Reiter Syndrome เป็นต้น ในเพศหญิงวัยหมดประจำเดือน อาจตรวจพบ Urethral Caruncle ที่บริเวณขอบล่างของรูเปิดท่อปัสสาวะ ทำให้มีปัสสาวะปนเลือดได้ รูปที่ 1.10 Urethral Caruncle • ภาวะเลือดออกจากทางเดินปัสสาวะส่วนต้น ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะไม่มีอาการ แต่ในบางรายจะ พบอาการที่เรียกว่า Clot Colic คืออาการปวดบีบเป็นพัก ๆ เกิดจากมีลิ่มเลือดมาอุดกั้นท่อไต ในบางรายอาจ มีภาวะซีด หรือ ความดันโลหิตต่ำเนื่องจากการเสียเลือดในปริมาณมาก ลักษณะลิ่มเลือดที่ออกมาจากทางเดิน ปัสสาวะส่วนต้น มักมีลักษณะรูปร่างคล้ายไส้เดือน (Wormlike Clot) สาเหตุที่สาเหตุที่พบได้บ่อยคือ นิ่วใน ระบบทางเดินปัสสาวะ อุบัติเหตุ การอักเสบ หรือเนื้องอกในตำแหน่งต่าง ๆ รวมถึงมะเร็งในระบบทางเดิน ปัสสาวะ ภาวะปัสสาวะปนเลือดเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในห้องฉุกเฉิน โดยเฉพาะผู้ป่วยที่สูงอายุซึ่งมีภาวะ ปัสสาวะปนเลือด โดยไม่พบภาวะปวดร่วมด้วย จะมีโอกาสที่จะตรวจพบมะเร็งในระบบปัสสาวะได้สูง ดังนั้น ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมได้อย่างเหมาะสม เพื่อการวินิจฉัยและรักษาที่ถูกต้อง อาการปัสสาวะไม่ออกเฉียบพลัน (Acute Urinary Retention) อาการปัสสาวะไม่ออกเฉียบพลันเป็นภาวะฉุกเฉินที่พบได้บ่อย ผู้ป่วยมักมาพบแพทย์ด้วยอาการปวด ท้องน้อย และมีความต้องการที่จะถ่ายปัสสาวะแต่ไม่มีปัสสาวะออกมาหรือออกมาเพียงเล็กน้อย นอกจากนี้ยัง พบในผู้ป่วยที่มีอาการปัสสาวะไม่ออกเรื้อรัง (Chronic Urinary Retention) ที่มีอาการปัสสาวะไม่ออก เฉียบพลันร่วมด้วย ซึ่งผู้ป่วยในกลุ่มนี้มักมีอาการปวดท้องน้อยไม่มากนัก ปัสสาวะออกน้อย แต่กลั้นไม่ได้

20 การรักษาโดยการใส่สายสวนปัสสาวะ (Urethral Catheterization) เป็นหัตถการที่จำเป็นเพื่อ บรรเทาความเจ็บปวดที่เกิดขึ้น ในผู้ป่วยบางกลุ่ม เช่น ท่อปัสสาวะตีบ หรือต่อมลูกหมากโตมาก มักมีปัญหาใน การใส่สายสวนปัสสาวะ จำเป็นต้องมีทักษะเป็นพิเศษในการใส่สวนปัสสาวะในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพซับซ้อน ใน บางรายจำเป็นต้องเจาะระบายน้ำปัสสาวะ (Suprapubic Tapping) หรือใส่สายสวนปัสสาวะทางหน้าท้อง (Suprapubic Cystostomy) ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องน้อย ร่วมกับมีอาการปัสสาวะไม่ออก สาเหตุเกิดจากความผิดปกติของการบีบ ตัวของกระเพาะปัสสาวะและการคลายตัวของกล้ามเนื้อหูรูดผิดปกติ เช่น คอกระเพาะปัสสาวะตีบ ต่อม ลูกหมากโต มะเร็งต่อมลูกหมาก ท่อปัสสาวะตีบ นิ่ว เนื้องอก ลิ่มเลือด หรือการทำงานของระบบประสาทที่ ควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะผิดปกติไป ทำให้กระเพาะปัสสาวะไม่บีบตัว หรือกล้ามเนื้อหูรูดไม่คลายตัว เช่น ภายหลังการผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน อุบัติเหตุทำให้ไขสันหลังได้รับบาดเจ็บ โรคทางระบบประสาทที่ควบคุมการ ถ่ายปัสสาวะ เช่น เส้นเลือดในสมองตีบ โรคเบาหวาน โรคพาร์กินสัน เป็นต้น อย่างไรก็ตามโรคดังกล่าวมัก ไม่ใช่สาเหตุหลัก แต่ผู้ป่วยมักมีภาวะอื่นมากระตุ้น เช่น รับประทานยาที่มี Anticholinergic Effects หรือมี ภาวะปัสสาวะคั่งเรื้อรังมาก่อนจนผนังของกระเพาะปัสสาวะอ่อนล้า การวินิจฉัยด้วยการซักประวัติเกี่ยวกับอาการปัสสาวะขัด (Urinary Tract Symptoms) ประวัติ อุบัติเหตุ ประวัติการผ่าตัด และประวัติการใช้ยา นอกจากนี้การตรวจร่างกายเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ซึ่ง กระเพาะปัสสาวะสามารถตรวจได้โดยการคลำหรือเคาะเมื่อมีน้ำปัสสาวะอย่างน้อย 150 มิลลิลิตร ซึ่งการ ตรวจโดยการเคาะหน้าท้องสามารถวินิจฉัยภาวะกระเพาะปัสสาวะเต็มได้ดีกว่าการคลำ ในกรณีที่การตรวจ ร่างกายเป็นไปได้ยาก เช่น ผู้ป่วยมีผนังหน้าท้องหนา การใช้เครื่องอัลตราซาวด์ช่วยในการวินิจฉัย ยังมีความ จำเป็นในบางราย หรือลองใส่สายเข้าท่อปัสสาวะเพื่อช่วยในการวินิจฉัย รวมถึงการตรวจบริเวณอวัยวะเพศ ภายนอกและภายใน รวมทั้งการคลำต่อมลูกหมากทางทวารหนักและประเมินการทำงานของหูรูดกระเพาะ ปัสสาวะ การตรวจทางห้องปฏิบัติการและรังสีวินิจฉัย เป็นการช่วยประเมินภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น เช่น มีการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะ หรือภาวะไตวายเฉียบพลัน เป็นต้น โดยการตรวจปัสสาวะ การ ทำงานของไต ร่วมกับการตรวจปริมาณเม็ดเลือด ในกรณีที่สงสัยมะเร็งต่อมลูกหมาก ควรส่งตรวจค่า Prostate Specific Antigen การตรวจทางรังสีวิทยาช่วยวินิจฉัยในกรณีที่สงสัยนิ่ว การตรวจอัลตราซาวด์ในผู้ป่วยที่มีค่า ไตผิดปกติจะช่วยในการวินิจฉัยภาวะ Obstructive Uropathy การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ในผู้ป่วยที่ สงสัยว่าการอุดกั้นเกิดจากกดเบียดของอวัยวะข้างเคียง ร่วมกับการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า อาจมีความ จำเป็นในบางราย ในกรณีที่ผู้ป่วยมีการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะผิดปกติ หรือการทำงานที่ไม่ประสานกัน ระหว่างกระเพาะปัสสาวะและกล้ามเนื้อหูรูด การตรวจเพิ่มเติมด้วยเครื่องมือยูโรพลศาสตร์ (Urodynamic Study) อาจมีความจำเป็นในการวินิจฉัยสาเหตุที่ถูกต้อง

21 การใส่สวนปัสสาวะเพื่อระบายน้ำปัสสาวะจากกระเพาะปัสสาวะ เป็นขั้นตอนแรกที่ต้องดำเนินการ โดยต้องบันทึกปริมาตรของปัสสาวะที่ได้เพื่อช่วยประเมินลักษณะของภาวะปัสสาวะคั่งต่าง ๆ ด้วยสายสวน ปัสสาวะ (Foley Catheter) ขนาด 16 Fr สาเหตุที่ใส่สายสวนไม่ได้ เช่น หนังหุ้มปลายองคชาตตีบ ท่อ ปัสสาวะตีบ หรือต่อมลูกหมากโตในบางราย จำเป็นต้องใส่สารหล่อลื่นอย่างเพียงพอ เพื่อให้สายสวนปัสสาวะ เข้าไปได้อย่างสะดวก ในผู้ป่วยที่ใส่สายปัสสาวะไม่ได้เนื่องจากต่อมลูกหมากโต แนะนำให้ใส่สายสวนปัสสาวะ ขนาดใหญ่ขึ้น และมีปลายโค้งขนาด 18 Fr เนื่องจากปลายของสายสวนปัสสาวะมักจะผ่านท่อปัสสาวะที่โดน กดเบียดโดยต่อมลูกหมากได้ดี ถ้าผู้ป่วยมีท่อปัสสาวะตีบ หรือคอกระเพาะปัสสาวะตีบ แนะนำให้ใส่สายสวน ปัสสาวะจากซิลิโคน ขนาด 12 Fr เนื่องจากสายซิลิโคนมีความแข็งเพียงพอที่จะผ่านจุดตีบได้ สิ่งสำคัญที่เป็น ตัวบ่งชี้ว่าปลายสายท่อปัสสาวะอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้องคือ มีน้ำปัสสาวะออกมาจากสายปัสสาวะ ในกรณีที่ ผู้ป่วยมีปัสสาวะเป็นเลือดหรือเจลหล่อลื่นอุดบริเวณปลายสาย สามารถใช้กระบอกสวนล้างดูดน้ำปัสสาวะออก เพื่อยืนยันตำแหน่งของสายสวนก่อนจะใส่น้ำลงในบอลลูนปลายสายเพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะ ใน กรณีที่ยังไม่ประสบความสำเร็จในการใส่สายปัสสาวะ แนะนำให้ทำการส่องกล้อง หรือใส่สายสวนปัสสาวะทาง หน้าท้อง ทั้งแบบเปิดแผลบริเวณหน้าท้อง หรือใช้เข็มเจาะด้วยชุดสำเร็จรูปสำหรับใส่สายสวนปัสสาวะทาง หน้าท้อง โดยใช้อัลตราซาวด์นำทางได้ในผู้ป่วยที่หนังหุ้มปลายองคชาตตีบ และไม่สามารถใส่สายปัสสาวะได้ แนะนำให้ทำการเปิดหนังหุ้มปลายโดยวิธี Dorsal Slit ก่อนเพื่อใส่สายสวนปัสสาวะ และนัดมาผ่าตัดขริบหนัง หุ้มปลายในภายหลัง ผู้ป่วยเพศหญิงที่มีท่อปัสสาวะอยู่ลึกเข้าไปในช่องคลอดเนื่องจากช่องคลอดแห้ง แนะนำ ให้ผู้ป่วยนอนในท่า Lithotomy ใช้ Speculum หรือใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางนำทางในการใส่สายสวนปัสสาวะ ใน ผู้ป่วยที่มีการอุดตันของระบบทางเดินปัสสาวะเป็นเวลานานอาจพบการติดเชื้อร่วมด้วย ตามสภาพของผู้ป้วย ภาวะ Postobstructive Diuresis ที่มีน้ำปัสสาวะออกมากกว่า 4 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัวต่อชั่วโมง ทำให้ผู้ป่วย จะสูญเสียน้ำและเกลือแร่ออกทางน้ำปัสสาวะอย่างมาก จำเป็นต้องให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลเพื่อติดตาม สัญญาณชีพและระดับเกลือแร่ในเลือดอย่างใกล้ชิด สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะปัสสาวะปนเลือดเป็นปริมาณมาก แนะนำให้ใส่สายสวนปัสสาวะแบบ 3 หาง เพื่อทำการล้างกระเพาะปัสสาวะอย่างต่อเนื่อง ร่วมกับการแก้ไข สาเหตุ และรักษาตามอาการที่เหมาะสมต่อไป รูปที่ 1.11 Percutaneous Suprapubic Cystostomy

22 ภาวะปัสสาวะไม่ออกเฉียบพลันเป็นภาวะฉุกเฉินที่พบได้บ่อยโดยเกิดได้จากหลายสาเหตุ การดูแล ผู้ป่วยเบื้องต้นโดยการใส่สายสวนปัสสาวะและรักษาสาเหตุตามความเหมาะสม ร่วมกับดูแลภาวะแทรกซ้อนที่ อาจเกิดขึ้นได้ สำหรับการใส่สายสวนปัสสาวะที่ยากในผู้ป่วยบางกลุ่ม จำเป็นต้องได้รับการฝึกฝนเพื่อให้มีความ ชำนาญในการทำหัตถการต่าง ๆ ตามสมควร กรณีศึกษา เด็กชายอายุ 15 ปี ไม่มีประวัติความสำคัญโรคประจำตัว มาโรงพยาบาลที่แผนกฉุกเฉิน ด้วยอาการปวดอัณฑะซ้ายทันทีทันใด อาการปวดมากขึ้นเรื่อย ๆ มาประมาณ 12 ชั่วโมง อาการปวดร้าวไปที่ หน้าท้องด้านซ้าย มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ไม่มีไข้ชัดเจน ปัสสาวะปกติ การตรวจร่างกาย ผู้ป่วยเด็กชาย รู้สึกตัวดี สัญญาณชีพ ความดันโลหิต 110/70 mmHg อัตราการหายใจ 25 ครั้ง/นาที อุณหภูมิร่างกาย 37.5 องศาเซลเซียส อัณฑะซ้ายมีอาการบวม ขนาดใหญ่ขึ้น กดเจ็บ ยกอัณฑะแล้วปวดลดลง (Positive Prehn Sign) ตรวจไม่พบ Cremasteric Reflex ไม่มีอาการแดงชัดเจน การตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC : Hb 14.5 g/L Wbc 11,000 cells/ml UA : Wbc 0-1 cell/HPF Doppler Ultrasound : Absent of Vascular Flow in Left Testis รูปที่ 1.12 Doppler Ultrasound กรณีศึกษา

23 การรักษา o ให้สารน้ำเกลือ Normal Saline Solution o ให้ยาแก้ปวด o แก้ไขความผิดปกติของเกลือแร่ และการแข็งตัวของเลือดที่ตรวจพบ การผ่าตัด : Emergency Testicular Exploration o Findings Necrotic Left Testicle with a 360◦ Rotation of the Spermatic Cord รูปที่ 1.13 Testicle with Haemorrhagic Necrosis with 360◦ Torsion o Procedures Testicular Exploration Left Orchiectomy การดูแลหลังการผ่าตัด ผู้ป่วยมีอาการคงที่หลังการผ่าตัด แผลผ่าตัดไม่มีการอักเสบ และออกจากโรงพยาบาลโดยไม่มีอาการแทรก ซ้อนในระยะสั้น การอภิปราย อัณฑะบิดขั้ว (Testicular Torsion) เป็นภาวะฉุกเฉินทางศัลยศาสตร์ระบบทางเดินปัสสาวะที่สำคัญ การบิดขั้วของอัณฑะทำให้เกิดการขาดเลือดของอัณฑะข้างนั้น ผู้ป่วยมักจะมีอาการนำคือปวดบริเวณอัณฑะ อย่างเฉียบพลันและรุนแรงมาก บางรายมีอัณฑะที่บวม แดง ร้อน และกดเจ็บที่บริเวณถุงอัณฑะ ซึ่งแสดงว่ามี การอักเสบเฉียบพลันเกิดขึ้น การวินิจฉัยโรคนี้ต้องทำอย่างรวดเร็วและรีบผ่าตัดแก้ไขให้ทันเวลา จะช่วยให้ สามารถเก็บอัณฑะนั้นไว้ได้ ในทางตรงกันข้าม ถ้าเข้าไปผ่าตัดแก้ไขการบิดขั้วช้าเกินไป จะทำอัณฑะขาดเลือด และตาย จนไม่สามารถเก็บอัณฑะไว้ได้ ต้องรักษาโดยการตัดอัณฑะข้างนั้นทิ้ง หากทำการผ่าตัดภายใน 6

24 ชั่วโมงแรกตั้งแต่เริ่มมีอาการ มีโอกาสฟื้นตัวได้ถึง 90% ซึ่งจะลดลงเหลือ 50% หากหลังจาก 12 ชั่วโมงและ 10% หลังจาก 24 ชั่วโมง โรคนี้สามารถพบได้ทุกอายุ ตั้งแต่แรกเกิดจนกระทั่งอายุ 70 ปี อย่างไรก็ตาม จะพบได้บ่อยที่สุด 2 ช่วงอายุคือช่วงแรกเกิด เกิดจากขณะที่คลอดอย่างรุนแรง ทำให้มีการบิดขั้วของอัณฑะเกิดขึ้น ทารกที่เกิด ภาวะนี้จะไม่มีอาการกระสับกระส่ายหรือหายใจเหนื่อย แต่จะมีอาการเฉพาะที่คือ อัณฑะข้างที่บิดเกลียวจะโต ขึ้นและแข็ง แต่ไม่มีอาการกดเจ็บ ส่วนใหญ่โรคอัณฑะบิดขั้วประเภทนี้มักจะทำให้ลูกอัณฑะข้างนั้นเกิดการขาด เลือดอย่างถาวร มักจะวินิจฉัยและรักษาไม่ทันเวลาที่จะรักษาลูกอัณฑะไว้ได้ ดังนั้นการรักษาส่วนใหญ่ คือ การ ผ่าตัดเอาลูกอัณฑะข้างที่บิดขั้วออก และเย็บตรึงอัณฑะด้านตรงข้ามเข้ากับผนังถุงอัณฑะ เพื่อป้องกันการบิด ตัวเนื่องจากอีกข้างก็เสี่ยงที่จะเกิดการบิดขั้วได้เช่นกัน สำหรับช่วงวัยรุ่นที่เกิดภาวะนี้จะมีอายุประมาณ 12-18 ปี โดยพบที่อัณฑะข้างซ้ายมากกว่าข้างขวาเป็นสองเท่า ผู้ป่วยจะมีอาการปวดที่อัณฑะข้างนั้นเกิดขึ้นอย่าง ทันทีทันใด ช่วงแรกมักคลำได้แนววางตัวของอัณฑะเปลี่ยนไป เช่น อยู่ในแนวนอนมากกว่าเดิม ต่อมาจะมี อาการบวม แดงและร้อนของถุงอัณฑะชัดเจนขึ้น โดยอาการปวดในถุงอัณฑะนั้นจะเกิดเร็วหรือช้าและปวด มากหรือน้อย ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่างร่วมกัน เช่น จำนวนรอบที่หมุนบิดเกลียว ซึ่งการบิดขั้วมากหลายรอบ จะทำให้ไม่มีเลือดมาเลี้ยงลูกอัณฑะทางเส้นเลือดแดงเลยทันที ทำให้เกิดอาการปวดขึ้นมาทันทีทันใด ในขณะที่ ถ้ามีการบิดไม่มาก จะทำให้เส้นเลือดดำที่นำเลือดเสียออกจากลูกอัณฑะอุดตันก่อน ทำให้มีเลือดมาเลี้ยงลูก อัณฑะได้ตามปกติโดยผ่านทางเส้นเลือดแดงที่ไม่ถูกกด แต่เลือดเสียไม่สามารถออกจากลูกอัณฑะได้ ทำให้ อาการปวดตอนแรกรุนแรงน้อย แล้วก็จะมีอาการปวดรุนแรงมากขึ้นเรื่อย ๆ นอกจากนั้นยังขึ้นกับระยะเวลาที่ เกิดการบิด การตอบสนองของเนื้อเยื่อต่อการขาดเลือด และความอดทนต่ออาการปวดที่แตกต่างกันในผู้ป่วย แต่ละคน การตรวจร่างกายมักไม่พบ Cremasteric Reflex หรือยกอัณฑะแล้วอาการปวดจะเป็นมากขึ้น (Negative Prehn Sign) แต่ผลการตรวจด้วยการยกอัณฑะนี้ยังไม่น่าเชื่อถือเท่าที่ควร การตรวจด้วยเครื่องมือ Doppler Ultrasound เป็นการยืนยันการวินิจฉัยที่ดีมาก ซึ่งมีความไวและความจำเพาะมากกว่า 95% หาก ยังไม่แน่ใจจากข้อมูลที่ตรวจพบ การผ่าตัดสำรวจอัณฑะอาจจำเป็นต้องรีบดำเนินการ เพื่อป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนที่ตามมา แบบฝกหัดทายบท ผู้ป่วยชายอายุ 65 ปี มาโรงพยาบาลด้วยอาการปัสสาวะไม่ออก ไม่มีโรคประจำตัว คำถาม 1. ท่านจะซักประวัติเพิ่มเติมอะไรบ้าง 2. ท่านจะตรวจร่างกายที่สำคัญอะไรบ้าง 3. ท่านจะส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ และภาพทางรังสีวิทยาอะไรบ้าง 4. ท่านจะดูแลรักษาเบื้องต้นอย่างไร

25 เอกสารอ้างอิง จรัสพงศ์ วุฒิวงศ์. (2563). ภาวะเฉียบพลันของถุงอัณฑะ. ใน เอกรินทร์ โชติกวาณิชย์, ธเนศ ไทยดำรงค์, ณัฐพงศ์ บิณษรี, เปรมสันติ์สังฆ์คุ้ม, และกิตติพงษ์ พินธุโสภณ (บรรณาธิการ), ภาวะฉุกเฉินทาง ศัลยศาสตร์ยูโรวิทยา (หน้า 61-70). นนทบุรี: บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์. ชลัยรัชฎ์ สุขอวยชัย. (2563). ภาวะปัสสาวะไม่ออกเฉียบพลัน และภาวะใส่สายสวนปัสสาวะลำบาก. ใน เอกรินทร์ โชติกวาณิชย์, ธเนศ ไทยดำรงค์, ณัฐพงศ์ บิณษรี, เปรมสันติ์ สังฆ์คุ้ม, และกิตติพงษ์ พินธุโสภณ (บรรณาธิการ), ภาวะฉุกเฉินทางศัลยศาสตร์ยูโรวิทยา (หน้า 1-8). นนทบุรี: บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์. ชวลิต หงส์เลิศสกุล. (2563). เนื้อตายเน่าที่อุ้งเชิงกราน. ใน เอกรินทร์ โชติกวาณิชย์, ธเนศ ไทยดำรงค์, ณัฐพงศ์ บิณษรี, เปรมสันติ์ สังฆ์คุ้ม, และกิตติพงษ์ พินธุโสภณ (บรรณาธิการ), ภาวะฉุกเฉินทาง ศัลยศาสตร์ยูโรวิทยา (หน้า 163-178). นนทบุรี: บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์. ธเนศ ไทยดำรงค์. (2563). ภาวะปัสสาวะปนเลือด. ใน เอกรินทร์ โชติกวาณิชย์, ธเนศ ไทยดำรงค์, ณัฐพงศ์ บิณษรี, เปรมสันติ์ สังฆ์คุ้ม, และกิตติพงษ์ พินธุโสภณ (บรรณาธิการ), ภาวะฉุกเฉินทาง ศัลยศาสตร์ยูโรวิทยา (หน้า 90-110). นนทบุรี: บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำกัด. โนรมาน มูดอ. (2563). หนังหุ้มปลายองคชาตร่นรัด. ใน เอกรินทร์ โชติกวาณิชย์, ธเนศ ไทยดำรงค์, ณัฐพงศ์ บิณษรี, เปรมสันติ์ สังฆ์คุ้ม, และกิตติพงษ์ พินธุโสภณ (บรรณาธิการ), ภาวะฉุกเฉินทาง ศัลยศาสตร์ยูโรวิทยา (หน้า 247-251). นนทบุรี: บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำกัด. เปรมสันติ์ สังฆ์คุ้ม. (2563). การรักษาภาวะองคชาตแข็งค้างชนิดขาดเลือด. ใน เอกรินทร์ โชติกวาณิชย์, ธเนศ ไทยดำรงค์, ณัฐพงศ์ บิณษรี, เปรมสันติ์ สังฆ์คุ้ม, และกิตติพงษ์พินธุโสภณ (บรรณาธิการ), ภาวะฉุกเฉินทางศัลยศาสตร์ยูโรวิทยา (หน้า 179-186). นนทบุรี: บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำกัด. Barbosa, J. A., Tiseo, B. C., Barayan, G. A., Rosman, B. M., Torricelli, F. C. M., Passerotti, C. C., Srougi, M., Retik, A. B., & Nguyen, H. T. (2013). Development and initial validation of a scoring system to diagnose testicular torsion in children. The Journal of Urology, 189(5), 1859–1864. Etiology and evaluation of hematuria in adults—UpToDate. (n.d.). Retrieved May 21, 2022, from https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-hematuria-inadults?search=macroscopic%20hematuria &source=search_result &selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

26 บทที่ 2 ภาวะของการประสบอันตรายในระบบทางเดินปัสสาวะ (Urological Trauma) ความมุงหมายของบทเรียน o เพื่อใหผูเรียนสามารถบอกความหมายของภาวะ Urological Trauma o เพื่อใหผูเรียนสามารถอธิบายกระบวนการวินิจฉัยภาวะ Urological Trauma o เพื่อใหผูเรียนสามารถอธิบายกระบวนการดูแลรักษาภาวะ Urological Trauma เนื้อหา ความหมายของภาวะ Urological Trauma พยาธิสภาพ กระบวนการวินิจฉัยภาวะ Urological Trauma กระบวนการดูแลรักษาภาวะ Urological Trauma กิจกรรมและวิธีสอน o การบรรยาย o การอภิปราย o การศึกษาคนควาเพิ่มเตมิ ดวยตนเอง อุปกรณการสอน o เอกสารคำสอนรายวิชาศัลยศาสตร์ 3 หมวดเนื้อหา Urological Trauma o เอกสารประกอบคำบรรยายหมวดเนื้อหา Urological Trauma o หนังสืออ้างอิงหมวดเนื้อหา Urological Trauma o วิดีโอสื่อการสอนหมวดเนื้อหา Urological Trauma o เว็บไซด์ฐานข้อมูลวารสารวิชาการทางการแพทย์หมวดเนื้อหา Urological Trauma การวัดและการประเมินผล o การสังเกต o การซักถาม

27 ความนำ ภาวะของการประสบอันตรายในระบบทางเดินปัสสาวะ (Urological Trauma) เป็นภาวะที่พบได้ บ่อย ซึ่งส่วนใหญ่การบาดเจ็บเกิดขึ้นเนื่องจากอุบัติเหตุโดยเฉพาะอุบัติเหตุทางจราจร นับเป็นปญหาที่สําคัญใน ประเทศไทย ทําใหเกิดการเสียหายต่อทรัพยสิน คารักษาพยาบาล การพิการ รวมถึงการเสียชีวิต การดแล รักษาผูปวยอุบัติเหตุ มีการพัฒนาทั้งแนวทางการดแลรักษาและอุปกรณเครื่องมือที่ทันสมัยมากขนึ้ ทําให ผลการรักษาผูปวยเหลานี้ดีขึ้น การดูแลผูปวยเบื้องตนในหองฉุกเฉินนับว่าเปนสิ่งสำคัญ แพทย์จำเป็นต้องมีความรู้เบื้องต้นในการ ดูแลผู้ป่วยอย่างถูกต้อง เพื่อลดความรุนแรงของการบาดเจ็บ การบาดเจ็บของระบบทางเดินปสสาวะ พบได ประมาณ 10% ของผูปวยอุบัติเหตทั้งหมด บางส่วนเกิดร่วมกันของการบาดเจ็บอวัยวะส่วนอื่น อวัยวะในระบบทางเดินปัสสาวะมีหลายส่วน แต่ละอวัยวะมีลักษณะการบาดเจ็บที่แตกต่างกัน และมี การรักษาที่มีความจำเพาะ ดังนี้ o การบาดเจ็บของไต (Renal Trauma) o การบาดเจ็บของท่อไต (Ureteric Trauma) o การบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะ (Urinary Bladder Trauma) o การบาดเจ็บของท่อปัสสาวะ (Urethral Trauma) o การบาดเจ็บของอวัยวะสืบพันธุ์เพศชาย (Male Genital Trauma) การบาดเจ็บของไต (Renal Trauma) การรักษาการบาดเจ็บไตนั้นมีการเปลี่ยนแปลงจากการผ่าตัดเป็นการรักษาซึ่งไม่ใช้การผ่าตัดเป็นส่วน ใหญ่ เนื่องจากปัจจัยหลายอย่าง เช่น ความปลอดภัยและผลลัพธ์ของการรักษาการบาดเจ็บไตโดยที่ไม่ใช้การ ผ่าตัดเป็นที่น่าพอใจ รวมถึงการพัฒนาที่ดีขึ้นของการตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา เช่น เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computed Tomography ร่วมกับความก้าวหน้าของการรักษาประเภทรุกรานน้อย (Minimal Invasive Treatment) ได้แก่ หัตถการอุดหลอดเลือด (Angioembolization) และการใส่ท่อระบายของเหลวต่าง ๆ ใน ระบบปัสสาวะ (Endourological Stent) เป็นต้น ไตเป็นอวัยวะในตำแหน่งหลังช่องท้องซึ่งน่าจะได้รับการปกป้องจากร่างกายอย่างดีก็ตาม แต่ไตก็ยัง เป็นอวัยวะในระบบปัสสาวะที่ได้รับการบาดเจ็บมากที่สุดจากอุบัติเหตุ การบาดเจ็บไตอาจเกิดขึ้นเพียงแค่ อวัยวะเดียวก็ได้แต่ร้อยละ 80 ถึง 95 มักพบร่วมกับการบาดเจ็บของอวัยวะอื่นในร่างกายด้วย การบาดเจ็บ ของอวัยวะนี้มักพบในเพศชายซึ่งพบได้ร้อยละ 72 ถึง 93 กลไกที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บไตมากที่สุดคือ การ บาดเจ็บซึ่งเกิดจากแรงกระแทก (Blunt Trauma) ด้วยการเคลื่อนที่ด้วยความเร่งและหยุดกระทันหัน (Acceleration and Deceleration Forces) แรงเร่งอาจก่อให้เกิดการชนของไตกับอวัยวะรอบข้าง เช่น กระดูกซี่โครง และกระดูกสันหลัง ส่วนการบาดเจ็บจากการทิ่มแทงส่วนใหญ่มักรุนแรง เช่น ปืนและถูกของ แหลมแทง เป็นต้น การบาดเจ็บจากการทิ่มแทงยังอาจแบ่งออกตามความเร็วของวัตถุที่มากระทบได้อีกด้วย

28 เช่น ความเร็วสูงแนวโค้ง ความเร็วปานกลาง และความเร็วต่ำ อาวุธความเร็วสูงย่อมก่อให้เกิดการทำลายที่ มากกว่า เนื่องจากกระสุนจะส่งผ่านพลังงานปริมาณมากไปยังเนื้อเยื่อ การแบ่งระดับและความรุนแรงของการบาดเจ็บต่อไตจาก The American Association for the Surgery of Trauma ดังตาราง ตารางที่ 2.1 ระดับและความรุนแรงของการบาดเจ็บต่อไต รูปที่ 2.1 ระดับและความรุนแรงของการบาดเจ็บของไต การประเมินขั้นต้นสำหรับผู้ประสบอุบัติเหตุซึ่งถูกนำมาถึงห้องฉุกเฉิน คือ การประเมินขั้นต้นเพื่อดู ทางเดินหายใจ การหายใจ และระบบไหลเวียน และตรวจสัญญาณชีพ ซึ่งรวมถึงอัตราการเต้นหัวใจ ความดัน โลหิต และระดับออกซิเจนในเลือด ร่วมกับประวัติผู้ป่วยและรายละเอียดเหตุการณ์ซึ่งเป็นเหตุให้เกิดการ บาดเจ็บ ประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วย ความผิดปกติของไตซึ่งพบอยู่เดิมจะทำให้ไตได้รับความเสียหายมาก

29 ขึ้นได้ หากผู้ป่วยมีไตเดียว หรือมีไตที่ทำงานเพียงข้างเดียว การตัดไตจึงเป็นหัตถการที่ควรหลีกเลี่ยง ยกเว้นใน กรณีที่ถ้าไม่ทำจะก่อให้เกิดผลกระทบจนเสียชีวิต การตรวจร่างกายช่วยในการประเมินตำแหน่ง ขอบเขต และความรุนแรงของการบาดเจ็บ การบาดเจ็บจากการกระแทกเข้าบริเวณสีข้าง หลัง ช่องอกส่วนล่าง และช่องท้องส่วนบน อาจก่อให้เกิด อันตรายต่อไต แพทย์ควรมองหารอยแผลเข้าและรอยแผลออก ตรวจหาอาการแสดงของเยื่อบุช่องท้อง และ อาการแสดงที่อาจบ่งถึงการบาดเจ็บไต เช่น ปัสสาวะปนเลือดซึ่งเห็นได้ด้วยตาเปล่า เลือดออกใต้ผิวหนัง บริเวณสีข้างหรือช่องท้องส่วนบน คลำก้อนได้บริเวณท้อง รอยช้ำจากเลือดออกหรือรอยถลอก และกระดูก ซี่โครงหัก เป็นต้น การส่งตรวจห้องปฏิบัติการด้วยการตรวจปัสสาวะ ระดับ Hematocrit และ Creatinine รวมถึงการ ตรวจเพื่อประเมินโอกาสที่จะมีการบาดเจ็บต่ออวัยวะในช่องท้องนอกเหนือจากที่ได้ประเมินไว้ ปัสสาวะปน เลือดเป็นอาการแสดงที่สำคัญสำหรับการบาดเจ็บต่อไต การตรวจทางรังสีวิทยาด้วยเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์เป็นการตรวจมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยซึ่งสัญญาณชีพ คงที่ซึ่งได้รับการบาดเจ็บที่ไต มีความถูกต้องและรวดเร็วสำหรับการระบุการบาดเจ็บไตหรืออวัยวะอื่น และ ยังให้ข้อมูลในส่วนของหน้าที่ไตและกายวิภาคการบาดเจ็บต่าง ๆ สำหรับ Intravenous Pyelography มักถูก แทนที่ด้วย CT เป็นส่วนใหญ่ ยกเว้นในกรณีจำเป็นต้องใช้ในห้องผ่าตัดเพื่อประเมินหน้าที่ของไตฝั่งตรงข้างกับ ข้างที่ได้รับบาดเจ็บในผู้ป่วยซึ่งสัญญาณชีพไม่คงที่ซึ่งจำเป็นต้องนำมาผ่าตัด ซึ่งไม่สามารถรอที่จะทำ CT ก่อน เข้าห้องผ่าตัดได้ ด้วยการฉีดสารทึบรังสีครั้งเดียวขนาด 2 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักของผู้ป่วยเป็นกิโลกรัม แล้วทำ การถ่ายภาพหลังจากฉีดสารทึบรังสีแล้ว 10 นาทีส่วนการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasound) ยังมี ข้อด้อยกว่า CT ในเรื่องของความคมชัดของภาพและความสามารถในการประเมินระดับของไตที่ได้รับบาดเจ็บ แต่ถูกนำมาใช้ติดตามภาวะไตบวมน้ำ รอยฉีกขาดของไตหลังการรักษา เป้าหมายของการใช้ภาพถ่ายรังสี สำหรับวินิจฉัยขั้นต้นคือ เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บไต และประเมินการบาดเจ็บต่อ อวัยวะอื่น ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจ CT ทุกรายตามข้อบ่งชี้ ยกเว้นผู้ป่วยซึ่งมีสัญญาณชีพไม่คงที่ ข้อบ่งชี้ สำหรับการใช้ภาพถ่ายรังสีซ้ำ (Reimaging) เพื่อที่จะประเมินภาวะแทรกซ้อน ซึ่งมีโอกาสเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วย บางราย การรักษาการบาดเจ็บต่อไต เพื่อควบคุมภาวะเลือดออก เก็บรักษาเนื้อไตและหลีกเลี่ยงผลแทรกซ้อน ซึ่งเปลี่ยนแปลงไปสู่การรักษาที่ไม่ผ่าตัดมากขึ้น ส่วนการผ่าตัดในกรณีสัญญาณชีพไม่คงที่และไม่ตอบสนองต่อ การให้สารน้ำหรือสารประกอบของเลือด จากการบาดเจ็บที่รุนแรง เช่น การบาดเจ็บของเส้นเลือด และมีก้อน เลือดคั่งซึ่งกำลังขยายตัวหรือเต้นเป็นจังหวะซึ่งพบระหว่างการผ่าตัดช่องท้อง รอยฉีกขาดขนาดใหญ่ของกรวย ไต การฉีกขาดหลุดออกจากกันของรอยต่อระหว่างกรวยไตและท่อไต การบาดเจ็บของลำไส้หรือตับอ่อนร่วม ด้วย ปัสสาวะรั่วไม่หยุด และก้อนคั่งของปัสสาวะรั่วหลังการบาดเจ็บ หรือหนองรอบไตซึ่งล้มเหลวจากการ รักษาด้วยการเจาะระบายทางผิวหนังหรือการรักษาด้วยการส่องกล้องวางท่อระบาย เป็นต้น

30 รูปที่ 2.2 แนวทางการดูแลรักษาการบาดเจ็บของไต การรักษาประเภทไม่ผ่าตัด ได้แก่ การสังเกตอาการด้วยการรักษาประเภทประคับประคอง นอนพักติดตามสัญญาณชีพและตรวจทางห้องปฏิบัติการ และตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยาใหม่อีกครั้งตามความ จำเป็น ผู้ป่วยซึ่งได้รับการบาดเจ็บในระดับ 1 ถึง 2 ควรได้รับการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัดเป็นเบื้องต้น รวมถึง ผู้ป่วยไตบาดเจ็บระดับ 3 หรือ 4 ในบางราย ร่วมกับหัตถการอุดเส้นเลือด (Angioembolization) ในบางกรณี ผู้ป่วยที่บาดเจ็บจากการทิ่มแทง (Penetrating Renal Trauma) สามารถรับการรักษาโดยไม่ผ่าตัดได้ตาม สภาพของผู้ป่วย o ข้อบ่งชี้การผ่าตัดเปิดสำรวจไตหรือการอุดเส้นเลือดไต ข้อบ่งชี้สัมบูรณ์ ได้แก่ 1. สัญญาณชีพไม่คงที่หลังภาวะช๊อค 2. ก้อนเลือดคั่งบริเวณไตขยายตัวหรือขยับตามชีพจร ซึ่งบ่งว่ามีการฉีกขาดของเส้นเลือดแดงของไต 3. สงสัยเส้นเลือดบริเวณขั้วไตขาด (การบาดเจ็บระดับ 5) 4. รอยต่อระหว่างกรวยไตและท่อไตขาด

31 ข้อบ่งชี้ไม่สัมบูรณ์ ได้แก่ 1. ปัสสาวะรั่วร่วมกับเนื้อไตขาดเลือดอย่างมีนัยสำคัญ 2. ไตบาดเจ็บร่วมกับลำไส้ใหญ่หรือตับอ่อนบาดเจ็บ บางกรณีการบาดเจ็บต่อไตอาจใช้มาตรการไม่ผ่าตัด หลังจากได้ผ่าตัดซ่อมแซมสองอวัยวะที่ได้กล่าวมาข้างต้นได้แล้ว 3. การวินิจฉัยเส้นเลือดแดงบาดเจ็บล่าช้า เนื้อไตสูญเสียมาก มีปัสสาวะรั่วรุนแรง เส้นเลือดแดงหลักของไตอุดตันจากลิ่มเลือด (Main Renal Artery Thrombosis) เนื่องจากการ บาดเจ็บจากการกระแทก มักเกิดเนื่องจากแรงหยุดกระทันหันเป็นส่วนใหญ่ การเคลื่อนตัวของไตเป็นผลให้เกิด ความตึงบนเส้นเลือดแดงไต ก่อให้เกิดการแตกของผนังหลอดเลือด จากนั้นลิ่มเลือดก็จะอุดเส้นเลือดส่งผลให้ เกิดการขาดเลือดของไต การผ่าตัดซ่อมแซมหลอดเลือดมีโอกาสประสบความสำเร็จได้บ้าง ในกรณีของหลอด เลือดแดงอุดตันจากลิ่มเลือด ผู้ป่วยจะมีอาจมีภาวะความดันโลหิตสูงหลังการผ่าตัดได้ซ่อมแซม ผู้ป่วยส่วนใหญ่ ซึ่งได้รับบาดเจ็บหลอดเลือดมักพบร่วมกับการบาดเจ็บในหลายอวัยวะพร้อมกัน ซึ่งมักทำให้โอกาสที่จะได้รับ การผ่าตัดซ่อมแซมหลอดเลือดเป็นไปได้อย่างจำกัด และส่วนใหญ่มักได้รับการผ่าตัดไตทิ้ง การควบคุมความเสียหาย (Damage Control) ในกรณีที่ได้รับบาดเจ็บหลายอวัยวะพร้อมกัน โดย พื้นที่โดยรอบของไตที่ได้รับบาดเจ็บจะได้รับการวางอัดแน่นด้วยผ้าซึ่งใช้ในการผ่าตัดเพื่อควบคุมเลือดออก และผ่าตัดเข้ามาสำรวจขอบเขตของการบาดเจ็บอีกครั้งหนึ่งหลังจากผ่าน 24 ชั่วโมงแรกไปแล้ว ที่สภาวะผู้ป่วย คงที่มากขึ้นให้เหมาะสมสำหรับการผ่าตัดซ่อมแซมไต การควบคุมความเสียหายนี้ทำให้ผู้ป่วยไตบาดเจ็บ ซับซ้อนสามารถหลีกเลี่ยงการตัดไตทิ้งโดยไม่จำเป็น การพิจารณาเพื่อผ่าตัดซ่อมแซมไตบาดเจ็บขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย สำหรับผู้ป่วยซึ่งสัญญาณชีพไม่คงที่ นั้น การรักษาด้วยมาตรการควบคุมความเสียหายอาจไม่ใช่ทางเลือกที่ดีนัก แต่การตัดไตทิ้งอาจเป็นสิ่งที่ต้อง ดำเนินการในกรณีเร่งด่วนเมื่อชีวิตของผู้ป่วยอยู่ในความเสี่ยงที่รุนแรง ถ้ายังพยายามที่จะผ่าตัดซ่อมแซมไต ต่อไป ส่วนผลแทรกซ้อนของการผ่าตัดในระยะแรก คือ เลือดออก การติดเชื้อ หนองรอบไต ติดเชื้อในกระแส เลือด ความดันโลหิตสูง ปัสสาวะรั่ว และก้อนคั่งของปัสสาวะ ผลแทรกซ้อนในระยะต่อมา คือ เลือดออก ไต บวมน้ำ การก่อตัวของนิ่ว ไตอักเสบเรื้อรัง ความดันโลหิตสูง รูเชื่อมระหว่างเส้นเลือดแดงและดำ และเส้นเลือด โป่งพองจากการผ่าตัด ซึ่งผลแทรกซ้อนส่วนใหญ่นั้นสามารถจัดการรักษาด้วยมาตรการไม่ผ่าตัด ไม่ว่าจะ เป็นการใส่สายระบายผ่านผิวหนัง หรือการส่องกล้องเพื่อใส่ท่อระบายไต รวมทั้งการผ่าตัดแบบ Minimal Invasive Surgery ต่าง ๆ การบาดเจ็บไตเป็นภาวะที่พบได้ในเวชปฏิบัติของศัลยกรรมระบบปัสสาวะ โดยเฉพาะกับประเทศไทย ซึ่งมีอุบัติเหตุทางถนนบ่อยครั้ง ส่วนใหญ่แม้จะเป็นการบาดเจ็บในระดับต่ำ การส่งตรวจวินิจฉัยที่ถูกต้องและ การรักษาเบื้องต้นเป็นสิ่งสำคัญ ซึ่งจะช่วยลดความสูญเสียและป้องกันผลแทรกซ้อนที่อาจตามมาได้

32 การบาดเจ็บของท่อไต (Ureteric Trauma) การบาดเจ็บของท่อไต เป็นภาวะที่ต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไขอย่างรวดเร็ว เพื่อที่จะสามารถ รักษาการทำงานของไตไว้ปัญหาที่พบคือการบาดเจ็บของท่อไตมักจะไม่ได้รับการวินิจฉัยในขณะที่เกิดการ บาดเจ็บทันที เช่น กรณีการบาดเจ็บของท่อไตจากการผ่าตัดเสร็จสิ้นไปแล้ว ทำให้ผู้ป่วยมีอาการผิดปกติ เกิดขึ้นในช่วงหลังผ่าตัดหรือติดตามการรักษา ส่วนกรณีการบาดเจ็บของท่อไตจากอุบัติเหตุ ผู้ป่วยมักจะได้รับ การรักษาภาวะอันตรายร้ายแรงที่คุกคามชีวิตก่อน จนละเลยการวินิจฉัยไป หรือไม่สามารถประเมินการ บาดเจ็บได้อย่างถูกต้องและครอบคลุม การบาดเจ็บของท่อไตแบ่งตามสาเหตุการเกิดออกได้เป็น 2 กลุ่ม คือ การบาดเจ็บของท่อไตจากการผ่าตัด และการบาดเจ็บของท่อไตจากอุบัติเหตุ • การบาดเจ็บของท่อไตจากการผ่าตัด (Iatrogenic Ureteral Trauma) การบาดเจ็บของท่อไตจากการผ่าตัดมากกว่าร้อยละ 70 มักจะตรวจพบภายหลังการผ่าตัด มีเพียงร้อย ละ 8.6 ที่ตรวจพบในช่วงขณะผ่าตัด ลักษณะการบาดเจ็บของท่อไตจากการผ่าตัด ได้แก่ ท่อไตมีการพับงอจาก ไหมที่ผูกเนื้อเยื่อข้างเคียงหรือท่อไต (Ligation or Kinking) ท่อไตมีการฟกช้ำหรือขาดเลือดจากการใช้คีมห้าม เลือดบดหนีบที่ท่อไต(Crushing) ท่อไตมีการฉีกขาด (Transection) จากความร้อนของการจี้ห้ามเลือดที่ เนื้อเยื่อข้างเคียงหรือท่อไต (Thermal Injury) จากการขาดเลือดเนื่องมาจากการปลอกหรือเลาะท่อไตออก จากเนื่อเยื่อข้างเคียง (De-vascularization and Ischemia) การบาดเจ็บของท่อไตจากการผ่าตัดโดยส่วน ใหญ่มักจะเกิดในบริเวณท่อไตส่วนล่าง (Lower ureter) ซึ่งอยู่ในอุ้งเชิงกราน การวินิจฉัยการบาดเจ็บของท่อไตจะได้รับการวินิจฉัยเมื่อศัลยแพทย์มีความสงสัยในขณะผ่าตัดหรือ หลังผ่าตัดเสร็จสิ้นไปแล้วว่าอาจมีการบาดเจ็บของท่อไต ในผู้ป่วยบางรายมี อาการและอาการแสดงหลังการผ่าตัด ซึ่งบ่งชี้ว่ามีการบาดเจ็บของท่อไตขึ้น การวินิจฉัยสามารถแบ่ง ออกเป็น 2 ระยะ ได้แก่ การวินิจฉัยได้ในขณะผ่าตัด โดยอาจพิจารณาจากปัจจัยเสี่ยงต่อโอกาสเกิดการ บาดเจ็บของท่อไต เช่น ก้อนเนื้องอกในช่องท้องหรือในอุ้งเชิงกรานที่มีขนาดใหญ่ ผู้ป่วยเคยได้รับการผ่าตัด หรือฉายรังสีรักษาในบริเวณช่องท้องหรือในอุ้งเชิงกรานมาก่อน โรคที่มีอาการอักเสบและทำให้เกิดพังผืด หรือ ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางกายภาพของระบบทางเดินปัสสาวะเดิมอยู่ก่อนแล้ว โรคที่เข้ารับการผ่าตัดมีความ ยาก และขณะทำผ่าตัดมีการเสียเลือดมาก ผู้ป่วยที่อ้วน ร่วมกับปัจจัยจากศัลยแพทย์เช่น ประสบการณ์ในการ ผ่าตัด และการวางแผนขั้นตอนการผ่าตัด การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม ได้แก่ การส่องกล้องในกระเพาะปัสสาวะ (Cystoscopy) ร่วมกับการใส่สาย สวนเข้าไปในท่อไต (Ureteral Catheterization) ในบางรายหากเตียงผ่ามีความเหมาะสมและมี เครื่องเอกซเรย์ในห้องผ่าตัด แนะนำให้ฉีดสารทึบรังสีผ่านทางสายสวนที่ใส่ย้อนเข้าไปในท่อไต (Retrograde Ureterography) เพื่อให้สามารถประเมินการบาดเจ็บได้อย่างถูกต้อง หากไม่สามารถทำการส่องกล้องใน กระเพาะปัสสาวะได้ อาจพิจารณาผ่าตัดเปิดกระเพาะปัสสาวะ (Cystotomy) และใส่สายสวนเข้าไปในท่อไต แทน การวินิจฉัยได้ภายหลังการผ่าตัด (Postoperative Recognition) ผู้ป่วยจะมีอาการและอาการแสดงมาก หรือน้อยในช่วงแรกหลังการผ่าตัด ขึ้นอยู่ตำแหน่งของท่อไตที่ได้รับบาดเจ็บ ลักษณะการบาดเจ็บ ปริมาณน้ำ

33 ปัสสาวะที่รั่วซึม ผู้ป่วยมักจะมีไข้ในช่วงหลังผ่าตัด คลื่นไส้ อาเจียน และปวดสีข้างในข้างเดียวกับท่อไตที่ได้รับ บาดเจ็บ เมื่อส่งตรวจอัลตราซาวด์เพิ่มเติมจะพบว่ามีไตบวมน้ำจากมีการตีบตันของท่อไตบางส่วน หากไม่ได้รับ การตรวจรักษาอย่างเหมาะสมจะส่งผลให้การทำงานของไตแย่ลง ในผู้ป่วยที่มีการตัดหรือฉีกขาดออกจากกัน ของท่อไต อาจทำให้มีปัสสาวะขังอยู่ในอุ้งเชิงกราน (Urinoma) หรือในช่องท้อง (Urine Ascites) จะมีอาการ ท้องอืด ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียนและมีไข้ ในบางรายปัสสาวะที่ขังในอุ้งเชิงกรานสามารถระบายออกมาทาง แผลช่องคลอด ทำให้มีอาการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ (Urinary Incontinence) หรือมีน้ำไหลออกมาจากช่อง คลอดตลอดเวลา เนื่องมาจากมีรูรั่วเชื่อมระหว่างท่อไตกับช่องคลอด (Ureterovaginal Fistula) การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ การตรวจทางเดินปัสสาวะโดยการฉีดสารทึบรังสี เข้าหลอดเลือดดำให้ขับออกมาในทางเดินปัสสาวะ (Intravenous Urography) ส่วนการตรวจ Retrograde Ureterography เป็นการตรวจที่มีความถูกต้องแม่นยำ และมีความไวในการตรวจพบความผิดปกติของท่อไต สูง นอกจากนี้ยังสามารถใส่สายสวนในท่อไตค้างไว้ เพื่อทำการรักษาในรายที่มีการบาดเจ็บของท่อไตไม่มาก แต่ในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะ อาจจะไม่สามารถทำการส่องกล้องในกระเพาะปัสสาวะได้ การพิจารณาให้การรักษาการบาดเจ็บของท่อไต ได้แก่สภาพและความพร้อมของผู้ป่วยในขณะนั้น เพื่อพิจารณาวิธีที่จะให้การรักษาที่เหมาะสมกับสถานการณ์ เช่น ในขณะผ่าตัดผู้ป่วยมีสัญญาณชีพที่ไม่คงที่ และยังไม่สามารถควบคุมการสูญเสียเลือดได้อาจจะทำได้เพียงการผูกท่อไตเหนือตำแหน่งที่บาดเจ็บ ร่วมกับ การใส่สายระบายปัสสาวะออกจากไต หรือใส่สายระบายปัสสาวะออกหน้าท้อง เพื่อป้องกันไม่ให้น้ำปัสสาวะ ปนเปื้อนในช่องท้อง หลังจากที่ผู้ป่วยอยู่ในสภาพที่ปลอดภัยแล้วจึงพิจารณาให้การผ่าตัดแก้ไขท่อไตที่บาดเจ็บ ต่อไป ร่วมกับโรคหรือสาเหตุของการผ่าตัดหลัก เพื่อพิจารณาเลือกเทคนิคการผ่าตัดแก้ไข เช่น การบาดเจ็บ ของท่อไตในขณะผ่าตัดแก้ไขหลอดเลือดแดงโป่ง (Aneurysm) ที่จำเป็นต้องใส่หลอดเลือดเทียม (Vascular Graft) หากท่อไตมีการบาดเจ็บรุนแรง เป็นทางยาวและไม่สามารถแก้ไขได้ง่าย มีโอกาสเกิดปัสสาวะรั่วซึมและ มีการติดเชื้อที่หลอดเลือดเทียม อาจจำเป็นต้องพิจารณาตัดไตข้างนั้นทิ้ง หากไตอีกข้างยังสามารถทำงานได้ รวมถึงช่วงระยะเวลานับตั้งแต่เกิดการบาดเจ็บของท่อไตจนถึงการวินิจฉัย หากวินิจฉัยได้ในขณะผ่าตัด ศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะจำเป็นต้องพิจารณาตำแหน่งที่เกิดการบาดเจ็บ ร่วมกับการบาดเจ็บส่วนอื่น ๆ ในทางเดินปัสสาวะ และพิจารณาลักษณะกลไกการบาดเจ็บของท่อไต เพื่อเลือกวิธีการผ่าตัดแก้ไขอย่าง เหมาะสม แต่ถ้าวินิจฉัยได้ภายหลังการผ่าตัด ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติมเพื่อประเมินความรุนแรง และตำแหน่งการบาดเจ็บของท่อไต ร่วมกับการบาดเจ็บส่วนอื่น ๆ ในทางเดินปัสสาวะ แล้วจึงพิจารณาให้การ ผ่าตัดแก้ไข หากพบว่าผู้ป่วยมีการบาดเจ็บของท่อไตเพียงอย่างเดียว และได้รับการวินิจฉัยภายใน 72 ชั่วโมง หลังการผ่าตัดโรคหลัก ศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะบางท่านอาจพิจารณาให้การผ่าตัดแก้ไขท่อไตที่บาดเจ็บเลย ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับลักษณะกลไกที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บ ความรุนแรงของอาการจากการที่มีการรั่วซึมของน้ำ ปัสสาวะออกมา สภาพทั่วไปและโรคประจำตัวของผู้ป่วย รวมถึงสภาวะจิตใจและอารมณ์ของผู้ป่วย และ ประสบการณ์ของศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ หากพบว่าการบาดเจ็บของท่อไตได้รับการวินิจฉัยล่าช้ามากกว่า 72 ชั่วโมงนับตั้งแต่การผ่าตัดโรคหลัก อาจพิจารณาทำการระบายน้ำปัสสาวะออกจากไต ไม่ให้ลงมาผ่านท่อไต

34 ที่บาดเจ็บ และพิจารณาให้การผ่าตัดแก้ไขในช่วง 6 - 12 สัปดาห์หลังการผ่าตัด ส่วนตำแหน่งของท่อไตที่ได้รับ บาดเจ็บ จำเป็นต้องพิจารณาเลือกเทคนิคที่เหมาะสมในการผ่าตัดแก้ไข ตามลักษณะทางกายภาพของเลือด ที่มาเลี้ยงท่อไต ลักษณะกลไกที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บของท่อไต เพื่อพิจารณาเลือกเทคนิคการผ่าตัดแก้ไขที่ เหมาะสม รูปที่ 2.3 แนวทางการรักษาการบาดเจ็บต่อท่อไตระหว่างการผ่าตัด รูปที่ 2.4 แนวทางการรักษาการบาดเจ็บต่อท่อไตภายหลังการผ่าตัด

35 รูปที่ 2.5 แนวทางการรักษาการบาดเจ็บต่อท่อไตช่วงต้นและช่วงกลาง รูปที่ 2.6 แนวทางการรักษาการบาดเจ็บต่อท่อไตช่วงปลาย การป้องกันการบาดเจ็บของท่อไตที่ดีที่สุด คือการที่แพทย์มีความรู้และเข้าใจลักษณะทางกายวิภาค ทิศทางการวางตัวและตำแหน่งของท่อไตเป็นอย่างดี ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของท่อไต ในขณะผ่าตัดดังที่กล่าวไปข้างต้น ผู้ป่วยควรได้รับข้อมูลก่อนการผ่าตัดเกี่ยวกับโอกาสที่จะเกิดการบาดเจ็บของ ท่อไตรวมถึงแนวทางการป้องกันและแก้ไขในขณะผ่าตัด โดยศัลยแพทย์หลักที่จะทำการผ่าตัดร่วมกับ ศัลยแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะ นอกจากนี้ยังมีการทำหัตถการก่อนการผ่าตัดที่อาจช่วยลดโอกาสเกิดหรือ

36 ช่วยให้วินิจฉัยได้ง่ายได้แก่ การใส่สายสวนในท่อไตเพื่อป้องกันการบาดเจ็บของท่อไตในขณะผ่าตัด (Prophylactic Ureteral Stent) หรือการใช้สารเรืองแสงเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการมองเห็นท่อไตในขณะ ผ่าตัด โดยใช้สารเรืองแสงฉีดเข้าเส้นเลือด หรือฉีดโดยตรงผ่านทางสายสวนในท่อไต สารที่มีใช้ในปัจจุบันได้แก่ Indocyanine green และ Methylene Blue Fluorescence • การบาดเจ็บของท่อไตจากอุบัติเหตุ (Traumatic ureteral injury) การบาดเจ็บของท่อไตจากอุบัติเหตุพบได้ไม่บ่อย เนื่องจากท่อไตเป็นอวัยวะที่มีขนาดเล็ก มีความยืดหยุ่น และอยู่ในตำแหน่งที่มีกล้ามเนื้อและกระดูกช่วยป้องกัน ลักษณะรูปแบบการบาดเจ็บที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บ ของท่อไตได้แก่ การบาดเจ็บของช่องท้องหรือหลังจากการแทงด้วยของมีคม หรือจากกระสุนปืน ในทิศทางที่ อาจจะถูกท่อไต การบาดเจ็บของช่องท้องจากแรงกระแทกและมีการเพิ่มและลดความเร็วอย่างกระทันหัน อาจ ทำให้เกิดการฉีกขาดในตำแหน่งรอยต่อระหว่างกรวยไตและท่อไต การวินิจฉัยการบาดเจ็บของท่อไตจากอุบัติเหตุขึ้นอยู่กับศัลยแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วย มีความสงสัยว่ามีการ บาดเจ็บของท่อไต จากลักษณะของอุบัติเหตุและกลไกการบาดเจ็บ โดยผู้ป่วยอาจจะมีอาการปัสสาวะเป็น เลือดหรือไม่มีก็ได้จำเป็นต้องสืบค้นเพิ่มเติมด้วยการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ร่วมกับการฉีดสารทึบรังสีและ ถ่ายภาพเอกซเรย์ (CT Urography) ส่วนผู้ป่วยที่มีอาการไม่คงที่ต้องได้รับการผ่าตัดเร่งด่วน ควรฉีดสารทึบ รังสีเข้าทางหลอดเลือดดำร่วมกับเอกซเรย์ในขณะผ่าตัด หลังจากสารทึบรังสีถูกขับออกมาในทางเดินปัสสาวะ (Single Shot Intravenous Pyelography) เพื่อช่วยในการวินิจฉัยการบาดเจ็บของท่อไต ก่อนพิจารณาให้ การรักษาต่อไป ตารางที่ 2.2 ความรุนแรงของการบาดเจ็บต่อท่อไต การบาดเจ็บของท่อไตมักจะเกิดร่วมกับการบาดเจ็บในส่วนอื่น ๆ ของร่างกายซึ่งมีความรุนแรง การ ผ่าตัดแก้ไขท่อไตที่บาดเจ็บในทันทีที่วินิจฉัยได้นั้นค่อนข้างทำได้ยาก ผู้ป่วยส่วนมากจึงได้รับการตรวจวินิจฉัย และผ่าตัดแก้ไขในภายหลัง