37 รูปที่ 2.7 แนวทางการรักษาการบาดเจ็บต่อท่อไตจากอุบัติเหตุ การบาดเจ็บของท่อไต เป็นภาวะเร่งด่วนที่ควรได้รับการผ่าตัดแก้ไข ปัญหาที่สำคัญคือ ผู้ป่วยมักได้รับการวินิจฉัยที่ล่าช้า การป้องกันการบาดเจ็บของท่อไตจากการผ่าตัดสามารถดำเนินการได้หลาย วิธีตามความเหมาะสม ส่วนการบาดเจ็บของท่อไตจากอุบัติเหตุ มักได้รับการผ่าตัดแก้ไขในภายหลังเมื่อผู้ป่วยมี สัญญาณชีพคงที่แล้ว โดยมีเป้าหมายเพื่อดำรงรักษาการทำงานของไตข้างที่มีการบาดเจ็บของท่อไตให้เป็นปกติ และหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงจากการผ่าตัดรักษาทั้งในระยะสั้นและระยะยาว
38 การบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะ (Urinary Bladder Trauma) การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ เป็นภาวะเร่งด่วนทางศัลยศาสตร์เช่นกัน ถึงแม้การบาดเจ็บมักไม่ ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต แต่ถ้าวินิจฉัยได้ล่าช้าหรือให้การรักษาไม่ถูกต้องอาจทำให้เกิดผลแทรกซ้อนตามมา สาเหตุ การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะมักเกิดจากการบาดเจ็บจากแรงกระแทก เช่น เกิดอุบัติเหตุจากยวดยาน พาหนะ หรือการทำงาน การบาดเจ็บจากการถูกทิ่มแทง เช่น ถูกยิงหรือถูกแทง และการบาดเจ็บที่เกิดจากการ ทำหัตถการทางการแพทย์เช่น การผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน การส่องกล้อง การใส่สายสวนปัสสาวะ หรือการใส่ เครื่องมือเข้าไปในท่อปัสสาวะ การให้การรักษาที่เหมาะสมจะช่วยลดผลแทรกซ้อนและภาวะทุพลภาพที่อาจ เกิดขึ้นภายหลัง กระเพาะปัสสาวะเป็นอวัยวะที่อยู่ในกระดูกเชิงกราน ทำให้ถูกป้องกันจากแรงกระแทกภายนอก เมื่อได้รับบาดเจ็บมักจะถูกแรงกระแทกภายนอกที่รุนแรง จึงมักพบการบาดเจ็บต่ออวัยวะอื่นร่วมด้วยเสมอ และสาเหตุการเสียชีวิตมักเกิดจากการบาดเจ็บต่ออวัยวะอื่นที่เกี่ยวข้องมากกว่า โดยพบว่าการบาดเจ็บที่พบ ร่วมกับการบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะที่พบบ่อยสุดคือกระดูกเชิงกรานหัก กลไกการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ กระเพาะปัสสาวะของผู้ใหญ่จะอยู่ลึกลงไปในอุ้งเชิงกราน ในขณะที่เด็กกระเพาะปัสสาวะจะยื่นเข้ามา ในช่องท้อง จึงมีโอกาสแตกเข้าไปในช่องท้องได้มากกว่า การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะจะขึ้นอยู่กับปริมาณ น้ำในกระเพาะปัสสาวะและการแตกหักของกระดูกเชิงกราน หากมีน้ำปัสสาวะในกระเพาะปัสสาวะมากจนเต็ม จะทำให้ผนังกระเพาะปัสสาวะบางลง เมื่อโดนแรงกระแทกจะทำให้บริเวณส่วนบนกระเพาะซึ่งบางที่สุดแตกได้ ส่วนการแตกหักของกระดูกเชิงกรานจะมีแรงกระทำต่อกระเพาะปัสสาวะโดยตรง และอาจเกิดการบาดเจ็บ จากชิ้นกระดูกที่แตกหักแล้วทิ่มแทงเข้ากระเพาะปัสสาวะ ประเภทของการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ o Bladder Contusion การฟกช้ำของผนังกระเพาะปัสสาวะ อาจมีการฉีกขาดของเยื่อบุกระเพาะ ปัสสาวะ แต่ไม่ทะลุจนมีปัสสาวะรั่วออกมา o Extraperitoneal Bladder Rupture การแตกของกระเพาะปัสสาวะนอกช่องท้อง มักพบร่วมกับ มีการแตกหักของกระดูกเชิงกราน ทำให้มีการฉีกขาดของผนังกระเพาะปัสสาวะ และมีปัสสาวะรั่วออกมาขัง รอบ ๆ กระเพาะปัสสาวะแต่ไม่ไหลเข้าไปในช่องท้อง o Intraperitoneal Bladder Rupture เป็นการแตกของกระเพาะปัสสาวะเข้าช่องท้อง มักเกิดจาก ได้รับแรงกระแทกบริเวณท้องน้อยขณะที่กระเพาะปัสสาวะมีปัสสาวะเต็ม ทำให้ผนังกระเพาะปัสสาวะส่วนที่ อ่อนแอฉีกขาดและมีน้ำปัสสาวะรั่วเข้าไปในช่องท้อง ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการปัสสาวะเป็นเลือด มีอาการปวดบริเวณท้องน้อย บางรายที่มีมีปัสสาวะรั่ว ออกไปมากอาจไม่สามารถปัสสาวะออกมาได้ การตรวจร่างกายจะมีกดเจ็บบริเวณท้องน้อย อาจมีการเกร็งและ แข็งบริเวณท้องน้อย และมีรอยช้ำบริเวณท้องน้อย ถ้ามีการบาดเจ็บต่ออวัยวะอื่นในช่องท้องร่วมด้วยหรือมีการ แตกหักของกระดูกเชิงกรานอาจบดบังอาการของกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บได้ผู้ป่วยบางรายอาจไม่ให้ประวัติ
39 การบาดเจ็บที่รุนแรง เช่น ผู้ป่วยที่ดื่มสุรา อาจจะไม่ได้ประวัติการกระแทก แต่มาด้วยอาการปัสสาวะออกน้อย หรือปัสสาวะเป็นเลือด เมื่อสวนปัสสาวะมักจะได้ปัสสาวะปนเลือด ผู้ป่วยที่มี Intraperitoneal Bladder Rupture บางรายที่มาล่าช้าอาจมีเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากน้ำปัสสาวะ ทำให้มีอาการปวดท้องทั่วไป เสียงของ ลำไส้ลดลง ร่างกายจะมีการดูดซึมน้ำปัสสาวะกลับเข้าสู่ระบบไหลเวียนของร่างกาย ทำให้ตรวจค่า BUN และ Creatinine สูง หากพบมีเลือดที่รูเปิดท่อปัสสาวะ (Bleeding per Meatus) หรือใส่สายสวนปัสสาวะยาก ให้ สงสัยว่าอาจมีการบาดเจ็บที่ท่อปัสสาวะร่วมด้วย ควรทำการตรวจด้วย Retrograde Urethrography เพื่อ ตรวจหาการบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะร่วมด้วย การสืบค้นทางรังสีวิทยาที่เป็นมาตรฐานคือ Cystography ส่วนการทำ IVP หรือ อัลตราซาวด์นั้นมี โอกาสผิดพลาดได้จึงไม่เหมาะที่จะเป็นการสืบค้นเพื่อวินิจฉัยการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ ข้อบ่งชี้ในการ ตรวจ Cystography คือ กรณีสงสัยว่ามีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีปัสสาวะเป็นเลือด และกระดูกเชิงกรานหัก หรือปัสสาวะเป็นเลือดและมีประวัติได้รับแรงกระแทกบริเวณท้องน้อย หรือผู้ป่วยที่ ได้รับบาดเจ็บการถูกอาวุธที่บริเวณท้องน้อย อุ้งเชิงกรานหรือสะโพกและมีปัสสาวะเป็นเลือดร่วมด้วย การทำ Cystography ให้เตรียมสารทึบรังสีผสมในน้ำเกลือด้วยอัตราส่วน 1:3 ปริมาณ 350 มิลลิลิตร ใส่เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ โดยให้ถ่ายภาพเอกซเรย์ 3 รูป คือ ก่อนใส่สารทึบรังสีหลังจากใส่สารทึบรังสีเข้า ไปในกระเพาะปัสสาวะจนเต็มแล้ว และ Post Drainage Film หลังจากปล่อยสารทึบรังสีออกจากกระเพาะ ปัสสาวะแล้ว เพื่อดูว่ามีการรั่วของสารทึบรังสีออกจากกระเพาะปัสสาวะหรือไม่ การใส่สารทึบรังสีเข้าไปใน กระเพาะปัสสาวะนี้จะต้องให้กระเพาะปัสสาวะโป่งขยายเพียงพอ เนื่องจากหากมีรูทะลุขนาดเล็ก อาจวัตถุต่าง ๆ ทำให้ไม่การรั่วไหลของสารทึบรังสีได้สำหรับ Extraperitoneal Bladder Rupture จะพบสารทึบรังสีรั่ว ออกนอกช่องท้อง บริเวณอุ้งเชิงกราน โดยปริมาณของสารทึบรังสีที่รั่วออกไป อาจไม่ขึ้นกับขนาดของการฉีก ขาดของผนังกระเพาะปัสสาวะ ส่วนการฉีกขาด Intraperitoneal Bladder Rupture จะพบสารทึบรังสีรั่วเข้า ไปในช่องท้อง โดยเห็นสารทึบรังสีในช่องว่าง Peritoneal Cavity หรือเคลือบอยู่ระหว่างลำไส้ การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ช่องท้องและอุ้งเชิงกรานมีการดำเนินการ มากขึ้นดังนั้นหากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ ควรทำ Cystography ร่วมกับการตรวจ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT Cystography) จะทำให้การวินิจฉัยถูกต้องมากขึ้น การรักษาภาวะการบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะ o Bladder contusion ผู้ป่วยที่ปัสสาวะเป็นเลือดควรใส่สายสวนปัสสาวะ ร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะ ในรายที่มีลิ่มเลือดควรใส่สาย สวนปัสสาวะขนาดใหญ่ และคาไว้จนกระทั่งปัสสาวะใส จึงค่อยเอาสายสวนปัสสาวะออก ในบางรายที่มีการหัก ของกระดูกเชิงกรานและมีลิ่มเลือดขนาดใหญ่กดเบียดคอกระเพาะปัสสาวะ หรือมีการบาดเจ็บต่อ เส้นประสาททำให้ปัสสาวะไม่ได้อาจจะต้องคาสายสวนปัสสาวะนานขึ้น ในรายที่มีBladder Contusion เล็กน้อย สามารถปัสสาวะออกเองได้หมด อาจจะไม่จำเป็นต้องคาสายสวนปัสสาวะ
40 o Extraperitoneal Bladder Rupture การรักษาโดยการใส่สายสวนปัสสาวะขนาดใหญ่ 22 Fr เพื่อให้มีการระบายปัสสาวะได้ดี ลด การรั่วของน้ำปัสสาวะ การใส่สายสวนปัสสาวะขนาดเล็กอาจมีการอุดตันของสายจากลิ่มเลือดได้ ควรคาสาย สวนปัสสาวะไว้อย่างน้อย 14 วัน และทำ Cystography ก่อนเอาสายสวนปัสสาวะออก ถ้ายังมีการรั่วของ ปัสสาวะจะต้องคาสายสวนปัสสาวะต่อจนรูฉีกขาดปิด และควรให้ยาปฏิชีวนะร่วมด้วยเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ของลิ่มเลือดในอุ้งเชิงกราน ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดเพื่อซ่อมแซมกระเพาะปัสสาวะใน Extraperitoneal Bladder Rrupture ได้แก่ ▪ มีชิ้นกระดูกที่หักแทงทะลุแทรกเข้ามาค้างในกระเพาะปัสสาวะ ▪ มีการบาดเจ็บบริเวณคอกระเพาะปัสสาวะ ▪ มีการบาดเจ็บต่อช่องคลอดหรือทวารหนักร่วมด้วย ▪ มีปัสสาวะรั่วนาน รูแผลไม่ปิด ▪ ผู้ป่วยต้องทำผ่าตัดช่องท้องเพื่อซ่อมแซมอวัยวะอื่นที่ได้รับบาดเจ็บร่วม ▪ ผู้ป่วยต้องผ่าตัด Internal Fixation ของกระดูกเชิงกรานที่หัก การผ่าตัดซ่อมแซมกระเพาะปัสสาวะแบบ Extraperitoneal Bladder Rrupture แนะนำให้เข้าทางผนัง ด้านหน้าของกระเพาะปัสสาวะ และเย็บซ่อมแผลฉีกขาดผ่านทางกระเพาะปัสสาวะ (Intravesical Repair) ไม่ ควรเย็บซ่อมกระเพาะปัสสาวะจากด้านนอกกระเพาะปัสสาวะ โดยการรื้อเอาลิ่มเลือดที่ขังรอบกระเพาะ ปัสสาวะออก เพราะจะทำให้เลือดออกเพิ่มขึ้น การระบายปัสสาวะอาจจะคาสายสวนปัสสาวะขนาดใหญ่ แต่ ในรายที่มีการฉีกขาดเป็นแผลใหญ่ หรือมีการการบาดเจ็บต่อทวารหนักหรือช่องคลอดร่วมด้วย ควรพิจารณา ใส่สายสวนปัสสาวะทางหน้าท้อง (Suprapubic Cystostomy) กรณีในเด็กที่มีการบาดเจ็บต่อกระเพาะ ปัสสาวะ ควรจะระบายปัสสาวะทางหน้าท้อง เนื่องจากการใส่สายสวนปัสสาวะขนาดเล็กอาจทำให้มีโอกาสอุด ตันจากลิ่มเลือด และการใส่สายสวนปัสสาวะขนาดใหญ่ในเด็กอาจทำไม่ได้หรือทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน ต่อมา ผู้ป่วย Extraperitoneal Bladder Rupture มักจะสูญเสียเลือดมากจากการที่มีกระดูกเชิงกรานหัก และ มีก้อนเลือดในช่องเชิงกรานกดหลอดเลือดอยู่ ดังนั้นตอนเย็บปิดช่องท้องควรจะเย็บปิด Peritoneum ให้ดี ไม่ให้เลือดจากอุ้งเชิงกรานไหลซึมเข้ามาในช่องท้องได้และไม่ควรวางสายระบายเลือด แต่ควรให้ยาปฏิชีวนะ เพื่อป้องกันการติดเชื้อร่วมด้วย
41 รูปที่ 2.8 Extraperitoneal Bladder Rupture o Intraperitoneal Bladder Rupture การผ่าตัดเข้าไปซ่อมแซมแก้ไขทันที โดยเย็บซ่อม 2-3 ชั้น และคาสายสวนปัสสาวะไว้ หลังเย็บซ่อม กระเพาะปัสสาวะเสร็จ ควรจะสวนล้างกระเพาะปัสสาวะเพื่อทดสอบดูการรั่วและสวนล้างเอาลิ่มเลือดที่อาจมี เหลือค้างออก กรณีแผลแตกมีขนาดใหญ่และขอบแผลไม่เรียบอาจจะพิจารณาคาสายสวนปัสสาวะทางหน้า ท้อง ควรวางสายระบายของเหลว (Drain) ไว้ข้างกระเพาะปัสสาวะ ส่วนรายที่ถูกปรึกษาในระหว่างผ่าตัดว่า สงสัยมีการบาดเจ็บ ต่อกระเพาะปัสสาวะ ถ้ารูเล็กไม่ชัดเจนอาจจะใส่น้ำเข้ากระเพาะปัสสาวะ หรือทำการส่องกล้องเพื่อดูตำแหน่ง ที่ฉีกขาด สำหรับกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บจากการผ่าตัด Laparoscope อาจทำ Laparoscopic Repair ได้ แต่ต้องมีการตรวจหาการบาดเจ็บต่ออวัยวะอื่นให้ครอบคลุม เพื่อทำการรักษาได้อย่างถูกต้องต่อไป
42 รูปที่ 2.9 Intraperitoneal Bladder Rupture o Penetrating Bladder Injury กรณีเกิดการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะจากการถูกยิง ถูกแทง หรือโดนสะเก็ดระเบิดจะมีโอกาสได้รับ บาดเจ็บต่ออวัยวะอื่นร่วมด้วยสูง ควรผ่าตัดเข้าไปแก้ไขทันที ร่วมกับการผ่าตัดรักษาอวัยวะอื่นที่บาดเจ็บร่วม ด้วย การดูแลหลังผ่าตัดควรให้ยาปฏิชีวนะจนกระทั่งเอาสายสวนปัสสาวะออก กรณีเป็น Intraperitoneal Bladder Rupture ไม่จำเป็นต้องทำ Cystography ก่อนเอาสายสวนปัสสาวะออก แต่ถ้าเป็น Extraperitoneal Bladder Rupture ควรทำ Cystography 10 วัน หลังคาสาย ส่วนใหญ่แผลจะติด แต่ถ้ายัง พบมีปัสสาวะรั่ว ให้ทำ Cystography ทุก 3-5 วัน จนไม่มีปัสสาวะรั่วค่อยเอาสายสวนปัสสาวะออก หากไม่ นิยมทำ Cystography อาจคาสายสวนปัสสาวะไปเลยเป็นเวลาอย่างน้อยหนึ่งเดือนเนื่องจากผู้ป่วยจะมีการ แตกหักของกระดูกเชิงกรานร่วม ยังไม่สามารถลุกเคลื่อนไหวได้ดี หลังจากผู้ป่วยลุกเดินได้ดี จึงจะให้หนีบสาย Suprapubic Cystostomy ในกรณีที่ได้ใส่ไว้ ถ้าปัสสาวะเองได้ดี จึงเอาสาย Suprapubic Cystostomy ออก หรือทำ Cystography เพื่อตรวจการรูรั่วอีกครั้งเพื่อให้แน่ใจก่อนถอดสายสวน ผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ มักจะมีผลการรักษาที่ดีหากวินิจฉัยการบาดเจ็บ ได้เร็วและให้การรักษาที่เหมาะสม การเกิดภาวะแทรกซ้อนมักพบในกรณีที่ให้การวินิจฉัยล่าช้าหรือมีการ วินิจฉัยผิดพลาด
43 การบาดเจ็บของท่อปัสสาวะ (Urethral Trauma) การบาดเจ็บของท่อปัสสาวะมักเกิดในเพศชาย เนื่องจากท่อปัสสาวะมีความยาว และติดต่อกับอวัยวะ หลายส่วน ส่วนในเด็กชายจะพบการบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะได้น้อย เนื่องจากต่อมลูกหมากในเด็กยังไม่ เจริญเติบโต การฉีกขาดจึงมักจะขยายจนไปถึงส่วนคอของกระเพาะปัสสาวะได้ในบางราย ส่วนในเพศหญิงการ บาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะจะพบได้น้อยกว่าผู้ชายมากเนื่องจากท่อปัสสาวะสั้นและอยู่หลัง Pubic Bone และไม่ ยึดติดกับ Pubic Bone เมื่อเกิดกระดูกหักท่อปัสสาวะจะแยกจากกระดูก การฉีกขาดของท่อปัสสาวะผู้หญิงจึง มักเกิดจากถูกชิ้นกระดูกเชิงกรานที่หักทิ่มแทง และจะพบการฉีกขาดของช่องคลอดหรือทวารหนักร่วมด้วย ท่อปัสสาวะในผูชายแบงเปนสวนหนาและสวนหลังโดย Urogenital Diaphragm ทอปสสาวะสวน หน้าเริ่มจาก Urogenital Diaphragm จนถึงปลายทอปสสาวะ ซึ่งประกอบไปดวยทอปสสาวะ สวน Bulbous & Penile Part ในขณะที่ทอปสสาวะสวนหลังเริ่มจาก Bladder Neck จนถึงขอบลางของ Urogenital Diaphragm ประกอบดวยทอปสสาวะสวน Prostatic & Membranous Part Inferior Fascia ของ Urogenital Diaphragm ติดตอกับ Scapa’s Fascia ทางหนาทอง Colles’ Fascia ทาง Perinium และ Fascia Lata ทางหนาขา สวน Superior Fascia ของ Urogenital Diaphragm จะติดตอกับ Pelvic Fascia การฉีกขาดของทอปสสาวะสวน Bulbous Part ซึ่งต่ำกวา Urogenital Diaphragm อาจมีHematoma มา ขังที่ Colles’ Fascia และ Scapa’s Fascia รูปที่ 2.10 กายวิภาคอวัยวะสืบพันธุ์ชาย ผู้ป่วยที่มีกระดูกเชิงกรานหักควรสงสัยว่าอาจมีการบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะ โดยลักษณะที่สำคัญ 3 อย่างที มักพบเมื่อเกิดการฉีกขาดของท่อปัสสาวะ คือพบมีเลือดที่รูเปิดท่อปัสสาวะ (Bleeding per Meatus) ผู้ป่วยไม่ สามารถปัสสาวะเองได้ และคลำได้กระเพาะปัสสาวะโตขึ้นมา การตรวจทวารหนักอาจจะคลำได้ต่อมลูกหมาก ลอยขึ้นสูง (High Riding Prostate) ซึ่งบางครั้งอาจจะตรวจคลำต่อมลูกหมากได้ยาก หากมีก้อนเลือดในอุ้งเชิง กรานจำนวนมาก และหากพบมีเลือดในรูทวารหนัก บ่งชี้ว่าอาจมีการฉีกขาดของทวารหนัก ในบางครั้งอาจพบ ลักษณะ
44 Butterfly Perineal Hematoma จากการฉีกขาดของชั้น Buck Fascia บางครั้งอาจพบมีรอยช้ำหรือจ้ำเลือด บริเวณฝีเย็บ (Perineal Bruising or Ecchymosis) บ่อยครั้งที่การวินิจฉัยท่อปัสสาวะบาดเจ็บ จะวินิจฉัยได้ ภายหลังจากไม่สามารถใส่สายสวนปัสสาวะได้ ในผู้หญิงที่มีกระดูกเชิงกรานหัก และพบมีเลือดออกจากช่อง คลอด หรือช่องคลอดฉีกขาด ปวดท่อปัสสาวะ ปัสสาวะเป็นเลือด แคมอวัยวะเพศบวม หรือไม่สามารถ ปัสสาวะได้ ควรสงสัยว่าอาจมีท่อปัสสาวะฉีกขาดร่วมด้วย การตรวจทางรังสีวิทยาด้วย Retrograde Urethrography ในกรณีพบเลือดที่รูเปิดท่อปัสสาวะเพื่อ วินิจฉัยว่ามีการบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะหรือไม่ โดยจัดท่าผู้ป่วยในท่านอนหงาย เอียงเล็กน้อย เพื่อไม่ให้เงาของ กระดูกต้นขามาบัง สำหรับผู้ป่วยที่มีกระดูกเชิงกรานหักรุนแรงอาจจัดท่าให้ผู้ป่วยเอียงไม่ได้ ควรพยายามขยับ แนวองคชาตหรือเครื่องเอกซเรย์เพื่อให้เห็นแนวท่อปัสสาวะมากที่สุด โดยมีเทคนิกการฉีดสารทึบรังสี 2 วิธี วิธี แรกใช้ Irrigation Syringe ขนาด 50 มิลลิลิตร ใส่สารทึบรังสีฉีดเข้าปลายท่อปัสสาวะ ส่วนวิธีที่สองให้ใส่ Foley catheter ขนาด 14 Fr ให้ปลายสายอยู่ที่ท่อปัสสาวะส่วนปลาย และใส่น้ำเข้าไปบอลลูน 1-2 มิลลิลิตร ให้แน่นพอดีกับรูท่อปัสสาวะกันไม่ให้สารทึบรังสีไหลย้อนออก จากนั้นค่อย ๆ ฉีดสารทึบรังสีเข้าไป 30 มิลลิลิตร จะเห็นกายวิภาคของท่อปัสสาวะได้ กรณีมีสารทึบรังสีรั่วออกนอกท่อปัสสาวะบ่งว่ามีการฉีกขาดของ ท่อปัสสาวะและหากสารทับรังสีบางส่วนยังผ่านขึ้นไปในกระเพาะปัสสาวะได้บ่งว่าเป็นการฉีกขาดบางส่วน แต่ ถ้าผ่านขึ้นไปไม่ได้เลยแสดงว่าท่อปัสสาวะฉีกขาดโดยสมบูรณ์ ในผู้หญิงที่มีท่อปัสสาวะฉีกขาดการทำ Urethrography จะทำได้ลำบาก การวินิจฉัยมักได้จากการที่ไม่สามารถใส่สายสวนปัสสาวะเข้าไปได้ หรือใส่ เข้าไปแล้วปลายสายสวนปัสสาวะเข้ามาอยู่ในช่องคลอดแทน รูปที่ 2.11 การจัดท่าผู้ป่วยเพื่อการทำ Retrograde Urethrography
45 รูปที่ 2.12 Retrograde Urethrography แสดงการบาดเจ็บของท่อปัสสาวะ • การบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะส่วนหลัง (Posterior Urethral Injury) การบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะส่วนหลังในเพศชาย มักสัมพันธ์กับการหักของกระดูกเชิงกรานและมักมีการ บาดเจ็บของอวัยวะอื่นร่วม รวมทั้งอัตราการตายมักมีสาเหตุจากการบาดเจ็บของอวัยวะอื่นมากกว่า ท่อ ปัสสาวะส่วนหลังจะมี Puboprostatic Ligament ยึดกระดูกหัวหน่าวกับท่อปัสสาวะ เมื่อมีการหักของกระดูก เชิงกรานจะเกิดแรงเฉือน ทำให้ท่อปัสสาวะฉีกขาดได้โดยตำแหน่งที่มีการฉีกขาดของท่อปัสสาวะออกจากกัน มักเป็นบริเวณ Bulbomembranous Junction มากกว่า Prostatomembranous Junction การรักษาเบื้องต้นของการบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะส่วนหลังจะขึ้นกับระดับความรุนแรง และตำแหน่งของ ท่อปัสสาวะที่ได้รับบาดเจ็บ การบาดเจ็บต่ออวัยวะอื่นที่เกิดร่วมและสภาวะผู้ป่วย ดังนี้ o Immediate Open Primary Repair ผู้ป่วยชายที่มีการบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะส่วนหลัง ไม่นิยมการผ่าตัดเข้าไปซ่อมแซมทันทีเนื่องจากได้ผล การผ่าตัดไม่ดีและมีภาวะแทรกซ้อนหลายอย่าง เช่น เสียเลือดมาก มีภาวะ Impotence หรือ Incontinence รวมถึงท่อปัสสาวะตีบ แต่ในเพศหญิงที่มีท่อปัสสาวะฉีกขาดร่วมกับมีกระดูกเชิงกรานหัก ควรจะทำการเย็บ ซ่อมแซมท่อปัสสาวะทันทีเลย หรือ Primary Urethral Realignment เพื่อป้องกันการเกิด Urethrovaginal Fistula รวมถึงการตีบของท่อปัสสาวะในภายหลัง ซึ่งการผ่าตัดแก้ไขท่อปัสสาวะตีบภายหลังในผู้ป่วยหญิงจะ ทำได้ยากนอกจากนี้ควรเย็บซ่อมช่องคลอดที่ฉีกขาดร่วมด้วย เพื่อป้องกันการตีบของช่องคลอดและลด เลือดออก ส่วนกรณีกระดูกเชิงกรานที่หักทิ่มแทงเข้ามาในช่องคลอด ควรดันกระดูกให้กลับห่างออกไปจากช่อง คลอด ไปสู่ตำแหน่งปกติด้วย
46 o Primary Realignment ผู้ป่วยที่ไม่อยู่ในภาวะวิกฤต มีเวลาพอที่จะทำหัตถการนี้ได้ เพื่อป้องกันการตีบของท่อปัสสาวะในภายหลัง และทำให้ระยะของการตีบสั้นลง รวมถึงลดการเกิดพังผืดรอบท่อปัสสาวะ เพื่อให้การรักษาภายหลังง่ายขึ้น เนื่องจากการเรียงตัวของปลายท่อปัสสาวะที่ฉีกขาดสองด้านอยู่ในแนวเดียวกัน และระยะห่างของทั้งสองปลาย จะสั้นกว่าการรักษาเบื้องต้นโดยใส่สายสวนปัสสาวะทางหน้าท้องอย่างเดียว ทำให้การผ่าตัดแก้ไขท่อปัสสาวะ ตีบในภายหลังทำได้ง่ายกว่า แต่อาจมีภาวะแทรกซ้อนตามมาด้วย เช่น Impotence หรือ Incontinence ได้ เช่นกัน การทำ Primary Realignment สามารถดำเนินการได้ภายใน 48 ชั่วโมง หรือภายใน 2-14 วัน หลังจากใส่สายสวนปัสสาวะทางหน้าท้องแล้ว (Immediate & Delayed Primary Realignment) คาสาย สวนปัสสาวะไว้ในท่อปัสสาวะ 1-2 เดือน o Suprapubic Cystostomy ผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิกฤต ไม่มีเวลามากนักที่จะทำผ่าตัดได้นานหรือแพทย์ผู้ผ่าตัดไม่มีประสบการณ์ ในการทำผ่าตัดด้วยวิธีอื่น โดยผ่าตัดใส่สายสวนปัสสาวะทางหน้าท้อง ร่วมกับตรวจดูด้วยว่ามีการบาดเจ็บต่อ กระเพาะปัสสาวะร่วมด้วยหรือไม่ ส่วนการทำ Percutaneous Suprapubic Cystostomy ควรมีน้ำปัสสาวะ ในกระเพาะปัสสาวะ ร่วมกับใช้ Ultrasound Guide เพราะกระเพาะปัสสาวะจะถูกเบียดจากก้อนเลือดทำให้ ผิดตำแหน่งไป พร้อมกับการทำ Cystography ตรวจดูการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะร่วมด้วย การบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะส่วนหลังที่มีการฉีกขาดบางส่วน สามารถรักษาโดยการใส่สายสวนปัสสาวะ ไว้ ซึ่งการใส่สายสวนปัสสาวะต้องกระทำอย่างนุ่มนวลเพื่อไม่ให้มีการฉีกขาดของท่อปัสสาวะเพิ่มเติม จนเป็น การฉีกขาดแยกจากกันโดยสมบูรณ์ หากใส่สายสวนปัสสาวะไม่สำเร็จให้ใส่สายสวนปัสสาวะทางหน้าท้องแทน กรณีใส่สายสวนปัสสาวะได้ให้คาสายไว้ 2-3 สัปดาห์ หากยังไม่มั่นใจว่าการฉีกขาดหายดีหรือยัง ก่อนพิจารณา เอาสายออกให้ทำการตรวจ Pericatheter Urethrography โดยใส่สาย Feeding Tube ขนาดเล็ก 6-8 Fr ข้างสายสวนปัสสาวะและฉีดสารทึบรังสีดูว่ายังมีการรั่วอยู่หรือไม่ ถ้ายังมีการรั่วให้คาสายต่อ 4-6 สัปดาห์ หลังให้การรักษาเบื้องต้นแก่ผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะส่วนหลัง ในกลุ่มที่ใส่สายสายสวน ปัสสาวะทางหน้าท้อง (Suprapubic Cystostomy) จะมีท่อปัสสาวะตีบเกือบทุกราย ส่วนในรายที่ทำ Primary Realignment และมีท่อปัสสาวะตีบภายหลัง พิจารณาวิธีผ่าตัดแก้ไขภายใน 3-6 เดือน • การบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะส่วนหน้า (Anterior Urethral Injury) การบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะส่วนหน้า มักไม่พบมีการบาดเจ็บของอวัยวะอื่นร่วม สาเหตุที่พบบ่อยมักเกิด จากการกระแทกจากการตกนั่งคร่อม (Straddle Injury) โดยตำแหน่งที่บาดเจ็บจะเป็น Bulbous Urethra ที่ ถูกแรงกระแทกเข้าบริเวณขาหนีบ ทำให้เกิดแรงบีบอัดต่อท่อปัสสาวะกับกระดูกเชิงกราน ทำให้เกิดการฉีก ขาด สาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะส่วนหน้า ได้แก่ การถูกยิงหรือแทงจากวัตถุมีคมต่าง ๆ เช่น มีด ดาบ หรือกระสุนปืน เป็นต้น
47 อาการและอาการแสดงจะพบมีเลือดที่รูเปิดท่อปัสสาวะ ปัสสาวะเป็นเลือด หรือมีอาการปัสสาวะไม่ ออก ตรวจร่างกายอาจพบมีรอยช้ำบริเวณขาหนีบ คลำได้กระเพาะปัสสาวะ ในรายที่มีการบาดเจ็บรุนแรงและ มีการฉีกขาดที่ Buck Fascia อาจจะมีเลือดและปัสสาวะไหลลงมาที่ถุงอัณฑะ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจ Urethrography ก่อนใส่สายสวนปัสสาวะ ส่วนผู้ป่วยที่มีแผลโดนยิงหรือแทงที่อวัยวะเพศและมี Penile Hematoma ควรสงสัยว่ามีท่อปัสสาวะบาดเจ็บร่วมด้วย หากใส่สายสวนปัสสาวะ จะช่วยให้มองเห็นสายสวน ปัสสาวะจากรอยฉีกขาดของแผลได้ รูปที่ 2.13 การบาดเจ็บของท่อปัสสาวะส่วนหน้า
48 การรักษาเบื้องต้นของการบาดเจ็บต่อท่อปัสสำวะส่วนหน้าในผู้ป่วยที่มีการฉีกขาดของท่อปัสสาวะ ส่วนหน้าบางส่วน ให้รักษาโดยการใส่สายสวนปัสสาวะไว้ 1-2 สัปดาห์ ส่วนในรายที่เป็น Straddle Injury การ รักษานิยมใส่สายสวนปัสสาวะทางหน้าท้องไว้ก่อน ในกรณีที่ไส่สายสวนตามปกติไม่สำเร็จ ทั้งนี้สามารถทำ Urethral Realignment ซึ่งหลังให้การรักษาแล้ว ถ้ามีท่อปัสสาวะตีบบางส่วนอาจจะทำการขยายท่อปัสสาวะ หรือทำEndoscopic Incision ได้ภายหลัง แต่ถ้าเกิดการตีบของรูท่อปัสสาวะทั้งหมด สามารถตัดส่วนที่ตีบ ออกและเย็บต่อกันได้ สำหรับการบาดเจ็บของท่อปัสสาวะจากการถูกแทงหรือถูกยิงจากกระสุนปืนความเร็วต่ำ ควรจะทำ Primary Repair และคาสายสวนปัสสาวะไว้ 10-14 วัน แต่ถ้าเป็นการบาดเจ็บจากกระสุนปืนที่มี ความเร็วสูงหรือถูกยิงจากปืนลูกซอง ไม่ควรเย็บซ่อมแซมในทันทีเพราะมีโอกาสรั่วของรอยต่อสูง ควรทเพียง ใส่สายสวนปัสสาวะทางหน้าท้องไว้ก่อน แล้วนำมาผ่าตัดซ่อมแซมท่อปัสสาวะในภายหลัง การบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะส่วนหน้าผลการรักษาจะดีกว่าท่อปัสสาวะส่วนหลัง เนื่องจากกลไกการ เกิดบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะส่วนหลังจะรุนแรงมากกว่า และมักมีการบาดเจ็บต่ออวัยวะอื่นร่วม ถึงแม้จะให้การ รักษาเบื้องต้นอย่างถูกต้องก็ยังอาจมีผลแทรกซ้อนที่ต้องได้รับการแก้ไขในภายหลัง การบาดเจ็บของอวัยวะสืบพันธุ์เพศชาย (Male Genital Trauma) • การบาดเจ็บจากซิป (Zipper Injury) ซิปรูปแบบที่ใช้ในปัจจุบันมีลักษณะเป็นฟัน มีเขี้ยวในการยึดติด โดยมีรางเลื่อนเป็นตัวเลื่อนเปิดปิดการ ล็อค การใช้ซิปที่กางเกงของเด็ก ทำให้พบการบาดเจ็บของอวัยวะเพศจากซิปเกิดขึ้นบ่อย สาเหตุมักเกิดจาก ความเร่งรีบในการรูดซิป เกิดได้ทั้งขณะรูดซิปขึ้นและลง ทำให้ซี่ฟันของซิปติดผิวหนัง พบบ่อยที่บริเวณหนังหุ้ม ปลายองคชาต ผู้ป่วยมักจะมาที่แผนกฉุกเฉิน หลังจากผู้ปกครองพยายามทำให้ซิปที่ติดอยู่กับผิวหนังออกหลาย ครั้ง แต่ไม่ประสบความสำเร็จ ทำให้ผู้ป่วยและญาติมีอาการวิตกกังวล แพทย์ผู้รักษาจำเป็นต้องให้การรักษา อย่างถูกต้องและรวดเร็ว เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบต่อจิตใจของผู้ป่วยและครอบครัว รูปที่ 2.14 องค์ประกอบซิป
49 การบาดเจ็บจากซิปพบได้ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ ช่วงอายุที่พบบ่อยคือ เด็กชายที่มีอายุน้อยกว่า 12 ปี มักพบในเด็กชายที่ไม่ใส่กางเกงใน และไม่ได้ขลิบหนังหุ้มปลายองคชาต เนื่องจากมีหนังหุ้มปลายองคชาตที่ยาว ตำแหน่งของการบาดเจ็บจากซิป ส่วนใหญ่จะเป็นที่หนังหุ้มปลายองคชาต ส่วนน้อยพบบาดเจ็บที่ถุงอัณฑะ หรือ แคมอวัยวะเพศในเด็กหญิง เมื่อผู้ป่วยมาถึงแผนกฉุกเฉิน ควรตัดกางเกงที่ใส่อยู่ให้เหลือแต่ซิปที่ติดผิวหนัง เพื่อลดการดึงรั้งของ กางเกงผู้ป่วย การรักษามีหลายวิธีเพื่อเอาซิปออก ดังนี้ o รูดซิปย้อนกลับจากตำแหน่งที่ติดกับผิวหนัง ซึ่งวิธีนี้มักไม่ได้ผล o น้ำมันหยอดเพื่อหล่อลื่นตรงตำแหน่งที่ซิปติด หยอดทิ้งไว้ 10 นาที แล้วค่อยขยับตัวซิปออกมาช้า ๆ วิธีนี้ทำให้ผิวหนังของผู้ป่วยจะบอบช้ำน้อย ผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้ทันที แต่ต้องให้คำแนะนำในการดูแลแผล และสังเกตความผิดปกติของการปัสสาวะ o ตัดแนวขวางของแถบผ้าที่เป็นแนวฟันของซิป ค่อย ๆ เล็มจนฟันของซิปหลุดออกจากรางเลื่อน o ใช้ไขควงปากแบน สอดเข้าไปงัดตรงช่องว่างระหว่างแผ่นโลหะด้านบนและล่างของรางเลื่อนให้กว้าง ออกจากกัน แล้วดึงซิปแยกออกจากกัน พบว่าผลสำเร็จของการรักษาด้วยวิธีนี้สูงมาก o ใช้เลื่อยตัดโลหะขนาดเล็กเลื่อยรางเลื่อนให้แยกออกจากกัน แต่เลื่อยชนิดนี้หาได้ยากในแผนกฉุกเฉิน o ใช้คีมตัดกระดูกหรือคีมตัดลวด ตัดบริเวณ Median Bar ของซิป เพื่อแยกส่วนแผ่นโลหะ (Faceplates) ด้านบนล่างออกจากกัน เป็นวิธีที่นิยมใช้อย่างแพร่หลาย แต่มีข้อจำกัดในการหาขนาดคีมที่ เหมาะสมกับตัวซิป หรือคีมอาจตัดไม่เข้า o ผ่าตัดขริบหนังหุ้มปลายองคชาต (Circumcision) หรือตัดผิวหนังที่ซิปติดออกแล้วเย็บซ่อม การให้ยาสงบประสาทที่ทำให้ง่วง (Sedation) ชนิดรับประทานและยาแก้ปวดแก่ผู้ป่วย จะช่วยลดความ วิตกกังวลและอาการปวดของผู้ป่วยลงได้รวมถึงการฉีดยาชาตรงตำแหน่งผิวหนังที่ติดในซิป หรือการทำ Dorsal Penile Nerve Block ก่อนที่จะเอาซิปออก ช่วยลดอาการปวดของผู้ป่วยลงได้ส่วนการให้ยาระงับ ความรู้สึกแบบทั่วไป เพื่อให้ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว อาจมีความจำเป็นในผู้ป่วยเด็กที่ไม่ให้ความร่วมมือ หรือต้องทำ การขริบหนังหุ้ม ปลายองคชาต
50 รูปที่ 2.15 การปลดซิปให้แยกจากกัน การป้องกันด้วยการใช้ความระมัดระวังในการรูดซิปกางเกงทุกครั้ง โดยเฉพาะผู้ปกครองเด็ก เปลี่ยน กางเกงสำหรับเด็กเป็นแบบใช้สายรัดยางยืดหรือกางเกงกระดุม จนกว่าเด็กจะมีความชำนาญหรือโตเพียง พอที่จะใช้กางเกงแบบซิป รวมทั้งใส่กางเกงชั้นในทุกครั้งก่อนใช้กางเกงแบบซิป • การบาดเจ็บของอัณฑะ (Testicular Injury) การบาดเจ็บบริเวณอัณฑะ ส่วนใหญ่มักเกิดจากการกระแทก โดยมีกลไกการกระแทกของอัณฑะต่อ กระดูกเชิงกราน ทำให้เกิดการฉีกขาดของผนังอัณฑะ (Tunica albuginea) เกิดก้อนเลือด หรือการเคลื่อน เลื่อนจากตำแหน่งได้(Dislocation) รวมถึงกลไกการบาดเจ็บแบบทิ่มแทง (Penetrating Injury) ซึ่งอาจเกิด จากการถูกยิงด้วยอาวุธปืน ถูกทำร้ายร่างกายด้วยของมีคม เป็นต้น ผู้ป่วยอาจมีอาการปวด บวมบริเวณอัณฑะข้างนั้น ภาวะซ้ำเลือด (Ecchymosis) ผู้ป่วยบางรายอาจไม่ สามารถคลำอัณฑะได้ในกรณีที่มีก้อนเลือดขนาดใหญ่ หรือในกรณีที่มีภาวะ Testicular Dislocation การตรวจเพิ่มเติมเพื่อประเมินภาวะฉีกขาดหรือการแตกของอัณฑะเกิดขึ้นหรือไม่ด้วย Ultrasound โดย อาจจะพบลักษณะ Discontinuity of the Echogenic Tunica albuginea and Heterogeneous Echo Pattern of Testicular Parenchyma ข้างเดียวหรือสองข้าง สำหรับการตรวจด้วย MRI และ CT นับว่าเป็น การตรวจทางเลือกที่อาจช่วยในการวินิจฉัย แต่มีค่าใช้จ่ายสูงและใช้เวลานาน ส่วนกรณีที่การทำการตรวจทาง รังสีวิทยาแล้ว ยังไม่ชัดเจน สามารถผ่าตัดเพื่อสำรวจการบาดเจ็บของอัณฑะได้เช่นกัน โดยทำการเย็บซ่อมแซม และเย็บปิด Tunica albuginea ที่ฉีกขาดและตัดเอาเนื้อเยื่อที่ตาย การผ่าตัดในทันทีที่ตรวจพบการบาดเจ็บ
51 จะลดอัตราการสูญเสียอัณฑะได้ถึงร้อยละ 90 เมื่อเทียบกับการผ่าตัดแก้ไขในภายหลัง การผ่าตัดรักษาที่ล่าช้า อาจส่งผลให้เกิดการติดเชื้อ อาการปวดเรื้อรังหรืออัณฑะฝ่อลีบได้ร่วมกับการสร้างฮอร์โมนที่ลดลง ในกรณี การบาดเจ็บไม่มากและมีเลือดออกเล็กน้อย สามารถให้ยาแก้ปวดและติดตามอาการอย่างใกล้ชิด รูปที่ 2.16 ภาพอัลตราซาวด์แสดง Testicular Injury ระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บของงอัณฑะ ระดับที่ 1 พบ Contusion หรือ Hematoma ระดับที่ 2 พบรอยฉีกขาดใต้เยื่อหุ้ม Tunica albuginea ระดับที่ 3 พบรอยฉีกขาดของ Tunica albuginea น้อยกว่าร้อยละ 50 ระดับที่ 4 พบรอยฉีกขาดของ Tunica albuginea เท่ากับหรือมากกว่าร้อยละ 50 ระดับที่ 5 พบรอยฉีกขาดของอัณฑะแบบเปื่อยยุ่ย มีการฉีกขาดของเส้นเลือด หรือพบว่าไม่มีเลือดไปเลี้ยง
52 รูปที่ 2.17 แนวทางการรักษาการบาดเจ็บของอัณฑะ ในกรณีที่มีภาวะ Testicular Dislocation ให้ทำ Manual Replacement และ Orchiopexy ร่วม ด้วย ส่วนการบาดเจ็บชนิด Penetrating Injury นั้นมักพบร่วมกับภาวะการบาดเจ็บของอวัยวะอื่นร่วมด้วย จำเป็นที่จะต้องผ่าตัดซ่อมแซมอัณฑะข้างนั้นหรือตัดทิ้ง ในกรณีที่มีเนื้อตามจำนวนมากร่วมกับการพิจารณาให้ ยาปฏิชีวนะและวัคซีนป้องกันบาดทะยักตามความเหมาะสม • องคชาตถูกตัด (Penile Amputation) องคชาตถูกตัดเป็นการบาดเจ็บที่พบได้ไม่บ่อย ความรุนแรงมีตั้งแต่การบาดเจ็บที่ผิวหนัง องคชาตขาดออก จากกัน หรืออาจรุนแรงมากจนทั้งองคชาตและอัณฑะถูกตัดออกทั้งหมด (Total Emasculation) นับเป็น ภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรมระบบปัสสาวะ ผู้ป่วยต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไขอย่างเร่งด่วน เนื่องจากมีการเสีย เลือดเป็นจำนวนมาก จนเป็นอันตรายต่อชีวิตได้
53 รูปที่ 2.18 กายวิภาคตัดขวางองคชาต สาเหตุของภาวะองคชาตถูกตัดเกิดจากการทำร้ายตนเองเป็นส่วนใหญ่ในประเทศแถบตะวันตก ส่วน ใหญ่เกิดในผู้ป่วยจิตเวช สำหรับสาเหตุจากการถูกทำร้ายมักเกิดจากความหึงหวงระหว่างภรรยากับสามี โดย ฝ่ายชายมักเจ้าชู้ ไม่ซื่อสัตย์ ทำให้ภรรยาตัดองคชาตของสามีด้วยความโกรธ ซึ่งพบบ่อยในประเทศไทย ส่วน สาเหตุจากอุบัติเหตุอาจเกิดจากการทำงานกับเครื่องจักร อุบัติเหตุทางท้องถนน โดนสัตว์ทำร้าย หรือ ภาวะแทรกซ้อนจากการขริบหนังหุ้มปลายองคชาตในเด็ก เป็นต้น การรักษาเบื้องต้นประกอบด้วย การประเมินการสูญเสียเลือด เพื่อที่จะให้สารน้ำได้อย่างเพียงพอ ร่วมกับ การห้ามเลือดขององคชาตที่ถูกตัด โดยการพันหรือกดด้วยผ้าก๊อซเพื่อห้ามเลือด อาจใช้สายยางขนาด เล็กหรือยางยืดรัดตรงโคนองคชาตเพื่อหยุดเลือดออก การให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมและการให้ยาป้องกัน บาดทะยักแก่ผู้ป่วย พร้อมทั้งปรึกษาจิตแพทย์เพื่อช่วยประเมินสภาวะทางจิตใจของผู้ป่วย เพื่อป้องกันการทำ ร้ายตนเองต่อเนื่อง ส่วนขององคชาตที่ถูกตัดขาด ควรรีบทำความสะอาดและเก็บรักษาให้ถูกวิธี เพื่อคงสภาพเนื้อเยื่อให้ สมบูรณ์ที่สุด ซึ่งสามารถเก็บรักษาได้ถึง 24 ชั่วโมงใน Cold Ischemic Time และประมาณ 6 ชั่วโมงใน Warm Ischemic Time การผ่าตัดต่อองคชาตควรทุกรายภายใน 24 ชั่วโมง การเก็บรักษาส่วนขององคชาตที่ถูกตัดขาด ควรล้างด้วยน้ำเกลือ ห่อด้วยผ้าก๊อซที่ชุบน้ำเกลือ เก็บไว้ ในถุงพลาสติกสะอาด แล้วแช่ในถุงพลาสติกที่มีน้ำแข็งบรรจุอยู่ภายใน (Bag in a Bag Technique) โดยระวัง ไม่ให้อวัยวะที่เก็บรักษาสัมผัสกับน้ำแข็งโดยตรง เพื่อป้องกันการตายของเนื้อเยื่อจากความเย็น การเก็บรักษา อวัยวะในความเย็นที่เหมาะสม สะอาด ไม่ปนเปื้อนสิ่งสกปรก แผลขอบเรียบจากโดนของมีคม ทำให้โอกาส ผ่าตัดต่อองคชาตประสบความสำเร็จสูง
54 การผ่าตัดรักษาด้วยเทคนิค Microvascular Replantation โดยการต่อเส้นเลือดและเส้นประสาท ขององคชาตร่วมด้วย จะทำให้ผลการรักษาประสบความสำเร็จได้สูง ถือว่าเป็นมาตรฐานในการรักษา เนื่องจาก ให้ผลที่สำเร็จด้านความสวยงาม ความรู้สึกที่ยังคงอยู่ การปัสสาวะเป็นธรรมชาติ และสมรรถภาพทางเพศที่คง เดิม แต่การผ่าตัดวิธีนี้อาศัยความชำนาญของศัลยแพทย์ที่ผ่านการฝึกอบรมอย่างถูกต้อง และต้องมีเครื่องมือ และอุปกรณ์พิเศษเพิ่มเติมร่วมด้วย โดยมีขั้นตอนดังนี้ o ล้างทำความสะอาดชิ้นส่วนองคชาต ตัดเล็มเนื้อเยื่อที่ตายออกและแต่งขอบแผลให้เรียบ o ใส่ Foley Catheter แล้วเย็บซ่อมท่อปัสสาวะด้วยไหมละลาย 2 ชั้น o เลาะหากลุ่มเส้นเลือดและเส้นประสาทของ o เย็บส่วน Tunica albuginea เข้าหากันด้วย 4-0 Polyglactin Suture o ต่อเส้นเลือด Dorsal Penile Artery ทั้ง 2 เส้น โดยใช้ 9-0 Nylon o ต่อเส้นเลือด Dorsal Penile Vein ด้วย 9-0 Nylon เพื่อช่วยลด Venous Congestion ของ องคชาต o ต่อเส้นประสาท Dorsal Nerve ด้วย 10-0 Nylon o ต่อเส้นเลือด Superficial Dorsal Vein ด้วย 9-0 nylon ถ้าทำได้ เพื่อช่วยลดการเน่าตายของ ผิวหนัง o Cavernosal Arteries ถ้าสามารถต่อได้จะช่วยเรื่องสมรรถภาพทางเพศของผู้ป่วยให้ดีขึ้น แต่ไม่จำเป็นต้องต่อทุกราย เนื่องจากเส้นเลือดมีขนาดเล็ก o เย็บปิดชั้นพังผืด Fascia) และผิวหนังหลวม ๆ o วางท่อระบายปัสสาวะทางหน้าท้อง (Suprapubic Cystostomy) o ใส่สายสวนปัสสาวะประมาณ 1-2 สัปดาห์ รูปที่ 2.19 การผ่าตัดต่อองคชาต
55 พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุม ร่วมกับ Dextran, Heparin หรือ Aspirin เพื่อป้องกันเส้นเลือดที่ ต่ออุดตัน ในกรณีที่องคชาตถูกตัดขาดเฉพาะบริเวณ Glans Penis การต่อเส้นเลือดและเส้นประสาทอาจทำได้ ยากเพราะเป็นส่วนปลายองคชาต การเย็บซ่อมข้าหากันแบบ Reattachment ก็เพียงพอ แต่ควรรีบผ่าตัด ภายในเวลา 8 ชั่วโมง สำหรับกรณีที่ไม่มีชิ้นส่วนขององคชาตที่ถูกตัดขาด หรือชิ้นส่วนไม่เหมาะสมในการผ่าตัด ต่อองคชาต พิจารณาเย็บปิดโคนองคชาต โดยใช้เทคนิคเดียวกับการผ่าตัด Partial Penectomy การผ่าตัดตกแต่งสร้างองคชาตใหม่ (Penile Reconstruction) เพื่อตกแต่งองคชาตที่เหลือให้ดู สวยงามด้วยการผ่าตัดในภายหลัง เช่น การเพิ่มความยาวขององคชาต ด้วยการตัด Suspensory Ligament การทำ V-Y Plasty การสร้างส่วนหัวองคชาตใหม่ (Pseudo-glans Formation) โดยใช้ Split-thickness Skin Graft ส่วนการสร้างองคชาตใหม่ (Penile Reconstruction หรือ Phalloplasty) ด้วยการใช้ Radial Forearm Flap, Fibula Flap หรือ Anterolateral Thigh Flap มักจะทำภายหลังเมื่อแผลหายดีแล้ว แต่เป็น การผ่าตัดที่ยุ่งยากและมีความซับซ้อน ต้องวางแผนการรักษาร่วมกันหลายสาขา ได้แก่ ศัลยแพทย์ระบบ ปัสสาวะ ศัลยแพทย์ตกแต่งและเสริมสร้าง และจิตแพทย์ ภาวะแทรกซ้อนมักสัมพันธ์กับการต่อเส้นเลือดและเส้นประสาทขององคชาต ได้แก่ ผิวหนังเน่าตาย ท่อปัสสาวะตีบ ท่อปัสสาวะรั่ว การเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ ความรู้สึกลดลง เป็นต้น ภาวะองคชาตถูกตัดพบได้น้อย แต่จำเป็นต้องมีการดูแลรักษาที่ถูกต้อง เริ่มจากการดูแลเบื้องต้นเพื่อ ป้องกันภาวะการเสียเลือดมาก การประเมินและดูแลสภาพร่างกายและจิตใจของผู้ป่วย การเก็บรักษาชิ้นส่วน ขององคชาตอย่างถูกวิธีด้วยการผ่าตัดเทคนิค Microsurgery Replantation ซึ่งถือว่าเป็นมาตรฐานในการ รักษา เพราะให้ผลการรักษาที่ดี ทั้งด้านความสวยงาม การปัสสาวะ และสมรรถภาพทางเพศ แต่ต้องอาศัย เครื่องมือพิเศษและความชำนาญของศัลยแพทย์ร่วมด้วย
56 กรณีศึกษา ชายวัย 43 ปี ทำงานในบริษัทเฟอร์นิเจอร์ไม่มีประวัติโรคประจำตัว ถูกไม้แทงโดยบังเอิญระหว่างการ ตรวจงานที่โรงงานตามปกติ ผู้ป่วยถูกนำตัวไปที่แผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาลโดยรถพยาบาลทันที ผู้ป่วยรู้สึก เจ็บปวดบริเวณสีข้างซ้าย ผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่ายและมีเหงื่อออก การตรวจร่างกาย ผู้ป่วยชาย รู้สึกตัวดี สัญญาณชีพ ความดันโลหิต 110/70 mmHg หายใจเร็ว อัตราการหายใจ 30 ครั้ง/นาที มีบาดแผลสีข้างซ้าย โดยมีไม้แทงเข้าไป และมีเลือดไหลออกมาอย่างต่อเนื่อง ใส่สายสวนท่อ ปัสสาวะแล้วไม่พบภาวะเลือดออกจากสายสวนปัสสาวะ รูปที่ 2.20 รูปผู้ป่วยกรณีศึกษาที่ 2 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC : Hb 14.5 g/L Cr 1.05 g/dl UA : Rbc 100 cells/HPF Amylase : Mildly Elevated Level Chest and Abdomen Computed Tomography : o Bilateral Penetrating Renal Injuries with Perinephric and Subcapsular Hematoma o Fracture of the Second Lumbar Vertebra and 10th Rib
57 o Neither Pleural Injury nor Lung Injury was observed. The Stick went through the Left Kidney, the Anterior Body of the Second Lumbar Vertebra and Bilateral Psoas Muscle, terminating in the Right Renal Parenchyma o There was still a Distance between the Stick and Ventral Aorta and Inferior Vena Cava รูปที่ 2.21 ภาพถ่ายทางรังสีวิทยา กรณีศึกษาที่ 2 การรักษา o ให้สารน้ำเกลือ Normal Saline Solution o .ให้ยาแก้ปวด Intravenous Morphine o ให้ยาปฏิชีวนะ วัคซีนบาดทะยัก o แก้ไขความผิดปกติของเกลือแร่ และการแข็งตัวของเลือด การผ่าตัด : Emergency Exploratory Laparotomy with the Midline Abdominal Incision o Findings The Hilum of the left Kidney was transected, and the Collecting System was seriously damaged and contaminated with extensive Parenchymal and Vascular Injuries. It was considered a Grade V Injury. Approximately 2.0 cm posterior Laceration in the Inferior Pole without Urinary Extravasation in Grade III Injury. No Intestinal Injury was found. The Fracture of the Second Lumbar Vertebra was handled by Spine Surgeons.
58 o Procedures Clamping the Left Renal Pedicle. Pulling out the Stick. Washing out the Sawdust and Sterilizing the Laceration with 0.5% Iodophor. Left Kidney was excised totally. Renorrhaphy of Right Kidney. Intraperitoneal Drainages were done and routinely placed on both sides. Left Flank Laceration was repaired. Four Units of Packed Red Blood Cells were Transfused. การดูแลหลังการผ่าตัด ผู้ป่วยมีอาการคงที่หลังการผ่าตัด มีปัสสาวะประมาณ 2,000 มิลลิลิตร ใน 24 สิบเอ็ดวันหลังการ ผ่าตัด ผู้ป่วยฟื้นตัวดีและออกจากโรงพยาบาลโดยไม่มีอาการแทรกซ้อน ความดันโลหิตตกอยู่ที่ 120/76 mmHg และ Cr 1.50 mg/dl การอภิปราย ผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีอาการบาดเจ็บที่ไต จำเป็นต้องมีการประเมินเบื้องต้นขณะที่มาถึงโรงพยาบาล เกี่ยวกับสัญญาณชีพต่าง ๆ เช่น การหายใจ และการไหลเวียนโลหิต ในกรณีผู้ป่วยมีความดันโลหิตตกและเสีย เลือดอย่างรุนแรง การผ่าตัดสำรวจช่องท้องโดยทันทีอาจจำเป็นต้องดำเนินการ หากผู้ป่วยมีสภาวะที่ควรทำ การประเมินผู้ป่วยอย่างละเอียด เกี่ยวกับประวัติ การตรวจร่างกาย การทดสอบในห้องปฏิบัติการ และการ ถ่ายภาพรังสี เพื่อดำเนินการรักษาที่เหมาะสมต่อไป ประวัติผู้ป่วยและกลไกการบาดเจ็บในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บของไต มีความสำคัญมากสำหรับการ ตัดสินใจในการรักษาอย่างมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ผู้ป่วยมีไตเพียงข้างเดียว การตรวจร่างกายอาจ ช่วยประเมินตำแหน่ง ขอบเขต และความรุนแรงของการบาดเจ็บได้ ควรสังเกตอาการ อาการแสดงที่บ่งบอก ถึงการบาดเจ็บของไต เช่น ปัสสาวะปนเลือดออกที่มองเห็นได้ ซี่โครงหัก และเลือดคั่งในช่องท้องส่วนบน การ ตรวจ Hematocrit และ Creatinine มีความจำเป็นในการประเมินสถานการณ์สูญเสียเลือด และการทำงาน ของไตที่ตรวจวัดพื้นฐาน การวิเคราะห์ปัสสาวะใช้ในการวินิจฉัยภาวะโลหิตจางด้วยกล้องจุลทรรศน์ ในปัจจุบัน Computerized Tomography Scan เป็นการถ่ายภาพรังสีมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยที่มี การบาดเจ็บของไต โดยมีข้อดีเหนือกว่าการตรวจ Pyelography เนื่องจากสามารถทำได้รวดเร็ว ให้ข้อมูลการ บาดเจ็บทางกายวิภาคได้ละเอียด ร่วมกับการบาดเจ็บที่อวัยวะอื่นได้ถึงแม้ว่าสารทึบรังสีจะทำให้การทำงาน ของไตลดลงในบางราย แต่ภาวะแทรกซ้อนนี้ยังพบไม่มากนัก การตรวจ CT ซ้ำอาจจำเป็นเพื่อประเมินการ บาดเจ็บอีกครั้ง หากอาการของผู้ป่วยทรุดลง และมีภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด เช่น มีไข้ ปัสสาวะเป็นเลือด อย่างต่อเนื่อง เป็นต้น
59 การบาดเจ็บของไตโดยทั่วไปจำแนกตามระบบการจัดระดับของ The American Association for the Surgery of Trauma ซึ่งขึ้นอยู่กับขอบเขตของความเสียหายต่อเนื้อเยื่อของไต มีความสำคัญยิ่งต่อการ ตัดสินใจในการรักษา เช่น การดูแลรักษาแบบอนุรักษ์นิยม (Conservative Treatment) ได้แก่ การนอนพัก การให้ยาระงับปวด การเฝ้าติดตามสัญญาณชีพ การประเมินทางห้องปฏิบัติการอย่างต่อเนื่อง สำหรับการ รักษาแบบ Minimally Invasive Intervention ได้แก่ การใส่ขดลวดของท่อไต หรือ การใส่ท่อระบายต่าง ๆ ส่วนการผ่าตัด เช่น การผ่าตัดซ่อมแซมไต การตัดไตบางส่วน การปลูกถ่ายไต รวมถึงการตัดไต เป็นต้น ใน ปัจจุบันการรักษาการบาดเจ็บของไตโดยไม่ผ่าตัดเป็นการดูแลมาตรฐานสำหรับอาการบาดเจ็บที่ไตระดับต่ำ เป็นส่วนมาก รวมถึงการบาดเจ็บในระดับสูงบางรายได้เช่นกัน การบาดเจ็บที่ไตที่เจาะทะลุ (Penetrating Injury) มักเกี่ยวข้องกับระบบหลอดเลือดในไต ทำลาย พังผืดรอบไต ทำให้จำกัดกลไกโดยธรรมชาติของการกดทับเพื่อห้ามเลือดในช่องท้อง (Temponade Effect) ซึ่งอาจนำไปสู่อัตราความล้มเหลวที่ไม่ผ่าตัดเพิ่มขึ้น นอกจากนี้ยังพบภาวะแทรกซ้อนมากกว่าหากได้รับการ รักษาแบบอนุรักษ์นิยม ในการบาดเจ็บของไตทั้งสองข้าง หรือการบาดเจ็บของไตที่มีเพียงข้างเดียว แนะนำการ ผ่าตัดแบบซ่อมเซมไตและหลอดเลือด หรือการปลูกถ่ายไตภายหลังการซ่อมแซมไตในบางราย (Extracorporeal Renorrhaphy with Immediate Autotransplantation) ในกรณีBilateral Penetrating Renal Injury พบได้น้อย การผ่าตัดเพื่อสำรวจการบาดเจ็บเป็น สิ่งจำเป็น เพื่อสำรวจการบาดเจ็บอย่างครอบคลุม ในผู้ป่วยรายนี้ได้ทำการตัดไตซ้ายเนื่องจากมีการบาดเจ็บ รุนแรงมาก ส่วนไตขวาบาดเจ็บเช่นเดียวกัน แต่ต้องพยายามเย็บซ่อมแซมเพื่อรักษาไตไว้ให้ได้มากที่สุด การ ติดตามอย่างใกล้ชิดเป็นสิ่งจำเป็นหลังการผ่าตัด เพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อน เช่น Pseudoaneurysms or Arteriovenous Fistula ที่อาจเกิดขึ้นภายใน 1 สัปดาห์หลังจากได้รับบาดเจ็บที่ไต แบบฝกหัดทายบท ผู้ป่วยชายอายุ 40 ปี ประวัติอุบัติเหตุรถยนต์ มาโรงพยาบาลด้วยอาการปัสสาวะไม่ออก ปวดท้องน้อย ไม่มีโรคประจำตัว คำถาม 1. ท่านจะซักประวัติเพิ่มเติมอะไรบ้าง 2. ท่านจะตรวจร่างกายที่สำคัญอะไรบ้าง 3. ท่านจะส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ และภาพทางรังสีวิทยาอะไรบ้าง 4. ท่านจะดูแลรักษาเบื้องต้นอย่างไร
60 เอกสารอ้างอิง ตรีหาญประเสริฐพงษ์. (2563). การบาดเจ็บจากซิป. ใน เอกรินทร์ โชติกวาณิชย์, ธเนศ ไทยดำรงค์, ณัฐพงศ์ บิณษรี, เปรมสันติ์สังฆ์คุ้ม, และกิตติพงษ์ พินธุโสภณ (บรรณาธิการ), ภาวะฉุกเฉินทางศัลยศาสตร์ยู โรวิทยา (หน้า 252-257). นนทบุรี: บียอนด์เอ็นเทอร์ไพรซ์จำกัด. ตรีหาญ ประเสริฐพงษ์. (2563). องคชาตถูกตัด. ใน เอกรินทร์ โชติกวาณิชย์, ธเนศ ไทยดำรงค์, ณัฐพงศ์ บิณษรี, เปรมสันติ์ สังฆ์คุ้ม, และกิตติพงษ์ พินธุโสภณ (บรรณาธิการ), ภาวะฉุกเฉินทางศัลยศาสตร์ยู โรวิทยา (หน้า 263-269). นนทบุรี: บียอนด์เอ็นเทอร์ไพรซ์จำกัด. โนรมาน มูดอ. (2563). การบาดเจ็บบริเวณอัณฑะ. ใน เอกรินทร์ โชติกวาณิชย์, ธเนศ ไทยดำรงค์, ณัฐพงศ์ บิณษรี, เปรมสันติ์สังฆ์คุ้ม, และกิตติพงษ์ พินธุโสภณ (บรรณาธิการ), ภาวะฉุกเฉินทาง ศัลยศาสตร์ยูโรวิทยา (หน้า 258-262). นนทบุรี: บียอนด์เอ็นเทอร์ไพรซ์จำกัด. ภควัฒน์ ระมาตร์. (2563). การบาดเจ็บของท่อไต. ใน เอกรินทร์ โชติกวาณิชย์, ธเนศ ไทยดำรงค์, ณัฐพงศ์ บิณษรี, เปรมสันติ์สังฆ์คุ้ม, และกิตติพงษ์ พินธุโสภณ (บรรณาธิการ), ภาวะฉุกเฉินทางศัลยศาสตร์ยู โรวิทยา (หน้า 222-233). นนทบุรี: บียอนด์เอ็นเทอร์ไพรซ์จำกัด. วรพจน์ ชุณหคล้าย. (2563). การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ. ใน เอกรินทร์ โชติ กวาณิชย์, ธเนศ ไทยดำรงค์, ณัฐพงศ์ บิณษรี, เปรมสันติ์สังฆ์คุ้ม, และกิตติพงษ์ พินธุโสภณ (บรรณาธิการ), ภาวะฉุกเฉินทางศัลยศาสตร์ยูโรวิทยา (หน้า 234-245). นนทบุรี: บียอนด์เอ็นเทอร์ ไพรซ์จำกัด. สาธิต ศิริบุญฤทธิ์. (2563). การบาดเจ็บไต. ใน เอกรินทร์ โชติกวาณิชย์, ธเนศ ไทยดำรงค์, ณัฐพงศ์ บิณษรี, เปรมสันติ์สังฆ์คุ้ม, และกิตติพงษ์ พินธุโสภณ (บรรณาธิการ), ภาวะฉุกเฉินทางศัลยศาสตร์ยูโรวิทยา (หน้า 195-221). นนทบุรี: บียอนด์เอ็นเทอร์ไพรซ์จำกัด. Blunt genitourinary trauma: Initial evaluation and management—UpToDate. (n.d.). Retrieved May 21, 2022, from https://www.uptodate.com/contents/bluntgenitourinary-trauma-initial-evaluation-and-management?search=urologid%20 trauma&source=search_ result &selected Title=1~150&usage_type=default &display_rank=1 Xie, J., Liu, Y., Chen, T., & Xiao, K.-F. (2020). Case report of bilateral penetrating renal trauma caused by a wooden stick. Medicine, 99(16), e19853. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000019853