แนวปฏิบัติเพื่อป้องกันเพื่อปัองกันควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล

2และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกันแนวปฏิบัติเพื่อป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลISBN : 978-616-11-4376-3จัดพิมพ์และเผยแพร่ : สถาบันบ�ำราศนราดูร กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุขพิมพ์ที่ : ส�ำนักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์พิมพ์ครั้งที่ 1 : สิงหาคม 2563จ�ำนวน : 2,000 เล่ม

การติดเชื้อในโรงพยาบาลเป็นผลกระทบน�ำไปสู่ความทุกข์ทรมาน ความสูญเสียชีวิต ค่าใช้จ่าย และการแพร่กระจายของเชื้อโรค ประเทศไทยได้ตระหนักถึงความส�ำคัญในเรื่องนี้จึงได้มีการด�ำเนินงาน เพื่อการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อมานานกว่า 30 ปีสามารถแก้ปัญหาได้ดีทั้งด้านลดการติดเชื้อที่พบประจ�ำและควบคุมการระบาดของโรคติดเชื้อ เพื่อให้การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลมีประสิทธิภาพมากขึ้น กระทรวงสาธารณสุข จึงแต่งตั้งคณะอนุกรรมการด้านการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลขึ้น ในวันที่ 22 เมษายน 2562 ภายใต้คณะกรรมการควบคุมโรคติดต่อแห่งชาติที่แต่งตั้งขึ้นตามพระราชบัญญัติโรคติดต่อ พ.ศ.2558ก�ำหนดให้โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพเป็นโรคที่ต้องรายงานตามพระราชกฤษฎีกา ลงวันที่ 27 มกราคม 2563สถานพยาบาลทุกแห่งจึงมีหน้าที่ปฏิบัติตามกฎหมายดังกล่าว เพื่อให้การปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลและป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพด�ำเนินไปด้วยดีกรมควบคุมโรค โดยสถาบันบ�ำราศนราดูรและชมรมควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลจึงได้จัดท�ำแนวปฏิบัติเพื่อป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลขึ้น เพื่อเป็นแนวทางการปฏิบัติติดตามและประเมินผลการด�ำเนินงาน สามารถใช้เป็นหลักฐานเชิงประจักษ์อ้างอิงการปฏิบัติได้อย่างมีมาตรฐาน เหมาะสมส�ำหรับประเทศไทยในปัจจุบันและจะปรับปรุงต่อไปในอนาคตเพื่อให้ทันสมัย คณะผู้จัดท�ำหวังเป็นอย่างยิ่งว่าแนวปฏิบัติที่จัดท�ำขึ้นนี้จะเป็นประโยชน์ต่อสถานพยาบาลทุกแห่งในประเทศไทยนพ.สุวรรณชัย วัฒนายิ่งเจริญชัย นพ.อภิชาต วชิรพันธ์ บรรณาธิการ พฤษภาคม 2563ค�ำน�ำ3และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

ค�ำน�ำ 3บทที่1 การบริหารและโครงการเพื่อการควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล 5บทที่2 การดูแลสุขภาพของบุคลากรทางการแพทย์ 10บทที่3 การเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล 19บทที่4 การท�ำความสะอาดมือส�ำหรับบุคลากรทางการแพทย์ 31บทที่5 การป้องกันปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ 39บทที่6 การป้องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะที่สัมพันธ์กับการใส่สายสวนปัสสาวะ 42บทที่7 การป้องกันการติดเชื้อที่ต�ำแหน่งผ่าตัด 49บทที่8 การป้องกันการติดเชื้อในกระแสโลหิตที่สัมพันธ์กับการใส่สายสวนหลอดเลือด 54บทที่9 การป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายของเชื้อ 58บทที่10 การจัดการการระบาดของการติดเชื้อในโรงพยาบาล 66บทที่11 การป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายของเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ 68บทที่12 การป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคในโรงพยาบาล 74บทที่13 หน่วยจ่ายกลาง 76บทที่14 การจัดการผ้าในโรงพยาบาล 81บทที่15 สิ่งแวดล้อมในโรงพยาบาล 84บทที่16 การจัดการอาหารผู้ป่วยในโรงพยาบาล 87บทที่17 การจัดการมูลฝอยติดเชื้อ 91บทที่18 ห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยา 95บทที่19 การประเมินภายในเพื่อพัฒนาการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 97บทที่20 การประเมินภายนอกเพื่อพัฒนาการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 115บรรณานุกรม 125สารบัญ4และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

การบริหารและโครงการเพื่อการควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลเป็นปัญหาใหญ่ที่พบทุกโรงพยาบาลทั่วโลกและเป็นโรคที่ป้องกันได้โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลเป็นปัญหามาตั้งแต่สมัยโบราณ แต่ไม่ได้รับการแก้ไขจนกระทั่ง 30 ปีก่อน ประเทศสหรัฐอเมริกาเป็นประเทศแรกที่มีการจัดกิจกรรมควบคุมโรคอย่างจริงจังและเป็นประเทศที่มีประสบการณ์ในการควบคุมโรคติดเชื้อมากที่สุดในปัจจุบัน ผลจากการควบคุมโรคที่มีประสิทธิภาพ ท�ำให้ประเทศสหรัฐอเมริกาสามารถลดอัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาลลงได้ประมาณ 1ใน 3สามารถลดค่าใช้จ่ายปีละนับหมื่นล้านบาท ส�ำหรับประเทศไทยอัตราการติดเชื้อสูงถึงร้อยละ 11.7 ในปีพ.ศ. 2531 และจากการควบคุม ท่ี่แม้จะกระท�ำกันได้ไม่เต็มท่ี่ เนื่องจากการขาดทรัพยากร ยังสามารถลดอัตราการติดเชื้อลงเหลือร้อยละ 4.2 ใน พ.ศ. 2561 การบริหารและการจัดท�ำโครงการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ (Infection Prevention and ControlProgramme) เป็นหัวใจของการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลตั้งแต่ระดับประเทศถึงระดับหน่วยงานโครงการประกอบไปด้วยการวางนโยบายการจัดทรัพยากร (คน, งบประมาณ, วัสดุฯลฯ)การด�ำเนินงาน การตรวจสอบและพัฒนาคุณภาพ ผู้รับผิดชอบโครงการ ได้แก่องค์กรป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลประกอบด้วยคณะกรรมการควบคุมโรคติดเชื้อ (infection control committee) และคณะอนุกรรมการ (infection controlsubcommittee) ซึ่งท�ำหน้าที่เฉพาะด้าน เช่น คณะอนุกรรมการการควบคุมการใช้ยาต้านจุลชีพ คณะอนุกรรมการดูแลสิ่งแวดล้อมในโรงพยาบาล หรือเป็นคณะอนุกรรมการเฉพาะกิจ เช่น คณะอนุกรรมการป้องกันและควบคุมเชื้อดื้อยา การป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล เป็นสาระที่ส�ำคัญในการประเมินเพื่อประกันคุณภาพของโรงพยาบาล เนื่องจากโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลเป็นโรคที่พบบ่อย ส่งผลกระทบมากต่อสุขภาพและเศรษฐกิจการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลโดยการประสานงานของบุคลากรทุกระดับจะสามารถลดผลกระทบได้อย่างคุ้มค่า นอกจากนี้ยังมีดรรชนีชี้วัดที่แน่นอน ประเมินผลได้การบริหารจัดการเพื่อการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลเป็นหัวใจของการด�ำเนินการทุกระดับ การจัดตั้งองค์กรที่เหมาะสมจะท�ำให้มีนโยบายที่ดีมีการวางแผนงานและด�ำเนินการให้ได้ประสิทธิภาพสูงสุดเพื่อป้องกันความผิดพลาดที่ท�ำให้เกิดผลกระทบต่อสุขภาพและความปลอดภัยของผู้ป่วยและบุคลากร รวมถึงปัญหาทางการฟ้องร้องซึ่งมีแนวโน้มจะทวีความรุนแรงมากขึ้นในประเทศไทยบทที่15และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

นโยบายการควบคุมโรคติดเชื้อ การวางนโยบายควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลจะต้องค�ำนึงถึงหลักส�ำคัญ 3 ประการ 1. ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการวางนโยบาย ต้องพิจารณาดังต่อไปนี้ 1.1 โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลที่ส�ำคัญตามล�ำดับก่อนหลัง ส�ำหรับแต่ละโรงพยาบาล ได้แก่ 1) โรคที่พบมากและเป็นปัญหา เช่น การติดเชื้อดื้อยา วัณโรค 2) อัตราตายสูง เช่น ปอดอักเสบ 3) โรคที่มีผลกระทบในวงกว้าง เช่น การติดเชื้อไข้หวัดนก การติดเชื้อ COVID-19 เป็นต้น 1.2 ทรัพยากรที่มีอยู่อันได้แก่ บุคลากร งบประมาณ เครื่องมือ เครื่องใช้ห้องทดลอง ฯลฯ 1.3 ความร่วมมือของบุคลากร เป็นปัจจัยที่ส�ำคัญที่สุด การควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลเป็นหน้าที่ของบุคลากรทุกคนในโรงพยาบาลตั้งแต ่ผู้อ�ำนวยการจนถึงพนักงาน แต ่ละคนมีหน้าที่และบทบาทของตนเองในการควบคุมโรคติดเชื้อทั้งสิ้น 1.4 องค์กรภายนอกโรงพยาบาล เช่น สุขาภิบาล เทศบาล การประปา ฯลฯ มีส่วนในการควบคุมโรคเช่น การก�ำจัดขยะติดเชื้ออาจจะก�ำจัดในโรงพยาบาล แต่สิ้นเปลืองมาก ถ้าเทศบาลมีที่เผาขยะติดเชื้อก็จะช่วยแบ่งเบาภาระของโรงพยาบาลได้เป็นต้น 2. นโยบายที่ดีนั้นย่อมน�ำไปสู่การปฏิบัติที่ได้ผลดีดังนั้น นโยบายควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล จึงควรเป็นนโยบายที่มีคุณลักษณะ เพื่อ 2.1 ประโยชน์ต่อการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อของหน่วยงาน 2.2 ชัดเจน เข้าใจง่าย 2.3 บุคลากรยอมรับ 2.4 น�ำไปปฏิบัติได้โดยมีทรัพยากรบุคคล งบประมาณและวัสดุครุภัณฑ์เครื่องมือใช้รองรับอย่างเพียงพอ 2.5 ประเมินผลได้ 3. การจัดท�ำโครงการตามนโยบายโครงการการควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลโครงการหลักที่ส�ำคัญ ได้แก่ 3.1 การเฝ้าระวังโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล 3.2 การป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อที่พบบ่อย 3.3 การป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อดื้อยา 3.4 การแยกผู้ป่วยโรคติดต่อ (isolation/precautions) 3.5 การใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุสมผล (antimicrobial stewardship) 3.6 การท�ำความสะอาดมือ (hand hygiene) 3.7 การรักษาความสะอาดในโรงพยาบาล (hospital hygiene) ซึ่งประกอบด้วยการท�ำความสะอาดการจัดการน�้ำเสีย การจัดการมูลฝอย เป็นต้น ส่วนโครงการพิเศษต่างๆอาจจัดขึ้นได้ตามความจ�ำเป็นของแต่ละหน่วยงาน เช่น โครงการอาหารสะอาดฯลฯ องค์กรที่จัดตั้งควรจะจัดการประชุมอย่างสม�่ำเสมอ ส่วนจะประชุมบ่อยเพียงใดขึ้นอยู่กับความจ�ำเป็นและความพร้อมของบุคลากร การประเมินผลของการควบคุมโรค และการรายงานผล ควรกระท�ำอย่างสม�่ำเสมอ เช่นทุกเดือน ทุก 3 เดือน ฯลฯ แล้วแต่เหตุการณ์6และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

การจัดตั้งองค์กร องค์กรป้องกันโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลจะต้องท�ำงานประสานกันทุกระดับ ได้แก่ ระดับสากล ระดับชาติระดับเขต ระดับโรงพยาบาล ระดับหน่วยงาน เพื่อให้เกิดการบูรณาการน�ำไปสู่เป้าหมายและผลลัพธ์การท�ำงานที่ชัดเจนคณะอนุกรรมการด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล ประเทศไทยมีคณะกรรมการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อระดับชาติชุดแรก เมื่อปีพ.ศ. 2546 ปรับเปลี่ยนเป็นชุดที่ 2 ในปีพ.ศ. 2554 และครั้งสุดท้ายแต ่งตั้งโดยรัฐมนตรีว ่าการกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2562เป็นคณะอนุกรรมการด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล ซึ่งเป็นหน่วยงานของคณะกรรมการควบคุมโรคติดต่อแห่งชาติที่ตั้งตามพระราชบัญญัติโรคติดต่อ พ.ศ.2558ในปีพ.ศ.2562 มีปลัดกระทรวงสาธารณสุขเป็นประธาน ผู้อ�ำนวยการสถาบันบ�ำราศนราดูรเป็นเลขานุการ มีอนุกรรมการรวม 25 ท่าน หน้าที่ของอนุกรรมการโดยสรุปมีดังนี้ 1. เสนอแนะนโยบาย 2. ขับเคลื่อนนโยบายและท�ำแผนปฏิบัติ 3. สนับสนุน ส่งเสริม ติดตาม ประเมินผล 4. ท�ำรายงานประจ�ำปีคณะกรรมการควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล (InfectionControlCommittee-ICC) มีบทบาท มากที่สุดในการด�ำเนินงาน มีองค์ประกอบ ดังนี้ 1. ประธานกรรมการควรเป็นผู้บริหารสูงสุดคือผู้อ�ำนวยการโรงพยาบาลหรือคณบดีของคณะแพทยศาสตร์ในกรณีที่มีผู้เชี่ยวชาญด้านการควบคุมโรคและมีอาวุโสพอ เช่น แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ หัวหน้าภาควิชาจุลชีววิทยา ที่ได้รับการแต่งตั้งโดยผู้บริหาร เป็นต้น เนื่องจากการควบคุมโรคติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับบุคลากรทุกระดับในโรงพยาบาล ผู้สั่งการจึงต้องมีอาวุโสและบารมีเพียงพอ และรู้ศักยภาพของโรงพยาบาลดีระดับสากล เชน WHO, CDCระดับชาติ-ของไทย ไดแก คณะอนุกรรมการดานการปองกันและควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลระดับเขต เชน เขตสุขภาพ, เขตควบคุมโรคระดับโรงพยาบาลระดับหนวยงาน เชน ไอซียู7และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

2. กรรมการที่ส�ำคัญและมีหน้าที่โดยตรง ประกอบด้วย 2.1 แพทย์ควบคุมโรคติดเชื้อ 2.2 หัวหน้ากลุ่มงาน หรือหัวหน้าภาควิชาทางคลินิก 2.3 หัวหน้ากลุ่มการพยาบาล 2.4 หัวหน้าห้องชันสูตร หรือหัวหน้าห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยา 2.5 หัวหน้าแผนกเภสัชกรรม 2.6 นักระบาดวิทยา (hospital epidemiologist) 2.7 เลขานุการ ควรเป็นหัวหน้าพยาบาลควบคุมโรคติดเชื้อองค์ประกอบนี้ให้ปรับเปลี่ยนได้ตามบริบทของพยาบาล หน้าที่ของคณะกรรมการควบคุมโรคติดเชื้อ ที่ส�ำคัญคือ 1. วางนโยบายการป้องกันควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล 2. จัดสรรทรัพยากร 3. วางแนวปฏิบัติสนับสนุน ก�ำกับ และตรวจสอบและประเมินผลการปฏิบัติงาน 4. อนุมัติโครงการควบคุมโรคติดเชื้อที่เสนอมา 5. รายงานโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพต่อผู้บริหารแพทย์ควบคุมโรคติดเชื้อ แพทย์ที่รับหน้าที่ควบคุมโรคติดเชื้อเป็นผู้ที่มีความรับผิดชอบสูงสุดทางด้านวิชาการและปฏิบัติงานควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลควรมีอย่างน้อย1 ท่าน ในทุกโรงพยาบาลควรเป็นแพทย์ที่มีความอาวุโสและเป็นที่เชื่อถือของบุคลากรในโรงพยาบาลเพื่อให้สามารถสั่งการได้ถ้าเป็นแพทย์ที่มีความรู้ทางโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล ทางจุลชีววิทยาและวิทยาการระบาด จะปฏิบัติงานได้ดียิ่งขึ้นหน้าที่ของแพทย์ควบคุมโรคติดเชื้อ (Infectious Doctor) ประกอบด้วย 1. เป็นกรรมการในคณะกรรมการควบคุมโรคติดเชื้อของโรงพยาบาล 2. วางนโยบาย แนวปฏิบัติก�ำกับ ติดตาม ประเมินผลทุกเรื่อง โดยเฉพาะ 2.1. การเฝ้าระวัง 2.2. การศึกษา การฝึกอบรม 2.3. สุขภาพของบุคลากรเกี่ยวกับการติดเชื้อ 2.4. การป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อ โดยเฉพาะเชื้อดื้อยาและโรคระบาด 2.5. ตรวจสอบ เป็นที่ปรึกษาและให้ค�ำแนะน�ำแก่หน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลเช่น แผนกจัดการมูลฝอยจัดการน�้ำเสีย น�้ำอุปโภคบริโภคแผนกซักฟอกแผนกอาหาร หน่วยจ่ายกลางเป็นต้น8และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

พยาบาลควบคุมโรคติดเชื้อ(InfectionControl Nurse, ICN)ในการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล บุคลากรที่รับผิดชอบงานโดยตรงมากที่สุดคือ พยาบาลควบคุมโรคติดเชื้อ ซึ่งมีหน้าที่ดังต่อไปนี้ 1. เฝ้าระวังโรค (Surveillance) และรายงาน 2. การศึกษา ฝึกอบรมบุคลากรในโรงพยาบาล 3. ร่วมกับแพทย์จัดท�ำแนวปฏิบัติ 4. ให้ค�ำปรึกษาแก่บุคลากร 5. ร่วมในการสอบสวนโรคระบาด 6. เป็นกรรมการหรือกรรมการและเลขานุการของ คณะกรรมการควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล 7. ตรวจสอบคุณภาพของเครื่องมือ, เครื่องใช้ที่ใช้ในการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล 8. ตรวจสอบ ให้ค�ำแนะน�ำแก ่เจ้าหน้าที่และหน ่วยงานที่เกี่ยวกับการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลเช่น แผนกจัดการมูลฝอย น�้ำบริโภคและอุปโภคแผนกซักฟอกแผนกอาหาร หน่วยจ่ายกลาง เป็นต้น 9. รายงานผลการเฝ้าระวังโรค โรคระบาด เชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ และเหตุการณ์ส�ำคัญให้แพทย์ควบคุมการติดเชื้อพิจารณาและน�ำเสนอต่อคณะกรรมการโรคติดเชื้อ (Infection Control Committee: ICC) จะเห็นได้ว่าพยาบาลควบคุมโรคติดเชื้อมีบทบาทที่ส�ำคัญในการควบคุมโรคและมีหน้าที่หลายอย่าง จึงต้องเป็นคนที่มีความรู้ทั้งด้านการพยาบาล โรคติดเชื้อ วิทยาการระบาด สถิติและเป็นผู้ที่มีมนุษย์สัมพันธ์ที่ดีเจ้าหน้าที่ห้องชันสูตร ในโรงพยาบาลที่มีนักจุลชีววิทยา (microbiologist) ซึ่งท�ำหน้าที่ย้อมสีเพาะเชื้อและการทดสอบที่เกี่ยวกับเชื้อโรค เช่น ตรวจปฏิกิริยาน�้ำเหลือง ตรวจทางโมเลกุล การตรวจหาเชื้อดื้อยา เพื่อช่วยในการดูแลรักษา ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ บทบาทหน้าที่ของนักจุลชีววิทยา ได้แก่ 1. การวินิจฉัยโรคติดเชื้อว่าการติดเชื้อนั้นเกิดจากเชื้ออะไร 2. การรักษา เช่น การทดสอบความไวของเชื้อต่อยา การทดสอบว่าเชื้อดื้อยาหรือไม่ ระดับยาในร่างกายเพียงพอต่อการรักษาหรือไม่ฯลฯ 3. การวินิจฉัยและจัดการระบาด 4. การตรวจสอบคุณภาพของเครื่องมือและผลิตภัณฑ์ว่าได้เกณฑ์มาตรฐานหรือไม่หัวหน้าแผนกเภสัช (หรือผู้ได้รับมอบหมาย) มีหน้าที่จัดหา เก็บ เบิกจ่ายเวชภัณฑ์วัสดุอุปกรณ์เกี่ยวกับการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลเช่น น�้ำยา เครื่องป้องกันร่างกาย ฯลฯ การปฏิบัติงานด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล ต้องประสานและบูรณาการกันตั้งแต่ผู้บริหารสูงสุดจนถึงเจ้าหน้าที่ทุกคน แต่ละคนมีบทบาทและความรับผิดชอบของตน ส่วนผู้ที่มีหน้าที่โดยตรง ได้แก่แพทย์พยาบาลควบคุมโรคติดเชื้อและนักจุลชีววิทยา9และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

บุคลากรทางการแพทย์โดยเฉพาะผู้ที่ปฏิบัติงานดูแลผู้ป่วยและตรวจทางห้องปฏิบัติการจะเสี่ยงต่อการติดเชื้อมากกว่าบุคลากรทั่วไป และเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยหรือเสียชีวิตจากการได้รับเชื้อจากการปฏิบัติงานซึ่งถือว่าเป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาล ส่วนบุคลากรที่ท�ำงานด้านเอกสารและงานอื่น เช่น งานท�ำความสะอาด งานฝึกอบรมงานช่าง มีความเสี่ยงน้อยกว่า แต่ก็ยังเสี่ยงมากกว่าคนทั่วไปที่ไม่ได้ท�ำงานในโรงพยาบาล เพราะโรงพยาบาลเป็นสถานที่ที่มีเชื้อโรคมากทั้งจากตัวผู้ป่วย อาคารสถานที่ เครื่องมือ เครื่องใช้ที่ปนเปื้อนเชื้อโรค นอกจากนี้บุคลากรทางการแพทย์เจ็บป่วยด้วยโรคติดต่อมีโอกาสแพร่เชื้อไปสู่ผู้ป่วย บุคลากรผู้ร่วมงาน สมาชิกในครอบครัวและชุมชนได้ด้วยสถานพยาบาลจึงควรมีนโยบายและแนวทางปฏิบัติที่เหมาะสมเพื่อลดความเสี่ยงของบุคลากรในการรับหรือแพร่เชื้อ หลักการที่ส�ำคัญ คือ การปฏิบัติต้องไม่เป็นการลงโทษบุคลากรที่เจ็บป่วย บุคลากรที่เจ็บป่วยยังสามารถเจริญก้าวหน้าในหน้าที่การงานได้ตามปกติและการเจ็บป่วยของบุคลากรต้องเก็บเป็นความลับทั้งนี้เพื่อให้บุคลากรไม่ปกปิดการเจ็บป่วยของตนเองด้วยโรคติดต่อที่อาจส่งผลกระทบต่อบุคคลอื่น การตั้งใจไม่รายงานต่อผู้บังคับบัญชาอาจเข้าข่ายมีความบกพร่องว่าละเว้นการปฏิบัติ โรงพยาบาลและสถานพยาบาลทุกแห่งควรมีนโยบายตรวจสุขภาพก่อนเข้าปฏิบัติงานให้แก่บุคลากรบรรจุใหม่คัดกรองให้ได้บุคลากรที่มีสุขภาพแข็งแรง ไม ่มีโรคภัยไข้เจ็บ และมีภูมิคุ้มกันปกติต ่อโรคติดเชื้อต ่างๆ เพื่อให้สามารถปฏิบัติงานได้อย่างเต็มความสามารถและไม่มีความเสี่ยงต่อการรับเชื้อจากผู้ป่วยหรือแพร่เชื้อแก่ผู้ป่วยและผู้ร่วมงานอื่นๆ นอกจากนี้สถานพยาบาลยังต้องมีมาตรการในการจัดการให้ภูมิคุ้มกัน ให้การรักษา จัดสวัสดิการมีแนวทางปฏิบัติและอบรมเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อหากบุคลากรป่วยด้วยโรคติดต่อ การดูแลสุขภาพของบุคลากร เป็นหน้าที่ของหลายหน่วยงานปฏิบัติงานร่วมกัน เพื่อให้การด�ำเนินการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ สถานพยาบาลควรมีหน่วยงานและผู้รับผิดชอบที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพของบุคลากร ก�ำหนดบทบาทหน้าที่ของแต่ละหน่วยงานและผู้รับผิดชอบให้ชัดเจน ได้แก่ 1. ผู้อ�ำนวยการโรงพยาบาลหรือหัวหน้าสถานพยาบาล 2. หน่วยทรัพยากรบุคคลการดูแลสุขภาพของบุคลากรทางการแพทย์บทที่210และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

3. หน่วยบริการสุขภาพและอาชีวอนามัย 4. หน่วยสร้างเสริมสุขภาพ 5. หน่วยควบคุมการติดเชื้อ ท�ำงานประสานกัน ดังแผนภูมิแผนภูมิแสดงหนวยงานที่รับผิดชอบดานสุขภาพของบุคลากรในสถานพยาบาลหนาที่ แตงตั้งหนวยงาน ออกนโยบาย วางแผนแนวปฏิบัติ ติดตาม และประเมินการดำเนินงานใหบรรลุเปาหมาย ใหการสนับสนุนดานงบประมาณ ประสานงานกับองคกรภายนอกผูอำนวยการโรงพยาบาล หร�อ หัวหนาสถานพยาบาลหนาที่ ประเมินและตรวจสุขภาพกอนและหลังปฏิบัติงาน บริการตรวจสุขภาพบุคลากร ใหความรูการดูแลสุขภาพแกบุคลากร ใหคำปรึกษาแกบุคลากรดานความเสี่ยงและ การปองกันและรักษาโรคที่เกิดจากการทำงานหนวยบร�การสุขภาพและอาชีวอนามัยหนาที่ จัดทำทะเบียนสุขภาพบุคลากรกอนเขาทำงาน จัดสรรบุคลากรเพื่อใหสุขภาพเหมาะสมกับงาน บริหารจัดการบุคคลกรณีมีการเจ็บปวยหนวยทรัพยากรบุคคล หนวยควบคุมการติดเชื้อของโรงพยาบาลหนาที่ เฝาระวังการติดเชื้อในบุคลากร ประสานงานและบริหารจัดการรวมกับ อาชีวอนามัยกับหนวยงานตางๆ ในกรณีเกิดโรคติดตอในโรงพยาบาล ใหแนวทางการจัดการหลังสัมผัสโรค ใหความรูการดูแลสุขภาพแกบุคลากร ใหคำปรึกษาแกบุคลากรดานความเสี่ยงและ การปองกันและรักษาโรคที่เกิดจากการติดเชื้อหนาที่ ใหความรูดานการสรางเสริมภูมิคุมกันโรค แกบุคลากร ดำเนินการใหวัคซีนที่จำเปนตอบุคลากรหนวยสรางเสร�มภูมิคุมกัน11และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

การประเมินสุขภาพบุคลากรก่อนและหลังเข้าปฏิบัติงานในโรงพยาบาลก. การประเมินสุขภาพบุคลากรก่อนเข้าปฏิบัติงานในโรงพยาบาล (Pre-placement evaluation) การตรวจสุขภาพบุคลากรก่อนเข้าท�ำงาน ประกอบด้วยการซักประวัติเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหรืออันตรายจากการท�ำงาน โรคประจ�ำตัว อาการเจ็บป่วยที่มีอยู่ ประวัติการได้รับวัคซีนป้องกันโรค การตรวจร่างกายเพื่อหาความผิดปกติและการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จ�ำเป็นส�ำหรับงานแต่ละหน้าที่ เพื่อให้ได้ข้อมูลประกอบการพิจารณาว่าบุคลากรมีสุขภาพแข็งแรง มีภูมิคุ้มกันโรคที่จ�ำเป็นต่อการปฏิบัติงานในแต่ละหน้าที่และพร้อมที่จะท�ำงานในต�ำแหน่งที่ได้รับมอบหมายหรือไม่การจ�ำแนกบุคลากรตามความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน บุคลากรมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและเสี่ยงต่อการแพร่เชื้อจากการปฏิบัติงานโดยการมีโอกาสสัมผัสผู้ป่วยเลือดหรือสารคัดหลั่งของผู้ป่วย ได้เป็น 4 กลุ่ม ดังต่อไปนี้ 1. บุคลากรที่ปฏิบัติงานสัมผัสกับผู้ป่วยโดยตรง มีโอกาสได้รับหรือแพร่เชื้อโรคที่ติดต่อผ่านทางอากาศละอองฝอยและการสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่ง มีความเสี่ยงต่อการรับเชื้อ 2. บุคลากรที่ไม่ได้ปฏิบัติงานสัมผัสผู้ป่วยโดยตรง แต่เสี่ยงต่อการสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งของผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการรับเชื้อแผนภูมิขั้นตอนการประเมินสุขภาพบุคลากรกอนเขาปฏิบัติงานซักประวัติตรวจรางกายตรวจเพ�่มเติมทางหองปฏิบัติการ มีการเจ็บปวย/ความเสี่ยงมีสุขภาพเหมาะสมกับการปฏิบัติงานพ�จารณารับไวปฏิบัติงานปฏิเสธการรับใหคำแนะนำแปลผลตรวจทางหองปฏิบัติการและประเมินผลสุขภาพโดยรวม12และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

3. บุคลากรที่ปฏิบัติงานด้านประกอบอาหาร สัมผัสอาหาร มีความเสี่ยงต่อการแพร่เชื้อสู่ผู้ที่รับประทานอาหาร 4. บุคลากรที่ปฏิบัติงานอื่นๆ เช่น ส�ำนักงาน ฯลฯ มีความเสี่ยงน้อยแพทย์นักศึกษาแพทย์พยาบาล นักศึกษาพยาบาลผู้ช่วยพยาบาล ทันตแพทย์ผู้ช่วยทันตแพทย์เภสัชกรประจ�ำหอผู้ป่วยนักกายภาพบ�ำบัดพนักงานห้องปฏิบัติการพนักงานพยาธิวิทยาพนักงานธนาคารเลือดพนักงานงานบริหารพนักงานซ่อมบ�ำรุงพนักงานขับรถทั่วไปพนักงานฝ่ายโภชนาการผู้แจกจ่ายอาหารบุคลากรทางการแพทย์แบ่งตามความเสี่ยงต่อการรับเชื้อและแพร่เชื้อจากการปฏิบัติงานบุคลากรที่ปฏิบัติงานสัมผัสกับผู้ป่วยโดยตรงบุคลากรที่ไม่ได้ปฏิบัติงานสัมผัสผู้ป่วยโดยตรงแต่ท�ำงานที่เสี่ยงต่อการสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งของผู้ป่วยบุคลากรที่ไม่ได้ปฏิบัติงานสัมผัสผู้ป่วยโดยตรงและท�ำงานที่ไม่เสี่ยงต่อการสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งของผู้ป่วยและไม่แพร่เชื้อสู่ผู้ป่วยบุคลากรที่ท�ำงานด้านประกอบอาหาร สัมผัสอาหารกลุ่ม 1กลุ่ม 2กลุ่ม 4กลุ่ม 3นักศึกษากายภาพบ�ำบัดพนักงานประจ�ำหอผู้ป่วยพนักงานแผนกรังสีพนักงานเข็นเปลเจ้าหน้าที่เวชระเบียนหอผู้ป่วยนอกพนักงานขับรถพยาบาลพนักงานจัดการขยะพนักงานท�ำความสะอาดพนักงานงานบริการผ้าพนักงานรักษาความปลอดภัยเภสัชกรที่ไม่สัมผัสผู้ป่วยเจ้าหน้าที่เวชระเบียนพนักงานของส�ำนักงาน13และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

A. การซักประวัติ • การซักประวัติเพื่อค้นหาภูมิคุ้มกันโรค การติดโรค และการได้รับวัคซีน B. การตรวจร่างกาย • ตรวจร่างกายเพื่อประเมินสุขภาพและความต้านทานต่อโรคติดเชื้อ C. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ C1. ตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอก C2. ตรวจหาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและหาภูมิคุ้มกันต่อไวรัสตับอักเสบบี(HBsAgและanti-HBsAb) C3. ตรวจหาภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อสุกใส คางทูม หัด หัดเยอรมัน (Varicella IgG, Mumps IgG, Measles IgG, Rubella IgG) C4. ตรวจหาแอนติบอดี้ต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอ (anti-HAV IgG) C5. ตรวจเพาะเชื้อและพยาธิในอุจจาระข. การประเมินและจัดการสุขภาพหลังปฏิบัติงาน (Post-placement evaluation and management) สิ่งที่ต้องปฏิบัติแก่บุคลากรทุกประเภท 1. ท�ำประวัติสุขภาพและการเจ็บป่วยของบุคลากร 2. ตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอกทุกปี 3. บุคลากรที่ป่วยด้วยอาการที่อาจเป็นโรคติดต่อให้รายงานต่อหน่วยงานที่รับผิดชอบ ประกอบด้วย 3.1 ไข้ออกผื่น 3.2 ไอเฉียบพลันและไอเรื้อรัง 3.3 อุจจาระร่วง 3.4 รอยโรคตามผิวหนัง ประกอบด้วย ผื่น ตุ่มน�้ำ หนอง 4. ให้การรักษาและให้ค�ำแนะน�ำ เมื่อบุคลากรป่วย เกี่ยวกับการหยุดงาน การเปลี่ยนงาน การให้ความรู้ แก่บุคลากรประกอบด้วย 4.1 การดูแลสุขภาพทั่วไป ได้แก่อาหาร ที่พักอาศัย การออกก�ำลังกาย การพักผ่อน 4.2 การดูแลอนามัยส่วนบุคคล ได้แก่การรักษาความสะอาดร่างกาย การท�ำความสะอาดมือการตรวจสุขภาพบุคลากรกอนปฏิบัติงานซักประวัติ ตรวจรางกาย ตามหัวขอ A และ Bความเสี่ยงในการปฏิบัติงานที่มีโอกาสสัมผัสผูปวย สัมผัสเลือดหร�อสารคัดหลั่งของผูปวยตรวจทางหองปฏิบัติการตามหัวขอ C1-C3ตรวจทางหองปฏิบัติการตามหัวขอ C1-C2ตรวจทางหองปฏิบัติการตามหัวขอ C1, C4-C5ตรวจทางหองปฏิบัติการตามหัวขอ C1กลุม 1 กลุม 2 กลุม 3 กลุม 414และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

4.3 การหลีกเลี่ยงสัมผัสโรค เช่น การเข้าไปในที่ชุมชนแออัด 4.4 ความรู้ที่เหมาะสมส�ำหรับบุคลากรที่สัมผัสผู้ป่วยโดยตรง ประกอบด้วย 1) Standard precautions 2) Transmission-based precautions • Contact precautions • Airborne precautions • Droplet precautionsการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค การป้องกันการเจ็บป่วยของบุคลากรทางการแพทย์ด้วยการให้ภูมิคุ้มกันอย่างเหมาะสมจะช่วยลดการเจ็บป่วยด้วยโรคติดต่อและลดการแพร่กระจายสู่ผู้ป่วยที่มารับบริการในสถานพยาบาลวัคซีนส�ำหรับบุคลากรในโรงพยาบาลตามความเสี่ยงอันเนื่องมาจากลักษณะการท�ำงานของบุคลากรแต่ละกลุ่มกลุ่ม1 บุคลากรที่สัมผัส/ดูแล ผู้ป่วยโดยตรง2 บุคลากรที่การปฏิบัติงาน มีโอกาสสัมผัสเลือดและ สารคัดหลั่ง3 บุคลากรผู้ประกอบ/ สัมผัสอาหาร4 บุคลากรหน่วยงานอื่นๆควรได้รับวัคซีนดังกล่าว(ยกเว้นว่ามีหลักฐานของการตรวจเลือดพบภูมิต้านทาน, หลักฐานการได้รับวัคซีนครบถ้วน,หรือ การติดเชื้อในอดีตที่มีหลักฐานการตรวจรักษาในสถานพยาบาล) และไม่มีข้อห้ามในการรับวัคซีน* เฉพาะบุคลากรที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเด็ก ทั้งผู้ป่วยนอกและใน** เฉพาะบุคลากรที่สัมผัสกับผู้ป่วยหรือปฏิบัติงานในพื้นที่เสี่ยง เช่น ไปประกอบพิธีฮัจจ์ให้พิจารณาตามข้อบ่งชี้ของบุคลากรแต่ละรายตามค�ำแนะน�ำการให้วัคซีนป้องกันโรคส�ำหรับผู้ใหญ่และผู้สูงอายุให้พิจารณาตามความเสี่ยงเฉพาะราย* **บุคลากรInfluenza HBV MMR Varicella dT/Tdap HAV Meningococcalวัคซีน15และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

การประเมินบุคลากรก่อนการรับวัคซีนวัคซีนInfluenzaHepatitis B• ประวัติวัคซีนไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ล่าสุด ในขณะนั้น ถ้าไม ่ได้รับหรือรับแล้ว แต่เกิน 1 ปีให้ฉีดซ�้ำ• บุคลากรที่เกิดหลัง พฤษภาคม 2535 น ่าจะได้รับวัคซีนไวรัสตับอักเสบบี ครบ 3 เข็มแล้ว ไม่ต้องฉีด• ตรวจ AntiHBs และ HBsAg กรณีเกิด อุบัติเหตุทางการแพทย์และผู้ปฏิบัติงาน ในหอผู้ป่วยเสี่ยงสูง เช่น dialysis unit ถ้าได้ผลลบให้ฉีด• ประวัติวัคซีนไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ล่าสุด ในขณะนั้น ถ้าไม ่ได้รับหรือรับแล้ว แต่เกิน 1 ปีให้ฉีดซ�้ำ• บุคลากรที่เกิดหลัง พฤษภาคม 2535 ถ้าได้วัคซีนครบ 3เข็มแน่นอน ไม่ต้องฉีด• ถ้าไม่ได้รับวัคซีนหรือประวัติไม่แน่นอน ให้ตรวจ AntiHBS และ HBsAg ถ้าได้ ผลลบให้ฉีดMMR* • ถ้าไม่เคยรับ ฉีด2 เข็ม คัดกรองข้อห้าม ในการฉีดวัคซีน• ถ้าไม่เคยรับ ฉีด2 เข็ม คัดกรองข้อห้าม ในการฉีดวัคซีนVaricella**Tetanus, diphtheria,pertussis (Tdap);tetanus, diphtheria (Td)Hepatitis A(เฉพาะบุคลากรผู้ประกอบการหรือสัมผัสอาหาร)Meningococcal, conjugate(MenACWY); meningococcal,polysaccharide (MPSV4)(เฉพาะบุคลากรที่มีโอกาสสัมผัสเชื้อในห้องปฏิบัติการและการวิจัย)หมายเหตุ * พิจารณาตรวจ Mumps IgG, Measles IgG และRubellaIgG ก่อนพิจารณาฉีดถ้าไม่มีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายเพราะค่าตรวจแพง ** ในกรณีที่มีงบประมาณจ�ำกัดอาจพิจารณาตรวจเฉพาะกรณีหลังสัมผัสโรคและบุคลากรที่ปฏิบัติงานในหอผู้ป่วยเสี่ยงสูงก่อน เช่น หอผู้ป่วยโรคเลือดและมะเร็งที่ได้ยาเคมีบ�ำบัด หอผู้ป่วยปลูกถ่ายไขกระดูกหรืออวัยวะ และหอผู้ป่วยกุมาร• กรณีผู้สัมผัสโรค ตรวจ Varicella IgG ได้ผลลบ หรือไม่มีประวัติการได้รับวัคซีน สุกใสครบ 2 เข็ม• ไม่มีประวัติการเป็นโรคสุกใส หรืองูสวัด ในอดีตวินิจฉัยโดยบุคลากรทางการแพทย์ ต้องฉีด ทั้ง 2 กรณี• ประวัติการได้รับวัคซีน dT ภายใน 10 ปีไม่ต้องฉีด• ประวัติการได้รับวัคซีน Tdap ภายใน 10 ปีไม่ต้องฉีด• การตรวจ Anti-HAV IgG ถ้ามีภูมิคุ้มกันไม่ต้องฉีด• ถ้าไม่เคยรับวัคซีนให้1 - 3 เข็ม ขึ้นอยู่ กับชนิดของวัคซีน หากไม ่มีข้อห้าม ในการให้วัคซีน• การตรวจ Varicella IgG ถ้าไม่มี ภูมิคุ้มกันให้ฉีด• ประวัติการได้รับวัคซีน dT ภายใน 10 ปีไม่ต้องฉีด• ประวัติการได้รับวัคซีน Tdap ภายใน 10 ปีไม่ต้องฉีด• การตรวจ Anti-HAV IgG ถ้ามีภูมิคุ้มกันไม่ต้องฉีด• ถ้าไม่เคยรับวัคซีนให้1 เข็ม หากไม่มีข้อห้ามในการให้วัคซีนการประเมินบุคลากรเก่า การประเมินบุคลากรใหม่16และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

การคัดกรองข้อห้ามและข้อควรระวังในการฉีดวัคซีนวัคซีนInfluenza,inactivated (IIV)• แพ้วัคซีน ส่วนประกอบวัคซีน รวมถึงแพ้โปรตีนไข่ไก่รุนแรง เช่น anaphylaxis• เจ็บป่วยเฉียบพลันอาการรุนแรง ปานกลางถึงรุนแรงมาก• มีอาการ Guillain-Barre Syndrome ภายใน 6 สัปดาห์หลังได้วัคซีนครั้งก่อน• แพ้โปรตีนไข่ไก่แบบเป็นลมพิษ อาจฉีดวัคซีนได้แต่ต้องระมัดระวังพิเศษHepatitis B • แพ้วัคซีน ส่วนประกอบวัคซีน รุนแรง เช่น anaphylaxis• เจ็บป่วยเฉียบพลันอาการรุนแรง ปานกลางถึงรุนแรงมากMeasles, mumps,rubella (MMR)• แพ้วัคซีน ส่วนประกอบวัคซีนรุนแรง เช่น anaphylaxis• ภูมิคุ้มกันบกพร่อง (เช่น โรคมะเร็งได้รับ ยาเคมีบ�ำบัด กินยากดภูมิระยะยาว ติดเชื้อไวรัสเอชไอวีที่มีภูมิคุ้มกันต�่ำ)• ตั้งครรภ์• เจ็บป่วยเฉียบพลันอาการรุนแรง ปานกลางถึงรุนแรงมาก• ได้รับผลิตภัณฑ์จากเลือดที่มีภูมิคุ้มกัน โรคดังกล่าวภายใน 1 ปี• มีประวัติเกล็ดเลือดต�่ำหรือ immune thrombocytopenic purpura• ถ้ามีความจ�ำเป็นต้องท�ำ tuberculin skin testVaricella • แพ้วัคซีน ส่วนประกอบวัคซีน รุนแรง เช่น anaphylaxis• ภูมิคุ้มกันบกพร่อง (เช่น โรคมะเร็งได้รับ ยาเคมีบ�ำบัด กินยากดภูมิระยะยาว ติดเชื้อไวรัสเอชไอวีที่มีภูมิคุ้มกันต�่ำ)• ตั้งครรภ์• ได้รับผลิตภัณฑ์จากเลือดที่มีภูมิคุ้มกัน ภายใน 1 ปี• เจ็บป่วยเฉียบพลันอาการรุนแรง ปานกลางถึงรุนแรง• ได้ยา acyclovir, famciclovir หรือ valacyclovir 24 ชั่วโมง ก่อนได้รับวัคซีน (ไม่ควรให้ยาเหล่านี้ ภายใน 14 วันหลังได้รับวัคซีน)Tetanus, diphtheria,pertussis (Tdap); tetanus,diphtheria (Td)• แพ้วัคซีน ส่วนประกอบวัคซีน รุนแรง เช่น anaphylaxis• ส�ำหรับวัคซีนที่มีส่วนผสมของวัคซีน ไอกรนมีอาการสมองอักเสบ ภายใน 7 วัน หลังฉีดวัคซีนครั้งก่อน• เจ็บป่วยเฉียบพลันอาการรุนแรง ปานกลางถึงรุนแรง• มีอาการ Guillain-Barre Syndrome ภายใน 6 สัปดาห์หลังได้วัคซีนครั้งก่อน• เคยแพ้วัคซีนคอตีบมาก่อน• ส�ำหรับวัคซีนที่มีส่วนผสมของวัคซีน ไอกรนมีอาการสมองอักเสบ ภายใน 7วัน หลังฉีดวัคซีนครั้งก่อนและ ได้รับการรักษาจนดีขึ้นแล้วHepatitis A (เฉพาะบุคลากรผู้ประกอบการหรือสัมผัสอาหาร)• แพ้วัคซีน ส่วนประกอบวัคซีน รุนแรง เช่น anaphylaxis• เจ็บป่วยเฉียบพลัน อาการรุนแรง ปานกลางถึงรุนแรงมากMeningococcal, conjugate(MenACWY); meningococcal,polysaccharide (MPSV4)• แพ้วัคซีน ส่วนประกอบวัคซีน รุนแรง เช่น anaphylaxis• เจ็บป่วยเฉียบพลัน อาการรุนแรง ปานกลางถึงรุนแรงมากข้อห้ามในการฉีดวัคซีน ข้อควรระวังในการฉีดวัคซีน17และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

การจัดการหลังสัมผัสหรือติดเชื้อโรคติดต่อในบุคลากรทางการแพทย์1. ในกรณีที่ยังไม่ทราบการวินิจฉัยของโรคให้พิจารณาตามกลุ่มอาการ ดังตาราง2. การจัดการบุคลากรทางการแพทย์ที่สัมผัสหรือป่วยด้วยโรคติดต่อกรณีทราบการวินิจฉัยของโรคการติดเชื้อที่พบบ่อย 1. Conjunctivitis 11. Measles 2. Cytomegalovirus 12. Meningococcal disease 3. Diphtheria 13. Mumps 4. Enterovirus/HFMD 14. Parvovirus 5. Hepatitis A 15. Pertussis 6. Hepatitis B 16. Rabies 7. Hepatitis C 17. Rubella 8. Herpes simplex 18. Scabies 9. HIV 19. Tuberculosis 10. Influenza 20. Varicellaรายละเอียดดูได้จากบรรณานุกรม หมายเลข 17กลุ่มอาการอุจจาระร่วง +อาเจียนไข้ออกผื่นไข้ไอจาม และมีน�้ำมูกไอต่อเนื่องเกิน 2สัปดาห์และ/หรือมีไข้Contact precautionsContact & DropletprecautionsDroplet precautionsAirborne precautionsตลอดระยะเวลาที่มีอาการตลอดระยะเวลาที่มีอาการนานสุด 7 วันหลังผื่นขึ้นตลอดระยะเวลาที่มีอาการตลอดระยะเวลาที่มีอาการให้หยุดงานจนกว่าจะไม่มีอาการ ยกเว้นบุคลากรที่ปฏิบัติงานด้านการประกอบอาหารต้องมาพบแพทย์เพื่อรับการตรวจ/เพาะเชื้ออุจจาระจนกว่าเชื้อก่อโรคจะหมดให้พบแพทย์เพื่อรับการวินิจฉัยหยุดงาน 4-7 วันหลังผื่นเริ่มขึ้น หลีกเลี่ยงใกล้ชิดหญิงตั้งครรภ์และผู้ป่วยภูมิต้านทานต�่ำสวมหน้ากากอนามัยและพบแพทย์เพื่อรับการวินิจฉัยหยุดงานตามความเห็นของแพทย์สวมหน้ากากอนามัยและพบแพทย์เพื่อรับการวินิจฉัยหยุดงานตามความเห็นของแพทย์การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อระยะติดเชื้อ การปฏิบัติงานหมายเหตุ Standard precautions ต้องใช้กับผู้ป่วยทุกรายและทุกโอกาสปฏิบัติงาน18และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

การเฝ้าระวัง คือ กระบวนการที่ประกอบด้วย การเก็บ รวบรวม วิเคราะห์สังเคราะห์ข้อมูลอย่างเป็นระบบตามหลักวิทยาศาสตร์การแปลผล และการน�ำผลไปปฏิบัติ การเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล เป็นการปฏิบัติที่มีความส�ำคัญ เพื่อให้ได้ข้อมูลของขนาดและความส�ำคัญของปัญหาการติดเชื้อในโรงพยาบาลเพื่อน�ำไปใช้ประโยชน์ในการแก้ไขปัญหาโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลนั้นๆและได้ข้อมูลประสิทธิผลของการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลนั้นๆ และใช้เปรียบเทียบกับอัตราการติดเชื้อของโรงพยาบาลอื่นๆ ได้หลักการทั่วไป 1. คณะกรรมการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อต้องก�ำหนดเป้าหมาย วัตถุประสงค์ของโรงพยาบาล โดยมีหลักการส�ำคัญ คือ ข้อมูลที่ได้จากการเฝ้าระวังการติดเชื้อ ต้องเอื้อต่อการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อของโรงพยาบาลนั้นๆ 2. เกณฑ์การวินิจฉัยหรือค�ำจ�ำกัดความของการติดเชื้อในโรงพยาบาล ต้องสอดคล้องกับเกณฑ์การวินิจฉัยซึ่งเป็นที่ยอมรับในระดับสากลเนื่องจากมีความหลากหลายของข้อมูลของโรงพยาบาลแต่ละแห่งที่ใช้ส�ำหรับการวินิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาล การวินิจฉัยจึงต้องปรับให้เหมาะสมกับบริบทของโรงพยาบาลแต่ละแห่ง เช่น การตรวจพิเศษบางอย่างจะมีเฉพาะในโรงพยาบาลขนาดใหญ่บางแห่งเท่านั้น มิอาจน�ำมาใช้เป็นเกณฑ์การวินิจฉัยในโรงพยาบาลที่ไม่มีการตรวจพิเศษนั้นๆ อย่างไรก็ตามการวินิจฉัยต้องอาศัยข้อมูลทางคลินิก และการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จ�ำเป็น 3. ผู้ท�ำหน้าที่เฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล ต้องมีความรู้เรื่องการติดเชื้อในโรงพยาบาลและสถิติเบื้องต้นมีเวลาเพียงพอส�ำหรับการปฏิบัติงาน และมีใจในการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ตรงข้ามไม่ควรท�ำการเฝ้าระวังโดยคนที่ไม่มีความรู้ไม่มีเวลา และไม่มีใจ ในการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ เพราะจะน�ำไปสู่การได้มาซึ่งข้อมูลไม่ครบถ้วน ไม่ถูกต้อง 4. การเฝ้าระวังควรท�ำแบบ prospective active surveillance คือ ท�ำการเฝ้าระวังขณะที่ผู้ป่วยยังอยู่ในโรงพยาบาลเพื่อจะได้ข้อมูลที่จะน�ำไปใช้ในการป้องกัน ควบคุม และแก้ปัญหาได้อย่างทันสถานการณ์ถ้ามีข้อซักถามการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาลบทที่319และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

หรือต้องการข้อมูลอะไรเพิ่มก็สามารถกระท�ำได้ไม่ควรเฝ้าระวังโดยใช้ข้อมูลในเวชระเบียนของผู้ป่วยที่จ�ำหน่ายแล้ว(retrospective passive surveillance) 5. วิธีการเฝ้าระวังที่ได้รับการพิสูจน์แล้วว ่ามีประโยชน์และเป็นที่ยอมรับเพื่อการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ประกอบด้วย 5.1 การเฝ้าระวังอัตราชุก (prevalence survey) คือ การเฝ้าระวัง ณ เวลาใดเวลาหนึ่ง (point prevalencesurvey) หรือช่วงเวลาใดเวลาหนึ่ง (period prevalence survey) เพื่อให้ทราบขนาดและชนิดของปัญหาของโรงพยาบาลนั้นๆ อันจะน�ำไปสู่การแก้ไขปัญหาต่อไป โดยควรท�ำอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง 5.2 การเฝ้าระวังแบบจ�ำเพาะเจาะจง (targeted surveillance) เป็นการเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่องส�ำหรับการติดเชื้อซึ่งเป็นปัญหาที่ส�ำคัญของหน่วยงาน เช่น ต�ำแหน่งการติดเชื้อ เชื้อก่อโรค หรือปัจจัยที่เกี่ยวกับการติดเชื้อที่ได้จากข้อมูลการเฝ้าระวังอัตราชุก เพื่อติดตามและประเมินประสิทธิผลของการด�ำเนินงานป้องกันและควบคุมการติดเชื้อไม่ท�ำ passive และ hospital-wide surveillance เพราะสิ้นเปลืองทรัพยากรอย่างมากและข้อมูลที่ได้ไม่มีความแม่นย�ำ ไม่สามารถน�ำไปใช้ประโยชน์ได้ 6. ผู้ท�ำหน้าที่เฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล จะได้ข้อมูลการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล จาก 6.1 การตรวจเยี่ยมอาการ อาการแสดงของผู้ป่วย ร่วมกับความคิดเห็นของผู้ให้การรักษาพยาบาลได้แก่แพทย์และพยาบาล 6.2 เวชระเบียน 6.3 รายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 7. รวบรวมข้อมูลที่ได้น�ำมาวิเคราะห์สังเคราะห์และแปลผล เพื่อประเมินว่ามีการเปลี่ยนแปลงจากปกติหรือไม่ และรายงานไปยังคณะกรรมการควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล เพื่อรับทราบและแก้ไขปัญหาต่อไปในกรณีที่พบปัญหาส�ำคัญและเร่งด่วน ต้องรายงานทันทีเช่น พบการระบาด การปนเปื้อนของยา การปนเปื้อนในเครื่องมือเครื่องใช้เป็นต้นขั้นตอนการเฝาระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล1. กำหนดเปาหมาย วัตถุประสงค 2. กำหนดแบบฟอรม3. เฝาระวัง Prevalence survey อยางนอยปละ 1 ครั้ง Targeted surveillance เพ�่อติดตามและแกไขปญหา4. รวบรวม ว�เคราะห สังเคราะห แปลผล5. รายงานและเสนอแนะ6. นำขอมูลไปแกปญหาการติดเชื้อในโรงพยาบาล สิ�งสำคัญ ขอมูลถูกตอง ขอมูลสามารถนำไปใชแกปญหาได20และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

ล�ำดับการปฏิบัติเพื่อเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล 1. ส�ำรวจว่ามีการติดเชื้อหรือไม่ โดยใช้ข้อมูลต่อไปนี้ • ไข้(อุณหภูมิกายมากกว่า 38 องศาเซลเซียส) • อาการอื่นๆ เช่น ไอ อุจจาระร่วง มีหนองไหล เป็นต้น • การติดเชื้อในเด็กอายุน้อยกว่า1 ปีประกอบด้วยไข้(อุณหภูมิกายวัดทางทวารหนัก38องศาเซลเซียส หรือสูงกว่า) หรือตัวเย็น (อุณหภูมิกายวัดทางทวารหนักต�่ำกว่า 37 องศาเซลเซียส) หยุดหายใจ หัวใจเต้นช้า ซึม อาเจียน เป็นต้น • ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น เม็ดเลือดขาวสูงหรือต�่ำกว่าปกติการย้อมเชื้อ การเพาะเชื้อ ภาพถ่ายรังสีอุลตราซาวด์เอ็มอาร์ไอ การตรวจทางวิทยาอิมมูน การตรวจทางโมเลกุล เป็นต้น 2. ถ้ามีการติดเชื้อ เป็นการติดเชื้อที่อวัยวะใดและเชื้อก่อโรคเป็นเชื้ออะไร 3. เมื่อทราบเชื้อก่อโรคจะทราบระยะฟักตัวของการติดเชื้อนั้นๆ ถ้าผู้ป่วยเริ่มมีอาการภายในระยะฟักตัวของการติดเชื้อ(ระยะเวลาตั้งแต่ติดเชื้อจนถึงมีอาการ)ก่อนเข้าโรงพยาบาลให้ถือว่าเป็นการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล(community-acquired infection หรือ Present on admission-POA) ถ้าพ้นระยะนี้แล้วเป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาล(hospital-acquired infection) ในกรณีที่รับย้ายผู้ป่วยจากโรงพยาบาลอื่นให้ใช้เกณฑ์ในการวินิจฉัยเช่นเดียวกับการติดเชื้อจากโรงพยาบาลอื่นหรือติดเชื้อในโรงพยาบาลของตนเองค�ำแนะน�ำทั่วไปส�ำหรับการวินิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาล 1. อาศัยเกณฑ์หรือค�ำจ�ำกัดความของการติดเชื้อแต่ละอวัยวะของร่างกายซึ่งเป็นสากล 2. ในกรณีที่มีข้อมูลจ�ำกัดหรือมีความขัดแย้งกันว่ามีการติดเชื้อหรือไม่ แพทย์ผู้รักษาจะเป็นผู้ให้ความเห็นเพื่อเป็นการชี้ขาดว่ามีการติดเชื้อหรือไม่ เนื่องจากบางกรณีไม่มีข้อมูลอื่นพิสูจน์ได้นอกจากแพทย์ผู้ให้การรักษา เช่นผ่าตัดพบหนอง หรือฝีในช่องท้อง เป็นต้น 3. การแปลผลเชื้อที่ตรวจพบว่าเป็นเชื้อก่อโรคจริงหรือไม่อาศัยเกณฑ์การวินิจฉัยเชื้อก่อโรคในกรณีที่ไม่อยู่ในเกณฑ์ต้องอาศัยความรู้เรื่องเชื้อประจ�ำถิ่น การปนเปื้อนเชื้อเชื้อก่อโรคในอวัยวะต่างๆกรณีที่สงสัยว่าเชื้อที่พบนั้นเป็นเชื้อก่อโรคหรือเป็นเชื้อที่ปนเปื้อน ให้ปรึกษาแพทย์หรือห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยาค�ำจ�ำกัดความของการติดเชื้อในโรงพยาบาล การติดเชื้อในโรงพยาบาล ประกอบด้วย 1. การติดเชื้อที่ผู้ป่วยได้รับเชื้อขณะรับการตรวจ/รักษาในสถานพยาบาล 2. การติดเชื้อของบุคลากรทางการแพทย์อันเนื่องมาจากการปฏิบัติงาน จากการส�ำรวจความชุกของการติดเชื้อในโรงพยาบาลในประเทศไทย พบต�ำแหน่งของการติดเชื้อจากมากไปหาน้อย ตามล�ำดับ ดังนี้ 1. ปอด 2. ทางเดินปัสสาวะ21และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

3. ต�ำแหน่งผ่าตัด 4. ผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง 5. กระแสโลหิต 6. ทางเดินอาหาร 7. อื่นๆ เช่น หัวใจและหลอดเลือด ประสาทส่วนกลาง กระดูกและข้อ เป็นต้นเกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาลการติดเชื้อที่ปอด (pneumonia)เกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อที่ระบบทางเดินหายใจส่วนบน (URI; pharyngitis, laryngitis, epiglottitis) ผู้ป่วยต้องมีลักษณะเข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัยอย่างน้อย 1 ข้อต่อไปนี้ 1. มีอาการหรืออาการแสดงต่อไปนี้อย่างน้อย 2 อย่าง คือ มีไข้(อุณหภูมิ>38.0 องศาเซลเซียส) คอแดง*เจ็บคอ* ไอ* เสียงแหบ* หรือมีเสมหะคล้ายหนองในล�ำคอ*ร่วมกับข้อใดข้อหนึ่งอย่างน้อย 1 ข้อ ต่อไปนี้ 1.1 ตรวจพบเชื้อด้วยการเพาะเชื้อหรือวิธีการอื่นจากทางเดินหายใจส่วนบนคือ larynx, pharynx และepiglottis (ไม่นับรวมเสมหะเป็นสิ่งส่งตรวจในกรณีนี้) 1.2 ตรวจพบ IgM antibody ต่อเชื้อก่อโรคสูงถึงระดับที่ใช้วินิจฉัย 1 ครั้ง หรือ IgG antibody ต่อเชื้อก่อโรค เพิ่มขึ้น 4 เท่าขึ้นไปในการตรวจครั้งที่สอง 1.3 แพทย์ให้การวินิจฉัย 2. ตรวจพบฝีหนอง (abscess) จากการตรวจทางกายวิภาคหรือทางพยาธิวิทยา 3. ผู้ป ่วยเด็กอายุน้อยกว ่า 1 ปี มีไข้ (อุณหภูมิ >38.0 องศาเซลเซียส) อุณหภูมิกายต�่ำผิดปกติ(อุณหภูมิ<36.0 องศาเซลเซียส) หยุดหายใจชั่วขณะ* ชีพจรช้าผิดปกติ* มีน�้ำมูก* หรือมีเสมหะคล้ายหนองในล�ำคอ* ร่วมกับข้อใดข้อหนึ่งจากข้อ 1.1-1.3 อย่างน้อย 1 ข้อ *โดยไม่มีสาเหตุอื่นเกณฑ์การวินิจฉัยปอดอักเสบจากการติดเชื้อ (pneumonia) เกณฑ์การวินิจฉัย pneumonia ประกอบด้วยเกณฑ์ภาพรังสีเกณฑ์อาการและอาการแสดงทางคลินิกและการตรวจด้วยเครื่องวัดและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เกณฑ์การวินิจฉัย pneumonia ที่เกี่ยวข้องกับการใส่เครื่องช่วยหายใจ (VAP) • วันแรกที่ใส่เครื่องช่วยหายใจนับเป็นวันปฏิทินที่ 1 • ผู้ป่วยได้รับการใส่เครื่องช่วยหายใจมากกว่า 1 วันปฏิทินขึ้นไป (ต้องนับตั้งแต่วันปฏิทินที่ 3 เป็นต้นไป) และวินิจฉัย VAP ขณะที่ยังใส่เครื่องช่วยหายใจอยู่ หรือวินิจฉัย VAP หลังจากถอดเครื่องช่วยหายใจออก ไม่เกิน 2 วันปฏิทิน (ภายในวันที่ถอดเครื่องช่วยหายใจหรือวันรุ่งขึ้นเท่านั้น)22และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

Ventilator: อุปกรณ์ที่ช่วยหรือควบคุมการหายใจ รวมทั้งในระยะ weaning ผ่านทาง tracheostomy หรือendotracheal tubeหมายเหตุ: Lung expansion devices ได้แก่ intermittent positive-pressure breathing (IPPB); nasal positive end-expiratory pressure (PEEP); และ continuous nasal positive airway pressure (CPAP) ไม่นับเป็น ventilators ยกเว้นใช้อุปกรณ์ผ่านทาง tracheostomy หรือ endotracheal intubation (เช่น ET-CPAP, ET-BIPAP)ข้อพิจารณาทั่วไปเกี่ยวกับเกณฑ์การวินิจฉัยปอดอักเสบจากการติดเชื้อ 1. ค�ำวินิจฉัยของแพทย์ไม่ถือเป็นเกณฑ์ในการวินิจฉัย 2. เชื้อกลุ่ม Normal respiratory flora ไม่ถือเป็นเชื้อก่อโรคส�ำหรับภาวะการติดเชื้อนี้ 3. เชื้อต่อไปนี้ไม่ถือเป็นเชื้อก่อโรค ยกเว้นเพาะเชื้อได้จากเนื้อปอดหรือน�้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด 3.1 Candida species* หรือ yeast ที่ไม่ได้ระบุไว้เฉพาะ 3.2 Coagulase-negative Staphylococcus species 3.3 Enterococcus speciesเกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะเกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะแบบมีอาการ (Symptomatic UTI, SUTI)กรณีคาสายสวนปัสสาวะ Catheter-associated UTI, CAUTI ต้องมีลักษณะ และอาการหรืออาการแสดงครบถ้วนตามเกณฑ์ 3 ข้อ ดังนี้ 1. ผู้ป ่วยมีการคาสายสวนปัสสาวะมามากกว ่า 2 วันปฏิทิน และมีอาการหรืออาการแสดงในขณะคาสายสวนปัสสาวะ หรือถอดสายสวนปัสสาวะออกไปไม่เกิน 1 วัน 2. มีอาการ อย่างน้อย 1 ข้อ ต่อไปนี้ 2.1 มีไข้(> 38.0 องศาเซลเซียส) 2.2 กดเจ็บบริเวณหัวหน่าวโดยไม่มีสาเหตุอื่น 2.3 ปวดหลังหรือกดเจ็บบริเวณ Costovertebral angle โดยไม่มีสาเหตุอื่น 2.4 กลั้นปัสสาวะไม่ได้ 2.5 ปัสสาวะบ่อย 2.6 ปัสสาวะขัด ผู้ป่วยที่คาสายสวนปัสสาวะอยู่อาจมีอาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ ปัสสาวะบ่อย และปัสสาวะขัด โดยไม่มีการติดเชื้อ จึงไม่ใช้อาการสามอย่างนี้ในการวินิจฉัยภาวะนี้ในผู้ป่วยที่ยังมีสายสวนปัสสาวะคาอยู่ 3. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบเชื้อไม่เกิน 2 ชนิด โดยเชื้อแบคทีเรียอย่างน้อย 1 ชนิดมีจ�ำนวน≥105 CFU/ml23และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

เกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะที่ไม่มีอาการแต่ตรวจพบเชื้อในเลือด (Asymptomatic Bacteremic Urinary Tract Infection, ABUTI) ผู้ป่วยมีลักษณะ และอาการหรืออาการแสดงครบถ้วนตามเกณฑ์ 3 ข้อ 1. ผู้ป่วยคาหรือไม่คาสายสวนปัสสาวะก็ตาม ที่ไม่มีอาการเข้าเกณฑ์การวินิจฉัย SUTI (ผู้ป่วยอายุเกิน 65 ปีที่ไม่มีการคาสายสวนปัสสาวะ อาจจะมีไข้ได้และยังถือว่าอยู่ในเกณฑ์ABUTI) 2. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบเชื้อไม่เกิน 2 ชนิด โดยเชื้อแบคทีเรียอย่างน้อย 1 ชนิดมีจ�ำนวน ≥105 CFU/ml 3. ตรวจพบเชื้อเดียวกันทั้งในเลือดและปัสสาวะอย่างน้อย 1 ชนิดการติดเชื้อที่ต�ำแหน่งผ่าตัดการติดเชื้อที่ต�ำแหน่งผ่าตัดที่ผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง (Superficial incisional SSI) ต้องมีลักษณะครบตามเกณฑ์ 3 ข้อ ต่อไปนี้ 1. การติดเชื้อเกิดขึ้นภายใน 30 วันหลังการผ่าตัด (นับวันผ่าตัดเป็นวันที่ 1) 2. เป็นการติดเชื้อที่ผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังบริเวณที่ผ่าตัดเท่านั้น 3. มีลักษณะอย่างน้อย 1 ข้อ ต่อไปนี้ 3.1 มีหนองออกมาจากแผลผ่าตัด 3.2 แยกเชื้อได้จากของเหลวหรือเนื้อเยื่อจากแผลผ่าตัดที่เก็บโดยวิธีAseptic technique 3.3 แพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยให้เปิดปากแผลโดยไม่ได้ท�ำการเพาะเชื้อไว้และผู้ป่วยมีอาการหรืออาการแสดงอย่างน้อย 1 อย่างคือ ปวดหรือกดเจ็บ แผลบวม แดง หรือร้อน 3.4 แพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยเป็นผู้ให้การวินิจฉัย SSIหมายเหตุ ไม่รวม cellulitis, burn, circumcision, stitch abscess, stab wound หรือ pin site infectionการติดเชื้อแผลผ่าตัดชั้นพังผืดและกล้ามเนื้อ (deep incisional SSI) ต้องมีลักษณะครบตามเกณฑ์ 3 ข้อต่อไปนี้ 1. การติดเชื้อเกิดขึ้นภายใน 30 วัน หรือภายใน 90 วัน หลังการผ่าตัด ดังตารางที่ 1 2. เป็นการติดเชื้อที่เนื้อเยื่อชั้นพังผืดและกล้ามเนื้อ 3. มีลักษณะอย่างน้อย 1 ข้อ ต่อไปนี้ 3.1 มีหนองไหลจากชั้นใต้ผิวหนังบริเวณผ่าตัด 3.2 แผลผ่าตัดแยกเอง หรือศัลยแพทย์หรือแพทย์อื่นเปิดแผลและผู้ป่วยมีไข้(อุณหภูมิ > 38.0องศาเซลเซียส)หรือปวด หรือกดเจ็บบริเวณแผล แต่ไม่ได้ท�ำการเพาะเชื้อ (ถ้าท�ำการตรวจหาเชื้อด้วยการเพาะเชื้อ หรือวิธีการอื่นแล้วไม่พบเชื้อก่อโรค ถือว่าไม่เข้าเกณฑ์ข้อ 3.2 นี้) 3.3 พบฝี(Abscess) หรือหลักฐานอื่น ที่แสดงการติดเชื้อ จากการตรวจพบโดยตรง ขณะผ่าตัดใหม่หรือจากการตรวจเนื้อเยื่อหรือการตรวจทางรังสีวิทยา24และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

เกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อที่อวัยวะหรือช่องโพรงภายในร่างกายจากการผ่าตัด (organ/space SSI)ต้องมีลักษณะครบตามเกณฑ์ 4 ข้อ ต่อไปนี้ 1. การติดเชื้อเกิดขึ้นภายใน 30 วัน หรือภายใน 90 วัน หลังการผ่าตัด ดังตารางที่ 1 2. เป็นการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับส่วนต่างๆ ของร่างกายที่ลึกกว่าผิวหนังบริเวณรอบแผลผ่าตัด พังผืด หรือกล้ามเนื้อที่ได้รับการผ่าตัด 3. มีลักษณะอย่างน้อย 1 ข้อ ต่อไปนี้ 3.1 มีหนองออกจากท่อที่ใส่ไว้ภายในอวัยวะหรือช่องโพรงในร่างกาย 3.2 แยกเชื้อได้จากของเหลวหรือเนื้อเยื่อจากอวัยวะ หรือช่องโพรงในร่างกาย 3.3 พบฝี(Abscess) หรือหลักฐานการติดเชื้อจากการตรวจพบโดยตรงขณะผ่าตัดใหม่ หรือจากการตรวจเนื้อเยื่อหรือการตรวจทางรังสีวิทยา 4. มีลักษณะที่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อในระบบอวัยวะต่างๆ ที่ระบุในตารางที่ 2 อย่างน้อย 1 ข้อ ในแต่ละต�ำแหน่งที่มีการติดเชื้อตารางที่ 1 แสดงระยะเวลาเฝ้าระวังการติดเชื้อแผลผ่าตัดชั้นพังผืดและกล้ามเนื้อตามหัตถการ30 - day SurveillanceCodeAAA Abdominal aortic aneurysm repair LAM LaminectomyAMP Limb amputation LTP Liver transplantAPPY Appendix surgery NECK Neck surgeryAVSD Shunt for dialysis NEPH Kidney surgeryBILI Bile duct, liver or pancreatic surgery OVRY Ovarian surgeryCEA Carotid endarterectomy PRST Prostate surgeryCHOL Gallbladder surgery REC Rectal surgeryCOLO Colon surgery SB Small bowel surgeryCSEC Cesarean section SPLE Spleen surgeryGAST Gastric surgery THOR Thoracic surgeryHTP Heart transplant THYR Thyroid and/or parathyroid surgeryHYST Abdominal hysterectomy VHYS Vaginal hysterectomyKTP Kidney transplant XLAP Exploratory LaparotomyOperative Procedure Code Operative Procedure25และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

90 - day SurveillanceCodeBRST Breast surgeryCARD Cardiac surgeryCBGB Coronary artery bypass graft with both chest and donor site incisionsCBGC Coronary artery bypass graft with chest incisions onlyCRAN CraniotomyFUSN Spinal fusionFX Open reduction of fractureHER HerniorrhaphyHPRO Hip prosthesisKPRO Knee prosthesisPACE Pacemaker surgeryPVBY Peripheral vascular bypass surgeryVSHN Ventricular shuntOperative Procedureตารางที่ 2 การติดเชื้อที่อวัยวะหรือช่องโพรงภายในร่างกายที่อาจเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดซึ่งต้องใช้เกณฑ์การวินิจฉัย การติดเชื้อเหล่านี้ประกอบกับเกณฑ์อื่นในการวินิจฉัยการติดเชื้อที่อวัยวะหรือช่องโพรงภายในร่างกาย จากการผ่าตัดCodeBONE Osteomyelitis MEN Meningitis or ventriculitisBRST Breast abscess or mastitis ORAL Oral cavity (mouth, tongue or gums)CARD Myocarditis or pericarditis OREP Other infections of the male or female reproductive tractDISC Disc space PJI Periprosthetic Joint InfectionEAR Ear, mastoid SA Spinal abscess without meningitisEMET Endometritis SINU SinusitisENDO Endocarditis UR Upper respiratory tractGIT GI tract USI Urinary system infectionIAB Intraabdominal, not specified VASC Arterial or venous infectionIC Intracranial, brain abscess or dura VCUF Vaginal cuffSite Code Site26และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

การติดเชื้อในกระแสเลือด Bloodstream Infectionsการติดเชื้อในกระแสเลือดแบบปฐมภูมิ (Primary bloodstream infections, BSI) หรือการติดเชื้อในกระแสเลือดที่ได้รับการตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory-confirmed bloodstream infection, LCBI)ด้วยการเพาะเชื้อหรือวิธีการอื่น โดยที่ไม่มีการติดเชื้อนั้นในต�ำแหน่งอื่นใดของร่างกายเกณฑ์การวินิจฉัยติดเชื้อในเลือดที่ได้รับการยืนยันด้วยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (LCBI) ใช้เกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ 1. ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการตรวจ พบเชื้อในเลือดอย่างน้อย 1 ตัวอย่าง และเชื้อนั้นเป็นเชื้อที่ยอมรับโดยทั่วไปว่าเป็นเชื้อก่อโรค (เช่น E. coli) 2. ถ้าเชื้อที่ตรวจพบจากเลือด เป็นเชื้อในกลุ่ม commensal organism (หรือ normal flora, เชื้อประจ�ำถิ่น)เช่น diphtheroids (Corynebacterium spp. ที่ไม่ใช่ C. diphtheriae), Bacillus spp. (ยกเว้น B. anthracis),Propionibacterium spp., coagulase-negative staphylococci (รวมทั้ง S. epidermidis), viridans groupstreptococci, Aerococcus spp. Micrococcus spp., และ Rhodococcus spp. จะต้องมีลักษณะต่อไปนี้ครบทั้งสองข้อ คือ 2.1 ตรวจพบเชื้ออย่างน้อย 2 ครั้ง จากการเจาะเลือดต่างต�ำแหน่ง หรือต่างเวลาในวันเดียวกัน หรือสองวันต่อเนื่องกัน 2.2 ผู้ป่วยมีอาการไข้(อุณหภูมิกายสูงกว่า 38.0 องศาเซลเซียส) หนาวสั่น หรือความดันต�่ำ อย่างใดอย่างหนึ่งและในกรณีที่เป็นเด็กอายุน้อยกว่า1 ปีอาจมีอุณหภูมิกายต�่ำกว่า36.0องศาเซลเซียส หยุดหายใจชั่วขณะ(apnea) หรือชีพจรเต้นช้ากว่าปกติเกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อในกระแสเลือด ที่สัมพันธ์กับสายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง (Central line-associated BSI, CLABSI) วินิจฉัยเมื่อมีลักษณะต่อไปนี้ทั้งสองข้อ 1. มีการติดเชื้อในเลือดที่ได้รับการยืนยันด้วยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 2. มีการใช้สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง หรือสายสวนหลอดเลือดที่สะดือมาแล้วเป็นเวลาอย่างน้อย2 วันปฏิทิน ณ วันที่เกิดการติดเชื้อ (date of event) และในวันที่วินิจฉัย จะต้องยังมีการใช้สายสวนหลอดเลือดดังกล่าวอยู่ หรือถอดสายออกไปไม่เกิน 1 วัน* ข้อยกเว้น ในเด็กทารกอายุไม่เกิน 6 วัน ถ้าตรวจพบเชื้อ Group B streptococcus ในเลือด แม้จะมีการใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง ก็ให้นับว่าเป็นการติดเชื้อในเลือด โดยไม่นับว่าเป็นการติดเชื้อที่สัมพันธ์กับการใช้สายสวนหลอดเลือด สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง หมายถึงสายสวนหลอดเลือดด�ำที่ใช้ส�ำหรับการให้สารน�้ำ สารอาหาร ยา หรือส�ำหรับฟอกไต (hemodialysis) โดยมีปลายสายสวนสิ้นสุดอยู่ในหลอดเลือดด�ำใหญ่ หรือหลอดเลือดแดงใหญ่ ได้แก่ aorta, pulmonary artery, superior vena cava, inferior vena cava, brachiocephalicveins, internal jugular veins, subclavian veins, external iliac veins, common iliac veins, femoral veins,และในเด็กแรกเกิดจะรวมถึง umbilical artery/vein.27และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

อุปกรณ์ที่ไม่ถือว่าเป็น centralvenouscatheter ได้แก่arterialcatheters,arteriovenousfistula, arteriovenous graft, extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), hemodialysis reliableoutflow (HERO) dialysis catheters, intra-aortic balloon pump (IABP) devices, central line ที่ไม่มีการใช้งาน สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนปลาย และ Ventricular Assist Device (VAD)การนับ device-day ส�ำหรับ port ให้ถือหลักดังนี้ 1. ถ้าไม่มีการใช้port เลย ไม่ต้องนับ central-line day 2. ถ้ามีการใช้port ให้นับวันที่เริ่มใช้เป็นวันที่ 1 และให้นับ CVC-day ไปจนกว่าผู้ป่วยจะกลับบ้าน หรือมีการสอดสายสวนออก และให้เฝ้าระวังการติดเชื้อไปจนผู้ป่วยกลับบ้าน หรือหลังจากถอดสายสวน 1 วันการติดเชื้อระบบทางเดินอาหาร (Gastrointestinal tract infection)เกณฑ์การวินิจฉัย Gastroenteritis (ไม่รวมการติดเชื้อ Clostridium difficile) Gastroenteritis ต้องมีอาการอย่างน้อย 1 ข้อ ต่อไปนี้ 1. ผู้ป่วยมีอุจจาระร่วง อย่างเฉียบพลัน (อุจจาระเป็นน�้ำนานกว่า 12 ชั่วโมง) โดยไม่พบสาเหตุอื่น 2. ผู้ป่วยมีอาการอย่างน้อย2อย่างต่อไปนี้เช่น คลื่นไส้อาเจียน หรือปวดท้อง มีไข้(อุณหภูมิ> 38.0องศาเซลเซียส)หรือ ปวดศีรษะ และต้องมีอย่างน้อย 1 ข้อ ต่อไปนี้ 2.1 เพาะเชื้อก่อโรคได้จากอุจจาระหรือจากการท�ำ Rectal swab หรือ ตรวจโดยวิธีอื่น 2.2 พบเชื้อก่อโรคจากการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ 2.3 ตรวจพบ IgM antibody ต่อเชื้อก่อโรคสูงถึงระดับที่ใช้วินิจฉัย 1 ครั้ง หรือ IgG antibody ต่อเชื้อก่อโรค เพิ่มขึ้น 4 เท่าขึ้นไปในการตรวจครั้งที่สองเกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อ C. difficile หรือ pseudomembranous colitis ผู้ป่วยต้องมีลักษณะเข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัยอย่างน้อย 1 ข้อ ต่อไปนี้ 1. ตรวจพบ Clostridium difficile toxin ในอุจจาระที่เหลว 2. ตรวจพบ pseudomembranous colitis โดยลักษณะทางกายวิภาคหรือทางพยาธิวิทยาเกณฑ์การวินิจฉัย Necrotizing enterocolitis (NEC) เด็กทารกที่มีการอักเสบของล�ำไส้แบบ Necrotizing enterocolitis จะต้องมีลักษณะตามเกณฑ์การวินิจฉัยอย่างน้อย 1 ข้อ คือ 1. ทารกมีลักษณะทางคลินิกอย่างน้อย 1 ข้อ และลักษณะทางภาพรังสีอย่างน้อย 1 ข้อ ดังนี้ 1.1 ลักษณะทางคลินิกได้แก่ดูดได้น�้ำดีจากกระเพาะอาหารอาเจียน ท้องอืดและมีเลือดออกปนมากับอุจจาระจนเห็นได้ด้วยตาเปล่า หรือตรวจพบ occult blood 1.2 ลักษณะภาพทางรังสี(ถ้าไม่ชัดเจน อาจต้องใช้ข้อมูลอื่นมาประกอบ เช่น แพทย์สั่งการรักษาแบบ NEC)ได้แก่ pneumatosis intestinalis, portal venous gas (hepatobiliary gas), หรือ pneumoperitoneum28และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

2. Surgical NEC: ต้องมีสิ่งตรวจพบในระหว่างการผ่าตัด อย่างน้อย 1 ข้อ คือ 2.1 extensive bowel necrosis ที่มีความยาวอย่างน้อย 2 เซนติเมตร 2.2 pneumatosis intestinalisเกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อระบบทางเดินอาหาร (หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ล�ำไส้เล็ก ล�ำไส้ใหญ่ และ rectum) ยกเว้น gastroenteritis, appendicitis, และการติดเชื้อ C. difficile) การติดเชื้อระบบทางเดินอาหาร ต้องมีลักษณะตามเกณฑ์ต่อไปนี้อย่างน้อย 1 ข้อ คือ 1. ผู้ป่วยมีฝีหรือมีหลักฐานทางกายวิภาคหรือการตรวจทางพยาธิวิทยาของระบบทางเดินอาหารที่แสดงถึงการติดเชื้อ 2. ผู้ป่วยมีอาการหรืออาการแสดงที่เข้าได้กับการติดเชื้อในอวัยวะนั้น ๆอย่างน้อย 2 ข้อคือ มีไข้(> 38.0องศาเซลเซียส) คลื่นไส้* อาเจียน* ปวด*หรือกดเจ็บ* กลืนเจ็บ* กลืนล�ำบาก* ร่วมกับการตรวจพบต่อไปนี้อย่างน้อย1 ข้อ คือ 2.1 ตรวจพบเชื้อก่อโรคจากสารน�้ำที่ระบายออกมาหรือจากเนื้อเยื่อด้วยการเพาะเชื้อหรือวิธีอื่น 2.2 ตรวจพบเชื้อจากการย้อมสีกรัม พบเชื้อราจากการย้อมด้วย KOH หรือตรวจพบ multinucleatedgiant cells 2.3 ตรวจพบเชื้อจากเลือด ร ่วมกับมีภาพถ ่ายรังสีหรือจากการส ่องกล้องตรวจที่ชี้ว ่ามีการติดเชื้อที่ระบบทางเดินอาหาร (ถ้าไม่ชัดเจน อาจต้องใช้ข้อมูลอื่นมาประกอบ เช่น แพทย์สั่งการรักษาการติดเชื้อที่ระบบทางเดินอาหาร) * โดยไม่มีสาเหตุอื่นเกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาลต�ำแหน่งการติดเชื้อ Episiotomy ต้องมีลักษณะเข้าได้กับอย่างน้อยหนึ่งข้อต่อไปนี้ 1. ภายหลังการคลอดทางช่องคลอดมีหนองออกมาจากแผล Episiotomy 2. ภายหลังการคลอดทางช่องคลอดมีฝีที่แผล Episiotomyเกณฑ์การวินิจฉัย Omphalitis Omphalitis ในทารกแรกเกิด (อายุ ≤ 30 วัน) ผู้ป่วยต้องมีลักษณะเข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัยอย่างน้อย 1 ข้อ ต่อไปนี้ 1. สะดือของทารกมีลักษณะแดงหรือแฉะผิดปกติและมีสิ่งต่อไปนี้อย่างน้อย 1 ข้อ 1.1 ตรวจพบเชื้อก่อโรคจากการเพาะเชื้อหรือวิธีการอื่นจากสิ่งส่งตรวจที่ได้จากการใช้เข็มดูด 1.2 เพาะเชื้อได้จากเลือด 2. สะดือของทารกมีลักษณะแดงและมีหนอง29และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

การติดเชื้ออื่นๆ เกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อที่ผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง ผู้ป่วยมีอาการเฉพาะที่อย่างน้อย 2 ข้อ คือ ปวด กดเจ็บ บวม แดง ร้อน โดยไม่มีสาเหตุอื่น ร่วมกับการตรวจพบอย่างน้อย 1 ข้อ ต่อไปนี้ 1. ตรวจพบเชื้อก่อโรคจากการเพาะเชื้อสิ่งส่งตรวจที่ได้จากการใช้เข็มดูดหรือจาก drainage ที่เก็บโดยวิธีAseptic Technique บริเวณที่มีการติดเชื้อ หรือการตรวจเชื้อด้วยวิธีการอื่น เช่น ตรวจแอนติเจน หรือ DNAในเนื้อเยื่อที่มีการติดเชื้อ (เช่น herpes simplex, varicella zoster) หากเป็นเชื้อประจ�ำถิ่นของผิวหนัง (ได้แก่coagulasenegativestaphylococci, micrococci, diphtheroids)จะต้องพบเชื้อเพียงชนิดเดียว(Pureculture) 2. ตรวจเนื้อเยื่อที่มีการติดเชื้อด้วยกล้องจุลทรรศน์พบ Multinucleated giant cells 3. ตรวจพบ IgM antibody ต่อเชื้อก่อโรคสูงถึงระดับที่ใช้วินิจฉัย 1 ครั้ง หรือ IgG antibody ต่อเชื้อก่อโรคเพิ่มขึ้น 4 เท่าขึ้นไปในการตรวจครั้งที่สอง เกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อแผลจากความร้อนหรือสารเคมี(Burn wound) การติดเชื้อแผลจากความร้อนหรือสารเคมีต้องมีลักษณะตามเกณฑ์ต่อไปนี้ทั้งสองข้อ 1. จะต้องมีการเปลี่ยนแปลงของสีหรือลักษณะของแผลไฟไหม้เช่น Eschar หลุดอย่างรวดเร็ว หรือมีสีน�้ำตาลเข้มหรือด�ำ หรือม่วงคล�้ำ หรือขอบแผลบวม 2. เพาะเชื้อก่อโรคได้จากเลือด30และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

กลไกการแพร่กระจายเชื้อที่พบบ่อยที่สุด คือ การแพร่กระจายเชื้อจากแหล่งเชื้อโรคไปยังผู้ป่วยผ่านมือของบุคลากรสุขภาพ มาตรการควบคุมการแพร่กระจายเชื้อโดยกลไกนี้ที่ส�ำคัญคือ การท�ำความสะอาดมือ ดังนั้นการท�ำความสะอาดมือจึงเป็นสิ่งส�ำคัญที่บุคลากรสุขภาพในโรงพยาบาลต้องปฏิบัติตามอย ่างถูกต้องเพื่อลดการติดเชื้อในโรงพยาบาล การท�ำความสะอาดมือเป็นตัวชี้วัดที่ส�ำคัญอย ่างหนึ่งของความปลอดภัยของผู้ป ่วย (patient safety)ในปี2550 กระทรวงสาธารณสุขได้เข้าร่วมกับองค์การอนามัยโลกในโครงการ Global Patient Safety Challenge:Clean Care is Safer Care ซึ่งเป็นโครงการหลักภายใต้World Alliance for Patient Safety ในการท�ำงานร ่วมกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุขทั่วโลก เพื่อส ่งเสริมวิธีการปฏิบัติที่เห็นว ่าดีที่สุดและการปรับปรุงระบบเพื่อเพิ่มความปลอดภัยของผู้ป่วยเชื้อจุลชีพบนมือ ผิวหนังเป็นปราการป้องกันร่างกายจากสิ่งแวดล้อมภายนอก ป้องกันการสูญเสียน�้ำและสกัดกั้นไม่ให้เชื้อจุลชีพเข้าสู่ร่างกาย นอกจากนี้ต่อมไขมันที่ใต้ผิวหนังยังผลิตสารที่เป็นกรดไขมันและกรดแลคติคมาต่อต้านแบคทีเรียและเชื้อราและไขมันยังช่วยป้องกันผิวแห้งและแตกโดยธรรมชาติผิวหนังที่ปกคลุมมือของคนเราประกอบด้วยเนื้อเยื่อ2ชั้น ได้แก่ชั้นหนังก�ำพร้า (Epidermis) เป็นชั้นที่อยู่บนสุดและชั้นหนังแท้(Dermis) เป็นชั้นที่อยู่ใต้ชั้นหนังก�ำพร้าใต้ชั้นหนังแท้จะเป็น Hypodermis หรือ Subcutaneous tissues ซึ่งประกอบด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่อยู่กันอย่างหลวมๆ และไขมันผิวหนังปกติมีเชื้อจุลชีพอาศัยอยู่ แบ่งเป็น 2 ประเภท ได้แก่ 1. เชื้อจุลชีพประจ�ำถิ่น (Resident flora) เป็นเชื้อจุลชีพที่อาศัยอยู่ในผิวหนังชั้นที่ลึกลงไปในส่วนของหนังแท้จนถึงต่อมต่าง ๆ ใต้ผิวหนัง และสามารถเจริญแบ่งตัวได้ขจัดออกได้ยากโดยการล้างมือด้วยน�้ำกับสบู่การใช้น�้ำยาฆ่าเชื้อจะสามารถลดเชื้อจุลชีพชนิดนี้บนมือได้แต่ไม่หมด เชื้อจุลชีพประเภทนี้มีความแตกต่างกันทั้งชนิดและปริมาณในแต่ละบุคคลและแต่ละส่วนของร่างกาย โดยทั่วไปจะไม่ก่อโรค เช่น เชื้อ Coagulase-negativeStaphylococci, Propionibacteria spp. เป็นต้นการท�ำความสะอาดมือส�ำหรับบุคลากรทางการแพทย์บทที่431และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

2. จุลชีพที่อยู่ชั่วคราว (Transient flora) เป็นเชื้อจุลชีพที่อาศัยอยู่ในผิวหนังชั้นตื้นเป็นส่วนใหญ่ บุคลากรสุขภาพมักจะได้เชื้อจุลชีพนี้มาจากการสัมผัสตัวผู้ป่วยโดยตรงหรือสัมผัสกับอุปกรณ์หรือสิ่งแวดล้อมที่มีการปนเปื้อนเชื้อ เชื้อจุลชีพประเภทนี้มักจะอาศัยอยู ่บนผิวหนังแบบไม ่ติดแน ่น และมักไม ่มีการเจริญแบ ่งตัวบนผิวหนังจึงสามารถก�ำจัดออกได้ง่ายโดยทางกายภาพ เช่น การล้างมือ หรือแม้แต่การล้างด้วยน�้ำเปล่า อย่างไรก็ตามเชื้อจุลชีพประเภทนี้เป็นสาเหตุส�ำคัญของการติดเชื้อในโรงพยาบาล นอกจากนี้มือของบุคลากรสุขภาพบางคนยังอาจมีเชื้อจุลชีพที่ก่อให้เกิดโรค(Pathogenic flora)อยู่ เช่น Staphylococcus aureus, Gram-negative bacilli, หรือยีสต์เป็นต้น จุลชีพบนผิวหนังของผู้ป่วยที่นอนรักษาตัวในโรงพยาบาลมีมากกว่าของคนปกติและในผู้ป่วยบางรายพบเชื้อจุลชีพที่ดื้อยา เช่น เชื้อ Methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) หรือ Vancomycinresistant enterococcus (VRE)การปนเปื้อนเชื้อจุลชีพบนมือของบุคลากรสุขภาพ เชื้อจุลชีพในสิ่งแวดล้อมมีชีวิตอยู่ได้เป็นเวลานาน เช่น เชื้อ Noroviruses มีชีวิตอยู่บนพรมได้นานสุดถึง 12 วันเชื้อ Hepatitis B virus มีชีวิตอยู่บนอิเล็คโตรดส�ำหรับวัดคลื่นหัวใจได้นาน 7 วัน เชื้อ Clostridium difficileมีชีวิตอยู่บนพื้นได้นานถึง 5 เดือน เชื้อ MRSA มีชีวิตอยู่บนพื้นที่แห้งได้นานสุดถึง 9 สัปดาห์และมีชีวิตอยู่บนพื้นลามิเนทพลาสติกได้นาน 2 วัน และเชื้อ VRE มีชีวิตอยู่บนเคาน์เตอร์ได้นานสุดประมาณ 2 เดือน เชื้อ Acinetobacter baumannii อยู่บนพื้นผิวที่แห้งได้นานถึง 4 เดือน นอกจากเชื้อจุลชีพจะสามารถมีชีวิตอยู่ในสิ่งแวดล้อมได้ดังกล่าวข้างต้นแล้ว เชื้อจุลชีพยังสามารถมีชีวิตอยู่บนมือได้นาน การปนเปื้อนเชื้อบนมือของบุคลากรสุขภาพจะมากขึ้นหลังการสัมผัสกับสิ่งแวดล้อมและตัวผู้ป่วย สิ่งคัดหลั่งเช่น เลือด หนอง ปัสสาวะเป็นต้น การปนเปื้อนเชื้อจุลชีพจะมีมากขึ้น เมื่อท�ำกิจกรรมที่ต้องสัมผัสกับสิ่งสกปรกเช่นการท�ำแผล การดูแลสายให้สารน�้ำทางหลอดเลือด การดูแลทางเดินหายใจและการจับต้องเสมหะ เป็นต้น ในการรักษาพยาบาลบุคลากรสุขภาพต้องสัมผัสทั้งตัวผู้ป่วยอุปกรณ์และสิ่งแวดล้อม จึงท�ำให้มือของบุคลากรสุขภาพมีโอกาสที่จะเกิดการปนเปื้อนเชื้อจุลชีพ ดังนั้นบุคลากรสุขภาพต้องระมัดระวังในการจัดการกับเชื้อจุลชีพบนมือเพื่อลดการแพร่กระจายเชื้อการแพร่กระจายเชื้อจุลชีพผ่านมือของบุคลากรสุขภาพ การแพร่กระจายเชื้อจุลชีพทางการสัมผัส (contact transmission) โดยมือของบุคลากรสุขภาพเป็นการแพร่กระจายเชื้อในโรงพยาบาลที่พบได้บ่อยกว่าการแพร่กระจายทางอื่น อาจเป็นการสัมผัสโดยตรง (directcontact)กับผู้ป่วยหรือสิ่งแวดล้อมที่เป็นแหล่งของเชื้อจุลชีพ หรือสัมผัสทางอ้อม (indirect contact) โดยผ่านตัวกลาง เช่นอุปกรณ์เครื่องใช้ที่ปนเปื้อนเชื้อก่อโรค เป็นต้น การแพร่กระจายเชื้อจุลชีพผ่านมือของบุคลากรสุขภาพจึงมีโอกาสเกิดขึ้นได้ตลอดเวลาขณะให้การดูแลรักษาผู้ป่วย โดยมีวงจร ดังนี้ 1. มีเชื้อจุลชีพอยู่บนตัวผู้ป่วยหรือบนผิวหนังที่ลอกหลุด หรืออยู่ในสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย 2. เชื้อจุลชีพติดมือของบุคลากรสุขภาพขณะท�ำกิจกรรมการดูแลรักษาผู้ป่วย 3. เชื้อจุลชีพที่อยู่บนมือบุคลากรสุขภาพเจริญแบ่งตัว32และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

4. บุคลากรสุขภาพที่มีเชื้อจุลชีพบนมือไปสัมผัสโดยตรงกับผู้ป่วยหรือเครื่องมือเครื่องใช้ในการตรวจรักษาผู้ป่วยหรือสิ่งแวดล้อมในโรงพยาบาล ท�ำให้เกิดการแพร่กระจายเชื้อไปสู่ผู้ป่วยหรือสิ่งของนั้นๆ เชื้อจุลชีพสามารถแพร่กระจายผ่านมือของบุคลากรสุขภาพไปสู่ผู้ป่วย และสิ่งแวดล้อมได้ทั้งทางตรงและทางอ้อม ดังนั้นบุคลากรสุขภาพควรท�ำความสะอาดมือให้ถูกต้องและอย ่างมีประสิทธิภาพ เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อจุลชีพผ่านทางมือการท�ำความสะอาดมือ การท�ำความสะอาดมือ หมายถึง การขจัดสิ่งสกปรกและเชื้อจุลชีพออกจากมือ โดยวิธีการล้างด้วยน�้ำกับสบู่หรือน�้ำยาฆ่าเชื้อ หรือการใช้แอลกอฮอล์ถูมือ บุคลากรสุขภาพต้องท�ำความสะอาดมือเมื่อสกปรกหรือมีการปนเปื้อนเชื้อจุลชีพ หลังจากท�ำกิจกรรมที่คาดว่าจะมีการปนเปื้อนของเชื้อจุลชีพบนมือได้ควรใช้อุปกรณ์จับแทนการใช้มือหรือใส่ถุงมือขณะจับ เนื่องจากการท�ำความสะอาดมือไม่สามารถขจัดเชื้อจุลชีพที่ปนเปื้อนบนมือได้หมดข้อบ่งชี้ในการท�ำความสะอาดมือ บุคลากรสุขภาพในโรงพยาบาลควรท�ำความสะอาดมือในเวลาส�ำคัญ 5 เวลา (5 moments) ได้แก่ 1. ก่อนสัมผัสผู้ป่วย 2. ก่อนท�ำกิจกรรมสะอาดหรือปราศจากเชื้อ 3. หลังสัมผัสกับสารคัดหลั่ง หรือสิ่งสกปรก 4. หลังสัมผัสผู้ป่วย 5. หลังสัมผัสสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยวิธีการท�ำความสะอาดมือ การท�ำความสะอาดมือท�ำได้2 วิธีคือ 1. การล้างมือด้วยน�้ำกับสบู่หรือน�้ำยาฆ่าเชื้อ(handwashingorhand antiseptic) เมื่อมือเปื้อนสิ่งสกปรกอย่างเห็นได้ชัด การล้างมือด้วยน�้ำแบ่งออกเป็น 2 ประเภทคือ 1.1 การล้างมือด้วยน�้ำกับสบู่ธรรมดา (Plain/non-antimicrobial soap)ช่วยขจัดสิ่งสกปรกฝุ่นละอองเหงื่อไคลไขมัน สารอินทรีย์และเชื้อจุลชีพออกจากมือสบู่ท�ำให้ผิวแห้งและระคายเคืองได้แม้จะมีการผสมสารเพิ่มความชื้น นอกจากนี้ยังพบว่า สบู่ยังอาจมีการปนเปื้อนเชื้อ การล้างด้วยสบู่และน�้ำใช้ในการท�ำความสะอาดมือกรณีหลังถอดถุงมือก่อนและหลังสัมผัสผิวหนังผู้ป่วยปกติที่ไม่มีการปนเปื้อนเชื้อจุลชีพ ก่อนปฏิบัติกิจกรรมพยาบาลทั่วไปที่ไม่ต้องใช้เทคนิคปลอดเชื้อ และหลังสัมผัสวัสดุที่ไม่ปนเปื้อน เช่น ขวดน�้ำดื่ม จาน อาหาร ฯลฯ 1.2 การล้างมือด้วยน�้ำกับสบู่ยาฆ่าเชื้อ (Antiseptic soaps) เช่น 7.5% povidone iodine, 4%chlorhexidine gluconate เป็นต้น การล้างมือด้วยน�้ำกับสบู่ยาฆ่าเชื้อจะขจัดสิ่งสกปรกและเชื้อจุลชีพออกจากมือสามารถขจัดเชื้อจุลชีพได้มากกว่าสบู่ จึงใช้ในกรณีก่อนท�ำหัตการ เช่น การผ่าตัด การสอดใส่อุปกรณ์เข้าร่างกายผู้ป ่วย ก ่อนการสัมผัสหรือท�ำกิจกรรมกับผู้ป ่วยที่มีภูมิคุ้มกันต�่ำ หลังสัมผัสผิวหนังที่มีบาดแผลและสิ่งสกปรกที่มีการปนเปื้อนเชื้อจุลชีพ33และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

ในหอผู้ป่วยควรมีอุปกรณ์ในการท�ำความสะอาดมือครบถ้วน ได้แก่ อ่างล้างมือ โดยก๊อกน�้ำควรใช้แบบเปิด-ปิดด้วยข้อศอกหรือขาเพื่อป้องกันการปนเปื้อนเชื้อจุลชีพของมือ สบู่หรือน�้ำยาฆ่าเชื้อที่ใช้ล้างมือควรมีไว้ใช้อย่างเพียงพอเสมอ สบู่ที่ใช้อาจใช้ในรูปสบู่เหลว ก้อน ผงหรือเกล็ด แต่สบู่ก้อนมักมีการปนเปื้อนเชื้อจุลชีพจากผู้ใช้คนก่อน ภาชนะที่วางสบู่ก้อนอาจมีน�้ำขังและกลายเป็นแหล่งเพาะเชื้อจุลชีพ จึงต้องวางสบู่ในภาชนะที่มีทางระบายน�้ำ เพื่อป้องกันการเปียกแฉะ ผ้าเช็ดมือควรใช้ผ้าที่สะอาดและแห้ง ทั้งนี้ควรใช้เป็นผ้าที่เช็ดครั้งเดียวแล้วทิ้งหรือน�ำกลับไปซักใหม่ หรืออาจใช้กระดาษเช็ดมือแทน ซึ่งจะสะดวกในแง่ที่ไม่ต้องน�ำไปซัก ก่อนล้างมือให้ถอดแหวนหรือเครื่องประดับอื่นออก เพื่อให้ท�ำความสะอาดได้ทั่วถึง เปิดน�้ำราดให้ทั่วมือแล้วฟอกด้วยสบู่หรือน�้ำยาฆ่าเชื้อ โดยใช้สบู่หรือน�้ำยาฆ่าเชื้อประมาณ 3-5 มิลลิลิตรเพื่อให้เพียงพอท�ำความสะอาดมือได้ทุกส่วน การล้างมือควรประกอบด้วย 7 ขั้นตอน ดังนี้34และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

ล้างคราบสบู่หรือน�้ำยาฆ่าเชื้อออกให้หมดด้วยน�้ำสะอาด เช็ดมือให้แห้งด้วยผ้าหรือกระดาษที่สะอาด แล้วใช้ผ้าหรือกระดาษเช็ดมือปิดก๊อกน�้ำ (หากต้องใช้มือในการปิด) เพื่อไม่ให้มือที่สะอาดสัมผัสกับก๊อกน�้ำที่อาจมีการปนเปื้อนเชื้อจุลชีพ ข้อควรระวังในการล้างมือ คือ ต้องล้างให้ทั่วทุกส่วนของมือและใช้เวลานานอย่างน้อย 20 วินาทีเพื่อขจัดสิ่งสกปรกและเชื้อจุลชีพออกจากมือให้มากที่สุด ถ้าใช้เวลายิ่งนานจะขจัดเชื้อจุลชีพออกได้มากขึ้น 2. การถูมือด้วยแอลกอฮอล์(alcohol-based hand rubs) แอลกอฮอล์ที่ใช้ท�ำความสะอาดมือมีความเข้มข้น60%-95% แอลกอฮอล์มีฤทธิ์ท�ำให้สารโปรตีนแข็งตัวและท�ำลายเยื่อหุ้มเซลล์ของเชื้อจุลชีพ แอลกอฮอล์ถูมือมีประสิทธิภาพในการลดเชื้อแบคทีเรียบนมือได้ดีถ้าผสมแอลกอฮอล์กับคลอเฮกซิดีนจะท�ำให้ฤทธิ์ฆ่าเชื้อได้นานขึ้นจึงเหมาะที่จะใช้ในการท�ำความสะอาดมือเพื่อการผ ่าตัด แอลกอฮอล์ไม ่สามารถท�ำลายสปอร์ของแบคทีเรียไวรัสแบบ non-enveloped และ protozoan cysts ได้ แอลกอฮอล์ท�ำให้ผิวหนังที่มือแห้งหรือระคายเคืองน้อยกว่าการล้างด้วยน�้ำกับสบู่หรือน�้ำยาฆ่าเชื้อ นอกจากนี้ยังเหมาะกรณีเร่งด่วน และการท�ำกิจกรรมต่อเนื่องข้อดีของการใช้แอลกอฮอล์ในการท�ำความสะอาดมือคือออกฤทธิ์เร็วไม่ต้องมีอ่างล้างมือ และผ้าเช็ดมือ ขวดใส่แอลกอฮอล์สามารถวางไว้ใช้ได้ทุกที่ในที่ท�ำงาน ข้างเตียงผู้ป่วย หรือพกติดตัวบุคลากรท�ำให้ใช้สะดวก การถูมือด้วยแอลกอฮอล์ ใช้ท�ำความสะอาดมือในกรณีที่มือไม่ได้เปื้อนสิ่งสกปรก เลือดหรือสารคัดหลั่งอย่างเห็นได้ชัด เนื่องจากแอลกอฮอล์จะเสื่อมประสิทธิภาพเมื่อสัมผัสกับสิ่งสกปรก ปนเปื้อนเลือดและสารคัดหลั่งการใช้แอลกอฮอล์ควรใช้ในปริมาณ 3-5 มิลลิลิตรใส ่ฝ ่ามือแล้วลูบให้ทั่วฝ ่ามือ หลังมือและนิ้วมือ จนกระทั่งแอลกอฮอล์ระเหยจนแห้ง ซึ่งใช้เวลาประมาณ 20-30 วินาที แอลกอฮอล์ติดไฟได้ดังนั้นขวดใส่แอลกอฮอล์ควรเก็บห่างจากบริเวณที่มีอุณหภูมิสูงและมีไฟ แอลกอฮอล์ระเหยได้ท�ำให้ความเข้มข้นลดลงเมื่อเวลาผ่านไป ดังนั้นภาชนะที่ใส่แอลกอฮอล์จึงควรมีฝาปิดมิดชิด เพื่อป้องกันการระเหยอย่างไรก็ตามแอลกอฮอล์70% ในภาชนะแบบกด หลังการตั้งทิ้งไว้ในห้องที่อุณหภูมิปกติแอลกอฮอล์จะยังคงมีความเข้มข้น มากกว่า 60% ในระยะเวลา 30 วัน ซึ่งเป็นความเข้มข้นที่เพียงพอใช้ในการท�ำความสะอาดมือได้ กรณีหลังการสัมผัสผู้ป่วยอุจจาระร่วงที่เกิดจากติดเชื้อ Clostridium difficile หรือ virus ที่เป็นสาเหตุท้องร่วงไม่ควรใช้แอลกอฮอล์ท�ำความสะอาดมือ เพราะแอลกอฮอล์ไม ่สามารถท�ำลายเชื้อเหล ่านี้ได้ควรล้างมือด้วยน�้ำกับสบู่หรือน�้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น 4% chlorhexidine gluconateการท�ำความสะอาดมือเพื่อการผ่าตัด ก่อนการท�ำผ่าตัด บุคลากรต้องท�ำความสะอาดมืออย่างถูกต้องเพื่อป้องกันผู้ป่วยติดเชื้อที่แผลผ่าตัดเนื่องจากถุงมือที่ใส่ขณะท�ำผ่าตัดอาจรั่วได้ควรถอดแหวน เครื่องประดับและนาฬิกาออกตัดเล็บให้สั้นและแคะขี้เล็บออกก่อนเปิดน�้ำราดให้มือและแขนเปียกน�้ำจนทั่วและชะล้างสิ่งสกปรกออกแล้วใช้น�้ำยาฆ่าเชื้อเช่น 7.5% povidoneiodine,4% chlorhexidine gluconate เป็นต้น ประมาณ 3-5 มิลลิลิตร ฟอกมือจนถึงข้อศอกทั้ง 2 ข้างจนทั่ว นานประมาณ2-5 นาทีแล้วล้างน�้ำจนคราบน�้ำยาฆ่าเชื้อออกหมด ปิดก๊อกน�้ำด้วยข้อศอก เท้าหรือขาแทนการใช้มือ เดินเข้าห้องผ่าตัดโดยยกมือไว้สูงเหนือข้อศอกเช็ดมือให้แห้งด้วยผ้าเช็ดมือที่ปราศจากเชื้อชนิดใช้ครั้งเดียวเช็ดแบบไม่ซ�้ำบริเวณไม่ควรใช้แปรงในการขัดท�ำความสะอาดมือ ยกเว้นกรณีที่มือเปื้อนมาก แต่ต้องระวังการท�ำให้เกิดบาดแผลจากขนแปรง จึงควรเลือกใช้แปรงที่มีขนอ่อนนุ่มและผ่านการท�ำให้ปราศจากเชื้อ35และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

การท�ำความสะอาดมือด้วยแอลกอฮอล์เพื่อการผ่าตัด ให้ใช้60-95% alcohol หรือ 50-95% alcohol ที่ผสมกับน�้ำยาฆ่าเชื้อชนิดอื่น เช่น chlorhexidine gluconate, quaternary ammonium compound หรือhexachlorophene เพื่อให้มีฤทธิ์คงค้างยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อจุลชีพบนมือที่ใส ่ถุงมือได้นาน ก ่อนใช้แอลกอฮอล์ในการท�ำความสะอาดมือในครั้งแรกของวันให้ล้างมือด้วยน�้ำกับน�้ำยาฆ่าเชื้อเพื่อชะล้างสิ่งสกปรกและสปอร์ของเชื้อแบคทีเรีย ออกจากมือก่อน เช็ดมือและแขนให้แห้ง แล้วจึงใช้alcohol–based hand rubs ปริมาณไม่น้อยกว่า 6 มิลลิลิตร ลูบให้ทั่วฝ่ามือ หลังมือ นิ้วมือ และแขน 2 ข้าง ถึงข้อศอกซ�้ำๆจนกระทั่งแอลกอฮอล์ระเหยจนแห้ง ทั้งหมดใช้เวลาประมาณ 2-5 นาทีข้อปฏิบัติอื่นๆที่เกี่ยวข้องกับการท�ำความสะอาดมือ การลดการปนเปื้อนของเชื้อจุลชีพบนมือและประสิทธิผลของการท�ำความสะอาดมือยังขึ้นกับข้อปฏิบัติอื่นๆที่เกี่ยวข้อง ได้แก่การใส่ถุงมือ การใส่แหวน การท�ำเล็บและการใช้โลชั่นทามือ ดังนี้ การใส่ถุงมือ การใส่ถุงมือของบุคลากรสุขภาพช่วยลดการปนเปื้อนเชื้อจุลชีพจากผู้ป่วยได้นอกจากนี้ถุงมือยังป้องกันการแพร่กระจายเชื้อจุลชีพบนมือของบุคลากรสุขภาพไปสู่ผู้ป่วยและลดการปนเปื้อนเชื้อจากผู้ป่วยรายหนึ่งแล้วแพร่กระจายไปสู่ผู้ป่วยรายอื่น การใส่ถุงมือไม่สามารถป้องกันการปนเปื้อนได้100% เนื่องจากถุงมืออาจรั่วระหว่างใช้งาน นอกจากนี้อาจมีการปนเปื้อนมือขณะถอดถุงมือได้ดังนั้นแม้ว่าจะใส่ถุงมือในการปฏิบัติกิจกรรมกับผู้ป่วยบุคลากรสุขภาพยังต้องท�ำความสะอาดมือทั้งก่อนและหลังการถอดถุงมือ ห้ามใส่ถุงมือคู่เดียวในการท�ำกิจกรรมกับผู้ป่วยมากกว่า 1 คน ให้เปลี่ยนถุงมือ หลังการสัมผัสกับส่วนสกปรกก่อนสัมผัสส่วนที่สะอาดในผู้ป่วยรายเดียวกันการใส่ถุงมืออาจมีผลต่อการท�ำความสะอาดมือของบุคลากรสุขภาพ เนื่องจากความรู้สึกว่าการใส่ถุงมือมีความปลอดภัยจึงท�ำให้บุคลากรสุขภาพไม่ท�ำความสะอาดมือหลังถอดถุงมือ หรือใส่ถุงมือท�ำกิจกรรมต่อเนื่องโดยไม่เปลี่ยนถุงมือไม่ควรท�ำความสะอาดมือโดยล้างน�้ำหรือถูด้วยแอลกอฮอล์บนถุงมือที่สวมอยู่เพื่อใช้ถุงมือซ�้ำอีก การใส่แหวน การใส่แหวนขณะปฏิบัติงาน ท�ำให้เกิดการปนเปื้อนเชื้อจุลชีพบนมือมากขึ้นและล้างออกไม่หมด นอกจากนี้การใส่แหวนยังอาจท�ำให้ถุงมือรั่วและฉีกขาดได้ง่าย ดังนั้นบุคลากรสุขภาพจึงไม่ควรใส่แหวนขณะปฏิบัติงานแฟชั่นการท�ำเล็บ เล็บที่ยาวจะเป็นแหล่งสะสมสิ่งสกปรกและเชื้อจุลชีพ การลอกของสีทาเล็บจะท�ำให้เป็นแหล่งสะสมของเชื้อจุลชีพ นอกจากนี้การใส่เล็บปลอมยังท�ำให้มีเชื้อจุลชีพปนเปื้อนมากกว่าเล็บธรรมชาติการใส่เล็บปลอมยังท�ำให้บุคลากรล้างมือน้อยลงและท�ำให้ถุงมือขาดได้ง่าย ดังนั้นบุคลากรสุขภาพจึงไม่ควรใส่เล็บปลอมและไม่ควรไว้เล็บการใช้โลชั่นทามือ ผลิตภัณฑ์ที่ใช้ในการท�ำความสะอาดอาจมีผลลดปริมาณไขมันในผิวหนังและเพิ่มการสูญเสียน�้ำ นอกจากนี้ยังเพิ่มการลอกหลุดของเซลล์ ท�ำให้ผิวแห้งและอักเสบ ดังนั้นบุคลากรที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดผิวหนังแห้ง แตกควรใช้สารเพิ่มความชุ่มชื้นแก่ผิวหนัง เช่น โลชั่นหรือครีมทาผิว36และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

ปัญหาการท�ำความสะอาดมือของบุคลากรสุขภาพ บุคลากรสุขภาพท�ำความสะอาดมือโดยเฉลี่ยต�่ำกว่า 50% ของข้อบ่งชี้และล้างไม่ทั่วมือ การใช้แอลกอฮอล์ในปริมาณที่น้อยเกินไปท�ำให้ลูบไม่ทั่วมือ และไม่รอให้แอลกอฮอล์ระเหยแห้งก่อนปฏิบัติงานต่อไป การที่บุคลากรสุขภาพไม่ท�ำความสะอาดมือตามข้อก�ำหนดดังกล่าวเนื่องจากหลายปัจจัย พอสรุปได้ดังนี้ 1. ปัจจัยส่วนบุคคล ได้แก่ • ไม่มีความรู้เกี่ยวกับความส�ำคัญของการท�ำความสะอาดมือ • ไม่เข้าใจในวิธีการท�ำความสะอาดมือที่ถูกต้อง • ล้างมือบ่อยแล้วท�ำให้มือแห้ง แตก • ไม่ยอมปฏิบัติตามที่ก�ำหนด • ใส่ถุงมือ แล้วไม่ต้องท�ำความสะอาดมือ • ประเภทบุคลากรโดยพบว่าแพทย์มักจะท�ำความสะอาดมือน้อยกว่าบุคลากรประเภทอื่น 2. ปัจจัยในหน่วยงาน ได้แก่ ปัญหาเกี่ยวกับอุปกรณ์การท�ำความสะอาดมือไม่เพียงพอหรือไม่เหมาะสม เช่นอ่างล้างมือมีน้อย หรืออยู่ไกลจากบริเวณที่ปฏิบัติงาน ผ้าหรือกระดาษเช็ดมือ สบู่หรือน�้ำยาล้างมือมีไม่เพียงพอสบู่ก้อนมีคราบสกปรกติดอยู่ ท�ำให้ไม่อยากใช้ต่อ ก๊อกน�้ำเป็นแบบหมุนที่มีคราบสกปรกติดอยู่ ท�ำให้ไม่อยากจับยังมีปัจจัยอื่นอีก เช่น • ขาดแนวปฏิบัติหรือคู่มือการท�ำความสะอาดมือ • จ�ำนวนบุคลากรสุขภาพในหน่วยงานมีน้อย ท�ำให้มีงานมาก งานยุ่ง ไม่มีเวลาท�ำความสะอาดมือ • ต้องรีบเร่งในการท�ำงาน เช่น ในหอผู้ป่วยหนัก ห้องฉุกเฉิน เป็นต้น • ไม่เคยมีการอบรมเรื่องการท�ำความสะอาดมือ ขาดการกระตุ้นจากผู้น�ำ • ไม่มีต้นแบบในกลุ่มเพื่อนร่วมงานหรือหัวหน้างาน • ไม่มีการประเมินผลหรือให้ข้อมูลย้อนกลับ • ไม่มีบทลงโทษ ในกรณีที่ไม่ท�ำ หรือให้รางวัลในกรณีที่ท�ำการส่งเสริมการท�ำความสะอาดมือของบุคลากรสุขภาพ การกระตุ้นและส่งเสริมให้บุคลากรสุขภาพมีการท�ำความสะอาดมือเพิ่มขึ้นมีหลายวิธีการ ได้แก่การอบรมให้ความรู้การแจกแผ่นพับ การติดโปสเตอร์เตือน การให้ผู้ป่วยกระตุ้นเตือน การให้เพื่อนเตือนเพื่อน การเพิ่มอุปกรณ์เช่น อ่างล้างมือผ้าเช็ดมือการก�ำหนดเป็นนโยบายของหน่วยงาน การเปลี่ยนเป็นการใช้สบู่ที่มีสารเพิ่มความนุ่มของผิวหนังและการเพิ่มการใช้แอลกอฮอล์ควรใช้หลายวิธีไปพร้อม ๆ กัน การส่งเสริมการท�ำความสะอาดมือ มีกลยุทธ์5 ประการ ดังนี้ 1. การเปลี่ยนระบบ เช่น การส่งเสริมการใช้แอลกอฮอล์ถูมือ 2. การอบรม 3. การประเมินผลและให้ข้อมูลย้อนกลับ 4. การเตือนด้วยเอกสารแผ่นพับ เสียง หรือให้เพื่อนร่วมงานหรือผู้ป่วยเตือน 5. การสร้างวัฒนธรรมในองค์กรเกี่ยวกับความปลอดภัยของผู้ป่วย บุคลากร และการท�ำความสะอาดมือ37และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

การประเมินผลการท�ำความสะอาดมือของบุคลากรสุขภาพ ภายหลังการด�ำเนินการส่งเสริมการท�ำความสะอาดมือของบุคลากรสุขภาพในโรงพยาบาล โรงพยาบาลอาจติดตามประเมินผลดังนี้ 1. การสังเกตการปฏิบัติของบุคลากรสุขภาพในการท�ำความสะอาดมือ โดยสังเกตพฤติกรรมการท�ำความสะอาดมือขณะปฏิบัติงานว่า ท�ำตามข้อบ่งชี้ท�ำความสะอาดได้ทั่วมือ (ครบขั้นตอน) และใช้เวลานานตามที่ก�ำหนดหรือไม่การสังเกตควรท�ำกับบุคลากรสุขภาพทุกประเภทที่สัมผัสกับผู้ป่วยโดยใช้วิธีการสุ่มสังเกตให้ครอบคลุมทุกหน่วยงานและรอบเวลาการท�ำงาน (เวร) 2. การรายงานปริมาณการใช้แอลกอฮอล์สบู่ หรือน�้ำยาฆ่าเชื้อที่ใช้ท�ำความสะอาดมือเป็นวิธีการประเมินผลทางอ้อม 3. การรายงานจ�ำนวนการใช้ผ้าหรือกระดาษเช็ดมือต่อเดือน 4. การรายงานผลกระทบจากการท�ำความสะอาดมือ เช่น การลดลงของการติดเชื้อในโรงพยาบาล การลดลงของการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาค่าใช้จ่ายในการส่งเสริมการท�ำความสะอาดมือเปรียบเทียบกับค่าใช้จ่ายในการรักษาการติดเชื้อในโรงพยาบาล เป็นต้น38และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

ปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ(ventilator–associated pneumonia:VAP) หมายถึง ปอดอักเสบในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจโดยผู้ป่วยต้องได้รับการใส่เครื่องช่วยหายใจมากกว่า1วันปฏิทินขึ้นไป (ต้องนับตั้งแต่วันปฏิทินที่ 3 เป็นต้นไป) และวินิจฉัย VAP ขณะที่ยังใส่เครื่องช่วยหายใจอยู่ หรือวินิจฉัย VAP หลังจากถอดเครื่องช่วยหายใจออกไม่เกิน 2 วันปฏิทิน (ภายในวันที่ถอดเครื่องช่วยหายใจหรือวันรุ่งขึ้นเท่านั้น) และในผู้ป่วยที่มีปอดอักเสบอยู่แล้วและได้รับการรักษาจนอาการดีขึ้นแล้ว (เช่น ไข้ลดลงติดต่อกัน เสมหะน้อยลง ผู้ป่วยหายใจดีขึ้น)แล้วมีอาการของปอดอักเสบเกิดขึ้นใหม่ซึ่งอาจมีสาเหตุจากเชื้อตัวเดิมหรือเชื้อตัวใหม่ให้ถือเป็นการเกิดปอดอักเสบครั้งใหม่ ปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นต�ำแหน่งการติดเชื้อที่พบมากที่สุดในประเทศไทยและมีอัตราตายสูง การป้องกันภาวะนี้ต้องกระท�ำในทุกขั้นตอนที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ 1. การท�ำความสะอาดมือ (hand hygiene) 2. การใส่ท่อหลอดลมคอและการเจาะคอ 3. การจัดท่าผู้ป่วย 4. การดูดเสมหะ 5. การดูแลเครื่องช่วยหายใจ 6. การดูแลสุขภาพช่องปาก 7. การหย่าเครื่องช่วยหายใจ 8. การป้องกันการติดเชื้อการป้องกันปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจบทที่539และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

การท�ำความสะอาดมือ(handhygiene) ท�ำความสะอาดมือก่อน และหลังการปฏิบัติแต่ละกิจกรรมกับผู้ป่วยอย่างถูกต้องตามวิธีการที่ก�ำหนดการใส่ท่อหลอดลมคอและการเจาะคอ ถ้าเป็นไปได้แนะน�ำใช้Noninvasive positive pressure ventilator เพื่อหลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจแต่ถ้าจ�ำเป็นต้องใส่ ควรท�ำในห้องผ่าตัด เลือกท่อ (endotracheal/tracheostomy tube) ที่ขนาดพอเหมาะกับผู้ป่วย ยึดหลักเทคนิคปลอดเชื้อ (Aseptic technique) ขณะให้การดูแลผู้ป่วย การดูแลแผลเจาะคอ ควรท�ำความสะอาดแผลเจาะคออย่างน้อยวันละ 3 ครั้ง หรือเมื่อสกปรกด้วยเทคนิคปลอดเชื้อและรองด้วยผ้าก๊อซปราศจากเชื้อทุกครั้ง ท�ำความสะอาดท่อชั้นในของท่อเจาะคออย่างน้อยทุก 8 ชั่วโมงการจัดท่าผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30-45 องศา เพื่อป้องกันการส�ำลัก ในกรณีที่ไม่ได้ปฏิบัติกิจกรรมที่จ�ำเป็นต้องนอนราบ และไม่มีข้อห้ามทางการแพทย์เช่น hemodynamic instabilityการดูดเสมหะ ดูดเสมหะเมื่อมีข้อบ่งชี้และดูดให้ถูกวิธีต้องดูดสารคัดหลั่งในช่องปากก่อนดูดเสมหะในท่อช่วยหายใจโดยใช้สายดูดเสมหะอีกเส้นหนึ่ง พิจารณาการใช้สายดูดเสมหะระบบปิด(closed suction) โดยเฉพาะถ้าผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยาถ้ามีท่อช่วยหายใจที่มีsubglottic suction จะช่วยให้ดูดเสมหะบริเวณเหนือ cuff ซึ่งเป็นสาเหตุของปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจข้อบ่งชี้การดูดเสมหะ 1. หลังเจาะคอใหม่ๆ 2. เมื่อมีเสมหะปริมาณมาก 3. ก่อนพลิกตัวผู้ป่วยหรือจัดท่าใหม่ 4. ก่อนจะดูดลมออกจาก cuff ของท่อช่วยหายใจ (deflate cuff) เพื่อเอาท่อหลอดลมคอออก 5. ก่อนให้อาหารทางสายยางที่ใส่เข้าทางจมูกการเตรียมเครื่องดูดเสมหะและการดูดเสมหะ ตั้งแรงดูดส�ำหรับเด็กเล็ก 90-120 มิลลิเมตรปรอท ผู้ใหญ ่ 160-180 มิลลิเมตรปรอท สายดูดเสมหะขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางภายนอกไม่เกินครึ่งหนึ่งของเส้นผ่าศูนย์กลางของท่อใส่หลอดลม ขวดรองรับเสมหะเปลี่ยนทุก 8 ชั่วโมง การดูดเสมหะผู้ปฏิบัติสวมหน้ากากอนามัย(SurgicalMaskถ้าเป็นโรคติดต่ออุบัติใหม่/อุบัติซ�้ำ ให้ใช้N95mask)และสวมแว่นป้องกันตาสวมถุงมือปราศจากเชื้อที่มือข้างถนัดที่จับสายดูดเสมหะ เปิดเครื่องด้วยมืออีกข้าง ให้ผู้ป่วยไอก่อนดูด ปลดสายต่อเข้าเครื่องช่วยหายใจออกจากท่อช่วยหายใจของผู้ป่วย ต้องเช็ดปลายเปิดท่อช่วยหายใจ40และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

และปลายข้อต่อของเครื่องช่วยหายใจด้วยแอลกอฮอล์70% และแขวนหรือวางไว้โดยระมัดระวังการปนเปื้อน สอดสายดูดในผู้ป่วยผู้ใหญ่ให้ลึก 15-20 เซนติเมตร จากปากท่อหลอดลมคอ เอามืออีกข้างอุดท่อตัว Y เพื่อให้เกิดแรงดูด ค่อยๆ ดึงสายดูดออกพร้อมกับหมุนสายดูดไปซ้ายและขวา ใช้เวลาสอดและดึงสายดูดออกไม่เกิน 10 วินาทีในผู้ใหญ่และ 5 วินาทีในเด็ก ถ้าต้องการดูดเสมหะซ�้ำต้องรอให้ผู้ป่วยหายใจก่อน 2-3 นาทีเมื่อดูดเสมหะเสร็จแล้วให้ถอดสายดูดทิ้งถังมูลฝอยติดเชื้อที่มีฝาปิดมิดชิด ถอดถุงมือ ล้างมือแบบ hygienic handwashingการดูแลเครื่องช่วยหายใจ 1. ไม่ควรเปลี่ยน Ventilator circuits และ/หรือ in-line closed suction catheters บ่อยกว่าทุก 7 วันยกเว้นสกปรก หรือช�ำรุด 2. ระวังและเทน�้ำที่ตกค้างใน Ventilator circuits ออกอย่างสม�่ำเสมอโดยเฉพาะก่อนเปลี่ยนท่าผู้ป่วยทุกครั้ง โดยใช้เทคนิคปลอดเชื้อ ระมัดระวังเป็นพิเศษไม่ให้น�้ำไหลเข้าทางผู้ป่วยและ inline nebulizers 3. ยึดตรึงท่อหลอดลม ระมัดระวังไม่ให้ท่อหลอดลมเลื่อนหลุด และป้องกันมิให้ผู้ป่วยดึงท่อหลอดลม 4. วัด intracuff pressure ของท่อหลอดลมอย่างน้อยทุก 12 ชั่วโมง และปรับ intracuff pressure ให้มีค่า 20-30 เซนติเมตรน�้ำ 5. ใช้น�้ำปราศจากเชื้อในเครื่องสร้างความชื้น (humidifier) ของเครื่องช่วยหายใจชนิดระบบเปิด การเปิดปิดฝา การสัมผัสเครื่องให้ใช้เทคนิคปลอดเชื้อ ให้เปลี่ยนขวด humidifier ทุก 8 ชั่วโมง ถ้าเป็นเครื่องสมัยใหม่ต่อกับขวดน�้ำแบบระบบปิดไม่ต้องเปลี่ยน 6. ใช้resuscitator bagและหัวต่อ1ชุดต่อผู้ป่วย1รายส�ำหรับหัวต่อของ resuscitator bag ให้เช็ดด้วยแอลกอฮอล์70% และหุ้มปิดด้วยวัสดุสะอาดก่อนเก็บเข้าที่และควรเปลี่ยน resuscitator bag ใหม่เมื่อสกปรกแขวน resuscitator bag ในที่สะอาด อย่าวาง resuscitator bag บนเตียงผู้ป่วยการดูแลสุขภาพช่องปาก แปรงฟัน หรือท�ำความสะอาดช่องปากอย่างน้อยวันละ 4 ครั้ง ด้วยวิธีที่เหมาะสม แนะน�ำให้ใช้0.12%Chlorhexidine oral rinse ถ้าไม่มีข้อห้าม เช่น แพ้CHG, oral ulcer, mucositis จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะสูงตะแคงหน้าไปด้านใดด้านหนึ่งขณะท�ำความสะอาดช่องปาก เพื่อป้องกันการส�ำลักการหย่าเครื่องช่วยหายใจ ใช้ยาคลายกล้ามเนื้อ หรือยานอนหลับน้อยที่สุดเท่าที่จ�ำเป็น แนะน�ำให้หยุดยานอนหลับ หรือยาคลายกล้ามเนื้อวันละ 1 ครั้ง (spontaneous awakening trials) ถ้าไม่มีข้อห้าม ประเมินความสามารถในการหายใจได้เองของผู้ป่วย และความพร้อมส�ำหรับการถอดท่อช่วยหายใจ (spontaneous breathing trials) ผู้ป่วยอย่างน้อยวันละ 1ครั้งถ้าอาการดีขึ้นให้ค่อยๆ หย่าเครื่องช่วยหายใจจนหยุดการใช้เครื่องช่วยหายใจ41และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะที่สัมพันธ์กับการใส่สายสวนปัสสาวะ (Catheter-associated UrinaryTract Infection) หมายถึง การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะโดยผู้ป่วยต้องมีการคาสายสวนปัสสาวะมามากกว่า2 วันปฏิทิน และมีอาการหรืออาการแสดงในขณะคาสายสวนปัสสาวะ หรือถอดสายสวนปัสสาวะออกไปไม่เกิน 1 วันระบาดวิทยาการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะที่สัมพันธ์กับการใส่สายสวนปัสสาวะ การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะที่สัมพันธ์กับการใส่สายสวนปัสสาวะ เป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่พบได้บ่อย เนื่องมาจากการใส่สายสวนปัสสาวะเป็นหัตถการที่ท�ำบ่อย และคาสายสวนปัสสาวะไว้เป็นเวลานาน เชื้อก ่อโรคของการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส ่วนใหญ ่เป็นเชื้อแบคทีเรียทรงแท ่งกรัมลบ เช ่นEscherichia coli, Klebsilla pneumoniae และ Pseudomonas aeruginosa ฯลฯชุดการดูแลเพื่อป้องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะที่สัมพันธ์ กับการใส่สายสวนปัสสาวะ ชุดการดูแล (bundle of care) เพื่อป้องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะที่สัมพันธ์กับการใส่สายสวนปัสสาวะ ประกอบด้วย 1. ใส่สายสวนปัสสาวะเฉพาะในรายที่มีข้อบ่งชี้ 2. ใช้เทคนิคปลอดเชื้อขณะใส่สายสวนปัสสาวะ 3. ดูแลผู้ป่วยที่คาสายสวนปัสสาวะตามแนวปฏิบัติ 4. ประเมินความจ�ำเป็นในการใส่สายสวนปัสสาวะทุกวันและถอดออกทันทีเมื่อหมดข้อบ่งชี้การป้องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะที่สัมพันธ์กับการใส่สายสวนปัสสาวะ (Catheter-associated UrinaryTractInfection)บทที่642และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

ข้อบ่งชี้ในการใส่สายสวนปัสสาวะ 1. มีภาวะอุดกั้นระบบทางเดินปัสสาวะ 2. เกิดภาวะวิกฤตจ�ำเป็นต้องบันทึกปริมาณปัสสาวะ เช่น ผู้ป่วยช็อค 3. ผู้ป ่วยที่ได้รับการผ ่าตัดในระบบทางเดินปัสสาวะ การผ ่าตัดระบบอวัยวะสืบพันธุ์ที่อยู ่ใกล้เคียงกับระบบทางเดินปัสสาวะการผ่าตัดที่ใช้เวลานาน การผ่าตัดที่มีการให้ยาขับปัสสาวะขณะผ่าตัดการผ่าตัดที่ต้องบันทึกปริมาณปัสสาวะขณะผ่าตัด 4. ผู้ป่วยที่มีแผลบริเวณฝีเย็บหรือบริเวณก้นกบ และกลั้นปัสสาวะไม่ได้ 5. ผู้ป ่วยที่จ�ำเป็นต้องจ�ำกัดการเคลื่อนไหวเป็นเวลานาน เช ่น ผู้ป ่วยที่มีภาวะบาดเจ็บรุนแรงบริเวณกระดูกสันหลัง ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บหลายอวัยวะ ฯลฯ ในกรณีที่ต้องระบายปัสสาวะเป็นเวลานาน อาจใช้วิธีการสวนเป็นครั้งคราว(intermittentcatheterization)หรือใช้วิธีการอื่นแทนการคาสายสวนปัสสาวะ เพื่อช่วยลดอัตราการติดเชื้อไม่ควรใส่สายสวนปัสสาวะในกรณี: 1. เพื่อทดแทนการพยาบาลผู้ป่วยหรือผู้ที่อาศัยในสถานดูแลที่กลั้นปัสสาวะไม่ได้ 2. เพื่อเก็บปัสสาวะส ่งตรวจเพาะเชื้อหรือส ่งตรวจเพื่อการวินิจฉัยอย ่างอื่น กรณีที่ผู้ป ่วยสามารถถ ่ายปัสสาวะได้เองข้อพิจารณาการเลือกใช้วิธีการอื่นแทนการสวนคาสายสวนปัสสาวะ ให้พิจารณาตามความเหมาะสมดังนี้ 1. ใช้ถุงยางอนามัยรองรับ ในผู้ป่วยชายที่ไม่มีภาวะปัสสาวะอุดกั้นของระบบทางเดินปัสสาวะ 2. การสวนเป็นครั้งคราว (intermittent catheterization) ในผู้ป่วยที่จ�ำเป็นต้องคาสายสวนปัสสาวะ ป้องกันการติดเชื้อได้โดยการท�ำหัตถการและการดูแลที่ถูกต้องการใส่สายสวนปัสสาวะต้องกระท�ำโดยผู้ที่ได้รับการฝึกอบรม การป้องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะที่สัมพันธ์กับการใส่สายสวนปัสสาวะ แบ่งเป็น 2 ระยะ คือ 1. การใส่สายสวนปัสสาวะ 2. การดูแลสายสวนและระบบระบายน�้ำปัสสาวะการสวนปัสสาวะการสวนปัสสาวะในสถานพยาบาล ใช้เทคนิคปลอดเชื้อ 1. ล้างมือแบบ hygienic handwashing ก่อนการจัดเตรียมชุดสวนปัสสาวะ 2. เตรียมชุดท�ำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกและอุปกรณ์สะอาดที่จ�ำเป็นอื่นๆส�ำหรับการใส่สวนปัสสาวะเช่น ถุงมือสะอาด ผ้าปิดตาผู้ป่วย สบู่ น�้ำกลั่น ชามรูปไต และพลาสเตอร์เป็นต้น 3. อธิบายให้ผู้ป่วยทราบก่อนใส่สายสวนปัสสาวะ 4. จัดท่านอนผู้ป่วย โดยผู้ป่วยชาย นอนหงาย เท้าราบ แยกขาออก และผู้ป่วยหญิง นอนหงาย ชันเข่า43และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

5. ล้างมือด้วยน�้ำและสบู่ (normal handwashing) หรือน�้ำกับน�้ำยาฆ่าเชื้อ (hygienic handwashing)สวมถุงมือสะอาด เช็ดท�ำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ด้วยน�้ำและสบู ่ และเช็ดรูเปิดท ่อปัสสาวะด้วยน�้ำปราศจากเชื้อ 6. ถอดถุงมือสะอาดออก 7. ล้างมือแบบ hygienic handwashing 8. เตรียมอุปกรณ์สวนปัสสาวะปราศจากเชื้อโดยใช้เทคนิคปลอดเชื้อ ได้แก่ สายสวนปัสสาวะปราศจากเชื้อขนาดเหมาะสมกับผู้ป่วย เพื่อลดการบาดเจ็บที่ท่อปัสสาวะ (เพศชาย 14-16 Fr. เพศหญิง 12-14 Fr. ผู้ป่วยสูงอายุ 22-24 Fr. และผู้ป่วยเด็ก 8-10 Fr.) ถุงรองรับปัสสาวะ ถุงมือปราศจากเชื้อ ผ้าปูปราศจากเชื้อ น�้ำยาฆ่าเชื้อที่เหมาะสมส�ำหรับการท�ำความสะอาดรอบๆ ท่อปัสสาวะ น�้ำกลั่นปราศจากเชื้อ กระบอกฉีดยาปราศจากเชื้อและสารหล่อลื่นปราศจากเชื้อชนิดใช้ครั้งเดียวทิ้ง 9. สวมถุงมือปราศจากเชื้อ หล่อลื่นสายสวนด้วยสารหล่อลื่นปราศจากเชื้อ 10. ปูผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลางปราศจากเชื้อ 11. เช็ดท�ำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์และรูเปิดท่อปัสสาวะด้วยน�้ำสะอาด 12. สอดใส่สายสวนปัสสาวะ • ผู้ป่วยชาย รั้งองคชาตให้ท�ำมุม 60-90 องศากับล�ำตัว จับสายสวนปัสสาวะสอดเข้าท่อปัสสาวะด้วย ความนุ่มนวล ใส่เข้าไปลึก 6-8 นิ้ว หรือจนสุดสายสวน หรือจนกว่าจะมีปัสสาวะไหลออกมา และ รอจนปัสสาวะหยุดไหล • ผู้ป่วยหญิง ใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้แหวกlabiaจนเห็นรูเปิดท่อปัสสาวะแล้วจึงสอดสายสวนปัสสาวะ เข้าท่อปัสสาวะด้วยความนุ่มนวล ใส่เข้าไปลึกประมาณ 2-3 นิ้ว หรือจนกว่าจะมีปัสสาวะไหลออก และรอจนปัสสาวะหยุดไหล 12.1 กรณีที่ไม่ต้องการคาสายสวนปัสสาวะ 12.1.1 ดึงสายสวนปัสสาวะออกด้วยความนุ่มนวล 12.1.2 ถอดถุงมือ แล้วล้างมือด้วยน�้ำและน�้ำยาฆ่าเชื้อ (hygienic handwashing) 12.2 กรณีที่ต้องการคาสายสวนปัสสาวะ 12.2.1 ฉีดน�้ำเข้าลูกโป่งสายสวนประมาณ 10-20 มล. แล้วค่อยๆดึงสายสวนออกจนลูกโป่งตรึง ติดกระชับกับส ่วนล ่างของกระเพาะปัสสาวะ ต ่อสายสวนปัสสาวะเข้ากับท ่อระบาย ลงสู่ถุงปัสสาวะ 12.2.2 ตรึงสายสวนด้วยพลาสเตอร์ส�ำหรับผู้ป่วยผู้ชายตรึงกับโคนขาด้านหน้าหรือหน้าท้อง ส่วนผู้ป่วยหญิงตรึงกับโคนขาด้านใน 12.2.3 จัดสายสวนและสายต่อเข้าถุงปัสสาวะให้ลาดลงสู่ถุงปัสสาวะ 12.2.4 แขวนถุงปัสสาวะไว้ข้างเตียง ให้ถุงสูงจากพื้น และต�่ำกว่าระดับกระเพาะปัสสาวะเสมอ 12.2.5 ถอดถุงมือ แล้วล้างมือแบบ hygienic handwashing44และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

การดูแลสายสวนและระบบระบายน�้ำปัสสาวะ 1. ล้างมือ และสวมถุงมือสะอาดก่อนจับต้องสายสวนปัสสาวะและถุงปัสสาวะทุกครั้ง 2. ท�ำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์และรูเปิดท่อปัสสาวะด้วยน�้ำและสบู่อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง และทุกครั้งหลังถ่ายอุจจาระหรือเมื่อสกปรก 3. ดูแลสายสวนปัสสาวะให้เป็นระบบปิดตลอดเวลา 4. ดูแลสายสวนปัสสาวะไม่ให้หักพับงอให้น�้ำปัสสาวะไหลลงถุงได้สะดวกจัดให้ถุงปัสสาวะอยู่ต�่ำกว่าระดับกระเพาะปัสสาวะ ไม่วางถุงรองปัสสาวะไว้บนพื้น 5. การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยต้องให้ถุงรองรับปัสสาวะอยู่ต�่ำกว่าระดับกระเพาะปัสสาวะเสมอกรณีที่ไม่สามารถให้ถุงปัสสาวะอยู่ต�่ำกว่าระดับกระเพาะปัสสาวะให้หนีบสายสวนปัสสาวะ 6. การเทปัสสาวะ ให้เทปัสสาวะเมื่อปัสสาวะมีปริมาณ ¾ ของถุงหรือตามเวลาที่ก�ำหนด สวมถุงมือสะอาดเทปัสสาวะออกจากถุงรองรับปัสสาวะด้วยเทคนิคปลอดเชื้อโดยใช้น�้ำยาท�ำลายเชื้อเช็ดบริเวณรอบปลายเปิดถุงรองรับปัสสาวะก่อนและหลังเทปัสสาวะ เทน�้ำปัสสาวะจากถุงรองรับปัสสาวะโดยใช้ภาชนะรองรับปัสสาวะแยกกันในผู้ป่วยแต่ละราย เปลี่ยนถุงมือคู่ใหม่ในการเทปัสสาวะในผู้ป่วยแต่ละราย 7. กรณีที่มีการอุดตันของสายสวนปัสสาวะ ไม่แนะน�ำให้สวนล้างกระเพาะปัสสาวะ ควรเปลี่ยนสายสวนปัสสาวะทั้งระบบ 8. การสวนล้างกระเพาะปัสสาวะ ไม่ควรปฏิบัติเป็นประจ�ำ เมื่อจ�ำเป็นต้องสวนล้างกระเพาะปัสสาวะเพื่อการรักษา ควรสวนล้างกระเพาะปัสสาวะด้วยระบบปิด โดยใช้เทคนิคปลอดเชื้อ 9. การเก็บปัสสาวะเพื่อส่งตรวจ ให้ใช้เทคนิคปลอดเชื้อ 9.1 กรณีต้องการตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะ (urine examination) หรือตรวจเพาะเชื้อ (urine culture) ควรดูดปัสสาวะจากสายสวนปัสสาวะด้วยเข็มปราศจากเชื้อขนาดเล็ก (No. 23) และใช้เทคนิค ปลอดเชื้อ 9.2 กรณีต้องการปริมาณปัสสาวะจ�ำนวนมากเพื่อส่งตรวจ ให้เทจากถุงรองรับปัสสาวะโดยใช้เทคนิค ปลอดเชื้อ 10. ผู้ป่วยที่คาสายสวนปัสสาวะไว้นาน ควรพิจารณาสวนปัสสาวะแบบครั้งคราว(intermittent catheterization) 11. ไม่ต้องเปลี่ยนสายสวนปัสสาวะและถุงรองรับปัสสาวะเป็นประจ�ำ ให้พิจารณาเปลี่ยนสายสวนปัสสาวะและถุงรองรับปัสสาวะในกรณีที่มีการอุดตันหรือรั่วการถอดสายสวนปัสสาวะ 1. ควรถอดสายสวนปัสสาวะออกทันทีเมื่อหมดข้อบ่งชี้ 2. ท�ำความสะอาดมือด้วยน�้ำและสบู่ (normal handwashing) ใส่ถุงมือสะอาด 3. อธิบายให้ผู้ป่วยทราบก่อนถอดสายสวนปัสสาวะ เพื่อให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือ 4. ท�ำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกด้วยสบู่และน�้ำสะอาด45และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

5. ดูดน�้ำออกจากบอลลูน 6. ดึงสายสวนปัสสาวะออกด้วยความนุ่มนวล 7. ถอดถุงมือออก และท�ำความสะอาดมือ (hygienic handwashing)การเปลี่ยนสายสวนและชุดระบายน�้ำปัสสาวะ เปลี่ยนสายสวน ท่อระบาย และถุงรองรับปัสสาวะ เมื่อช�ำรุด รั่ว หรืออุดตันสิ่งที่ไม่ควรปฏิบัติ 1. การใส่ยาต้านจุลชีพหรือน�้ำยาท�ำลายเชื้อเข้าถุงปัสสาวะ 2. ท�ำความสะอาดอวัยวะเพศด้วยน�้ำยาฆ่าเชื้อ 3. การส่งปัสสาวะตรวจ และ/หรือ เพาะเชื้อในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ 4. การสวนล้างกระเพาะปัสสาวะ โดยไม่มีข้อบ่งชี้ 5. การให้ยาต้านจุลชีพเพื่อป้องกันการติดเชื้อ 6. การเปลี่ยนสายสวนและชุดระบายน�้ำปัสสาวะเป็นประจ�ำ (routine) 7. การส่งปลายสายสวนปัสสาวะเพาะเชื้อการสวนปัสสาวะเป็นครั้งคราวโดยใช้เทคนิคสะอาด การสวนปัสสาวะนอกสถานพยาบาล ในผู้ป่วยที่มีความจ�ำเป็นต้องสวนปัสสาวะเป็นครั้งคราว (intermittentcatheterization) เป็นระยะเวลานาน สามารถท�ำได้โดยใช้เทคนิคสะอาด(cleanintermittent catheterization)ประโยชน์ของการสวนปัสสาวะเป็นครั้งคราวโดยใช้เทคนิคสะอาด 1. ช่วยลดปัญหาการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะและการเสื่อมสภาพของไตได้ดีกว่าวิธีอื่น 2. ช่วยให้การท�ำงานของกระเพาะปัสสาวะกลับเข้าสู่สภาพปกติได้เร็วขึ้นในบางกรณี 3. หลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการใส่คาสายสวนปัสสาวะ 4. กรณีที่ผู้ป่วยสวนปัสสาวะด้วยตนเอง จะช่วยลดภาระต่อผู้อื่น และเพิ่มก�ำลังใจของผู้ป่วย 5. ช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพของชีวิตดีขึ้นการสวนปัสสาวะเป็นครั้งคราวโดยใช้เทคนิคสะอาด แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ 1. การสวนปัสสาวะโดยตัวผู้ป่วยเอง ส�ำหรับผู้ที่สวนปัสสาวะด้วยตนเอง โดยเฉพาะผู้หญิง อาจมีความยากล�ำบากในระยะเริ่มต้น แต่เมื่อท�ำบ่อยๆ ก็จะท�ำให้เกิดความช�ำนาญ และท�ำได้ง่ายขึ้น 2. การสวนปัสสาวะโดยผู้อื่น เช่น ญาติหรือผู้ดูแล กรณีที่เป็นผู้ป่วยเด็ก พ่อแม่หรือญาติหรือผู้ดูแลจะเป็นผู้ท�ำให้ ในกรณีที่มีการอุดกั้นของทางเดินปัสสาวะส่วนล่างอาจท�ำให้สวนปัสสาวะล�ำบาก ควรรีบปรึกษาแพทย์46และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

อุปกรณ์การสวนปัสสาวะ 1. สายสวนปัสสาวะ อาจเป็นสายยางแดง หรือสายซิลิโคน 2. สบู่ หรือน�้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น เบต้าดีน หรือคลอเฮกซิดีน 3. น�้ำต้มสุก 4. ส�ำลีสะอาด ประมาณ 7 ก้อน 5. สารหล่อลื่นสายสวนปัสสาวะก่อนที่จะสวนปัสสาวะ 6. ภาชนะใส่สบู่หรือน�้ำยาฆ่าเชื้อ และอีก 1 ใบใส่น�้ำปัสสาวะที่สวนออกมาจากตัวผู้ป่วย 7. กระจกเงา ก่อนจะสวนปัสสาวะให้ผู้ป่วยใช้กระจกเงาส่องดูท่อปัสสาวะ เพื่อให้เห็นชัดเจนขึ้น แต่ถ้าผู้ป่วยสวนปัสสาวะช�ำนาญแล้วไม่จ�ำเป็นต้องใช้กระจกเงาวิธีการสวนปัสสาวะ 1. ล้างมือให้สะอาดด้วยน�้ำและสบู่ 2. เตรียมอุปกรณ์การสวนให้พร้อม กรณีที่สายสวนเป็นสายที่ใช้ซ�้ำและแช่อยู่ในน�้ำยาฆ่าเชื้อให้น�ำสายสวนปัสสาวะออกจากน�้ำยาฆ่าเชื้อ แล้วให้ล้างด้วยน�้ำต้มสุกก่อนที่จะน�ำมาสวนปัสสาวะ 3. จัดท่า ส�ำหรับการสวนปัสสาวะด้วยตนเองหรือให้ผู้อื่นสวนให้ผู้หญิง : นั่งยองๆแยกขา หรือนอนแยกขาออก หรือยืนโดยให้เท้าข้างหนึ่งเหยียบบนเก้าอี้ใช้กระจกส่องดู ท่อปัสสาวะหรือใช้นิ้วมือคล�ำผู้ชาย : ยืน นอน หรือนั่ง 4. ท�ำความสะอาดมือด้วยน�้ำและน�้ำยาฆ่าเชื้อหรือแอลกอฮอล์ท�ำความสะอาดมือ 5. ท�ำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์และรูเปิดท่อปัสสาวะด้วยน�้ำสะอาด 6. หล่อลื่นปลายสายสวน 7. สอดใส่สายสวนเข้าท่อปัสสาวะ ในผู้หญิงใส่เข้าไปลึกประมาณ 2-3 นิ้ว ส่วนผู้ชายใส่ลึก 6-8 นิ้ว หรือจนสุดสายสวน หรือจนกว่าจะมีปัสสาวะไหลออกมา ปล่อยให้ปัสสาวะไหลลงภาชนะรองรับ 8. เมื่อปัสสาวะหยุดไหลให้ใช้มือข้างหนึ่งจับสายสวน ส่วนมืออีกข้างหนึ่งกดเหนือหัวเหน่าอาจมีน�้ำปัสสาวะไหลออกมาอีกรอจนปัสสาวะหยุดไหลให้ดึงสายสวนออกทีละนิดพร้อมกับกดเหนือหัวเหน่าท�ำซ�้ำจนแน่ใจว่าปัสสาวะไหลออกหมดแล้วจึงดึงสายสวนออกจากท่อปัสสาวะ 9. ท�ำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์และรูเปิดท่อปัสสาวะด้วยน�้ำสะอาดเช็ดบริเวณดังกล่าวให้แห้งทุกครั้งหลังสวนปัสสาวะเสร็จข้อควรปฏิบัติ 1. จ�ำนวนครั้งของการสวนในแต่ละวัน ควรให้แพทย์เป็นผู้ก�ำหนด 2. ควรสวนให้ตรงกับเวลาที่ก�ำหนดทุกครั้ง47และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

การล้างท�ำความสะอาดและการดูแลรักษาอุปกรณ์ที่ใช้การสวนปัสสาวะ 1. ล้างอุปกรณ์ที่ใช้สวนปัสสาวะทั้งหมดด้วยน�้ำและสบู่แล้วล้างออกด้วยน�้ำสะอาด และเช็ดให้แห้ง 2. น�ำสายสวนที่ล้างสะอาดและเช็ดให้แห้งแล้ว ใส่ในหลอดพลาสติกที่บรรจุน�้ำยาฆ่าเชื้อจนเต็มหรือจนถึงขีดที่ก�ำหนด ปล่อยให้น�้ำยาฆ่าเชื้อไหลเข้าไปอยู่ภายในสายสวนปัสสาวะ แล้วน�ำฝาจุกปิดปลายสายสวนปัสสาวะและปิดหลอดท่อพลาสติกไว้ให้เรียบร้อย น�้ำยาฆ่าเชื้อที่ใช้แช่สายสวน เช่น แอลกอฮอล์70% 3. เปลี่ยนน�้ำยาฆ่าเชื้อที่ใช้แช่สายสวน เช่น แอลกอฮอล์70% ทุกวันตอนเช้าก่อนสวนปัสสาวะ 4. ควรต้มสายสวนปัสสาวะในน�้ำเดือดประมาณ 3-5 นาทีทุก 1 สัปดาห์ 5. ตรวจสอบสภาพของสายสวนก่อนต้มและก่อนใช้สวนปัสสาวะทุกครั้ง โดยส�ำรวจดูความผิดปกติเช่นรอยช�ำรุดรอยเปื้อน หรือคราบสกปรกเป็นต้น หลังจากนั้นใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้รูดไปรอบๆสายเพื่อหารอยสะดุดหรือรอยหัก ถ้าพบว่าสายสวนช�ำรุดควรเปลี่ยนสายใหม่ทันทีเพื่อป้องกันการบาดเจ็บจากท่อปัสสาวะ48และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน