แนวปฏิบัติเพื่อป้องกันเพื่อปัองกันควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล

การติดเชื้อที่ต�ำแหน่งแผลผ่าตัด (surgical site infection–SSI) เป็นต�ำแหน่งที่ติดเชื้อในโรงพยาบาลเป็นอันดับ 3 รองจากการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจและทางเดินปัสสาวะการวินิจฉัย การวินิจฉัยการติดเชื้อต�ำแหน่งผ่าตัด แบ่งการติดเชื้อต�ำแหน่งผ่าตัดออกเป็น 3 ประเภทคือ Superficialincisional SSI, Deep incisional SSI และ Organ/space SSI การติดเชื้อต้องเกิดขึ้นภายใน 30 วัน หรือภายใน 90 วัน หลังการผ่าตัด (นับวันผ่าตัดเป็นวันที่ 1) ตามต�ำแหน่งการผ่าตัด มีลักษณะครบตามเกณฑ์คือมีอาการและอาการแสดง ปวด บวม แดง ร้อน มีหนองในต�ำแหน่งผ่าตัด หรือแผลแยก ส่วนการตรวจหาเชื้อเป็นข้อมูลของการติดเชื้อนั้นว่าเกิดจากเชื้ออะไร ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่ต�ำแหน่งผ่าตัด ขึ้นอยู่กับประเภทของแผลผ่าตัดการแบ่งประเภทของแผลผ่าตัด (classificationof wound types)1. แผลผ่าตัดสะอาด (clean wound) คือ • แผลผ่าตัดที่เตรียมการผ่าตัดล่วงหน้าเย็บปิดแผลหลังผ่าตัด(primaryclosure) ไม่ใส่ท่อระบาย หรือ ระบายแบบเปิด (open drainage) • แผลผ่าตัดที่ผ่าผ่านเนื้อเยื่อที่ไม่ช�้ำ ไม่มีการติดเชื้อ • แผลผ่าตัดที่ผ่าผ่านเนื้อเยื่อที่ไม่มีการอักเสบ • ระหว่างผ่าตัด ไม่มีเหตุการณ์ที่ละเมิดมาตรการปลอดเชื้อ (aseptic technique) • แผลผ่าตัดที่ไม่ได้ผ่าผ่านทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะ และระบบสืบพันธุ์ 2. แผลผ่าตัดปนเปื้อนเชื้อโรคเล็กน้อย (clean-contaminated wound) ได้แก่ • แผลผ่าตัดที่ผ่าผ่านทางเดินอาหาร ทางเดินหายใจ ระบบทางเดินปัสสาวะ และระบบสืบพันธุ์ • แผลผ่าตัดที่ผ่าผ่านทางเดินน�้ำดี • ระหว่างผ่าตัดที่มีการละเมิดมาตรการปลอดเชื้อเล็กน้อยการป้องกันการติดเชื้อที่ต�ำแหน่งผ่าตัดบทที่749และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

3. แผลผ่าตัดปนเปื้อน (contaminated wound) ได้แก่ • แผลผ่าตัดที่ผ่าผ่านแผลภยันตรายที่เป็นแบบเปิดและเกิดขึ้นใหม่ๆ ไม่เกิน 4 ชั่วโมง (open, fresh traumatic wound) • แผลผ่าตัดที่ผ่าผ่านทางเดินอาหารที่มีการรั่วที่เห็นได้ด้วยตาเปล่า • แผลผ ่าตัดที่ผ ่าผ ่านทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ หรือทางเดินน�้ำดีในขณะที่มีการติดเชื้อ ของปัสสาวะหรือน�้ำดี • แผลผ่าตัดที่มีเหตุการณ์ละเมิดมาตรการปลอดเชื้ออย่างมาก 4. แผลผ่าตัดสกปรก (dirty wound) ได้แก่ • แผลผ่าตัดที่ผ่าผ่านแผลภยันตรายที่มีเนื้อเยื่อตาย มีสิ่งแปลกปลอม มีการปนเปื้อนของอุจจาระ หรือ แผลภยันตรายที่เกิดขึ้นเกิน 4 ชั่วโมง • แผลผ่าตัดช่องท้องกรณีอวัยวะภายในทะลุ • แผลผ่าตัดที่ผ่าผ่านเนื้อเยื่อที่เป็นหนอง ดัชนีบ่งชี้ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อของแผลผ่าตัด (SSI Risk Index) ดัชนีบ่งชี้ถึงความเสี่ยงการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดเรียกว่า NNIS(nationalnosocomial infectionsurveillancerisk index) เป็นดัชนีที่ใช้เปรียบเทียบอัตราการติดเชื้อของแผลผ่าตัดระหว่างศัลยแพทย์หรือระหว่างโรงพยาบาลโดยอาศัยปัจจัยเสี่ยงหลัก 3 ประการ คือ 1. ผู้ป่วยที่มีASA score เท่ากับ 3 หรือมากกว่า 2. แผลผ่าตัดที่จัดอยู่ในประเภทปนเปื้อนหรือแผลสกปรก 3. ระยะเวลาในการผ่าตัดมากกว่า percentile ที่ 75 ของการผ่าตัดแต่ละชนิด แต่ละข้อมีค่าเท่ากับ 1 ซึ่งหมายความว่า ถ้าผู้ป่วยมีเพียงข้อใดข้อหนึ่งข้างต้น ก็จะมีค่า NNIS risk indexเท่ากับ 1 ถ้ามีครบทั้ง 3 ข้อ ก็จะมีNNIS risk index เท่ากับ 3 โดยค่า risk index ที่เท่ากับ 3 จะมีโอกาสติดเชื้อแผลผ่าตัดมากที่สุด เมื่อเทียบกับค่า risk index ที่เท่ากับ 2, 1 หรือ 0ตารางแสดง คะแนนความสมบูรณ์ของร่างกายตาม American Society of Anesthesiologists (ASA Score)คะแนน สภาพร่างกาย1 ปกติ2 มีโรคเล็กน้อย3 มีโรครุนแรง แต่มีถึงพิการ4 มีโรครุนแรง อาจถึงกับเสียชีวิต5 สภาพใกล้ตายภายใน 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยที่มีโรคซึ่งอาจท�ำให้เสียชีวิตได้ภายใน 24 ชั่วโมง6 ผู้ป่วยสมองตาย เป็น Donor ส�ำหรับเปลี่ยนอวัยวะ50และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

การป้องกันการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด (preventionof surgical site infection) ช่วงระยะเวลาที่ท�ำให้แผลผ่าตัดมีโอกาสติดเชื้อได้แบ่งเป็น ก่อนผ่าตัด (preoperative period) และขณะผ่าตัด (intraoperative period) ดังนั้นมาตรการในการป้องกันการติดเชื้อที่ต�ำแหน่งผ่าตัดส่วนใหญ่จะเน้นไปในช่วงเวลาดังกล่าว ดังมีรายละเอียดต่อไปนี้1. การเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด • รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลก่อนการผ่าตัดให้สั้นที่สุด • เตรียมสภาพร่างกายของผู้ป่วยให้แข็งแรงก่อนผ่าตัด • ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือดให้ไม่เกิน 180 มก./ดล. ทั้งระยะก่อนการผ่าตัด ระหว่างการผ่าตัด และภายใน 48 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด • ผู้ป่วยที่สูบบุหรี่ควรงดสูบบุหรี่อย่างน้อย 30 วันก่อนการผ่าตัด • ถ้ามีการติดเชื้อที่ต�ำแหน่งอื่นของร่างกายควรรักษาให้หายก่อน • ให้ผู้ป่วยอาบน�้ำ ฟอกตัวและสระผมให้สะอาดในเย็นวันก่อนการผ่าตัด และเช้าวันผ่าตัด • เตรียมผิวหนังก่อนผ่าตัดไม่ควรโกนขนถ้าไม่จ�ำเป็น แต่ถ้าจ�ำเป็นต้องโกนขนควรขลิบขนด้วยclipper และควรจะท�ำใกล้กับเวลาที่ผ่าตัดที่สุดเท่าที่เป็นไปได้และท�ำนอกห้องผ่าตัด • ท�ำความสะอาดและเตรียมผิวหนังบริเวณที่จะผ่าตัดและบริเวณโดยรอบให้ท�ำในห้องผ่าตัด ด้วย น�้ำยาท�ำลายเชื้อที่มีส่วนผสมของ alcohol เช่น 2% chlorhexidine in 70% alcohol หากไม่มี ข้อห้าม (หากมีข้อห้าม ให้ใช้10% iodophores หรือ 0.5% chlorhexidine in water) • ใช้ยาต้านจุลชีพเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดอย่างเหมาะสม2. การเตรียมสิ่งแวดล้อมในห้องผ่าตัด • ห้องผ่าตัดควรมีเครื่องกรองอากาศ ปรับความดันของอากาศในห้องให้สูงกว่านอกห้องเพื่อให้อากาศ ถ่ายเทสู่ภายนอก (positive pressure room) • มีการเปลี่ยนถ่ายอากาศในห้องผ่าตัดอย่างน้อย 15 รอบต่อชั่วโมง โดย 3 รอบ เป็นการเปลี่ยนถ่าย กับอากาศภายนอก • ห้ามเปิดพัดลมขณะผ่าตัด • ปิดประตูห้องผ่าตัดตลอดเวลา จะเปิดให้คนผ่านเฉพาะเท่าที่จ�ำเป็นเท่านั้น • จ�ำกัดจ�ำนวนบุคลากร และการเคลื่อนไหวของบุคลากรในห้องผ่าตัด • ท�ำความสะอาดห้องผ่าตัดหลังการผ่าตัดแต่ละรายในกรณีเปื้อนเลือดหรือสารคัดหลั่งจากผู้ป่วย • ท�ำความสะอาดห้องผ่าตัดอย่างเหมาะสมหลังการผ่าตัดรายสุดท้ายของวัน • เครื่องมือผ่าตัดต้องปราศจากเชื้อ3. การผ่าตัด • แพทย์และพยาบาลที่ช่วยในการผ่าตัดควรท�ำความสะอาดมือให้ถูกต้องเพื่อท�ำหัตถการ (surgical hand scrub) • แพทย์และพยาบาลที่ช่วยในการผ่าตัดไม่ควรสวมแหวน ก�ำไล หรือสายสร้อยข้อมือ • บุคลากรที่เข้าห้องผ่าตัดควรใส่กระจังหน้า (face shield) ใส่หน้ากากอนามัย (surgical mask) และ เสื้อคลุมแขนยาว (long sleeve gown) ปราศจากเชื้อ51และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

• ใช้เวลาในการผ่าตัดให้น้อยที่สุด • ท�ำให้เกิดภยันตรายต่อเนื้อเยื่อให้น้อยที่สุดในการผ่าตัดไม่มีลิ่มเลือดค้างในแผลไม่มีช่องอับ (dead space) ไม่มีสิ่งแปลกปลอมค้างในแผลและไม่ท�ำให้เกิดการขาดเลือด • ใช้ท่อระบายในรายที่มีความจ�ำเป็น หลีกเลี่ยงการใส่ท่อระบายผ่านแผลผ่าตัด และควรใช้ท่อระบาย ระบบปิด (closed drainage) • รักษาอุณหภูมิร ่างกายผู้ป ่วยอยู ่ในเกณฑ์ปกติด้วยการใช้อุปกรณ์เพิ่มความอบอุ ่นทั้งในระหว ่าง การผ่าตัดและหลังผ่าตัดใหม่ๆ ยกเว้นผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดในภาวะอุณหภูมิร่างกายต�่ำ • ให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอ4. การดูแลหลังผ่าตัด • ล้างมือแบบ Hygienic handwashing ก่อนและหลังท�ำแผลผ่าตัด • ท�ำแผลโดยใช้หลักปลอดเชื้อ (aseptic technique) ควรสวมถุงมือทุกครั้งที่ท�ำแผล • แผลสะอาดให้เปิดแผลน้อยครั้งที่สุด ส่วนแผลสกปรกควรเปิดแผลท�ำความสะอาดบ่อยๆ5. การใช้ยาต้านจุลชีพเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด (antimicrobial prophylaxis insurgery) 5.1 ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านจุลชีพ มีดังนี้ • แผลสะอาด (clean wound) ให้ใช้เฉพาะการผ่าตัดเปิดหัวใจ ศัลยกรรมกระดูกที่เกี่ยวข้องกับ ข้อที่รับน�้ำหนัก หรือมีการใส่ข้อเทียม • แผลปนเปื้อนเล็กน้อย (clean-contaminated wound) • แผลปนเปื้อน (contaminated wound) ส่วนแผลสกปรก (dirty wound) การใช้ยาปฏิชีวนะถือเป็นการรักษา ไม่ใช่การป้องกัน 5.2 การเลือกยาปฏิชีวนะ ควรเลือกให้เหมาะสมกับชนิดของการผ่าตัดที่สัมพันธ์กับเชื้อก่อโรค 5.3 ควรให้ยาโดยการฉีด ดีที่สุดขณะลงมีดหรือภายใน 30-60 นาทีก่อนลงมีด หรือให้ขณะเริ่มให้ยาสลบ (induction of anesthesia) และไม่ควรเกิน 2 ชั่วโมงหลังจากเริ่มผ่าตัด ส่วน vancomycin และfluoroquinolones ให้2 ชั่วโมงก่อนผ่าตัด 5.4 ยาต้านจุลชีพเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดแนะน�ำให้ครั้งเดียวจะพิจารณาให้ยาซ�้ำ (redosing)ในระหว่างที่ท�ำการผ่าตัด ในกรณีดังต่อไปนี้ ก. ระยะเวลาของการผ่าตัดนานเกินกว่าสองเท่าของค่าครึ่งชีวิตของยาต้านจุลชีพ (half life) ที่ให้ เช่น cefazolin half life = 1-2 ชั่วโมง จึงให้ยาซ�้ำที่ 4 ชั่วโมงตั้งแต่เริ่มผ่าตัด ข. ผู้ป่วยเสียเลือดมาก หรือ ใช้เครื่องปอดหัวใจเทียมระหว่างผ่าตัด ให้ยาซ�้ำอีก 1 ครั้ง ขณะที่เริ่ม เข้าเครื่องปอดหัวใจเทียม 5.5 พิจารณาหยุดยาต้านจุลชีพเพื่อการป้องกัน ภายใน 24ชั่วโมง หลังการผ่าตัดยกเว้น การผ่าตัดหัวใจ(cardiothoracic surgery) แนะน�ำให้หยุดยาต้านจุลชีพเพื่อการป้องกัน ภายใน 48 ชั่วโมง52และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

Amputation of lower limb CefoxitinCardiac (coronary bypass, valve Cefazolin, cefuroxime, or replacement, pacemaker insertion) vancomycin General surgery Gastric resection Cefazolin Cholecystectomy Cefazolin Colon surgery Oral neomycin and erythromycin base or cefoxitin Appendectomy Cefoxitin Penetrating abdominal trauma CefoxitinGynecologic Hysterectomy Cefazolin Cesarean section Cefazolin Abortion CefazolinHead and Neck Procedure with incision through oral Cefazolin or clindamycin or pharyngeal mucosaNeurosurgery CSF shunt procedures Cefazolin or vancomycin Craniotomy Cefazolin or vancomycinOrthopedic Joint replacement Cefazolin or vancomycinOphthalmic (lens extraction) Topical gentamicin, tobramycin, or neomycin-gramicidin-polymixin B, or subconjunctival cefazolinThoracic (lung resection) Cefazolin or vancomycinVascular surgery Cefazolin or vancomycinตาราง ยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมส�ำหรับป้องกันการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดการผ่าตัด ยาต้านจุลชีพ53และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

การใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนปลายเป็นเวชปฏิบัติที่ท�ำบ่อยเพื่อการให้สารน�้ำ ส่วนการใส่สายสวนเข้าหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง (centralvenouscatheter) เพื่อให้สารอาหารให้ยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือด หรือประเมินระบบไหลเวียนโลหิต เป็นหัตถการที่ท�ำมากขึ้นในปัจจุบันโดยเฉพาะผู้ป่วยเรื้อรัง ผู้ป่วยมะเร็ง ฯลฯ ภาวะแทรกซ้อนหนึ่งที่ส�ำคัญ คือ การติดเชื้อ เนื่องจากเป็นการติดเชื้อเข้าสู่กระแสเลือดโดยตรง (Central Line AssociatedBloodstream Infection–CLABSI) จึงเป็นภาวะที่รุนแรงและมีอัตราตายสูง การใส่สายสวนเข้าหลอดเลือดเพื่อฟอกเลือดก็มีมากขึ้น เช่นเดียวกับการใส่สายสวนเข้าหลอดเลือดแดงที่ปอดเพื่อการประเมินการท�ำงานของหัวใจในผู้ป่วยวิกฤติท�ำให้มีภาวะแทรกซ้อนโดยเฉพาะการติดเชื้อในกระแสโลหิตได้การป้องกันการติดเชื้อที่สัมพันธ์กับการใส่สายสวนเข้าหลอดเลือดจึงเป็นมาตราการส�ำคัญที่ป้องกันการป่วยและเสียชีวิตของผู้ป่วยได้ การวินิจฉัยการติดเชื้อในกระแสโลหิตที่สัมพันธ์กับการใส่สายสวนหลอดเลือดต้องมีการติดเชื้อในเลือดที่ได้รับการยืนยันด้วยการตรวจทางห้องปฏิบัติการและมีการใช้สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง หรือสายสวนหลอดเลือดที่สะดือมาแล้วเป็นเวลาอย่างน้อย 2 วันปฏิทิน ณ วันที่เกิดการติดเชื้อ(dateof event) และในวันที่วินิจฉัย จะต้องยังมีการใช้สายสวนหลอดเลือดดังกล่าวอยู่ หรือถอดสายออกไปไม่เกิน 1 วัน1. มาตรการทั่วไป 1.1 อบรมให้ความรู้ในเรื่อง ข้อบ่งชี้การใส่สายสวนและการป้องกันการติดเชื้อแก่บุคลากรสุขภาพ และประเมินความรู้และการปฏิบัติของบุคลากรสุขภาพเป็นระยะๆ 1.2 ท�ำความสะอาดมือตามข้อบ่งชี้เมื่อจะใส่หรือท�ำกิจกรรมกับสายสวนหลอดเลือดโดยการล้างมือด้วยน�้ำกับน�้ำยาท�ำลายเชื้อหรือลูบมือด้วยแอลกอฮอล์(surgical handwashing)การป้องกันการติดเชื้อในกระแสโลหิตที่สัมพันธ์กับการใส่สายสวนหลอดเลือดบทที่854และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

2. การใส่สายสวนหลอดเลือด 2.1 ปฏิบัติตามเทคนิคปลอดเชื้อ (Aseptic technique) อย่างเคร่งครัด ถ้ามีการละเมิดเทคนิคนี้ให้เปลี่ยนสายใหม่โดยเร็วที่สุด 2.2 การใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนปลาย ให้ปฏิบัติดังนี้ 2.2.1 เช็ดผิวหนังบริเวณที่ใส่สายสวนหลอดเลือดด้วย 70% alcohol หรือ 2% chlorhexidine in alcohol (ไม่แนะน�ำให้ใช้chlorhexidine กับทารกอายุน้อยกว่า 2 เดือนหรือทารก เกิดก่อนก�ำหนด) 2.2.2 สวมถุงมือปราศจากเชื้อ 2.3 การใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลางให้ปฏิบัติดังนี้ 2.3.1 ใส่โดยผู้ช�ำนาญและควรท�ำในห้องผ่าตัด 2.3.2 ใช้สายสวนที่มีจ�ำนวนสายน้อยที่สุด 2.3.3 พิจารณาใช้สายสวนที่เคลือบ antiseptic (เช่น chlorhexidine-silver sulfadiazine catheters) หรือ antimicrobial (เช่น minocycline-rifampin catheters) ส�ำหรับ ผู้ป่วยผู้ใหญ่ ในกรณีดังต่อไปนี้ 1) โรงพยาบาลหรือหน่วยงานที่มีอัตรา CLABSI สูงเกินเป้าหมายของสถาบัน 2) ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดส�ำหรับใส่สายสวนจ�ำกัดหรือมีประวัติติดเชื้อ CLABSI หลายครั้ง 3) ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ CLABSI เช่น ใส่ลิ้นหัวใจเทียม 2.3.4 เลือกต�ำแหน่งใส่ทางSubclavianvein หากท�ำได้และไม่มีข้อห้าม และหลีกเลี่ยงการใส่ทาง Femoral vein พิจารณาใช้ultrasound guide เมื่อท�ำหัตถการใส่สายสวนทาง internal jugular vein 2.3.5 ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่จะท�ำ Hemodialysis พิจารณาเลือกใช้arteriovenousfistula หรือ grafts ส่วนผู้ป่วยที่ล้างไตชั่วคราว ควรใช้แบบ tunneled cuffed catheter แม้ว่าจะใส่ ไม่เกิน 3 สัปดาห์ 2.3.6 ปฏิบัติตามหลัก maximum sterile barrier precautions โดยสวมใส่ mask, cap, sterile gown และ sterile gloves และคลุมตัวผู้ป่วยด้วย large (full-body) sterile drape 2.3.7 เช็ดผิวหนังบริเวณที่ใส่สายสวนด้วย 2% chlorhexidine in 70% alcoholic solution ถ้าผู้ป่วยแพ้chlorhexidine ค่อยใช้tincture of iodine หรือ 70% alcohol แทน ไม่แนะน�ำให้ใช้chlorhexidine กับทารกอายุน้อยกว่า 2 เดือน หรือทารกเกิดก่อนก�ำหนด 2.3.8 ปิดบริเวณแผลที่ใส่สายสวนด้วย transparent dressings 2.4 การใส่สายสวนหลอดเลือด Peripheral arterial catheters ส�ำหรับผู้ป่วยผู้ใหญ่ ให้ใส่ทางหลอดเลือด radial, brachial หรือ dorsalis pedis หลีกเลี่ยงการใส่ทางหลอดเลือด femoral หรือ axillary ส่วนผู้ป่วยเด็กให้ใส่ทางหลอดเลือดradial, dorsalis pedis,และ posterior tibialและหลีกเลี่ยงการใส่ทางหลอดเลือดbrachial, femoral หรือ axillary55และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

3.การดูแลผู้ป่วยใส่คาสายสวนหลอดเลือด 3.1 ประเมินความจ�ำเป็นในการใส่คาสายสวนหลอดเลือดทุกวัน และให้ถอดสายสวนหลอดเลือดออกทันทีเมื่อหมดความจ�ำเป็น 3.2 ประเมินบริเวณที่สอดใส่สายสวนหลอดเลือดทุกวัน โดยคล�ำผ่าน dressing หรือดูผ่าน transparentdressing เปิด dressing เฉพาะเพื่อประเมินต�ำแหน่งที่ใส่สายสวนกรณีที่ผู้ป่วยมีการบวมตึงบริเวณที่ใส่สายสวนหลอดเลือด มีไข้โดยหาสาเหตุไม่ได้หรือมีลักษณะที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อเฉพาะที่หรือติดเชื้อในกระแสเลือด 3.3 เปลี่ยน transparent dressing ทุก 5-7 วัน หรือทันทีที่แผลสกปรก เปียกชื้น หรือ dressing หลุดส่วน gauze dressing เปลี่ยนทุก 2 วัน หรือเมื่อผ้าปิดแผลสกปรก เปียกชื้น หรือหลุด เช็ดรอบแผลด้วยน�้ำยา chlorhexidine-based antiseptic 3.4 ทา antimicrobial ointments เช่น povidone iodine ointment ที่ต�ำแหน่งใส่สายสวนหลอดเลือดเฉพาะสายสวนเพื่อท�ำ hemodialysis เท่านั้น 3.5 ไม่ให้antimicrobial prophylaxis เพื่อป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือดหรือป้องกัน cathetercolonization 3.6 ใส่ antimicrobial locks ในสายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลางส�ำหรับผู้ป่วยดังต่อไปนี้ 3.6.1 ผู้ป่วยที่ใส่hemodialysis catheters เป็นระยะเวลานาน 3.6.2 ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดส�ำหรับใส่สายสวนจ�ำกัดหรือมีประวัติการติดเชื้อ CLABSI หลายครั้ง 3.6.3 ผู้ป ่วยที่มีความเสี่ยงสูงต ่อการเกิดผลกระทบจากการติดเชื้อ CLABSI ที่รุนแรง เช ่น ใส ่ลิ้นหัวใจเทียม การป้องกัน systemic toxicity จากยาต้านจุลชีพให้ใช้วิธีดูดออก (aspirate) แทนการล้าง (flush) antimicrobial lock solution 3.7 เช็ดถู(scrub) catheter hubs, needleless connectors และ injection ports ก่อนการท�ำกิจกรรมกับส่วนนั้นด้วย 70% alcohol หรือ 2% chlorhexidine in 70% alcohol โดยใช้แรงถูพอสมควรนานอย่างน้อย 5 วินาที 3.8 เปลี่ยนหรือถอดสายสวนหลอดเลือดดังนี้ 3.8.1 สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนปลาย ในผู้ป ่วยผู้ใหญ ่ให้เปลี่ยนไม ่บ ่อยกว ่า 96 ชั่วโมง ส่วนผู้ป่วยเด็กให้เปลี่ยนเมื่อมีอาการผิดปกติหรือเมื่อเกิดอาการของ Phlebitis (ร้อน บวมตึง แดง หรือคล�ำเส้นเลือดเป็นล�ำ) มีการติดเชื้อ หรือรั่ว อุดตัน 3.8.2 สายสวนหลอดเลือดส ่วนกลาง เช ่น CVCs (Central Venous Catheter), PICCs (PeripherallyInserted Central Catheter),hemodialysiscatheter, หรือ pulmonary artery catheter ไม่ต้องเปลี่ยนเป็นประจ�ำ 3.8.3 สายสวน umbilical artery catheter ให้เอาออกและไม่ใส่ซ�้ำอีกเมื่อเกิดการติดเชื้อ, vascular insufficiency ที่ส่วนขา และ thrombosis และควรใส่คาไว้ไม่เกิน 5 วัน 3.8.4 สายสวน umbilical venous catheters ให้เอาออกและไม่ใส่ซ�้ำอีกเมื่อเกิดการติดเชื้อ และ thrombosis และควรใส่คาไว้ไม่เกิน 14 วัน56และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

3.9 การเปลี่ยนชุดให้สารน�้ำ ให้ปฏิบัติดังนี้ 3.9.1 กรณีให้เลือดหรือผลิตภัณฑ์ของเลือดหรือสารไขมัน (ที่มีส ่วนผสมของ amino acids และ glucose) ให้เปลี่ยนภายใน 24 ชั่วโมง 3.9.2 กรณีที่ให้สารน�้ำที่ไม่ใช่เลือดหรือผลิตภัณฑ์ของเลือดหรือสารไขมันให้เปลี่ยนไม่บ่อยกว่า 96 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 7 วัน 3.10 การเปลี่ยน needleless intravascularcatheter systems ให้เปลี่ยนตามการเปลี่ยนชุดให้สารน�้ำ 3.11 เช็ดตัวผู้ป ่วยที่ใส ่สายสวนเข้าหลอดเลือด ด้วย 2% chlorhexidine gluconate วันละครั้งแต่ไม่แนะน�ำให้ใช้กับทารกอายุน้อยกว่า 2 เดือน เพราะอาจเกิดการระคายเคืองต่อผิวหนัง ท�ำให้มีการดูดซึมยาเข้าร่างกายได้57และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

ค�ำจ�ำกัดความ1. การแยกผู้ป่วย(Isolation & Precautions) หมายถึง การปฏิบัติเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโรคจากผู้ป่วย ผู้ติดเชื้อ หรือผู้ที่เป็นพาหะไปสู่ผู้ป่วยอื่น ญาติผู้ป่วย รวมถึงบุคลากรในทีมสุขภาพโดยการแยกห้องหรือจ�ำกัดบริเวณผู้ป่วยหรือการจัดให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคหรือมีเชื้อชนิดเดียวกันอยู่ในห้องเดียวกัน ประกอบด้วย 1.1 การป้องกันมาตรฐาน (Standard precautions) 1.2 มาตรการป้องกันตามวิธีการที่แพร่กระจายเชื้อ(Transmission-based precautions)แบ่งออกเป็น3 วิธีคือ 1.2.1 การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโรคทางอากาศ (Airborne precautions) 1.2.2 การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโรคจากละอองฝอย (Droplet precautions) 1.2.3 การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโรคโดยการสัมผัส (Contact precautions) 2. สารน�้ำและสารคัดหลั่งจากร่างกาย หมายถึงเลือดและส่วนประกอบของเลือด น�้ำไขสันหลัง น�้ำในช่องท้อง(ascitic fluid) น�้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด(pleural fluid) น�้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial fluid) น�้ำคร�่ำ (amniotic fluid) น�้ำในข้อ (synovial fluid)น�้ำอสุจิ(semen) สารคัดหลั่งในช่องคลอด (vaginal secretion) น�้ำลาย หนอง เสมหะ อุจจาระ และปัสสาวะ3. เครื่องป้องกันร่างกายได้แก่ 1. หมวก (cap) 2. กระจังหน้า (face shield) 3. แว่นป้องกันตา (eye ware)การป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายของเชื้อบทที่958และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

4. หน้ากากอนามัย (mask) 5. ถุงมือ (glove) 6. เสื้อคลุม (gown) 7. ผ้ากันเปื้อน (apron) 8. รองเท้า (foot ware)1. การป้องกันแบบมาตรฐาน(Standard precautions) หมายถึง การปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยทุกรายที่ไม่ว่าผู้ป่วยจะมีอาการติดเชื้อหรือไม่ หรือได้รับการวินิจฉัยว่าป่วยเป็นโรคใด โดยมุ่งเน้นการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ จากเลือด สารน�้ำ สารคัดหลั่งของร่างกาย (blood bodyfluid) เยื่อบุเมือก (mucous membrane) ผิวหนังที่มีรอยฉีกขาด (non intact skin) รวมถึงการปฏิบัติต่อชิ้นเนื้อหรือสารคัดหลั่งที่ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วย การปฏิบัติ: 1. การท�ำความสะอาดมือ (Hand hygiene) 2. การสวมอุปกรณ์ป้องกันร่างกายให้เหมาะสม 3. การป้องกันอุบัติเหตุจากของแหลมคม และสารน�้ำที่กระจายสู่เยื่อเมือกและผิวหนังที่เป็นแผล 4. การจัดการสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัยแผนภูมิการดูแลผูปวยเพ�่อการปองกันและควบคุมการแพรกระจายเชื้อผูปวยทุกรายการปฏิบัติเสร�มถามีการแพรกระจายเชื้อการปองกันการแพรกระจายทางอากาศ(Airborne Precautions)การปองกันการแพรกระจายทางละอองฝอย (Droplet Precautions)การปองกันการแพรกระจายทางสัมผัส(Contact Precautions)การปองกันมาตรฐาน (Standard Precautions)59และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

ห้องผู้ป่วยอุปกรณ์ป้องกันร่างกาย• แยกผู้ป่วยไว้ในห้องที่มีการควบคุมความดันอากาศภายในห้องเป็นลบ (negative pressure) ปิดประตูตลอดเวลา• กรณีไม่มีห้องแยกความดันลบ ให้ใช้ห้องแยกเดี่ยวที่มีการจัดการอากาศที่เหมาะสม หรือให้ผู้ป่วยติดเชื้อชนิดเดียวกันอยู่ห้องเดียวกันได้• อุปกรณ์ที่ใช้ในห้อง ให้ใช้กับผู้ป่วยเฉพาะราย• แขวนป้ายแจ้งเตือนผู้ให้การดูแล• สวมหน้ากรองอนุภาคชนิด N95 เมื่อให้การดูแลผู้ป่วย• สวมถุงมือชนิดใช้ครั้งเดียวทิ้งสวมเสื้อคลุมแขนยาว (long sleevegown) ทุกครั้ง ที่สัมผัสผู้ป่วยและสิ่งแวดล้อม ตามกิจกรรมและความจ�ำเป็นผู้ป่วย• ผู้ป่วยสวมหน้ากากอนามัย (surgical mask) ตลอดเวลา• ใช้ผ้าหรือกระดาษปิดปาก-จมูกเวลาไอ จาม2.การป้องกันตามวิธีการที่แพร่กระจายเชื้อ(Transmission-based precautions) หมายถึงการคัดกรองและให้การดูแลตามช่องทางการแพร่กระจายเชื้อเป็นการปฏิบัติเสริมในการดูแลผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายเชื้อ ร่วมกับการป้องกันแบบมาตรฐาน (standard precaution) แบ่งออกเป็น 3 ประเภท คือ2.1 การปฏิบัติต่อผู้ป่วยที่แพร่กระจายเชื้อทางอากาศ (airborne precautions) เป็นมาตรการเสริมส�ำหรับผู้ป ่วยที่สงสัยหรือทราบว ่ามีการติดเชื้อที่สามารถแพร ่กระจายทางละอองฝอยขนาดเล็ก ที่ลอยอยู ่ในอากาศได้นานและไกล หรือจับกับฝุ่นละออง ซึ่งเมื่อสูดดมจะเข้าถึงปอดท�ำให้เกิดโรคได้เช่น โรควัณโรค หัด อีสุกอีใสเป็นต้นวิธีด�ำเนินการการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย • ท�ำเมื่อจ�ำเป็น และให้ผู้ป่วยสวมหน้ากากอนามัย (Surgical Mask) และแจ้งหน่วยงานที่รับย้ายทราบถึงการแพร่กระจายเชื้อ2.2 การปฏิบัติต่อผู้ป่วยที่แพร่กระจายเชื้อ โดยฝอยละออง (droplet precautions) เป็นมาตรการเสริมส�ำหรับผู้ป ่วยที่สงสัยหรือทราบว ่ามีการติดเชื้อที่สามารถแพร ่กระจายได้ทางละอองฝอยได้แก ่ เสมหะ น�้ำมูกน�้ำลาย ซึ่งเกิดจากการพูด ไอ จาม รดกัน เนื่องจากละอองมีขนาดใหญ่จึงล่องลอยไปได้ไม่ไกลเกินระยะ 1-2 เมตรเชื้อจะเข้าสู่ร่างกายทางจมูก ปาก และเยื่อบุตาหรือผิวหนังที่มีแผล60และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

2.3 การปฏิบัติต่อผู้ป่วยที่แพร่กระจายเชื้อจากการสัมผัส (contact precautions) เป็นมาตรการเสริมส�ำหรับผู้ป่วยที่สงสัยหรือทราบว่ามีการติดเชื้อที่สามารถแพร่กระจายได้โดยการสัมผัสทางตรง (direct contact)เช ่น การสัมผัสผิวหนังที่มีแผล สิ่งคัดหลั่ง ผู้ป ่วยติดเชื้อแบคทีเรียดื้อยา เช ่น Acinetobacter baumannii,Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Enterococci, spp, VRE เป็นต้นวิธีด�ำเนินการห้องผู้ป่วยห้องผู้ป่วยอุปกรณ์ป้องกันร่างกายการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย• แยกผู้ป่วยไว้ในห้องแยก ปิดประตูตลอดเวลา กรณีไม่มีห้องแยก จัดให้ผู้ป่วยติดเชื้อชนิดเดียวกันอยู่ห้องเดียวกันได้อยู่ห่างกันเกิน 3 ฟุต• อุปกรณ์ที่ใช้ในห้อง ให้ใช้เฉพาะราย• แขวนป้ายแจ้งเตือน• แยกผู้ป่วยไว้ในห้องแยก กรณีไม่มีห้องแยกจัดให้ผู้ป่วยติดเชื้อชนิดเดียวกัน อยู่ห้องเดียวกันได้• อุปกรณ์ที่ใช้ในห้อง ให้ใช้กับผู้ป่วยเฉพาะราย• แขวนป้ายแจ้งเตือนผู้ให้การดูแล• สวมหน้ากากอนามัย (surgical mask) เมื่อให้การพยาบาลผู้ป่วย• สวมถุงมือชนิดใช้ครั้งเดียวแล้วทิ้งสวมเสื้อคลุมแขนยาว(longsleevegown)ทุกครั้ง ที่สัมผัสผู้ป่วยและสิ่งแวดล้อม ตามกิจกรรมและความจ�ำเป็นผู้ป่วย• ผู้ป่วยสวมหน้ากากอนามัย(surgicalmask)ตลอดเวลาและใช้ผ้าหรือกระดาษ ปิดปาก-จมูก เวลาไอ จาม• ท�ำเมื่อจ�ำเป็น และให้ผู้ป่วยใส่หน้ากากอนามัย (surgical mask) รวมทั้งแจ้งหน่วยงานที่รับย้ายทราบถึงการแพร่กระจายเชื้ออุปกรณ์ป้องกันร่างกายการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยผู้ให้การดูแล• ใช้เครื่องป้องกันร่างกายในการดูแลผู้ป่วยเฉพาะราย• สวมถุงมือชนิดใช้ครั้งเดียวเมื่อเข้าพื้นที่รอบตัวผู้ป่วย• สวมเสื้อคลุมแขนยาง (long sleeve gown) เมื่อให้การดูแลผู้ป่วย• เคลื่อนย้ายผู้ป่วยเมื่อจ�ำเป็น คลุมรอยโรคให้มิดชิดขณะเคลื่อนย้าย และแจ้งหน่วยงานที่จะย้ายไปให้ทราบ• ท�ำความสะอาดพาหนะที่เคลื่อนย้ายด้วยน�้ำยาท�ำลายเชื้อที่เหมาะสมวิธีด�ำเนินการ61และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

การป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อตามกลุ่มอาการก่อนทราบการวินิจฉัยเชื้อก่อโรค (syndromic precautions) ในเวชปฏิบัติผู้ป่วยที่แพร่กระจายเชื้อได้ควรได้รับการดูแลรักษาร่วมกับการป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อเสมอ ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อและมีกลุ่มอาการ (syndrome) ที่ต้องปฏิบัติ ได้แก่ 1. กลุ่มอาการทางเดินอาหารได้แก่อาเจียน อุจจาระร่วงอุจจาระเป็นมูกเลือดให้ใช้Contact precautions 2. กลุ่มอาการทางเดินหายใจ ได้แก่ ไอ มีเสมหะ เจ็บคอ เจ็บหน้าอก ฯลฯ ให้ใช้Droplet precautions(ถ้าไอมากกว่า 2 สัปดาห์มีอาการที่สงสัยวัณโรค ให้ใช้Airborne precautions) 3. กลุ่มมีไข้และมีผื่นตามตัว ที่สงสัยหัด หรือ อีสุกอีใส ให้ใช้Airborne precautions 4. กลุ่มอาการทางผิวหนัง ได้แก่ผิวหนังอักเสบ มีแผล มีตุ่ม มีหนองหรือน�้ำเหลืองไหลฯลฯให้ใช้Contactprecautions ให้ปฏิบัติตามข้างต้นเพื่อป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อจนกว่าจะทราบการวินิจฉัยโรคและเชื้อก่อโรคการแยกผู้ป่วยและการป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อโรคที่ทราบการวินิจฉัยโรคชื่อโรคAbscess - - ± + จนกว่าจะหาย -Adenovirus + - + + จนกว่าจะออก ผู้ป่วยโรคเดียวกัน(respiratory Infections จากโรงพยาบาล อยู่ห้องเดียวกันได้in pediatrics)Anthrax • Cutaneous + - - + จนกว่าจะหาย - • Pulmonary + + + + จนกว่าจะหาย -Bronchiolitis + + + + จนกว่าจะหาย -Brucellosis - - ± ± จนกว่าจะหาย -Burns • Major (>20%) + + + + จนกว่าแผลแห้ง - • Minor - - ± ± จนกว่าแผลแห้ง -Cellulitis • Intact skin - - - - - - • Draining - - - + จนกว่าแผลแห้ง -Chickenpox + + + + จนกว่าตุ่มน�้ำแห้ง โรคเดียวกันอยู่ ห้องเดียวกันได้Chlamydia trachomatis - - - ± จนกว่าจะหาย -infectionCholera + - + + จนกว่าเชื้อหมด โรคเดียวกันอยู่ ห้องเดียวกันได้Common cold (Infant) + - ± ± จนกว่าจะหาย -Conjunctivitis - - - + จนกว่าจะหาย -ห้องแยก เสื้อคลุมแขนยาว (long sleeve gown)ระยะเวลาหน้ากากอนามัย ถุงมือ หมายเหตุ62และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

ชื่อโรค ห้องแยก เสื้อคลุมแขนยาว (long sleeve gown)ระยะเวลาหน้ากากอนามัย ถุงมือ หมายเหตุการแยกผู้ป่วยและการป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อโรคที่ทราบการวินิจฉัยโรค(ต่อ)Coxsackie virus disease + - ± + 7 วันแรก -Covid-19 + + + + จนกว่าเชื้อหมด -Creutzfeldt-Jakob - - - ± ตลอดไป -disease Croup + - ± + จนกว่าจะหาย -Dermatophytosis - - - + จนกว่าจะหาย -(ring worm)Diarrhea + - ± + จนกว่าจะหาย -Diphtheria • Pharyngeal + + ± + จนกว่าเชื้อหมด โรคเดียวกัน อยู่ห้องเดียวกันได้ • Cutaneous + - ± + จนกว่าเชื้อหมด -Ebola + + + + จนกว่าจะหาย -Echovirus disease + - ± ± 7 วันแรก -Encephalitis + - ± ± 7 วันแรก -Enterocolitis ± - ± ± จนกว่าจะหาย -Epiglottitis + + - + 24 ชั่วโมงแรก - ของการให้ยาErythema infectiosum + + - - 7 วันแรก -Food poisoning- + - ± + จนกว่าจะหาย -Salmonella Furunculosis ± - ± ± จนกว่าจะหาย -Gangrene - - ± ± จนกว่าจะหาย -Gastroenteritis + - ± + จนกว่าจะหาย -Giardiasis ± - ± ± จนกว่าจะหาย -Gonococcal ophthalmia + - - + 24 ชั่วโมงหลังให้ยา -Hand, foot and mouth + - + + 7 วันแรก -diseaseHerpangina ± - ± ± 7 วันแรก -Herpes simplex • Encephalitis - - - - - - • Disseminated + - + + จนกว่าจะหาย - • Mucocutaneous - - - ± จนกว่าจะหาย - • Neonatal + - + + จนกว่าจะหาย -63และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

ชื่อโรค ห้องแยก เสื้อคลุมแขนยาว (long sleeve gown)ระยะเวลาหน้ากากอนามัย ถุงมือ หมายเหตุการแยกผู้ป่วยและการป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อโรคที่ทราบการวินิจฉัยโรค(ต่อ)Herpes zoster • Disseminated + + + + จนกว่าจะหาย - • In normal patient ± - - ± จนกว่าจะหาย -Impetigo + - + + 24 ชั่วโมงหลังรักษา -Infectious mononucleosis + - - - - โรคเดียวกันอยู่ ห้องเดียวกันได้Influenza + + + + จนกว่าจะหาย -Lassa fever + + + + จนกว่าจะหาย -Leprosy + - + + - -Leptospirosis - - - ± จนกว่าจะออก - จากโรงพยาบาล Lice ± - ± ± 24 ชั่วโมงหลังรักษา -Marburg virus disease + + + + จนกว่าจะหาย -Measles + + + + 4 วันหลังผื่นขึ้น โรคเดียวกันอยู่ ห้องเดียวกันได้Meningitis • Viral ± - ± ± 7 วันแรก - • Haemophilus + + - + 24 ชั่วโมงหลังให้ยา - influenza • Meningococcal + + - + 24 ชั่วโมงหลังให้ยา -Meningococcemia + + - - 24 ชั่วโมงหลังให้ยา -MERS + + + + จนกว่าเชื้อหมด -Multiple resistant bacteria • Gastrointestinal + - ± + จนกว่าเชื้อหมด - • Respiratory + - - + จนกว่าเชื้อหมด - • Skin + - ± + จนกว่าเชื้อหมด - • Urinary + - - + จนกว่าเชื้อหมด -Mumps + ± - - 9 วันหลังจาก โรคเดียวกัน ต่อมน�้ำลายเริ่มบวม อยู่ห้องเดียวกันได้Necrotizing enterocolitis + - ± ± จนกว่าจะหาย โรคเดียวกัน อยู่ห้องเดียวกันได้Pertussis + + + + 7 วันหลังรักษา -Plague • Bubonic - - ± ± 3 วันหลังรักษา - • Pneumonic + + + + 3 วันหลังรักษา -64และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

การแยกผู้ป่วยและการป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อโรคที่ทราบการวินิจฉัยโรค(ต่อ)Pneumonia + + ± + แล้วแต่เชื้อก่อโรค -Poliomyelitis ± - ± + 7 วันแรก -Rabies + + + + ตลอดไป -Rat-bite fever - - - + 24 ชั่วโมงหลังรักษา -Rubella + ± - - 7 วันแรก -Salmonellosis + - ± + จนกว่าจะหาย -Scabies ± - ± + 24 ชั่วโมงหลังรักษา -Shigellosis + - ± + จนกว่าเชื้อหมด -Smallpox + + + + จนกว่าจะหาย -Staphylococcal diseases • Skin ± - ± + จนกว่าจะหาย - • Enterocolitis ± - ± + จนกว่าจะหาย - • Pneumonia + ± ± + 48 ชั่วโมงหลังรักษา - • Scalded skin + - + + 48 ชั่วโมงหลังรักษา - syndrome • Toxic shock - - ± ± จนกว่าจะหาย - syndrome • MRSA, VISA, VRSA + - + + จนกว่าเชื้อหมด -Streptococcal disease • Endometritis ± - ± ± 24 ชั่วโมงหลังรักษา - • Skin ± - ± + 24 ชั่วโมงหลังรักษา - • Pharyngitis ± - - - - - • Pneumonia ± ± ± ± 24 ชั่วโมงหลังรักษา - • Scarlet fever ± - - - 24 ชั่วโมงหลังรักษา -Syphilis-skin and + - - + 24 ชั่วโมงหลังให้ยา -mucous membraneTrachoma - - - ± จนกว่าจะหาย -Tuberculosis • Pulmonary + + + - 2 สัปดาห์หลังให้ยา - • Extrapulmonary - - + + จนกว่าหนองจะแห้ง -Wound infections - - + + จนกว่าจะหาย -ชื่อโรค ห้องแยก เสื้อคลุมแขนยาว (long sleeve gown)ระยะเวลาหน้ากากอนามัย ถุงมือ หมายเหตุ65และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

1. วัตถุประสงค์ เพื่อหยุดยั้งการระบาดของโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล2. ผู้รับผิดชอบได้แก่กลุ่มใดกลุ่มหนึ่งหรือร่วมกัน ดังต่อไปนี้ 1. ผู้บริหารในโรงพยาบาล 2. นักระบาดวิทยา 3. ทีมผู้รักษาพยาบาล 4. แพทย์โรคติดเชื้อ 5. พยาบาลควบคุมโรคติดเชื้อ 6. เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยา 7. หน่วยงานอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการระบาด3. ค�ำจ�ำกัดความ การระบาดของการติดเชื้อ หมายถึง การเพิ่มขึ้นของการติดเชื้อจากอัตราพื้นฐานโดยอาจเป็นการติดเชื้อที่ต�ำแหน่งใดต�ำแหน่งหนึ่งมากอย่างผิดปกติหรือการติดเชื้อที่เกิดจากโรคชนิดใดชนิดหนึ่งเพิ่มขึ้นอย่างผิดสังเกต หรือมีการติดเชื้อที่มีความส�ำคัญทางระบาดวิทยา เช่น ไข้หวัดนก โรคติดเชื้อไวรัส โควิด-19 เป็นต้นการจัดการการระบาดของการติดเชื้อในโรงพยาบาลบทที่1066และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

4. ขั้นตอนการจัดการการระบาด ประกอบด้วย 1. การแจ้งเมื่อมีหรือสงสัยว่ามีการระบาดของการติดเชื้อ ให้รีบแจ้งผู้เกี่ยวข้องโดยด่วน (ทางโทรศัพท์แล้วตามด้วยเอกสาร) 2. การสอบสวนการระบาดตามขั้นตอน และควบคุมการระบาด 3. การรายงาน 4. การติดตามและประเมินผลหมายเหตุ : การจัดการควรร่วมมือกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องแผนภูมิขั้นตอนการประเมินสุขภาพบุคลากรกอนเขาปฏิบัติงานทีมผูรักษาพยาบาลผูปวย หองปฏิบัติการ ฯลฯ สังสัยวาจะมีการระบาด1.สอบสวนการระบาด โดย พยาบาลควบคุมโรคติดเชื้อ แพทยโรคติดเชื้อ แพทยและเจาหนาที่หองปฏิบัติการจุลชีววิทยา บุคลากรอื่นๆ ที่เกี่ยวของแจงคณะกรรมการควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล(I.C.C.)มีการระบาด แจง I.C.C. เปนระยะๆสรุปผลสง I.C.C.ติดตามจนกวาจะแนใจวาโรคสงบสรุปผลและรายงาน I.C.Cหาขอมูลเพ�่มเติม จากผูปวย จากหองปฏิบัติการ จากผูเกี่ยวของไมใชใชควบคุมการระบาด แยกผูปวย ใหการรักษา ตรวจสอบและจัดการปจจัย ที่เปนแหลงของเชื้อ ปฏิบัติเพื่อควบคุมการระบาด และปองกัน2.7.9.8.5.6.10.3.67และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

เชื้อก่อโรคดื้อยาเป็นปัญหาทั่วโลกและมากขึ้นตามล�ำดับ จึงมีความจ�ำเป็นร่วมกันทั้งโลกเพื่อป้องกันและควบคุมการบริหารระดับนานาชาติและระดับชาติ องค์การอนามัยโลกได้ให้ความส�ำคัญอย่างมากต่อปัญหานี้และเชิญชวนรัฐบาลของต่างประเทศต่างๆ ร่วมกันจัดการ ดังนั้น ประเทศสมาชิกขององค์กรอนามัยโลกจึงมีหน้าที่ที่จะร่วมด�ำเนินการและมีการประชุมผู้บริหารทางสาธารณสุขระดับสูงที่มีผู้แทนประเทศไทยร่วมอยู่ด้วย ประเทศไทยแต่งตั้งคณะกรรมการการดื้อยาต้านจุลชีพแห่งชาติตามค�ำสั่งส�ำนักนายยกรัฐมนตรีลงวันที่10 มีนาคม 2560 มีผู้ท�ำงานจากกระทรวงสาธารณสุขกระทรวงเกษตรกระทรวงศึกษาธิการ โดยมีรองนายยกรัฐมนตรีท่านหนึ่งเป็นประธานกรรมการ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลมีหลักการเหมือนกันในทุกระดับ จะแตกต่างในรายละเอียดของสถาบันต่างๆ ควรเน้นเชื้อที่มีปัญหามาก ได้แก่ 1. เชื้อก่อโรคดื้อยาที่พบบ่อย 2. เชื้อก่อโรคที่ท�ำให้มีอัตราป่วย-ตายสูง หรือต้องรักษานาน 3. เชื้อที่เป็นปัญหาทางเศรษฐกิจจากการดูแลรักษาคน การปศุสัตว์และการประมง 4. เชื้อที่มีแนวโน้มที่จะเป็นปัญหาใหญ่ในอนาคตคณะกรรมการดื้อยาต้านจุลชีพแห่งชาติได้วางแผนยุทธศาสตร์ส�ำหรับ พ.ศ. 2560-2564 ไว้6 ด้าน คือ 1. การเฝ้าระวังการดื้อยาต้านจุลชีพภายใต้แนวคิดสุขภาพหนึ่งเดียว (มนุษย์สัตว์พืชและสิ่งแวดล้อม) 2. การควบคุมการกระจายยาต้านจุลชีพในภาพรวมของประเทศ 3. การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในสถานพยาบาลและควบคุม ก�ำกับ ดูแลการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม 4. การป้องกันและควบคุมเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพและควบคุม ก�ำกับดูแลใช้ยาต้านจุลชีพอย ่างเหมาะสมในภาคเกษตรกรและสัตว์เลี้ยงการป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายของเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพบทที่1168และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

5. การส่งเสริมความรู้ด้านเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพและความตระหนักด้านการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสมแก่ประชาชน 6. การบริหารและพัฒนากลไกระดับนโยบายเพื่อขับเคลื่อนงานด้านการดื้อยาต้านจุลชีพอย่างยั่งยืนการบริหารระดับโรงพยาบาล การด�ำเนินงานการป้องกันและควบคุมเชื้อก่อโรคดื้อยาหลายขนานนั้นเกี่ยวข้องกับบุคลากรหลายสาขาวิชาชีพและหลายหน่วยงาน คณะกรรมการระดับโรงพยาบาล ควรประกอบด้วย 1. ประธาน ควรเป็นผู้อ�ำนวยการหรือรองผู้อ�ำนวยการที่ได้รับมอบหมาย 2. กรรมการหลัก ควรเป็นแพทย์โรคติดเชื้อ ถ้าไม่มีควรเป็นอารยุรแพทย์หรือกุมารแพทย์หรือศัลยแพทย์หรือแพทย์ที่สนใจ 3. กรรมการ ประกอบด้วย หัวหน้าหรือผู้แทนจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น แผนกอายุรกรรม กุมารเวชกรรมศัลยกรรม เภสัชกร พยาบาล หัวหน้าห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยา พยาบาลควบคุมโรคติดเชื้อ เป็นต้น มีแพทย์อย่างน้อย 1 คน ได้รับการอบรมการจัดการเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ เช่นเดียวกับนักเทคนิคการแพทย์พยาบาลและเภสัชกร และโรงพยาบาลควรจัดการอบรมเกี่ยวกับการจัดการเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพแก ่บุคลากรในหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง อย่างน้อยปีละ 1 ครั้งเชื้อดื้อยาที่ส�ำคัญใน พ.ศ. 2560-2564 1. แบคทีเรีย แบคทีเรียกรัมลบ • Klebsiella pneumoniae ที่ดื้อต่อยากลุ่ม 3rd generation cephalosporins, carbapenems, colistin • Escherichia coli ที่ดื้อต่อยากลุ่ม 3rd generation cephalosporins, fluoroquinolones, carbapenems, colistin • Acinetobacter baumannii ที่ดื้อต่อยากลุ่ม carbapenems, colistin • Pseudomonas aeruginosa ดื้อต่อยากลุ่ม carbapenems, colistin • Salmonellaspp. ที่ดื้อต่อยากลุ่ม 3rd generation cephalosporins, fluoroquinolones, colistin • Neisseria gonorrheae ที่ดื้อต่อยากลุ่ม 3rd generation cephalosporins แบคทีเรียกรัมบวก • Staphylococcus aureus ที่ดื้อต่อยากลุ่ม methicillin, vancomycin • Streptococcus pneumoniae ที่ดื้อต่อยากลุ่ม penicillin, ceftriaxone 2. เชื้อวัณโรคดื้อยา rifampicin และ isoniacid 3. มาลาเรีย 4. เอชไอวี เชื้อในกลุ่มที่ 1 เป็นเชื้อจุลชีพที่องค์การอนามัยโลกให้ความส�ำคัญและแนะน�ำให้รายงาน69และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

การใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม(Antimicrobial stewardship) การใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม ท�ำให้ผลการรักษาได้ตามจุดประสงค์ ลดผลข้างเคียงจากยาและลดการใช้ยา ท�ำให้ลดค่าใช้จ่ายและลดการกระตุ้นให้เชื้อพัฒนาการเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ เป็นวิธีชะลอการเกิดเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ การใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสมเป็นกระบวนการซึ่งประกอบด้วย 1. มีผู้บริหารเป็นผู้น�ำ 2. มีนโยบายชัดเจน 3. มีบุคลากรที่รับผิดชอบงานนี้ 4. บุคลากรเข้าใจและร่วมมือ 5. มีการใช้ยาต้านจุลชีพทางคลินิกอย่างเหมาะสม 6. มีการตรวจสอบความถูกต้องของการใช้ยา มีการรายงานและให้ข้อมูลย้อนกลับ การใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสมต้องการความร่วมมือของทุกฝ่ายทั้งผู้บริหาร แพทย์ผู้ป่วยและประชาชนมาตรการContactPrecautions 1. การแยกผู้ป่วย • จัดผู้ป่วยให้อยู่ในห้องแยกโรค หรือIsolationzone ที่มีอ่างล้างมือ ห้องน�้ำ ห้องส้วม จัดไว้โดยเฉพาะ • แขวนป้ายสัญลักษณ์แจ้งการพบเชื้อ/ป้าย contact precautions/ข้อปฏิบัติที่เตียง/หน้าห้องของ ผู้ป่วย/หน้าแฟ้มรายงานผู้ป่วย • ห้องแยกโรคที่ดีที่สุดคือห้องเตียงเดี่ยวแต่เกือบเป็นไปไม่ได้ในทางปฏิบัติเนื่องจากผู้ป่วยมีจ�ำนวนมาก หากจัดห้องเดี่ยวให้กับผู้ป่วยเชื้อดื้อยาก็จะมีพื้นที่ไม่เพียงพอทั้งผู้ป่วยที่ตรวจพบเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ และผู้ป่วยอื่น ทางเลือกคือการจัดให้ผู้ป่วยที่พบเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพอยู่ในบริเวณเดียวกัน ถ้าเป็นไปได้ ไม่ควรให้ผู้ป่วยเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพคนละชนิดอยู่ในบริเวณเดียวกัน หากยังท�ำไม่ได้อาจให้อยู่บริเวณ เดียวกัน แต่ต้องเคร่งครัดมากๆ เรื่องการท�ำความสะอาดมือและการสวมใส่อุปกรณ์ป้องกัน และ ควรเปลี่ยนชุดอุปกรณ์ป้องกันเมื่อจะไปปฏิบัติงานกับผู้ป่วยเชื้อดื้อยารายต่อไป • หากไม่สามารถแยกผู้ป่วยได้เลย ก็ไม่ควรจัดให้ผู้ป่วยนั้นอยู่ในบริเวณเดียวกับผู้ที่มีความเสี่ยงสูง ต่อการติดเชื้อ เช่น ผู้ที่มีการคาสายสวนหรืออุปกรณ์การแพทย์ชนิดต่างๆ หรือผู้ที่มีแผลเปิด เป็นต้น • ในสถานการณ์ที่การแพร่เชื้อมีโอกาสก่อผลกระทบน้อย เช่น ที่แผนกผู้ป่วยนอก อาจไม่จ�ำเป็นต้อง แยกผู้ป่วย เพราะผู้ป่วยที่มารับบริการที่แผนกผู้ป่วยนอกเกือบทั้งหมดไม่มีแผลเปิด หรือไม่มีการ ใช้อุปกรณ์การแพทย์ที่เป็นช่องทางให้เชื้อเข้าสู่ร่างกาย การมีปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วยเชื้อดื้อยาจึงมี โอกาสน้อยมากที่จะน�ำไปสู่การติดเชื้อ นอกจากนั้น ยังเป็นไปไม่ได้ที่จะจ�ำกัดให้ผู้ป่วยเชื้อดื้อยา อยู่ในบริเวณเฉพาะในแผนกผู้ป่วยนอก ยกเว้นหากจะมีการท�ำหัตถการ ก็อาจจะต้องระมัดระวัง เป็นพิเศษในเรื่องการท�ำความสะอาดมือ การสวมใส่อุปกรณ์ป้องกันตามความจ�ำเป็น และการแยก ของใช้70และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

2. การท�ำความสะอาดมือก่อนและหลังสัมผัสผู้ป่วย • กรณีที่มือไม่เปื้อนสิ่งคัดหลั่ง (ซึ่งก็คือเกือบทั้งหมดของกิจกรรมและช่วงเวลาที่ปฏิบัติงานกับผู้ป่วย) ให้ใช้แอลกอฮอล์เจล (alcohol-based hand rub) ถูมือสองข้างให้ทั่วและรอจนน�้ำยาแห้ง • ถ้ามือเปื้อนสารคัดหลั่ง หรือเปื้อนแป้งบนถุงมือให้ล้างมือด้วยสบู่น�้ำยาทาลายเชื้อ ํ 4% chlorhexidine gluconate แล้วซับมือให้แห้งด้วยกระดาษหรือผ้าเช็ดมือ 3. การใช้เครื่องป้องกันร่างกาย • ให้สวมถุงมือทุกครั้งที่ดูแลผู้ป่วยและสวมเสื้อคลุมแขนยาว (long sleeve gown) เมื่อต้องอยู่ใกล้ชิด ผู้ป ่วยหรือคาดว ่าจะต้องสัมผัสกับสิ่งแวดล้อมและสารคัดหลั่งจากผู้ป ่วย เมื่อเสร็จกิจกรรมแล้ว ให้ถอดถุงมือและเสื้อคลุมทันทีแล้วท�ำความสะอาดมือและเปลี่ยนเครื่องป้องกันร่างกายใหม่ทุกครั้ง ก่อนที่จะให้การดูแลผู้ป่วยรายอื่น • ผ้ากันเปื้อนแบบครึ่งตัว แบบไม่มีแขน หรือเสื้อคลุมแขนยาวแบบผ้าไม่เหมาะที่จะใช้ในกรณีผู้ป่วย มีเชื้อดื้อยา • ไม่ควรใช้เสื้อคลุมพลาสติกซ�้ำ ไม่ว่าจะเป็นแบบใด • บุคลากรโรงพยาบาลส ่วนใหญ ่ใช้ถุงมือชนิดมีแป้ง ซึ่งมีราคาถูกแต ่มีข้อเสียคือแป้งบนถุงมือเป็น สื่อน�ำ latex บนถุงมือเข้าสู่ระบบทางเดินหายใจ บางคนจะเกิดอาการแพ้ได้แม้พบไม่บ่อยมาก และยังจับกับ gel เมื่อท�ำความสะอาดมือด้วย alcohol hand rub ถ้าสามารถจัดหาถุงมือชนิด ไม ่มีแป้งมาใช้ได้ไม ่ยากและราคาไม ่สูงเกินไป ก็ควรพิจารณาใช้ถุงมือชนิดนี้แทน ซึ่งถุงมือชนิด ไม่มีแป้งนี้เป็นถุงมือส�ำหรับใช้ในโรงพยาบาลตามมาตรฐานสินค้าอุตสาหกรรมที่กระทรวงอุตสาหกรรม ประกาศแล้ว4. การแยกอุปกรณ์ทางการแพทย์เครื่องใช้ต่างๆ • อาจจัดเป็นชุดส�ำเร็จรูป (Kit) เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยา ได้แก่ Stethoscope เครื่องวัด ความดัน BP cuff ปรอทวัดอุณหภูมิชุดอุปกรณ์Bed bath bed pan ขวดปัสสาวะ/Urinal ให้ใช้อุปกรณ์เฉพาะกับผู้ป่วยรายนั้นๆ • ถ้าไม่สามารถจัดหาอุปกรณ์มาใช้ได้เพียงพอจ�ำเป็นต้องใช้ซ�้ำ ต้องท�ำความสะอาดอย่างถูกต้อง โดย บุคลากรที่ท�ำหน้าที่นี้ควรมีความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับเชื้อดื้อยาเพื่อให้มีความเข้าใจและตระหนัก ในเรื่องความสะอาดของเครื่องมือ • อุปกรณ์และของใช้บางอย่างอาจเป็นชนิดใช้ครั้งเดียวทิ้ง เช่น ถุงบรรจุอาหารเหลวและชุดสายยาง ที่มากับถุง สายยางดูดเสมหะ สาย nasogastric tube มักเป็นสิ่งที่ท�ำความสะอาดได้ยาก ไม่ควรน�ำ กลับมาใช้ซ�้ำ แต่อุปกรณ์ที่ออกแบบให้ใช้ซ�้ำได้ก็อาจน�ำมาใช้ซ�้ำแต่ต้องท�ำความสะอาดและก�ำจัดเชื้อ ให้ถูกต้องอย่างเคร่งครัด 5. การท�ำลายเชื้อในอุปกรณ์การแพทย์และสิ่งแวดล้อม • อุปกรณ์การแพทย์ที่จ�ำเป็นต้องใช้ร่วมกับผู้ป่วยอื่น ต้องท�ำลายเชื้อก่อนน�ำไปใช้กับผู้ป่วยรายอื่น โดยให้ปฏิบัติทันทีภายหลังการใช้งานทุกครั้ง เช ่น เครื่องตรวจน�้ำตาล เครื่องตรวจคลื่นหัวใจ ให้เช็ดด้วย 70% alcohol หรือ Disinfectant Wipes71และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

• สิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยให้ใช้น�้ำยาท�ำลายเชื้อตามความเหมาะสม (เช่น 70% alcohol หรือน�้ำยา ท�ำลายเชื้อกลุ่ม ammonium chloride หรือ sodium hypochlorite) อย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง • ผ้าทุกชนิดที่ใช้กับผู้ป่วย ให้ส่งซักแบบผ้าเปื้อนติดเชื้อ • ขยะทุกชนิดในห้องผู้ป่วย ให้ก�ำจัดแบบขยะติดเชื้อ • จ�ำกัดการเคลื่อนย้าย ถ้าจ�ำเป็นต้องเคลื่อนย้าย เช่น ตรวจพิเศษ ให้ปฏิบัติดังนี้► แจ้งให้หน่วยงานที่จะย้ายไปทราบเรื่องการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อของผู้ป่วย► ปูผ้าคลุมบนเปลนอน/รถนั่ง► บุคลากรที่เคลื่อนย้ายผู้ป่วย ใส่เครื่องป้องกันร่างกาย ได้แก่ถุงมือและเสื้อกาวน์► ผู้ป่วยที่มีมีบาดแผล หรือ ผิวหนังที่มีรอยโรคให้ปิดบาดแผลให้มิดชิด► เมื่อเสร็จสิ้นกิจกรรมให้เช็ดท�ำความสะอาดรถนั่งหรือรถนอนด้วยน�้ำยาท�ำลายเชื้อตาม ที่โรงพยาบาลก�ำหนด • เมื่อผู้ป่วยนั้นได้รับการย้ายไปยังหอผู้ป่วยอื่น หรือจ�ำหน่ายออกจากโรงพยาบาล ให้ท�ำความสะอาด สิ่งแวดล้อมและอุปกรณ์การแพทย์ให้เหมาะสมตามข้อก�ำหนดของเชื้อและช่องทางการแพร่กระจายเชื้อแต่ละประเภท ทั้งนี้การแยกผู้ป่วยเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ เป็นสิ่งที่โรงพยาบาลทุกระดับควรท�ำได้บุคลากรในโรงพยาบาลต้องได้รับการฝึกอบรมให้มีความเข้าใจในจนถึงขั้นปฏิบัติได้อย่างถูกต้อง การปฏิบัติขั้นต�่ำสุดในกรณีที่มีข้อจ�ำกัดด้านทรัพยากร คือ บุคลากรต้องมีความเคร่งครัดอย่างยิ่งในการท�ำความสะอาดมืออย่างถูกต้อง และการใส่ถุงมือเมื่อต้องปฏิบัติกิจกรรมการดูแลและรักษาพยาบาลผู้ป่วยเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ และหากต้องมีการสัมผัสใกล้ชิดต้องสวมเสื้อกาวน์พลาสติกชนิดแขนยาวเสมอ ดังนั้น ระบบริการสาธารณสุข อันได้แก่โรงพยาบาลแต่ละแห่งเองส�ำนักงานสาธารณสุขจังหวัดตลอดจนหน่วยงานระดับกรมและกระทรวงที่เกี่ยวข้องควรมีการสนับสนุนทางนโยบายและทรัพยากรเพื่อให้สถานบริการสามารถปฏิบัติได้อย่างยั่งยืนการยุติการปฏิบัติเพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อดื้อยาที่จ�ำเป็นต้องควบคุม เป็นกรณีพิเศษ เมื่อตรวจพบผู้ป่วยเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพและได้ท�ำการแยกผู้ป่วยแล้วสิ่งที่เป็นความสนใจมากที่สุดคือเมื่อใดจะยกเลิกการแยกผู้ป่วยนั้น เพื่อจะได้ประหยัดทรัพยากรเวลาและก�ำลังคน แต่เป็นการยากมากที่จะระบุแน่นอนตายตัวว่าต้องแยกผู้ป่วยนานเท่าใดเพราะเป็นที่ทราบกันว่าเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพแต่ละชนิดจะยังคงอยู่กับผู้ป่วยไปเป็นเวลานานและการตรวจไม่เชื้อดื้อยาต้านจุลชีพก็ไม่ได้หมายความว่าเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพหมดไปจริง ๆ ถ้าเชื้อมีปริมาณน้อยอาจจะตรวจไม่พบได้ค�ำแนะน�ำล่าสุดที่ได้รับการตีพิมพ์ในปีพ.ศ.2561 พิจารณาการยกเลิกcontact precautionsตามชนิดของเชื้อ ดังนี้ 1. เชื้อ MRSA และVREถ้าผู้ป่วยรายนั้นไม่ได้รับยาส�ำหรับการรักษาการติดเชื้อ MRSA หรือVRE พิจารณาหยุดแยกได้เมื่อตรวจไม่พบเชื้อ 3 ครั้ง โดยแต่ละครั้งห่างกันประมาณ 1 สัปดาห์ต�ำแหน่งที่จะเก็บสิ่งส่งตรวจส�ำหรับหา MRSA คือเยื่อบุโพรงจมูกส่วนหน้า (anteriornares) ส�ำหรับ S. aureus และ stool หรือrectal swabส�ำหรับ enterococci 2. ผู้ป่วยภูมิต้านทานต�่ำ เช่นผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูก หรือผู้ป่วยที่ยังได้ยาต้านจุลชีพอยู่อาจจะต้องขยายระยะเวลาการแยกผู้ป่วยนานกว่าผู้ป่วยทั่วไป แต่ไม่มีก�ำหนดแน่ชัดว่าควรจะขยายออกไปนานเท่าใด72และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

3. ส�ำหรับเชื้อกลุ ่ม Enterobacteriaceae ที่ดื้อยากลุ ่ม carbapenem แนะน�ำให้แยกผู้ป ่วยตลอดระยะเวลาของการอยู่โรงพยาบาล แต่หากจะหยุดแยกผู้ป่วย อาจจะต้องพิจารณาเป็นรายๆ ไป โดยผู้ป่วยรายนั้นต้องไม่ได้รับยาต้านจุลชีพใดๆแล้วและให้เพาะเชื้อจากทวารหนักอย่างน้อยสองครั้ง ห่างกัน 1สัปดาห์ถ้าไม่พบเชื้อแล้วอาจจะหยุดแยกได้แต่ต้องระมัดระวังว่าเชื้ออาจจะกลับมาใหม่ 4. เชื้อ C. difficile อาจพิจารณาหยุดแยกได้เมื่ออาการอุจจาระร่วงหยุดไปแล้ว 48 ชั่วโมงขึ้นไปการให้ค�ำแนะน�ำผู้ป่วย ผู้ป่วยที่มีเชื้อดื้อยาจะมีความวิตกกังวล และอาจจะมีความรู้สึกถูกทอดทิ้ง โดดเดี่ยวจากการที่ต้องอยู่ในพื้นที่แยกหรือห้องแยก จึงควรได้รับการแนะน�ำดังนี้ 1. ผู้ป่วยจะได้รับการดูแลรักษาตามมาตรฐาน แพทย์ พยาบาล หรือบุคลากรอื่นที่เกี่ยวข้องจะเข้ามาให้การดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วยตามปกติ(ซึ่งบุคลากรก็ควรท�ำเช่นนี้ด้วย ไม่หลีกเลี่ยงการตรวจเยี่ยมผู้ป่วยประจ�ำวัน) 2. ความจ�ำเป็นที่จะต้องแยกบริเวณ เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ 3. บุคลากรที่เข้ามาตรวจเยี่ยม จะต้องท�ำความสะอาดมือ และสวมชุดป้องกันร่างกาย และสวมชุดอุปกรณ์ป้องกันการปนเปื้อน ซึ่งทางหนึ่งเป็นการป้องกันมิให้ผู้ป่วยรายนั้นรับเชื้อจากผู้อื่นเพิ่ม และช่วยป้องกันมิให้เชื้อจากผู้ป่วยนั้นแพร่กระจายไปสู่ผู้อื่น 4. การปฏิบัติตัวของผู้ป่วย คือ • รักษาความสะอาดของมือ ด้วยการล้างมือ► หลังถ่ายอุจจาระ/ปัสสาวะ► หลังสัมผัสแผลหรือน�้ำมูกน�้ำลายจากการไอ จาม► ก่อนรับประทานอาหาร • ไม่ใช้ของใช้ส่วนตัวร่วมกับผู้อื่น • หลีกเลี่ยงการสัมผัส คลุกคลีกับผู้อื่นการให้ค�ำแนะน�ำแก่ญาติและผู้เข้าเยี่ยม 1. จ�ำกัดผู้เข้าเยี่ยม โดยให้เยี่ยมเฉพาะที่จ�ำเป็นเท่านั้น 2. ท�ำความสะอาดมือ 3. ญาติที่เข้าเยี่ยมให้ใส่ถุงมือ เสื้อกาวน์และห้ามไปสัมผัสผู้ป่วยรายอื่น/สิ่งแวดล้อม 4. ชี้แจงข้อมูลเกี่ยวกับการติดเชื้อดื้อยาผู้ป ่วย และการปฏิบัติตัวในการเข้าเยี่ยมผู้ป ่วยเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อกรณีผู้ป่วยเสียชีวิต ให้ใช้มาตรการ Contact precautions เช่นเดียวกับขณะยังมีชีวิต และต้องแจ้งให้เจ้าหน้าที่ห้องพักศพทราบและเตรียมอุปกรณ์ป้องกันร่างกายให้เจ้าหน้าที่ห้องพักศพ ซึ่งควรมีความเข้าใจว่าเชื้อบนศพ อาจมีโอกาสปนเปื้อนมือบุคคลที่เข้ามาปฏิบัติงานกับศพได้แต่น้อยมากเมื่อเทียบกับโอกาสการปนเปื้อนที่จะเกิดขึ้นกับบุคลากรบนหอผู้ป่วย เนื่องจากมีการปิดส่วนของร่างกายที่อาจเป็นแหล่งของเชื้อมิดชิดแล้ว นอกจากนั้น โอกาสที่จะเกิดโรคจากเชื้อเหล่านั้นแทบไม่มีเลยเพราะเชื้อจะอยู่ที่ผิวหนังเท่านั้น เมื่อล้างมือหรือท�ำความสะอาดร่างกายแล้วเชื้อจะหมดไปแต่ในขณะปฏิบัติงานจ�ำเป็นต้องสวมอุปกรณ์ป้องกันเพื่อลดโอกาสการสัมผัสเชื้อให้น้อยที่สุด73และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

วัณโรคยังเป็นโรคติดต่อส�ำคัญของประเทศไทยที่มีอัตราการติดเชื้อสูง 1 ใน 14 อันดับแรกของโลก ผู้ป่วยที่ต้องการการรักษาทั้งผู้ป่วยใหม่และผู้ป่วยกลับเป็นซ�้ำสูงถึง 172 ต่อหนึ่งแสนประชากร เชื้อวัณโรคแพร่ทางอากาศโรงพยาบาลเป็นที่แออัดไปด้วยผู้ป่วย ญาติและบุคลากรที่อาจจะติดเชื้อวัณโรคได้สถานพยาบาลทุกแห่งจึงต้องมีมาตรการป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายของเชื้อวัณโรค ซึ่งประกอบด้วยกลยุทธ์3 ด้าน คือ 1. การบริหาร 2. การจัดการสิ่งแวดล้อม 3. การใช้เครื่องป้องกันส่วนบุคคลกลยุทธ์ทางด้านการบริหาร การป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายของเชื้อวัณโรคทางด้านบริหาร ประกอบด้วย 1. นโยบายแน่ชัด 2. คณะท�ำงาน 3. บุคลากร งบประมาณ และแนวทางปฏิบัติเป็นลายลักษณ์อักษร 4. การให้ความรู้อบรม บุคลากร ผู้ป่วยและญาติ 5. การปฏิบัติ 6. การติดตาม ตรวจสอบ และประเมินผล 7. การจัดการคัดกรองผู้ป่วยที่เป็นหรือสงสัยว่าเป็นวัณโรค 8. จัดสถานที่ส�ำหรับรองรับผู้ป่วยวัณโรค และสถานที่เก็บเสมหะเพื่อตรวจหาเชื้อวัณโรค 9. การดูแลรักษาผู้ป่วยแผนกผู้ป่วยนอกที่เหมาะสม โดยลดขั้นตอนการดูแลให้เหลือที่จุดเดียว ให้ผู้ป่วยสวมหน้ากากอนามัย และให้ความรู้เกี่ยวกับวัณโรค 10. การดูแลรักษาผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ประกอบด้วย • การใส่เครื่องป้องกันร่างกายของบุคลากร โดยเฉพาะ N95 mask • ให้ผู้ป่วยสวม surgical mask • จ�ำกัดการเข้าเยี่ยมของญาติการป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคในโรงพยาบาลบทที่1274และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

• มีห้องแยกเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อทางอากาศ(airborneinfectionisolationroom: AIIR) ดูแลผู้ป่วยวัณโรคระยะแพร่เชื้อ (ตรวจพบเชื้อในเสมหะ) ในโรงพยาบาลและหออภิบาล • มีการบริหารจัดการห้องถ่ายภาพรังสีเพื่อป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อ • ตรวจย้อมหรือเพาะเชื้อวัณโรคในตู้นิรภัยชนิด safety cabinet class II • มีการระวังเพื่อป้องกันและควบคุมการแพร่เชื้อเป็นพิเศษในหออภิบาล ห้องผ่าตัดและห้องส่องกล้อง ตรวจทางหลอดลมกลยุทธ์ทางด้านการจัดการสิ่งแวดล้อม การป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายของเชื้อวัณโรคโดยการจัดการสิ่งแวดล้อม ประกอบด้วย 1. การท�ำให้เชื้อวัณโรคเจือจางโดยการระบายอากาศในโรงพยาบาล ห้องตรวจโรค ห้องผู้ป่วย และห้องพิเศษอื่นๆมีการจัดการระบายอากาศโดยวิธีธรรมชาติ(natural) หรือเครื่องระบายอากาศ (mechanical) อย่างเหมาะสมเพื่อลดความเสี่ยงต่อการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค 2. การกรองและฆ่าเชื้อวัณโรคในห้องที่มีความเสี่ยงต่อการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคมากเช่น ห้องรักษาผู้ป่วยวัณโรค ห้องปฏิบัติการตรวจเสมหะ ห้องส่องกล้องตรวจทางหลอดลม ฯลฯโดยการติดตั้งเครื่องกรองเชื้อโรค(filter)และ/หรือ หลอดไฟ ultraviolet อย่างเหมาะสม 3. ห้องตรวจผู้ป่วยควรมีการจัดการอากาศที่เหมาะสม หรือเป็นพื้นที่เปิดโล่งที่มีการจัดการอากาศที่ดี 4. มีห้องเก็บเสมหะ หรือจุดเก็บเสมหะ มีอ่างล้างมือในบริเวณใกล้เคียง ไม่เก็บเสมหะในห้องน�้ำกลยุทธ์ทางด้านการใช้เครื่องป้องกันส่วนบุคคล การป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายของเชื้อวัณโรคในบุคลากร ประกอบด้วย 1. การตรวจคัดกรองบุคลากรที่เริ่มปฏิบัติงาน 1.1 การตรวจภาพรังสีทรวงอก 1.2 การตรวจ tuberculin test หรือ IGRA (Interferon gramma release assay) เพื่อตรวจว่าผู้ป่วยเคยได้รับเชื้อวัณโรค จะท�ำเมื่อวันเริ่มเข้าปฏิบัติงาน • ถ้าได้ผลลบ ให้ตรวจซ�้ำอีก1 ปีถ้าครั้งที่สองได้ผลลบไม่ต้องท�ำอะไรพิเศษ ถ้าครั้งที่สองได้ผลบวก พิจารณาให้การรักษา • ถ้าได้ผลบวก ให้ติดตามโดยการตรวจภาพรังสีทรวงอกทุกปีดังเช่นบุคลากรทั่วไป 2. ให้บุคลากรสวม N95 mask ในการปฏิบัติงานที่เสี่ยงต่อการรับเชื้อวัณโรคเช่น การใส่ท่อเข้าหลอดลมคอการตรวจทางหลอดลมโดยใช้กล้อง การท�ำกายภาพบ�ำบัดผู้ป่วยวัณโรค การดูแลผู้ป่วยวัณโรคระยะแพร่เชื้อ ฯลฯ 3. ให้การรักษาแบบ Latent tuberculosisแก่บุคลากรที่มีผลตรวจtuberculinเปลี่ยนจากลบเป็นบวกในช่วงไม่นาน 4. ส�ำหรับบุคลากรที่ป่วยเป็นวัณโรคให้การรักษาจนกว่าจะหาย และให้หยุดพักงาน 2 สัปดาห์หลังเริ่มการรักษา หรือจนกว่าตรวจเสมหะไม่พบเชื้อ75และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

สถานพยาบาลต้องมีนโยบายส�ำหรับหน ่วยจ ่ายกลางที่เป็นลายลักษณ์อักษรครอบคลุมการด�ำเนินงานด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล เพื่อ 1. ลดการแพร่กระจายเชื้อ 2. ลดขั้นตอนการท�ำงาน 3. ลดค่าใช้จ่าย 4. ปฏิบัติงานถูกมาตรฐานและเป็นแบบเดียวกัน หน่วยจ่ายกลางต้องมีแผนภูมิโครงสร้างการปฏิบัติงานและแผนการด�ำเนินงานการท�ำลายเชื้อและท�ำให้ปราศจากเชื้อส�ำหรับอุปกรณ์ทางการแพทย์รวมถึงการก�ำหนดบทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบของบุคลากรผู้ปฏิบัติงานเป็นลายลักษณ์อักษร หน่วยจ่ายกลางควรด�ำเนินงานแบบครบวงจรได้แก่การล้างตรวจสอบอุปกรณ์การจัดชุดอุปกรณ์ท�ำลายเชื้อ/ท�ำให้ปราศจากเชื้อ การจัดเก็บชุดอุปกรณ์และแจกจ่ายให้แก่หน่วยงานต่างๆ ในโรงพยาบาลบุคลากรที่ปฏิบัติงานในหน่วยจ่ายกลาง ประกอบด้วย 1. หัวหน้าหน่วยงาน (พยาบาลวิชาชีพหรือผู้ส�ำเร็จการศึกษาระดับปริญญาตรีด้านวิทยาศาสตร์การแพทย์ที่ผ่านการอบรมด้านหน่วยจ่ายกลาง) 2. นักวิชาการประจ�ำหน่วยงาน (พยาบาลวิชาชีพหรือผู้ส�ำเร็จการศึกษาระดับปริญญาตรีด้านวิทยาศาสตร์การแพทย์ที่ผ่านการอบรมด้านหน่วยจ่ายกลาง) 3. พนักงานจ่ายกลาง (พยาบาลเทคนิคหรือบุคคลทั่วไปวุฒิการศึกษาอย่างต�่ำมัธยมศึกษาปีที่ 6 ที่ผ่านการอบรมด้านหน่วยจ่ายกลาง) ซึ่งมีหน้าที่ • รับอุปกรณ์ที่ใช้แล้ว • ล้างท�ำความสะอาดอุปกรณ์ • จัดชุดอุปกรณ์หน่วยจ่ายกลางบทที่1376และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

• ท�ำลายเชื้อ/ท�ำให้ปราศจากเชื้อ • จัดเก็บอุปกรณ์ที่ผ่านการท�ำลายเชื้อและจัดระบบแจกจ่าย • แจกจ่ายอุปกรณ์ • ธุรการและบันทึกข้อมูลโครงสร้างอาคารสถานที่สิ่งแวดล้อมและความปลอดภัย การแบ่งพื้นที่ในหน่วยจ่ายกลาง แบ่งออกได้เป็น1. พื้นที่ส�ำนักงานและห้องอื่นๆ ประกอบด้วย ห้องส�ำนักงาน ห้องประชุม ห้องพักบุคลากร ห้องเปลี่ยนเสื้อผ้าและมีจ�ำนวนห้องสุขาตามสัดส่วนจ�ำนวนบุคลากร2. พื้นที่ปฏิบัติงาน พื้นที่ในหน่วยจ่ายกลาง แบ่งออกได้เป็น 5 บริเวณ คือ • บริเวณล้างอุปกรณ์(Decontamination area) • บริเวณจัดเตรียมและห่ออุปกรณ์(Assembly and Processing area) • บริเวณท�ำให้อุปกรณ์ปราศจากเชื้อ (Sterilizing area) • บริเวณเก็บห่ออุปกรณ์ปราศจากเชื้อ (Sterile storage area) • บริเวณเตรียมน�ำส่งอุปกรณ์(Distribution area)กระบวนการท�ำงานในหน่วยจ่ายกลาง การปฏิบัติเกี่ยวกับการท�ำความสะอาดอุปกรณ์ 1. อุปกรณ์ที่ใช้แล้ว ถูกน�ำส่งมายังหน่วยจ่ายกลางอย่างเหมาะสมเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ10-60 1 - 2-3 161-120 1 1 3-5 1121-200 1 1 5-8 1201-300 1 1-2 8-12 1301-400 1 2-4 12-16 1401-500 1 2-4 16-25 1501-1000 2 3-8 25-35 11001-2000 2 8-10 35-45 2> 2000 3 17-27 45-80 2* RN = พยาบาลวิชาชีพ TN = พยาบาลเทคนิค PN = ผู้ช่วยพยาบาลจ�ำนวนบุคลากรหน่วยจ่ายกลางที่ควรมีต่อจ�ำนวนเตียงของโรงพยาบาลจ�ำนวนเตียง RN* TN/PN* พนักงาน ธุรการ/แม่บ้าน77และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

2. บุคลากรสวมอุปกรณ์ป้องกันอย่างถูกต้องขณะปฏิบัติงาน ได้แก่ผ้ากันเปื้อนชนิดกันน�้ำ ถุงมือยางอย่างหนาแว่นตา หน้ากากอนามัย และรองเท้าบู๊ท 3. การล้างท�ำความสะอาดเครื่องมืออย่างถูกวิธีและเหมาะสมกับเครื่องมือแต่ละประเภท • แยกอุปกรณ์ที่มีความแหลมคมออกก่อนการล้าง • ส�ำรวจสภาพอุปกรณ์ก่อนล้าง หากพบคราบให้เช็ดออกก่อน • อุปกรณ์ที่มีข้อต่อหรือชิ้นส่วนที่สามารถถอดได้ให้ถอดออกก่อน อุปกรณ์ที่มีล็อคให้คลายล็อคอุปกรณ์ ที่ง้างออกได้ให้ง้างออกให้มากที่สุด • เลือกสารซักล้างที่มีความเหมาะสม กับอุปกรณ์แต่ละชนิด • การล้างอุปกรณ์ในอ่างล้างท�ำโดยผ่านน�้ำที่ไหลตลอดเวลา • ในกรณีที่ต้องใช้แปรงขัดล้างอุปกรณ์ให้ท�ำใต้น�้ำ • อุปกรณ์ที่มีรูกลวง ท่อ หรือช่องโพรง ต้องล้างภายในให้สะอาด ด้วยการฉีดน�้ำและ/หรือเป่าลม • เครื่องมือที่ผ่านกระบวนการล้างท�ำความสะอาดแล้ว ต้องสะอาดไม่มีสิ่งสกปรกติดอยู่กับเครื่องมือ • ส�ำหรับการท�ำความสะอาดโดยการล้างด้วยเครื่อง ต้องเลือกอุปกรณ์ที่น�ำมาล้างให้เหมาะสมกับ เครื่องล้างแต่ละชนิดและปฏิบัติตามค�ำแนะน�ำในการใช้เครื่องล้างแต่ละชนิดอย่างเคร่งครัดการปฏิบัติเกี่ยวกับการเตรียมห่ออุปกรณ์และการหีบห่อ 1. มีคู่มือการจัดชุดเครื่องมือ (Instrument book) ที่ง่ายต่อการปฏิบัติและตรงตามความต้องการของหน่วยงานที่ใช้ควรมีการจัดตั้งคณะท�ำงานก�ำหนดมาตรฐานและจัดห่ออุปกรณ์ร่วมกับทุกหน่วยงานที่รับบริการ 2. ปฏิบัติตามแนวทางการเตรียมและห่ออุปกรณ์อย่างเหมาะสม ดังนี้ • ตรวจสอบความสะอาดและสภาพความพร้อมในการใช้งานของอุปกรณ์ทุกชิ้น • เครื่องมือที่มีกลไกหรือไฟฟ้า ต้องได้รับการทดสอบถึงความปลอดภัยและการคงสภาพการใช้งาน • อุปกรณ์ที่มีล็อคต้องตรวจสอบและคลายล็อคก่อนเสมอ • ใช้ถาดที่มีรูให้ไอน�้ำผ่านทะลุได้ในการจัดวางอุปกรณ์ประเภทเครื่องมือผ่าตัด หรือใช้ถาดทึบแทนได้ แต่ต้องจัดให้ไอน�้ำผ่านได้ทั่วถึง • ปิดห่ออุปกรณ์ด้วยเทปกาว ไม่ใช้เข็มหมุด เข็มกลัด ลวดเย็บกระดาษหรือเชือกฟางผูก • การปิดผนึกห่ออุปกรณ์ที่ต้องผ่านความร้อน ต้องห่างจากขอบซองอย่างน้อย 1 นิ้ว • ต้องมีฉลากติดห่ออุปกรณ์ซึ่งมีการระบุรายละเอียดให้ครบถ้วน คือประเภทของอุปกรณ์หมายเลขเครื่อง ที่ท�ำให้ปราศจากเชื้อ หมายเลขบรรจุห่ออุปกรณ์เข้าเครื่องท�ำให้ปราศจากเชื้อ วันผลิตและวันหมดอายุ การใช้งาน • เลือกวัสดุที่ใช้ห่ออุปกรณ์ให้เหมาะสมกับอุปกรณ์และวิธีการท�ำให้ปราศจากเชื้อ และเลือกใช้ซองบรรจุภัณฑ์ ที่ใช้ในการห่ออุปกรณ์ส�ำหรับการท�ำให้ปราศจากเชื้อ เช่น พีวีซีโพลีเอธิลีน โพบีโพรไพลีน กรณีที่ใช้ผ้าในการห่ออุปกรณ์ • ใช้ผ้าห่ออุปกรณ์อย่างเหมาะสม ได้แก่ผ้าประเภท 140 เส้นใย เช่น ผ้าฝ้าย ผ้ามัสลิน ใช้ห่อ 2 ชั้น 2 ผืน ประเภท 180 เส้นใย เช่น ผ้าฝ้ายผสมโพลิเอสเตอร์ใช้ห่อ2ชั้น 1ผืน และประเภท 270-280 เส้นใย เช่น ผ้ายีนส์อย่างหนาใช้ห่อ 1 ชั้น 1 ผืน • ผ้าที่ใช้ในการห่ออุปกรณ์ต้องผ่านการซักก่อนน�ำมาใช้ทุกครั้ง78และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

• ส�ำรวจรอยฉีกขาดของผ้าห่ออุปกรณ์ที่โต๊ะส่องผ้า • ห่ออุปกรณ์หรือห่อผ้าให้มีขนาดไม่เกิน 12x12x20 นิ้วและน�้ำหนักไม่เกิน 12 ปอนด์หรือ5.5กิโลกรัม กรณีที่ใช้กระดาษในการห่ออุปกรณ์ • ใช้กระดาษที่ได้มาตรฐานในการห ่ออุปกรณ์ เช ่น กระดาษดราฟฟอกสีกระดาษดราฟสีน�้ำตาล มาตรฐาน 30-40 ปอนด์และมีความพรุน 175-180 • ห่ออุปกรณ์ด้วยกระดาษต้องห่อ 2 ชั้นเสมอการปฏิบัติเกี่ยวกับการท�ำให้ปราศจากเชื้อ 1. เลือกวิธีและโปรแกรมการท�ำให้ปราศจากเชื้อเหมาะสมกับอุปกรณ์ 2. ปฏิบัติเกี่ยวกับการใช้เครื่องท�ำให้ปราศจากเชื้อตามคู่มือการใช้งาน 3. ปฏิบัติตามแนวทางการน�ำห่ออุปกรณ์เข้าเครื่องท�ำให้ปราศจากเชื้ออย่างถูกต้องเหมาะสมกับประเภทของอุปกรณ์และวิธีการท�ำให้ปราศจากเชื้อ คือ • ห่ออุปกรณ์ขนาดใหญ่หรือห่อผ้า วางไว้ชั้นล่างของเครื่องและวางห่างกันประมาณ 2-4 นิ้ว • ห่ออุปกรณ์ขนาดเล็ก วางไว้ชั้นบนของเครื่องและวางห่างกัน ประมาณ 1-2 นิ้ว • ไม่วางห่ออุปกรณ์ติดฝาผนัง พื้น หรือเพดานของเครื่องท�ำให้ปราศจากเชื้อ • อุปกรณ์ประเภทยาง วางไว้ด้านริม เรียงกันอย่างหลวมๆ ห่อถุงมือวางชั้นเดียวจัดเรียงในตะแกรง โปร่งและวางชั้นบนสุด • อุปกรณ์ที่เป็นชามอ่าง วางตะแคงกึ่งคว�่ำ • น�ำห่ออุปกรณ์ที่เป็นซองกระดาษและอีกด้านเป็นพลาสติกเข้าเครื่องอบแก๊สเอธิลีนออกไซด์โดยเรียง ตะแคงและให้ด้านที่เป็นพลาสติกอยู่ติดกันเสมอ • มีการตรวจสอบห ่ออุปกรณ์หลังเสร็จสิ้นกระบวนการท�ำให้อุปกรณ์ปราศจากเชื้อว ่าอยู ่ในสภาพ เรียบร้อย แห้ง ตัวบ่งชี้ทางเคมีภายนอกเปลี่ยนสีสมบูรณ์ชัดเจนการปฏิบัติเกี่ยวกับการตรวจสอบประสิทธิภาพการท�ำให้ปราศจากเชื้อ 1. ตรวจสอบทางเชิงกล (Mechanical monitoring) ท�ำทุกครั้งที่มีการใช้เครื่องท�ำให้ปราศจากเชื้อ ได้แก่ • มาตรวัดอุณหภูมิ • มาตรวัดความดัน • แผ่นกราฟ/กระดาษที่บันทึก การท�ำงานของเครื่อง • สัญญาณไฟต่างๆท�ำทุกครั้งที่ท�ำให้อุปกรณ์ปราศจากเชื้อ 2. ตรวจสอบทางเคมี(Chemical monitoring) มีการตรวจสอบการท�ำให้ปราศจากเชื้อด้วยตัวบ่งชี้ทางเคมีดังนี้ • ใช้ตัวบ่งชี้ทางเคมีภายนอกกับห่ออุปกรณ์ทุกห่อ เป็นแถบเทปที่เปลี่ยนสีถ้าผ่านการท�ำให้ปราศจากเชื้อ • ใช้ตัวบ่งชี้ทางเคมีภายในส�ำหรับห่ออุปกรณ์ที่มีขนาดใหญ่ รวมถึงชุดเจาะต่างๆ และเครื่องมือผ่าตัด ทุกห่อ ตรวจสอบตัวบ่งชี้ทางเคมีภายใน โดยดูการเปลี่ยนสีของแถบทดสอบทุกครั้งที่เปิดห่อทดสอบ • ตรวจสอบด้วย Bowie-Dick ส�ำหรับเครื่องนึ่งไอน�้ำชนิดดูดอากาศออก ทุกวัน79และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

3. ตรวจสอบทางชีววิทยา(Biological monitoring) มีการตรวจสอบการท�ำให้ปราศจากเชื้อด้วยตัวบ่งชี้ทางชีววิทยา คือ สปอร์ถูกท�ำลายหรือไม่ • เลือกใช้ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพได้ถูกต้องตามชนิดของเครื่องท�ำให้ปราศจากเชื้อ • ตรวจสอบตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ (spore test) อย่างน้อยสัปดาห์ละครั้ง • ตรวจสอบตัวบ่งชี้ทางชีวภาพกับอุปกรณ์อวัยวะเทียมที่ท�ำให้ปราศจากเชื้อทุกครั้งการบันทึกข้อมูลการท�ำให้ปราศจากเชื้อได้แก่ • วันที่ท�ำให้อุปกรณ์ปราศจากเชื้อ • ชนิดและหมายเลขเครื่อง • ล�ำดับ (หมายเลข) ของอุปกรณ์ที่เข้าเครื่อง • การทดสอบตัวบ่งชี้ทางเคมีทั้งภายนอกและภายใน และ Bowie Dick test (กรณีเครื่องนึ่งไอน�้ำ ชนิดดูดอากาศออก) • ผลการตรวจสอบด้วยตัวบ่งชี้ทางชีววิทยา (Spore test) • ผู้น�ำอุปกรณ์เข้าเครื่องการปฏิบัติเกี่ยวกับการเก็บห่ออุปกรณ์ปราศจากเชื้อ ปฏิบัติตามวิธีการเก็บห่ออุปกรณ์ปราศจากเชื้อดังนี้ • บุคลากรต้องท�ำความสะอาดมือแบบ hygienic handwashing ก่อนจับต้องห่ออุปกรณ์ทุกครั้ง • ส�ำรวจสภาพห่ออุปกรณ์ปราศจากเชื้อก่อนน�ำไปเก็บ ถ้าพบห่อเปียกชื้นต้องแยกออก • จัดเรียงอุปกรณ์ตามล�ำดับวันผลิตและวันหมดอายุ ใช้ระบบหมุนเวียนห่ออุปกรณ์แบบเข้าก่อน-ออก ก่อน (first in-first out) • บันทึกชนิดและจ�ำนวนห่ออุปกรณ์ปราศจากเชื้อที่เก็บเข้าชั้นทุกครั้งการปฏิบัติเกี่ยวกับการแจกจ่ายอุปกรณ์ปราศจากเชื้อ • บุคลากรต้องท�ำความสะอาดมือแบบ hygienic handwashing ก่อนหยิบจับห่ออุปกรณ์ • ตรวจสภาพภายนอกของห่ออุปกรณ์ให้อยู่ในสภาพสมบูรณ์ก่อนน�ำไปแจกจ่ายให้หน่วยงานต่างๆ หากพบความไม่ถูกต้องควรแยกออกและแก้ไข • ไม่โยนห่ออุปกรณ์ • รถเข็นที่ใช้ในการแจกจ่ายห่ออุปกรณ์เป็นรถเข็นที่ปิดมิดชิดสะอาดและใช้เฉพาะการแจกจ่ายหีบห่อ อุปกรณ์เท่านั้น ในกรณีที่ไม่มีรถเข็นที่ปิดมิดชิด อาจใช้กล่องพลาสติก ปิดฝามิดชิดหรือห่อด้วย ผ้าสะอาดอย่างหนาหรือผ้ายางคลุม • เมื่อเสร็จจากการใช้งานต้องท�ำความสะอาดรถเข็นและเช็ดให้แห้งทุกครั้ง80และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

หน่วยซักฟอกเป็นหน่วยงานที่ส�ำคัญหน่วยหนึ่งในโรงพยาบาล โดยมีกิจกรรมในงานเกี่ยวกับเครื่องผ้าทั้งหมดซึ่งได้แก่ การจัดหาและจัดท�ำชุดเครื่องผ้า ได้แก่ เสื้อผ้าผู้ป่วย เครื่องแบบในการปฏิบัติงาน เครื่องผ้าประจ�ำเตียงผู้ป่วย(ผ้าปูเตียง ปลอกหมอน)และอื่นๆรวมทั้งการท�ำความสะอาดเครื่องผ้า ได้แก่การคัดแยกชุดเครื่องผ้าที่ใช้แล้วตามประเภท ซักและท�ำความสะอาดชุดเครื่องผ้าการท�ำให้แห้ง รีดผ้าการจัดเก็บ แจกจ่ายและการบ�ำรุงรักษาครุภัณฑ์บุคลากรที่ปฏิบัติงานในหน่วยซักฟอกหัวหน้าหน่วยซักฟอก มีความรู้เกี่ยวกับการบริหารผ้าในโรงพยาบาล และระเบียบพัสดุผู้ปฏิบัติงานในหน่วยซักฟอก มีหน้าที่ในการซักอบ รีดผ้าหรือวัสดุที่ใช้แทนผ้าดูแลบ�ำรุงรักษาท�ำความสะอาดเครื่องมือเครื่องใช้ในการปฏิบัติงานให้อยู่ในสภาพพร้อมใช้โครงสร้างอาคารสถานที่สิ่งแวดล้อมและความปลอดภัย หน่วยซักฟอก ควรตั้งอยู่ไม่ไกลจากหน่วยจ่ายกลาง แผนกผ่าตัด แผนกสูติกรรม แผนกผู้ป่วยหนัก และแผนกผู้ป่วยใน รวมทั้งมีเส้นทางการสัญจรที่สามารถเชื่อมต่อระหว่างหน่วยงานและอาคารต่างๆ ดังกล่าวข้างต้นโดยสะดวก และสามารถป้องกันแดดและฝนได้ตลอดเส้นทางการแบ่งพื้นที่ในหน่วยซักฟอก พื้นที่ใช้สอยที่จ�ำเป็นส�ำหรับการให้บริการและการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่ภายในแผนกซักฟอกควรมีการแบ่งเขตการใช้พื้นที่ใช้สอยภายในออกเป็น 3 เขตให้เป็นสัดส่วนชัดเจน ได้แก่1) เขตพื้นที่สกปรก (Dirty zone) ประกอบด้วย 1.1 บริเวณลงทะเบียนชุดเครื่องผ้าปนเปื้อนจากหน่วยงานต่างๆ 1.2 บริเวณคัดแยกผ้าเปื้อน/ชั่งน�้ำหนักผ้า 1.3 บริเวณแช่/แปรงผ้าเปื้อนด้วยมือ (ถ้ามี) 1.4 บริเวณล้าง/ตากรถเข็นและภาชนะใส่ผ้าปนเปื้อนการจัดการผ้าในโรงพยาบาลบทที่1481และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

2) เขตพื้นที่ขจัดสิ่งปนเปื้อน (Decontamination zone) ประกอบด้วย 2.1 บริเวณติดตั้งเครื่องซักผ้า 2.2 บริเวณติดตั้งระบบปรับปรุงคุณภาพน�้ำ 2.3 บริเวณล้าง/ตากรถเข็นและภาชนะใส่ผ้าสะอาด3) เขตพื้นที่สะอาด (Clean zone) ประกอบด้วย 3.1 บริเวณติดตั้งเครื่องอบผ้า 3.2 บริเวณติดตั้งเครื่องรีดผ้า/โต๊ะรีดผ้า 3.3 บริเวณตรวจสอบสภาพของผ้า 3.4 บริเวณเย็บ/ซ่อมแซมผ้าช�ำรุด 3.5 บริเวณพับและจัดชุดเครื่องผ้า 3.6 บริเวณลงทะเบียนชุดเครื่องผ้าก่อนจัดเก็บ 3.7 ห้องเก็บชุดเครื่องผ้าที่ผ่านการซักรีดแล้ว 3.8 ห้องเก็บส�ำรองผ้า/ชุดผู้ป่วย/ชุดเจ้าหน้าที่ 3.9 บริเวณลงทะเบียนชุดเครื่องผ้าที่จะแจกจ่าย 3.10 บริเวณจัดชุดเครื่องผ้าใส่รถเข็นเพื่อน�ำส่งตามหน่วยงานต่างๆ4) พื้นที่ทั่วไป (General Zone) ประกอบด้วย 4.1 ส�ำนักงาน 4.2 ห้องประชุม 4.3 ห้องเอนกประสงค์/พักเจ้าหน้าที่ 4.4 ห้อง/บริเวณเตรียมอาหารว่างและเครื่องดื่ม 4.5 ห้องเก็บวัสดุอุปกรณ์/เคมีภัณฑ์ที่ใช้ในการท�ำความสะอาด 4.6 ห้องเปลี่ยนรองเท้า/เสื้อผ้าผู้ปฏิบัติงาน 4.7 ห้องสุขา (แยกชาย/หญิง) 4.8 ห้องซักล้าง/เก็บอุปกรณ์ท�ำความสะอาดอาคารประเภทของผ้าในโรงพยาบาล ผ้าที่ใช้ในโรงพยาบาลที่ใช้กับผู้ป ่วย ได้แก่ เสื้อผ้าผู้ป ่วย ปลอกหมอน ผ้าปูที่นอน ผ้าห่ม ผ้าเช็ดตัวและผ้าม่าน และผ้าที่ใช้กับบุคลากร ได้แก่ ชุดผ่าตัด ผ้าเช็ดมือ ผ้าที่ใช้ในการผ่าตัดและท�ำหัตถการ เสื้อผ้า หมวกหน้ากากอนามัย ฯลฯ ผ้าเหล่านี้แบ่งตามความปนเปื้อนเชื้อโรคได้2 ประเภท คือ 1. ผ้าปนเปื้อนธรรมดา ได้แก่ ผ้าที่เปื้อนเหงื่อ อาหาร คราบสกปรกทั่วๆ ไป ที่ไม่ใช้กับผู้ป่วยติดเชื้อ หรือห้องแยกโรค 2. ผ้าที่ปนเปื้อนเชื้อโรคได้แก่ผ้าที่ปนเปื้อนสารคัดหลั่ง ได้แก่ เลือดอุจจาระ ปัสสาวะ น�้ำลายเลือด น�้ำเหลืองหนอง น�้ำไขสันหลัง น�้ำในช่องท้อง น�้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด น�้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ น�้ำคร�่ำ น�้ำในข้อ น�้ำอสุจิสารคัดหลั่งในช่องคลอด ฯลฯ ที่อาจแพร่เชื้อสู่ผู้ป่วย บุคลากร และสิ่งแวดล้อม จึงต้องจัดการพิเศษ82และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

ขั้นตอนการจัดการผ้าในโรงพยาบาล 1. การขนส่งผ้าเปื้อน 1.1 ผู้รับและส ่งผ้าเปื้อน ควรสวมเครื่องป้องกันร ่างกายที่ถูกต้องเหมาะสม ประกอบด้วย หมวกหน้ากากอนามัย เสื้อคลุม ถุงมือยางหนา และรองเท้าบู๊ท 1.2 ขนย้ายผ้าเปื้อนตามเวลาและเส้นทางที่ก�ำหนด 1.3 การขนย้ายผ้าเปื้อนให้อยู่ในภาชนะที่ปิดมิดชิด 2. การซักผ้า 2.1 ผู้ซักผ้าควรสวมชุดปฏิบัติงานเฉพาะของหน่วยงาน 2.2 ผู้ซักสวมเครื่องป้องกันร่างกายที่ถูกต้องเหมาะสม (ผ้ายางกันเปื้อน ถุงมือยางหนา หน้ากากอนามัยรองเท้าบู๊ท) 2.3 ปฏิบัติตามข้อก�ำหนดการจัดการผ้าเปื้อนเชื้อโรค ดังนี้ • ซักในเครื่องซักผ้าปรับอุณหภูมิไม่ต�่ำกว่า 71 องศา นาน 25 นาที • ในกรณีที่ไม่สามารถปรับอุณหภูมิน�้ำได้ให้แช่ผ้าในน�้ำยา 0.5% Sodium hypochlorite นาน 30 นาทีก่อนซัก 2.4 หลีกเลี่ยงการเทผ้าเปื้อนลงบนพื้น 2.5 ในกรณีที่ต้องมีการฉีดล้างสิ่งคัดหลั่งที่ปนเปื้อนก่อนเข้าเครื่องซักผ้า ควรท�ำในพื้นที่เฉพาะ 3. การจัดเก็บผ้าที่ซักและท�ำให้แห้งแล้ว 3.1 พื้นที่พับผ้าควรยกพื้นสูงหรืออยู่บนโต๊ะที่สะอาดและแห้ง 3.2 ผ้าที่ผ่านการซัก และท�ำแห้งแล้วให้เก็บในตู้หรือชั้นผ้าที่สะอาดและปิดมิดชิด 4. การขนส่งผ้าที่ซักและท�ำให้แห้งแล้ว 4.1 ขนส่งผ้าสะอาดโดยการหีบห่อและ/หรือรถขนส่งที่ปิดมิดชิดตามความเหมาะสม 4.2 รถขนส่งผ้าสะอาดควรได้รับการท�ำความสะอาดและแห้ง 4.3 แยกรถขนส่งผ้าเปื้อนและรถขนผ้าสะอาดสิ่งที่ไม่ควรปฏิบัติ 1. ตรวจนับผ้าเปื้อนเชื้อโรคในหอผู้ป่วย 2. แช่ผ้าเปื้อนด้วยน�้ำยาฆ่าเชื้อบนหอผู้ป่วย 3. เพาะเชื้อจากผ้าเป็นประจ�ำ 83และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

สิ่งแวดล้อมในโรงพยาบาลมีการปนเปื้อนด้วยเชื้อก ่อโรคและสารพิษ จึงต้องจัดการสิ่งแวดล้อมเพื่อให้มีเชื้อก่อโรคและสารพิษน้อยกว่าที่จะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย บุคลากร ญาติผู้ป่วยและประชาชน สิ่งแวดล้อมประกอบด้วย 1. สิ่งมีชีวิต เช่น คน สัตว์พืช 2. สิ่งไม่มีชีวิต เช่น อาคาร ทางเดิน สนาม เครื่องมือทางการแพทย์ของใช้ต่างๆ รวมถึงอากาศและน�้ำด้วยการจัดการเกี่ยวกับสิ่งมีชีวิต (Animate)คน ได้แก่ ผู้ป่วย บุคลากร ญาติผู้ป่วย บุคคลที่อาจมีโรคติดต่อได้เช่น ไข้หวัด อีสุกอีใส วัณโรค ฯลฯ ซึ่งไม่ควรอยู่ในโรงพยาบาล บุคลากรควรได้รับการป้องกันโรคติดต่อด้วยวัคซีนอย่างเหมาะสม บุคลากรที่ป่วยด้วยโรคติดต่อไม่ควรปฏิบัติงานที่เสี่ยงต่อการแพร่โรคนั้น ผู้ป่วยด้วยโรคติดต่อควรแยกไว้เพื่อไม่ให้แพร่เชื้อ ญาติและคนเข้าเยี่ยมที่เป็นโรคติดต่อไม่ควรเข้ามาในโรงพยาบาลและไม่ควรเข้าเยี่ยมผู้ป่วย คนที่ติดโรคได้ง่าย เช่น เด็กเล็กไม่ควรเข้าเยี่ยมผู้ป่วยสัตว์ อาจเป็นพาหะของโรคได้เช่น สุนัข แมว ไม่ควรมีอยู่ในโรงพยาบาล ส่วนสัตว์พาหะของโรค เช่น ยุงแมลงวัน แมลงสาบ หนูฯลฯ ควรก�ำจัดให้หมด หรือเหลือน้อยที่สุดการจัดการเกี่ยวกับสิ่งไม่มีชีวิต (Inanimate) 1. สิ่งก่อสร้าง และสนาม 2. เครื่องมือเครื่องใช้ต่างๆ 3. อากาศ 4. น�้ำ 5. มูลฝอยสิ่งแวดล้อมในโรงพยาบาลบทที่1584และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

อาคารสถานที่ โรงพยาบาลต้องมีหน่วยงานจัดการอาคารสถานที่เพื่อให้ดูสะอาดและปลอดภัยจากเชื้อก่อโรค โดยเฉพาะหน่วยท�ำความสะอาดที่มีหน้าที่ท�ำงานตามข้อก�ำหนดที่เป็นลายลักษณ์อักษรโดยเฉพาะเกี่ยวกับ 1. สถานที่รับผิดชอบ 2. ตารางการท�ำความสะอาด 3. วิธีการท�ำความสะอาดพื้นผิว • สถานที่ทั่วไป • สถานที่พิเศษ เช่น ห้องแยกโรค หอผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต�่ำ • กรณีพิเศษ เช่น มีการหกหล่นของสิ่งที่มีเชื้อโรค (เลือด สารคัดหลั่งอื่นๆ) และระหว่างการระบาด ของโรค 4. กรณีที่มีการซ่อม สร้าง อาคารสถานที่ที่ท�ำให้เกิดฝุ่น จะต้องมีหน่วยงานดูแล เพื่อลดการฟุ้งกระจาย ของเชื้อโรค โดยเฉพาะเชื้อรา Aspergillus ด้วยวิธีที่เหมาะสม การท�ำความสะอาดพื้นผิวต่างๆในโรงพยาบาลต้องท�ำโดยผู้มีความรู้ผ่านการอบรม มีเครื่องใช้พร้อม รวมทั้งน�้ำยาท�ำลายเชื้อ เครื่องมือเครื่องใช้ เครื่องมือทางการแพทย์ท�ำความสะอาด ท�ำลายเชื้อ และท�ำให้ปราศจากเชื้อตามมาตรฐาน เครื่องใช้ส่วนตัวเช่น แก้วน�้ำ ชาม ช้อน โต๊ะ เก้าอี้ข้างเตียง ให้ท�ำความสะอาดธรรมดา ยกเว้นปนเปื้อนด้วยสารคัดหลั่งหรือของที่มีเชื้อโรค ให้เช็ดออกให้มากที่สุด แล้วราด/เช็ดด้วยน�้ำยาท�ำลายเชื้อ ก่อนการท�ำความสะอาดต่อไป เครื่องนอน ได้แก่ ปลอกหมอน หมอน ผ้าปูเตียง ผ้าห่ม ผ้าเช็ดตัว และเสื้อผ้า ให้ซักล้างตามปกติหรือแบบผ้าปนเปื้อนเชื้อโรคตามวิธีปฏิบัติการจัดการผ้า อากาศ จัดการให้อากาศถ่ายเทเพื่อสุขภาพและลดการแพร่เชื้อ อาจใช้วิธีการถ่ายเทอากาศตามธรรมชาติ(Naturalventilation) หรือใช้เครื่องกล (Mechanical ventilation) เช่น ใช้พัดลม เครื่องปรับอากาศฯลฯ ตามความเหมาะสม สถานที่ต้องการความสะอาดของอากาศ เช่น ห้องผ่าตัด ใช้เครื่องกรองอากาศกรองอากาศที่จะเข้าห้องสถานที่ที่ต้องการป้องกันเชื้อโรคออกจากห้อง เช่น ห้องแยกผู้ป่วยโรคติดต่อ ใช้เครื่องกรองอากาศกรองอากาศที่ออกจากห้อง การหมุนเวียนอากาศภายในห้องต้องจัดตามลักษณะของห้อง เช ่น ห้องท�ำงาน ห้องผู้ป ่วย ห้องผ ่าตัดย่อมต้องการอากาศหมุนเวียน (Air change) แตกต่างกัน จึงต้องจัดตั้งเครื่องกล (Mechanical ventilators) เช่นพัดลม เครื่องปรับอากาศ เครื่องดูดอากาศออกจากห้อง เพื่อให้ได้อากาศหมุนเวียนตามมาตรฐาน การเจือจางเชื้อโรคในอากาศเช่น การดูดอากาศออกจากห้องหรือเข้าในห้องจะลดความเสี่ยงต่อการแพร่เชื้อ การฆ่าเชื้อโรคในอากาศที่นิยมใช้คือ การใช้รังสีอุลตร้าไวโอเลต (Ultraviolet irradiation) เพื่อลดปริมาณเชื้อวัณโรคในอากาศในหอผู้ป ่วยวัณโรค หรือห้องปฏิบัติการทางจุลชีววิทยา และใช้ท�ำลายเชื้อในน�้ำยาล้างไต(Dialytic fluid) ไม่แนะน�ำให้ใช้โดยทั่วไป85และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

น�้ำ น�้ำบริโภคต้องมีคุณสมบัติตามก�ำหนดเกี่ยวกับเชื้อแบคทีเรียและสารเคมีในน�้ำ จะท�ำโดยการต้ม การกลั่นการกรองขึ้นอยู่กับปริมาณที่ต้องการ เครื่องมือที่ใช้และค่าใช้จ่าย น�้ำที่ใช้ล้างเครื่องมือทางการแพทย์ต้องเป็นน�้ำสะอาด ไม่มีสารตกตะกอนมากเกินก�ำหนด ถ้าใช้ส�ำหรับล้างเครื่องมือที่ท�ำให้ปราศจากเชื้อแล้วต้องเป็นน�้ำกลั่นปราศจากเชื้อ น�้ำอุปโภคโดยเฉพาะน�้ำที่ใช้ล้างมือบุคลากรต้องเป็นน�้ำที่ไม่มีการปนเปื้อนแบคทีเรียจึงต้องดูแลความสะอาดของท่อ ก๊อกน�้ำ ไม่ใช้ผ้าพันหัวก๊อกน�้ำเพราะจะเป็นที่สะสมเชื้อโรค น�้ำอุปโภคและบริโภคอาจจะเป็นน�้ำประปา น�้ำบาดาล หรือน�้ำจากแหล่งน�้ำธรรมชาติอื่น ซึ่งต้องผ่านกระบวนการท�ำให้ตกตะกอน ลดสารเจือปน และฆ่าเชื้อโรค เช่น การใช้ผงคลอรีนเพื่อให้ได้คุณภาพตามก�ำหนด น�้ำเสียจากโรงพยาบาลถือว่าเป็นน�้ำที่มีสารเคมีอันตรายและมีเชื้อโรค จึงต้องมีระบบจัดการน�้ำเสียตั้งแต่แหล่งก�ำเนิดของน�้ำ ได้แก่ อ่าง ระบบท่อ และโรงจัดการน�้ำเสีย ที่สามารถท�ำให้น�้ำเสียนั้นตกตะกอน และท�ำลายเชื้อโรคก่อนปล่อยสู่แหล่งน�้ำธรรมชาติน�้ำเสียที่บ�ำบัดแล้วต้องมีคุณสมบัติตามที่ก�ำหนด มูลฝอย มูลฝอยจากโรงพยาบาลที่เป็นอันตรายมีมาก จึงต้องจัดเก็บ รวบรวม ขนส่ง และก�ำจัด ตามมาตรฐาน (ศึกษาเพิ่มเติมในบทการจัดการมูลฝอย) โดยสรุปการดูแลสิ่งแวดล้อมในโรงพยาบาลแตกต่างจากสิ่งแวดล้อมที่บ้าน เพราะสิ่งแวดล้อมในโรงพยาบาลมีสิ่งที่เป็นอันตราย เช่น สารเคมีกัมมันตรังสีของแหลมคม และเชื้อโรคต่างๆ จึงต้องจัดการอย่างถูกวิธีเพื่อความสะอาดและสุขอนามัย86และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

หน่วยโภชนาการมีหน้าที่จัดหาและผลิตอาหารส�ำหรับผู้ป่วย/บุคลากร เผยแพร่ความรู้ด้านอาหาร โภชนาการบุคลากรที่ปฏิบัติงานในหน่วยโภชนาการ • หัวหน้าหน่วยโภชนาการ • เจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานคุณสมบัติของหัวหน้ากลุ่มงานโภชนศาสตร์ • วุฒิการศึกษาที่เหมาะสม: ปริญญาตรีเป็นอย่างต�่ำ วิทยาศาสตร์บัณฑิต สาขาโภชนาการการดูแลสุขภาพบุคลากร • ควรได้รับความรู้ค�ำแนะน�ำเกี่ยวกับการปฏิบัติเมื่อเกิดการเจ็บป่วย โดยเฉพาะโรคระบบทางเดินอาหาร และระบบทางเดินหายใจ ความส�ำคัญของสุขอนามัยส่วนบุคคล และการล้างมือ การเตรียม การประกอบการ น�ำส่ง และการเก็บอาหารอย่างเหมาะสม การท�ำความสะอาดอุปกรณ์สถานที่เตรียมอาหาร และ การจัดการมูลฝอย • ควรมีการตรวจสุขภาพประจ�ำปีการได้รับภูมิคุ้มกันที่จ�ำเป็น ตรวจ HbSAg และเชื้อก่อโรคในอุจจาระ 1. การปฏิบัติตนของบุคคลากรที่ปรุงและจัดจ่ายอาหารในหน่วยโภชนาการ 1.1 แต่งกายสะอาด สวมหมวกหรือผ้าคลุมผมและผ้ากันเปื้อน ใส่รองเท้าหุ้มส้น 1.2 ตัดเล็บให้สั้น ไม่สวมแหวน ล้างมือและเล็บให้สะอาดด้วยสบู่และน�้ำก่อนเตรียมอาหาร ภายหลังการสัมผัสสิ่งของที่ไม่สะอาดและหลังจากเข้าห้องน�้ำ 1.3 สวมหน้ากากอนามัยขณะปฏิบัติงาน 1.4 บุคคลากรที่มีอุจจาระร่วงหรือเป็นบิด หรือมีแผลเปิดหรือตุ่มหนองที่มือ ให้ละเว้นการปฏิบัติงาน 1.5 ไม่สูบบุหรี่การจัดการอาหารผู้ป่วยในโรงพยาบาลบทที่1687และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

2. การจัดการสิ่งแวดล้อมในโรงครัวและการจัดการมูลฝอย 2.1 บริเวณพื้นควรสะอาดและแห้ง ท่อระบายน�้ำมีฝาปิด 2.2 มีสถานที่เก็บวัตถุดิบ เตรียม ผลิต บรรจุและแจกจ่ายอาหาร 2.3 การสัญจรของอาหารดิบและอาหารพร้อมบริโภคควรแยกออกจากกัน 2.4 มีที่รองรับมูลฝอยในที่เตรียมหรือปรุงอาหารและบริเวณที่ล้างภาชนะและอุปกรณ์ 2.5 เศษอาหารที่เหลือแต่ละมื้อไม่น�ำไปเลี้ยงสัตว์(ยกเว้นได้ผ่านกระบวนการท�ำลายเชื้อด้วยการต้มก่อน) 2.6 ควรมีการควบคุมป้องกันและก�ำจัดแมลง สัตว์พาหะน�ำโรค 3. อุปกรณ์เครื่องมือเครื่องใช้ 3.1 เครื่องมือ เครื่องใช้เป็นวัสดุที่มีผิวเรียบ เพื่อให้ง่ายต่อการท�ำความสะอาด ไม่เป็นสนิม และไม่มีรอยแตกร้าว 3.2 เขียง เป็นแผ่นเรียบ มั่นคง แข็งแรง ไม่ดูดซับน�้ำ ท�ำความสะอาดง่าย ไม่มีเชื้อรา 3.3 มีดและเขียงแยกประเภทการใช้งานกับ อาหารสุก เนื้อสัตว์ผักและผลไม้ 3.4 ภาชนะใส่อาหารต้องสะอาด และแห้งก่อนน�ำมาใช้เตรียมอาหาร 3.5 โต๊ะที่ใช้เตรียมอาหารมั่นคงแข็งแรง ท�ำด้วยวัสดุที่ไม่ดูดซับน�้ำ ท�ำความสะอาดง่าย ภายหลังประกอบอาหาร ให้ล้างอุปกรณ์เครื่องใช้ให้สะอาดและผึ่งให้แห้ง 3.6 รถน�ำส่งอาหารผู้ป่วยท�ำด้วยวัสดุแข็งเรียบ มีที่ระบายน�้ำ ไม่อับชื้น ปิดมิดชิด เพื่อป้องกันสัตว์พาหะน�ำโรค และง่ายต่อการท�ำความสะอาด หลังส่งอาหารให้ล้างท�ำความสะอาด เช็ดให้แห้ง ถ้ามีอาหารหกให้เช็ดท�ำความสะอาดทันที 3.7 ตู้เย็นเก็บอาหารต้องมีการท�ำความสะอาดสม�่ำเสมอ ขอบยางไม่มีเชื้อรา และตรวจสอบอุณหภูมิของตู้เย็นทุกวัน4. การเลือกซื้อวัตถุดิบ 4.1. เลือกวัตถุดิบ อาหารและเครื่องดื่มที่ใหม่และสด จากแหล่งผลิตที่มีคุณภาพดีและได้มาตรฐาน 4.2. ตรวจสอบสภาพอาหารขณะที่ผู้ผลิต/ผู้จ�ำหน่ายมาส่ง5. การประกอบอาหาร 5.1. พื้นที่ในการปรุงอาหารควรสูงจากพื้นอย่างน้อย 60 เซนติเมตร 5.2. ล้างอาหารสดก่อนน�ำไปประกอบอาหาร 5.3. ประกอบอาหารให้ได้อุณหภูมิเพียงพอและเวลาที่เหมาะสมตามประเภทอาหาร 5.4. ล้างผักและผลไม้ให้สะอาดก่อน 5.5. ใส่ถุงมือหรือใช้ช้อนหรือทัพพีเมื่อต้องสัมผัสอาหารที่ปรุงสุกแล้วหรืออาหารที่พร้อมบริการ 5.6. ชิมอาหารโดยตักใส่ถ้วยแบ่ง 5.7. บุคลากรที่ไม่เกี่ยวข้อง ไม่ควรเข้าไปในบริเวณที่เตรียมหรือประกอบอาหาร6. การเก็บรักษาอาหารที่ปรุงแล้วก่อนน�ำส่งและตักแบ่ง ถ้าไม่สามารถแจกจ่ายอาหารที่ปรุงเสร็จทันทีให้เก็บรักษาไว้ในอุณหภูมิที่เหมาะสมส�ำหรับอาหารแต่ละประเภท88และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

7. การแจกจ่ายอาหาร อาหารที่ปรุงเสร็จแล้วให้น�ำแจกจ่ายทันทีถ้าไม่สามารถท�ำได้ทันทีให้เก็บรักษาไว้ในภาชนะที่มีฝาปิดหรือเก็บในตู้เย็น8. การล้างภาชนะและเครื่องใช้ 8.1. ขจัดเศษอาหารออกก่อนล้าง 8.2. ล้างภาชนะด้วยเครื่องล้างจานที่มีอุณหภูมิ82 oC/180 oF ถ้าไม่มีให้ลวกหรือต้มหลังจากล้าง 8.3. การล้างด้วยมือให้ใส่ถุงมือยางหนา ใช้น�้ำและน�้ำยาล้างจานล้างให้สะอาดและผึ่งให้แห้ง 9. การตรวจสอบการปนเปื้อนของอาหารเมื่อมีหรือสงสัยว่ามีการระบาด ให้ความร่วมมือกับคณะกรรมการควบคุมโรคติดเชื้อในการสอบสวนโรคในกรณีเกิดการเจ็บป่วยของโรคระบบทางเดินอาหารในผู้ป่วยหรือบุคลากรที่สงสัยว่าจะเกิดจากการปนเปื้อนของอาหารสิ่งที่ไม่ควรปฏิบัติ 1. วางอาหารบนพื้น 2. น�ำสัตว์เลี้ยงเข้ามาในบริเวณอาคารโภชนาการ 3. ฉีดยาฆ่าแมลงบริเวณอาคารและบริเวณใกล้เคียง 4. บุคลากรที่มีการติดเชื้อหรือเป็นพาหะของเชื้อในระบบทางเดินอาหาร ปฏิบัติงานเกี่ยวข้องกับการประกอบอาหารอาหารเหลว 1. การจัดสถานที่ ห้องเตรียมอาหารและประกอบอาหาร ควรเป็นห้องแยกเฉพาะและเป็นห้องปรับอากาศ 2. การปฏิบัติตนของเจ้าหน้าที่ผลิตอาหารเหลว 2.1. เปลี่ยนรองเท้าก่อนเข้าห้องเตรียมและประกอบอาหาร 2.2. สวมเสื้อคลุม สวมหมวกหรือผ้าคลุมผม หน้ากากอนามัยเมื่อเข้าห้องเตรียมและประกอบอาหาร 2.3. เคร่งครัดต่อการล้างมือให้ทั่วถึงด้วยสบู่ผสมน�้ำยาท�ำลายเชื้อนาน 10-15 วินาทีสวมถุงมือสะอาดเมื่อเตรียมและประกอบอาหารทุกครั้ง 3. การท�ำความสะอาดอุปกรณ์และภาชนะ 3.1. เครื่องปั่นอาหารเหลว ล้างท�ำความสะอาดภายหลังใช้งาน แล้วส่งอบไอน�้ำร้อน 3.2. อุปกรณ์และภาชนะอื่นๆ ล้างท�ำความสะอาด ภายหลังใช้งานและต้มในน�้ำเดือดนาน 20 นาที 3.3. อุปกรณ์ที่ใช้บรรจุอาหารเหลวที่จะใช้ให้อาหารผู้ป่วยจะต้องสะอาด ส่วนถุงบรรจุ หรือชุดหยดอาหารเหลว ซึ่งท�ำความสะอาดและท�ำลายเชื้อยาก ควรใช้เพียงครั้งเดียว 4. การเตรียมส่วนประกอบอาหาร 4.1. ล้างท�ำความสะอาดอาหารสดและไข่ให้สะอาดก่อนน�ำมาประกอบอาหาร 4.2. ส่วนประกอบอาหารต่างๆ เช่น เกลือ น�้ำมัน น�้ำเชื่อม น�้ำต้ม ให้เตรียมใช้เฉพาะมื้อ 4.3. บรรจุอาหารในภาชนะที่มีฝาปิดตลอดเวลา89และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

5. การดูแลอาหารที่ผลิตแล้ว 5.1. บรรจุอาหารเหลวในขวดแก้วหรือภาชนะบรรจุที่สะอาดให้ปริมาณเพียงพอต่อมื้อต่อผู้ป่วย1คน เท่านั้น 5.2. แจกจ่ายอาหารไปยังหอผู้ป่วยทันทีภายหลังผลิต 5.3. ในกรณีไม่สามารถแจกได้ทันทีต้องเก็บอาหารเหลวไว้ในตู้เย็นที่มีอุณหภูมิ2-8oC 5.4. ที่หอผู้ป่วย เมื่ออาหารเหลวมาถึงให้แจกแก่ผู้ป่วยทันทีเฉพาะมื้อกลางคืนให้เก็บไว้ในตู้เย็นที่มีอุณหภูมิ2-8 oC ตลอดเวลาจนกว่าจะให้ผู้ป่วย 6. การขนส่ง ใช้ภาชนะที่มั่นคงแข็งแรงมิดชิดและท�ำความสะอาดง่ายเพื่อบรรจุขวดอาหารเหลวหรือภาชนะบรรจุในการขนส่ง 7. การตรวจสอบคุณภาพอาหารเหลว สุ่มเก็บตัวอย่างอาหารเหลวเพาะเชื้ออย่างน้อยปีละ1ครั้ง (อ้างอิงมาตรฐานโรงพยาบาลอาหารปลอดภัยปี2560)90และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

มูลฝอยในโรงพยาบาล แบ่งออกเป็น1. มูลฝอยรีไซเคิล (recycle waste) เช่น กระดาษ โลหะ แก้ว พลาสติกซึ่งสามารถน�ำกลับมาใช้ได้ใหม่2. มูลฝอยทั่วไป (general waste) หมายถึง มูลฝอยที่เกิดจากหอพัก โรงอาหาร บริเวณสาธารณะ และส�ำนักงานซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับบริการการตรวจวินิจฉัยการดูแลรักษาการให้ภูมิคุ้มกันโรคการศึกษาวิจัยและมูลฝอยที่ไม่สามารถน�ำกลับมาใช้ใหม่ได้อีก เช่น เศษเนื้อ เศษผัก เศษผลไม้เศษอาหาร น�้ำ เครื่องดื่มต่างๆ นอกจากนี้ยังรวมถึงใบไม้ใบหญ้า3. มูลฝอยอันตราย (hazardous waste) หมายถึง มูลฝอยทางการแพทย์ที่มีพิษอาจก่อให้เกิดอันตรายกับมนุษย์และสภาพแวดล้อม ต้องการวิธีการท�ำลายเป็นพิเศษ ได้แก่ • ถ่านไฟฉาย หลอดฟลูออเรสเซนต์แบตเตอรี่กระป๋องสเปรย์ • ยาสารเคมีต่างๆขวดใส่ยาเคมีบ�ำบัดขวดยาต้านจุลชีพ น�้ำยาและสารเคมีจากห้องปฏิบัติการและ จากหอผู้ป่วย รวมทั้งยาที่หมดอายุ • สารกัมมันตรังสีที่ใช้ในการวินิจฉัยหรือรักษาโรค4. มูลฝอยติดเชื้อ (infectious waste) หมายถึง มูลฝอยทางการแพทย์ที่มีหรืออาจมีเชื้อโรค มูลฝอยที่สัมผัสหรือสงสัยว่าได้สัมผัสกับเลือด หรือส่วนประกอบของเลือด หรือสารน�้ำจากร่างกาย ประกอบด้วย 4.1 มูลฝอยที่เป็นของเหลวหรือสารคัดหลั่ง เช่น เลือด ส่วนประกอบของเลือด ปัสสาวะ อุจจาระ น�้ำไขสันหลัง เสมหะ ฯลฯ 4.2 มูลฝอยที่เป็นอวัยวะหรือชิ้นส่วนของอวัยวะ เช่น ชิ้นเนื้อ เนื้อเยื่อ อวัยวะที่ได้จากการท�ำหัตถการต่างๆ มูลฝอยจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจศพ ซากสัตว์ทดลอง รวมทั้งวัสดุที่สัมผัสระหว่างการท�ำหัตถการและการตรวจนั้นๆ 4.3 มูลฝอยของมีคมติดเชื้อที่ใช้แล้ว เช่น เข็ม ส่วนปลายแหลมคมของชุดให้สารน�้ำทางหลอดเลือดหรือชุดให้เลือดและผลิตภัณฑ์ของเลือด ใบมีด หลอดแก้ว กระบอกฉีดยา สไลด์แผ่นกระจกปิดสไลด์ เครื่องมือที่แหลมคมต่างๆ ที่ใช้กับผู้ป่วยแล้วบทที่17การจัดการมูลฝอยติดเชื้อ91และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

4.4 มูลฝอยจากกระบวนการเก็บและเพาะเชื้อ เช่น เชื้อ อาหารเลี้ยงเชื้อ จานเลี้ยงเชื้อ ฯลฯ 4.5 มูลฝอยที่เป็นวัคซีนท�ำจากเชื้อโรคที่มีชีวิตและภาชนะบรรจุ เช่น วัคซีนป้องกันวัณโรค โปลิโอ หัดหัดเยอรมัน คางทูม อีสุกอีใส ไข้รากสาดน้อยชนิดกิน เป็นต้น 4.6 มูลฝอยติดเชื้ออื่นๆ ครอบคลุมถึงวัสดุที่ปนเปื้อนเชื้อโรค เช่น • วัสดุท�ำจากผ้า เช่น ส�ำลีผ้าก๊อซ เสื้อคลุม ผ้าต่างๆ • วัสดุท�ำจากพลาสติกและยาง เช่น ถุงมือใช้ครั้งเดียวทิ้ง กระบอกฉีดยาชนิดพลาสติก ท่อยาง ถุงใส่ปัสสาวะ ภาชนะรองรับสารคัดหลั่งและเสมหะ ถุงเลือดและผลิตภัณฑ์ของเลือด อุปกรณ์ ที่ใช้กับผู้ป่วยล้างไต • วัสดุท�ำจากกระดาษ เช่น กระดาษซับเลือดเสื้อคลุมใช้ครั้งเดียวทิ้งผ้าปิดปากและจมูกเป็นต้นการจัดการมูลฝอยติดเชื้อ 1. จัดเตรียมอุปกรณ์ จัดหาภาชนะรองรับมูลฝอยแต่ละประเภทให้เพียงพอและเหมาะสม 2. เตรียมบุคคลากร 2.1 มีการประชาสัมพันธ์แนวทางปฏิบัติเพื่อการบริหารจัดการมูลฝอย 2.2 มีการอบรมให้ความรู้ผู้มีหน้าที่เก็บรวบรวมและก�ำจัดมูลฝอย 3. การเตรียมอุปกรณ์ส�ำหรับมูลฝอยติดเชื้อ มีภาชนะที่ใช้รองรับมูลฝอยติดเชื้อที่มีลักษณะเหมาะสม ดังนี้ 3.1 ถุงพลาสติก • ท�ำด้วยวัสดุที่มีคุณสมบัติพิเศษและเหมาะสม เช่น ถุงพลาสติก ที่มีความทนทานต่อสารเคมี เหนียว กันน�้ำได้ • สีของถุงใส่มูลฝอยติดเชื้อจะต้องมีลักษณะเด่นชัดเช่น สีแดงสดและทึบแสงและมีค�ำเตือนเฉพาะ • ขนาดของถุงควรมีหลายขนาดให้เลือกใช้และมีความจุเพียงพอส�ำหรับบรรจุมูลฝอยติดเชื้อ ไม่เกิน 1 วัน 3.2 กล่องหรือภาชนะที่ใช้บรรจุมูลฝอยติดเชื้อ ประเภทของมีคม เช่น เข็ม มีด เศษแก้ว ฯลฯ จะต้องท�ำด้วยวัสดุที่แข็งทนทานต่อการแทงทะลุเช่น พลาสติกแข็งหรือกระดาษแข็งกันน�้ำได้ฝากล่องหรือถังสามารถปิดได้มิดชิดและป้องกันการรั่วไหลของของเหลวภายในกล่อง ยกหรือหิ้วได้โดยสะดวก สีของภาชนะดังกล่าว จะต้องมีลักษณะเด่นชัด 3.3 รถเข็นส�ำหรับขนเคลื่อนย้ายมูลฝอย ควรมีข้อก�ำหนด คือ 3.3.1 เป็นรถที่ใช้ขนมูลฝอยติดเชื้อเท่านั้น ห้ามน�ำไปใช้ในกิจการอื่น 3.3.2 ท�ำด้วยวัสดุที่ท�ำความสะอาดง่าย ผิวเรียบ ไม่มีซอกมุมอันจะเป็นแหล่ง หมักหมมของ เชื้อโรค และมีช่องระบายน�้ำ 3.3.3 มีผนังทึบและมีฝาปิดเพื่อป้องกันสัตว์และแมลงเข้าไปในรถในกรณีไม่มีรถเข็นตามคุณสมบัติ ที่ก�ำหนดไว้ให้ใส่ถุงมูลฝอยในภาชนะมีฝาปิดมิดชิดก่อนวางบนรถเข็น92และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

3.4 เรือนพักมูลฝอยติดเชื้อมีลักษณะ ดังนี้ 3.4.1 แยกจากอาคารอื่น 3.4.2 ขนาดเพียงพอที่จะรวบรวมมูลฝอยได้อย่างน้อย 2 วัน ในกรณีจ�ำเป็นต้องเก็บกักนานเกิน 7 วัน ต้องเป็นเรือนพักที่มีเครื่องปรับอากาศ 3.4.3 ติดค�ำเตือนส�ำหรับเรือนพักมูลฝอย 3.4.4 มีระบบระบายอากาศที่ดีไม่อับชื้น หรือร้อนจนเกินไป มีมุ้งลวดกันแมลงเข้า 3.4.5 ประตูเข้าออกแยกจากกัน ช่องใต้หลังคามีมุ้งลวดกันแมลงเข้า ประตูกว้างพอให้สะดวกส�ำหรับ การฏิบัติงาน และปิดอยู่เสมอและมีกุญแจล็อคเมื่อปฏิบัติงานเสร็จ 3.4.6 ผนัง พื้น เรียบ ระบายน�้ำลงสู่ระบบบ�ำบัดน�้ำเสีย 3.4.7 มีลานส�ำหรับล้างรถเข็นอยู่ติดกับประตูทางออก 4. การเก็บและการแยกมูลฝอย 4.1 มีการแยกมูลฝอยติดเชื้อตามค�ำจ�ำกัดความ 4.2 การเก็บแยกให้กระท�ำตรงแหล่งก�ำเนิดของมูลฝอย ห้ามเก็บรวมและน�ำมาแยกภายหลัง เพราะอาจท�ำให้เชื้อแพร่กระจายได้ 4.3 การเก็บขยะมูลฝอยในถุงไม่ควรมีปริมาณหรือน�้ำหนักมากจนท�ำให้ถุงขาดทะลุหรือมัดถุงไม่ได้ 4.4 เมื่อบรรจุมูลฝอยได้ประมาณสามในสี่ของถุงแล้ว ให้มัดปากถุงให้แน่นด้วยเชือก แล้ววางไว้ที่มุมใดมุมหนึ่งของห้องเพื่อรอการขนย้าย 4.5 มูลฝอยที่เป็นของเหลวหรือสารคัดหลั่งต่างๆ เทส่วนที่เป็นของเหลวทิ้งในอ่างที่หน่วยงานก�ำหนดซึ่งมีท่อระบายไหลลงสู่โรงบ�ำบัดน�้ำเสีย ราดน�้ำตามจนอ่างสะอาด 4.6 มูลฝอยที่เป็นอวัยวะหรือชิ้นส่วนของอวัยวะ ทิ้งในภาชนะรองรับที่ท�ำจากวัสดุที่แข็งแรง มีฝาปิดมิดชิดใช้เท้าเหยียบส�ำหรับเปิดปิด หากเป็นชิ้นส่วนที่มีขนาดใหญ่ หรืออวัยวะ ได้แก่แขน ขาซึ่งไม่ต้องการส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ให้ห่อให้มิดชิดก่อน จากนั้นใส่หรือห่อด้วยถุง มูลฝอยติดเชื้อ 4.7 มูลฝอยมีคมติดเชื้อ ทิ้งในภาชนะรองรับที่ท�ำจากวัสดุแข็งแรงทนต่อการแทงทะลุ มีฝาปิดมิดชิดติดป้าย “ของมีคมติดเชื้อ” เห็นได้ชัดเจน 4.8 มูลฝอยจากกระบวนการเก็บและเพาะเชื้อ ทิ้งในภาชนะรองรับที่ท�ำจากวัสดุแข็งแรง มีฝาปิดมิดชิดมูลฝอยที่ได้ผ่านกระบวนการท�ำลายเชื้อด้วยความร้อนแล้ว สามารถทิ้งเป็นมูลฝอยทั่วไปได้ 4.9 มูลฝอยติดเชื้ออื่น ทิ้งในภาชนะรองรับที่ท�ำจากวัสดุแข็งแรง มีฝาปิดมิชิด 5. การเคลื่อนย้ายและการเก็บรวบรวม 5.1 บุคลากรที่ปฏิบัติหน้าที่ต้องสวมถุงมือยางหนา หมวก หรือผ้าคลุมผม ผ้าปิดปาก-จมูก ผ้ากันเปื้อนและรองเท้าบู๊ทท�ำด้วยยาง ตลอดเวลาที่ปฏิบัติงาน 5.2 ตรวจดูถุงมูลฝอยก่อนเคลื่อนย้ายเพื่อให้แน่ใจว่าถุงไม่รั่ว คอถุงผูกเชือกเรียบร้อย ยกและวางถุงอย่างนุ่มนวล โดยจับตรงคอถุง ไม่ให้อุ้มถุง เมื่อมีมูลฝอยตกหล่นห้ามหยิบด้วยมือเปล่า ใช้คีมคีบหรือหยิบด้วยมือที่ใส่ถุงยางหนา เก็บใส่ถุงมูลฝอยติดเชื้ออีกใบ หากมีสารน�้ำให้ซับด้วยกระดาษแล้วทิ้งกระดาษลงถุงมูลฝอยติดเชื้อแล้วจึงราดด้วยน�้ำยาท�ำลายเชื้อก่อนเช็ดถูตามปกติ93และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

5.3 เคลื่อนย้ายตามระยะเวลาที่ก�ำหนด โดยมีเส้นทางที่แน่นอน 5.4 เมื่อเสร็จสิ้นภารกิจให้ถอดถุงมือและชุดปฏิบัติการแล้วน�ำไปท�ำลายเชื้ออย่างถูกวิธี 5.5 อาบน�้ำทันทีหลังเสร็จภารกิจประจ�ำวัน 6. การก�ำจัดมูลฝอยติดเชื้อ 6.1 เผา หรือน�ำไปท�ำให้ปราศจากเชื้อโดยการอบไอน�้ำร้อนแล้วก�ำจัดเหมือนมูลฝอยทั่วไป 6.2 รก ให้ทิ้งในบ่อเกรอะหรือฝังในที่โรงพยาบาลจัดเตรียมไว้หรือน�ำไปเผา94และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

หน้าที่ของห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยา เกี่ยวกับการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ 1. การวินิจฉัยยืนยันการติดเชื้อในโรงพยาบาล 2. การรักษาการติดเชื้อโดยการตรวจหาเชื้อก่อโรค และความไวของเชื้อก่อโรคต่อยาต้านจุลชีพ 3. การติดตามผลการรักษา โดยการตรวจว่าเชื้อหมดจากร่างกายหรือยัง 4. วินิจฉัยการระบาดของการติดเชื้อ โดยการตรวจหาเชื้อจากผู้ป่วยและสิ่งแวดล้อม 5. ประเมินคุณภาพและประสิทธิภาพของผลิตภัณฑ์เกี่ยวกับการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อการตรวจทางจุลชีววิทยา มีหลายวิธีดังนี้ 1. การตรวจโดยการใช้กล้องจุลทรรศน์ 2. การตรวจโดยการเพาะเชื้อจุลชีพ 3. การตรวจทางปฏิกิริยาอิมมูโนวิทยา 4. การตรวจทางโมเลกุล 5. การตรวจทางรังสีวิทยาบทที่18ห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยา95และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

ขีดความสามารถของห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยา 1. โรงพยาบาลชุมชน-การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ 2. โรงพยาบาลทั่วไป-มีขีดความสามารถเพิ่ม คือ การตรวจโดยการเพาะเชื้อแบคทีเรีย 3. โรงพยาบาลศูนย์-ขีดความสามารถเพิ่มจากโรงพยาบาลทั่วไป คือ การตรวจทางอิมมูโนวิทยา 4. กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยและสถานพยาบาลพิเศษบางแห่ง -ความสามารถเพิ่มจากโรงพยาบาลศูนย์คือ การตรวจทางโมเลกุล โรงพยาบาลทั้ง 4 ระดับ ท�ำงานประสานกันอย่างใกล้ชิด โดยสถานพยาบาลที่มีสมรรถนะต�่ำกว่าสามารถขอความช่วยเหลือจากโรงพยาบาลที่มีสมรรถนะสูงกว่าได้ข้อปฏิบัติมีข้อปฏิบัติเป็นลายลักษณ์อักษรเกี่ยวกับการเก็บและขนส ่งตัวอย ่างส ่งตรวจทั้งในและนอกโรงพยาบาล วิธีการตรวจ และการรายงานผลการปฏิบัติงานของห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยา 1. มีคู่มือ ข้อปฏิบัติ 2. มีสถานที่ เครื่องมือ อุปกรณ์พร้อมใช้งาน 3. มีอุปกรณ์ความปลอดภัยพร้อม ได้แก่ เครื่องป้องกันร่างกาย ตู้นิรภัยระดับที่เหมาะสมแก่งาน 4. บุคลากรสวมชุดป้องกันร่างกายอย่างเหมาะสม 5. มีแผนปฏิบัติฉุกเฉินเมื่อมีอุบัติเหตุ96และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

กระบวนการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลต้องมีกระบวนการที่ถูกต้อง ได้แก่การวางนโยบายวัตถุประสงค์แนวทางปฏิบัติการติดตาม การประเมินผลและการพัฒนา นอกจากนี้สถาบันทางการแพทย์หลายๆแห่งมีจุดเด่นที่เป็นตัวอย่าง เช่น การรณรงค์การล้างมือ การแยกผู้ป่วย ฯลฯ เป็นข้อมูลส�ำคัญส�ำหรับผู้ประเมิน เช่นจากหน่วยงานชั้นเหนือ สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล องค์กรระหว่างประเทศ ฯลฯ รับทราบเพื่อเผยแพร่ให้สถาบันอื่นน�ำไปพัฒนาด้วยหัวข้อส�ำคัญส�ำหรับการประเมินICได้แก่ • ปัจจัยพื้นฐาน (Infrastructure) • Nosocomial infection (NI) ที่พบบ่อย► Ventilator-associated pneumonia (VAP)► Catheter-associated urinary tract infection (CAUTI) ► Surgical site infection (SSI)► Central line-associated bloodstrcam infection (CLABSI) • การป้องกันและควบคุมเชื้อก่อโรคเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ (Multidrug resistant organisms-MDROs) • การท�ำความสะอาดมือ (Hand hygiene)ผู้ประเมิน • ICN/ICPเสนอ • I.C.C.การประเมินภายในเพื่อพัฒนาการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลบทที่1997และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน

ความถี่ในการประเมิน • ทุก 3-6 เดือนระดับคะแนน 1 = ต้องปรับปรุง 2 = ควรปรับปรุง 3 = ยังมีช่องทางพัฒนา 4 = พัฒนาเพื่อให้ดียิ่งชึ้นScoring ตามI.P.C. AF/ WHO 0-200 • inadequate: ต้องปรับปรุงมาก 201-460 • Basic: มีcore components บ้างแต่ไม่เพียงพอ ต้องปรับปรุง 401-600 • Intermediate: มีcore components ส่วนใหญ่ควรพัฒนา 601-800 • Advanced: มีcore components ครบ(หมายเหตุ : ครอบคลุมทุก core components โดยเปลี่ยนหัวข้อให้เหมาะกับบริบทของประเทศไทย)สายการรายงานอัตราชุกของการติดเชื้อในโรงพยาบาลและเชื้อดื้อยารายงานตอพยาบาล/แพทย ควบคุมการติดเชื้อคณะกรรมการควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลคณะอนุกรรมการดานการปองกันและควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล คณะกรรมการโรคติดตอแหงชาติสาธารณสุขจังหวัดสถาบันบำราศนราดูร98และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติเพื่อป้องกัน