Patoloji III

 Düz kas ve damar besleyen damarlar (vaso vasorumlar) damarın tunika mediasında bulunur.

 Aortanın majör dallarının ve pulmoner arterlerin (elastik, büyük arterlerin) mediasında bol

elastik lif bulunur. Bu yüzden kalbin pompa gücünü destekler. Yaşlanmayla bu elastiklik azalır.

 Orta arterlerin mediasında bol düz kas bulunur ve bu kaslar otonom sistem etkisindedir.

 Atheroskleroz; büyük ve orta arterlerin hastalığıdır.

 Küçük arter ve arteriollerde elastik lif bulunmaz. Hipertansiyon (hipertansif arterioloskleroz);

küçük arter ve arteriollerin hastalığıdır. Hipertansiyon kronik hastalıklara ve organ kayıplarına

(böbrek) neden olur.

 Atheroskleroz, Arterioloskleroz -> Arteroskleroz (Damar sertliği)

 Sürekli kapillerler: Hücre geçişinin istenmediği organlarda bulunur. (Kalp, Beyin, AC)

Kesintili kapillerler: Endokrin organlar ve böbreklerde bulunur.

Sinusoid kapillerler: İmmun sistemi ilgilendiren, büyük hücre geçişine izin veren organlarda

bulunur. (Kemik iliği, Karaciğer)

 Venlerin lümenleri geniş (V.cavae en geniş damar) ve mediası dar olduğu için daha az düz kas

içerir.

 Lenf damarları intersellüler alandaki sıvıyı venlere boşaltır. İnce duvarlı olduğu için tümör

tarafından kolay işgal edilir.

 Endotel hücresi tüm vasküler boşlukları sarar. Weible-Palade cisimcikleri sadece endotel

hücresinde bulunur. (Vwf: faktör 8 -> pıhtılaşmada rol alır, p-selectin: adhezyondan sorumlu)

 Endotelin Özellikleri

- Permeabilite bariyeri

- Antikoagülan (Pıhtılaşma Önleyici): PGI2, t-PA, u-PA, trombomodulin)

- Protrombik (Pıhtılaşmaya Yardımcı): PA inhibitörü, doku faktörü, Vwf: faktör 8)

- Ekstrasellüler matrix sentezi (Doku hasarında): Kollagen ve Proteoglikan

- LDL oksidasyonu

- Vazokonstriksiyon (endotelin, ACE) ve Vazodilatasyon (NO, PGI2)

- Yangı Regülasyonu: IL-1, IL-6, IL8, MHC antijenleri

- Hücre Büyümesi Stimülasyonu (PDGF, CSF, FGF) ve İnhibisyonu (heparin, TGF-β)

 Düz kas hücreleri, vasküler yatakta baskındır. Özellikleri:

- Vazokonstriksiyon ve Vazodilatasyon sağlarlar.

- Kollagen ve Proteoglikan sentezlerler. Onarım süreçlerinde

- Yüksek proliferasyon ve migrasyon özelliğindedir.

 İntimal kalınlaşma;

Fetüs ve yeni doğanda-> Normal,

Atherosklerozda-> Patolojik, Nontravmatik,

Düz kas proliferasyonu ve EM artışı -> Patolojik, Travmatik

 İntimal kalınlaşmayı; PDGF, bFGF uyarırken, NO, TGF-β, IFN-γ inhibe eder.

 Lüzumsuz fibrozisin olduğu yerde önce hyalinizasyon, sonra kalsifikasyon gerçekleşir.

 Medial fibrozis yaşa bağlı ortaya çıkar ve belirgin lümen daralması yapmaz.

 Damar duvarının kalınlaşıp sertleşmesiyle arterioskleroz meydana gelir.

 Atheroskleroz doğumdan itibaren görülebilir. İntimada atherom plakların oluşup lümeni

tıkamasıyla meydana gelir. (Endotel bozukluğu, monosit infiltrasyonu, düz kas proliferasyonu

ve hiperlipidemi bunu tetikler)

 Atherosklerozun majör risk faktörleri

- Hiperlipidemi (ailesel hikaye yoksa diyetle alınan çok önemli değildir) VLDL ve LDL artması,

HDL azalmasıdır.

- Diabeter mellitus (mikroanjiopati yapan diabet özellikle küçük damarları tutar.)

- Hipertansiyon

- Sigara

- C-Reaktif Protein

 Doğurganlık çağındaki kadında salgılanan östrojen atheroskleroza karşı koruma sağlar.

 A tipi (zayıf, hareketli, stresli) insan erken yaşta atheroskleroza yakalanma riskindedir.
 Oral kontraseptifler de uzun süreli kullanımda atheroskleroza neden olur.
 Omega-3 yağ asitleri LDL’yi düşürüp HDL’yi yükseltir. (Balık ve balık yağı)
 45 yaş üstünde hipertansiyon, hiperlipidemiden daha risklidir.
 Sigara endotel hasarına neden olarak atheroskleroza yol açar.
 Diabetes mellitus alt ekstremitede kangren riski 150 kat daha yüksektir. Ayrıca serebrovasküler

(beyin damarlarında) risk daha fazladır.
 Endotelial hasar, makrofajlar ve immun sistem, düz kas proliferasyonu ve hiperlipidemi

ateroskleroza neden olan unsurlardır.
 Süreci başlatan majör unsur endotelial hasardır. (Kimyasal ajan, radyasyon, hiperlipidemi,

hipertansiyon endotel hasarına neden olur.)
 Monositler endotele yapıştıktan sonra oksitlenmiş LDL ve MCP-1 sayesinde mediadan intimaya

göç eder.
 Endotel hücreleri, trombositler ve lökositler normal LDL’yi oksitleyerek kendi reseptörlerince

tanınmaz hale getirir. Monositler de çöpçü reseptörleri aracışığıyla bu okside LDL’leri içine
alarak köpük hücreleri haline dönüşürler.
 Monositler Growth Faktör (PDGF, FGF, TGF-α) salgılayarak düz kas proliferasyonu ve ECM
depozisyonuna neden olurlar.
 Atherom plağının büyümesinde majör etken düz kasın proliferasyonu ve mediadan intimaya
göçüdür. Bu göç PDGF, FGF ve TGF-α sayesinde gerçekleşir. Düz kas hücreleri de köpük
hücresi haline gelebilir.
 Plazmada;
-Nötral Lipid: Ester kolesterol ve trigliserid
-Polar Lipid: Serbest kolesterol ve fosfolipid bulunur. Bu lipoproteinler;
* LCAT
* Lipoprotein lipaz
* Hepatik lipaz
* Kolesterol ester transfer protein ile taşınır.
 Hiperlipidemiler genetik geçişli veya sekonder (nefrotik sendrom, alkol, diabet, hipertiroidi ve
çok önemli olmamakla beraber diyet) olarak oluşabilir.
 Hiperlipidemide yükselen LDL, arter duvarında birikir ve lipid penetrasyonu başlar.
 Okside LDL; immunojenik mekanizmaları uyarır, makrofajların hareket yeteneğini baskılar, GF
salınımını arttırır ve doğrudan öldürücü etkisiyle endotel hasarına bağlı permeabilite artışına
neden olur.
 Yağlı çizgi (fatty streak) doğumdan itibaren görülebilir ve yaygın olarak aorttadır. Kesin olarak
ateroskleroza neden olur diyemeyiz. Köpük hücreleri, elastin, kollagen ve proteoglikanlardan
oluşur.
 Atherom plağı özellikle abdominal aorta (iliac arter bifurkasyon bölgesi), koroner arterler ve
internal karotislerde görülür.
 Üst ekstremite, mesenterik ve renal arterler (ostiumlar hariç) genelde aterosklerozdan
etkilenmez.
 Plağın 3 komponenti vardır:
- Hücreler: Düz kas, makrofaj, lökosit
- ECM: Kollagen, elastin
- Intraselüler ve interselüler lipid
 Fibröz şapka: Düz kas hücreleri, makrofaj, köpük hücreleri, kollagen, elastin, proteoglikan,
lenfosit
Nekrotik kor: Köpük hücreleri, kalsiyum tuzları, hücre artıkları, kolesterol kristalleri
 Her intimal kalınlaşma ateroskleroz değildir.
 Plağın rüptüre olmasıyla tromboz ve emboli riski oluşur. Ayrıca plağın içine hemoraji
görülebilir.

 Monckeberg’in medial kalsifik sklerozu distrofiktir. Klinik bir yansıması yoktur. Media
tabakasını zayıflatır. Damar balonlaşır. Lümeni daraltmaz. Femoral, ulnar ve genital arterler
(uterusta) sık görülür.

 Arterioloskleroz hipertansif kaynaklıdır. Hipertansiyonu olan kişi bunun farkına varmadığı için
vücuttaki en sinsi, zararlı hastalık hipertansiyon olabilir.

 Esansiyel hipertansiyonun nedeni bilinmez.
 Malign hipertansiyon tanısı için diyastolik kan basıncının düzenli olarak 120mmHg üstü olması

gerekir.
 Benign hipertansiyon: Hyalin Arterioloskleroz

Malign hipertansiyon: Hiperplastik Arterioloskleroz
 Hipertansiyona sekonder olarak renal hastalıklar ve aort koarktasyonu gibi vasküler etkenler

de neden olabilir.
 Normal KB= Kardiak Output x Periferal Direnç (Arter sertleşmesi direnci arttırır.)
 Tuz atılımının azalması; su tutulumunu - volümü- arttırır.
 Vazokonstriksiyon veya aterom plak gibi etkenlerle damar duvarının daralması bir yüzeye

uygulanan basıncı arttırır. ( Yarıya inerse 16 kat artar)
 Sodyum atılımında genetik defekt veya diyetle aşırı tuz alımı -> su ve tuz artışına neden olur ->

plazma hacmi artar -> atrial natriüretik peptid vazokonstriksyonla periferik direnci arttırır.
\ > kardiak output artar. (Hipertansiyon)

 Böbrek renin anjiotensin Aldosteron sistemiyle vazokonstriksyon, su ve tuz tutulumunda
artmaya bağlı da volüm artışıyla kan basıncını arttırır.

 Hyalin arteriolosklerozda: hyalin birikimi lümeni tıkar.(hücresiz madde). ECM sentezi fazla
Hipertansiyonun zarara uğrattığı en önemli organ böbrektir. (Benign nefroskleroz)

 Hiperplastik arteriolosklerozda: düz kas proliferasyonu lümeni tıkar. Bu tabloya yangı eklenirse
nekrozitan arteriolit adını alır.

 Vaskülit; damarların nekrozlu yangısıdır.
 Enfeksiyöz Vaskülitler:

- Neisseria
- Ricketsia
- Sifilis
- Fungal (Aspergilloz) !
-Viral (Herpes)
 İmmun kompleksle yönlendirilenler (Tip 3):
- Henoch – Schönlein purpurası
- Esansiyel kriyoglobulinemik vaskülit
- Serum hastalığı vasküliti
- Lupus vasküliti
- Hepatit-B mikroskop poliarteriri
 Doğrudan antikor atağı ile yönlendirilenler (Tip 2):
- Goodpasture Sendromu -> Bazal membrana karşı
- Kawasaki Hastalığı -> Endotele karşı
 ANCA (antinötrofilik sitoplazmik antikorlar) tarafından yönlendirilenler
- Weegener granülomatözisi (Granülomla seyreder)
- Mikroskopik poliarterit (Ø)
- Churg – Strauss Sendromu (Astım ve Granülomla seyreder)
 T-hücrelerle yönlendirilen (Tip 4): Organ reddi
 Büyük Damarda: Dev Hücreli arterit, Takayasu
Orta çaplı damarda: Kawasaki
Küçük damarda: ANCA ile yönlendirilenler vaskülit oluşturur.
 P-ANCA -> Nötrofilleri perinükleer aralıkta tutarak myeloperoksidaz salgılatır ve yıkıma yol
açar.
C-ANCA -> Nötrofilleri sitoplazmada tutarak proteaz 3 ile yıkıma yol açar. (Proteaz 3 ANCA, α-1

antitripsin (A.Cde doku koruyucu molekül) etkisini ortadan kaldırarak doku yıkımına neden
olur.
 Enfeksiyöz arteritlerde tromboz riski yüksektir ve anevrizmalara yol açar.
 Dev hücreli (temporal) arterit -> nedeni bilinmez, yaşlı kadınlarda sık görülür. Temporal arterin
tutulumuna bağlı Oftalmik tutulumla körlük meydana gelebilir.
Fagosite edilmiş internal elastik lamina parçacıkları (antijenik özellik kazanmış) tanı koydurur.
 Takayasu arteriti (Nabızsızlık hastalığı) -> Aort ve dallarını tuttuğu için nabız derinden alınabilir.
Dev hücreli arterite benzer.
Tip 1: Çıkan aort+ büyük damarlar
Tip2: İnen aort + abdominal aort
Tip3: Tüm aortun tutulumu (En sık görülen) Tip1 + Tip2
Tip4: 3ünden biri + Pulmoner arter
 Poliarteris Nodosa (PAN) -> En sık renal arter tutulumu görülür. Hızla gelişen glomerülo nefrit
(RPGN) gelişir. Böbrek yetmezliğine neden olur. P-ANCA/MPO görülür. Akut fazda PNL görülür.
Granülom bazı hastalıklarda ortaya çıkar, Granülasyon dokusu iyileşme yolunda her dokuda
olabilir.
 Kawasaki Hastalığı -> Mukokutanöz Lenf Nodu Hastalığı (deride döküntü). Diğer hastalıklardan
farkı çocuk yaşta ortaya çıkar. Sekel bırakmaz.
 Wegener Granülomatosisi -> C-ANCA/PR3 görülür. Akciğerde Granülomla seyreder. Non
Hodgin Lenfomayla karışır.
 Mikroskopik Poliarterit -> Deri ve Mukozaları tutan arteriollerde meydana gelir. Akut gelişir.
Kronikleşme ve tekrarlama riski vardır.
 Vaskülitlerin semptom spektrumları geniştir.
 Buerger Hastalığı -> Alt ekstremite arterlerini tutar ve sigaranın direk endotel toksisitesiyle
meydana geldiği düşünüşüyor. Egzersizde ağrı oluşur, aralıklı topallama olur. (Hipoksi
nedeniyle) Plak benzeri bir oluşumla lümen daralır. (Atherom plağından farklı olarak plakta PNL
görülür)
 Reynaud Hastalığı -> Vazospazma bağlı parmak, kulak, burunda paroksismal (ara ara görülen)
kansızlığa bağlı morarma halidir. Bu morarma haline Reynaud Fenomeni denir.
 Anevrizmalar: Damarın media tabakası güçsüzleşince kan basıncına bağlı damarın
balonlaşmasıdır.
Gerçek anevrizma: Damarın tüm katları balonlaşmaya katılır.
Yalancı anevrizma: Adventisyaya kan sızması sonucu adventisyanın genişlemesidir. (İntima ve
media genişlemez) – Cerrahi anastomozlarda sık meydana gelir.
 Atheroskleroz anevrizmaların en sık nedenidir. Atherom plakları ne çok abdominal aortada
(renal arterlerle iliac arterlerin bifurkasyon yaptığı yerde) görüldüğü için anevrizmalar da en
çok abdominal aortada görülür. Ayrıca sifilis, vaskülit, travmalar sonucu veya doğumsal (berry)
oluşabilir.
 Sakküler anevrizma: Damarın bir tarafında balonlaşma
Fusiform anevrizma: Damarın her yüzünde balonlaşma
Mikotik anevrizma: Enfeksiyöz ve en çok embolizme neden olan anevrizma (sarı-yeşil)
 Diseksiyonda kan mediaya sızar ve diseke ederek ilerler.
 5cm i geçince rüptür olasılığı artar. Büyüdükçe tümör etkisi yapar. Trombüs oluşabilir.
 Tedavide cerrahi olarak anevrizma bölgesine greft koyularak kan akımının anevrizma ile
bağlantısı kesilir. (Yama yapılır) -> Rüptüre olmuş (patlamış) anevrizma cerrahisinde mortalite
%50dir.
 Abdominal anevrizma barsağa fistülize olabilir ve kişi melena hikâyesiyle gelir.
 Sifilitik anevrizma aortun üst kısımlarında görülür. Yangı adventisyadan başlar mediada
tahribat (güve yeniği görünümü) oluşturur. İntimada ise atherom plağından farklı inci beyazı
plaklar oluşturur. Yangı aort kapağını tutar ve yetmezlik oluşturur. -> Kanın geri gelmesine
bağlı sol ventrikül hipertrofiye uğrar. (cor bovinum) Aorttaki bu anevrizma tümör etkisi
yaparak çevre dokulara baskı yapar.

 Aort diseksiyonunda intimadaki bir hasar sonucu kan basınçla mediaya geçer. Yaklaşık 1L’ye

yakın kan aort duvarında birikir. (Şok) Bu kan aort tabakalarını ayırıp masif kanamaya neden

olarak kişiyi ölüme götürür.

- Yaşlılarda ve gebelerde hipertansiyona

- Gençlerde Marfan Sendromu’na (Uzun boylu, ileri miyop, kubbe damak, uzun parmak)

- Kataterizasyonda malzeme kullanımına bağlı gelişebilir.

 Tip A1 en ağır formudur. Tüm aort tutulur.

 Sırta vuran şiddetli ağrı görülür.

 Variköz venler; kanın geri dönüşünde problem olduğunda (ven içinde basınç artışı olduğunda)

oluşur. Şişman, gebe ve ayakta uzun süre kalmak zorunda olan kişilerde venöz dönüşte sıkıntı

oluşur.

 Siroza bağlı özefagus kanamaları ölümcül olabilir.

 Venin mediasındaki düz kas hipertrofisi, kapak deformiteleri gibi basıncı arttıran etkenler

sonucu geriye dönüş zorlanır. -> Alt ekstremitelerde staz, ödem olur. (Ülser ve dermatit

tablosu)

 Flebotromboz ve Tromboflebit (son eke bakılır, -it yangı ve iltihap. –tromboz da trombüs var)

 Flebotrombozda yangı görülmez.

 Venlerde trombüs oluşma riski yüksektir. (Kan akımı yavaş ve kapaklar trombüsün oturması

için ideal)

 Venöz kan akımını azaltan sebepler buna neden olabilir. (KKY, neoplazi, gebelik, obesite, post

operatif dönem)

 Derin venler etkilenir. Kafatası sinüsleri, kadınlarda pelvik venler,

 Trombüse bağlı distalde (sıvı birikir) ödem, morarma, kızarıklık görülür. (Homans belirtileri)

 Phlegmasia alba dolens -> beyaz ağrılı bacak, gebelerde doğuma yakın ileofemoral ven

trombozu

Migratuar tromboflebit -> Damardan damara atlar. Pankreas, sindirim sistemi kanserlerinde

paraneoplastik sendrom olarak ortaya çıkar.

 Lenfanjit ve Lenfödem: Lenf damarlarında çok sayıda anastomoz olduğu için arter ve ven

hasarlarına göre daha az risklidir. Ancak duvarları çok ince ve korunaksız olduğu için kolay

enfeksiyon ve tümör yayılımı görülür.

 Lenfanjit: Lenf damarları yangısıdır

Lenfödem: Lenfatik obstrüksyon sonucu distalde sıvı birikmesidir.

- Malign tümörler

- Meme kanseri ameliyatı (cerrahi girişimler)

- Radyoterapi

- Elefantiazis

 Benign Vasküler Tümörler (ismen bil)

- Hemanjiom -> neoplastik özellik göstermez, hamartom

- Vasküler ektazi (nevus flammeus, spider telanjiektazi, herediter hemorajik telanjiektazi)

- Glomus tümörü (ağrılıdır)

 Malign Tümörler

- Anjiosarkom, endotelin malign tümörüdür. Malign tümör hücresi CD31 ve CD34 ile

boyanıyorsa endotel kökenlidir.



 Perikardın visseral ve pariyetal yaprakları arasında (pariyetal kavitede) 50 ml sıvı bulunur. Bu

sıvı yaprakların birbirine yapışmasını engellerken kalbin rahat kasılmasını da sağlar.

 Atriumların yüzeyi daha düzgün, ventrikül yüzeyi kas sarkomerleri nedeniyle daha girintili

çıkıntılıdır.

 Kalp kapakçıkları çok ince ve damar içermez. Myokarda yakın kısımlarında damarlanma başlar.

Difüzyonla beslenir. Enfeksiyonda iyileşmeleri zordur.

 Chorda tendinea ve papiller kas kapapçıkların kopmasını önler ve sabitler. Bu yapılar hasara

uğrarsa veya bu bölgede Mİ görülürse kapaklar fonksiyon göremez ve kalp yetmezliği olur.

 Kalp tabakalarının en dışında epikardiyal yağ dokusu bulunur ve yaşla artar.

 Kalp kasının nukleusları oval ve ortada yer alır.

 Kalbin asıl kasılmasından sarkomerler sorumludur. Bunların arasında interkalated disk bulunur.

 Kalp kası hücrelerinin %30 u mitokondri organelinden oluşur.

 Koroner arterler aorttan çıktıktan sonra epikardiyal yağ tabakasının içinde veya üstünde

seyreder. Bu arterlerden de endokarda doğru dik açıyla dalan kılcal damarlar çıkar.

 Damarın bir kısmında obstriksiyon varsa o damarın suladığı en uç kısım (endokardiyal yüzey,

dıştan içe doğru) ilk olarak nekroza uğrar.

 Kalbin büyüdüğünü en sağlıklı ağırlığını ölçerek anlayabiliriz.

 Kalpte hiperplazi(hücre çoğalması) görülmez. Kalp; hipertrofi(ağırlık ve duvar kalınlığında artış)

ve dilatasyon(ventrikül hacmi artışı) gösterir.

 Konjestif kalp yetmezliği sistemik bir hastalıktır, sorun periferde kanlanmayan dokularda

görülür. 6 mekanizmayla görülür.

- Kalbin pompa gücünde yetersizlik

- Kalpten kanın çıkış yönünde akımı obstrüksiyon (aort kapağı stenozu)

- Kalpten pompalanan kanın geriye kaçması (aort kapağı yetmezliği)

- Kalbin kan akımında şant gelişmesi (ventriküler, atrial septal defekt)

- Kalbin sinirsel iletim bozukluğu

- Dolaşım sistemi bütünlüğü bozulması

 %90 koroner kalp hastalığı ve hipertansiyon sebebiyle ortaya çıkar.

 Kompanze (yetmezliğin belirti vermemesi, vücudun tolere etmesi) veya Dekompanze olabilir.

 Stroke volüm: Bir atışta pompalanan kan miktarı, Kardiak output: 1dk da pompalanan kan

miktarı

 Frank-Starling mekanizması-> Kalp yetmezliğinde kalp hipertrofiye uğradıkça sarkomer

boyunu-gerimini arttırır, daha güçlü atar ve koruma mekanizması oluşturur.

 Norepinefrin kalbin güçlü ve hızlı kasılmasını sağlar. (Sempatik, adrenerjik)

 Renin-Anjiyotensin-Aldosteron başlangıçta koruyucu mekanizma olsa da uzun vadede kalbin

önündeki sıvı hacmini arttırdığı için yetmezliğe olumsuz etki eder.

 Hipertansiyon Basınç artışına bağlı hipertrofi

Aort stenozu (Kalbin önünde engel, Duvar kalınlaşması)

Aort yetmezliği Volüm artışına bağlı hipertrofi

Mitral yetmezlik (Ventrikülde sıvı artışı, hacim artışı, duvar incelir)

 Hipoperfüzyonda en fazla etkilenen organlar: Beyin (dalgınlık uyku hali) Böbrek (Su tutulumu

artışına bağlı ödem)

 Kalp yetmezliğinde hep bir gerideki organ, kanı göndermede zorluk çektiği için sorun bir üst

organda meydana gelir.

 Sol kalp yetmezliğinin en sık nedeni; İskemik Kalp Hastalığı, Sistemik Hipertansiyon

 Sol Kalp Yetmezliği

Sol ventrikülde kan hacmi artışı olur. -> Bu volüm yüküne bağlı sol atrium dilate olur (ancak

atriumun dilatasyon kapasitesi çok değildir.)Sol atriumda basınç artar. Bu yüzden pulmoner

venler -> A.C önünde bir yük meydana gelir. -> A.C kapiller yatağında basınç artar ve kan

göllenir. (ilk ortaya çıkan bulgu, dispne) -> A.C parankiminde ödem meydana gelir. Bu ödem

sıvısı alveollere dolarak alveollerdeki makrofajları aktive eder. -> Kapiller basınç artışına bağlı

yırtılmalar ve mikrokanamalar oluşur. Makrofajlar bu kanama yerlerinde yangı meydana

getirir. Yangı ve Ödem fibrotik odakları oluşturur. Ağır kanamalı geç dönemde hemosiderin

yüklü makrofajlar görülür. Bu tabloya kahverengi endülasyon adı verilir.

 Hastanın temel şikâyeti nefes darlığı ve öksürük (alveoldeki ödem sıvısını atmak için).

 Sağ kalp yetmezliği, sol ventrikül yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon (kor pulmonale)

durumlarında ortaya çıkar. Sağ ventrikül dolgunluğuna bağlı sağ atrium -> v.cavae larda basınç

artışına bağlı ilk önce Karaciğer etkilenir. (en yakın KC) -> V.Centralis’te (lobül merkezinde)

dolgunluk başlar.-> v.centralis çevresindeki hepatositler iskemiye girer (santral hemorajik

nekroz-Nutmeg Karaciğer) ve tüm KC nekroza gider. Eğer kalp bu durumu tolere ederse

KC’deki bu nekrotik alanlar fibrozise uğrayarak Kardiyak Siroz oluşur. (gerçek siroz değil)

 K.C’den sonra dalak etkilenir. Hemen konjesyona uğrayarak genişler. (splenomegali)

 Asit nedeniyle sıvı göllenmesine bağlı şişmiş karın görülür.

 İskemik (Koroner) Kalp Hastalığı dünyada en çok görülen kalp hastalığıdır. En sık neden koroner

arter aterosklerozudur.

Koroner Arter Aterosklerozunun 4 komplikasyonu:

- Angina pektoris (Şiddetli Göğüs Ağrısı)

- Akut Myokard İnfarktüsü (tam tıkanmaya bağlı, %100 nekroz)

- Kronik İskemik Kalp Hastalığı (kısmi tıkanmaya bağlı, mikroskobik nekroz -> artarsa kalp

kasılması bozulur). Hasta zaman zaman ağrı hisseder.

- Ani Kardiyak Ölüm (ateroskleroz bilinebilir veya bilinmeyebilir ani ölüm)

 Endotel tabakası pürüzsüz olmalıdır. Aksi halde trombositler kümelenip pıhtı oluşturur.

 Aterosklerozda ilk olarak yağlı çizgilenmeler belirir.

 Hipertansiyon

Diabet

Sigara

Genetik faktörler

Yüksek LDL düzeyleri risk faktörleridir.

 Obstrüksiyonun artması veya plaktaki patolojik değişimden sonra klinik tablolar ortaya çıkar.
Plak rüptüre olduğunda kopan parçalar, patolojik kapaktan kopan vejetatif parçalar kendi
çaplarına uygun damarlarda emboli oluşturabilir.

 Plak rüptüre olursa içinden çıkan kollagen, kan hücrelerini üzerinde toplayarak kümeleşip pıhtı
oluşturur. Bu pıhtı zaten dar olan damarı tam tıkarsa MI oluşur.

 Koroner arterlerdeki değişikliklerin klinik yansımaları;
 Angina Pektoris: Koroner arterlerin iskemisine bağlı ortaya çıkan substernal ağrıyı ifade eder.

Obstrüksiyona bağlı myokard iskemisi var ama nekroz yoktur. MI öncüsüdür. Aterosklerotik
plağa bağlı olduğu için plak orda olduğu sürece hasta ara ara ağrı hisseder. Nekroz gelişmediği
için ağrı tekrarlar.
- Tipik Angina Pektoris: En sık görülendir. Myokardın yorulduğu egzersiz ve stresle ortaya çıkar.
Nitrogliserin ile (vazodilatasyonla) ağrı geçer.
- Prinzmetal Angina Pektoris: En az görülendir. Koroner aterosklerotik plak + (kimyasal
mediyatörlere bağlı) vazospazm. Dinlenme halinde, uykuda ortaya çıkar.
- Anstabil Angina Pektoris: En ağır formudur. MI ağrısıyla karışır. (preinfarktüs angina)
Vazodilatatörlerle geçmez.
 Myokard İnfarktüsü: Olay uzun sürer ve myozitler iskemiye dayanamayıp nekroza uğrar. En sık
nedeni aterosklerotik plağa bağlı trombüstür.
 Endotel hasarına bağlı prostosiklin (antikoagülan) salgılanamaz ve normalde bunu dengeleyen
Tromboksan A2 baskın gelerek pıhtı oluşumu hızlanır. Bu aslında koruma mekanizmasıdır.
 MI da obstrüksiyon en sık sol ön-inen koroner arterde görülür. Bu yüzden sol ventrikülün ön
duvarı, interventriküler septumun 2/3 ön kısmı ve apexte MI en sık görülür.
 Koroner arterin tam obstrüksiyondan 20-40 dk sonra subendokardiyal bölgeden nekroz başlar.
 4-6 saat sonra soluk renk değişimi görülür.
 Akut MI a bağlı nekrozun kalp makroskopisinde görülebilmesi için hastanın MI’dan sonra 12
saat yaşaması gerekir. Eğer hasta MI sırasında ex olursa makroskopiyle tanı koyabilmenin tek
yolu koroner arterleri diseke edip tıkanmayı gösterebilmektir.

 Trifeniltetrazolium klorid boyası soluk nekroz alanını net gösterir.
 MI’da mikroskobik değişiklikler:

- İlk önce h.zarı hasarına bağlı h.içine Ca+2 girerek sarkomerin anormal kasılmasına ve pembe
çizgiler oluşmasına neden olur.
- Koagülasyon nekrozu ve Yangı (4-12 saat)
- Granülasyon dokusu (kılcal damardan zengin) (birkaç gün sonra)
- Nekrotik myokardın rezorbsiyonu (ölü doku uzaklaştırılır)
- Organizasyon ve Skar dokusu gelişimi (Fibrozis)
 Myozitler prolifere olamadıkları için fibrblast proliferasyonuna bağlı skar dokusu oluşur.
 3. Günden itibaren mononükleer hücreler görülmeye başlar.
 8. Haftadan sonra bir enfarkt alanının ne zaman oluştuğu bilinemez. Fibrozis oluşumu
tamamlanmıştır.
 MI’a bağlı en sık ölüm nedeni ventriküler aritmidir.
 İlk iki haftada enfarktüse bağlı ölüm olabilir.
 Transmural enfarkt (tüm katmanlarda)-> Myokardiyal rüptür ve kanama gelişebilir.
 Myokardiyal rüptür papiller kasta gerçekleşirse kapak yetmezliğine bağlı kalp yetmezliği
görülebilir.
 Ventrikülde oluşan fibroz tabaka büyük ve çok sıkı değilse ventrikül kasıldığında kasılmayan
fibrotik alan yavaşça dışarı doğru cepleşir. (Ventriküler anevrizma- MI geç dönem
komplikasyonu) Bu cepleşme hem kasılma disfonksiyonuna neden olur hem de içinde staza
uğrayan kanın trombüs oluşturma tehlikesi vardır.
 Transmural enfarkt -> akut perikardit oluşabilir.
Subendokardiyal enfarktüs ≠ perikardit oluşmaz.
 Myokardın rüptüre olmasıyla kan perikard içine dolar. (Hemoperikardiyum)
 Rüptür ve perikardit erken dönem, ventriküler anevrizma geç dönem komplikasyonudur.
 MI’a bağlı meydana gelen aritmiler pacemaker la tedavi edilir.
 Kronik İskemik Kalp Hastalığı uzun sürekli zedelenme sonucu gelişir. Obstrüksiyon olmasına
rağmen nekroz ve MI oluşturmaz. Stres, hareket anında myokard iskemiye girerek küçük küçük
enfarkt alanları oluşur. 10-20 yıl içinde bu alanlar kalbin fonksiyonunu azaltır. Yaygın
ateroskleroz görülür. Genelde bu kişiler yaşamlarının bir bölümünde MI geçirmiş olurlar.
 Her MI’dan sonra açığı kapatmak için myozitler dolayısıyla myokard hipertrofiye uğrar.
Büyüyen kalbi sulama yetersiz kalarak yavaçşa kalp yetmezliği oluşur.
 Mikroskobik olarak baktığımızda enfarkt alanları ve bunun etrafında da hipertrofiye uğramış
myozitler görülür.
 Ani Kardiyak Ölüm’de kardiyak nedenlerle (koroner iskemi ve obstrüksiyon görülmez) ancak
bilinen kalp hastalığı olmadan hasta 1 saat içinde tanı konmadan ölür. En sık nedeni aritmidir.
(Ventriküler fibrilasyon, Asistoli)
 Sistemik Hipertansif Kalp Hastalığı, hipertansiyonlu hastada buna bağlı sekonder olarak
gelişmiş bir kalp hastalığıdır. Aslında kalp sağlamdır. Hipertansiyon basıncına karşı daha güçlü
kasılmak için sol ventrikül konsantrik olarak (bütün kas kitlesi, örn: sol ventrikül duvarı tamamı,
interventriküler septum dâhil) hipertrofiye uğrar.
 Kor Pulmonale pulmoner hipertansif kalp hastalığıdır. A.C patolojisine bağlı pulmoner kapiller
yatakta direnç artar. Buna bağlı sağ ventrikül hipertrofisi ve dilatasyonu görülür. Primer
hastalık A.C’dedir.
- Akut Kor Pulmonale: Pulmoner kapiller yatakta emboli oluşmasına bağlı sağ ventrikül
yetmezliğiyle aniden hasta ölür. Sağ ventrikül dilatasyona vakit bulamadan (sağ ventrikülde
değişiklik görülmeyebilir) hasta ex olur.
- Kronik Kor Pulmonale: Kronik Obstrüktif A.C hastalığıdır.(KOAH) En sık nedeni sigaradır. Sağ
ventrikülde hem hipertrofi hem de dilatasyon görülür.

 Kalp Kapağı Hastalıkları
Stenoz: Açılmada yetersizlik -> Basınç Yükü
Regürjitsayon: Kapanmada yetersizlik -> Volüm Yükü

 En çok kapak hastalığı aort ve mitral kapakta görülür.

 Romatizmal Ateş spesifik A grubu β hemolitik streptokokların farenjitten sonra M proteinine

karşı oluşan hipersensivite reaksiyonuyla ortaya çıkar. Antikorlar bu M proteinine benzeyen

vücut dokularında çapraz reaksiyona girer. Klinik bulgular 2-3 hafta sonra ortaya çıkar. (M.O

görülmez, sadece antikorları görürüz).

-Kalp

-Eklemler

-Sinovyum

-Deri de bu çapraz reaksiyonlar görülür. Hangi organın tutulduğu önemi olmadan diffüz mikst

yangısal hücre infiltrasyonu görülür. Granülomu anımsatan hücre kümeleri görülür.Daima

fibrozisle iyileşir.

Akut dönemde kalbin tüm katmanları tutulabilir. (Pankardit)

- Aschoff cisimciği ve bunun içindeki Anitschkow hücresi tanısal niteliktedir.

- Perikardı tutarsa Fibrinöz Perikardit oluşturur. (Başka bir etken de fibrinöz perikardit

yapabilir, spesifik değil) Fibrinöz yangı yapışıklık meydana getirir. Hemodinamik yükü arttırır.

- Myokardiyal tutulumda aschoff cisimcikleri damar çevresinde kümelenmiş halde görülür.

- Endokardiyal tutulumda yangı sol atriumda MacCallum plaklarını oluşturur.

- Akut romatizmal ateşte gezici nonspesifik (bazen diz, bazen dirsek) artrit görülür. Fibrozisle

iyileşir.

- Deride aschoff cisimcikleri Eritema Marginatum lezyonları görülür.

- Kronik dönem, akut dönemdeki fibrozisle iyileşen dokuların deformitesine bağlı görülür.

“Mitral Stenoz”un en önemli nedenidir.

- Poliartrit, Pankardit, Eritema Marginatum görülür. (Major bulgular)

- Geçirilmiş A grubu β hemolitik streptokok farenjiti Jones

2 Major veya 1 Major + 2 Minor bulgu Kriterleri

- Fibröz kapak deformiteleri KKY neden olur. Bu fibröz parçaların kopmasıyla tromboemboli

oluşabilir. Bu kapaklar enfeksiyona duyarlı hale gelir. (Enfektif Endokardit)

 Kalsifikasyona Bağlı Kapak Dejenerasyonu

- Yaşa bağlı gelişir, asemptomatiktir. “Aort Stenozu”na en sık neden olur.

- Konjenital olarak bicuspit aort kapağı kalsifikasyona daha duyarlıdır.

- Kalsifikasyonun şiddetine bağlı koroner akım önünde engel oluşturarak Angina ataklarına

sebep olur.

Senkop

KKY

Aritmilere neden olabilir.

 Mitral Kapak Prolapsusu

- “Mitral Yetmezliğin” en sık nedenidir. Tek başına mitral yetmezlik varsa bu hastalık

düşünülmelidir. Kapak miksömatoz dejenarasyona uğrayarak yumuşar ve sistolde (kapalı

olması gereken durumda) atriuma doğru bombeleşir. Chorda tendinealar koparsa Ani Kardiak

Ölümle sonuçlanır. Genç kadınlarda sık görülür. Enfektif endokardit riski vardır.

 Enfektif Endokardit

- Diğer kapak hastalıklarındaki gibi primer olarak da gelişebilir, daha önceki bir kapak hastalığının

üzerine de gelişebilir.

- Mikrobiyolojik bir etken tarafından kapak invaze edilir.

- Kapaklar avasküler (damarsız) olduğu için bakteriye karşı bir yanıt oluşmaz. Kapakların myokarda

yakın kısımları damarlandığı için orda yanıt gelişir.

-Enfektif endokardit en çok destrüksyon yapan kapak hastalığıdır.

- Vejetasyon: mikroorganizma ve trombotik debrilerin karışımıyla oluşan yumuşak kitlelerdir.
(Kolay dağılırlar -> koptuğunda gittiği damarı tıkayarak iskemi meydana getirirken vejetasyondaki
bakteriler de o damar duvarında abseler oluşur, Mikotik Anevrizma)
- Akut Endokardit: Virulansı yüksek M.O (S.aereus) -> Normal kapağı enfekte eder ve şiddetli geçer
- Subakut Endokardit: Virulansı düşük M.O (Streptokok) -> Anomalili kapağı enfekte eder ve hafif
seyreder.
- Kardiyak anomaliler, Cerrahi girişim, IV bağımlılık ve Konak faktörleri (immun yetmezliği, diabet)

endokardit riskini arttırır.

- En sık aort ve mitral (sol kalp) kapakları tutulur.

- M.O endokard-myokard geçişinde ring abseleri oluşturur.

- İmmun kompleksin damar duvarında birikmesiyle deride Peteşi görülür.

 Nonbakteriyel Trombotik Endokardit

- Trombositlerin yol açtığı hiperkoagülasyon sonucunda ortaya çıkan vejetasyonları gösterir.

Lezyonlar sterildir, trombosit ve fibrin içerir. Kapakların kapanma kenarında görülür.

- Disemine intravasküler koagülasyonu (DIC) ve müsinöz adenokarsinomu olan yani koagülasyona

yatkın kişilerde görülür. (Marantik Endokardit, Halsiz, hastalıklı olma eğilimli)

- En sık aort kapağında görülür. Destrüksyona neden olmaz. -> yangısal yanıt oluşmaz. Lezyonlar

küçük.

 Libman-Sacks Endokarditi

- Mitral ve Triküspit (A-V) kapaklarda görülür. Kapakların kapanma yerleri ve alt yüzeylerinde

ortaya çıkar.(steril) Sadece SLE li kişilerde görülür.

 Yapay Kapak Hastalıkları

- Mekanik Kapaklarda: Trombüs ve Hemoliz,

- Biyoprostatik Kapaklarda: Mekanik bozulmalar görülür.

 Myokard Hastalıkları

 Myokardit

- Myokard kasının yangısal olaylarını ifade eder.

- Tanı almadan geçebilir.

- Enfekisyon ajanları en sık neden. (Viral ajanlar: CoxA ve CoxB en sık)

- CMV, AIDS, Chlamidya, Ricketsia, Trichinosiz, Toxoplazma, Borelia, Difteri (toksiniyle) myokardit

yapabilir.

- Myokard kasında yangısal infiltrasyonlar meydana gelir. Buna bağlı nekrozlar ve dejenarsyonlar

ortaya çıkar. -> myokard soluk hal alır, kanama alanları oluşur.

- Bakteriyel olduğunda daha süpüratif (irinli) bir tablo görülür.

- Virüste -> Mononükleer Lenfositler

Bakteride-> Polimorf Nüveli Lökositler (PNL)

Parazitte -> Eozinofiller yanıtı oluşturur.

- Myokard kasında PNL görülmesi MI da işaret eder.

 Kardiyomyopatilier

- Dilate Kardiyomyopati: Kalp hipertrofisi ve dilatasyon görülür -> sistolik kasılma disfonksiyonu

vardır. Etken otozomal dominant geçişli mutasyonlardır. Kalbi en çok büyüten hastalıklardandır.

Myozitler hipertrofik ancak patoloji yoktur. -> KKY neden olur

- Hipertrofik Kardiyomyopati: İnterventriküler septumun aorta yakın yerinde kalınlaşma olur.

(Asimetrik, idiopatik hipertrofik subaortik stenoz). Sistolde kan atımını zorlaştırır, diyastolde

yeterince dolmamaya neden olur. %100e yakın genetik geçişlidir.

* β-myozin ağır zinciri (En sık)

* cTnT

* α-tropomyozin

* Myozin bağlayan protein C den birinde mutasyon görülür.

Ventrikül dilatasyonu olmaz. A-V kapak açıldığında interventriküler septuma çarparak myokardiyal

fibrozisi oluşturur.(aort akımı iyice daralır) Genç sporcularda ani kardiyak ölümlere neden olur.

- Restriktif Kardiyomyopati: Hipertrofi olmaksızın diyastolde kasın gevşeyememesine bağlı

ventriküler doluş bozukluğudur. Amiloidin veya demirin kasta birikmesi kasın kompliyansını

azaltarak buna neden olur. Ventriküller normal ancak gevşeyemediği için atriumlarda dilatasyon

olur. (Üçgen kalp)

 Perikarditler

Perikardın yangısal infiltrasyonudur. Pek çok hastalığa sekonder olarak ortaya çıkar. Sekonder

olarak MI, radyasyon; sistemik olarak da üremi, romatizmal ateş, SLE buna neden olur.

 Kalp Tümörleri

- Metastatik Tümörler: AC – Meme – Malign Melanom – Lenfoma -> En sık perikardı tutar, ölümle

sonlanır.

- Primer Tümörler: En sık “miksoma” benign tümör olmasına rağmen kötü sonuçlara neden olabilir
–> genelde atriumda yerleşir.
- Rabdomyom daha çok çocuklarda görülür.



 Sağ akciğer 3, sol akciğer 2 lobludur.
 Trakea > sağ – sol ana bronşlar > bronşioller > terminal bronşioller > alveolar duktus > alveol

Asinus (Terminal solunumsal unit)
 Distale doğru (bronşiollerde yok) kıkırdak doku ve bezler azalır.
 Kord vokaller (squamoz epitel) dışında tüm solunum yolu psödostratifiye silli silindirik epitelle

döşelidir.
 Goblet hücreleri büyük havayollarında mukus salgılamakla görevlidir.
 Alveolar epitelde;

Tip 1 pnömositler: Yassı biçimde, %95,
Tip 2 pnömositler: Yuvarlak biçimde, epitel onarımında sorumludur. Alveol gerginliğini
sağlayan sülfaktanı salgılar.
 Alveolar makrofajlar; alveol lümenlerinde bulunarak hava yolundan gelen partikülleri fagosite
eder.
 Gaz alışverişi alveol epiteli ve endotel arasındaki “kohn delikleri”nden sağlanır. (Eksüdat ve
Bakteri geçebilir)
 A.C hem pulmoner arterlerden hem de bronşial arterlerden (aort kökenli, asıl beslendiği yer)
beslenir. Obstrüksiyon durumlarında telafisi olduğundan nekroz ve infarkt az görülür.
 Distale gidildikçe çift taraflı beslenme azaldığı için pulmoner emboli infarkta neden olabilir.
 30 mikrondan küçük pulmoner damarlarda kas bulunmaz.
 Restriktif A.C hastalıklarında alveoller genişleyemez. (Çok çeşitli ancak az görülür)

Konjenital Anomaliler

 Amfizem: Alveollerin genişlemeye bağlı ince duvarlarının yırtılması ve esnekliğin azalmasıyla
ortaya çıkan solunum yetmezliğidir.

 Bronşektazi: Bronşların geri dönüşümsüz genişlemesidir.
 Atrezi: Lümenli organların bir kısmının olmamasıdır.
 Agenezi: Bir organ veya dokunun doğuştan olmamasıdır.
 Aplazi: Bir organ veya dokunun doğuştan veya sonradan bir sebeple olmamasıdır.
 Hipoplazi: Bir organın tam ve boyutunun normalden küçük olmasıdır.
 Sendrom: Kompleks anomaliler topluluğudur.
 En sık görülen Konjenital kistler ve sekestrasyonlardır. (anormal, aynı parankim dokudan

oluşan yapılar)
 Pulmoner hipoplazi, vücut ağırlığıyla ilişkili olduğu için AC volümü/ Total vücut ağırlığı yapılarak

hesaplanır.
 Potter Sendromu: Aslında bir sekansdır. (ardışık olaylar) Temel neden renal agenezidir. -> fetüs

idrar yapamaz -> amniyon sıvısı azaldığı için A.C gelişemez -> A.C hipoplazisi görülür.
 Bilateral renal agenezi olan her olguda akciğerler hipoplastiktir.1
 Konjenital Kistler: Hilumda ya da orta mediastende olabilir. Kistin içindeki epitele göre

isimlendirilir.
- Bronkojenik kist: Hava yollarıyla bağlantısı yoktur. Metaplazi görülebilir. İçinde hava veya
mükinöz sekresyon da olabilir. -> Patlarsa içindeki hava plevral kaviteye açılıp pnömotoraks
veya amfizeme neden olabilir.
 Bronkopulmoner Sekestrasyon (Kalıntı): Hava yoluyla bağlantısı olmayan lob ya da
segmentlerin bulunmasıdır.
- Ekstralobar: Çocuklarda sıklıkla kitle lezyonu şeklindedir.
- İntralobar: Semptoma neden oluyorsa çıkarılmalıdır.
 Trakea ve özefagus arasında fistüller oluşabilir. Trakeal atrezide A.C matürasyonunu
tamamlayamaz.

Atelektazi

 Akciğerlerin genişleyememesi ya da daha önce havalanabilen akciğerin kollapsı sonucu
akciğerde havasız parankim alanların oluşmasıdır. Gaz değişimi bozulduğu gibi bölgedeki yangı
ve ödem infeksiyonlara zemin hazırlar. (Hipoplazi değildir, havalanmadığı için küçük görünür ->
kollaps olmayıp havalansa aynı boyda)
- Rezorpsiyon (Obstrüksiyon) Atelektazisi: Bronş veya bronşiolün tıkanması (mukus, yabancı
cisim, neoplazm) sonucu onun distalinde kalan kısma hava ulaşamamasıdır. Mediasten azalan
A.C hacmine doğru kayar.
- Kompresyon Atelektazisi: Dışardan bir basıya (plevral boşlukta sıvı, tümör, hava birikimi-
pnömotoraks-) karşı akciğerlerin genişleyememesidir. Bası mediasteni de etkileyeceğinden
mediasten A.Cden uzaklaşır.
- Kontraksiyon Atelektazisi: Alveollerin fibrozis gibi nedenlerle genişleyememesidir.

 Kollabe A.C parankiminde fibrozis gibi geridönüşümsüz bir hasar yoksa, neden ortadan
kalktığında a.c eski haline geri döner. (Atelektazi tamamen düzelir)

Pulmoner Ödem ve Konjesyon

 Pek çok hastalığın sonucu olarak ortaya çıkar.
 En sık nedeni KKY bağlı artmış hidrostatik basınçtır. Bütün pnömonilerde kısmen ödem vardır.

A.C lerin ağırlığı artmıştır.
 Pulmoner ödemde, alveollere sıvı dolduğu için A.C ler ağır ve ıslak görünümlüdür.
 Akut akciğe zedelenmesi (hafif), akut respiratuar distres sendromu (ağır). Belirgin hipoksemi ve

Bilateral pulmoner infiltrat oluşur. Sepsis (kana enfeksiyon odağından bakterilerin geçip tüm
vücuda yayılmasıdır -> multiorgan tutulumu olur), şok, enfeksiyonlar ve ilaçlar gibi pek çok
neden sonucunda bu tablo ortaya çıkar.
- Alveol epiteli ve endotel hasarlanır
- Alveol içini hyalen membrana kaplar. (yenidoğandaki hyalen membrana hastalığı gibi)
- Başlangıçta kırmızı, ileri evrede fibrozis ve hyalinden dolayı gri renk alır.
 Her ödemde sekonder bakteriyel enfeksiyona bağlı pnömoniler görülebilir.
 Fibrozise bağlı solunum fonksiyonları düşer.

Pulmoner Tromboemboli – Pulmoner İnfarktüs

 Derin venlerden (alt ekstremite) kopan emboli A.Cdeki küçük damarları tıkar ve pulmoner
infarkt yapar. (Staz oluşumuna bağlı ve koagülasyona eğilimin artmasına bağlı emboliler
oluşur)

 Distalde (plevraya yakın kısım) çift beslenmenin azalmasına bağlı infarkt riski yükselir.
 Başlangıçta kırmızı renklidir, ileri evrede nekroza bağlı renk soluklaşır.
 Tabanı plevraya bakan üçgen şekilli infarkt gelişir.
 Östrojen içeriği yüksek oral kontraseptifler koagülasyon artışına zemin hazırlar.

Pulmoner Hipertansiyon

 Dinlenme sırasında pulmoner arter basıncının 25 mmHg üzerinde olmasıdır.
 Pulmoner arterlerde damar lümeninin daralması (sistemik skleroz), sol kalp yetmezliğine

sekonder, kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon nedeniyle gelişebilir.
- Familyal (daha çok) ya da sporadik olarak
- BMPR2 geninde mutasyona bağlı oluşur.
- Pleksiform damar lezyonları görülür.

Diffüz Pulmoner Hemoraji Sendromları

 Goodpasture Sendromu: Tip IV kollajen geninde bozukluk vardır. Buna karşı antikorlar gelişir.
Tip IV kollajen en fazla bazal membranda bulunur. -> Akciğer ve Böbrek tutulur.

 Vaskülite bağlı hemoraji: Wegener granülomatözisi

Üst Solunum Yolları Patolojisi

Burun ve Paranazal Sinüsler

 Büyük bir kısmı yangısal hastalıklardan oluşur.
 İnfeksiyöz Rinit (Soğuk algınlığı) -> Adeno-Rhino-Eko Virüsler oluşturur. Ödem nedeniyle nefes

alışverişi zorlaşır.
 Allerjik Rinit (IgE aracılı)
 Nazal Polip: Tekrarlayan rinit ataklar sonucu (çok ödemli sıvı) polip gelişir. Nonatopik kişilerde

görülür.
 Akut Sinüzit:

- İnflamasyon drenajı bozulursa (içerde nötrofil birikir) ampiyem olur. Frontal sinüste sık
görülür.
- Mukus drenajı bozulursa mukosel (mukus birikir, kistik lezyon halini alır) oluşur. Maxiller
sinüste sık görülür.
 Kronik Sinüzit
- Kartegener sendromunun bir komponentidir. (silyer işlev bozuk)
- Diyabetiklerde mukomiköz
 ÜSY Nekrozitan Lezyonları: Hepsi yüzey mukozasında ülser yapar.
- Mukormikoz: Diyabetiklerde görülür. Tedavisi zor ve tekrarlar. Ölümcül olabilir.
- Weegener Granülomatözisi: Genelde ÜSY da ülserasyon ve vaskülit yapar. Akciğer ve böbrek
tutulumu birliktedir. Fokal nekrozitan glomerülonefrit görülür. Ya da kresentik (ayça) glomerül
etrafında epitel kalınlaşması meydana gelir.
- Ekstranodal NK/T hücreli lenfoma: Öldürücüdür. EBV ilişkilidir.

Nazofarinks

 Solunum epiteli, squamoz epitel ve ara form olan tranzisyonel epitel karışık olarak bulunur.
Dışardaki antijenlerle ilk karşılaşan bölgedir. (Lenfoid doku bulunur)

 Özellikle çocukluk çağında farenjit ve tonsillitle sık görülür. Tedavi edilemeyen tonsillit alınır.
Rhino-Eko-Adenovirüs etkendir. β hemolitik streptokoklar sekonder olarak kardit gibi
hastalıklar da yaptığı için dikkat edilmelidir.
- Tonsil: Kriptli (saklanmış epitel bölgesi) etrafında lenfoid folliküllerin olduğu yapıdır. Kriptlerin
içinde enfeksiyon vardır. Bu bakteriler yüzeye doğru çıkıp beyaz beyaz görünürler. (Kriptik
Tonsillit)

 Epitelyal tümörler:
- Papillomlar: Benign ve yüzeye doğru parmaksı çıkıntılardır. Ortasında bunları besleyen
fibrovasküler kor bulunur.
- Sinonazal Papillomlar: Onkositik (Geniş hücreli, eozinofilik, mitokondriden zengin) epitelle
döşeli olabilir.
- Inverted Papillomlar: Aşağıya doğru büyür. Kemiği destrükte edebilir. Malign transformasyon
riski vardır. İyi incelenmelidir.
- Nazofaringeal Karsinomlar: Genetik eğilimli tümörlerdir. Genelde genç yaşta görülür.
Nazofarinkste kitle saptandığında biyopsi alınmalıdır. EBV (FISH ile RNA’sı görülür) daha çok
indeferan tipte görülür. Zeminde lenfoid olan indiferansiye formudur. Lenf noduna sık
metastaz yapar. İndiferan tip radyoterapite yanıt verir. (Sitokeratin epitel hücrelerinde
bulunur)
- Nazofaringeal Anjiyofibrom: Damardan zengin. Androjen bağımlıdır. Lateral nazofarinksten
gelişir.
- Olfaktor Nöroblastom: Küçük yuvarlak hücreli malign tümör.

Larinks

 Hyoid kemik -> Kendi başınadır. Diğer yumuşak dokulara bağ doku ile bağlanır.
Tiroid kartilaj -> Tiroid bunun üstüne oturur.
Krikoid kartilaj -> Arka üstünde aritenoid kartilaj vardır.

 Epiteli; Üst kısımlar squamoz, aşağı doğru psödostrifiye epitel. Kord vokalin olduğu yer
squamoz epiteldir. (Vestibüler yarıktan biraz daha aşağıya kadar olan kısım)

 Larenjit: En sık yangısal hastalığıdır. Allerjik, viral, Kimyasal etkeni -> Gastro Özefagiel Reflü,
sigara tahribat yapar. Çocuklarda H.İnfluenza ve streptokok enfeksiyonları sık etkendir.

 Reaktif Nodüller: Sesini kullananlarda görülür. Malignite riski yoktur.
 Squamöz Papillomlar: En sık vokal korddadır. Benign.
 Larinks Karsinomları: En sık vokal korddadır (Glottik bölgede) -> Squamöz Hücreli Karsinom

(Hiperplazi – Displazi – Karsinoma in situ – İnvaziv karsinom) Sigara, alkol, HPV neden olur.
 Ventriküler bandın 1cm aşağısına kadar Kord Vokal (glottik), onun altı subglottik, ventriküler

bandın üstü supraglottik bölgedir. Subglottikler ve supraglottiklerin sinüs piriformisinden
köken alanlar kötü prognozludur.

Akciğer, Plevra ve Mediasten Tümörleri

Akciğer Tümörleri

 Malign tümörlerin büyük kısmını karsinomlar (Epitelyal) oluşturur. (En sık adenokarsinom-bez
kökenli)

 Lepidik -> Lümenli bir yapının içini bir sıra döşeyen, gevşek lümene damlayacak gibi duran
hücre

 Sigara en sık Akciğer (küçük hücreli karsinoma daha sonra da squamöz hücreli karsinoma), ağız
ve mesane kanserine neden olur. Sitokrom P-450 geni sigaraya bağlı kanser riskini arttırır.

 C-myc ve C-kit ile onkogen aktivasyonu; p53 ve Rb süppresörlerin inaktivasyonu A.C
kanserinde etkilidir.

 Adenokarsinom: Ana bronşlarda küçük hücreli ve squamöz hücreli karsinom, periferde ise
adenokarsinom görülür. (Sigara içmeyenlerdeki en sık karsinom) Erken metastaz yaparlar.
Lepidik tipi sık görülür.
- Bir tümör TTF1 ile boyanıyorsa tiroid veya akciğer kökenlidir. (En sık adenokarsinom boyanır)
- Eğer adenokarsinom EGFR mutasyonuna bağlıysa EGFR inhibitörleri kullanılır.

 Squamoz Hücreli Karsinom: Lokal olarak yayılır ve geç metastaz yapar. P53 delesyonları sık
görülür.

 Küçük Hücreli Karsinom: Sitoplazması dardır. Mitoz ve nekroz sık görülür. Bronşial epiteldeki
nöroendokrin hücrelerden kaynaklanır. Bu yüzden nöroendokrin belirleyicilerle (CD56, CD57)
boyanır. (Squamöz hücreli karsinomun küçük hücreli alt tipinden farkı)
- Sigarayla en ilişkili tümördür. En saldırgan tümördür. Erken metastaz yaparlar.

 Büyük Hücreli Karsinom: Tanıyamıyorsak ve büyük hücreler varsa büyük hücreli karsinomdur
deriz. Nöroendokrin kökenlidir.

 Nöroendokrin hücreler hiperplazi ve tümörlet (küçük tümör) yapabilir.
 Tümorlet, büyürse -> Karsinoid, atipi gelişirse -> Atipik Karsinoid, yaygın nekroz ve mitoz

eklenirse -> Küçük Hücreli Karsinom, büyürse -> Büyük Hücreli Karsinom
 Bronşial Karsinoid: Düzgün, iyi sınırlıdır. Mukozayla örtülüdür. Diare atağı, kızarıklık, siyanozla

gelişen olgulara karsinoid denir. Nekroz ve mitoz görülürse atipik karsinoid denir.
 TNM (T: Tümörün boyu, organdaki konumu; N: Nod, lenf noduna metastaz durumu; M:

Metastaz, uzak organlara (lenf nodu değil)) -> Tümör çapı Akciğerde önemlidir. TNM tümör
evresini belirler, buna göre tedavi değişir. A.C kanserleri genelde sürrenale ve K.C’ye metastaz
yapar.
 Tanıda bronkoskopi yapılır.
 Santral tümörlere cerrahi yapmak zordur. Periferik olan adenokarsinomlara cerrahi işlem
uygulanabilir.
 Squamöz hücreli karsinom bronş tutulumunda akciğerin geri kalan kısmı havalanamadığından
atelektazi görülür. Apex akciğer tümörleri v.cave superiora bası yapar (Horner Sendromu-
Pancoast) -> venöz dönüş bozulur.

 Akciğer tümörleri hormon benzeri (tümörden bağımsız) maddeler sentezleyebilir.

(Paraneoplastik sendrom)

- ADH -> Hiponatremi Küçük Hücreli Karsinom

- ACTH -> Cushing Sendromu

 Hiperkalsemiye çoğunlukla squamoz hücreli karsinom neden olur.

 Hamartom: Akciğerde olması gereken yapıların kompleks halde bir arada bulunmasıdır.

 İnflamatuvar Myofibroblastik Tümör: Davranışı belirsizdir.

Mediastende Gelişen Tümörler

 Üst Mediastende: Tiroid, Timus
Ön Mediastende: Timus, Germinal (Embriyonik dönemde germ hücrelerinin inguinal bölgeye
inmesi sırasında orta hatta kalabilir.)
Arka Mediastende: Omurga olduğu için genelde nörojenik tümörler olur.

Plevra

 Malign Mezotelioma: %50sinde asbest görülür. Latent periyodu çok uzundur. (25- 40 yıl)
Plevrayı çepeçevre sarar.

 Plevral Efüzyon ve Plörit: Hidrotoraksın en sık nedeni KKY dir.
 Pnömotoraks: A.Cnin visseral ve pariyetal yaprakları arasında hava birikmesidir. Çocukluk

çağında geçirilmiş bir A.C enfeksiyonuna bağlı kistik hava boşlukları oluşabilir. Bunlar plevraya
yakınsa herhangi bir sebeple patlarsa her soluk alışverişinde o hava plevral boşluğa geçer.
 Hemotoraks: Plevral yapraklar arasına kan dolmasıdır.
 Şilotoraks: Plevral yapraklar arasına lenf sıvısı dolmasıdır.



Oral Kavite Hastalıkları

Yangısal Lezyonlar

 Aftöz Ülser: Etyolojisi bilinmiyor. Ateş, gebelik, stres durumlarına eşlik eder. Sınırlı, ülseröz bir
yangıdır. Oral mukozada non-keratinize ÇKYE olan her yerde oluşabilir. (Yanak, ağız tabanı,
damak, dil) Kendiliğinden geçer. Ağrılıdır.
- Ağızda en fazla yangısal reaksiyon oluşan kısımlar diş ve diş etleridir.

 Glossit: Dilin yangısal reaksiyonudur. Şiş, hiperemik ve ağrılıdır. B12, niasin, riboflavin gibi
vitamin eksikliğine bağlı ortaya çıkar. Demir eksikliği anemisi + glossit + özefagiel web (Schatzki
Halkası)  Plummer Vinson Sendromu. ÇKYE yangısına bağlı epitelin incelip alttaki papillaların
(kapillerlerinin) yüzeye yaklaşmasıyla hiperemik görüntü ortaya çıkar.

 Herpes Labialis: HSV Tip-1 en sık görülür. Epitel içinde sıvı birikimiyle karakterli küçük kistik
alanlar oluşur. Dudak ve çevresinde görülür. Ağrılıdır. Akut klinik tablo oluştursa da en yakın
ganglion hücrelerine yerleşerek ileri dönemlerde (ateşli hastalık, immun yetmezlik, solunum
sistemi enfeksiyonlarında) reaktivasyon gösterebilir. Lezyona yol açan, virüsün hücrelerde
oluşturduğu sitopatik etkidir. (Nukleus içinde inklüzyonlar oluşur. Hücre intersellüler
bağlantılarını kaybeder ve koparak ödem sıvısı içinde vezikül (seröz eksuda) formasyonlarını
oluşturur. Veziküller kendiliğinden rüptüre olarak üstüne sekonder olarak bakteriler
yerleşebilir.) İmmun sistem düşkünlüğüyle ortaya çıkar.

 Oral Kandidiyazis: C.albicans oral florada bulunur. (%50si)İmmun yetmezlik durumlarında
(kanser, diyabet) anormal proliferasyona bağlı enfeksiyon oluşabilir. Oral kavitede bulutsu plak
tarzında oluşumlar meydana gelir. (Pamukçuk) Yeni doğan bebeklerde görülür. Spor-hifler +
dökülmüş epitel parçacıkları bu beyaz alanları oluşturur.

 İrritasyon Fibromu: Dişlerin kapanma kenarları boyunca yanak mukozasında görülür. Kırık veya
çürümüş dişler bu irritasyona neden olur. Üzeri normal mukozayla kaplıdır. İçinde fibröz doku
vardır. Benign lezyondur. Eksizyonla çıkarılabilir.

 Pyojenik Granülom: Gingiva veya dudakların iç yüzünde ortaya çıkar. Daha hiperemiktir. Yüzey
epiteline zarar verebilir. Çok damarlıdır. Yangı hücrelerini içerir. Benign lezyondur. Eksizyonla
çıkarılabilir.

Prekanseröz Lezyonlar

 Lökoplaki: Ağız tabanında, dilin alt-yan yüzeyinde beyaz plaklar görülür. İyi sınırlıdır. Girintili
çıkıntılı deriye benzer. Yerinden kalkmaz. Spesifik deri hastalıklarının oral tutulumu buna neden
olabilir. Prekanserözdür. Malign transformasyon riski vardır. (Dudaklarda oluşanların güneşe
açık konumda olduklarından malignite riski fazladır) Kontrol edilmelidir. Displazi
derecelendirmesi yapılır. ÇKYE de tam kat displazi görülmesine karsinoma in situ denir.
Genelde ileri yaşlarda görülür. Tütün kullanımıyla ilişkilidir. Erkeklerde sık görülür.

 Eritroplaki: Aynı lezyonun kadifemsi ve daha hiperemik olanıdır. Kapiller damar proliferasyonu
daha fazladır. Malign transformasyon riski %50 dir.

Oral Kavite (Baş-Boyun) Kanserleri

 Multifaktöriyel nedenlerle ortaya çıkar, multisentriktir (birkaç odakta birden başlar) ve sık
rekürrens gösterir. Genetik değişiklikle kanserin ilerleyişi senkronizedir.

 En sık ağız tabanında, dilin ventral yüzünde ve arka damakta görülür.
 Endofitik: İçe doğru büyür. Ülser krateri meydana getirir. Dokunun derinine doğru ilerler.

Ekzofitik: Dışa doğru büyür.
 En sık squamöz hücreli karsinom tipindedir. Genelde bölgesel lenf nodlarına metastaz yapar.

Uzak metastazı da en sık Mediastinal LN, A.C ve K.C yapar.
 Düzensiz ancak squamöz epitel dizilimi görülür. Oral kavite karsinomlarında iyi diferansiye

tümör hastalığın iyi boyutta olduğunu göstermez. (Diferansiyasyon, tümörün köken aldığı
dokuya olan benzerliği)  Keratin üretmesi iyi diferansiye olduğunu gösterir.
 Hızla yayılır, cerrahi ekzisyon gerektirir (çok iyi sonuç vermez)

Tükrük Bezi Hastalıkları

 Submandibular, sublingual, parotis (en sık hastalık görülen) tükrük bezleri vardır.
 Tükrük bezinin yangısal hastalıklarına siyaladenit denir.

- Travmatik Kökenli: Bezin salgısını oral kaviteye boşalttığı duktusun obstrüksyonu sonucunda
ortaya çıkar. Salgı duktusta birikir ve epiteli hasara uğratır. Yangı oluşur. Duvarda granülasyon
dokusu oluşur. (Kistler epitelle değil granülasyon dokusundan oluşan duvarla örtülüdür.) 
Mukosel.
Sublingual bezin duktusu tıkanmışsa  Ranula
- Viral hastalıklarda en sık Kabakulak (Paramixovirüsler) Tek taraflı veya bilateral olabilir. Bezde
virüse karşı gelişmiş olan intersitisyel ödem ve mononükleer hücre infiltrasyonu ile bez büyür.
Çocuklarda enfeksiyon kendiliğinden geçer, erişkin yaşta sekel bırakır. (Pankreatit)
- Bakteriyel ajanlarda en sık S.aereus. Siyalolitiazis denen duktusları tıkayan taşlar oluşur.
Bunların üzerine S.aereuslar yerleşir. PNL hakimdir.
- Otoimmun hastalık  Sjögren Sendromu. Hem lakrimal bezleri hem de tükrük bezlerini tutar.
(Kuru göz, kuru ağız – Keratokonjuktivitis Sicca) Otoimmun reaksiyona (mononükleer
infiltrasyon) bağlı bezler destrüksyona uğrar. Ağzın kurumasına bağlı mikroorganizmalar
prolifere olurarak glossit ve çürüklere neden olur.  Lenfoepitelyal lezyon

Tükrük Bezi Tümörleri

 Tümörlerin %80i parotis kökenlidir. Yaşlı kadınlarda sık görülür. Parotis > Submandibulare >
Sublinguale (Bezin boyutu küçüldükçe malign tümör riski artar)

 En sık görülen tükrük bezi benign tümörü Pleomorfik (duktus epitel hücreleri ve myoepitelyal
hücre kökenli- Epitelyal + Mezenkimal) Adenom’dur (%50)

 En sık görülen malign tümör Mukoepidermoid (Bez epiteli –mukus üreten + Squamöz hücreler)
 Pleomorfik Adenom: En sık parotiste görülür. Kapsüllü ve hareketli (benign). Ağrılıdır. Kıkırdak

diferansiyasyonu içeren alanlar barındırır. Epitelyal (duktus, bez yapıları) ve mezenkimal
(kıkırdak, kemik) komponentlidir. %10 rekürrens gösterir. (Tüm bezi kaplar) Tedavisi için
cerrahi ekzisyon yeterlidir. Malign transformasyon gösterir.
 Warthin Tümörü: Kistik mesafeler oluşturur. Tümör, epitelyal komponent (Onkositik, parlak
pembe sitoplazmalı bol mitokondrili) + lenfoid stromadan oluşur. Çok nadir malign
transformasyon gösterir.
 Mukoepidermoid Karsinom: Squamöz hücreli karsinoma benzer ancak mukus odakları vardır.
(Mukus kırmızı boyanır)
 Adenoid Kistik Karsinom: Tümör sinir kılıfının içine girmiştir. Şiddetli ağrı görülür.

Özefagus Hastalıkları

 Özefagus 25 cm tübüler yapıdır ve serozası yoktur. Bu yüzden burdaki hastalıklar (tümörler)
hızla diğer organlara, mediastene yayılır. Darlıklar:
- Krikoid kıkırdak
- Aort-sol ana bronş kesişimi
- Diafragmatik hiatus

 Özefagus sfinkterleri anatomik olarak görülmez, basınç farklılığı gösteren bölgelerdir. Özefagus
besinlerin sindirilmeden kana karışmasını engeller. Midedeki içeriğin geri kaçmasını önler.

 Özefagogastrik geçiş çok keskindir. Yangısal reaksiyon ve displazilere çok duyarlı bir bölgedir.
 Ağızdan özefagusa geçiş zonu yoktur. Kesici dişlerden itibaren verdiği ölçü kriterdir. (Kesici

dişlerden 40cm sonra özefagogastrik bileşke gelir)
 ÇKYE ile örtülüdür.

Konjenital Anomaliler

 Ektopik (normal dokunun olmaması gerek bir yerde olmasıdır) doku olarak en sık görülen mide
mukozasıdır. (GİS kanalında da en sık görülen ektopi mide ektopisidir)  Asit salgılar. ÇKYE’de
irritasyon ve yangısal reaksiyonlara neden olur. Yağ bezleri ve Pankreas ektopisi de görülür. Kişi
sternum arkasında ağrı hissi duyar ve disfajiler (yutma güçlüğü) ortaya çıkar.

 Atrezi ve fistüller oluşabilir. En sık trakea bifurkasyonunda görülür. (Trakeaya fistül görülür).
Ağızdan alınan besinler trakeaya kaçabilir.  Aspirasyon Pnömonisi. En sık görülen form:
Proksimal özefagus kör sonlanmıştır, distal özefagus trakeaya fistülize olmuştur. Bu durumlar
genelde konjenital kalp hastalıklarıyla, genitoüriner sistem anomalileriyle seyreder.

 Stenoz, halka veya webler görülebilir.
- Webler, mukozal katlantılardır. (Lümene doğru mukozanın kıvrım yapması) Histo-patolojik
olarak değişiklik yoktur.  Obstrüksyona yol açarak besinlerin geçişini engeller. Yangısal
reaksiyona bağlı özefajit ortaya çıkar.
- Schatzki Halkası, özefagusun distal ucunda ortaya çıkan katlantılardır. Plummer Vinson
sendromunun bir komponentidir.

Motor Bozukluklar

 Akalazya: %5 squamöz hücreli karsinomla sonlanır. 3 önemli bulguyla karakterizedir:
Aperistaltizm (özefagusun ritmik kasılmaması), aös yetersiz gevşemesi, aös tonusunun artması.
 Yiyeceklerin mideye girememesine bağlı kusma görülür. (VIP, NO salınımını sağlayan
inhibitör nöronlardaki yetersizlik –Shagaz – bu gevşeme yetersizliğine neden olur).
Besinlerin (karsinojen yiyecek varsa) özefagusla temas süresinin artması squamöz hücreli
karsinom gelişimi riskini arttırabilir. Anatomik değil fonksiyonel obstrüksyona bağlı özefagus
dilate olur.

 Hiatus Hernisi:
- Sliding Herni: Diafragmatik hiatus kaslarının gevşemesine bağlı mide yukarı çıkarak
kardiyoözefagial bileşkeyi yukarı doğru iter. Yaygın reflü özefajit meydana gelir. Sık görülür.
- Rolling Herni: Diaframın belli bölgesindeki değişikliğe bağlı midenin fundus kısmı yukarı doğru
hareket eder. Fundusun diafram kasları tarafından sıkışmasına bağlı iskemi (yangı) meydana
gelir. Kardiyoözefagial bileşke yerinde kalır.

 Divertikül: Lümenin dışarı doğru cepleşmesidir. Besinler bu ceplerde birikerek staza uğrar. ->
Yangı ve irritasyona neden olur.
- Zenker Divertikülü: Faringeal seviyedeki,
- Epiphrenic Divertikül: Trakea bifurkasyonu seviyesindeki traksiyon (mediastendeki yangısal
reaksiyon özefagusu kendine doğru çeker) divertiküldür.
Çevre organlardaki yangılar bu divertiküllere neden olabilir.

 Laserasyonlar: Mallory-Weiss yırtıkları özefagogastrik bileşkedeki uzun eksen boyunca uzanan
yırtıklardır. Şiddetli kusma ve öğürmelere neden olur. Kusma sırasındaki toraks ve
abdomendeki basınç farkı ile normal peristaltik kasılma zıt olarak bir araya gelince
özefagogastrik bileşke yüzey mukozası yırtılır. Hafif kanamalar meydana gelir.

Özefagus Varisleri

 Sistemik dolaşımla splenik dolaşım arasındaki ana damarlar özefagus boyunca uzanır. Kronik
obstrüktif K.C hastalığında siroza bağlı portal hipertansiyon kanı K.C yerine V.azygosa
yönlendirir ve v.azygos dolgunlaşır. Bu dolgunluğa bağlı özefagus lümeninde kabarıklık
meydana gelir, besin geçişi bu kabarıklıkta irritasyona neden olur. İnce duvarlı olan V.azygos
bir süre sonra bu yükü taşıyamayarak rüptüre olur. Ana dolaşımı taşıdığı için kanamaları
durdurmak zordur ve öldürücüdür. Bu kanamalara bağlı ağızdan kan gelmesine hematemez
(sindirilmemiş kan) denir.

Özofajitler

 En önemli nedeni reflüdür. (mide içeriğinin özefagusa kaçması) Asit, özefagus mukozasında
irritasyon ve yangıya (PNL) neden olur. Gastrik entübasyon, üremi, alkol, enfeksiyonlar ve

virüsler (intranükleer inklüzyonlar, multinükleer epitel) de buna neden olabilir. İrritasyon
süreci uzarsa ülser (ÇKYE aşınır) meydana gelir. Bazal tabaka irritasyonu göğüsleyebilmel için
prolifere olur.
 Reflüye bağlı özefajit varsa eozinofil (kiremit kırmızısı granül, ikili nukleus) sayısı artar.
 Eozinofilik özefajitte, eozinofil sayısı çok fazladır. Astım araştırılmalıdır.

Barrett Özofagusu

 Distal özefagus mukozasının hasarına bağlı (reflü) squamöz epitelin (soluk) metaplastik
intestinal kolumnar epitele (kırmızı, kadifemsi) dönüşmesidir. Prekanseröz bir hastalıktır.
(adenokarsinom riski 30-40 kat fazla) Normal endoskopide 40. cmde bu epitel değişimi
görülmesi gerekirken daha önce görülürse metaplazi düşünülebilir. (Özefagusun boyu da farklı
olabilir) Biyopsi hayati önem taşır.

 Tanıda  Histoloji + Endoskopi
 Reflüsü olan her insanda görülmeyebilir. Genetik bir değişiklik olmalıdır.
 Epitel değişimi keskin bir hatla olmaz. (Metaplazi göstergesi) Soluk renkli adalar görülür.

Metaplazik bölümde goblet hücreleri görülür.
 Hastada düzenli aralıklarla displazi gelişimi kontrol edilmelidir.  Karsinom oluşturur.

Özefagus Tümörleri

 Squamöz Papillom: Squamöz epitelin yüzeye doğru prolifesayonuyla parmaksı çıkıntılar
oluşturmasıdır. Genelde HPV ile ilişkilidir. Malign transformasyon gelişmez.

 Squamöz Hücreli Karsinom: Besinlerin (kanserojen) özefagusta uzun süre kalması, çok sıcak çay
içilmesi bu riski arttırır. Uzun süren Çölyak Hastalığı, Ektodermal Displazi ve Epidermolizis
Bülloza olması genetik olarak yatkınlığı arttırır.

 En sık polipoid tipte ve orta segmentte (mediastinal lenf noduna metastaz) görülür.
 Adenokarsinomlar genelde distal özefagusta olur.
 Tümörün keratin üretmesi iyi diferansiye olduğunu gösterir.

Mide Hastalıkları

 Özefagus mukozası soluk renkteyken mide mukozası parlak, kaygan ve daha koyu renklidir.
 Ruga adı verilen kıvrımları vardır. -> Boşken rugalar kıvrımlı ancak dolduğunda genişler, açılır.
 Pilor sfinkteri gerçek hipertrofik kas kitlesidir.

Duedonuma açılır.
 Özofagogastrik bileşkede mide sınırı çok

keskindir.
 Özofagustan sonraki dar kısmına “Cardia”

denir, epitel örtüsü farklıdır. Asit salgılayan
hücreler bu kısımda bulunmaz. (Özofagusun
asitten korunması için) Sadece mukus
salgılayan bezler vardır.
 Corpus kısmında asit ve enzim salgılayan
hücreler bulunur. Yüzeye doğru soluk (HCl ve
İF salgılayan asidofilik-pariyetal hücreler),
tabana doğru koyu boyanan (pepsinojen
salgılayan esas hücreler) hücreler vardır. (Fundus da aynı epitelle örtülüdür.)
 Antrumda enzim salgılayan pariyetal hücreler az sayıdadır. Mukus salgılayan hücreler daha
fazladır.
 Tüm mide mukozası mukus salgılayan epitelle örtülüdür. Bu epitel foveola adı verilen kıvrımlar
meydana getirir. (Tubuler dallanan bez yapısı)
 Mukus salgısı, salgılanan enzimlerin mide mukozasını sindirmesini önler.
 Mukozal bölgelerde lamina propriya denilen gevşek bağ doku bulunur. Çokça plazma
hücrelerini, daha az lenfositleri içerir.

 Mide biyopsileri Hollande solüsyonuna koyulur.
 Endokrin hücrelerin görevleri:

- Enterokromafin-like (ECL) hücreler (en fazla bulunan): Histamin
- Enterokromafin hücreler: Serotonin
- G hücreler: Gastrin
- D hücreler: Somatostatin salgılar.
 Bu nöroendokrin hücreler hemotoksilen eozin ile net görülemez. Salgıları primer antikorlarla
boyanır. (Kahverengi) ?
 Mideye besin gelir  Gerilme etkisiyle antrumdan Gastrin salgılanır  ECL hücreleri uyarır 
Histamin salgılanır  Pariyetal hücreleri uyarır  HCl salgılar.

Konjenital Anomaliler

 Heterotopi – Ektopi: Normal doku komponentinin olmaması gereken yerde olmasıdır. En sık
pankreas görülür. (Pankreas heterotopisi)  Küçük adacıklar şeklinde bulunur, genelde
endokrin komponenti içermez. Sadece ekzokrin komponenti (pankreatik enzimlere bağlı
midede ülsere neden olur) içerir. Klinisyen nodül olarak görür. Mukozanın tabanında veya
submukozada yerleşir. Normal pankreas salgısına bağlı gastrite neden olur.  Dispeptik
yakınma olur. Ekzisyonla çıkarılır ve konjenital olduğu için tekrarlamaz.

 Diyafram Hernileri: Diyafram kaslarının zayıflamasına veya hiç gelişmemesine (yaşamla
bağdaşmaz) bağlı olarak toraks ve abdomenin tek boşluklu hal almasıdır. İntrauterin hayatta
akciğerler gelişmeye yer bulamaz ve immatür olarak kalır. Bebekte solunum yetersizliği olur.
Karın duvarında da defektler olabilir. Kısmi yoklukta cerrahide greft koyularak düzeltilebilir.

 Pilor Stenozu: Kas tabakasının hipertrofiye uğramasına bağlı gelişir. (Ödem ve hipertrofi
kalınlığa neden olur) Konjenital olan tombul erkek bebeklerde görülür. İlk 2 haftada bulgu
verir. Emzirmeden sonra bebek fışkırır tarzda kusar. Edinsel formda tümörler ve fibrozisle
sonuçlanan ülserler obstrüksyona neden olabilir.

Gastritler

 Akut Gastritler: Mide mukozasının yangısal reaksiyonlarıdır. Genellikle yüzeyel erozyonlarla
seyreder. Hiperemik görünümlüdür. (Eroziv gastrit) NASI ilaçlar en önemli etkendir. Bu bölgeyi
sulayan damarların vazokonstriksyonuna neden olur. (Prostoglandini engelleyerek VD engeller)

 Mideye hasar verebilecek etkenler:
- Mide asidi
- Kendi peptik enzimleri

 Midenin koruyucu mekanizmaları:
- Tüm kıvrımların üstünde koyu mukus
- Histamin etkisiyle Bikarbonat sekresyonu (Yoğun değildir, epitelin üzerinde ince alkali
mikroortam meydana getirir.)
- Mukozadaki yaygın kapiller damar ağı vardır. Bu kan yıkıma uğrayan hücrelerin
uzaklaştırılmasını sağlar. Proliferasyon yeteneğini destekler. (Foveolaların boyun bölgesindeki
hücrelerin proliferasyon kapasitesi yüksektir.)

 Zarar veren etkenler baskın gelir (H.pylori, NSAI ilaçlar, alkol, hiperasit) veya koruma
mekanizması yetersiz kalırsa (İskemi, Şok) mukoza hasara uğrar.

 Erozyon: Küçük çaplı yüzey epiteli hasarlanır.
Ülser: Tüm mukoza katmanı zedelenir.

 Aşırı alkali alımına bağlı tüm mukoza nekroza uğrayabilir.
 Akut yangıya bağlı PNL görülür.
 Akut mide ülserasyonları:

- Büyük cerrahi girişimlerde
- Ağır yanıklarda (Curling)
- SSS lezyonlarında (Cushing) görülebilir.
 Kronik Gastritler: Klinik başvuruda daha çok görülen tipidir. Primer etken H.pyloridir. Bunun
yanında otoimmun, alkol-sigara, cerrahi girişimler de buna neden olur.

 H.pylori, her insanda gastrit oluşturmaz. (İnsanların %50sinde kolonize) Flagella, motilitesinden
(iyi yüzücüdür) sorumludur. Epitel hücrelerinin yüzeyine adhezyon molekülleriyle tutunarak
mukus tabakasının içinde yüzerek yaşar. Asla doku invazyonu yapmaz. Biyopside görmek
tanısal olarak değerlidir. Üreaz enzimi sayesinde üreyi amonyağa (epitel hücrelerine hasar
verir, yangısal reaksiyonu başlatır) çevirir. Bu asidik ortam içinde kendisine alkali mikroçevre
oluşturur. Cag-A toksini enfektivitesinden sorumludur. Midede yaşayabilen tek bakteridir.

 Bakteri önce Kronik Non-Atrofik Gastrit oluşturur. Çoğu olguda asemptomatik seyreder;
- Gastritin sekeli olarak Peptik Ülser’e,
- MALT (immun yanıtı sağlayan) hücrelerinde displazik değişimlere bağlı Lenfoma’ya,
- Kronik “Atrofik” Gastrit  İntestinal Mide Karsinomu’na neden olabilir.

 Kronik Atrofik Gastritte, lamina propriyada bezlerin arasını dolduran mononükleer yangı
hücreleri vardır. (PNL görülmesi gastritin aktif olduğunu gösterir, lp’de veya epitele girip
destrüksyona (atrofi) neden olabilir  Bez epitelinin azalmasına bağlı HCl azalır, gastrin artar)
 Goblet hücreli intestinal metaplaziyle seyredebilir.

 Lenfoid follikülün germinal merkezinde olgunlaşmamış hücreler vardır. Bu hücreler
matürleşerek follikülün dış zonuna (Manşon Zonu) atılır. Bu lenfoid folliküller mide
mukozasında bolca bulunur ve kronik yangısal olaylarda aktivasyon gösterir. (H.pylori ye karşı)
Reaktif lenfoid folliküller kronik gastritin parçasıdır.  MALT lenfoma bunlardan gelişir.

 Pariyetal hücrelere veya intrensek faktöre karşı immun reaksiyon gelişebilir. Antikorlar
pariyetal hücrelere yapışarak yıkıma uğratır. (Diffüz atrofik gastrit)  Otoimmun Gastrit.
İmmun floresan’da; epiteli yıkıma uğratan antikorları tanıyan antikor (parlak) üretilir.

 Granülomatöz Gastrit: Epiteloid histiyositlerin oluşturduğu granülomlar görülür. Dev hücreler
içerebilir. Tüberküloz, Sarkoidoz, Mantar Enf, Yabancı cisim reaksiyonu ve özellikle Crohn
hastalığı düşünülmelidir.

Peptik Ülser Hastalığı

 Kronik gastritin bir komponentidir. İyi sınırlı ülsere lezyonlardır. Genellikle bir bolgede (soliter)
çıkar. Büyük kısmı duedonum 1. kısmı (ön duvarı) ve midede küçük kurvaturda ortaya çıkar.

 Tüm mide katmanları tutabilir. (Bazen sadece mukozayı bazen de ana kas tabakasına kadar
tüm katmanları tutarak derin perforasyonlara neden olabilir)

 Keskin sınırlı ve düzgün kenarlıdır. (Tümoral ülserlerden farklı olarak)
 Ülser fibrozisle iylieşir ancak 2-3 yıl sonra tekrarlayabilir ve aynı yerde derin ülser oluşur.

İyileşme ve tekrarlama süresince bazı komplikasyonlar oluşur;
- Kanama – en sık
- Penetrasyon (arkasındaki organa yapışma)  Pankreasa  Pankreatit
- Perforasyon (delinme)  Duedonum ön duvarında
- Obstrükiyon  Fibrozisle iyileşmeye bağlı
 Rugalar ülsere doğru ışınsal olarak uzanır. (Benign olduğunu gösterir)

 Tüm ülserlerde;
- Nekroz
- Yangısal zon (İnflamasyon)
- Granülasyon dokusu
- Skar (Fibrozis)

Hipertrofik Gastropatiler

 Mide mukozası hipertrofiye uğramıştır. Yangısal infiltrasyon görülmez. Kalın ve kaba rugalar
görülür.

 Menetrier Hastalığı: Müköz hücrelerin hipertrofisidir. (Kısmi hiperplazi) Malignite ve displazi
görülmez. Foveolaların kıvrımları ve derinliği artmıştır. Ancak bezler artmaz. Mukus üretimi çok
artar.  İshale neden olur. Medikal tedavisi yoktur.

 Zollinger – Ellison Sendromu: GİS’in herhangi bir yerinde Gastrin salgılayan tümör vardır.
(Gastrinoma)  ECL’den Histamin salınımı artar.  Pariyetal ve esas hücre katmanları artar.
Tümör çıkarılmalıdır. Asidin artmasına bağlı yaygın ülserler meydana gelir.

Mide Tümörleri

Benign tümörler;
 Hiperplastik Polip: En sık görülür. Daha çok antrumda bulunur. Neoplastik lezyon değildir.

Reaktif lezyondur. Nadiren büyük boyutluysa kronik irritasyona bağlı displazi gelişebilir. Normal
mukozayla aynı görüntüye sahiptir.
 Fundus Bez Polibi: Hamartomatöz (o bölgedeki hücrelerin karmaşık ve disorganize
proliferasyonuna bağlı oluşan kitle) poliptir. Fundik mukozada görülür. Pariyetal, esas ve
müköz hücreleri içerir. Kistik dilatasyon gösteren bez yapıları oluşur.
 Adenomatöz (Bez oluşturan) Polip: Gerçek neoplastik lezyondur. Malign transformasyon
gösterebilir. Yuvarlak, keskin sınırlı bir kabarıklıktır. Gerçek anlamda hücre proliferasyonu
olduğu için bol nukleuslu (mor) bir tabaka oluşur. Mukustan fakirdir. Normal alanı taklit eder.
Bazal membran üzerine düzgün yerleşmiştir. Benign görünümlüdür. Ekzisyonları gerekir.
Karsinomlar;
 İntestinal Tip Adenokarsinomlar: Diyet (tütsülenmiş besin tüketimi), H.pylori enfeksiyonu,
Persinyöz anemi ve Anatomik yapıda değişime bağlı olur. İntestinal metaplazili epitelden
gelişir. (Kronik gastrit zemininde) Yaşlı erkeklerde sık görülür. İyi diferansiye (İyi prognoz)
 Diffüz Karsinom: Kronik gastritle bir ilgisi yoktur. Erken yaşlarda görülür. Kötü diferansiye (Kötü
prognoz)
 Mide kanserleri en sık antrum ve pilor yerleşimlidir. (Küçük kurvatur)
 Mide karsinomlarının büyüme şekilleri:
- Linitis Plastica: Kanserin tüm mide duvarını tutması ve duvarı kalınlaştırıp sertleştirerek
peristaltik hareketlerini engellemesidir. (Matara Mide)
 Mide kanserinin erken dönemde supraclavicular lenf noduna metastaz yapmasına Virchow
Nodülü denir.
 Tümör mide duvarını tam kat tuttuktan sonra periton boşluğuna dökülerek bilateral over
yüzeyine yapışıp Over Tümörleri oluşturabilir. (Krukenberg Tümörü)
 Mide Adenokarsinom epiteli; psödostrafiye, hiperkromatik-büyük nükleuslar görülür.  Bez
yapılarını oluşturur.
 Diffüz Tip Karsinom epiteli; malign hücreler tek tek saçılmıştır, sitoplazmalarında mukus içerir
 nukleusu dışarı doğru iter (taşlı yüzük hücresi)
Sitokeratin (intermedial filament) boyası ile makrofajlardan ayırt edilir. Kötü prognozludur,
hızla peritona yayılır. PAS-AB boyası ile boyanması epitel kökenli olduğunu gösterir.
 Mide karsinomu erken evrede (mukozada veya submukozaya yeni invaze olmuşken)
yakalanabilirse 5 yıllık sağ kalım %90a kadar çıkabilir.
 Lenfomalar, lenf nodu kökenli malign tümörlerdir. GİS kanalında en sık midede görülür.
Midede MALT tabaka olduğu için mide lenfomaları primerdir. Kanserlerden iyi prognozludur.
Duvarı kalınlaştırır, kesit yüzü Balık Eti görünümündedir.  Epitel hücrelerini destrükte
edebilir. Malign trasformasyonla yüksek dereceli lenfomaya dönüşebilir.
 Karsinoid Tümörler, nöroendokrin (uniform nukleus, pembe granüler sitoplazma) kökenlidir.
Genelde derece 1 görülür, yüksek dereceliler karsinom gibi davranır. Kısmen iyi prognozludur.
Nöroendokrin sekresyon yaparlar. Sinaptofizin, Kromogranin A, CD56 ile boyanır.
 Gastrointestinal Stromal Tümör, mezenkimal komponentten gelişir. İğsi hücreler içerir. Kesit
yüzeyi balık eti görünümündedir. (Mezenkimal kökenli olduğunu gösterir) CD117 ve DOG1 ile
spesifik olarak boyanır.  Hücrelerin kit mutasyonu taşıdığını gösterir.

İnce ve Kalın Barsak Hastalıkları

İnce Basrak Mukozası
 Villus epiteli:

- Absortif Hücreler (Absorbsiyondan sorumlu, fırçamsı kenarlardaki enzimler lüemendeki
besinleri parçalar ve emilmesini sağlar.
- Goblet Hücreleri (İçinde mukus var, PAS-AB ile boyanır) ,
- Endokrin Hücreler.
 Kript epiteli:
- İndiferansiye Kript Hücreleri,
- Goblet Hücreleri,
- Endokrin Hücreler,
- Paneth hücreleri (pembe granüllü, IgA salgılar)
Prolifere olup bazal membrandan yüzeye doğru hareket ederler. Villus tepesine ulaşınca
yaşam süresi sonlanarak villus tepesinden dökülür. 6-8 günde bir epitel yenilenir. Muscularis
mukozaya kadar uzanır.
 Duedonumda Brunner Bezi bulunur. İmmun moleküller ve Bikarbonat salgılar.
 Lenfositler (T-Lenfosit) epitel ve LP de bulunur.
 Terminal ileumda lenfoid agregatlardan oluşan Peyer Plakları bulunur.
Kalın Barsak Mukozası
 Epitel hücreleri aynı (sayısı farklı) ancak parmaksı uzantılar görülmez. LP’da makrofajlar
bulunur. (Kaçak olarak sızan mukusu fagosite eder)
 Muskularis mukoza ve iki kas tabakası arasında sinir plexusları bulunur. Burdaki ganglion
hücreleri barsakların peristaltik kasılmasını sağlar.

Konjenital Anomaliler

 Atrezi ve Stenoz: En sık duedonumda olur. Yaşamla bağdaşmaz, sağlam segmentle anastomoz
yapılmalıdır.

 Anüs İmperforatus: Kloakal membranın perfore olmamasıdır. (Anüs barsaklarla birleşemez)
 Duplikasyon: Birbirine paralel çift lümen oluşumudur. (Kistik yapıya dönüşebilir Duplikasyon

Kisti)
 Malrotasyon: İntrauterin hayatta barsak segmentlerinin doğru dönüşler yapmaması sonucu

anormal düğümlenmeler görülür. Burayı sulayan damarlar obstrüksiyona uğrar  İskemi
oluşur. (siyah, nekrotik)
 Omfalosel: Karın ön duvarının olmayıp iç organları peritonla sarılı olmasıdır.
 Meckel Divertikülü(içi lümenli organlarda dışa doğru olan cepleşmeler): Omfalo-mezenterik
kanal artığıdır. (Kapanmadaki gecikmeye bağlı)
Terminal ileumun 80-90 cm proksimalinde bulunur. 2’ler kuralı  Popülasyonun %2sinde
görülür, terminal ileuma 2 inç uzaklıkta, histolojik olarak 2 özel doku komponenti (cepteki
mukoza mide veya pankreas mukozasını içerir) vardır. Yakın lokalizasyonlu olduğu için en sık
Akut Apandisit ile karışır. Tüm barsak katmanlarını içerdiği için gerçek divertikül olarak kabul
edilir.
 Hirschsprung Hastalığı (Konjenital Mega Kolon): Nöral-krest kökenli ganglion hücreleri intra
uterin hayatta barsak üzerindeki göçünde sorun yaşarsa, barsak distali innerve olamaz. (Şagaz
hastalığında da ganglion hücreleri tutulumuna bağlı benzer tablo ortaya çıkar.) Feçesin
atılamamasına bağlı kolon dilate olur. Eğer innerve olmayan kısım kısa ise basınca bağlı fışkırır
tarzda dışkılama görülür.
- Erişkinlerde de tümörler veya ülsere bağlı fibrozis nedeniyle mega kolon oluşabilir. Yangısal
barsak hastalıkları (Crohn Hastalığı ve Ülseratif Kolit) megakolona yol açabilir.

Damar Hastalıkları

 İskemik Barsak Hastalığı
- İnferior - Superior Mezenterik ve Çölyak arterler sular.  Geniş kollateral anastomoz ağı
olmasına rağmen alternatif damarlar her yeri sulayamadığı için bir damardaki anastomoz
yamalı iskemilere neden olur. Ateroskleroza bağlı trombüs ve embolizmler obstrüksiyona
neden olur. Damarlar serozadan girer, mukozaya doğru dik kılcallar uzanır.  İskemi
durumunda hasarlanma mukozadan - en uçtan - başlar. Mukoza + Submukoza tutulumu 
Mural, tam kat tutulumu  Transmural Enfarktüs.
- Erken evrede renk değişikliği olarak görülür. Mukozada epitel hücre dökülür buna bağlı kript
yapıları azalır. Nekroza bağlı barsak duvarı çok incelebilir ve perfore olur.
- Hipotansif Enterit’te, mukoza tutulumu vardır. Diyare ve kabızlık ataklarıyla kontrol edilebilir.
Kanlanma düzelirse barsak normale döner.  Devam ederse nekroza gider.
- Atheroskleoz nedenli en sık yaşlılarda görülür.

 Anjiodisplazi
- Damarlar malformatif gelişim gösterir. Mukoza ve submukozadaki damarlar anormal gelişim
gösterir. (Neoplazi değildir) Sağ kolon çekumda sık görülür. Mukozadaki damarlar kolay yırtılır
ve ağır alt GİS kanamalarına neden olabilir.
- Lezyonlar küçükse ekzisyonla müdahale edilebilir.

 Hemoroidler
- Anorektal damarların anormal genişlemesiyle ortaya çıkan polipoid yapılardır. Karın içi
basıncını arttıran hastalıklarda (Siroz) ortaya çıkar.
Anorektal bileşkenin üzerindeyse (sfinkterin proksimalinde) iç hemoroid  defekasyon
sırasında hareket edip dışa itilebilir, şiddetli iskemiyle seyreder.
Anorektal bileşkenin distalinde (inferior damarlarda) ise dış hemoroid olarak adlandırılır. Kolay
ülserasyona uğrar.

Enterokolitler (Yangısal Hastalıkları)

 Toplam 9lt sıvı her gün GİS’ten geçer. Emilimin büyük kısmı jejunumda olur. Emilimin
bozulması sıvı kaybına neden olur. Diareli hastalarda önce sıvı açığı kapatılmalıdır. Diareler:
- Sekretuar: Barsağa sıvı sekresyonu nedeniyle
- Ozmotik: Lümendeki osmotik basıncı yüksek içeriklerin su çekmesiyle
- Eksudatif: Epitel hasarına bağlı (Sıvı geri emilemez)
- Malabsorbsiyon: Absorbsiyon yapan hücrelerde emilim bozukluğuna bağlı (yağ
emilemediğinde yağla beraber diğer besinler de emilemez  yağlı dışkılama)
- Motilite bozukluğuna bağlı gelişebilir.
- Dizanteri: Miktarı az, kanlı diare

 Gastroenterit etkenleri:
- Rotavirüsler, Norwalk Virüs (Çocuk yaş grubunda), Adenovirüs (Erişkinlerde)  Mononükleer
yangısal infiltrasyonla seyreder. Virüsün sitopatik etkisi diareye neden olur.
- E.coli
- Entamoeba Histolitika, Giardia Lamblia

 S.aereus, vibrio, C.perfingens  Bakteri toksininin alınması, süt ve süt ürünlerinde bulunur.
Kısa sürelidir, kendiliğinden geçer.

 V.Cholera, E.coli (sitotoksin üretir), Shigella  M.O alınır. Prolifere olarak toksini aracılığıyla
diare yapar.

 Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, E.coli [İ.B, çıkan kolon, apendix]  Barsak
duvarına yerleşip invaze olurlar. PNL’den zengin yangısal yanıt oluştururlar.

 C.difficile, uzun süreli güçlü antibiyotik kullanımından sonra anormal prolifere olarak
psödomembranöz gastroenterit oluşturur. Mantarımsı plaklar görülür.

 Kolera Patogenezi: Kolera ile enfekte yiyecek alındığında vibrionlar mideyi geçerek proksimal
ince barsak segmentlerinde aktif hale gelir. Aktif vibrionlar plazmidleri ile barsak epiteline

tutunur. (invazyon yapmaz) Toksinlerini salgılar  Barsak epitelinde cAMP arttırarak bol sıvı
sekresyonuna neden olur. (diare)
 Shigella Enterokoliti: Özellikle distal kolonda invazyon yapar. (Şiddetli hiperemi, kanama)
 Salmonella: Peyer plakları üzerinde barsağın uzun eksenine paralel ülserler meydana getirir.
Tifoid ateşe bağlı enterit yapar.
 Yersinia: Granülomatöz yangıya neden olur. Lenfadenit oluşturabilir.
 Tüberküloz: Barsağın uzune eksenine dik ülserler oluşturur. İnce barsak ve kolon tutulumu
vardır.
 Entamoeba Histolitika: Trofozoit ve kist formlarıyla enfekte edebilir. Kolonda ülsere lezyonlar
meydana getirir. Lümene bakan kısmında tabanı geniş (matara şeklinde) ülserler oluşturur.
Eritrositleri fagosite eder.  K.C’de amip apseleri oluşturabilir.
 Giardia Lamblia: İnce barsak proksimal segmentlerini tutar. Lümen içinde epitele yapışan
enfeksiyon oluşur. İnvazyon yapmazlar.

Malabsorbsiyon Sendromları

 Emilim bozukluğudur. Yağın emilememesi, yağla beraber pek çok şeyin de emilmesini
güçleştirir.  Bol köpüklü, yağlı diare

 Çölyak (Şupru) Hastalığı: Buğdaya karşı (Gluten-Gliadin) gelişen hipersensivite reaksiyonudur.
Genetik olarak DQ2 ve DQ8 genleri bu hastalığa yatkınlığa neden olur. CD8+ T lenfositler
prolifere olarak IL-15 ile epitel hücrelerine saldırır.  Anti-Gliadin antikorlar oluşur. (bozulmuş
immun yanıt) Epitel hücre hasarına bağlı diare meydana gelir. Duedonum mukozası düzleşir.
(Özellikle proksimal duedonum etkilenir) Lamina propriada mononükleer hücre infiltrasyonu
oluşur. Kişi buğday alımını bıraktığında epitel hızla rejenere olur. Farkedilmezse küçük yaşlarda
gelişme geriliğine neden olur.

 Tropikal Şupru: Enterotoksijenik mikroorganizmalarla ortaya çıkar. Tropikal bölgelerde görülür.
Antibiyotikle iyileşir.

 Whipple Hastalığı: Tropheryma whipplei ile ortaya çıkar. Bu actinomyces makrofajlar (villusları
soluklaştırır) tarafından fagosite edilir.  Barsak LP’yi infiltre eder. PAS boyası ile actinomyces
kırmızı boyanır.

 A β-Lipoproteinemi: Apo-B sentezindeki defekt ile ortaya çıkar. Barsaktan emilen yağlar
taşınamaz ve epitel hücreleri içinde depolanır.  Şeffaf, vakuolize epitel. Otozomal resesif
genetik bozukluktur.

İdiyopatik (sebebi bilinmeyen) Yangısal Barsak Hastalıkları

 Multifaktöriyel etkenlerle meydana gelir. Aftöz ülser tipindedir.
 Ülseratif Kolit: Çok şiddetli ülseröz yangı meydana getirir. Sadece kolon ve rektum tutulur.

Rektumdan başlayıp proksimale doğru total kolonu (diffüz) tutabilir. Mukoza ve submukoza
tutulur. Granülom yapıları oluşturmaz. Ülserler arasında kalıp rejenere olmaya çalışan mukoza
kabarıklıklar (Polip) oluşturur. (Psödopolip, ödem sıvısı + yangısal hücre infiltrasyonu) Değdiği
yer kanama eğilimlidir.  Ağlayan Mukoza. Şiddetli diare atakları görülür. Yangısal infiltrasyon
kript epitelini hasara uğratıp kriptlerin kistik dilatasyonuna yol açar. Kriptlerin içini eksuda
doldurur  Kript Abseleri
 Crohn Hastalığı: Regional enterit (bölgesel yangısal reaksiyon). Yama tarzında ancak tam kat
barsak tutulumu vardır. Yangı şiddetliyse fistül meydana gelir. Bu fistüller komşu barsak
segmentlerini birbirine yapıştıran fibrozisler (kalın ve daralmış lümen  Kurşun Boru)
oluşturur. Tüm GİS’te herhangi bir yerde olabilir. %50 granülomla seyreder. (görülmeyebilir)
Kaldırım Taşı görüntüsü vardır. Yangı yağ dokusuna kadar ulaştığı için yağ dokusu barsağa
sıkıca sarılır  Creeping Fat
 Her ikisi de genç kadınlarda sık görülür. Tedaviler hastalığı baskılasa da ilerde tekrarlayabilir.
(Kronik) Kesin tedavileri yoktur.
 Şiddetli (kramp şeklinde) karın ağrıları, ülsere bağlı kanlı ishal görülür. (aylar sürer)  Kilo
kaybı

 Kötü beslenme, sigara, aşırı stres hastalığın reaktivasyonuna yol açar. Her iki hastalık da kanser
gelişimi için uygun zemin yaratır. (hastalığın süresi ve tutulumuyla ilişkili)

 - NOD2 genindeki değişiklikler hastalığa yatkınlık oluşturur. (temel faktör değil)
- Aşırı hijyene bağlı vücut florasına karşı hassasiyet
- Epitel hücreleri arasındaki tight-junction bölgelerinde adhezyon moleküllerinin hasarlanması
- İmmun regülasyondaki bozukluk (Epitelin fazla geçirgen olmasına bağlı flora bakterilerinin
ürünleri bu bariyerlerden geçerek lp’da yer alan hücrelerde anormal immun reaksiyona neden
olur  TH1 ve TH2 hücreler IL-17, IL-23 salgılarak epitelde hasar oluşturur)

 Her ikisinde de yangısal reaksiyonlar küçük aftöz ülserler meydana getirir.  bunlar birleşerek
büyük ülserler (barsağın uzun eksenine paralel) meydana getirir.

 Her iki hastalıkta da kanser gelişme riski fazladır.  Displazi kontrol edilmelidir.
 Obstrüksiyon (daha çok Crohn’da) nedeniyle proksimalde kalıp geçemeyen gaita enflamasyona

yol açarak Toksik Mega Kolona neden olur.

Divertikül

 Barsak duvarındaki kas tabakasının zayıflığı (tenya coli bandları barsak kas tabakasını birbirine
bağlar, damarlar ve sinirler bu tenyalar boyunca barsağa girer. Bu giriş yerleri en zayıf kas
tabakası yerleridir)ve lifsiz beslenme sonucu dışarı doğru olan cepleşmelerdir. En sık kolon-
sigmoidde ortaya çıkar. Çok sayıdadır.  Divertikülozis Coli

 Barsak peristaltik hareketleri gaitayı distale doğru iterken feçes bu divertiküllerin içinde
birikerek staza uğrar.  Divertikülit oluşturur. (mor mor görülür) İlerlerse perfore olabilir.

 Divertiküller mukoza ve submukoza içerir. Gerçek divertikül değildir. (Meckel divertikülü
gerçek divertiküldür, tüm katları içerir)

 Masson Trikrom kas tabakasını kırmızı boyar.

Barsak Obstrüksiyonları

 Herniasyon: Karın içi basıncını arttıran olaylarla peritonun kese oluşturması ve barsak
segmentlerinin bunun için doğru yer değiştirmesidir. (ön duvar kaslarını içerebilir) Göbek
çevresi ve inguinal bölgede (duvarın en zayıf olduğu bölgeler) duvardan dışarı çıkabilir.
Zamanla bu yapı ağzı dar bir keseye dönüşür. Daralan kısımda barsaklar boğulabilir. Besleyici
damarlar da bu darlık kısımlarından geçtiği için tıkanıklığa bağlı iskemi (nekroz) meydana gelir.

 Adhezyon: En sık görülen. İki barsak segmentinin arasındaki yapışıklıklardır. Cerrahi müdahele,
yangısal fibrozise bağlı gelişebilir. Barsak peristaltik hareketleri sırasında her segment kendi
hareketini yapmaya çalıştığı için obstrüksiyon oluşur.

 Volvulus: Barsağın kendi segmenti etrafında tam tur atmasıdır.  Barsak iskemiye uğrar.
 Intusepsiyon(Invaginasyon): Proksimaldaki barsak segmentinin bir sonraki barsak segmentinin

içine girmesidir. En çok ince barsakta ortaya çıkan polipoid lezyonlar, sıkışıp yapışan gaita
neden olur. Yapışıklığa bağlı peristaltizmle o segment bir sonrakinin içine doğru sürüklenir.

İnce ve Kalın Barsak Tümörleri

 Non-neoplastik Polipler: Saplı (sap – normal mukoza – ve ucunda üzüm salkımı şeklinde
neoplastik epitel) ya da sapsız (sesil, kubbe şeklinde kabarıklık) olabilir.
- Hiperplastik Polip: Normal hücrelere benzer ama kıvrımlıdır, sığmaya çalışır. Hücreler
maturasyon sırasındaki apoptoz ile dökülme yeteneğini kaybetmiştir. (yaşaması gerekenden
uzun yaşar)
- Yangısal Polip: Yangısal hücre infiltrasyonu nedeniyle ortaya çıkar. LP’da yoğun yangı görülür.
(Psödopolipler)
- Juvenil (Hamartomatöz) Polip: Organizasyon, düzenlenim kusuruyla ortaya çıkar. İçinde
normal bezler bulunur, yangıyla seyreder. Daha sık çocuklarda görülür.
- Peutz – Jeghers (Hamartomatöz) Polibi: İnce barsakta (?) görülür. Normal mukoza kıvrımlıdır
(karnıbahara benzer, kendi üzerinde dallanır normal epitelle örtülüdür.)  Büyüyüp
invaginasyona yol açabilir. Mukozalarda (ağız, dudak, vajina) mukokutanöz (kahverengi)
hiperpigmentasyon, kemiklerde osteomlar meydana getirir.

 Peutz – Jeghers, Juvenil Polipozis, Cronkhite Canada, Cowden Sendromları: Kolonda non-
neoplastik hamartomatöz polip vardır. Genetik defekte bağlıdır. GİS dışı kanserler görülebilir.
 Adenomlar: Gerçek neoplastik proliferasyonlardır. Kanserlere eşlik eder. Benign olsa da
malignitenin öncüsüdür.
- Tubuler, Tubulovilloz, Villoz (malign tranformasyon eğilimi fazla, geniş tabanla mukozaya
oturur  kıvrımlı, pösteki şeklinde mukozayı örter) adenomlar olarak histolojik açıdan
sınıflandırılır. Çap ve Displazi artarsa malignleşme riski artar. (4 cm ve yüksek displazili 
Birkaç yıl içinde malignleşir)
- Familyal Adenomatöz Polipozis’te – 100’den fazla adenom – kanserleşme riski %100 dür.
(otozomal dominant kalıtılır)  Total kolektomi önerilir.
 Malign Lezyonlar
Kanserlerin;
- Kromozomal instabilite: Onkogen ve süpresör genlerde mutasyon
- Mikrosatellit instabilite: DNA onarım genlerinde mutasyon (HNPCC) yollarıyla geliştiği familyal
adenomatöz polipozis hastalığı aracılığıyla anlaşılmıştır.
- 5q21 süpresör genindeki mutasyonlar adenomatöz proliferasyonlara neden olur. (üzerine
başka mutasyonlar da eklenir)
- k-ras (onkogen) ve p53 (süpresör) mutasyonları karsinom aşamasına geçişi sağlar
- Kolorektal kanserler en sık rekto-sigmoid bölgeyi tutar. (rektal tuşede saptanabilir) Sol kolon
yerleşimli olanlar barsak duvarını çepeçevre sarar  Obstrüksiyon eğilimleri fazladır. O yüzden
erken evrede saptanabilir. Sağ kolon dilate bir yapıda olduğu için obstrüksiyon değil kanama
eğilimleri fazladır.  Geç fark edilir. Kanayarak demir eksikliği anemisi oluşturur. Dışkıda gizli
kan pozitifliği meydana getirir.
- İnvazyon derinliği mide ve kolon tümörlerinde prognozu 1. derecede etkileyen faktördür.
- T1 evresi: Mukoza + Submukoza
- t2 evresi: Kaslara kadar uzanır
- T3 evresi: Kası infiltre edip yağ dokuya çıkmıştır.
- Karsinoid Tümör: Nöroendokrin hücreler adacıkları oluşturur. Uniform yapılar oluşturur.
Sitoplazmalarında (sinaptofizin, kromogranin ile boyanan) nörosekretuar granüller içerir.
 Lenfomalar: Diffüz malign hücre tabakası oluşturur. Anormal mitoz görülür. Mezenkimal
kökenlidir.
 Leiomyosarkom: Barsak duvarındaki düz kaslardan gelişir. Mezenkimal kökenlidir.
 Apendikste:
- Mukoseller sık görülür. Obstrüksiyona bağlı içi mukus dolu yapı oluşturmasıdır. Tek sıralı
epiteli mukus üretir. Malign transformasyon gösterebilir.
- Akut Apandist: Çapı küçük olduğu için obstrüksiyona uğrar. Fekaloid adı verilen taşlaşmış dışkı
ile tıkanabilir.  Yangısal reaksiyon meydana gelir. Perforasyona bağlı peritonite neden
olabilir. Şiddetli karın ağrıları görülür.

Karaciğer Patolojisi

 Vücutta meydana gelen pek çok hastalıktan etkilenir. Karaciğer kendisini hasara uğratan
etkene kompleks yanıt verir. (Her K.C hastalığında interface hepatit, köprüleşme nekrozu
ortaya çıkar, spesifik değildir)

 Karın içi en büyük parankimal (solid) organdır. Arteriel ve Portal venöz (%70) aracılığıyla
beslenir.

 Glisson kapsülüyle sarılıdır. İğne biyopsilerine (en az invaziv) izin veren bir yapısı vardır.

 Portal traktuslarda Arter, Ven, Safra duktusu
bulunur. Ortada santral ven vardır. Kan sinüsoid adı
verilen kanallarda portal trasktustan santral vene
doğru akar. Asinus; tepe noktası santral ven, tabanı
her iki ucunda portal alan olan üçgen bir yapıdır.
Metabolik açıdan en aktif, en çok kanlanan bölge
hegzagonal şeklin periferidir. (Zon 1)
Santral vene (Zon 3) doğru metabolik ürünler azalır.

 Santral vendeki kan v.cavae inferiora boşalır. 
Kardiyak hastalıklarda (sağ kalp yetmezliği) ilk
etkilenen v.centralis (Zon 3)

 Portal traktuslarda arter ve venden çıkan kan
parankim içinde (tek sıralı hücre kordonları
arasında) sinüzoidlerde hepatositleri sulayarak
santral vene doğru ışınsal olarak ilerler.

 Portal traktus, gevşek mezenkimal bağ dokuya gömülü üçlü kanal sisteminden oluşur.
 Hepatositler safra üretip safra kanalikülleri aracılığıyla portal traktüse (merkezden perifere)

iletilir.
 Parankimal alanda tek sıralı epitel hücreleri (hepatositler) vardır. Bazal membran bulunmaz.

Parankimal – mezenkimal geçişinde kollagenin oluşturduğu sınırlayıcı plak olduğu kabul edilir.
 Santral ven çevresinde ve portal alanda ince Tip1 – Tip3 kollagen görülür.
 Artan yaşla beraber hepatosit pleomorfizmi görülebilir. Hastalık olarak değerlendirilmemelidir.
 Hepatositler glikojen deposudur. (PAS ile boyanır)
 Sinüzoidlerin fenestralı endotelle döşelidir. Lümene bakan kenarlarında Kupffer (özelleşmiş

makrofajlar) hücreleri bulunur. Endotel ile hepatosit arasında elektron mikroskobuyla
görülebilen dise aralığı vardır. Bu aralıkta Stellat hücreler (Vit A ve yağ depolar) bulunur. 
Siroz gelişiminde bu Stellat hücreler kollagen üretir.
 Hepatositin dise aralığına bakan yüzeyi kıvrımlıdır. Kan, fenestralı endotelden dise aralığına
girer, hepatositlerle temas halindedir. Hepatositler her iki yüzeyde aynı yapıyla kanla temas
halindedir.
 Hepatositlerde üretilen safra, iki hepatosit arasında (sitoplazmik membranla çevrili) safra
kanalikülleri ile iletilir.  Birleşerek portal alana ilerler  Herring kanalcıklarını (mikroskobik
olarak ilk görülen kanal) oluşturur  Safra duktulleri (yassı epitel)  Safra duktuslarına
boşalır. (Portal alanda, kübik epitelle döşeli)
 Hücre iskeletini sabitleyen yapı retikulumdur. (Tip 4 kollagen) Hepatositleri her iki kenardan
sarar. (Dise aralığında bulunur)

Karaciğer Hasarında Morfolojik Değişiklikler

 Karaciğer metabolik olarak %70-80 kaybından sonra klinik olarak yetmezlik bulgusu verir.

(Hastalık ileri evredeyken)

Dejenerasyon ve Hücresel Birikimler

- Sitoplazmik membran hasarına bağlı hücre içinde sıvı birikmesiyle Balon Dejenerasyon

görüntüsü ortaya çıkar. Hepatosit organelleri kümelenir. (İlk bulgulardan)

- Kolestaza bağlı portal traktusa yakın alanlarda safra atımıyla ilgili bozukluk varsa safra asitleri

birikime uğrar ve Köpüksü Dejenerasyon görüntüsünü oluşturur. Bu nodüllerin periferinde

şeffaf, soluk Halo Zonu oluşur.

- Yaşlanmaya bağlı oksidatif stres sonucu santral ven çevresinde Lipofussin Pigmenti birikir.

Doğal üründür. 
- Prusya Mavisi  Demiri maviye boyar
- Rubeanik Asit  Bakırı siyaha boyar

- Lipid sitoplazmada vakuoler halde birikmesi lipidin işlenemediğini gösterir.

Makroveziküler Steatoz (Yağlanma)

 Nekroz ve Apoptozis
- İskemik Nekroz: En sık görülür. Koagülasyon nekrozudur (Soluk pembe). Santral vene yakın
parankim alanlarda ortaya çıkar. Parankim zonlarına göre etkenler sınıflandırılabilir:
* Santral ven çevresinde (Zon3)  Kardiyak nedenli
* Mid zonal kısımda (Zon2)  Kadınsa eğer preeklampsi (zehirlenme)
* Periportal alanda (Zon1)  Viral Hepatit kaynaklı
Nekrozlar küçük odaklar oluşturabilir. (Fokal Nekroz) Büyükse Konfluent Nekroz denir.
Nekroza uğramış heptaositler makrofajlar tarafından fagosite edilir.
Tek bir hücrenin ölümüne (apoptozuna)  Councilman (Asidofilik) Cisimciği denir. Viral
hepatitlerde sık görülür.
- İnterface hepatit (Nekroz): K.C’ye özgündür. Portal alanda (mezenkimal) oluşan yangı
sınırlayıcı plağı aşarak parankime doğru ilerler.  Güve Yeniği nekroz. Viral hepatit (portal
alandaki duyarlılaşmış T-Lenfositler hepatositlere saldırır), alkolik ve non-alkolik karaciğer
hastalığında ortaya çıkar. Farklı alanları birbirine bağlayan Köprüleşme Nekrozuna neden
olabilir.
- Hepatosit kordonları nekroza uğradığında etrafındaki retiküler lifler (Tip4 kollagen) birleşerek
kalınlaşır. Retikulum boyasıyla bu alanlar boyanır.
- Nekroz bir lobülü tutuyorsa  Panasiner (Submasif) Nekroz
- Toksik olarak (mantar) tüm karaciğer tutulumunda  Masif Nekroz

 Yangı
- Primer de olabilir, başka olaya sekonder (Viral hepatit vs.) de oluşabilir.

 Rejenerasyon
- Hasara bağlı rejenerasyon kapasitesi en fazla olan organ K.C’dir. Hücre kordonları kalınlaşır.
(İmmatür K.C’de hücre kordonları çift sıralıdır)

 Fibrozis
- Karaciğer hasarının son dönemini (SİROZ’a doğru) gösterir. Tip1 – Tip3 kollagen normalde
parankimde bulunmaz. Siroza bağlı bu kollagenler gelişigüzel dağılır ve Kupfer hücre
transformasyonuyla da üretimi artar  hepatosit kordonlarını kopararak nodüller oluşturur.
Buna bağlı hepatosit kanlanması değişerek yeni şantlar oluşur. Organ, fonksiyonel kapasitesini
yitirene kadar bu nodül oluşumu devam eder.
- Masson boyası Tip1 – Tip3 kollageni mavi olarak boyar. Retiküler lifleri (Tip4 kollageni)
boyamaz.
- Siroz K.C’yi diffüz olarak tutar.

Safra Yapımıyla İlgili Bozukluklar

 Deri ve skleradaki bilüribin (Serumda 2-2,5 üstüne çıkması) birikimine bağlı sarı renk değişimi
safra yapımı ve taşınımıyla ilgili sorun olduğuna işaret eder.  Sarılık

 Deri altı yağ dokusunda safra asitlerinin de (kaşıntı yapar) birikmesiyle oluşur.  Kolestaz
(Sarılık + Kaşıntı)

 Safra yapısında  Bilirübin (Eritrosit yıkım ürünü), Safra Tuzları (akışkanlığı sağlar, ince
barsakta lipid emilimine yardımcı olur) Kolesterol ve pek çok ilacın atılım ürününü içerir.

 Eritrosit yıkılım ürünü Hem, makrofajlar tarafından alınır ve hem oksigenaz ile Biliverdine
çevrilir.  Bilirübin. Kandra albümine bağlı (Ankonjuge)taşınır.  Karaciğere gelir.
Sinüzoidlerde akarken albüminden ayrılır, hepatosit sitoplazmasına alınır  Endoplazmik
retikulumda Glukronik Asit ekleyerek konjuge bilirübine dönüştürülür.  Konjuge Bilirübin
safra kanaliküllerine atılır.  Safra kesesinden sonra ince barsağa atılır.  Kalın barsağa gelir.
 Bakterilerdeki β-Glukronidaz ile glukronidler ayrılır ve emilir. Kalan kısma Ürobilinojen
(feçese rengini verir) denir.  Ürobilinojenin bir kısmı geri emilir.

 Ankonjuge bilirübin albümine bağlı olduğu için idrarla atılamaz. Dokularda birikerek sarılık
oluşturur. Konjuge bilirübin atılabilir. (idrarı koyu, çay rengine dönüştürür)

 Ankonjuge Bilirübini arttıran durumlar:
- Eritrosit yıkımında artış (Hemolitik Anemi, işlevsiz eritrosit üretimine bağlı)
- Hepatositlerin hücre sitoplazmasına bilirübinin alınamaması (albümin azlığı, Gilbert
Sendromu)

- Konjugasyonda bozulma (yeni doğanda UGT immatür, Gilbert Sendromu, hepatositlerde
sorun)
 Konjuge Bilirübini arttıran durumlar:
- Safra kanaliküllerinde sorun
- Safra akımının bozulması (taş, tümör) ile konjuge bilirübin barsağa iletilemez ve kana geri
emilerek kandaki miktarını arttırır.
 Herediter (Kalıtımsal) Ankonjuge Hiperbilirübinemiler
UGT mutasyonuna bağlı hastalıklardır.
- Crigler – Najar tip1: Mutasyona bağlı UGT enzimi hiç üretilemez. (bilirübin konjuge olamaz)
Ankonjuge bilirübin artarak dokularda (özellikle SSS bazal ganglionlarında) birikir. Buna bağlı
ağır yeni doğan sarılığı görülür. Yaşamla bağdaşmaz.
- Crigler – Najar tip2: Mutasyonlar daha azdır. Ölümle sonuçlanmaz.
- Gilbert Sendromu: UGT aktivitesinde azalmayla görülür. Fluktuasyon (dalgalanma) gösterir.
Ağır stresle hafif bir sarılık olarak ortaya çıkar. O anlık unkonjuge bilirübin yükselir, tedavi
gerekmez.
 Herediter (Kalıtımsal) Konjuge Hiperbilirübinemiler
- Dubin – Johnson (Kanaliküler transport molekülünde sorun) ve Rotor Sendromları, konjuge
bilirübinin safra kanaliküllerinde taşınıp atılmasıyla ilgili patolojilerde görülür.
 Bu herediter olgularda enzim yetersizliği vardır bu yüzden Dubin – Johnson hari. diğerlerinde
Karaciğer normal gözükür.

Kolestaz

 Bilirübin ve safra tuzlarının birikimiyle ortaya çıkar. Kaşıntılıdır. Atılamayan safra, kanaliküllerde
staz meydana getirir.  Dilate olur. (sarı-kahverengi)  Sitoplazmik membran dilatasyona
dayanamaz ve rüptüre olur. Safra hepatosit sitoplazmasında birikir. Organellere zarar verir. Bir
süre sonra safra sinüzoidlere sızar.  Kupfer hücreleri safrayı fagosite eder. (Hepatosit ve
Kupferde safra birikerek apoptoza uğratır. Makrofajlar gelir)

 Safra iletilemez  safra duktusları safrayı daha çok alabilmek için prolifere ve dilate olur. Safra
birikimine bağlı  Kaşıntı + Sarılık = Kolestaz. Hiperlipidemiye bağlı deri altında Ksantonlar
birikir.

 Safra kanalikül membranındaki Serum Alkelen Fosfataz ve γ-Glutamil Transpeptidaz membran
hasarına bağlı kana geçerek yükselir.  Kolestaz olduğunu gösterir.

 Ekstrahepatik Kolestazda; genişlemiş portal alanda genişlemiş ve kıvrımlanmış koyu safra
duktusları görülür.  Safrayı içine alabilmek için. Kolay rüptüre olarak safra gölcükleri
oluşturur.  Tıkanıklığa taş ve tümör neden olur.

Karaciğer Yetmezliği

 Metabolik fonksiyonunun %70-80 ini kaybettiğinde klinik bulgu verir.
 Akut Karaciğer Yetmezliği: Masif hepatik nekroz yapar. Mantar, vital hepatit, ilaçlar buna

neden olur.
 Nekrozsuz Karaciğer Disfonksiyonu: Nekroz olmadan aspirine bağlı Karaciğer fonksiyon kaybı

görülür.  Reye Sendromu
 Kronik Karaciğer Yetmezliği: Siroz  hastalığın ileri evresidir.
 Yetmezliğe bağlı oluşan tehlikeli tablolar:

- Hepatik Ensefalopati: Üre döngüsünün gerçekleşemeyip kanda amonyak (sinirsel iletimi
bozar) düzeyinin artmasıdır.
- Hepatorenal Sendrom: Böbrek glomerüler filtrasyonunun azalmasına bağlı oluşur. (Na ve su
tutulumu artar)
- Hepatopulmoner Sendrom: Ventilasyon bozukluğu ve hipoksi ortaya çıkar.
 Karaciğer disfonksiyonuna bağlı pnömoni, sepsis ve GİS kanamaları nedeniyle hastalar
kaybedilir.
 Fötor Hepatikus: Hastanın nefesinde kötü küf kokusu olmasıdır. Metyonin barsak bakterileri
tarafından sülfürlü bileşiğe çevrilir.

Siroz

 Kronik karaciğer hastalığının son evresidir. Karaciğerde fibrotik bandların gelişip anormal
nodüller oluşturmasına siroz denir.

 En sık alkolik karaciğer hastalığına bağlı görülür. Viral hepatit, NAKH (obeziteye bağlı insülin
direnci artmasıyla), metabolik nedenli hastalıklar, kriptojenik (etyolojisi bilinmeyen) nedenlerle
de oluşabilir.

 Sirozun 3 bulgusu:
- Fibrozis
- Parankimal Nodüller
- Diffüz karaciğer yapısının bozulması

 3mm> mikronodüler siroz
3mm< makronodüler siroz (viral hepatitler)

 Hepatosit ölümüne neden olur.
 Stellat hücreler normalde lipid ve Vit A depolar. Kupfer, hepatosit hasarına bağl salınan

sitokinler ile stellat hücreler uyarılır  Myofibrobilast hücreye dönüşür. Tip1 – Tip3 kollagen
üretmeye başlar. Sinüzoid ile hepatosit ilişkisini keser. Kan dise aralığına giremez.  Sinüzoid
içinde basınç artarak anormal şantlar oluşur.
 Portal damarlarda fibrozis nedeniyle basınç artar. (Portal Hipertansiyon) Kan
K.C yerine şantları kullanarak kalbe dönmeye çalışır.  Özefagus Varisleri,
İntraabdominal basınç artışına bağlı  Hemoroidler
Sıvı sızmasına bağlı  Ascit
 Her sirozdan sonra hepatoselüler karsinom ve K.C yetmezliği ölümlere neden olabilir.
 Distansiyon ve dolaşım bozukluğuna bağlı Kaput Medusa, hiperöstrojenemiye bağlı Spider
Anjiomlar oluşur.

Viral Hepatitler

 Virüslerin etkisiyle oluşan yangısal K.C hastalıklarıdır.
 Hepatit A: RNA virüsüdür. Fekal – Oral yolla bulaşır. (Hijyenle ilişkili) Akut enfeksiyondur,

kronikleşmez.
 Hepatit B: Tek DNA virüstür. Parenteral, vertikal geçiş, seksüel yolla bulaşabilir. (Vücut

sıvılarında bulunur) Kılıfında HBsAg bulunur  Hepatosit sitoplazmasına geçerek kana salınır.
Enfeksiyöz değil ancak immunojeniktir. (T- Lenfositler tarafından tanınır) Bu T-Lenfositler
içinde HBsAg bulunan hepatositlere saldırarak hasara neden olur. Kor kısmında HBcAg ve
HBeAg (aktif replikasyona işaret eder, kana salınır) bulunur. Kanda tek başına HBsAg taşıyıcı
anlamına gelir. DNA polimeraz ile hepatosit hücresinde replikasyona neden olur. Akut olarak
başlar ve kronikleşebilir. Kronikleşirse;
 Akut K.C yetmezliği (Masif, Fulminant Nekroz) ile ölüme götürebilir.
 Siroza ilerleyebilir  Hepatoselüler Karsinom’a neden olabilir
 Taşıyıcı (replikasyon var) olarak kişi yaşamaya devam eder.
 Hepatit C: RNA virüsüdür. Parenteral, vertikal, seksüel geçiş gösterir. Kronikleşme eğilimi B’den
daha fazladır. Bu yüzden Siroz ve Hepatoselüler karsinomu daha sık oluşturur.
 Hepatit D: Tam bir virüs değildir. Hastalık yapıp çoğalabilmek için Hepatit B’ye ihtiyacı vardır.
 B ve D aynı anda alınırsa Koenfeksiyon
 Taşıyıcı B’ye D eklenirse Süperenfeksiyon oluşur.

Akut Hepatit

 Portal alan genişler, ödem + MN hücre infiltrasyonu (virüs old için) görülür. Yangı (T-
Lenfositler) portal alandan hepatositlere (parankime) doğru ilerler. Hepatositlere saldırır. 
İnterface Hepatit (az görülür)

 Hepatosit sitoplazmasına su girerek şişer  Balon Dejenerasyon  hücre apoptoza gider.
Councilman Cisimciği (tek) veya Fokal Nekrozlar (makrofaj+lenfosit) oluşur. Hepatositler
atrofiye uğradığı için Kolestaz gelişir. Parankimal alandaki yangı portal alandakinden daha
fazladır.

Kronik Hepatit

 6 aydan uzun süren hepatittir. Hepatositler sürekli HBsAg sentezler. Sitoplazmadaki bu
görüntü  Buzlu Cam. Hepatositlerde yağlanma görülür. (Makroveziküler Steatoz)

 Portal alandaki yangı parankimal alandan fazladır. İnterface hepatit çok yoğundur. 
İlerleyerek Köprüleşme Nekrozu’nu oluşturur. Fibrozis oluşur.  Birleşerek sirotik nodülleri
oluşturur.

 Skalada 7  ılımlı, 13  aktif evrede olduğunu gösterir.
 Lenfoid follikül portal alanda (safra duktusları çevresinde) görülmesi Hepatit C de daha sıktır.

Safra duktuslarına hasar verir. Sık yağlanma görülür.
 HBcAg hepatositte kumsu nukleus görüntüsü verir.
 Fulminant Hepatit: Kısa sürede hızla yetmezlik ve ölüme götüren tablodur. Kimyasal etyolojiyle

ortaya çıkar.
 Enfeksiyon etkenleri (bakteri PNL, amip) safra duktusları aracılığıyla karaciğere gelirse

duktuslarda yangıya neden olur  Kolenjit. Duktustan etrafa püy sızar.
 Ekinococcus Granülozus: Kist Hidatik tablosunu oluşturur. Köpeklerle bulaşır. GİST’ler oluşur.

Kist rüptüre olursa içindeki kız
veziküller karaciğerde enfeksiyon
oluşturur.
 Tüberküloz: Kan yoluyla gelir.
Granülom oluşturur.

Otoimmun Hepatit

 Kronik hepatit tablosu oluşturur.
(Temel hücre plazma hücreleridir.
Çok artar) Menopozal kadınlarda
sık görülür. IgG çok yüksektir. Oto
antikorlar (ANA,ASMA, anti-LKM1)
görülür. AMA (-) ((Primer Bilier Sirozda yükselir)) Transaminazlar çok yükselebilir. Hashimato
gibi başka otoimmun hastalıklar eşlik edebilir.

Alkolik Karaciğer Hastalığı

 Steatozis veya Hepatit geri dönüşümlü iken Siroz geri dönüşsüzdür.
 Alkol metabolizmasındaki Asetaldehit ve Asetik Asit  Hepatotoksik etkilidir. (Sit P-450

indüksyonu ile atık madde birikimleri ve serbest radikaller artar)
 PNL hakim yangısal yanıt görülür.
 Mallory Cisimcikleri: Pembe eozinofilik boyanan düzensiz intrasitoplazmik inklüzyonlardır.

Sitokeratin filamentleridir. Hücrenin hasara uğradığını gösterir. Alkole özgü değildir.
 Hepatoselüler karsinom için risklidir.

Non-Alkolik Steatohepatit

 Obeziteye bağlı insülin direnci artar. Hiperinsülinemi.
 Yağlanma (>%5). Yangısal değildir.
 Hepatosit hasarına bağlı Balon Dejenerasyon, Yangı (Parankimal alanda)
 Siroz (Yağ çekilebilir Burn Out)

 Hepatoselüler karsinom için risklidir.
 Steatozis  Sitoplazmada reaktif oksijen türevleri  Lipid peroksidasyonu  Membran hasarı

Mitokondriyal disfonksiyonlar (Bu sırada salınan TNF-a, TGF-B, IL-8 kollagen üretimini
arttırır)
 Obezite, Diabet 2 ve Hiperlipidemi riski arttırır.
 Metabolik bir sendromun K.C tutulumudur. Açıklanamayan AST ALT yüksekliği vardır.
 Yağlanma
Balonlaşmış hepatosit

Yangı
Fibrozis (sentrzonal başlar)

Hemokromatozis

 Demirin intestinal emilimindeki bozukluğa bağlı oluşur.
 Primer: Pepsidin kodlayan genlerdeki mutasyona bağlı (Doğuştan demir birikir)
 Sekonder: Eritropoezdeki yetersizliğe bağlı oluşur. (Demir birikir)

 Karaciğerin depolayabileceği kapasitenin (20gm) üzerinde demir birikirse hepatositler hasar
görür.

 İleri yaşlarda Mikronodüler Siroz, Diabet, Deri pigmentasyonu görülür. Karsinom gelişebilir.
 Prusya mavisiyle demir mavi boyanır.

Wilson Hastalığı

 Bakır metabolizma bozukluğudur. (Ana atılım yolu safra) Bakırın taşınmasını sağlayan
proteinleri üreten gende mutasyon vardır. Kanda seruloplazmin düşer. Gözde (yeşil halka),
beyinde ve KC’de (akut-kronik hepatit) birikir. Sık glikojenize nükleuslar görülür. Rubeanik
asitle bakır siyah boyanır. Şelatlayıcı ajanlarla bakır bağlanarak uzaklaştırılır.

α1-Antitripsin Yetmezliği

 Hepatositlerden salgılanır. Yangıda ortaya çıkan Elastazı inhibe eder. Defekt durumunda E-
R’den golgiye taşınamaz  Düzgün yuvarlak Globüller olarak sitoplazmada birikir. DPAS ve PAS
ile boyanır.  Kendi boyasıyla sitoplazmada kahverengi birikimler görülür. Hafif mutasyonlar;
sık enfeksiyon, K.C hasarına neden olur.

Neonatal Hepatit

 Uzamış konjuge hiperbilirübinemi Neonatal Kolestaz düşündürür. Bunun da en sık nedeni
Ekstrahepatik biliyer atrezidir. Erken tanı konulamazsa karaciğer siroza gider. (Transplantasyon
gerekir) Hepatositler füzyona uğrayarak Dev Hücre halini alırlar. Safra stazı (Kolestaz) vardır.

İntrahepatik Safra Yolu Hastalıkları

Sekonder Biliyer Siroz

 Ekstrahepatik nedenli tıkanıklık sonucu proksimal kısımda safra stazıyla ortaya çıkar. En sık
olarak safra kesesi taşları ve pankreas başı kanserleri buna neden olabilir. Konjuge bilirübin
birikimine bağlı sarı yeşil karaciğer görülür.

Primer Biliyer Siroz

 Daha çok kadınlarda görülür. Kanda AMA (+) ile seyreder. (mitokondri iç membranında
bulunan piruvat dehidrogenaz a karşı gelişmiş antikor) Aktive olan T hücreler (granülomatöz)
intrahepatik safra duktus epitel hücrelerine saldırır. Sarı-yeşil K.C görülür. ALP yükselir. Duktus
yıkımı görülür  Duktopeni

Primer Sklerozan Kolanjit

 Daha çok erkeklerde görülür. Çoğu ülseratif kolit ile seyreder. Ekstra hepatik duktusları da
tutabilir. (Radyolojide görülebilir) Duktusların etrafı soğaz zarı şeklinde (konsantrik) saran
fibrozis ortaya çıkar. Obstrüksiyon oluşur. Kolanjoselüler karsinom riski artmıştır.

Sistemi Gelişimi

 Beyinde gyrus denen kıvrımlar ve sulcus denen çukur kısımlar bulunur.

 SSS organogenez aşamasında notokordun (vertebrayı oluşturacak embriyolojik yapı)

dorsalinde noral plak yerleşmiştir.  Kıvrılarak nöral tüpü oluşturur. Kaudal kısmından medulla

spinalis, kraniyal kısmından beyin gelişir.

 Nöral tüp birleşmesi tamamlandığında üstünde iki nokta halinde nöral krest (tepecik) kalır. 

Bu iki nokta ventrale doğru göç ederek nöral krest kökenli organların oluşmasına neden olur.

(Kraniofasial bölge, melanositler, sürrenal bezin medullası, parasempatik ganglionlar, dişlerin

bir kısmı, Meningeal hücreler)

 Bu yapının epiteline nöroepitelyum denir. Başlıca hücresi nöroblasttır.  Nöron (parankim) ve

Glial (destek, mezenkim) hücreler gelişir. (Normalde parankim ve mezenkim aynı yapıdan

köken almaz)

 Nöroblastlar bölünerek nöral tüpün tabanından lümenine doğru hareket ederek matürleşir.

 Nöroepitelyal hüc.  Nöroblast  Nöron

Nöroepitelyal hüc.  Glioblast  Astrosit Glial

Nöroepitelyal hüc.  Ependimal hücre (Ventrikül tabanını döşer) Hücre

 Astrosit ve ependimal hücreler glial fibriler asetik protein (GFAP) içerir. (Glial kökenli)

 Oligodendrositlerin spongioblasttan mı yoksa mezenkimden mi köken aldığı net değildir. Az

uzantısı vardır. H.E boyada nukleuslar kusursuz daire oluşturur. Çevresinde halo oluşumu

vardır. Aksonları çevreleyen myelin üretimini sağlar. (Perifere doğru myelin üretimini Schwann

hücreleri sağlar)

 Mezenkim hüc.  Mikroglialar (Glia hücresi değil, immun-antijen sunan- hücrelerdir)

 Meningsler 3 katmandan oluşur;

------ Dura (sert, kalın, kafatasına yapışıktır)

------ Araknoid

Subaraknoid aralık

------ Pia (en ince, beyni örter)

 Subaraknoid aralıkta BOS dolaşır.

 Dura materin uzantısı olan falks cerebriye beyin asılı olarak durur.

 Beyin sert kemiklerle korunur. Ancak bu durum hasara bağlı patolojik yanıtlarda beynin yeterli

yer bulamamasına neden olur. (Beyin kanaması vs durumlarda anti ödem tedavi

uygulanmalıdır. Çünkü ödem oluşumu beyni sıkıştırarak foramen magnumdan aşağı iter. Beyin
sapı (solunum-dolaşım merkezi) da aynı yere itilir ve sıkışır.  Tonsiller Herniasyon

 SSS kitlelerinin radyolojik olarak lokalizasyonunun tanımlanmaları önemlidir.
İntra aksiyel kitle  Beyin-MS parankimi kaynaklı,

Ekstra aksiyel kitle  Beynin koruyucu organlarından (menings, kemik yapı) kaynaklı olduğunu

gösterir

 Hipofiz (tüm endokrin organları yönetir) ve epifiz bezleri beyne özgü iç salgı bezleridir.

 Nöron aksonları çok uzayabilir. Dendritler kısa uzantılardır, nöron yüzeyini arttırarak

astrositlerden iyi yararlanmayı sağlar.

 Astrositler nöronların etrafını sararak destek oluşturur. HE’de oligodentrositlerle kolay

ayrılamaz bu yüzden Kajal boyasıyla boyanır.

 Nissl cisimcikleri RAF ER ve ribozomlardan oluşur ve protein sentezini gerçekleştirir.

SSS Hücrelerinin İncinmeye Karşı Tepkileri

Nöronlar’da

 Aksonal reaksiyon: Travma (Bıçakla radial sinirin kesilmesi) sonucu aksona zarar geldiğinde
kromatolizis oluşur. (Beyindeki nukleusun büyüyüp perifere itilmesi ve renk veren nissl
cisimciklerinin kaybolması)

 Akut hücre incinmesi: Hipoksi sonucu kırmızı nöron tablosu oluşur. (Ölmekte olan hücre
sitoplazmasında eosinofili-kırmızılık- meydana gelir. Hücre ve nukleuslar büzüşür)

 Atrofi ve dejenerasyon: Nöronların progresif hastalıklarda sayıca kaybedilmesi ve yerlerine glial
hücrelerin (oligodendrosit ve astrosit) gelmesidir. Bu olaya reaktif gliozis denir, progresif nöron
kaybının indirekt göstergesidir.

 İntranöronal depozitler: Nöronların içinde madde biriktirmesidir.
- Yaşlılarda sarı lipofuscin pigmenti,
- Konjenital depo hastalıklarında sfingomyelin,
- Viral enfeksiyonlarda (HSV, CMV) inklüzyon cisimcikleri,
- Alzheimer’da nörofibriler yumak,
- Myokronik epilepside lafora cisimciği,
- Parkinson’da lewy cisimcikleri (ubiquitinden oluşur, patognomik -tanı koydurucu- değildir),
- Kuduz’da negri cisimciği (patognomik) birikir.

Astrositler’de

 İncinmeye karşı prolifere olarak yanıt verirler. Hiperplazi (gemistositik -dolma- eozinofilik ve
lateralize nukleus) ve hipertrofi gösterirler. Rosenthal fibrilleri (αB-kristalin) denilen eosinofilik
ve kıvrımlı hücre dışı yapılar görülür. Kalsiyum çökmesine neden olan korpora amilase yapıları
astrositlerden hücre dışına salgılanır.

Oligodendrositler’de

 Myelin üretiminden sorumlu oldukları için incinmeye bağlı demyelinizasyon görülür.

Ependim hücreleri’nde

 Subependimal astrositlerde proliferasyon ve ventrikül içine doğru granülasyon oluşumu
görülür.

Mikroglialar’da

 Prolifere olur ve ölü nöronları çevreler.

Fizyopatolojik Komplikasyonlar

 Fizyolojik komplikasyonlar birbiriyle iç içedir. Birinin varlığında önlem alınmazsa diğerlerine
neden olur.

 Hidrosefali: BOS hacminde artmaya bağlı beyne sıvı sızmasıdır. Kafa içi basıncı arttırır. 
Önlemi alınmazsa herniye olur.
- Bağlantılı Hidrosefali: Ventriküllerle subaraknoid boşluk arasında bağlantı vardır. Ancak BOS
subaraknoid boşluktan venöz sisteme aktarılamaz. Başlıca nedeni menenjittir.
- Bağlantısız Hidrosefali: Ventriküldeki BOS’un subaraknoid aralığa çıkamamasıdır.
Yenidoğanlarda konjenital bandlar, yetişkinde ise tümörler en sık nedendir.

 Herniasyon: Falks cerebrinin altından orta hattın kaymasına subfalsin herniasyon denir. Falks
cerebri tentoriuma (beyin ile beyinciği ayıran dura mater parçası) dik açı yapacak şekilde
durur. Beyin tentorium altından beyinciğin tarafına (transtentorial), foramen magnumdan
aşağıya (tonsiller, en ağır durum, yaşamla bağdaşmaz) veya yaralanmalar sonucunda beyin
kafatasından dışarıya doğru da (transkalvarian) herniye olabilir.

 Beyin ödemi: Sulcuslar sığlaşır, gyruslar yayvan hale gelir. İnce meningslerin altında
- Vazojenik Ödem: Damar geçirgenliğinin artmasına bağlı parankime sıvı sızar.
- Sitotoksik Ödem: Hücrelerin sıvı regülasyonu bozulmuştur. Hücresel sıvı hücre dışına çıkar.
- İntersitisyel Ödem: Ventriküler sistemden hidrosefaliye bağlı transüdasyonla beyne sıvı
sızması ile olabilir.

 Kafa içi basıncını arttıran (kanama vs.) oluşumun ters tarafına doğru orta hat kayar. (midline
shift)

 Kafa içi basıncının artışı uzun sürerse küçük kanama alanları (Duret hemorajileri) ve buna bağlı
ölümler gerçekleşebilir.

 Ventriküllerdeki özelleşmiş ependim hücreleri olan koroid plexus BOS üretir. (Kan
damarlarından süzerek) Günde 500cc BOS üretilir. (Normal bi insanda 150cc BOS bulunur. 
Artarsa hidrosefali olur)

 BOS koroid plexusta üretildikten sonra ventrikülleri foramen magendiden geçerek subaraknoid
boşluğa geçer.  Araknoid granülasyonlar ile taşınarak superior sagittal sinusteki venöz
dolaşıma emilir. (Bu akıntının kesintiye uğradığı yerin gerisinde hidrosefali oluşur.)

Gelişim Kusurları

 Nöral tüp defektleri: Bazı bölgelerinin gelişememesi veya kapanmada sorun olmasına bağlı
oluşur.
- Kranial kısmın gelişmemesi veya az gelişmesine bağlı anensefali (beynin olmaması) görülür.
Hayatla bağdaşmaz. Area serebrovasküloza denilen damarlı ve disorganize nöral yapı görülür.
(Kısmi, işlevsiz sinir dokusu gözlenir)
- Ensefalosel (sel, kesenin içinde oluşum)  kapanma defekti sonucu beynin olmaması
gereken bi kese içinde dışarıya doğru bombe yapmasıdır.
- Spina bifida  spinal kanaldaki kemik yapının ayrık olmasına bağlı sinir yapıların dışarı
bombelenmesidir. Lomber bölgedeki kıllanma artışı okült (gizli) spina bifidaya işaret edebilir.
- Meningosel  meningslerin dışa doğru bombelenmesidir.
- Meningomyelosel  spina bifida + meningosel (En dışta deri ile çevrelenmiştir)Area
serebrovasküloza görülebilir.

 Ön beyin anomalileri:
- Polimikrogiri  Küçük ve çok miktarda gyrus olmasıdır. Genelde yaşamla bağdaşır.
- Megaloensefali  Beynin normalden büyük olması
- Mikroensefali  Beynin normalden küçük olması
- Agiri  Gyrusların olmamasıdır. Yaşamla bağdaşmaz.
- Holoprosensefali  İki beyin hemisferinin birleşip tek yapı oluşturmasıdır. (Yarı bölünme
tamamlanmışta semilobar holoprosensefali denir)
- Korpus Kallosum Agenesisi  Sinir geçişlerinin olduğu korpus kallosumun oluşmamasıdır.
(Çok ağır sorunlara yol açabilir, hiç bulgu vermeyebilir)

 Ard beyin anomalileri:
- Arnold Chiari Malformasyonu  Arka fossa darlığını ifade eder. Darlık pons ve bulbusu çok
sıkıştırmadığı sürece yaşamla bağdaşabilir.
-Dandy-Walker Malformasyonu  Geniş arka fossayı ifade eder. Cerebellum orta hatta vermis
cerebellide (cerebellum loblarını birleştiren parça) kist vardır.

 Siringomyeli: Sirings, içi suyla dolu yarıktır. Subaraknoid aralıkta medulla spinalis boyunca BOS
dolaşırken yarılan medulla spinalis kısmına girerek iletide kesintilere neden olur. (Derin duyu,
soğuk-sıcak algılamasında sorun)

Perinatal Beyin Hasarı

 Palsy  Doğum sırasında meydana gelen travma sonucu motor fonksiyonlarının
kaybolmasıdır. (Total felç)

 İntraparankimal Hemoraji  Doğum sırasında kafa travmalarına bağlı kanama olmasıdır. Daha
çok prematürlerde görülür. (Damarlar az geliştiği için)

 Periventriküler Lökomalazi  Ventrikül çevresinde iskemik infarkt alanlarının iyileşmesiyle
ortaya çıkan beyaz alanlardır. Ağır mental ve motor kusurlar olabilir.

 Multikistik Ensefalopati  Enfarkt alanlarının kistleşmesidir. Ağır mental sorunlara neden
olabilir.

 Ulegyria  Kortekste iskemik lezyonların olmasıdır.
 Status Marmoratus  Travmaya bağlı düzensiz myelin yapımı sonucu mermer benzeri

yapıların oluşmasıdır. Nuc. kaudatus ve putameni etkiler. Ağır motor kusurlara neden olur.

Travmatik Hastalıklar

 Kafatası Kırıkları: En çok ortaya çıkan komplikasyon araknoid materin yırtılmasıyla oluşan otore
ve rinoredir. (BOS un kulaktan ve burundan damlamasıdır.) BOS kaybı kompanse edilebilecekse
tedavi gerekmez.

- Diastatik Kırık  Sütürleri çaprazlayan kırıklardır. Normalde kırık suturları geçemez bu yüzden
diastatik kırıklar ağırdır.
- Deplase Kırık  Kafatası yüzeylerinin dışa doğru olduğu kırıklardır. Ağır kırıklardır.
- Oksipital ve Frontal Kırıklar  Özel durumlarda meydana gelir. (Frontal kırıklar bilincini
kaybetmis, oksipital kırıklar bilinci yerinde kişilerde görülür)
- Kafatası Taban Kırıkları  Hafif formlar kendiliğinden iyileşir. Cerrahi müdahale şansı azdır.

 Parankim Hasarları:
- Konküzyon  Beyin sarsıntısıdır. Sporcularda ve kaza geçirenlerde görülür. Kişi bayılır
(bilincini kaybeder, olay anını hatırlamaz) ve ayılır. Sekel kalmaz.
- Doğrudan Parankim Hasarı  Kontüzyon (ezilme) ve laserasyon (yırtılma) sonucu oluşur.
Kontüzyonun iki basamağı vardır. Kup, beynin ivmeyle öne savrulmasıdır. Konturkup, ivmenin
kesilmesiyle beynin arkaya savrulmasıdır. Konturkup daha ağır sonuçlar doğurur.
- Beyaz Cevher Hasarı  Diffüz aksonal hasarla karakterizedir.

 Vasküler Hasarlar: Travma sonucu olmayan kanamaların prognozu daha kötüdür.
- Epidural Kanama  Travma sonucu olur. Temporal kemik kırıklarında meningeal arter
yırtılarak epidural kanamaya yol açar. Çocuklarda bıngıldak kapanmadığı için kırık olmadan da
epidural kanama olabilir. KİBAS yaparlar.
- Subdural Kanama  Travma sonucu olur. Yaşlılarda (beynin atrofiye uğraması sonucu
kafatası içinde hareket edebileceği alan artar) sık görülür. Kanama dura ile araknoid arasına
olur. Kişinin farkına varmadan gelişebildiği için kronikleşebilir. Kronikleşirse duraya sıkıca
yapışıp (araknoide ulaşmaz) hematom kümesi oluşturur. (Mizaç bozukluğu yaparlar) KİBAS
yaparlar.
- Subaraknoid ve İntraparankimal Kanama  Dahili hastalıklarla ilişkili (non-travmatik)
kanamalardır.

 Spinal Kord Travmaları: Yüksekten düşme ve trafik kazaları vertebra kırıklarına neden olur. T3-
T4’ten aşağıdaki travmalar daha hafif seyreder. Parapleji (iki bacağın felci) ile iyileşir. Daha
yukardaki travmalara bağlı olarak cinsel fonksiyon kaybı da görülebilir. C4 seviyesindeki travma
kuadriplejiye (sadece kafa çalışır) neden olur.

Serebrovasküler Hastalıklar

 Hipoksi, kandaki oksijen miktarı azlığıdır. İskemi ise kanlanma azlığıdır. İnfarktüs, uzamış iskemi

veya hipoksi sonucu dokunun ölümüdür.

 İskemik Ensefalopati: Kan akımının düşük olması sonucu geçici iskemik ataktan

kardiopulmoner arreste kadar değişebilen durumdur. Vertebrobasiler arterteki atheroskleroz

geçici iskemik ataklara neden olur. Beyin glikosuzluğa 1 saat dayanabilir. Glikozun 60mg/dl

altına düşmesi uzun sürerse beyin ölümüne sebep olur. 4-6 dk beyin oksijensiz kalırsa beyin

ölümü gerçekleşir. (Bitkisel hayat, solunum ve dolaşım devam eder)

Korteks nöronları Oksijensizliğe en dayanıksız hücrelerdir

Piramidal ve Purkinje Hüc.

Hipoksi durumlarında ortaya çıkan NO, nöronlar için toksik olan glutamat ve aspartat

oluşumuna neden olur.

Hipoksiye bağlı kırmızı nöronlar (eosinofili) görülür. Nukleus kenara kayar. Ölen nöronlar

makrofajlar tarafından fagosite edilir. Glial proliferasyonla boşluklar doldurulur. 2 hafta sonra

laminer nekroz görülmeye başlar.

 Beyin İnfarktı: Tıkanıklığa bağlı direkt infarktır. Koroner yetmezliklilerde atriel fibrilasyona bağlı

oluşan embolinin (genelde sağ atriumda, A.C embolisi) veya trombüsün carotisleri tıkaması

sonucu stroke (inme) oluşur. Vaskülitler, polistemi (eritrosit fazlalığı), diseksiyonlar, tümörler

ve travmalar bu duruma sebep olabilir.

- Atheroskleroza bağlı en sık trombüs (dış tarafta) görülen arterler  ekstrakranial carotis ve

vertebrobasiler arterdir, emboli (iç tarafta) atarsa en sık  intrakranial arterler tıkanır.

- Non-hemorojik infarktlar soluktur. Hemorajik infarktüs dual dolaşımlı organlarda (A.C, beyin,

K.C) görülür. Tek tarafın tıkanmasına bağlı diğer besleyici taraftan gelen kan göllenerek (doku

infarkta uğradığı için göllenir) kanar ve hemorajik görüntü oluşur.

- [Polio karsinom (trofoblast ve sinsityotrofoblast kanseri) germ hücreli tümördür. Testis ve
overlerde görülür. Normalde gebelik sırasında ortaya çıkar, başka durumlarda görülmez.]
- Yağ embolisi büyük kemik kırıklarında gözlenir.
 Non-travmatik Kafaiçi Kanamalar:
- İntraparankimal Kanamalar  En önemli sebebi hipertansiyondur. Malformasyonlar, travma
tümörler de neden olabilir. Hipertansiyon, mikroanevrizmalara (Charcot-Bouchard) bağlı
mikrokanamalara da neden olabilir. Mikrokistik alanlar oluşur. (Mental yetenekler azalır,
Vasküler Demans)
- Subaraknoid Kanamalar  En sık konjenital berry anevrizma rüptürü neden olur. En sık ön
beyin arteri ile kominikal beyin arterinin birleşme yerlerinde ortaya çıkar. 1cm i aşan
anevrizmalar her an patlayabilir. (Baş ağrısı yapabilir) Kafa içi basınç artması (Hapşuruğu
tutmak, ıkınmak, ağır spor, cinsel ilişki) patlamaya neden olur.

Demyelizan Hastalıklar

 Multiple Skleroz: MHC II ve CD4+ T-Lenfositler ile oligodendrosit yıkımına (myelin yıkımı)
neden olur. Beyaz cevherde myelin yıkılır (akson korunur), yıkılan kısım astrositler tarafından
doldurularak sertleşir. (skleroz, plaklar SSS herhangi bir yerinde olabilir) İyileşmeler ve
alevlenmelerle (ataklarla) seyreder.
- Dışardan bakıldığında sadece ponstaki lezyonlar görülebilir. (Ponsta içte dendrit-gri, dışta
akson-beyaz)
- Hastalık başlangıcında geçici görme kayıpları tipiktir.
- Plaklar iletiyi engellediği için mental anlamda sıkıntı gözlenmezken motor bozukluklara neden
olur.
- Astrosit reaktivasyonu tümörle karışabilir ancak makrofaj varlığı ms’e yönlendirir. Plaklar çok
büyük olabilir  Demyelizan psödotümör (Myelinizasyon şiddetli olunca ödem –KİBAS- gelişir.)
- Ataklar kişide sekel bırakır. Atak durumlarında immunsupresifler verilmelidir.
- İnaktif (gölge) plakta yangı azalmıştır ve Schwann hücreleri tarafından remyelinizasyon
yapılmaya çalışılır.
- Plaklar optik siniri tutarsa  Nöromyelitis Optica (Devic hastalığı)
- MS plakları en sık lateral ventriküllerin boynuz kısımlarının kenarını tutar.
- Luxol fast blue ile myelin, gümüşleme tekniğiyle de aksonlar boyanır. Myelin basic protein (-)
ise myelin yıkılmış demektir.

 Akut Disemine Ensefalomyelit (ADEM): Kuduz aşılarından sonra görülür. Otoimmun olabiir.
Akut hemorajik lökoensefalit ölümcüldür.

 Santral Pontin Myelinolizis: Hiponatreminin hızla düzeltilmeye çalışılmasına bağlı ponsta
myelin yıkımıdır.

Dejeneratif Hastalıklar

 Nöron sayısının azalmasına bağlı kişinin mental ve motor bozukluklarının kısmi olarak azaldığı
hastalıklardır. Demans (bunama) ile seyreder.

 Beyin Korteksini tutanlar:
- Alzheimer Hastalığı: Küçük damarların çevrelerinde amiloid β birikimi olur.  Doku-damar
ilişkisini bozar. (Lokal amiloidoz) Unutmalarla seyreder, yakın çevreyi tanımama, motor
fonksiyon kaybı, idrar kontrol kaybı ile devam eder. Diffüz kortikal atrofi ile karakterizedir.
Amiloid anjiopatisi ve nörotik plaklar (akson ve dendritler belli değil) görülür. Nöron nukleusu
çevresinde nörofibriler yumaklar görülür.
- Pick Hastalığı: Özellikle frontotemporal bölgede olmak üzere daha belirgin atrofi (gyrusların
incelip keskinleşmesi  total hacim küçülür) vardır. Pick hücreleri içinde pick cisimcikleri
görülür.

 Beyin Sapı ve Bazal Ganglionları tutanlar:
- İdiopatik Parkinson Hastalığı: Demans daha az görülür. Hipomimi (maske yüz), ellerde ince
tremor, küçük adımla yürüme, rijidite ile seyreder. Dopamin sentezleyen substantia nigranın
hasarlanmasına bağlı (soluklaşır) dopamin kaybıyla oluşur. (Hipokinezi) Nöronlarda Lewy

cisimcikleri-ubiquitin- görülür. (Tanı koydurucu değildir) Akut Parkinsonien sendrom gençleri
tutar. Meperidin psikoaktif maddesi iyi koşullarda üretilemediğinde substantia nigrada akut
nöron ölümüne neden olur.
- Progresif Supranükleer Palsi
- Multiple Sistem Atrofileri
- Huntington Hastalığı: Otozomal dominant geçişlidir. Kore denilen istemsiz hareketler görülür.
Embriyoda varlığı görülebilir.
 Spinal Kord ve Beyinciği Tutanlar
- Olivopontoserebellar Atrofi
- Friedrich Ataksisi: Otozomal resesif geçişlidir. Yürüme ve koordine hareketler kısıtlanmıştır.
- Ataksi-Telenjiektazi: Sendromdur. Serebellar belirtiler görülür. Lenfoid maligniteler
görülebilir.
 Motor Nöronu tutanlar:
- Amyotrofik Lateral Skleroz
- Verdnig-Hoffmann Hastalığı: Çocuklarda görülen motor nöron hastalığıdır. Öldürücüdür.

Santral Sinir Sistemi Tümörleri

 - Histopatolojik olarak başka bir yerdeki tümörlere benzemezler, kendilerin özgü görünümleri
vardır.  Tanı konması ve malignite anlaşılması diğer sistemlerden zordur.

- Rezeksiyon olanağı anatomik yapılarla sınırlandırılmıştır. (Çoğu durumda tümörün bütününü

rezeke edemeyiz, Makroskopik olarak görünmese de mikroskopik olarak görünen sınırları aştığı

için tamamını çıkardığımızı düşünsek bile bu kalmış olma ihtimali çok fazladır. ) Diğer

organlardaki gibi organın bir kısmını alma şansımız yoktur. (Ponsta solunum ve dolaşım

merkezi olduğu için dikkatli çalışılmalıdır.)

- SSS benign tümörleri de kafa içi basınç artışına neden olduğu için hayati tehlike oluşturur.

- SSS tümörleri subaraknoid aralığa yayılsa da uzak metastaz yapmazlar. (Ancak beyin en çok

metastaz alan organlardandır) Sadece cerrahi vs. gibi dışardan müdahale ile tümör

metastazına neden olunabilir. Bu durum SSS tümörlerinin prognozunun iyi olduğu anlamına

gelmez.

 Primer tümör / Metastatik tümör = 3/1

 Çocukluk çağı malign tümörlerinin %20’si SSS tümörleridir.

 Primer tümörlerin 2/3 ü glial tümörlerdir. (En sık en tehlikeli glioblastom –astrosit kökenli-

görülür)

 SSS tümörleri içinde tüm yaş gruplarında Astrositik Tümörler en sık görülür. 15 yaş üstünde

glioblastom oranı yüksekken, 15 yaş altında diğer astrositom oranı yüksektir.  Beyin tümörü

tanısı konmuş kişinin sağ kalımı %50 dir.

 Peritümoral ödem ve kontrast madde tutulumu malign tümörlerde görülür.

 Derecelendirme sistemi kriterleri;

- Nükleer atipi (+1)

- Mitoz (+1)

- Mikrovasküler proliferasyon (+1) İkisi birlikte görülür

- Nekroz (+1)

Her bir kriter bir üstündeki olmadan gerçekleşmez. Her bir kriterin üstüne +1 eklenerek sonuç

elde edilir. (Sadece atipi +1+1 = derece 2 tümör) Tüm kriterlerin sağlanması +4+1 = 4 derece

olarak kabul edilir.

Nöroepitelyal Tümörler

Nöroblast  Nöron ve Glioblast  Glial hücre (Astrosit, Oligodendrosit, Ependim) tümörleridir.

 Astrositik Tümörler: Tüm tümörlerin %48ini oluşturur. (35Glioblastom (öldürücü),
13Çeşitli astrositomlardır.)
- Subependimal Dev Hücreli Astrositom (1)  Ependimle ilişkili olduğu için ventrikül içinde
ortaya çıkar. Ventrikül içinde büyüyerek bağlantısız hidrosefaliye neden olabilir.
- Pilositik Astrositom (1)  Neredeyse benign bir tümördür. Çocuklardaki astrositik

tümörlerde en sık görülen tiptir. En sık arka fossa ve n.opticusa yerleşir. Bifaziktir. (Pilositik kıl
benzeri, GFAP (+) ve kistik sıvısal GFAP (-) komponentlidir)  Dokundurma preparatında
tirbüşon gibi eozinofilik Rosenthal fibrilleri görülür. Patognomik değildir.
- Diffüz Astrositom (2)  Tümöral astrositlerin tipine göre protoplazmik, fibriler ve
gemistositik (kenara itilmiş nukleus, kötü prognoz) olarak histolojik alt gruplara ayrılır. Sağ
kalım süresi 7 yıldır. Mikrokistler tipiktir. (Rekaktivasyonda mikrokist yoktur.)
- Pleomorfik Ksantoastrositom (2)  Hücrelerin şekil ve büyüklükleri birbirinden farklıdır. Yağ
içeren hücreler ve astrosit komponentten oluşur. Her zaman yüzeyel yerleşirler. Bu yüzden
rezeksiyona uygundur. Pleomorfik olduğu için glioblastomla karışabilir. Yumuşak doku tümörü
gibi Retikulum Boyasıyla boyanır.
- Anaplastik Astrositom (3)  Mitoz özelliği de gösterir.
- Glioblastom (4)  En sık görülen tiptir. Dev hücreli ve İğsi varyantları vardır. EGFR
mutasyonuna bağlı direkt olarak (de novo) primer, IDH1 – IDH2 ve p53 mutasyonuna bağlı
sekonder olarak (diffüz astrositom (2) ve anaplastik astrositom (3) üzerinden) glioblastom
oluşur. 1P/19Q delesyonu ve IDH1-2 mutasyonu olması tümörde sağkalımı uzatır. Pronöral
Glioblastom IDH1 mutasyonu gösterir. Diğer astrositomlara göre daha iyi sınırlı görülür, cerrah
tarafından grost total (gözle görüldüğü kadarının rezeksiyonu) alınsa da daha ileri seviyededir.
Orta hattı geçerek kelebek görüntüsü oluşturur. Peritümoral ödem ve kontrast madde
tutulumu vardır. Nekroz çevresinde dizilmiş tümöral hücreler tipiktir.(Psödopalizat)
Mikrovasküler proliferasyon neoplastik de olabilir. En sık frontal lobda (kişilik bozukluğu klinik
bulgusu) görülür. Temozolomid ile tedavi edilen hastalarda yaşam süresi 3 ay uzar.

 Oligodendroglial Tümörler: Doku tespitinde oluşan antefarkt nedeniyle etraflarında halo
ovardır, nukleusları ortada ve yuvarlaktır. (Sahanda Yumurta)
- Oligodendrogliom (2)  Pembe, açılmamış damar yapıları tipiktir. GFAP (-)tir. Uzun
solukludur (çok kalsifiye olurlar), geç ortaya çıkarlar. Epilepsiye neden olabilir.
- Anaplastik Oligodendrogliom (3-4)  Mitoz görülür.

 Ependimal Tümörler: Çoğu spinal kanalda, daha azı ventriküllerde gözükür. Tümör ortasında
boşluk, etrafında asellüler alan ve ependim hücrelerinin bulunduğu rozetler oluşturur. Damar
çevresinde oluşan rozetler psödorozet (Perivasküler, Homer-Wright), içinde kan olmayan
boşluk etrafında dizilirse gerçek ependimal rozet (Flexner-Wintersteiner, Ependimoblastik,
Pineositomatöz) adını alır.
- Miksopapiller Ependimom (1)  Sadece konus medullaris ve filum terminalede yerleşir.
Miksoid madde ürettiği için tam rezeksiyonu zordur.
- Subependimom (1)
- Ependimom (2)
- Anaplastik Ependimom (3)

 Koroid Plexus Tümörleri: Koroid plexus ependimal hücrelerin özelleşmiş varyantıdır. Epitelyal
tümör gibi sitokeratinle boyanır. (Koroid plexus hücrelerinin epitelyal diferansiyasyonu olduğu
için)
- Papillom
- Karsinom

 İdiopatik Nöroglial Tümörler

 Mikst (Nöronal + Glial) Tümörler: Nöroblast seviyesinde kalıntı hücrelerin diferansiyasyon
çabalarıyla oluşur. Bu nöronlar normal görüntüde değildir. Sinaptofizinle (normalde boyanmaz)
sitoplazma boyanması görülür.
- Gangliositom (0)  Ganglion hücrelerinden oluşan dismorfik yapıdır. Genelde çocukluk
çağında görülür. Çıkarılmadığında epilepsi yapar.
- Serebellumun Displastik Gangliositomu (0)  Çıkarılmadığında epilepsi yapar.
- DNET (0)
- DIGG (1)
- Santral Nörositom (1)
- Gangliogliom (1)
- Anaplastik Gangliogliom (3)

 Embriyonel Tümörler: Gliel özellik taşımadığı için derecelendirilmez.
- Medulloblastom  Cerebelluma komşu alanlarda görülür. Homer-wright psözdorozetleri
görülür. Dar sitoplazmalı, iri nukleuslu (mavi gözüken) tümörlerdir. Desmoplastik (bağ doku
oluşumlu), melanotik, medullomyoblastom varyantları vardır.
- PNET
- Ependimoblastom
- Medulloepitelioma

 Mikst (Oligodendrogliom + Astrositom) Tümörler
 Nöroblastik Tümörler

Meninks Tümörleri

 Nöral krest kökenli tümörlerdir.
 Meningiom: Sert, damarlı ve benign tümörlerdir, çocuklarda pek görülmez. Benign olmasına

rağmen kafatasına yakın olduğu için kafatasını eroze edip dışarı çıkabilir. Araknoid cap
hücrelerden köken alırlar. SSS parankimini invaze eder. (Derece 2) Gliel özellikli olmasına
rağmen derecelendirilmez. Gama light sanal cerrahinin en sık kullanıldığı alanlardan biridir.
Ekstra aksiyel özelliktedir. (parankim dışı) Başka tümörlerin en sık metastaz yaptığı tümördür.
1.  Benign
2.  Atipik meningiom (10luk büyütmede 5ten fazla mitoz görülmesi, fokal nekroz alanları,
hücrelerin bir paterne yayılması, belirgin pleomorfizm, makro nukleoller)
3.  Anaplastik veya Malign olarak derecelendirilir.
- Psammomatöz Meningiom  Kalsifiye psammomlar içerir.
- Transisyonel Meningiom  İkisi arasında geçiş formudur. Girdap yapılarla karakterlidir.
- Meningotelyomatöz ve Fibroblastik Meningiom  En sık görülen tipdir. Sinsityal dizilimle
karakterlidir.

Periferik Sinir Kılıfı Tümörleri

Primer Lenfoma ve Hematopoetik Tümörler

 Diffüz büyük B hücreli lenfomalardır. İmmun sistemi düşük (AIDS) hastalarda sık görülür.
Primer diyebilmemiz için diğer vücut kısımlarında lenfoma görülmemelidir.

Germ Hücreli Tümörler

Sellar Bölge Tümörleri

Metastatik Tümörler

 Akciğer, Melanom, Meme, Böbrek (berrak hücreli karsinom), GİS, hepatopankreatobilier
sistem metastazları görülür. Radyolojik ve makroskopik olarak glioblastoma çok benzerler. (İyi
sınırlı, çevresinde ödem, kontrast madde tutulumu). Metastazlar en çok orta meningeal arter
ile fronto parietal bölgede yer alır.

İmmunohistokimya

GFAP: Glial hücre tanısında kullanılır.

IDH1-2: Glial hücre tanısında kullanılır.

Sinaptofizin: Nöronal belirleyici olarak en sık kullanılır.

Nörofilament: Nörondaki filamentöz yapıları boyar. Nöronun infiltratif olup olmadığını anlamada
kullanılır. (Nörofilament çatı yıkılınca infiltrasyon başlar)

Neu-N (nöron nukleus): Nukleer boyamalarda kullanılır.

S-100: Periferik sinir kılıfı tümörlerinin tipik markerıdır. (Schwannom, nörofibrom vs.)

Sitokeratin: En sık metastatik tümörler için kullanılır. Koroid plexus tümörleri, bazı ependimal ve
glioblastomlarda da kullanılabilir.

EMA (Epitelyal Membran Antijen): Meningiomların tipik markerıdır.

PR (Progesteron Reseptörü): Meningiomların tipik markerıdır. (+) olması nüksün az olduğunu
gösterir.

LCA ve CD20: Beyin lenfoma tanısında kullanılır. (CD20 büyük B hücreli tanısında)

p53: Glioblastomun primer-sekonder ayrımını yapmaya yarar.

Ki-67: Hücre siklus markerıdır. Bütün benign tümörlere uygulanır, proliferatif kapasitesini
ölçmemizi sağlar.